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"source_file": "trackare-BA082475-23087212_BA082475_23087212.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 68,
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"date_entree": "02/07/2023",
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"date_sortie": "05/07/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"taille": 164.0
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 927,
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"code": "Z01.3",
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 62,
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"code": "O13",
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 493,
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
|
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"code": "I10",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 428,
|
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"code": "I95.8",
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
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"code": "I13.9",
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
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"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 31.0",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...14:00\nRésultats de laboratoire\n04/07/2023 06:39\nRésultat de labo\n(5993913)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.231)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Obésité modérée (IMC 31.231) justifiée par l'IMC rapporté dans le diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle peut également compliquer la prise en charge d'autres affections et augmenter la morbidité et la mortalité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.29, E66.9, E66.94, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 31.231, ce qui correspond à une obésité modérée. Le code le plus spécifique est E66.04 (Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de l'enfant). Les autres codes sont soit moins spécifiques (E66.9, E66.99), soit correspondent à des IMC plus élevés (E66.05, E66.07, E66.97) ou à des situations particulières (E66.29).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, adaptation du traitement, surveillance spécifique, etc.). La présence d'une infection et d'autres comorbidités (hypertension, insuffisance rénale) renforce la pertinence de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.9",
|
||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 31.231",
|
||
"interpretation": "L'IMC de 31.231 confirme le diagnostic d'obésité et permet de choisir le code le plus spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colostomie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z43.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Surveillance d'une colostomie préexistante, justifiée par le contexte clinique et les comorbidités du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'une colostomie indique une intervention chirurgicale antérieure ayant conduit à la création d'une ouverture artificielle dans le côlon pour la dérivation des matières fécales. Dans ce contexte, il s'agit d'un état préexistant nécessitant une surveillance et des soins continus.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.3, K91.4, O34.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.3 (Surveillance de colostomie) est le code le plus approprié car il reflète la nécessité d'une surveillance continue de la colostomie, ce qui est cohérent avec le contexte clinique. K91.4 concerne les mauvais résultats fonctionnels, ce qui n'est pas explicitement mentionné. O34.4 concerne les soins maternels et les anomalies du col, ce qui n'est pas pertinent ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La surveillance d'une colostomie, surtout en présence d'autres comorbidités (obésité, insuffisance rénale, hypertension) et d'une infection, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.3",
|
||
"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.4",
|
||
"extrait": "K91.4 Mauvais résultats fonctionnels d'une colostomie et d'une entérostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 621,
|
||
"code": "O34.4",
|
||
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHCC011",
|
||
"extrait": "HHCC011 Colocolostomie de dérivation [Anastomose colocolique sans exérèse colique], par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 310.85€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHCA003",
|
||
"extrait": "HHCA003 Colocolostomie de dérivation [Anastomose colocolique sans exérèse colique], par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 280.82€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JLQX004",
|
||
"extrait": "JLQX004 Examen anatomopathologique à visée carcinologique de pièce de colpectomie partielle ou totale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 61.18€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHQX006",
|
||
"extrait": "HHQX006 Examen anatomopathologique à visée carcinologique de pièce de colectomie partielle ou de rectosigmoidectomie sans résection du mésorectum\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 102.93€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHMC001",
|
||
"extrait": "HHMC001 Rétablissement secondaire de la continuité digestive après colectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 786.3€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHFA005",
|
||
"extrait": "HHFA005 Colectomie totale avec conservation du rectum, sans rétablissement de la continuité, par cœlioscopie ou par laparotomie avec préparation par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 772.99€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHFC001",
|
||
"extrait": "HHFC001 Exérèse de polype du côlon par coloscopie, avec contrôle cœlioscopique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une colostomie mentionnée dans les DAS déjà codés (Z933)",
|
||
"interpretation": "Indique une intervention chirurgicale antérieure et la nécessité d'une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection peut nécessiter une surveillance accrue de la colostomie et des soins supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents habitus",
|
||
"interpretation": "Peut inclure des informations sur la colostomie et son suivi."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...du bassin suite à accident de travail avec\nStephanie 02/07/2023 multiple chirurgies ( Bricker, JJ, colostomie avec rétablissement de la continuité), etc)\nNote IDE\nCONSTANTIN 15:12 MODE DE VIE vit avec épouse,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "T83.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Infection post-opératoire liée à la prothèse urinaire (Bricker).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, le rein ou la prostate. Dans ce contexte, elle est associée à une complication post-opératoire suite à la création d'un Bricker (dérivation urinaire).\n\nCODES CANDIDATS :\nN13.2, N14.1, N17.9, N39.0, O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3, R32, T83.5, Z43.6, Z93.6\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N39.0 (Infection urinaire) est déjà codé en tant que DAS. Le code T83.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de l'appareil urinaire) est le plus spécifique car il prend en compte la présence du Bricker et l'infection associée à cet implant. Les codes O23 sont exclus car ils concernent les infections urinaires pendant la grossesse. Les codes N13.2, N14.1 et N17.9 sont déjà codés. R32 et P39.3 ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (urétéroscopie). Le code T83.5 répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection urinaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire confirmée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Urétéroscopie descendante",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention pour explorer et traiter l'infection au niveau de l'uretère et de la jonction urétéro-iléale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Bricker",
|
||
"interpretation": "Présence d'une dérivation urinaire, augmentant le risque d'infection liée à l'implant."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oligurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R35",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'oligurie est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics déjà codés (N19 et N39.0). Elle ne doit donc pas être codée comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale ou d'une déshydratation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19) et à l'infection urinaire (N39.0).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code directement lié à l'oligurie dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nO41.0 se réfère à l'oligoamnios, un manque de liquide amniotique, ce qui est inapproprié pour un patient de 68 ans. Le code R35 (Oligurie) est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il est donc inutile de le rajouter. L'oligurie est un symptôme secondaire de l'insuffisance rénale (N19) et de l'infection urinaire (N39.0) déjà codés. En conséquence, elle ne doit pas être codée comme DAS selon les règles ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis l'explique. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale et de l'infection urinaire, qui sont déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.5",
|
||
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 505,
|
||
"code": "L03.0",
|
||
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.0",
|
||
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O41.0",
|
||
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q84.6",
|
||
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N83.9",
|
||
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.1",
|
||
"extrait": "C10.1 Face antérieure de l'épiglotte\nÉpiglotte, bord libre [marge]\nPli(s) glossoépiglottique(s)\nÀ l'exclusion de :épiglotte (partie sushyoïdienne) SAI (C32.1)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Oligurie",
|
||
"interpretation": "Diminution de la production d'urine, symptôme de l'insuffisance rénale et de l'infection urinaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais peut indiquer une fonction rénale altérée en contexte d'oligurie et d'insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale explique l'oligurie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"VentilationVentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence",
|
||
"selles",
|
||
"[MEDECIN] 50 0 50 300",
|
||
"Droite",
|
||
"Latéralité",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA082475 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.231",
|
||
"Le 05/07/2023 14:22 Page 1 de 15",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Cumul 50 50 50 0 0 350 300 300 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro 500 1300 200 100 100 300 900",
|
||
"droite",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 2200 1700 400 200 100 1200 900 0 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro 400 1000 400 200 300 300 1500 300 400",
|
||
"gauche",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"gche - 2300 1900 900 500 300 2500 2200 700 400",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Totale",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Cumul 4550 3650 1350 700 400 4050 3400 1000 400",
|
||
"Compens",
|
||
"° [MEDECIN]",
|
||
"[MEDECIN] 50 0 50 300",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -20300 -17100 -12900 -11350 -10550 -9850 -6700 -2100 -800",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides 0 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||
"(session)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 20300 17100 12900 11350 10550 9850 6700 2100 800",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"liquidiennes 3200 4200 1550 800 700 3150 4600 1300 800",
|
||
"(session)",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Taille [cm] 164 164",
|
||
"Poids [kg] 84",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 31,23",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA082475 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.231",
|
||
"Le 05/07/2023 14:22 Page 2 de 15",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence",
|
||
"selles selles",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence",
|
||
"selles selles",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence",
|
||
"selles selles",
|
||
"Notes paramédicales",
|
||
"DIURESE :[PERSONNE_12] 2L2/24, urines clairesnephro gche 2L3/24h , urines très légèrement rosées .",
|
||
"DOULEURS : non algique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"HTA : TTT habituel donné ce [MEDECIN] .",
|
||
"DEVENIR : RAD ce jour , RDV ok . ordo pour soins IDE ok",
|
||
"J2 nephrolitotomie per cutané",
|
||
"élimination:",
|
||
"nephro gauche : 500ml => 1000ml à 06h (légèrement rosé)",
|
||
"[PERSONNE_12] droit: 500ml 23h => 1300ml à 06h",
|
||
"[MEDECIN]: 2300ml",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"douleur: 0",
|
||
"risque infectieux: apyrétique",
|
||
"HD: signes vitaux normaux",
|
||
"ELIMINATION",
|
||
"néphro G: + 600 cc urines rosées claires",
|
||
"[PERSONNE_12]: traces + 50 cc urines claires",
|
||
"SV: + 300 cc urines claires[MEDECIN] 04/07/2023",
|
||
"Note IDE - à 19h désadaptation de la SV -> vu avec [PERSONNE_13]: pas de conduite à tenir, pas d'urgence à re-",
|
||
"[MEDECIN] 15:25",
|
||
"poser la SV, surveiller [MEDECIN] signes de mauvaise tolérance (douleur, hyperthermie, choc), lovenox",
|
||
"validé par[PERSONNE_13]",
|
||
"HTA asymptomatique",
|
||
"Risque infectieux:",
|
||
"> Apyrétique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"> Confortable",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA082475 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.231",
|
||
"Le 05/07/2023 14:22 Page 3 de 15",
|
||
"Elimination:",
|
||
"> Néphro Gauche : [MEDECIN] 1L200 +300cc à 12h",
|
||
"> [PERSONNE_12] : [MEDECIN] 1L550 -> SV retrouvé au [PERSONNE] -> AD prévenu -> SV reposé en cysto par AD -",
|
||
"> +100cc à 12h",
|
||
"Examen:",
|
||
"> BS ce jour -> RAS",
|
||
"J1 nephrolitotomie per cutané",
|
||
"gauche nephro : 1500ml",
|
||
"droite [PERSONNE_12] avec sv: 900ml (300ml par le [PERSONNE_12] et 600ml par la SV)",
|
||
"urinees claires (légèrement teintées par la SV du [PERSONNE_12])",
|
||
"[MEDECIN]: 3400ml",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"transit: a des gaz",
|
||
"devenir:",
|
||
"possible reprise au bloc",
|
||
"patient laissé AJ la nuit",
|
||
"bs à 06h",
|
||
"risque infectieux: apyrétique",
|
||
"HD: ras",
|
||
"Post op:",
|
||
"Risque infectieux:",
|
||
"> Apyrétique",
|
||
"Risque de douleur:",
|
||
"> EN 2 -> ATS donné ce soir",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"> Néphrostomie gauche -> +700cc",
|
||
"Mobilisation:",
|
||
"> 1er levé non fait",
|
||
"Examen :",
|
||
"> BS le 04.07",
|
||
"> laissé AJ à 00h",
|
||
"ADMISSION pour néphrolithotomie percutanée par[PERSONNE_11] le 03/07/23"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12,6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "268",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "84",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — La créatinine est dans la norme. L'insuffisance rénale n'est pas suffisamment étayée par les données. Il faudrait un code plus précis si une insuffisance rénale est suspectée (ex: N17 si aiguë, N18 si chronique). Sans éléments plus précis, ce code est à reconsidérer.",
|
||
"QC: DAS Z43.3 (Colostomie) à reconsidérer — Le dossier ne mentionne pas de colostomie. La justification se base sur un code DAS (Z933) qui n'est pas présent dans le dossier fourni. Ce code est donc non pertinent.",
|
||
"QC: DAS T83.5 confiance high→medium — L'infection urinaire est mentionnée et liée à une prothèse urinaire (Bricker). La justification est correcte, mais il serait utile d'avoir plus de détails sur l'infection (ex: résultats d'ECBU).",
|
||
"QC: L'absence de détails sur les antécédents (texte libre) rend difficile une validation complète du codage.",
|
||
"QC: La ventilation répétée dans les signes vitaux est inhabituelle et pourrait indiquer une erreur de saisie ou une information importante à investiguer.",
|
||
"QC: Il serait utile d'avoir accès aux résultats de l'ECBU pour confirmer l'infection urinaire et sa sévérité."
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP absent — CMD non déterminable"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 43.68
|
||
} |