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69 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"age": 68,
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"date_entree": "02/07/2023",
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"date_sortie": "05/07/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"taille": 164.0
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Infection urinaire",
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"cim10_suggestion": "T83.5",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Infection post-opératoire liée à la prothèse urinaire (Bricker).",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, le rein ou la prostate. Dans ce contexte, elle est associée à une complication post-opératoire suite à la création d'un Bricker (dérivation urinaire).\n\nCODES CANDIDATS :\nN13.2, N14.1, N17.9, N39.0, O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3, R32, T83.5, Z43.6, Z93.6\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N39.0 (Infection urinaire) est déjà codé en tant que DAS. Le code T83.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de l'appareil urinaire) est le plus spécifique car il prend en compte la présence du Bricker et l'infection associée à cet implant. Les codes O23 sont exclus car ils concernent les infections urinaires pendant la grossesse. Les codes N13.2, N14.1 et N17.9 sont déjà codés. R32 et P39.3 ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (urétéroscopie). Le code T83.5 répond à ce critère.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 62,
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"code": "O23",
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"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 616,
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"code": "O23.2",
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"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 616,
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"code": "O23.3",
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"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 616,
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"code": "O23.4",
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"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 828,
|
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"code": "T83.5",
|
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"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
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},
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|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
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"code": "N13.2",
|
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"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 69,
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"code": "R32",
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"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 657,
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"code": "P39.3",
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"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 940,
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"code": "Z43.6",
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"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 967,
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"code": "Z93.6",
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"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
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}
|
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Infection urinaire",
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"interpretation": "Présence d'une infection urinaire confirmée."
|
||
},
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"type": "acte",
|
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"element": "Urétéroscopie descendante",
|
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"interpretation": "Nécessité d'une intervention pour explorer et traiter l'infection au niveau de l'uretère et de la jonction urétéro-iléale."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Bricker",
|
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"interpretation": "Présence d'une dérivation urinaire, augmentant le risque d'infection liée à l'implant."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
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"texte": "Pyélonéphrite sévère",
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"cim10_suggestion": "N10",
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"cim10_confidence": "medium",
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"justification": "Pyélonéphrite aiguë sévère, justifiée par la description clinique et le contexte d'infection nécessitant une prise en charge intensive.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pyélonéphrite sévère est une infection bactérienne aiguë des reins, souvent compliquée par une obstruction ou une atteinte rénale significative. Dans ce cas, elle est associée à une obstruction urétérale suite à une intervention chirurgicale (Bricker) et à une difficulté d'accès à l'uretère.\n\nCODES CANDIDATS :\nN10 (Pyélonéphrite aiguë), N11 (Pyélonéphrite chronique), N11.0 (Pyélonéphrite non obstructive chronique associée à un reflux), N11.1 (Pyélonéphrite obstructive chronique), N11.8 (Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques), N11.9 (Néphrite tubulo-interstitielle chronique, sans précision), N12 (Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est décrit comme 'sévère', ce qui suggère une atteinte aiguë. Bien que le contexte soit celui d'une intervention chirurgicale antérieure, l'urgence et la sévérité de l'infection plaident pour un codage de pyélonéphrite aiguë (N10). Les codes N11 sont à exclure car ils concernent des formes chroniques. N12 est trop imprécis. N11.1 pourrait être envisagé si l'obstruction était la cause première et chronique de la pyélonéphrite, mais le contexte décrit une obstruction secondaire à l'intervention.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La pyélonéphrite sévère justifie ce statut car elle nécessite souvent une antibiothérapie IV, une surveillance étroite et potentiellement une intervention pour lever l'obstruction.",
|
||
"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 186,
|
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"code": "C94.4",
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"extrait": "C94.4 Panmyélose aigüe avec myélofibrose\nMyélofibrose aigüe"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 577,
|
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"code": "N11.9",
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"extrait": "N11.9 Néphrite tubulo-interstitielle chronique, sans précision\nNéphrite interstitielle SAI\nPyélite SAI chronique\nPyélonéphrite SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
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"code": "N11.1",
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"extrait": "N11.1 Pyélonéphrite obstructive chronique\nPyélonéphrite (chronique) associée à :\n•anomalie jonction pelvi-urétérale\n•coudure de jonction pyélo-urétérale\n•obstruction uretère\n•rétrécissement\nÀ l'exclus"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.8",
|
||
"extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.0",
|
||
"extrait": "N11.0 Pyélonéphrite non obstructive chronique associée à un reflux\nPyélonéphrite (chronique) associée à un reflux (vésico-urétéral)\nÀ l'exclusion de :reflux vésico-urétéral SAI (N13.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11",
|
||
"extrait": "N11 Néphrite tubulo-interstitielle chronique\nComprend : néphrite interstitielle infectieuse\npyélite chronique\npyélonéphrite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.4",
|
||
"extrait": "D47.4 Ostéomyélofibrose\nMyélofibrose :\n•(idiopathique) (avec métaplasie myéloïde)\n•chronique idiopathique\n•secondaire à un syndrome myéloprolifératif\nMyélosclérose (mégacaryocytaire) avec métaplasie m"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N12",
|
||
"extrait": "N12 Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique\nComprend : Néphrite interstitielle SAI\nPyélite SAI\nPyélonéphrite SAI\nÀ l'exclusion de :pyélonéphrite avec calcul (N20.9)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 618,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XIV : Maladies de l’appareil génito-urinaire\nMaladies rénales tubulo-interstitielles (N10-N16)\nComprend pyélonéphrite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier la maladie ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N10",
|
||
"extrait": "N10 Néphrite tubulo-interstitielle aigüe\nComprend : Néphrite interstitielle infectieuse\nPyélite aigüe\nPyélonéphrite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infect"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description 'Pyélonéphrite sévère'",
|
||
"interpretation": "Indique une infection rénale aiguë et importante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal montrant une obstruction urétérale",
|
||
"interpretation": "Confirme une complication potentielle de la pyélonéphrite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Urétéroscopie descendante",
|
||
"interpretation": "Procédure réalisée pour tenter de lever l'obstruction, témoignant de la sévérité de la situation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...3, pour une tenta\nde descente de sonde mono-J dans son Bricker à gauche.\nIl avait donc présenté une pyélonéphrite sévère en février, le scanner montrait une majoration importante de la\ndilatation et un rein présentant un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obstruction de l'uretère",
|
||
"cim10_suggestion": "N20.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Obstruction de l'uretère, correspondant à la description clinique et justifiée par l'intervention d'urétéroscopie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obstruction de l'uretère indique un blocage empêchant l'écoulement normal de l'urine de l'uretère vers la vessie. Dans ce contexte, l'urétéroscopie descendante a été nécessaire pour atteindre la jonction urétéro-iléale, suggérant une obstruction acquise plutôt que congénitale.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ62.1, Q62.3, N20.0, S37.1\n\nDISCRIMINATION :\nQ62.1 (Atrésie et sténose de l'uretère) et Q62.3 (Autres anomalies obstructives) sont principalement liés à des malformations congénitales, ce qui ne correspond pas au contexte clinique d'une obstruction découverte et traitée par urétéroscopie. S37.1 (Lésion traumatique de l'uretère) est possible mais moins spécifique que N20.0. N20.0 (Obstruction de l'uretère) est le code le plus approprié car il décrit l'état clinique observé sans impliquer nécessairement une cause congénitale ou traumatique. Le diagnostic a déjà été posé par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires (urétéroscopie). N20.0 répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.1",
|
||
"extrait": "Q62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusion congénitale de :\n•jonction pyélo-urétérale\n•orifice vésico-urétéral\n•uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.4",
|
||
"extrait": "Q62.4 Agénésie de l'uretère\nAbsence d'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations\ncongénitales de l'uretère\nQ62.0 Hydronéphrose congénitale\nQ62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S37.1",
|
||
"extrait": "S37.1 Lésion traumatique de l'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.3",
|
||
"extrait": "Q62.3 Autres anomalies obstructives du bassinet et de l'uretère\nUrétérocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N20.1",
|
||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q62",
|
||
"extrait": "Q62 Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations congénitales de l'uretère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 695,
|
||
"code": "Q64.3",
|
||
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.6",
|
||
"extrait": "Q62.6 Malposition de l'uretère\nDéplacement\nDéviation\nde l'uretère ou de l'orifice urétéral\nEctopie\nImplantation anormale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal montrant une absence totale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker",
|
||
"interpretation": "Confirme l'obstruction de l'uretère."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Urétéroscopie descendante",
|
||
"interpretation": "Procédure invasive réalisée pour pallier l'obstruction, justifiant le code en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale, non spécifiée",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Code le plus précis pour une insuffisance rénale non spécifiée, compatible avec le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale non spécifiée indique une diminution de la fonction rénale sans indication précise de la cause (aiguë ou chronique) ou du type d'insuffisance. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux complications post-opératoires de la dérivation urinaire (Bricker) et aux infections urinaires récurrentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.9, N19, N17.8, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 décrit une insuffisance rénale aiguë non précisée, ce qui ne correspond pas nécessairement au contexte clinique qui semble plus chronique ou lié à une complication. N17.8 est pour d'autres insuffisances rénales aiguës, ce qui n'est pas plus précis. N99.0 est une insuffisance rénale post-procédurale, ce qui pourrait être pertinent, mais le diagnostic initial est plus général. N19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car il englobe l'insuffisance rénale non spécifiée et est compatible avec le contexte clinique, sans présupposer une cause aiguë ou post-procédurale spécifique. Il est important de noter que le contexte clinique suggère une insuffisance rénale chronique ou une aggravation d'une insuffisance préexistante, mais le diagnostic initial ne le précise pas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non spécifiée, peut nécessiter une surveillance étroite, des ajustements médicamenteux et potentiellement une dialyse, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Il est crucial de ne pas coder le symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.2",
|
||
"extrait": "Q60.2 Agénésie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Défaillance rénale, sans précision\nComprend : Insuffisance rénale SAI\nUrémie SAI\nÀ l'exclusion de :défaillance rénale due à une hypertension (I12.0)\nurémie du nouveau-né (P96.0)\nLithiases urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.3",
|
||
"extrait": "M10.3 Goutte due à une altération de la fonction rénale\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l’altération de la fonction rénale (N17–\nN19) ."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Absence de passage entre l'uretère gauche et le Bricker",
|
||
"interpretation": "Suggère une complication post-opératoire pouvant contribuer à l'insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'insuffisance rénale non spécifiée",
|
||
"interpretation": "Indique une altération de la fonction rénale nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "Présence d'autres DAS (N39.0, N14.1, N20.0, T83.1)",
|
||
"interpretation": "Confirme la complexité du cas et la nécessité de coder l'insuffisance rénale comme un DAS significatif."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lésion traumatique du Bricker",
|
||
"cim10_suggestion": "T83.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code T83.1 (Lésion traumatique du Bricker) a été mentionné comme étant déjà codé dans le contexte clinique fourni. Il est donc le code approprié pour ce DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Lésion traumatique du Bricker\" indique une blessure survenue au niveau de la conduite urinaire continente (Bricker), une reconstruction de la vessie réalisée après une cystectomie. L'imagerie révèle une absence de continuité entre l'uretère et la poche, nécessitant une intervention endoscopique pour explorer et potentiellement traiter la lésion.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources CIM-10 ne correspond directement à une lésion traumatique du Bricker. Les codes S10-S26 concernent des lésions traumatiques d'autres organes ou régions anatomiques.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic est spécifique à une procédure chirurgicale et à une complication post-opératoire. Il est donc impossible de choisir un code plus spécifique parmi les options proposées.\n\nREGLE PMSI :\nEn l'absence d'un code CIM-10 précis, il est crucial de respecter les règles PMSI. Un DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le contexte clinique (intervention endoscopique, pyélonéphrite sévère, insuffisance rénale) justifie la codification de cette lésion comme DAS, même en l'absence d'un code direct.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S26",
|
||
"extrait": "S26 Lésion traumatique du cœur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S15",
|
||
"extrait": "S15 Lésion traumatique des vaisseaux sanguins au niveau du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S25.5",
|
||
"extrait": "S25.5 Lésion traumatique de vaisseaux sanguins intercostaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S45.1",
|
||
"extrait": "S45.1 Lésion traumatique de l'artère brachiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1002,
|
||
"code": "S06",
|
||
"extrait": "278 Lésion traumatique intracrânienne → S06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S26.0",
|
||
"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P13.4",
|
||
"extrait": "P13.4 Fracture de la clavicule due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 757,
|
||
"code": "S15.7",
|
||
"extrait": "S15.7 Lésion traumatique de multiples vaisseaux sanguins au niveau du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S13.0",
|
||
"extrait": "S13.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal montrant une absence de passage entre l'uretère gauche et le Bricker",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de la lésion traumatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Urétéroscopie descendante",
|
||
"interpretation": "Procédure diagnostique et potentiellement thérapeutique réalisée pour explorer et traiter la lésion."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Lésion traumatique du Bricker\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique de la lésion par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 31.0",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.231)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Obésité modérée (IMC 31.231) justifiée par l'IMC rapporté dans le diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle peut également compliquer la prise en charge d'autres affections et augmenter la morbidité et la mortalité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.29, E66.9, E66.94, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 31.231, ce qui correspond à une obésité modérée. Le code le plus spécifique est E66.04 (Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de l'enfant). Les autres codes sont soit moins spécifiques (E66.9, E66.99), soit correspondent à des IMC plus élevés (E66.05, E66.07, E66.97) ou à des situations particulières (E66.29).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, adaptation du traitement, surveillance spécifique, etc.). La présence d'une infection et d'autres comorbidités (hypertension, insuffisance rénale) renforce la pertinence de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.9",
|
||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 31.231",
|
||
"interpretation": "L'IMC de 31.231 confirme le diagnostic d'obésité et permet de choisir le code le plus spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colostomie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z43.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Surveillance d'une colostomie préexistante, justifiée par le contexte clinique et les comorbidités du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'une colostomie indique une intervention chirurgicale antérieure ayant conduit à la création d'une ouverture artificielle dans le côlon pour la dérivation des matières fécales. Dans ce contexte, il s'agit d'un état préexistant nécessitant une surveillance et des soins continus.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.3, K91.4, O34.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.3 (Surveillance de colostomie) est le code le plus approprié car il reflète la nécessité d'une surveillance continue de la colostomie, ce qui est cohérent avec le contexte clinique. K91.4 concerne les mauvais résultats fonctionnels, ce qui n'est pas explicitement mentionné. O34.4 concerne les soins maternels et les anomalies du col, ce qui n'est pas pertinent ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La surveillance d'une colostomie, surtout en présence d'autres comorbidités (obésité, insuffisance rénale, hypertension) et d'une infection, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.3",
|
||
"extrait": "Z43.3 Surveillance de colostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.4",
|
||
"extrait": "K91.4 Mauvais résultats fonctionnels d'une colostomie et d'une entérostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 621,
|
||
"code": "O34.4",
|
||
"extrait": "O34.4 Soins maternels pour d'autres anomalies du col\nSoins maternels pour :\n•intervention chirurgicale antérieure sur le col\n•polype du col\n•rétrécissement ou sténose du col\n•tumeur du col"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHCC011",
|
||
"extrait": "HHCC011 Colocolostomie de dérivation [Anastomose colocolique sans exérèse colique], par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 310.85€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHCA003",
|
||
"extrait": "HHCA003 Colocolostomie de dérivation [Anastomose colocolique sans exérèse colique], par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 280.82€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JLQX004",
|
||
"extrait": "JLQX004 Examen anatomopathologique à visée carcinologique de pièce de colpectomie partielle ou totale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 61.18€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHQX006",
|
||
"extrait": "HHQX006 Examen anatomopathologique à visée carcinologique de pièce de colectomie partielle ou de rectosigmoidectomie sans résection du mésorectum\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 102.93€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHMC001",
|
||
"extrait": "HHMC001 Rétablissement secondaire de la continuité digestive après colectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 786.3€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHFA005",
|
||
"extrait": "HHFA005 Colectomie totale avec conservation du rectum, sans rétablissement de la continuité, par cœlioscopie ou par laparotomie avec préparation par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 772.99€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HHFC001",
|
||
"extrait": "HHFC001 Exérèse de polype du côlon par coloscopie, avec contrôle cœlioscopique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une colostomie mentionnée dans les DAS déjà codés (Z933)",
|
||
"interpretation": "Indique une intervention chirurgicale antérieure et la nécessité d'une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection peut nécessiter une surveillance accrue de la colostomie et des soins supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents habitus",
|
||
"interpretation": "Peut inclure des informations sur la colostomie et son suivi."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...du bassin suite à accident de travail avec\nStephanie 02/07/2023 multiple chirurgies ( Bricker, JJ, colostomie avec rétablissement de la continuité), etc)\nNote IDE\nCONSTANTIN 15:12 MODE DE VIE vit avec épouse,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oligurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R35",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'oligurie est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics déjà codés (N19 et N39.0). Elle ne doit donc pas être codée comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale ou d'une déshydratation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19) et à l'infection urinaire (N39.0).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code directement lié à l'oligurie dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nO41.0 se réfère à l'oligoamnios, un manque de liquide amniotique, ce qui est inapproprié pour un patient de 68 ans. Le code R35 (Oligurie) est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il est donc inutile de le rajouter. L'oligurie est un symptôme secondaire de l'insuffisance rénale (N19) et de l'infection urinaire (N39.0) déjà codés. En conséquence, elle ne doit pas être codée comme DAS selon les règles ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis l'explique. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale et de l'infection urinaire, qui sont déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.5",
|
||
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 505,
|
||
"code": "L03.0",
|
||
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.0",
|
||
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O41.0",
|
||
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q84.6",
|
||
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N83.9",
|
||
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.1",
|
||
"extrait": "C10.1 Face antérieure de l'épiglotte\nÉpiglotte, bord libre [marge]\nPli(s) glossoépiglottique(s)\nÀ l'exclusion de :épiglotte (partie sushyoïdienne) SAI (C32.1)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Oligurie",
|
||
"interpretation": "Diminution de la production d'urine, symptôme de l'insuffisance rénale et de l'infection urinaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais peut indiquer une fonction rénale altérée en contexte d'oligurie et d'insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale explique l'oligurie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"VentilationVentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence",
|
||
"selles",
|
||
"[MEDECIN] 50 0 50 300",
|
||
"Droite",
|
||
"Latéralité",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA082475 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 84 kg - IMC: 31.231",
|
||
"Le 05/07/2023 14:22 Page 1 de 15",
|
||
"Cumul 50 50 50 0 0 350 300 300 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro 500 1300 200 100 100 300 900",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 2200 1700 400 200 100 1200 900 0 0",
|
||
"Néphro 400 1000 400 200 300 300 1500 300 400",
|
||
"gauche",
|
||
"gche - 2300 1900 900 500 300 2500 2200 700 400",
|
||
"Totale",
|
||
"Cumul 4550 3650 1350 700 400 4050 3400 1000 400",
|
||
"Compens",
|
||
"° [MEDECIN]",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -20300 -17100 -12900 -11350 -10550 -9850 -6700 -2100 -800",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"liquides 0 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 20300 17100 12900 11350 10550 9850 6700 2100 800",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"liquidiennes 3200 4200 1550 800 700 3150 4600 1300 800",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Taille [cm] 164 164",
|
||
"Poids [kg] 84",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 31,23",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Le 05/07/2023 14:22 Page 2 de 15",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence",
|
||
"selles selles",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Notes paramédicales",
|
||
"DIURESE :[PERSONNE_12] 2L2/24, urines clairesnephro gche 2L3/24h , urines très légèrement rosées .",
|
||
"DOULEURS : non algique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"HTA : TTT habituel donné ce [MEDECIN] .",
|
||
"DEVENIR : RAD ce jour , RDV ok . ordo pour soins IDE ok",
|
||
"J2 nephrolitotomie per cutané",
|
||
"élimination:",
|
||
"nephro gauche : 500ml => 1000ml à 06h (légèrement rosé)",
|
||
"[PERSONNE_12] droit: 500ml 23h => 1300ml à 06h",
|
||
"[MEDECIN]: 2300ml",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"douleur: 0",
|
||
"risque infectieux: apyrétique",
|
||
"HD: signes vitaux normaux",
|
||
"ELIMINATION",
|
||
"néphro G: + 600 cc urines rosées claires",
|
||
"[PERSONNE_12]: traces + 50 cc urines claires",
|
||
"SV: + 300 cc urines claires[MEDECIN] 04/07/2023",
|
||
"Note IDE - à 19h désadaptation de la SV -> vu avec [PERSONNE_13]: pas de conduite à tenir, pas d'urgence à re-",
|
||
"[MEDECIN] 15:25",
|
||
"poser la SV, surveiller [MEDECIN] signes de mauvaise tolérance (douleur, hyperthermie, choc), lovenox",
|
||
"validé par[PERSONNE_13]",
|
||
"HTA asymptomatique",
|
||
"Risque infectieux:",
|
||
"> Apyrétique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"> Confortable",
|
||
"Le 05/07/2023 14:22 Page 3 de 15",
|
||
"Elimination:",
|
||
"> Néphro Gauche : [MEDECIN] 1L200 +300cc à 12h",
|
||
"> [PERSONNE_12] : [MEDECIN] 1L550 -> SV retrouvé au [PERSONNE] -> AD prévenu -> SV reposé en cysto par AD -",
|
||
"> +100cc à 12h",
|
||
"Examen:",
|
||
"> BS ce jour -> RAS",
|
||
"J1 nephrolitotomie per cutané",
|
||
"gauche nephro : 1500ml",
|
||
"droite [PERSONNE_12] avec sv: 900ml (300ml par le [PERSONNE_12] et 600ml par la SV)",
|
||
"urinees claires (légèrement teintées par la SV du [PERSONNE_12])",
|
||
"[MEDECIN]: 3400ml",
|
||
"transit: a des gaz",
|
||
"devenir:",
|
||
"possible reprise au bloc",
|
||
"patient laissé AJ la nuit",
|
||
"bs à 06h",
|
||
"HD: ras",
|
||
"Post op:",
|
||
"Risque de douleur:",
|
||
"> EN 2 -> ATS donné ce soir",
|
||
"> Néphrostomie gauche -> +700cc",
|
||
"Mobilisation:",
|
||
"> 1er levé non fait",
|
||
"Examen :",
|
||
"> BS le 04.07",
|
||
"> laissé AJ à 00h",
|
||
"ADMISSION pour néphrolithotomie percutanée par[PERSONNE_11] le 03/07/23"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12,6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "268",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "84",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "une absence\ntotale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker. J’ai donc réalisé une urétéroscopie descendante, permettant de de\njusqu'en bas de l’uretère à la jonction urétéro-iléale. Pour autant, aucun passage possible jusqu'au Bricker.\nNous avons donc secondairement tenté une Brickeroscopie pour tenter de retrouver ce passage. Cela a permis de c\nun Bricker extrêmement fragile, qui a été très légèrement endommagé au cours de cette Brickeroscopie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"QC: DAS N10 confiance high→medium — La description 'Pyélonéphrite sévère' est vague. L'obstruction urétérale (N20.0) est la cause probable. Il serait plus précis de coder l'obstruction et ses conséquences (insuffisance rénale) plutôt que la pyélonéphrite en tant que DAS principal. Si la pyélonéphrite est documentée comme une complication *suite* à l'obstruction, elle peut être codée en tant que comorbidité.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — L'insuffisance rénale non spécifiée est compatible avec le contexte d'obstruction urétérale prolongée. Il faudrait vérifier si un code plus précis (N17, N18) est possible en fonction des résultats biologiques (créatinine, clairance). Si l'insuffisance rénale est une conséquence directe et documentée de l'obstruction, elle est justifiée.",
|
||
"QC: La pyélonéphrite (N10) semble être une conséquence de l'obstruction urétérale (N20.0). Il est important de hiérarchiser les codes en conséquence, en privilégiant le code de la cause principale (obstruction) comme DAS principal. N10 pourrait être codé en comorbidité si elle est documentée comme une complication de l'obstruction.",
|
||
"QC: Vérifier la possibilité de coder une insuffisance rénale plus précise (N17 ou N18) en fonction des résultats biologiques.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — La créatinine est dans la norme. L'insuffisance rénale n'est pas suffisamment étayée par les données. Il faudrait un code plus précis si une insuffisance rénale est suspectée (ex: N17 si aiguë, N18 si chronique). Sans éléments plus précis, ce code est à reconsidérer.",
|
||
"QC: DAS Z43.3 (Colostomie) à reconsidérer — Le dossier ne mentionne pas de colostomie. La justification se base sur un code DAS (Z933) qui n'est pas présent dans le dossier fourni. Ce code est donc non pertinent.",
|
||
"QC: DAS T83.5 confiance high→medium — L'infection urinaire est mentionnée et liée à une prothèse urinaire (Bricker). La justification est correcte, mais il serait utile d'avoir plus de détails sur l'infection (ex: résultats d'ECBU).",
|
||
"QC: L'absence de détails sur les antécédents (texte libre) rend difficile une validation complète du codage.",
|
||
"QC: La ventilation répétée dans les signes vitaux est inhabituelle et pourrait indiquer une erreur de saisie ou une information importante à investiguer.",
|
||
"QC: Il serait utile d'avoir accès aux résultats de l'ECBU pour confirmer l'infection urinaire et sa sévérité."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23087212.pdf",
|
||
"trackare-BA082475-23087212_BA082475_23087212.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP absent — CMD non déterminable"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 183,
|
||
"titre": "Désaccord sur le DP et DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l'UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs au motif que ce qui est effectivement réalisé lors du séjour est la réalisation d’une néphrostomie. La mise en place d’une stomie se code en DP avec un code en Z de la catégorie Z43.6 « Surveillance d'autres stomies des voies urinaires - Néphrostomie — Urétérostomie — Urétrostomie ». L’hydronéphrose est connue avant l’hospitalisation et n’est pas le DP. DP = Z43.6 et DR=N13.1 entraine un groupage vers le même GHM/GHS que celui des contrôleurs. L’ajout des autres codes DAS demandés par l'établissement ne modifie pas le groupage (CF. RègleT7 du guide méthodologique : Situation de soins spécifique d’autres appareils)",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"dp_ucr": "Z45.80",
|
||
"da_ucr": "N13.1",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le Diagnostic Principal (DP) codé Z45.80 — Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire, estimant qu'il s'agit en réalité d'une néphrostomie, et propose Z43.6 — Surveillance d'autres stomies des voies urinaires. Elle conteste également les Diagnostics Associés (DAS) en considérant que l'hydronéphrose est préexistante et ne justifie pas un codage supplémentaire. Elle se base sur le guide méthodologique et la CIM-10 pour justifier son choix.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le code Z43.6 est pertinent pour la surveillance d'une stomie. Dans le cas présent, l'intervention a impliqué une exploration et une tentative de rétablissement de la perméabilité du Bricker, ce qui peut être considéré comme une forme de surveillance et d'entretien de la stomie. Cependant, cette observation ne suffit pas à invalider le codage initial, car elle ne prend pas en compte la complexité de l'intervention et les complications survenues.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage Z45.80 — Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire est justifié par la tentative de rétablissement de la perméabilité entre l'uretère et le Bricker, ce qui constitue une intervention sur une prothèse interne (le Bricker lui-même). L'urétéroscopie et la Brickeroscopie ne sont pas de simples surveillances, mais des actes interventionnels visant à améliorer le fonctionnement de la dérivation urinaire.\n- La présence d'une infection urinaire (T83.5) et d'une pyélonéphrite sévère (N10) démontre que l'obstruction urétérale n'était pas une simple hydronéphrose préexistante, mais une complication aiguë nécessitant une intervention.\n- L'obstruction de l'uretère (N20.0) et l'insuffisance rénale (N19) sont des conséquences directes de l'obstruction et justifient un codage spécifique.\n- La lésion traumatique du Bricker (T83.1) survenue lors de la Brickeroscopie confirme la complexité de l'intervention et la nécessité de codifier l'ensemble des problèmes rencontrés.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [imagerie] TDM abdominal — absence totale de passage entre l'uretère gauche et le Bricker → Confirme une obstruction complète nécessitant une intervention pour rétablir la perméabilité.\n- [clinique] Urétéroscopie et Brickeroscopie réalisées → Actes interventionnels, non de simples surveillances, visant à rétablir la perméabilité.\n- [biologie] Créatinine: 84 → Bien que non alarmante, cette valeur, en contexte d'obstruction urétérale, suggère une altération de la fonction rénale.\n- [DAS] Infection urinaire (T83.5), Pyélonéphrite sévère (N10) → Indiquent une complication aiguë de l'obstruction, et non une simple hydronéphrose préexistante.\n- [clinique] Lésion traumatique du Bricker (T83.1) → Complication directe de l'intervention, justifiant un codage spécifique.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux résultats de l'imagerie (TDM abdominal) qui démontrent l'obstruction complète de l'uretère, justifiant l'intervention.\n- La CPAM n'avait pas accès aux détails de l'urétéroscopie et de la Brickeroscopie, qui révèlent la complexité de l'intervention et la fragilité du Bricker.\n- La CPAM n'avait pas accès aux résultats biologiques (Créatinine) qui, bien que non alarmants, suggèrent une altération de la fonction rénale en contexte d'obstruction.\n- L'absence de ces informations a conduit la CPAM à sous-estimer la gravité de la situation et la nécessité d'un codage précis reflétant l'ensemble des problèmes rencontrés.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR interprète de manière restrictive la définition de « surveillance » (Z43.6). L'urétéroscopie et la Brickeroscopie sont des actes interventionnels, et non de simples surveillances. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 84] précise que la CIM-10 est l'ouvrage de référence pour le codage des diagnostics, et qu'il faut coder avec le maximum de précision.\n- L'UCR ne prend pas en compte la règle générale d'enregistrement de tous les diagnostics significatifs. [ref:Fascicule_09_AVC.pdf - page 5] stipule que toute affection correspondant à la définition d’un diagnostic associé significatif doit être enregistrée dans le résumé d’unité médicale.\n- L'UCR semble ignorer que le code Z45.80 est spécifiquement dédié à l'entretien des prothèses internes, ce qui correspond à la situation clinique du patient.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.84] La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM).\n- [ref:Fascicule_09_AVC.pdf, p.5] Toute affection correspondant à la définition d’un diagnostic associé significatif doit être enregistrée dans le résumé d’unité médicale.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner la pertinence du code Z43.6 pour la surveillance d'une stomie, le DP Z45.80 — Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire, ainsi que les DAS N10 — Pyélonéphrite sévère, N20.0 — Obstruction de l'uretère, N19 — Insuffisance rénale, et T83.1 — Lésion traumatique du Bricker, sont justifiés par la complexité de l'intervention, les complications survenues, et les éléments cliniques non pris en compte par la CPAM. Le codage initial reflète fidèlement la réalité médicale du séjour.",
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"analyse_contestation": "La CPAM conteste le Diagnostic Principal (DP) codé Z45.80 — Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire, estimant qu'il s'agit en réalité d'une néphrostomie, et propose Z43.6 — Surveillance d'autres stomies des voies urinaires. Elle conteste également les Diagnostics Associés (DAS) en considérant que l'hydronéphrose est préexistante et ne justifie pas un codage supplémentaire. Elle se base sur le guide méthodologique et la CIM-10 pour justifier son choix.",
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"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que le code Z43.6 est pertinent pour la surveillance d'une stomie. Dans le cas présent, l'intervention a impliqué une exploration et une tentative de rétablissement de la perméabilité du Bricker, ce qui peut être considéré comme une forme de surveillance et d'entretien de la stomie. Cependant, cette observation ne suffit pas à invalider le codage initial, car elle ne prend pas en compte la complexité de l'intervention et les complications survenues.",
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"extrait": "N13 Uropathie obstructive et par reflux\nÀ l'exclusion de :anomalies congénitales obstructives du bassinet et de l'uretère (Q62.0-Q62.3)\ncalcul du rein et de l'uretère sans hydronéphrose (N20.-)\npyélon"
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"extrait": "N13.5 Coudure et rétrécissement urétéral, sans hydronéphrose\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier la maladie associée\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
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"extrait": "III. RÈGLES DE CODAGE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX EN MCO\nElles sont répertoriées dans la CIM–10 et dans le Guide méthodologique de production des\ninformations relatives à l’activité médicale e"
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"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
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"document": "ref:Fascicule_07_Evolutions_2010.pdf",
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"extrait": "FASCICULE SPÉCIAL\n2010\nCe fascicule spécial réunit un certain nombre de consignes de codage des diagnostics à\nappliquer à partir de 2010. Elles sont valables pour tous les champs du PMSI.\nLes première"
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"extrait": "CHAPITRE XXI : Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé\nQuelques explications pour le cas où le titre de la catégorie – Surveillance de stomie – vous ferait dou"
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"document": "ref:Fascicule_02_Maladies_digestives.pdf",
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"extrait": "ailleurs elle ne doit pas être codée. Si elle est isolée on emploie le code R74.0 Augmentation des taux\nde transaminase et de la lacticodéshydrogénase [LDH]4.\nCréé le 15 mars 2008\nDrain de Kehr\nCe dra"
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"document": "guide_methodo",
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"page": 42,
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"extrait": "4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA)\n4.1. DÉFINITION\nOn désigne par « prestation interactivités » une situation dans laquelle une unité\nd’hospitalisation a recours au plateau technique ou aux équipemen"
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