305 lines
15 KiB
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305 lines
15 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "CRO 23127321.pdf",
|
||
"document_type": "crh",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M"
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Anesthésie : anesthésie",
|
||
"cim10_suggestion": "T41.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur le type d'anesthésie, T41.4 est le code le plus approprié, même s'il est peu spécifique. Il est important de noter que l'infection doit être codée en premier si elle est le motif principal de la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'anesthésie' est vague. Il indique qu'un anesthésique a été administré, mais ne précise pas le type d'anesthésie (locale, générale, rachidienne, etc.) ni le contexte de son administration. La présence d'une infection suggère une possible complication post-anesthésique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R20.0, T41.4, T41.3, Y48.3, O29.4, O74.5]\n\nDISCRIMINATION :\nR20.0 (anesthésie cutanée) est trop spécifique et ne correspond pas à l'anesthésie générale ou rachidienne probable. O29.4 et O74.5 sont liés à la grossesse et à l'accouchement, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. T41.4 (anesthésique, sans précision) est un code de dernier recours, moins précis que T41.3 ou Y48.3. Y48.3 (anesthésiques locaux) est plus précis que T41.4 si l'on suppose qu'il s’agit d’une anesthésie locale. T41.3 (anesthésiques locaux) est un code pertinent si l'anesthésie est locale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'anesthésie elle-même n'est pas un motif de prise en charge, mais une procédure réalisée dans un contexte précis. Si l'infection est liée à l'anesthésie, elle doit être codée en premier. Si l'anesthésie est un élément secondaire, elle ne doit pas être codée comme DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.0",
|
||
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.4",
|
||
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.3",
|
||
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AFLB010",
|
||
"extrait": "AFLB010 Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse\nRegroupement: ADA\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HAJD003",
|
||
"extrait": "HAJD003 Pansement intrabuccal sous anesthésie générale, dans les suites d'un acte sur la cavité orale\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 45.82€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AGQC001",
|
||
"extrait": "AGQC001 Endoscopie intradurale peropératoire\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANRP001",
|
||
"extrait": "ANRP001 Séance d'hypnose à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Greffe osseuse",
|
||
"cim10_suggestion": "Z94.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une greffe osseuse, sans information supplémentaire sur le type de greffe.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa greffe osseuse est une procédure chirurgicale consistant à remplacer du tissu osseux endommagé par de l'os sain provenant d'un donneur (allogreffe) ou du patient lui-même (autogreffe). Le contexte clinique indique une infection post-opératoire, ce qui rend le diagnostic significatif.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z94.6, Z94.80, Z94.802, Z94.803, Y83.0, Z94, Z52.3, Z52.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ94.6 est le code le plus général pour une greffe d'os. Z94.80 et ses sous-catégories (Z94.802, Z94.803) se réfèrent spécifiquement à la greffe de moelle osseuse, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Y83.0 est plus général et concerne une transplantation d'organe entier. Z52.3 et Z52.2 se réfèrent au donneur, pas à la greffe elle-même. Z94 est trop général. Le diagnostic indique une greffe osseuse, sans préciser le type de greffe (autogreffe ou allogreffe) ou le type de tissu osseux greffé, donc Z94.6 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication nécessitant des ressources supplémentaires (ici, l'infection). Le code Z94.6 est pertinent car il est lié à une intervention chirurgicale et à une complication post-opératoire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.6",
|
||
"extrait": "Z94.6 Greffe d'os"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.80",
|
||
"extrait": "Z94.80 Greffe de moelle osseuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.802",
|
||
"extrait": "Z94.802 Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, greffon de moelle osseuse, de cellules\nsouches périphériques ou d’unité de sang placentaire de donneur apparenté"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 920,
|
||
"code": "Y83.0",
|
||
"extrait": "Y83.0 Intervention chirurgicale avec transplantation d'un organe entier"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.803",
|
||
"extrait": "Z94.803 Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, greffon de moelle osseuse ou de cellules\nsouches périphériques de donneur non apparenté\n967\n876\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z52.3",
|
||
"extrait": "Z52.3 Donneur de moelle osseuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "PAFA010",
|
||
"extrait": "PAFA010 Prélèvement d'autogreffe osseuse corticale ou corticospongieuse, ou d'autogreffe périostée à distance du foyer opératoire, sur un site sans changement de position\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z52.2",
|
||
"extrait": "Z52.2 Donneur d'os"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z94",
|
||
"extrait": "Z94 Greffe d'organe et de tissu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
|
||
"code": "C79.5",
|
||
"extrait": "C79.5 Tumeur maligne secondaire des os et de la moelle osseuse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Paralysie radiale",
|
||
"cim10_suggestion": "G56.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code G56.3 (Lésion du nerf radial) est le plus approprié car il décrit la condition médicale de base (paralysie radiale) sans présumer d'une cause traumatique spécifique, ce qui est cohérent avec la description clinique initiale. Il est également pertinent compte tenu de la complication infectieuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa paralysie radiale décrit une perte de fonction motrice affectant principalement les muscles innervés par le nerf radial. Le contexte clinique mentionne une infection, ce qui suggère une complication potentielle de la paralysie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G56.3, S64.2, S44.2, S54.2]\n\nDISCRIMINATION :\nG56.3 est un code général pour lésion du nerf radial. S64.2, S44.2 et S54.2 sont des codes plus spécifiques pour lésions traumatiques du nerf radial à différents niveaux (poignet/main, bras, avant-bras). L'absence d'information sur un mécanisme traumatique précis dans la description clinique initiale (\"Paralysie radiale\") rend G56.3 plus approprié. S54.2 est exclu car il mentionne spécifiquement le nerf radial SAI (Syndrome d'Affectation du Nerf).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication nécessitant des ressources supplémentaires. La présence d'une infection associée à la paralysie radiale justifie son codage en DAS. Il est important de ne pas coder le symptôme (paralysie) lui-même, mais la lésion sous-jacente.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G56.3",
|
||
"extrait": "G56.3 Lésion du nerf radial"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S64.2",
|
||
"extrait": "S64.2 Lésion traumatique du nerf radial au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.2",
|
||
"extrait": "S24.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S44.2",
|
||
"extrait": "S44.2 Lésion traumatique du nerf radial au niveau du bras\nÀ l'exclusion de :nerf radial SAI (S54.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S54.2",
|
||
"extrait": "S54.2 Lésion traumatique du nerf radial au niveau de l'avant-bras\nNerf radial SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 698,
|
||
"code": "Q71.4",
|
||
"extrait": "Q71.4 Raccourcissement longitudinal du radius\nMain bote (radiale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.4",
|
||
"extrait": "S14.4 Lésion traumatique des nerfs périphériques du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.3",
|
||
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S65.1",
|
||
"extrait": "S65.1 Lésion traumatique de l'artère radiale au niveau du poignet et de la main"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T84.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code T84.6 décrit le mieux l'infection liée à l'appareil de fixation interne utilisé pour stabiliser la fracture du col du fémur, ce qui correspond au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire désigne une infection qui survient après une intervention chirurgicale. Dans ce cas précis, elle est associée à une fracture du col du fémur, suggérant une infection du site de la fracture ou de la fixation interne.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T84.6, T84.7, T83.5, AFPA001]\n\nDISCRIMINATION :\nT84.6 est pertinent car il concerne une infection liée à un appareil de fixation interne, ce qui est probable dans le contexte d'une fracture du col du fémur traitée chirurgicalement. T84.7 est une option plus générale pour les prothèses orthopédiques. T83.5 concerne l'appareil urinaire, ce qui n'est pas pertinent ici. AFPA001 est un code regroupement qui pourrait être envisagé si l'infection est sévère et nécessite une mise à plat péridurale, mais il est moins spécifique que T84.6.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection post-opératoire, en particulier si elle nécessite un traitement antibiotique prolongé, des soins de plaie spécifiques ou une intervention chirurgicale supplémentaire, justifie son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AFPA001",
|
||
"extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86",
|
||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.7",
|
||
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "21",
|
||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "21M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 40.41
|
||
} |