306 lines
16 KiB
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16 KiB
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"source_file": "CRO 23108560.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
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"sexe": "M"
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale aig",
|
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"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic indique une insuffisance rénale aiguë, et N17.8 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 pour cette condition non précisée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou une atteinte directe au tissu rénal.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N17.0, N17.1, N17.2, N17, N99.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'Insuffisance rénale aigüe, sans précision' (N17.9) soit une option, le terme 'Autres insuffisances rénales aigües' (N17.8) est préférable car il est plus spécifique et englobe un éventail plus large de causes possibles d'IRA non précisées. N17.0, N17.1 et N17.2 sont exclus car ils impliquent des nécroses spécifiques (tubulaire, corticale, médullaire) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-procédure. N17 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la condition principale qui motive l'hospitalisation. N17.8 est approprié car il décrit l'IRA, qui est le motif principal de prise en charge. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
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"code": "N17.8",
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 400,
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
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"code": "N17.9",
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 580,
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"code": "N17.1",
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"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
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"code": "N17.2",
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"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 580,
|
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"code": "N17.0",
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"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 603,
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"code": "N99.0",
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
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"code": "O90.4",
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||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 400,
|
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"code": "I12.9",
|
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"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
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}
|
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],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "I12.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
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"sources_rag": [
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
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"code": "I12.0",
|
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
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"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
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"code": "Q60",
|
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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{
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"texte": "Gynécologique",
|
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"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien que 'gynécologique' soit vague, l'absence d'informations supplémentaires suggère un examen de routine. Cependant, le statut DAS implique une investigation plus poussée. Sans plus de détails, Z01.4 est le code le plus approprié, mais il est probable qu'un code plus spécifique serait nécessaire avec des informations supplémentaires. Le faible niveau de confiance reflète cette incertitude.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est vague et nécessite une précision. Il peut faire référence à un examen de routine, à un résultat anormal d'un examen cytologique, à un dépistage prénatal, ou à une pathologie spécifique du col de l'utérus ou des organes génitaux féminins.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.4] Examen gynécologique (de routine) (général), [O28.2] Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.4] Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres méthodes physiques, [O28.4] Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.0] Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques, [D06.9] Col de l'utérus, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 est un examen de routine, ce qui ne correspond pas à un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Les codes O28.2 et O28.4 impliquent des résultats anormaux, ce qui nécessite une investigation plus approfondie. Z36.4 et Z36.0 concernent le dépistage prénatal, ce qui pourrait être pertinent si le séjour a été prolongé pour ces investigations. D06.9 est trop vague. Le contexte clinique indique un DAS, ce qui suggère une investigation plus poussée qu'un simple examen de routine.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une consommation de ressources supplémentaire par rapport au diagnostic principal (insuffisance rénale). Un examen gynécologique de routine (Z01.4) ne justifierait pas ce statut. Si l'examen a révélé une anomalie nécessitant une investigation plus approfondie (cytologie anormale, résultats radiologiques anormaux, dépistage prénatal), le code doit refléter cette complexité et justifier le statut DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.2",
|
||
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.4",
|
||
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.4",
|
||
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.0",
|
||
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.9",
|
||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "YYYY075",
|
||
"extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JQQM018",
|
||
"extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "YYYY088",
|
||
"extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQD001",
|
||
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
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"texte": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
|
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"cim10_suggestion": "N40",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "N40 est le code le plus précis pour l'hyperplasie de la prostate, incluant l'hypertrophie bénigne, et est pertinent pour la prise en charge du patient en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation du volume de la prostate, fréquente chez les hommes vieillissants. Elle peut entraîner des symptômes urinaires obstructifs et irritatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), N42.9 (Affection de la prostate, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'hypertrophie' et 'hyperplasie' soient souvent utilisés de manière interchangeable, le CIM-10 utilise 'hyperplasie' pour désigner l'augmentation du volume de la prostate. N42 et N42.9 sont moins spécifiques. Le terme 'hypertrophie bénigne' est inclus dans la définition de N40.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'HBP mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge urologique, examens complémentaires). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du séjour. Il est important de ne pas coder un symptôme si une cause précise est déjà codée (ce qui n'est pas le cas ici). Le code N40 est pertinent car il décrit une affection spécifique nécessitant une prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N40",
|
||
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N40",
|
||
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate\nComprend : Barre moyenne [barrière de Mercier] (prostatique)\nHyperplasie adénofibromateuse\nHyperplasie (bénigne) de la prostate\nHypertrophie (bénigne)\nObstruction prosta"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.2",
|
||
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N42",
|
||
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.9",
|
||
"extrait": "N42.9 Affection de la prostate, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42",
|
||
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N41",
|
||
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
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||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
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"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
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"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "11M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 20.86
|
||
} |