647 lines
31 KiB
JSON
647 lines
31 KiB
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{
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"source_file": "CRH 23104930.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 58,
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"date_entree": "12/06/2023",
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"date_sortie": "16/06/2023",
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"duree_sejour": 4
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Maladie de",
|
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"cim10_suggestion": "Z22.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Diagnostic vague nécessitant une clarification. Z22.9 est le code le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Maladie de\" est extrêmement vague et nécessite une clarification. Il pourrait faire référence à une multitude de pathologies. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer la maladie spécifique en question.\n\nCODES CANDIDATS :\n[\"Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse\", 'B33.1 Maladie de la Ross River', \"Q22.5 Maladie d'Ebstein\", \"Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses\", 'B23 Immunodéficience humaine virale [VIH]', \"B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle\", 'M35.2 Maladie de Behçet', \"Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision\"]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le manque de précision du diagnostic, et en l'absence d'autres informations cliniques, le code Z22.9 est le plus approprié. Il permet de signaler la présence d'une maladie infectieuse sans pouvoir la spécifier davantage. Les autres codes sont exclus car ils impliquent des maladies spécifiques (Ross River, Ebstein, Behçet, VIH) qui ne sont pas confirmées par le diagnostic initial. Z22 et Z22.8 sont moins précis que Z22.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Le manque de précision du diagnostic initial rend difficile l'attribution d'un code plus spécifique. L'absence de ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour est cohérente avec un diagnostic peu précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 86,
|
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"code": "Z22",
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"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 132,
|
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"code": "B33.1",
|
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"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
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"code": "Q22.5",
|
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"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 933,
|
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"code": "Z22.8",
|
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"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
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},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
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"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
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"code": "M35.2",
|
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"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
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"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
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"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie de la toux. Correspond à la description clinique et respecte les règles d'exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou une obstruction. Dans ce contexte, il est important de déterminer la cause sous-jacente de la toux, bien que les examens biologiques ne révèlent pas de cause évidente immédiate.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33, J20.3, J32, R04.2, J01.3, J32.3, G00.3, J32.0, J20.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être d'origine psychogène (F45.33), l'absence d'information clinique suggérant une origine psychologique rend ce code moins probable. Les codes J20.3, J01.3, J32.3, J32.0 et J20.2 impliquent une infection ou une sinusite, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. R04.2 (hémoptysie) est exclu car il n'y a pas de mention de sang dans la toux. R05 est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux est codée car elle nécessite une surveillance et peut influencer la prise en charge du patient, même si elle n'est pas le motif principal du séjour (Bhre). Le codage reflète la complexité clinique et l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
|
||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C 7.5",
|
||
"cim10_suggestion": "C75",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de code précis correspondant au diagnostic \"C 7.5\", le code X99.9 (État non spécifié) est attribué par défaut, avec une faible confiance, en attendant une clarification du diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C 7.5\" est très vague et ne correspond à aucun code CIM-10 standard. Il est probable qu'il s'agisse d'une abréviation ou d'une notation interne qui nécessite une interprétation basée sur le contexte clinique. Sans plus d'informations, il est impossible de déterminer sa signification médicale précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nÉtant donné le manque d'informations, il est impossible de proposer des codes candidats pertinents. Les sources fournies ne contiennent pas de code correspondant à \"C 7.5\".\n\nDISCRIMINATION :\nL'absence de code correspondant rend toute discrimination impossible. Il est crucial d'obtenir une clarification du diagnostic auprès du médecin prescripteur pour pouvoir attribuer un code CIM-10 approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code (une fois identifié) doit être justifié par une implication dans la consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il doit être codé en plus du diagnostic principal et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.5",
|
||
"extrait": "U07.5 Usage urgent de → U07.5"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.5",
|
||
"extrait": "U07.5 Usage urgent de U07.5"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 423,
|
||
"code": "I77.5",
|
||
"extrait": "I77.5 Nécrose d'une artère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 795,
|
||
"code": "T17.5",
|
||
"extrait": "T17.5 Corps étranger dans les bronches"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C58",
|
||
"extrait": "aucune des catégories C51-C57.7, → C58"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C76.5",
|
||
"extrait": "C76.5 Membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.5",
|
||
"extrait": "G57.5 Syndrome du canal tarsien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T87.5",
|
||
"extrait": "T87.5 Nécrose d'un moignon d'amputation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.5",
|
||
"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ldl 0.43",
|
||
"cim10_suggestion": "L04.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CIM-10 n'est disponible pour coder une mesure de cholestérol LDL dans les sources fournies. Le code X99.9 (Diagnostic non classifiable) est utilisé par défaut, mais il est important de noter qu'il n'est pas idéal et nécessite une justification et une note explicative.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLdl 0.43 est une mesure de cholestérol LDL (Low-Density Lipoprotein), souvent appelée \"mauvais\" cholestérol. Une valeur de 0.43 mmol/L est légèrement élevée. Le contexte clinique suggère une évaluation de risque cardiovasculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CIM-10 ne correspond directement à une mesure de cholestérol LDL. Les codes liés aux troubles lipidiques (E78.0-E78.5) ne sont pas présents dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le diagnostic est une mesure de laboratoire et non une pathologie, il n'existe pas de code CIM-10 approprié dans les sources fournies. Les codes L43.x concernent des maladies de peau (lichen plan) et ne sont pas pertinents. Les codes N43.x concernent des hydroceles. Les codes C43.0, B48.0, L44.2, L44.1 ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé si sa présence a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Cependant, l'absence de code CIM-10 approprié rend le codage difficile. Si la mesure de LDL a conduit à des investigations ou traitements spécifiques, elle pourrait justifier le statut de DAS. L'absence de code CIM-10 approprié est un point à signaler.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.9",
|
||
"extrait": "L43.9 Lichen plan, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.1",
|
||
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.0",
|
||
"extrait": "L43.0 Lichen plan hypertrophique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C43.0",
|
||
"extrait": "C43.0 Mélanome malin de la lèvre\nÀ l'exclusion de :bord libre de la lèvre (C00.0-C00.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.8",
|
||
"extrait": "L43.8 Autres lichens plans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B48.0",
|
||
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.2",
|
||
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.3",
|
||
"extrait": "N43.3 Hydrocèle, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.1",
|
||
"extrait": "L44.1 Lichen nitidus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de Crohn",
|
||
"cim10_suggestion": "K50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est 'Maladie de Crohn' sans précision sur la localisation, ce qui correspond au code K50.9 (Maladie de Crohn, sans précision).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, caractérisée par une inflammation transmurale qui peut affecter n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l'anus. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, des diarrhées, une perte de poids et une fatigue.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K50] Maladie de Crohn [entérite régionale], [K50.0] Maladie de Crohn de l'intestin grêle, [K50.1] Maladie de Crohn du gros intestin, [K50.8] Autres formes de la maladie de Crohn, [K50.9] Maladie de Crohn, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K50 soit le code de base, il est préférable d'utiliser un code plus spécifique si l'information est disponible. K50.0 concerne l'intestin grêle, K50.1 le gros intestin, K50.8 les formes mixtes (grêle et gros intestin), et K50.9 est utilisé en l'absence de précision. Le contexte clinique n'indique pas si la maladie affecte uniquement le gros intestin, l'intestin grêle ou les deux. L'absence de précision dans le diagnostic initial suggère d'utiliser K50.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de la maladie de Crohn, même si déjà codée (K51.9), peut nécessiter des investigations complémentaires, une prise en charge spécifique et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K50.8",
|
||
"extrait": "K50.8 Autres formes de la maladie de Crohn\nMaladie de Crohn de l'intestin grêle et du gros intestin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K50",
|
||
"extrait": "K50 Maladie de Crohn [entérite régionale]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 480,
|
||
"code": "K50.1",
|
||
"extrait": "K50.1 Maladie de Crohn du gros intestin\nColite :\n•granulomateuse\n•régionale\nMaladie de Crohn [entérite régionale] du :\n•côlon\n•gros intestin\n•rectum\nÀ l'exclusion de :avec maladie de Crohn de l'intest"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K50.9",
|
||
"extrait": "K50.9 Maladie de Crohn, sans précision\nEntérite régionale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 480,
|
||
"code": "K50",
|
||
"extrait": "K50 Maladie de Crohn [entérite régionale]\nComprend : entérite granulomateuse\nÀ l'exclusion de :rectocolite hémorragique (K51.-)\nK50.0 Maladie de Crohn de l'intestin grêle\nMaladie de Crohn [entérite ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 480,
|
||
"code": "K50.0",
|
||
"extrait": "K50.0 Maladie de Crohn de l'intestin grêle\nMaladie de Crohn [entérite régionale] :\n•duodénale\n•iléale\n•jéjunale\nIléite :\n•régionale\n•terminale\nÀ l'exclusion de :avec maladie de Crohn du gros intestin "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 121,
|
||
"code": "A83.6",
|
||
"extrait": "A83.6 Maladie à virus de Rocio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 396,
|
||
"code": "I00",
|
||
"extrait": "I00 Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque\nComprend : Arthrite rhumatismale aigüe ou subaigüe\n396\n305\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K63",
|
||
"extrait": "K63 Autres maladies de l'intestin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Athérosclérose des artères carotides",
|
||
"cim10_suggestion": "I65.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I65.2 décrit précisément l'athérosclérose localisée aux artères carotides, ce qui correspond au diagnostic fourni et justifie son codage en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'athérosclérose des artères carotides se caractérise par le dépôt de plaques d'athérome sur les parois des artères carotides, réduisant le flux sanguin vers le cerveau. Cela peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou des accidents ischémiques transitoires (AIT).\n\nCODES CANDIDATS :\n[I65.2] Occlusion et sténose de l'artère carotide, [I25.1] Cardiopathie artérioscléreuse, [I70.8] Athérosclérose d'autres artères, [I25.0] Athérosclérose cardiovasculaire\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'athérosclérose puisse affecter plusieurs artères, le diagnostic précis mentionne spécifiquement les artères carotides. I65.2 est le code le plus précis pour décrire cette localisation. I25.1 est trop général car il concerne la cardiopathie. I70.8 est moins spécifique que I65.2. I25.0 est également trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une implication significative dans la prise en charge du patient, justifiant des ressources supplémentaires. L'athérosclérose carotidienne, compte tenu de son potentiel d'AVC, est un facteur de risque important et nécessite une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I65.2",
|
||
"extrait": "I65.2 Occlusion et sténose de l'artère carotide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S15.0",
|
||
"extrait": "S15.0 Lésion traumatique de la carotide\nArtère carotide (commune) (externe) (interne)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.0",
|
||
"extrait": "I72.0 Anévrisme et dissection de l'artère carotide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.0",
|
||
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.8",
|
||
"extrait": "I70.8 Athérosclérose d'autres artères"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.0",
|
||
"extrait": "I60.0 Hémorragie sousarachnoïdienne de la bifurcation et du siphon carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "EAAF901",
|
||
"extrait": "EAAF901 Dilatation intraluminale de branche de l'artère carotide interne sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée\nRegroupement: ATM"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)",
|
||
"cim10_suggestion": "I73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic clinique mentionne explicitement 'Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)', ce qui correspond directement au code I73.9. Il s'agit du code le plus approprié pour décrire la condition, compte tenu du contexte clinique et des règles de codage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie vasculaire caractérisée par un rétrécissement ou un blocage des artères des jambes, réduisant le flux sanguin vers les muscles et les tissus. Cela peut entraîner des douleurs à la marche (claudication intermittente), des ulcères trophiques et, dans les cas graves, une ischémie critique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I70.2, I73.9, I74.3]\n\nDISCRIMINATION :\nI70.2 (Athérosclérose des artères carotides) décrit une localisation spécifique de l'athérosclérose, ce qui n'est pas le focus ici. I73.9 (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)) est un code général pour l'AOMI. I74.3 (Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs) décrit un mécanisme spécifique (embolie ou thrombose) qui n'est pas nécessairement présent dans tous les cas d'AOMI. Le terme 'AOMI' dans le diagnostic clinique est général et correspond le mieux à I73.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'AOMI justifie le codage car elle mobilise des ressources supplémentaires (examens vasculaires, potentiellement interventionnel). Le codage reflète l'impact de la comorbidité sur la prise en charge du patient et la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.8",
|
||
"extrait": "G57.8 Autres mononévrites du membre inférieur\nNévrome interdigital du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G57",
|
||
"extrait": "G57 Mononévrite du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L04.3",
|
||
"extrait": "L04.3 Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur\nHanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.3",
|
||
"extrait": "I80.3 Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision\nEmbolie ou thrombose d'un membre inférieur SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M43.3",
|
||
"extrait": "M43.3 Subluxation récidivante atloïdoaxoïdienne avec myélopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M76",
|
||
"extrait": "M76 Enthésopathies du membre inférieur, sauf le pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C41.1",
|
||
"extrait": "C41.1 Mandibule\nMaxillaire inférieur\nÀ l'exclusion de :carcinome, tout type, sauf intraosseux ou odontogène de la mâchoire :\n•SAI (C03.9)\n•inférieure (C03.1)\nmaxillaire supérieur (C41.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 965,
|
||
"code": "Z89.6",
|
||
"extrait": "Z89.6 Absence acquise d'un membre inférieur, au-dessus du genou\nJambe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 505,
|
||
"code": "L03.0",
|
||
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.3",
|
||
"extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique (IRC) stade 3a",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N18.3 correspond le mieux à la description clinique 'Insuffisance rénale chronique (IRC) stade 3a' et respecte la spécificité requise pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) stade 3a indique une atteinte rénale chronique avec une filtration glomérulaire modérément abaissée. Le stade 3a est défini par un débit de filtration glomérulaire (DFG) entre 30 et 49 ml/min/1.73m². Cela implique une diminution de la fonction rénale nécessitant une surveillance et une prise en charge spécifiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N18.3], [N17.1], [N17.8], [N17.9], [N17.0], [N17.2], [N18.4], [N18.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes d'insuffisance rénale aiguë (N17) soient disponibles, le diagnostic est clairement spécifié comme une *insuffisance rénale chronique* (IRC). N18.3 est le code le plus approprié car il correspond au stade 3 de la maladie rénale chronique, qui est défini par une filtration glomérulaire modérément abaissée. N18.4 correspond au stade 4 (filtration glomérulaire gravement abaissée) et N18.5 au stade 5 (terminal). Le code N18.1 est déjà codé, il n'est donc pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS (Diagnostic Associé Significatif) car il mobilise des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance, investigations, prise en charge spécifique). Il est important de noter que l'IRC est souvent associée à d'autres comorbidités nécessitant une prise en charge globale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.3",
|
||
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.4",
|
||
"extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.3",
|
||
"extrait": "Q60.3 Hypoplasie rénale unilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.5",
|
||
"extrait": "N18.5 Maladie rénale chronique, stade 5\nApoplexie urémique† (I68.8*)\nDémence urémique† (F02.8*)\nNeuropathie urémique† (G63.8*)\nParalysie urémique† (G99.8*)\nPéricardite urémique† (I32.8*)\nRétinite réna"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/Maladie en cours",
|
||
"Chef de Service [MEDECIN]",
|
||
"Dr [MEDECIN_44][MEDECIN_12] [MEDECIN]",
|
||
"Dr [MEDECIN_91]",
|
||
"Dr [MEDECIN_90]",
|
||
"Secrétariat :",
|
||
"SAS appareillé",
|
||
"[TEL_4]",
|
||
"Maladie de Crohn",
|
||
"[PERSONNE_9] [MEDECIN] à IgA suivi Dr [MEDECIN_89] [MEDECIN]",
|
||
"Sleeve gastrectomie en 2006 et 2018",
|
||
"Chef de Service",
|
||
"Dr [[PERSONNE_1] Chirurgie ménisque genou",
|
||
"Dr[PERSONNE_14]] d'allergie connue",
|
||
"Dr [MEDECIN_66] [MEDECIN_19]",
|
||
"Secrétariat : Traitement à l’entrée",
|
||
"[TEL_3] metformine 1000mg matin midi soir",
|
||
"[MEDECIN] trulicity 4.5mg le mercredi",
|
||
"Dr [MEDECIN_37] perindopril 10mg soir",
|
||
"Chef de Service apixaban 5mg main soir",
|
||
"Dr [MEDECIN_36] [MEDECIN_22] imurel 50 4cp soir",
|
||
"Secrétariat : bisoprolol 10 / HCT 6.5mg matin (LODOZ)",
|
||
"[TEL_2] esomeprazole 40 matin soir",
|
||
"MÉDECINE INTERNE [MEDECIN] 10 / simvastatine 20mg soir",
|
||
"Dr [MEDECIN_35] de Service Mode de vie/Habitus",
|
||
"Dr [MEDECIN_34] [MEDECIN_24] Habite avec son épouse, facteur à la retraite.",
|
||
"Secrétariat : 3 repas par jour, colation (pain fromage [MEDECIN]-midi), grignotages sucrés",
|
||
"[TEL_1]"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "17",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "88.4",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale chronique (IRC) stade 3a' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23M??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z22.9) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 77.5
|
||
} |