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"source_file": "trackare-23013013-23109304_23013013_23109304.pdf",
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"date_entree": "06/06/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilationventilationventilationventilationventilation",
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"justification": "Le patient est dépendant d'une ventilation, même si elle est spontanée, ce qui nécessite une prise en charge spécifique et justifie le code Z99.1. La répétition du terme 'ventilation' souligne l'importance de ce support respiratoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient nécessite une ventilation, ce qui implique une assistance respiratoire. La mention 'spontanée' suggère une ventilation non invasive, mais la répétition du terme 'ventilation' indique une importance clinique significative, potentiellement due à une défaillance respiratoire sous-jacente ou à une condition nécessitant une surveillance et un support ventilatoire continu.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', 'GLLD003 (Ventilation spontanée au masque facial)', 'GLLD004 (Ventilation mécanique intratrachéale avec PEP > 6 et/ou FiO2 > 60%)', 'GLLD007 (Ventilation mécanique à poumons séparés)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la ventilation soit spontanée, la répétition du terme et le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, infection) suggèrent une assistance ventilatoire significative et potentiellement continue. Z99.1 est pertinent car il décrit une dépendance, même si la ventilation est spontanée, elle est essentielle pour le maintien de la fonction respiratoire. GLLD003 est possible mais moins précis car il ne reflète pas la complexité de la situation clinique. GLLD004 et GLLD007 sont moins probables car il n'y a pas d'indication de ventilation mécanique invasive ou à poumons séparés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La ventilation est clairement un élément central du séjour, justifiant une codification précise. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la nature de l'assistance ventilatoire.",
|
||
"sources_rag": [
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 970,
|
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"code": "Z99.1",
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 450,
|
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"code": "J67.7",
|
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 293,
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"code": "F45.33",
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
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"document": "cim10",
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"page": 800,
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"code": "T27.3",
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 800,
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"code": "T27.2",
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"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
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{
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "ccam",
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"code": "LLQP002",
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"extrait": "LLQP002 Étude des muscles ventilatoires par mesure de pression à la bouche\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ccam",
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||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD008",
|
||
"extrait": "GLLD008 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Embolie pulmonaire",
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"cim10_suggestion": "I26.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, conforme aux règles de codage CIM-10 et aux exigences pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est un blocage d'une ou plusieurs artères pulmonaires, généralement causé par un caillot sanguin qui s'est formé ailleurs dans le corps et a migré vers les poumons. Le contexte clinique indique qu'il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I26, I26.0, I26.9, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37]\n\nDISCRIMINATION :\nI26 est le code général pour embolie pulmonaire. I26.0 est spécifique à la présence d'un cœur pulmonaire aigu, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. I26.9 est le code pour embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu. I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4 et I37 ne sont pas pertinents car ils concernent d'autres pathologies. Le diagnostic indique une embolie pulmonaire simple, donc I26.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que les codes I26 et I26.9 sont déjà présents, ce qui indique une complexité accrue du cas et une nécessité de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
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"code": "I26",
|
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"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\n314\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
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"est_cms": true,
|
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"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans la jambe. Elle peut entraîner des complications graves comme l'embolie pulmonaire si le caillot se détache et migre vers les poumons.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I82.2, I82.9, O22.3, I80.2, I82.3, O87.1, I82, I63.6, O22.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, I80.2 est le plus spécifique pour une thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs, ce qui correspond à la description de thrombose veineuse profonde. I82.2 et I82.9 sont moins spécifiques car ils concernent la veine cave ou une veine non précisée. O22.3 et O87.1 sont liés à la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. I82.3 concerne la veine rénale. I63.6 et O22.5 concernent des thromboses cérébrales, ce qui n'est pas le cas. Le contexte clinique ne précise pas le site exact de la thrombose, rendant I80.2 le choix le plus approprié parmi les options disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par le contexte clinique et les ressources supplémentaires mobilisées pour la prise en charge de cette complication. La présence de comorbidités (insuffisance rénale, troubles cardiaques, etc.) et l'impact sur le séjour justifient son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.5",
|
||
"extrait": "O22.5 Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse\nThrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I28.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Puisque I27.0 est déjà codé, on utilise I28.8 pour couvrir les autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires, ce qui est cohérent avec le diagnostic d'hypertension pulmonaire et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension pulmonaire est une condition où la pression artérielle dans les artères pulmonaires est anormalement élevée. Cela peut être due à diverses causes, primitives ou secondaires à d'autres maladies cardiaques ou pulmonaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I27.0, I37, I37.2, I37.0, I37.9, I28.8]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés à des problèmes pulmonaires, le terme 'hypertension pulmonaire' est directement couvert par I27.0 (Hypertension pulmonaire primitive). Les codes I37 et I37.x concernent des atteintes valvulaires pulmonaires spécifiques, qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic. I28.8 est plus général et ne reflète pas la spécificité de l'hypertension pulmonaire. Le diagnostic est déjà codé avec I27.0, il faut donc choisir un code différent pour le DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour la prise en charge et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. Le fait que l'hypertension pulmonaire soit présente en plus des autres diagnostics déjà codés (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde, asthme, fracture du cotyle) justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si une cause précise est déjà identifiée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.0",
|
||
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.2",
|
||
"extrait": "I37.2 Sténose de la valvule pulmonaire avec insuffisance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.0",
|
||
"extrait": "I37.0 Sténose de la valvule pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.9",
|
||
"extrait": "I37.9 Atteinte de la valvule pulmonaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.8",
|
||
"extrait": "I28.8 Autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires\nRétrécissement\nRupture des vaisseaux pulmonaires\nSténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A43.0",
|
||
"extrait": "A43.0 Nocardiose pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 452,
|
||
"code": "J81",
|
||
"extrait": "J81 Œdème pulmonaire\nComprend : Congestion pulmonaire (passive)\nŒdème pulmonaire aigu\nÀ l'exclusion de :œdème pulmonaire :\n•avec mention de cardiopathie SAI ou d'insuffisance cardiaque (I50.1)\n•dû à d"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour l'asthme en l'absence de précision sur son origine allergique ou non, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant une gêne respiratoire réversible. Le contexte clinique suggère une forme d'asthme existante, potentiellement exacerbée par d'autres conditions (CRP élevée, hypertension, insuffisance rénale).\n\nCODES CANDIDATS :\n[J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46]\n\nDISCRIMINATION :\nJ46 (État de mal asthmatique) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas un état de mal. J45.0 (Asthme à prédominance allergique) et J45.1 (Asthme non allergique) sont possibles, mais moins spécifiques que J45.9. J45.8 est moins pertinent car il implique une association d'états allergiques et non allergiques, ce qui n'est pas précisé ici. J45.9 (Asthme, sans précision) est le code le plus approprié car il permet de coder l'asthme en l'absence de précision sur son origine (allergique ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code J45.9 est justifié par la présence d'une CRP élevée et l'association avec d'autres pathologies (hypertension, insuffisance rénale), suggérant une complexité accrue de la prise en charge et une mobilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen complémentaire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z04.880",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Z04.880 décrit le mieux la situation d'un examen complémentaire demandé pour une expertise, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son utilisation comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Examen complémentaire\" est vague et indique qu'un examen a été réalisé pour compléter un diagnostic ou une évaluation existante. Il ne décrit pas une pathologie spécifique, mais plutôt une action médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.8, Z04.8, Z04, Z04.880, Z75.2, Z02.9, Z04.3, Z71.2, Z00.6, Z02.6\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, Z04.880 (Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées - Demande d’expertise) semble le plus approprié car il indique une demande d'expertise, ce qui est cohérent avec l'idée d'un examen complémentaire. Z01.8 est une option, mais moins précise. Les autres codes (Z04, Z75.2, Z02.9, Z04.3, Z71.2, Z00.6, Z02.6) sont moins spécifiques ou ne correspondent pas aussi bien au contexte d'un examen complémentaire demandé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires car il implique une investigation supplémentaire pour affiner le diagnostic initial (douleur abdominale) et potentiellement identifier des complications ou des causes sous-jacentes. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (douleur abdominale) et ne doit pas être un simple examen de routine.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.8",
|
||
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.880",
|
||
"extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75.2",
|
||
"extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.9",
|
||
"extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.3",
|
||
"extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.2",
|
||
"extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.6",
|
||
"extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 928,
|
||
"code": "Z02.6",
|
||
"extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, conforme aux règles de codage CIM-10 et aux exigences pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est un blocage d'une ou plusieurs artères pulmonaires, généralement causé par un caillot sanguin qui s'est formé ailleurs dans le corps et a migré vers les poumons. Le contexte clinique indique qu'il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I26, I26.0, I26.9, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37]\n\nDISCRIMINATION :\nI26 est le code général pour embolie pulmonaire. I26.0 est spécifique à la présence d'un cœur pulmonaire aigu, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. I26.9 est le code pour embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu. I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4 et I37 ne sont pas pertinents car ils concernent d'autres pathologies. Le diagnostic indique une embolie pulmonaire simple, donc I26.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que les codes I26 et I26.9 sont déjà présents, ce qui indique une complexité accrue du cas et une nécessité de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\n314\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture du cotyle",
|
||
"cim10_suggestion": "S12",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CIM-10 correspondant à une fracture du cotyle n'est disponible dans les sources fournies. Le code X99.9 (Maladie classée ailleurs) est utilisé par défaut en cas d'absence de code approprié, mais il est impératif de vérifier et corriger le diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fracture du cotyle est une fracture de l'articulation sacro-iliaque, une articulation importante reliant le sacrum (partie inférieure de la colonne vertébrale) aux os iliaques (partie supérieure de la hanche). Elle est généralement due à un traumatisme important et peut entraîner des douleurs importantes, une limitation de la mobilité et potentiellement des complications à long terme.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond à une fracture du cotyle. Le code S12.8 concerne les fractures d'autres parties du cou, ce qui n'est pas pertinent. Les autres codes concernent des fractures d'autres os (clavicule, fémur, humérus, radius, omoplate).\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne décrit une fracture du cotyle. Il est possible qu'une erreur de transcription ait été commise dans le diagnostic initial, ou que le code S12 mentionné dans les DAS déjà codés soit une erreur. Il est crucial de vérifier la documentation médicale pour confirmer le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, cette fracture nécessite des ressources supplémentaires (imagerie, traitement orthopédique, potentiellement chirurgical, kinésithérapie). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. L'absence de code approprié peut entraîner un rejet de la part de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.2",
|
||
"extrait": "S32.2 Fracture du coccyx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.0",
|
||
"extrait": "S42.0 Fracture de la clavicule\nDiaphyse claviculaire\nExtrémité acromiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P13.4",
|
||
"extrait": "P13.4 Fracture de la clavicule due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.3",
|
||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.0",
|
||
"extrait": "S72.0 Fracture du col du fémur\nFracture de la hanche SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.2",
|
||
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.1",
|
||
"extrait": "S42.1 Fracture de la omoplate\nAcromion\nApophyse coracoïde\nOmoplate (cavité glénoïde) (col) (corps)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.8",
|
||
"extrait": "S12.8 Fracture d'autres parties du cou\nCartilage thyroïde\nLarynx\nOs hyoïde\nTrachée\n755\n664\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.0",
|
||
"extrait": "S52.0 Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus\nApophyse coronoïde\nCoude SAI\nExtrémité proximale\nFracture-luxation de Monteggia\nOlécrâne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "07/06/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Droite Droite",
|
||
"Latéralité",
|
||
"VentilationVentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 80",
|
||
"Taille [cm] 173",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ) - Taille: 173 cm - Poids: 80 kg - IMC: 26.730",
|
||
"Le 10/06/2023 22:58 Page 1 de 19",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_10] Date Commentaires",
|
||
"Echo cardiaque Dr [MEDECIN_2]:",
|
||
"Pas de malformation congénitale",
|
||
"DR.[PERSONNE_25]_3] 09/06/2023 Probable HTAP groupe 1",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN_7] 15:54 Hospit GCS demain [MEDECIN] finir le bilan et cathé droit surement lundi.",
|
||
"Nécessité de PEC au CHU HL (Dr[PERSONNE_24]]) 6eme Est par la suite.",
|
||
"Chir ortho Bdx ok [MEDECIN] le prendre en charge.",
|
||
"Anesth Bdx en contact avec Dr [[PERSONNE_23]5] (Cardio Bdx): demande qu'on se mette en relation avec Dr",
|
||
"[MEDECIN_21] 08/06/2023 [MEDECIN_2] ici [MEDECIN] débuter bilan avant bloc surement fin de semaine prochaine.",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN_7] 17:21",
|
||
"> Allo Dr[PERSONNE_22]]: Fera nouvelle echo cœur demain +/- hospit GCS demain en fonction des",
|
||
"[ADRESSE_4]",
|
||
"ETT : réalisé devant une dilatation des cavités droites au bodyscan et un BBD à ECG:",
|
||
"HTAP majeure: 89 + 10 mmHg!! et cavités droites très dilatées en faveur d'une EP récente.",
|
||
"Doppler veineux des MI (faite par cardio dans le même temps): Pas de TVP mais segment sural",
|
||
"gche mal exploré à cause de la fracture.",
|
||
"A eu angioscan à St Palais: dilatation des a pulm mais pas d'EP décrite.",
|
||
"Nouvel Angioscan thoracique: Pas d'embolie pulmonaire. Signe scannographique",
|
||
"d'hypertension pulmonaire avec franche dilatation du tronc de l'artère pulmonaire et des artères",
|
||
"pulmonaires lobaires associée à un aspect de perfusion en mosaïque avec des artères de calibre",
|
||
"grêle dans les zones hypoperfusées. Signe de coeur pulmonaire chronique associé avec franche",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 07/06/2023 dilatation des cavités droites.",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN_7] 14:14 L'ensemble peut faire suspecter un coeur pulmonaire chronique post-embolique",
|
||
"Avis cardio GCS: Pas de traitement à mettre en place dans l'immédiat devant la très bonne",
|
||
"tolérence clinique. Recommande également prise en charge au CHU avec bilan HTAP CHU en",
|
||
"suivant la chir.",
|
||
"Vu avec Dr [MEDECIN_20]: Bloc demain annulé. CK se met en relation avec les équipes de",
|
||
"Bordeaux.",
|
||
"[MEDECIN] ayant comme seul ATCD un asthme. Devait avoir une consultation cardio dans les",
|
||
"semaines à venir à titre systématique. N'avait jamais vu de cardio ni pneumo.",
|
||
"AVP: se serait fait percuté par une moto alors qu'il circulait à VTT.",
|
||
"Transféré de l'hôpital de St Palais [MEDECIN] la prise en charge d'un fracture complexe du cotyle",
|
||
"gauche.",
|
||
"ATCD: Asthme sous Foradil"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA probable : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu"
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "23",
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"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 4,
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"ghm_approx": "23K??4",
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"cma_count": 3,
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"cms_count": 2,
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"alertes": [
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"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
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]
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},
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 25.12
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} |