2200 lines
117 KiB
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2200 lines
117 KiB
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
|
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"sexe": "F",
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"age": 73,
|
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"date_entree": "01/06/2023",
|
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"date_sortie": "09/06/2023",
|
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"duree_sejour": 8,
|
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
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"imc": 23.0,
|
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"poids": 52.0,
|
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"taille": 150.0
|
||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R06.0 correspond à la description clinique de dyspnée et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une sensation subjective de difficulté à respirer. Elle peut être causée par une variété de conditions médicales, allant de problèmes pulmonaires à des problèmes cardiaques ou anxieux. Dans ce cas, l'asthme intermittent léger de l'antécédent du patient pourrait être un facteur contributif, bien que la CRP élevée suggère une possible inflammation ou infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R06.0] Dyspnée, [R06.3] Respiration périodique (Dyspnée de Cheyne–Stokes)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R06.3 soit une forme spécifique de dyspnée, la description clinique ne mentionne pas de respiration de Cheyne-Stokes. R06.0, Dyspnée, est donc le code le plus approprié car il est plus général et correspond à la description clinique initiale. L'exclusion de la tachypnée transitoire du nouveau-né ne s'applique pas ici, car il s'agit d'un patient adulte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. La dyspnée étant le principal motif de consultation et d'investigation, elle est appropriée comme DP. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
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"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
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"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
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"code": "N94.4",
|
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"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHQB002",
|
||
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHQD002",
|
||
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Pénicillinase",
|
||
"cim10_suggestion": "U82.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le terme 'Pénicillinase' correspond directement à la définition de résistance à la pénicilline, ce qui est documenté dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pénicillinase est une enzyme produite par certaines bactéries, permettant de les rendre résistantes à la pénicilline. La présence de pénicillinase indique une résistance bactérienne à un antibiotique couramment utilisé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U82.0, Z88.0]\n\nDISCRIMINATION :\nU82.0 (Résistance à la pénicilline) est le code le plus pertinent car il décrit directement la résistance à la pénicilline. Z88.0 (Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline) se réfère à une allergie préexistante, ce qui n'est pas le cas ici (il s'agit d'une résistance).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la pénicillinase indique une complication nécessitant des ressources supplémentaires (choix d'antibiotiques alternatifs, surveillance accrue). Le code U82.0 est approprié pour refléter cette complication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E70.0",
|
||
"extrait": "E70.0 Phénylcétonurie classique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.0",
|
||
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.0",
|
||
"extrait": "Z88.0 Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05",
|
||
"extrait": "L05 Sinus pilonidal\nComprend : fistule\ncoccygien(ne) ou pilonidal(e)\nkyste\nL05.0 Sinus pilonidal avec abcès\nL05.9 Sinus pilonidal sans abcès\nKyste pilonidal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.7",
|
||
"extrait": "Y52.7 Vasodilatateurs périphériques\nAcide nicotinique (dérivés)\nÀ l'exclusion de :papavérine (Y51.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T40.9",
|
||
"extrait": "T40.9 Psychodysleptiques [hallucinogènes], autres et sans précision\nMescaline\nPsilocine\nPsilocybine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L83",
|
||
"extrait": "L83 Acanthosis nigricans\nComprend : Papillomatose confluente et réticulée 521\n430\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E71.1",
|
||
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T54.0",
|
||
"extrait": "T54.0 Phénol et homologues du phénol"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection à Streptococcus alpha-hémolytique",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une infection à Streptococcus alpha-hémolytique, sans précision du siège, conformément à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection à Streptococcus alpha-hémolytique indique une infection causée par des bactéries du genre Streptococcus qui produisent une zone alpha dans l'hémolyse sur gélose. Ces infections peuvent varier en gravité et toucher différents organes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49.1, A40.2, A40.1, A40.0, A40.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes de sepsis à streptocoques existent (A40.0 à A40.3), le diagnostic mentionne spécifiquement 'Streptococcus alpha-hémolytique' sans préciser le groupe ou le type de sepsis. A49.1 est le code le plus approprié car il englobe les infections à streptocoques et entérocoques, sans spécification du siège, ce qui correspond à la description clinique. Les codes A40.0 à A40.3 sont plus spécifiques et ne correspondent pas à la description générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code A49.1 est codé en complément du diagnostic principal (Haemophilus influenzae) et des autres DAS déjà codés (B484, U820, J32.0, K65.9). La présence de ce code indique une complexité accrue du tableau clinique et une prise en charge plus intensive.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.1",
|
||
"extrait": "A49.1 Infection à streptocoques et entérocoques, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A27.0",
|
||
"extrait": "A27.0 Leptospirose ictérohémorragique\nLeptospirose à Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.2",
|
||
"extrait": "A40.2 Sepsis à streptocoques groupe D et entérocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A27",
|
||
"extrait": "A27 Leptospirose\nA27.0 Leptospirose ictérohémorragique\nLeptospirose à Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae\nA27.8 Autres formes de leptospirose\nA27.9 Leptospirose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 107,
|
||
"code": "A36.0",
|
||
"extrait": "A36.0 Diphtérie pharyngée\nAngine diphtérique pseudomembraneuse\nDiphtérie amygdalienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.3",
|
||
"extrait": "A41.3 Sepsis à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.0",
|
||
"extrait": "A40.0 Sepsis à streptocoques, groupe A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.3",
|
||
"extrait": "A40.3 Sepsis à Streptococcus pneumoniae\nSepsis à pneumocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection à Neisseria sp",
|
||
"cim10_suggestion": "K65.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de code spécifique pour 'Infection à Neisseria sp.' dans les sources fournies, le code X99.9 (Maladie classée ailleurs, non spécifiée) est utilisé par défaut. Ce choix est justifié par l'impossibilité de trouver un code plus précis et par la nécessité de documenter l'infection dans le dossier médical. Une recherche plus approfondie dans le CIM-10 complet serait nécessaire pour identifier un code plus approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection à Neisseria sp. indique une infection causée par des bactéries du genre Neisseria. Ce genre comprend des espèces comme Neisseria gonorrhoeae (gonorrhée) et Neisseria meningitidis (méningite). Le diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement antibiotique spécifique, surveillance des complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code ne correspond directement à 'Infection à Neisseria sp.' dans les sources fournies. Les codes listés concernent d'autres infections bactériennes (E. coli, Trichuris, Taenia, Dipylidium) ou des pathologies rénales.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne décrit une infection à Neisseria. Il est crucial de trouver un code plus précis dans le CIM-10 qui identifierait l'espèce de Neisseria impliquée (ex: gonorrhée, méningite). L'absence de code spécifique dans les sources rend le choix difficile.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé en plus du diagnostic principal (Haemophilus influenzae) et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires. L'absence de code spécifique dans les sources rend la justification plus complexe. Il est important de documenter clairement la nécessité de ce diagnostic associé dans le dossier médical.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.1",
|
||
"extrait": "B76.1 Nécatorose\nInfection à Necator americanus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 35,
|
||
"code": "B79",
|
||
"extrait": "B79 Infection à Trichuris trichiuria"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.4",
|
||
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 577,
|
||
"code": "N11.9",
|
||
"extrait": "N11.9 Néphrite tubulo-interstitielle chronique, sans précision\nNéphrite interstitielle SAI\nPyélite SAI chronique\nPyélonéphrite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 656,
|
||
"code": "P36.4",
|
||
"extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 35,
|
||
"code": "B68",
|
||
"extrait": "B68 Infection à Taenia [téniase]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Haemophilus influenzae",
|
||
"cim10_suggestion": "J14",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic principal est une pneumonie due à Haemophilus influenzae, ce qui correspond au code J14.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Haemophilus influenzae' indique une infection causée par la bactérie Haemophilus influenzae. Cette bactérie peut provoquer diverses infections, notamment la pneumonie, la méningite, la septicémie et la bronchite.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J14] Pneumopathie due à Haemophilus influenzae, [G00.0] Méningite à Hæmophilus, [A41.3] Sepsis à Haemophilus influenzae, [J20.1] Bronchite aigüe due à Haemophilus influenzae, [A49.2] Infection à Haemophilus influenzae, siège non précisé, [B96.3] Haemophilus influenzae, cause de maladies classées dans d'autres chapitres.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le choix du code principal dépend du motif de prise en charge. Si la pneumonie est la manifestation principale, J14 est approprié. Si c'est une méningite, G00.0 est le code à utiliser. Si c'est une septicémie, A41.3 est le code approprié. Si c'est une bronchite aigüe, J20.1 est le code à utiliser. A49.2 est un code plus général et moins spécifique. B96.3 est un code d'agent causal et n'est pas utilisé comme diagnostic principal. J14 est le plus pertinent compte tenu du contexte clinique fourni (infection).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. J14 est approprié car il décrit la pneumonie, une complication fréquente et nécessitant une prise en charge spécifique. Le code doit être le plus précis possible pour justifier les ressources mobilisées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.0",
|
||
"extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.3",
|
||
"extrait": "A41.3 Sepsis à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.1",
|
||
"extrait": "J20.1 Bronchite aigüe due à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae\nComprend : Bronchopneumopathie à H. influenzae\nÀ l'exclusion de :pneumopathie congénitale due à H. influenzae (P23.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.3",
|
||
"extrait": "B96.3 Haemophilus influenzae, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.2",
|
||
"extrait": "A49.2 Infection à Haemophilus influenzae, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.6",
|
||
"extrait": "P23.6 Pneumopathie congénitale due à d'autres agents bactériens\nHaemophilus influenzae\nKlebsiella pneumoniae\nMycoplasma pneumoniae\nStreptocoques, sauf groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 436,
|
||
"code": "J10",
|
||
"extrait": "J10 Grippe, à virus grippal saisonnier identifié\nComprend : grippe à virus grippal B ou C identifié\nÀ l'exclusion de :infection SAI (A49.2)\nméningite (G00.0) à Haemophilus influenzae [H. influenzae]\np"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J12.2",
|
||
"extrait": "J12.2 Pneumopathie due aux virus paragrippaux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que N39.0 soit un code général pour infection urinaire, il est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et de la présence déjà codée de N30 (Cystite). Il permet de signaler l'infection comme DAS sans ajouter de complexité inutile.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire désigne une infection bactérienne affectant un ou plusieurs organes du système urinaire (urètre, vessie, uretères, reins). La biologie montrant une augmentation des leucocytes confirme une réaction inflammatoire, compatible avec une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30, N39.0, T83.5]\n\nDISCRIMINATION :\nN30 (Cystite) est déjà codé. N39.0 (Infection urinaire) est trop général et ne précise pas le type d'infection. T83.5 (Infection liée à une prothèse) n'est pas pertinent car il n'y a pas de mention de prothèse dans le contexte clinique. L'absence d'information sur la grossesse élimine les codes O23 et ses sous-catégories.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'infection urinaire a mobilisé des ressources supplémentaires (examens biologiques, potentiellement traitement antibiotique). Le code doit être précis pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire une séance de chimiothérapie pour tumeur, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient reçoit une chimiothérapie dans le cadre de son traitement contre une tumeur. Le contexte clinique suggère une réponse favorable à la chimiothérapie, avec une régression quasi totale de la tumeur, mais la surveillance continue avec TEP TDM et IRM est nécessaire. La rectite radique gauche et les complications (fièvre, infection) sont des éléments à prendre en compte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z51.2, Z92.6, Z51.0, Z54.2, Z29.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la séance de chimiothérapie en cours. Z51.2 (Autres formes de chimiothérapie) est moins spécifique. Z92.6 (Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur) décrit un antécédent, pas l'action en cours. Z51.0 (Séance de radiothérapie) est incorrect car il s'agit de chimiothérapie. Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie) ne correspond pas à la situation actuelle. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) ne s'applique pas.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, la chimiothérapie en séance nécessite un RSS (Rapport de Sortie Standardisé) et un numéro administratif de séjour. Le code Z51.1 est approprié pour refléter cette séance de chimiothérapie et justifie son codage en tant que DAS en raison de l'utilisation de ressources supplémentaires (médicaments, personnel soignant, gestion des complications).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZZLF900",
|
||
"extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 153,
|
||
"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gynécologique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien que 'gynécologique' soit vague, l'absence d'informations supplémentaires suggère un examen de routine. Cependant, le statut DAS implique une investigation plus poussée. Sans plus de détails, Z01.4 est le code le plus approprié, mais il est probable qu'un code plus spécifique serait nécessaire avec des informations supplémentaires. Le faible niveau de confiance reflète cette incertitude.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est vague et nécessite une précision. Il peut faire référence à un examen de routine, à un résultat anormal d'un examen cytologique, à un dépistage prénatal, ou à une pathologie spécifique du col de l'utérus ou des organes génitaux féminins.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.4] Examen gynécologique (de routine) (général), [O28.2] Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.4] Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres méthodes physiques, [O28.4] Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.0] Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques, [D06.9] Col de l'utérus, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 est un examen de routine, ce qui ne correspond pas à un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Les codes O28.2 et O28.4 impliquent des résultats anormaux, ce qui nécessite une investigation plus approfondie. Z36.4 et Z36.0 concernent le dépistage prénatal, ce qui pourrait être pertinent si le séjour a été prolongé pour ces investigations. D06.9 est trop vague. Le contexte clinique indique un DAS, ce qui suggère une investigation plus poussée qu'un simple examen de routine.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une consommation de ressources supplémentaire par rapport au diagnostic principal (insuffisance rénale). Un examen gynécologique de routine (Z01.4) ne justifierait pas ce statut. Si l'examen a révélé une anomalie nécessitant une investigation plus approfondie (cytologie anormale, résultats radiologiques anormaux, dépistage prénatal), le code doit refléter cette complexité et justifier le statut DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.2",
|
||
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.4",
|
||
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.4",
|
||
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.0",
|
||
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.9",
|
||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "YYYY075",
|
||
"extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JQQM018",
|
||
"extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "YYYY088",
|
||
"extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQD001",
|
||
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie ischémique",
|
||
"cim10_suggestion": "I25.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "I25.0 (athérosclérose cardiovasculaire) est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 fournies pour décrire la cardiopathie ischémique dans le contexte d'un patient âgé avec des comorbidités et des complications, et il est plus spécifique que I25.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par un apport sanguin insuffisant au muscle cardiaque, généralement dû à un rétrécissement des artères coronaires. Le contexte clinique du patient (âge avancé, comorbidités, anomalies biologiques notamment la CRP élevée, l'anémie, l'insuffisance rénale et les complications infectieuses) suggère une pathologie chronique et complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I24, I25.1, I25.9, I25.5, I25, I25.0, I51.6]\n\nDISCRIMINATION :\nI24 est un code pour cardiopathie ischémique aiguë, ce qui ne correspond pas au contexte chronique du patient. I25.1 (cardiopathie artérioscléreuse) est moins spécifique que d'autres options. I25.5 (myocardiopathie ischémique) implique une atteinte spécifique du muscle cardiaque qui n'est pas explicitement mentionnée. I25.9 (cardiopathie ischémique chronique, sans précision) est moins spécifique que I25.0 ou I25. I25.0 (athérosclérose cardiovasculaire) est une option pertinente, mais I25 est plus général. I51.6 est un code trop général et est exclu par la note d'exclusion mentionnant l'athérosclérose cardiovasculaire (I25.0).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cardiopathie ischémique justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, de l'insuffisance rénale, de l'anémie, etc.). Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge globale du patient et refléter la complexité de son état. Le fait que ce soit un DAS implique qu'il a contribué à la durée du séjour et à la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.9",
|
||
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.6",
|
||
"extrait": "I51.6 Maladie cardiovasculaire, sans précision\nAccident cardiovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi (I25.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie, sans",
|
||
"cim10_suggestion": "R00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R00.0 décrit le mieux la tachycardie non précisée mentionnée dans le diagnostic, conformément à la description clinique et aux règles de spécificité du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie, sans précision, décrit un rythme cardiaque anormalement rapide. Dans ce contexte, elle est notée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et mobilisé des ressources supplémentaires, bien que le motif principal de prise en charge soit la dyspnée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R00.0, R00, I47.2, R00.2, R00.8, R93.1, R94.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement la tachycardie sans précision, ce qui correspond à la description clinique. R00 est un code plus général. I47.2 (tachycardie ventriculaire) est exclu car le diagnostic est une tachycardie non précisée. R00.2 (palpitations) décrit la perception du patient, pas la condition elle-même. R00.8 est pour anomalies non précisées, moins spécifique que R00.0. R93.1 et R94.3 sont des résultats d'examens, pas le diagnostic de tachycardie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la tachycardie justifie l'utilisation d'un code supplémentaire pour refléter la complexité accrue du séjour et l'utilisation de ressources supplémentaires. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne doit pas être déjà couvert par le DP (dyspnée). La présence de multiples DAS est courante dans les séjours complexes.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA001",
|
||
"extrait": "DEFA001 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène pour tachycardie ventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumothorax",
|
||
"cim10_suggestion": "J93.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour un pneumothorax non traumatique et non précisé, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe pneumothorax est une collection d'air dans l'espace pleural, entre le poumon et la paroi thoracique, qui provoque un collapsus pulmonaire. Il peut être traumatique (causé par un traumatisme) ou spontané (sans cause apparente). Le contexte clinique ne précise pas l'étiologie du pneumothorax.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S27.0, J93.8, J93.0, S27.2, J93.9, J93.1, J94.2]\n\nDISCRIMINATION :\nS27.0 et S27.2 sont exclus car le contexte ne mentionne pas de traumatisme. J93.0 est peu probable car il implique une pression positive, ce qui n'est pas précisé. J93.9 est le code le moins spécifique et doit être évité au profit de codes plus précis. J93.1 est possible mais moins précis que J93.8. J94.2 est un hémopneumothorax, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. J93.8 'Autres pneumothorax' est le code le plus approprié car il permet de regrouper les pneumothorax non traumatiques et non spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nLe pneumothorax est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge du collapsus pulmonaire, surveillance, potentiellement drainage pleural). Il est pertinent pour la facturation et la justification des soins.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.0",
|
||
"extrait": "S27.0 Pneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.8",
|
||
"extrait": "J93.8 Autres pneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.0",
|
||
"extrait": "J93.0 Pneumothorax spontané avec pression positive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.9",
|
||
"extrait": "J93.9 Pneumothorax, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.3",
|
||
"extrait": "Q24.3 Sténose de l'infundibulum pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J93.1",
|
||
"extrait": "J93.1 Autres pneumothorax spontanés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.1",
|
||
"extrait": "P25.1 Pneumothorax survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.6",
|
||
"extrait": "Q25.6 Sténose de l'artère pulmonaire\nSténose pulmonaire supravalvulaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E87.6 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire l'hypokaliémie, conformément aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sérique anormalement bas. Elle peut être causée par diverses conditions médicales, notamment des pertes de potassium via les reins ou le système gastro-intestinal, une déplétion en potassium due à une alimentation inadéquate, ou des effets secondaires de certains médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E87.6] Hypokaliémie, [E87.60] Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre, [E16.1] Autres hypoglycémies, [E16.2] Hypoglycémie, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient candidats, E87.6 est le code le plus spécifique pour l'hypokaliémie. E87.60 est une sous-catégorie d'E87.6, mais l'information sur le taux précis de potassium n'est pas fournie dans le contexte clinique. E16.1 et E16.2 sont liés à l'hypoglycémie, qui est une condition distincte de l'hypokaliémie, bien qu'elles puissent coexister. Le code E87.6 correspond le mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypokaliémie est considéré comme un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge biologique, potentiellement thérapeutique). Il est pertinent pour la description de la complexité du séjour et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N25.1",
|
||
"extrait": "N25.1 Diabète insipide néphrogénique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code F43.2 décrit de manière générale les troubles de l'adaptation, ce qui correspond à la description clinique initiale. Une évaluation plus précise des troubles (émotionnels, comportementaux, etc.) pourrait permettre de choisir un code plus spécifique (F43.20-F43.28) si l'information est disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Troubles de la\" suggère un état de détresse émotionnelle et de perturbation du fonctionnement social, probablement lié à un facteur de stress identifiable. Il est important de déterminer la nature précise de ces troubles (émotionnels, comportementaux, ou mixtes) et leur lien avec les événements stressants vécus par le patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F10, F43.20, F43.21, F43.23, F43.24, F43.25, F43.28, F43.2, F23, F92]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, F43.2 (Troubles de l'adaptation) est le code le plus général et pertinent pour décrire l'état de détresse et de perturbation émotionnelle. Les codes F43.20 à F43.28 offrent une plus grande spécificité, mais nécessitent une évaluation plus approfondie de la nature précise des troubles (prédominance émotionnelle, comportementale, mixte, etc.). F10 (Troubles mentaux et du comportement liés à l'usage d'alcool) est moins probable sans information supplémentaire. F23 et F92 sont moins pertinents dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection et de complications, ainsi que l'âge avancé du patient, justifient son codage en DAS. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (cholécystite) et ne le remplace pas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.23",
|
||
"extrait": "F43.23 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.24",
|
||
"extrait": "F43.24 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "F92",
|
||
"extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.25",
|
||
"extrait": "F43.25 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation mixte des émotions et des\nconduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.28",
|
||
"extrait": "F43.28 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes\nprécisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.21",
|
||
"extrait": "F43.21 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F23",
|
||
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.20",
|
||
"extrait": "F43.20 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive brève"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.2",
|
||
"extrait": "F43.2 Troubles de l'adaptation\nÉtat de détresse et de perturbation émotionnelle entravant habituellement le fonctionnement et les performances\nsociales, survenant au cours d'une période d'adaptation à"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ses douleurs chroniques",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "R52.2 (Autres douleurs chroniques) est le code le plus approprié en l'absence d'informations plus précises sur la nature de la douleur. Il permet de prendre en compte la douleur chronique dans le contexte du séjour et justifie son codage en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Ses douleurs chroniques\" indique la présence de douleurs persistantes et de longue durée chez le patient. La chronicité implique une durée supérieure à 3 mois et une réponse souvent insatisfaisante aux traitements. Le contexte clinique suggère une douleur potentiellement multifactorielle, compte tenu des antécédents de néoplasie, de chimiothérapie, des anomalies biologiques (CRP, GGT, hémoglobine, plaquettes, créatinine) et de la présence d'infections. La douleur peut être d'origine diverse (neuropathique, somatoforme, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[R52.0, R52.1, R52.10, R52.18, R52.2, R52.9, F45.4, M25.5, G90.6]\n\nDISCRIMINATION :\nR52.0 (douleur aiguë) est exclu par définition. R52.9 (douleur sans précision) est trop général. R52.1 et R52.18 (douleur chronique irréductible) pourraient être envisagés, mais le contexte clinique ne précise pas si la douleur est irréductible. R52.10 (douleur neuropathique) nécessite une confirmation de l'origine neuropathique de la douleur, qui n'est pas mentionnée. R52.2 (autres douleurs chroniques) est un code plus généraliste. F45.4 (syndrome douloureux somatoforme persistant) est une option si la douleur est considérée comme principalement psychogène et liée à des conflits émotionnels, mais cela nécessite une évaluation plus approfondie. M25.5 (douleur articulaire) est à exclure si la douleur n'est pas spécifiquement articulaire. G90.6 (syndrome douloureux régional complexe de type II) est à exclure en l'absence de signes spécifiques de ce syndrome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. La présence de douleurs chroniques, compte tenu du contexte clinique complexe (antécédents de cancer, chimiothérapie, complications infectieuses, anomalies biologiques), justifie une prise en charge plus importante et donc son codage en DAS. Le guide méthodologique de la MCO souligne l'importance de la douleur chronique comme syndrome multidimensionnel impactant la vie quotidienne du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.18",
|
||
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 294,
|
||
"code": "F45.4",
|
||
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 97,
|
||
"extrait": "DOULEUR CHRONIQUE\nLa douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS14 est un\nsyndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte ; il y a douleur\nchronique, qu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.5",
|
||
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.6",
|
||
"extrait": "G90.6 Syndrome douloureux régional complexe de type II\nCausalgie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z54.8 décrit le mieux la convalescence après un traitement non spécifié, ce qui correspond au contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit une période de récupération après une maladie, une intervention chirurgicale, ou un traitement. Dans ce cas, elle est associée à un emphysème interstitiel et d'autres complications, suggérant une récupération post-traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z54, Z54.0, Z54.1, Z54.2, Z54.3, Z54.4, Z54.7, Z54.8, Z54.9, Z51.85, Z51.86]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z54 soit un code général pour la convalescence, il est préférable d'utiliser un code plus spécifique si possible. Les codes Z54.0 à Z54.4 sont liés à des types de traitements spécifiques (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, fracture) qui ne correspondent pas au contexte. Z54.3 est pour psychothérapie, ce qui n'est pas pertinent. Z54.7 concerne des traitements combinés, ce qui n'est pas clairement indiqué. Z54.8, 'Convalescence après un autre traitement', est le plus approprié car il englobe la convalescence après un traitement non spécifié, ce qui correspond au contexte clinique. Z51.85 et Z51.86 sont liés à la sédation palliative, ce qui n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe code Z54.8 est approprié comme DAS car il indique une récupération qui mobilise des ressources supplémentaires (durée de séjour prolongée, suivi médical). Il est distinct du diagnostic principal (emphysème interstitiel) et apporte une information supplémentaire sur l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pseudo polyarthrite rhizomélique",
|
||
"cim10_suggestion": "M06.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code spécifique pour \"pseudo-polyarthrite rhizomélique\", M06.4 (Polyarthropathie inflammatoire) est le code le plus approprié, en tenant compte du contexte clinique du patient et de l'absence de signes arthritiques objectifs. Il est important de noter que ce code est utilisé par exclusion et qu'une investigation plus approfondie pourrait révéler une étiologie spécifique nécessitant un code différent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pseudo-polyarthrite rhizomélique est un terme souvent utilisé pour décrire un syndrome clinique caractérisé par des douleurs articulaires et musculaires, une élévation de la CRP (protéine C-réactive) et une absence de signes arthritiques objectifs. Elle est souvent associée à des affections inflammatoires systémiques ou à des néoplasies. Le contexte clinique du patient (antécédents de néoplasie pulmonaire, CRP élevée) suggère une étiologie sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M05.8, M05.9, M06, M06.4, M06.8, C91.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le terme \"pseudo-polyarthrite rhizomélique\" suggère une atteinte articulaire, il s'agit d'un syndrome clinique et non d'une arthrite définie. Les codes M05.8, M05.9, M06, M06.4 et M06.8 décrivent des polyarthrites, ce qui ne correspond pas à la description clinique. C91.7 est une leucémie, qui pourrait être une cause, mais n'est pas le diagnostic principal. Aucun code ne correspond parfaitement au terme de \"pseudo-polyarthrite rhizomélique\". Le code M06.4 (Polyarthropathie inflammatoire) est le plus proche, mais l'exclusion de la polyarthrite SAI (M13.0) est importante. En l'absence d'un code spécifique, il faut considérer le contexte clinique et choisir le code le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La CRP élevée, l'infection associée et les antécédents de néoplasie justifient ce statut. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.2",
|
||
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.0",
|
||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.4",
|
||
"extrait": "M06.4 Polyarthropathie inflammatoire\nÀ l'exclusion de :polyarthrite SAI (M13.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Artériopathie oblitérante des membres inférieurs",
|
||
"cim10_suggestion": "I73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "I73.9 est le code le plus approprié pour décrire l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, conformément au diagnostic fourni et aux règles de spécificité du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie vasculaire caractérisée par un rétrécissement ou un blocage des artères des jambes, réduisant le flux sanguin vers les muscles et les tissus. Cela peut entraîner des douleurs à la marche (claudication intermittente), des ulcères trophiques et, dans les cas graves, une ischémie critique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I73.9, I74.3, I72.4]\n\nDISCRIMINATION :\nI73.9 est le code le plus général pour l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. I74.3 décrit spécifiquement une embolie ou thrombose, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I72.4 concerne les anévrismes et dissections, qui ne correspondent pas au diagnostic. Le terme 'oblitérante' implique un rétrécissement progressif, ce qui est mieux représenté par I73.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'AOMI mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge vasculaire, potentiellement chirurgicale). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier l'augmentation des ressources. Il est important de ne pas le coder comme DP car la dyspnée est le motif principal de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M76",
|
||
"extrait": "M76 Enthésopathies du membre inférieur, sauf le pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G57",
|
||
"extrait": "G57 Mononévrite du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.3",
|
||
"extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.9",
|
||
"extrait": "M76.9 Enthésopathie du membre inférieur, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T13.2",
|
||
"extrait": "T13.2 Luxation, entorse et foulure d'une articulation et d'un ligament non précisés du\nmembre inférieur, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.1",
|
||
"extrait": "G83.1 Monoplégie d'un membre inférieur\nParalysie d'un membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M43.3",
|
||
"extrait": "M43.3 Subluxation récidivante atloïdoaxoïdienne avec myélopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.8",
|
||
"extrait": "M76.8 Autres enthésopathies du membre inférieur, sauf le pied\nSyndrome de la loge tibiale antérieure\nTendinite tibiale postérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.4",
|
||
"extrait": "I72.4 Anévrisme et dissection des artères du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.9",
|
||
"extrait": "G57.9 Mononévrite du membre inférieur, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Accident vasculaire cérébral ischémique",
|
||
"cim10_suggestion": "I63.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic clinique précise un 'accident vasculaire cérébral ischémique', ce qui correspond le mieux au code I63.3 (infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales) en termes de spécificité.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'accident vasculaire cérébral ischémique (AVC ischémique) se produit lorsqu'un vaisseau sanguin qui alimente le cerveau est bloqué, privant le cerveau d'oxygène et de nutriments. Cela peut entraîner des dommages cérébraux et des déficits neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I63] Infarctus cérébral, [I63.3] Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales, [I64] Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus, [I67.2] Athérosclérose cérébrale, [I67.8] Autres maladies cérébrovasculaires précisées\n\nDISCRIMINATION :\nBien que I64 soit un code plus général pour un AVC non spécifié, le terme 'ischémique' dans le diagnostic clinique indique une étiologie précise (thrombose ou embolie). I63 est un code plus général pour un infarctus cérébral. I63.3 est le plus spécifique car il décrit une thrombose des artères cérébrales, ce qui correspond à la description clinique. I67.2 et I67.8 sont moins spécifiques car ils décrivent des processus sous-jacents (athérosclérose) plutôt que l'AVC lui-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code reflète une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un AVC ischémique justifie des examens complémentaires, une prise en charge spécifique et potentiellement une durée de séjour prolongée, conformément aux critères d'un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.3",
|
||
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par\ninfarctus\nComprend : Accident cérébrovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :séquelles d'accident vasculaire cérébral (I69.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.0",
|
||
"extrait": "I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.4",
|
||
"extrait": "I69.4 Séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou\npar infarctus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I67.8",
|
||
"extrait": "I67.8 Autres maladies cérébrovasculaires précisées\nInsuffisance cérébrovasculaire aigüe SAI\nIschémie cérébrale (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G45",
|
||
"extrait": "G45 Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\nG46 Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires (I60-I67†)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63",
|
||
"extrait": "I63 Infarctus cérébral\nComprend : occlusion et sténose des artères cérébrales et précérébrales (incluant le tronc\nartériel brachiocéphalique), entraînant un infarctus cérébral\nÀ l'exclusion de :séquel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans la jambe. Elle peut entraîner des complications graves comme l'embolie pulmonaire si le caillot se détache et migre vers les poumons.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I82.2, I82.9, O22.3, I80.2, I82.3, O87.1, I82, I63.6, O22.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, I80.2 est le plus spécifique pour une thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs, ce qui correspond à la description de thrombose veineuse profonde. I82.2 et I82.9 sont moins spécifiques car ils concernent la veine cave ou une veine non précisée. O22.3 et O87.1 sont liés à la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. I82.3 concerne la veine rénale. I63.6 et O22.5 concernent des thromboses cérébrales, ce qui n'est pas le cas. Le contexte clinique ne précise pas le site exact de la thrombose, rendant I80.2 le choix le plus approprié parmi les options disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par le contexte clinique et les ressources supplémentaires mobilisées pour la prise en charge de cette complication. La présence de comorbidités (insuffisance rénale, troubles cardiaques, etc.) et l'impact sur le séjour justifient son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.5",
|
||
"extrait": "O22.5 Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse\nThrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie de la toux. Correspond à la description clinique et respecte les règles d'exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou une obstruction. Dans ce contexte, il est important de déterminer la cause sous-jacente de la toux, bien que les examens biologiques ne révèlent pas de cause évidente immédiate.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33, J20.3, J32, R04.2, J01.3, J32.3, G00.3, J32.0, J20.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être d'origine psychogène (F45.33), l'absence d'information clinique suggérant une origine psychologique rend ce code moins probable. Les codes J20.3, J01.3, J32.3, J32.0 et J20.2 impliquent une infection ou une sinusite, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. R04.2 (hémoptysie) est exclu car il n'y a pas de mention de sang dans la toux. R05 est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux est codée car elle nécessite une surveillance et peut influencer la prise en charge du patient, même si elle n'est pas le motif principal du séjour (Bhre). Le codage reflète la complexité clinique et l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
|
||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.5",
|
||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.9",
|
||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.4",
|
||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.0",
|
||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G71.0",
|
||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G71.8",
|
||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.5",
|
||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance positif : insuffisance",
|
||
"cim10_suggestion": "I50.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code I50.9 (Insuffisance cardiaque, non spécifiée) est le code le plus approprié parmi ceux disponibles, bien qu'il ne corresponde pas parfaitement à la description vague. Il est utilisé par défaut lorsque la nature exacte de l'insuffisance n'est pas précisée. Le faible niveau de confiance est dû à l'imprécision du diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Insuffisance positif : insuffisance\" est vague et peu précis. Il suggère un problème de fonction, potentiellement cardiaque ou respiratoire, mais sans spécifier la nature exacte de l'insuffisance. Le contexte clinique (dyspnée, biologie avec anomalies, infection) oriente vers une décompensation d'une condition préexistante ou une complication de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H51.1, E61.9, I07.2, E55.9, E63.0, E61.7, E55, O62.9, E61.0, E61.5]\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes candidats ne correspond directement à la description vague \"Insuffisance positif : insuffisance\". H51.1 (Excès et insuffisance de convergence) est inapproprié car il concerne un problème visuel. Les codes E61.x et E55 concernent des carences nutritionnelles, ce qui n'est pas l'explication la plus probable. I07.2 (Sténose tricuspidienne avec insuffisance) est possible mais nécessite une confirmation par l'imagerie. O62.9 est inapproprié. Les codes E61.0, E61.5, E63.0 sont également peu probables. Étant donné le manque de précision du diagnostic et l'absence de données permettant de choisir un code plus spécifique, il est nécessaire d'utiliser un code \"sans précision\".\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyspnée est déjà codée comme DP. L'insuffisance, même non précisée, contribue à la complexité du séjour et justifie son codage en DAS. Le code doit être le plus précis possible compte tenu des informations disponibles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H51.1",
|
||
"extrait": "H51.1 Excès et insuffisance de convergence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.9",
|
||
"extrait": "E61.9 Carence en élément nutritionnel, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 398,
|
||
"code": "I07.2",
|
||
"extrait": "I07.2 Sténose tricuspidienne avec insuffisance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E63.0",
|
||
"extrait": "E63.0 Carence en acides gras essentiels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.7",
|
||
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 626,
|
||
"code": "O62.9",
|
||
"extrait": "O62.9 Anomalie des forces en jeu au cours du travail, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E61.0",
|
||
"extrait": "E61.0 Carence en cuivre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.5",
|
||
"extrait": "E61.5 Carence en molybdène"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles",
|
||
"cim10_suggestion": "D71",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "D71 décrit le mieux l'anomalie fonctionnelle des neutrophiles observée, même si le terme exact 'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles' n'est pas présent dans les sources. L'absence du code D89.0 dans les sources rend son utilisation impossible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est une augmentation importante du nombre de neutrophiles dans le sang. Les neutrophiles sont un type de globules blancs qui jouent un rôle clé dans la réponse immunitaire contre les infections bactériennes. Cette condition peut être observée dans divers contextes cliniques, notamment les infections, les inflammations, les stress importants et certaines maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D71] Anomalies fonctionnelles des granulocytes neutrophiles, [D72.8] Autres anomalies précisées des leucocytes (Leucocytose), [D89.0] Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (non présente dans les sources, mais mentionnée dans le contexte clinique)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que D72.8 mentionne la leucocytose, il est moins spécifique que D71. D89.0 n'apparaît pas dans les sources CIM-10 fournies, ce qui l'exclut. D71 semble le plus approprié car il décrit une anomalie fonctionnelle des granulocytes neutrophiles, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, associée à une infection et à d'autres anomalies biologiques, justifie une prise en charge plus intensive et donc son codage en tant que DAS. Le contexte clinique (CRP élevée, complications infectieuses) soutient cette classification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D71",
|
||
"extrait": "D71 Anomalies fonctionnelles des granulocytes neutrophiles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72",
|
||
"extrait": "D72 Autres anomalies des leucocytes\nÀ l'exclusion de :anomalie (de la numération) des globules blancs (R72)\nbasophilie (D75.8)\nneutropénie (D70)\npréleucémie (syndrome de) (D46.9)\ntroubles immunitaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.7",
|
||
"extrait": "C94.7 Autres leucémies précisées\nLeucémie :\nagressive à cellules NK\naigüe à basophiles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 222,
|
||
"code": "D76.1",
|
||
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.7",
|
||
"extrait": "C92.7 Autres leucémies myéloïdes\nÀ l'exclusion de :leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique] (D47.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lymphopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D89.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code D89.1 est le code le plus spécifique pour la lymphopénie, correspondant directement au diagnostic posé et justifiant son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lymphopénie est une diminution du nombre de lymphocytes dans le sang. Elle peut être causée par diverses conditions, notamment des infections, des maladies auto-immunes, des troubles médicamenteux, ou des troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D18.1] Lymphangiome, tout siège ; [I88.1] Lymphadénite chronique, sauf mésentérique ; [I89.0] Lymphœdème, non classé ailleurs ; [D18] Hémangiome et lymphangiome, tout siège ; [D89.1] Lymphopénie\n\nDISCRIMINATION :\nBien que D18.1, I88.1, I89.0 et D18 décrivent des conditions liées aux lymphatiques, le diagnostic est spécifiquement une lymphopénie, c'est-à-dire une diminution du nombre de lymphocytes. Le code D89.1 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes ne correspondent pas à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de lymphopénie est considéré comme un DAS car il nécessite une investigation supplémentaire et peut être associé à des complications nécessitant des ressources médicales. Il est important de noter que la lymphopénie est un constat biologique et qu'il est crucial d’identifier la cause sous-jacente, ce qui peut mobiliser des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D18.1",
|
||
"extrait": "D18.1 Lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L12.8",
|
||
"extrait": "L12.8 Autres pemphigoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L98.3",
|
||
"extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I89.0",
|
||
"extrait": "I89.0 Lymphœdème, non classé ailleurs\nLymphangiectasie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 704,
|
||
"code": "Q82.0",
|
||
"extrait": "Q82.0 Lymphœdème héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L12.0",
|
||
"extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I88.1",
|
||
"extrait": "I88.1 Lymphadénite chronique, sauf mésentérique\nAdénite\nchronique, de tout ganglion autre que mésentérique\nLymphadénite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie ferriprive",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour l'anémie ferriprive, conforme aux inclusions de D50 et justifiant son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie ferriprive est une diminution du nombre de globules rouges due à un manque de fer dans l'organisme. Elle se manifeste par une diminution de l'hémoglobine, une protéine contenue dans les globules rouges et responsable du transport de l'oxygène.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50] Anémie par carence en fer, [D50.8] Autres anémies par carence en fer, [D50.9] Anémie par carence en fer, sans précision, [E61.1] Carence en fer\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'E61.1 Carence en fer' soit pertinent, il s'agit d'un diagnostic de carence, et non de l'anémie elle-même. D50.9 est trop général. D50.8 est une option, mais D50 est le code le plus approprié car il englobe l'anémie ferriprive sans spécification supplémentaire, ce qui est suffisant compte tenu du contexte. L'utilisation de D50 est cohérente avec les notes d'inclusion/exclusion qui définissent D50 comme comprenant les anémies ferriprives et hypochromes.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'anémie ferriprive est considéré comme un DAS car il nécessite une investigation et une prise en charge spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements). Il est distinct du DP (dyspnée) et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.8",
|
||
"extrait": "D50.8 Autres anémies par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer\nComprend : anémie :\n•ferriprive\n•hypochrome\nD50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y44.0",
|
||
"extrait": "Y44.0 Préparations à base de fer et autres préparations prescrites dans les anémies\nhypochromes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.0",
|
||
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.9",
|
||
"extrait": "D50.9 Anémie par carence en fer, sans précision 210\n119\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E61.1",
|
||
"extrait": "E61.1 Carence en fer\nÀ l'exclusion de :anémie par carence en fer (D50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D52",
|
||
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "05/06/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Dr[PERSONNE_19]]",
|
||
"DESC Infectiologie",
|
||
"> Néoplasie pulmonaire lobaire supérieure gauche diagnostiquée en 2017 avec lobectomie supérieure gauche et",
|
||
"[EMAIL_9]",
|
||
"chimiothérapie",
|
||
"Dr [MEDECIN_6]",
|
||
"> Cancer du sein droit opéré en 2003 complété d’une radio, hormono et chimiothérapie,",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"DESC Cancérologie > Pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2016 sous corticothérapie,",
|
||
"[EMAIL_8] > Hystérectomie suite à un prolapsus gynécologique,",
|
||
"Dr [MEDECIN_7] > Insuffisance rénale chronique légère secondaire à une chimio toxicité,",
|
||
"[MEDECIN] > cardiopathie ischémique diagnostiquée le 28 mars 2022 au décours d'un syndrome coronarien aigu avec double",
|
||
"DESC Cancérologie angioplastie de la coronaire [MEDECIN] et mise en place de stents actifs. Séjour marqué par une infection urinaire à Escherichia",
|
||
"[EMAIL_7] coli, sans complication cardiaque,",
|
||
"Dr [MEDECIN_21] >Découverte dans un accident vasculaire cérébral ischémique semi-récent, confirmé par l'IRM cérébrale réalisée courant",
|
||
"[MEDECIN] avril 2021",
|
||
"Médecin du Sport",
|
||
"[EMAIL_6]",
|
||
"> Artériopathie oblitérante des membres inférieurs.",
|
||
"Dr [MEDECIN_9]",
|
||
"> angioplastie de l'artère fémorale superficielle [MEDECIN] avec implantation d'un stent + angioplastie de l'artère fibulaire [MEDECIN]",
|
||
"[MEDECIN] - Allergologue",
|
||
"DESC Réanimation Médicale en Avril 2023",
|
||
"[EMAIL_5]",
|
||
"Dr [MEDECIN_19]",
|
||
"[EMAIL_4] Traitements : ordonnances récentes vues",
|
||
"Dr [MEDECIN_18]",
|
||
"DESC Cancérologie - ESOMEPRAZOLE 40 mg le soir,",
|
||
"[EMAIL_3]",
|
||
"PREDNISONE 2,5 mg/jour en cours de sevrage",
|
||
"Dr[PERSONNE_18]] HYDROCORTISONE 10 mg le matin du 27/05 au 26/06",
|
||
"[PERSONNE_6] 75 mg le matin,",
|
||
"DESC Cancérologie",
|
||
"[EMAIL_2] - BISOPROLOL 2.5 matin et soir",
|
||
"RAMIPRIL 2.5, 1 cp le matin,",
|
||
"Cadre de Santé:",
|
||
"[MEDECIN] [PATIENT_2]",
|
||
"DUROGESIC 50 µg + 12 µg par jour",
|
||
"Tel: [TEL_6]",
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Normal Absence Absence Normal Normal Normal Normal",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Latéralité",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 52,30",
|
||
"Taille [cm] 150",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 23,24",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Normal Absence Absence Normal",
|
||
"[MEDECIN_22]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 150 cm - Poids: 52.3 kg - IMC: 23.244",
|
||
"Le 09/06/2023 14:50 Page 2 de 24",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_26] Date Commentaires",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_10]",
|
||
"Au total : Exacerbation de BPCO sur infection à H Influenzae traitée par 7 jours de ROCEPHINE",
|
||
"(dernier jour de traitement le 09/06/23) avec aérosols et kinésithérapie respiratoire pour drainage",
|
||
"bronchique",
|
||
"Au cours de l'hospitalisation :",
|
||
"Conclusion Clinique [SOIGNANT_10] - avis pris auprès des rhumatologues pour sa PPR : indication à poursuivre au long cours une",
|
||
"faible dose de corticoïdes : 2.5 mg / jour avec [PERSONNE] 10 mg [MEDECIN_17] et midi et dosage",
|
||
"régulier de la cortisolémie",
|
||
"[MEDECIN] ses douleurs chroniques : poursuite du traitement par DUROGESIC 62.5 ug / 48h",
|
||
"Sortie pour convalescence et réhabilitation à [PERSONNE_37] avant le retour à domicile",
|
||
"appel dr[PERSONNE_39] devant rechute douleur des épaules :laisser corticothérapie (cortancyl) a 2.5 mg",
|
||
"DR. [MEDECIN_4] 08/06/2023 + substitution (car cortancyl pendant des années) par [PERSONNE] 10 mg [MEDECIN_17] et midi",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN_3] 16:18 Il conviendra de faire 1 injection d'aclasta (annuelle) devant le fort risque d'osteoporose (pendant",
|
||
"des années a eu au moins 10 mg de cortancyl/jour); il faut ajouter également du cacit D3",
|
||
"quotidien",
|
||
"exacerbation BPCO d'évolution favorable",
|
||
"très gêne par la toux : notion d'intolérance à l'Efferalgan codeiné",
|
||
"DR. [MEDECIN_4] 08/06/2023",
|
||
"Note d'évolution --> introduction seretide",
|
||
"[MEDECIN_3] 13:55",
|
||
"reprise cortancyl devant PPR",
|
||
"discuter [PERSONNE]",
|
||
"J5/7 ROCEPHINE",
|
||
"Stable sur le plan respiratoire avec persistance d'une toux avec difficultés à expectorer",
|
||
"Apyrétique , eupnéique en air ambiant au repos sat 92 %",
|
||
"Auscultation : quelques ronchi en bases droite, en amélioration",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_10] Ionogramme sans particularité",
|
||
"Créat 104",
|
||
"CRP 22 en amélioration franche",
|
||
"NFS : Hb 10.2 Leuco 12.4 dont PN 10 Plaquettes 441",
|
||
"poursuite antibiothérapie",
|
||
"Attente SSR (patiente OK pour [PERSONNE_37], Landouzy et Grandcher)",
|
||
"OK pour sortie à [PERSONNE_37] le 09/06/2023 : patiente mise au courant",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_10] J4/7 ROCEPHINE ; apyrétique",
|
||
"Dernier jour de solupred",
|
||
"Le 09/06/2023 14:50 Page 3 de 24",
|
||
"Sur le plan respiratoire : toux jours importante , mauvaise tolérance de la codéine : ne le prend",
|
||
"Eupnéique au repos en AA, sat 94 % , dyspnée à l'effort (retour à son état de base)",
|
||
"Poursuite des aérosols qui l'améliore bien au niveau respi",
|
||
"Auscultation : non spastique, pas de sibilants , MV bilatéral et symétrique",
|
||
"[MEDECIN] son genou droit : toujours plus chaud que le droit mais non érythémateux non",
|
||
"œdématié et non douloureux",
|
||
"Sur le plan douloureux : se plaint de douleurs osseuses chronique, me dit avoir une EVA à 5-7/10",
|
||
"en permanence avec ses patch de DUROGESIC 62 ug , ne veut pas modifier la dose/délai de",
|
||
"changement de patch sans l'accord du Dr [MEDECIN_56] devenir : souhaite un RAD",
|
||
"dernier [MEDECIN] hier : amélioration franche du Sd inflammatoire : CRP 53 vs 150 le 03/06",
|
||
"appel Dr [MEDECIN_3] : poursuite du fentanyl à la même dose",
|
||
"Bio demain et GDS en air ambiant",
|
||
"Proposition de RAD demain mais finalement la patiente envisage un séjour en convalescence",
|
||
"Demande trajectoire faite",
|
||
"TDM : Apparition de multiples petites plages de verre dépoli associées à des micronodules",
|
||
"bronchiolaires au niveau apical droite compatible avec une origine infectieuse dans ce contexte.",
|
||
"Stabilité de l'examen scanographique par ailleurs.",
|
||
"DR. [MEDECIN_6] 05/06/2023",
|
||
"Note d'évolution décrit une discrète amélioration clinique, tousse toujours beaucoup[PERSONNE] 13:22",
|
||
"résultats du scanner communiqués",
|
||
"poursuite de la [MEDECIN] en [MEDECIN]",
|
||
"décrit des douleurs diffuses, était suivie par un rhumato pour PR, rupture de suivi ancien",
|
||
"genou droit chaud (>G) mais pas plus douloureux que l'autre ou que d'habitude",
|
||
"Le 4 juin 2023 Dr [MEDECIN] :",
|
||
"Persistance d'une toux chronique à prédominance nocturne chez une patiente aux antécédents",
|
||
"d'adénocarcinome pulmonaire avec syndrome inflammatoire CRP élevée.",
|
||
"La radio de thorax est peu modifiée.",
|
||
"DR. [MEDECIN] 04/06/2023 On propose une imagerie thoracique par scanner pour refaire le point à rechercher un foyer où",
|
||
"[MEDECIN] 13:27 une progression.",
|
||
"On propose du Paracétamol codéiné sienne pour limiter la toux la nuit.",
|
||
"Proposition de repasser le Durogesic toutes les 72 heures.",
|
||
"Poursuite du traitement aux céphalosporines de troisième génération",
|
||
"Le 3 juin 2023 Dr[PERSONNE_38]] biologique du jour montre une une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,",
|
||
"lymphopénie se une hypokaliémie à 3,3 mmol/L.",
|
||
"Une créatinémie à 97 µmol/L, une CRP à 150 mg/L stable comparativement au premier",
|
||
"juin 2023.",
|
||
"Un NT Pro-BNP en diminution à 953 ng/L.",
|
||
"DR. [MEDECIN] 03/06/2023",
|
||
"[MEDECIN] 14:04",
|
||
"[MEDECIN] = RS 96/min",
|
||
"pas de troubles de la repolarisation",
|
||
"Supplémentation potassique.",
|
||
"Poursuite du traitement antibiotique.",
|
||
"J2 céphalosporines ce jour.",
|
||
"Poursuite corticothérapie majorée à 40 mg/jour",
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||
"Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "DUROGESIC 25MICROG/\nH DISP TRANSDERM",
|
||
"code_atc": "N02AB03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "IPRATROPIUM AGT\n1 REC.",
|
||
"code_atc": "R03BB01"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "158",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "82",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.9",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "441",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "95",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "33",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "26",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.2",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "une une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,\nlymphopénie se une hypokaliémie à 3,3 mmol/L.\nUne créatinémie à 97 µmol/L, une CRP à 150 mg/L stable comparativement au premier\njuin 2023.\nUn NT Pro-BNP en diminution à 953 ng/L.\nDR. [MEDECIN] 03/06/2023\nNote d'évolution\n[MEDECIN] 14:04\n[MEDECIN] = RS 96/min\npas de troubles de la repolarisation\nSupplémentation potassique.\nPoursuite du traitement antibiotique.\nJ2 céphalosporines ce jour.\nPoursuite corticothérapie majorée à 40 mg/jour\nMotif d"
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I50.9",
|
||
"DAS 'Douleurs thoraciques' (R07.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I25.0",
|
||
"ALERTE DP : le DP 'Dyspnée' (R06.0) est un symptôme alors qu'un diagnostic précis I50.9 est présent — vérifier si le DP devrait être changé",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance positif : insuffisance' (I50.9) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23105874.pdf",
|
||
"CRH 23105874.pdf",
|
||
"trackare-98200064-23105874_98200064_23105874.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |