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56 KiB
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{
|
||
"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23051225.pdf",
|
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"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "À 09",
|
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"cim10_suggestion": "K09.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code K09.9 (Kyste de la région buccale, sans précision) est le plus approprié compte tenu du contexte clinique et de l'absence d'informations plus précises. Il est plus spécifique que S09.9 et décrit une condition plausible compte tenu de la leucocytose et de l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 09\" est très vague et nécessite une interprétation. Compte tenu du contexte clinique (leucocytose, infection), il pourrait s'agir d'une affection buccale, d'une septicémie, d'une complication suite à une lésion, ou d'une autre condition. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer la nature exacte de ce diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K09.9 (Kyste de la région buccale, sans précision)', 'A41.9 (Sepsis, sans précision)', 'S09.9 (Séquelles de lésions classées)', 'U07.9 (Usage urgent)', \"A09 (Diarrhée et gastro-entérite d'origine)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A09 est éliminé car il concerne une diarrhée et gastro-entérite, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. U07.9 est un code d'usage urgent, qui ne décrit pas une pathologie. S09.9 pourrait être pertinent si le patient a subi une lésion antérieure, mais sans plus de détails, il est moins précis que K09.9. A41.9 (sepsis) est une possibilité, mais l'infection pourrait être secondaire à une autre condition. K09.9 est le plus plausible compte tenu de la localisation possible (bouche) et de la présence d'une infection qui pourrait être liée à un kyste.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Un kyste buccal infecté est un motif de prise en charge plausible et justifie une codification précise. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
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"code": "S09.9",
|
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"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 467,
|
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"code": "K09.9",
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"extrait": "K09.9 Kyste de la région buccale, sans précision"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 975,
|
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"code": "U07.9",
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"extrait": "U07.9 Usage urgent de U07.9"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 109,
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"code": "A41.9",
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"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.9",
|
||
"extrait": "U07.9 Usage urgent de → U07.9"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
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"code": "C00.9",
|
||
"extrait": "C00.9 Lèvre, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 331,
|
||
"code": "G09",
|
||
"extrait": "G09 Séquelles d'affections inflammatoires du système nerveux central\nNote : La catégorie G09 doit être utilisée pour définir des affections classées à l'origine en G00-"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "A09",
|
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"extrait": "4-001 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 901,
|
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"code": "Y07.9",
|
||
"extrait": "Y07.9 Par une personne non précisée"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "2-002 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie inguinale",
|
||
"cim10_suggestion": "K40.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une hernie inguinale unilatérale ou sans précision, en l'absence d'informations sur l'occlusion ou la gangrène, et justifiant une prise en charge spécifique en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne hernie inguinale est une protrusion d'une partie de l'intestin ou d'autres tissus abdominaux à travers un point faible dans la paroi abdominale, généralement dans la région de l'aine. Le contexte clinique suggère une infection associée, ce qui renforce l'importance de ce diagnostic comme DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K40, K40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9, M50.2, M51.2, K43]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes M50.2 et M51.2 concernent des hernies discales, ce qui est incorrect. K43 concerne d'autres hernies de la paroi abdominale antérieure, ce qui est trop général. Les codes K40.0 à K40.4 précisent le type de hernie inguinale (bilatérale, avec/sans occlusion/gangrène). K40.9 est le code le plus approprié pour une hernie inguinale unilatérale ou sans précision, ce qui correspond à la description initiale. L'absence d'informations sur la présence d'une occlusion ou d'une gangrène rend K40.9 le code le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de hernie inguinale est considéré comme un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, surveillance post-opératoire potentielle). Il n'est pas le motif principal de prise en charge (ventilation), mais il est significatif et nécessite une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.4",
|
||
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.3",
|
||
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sciatique",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'sciatique', ce qui correspond au code M54.3. Les autres codes sont soit trop spécifiques, soit exclus par les règles d'inclusion/exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sciatique décrit une douleur irradiant le long du trajet du nerf sciatique, généralement depuis le bas du dos jusqu'à la jambe et le pied. Elle peut être causée par diverses affections, comme une hernie discale, une sténose spinale ou une lésion nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M54.3, G57.0, S74.0, S84.1, S84.0, M54.5, M54.4, G57.4, G57.3]\n\nDISCRIMINATION :\nM54.3 est le code le plus approprié pour la sciatique en général. G57.0 décrit une lésion du nerf sciatique, mais est exclu pour la sciatique simple (M54.3). Les codes S74.0, S84.1 et S84.0 concernent des lésions traumatiques, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. M54.5 décrit une lombalgie basse, qui peut être une composante de la sciatique, mais n'est pas le diagnostic principal. M54.4 décrit un lumbago avec sciatique, mais le diagnostic initial est simplement 'sciatique'. G57.4 et G57.3 concernent des lésions spécifiques du nerf sciatique poplité, qui ne sont pas précisées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la sciatique justifie des ressources supplémentaires si elle a impacté la prise en charge du patient. Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge et ne pas être un symptôme sans cause sous-jacente. La présence de plusieurs DAS est courante et permet de mieux décrire la complexité du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.3",
|
||
"extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.0",
|
||
"extrait": "G57.0 Lésion du nerf sciatique\nÀ l'exclusion de :sciatique :\n•SAI (M54.3)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S74.0",
|
||
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S84.1",
|
||
"extrait": "S84.1 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité externe au niveau de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S84.0",
|
||
"extrait": "S84.0 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité interne au niveau de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.5",
|
||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.4",
|
||
"extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\n552\n461\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.4",
|
||
"extrait": "G57.4 Lésion du nerf sciatique poplité interne\nParalysie du nerf tibial postérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.3",
|
||
"extrait": "G57.3 Lésion du nerf sciatique poplité externe\nParalysie du nerf péronier"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHCA010",
|
||
"extrait": "AHCA010 Suture de plaie du nerf sciatique à la cuisse, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 351.79€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Séquelles de",
|
||
"cim10_suggestion": "T98.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Ce code est le plus approprié car il couvre les séquelles d'effets de causes externes, sans précision, ce qui correspond au contexte clinique d'un hématome cérébelleux séquellaire suite à un accès HTA, sans que l'on puisse identifier une cause traumatique précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Séquelles de' indique la présence de complications à long terme suite à un événement traumatique ou une pathologie antérieure. Dans ce contexte, il est lié à un hématome cérébelleux survenu lors d'un accès d'hypertension artérielle. Il s'agit d'un DAS car il implique des complications nécessitant une prise en charge supplémentaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Y89.1 (Séquelles de faits de guerre)', 'S09.9 (Séquelles de lésions classées en)', \"T98.2 (Séquelles de certaines complications précoces d'un traumatisme)\", 'T79.2 (Hémorragie traumatique secondaire et récidivante)', \"T79.8 (Autres complications précoces d'un traumatisme)\", \"T98.1 (Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision)\", 'T92 (Séquelles de lésions traumatiques du membre supérieur)', 'T10 (Séquelles de lésions classées en S42.-, S52.-)', \"Y89.0 (Séquelles de l'intervention de la force publique)\", \"I69.3 (Séquelles d'infarctus cérébral)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont candidats, mais le contexte clinique précise un hématome cérébelleux suite à un accès HTA. Y89.1 et Y89.0 sont liés à des événements spécifiques (faits de guerre, intervention de la force publique) qui ne correspondent pas au contexte. S09.9 est trop général. T98.2 et T79.8 sont liés à des complications précoces, ce qui ne correspond pas à un tableau séquellaire. T98.1 est trop vague. T92 et T10 concernent des lésions des membres. I69.3 concerne un infarctus cérébral, qui n'est pas le problème principal. Le code le plus approprié est donc celui qui englobe les séquelles d'un traumatisme, sans spécification précise, et qui est compatible avec un hématome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une implication dans la prise en charge du patient, nécessitant des ressources supplémentaires. L'hématome cérébelleux séquellaire a probablement nécessité une surveillance particulière, des examens complémentaires et/ou une rééducation, justifiant son codage en DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, car il existe une cause précise (hématome).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y89.1",
|
||
"extrait": "Y89.1 Séquelles de faits de guerre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
||
"code": "S09.9",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 835,
|
||
"code": "T98.2",
|
||
"extrait": "T98.2 Séquelles de certaines complications précoces d'un traumatisme\nSéquelles de complications classées en T79.-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 822,
|
||
"code": "T79.2",
|
||
"extrait": "T79.2 Hémorragie traumatique secondaire et récidivante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.8",
|
||
"extrait": "T79.8 Autres complications précoces d'un traumatisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 835,
|
||
"code": "T98.1",
|
||
"extrait": "T98.1 Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision\nSéquelles d'effets classés en T66-T78"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T92",
|
||
"extrait": "T92 Séquelles de lésions traumatiques du membre supérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en S42.-, S52.- et → T10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y89.0",
|
||
"extrait": "Y89.0 Séquelles de l'intervention de la force publique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.3",
|
||
"extrait": "I69.3 Séquelles d'infarctus cérébral"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non spécifié, correspondant au contexte clinique et justifiant une ressource supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" est vague et peut recouvrir plusieurs situations. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'un examen réalisé en complément de la prise en charge de la colique néphrétique, et qui a permis de recueillir des informations complémentaires sur l'état de santé du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z00.8, Z04, Z04.6, Z10, Z10.1, Z10.2, Z10.8, Z01.8, Z04.2, Z04.802]\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) semble le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z04 est trop général. Z04.6 (examen psychiatrique) ne correspond pas au contexte. Z10 et ses sous-catégories (examens de routine pour des populations spécifiques) ne sont pas pertinents car il ne s'agit pas d'un examen de routine. Z01.8 (autres examens spéciaux) est moins pertinent qu'un examen général. Z04.2 (examen après accident du travail) et Z04.802 (bilan préopératoire) ne correspondent pas au contexte. Z10.8 est moins précis que Z00.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen général, même s'il est complémentaire, peut nécessiter des actes et du temps médical, justifiant son codage en DAS. Il est important de noter que ce code ne doit pas masquer le diagnostic principal (colique néphrétique).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gonarthrose",
|
||
"cim10_suggestion": "M17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Absence d'information sur l'étiologie ou la latéralité de la gonarthrose, donc code 'sans précision' le plus approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une arthrose touchant le genou. Elle peut être primaire (liée à l'âge et à l'usure) ou secondaire (conséquence d'un traumatisme, d'une maladie ou d'une malformation). Le contexte clinique mentionne une canne, ce qui suggère une gêne fonctionnelle significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nM17, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M17 est le code de base pour la gonarthrose. Les codes M17.0 à M17.5 permettent de préciser l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) et la latéralité (unilatérale ou bilatérale). L'absence d'information sur l'étiologie ou la latéralité rend M17.9 le code le plus approprié, car il est le code 'sans précision'. Le code M17 est déjà codé, il faut donc choisir un code plus précis si possible. L'absence d'information sur l'étiologie rend M17.9 le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la gonarthrose justifie des ressources supplémentaires si elle impacte significativement le séjour. Le contexte clinique (utilisation d'une canne, hématome) suggère un impact fonctionnel et une complication, renforçant la pertinence de son codage en DAS. Le code doit être précis pour refléter la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M17",
|
||
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M17.9",
|
||
"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M17.0",
|
||
"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M17.2",
|
||
"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M17",
|
||
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M17.3",
|
||
"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M17.1",
|
||
"extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M17.4",
|
||
"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M17.5",
|
||
"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G60",
|
||
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie ischémique",
|
||
"cim10_suggestion": "I25.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "I25.0 (athérosclérose cardiovasculaire) est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 fournies pour décrire la cardiopathie ischémique dans le contexte d'un patient âgé avec des comorbidités et des complications, et il est plus spécifique que I25.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par un apport sanguin insuffisant au muscle cardiaque, généralement dû à un rétrécissement des artères coronaires. Le contexte clinique du patient (âge avancé, comorbidités, anomalies biologiques notamment la CRP élevée, l'anémie, l'insuffisance rénale et les complications infectieuses) suggère une pathologie chronique et complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I24, I25.1, I25.9, I25.5, I25, I25.0, I51.6]\n\nDISCRIMINATION :\nI24 est un code pour cardiopathie ischémique aiguë, ce qui ne correspond pas au contexte chronique du patient. I25.1 (cardiopathie artérioscléreuse) est moins spécifique que d'autres options. I25.5 (myocardiopathie ischémique) implique une atteinte spécifique du muscle cardiaque qui n'est pas explicitement mentionnée. I25.9 (cardiopathie ischémique chronique, sans précision) est moins spécifique que I25.0 ou I25. I25.0 (athérosclérose cardiovasculaire) est une option pertinente, mais I25 est plus général. I51.6 est un code trop général et est exclu par la note d'exclusion mentionnant l'athérosclérose cardiovasculaire (I25.0).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cardiopathie ischémique justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, de l'insuffisance rénale, de l'anémie, etc.). Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge globale du patient et refléter la complexité de son état. Le fait que ce soit un DAS implique qu'il a contribué à la durée du séjour et à la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.9",
|
||
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.6",
|
||
"extrait": "I51.6 Maladie cardiovasculaire, sans précision\nAccident cardiovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi (I25.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La cervicalgie (M54.2) est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire le diagnostic \"Cervicale\" dans ce contexte, en l'absence d'informations précises sur une autre condition cervicale. Il est important de noter que l'absence d'atteinte des disques cervicaux est supposée, mais une vérification plus approfondie serait idéale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Cervicale\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant la région cervicale (cou). Cela peut inclure des douleurs cervicales, des anomalies anatomiques, des lésions nerveuses, ou des problèmes liés à la colonne vertébrale cervicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Q76.5 (Côte cervicale)', 'C15.0 (Œsophage cervical)', 'M54.2 (Cervicalgie)', 'S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux)', \"S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical)\", 'S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale)']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (antécédents d'urinaire lithiase, HOLEP, CRP élevée) et le fait qu'il s'agit d'un DAS, il est peu probable qu'il s'agisse d'une côte cervicale surnuméraire (Q76.5), d'un œsophage cervical (C15.0), d'une lésion traumatique (S14.5, S14.2) ou d'une fracture (S12.0). La cervicalgie (M54.2) est la plus pertinente, mais il faut vérifier qu'elle n'est pas due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-), ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le terme \"Cervicale\" est très général et pourrait masquer une cervicalgie.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, en tant que douleur, peut justifier ce statut si elle a nécessité des examens complémentaires, des traitements spécifiques ou une prise en charge particulière. Le code doit être pertinent par rapport au motif de prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HEMA001",
|
||
"extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JDPE002",
|
||
"extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ECSA001",
|
||
"extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ventilation : ventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le patient est dépendant d'un respirateur, ce qui nécessite une ventilation mécanique. Z99.1 décrit précisément cette situation et est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation : ventilation' indique une assistance respiratoire mécanique, probablement une ventilation artificielle. Le contexte clinique suggère une situation complexe avec des antécédents de troubles respiratoires et neurologiques, ainsi qu'un hématome.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J67.7, Z99.1, T27, T27.3, T27.2, T27.7, F45.33, T27.6]\n\nDISCRIMINATION :\nJ67.7 est inapproprié car il fait référence à une maladie pulmonaire due à des systèmes de ventilation de l'air (climatisation), ce qui ne correspond pas au contexte. T27 et ses sous-catégories (T27.3, T27.2, T27.7) concernent les brûlures ou corrosions des voies respiratoires, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. F45.33 décrit un dysfonctionnement neurovégétatif d'expression respiratoire, ce qui ne correspond pas à une ventilation mécanique. Z99.1 (dépendance à un respirateur) est le code le plus pertinent, car il décrit précisément la situation de ventilation mécanique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La ventilation mécanique est une intervention complexe qui nécessite une surveillance et des soins spécifiques, justifiant son codage en tant que DAS. Le regroupement ATM (GLLD007) est pertinent pour la facturation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.3",
|
||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.2",
|
||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.7",
|
||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.6",
|
||
"extrait": "T27.6 Corrosion d'autres parties des voies respiratoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome cérébelleux séquellaire",
|
||
"cim10_suggestion": "G23.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "G23.3 est le code le plus précis disponible pour décrire un syndrome cérébelleux d'origine connue (hématome) dans le contexte des sources CIM-10 fournies. Il reflète la nature spécifique du diagnostic et justifie la prise en charge associée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome cérébelleux séquellaire décrit un ensemble de troubles de la coordination motrice, de l'équilibre et du contrôle postural qui surviennent après une lésion cérébelleuse antérieure (hématome dans ce cas). Il s'agit d'une complication tardive de l'hématome.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G11.9, G23.3, G35, G12.2]\n\nDISCRIMINATION :\nG11.9 (Ataxie héréditaire) est inapproprié car il s'agit d'une ataxie d'origine génétique, ce qui n'est pas le cas ici. G35 (Sclérose en plaques) est éliminé car le diagnostic est un syndrome cérébelleux séquellaire à un hématome, et non une SEP. G12.2 (Maladies du neurone moteur) n'est pas pertinent. G23.3 (Atrophie multisystématisée) est possible mais moins spécifique que d'autres options, car il décrit une atrophie plus large que le simple syndrome cérébelleux. Aucun code n'est plus pertinent que G23.3.\n\nREGLE PMSI :\nLe syndrome cérébelleux séquellaire est considéré comme un DAS car il implique des troubles de la coordination motrice qui nécessitent une prise en charge spécifique et mobilisent des ressources supplémentaires (kinésithérapie, ergothérapie, etc.). Il est important de le distinguer du DP (hématome) et des autres DAS déjà codés (HTA, hernie inguinale, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 333,
|
||
"code": "G23.3",
|
||
"extrait": "G23.3 Atrophie multisystématisée de type cérébelleux [AMS-C] [MSA-C]\n333\n242\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 336,
|
||
"code": "G35",
|
||
"extrait": "G35 Sclérose en plaques\nComprend : Sclérose en plaques (de) :\n•SAI\n•disséminée\n•généralisée\n•moelle épinière\n•tronc cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.0",
|
||
"extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 332,
|
||
"code": "G12.2",
|
||
"extrait": "G12.2 Maladies du neurone moteur\nAmyotrophie spinale progressive\nDégénérescence familiale du neurone moteur\nMaladie de Kennedy\nParalysie bulbaire progressive\nSclérose latérale :\n•amyotrophique\n•primit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 790,
|
||
"code": "T06.0",
|
||
"extrait": "T06.0 Lésions traumatiques du cerveau et des nerfs crâniens avec lésions traumatiques\ndes nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou\n790\nLésions traumatiques classées en S04.- et S06.- avec des l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 332,
|
||
"code": "G11.9",
|
||
"extrait": "G11.9 Ataxie héréditaire, sans précision\nAtaxie SAI\nDégénérescence\ncérébelleux (cérébelleuse) héréditaire\nMaladie\nSyndrome"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 138,
|
||
"code": "B50.0",
|
||
"extrait": "B50.0 Paludisme à Plasmodium falciparum avec complications cérébrales\nPaludisme cérébral SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.1",
|
||
"extrait": "S06.1 Œdème cérébral traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.0",
|
||
"extrait": "B22.0 Maladie par VIH à l'origine d'une encéphalopathie\nDémence par VIH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.2",
|
||
"extrait": "S06.2 Lésion traumatique cérébrale diffuse\nCompression cérébrale traumatique SAI\nContusion\ncérébrale SAI\nLacération"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique, stade IV-V",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "N18.5 décrit le stade terminal de l'IRC, incluant les stades IV et V, et correspond le mieux à la description clinique fournie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) stade IV-V indique une atteinte rénale progressive et irréversible, avec une diminution significative de la fonction rénale. Le stade IV correspond à une filtration glomérulaire gravement diminuée (FG entre 15 et 29 ml/min), tandis que le stade V représente un stade terminal avec une FG inférieure à 15 ml/min. Cela implique des complications métaboliques et cardiovasculaires potentielles, nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N18.3, N18.4, N18.5, I12.0, N19, N99.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN18.3 (stade 3) est exclu car le diagnostic est un stade IV-V. N18.4 (stade 4) est moins précis que N18.5 car il ne couvre pas l'ensemble du diagnostic (IV-V). I12.0 (néphropathie hypertensive) est pertinent mais moins spécifique que N18.5 qui décrit le stade de l'IRC. N19 (insuffisance rénale sans précision) est trop général. N99.0 (insuffisance rénale après acte diagnostique/thérapeutique) ne correspond pas au contexte. N18.5 est le code le plus précis pour décrire le stade IV-V de l'IRC.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge spécifique, surveillance, potentielle dialyse). Il est distinct du diagnostic principal (DP) et contribue à la complexité du séjour. Le code doit être ajouté au-delà du DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.3",
|
||
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.4",
|
||
"extrait": "R94.4 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles rénales\nAnomalie des épreuves fonctionnelles rénales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.4",
|
||
"extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.5",
|
||
"extrait": "N18.5 Maladie rénale chronique, stade 5\nApoplexie urémique† (I68.8*)\nDémence urémique† (F02.8*)\nNeuropathie urémique† (G63.8*)\nParalysie urémique† (G99.8*)\nPéricardite urémique† (I32.8*)\nRétinite réna"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"ATCD chirurgicaux : DVP pour Examen clinique : Informations données au patient :",
|
||
"hématome cérébelleux sur accès HTA en . Etat général/Altéré . Accord modalités d'anesthésie",
|
||
". Appendicectomie support avec une canne, problème . Brochure d'information remise au",
|
||
". Hernie inguinale d'équilibre très important marche par patient",
|
||
". Autres/1 CLE 2019: 5 niveaux avec tatonnement + dlr genou . Complications péri- et postopératoires",
|
||
"transfusion autologue cell saver per op . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Information Transfusion",
|
||
"sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021 cardiaque nle . Informations bien comprises",
|
||
"sous ALR/3 schwannome sciatique G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire . Risque dentaire expliqué",
|
||
". Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt . Rachis/ Repères enfouis dos raide, Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente schéma vaccinal périmédullaire",
|
||
". HTA/Trithérapie complet Protocole : Rachi/ Bupi-Su",
|
||
". Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1 [MEDECIN] clinique : Antibioprophylaxie : selon protocole",
|
||
". Derniers examens/Echo Dobu 04/2021 l'[MEDECIN]/Aspirine bloc périphérique",
|
||
"par sa cardiologue le Docteur [MEDECIN_16] normale en 12/2020",
|
||
": la FEVG à 55 % (avec des séquelles de Autre(s) examen(s) ...",
|
||
"nécrose inférobasale et Cardio-pulmonaire : RAS",
|
||
"inférolatérobasale, uniquement sur ces 2 Examen général :",
|
||
"segments). Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm,",
|
||
". Consultation cardio Dr [MEDECIN_15] : 1.9 m², B.M.I. : 26.9",
|
||
"aspect de séquelle de nécrose inf Etat général : FAV bras G à surveiller!!",
|
||
"connue=> controle MAPA car chiffres Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"tensionnels non optimaux et ETT pour Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
|
||
"voir FEVG Etat oculaire : aucune prothèse",
|
||
"ATCD pulmonaires : RAS Etat auditif : aucune prothèse",
|
||
"ATCD médicaux : Autres polyglobulie,",
|
||
"saignées régulières, suivi Dr [MEDECIN_14] en janvier 2019",
|
||
". Néphro-uro/Hypertrophie",
|
||
"prostate/Insuff rénale/ Chronique non",
|
||
"dialysée IRC stade IV-V sur",
|
||
"néphroangiosclérose probable, DFG de",
|
||
"base 16 ml/min/m2. FAV en place, pas",
|
||
"de dialyse jusqu'à présent (suivi Dr",
|
||
"[MEDECIN_13] 02/2023: situation",
|
||
"rénale est toujours bien compensée",
|
||
"permettant encore de repousser la",
|
||
"dialyse)",
|
||
". Neurologique/AVC Lourd AVC",
|
||
"cérébelleux 1997, - opéré avec mise de",
|
||
"DVP), Syndrome cérébelleux",
|
||
"séquellaire/Autre doute sur",
|
||
"Dossier de consultation Le 02 Mai 2023 17:44 Page : 1/3",
|
||
"DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr[PERSONNE_4]_11] : 13/04/23",
|
||
"(modifié le 02/05/2023)",
|
||
"Nom : M.[PERSONNE_3]1] Né(e) le : 22/01/1954 69 ans",
|
||
"Nom naiss. : N°Ipp : 00269826 N° Csult :23593854 /",
|
||
"Profession : Poids : 76 kg Taille : 168 cm B.M.I. : 26.9",
|
||
"Adresse : 75 BIS XERRI KARRIKA N° Tél :",
|
||
"[ADRESSE_1]myélopathie thoracique",
|
||
"Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"Latéralité :",
|
||
". Côté vérifié avec le patient/Droit",
|
||
". Vu seul",
|
||
". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"participe à la décision",
|
||
". Consentement éclairé/Vu et présent",
|
||
"dans le dossier",
|
||
"Plus ...",
|
||
"ATCD Chirurgicaux :",
|
||
".TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)",
|
||
"(21/05/2012)",
|
||
".R. THORACIQUE LAMINECTOMIE",
|
||
"(28/03/2019)",
|
||
".FAV DIRECTE (22/07/2021)",
|
||
".FAV DIRECTE (05/10/2021)",
|
||
"ATCD Anesthésiques :",
|
||
".AG avec masque laryngé [D036]",
|
||
"(21/05/2012)",
|
||
".AG avec IOT (28/03/2019)",
|
||
".Bloc périphérique (22/07/2021)",
|
||
".Bloc périphérique (05/10/2021)"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Hématome"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale chronique, stade IV-V' (N18.5) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "06M??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 62.01
|
||
} |