302 lines
16 KiB
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{
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"source_file": "CRH 23050890.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
|
|
"sexe": "F"
|
|
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "Épispadias",
|
|
"cim10_suggestion": "Q64.0",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic est clairement 'épispadias', et le code Q64.0 est le code spécifique pour cette condition, excluant les codes d'hypospadias.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épispadias est une malformation congénitale de la base de la pénis et de l'urètre, caractérisée par une ouverture de l'urètre sur la face dorsale du pénis, plutôt que sur la face ventrale comme chez les individus sans épispadias. C'est une pathologie distincte de l'hypospadias.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Q54.9, Q64.0, Q54.2, Q54.8, Q54, Q54.1, Q54.0, Q54.3]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'épispadias' est explicitement exclu des codes d'hypospadias (Q54.-) et possède son propre code spécifique Q64.0. Q54.9, Q54.2, Q54.8, Q54, Q54.1, Q54.0, Q54.3 sont donc inéligibles car ils concernent l'hypospadias. Q64.0 est le code le plus spécifique et correspond directement au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. L'épispadias étant le diagnostic principal, il doit être codé en premier et de manière précise. Il n'y a pas de DAS à considérer dans ce cas, car le diagnostic est précis et ne nécessite pas de ressources supplémentaires spécifiques au-delà de la prise en charge de la malformation.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 692,
|
|
"code": "Q54.9",
|
|
"extrait": "Q54.9 Hypospadias, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 694,
|
|
"code": "Q64.0",
|
|
"extrait": "Q64.0 Épispadias\nÀ l'exclusion de :hypospadias (Q54.-)\n694\n603\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 691,
|
|
"code": "Q54.2",
|
|
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 691,
|
|
"code": "Q54.8",
|
|
"extrait": "Q54.8 Autres hypospadias 691\n600\nChapitre XVII"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 691,
|
|
"code": "Q54",
|
|
"extrait": "Q54 Hypospadias\nÀ l'exclusion de :épispadias (Q64.0)\nQ54.0 Hypospadias balanique\nHypospadias :\n•coronal\n•glandulaire\nQ54.1 Hypospadias pénien\nQ54.2 Hypospadias pénoscrotal\nQ54.3 Hypospadias périnéal\nQ"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 691,
|
|
"code": "Q54.1",
|
|
"extrait": "Q54.1 Hypospadias pénien"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 691,
|
|
"code": "Q54.0",
|
|
"extrait": "Q54.0 Hypospadias balanique\nHypospadias :\n•coronal\n•glandulaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 691,
|
|
"code": "Q54.3",
|
|
"extrait": "Q54.3 Hypospadias périnéal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 136,
|
|
"code": "B44.2",
|
|
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 565,
|
|
"code": "M89.1",
|
|
"extrait": "M89.1 Arrêt épiphysaire"
|
|
}
|
|
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Anémie",
|
|
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D55",
|
|
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 660,
|
|
"code": "P61.2",
|
|
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 212,
|
|
"code": "D55.9",
|
|
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 214,
|
|
"code": "D58.9",
|
|
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D50",
|
|
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 997,
|
|
"code": "D50",
|
|
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D58",
|
|
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 212,
|
|
"code": "D55.8",
|
|
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 211,
|
|
"code": "D51.9",
|
|
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 206,
|
|
"code": "D46.4",
|
|
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Extrophie vésicale",
|
|
"cim10_suggestion": "Q64.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Q64.1 est le code le plus spécifique pour l'extrophie vésicale, le diagnostic principal du patient, et justifie son codage en tant que DAS compte tenu de la complexité de la condition et des ressources nécessaires.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'extrophie vésicale est une malformation congénitale rare caractérisée par l'exposition de la vessie à travers la paroi abdominale. Elle est souvent associée à d'autres anomalies, notamment l'épispadias. Le diagnostic associé significatif (DAS) doit refléter les complications ou les conditions coexistantes qui ont nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Q64.1] Exstrophie vésicale, [C67.5] Col vésical, [N90.5] Atrophie de la vulve, [N50.8] Autres affections précisées des organes génitaux de l'homme, [Q64.3] Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie, [N90.4] Leucoplasie de la vulve, [N32.8] Autres affections précisées de la vessie.\n\nDISCRIMINATION :\nQ64.1 est le code principal pour l'extrophie vésicale. C67.5 décrit le col vésical, qui peut être une composante de l'extrophie mais n'est pas le diagnostic principal. N90.5, N50.8, N90.4 et N32.8 sont des affections secondaires qui ne sont pas directement liées à l'extrophie vésicale elle-même. Q64.3 décrit des anomalies de l'urètre et du col de la vessie, mais Q64.1 est plus spécifique pour l'extrophie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit être pertinent pour le séjour et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires. L'extrophie vésicale, étant une malformation complexe, nécessite souvent des interventions chirurgicales et des soins spécifiques, ce qui justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder le symptôme (si présent) si un diagnostic précis est déjà codé.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 695,
|
|
"code": "Q64.1",
|
|
"extrait": "Q64.1 Exstrophie vésicale\nEctopie vésicale\nExtroversion de la vessie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 175,
|
|
"code": "C67.5",
|
|
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 600,
|
|
"code": "N90.5",
|
|
"extrait": "N90.5 Atrophie de la vulve\nSténose de la vulve"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 590,
|
|
"code": "N50.8",
|
|
"extrait": "N50.8 Autres affections précisées des organes génitaux de l'homme\nAtrophie\nHypertrophie du canal déférent, du cordon spermatique, du scrotum, du testicule [sauf\nŒdème l'atrophie], de la (tunique) vagi"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 695,
|
|
"code": "Q64.3",
|
|
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 600,
|
|
"code": "N90.4",
|
|
"extrait": "N90.4 Leucoplasie de la vulve\nDystrophie\nde la vulve\nKraurosis"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "JDSA009",
|
|
"extrait": "JDSA009 Fermeture d'une exstrophie vésicale avec allongement du pénis, avec ostéotomie du bassin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "JDFA010",
|
|
"extrait": "JDFA010 Exérèse de la plaque d'une exstrophie vésicale avec dérivation urinaire, avec ostéotomie du bassin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "JDSA001",
|
|
"extrait": "JDSA001 Fermeture d'une exstrophie vésicale avec allongement de l'urètre chez la fille, avec ostéotomie du bassin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 585,
|
|
"code": "N32.8",
|
|
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Dysraphie antérieure",
|
|
"cim10_suggestion": "Q71.3",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code Q71.3 est le code le plus précis et pertinent pour la dysraphie antérieure, conformément aux règles de codage CIM-10 et aux exigences PMSI pour un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysraphie antérieure est une malformation congénitale de la colonne vertébrale, caractérisée par une fermeture incomplète des arêtes vertébrales dans la région antérieure de la moelle épinière. Elle peut s'accompagner de diverses anomalies neurologiques et orthopédiques. Dans ce contexte, elle est associée à un épispadias, une malformation urogénitale.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ71.3 (Dysraphie antérieure) est le code le plus pertinent. Les autres codes (S15.1, S42.4, I60.5, Q77.5, M91.2, S82.1, LDPA009, LEPA009, LHDA002, LFPA001) ne correspondent pas à la description clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Q71.3 est le code spécifique pour la dysraphie antérieure. Il est pertinent car le diagnostic est clairement établi et correspond à une malformation congénitale. Les autres codes concernent des lésions traumatiques, des fractures, des hémorragies, des dysplasies ou des procédures chirurgicales qui ne sont pas le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dysraphie antérieure justifie des ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge associée à l'épispadias. Le code Q71.3 doit être ajouté au diagnostic principal (épispadias) pour refléter cette complexité et permettre une tarification appropriée.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 756,
|
|
"code": "S15.1",
|
|
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 767,
|
|
"code": "S42.4",
|
|
"extrait": "S42.4 Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus\nApophyse articulaire\nCondyle externe\nÉpicondyle\nÉpiphyse inférieure\nExtrémité distale\nIntercondylienne\nSupracondylienne\nÀ l'exclusion de :fracture"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 416,
|
|
"code": "I60.5",
|
|
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 702,
|
|
"code": "Q77.5",
|
|
"extrait": "Q77.5 Dysplasie diastrophique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 566,
|
|
"code": "M91.2",
|
|
"extrait": "M91.2 Coxa plana\nDéformation de la hanche due à une ostéochondrite juvénile antérieure"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 780,
|
|
"code": "S82.1",
|
|
"extrait": "S82.1 Fracture de l'extrémité supérieure du tibia\nCondyles\nExtrémité proximale\nPlateau avec ou sans mention de fracture du péroné\nTête\nTubérosité antérieure"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "LDPA009",
|
|
"extrait": "LDPA009 Ostéotomie antérieure ou discectomie totale pour déformation rigide de la colonne vertébrale, avec arthrodèse et correction instrumentale, par cervicothoracotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "LEPA009",
|
|
"extrait": "LEPA009 Ostéotomie antérieure ou discectomie totale pour déformation rigide de la colonne vertébrale avec arthrodèse, sans correction instrumentale, sur 1 à 3 vertèbres, par laparotomie ou par lomboto"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "LHDA002",
|
|
"extrait": "LHDA002 Arthrodèse intercorporéale de la colonne vertébrale avec arthrodèse postérieure, par abord postérolatéral\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 623.72€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "LFPA001",
|
|
"extrait": "LFPA001 Ostéotomie antérieure ou discectomie totale pour déformation rigide de la colonne vertébrale, avec arthrodèse et correction instrumentale, sur 1 à 3 vertèbres, par laparotomie ou par lombotomi"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "15",
|
|
"cmd_libelle": "Nouveau-nés, période périnatale",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
|
"ghm_approx": "15M??1",
|
|
"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 37.0
|
|
} |