630 lines
33 KiB
JSON
630 lines
33 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-23008697-23074494_23008697_23074494.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 68,
|
||
"date_entree": "15/04/2023",
|
||
"date_sortie": "19/04/2023",
|
||
"duree_sejour": 4,
|
||
"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Fracture fermée d'autres vertèbres cervicales précisées",
|
||
"cim10_suggestion": "S12.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic correspond précisément à la description de S12.2 (Fracture d'autres vertèbres cervicales précisées) et est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture d'une vertèbre cervicale autre que la première (atlas) ou la deuxième (axis). Le terme 'fermée' signifie que la peau n'est pas rompue et que le contenu médullaire n'est pas visible.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S12.2, S12.7, S12.9, S12.0, S12.1, S12.8]\n\nDISCRIMINATION :\nS12.2 est le code le plus spécifique car il décrit précisément le type de fracture (d'autres vertèbres cervicales précisées). S12.7 est exclu car il concerne des fractures multiples. S12.9 est moins spécifique car il ne précise pas la localisation de la fracture. S12.0 et S12.1 concernent respectivement l'atlas et l'axis, ce qui n'est pas le cas ici. S12.8 est moins spécifique car il concerne d'autres parties du cou.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Une fracture cervicale est un événement traumatique nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources (imagerie, traitement, surveillance). Le code doit être le plus précis possible pour justifier la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.2",
|
||
"extrait": "S12.2 Fracture d'autres vertèbres cervicales précisées\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis cervical (S12.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12",
|
||
"extrait": "S12 Fracture du cou\nComprend : apophyse :\n•épineuse\n•transverse\narc :\ncervical(e)\n•neural\n•vertébral\nrachis\nvertèbre\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour id"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S12.9",
|
||
"extrait": "S12.9 Fracture du cou, partie non précisée\nFracture de :\n•rachis cervical SAI\n•vertèbre cervicale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.1",
|
||
"extrait": "S12.1 Fracture de la deuxième vertèbre cervicale\nAxis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.8",
|
||
"extrait": "M50.8 Autres atteintes d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Annexe-4_Diagnostics_classes_CMA_V11e_1.pdf",
|
||
"page": 75,
|
||
"extrait": "Diagnostic Niv Libellé\nS12.2 2 Fracture d'autres vertèbres cervicales précisées\nS12.20 2 Fracture fermée d'autres vertèbres cervicales précisées\nS12.21 2 Fracture ouverte d'autres vertèbres cervicales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 818,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XIX : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes\nP R A S12 Fracture du cou\nC omprend apophyse épineuse cervicale\napophyse transverse cervicale\na"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "trackare"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que l'insuffisance rénale soit un DAS, le manque d'informations sur la cause précise (hypertension, malformation, etc.) rend N19 le code le plus approprié parmi les options disponibles. Il est important de noter que si des informations supplémentaires étaient disponibles, un code plus spécifique serait préférable.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires, notamment en raison des complications potentielles et de la nécessité d'ajuster les médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N19, I12.0, Q60.5, Q60, Y60.2, Y62.2, Y61.2]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 sont des options, mais N19 est moins spécifique. I12.0 est pertinent si l'hypertension est un facteur causal majeur, mais n'est pas explicitement mentionné. Q60.5 et Q60 sont liés à des malformations congénitales, ce qui n'est pas indiqué. Y60.2, Y62.2 et Y61.2 sont liés à des complications de dialyse, ce qui n'est pas mentionné. N19 est le code le moins spécifique et ne reflète pas la complexité de la prise en charge.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires. Le choix du code doit être le plus précis possible pour refléter la complexité de la situation clinique et faciliter la tarification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires sur la cause de l'anémie, D55.9 est le code le plus approprié pour refléter l'anémie comme DAS, sans présumer d'une cause spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D50.8, D50.9, D51, D51.8, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D59.9, D64.9, P61.2]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le choix doit se baser sur la spécificité et les informations disponibles. D50 (carence en fer) est un candidat, mais il n'y a pas d'indication claire de carence en fer dans le contexte. D51 (carence en vitamine B12) est également possible, mais sans information supplémentaire. D55 (anémie due à des anomalies enzymatiques) est moins probable sans information sur des anomalies enzymatiques. D58 (autres anémies hémolytiques héréditaires) est peu probable sans antécédent familial ou signes d'hémolyse. D64.9 (anémie hémolytique acquise) est possible, mais moins spécifique que d'autres options si l'étiologie est connue. P61.2 (anémie de la prématurité) est improbable compte tenu de l'âge du patient. Le code le plus approprié, en l'absence d'informations supplémentaires, est D55.9 (anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) car il est le moins spécifique et permet de coder l'anémie sans présumer d'une cause particulière.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix du code doit être justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources. Le code doit être distinct du diagnostic principal (fracture) et des autres DAS déjà codés (N19, D64.9, S2230, S122, M816, S730, R53+1, S12, D50).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture fermée d'",
|
||
"cim10_suggestion": "T14.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est formulé de manière générale ('Fracture fermée d') et le code T14.2 correspond à une fracture non précisée, ce qui est le plus adapté à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture fermée d'un os non précisé. Le contexte clinique suggère une fracture de la diaphyse fémorale, compte tenu des autres diagnostics codés (S72.3, S72.0, S72.8, S72.9). La présence de complications (infection, hématome) et les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, créatinine) justifient son codage en tant que DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T14.2, S72.3, S72.0, S72.8, S72.9, S52.0, S52.1, S52.3, S52.4, S52.5, S52.6, S52.7, S52.8, S52.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes de fracture soient possibles, le diagnostic est formulé de manière générale ('Fracture fermée d'). Le code T14.2 est le plus approprié car il correspond à une fracture d'une partie du corps non précisée, ce qui est cohérent avec la description clinique. Les codes S72.x concernent spécifiquement le fémur, ce qui n'est pas confirmé par le diagnostic initial. Les codes S52.x concernent l'avant-bras, ce qui n'est pas pertinent. Le code T14.2 est donc le plus général et le plus adapté à la description.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est codé en DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, prise en charge de l'hématome, surveillance biologique). Il est distinct du DP (fracture d'autres vertèbres cervicales précisées) et contribue à la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S62",
|
||
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M84.0",
|
||
"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T12",
|
||
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 117,
|
||
"extrait": "LÉSIONS TRAUMATIQUES\nLa précision du caractère fermé ou ouvert des fractures devient obligatoire en 2015 (Chapitre\nXIX de la CIM–10). Les fractures non précisées comme fermées ou ouvertes se codent en"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52",
|
||
"extrait": "S52 Fracture de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :fracture au niveau du poignet et de la main (S62.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfract"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ostéoporose",
|
||
"cim10_suggestion": "M81.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations sur le type d'ostéoporose et conforme aux règles de codage ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ostéoporose est une maladie caractérisée par une diminution de la densité osseuse, augmentant le risque de fractures. Le contexte clinique suggère une ostéoporose, potentiellement liée à l'âge et aux antécédents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M80, M80.0, M80.1, M80.2, M80.5, M80.9, M81.0, M81.1, M81.5, M81.8]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Ostéoporose', l'absence d'information sur la présence de fractures pathologiques élimine les codes M80 et M80.9. Les codes M81.0, M81.1, M81.5 et M81.8 sont des options possibles, mais moins spécifiques que M81.8. Le code M81.8 'Autres ostéoporoses' est le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires sur le type d'ostéoporose.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ostéoporose, en particulier si elle a nécessité une prise en charge spécifique (médicaments, examens complémentaires, etc.), justifie son codage en DAS. Le code doit être distinct du DP (fracture) et apporter une information supplémentaire sur l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M80",
|
||
"extrait": "M80 Ostéoporose avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.0",
|
||
"extrait": "M81.0 Ostéoporose postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.0",
|
||
"extrait": "M80.0 Ostéoporose postménopausique avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.5",
|
||
"extrait": "M80.5 Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.2",
|
||
"extrait": "M80.2 Ostéoporose d'inactivité avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.5",
|
||
"extrait": "M81.5 Ostéoporose idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.9",
|
||
"extrait": "M80.9 Ostéoporose avec fracture pathologique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.4",
|
||
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.1",
|
||
"extrait": "M81.1 Ostéoporose après ovariectomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M81.8",
|
||
"extrait": "M81.8 Autres ostéoporoses\nOstéoporose sénile"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Palpation de la hanche",
|
||
"cim10_suggestion": "S70",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code S70 (Lésion traumatique superficielle de la hanche et de la cuisse) est le plus approprié en l'absence d'informations plus précises sur la nature de la palpation. Il est codé en DAS en raison du contexte clinique d'infection et d'inflammation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa palpation de la hanche suggère une anomalie locale, qui peut être due à diverses causes (inflammation, infection, traumatisme, etc.). Le contexte clinique (CRP élevée, infection, abcès, hématome) oriente vers une atteinte inflammatoire ou infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S70, S70.0, S70.7, S70.8, S70.9, S73.0, S73.7, S73.9, S76.0, S76.8]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la palpation puisse évoquer une lésion traumatique, le contexte clinique (infection, abcès, CRP élevée) suggère une atteinte inflammatoire ou infectieuse plutôt qu'une simple contusion ou fracture. Les codes S70.7, S70.8 et S70.9 sont moins spécifiques. S73.0 (luxation) et S73.7 (entorse/foulure) sont possibles mais moins probables sans information supplémentaire. S76.0 (lésion nerveuse) et S76.8 (autres lésions) sont peu probables sans éléments cliniques précis. S70 est le code le plus général et le plus approprié compte tenu du manque d'informations précises sur la nature de la palpation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La CRP élevée, l'infection, l'abcès et l'hématome indiquent une atteinte significative nécessitant une prise en charge spécifique et donc justifiant son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D04.7",
|
||
"extrait": "D04.7 Peau du membre inférieur, y compris la hanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S70",
|
||
"extrait": "S70 Lésion traumatique superficielle de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S73.0",
|
||
"extrait": "S73.0 Luxation de la hanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.9",
|
||
"extrait": "S70.9 Lésion traumatique superficielle de la hanche et de la cuisse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.7",
|
||
"extrait": "S70.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.0",
|
||
"extrait": "S70.0 Contusion de la hanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "NEQH002",
|
||
"extrait": "NEQH002 Arthrographie de la hanche\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 69.16€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "NEQH001",
|
||
"extrait": "NEQH001 Bilan fonctionnel de hanche instable non traumatique avec arthrographie et confection d'un appareillage rigide d'immobilisation externe, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.8",
|
||
"extrait": "S70.8 Autres lésions traumatiques superficielles de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S71.0",
|
||
"extrait": "S71.0 Plaie ouverte de la hanche"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R45.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le malaise est probablement d'origine organique compte tenu des anomalies biologiques et des complications associées. Le code R45.2 est le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R45.2, R45.3, R45.4, R45.7, R45.8, R45.9, F41.00, F41.01, F41.02, F41.03, F41.04, F41.05, F41.06, F41.07, F41.08, F41.09, F41.1, F41.2, F41.3, F41.8, F41.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse avoir une origine psychogène (F41.-), le contexte clinique (CRP élevée, anémie, infection, insuffisance rénale) suggère une origine organique. Le code R45.2 (Tristesse) est inapproprié. Le code R45.3 (État de choc, sans précision) est exclu car il n'y a pas de description de choc. Le code R45.4 (État de panique) est peu probable. Le code R45.7 (État de faiblesse) est possible mais moins spécifique. Le code R45.8 (Autres états de mal-être) est un code \"catch-all\" à éviter si un code plus précis est disponible. Le code R45.9 (État de mal-être, sans précision) est également moins spécifique. Le code R45.2 est le plus approprié compte tenu du contexte clinique et de l'absence d'éléments permettant de préciser davantage le malaise.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le malaise doit être codé si sa présence a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (CRP élevée, anémie, infection, insuffisance rénale) justifie ce codage. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (fracture) et refléter une comorbidité significative.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture du col",
|
||
"cim10_suggestion": "S72.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'Fracture du col' est le plus probablement une fracture du col du fémur, ce qui correspond au code S72.0. Le contexte clinique et les antécédents de fracture du col du fémur renforcent cette interprétation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Fracture du col' indique une rupture de la structure osseuse du col, qui peut se référer au col du fémur, du tibia, ou d'autres os. Le contexte clinique suggère une fracture du col du fémur, compte tenu des antécédents de fracture du col du fémur et de la présence de complications comme l'infection et l'insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S52.1, S42.2, S42.0, S42.1, S42.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique et les antécédents de fracture du col du fémur orientent fortement vers une fracture du col du fémur. S72.0 est le code le plus spécifique pour une fracture du col du fémur. Les autres codes (S52.1, S42.0, S42.1, S42.2, S42.3) concernent des fractures d'autres parties du corps et ne sont donc pas pertinents. S72.1, S72.2, S72.3 et S72.4 sont moins spécifiques que S72.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection, d'une anémie, d'une insuffisance rénale et d'autres complications justifie le codage de cette fracture comme DAS, car elle a nécessité une prise en charge plus complexe et prolongée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P13.4",
|
||
"extrait": "P13.4 Fracture de la clavicule due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.0",
|
||
"extrait": "S42.0 Fracture de la clavicule\nDiaphyse claviculaire\nExtrémité acromiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.2",
|
||
"extrait": "S42.2 Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus\nCol :\n•anatomique\n•chirurgical\nÉpiphyse supérieure\nTrochiter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.0",
|
||
"extrait": "S72.0 Fracture du col du fémur\nFracture de la hanche SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.4",
|
||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.1",
|
||
"extrait": "S72.1 Fracture du trochanter\nFracture :\n•intertrochantérienne\n•trochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "NBCA005",
|
||
"extrait": "NBCA005 Ostéosynthèse de fracture intracapsulaire du col [transcervicale] du fémur, de décollement épiphysaire ou d'épiphysiolyse de l'extrémité proximale du fémur\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.3",
|
||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"[MEDECIN] 08:01 05:30 00:41 15:15 07:24 05:41 00:54 15:16 07:43 01:29 13:49 07:32 02:33",
|
||
"Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilation",
|
||
"Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation spontanée",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"Oxygène",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Latéralité",
|
||
"Score à la",
|
||
"mobilisation",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"[MEDECIN] 08:01 15:15 07:24 05:41 00:54 15:16 07:43 13:49 07:32 02:33 01:55 21:48",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"[MEDECIN] 08:01 15:15 07:24 05:41 00:54 15:16 07:43 13:49 07:32 02:33 01:55 21:48",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_15] Date Commentaires",
|
||
"Chute à faible cinétique, ménopause à 46 ans, pas d'atcd fam ou perso de fractures",
|
||
"DR. [MEDECIN_2] 17/04/2023",
|
||
"Note d'évolution osteoporotique",
|
||
"[MEDECIN_4] 17:32",
|
||
">Bilan + HDJ ostéoporose.",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE )",
|
||
"Le 19/04/2023 14:33 Page 2 de 28",
|
||
"Anémie microcytaire pré-op s'étant un peu aggravé en post op. Connue en ville depuis quelques",
|
||
"semaines. Attribuées à des soins dentaires long. pas de saignements extériorisés",
|
||
"A eu coloscopie il y a 3 ans pour des polyples, Controle à prévoir cette année.",
|
||
"Ajout ferritine sur bilan du jour.",
|
||
"Devenir: SSR",
|
||
"MH : Chute",
|
||
"HDM : chute mécanique d'un escalier lors d'un spectacle car mal éclairé.",
|
||
"Depuis douleurs jambe droite ++ depuis la hanche irradiante vers la cuisse et",
|
||
"impotence fonctionnelle majeure.",
|
||
"Pas d'autres plaintes, pas de TC",
|
||
"ATCD : aucun",
|
||
"Histoire de la 16/04/2023",
|
||
"[SOIGNANT_7]",
|
||
"maladie 00:39",
|
||
"TTT : aucun",
|
||
"Mode de vie : vit seule, retraitée ancienne aide soignante, a des enfants et des",
|
||
"petits enfants"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9,4",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "278",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "55",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA probable : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "21",
|
||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "21M??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 52.87
|
||
} |