1141 lines
65 KiB
Plaintext
1141 lines
65 KiB
Plaintext
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 70,
|
||
"date_entree": "07/04/2023",
|
||
"date_sortie": "10/04/2023",
|
||
"duree_sejour": 3,
|
||
"imc": 18.508,
|
||
"poids": 51.0,
|
||
"taille": 166.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Hypertension intracrânienne",
|
||
"cim10_suggestion": "G93.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'hypertension intracrânienne' correspond le mieux au code G93.2 (hypertension intracrânienne bénigne) en l'absence d'éléments cliniques suggérant une encéphalopathie hypertensive.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension intracrânienne se caractérise par une pression accrue à l'intérieur du crâne. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de bénignes à potentiellement graves comme l'encéphalopathie hypertensive.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G93.2, I10, I67.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'hypertension intracrânienne puisse être liée à l'hypertension artérielle (I10), le terme 'hypertension intracrânienne' décrit une condition spécifique au sein du crâne. I67.4 (encéphalopathie hypertensive) est une forme spécifique d'hypertension intracrânienne, mais le diagnostic initial est plus général. G93.2 est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension intracrânienne bénigne, à l'exclusion de l'encéphalopathie hypertensive. L'absence d'informations suggérant une encéphalopathie hypertensive rend G93.2 plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypertension intracrânienne est la condition principale à traiter, justifiant son codage en tant que DP. Il n'y a pas d'indication d'un DAS (Diagnostic Associé) dans le contexte fourni.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.4",
|
||
"extrait": "I67.4 Encéphalopathie hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.0",
|
||
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.2",
|
||
"extrait": "G97.2 Hypotension intracrânienne suite à un pontage ventriculaire 354\n263\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Hypertension intracrânienne'",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic posé par le médecin indique une pression accrue à l'intérieur du crâne, ce qui correspond à la définition de G93.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...au 10/04/2023\nCher confrère,\nMadame MARIE BARETS a été accueillie en urgence dans le service, pour hypertension intracrânienne, sur des héma\nsous-duraux chroniques.\nDes épisodes de vomissements, et chez nous une asthénie, une..."
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Difficultés cognitives",
|
||
"cim10_suggestion": "F06.71",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de \"difficultés cognitives\" est associé à un hématome, ce qui indique un trouble cognitif léger associé à un trouble physique, conformément à F06.71.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes difficultés cognitives se traduisent par un altération des fonctions mentales telles que la mémoire, l'attention, le langage et le raisonnement. Elles peuvent être dues à diverses causes, notamment neurologiques, psychiatriques ou somatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n['R41: Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience', 'F06.71: Trouble cognitif léger associé à un trouble physique', 'F06.70: Trouble cognitif léger non associé à un trouble physique', 'F43.23: Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions', 'F43.24: Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites', 'R41.8: Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et non précisés']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R41 soit un code général, le contexte clinique suggère un trouble cognitif léger associé à un hématome (trouble physique). F06.71 est donc plus spécifique que R41 et R41.8. Les codes F43.23 et F43.24 sont moins appropriés car ils décrivent des troubles de l'adaptation, ce qui ne correspond pas directement à la description clinique de \"difficultés cognitives\". F06.70 est à exclure car l'hématome est un trouble physique présent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pour la prise en charge des difficultés cognitives, au-delà de la gestion des céphalées (DP). La présence d'une complication (hématome) renforce la nécessité de ce codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R41",
|
||
"extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.71",
|
||
"extrait": "F06.71 Trouble cognitif léger associé à un trouble physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.70",
|
||
"extrait": "F06.70 Trouble cognitif léger non associé à un trouble physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.23",
|
||
"extrait": "F43.23 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R41.8",
|
||
"extrait": "R41.8 Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et\nnon précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.24",
|
||
"extrait": "F43.24 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R27",
|
||
"extrait": "R27 Autres troubles de la coordination"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.7",
|
||
"extrait": "F06.7 Trouble cognitif léger\nTrouble caractérisé par une altération de la mémoire, des difficultés d'apprentissage et une réduction de la\ncapacité à se concentrer sur une tâche, sauf pendant des pério"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 312,
|
||
"code": "F81.9",
|
||
"extrait": "F81.9 Trouble du développement des acquisitions scolaires, sans précision\nIncapacité (de) :\n•apprentissage SAI\n•concernant l'acquisition des connaissances SAI\nTrouble de l'apprentissage SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un hématome",
|
||
"interpretation": "L'hématome est un trouble physique qui, selon la définition de F06.71, est associé au trouble cognitif."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Difficultés cognitives rapportées",
|
||
"interpretation": "La description clinique de \"difficultés cognitives\" correspond aux symptômes décrits dans la définition de F06.71."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...S-DURAUX CHRONIQUES\nIntervention pratiquée :\nEVACUATION\nRappel d’anamnèse :\nPatiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "G44.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "La présence d'un hématome suggère une céphalée post-traumatique chronique, ce qui est le mieux représenté par le code G44.3.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de céphalées indique une douleur dans la tête. La présence d'un hématome suggère une possible origine traumatique ou une complication d'une autre condition.\n\nCODES CANDIDATS :\n['G44.2 Céphalée dite de tension', 'G44.3 Céphalée chronique posttraumatique', 'G43.2 État de mal migraineux', \"G44 Autres syndromes d'algies céphaliques\", \"G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques\", 'R51 Céphalée']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code non spécifique pour céphalée et doit être évité si un diagnostic plus précis est disponible. G43.2 (état de mal migraineux) n'est pas approprié en l'absence d'éléments cliniques de migraine. G44.2 (céphalée de tension) est possible, mais l'hématome suggère une origine traumatique. G44 et G44.8 sont des codes \"autres\", moins spécifiques. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) est le code le plus pertinent compte tenu de la complication d'hématome, indiquant une possible relation avec un traumatisme antérieur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'hématome, en tant que complication, est un élément important à prendre en compte et oriente vers une origine traumatique. Le code G44.3 est le plus approprié pour justifier le séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R51",
|
||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un hématome",
|
||
"interpretation": "L'hématome indique une possible origine traumatique de la céphalée, justifiant le code G44.3."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on pratiquée :\nEVACUATION\nRappel d’anamnèse :\nPatiente présentant des difficultés cognitives et des céphalées, ainsi qu’une asthénie, sur une hypertension in\ndes hématomes sous-duraux chroniques.\nNous avons un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome sous-dural chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "I62.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de code spécifique pour un hématome sous-dural chronique non traumatique dans les sources fournies, le code I62.9 (Hémorragie intracrânienne, non précisée) est le code le plus approprié, bien qu'il soit moins spécifique. Il permet de documenter la présence de l'hématome et sa contribution à l'hypertension intracrânienne.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome sous-dural chronique est une collection de sang entre le cerveau et la dure-mère (la membrane externe recouvrant le cerveau), qui se développe lentement au fil du temps. Il peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes tels que des maux de tête, une confusion, des problèmes d'équilibre et des crises. La présence d'hypertension intracrânienne indique une pression accrue dans le crâne, probablement due à la présence de l'hématome.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un hématome sous-dural chronique non traumatique. Les codes P10.0 et O90.2 concernent des hémorragies obstétricales, ce qui n'est pas le contexte ici. Les autres codes (H11.3, K64.3, F01.3, Q24.4, N50.1, K76.1, G36.1, N18.9) concernent des pathologies totalement différentes.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'aucun code ne correspond directement, il faut considérer que l'hématome sous-dural chronique est un diagnostic de cause inconnue (spontané). Le CIM-10 ne fournit pas de code spécifique pour un hématome sous-dural chronique non traumatique. Dans ce cas, il est nécessaire de rechercher un code plus général pour une hémorragie intracrânienne non traumatique, ou de coder l'hypertension intracrânienne comme DP et l'hématome sous-dural chronique comme DAS, même si le code est moins précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome sous-dural chronique a mobilisé des ressources supplémentaires (examens complémentaires, interventions potentielles). Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (hypertension intracrânienne) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.0",
|
||
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H11.3",
|
||
"extrait": "H11.3 Hémorragie conjonctivale\nHémorragie sousconjonctivale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 488,
|
||
"code": "K64.3",
|
||
"extrait": "K64.3 Hémorroïdes du quatrième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence non réductible [prolapsus hémorroïdaire]\nHémorroïdes de grade/stade IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 264,
|
||
"code": "F01.3",
|
||
"extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.4",
|
||
"extrait": "Q24.4 Sténose sousaortique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 590,
|
||
"code": "N50.1",
|
||
"extrait": "N50.1 Affections vasculaires des organes génitaux de l'homme\nHématocèle SAI\nHémorragie des organes génitaux de l'homme\nThrombose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.1",
|
||
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G36.1",
|
||
"extrait": "G36.1 Leucoencéphalite hémorragique aigüe et subaigüe [Hurst]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.9",
|
||
"extrait": "N18.9 Maladie rénale chronique, sans précision\nGlomérulonéphrite diffuse sclérosante SAI\nUrémie chronique SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'hématome sous-dural chronique par imagerie médicale",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence de l'hématome et justifie son codage en tant que DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hypertension intracrânienne",
|
||
"interpretation": "Indique que l'hématome a un impact significatif sur l'état du patient et nécessite une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Désorientation",
|
||
"cim10_suggestion": "R41.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R41.0 est le code le plus spécifique disponible pour la désorientation, conformément aux règles de codage CIM-10. Il est justifié en tant que DAS en raison des complications et de l'âge du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa désorientation est un état de confusion mentale caractérisé par une perte de repères dans le temps, l'espace et/ou l'identité. Elle peut être causée par diverses conditions médicales, notamment des troubles neurologiques, des infections, des médicaments ou des problèmes psychiatriques. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires liées à l'évaluation et à la gestion des complications associées.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R41.0, R41]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R41 soit un code plus général pour les symptômes cognitifs, R41.0 est plus spécifique pour la désorientation. L'exclusion de la désorientation psychogène (F44.8) est pertinente car le contexte clinique n'indique pas de cause psychogène. Les codes Z73 et Z73.9 sont liés à l'orientation du mode de vie et ne correspondent pas à la désorientation cognitive aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code R41.0 doit être codé si la désorientation a nécessité une prise en charge spécifique et a contribué à la complexité du séjour. La présence de complications (infection, hémorragie, hématome) et l'âge du patient (70 ans) renforcent la justification de son statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R41.0",
|
||
"extrait": "R41.0 Désorientation, sans précision\nConfusion SAI\nÀ l'exclusion de :désorientation psychogène (F44.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.9",
|
||
"extrait": "H50.9 Strabisme, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z73",
|
||
"extrait": "Z73 Difficultés liées à l'orientation de son mode de vie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R41",
|
||
"extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la\nconscience\nÀ l'exclusion de :troubles dissociatifs [de conversion] (F44.-)\nR41.0 Désorientation, sans précision\nConfusion SAI\nÀ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.2",
|
||
"extrait": "M53.2 Instabilités vertébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z73.9",
|
||
"extrait": "Z73.9 Difficulté liée à l'orientation d'un mode de vie non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 307,
|
||
"code": "F65.9",
|
||
"extrait": "F65.9 Trouble de la préférence sexuelle, sans précision\nDéviation sexuelle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 709,
|
||
"code": "Q95.9",
|
||
"extrait": "Q95.9 Réarrangement équilibré et marqueur structurel, sans précision\n709\n618\nChapitre XVII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.7",
|
||
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 548,
|
||
"code": "M42.9",
|
||
"extrait": "M42.9 Ostéochondrite vertébrale, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Désorientation",
|
||
"interpretation": "Présence de désorientation, nécessitant une évaluation et une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (Infection, Hémorragie, Hématome)",
|
||
"interpretation": "La présence de complications renforce la nécessité d'une prise en charge spécifique et justifie le statut de DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé du patient augmente la probabilité de comorbidités et de complications, justifiant le statut de DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...IDE Mayalen BARRAL\n17:00 Un épisode de vomissement à 17h → ATE donné\n==> A 20h30 → G14, confusion, désorientation et diminution de la vigilance → appel Dr Billon\nGrand → PEC au bloc en milieu de soirée ( a mangé u..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement secondaire à l'hypertension artérielle, ce qui est spécifiquement couvert par le code I12.0. Ce code est plus précis que N19 et prend en compte l'étiologie hypertensive.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la fonction rénale, affectant la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à une hypertension artérielle, compte tenu du code I10 déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\n['I12.0', 'N17.8', 'N17.9', 'N19', 'Q60.5', 'Q60', 'Y60.2', 'Y61.2', 'Y62.2']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que N19 soit le code le plus général pour insuffisance rénale, il est moins spécifique que I12.0, qui lie l'insuffisance rénale à l'hypertension. N17.8 et N17.9 sont pour insuffisance rénale aiguë, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. Q60.5, Q60, Y60.2, Y61.2 et Y62.2 sont liés à des conditions spécifiques (hypoplasie, agénésie, dialyse) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I12.0 est le code le plus pertinent car il précise l'étiologie hypertensive de l'insuffisance rénale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, associée aux complications (infection, hémorragie, hématome) et à l'hypertension préexistante, justifie son codage en DAS. Le code doit être codé en plus du diagnostic principal (l'hypertension artérielle).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,1",
|
||
"interpretation": "Marqueurs d'anémie, possiblement liés à une insuffisance rénale chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 12",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection, qui peut être exacerbée par une insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
|
||
"interpretation": "Ces complications peuvent être liées à une fonction rénale diminuée et nécessitent une prise en charge accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hypertension artérielle (I10)",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est une cause fréquente d'insuffisance rénale, ce qui rend I12.0 le code le plus approprié."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...oire\n08/04/2023 04:50 08/04/2023 04:50\nRésultat de labo\n(5926574) (5926327)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur : douleur",
|
||
"cim10_suggestion": "F45.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que le diagnostic initial soit vague, le contexte clinique (âge, complications, absence de précision sur la douleur) suggère une composante psychogène. F45.4 est le code le plus approprié pour un DAS, car il implique une détresse significative et une sollicitation accrue de l'entourage et des médecins. Un diagnostic plus précis nécessiterait une évaluation plus approfondie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'douleur : douleur' indique une plainte subjective de douleur chez le patient. L'absence de précision sur la localisation, l'intensité ou le type de douleur rend le codage délicat. La présence de complications (infection, hémorragie, hématome) et l'âge avancé du patient suggèrent une douleur potentiellement chronique et/ou associée à des problèmes sous-jacents.\n\nCODES CANDIDATS :\n['R52.0 (Douleur aiguë)', 'R52.1 (Douleur chronique irréductible)', 'R52.10 (Douleur neuropathique)', 'R52.2 (Autres douleurs chroniques)', 'R52.9 (Douleur, sans précision)', 'R52 (Douleur, non classée ailleurs)', 'F45.4 (Syndrome douloureux somatoforme persistant)']\n\nDISCRIMINATION :\nR52.0 est peu probable car le terme 'douleur' suggère une douleur chronique plutôt qu'aiguë. R52.9 est trop général. R52.1 et R52.2 sont possibles, mais nécessitent une durée de plus de 3 mois et une réponse insuffisante au traitement, ce qui n'est pas précisé. R52.10 nécessite une composante neuropathique non mentionnée. F45.4 est une option si la douleur est considérée comme psychogène et liée à des conflits émotionnels, mais cela nécessite une évaluation plus approfondie. Le contexte clinique (âge, complications) oriente vers une douleur chronique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une douleur mobilisant des ressources supplémentaires. Le syndrome douloureux somatoforme (F45.4) est un DAS pertinent car il implique une détresse significative et une sollicitation accrue de l'entourage et des médecins. Si la douleur est considérée comme d'origine psychogène, F45.4 est approprié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R52",
|
||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 97,
|
||
"extrait": "DOULEUR CHRONIQUE\nLa douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS14 est un\nsyndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte ; il y a douleur\nchronique, qu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.18",
|
||
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 294,
|
||
"code": "F45.4",
|
||
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur : douleur (plainte subjective)",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur non précisée, nécessitant une investigation plus approfondie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (infection, hémorragie, hématome)",
|
||
"interpretation": "Suggère une douleur potentiellement chronique et/ou associée à des problèmes sous-jacents."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge avancé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "Augmente la probabilité d'une douleur chronique et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Absence de précision sur la douleur",
|
||
"interpretation": "Oriente vers un diagnostic de syndrome douloureux somatoforme, nécessitant une évaluation psychologique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "modere",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...M = 116 ml\nlever bien passé\nretour bloc 01h30:NEURO :\nNEURO: G15, orienté, adapté, calme, vigilante\nDOULEUR : douleur site op => ATG 1 => partiellement soulagé => atg 3 4h45\nTROUBLE HEMODINAMIQUE : HTA => normotendu e..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"cim10_suggestion": "I62.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le diagnostic indique une hémorragie sans traumatisme, ce qui correspond au code I62.1 (hémorragie extradurale non traumatique).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie, dans ce contexte, nécessite une investigation pour déterminer sa localisation et son origine. L'absence de mention de traumatisme oriente vers une hémorragie non traumatique. La présence de complications (infection, hématome) suggère une sévérité et un impact significatif sur le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I61.0, I61.1, I61.2, I61.4, I61.5, I61.6, I62.1, S06.4, O20]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes I61.0 à I61.6 décrivent des hémorragies intracérébrales, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le code S06.4 décrit une hémorragie épidurale traumatique, ce qui n'est pas mentionné. Le code O20 est lié à une hémorragie du début de la grossesse, ce qui est impossible compte tenu de l'âge de la patiente. Le code I62.1 (hémorragie extradurale non traumatique) est le plus pertinent car il correspond à une hémorragie extradurale sans traumatisme, ce qui est cohérent avec l'absence de mention de traumatisme dans le diagnostic initial. Bien que K92.9 soit déjà codé, il est non spécifique et ne reflète pas la localisation de l'hémorragie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, interventions, surveillance). La présence de complications et l'âge du patient renforcent cette justification. Le code doit être codé en plus des diagnostics principaux (I10, N19, R51, R520, R410, K92.9, B97.8, I60.2) car il contribue à la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.5",
|
||
"extrait": "I61.5 Hémorragie intracérébrale intraventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.0",
|
||
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.4",
|
||
"extrait": "I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.1",
|
||
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.6",
|
||
"extrait": "I61.6 Hémorragie intracérébrale, localisations multiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.1",
|
||
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O20",
|
||
"extrait": "O20 Hémorragie du début de la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hémorragie",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic initial indique une hémorragie, nécessitant une codification précise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Absence de mention de traumatisme",
|
||
"interpretation": "L'absence de traumatisme oriente vers un code d'hémorragie non traumatique (I62.1)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,1",
|
||
"interpretation": "L'anémie suggère une perte sanguine et renforce la sévérité de l'hémorragie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
|
||
"interpretation": "La présence de complications indique un impact significatif sur le séjour et justifie le codage en DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...stème ventriculaire semble de\ntaille et de morphologie conservées. Pas de signe d'engagement. Pas d'hémorragie intraparenchymateuse.\nPour mémoire, présence d'une structure liquidienne extra-axiale de fosse post..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "S27.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code S27.2 (Hémopneumothorax traumatique) est le plus approprié car il décrit un hématome d'origine traumatique, ce qui est implicite dans le contexte clinique de complications (hémorragie, infection) et de la présence d'un hématome. Bien que le terme 'hémopneumothorax' soit utilisé, il englobe l'hématome en tant que collection de sang.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture de ces derniers. La présence d'un hématome dans ce contexte clinique, associée à des complications telles que l'infection et l'hémorragie, suggère une sévérité accrue et une implication de ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C22.0, D18, J94.2, S27.2, O14.2, H44.8]\n\nDISCRIMINATION :\nC22.0 (Carcinome hépatocellulaire) est exclu car il s'agit d'un cancer, ce qui n'est pas mentionné dans la description clinique. D18 (Hémangiome et lymphangiome) ne correspond pas à un hématome traumatique. J94.2 (Hémothorax) et S27.2 (Hémopneumothorax traumatique) concernent spécifiquement le thorax, ce qui n'est pas précisé. O14.2 (HELLP syndrome) est une pathologie spécifique de la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. H44.8 (Autres affections du globe oculaire) est inapproprié car il concerne les yeux.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome justifie une prise en charge avec des ressources supplémentaires, comme l'évacuation d'hématome intraspinal (AEJA003). Le code doit refléter la complexité de la situation clinique et l'impact sur la durée du séjour et les actes réalisés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
|
||
"interpretation": "La présence de complications suggère un hématome significatif et potentiellement traumatique nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,1",
|
||
"interpretation": "Une hémoglobine basse peut indiquer une perte de sang due à l'hématome et à l'hémorragie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 12",
|
||
"interpretation": "Une augmentation des leucocytes peut indiquer une infection associée à l'hématome."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...23 08:55 Scanner Cérébral 08/04/2023 09:01 Réalisé\nGRAND\nsans injection contrôle après\névacuation d'hématomes sous\nDR. Romain BILLON-\n08/04/2023 10:12 Scanner Cérébral Signé duraux chroniques. Kyste\nGRAND\nara..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'infection est vague et ne précise ni le type d'agent pathogène ni le site d'infection. A49.8 est le code le plus approprié car il permet de coder une infection bactérienne sans plus de précision, ce qui correspond à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il nécessite une identification plus précise de l'agent pathogène, du site d'infection et de sa nature (bactérienne, virale, fongique, etc.) pour une codification correcte. Le contexte clinique suggère une infection bactérienne, potentiellement liée aux complications hémorragiques et hématomatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n['A04 (Autres infections intestinales bactériennes)', 'A49 (Infection bactérienne, siège non précisé)', 'A49.8 (Autres infections bactériennes, siège non précisé)', 'A49.0 (Infection à staphylocoques, siège non précisé)']\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A04 et ses sous-catégories (A04.0, A04.2, A04.3) sont trop spécifiques et nécessitent une localisation précise de l'infection intestinale, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic initial. A49 est un code plus général, mais A49.0 est plus spécifique car il mentionne une infection à staphylocoques, ce qui pourrait être pertinent compte tenu du contexte clinique. Cependant, sans information supplémentaire, A49.8 reste le code le plus approprié car il est le plus général et permet de prendre en compte l'infection sans spécifier le type ou le siège.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge, et doit être codé en plus du diagnostic principal (I10, N19, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 12 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Une augmentation des leucocytes suggère une réponse inflammatoire et une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection comme complication indique une sévérité accrue et nécessite une codification en DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé du patient augmente la vulnérabilité aux infections et leur gravité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...il\nBRACELET - 1 seule fois 1 seule 07/04/2023 Ximun\nRéalisé\nIDENTIFICATION fois 14:16 ETCHEVERRY\nDESINFECTION\n07/04/2023 Mayalen\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n14:27 BARRAL\nPATIENT\nLIT : REFECTION 07/04/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie sous-durale bilatérale chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "I60.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I60.2 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 fournies pour décrire une hémorragie sous-durale bilatérale chronique. Il est déjà codé, mais sa présence est essentielle pour refléter la condition du patient et justifier les ressources supplémentaires mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie sous-durale bilatérale chronique est une accumulation de sang entre le cerveau et la dure-mère, qui se produit sur une période prolongée. Elle peut être causée par des facteurs tels que l'hypertension artérielle, les troubles de la coagulation ou des lésions vasculaires. Le caractère bilatéral indique que l'hémorragie affecte les deux côtés du cerveau.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I60.0, I60.2, I60.3, I60.4, I61.0, I61.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes I60 et I61 soient pertinents pour les hémorragies intracérébrales et sous-arachnoïdiennes, le diagnostic précis est une 'hémorragie sous-durale bilatérale chronique'. Les codes I60.0 à I60.4 concernent des hémorragies sous-arachnoïdiennes, tandis que I61.0 et I61.1 concernent des hémorragies intracérébrales hémisphériques. Aucun de ces codes ne décrit spécifiquement une hémorragie sous-durale. Le code I60.2 est déjà codé, il ne faut donc pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications : infection, hémorragie, hématome). Il est important de noter que le code I60.2 est déjà présent, ce qui indique que l'hémorragie sous-durale a déjà été identifiée et codée. L'ajout d'un code supplémentaire pour l'aspect chronique est justifié si cela influence la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K41.1",
|
||
"extrait": "K41.1 Hernie crurale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.0",
|
||
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.4",
|
||
"extrait": "Q60.4 Hypoplasie rénale bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.0",
|
||
"extrait": "I60.0 Hémorragie sousarachnoïdienne de la bifurcation et du siphon carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.1",
|
||
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.3",
|
||
"extrait": "I60.3 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante postérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.2",
|
||
"extrait": "I60.2 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K41.2",
|
||
"extrait": "K41.2 Hernie crurale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie crurale bilatérale SAI\n477\n386\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K41.0",
|
||
"extrait": "K41.0 Hernie crurale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.4",
|
||
"extrait": "I60.4 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère basilaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hémorragie sous-durale bilatérale chronique",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant le code I60.2."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,1",
|
||
"interpretation": "Anémie suggérant une perte de sang chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité accrue et la nécessité de ressources supplémentaires, justifiant le statut DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le TDM abdominal n'est pas une échographie et n'est donc pas couvert par les codes CCAM fournis. Un code 'NC' (Non Codable) est donc approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen de TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées des organes et des structures de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes ZCQM001 à ZCQM011 concernent des échographies abdominales.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM ne correspond à un TDM. Les codes proposés dans les sources concernent des échographies. Il n'y a pas de code équivalent dans la nomenclature CCAM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "10/05",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11,1",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "196",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Hématome",
|
||
"Infection",
|
||
"Hémorragie"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypertension in' (G93.2) — sévérité leger, marqueurs : benigne",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Difficultés cognitives' (F06.71) — sévérité leger, marqueurs : leger",
|
||
"QC: DP G44.3 confiance high→low — L'hématome n'implique pas *nécessairement* une céphalée post-traumatique chronique. Le lien est trop spéculatif. Un hématome peut provoquer une céphalée, mais ce n'est pas systématique. Un code plus approprié serait un code d'hématome (S07.x, selon la localisation) ou un code de traumatisme crânien si pertinent. La justification est trop faible.",
|
||
"QC: DAS G93.2 confiance medium→high — L'hypertension intracrânienne est une complication *possible* d'un hématome, mais elle n'est pas mentionnée explicitement dans le dossier clinique. La justification est trop interprétative et nécessite une confirmation clinique. De plus, la phrase \"Il est crucial de vérifier que ce n'est pas une en...\" indique un doute, ce qui rend le code inapproprié pour le codage.",
|
||
"QC: DAS G93.2 (Hypertension in) à reconsidérer — L'hypertension intracrânienne est une complication *possible* d'un hématome, mais elle n'est pas mentionnée explicitement dans le dossier clinique. La justification est trop interprétative et nécessite une confirmation clinique. De plus, la phrase \"Il est crucial de vérifier que ce n'est pas une en...\" indique un doute, ce qui rend le code inapproprié pour le codage.",
|
||
"QC: DAS F06.71 (Difficultés cognitives) à reconsidérer — Les \"difficultés cognitives\" sont rapportées, mais il n'y a aucune information sur leur cause ou leur sévérité. Le lien avec l'hématome est trop spéculatif. Un diagnostic de troubles cognitifs nécessite une évaluation neuropsychologique et une documentation plus précise. La justification est trop vague et le code est prématuré sans plus d'informations.",
|
||
"QC: Le codage actuel est trop interprétatif et manque de preuves cliniques solides. Il est crucial de se baser sur les faits documentés dans le dossier clinique et d'éviter les suppositions.",
|
||
"QC: L'hématome est le principal problème médical. Il faudrait d'abord coder l'hématome avec un code S07.x approprié (en fonction de la localisation).",
|
||
"QC: Si des céphalées, une hypertension intracrânienne ou des troubles cognitifs sont présents, ils doivent être documentés de manière plus précise et justifiée dans le dossier clinique avant de pouvoir être codés.",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hématome sous-dural chronique' (I62.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Confusion' (R41.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP G93.2 confiance high→medium — Bien que le diagnostic d'hypertension intracrânienne soit mentionné, le code G93.2 (hypertension intracrânienne bénigne) est trop restrictif sans plus de détails. Il faudrait déterminer si l'hypertension est bénigne ou non. Un code plus général comme G93.8 (Autres hypertension intracrânienne) pourrait être plus approprié en attendant des informations complémentaires. Il est crucial de comprendre la cause de l'hypertension intracrânienne pour un codage précis.",
|
||
"QC: DAS I62.9 confiance low→high — Le code I62.9 semble approprié en l'absence d'informations plus précises sur l'hématome sous-dural chronique. La justification est correcte. Il est important de noter que l'imagerie médicale a confirmé le diagnostic.",
|
||
"QC: DAS R41.0 confiance high→medium — Le code R41.0 est pertinent pour décrire la confusion. La justification est acceptable, en particulier si la confusion est liée à l'hypertension intracrânienne. Il serait utile de documenter plus précisément la nature de la confusion (ex: désorientation temporelle, spatiale).",
|
||
"QC: Le codage manque de spécificité. Il est crucial d'obtenir plus d'informations cliniques pour affiner les codes, notamment concernant le type d'hypertension intracrânienne et le type de céphalée.",
|
||
"QC: La relation de cause à effet entre l'hématome sous-dural chronique, l'hypertension intracrânienne et la confusion doit être clairement documentée dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: Vérifier la présence de codes liés à la cause sous-jacente de l'hématome sous-dural chronique (si connue).",
|
||
"QC: Le dossier clinique doit être examiné attentivement pour identifier des informations supplémentaires qui pourraient permettre un codage plus précis.",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Douleur : douleur' (F45.4) — sévérité modere, marqueurs : persistant",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Désorientation' (R41.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hémorragie' (I62.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hématome' (S27.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection' (A49.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hémorragie sous-durale bilatérale chronique' (I60.2) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle n'est pas explicitement mentionnée. L'absence de mention claire rend le code I10 non justifiable. Il faudrait une preuve clinique directe (prise de tension, médication, antécédent connu). Un code plus général comme Z00.0 (examen médical général) pourrait être plus approprié si l'hypertension est suspectée mais non confirmée.",
|
||
"QC: DAS I12.0 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'insuffisance rénale n'est pas mentionnée. L'inférence basée sur l'hypertension (non prouvée) et les anomalies biologiques est trop spéculative. Aucune donnée de fonction rénale n'est disponible.",
|
||
"QC: DAS F45.4 confiance medium→high — La douleur est une plainte subjective. L'attribuer à une composante psychologique sans évaluation psychologique est inapproprié. Le code F45.4 ne peut être justifié sans une évaluation plus approfondie.",
|
||
"QC: DAS F45.4 (Douleur : douleur) à reconsidérer — La douleur est une plainte subjective. L'attribuer à une composante psychologique sans évaluation psychologique est inapproprié. Le code F45.4 ne peut être justifié sans une évaluation plus approfondie.",
|
||
"QC: DAS R41.0 (Désorientation) à reconsidérer — La désorientation n'est pas mentionnée. L'inférence basée sur l'âge et les complications est trop spéculative. Il faudrait une preuve clinique directe de désorientation.",
|
||
"QC: DAS I62.1 confiance high→medium — Le code est pertinent si l'hémorragie est confirmée et non traumatique. L'hémoglobine basse soutient l'hémorragie, mais une investigation plus approfondie serait nécessaire pour confirmer la cause.",
|
||
"QC: DAS S27.2 (Hématome) à reconsidérer — Le code S27.2 (hémopneumothorax traumatique) est inapproprié. Il n'y a aucune mention de traumatisme dans le dossier. Le code S27.0 (hématome non précisé) serait plus approprié si l'hématome est confirmé, mais sans plus de détails, il est préférable de ne pas coder.",
|
||
"QC: DAS I60.2 (Hémorragie sous-durale bilatérale chronique) à reconsidérer — L'hémorragie sous-durale bilatérale chronique n'est pas mentionnée. Ce diagnostic nécessite une imagerie (scanner, IRM) et une expertise médicale. L'inférer à partir des informations disponibles est inapproprié.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails cruciaux pour justifier de nombreux codes. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour confirmer les diagnostics et coder de manière appropriée.",
|
||
"QC: L'inférence diagnostique basée sur l'âge et les complications est excessive et peut conduire à un codage incorrect. Il est essentiel de se baser sur des preuves cliniques objectives.",
|
||
"QC: La présence de complications multiples (infection, hémorragie, hématome) suggère un tableau clinique complexe qui nécessite une évaluation approfondie et une documentation précise."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23070126.pdf",
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23070126.pdf",
|
||
"trackare-23008053-23070126_23008053_23070126.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "01",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "01K??3",
|
||
"cma_count": 8,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |