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"source_file": "trackare-23007148-23065570_23007148_23065570.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 74,
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"date_entree": "03/04/2023",
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"imc": 20.245,
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"poids": 62.0,
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"taille": 175.0
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Constipation",
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"cim10_suggestion": "K59.0",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"justification": "Bien que la constipation soit déjà codée, il est important de vérifier si une cause sous-jacente ou une complication est présente. Si aucune autre cause n'est identifiée, le code K59.0 reste le plus approprié pour décrire la constipation elle-même, en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est une diminution de la fréquence des selles ou une difficulté à les évacuer. Elle peut être fonctionnelle (sans cause organique identifiable) ou liée à d'autres pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K58.2, F45.32, K57.5, K57.4, K65.8, R19.4]\n\nDISCRIMINATION :\nK58.2 (SII-C) est une possibilité, mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le syndrome de l'intestin irritable. F45.32 est moins probable sans indication de troubles psychogènes. K57.5 et K57.4 concernent la diverticulose, qui n'est pas mentionnée. K65.8 est pour d'autres péritonites, ce qui n'est pas le cas ici. R19.4 est exclu car il exclut la constipation (K59.0). Le code K59.0 est déjà codé, ce qui indique que la constipation est déjà prise en compte. Il faut donc chercher un code plus spécifique ou un code qui explique la cause de la constipation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la constipation doit être codée si elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait qu'elle soit déjà codée (K590) suggère qu'elle est une composante importante de la prise en charge, justifiant son statut de DAS. Cependant, il faut rechercher une cause sous-jacente ou une complication.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
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"document": "cim10",
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"page": 293,
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"code": "F45.32",
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"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
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"document": "cim10",
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"page": 484,
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"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
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"document": "cim10",
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"page": 68,
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"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
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"document": "cim10",
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"page": 484,
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"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
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"document": "cim10",
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"page": 484,
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"code": "K57.4",
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"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 346,
|
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"extrait": "CHAPITRE V : Troubles mentaux et du comportement\nP R A\nF98.02 Enurésie non organique nocturne et diurne\nP R A\nF98.1 Encoprésie non organique\nTrouble caractérisé par une émission fécale répétée, involo"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 489,
|
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"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 720,
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"code": "R19.4",
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"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 482,
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"code": "K55.3",
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"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 4,
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"source_excerpt": "...rines\n05/04/2023 rosées avec caillots ==> irrigations mises en route .\nNote IDE Fanny AUFFRET\n13:11\nConstipation : laxatifs redonnés ce midi\nREPRISE MICTIONNELLE\n- miction = 200 urines rosées\n- bladder = 520 cc à..."
|
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}
|
||
],
|
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"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence",
|
||
"selles",
|
||
"Diurèse 600 1100 1000 2900 4300",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Diurèse 600 1100 1000 2900 4300 2500 800 200",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 1 de 12",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"gche - 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Totale",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -23100 -23100 -22500 -21400 -20400 -17500 -17200 -16000 -15600 -14600 -10300 -9400 -8600",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides 0 0 0 0 0 3000 3000 3000 3000 0 3000 3000 3000",
|
||
"(session)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 89100 89100 88500 87400 86400 83500 80200 76000 72600 68600 64300 60400 56600",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"liquidiennes 0 600 1100 1000 2900 3300 4200 3400 4000 4300 3900 3800 3500",
|
||
"(session)",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 62",
|
||
"Taille [cm] 175",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 2 de 12",
|
||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Notes paramédicales",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"DEVENIR : RAD ce jour VSL 11h --> ORDO PENILEX SVP",
|
||
"élimination: 1000ml vidé + UP en début de nuit",
|
||
"Bladder de contrôle à 00h post mictionnel: 0ml",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_6]",
|
||
"douleur: non algique",
|
||
"RISQUE RAU : a uriné 100cc cette AM --> Bladder post mictionnel à 630cc --> a uriné 500cc",
|
||
"à 19h urines claires --> Bladder à 660cc sans douleur --> a uriné 700cc ce soir, Bladder post",
|
||
"mictionnel à 530cc ;",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1] FUITES URINAIRES : fuites +++ --> penilex posé ce soir",
|
||
"RISQUE DOULEUR : non algique --> ATG1 + ATS donné par confort",
|
||
"DEVENIR : VSL Commandé pour 11h demain ;",
|
||
"RISQUE RAU : a uriné aux WC en petite quantité --> Bladder post mictionnel :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_7]",
|
||
"RISQUE DOULEUR : non algique",
|
||
"si n'urine pas entre temps ...",
|
||
"à 13h à uriné aux WC en allant à la selle , urines claires dixit patient et caillot",
|
||
"évacué --> bladder 460cc , à re-contrôler",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||
"DEVENIR : angoissé à l'idée du RAD ce jour avec SV , souhaiterait rester une nuit de plus et re",
|
||
"faire une tentative demain matin et RAD plutôt demain --> voir avec Dr [MEDECIN_11] , ORDO SV",
|
||
"AF + RDV ablation SV AP",
|
||
"élimination: SV + irrig: urines claires pas de caillot",
|
||
"ablation à 06h",
|
||
"diurèse: 2900ml",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_6] douleur: 0",
|
||
"risque infectieux: apyrétique à 23h",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 3 de 12",
|
||
"Risque hémorragique :",
|
||
"SV + Irrig en cours débit moyen > urines rosées, peu de caillots à la traite > vu avec YL ablation",
|
||
"SV demain > urines plus claires ce soir",
|
||
"Douleur :",
|
||
"Non algique sur l'AM",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||
"Risque infectieux :",
|
||
"DEVENIR : RAD demain avec ou sans SV vu avec YL",
|
||
"VSL décalé à 14h demain",
|
||
"Ordo + RDV OK",
|
||
"RAU : à 12h45 , patient algique , Bladder à 540ml ==> pose SV [PERSONNE_10] n°18 : 500ml , urines",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"Constipation : laxatifs redonnés ce midi",
|
||
"REPRISE MICTIONNELLE",
|
||
"miction = 200 urines rosées",
|
||
"bladder = 520 cc à 10h15, 540 cc à 12h non douloureux -> en attente pour consigne de",
|
||
"[PERSONNE_9]",
|
||
"carafes = 3",
|
||
"[MEDECIN] 05/04/2023 TRANSIT gazs + et selles -",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 08:17 1 transipeg donné",
|
||
"RETOUR DOMICILE le 5/04/23 14h -> décalé au 06/04/23",
|
||
"VSL ok -> décalé au 06/04/23",
|
||
"ordo ok",
|
||
"rdv ok",
|
||
"ablation KTO à faire",
|
||
"Risque de douleur : Non algique",
|
||
"Risque infectieux : Apyrétique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines claires, débit moyen, pas de caillots",
|
||
"Ablation le 05.04",
|
||
"Diurèse : 4L3 sur 24h",
|
||
"Transit : G+/S-",
|
||
"RISQUE HEMATURIES : SV avec irrig --> urines rosées , absence de caillot --> ABLATION",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"DEVENIR : RAD demain selon reprise mictionnelle --> ORDO + RDV ok , VSL 14h ok",
|
||
"ELIMINATION",
|
||
"SV + irrigations fonctionnelles = urines rosées avec petits caillots, débit rapide",
|
||
"urines rosées claires avec caillots en fin de matinée",
|
||
"stimulation hydratation per os -> 12h: 1L",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX 7h45: 37.7°C. 12h: 37.6°C",
|
||
"[MEDECIN] 04/04/2023 DOULEUR 7h45 EN 5/10 au niveau de la SV: ATG 1 + ATS donnés. 12h EN 0/10",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 07:50",
|
||
"TRANSIT présence de gazs mais pas de selle depuis 4 jours",
|
||
"compote fibrée donnée",
|
||
"transipeg donné à 12h",
|
||
"RETOUR DOMICILE à confirmer le 05/04/23 à 14h",
|
||
"RDV ok",
|
||
"ordo à faire",
|
||
"VSL commandé à 14h",
|
||
"Risque de douleur : Douleur modérée à 00h : ATG3 donné --> Soulagé sur le reste de la nuit",
|
||
"Risque infectieux : Apyrétique",
|
||
"Hémodynamisme : Normocarde, normotendu",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] Respi : Sat ok en AA",
|
||
"Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines rosées, débit moyen, quelques petits",
|
||
"caillots à la traite en fin de nuit,",
|
||
"Ablation le 05.04",
|
||
"Transit : G+/S-",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 4 de 12",
|
||
"J4 sans selle selon lui",
|
||
"POST-OP :",
|
||
"BN en place",
|
||
"SV[PERSONNE_10] + irrig urines rosées, débit rapide",
|
||
"Peu algique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"DOULEUR : un peu algique ce soir --> ATG1 + ATS donné ce soir ;",
|
||
"RISQUE HEMATURIES : urines rosées soutenues ce soir, irrig débit rapide",
|
||
"DEVENIR : ablation de la SV mercredi matin ; RDV faxé",
|
||
"ADMISSION pour cystoscopie sous AG prévue le 03/04/23 par[PERSONNE_9]"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP absent — CMD non déterminable"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 21.44
|
||
} |