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24 KiB
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"source_file": "CRO 23065570.pdf",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie ou le type d'insuffisance rénale, le code N19 est le code le plus approprié en tant que DP. Il est le code le moins spécifique mais permet de représenter l'insuffisance rénale sans présumer d'une cause particulière.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale désigne une diminution de la fonction rénale, affectant la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique de l'organisme. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer la cause ou le type d'insuffisance (aiguë, chronique, pré-terminale, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[I12.0, N99.0, N17.8, N19, N17.9]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I12.0 (Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale) est pertinent si l'hypertension artérielle est une cause ou une complication de l'insuffisance rénale. N99.0 (Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique) est pertinent si l'insuffisance est une conséquence d'une intervention médicale. N17.8 et N17.9 concernent les insuffisances aiguës sans précision. N19 est le code le moins spécifique et est donc à éviter si un code plus précis est disponible. Sans information supplémentaire sur l'étiologie ou le type d'insuffisance, N19 est le code par défaut.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Si l'insuffisance rénale est la raison principale de l'hospitalisation, elle doit être codée en DP. Si elle est une complication d'une autre condition (ex: hypertension), le code de la condition principale doit être en DP et l'insuffisance rénale codée en code secondaire.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
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"document": "cim10",
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...le 01/02/1949\nCYSTOSCOPIE AG\nIndication :\nPatient ayant présenté une rétention aig|e d'urines avec insuffisance rénale sur un adénome prostatique asse\nIndication de cystoscopie sous anesthésie générale.\nCompte-rendu op..."
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"diagnostics_associes": [
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë d'origine inconnue, justifiée par la biologie et les complications (infection) mobilisant des ressources supplémentaires.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale se caractérise par une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique de l'organisme. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, prise en charge des complications potentielles). La créatinine à 97 est légèrement élevée, mais sans information supplémentaire sur l'étiologie, il est difficile de déterminer si elle est aiguë ou chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N19, I12.0, Q60.5, Q60]\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général et ne reflète pas la spécificité de l'insuffisance rénale. N17.8 et N17.9 sont possibles pour une insuffisance aiguë, mais sans information sur l'étiologie, il est préférable de choisir un code moins spécifique. I12.0 implique une néphropathie hypertensive, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Q60.5 et Q60 sont liés à des malformations congénitales, ce qui n'est pas évoqué. N17.8 semble le plus approprié en l'absence d'autres informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaire pendant le séjour. La présence d'une infection et une biologie perturbée (CRP élevée, ASAT élevée) suggèrent une complication nécessitant une prise en charge spécifique, ce qui justifie le codage en DAS.",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
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"code": "Y61.2",
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
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"source_excerpt": "...le 01/02/1949\nCYSTOSCOPIE AG\nIndication :\nPatient ayant présenté une rétention aig|e d'urines avec insuffisance rénale sur un adénome prostatique asse\nIndication de cystoscopie sous anesthésie générale.\nCompte-rendu op..."
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"texte": "Gynécologique",
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"cim10_suggestion": "Z01.4",
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"cim10_confidence": "medium",
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"justification": "Le code Z01.4 représente le mieux l'examen gynécologique général mentionné, et peut justifier une ressource supplémentaire si l'examen était plus approfondi. L'absence de précision sur la nature de l'examen rend les autres codes moins appropriés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est très vague. Il peut faire référence à un examen de routine, à un dépistage, à une anomalie détectée lors d'un examen, ou à une pathologie gynécologique spécifique. Sans plus de détails, il est difficile de déterminer la nature exacte de la consultation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.4, O28.2, Z36.4, O28.4, Z36.0, D06.9]\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 (examen gynécologique de routine) est possible, mais moins spécifique. O28.2 et O28.4 impliquent des résultats anormaux pendant une grossesse, ce qui n'est pas précisé. Z36.4 et Z36.0 concernent le dépistage prénatal, ce qui n'est pas indiqué. D06.9 (col de l'utérus, sans précision) est trop vague. Le contexte clinique indique un DAS, ce qui implique une ressource supplémentaire, et Z01.4 est le code le plus approprié pour un examen de routine, ce qui est cohérent avec le contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une pathologie ou un examen qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Z01.4, représentant un examen gynécologique, peut justifier une ressource supplémentaire si l'examen était plus approfondi ou nécessitait des investigations complémentaires. Il est important de vérifier si le motif de l'examen est lié à une suspicion de pathologie ou à une surveillance particulière.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 617,
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"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
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"document": "cim10",
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"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 617,
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"code": "O28.4",
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"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 937,
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"code": "Z36.0",
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"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 190,
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"code": "D06.9",
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"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "ccam",
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"code": "YYYY075",
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"extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€"
|
||
},
|
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{
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"document": "ccam",
|
||
"code": "JQQM018",
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"extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "YYYY088",
|
||
"extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€"
|
||
},
|
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{
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"document": "ccam",
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"code": "ZCQD001",
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"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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||
"source_excerpt": "...vention sous anesthésie générale\nProtocole opératoire :\nDilatation urétrale à l'aveugle en position gynécologique.\nIntroduction du résecteur Storz 26 Ch.\nRéalisation d'une cystoscopie systématique : la vessie est..."
|
||
},
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{
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"texte": "Adénome prostatique",
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"cim10_suggestion": "N40.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Bien que le terme 'adénome' soit synonyme d'hyperplasie, le code N40.0 est le plus approprié pour refléter l'hyperplasie bénigne de la prostate, et il est déjà présent dans les DAS. Il est important de noter que le terme 'adénome' est utilisé dans la description clinique, mais le codage doit se baser sur la terminologie CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'adénome prostatique est une hyperplasie bénigne de la prostate, c'est-à-dire une augmentation du volume de la glande prostatique. Il est fréquent chez les hommes vieillissants et peut entraîner des symptômes urinaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N40.0, N42, N42.0, N42.1, N42.2, N42.3, N42.8, N42.9, C61, D29.1]\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic initialement codé N40.0 est incorrect car il est exclu par la note d'exclusion de D29.1 et de N40. Le terme 'adénome' est synonyme d'hyperplasie, mais le code N40 est déjà présent. C61 (tumeur maligne) est exclu car le diagnostic est bénin. D29.1 est une entrée d'index qui renvoie à N40, donc n'est pas un code à part entière. N42.0, N42.1, N42.2, N42.3, N42.8 et N42.9 sont des options possibles mais moins spécifiques. N42 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une ressource supplémentaire mobilisée pendant le séjour. Le choix du code le plus spécifique est crucial pour une facturation correcte et justifiée. La présence de N19, Z014, N40.0, N30.9 et N20.0 indique déjà une complexité du tableau clinique, et l'ajout d'un DAS doit être pertinent et justifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
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"page": 588,
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"code": "N42.2",
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"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
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"page": 199,
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||
"code": "D29.1",
|
||
"extrait": "D29.1 Prostate\nÀ l'exclusion de :adénomatose hyperplasique de la prostate (N40)\nhyperplasie (adénomateuse) de la prostate (N40)\nhypertrophie prostatique (N40)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
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||
"code": "N42",
|
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"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N41.2",
|
||
"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.0",
|
||
"extrait": "N42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42",
|
||
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.9",
|
||
"extrait": "N42.9 Affection de la prostate, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
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"code": "C61",
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||
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
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"page": 1000,
|
||
"code": "N40",
|
||
"extrait": "218 Hyperplasie de la prostate → N40"
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das",
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...AG\nIndication :\nPatient ayant présenté une rétention aig|e d'urines avec insuffisance rénale sur un adénome prostatique asse\nIndication de cystoscopie sous anesthésie générale.\nCompte-rendu opératoire :\nOpérateur : Doct..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Inflammation de la vessie",
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||
"cim10_suggestion": "N32.8",
|
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"cim10_confidence": "high",
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||
"justification": "N32.8 'Autres affections précisées de la vessie' est le code le plus spécifique disponible pour décrire une inflammation de la vessie, sans indication de cause précise ou de dysfonctionnement neuro-musculaire. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation de la vessie, ou cystite, est une inflammation de la paroi de la vessie. Elle peut être causée par une infection, une irritation ou d'autres facteurs. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle mobilise potentiellement des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques) en plus de la prise en charge de l'insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30.8, N31, N31.8, N32, N32.8]\n\nDISCRIMINATION :\nN30.8 (Autres cystites) est un candidat pertinent, mais N32.8 (Autres affections précisées de la vessie) est plus spécifique car il englobe un éventail plus large de conditions inflammatoires de la vessie. N31 et N31.8 se réfèrent à des dysfonctionnements neuro-musculaires, ce qui n'est pas précisé dans la description clinique. N32 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être codé en plus du diagnostic principal (insuffisance rénale) et des autres DAS déjà codés (N19, Z014, N40.0, N30.9, N20.0). Il doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 585,
|
||
"code": "N32.8",
|
||
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.8",
|
||
"extrait": "N30.8 Autres cystites\nAbcès de la vessie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
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||
"code": "N31",
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"extrait": "N31 Dysfonctionnement neuro-musculaire de la vessie"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 38,
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"code": "C67",
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"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
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"code": "S37.2",
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||
"extrait": "S37.2 Lésion traumatique de la vessie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
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"page": 987,
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"code": "C67",
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"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 199,
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"code": "D30.3",
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"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\n199\n108\nChapitre II"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 584,
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"code": "N31.8",
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"extrait": "N31.8 Autres dysfonctionnements neuromusculaires de la vessie"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 585,
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"code": "N32",
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||
"extrait": "N32 Autres affections de la vessie\nÀ l'exclusion de :calcul de la vessie (N21.0)\ncystocèle (N81.1)\nhernie ou prolapsus de la vessie chez la femme (N81.1)\nN32.0 Obstruction du col de la vessie\nSténose "
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||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 588,
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"code": "N42.1",
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"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
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},
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{
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"texte": "Calculs vésicaux",
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"cim10_suggestion": "N21.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Code le plus spécifique pour un calcul vésical, conforme à la description clinique et aux règles de codage CIM-10.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calculs vésicaux désignent la présence de dépôts solides (calculs) dans la vessie. Ils peuvent être liés à diverses conditions, notamment des infections urinaires, une obstruction des voies urinaires ou des facteurs métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N21.0, N20.9, N21, N21.1, N21.8, N21.9]\n\nDISCRIMINATION :\nN20.9 est trop général (calcul urinaire sans précision). N21 est un code regroupant, et N21.0 est le code le plus spécifique pour un calcul localisé dans la vessie, ce qui correspond à la description clinique. N21.1 concerne l'urètre, N21.8 et N21.9 sont moins précis que N21.0. L'exclusion du calcul coralliforme (N20.0) est pertinente car la description ne mentionne pas ce type de calcul.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, interventions spécifiques) pour la prise en charge du patient. Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (insuffisance rénale) car il représente une comorbidité significative qui influence le traitement et le pronostic.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 582,
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"code": "N21.0",
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"extrait": "N21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)"
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||
},
|
||
{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 581,
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"code": "N20.9",
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"extrait": "N20.9 Calcul urinaire, sans précision\n581\n490\nChapitre XIV"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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||
"page": 582,
|
||
"code": "N21",
|
||
"extrait": "N21 Calcul des voies urinaires inférieures\nComprend : avec cystite et urétrite\nN21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)\nN2"
|
||
},
|
||
{
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"document": "cim10",
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"page": 582,
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||
"code": "N21.1",
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||
"extrait": "N21.1 Calcul de l'urètre"
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||
},
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||
{
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"document": "cim10",
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||
"page": 582,
|
||
"code": "N21.9",
|
||
"extrait": "N21.9 Calcul des voies urinaires inférieures, sans précision\nN22* Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs\nN22.0* Calcul urinaire au cours de schistosomiase [bilharziose] (B65"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 582,
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||
"code": "N21.8",
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||
"extrait": "N21.8 Autres calculs des voies urinaires inférieures"
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||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 581,
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||
"code": "N20.1",
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"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.3",
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"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
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},
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{
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"document": "cim10",
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||
"page": 495,
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"code": "K82.4",
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"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
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}
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||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
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}
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],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [],
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"alertes_codage": [
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"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.8) — sévérité non_evalue"
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||
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "11",
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"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "11M??3",
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"cma_count": 1,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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},
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 60.12
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