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"texte": "Embolie pulmonaire",
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"cim10_suggestion": "I26.9",
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"justification": "Le diagnostic est une embolie pulmonaire simple, sans complication de cœur pulmonaire aigu, ce qui correspond au code I26.9.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est un blocage d'une artère pulmonaire, généralement causé par un caillot sanguin qui s'est formé ailleurs dans le corps et a migré vers les poumons. Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et une diminution de l'oxygénation du sang.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I26.0, I26.9]\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic indique une embolie pulmonaire simple, sans mention de cœur pulmonaire aigu. Par conséquent, le code I26.9 est le plus approprié. I26.0 est exclu car il implique la présence d'un cœur pulmonaire aigu, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'embolie pulmonaire est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (hospitalisation, imagerie, traitements spécifiques). Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles PMSI.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 998,
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"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
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"document": "cim10",
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"page": 405,
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"code": "I26.9",
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"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\n314\nChapitre IX"
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"document": "cim10",
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"page": 405,
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"code": "I26",
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"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
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"document": "cim10",
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"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
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"document": "cim10",
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"page": 51,
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"code": "I74",
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"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 635,
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"code": "O88.2",
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"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 406,
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"code": "I28.0",
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"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 417,
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"code": "I63.4",
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"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 50,
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"code": "I37",
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"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
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|
||
],
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"est_cma": true,
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
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"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...e après trois mois de traitement anticoagulant.\nJ2 d'une néphrectomie partielle gauche, recherche d'embolie pulmonaire devant dyspnée avec douleurs thoraciques dans un\ncontexte d'arrêt des anticoagulants. Aux étages ab..."
|
||
},
|
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{
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||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale est aigu et nécessite des ressources supplémentaires, ce qui justifie son codage comme DAS. N17.8 est le code le plus spécifique disponible pour une insuffisance rénale aiguë sans précision supplémentaire sur la cause.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale aigüe, potentiellement liée à l'infection et à l'obésité, bien que la cause exacte ne soit pas précisée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision, [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües, [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision, [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale, [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général et ne reflète pas la nature aigüe de l'insuffisance rénale. I12.0 est possible si l'hypertension est un facteur contributif, mais n'est pas mentionnée explicitement dans le contexte clinique. Q60.5 est peu probable sans information sur une hypoplasie. N17.8 et N17.9 sont plus appropriés car ils indiquent une insuffisance rénale aigüe. N17.8 est préféré à N17.9 car il est plus spécifique. Le fait que le diagnostic soit un DAS implique qu'il nécessite des ressources supplémentaires, ce qui est cohérent avec une insuffisance rénale aigüe.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de noter que l'insuffisance rénale aigüe peut être une complication de l'infection ou d'autres conditions préexistantes, justifiant son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
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"code": "I12.0",
|
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
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"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 04:45 22/03/2023 04:34\nRésultat de labo\n(5913285) (5913279) (5913275)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "T65.2 décrit l'exposition directe au tabac et à la nicotine, ce qui correspond au diagnostic de 'Tabagisme' du patient. Il est pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et des ressources mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme est une dépendance à la nicotine contenue dans le tabac, entraînant des conséquences néfastes sur la santé physique et mentale. Il est un facteur de risque majeur pour de nombreuses maladies.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z72.0 est exclu par F17.2. Z58.7 se réfère au tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z81.2 décrit un antécédent familial, pas le tabagisme actif du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition directe au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il a pu influencer l'évolution du séjour, nécessiter une prise en charge spécifique (conseils de sevrage, suivi respiratoire) et est associé à d'autres pathologies codées (obésité, embolie pulmonaire, fibrillation auriculaire). Il justifie donc l'utilisation d'un code DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.0",
|
||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 30.639)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'IMC du patient (30.639) se situe entre 30 et 35 kg/m², ce qui correspond aux critères du code E66.04. C'est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies pour cet IMC.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, quantifié par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². L'IMC de 30.639 indique une obésité de classe I. Dans ce contexte, l'obésité est un facteur de risque pour de nombreuses complications médicales, notamment cardiovasculaires, respiratoires et métaboliques, comme le suggèrent les autres diagnostics associés.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.04, E66.05, E66.06, E66.09, E66.15, E66.25, E66.29, E66.85, E66.95, E66.99]\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 30.639, ce qui exclut les codes E66.06 (IMC >= 40) et E66.29 (obésité extrême, IMC non précisé). Les codes E66.05, E66.15, E66.25 et E66.85 nécessitent un IMC entre 35 et 40, ce qui n'est pas le cas ici. E66.04 est pertinent car l'IMC est entre 30 et 35, mais il est moins spécifique que E66.04. E66.09 et E66.95 nécessitent un IMC non précisé, ce qui est faux. E66.99 est le code le moins spécifique et doit être évité si un code plus précis est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge nutritionnelle, suivi médical spécifique). Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge et aux complications liées à l'obésité. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'obésité est un diagnostic précis et justifie donc son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation atriale paroxystique",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique correspondant à la description clinique de fibrillation atriale paroxystique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation atriale paroxystique est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par des contractions auriculaires rapides et irrégulières, apparaissant de manière intermittente. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des palpitations, une faiblesse et un essoufflement. Le terme 'paroxystique' indique que l'épisode de fibrillation se termine spontanément ou avec une intervention.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I48.0, I47.1, R00.0, R00.2, R00, I49.0, R94.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, I48.0 'Fibrillation auriculaire paroxystique' est le code le plus spécifique et correspond directement à la description clinique. I47.1 (Tachycardie supraventriculaire) est plus général. R00.0 et R00.2 décrivent des symptômes (tachycardie et palpitations) et ne devraient pas être utilisés comme DAS si le diagnostic de fibrillation est établi. R00 (Anomalies du rythme cardiaque) est trop général. I49.0 (Fibrillation et flutter ventriculaires) est incorrect car il s'agit d'une fibrillation *auriculaire*. R94.3 décrit des résultats d'exploration, pas le diagnostic lui-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires (par exemple, surveillance cardiaque, médicaments, interventions). La présence d'une infection et d'une embolie pulmonaire, ainsi que l'obésité, compliquent le tableau clinique et nécessitent une prise en charge plus complexe, ce qui justifie le statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DERF004",
|
||
"extrait": "DERF004 Stimulation électrique temporaire de l'oreillette et/ou du ventricule pour interrompre une tachycardie ventriculaire, par voie vasculaire transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 110.26€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA001",
|
||
"extrait": "DEFA001 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène pour tachycardie ventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEQF002",
|
||
"extrait": "DEQF002 Exploration électrophysiologique cardiaque par sonde intracavitaire droite par voie veineuse transcutanée, avec manœuvres provocatrices d'une tachycardie à l'étage atrial et à l'étage ventricu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...t pas de FA permanente connue, a vu cardiologue le 19 janvier: RSR avec qq ES atriales\nmais ATCD de fibrillation atriale paroxystique lors de l'épisode thrombotique en décembre\n2022. augmentation Bisoprolol à 2,5x2 + adjonction Fleca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I47.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour 'tachycardie auriculaire' dans les sources fournies, I47.1 (tachycardie supraventriculaire) est le code le plus approprié pour décrire ce type de tachycardie, en considérant que l'origine est auriculaire. Il est important de noter que l'absence de code plus spécifique peut nécessiter une justification dans le dossier médical.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie auriculaire est une accélération du rythme cardiaque originaire des oreillettes. Elle peut être symptomatique (palpitations) ou asymptomatique et peut être due à diverses causes, notamment des anomalies électriques ou structurelles du cœur. Le contexte clinique du patient (obésité, infection, antécédents de ventilation) peut influencer la gestion et la gravité de la tachycardie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I47.2, R00.0, R00.2, I47.1, R00, R94.3]\n\nDISCRIMINATION :\nI47.2 (tachycardie ventriculaire) est incorrect car le diagnostic est spécifiquement une tachycardie *auriculaire*. R00.0 et R00.2 sont des codes plus généraux pour tachycardie et palpitations, moins spécifiques que de préciser l'origine auriculaire. I47.1 (tachycardie supraventriculaire) est un code possible, mais moins précis que de spécifier l'origine auriculaire. R00 (anomalies du rythme cardiaque) est trop général. R94.3 est lié aux explorations fonctionnelles, pas au diagnostic de la tachycardie elle-même. Le code I47.1 est le plus proche, mais il est préférable de rechercher un code plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la tachycardie auriculaire a mobilisé des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements médicamenteux, surveillance). Le code doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier l'augmentation des coûts.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
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"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA001",
|
||
"extrait": "DEFA001 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène pour tachycardie ventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEQF002",
|
||
"extrait": "DEQF002 Exploration électrophysiologique cardiaque par sonde intracavitaire droite par voie veineuse transcutanée, avec manœuvres provocatrices d'une tachycardie à l'étage atrial et à l'étage ventricu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DERF004",
|
||
"extrait": "DERF004 Stimulation électrique temporaire de l'oreillette et/ou du ventricule pour interrompre une tachycardie ventriculaire, par voie vasculaire transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 110.26€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...intitulé FA mais rythme régulier avec P visibles -> sinusal à mon sens\nCette nuit et ce matin FA ou tachycardie auriculaire avec ES?\ntropo neg x2 à 1 h d'intervalle\nce matin plus de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie",
|
||
"cim10_suggestion": "I47.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de tachycardie est confirmé et, compte tenu du contexte clinique et de la présence d'autres diagnostics associés, le code I47.2 (tachycardie ventriculaire) est le plus précis et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une condition caractérisée par un rythme cardiaque anormalement rapide. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif, impliquant potentiellement des complications et mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0]\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 est un code général pour tachycardie sans précision. I47.2 spécifie une tachycardie ventriculaire, ce qui est plus précis que R00.0. R00.2 (palpitations) décrit une sensation subjective et n'est pas le diagnostic principal. R00 est trop général. R93.1 et R94.3 sont des résultats d'examens, pas le diagnostic lui-même. O68.0 est lié à une grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le contexte clinique suggère une tachycardie ventriculaire, mais l'absence de précision dans le diagnostic initial rend I47.2 le choix le plus approprié parmi les options disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la tachycardie doit être codée si elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (infection, CRP élevée, antécédents, etc.) suggère que la tachycardie a contribué à la complexité du séjour et a justifié des investigations ou des traitements spécifiques, ce qui la rend éligible à être codée comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA001",
|
||
"extrait": "DEFA001 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène pour tachycardie ventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEQF002",
|
||
"extrait": "DEQF002 Exploration électrophysiologique cardiaque par sonde intracavitaire droite par voie veineuse transcutanée, avec manœuvres provocatrices d'une tachycardie à l'étage atrial et à l'étage ventricu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nte avec lovenox 0.4 x2 pour 106 kg\nFA connue sous Flécaïne/biso non repris à bonne dose en post op\nTachycardie + palpitations hier soir avec FA sur ECG, reprise traitement habituel. Episode bien\ntoléré.\nAmélior..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 (Hématome, non précisé) est le code le plus approprié car il décrit un hématome de manière générale, sans spécification de localisation. Il est déjà présent dans les DAS codés, ce qui indique qu'il est pertinent pour la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Le contexte clinique suggère un hématome secondaire à un traumatisme ou à des troubles de la coagulation, compte tenu des antécédents, de la biologie (CRP élevée, plaquettes légèrement élevées) et de la complication d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C22.0, D18, J94.2, S27.2, AEJA003, H44.8]\n\nDISCRIMINATION :\nC22.0 (Carcinome hépatocellulaire) est exclu car il s'agit d'une tumeur maligne, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. D18 (Hémangiome/lymphangiome) décrit des malformations vasculaires, pas un hématome. J94.2 (Hémothorax/Hémopneumothorax) décrit un hématome dans la cavité pleurale, ce qui n'est pas précisé. S27.2 (Hémopneumothorax traumatique) est un sous-type d'hémothorax qui nécessite une description plus précise du mécanisme traumatique, qui n'est pas disponible. AEJA003 (Évacuation d'hématome intraspinal) est spécifique à un hématome intraspinal, ce qui n'est pas mentionné. H44.8 (Hémophtalmie/luxation du globe oculaire) décrit un hématome oculaire, ce qui n'est pas le cas ici. Aucun code ne décrit un hématome de manière générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome doit être codé si sa présence a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (ex: prise en charge de l'infection secondaire, investigations complémentaires). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier l'augmentation des coûts.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...eur: patient endormi en début de nuit\nEN à 5/10 au réveil au niveau d'une plaie chir, présence d'un hématome\n23/03/2023\nNote IDE Mathis MAZNI cutané: plaie colle => ras\n01:43\nPLAIES COLLE propres, non inflamm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie inguinale",
|
||
"cim10_suggestion": "K40",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une hernie inguinale simple, en accord avec le diagnostic initial et justifiant son codage en tant que DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne hernie inguinale est une protrusion d'une partie de l'intestin ou d'autres tissus abdominaux à travers un point faible dans la paroi abdominale, généralement dans la région de l'aine. Le contexte clinique suggère une complication infectieuse, ce qui justifie son codage en tant que DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K40, K40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9, K43, M50.2, M51.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes M50.2 et M51.2 concernent des hernies discales, ce qui n'est pas pertinent ici. K43 concerne d'autres hernies de la paroi abdominale antérieure, moins spécifique que K40. Les codes K40.0 à K40.4 précisent le type de hernie inguinale (bilatérale, avec/sans occlusion/gangrène). K40.9 est un code général pour hernie inguinale unilatérale ou sans précision. Comme le diagnostic est une hernie inguinale simple, sans mention de complications spécifiques comme l'occlusion ou la gangrène, K40 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (infection, potentiellement une intervention chirurgicale). Il ne s'agit pas d'un symptôme nécessitant un code de symptôme, car une cause précise (la hernie inguinale) est identifiée. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.4",
|
||
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.3",
|
||
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...lle au robot par AD\nATCD:\n20/03/2023\nNote IDE Sonia LARCABAL > Phlébite\n07:28\n> Trouble du rythme\n> Hernie inguinale à droite\n> Tabac actif\nPatient: CAMY CAMY CLAUDE - Date de naissance: 21/06/1970 (00274739 )\nEpisod..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire une séance de chimiothérapie active, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Chimiothérapie' indique que le patient a reçu un traitement médicamenteux visant à détruire des cellules cancéreuses ou à contrôler la progression d'une tumeur. Le contexte clinique suggère qu'il s'agit d'une chimiothérapie active, compte tenu des complications (infection) et de la présence d'autres diagnostics associés.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z54.2, Z51.2, Z92.6, Z29.2, Z51.0, Z51.00, ZZLF900, ANLB003]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit une séance de chimiothérapie, ce qui correspond au diagnostic. Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie) est inapproprié car le patient est en cours de traitement, pas en convalescence. Z51.2 (Autres formes de chimiothérapie) est moins spécifique. Z92.6 (Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur) décrit un antécédent, pas l'action en cours. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) ne correspond pas au contexte. Z51.0 et Z51.00 concernent la radiothérapie. ZZLF900 et ANLB003 ne correspondent pas au type de chimiothérapie administrée.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique MCO, un RSS (Rapport de Seuil de Soins) est produit pour chaque séance de chimiothérapie. Le code Z51.1 permet de justifier la production de ce RSS et l'association d'un numéro administratif de séjour, conformément aux règles PMSI. Le fait qu'il s’agisse d’un DAS est justifié par les ressources supplémentaires mobilisées (administration médicamenteuse, surveillance des effets secondaires, gestion des complications).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZZLF900",
|
||
"extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 153,
|
||
"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...le 22/03/2023\nSCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN\nIndication :\nAntécédents : carcinome colorectal sous chimiothérapie compliqué de thromboses veineuse sous-clavière et de la veine cave\nsupérieure en décembre 2022. Per..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Avec douleurs thoraciques",
|
||
"cim10_suggestion": "R07.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général et approprié pour décrire une douleur thoracique sans précision supplémentaire, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa description 'Avec douleurs thoraciques' indique une douleur localisée dans la région thoracique. Sans information supplémentaire, il est difficile de déterminer la cause précise de cette douleur (cardiaque, respiratoire, musculo-squelettique, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[R07] Douleur au niveau de la gorge et du thorax, [R07.1] Douleur thoracique respiratoire, [R07.3] Autres douleurs thoraciques, [R07.4] Douleur thoracique, sans précision, [S20.2] Contusion du thorax, [S24.3] Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax, [S24.5] Lésion traumatique d'autres nerfs du thorax, [S27.8] Lésion traumatique d'autres organes intrathoraciques précisés, [T27.2] Brulure d'autres parties des voies respiratoires.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R07.4 'Douleur thoracique, sans précision' est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations supplémentaires sur la nature de la douleur. Les codes S20.2, S24.3, S24.5, S27.8 et T27.2 impliquent un traumatisme ou une lésion spécifique, qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic. R07.1 et R07.3 sont plus spécifiques et nécessitent des informations supplémentaires pour être justifiés. Le code R07 est trop général et englobe la gorge, ce qui n'est pas spécifié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, consultations spécialisées) pour investiguer la cause de la douleur thoracique et gérer les complications potentielles. Le fait que le patient ait déjà des comorbidités (obésité, embolie pulmonaire, fibrillation auriculaire) rend la douleur thoracique d'autant plus significative et nécessitant une investigation approfondie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.1",
|
||
"extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.3",
|
||
"extrait": "R07.3 Autres douleurs thoraciques\nDouleur de la paroi thoracique antérieure SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax\nÀ l'exclusion de :angine (aigüe) SAI (J02.9)\ndouleur du :\n•cou (M54.2)\n•sein (N64.4)\ndysphagie (R13)\nmyalgie épidémique (B33.0)\nR07.0 Douleur de la gorge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S20.2",
|
||
"extrait": "S20.2 Contusion du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.5",
|
||
"extrait": "S24.5 Lésion traumatique d'autres nerfs du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.8",
|
||
"extrait": "S27.8 Lésion traumatique d'autres organes intrathoraciques précisés\nCanal lymphatique thoracique\nDiaphragme\nŒsophage (partie thoracique)\nThymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.3",
|
||
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...nticoagulant.\nJ2 d'une néphrectomie partielle gauche, recherche d'embolie pulmonaire devant dyspnée avec douleurs thoraciques dans un\ncontexte d'arrêt des anticoagulants. Aux étages abdominopelvien, contrôle post-opératoire...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème",
|
||
"cim10_suggestion": "J43.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur le type d'emphysème, le code J43.9 est le plus approprié pour refléter le diagnostic clinique et justifie son codage en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et des ressources mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par une destruction des parois alvéolaires, entraînant une augmentation de l'espace aérien et une diminution de l'élasticité pulmonaire. Le contexte clinique du patient (IMC élevé, antécédents de ventilation, infection) suggère une pathologie chronique et potentiellement sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J43.1, J43.2, J98.3, J43.9]\n\nDISCRIMINATION :\nJ43.1 et J43.2 décrivent des types spécifiques d'emphysème (panlobulaire et centrolobulaire respectivement). Sans information supplémentaire sur le type d'emphysème, J43.9 (emphysème pulmonaire, sans précision) est le code le plus approprié. J98.3 (emphysème compensateur) est moins pertinent car il décrit une situation spécifique de compensation pulmonaire, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. P25 et P25.0 concernent l'emphysème néonatal et ne sont pas applicables.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'emphysème est considéré comme un DAS car il est associé à des complications (infection), nécessite une prise en charge spécifique (ventilation), et impacte la durée du séjour. Il est important de noter que l'emphysème est un diagnostic chronique et que sa présence justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.1",
|
||
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.3",
|
||
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.3",
|
||
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.5",
|
||
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.7",
|
||
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...n droit est sans particularité. Pas d'épanchement intra-péritonéal libre\nd'abondance significative. Emphysème sous-cutané en flanc gauche, à relier au contexte post-opératoire récent.\nPar ailleurs, Le foie est..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'infection est général et sans localisation précise. A49.8 est le code le plus approprié pour refléter cette imprécision tout en justifiant le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'infection' est très général. Il indique la présence d'un agent pathogène (bactérien, viral, fongique, parasitaire) qui provoque une réaction inflammatoire de l'organisme. Sans plus de précisions, il est difficile de déterminer le type d'infection, son siège, et son origine.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A04, N98.0, A04.9, B71.1, A04.2, A04.0, A04.3, A49, A49.8, A49.0]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes dans les limites normales, antécédents de ventilation), et l'absence de localisation précise de l'infection, le code A49.8 (Autres infections bactériennes, siège non précisé) est le plus approprié. Les codes A04 et ses sous-catégories sont liés à des infections intestinales, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. A49.0 est trop spécifique (infection à staphylocoques) sans confirmation. Les autres codes sont encore moins pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'infection est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge biologique, surveillance, potentiellement traitement antibiotique). Il est important de noter que le terme 'infection' seul est peu informatif et pourrait nécessiter un code plus précis si l'information était disponible. Le code A49.8 est pertinent pour justifier l'augmentation des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...IFICATION 07:25 DUFOURNAUD\n20/03/2023 Aurélie\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n07:25 DUFOURNAUD\nDESINFECTION\n20/03/2023 Aurélie\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n07:25 DUFOURNAUD\nPATIENT\nHABILLAGE : TENUE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal, le code CIM-10 R93.5 est proposé pour documenter les résultats anormaux potentiels de l'examen. La confiance est faible car ce n'est pas un code CCAM et ne décrit pas l'acte technique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales. Le code CIM-10 R93.5 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes ZCQM001 à ZCQM011 concernent des échographies, ce qui n'est pas le cas du TDM. Bien que R93.5 puisse être utilisé pour les résultats anormaux, il ne code pas l'acte technique lui-même. Il n'existe pas de code CCAM pour un TDM abdominal dans les sources fournies.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Moyenne",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EVS EVS EN EVS EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Liquide Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Diurèse 300,00 200,00 2300,00 800,00 300,00 500,00 900,00 400,00 1000,00 1000,00 600,00 1400,00 300,00",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2800,00 2500,00 2300,00 3900,00 3100,00 2800,00 2300,00 1400,00 1000,00 3300,00 2300,00 1700,00 300,00",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 186 cm - Poids: 106 kg - IMC: 30.639",
|
||
"Le 23/03/2023 12:35 Page 1 de 18",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"gche - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Totale",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2800,00 2500,00 2300,00 3900,00 3100,00 2800,00 2300,00 1400,00 1000,00 3300,00 2300,00 1700,00 300,00",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -10000,00 -9700,00 -9500,00 -7200,00 -6400,00 -6100,00 -5600,00 -4700,00 -4300,00 -3300,00 -2300,00 -1700,00 -300,00",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00",
|
||
"(session)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 10000,00 9700,00 9500,00 7200,00 6400,00 6100,00 5600,00 4700,00 4300,00 3300,00 2300,00 1700,00 300,00",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"liquidiennes 300,00 200,00 2300,00 800,00 300,00 500,00 900,00 400,00 1000,00 1000,00 600,00 1400,00 300,00",
|
||
"(session)",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 106,00 106,00",
|
||
"Taille [cm] 186,00 186,00",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 30.639",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Liquide Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 186 cm - Poids: 106 kg - IMC: 30.639",
|
||
"Le 23/03/2023 12:35 Page 2 de 18",
|
||
"Transit Liquide Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||
"patient et ECG revu ce matin",
|
||
"en fait pas de FA permanente connue, a vu cardiologue le 19 janvier: RSR avec qq ES atriales",
|
||
"mais ATCD de fibrillation atriale paroxystique lors de l'[ADRESSE] thrombotique en décembre",
|
||
"anticoagulation pour la FA car CHADSVASC à 0 mais Innohep pour les thromboses)",
|
||
"ECG à l'entrée intitulé FA mais rythme régulier avec P visibles -> sinusal à mon sens",
|
||
"Cette nuit et ce matin FA ou tachycardie auriculaire avec ES?",
|
||
"tropo neg x2 à 1 h d'intervalle",
|
||
"ce matin plus de [MEDECIN] thoracique, pas de dyspnée, pas de tachycardie au repos mais redevient",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 22/03/2023",
|
||
"Note d'évolution tachycarde au moindre effort.[MEDECIN] 10:34",
|
||
"se plaint essentiellement d'une [MEDECIN] d'allure pariétale de la FIG autour d'un des orifices de",
|
||
"trocart, avec un abdomen qu reste souple. gaz+ .",
|
||
"qualifie l'[ADRESSE] de cette nuit comme similaire à l' sensation lorsqu'il a fait ses thromboses ...",
|
||
"devant les ATCD thromboemboliques sévères, la [MEDECIN] thoracique, la tachycardie, la sat",
|
||
"limite à 94% en AA (mais similaire à celle à l'entrée), et le contexte de chirurgie + arrêt des",
|
||
"anticoagulants demande de angio scanner TAP",
|
||
"attente résultat pour décider de la reprise de la flecaine",
|
||
"Patient à J2 d'une néphrectomie partielle",
|
||
"ATCD MTEV en parallèle de la découverte de néo rénal, sous INNOHEP en principe",
|
||
"Du fait du post op précoce, AC non efficiente avec lovenox 0.4 x2 pour 106 kg",
|
||
"FA connue sous Flécaïne/biso non repris à bonne dose en post op",
|
||
"Tachycardie + palpitations hier soir avec FA [ADRESSE] ECG, reprise traitement habituel. Episode bien",
|
||
"toléré.",
|
||
"Amélioration dans la nuit avec patient normocarde, disparition des palpitations.",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_5]",
|
||
"ECG réalise : FA persistante, léger sous décalage ST D2/V4",
|
||
"Troponines demandés, prélevées",
|
||
"Appel cardiologue USIC de garde : prise bisoprolol du matin avancée à maintenant, suspension",
|
||
"flécaïne pour le moment, attente troponines.",
|
||
"MAJ : tropo normale à 16 puis 8 1h plus tard.",
|
||
"Nouvel ECG ce matin pour voir si toujours en FA. Reprise flécaïne si toujours en FA.",
|
||
"partielle J1",
|
||
"Reprise antico nécessaire car ATCD thrombotique majeur",
|
||
"DR. [MEDECIN] 21/03/2023",
|
||
"Note d'évolution mais risque hémorragique élevé [ADRESSE] tranche de partielle",
|
||
"[MEDECIN] 08:29",
|
||
"reprise Lovenox 0.4 deux fois par jour",
|
||
"patient a bien compris la problématique",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"[MEDECIN_9] paramédicales",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 186 cm - Poids: 106 kg - IMC: 30.639",
|
||
"Le 23/03/2023 12:35 Page 3 de 18",
|
||
"Risque infectieux : plaies colles propres.",
|
||
"Risque de [MEDECIN] : algique avec un EN à 5/10 ce matin --> AINS LP donné à 8h + ATG3 LI -->",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"Risque hémorragique : léger présent au niveau du flan gauche.",
|
||
"Devenir : RAD ce jour.",
|
||
"[MEDECIN]: patient endormi en [MEDECIN] de nuit",
|
||
"EN à 5/10 au réveil au niveau d'une plaie chir, présence d'un hématome",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] cutané: plaie colle => ras",
|
||
"PLAIES COLLE propres, non inflammatoires, 1 plaie avec 1 hématome délimité stable",
|
||
"[MEDECIN] au niveau abdopelvien 15h15 EVS faible à la mobilisation. 19h au niveau",
|
||
"abdopelvien: AINS LP + ATG 1 donné",
|
||
"REPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires",
|
||
"hydratation per os = 1.5L environ",
|
||
"[MEDECIN] 22/03/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 15:23 CARDIORESPI asymptomatique, eupnéïque en air ambiant",
|
||
"ANGIOSCANNER vu par[PERSONNE_21]",
|
||
"RETOUR DOMICILE le 23/03/23 13h confirmé par[PERSONNE_20]",
|
||
"RDV ok",
|
||
"Ordo ok",
|
||
"VSL commandé pour 13h",
|
||
"Risque infectieux:",
|
||
"> Apyrétique",
|
||
"> Plaies colles propres, non inflammatoire -> Un hématome délimité -> Pas d'évolution",
|
||
"Risqeu de douelru:",
|
||
"> Algique -> AINS donné à 9h",
|
||
"> A 10h En 6 -> ATG 3",
|
||
"> A 12h En 2 au niveau des plaies -> ATG 1 donné",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"> ECG fait ce matin -> Vu par [MEDECIN_3] -> Angisocan ddé -> En attente des résultat",
|
||
"> A 12h FC 104",
|
||
"Elimination:",
|
||
"> Urines claires -> +1L",
|
||
"> Diurèse 3L900",
|
||
"Examen:",
|
||
"> Angioscan ce jour",
|
||
"THERMIE: 37.5 / 37.6",
|
||
"TACHYCARDIE + palpitations asymptomatique à 22h",
|
||
"Patient asymptomatique: pas de détresse cardio respiratoire, pas de cyanose/marbrure, pouls",
|
||
"pédieux perçus x 2, eupnéïque",
|
||
"ECG fait -> à voir",
|
||
"prescription habituelle à revoir",
|
||
"Signalé à[PERSONNE_19] interne dig:",
|
||
"donner 1.25 Bisoprolol -> fait à 22h",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] va passer voir le patient & ECG",
|
||
"=> passage IDG => a vu l'ECG, à surveiller",
|
||
"=> pls à 79 à 23H25 => non tachycarde",
|
||
"==>> sone à 4H20 dlr côtes gauche + bras gauche depuis 2h mais n'a pas appelé",
|
||
"=> constantes ok",
|
||
"=> sat 92% en AA => O2 à 2L",
|
||
"=> pls entre 130 et 143",
|
||
"=> ECG fait + BS + ATG1",
|
||
"=> allo IDG => vu avec cardio de garde biso du matin avancé",
|
||
"=> tropo à 16.2 => nouveau contrôle prélevé à 5H40",
|
||
"=> tropo 8.8",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 186 cm - Poids: 106 kg - IMC: 30.639",
|
||
"Le 23/03/2023 12:35 Page 4 de 18",
|
||
"Plaies colles:",
|
||
"propres, non inflammatoires",
|
||
"legé hématome [ADRESSE] une des plaies colles",
|
||
"EN: non algique : 0/10",
|
||
"Diurèse/ hématurie: 300ml d'urines claires",
|
||
"Transit: G+S-"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "72",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,7",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "85",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Palpitations' (R00.2) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I48.9",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation atriale paroxystique' (I48.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection' (A49.8) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP absent — CMD non déterminable"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 108.57
|
||
} |