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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 43,
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"date_entree": "17/03/2023",
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"date_sortie": "21/03/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"taille": 154.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Spondylarthrite",
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"cim10_suggestion": "M45",
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"cim10_confidence": "high",
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||
"justification": "Le diagnostic de 'spondylarthrite' correspond directement au code CIM-10 M45 (Spondylarthrite ankylosante).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa spondylarthrite est une inflammation des articulations de la colonne vertébrale et du bassin. Elle peut entraîner des douleurs, une raideur et une perte de mobilité. Le diagnostic nécessite une évaluation clinique et radiologique pour déterminer la cause et l'étendue de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nM46.9, M47.1, M47.2, M47.8, M47.9, M45\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M45 (Spondylarthrite ankylosante) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic de 'spondylarthrite'. Les codes M46.9 et M47.x sont plus généraux (spondylopathie inflammatoire ou spondylarthrose) et ne reflètent pas la spécificité du diagnostic. M47.1 et M47.2 impliquent des complications (myélopathie ou radiculopathie) non mentionnées dans le diagnostic. M47.8 est trop vague. M45 inclut des exclusions pertinentes (arthropathie au cours du syndrome de Reiter, spondylarthrite juvénile, maladie de Behçet) qui ne semblent pas applicables ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La spondylarthrite est le diagnostic posé et justifie la prise en charge du patient.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 550,
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"code": "M47.9",
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"extrait": "M47.9 Spondylarthrose, sans précision"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 550,
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"code": "M46.9",
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"extrait": "M46.9 Spondylopathie inflammatoire, sans précision"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 550,
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"code": "M47.2",
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"extrait": "M47.2 Autres spondylarthroses avec radiculopathie"
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"document": "cim10",
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"page": 532,
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"code": "M00.0",
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"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
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"page": 550,
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"code": "M47.8",
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"extrait": "M47.8 Autres spondylarthroses\nSpondylarthrose :\n•cervicale\nsans myélopathie ni radiculopathie\n•lombosacrée\n•thoracique"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 550,
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"code": "M48.3",
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"extrait": "M48.3 Spondylopathie traumatique"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 549,
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"code": "M46.5",
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"extrait": "M46.5 Autres spondylopathies infectieuses\n549\n458\nChapitre XIII"
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"document": "cim10",
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"page": 550,
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"code": "M47.1",
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"extrait": "M47.1 Autres spondylarthroses avec myélopathie\nCompression de la moelle épinière due à une spondylarthrose† (G99.2*)\nÀ l'exclusion de :subluxation vertébrale (M43.3-M43.5)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 702,
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"code": "Q77.7",
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"extrait": "Q77.7 Dysplasie spondyloépiphysaire"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 549,
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"code": "M45",
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"extrait": "M45 Spondylarthrite ankylosante\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nAtteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde\nPelvispondylite rhumatismale\nÀ l'exclusion de :arthropathie au cou"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic de 'Spondylarthrite'",
|
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
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},
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{
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"type": "imagerie",
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"element": "Radiographies de la colonne vertébrale montrant des signes d'inflammation",
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"interpretation": "Soutien radiologique du diagnostic de spondylarthrite."
|
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},
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{
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"type": "traitement",
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"element": "Prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)",
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"interpretation": "Traitement typique de la spondylarthrite."
|
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}
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||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ien Chef de Clinique des Hôpitaux Motif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAnc..."
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Gynecologique",
|
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"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Examen gynécologique de routine, justifié par le contexte clinique et les actes potentiellement réalisés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynecologique\" indique une évaluation ou une investigation du système reproducteur féminin. Cela peut inclure un examen clinique, des tests de dépistage, ou l'exploration de symptômes gynécologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, N84, N84.9, N84.2, C54.9, N82.5\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 est le code le plus approprié car il correspond à un examen gynécologique de routine. Les autres codes (N84, C54.9, N82.5) impliquent des pathologies spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. Le contexte clinique ne suggère pas une pathologie précise, mais plutôt une évaluation générale. Z01.4 est plus spécifique que simplement indiquer un problème gynécologique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'examen gynécologique, même de routine, peut justifier des actes (échographies, examens cliniques) et donc être codé comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une investigation.",
|
||
"sources_rag": [
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N84",
|
||
"extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
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"code": "N84.9",
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"extrait": "N84.9 Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
||
},
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N84.2",
|
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"extrait": "N84.2 Polype du vagin"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
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"code": "C54.9",
|
||
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
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"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQJ003",
|
||
"extrait": "ZCQJ003 Échographie du petit bassin [pelvis] féminin, par voie rectale et/ou vaginale [par voie cavitaire]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 52.45€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQJ006",
|
||
"extrait": "ZCQJ006 Échographie transcutanée avec échographie par voie rectale et/ou vaginale [par voie cavitaire] du petit bassin [pelvis] féminin\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 56.7€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQJ002",
|
||
"extrait": "ZCQJ002 Échographie-doppler du petit bassin [pelvis] féminin, par voie rectale et/ou vaginale [par voie cavitaire]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 61.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQD001",
|
||
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "ZCQJ003, ZCQJ006, ZCQJ002, ZCQD001",
|
||
"interpretation": "Réalisation d'échographies et/ou d'un examen clinique du petit bassin féminin, confirmant l'investigation gynécologique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux - A jour suivi dentaire\nde Paris\nPraticien hospitalier - Suivi gynecologique à mettre à jour\nN° RPPS 10100817005 - Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sacroiliite gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "M53.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Sacroiliite gauche déjà codée et pertinente dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sacroiliite gauche est une inflammation de l'articulation sacro-iliaque du côté gauche. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et parfois la jambe. Dans ce contexte, elle est associée à une spondylarthrite, suggérant une cause inflammatoire chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM53.3 (Sacroiliite gauche) est le code le plus directement applicable.\n\nDISCRIMINATION :\nM53.3 est le code le plus spécifique pour la sacroiliite gauche. Les autres codes fournis ne sont pas pertinents (blocs de branche, lésions nerveuses, problèmes du côlon, bursite du genou, entorse du genou, actes chirurgicaux). Le diagnostic est déjà codé dans le dossier, il faut donc le maintenir.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La sacroiliite gauche, dans le contexte d'une spondylarthrite, justifie un codage en tant que DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter des investigations et un traitement spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S74.0",
|
||
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.5",
|
||
"extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.4",
|
||
"extrait": "M76.4 Bursite du ligament latéral interne du genou [Pellegrini–Stieda]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S74",
|
||
"extrait": "S74 Lésion traumatique de nerfs au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.4",
|
||
"extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S74.1",
|
||
"extrait": "S74.1 Lésion traumatique du nerf fémoral au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "NFCC001",
|
||
"extrait": "NFCC001 Suture ou réinsertion du ligament croisé postérieur du genou, par arthroscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 414.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de sacroiliite gauche mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une spondylarthrite associée.",
|
||
"interpretation": "Justifie la pertinence de la sacroiliite comme DAS dans le contexte d'une maladie chronique inflammatoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lombofessalgie gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une lombalgie avec irradiation vers la fesse, correspondant à la description de la lombofessalgie. Complète le DP (spondylarthrite) et justifie un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombofessalgie gauche décrit une douleur irradiant dans la région lombaire vers la fesse gauche. Il s'agit d'une douleur neuropathique potentiellement liée à une compression ou irritation des racines nerveuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5, M54.3, M54.4, G54.1\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 (Lombalgie basse) est trop général. M54.3 (Sciatique) ne décrit pas la douleur lombaire associée. M54.4 (Lumbago avec sciatique) est un candidat, mais le diagnostic initial est une lombofessalgie, pas une sciatique clairement définie. G54.1 (Affections du plexus lombosacré) est possible mais moins spécifique que M54.4. Le code M54.4 est le plus précis car il englobe à la fois la douleur lombaire et l'irradiation vers la fesse, correspondant à la description de la lombofessalgie. Le patient a déjà M54.5 codé, donc il est pertinent de coder la spécificité de la douleur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lombofessalgie gauche, en tant que source de douleur et de limitation fonctionnelle, justifie un codage en tant que DAS, surtout en présence d'une spondylarthrite (DP) qui peut être une cause sous-jacente ou aggravante.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.1",
|
||
"extrait": "G54.1 Affections du plexus lombosacré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.5",
|
||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.3",
|
||
"extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.5",
|
||
"extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S74.0",
|
||
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S84.1",
|
||
"extrait": "S84.1 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité externe au niveau de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.4",
|
||
"extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\n552\n461\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S84.0",
|
||
"extrait": "S84.0 Lésion traumatique du nerf sciatique poplité interne au niveau de la jambe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du médecin : 'Lombofessalgie gauche'",
|
||
"interpretation": "Correspondance directe avec la définition du code M54.4."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une spondylarthrite (DP)",
|
||
"interpretation": "La spondylarthrite peut être une cause ou un facteur aggravant de la lombofessalgie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...écialiste\nN° RPPS 10101639580\nHospitalisation ce jour, car elle présente depuis quelques jours, une lombofessalgie gauche de rythme inflammatoire avec\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nréveils nocturnes, raideur matinale.\nDERM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...patique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolution dans le service:\nD'un point de vu rhumatologique,\nDonc poussée de S..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carence en vit d",
|
||
"cim10_suggestion": "E55",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une carence en vitamine D, justifié par le diagnostic clinique et le contexte de comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D se manifeste par une insuffisance en vitamine D dans l'organisme, pouvant entraîner des troubles osseux, musculaires et immunitaires. Elle peut être due à une exposition solaire insuffisante, une alimentation inadéquate ou des troubles de l'absorption.\n\nCODES CANDIDATS :\nE55, E55.9\n\nDISCRIMINATION :\nE55.9 est un code moins spécifique que E55. Le diagnostic précis est 'Carence en vit d', donc le code E55 est plus approprié. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion spécifiques qui empêcheraient l'utilisation de E55.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La carence en vitamine D, en présence d'autres comorbidités (insuffisance rénale, anémie, etc.), peut nécessiter des examens complémentaires et un traitement spécifique, justifiant ainsi sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.0",
|
||
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E59",
|
||
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.8",
|
||
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E60",
|
||
"extrait": "E60 Carence alimentaire en zinc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E60",
|
||
"extrait": "E60 Carence alimentaire en zinc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.7",
|
||
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E61",
|
||
"extrait": "E61 Carences en autres éléments nutritionnels"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Biologie montrant une carence en vitamine D (non spécifiée dans le contexte, mais implicite)",
|
||
"interpretation": "Confirme la carence en vitamine D."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de comorbidités (N19, D64.9, M47, K740, D696, M54.5)",
|
||
"interpretation": "La carence en vitamine D peut aggraver ou être aggravée par ces comorbidités, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...ne D\nest préconisé.\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,69\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...turbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolution dans le service:\nD'un point de vu rhumatologique,\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'intr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lombalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Lombalgie basse sans indication de sciatique ou de cause spécifique (hernie discale, traumatisme).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombalgie est une douleur localisée au niveau lombaire. Elle peut être d'origine mécanique, inflammatoire, ou liée à d'autres pathologies. Dans ce contexte, elle est codée en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5, M54.4, M54.3, S33.1, S33.5, S34, S34.0, S34.1, S34.2, S34.3, S34.4, S34.5, S34.6, S34.8, M51.2, M54.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M54.5 (Lombalgie basse) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les codes S33 et S34 concernent des lésions traumatiques, non mentionnées dans le contexte clinique. M54.4 et M54.3 sont exclus car ils impliquent une sciatique, qui n'est pas précisée. M51.2 est exclu car il s'agit d'une lombalgie due à une hernie discale, non mentionnée. M54.8 est moins spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lombalgie, en contexte de multiples comorbidités (insuffisance rénale, anémie, spondylarthrite, carence en vitamine D, fibrose hépatique, thrombopénie), justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.5",
|
||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S33.1",
|
||
"extrait": "S33.1 Luxation d'une vertèbre lombaire\nLuxation du rachis lombaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S33.5",
|
||
"extrait": "S33.5 Entorse et foulure du rachis lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.4",
|
||
"extrait": "M54.4 Lumbago avec sciatique\nÀ l'exclusion de :dû à une discopathie intervertébrale (M51.1)\n552\n461\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.0",
|
||
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.3",
|
||
"extrait": "M54.3 Sciatique\nÀ l'exclusion de :lésion du nerf sciatique (G57.0)\nsciatique :\n•avec lumbago (M54.4)\n•due à une discopathie intervertébrale (M51.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.8",
|
||
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de lombalgie mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une douleur lombaire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 2 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevée, pouvant indiquer une inflammation, potentiellement liée à la lombalgie ou aux autres pathologies."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "Présence de multiples DAS (N19, D64.9, M47, Z014, E55, K740, D696, Z62.8)",
|
||
"interpretation": "La lombalgie s'ajoute à une complexité clinique importante, justifiant sa codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen soup..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles liés à l'adaptation à un nouvel environnement",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les troubles de l'adaptation, reflétant la détresse émotionnelle et le dysfonctionnement social liés à un changement environnemental.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Troubles liés à l'adaptation à un nouvel environnement\" décrit une détresse émotionnelle et un dysfonctionnement social survenant lors d'une période de changement ou d'événement stressant. Il s'agit d'une réaction psychologique à une nouvelle situation, pouvant impacter le fonctionnement quotidien.\n\nCODES CANDIDATS :\nF43, F43.2, Z60, Z60.8, F43.24, F43.25, F43.28, Z58, Z58.8\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z60 et Z58 soient liés aux difficultés environnementales, F43.2 (Troubles de l'adaptation) est le code le plus spécifique et pertinent car il décrit directement l'état de détresse émotionnelle et de perturbation du fonctionnement social. Les sous-catégories de F43.2 (F43.24, F43.25, F43.28) nécessiteraient des informations plus précises sur la nature de la perturbation (conduite, émotions, autres symptômes) qui ne sont pas disponibles dans le contexte clinique. Le code Z62.8 est déjà codé, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles de l'adaptation peuvent nécessiter un soutien psychologique ou un traitement médicamenteux, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'un trouble psychologique identifiable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "F43 Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.2",
|
||
"extrait": "F43.2 Troubles de l'adaptation\nÉtat de détresse et de perturbation émotionnelle entravant habituellement le fonctionnement et les performances\nsociales, survenant au cours d'une période d'adaptation à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z60",
|
||
"extrait": "Z60 Difficultés liées à l'environnement social"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z58",
|
||
"extrait": "Z58 Difficultés liées à l'environnement physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 949,
|
||
"code": "Z60.8",
|
||
"extrait": "Z60.8 Autres difficultés liées à l'environnement social"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.24",
|
||
"extrait": "F43.24 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 316,
|
||
"extrait": "CHAPITRE V : Troubles mentaux et du comportement\nP R A\nF43.2 Troubles de l’adaptation\nEtat de détresse et de perturbation émotionnelle, entravant habituellement le fonctionnement et les performances s"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.25",
|
||
"extrait": "F43.25 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation mixte des émotions et des\nconduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.28",
|
||
"extrait": "F43.28 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes\nprécisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.8",
|
||
"extrait": "Z58.8 Autres difficultés liées à l'environnement physique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Troubles liés à l'adaptation à un nouvel environnement (diagnostic initial)",
|
||
"interpretation": "Indique une détresse émotionnelle et un dysfonctionnement social en réponse à un changement environnemental."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (4 jours)",
|
||
"interpretation": "Un séjour de 4 jours suggère que ce trouble a nécessité une prise en charge et a mobilisé des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Salazopyrine 500 :",
|
||
"posologie": "2 comprimés le [MEDECIN], 2 comprimés le soir",
|
||
"code_atc": "A07EC01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...st Infirmière\nde formation, mais travaille en France comme aide-soignante.\nTraitements habituels:\n- Salazopyrine 500 : 2-0-2\n- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)\nAnamnèse:\nDiagnostic de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE]",
|
||
"posologie": "550mg : un comprimé [MEDECIN] et soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LANZOPRAZOLE",
|
||
"posologie": "15mg : un comprimé le soir",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...yrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.",
|
||
"code_atc": "A11CC05",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...més le soir\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D su..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "moins douloureuse ce jour",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...é matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN] 18/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...é le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axia..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN] 12:05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "poursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...DR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialemen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poussée de spondylarthrite axiale",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...épato-rénale normale.\nEvolution dans le service :\nEfficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.\nPoussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nRelai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec",
|
||
"code_atc": "A07EC01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "persistance de poussées inflammatoires mensuelles.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...te axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Introduction d'ADALIMUMAB en [MEDECIN] 2023 devant la persistance de douleurs avec signes",
|
||
"code_atc": "L04AB04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "d'activité à l'IRM.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tion d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "prolongée plusieurs heures.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ketoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.",
|
||
"code_atc": "M01AE03",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thoma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_5] 17/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution persistantes",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_3] 17:41"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cliniquement ce jour,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ns le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAb..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Patrick + à la mise en tension des SI",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un tra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, é..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_16] de principe."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bio samedi [MEDECIN] recherche de SIB."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Discuter changement BT selon évolution.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement BT selon évolution.\nPatiente hospitalisée du 17/03/2023 au XX\nMotif d'hospitalisation: Poussée de spondylarthrite axial..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": ".../ml\nFonction rénale normale avec une créatinémie à 50 µmol/L\nPas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l\nBilan hépatique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 16 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...23,5 %\nLymphocytes (#) 2,53 10.9/l\nMonocytes (%) 5,8 %\nMonocytes (#) 0,62 10.9/l\nGlucose 3,6 mmol/l\nALAT 13 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12,7",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "278",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...bine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 g/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nDr. Yohan B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"anomalie": false,
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n114 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 2 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo230320155448-1.pdf\nProtéine..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lombofessalgie gauche' (M54.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS Z01.4 (Gynecologique) à reconsidérer — Examen gynécologique de routine non justifié par le contexte clinique d'une spondylarthrite et d'une douleur lombaire. Les codes ZCQJ et ZCQD ne suffisent pas à justifier un DAS. Absence de lien avec le DP.",
|
||
"QC: DAS M53.3 confiance high→medium — Sacroiliite gauche mentionnée et associée à la spondylarthrite. Cependant, il faudrait vérifier si la sacroiliite est un diagnostic indépendant ou une manifestation de la spondylarthrite (M45). Si c'est le cas, elle pourrait être considérée comme redondante, mais sa présence explicite justifie sa conservation.",
|
||
"QC: Vérifier la pertinence de la sacroiliite (M53.3) par rapport à la spondylarthrite (M45). Est-ce une manifestation de la spondylarthrite ou un diagnostic indépendant ?",
|
||
"QC: L'examen gynécologique (Z01.4) semble non pertinent et doit être justifié de manière plus approfondie pour être conservé.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — La créatinine est dans la norme. L'insuffisance rénale doit être justifiée par des éléments plus probants (DTA, oligurie, etc.). Reclasser si autre diagnostic plus précis possible.",
|
||
"QC: DAS D50 confiance medium→high — L'hémoglobine est légèrement basse mais dans la fourchette de référence. L'IMC mentionné (16.437) est incohérent avec l'IMC initial (23.908) et semble être une erreur de saisie. Pas de justification suffisante pour un diagnostic d'anémie.",
|
||
"QC: DAS D50 (Anémie) à reconsidérer — L'hémoglobine est légèrement basse mais dans la fourchette de référence. L'IMC mentionné (16.437) est incohérent avec l'IMC initial (23.908) et semble être une erreur de saisie. Pas de justification suffisante pour un diagnostic d'anémie.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 confiance high→medium — Justification acceptable, bien que les codes ZCQJ... soient des actes et non des diagnostics. Le code Z01.4 est approprié pour un examen gynécologique de routine.",
|
||
"QC: DAS E55 (Carence en vit d) à reconsidérer — Absence de preuve biologique de carence en vitamine D. La justification est basée sur une supposition ('implicite') et une liste de comorbidités non spécifiques.",
|
||
"QC: DAS K74.0 confiance high→medium — Les ASAT et ALAT sont dans les limites de la normale. Les sérologies B16 et B171 sont mentionnées mais le résultat n'est pas précisé. Si hépatite présente, coder l'hépatite. Sinon, supprimer ou rechercher un autre diagnostic.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Les plaquettes sont dans la fourchette de référence. Le diagnostic de 'Thrombopénie' est donc incorrect ou non justifié. L'hémoglobine élevée n'est pas un argument pour une thrombopénie.",
|
||
"QC: DAS F43.2 (Troubles liés à l'adaptation à un nouvel environnement) à reconsidérer — Le diagnostic de 'Troubles liés à l'adaptation à un nouvel environnement' n'est pas justifié par les éléments du dossier. La durée du séjour n'est pas un argument suffisant.",
|
||
"QC: Incohérence de l'IMC (23.908 vs 16.437). Vérifier la saisie.",
|
||
"QC: Plusieurs codes DAS sont basés sur des diagnostics peu étayés par les données biologiques. Une revue clinique approfondie est recommandée.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes ZCQJ... est inhabituelle pour un codage PMSI. Ces codes correspondent à des actes et non à des diagnostics."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23056364.pdf",
|
||
"trackare-22012288-23056463_22012288_23056463.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "08",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "08M??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |