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"source_file": "trackare-18007562-23054899_18007562_23054899.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "15/03/2023",
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"date_sortie": "21/03/2023",
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"duree_sejour": 6,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"poids": 39.0,
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"taille": 135.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Mastoïdite aiguë",
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"cim10_suggestion": "H70.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le diagnostic est clairement une mastoïdite aiguë avec abcès, ce qui correspond directement au code H70.0.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa mastoïdite aiguë est une infection bactérienne du mastoïde, une structure osseuse située derrière l'oreille. Elle peut entraîner des complications graves si elle n'est pas traitée rapidement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H70.0, H70, H70.1, H70.8, H70.9]\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement décrit comme une 'Mastoïdite aiguë'. H70.0 est le code le plus spécifique pour une mastoïdite aiguë avec abcès, empyème, ce qui correspond à la description clinique et aux complications observées (abcès). H70 est trop général. H70.1 concerne la mastoïdite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. H70.8 et H70.9 sont des codes 'autres' ou 'sans précision' et ne sont donc pas appropriés compte tenu de la spécificité du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code H70.0 reflète la raison principale de l'hospitalisation du patient. La présence de complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) et les anomalies biologiques (CRP élevée, leucocytose, thrombopénie, créatininémie élevée) justifient l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, conformément aux règles PMSI pour un DP.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
|
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"page": 388,
|
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"code": "H70.0",
|
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"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
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"code": "H70",
|
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"extrait": "H70 Mastoïdite et affections apparentées\nH70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème\nH70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose\nH70.2 Apexite [pétrosite]\nInflammation du rocher "
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 49,
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"code": "H70",
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"extrait": "H70 Mastoïdite et affections apparentées"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 388,
|
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"code": "H70.1",
|
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"extrait": "H70.1 Mastoïdite chronique\nFistule\nde la mastoïde\nNécrose"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 109,
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"code": "A42.7",
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"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
|
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"document": "cim10",
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"page": 388,
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"code": "H70.8",
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"extrait": "H70.8 Autres mastoïdites et affections apparentées"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 50,
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"code": "I33",
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"extrait": "I33 Endocardite aigüe et subaigüe"
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 104,
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"code": "A24.2",
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"extrait": "A24.2 Mélioïdose subaigüe et chronique"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
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"code": "K29.4",
|
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"extrait": "K29.4 Gastrite chronique atrophique\nGastrite atrophique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
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"code": "B39.0",
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"extrait": "B39.0 Histoplasmose pulmonaire aigüe à Histoplasma capsulatum"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Mastoïdite aiguë",
|
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"interpretation": "Diagnostic principal confirmé par l'examen clinique."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë et d'infection."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
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"interpretation": "Présence d'un abcès, caractéristique de la mastoïdite aiguë selon le code H70.0."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Fièvre, Infection",
|
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"interpretation": "Signes d'infection active."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...de destination PEDIATRIE GENERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif H70.0 Mastoïdite aiguë [CMA2] 15/03/2023 21:56\nAntécédents et habitudes de vie (texte libre)\nPatient: SIDIBE SIDIBE MOUHAM..."
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L24.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "L24.4 est le code le plus approprié car il décrit une dermite irritante de contact due à un médicament, ce qui correspond à la description clinique. Il permet également d'ajouter un code supplémentaire pour identifier le médicament impliqué, conformément aux règles de codage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse indique une réaction cutanée adverse suite à l'administration d'un médicament. Il est crucial de déterminer si cette réaction est une irritation de contact, une allergie de contact, une photosensibilité ou une réaction due à une substance non précisée.\n\nCODES CANDIDATS :\n['L23.2 (Dermite allergique de contact due aux cosmétiques)', 'L23.3 (Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau)', 'L24.4 (Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau)', 'L25.1 (Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau)', \"L27.8 (Dermite due à d'autres substances prises par voie interne)\", 'L27.9 (Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne)', 'L56.0 (Réaction phototoxique à un médicament)', 'L56.1 (Réaction photoallergique à un médicament)']\n\nDISCRIMINATION :\nL23.2 est exclu car il s'agit de cosmétiques, pas de médicaments. L27.8 et L27.9 sont moins spécifiques car ils ne précisent pas le mode d'administration (topique vs. interne). L56.0 et L56.1 sont possibles si une photosensibilité est suspectée, mais l'absence d'information sur une exposition aux UV rend ces codes moins prioritaires. L23.3, L24.4 et L25.1 sont les plus pertinents, mais L25.1 est le moins spécifique. L23.3 et L24.4 nécessitent un code supplémentaire pour identifier le médicament, ce qui est conforme aux règles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (traitement de l'éruption, investigations allergologiques potentielles, etc.). Il est important de documenter la relation de causalité entre le médicament et l'éruption cutanée. Le code doit être codé en plus du diagnostic principal (Mastoïdite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56",
|
||
"extrait": "L56 Autres modifications aigües de la peau dues aux rayons ultraviolets\nL56.0 Réaction phototoxique à un médicament\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour iden"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Signe clinique principal de l'affection"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Antibiothérapie (Amoxicilline)",
|
||
"interpretation": "L'utilisation d'antibiotiques peut être une cause d'éruption cutanée médicamenteuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevée",
|
||
"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire, compatible avec une éruption cutanée médicamenteuse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Otite externe",
|
||
"cim10_suggestion": "H60.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien que le diagnostic initial soit 'Otite externe', la biologie (CRP, leucocytes) et les complications (infection, abcès) suggèrent une otite externe infectieuse. H60.3 est le code le plus approprié parmi les options disponibles, car il englobe les otites externes infectieuses, même si la nature exacte de l'infection n'est pas précisée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'otite externe est une inflammation de la peau du conduit auditif externe. Le terme 'otite externe' est général et ne précise pas la nature de l'inflammation (aiguë, chronique, infectieuse, etc.). Le contexte clinique suggère une infection, mais sans information plus précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H60.0, H60.1, H60.2, H60.3, H60.5, H60.8, H60.9]\n\nDISCRIMINATION :\nH60.0 et H60.1 (abcès et cellulite) ne correspondent pas à la description clinique. H60.2 (otite externe maligne) est possible mais moins probable sans information sur la gravité. H60.3 (otites externes infectieuses) est une option, mais 'Oreille du nageur' et les autres spécifications ne sont pas mentionnées. H60.5 (otite externe aiguë, non infectieuse) est possible, mais le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, complications) suggère une infection. H60.8 (autres otites externes) est un code 'catch-all' moins précis. H60.9 (otite externe, sans précision) est le code par défaut si aucune autre information n'est disponible, mais il est préférable d'être plus précis si possible. Compte tenu du contexte clinique et de la présence de complications, il est important de choisir un code qui reflète la sévérité de l'affection.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires. La présence de complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès), la biologie anormale (CRP élevée, leucocytose) et les traitements (antibiothérapie) justifient son codage en DAS. Le choix du code doit être le plus précis possible pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.2",
|
||
"extrait": "H60.2 Otite externe maligne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.9",
|
||
"extrait": "H60.9 Otite externe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.8",
|
||
"extrait": "H60.8 Autres otites externes\nOtite chronique externe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.3",
|
||
"extrait": "H60.3 Autres otites externes infectieuses\nOreille du nageur\nOtite externe :\n•diffuse\n•hémorragique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.8",
|
||
"extrait": "H61.8 Autres affections précisées de l'oreille externe\nExostose du conduit auditif externe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60",
|
||
"extrait": "H60 Otite externe\nH60.0 Abcès de l'oreille externe\nAnthrax\nde l'oreille ou du conduit auditif externe\nFuroncle\nH60.1 Cellulite de l'oreille externe\nCellulite du :\n•conduit auditif externe\n•pavillon de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 386,
|
||
"code": "H65.3",
|
||
"extrait": "H65.3 Otite moyenne mucoïde chronique\nOtite moyenne chronique :\n•muqueuse\n•sécrétoire\n•transsudative\nOtite mucoïde\nÀ l'exclusion de :maladie adhésive de l'oreille moyenne (H74.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H65",
|
||
"extrait": "H65 Otite moyenne non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 412,
|
||
"extrait": "CHAPITRE VIII : Maladies de l’oreille et de l’apophyse mastoïde\nMaladies de l’oreille externe (H60-H62)\nP R A H60 Otite externe\nP R A\nH60.0 Abcès de l’oreille externe\nAnthrax de l’oreille ou du condui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.0",
|
||
"extrait": "H60.0 Abcès de l'oreille externe\nAnthrax\nde l'oreille ou du conduit auditif externe\nFuroncle"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation et une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 17 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Suggère une infection sévère et localisée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline 1 g le",
|
||
"interpretation": "Indique une suspicion d'infection bactérienne et une antibiothérapie associée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "..., Pq: 720 G/L , CRP:\n248 mg/L\nSynthèse du séjour : Dermohypodermite secondaire à une chondrite sur Otite externe.\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : 39 Kgs.\nTraitement de sortie :\nAugmentin 1g mat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Otalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "H92.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "H92.0 est le code le plus spécifique pour l'otalgie, et il est pertinent dans le contexte d'une mastoïdite aiguë et d'un syndrome inflammatoire important.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'otalgie, ou douleur à l'oreille, est un symptôme fréquent. Dans ce contexte, elle est associée à une mastoïdite aiguë, suggérant une infection de l'oreille moyenne qui s'est propagée à l'os mastoïde. La biologie montre un syndrome inflammatoire important et une insuffisance rénale aiguë, ce qui peut compliquer le tableau clinique et nécessiter une prise en charge plus intensive.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H92] Otalgie et écoulement par l'oreille, [G50.1] Algie faciale atypique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G50.1 (Algie faciale atypique) puisse être envisagé, le terme 'otalgie' décrit plus précisément la localisation de la douleur. H92 est le code le plus direct pour l'otalgie, et il est pertinent en tant que DAS car il reflète une douleur nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du séjour.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'otalgie justifie une prise en charge supplémentaire et une mobilisation de ressources. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (mastoïdite aiguë) et refléter l'impact sur la durée et l'intensité du séjour. Le fait qu'il y ait 4 complications renforce la nécessité de le coder comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
|
||
"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 460,
|
||
"code": "K00.0",
|
||
"extrait": "K00.0 Anodontie\nHypodontie\nOligodontie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y45.0",
|
||
"extrait": "Y45.0 Opioïdes et analgésiques apparentés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G50.1",
|
||
"extrait": "G50.1 Algie faciale atypique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L11.1",
|
||
"extrait": "L11.1 Dermatose acantholytique transitoire [Grover]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M20.1",
|
||
"extrait": "M20.1 Hallux valgus (acquis)\nOignon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Otalgie rapportée",
|
||
"interpretation": "Le patient présente une douleur à l'oreille, nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226 mg/L",
|
||
"interpretation": "Le syndrome inflammatoire majeur suggère une infection active et une douleur associée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "4 complications",
|
||
"interpretation": "La présence de multiples complications indique une sévérité accrue et justifie le codage en DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...aitement en cours :\nAucun\nAllergies connues :\nAucune\nVaccinations :\nA jour\nHistoire de la maladie :\nOtalgie droite depuis 3 jours\nHistoire de la 15/03/2023 Oedeme rétroauriculaire droit apparu ce jour\nAmin I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Otite moyenne aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "H65.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien que la description clinique ne mentionne pas explicitement une sérosité, le code H65.0 est le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour une otite moyenne aiguë, et il est plus spécifique que H65. L'absence de mention de suppuration ne permet pas de choisir H66.0.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'otite moyenne aiguë est une inflammation de l'oreille moyenne, généralement due à une infection bactérienne ou virale. Elle se caractérise par une douleur, une fièvre et parfois un écoulement de l'oreille.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H65.0, H66.0, H65, H65.3, H66.3, H66.2, H66.4, H65.2, H60.8, H60.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'aigue' élimine les codes chroniques (H65.2, H66.2, H66.3). La description clinique ne précise pas de suppuration, donc H66.0 et H66.4 sont à exclure. H65.0 décrit une otite moyenne séreuse aiguë, ce qui ne correspond pas à la description clinique. H65 est trop général. H65.3 décrit une otite mucoïde chronique, incompatible avec le caractère aigu du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une implication de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès), la biologie (CRP élevée, leucocytose) et le traitement antibiotique justifient son codage en DAS. Il est important de ne pas le coder comme DP car la mastoïdite aiguë est le DP principal.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 386,
|
||
"code": "H65.0",
|
||
"extrait": "H65.0 Otite moyenne séreuse aigüe\nÉcoulement aigu et subaigu de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H66.0",
|
||
"extrait": "H66.0 Otite moyenne aigüe suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H65",
|
||
"extrait": "H65 Otite moyenne non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 386,
|
||
"code": "H65.3",
|
||
"extrait": "H65.3 Otite moyenne mucoïde chronique\nOtite moyenne chronique :\n•muqueuse\n•sécrétoire\n•transsudative\nOtite mucoïde\nÀ l'exclusion de :maladie adhésive de l'oreille moyenne (H74.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H66.3",
|
||
"extrait": "H66.3 Autres otites moyennes suppurées chroniques\nOtite moyenne suppurée chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H66.2",
|
||
"extrait": "H66.2 Otite moyenne chronique atticoantrale suppurée\nMaladie atticoantrale chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H66.4",
|
||
"extrait": "H66.4 Otite moyenne suppurée, sans précision\nOtite moyenne purulente SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 386,
|
||
"code": "H65.2",
|
||
"extrait": "H65.2 Otite moyenne séreuse chronique\nCatarrhe tubotympanique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H60.8",
|
||
"extrait": "H60.8 Autres otites externes\nOtite chronique externe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.2",
|
||
"extrait": "H60.2 Otite externe maligne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Otite moyenne aigue",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 17 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation des leucocytes, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline 1 g le",
|
||
"interpretation": "Antibiothérapie, suggérant une infection bactérienne."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...t, BHA+\nExamen ORL : Trismus\nŒdème retro auriculaire avec refoulement du lobule de l'oreille droite\nOtite moyenne aigue droite , tympan mat bombé\npas de signe méningé\nLimitation dans les mouvements cervicaux dans le reg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Torticolis",
|
||
"cim10_suggestion": "G24.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code G24.3 est le code le plus spécifique disponible pour un torticolis spasmodique, en tenant compte de l'exclusion de M43.6 et de la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe torticolis est une contraction involontaire des muscles du cou, entraînant une rotation anormale de la tête. Dans ce contexte, il est important de distinguer les causes possibles (traumatique, congénitale, psychogène, spasmodique). La présence de complications et de signes inflammatoires importants suggère une étiologie potentiellement complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M43.6] Torticolis, [G24.3] Torticolis spasmodique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le terme 'torticolis' soit utilisé dans le diagnostic initial, la description clinique et les antécédents (et le code déjà existant M43.6) suggèrent qu'il s'agit probablement d'un torticolis spasmodique. Cependant, l'exclusion de 'torticolis spasmodique' par M43.6 rend G24.3 le code le plus approprié. Le code M43.6 est déjà attribué, ce qui renforce la nécessité de choisir un code différent.\n\nREGLE PMSI :\nLe torticolis, en tant que DAS, est justifié par la présence de complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès), un syndrome inflammatoire majeur (CRP élevée), et une antibiothérapie. Il mobilise des ressources supplémentaires en raison de la complexité du tableau clinique et de la nécessité d'investigations et de traitements spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.3",
|
||
"extrait": "G24.3 Torticolis spasmodique\nÀ l'exclusion de :torticolis SAI (M43.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.2",
|
||
"extrait": "K56.2 Volvulus\nÉtranglement\ndu côlon ou de l'intestin\nTorsion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T20",
|
||
"extrait": "T20 Brulure et corrosion de la tête et du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T91",
|
||
"extrait": "T91 Séquelles de lésions traumatiques du cou et du tronc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N44",
|
||
"extrait": "N44 Torsion du testicule\nComprend : Torsion de :\n•cordon spermatique\n•épididyme\n•testicule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T54",
|
||
"extrait": "T54 Effet toxique de substances corrosives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 808,
|
||
"code": "T43.0",
|
||
"extrait": "T43.0 Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M43.6",
|
||
"extrait": "M43.6 Torticolis\nÀ l'exclusion de :torticolis :\n•congénital (sternomastoïdien) (Q68.0)\n•dû à un traumatisme obstétrical (P15.2)\n•lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 677,
|
||
"code": "Q18.3",
|
||
"extrait": "Q18.3 Cou palmé\nPterygium colli"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du torticolis",
|
||
"interpretation": "Indique une contraction involontaire des muscles du cou."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, suggérant une étiologie potentiellement complexe."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Éruption cutanée, Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité accrue et la nécessité d'une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...leur à l'effleurement de la zone retroauriculaire\nlimitation rotation de la tete a droite sans vrai torticolis\nlimitation de l'ouverture buccale\namygdales non vues\nrhinite\nADP cervicales bilatérales, sensibles..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour la goutte en l'absence de précision sur sa nature (primaire ou secondaire).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une forme d'arthrite inflammatoire causée par l'accumulation d'acide urique dans le corps, entraînant des crises douloureuses, souvent au niveau des articulations, en particulier le gros orteil. Le contexte clinique ne précise pas si la goutte est primaire ou secondaire, ni si elle est associée à d'autres pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M10.9] Goutte, sans précision, [M10.4] Autre goutte secondaire, [C06.1] Gouttière buccale\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'Gouttière buccale' (C06.1) puisse sembler pertinent, il s'agit d'une confusion avec le terme 'goutte' (maladie). M10.4 est à exclure car le contexte clinique ne précise pas que la goutte est secondaire à une autre condition. M10.9 est le code le plus général pour la goutte et est donc approprié en l'absence d'informations supplémentaires. Comme le diagnostic est un DAS, il est important de choisir un code qui reflète la complexité de la prise en charge.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de goutte est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi, etc.) et contribue à la complexité de la prise en charge du patient. Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (hallucinations) pour justifier ces ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\n535\n444\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLQD006",
|
||
"extrait": "GLQD006 Mesure de la pression d'occlusion à la bouche à 0,1 seconde d'inspiration [P 0,1]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...kg/j) du 15/03/23 au 20/03/23 puis relais per os le 20/03\n- Antalgie par Paracétamol\n- Panotile : 5 gouttes du 15/03 au 20/03\nPatient: SIDIBE SIDIBE MOUHAMADOU FALLILOU - Date de naissance: 03/06/2016 (1800..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une insuffisance rénale aiguë non précisée, conformément au diagnostic initial et aux règles de codage ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une atteinte directe des reins (par exemple, par des médicaments ou des infections), ou une obstruction des voies urinaires. Le contexte clinique du patient (augmentation de la créatinine) confirme la présence d'une IRA.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.0, N17.1 et N17.2 sont exclus car il n'y a aucune information sur la nécrose tubulaire, corticale ou médullaire. I12.0 est possible mais moins spécifique que N17.8 car il implique une hypertension, qui n'est pas explicitement mentionnée comme cause de l'IRA. N99.0 est inapproprié car il fait référence à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. N17.9 est moins spécifique que N17.8. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'IRA est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, traitements spécifiques, etc.) et impacte la prise en charge du patient. Il est distinct du DP (douleur abdominale) et nécessite une codification spécifique pour refléter la complexité de la situation clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "La leucocytose est une réaction inflammatoire secondaire à la mastoïdite aiguë, et le code D72.8 est le plus précis pour décrire cette anomalie sans impliquer une leucémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée dans plusieurs codes de leucémie (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9), le contexte clinique ne suggère pas une leucémie. Le diagnostic principal est une mastoïdite aiguë, et la leucocytose est probablement une réaction inflammatoire secondaire à l'infection. Le code D72.8 'Autres anomalies précisées des leucocytes' est le plus approprié car il décrit spécifiquement la leucocytose sans impliquer une leucémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe code D72.8 est approprié comme DAS car il reflète une complication significative de la mastoïdite aiguë, nécessitant une antibiothérapie et justifiant des investigations complémentaires. Il est important de noter que la leucocytose est un élément de l'inflammation et de la réponse immunitaire, et sa présence justifie le statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 17 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative des leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'infection et d'abcès, suggérant une réaction inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline 1 g le",
|
||
"interpretation": "Antibiothérapie, indiquant une infection bactérienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, confirmant la réaction inflammatoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nDR. Mathilde LE 18/03/2023\nNote d'évolution\nGALL 14:57 Apyrétique\nCRP en baisse, 130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse\nculture écoulement oreille + staph epi\nPoursuite ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code R63.4 décrit le mieux la perte de poids anormale observée chez le patient, sans impliquer une cause psychologique spécifique comme dans le cas de l'anorexie mentale (F50.0).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids chez un enfant de 6 ans, combinée à un syndrome inflammatoire majeur (CRP élevée), une thrombopénie, une leucocytose, une insuffisance rénale aiguë et des complications infectieuses, suggère une condition sous-jacente grave nécessitant une investigation approfondie. L'IMC de 21.242 est dans la fourchette normale, mais la perte de poids est un signe d'alerte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.4, F50.0, E66.93]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus pertinent car il décrit la perte de poids sans impliquer une cause psychologique spécifique (éliminant F50.0 - Anorexie mentale). E66.93 (Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision) est inapproprié car le patient n'est pas en surpoids. Bien que l'IMC soit normal, la perte de poids est significative et nécessite une investigation.\n\nREGLE PMSI :\nLa perte de poids, dans ce contexte clinique complexe avec des complications et une biologie perturbée, justifie son codage comme DAS car elle mobilise des ressources supplémentaires pour l'investigation et le traitement (bilans biologiques, examens complémentaires, prise en charge nutritionnelle potentielle). Le guide méthodologique MCO 2026 mentionne la perte de poids > 10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois comme critère de dénutrition sévère, ce qui renforce l'importance de ce diagnostic associé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 118,
|
||
"extrait": "1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans\n- IMC ≤ courbe IOTF 17 ;\n- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant\nle d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de perte de poids mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirme la présence de la perte de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226 mg/L, Leucocytes 17, Plaquettes 720, Créatinine 28",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire majeur et une insuffisance rénale aiguë, suggérant une condition sous-jacente grave."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Éruption cutanée, Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Souligne la gravité de l'état du patient et la nécessité d'une investigation approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien que ce ne soit pas un code CCAM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats anormaux d'une imagerie abdominale, en l'absence de code CCAM spécifique pour le TDM.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux, mais il ne code pas l'acte technique lui-même.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes ZCQM001 à ZCQM011 concernent des échographies, ce qui n'est pas le cas du TDM. Il n'existe pas de code CCAM pour un TDM abdominal dans les sources fournies.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "15/03/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Taille: 135.5 cm - Poids: 39 kg - IMC: 21.242",
|
||
"Le 21/03/2023 13:57 Page 1 de 20",
|
||
"Moyenne",
|
||
"Ventilation",
|
||
"spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOL",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Intensite Dort Dort",
|
||
"Latéralité",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Taille [cm] 135,50",
|
||
"Poids [kg] 39,00",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_17] Date Commentaires",
|
||
"Mastoïdite",
|
||
"Antécédents personnels :Aucun",
|
||
"Antécédents familiaux : Aucun"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_15] 1g [MEDECIN_13] et",
|
||
"posologie": "soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Amoxicilline 1 g le",
|
||
"posologie": "midi",
|
||
"code_atc": "J01CA04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Prévoir :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réévaluation par le Dr [MEDECIN_48] 24/03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ce document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "il pourra être considéré comme définitif."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Evènements indésirables :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transfusions : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Produits dérivés du sang :non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR / BHRe / LHR : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pose DMI : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bilan du 20/03 :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hb: 11.5 g/dL , Pq: 720 G/L"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Leuco: 11.49 G/L CRP:",
|
||
"posologie": "48mg/L ( VS 134 mg/L )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "20/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_8]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "14:32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CAT:"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Relais per os d'ATB : [MEDECIN_15] 1.5g",
|
||
"posologie": "3X/jour"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAd demain après deuxieme [MEDECIN] ?"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Apyrétique, il garde une tuméfaction des tissus sous cutanés rétro auriculaires et une oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "encore un peu gonflée bien que moins inflammatoire que la semaine dernière. Tympan accessible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "aujourd'hui => pas d'OMA."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_4] 20/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution Discussion avec le Dr [MEDECIN_5] => il s'agit d'une dermohypodermite secondaire à une chondrite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "VALADE 12:40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "sur Otite externe."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CAT bilan infectieux de contrôle et [MEDECIN] de l'antibiothérapie IV relais oral si évolution"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "favorable des paramètres infectieux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "dernier pic de fièvre à 38 le 18/03 15h"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "mais encore œdématié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "19/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution DR. [MEDECIN_47] antibio IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "14:01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "si récidive de fièvre, refaire l'imagerie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "H48 ATB IV [MEDECIN] mastoïdite débutante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "apyrétique, lente amélioration clinique. diminution oedeme rétroauriculaire mais persistance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN] ++ toucher, et limitation mobilité cervicale droite sur ADP infra centrimétriques non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "inflammatoire mais douloureuses."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_7] 18/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "GALL 14:57 Apyrétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CRP en baisse,",
|
||
"posologie": "130 mg/dL, hyperleucocytose en baisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "culture écoulement oreille + staph epi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN] ATB IV 24h supplémentaire, +/- relai PO demain si amélioration clinique."
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||
},
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||
{
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||
"medicament": "APyrétique sur la nuit"
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||
},
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||
{
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||
"medicament": "DR. [MEDECIN_7] 17/03/2023 Le père le trouve moins algique globalement. Très craintif ++ lors de l'examen"
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||
},
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||
{
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||
"medicament": "Note d'évolution"
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||
},
|
||
{
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||
"medicament": "GALL 11:46 Douleurs persistante au toucher, décollement auriculaire droit persistant."
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||
},
|
||
{
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||
"medicament": "AMygdales mal vues sur trismus tjrs mais parvient à ouvrir un peu mieux la bouche"
|
||
}
|
||
],
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||
"biologie_cle": [
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||
{
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||
"test": "CRP",
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||
"valeur": "226",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.1",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "720",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "17",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "28",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Éruption cutanée",
|
||
"Fièvre",
|
||
"Infection",
|
||
"Abcès"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
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||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Mastoïdite aiguë' (H70.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS L24.4 confiance high→medium — L24.4 (dermatite de contact médicamenteuse) est possible, mais l'absence de mention explicite d'une réaction allergique ou de contact direct avec un médicament rend ce code moins certain. Il faudrait une information plus précise sur l'origine de l'éruption cutanée. Un code plus général comme L29.9 (éruption cutanée, non précisée) pourrait être plus approprié en l'absence de certitude.",
|
||
"QC: DAS H60.3 confiance medium→low — L'otite externe est une hypothèse, mais la biologie et les complications suggèrent plutôt une mastoïdite avec des complications. Le code H60.3 n'est pas justifié par les informations disponibles. Il est préférable de se concentrer sur la mastoïdite et ses complications.",
|
||
"QC: DAS H60.3 (Otite externe) à reconsidérer — L'otite externe est une hypothèse, mais la biologie et les complications suggèrent plutôt une mastoïdite avec des complications. Le code H60.3 n'est pas justifié par les informations disponibles. Il est préférable de se concentrer sur la mastoïdite et ses complications.",
|
||
"QC: DAS H92.0 confiance high→low — L'otalgie est une conséquence probable de la mastoïdite, mais elle n'est pas un diagnostic distinct à coder séparément. Elle est déjà implicite dans le code H70.0.",
|
||
"QC: DAS H92.0 (Otalgie) à reconsidérer — L'otalgie est une conséquence probable de la mastoïdite, mais elle n'est pas un diagnostic distinct à coder séparément. Elle est déjà implicite dans le code H70.0.",
|
||
"QC: DAS H65.0 confiance high→low — Comme pour H60.3, ce code n'est pas justifié. La mastoïdite aiguë explique les signes cliniques et biologiques. Il n'y a pas d'indication d'une otite moyenne aiguë.",
|
||
"QC: DAS H65.0 (Otite moyenne aigue) à reconsidérer — Comme pour H60.3, ce code n'est pas justifié. La mastoïdite aiguë explique les signes cliniques et biologiques. Il n'y a pas d'indication d'une otite moyenne aiguë.",
|
||
"QC: DAS G24.3 confiance high→low — Il n'y a aucune mention de torticolis dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS G24.3 (Torticolis) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de torticolis dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — Aucune preuve clinique ne soutient ce code. Il n'y a aucune mention de goutte dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS N17.8 (Insuffisance rénale aiguë) à reconsidérer — Aucune preuve clinique ne soutient ce code. La créatinine est élevée, mais cela ne suffit pas à diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë. Il faudrait des informations supplémentaires (urée, débit de filtration glomérulaire, etc.).",
|
||
"QC: DAS D72.8 confiance high→medium — La leucocytose est bien documentée et est une réaction inflammatoire. Le code est approprié, bien qu'il soit lié à la mastoïdite et pourrait être implicite dans le code principal.",
|
||
"QC: DAS R63.4 confiance high→low — Il n'y a aucune mention de perte de poids dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS R63.4 (Perte de poids) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de perte de poids dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: Le dossier clinique semble se concentrer sur une mastoïdite aiguë, mais certains codes proposés sont basés sur des interprétations spéculatives ou des informations manquantes.",
|
||
"QC: Une revue plus approfondie du dossier clinique est nécessaire pour confirmer ou infirmer certains diagnostics et justifier les codes associés.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (ex: L29.9) peut être préférable à l'utilisation de codes trop spécifiques sans justification clinique claire."
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||
],
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||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
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||
"cmd": "03",
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||
"cmd_libelle": "Affections ORL",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "03K??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 196.1
|
||
} |