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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
[FINESS]
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
[MEDECIN_19]: [PATIENT_5]: [IPP_1]
[MEDECIN_7] et Prénom: [PATIENT_4]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Masculin Lieu de [PATIENT]: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: FRANCE Code Postal: [ADRESSE]
Adresse: [ADRESSE_1] Ville de résidence: [ADRESSE_2]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: [MEDECIN_27]'admission: [DATE_NAISS_2] Heure d'admission: 16:13
Date de sortie: 26/10/2023 Heure de sortie: 14:53
Médecin traitant
[MEDECIN_7] Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_1]
13 rue du[PERSONNE_28] [ADRESSE_3] [TEL_1]
BUISSONNET
Passage aux Urgences
Episode - Date [DATE_NAISS_2]
Episode - Heure 16:13
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation [DATE_NAISS_2]
Heure d'orientation 16:27
IAO [SOIGNANT_10] 3
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de [MEDECIN] en [MEDECIN] Anomalie de résultat biologique
vient sur conseil du med au vu du bilan sg (CRP elevée), pas de courrier
contexte de dleurs abdo jeudi pour laquelle il a consulté samedi et est depuis sous lamaline
Observ. IDE Urg
ATCD prostate
dernier antalgique ce jour par spasfon 2 gel 13.30
Médecin de la [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_29] [DATE_NAISS_2]
Heure de [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] 16:13
CCMU ,
Médecin de la [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_28] [DATE_NAISS_2]
Heure de [MEDECIN] [MEDECIN] 21:25
[MEDECIN] [MEDECIN] Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une unité de Chirurgie hors SC, SI, REA
Date de sortie des urgences 24/10/2023
Heure de sortie des Urgences 00:09
US de destination US UHCD LITS PORTE
UF de destination CHIRURGIE VISCERALE
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] [DATE_NAISS_2] 21:23
Antécédents (texte libre)
Type de note [MEDECIN_7] Date Heure Note
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 1 de 20

Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note [MEDECIN_7] Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 26/10/2023 26/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023
surveillance 09:34 05:56 22:22 14:52 08:41 04:18 03:24 23:12 21:24 12:22 09:30 06:28 04:11
Température 37 36,80 37 36,10 37,20 36,30 36,50 38,50 37,50 38,10
Pouls 113 101 103 89 88 86 94 99 98 87
PA
122 131 109 133 138 146 128 107 138 129
Systolique
PA
83 75 72 74 75 77 78 64 82 82
Diastolique
Saturation
98 97 99 95 98 99 97 96 95 95
O²
Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EVS EN EN EVS EVS EVS EVS EVS EVS EN EN EN
[MEDECIN]
Score au
0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0
repos
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence
Glycémie
1,02
capillaire
Débit O²
[L/mn]
PA
Latéralité
Poids/Taille
Item de [DATE_NAISS_2]
surveillance 16:27
Taille [cm] 170
Poids [kg] 73
Surv. Isolement et Contention
Item de 26/10/2023 26/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023
surveillance 09:34 05:56 22:22 14:52 08:41 03:24 23:12 21:24 12:22 09:30 06:28 04:11 02:10
Température 37 36,80 37 36,10 37,20 36,30 36,50 38,50 37,50 38,10
Pouls 113 101 103 89 88 86 94 99 98 87 78
PA
122 131 109 133 138 146 128 107 138 129 135
Systolique
PA
83 75 72 74 75 77 78 64 82 82 79
Diastolique
Saturation
98 97 99 95 98 99 97 96 95 95 96
O²
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence
Surv. Contention
Item de 26/10/2023 26/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023
surveillance 09:34 05:56 22:22 14:52 08:41 03:24 23:12 21:24 12:22 09:30 06:28 04:11 02:10
Température 37 36,80 37 36,10 37,20 36,30 36,50 38,50 37,50 38,10
Pouls 113 101 103 89 88 86 94 99 98 87 78
PA
122 131 109 133 138 146 128 107 138 129 135
Systolique
PA
83 75 72 74 75 77 78 64 82 82 79
Diastolique
Saturation
98 97 99 95 98 99 97 96 95 95 96
O²
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence
Glycémie
1,02
capillaire
Observations médicales
Type d'observation [MEDECIN_7] Date Commentaires
24/10/2023 Cholécystectomie par cœlioscopie
Note d'évolution [SOIGNANT_9]
16:27 Cholécystite purulente ++
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 2 de 20

Bile prélevée pour bactério
Pas de cholangiographie possible
Fils résorbables + colle à la peau
Cholécystite aiguë lithiasique sous antibiothérapie intraveineuse
Patient à jeun, pas d'antécédent de chirurgie abdominale[PERSONNE_27] 24/10/2023
Note d'évolution Indication opératoire pour cholécystectomie par cœlioscopie prévue ce jour. Explications
[PERSONNE] 13:04
données sur les risques liées à l'intervention notamment hémorragie, abcès, plaie du cholédoque
Accord donné par le patient en vue de l'opération
Ce [PERSONNE] en UHCD,
DR. [MEDECIN_2] 24/10/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_8] 11:56
Très peu douloureux
A faim
Au total :
- tropo de contrôle car tropo H0 à 167
- C3G + Flagyl IV
[DATE_NAISS_2]
Note d'évolution [SOIGNANT_7] - à jeun
21:15
- hydrat 2L polyonique
- doliprane IV
- hospitalisé en UHCD pour la chirurgie digestive
ECG : RSR 89bpm, PR normal, QRS fin et réguliers, pas de trouble de la repolarisation, QTc
385ms
Bio :
syndrome inflammatoire biologique important avec hyperleuco 21G/L et CRP en attente
TDM AP :
Hydrocholecyste à parois épaissies. Infiltration de la graisse périvésiculaire.
Pas de calcul suffisamment dense visualisé.
Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Discret ?dème périportal .
Lésion hypodense du dôme hépatique, liquidienne, probablement en rapport avec un kyste
[DATE_NAISS_2]
Note d'évolution [SOIGNANT_7] biliaire.
19:26
Pas de lésion focale splénique, rénale, surrénalienne ou pancréatique notable.
Pas de distension ni d'épaississement pariétal évident des anses digestives.
Pas d'épanchement abdominopelvien.
Pas d'anomalie notable sur les coupes thoraciques explorés.
Pas de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte.
CONCLUSION :
Aspect scanographique de cholécystite sans signe de complication, sans lithiase
scannographiquement décelable.
Dr [MEDECIN_3] : [MEDECIN] abdo avec SIB
Antécédents :
- résection de prostate sur HBP
Traitements:
- Cyalis
- PREP
- Allopurinol 200mg 1cp
- Lamaline depuis le 21/10 au [PERSONNE]
HdM :
[MEDECIN] abdo brutale le 19/10 dans la nuit qui le réveil en épigastre irradiant dans le dos, pas de
position antalgique. 2 épisodes de vomissement le vendredi. Pas de selles depuis vendredi mais
persistance des gazs
Histoire de la [DATE_NAISS_2] Consulte son MT samedi qui la mets sous Lamaline et lui prescrit le bilan.
[SOIGNANT_7]
maladie 19:15 ce jour, biologie en ville qui retrouve une CRP à 302mg/L avec leuco 21G/L, le reste de la bio est
normal.
consulte sur conseil du MT.
Examen clinique :
TA 145/85mmHg FC 92bpm sat 97% en aa
glycémie 1.17g/L, EN 2
Glasgow 15, pas de trouble neuro focal
abdomen souple mais sensible en épigastre et ombilicale, sans défense
BHA+, pas de selles depuis 4 jours mais gazs+
bdc réguliers, tachycardie bien tolérée, pas de souffle perçu
MV +/+ sans bruits surajoutés
pas de signe de choc, pas de marbrures
mollets souples
En pratique :
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 3 de 20

- ECG 12 dérivations
- bio complète avec PCT
- TDM AP demandé
- ne souhaite pas d'antalgiques pour le moment
- VVP pour hydrat NaCl 1L/12h
Surveillance Psychiatrie
Item de 26/10/2023 26/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 25/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023 24/10/2023
surveillance 09:34 05:56 22:22 14:52 08:41 03:24 23:12 21:24 12:22 09:30 06:28 04:11 02:10
Température 37 36,80 37 36,10 37,20 36,30 36,50 38,50 37,50 38,10
Pouls 113 101 103 89 88 86 94 99 98 87 78
PA
122 131 109 133 138 146 128 107 138 129 135
Systolique
PA
83 75 72 74 75 77 78 64 82 82 79
Diastolique
Saturation
98 97 99 95 98 99 97 96 95 95 96
O²
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note [MEDECIN_7] Date Note
- [MEDECIN] : non algique
- Risque infectieux : [SOIGNANT], plaies colles propres
[PERSONNE_26] 26/10/2023 - Transit : G+S-
Note IDE
SAULE 12:40 - Alimentation : PO2
- Mobilisation : autonome
- Devenir : RAD ce jour avec famille, papiers et RDV ok
[MEDECIN] : Non algique
Infectieux : [SOIGNANT]
26/10/2023 Plaie à l'air et propres
Note IDE [SOIGNANT_6]
01:14
Digestif : G+/s-
Devenir : RAD demain avec famille
- [MEDECIN] : non algique
- Risque infectieux : [SOIGNANT], plaies colles propres
[PERSONNE_26] 25/10/2023 - Transit : G+S-
Note IDE
SAULE 16:01 - Alimentation : PO2
- Mobilisation : autonome
- Devenir : RAD probable demain, avec famille
- [MEDECIN]: peu algique
- Risque infectieux: [SOIGNANT]
25/10/2023
Note IDE [SOIGNANT_5] Plaies colles propres
13:28
- Transit: G-S-
stimulation hydratation et mob
J1 Cholécystectomie
Surv Post Op:
[MEDECIN]:
- EVS 2/4 à 3h30 hypocondre droit -> ATG1 + ATS
-> soulagé
HDM:
- Constantes stables et dans les normes
Risque infectieux:
[MEDECIN] 24/10/2023
Note IDE - [SOIGNANT] sous ATBx2
[MEDECIN] 23:12
- plaies colles propres
- vvp en place et fonctionnelle
Digestif:
- G- S-, abdomen souple
- pas de nausées, pas de vomissements, pas de rots
Elimination:
- [MEDECIN] mictionnelle effective
Mobilisation:
- non levé
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 4 de 20

Surv postop:
Mobilisation: 1er levé bord lit uniquement car sensation de vertiges
24/10/2023 Elimination: [MEDECIN] mictionnelle en attente
Note IDE [SOIGNANT_4]
21:37 Algie: à son arrivée dans service ATS donné
Pst: plaies colles
Hydratation: eau
24/10/2023
Note IDE [SOIGNANT_3] hypertherme ce midi > ATG 1 posé IVL selon PM
12:44
infectieux:
[SOIGNANT]
24/10/2023
Note IDE [SOIGNANT_2]
09:45 non algique
à jeun, bloc ce jour, trans ide chir viscérale faite
Entrée UHCD pour cholécystite
Infectieux :
24/10/2023 Reste subfébrile
Note IDE [SOIGNANT_1]
03:40 Poursuite ATB
Non algique
Hydrat en cours
Patient laissé a jeun
Infectieux:
- ATB débutés selon PM
[MEDECIN]:
- EVS=2[MEDECIN] [DATE_NAISS_2] - Perfalgan posé à 21h, en attente PM
Note IDE
[MEDECIN] 23:48 - soulagé par la suite
Devenir:
- UHCD hébergé chir viscérale
- transmissions orales faites
- est à jeûn
Vient pr CRP élevée et dleur abdoinstallationpatient scopéBS prélevéKTO poséPCR
[MEDECIN] [DATE_NAISS_2]
Note IDE envoyéeHémocs x2 prélevésHydrat en coursScan TAP ddéECG fait et vu[MEDECIN] 19:45
Evelyne [DATE_NAISS_2] Installation faite
Note A-Soignante[PERSONNE_25] 18:02 BI vérifié
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de [MEDECIN] Note Docteur
administration
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions: Signé
Le débit en cours
ACUPAN 20MG/2ML [PERSONNE] DR. [MEDECIN_4]
1 AMP - Normal 24/10/2023 14:28 26/10/2023 14:45 est : 4 ML par 1
[MEDECIN] [5] Ampoule(s) [PERSONNE]
hrs.
Le débit en cours
est : 3 ML par
1 hrs. Notes du
[PERSONNE_21] PAN 1G [MEDECIN]
1 G - Normal [DATE_NAISS_2] 21:15 26/10/2023 09:30 professionel de
PDR [MEDECIN] [25] Flacon(s) [MEDECIN]
santé: à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
METRONIDAZOLE BBM Le débit en cours
[MEDECIN]
0,5% [MEDECIN] [MEDECIN] 100ML [1] 500 mg - Normal [DATE_NAISS_2] 21:15 26/10/2023 09:30 est : 400 ML par 1
[MEDECIN]
POCHE(S) hrs.
[PERSONNE_18]
DR. [MEDECIN_4]
4MG/2ML [PERSONNE] [MEDECIN] AMP 4 mg - Normal 24/10/2023 14:28 26/10/2023 14:28
[PERSONNE]
[10] Ampoule(s)
Statut des prescriptions: Arrêté
PARACETAMOL BBM
- Ttes les 8h [0h 8h [MEDECIN]
10MG/ML [MEDECIN] 100ML [10] 1 G [DATE_NAISS_2] 21:15 24/10/2023 12:24
16h] Normal [MEDECIN]
Flacon(s)
Notes du
PHLOROGLUCINOL ARW professionel de
[MEDECIN]
40MG/0,04MG [MEDECIN] [10] 80 mg - Normal [DATE_NAISS_2] 21:32 santé: A préparer
[MEDECIN]
Ampoule(s) Bouteille(s) dans 100 mL de
NaCl 0,9%
POLYIONIQUE 1A G5 Le débit a été
[MEDECIN]
[MEDECIN] [MEDECIN] VFO 500ML [1] - Normal [DATE_NAISS_2] 23:17 24/10/2023 12:22 modifié. Le débit
[MEDECIN]
POCHE(S) en cours est :
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 5 de 20

41.666666666666664
ML par 1 hrs.
Statut des prescriptions: Réalisé
Le débit a été
SODIUM CHL MACO modifié. Le débit
- 1 seule fois 1 seule [MEDECIN]
0,9% [MEDECIN] PP 500ML [1] 500 ml [DATE_NAISS_2] 19:23 [DATE_NAISS_2] 19:40 en cours est :
fois [MEDECIN]
POCHE(S) 41.666666666666664
par .
Statut des prescriptions: En cours
Le débit a été
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit
DR. [MEDECIN_5] VFO 500ML [1] - Normal 24/10/2023 14:28 24/10/2023 18:45 en cours est :
[PERSONNE]
POCHE(S) 41.666666666666664
ML par 1 hrs.
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé[PERSONNE_24]
DR. [MEDECIN_4]
15MG CPR OROD [14] 15 mg - [PERSONNE] [8h] Normal 24/10/2023 14:28 26/10/2023 09:31
[PERSONNE]
CPR(s)
[PERSONNE_11]
DR. [MEDECIN_4]
10MG CPR DISP [14] 10 mg - Normal 24/10/2023 14:28 26/10/2023 14:28
[PERSONNE]
COMPRIME(S)
PARACETAMOL ARW
- [PERSONNE] midi soir nuit DR. [MEDECIN_4]
500MG GELULE [12] 2 GEL 24/10/2023 14:28 26/10/2023 12:00
Normal [PERSONNE]
Gelule(s)
Statut des prescriptions: Réalisé
[MEDECIN_6]/AC CLAV SDZ
- [PERSONNE] midi soir
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 26/10/2023 11:53 [SOIGNANT_9]
Presc. de Sortie
Sachet(s)
[MEDECIN_6]/AC CLAV SDZ
- [PERSONNE] midi soir
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 26/10/2023 11:54 [SOIGNANT_9]
Presc. de Sortie
Sachet(s)
[PERSONNE] - [PERSONNE]
- Soir [19h] Presc. de
[PERSONNE] ABT 1 GEL 26/10/2023 07:57 [PERSONNE]
Sortie
15MG GELU 15MG gelule [PERSONNE]
PARACETAMOL ARW [PERSONNE]
- [PERSONNE] midi soir nuit
500MG GELULE [12] 2 GEL 26/10/2023 07:57[PERSONNE]
Presc. de Sortie
Gelule(s) [PERSONNE]
- Ttes les 6h [2h 8h [PERSONNE]
TRAMADOL ARW 50MG
1 CPR 14h 20h] Presc. de 26/10/2023 07:57 [PERSONNE]
CPR [30] COMPRIME(S)
Sortie [PERSONNE]
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date [MEDECIN] Prescription Statut Docteur [MEDECIN_26] [MEDECIN]
[DATE_NAISS_2] 19:27 Scanner Abdomino+/-Pelvien [DATE_NAISS_2] 19:44 Réalisé [SOIGNANT_7]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_25]
[DATE_NAISS_2]
[DATE_NAISS_2] 19:01 Ionogramme ( Na, K, CL ) [SOIGNANT_7]
19:41
[DATE_NAISS_2]
[DATE_NAISS_2] 19:01 Hémoculture Flacons 3 et 4[SOIGNANT_7]
19:41
Pièce opératoire ( Atlantic- 24/10/2023
24/10/2023 16:25 [SOIGNANT_9]
Pathologie) 16:25
26/10/2023
25/10/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) [SOIGNANT_9]
07:12
26/10/2023
25/10/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_9]
07:12
Bilan hépatique ( ASAT, ALAT,
26/10/2023 08:07 [PERSONNE] [PERSONNE_1]
GGT, PAL, bilirubine )
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_24] 1 Jour - [PERSONNE] [8h] 24/10/2023 DR. [MEDECIN_23] / DESSERT Normal 14:28 [PERSONNE]
ACCOMPAGNER[PERSONNE_23]
- Ttes les 8H [4h 12h 24/10/2023
INSTALLER AUX Réalisé [PERSONNE]
20h] Normal 21:25
TOILETTES [PERSONNE]
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 6 de 20

DESINFECTION [PERSONNE_23]
24/10/2023
ENVIRONNEMENT Réalisé - 1xJour [8h] Normal [PERSONNE]
21:25
PATIENT [PERSONNE]
[PERSONNE_23]
- 2X /jour (8h 16h) 24/10/2023
LEVER : AU FAUTEUIL Réalisé [PERSONNE]
Normal 21:25
[PERSONNE]
[PERSONNE_23]
LIT : REFECTION 24/10/2023
Réalisé - 1xJour [8h] Normal [PERSONNE]
COMPLETE 21:25
[PERSONNE]
[PERSONNE_23]
- [PERSONNE] midi goûter 24/10/2023
REPAS : AIDE PARTIELLE Réalisé [PERSONNE]
soir Normal 21:25
[PERSONNE]
[PERSONNE_23]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 24/10/2023
SOMMEIL : SURV. Réalisé [PERSONNE]
Normal 21:25[PERSONNE_22]
TOILETTE : AIDE 24/10/2023
Réalisé - à 08h Normal [PERSONNE]
PARTIELLE 21:25
[PERSONNE]
[PERSONNE_23]
- Ttes les 8H [4h 12h 24/10/2023
URINAL / BASSIN : VIDER Réalisé [PERSONNE]
20h] Normal 21:25
[PERSONNE]
10 Jours - Ttes les
24/10/2023 DR. [MEDECIN_22] : SURV Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h]
14:28 [PERSONNE]
Normal
Notes du
professionel
- 1 seule fois 1 seule [DATE_NAISS_2] [MEDECIN]
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé de santé:
fois 19:01 [MEDECIN]
ECG 12
dérivations
SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes
24/10/2023 DR. [MEDECIN_21], FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé les 6h [2h 8h 14h
14:28 [PERSONNE]
Transit) 20h] Normal
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_6]/AC CLAV SDZ
- [PERSONNE] midi soir 26/10/2023 0/10 : Non administré [MEDECIN]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G ORALE Réalisé
Presc. de Sortie 11:53 Révisé/Traité [MEDECIN]
Sachet(s)
[MEDECIN_6]/AC CLAV SDZ
- [PERSONNE] midi soir 26/10/2023 0/10 : Non administré [MEDECIN]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G ORALE Réalisé
Presc. de Sortie 11:54 Révisé/Traité [MEDECIN]
Sachet(s)
Bilan hépatique ( ASAT, [PERSONNE]
26/10/2023
ALAT, GGT, PAL, Signé - Presc. de Sortie [PERSONNE]
08:07
bilirubine ) [PERSONNE]
[PERSONNE] - [PERSONNE]
1 GEL - Soir [19h] Presc. de 26/10/2023 0/14 : Non administré
[PERSONNE] ABT Réalisé [PERSONNE]
ORALE Sortie 07:57 Révisé/Traité
15MG GELU 15MG gelule [PERSONNE]
PARACETAMOL ARW 0/112 : Non [PERSONNE]
2 GEL - [PERSONNE] midi soir nuit 26/10/2023
500MG GELULE [12] Réalisé administré Révisé/ [PERSONNE]
ORALE Presc. de Sortie 07:57
Gelule(s) Traité [PERSONNE]
- Ttes les 6h [2h 8h [PERSONNE]
TRAMADOL ARW 50MG 1 CPR 26/10/2023 0/28 : Non administré
Réalisé 14h 20h] Presc. de [PERSONNE]
CPR [30] COMPRIME(S) ORALE 07:57 Révisé/Traité
Sortie [PERSONNE]
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 7 de 20

Plan de soins Jour J du 26/10/2023 07h00 au 27/10/2023 07h00
Prescriptions [PERSONNE] (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — ACUPAN 20MG [PERSONNE] [MEDECIN] - 20MG [PERSONNE_6]
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min -
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
14:28
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 22:45 * 1
Fin le 23/11/2023 à
14:28 AMP
06:45
si EN >3 [PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:45
Signé — ACUPAN 20MG [PERSONNE] [MEDECIN] - 20MG [PERSONNE_6]
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min -
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
14:28
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 06:45 * 1
Fin le 23/11/2023 à
14:28 AMP
06:45
si EN >3 [PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:45
Signé — ACUPAN 20MG [PERSONNE] [MEDECIN] - 20MG [PERSONNE_6]
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min -
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
14:28
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 14:45 * 1
Fin le 23/11/2023 à
14:28 AMP
06:45
si EN >3 [PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:45
Signé —[PERSONNE_21] PAN 1 G PDR [MEDECIN_20][MEDECIN]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 21:15
Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ 21:15 Fin le 30/10/2023 à 21:15 * 1 G
Notes de professionel de santé : 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
09:30
Signé — [PERSONNE_21] PAN 1 G PDR [MEDECIN_20] [MEDECIN]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 21:15
Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ 21:15 Fin le 30/10/2023 à 05:15 * 1 G
Notes de professionel de santé : 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
09:30
Signé — [PERSONNE_21] PAN 1 G PDR [MEDECIN_20] [MEDECIN]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 21:15
Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ 21:15 Fin le 30/10/2023 à 09:30 * 1 G
Notes de professionel de santé : 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
09:30[PERSONNE_20] — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN]
[MEDECIN] - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 21:15 21:15 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ Fin le 30/10/2023 à mg
21:15 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:30
[MEDECIN_11]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN]
[MEDECIN] - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 21:15 05:15 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ Fin le 30/10/2023 à mg
21:15 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:30[MEDECIN_11]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN]
[MEDECIN] - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 21:15 09:30 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ Fin le 30/10/2023 à mg
21:15 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:30
Signé — [PERSONNE_18] 4 MG [PERSONNE]
[PERSONNE_6]
[MEDECIN] AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 14:28 22:28 * 4 mg
14:28 Fin le 27/10/2023 à
06:28
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 8 de 20

[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
Signé — [PERSONNE_18] 4 MG[PERSONNE_19]
[MEDECIN] AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
14:28
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ Fin le 27/10/2023 à 06:28 * 4 mg
14:28
06:28
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS [PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
Signé —[PERSONNE_18] 4 MG [PERSONNE_19]
[MEDECIN] AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
14:28
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ Fin le 27/10/2023 à 14:28 * 4 mg
14:28
06:28
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS [PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
[PERSONNE_6]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 14:28
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - Fin le 03/11/2023 à 18:45 * 1
[MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 14:28 06:45
[PERSONNE_10] le 24/10/2023 à
18:45
[PERSONNE_6]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 14:28
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - Fin le 03/11/2023 à 06:45 * 1
[MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 14:28 06:45
[PERSONNE_10] le 24/10/2023 à
18:45
[PERSONNE_6]
Signé — [PERSONNE_24] 15MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 14:28
ORALE - [PERSONNE] [8h] - 1ère dose: 25/10/2023 @ Fin le 29/10/2023 à 09:31 * 15
mg
08:00 08:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:31
Signé — [PERSONNE_11] 10MG CPR DISP [PERSONNE_6]
- 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 14:28
20:28 * 10
24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à mg
Si douleurs: EVA>4 08:28
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
Signé — [PERSONNE_11] 10MG CPR DISP [PERSONNE_6]
- 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 14:28
02:28 * 10
24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à mg
Si douleurs: EVA>4 08:28
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
Signé — [PERSONNE_11] 10MG CPR DISP [PERSONNE_6]
- 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 14:28
08:28 * 10
24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à mg
Si douleurs: EVA>4 08:28
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
Signé — [PERSONNE_11] 10MG CPR DISP [PERSONNE_6]
- 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 14:28
14:28 * 10
24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à mg
Si douleurs: EVA>4 08:28
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
[PERSONNE][PERSONNE_17]igné — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 14:28
ORALE - [PERSONNE] midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 23/11/2023 à 19:00 * 2
GEL
24/10/2023 @ 19:00 12:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 9 de 20

CUCU[PERSONNE_16] — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 14:28
ORALE - [PERSONNE] midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 23/11/2023 à 21:00 * 2
GEL
24/10/2023 @ 19:00 12:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE_6]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 14:28
ORALE - [PERSONNE] midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 23/11/2023 à 09:31 * 2
GEL
24/10/2023 @ 19:00 12:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE_6]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 14:28
ORALE - [PERSONNE] midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 23/11/2023 à 12:00 * 2
GEL
24/10/2023 @ 19:00 12:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — ACCOMPAGNER INSTALLER AUX [MEDECIN] le 24/10/2023 à
TOILETTES - Ttes les 8H [4h 12h 20h] - pendant 21:25
20:00 * 1
2 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ 21:25 Fin le 26/10/2023 à
20:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00[PERSONNE_15]
Réalisé — ACCOMPAGNER INSTALLER AUX [MEDECIN] le 24/10/2023 à
TOILETTES - Ttes les 8H [4h 12h 20h] - pendant 21:25
12:00 * 1
2 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ 21:25 Fin le 26/10/2023 à
20:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — DESINFECTION
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - 1xJour [8h] -
21:25
pendant 2 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ 08:00 * 1
Fin le 26/10/2023 à
21:25
08:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
08:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / [MEDECIN] le 24/10/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 2 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
16:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 26/10/2023 à
16:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:31
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / [MEDECIN] le 24/10/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 2 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
09:31 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 26/10/2023 à
16:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:31
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE [MEDECIN] le 24/10/2023 à
- 1xJour [8h] - pendant 2 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
08:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 26/10/2023 à
08:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
08:00
Réalisé — REPAS : AIDE PARTIELLE -[PERSONNE_14] [PERSONNE]
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]:[PERSONNE]
16:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 [MEDECIN] le 24/10/2023 à
21:25
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 10 de 20

Fin le 03/11/2023 à
19:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [PERSONNE] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
19:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 03/11/2023 à
19:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [PERSONNE] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
08:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 03/11/2023 à
19:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [PERSONNE] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
12:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 03/11/2023 à
19:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — TOILETTE : AIDE PARTIELLE - à [MEDECIN] le 24/10/2023 à
08h - pendant 2 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 21:25
08:00 * 1
@ 21:25 Fin le 26/10/2023 à
08:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
08:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — URINAL / BASSIN : VIDER - Ttes [MEDECIN] le 24/10/2023 à
les 8H [4h 12h 20h] - pendant 2 Jour(s)- Date 21:25
20:00 * 1
[MEDECIN]: 24/10/2023 @ 21:25 Fin le 26/10/2023 à
20:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — URINAL / BASSIN : VIDER - Ttes [MEDECIN] le 24/10/2023 à
les 8H [4h 12h 20h] - pendant 2 Jour(s)- Date 21:25
12:00 * 1
[MEDECIN]: 24/10/2023 @ 21:25 Fin le 26/10/2023 à
20:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 14:28
@ 14:28 Fin le 03/11/2023 à 20:00 * 1
14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 14:28
@ 14:28 Fin le 03/11/2023 à 02:00 * 1
14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 14:28
@ 14:28 Fin le 03/11/2023 à 08:00 * 1
14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 11 de 20

[PERSONNE_6]
Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 14:28
@ 14:28 Fin le 03/11/2023 à 14:00 * 1
14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 14:28
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ Fin le 23/11/2023 à 20:00 * 1
14:28 14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 14:28
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ Fin le 23/11/2023 à 02:00 * 1
14:28 14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 14:28
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ Fin le 23/11/2023 à 08:00 * 1
14:28 14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 14:28
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ Fin le 23/11/2023 à 14:00 * 1
14:28 14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 12 de 20

Plan de soins Jour J + 1 du 27/10/2023 07h00 au 28/10/2023 07h00
Prescriptions [PERSONNE] (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — ACUPAN 20MG [PERSONNE] [MEDECIN] - 20[PERSONNE_13]
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min -
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
14:28
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 14:45 * 1
Fin le 23/11/2023 à
14:28 AMP
06:45
si EN >3 [PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:45
Signé — ACUPAN 20MG [PERSONNE] [MEDECIN] - 20MG [PERSONNE_6]
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min -
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
14:28
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 22:45 * 1
Fin le 23/11/2023 à
14:28 AMP
06:45
si EN >3 [PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:45
Signé — ACUPAN 20MG [PERSONNE] [MEDECIN] - 20MG [PERSONNE_6]
solution (2 mL) - Dose 1 AMP - sur 30 min -
[MEDECIN] le 24/10/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8
14:28
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 06:45 * 1
Fin le 23/11/2023 à
14:28 AMP
06:45
si EN >3 [PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:45
Signé — [PERSONNE_21] PAN 1 G PDR [MEDECIN_20] [MEDECIN]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 21:15
Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ 21:15 Fin le 30/10/2023 à 13:15 * 1 G
Notes de professionel de santé : 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
09:30
Signé — [PERSONNE_21] PAN 1 G PDR [MEDECIN_20] [MEDECIN]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 21:15
Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ 21:15 Fin le 30/10/2023 à 21:15 * 1 G
Notes de professionel de santé : 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
09:30
Signé — [PERSONNE_21] PAN 1 G PDR [MEDECIN_20] [MEDECIN]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 21:15
Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ 21:15 Fin le 30/10/2023 à 05:15 * 1 G
Notes de professionel de santé : 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
09:30
[MEDECIN_11]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN]
[MEDECIN] - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 21:15 13:15 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ Fin le 30/10/2023 à mg
21:15 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:30
[MEDECIN_11]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN]
[MEDECIN] - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 21:15 21:15 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ Fin le 30/10/2023 à mg
21:15 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:30
[MEDECIN_11]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN]
[MEDECIN] - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 21:15 05:15 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: [DATE_NAISS_2] @ Fin le 30/10/2023 à mg
21:15 13:15
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:30
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN] [PERSONNE_6]
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) [MEDECIN] le 24/10/2023 à
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - 14:28 18:45 * 1
[MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à
06:45
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 13 de 20

[PERSONNE_10] le 24/10/2023 à
18:45
[PERSONNE_6]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 14:28
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - Fin le 03/11/2023 à 06:45 * 1
[MEDECIN] presc.: 24/10/2023 @ 14:28 06:45
[PERSONNE_10] le 24/10/2023 à
18:45
[PERSONNE][PERSONNE_12] — [PERSONNE_24] 15MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 14:28
ORALE - [PERSONNE] [8h] - 1ère dose: 25/10/2023 @ Fin le 29/10/2023 à 08:00 * 15
mg
08:00 08:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
09:31
Signé — [PERSONNE_11] 10MG CPR DISP [PERSONNE_6]
- 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 14:28
08:28 * 10
24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à mg
Si douleurs: EVA>4 08:28
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
Signé — [PERSONNE_11] 10MG CPR DISP [PERSONNE_6]
- 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 14:28
14:28 * 10
24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à mg
Si douleurs: EVA>4 08:28
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
Signé —[PERSONNE_11] 10MG CPR DISP [PERSONNE_6]
- 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 14:28
20:28 * 10
24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à mg
Si douleurs: EVA>4 08:28[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
Signé — [PERSONNE_11] 10MG CPR DISP [PERSONNE_6]
- 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 14:28
02:28 * 10
24/10/2023 @ 14:28 Fin le 03/11/2023 à mg
Si douleurs: EVA>4 08:28
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:28
[PERSONNE_6]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 14:28
ORALE - [PERSONNE] midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 23/11/2023 à 08:00 * 2
GEL
24/10/2023 @ 19:00 12:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00[PERSONNE_9] — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 14:28
ORALE - [PERSONNE] midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 23/11/2023 à 12:00 * 2
GEL
24/10/2023 @ 19:00 12:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE_6]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 14:28
ORALE - [PERSONNE] midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 23/11/2023 à 19:00 * 2
GEL
24/10/2023 @ 19:00 12:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
CUCUPH[PERSONNE_8] — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 24/10/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 14:28
ORALE - [PERSONNE] midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 23/11/2023 à 21:00 * 2
GEL
24/10/2023 @ 19:00 12:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 14 de 20
[PERSONNE_7] — REPAS : AIDE PARTIELLE - [PERSONNE] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
08:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 03/11/2023 à
19:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [PERSONNE] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
12:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 03/11/2023 à
19:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [PERSONNE] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
16:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 03/11/2023 à
19:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00
[PERSONNE] [PERSONNE] [PERSONNE]
[PERSONNE]
Réalisé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [PERSONNE] [MEDECIN] le 24/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 21:25
19:00 * 1
24/10/2023 @ 21:25 Fin le 03/11/2023 à
19:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
12:00[PERSONNE_6]
Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 14:28
@ 14:28 Fin le 03/11/2023 à 08:00 * 1
14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 14:28
@ 14:28 Fin le 03/11/2023 à 14:00 * 1
14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 14:28
@ 14:28 Fin le 03/11/2023 à 20:00 * 1
14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 14:28
@ 14:28 Fin le 03/11/2023 à 02:00 * 1
14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 14:28
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ Fin le 23/11/2023 à 08:00 * 1
14:28 14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [PERSONNE_6]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h [MEDECIN] le 24/10/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ 14:28 14:00 * 1
14:28 Fin le 23/11/2023 à
14:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 15 de 20

[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 14:28
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ Fin le 23/11/2023 à 20:00 * 1
14:28 14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
[PERSONNE_6]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 24/10/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 14:28
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 24/10/2023 @ Fin le 23/11/2023 à 02:00 * 1
14:28 14:00
[PERSONNE_10] le 26/10/2023 à
14:00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISS_2]
Docteur
[MEDECIN_19] : [PATIENT_3]:[PATIENT]
Prénom de [PATIENT] : [PATIENT]
Prénom [PATIENT] :[PATIENT]
Date de [PATIENT] : [DATE_NAISS_1]
Lieu de [PATIENT] : [LIEU_NAISS_2]
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
Examen du : [DATE_NAISS_2]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_18] [DATE_NAISS_2]
EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE ABDOMINO PELVIEN
Indication :
[MEDECIN] épigastrique et ombilicale brutale le 19/10 dans la nuit
Bilan biologique : CRP 300 et leuco 21G/L,BH normal.
Abdomen souple mais sensible en épigastre.
Abcès profond digestif ? Appendicite sus hépatique atypique abcédée ?
Protocole :
Hélice abdominopelvienne sans puis après injection produit de contraste au temps portal.
[DATE_NAISS_2] RESULTATS :
CR Scanner
19:27 Hydrocholecyste à parois épaissies. Infiltration de la graisse périvésiculaire.
Pas de calcul suffisamment dense visualisé.
Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. Discret ?dème périportal . Lésion hypodense du dôme hépatique,
liquidienne, probablement en rapport avec un kyste biliaire.
Pas de lésion focale splénique, rénale, surrénalienne ou pancréatique notable.
Pas de distension ni d'épaississement pariétal évident des anses digestives.
Pas d'épanchement abdominopelvien.
Pas d'anomalie notable sur les coupes thoraciques explorés.
Pas de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte.
CONCLUSION :
Aspect scanographique de cholécystite sans signe de complication, sans lithiase scannographiquement décelable.
Dr [MEDECIN_17] :
PDL : 1268.69 mGy.cm CTDI : 48.41 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
XENETIX 350 mg d'iode/mL 200mL 23wf031a01 80.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD001218206
Date de [PATIENT] : 09-02-1955
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
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Résultats de laboratoire
26/10/2023 07:12 24/10/2023 16:26 [DATE_NAISS_2] 21:37 [DATE_NAISS_2] 19:41 [DATE_NAISS_2] 19:41
Résultat de labo
(6084996) (6084092) (6083443) (6083391) (6083390)
Bilirubine totale 18 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,28
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 31 U/l
Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes:
- patients âgés > 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 95 U/l
Phosphatase alcaline 82 U/l
Troponine hypersensible 106,7 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 :
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
percentile : < 11
ng/L Si dosage dans
Commentaire troponine
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
fait sans attendre le
résultat du premier
et il doit être réalisé
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
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au moins 3 heures
après le [MEDECIN] de la
[MEDECIN] thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
< 2 ng/L et variation
H0-H1 < 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 >=
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 >= 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
Estimation du DFG (CKD-
97 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 104 mmol/l
Créatinine 62 µmol/l
CRP 279 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact231026082007-1.pdf Bact231024001205-1.pdf Bact231024001207-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo231026113913-1.pdf Labo231024001211-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
83,1 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
14,83 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
0,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,05 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 6,9 %
Lymphocytes (#) 1,23 10.9/l
Monocytes (%) 9,4 %
Monocytes (#) 1,68 10.9/l
ALAT 32 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 39,6 %
Indice de distribution des
12,9 %
hématies
Potassium 3,4 mmol/l
Culture négative à 48h
Culture PUSP TK (les bouillons seront
incubés pendant 5 j)
Examen Direct Négatif
Localisation pus profond Bile
Nature du prélèvement Pus profond
Résultat Automate flacon
En cours En cours
aérobie
Le volume de sang
présent dans le flacon
est insuffisant : risque
de résultat faussement
négatif Pour mémoire,
Volume sang flacon aérobie il est nécessaire de Volume correct
prélever 8 à 10 mL
de sang par flacon
afin d'avoir une
sensibilité optimale de
l'hémoculture
Résultat automate flacon
En cours En cours
anaérobie
Le volume de sang
présent dans le flacon
Volume sang flacon anaérobie est > à 10 mL : Volume correct
risque de résultat
faussement positif
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
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Pour mémoire, il est
nécessaire de prélever
8 à 10 mL de sang par
flacon afin d'avoir une
sensibilité optimale de
l'hémoculture
Sur voie veineuse Sur voie veineuse
Localisation hémoculture
périphérique périphérique
Leucocytes 17,85 10.9/l
Hématies 4,55 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 14,2 g/dl
VGM 87,0 fl
TCMH 31,2 pg
CCMH 35,9 g/dl
Sodium 136 mmol/l
Plaquettes 290 10.9/l
Validation et diffusion sous la[PERSONNE_5]
Dr [MEDECIN_10] [MEDECIN_10] [MEDECIN_10] [MEDECIN_4] [MEDECIN]
responsabilité du biologiste (Interne)
Volume plaquettaire moyen 9,8 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Compte Rendu Opératoire
Matricule INS: [NIR_1] Nature (NIR)
[MEDECIN_19]: [PATIENT]1er prénom de [PATIENT]: [PATIENT]
Sexe : M Date de [PATIENT]: [DATE_NAISS_1]
INTERVENTION
CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
Diagnostic : Cholécystite aigue.
Histoire de la maladie : Douleurs épigastriques évoluant depuis 5 jours associées à 2 épisodes
de vomissements. Fièvre à 38.6° à son arrivée aux urgences la veille ; présence d'un syndrome
inflammatoire biologique (leucocytes à 21 G/L dont PNN à 17 G/L, CRP 291 mg/L), bilan hépatique
normal. Scanner retrouvant une cholécystite aigue ; pas de dilatation des voies biliaires, pas de calcul
suffisamment dense visualisé.
Voie d'abord : Laparoscopie.
Compte Installation :
rendu Sous anesthésie générale.
d’intervention Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps.
(CRO) Vérification des points d'appuis.
Désinfection cutanée et champage stérile selon protocole.
Check-list.
Gestes effectués :
Création d'un pneumopéritoine par open-laparoscopie sus-ombilicale.
Introduction d'un trocart de 10 mm sous contrôle de la vue pour insufflation d'un pneumopéritoine à 12
mmHg.
Mise en place de 3 autres trocarts : 1 de 5 mm en flanc droit, 1 de 10 mm en hypochondre gauche et 1 de
5 mm en sous-xiphoïdien pénétrant dans la cavité abdominale à gauche du ligament rond afin de soulever
le foie droit.
Constatations peropératoires :
- La vésicule est très inflammatoire, en réplétion, avec des adhérences épiploïques. Il existe un
volumineux macro-calcul enclavé dans le collet.
- Le foie est d'aspect normal.
- Le canal cystique est court, pédiculite associée.
Réalisation d'un prélèvement bactériologique de bile par ponction à l'aiguille de[PERSONNE_4] en hypochondre
droit, permettant également de vidanger la vésicule afin de pouvoir la manipuler plus facilement.
Libération prudente des adhérences péri-vésiculaires.
Abord et dissection du triangle de[PERSONNE_3] et de l'infundibulum vésiculaire permettant d'individualiser le
canal cystique au ras du collet vésiculaire ainsi que l'artère cystique.
Section du canal cystique après contrôle du moignon restant par 2 clips Hemo-lock de 10 mm.
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
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Section de l'artère cystique entre 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Cholécystectomie rétrograde.
La vésicule est positionnée dans un Endo-bag introduit par le trocart d'optique.
Lavage du site opératoire au sérum tiède jusqu'à ce que le liquide revienne clair.
Vérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite
biliaire.
Ablation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au
niveau des points de ponction.
Exsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.
Extériorisation du sac et envoi de la pièce opératoire en analyse anatomopathologique.
Fermeture aponévrotique des orifices de trocart de 10 mm par des point en X de Vicryl 0.
Fermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4.0 + colle.
Drainage : non.
Bactériologie : oui.
Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : présence de micro-lithiases et d'une
macro-lithiase d'environ 4 cm de diamètre ; absence de polype vésiculaire ni canal biliaire aberrant.
Bayonne, le 26/10/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du Service[PERSONNE_2]] né le [DATE_NAISS_1], qui a été opéré d'une
cholécystectomie par cœlioscopie pour cholécystite aiguë non compliquée le 24 octobre 2023. La
cholangiographie per-opératoire ne montrait pas de calcul dans la voie biliaire principale.
Les suites ont été simples avec la [MEDECIN] d'une alimentation orale bien tolérée et un transit sans 26/10/2023[PERSONNE_1]
Sortie Postop
particularité. Le patient est demeuré [SOIGNANT] tout au long du séjour sous C3G FLAGYL. L'examen 08:07 [PERSONNE]
de la bile per-opératoire est revenue négative, il n'y aura pas d'antibiotiques à poursuivre à domicile. A
la sortie, l'abdomen est souple et indolore sous antalgiques simples ; les cicatrices sont propres et sans
hématome.
Le patient sera revu en consultation dans un mois avec un bilan hépatique de contrôle pour juger de
l'évolution.
Bien confraternellement.
[SOIGNANT_9]
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 26/10/2023 19:30 Page 20 de 20