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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne[PERSONNE_22] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
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Dossier [PERSONNE]
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Détails des patients
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[MEDECIN_29]: [PATIENT_5]: [IPP_1]
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[MEDECIN_12] et Prénom: [PATIENT_4]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de [[PERSONNE]]: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: FRANCE Code Postal: [ADRESSE]
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Adresse: [ADRESSE_1] Ville de résidence: [ADRESSE_2]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: [MEDECIN_39] [MEDECIN_38] d'admission: 19/07/2023 Heure d'admission: 15:27
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Date de sortie: 27/07/2023 Heure de sortie: 10:58
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Médecin traitant
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[MEDECIN_12] Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_40] avenue du Président Kennedy [ADRESSE_3] [TEL_1]
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Antécédents (texte libre)
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Type de note [MEDECIN_12] Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note [MEDECIN_12] Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2]
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surveillance 08:26 00:03 18:27 15:19 12:09 09:00 08:24 00:10 00:09 18:16 16:07 08:28 05:01
|
|
Température 37,10 37,30 36,70 36,70 36,90 36,70 37,20 37,40
|
|
Pouls 65 66 65 60 70
|
|
PA
|
|
144 137 154 127 130
|
|
Systolique
|
|
PA
|
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70 77 70 60 72
|
|
Diastolique
|
|
Saturation
|
|
97 95 95 97 94
|
|
O²
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Ventilation Ventilation Ventilation VentilationVentilation
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spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
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Ventilation
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Air Air Air Air Air
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ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
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Echelle
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EN EN EN EN EN EN EN EN EN
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douleur
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Score au
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0,94 0 0 0 0 0 0 0 6
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repos
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Transit Normal Normal
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|
Glycémie
|
|
1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30
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capillaire
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Poids/Taille
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Item de 23/07/2023 19/07/2023
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surveillance 17:10 16:02
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Poids [kg] 92,20 95,40
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Taille [cm] 171 171
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Indice
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de masse 31,53 32,63
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corporelle
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Surface
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2,04 2,07
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corporelle
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Surv. Isolement et Contention
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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Le 27/07/2023 11:15 Page 1 de 20
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Item de 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] 24/07/2023 24/07/2023 24/07/2023 24/07/2023
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surveillance 08:26 00:03 15:19 09:00 08:24 00:09 16:07 08:28 05:01 23:55 14:52 08:19 06:27
|
|
Température 37,10 37,30 36,70 36,70 36,90 36,70 37,20 37,40 37,80 35,90 37,70 37,60
|
|
Pouls 65 66 65 60 70 61 67
|
|
PA
|
|
144 137 154 127 130 127 127
|
|
Systolique
|
|
PA
|
|
70 77 70 60 72 60 75
|
|
Diastolique
|
|
Saturation
|
|
97 95 95 97 94 95 94
|
|
O²
|
|
Transit Normal Normal
|
|
Surv. Contention
|
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Item de 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] 24/07/2023
|
|
surveillance 08:26 00:03 18:27 15:19 12:09 09:00 08:24 00:09 18:16 16:07 08:28 05:01 23:55
|
|
Température 37,10 37,30 36,70 36,70 36,90 36,70 37,20 37,40 37,80
|
|
Pouls 65 66 65 60 70
|
|
PA
|
|
144 137 154 127 130
|
|
Systolique
|
|
PA
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|
70 77 70 60 72
|
|
Diastolique
|
|
Saturation
|
|
97 95 95 97 94
|
|
O²
|
|
Transit Normal Normal
|
|
Glycémie
|
|
1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30
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|
capillaire
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Observations médicales
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Type d'observation [MEDECIN_12] Date Commentaires
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Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB
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Médecin traitant: Dr [MEDECIN_3] :
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-HTA traitée
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-Hypercholestérolémie traitée
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Traitement d'entrée :
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-CRESTOR 5mg
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-EZETROL 10 mg
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-TARKA LP 240mg
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|
-PARACETAMOL
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|
Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,
|
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boucher )
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|
Pas d'animaux de compagnie
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Pas d'allergies connues
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|
Pas de tabac
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|
Alcool occasionnel
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Anamnèse médicale
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Histoire de la 27/07/2023[PERSONNE_21]
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maladie 09:48
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Il y 1 mois, apparition de douleurs inflammatoires de la ceinture scapulaire puis dans un second
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|
temps myalgies puis arthromyalgies inflammatoire de la ceinture pelvienne, genoux et chevilles.
|
|
Douleurs de rythme inflammatoire avec dérouillage matinal, et insomniantes, soulagées par
|
|
AINS.
|
|
Pas de gonflement articulaire en dehors de la cheville droite, sans rougeur, sans limitation des
|
|
amplitudes articulaires.
|
|
Consulte le médecin traitant avec introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs
|
|
inflammatoires
|
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Bilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,
|
|
CPK=230
|
|
EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies.
|
|
Augmentation polyclonale probable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses.
|
|
Hyper beta2 globulinémie modérée.
|
|
Bilan biologique du 05/07 :
|
|
CRP 93mg/L , CPK 60 UI/L, anti CCP négatifs, anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN
|
|
double brin et anti-ENA négatif
|
|
C3 élevée et C4 normale
|
|
Ferritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%
|
|
Pas de protéinurie sur échantillon
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|
Pas d'[MEDECIN] familial ou personnel de rhumatisme inflammatoire ou maladie auto immune
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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|
Pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu
|
|
Pas de fièvre, pas de contage infectieux, pas de voyage récent
|
|
Pas d'amaigrissement, pas de perte d'appétit
|
|
Pas de lésions cutanées, pas psoriasis
|
|
Pas d'uvéite, pas d'épisclérite, pas d'enthésite,
|
|
Pas de douleurs du rachis
|
|
Transfert en médecine interne le 19/07 pour bilan d'une suspicion de pseupolyarthrite
|
|
rhizomélique
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|
Cliniquement :
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[PERSONNE] bien orienté dans le temps et l'espace
|
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Asthénie
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|
Pas de fièvre, pas d'amaigrissement
|
|
Pas de céphalées, pas de raideur de nuque, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu
|
|
Pas de déficit moteur ou sensitif des 4 membres
|
|
Examen oculomoteur normal, pas de déficit moteur ou sensitif de la face
|
|
Douleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets,
|
|
coudes et genoux.
|
|
Pas d'atteinte articulaires clinique des doigts et orteils
|
|
Œdème isolée de la cheville droite, pas de rougeur, pas de limitation des articulations
|
|
Pas de douleurs du rachis
|
|
Auscultation cardiopulmonaire normale
|
|
Pas de toux, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes IVG ou
|
|
IVD
|
|
Abdomen souple indolore et dépressible, pas de troubles du transit
|
|
Episode de sang dans les selles, hémorroïdes connues
|
|
Examens complémentaires :
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ECG du 19 juillet 2023 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas de bloc de
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branche, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q
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Bilan biologique :
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Hb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L
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Ionogramme normal
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DFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L
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Bilan hépatique normal
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Calcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL
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EPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal
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C3 et C4 normaux
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TSH normale
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Bilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs
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Sérologies VIH VHB et VHC négatives
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ECBU du 21/07 négatif
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[PERSONNE] TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière
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Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un
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discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la
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trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique
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plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles.
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Echographie des épaules du 21/07
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- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne.
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Tendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. Pas de calcification.
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- A droite : BSAD moins volumineuse. Rupture du supra épineux.
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Echographies du 25/07
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- Epaules : BSAD bilatérale avec signes du double épanchement au niveau de l'épaule droite
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- Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en
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doppler des tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieur et extenseur de
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l'hallux
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- Cheville gauche : pas d'épanchement
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- Genoux droit et gauche: épanchement intra articulaire avec épaississement de la synoviale avec
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hyperhémie en doppler
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-Mains: pas de synovite radiocarpienne, pas de ténosynovite des tendons extenseurs, pas de
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synovite des MCP
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Scintigraphie osseuse du 24/07 retrouve une souffrance inflammatoire polyarticulaire du
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squelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique
|
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des autres articulations
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
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Ponction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, pas de
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germe à l'examen direct, pas de cristaux, culture en cours
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Evolution dans le service
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Au total, tableau de polyarthrite des grosses et moyennes articulations (arthrite clinique
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et échographique, inflammation à la scintigraphie osseuse) accompagné d'un syndrome
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inflammatoire biologique et un bilan auto-immun négatif
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Devant ce tableau d'oligoarthrite symétrique inflamatoire, une PR séronégative non érosive est
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évoquée après discussion avec les Dr [MEDECIN_35]
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Thérapeutique :
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-Introduction corticothérapie 15 mg pendant 15 jours puis 12.5 mg pendant 15 jours puis 10
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mg pendant 15 jours, puis 7.5 mg pendant 15 jours puis 5 mg jusque la consultation avec les
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|
rhumatologues.
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-Introduction d'une injection SC de Méthotrexate 15mg tous les mercredis avec supplémentation
|
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en acide folique le lendemain
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Mesures associées à la corticothérapie et au méthotrexate:
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-Bilan pré-méthotrexate normal et supplémentation en acide folique 5 mg toutes les lendemains
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de la prise de méthotrexate
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-Vaccin DTP et Prevenar 13 réalisés dans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois,
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ordonnance remise
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-Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie
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-Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D.
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Supplémentation par une ampoule de 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risque
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d'ostéoporose en dehors durhumatisme inflammatoire découvert et de la corticothérapie
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introduite.
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Conclusion : Découverte d'un tableau de PR séronégative non érosive est évoquée.
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Introduction d'une corticothérapie avec schéma de décroissance progressive et
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Méthotrexate 15 mg SC tous les mercredis.
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Carence en vitamine D, supplémentation à poursuivre
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Consultation en rhumatologie avec le Dr [MEDECIN_37] 09/11/2023.
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Traitement de sortie
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-Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis
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-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis
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-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :
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-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août
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-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août
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-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre
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-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre
|
|
-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie
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|
-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois
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-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir
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-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir
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-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin
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-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin
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Suivi :
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|
Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois
|
|
Consultation rhumato dans 3 mois
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Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB
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|
Médecin traitant: Dr[PERSONNE_20]3] :
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|
-HTA traitée
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|
-Hypercholestérolémie traitée
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Traitement d'entrée :
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-CRESTOR 5mg
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-EZETROL 10 mg
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Histoire de la 26/07/2023
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DR.[PERSONNE_19]] LP 240mg
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maladie 18:28
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-PARACETAMOL
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|
Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,
|
|
boucher )
|
|
Pas d'animaux de compagnie
|
|
Pas d'allergies connues
|
|
Pas de tabac
|
|
Alcool occasionnel
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
|
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|
|
|
Anamnèse médicale
|
|
Il y 1 mois, apparition de douleurs inflammatoires de la ceinture scapulaire puis dans un second
|
|
temps myalgies puis arthromyalgies inflammatoire de la ceinture pelvienne, genoux et chevilles.
|
|
Douleurs de rythme inflammatoire avec dérouillage matinal, et insomniantes, soulagées par
|
|
AINS.
|
|
Pas de gonflement articulaire en dehors de la cheville droite, sans rougeur, sans limitation des
|
|
amplitudes articulaires.
|
|
Consulte le médecin traitant avec introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs
|
|
inflammatoires
|
|
Bilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,
|
|
CPK=230
|
|
EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies.
|
|
Augmentation polyclonale probable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses.
|
|
Hyper beta2 globulinémie modérée.
|
|
Bilan biologique du 05/07 :
|
|
CRP 93mg/L , CPK 60 UI/L, anti CCP négatifs, anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN
|
|
double brin et anti-ENA négatif
|
|
C3 élevée et C4 normale
|
|
Ferritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%
|
|
Pas de protéinurie sur échantillon
|
|
Pas d'[MEDECIN] familial ou personnel de rhumatisme inflammatoire ou maladie auto immune
|
|
Pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu
|
|
Pas de fièvre, pas de contage infectieux, pas de voyage récent
|
|
Pas d'amaigrissement, pas de perte d'appétit
|
|
Pas de lésions cutanées, pas psoriasis
|
|
Pas d'uvéite, pas d'épisclérite, pas d'enthésite,
|
|
Pas de douleurs du rachis
|
|
Transfert en médecine interne le 19/07 pour bilan d'une suspicion de pseupolyarthrite
|
|
rhizomélique
|
|
Cliniquement :
|
|
[PERSONNE] bien orienté dans le temps et l'espace
|
|
Asthénie
|
|
Pas de fièvre, pas d'amaigrissement
|
|
Pas de céphalées, pas de raideur de nuque, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu
|
|
Pas de déficit moteur ou sensitif des 4 membres
|
|
Examen oculomoteur normal, pas de déficit moteur ou sensitif de la face
|
|
Douleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets,
|
|
coudes et genoux.
|
|
Pas d'atteinte articulaires clinique des doigts et orteils
|
|
Œdème isolée de la cheville droite, pas de rougeur, pas de limitation des articulations
|
|
Pas de douleurs du rachis
|
|
Auscultation cardiopulmonaire normale
|
|
Pas de toux, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes IVG ou
|
|
IVD
|
|
Abdomen souple indolore et dépressible, pas de troubles du transit
|
|
Episode de sang dans les selles, hémorroïdes connues
|
|
Examens complémentaires :
|
|
ECG du 19 juillet 2023 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas de bloc de
|
|
branche, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q
|
|
Bilan biologique :
|
|
Hb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L
|
|
Ionogramme normal
|
|
DFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L
|
|
Bilan hépatique normal
|
|
Calcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL
|
|
EPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal
|
|
C3 et C4 normaux
|
|
TSH normale
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|
Bilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs
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Sérologies VIH VHB et VHC négatives
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ECBU du 21/07 négatif
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[PERSONNE] TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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Le 27/07/2023 11:15 Page 5 de 20
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Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un
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discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la
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trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique
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plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles.
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Echographie des épaules du 21/07
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- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne.
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Tendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. Pas de calcification.
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- A droite : BSAD moins volumineuse. Rupture du supra épineux.
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Echographies du 25/07
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- Epaules : BSAD bilatérale avec signes du double épanchement au niveau de l'épaule droite
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- Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en
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doppler des tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieur et extenseur de
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l'hallux
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- Cheville gauche : pas d'épanchement
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- Genoux droit et gauche: épanchement intra articulaire avec épaississement de la synoviale avec
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hyperhémie en doppler
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-Mains: pas de synovite radiocarpienne, pas de ténosynovite des tendons extenseurs, pas de
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synovite des MCP
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Scintigraphie osseuse du 24/07 retrouve une souffrance inflammatoire polyarticulaire du
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squelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique
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des autres articulations
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Ponction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, pas de
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germe à l'examen direct, pas de cristaux, culture en cours
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Evolution dans le service
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Au total, tableau de polyarthrite des grosses et moyennes articulations (arthrite clinique
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et échographique, inflammation à la scintigraphie osseuse) accompagné d'un syndrome
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inflammatoire biologique et un bilan auto-immun négatif
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Devant ce tableau d'oligoarthrite symétrique inflamatoire, une PR séronégative non érosive est
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évoquée après discussion avec les Dr [MEDECIN_35]
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Thérapeutique :
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-Introduction corticothérapie 15 mg pendant 15 jours puis 12.5 mg pendant 15 jours puis 10
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mg pendant 15 jours, puis 7.5 mg pendant 15 jours puis 5 mg jusque la consultation avec les
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rhumatologues.
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-Introduction d'une injection SC de Méthotrexate 15mg tous les mercredis avec supplémentation
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en acide folique le lendemain
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Mesures associées à la corticothérapie et au méthotrexate:
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-Bilan pré-méthotrexate normal et supplémentation en acide folique 5 mg toutes les lendemains
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de la prise de méthotrexate
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-Vaccin DTP et Prevenar 13 réalisés dans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois,
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ordonnance remise
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-Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie
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-Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D.
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Supplémentation par une ampoule de 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risque
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d'ostéoporose en dehors durhumatisme inflammatoire découvert et de la corticothérapie
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introduite.
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Conclusion : Découverte d'un tableau de PR séronégative non érosive est évoquée.
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Introduction d'une corticothérapie avec schéma de décroissance progressive et
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Méthotrexate 15 mg SC tous les mercredis.
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Carence en vitamine D, supplémentation à poursuivre
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Consultation en rhumatologie avec xxxx
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Traitement de sortie
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-Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis
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-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis
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-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :
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-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août
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-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août
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-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre
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-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre
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-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie
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-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois
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-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir
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-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir
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-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin
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-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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Suivi :
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Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois
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Consultation rhumato dans 3 mois
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Pas de douleurs ce matin, stable sur le plan médical, pas de fièvre
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Diminution de l'œdème de la cheville droit, moins chaud
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[PERSONNE] 26/07/2023
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Note d'évolution
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[PERSONNE] 12:03 Méthotrexate ce matin 15 mg SC
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Sortie demain si pas de douleur
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Liquide mécanique du genou
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Vu avec Dr [MEDECIN_4] : on valide quand même la PR séronégative donc [MEDECIN] corticoide
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[DATE_NAISS_2] 15mg pendant 15 jours puis 12.5mg pendant 15 jours puis 10mg pendant 15 jours etc
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Note d'évolution DR. [MEDECIN_6]
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16:56 METHOTREXATE 15mg par semaine avec acide folique
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Puis suivi à organiser avec les rhumato
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écho osteo articulaire:
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cheville D: petit épanchement talo crurale D +ténosynovite avec hyperhémie en doppler des
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tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieure et extenseur de l'hallux à G +
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synovite doppler + naviculo cunéiforme.
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Pas de signe du double contour au niveau de la 1ere MTP D
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cheville G: pas d'épanchement intra articulaire, pas de ténosynovite.
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Genoux D et G : épanchement intra articulaire avec épaississement de la synoviale avec
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hyperhémie en doppler
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mains: pas de synovite radiocarpienne, pas de ténosynovite des tendons extenseurs, pas de
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synovite des mcp.
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rx art: pas d'atteinte érosive en faveur d'un rhumatisme desctructeur, pas de CCA évidente en
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dehros d'un liseré calcique au niveau de la symphyse pubienne.
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DR. [MEDECIN_7] [DATE_NAISS_2] Sur les coupes rachidiennes du TDM TAP: pas d'arg pour une atteinte axiale de SPA avec rachis
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Note d'évolution
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[MEDECIN_4] 14:06 dégènératif et absence de sacro iliite.
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Au total:
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-oligoarthrite avec syndrome inflammatoire, bilan auto immun négatif.
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réalisation ponction liquide articulaire genou D pour éliminer une etiologie microcristalline type
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goutte.
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Si absence de cristaux et liquide inflammatoire proposition d'un traitement par CTC + de fond
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par méthotrexate dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire inclassé type PR séronégative ou
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spondyloarthrite périphérique.
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Stable sur le plan médical sur le WE , pas de fièvre
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Scintigraphie osseuse en cours
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En attente CR des radiographies
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[PERSONNE] 24/07/2023 Oedeme chaud de la cheville droite avec complément étiologique ( acide urique), hyperfixation
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Note d'évolution
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[PERSONNE] 17:50 du pied droit à la scintigraphie. Douleur de cette cheville depuis plus d'un an
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CAT :
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En attente résultats pour introduction TTT
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DR. [MEDECIN_34] 23/07/2023
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Note d'évolution Très douloureux => morphine Lp prescrit[PERSONNE_18] 17:38
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Echographie des épaules avec double épanchement, épanchement gaine du long biceps et à droite
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BSAD moins volumineuse. Compatible avec PPR
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RAS sur le plan médical
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Bilan étiologique pour l'instant négatif[PERSONNE] 21/07/2023
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Note d'évolution
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[PERSONNE] 14:58 CAT
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Introduction Lamaline 2 gélules matin midi et soir
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TDM TAP sans particularité
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Scintigraphie osseuse le 24/07 prévu
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Permission samedi à dimanche
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Echographie des épaules :
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21/07/2023 - A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne.
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Note d'évolution DR. [MEDECIN_9]
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12:12 Tendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. Pas de calcification.
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- A droite : BSAD moins volumineuse. Rupture du supra épineux.
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Compatible avec PPR
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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Stabilité sur le plan médical
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Arthromyalgies inflammatoires des deux ceintures et douleurs genoux, chevilles, coudes et
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poignets
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Bilan biologique ce jour
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Hyperleucocytose avec PNN élevés
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[PERSONNE] 20/07/2023
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Note d'évolution CRP à 69 mg/L
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[PERSONNE] 14:14
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CAT
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Echo prévue avec rhumatologues pour voir si atteinte périphérique, Ténosynovites ?
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Scan TAP prévu demain
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En attente de la date de la scintigraphie osseuse
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OK pour permission de samedi à dimanche
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Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB
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Médecin traitant: Dr[PERSONNE_17]] :
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-HTA traitée
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-Hypercholestérolémie traitée
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Traitement d'entrée :
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-CRESTOR 5mg
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-EZETROL 10 mg
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-TARKA LP 240mg
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-PARACETAMOL
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Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,
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boucher )
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Pas d'animaux de compagnie
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Pas d'allergies connues
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Pas de tabac
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Alcool occasionnel
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Anamnèse médicale
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Il y 1 mois, apparition de douleurs inflammatoires de la ceinture scapulaire puis dans un second
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temps myalgies puis arthromyalgies inflammatoire de la ceinture pelvienne, genoux et chevilles.
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Douleurs de rythme inflammatoire avec dérouillage matinal, et insomniantes, soulagées par
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AINS.
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Pas de gonflement articulaire en dehors de la cheville droite, sans rougeur, sans limitation des
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amplitudes articulaires.
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Consulte le médecin traitant avec introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs
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Histoire de la [PERSONNE] 19/07/2023 inflammatoires
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maladie [PERSONNE] 16:24 Bilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,
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CPK=230
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EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies.
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Augmentation polyclonale probable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses.
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Hyper beta2 globulinémie modérée.
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Bilan biologique du 05/07 :
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CRP 93mg/L , CPK 60 UI/L, anti CCP négatifs, anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN
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double brin et anti-ENA négatif
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C3 élevée et C4 normale
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Ferritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%
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Pas de protéinurie sur échantillon
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Pas d'[MEDECIN] familial ou personnel de rhumatisme inflammatoire ou maladie auto immune
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Pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu
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Pas de fièvre, pas de contage infectieux, pas de voyage récent
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Pas d'amaigrissement, pas de perte d'appétit
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Pas de lésions cutanées, pas psoriasis
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Pas d'uvéite, pas d'épisclérite, pas d'enthésite,
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Pas de douleurs du rachis
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==> Transfert en médecine interne le 19/07 pour bilan d'une suspicion de pseupolyarthrite
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rhizomélique
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Cliniquement :
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[PERSONNE] bien orienté dans le temps et l'espace
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Asthénie
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Pas de fièvre, pas d'amaigrissement
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Pas de céphalées, pas de raideur de nuque, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu
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Pas de déficit moteur ou sensitif des 4 membres
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Examen oculomoteur normal, pas de déficit moteur ou sensitif de la face
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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Douleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets,
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coudes et genoux.
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Pas d'atteinte articulaires clinique des doigts et orteils
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Œdème isolée de la cheville droite, pas de rougeur, pas de limitation des articulations
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Pas de douleurs du rachis
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Auscultation cardiopulmonaire normale
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Pas de toux, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes IVG ou
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IVD
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Abdomen souple indolore et dépressible, pas de troubles du transit
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Episode de sang dans les selles, hémorroïdes connues
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Examens complémentaires :
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ECG du 19 juillet 2023 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas de bloc de
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branche, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q
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Bilan biologique :
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Hb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L
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Ionogramme normal
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DFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L
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Bilan hépatique normal
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Calcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL
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EPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal
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C3 et C4 normaux
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TSH normale
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Bilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs
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Sérologies VIH VHB et VHC négatives
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ECBU du 21/07 négatif
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[PERSONNE] TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière
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Echographie des épaules :
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- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne.
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|
Tendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. Pas de calcification.
|
|
- A droite : BSAD moins volumineuse. Rupture du supra épineux.
|
|
Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un
|
|
discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la
|
|
trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique
|
|
plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles.
|
|
Scintigraphie osseuse du 24/07 retrouve une souffrance inflammatoire polyarticulaire du
|
|
squelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique
|
|
des autres articulations
|
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Ponction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, pas de
|
|
germe à l'examen direct, pas de cristaux, culture en cours
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Evolution : Bilan d'une suspicion de Pseudo-polyarthrite rhizomélique
|
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L'échographie ostéo-articulaire réalisée par les rhumatologues du service retrouve :
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- Epaules : BSAD bilatérale avec signes du double épanchement au niveau de l'épaule droite
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- Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en
|
|
doppler des tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieur et extenseur de
|
|
l'hallux
|
|
- Cheville gauche : pas d'épanchement
|
|
- Genoux droit et gauche: épanchement intra articulaire avec épaississement de la synoviale avec
|
|
hyperhémie en doppler
|
|
-Mains: pas de synovite radiocarpienne, pas de ténosynovite des tendons extenseurs, pas de
|
|
synovite des MCP
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Radiographies des zones douloureuses : pas d'atteinte érosive en faveur d'un rhumatisme
|
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destructeur, pas de chondrocalcinose évidente en dehors d'un liseré calcique au niveau de la
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symphyse pubienne.
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Sur les coupes rachidiennes du TDM TAP: pas d'argument pour une atteinte axiale de SPA avec
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rachis dégénératif et absence de sacro-illite.
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Réalisation d'une ponction liquide articulaire du genou droit pour éliminer une étiologie
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microcristalline type goutte. La ponction retrouve un liquide mécanique sans cristaux. Pas de
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tophus goutteux. Acide urique à 470 umol/L.
|
|
==> Devant ce tableau d'oligoarthrite symétrique avec syndrome inflammatoire avec bilan auto
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|
immun négatif, une PR séronégative non érosive est évoquée.
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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Thérapeutique :
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|
-Introduction corticothérapie 15 mg pendant 15 jours puis 12.5 mg pendant 15 jours puis 10 mg
|
|
pendant 15 jours, puis 7.5 mg pendant 15 jours puis 5 mg pendant 15 jours puis baisse d'un 1 mg
|
|
tous les mois.
|
|
-Introduction d'une injection SC de Méthotrexate tous les mercredis avec supplémentation en
|
|
acide folique le lendemain.
|
|
Mesures associées à la corticothérapie et au méthotrexate:
|
|
-Bilan pré-méthotrexate normal et supplémentation en acide folique 5 mg toutes les lendemains
|
|
de la prise de méthotrexate
|
|
-Vaccin DTP et Prevenar 13 réalisés dans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois,
|
|
ordonnance remise
|
|
-Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie
|
|
-Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D.
|
|
Supplémentation par une ampoule de 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risque
|
|
d'ostéoporose en dehors durhumatisme inflammatoire découvert et de la corticothérapie
|
|
introduite.
|
|
Conclusion : Découverte d'un tableau de PR séronégative non érosive est évoquée.
|
|
Introduction d'une corticothérapie avec schéma de décroissance progressive et
|
|
Méthotrexate 15 mg SC tous les mercredis.
|
|
Carence en vitamine D, supplémentation à poursuivre
|
|
Consultation en rhumatologie avec xxxx
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Traitement de sortie
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-Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis
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|
-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis
|
|
-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :
|
|
-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août
|
|
-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août
|
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-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre
|
|
-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre
|
|
-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie
|
|
-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois
|
|
-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir
|
|
-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir
|
|
-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin
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|
-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin
|
|
Suivi :
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Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois
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|
Consultation rhumato dans 3 mois
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Surveillance Psychiatrie
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Item de 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] [DATE_NAISS_2] 24/07/2023 24/07/2023 24/07/2023 24/07/2023
|
|
surveillance 08:26 00:03 15:19 09:00 08:24 00:09 16:07 08:28 05:01 23:55 14:52 08:19 06:27
|
|
Température 37,10 37,30 36,70 36,70 36,90 36,70 37,20 37,40 37,80 35,90 37,70 37,60
|
|
Pouls 65 66 65 60 70 61 67
|
|
PA
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|
144 137 154 127 130 127 127
|
|
Systolique
|
|
PA
|
|
70 77 70 60 72 60 75
|
|
Diastolique
|
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Saturation
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97 95 95 97 94 95 94
|
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O²
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Transit Normal Normal Absence
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Notes paramédicales
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Type de note [MEDECIN_12] Date Note
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Aucune plainte
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Madame [MEDECIN] 27/07/2023
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Note IDE Aucune douleur
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[MEDECIN] 10:58
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RAD avec ordo
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27/07/2023
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Note IDE [SOIGNANT_3] PAUL Non algique
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01:08
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Suivi GC: HypoGC à 0.53 au réveil, asymptomatique
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Vu par Diet ce matin pour son éducation
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Madame [MEDECIN] 26/07/2023
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Note IDE TTT: immuno fait ce midi, vaccin *2 , Prevenar n°GT4786, Revaxis n°V3L43
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[MEDECIN] 13:27
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Devenir: RAD demain avec sa femme, vers 11H
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Douleur: bien soulagé par les CTC, arrêt ATG3
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[PERSONNE_16] 26/07/2023
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Note A-Soignante [PERSONNE] autonome pour son hygiène et son alimentation
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Conception CONAN 13:10
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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Le 27/07/2023 11:15 Page 10 de 20
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PEC diet :
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MH : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB
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[PERSONNE] diet pour : corticothérapie 15mg
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Poids = 92.2kg
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IMC = 31.53
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Habitudes alimentaires
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26/07/2023
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Note Diététicienne[PERSONNE_15] - apprécie le sel (rajout ++ dans les préparation), consommation de fromage journalier, +/- demi
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11:33
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baguette de pain/j, charcuterie de temps en temps
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- fait attention aux produits sucrés : ne grignote pas
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==> Conseils écrits transmis pour alimentation pauvre en sel et en sucre en lien avec la
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corticothérapie
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+ Coordonnées si besoin
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[MEDECIN] 26/07/2023
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Note IDE douleur : [PERSONNE] non algique cette nuit
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[MEDECIN] 05:02
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Algie:
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ATG donné en systématique
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Examen:
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Echo + ponction faite par dr
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[DATE_NAISS_2]
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Note IDE [SOIGNANT_5]
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13:20
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TTT:
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[MEDECIN] CTC per os ce soir -> surv hgt + TA pdt 48h
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Devenir:
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RAD fin de semaine
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[MEDECIN] [DATE_NAISS_2]
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Note IDE douleur : 05h douleur articulaires 6/10 ATG de 8h donné surveillance 06h30 soulagé
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[MEDECIN] 05:04
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Douleurs: algique vers 11h30: ATG 2 donné
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24/07/2023
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Note IDE [SOIGNANT_4] Examen: Scinti os réalisé ce jour
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11:36
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Douleur: Reste algique ce matin lamaline donnée
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Douleur + importante au niveau des deux poignets
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Et genou droit => glace
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Le [PERSONNE] à du mal à se mobiliser mais n'ose pas appeler car à peur de nous déranger, rassurer
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Morphine donné à 15h30 algique à en avoir les larmes aux yeux
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23/07/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] LP à débuter ?
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13:02
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LP débuter ce soir + interdose
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Infectieux: subfébrile dans l'après midi aurait eu des frissons
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Pas d'hémoc pour l'instant car absence de T° à faire si se présente
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23/07/2023 Douleur : Douleur persistante avec une EN > 6/7 → atg2 dispensés à 23h30
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Note IDE [SOIGNANT_3] PAUL
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00:53 Douleur au niveau des articulations après s'être rendu aux toilettes → atg3 donné à 4h45
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Douleur: [PERSONNE] hyperalgique au niveau du genou Droit, difficulté à ce mobilisé
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=> galce donné + ATg2
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=> Ajout ATg3 si besoin donné à 12h
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22/07/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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13:01 => Dévérouillage difficile dans l'après midi douleur au niveau des poignets => ATg3 donnée à
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18h
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Lamaline disponible
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22/07/2023 Douleur : Réveillé par la douleur vers 2h du matin → atg2 + glace donné
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Note IDE [SOIGNANT_3] PAUL
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05:37 Efficace
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Douleurs: persistance douleurs malgré ATG1 à 7h
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→ voir pour PM autre ATG
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Alexandra arrêt ATG1 pour relais ATG2
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21/07/2023
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Note IDE MASCHIO-
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08:19
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ESPOSITO Examen: scanTAP ce jour à 15h30
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scinti os le 24/07 à 9h15
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→ [PERSONNE] perfusé avant bras droit KT 20G ce matin
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Infectieux: apyrétique
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21/07/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2]
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01:10
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Douleur: articulaires à 5h mais ne souhaite pas prendre d'atg pour le moment
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suspi PPR :
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[MEDECIN] 20/07/2023
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Note IDE - douleurs articulaires diffuses ( épaule gauche, chevilles et genoux)
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[MEDECIN] 13:12
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-> administration ATG 1 qui le soulage mais reste souvent au lit
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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- en attente résultats sérologie -> prélevées ce jour
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infectieux :
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- apyrétique
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- CRP à 69 ce jour
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examen :
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- scan TAP 21/07 à 15h30
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- attente date pour Scinti os
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[MEDECIN] 20/07/2023
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Note IDE douleur : faible toute la nuit ne souhaite pas prendre d ATG
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[MEDECIN] 05:01
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[PERSONNE] entrée du domicile pour douleur diffuse avec AEG depuis 1 mois
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CRP élevé
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Douleur débutant au niveau de l'épaule gauche à type de tendinite diagnostiqué en externe par le
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biais d'une IRM avec son Médecin Traitant
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Par la suite douleur irradiant dans les bras; les hanches, puis les jambes
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Œdème au niveau du pied gauche
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NOn algique à 20h
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TTT initial: antalgique pallier 1 + AINS + ttt cardio
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[MEDECIN]: SAS appareillé
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TAKAL LP = allo pharma ramipril + isoptine
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19/07/2023 Arrêt AINS
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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16:21
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A son entrée: Normocarde
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Normotendu
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Apyrétique
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Suspicion de PPR
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En attente
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TDM TAP
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+ scinti os
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+ Serologie et bilan rhumato BS
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Traitements médicamenteux
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Date de dernière
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Prescription Dose Fréquence Date de [MEDECIN] Note Docteur
|
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administration
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|
Voie d`administration: INTRAMUSCULAIRE
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|
Statut des prescriptions: Réalisé
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|
PREVENAR 13 SUSP
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- 1 seule fois 1 seule [PERSONNE]
|
|
INJ [1] SERINGUE(S) 1 Dose(s) 26/07/2023 10:44 26/07/2023 15:27
|
|
fois [PERSONNE]
|
|
PREREMPLIE(S)
|
|
REVAXIS SUSP INJ
|
|
SER 0,5ML 2AIG - 1 seule fois 1 seule [PERSONNE]
|
|
0,5 ml 26/07/2023 10:44 26/07/2023 15:27
|
|
[1] SERINGUE(S) fois [PERSONNE]
|
|
PREREMPLIE(S)
|
|
Voie d`administration: ORALE
|
|
Statut des prescriptions: Signé
|
|
CRESTOR 5MG [MEDECIN] [30] [PERSONNE]
|
|
1 [MEDECIN] - Matin [8h] Normal 19/07/2023 17:39 27/07/2023 08:29
|
|
COMPRIME(S) [PERSONNE]
|
|
EZETIMIBE MYL 10MG [PERSONNE]
|
|
1 [MEDECIN] - Matin [8h] Normal 19/07/2023 17:39 27/07/2023 08:29
|
|
[MEDECIN] [90] [MEDECIN](s) [PERSONNE]
|
|
LAMALINE GELULE [16] - Matin midi soir [PERSONNE]
|
|
2 GEL 21/07/2023 12:14 27/07/2023 08:29
|
|
Gelule(s) Normal [PERSONNE]
|
|
PREDNISONE ARW 5MG
|
|
3 [MEDECIN] - Matin [8h] Normal [DATE_NAISS_2] 14:55 27/07/2023 08:29 DR. [MEDECIN_10] [30] COMPRIME(S)
|
|
SPECIAFOLDINE 5MG
|
|
1 [MEDECIN] - Normal 27/07/2023 14:55 DR. [MEDECIN_10] [20] COMPRIME(S)
|
|
TARKA LP 240MG/2MG [PERSONNE]
|
|
1 [MEDECIN] - Matin [8h] Normal 19/07/2023 17:39 27/07/2023 08:29
|
|
[MEDECIN] [30] [MEDECIN](s) [PERSONNE]
|
|
Statut des prescriptions: Arrêté
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
|
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OXYCODONE MYL LP - Matin soir (8h - DR.[PERSONNE_14]]
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10 mg 23/07/2023 17:36 26/07/2023 08:22
|
|
10MG [MEDECIN] [28] [MEDECIN](s) 19h) Normal [MEDECIN]-[PERSONNE_18]
|
|
- 6x/jour (00h 04h
|
|
OXYNORM 5MG GELULE DR. [MEDECIN]
|
|
1 GEL 08h 12h 16h 20h) 22/07/2023 09:49 26/07/2023 16:00
|
|
[14] Gelule(s) [MEDECIN]
|
|
Normal
|
|
PARACETAMOL ARW
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|
- Matin midi soir nuit [PERSONNE]
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500MG GELULE [12] 2 GEL 19/07/2023 17:04 21/07/2023 12:08
|
|
Normal [PERSONNE]
|
|
Gelule(s)
|
|
Statut des prescriptions: Réalisé
|
|
PREDNISONE ARW 5MG - 1 seule fois 1 seule
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3 [MEDECIN] [DATE_NAISS_2] 14:55 [DATE_NAISS_2] 16:07 DR. [MEDECIN_10] [30] COMPRIME(S) fois
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|
Voie d`administration: SOUS-CUTANEE
|
|
Statut des prescriptions: Signé
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Le débit a été
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modifié. Le débit
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en cours est :
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NORDIMET 15 MG SOL 36 par . Notes
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INJ STYLO [4] Stylo(s) 15 mg - Normal 26/07/2023 14:55 26/07/2023 15:28 du professionel DR. [MEDECIN_11](s) de santé:
|
|
Méthotrexate
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Fréquence = 1 fois
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par semaine
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Prescriptions de radiologie
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Heure Date Heure
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Date [MEDECIN] Prescription Statut Docteur [MEDECIN_33] [MEDECIN]
|
|
[PERSONNE] Thoraco Abdomino
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21/07/2023 13:47 21/07/2023 14:15 Réalisé [PERSONNE_13]
|
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Pelvien
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Scintigraphie osseuse pour
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24/07/2023 09:41 24/07/2023 10:32 Réalisé [PERSONNE_13]
|
|
douleurs articulaires
|
|
24/07/2023 15:20 Main Droite F 3/4 24/07/2023 16:00 Réalisé [PERSONNE_13]
|
|
24/07/2023 15:20 Main Gauche F 3/4 24/07/2023 16:00 Réalisé [PERSONNE_13]
|
|
24/07/2023 15:20 Cheville Droite F P 24/07/2023 16:00 Réalisé [PERSONNE_13]
|
|
24/07/2023 15:20 Cheville Gauche F P 24/07/2023 16:00 Réalisé [PERSONNE_13]
|
|
24/07/2023 15:20 Poignet Droit F P 24/07/2023 16:00 Réalisé [PERSONNE_13]
|
|
24/07/2023 15:20 Poignet Gauche F P 24/07/2023 16:00 Réalisé[PERSONNE_13]
|
|
24/07/2023 15:20 Pied Droit F 3/4 24/07/2023 16:00 Réalisé [PERSONNE_13]
|
|
24/07/2023 15:20 Pied Gauche F P en charge 24/07/2023 16:00 Réalisé [PERSONNE_13]
|
|
Prescriptions de laboratoire
|
|
Date de
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Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_32]
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20/07/2023
|
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20/07/2023 07:00 Clairance à la creatinine MDRD [PERSONNE_13]
|
|
06:01
|
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20/07/2023
|
|
20/07/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [PERSONNE_13]
|
|
06:01
|
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20/07/2023
|
|
20/07/2023 07:00 Hépatite B anticorps anti HBs [PERSONNE_13]
|
|
06:01
|
|
24/07/2023
|
|
24/07/2023 15:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [PERSONNE_13]
|
|
15:20
|
|
24/07/2023
|
|
24/07/2023 15:00 Clairance à la creatinine MDRD [PERSONNE_13]
|
|
15:20
|
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Fer + coefficient de saturation
|
|
24/07/2023
|
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24/07/2023 15:00 ( fer, transferrine, coefficient de [PERSONNE_13]
|
|
15:20
|
|
saturation )
|
|
Prescriptions de soins
|
|
Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur
|
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- 1 seule fois 1 seule 26/07/2023[PERSONNE_12] DIET Signé
|
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fois 10:10[PERSONNE]
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DESINFECTION
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- Matin midi soir 19/07/2023 [PERSONNE_8]
|
|
ENVIRONNEMENT Signé
|
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Normal 21:01[PERSONNE_11]IT : REFECTION 19/07/2023[PERSONNE_10]igné - Matin [8h] Normal
|
|
COMPLETE 21:01[PERSONNE_9]
|
|
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 19/07/2023[PERSONNE_8]
|
|
SOMMEIL : SURV. Signé
|
|
Normal 21:01 [PERSONNE_9]
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
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Plan de soins Jour J du 27/07/2023 07h00 au 28/07/2023 07h00
|
|
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
[PERSONNE_5]
|
|
Signé — CRESTOR 5MG [MEDECIN] - 5MG comprime [MEDECIN] le 19/07/2023 à
|
|
- Dose 1 [MEDECIN] - ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 17:39 08:29 * 1
|
|
20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à [MEDECIN]
|
|
08:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29[PERSONNE_7] — EZETIMIBE MYL 10MG [MEDECIN] - 10MG [MEDECIN] le 19/07/2023 à
|
|
comprime - Dose 1 [MEDECIN] - ORALE - Matin [8h] - 17:39 08:29 * 1
|
|
1ère dose: 20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à [MEDECIN]
|
|
08:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
[PERSONNE_5]
|
|
Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + [MEDECIN] le 21/07/2023 à
|
|
10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12:14 12:00 * 2
|
|
midi soir - 1ère dose: 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
[PERSONNE_5]
|
|
Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + [MEDECIN] le 21/07/2023 à
|
|
10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12:14 19:00 * 2
|
|
midi soir - 1ère dose: 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
V[PERSONNE_6] — LAMALINE GELULE - 300MG + [MEDECIN] le 21/07/2023 à
|
|
10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12:14 08:29 * 1
|
|
midi soir - 1ère dose: 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
[MEDECIN] [MEDECIN]
|
|
Signé — PREDNISONE ARW 5MG [MEDECIN] - 5MG [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
|
|
comprime - Dose 3 [MEDECIN] - ORALE - Matin [8h] - 14:55 08:29 * 3
|
|
1ère dose: 26/07/2023 @ 08:00 Fin le 09/08/2023 à [MEDECIN]
|
|
08:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
[MEDECIN] [MEDECIN]
|
|
Signé — SPECIAFOLDINE 5MG [MEDECIN] - 5MG
|
|
comprime - Dose 1 [MEDECIN] - ORALE - Toutes les 1 [MEDECIN] le 27/07/2023 à 14:55 * 1
|
|
Semaine(s) - 1ère dose: 27/07/2023 @ 14:55 14:55 [MEDECIN]
|
|
Fin le 24/08/2023 à
|
|
14:55[PERSONNE_5]
|
|
Signé — TARKA LP 240MG/2MG [MEDECIN] - [MEDECIN] le 19/07/2023 à
|
|
240MG/2MG comprime - Dose 1 [MEDECIN] - ORALE - 17:39 08:29 * 1
|
|
Matin [8h] - 1ère dose: 20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à [MEDECIN]
|
|
08:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
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Le 27/07/2023 11:15 Page 14 de 20
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|
Plan de soins Jour J + 1 du 28/07/2023 07h00 au 29/07/2023 07h00
|
|
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
[PERSONNE_5]
|
|
Signé — CRESTOR 5MG [MEDECIN] - 5MG comprime [MEDECIN] le 19/07/2023 à
|
|
- Dose 1 [MEDECIN] - ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 17:39 08:00 * 1
|
|
20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à [MEDECIN]
|
|
08:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
[PERSONNE_5]
|
|
Signé — EZETIMIBE MYL 10MG [MEDECIN] - 10MG [MEDECIN] le 19/07/2023 à
|
|
comprime - Dose 1 [MEDECIN] - ORALE - Matin [8h] - 17:39 08:00 * 1
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1ère dose: 20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à [MEDECIN]
|
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08:00
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|
Admin le 27/07/2023 à
|
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08:29
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[PERSONNE_5]
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Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + [MEDECIN] le 21/07/2023 à
|
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10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12:14 08:00 * 2
|
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midi soir - 1ère dose: 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
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08:29
|
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[PERSONNE_5]
|
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Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + [MEDECIN] le 21/07/2023 à
|
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10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12:14 12:00 * 2
|
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midi soir - 1ère dose: 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL
|
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12:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
[PERSONNE_5]
|
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Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + [MEDECIN] le 21/07/2023 à
|
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10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12:14 19:00 * 2
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midi soir - 1ère dose: 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
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[MEDECIN] [MEDECIN]
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Signé — PREDNISONE ARW 5MG [MEDECIN] - 5MG [MEDECIN] le [DATE_NAISS_2] à
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comprime - Dose 3 [MEDECIN] - ORALE - Matin [8h] - 14:55 08:00 * 3
|
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1ère dose: 26/07/2023 @ 08:00 Fin le 09/08/2023 à [MEDECIN]
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|
08:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
[PERSONNE_5]
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Signé — TARKA LP 240MG/2MG [MEDECIN] - [MEDECIN] le 19/07/2023 à
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240MG/2MG comprime - Dose 1 [MEDECIN] - ORALE - 17:39 08:00 * 1
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Matin [8h] - 1ère dose: 20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à [MEDECIN]
|
|
08:00
|
|
Admin le 27/07/2023 à
|
|
08:29
|
|
Résultats de radiologie
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|
Prescription Date Résultat
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Compte rendu au format texte
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|
Bayonne, le 21/07/2023
|
|
Docteur
|
|
[MEDECIN_29] : [PATIENT_3]: [[PERSONNE]]
|
|
Prénom de [[PERSONNE]] : [[PERSONNE]]
|
|
Prénom [[PERSONNE]] : [[PERSONNE]]
|
|
21/07/2023 Date de [[PERSONNE]] : [DATE_NAISS_1]
|
|
CR [PERSONNE]
|
|
13:47 Lieu de [[PERSONNE]] : [LIEU_NAISS_2]
|
|
Sexe : M
|
|
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
|
|
Examen du : 21/07/2023
|
|
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_31] 21/07/2023[PERSONNE_4]
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
|
Le 27/07/2023 11:15 Page 15 de 20
|
|
|
|
Indication :
|
|
Asthénie et arthromyalgies inflammatoires des deux ceintures. Suspicion de PPR. Recherche de diagnostic différentiel.
|
|
Protocole :
|
|
Examen réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste au temps portal.
|
|
RESULTATS :
|
|
A l'étage thoracique :
|
|
Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire, axillaire ou de la base du cou. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Aspect sans
|
|
particularité des structures vasculaires médiastinales. En fenêtre parenchymateuse, pas de syndrome interstitiel. Pas de foyer de
|
|
condensation alvéolaire. Pas de lésion nodulaire suspecte.
|
|
A l'étage abdomino-pelvien :
|
|
Aspect sans particularité du foie, du pancréas, de la rate, des surrénales ou des reins. Absence d'adénomégalie rétro-péritonéale ou
|
|
c?lio-mésentérique. Absence d'épanchement intrapéritonéal. Pas d'anomalie notable du cadre colique. Structures pelviennes sans
|
|
particularité.
|
|
En fenêtre osseuse, absence de lésion lytique ou condensante suspecte.
|
|
CONCLUSION :
|
|
Imagerie TAP sans particularité.
|
|
Dr [MEDECIN_30] :
|
|
PDL : 790.01 mGy.cm CTDI : 11.1 mGy
|
|
Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal
|
|
XENETIX 350 200mL 23wf006e02 100.00 ml
|
|
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
|
« accès examens d'imagerie »
|
|
N° d'examen : RAD001178352
|
|
Date de [[PERSONNE]] : 21-04-1956
|
|
Compte rendu au format texte
|
|
Bayonne, le 24/07/2023
|
|
Docteur
|
|
[MEDECIN_29] : [PATIENT_3]: [[PERSONNE]]
|
|
Prénom de [[PERSONNE]] : [[PERSONNE]]
|
|
Prénom [[PERSONNE]] : [[PERSONNE]]
|
|
Date de [[PERSONNE]] : [DATE_NAISS_1]
|
|
Lieu de [[PERSONNE]] : [LIEU_NAISS_2]
|
|
Sexe : M
|
|
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
|
|
Examen du : 24/07/2023
|
|
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_28] [DATE_NAISS_2]
|
|
24/07/2023
|
|
CR RX-Echo
|
|
15:20 RADIOGRAPHIES DES MAINS,POIGNETS,PIEDS ET CHEVILLES .
|
|
Indication :
|
|
Suspicion PPR avec douleur des ceintures mais associées avec douleur articulaire genoux chevilles et poignets ?dème pied droit
|
|
avec hyperfixation scintigraphique.
|
|
RESULTATS :
|
|
Respect des rapports et des interlignes articulaires a l'exception d'un discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-
|
|
métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et
|
|
aponévrotique plantaire, bilatérale, plus marquée à droite.
|
|
Pas d'anomalie significative des parties molles.
|
|
Dr [MEDECIN_27] :
|
|
GE Jedi 80 RD 1T n°129996WG5
|
|
PDS : 5.24572 dGy.cm²
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
|
Le 27/07/2023 11:15 Page 16 de 20
|
|
|
|
A l'entrée : 1.036 mGy
|
|
Protocole d'acquisition : POIGNET
|
|
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
|
« accès examens d'imagerie »
|
|
N° d'examen : RAD001180235
|
|
Date de [[PERSONNE]] : 21-04-1956
|
|
Compte rendu au format texte
|
|
Bayonne, le 24/07/2023
|
|
Docteur [MEDECIN_16]?e
|
|
[MEDECIN_12] de naissance : [[PERSONNE]]
|
|
[MEDECIN_12] utilisé :[[PERSONNE]]
|
|
Pré[MEDECIN_12] de naissance : [[PERSONNE]]
|
|
Pré[MEDECIN_12] utilisé :[[PERSONNE]]
|
|
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
|
|
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
|
|
Sexe : M
|
|
Matricule INSÂ : (NIR)Â [NIR_1]
|
|
Â
|
|
Â
|
|
Â
|
|
Â
|
|
Examen du : 24/07/2023 Â
|
|
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [[PERSONNE_3]26] [DATE_NAISS_2]
|
|
Â
|
|
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE AVEC TEMPS PRECOCE
|
|
Â
|
|
INDICATION :
|
|
Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures + genoux+ coudes + poignets.
|
|
Pas de gonflement ou douleur orteils et mains. Suspicion de PPR
|
|
Recherche d'hyperfixation bilatérale articulaire au niveau des ceintures , de signes de PPR
|
|
Â
|
|
RESULTAT :
|
|
1/Â Temps tissulaire (corps entier) :
|
|
Hyperhémie diffuse assez intense et d'intensité décroissante : tarse droit, carpes, métacarpo-phalangiennes droites R1 et
|
|
R3, épaules, possiblement sternoclaviculaires, genoux, enthèses trochantériennes.
|
|
Â
|
|
CR 2/ Temps osseux tardif (corps entier + tomoscinti-TDM du squelette axial) :
|
|
24/07/2023
|
|
Médecine -Squelette axial :
|
|
09:41
|
|
nucléaire Hyperfixation des massifs interapophysaires postérieurs arthrosiques : C2-C3 et C5-C6 gauche modérée, C7-T1
|
|
bilatérale intense L4-L5 droit.
|
|
Hyperfixation d'intensité faible à modérée de remaniements dégénératifs intersomatiques : C5-C6, sur une
|
|
coulée ostéophytique antérieure thoracique de T7 à T12, sur des réactions disco-ostéophytiques postérieures L2-
|
|
L3 (atteinte disco ostéophytique postérieur étagée à l'étage lombaire, à confronter à la clinique).
|
|
Hyperfixation assez intense supracotyloïdienne droite au niveau de l'insertion capsulaire, et plus modérée cotyloïdienne
|
|
gauche (pincement de l'interligne articulaire gauche, réaction ostéophytique).
|
|
Â
|
|
- Sur le reste du corps entier :
|
|
Fixation modérément renforcée de l'épaule gauche et de façon peu significative de l'épaule droite (rupture de la
|
|
coiffe des rotateurs à droite).
|
|
Hyperfixation intense de la cheville et du tarse droit assez diffuse prédominant sur le Lisfranc.
|
|
Hyperfixation un peu moins intense des genoux, des carpes, des articulations métacarpophalangiennes droites par ailleurs.
|
|
Â
|
|
CONCLUSION :
|
|
Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus
|
|
symétrique des autres articulations.
|
|
Â
|
|
Bien confraternellement.Â
|
|
                                                    Dr
|
|
[MEDECIN_25]
|
|
[MEDECIN] :
|
|
Radiopharmaceutique: HMDP (Hydroxy-Méthyl-Diphosphonate)-Tc 99m
|
|
Dose administrée: 891.7 MBq IV (poids [PERSONNE] 95.0 kg)
|
|
Acquisition sur gamma-caméra SYMBIA Siemens
|
|
PDL : 697.91 mGy.cm CTDI : 8.96 mGy Protocole d'acquisition : 6.4 CT 1.25 mm 1/
|
|
Â
|
|
Â
|
|
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-
|
|
basque.fr  « accès examens d'imagerie »
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
|
Le 27/07/2023 11:15 Page 17 de 20
|
|
|
|
N° d'examen : RAD001178358                            Date de naissance :
|
|
21-04-1956
|
|
Résultats de laboratoire
|
|
26/07/2023 06:05 [DATE_NAISS_2] 12:50 24/07/2023 15:20 20/07/2023 06:01 20/07/2023 06:01
|
|
Résultat de labo
|
|
(6010895) (6010812) (6010107) (6006567) (6006566)
|
|
Albumine 41,9 g/l
|
|
Acide urique 474 µmol/l
|
|
Bilirubine totale 7 µmol/l
|
|
Les valeurs de
|
|
références de 25-
|
|
hydroxyvitamine D
|
|
se situent entre 30
|
|
et 60 ng/mL pour la
|
|
prise en charge de
|
|
patients porteurs d'une
|
|
pathologie osseuse,
|
|
phosphocalcique ou
|
|
rénale, à l'exception
|
|
des patients dialysés
|
|
pour lesquels la zone
|
|
cible est réduite (30 à
|
|
45-50 ng/mL). Pour
|
|
les patients ayant une
|
|
granulomatose, la 25-
|
|
hydroxyvitamine D
|
|
doit être comprise
|
|
entre 15 et 20 ng/
|
|
mL. Concernant la
|
|
population générale,
|
|
le dosage de 25-
|
|
hydroxyvitamine D
|
|
n'est pas indiqué et il
|
|
n'existe pas de valeurs
|
|
de références, sachant
|
|
Commentaire 25
|
|
qu'environ 50 % de la
|
|
hydroxyvitamine D
|
|
population générale
|
|
en bonne santé a une
|
|
concentration de 25-
|
|
hydroxyvitamine D
|
|
inférieure à 20 ng/
|
|
mL. Pour rappel, les
|
|
indications du dosage
|
|
de 25-hydroxyvitamine
|
|
D validées par la
|
|
HAS sont la suspicion
|
|
de rachitisme ou
|
|
d'ostéomalacie, le
|
|
suivi des patients
|
|
transplantés rénaux
|
|
3 mois après
|
|
transplantation,
|
|
la surveillance de
|
|
patients avant et après
|
|
chirurgie bariatrique,
|
|
les personnes âgées
|
|
faisant des chutes à
|
|
répétition et le suivi
|
|
des traitements pour
|
|
lesquels le dosage de
|
|
25-hydroxyvitamine D
|
|
est préconisé.
|
|
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,92
|
|
Le score Fibrosis-4 est
|
|
un test de dépistage de
|
|
la fibrose hépatique.
|
|
S?il existe une cause
|
|
connue de cytolyse
|
|
Commentaire score Fibrosis-4
|
|
hépatique ou de
|
|
thrombopénie, il ne
|
|
faut pas tenir compte
|
|
de ce résultat. Dans
|
|
les autres cas, si la
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
|
Le 27/07/2023 11:15 Page 18 de 20
|
|
|
|
valeur est > 2,67,
|
|
un [PERSONNE] en hépatologie
|
|
est recommandé. Si la
|
|
valeur est < 1,3, il
|
|
n?existe pas de maladie
|
|
hépatique sévère.
|
|
Dans les autres cas, un
|
|
contrôle à distance est
|
|
recommandé.
|
|
ASAT 32 U/l
|
|
Bilirubine totale <
|
|
21 µmol/L : dosage des
|
|
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
|
|
et non conjugée non
|
|
réalisé.
|
|
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
|
|
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
|
|
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
|
|
DFG non validée dans DFG non validée dans
|
|
les situations suivantes: les situations suivantes:
|
|
- patients âgés > 75 - patients âgés > 75
|
|
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
|
|
Commentaire CKD-EPI
|
|
et variations de la et variations de la
|
|
masse musculaire - masse musculaire -
|
|
alimentation pauvre alimentation pauvre
|
|
en protéines animales en protéines animales
|
|
et patients dénutris - et patients dénutris -
|
|
patients d'origine non patients d'origine non
|
|
caucasienne caucasienne
|
|
CPK 56 U/l
|
|
Capacité totale de fixation en
|
|
48 µmol/l
|
|
fer de la transferrine
|
|
Ferritine 179,73 µg/l
|
|
Gamma GT 151 U/l
|
|
Phosphatase alcaline 126 U/l
|
|
TSH 3ème génération 0,85 mUI/L
|
|
25-hydroxyvitamine D 23 ng/ml
|
|
Calcium 2,36 mmol/l
|
|
Calcium corrigé 2,31 mmol/l
|
|
Estimation du DFG (CKD-
|
|
90 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2
|
|
EPI)
|
|
Chlore 103 mmol/l 103 mmol/l
|
|
Créatinine 75 µmol/l 92 µmol/l
|
|
CRP 74 mg/l 107 mg/l
|
|
Compte rendu Bactériologie Bact230726104806-1.pdf Bact230721141626-1.pdf Bact230725092101-1.pdf
|
|
Compte-rendu laboratoire Labo230726094704-1.pdf Labo230725091208-1.pdf
|
|
Coefficient de saturation en
|
|
13 %
|
|
fer de la transferrine
|
|
Fer 6,1 µmol/l
|
|
Folates 12,47 nmol/l
|
|
Polynucléaires neutrophiles
|
|
68,1 % 66,2 %
|
|
(%)
|
|
Polynucléaires neutrophiles
|
|
4,92 10.9/l 6,47 10.9/l
|
|
(#)
|
|
Polynucléaires éosinophiles
|
|
0,6 % 2,9 %
|
|
(%)
|
|
Polynucléaires éosinophiles
|
|
0,04 10.9/l 0,28 10.9/l
|
|
(#)
|
|
Polynucléaires basophiles (%) 0,4 % 0,4 %
|
|
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l 0,04 10.9/l
|
|
Lymphocytes (%) 18,7 % 16,5 %
|
|
Lymphocytes (#) 1,35 10.9/l 1,61 10.9/l
|
|
Monocytes (%) 12,2 % 14,0 %
|
|
Monocytes (#) 0,88 10.9/l 1,37 10.9/l
|
|
Glucose 9,8 mmol/l
|
|
ALAT 30 U/l
|
|
réalisée sur automate réalisée sur automate
|
|
Formule sanguine
|
|
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
|
|
[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
|
|
Le 27/07/2023 11:15 Page 19 de 20
|
|
|
|
Hématocrite (%) 35,1 % 37,9 %
|
|
Indice de distribution des
|
|
12,8 % 13,0 %
|
|
hématies
|
|
Potassium 4,1 mmol/l 3,8 mmol/l
|
|
Culture LAR TK En cours
|
|
Examen direct Négatif
|
|
Leucocytes 7,22 10.9/l 220 /mm3 9,78 10.9/l 5 /µL
|
|
Nature articulation genou
|
|
Autre nature articulation d
|
|
Nature du prélèvement Liquide articulaire Urine Milieu de jet
|
|
Culture flacon aérobie TK Stérile
|
|
Résultat Automate flacon
|
|
Négatif
|
|
aérobie
|
|
Volume sang flacon aérobie Volume correct
|
|
Culture flacon anaérobie TK Stérile
|
|
Résultat automate flacon
|
|
Négatif
|
|
anaérobie
|
|
Volume sang flacon anaérobie Volume correct
|
|
Sur voie veineuse
|
|
Localisation hémoculture
|
|
périphérique
|
|
1.10*4 UFC/mL
|
|
Escherichia coli;
|
|
Culture ECBU TK
|
|
1.10*2 UFC/mL
|
|
Enterococcus sp
|
|
Hématies 4,63 10.12/l (t/l) 4,98 10.12/l (t/l)
|
|
Hémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl
|
|
VGM 75,8 fl 76,1 fl
|
|
TCMH 24,4 pg 24,7 pg
|
|
CCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl
|
|
Sodium 142 mmol/l 141 mmol/l
|
|
Osmolarité sang 294 mOSM/l
|
|
Phosphore 1,09 mmol/l
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Plaquettes 427 10.9/l 431 10.9/l
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Dr. [MEDECIN_24] diffusion sous la
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"" Dr [MEDECIN_19] Dr [MEDECIN_20][PERSONNE_2]
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responsabilité du biologiste[PERSONNE_1]
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Transferrine 1,9 g/l
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Vitamine B12 Non réalisable pmol/l
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Volume plaquettaire moyen 10,2 fl 10,0 fl
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[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531
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Le 27/07/2023 11:15 Page 20 de 20 |