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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_6] : 27/06/23
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(modifié le 13/07/2023)
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Nom : M.[PERSONNE_7]1] Né(e) le : 26/01/1960 63 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 22032570 N° Csult :23642846 /
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23092887
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Profession : Poids : 100 kg Taille : 182 cm B.M.I. : 30
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Adresse : 42 BIS CHEMIN DE SALAMON N° Tél : [TEL_1]
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[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 13/07/2023 à 12:52
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Médecin traitant : Motif d'admission : RETABLISSEMENT CONTINUITE APRE
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Opérateur : Dr [MEDECIN_2] : Mémo :
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Anesthésiste en salle d'opération : Dr [MEDECIN_3] Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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Intubation : Intubation difficile suspectée
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Etat dentaire : Dents fragiles
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[PERSONNE_6] :[PERSONNE_6] 3
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ATCD cardio-vasculaires : Trouble du rythme, AFCA clinique; Trouble du rythme, AFCA clinique, ATCD AVC/AIT; Trouble
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du rythme, Troubles paroxystiques : [BAV 3 ? mais dans le cadre du choc septique :[PERSONNE_3] ok à Grancher]
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Classe ASA : ASA3
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ATCD médicaux : Neurologique : [Tétraparésie de réanimation persistance déficit membre sup droit]; Neurologique :
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[Tétraparésie de réanimation persistance déficit membre sup droit], AVC : [probablement pendant réanimation perte
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vu de l'oeil droit]
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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ATCD chirurgicaux : peritonite Examen clinique : Informations données au patient :
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diverticulaire sur sigmoidite[PERSONNE_5] . Etat général/Bon . Brochure d'information remise au
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coloscopie de controle 06/232 . Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1 patient
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. HAVA dans l'enfance heure . Complications péri- et postopératoires
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. Autres/1 CHR genou G . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ . Rapport bénéfice/risque expliqué
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ATCD cardio-vasculaires : Normale . Risque dentaire expliqué
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. Trouble du rythme/AFCA clinique / . Pas de virose récente 3 doses vaccin . Techniques Anesthésiques
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ATCD AVC/AIT /Troubles recues ; covid ositif 10/2022 Technique d'anesthésie envisagée :
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paroxystiques BAV 3 ? mais dans le Hémostase clinique : Anesthésie : AG avec IOT
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cadre du choc septique :[PERSONNE_3] ok à . Traitement modifiant Protocole : AG DIP-SUF-TRAC
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Grancher l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un Antibioprophylaxie : selon protocole
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ATCD pulmonaires : relais Commentaire : arret eliquis
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. Tabac/Actif en cours de sevrage Examen général : IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!
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ATCD médicaux : Homme
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. Abord(s) veineux : A priori difficile
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. Neurologique Tétraparésie de
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réanimation persistance déficit Etat dentaire / Prothèse :
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membre sup droit/AVC Etat dentaire : Dents fragiles; aucune
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probablement pendant réanimation prothèse
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perte vu de l'oeil droit Etat oculaire : aucune prothèse
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. Endocrino-métabolique/Obésité Etat auditif : aucune prothèse
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. Toxiques/Alcool/ Sevré
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Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité :
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. Vu seul en urgence
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. Patient apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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. Consentement éclairé oral
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Plus ...
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ATCD Chirurgicaux :
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.COELIO EXPLO (17/12/2022)
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.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)
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ATCD Anesthésiques :
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.AG avec IOT (17/12/2022)
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.AG avec masque laryngé [D036]
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(07/06/2023)
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Histoire de la maladie
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péritonite diverticulaire sur sigmoidite:
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Dossier de consultation Le 13 Juillet 2023 13:20 Page : 1/2
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_6] : 27/06/23
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(modifié le 13/07/2023)
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Nom : M.[PERSONNE_4]] Né(e) le : 26/01/1960 63 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 22032570 N° Csult :23642846 /
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23092887
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Profession : Poids : 100 kg Taille : 182 cm B.M.I. : 30
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Adresse : 42 BIS CHEMIN DE SALAMON N° Tél : [TEL_1]
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[ADRESSE_1]plus d'un mois de réa sur défaillance
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rénale et respiratoire
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Séjour marqué par hémofiltration / ACR
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sur BAV3 et ACFA
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Bactériémie à SERM sous Daptomycine
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. [PERSONNE_6] 3 Programmation opératoire : maintenue
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. Distance Interincisive : >35mm
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. Distance thyromentonière : >65mm
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. Mobilité cervicale : normale
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
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. Apixaban 5mg : 1 0 1 (CP) [suspendu . Intubation : Intubation difficile - NFS / Hémoglobine( N )
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le 11/07/2023] ( derniere prise le suspectée ! - Plaquettes( N )
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11/07/23 le matin ) , Matin (1), Soir (1) . Thrombo-embolique : Risque Mineur - R.A.I.( N ) [11/07/2023]
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. Amiodarone 200mg : 1 0 0 (CP), Matin - Créat / DFG( A ) [creat 105.3]
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(1), A continuer le matin Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
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. Atorvastatine 20mg : 0 0 1 (CP), Soir A:Anormal) :
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(1), A continuer jusqu'à la veille au soir - Ionogramme( N ) [03/05/2023: Na
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. Ramipril 2.5mg : 1 0 0 (CP), Matin (1), 142mmol/l K 4.8mmo:l]
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A continuer jusqu'à la veille au soir
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- NFS / Hémoglobine( N ) [03/05/2023:
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. zopiclone 7.5mg , Soir (1), A continuer
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13.8 g/dl]
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jusqu'à la veille au soir
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- Plaquettes( N ) [03/05/2023: 267G.l]
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- Créat / DFG( A ) [03/05/2023:
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133µmol/l et DFG 48ml/min l'urée est
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à 7,1 mmol/L, il n'y a pas de trouble
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hydroélectrique]
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Prescrit(s) :
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- Ionogramme
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Récent(s) :
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- Autre [lactates nx]
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- Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations
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[Présent dans le dossier transfusionnel]
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Prescription examens :
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Récent(s) :
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- Echo cardiaque [24/02/2023: FEVG
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60% cinétique normale PRVG normales
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PAPS non estimable Bonne fonction
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systolique VD , pericarde sec pas de
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distension aortiique]
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- E.F.R. [Léger syndrome restrictif avec
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obstruction sur les petites bronches et
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distension thoracique]
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-[PERSONNE_3] [20/03/2023: FC moyenne 76 /
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trés rare ESV / pas de ACFA pas de
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salve de SV soutenue]
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Consigne(s) IDE :
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A jeun le 13/07/2023 à 00:00
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Paracétamol 1gr per os en
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pré-médication
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Récupérer les examens biologiques
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VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 13/07/2023 12:44 Anesthésiste : Dr[PERSONNE_2]4] / Eléments nouveaux (MAR)
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stop AOD ok
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Dossier de consultation Le 13 Juillet 2023 13:20 Page : 2/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr[PERSONNE_1]_5] : 22032570
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Patient : [PATIENT_1] né(e) le : 26/01/1960 N° Interv : 23092887
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Né(e) le : 26/01/1960 63 ans
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Date : 27/06/2023 14:25
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 13/07/2023 à 00:00
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Paracétamol 1gr per os en pré-médication
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Récupérer les examens biologiques
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Amiodarone 200mg : 1 0 0 // CP, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
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Apixaban 5mg : 1 0 1 // CP [derniere prise le 11/07/23 le matin], Matin:1, Soir:1 11/07/2023
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Atorvastatine 20mg : 0 0 1 // CP, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP
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Ramipril 2.5mg : 1 0 0 // CP, Matin:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
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zopiclone 7.5mg //, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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