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Centre Hospitalier de la Côte Basque
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr[PERSONNE_6]_8] : 22/05/23
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(modifié le 06/06/2023)
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Nom : M.[PERSONNE_5]] Né(e) le : 09/06/1953 69 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921 /
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23098838
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Profession : Poids : 75 kg Taille : 174 cm B.M.I. : 24
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Adresse : 226 RUE DE L ETANG N° Tél : [TEL_1]
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[ADRESSE_1]Spécialiste : Date d'Intervention : 06/06/2023 à 14:41
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Médecin traitant : Motif d'admission : RTV
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Opérateur : Dr[PERSONNE_4]] : Mémo :
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Anesthésiste en salle d'opération : Dr [MEDECIN_3] Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
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Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :
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mallampati à verifier ( plus le temps après 45min d'interrogatoire laborieux juste pour deviner l'indication...)
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Etat dentaire : Mauvais
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Thrombo-embolique : Risque Majeur
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plutôt 4 que 3 car décompensation cardiaque avec nécessité angioplastie sur pontage début sept 2021 (soit tout juste 3
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mois !)
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[MEDECIN] cardio-vasculaires : Insuffisance cardiaque : [fe '48% sous ttt]; Derniers examens, Coronarographie : [sept 21 :
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stent actif sur unre marginale]; Consultation cardio : [Dr [MEDECIN_11] 03/04/23 : Cardiopathie ischémique stable,
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équilibrée avec FE abaissée]
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Examen clinique : Capacité d'effort, 4 à 7 : [habite au deuxième étage sans ascensceur]
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Classe ASA : ASA3
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[MEDECIN] [MEDECIN] : Digestifs, Foie, Cirrhose : [OH]
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Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
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[MEDECIN] chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au [PERSONNE_3] :
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. Fibroscopie Coloscopie 10/2021 . Capacité d'effort/4 à 7 habite au . Brochure d'information remise au
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. Autres/1 Pontage Aorto coronarien deuxième étage sans ascensceur [PERSONNE_3]
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2004/2 hémithyroidectomie 1994/3 . Etat général/ Altéré . Information Transfusion
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angioplastie sur pontage coronarien . Cardio-vasculaire BDC irréguliers, pas . Rapport bénéfice/risque expliqué
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9-21 (GCS)/4 de signes de décompensation cardiaque . Techniques Anesthésiques
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[MEDECIN] cardio-vasculaires : . Respiratoire RAS Technique d'anesthésie envisagée :
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. Insuffisance cardiaque fe '48% . Pas de virose récente Anesthésie : AG avec masque laryngé
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sous ttt/[MEDECIN] d'OAP en sept 2021 Hémostase clinique : Protocole : AIVOC Propofol
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. Derniers examens/Coronarographie . [MEDECIN] transfusionnel
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sept 21 : stent actif sur unre . Traitement modifiant l'hémostase/ AOD
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marginale/Echo Le 24/02/23: VG stoppés le 20/05/23/Aspirine en
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dilaté, FE à 48% remplacement du Xarelto car [MEDECIN] de
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. Consultation cardio Dr [MEDECIN_10]
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03/04/23 : Cardiopathie ischémique Examen général :
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stable, équilibrée avec FE abaissée Homme
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. Insuffisance coronaire/Stent sept . Abord(s) veineux : A priori sans
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2021/Pontage 2004 problème
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. Trouble du rythme/AFCA clinique Etat général : [PERSONNE_3] parfois peu
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. Lettre au cardiologue compliant
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. Sous antiagrégant 2 vaccins Covid
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. Sous anticoagulant Etat dentaire / Prothèse :
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[MEDECIN] pulmonaires : Etat dentaire : Mauvais
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. Tabac/Sevré depuis 30PA - 2007
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. Autres problèmes respiratoires 2
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nodules pulmonaires sans chirugie
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envisageable vu le terrain. Suivi Dr
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[MEDECIN_9] :
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. Digestifs/Estomac/ UGD/Foie /
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Cirrhose OH
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. Néphro-uro/Insuff rénale/ Chronique
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Dossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/2
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_8] : 22/05/23
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(modifié le 06/06/2023)
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Nom : M. [[PERSONNE_3]_1] Né(e) le : 09/06/1953 69 ans
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Nom naiss. : N°Ipp : 14002571 N° Csult :23097921 /
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23098838
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Profession : Poids : 75 kg Taille : 174 cm B.M.I. : 24
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Adresse : 226 RUE DE L ETANG N° Tél : [TEL_1]
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[ADRESSE_1]non dialysée dfg 50
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. Toxiques/Alcool/ Chronique/Tabac/
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Sevré 30PA
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Interrogatoire / Autorisation /
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Latéralité :
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. Interrogatoire difficile
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. Vu seul en chambre
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. [PERSONNE_3] apte à exprimer sa volonté et
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participe à la décision
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. Consentement éclairé/À récupérer
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Histoire de la maladie
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Hospitalisé pour hématurie
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macroscopique sous Xarelto (polype
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vésical)
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Allergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :
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. Mallampati 1 Programmation opératoire : maintenue
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. Distance Interincisive : >35mm
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. Distance thyromentonière : >65mm
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. Mobilité cervicale : normale
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Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
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Traitement(s) en cours : . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
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. entresto24/26 (CP), Matin (1), Soir . Thrombo-embolique : Risque - Ionogramme( N )
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(1), A continuer le matin Majeur ! - NFS / Hémoglobine( N )
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. kardegic 75 , Midi (1) . Intubation : RAS - Plaquettes( N )
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. LASILIX spécial 500mg cp per os , . Ventilation : A priori sans difficulté - R.A.I.( N )
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Matin (0.75) - TP TCK( N )
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. methformine1000 (CP), Matin (1), Soir - PCR COVID 19( N ) [à voir]
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(1)
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Prescription examens :
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. SPIRONOLACTONE 25mg cp per os ,
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Prescrit(s) :
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Matin (1), A continuer le matin
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- E.C.G.
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Ajout/Modification de traitement(s)
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Consigne(s) IDE :
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A jeun le 06/06/2023 à 07:00
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. Jardiance 10 mg (CP) [suspendu le
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Bilan + RAI la veille
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03/06/2023], Matin (1)
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ECG à faire
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. Lanzoprazole 20 (CP), Soir (1), A
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Pas de Metformine la veille au soir ni le
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continuer jusqu'à la veille au soir
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matin de la chirurgie
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. Propanolol 40 (CP), Matin (1), A
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continuer le matin
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. Simvastatine 20 (CP), Soir (1), A
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continuer jusqu'à la veille au soir
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VISITE PRE-ANESTHESIQUE
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Date : 05/06/2023 17:36 Anesthésiste : Dr[PERSONNE_2]] / Eléments nouveaux (MAR)
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PCR COVID neg < 72h, pas de modification sur le plan clinique depuis CA
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Bilan complet ce soir avec RAI
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Carte de groupe perso valide
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ECBU +Enterococcus faecalis sous Amoxicilline depuis samedi 3/06
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Dossier de consultation Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 2/2
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Prémédication Anesthésiste : Dr[PERSONNE_1]7] : 14002571
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[PERSONNE_3] : [PATIENT_1] né(e) le : 09/06/1953 N° Interv : 23098838
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Né(e) le : 09/06/1953 69 ans
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Date : 22/05/2023 16:59
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Consigne(s) IDE PREPARATIONS
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A jeun le 06/06/2023 à 07:00
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Bilan + RAI la veille
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ECG à faire
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Pas de Metformine la veille au soir ni le matin de la chirurgie
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Prémédication
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Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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Paracetamol 1g PO 1
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prescription selon ordonnance du médecin traitant Adaptation du traitement personnel
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Nom du médicament, dosage, posologie Arrêt Soir J-1 Coucher J-1 Matin J 0 Midi J 0
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entresto24/26 // CP, Matin:1, Soir:1, A continuer le matin 1 CP 1 CP
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Propanolol 40 // CP, Matin:1, A continuer le matin 1 CP
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SPIRONOLACTONE 25mg cp per os //, Matin:1, A continuer le matin 1
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Simvastatine 20mg 1cp le soir
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Date / Heure
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Validation IDE
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Prémédication Le 06 Juin 2023 14:33 Page : 1/1 |