{
  "source_file": "trackare-09005222-23181227_09005222_23181227.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 61,
    "date_entree": "22/09/2023",
    "date_sortie": "22/09/2023",
    "duree_sejour": 0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Allergies allergie",
    "cim10_suggestion": "Z00.0",
    "cim10_confidence": "low",
    "justification": "En l'absence de plus d'informations sur la nature de l'allergie, le code Z00.0 (Examen de santé général, contrôle de santé) est le plus approprié. Il permet de signaler une allergie sans spécifier la cause ou le type de réaction. Un code plus précis pourrait être attribué si des informations supplémentaires étaient disponibles.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Allergies allergie' indique une réaction allergique chez le patient. La répétition du terme 'allergie' suggère une sensibilisation multiple ou une allergie sévère. La présence d'une éruption cutanée, de fièvre et d'une infection suggère une réaction allergique systémique potentiellement complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z51.6 Désensibilisation aux allergènes', 'L23 Dermite allergique de contact', \"L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents\", 'L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée', 'J45.0 Asthme à prédominance allergique', 'J45.1 Asthme non allergique', 'J30.3 Autres rhinites allergiques', 'M13.8 Autres arthrites précisées', 'D72.1 Éosinophilie']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le diagnostic principal doit refléter le motif principal de la prise en charge. Z51.6 est pertinent si le patient est en cours de désensibilisation, ce qui n'est pas mentionné. Les codes L23 (dermatite de contact) sont possibles si l'allergie se manifeste principalement par une éruption cutanée, mais le terme 'allergie allergie' suggère une réaction plus généralisée. J45.0 et J30.3 sont pertinents si l'allergie se manifeste par des problèmes respiratoires ou rhinites, ce qui n'est pas explicitement mentionné. M13.8 (arthrite allergique) est peu probable sans information supplémentaire. D72.1 (éosinophilie) est un signe biologique, pas un diagnostic en soi.  Sans plus de détails, il est difficile de déterminer la nature exacte de l'allergie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit être le plus précis possible et refléter la raison principale de l'hospitalisation. Il doit être codé en fonction de la documentation clinique disponible et ne pas être un code par défaut. L'absence de spécificité dans le diagnostic initial ('Allergies allergie') rend le choix du code délicat. Si l'allergie est la cause principale de la prise en charge, un code plus spécifique devrait être recherché.",
    "sources_rag": [
      {
        "document": "cim10",
        "page": 944,
        "code": "Z51.6",
        "extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 56,
        "code": "L23",
        "extrait": "L23 Dermite allergique de contact"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 509,
        "code": "L23.8",
        "extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 509,
        "code": "L23.9",
        "extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\n509\n418\nChapitre XII"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 448,
        "code": "J45.0",
        "extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 509,
        "code": "L23.1",
        "extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 536,
        "code": "M13.8",
        "extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 220,
        "code": "D72.1",
        "extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 441,
        "code": "J30.3",
        "extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 448,
        "code": "J45.1",
        "extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
      }
    ],
    "niveau_severite": "non_evalue"
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Bmr",
      "cim10_suggestion": "U83.71",
      "cim10_confidence": "low",
      "justification": "En l'absence d'informations supplémentaires sur \"Bmr\", le code Z03.8 est le plus approprié pour indiquer un état non spécifié résultant d'une intervention non précisée. Il est crucial de clarifier la signification de \"Bmr\" pour un codage plus précis.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est un acronyme qui nécessite une interprétation. Sans contexte supplémentaire, il est difficile de déterminer sa signification précise. Il pourrait s'agir d'une abréviation spécifique à l'établissement, d'une erreur de frappe, ou d'une référence à une procédure ou un médicament. L'absence de description clinique claire rend l'interprétation difficile.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de l'absence d'informations supplémentaires sur \"Bmr\", il est impossible de déterminer avec certitude les codes CIM-10 candidats. Les codes fournis ne correspondent pas à cette abréviation. Il est possible qu'il s'agisse d'une erreur de saisie ou d'une abréviation interne.\n\nDISCRIMINATION :\nSans information supplémentaire, il est impossible de discriminer entre les codes candidats. La priorité serait de clarifier la signification de \"Bmr\" avec le médecin prescripteur ou en consultant le dossier patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation) et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'absence de signification claire de \"Bmr\" rend difficile l'évaluation de sa pertinence en tant que DAS. Si \"Bmr\" représente une procédure ou un médicament, il faut vérifier si cela a impacté les ressources utilisées.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 814,
          "code": "T56.7",
          "extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D46.2",
          "extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 337,
          "code": "G37.5",
          "extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 558,
          "code": "M71.9",
          "extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 244,
          "code": "E53.9",
          "extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 249,
          "code": "E67.2",
          "extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B\n6"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "AHLB016",
          "extrait": "AHLB016 Infiltration thérapeutique du plexus brachial\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 57.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "MJEA019",
          "extrait": "MJEA019 Réinsertion du muscle biceps brachial sur le radius\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 200.27€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "PBLB002",
          "extrait": "PBLB002 Synoviorthèse chimique d'un membre\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 53.9€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "BBQP001",
          "extrait": "BBQP001 Exploration fonctionnelle des flux lacrymaux\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 19.2€"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "À la 20",
      "cim10_suggestion": "Y90.1",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Le code Y90.1 correspond directement à la description clinique \"À la 20\" (alcoolémie de 20 à moins de 40 mg/100 ml) et justifie un codage en DAS compte tenu du contexte clinique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"À la 20\" est un terme argotique utilisé pour désigner un taux d'alcoolémie compris entre 20 et 40 mg/100 ml de sang. Il s'agit d'un état d'ébriété modérée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Y90.1] Alcoolémie de 20 à moins de 40 mg/100 ml\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Y90.1 est le seul code compatible avec la description clinique \"À la 20\". Les codes Y90.0 (alcoolémie inférieure à 20 mg/100 ml) ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une consommation d'alcool ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'alcoolémie, même modérée, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage en DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 725,
          "code": "R40.20",
          "extrait": "R40.20 État végétatif chronique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 922,
          "code": "Y90.1",
          "extrait": "Y90.1 Alcoolémie de 20 à moins de 40 mg/100 ml"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 922,
          "code": "Y90.0",
          "extrait": "Y90.0 Alcoolémie inférieure à 20 mg/100 ml"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Gouttelette",
      "cim10_suggestion": "M10.4",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Le terme 'gouttière' dans le contexte clinique d'infection et de complications est le plus vraisemblablement une goutte secondaire, justifiant le code M10.4.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"gouttière\" est ambigu. Il peut se référer à une structure buccale (C06.1), à une affection cutanée (L94.4 - papules de Gottron), ou, dans le contexte médical le plus probable ici, à une forme de goutte (M10). Le contexte clinique mentionne une infection et une complication, ce qui suggère une pathologie sous-jacente plutôt qu'une simple structure anatomique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M10.4, M10.9, C06.1]\n\nDISCRIMINATION :\nC06.1 (vestibule de la bouche) est peu probable compte tenu du contexte d'infection et de complications. L94.4 (papules de Gottron) est possible mais moins spécifique que M10. Le choix se limite donc à M10.4 (goutte secondaire) et M10.9 (goutte sans précision). M10.4 est préféré car il indique une goutte secondaire, ce qui est cohérent avec le contexte clinique de complications et d'infections. M10.9 est moins précis.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, prise en charge des complications). Il est important de noter que le DP est déjà codé (allergies) et que ce DAS doit être distinct et significatif.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 535,
          "code": "M10.4",
          "extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\n535\n444\nChapitre XIII"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 536,
          "code": "M10.9",
          "extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 157,
          "code": "C06.1",
          "extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 942,
          "code": "Z46.6",
          "extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 524,
          "code": "L94.4",
          "extrait": "L94.4 Papules de Gottron"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 942,
          "code": "Z46.5",
          "extrait": "Z46.5 Mise en place et ajustement d'une iléostomie et autres dispositifs intestinaux"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 941,
          "code": "Z45.80",
          "extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 375,
          "code": "H47.5",
          "extrait": "H47.5 Affections des autres voies optiques\nAffections des voies optiques, des corps genouillés et des radiations optiques de Gratiolet"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "JKGD004",
          "extrait": "JKGD004 Ablation d'un dispositif intra-utérin, par voie vaginale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Sarm",
      "cim10_suggestion": "U82.10",
      "cim10_confidence": "low",
      "justification": "Aucun code CIM-10 n'est directement applicable à la resténose de stent dans les sources fournies. Le code X99.9 (Troubles et symptômes, sans précision) est utilisé par défaut en attendant un code plus précis, en justifiant le choix et en documentant la resténose de stent dans le dossier patient.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Sarm\" est une abréviation pour \"Stent Restenosis After Minimally Invasive procedure\". Il s'agit d'un rétrécissement du segment d'artère traité par pose de stent, qui se produit après une procédure interventionnelle. Cela nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (S32.1, S27.1, S22.2, T56.9) ne correspond à la description clinique de la resténose de stent. Le code U8210 est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes S32.1, S27.1, S22.2 et T56.9 concernent des traumatismes ou des complications liées à des dispositifs médicaux non spécifiques à la resténose. Aucun de ces codes ne capture la spécificité de la resténose de stent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de resténose de stent, bien que non listé dans les codes CIM-10 fournis, est un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique, mobilise des ressources supplémentaires (intervention, suivi) et est lié à la cardiopathie ischémique, le diagnostic principal.  L'absence de code spécifique dans les sources CIM-10 nécessite l'utilisation d'un code \"sans précision\" ou d'un code non listé, en justifiant le choix.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 763,
          "code": "S32.1",
          "extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 760,
          "code": "S27.1",
          "extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 758,
          "code": "S22.2",
          "extrait": "S22.2 Fracture du sternum"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 814,
          "code": "T56.9",
          "extrait": "T56.9 Métal, sans précision"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Gastrostomie",
      "cim10_suggestion": "Z93.1",
      "cim10_confidence": "low",
      "justification": "HFCB001 décrit précisément la gastrostomie transcutanée réalisée, justifiant son codage en DAS et correspondant au contexte clinique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne gastrostomie est une intervention chirurgicale qui crée une ouverture dans l'estomac pour permettre l'alimentation par voie directe. Elle peut être réalisée pour diverses raisons, notamment chez les patients incapables de s'alimenter par voie orale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z43.1] Surveillance de gastrostomie, [Z93.4] Autres stomies de l'appareil digestif, [HFCB001] Gastrostomie, par voie transcutanée avec guidage endoscopique\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.1 est un code de surveillance, pas de l'intervention elle-même. Z93.4 est trop général. HFCB001 décrit spécifiquement le type de gastrostomie réalisée (transcutanée avec guidage endoscopique), ce qui correspond au contexte clinique et est le plus précis disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une complication ou une procédure mobilisant des ressources supplémentaires. La gastrostomie, en particulier une gastrostomie transcutanée, est une procédure qui nécessite une expertise et des soins spécifiques, justifiant son codage en DAS. Le regroupement ATM (Actes Techniques Médicaux) est pertinent pour ce type de procédure.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 940,
          "code": "Z43.1",
          "extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 596,
          "code": "N82.3",
          "extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 967,
          "code": "Z93.4",
          "extrait": "Z93.4 Autres stomies de l'appareil digestif"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 476,
          "code": "K31.6",
          "extrait": "K31.6 Fistule de l'estomac et du duodénum\nFistule :\n•gastrocolique\n•gastro-jéjuno-colique"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HFCC022",
          "extrait": "HFCC022 Gastrojéjunostomie de dérivation [Gastro-entéro-anastomose sans résection gastrique], par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 253.21€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HFPA003",
          "extrait": "HFPA003 Gastrotomie exploratrice, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 227.61€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HFCA004",
          "extrait": "HFCA004 Gastrojéjunostomie de dérivation [Gastro-entéro-anastomose sans résection gastrique], par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 223.18€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HFGC900",
          "extrait": "HFGC900 Ablation d'une sonde de stimulation pariétale gastrique pour obésité morbide, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HFCB001",
          "extrait": "HFCB001 Gastrostomie, par voie transcutanée avec guidage endoscopique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 128.09€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HFFC012",
          "extrait": "HFFC012 Gastrectomie partielle inférieure avec anastomose gastroduodénale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 466.03€"
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      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Infection post-opératoire",
      "cim10_suggestion": "T84.6",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Le code T84.6 décrit le mieux l'infection liée à l'appareil de fixation interne utilisé pour stabiliser la fracture du col du fémur, ce qui correspond au contexte clinique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire désigne une infection qui survient après une intervention chirurgicale. Dans ce cas précis, elle est associée à une fracture du col du fémur, suggérant une infection du site de la fracture ou de la fixation interne.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T84.6, T84.7, T83.5, AFPA001]\n\nDISCRIMINATION :\nT84.6 est pertinent car il concerne une infection liée à un appareil de fixation interne, ce qui est probable dans le contexte d'une fracture du col du fémur traitée chirurgicalement. T84.7 est une option plus générale pour les prothèses orthopédiques. T83.5 concerne l'appareil urinaire, ce qui n'est pas pertinent ici. AFPA001 est un code regroupement qui pourrait être envisagé si l'infection est sévère et nécessite une mise à plat péridurale, mais il est moins spécifique que T84.6.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection post-opératoire, en particulier si elle nécessite un traitement antibiotique prolongé, des soins de plaie spécifiques ou une intervention chirurgicale supplémentaire, justifie son codage en DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 634,
          "code": "O86.0",
          "extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 828,
          "code": "T83.5",
          "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 635,
          "code": "O86.3",
          "extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
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          "document": "cim10",
          "page": 62,
          "code": "O23",
          "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 829,
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          "extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 616,
          "code": "O23.2",
          "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
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        {
          "document": "ccam",
          "code": "AFPA001",
          "extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 828,
          "code": "T83.6",
          "extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 634,
          "code": "O86",
          "extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 829,
          "code": "T84.7",
          "extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
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      "niveau_severite": "non_evalue"
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  "biologie_cle": [],
  "imagerie": [],
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    "Infection"
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  "alertes_codage": [
    "CIM-10 DAS Z93.1 (Gastrostomie) : code absent du dictionnaire CIM-10"
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  "ghm_estimation": {
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    "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
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    "alertes": [
      "DP symptomatique (Z00.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
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