{ "source_file": "trackare-13029354-23162619_13029354_23162619.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 69, "date_entree": "25/08/2023", "date_sortie": "30/08/2023", "duree_sejour": 5, "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 33.659, "poids": 95.0, "taille": 168.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Cholécystite, sans précision", "cim10_suggestion": "K81.9", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est explicitement formulé comme \"Cholécystite, sans précision\". K81.9 est le code le plus fidèle à cette description, même si le contexte clinique suggère une forme aiguë.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite, sans précision, décrit une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. Le contexte clinique (CRP élevée, infection) suggère une cholécystite aiguë, mais l'absence de précision dans le diagnostic initial rend le codage plus délicat.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9] Cholécystite, sans précision, [K80.0] Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë, [K81.1] Cholécystite chronique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K80.0 (calcul avec cholécystite aiguë) soit pertinent compte tenu du contexte clinique (CRP élevée, infection), le diagnostic initial est formulé comme \"Cholécystite, sans précision\". K81.1 (cholécystite chronique) est exclu car le contexte clinique suggère une forme aiguë. K81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé, même si le contexte clinique pourrait indiquer une cholécystite aiguë avec calculs. Le manque de précision dans le diagnostic initial prime sur les informations contextuelles pour le codage initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'absence de précision dans le diagnostic initial implique qu'il n'y a pas de complication ou de ressource supplémentaire mobilisée spécifiquement liée à une cause précise de la cholécystite. Si des investigations complémentaires ou des interventions spécifiques étaient réalisées en raison de la suspicion d'une cholécystite aiguë avec calculs, un code plus précis serait préférable lors d'une révision du codage.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A00.9", "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.9", "extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K73.9", "extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 " }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 389, "code": "H80.9", "extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Cholécystite aiguë", "cim10_suggestion": "K81.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code K81.0 décrit le mieux le diagnostic de cholécystite aiguë, en accord avec le contexte clinique et les directives de l'ATIH pour la spécificité.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs (cholélithiase). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, de la fièvre et une inflammation de la paroi vésiculaire. Le contexte clinique du patient, avec une CRP élevée, des enzymes hépatiques augmentées et la présence de complications comme la fièvre et l'infection, est compatible avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.0, K80.0, K80.1, K81]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus pertinent car il décrit directement le diagnostic posé. K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est également pertinent, mais moins spécifique car il inclut la présence de calculs, qui est un élément de contexte mais pas le diagnostic principal. K80.1 et K81.1 ne correspondent pas au diagnostic d'une cholécystite aiguë. K81 (Cholécystite) est trop général et ne reflète pas la spécificité aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K81.0 justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la présence de complications (fièvre, infection) et de l'impact sur la durée du séjour (5 jours). Il est important de noter que le DP (calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est déjà codé, et le DAS (K81.0) apporte une information complémentaire sur la sévérité et les complications de l'état du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 " }, { "document": "cim10_alpha", "page": 984, "code": "A00", "extrait": "1-002 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A00.9", "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81", "extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.0", "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu" } ], "niveau_severite": "severe" }, { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Sepsis", "cim10_suggestion": "R65.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de 'Sepsis' est confirmé par la biologie et l'imagerie, et la présence de défaillance d'organe justifie le code R65.1, plus spécifique que A41.9.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sepsis, ou septicémie, est une réponse inflammatoire systémique grave à une infection. Elle peut entraîner une défaillance d'organes et est une urgence médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'Sepsis' soit initialement codé comme A41.9, le contexte clinique suggère une sepsis sévère avec défaillance d'organe (syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse). Le code R65.1 est plus spécifique et reflète mieux la gravité de l'état du patient. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) impliquent des agents pathogènes spécifiques qui ne sont pas précisés dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nLe code R65.1 est approprié en tant que DAS car il indique une complication significative (défaillance d'organe) nécessitant des ressources supplémentaires (surveillance intensive, traitements spécifiques). Il est conforme aux règles PMSI qui exigent que les DAS mobilisent des ressources supplémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 109, "code": "A41.9", "extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie" }, { "document": "cim10", "page": 106, "code": "A32.7", "extrait": "A32.7 Sepsis listérien" }, { "document": "cim10", "page": 105, "code": "A26.7", "extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix" }, { "document": "cim10", "page": 108, "code": "A40.9", "extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 104, "code": "A22.7", "extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A02.1", "extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella" }, { "document": "cim10", "page": 109, "code": "A41.5", "extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI" }, { "document": "cim10", "page": 108, "code": "A40.1", "extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B" }, { "document": "cim10", "page": 109, "code": "A41.2", "extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R65.1", "extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "I12.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Obésité (IMC 33.659)", "cim10_suggestion": "E66.05", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code E66.05 est le plus précis pour décrire l'obésité du patient, compte tenu de son IMC de 33.659, et correspond aux critères d'inclusion du code.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, généralement défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC du patient est de 33.659, ce qui indique une obésité de classe I. La présence d'obésité peut être associée à divers problèmes de santé, comme le montre le contexte clinique (CRP élevée, GGT élevée, insuffisance rénale).\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.9, E66.09, E66.05, E66.29, E66.07, E66.99, E66.97, E66.87, E66.89]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.05 est le plus approprié car il correspond à un IMC entre 35 et 40 kg/m². Les codes E66.07, E66.87 et E66.89 ne sont pas pertinents car l'IMC est inférieur à 50 kg/m². Les codes E66.9, E66.09, E66.99, E66.97 et E66.29 ne sont pas assez spécifiques car ils ne précisent pas la fourchette d'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaire pendant le séjour. L'obésité, avec ses complications potentielles (insuffisance rénale, sepsis, complications post-opératoires), justifie cette classification. Le code doit être ajouté aux codes déjà existants pour refléter la complexité du cas.", "sources_rag": [ { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "E66", "extrait": "109 Obésité → E66" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.9", "extrait": "E66.9 Obésité, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.09", "extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.05", "extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.29", "extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.07", "extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.99", "extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.97", "extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.87", "extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.89", "extrait": "E66.89 Autres obésités de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Cholécystite, sans précision", "cim10_suggestion": "K81.9", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique correspondant à la description clinique 'Cholécystite, sans précision' et justifié en tant que DAS par les complications et la durée du séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite sans précision indique une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. Le contexte clinique (CRP élevée, infection, complications) suggère une cholécystite aiguë, mais sans information supplémentaire, on ne peut pas être plus précis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9, K80.0, K80.1, K80.2, K80.4, K81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description 'Cholécystite, sans précision'. K80.0 implique une cholécystite aiguë, ce qui est probable mais non confirmé. K80.1, K80.2, K80.4 et K81.1 sont moins spécifiques et ne reflètent pas la description clinique initiale. Bien que l'infection et la CRP élevée suggèrent une cholécystite aiguë, l'absence de précision dans le diagnostic initial justifie l'utilisation de K81.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par la présence de complications (infection), une biologie perturbée (CRP élevée) et une durée de séjour de 3 jours, indiquant une mobilisation de ressources supplémentaire. Le code K81.9 est pertinent pour la facturation des ressources associées à cette complication.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A00.9", "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.9", "extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K73.9", "extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 " }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 389, "code": "H80.9", "extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Cholécystite aigue", "cim10_suggestion": "K80.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë avec calculs biliaires. K80.0 est le code le plus spécifique disponible pour cette combinaison, et il est conforme aux règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs biliaires (cholélithiase). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une altération de l'état général. La présence d'une infection (CRP élevée, leucocytes élevés) indique une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë), K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite), K80.4 (Calcul des canaux biliaires avec cholécystite), K81.0 (Cholécystite aiguë), K81 (Cholécystite), K81.1 (Cholécystite chronique), K81.9 (Cholécystite, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K81.0 soit mentionné dans les DAS déjà codés, il est trop général. K81.1 décrit une cholécystite chronique, ce qui ne correspond pas à la présentation aiguë. K80.0 et K80.1 sont pertinents car ils incluent la présence de calculs, ce qui est une cause fréquente de cholécystite aiguë. K80.4 est pertinent si l'inflammation s'étend aux canaux biliaires. K81.9 est trop vague. Le choix entre K80.0 et K80.4 dépend de la présence ou non d'une atteinte des canaux biliaires, information non fournie dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication ou une comorbidité qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë, en raison de l'infection et de la douleur, justifie son codage en DAS, surtout en présence d'autres pathologies comme l'insuffisance rénale et la thrombopénie.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 " }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E05.5", "extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 984, "code": "A00", "extrait": "1-002 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "A00", "extrait": "2-001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81", "extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•" } ], "niveau_severite": "severe" }, { "texte": "Cholécystite", "cim10_suggestion": "K80.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de cholécystite est associé à la présence de calculs biliaires et à une pancréatite aiguë, ce qui correspond au code K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite désigne une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la lithiase vésiculaire (calculs biliaires) et à la pancréatite aiguë, suggérant une possible origine lithiasique de la pancréatite. La présence de complications (fièvre, infection, hématome, iléus) indique une sévérité potentielle du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.1 (Cholécystite chronique), K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite), K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë), K81.9 (Cholécystite, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K81.1 soit une option, le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë plutôt que chronique. K80.1 est pertinent mais nécessite de préciser la forme de cholécystite associée, ce qui n'est pas clairement établi. K80.0 est un candidat pertinent car il associe calculs biliaires et cholécystite aiguë. K81.9 est le moins spécifique et doit être évité au profit de codes plus précis. Le contexte de la pancréatite aiguë et la probabilité d'une origine lithiasique plaident pour K80.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cholécystite justifie des ressources supplémentaires (examens complémentaires, prise en charge spécifique, surveillance). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. La présence de complications renforce le caractère significatif de ce diagnostic associé.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 " }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A00.9", "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.9", "extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 984, "code": "A00", "extrait": "1-002 Choléra → A00" } ], "niveau_severite": "severe" }, { "texte": "Stimulateur", "cim10_suggestion": "Y50.9", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Absence de code CIM-10 spécifique pour un stimulateur électrique de motricité. Y50.9 est le code le plus général et pertinent dans ce contexte.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Stimulateur\" dans ce contexte clinique fait probablement référence à un stimulateur électrique implanté pour restaurer la motricité, comme indiqué par les codes AHKA003 et AHLA001 du CCAM PMSI. Il s'agit d'un dispositif médical utilisé pour aider à la récupération de la fonction motrice après une lésion ou une maladie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Y50.9, Y50.8, Y50, T48, N98.1]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Y50.9, Y50.8, Y50 et T48 se réfèrent à des stimulants du système nerveux central, mais ne correspondent pas au contexte d'un dispositif médical implanté. Le code N98.1 (hyperstimulation des ovaires) est également inapproprié. Les codes AHKA003 et AHLA001 du CCAM PMSI suggèrent une procédure spécifique liée à un stimulateur électrique de motricité, mais ne sont pas des codes CIM-10. Puisqu'il n'existe pas de code CIM-10 spécifique pour un stimulateur électrique de motricité, le code le plus approprié est Y50.9, stimulant du système nerveux central, sans précision, car il est le plus général et reflète l'action du dispositif.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être pertinent pour la prise en charge du patient et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'implantation ou le changement d'un stimulateur électrique implique une procédure chirurgicale et un suivi spécifique, justifiant son codage en tant que DAS. Le code doit être cohérent avec les autres diagnostics codés (cholécystite, sepsis, etc.) et refléter la complexité de la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 912, "code": "Y50.9", "extrait": "Y50.9 Stimulant du système nerveux central, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 912, "code": "Y50.8", "extrait": "Y50.8 Autres stimulants du système nerveux central" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N98.1", "extrait": "N98.1 Hyperstimulation des ovaires\nHyperstimulation des ovaires :\n•SAI\n•associée à une ovulation induite" }, { "document": "cim10", "page": 84, "code": "Y55", "extrait": "Y55 Substances agissant essentiellement sur les muscles lisses et striés et l'appareil respiratoire" }, { "document": "cim10", "page": 84, "code": "Y50", "extrait": "Y50 Stimulants du système nerveux central, non classés ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T48", "extrait": "T48 Intoxication par substances agissant essentiellement sur les muscles lisses et striés et l'appareil respiratoire" }, { "document": "ccam", "code": "AHKA003", "extrait": "AHKA003 Changement du générateur d'un stimulateur électrique de restauration de la motricité du membre supérieur\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "AHLA001", "extrait": "AHLA001 Implantation d'un stimulateur électrique pour restauration de la motricité du membre supérieur\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "AHQB024", "extrait": "AHQB024 Électromyographie de 3 à 6 muscles striés au repos et à l'effort sans stimulodétection, par électrode aiguille\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 67.05€" }, { "document": "ccam", "code": "AHQB026", "extrait": "AHQB026 Électromyographie de 3 à 6 muscles striés au repos et à l'effort avec stimulodétection, par électrode aiguille\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 86.4€" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Douleur aiguë", "cim10_suggestion": "R52.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code R52.0 correspond directement à la description clinique de 'Douleur aiguë' et est le code le plus spécifique disponible. Il est pertinent en tant que DAS car il a nécessité une prise en charge spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur aiguë se caractérise par une apparition soudaine et une intensité élevée. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite et/ou à l'infection post-opératoire, bien que la cause exacte ne soit pas précisée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R52.0, R52.1, R52.10, R52.9, R07.2, G43.2, G90.6, R07.0]\n\nDISCRIMINATION :\nR52.0 est le code le plus direct pour 'Douleur aiguë'. R52.1 et R52.10 concernent la douleur chronique. R52.9 est moins spécifique. Les codes G43.2, G90.6 et R07.0 ne correspondent pas au contexte clinique d'une douleur aiguë généralisée. Le contexte clinique indique une douleur aiguë, et non une douleur neuropathique (R52.10) ou une douleur précordiale (R07.2).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la douleur aiguë est codée car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, investigations complémentaires potentielles). Le guide méthodologique de la MCO définit la douleur chronique, ce qui exclut la douleur aiguë.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.0", "extrait": "R52.0 Douleur aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.1", "extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible" }, { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.10", "extrait": "R52.10 Douleur neuropathique" }, { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.9", "extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI" }, { "document": "cim10", "page": 729, "code": "R52.2", "extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques" }, { "document": "cim10", "page": 717, "code": "R07.2", "extrait": "R07.2 Douleur précordiale" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.2", "extrait": "G43.2 État de mal migraineux" }, { "document": "guide_methodo", "page": 97, "extrait": "DOULEUR CHRONIQUE\nLa douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS14 est un\nsyndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte ; il y a douleur\nchronique, qu" }, { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G90.6", "extrait": "G90.6 Syndrome douloureux régional complexe de type II\nCausalgie" }, { "document": "cim10", "page": 717, "code": "R07.0", "extrait": "R07.0 Douleur de la gorge" } ], "niveau_severite": "severe" }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Musculaire - masse musculaire", "cim10_suggestion": "M62.5", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 58, "code": "M61", "extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.5", "extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.9", "extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.2", "extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.4", "extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M61", "extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M62.0", "extrait": "M62.0 Diastasis musculaire" }, { "document": "cim10", "page": 347, "code": "G71.0", "extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar" }, { "document": "cim10", "page": 348, "code": "G71.8", "extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M62.5", "extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Méningite bactérienne", "cim10_suggestion": "G00", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une méningite bactérienne non spécifiée. Le code G00 est le code le plus approprié en l'absence d'identification de l'agent bactérien. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS car il implique une prise en charge complexe et des ressources supplémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite bactérienne est une inflammation des membranes qui entourent le cerveau et la moelle épinière, causée par une infection bactérienne. Elle est une urgence médicale nécessitant un traitement rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\n['G00.0', 'G00.1', 'G00.2', 'G00.3', 'G00.8', 'G04.2', 'A32.1', 'G00']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Méningite bactérienne' (G00), il est crucial d'identifier l'agent pathogène si possible pour une codification plus précise. Cependant, l'absence d'identification précise de l'agent bactérien dans le diagnostic initial rend G00 plus approprié. G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8 et A32.1 nécessitent une identification bactérienne spécifique non mentionnée. G04.2 est une méningoencéphalite, ce qui n'est pas spécifié dans le diagnostic. G03.1 implique une méningite chronique, ce qui n'est pas indiqué.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la méningite bactérienne justifie la mobilisation de ressources supplémentaires (hospitalisation prolongée, examens complémentaires, traitements spécifiques). Le code reflète la complexité et la gravité de l'affection, impactant la tarification du séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.3", "extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.2", "extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques" }, { "document": "cim10", "page": 329, "code": "G04.2", "extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.1", "extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G00", "extrait": "G00 Méningite bactérienne, non classée ailleurs\nG01 Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs\nG02 Méningite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées aill" }, { "document": "cim10", "page": 106, "code": "A32.0", "extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.0", "extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.8", "extrait": "G00.8 Autres méningites bactériennes\nMéningite à :\n•bacille de Friedländer\n•Escherichia coli\n•Klebsiella" }, { "document": "cim10", "page": 328, "code": "G03.1", "extrait": "G03.1 Méningite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 32, "code": "A04", "extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Sur activité", "cim10_suggestion": "Z53.9", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le terme \"sur activité\" est imprécis et n'a pas de code CIM-10 spécifique. Z53.9 est le code par défaut pour une raison non précisée, et il est utilisé ici pour documenter l'observation clinique dans le contexte d'un séjour avec des complications et une mobilisation de ressources.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"sur activité\" est vague et peut se référer à un état d'agitation, d'hyperactivité, ou de confusion chez un patient. Dans le contexte clinique donné (fièvre, infection, hématome, abcès, CRP élevée, leucocytes élevés), il pourrait indiquer une réponse inflammatoire importante, une douleur intense, une confusion liée à l'infection ou à la douleur, ou une agitation due à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de la description clinique et des sources CIM-10 disponibles, le code Z53.9 (Acte non effectué, raison non précisée) est le seul candidat pertinent. Il n'existe pas de code plus spécifique pour \"sur activité\" dans les sources fournies. D'autres codes liés à l'agitation ou à la confusion (F07, R45) ne sont pas présents dans les sources.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que \"sur activité\" puisse suggérer un état psychologique ou comportemental, le contexte clinique indique une réponse physiologique à un problème sous-jacent (cholécystite, infection). Z53.9 est le code le plus approprié car il permet de documenter l'observation sans présumer d'une cause précise. Il est important de noter que ce code est utilisé par défaut lorsque la raison de l'acte n'est pas précisée, ce qui correspond à la situation actuelle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou un état associé qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La \"sur activité\" peut avoir nécessité une surveillance accrue, des interventions de contention, ou une adaptation des soins, justifiant ainsi son codage en tant que DAS. Le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant l'agitation est disponible (ce qui n'est pas le cas ici).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z53.9", "extrait": "Z53.9 Acte non effectué, raison non précisée" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Adhérences péri", "cim10_suggestion": "K66.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic 'Adhérences péri' correspond directement à la définition de K66.0 (Adhérences péritonéales) et est un DAS justifié par le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adhérences péri (adhérences péritonéales) sont des bandes de tissu cicatriciel anormal qui se forment entre les organes et les parois abdominales, souvent suite à une intervention chirurgicale, une inflammation ou une infection. Elles peuvent entraîner des douleurs, des complications intestinales et d'autres problèmes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N99.2] Adhérences vaginales postopératoires, [R19.2] Péristaltisme apparent, [K66.0] Adhérences péritonéales, [K56.5] Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion.\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'Adhérences péri' se réfère clairement à des adhérences péritonéales, excluant les adhérences vaginales (N99.2). R19.2 est un symptôme et non un diagnostic. K56.5 implique une occlusion intestinale, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. K66.0 est le code le plus approprié car il englobe les adhérences péritonéales de manière générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication nécessitant des ressources supplémentaires. La présence d'adhérences péritonéales, même sans occlusion, peut justifier une prise en charge spécifique et donc être codée comme DAS. Il est important de vérifier si une adhésiolyse a été réalisée, ce qui pourrait orienter vers les codes HPPC001 ou HPPA003, mais l'absence d'information sur une adhésiolyse rend K66.0 plus approprié.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.2", "extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires" }, { "document": "cim10", "page": 720, "code": "R19.2", "extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme" }, { "document": "cim10", "page": 489, "code": "K66.0", "extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de " }, { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.5", "extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.2", "extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée" }, { "document": "cim10", "page": 195, "code": "D19.1", "extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine" }, { "document": "cim10", "page": 111, "code": "A51.1", "extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire" }, { "document": "ccam", "code": "HPPC001", "extrait": "HPPC001 Libération d'adhérences [Adhésiolyse] ni étendues ni serrées du péritoine pelvien pour stérilité chez la femme, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 176.17€" }, { "document": "ccam", "code": "HPPA003", "extrait": "HPPA003 Libération d'adhérences [Adhésiolyse] étendues et/ou serrées du péritoine pelvien pour stérilité chez la femme, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 280.14€" }, { "document": "ccam", "code": "JMCA003", "extrait": "JMCA003 Suture immédiate de déchirure obstétricale du périnée avec lésion du muscle sphincter externe de l'anus [périnée complet]\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 0.0€" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Insuffisance rénale aiguë", "cim10_suggestion": "N17.8", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.0", "extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.1", "extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.2", "extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O90.4", "extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.9", "extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17", "extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc" } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe" }, { "texte": "Infection post-opératoire", "cim10_suggestion": "T84.6", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code T84.6 décrit le mieux l'infection liée à l'appareil de fixation interne utilisé pour stabiliser la fracture du col du fémur, ce qui correspond au contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire désigne une infection qui survient après une intervention chirurgicale. Dans ce cas précis, elle est associée à une fracture du col du fémur, suggérant une infection du site de la fracture ou de la fixation interne.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T84.6, T84.7, T83.5, AFPA001]\n\nDISCRIMINATION :\nT84.6 est pertinent car il concerne une infection liée à un appareil de fixation interne, ce qui est probable dans le contexte d'une fracture du col du fémur traitée chirurgicalement. T84.7 est une option plus générale pour les prothèses orthopédiques. T83.5 concerne l'appareil urinaire, ce qui n'est pas pertinent ici. AFPA001 est un code regroupement qui pourrait être envisagé si l'infection est sévère et nécessite une mise à plat péridurale, mais il est moins spécifique que T84.6.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection post-opératoire, en particulier si elle nécessite un traitement antibiotique prolongé, des soins de plaie spécifiques ou une intervention chirurgicale supplémentaire, justifie son codage en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 634, "code": "O86.0", "extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.5", "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 635, "code": "O86.3", "extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.6", "extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "ccam", "code": "AFPA001", "extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.6", "extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital" }, { "document": "cim10", "page": 634, "code": "O86", "extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.7", "extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes" } ], "niveau_severite": "non_evalue" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie", "code_ccam_suggestion": "HMFC004", "ccam_confidence": "high", "justification": "Acte de cholécystectomie par cœlioscopie simple, sans intervention sur la voie biliaire principale.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire réalisée par cœlioscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004, HMFC003, HMFC005, HMCC003, HMFC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie par cœlioscopie simple, sans intervention sur la voie biliaire principale. Les codes HMFC003, HMFC005, HMFC001 et HMCC001 impliquent une intervention sur la voie biliaire (cholédochogastrostomie, cholédochoduodénostomie, cholédochojéjunostomie), ce qui n'est pas mentionné dans la description de l'acte. Le code HMFC004 correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie simple.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMFC003", "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC005", "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC004", "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA006", "extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC003", "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC001", "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA005", "extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC001", "extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€" } ], "validite": "valide", "alertes": [] }, { "texte": "Cholangiographie peropératoire", "code_ccam_suggestion": "HMQH008", "ccam_confidence": "high", "justification": "L'acte est une cholangiographie réalisée pendant une chirurgie, ce qui correspond précisément à la définition de HMQH008.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une exploration des voies biliaires réalisée pendant une intervention chirurgicale (peropératoire) en utilisant un produit de contraste.\n\nCODES CANDIDATS :\n[HMQH004, HMQH006, HMQH008]\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas forcément le cas ici. HMQH006 décrit une cholangiographie par un drain biliaire externe, ce qui n'est pas le cas non plus. HMQH008 est le plus approprié car il spécifie une cholangiographie peropératoire, ce qui correspond à la description de l'acte.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMQG002", "extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH004", "extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH008", "extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH006", "extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMLH001", "extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH007", "extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€" }, { "document": "ccam", "code": "HPLA002", "extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "JPHJ001", "extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€" } ], "validite": "valide", "alertes": [] }, { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "25/08/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ "(texte libre)", "Antécédents habitus (texte libre)", "Signes vitaux", "Ventilation Ventilation Ventilation VentilationVentilation", "spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée", "Ventilation", "Air Air Air Air Air", "ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant", "Echelle", "EN EVS EVS EVS EVS EN EN EN EN EVS EN", "douleur", "Score au", "Gaz + Gaz +", "Transit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Absence Gaz Absence Absence", "selles selles", "Glycémie", "capillaire", "Latéralité", "Poids/Taille", "Poids [kg] 95 95", "Taille [cm] 168", "Surv. Isolement et Contention", "Gaz + Gaz +", "Transit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Absence Gaz Absence", "selles selles", "Surv. Contention", "[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 168 cm - Poids: 95 kg - IMC: 33.659", "Le 30/08/2023 15:08 Page 2 de 24", "Gaz + Gaz +", "Transit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Absence Gaz Absence", "selles selles", "Glycémie", "capillaire", "Observations médicales", "Type d'observation [MEDECIN_10] Date Commentaires", "[PERSONNE_20] TAGHVA 28/08/2023 [MEDECIN] [PERSONNE_21] demain", "Note d'évolution", "PASSAND 17:36 sortie mercredi", "Apyrétique, peu algique", "Abdomen souple, cicatrices propres", "Note d'évolution [SOIGNANT_9] CY bien toléré", "Ok Lovenox préventif ce jour", "Bio demain", "Cholécystite aigue lithiasique.", "Explications données au [MEDECIN] concernant l'indication chirurgicale, les bénéfices attendues", "et risques éventuels. Traitement par [PERSONNE_21], dosage résiduel trop élevé hier pour envisager", "l'intervention mais [MEDECIN_9] ok ce jour, TP à 72%.", "Cholécystectomie par cœlioscopie ce jour :", "Cholécystite purulente avec plages nécrotiques.", "Pas de cholangiographie possible.", "Note d'évolution [SOIGNANT_9]", "permettant l'hémostase.", "Fils résorbables + colle à la peau.", "[MEDECIN] alimentaire ce jour.", "Lovenox préventif à J1.", "Bio de contrôle J2.", "[MEDECIN] curatif à J3 si RAS.", "Poursuite ATB IV jusqu'aux résultats de la bactério.", "SCANNER abdominopelvien", "INDICATION :", "Douleurs de l'hypochondre droit et du flanc droit. Syndrome inflammatoire biologique.", "Suspicion de cholécystite aiguë.", "PROTOCOLE :", "Acquisition hélicoïdale sans puis après injection de produit de contraste au temps portal sur", "l'abdomen et le pelvis.", "RESULTATS :", "Vésicule biliaire discrètement distendue, siège de quelques formations lithiasiques", "spontanément denses au sein de l'infundibulum vésiculaire, non enclavées. Pas d'épaississement", "significatif des parois vésiculaires mais infiltration de la graisse périvésiculaire laissant suspecter", "une cholécystite aiguë. Pas de perforation pariétale. Pas de [MEDECIN] périvésiculaire ou", "intrahépatique.", "Absence de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Pas d'anomalie focale de", "rehaussement du foie, non dysmorphique. Pas d'anomalie significative de la rate, des surrénales", "et des reins (kyste Bosniak du rein droit). Quelques calcifications pancréatiques, sans dilatation", "Note d'évolution [SOIGNANT_8]", "Absence de distension hydroaérique des anses digestives ou d'anomalie de rehaussement", "de leurs parois. Appendice de taille normale, sans infiltration de la graisse adjacente. Pas", "d'épanchement liquidien intra-abdominal ni de pneumopéritoine. Absence d'adénomégalie", "abdominopelvienne.", "Troubles ventilatoires postérobasaux bilatéraux. Absence de lésion osseuse lytique ou", "condensante suspecte sur le volume exploré.", "CONCLUSION :", "Aspect compatible avec une cholécystite aiguë lithiasique sans signe évident de complication.", "Au total : cholécystite non compliquée", "> C3G + metronidazole IV", "> hydrat NaCl IV", "> a jeun", "> spasfon IV+morphine [PERSONNE] LP", "> hospitalisé en neuro pour la chir digestive", "> sa femme et [MEDECIN] sont au courant", "> bio de contrôle avec dosage [PERSONNE_21] devant surdosage à l'arrivée", "MH: douleur abdominale brutale", "Histoire de la 25/08/2023", "[SOIGNANT_8]", "maladie 05:40", "ATCD :", "[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 168 cm - Poids: 95 kg - IMC: 33.659", "Le 30/08/2023 15:08 Page 3 de 24", "rétrécissement aortique moyennement serré à fonction VG préservée appareillé d'un stimulateur", "Biotronik sur un profil de bradyarythmie.", "[PERSONNE_21] 20 1/jour", "Liporosa 20/10 un le soir", "Coveram 10/10 1 le matin" ], "traitements_sortie": [ { "medicament": "TAGHVA" }, { "medicament": "TAGHVA" } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "172", "anomalie": true }, { "test": "ASAT", "valeur": "," }, { "test": "ALAT", "valeur": "," }, { "test": "GGT", "valeur": "119", "anomalie": true }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "12,5", "anomalie": false }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "163", "anomalie": false }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "6", "anomalie": false }, { "test": "Créatinine", "valeur": "73", "anomalie": false } ], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au\nniveau des points de ponction.\nExtériorisation du sac et envoi de la vésicule en analyse anatomopathologique.\nExsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.\nFermeture aponévrotique de l'orifice de trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.\nFermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4.0 + colle.\nDrainage : non.\nBactériologie : ou" } ], "complications": [ "Infection" ], "alertes_codage": [ "CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "C", "severite": 3, "ghm_approx": "07C??3", "cma_count": 1, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 46.37 }