{ "source_file": "CRH 23171519.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "F", "age": 37, "date_entree": "02/10/2023", "date_sortie": "05/10/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Chimiothérapie", "cim10_suggestion": "Z51.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code Z51.1 décrit précisément la séance de chimiothérapie pour tumeur, correspondant au motif principal de prise en charge du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médicamenteux utilisé pour détruire les cellules cancéreuses. Dans ce cas, elle est administrée dans le cadre d'un suivi oncologique après une chirurgie du sein.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z51.0, Z29.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit directement la procédure effectuée. Z51.2 est moins spécifique. Z54.2 (Convalescence) ne correspond pas à la phase actuelle. Z92.6 (Antécédents) décrit un état passé, pas l'action en cours. Z51.0 (Radiothérapie) est incorrect car il s'agit de chimiothérapie. Z29.2 (Chimioprophylaxie) ne correspond pas au contexte d'un traitement actif.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, un RSS (Rapport de Seuil de Santé) est produit pour chaque séance de chimiothérapie. Le code Z51.1 permet de documenter cette séance et son association à un numéro administratif de séjour est essentielle pour le suivi de la consommation médicamenteuse.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.1", "extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur" }, { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z54.2", "extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.2", "extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 966, "code": "Z92.6", "extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.2", "extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.0", "extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie" }, { "document": "ccam", "code": "ZZLF900", "extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM" }, { "document": "guide_methodo", "page": 153, "extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch" }, { "document": "ccam", "code": "ANLB003", "extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.00", "extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Éruption cutanée médicamenteuse", "cim10_suggestion": "L24.4", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code L24.4 décrit une dermite irritante de contact due à un médicament, ce qui correspond à la description clinique de l'éruption cutanée médicamenteuse. Il est plus général que L23.3 et couvre un éventail plus large de réactions possibles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse désigne une réaction cutanée survenant suite à l'exposition à un médicament, qu'il soit appliqué localement ou pris par voie orale. Elle peut être due à une irritation directe (dermatite de contact) ou à une réaction allergique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[L23.3, L24.4, L25.1, L27.8, L27.9, L56.0, L56.1, L56.2, L56.8, L56.9]\n\nDISCRIMINATION :\nL23.3 (dermite allergique de contact) et L24.4 (dermite irritante de contact) sont les plus pertinents. L23.3 implique une réaction allergique, tandis que L24.4 implique une irritation. L25.1 est moins spécifique. L27.8 et L27.9 sont pour ingestion, ce qui n'est pas précisé ici. Les codes L56 concernent les réactions aux rayons ultraviolets, ce qui n'est pas mentionné. L23.3 est à privilégier si une réaction allergique est suspectée, sinon L24.4. Sans information supplémentaire, L24.4 est le plus approprié car il couvre une gamme plus large de réactions.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaire pendant le séjour. L'éruption cutanée médicamenteuse, associée aux complications mentionnées (fièvre, infection, abcès) et aux anomalies biologiques, justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) sera nécessaire pour identifier le médicament responsable.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 510, "code": "L24.4", "extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T49", "extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire" }, { "document": "cim10", "page": 915, "code": "Y56.8", "extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides" }, { "document": "cim10", "page": 509, "code": "L23.3", "extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio" }, { "document": "cim10", "page": 512, "code": "L30.2", "extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]" }, { "document": "cim10", "page": 511, "code": "L25.1", "extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex" }, { "document": "cim10", "page": 512, "code": "L27.9", "extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne" }, { "document": "cim10", "page": 512, "code": "L27.8", "extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne" }, { "document": "cim10", "page": 509, "code": "L23.2", "extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques" }, { "document": "cim10", "page": 516, "code": "L56", "extrait": "L56 Autres modifications aigües de la peau dues aux rayons ultraviolets\nL56.0 Réaction phototoxique à un médicament\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour iden" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Hypokaliémie", "cim10_suggestion": "E87.6", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code E87.6 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire l'hypokaliémie, conformément aux règles de codage PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sérique anormalement bas. Elle peut être causée par diverses conditions médicales, notamment des pertes de potassium via les reins ou le système gastro-intestinal, une déplétion en potassium due à une alimentation inadéquate, ou des effets secondaires de certains médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E87.6] Hypokaliémie, [E87.60] Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre, [E16.1] Autres hypoglycémies, [E16.2] Hypoglycémie, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient candidats, E87.6 est le code le plus spécifique pour l'hypokaliémie. E87.60 est une sous-catégorie d'E87.6, mais l'information sur le taux précis de potassium n'est pas fournie dans le contexte clinique. E16.1 et E16.2 sont liés à l'hypoglycémie, qui est une condition distincte de l'hypokaliémie, bien qu'elles puissent coexister. Le code E87.6 correspond le mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypokaliémie est considéré comme un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge biologique, potentiellement thérapeutique). Il est pertinent pour la description de la complexité du séjour et justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L74.4", "extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.6", "extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.60", "extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.0", "extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E15", "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E20.0", "extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E83.51", "extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 582, "code": "N25.1", "extrait": "N25.1 Diabète insipide néphrogénique" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Syndrome main-pied", "cim10_suggestion": "M71.3", "cim10_confidence": "high", "justification": "M71.3 est le code le plus précis pour le syndrome main-pied, en accord avec la description clinique et le contexte de chimiothérapie, et justifie son codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome main-pied est une affection caractérisée par une éruption cutanée et un épaississement de la peau sur les paumes des mains et les plantes des pieds. Il est souvent associé à la chimiothérapie, mais peut également être causé par d'autres médicaments, des infections ou des maladies systémiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nM71.3 (Syndrome main-pied), T69.0 (Main et pied d'immersion)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que T69.0 puisse sembler pertinent, il décrit une condition due à une immersion prolongée, ce qui ne correspond pas au contexte clinique de ce patient. M71.3 est le code le plus spécifique pour le syndrome main-pied, reflétant la description clinique et le contexte de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nLe syndrome main-pied, en tant que complication de la chimiothérapie, mobilise des ressources supplémentaires (traitement dermatologique, gestion de la douleur, etc.) et justifie donc son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le DP est la chimiothérapie et le DAS est la complication directe.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 818, "code": "T69.0", "extrait": "T69.0 Main et pied d'immersion\nPied des tranchées" }, { "document": "cim10", "page": 59, "code": "M76", "extrait": "M76 Enthésopathies du membre inférieur, sauf le pied" }, { "document": "cim10", "page": 72, "code": "S60", "extrait": "S60 Lésion traumatique superficielle du poignet et de la main" }, { "document": "cim10", "page": 72, "code": "S62", "extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main" }, { "document": "cim10", "page": 774, "code": "S62.0", "extrait": "S62.0 Fracture de l'os scaphoïde de la main" }, { "document": "cim10", "page": 72, "code": "S61", "extrait": "S61 Plaie ouverte du poignet et de la main" }, { "document": "cim10", "page": 773, "code": "S60.8", "extrait": "S60.8 Autres lésions traumatiques superficielles du poignet et de la main" }, { "document": "cim10", "page": 773, "code": "S60.9", "extrait": "S60.9 Lésion traumatique superficielle du poignet et de la main, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 833, "code": "T92.2", "extrait": "T92.2 Séquelles d'une fracture au niveau du poignet et de la main\nSéquelles de lésions classées en S62.-" }, { "document": "cim10", "page": 698, "code": "Q71.3", "extrait": "Q71.3 Absence congénitale de la main et de(s) doigt(s)" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Alopécie chimio-induite", "cim10_suggestion": "C76.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique pour l'alopécie induite par la chimiothérapie, conforme aux règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'alopécie chimio-induite est une perte de cheveux causée par la chimiothérapie, un traitement utilisé pour combattre le cancer. Elle est une complication fréquente de ce type de traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C76.1, Q84.0, L65.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C76.1 (Alopécie chimio-induite) est le plus pertinent car il décrit spécifiquement le type d'alopécie en question. Q84.0 (Alopécie congénitale) est inapproprié car il s'agit d'une alopécie présente dès la naissance. L65.2 (Alopécie mucineuse de Pinkus) décrit un type d'alopécie différent et non pertinent dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il représente une complication de la chimiothérapie qui a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de la perte de cheveux, soutien psychologique). Il est important de le coder en plus du DP (chimiothérapie) pour refléter la complexité de la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z54.2", "extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 705, "code": "Q84.0", "extrait": "Q84.0 Alopécie congénitale\nAtrichie congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 513, "code": "L41.1", "extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.2", "extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 111, "code": "A51.3", "extrait": "A51.3 Syphilis secondaire de la peau et des muqueuses\nAlopécie† (L99.8*)\nLeucodermie† (L99.8*) syphilitique\nPlaque muqueuse\nCondylome plat\n111\n20\nChapitre I" }, { "document": "cim10", "page": 518, "code": "L65.2", "extrait": "L65.2 Alopécie mucineuse de Pinkus" }, { "document": "cim10", "page": 244, "code": "E50.8", "extrait": "E50.8 Autres manifestations de l'avitaminose A\nKératose folliculaire\ndue à l'avitaminose A† (L86*)\nXérodermie" }, { "document": "cim10", "page": 133, "code": "B35.1", "extrait": "B35.1 Teigne de l'ongle\nDermatophytose de l'ongle\nOnychomycose\nOnyxis dermatophytique" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.1", "extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.1", "extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Hépatalgies", "cim10_suggestion": "K71.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le contexte de chimiothérapie suggère une hépatotoxicité, et K71.0 décrit précisément une maladie toxique du foie avec cholestase, ce qui est cohérent avec les hépatalgies.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes hépatalgies désignent une douleur d'origine hépatique. Elles peuvent être causées par diverses affections du foie, telles que l'inflammation (hépatite), la toxicité, l'obstruction biliaire, ou des maladies auto-immunes. Dans ce contexte, la présence d'une chimiothérapie rend plausible une hépatotoxicité médicamenteuse, bien que d'autres causes ne puissent être exclues sans investigations complémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K70.1, K75.4, K71.0, K71.4, K76.8]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, K71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) semble le plus pertinent compte tenu du contexte de chimiothérapie et de la présence d'hépatalgies. K70.1 (Hépatite alcoolique) est peu probable en l'absence d'antécédents d'alcoolisme. K75.4 (Hépatite auto-immune) et K71.4 (Maladie toxique du foie avec hépatite chronique lobulaire) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées dans le contexte. K76.8 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hépatalgies, en tant que DAS, est justifié par la mobilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, prise en charge de la douleur, surveillance hépatique) liées à la recherche de la cause et à la gestion des symptômes. Il est important de noter que le code R09.8 (Hépatalgies) a déjà été codé, ce qui indique une approche initiale. Le code K71.0 permet de préciser l'étiologie probable.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.4", "extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.0", "extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.8", "extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.5", "extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.4", "extrait": "K71.4 Maladie toxique du foie avec hépatite chronique lobulaire" } ], "niveau_severite": "non_evalue" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "imagerie": [], "complications": [ "Éruption cutanée" ], "alertes_codage": [ "CMA probable : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "23", "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé", "type_ghm": "M", "severite": 1, "ghm_approx": "23M??1", "cma_count": 1, "cms_count": 0, "alertes": [ "DP symptomatique (Z51.1) — risque de CMD 23, impact tarif" ] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 40.09 }