{ "source_file": "trackare-BA005678-23119040_BA005678_23119040.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 75, "date_entree": "08/08/2023", "date_sortie": "16/08/2023", "duree_sejour": 8, "imc": 29.971, "poids": 89.0, "taille": 173.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Ventilationventilation", "cim10_suggestion": "Z99.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition de la dépendance envers un respirateur (Z99.1).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilationventilation' indique que le patient est sous ventilation artificielle. La répétition du mot 'ventilation' suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le terme 'ventilation' fait directement référence à la dépendance à un respirateur. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des microorganismes, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 concernent les brûlures, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. F45.33 est un diagnostic psychologique, ce qui ne correspond pas au contexte médical. Z99.1 est le code le plus approprié pour décrire l'état de dépendance à un respirateur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation : la dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (Appareils et Techniques Médicales) est pertinent, et le code GLLD007, GLLD004, GLLD003 ou GLLD013 pourrait être envisagé en codage secondaire selon le type de ventilation utilisée (trachéostomie, PEP, CPAP, etc.).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 970, "code": "Z99.1", "extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation " }, { "document": "cim10", "page": 450, "code": "J67.7", "extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.3", "extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.2", "extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T27", "extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD007", "extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD004", "extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD003", "extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] " }, { "document": "ccam", "code": "GLLD013", "extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Fistule anale", "cim10_suggestion": "K60.5", "cim10_confidence": "high", "justification": "K60.5 est le code le plus spécifique pour une fistule anorectale, correspondant à la description clinique et justifiant son codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fistule anale est une connexion anormale entre le canal anal et la peau autour de l'anus. Elle peut être causée par une infection, une inflammation, une blessure ou une chirurgie antérieure. Elle peut entraîner une fuite de matières fécales, une douleur et une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K60] Fissure et fistule des régions anale et rectale, [K60.3] Fistule anale, [K60.5] Fistule anorectale, [Q42.2] Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, avec fistule\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K60 soit un code plus général, K60.3 et K60.5 sont plus spécifiques. K60.5 est le plus précis car il décrit une fistule anorectale, ce qui semble correspondre au contexte clinique. Q42.2 est à exclure car le diagnostic ne mentionne pas d'anomalie congénitale.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de fistule anale est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, possible intervention chirurgicale). Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (autres maladies précisées de l'anus et du rectum) pour refléter la complexité de la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 485, "code": "K60.5", "extrait": "K60.5 Fistule anorectale" }, { "document": "cim10", "page": 54, "code": "K60", "extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale" }, { "document": "cim10", "page": 485, "code": "K60.3", "extrait": "K60.3 Fistule anale" }, { "document": "cim10", "page": 596, "code": "N82.3", "extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale" }, { "document": "cim10", "page": 596, "code": "N82.0", "extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale" }, { "document": "cim10", "page": 61, "code": "N82", "extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme" }, { "document": "cim10", "page": 687, "code": "Q42.2", "extrait": "Q42.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, avec fistule" }, { "document": "cim10", "page": 485, "code": "K60", "extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale\nÀ l'exclusion de :avec abcès ou phlegmon (K61.-)\nK60.0 Fissure anale aigüe\nK60.1 Fissure anale chronique\nK60.2 Fissure anale, sans précision\nK60.3 F" }, { "document": "cim10", "page": 687, "code": "Q42.3", "extrait": "Q42.3 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, sans fistule\nImperforation anale\n687\n596\nChapitre XVII" }, { "document": "cim10", "page": 596, "code": "N82.2", "extrait": "N82.2 Fistule du vagin à l'intestin grêle" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Fissure anale", "cim10_suggestion": "K60.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de 'fissure anale' combiné aux complications et à l'absence de précision sur le caractère aigu de la fissure, oriente vers le code K60.1 (Fissure anale chronique), le plus spécifique disponible et justifiant son codage en DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fissure anale est une déchirure de la muqueuse de l'anus, souvent douloureuse et saignante. Le contexte clinique du patient (âge, IMC, complications comme infection, hémorragie et fistule) suggère une pathologie complexe nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K60] Fissure et fistule des régions anale et rectale, [K60.0] Fissure anale aiguë, [K60.1] Fissure anale chronique, [K60.2] Fissure anale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K60 soit le code le plus général, il est moins spécifique. K60.0 est exclu car le diagnostic ne précise pas qu'elle est aiguë. K60.2 est moins précis que K60.1. Le contexte clinique, avec la présence de complications, suggère une fissure chronique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une pathologie mobilisant des ressources supplémentaires. La présence de complications (infection, hémorragie, fistule) justifie le codage en DAS. Le code doit être distinct du DP (Ventilationventilation) et complémentaire aux DAS déjà codés (K603, K600, K92.9). L'utilisation de HKFA005, HKFA002 ou HKFA004 indique une intervention chirurgicale, renforçant le caractère significatif du DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 485, "code": "K60.1", "extrait": "K60.1 Fissure anale chronique" }, { "document": "cim10", "page": 485, "code": "K60.2", "extrait": "K60.2 Fissure anale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 54, "code": "K60", "extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale" }, { "document": "cim10", "page": 485, "code": "K60.0", "extrait": "K60.0 Fissure anale aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 485, "code": "K60", "extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale\nÀ l'exclusion de :avec abcès ou phlegmon (K61.-)\nK60.0 Fissure anale aigüe\nK60.1 Fissure anale chronique\nK60.2 Fissure anale, sans précision\nK60.3 F" }, { "document": "cim10", "page": 486, "code": "K62.2", "extrait": "K62.2 Prolapsus anal\nProlapsus du canal anal" }, { "document": "ccam", "code": "HKFA005", "extrait": "HKFA005 Excision d'une fissure et/ou d'une sténose anale, avec anoplastie muqueuse\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 144.11€" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C21.1", "extrait": "C21.1 Canal anal\nSphincter anal" }, { "document": "ccam", "code": "HKFA002", "extrait": "HKFA002 Résection d'une fissure anale infectée\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 100.5€" }, { "document": "ccam", "code": "HKFA004", "extrait": "HKFA004 Excision d'une fissure anale [Fissurectomie anale]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 65.77€" } ], "niveau_severite": "leger" }, { "texte": "Laboratoire contacter le laboratoire", "cim10_suggestion": "Z01.7", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code Z01.7 correspond le mieux à la description clinique de la demande de contact avec le laboratoire et est conforme aux règles de codage PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Laboratoire contacter le laboratoire\" indique une demande spécifique d'analyse ou de clarification concernant les résultats biologiques, probablement en raison d'anomalies ou de résultats inattendus. Cela suggère une situation nécessitant une expertise supplémentaire en laboratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nUniquement Z01.7 (Examens de laboratoire) semble pertinent, car il décrit une situation où des examens de laboratoire sont effectués et nécessitent une communication supplémentaire.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que d'autres codes (L43.2, L11.9) puissent être liés à des anomalies biologiques, la description clinique se limite à une demande de contact avec le laboratoire, ce qui est mieux représenté par Z01.7. Les codes CCAM PMSI ne sont pas des codes CIM-10 et ne peuvent donc pas être utilisés directement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une investigation complémentaire ou une complication liée aux examens biologiques, mobilisant des ressources supplémentaires. Z01.7 est approprié car il indique une demande d'expertise supplémentaire, justifiant son statut de DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.7", "extrait": "Z01.7 Examens de laboratoire" }, { "document": "cim10", "page": 514, "code": "L43.2", "extrait": "L43.2 Réaction lichénoïde médicamenteuse\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament." }, { "document": "cim10", "page": 507, "code": "L11.9", "extrait": "L11.9 Acantholyse, sans précision" }, { "document": "ccam", "code": "HPML001", "extrait": "HPML001 Contrôle radio-isotopique d'un cathéter intrapéritonéal\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 106.11€" }, { "document": "ccam", "code": "ZZQX069", "extrait": "ZZQX069 Examen immunocytochimique ou immunohistochimique de prélèvement cellulaire ou tissulaire fixé avec 1 à 2 anticorps, sans quantification du signal\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 48.0€" }, { "document": "ccam", "code": "ABML001", "extrait": "ABML001 Vérification radio-isotopique d'une dérivation du liquide cérébrospinal\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 138.15€" }, { "document": "ccam", "code": "GLLB001", "extrait": "GLLB001 Pose d'un dispositif de mesure de la saturation jugulaire en oxygène, par voie veineuse transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "HZHE001", "extrait": "HZHE001 Prélèvement pour analyse biologique, au cours d'une endoscopie diagnostique des voies digestives\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "BLQP004", "extrait": "BLQP004 Campimétrie ou périmétrie manuelle ou automatisée, avec programmes spécifiques de mesure de seuils\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 41.02€" }, { "document": "ccam", "code": "BDFP003", "extrait": "BDFP003 Kératomileusis in situ avec laser excimère\nRegroupement: ATM" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Hémorragie", "cim10_suggestion": "I62.1", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le code I62.1 (hémorragie extradurale non traumatique) est le plus approprié car il décrit une hémorragie extradurale sans lien avec un traumatisme, ce qui correspond à la description clinique générale. Bien qu'une localisation plus précise soit préférable si disponible, l'absence d'information justifie ce choix. Le code est pertinent pour un DAS car il indique une complication nécessitant une prise en charge spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie, dans ce contexte, nécessite une investigation pour déterminer sa localisation et son origine. Le contexte clinique (âge, IMC, biologie, complications) suggère une fragilité et une possible atteinte organique. La présence d'autres diagnostics (hypertension, insuffisance rénale) peut influencer la cause et la gravité de l'hémorragie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I61.0, I61.1, I61.2, I61.4, I61.5, I61.6, I62.1, S06.4, P10.2, O20]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est une hémorragie non spécifiée et qu'il s'agit d'un DAS, il faut privilégier un code qui reflète cette non-spécification. Les codes I61.x (hémorragies intracérébrales) sont possibles, mais nécessitent une localisation précise qui n'est pas mentionnée. S06.4 (hémorragie épidurale) et P10.2 (hémorragie intraventriculaire obstétricale) sont inappropriés car ils impliquent un mécanisme traumatique ou obstétrical non mentionné. O20 est exclu car le patient est une femme de 70 ans. I62.1 (hémorragie extradurale non traumatique) est un candidat possible, mais moins précis qu'un code plus général. Le code K92.9 est déjà codé, il est donc inapproprié de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui est cohérent avec le contexte clinique (complications, biologie). Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (ventilation) et doit être codé en plus du DP.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 753, "code": "S06.4", "extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I61.5", "extrait": "I61.5 Hémorragie intracérébrale intraventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 650, "code": "P10.2", "extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I61.0", "extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I61.4", "extrait": "I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I61.1", "extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I61.2", "extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I61.6", "extrait": "I61.6 Hémorragie intracérébrale, localisations multiples" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I62.1", "extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O20", "extrait": "O20 Hémorragie du début de la grossesse" } ], "niveau_severite": "non_evalue" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Hémoglobine", "valeur": "15", "anomalie": false }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "260", "anomalie": false }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "6", "anomalie": false } ], "imagerie": [], "complications": [ "Infection", "Hémorragie", "Fistule" ], "alertes_codage": [], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "23", "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé", "type_ghm": "M", "severite": 1, "ghm_approx": "23M??1", "cma_count": 0, "cms_count": 0, "alertes": [ "DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif" ] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 24.24 }