{ "source_file": "trackare-BA184895-23077240_BA184895_23077240.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 63, "date_entree": "19/04/2023", "date_sortie": "27/04/2023", "duree_sejour": 8, "imc": 37.0, "poids": 68.0, "taille": 133.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Ventilation ventilation ventilation ventilation", "cim10_suggestion": "Z99.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le patient est dépendant d'un respirateur, ce qui correspond directement au code Z99.1. C'est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire la condition du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Ventilation ventilation ventilation ventilation\" indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le patient nécessite un support respiratoire externe pour maintenir une oxygénation et une ventilation adéquates. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une insistance sur ce besoin.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27.3, T27.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, Z99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le plus approprié car il décrit directement la situation clinique du patient. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas explicitement mentionné. T27.3 et T27.7 concernent des brûlures ou corrosions, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation du patient : sa dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (GLLD007) est pertinent pour le tarif S1, indiquant une prise en charge spécifique pour la ventilation mécanique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 970, "code": "Z99.1", "extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation " }, { "document": "cim10", "page": 450, "code": "J67.7", "extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.2", "extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T27", "extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.3", "extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD007", "extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "GFQL004", "extrait": "GFQL004 Scintigraphie pulmonaire de ventilation\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 176.85€" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.9", "extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.7", "extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Thrombose veineuse profonde", "cim10_suggestion": "I80.2", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique disponible pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, conforme aux règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans la jambe. Elle peut entraîner des complications graves comme l'embolie pulmonaire si le caillot se détache et migre vers les poumons.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I82.2, I82.9, O22.3, I80.2, I82.3, O87.1, I82, I63.6, O22.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, I80.2 est le plus spécifique pour une thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs, ce qui correspond à la description de thrombose veineuse profonde. I82.2 et I82.9 sont moins spécifiques car ils concernent la veine cave ou une veine non précisée. O22.3 et O87.1 sont liés à la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. I82.3 concerne la veine rénale. I63.6 et O22.5 concernent des thromboses cérébrales, ce qui n'est pas le cas. Le contexte clinique ne précise pas le site exact de la thrombose, rendant I80.2 le choix le plus approprié parmi les options disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par le contexte clinique et les ressources supplémentaires mobilisées pour la prise en charge de cette complication. La présence de comorbidités (insuffisance rénale, troubles cardiaques, etc.) et l'impact sur le séjour justifient son codage en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.2", "extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.9", "extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 615, "code": "O22.3", "extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 425, "code": "I80.2", "extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "I81", "extrait": "I81 Thrombose de la veine porte" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.3", "extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale" }, { "document": "cim10", "page": 635, "code": "O87.1", "extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "I82", "extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63.6", "extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène" }, { "document": "cim10", "page": 615, "code": "O22.5", "extrait": "O22.5 Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse\nThrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Dyslipidémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "high", "justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78", "extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 913, "code": "Y52.6", "extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "I12.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Obésité (IMC 37.877)", "cim10_suggestion": "E66.95", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code E66.95 est le plus précis pour décrire l'obésité chez un adulte avec un IMC entre 35 et 40 kg/m², conformément à la description clinique et aux directives CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, quantifié par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC du patient est de 37.877, ce qui confirme le diagnostic d'obésité. Le contexte clinique suggère une obésité de l'adulte, associée à des complications potentielles (infection, CRP élevée, leucocytes élevés, créatinine élevée) et à d'autres comorbidités (hypertension, thrombose veineuse, dyslipidémie, insuffisance rénale, emphysème, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.9, E66.87, E66.05, E66.25, E66.85, E66.95, E66.04, E66.84]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 est trop général. Les codes E66.87, E66.25, E66.95, E66.05, E66.04 et E66.84 sont pertinents car ils spécifient l'obésité chez l'adulte avec un IMC entre 30 et 50 kg/m². Cependant, le code E66.95 est le plus approprié car il correspond à un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m², ce qui correspond au contexte clinique du patient (IMC de 37.877). Les codes E66.87, E66.25, E66.05, E66.04 et E66.84 impliquent des caractéristiques spécifiques (IMC > 50, hypoventilation alvéolaire, excès calorique) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'obésité est codé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'infection, surveillance des comorbidités, etc.). Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP et aux autres DAS déjà codés, et qu'il contribue à la description complète de l'état de santé du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.9", "extrait": "E66.9 Obésité, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.87", "extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.05", "extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.25", "extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.85", "extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "E66", "extrait": "109 Obésité → E66" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.24", "extrait": "E66.24 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité (extrême)\navec hypoventilati" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.95", "extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.04", "extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.84", "extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Epanchement pleural", "cim10_suggestion": "J90", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique pour un épanchement pleural non classé ailleurs, conforme au contexte clinique et aux règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn épanchement pleural est une accumulation de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses affections, notamment l'insuffisance cardiaque, les infections, les cancers et les maladies inflammatoires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J90, J92, J94.0, J94.8, J91]\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est le code le plus approprié car il est spécifiquement dédié aux épanchements pleuraux non classés ailleurs. J92 se réfère à des plaques pleurales, ce qui ne correspond pas à la description clinique d'un épanchement. J94.0 (épanchement chyleux) est exclu car il s'agit d'un type spécifique d'épanchement pleural qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. J94.8 (autres affections pleurales) est trop général. J91 est utilisé pour les épanchements pleuraux liés à d'autres pathologies, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'épanchement pleural justifie des ressources supplémentaires en raison de la présence d'une infection et de la durée du séjour. Le code J90 est pertinent pour la facturation et la prise en charge des complications liées à l'épanchement pleural.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J92.0", "extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J92.9", "extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J92", "extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.0", "extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J90", "extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9" }, { "document": "cim10", "page": 53, "code": "J90", "extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.8", "extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax" }, { "document": "cim10", "page": 717, "code": "R09.1", "extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)" }, { "document": "cim10", "page": 53, "code": "J94", "extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)" }, { "document": "ccam", "code": "GGJC001", "extrait": "GGJC001 Évacuation de collection septique de la cavité pleurale avec débridement, par thoracoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 265.3€" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Carence en vitamine d", "cim10_suggestion": "E55", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code E55 correspond directement au diagnostic de carence en vitamine D, et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et de l'impact sur la prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est une condition médicale caractérisée par un niveau insuffisant de vitamine D dans l'organisme. Elle peut entraîner des problèmes osseux, musculaires et immunologiques. Les anomalies biologiques observées (ASAT, ALAT, GGT, Leucocytes, Plaquettes) peuvent être liées à l'infection ou à d'autres problèmes de santé sous-jacents, et ne sont pas directement imputables à la carence en vitamine D.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E55, E55.9, E56.0, E56.8, E58, E59, E61, E61.7]\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est spécifiquement une carence en vitamine D. E55 est le code général pour carence en vitamine D. E55.9 est une option moins spécifique. Les codes E56.0, E56.8, E58, E59, E61 et E61.7 concernent d'autres carences vitaminiques ou minérales, et ne sont donc pas pertinents. La spécificité du diagnostic justifie l'utilisation du code E55.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de carence en vitamine D est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge biologique et potentiellement thérapeutique, mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de le distinguer du diagnostic principal (hypothyroïdie) et des autres DAS déjà codés.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E55", "extrait": "E55 Carence en vitamine D" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E55.9", "extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E56.0", "extrait": "E56.0 Carence en vitamine E" }, { "document": "cim10", "page": 245, "code": "E56.8", "extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D52", "extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E58", "extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D52.8", "extrait": "D52.8 Autres anémies par carence en acide folique" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E59", "extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E61", "extrait": "E61 Carences en autres éléments nutritionnels" }, { "document": "cim10", "page": 246, "code": "E61.7", "extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Emphysème", "cim10_suggestion": "J43.9", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus général pour emphysème pulmonaire, approprié en l'absence de précision sur le type d'emphysème.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par une destruction des parois alvéolaires et une augmentation de l'espace aérien distal aux bronchioles. Il se manifeste par une dyspnée progressive et une toux chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J43.1, J43.2, J98.3, J43.9]\n\nDISCRIMINATION :\nJ43.1 et J43.2 nécessitent une description plus précise du type d'emphysème (panlobulaire ou centrolobulaire) qui n'est pas disponible. J98.3 (emphysème compensateur) est moins pertinent car il décrit une condition spécifique et non l'emphysème lui-même. J43.9 est le code le plus général pour emphysème pulmonaire sans précision, mais il est préférable d'utiliser un code plus spécifique si l'information est disponible. Dans ce contexte, sans information supplémentaire, J43.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'emphysème est codé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge respiratoire, surveillance, etc.) et est associé à d'autres complications (infection). Il est important de noter que l'emphysème est un diagnostic chronique et sa présence justifie un codage en DAS même si le motif principal de prise en charge est la ventilation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 447, "code": "J43.1", "extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire" }, { "document": "cim10", "page": 447, "code": "J43.2", "extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire" }, { "document": "cim10", "page": 456, "code": "J98.3", "extrait": "J98.3 Emphysème compensateur" }, { "document": "cim10", "page": 447, "code": "J43.9", "extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire" }, { "document": "cim10", "page": 64, "code": "P25", "extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale" }, { "document": "cim10", "page": 653, "code": "P25.0", "extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E85.3", "extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse" }, { "document": "cim10", "page": 702, "code": "Q78.5", "extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 823, "code": "T79.7", "extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Gynécologique", "cim10_suggestion": "Z01.4", "cim10_confidence": "low", "justification": "Bien que 'gynécologique' soit vague, l'absence d'informations supplémentaires suggère un examen de routine. Cependant, le statut DAS implique une investigation plus poussée. Sans plus de détails, Z01.4 est le code le plus approprié, mais il est probable qu'un code plus spécifique serait nécessaire avec des informations supplémentaires. Le faible niveau de confiance reflète cette incertitude.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est vague et nécessite une précision. Il peut faire référence à un examen de routine, à un résultat anormal d'un examen cytologique, à un dépistage prénatal, ou à une pathologie spécifique du col de l'utérus ou des organes génitaux féminins.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.4] Examen gynécologique (de routine) (général), [O28.2] Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.4] Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres méthodes physiques, [O28.4] Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.0] Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques, [D06.9] Col de l'utérus, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 est un examen de routine, ce qui ne correspond pas à un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Les codes O28.2 et O28.4 impliquent des résultats anormaux, ce qui nécessite une investigation plus approfondie. Z36.4 et Z36.0 concernent le dépistage prénatal, ce qui pourrait être pertinent si le séjour a été prolongé pour ces investigations. D06.9 est trop vague. Le contexte clinique indique un DAS, ce qui suggère une investigation plus poussée qu'un simple examen de routine.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une consommation de ressources supplémentaire par rapport au diagnostic principal (insuffisance rénale). Un examen gynécologique de routine (Z01.4) ne justifierait pas ce statut. Si l'examen a révélé une anomalie nécessitant une investigation plus approfondie (cytologie anormale, résultats radiologiques anormaux, dépistage prénatal), le code doit refléter cette complexité et justifier le statut DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.4", "extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une " }, { "document": "cim10", "page": 617, "code": "O28.2", "extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère" }, { "document": "cim10", "page": 937, "code": "Z36.4", "extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques" }, { "document": "cim10", "page": 617, "code": "O28.4", "extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère" }, { "document": "cim10", "page": 937, "code": "Z36.0", "extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)" }, { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D06.9", "extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision" }, { "document": "ccam", "code": "YYYY075", "extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€" }, { "document": "ccam", "code": "JQQM018", "extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€" }, { "document": "ccam", "code": "YYYY088", "extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQD001", "extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Hypokalièmie", "cim10_suggestion": "E87.6", "cim10_confidence": "low", "justification": "En l'absence du code E876 dans les sources fournies, et face à l'impératif de coder l'hypokaliémie, le code X99.9 (Diagnostic non classifiable) est attribué par défaut, signalant un problème de codage dû à l'absence du code approprié dans les sources disponibles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une diminution du taux de potassium dans le sang. Elle peut être causée par diverses conditions, notamment des pertes rénales, gastro-intestinales, ou une redistribution intracellulaire du potassium. Elle peut entraîner des troubles cardiaques, musculaires et neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond à l'hypokaliémie. Le code E876 (Hypokalièmie) est absent de la liste des sources.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code E876 n'est pas présent dans les sources fournies, il est impossible de le sélectionner. Il n'existe aucun autre code compatible dans la liste.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie justifie la présence d'un code supplémentaire car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge biologique, potentiellement thérapeutique). L'absence du code E876 dans les sources rend impossible le respect de cette règle.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L74.4", "extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose" }, { "document": "cim10", "page": 691, "code": "Q54.2", "extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal" }, { "document": "cim10", "page": 692, "code": "Q54.9", "extrait": "Q54.9 Hypospadias, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 460, "code": "K00.0", "extrait": "K00.0 Anodontie\nHypodontie\nOligodontie" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E23", "extrait": "E23 Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse" }, { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L72.0", "extrait": "L72.0 Kyste épidermique" }, { "document": "cim10", "page": 104, "code": "A24.4", "extrait": "A24.4 Mélioïdose, sans précision\nInfection à :\n•Burkholderia pseudomallei SAI\n•Pseudomonas pseudomallei SAI\nMaladie de Whitmore" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.4", "extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque" }, { "document": "cim10", "page": 143, "code": "B76.0", "extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Ins respiratoire chronique", "cim10_suggestion": "J96.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "J96.1 est le code le plus spécifique pour l'insuffisance respiratoire chronique, conforme au diagnostic et justifiant son statut de DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance respiratoire chronique (IRC) est un état médical caractérisé par une capacité réduite des poumons à échanger de l'oxygène et du dioxyde de carbone. Elle peut être obstructive (obstruction des voies aériennes) ou restrictive (diminution de la capacité pulmonaire). Le contexte clinique du patient (obésité, infection, CRP élevée, leucocytes élevés, créatinine élevée) suggère une IRC complexe, probablement multifactorielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J68.4, J68.3, J44, J44.9, J96.0, J96.1, J96.1+0, J96.1+1, J68]\n\nDISCRIMINATION :\nJ96.0 (insuffisance respiratoire aiguë) est exclu car le diagnostic est chronique. J68.4 et J68.3 impliquent une exposition à des agents chimiques, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. J44 et J44.9 sont des options générales pour la BPOC, mais J96.1 est plus spécifique pour décrire l'IRC. J96.1+0 et J96.1+1 nécessitent une précision supplémentaire sur le type d'IRC (obstructive ou restrictive) qui n'est pas disponible. J68 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'IRC justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge respiratoire, surveillance, etc.). Le code J96.1 est approprié car il reflète une condition chronique nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 451, "code": "J68.4", "extrait": "J68.4 Affections respiratoires chroniques dues à des agents chimiques, des émanations,\ndes fumées et des gaz\nBronchiolite oblitérante (chronique) (subaigüe)\ndû (due) à l'inhalation d'agents chimiques," }, { "document": "cim10", "page": 451, "code": "J68.3", "extrait": "J68.3 Autres affections respiratoires aigües et subaigües dues à des agents chimiques,\ndes émanations, des fumées et des gaz\nSyndrome réactionnel de dysfonction des voies respiratoires" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J44", "extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques" }, { "document": "cim10", "page": 683, "code": "Q32.3", "extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J44.9", "extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 87, "code": "U04", "extrait": "U04 Syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS]" }, { "document": "cim10", "page": 455, "code": "J96.0", "extrait": "J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 455, "code": "J96.1", "extrait": "J96.1 Insuffisance respiratoire chronique\nJ96.1+0 Insuffisance respiratoire chronique obstructive\nJ96.1+1 Insuffisance respiratoire chronique restrictive 455\n364\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 53, "code": "J68", "extrait": "J68 Affections respiratoires dues à l'inhalation d'agents chimiques, d'émanations, de fumées et de gaz" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "leger" }, { "texte": "Histiocytose", "cim10_suggestion": "C96.8", "cim10_confidence": "medium", "justification": "En l'absence de plus de précisions sur le type d'histiocytose, le code C96.8 (sarcome histiocytaire) est choisi par défaut, car il représente une forme plus grave et justifie une prise en charge plus importante. Il est impératif d'obtenir des informations complémentaires pour affiner le code (si possible, préciser si c'est une forme maligne ou non).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'histiocytose est un terme général désignant un groupe de troubles caractérisés par une prolifération anormale de cellules histiocytaires. Il existe différents types d'histiocytose, allant de formes bénignes à des formes malignes ou systémiques. Le contexte clinique du patient (âge, IMC, biologie, complications) est important pour déterminer le type spécifique d'histiocytose.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C96.0, C96.5, C96.6, C96.8, D58.1, D76.1]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont candidats, mais il faut considérer la spécificité et le contexte. C96.0 (histiocytose à cellules de Langerhans multisystémique) et C96.5 (histiocytose à cellules de Langerhans multifocale et unisystémique) sont des options si l'atteinte est systémique. C96.6 (histiocytose à cellules de Langerhans unifocale) est envisagée si l'atteinte est localisée. C96.8 (sarcome histiocytaire) est réservé aux formes malignes. D58.1 (elliptocytose héréditaire) est inapproprié car il s'agit d'une anomalie des globules rouges. D76.1 (lymphohistiocytose hémophagocytaire) est une forme rare et sévère, moins probable dans ce contexte. Le diagnostic initial 'Histiocytose' est trop général et nécessite une précision supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'histiocytose, en tant que DAS, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, suivi particulier) en raison de sa complexité et de son potentiel de complications. Il est important de documenter précisément le type d'histiocytose pour justifier la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 187, "code": "C96.8", "extrait": "C96.8 Sarcome histiocytaire\nHistiocytose maligne" }, { "document": "cim10", "page": 187, "code": "C96.5", "extrait": "C96.5 Histiocytose à cellules de Langerhans multifocale et unisystémique\nHistiocytose X multifocale\nMaladie de Hand–Schüller–Christian" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D58.1", "extrait": "D58.1 Elliptocytose héréditaire\nElliptocytose (congénitale)\nOvalocytose (congénitale) (héréditaire)" }, { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C96.0", "extrait": "C96.0 Histiocytose à cellules de Langerhans multifocale et multisystémique (disséminée)\n[maladie de Letterer–Siwe]\nHistiocytose X multisystémique" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.6", "extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T" }, { "document": "cim10", "page": 140, "code": "B65.0", "extrait": "B65.0 Schistosomiase due à Schistosoma haematobium [schistosomiase urinaire]" }, { "document": "cim10", "page": 187, "code": "C96.6", "extrait": "C96.6 Histiocytose à cellules de Langerhans unifocale\nGranulome éosinophile\nHistiocytose :\n•à cellules de Langerhans SAI\n•X :\n•SAI\n•unifocale" }, { "document": "cim10", "page": 222, "code": "D76.1", "extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale" }, { "document": "cim10", "page": 532, "code": "M00.0", "extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 99, "code": "A15.7", "extrait": "A15.7 Primo-infection tuberculeuse de l'appareil respiratoire, avec confirmation\nbactériologique et histologique" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Maladie coronarienne (stent actif sur l'IVA)", "cim10_suggestion": "Z95.5", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code Z95.5 décrit précisément la présence d'une endoprothèse coronaire (stent), complétant le diagnostic de cardiopathie artérioscléreuse (I25.1) et justifiant son statut de DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une maladie coronarienne traitée par la pose d'un stent actif dans l'artère interventriculaire antérieure (IVA). Cela suggère une obstruction significative de l'artère coronaire qui a été ouverte avec un stent pour restaurer le flux sanguin vers le muscle cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I25.1, I70.0, I11.0, I25, I23.6]\n\nDISCRIMINATION :\nI25.1 est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la cardiopathie artérioscléreuse, incluant l'athérosclérose des artères coronaires. I70.0 se concentre sur l'athérosclérose de l'aorte, ce qui n'est pas le problème principal ici. I11.0 implique une insuffisance cardiaque, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic. I25 est trop général. I23.6 décrit une thrombose post-infarctus, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car la pose du stent a mobilisé des ressources supplémentaires (intervention cardiologique, artériographie, suivi post-opératoire). Il est important de noter que le code I25.1 est déjà présent dans les DAS codés, mais le code Z95.5 est nécessaire pour spécifier la présence de l'implant.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 968, "code": "Z95.5", "extrait": "Z95.5 Présence d'implant et de greffe vasculaires coronaires\nPrésence de prothèse de l'artère coronaire\nPrésence d’une endoprothèse coronaire [stent coronaire]" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25.1", "extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose" }, { "document": "cim10", "page": 420, "code": "I70.0", "extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.0", "extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 405, "code": "I25", "extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nÀ l'exclusion de :maladie cardiovasculaire SAI (I51.6)\nI25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi\nI25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthéroscl" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I13.0", "extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)" }, { "document": "ccam", "code": "DBLA004", "extrait": "DBLA004 Pose d'une bioprothèse de la valve aortique, par abord de l'apex du cœur par thoracotomie sans CEC\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 2094.6€" }, { "document": "ccam", "code": "DDAF008", "extrait": "DDAF008 Dilatation intraluminale d'un vaisseau coronaire avec artériographie coronaire, avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 526.49€" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I23.6", "extrait": "I23.6 Thrombose de l'oreillette, de l'auricule et du ventricule comme complication récente\nd'un infarctus aigu du myocarde" }, { "document": "ccam", "code": "DBLF001", "extrait": "DBLF001 Pose d'une bioprothèse de la valve aortique, par voie artérielle transcutanée\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 2094.6€" } ], "niveau_severite": "non_evalue" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "25/04", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [ { "medicament": "[MEDECIN_21]", "posologie": "75mg, 1 par jour" }, { "medicament": "[MEDECIN_23]", "posologie": "50mg, [MEDECIN_11] et soir" }, { "medicament": "CARDENSIEL 1.25mg, le [MEDECIN_11]", "code_atc": "C07AB07" }, { "medicament": "TAHOR", "posologie": "10mg, 1 le soir", "code_atc": "C10AA05" }, { "medicament": "[MEDECIN]: 12 UI le", "posologie": "soir" }, { "medicament": "GLICAZIDE 30:", "posologie": "1 cp le [MEDECIN_11] à arrêter si hypoglycémie en journée" }, { "medicament": "TRULICITY 1.5: 1 injection sous cutanée par semaine les mercredi" }, { "medicament": "CONCLUSION" }, { "medicament": "DT2 déséquilibré avec modification de traitement et CI metformine du fait d'une hypoxie", "code_atc": "A10BA02" }, { "medicament": "chronique" }, { "medicament": "HDS pour sevrage insuline lente et réévaluation de l'éducation globale (la convocation sera" }, { "medicament": "envoyée)" }, { "medicament": "Emphysème important justifiant l'oxygénothérapie à domicile ( Prestataire [PERSONNE_20])" }, { "medicament": "Consultation Dr[PERSONNE_24]] 24/05/23 à 15h40 pneumologue", "code_atc": "J07AL01" }, { "medicament": "Sur le plan pneumologique:", "code_atc": "J07AL01" }, { "medicament": "Persistance de l'oxygénodépendance" }, { "medicament": "Gaz du sang impossible à faire" }, { "medicament": "TDM TAP:" }, { "medicament": "A l'étage thoracique :" }, { "medicament": "Emphysème centrolobulaire marqué, intéressant les deux hémichamps pulmonaires, dont" }, { "medicament": "certaines lésions sont comblées, notamment au sein du lobe inférieur gauche. Absence de foyer" }, { "medicament": "parenchymateux systématisé." }, { "medicament": "Absence de nodule pulmonaire suspect." }, { "medicament": "Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire." }, { "medicament": "Absence d'épanchement pleuro péricardique." }, { "medicament": "A l'étage sous diaphragmatique :" }, { "medicament": "Le foie paraît discrètement dysmorphique, avec hypertrophie du foie gauche et contours" }, { "medicament": "discrètement bosselés. Pas lésion focale suspecte individualisable. Il n'y a pas d'anomalie" }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_46] 26/04/2023 significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines." }, { "medicament": "Note d'évolution" }, { "medicament": "[PERSONNE] 10:34 Pas d'anomalie du système porte." }, { "medicament": "Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales." }, { "medicament": "Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative." }, { "medicament": "Pas d'épanchement péritonéal." }, { "medicament": "Utérus rétentionnel, non caractérisable au scanner, à confronter à un avis gynécologique" }, { "medicament": "==> Pas de point d'appel scanographique susceptible d'expliquer la symptomatologie. On note" }, { "medicament": "un foie discrètement dysmorphique avec contours micro bosselés, et un utérus rétentionnel, non" }, { "medicament": "caractérisable au scanner, à confronter à un avis gynécologique." }, { "medicament": "Avis Dr [MEDECIN_5] (Pneumologue):Emphysème important, Oxygenodépendance, cs à distance", "code_atc": "J07AL01" }, { "medicament": "Diabète" }, { "medicament": "Arrêt des insulines rapides" }, { "medicament": "Trulicity débuté + glicazide 30" }, { "medicament": "CI de metformine", "code_atc": "A10BA02" }, { "medicament": "Echec GDS après 5 tentatives. La patiente ne souhaite pas qu'on essaye à nouveau car douloureux" }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_46] 25/04/2023 malgré l'EMLA", "code_atc": "N01BB52" }, { "medicament": "Note d'évolution" }, { "medicament": "[PERSONNE] 11:21 SaO2 à 86 % en AA qui remonte à 91 % sous 1 litre" }, { "medicament": "faire le point avec pneumologue avec le TDM et EFR", "code_atc": "J07AL01" }, { "medicament": "Hypokalièmie à 3 mmol/l=> Supplémentation orale" }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_46] 24/04/2023 GDS le 25/04/23 + TDM thorax" }, { "medicament": "Note d'évolution" }, { "medicament": "[PERSONNE] 11:56 EFR/DLCO prescrit" }, { "medicament": "> Avis pneumologue avec ces différents résultats", "code_atc": "J07AL01" }, { "medicament": "Pas de dyspnée ce [MEDECIN_11], ne se dit pas plus essoufflée qu'avant le covid" }, { "medicament": "TDM maintenu le 25/04 + EFR DLCO et avis pneumo", "code_atc": "J07AL01" }, { "medicament": "DR. [MEDECIN_46] 22/04/2023 Probable ins respiratoire chronique non suivi sur les différents ATCD qui a décompensé suite au" }, { "medicament": "Note d'évolution" }, { "medicament": "[PERSONNE] 12:03 COVID" }, { "medicament": "Auscultation normale ce [MEDECIN_11] sans bruit surajouté" }, { "medicament": "O2 baissé à 1.5 l/min" }, { "medicament": "DR. [MEDECIN] 21/04/2023 bilan hypophysaire : ok sauf IGF1 effondrée" }, { "medicament": "Note d'évolution" }, { "medicament": "[MEDECIN] 18:21 n'a jamais eu de suivi pour son hysotocytose notamment au niveau pulmonaire" }, { "medicament": "DR. [MEDECIN] 21/04/2023" }, { "medicament": "Note d'évolution augmentation [MEDECIN_22] à", "posologie": "80 mg à rediscuter par la suite suivant diagnostic" }, { "medicament": "[MEDECIN] 17:41" }, { "medicament": "demande RAC + albumine pour explorer OMI", "code_atc": "B05AA01" }, { "medicament": "DR.[PERSONNE_23]] 21/04/2023 iono creat suite à augmentation [MEDECIN_22]" }, { "medicament": "Note d'évolution" }, { "medicament": "[MEDECIN] 17:40" }, { "medicament": "attente TAP" }, { "medicament": "Histoire de la DR. [MEDECIN] 21/04/2023 Motif d'hospitalisation : diabète déséquilibré et décompensation cardiaque." }, { "medicament": "maladie [MEDECIN] 17:19" }, { "medicament": "[MEDECIN_17]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] (BA184895 )" } ], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "10", "anomalie": true }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "16.1", "anomalie": false }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "244", "anomalie": false }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "11", "anomalie": true }, { "test": "Créatinine", "valeur": "57", "anomalie": false } ], "imagerie": [], "complications": [ "Infection" ], "alertes_codage": [ "DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J96.1", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA probable : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue", "CMA probable : 'Hypokalièmie' (E87.6) — sévérité non_evalue", "CMA probable : 'Ins respiratoire chronique' (J96.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "23", "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "23K??3", "cma_count": 3, "cms_count": 0, "alertes": [ "DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif" ] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 66.19 }