{ "source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23076325.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": {}, "diagnostic_principal": { "texte": "Insuffisance cardiaque", "cim10_suggestion": "I11.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code I11.0 est le plus spécifique car il prend en compte l'hypertension, une cause fréquente d'insuffisance cardiaque, et correspond au diagnostic principal du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une condition où le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Le NYHA 2 indique une limitation modérée de l'activité physique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I11.0, I97.1, I50.9, I13.0, I11.9]\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 est un candidat pertinent car il inclut l'hypertension, qui est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. I97.1 est moins probable car il implique une chirurgie cardiaque ou une prothèse, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. I50.9 est un code moins spécifique. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.9 est exclu car il indique une cardiopathie hypertensive *sans* insuffisance cardiaque.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'insuffisance cardiaque est clairement le motif principal, et I11.0 est le code le plus précis disponible, intégrant l'élément d'hypertension.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.0", "extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 429, "code": "I97.1", "extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 415, "code": "I50.9", "extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I50", "extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I13.0", "extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)" }, { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R00", "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.1", "extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.9", "extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI" }, { "document": "ccam", "code": "DEFA002", "extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.5", "extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Dyspné", "cim10_suggestion": "R06.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique disponible pour la dyspnée, en accord avec le contexte clinique d'insuffisance cardiaque et les règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une sensation subjective de difficulté à respirer. Elle peut être causée par diverses affections, notamment cardiaques, pulmonaires ou d'autres problèmes médicaux. Dans ce contexte, elle est associée à une insuffisance cardiaque, ce qui suggère une dyspnée d'origine cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R06.0] Dyspnée, [R06.3] Respiration périodique (Dyspnée de Cheyne–Stokes), [J38.5] Spasme laryngé\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R06.0 est le code le plus général pour la dyspnée. R06.3 est spécifique à un type particulier de dyspnée (Cheyne-Stokes) qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. J38.5 est un spasme laryngé, ce qui ne correspond pas à la description clinique de la dyspnée. Le contexte clinique indique une dyspnée liée à une insuffisance cardiaque, ce qui rend R06.0 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyspnée est codé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires pendant le séjour, nécessitant une évaluation et une prise en charge spécifiques en plus du traitement de l'insuffisance cardiaque. Le code R06.0 est approprié pour un DAS car il décrit un symptôme significatif qui impacte la prise en charge du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R06.3", "extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes" }, { "document": "cim10", "page": 445, "code": "J38.5", "extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B42.1", "extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée" }, { "document": "cim10", "page": 354, "code": "G95.0", "extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie" }, { "document": "cim10", "page": 687, "code": "Q40.0", "extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose" }, { "document": "cim10", "page": 908, "code": "Y40.2", "extrait": "Y40.2 Groupe du chloramphénicol" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.2", "extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax" }, { "document": "cim10", "page": 512, "code": "L30.1", "extrait": "L30.1 Dyshidrose [pompholyx]" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R06.0", "extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)" }, { "document": "cim10", "page": 160, "code": "C16.4", "extrait": "C16.4 Pylore\nCanal pylorique\nPrépylore" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Malaise", "cim10_suggestion": "R53", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le code R53 correspond à un malaise non spécifié. Il est cohérent avec la description clinique et justifie le statut de DAS. Le code R53+1 est déjà utilisé, il est donc préférable de choisir le code de base R53.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort général, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes candidats sont R45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et potentiellement F41.00 (Trouble panique moyen) si le malaise est associé à une anxiété significative.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse être associé à une tristesse ou à un état anxieux, le contexte clinique ne suggère pas une tristesse prédominante. Le malaise est mentionné comme un DAS, ce qui implique qu'il mobilise des ressources supplémentaires. Un trouble panique est possible, mais nécessite une évaluation plus approfondie de l'état psychologique du patient qui n'est pas décrite dans le contexte fourni. R45.2 est moins spécifique et ne reflète pas nécessairement la complexité du tableau clinique. En l'absence d'éléments cliniques permettant de privilégier un code spécifique, et compte tenu de la demande de codage d'un DAS, il est préférable de choisir un code généraliste.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le malaise est déjà codé avec R53+1, ce qui rend le choix d'un autre code redondant et potentiellement incorrect. La présence d'un diagnostic précis (pancréatite aiguë) exclut le codage du malaise comme symptôme principal.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 286, "code": "F41.00", "extrait": "F41.00 Trouble panique moyen" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R45.2", "extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Examen général", "cim10_suggestion": "Z00.8", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non spécifié, correspondant au contexte clinique et justifiant une ressource supplémentaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" est vague et peut recouvrir plusieurs situations. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'un examen réalisé en complément de la prise en charge de la colique néphrétique, et qui a permis de recueillir des informations complémentaires sur l'état de santé du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z00.8, Z04, Z04.6, Z10, Z10.1, Z10.2, Z10.8, Z01.8, Z04.2, Z04.802]\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) semble le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z04 est trop général. Z04.6 (examen psychiatrique) ne correspond pas au contexte. Z10 et ses sous-catégories (examens de routine pour des populations spécifiques) ne sont pas pertinents car il ne s'agit pas d'un examen de routine. Z01.8 (autres examens spéciaux) est moins pertinent qu'un examen général. Z04.2 (examen après accident du travail) et Z04.802 (bilan préopératoire) ne correspondent pas au contexte. Z10.8 est moins précis que Z00.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen général, même s'il est complémentaire, peut nécessiter des actes et du temps médical, justifiant son codage en DAS. Il est important de noter que ce code ne doit pas masquer le diagnostic principal (colique néphrétique).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.8", "extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.6", "extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z10.8", "extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants" }, { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z10", "extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.1", "extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.2", "extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.802", "extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire" }, { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.2", "extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Insuffisance rénale aiguë secondaire à compression", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une insuffisance rénale aiguë secondaire à une compression, sans précision sur le mécanisme exact de la compression. N17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une insuffisance rénale aiguë sans précision.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë secondaire à compression indique une détérioration soudaine de la fonction rénale causée par une compression physique des structures rénales. Cette compression peut être due à divers facteurs, comme un hématome, une tumeur, ou une position inappropriée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.0 (nécrose tubulaire) et N17.1 (nécrose corticale) et N17.2 (nécrose médullaire) impliquent des lésions spécifiques de la structure rénale, ce qui n'est pas précisé dans la description clinique. N17.8 est un code \"reste\", moins spécifique. N17.9 est un code \"sans précision\" qui est à éviter si un code plus spécifique est disponible. Le contexte clinique mentionne une \"compression\", ce qui n'est pas directement couvert par les codes N17.0, N17.1, N17.2, N17.8. N17.9 est donc le code le plus approprié, car il est le moins spécifique et correspond à l'insuffisance rénale aiguë sans précision sur la cause.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par le fait que l'insuffisance rénale aiguë secondaire à compression a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, traitements spécifiques). Le code doit être codé en plus du diagnostic principal (insuffisance cardiaque) et des autres DAS déjà codés (R060, R53+1, Z000, C67.9).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.0", "extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O90.4", "extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 581, "code": "N18.3", "extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.1", "extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 822, "code": "T79.5", "extrait": "T79.5 Anurie traumatique\nInsuffisance rénale après écrasement\nSyndrome d'écrasement" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.2", "extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe" }, { "texte": "Carcinome urothélial récidivant avec atteinte ganglionnaire", "cim10_suggestion": "C68", "cim10_confidence": "low", "justification": "Malgré le manque de spécificité, C68 est le seul code disponible dans les sources fournies pour désigner une tumeur maligne des organes urinaires. L'absence de code plus précis nécessite une annotation dans le dossier patient pour clarifier la nature du carcinome urothélial récidivant avec atteinte ganglionnaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe carcinome urothélial récidivant avec atteinte ganglionnaire indique un cancer des voies urinaires (vésicule, uretère, urètre) qui est revenu après un traitement initial et s'est propagé aux ganglions lymphatiques. La récidive implique une progression de la maladie et nécessite une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nC68 (Tumeur maligne des organes urinaires, autres et non précisés) est le code le plus pertinent, mais il est trop général. Il n'y a pas d'autres codes spécifiques dans les sources fournies qui correspondent à un carcinome urothélial récidivant avec atteinte ganglionnaire.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que C68 soit le seul code pertinent dans les sources fournies, il est trop général. Il ne précise pas le type de cancer (urothélial) ni la récidive ni l'atteinte ganglionnaire. Il n'existe pas de code plus spécifique dans les sources fournies pour décrire précisément ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est correctement identifié comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge oncologique, imagerie, traitements spécifiques) en plus de la prise en charge de l'insuffisance cardiaque (DP). Le codage précis est crucial pour refléter la complexité de la prise en charge et justifier les ressources utilisées.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D04", "extrait": "D04 Carcinome in situ de la peau" }, { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D05.0", "extrait": "D05.0 Carcinome in situ lobulaire" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D07", "extrait": "D07 Carcinome in situ d'organes génitaux, autres et non précisés" }, { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D05.1", "extrait": "D05.1 Carcinome in situ intracanalaire" }, { "document": "cim10", "page": 36, "code": "C20", "extrait": "C20 Tumeur maligne du rectum" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D05", "extrait": "D05 Carcinome in situ du sein" }, { "document": "cim10", "page": 38, "code": "C74", "extrait": "C74 Tumeur maligne de la surrénale" }, { "document": "cim10", "page": 38, "code": "C68", "extrait": "C68 Tumeur maligne des organes urinaires, autres et non précisés\nTumeurs malignes de l'œil, de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central (C69−C72)" }, { "document": "cim10", "page": 583, "code": "N28.8", "extrait": "N28.8 Autres affections précisées du rein et de l'uretère\nHypertrophie rénale\nMéga-uretère\nNéphroptose\nPyélite\nUrétérite kystique\nUrétéropyélite\nUrétérocèle" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.0", "extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)" } ], "niveau_severite": "severe" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions", "ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :", ". Autres/1 testicule ectopie . Etat général conservé . Accord modalités d'anesthésie", "ATCD cardio-vasculaires : . Capacité d'effort/ 4 à 7 proposées", ". Insuffisance cardiaque/NYHA/ 2 . Cardio-vasculaire/ Auscultation . Techniques Anesthésiques", "(limitation discrète) RAC devenant cardiaque/ Souffle systolique RAO Technique d'anesthésie envisagée :", "symptomatique, dyspné au efforts Hémostase clinique : Anesthésie : Sédation", "important (monté de cote) et 1 malaise . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Protocole : AIVOC Ultiva", "en randonné 3-23 ELIQUIS derniere prise 18-4-23 matin Antibioprophylaxie : selon protocole", ". Valvulopathie/RAo serré d'indication Examen général : Commentaire : CI AG sur RAC sérré", "chir Homme, Poids : 66 Kg, Taille : 175 cm, devenant symptomatique malgres FEVG", ". Derniers examens/Echo 6-4-23 B.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 21.6 conservé", "FEVG 62% Etat dentaire / Prothèse : tentaive JJ sous AL + sedation", "IM minime Etat dentaire : Bon si echec nephrostomie", "RAC sérré gdt 52(32 en 2021) surface Patient informé et accepte cette", "ATCD médicaux :", ". Néphro-uro/Insuff rénale/ Aigue sur", "compresssion 4-23", ". Neurologique/AVC ischiemique/", "Séquelles main dt", ". Oncologique carcinome urothélial, en", "rémission complète clinique et", "iconographique entre août 2021 et mars", "Recidive locale ganglionnaire 4-23", "Antécédent de polyglobulie sur", "l'ancienne biologie.", "Myélofibrose primitive, suivie par le", "Docteur [MEDECIN_2], avec mise en place d'un", "traitement par JAKAVI en décembre", "Interrogatoire / Autorisation /", "Latéralité :", ". Vu seul", ". Patient apte à exprimer sa volonté et", "participe à la décision" ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë secondaire à compression' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "05", "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "05M??3", "cma_count": 1, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 51.95 }