{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 68, "date_entree": "18/03/2023", "date_sortie": "21/03/2023", "duree_sejour": 3, "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 16.437, "poids": 40.0, "taille": 156.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Douleur abdominale", "cim10_suggestion": "R10.4", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 6, "source_excerpt": "...signes de TVP , pas d’OMI ,\nauscultation pulmonaire libre et symétrique\nAu niveau digestif : pas de douleur abdominale , pas de nausée ni vomissements , abdomen\nsouple dépressible indolore BHA+\nPatient: FUENMAYOR MAYOR..." }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Thrombose veineuse profonde", "cim10_suggestion": "I80.2", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N19", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 15, "source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..." } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "1", "anomalie": false, "source_page": 3, "source_excerpt": "...ortir de chez elle.\nAux urgences :\n- Examen clinique normal\n- Biologie normale : ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM\n- Neurologiquement : pas de signe de focalisation, pas d’élément confusisonel\n- Avi..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "27", "anomalie": false, "source_page": 15, "source_excerpt": "...t Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437\nLe 21/03/2023 14:03 Page 14 de 16\n\nASAT 27 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "20", "anomalie": false, "source_page": 16, "source_excerpt": "...3 Page 15 de 16\n\nMonocytes (%) 6,8 % 7,1 %\nMonocytes (#) 0,49 10.9/l 0,60 10.9/l\nGlucose 8,7 mmol/l\nALAT 20 U/l\nAnticorps anti-HBs 0 UI/l\nAntigène HBs Négatif\nAc anti-HBc Négatif\nréalisée sur automate réa..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11,3", "anomalie": true, "source_page": 16, "source_excerpt": "...mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 95,3 fl\nTCMH 31,0 pg 32,0 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mm..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "270", "anomalie": false, "source_page": 16, "source_excerpt": "...H 33,6 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 291 mOSM/l\nPhosphore 1,04 mmol/l\nPlaquettes 270 10.9/l 262 10.9/l\nProtéines 72 g/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nD..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "7", "anomalie": false, "source_page": 16, "source_excerpt": "...ion VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nHématies 3,64 10.12/l (t/l) 3,63 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 11,6 g..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "34", "anomalie": true, "source_page": 9, "source_excerpt": "...23\n20/03/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\nPatient: FUENMAYOR MAYORCA SEGUIN CARMEN - Date de naiss..." } ], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue" ], "source_files": [ "CRH 23056749.pdf", "trackare-21008244-23056749_21008244_23056749.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "23", "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "23M??3", "cma_count": 1, "cms_count": 0, "alertes": [ "DP symptomatique (R10.4) — risque de CMD 23, impact tarif" ] }, "controles_cpam": [] }