CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE N° Finess *[FINESS]* ✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX [FINESS] CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 Dossier Patient Détails des patients [PATIENT] de [PATIENT]: [PATIENT_5]: [IPP_1] [PATIENT] et Prénom: [PATIENT_4]: [DATE_NAISS_1] Sexe: Masculin Lieu de [PATIENT]: [LIEU_NAISS_1] Nationalité: FRANCE Code Postal: [ADRESSE] Adresse: [ADRESSE_1] Ville de résidence: [ADRESSE_2] Détails épisode Episode No: [EPISODE_1] Localisation: CHIRURGIE VISC.A2 Médecin courant: [MEDECIN] [MEDECIN_35] d'admission: 22/04/2023 Heure d'admission: 02:32 Date de sortie: 23/04/2023 Heure de sortie: 12:44 Médecin traitant [PATIENT] Adresse Téléphone DR. [MEDECIN_36] rue de Chassin [ADRESSE_3]Liste des contacts Tél. Type de contact Relation [PATIENT] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Personne à prévenir [ADRESSE_1] [ADRESSE] [CONTACT][PERSONNE_9] [TEL_1] [TEL_1] (Clinicom) [ADRESSE_2] FRANCE Passage aux Urgences Episode - Date 22/04/2023 Episode - Heure 02:32 Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel Médicalisation du transport Aucune médicalisation Mode d'entrée Autres admissions urgentes Date d'orientation 22/04/2023 Heure d'orientation 02:40 IAO [SOIGNANT_7] 2 Sous-type épisode URG - Circuit Long Motif de [MEDECIN] en [MEDECIN] Douleur thoracique -- épouse présente en SA avec 2 enfts bas âge -- DT tres intense transfixiante depuis 1h30 Observ. IDE Urg 2e épisode en 8jrs [MEDECIN] en IAO [SOIGNANT_6] = soulagé EN 4 Médecin de la [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_38] 22/04/2023 Heure de [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] 02:32 Médecin de la [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_37] 22/04/2023 Heure de [MEDECIN] [MEDECIN] 07:00 [MEDECIN] [MEDECIN] Hospitalisation MCO Orientation du patient hospitalisation dans une unité de Chirurgie hors SC, SI, REA Date de sortie des urgences 22/04/2023 Heure de sortie des Urgences 09:05 US de destination US Chirurgie Viscérale UF de destination CHIRURGIE VISC.A2 Diagnostic aux urgences Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 1 de 15 Type Etat Code Date Principal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 22/04/2023 09:05 Antécédents (texte libre) Type de note [PATIENT] Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note [PATIENT] Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 23/04/2023 23/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 surveillance 07:56 04:59 23:36 18:43 15:40 14:35 08:56 06:41 06:40 04:10 02:54 02:40 Température 37,10 36,70 37,40 36,50 36,60 37,10 37,10 37,30 Pouls 89 91 79 85 82 79 64 81 78 82 90 PA 129 132 134 129 122 136 115 143 128 138 159 Systolique PA 78 81 86 79 78 79 74 83 82 92 103 Diastolique Saturation 92 95 95 91 96 97 96 95 94 95 94 O² VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation VentilationVentilationVentilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EVS EVS EN EN EN EN EN EN douleur Score au 2 2 5 2 4 0 4 9 repos Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Débit O² 0 0 [L/mn] Glycémie 1,19 capillaire Poids/Taille Item de 22/04/2023 surveillance 02:40 Poids [kg] 105 Taille [cm] 185 Surv. Isolement et Contention Item de 23/04/2023 23/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 surveillance 07:56 04:59 23:36 18:43 15:40 14:35 08:56 06:41 06:40 04:10 02:54 02:40 Température 37,10 36,70 37,40 36,50 36,60 37,10 37,10 37,30 Pouls 89 91 79 85 82 79 64 81 78 82 90 PA 129 132 134 129 122 136 115 143 128 138 159 Systolique PA 78 81 86 79 78 79 74 83 82 92 103 Diastolique Saturation 92 95 95 91 96 97 96 95 94 95 94 O² Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Surv. Contention Item de 23/04/2023 23/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 surveillance 07:56 04:59 23:36 18:43 15:40 14:35 08:56 06:41 06:40 04:10 02:54 02:40 Température 37,10 36,70 37,40 36,50 36,60 37,10 37,10 37,30 Pouls 89 91 79 85 82 79 64 81 78 82 90 PA 129 132 134 129 122 136 115 143 128 138 159 Systolique PA 78 81 86 79 78 79 74 83 82 92 103 Diastolique Saturation 92 95 95 91 96 97 96 95 94 95 94 O² Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Glycémie 1,19 capillaire Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 2 de 15 Observations médicales Type d'observation [PATIENT] Date Commentaires RAS DR. [MEDECIN] 23/04/2023 peu de douleur Note d'évolution [MEDECIN] 09:31 RAD ce jour Cs dans un mois avec bilan sang Med TTT : Dr [MEDECIN] (bz) cholecystectomie ce jour. DR.[PERSONNE_8]] 22/04/2023 Vesicule inflammatoire ++ Note d'évolution[PERSONNE_8]] 18:27 Pas d incident per op. RAD demain colique hepatique. 2eme episode en 8j. DR. [MEDECIN] 22/04/2023 Note d'évolution indication de cholecystectomie [MEDECIN] 09:29 Patient informé Bloc ce jour DR. [MEDECIN_3] 22/04/2023 Refus du cadre de garde de faire monter le patient dans le service avant d'avoir le résultat de la Note d'évolution BON HOA 08:37 PCR. cholécystite aigue [MEDECIN] compliquée A [MEDECIN] pour bloc, mis sur feuille de bloc , PCR COVID prélevée 22/04/2023 Note d'évolution DR. [MEDECIN_4] en chir viscérale 06:33 Biantibiothérapie débutée [SOIGNANT] Claforan Metronidazol SCANNER ABDOMINO-PELVIEN Indication : Suspicion de cholécystite Protocole : Examen réalisé avec injection de produit de contraste. RESULTATS : Concernant la symptomatologie actuelle : Épaississement pariétal vésiculaire, avec une paroi antérieure estimée à 4 mm, avec infiltration de la graisse du lit vésiculaire, hyperhémie pariétale : cholécystite scanographique. Pas de calcul dense vésiculaire décelable. Pas de dilatation des voies biliaires intrahépatiques ni de la voie biliaire principale qui reste fine jusqu'en distalité. Pas d'hydrocholécyste. Pas d'infiltration de la graisse péripancréatique. 22/04/2023 Ganglions périvésiculaires Note d'évolution DR. [MEDECIN_5] 06:16 réactionnels mesurant 7 mm de grand axe. [SOIGNANT] ailleurs : Foie homogène lésion focale suspecte. Pas de masse des surrénales de la rate ni des deux reins suspecte. Pas de distension digestive d'allure pathologique. Pas d'épanchement péritonéal liquidien. Diverticulose sigmoïdienne sans signe de complication. Pas d'épanchement pleuropéricardique. Pas de fracture pathologique. CONCLUSION : Aspect scanographique de cholécystite aiguë sans signe de complication, sans obstacle décelable sur les voies biliaires (probable calculs [MEDECIN] spontanément dense [MEDECIN] vu au scanner). Pas de masse de la glande pancréatique ni de réaction ?démateuse partielle de cette dernière. Dr [MEDECIN_34] syndrome inflammatoire avec CRP 29, cholestase anictérique, gamaGT 181 (33 le 17/04) ASAT 61 (27 le 17/04) 22/04/2023 Note d'évolution DR. [MEDECIN_5] 05:22 Lipase négative Demande imagerie douleur évoquant une migration lithiasique 22/04/2023 Note d'évolution DR. [MEDECIN_5] 05:22 Antalgie [MEDECIN] - Note de l'examen clinique: Douleur épigastrique et hypochondre droit augmentant à la palpation pas de défense Synthèse de l'examen 22/04/2023 [MEDECIN_13] BHA diminué clinique 05:21 MV + pas d efoyer HDM: depuis minuit douleur violente épigastrique irradiant ds le dos vu [SOIGNANT] SOS médecin, 1 sc Histoire de la 22/04/2023 DR. [MEDECIN_7] faite maladie 05:20 Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 3 de 15 Lors de l'examen EVA 6/10 A noter une crise il y a 5 jours vu [SOIGNANT] SOS médecin, Acupan fait, depuis se sent "barbouillé" sans trouble du transit [MEDECIN] faite le 17/04, CRP 3.4 Gama GT 33 ASTA 27 ALAT 25 ATCD hémochromatose, a eu des saignées en 2014 suivi [SOIGNANT] un gastro à Aguilera HTA TTT ne sais plus Surveillance Psychiatrie Item de 23/04/2023 23/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 surveillance 07:56 04:59 23:36 18:43 15:40 14:35 08:56 06:41 06:40 04:10 02:54 02:40 Température 37,10 36,70 37,40 36,50 36,60 37,10 37,10 37,30 Pouls 89 91 79 85 82 79 64 81 78 82 90 PA 129 132 134 129 122 136 115 143 128 138 159 Systolique PA 78 81 86 79 78 79 74 83 82 92 103 Diastolique Saturation 92 95 95 91 96 97 96 95 94 95 94 O² Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Notes paramédicales Type de note [PATIENT] Date Note Surveillances post-op : - Algique au niveau abdominal -> ATG1 donné à 23h40 -> [MEDECIN] soulagé à 5h, ATG2 donné 22/04/2023 - Constantes correctes, apyrétique Note IDE [SOIGNANT_5] 23:41 - Plaies colles propres - Digestif : transit G+ en fin de nuit, abdomen souple, pas de rot/nausée/vomissement - Mobilisation autonome, miction ok 22/04/2023 Note IDE [SOIGNANT_4] RAD demain sans relais ATB 21:05 Surv post op: Algie: confortable 22/04/2023 Pst: plaies colles Note IDE [SOIGNANT_3] 14:51 Mobilisation: 1er levé ok Elimination: U+ Hydratation: eau Patient transféré des urgences vers 9h Mathilde-[MEDECIN] 22/04/2023 Note IDE Rasage + douche [MEDECIN] 13:42 A [MEDECIN] Descendu au bloc vers 9h30 Infectieux : Appel au labo pour résultat PCR PCR Négatif [MEDECIN] 22/04/2023 Note IDE Douleur : [MEDECIN] 08:45 [MEDECIN] algique Devenir : Chir viscérale. transmissions réalisées Deter et rai envoyés. PCR COVID faite. En attente des résultats pour montée en chirurgie viscérale. 22/04/2023 Note IDE [SOIGNANT_2] TDM passé : Angiocholite. 06:42 Transfert UHCD prévu. Stephanie 22/04/2023 Inventaire fait. Note A-Soignante CARDONNE 04:27 description de douleur thoracique EVS intense VVP 18GA patient scopé 22/04/2023 Note IDE [SOIGNANT_1] GDS 03:25 BS *** DOULEUR *** [PATIENT] IVD 03h10 Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 4 de 15 ATG1 IVL 03h10 ATG2 IVL 03h20 --> EN 3-4/10 Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de [MEDECIN] Note Docteur administration Voie d`administration: INTRAVEINEUSE Statut des [MEDECIN]: Arrêté Le débit a été modifié. Le débit en cours est : 3 CEFOTAXIME PAN 1G [SOIGNANT] . Notes du DR. [MEDECIN] 1 G - Normal 22/04/2023 06:34 23/04/2023 07:51 PDR [MEDECIN] [25] Flacon(s) professionel de [MEDECIN] santé: à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Le débit a été METRONIDAZOLE BBM - Matin midi soir modifié. Le débit DR. [MEDECIN] 0,5% [MEDECIN] POC 100ML [1] 500 mg 22/04/2023 06:34 23/04/2023 07:50 Normal en cours est : 400 [MEDECIN] POCHE(S) [SOIGNANT] . PARACETAMOL BBM - Ttes les 8h [0h 8h DR. [MEDECIN] 10MG/ML [MEDECIN] 100ML [10] 1 G 22/04/2023 06:34 23/04/2023 07:55 16h] Normal [MEDECIN] Flacon(s) Statut des [MEDECIN]: Réalisé Le débit a été CONTRAMAL 100MG/2ML - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [MEDECIN] 1 AMP 22/04/2023 03:07 22/04/2023 03:20 SOL [MEDECIN] [5] Ampoule(s) fois en cours est : 3 [MEDECIN] [SOIGNANT] . EUPANTOL 40MG PDR [MEDECIN_33] 1 seule fois 1 seule DR. [MEDECIN] 40 mg 22/04/2023 03:07 22/04/2023 03:15 [1] Flacon(s) fois [MEDECIN] PARACETAMOL BBM - 1 seule fois 1 seule DR. [MEDECIN] 10MG/ML [MEDECIN] 100ML [10] 1 G 22/04/2023 03:07 22/04/2023 03:15 fois [MEDECIN] Flacon(s) Voie d`administration: ORALE Statut des [MEDECIN]: Réalisé PARACETAMOL ARW - Matin midi soir DR. [MEDECIN] 500MG GELULE [12] 1000 mg 23/04/2023 12:00 Presc. de Sortie [MEDECIN] Gelule(s) SPASFON CPR [30] - Matin midi soir DR. [MEDECIN] 2 CPR 23/04/2023 12:00 [MEDECIN](S) Presc. de Sortie [MEDECIN] [MEDECIN] de radiologie Heure Date Heure Date [MEDECIN] Prescription Statut Docteur [MEDECIN_32] [MEDECIN] 22/04/2023 05:28 Scanner Abdomino+/-Pelvien 22/04/2023 05:40 Réalisé DR. [MEDECIN_31] de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_30] 22/04/2023 22/04/2023 03:07 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_5] 03:09 Pièce opératoire ( Atlantic- 22/04/2023 22/04/2023 10:19[PERSONNE_7] Pathologie) 10:19 Transaminases ASAT + ALAT sang 23/04/2023 12:00 DR. [MEDECIN_1] ( dosage ) Transaminases ASAT + ALAT sang 15/05/2023 07:00 DR. [MEDECIN_1] ( dosage ) [MEDECIN_25] ( totale + [MEDECIN] + 15/05/2023 07:00 DR. [MEDECIN_29] [MEDECIN] ) sang ( dosage ) 15/05/2023 07:00 Gamma GT GGT sang ( dosage ) DR. [MEDECIN_28] de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur 2 Jours - Matin midi 22/04/2023 DR. [MEDECIN_27] Réalisé soir nuit Normal 06:34 [MEDECIN] DESINFECTION - Matin midi goûter 22/04/2023 [PERSONNE] ENVIRONNEMENT Réalisé soir Normal 15:41 [PERSONNE] PATIENT - 2X /jour (8h 16h) 22/04/2023 [PERSONNE] LEVER : AUTORISE Réalisé Normal 15:41 [PERSONNE] Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 5 de 15 LIT : REFECTION 22/04/2023 [PERSONNE] Réalisé - à 08h Normal COMPLETE 15:41 [PERSONNE] - Matin midi goûter 22/04/2023 [PERSONNE] REPAS : INSTALLATION Réalisé soir Normal 15:41 [PERSONNE] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 22/04/2023 [PERSONNE] SOMMEIL : SURV. Réalisé Normal 15:41 [PERSONNE] 22/04/2023 [PERSONNE] TOILETTE : AUTONOME Réalisé - à 08h Normal 15:41 [PERSONNE] Notes du professionel - 1 seule fois 1 seule 22/04/2023 DR. [MEDECIN_8] (FAIRE RELEVÉ) Réalisé de santé: fois 03:07 [MEDECIN] [MEDECIN] 18 dérivations SIGNES VITAUX (Pls, - Ttes les 6h [2h 8h 22/04/2023 DR. [MEDECIN_26], FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé 14h 20h] Normal 06:34 [MEDECIN] Transit) - 1 seule fois 1 seule 22/04/2023 DR. [MEDECIN_9] : BOUCHON Réalisé fois 03:07 [MEDECIN] [MEDECIN] de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur [MEDECIN_25] ( totale + 15/05/2023 DR. [MEDECIN_24] + [MEDECIN] [MEDECIN] ) Signé - Presc. de Sortie 07:00 [MEDECIN] sang ( dosage ) Gamma GT GGT sang 15/05/2023 DR. [MEDECIN_22] Presc. de Sortie ( dosage ) 07:00 [MEDECIN] PARACETAMOL ARW 1000 mg - Matin midi soir 23/04/2023 0/90 : [MEDECIN] administré DR. [MEDECIN] 500MG GELULE [12] Réalisé ORALE Presc. de Sortie 12:00 Révisé/Traité [MEDECIN] Gelule(s) SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 23/04/2023 0/90 : [MEDECIN] administré DR. [MEDECIN_23](S) ORALE Presc. de Sortie 12:00 Révisé/Traité [MEDECIN] Transaminases ASAT + 23/04/2023 DR. [MEDECIN_22] Presc. de Sortie ALAT sang ( dosage ) 12:00 [MEDECIN] Transaminases ASAT + 15/05/2023 DR. [MEDECIN_22] Presc. de Sortie ALAT sang ( dosage ) 07:00 [MEDECIN] Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 6 de 15 Plan de soins Jour J du 23/04/2023 07h00 au 24/04/2023 07h00 [MEDECIN] Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Arrêté — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR [MEDECIN_21] [MEDECIN] 1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min [MEDECIN] le 22/04/2023 à - INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 06:34 Heure(s) - 1ère dose: 22/04/2023 @ 06:34 Arrêt le 23/04/2023 à 07:51 * 1 G Notes de professionel de santé : 09:38 Admin le 23/04/2023 à à diluer dans 100ML de NACL ou G5% 07:51[PERSONNE_6] — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN] POC - 5MG/ML solution (100 mL) - [MEDECIN] le 22/04/2023 à Dose 500 mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE 06:34 07:50 * 500 Discontinue - Matin midi soir - 1ère dose: Arrêt le 23/04/2023 à mg 22/04/2023 @ 08:00 09:38 Admin le 23/04/2023 à 07:50 [MEDECIN_13] Arrêté — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN] le 22/04/2023 à [MEDECIN] - 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1 G - 06:34 INTRAVEINEUSE Directe - Ttes les 8h [0h 8h Arrêt le 23/04/2023 à 07:55 * 1 G 16h] - 1ère dose: 22/04/2023 @ 08:00 09:38 Admin le 23/04/2023 à 07:55 [MEDECIN_13] [MEDECIN] le 22/04/2023 à Réalisé — A [MEDECIN] - Matin midi soir nuit - 2 06:34 Jours- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 @ 06:34 Fin le 23/04/2023 à 19:00 * 1 21:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [MEDECIN_13] [MEDECIN] le 22/04/2023 à Réalisé — A [MEDECIN] - Matin midi soir nuit - 2 06:34 Jours- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 @ 06:34 Fin le 23/04/2023 à 21:00 * 1 21:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [MEDECIN_13] [MEDECIN] le 22/04/2023 à Réalisé — A [MEDECIN] - Matin midi soir nuit - 2 06:34 Jours- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 @ 06:34 Fin le 23/04/2023 à 08:00 * 1 21:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [MEDECIN_13] [MEDECIN] le 22/04/2023 à Réalisé — A [MEDECIN] - Matin midi soir nuit - 2 06:34 Jours- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 @ 06:34 Fin le 23/04/2023 à 12:00 * 1 21:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 22/04/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15:41 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1 22/04/2023 @ 15:41 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 22/04/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15:41 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: Fin le 29/04/2023 à 19:00 * 1 22/04/2023 @ 15:41 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 22/04/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15:41 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 22/04/2023 @ 15:41 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 7 de 15 [PERSONNE_5] Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 22/04/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15:41 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: Fin le 29/04/2023 à 12:00 * 1 22/04/2023 @ 15:41 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1 08:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [PERSONNE_5] Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 08:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [PERSONNE_5] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à [MEDECIN] le 22/04/2023 à 08h - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 08:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [PERSONNE_5] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 22/04/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 15:41 22/04/2023 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 22/04/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 15:41 22/04/2023 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 19:00 * 1 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 22/04/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 15:41 22/04/2023 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 22/04/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 15:41 22/04/2023 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 12:00 * 1 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 22:00 * 1 06:00 Admin le 23/04/2023 à 06:00 [PERSONNE_5] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 02:00 * 1 06:00 Admin le 23/04/2023 à 06:00 Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 8 de 15 [PERSONNE_5] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 06:00 * 1 06:00 Admin le 23/04/2023 à 06:00 [PERSONNE_5] Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h [MEDECIN] le 22/04/2023 à - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 @ 15:41 15:41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 08:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [MEDECIN_13] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 22/04/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06:34 20h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 14:00 * 1 @ 06:34 02:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [MEDECIN_13] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 22/04/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06:34 20h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 20:00 * 1 @ 06:34 02:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [MEDECIN_13] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 22/04/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06:34 20h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 02:00 * 1 @ 06:34 02:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [MEDECIN_13] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 22/04/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06:34 20h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 @ 06:34 02:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 9 de 15 Plan de soins Jour J + 1 du 24/04/2023 07h00 au 25/04/2023 07h00 [MEDECIN] Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [PERSONNE_5] Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 22/04/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15:41 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 22/04/2023 @ 15:41 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 22/04/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15:41 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: Fin le 29/04/2023 à 12:00 * 1 22/04/2023 @ 15:41 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 22/04/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15:41 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1 22/04/2023 @ 15:41 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 22/04/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15:41 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: Fin le 29/04/2023 à 19:00 * 1 22/04/2023 @ 15:41 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 08:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [PERSONNE_5] Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1 08:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [PERSONNE_5] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à [MEDECIN] le 22/04/2023 à 08h - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 08:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [PERSONNE_5] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 22/04/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 15:41 22/04/2023 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 22/04/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 15:41 22/04/2023 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 12:00 * 1 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 22/04/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 15:41 22/04/2023 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 10 de 15 [PERSONNE][PERSONNE] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 22/04/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 15:41 22/04/2023 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 19:00 * 1 12:00 Admin le 23/04/2023 à 12:00 [PERSONNE_5] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 22:00 * 1 06:00 Admin le 23/04/2023 à 06:00 [PERSONNE_5] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 02:00 * 1 06:00 Admin le 23/04/2023 à 06:00 [PERSONNE_5] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 22/04/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 15:41 @ 15:41 Fin le 29/04/2023 à 06:00 * 1 06:00 Admin le 23/04/2023 à 06:00[PERSONNE_5] Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h [MEDECIN] le 22/04/2023 à - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 @ 15:41 15:41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 08:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00[MEDECIN_13] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 22/04/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06:34 20h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1 @ 06:34 02:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [MEDECIN_13] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 22/04/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06:34 20h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 14:00 * 1 @ 06:34 02:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [MEDECIN_13] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 22/04/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06:34 20h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 20:00 * 1 @ 06:34 02:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 [MEDECIN_13] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 22/04/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06:34 20h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 02:00 * 1 @ 06:34 02:00 Admin le 23/04/2023 à 08:00 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 22/04/2023 22/04/2023 Docteur [MEDECIN_10] Scanner 05:28 [PATIENT] de [PATIENT] : [PATIENT_3]:[PATIENT] Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 11 de 15 Prénom de [PATIENT] : [PATIENT] Prénom [PATIENT] :[PATIENT] Date de [PATIENT] : [DATE_NAISS_1] Lieu de [PATIENT] : [LIEU_NAISS_2] Sexe : M Matricule INS : Examen du : 22/04/2023 Compte-rendu validé électroniquement [SOIGNANT] Dr [[PERSONNE_4]20] 22/04/2023 SCANNER ABDOMINO-PELVIEN Indication : Suspicion de cholécystite Protocole : Examen réalisé avec injection de produit de contraste. RESULTATS : Concernant la symptomatologie actuelle : Épaississement pariétal vésiculaire, avec une paroi antérieure estimée à 4 mm, avec infiltration de la graisse du lit vésiculaire, hyperhémie pariétale : cholécystite scanographique. Pas de calcul dense vésiculaire décelable. Pas de dilatation des voies biliaires intrahépatiques ni de la voie biliaire principale qui reste fine jusqu'en distalité. Pas d'hydrocholécyste. Pas d'infiltration de la graisse péripancréatique. Ganglions périvésiculaires réactionnels mesurant 7 mm de grand axe. [SOIGNANT] ailleurs : Foie homogène lésion focale suspecte. Pas de masse des surrénales de la rate ni des deux reins suspecte. Pas de distension digestive d'allure pathologique. Pas d'épanchement péritonéal liquidien. Diverticulose sigmoïdienne sans signe de complication. Pas d'épanchement pleuropéricardique. Pas de fracture pathologique. CONCLUSION : Aspect scanographique de cholécystite aiguë sans signe de complication, sans obstacle décelable sur les voies biliaires (probable calculs [MEDECIN] spontanément dense [MEDECIN] vu au scanner). Pas de masse de la glande pancréatique ni de réaction ?démateuse partielle de cette dernière. Dr [MEDECIN_19] : PDL : 1691.9 mGy.cm CTDI : 34.21 mGy Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis IOMERON 400 200mL 2K54074 100.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD001143879 Date de [PATIENT] : 16-02-1975 Résultats de laboratoire 22/04/2023 12:30 22/04/2023 06:48 22/04/2023 03:09 Résultat de labo (5937676) (5937468) (5937451) Apparition des symptômes Asymptomatique [MEDECIN_25] totale 11 µmol/l Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,68 Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de la fibrose hépatique. S?il existe une cause connue de cytolyse Commentaire score Fibrosis-4 hépatique ou de thrombopénie, il ne faut pas tenir compte de ce résultat. Dans les autres cas, si la valeur est > 2,67, Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 12 de 15 un avis en hépatologie est recommandé. Si la valeur est < 1,3, il n?existe pas de maladie hépatique sévère. Dans les autres cas, un contrôle à distance est recommandé. ASAT 61 U/l [MEDECIN_25] totale < 21 µmol/L : dosage des Commentaire [MEDECIN_25] totale fractions [MEDECIN] et [MEDECIN] conjugée [MEDECIN] réalisé. [MEDECIN]-applicable en cas d'insuffisance rénale aigue. Estimation du DFG [MEDECIN] validée dans les situations suivantes: - patients âgés > 75 ans - poids extrêmes Commentaire CKD-EPI et variations de la masse musculaire - alimentation pauvre en protéines animales et patients dénutris - patients d'origine [MEDECIN] caucasienne Gamma GT 181 U/l Phosphatase alcaline 110 U/l Troponine hypersensible <1.5 ng/l Changement de réactif de troponine à compter du 17/03/2021 : mise en place d?un réactif de troponine hypersensible. Nouvelle valeur de référence au 99ème percentile : < 11 ng/L Si dosage dans le cadre d'un SCA [MEDECIN] ST+ : nouveau protocole avec 2 dosages systématiques de troponine à 1 heure d?intervalle. Le 2ème prélèvement doit être fait sans attendre le Commentaire troponine résultat du premier et il doit être réalisé au moins 3 heures après le [MEDECIN] de la douleur thoracique. Etiologie coronarienne peu probable si H0 < 2 ng/L et variation H0-H1 < 1ng/L Infarctus du myocarde probable si H0 >= 40 ng/L ou H0 entre 2 et 40 ng/L et variation H0-H1 >= 4 ng/ L : avis cardiologique Zone grise dans les autres cas : avis cardiologique Calcium 2,23 mmol/l Estimation du DFG (CKD- 80 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 108 mmol/l Créatinine 97 µmol/l CRP 29 mg/l Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 13 de 15 Compte rendu Bactériologie Bact230422155611-1.pdf Compte-rendu laboratoire Labo230422094406-1.pdfLabo230422090910-1.pdf Polynucléaires neutrophiles 49,6 % (%) Polynucléaires neutrophiles 4,91 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 3,8 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,38 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,6 % Polynucléaires basophiles (#) 0,06 10.9/l Lymphocytes (%) 36,6 % Lymphocytes (#) 3,62 10.9/l Monocytes (%) 9,4 % Monocytes (#) 0,93 10.9/l Glucose 7,1 mmol/l ALAT 40 U/l réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) Hématocrite (%) 44,0 % Indice de distribution des 13,0 % hématies Absence de traitement Traitement anticoagulant anticoagulant Potassium 3,2 mmol/l Lipase 120 U/l PCR COVID 19 (prélèvement Négative nasal) GeneXpert Examen direct Négatif [MEDECIN] renseigné(e) / Leucocytes 9,89 10.9/l mm3 Nature du prélèvement Liquide de ponction Hématies 4,95 10.12/l (t/l) Hémoglobine 15,4 g/dl VGM 88,9 fl TCMH 31,1 pg CCMH 35,0 g/dl Sodium 141 mmol/l Osmolarité sang 289 mOSM/l Plaquettes 275 10.9/l Protéines 73 g/l Le patient est-il professionel [MEDECIN] de santé ? Réserve alcaline 24 mmol/l Validation et diffusion sous la Dr.[PERSONNE_3]18][PERSONNE_2] Dr [MEDECIN_17] du biologiste[PERSONNE_1] Trou anionique 12 TCA 27,9 secondes TCA ratio 0,92 TP 112 % Temps de Quick 10,6 secondes Situation de résidence du hébergement individuel patient Volume plaquettaire moyen 9,9 fl Lettres Date Type Texte Utilisateur d'impression Bayonne, le 23/04/2023 Sortie Postop Cher Confrère, Je laisse sortir du Service Monsieur [PATIENT_1] né* le [DATE_NAISS_1], Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 14 de 15 qui a été opéré d'une cholecystectomie Les suites ont été simples Le patient sera revu en consultation dans un mois pour juger de l'évolution. Bien confraternellement. DR. [MEDECIN_1] 10003854881 Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] ) Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679 Le 23/04/2023 14:31 Page 15 de 15