{ "source_file": "trackare-BA121804-23016863_BA121804_23016863.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 76, "date_entree": "28/02/2023", "date_sortie": "03/03/2023", "duree_sejour": 3, "imc": 27.636, "poids": 78.0, "taille": 168.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Ventilationventilation", "cim10_suggestion": "R06.4", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 970, "code": "Z99.1", "extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation " }, { "document": "cim10", "page": 450, "code": "J67.7", "extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.3", "extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.2", "extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T27", "extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD007", "extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD004", "extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD003", "extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] " }, { "document": "ccam", "code": "GLLD013", "extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "regex" }, { "texte": "Fibrillation auriculaire", "cim10_suggestion": "I48.9", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.0", "extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I48", "extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.0", "extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.1", "extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.9", "extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I48.2", "extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I47.2", "extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.0", "extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 413, "code": "I49.1", "extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "source": "regex" }, { "texte": "Hyperkaliémie", "cim10_suggestion": "E87.5", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.5", "extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]" }, { "document": "cim10", "page": 463, "code": "K03.4", "extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.58", "extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14", "extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.5", "extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]" }, { "document": "cim10", "page": 468, "code": "K11.5", "extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.8", "extrait": "K80.8 Autres cholélithiases" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.8", "extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E72.3", "extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.1", "extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" }, { "texte": "Hydrocéphalie", "cim10_suggestion": "G91", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G91.2", "extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale" }, { "document": "cim10", "page": 671, "code": "Q03.8", "extrait": "Q03.8 Autres hydrocéphalies congénitales" }, { "document": "cim10", "page": 671, "code": "Q03.9", "extrait": "Q03.9 Hydrocéphalie congénitale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G91.9", "extrait": "G91.9 Hydrocéphalie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.3", "extrait": "Q05.3 Spina bifida sacré, avec hydrocéphalie" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.0", "extrait": "Q05.0 Spina bifida cervical, avec hydrocéphalie" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.4", "extrait": "Q05.4 Spina bifida, avec hydrocéphalie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.8", "extrait": "Q05.8 Spina bifida sacré, sans hydrocéphalie" }, { "document": "cim10", "page": 672, "code": "Q05.5", "extrait": "Q05.5 Spina bifida cervical, sans hydrocéphalie" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 994, "code": "Q05", "extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05" } ], "niveau_severite": "non_evalue", "source": "edsnlp" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Hémoglobine", "valeur": "13,0", "anomalie": false }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "158", "anomalie": false }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "7", "anomalie": false }, { "test": "Créatinine", "valeur": "173", "anomalie": true } ], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA probable : 'Fibrillation auriculaire' 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