{
  "source_file": "CONSULTATION ANESTH 23172367.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {},
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "À 09",
    "cim10_suggestion": "K09.9",
    "cim10_confidence": "medium",
    "justification": "Le code K09.9 (Kyste de la région buccale, sans précision) est le plus approprié compte tenu du contexte clinique et de l'absence d'informations plus précises. Il est plus spécifique que S09.9 et décrit une condition plausible compte tenu de la leucocytose et de l'infection.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 09\" est très vague et nécessite une interprétation. Compte tenu du contexte clinique (leucocytose, infection), il pourrait s'agir d'une affection buccale, d'une septicémie, d'une complication suite à une lésion, ou d'une autre condition. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer la nature exacte de ce diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K09.9 (Kyste de la région buccale, sans précision)', 'A41.9 (Sepsis, sans précision)', 'S09.9 (Séquelles de lésions classées)', 'U07.9 (Usage urgent)', \"A09 (Diarrhée et gastro-entérite d'origine)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A09 est éliminé car il concerne une diarrhée et gastro-entérite, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. U07.9 est un code d'usage urgent, qui ne décrit pas une pathologie. S09.9 pourrait être pertinent si le patient a subi une lésion antérieure, mais sans plus de détails, il est moins précis que K09.9. A41.9 (sepsis) est une possibilité, mais l'infection pourrait être secondaire à une autre condition. K09.9 est le plus plausible compte tenu de la localisation possible (bouche) et de la présence d'une infection qui pourrait être liée à un kyste.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Un kyste buccal infecté est un motif de prise en charge plausible et justifie une codification précise. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la complexité de la prise en charge.",
    "sources_rag": [
      {
        "document": "cim10_alpha",
        "page": 833,
        "code": "S09.9",
        "extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 467,
        "code": "K09.9",
        "extrait": "K09.9 Kyste de la région buccale, sans précision"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 975,
        "code": "U07.9",
        "extrait": "U07.9 Usage urgent de U07.9"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 109,
        "code": "A41.9",
        "extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
      },
      {
        "document": "cim10_alpha",
        "page": 975,
        "code": "U07.9",
        "extrait": "U07.9 Usage urgent de → U07.9"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 156,
        "code": "C00.9",
        "extrait": "C00.9 Lèvre, sans précision"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 331,
        "code": "G09",
        "extrait": "G09 Séquelles d'affections inflammatoires du système nerveux central\nNote : La catégorie G09 doit être utilisée pour définir des affections classées à l'origine en G00-"
      },
      {
        "document": "cim10_alpha",
        "page": 993,
        "code": "A09",
        "extrait": "4-001 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
      },
      {
        "document": "cim10",
        "page": 901,
        "code": "Y07.9",
        "extrait": "Y07.9 Par une personne non précisée"
      },
      {
        "document": "cim10_alpha",
        "page": 987,
        "code": "A09",
        "extrait": "2-002 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
      }
    ],
    "niveau_severite": "non_evalue"
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Hypopitiutarisme",
      "cim10_suggestion": "E89.3",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Code le plus spécifique pour l'hypopituitarisme secondaire à un acte thérapeutique (chirurgie ou irradiation) et pertinent dans le contexte clinique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypopituitarisme est une insuffisance de la fonction de l'hypophyse, entraînant une diminution ou une absence de production d'hormones hypophysaires. Le contexte clinique mentionne des antécédents de chirurgie cérébrale et de radiothérapie, ce qui suggère une cause iatrogène ou tumorale de l'hypopituitarisme.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E89.3, E86]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E89.3 est le plus pertinent car il spécifie un hypopituitarisme post-thérapeutique (chirurgie ou irradiation), ce qui correspond au contexte clinique. Le code E86 (Hypovolémie) n'est pas pertinent car il ne décrit pas l'hypopituitarisme.  Bien que E230 soit déjà codé, E89.3 apporte une information supplémentaire sur l'étiologie de l'hypopituitarisme.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il nécessite une prise en charge spécifique liée aux antécédents chirurgicaux et de radiothérapie, mobilisant des ressources supplémentaires. Il est important de noter que l'hypopituitarisme est déjà codé comme DP, E89.3 vient compléter l'information sur l'étiologie.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 258,
          "code": "E89.3",
          "extrait": "E89.3 Hypopituitarisme après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHypopituitarisme après irradiation"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 425,
          "code": "I80.9",
          "extrait": "I80.9 Phlébite et thrombophlébite de localisation non précisée"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 520,
          "code": "L74.4",
          "extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 997,
          "code": "E86",
          "extrait": "110 Hypovolémie → E86"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Epilepsie",
      "cim10_suggestion": "G40.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Code le plus précis disponible pour l'épilepsie dans le contexte clinique donné, en tenant compte des antécédents chirurgicaux et radiothérapeutiques.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épilepsie est un trouble neurologique chronique caractérisé par des crises récurrentes. Le contexte clinique suggère une épilepsie préexistante, potentiellement liée aux antécédents de chirurgie cérébrale et de radiothérapie, et qui nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nG40.9, G40.2, G40.8, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, U90.0\n\nDISCRIMINATION :\nG40.9 est le code le plus général pour l'épilepsie sans précision. Cependant, le contexte clinique (antécédents chirurgicaux et radiothérapeutiques) suggère une épilepsie symptomatique ou secondaire. G40.2 pourrait être envisagé si la localisation était précisée, mais l'absence de cette information rend G40.8 plus approprié. G41.x (état de mal épileptique) ne semble pas pertinent car le diagnostic est simplement 'épilepsie'. U90.0 (résistance aux antiépileptiques) pourrait être un code additionnel si pertinent, mais n'est pas le code principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie une mobilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité du tableau clinique (antécédents chirurgicaux, radiothérapie, hypopituitarisme, etc.) et de la nécessité d'une prise en charge spécifique. Il est important de noter que G40 est déjà codé, ce qui renforce l'importance de choisir un code plus précis si possible. G40.8 est choisi pour sa spécificité accrue par rapport à G40.9.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 46,
          "code": "G41",
          "extrait": "G41 État de mal épileptique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 338,
          "code": "G40.9",
          "extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 339,
          "code": "G41.8",
          "extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 339,
          "code": "G41.9",
          "extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 339,
          "code": "G41.2",
          "extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 339,
          "code": "G41.1",
          "extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 338,
          "code": "G40.2",
          "extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 978,
          "code": "U90.0",
          "extrait": "U90.0 Résistance aux antiépileptiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 338,
          "code": "G40.8",
          "extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 337,
          "code": "G40.0",
          "extrait": "G40.0 Épilepsie et syndromes épileptiques idiopathiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec crises à début focal\nÉpilepsie bénigne de l'enfant avec pointes-ondes centrotemporales à "
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Cervicale",
      "cim10_suggestion": "M54.2",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "La cervicalgie (M54.2) est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire le diagnostic \"Cervicale\" dans ce contexte, en l'absence d'informations précises sur une autre condition cervicale. Il est important de noter que l'absence d'atteinte des disques cervicaux est supposée, mais une vérification plus approfondie serait idéale.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Cervicale\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant la région cervicale (cou). Cela peut inclure des douleurs cervicales, des anomalies anatomiques, des lésions nerveuses, ou des problèmes liés à la colonne vertébrale cervicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Q76.5 (Côte cervicale)', 'C15.0 (Œsophage cervical)', 'M54.2 (Cervicalgie)', 'S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux)', \"S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical)\", 'S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale)']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (antécédents d'urinaire lithiase, HOLEP, CRP élevée) et le fait qu'il s'agit d'un DAS, il est peu probable qu'il s'agisse d'une côte cervicale surnuméraire (Q76.5), d'un œsophage cervical (C15.0), d'une lésion traumatique (S14.5, S14.2) ou d'une fracture (S12.0).  La cervicalgie (M54.2) est la plus pertinente, mais il faut vérifier qu'elle n'est pas due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-), ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique.  Le terme \"Cervicale\" est très général et pourrait masquer une cervicalgie.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, en tant que douleur, peut justifier ce statut si elle a nécessité des examens complémentaires, des traitements spécifiques ou une prise en charge particulière.  Le code doit être pertinent par rapport au motif de prise en charge du patient.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 701,
          "code": "Q76.5",
          "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 160,
          "code": "C15.0",
          "extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 552,
          "code": "M54.2",
          "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 175,
          "code": "C67.5",
          "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.5",
          "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 756,
          "code": "S14.2",
          "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HEMA001",
          "extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "JDPE002",
          "extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ECSA001",
          "extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 755,
          "code": "S12.0",
          "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Surdité bilatérale",
      "cim10_suggestion": "H90.6",
      "cim10_confidence": "medium",
      "justification": "En l'absence d'informations précises sur le type de surdité, H90.6 (surdité bilatérale mixte) est le code le plus approprié car il englobe les deux types de surdité (transmission et neurosensorielle). Si le type de surdité était connu, un code plus spécifique (H90.0 ou H90.3) aurait été préférable.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa surdité bilatérale indique une perte d'audition affectant les deux oreilles. Le terme 'bilatérale' précise que le problème est présent dans les deux oreilles. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer si la surdité est de transmission, neurosensorielle ou mixte (combinaison des deux).\n\nCODES CANDIDATS :\n[H90.0, H90.3, H90.6, H90.8]\n\nDISCRIMINATION :\nH90.0 (surdité bilatérale de transmission) est exclu car il s'agit d'une surdité de transmission uniquement. H90.3 (surdité neurosensorielle bilatérale) est un candidat. H90.6 (surdité bilatérale mixte) est un candidat si la surdité est mixte. H90.8 (surdité mixte de transmission et neurosensorielle, sans précision) est un candidat si la surdité est mixte, mais moins spécifique que H90.6.  Sans information supplémentaire sur la nature de la surdité (transmission, neurosensorielle ou mixte), il est impossible de choisir entre H90.3 et H90.6.  Comme le contexte clinique ne précise pas le type de surdité, et qu'il s'agit d'un DAS, il est préférable de choisir le code le plus spécifique possible.  Si la surdité est mixte, H90.6 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS (Diagnostic Associé Significatif). Cela implique qu'il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être précis et refléter la complexité de la prise en charge.  L'absence de précision sur le type de surdité (transmission, neurosensorielle ou mixte) rend le choix du code plus délicat.  Il est important de documenter clairement le type de surdité dans le dossier patient pour faciliter le codage précis.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 391,
          "code": "H90.3",
          "extrait": "H90.3 Surdité neurosensorielle bilatérale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 390,
          "code": "H90.0",
          "extrait": "H90.0 Surdité bilatérale de transmission"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 391,
          "code": "H90.4",
          "extrait": "H90.4 Surdité neurosensorielle unilatérale sans altération de l'audition de l'autre oreille"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 391,
          "code": "H90.6",
          "extrait": "H90.6 Surdité bilatérale mixte de transmission et neurosensorielle"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 391,
          "code": "H90.7",
          "extrait": "H90.7 Surdité unilatérale mixte de transmission et neurosensorielle sans altération de\nl'audition de l'autre oreille"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 390,
          "code": "H90",
          "extrait": "H90 Surdité de transmission et neurosensorielle\nComprend : surdité congénitale\nÀ l'exclusion de :perte de l'audition :\n•SAI (H91.9)\n•due au bruit (H83.3)\n•par ototoxicité (H91.0)\n•soudaine (idiopathiq"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 390,
          "code": "H90.1",
          "extrait": "H90.1 Surdité unilatérale de transmission sans altération de l'audition de l'autre oreille\n390\n299\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 49,
          "code": "H90",
          "extrait": "H90 Surdité de transmission et neurosensorielle"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 391,
          "code": "H91.2",
          "extrait": "H91.2 Perte auditive soudaine idiopathique\nPerte auditive brutale SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 391,
          "code": "H90.8",
          "extrait": "H90.8 Surdité mixte de transmission et neurosensorielle, sans précision"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "Cholécystectomie",
      "code_ccam_suggestion": "HMFC004",
      "ccam_confidence": "high",
      "justification": "Cholécystectomie réalisée par cœlioscopie, sans mention de technique spécifique ou d'abord laparotomique.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une cholécystite aiguë, ce qui suggère une urgence relative.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004 (Cholécystectomie, par cœlioscopie), HMFC001 (Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie), HMFA002 (Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale (HMFC001) soit possible, il n'y a aucune mention explicite dans le contexte clinique de cette technique spécifique. De même, il n'y a pas d'indication d'une laparotomie (HMFA002), l'acte est vraisemblablement réalisé par cœlioscopie. Le code HMFC004 est le plus simple et le plus adapté à la description de l'acte.",
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          "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
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