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  "source_file": "trackare-23024178-23176885_23024178_23176885.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 50,
    "date_entree": "14/09/2023",
    "imc": 28.86,
    "poids": 107.0,
    "taille": 193.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Cétonurie",
    "cim10_suggestion": "R82.4",
    "cim10_confidence": "high",
    "justification": "R82.4 est le code le plus précis et direct pour décrire la cétonurie, conformément aux sources CIM-10 fournies et aux règles de codage PMSI pour un diagnostic principal.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cétonurie est la présence de corps cétoniques dans l'urine. Elle est souvent associée à un jeûne prolongé, un diabète non contrôlé, ou d'autres conditions métaboliques. L'IMC bas du patient (17.0) pourrait suggérer une restriction calorique ou un trouble de l'alimentation, ce qui pourrait expliquer la cétonurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR82.4 (Acétonurie/Cétonurie), T57.3 (Cyanure d'hydrogène), N30.3 (Trigonite/Urétrotrigonite), R30.0 (Dysurie/Strangurie), C67.0 (Trigone de la vessie), C73 (Tumeur maligne de la thyroïde), T53.0 (Tétrachlorure de carbone/Tétrachlorométhane), C93.7 (Autres leucémies monocytaires), T53 (Effet toxique de dérivés halogénés d'hydrocarbures aliphatiques et aromatiques).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient listés, seul R82.4 décrit directement la cétonurie. Les autres codes concernent des entités cliniques différentes (cyanure, troubles urinaires, tumeurs, troubles métaboliques spécifiques, effets toxiques).  R82.4 est le code le plus spécifique pour décrire la cétonurie observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cétonurie, bien qu'elle puisse être un symptôme, est ici le diagnostic principal à investiguer.  Il n'y a pas d'indication d'un DAS (Diagnostic Associé) dans le contexte fourni.  Si une cause sous-jacente à la cétonurie était identifiée (ex: diabète), ce serait ce diagnostic qui deviendrait le DP.",
    "sources_rag": [
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        "page": 738,
        "code": "R82.4",
        "extrait": "R82.4 Acétonurie\nCétonurie"
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        "page": 814,
        "code": "T57.3",
        "extrait": "T57.3 Cyanure d'hydrogène"
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        "code": "N30.3",
        "extrait": "N30.3 Trigonite\nUrétrotrigonite"
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        "page": 723,
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        "extrait": "R30.0 Dysurie\nStrangurie"
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      {
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        "page": 174,
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        "extrait": "C67.0 Trigone de la vessie"
      },
      {
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        "page": 177,
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      {
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        "extrait": "C73 Tumeur maligne de la thyroïde"
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      {
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      {
        "document": "cim10",
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        "code": "T53",
        "extrait": "T53 Effet toxique de dérivés halogénés d'hydrocarbures aliphatiques et aromatiques"
      }
    ],
    "niveau_severite": "non_evalue"
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Diabète de type 2",
      "cim10_suggestion": "E11.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "E11.9 représente le diabète sucré de type 2 sans précision supplémentaire, ce qui est le diagnostic le plus approprié compte tenu de l'information disponible. Le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution relative de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité, à l'âge avancé et à un mode de vie sédentaire. La présence de complications (infection) et de perturbations biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Leucocytes, Plaquettes) suggère une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, E11.0, E11.8, E11.9, O24.1, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. E12 est exclu car il s'agit de diabète de malnutrition, ce qui n'est pas mentionné. E13 est inapproprié car il s'agit d'un diabète 'autre', moins spécifique. O24.0 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. O24.2 est exclu car il s'agit de diabète lié à la malnutrition. O24.3 est moins spécifique que O24.1. E11.0, E11.8 et E11.9 sont des subdivisions d'E11 qui pourraient être envisagées, mais E11 est suffisant pour le moment, le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète de type 2 est considéré comme un DAS si sa prise en charge a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui semble être le cas ici compte tenu des complications et des perturbations biologiques. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour et doit être codé en plus du diagnostic principal (hypothyroïdie).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E11",
          "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
        },
        {
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          "page": 616,
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          "extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
        },
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          "page": 41,
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          "extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
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        {
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          "page": 616,
          "code": "O24.0",
          "extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
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          "page": 41,
          "code": "E13",
          "extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
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        {
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 233,
          "code": "E11",
          "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 661,
          "code": "P70.2",
          "extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 616,
          "code": "O24.2",
          "extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 616,
          "code": "O24.3",
          "extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "I12.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 400,
          "code": "I12.0",
          "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 693,
          "code": "Q60.5",
          "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 603,
          "code": "N99.0",
          "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 916,
          "code": "Y60.2",
          "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.8",
          "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 67,
          "code": "Q60",
          "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y62.2",
          "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N19",
          "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.9",
          "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y61.2",
          "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Anémie",
      "cim10_suggestion": "D55.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D55",
          "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 660,
          "code": "P61.2",
          "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 212,
          "code": "D55.9",
          "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
        },
        {
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          "page": 214,
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          "page": 40,
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          "extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
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        {
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          "page": 997,
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          "document": "cim10",
          "page": 40,
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          "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 212,
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          "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
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          "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D46.4",
          "extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Diabète de type 2",
      "cim10_suggestion": "E11.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "E11.9 représente le diabète sucré de type 2 sans précision supplémentaire, ce qui est le diagnostic le plus approprié compte tenu de l'information disponible. Le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution relative de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité, à l'âge avancé et à un mode de vie sédentaire. La présence de complications (infection) et de perturbations biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Leucocytes, Plaquettes) suggère une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, E11.0, E11.8, E11.9, O24.1, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. E12 est exclu car il s'agit de diabète de malnutrition, ce qui n'est pas mentionné. E13 est inapproprié car il s'agit d'un diabète 'autre', moins spécifique. O24.0 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. O24.2 est exclu car il s'agit de diabète lié à la malnutrition. O24.3 est moins spécifique que O24.1. E11.0, E11.8 et E11.9 sont des subdivisions d'E11 qui pourraient être envisagées, mais E11 est suffisant pour le moment, le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète de type 2 est considéré comme un DAS si sa prise en charge a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui semble être le cas ici compte tenu des complications et des perturbations biologiques. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour et doit être codé en plus du diagnostic principal (hypothyroïdie).",
      "sources_rag": [
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          "code": "E11",
          "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
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          "code": "E12",
          "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 233,
          "code": "E11",
          "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 661,
          "code": "P70.2",
          "extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 616,
          "code": "O24.2",
          "extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 616,
          "code": "O24.3",
          "extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Lésion de l'épaule",
      "cim10_suggestion": "M75.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "justification": "En l'absence d'informations précises sur le mécanisme de la lésion, le code M75.9, qui est le code le plus général pour une lésion de l'épaule sans précision, est le plus approprié. Il permet de documenter la lésion tout en reconnaissant le manque d'information sur sa nature exacte.  Un code plus spécifique serait préférable si des informations complémentaires étaient disponibles.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"lésion de l'épaule\" décrit une atteinte de la structure de l'épaule, sans précision sur la nature exacte de cette lésion (contusion, luxation, entorse, fracture, etc.). Le contexte clinique mentionne une bursite sous-acromiale préexistante, ce qui suggère une pathologie chronique ou récurrente, mais ne permet pas de déterminer si la lésion actuelle est traumatique ou d'origine autre.\n\nCODES CANDIDATS :\nS40 (Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras), S40.0 (Contusion de l'épaule et du bras), M75.9 (Lésion de l'épaule, sans précision), S43.0 (Luxation de l'articulation de l'épaule), M75.8 (Autres lésions de l'épaule), S43.4 (Entorse et foulure de l'articulation de l'épaule), S48.0 (Amputation traumatique de l'articulation de l'épaule), S40.9 (Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras, sans précision), S40.7 (Lésions traumatiques superficielles multiples de l'épaule et du bras), S41 (Plaie ouverte de l'épaule et du bras).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M75.9 est le plus général et ne précise pas le type de lésion. Les codes S40, S40.0, S40.9, S40.7, S41, S43.0 et S43.4 impliquent une lésion traumatique, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans la description clinique. L'absence d'information sur le mécanisme de la lésion rend difficile de choisir un code plus spécifique. Le code M75.8 est une option si la lésion n'est pas traumatique et ne peut être classée plus précisément.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (imagerie, prise en charge spécifique). Le choix du code doit refléter la complexité de la prise en charge et l'impact sur la durée du séjour. Un code plus précis est préférable pour justifier l'utilisation de ressources.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 71,
          "code": "S40",
          "extrait": "S40 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 766,
          "code": "S40.0",
          "extrait": "S40.0 Contusion de l'épaule et du bras"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 559,
          "code": "M75.9",
          "extrait": "M75.9 Lésion de l'épaule, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 767,
          "code": "S43.0",
          "extrait": "S43.0 Luxation de l'articulation de l'épaule\nArticulation glénohumérale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 559,
          "code": "M75.8",
          "extrait": "M75.8 Autres lésions de l'épaule"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 768,
          "code": "S43.4",
          "extrait": "S43.4 Entorse et foulure de l'articulation de l'épaule\nCoiffe des rotateurs\nLésion du labrum de l'articulation de l'épaule\nLigament coracohuméral"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 769,
          "code": "S48.0",
          "extrait": "S48.0 Amputation traumatique de l'articulation de l'épaule"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 766,
          "code": "S40.9",
          "extrait": "S40.9 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 766,
          "code": "S40.7",
          "extrait": "S40.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'épaule et du bras"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 71,
          "code": "S41",
          "extrait": "S41 Plaie ouverte de l'épaule et du bras"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Ldl 0.4",
      "cim10_suggestion": "L43.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "justification": "En l'absence de plus d'informations sur la lésion cutanée, L43.9 est le code le plus approprié pour 'Ldl 0.4'. Il s'agit d'un DAS car il nécessite potentiellement des ressources supplémentaires.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLdl 0.4 est une description clinique qui semble faire référence à une lésion ou une affection cutanée, probablement une forme de lichen ou une autre affection inflammatoire de la peau. Le '0.4' pourrait indiquer une mesure ou une caractéristique spécifique de la lésion.\n\nCODES CANDIDATS :\n[L43.9, L44.1, L44.2, L44.3, L56.4, L98.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes de lichen soient possibles, il n'y a pas d'information supplémentaire dans le contexte clinique pour affiner le choix. L43.9 (Lichen plan, sans précision) est le code le plus général et approprié en l'absence de détails supplémentaires sur la nature de la lésion. Les autres codes (L44.1, L44.2, L56.4, L98.0) sont plus spécifiques et ne peuvent être retenus sans informations complémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise potentiellement des ressources supplémentaires (consultation dermatologique, examens complémentaires). Il est important de noter que ce code est ajouté aux codes déjà existants (E11.9, D64.9, M75, L04, E78.5, E66.9, C25.9, C96.9) et ne les remplace pas.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 189,
          "code": "D04.0",
          "extrait": "D04.0 Peau de la lèvre\nÀ l'exclusion de :bord libre de la lèvre (D00.0) 189\n98\nChapitre II"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 106,
          "code": "A30.5",
          "extrait": "A30.5 Lèpre lépromateuse\nForme lépromateuse (L)\nLépromateuse polaire (LL)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 514,
          "code": "L44.2",
          "extrait": "L44.2 Lichen strié"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 514,
          "code": "L44.1",
          "extrait": "L44.1 Lichen nitidus"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 516,
          "code": "L56.4",
          "extrait": "L56.4 Lucite polymorphe"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 525,
          "code": "L98.0",
          "extrait": "L98.0 Granulome pyogénique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 514,
          "code": "L43.9",
          "extrait": "L43.9 Lichen plan, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 137,
          "code": "B48.0",
          "extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 514,
          "code": "L43.1",
          "extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 411,
          "code": "I44.7",
          "extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Fibrose hépatique",
      "cim10_suggestion": "K74.2",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.2",
          "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 55,
          "code": "K74",
          "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K74.0",
          "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K70.2",
          "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15.0",
          "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.4",
          "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K71.8",
          "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.1",
          "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K72.1",
          "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Thrombopénie",
      "cim10_suggestion": "D69.6",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.6",
          "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.3",
          "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 544,
          "code": "M31.1",
          "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 427,
          "code": "I87.0",
          "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 614,
          "code": "O14.2",
          "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 217,
          "code": "D68.1",
          "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 45,
          "code": "G08",
          "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D57",
          "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 213,
          "code": "D57.8",
          "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D47.3",
          "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Thérapeutiques pour thérapeutiques",
      "cim10_suggestion": "Z41.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Le code Z41.8 représente le mieux la situation clinique décrite, indiquant une thérapie sans raison médicale claire, ce qui correspond à la formulation inhabituelle 'Thérapeutiques pour thérapeutiques'.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Thérapeutiques pour thérapeutiques' est une formulation inhabituelle qui suggère une approche thérapeutique répétée ou potentiellement excessive, ou une thérapie appliquée sans raison médicale claire. Cela peut indiquer une prise en charge thérapeutique non conventionnelle ou une répétition de traitements sans justification clinique évidente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z41] Thérapie sans raison médicale, [Z41.8] Autres thérapies sans raison médicale, [Z29.2] Autres mesures de chimiothérapie prophylactique, [Z50.1] Autres thérapies physiques\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, Z41.8 semble le plus approprié. Z41 est trop général. Z29.2 implique une chimiothérapie prophylactique, ce qui n'est pas le cas ici. Z50.1 se réfère à des exercices physiques spécifiques, ce qui ne correspond pas à la description générale. Z41.8 capture l'idée d'une thérapie sans raison médicale claire, ce qui semble être le sens de 'Thérapeutiques pour thérapeutiques'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une prise en charge thérapeutique qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme 'Thérapeutiques pour thérapeutiques' suggère une complexité ou une répétition de traitements qui justifie son codage en DAS, au-delà des traitements déjà codés (E11.9, N19, D64.9, E11, M75, L04, K740, D696, Y485, U8371, O923, M76.0, E78.5).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 935,
          "code": "Z29.2",
          "extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 86,
          "code": "Z41",
          "extrait": "Z41 Thérapie sans raison médicale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 939,
          "code": "Z41.8",
          "extrait": "Z41.8 Autres thérapies sans raison médicale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 943,
          "code": "Z50.1",
          "extrait": "Z50.1 Autres thérapies physiques\nExercices thérapeutiques et curatifs"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 915,
          "code": "Y56.4",
          "extrait": "Y56.4 Kératolytiques, kératoplastiques et autres médicaments et préparations capillaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 921,
          "code": "Y84.2",
          "extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ANLB003",
          "extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ANRP001",
          "extrait": "ANRP001 Séance d'hypnose à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 74,
          "code": "T41",
          "extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 805,
          "code": "T36.8",
          "extrait": "T36.8 Autres antibiotiques systémiques"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Bmr",
      "cim10_suggestion": "U83.71",
      "cim10_confidence": "low",
      "justification": "En l'absence d'informations supplémentaires sur \"Bmr\", le code Z03.8 est le plus approprié pour indiquer un état non spécifié résultant d'une intervention non précisée. Il est crucial de clarifier la signification de \"Bmr\" pour un codage plus précis.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est un acronyme qui nécessite une interprétation. Sans contexte supplémentaire, il est difficile de déterminer sa signification précise. Il pourrait s'agir d'une abréviation spécifique à l'établissement, d'une erreur de frappe, ou d'une référence à une procédure ou un médicament. L'absence de description clinique claire rend l'interprétation difficile.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de l'absence d'informations supplémentaires sur \"Bmr\", il est impossible de déterminer avec certitude les codes CIM-10 candidats. Les codes fournis ne correspondent pas à cette abréviation. Il est possible qu'il s'agisse d'une erreur de saisie ou d'une abréviation interne.\n\nDISCRIMINATION :\nSans information supplémentaire, il est impossible de discriminer entre les codes candidats. La priorité serait de clarifier la signification de \"Bmr\" avec le médecin prescripteur ou en consultant le dossier patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation) et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'absence de signification claire de \"Bmr\" rend difficile l'évaluation de sa pertinence en tant que DAS. Si \"Bmr\" représente une procédure ou un médicament, il faut vérifier si cela a impacté les ressources utilisées.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 814,
          "code": "T56.7",
          "extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D46.2",
          "extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 337,
          "code": "G37.5",
          "extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 558,
          "code": "M71.9",
          "extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 244,
          "code": "E53.9",
          "extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 249,
          "code": "E67.2",
          "extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B\n6"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "AHLB016",
          "extrait": "AHLB016 Infiltration thérapeutique du plexus brachial\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 57.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "MJEA019",
          "extrait": "MJEA019 Réinsertion du muscle biceps brachial sur le radius\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 200.27€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "PBLB002",
          "extrait": "PBLB002 Synoviorthèse chimique d'un membre\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 53.9€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "BBQP001",
          "extrait": "BBQP001 Exploration fonctionnelle des flux lacrymaux\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 19.2€"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Agalacti",
      "cim10_suggestion": "O92.3",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Code direct et spécifique pour l'agalactie, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'agalactie se réfère à l'absence ou à la diminution de la production de lait maternel. Dans le contexte clinique fourni, il est probable qu'il s'agisse d'une agalactie secondaire, potentiellement liée à des facteurs métaboliques ou médicamenteux, bien que la cause précise ne soit pas explicitée. Le contexte de diabète et de traitement insulinique pourrait jouer un rôle.\n\nCODES CANDIDATS :\nUniquement O92.3 (Agalactie). Les autres codes proposés (S43.5, S43.1, M20.1, Y43.5, T46.1, E50.0, D51.2) ne sont pas pertinents pour le diagnostic d'agalactie.\n\nDISCRIMINATION :\nO92.3 est le code direct pour l'agalactie. La note d'inclusion/exclusion ne mentionne pas de contre-indications spécifiques. Il n'y a pas d'autres codes plus spécifiques disponibles dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'agalactie est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique (éducation thérapeutique, ajustement du traitement antidiabétique potentiel) et peut être associé à des complications nécessitant des ressources supplémentaires. Il est important de noter que le code E11.9 et E11 sont déjà présents, et le code O92.3 vient compléter le tableau clinique.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 637,
          "code": "O92.3",
          "extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 768,
          "code": "S43.5",
          "extrait": "S43.5 Entorse et foulure de l'articulation acromioclaviculaire\nLigament acromioclaviculaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 767,
          "code": "S43.1",
          "extrait": "S43.1 Luxation de l'articulation acromioclaviculaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 540,
          "code": "M20.1",
          "extrait": "M20.1 Hallux valgus (acquis)\nOignon"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 910,
          "code": "Y43.5",
          "extrait": "Y43.5 Acidifiants et alcalinisants"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 810,
          "code": "T46.1",
          "extrait": "T46.1 Inhibiteurs calciques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 243,
          "code": "E50.0",
          "extrait": "E50.0 Avitaminose A avec xérosis conjonctival"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "HGMA003",
          "extrait": "HGMA003 Confection d'un réservoir iléal ou colique, au cours d'une anastomose iléoanale ou coloanale\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 199.53€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 211,
          "code": "D51.2",
          "extrait": "D51.2 Carence en transcobalamine II"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "NGDA003",
          "extrait": "NGDA003 Arthrodèses tibio-talo-calcanéenne et médiotarsienne, par arthrotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 505.48€"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Bursite",
      "cim10_suggestion": "M71.1",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "La mention d'infection dans le contexte clinique rend le code M71.1 (bursite infectieuse) le plus approprié et spécifique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bursite est une inflammation d'une bourse séreuse, un petit sac rempli de liquide qui amortit les mouvements entre les tendons, les muscles et les os. Le contexte clinique suggère une bursite, mais sans localisation précise. La présence d'une infection est notée, ce qui oriente vers une bursite infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M71.9] Bursopathie, sans précision, M71.1 Bursite infectieuse, M70.2 Bursite olécrânienne, M75.5 Bursite de l'épaule, M70.3 Autres bursites du coude, M70.4 Bursite prépatellaire, M70.5 Autres bursites du genou, M71.8 Autres bursopathies précisées\n\nDISCRIMINATION :\nM71.9 est trop général. M71.1 est pertinent compte tenu de la mention d'infection. Les codes M70.2, M75.5, M70.3, M70.4 et M70.5 sont exclus car ils spécifient une localisation précise qui n'est pas mentionnée dans la description clinique. M71.8 est moins spécifique que M71.1.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de bursite est codé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection potentielle, surveillance). Il n'est pas le motif principal de prise en charge (cétonurie), mais il est significatif et nécessite une prise en charge spécifique.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 558,
          "code": "M71.9",
          "extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 557,
          "code": "M70.4",
          "extrait": "M70.4 Bursite prépatellaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 557,
          "code": "M71.1",
          "extrait": "M71.1 Autres bursites infectieuses"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 534,
          "code": "M06.2",
          "extrait": "M06.2 Bursite rhumatoïde"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 557,
          "code": "M70.2",
          "extrait": "M70.2 Bursite olécrânienne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 559,
          "code": "M75.5",
          "extrait": "M75.5 Bursite de l'épaule"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 557,
          "code": "M70.5",
          "extrait": "M70.5 Autres bursites du genou"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 104,
          "code": "A23.1",
          "extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 558,
          "code": "M71.8",
          "extrait": "M71.8 Autres bursopathies précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 557,
          "code": "M70.3",
          "extrait": "M70.3 Autres bursites du coude"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    },
    {
      "texte": "Hypertriglycéridémie",
      "cim10_suggestion": "E78.5",
      "cim10_confidence": "high",
      "justification": "Absence de précision sur le type d'hypertriglycéridémie, donc code le moins spécifique mais le plus adapté.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertriglycéridémie se caractérise par un taux élevé de triglycérides dans le sang. Elle peut être due à des facteurs génétiques, alimentaires, ou être associée à d'autres pathologies comme le diabète, l'insuffisance rénale ou l'hypothyroïdie. Dans ce contexte, elle est codée comme DAS car elle nécessite probablement une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.3, E78.1, E78.4, E78.2, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le moins spécifique. E78.3, E78.1, E78.4 et E78.2 impliquent des types spécifiques d'hyperglycéridémie (mixte, essentielle, familiale, mixte avec hypercholestérolémie) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic initial.  Puisqu'il n'y a pas d'information supplémentaire sur le type d'hypertriglycéridémie, le code le plus approprié est E78.5.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il est associé à d'autres diagnostics significatifs (hypertension artérielle, thrombose veineuse profonde, épanchement pleural, insuffisance cardiaque congestive) et peut influencer la prise en charge du patient. Il justifie l'utilisation de ressources supplémentaires et nécessite une surveillance particulière.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.3",
          "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.1",
          "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 42,
          "code": "E75",
          "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.4",
          "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.2",
          "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 254,
          "code": "E78.5",
          "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 817,
          "code": "T65.5",
          "extrait": "T65.5 Nitroglycérine et autres acides et esters nitriques\nTrinitrate de 1,2,3-propanétriol"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.4",
          "extrait": "K74.4 Cirrhose biliaire secondaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 810,
          "code": "T46.6",
          "extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM011",
          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM002",
          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA013",
          "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM010",
          "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM005",
          "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 741,
          "code": "R93.5",
          "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM001",
          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA011",
          "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
        }
      ],
      "date": "20/09/2023",
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [
    "(texte libre)",
    "Antécédents habitus (texte libre)",
    "Signes vitaux",
    "Glycémie",
    "[PERSONNE]",
    "Echelle",
    "douleur",
    "Score au",
    "Ventilation",
    "Cétonurie",
    "CET 0.6 cétonémie cétonémie",
    "Cétonurie cetonemie 0.1 0.1",
    "Analyse Urinaire",
    "CET cétonémie cétonémie 0.6",
    "Cétonurie 0.1 0.1 cetonemie",
    "Poids/Taille",
    "Poids [kg] 107,50",
    "Surv. Isolement et Contention",
    "Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
    "Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE ENDOCRINOLOGIE - Endocrino - Diabétologie ) - Taille: 193 cm - Poids: 107.5 kg - IMC: 28.860",
    "Le 20/09/2023 15:22 Page 1 de 18",
    "Surv. Contention",
    "Glycémie",
    "[PERSONNE]",
    "Observations médicales",
    "Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
    "Note d'évolution [SOIGNANT_7] Cs MP 13.11 à 17h",
    "Note d'évolution [SOIGNANT_7] a noter injection cortico prevues pour bursite",
    "réintro metformine 500 matin soir",
    "Note d'évolution [SOIGNANT_7]",
    "TDM mercredi 10h, sortie par la suite à envisager",
    "je monte les doses,",
    "DR. [MEDECIN_2] 16/09/2023 education injection et ASG ce week end,",
    "Note d'évolution",
    "GSCHWIND 10:07 Cs [SOIGNANT] en chambre mardi à 10h00 (parler d'adaptation des doses avant?)",
    "TDM mercredi 10h, sortie l'après midi?",
    "Intro [MEDECIN_3] 40 ui aujd 1 fois à 12h puis demain matin",
    "arrêt pompe ce soir",
    "passage IDE [MEDECIN] de semaine prochaine",
    "Note d'évolution [SOIGNANT_7]",
    "contrôle trigly [MEDECIN] de semaine prochaine",
    "TDM AP inj mercredi",
    "DR. [MEDECIN_2] 15/09/2023",
    "Note d'évolution [SOIGNANT_6] mardi 19 à 10h00",
    "GSCHWIND 09:40",
    "Motif d'hospitalisation : Découverte de diabète de type 2 sur SPUPD",
    "Antécédents :",
    "Bursite sous acromiale",
    "Familiaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie"
  ],
  "traitements_sortie": [
    {
      "medicament": "PARACETAMOL COD",
      "code_atc": "N02BE01"
    }
  ],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "CRP",
      "valeur": "5",
      "anomalie": false
    },
    {
      "test": "ASAT",
      "valeur": "37",
      "anomalie": false
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "46",
      "anomalie": true
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "13,5",
      "anomalie": false
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "189",
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    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "10",
      "anomalie": false
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "66",
      "anomalie": false
    }
  ],
  "imagerie": [
    {
      "type": "TDM abdominal",
      "conclusion": "pas d'anomalie particulière.\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par\nMetformine.\nIl a bénéficié d'une éducation thérapeutique aux injections, à l'adaptation des doses d'insuline et à\nla gestion de l'hypoglycémie. Il sera revu par M[PERSONNE_26], [SOIGNANT], le 13/11/2023 à 17h.\nLa diététicienne a pu adapter son alimentation et l'éduquer sur le plan nutritionnel.\nUne hospitalisation de semaine est prévue du 2 au 5 janvier 2023.\n2. Hypertriglycér"
    }
  ],
  "complications": [
    "Infection"
  ],
  "alertes_codage": [
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA probable : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA probable : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "23",
    "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "23K??2",
    "cma_count": 2,
    "cms_count": 0,
    "alertes": [
      "DP symptomatique (R82.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
    ]
  },
  "controles_cpam": [],
  "processing_time_s": 41.11
}