{ "source_file": "trackare-19002072-23104564_19002072_23104564.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 71, "date_entree": "30/05/2023", "date_sortie": "02/06/2023", "duree_sejour": 3, "imc": 24.0, "poids": 57.0, "taille": 152.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Ventilationventilationventilationventilationventilationventilation", "cim10_suggestion": "Z99.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le patient est dépendant d'un respirateur, ce qui correspond directement au code Z99.1.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique que le patient nécessite une ventilation artificielle. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une dépendance significative à ce support.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)']\n\nDISCRIMINATION :\nJ67.7, T27.2 et T27.3 sont peu probables car il n'y a aucune mention de maladie pulmonaire, de brûlure ou de traumatisme. F45.33 est à exclure car il s'agit d'un diagnostic psychogène et le contexte clinique ne le suggère pas. Z99.1 est le code le plus approprié car il décrit directement la dépendance à un respirateur, ce qui correspond à la description clinique. Il n'y a pas d'information permettant de préciser le type de ventilation (masque nasal, trachéostomie, etc.), donc le code général Z99.1 est le plus adapté.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation : la dépendance à la ventilation mécanique. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est cohérent avec un DP. Aucun autre code ne doit être codé en DAS pour ce motif.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 970, "code": "Z99.1", "extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation " }, { "document": "cim10", "page": 450, "code": "J67.7", "extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.2", "extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique" }, { "document": "cim10", "page": 800, "code": "T27.3", "extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD004", "extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD003", "extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] " }, { "document": "ccam", "code": "LLQP002", "extrait": "LLQP002 Étude des muscles ventilatoires par mesure de pression à la bouche\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD008", "extrait": "GLLD008 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "GLLD007", "extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "I12.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Chimiothérapie", "cim10_suggestion": "Z51.1", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique pour décrire une séance de chimiothérapie pour tumeur, conforme aux règles PMSI pour un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient reçoit une chimiothérapie dans le cadre de son traitement contre une tumeur. Le contexte clinique suggère une réponse favorable à la chimiothérapie, avec une régression quasi totale de la tumeur, mais la surveillance continue avec TEP TDM et IRM est nécessaire. La rectite radique gauche et les complications (fièvre, infection) sont des éléments à prendre en compte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z51.2, Z92.6, Z51.0, Z54.2, Z29.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la séance de chimiothérapie en cours. Z51.2 (Autres formes de chimiothérapie) est moins spécifique. Z92.6 (Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur) décrit un antécédent, pas l'action en cours. Z51.0 (Séance de radiothérapie) est incorrect car il s'agit de chimiothérapie. Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie) ne correspond pas à la situation actuelle. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) ne s'applique pas.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, la chimiothérapie en séance nécessite un RSS (Rapport de Sortie Standardisé) et un numéro administratif de séjour. Le code Z51.1 est approprié pour refléter cette séance de chimiothérapie et justifie son codage en tant que DAS en raison de l'utilisation de ressources supplémentaires (médicaments, personnel soignant, gestion des complications).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.1", "extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur" }, { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z54.2", "extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.2", "extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI" }, { "document": "cim10", "page": 966, "code": "Z92.6", "extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.2", "extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.0", "extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie" }, { "document": "ccam", "code": "ZZLF900", "extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM" }, { "document": "guide_methodo", "page": 153, "extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch" }, { "document": "ccam", "code": "ANLB003", "extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z51.00", "extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Carcinome lobulaire", "cim10_suggestion": "D05.0", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour 'carcinome lobulaire', D05.0 (Carcinome in situ lobulaire) est le code le plus approprié disponible dans les sources CIM-10 fournies pour décrire la condition. Le manque de code plus spécifique est une limitation, mais D05.0 est le choix le plus pertinent compte tenu des options disponibles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe carcinome lobulaire est un type de cancer du sein qui se développe à partir des lobules (structures productrices de lait) du sein. Il est souvent caractérisé par un aspect infiltrant diffus, ce qui peut rendre sa détection difficile à la mammographie. La présence de métaplasie cylindrique atypique antérieurement détectée suggère un risque accru de carcinome lobulaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D05.0, D05.1, D04, D05, C22.1, C21, C22.0, C32, C43.1, D06]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'carcinome lobulaire' est plus spécifique que 'carcinome in situ du sein' (D05). Les codes C21, C22.0, C22.1, C32, C43.1 et D04, D06 ne sont pas pertinents car ils concernent d'autres localisations. D05.0 et D05.1 se réfèrent à un carcinome *in situ*, alors que le diagnostic indique un carcinome lobulaire, ce qui implique une invasion tissulaire. Bien qu'il n'y ait pas de code spécifique pour 'carcinome lobulaire' en soi, D05 est le code le plus proche et pertinent dans le contexte du sein.\n\nREGLE PMSI :\nLe carcinome lobulaire est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (chimiothérapie, surveillance). Il s'agit d'une comorbidité significative qui influence la gestion du patient et la durée du séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D05.0", "extrait": "D05.0 Carcinome in situ lobulaire" }, { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D05.1", "extrait": "D05.1 Carcinome in situ intracanalaire" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.1", "extrait": "C22.1 Carcinome du canal biliaire intrahépatique\nCholangiocarcinome" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D04", "extrait": "D04 Carcinome in situ de la peau" }, { "document": "cim10", "page": 36, "code": "C21", "extrait": "C21 Tumeur maligne de l'anus et du canal anal" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.0", "extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)" }, { "document": "cim10", "page": 37, "code": "C32", "extrait": "C32 Tumeur maligne du larynx" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D05", "extrait": "D05 Carcinome in situ du sein" }, { "document": "cim10", "page": 167, "code": "C43.1", "extrait": "C43.1 Mélanome malin de la paupière, y compris le canthus" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D06", "extrait": "D06 Carcinome in situ du col de l'utérus" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Tremblements essentiels", "cim10_suggestion": "G25.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est clairement un tremblement essentiel, ce qui correspond au code G25.0. C'est le code le plus précis disponible et il est pertinent pour la prise en charge du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes tremblements essentiels sont un trouble neurologique caractérisé par des tremblements involontaires, généralement au repos, affectant souvent les mains et la tête. Ils ne sont pas causés par une autre condition médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G25.0, G25.2, R25.1, X34, X34.0, X34.8, X34.9]\n\nDISCRIMINATION :\nG25.0 est le code le plus spécifique pour le tremblement essentiel. G25.2 est pour d'autres formes de tremblements, ce qui n'est pas le cas ici. R25.1 est un code moins spécifique et est exclu pour les tremblements essentiels. Les codes X34 sont relatifs à des tremblements de terre et ne sont pas pertinents pour le diagnostic médical.\n\nREGLE PMSI :\nLe tremblement essentiel est un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et peut influencer la gestion du patient. Il est déjà codé, mais sa présence justifie son inclusion comme DAS en raison de son impact sur le séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 334, "code": "G25.0", "extrait": "G25.0 Tremblement essentiel\nTremblement familial\nÀ l'exclusion de :tremblements SAI (R25.1)" }, { "document": "cim10", "page": 334, "code": "G25.2", "extrait": "G25.2 Autres formes précisées de tremblement\nTremblement intentionnel" }, { "document": "cim10", "page": 722, "code": "R25.1", "extrait": "R25.1 Tremblement, sans précision\nÀ l'exclusion de :chorée SAI (G25.5)\ntremblement :\n•essentiel (G25.0)\n•hystérique (F44.4)\n•intentionnel (G25.2)" }, { "document": "cim10", "page": 889, "code": "X34.0", "extrait": "X34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage dû à un tremblement de\nterre" }, { "document": "cim10", "page": 889, "code": "X34.9", "extrait": "X34.9 Victime de tremblement de terre, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 889, "code": "X34", "extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre\nX34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage " }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X34", "extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre" }, { "document": "cim10", "page": 889, "code": "X34.8", "extrait": "X34.8 Victime d'autres effets précisés de tremblement de terre" }, { "document": "cim10", "page": 759, "code": "S24.0", "extrait": "S24.0 Commotion et œdème de la moelle dorsale" }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X36", "extrait": "X36 Victime d’avalanche, glissement de terrain et autres mouvements telluriques" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Malaise", "cim10_suggestion": "R53", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le code R53 correspond à un malaise non spécifié. Il est cohérent avec la description clinique et justifie le statut de DAS. Le code R53+1 est déjà utilisé, il est donc préférable de choisir le code de base R53.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort général, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes candidats sont R45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et potentiellement F41.00 (Trouble panique moyen) si le malaise est associé à une anxiété significative.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse être associé à une tristesse ou à un état anxieux, le contexte clinique ne suggère pas une tristesse prédominante. Le malaise est mentionné comme un DAS, ce qui implique qu'il mobilise des ressources supplémentaires. Un trouble panique est possible, mais nécessite une évaluation plus approfondie de l'état psychologique du patient qui n'est pas décrite dans le contexte fourni. R45.2 est moins spécifique et ne reflète pas nécessairement la complexité du tableau clinique. En l'absence d'éléments cliniques permettant de privilégier un code spécifique, et compte tenu de la demande de codage d'un DAS, il est préférable de choisir un code généraliste.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le malaise est déjà codé avec R53+1, ce qui rend le choix d'un autre code redondant et potentiellement incorrect. La présence d'un diagnostic précis (pancréatite aiguë) exclut le codage du malaise comme symptôme principal.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 286, "code": "F41.00", "extrait": "F41.00 Trouble panique moyen" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R45.2", "extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Céphalées", "cim10_suggestion": "G44", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.2", "extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.3", "extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.2", "extrait": "G43.2 État de mal migraineux" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G44", "extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques" }, { "document": "cim10", "page": 618, "code": "O29.4", "extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O89.4", "extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité" }, { "document": "cim10", "page": 632, "code": "O74.5", "extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.8", "extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques" }, { "document": "cim10", "page": 563, "code": "M85.2", "extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne" }, { "document": "cim10", "page": 728, "code": "R51", "extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Épilepsie", "cim10_suggestion": "G40.8", "cim10_confidence": "medium", "justification": "En l'absence d'informations plus précises sur le type d'épilepsie ou son origine, G40.8 (Autres épilepsies) est le code le plus approprié pour refléter le diagnostic d'épilepsie en tant que DAS. Il permet de justifier l'utilisation de ressources supplémentaires sans présumer d'une épilepsie symptomatique ou idiopathique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épilepsie est un trouble neurologique chronique caractérisé par des crises récurrentes. Le diagnostic de 'épilepsie' seul est général et nécessite une précision supplémentaire pour déterminer le type de crises, la localisation des anomalies électriques cérébrales, et l'étiologie (idiopathique, symptomatique). Le contexte clinique indique un patient âgé avec des antécédents non précisés et des anomalies biologiques, suggérant une épilepsie potentiellement secondaire à d'autres pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\n['G40.9 (Épilepsie, sans précision)', 'G40.2 (Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation)', 'G40.8 (Autres épilepsies)', 'G40.0 (Épilepsie et syndromes épileptiques idiopathiques définis par leur localisation)']\n\nDISCRIMINATION :\nG40.9 est le code le plus général et pourrait être utilisé si aucune information supplémentaire n'était disponible. Cependant, étant donné le contexte clinique (âge du patient, anomalies biologiques, complications), il est probable que l'épilepsie soit symptomatique (G40.2) ou d'étiologie non précisée (G40.8). G40.0 est moins probable car il décrit des formes d'épilepsie idiopathique, plus fréquentes chez l'enfant. Le choix entre G40.2 et G40.8 dépendrait d'informations supplémentaires sur la cause de l'épilepsie (lésion cérébrale, trouble métabolique, etc.). Sans ces informations, G40.8 est le choix par défaut pour une épilepsie non précisée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic d'épilepsie justifie l'utilisation de ressources supplémentaires si sa prise en charge a nécessité une surveillance particulière, des examens complémentaires spécifiques (EEG, IRM), ou une intervention thérapeutique spécifique. Le codage correct est crucial pour la tarification et le remboursement des soins.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G41", "extrait": "G41 État de mal épileptique" }, { "document": "cim10", "page": 338, "code": "G40.9", "extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G41.8", "extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G41.1", "extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G41.2", "extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G41.9", "extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 338, "code": "G40.2", "extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so" }, { "document": "cim10", "page": 338, "code": "G40.8", "extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés" }, { "document": "cim10", "page": 978, "code": "U90.0", "extrait": "U90.0 Résistance aux antiépileptiques" }, { "document": "cim10", "page": 337, "code": "G40.0", "extrait": "G40.0 Épilepsie et syndromes épileptiques idiopathiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec crises à début focal\nÉpilepsie bénigne de l'enfant avec pointes-ondes centrotemporales à " } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Encéphale", "cim10_suggestion": "D43.2", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic 'Encéphale' est vague et nécessite un code sans précision (D43.2) en l'absence d'informations supplémentaires sur la localisation ou la nature de l'atteinte.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Encéphale' est vague et nécessite une localisation précise pour un codage correct. Il peut faire référence à l'ensemble du cerveau ou à une partie spécifique de celui-ci (lobe frontal, occipital, pariétal, temporal, tronc cérébral, cervelet, etc.). Sans information supplémentaire, il est difficile de déterminer la nature exacte de l'atteinte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D33.0, D33.1, D33.2, D33.3, D43.0, D43.1, D43.2, C71.0, C71.7, C71.9]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est un DAS et qu'il n'y a pas de localisation précise dans la description clinique, le code le plus approprié est D43.2 (Encéphale, sans précision). D33.0 et D33.1 sont exclus car ils impliquent une tumeur bénigne, ce qui n'est pas mentionné. D43.0 et D33.2 sont moins spécifiques. C71.0 et C71.7 sont moins précis que D43.2. C71.9 est moins précis que D43.2.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code DAS doit être pertinent pour la prise en charge et ne doit pas être un simple symptôme. Ici, 'Encéphale' suggère une atteinte neurologique qui nécessite une investigation et une prise en charge spécifiques, justifiant son statut de DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 201, "code": "D33.1", "extrait": "D33.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral" }, { "document": "cim10", "page": 176, "code": "C71.9", "extrait": "C71.9 Encéphale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 205, "code": "D43.2", "extrait": "D43.2 Encéphale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 201, "code": "D33.2", "extrait": "D33.2 Encéphale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 204, "code": "D43.1", "extrait": "D43.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral\n204\n113\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 201, "code": "D33.0", "extrait": "D33.0 Encéphale, supratentoriel\nHémisphères cérébraux\nLobe :\n•frontal\n•occipital\n•pariétal\n•temporal\nVentricule cérébral\nÀ l'exclusion de :quatrième ventricule (D33.1)" }, { "document": "cim10", "page": 204, "code": "D43.0", "extrait": "D43.0 Encéphale, supratentoriel\nHémisphères cérébraux\nLobe :\n•frontal\n•occipital\n•pariétal\n•temporal\nVentricule cérébral\nÀ l'exclusion de :quatrième ventricule (D43.1)" }, { "document": "cim10", "page": 201, "code": "D33", "extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux\ncentral\nÀ l'exclusion de :angiome (D18.0)\nméninges (D32.-)\nnerfs périphériques et du système nerveux autonome (D36.1)\ntissu rét" }, { "document": "cim10", "page": 176, "code": "C71.0", "extrait": "C71.0 Cerveau, sauf lobes et ventricules\nSupratentoriel SAI" }, { "document": "cim10", "page": 176, "code": "C71.7", "extrait": "C71.7 Tronc cérébral\nInfratentoriel SAI\nQuatrième ventricule" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Pachyméningite aspécifique", "cim10_suggestion": "G03", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code G03 est le plus précis pour décrire une pachyméningite d'origine inconnue, conformément à la description clinique et aux inclusions du code dans le CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pachyméningite aspécifique décrit une inflammation de la choroïde (membrane entourant le cerveau et la moelle épinière) sans cause identifiable précise. Le terme 'aspécifique' indique que l'étiologie n'a pas été déterminée. Elle peut être associée à d'autres conditions neurologiques et peut nécessiter une investigation approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G03] Méningite due à des causes autres et non précisées, [G03.1] Méningite chronique, [G03.8] Méningite due à d'autres causes précisées, [G03.9] Méningite, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'pachyméningite' soit incluse dans G03, G03 est un code trop général. G03.1 (méningite chronique) ne correspond pas à la description d'une pachyméningite aspécifique aiguë ou subaiguë. G03.8 et G03.9 sont également trop généraux. Le code G03 est le plus approprié car il englobe la pachyméningite non précisée, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La pachyméningite aspécifique, par sa nature d'inflammation et la nécessité d'investigations pour en déterminer la cause, justifie son codage en DAS, surtout en présence d'autres diagnostics comme l'insuffisance rénale, la chimiothérapie, etc.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 122, "code": "A87.2", "extrait": "A87.2 Chorioméningite lymphocytaire\nMéningoencéphalite lymphocytaire" }, { "document": "cim10", "page": 328, "code": "G03.1", "extrait": "G03.1 Méningite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 328, "code": "G03", "extrait": "G03 Méningite due à des causes autres et non précisées\nComprend : arachnoïdite\nleptoméningite\ndue à des causes autres et non précisées\nméningite\npachyméningite\nÀ l'exclusion de :méningoencéphalite (G0" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.3", "extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 369, "code": "H31.2", "extrait": "H31.2 Dystrophie héréditaire de la choroïde\nAtrophia gyrata chorioideae\nChoroïdérémie\nDystrophie choroïdienne (aréolaire centrale) (généralisée) (péripapillaire)\nÀ l'exclusion de :ornithinémie (E72.4)" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.1", "extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques" }, { "document": "cim10", "page": 328, "code": "G03.0", "extrait": "G03.0 Méningite à liquide clair\nMéningite non suppurée" }, { "document": "cim10", "page": 489, "code": "K65.8", "extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B45.1", "extrait": "B45.1 Cryptococcose cérébrale\nCryptococcose cérébroméningée\nMéningite à cryptocoques† (G02.1*)" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.2", "extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Leucopathie vasculaire", "cim10_suggestion": "L95.0", "cim10_confidence": "low", "justification": "En l'absence d'un code spécifique pour 'leucopathie vasculaire', L95.0 (vascularite livédoïde) est le code le plus proche, en supposant une atteinte vasculaire. La faible confiance est due à l'imprécision du diagnostic initial et au manque de données cliniques précises pour justifier ce choix. Une investigation plus approfondie serait nécessaire pour déterminer la cause sous-jacente de la 'leucopathie vasculaire'.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLeucopathie vasculaire est un terme peu précis qui suggère une atteinte vasculaire affectant les leucocytes (globules blancs). Cela peut impliquer une inflammation des vaisseaux sanguins contenant des leucocytes, une dysfonction des leucocytes due à des problèmes vasculaires, ou une combinaison des deux. Le terme est souvent utilisé de manière imprécise et peut recouvrir diverses pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de la description vague et du contexte clinique, plusieurs codes pourraient être envisagés, mais aucun ne correspond parfaitement au terme 'leucopathie vasculaire'. Les codes liés à la leucémie (C95, C91.9, C91.6, C91.4, C94.3, C95.1, C95.9) sont à considérer si une pathologie hématologique sous-jacente est suspectée. Le code L95.0 (vascularite livédoïde) pourrait être pertinent si une vascularite cutanée est présente. Cependant, aucun de ces codes ne décrit directement une 'leucopathie vasculaire'.\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'leucopathie vasculaire' n'est pas un diagnostic CIM-10 spécifique. Les codes liés à la leucémie sont exclus car le contexte clinique ne suggère pas une leucémie. L95.0 est moins pertinent car il décrit une vascularite cutanée spécifique, alors que le terme 'leucopathie vasculaire' est plus général. L'absence de code spécifique rend le choix difficile. Le code G30.8 est déjà codé, ce qui indique une tentative de codage antérieure, mais il est possible qu'il soit incorrect ou incomplet.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, biologie) suggère une implication significative. Le code doit être pertinent pour justifier les soins prodigués et les ressources utilisées. L'absence de code précis rend la justification plus complexe.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C95.9", "extrait": "C95.9 Leucémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C95.1", "extrait": "C95.1 Leucémie chronique à cellules non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.6", "extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.4", "extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique" }, { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C94.3", "extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes" }, { "document": "cim10", "page": 525, "code": "L95.0", "extrait": "L95.0 Vascularite livédoïde\nAtrophie blanche (en plaques)" }, { "document": "cim10", "page": 264, "code": "F01.3", "extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale" }, { "document": "cim10", "page": 406, "code": "I27.9", "extrait": "I27.9 Affection cardiopulmonaire, sans précision\nCœur pulmonaire (chronique) SAI\nMaladie cardiopulmonaire chronique" }, { "document": "cim10", "page": 38, "code": "C95", "extrait": "C95 Leucémie à cellules non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.9", "extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Spot occipital gauche punctiforme possiblement d'allure ischémique", "cim10_suggestion": "I63.8", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le diagnostic est une suspicion d'ischémie, donc un code d'infarctus n'est pas approprié. I63.8 permet de coder un infarctus cérébral d'étiologie non précisée, reflétant l'incertitude diagnostique actuelle. Un examen complémentaire pourrait confirmer ou infirmer l'infarctus.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit un spot occipital gauche, de petite taille (punctiforme), qui pourrait être dû à un manque d'apport sanguin (ischémie). Il s'agit d'une observation clinique nécessitant une investigation pour déterminer la cause exacte.\n\nCODES CANDIDATS :\nI63 (Infarctus cérébral), I63.2 (Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères précérébrales, de mécanisme non précisé), I63.8 (Autre infarctus cérébral), Q25.4 (Autres malformations congénitales de l'aorte).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le spot puisse évoquer un infarctus, le terme 'possiblement d'allure ischémique' indique une suspicion, pas un diagnostic certain d'infarctus. I63 et ses sous-catégories nécessitent une confirmation d'infarctus. Q25.4 n'est pas pertinent car il s'agit d'une malformation congénitale, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Le terme 'spot' n'est pas un terme médical standard pour décrire un infarctus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé si sa présence a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, antécédents, biologie) suggère une complexité accrue du séjour, justifiant le codage en DAS. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (ventilation).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 679, "code": "Q23.4", "extrait": "Q23.4 Hypoplasie du cœur gauche\nAtrésie ou hypoplasie marquée de l'orifice ou de la valvule aortique, associée à une hypoplasie de\nl'aorte ascendante et à un défaut de développement du ventricule gauc" }, { "document": "cim10", "page": 680, "code": "Q25.4", "extrait": "Q25.4 Autres malformations congénitales de l'aorte\nAbsence de l’aorte\nAnévrisme\ncongénital(e) de l’aorte\nDilatation\nAnévrisme du sinus de Valsalva (rompu)\nAplasie de l’aorte\nDouble arc aortique [annea" }, { "document": "cim10", "page": 679, "code": "Q24.1", "extrait": "Q24.1 Lévocardie\nCœur situé dans l’hémithorax gauche avec apex pointant à gauche, avec situs inversus des autres viscères et\nanomalie cardiaque ou correction d’une transposition des gros vaisseaux." }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63", "extrait": "I63 Infarctus cérébral\nComprend : occlusion et sténose des artères cérébrales et précérébrales (incluant le tronc\nartériel brachiocéphalique), entraînant un infarctus cérébral\nÀ l'exclusion de :séquel" }, { "document": "cim10", "page": 679, "code": "Q24", "extrait": "Q24 Autres malformations congénitales cardiaques\nÀ l'exclusion de :fibroélastose endocardique (I42.4)\nQ24.0 Dextrocardie\nÀ l'exclusion de :dextrocardie avec situs inversus (Q89.3)\ndisposition auricula" }, { "document": "cim10", "page": 678, "code": "Q21.3", "extrait": "Q21.3 Tétralogie de Fallot\nCommunication interventriculaire avec sténose ou atrésie pulmonaire, dextroposition de l'aorte et\nhypertrophie du ventricule droit" }, { "document": "cim10", "page": 419, "code": "I67.6", "extrait": "I67.6 Thrombose non pyogène du système veineux intracrânien\nThrombose non pyogène de :\n•sinus veineux intracrânien\n•veine cérébrale\nÀ l'exclusion de :entraînant un infarctus (I63.6)" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63.2", "extrait": "I63.2 Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères précérébrales, de\nmécanisme non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 680, "code": "Q25", "extrait": "Q25 Malformations congénitales des gros vaisseaux\nQ25.0 Perméabilité du canal artériel\nPerméabilité du canal de Botal\nPersistance du canal artériel\nQ25.1 Coarctation de l'aorte\nCoarctation de l'isthme" }, { "document": "cim10", "page": 678, "code": "Q20.2", "extrait": "Q20.2 Ventricule gauche à double issue" } ], "niveau_severite": "non_evalue" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "01/06/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ "(texte libre)", "Antécédents habitus (texte libre)", "Signes vitaux", "Ventilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation", "spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée", "Ventilation", "Air Air Air Air Air Air Air", "ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant", "Echelle", "EN EVS EN EN EN EN EN", "douleur", "Score au", "Transit Normal Absence Normal Absence Absence Normal", "Poids/Taille", "Poids [kg] 57,50 57,50", "Taille [cm] 152 152", "Indice", "de masse 24,89", "corporelle", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887", "Le 02/06/2023 14:57 Page 1 de 13", "Surface", "corporelle", "Surv. Isolement et Contention", "Transit Normal Absence Normal Absence Absence Normal", "Surv. Contention", "Transit Normal Absence Normal Absence Absence Normal", "Observations médicales", "Type d'observation [MEDECIN_9] Date Commentaires", "TDM TAP + angioscanner des TSA le 01/06/2023 : pas de lésion évolutive décelée dans", "le champ d'exploration. Perméabilité des troncs artériels supra-aortiques avec une minime", "surcharge athéromateuse, pas de sténose significative décelée.", "Discussion en RCP neuro-onco le 01/06 : images de pachyméningite aspécifique.", "Note d'évolution [SOIGNANT_6]", "Concernant le [MEDECIN] de l'AVC, angioscanner rassurant. Poursuite Aspégic. Mail envoyé au Dr", "[MEDECIN_27] consult + holter ecg.", "Cs avec le Dr [[PERSONNE_16]20] 19/06.", "Avis neuro :", "sur l'irm, présence d'un spot occipital gauche punctiforme possiblement d'allure ischémique,", "leucopathie vasculaire. Pas du tout certain de l'atteinte méningé.", "Note d'évolution [SOIGNANT_6] --> poursuite Aspégic devant la présence de possibles séquelles ischémiques.", "> Demander angioscanner des TSA et [MEDECIN] cardio-vasculaire [MEDECIN] [MEDECIN] de ces AVC.", "> relecture imagerie en rcp neuro onco ce soir.", "> 2ème PL de principe demain", "Sur le plan neurologique, asymptomatique.", "=> cytologie LCR négative", "=> information donnée à la patiente et son ami, présent en chambre", "DR. [MEDECIN_5] 01/06/2023 => RCP neurologie ce soir", "Note d'évolution", "[MEDECIN] 12:41 => avis neurologique à anticiper dans l'après-midi", "=> 2ème PL à envisager demain avant RAD", "=> TDM TAP à relancer dans l'après-midi, avant demain", "=> [MEDECIN] cs Dr [MEDECIN_26] avec résultats de la PL numéro 2", "Suspicion de rechute méningée d'un cancer lobulaire luminal traité il y a 4ans, sous", "hormonothérapie (arrêtée il y a un mois environ).", "Examen mammaire sans particularité.", "Proposition de :", "Note d'évolution [SOIGNANT_6] - PL aujourd'hui avec envoi en cyto en urgence.", "Relecture en RCP neuro demain.", "demande scanner TAP [MEDECIN] rechercher une rechute extra-cérébrale.", "Si PL neg, refaire PL vendredi. Si neg, en discuter avec les neuro.", "Consignes de réanimation, après discussion collégiale en staff, en présence des médecins et", "paramédicaux du service :", "DR. [MEDECIN_5] 30/05/2023", "Note d'évolution - si arrêt cardiaque, débuter réanimation + appeler le 15 + l'oncologue d'astreinte si", "[MEDECIN] 19:38", "besoin", "si détresse, appeler interne de garde [MEDECIN] prise en charge maximale", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887", "Le 02/06/2023 14:57 Page 2 de 13", "avec appel du réanimateur si besoin + oncologue d'astreinte si", "besoin", "si fièvre > 38,3°C, prélever hémocultures. Si signe de gravité, appeler interne de garde.", "Motif d'hospitalisation :", "Suspicion de rechute méningée chez une patiente traitée en 2019 par chirurgie, chimiothérapie", "adjuvante, radiothérapie et hormonothérapie adjuvante [MEDECIN] un carcinome lobulaire infiltrant", "luminal pT2N1M0.", "Antécédents :", "Médicaux :", "tremblements essentiels", "Chirurgicaux :", "Chirurgie du sein gauche [MEDECIN] une métaplasie cylindrique atypique en août 2017.", "Annexectomie bilatérale [MEDECIN] kyste ovarien il y a plusieurs années.", "Mastectomie totale + curage axillaire (février 2019)", "Traitements habituels :", "PROPRANOLOL 40mg : 1-0-0", "ASPEGIC 100mg : 1-0-0 depuis le 25/05", "LEXOMIL 6mg : 0-0-0-1/4", "TAMOXIFENE 20mg : 1-0-0 arrêté par la patiente depuis le 05/05" ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "1", "anomalie": false }, { "test": "ASAT", "valeur": "29", "anomalie": false }, { "test": "ALAT", "valeur": "22", "anomalie": false }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "12,7", "anomalie": false }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "197", "anomalie": false }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "1", "anomalie": true }, { "test": "Créatinine", "valeur": "68", "anomalie": false } ], "imagerie": [], "complications": [ "Fièvre" ], "alertes_codage": [], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "23", "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé", "type_ghm": "K", "severite": 1, "ghm_approx": "23K??1", "cma_count": 0, "cms_count": 0, "alertes": [ "DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif" ] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 45.17 }