{ "source_file": "trackare-18022356-23065949_18022356_23065949.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 74, "date_entree": "01/04/2023", "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 20.029, "poids": 50.0, "taille": 158.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Diverticulose du côlon et de l'intestin grêle, (sans perforation ni abcès)", "cim10_suggestion": "K57.5", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique correspondant à la description clinique : diverticulose du côlon et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa diverticulose est la présence de diverticules (petites poches) dans la paroi du côlon et/ou de l'intestin grêle. L'absence de perforation ou d'abcès indique une forme non compliquée de la maladie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K57.5, K57.3, K57.1, K57.8, K57]\n\nDISCRIMINATION :\nK57.5 est le code le plus spécifique car il décrit précisément la diverticulose du côlon et de l'intestin grêle, sans complications (perforation ou abcès). K57.3 est exclu par la note d'exclusion de K57.5. K57.1 ne décrit que l'intestin grêle, pas le côlon. K57.8 décrit une forme avec perforation ou abcès, ce qui est exclu. K57 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code reflète le motif principal de prise en charge du patient, qui est la diverticulose. L'absence de complications (perforation, abcès) implique qu'il n'y a pas de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est conforme aux règles PMSI pour un DP.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.5", "extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.3", "extrait": "K57.3 Diverticulose du gros intestin, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du côlon SAI\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\n(K57.5)" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.2", "extrait": "K57.2 Diverticulose du gros intestin, avec perforation et abcès\nDiverticulose du côlon, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abc" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.1", "extrait": "K57.1 Diverticulose de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin grêle SAI\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni ab" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.4", "extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.0", "extrait": "K57.0 Diverticulose de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin grêle, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perf" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57", "extrait": "K57 Diverticulose de l'intestin\nComprend : diverticule\ndiverticulite de l'intestin (grêle) (gros)\ndiverticulose\nÀ l'exclusion de :diverticule (de) :\n•appendice (K38.2)\n•congénital de l'intestin (Q43.8" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.9", "extrait": "K57.9 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.8", "extrait": "K57.8 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI, avec péritonite" }, { "document": "cim10", "page": 688, "code": "Q43.8", "extrait": "Q43.8 Autres malformations congénitales précisées de l'intestin\nDiverticule congénital de l'intestin\nDiverticulite congénitale du côlon\nDolichocôlon\nMégaappendice\nMégaduodénum\nMicrocôlon\nSyndrome de l" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "I12.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Diverticulose du côlon", "cim10_suggestion": "K57.3", "cim10_confidence": "high", "justification": "Correspond à la diverticulose du côlon sans perforation ni abcès, conformément à la description initiale, malgré l'apparition de complications ultérieures.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa diverticulose du côlon est une condition caractérisée par la présence de petites poches (diverticules) dans la paroi du côlon. Le diagnostic indique une atteinte du côlon, potentiellement associée à une atteinte de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès initialement, mais avec la présence d'abcès et de fièvre, ce qui suggère une complication.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K57.2, K57.3, K57.5, K57.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK57.2 est exclu car le diagnostic mentionne explicitement l'absence de perforation et d'abcès. K57.5 est exclu car le diagnostic indique une atteinte du côlon *et* de l'intestin grêle, alors que K57.3 se limite au côlon. K57.9 est moins spécifique car il ne précise pas le siège de la diverticulose. K57.3 est le code le plus approprié car il correspond à une diverticulose du côlon sans perforation ni abcès, ce qui est cohérent avec la description initiale, même si des complications sont apparues par la suite.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'abcès, de fièvre et les anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, insuffisance rénale) justifient cette mobilisation de ressources et donc le codage en DAS. Le code doit être codé en complément du DP principal.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.2", "extrait": "K57.2 Diverticulose du gros intestin, avec perforation et abcès\nDiverticulose du côlon, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abc" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.3", "extrait": "K57.3 Diverticulose du gros intestin, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du côlon SAI\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\n(K57.5)" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.5", "extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI" }, { "document": "cim10", "page": 688, "code": "Q43.2", "extrait": "Q43.2 Autres anomalies fonctionnelles congénitales du côlon\nDilatation congénitale du côlon" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.4", "extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.9", "extrait": "K57.9 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI" }, { "document": "ccam", "code": "HHFC001", "extrait": "HHFC001 Exérèse de polype du côlon par coloscopie, avec contrôle cœlioscopique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "K57", "extrait": "191 Diverticulose de l'intestin → K57" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57.8", "extrait": "K57.8 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI, avec péritonite" }, { "document": "cim10", "page": 484, "code": "K57", "extrait": "K57 Diverticulose de l'intestin\nComprend : diverticule\ndiverticulite de l'intestin (grêle) (gros)\ndiverticulose\nÀ l'exclusion de :diverticule (de) :\n•appendice (K38.2)\n•congénital de l'intestin (Q43.8" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Pathologique", "cim10_suggestion": "F07.0", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le terme \"Pathologique\" suggère un trouble de la personnalité d'origine organique, ce qui correspond le mieux au code F07.0. Cependant, le manque de détails dans la description clinique limite la certitude du codage.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est vague et indique un état de santé anormal ou déviant. Dans ce contexte, il est probablement utilisé pour décrire un comportement ou une attitude jugée anormale par l'entourage du patient, mais sans précision sur la nature exacte de ce trouble. Il est important de noter que ce terme seul n'est pas un diagnostic médical précis et nécessite une investigation plus approfondie pour identifier la cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F07.0, F06.4, F06.30, F33.11, F33.01]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F07.0 (Trouble organique de la personnalité) semble le plus approprié car il décrit une altération du comportement et de la personnalité due à une cause organique, ce qui correspond à l'utilisation du terme \"Pathologique\" dans le contexte clinique. Les codes F06.4 et F06.30 (troubles anxieux et maniaques organiques) sont moins pertinents car ils impliquent des symptômes spécifiques (anxiété, manie) qui ne sont pas mentionnés. Les codes F33.11 et F33.01 (troubles dépressifs récurrents) sont également moins appropriés car ils se concentrent sur la dépression, qui n'est pas explicitement mentionnée dans la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires si le trouble de la personnalité a un impact significatif sur la prise en charge du patient, par exemple en nécessitant une consultation psychiatrique ou une adaptation du plan de soins. Le code doit être codé en complément du diagnostic principal (Pancréatite aiguë) et refléter l'impact du trouble sur le séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 708, "code": "Q91.7", "extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 268, "code": "F07.0", "extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat" }, { "document": "cim10", "page": 283, "code": "F33.11", "extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.0", "extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »" }, { "document": "cim10", "page": 215, "code": "D61.3", "extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.9", "extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\n492\n401\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 267, "code": "F06.4", "extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association" }, { "document": "cim10", "page": 266, "code": "F06.30", "extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique" }, { "document": "cim10", "page": 104, "code": "A24.2", "extrait": "A24.2 Mélioïdose subaigüe et chronique" }, { "document": "cim10", "page": 283, "code": "F33.01", "extrait": "F33.01 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger, avec syndrome somatique" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Colite gauche", "cim10_suggestion": "K51.5", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code K51.5 décrit le mieux la condition clinique de colite gauche, en tenant compte de la présence d'inflammation et de la nécessité de ressources supplémentaires pour sa prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colite gauche désigne une inflammation de la partie gauche du côlon, c'est-à-dire de l'angle colique gauche et du côlon descendant. Elle peut être causée par diverses affections, notamment la diverticulose, les infections, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) ou les radiations.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C18.5, I44.5, K51.5, I44.4, I44, D12.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement pertinents, K51.5 (Colite ulcéreuse gauche) est le plus approprié. C18.5 se réfère à l'angle du côlon, pas à la colite. I44.5 et I44.4 concernent des blocs de branche cardiaques, ce qui n'est pas pertinent ici. I44 est un code général pour bloc de branche gauche et auriculoventriculaire, trop général. D12.3 décrit l'angle du côlon, mais pas l'inflammation. La description clinique \"Colite gauche\" implique une inflammation, ce qui est spécifiquement couvert par K51.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de fièvre et d'abcès, ainsi que les anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, insuffisance rénale) suggèrent une implication significative et justifient son codage en DAS. Il est important de noter que K51.5 est déjà codé, mais la colite gauche est une complication de la diverticulose, et sa présence justifie son codage en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 161, "code": "C18.5", "extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon" }, { "document": "cim10", "page": 411, "code": "I44.5", "extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.5", "extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche" }, { "document": "cim10", "page": 411, "code": "I44.4", "extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche" }, { "document": "cim10", "page": 50, "code": "I44", "extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire" }, { "document": "cim10", "page": 192, "code": "D12.3", "extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G44", "extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques" }, { "document": "ccam", "code": "HHFA017", "extrait": "HHFA017 Colectomie gauche sans libération de l'angle colique gauche, avec rétablissement de la continuité, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 483.31€" }, { "document": "ccam", "code": "HHFA002", "extrait": "HHFA002 Colectomie gauche avec libération de l'angle colique gauche, avec rétablissement de la continuité, par cœlioscopie ou par laparotomie avec préparation par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S" }, { "document": "ccam", "code": "HHFA010", "extrait": "HHFA010 Colectomie gauche sans libération de l'angle colique gauche, avec rétablissement de la continuité, par cœlioscopie ou par laparotomie avec préparation par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Musculaire - masse musculaire", "cim10_suggestion": "M62.5", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 58, "code": "M61", "extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.5", "extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.9", "extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.2", "extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M61.4", "extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)" }, { "document": "cim10", "page": 553, "code": "M61", "extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M62.0", "extrait": "M62.0 Diastasis musculaire" }, { "document": "cim10", "page": 347, "code": "G71.0", "extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar" }, { "document": "cim10", "page": 348, "code": "G71.8", "extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M62.5", "extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Nausées et vomissements", "cim10_suggestion": "R11", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code de base pour les nausées et vomissements, pertinent dans le contexte clinique de complications et de chimiothérapie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes courants pouvant être liés à de nombreuses causes, allant de troubles digestifs bénins à des conditions plus graves. Dans ce contexte, la CRP élevée, l'hémoglobine basse, la thrombopénie et la créatinine élevée suggèrent une inflammation, une anémie, une possible atteinte rénale et une réponse inflammatoire systémique, ce qui pourrait être lié à la chimiothérapie déjà codée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R11] Nausées et vomissements, [F50.5] Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques, [W78] Inhalation du contenu de l'estomac, [F50.2] Boulimie, [F45.31] Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique, [J69.0] Pneumopathie due à des aliments et des vomissements.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R11 est le code de base pour les nausées et vomissements. F50.5 est exclu car il concerne des vomissements psychogènes, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. W78 est pertinent si une inhalation de vomissements a eu lieu, mais n'est pas mentionnée. F50.2 et F45.31 sont moins probables sans informations supplémentaires sur un trouble du comportement alimentaire ou un dysfonctionnement neurovégétatif. J69.0 est pertinent si une pneumopathie par aspiration est suspectée, mais n'est pas mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge spécifique des nausées et vomissements, investigations complémentaires, etc.) et contribue à la complexité du séjour. Il est important de noter que le code R11 est déjà présent dans les DAS, il faut donc s'assurer qu'il est pertinent et justifié par le contexte clinique. Si une cause sous-jacente est identifiée (ex: pneumopathie par aspiration), ce code doit être complété par le code correspondant.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R11", "extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.5", "extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem" }, { "document": "cim10", "page": 882, "code": "W78", "extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.2", "extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de " }, { "document": "cim10", "page": 321, "code": "F98.2", "extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I" }, { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R14", "extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.31", "extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique" }, { "document": "cim10", "page": 451, "code": "J69.0", "extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 994, "code": "R95", "extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 991, "code": "R95", "extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D55.9", "cim10_confidence": "medium", "justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D46.4", "extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée" } ], "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Infection post-opératoire/Abcès", "cim10_suggestion": "T81.8", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Bien qu'il existe déjà, le code T81.8 est le plus approprié pour décrire une infection post-opératoire/abcès en l'absence d'informations plus précises sur la localisation de l'abcès. Il est important de noter que si la localisation de l'abcès était connue, un code plus spécifique serait préférable.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire/abcès indique une complication infectieuse survenant après une intervention chirurgicale. La présence d'un abcès suggère une collection localisée de pus, nécessitant potentiellement un drainage.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K04.6, K04.7, K61.4, K61, K61.2, K61.1, B43.2, O86.0, N41.2, K61.3]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte d'une infection post-opératoire, il est crucial de déterminer la localisation précise de l'abcès. Les codes K04.6 et K04.7 se réfèrent à des abcès dentaires, ce qui est improbable dans ce contexte. Les codes K61.1, K61.2, K61.3 et K61.4 concernent les abcès anaux et rectaux, ce qui est également peu probable sans information supplémentaire. Le code B43.2 est pour des infections mycosiques sous-cutanées, ce qui ne correspond pas à la description. Le code O86.0 est spécifique aux infections de plaie obstétricales, ce qui ne correspond pas au contexte. Le code N41.2 concerne la prostate, ce qui est également improbable. Sans information sur la localisation de l'abcès, le code T81.8 (infection post-opératoire) est déjà présent et ne permet pas de préciser la localisation. Il faut donc choisir un code plus général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code choisi doit être pertinent par rapport à la prise en charge de cette complication et ne doit pas être déjà codé. L'absence de localisation précise de l'abcès limite la spécificité du code.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 464, "code": "K04.6", "extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire" }, { "document": "cim10", "page": 464, "code": "K04.7", "extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical" }, { "document": "cim10", "page": 486, "code": "K61.4", "extrait": "K61.4 Abcès intrasphinctérien" }, { "document": "cim10", "page": 54, "code": "K61", "extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale" }, { "document": "cim10", "page": 486, "code": "K61.2", "extrait": "K61.2 Abcès anorectal" }, { "document": "cim10", "page": 136, "code": "B43.2", "extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés" }, { "document": "cim10", "page": 486, "code": "K61.1", "extrait": "K61.1 Abcès rectal\nAbcès périrectal\nÀ l'exclusion de :abcès ischiorectal (K61.3)" }, { "document": "cim10", "page": 634, "code": "O86.0", "extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20" }, { "document": "cim10", "page": 588, "code": "N41.2", "extrait": "N41.2 Abcès de la prostate" }, { "document": "cim10", "page": 486, "code": "K61.3", "extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue" }, { "texte": "Insuffisance rénale aiguë", "cim10_suggestion": "N17.8", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.0", "extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.1", "extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.2", "extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O90.4", "extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.9", "extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17", "extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc" } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "01/04/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ "(texte libre)", "Antécédents habitus (texte libre)", "Signes vitaux", "Ventilation VentilationVentilation Ventilation Ventilation", "spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée", "Ventilation", "Air Air Air Air Air", "ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant", "Echelle", "EN EN EN EVS EVS EVS EVS EVS EN", "douleur", "Score au", "Gaz + Gaz +", "Transit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz", "selles selles", "Glycémie", "[PERSONNE]", "[MEDECIN]", "[MEDECIN]", "de type", "Glycosurie", "Densité", "Cétonurie", "SNG Sang", "Leucocytes", "Nitrites", "Protéinurie", "respiratoire", "pH 5,50", "traces", "Glycosurie", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 158 cm - Poids: 50 kg - IMC: 20.029", "Le 04/04/2023 10:30 Page 2 de 19", "Densité", "Cétonurie", "SNG Sang neg", "Leucocytes", "Nitrites", "traces", "Protéinurie", "Analyse [MEDECIN]", "[MEDECIN]", "Multistix", "[MEDECIN]", "de type", "pH 5,50", "traces", "Glycosurie", "Densité", "Cétonurie", "SNG Sang neg", "Leucocytes", "Nitrites", "traces", "Protéinurie", "Poids/Taille", "Poids [kg] 50 50", "Taille [cm] 158", "Surv. Isolement et Contention", "Gaz + Gaz +", "Transit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz", "selles selles", "respiratoire", "Surv. Contention", "Gaz + Gaz +", "Transit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz", "selles selles", "Glycémie", "[PERSONNE]", "Observations médicales", "Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 158 cm - Poids: 50 kg - IMC: 20.029", "Le 04/04/2023 10:30 Page 3 de 19", "Allo cardio Dr [MEDECIN_3] :", "Note d'évolution [SOIGNANT_5] Annulation coro demain", "RDV le 26 avril 8h45.", "pas de fievre", "DR.[PERSONNE_29]] 02/04/2023", "Note d'évolution peu de douleur", "[MEDECIN] 10:57", "elargir l alimentation", "Bio sd inflamm modéré", "Diverticulite sigmoidienne non compliquée", "TT med: C3G + Flagyl, antalgiques", "DR. [MEDECIN_4] 01/04/2023", "Note d'évolution Chir Dr [MEDECIN_39] 17:01", "Peut manger ce soir, à voir [MEDECIN] demain", "Attention se mettre en rapport avec Dr[PERSONNE_28]] coro prévue mardi 4", "Compte rendu au format texte", "[ADRESSE_2], le 01/04/2023", "Docteur [MEDECIN_5] de [PATIENT] : [PATIENT_4]:[PATIENT]", "Prénom de [PATIENT] : [PATIENT]", "Prénom [PATIENT] : [PATIENT]", "Date de [PATIENT] : [DATE_NAISS_1]", "Lieu de [PATIENT] : [LIEU_NAISS_2]", "Sexe : F", "Matricule INS : (NIR) [NIR_1]", "Examen du : 01/04/2023", "Compte-rendu validé électroniquement par Dr[PERSONNE_27]27] 01/04/2023", "SCANNER ABDOMINO-PELVIEN", "Indication :", "Douleurs de la fosse iliaque gauche et syndrome inflammatoire biologique. Suspicion de", "sigmoïdite", "Protocole :", "Examen réalisé avec injection de produit de contraste.", "RESULTATS :", "DR. [MEDECIN_4] 01/04/2023", "Note d'évolution", "[MEDECIN] 14:10 Épaississement pariétal circonférentiel segmentaire de la moitié inférieure du côlon gauche", "accompagné d'une densification graisseuse péri-colique et d'un petit épanchement liquidien au", "sein de la gouttière. Contexte de diverticulose. Segment inflammatoire de 6 cm centré sur un", "diverticule d'aspect pathologique.", "Pas de complication à type de perforation ou d'abcès.", "Épanchement intrapéritonéal de faible abondance visible dans le cul-de-sac de Douglas.", "[MEDECIN] le reste, structure liquidienne polylobée antérieure du segment IV qui semble présenter", "[ADRESSE] septa, sans rehaussement en faveur d'un angiome. À confronter à la réalisation d'une", "échographie. Le reste du parenchyme hépatique est sans particularité. Pas d'anomalie du", "pancréas, de la rate ou [ADRESSE] surrénales. Structure partiellement calcifiée de la lèvre postérieure du", "rein droit d'allure séquellaire. Pas d'anomalie du rein gauche.", "Pas d'anomalie [ADRESSE] bases pulmonaires.", "Absence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte.", "CONCLUSION :", "Colite gauche segmentaire (6 cm) non compliquée sur probable diverticulite.", "Dr [MEDECIN_26] :", "PDL : 258.58 mGy.cm CTDI : 5.42 mGy", "Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis", "XENETIX 350 200mL 22wf015801 75.00 ml", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 158 cm - Poids: 50 kg - IMC: 20.029", "Le 04/04/2023 10:30 Page 4 de 19", "Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement [MEDECIN] une", "durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie »", "N° d'examen : RAD001135931", "Date de [PATIENT] : 13-07-1948", "Etat Général:", "apyretique", "pas de vomissts", "dernieres selles nles hier", "pas de SFU", "Synthèse de l'examen 01/04/2023", "[MEDECIN_19] abdo distendu météorisé", "clinique 13:39", "défense en FIG", "BHA abolis", "fosses lombaires libres", "auscult cardiopulm SP", "Tableau de douleurs abdominales aigues non fébriles depuis hier soir 21h", "Douleurs en FIG, sans signe fonctionnel digestif ni [MEDECIN]", "ATCD: coronaropathie stentée", "Histoire de la DR. [MEDECIN_4] 01/04/2023 appendicectomie", "maladie[PERSONNE_29]] 13:38", "TT:[PERSONNE_26] 2.5: 1/j", "Metformine 1000: 1-0-1", "Tahor 80: 1/j", "Pose de stent coronaire ds 3j mardi 4/04", "Gaz + Gaz +", "Transit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz", "selles selles", "respiratoire", "Notes paramédicales", "Note IDE [SOIGNANT_4]", "Colite", "[MEDECIN] 03/04/2023 transit: g+/s-", "Note IDE", "[MEDECIN] 16:08 infectieux: apyrétique", "bs fait à 16h, résultats à voir: crp stable", "devenir: rad avec son mari demain à 11h", "Douleur : non algique", "Risque infectieux : apyrétique", "Transit : G+S-[PERSONNE_25] 03/04/2023", "Note IDE - Mobilisation : autonome", "SAULE 11:07", "Alimentation : PO2", "Devenir : +/- RAD demain en fonction du BS ce jour, à voir à la CV", "=> Bloc cardio reporté (prévu le 04/04), RDV [MEDECIN] intervention reprogrammé le 26/04", "Note IDE [SOIGNANT_3] Douleur: Non algique", "Infectieux: Apyrétique", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 158 cm - Poids: 50 kg - IMC: 20.029", "Le 04/04/2023 10:30 Page 5 de 19", "Transit: G+, S-", "[MEDECIN] 02/04/2023", "Note IDE bonne après midi pas de plaintes", "[MEDECIN] 20:18", "Colite==> ttt médical", "transit g+/s-", "apyrétique", "[MEDECIN] 02/04/2023 mange po2 à 12h", "Note IDE", "[MEDECIN] 12:28", "Suivi cardio", "coro mardi=> APPELER SON CARDIOLOGUE DEMAIN SVP [MEDECIN] voir si maintien dans ce", "contexte", "Douleur: Non algique", "Note IDE [SOIGNANT_3]", "Transit: G+, S-", "Endocrino: HGT correcte", "douleur a 18h calmée par ATG 1", "[MEDECIN] 01/04/2023", "Note IDE bloc prévu [MEDECIN] mardi [MEDECIN] pose de stent coronaire? 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CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 158 cm - Poids: 50 kg - IMC: 20.029", "Le 04/04/2023 10:30 Page 13 de 19", "Signé — [PERSONNE] [PERSONNE] 40", "[MEDECIN_19]", "MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG solution (4", "mL) - Dose 2 AMP - INTRAVEINEUSE Directe - [MEDECIN] le 01/04/2023 à 14:00 * 2", "Ttes les 8H [6h 14h 22h] - 1ère dose: 01/04/2023 17:02 AMP", "@ 22:00 Fin le 08/04/2023 à", "Signé — [PERSONNE] [PERSONNE] 40", "[MEDECIN_19]", "MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG solution (4", "mL) - Dose 2 AMP - INTRAVEINEUSE Directe - [MEDECIN] le 01/04/2023 à 22:00 * 2", "Ttes les 8H [6h 14h 22h] - 1ère dose: 01/04/2023 17:02 AMP", "@ 22:00 Fin le 08/04/2023 à", "Signé — [PERSONNE] [PERSONNE] 40", "[MEDECIN_19]", "MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG solution (4", "mL) - Dose 2 AMP - INTRAVEINEUSE Directe - [MEDECIN] le 01/04/2023 à 06:00 * 2", "Ttes les 8H [6h 14h 22h] - 1ère dose: 01/04/2023 17:02 AMP", "@ 22:00 Fin le 08/04/2023 à", "[MEDECIN_19]", "Signé — BISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR [MEDECIN] le 01/04/2023 à", "Admin le 04/04/2023 à", "[MEDECIN_19]", "Signé — [PERSONNE] 75MG PDR [MEDECIN_28] 01/04/2023 à", "SACHET - 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CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 158 cm - Poids: 50 kg - IMC: 20.029", "Le 04/04/2023 10:30 Page 14 de 19", "Fin le 08/04/2023 à", "Admin le 03/04/2023 à", "[PERSONNE_5]", "[PERSONNE_4]", "Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi [MEDECIN] le 02/04/2023 à", "goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 07:00", "Admin le 03/04/2023 à", "[PERSONNE_5]", "[PERSONNE_4]", "Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi [MEDECIN] le 02/04/2023 à", "goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 07:00", "Admin le 03/04/2023 à", "[PERSONNE_5]", "[PERSONNE_4]", "Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi [MEDECIN] le 02/04/2023 à", "goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 07:00", "Admin le 03/04/2023 à", "[PERSONNE] [PERSONNE] [MEDECIN]", "[MEDECIN]", "Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 01/04/2023 à", "@ 09:57 Fin le 08/04/2023 à", "Admin le 04/04/2023 à", "[PERSONNE] [PERSONNE] [MEDECIN]", "[MEDECIN]", "Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 01/04/2023 à", "@ 09:57 Fin le 08/04/2023 à", "Admin le 04/04/2023 à", "[PERSONNE] [PERSONNE] [MEDECIN]", "[MEDECIN]", "Signé — SOMMEIL : SURV. - 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Suspicion de sigmoïdite", "Protocole :", "Examen réalisé avec injection de produit de contraste.", "RESULTATS :", "Épaississement pariétal circonférentiel segmentaire de la moitié inférieure du côlon gauche accompagné d'une densification", "graisseuse péri-colique et d'un petit épanchement liquidien au sein de la gouttière. Contexte de diverticulose. Segment", "inflammatoire de 6 cm centré sur un diverticule d'aspect pathologique.", "CR Scanner", "[MEDECIN] le reste, structure liquidienne polylobée antérieure du segment IV qui semble présenter [ADRESSE] septa, sans rehaussement en", "faveur d'un angiome. À confronter à la réalisation d'une échographie. Le reste du parenchyme hépatique est sans particularité. Pas", "d'anomalie du pancréas, de la rate ou [ADRESSE] surrénales. Structure partiellement calcifiée de la lèvre postérieure du rein droit d'allure", "séquellaire. Pas d'anomalie du rein gauche.", "Pas d'anomalie [ADRESSE] bases pulmonaires.", "Absence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte.", "CONCLUSION :", "Colite gauche segmentaire (6 cm) non compliquée sur probable diverticulite.", "Dr [MEDECIN_26] :", "PDL : 258.58 mGy.cm CTDI : 5.42 mGy", "Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis", "XENETIX 350 200mL 22wf015801 75.00 ml", "Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement [MEDECIN] une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr", "« accès examens d'imagerie »", "N° d'examen : RAD001135931", "Date de [PATIENT] : 13-07-1948", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 158 cm - Poids: 50 kg - IMC: 20.029", "Le 04/04/2023 10:30 Page 16 de 19", "Résultats de laboratoire", "Résultat de labo", "(5922729) (5921371) (5921370) (5921369)", "Apparition [ADRESSE] symptômes Asymptomatique", "Bilirubine totale 9 µmol/l", "ASAT 19 U/l", "Bilirubine totale <", "Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée", "et non conjugée non", "réalisé.", "Non-applicable en cas Non-applicable en cas", "d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale", "aigue. Estimation du aigue. Estimation du", "DFG non validée dans DFG non validée dans", "les situations suivantes: les situations suivantes:", "patients âgés > 75 - patients âgés > 75", "ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes", "Commentaire CKD-EPI", "et variations de la et variations de la", "masse musculaire - masse musculaire -", "alimentation pauvre alimentation pauvre", "en protéines animales en protéines animales", "et patients dénutris - et patients dénutris -", "patients d'origine non patients d'origine non", "caucasienne caucasienne", "Gamma GT 18 U/l", "Phosphatase alcaline 58 U/l", "Estimation du DFG (CKD-", "Chlore 103 mmol/l 104 mmol/l", "Créatinine 48 µmol/l 48 µmol/l", "CRP 34 mg/l 33 mg/l", "Compte rendu Bactériologie Bact230402115234-1.pdf", "Compte-rendu laboratoire Labo230403185230-1.pdf Labo230402082428-1.pdfLabo230401181608-1.pdf", "Polynucléaires neutrophiles", "Polynucléaires neutrophiles", "Polynucléaires éosinophiles", "Polynucléaires éosinophiles", "Polynucléaires basophiles (%) 0,7 % 0,3 %", "Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l 0,04 10.9/l", "Lymphocytes (%) 25,1 % 14,4 %", "Lymphocytes (#) 1,86 10.9/l 1,72 10.9/l", "Monocytes (%) 8,8 % 7,6 %", "Monocytes (#) 0,65 10.9/l 0,91 10.9/l", "Glucose 7,2 mmol/l", "ALAT 23 U/l", "réalisée sur automate réalisée sur automate", "Formule sanguine", "XN (Sysmex) XN (Sysmex)", "Hématocrite (%) 35,0 % 35,8 %", "Indice de distribution [ADRESSE]", "hématies", "Absence de traitement", "Traitement anticoagulant", "anticoagulant", "Potassium 4,4 mmol/l 3,9 mmol/l", "Lipase 70 U/l", "PCR COVID 19 (prélèvement", "nasal) GeneXpert", "PCR COVID 19 (prélèvement", "Négative", "nasal) sur MDX", "Culture ECBU TK Stérile.", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 158 cm - Poids: 50 kg - IMC: 20.029", "Le 04/04/2023 10:30 Page 17 de 19", "Leucocytes 7,40 10.9/l 5 /µL 11,93 10.9/l", "Nature du prélèvement Urine Milieu de jet", "Hématies 4,12 10.12/l (t/l) 4,19 10.12/l (t/l)", "Hémoglobine 11,2 g/dl 11,6 g/dl", "VGM 85,0 fl 85,4 fl", "TCMH 27,2 pg 27,7 pg", "CCMH 32,0 g/dl 32,4 g/dl", "Sodium 136 mmol/l 139 mmol/l", "Osmolarité sang 285 mOSM/l", "Plaquettes 278 10.9/l 290 10.9/l", "Le patient est-il professionel", "de santé ?", "Dr. [MEDECIN_25] diffusion sous la Dr. [MEDECIN_24] [MEDECIN_17]. [MEDECIN_18]", "responsabilité du biologiste[PERSONNE_2]", "TCA 27,0 secondes", "TCA ratio 0,89", "TP 103 %", "Temps de Quick 11,2 secondes", "Situation de résidence du", "hébergement individuel", "patient", "Volume plaquettaire moyen 10,7 fl 11,0 fl", "Lettres", "Type Texte Utilisateur", "d'impression", "Compte rendu d'hospitalisation", "Identité du patient :[PERSONNE_1]", "le [DATE_NAISS_1]", "[ADRESSE_1]", "[ADRESSE_3]", "{%FRXX.Result_Action_RMP%}", "Diffusion :", "{DESTINATAIRES}", "Informations sur le séjour", "Date d’entrée : 01/04/2023", "Date de sortie :", "Lieu d’hospitalisation : US Chirurgie Viscérale", "Mouvement", "Date d'entrée : 01/04/2023", "Compte Date de sortie :", "rendu Unité de soins : US Chirurgie Viscérale", "d’hospitalisation", "Synthèse [MEDECIN] du séjour", "A l’admission :", "Motif d’hospitalisation :", "Diverticulite aigue non compliquée." ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "34", "anomalie": true }, { "test": "ASAT", "valeur": "," }, { "test": "ALAT", "valeur": "," }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11,2", "anomalie": true }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "278", "anomalie": false }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "7", "anomalie": false }, { "test": "Créatinine", "valeur": "48", "anomalie": true } ], "imagerie": [], "complications": [ "Fièvre", "Abcès" ], "alertes_codage": [ "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA probable : 'Infection post-opératoire/Abcès' (T81.8) — sévérité non_evalue", "CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "06", "cmd_libelle": "Affections du tube digestif", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "06K??3", "cma_count": 2, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 60.21 }