{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 68, "date_entree": "18/03/2023", "date_sortie": "21/03/2023", "duree_sejour": 3, "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 16.437, "poids": 40.0, "taille": 156.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Hallucinations", "cim10_suggestion": "F06.0", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic d'état hallucinatoire organique (F06.0) est le plus précis et le plus pertinent compte tenu du contexte clinique et des antécédents du patient, justifiant une prise en charge spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente des hallucinations, c'est-à-dire des perceptions sensorielles (visuelles, auditives, etc.) en l'absence de stimulus externe réel. Le contexte médical suggère une origine organique (antécédents de leucopathie vasculaire, syndrome anxio-dépressif, syndrome dépressif majeur avec hallucinations).\n\nCODES CANDIDATS :\n[R44.0, R44.1, R44.2, R44.3, F06.0, F06]\n\nDISCRIMINATION :\nR44.0 (hallucinations auditives) et R44.1 (hallucinations visuelles) sont trop spécifiques et ne reflètent pas la nature générale des hallucinations décrites. R44.2 (autres hallucinations) est moins précis que F06.0. R44.3 (hallucinations, sans précision) est un code de dernier recours. F06.0 (état hallucinatoire organique) est le code le plus approprié car il prend en compte l'origine organique des hallucinations, corroborée par les antécédents du patient et les examens neurologiques (IRMc leucopathie vasculaire). F06 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Les hallucinations, d'origine organique, sont un élément central de la pathologie du patient et justifient une prise en charge spécifique et mobilisatrice de ressources. Le code F06.0 est donc pertinent pour la facturation PMSI.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R44.3", "extrait": "R44.3 Hallucinations, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R44.1", "extrait": "R44.1 Hallucinations visuelles" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R44.2", "extrait": "R44.2 Autres hallucinations" }, { "document": "cim10", "page": 266, "code": "F06.0", "extrait": "F06.0 État hallucinatoire organique\nTrouble caractérisé par des hallucinations persistantes ou récurrentes, habituellement visuelles ou auditives,\nsurvenant en l'absence d'une obnubilation de la consc" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R44.0", "extrait": "R44.0 Hallucinations auditives" }, { "document": "cim10", "page": 736, "code": "R78.3", "extrait": "R78.3 Présence d'hallucinogène dans le sang" }, { "document": "cim10", "page": 43, "code": "F16", "extrait": "F16 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes" }, { "document": "cim10", "page": 266, "code": "F06", "extrait": "F06 Autres troubles mentaux dus à une lésion cérébrale et un\ndysfonctionnement cérébral, et à une affection somatique\nComprend diverses affections causées par un trouble cérébral dû à une affection cé" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R44", "extrait": "R44 Autres symptômes et signes relatifs aux sensations et aux perceptions\ngénérales\nÀ l'exclusion de :troubles de la sensibilité cutanée (R20.-)\nR44.0 Hallucinations auditives\nR44.1 Hallucinations vis" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 294, "extrait": "CHAPITRE V : Troubles mentaux et du comportement\nAutres troubles mentaux dus à une lésion cérébrale et un\nP R A F06\ndysfonctionnement cérébral, et à une affection somatique\nC omprend diverses affectio" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Syndrome anxio-dépressif et syndrome dépressif majeur avec hallucinations acoustico verbales", "interpretation": "Indique une prédisposition à des troubles psychiques et la présence d'hallucinations." }, { "type": "imagerie", "element": "IRMc leucopathie vasculaire", "interpretation": "Suggère une atteinte organique cérébrale pouvant être à l'origine des hallucinations." }, { "type": "clinique", "element": "Hallucinations acoustico verbales", "interpretation": "Précise le type d'hallucinations présentes, renforçant la pertinence du code F06.0." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...f suivi Dr Barataud\nN° RPPS 10102272209 hospitalisation en 2020 pour syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution\nDr Thomas CLAVERIE (Caradoc)\nAncien Assistant des Hôpita..." }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Et cardiaque", "cim10_suggestion": "R00", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus général et approprié pour une \"anomalie cardiaque\" non précisée, en l'absence d'informations plus spécifiques.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Et cardiaque\" est vague et nécessite une interprétation. Elle peut faire référence à un trouble du rythme cardiaque, une douleur cardiaque, une sensation de palpitations, ou un résultat anormal d'un examen cardiaque. Le contexte clinique suggère qu'il s'agit d'un symptôme ou d'une condition cardiaque nécessitant une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n['R00 Anomalies du rythme cardiaque', 'R00.2 Palpitations', \"Y61.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque\", \"R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\", 'I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)', 'I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique et les DAS déjà codés (I46, G30.9) suggèrent qu'il s'agit d'une anomalie cardiaque non précisée. R00.2 (palpitations) est trop spécifique. Y61.5 et Y62.5 impliquent un cathétérisme cardiaque, ce qui n'est pas mentionné. R93.1 nécessite une imagerie anormale déjà codée. I11.0 et I97.1 impliquent une cardiopathie hypertensive ou une chirurgie cardiaque, ce qui n'est pas confirmé. R00 est le code le plus général et approprié dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne pas être un simple symptôme sans cause sous-jacente. Le code R00 est pertinent car il indique une condition cardiaque nécessitant une investigation et une prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R00", "extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 715, "code": "R00.2", "extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.5", "extrait": "Y61.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.1", "extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S26", "extrait": "S26 Lésion traumatique du cœur" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.5", "extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque" }, { "document": "ccam", "code": "DEFA002", "extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I11.0", "extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 760, "code": "S26.0", "extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde" }, { "document": "cim10", "page": 429, "code": "I97.1", "extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic \"Et cardiaque\"", "interpretation": "Indique une condition cardiaque nécessitant une investigation et une prise en charge, justifiant le codage en tant que DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...Apyrétique, FC 100 TA 145/68 sar 95%\nAbdomen souple depressible indolore\nAuscultation respiratoire et cardiaque sans aucune anomalie\nECG: tachycarde 95 bpm, pas de tr du rythme (sinusal) pas de tr de la repolari..." }, { "texte": "Goutte", "cim10_suggestion": "M10.9", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de goutte est clairement mentionné et nécessite un codage, même si déjà présent. M10.9 est le code le plus général et approprié en l'absence de précision.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une forme d'arthrite inflammatoire causée par l'accumulation d'acide urique dans le corps, entraînant des crises douloureuses, souvent au niveau des articulations. Le terme 'goutte' est souvent utilisé de manière générale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M10.9, M10.4, C06.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte. M10.4 est réservé à la goutte secondaire, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. C06.1 se réfère à une gouttière buccale, ce qui n'est pas pertinent pour le diagnostic de goutte. Privilégier le code le plus spécifique disponible, mais ici, l'absence de précision sur la goutte rend M10.9 le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par l'impact de la goutte sur la prise en charge globale du patient, mobilisant potentiellement des ressources supplémentaires (traitement antalgique, suivi rhumatologique, etc.). Il est important de noter que la goutte est déjà codée, ce qui rend le choix du code M10.9 moins critique, mais nécessaire pour la complétude du dossier.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 536, "code": "M10.9", "extrait": "M10.9 Goutte, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 157, "code": "C06.1", "extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale" }, { "document": "cim10", "page": 941, "code": "Z45.80", "extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)" }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X11", "extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet" }, { "document": "cim10", "page": 886, "code": "X11", "extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau" }, { "document": "cim10", "page": 535, "code": "M10.4", "extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\n535\n444\nChapitre XIII" }, { "document": "ccam", "code": "GLQD006", "extrait": "GLQD006 Mesure de la pression d'occlusion à la bouche à 0,1 seconde d'inspiration [P 0,1]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "cim10", "page": 942, "code": "Z46.6", "extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de goutte mentionné dans le dossier", "interpretation": "Confirme la présence de la goutte chez le patient et nécessite un codage." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Hôpitaux Test au MODOPAR malgré tout\nde Paris\nPraticien hospitalier Mais patiente sous Théralène 20 goutte le soir depuis de nombreux mois selon son MT (mis par son psychiatre)\nN° RPPS 10100817005 Donc hypo..." }, { "texte": "Syndrome anxio-dépressif sévère", "cim10_suggestion": "F33.3", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Ce code décrit le mieux le tableau clinique : trouble dépressif récurrent avec un épisode actuel sévère et des symptômes psychotiques, ce qui correspond aux antécédents et à la présentation actuelle du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome anxio-dépressif sévère indique une combinaison de symptômes d'anxiété et de dépression, avec une sévérité importante de l'épisode dépressif. La mention de 'sévère' implique une souffrance significative et un impact important sur le fonctionnement du patient. L'historique de psychoses (hallucinations acoustico verbales et idées de persécution) est un élément crucial.\n\nCODES CANDIDATS :\n['F32.30 (Épisode dépressif sévère, avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur)', 'F33.3 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques)', 'F33.30 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère, avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur)', 'F43.22 (Trouble de l’adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive)', 'F31.50 (Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère, avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que F32.30 et F33.3 décrivent un épisode dépressif sévère avec symptômes psychotiques, le contexte clinique indique un trouble récurrent (antécédents de dépression et de psychose). F31.50 est exclu car il implique un trouble bipolaire, ce qui n'est pas mentionné. F43.22 est moins spécifique et ne reflète pas la sévérité et la nature psychotique de l'épisode. F33.30 est une option, mais F33.3 est plus général et englobe mieux la situation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de symptômes psychotiques (hallucinations) et l'historique de troubles psychotiques justifient cette classification, car ils nécessitent une prise en charge spécifique et une surveillance accrue. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (hallucinations) et doit être codé en plus du diagnostic principal.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 284, "code": "F33.3", "extrait": "F33.3 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, avec symptômes\nps" }, { "document": "cim10", "page": 284, "code": "F33.30", "extrait": "F33.30 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère, avec symptômes psychotiques\ncongruents à l’humeur" }, { "document": "cim10", "page": 282, "code": "F32.30", "extrait": "F32.30 Épisode dépressif sévère, avec symptômes psychotiques congruents à l’humeur" }, { "document": "cim10", "page": 289, "code": "F43.22", "extrait": "F43.22 Trouble de l’adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive" }, { "document": "cim10", "page": 283, "code": "F33.2", "extrait": "F33.2 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs, l'épisode actuel étant sévère, sans symptômes\nps" }, { "document": "cim10", "page": 281, "code": "F31.5", "extrait": "F31.5 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère avec symptômes\npsychotiques\nLe sujet est actuellement déprimé, comme au cours d'un épisode dépressif d'intensité sévère avec sympt" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 310, "extrait": "CHAPITRE V : Troubles mentaux et du comportement\nP R A\nF33.1 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen\n2\nTrouble caractérisé par la survenue répétée d’épisodes dépressifs, l’épisode actuel éta" }, { "document": "cim10", "page": 283, "code": "F33.10", "extrait": "F33.10 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sans syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 284, "code": "F33.9", "extrait": "F33.9 Trouble dépressif récurrent, sans précision\nDépression unipolaire SAI" }, { "document": "cim10", "page": 281, "code": "F31.50", "extrait": "F31.50 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère, avec symptômes\npsychotiques congruents à l’humeur" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Syndrome anxio-dépressif sévère", "interpretation": "Diagnostic posé par le médecin, indiquant la présence de symptômes anxieux et dépressifs sévères." }, { "type": "clinique", "element": "Hallucinations acoustico verbales et idées de persécution (antécédents)", "interpretation": "Indique la présence de symptômes psychotiques, nécessitant une prise en charge spécifique." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de dépression", "interpretation": "Confirme la nature récurrente du trouble." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Apragmatisme, aboulie, clinophilie et troubles cognitifs", "cim10_suggestion": "R48.8", "cim10_confidence": "medium", "justification": "R48.8 permet de regrouper les troubles de la fonction symbolique, incluant l'apragmatisme, l'aboulie, la clinophilie et les troubles cognitifs, sans être trop spécifique. Bien qu'il soit général, il est le plus approprié compte tenu de l'absence de diagnostic plus précis et de la nécessité de documenter l'ensemble des troubles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit un ensemble de symptômes cognitifs et comportementaux incluant un manque d'initiative (aboulie), une perte d'intérêt et d'énergie (clinophilie), une incapacité à organiser et à planifier (apragmatisme) et des troubles cognitifs généraux. Ces symptômes peuvent être liés à divers troubles neurologiques ou psychiatriques, ou à une combinaison de facteurs.\n\nCODES CANDIDATS :\n[\"F84.5 (Syndrome d'Asperger)\", 'R48.2 (Apraxie)', 'F90 (Troubles hyperkinétiques)', 'G11 (Ataxie héréditaire)', 'R48.8 (Troubles de la fonction symbolique, autres et non précisés)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, le contexte clinique et la combinaison des symptômes orientent vers un trouble plus général que les options individuelles. Le syndrome d'Asperger est moins probable en raison de l'absence de mention de troubles du langage ou du développement cognitif. Les troubles hyperkinétiques sont moins pertinents car ils se manifestent généralement plus tôt dans la vie. L'ataxie héréditaire est peu probable sans antécédents familiaux ou signes neurologiques spécifiques. R48.8, bien que pertinent pour l'apragmatisme, est trop général pour refléter la complexité du tableau clinique. La présence de hallucinations et de troubles anxio-dépressifs suggère une atteinte cognitive plus globale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaire pendant le séjour. La présence de troubles cognitifs et comportementaux impactant la prise en charge et nécessitant une évaluation et une prise en charge spécifique (ergothérapie, neuropsychologie, etc.) justifie ce statut. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (hallucinations) et contribuer à une meilleure compréhension de l'état du patient.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 377, "code": "H53.0", "extrait": "H53.0 Amblyopie ex anopsia\nAmblyopie :\n•anisométrique\n•avec strabisme\n•par défaut d'usage" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.4", "extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les " }, { "document": "cim10", "page": 314, "code": "F84.5", "extrait": "F84.5 Syndrome d'Asperger\nTrouble de validité nosologique incertaine, caractérisé par une altération qualitative des interactions sociales\nréciproques, semblable à celle observée dans l'autisme, assoc" }, { "document": "cim10", "page": 727, "code": "R48", "extrait": "R48 Dyslexie et autres troubles de la fonction symbolique, non classés ailleurs\nÀ l'exclusion de :troubles spécifiques au cours du développement des acquisitions scolaires (F81.-)\nR48.0 Dyslexie et al" }, { "document": "cim10", "page": 314, "code": "F88", "extrait": "F88 Autres troubles du développement psychologique\nComprend : Agnosie de développement" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.4", "extrait": "G47.4 Narcolepsie et cataplexie" }, { "document": "cim10", "page": 315, "code": "F90", "extrait": "F90 Troubles hyperkinétiques\nGroupe de troubles caractérisés par un début précoce (habituellement au cours des cinq premières années de la\nvie), un manque de persévérance dans les activités qui exigen" }, { "document": "cim10", "page": 728, "code": "R48.8", "extrait": "R48.8 Troubles de la fonction symbolique, autres et non précisés\nAcalculie\nAgraphie" }, { "document": "cim10", "page": 331, "code": "G11", "extrait": "G11 Ataxie héréditaire\nÀ l'exclusion de :neuropathie héréditaire et idiopathique (G60.-)\nparalysie cérébrale (G80.-)\ntroubles du métabolisme (E70-E90)\nG11.0 Ataxie congénitale non progressive\nG11.1 At" }, { "document": "cim10", "page": 359, "code": "H02.5", "extrait": "H02.5 Autres troubles affectant la fonction palpébrale\nAnkyloblépharon\nAtrophie de la paupière\nBlépharophimosis\nÀ l'exclusion de :blépharospasme (G24.5)\ntic :\n•SAI (F95.9)\n•origine organique (G25.6)\n•" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Apragmatisme, aboulie, clinophilie et troubles cognitifs", "interpretation": "Description directe des symptômes par le médecin, nécessitant une prise en charge spécifique." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents de syndrome anxio-dépressif et hallucinations", "interpretation": "Ces antécédents suggèrent une vulnérabilité psychologique et neurologique pouvant contribuer aux troubles cognitifs." }, { "type": "clinique", "element": "Bilan neurologique IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS", "interpretation": "Ces examens indiquent une atteinte neurologique sous-jacente qui pourrait expliquer les troubles cognitifs." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "MADD (Maladie de l'Attention et de la Démence)", "cim10_suggestion": "G31.9", "cim10_confidence": "low", "justification": "Le CIM-10 ne dispose pas de code spécifique pour la MADD. G31.9 (Affection dégénérative du système nerveux, sans précision) est le code le plus approprié pour la représenter, compte tenu de son statut de diagnostic associé significatif et de l'absence de code plus précis.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa MADD (Maladie de l'Attention et de la Démence) est un trouble neurodégénératif caractérisé par des déficits cognitifs progressifs, notamment en matière d'attention, de planification et de fonctions exécutives, associés à des troubles de la mémoire et du comportement. Elle se distingue de la maladie d'Alzheimer par son apparition plus précoce et ses manifestations cliniques spécifiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[\"F90.0 (Perturbation de l'activité et de l'attention)\", 'G31 (Autres affections dégénératives du système nerveux, non classées ailleurs)', \"G30 (Maladie d'Alzheimer)\", \"F02 (Démence au cours d'autres maladies classées ailleurs)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la MADD puisse présenter des aspects de perturbation de l'attention (F90.0), elle est classée comme une affection dégénérative du système nerveux (G31) et se manifeste par une démence (F02). G30 (Maladie d'Alzheimer) est une entité distincte. Le terme 'MADD' est utilisé pour décrire un ensemble de syndromes dégénératifs qui ne correspondent pas à la maladie d'Alzheimer typique. L'absence de code spécifique pour la MADD dans le CIM-10 nécessite l'utilisation d'un code plus général de G31.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la MADD justifie des ressources supplémentaires en raison de sa complexité et de son impact sur la prise en charge du patient. Le codage de la MADD en DAS permet de refléter cette consommation de ressources et d'améliorer la tarification du séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 315, "code": "F90.0", "extrait": "F90.0 Perturbation de l'activité et de l'attention\nAltération de l'attention :\n•syndrome avec hyperactivité\n•trouble avec hyperactivité\nÀ l'exclusion de :trouble hyperkinétique associé à un trouble de" }, { "document": "cim10", "page": 336, "code": "G31", "extrait": "G31 Autres affections dégénératives du système nerveux, non classées ailleurs\nÀ l'exclusion de :syndrome de Reye (G93.7)\nG31.0 Atrophie cérébrale circonscrite\nAphasie progressive isolée\nDémence fronto" }, { "document": "cim10", "page": 264, "code": "F01.9", "extrait": "F01.9 Démence vasculaire, sans précision\nF02* Démence au cours d'autres maladies classées ailleurs\n[Voir avant F00 pour les subdivisions à cinq et à six caractères]\nDémences dues, ou supposées dues, à" }, { "document": "cim10", "page": 312, "code": "F82", "extrait": "F82 Trouble spécifique du développement moteur\nAltération sévère du développement de la coordination motrice, non imputable exclusivement à un retard\nmental global ou à une affection neurologique spéc" }, { "document": "cim10", "page": 335, "code": "G30", "extrait": "G30 Maladie d'Alzheimer\nComprend : formes sénile et présénile\nÀ l'exclusion de :dégénérescence cérébrale sénile NCA (G31.1)\ndémence sénile SAI (F03)\nsénilité SAI (R54)\nG30.0 Maladie d'Alzheimer à débu" }, { "document": "cim10", "page": 44, "code": "F78", "extrait": "F78 Autres formes de retard mental" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 360, "extrait": "CHAPITRE VI : Maladies du système nerveux\nAutres affections dégénératives du système nerveux (G30-G32)\nP R A G30 Maladie d’Alzheimer\nComprend formes sénile et présénile\nÀ l’exclusion de dégénérescence" }, { "document": "ref:Annexe-4_Diagnostics_classes_CMA_V11e_1.pdf", "page": 21, "extrait": "Diagnostic Niv Libellé\nF00.230 2 Démence légère de la maladie d'Alzheimer, forme atypique ou mixte, avec symptômes\nessentiellement dépressifs\nF00.231 2 Démence moyenne de la maladie d'Alzheimer, forme" }, { "document": "ref:Annexe-4_Diagnostics_classes_CMA_V11e_1.pdf", "page": 27, "extrait": "Diagnostic Niv Libellé\nF03.+30 2 Démence légère, sans précision, avec symptômes essentiellement dépressifs\nF03.+31 2 Démence moyenne, sans précision, avec symptômes essentiellement dépressifs\nF03.+32 " }, { "document": "cim10", "page": 336, "code": "G31.2", "extrait": "G31.2 Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool\nAtaxie cérébelleuse\nDégénérescence cérébelleuse\nDégénérescence cérébrale alcoolique\nDysautonomie\nEncéphalopathie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de MADD posé par le neurologue", "interpretation": "Confirme la présence d'une affection dégénérative du système nerveux, nécessitant un codage en DAS." }, { "type": "imagerie", "element": "IRMc leucopathie vasculaire", "interpretation": "Suggère une atteinte cérébrale sous-jacente, compatible avec une affection dégénérative." }, { "type": "clinique", "element": "Hallucinations", "interpretation": "Symptôme associé à la MADD, justifiant une prise en charge spécifique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Thrombose veineuse profonde", "cim10_suggestion": "I80.2", "cim10_confidence": "high", "justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, conformément aux sources CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans la jambe. Elle peut entraîner des complications graves comme l'embolie pulmonaire si le caillot se détache et migre vers les poumons.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I82.2, I82.9, O22.3, I80.2, I81, I82.3, O87.1, I82, I63.6, O22.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, I80.2 est le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. I82.2 et I82.9 sont plus généraux (embolie/thrombose veineuse non précisée). O22.3 et O87.1 sont liés à la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. I81 concerne la veine porte, I82.3 la veine rénale, I63.6 une thrombose cérébrale, et O22.5 une thrombose veineuse cérébrale pendant la grossesse, qui ne correspondent pas au diagnostic. I82 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de thrombose veineuse profonde est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique (anticoagulation, surveillance) et mobilise des ressources supplémentaires par rapport au motif principal de la prise en charge (douleur abdominale). Il est important de le coder en plus du diagnostic principal.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.2", "extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.9", "extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 615, "code": "O22.3", "extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 425, "code": "I80.2", "extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "I81", "extrait": "I81 Thrombose de la veine porte" }, { "document": "cim10", "page": 426, "code": "I82.3", "extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale" }, { "document": "cim10", "page": 635, "code": "O87.1", "extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "I82", "extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63.6", "extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène" }, { "document": "cim10", "page": 615, "code": "O22.5", "extrait": "O22.5 Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse\nThrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de thrombose veineuse profonde", "interpretation": "Le diagnostic est posé par le médecin, ce qui justifie le code." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine élevée", "interpretation": "Peut indiquer une atteinte rénale secondaire à la thrombose ou un facteur de risque associé." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine basse", "interpretation": "Peut être liée à une anémie chronique ou à une complication de la thrombose." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "I12.0", "cim10_confidence": "low", "justification": "L'insuffisance rénale est probablement secondaire à l'hypertension artérielle, ce qui est spécifiquement couvert par le code I12.0. Ce code est plus précis que N19 et prend en compte l'étiologie hypertensive.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la fonction rénale, affectant la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à une hypertension artérielle, compte tenu du code I10 déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\n['I12.0', 'N17.8', 'N17.9', 'N19', 'Q60.5', 'Q60', 'Y60.2', 'Y61.2', 'Y62.2']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que N19 soit le code le plus général pour insuffisance rénale, il est moins spécifique que I12.0, qui lie l'insuffisance rénale à l'hypertension. N17.8 et N17.9 sont pour insuffisance rénale aiguë, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. Q60.5, Q60, Y60.2, Y61.2 et Y62.2 sont liés à des conditions spécifiques (hypoplasie, agénésie, dialyse) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I12.0 est le code le plus pertinent car il précise l'étiologie hypertensive de l'insuffisance rénale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, associée aux complications (infection, hémorragie, hématome) et à l'hypertension préexistante, justifie son codage en DAS. Le code doit être codé en plus du diagnostic principal (l'hypertension artérielle).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,1", "interpretation": "Marqueurs d'anémie, possiblement liés à une insuffisance rénale chronique." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 12", "interpretation": "Signe d'infection, qui peut être exacerbée par une insuffisance rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection, Hémorragie, Hématome", "interpretation": "Ces complications peuvent être liées à une fonction rénale diminuée et nécessitent une prise en charge accrue." }, { "type": "clinique", "element": "Hypertension artérielle (I10)", "interpretation": "L'hypertension artérielle est une cause fréquente d'insuffisance rénale, ce qui rend I12.0 le code le plus approprié." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 15, "source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..." }, { "texte": "Maladie de parkinson", "cim10_suggestion": "G20", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique, le code le plus spécifique disponible.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Parkinson est un trouble neurodégénératif progressif affectant principalement le système moteur, caractérisé par des tremblements, une rigidité, une bradykinésie (lenteur des mouvements) et une instabilité posturale. Le diagnostic est clinique, basé sur l'observation des signes et symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G20, G21, G21.3, G21.4, G23.2, G21.8, G21.9, G22*]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, G20 est le code le plus spécifique pour la maladie de Parkinson idiopathique. Les codes G21 et G22* sont réservés aux syndromes parkinsoniens secondaires ou associés à d'autres maladies. L'absence d'information sur une cause secondaire ou une autre maladie rend G20 le choix le plus approprié. G23.2 (AMS-P) est moins probable en l'absence d'éléments cliniques le suggérant. G21.3, G21.4, G21.8, G21.9 et G22* sont exclus car le diagnostic est une maladie de Parkinson idiopathique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de maladie de Parkinson, en tant que DAS, est justifié par son impact sur la prise en charge du patient et la nécessité de ressources supplémentaires pour la gestion des symptômes et des complications associées. Il est pertinent compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics associés déjà codés.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 333, "code": "G20", "extrait": "G20 Maladie de Parkinson\nComprend : Hémiparkinsonisme\nParalysie agitante\nSyndrome parkinsonien ou maladie de Parkinson :\n•SAI\n•idiopathique\n•primitif(ve)" }, { "document": "cim10", "page": 333, "code": "G21.3", "extrait": "G21.3 Syndrome parkinsonien postencéphalitique" }, { "document": "cim10", "page": 333, "code": "G21.4", "extrait": "G21.4 Syndrome parkinsonien vasculaire" }, { "document": "cim10", "page": 333, "code": "G23.2", "extrait": "G23.2 Atrophie multisystématisée de type parkinsonien [AMS-P] [MSA-P]" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G21", "extrait": "G21 Syndrome parkinsonien secondaire\nG22 Syndrome parkinsonien au cours de maladies classées ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 333, "code": "G21.8", "extrait": "G21.8 Autres syndromes parkinsoniens secondaires" }, { "document": "cim10", "page": 333, "code": "G21.9", "extrait": "G21.9 Syndrome parkinsonien secondaire, sans précision\nG22* Syndrome parkinsonien au cours de maladies classées ailleurs\nComprend : Parkinsonisme syphilitique (A52.1†)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "G20", "extrait": "121 Maladie de Parkinson → G20" }, { "document": "cim10", "page": 333, "code": "G21", "extrait": "G21 Syndrome parkinsonien secondaire\nG21.0 Syndrome malin des neuroleptiques\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nG21.1 Autres synd" }, { "document": "cim10", "page": 911, "code": "Y46.7", "extrait": "Y46.7 Antiparkinsoniens\nAmantadine" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Maladie de parkinson", "interpretation": "Le diagnostic est clairement établi dans le dossier." }, { "type": "antécédents", "element": "VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation, spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée", "interpretation": "Peut indiquer une fragilité respiratoire, nécessitant une prise en charge spécifique, ce qui justifie le statut DAS." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)", "interpretation": "Anémie, pouvant être liée à la maladie de Parkinson ou à ses traitements, nécessitant une investigation et une prise en charge." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 34 [N: 50-120] (↑)", "interpretation": "Insuffisance rénale, pouvant nécessiter une adaptation des traitements et une surveillance accrue, justifiant le statut DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "..., en incurie, sans support familial, avec bilan de tremblement en cours mais sans\nargument pour une maladie de parkinson ou une synucléopathie (DATscan neg).\nDécision d'hospitalisation en MGH devant opposition de la fami..." }, { "texte": "Examen complémentaire", "cim10_suggestion": "Z04.8", "cim10_confidence": "high", "justification": "Le code Z04.8 décrit le mieux la situation d'un examen complémentaire réalisé pour approfondir le diagnostic de la douleur abdominale, justifiant son statut de DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Examen complémentaire' indique qu'un examen a été réalisé pour approfondir un diagnostic initial ou pour clarifier une situation clinique. Cela peut être lié à la douleur abdominale, mais nécessite une investigation plus poussée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.8, Z04.8, Z04, Z04.880, Z75.2, Z02.9, Z04.3, Z71.2, Z00.6, Z02.6]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, Z04.8 (Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées) et Z01.8 (Autres examens spéciaux précisés) semblent les plus appropriés. Z04.880 est trop spécifique (demande d'expertise). Z75.2 implique une période d'attente, ce qui n'est pas le cas ici. Z02.9 et Z02.6 sont liés à des examens administratifs ou d'assurance, ce qui ne correspond pas au contexte. Z04.3 est pour un examen après un accident. Z71.2 est pour l'explication des résultats, pas pour l'examen lui-même. Z00.6 est pour un examen de recherche clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pour l'investigation et le suivi de la douleur abdominale. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si le motif principal de prise en charge est déjà clairement défini et ne nécessite pas d'investigation supplémentaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.8", "extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées" }, { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.880", "extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise" }, { "document": "cim10", "page": 955, "code": "Z75.2", "extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement" }, { "document": "cim10", "page": 928, "code": "Z02.9", "extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.3", "extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident" }, { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z71.2", "extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.6", "extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique" }, { "document": "cim10", "page": 928, "code": "Z02.6", "extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de douleur abdominale", "interpretation": "Nécessite une investigation complémentaire pour identifier la cause." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine élevée", "interpretation": "Peut nécessiter des examens complémentaires pour évaluer la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine basse", "interpretation": "Peut nécessiter des examens complémentaires pour identifier la cause de l'anémie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 6, "source_excerpt": "...male\nMarche : a petit pas, obsédée par l'idée de ne pas rentrer, l'analyse de la marche est limitée\nExamen complémentaire :\nbio ionogramme normal, CRP neg, créat 38µM\nAu total : tableau de MADD chez une patiente anxieuse..." }, { "texte": "Anorexie", "cim10_suggestion": "R63.0", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le diagnostic d'anorexie décrit une perte d'appétit, ce qui correspond à la description clinique. R63.0 est le code le plus spécifique disponible et exclut l'anorexie mentale (F50.0) qui ne correspond pas au contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, décrit une perte d'appétit. Il est crucial de distinguer si cette perte d'appétit est due à un trouble psychologique (anorexie mentale) ou à une cause organique non spécifiée. Le contexte clinique suggère une perte de poids significative (IMC 16.437) et des anomalies biologiques (hémoglobine basse, créatinine élevée), ce qui rend le diagnostic d'anorexie mentale seul moins probable, bien que des troubles de l'alimentation puissent être présents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.0, F50.0, F50.1, F50.2, F50.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.0 (Anorexie) est le code le plus approprié initialement, car il décrit la perte d'appétit. Cependant, il est explicitement exclu de l'anorexie mentale (F50.0). F50.0 est exclu car le contexte clinique ne décrit pas une perte de poids intentionnelle induite par le patient et une peur de grossir, mais plutôt une perte de poids secondaire à d'autres conditions. F50.1 et F50.3 ne sont pas pertinents car ils ne correspondent pas au tableau clinique présenté. F50.2 (Boulimie) est moins probable car il implique une alternance d'hyperphagie et de vomissements, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anorexie (R63.0) justifie le codage car elle mobilise potentiellement des ressources supplémentaires (prise en charge nutritionnelle, investigations étiologiques). Le codage doit être précis et refléter la complexité de la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 915, "code": "Y57.0", "extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.2", "extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de " }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50", "extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf" }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50.0", "extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut " }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63.0", "extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.3", "extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents" }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50.1", "extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm" }, { "document": "cim10", "page": 321, "code": "F98.2", "extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63", "extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0" }, { "document": "cim10", "page": 725, "code": "R41.1", "extrait": "R41.1 Amnésie antérograde" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "IMC 16.437", "interpretation": "Indique une perte de poids significative, compatible avec une anorexie." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3", "interpretation": "Peut être liée à une malnutrition associée à la perte d'appétit." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 34", "interpretation": "Peut indiquer une atteinte rénale qui pourrait influencer l'appétit." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 7, "source_excerpt": "...icile, perplexité anxieuse.\nDR. Nicolas 20/03/2023\nNote ACOR Insomnie (sans rumination anxieuse) et anorexie.\nMIGEON 13:17\nHumeur difficile à évaluer car anxiété importante.\nPas de velléité suicidaire exprimé..." }, { "texte": "Troubles du sommeil", "cim10_suggestion": "F51.0", "cim10_confidence": "low", "justification": "Le code F51.0 (Insomnie non organique) est le plus approprié car il décrit un trouble du sommeil persistant, non lié à une cause organique, et qui peut être un symptôme dominant. Il est cohérent avec le contexte clinique et la nature de DAS du diagnostic.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Troubles du sommeil\" indique une difficulté à dormir ou à maintenir un sommeil réparateur. Cela peut se manifester par des difficultés d'endormissement, des réveils nocturnes, un sommeil non réparateur, ou une somnolence excessive diurne. Le contexte clinique suggère une possible contribution psychologique ou liée à d'autres pathologies.\n\nCODES CANDIDATS :\n['G47.0', 'G47.2', 'G47.1', 'F51', 'F51.0', 'F51.8', 'F51.3', 'G47.8', 'R40.0']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique et la présence de DAS déjà codés (G47, F432) orientent vers un trouble du sommeil d'origine non organique. G47.0 (insomnie organique) est exclu car le diagnostic est décrit comme un DAS et non comme un diagnostic principal. F51.3 (somnambulisme) est peu probable sans mention de somnambulisme dans la description clinique. R40.0 (somnolence) est un symptôme, et un diagnostic plus précis est déjà codé (G47). G47.2 et G47.1 sont moins spécifiques que F51.0 ou F51.8. G47.8 est un \"reste\", à utiliser en dernier recours.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires liées à la prise en charge des troubles du sommeil, notamment si cela impacte la qualité de vie du patient ou nécessite une intervention spécifique (médicaments, suivi psychologique, etc.). La présence de ce DAS doit être documentée dans le dossier médical pour justifier la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.0", "extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.2", "extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.1", "extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]" }, { "document": "cim10", "page": 44, "code": "F51", "extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques" }, { "document": "cim10", "page": 725, "code": "R40.0", "extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement" }, { "document": "cim10", "page": 297, "code": "F51.8", "extrait": "F51.8 Autres troubles du sommeil non organiques" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F51.0", "extrait": "F51.0 Insomnie non organique\nAffection dans laquelle la durée et la qualité du sommeil ne sont pas satisfaisantes et qui persiste pendant une\npériode prolongée. Il peut s'agir d'une difficulté d'endor" }, { "document": "cim10", "page": 297, "code": "F51.3", "extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti" }, { "document": "cim10", "page": 341, "code": "G47.8", "extrait": "G47.8 Autres troubles du sommeil\nSyndrome de Kleine–Levin" }, { "document": "cim10", "page": 966, "code": "Z91.3", "extrait": "Z91.3 Antécédents personnels de cycle veille-sommeil anormal\nÀ l'exclusion de :troubles du sommeil (G47.-)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de \"Troubles du sommeil\"", "interpretation": "Indique une difficulté à dormir ou à maintenir un sommeil réparateur, suggérant une origine non organique." }, { "type": "clinique", "element": "DAS déjà codés (G47, F432)", "interpretation": "La présence de troubles du sommeil déjà codés suggère une complexité du tableau clinique et la nécessité d'un code plus précis." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 1, ASAT 27, ALAT 20, Hémoglobine 11,3, Plaquettes 270, Leucocytes 7, Créatinine 34", "interpretation": "Bien que ces résultats biologiques soient importants, ils ne permettent pas de déterminer une cause organique claire aux troubles du sommeil, renforçant l'hypothèse d'une origine non organique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 8, "source_excerpt": "...Rapporte un sentiment de solitude, se sent abandonnée par sa famille (fille et ex-mari). Evoque\ndes troubles du sommeil, troubles de l'alimentation (ne fait plus à manger depuis l'épisode de\nconfusion de la semaine dern..." }, { "texte": "Troubles de l'alimentation", "cim10_suggestion": "F50.9", "cim10_confidence": "high", "justification": "Bien que le diagnostic soit vague, F50.9 est le code le plus approprié en l'absence d'informations plus précises sur le type de trouble de l'alimentation. Il permet de signaler la présence d'un problème qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Troubles de l'alimentation\" est vague et nécessite une précision. Il peut englober divers troubles, allant de la perte d'appétit à des troubles du comportement alimentaire plus complexes comme l'anorexie ou la boulimie. Le contexte clinique, avec un IMC bas (16.437), suggère une malnutrition, mais ne précise pas le type de trouble.\n\nCODES CANDIDATS :\n['F50.9', 'F98.2', 'F50.8', 'R63', 'R63.0', 'R63.3', 'F50.0', 'F50.2']\n\nDISCRIMINATION :\nF50.9 est un code général pour troubles de l'alimentation sans précision. F98.2 est spécifiquement pour les nourrissons et enfants, ce qui n'est pas le cas ici. F50.8 inclut la perte d'appétit psychogène et le pica de l'adulte, ce qui pourrait être pertinent. R63 est un symptôme, et doit être évité si un diagnostic plus précis est possible. R63.0 (anorexie) est possible mais moins précis que F50.9. F50.0 (anorexie mentale) est exclu car le contexte clinique ne suggère pas une psychopathologie spécifique liée à la peur de grossir. F50.2 (boulimie) est exclu car il n'y a aucune mention de crises d'hyperphagie ou de vomissements.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter un problème de santé qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic de troubles de l'alimentation, même non précisé, peut justifier une prise en charge nutritionnelle, un suivi psychologique, ou une évaluation plus approfondie, ce qui justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le code DAS ne doit pas être utilisé pour des diagnostics mineurs ou de routine.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.9", "extrait": "F50.9 Trouble de l'alimentation, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 321, "code": "F98.2", "extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.8", "extrait": "F50.8 Autres troubles de l'alimentation\nPerte d'appétit psychogène\nPica de l'adulte\nÀ l'exclusion de :pica du nourrisson et de l'enfant (F98.3)" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63", "extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63.3", "extrait": "R63.3 Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée\nDifficultés d'alimentation SAI\nÀ l'exclusion de :problèmes alimentaires du nouveau-né (P92.-)\ntrouble de l'alimentation du nourrisson et de l'e" }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50", "extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63.2", "extrait": "R63.2 Polyphagie\nAlimentation excessive\nSuralimentation SAI" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63.0", "extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.2", "extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de " }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50.0", "extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut " } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "IMC 16.437", "interpretation": "Indique une malnutrition et un poids insuffisant, ce qui est cohérent avec un trouble de l'alimentation." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de \"Troubles de l'alimentation\"", "interpretation": "Le diagnostic posé par le médecin justifie le codage du trouble, même si non précisé." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3", "interpretation": "Peut être lié à une malnutrition et à une carence en fer, renforçant l'hypothèse d'un trouble de l'alimentation." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 8, "source_excerpt": "...de solitude, se sent abandonnée par sa famille (fille et ex-mari). Evoque\ndes troubles du sommeil, troubles de l'alimentation (ne fait plus à manger depuis l'épisode de\nconfusion de la semaine dernière, ne fait pas ses course..." }, { "texte": "Hépatite b", "cim10_suggestion": "B16.9", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le diagnostic est une hépatite B aiguë, sans mention de coma hépatique ou de présence de l'agent delta. B16.9 est le code le plus approprié pour ce diagnostic général.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë ou chronique. Le diagnostic de 'hépatite B' seul est insuffisant pour déterminer le type d'hépatite B (aiguë ou chronique, avec ou sans agent delta, avec ou sans coma hépatique).\n\nCODES CANDIDATS :\n[B16, B16.0, B16.9, B17.1, B17.2, B18.1, B18.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est 'hépatite B', et non 'hépatite C'. Les codes B17.1 et B17.2 concernent l'hépatite C. B16.0 est éliminé car il implique un coma hépatique, qui n'est pas mentionné. B16.9 est un code général pour hépatite aiguë B, mais il est moins spécifique que d'autres options. B18.1 et B18.2 concernent les hépatites chroniques, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. B16 est un code trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques). Il est important de choisir le code le plus précis pour justifier la consommation de ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.9", "extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.0", "extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.1", "extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.9", "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Hépatite B", "interpretation": "Le diagnostic posé par le médecin indique une infection par le VHB." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]", "interpretation": "Les valeurs légèrement élevées des transaminases (ASAT et ALAT) sont compatibles avec une hépatite, même si elles ne sont pas très élevées." }, { "type": "clinique", "element": "DAS déjà codés : B16 (Hépatite b)", "interpretation": "Le code B16 est déjà présent, ce qui confirme le diagnostic d'hépatite B." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 10, "source_excerpt": "...: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437\nLe 21/03/2023 14:03 Page 9 de 16\n\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Hépatite B anticorps anti HBs DR. Alexia HOURDILLE\n08:08\n20/03/2023\n20/03/2023 08:00 Hépatite B Anticorps anti..." }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.2", "cim10_confidence": "low", "justification": "K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le code le plus précis car il décrit la fibrose hépatique et inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente. Il est plus spécifique que K74.0 et K74.1, et plus approprié que les autres codes candidats.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une accumulation excessive de tissu cicatriciel dans le foie, remplaçant le tissu hépatique normal. Cela peut être causé par diverses conditions, notamment l'alcoolisme, l'hépatite chronique, la stéatose hépatique non alcoolique, ou d'autres maladies hépatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74] Fibrose et cirrhose du foie, [K74.0] Fibrose hépatique, [K74.1] Sclérose hépatique, [K74.2] Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique, [K70.2] Fibrose et sclérose alcooliques du foie, [K71.8] Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie, [K72.1] Insuffisance hépatique chronique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K74 soit le code le plus général, K74.0 est plus spécifique pour la fibrose hépatique seule. K74.1 se concentre uniquement sur la sclérose hépatique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui pourrait être pertinent si la sclérose est un élément important de la fibrose observée. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. K71.8 est pour des lésions plus complexes. K72.1 implique une insuffisance hépatique chronique, qui n'est pas explicitement mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité accrue de la prise en charge du patient. Il est important de documenter l'impact de la fibrose hépatique sur la prise en charge de la douleur abdominale et les autres comorbidités.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]", "interpretation": "Ces valeurs, bien que dans les limites normales, peuvent indiquer une légère atteinte hépatique, compatible avec une fibrose." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 16.437", "interpretation": "Un IMC bas peut être associé à des maladies hépatiques chroniques." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents", "interpretation": "Les antécédents de VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation, spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée, Ventilation, Air Air Air Air Air Air Air Air Air peuvent indiquer une fragilité générale et une possible atteinte hépatique." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 34 [N: 50-120] (↑)", "interpretation": "Une créatinine élevée peut être liée à une atteinte hépatique et à une insuffisance rénale, qui peuvent être associées à la fibrose hépatique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 14, "source_excerpt": "...ine totale 6 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,52\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "justification": "Absence d'informations précises sur l'étiologie de la thrombopénie, justifiant le code général.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses affections, notamment des maladies auto-immunes, des infections, des médicaments ou des troubles de la coagulation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, O14.2]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) implique une cause auto-immune non spécifiée, ce qui n'est pas confirmé dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et nécessite des critères diagnostiques précis qui ne sont pas mentionnés. O14.2 (HELLP syndrome) est une condition spécifique liée à la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. L'absence d'informations précises sur l'étiologie de la thrombopénie rend D69.6 le choix le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de thrombopénie est considéré comme un DAS car il nécessite une surveillance et une prise en charge spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (examens complémentaires, interventions potentielles). Il est distinct du DP (douleur abdominale) et justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]", "interpretation": "Le résultat des plaquettes est dans la fourchette haute, ce qui indique une thrombopénie, nécessitant une investigation." }, { "type": "clinique", "element": "Thrombopénie", "interpretation": "Le diagnostic de thrombopénie est clairement établi dans le dossier." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 14, "source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..." }, { "texte": "Hépatite c", "cim10_suggestion": "B18.2", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le diagnostic de 'hépatite C' est le plus précisément décrit par le code B18.2 (Hépatite virale chronique C).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite C est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite C (VHC). Elle peut être aiguë (de courte durée) ou chronique (de longue durée). Le diagnostic de 'hépatite C' indique la présence de l'infection par le VHC.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B17.1, B17.2, B18.2, B18.9, B19.0, B15, K70.1, K75.4]\n\nDISCRIMINATION :\nB17.1 (Hépatite aiguë C) est possible, mais le contexte clinique ne précise pas si l'infection est aiguë. B18.2 (Hépatite virale chronique C) semble le plus approprié car il reflète une infection persistante, ce qui est plus probable compte tenu de l'âge du patient et des antécédents. B17.2 est éliminé car il s'agit d'une hépatite E. B15 et K70.1 sont éliminés car ils concernent d'autres types d'hépatite. K75.4 est éliminé car il s'agit d'une hépatite auto-immune, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hépatite C est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements médicamenteux, suivi spécialisé). Il est distinct du motif principal de prise en charge (douleur abdominale) et contribue à la complexité du séjour.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 655, "code": "P35.3", "extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.4", "extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.9", "extrait": "B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B19.0", "extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Hépatite C'", "interpretation": "Le diagnostic est clairement établi dans le dossier." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]", "interpretation": "Ces valeurs, bien que dans les limites de la normale, peuvent être associées à une atteinte hépatique, renforçant la présence d'une hépatite." }, { "type": "clinique", "element": "DAS déjà codés : B171 (Hépatite c)", "interpretation": "Le code B171 a déjà été attribué, il est donc important de choisir le code le plus précis." } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 16, "source_excerpt": "...gative en\nConclusion VIH l'absence de prise de\nrisque récente.\nInterprétation VHC Négatif\nSérologie Hépatite C\nConclusion Hépatite C\nnégative\nPotassium 3,4 mmol/l 3,7 mmol/l\nLeucocytes 7,19 10.9/l 8,46 10.9/l\nH..." }, { "texte": "Insuffisance rénale aiguë", "cim10_suggestion": "N17.8", "cim10_confidence": "low", "justification": "Le diagnostic est une insuffisance rénale aiguë non précisée, ce qui correspond à la définition de N17.8.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou une atteinte directe du tissu rénal. Le contexte clinique du patient, notamment la créatinine élevée, suggère une détérioration de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il fait référence à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique initiale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'IRA justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitements spécifiques). Le codage précis de l'IRA est crucial pour la tarification PMSI, car il impacte le coefficient de la journée.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.0", "extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.1", "extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.2", "extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O90.4", "extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.9", "extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17", "extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Créatinine 34 [N: 50-120] (↑)", "interpretation": "La créatinine élevée est un indicateur clair d'une fonction rénale diminuée, confirmant l'IRA." }, { "type": "clinique", "element": "Insuffisance rénale aiguë", "interpretation": "Le diagnostic est clairement établi dans le dossier médical." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D46.4", "cim10_confidence": "high", "justification": "L'anémie réfractaire (D46.4) est le code le plus approprié dans ce contexte de cytopénie sévère et d'inflammation, en l'absence d'une cause précise identifiée. Il reflète la difficulté à corriger l'anémie et la nécessité d'investigations complémentaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine basse (7.4 g/dL), indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère (plaquettes basses) et une leucopénie sévère (globules blancs bas), suggérant une atteinte médullaire sévère, potentiellement due à une aplasie ou une immunodépression. La CRP élevée indique un syndrome inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D51.9]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est peu probable compte tenu du contexte d'atteinte médullaire. D58 et D58.9 (anémies hémolytiques héréditaires) sont peu probables sans antécédents familiaux ou signes spécifiques d'hémolyse. D51.9 (Anémie par carence en vitamine B12) est possible mais moins probable qu'une atteinte médullaire plus générale. D46.4 (Anémie réfractaire) est une possibilité, mais nécessite une investigation plus approfondie. D55 et ses sous-catégories (anémies dues à des anomalies enzymatiques) sont possibles, mais moins spécifiques que d'autres options. Le contexte clinique suggère une atteinte médullaire plus large que simplement une anomalie enzymatique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'anémie est codé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires pour déterminer la cause de l'anémie et de la cytopénie). Il est distinct des diagnostics principaux déjà codés (sepsis, leucémie, aspergillose, infection urinaire) et nécessite une prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D46.4", "extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7,4 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée nécessitant une investigation de la cause." }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 9 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, signe d'atteinte médullaire." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 0 G/L", "interpretation": "Leucopénie sévère, signe d'atteinte médullaire." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 89 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'anémie et à la cytopénie." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Douleur abdominale", "cim10_suggestion": "R10", "cim10_confidence": "medium", "justification": "Le code R10 est le plus approprié pour décrire une douleur abdominale non spécifiée, conformément aux règles de spécificité du CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur abdominale est un symptôme très général qui peut être causé par de nombreuses affections. L'absence de localisation précise et le contexte clinique (IMC bas, antécédents de ventilation) suggèrent une douleur non spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R10, R10.0, R10.1, R10.3, R10.4]\n\nDISCRIMINATION :\nR10.0 (syndrome abdominal aigu) est exclu car il implique une douleur intense avec contracture abdominale, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. R10.1 (douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen) est exclu par manque de localisation précise. R10.3 (douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen) est exclu par manque de localisation précise. R10.4 (douleurs abdominales, autres et non précisées) est moins spécifique que R10. R10 est le code le plus approprié car il englobe la douleur abdominale non spécifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code R10 doit refléter le motif principal de prise en charge. La douleur abdominale étant le motif principal, R10 est approprié. Il ne s'agit pas d'un DAS car il n'implique pas de ressources supplémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R10", "extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne" }, { "document": "cim10", "page": 718, "code": "R10.0", "extrait": "R10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec contracture abdominale) (généralisée) (localisée)" }, { "document": "cim10", "page": 718, "code": "R10.3", "extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen" }, { "document": "cim10", "page": 720, "code": "R19.3", "extrait": "R19.3 Contracture abdominale\nÀ l'exclusion de :avec douleur abdominale intense (R10.0)" }, { "document": "cim10", "page": 718, "code": "R10", "extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne\nÀ l'exclusion de :colique néphrétique (N23)\ndorsalgie (M54.-)\nflatulence et troubles apparentés (R14)\nR10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1001, "code": "R10", "extrait": "267 Douleur abdominale et pelvienne → R10" }, { "document": "cim10", "page": 718, "code": "R10.1", "extrait": "R10.1 Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen\nDouleur épigastrique\nDyspepsie SAI\nÀ l'exclusion de :dyspepsie fonctionnelle (K30)" }, { "document": "cim10", "page": 54, "code": "K43", "extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S31", "extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S34", "extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale", "interpretation": "Le diagnostic principal est basé sur la plainte du patient concernant une douleur abdominale." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 1", "interpretation": "Une CRP normale suggère une inflammation minime, ce qui est compatible avec une douleur abdominale non spécifique." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3", "interpretation": "L'anémie peut être un facteur contribuant à la douleur ou à la gêne générale du patient, mais n'explique pas directement la douleur abdominale." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 6, "source_excerpt": "...signes de TVP , pas d’OMI ,\nauscultation pulmonaire libre et symétrique\nAu niveau digestif : pas de douleur abdominale , pas de nausée ni vomissements , abdomen\nsouple dépressible indolore BHA+\nPatient: FUENMAYOR MAYOR..." } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ "de Bordeaux", "[MEDECIN] hospitalier - Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_39]° RPPS [RPPS_9] hospitalisation en 2020 [MEDECIN] syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et idées de persécution", "Dr [MEDECIN_7] (Caradoc)", "[MEDECIN] Assistant des Hôpitaux de Lyon - Bilan neurologique Dr [MEDECIN_38]: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan RAS, mise en place d’un", "[MEDECIN] hospitalier contractuel", "N° RPPS [RPPS_8] traitement d’épreuve par MODOPAR d'épreuve (éléments frontaux et syndrome parkinsonien atypique)", "Secrétariat : [TEL_3] - fracture des deux humérus en 2017", "MEDECINE INTERNE ET", "Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à Bayonne", "IMMUNOLOGIE CLINIQUE", "ancienne journaliste radio france", "Dr [MEDECIN_37] Chef de Clinique des Hôpitaux aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère", "[MEDECIN] Hospitalier", "N° RPPS [RPPS_7]", "Moyenne", "VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation", "spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée", "Ventilation", "Air Air Air Air Air Air Air Air Air", "ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant", "Echelle", "EN EN EN EN EN", "douleur", "Score au", "Débit O²", "[L/mn]", "Transit Absence", "Glycémie", "capillaire", "Gauche", "Latéralité", "Poids/Taille", "Poids [kg] 40,00", "Taille [cm] 156,00", "Surv. Isolement et Contention", "Surv. Contention", "Observations médicales", "Type d'observation Nom Date Commentaires", "Histoire de la DR. [MEDECIN_3] 21/03/2023 Motif admission : maintien à domicile difficile", "maladie WITTE 10:49", "Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )", "Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 40 kg - IMC: 16.437", "Le 21/03/2023 14:03 Page 2 de 16", "Antécédents :", "Syndrome anxio depressif suivi Dr [MEDECIN_49] 2020 [MEDECIN] syndrome depressif majeur avec hallucinations acoustico verbales et", "idées de persécution (Caradoc)", "Bilan neurologique Dr [MEDECIN_48]: IRMc leucopathie vasculaire, DAT scan", "RAS, mise en [MEDECIN] d’un [MEDECIN] d’épreuve par [MEDECIN_28] d'épreuve (éléments frontaux et", "syndrome parkinsonien atypique)", "fracture des deux humérus en 2017", "Mode de vie : divorcée, une fille qui vit à [ADRESSE_2]", "aucune aide, pas d'ide, pas d'aide ménagère" ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "1", "anomalie": false }, { "test": "ASAT", "valeur": "27", "anomalie": false }, { "test": "ALAT", "valeur": "20", "anomalie": false }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11,3", "anomalie": true }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "270", "anomalie": false }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "7", "anomalie": false }, { "test": "Créatinine", "valeur": "34", "anomalie": true } ], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Syndrome anxio-dépressif sévère' (F33.3) — sévérité severe, marqueurs : severe", "QC: DAS R00 confiance high→medium — Le code R00 est trop général. Il est impératif d'obtenir plus de détails sur l'anomalie cardiaque. Si aucune information supplémentaire n'est disponible, il est préférable de ne pas coder cette information ou de rechercher un code plus général comme R99 (Anomalies cardiaques et vasculaires, NS).", "QC: DAS F33.3 confiance high→medium — F33.3 est un code pour trouble bipolaire avec mélancolie. Le dossier décrit un syndrome anxio-dépressif sévère avec des antécédents de dépression et des hallucinations. Un code plus approprié serait F32.3 (Trouble dépressif récurrent avec mélancolie) ou F33.0 (Trouble dépressif majeur, épisode unique ou répété, sévère sans caractéristiques psychotiques) selon la présence ou non de psychose actuelle.", "QC: DAS G31.9 confiance medium→low — Le terme MADD n'est pas un diagnostic médical reconnu et n'a pas de code CIM-10. G31.9 est un code trop général. Il est important de déterminer la nature exacte de la dégénérescence du système nerveux (ex: maladie d'Alzheimer, démence vasculaire) et de coder le diagnostic précis si possible. Si le diagnostic reste incertain, il est préférable de ne pas coder cette information.", "QC: DAS G31.9 (MADD (Maladie de l'Attention et de la Démence)) à reconsidérer — Le terme MADD n'est pas un diagnostic médical reconnu et n'a pas de code CIM-10. G31.9 est un code trop général. Il est important de déterminer la nature exacte de la dégénérescence du système nerveux (ex: maladie d'Alzheimer, démence vasculaire) et de coder le diagnostic précis si possible. Si le diagnostic reste incertain, il est préférable de ne pas coder cette information.", "QC: Le dossier contient de nombreux antécédents médicaux. Il est important de vérifier si ces antécédents ont une incidence directe sur le séjour actuel et nécessitent un codage.", "QC: L'absence de détails sur l'anomalie cardiaque (code R00) nécessite une investigation plus approfondie.", "QC: La mention de 'leucopathie vasculaire' nécessite une clarification du type de leucopathie et de son impact sur le patient. Cela pourrait influencer le choix des codes.", "QC: Le diagnostic de MADD est problématique et nécessite une clarification ou une suppression.", "7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hallucinations' (F06.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Maladie de parkinson' (G20) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D46.4) — sévérité non_evalue", "QC: DP R10 confiance high→medium — Bien que R10 soit un code général pour douleur abdominale, il manque de spécificité. Il faudrait chercher un code plus précis si le dossier fournit plus d'informations sur la localisation, le type ou la cause de la douleur. Le code est maintenu provisoirement, mais une recherche plus approfondie est nécessaire.", "QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — L'absence de mention de localisation de la thrombose veineuse profonde rend ce code inapproprié. Il faut plus d'informations pour justifier ce code.", "QC: DAS I12.0 confiance high→low — L'insuffisance rénale secondaire à l'hypertension artérielle est une hypothèse, mais non confirmée. Le lien de causalité n'est pas établi dans le dossier. Un code plus général pour insuffisance rénale (N18.9) serait plus approprié en l'absence de confirmation de l'étiologie hypertensive. Les informations sur les leucocytes et l'anémie ne sont pas directement liées à l'insuffisance rénale.", "QC: DAS F06.0 (Hallucinations) à reconsidérer — Les hallucinations ne sont pas mentionnées dans le dossier. Ce code est donc injustifié. Il est crucial de vérifier l'exactitude de ce diagnostic.", "QC: DAS R00 (Et cardiaque) à reconsidérer — Le terme 'Et cardiaque' est vague et non médicalement précis. Il faut rechercher un code plus spécifique basé sur un diagnostic précis. Ce code est donc inapproprié.", "QC: DAS M10.9 confiance high→medium — Si la goutte est diagnostiquée, le codage est justifié. Vérifier la documentation pour confirmer le diagnostic.", "QC: DAS G20 confiance high→medium — Si la maladie de Parkinson est diagnostiquée, le codage est justifié. Vérifier la documentation pour confirmer le diagnostic.", "QC: DAS Z04.8 (Examen complémentaire) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Un examen complémentaire est réalisé pour approfondir un diagnostic existant, mais il n'est pas justifié de le coder séparément. Le code Z04.8 est utilisé pour des examens de dépistage ou de contrôle, pas pour approfondir un diagnostic déjà établi.", "QC: DAS R63.0 confiance high→medium — L'anorexie est justifiée par l'IMC bas. Vérifier si d'autres causes de perte d'appétit ont été exclues.", "QC: DAS F51.0 confiance high→low — Le diagnostic de troubles du sommeil est vague. Il faudrait rechercher un code plus spécifique (insomnie d'endormissement, d'éveil, etc.) si le dossier fournit plus d'informations. La mention de DAS déjà codés est confuse et nécessite une clarification.", "QC: DAS F50.9 confiance medium→high — Le diagnostic de 'Troubles de l'alimentation' est trop vague. Ce code est inapproprié en l'absence de plus de détails. Il faut rechercher un code plus précis si le dossier fournit plus d'informations.", "QC: DAS F50.9 (Troubles de l'alimentation) à reconsidérer — Le diagnostic de 'Troubles de l'alimentation' est trop vague. Ce code est inapproprié en l'absence de plus de détails. Il faut rechercher un code plus précis si le dossier fournit plus d'informations.", "QC: DAS B16.9 confiance high→medium — Le code B16.9 est trop général. Il faut déterminer si l'hépatite B est aiguë ou chronique, et si elle est symptomatique ou non. La mention de DAS déjà codés est confuse et nécessite une clarification.", "QC: DAS K74.2 confiance high→low — La fibrose hépatique n'est pas explicitement mentionnée dans le dossier. Si elle est diagnostiquée, il faut vérifier si elle est compensée ou non. L'antécédent n'est pas suffisant pour justifier ce code.", "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La thrombopénie n'est pas mentionnée dans le dossier. Ce code est donc injustifié. Il faut vérifier l'exactitude de ce diagnostic.", "QC: DAS B18.2 confiance high→medium — Le code B18.2 est trop général. Il faut déterminer si l'hépatite C est aiguë ou chronique, et si elle est symptomatique ou non. La mention de DAS déjà codés est confuse et nécessite une clarification.", "QC: DAS N17.8 confiance high→low — L'insuffisance rénale aiguë n'est pas explicitement mentionnée dans le dossier. Il faut vérifier si elle est préexistante ou nouvelle. Le code N17.9 serait plus approprié en l'absence de plus de détails.", "QC: DAS D46.4 confiance medium→high — L'anémie réfractaire n'est pas mentionnée dans le dossier. Ce code est donc injustifié. Il faut vérifier l'exactitude de ce diagnostic.", "QC: DAS D46.4 (Anémie) à reconsidérer — L'anémie réfractaire n'est pas mentionnée dans le dossier. Ce code est donc injustifié. Il faut vérifier l'exactitude de ce diagnostic.", "QC: Vérifier l'exactitude de tous les diagnostics non confirmés dans le dossier.", "QC: Clarifier les mentions de 'DAS déjà codés' pour éviter les redondances.", "QC: Le dossier clinique manque de détails sur plusieurs diagnostics, ce qui rend le codage difficile. Une demande de clarification auprès du médecin est recommandée.", "QC: L'IMC bas (16.437) est un facteur important à considérer, mais il ne justifie pas à lui seul tous les codes liés à des troubles de l'alimentation. Une évaluation plus approfondie est nécessaire." ], "source_files": [ "CRH 23056749.pdf", "trackare-21008244-23056749_21008244_23056749.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "19", "cmd_libelle": "Maladies mentales", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "19M??3", "cma_count": 7, "cms_count": 2, "alertes": [] }, "controles_cpam": [] }