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@@ -0,0 +1,389 @@
{
"source_file": "CRO 23065570.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus précis pour une insuffisance rénale non spécifiée, en l'absence d'informations complémentaires sur l'étiologie ou la phase (aiguë/chronique).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale désigne une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides et les électrolytes dans l'organisme. Elle peut être aiguë ou chronique, et de différentes étiologies.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N18, N19, I12.0, Q60.5, Q60\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, tandis que N19 est pour l'insuffisance rénale sans précision. I12.0 est spécifique à l'insuffisance rénale hypertensive. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales. Comme le diagnostic est général (\"insuffisance rénale\") et qu'il n'y a pas d'information sur l'hypertension ou une cause spécifique, N19 est le code le plus approprié. Il est plus spécifique que N17.8 ou N17.9 car il ne s'agit pas nécessairement d'une insuffisance rénale aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du patient. N19 correspond à l'insuffisance rénale non précisée, ce qui est cohérent avec le diagnostic initial.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...le 01/02/1949\nCYSTOSCOPIE AG\nIndication :\nPatient ayant présenté une rétention aig|e d'urines avec insuffisance rénale sur un adénome prostatique asse\nIndication de cystoscopie sous anesthésie générale.\nCompte-rendu op..."
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Gynécologique",
"cim10_suggestion": "Z01.4",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "Code le plus proche de la description 'Gynécologique' dans les sources, malgré l'incohérence avec le sexe du patient. Il est probable qu'il y ait une erreur dans la transcription du diagnostic.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est très vague et indique une investigation ou un problème au niveau du système reproducteur féminin. Il nécessite une précision pour être correctement interprété.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, O28.2, Z36.4, O28.4, D06.9\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (patient de sexe masculin et présence d'autres diagnostics urologiques), le code Z01.4 (Examen gynécologique) est inapproprié. Les codes O28.2 et O28.4 concernent des résultats anormaux prénatals et ne sont donc pas applicables. D06.9 est trop général. Le contexte clinique ne permet pas de choisir un code plus spécifique parmi les options restantes. Cependant, le code Z01.4 est le seul qui, bien qu'inapproprié pour un patient masculin, correspond à la description 'Gynécologique' dans les sources fournies. Il est donc retenu avec une faible confiance.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est codé comme DAS car il s'agit d'un examen complémentaire et non du motif principal de prise en charge (insuffisance rénale). Il doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui est plausible pour un examen gynécologique même chez un patient masculin (erreur de saisie ou investigation suite à une pathologie rare).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.4",
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.2",
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.4",
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 617,
"code": "O28.4",
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 937,
"code": "Z36.0",
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 190,
"code": "D06.9",
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
},
{
"document": "ccam",
"code": "YYYY075",
"extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "JQQM018",
"extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "YYYY088",
"extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQD001",
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...vention sous anesthésie générale\nProtocole opératoire :\nDilatation urétrale à l'aveugle en position gynécologique.\nIntroduction du résecteur Storz 26 Ch.\nRéalisation d'une cystoscopie systématique : la vessie est..."
},
{
"texte": "Adénome de la prostate",
"cim10_suggestion": "N40",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code spécifique pour l'hyperplasie bénigne de la prostate, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'adénome de la prostate est une hypertrophie bénigne de la prostate, une affection fréquente chez les hommes âgés. Il peut entraîner des troubles urinaires obstructifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), C61 (Tumeur maligne de la prostate).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est un adénome, donc une hypertrophie bénigne. N40 est le code le plus spécifique pour l'hyperplasie de la prostate. C61 est à exclure car il s'agit d'une tumeur maligne. N42 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une affection qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'adénome de la prostate, même bénin, peut nécessiter des investigations et/ou un traitement (médicaments, chirurgie) justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.2",
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N41.2",
"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C61",
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "C61",
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 985,
"code": "C61",
"extrait": "1-040 Tumeur maligne de la prostate → C61"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N41",
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N40",
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\n173\n82\nChapitre II"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Inflammation de la vessie",
"cim10_suggestion": "N30.8",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique pour une inflammation de la vessie (cystite) non précisée, respectant les règles ATIH et justifiant sa classification comme DAS dans ce contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation de la vessie, ou cystite, est une inflammation de la paroi interne de la vessie. Elle peut être causée par une infection bactérienne, une irritation chimique ou une réaction inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nN30.8, N32.8, N31, N31.8, N32, N32.3, N32.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N30.8 (Autres cystites) est le plus spécifique pour une inflammation de la vessie non précisée. N32.8 est plus général et concerne d'autres affections précisées de la vessie. N31 et N31.8 concernent les dysfonctionnements neuromusculaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. N32 est trop large et englobe plusieurs affections. N32.3 et N32.4 concernent des complications spécifiques (diverticule et rupture) qui ne sont pas mentionnées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'inflammation de la vessie, dans le contexte d'une insuffisance rénale et d'un adénome de la prostate, peut nécessiter des investigations et un traitement spécifiques, justifiant sa codification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N32.8",
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.8",
"extrait": "N30.8 Autres cystites\nAbcès de la vessie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N31",
"extrait": "N31 Dysfonctionnement neuro-musculaire de la vessie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C67",
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 765,
"code": "S37.2",
"extrait": "S37.2 Lésion traumatique de la vessie"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "C67",
"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
},
{
"document": "cim10",
"page": 199,
"code": "D30.3",
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\n199\n108\nChapitre II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N31.8",
"extrait": "N31.8 Autres dysfonctionnements neuromusculaires de la vessie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N32",
"extrait": "N32 Autres affections de la vessie\nÀ l'exclusion de :calcul de la vessie (N21.0)\ncystocèle (N81.1)\nhernie ou prolapsus de la vessie chez la femme (N81.1)\nN32.0 Obstruction du col de la vessie\nSténose "
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Calculs vésicaux",
"cim10_suggestion": "N21.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique pour les calculs localisés dans la vessie, conformément aux directives de l'ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calculs vésicaux sont la formation de concrétions solides dans la vessie. Ils peuvent causer des douleurs, des difficultés à uriner et des infections urinaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nN20.9, N21.0, N21.1, N21.8, N21.9\n\nDISCRIMINATION :\nN21.0 (Calcul de la vessie) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la localisation des calculs (vésicale). N20.9 (Calcul urinaire, sans précision) est trop général. N21.1 (Calcul de l'urètre) et N21.8 (Autres calculs des voies urinaires inférieures) sont exclus car le diagnostic précise la localisation vésicale. N21.9 est moins spécifique que N21.0.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une pathologie co-morbide qui a pu influencer la durée de séjour ou la consommation de ressources. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une affection précise. Le code choisi est suffisamment spécifique et ne contredit pas le DP (Insuffisance rénale).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21.0",
"extrait": "N21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N20.9",
"extrait": "N20.9 Calcul urinaire, sans précision\n581\n490\nChapitre XIV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21",
"extrait": "N21 Calcul des voies urinaires inférieures\nComprend : avec cystite et urétrite\nN21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)\nN2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21.1",
"extrait": "N21.1 Calcul de l'urètre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21.9",
"extrait": "N21.9 Calcul des voies urinaires inférieures, sans précision\nN22* Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs\nN22.0* Calcul urinaire au cours de schistosomiase [bilharziose] (B65"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N21.8",
"extrait": "N21.8 Autres calculs des voies urinaires inférieures"
},
{
"document": "cim10",
"page": 581,
"code": "N20.1",
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.3",
"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
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"complications": [],
"alertes_codage": [],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
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"controles_cpam": [],
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397
output/structured_test_27b/116_23065570/LETTRE_DE_SORTIE_23065570_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,397 @@
{
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23065570.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Insuffisance rénale aig",
"cim10_suggestion": "N17.8",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale aiguë non précisée, respectant les règles ATIH et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de déséquilibre électrolytique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment une hypovolémie, une infection, des toxines ou une obstruction.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N17, I12.0, I12.9, N99.0, O90.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une insuffisance rénale aiguë non précisée. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 impliquent des types spécifiques de nécrose rénale, qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic. N17.9 est une option, mais N17.8 est plus précis car il englobe les IRA non spécifiées. N17 est un code parent et donc moins spécifique. Les codes I12.0 et I12.9 concernent la néphropathie hypertensive, qui n'est pas le diagnostic principal. N99.0 concerne l'IRA post-procédurale, ce qui n'est pas précisé. O90.4 est spécifique à l'IRA post-partum, ce qui n'est pas le cas ici. Par conséquent, N17.8 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. L'IRA est clairement le motif principal de prise en charge dans ce cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../1949, a été hospitalisé dans le service le 3 avril 2023, en urgence pour réte\naig|e d'urines, avec insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités ex..."
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue à la complexité du cas et peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite et à une infection, et pourrait être liée à l'hypertension artérielle du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision), N17.8 (Autres insuffisances rénales aigües), N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision), I12.0 (Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale), N99.0 (Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N19 est trop général. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I12.0 est pertinent si l'insuffisance rénale est liée à l'hypertension, mais cela n'est pas explicitement mentionné. N99.0 est à exclure car il s'agit d'une insuffisance rénale suite à un acte médical, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N19 est déjà codé, il faut donc choisir un code plus précis si possible. Compte tenu du contexte clinique (CRP élevé, ASAT/ALAT légèrement augmentés, créatinine dans les limites normales hautes), une insuffisance rénale chronique non spécifiée semble la plus appropriée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non sévère, peut nécessiter une surveillance et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa codification en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis est présent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
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"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../1949, a été hospitalisé dans le service le 3 avril 2023, en urgence pour réte\naig|e d'urines, avec insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavité..."
},
{
"texte": "Rétention aiguë d'urines",
"cim10_suggestion": "N13.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique pour une obstruction des voies urinaires, expliquant la rétention aiguë d'urines et justifiant sa classification comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rétention aiguë d'urines est l'incapacité soudaine d'évacuer la vessie, souvent douloureuse. Elle peut être due à une obstruction mécanique (calculs, hypertrophie prostatique) ou à un dysfonctionnement neurologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR39.0, R39.1, N13, N13.9, N13.2, N13.8\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R39.1 (Autres troubles de la miction) puisse sembler pertinent, N13.9 (Uropathie obstructive et par reflux, sans précision) est plus spécifique car la rétention aiguë d'urines implique une obstruction des voies urinaires. N13.2 et N13.8 sont trop spécifiques (hydronéphrose, autres uropathies) et ne correspondent pas à la description clinique. R39.0 concerne l'extravasation d'urine, ce qui n'est pas le cas ici. N13 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. N13.9 répond à ce critère en indiquant une obstruction des voies urinaires nécessitant une prise en charge spécifique. Le DP étant l'insuffisance rénale aiguë, ce DAS vient expliquer une cause possible de cette insuffisance.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 724,
"code": "R39.0",
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
},
{
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"code": "N13.9",
"extrait": "N13.9 Uropathie obstructive et par reflux, sans précision\nObstruction des voies urinaire SAI"
},
{
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"page": 724,
"code": "R39.1",
"extrait": "R39.1 Autres troubles de la miction\nFractionnement de la miction\nMiction ralentie\nTroubles du jet urinaire"
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{
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"extrait": "N13 Uropathie obstructive et par reflux"
},
{
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"code": "R30",
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
},
{
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"page": 69,
"code": "R32",
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 200,
"code": "D30.4",
"extrait": "D30.4 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (D30.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 199,
"code": "D30.2",
"extrait": "D30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie (D30.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 578,
"code": "N13.2",
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 578,
"code": "N13.8",
"extrait": "N13.8 Autres uropathies obstructives et par reflux"
}
],
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
"cim10_suggestion": "N13.9",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le code N13.9 (Dilatation des cavités excrétrices bilatérale) a déjà été codé. En l'absence d'un code plus spécifique dans les sources fournies, on conserve le code existant, bien qu'il soit important de vérifier la validité de ce code par rapport à la documentation complète du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités excrétrices bilatérale fait référence à un élargissement des cavités collectrices du rein (cavités excrétrices), affectant les deux reins. Cela peut être le signe d'une obstruction à l'écoulement de l'urine, d'une hypertension rénale ou d'autres pathologies affectant les reins.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources CIM-10 ne correspond directement à la 'Dilatation des cavités excrétrices bilatérale'. Les codes proposés concernent des fentes, des anomalies testiculaires, des obstructions duodénales ou des affections du côlon. Il semble y avoir une erreur dans les sources fournies ou une incompréhension du diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code n'est approprié car les sources ne contiennent pas de code pour la dilatation des cavités excrétrices. Le code N13.9 déjà codé est le plus pertinent, mais il est déjà présent. Il est crucial de vérifier la source de données et la terminologie utilisée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires. Cependant, sans code CIM-10 approprié, il est impossible de valider sa pertinence en tant que DAS selon les règles PMSI. De plus, le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (ce qui est le cas ici avec l'insuffisance rénale).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.2",
"extrait": "Q37.2 Fente du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.0",
"extrait": "Q37.0 Fente de la voute du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q36.0",
"extrait": "Q36.0 Fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q37.4",
"extrait": "Q37.4 Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q53.2",
"extrait": "Q53.2 Cryptorchidie bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.2",
"extrait": "Q44.2 Atrésie des voies bilaires"
},
{
"document": "ccam",
"code": "GBBA001",
"extrait": "GBBA001 Exclusion unilatérale ou bilatérale du sinus frontal par résection de la paroi postérieure [Cranialisation du sinus frontal]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q53.0",
"extrait": "Q53.0 Testicule en situation anormale\nEctopie testiculaire unilatérale ou bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 476,
"code": "K31.5",
"extrait": "K31.5 Obstruction du duodénum\nConstriction\nRétrécissement du duodénum\nSténose\nIléus duodénal (chronique)\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale du duodénum (Q41.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 188,
"code": "D01.0",
"extrait": "D01.0 Côlon\nÀ l'exclusion de :jonction rectosigmoïdienne (D01.1)"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...c insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée, sur cette rétention.\nIl est souhaitable de proposer au patient une cystoscopie armée pour..."
},
{
"texte": "Calcifications prostatiques",
"cim10_suggestion": "N42.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour les calcifications prostatiques (lithiase prostatique), en accord avec le diagnostic et les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calcifications prostatiques sont la présence de dépôts minéraux dans la prostate. Elles peuvent être asymptomatiques ou causer des symptômes urinaires tels que difficulté à uriner, douleur pelvienne ou infections urinaires récurrentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nN42.0 (Calcul de la prostate / Lithiase prostatique), N42 (Autres affections de la prostate), N32.8 (Calcification de la vessie)\n\nDISCRIMINATION :\nN42.0 est le code le plus spécifique pour les calcifications prostatiques. N42 est trop général. N32.8 concerne la calcification de la vessie, ce qui n'est pas le diagnostic posé. Le contexte clinique indique que les calcifications sont localisées à la prostate.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une affection coexistante qui peut influencer la prise en charge du patient (notamment en raison des symptômes urinaires et de l'insuffisance rénale). Il doit être codé avec le niveau de détail maximal possible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.2",
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.0",
"extrait": "N42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N42",
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 585,
"code": "N32.8",
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N41.2",
"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C61",
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
},
{
"document": "cim10",
"page": 191,
"code": "D07.5",
"extrait": "D07.5 Prostate\nÀ l'exclusion de :dysplasie de la prostate de bas grade (N42.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 38,
"code": "C67",
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das",
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"source_excerpt": "...né le 01/02/1949, une résection transuré\ncol vésical et de prostate obstructive avec de nombreuses calcifications prostatiques, un lobe antérieur et un petit lobe mé\nainsi qu'un col vésical assez serré.\nL'intervention n’a pas..."
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"texte": "Constipation",
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"justification": "Code CIM-10 spécifique pour la constipation, justifiant sa codification en tant que DAS si elle a nécessité une prise en charge pendant l'hospitalisation.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble caractérisé par une diminution de la fréquence des selles ou une difficulté à les évacuer. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une alimentation pauvre en fibres, un manque d'hydratation, un manque d'exercice physique, certains médicaments ou des troubles médicaux sous-jacents.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0, R19.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K59.0 (Constipation) est le plus spécifique pour ce diagnostic. R19.4 (Modification du transit intestinal) est à exclure car il exclut explicitement la constipation. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation, si elle nécessite une intervention (laxatifs, lavements, etc.), justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.2",
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.32",
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.5",
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
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{
"document": "cim10",
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"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
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{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.1",
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.4",
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
},
{
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
"page": 346,
"extrait": "CHAPITRE V : Troubles mentaux et du comportement\nP R A\nF98.02 Enurésie non organique nocturne et diurne\nP R A\nF98.1 Encoprésie non organique\nTrouble caractérisé par une émission fécale répétée, involo"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
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{
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"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
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{
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...rines\n05/04/2023 rosées avec caillots ==> irrigations mises en route .\nNote IDE Fanny AUFFRET\n13:11\nConstipation : laxatifs redonnés ce midi\nREPRISE MICTIONNELLE\n- miction = 200 urines rosées\n- bladder = 520 cc à..."
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "R65.2",
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"justification": "Le code R65.2 (Infection) est déjà codé dans la liste des DAS. Il est donc inutile de le rajouter.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est un terme général indiquant la présence d'agents pathogènes (bactéries, virus, champignons, parasites) dans l'organisme, entraînant une réaction inflammatoire. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la cholécystite et/ou à l'angiocholite.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, N98.0, A04.9, B71.1, A04.2, A04.0, A49, A49.8, A04.3, A49.0\n\nDISCRIMINATION :\nTous les codes A04 sont spécifiques aux infections intestinales et ne correspondent pas au contexte clinique. N98.0 concerne l'insémination artificielle, B71.1 une infection parasitaire spécifique. A49 est un code très général pour une infection bactérienne non précisée. Compte tenu de la présence de CRP élevé, d'ASAT et d'ALAT augmentés, et de la cholécystite/angiocholite, l'infection est probablement liée à cette pathologie. Cependant, aucun code ne permet de spécifier le type d'infection. Le code R65.2 est déjà codé, et il est interdit de coder un symptôme si un diagnostic précis est présent. Il faut donc éviter de coder un code générique d'infection.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être le plus spécifique possible. L'ATIH exclut le codage d'un symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
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"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
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{
"document": "cim10",
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"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
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"code": "B71.1",
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{
"document": "cim10",
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"code": "A04.2",
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{
"document": "cim10",
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{
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"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
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{
"document": "cim10",
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "llm_das",
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"source_excerpt": "...07:32 MAIA\nBAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 03/04/2023 Myriam\nSigné\nPOSE Normal 07:32 MAIA\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 04/04/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
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"actes_ccam": [],
"antecedents": [
"(texte libre)",
"Antécédents habitus (texte libre)",
"Signes vitaux",
"Echelle",
"EN EN EN EN EN EN",
"douleur",
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"selles",
"Diurèse 600 1100 1000 2900 4300",
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"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
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"Diurèse 600 1100 1000 2900 4300 2500 800 200",
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"Le 07/04/2023 10:24 Page 1 de 12",
"Diurèse",
"Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200",
"Pyélo/",
"Néphro",
"drte - 0 0 0 0 0 0 0 0",
"Pyélo/",
"Néphro",
"gche - 0 0 0 0 0 0 0 0",
"Diurèse",
"Totale",
"Diurèse",
"Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200",
"Compens",
"° Diurèse",
"Balance des entrées - Sorties",
"Balance",
"hydrique",
"totale -23100 -23100 -22500 -21400 -20400 -17500 -17200 -16000 -15600 -14600 -10300 -9400 -8600",
"(cumulée)",
"Balance",
"hydrique",
"totale",
"(session)",
"Entrées",
"totales des",
"liquides",
"(cumulé)",
"Entrées",
"totales des",
"liquides 0 0 0 0 0 3000 3000 3000 3000 0 3000 3000 3000",
"(session)",
"Total Pertes",
"Liquidiennes 89100 89100 88500 87400 86400 83500 80200 76000 72600 68600 64300 60400 56600",
"(Relevé)",
"Total Pertes",
"liquidiennes 0 600 1100 1000 2900 3300 4200 3400 4000 4300 3900 3800 3500",
"(session)",
"Poids/Taille",
"Poids [kg] 62",
"Taille [cm] 175",
"Surv. Isolement et Contention",
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
"selles",
"Surv. Contention",
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
"Le 07/04/2023 10:24 Page 2 de 12",
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
"selles",
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
"selles",
"Notes paramédicales",
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
"DEVENIR : RAD ce jour VSL 11h --> ORDO PENILEX SVP",
"élimination: 1000ml vidé + UP en début de nuit",
"Bladder de contrôle à 00h post mictionnel: 0ml",
"Note IDE [SOIGNANT_6]",
"douleur: non algique",
"RISQUE RAU : a uriné 100cc cette AM --> Bladder post mictionnel à 630cc --> a uriné 500cc",
"à 19h urines claires --> Bladder à 660cc sans douleur --> a uriné 700cc ce soir, Bladder post",
"mictionnel à 530cc ;",
"Note IDE [SOIGNANT_1] FUITES URINAIRES : fuites +++ --> penilex posé ce soir",
"RISQUE DOULEUR : non algique --> ATG1 + ATS donné par confort",
"DEVENIR : VSL Commandé pour 11h demain ;",
"RISQUE RAU : a uriné aux WC en petite quantité --> Bladder post mictionnel :",
"Note IDE [SOIGNANT_7]",
"RISQUE DOULEUR : non algique",
"si n'urine pas entre temps ...",
"à 13h à uriné aux WC en allant à la selle , urines claires dixit patient et caillot",
"évacué --> bladder 460cc , à re-contrôler",
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
"DEVENIR : angoissé à l'idée du RAD ce jour avec SV , souhaiterait rester une nuit de plus et re",
"faire une tentative demain matin et RAD plutôt demain --> voir avec Dr [MEDECIN_11] , ORDO SV",
"AF + RDV ablation SV AP",
"élimination: SV + irrig: urines claires pas de caillot",
"ablation à 06h",
"diurèse: 2900ml",
"Note IDE [SOIGNANT_6] douleur: 0",
"risque infectieux: apyrétique à 23h",
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
"Le 07/04/2023 10:24 Page 3 de 12",
"Risque hémorragique :",
"SV + Irrig en cours débit moyen > urines rosées, peu de caillots à la traite > vu avec YL ablation",
"SV demain > urines plus claires ce soir",
"Douleur :",
"Non algique sur l'AM",
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
"Risque infectieux :",
"DEVENIR : RAD demain avec ou sans SV vu avec YL",
"VSL décalé à 14h demain",
"Ordo + RDV OK",
"RAU : à 12h45 , patient algique , Bladder à 540ml ==> pose SV [PERSONNE_10] n°18 : 500ml , urines",
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
"Constipation : laxatifs redonnés ce midi",
"REPRISE MICTIONNELLE",
"miction = 200 urines rosées",
"bladder = 520 cc à 10h15, 540 cc à 12h non douloureux -> en attente pour consigne de",
"[PERSONNE_9]",
"carafes = 3",
"[MEDECIN] 05/04/2023 TRANSIT gazs + et selles -",
"Note IDE",
"[MEDECIN] 08:17 1 transipeg donné",
"RETOUR DOMICILE le 5/04/23 14h -> décalé au 06/04/23",
"VSL ok -> décalé au 06/04/23",
"ordo ok",
"rdv ok",
"ablation KTO à faire",
"Risque de douleur : Non algique",
"Risque infectieux : Apyrétique",
"Note IDE [SOIGNANT_2] Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines claires, débit moyen, pas de caillots",
"Ablation le 05.04",
"Diurèse : 4L3 sur 24h",
"Transit : G+/S-",
"RISQUE HEMATURIES : SV avec irrig --> urines rosées , absence de caillot --> ABLATION",
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
"DEVENIR : RAD demain selon reprise mictionnelle --> ORDO + RDV ok , VSL 14h ok",
"ELIMINATION",
"SV + irrigations fonctionnelles = urines rosées avec petits caillots, débit rapide",
"urines rosées claires avec caillots en fin de matinée",
"stimulation hydratation per os -> 12h: 1L",
"RISQUE INFECTIEUX 7h45: 37.7°C. 12h: 37.6°C",
"[MEDECIN] 04/04/2023 DOULEUR 7h45 EN 5/10 au niveau de la SV: ATG 1 + ATS donnés. 12h EN 0/10",
"Note IDE",
"[MEDECIN] 07:50",
"TRANSIT présence de gazs mais pas de selle depuis 4 jours",
"compote fibrée donnée",
"transipeg donné à 12h",
"RETOUR DOMICILE à confirmer le 05/04/23 à 14h",
"RDV ok",
"ordo à faire",
"VSL commandé à 14h",
"Risque de douleur : Douleur modérée à 00h : ATG3 donné --> Soulagé sur le reste de la nuit",
"Risque infectieux : Apyrétique",
"Hémodynamisme : Normocarde, normotendu",
"Note IDE [SOIGNANT_2] Respi : Sat ok en AA",
"Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines rosées, débit moyen, quelques petits",
"caillots à la traite en fin de nuit,",
"Ablation le 05.04",
"Transit : G+/S-",
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
"Le 07/04/2023 10:24 Page 4 de 12",
"J4 sans selle selon lui",
"POST-OP :",
"BN en place",
"SV[PERSONNE_10] + irrig urines rosées, débit rapide",
"Peu algique",
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
"DOULEUR : un peu algique ce soir --> ATG1 + ATS donné ce soir ;",
"RISQUE HEMATURIES : urines rosées soutenues ce soir, irrig débit rapide",
"DEVENIR : ablation de la SV mercredi matin ; RDV faxé",
"ADMISSION pour cystoscopie sous AG prévue le 03/04/23 par[PERSONNE_9]"
],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"imagerie": [],
"complications": [
"Infection"
],
"alertes_codage": [],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP absent — CMD non déterminable"
]
},
"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 96.44
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