chore: add .gitignore
This commit is contained in:
dom
@@ -0,0 +1,991 @@
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
|
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"sexe": "M",
|
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"age": 74,
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"date_entree": "03/04/2023",
|
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"imc": 20.245,
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"poids": 62.0,
|
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"taille": 175.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale aig",
|
||||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic indique une insuffisance rénale aiguë, et N17.8 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 pour cette condition non précisée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou une atteinte directe au tissu rénal.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N17.0, N17.1, N17.2, N17, N99.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'Insuffisance rénale aigüe, sans précision' (N17.9) soit une option, le terme 'Autres insuffisances rénales aigües' (N17.8) est préférable car il est plus spécifique et englobe un éventail plus large de causes possibles d'IRA non précisées. N17.0, N17.1 et N17.2 sont exclus car ils impliquent des nécroses spécifiques (tubulaire, corticale, médullaire) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-procédure. N17 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la condition principale qui motive l'hospitalisation. N17.8 est approprié car il décrit l'IRA, qui est le motif principal de prise en charge. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.1",
|
||||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.2",
|
||||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.0",
|
||||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17",
|
||||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O90.4",
|
||||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.9",
|
||||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
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}
|
||||
],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Gynécologique",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien que 'gynécologique' soit vague, l'absence d'informations supplémentaires suggère un examen de routine. Cependant, le statut DAS implique une investigation plus poussée. Sans plus de détails, Z01.4 est le code le plus approprié, mais il est probable qu'un code plus spécifique serait nécessaire avec des informations supplémentaires. Le faible niveau de confiance reflète cette incertitude.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est vague et nécessite une précision. Il peut faire référence à un examen de routine, à un résultat anormal d'un examen cytologique, à un dépistage prénatal, ou à une pathologie spécifique du col de l'utérus ou des organes génitaux féminins.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.4] Examen gynécologique (de routine) (général), [O28.2] Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.4] Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres méthodes physiques, [O28.4] Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.0] Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques, [D06.9] Col de l'utérus, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 est un examen de routine, ce qui ne correspond pas à un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Les codes O28.2 et O28.4 impliquent des résultats anormaux, ce qui nécessite une investigation plus approfondie. Z36.4 et Z36.0 concernent le dépistage prénatal, ce qui pourrait être pertinent si le séjour a été prolongé pour ces investigations. D06.9 est trop vague. Le contexte clinique indique un DAS, ce qui suggère une investigation plus poussée qu'un simple examen de routine.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une consommation de ressources supplémentaire par rapport au diagnostic principal (insuffisance rénale). Un examen gynécologique de routine (Z01.4) ne justifierait pas ce statut. Si l'examen a révélé une anomalie nécessitant une investigation plus approfondie (cytologie anormale, résultats radiologiques anormaux, dépistage prénatal), le code doit refléter cette complexité et justifier le statut DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.4",
|
||||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 617,
|
||||
"code": "O28.2",
|
||||
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 937,
|
||||
"code": "Z36.4",
|
||||
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 617,
|
||||
"code": "O28.4",
|
||||
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 937,
|
||||
"code": "Z36.0",
|
||||
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 190,
|
||||
"code": "D06.9",
|
||||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "YYYY075",
|
||||
"extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "JQQM018",
|
||||
"extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "YYYY088",
|
||||
"extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQD001",
|
||||
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Inflammation de la vessie",
|
||||
"cim10_suggestion": "N32.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code N32.8 'Autres affections précisées de la vessie' est le plus spécifique pour décrire une inflammation de la vessie non précisée autrement, et est conforme aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation de la vessie, ou cystite, est une inflammation de la paroi de la vessie. Elle peut être causée par une infection bactérienne, mais aussi par d'autres facteurs comme des irritants chimiques ou une réaction inflammatoire non infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30.8, N31, N31.8, N32, N32.8]\n\nDISCRIMINATION :\nN30.8 (Autres cystites) est une option, mais moins spécifique que N32.8. N31 et N31.8 concernent des dysfonctionnements neuro-musculaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. N32 est trop général. N32.8 (Autres affections précisées de la vessie) est le code le plus approprié car il englobe un large éventail d'affections vésicales non spécifiées, et correspond à la description clinique de l'inflammation de la vessie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, car l'inflammation de la vessie, bien que secondaire à l'insuffisance rénale, nécessite une prise en charge spécifique et peut influencer le déroulement du séjour. Il est important de noter que ce code est complémentaire au diagnostic principal (insuffisance rénale).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 585,
|
||||
"code": "N32.8",
|
||||
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 584,
|
||||
"code": "N30.8",
|
||||
"extrait": "N30.8 Autres cystites\nAbcès de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N31",
|
||||
"extrait": "N31 Dysfonctionnement neuro-musculaire de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 38,
|
||||
"code": "C67",
|
||||
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 765,
|
||||
"code": "S37.2",
|
||||
"extrait": "S37.2 Lésion traumatique de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 987,
|
||||
"code": "C67",
|
||||
"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 199,
|
||||
"code": "D30.3",
|
||||
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\n199\n108\nChapitre II"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 584,
|
||||
"code": "N31.8",
|
||||
"extrait": "N31.8 Autres dysfonctionnements neuromusculaires de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 585,
|
||||
"code": "N32",
|
||||
"extrait": "N32 Autres affections de la vessie\nÀ l'exclusion de :calcul de la vessie (N21.0)\ncystocèle (N81.1)\nhernie ou prolapsus de la vessie chez la femme (N81.1)\nN32.0 Obstruction du col de la vessie\nSténose "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N42.1",
|
||||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Calculs vésicaux",
|
||||
"cim10_suggestion": "N21.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour un calcul vésical, conforme aux inclusions/exclusions du CIM-10 et pertinent dans le contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calculs vésicaux désignent la présence de dépôts solides (calculs) dans la vessie. Ils peuvent être symptomatiques ou asymptomatiques et sont souvent liés à des infections urinaires récurrentes ou à une obstruction.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N21.0, N20.9, N21, N21.1, N21.8, N21.9]\n\nDISCRIMINATION :\nN20.9 est trop général (calcul urinaire sans précision). N21 est un code regroupant, et N21.0 est le code le plus spécifique pour un calcul de la vessie, excluant les calculs coralliformes (N20.0). N21.1 concerne l'urètre, N21.8 et N21.9 sont moins précis que N21.0. Le contexte clinique indique clairement un calcul *dans* la vessie, ce qui correspond à N21.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires car il complique la prise en charge de l'insuffisance rénale préexistante. Il est important de noter que le code N20.0 (calcul coralliforme) a déjà été codé, ce qui exclut son utilisation ici.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.0",
|
||||
"extrait": "N21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 494,
|
||||
"code": "K80.2",
|
||||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20.9",
|
||||
"extrait": "N20.9 Calcul urinaire, sans précision\n581\n490\nChapitre XIV"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21",
|
||||
"extrait": "N21 Calcul des voies urinaires inférieures\nComprend : avec cystite et urétrite\nN21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)\nN2"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.1",
|
||||
"extrait": "N21.1 Calcul de l'urètre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.9",
|
||||
"extrait": "N21.9 Calcul des voies urinaires inférieures, sans précision\nN22* Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs\nN22.0* Calcul urinaire au cours de schistosomiase [bilharziose] (B65"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.8",
|
||||
"extrait": "N21.8 Autres calculs des voies urinaires inférieures"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20.1",
|
||||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 494,
|
||||
"code": "K80.3",
|
||||
"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 495,
|
||||
"code": "K82.4",
|
||||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires sur la cause ou la chronicité de l'insuffisance rénale, le code N19 (insuffisance rénale, sans précision) est le plus approprié. Il est le moins spécifique, mais reflète le diagnostic posé.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale décrit une diminution de la fonction rénale, affectant la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique du corps. Sans plus de détails, il est impossible de déterminer la cause ou la chronicité de l'insuffisance.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I12.0, N99.0, N17.8, N19, N17.9]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le manque d'informations cliniques rend le choix difficile. I12.0 implique une hypertension, ce qui n'est pas mentionné. N99.0 est spécifique à l'après d'un acte, ce qui n'est pas indiqué. N17.8 et N17.9 sont des insuffisances aiguès sans plus de précision, mais sans information sur la chronicité, ils sont possibles. N19 est le plus général, mais moins spécifique. Sans information supplémentaire, N19 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Si l'insuffisance rénale est la raison principale de l'hospitalisation, un code d'insuffisance rénale est approprié. Si une autre condition est la cause principale, un code pour cette condition doit ètre codé en premier, et l'insuffisance rénale peut être codée en tant que code secondaire.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée",
|
||||
"cim10_suggestion": "N20.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code N20.0 décrit précisément la dilatation bilatérale modérée des cavités excrétrices, correspondant directement à la description clinique. Il est le code le plus spécifique disponible et pertinent dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée indique un élargissement des structures urinaires (pelvis rénales, uretères) des deux côtés. Cela peut être dû à diverses causes, notamment une obstruction, un reflux chronique, ou une anomalie congénitale. Dans le contexte d'une insuffisance rénale aiguë, cela peut être une conséquence de l'insuffisance elle-même ou une cause contributive.\n\nCODES CANDIDATS :\nN20.0 (Dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée) est le code le plus direct et pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que d'autres codes puissent être envisagés pour des causes sous-jacentes potentielles, le diagnostic principal est clairement indiqué comme une dilatation bilatérale modérée. Les codes Q37.x et autres codes listés ne correspondent pas à la description clinique. Le code N20.0 est le plus spécifique et le plus approprié pour refléter le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié car il représente une complication ou une condition coexistante qui a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, imagerie, interventions). Il est important de noter que ce code est déjà présent dans les DAS codés, ce qui nécessite une vérification de la double codage.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q37.2",
|
||||
"extrait": "Q37.2 Fente du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q37.0",
|
||||
"extrait": "Q37.0 Fente de la voute du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 476,
|
||||
"code": "K31.5",
|
||||
"extrait": "K31.5 Obstruction du duodénum\nConstriction\nRétrécissement du duodénum\nSténose\nIléus duodénal (chronique)\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale du duodénum (Q41.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q37.4",
|
||||
"extrait": "Q37.4 Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q37.8",
|
||||
"extrait": "Q37.8 Fente palatine avec fente labiale bilatérale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 627,
|
||||
"code": "O65.3",
|
||||
"extrait": "O65.3 Dystocie due à un rétrécissement du détroit inférieur et de la cavité moyenne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q36.0",
|
||||
"extrait": "Q36.0 Fente labiale bilatérale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GBBA001",
|
||||
"extrait": "GBBA001 Exclusion unilatérale ou bilatérale du sinus frontal par résection de la paroi postérieure [Cranialisation du sinus frontal]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 477,
|
||||
"code": "K40.2",
|
||||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 54,
|
||||
"code": "K60",
|
||||
"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "modere"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Calculs au niveau du canal urétral (lithèses)",
|
||||
"cim10_suggestion": "N21.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code N21.1 est le plus spécifique pour décrire la présence de calculs dans l'urètre, conformément au diagnostic fourni.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence de calculs (lithèses) localisés dans l'urètre, le canal qui transporte l'urine de la vessie vers l'extérieur du corps. Cela peut entraîner une obstruction, une douleur et des complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N20.1, N21.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que N20.1 (Calcul de l'uretère) soit pertinent, le diagnostic mentionne spécifiquement le canal urétral, ce qui rend N21.1 (Calcul de l'urètre) plus précis. N20.2 (Calcul du rein avec calcul de l'uretère) est exclu car il implique un calcul rénal en plus de l'uretère, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (par exemple, intervention endoscopique pour l'extraction des calculs) et est associé à une autre condition (insuffisance rénale aiguë). Il est important de noter que le DP reste l'insuffisance rénale aiguë, et ce DAS apporte une information complémentaire sur la cause ou la complication de cette insuffisance.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.0",
|
||||
"extrait": "N21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20.1",
|
||||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21",
|
||||
"extrait": "N21 Calcul des voies urinaires inférieures\nComprend : avec cystite et urétrite\nN21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)\nN2"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20",
|
||||
"extrait": "N20 Calcul du rein et de l'uretère\nComprend : pyélonéphrite avec calcul\nÀ l'exclusion de :avec hydronéphrose (N13.2)\nN20.0 Calcul du rein\nCalcul :\n•coralliforme\n•intrarénal\n•rénal\nNéphrolithiase SAI\nN"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20.2",
|
||||
"extrait": "N20.2 Calcul du rein avec calcul de l'uretère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.1",
|
||||
"extrait": "N21.1 Calcul de l'urètre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 586,
|
||||
"code": "N36.1",
|
||||
"extrait": "N36.1 Diverticule urétral"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.1",
|
||||
"extrait": "N99.1 Rétrécissement urétral après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nRétrécissement urétral après sondage"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 175,
|
||||
"code": "C67.5",
|
||||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N20",
|
||||
"extrait": "N20 Calcul du rein et de l'uretère"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Constipation",
|
||||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "K59.0 est le code le plus précis pour la constipation et est conforme aux règles PMSI pour un DAS, en particulier en raison de la note d'exclusion dans R19.4.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation se caractérise par une diminution de la fréquence des selles et/ou un effort accru pour les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui implique qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K59.0, R19.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R19.4 (Modification du transit intestinal) puisse sembler pertinent, la note d'exclusion précise que la constipation (K59.0) est exclue. K59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K59.0 doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Il reflète une condition coexistante qui a impacté la prise en charge du patient et a mobilisé des ressources supplémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K58.2",
|
||||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.32",
|
||||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K57.5",
|
||||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 68,
|
||||
"code": "R15",
|
||||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K58.1",
|
||||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K57.4",
|
||||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 489,
|
||||
"code": "K65.8",
|
||||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 720,
|
||||
"code": "R19.4",
|
||||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 482,
|
||||
"code": "K55.3",
|
||||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 496,
|
||||
"code": "K85.1",
|
||||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.3",
|
||||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.0",
|
||||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Ventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilation",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le patient est décrit comme dépendant de la ventilation, ce qui correspond directement à la définition du code Z99.1 (dépendance envers un respirateur).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique que le patient nécessite une assistance respiratoire continue. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une dépendance significative à un appareil de ventilation.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', 'R06.4 (Hyperventilation)', 'GLLD004 (Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures)', 'GLLD008 (Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures)', 'GLLD003 (Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] [CPAP], par 24 heures)']\n\nDISCRIMINATION :\nJ67.7 est peu probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des systèmes de conditionnement d'air, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. T27.2 et T27.3 sont exclus car il n'y a pas de mention de brûlure. F45.33 est à exclure car l'hyperventilation est probablement d'origine physiologique et non psychogène. R06.4 est un symptôme, et un diagnostic plus précis est présent (dépendance respiratoire). Les codes GLLD003, GLLD004 et GLLD008 sont des regroupements PMSI, et ne sont pas des codes CIM-10. Z99.1 est le code le plus approprié car il décrit directement la dépendance à un respirateur, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z99.1 reflète le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la dépendance à la ventilation mécanique. Il est important de noter que ce code peut nécessiter d'autres codes pour préciser le type de ventilation (trachéostomie, masque nasal, etc.) et les éventuelles comorbidités.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 970,
|
||||
"code": "Z99.1",
|
||||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.7",
|
||||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.2",
|
||||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.33",
|
||||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.3",
|
||||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.4",
|
||||
"extrait": "R06.4 Hyperventilation\n716\nÀ l'exclusion de :hyperventilation psychogène (F45.3)\n625\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD004",
|
||||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LLQP002",
|
||||
"extrait": "LLQP002 Étude des muscles ventilatoires par mesure de pression à la bouche\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD008",
|
||||
"extrait": "GLLD008 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD003",
|
||||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"douleur",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence",
|
||||
"selles",
|
||||
"Diurèse 600 1100 1000 2900 4300",
|
||||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Diurèse 600 1100 1000 2900 4300 2500 800 200",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 1 de 12",
|
||||
"Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"drte - 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||||
"gche - 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||||
"Totale",
|
||||
"Compens",
|
||||
"° Diurèse",
|
||||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale -23100 -23100 -22500 -21400 -20400 -17500 -17200 -16000 -15600 -14600 -10300 -9400 -8600",
|
||||
"(cumulée)",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides",
|
||||
"(cumulé)",
|
||||
"liquides 0 0 0 0 0 3000 3000 3000 3000 0 3000 3000 3000",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"Liquidiennes 89100 89100 88500 87400 86400 83500 80200 76000 72600 68600 64300 60400 56600",
|
||||
"(Relevé)",
|
||||
"liquidiennes 0 600 1100 1000 2900 3300 4200 3400 4000 4300 3900 3800 3500",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 62",
|
||||
"Taille [cm] 175",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 2 de 12",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"Notes paramédicales",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||||
"DEVENIR : RAD ce jour VSL 11h --> ORDO PENILEX SVP",
|
||||
"élimination: 1000ml vidé + UP en début de nuit",
|
||||
"Bladder de contrôle à 00h post mictionnel: 0ml",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_6]",
|
||||
"douleur: non algique",
|
||||
"RISQUE RAU : a uriné 100cc cette AM --> Bladder post mictionnel à 630cc --> a uriné 500cc",
|
||||
"à 19h urines claires --> Bladder à 660cc sans douleur --> a uriné 700cc ce soir, Bladder post",
|
||||
"mictionnel à 530cc ;",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_1] FUITES URINAIRES : fuites +++ --> penilex posé ce soir",
|
||||
"RISQUE DOULEUR : non algique --> ATG1 + ATS donné par confort",
|
||||
"DEVENIR : VSL Commandé pour 11h demain ;",
|
||||
"RISQUE RAU : a uriné aux WC en petite quantité --> Bladder post mictionnel :",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_7]",
|
||||
"RISQUE DOULEUR : non algique",
|
||||
"si n'urine pas entre temps ...",
|
||||
"à 13h à uriné aux WC en allant à la selle , urines claires dixit patient et caillot",
|
||||
"évacué --> bladder 460cc , à re-contrôler",
|
||||
"DEVENIR : angoissé à l'idée du RAD ce jour avec SV , souhaiterait rester une nuit de plus et re",
|
||||
"faire une tentative demain matin et RAD plutôt demain --> voir avec Dr [MEDECIN_11] , ORDO SV",
|
||||
"AF + RDV ablation SV AP",
|
||||
"élimination: SV + irrig: urines claires pas de caillot",
|
||||
"ablation à 06h",
|
||||
"diurèse: 2900ml",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_6] douleur: 0",
|
||||
"risque infectieux: apyrétique à 23h",
|
||||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 3 de 12",
|
||||
"Risque hémorragique :",
|
||||
"SV + Irrig en cours débit moyen > urines rosées, peu de caillots à la traite > vu avec YL ablation",
|
||||
"SV demain > urines plus claires ce soir",
|
||||
"Douleur :",
|
||||
"Non algique sur l'AM",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||||
"Risque infectieux :",
|
||||
"DEVENIR : RAD demain avec ou sans SV vu avec YL",
|
||||
"VSL décalé à 14h demain",
|
||||
"Ordo + RDV OK",
|
||||
"RAU : à 12h45 , patient algique , Bladder à 540ml ==> pose SV [PERSONNE_10] n°18 : 500ml , urines",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||||
"Constipation : laxatifs redonnés ce midi",
|
||||
"REPRISE MICTIONNELLE",
|
||||
"miction = 200 urines rosées",
|
||||
"bladder = 520 cc à 10h15, 540 cc à 12h non douloureux -> en attente pour consigne de",
|
||||
"[PERSONNE_9]",
|
||||
"carafes = 3",
|
||||
"[MEDECIN] 05/04/2023 TRANSIT gazs + et selles -",
|
||||
"Note IDE",
|
||||
"[MEDECIN] 08:17 1 transipeg donné",
|
||||
"RETOUR DOMICILE le 5/04/23 14h -> décalé au 06/04/23",
|
||||
"VSL ok -> décalé au 06/04/23",
|
||||
"ordo ok",
|
||||
"rdv ok",
|
||||
"ablation KTO à faire",
|
||||
"Risque de douleur : Non algique",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2] Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines claires, débit moyen, pas de caillots",
|
||||
"Ablation le 05.04",
|
||||
"Diurèse : 4L3 sur 24h",
|
||||
"Transit : G+/S-",
|
||||
"RISQUE HEMATURIES : SV avec irrig --> urines rosées , absence de caillot --> ABLATION",
|
||||
"DEVENIR : RAD demain selon reprise mictionnelle --> ORDO + RDV ok , VSL 14h ok",
|
||||
"ELIMINATION",
|
||||
"SV + irrigations fonctionnelles = urines rosées avec petits caillots, débit rapide",
|
||||
"urines rosées claires avec caillots en fin de matinée",
|
||||
"stimulation hydratation per os -> 12h: 1L",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX 7h45: 37.7°C. 12h: 37.6°C",
|
||||
"[MEDECIN] 04/04/2023 DOULEUR 7h45 EN 5/10 au niveau de la SV: ATG 1 + ATS donnés. 12h EN 0/10",
|
||||
"[MEDECIN] 07:50",
|
||||
"TRANSIT présence de gazs mais pas de selle depuis 4 jours",
|
||||
"compote fibrée donnée",
|
||||
"transipeg donné à 12h",
|
||||
"RETOUR DOMICILE à confirmer le 05/04/23 à 14h",
|
||||
"ordo à faire",
|
||||
"VSL commandé à 14h",
|
||||
"Risque de douleur : Douleur modérée à 00h : ATG3 donné --> Soulagé sur le reste de la nuit",
|
||||
"Hémodynamisme : Normocarde, normotendu",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2] Respi : Sat ok en AA",
|
||||
"Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines rosées, débit moyen, quelques petits",
|
||||
"caillots à la traite en fin de nuit,",
|
||||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 4 de 12",
|
||||
"J4 sans selle selon lui",
|
||||
"POST-OP :",
|
||||
"BN en place",
|
||||
"SV[PERSONNE_10] + irrig urines rosées, débit rapide",
|
||||
"Peu algique",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||||
"DOULEUR : un peu algique ce soir --> ATG1 + ATS donné ce soir ;",
|
||||
"RISQUE HEMATURIES : urines rosées soutenues ce soir, irrig débit rapide",
|
||||
"DEVENIR : ablation de la SV mercredi matin ; RDV faxé",
|
||||
"ADMISSION pour cystoscopie sous AG prévue le 03/04/23 par[PERSONNE_9]"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||||
"CIM-10 DAS K59.0 (Constipation) : code absent du dictionnaire CIM-10"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"CRO 23065570.pdf",
|
||||
"LETTRE DE SORTIE 23065570.pdf",
|
||||
"trackare-23007148-23065570_23007148_23065570.pdf"
|
||||
],
|
||||
"controles_cpam": [
|
||||
{
|
||||
"numero_ogc": 116,
|
||||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que La catégorie N17 doit être réservée au codage des insuffisances rénales Le dossier ne fournit pas d'informations sur le suivi de la fonction rénale ni sur d'éventuelles lésions du parenchyme rénal par le clinicien. Il s'agit d'une insuffisance rénale obstructive aiguë (donc post rénale), sans complications, ni atteintes du parenchyme rénal. L’ajout du code R39.2 ne modifie pas le regroupement initial du séjour. NB: « L'avis agora n°163003 du 16 mai 2018: Comme la catégorie N17 ne doit être réservée qu'au codage des insuffisances rénales aiguës avec atteinte organique du tissu rénal (cf. guide méthodologique) et que dans l'insuffisance rénale obstructive aigue sans complications (qui est bien post rénale), il n'y a pas d'atteinte du parenchyme rénal, cela équivaudrait à coder une insuffisance pré rénale de cause fonctionnelle, c'est-à-dire R39.2 Urémie extrarénale. »",
|
||||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) conteste l'utilisation du code N17.8 (Insuffisance rénale aiguë) pour le patient, arguant que ce code est réservé aux insuffisances rénales aiguës avec atteinte organique du tissu rénal. L'UCR considère que le cas présent s'agit d'une insuffisance rénale obstructive aiguë sans complications, et donc classable comme urémie extrarénale (R39.2) selon l'avis agora n°163003 et le guide méthodologique.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le code N17 est spécifiquement destiné aux insuffisances rénales aiguës avec atteinte organique du parenchyme rénal. Il est également exact que l'avis agora n°163003 et le guide méthodologique orientent vers le code R39.2 dans certains cas d'urémie extrarénale.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[\"**Interprétation de l'insuffisance rénale aiguë :** Bien que l'UCR considère l'insuffisance rénale comme obstructive et sans complications, le dossier médical ne fournit pas suffisamment d'informations pour exclure une atteinte parenchymateuse. L'absence de mention explicite d'une absence de lésion du parenchyme rénal par le clinicien ne signifie pas qu'elle n'existe pas. Le diagnostic clinique est primordial et doit être pris en compte. Le code N17.8 est un code plus large qui peut être utilisé en l'absence de précision sur le type d'atteinte rénale.\", \"**Complexité du tableau clinique :** Le patient présente un tableau clinique complexe incluant des calculs vésicaux, une dilatation des cavités excrétrices bilatérale, une infection, une constipation et une ventilation assistée. Il est possible que l'insuffisance rénale aiguë soit multifactorielle et qu'une atteinte parenchymateuse, même légère, contribue à son apparition. L'utilisation du code N17.8 permet de mieux refléter la complexité de la situation clinique.\", \"**Importance des diagnostics associés :** Le guide méthodologique insiste sur l'importance de coder tous les diagnostics associés (DA) pour une description précise du séjour (Source 7). L'insuffisance rénale aiguë, même si elle est obstructive, est un DA important qui doit être codé correctement. L'omettre ou la classer incorrectement pourrait fausser l'analyse de l'activité de l'établissement.\", \"**Code N19 :** Le code N19 (Défaillance rénale, sans précision) est également mentionné dans le dossier. Bien qu'il puisse sembler approprié, il est moins précis que N17.8 car il ne précise pas le caractère aigu de l'insuffisance rénale. N17.8, même s'il nécessite une justification clinique, offre une meilleure description de la condition du patient.\", \"**Absence de certitude sur la nature de l'obstruction :** Le terme 'obstruction' ne signifie pas nécessairement une absence d'atteinte parenchymateuse. L'obstruction peut être secondaire à une lésion préexistante du parenchyme rénal. Sans un examen plus approfondi, il est difficile de déterminer avec certitude la cause de l'obstruction et son impact sur le parenchyme rénal.\"]\n\nREFERENCES\n['CIM-10 FR 2026 (code: N17.8)', 'CIM-10 FR 2026 (code: N19)', 'Guide Méthodologique MCO 2026 (page 80) - Importance du codage des DA', \"Guide Méthodologique MCO 2026 (page 84) - Règles générales d'emploi de la CIM-10\", 'Avis Agora n°163003 du 16 mai 2018 (pour contexte, mais interprétation à nuancer)']\n\nCONCLUSION\nBien que l'UCR soulève un point pertinent concernant l'utilisation du code N17.8, le dossier médical ne permet pas d'exclure une atteinte parenchymateuse. Compte tenu de la complexité du tableau clinique et de l'importance de coder tous les diagnostics associés, il est recommandé de maintenir le code N17.8, en justifiant cliniquement son utilisation et en documentant l'absence de certitude quant à l'absence d'atteinte parenchymateuse. Une communication avec le clinicien est nécessaire pour clarifier le diagnostic et justifier le codage.",
|
||||
"sources_reponse": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 535,
|
||||
"code": "M10.3",
|
||||
"extrait": "M10.3 Goutte due à une altération de la fonction rénale\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l’altération de la fonction rénale (N17–\nN19) ."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 711,
|
||||
"code": "Q99.9",
|
||||
"extrait": "Q99.9 Anomalie chromosomique, sans précision\n711\n620\nChapitre XVIII\nChapitre XVIII\n712\n621\n713\nChapitre XVIII\nSymptômes, signes et résultats anormaux\nd'examens cliniques et de laboratoire, non classés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Défaillance rénale, sans précision\nComprend : Insuffisance rénale SAI\nUrémie SAI\nÀ l'exclusion de :défaillance rénale due à une hypertension (I12.0)\nurémie du nouveau-né (P96.0)\nLithiases urinaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 113,
|
||||
"extrait": "INSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE\nL'insuffisance rénale fonctionnelle est une altération de la fonction rénale, habituellement\npassagère et curable. Conséquence d’une diminution de la perfusion rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 101,
|
||||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 84,
|
||||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 80,
|
||||
"extrait": "2.3 LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS EN RÉSUMÉ\n– Il est essentiel que le RUM décrive le plus exactement possible le séjour du\npatient, notamment sans oublier aucun DA :\n– pour ne pas prendre le risque d'omett"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,375 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "CRO 23065570.pdf",
|
||||
"document_type": "crh",
|
||||
"sejour": {
|
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"sexe": "M"
|
||||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires sur la cause ou la chronicité de l'insuffisance rénale, le code N19 (insuffisance rénale, sans précision) est le plus approprié. Il est le moins spécifique, mais reflète le diagnostic posé.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale décrit une diminution de la fonction rénale, affectant la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique du corps. Sans plus de détails, il est impossible de déterminer la cause ou la chronicité de l'insuffisance.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I12.0, N99.0, N17.8, N19, N17.9]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le manque d'informations cliniques rend le choix difficile. I12.0 implique une hypertension, ce qui n'est pas mentionné. N99.0 est spécifique à l'après d'un acte, ce qui n'est pas indiqué. N17.8 et N17.9 sont des insuffisances aiguès sans plus de précision, mais sans information sur la chronicité, ils sont possibles. N19 est le plus général, mais moins spécifique. Sans information supplémentaire, N19 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Si l'insuffisance rénale est la raison principale de l'hospitalisation, un code d'insuffisance rénale est approprié. Si une autre condition est la cause principale, un code pour cette condition doit ètre codé en premier, et l'insuffisance rénale peut être codée en tant que code secondaire.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Gynécologique",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien que 'gynécologique' soit vague, l'absence d'informations supplémentaires suggère un examen de routine. Cependant, le statut DAS implique une investigation plus poussée. Sans plus de détails, Z01.4 est le code le plus approprié, mais il est probable qu'un code plus spécifique serait nécessaire avec des informations supplémentaires. Le faible niveau de confiance reflète cette incertitude.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est vague et nécessite une précision. Il peut faire référence à un examen de routine, à un résultat anormal d'un examen cytologique, à un dépistage prénatal, ou à une pathologie spécifique du col de l'utérus ou des organes génitaux féminins.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z01.4] Examen gynécologique (de routine) (général), [O28.2] Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.4] Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres méthodes physiques, [O28.4] Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la mère, [Z36.0] Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques, [D06.9] Col de l'utérus, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 est un examen de routine, ce qui ne correspond pas à un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Les codes O28.2 et O28.4 impliquent des résultats anormaux, ce qui nécessite une investigation plus approfondie. Z36.4 et Z36.0 concernent le dépistage prénatal, ce qui pourrait être pertinent si le séjour a été prolongé pour ces investigations. D06.9 est trop vague. Le contexte clinique indique un DAS, ce qui suggère une investigation plus poussée qu'un simple examen de routine.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une consommation de ressources supplémentaire par rapport au diagnostic principal (insuffisance rénale). Un examen gynécologique de routine (Z01.4) ne justifierait pas ce statut. Si l'examen a révélé une anomalie nécessitant une investigation plus approfondie (cytologie anormale, résultats radiologiques anormaux, dépistage prénatal), le code doit refléter cette complexité et justifier le statut DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.4",
|
||||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 617,
|
||||
"code": "O28.2",
|
||||
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 937,
|
||||
"code": "Z36.4",
|
||||
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 617,
|
||||
"code": "O28.4",
|
||||
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 937,
|
||||
"code": "Z36.0",
|
||||
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 190,
|
||||
"code": "D06.9",
|
||||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "YYYY075",
|
||||
"extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "JQQM018",
|
||||
"extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "YYYY088",
|
||||
"extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQD001",
|
||||
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Inflammation de la vessie",
|
||||
"cim10_suggestion": "N32.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code N32.8 'Autres affections précisées de la vessie' est le plus spécifique pour décrire une inflammation de la vessie non précisée autrement, et est conforme aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation de la vessie, ou cystite, est une inflammation de la paroi de la vessie. Elle peut être causée par une infection bactérienne, mais aussi par d'autres facteurs comme des irritants chimiques ou une réaction inflammatoire non infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30.8, N31, N31.8, N32, N32.8]\n\nDISCRIMINATION :\nN30.8 (Autres cystites) est une option, mais moins spécifique que N32.8. N31 et N31.8 concernent des dysfonctionnements neuro-musculaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. N32 est trop général. N32.8 (Autres affections précisées de la vessie) est le code le plus approprié car il englobe un large éventail d'affections vésicales non spécifiées, et correspond à la description clinique de l'inflammation de la vessie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, car l'inflammation de la vessie, bien que secondaire à l'insuffisance rénale, nécessite une prise en charge spécifique et peut influencer le déroulement du séjour. Il est important de noter que ce code est complémentaire au diagnostic principal (insuffisance rénale).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 585,
|
||||
"code": "N32.8",
|
||||
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 584,
|
||||
"code": "N30.8",
|
||||
"extrait": "N30.8 Autres cystites\nAbcès de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N31",
|
||||
"extrait": "N31 Dysfonctionnement neuro-musculaire de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 38,
|
||||
"code": "C67",
|
||||
"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 765,
|
||||
"code": "S37.2",
|
||||
"extrait": "S37.2 Lésion traumatique de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 987,
|
||||
"code": "C67",
|
||||
"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 199,
|
||||
"code": "D30.3",
|
||||
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\n199\n108\nChapitre II"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 584,
|
||||
"code": "N31.8",
|
||||
"extrait": "N31.8 Autres dysfonctionnements neuromusculaires de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 585,
|
||||
"code": "N32",
|
||||
"extrait": "N32 Autres affections de la vessie\nÀ l'exclusion de :calcul de la vessie (N21.0)\ncystocèle (N81.1)\nhernie ou prolapsus de la vessie chez la femme (N81.1)\nN32.0 Obstruction du col de la vessie\nSténose "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N42.1",
|
||||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Calculs vésicaux",
|
||||
"cim10_suggestion": "N21.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour un calcul vésical, conforme aux inclusions/exclusions du CIM-10 et pertinent dans le contexte clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calculs vésicaux désignent la présence de dépôts solides (calculs) dans la vessie. Ils peuvent être symptomatiques ou asymptomatiques et sont souvent liés à des infections urinaires récurrentes ou à une obstruction.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N21.0, N20.9, N21, N21.1, N21.8, N21.9]\n\nDISCRIMINATION :\nN20.9 est trop général (calcul urinaire sans précision). N21 est un code regroupant, et N21.0 est le code le plus spécifique pour un calcul de la vessie, excluant les calculs coralliformes (N20.0). N21.1 concerne l'urètre, N21.8 et N21.9 sont moins précis que N21.0. Le contexte clinique indique clairement un calcul *dans* la vessie, ce qui correspond à N21.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires car il complique la prise en charge de l'insuffisance rénale préexistante. Il est important de noter que le code N20.0 (calcul coralliforme) a déjà été codé, ce qui exclut son utilisation ici.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.0",
|
||||
"extrait": "N21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 494,
|
||||
"code": "K80.2",
|
||||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20.9",
|
||||
"extrait": "N20.9 Calcul urinaire, sans précision\n581\n490\nChapitre XIV"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21",
|
||||
"extrait": "N21 Calcul des voies urinaires inférieures\nComprend : avec cystite et urétrite\nN21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)\nN2"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.1",
|
||||
"extrait": "N21.1 Calcul de l'urètre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.9",
|
||||
"extrait": "N21.9 Calcul des voies urinaires inférieures, sans précision\nN22* Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs\nN22.0* Calcul urinaire au cours de schistosomiase [bilharziose] (B65"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.8",
|
||||
"extrait": "N21.8 Autres calculs des voies urinaires inférieures"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20.1",
|
||||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 494,
|
||||
"code": "K80.3",
|
||||
"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 495,
|
||||
"code": "K82.4",
|
||||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "11",
|
||||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "11M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 58.02
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,309 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23065570.pdf",
|
||||
"document_type": "crh",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M"
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale aig",
|
||||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic indique une insuffisance rénale aiguë, et N17.8 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 pour cette condition non précisée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou une atteinte directe au tissu rénal.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N17.0, N17.1, N17.2, N17, N99.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'Insuffisance rénale aigüe, sans précision' (N17.9) soit une option, le terme 'Autres insuffisances rénales aigües' (N17.8) est préférable car il est plus spécifique et englobe un éventail plus large de causes possibles d'IRA non précisées. N17.0, N17.1 et N17.2 sont exclus car ils impliquent des nécroses spécifiques (tubulaire, corticale, médullaire) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-procédure. N17 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la condition principale qui motive l'hospitalisation. N17.8 est approprié car il décrit l'IRA, qui est le motif principal de prise en charge. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.1",
|
||||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.2",
|
||||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.0",
|
||||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17",
|
||||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O90.4",
|
||||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.9",
|
||||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"est_cma": true,
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée",
|
||||
"cim10_suggestion": "N20.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code N20.0 décrit précisément la dilatation bilatérale modérée des cavités excrétrices, correspondant directement à la description clinique. Il est le code le plus spécifique disponible et pertinent dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée indique un élargissement des structures urinaires (pelvis rénales, uretères) des deux côtés. Cela peut être dû à diverses causes, notamment une obstruction, un reflux chronique, ou une anomalie congénitale. Dans le contexte d'une insuffisance rénale aiguë, cela peut être une conséquence de l'insuffisance elle-même ou une cause contributive.\n\nCODES CANDIDATS :\nN20.0 (Dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée) est le code le plus direct et pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que d'autres codes puissent être envisagés pour des causes sous-jacentes potentielles, le diagnostic principal est clairement indiqué comme une dilatation bilatérale modérée. Les codes Q37.x et autres codes listés ne correspondent pas à la description clinique. Le code N20.0 est le plus spécifique et le plus approprié pour refléter le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié car il représente une complication ou une condition coexistante qui a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, imagerie, interventions). Il est important de noter que ce code est déjà présent dans les DAS codés, ce qui nécessite une vérification de la double codage.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q37.2",
|
||||
"extrait": "Q37.2 Fente du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q37.0",
|
||||
"extrait": "Q37.0 Fente de la voute du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 476,
|
||||
"code": "K31.5",
|
||||
"extrait": "K31.5 Obstruction du duodénum\nConstriction\nRétrécissement du duodénum\nSténose\nIléus duodénal (chronique)\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale du duodénum (Q41.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q37.4",
|
||||
"extrait": "Q37.4 Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q37.8",
|
||||
"extrait": "Q37.8 Fente palatine avec fente labiale bilatérale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 627,
|
||||
"code": "O65.3",
|
||||
"extrait": "O65.3 Dystocie due à un rétrécissement du détroit inférieur et de la cavité moyenne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 685,
|
||||
"code": "Q36.0",
|
||||
"extrait": "Q36.0 Fente labiale bilatérale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GBBA001",
|
||||
"extrait": "GBBA001 Exclusion unilatérale ou bilatérale du sinus frontal par résection de la paroi postérieure [Cranialisation du sinus frontal]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 477,
|
||||
"code": "K40.2",
|
||||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 54,
|
||||
"code": "K60",
|
||||
"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "modere"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Calculs au niveau du canal urétral (lithèses)",
|
||||
"cim10_suggestion": "N21.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code N21.1 est le plus spécifique pour décrire la présence de calculs dans l'urètre, conformément au diagnostic fourni.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence de calculs (lithèses) localisés dans l'urètre, le canal qui transporte l'urine de la vessie vers l'extérieur du corps. Cela peut entraîner une obstruction, une douleur et des complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N20.1, N21.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que N20.1 (Calcul de l'uretère) soit pertinent, le diagnostic mentionne spécifiquement le canal urétral, ce qui rend N21.1 (Calcul de l'urètre) plus précis. N20.2 (Calcul du rein avec calcul de l'uretère) est exclu car il implique un calcul rénal en plus de l'uretère, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (par exemple, intervention endoscopique pour l'extraction des calculs) et est associé à une autre condition (insuffisance rénale aiguë). Il est important de noter que le DP reste l'insuffisance rénale aiguë, et ce DAS apporte une information complémentaire sur la cause ou la complication de cette insuffisance.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.0",
|
||||
"extrait": "N21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20.1",
|
||||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21",
|
||||
"extrait": "N21 Calcul des voies urinaires inférieures\nComprend : avec cystite et urétrite\nN21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)\nN2"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20",
|
||||
"extrait": "N20 Calcul du rein et de l'uretère\nComprend : pyélonéphrite avec calcul\nÀ l'exclusion de :avec hydronéphrose (N13.2)\nN20.0 Calcul du rein\nCalcul :\n•coralliforme\n•intrarénal\n•rénal\nNéphrolithiase SAI\nN"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 581,
|
||||
"code": "N20.2",
|
||||
"extrait": "N20.2 Calcul du rein avec calcul de l'uretère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N21.1",
|
||||
"extrait": "N21.1 Calcul de l'urètre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 586,
|
||||
"code": "N36.1",
|
||||
"extrait": "N36.1 Diverticule urétral"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.1",
|
||||
"extrait": "N99.1 Rétrécissement urétral après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nRétrécissement urétral après sondage"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 175,
|
||||
"code": "C67.5",
|
||||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N20",
|
||||
"extrait": "N20 Calcul du rein et de l'uretère"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "11",
|
||||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "11M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 36.18
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,422 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "trackare-23007148-23065570_23007148_23065570.pdf",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
||||
"age": 74,
|
||||
"date_entree": "03/04/2023",
|
||||
"imc": 20.245,
|
||||
"poids": 62.0,
|
||||
"taille": 175.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Ventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilationventilation",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le patient est décrit comme dépendant de la ventilation, ce qui correspond directement à la définition du code Z99.1 (dépendance envers un respirateur).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique que le patient nécessite une assistance respiratoire continue. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une dépendance significative à un appareil de ventilation.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', 'R06.4 (Hyperventilation)', 'GLLD004 (Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures)', 'GLLD008 (Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures)', 'GLLD003 (Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] [CPAP], par 24 heures)']\n\nDISCRIMINATION :\nJ67.7 est peu probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des systèmes de conditionnement d'air, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. T27.2 et T27.3 sont exclus car il n'y a pas de mention de brûlure. F45.33 est à exclure car l'hyperventilation est probablement d'origine physiologique et non psychogène. R06.4 est un symptôme, et un diagnostic plus précis est présent (dépendance respiratoire). Les codes GLLD003, GLLD004 et GLLD008 sont des regroupements PMSI, et ne sont pas des codes CIM-10. Z99.1 est le code le plus approprié car il décrit directement la dépendance à un respirateur, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z99.1 reflète le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la dépendance à la ventilation mécanique. Il est important de noter que ce code peut nécessiter d'autres codes pour préciser le type de ventilation (trachéostomie, masque nasal, etc.) et les éventuelles comorbidités.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 970,
|
||||
"code": "Z99.1",
|
||||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.7",
|
||||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.2",
|
||||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.33",
|
||||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.3",
|
||||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.4",
|
||||
"extrait": "R06.4 Hyperventilation\n716\nÀ l'exclusion de :hyperventilation psychogène (F45.3)\n625\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD004",
|
||||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LLQP002",
|
||||
"extrait": "LLQP002 Étude des muscles ventilatoires par mesure de pression à la bouche\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD008",
|
||||
"extrait": "GLLD008 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD003",
|
||||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Constipation",
|
||||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "K59.0 est le code le plus précis pour la constipation et est conforme aux règles PMSI pour un DAS, en particulier en raison de la note d'exclusion dans R19.4.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation se caractérise par une diminution de la fréquence des selles et/ou un effort accru pour les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui implique qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K59.0, R19.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R19.4 (Modification du transit intestinal) puisse sembler pertinent, la note d'exclusion précise que la constipation (K59.0) est exclue. K59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K59.0 doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Il reflète une condition coexistante qui a impacté la prise en charge du patient et a mobilisé des ressources supplémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K58.2",
|
||||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.32",
|
||||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K57.5",
|
||||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 68,
|
||||
"code": "R15",
|
||||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K58.1",
|
||||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K57.4",
|
||||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 489,
|
||||
"code": "K65.8",
|
||||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 720,
|
||||
"code": "R19.4",
|
||||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 482,
|
||||
"code": "K55.3",
|
||||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 496,
|
||||
"code": "K85.1",
|
||||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.3",
|
||||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.0",
|
||||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"douleur",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence",
|
||||
"selles",
|
||||
"Diurèse 600 1100 1000 2900 4300",
|
||||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Diurèse 600 1100 1000 2900 4300 2500 800 200",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 1 de 12",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"drte - 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"gche - 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Totale",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Cumul 2700 2100 1000 2900 4300 3500 1000 200",
|
||||
"Compens",
|
||||
"° Diurèse",
|
||||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale -23100 -23100 -22500 -21400 -20400 -17500 -17200 -16000 -15600 -14600 -10300 -9400 -8600",
|
||||
"(cumulée)",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides",
|
||||
"(cumulé)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides 0 0 0 0 0 3000 3000 3000 3000 0 3000 3000 3000",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"Liquidiennes 89100 89100 88500 87400 86400 83500 80200 76000 72600 68600 64300 60400 56600",
|
||||
"(Relevé)",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"liquidiennes 0 600 1100 1000 2900 3300 4200 3400 4000 4300 3900 3800 3500",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 62",
|
||||
"Taille [cm] 175",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"selles",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 2 de 12",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"selles",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Absence Peu Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"selles",
|
||||
"Notes paramédicales",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||||
"DEVENIR : RAD ce jour VSL 11h --> ORDO PENILEX SVP",
|
||||
"élimination: 1000ml vidé + UP en début de nuit",
|
||||
"Bladder de contrôle à 00h post mictionnel: 0ml",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_6]",
|
||||
"douleur: non algique",
|
||||
"RISQUE RAU : a uriné 100cc cette AM --> Bladder post mictionnel à 630cc --> a uriné 500cc",
|
||||
"à 19h urines claires --> Bladder à 660cc sans douleur --> a uriné 700cc ce soir, Bladder post",
|
||||
"mictionnel à 530cc ;",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_1] FUITES URINAIRES : fuites +++ --> penilex posé ce soir",
|
||||
"RISQUE DOULEUR : non algique --> ATG1 + ATS donné par confort",
|
||||
"DEVENIR : VSL Commandé pour 11h demain ;",
|
||||
"RISQUE RAU : a uriné aux WC en petite quantité --> Bladder post mictionnel :",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_7]",
|
||||
"RISQUE DOULEUR : non algique",
|
||||
"si n'urine pas entre temps ...",
|
||||
"à 13h à uriné aux WC en allant à la selle , urines claires dixit patient et caillot",
|
||||
"évacué --> bladder 460cc , à re-contrôler",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||||
"DEVENIR : angoissé à l'idée du RAD ce jour avec SV , souhaiterait rester une nuit de plus et re",
|
||||
"faire une tentative demain matin et RAD plutôt demain --> voir avec Dr [MEDECIN_11] , ORDO SV",
|
||||
"AF + RDV ablation SV AP",
|
||||
"élimination: SV + irrig: urines claires pas de caillot",
|
||||
"ablation à 06h",
|
||||
"diurèse: 2900ml",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_6] douleur: 0",
|
||||
"risque infectieux: apyrétique à 23h",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 3 de 12",
|
||||
"Risque hémorragique :",
|
||||
"SV + Irrig en cours débit moyen > urines rosées, peu de caillots à la traite > vu avec YL ablation",
|
||||
"SV demain > urines plus claires ce soir",
|
||||
"Douleur :",
|
||||
"Non algique sur l'AM",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||||
"Risque infectieux :",
|
||||
"DEVENIR : RAD demain avec ou sans SV vu avec YL",
|
||||
"VSL décalé à 14h demain",
|
||||
"Ordo + RDV OK",
|
||||
"RAU : à 12h45 , patient algique , Bladder à 540ml ==> pose SV [PERSONNE_10] n°18 : 500ml , urines",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||||
"Constipation : laxatifs redonnés ce midi",
|
||||
"REPRISE MICTIONNELLE",
|
||||
"miction = 200 urines rosées",
|
||||
"bladder = 520 cc à 10h15, 540 cc à 12h non douloureux -> en attente pour consigne de",
|
||||
"[PERSONNE_9]",
|
||||
"carafes = 3",
|
||||
"[MEDECIN] 05/04/2023 TRANSIT gazs + et selles -",
|
||||
"Note IDE",
|
||||
"[MEDECIN] 08:17 1 transipeg donné",
|
||||
"RETOUR DOMICILE le 5/04/23 14h -> décalé au 06/04/23",
|
||||
"VSL ok -> décalé au 06/04/23",
|
||||
"ordo ok",
|
||||
"rdv ok",
|
||||
"ablation KTO à faire",
|
||||
"Risque de douleur : Non algique",
|
||||
"Risque infectieux : Apyrétique",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2] Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines claires, débit moyen, pas de caillots",
|
||||
"Ablation le 05.04",
|
||||
"Diurèse : 4L3 sur 24h",
|
||||
"Transit : G+/S-",
|
||||
"RISQUE HEMATURIES : SV avec irrig --> urines rosées , absence de caillot --> ABLATION",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||||
"DEVENIR : RAD demain selon reprise mictionnelle --> ORDO + RDV ok , VSL 14h ok",
|
||||
"ELIMINATION",
|
||||
"SV + irrigations fonctionnelles = urines rosées avec petits caillots, débit rapide",
|
||||
"urines rosées claires avec caillots en fin de matinée",
|
||||
"stimulation hydratation per os -> 12h: 1L",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX 7h45: 37.7°C. 12h: 37.6°C",
|
||||
"[MEDECIN] 04/04/2023 DOULEUR 7h45 EN 5/10 au niveau de la SV: ATG 1 + ATS donnés. 12h EN 0/10",
|
||||
"Note IDE",
|
||||
"[MEDECIN] 07:50",
|
||||
"TRANSIT présence de gazs mais pas de selle depuis 4 jours",
|
||||
"compote fibrée donnée",
|
||||
"transipeg donné à 12h",
|
||||
"RETOUR DOMICILE à confirmer le 05/04/23 à 14h",
|
||||
"RDV ok",
|
||||
"ordo à faire",
|
||||
"VSL commandé à 14h",
|
||||
"Risque de douleur : Douleur modérée à 00h : ATG3 donné --> Soulagé sur le reste de la nuit",
|
||||
"Risque infectieux : Apyrétique",
|
||||
"Hémodynamisme : Normocarde, normotendu",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2] Respi : Sat ok en AA",
|
||||
"Elimination : SV+ irrig : en place fonctionnelle : urines rosées, débit moyen, quelques petits",
|
||||
"caillots à la traite en fin de nuit,",
|
||||
"Ablation le 05.04",
|
||||
"Transit : G+/S-",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 175 cm - Poids: 62 kg - IMC: 20.245",
|
||||
"Le 07/04/2023 10:24 Page 4 de 12",
|
||||
"J4 sans selle selon lui",
|
||||
"POST-OP :",
|
||||
"BN en place",
|
||||
"SV[PERSONNE_10] + irrig urines rosées, débit rapide",
|
||||
"Peu algique",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||||
"DOULEUR : un peu algique ce soir --> ATG1 + ATS donné ce soir ;",
|
||||
"RISQUE HEMATURIES : urines rosées soutenues ce soir, irrig débit rapide",
|
||||
"DEVENIR : ablation de la SV mercredi matin ; RDV faxé",
|
||||
"ADMISSION pour cystoscopie sous AG prévue le 03/04/23 par[PERSONNE_9]"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"CIM-10 DAS K59.0 (Constipation) : code absent du dictionnaire CIM-10"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "23",
|
||||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "23M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": [
|
||||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 28.63
|
||||
}
|
||||
Reference in New Issue
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