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1099
output/structured/93_23050151/93_23050151_fusionne_cim10.json
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1099
output/structured/93_23050151/93_23050151_fusionne_cim10.json
Normal file
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494
output/structured/93_23050151/CRH_23050151_cim10.json
Normal file
494
output/structured/93_23050151/CRH_23050151_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,494 @@
|
||||
{
|
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"source_file": "CRH 23050151.pdf",
|
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"document_type": "crh",
|
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"sejour": {
|
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"sexe": "F",
|
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"age": 76,
|
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"date_entree": "08/03/2023",
|
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"date_sortie": "11/03/2023",
|
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"duree_sejour": 3
|
||||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "À 27",
|
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"cim10_suggestion": "S27",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la nature de la lésion \"À 27\", le code S27 (Lésions traumatiques d'organes intrathoraciques, autres et non précisés) est le code le plus approprié, car il englobe un large éventail de lésions possibles. Il est important de noter que ce code est un code \"fourre-tout\" et qu'une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer la cause exacte de la lésion et attribuer un code plus spécifique si possible.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 27\" est très vague et nécessite une interprétation. Il pourrait faire référence à une lésion ou un problème impliquant les organes intrathoraciques, potentiellement lié à un traumatisme, une ataxie, ou une autre condition. Le contexte clinique (antécédents de néoplasie vésicale et chirurgie) est important pour affiner l'interprétation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S27.0, S27.1, S27.6, S27, W27, T27, N27, N27.0, I27.0, R27.0]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le manque de précision du diagnostic initial, et l'absence d'informations supplémentaires, il est difficile de déterminer la cause exacte. Les codes S27.0 (pneumothorax traumatique), S27.1 (hémothorax traumatique), S27.6 (lésion traumatique de la plèvre) et S27 (lésions traumatiques d'organes intrathoraciques, autres et non précisés) sont des candidats possibles si l'on suppose un traumatisme. W27 (contact avec un outil à main non électrique) pourrait être pertinent si un accident est survenu. T27 (brulure et corrosion des voies respiratoires) est peu probable. N27 et N27.0 concernent des anomalies rénales, ce qui ne correspond pas au diagnostic initial. I27.0 (hypertension pulmonaire primitive) est également peu probable sans informations supplémentaires. R27.0 (ataxie, sans précision) pourrait être envisagé si le patient présentait une ataxie, mais sans plus de détails, il est moins pertinent que les codes liés à un traumatisme.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Étant donné le manque de précision du diagnostic initial, le code le plus approprié doit être le plus spécifique possible, tout en étant justifié par le contexte clinique. Si le motif principal est un traumatisme, un code de traumatisme est approprié. Si le motif principal est une ataxie, un code d'ataxie serait approprié. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer le code le plus approprié.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 760,
|
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"code": "S27.6",
|
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"extrait": "S27.6 Lésion traumatique de la plèvre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 723,
|
||||
"code": "R27.0",
|
||||
"extrait": "R27.0 Ataxie, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 406,
|
||||
"code": "I27.0",
|
||||
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 760,
|
||||
"code": "S27.1",
|
||||
"extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 79,
|
||||
"code": "W27",
|
||||
"extrait": "W27 Contact avec un outil à main non électrique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
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"code": "N27",
|
||||
"extrait": "N27 Petit rein de cause inconnue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 760,
|
||||
"code": "S27.0",
|
||||
"extrait": "S27.0 Pneumothorax traumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S27",
|
||||
"extrait": "S27 Lésions traumatiques d'organes intrathoraciques, autres et non précisés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 74,
|
||||
"code": "T27",
|
||||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 583,
|
||||
"code": "N27.0",
|
||||
"extrait": "N27.0 Petit rein unilatéral"
|
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}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Syndrome néphrotique",
|
||||
"cim10_suggestion": "N04.09",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour décrire le syndrome néphrotique sans précision sur l'étiologie, conformément aux règles de codage ATIH.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome néphrotique est un ensemble de signes cliniques (protéinurie massive, oedèmes, hypoalbuminémie, hyperlipidémie) résultant d'atteinte glomérulaire. Il peut être causé par diverses maladies rénales.\n\nCODES CANDIDATS :\n['N05 Syndrome néphritique, sans précision', \"N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide\", 'N00 Syndrome néphritique aigu', 'N04.09 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, autre et sans précision']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'syndrome néphrotique' puisse initialement faire penser à N05, ce code est trop général. N01 implique une évolution rapide, ce qui n'est pas précisé. N00 décrit un syndrome aigu, ce qui n'est pas forcément le cas. N04.09 est plus spécifique car il mentionne les anomalies glomérulaires, ce qui est une caractéristique du syndrome néphrotique. Le contexte clinique ne précise pas d'évolution rapide ou d'aiguë, et l'absence de précision sur la cause du syndrome néphrotique rend N04.09 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe syndrome néphrotique, en tant que DAS, justifie des ressources supplémentaires (prise en charge de l'oedème, de l'hypoalbuminémie, surveillance de la fonction rénale). Le codage correct est essentiel pour la tarification et le remboursement des soins.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N05",
|
||||
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N01",
|
||||
"extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 578,
|
||||
"code": "N14.0",
|
||||
"extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N23",
|
||||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 573,
|
||||
"code": "N00",
|
||||
"extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 578,
|
||||
"code": "N14.2",
|
||||
"extrait": "N14.2 Néphropathie due à un médicament ou une substance biologique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N23",
|
||||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 575,
|
||||
"code": "N04.09",
|
||||
"extrait": "N04.09 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, autre et sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 578,
|
||||
"code": "N15.0",
|
||||
"extrait": "N15.0 Néphropathie des Balkans\nNéphropathie endémique des Balkans"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hépatite b",
|
||||
"cim10_suggestion": "B16.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic est une hépatite B aiguë, et l'absence d'information sur l'agent delta ou le coma hépatique rend B16.9 le code le plus précis disponible.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë (de courte durée) ou chronique (de longue durée). Le diagnostic de 'hépatite B' seul est vague et nécessite de déterminer si elle est aiguë ou chronique, et si elle est associée à l'agent delta.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B16, B16.9, B17.1, B17.2, B18.1, B18.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'hépatite B' est ambigu. B16 est le code général pour hépatite aiguë B. B16.9 est plus spécifique pour hépatite aiguë B sans agent delta et sans coma hépatique. B17.1 et B17.2 concernent l'hépatite C aiguë, ce qui est incorrect. B18.1 et B18.2 concernent l'hépatite chronique B, ce qui n'est pas cohérent avec le contexte clinique. Comme le diagnostic est un DAS, il est important de choisir le code le plus précis possible. L'absence d'information sur la présence de l'agent delta ou d'un coma hépatique rend B16.9 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge du patient et ne pas être un diagnostic fortuit. La présence de ce DAS impacte la tarification du séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B17.1",
|
||||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B17.2",
|
||||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 995,
|
||||
"code": "B16",
|
||||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 129,
|
||||
"code": "B18.2",
|
||||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B15.0",
|
||||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B16.9",
|
||||
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B15",
|
||||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B16.0",
|
||||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 129,
|
||||
"code": "B18.1",
|
||||
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B15.9",
|
||||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Adénopathies",
|
||||
"cim10_suggestion": "R59.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus général et approprié pour décrire des adénopathies sans localisation précise, conformément à la description clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Adénopathies\" désigne un ensemble de ganglions lymphatiques hypertrophiés. Il peut s'agir d'une réaction inflammatoire locale ou généralisée, et peut être associé à diverses affections infectieuses, auto-immunes ou néoplasiques. Dans ce contexte, l'absence de localisation précise suggère une adénopathie généralisée ou non spécifiée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R59.0, R59.9, J35, J35.8]\n\nDISCRIMINATION :\nR59.0 (Adénopathies localisées) est exclu car le diagnostic ne précise pas la localisation. J35 et ses sous-codes concernent les amygdales et végétations adénoïdes, ce qui n'est pas cohérent avec le terme général \"Adénopathies\". J35.8 inclut des pathologies spécifiques des amygdales et végétations adénoïdes qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. R59.9 est le code le plus approprié car il correspond à une adénopathie sans précision, ce qui est conforme à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pour investiguer la cause de l'adénopathie et gérer les complications potentielles. Il est important de noter que l'adénopathie est un signe qui peut être associé à des pathologies graves nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 52,
|
||||
"code": "J35",
|
||||
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 731,
|
||||
"code": "R59.0",
|
||||
"extrait": "R59.0 Adénopathies localisées"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 731,
|
||||
"code": "R59.9",
|
||||
"extrait": "R59.9 Adénopathie, sans précision\n731\n640\nChapitre XVIII"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35.2",
|
||||
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35.9",
|
||||
"extrait": "J35.9 Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision\nMaladie (chronique) des amygdales et des végétations adénoïdes SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35.3",
|
||||
"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35.8",
|
||||
"extrait": "J35.8 Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nAmygdalolithe\nCicatrice amygdalienne (et adénoïdienne)\nLambeau amygdalien\nUlcère amygdalien\nVégétations adénoïdes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 598,
|
||||
"code": "N85.1",
|
||||
"extrait": "N85.1 Hyperplasie adénomateuse de l'endomètre\nHyperplasie atypique (adénomateuse) de l'endomètre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35",
|
||||
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nJ35.0 Amygdalite chronique\nÀ l'exclusion de :amygdalite :\n•SAI (J03.9)\n•aigüe (J03.-)\nJ35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie de"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 437,
|
||||
"code": "J12.0",
|
||||
"extrait": "J12.0 Pneumopathie adénovirale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypoalbuminémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "E88.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "E88.0 est le code le plus spécifique pour l'hypoalbuminémie parmi les options disponibles et correspond à un DAS nécessitant des ressources supplémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoalbuminémie est une condition caractérisée par un faible taux d'albumine dans le sang. L'albumine est une protéine essentielle qui maintient la pression oncotique du sang, transporte des substances et joue un rôle dans le système immunitaire. Une hypoalbuminémie peut être causée par une diminution de la production d'albumine (par exemple, due à une maladie hépatique), une augmentation de la perte d'albumine (par exemple, due à une néphropathie ou une perte gastro-intestinale) ou une diminution de la distribution de l'albumine.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E88.0, R77.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R77.0 (Anomalie de l'albumine) soit un code possible, E88.0 (Anomalies du métabolisme des protéines plasmatiques, non classées ailleurs) est plus spécifique pour décrire une hypoalbuminémie, car il englobe les déficits en protéines plasmatiques. R77.0 est plus général et pourrait être utilisé pour d'autres anomalies de l'albumine sans nécessairement impliquer une hypoalbuminémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypoalbuminémie a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, justifiant son codage. Le code doit être précis et refléter la condition clinique observée. Il est important de ne pas le coder comme symptôme si une cause sous-jacente est identifiée (ce qui semble être le cas ici avec le syndrome néphrotique).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 215,
|
||||
"code": "D61.9",
|
||||
"extrait": "D61.9 Aplasie médullaire, sans précision\nAnémie hypoplasique SAI\nHypoplasie médullaire\nPanmyélophtisie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 574,
|
||||
"code": "N02.00",
|
||||
"extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 574,
|
||||
"code": "N02.10",
|
||||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 206,
|
||||
"code": "D46.2",
|
||||
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 250,
|
||||
"code": "E71.1",
|
||||
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 736,
|
||||
"code": "R77.0",
|
||||
"extrait": "R77.0 Anomalie de l'albumine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 575,
|
||||
"code": "N04.00",
|
||||
"extrait": "N04.00 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 258,
|
||||
"code": "E88.0",
|
||||
"extrait": "E88.0 Anomalies du métabolisme des protéines plasmatiques, non classées ailleurs\nBisalbuminémie\nDéficit en alpha-1-antitrypsine\nÀ l'exclusion de :anomalies du métabolisme des lipoprotéines (E78.-)\ngam"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 223,
|
||||
"code": "D80.6",
|
||||
"extrait": "D80.6 Déficit en anticorps avec immunoglobulines presque normales ou avec\nhyperimmunoglobinémie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 221,
|
||||
"code": "D75",
|
||||
"extrait": "D75 Autres maladies du sang et des organes hématopoïétiques\nÀ l'exclusion de :adénopathie (R59.-)\nhypergammaglobulinémie SAI (D89.2)\nlymphadénite :\n•SAI (I88.9)\n•aigüe (L04.-)\n•chronique (I88.1)\n•mése"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"date": "29/03/2023",
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"personnels :",
|
||||
"Néoplasie vésicale opérée en juillet 2022 sur Pau avec mise en place de Bricker, pas de lésions à distance d’après la pa",
|
||||
"pas de chimiothérapie réalisée.",
|
||||
"Traitement habituel :",
|
||||
"Aucun.",
|
||||
"Mise sous furosémide 40, puis 80mg depuis 5 jours.",
|
||||
"Vaccination : 4 doses anti-Covid, dernière en décembre 2022",
|
||||
"Mode de vie :",
|
||||
"Marié, vit avec son mari sur Oloron, en cours de déménagement sur la côte, à l’hôtel actuellement. Autonome pour les AV"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [
|
||||
{
|
||||
"medicament": "LASILIX",
|
||||
"posologie": "80mg le matin",
|
||||
"code_atc": "C03CA01"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "IRBESARTAN",
|
||||
"posologie": "75mg le matin",
|
||||
"code_atc": "C09CA04"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Conclusion :"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Syndrome néphrotique pur en cours d’exploration dans un contexte de néoplasie vésicale in situ opérée d’une cystectomi"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "juillet 2022."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Mise en évidence d’adénopathies supra-centimétriques retro-péritonéales sous-diaphragmatiques qui seront explorées pa"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "en fonction se prendra la décision de proposer ou non une ponction biopsie rénale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Risques liés aux soins :"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Statut BMR/BHR : *non"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Transfusion : *non"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Produits dérivés du sang : *non"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Pose de DMI : *non"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Evènements indésirables : *non"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"medicament": "Bien confraternellement,"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "21",
|
||||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "21K??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 46.79
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,931 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "trackare-23005527-23050151_23005527_23050151.pdf",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "F",
|
||||
"age": 76,
|
||||
"date_entree": "08/03/2023",
|
||||
"date_sortie": "11/03/2023",
|
||||
"duree_sejour": 3,
|
||||
"imc": 24.023,
|
||||
"poids": 61.0,
|
||||
"taille": 160.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Ventilationventilationventilationventilation",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic principal est la dépendance à la ventilation mécanique, ce qui correspond directement au code Z99.1.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le patient a des antécédents de ventilation et présente une infection, ce qui suggère une complication potentielle liée à la ventilation.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, Z99.1 est le plus approprié car il décrit directement la dépendance à la ventilation, qui est le problème principal. J67.7 est moins probable sans informations supplémentaires sur une infection liée aux systèmes de ventilation. F45.33 est moins pertinent car il s'agit d'un dysfonctionnement psychogène, ce qui n'est pas mentionné. T27.2 est également peu probable sans indication de brûlure.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la dépendance à la ventilation. Il est important de noter que la présence d'une infection (complication) pourrait nécessiter un code supplémentaire en tant que diagnostic secondaire.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 970,
|
||||
"code": "Z99.1",
|
||||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.7",
|
||||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.33",
|
||||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.3",
|
||||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.2",
|
||||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD004",
|
||||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD003",
|
||||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD007",
|
||||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LLQP002",
|
||||
"extrait": "LLQP002 Étude des muscles ventilatoires par mesure de pression à la bouche\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD008",
|
||||
"extrait": "GLLD008 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.3",
|
||||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.0",
|
||||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O13",
|
||||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dénutrition",
|
||||
"cim10_suggestion": "E43",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "E43 décrit le mieux la malnutrition protéino-énergétique observée chez le patient, justifiant son codage en DAS en raison de l'impact sur la prise en charge et les ressources mobilisées.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition se caractérise par un manque d'apport nutritionnel, entraînant un déficit en nutriments essentiels. Chez un homme de 22 ans avec un IMC de 16.0, cela indique une malnutrition significative, potentiellement due à un apport insuffisant ou à une absorption altérée. Les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, GGT, PAL, hémoglobine, plaquettes) suggèrent une inflammation, une atteinte hépatique et une anémie, qui peuvent être exacerbées par la dénutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E43] Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision ; [E45] Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique ; [E64] Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles ; [O25] Malnutrition au cours de la grossesse ; [T73.0] Effets de la faim\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, E43 semble le plus approprié pour décrire la malnutrition protéino-énergétique sans précision. E45 est moins pertinent car il implique un retard de développement, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. O25 est exclu car le patient n'est pas enceinte. E64 décrit des séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. T73.0 est trop général et ne reflète pas la nature protéino-énergétique de la malnutrition.\n\nREGLE PMSI :\nLa dénutrition, avec un IMC de 16.0 et les complications associées (éruption cutanée, infection, anomalies biologiques), justifie un codage en tant que DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge nutritionnelle, investigations biologiques, traitement des complications). Le guide méthodologique souligne l'importance de la dénutrition chez les patients de moins de 18 ans, mais les critères phénotypiques s'appliquent également à l'adulte, justifiant le codage en DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O25",
|
||||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E43",
|
||||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 243,
|
||||
"code": "E45",
|
||||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O25",
|
||||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E64",
|
||||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 997,
|
||||
"code": "E64",
|
||||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 42,
|
||||
"code": "E45",
|
||||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 64,
|
||||
"code": "P05",
|
||||
"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 117,
|
||||
"extrait": "1. Le diagnostic de la dénutrition chez les patients âgés de moins de 18 ans\nLes critères phénotypiques sont les suivants :\n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport a"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 819,
|
||||
"code": "T73.0",
|
||||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Adénopathies",
|
||||
"cim10_suggestion": "R59.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus général et approprié pour décrire des adénopathies sans localisation précise, conformément à la description clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Adénopathies\" désigne un ensemble de ganglions lymphatiques hypertrophiés. Il peut s'agir d'une réaction inflammatoire locale ou généralisée, et peut être associé à diverses affections infectieuses, auto-immunes ou néoplasiques. Dans ce contexte, l'absence de localisation précise suggère une adénopathie généralisée ou non spécifiée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R59.0, R59.9, J35, J35.8]\n\nDISCRIMINATION :\nR59.0 (Adénopathies localisées) est exclu car le diagnostic ne précise pas la localisation. J35 et ses sous-codes concernent les amygdales et végétations adénoïdes, ce qui n'est pas cohérent avec le terme général \"Adénopathies\". J35.8 inclut des pathologies spécifiques des amygdales et végétations adénoïdes qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. R59.9 est le code le plus approprié car il correspond à une adénopathie sans précision, ce qui est conforme à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pour investiguer la cause de l'adénopathie et gérer les complications potentielles. Il est important de noter que l'adénopathie est un signe qui peut être associé à des pathologies graves nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 52,
|
||||
"code": "J35",
|
||||
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 731,
|
||||
"code": "R59.0",
|
||||
"extrait": "R59.0 Adénopathies localisées"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 731,
|
||||
"code": "R59.9",
|
||||
"extrait": "R59.9 Adénopathie, sans précision\n731\n640\nChapitre XVIII"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35.2",
|
||||
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35.9",
|
||||
"extrait": "J35.9 Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision\nMaladie (chronique) des amygdales et des végétations adénoïdes SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35.3",
|
||||
"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35.8",
|
||||
"extrait": "J35.8 Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nAmygdalolithe\nCicatrice amygdalienne (et adénoïdienne)\nLambeau amygdalien\nUlcère amygdalien\nVégétations adénoïdes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 598,
|
||||
"code": "N85.1",
|
||||
"extrait": "N85.1 Hyperplasie adénomateuse de l'endomètre\nHyperplasie atypique (adénomateuse) de l'endomètre"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 443,
|
||||
"code": "J35",
|
||||
"extrait": "J35 Maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes\nJ35.0 Amygdalite chronique\nÀ l'exclusion de :amygdalite :\n•SAI (J03.9)\n•aigüe (J03.-)\nJ35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie de"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 437,
|
||||
"code": "J12.0",
|
||||
"extrait": "J12.0 Pneumopathie adénovirale"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Épanchement pleural",
|
||||
"cim10_suggestion": "J90",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'épanchement pleural est un DAS et J90 est le code le plus approprié en l'absence d'une étiologie précise ou de caractéristiques spécifiques (chyleux, hydrothorax, etc.).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn épanchement pleural est une accumulation de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses affections, notamment l'insuffisance cardiaque, les infections, les cancers, ou les maladies inflammatoires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J90, J92, J92.0, J92.9, J94, J94.0, J94.8]\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est le code le plus général pour un épanchement pleural non spécifié ailleurs. J92 et J92.9 se réfèrent à des plaques pleurales, ce qui ne correspond pas à un épanchement. J94.0 décrit un épanchement chyleux, qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. J94.8 décrit un hydrothorax, qui est une forme d'épanchement pleural, mais J90 est plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires. Le code J91 est à utiliser uniquement si l'épanchement pleural est secondaire à une autre maladie classée ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'épanchement pleural justifie des ressources supplémentaires. Le choix de J90 est pertinent car il est un diagnostic associé significatif, reflétant une complication ou une comorbidité qui a influencé la prise en charge du patient. Il est important de ne pas utiliser un code plus spécifique si l'étiologie de l'épanchement n'est pas clairement établie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J92.0",
|
||||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J92.9",
|
||||
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J92",
|
||||
"extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J94.0",
|
||||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J90",
|
||||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J94.8",
|
||||
"extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 53,
|
||||
"code": "J90",
|
||||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 717,
|
||||
"code": "R09.1",
|
||||
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 53,
|
||||
"code": "J94",
|
||||
"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 760,
|
||||
"code": "S27.6",
|
||||
"extrait": "S27.6 Lésion traumatique de la plèvre"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Syndrome néphrotique",
|
||||
"cim10_suggestion": "N04.09",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour décrire le syndrome néphrotique sans précision sur l'étiologie, conformément aux règles de codage ATIH.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome néphrotique est un ensemble de signes cliniques (protéinurie massive, oedèmes, hypoalbuminémie, hyperlipidémie) résultant d'atteinte glomérulaire. Il peut être causé par diverses maladies rénales.\n\nCODES CANDIDATS :\n['N05 Syndrome néphritique, sans précision', \"N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide\", 'N00 Syndrome néphritique aigu', 'N04.09 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, autre et sans précision']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'syndrome néphrotique' puisse initialement faire penser à N05, ce code est trop général. N01 implique une évolution rapide, ce qui n'est pas précisé. N00 décrit un syndrome aigu, ce qui n'est pas forcément le cas. N04.09 est plus spécifique car il mentionne les anomalies glomérulaires, ce qui est une caractéristique du syndrome néphrotique. Le contexte clinique ne précise pas d'évolution rapide ou d'aiguë, et l'absence de précision sur la cause du syndrome néphrotique rend N04.09 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe syndrome néphrotique, en tant que DAS, justifie des ressources supplémentaires (prise en charge de l'oedème, de l'hypoalbuminémie, surveillance de la fonction rénale). Le codage correct est essentiel pour la tarification et le remboursement des soins.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N05",
|
||||
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N01",
|
||||
"extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 578,
|
||||
"code": "N14.0",
|
||||
"extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N23",
|
||||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 573,
|
||||
"code": "N00",
|
||||
"extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 578,
|
||||
"code": "N14.2",
|
||||
"extrait": "N14.2 Néphropathie due à un médicament ou une substance biologique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 582,
|
||||
"code": "N23",
|
||||
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 575,
|
||||
"code": "N04.09",
|
||||
"extrait": "N04.09 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, autre et sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 578,
|
||||
"code": "N15.0",
|
||||
"extrait": "N15.0 Néphropathie des Balkans\nNéphropathie endémique des Balkans"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hépatite b",
|
||||
"cim10_suggestion": "B16.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic est une hépatite B aiguë, et l'absence d'information sur l'agent delta ou le coma hépatique rend B16.9 le code le plus précis disponible.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë (de courte durée) ou chronique (de longue durée). Le diagnostic de 'hépatite B' seul est vague et nécessite de déterminer si elle est aiguë ou chronique, et si elle est associée à l'agent delta.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B16, B16.9, B17.1, B17.2, B18.1, B18.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'hépatite B' est ambigu. B16 est le code général pour hépatite aiguë B. B16.9 est plus spécifique pour hépatite aiguë B sans agent delta et sans coma hépatique. B17.1 et B17.2 concernent l'hépatite C aiguë, ce qui est incorrect. B18.1 et B18.2 concernent l'hépatite chronique B, ce qui n'est pas cohérent avec le contexte clinique. Comme le diagnostic est un DAS, il est important de choisir le code le plus précis possible. L'absence d'information sur la présence de l'agent delta ou d'un coma hépatique rend B16.9 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge du patient et ne pas être un diagnostic fortuit. La présence de ce DAS impacte la tarification du séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B17.1",
|
||||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B17.2",
|
||||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 995,
|
||||
"code": "B16",
|
||||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 129,
|
||||
"code": "B18.2",
|
||||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B15.0",
|
||||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B16.9",
|
||||
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B15",
|
||||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B16.0",
|
||||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 129,
|
||||
"code": "B18.1",
|
||||
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 128,
|
||||
"code": "B15.9",
|
||||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "severe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Perte de poids",
|
||||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour décrire la perte de poids anormale, en l'absence d'informations supplémentaires sur la cause ou le mécanisme de cette perte.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids chez un enfant de 6 ans, combinée aux anomalies biologiques (CRP élevée, leucocytose, thrombopénie, hypercréatininémie) et aux complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) suggère une condition sous-jacente significative. L'IMC de 21.242 est dans la fourchette normale, mais la perte de poids est un signe d'alerte nécessitant une investigation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.4, F50.0, E66.93]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est un code général. F50.0 (Anorexie mentale) est inapproprié car il décrit un trouble psychologique spécifique avec une intentionnalité et une peur de grossir qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. E66.93 (Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision) est inapproprié car le patient a une perte de poids, pas un surpoids. Le contexte clinique indique une perte de poids anormale, mais sans plus de détails sur la cause ou la nature de cette perte, R63.4 reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLa perte de poids est un DAS car elle nécessite une investigation et mobilise des ressources supplémentaires (examens biologiques, investigations complémentaires, prise en charge médicale). Elle est associée à des complications et à un diagnostic principal (mastoïdite aiguë) qui nécessitent une prise en charge globale.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R63.4",
|
||||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50.0",
|
||||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O26.1",
|
||||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.03",
|
||||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50",
|
||||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.07",
|
||||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 118,
|
||||
"extrait": "1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans\n- IMC ≤ courbe IOTF 17 ;\n- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant\nle d"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.05",
|
||||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 248,
|
||||
"code": "E66.93",
|
||||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 247,
|
||||
"code": "E66.09",
|
||||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.3",
|
||||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.0",
|
||||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Anémie",
|
||||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 40,
|
||||
"code": "D55",
|
||||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 660,
|
||||
"code": "P61.2",
|
||||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 212,
|
||||
"code": "D55.9",
|
||||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 214,
|
||||
"code": "D58.9",
|
||||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 40,
|
||||
"code": "D50",
|
||||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 997,
|
||||
"code": "D50",
|
||||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 40,
|
||||
"code": "D58",
|
||||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 212,
|
||||
"code": "D55.8",
|
||||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 211,
|
||||
"code": "D51.9",
|
||||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 206,
|
||||
"code": "D46.4",
|
||||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"Moyenne",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN",
|
||||
"douleur",
|
||||
"VentilationVentilationVentilationVentilation Ventilation",
|
||||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air Air Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Gauche",
|
||||
"Latéralité",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Diurèse 2000,00 3100,00 1200,00",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Cumul 5100,00 3100,00 1200,00",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"drte - 0,00 0,00 0,00",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"gche - 0,00 0,00 0,00",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Totale",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Cumul 5100,00 3100,00 1200,00",
|
||||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE DIALYSE - NEPHROLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 61 kg - IMC: 24.023",
|
||||
"Le 11/03/2023 13:53 Page 1 de 12",
|
||||
"Compens",
|
||||
"° Diurèse",
|
||||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale -6300,00 -4300,00 -1200,00",
|
||||
"(cumulée)",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides",
|
||||
"(cumulé)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides 0,00 0,00 0,00",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"Liquidiennes 6300,00 4300,00 1200,00",
|
||||
"(Relevé)",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"liquidiennes 2000,00 3100,00 1200,00",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 61,00 61,50 63,00 64,60",
|
||||
"Taille [cm] 160,00",
|
||||
"Indice",
|
||||
"de masse 24.023",
|
||||
"corporelle",
|
||||
"Surface",
|
||||
"corporelle",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Observations médicales",
|
||||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||||
"perte de 3kg [LIEU_NAISSANCE] 48h depuis son entrée, maintien 80mg de Lasilix",
|
||||
"DR. [MEDECIN_2] 10/03/2023",
|
||||
"Note d'évolution",
|
||||
"[MEDECIN] 11:05 - CR de chir du [PERSONNE_3] retrouvait un carcinome in situ plan donc effectivement pas sûr du lien",
|
||||
"entre la néoplasie et les adp",
|
||||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE DIALYSE - NEPHROLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 61 kg - IMC: 24.023",
|
||||
"Le 11/03/2023 13:53 Page 2 de 12",
|
||||
"en attente date du TEP-TDM, si éloignée => sortie au domicile et sera re-convoquée pour",
|
||||
"examen",
|
||||
"elle doit voir le notaire mardi prochain [LIEU_NAISSANCE] Oloron pour signer les papiers de vente de sa maison",
|
||||
"Au [PERSONNE] : Multiples adénopathies rétropéritonéales sous-diaphragmatiques, suspectes de",
|
||||
"localisation secondaire dans le contexte. Lame d'épanchement pleural bilatéral.",
|
||||
"Donc probable syndrome néphrotique paranéoplasique",
|
||||
"> récupérer Cr prise en charge uro [LIEU_NAISSANCE] Pau : à priori néo de vessie localisé",
|
||||
"> avis onco ( Dr [MEDECIN_3]) : pister plutôt une hémopathie d'un cancer solide",
|
||||
"> pas de PBR dans l'immédiat, à réévaluer à distance si exploration onco négative ou absence de",
|
||||
"réponse à la prise en charge",
|
||||
"> BAI en cours",
|
||||
"DR. [MEDECIN_4] 09/03/2023 Concernant le sd néphrotique, au plan symptomatique :",
|
||||
"Note d'évolution",
|
||||
"[MEDECIN] 12:44 sd oedémateux -> furosémide débuté à 80 mg/j hier, voir l'efficacité avec poids et diurèse demain",
|
||||
"[MEDECIN] > 20 g/L -> pas d'anticoagulation",
|
||||
"initiation d'un ttt antiprotéinurique par [MEDECIN] 75 mg",
|
||||
"avis diet demandé pour régime sans sel (2 à 4 g max)",
|
||||
"bilan lipidique demain",
|
||||
"vaccins : prevenar + anti-haemophilus à faire / grippe et covid faits",
|
||||
"> avis hémato (Dr [MEDECIN_5]) : bio avec LDH et immunophénotypage lymphocytaire + TEP",
|
||||
"Scan. Adénopathies multiples mais de petite taille... voir si le TEP Scan peut guider pour",
|
||||
"sélectionner une AND avec SUV élevée à boipsier, sinon reconsidérer la biopsie rénale.",
|
||||
"DR. [MEDECIN_2] 08/03/2023 ECBU [LIEU_NAISSANCE] [PERSONNE_3] en ville positif à E.faecalis et E.Coli amox-S mais aucun argument pour une",
|
||||
"Note d'évolution",
|
||||
"[MEDECIN] 17:34 IU ou une pyélo",
|
||||
"Motif d’hospitalisation : exploration d’un sydrome néphrotique",
|
||||
"Antécédents personnels :",
|
||||
"Néoplasie vésicale opérée en juillet 2022 [LIEU_NAISSANCE] Pau avec mise en place de [PERSONNE_3], pas de lésions à",
|
||||
"distance d’après la patiente, pas de chimiothérapie réalisée",
|
||||
"Traitement habituel :",
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"Mise sous furosémide 40 puis 80mg depuis 5 jours",
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"Vaccination : 4 doses anti-Covid, dernière en décembre 2022",
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"Mode de vie : marié, vit avec son mari [LIEU_NAISSANCE] Oloron, en cours de déménagement [LIEU_NAISSANCE] la côte, à",
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||||
"l’hôtel actuellement. Autonome pour les AVQ."
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],
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"traitements_sortie": [],
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||||
"biologie_cle": [
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{
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||||
"test": "CRP",
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||||
"valeur": "10",
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||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "ASAT",
|
||||
"valeur": "24",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
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||||
"test": "ALAT",
|
||||
"valeur": "14",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
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||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "11,8",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "323",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "7",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "88",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
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||||
"Infection"
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||||
],
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||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
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||||
"cmd": "23",
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||||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||||
"type_ghm": "K",
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||||
"severite": 1,
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||||
"ghm_approx": "23K??1",
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||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
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||||
"alertes": [
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||||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
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||||
]
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||||
},
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||||
"controles_cpam": [],
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||||
"processing_time_s": 9.52
|
||||
}
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