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2026-03-05 00:37:34 +01:00
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305
output/structured/246_23193699/CRO_23193699_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,305 @@
{
"source_file": "CRO 23193699.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Fracture ouverte",
"cim10_suggestion": "T14.2",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le diagnostic est une fracture ouverte non précisée. Le code T14.2 permet de coder une fracture non précisée avec le 5ème caractère '1' pour indiquer qu'elle est ouverte. L'absence de précision sur la localisation de la fracture rend ce code le plus approprié parmi les options disponibles. Une localisation plus précise serait préférable si disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fracture ouverte signifie qu'il y a une rupture de la peau associée à la fracture de l'os. Cela augmente le risque d'infection et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T02.9, T14.2, S72, S72.2, T08, T10, S62]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'fracture ouverte' est un élément clé. Les codes T14.2 et T08, T10, S62 permettent de spécifier la nature de la fracture (ouverte) avec le 5ème caractère '1'. Le code T02.9 est à exclure car il concerne des fractures multiples. S72.2 est pertinent si la fracture est du fémur et soustrochantérienne. S62 est pertinent si la fracture est au niveau du poignet et de la main. Le choix du code dépend de la localisation précise de la fracture, qui n'est pas précisée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La fracture ouverte, étant un événement significatif nécessitant une prise en charge spécifique (risque infectieux, intervention chirurgicale potentielle), justifie son codage en DP. L'utilisation du 5ème caractère '1' indique la nature ouverte de la fracture, ce qui peut impliquer des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T02",
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 793,
"code": "T14.2",
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
},
{
"document": "cim10",
"page": 789,
"code": "T02.9",
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.2",
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S02.5",
"extrait": "S02.5 Fracture dentaire\nDent cassée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72",
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
},
{
"document": "cim10",
"page": 791,
"code": "T08",
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S32.1",
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 792,
"code": "T10",
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
},
{
"document": "cim10",
"page": 773,
"code": "S62",
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Fracture du",
"cim10_suggestion": "S72.8",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le diagnostic est vague ('Fracture du'). S72.8 est le code le plus spécifique possible dans ce contexte, indiquant une fracture d'une partie du fémur non précisée. L'absence de localisation précise dans le diagnostic limite la spécificité du codage.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture, mais la localisation précise n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Il est crucial de déterminer quel os est fracturé pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S72.8, T02, S72.3, S62.3, S72.4, S22, S72.2, S52.3, S52.1, S02]\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le diagnostic est 'Fracture du' sans localisation, et que S12 est déjà codé, il faut considérer les autres options. S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur) est une option si le fémur est impliqué mais pas spécifié. T02 (Fractures de plusieurs parties du corps) est trop général et doit être évité si possible. Les codes S62.3, S72.3, S72.4, S72.2, S52.3, S52.1 et S02 sont exclus car ils spécifient des localisations différentes de la fracture, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. Sans information supplémentaire, S72.8 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Le codage correct est essentiel pour la tarification et le remboursement.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.8",
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T02",
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.3",
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 774,
"code": "S62.3",
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.4",
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S22",
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 777,
"code": "S72.2",
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 771,
"code": "S52.3",
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
},
{
"document": "cim10",
"page": 770,
"code": "S52.1",
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
},
{
"document": "cim10",
"page": 70,
"code": "S02",
"extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Anesthésie : anesthésie",
"cim10_suggestion": "T41.4",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus approprié pour décrire l'anesthésie sans précision, conforme à la description clinique et justifiant une ressource supplémentaire en raison du contexte clinique (infection).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'anesthésie' indique que le patient a reçu une anesthésie, probablement dans le cadre de la gonarthrose (DP du séjour). La présence d'une infection suggère une complication post-opératoire potentielle liée à l'intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R20.0, T41.4, T41.3, Y48.3, O29.4, O74.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R20.0 (Anesthésie cutanée) est trop spécifique et ne correspond pas à l'anesthésie générale ou régionale probable. Les codes O29.4 et O74.5 sont liés à la grossesse et à l'accouchement, ce qui n'est pas le contexte clinique. Les codes T41.3 et Y48.3 sont des anesthésiques locaux, ce qui ne correspond pas à l'anesthésie générale ou régionale. T41.4 (Anesthésique, sans précision) est le plus approprié car il ne précise pas le type d'anesthésie, ce qui est cohérent avec la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour justifier des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. L'anesthésie, surtout si elle a été compliquée par une infection, peut nécessiter une surveillance accrue, des médicaments spécifiques, et potentiellement une prise en charge par l'anesthésiste réanimateur. Le code doit être distinct du DP (gonarthrose) et des autres DAS déjà codés (M257, M242, M240, T81.8).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.0",
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.4",
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.3",
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 911,
"code": "Y48.3",
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "ccam",
"code": "AFLB010",
"extrait": "AFLB010 Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse\nRegroupement: ADA\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HAJD003",
"extrait": "HAJD003 Pansement intrabuccal sous anesthésie générale, dans les suites d'un acte sur la cavité orale\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 45.82€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "AGQC001",
"extrait": "AGQC001 Endoscopie intradurale peropératoire\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ANRP001",
"extrait": "ANRP001 Séance d'hypnose à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Infection post-opératoire de la fracture ouverte",
"cim10_suggestion": "T84.6",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique pour une infection liée à un dispositif de fixation interne dans le contexte d'une fracture ouverte.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire de la fracture ouverte indique une complication infectieuse survenant après une intervention chirurgicale visant à traiter une fracture ouverte. Cela implique une atteinte des tissus mous et potentiellement osseux autour du site de la fracture, nécessitant une prise en charge spécifique et pouvant prolonger le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T84.6] Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne, [T83.5] Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de l'appareil urinaire, [T84.5] Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes puissent sembler pertinents, T84.6 est le plus approprié car il spécifie une infection liée à un dispositif de fixation interne, ce qui correspond à la description clinique d'une fracture ouverte traitée chirurgicalement. Les codes T83.5 et T84.5 ne sont pas pertinents car ils concernent des prothèses articulaires ou urinaires, ce qui n'est pas le cas ici. Le code AFPA001 est pertinent mais trop spécifique à une infection péridurale rachidienne, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires liées à la gestion de l'infection, comme des examens complémentaires, des traitements antibiotiques prolongés, ou des interventions chirurgicales supplémentaires. Il est important de noter que le DP (fracture ouverte) est déjà codé, et ce DAS vient compléter l'information sur la complication.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.5",
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.4",
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
},
{
"document": "cim10",
"page": 827,
"code": "T82.6",
"extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque"
},
{
"document": "ccam",
"code": "AFPA001",
"extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "NBCB006",
"extrait": "NBCB006 Ostéosynthèse de fracture ou de décollement épiphysaire de l'extrémité distale du fémur, à foyer fermé\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 464,
"code": "K04.6",
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K43.2",
"extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"imagerie": [],
"complications": [
"Infection"
],
"alertes_codage": [],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "21",
"cmd_libelle": "Traumatismes",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
"ghm_approx": "21M??1",
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"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 19.73
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