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dom
761
output/structured/234_23174515/234_23174515_fusionne_cim10.json
Normal file
761
output/structured/234_23174515/234_23174515_fusionne_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,761 @@
|
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{
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"source_file": "",
|
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"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
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"sexe": "M",
|
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"age": 54,
|
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"date_entree": "25/09/2023",
|
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"imc": 24.0,
|
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"poids": 86.0,
|
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"taille": 186.0
|
||||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Épilepsie",
|
||||
"cim10_suggestion": "G40.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour 'épilepsie' sans précision supplémentaire sur le type de crises ou de localisation.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épilepsie est un trouble neurologique chronique caractérisé par des crises récurrentes, résultant d'une activité électrique anormale dans le cerveau. Le diagnostic de 'l'épilepsie' seul est un diagnostic de base qui nécessite une caractérisation plus précise du type de crises, de leur localisation et de l'implication de facteurs sous-jacents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G40.9, G40.2, G40.8, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, G40.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'épilepsie', l'absence de précision sur le type de crises ou de localisation rend G40.9 le code le plus approprié. Les codes G40.2 et G40.0 nécessitent une localisation précise des crises (focale, partielle) qui n'est pas mentionnée. Les codes G41.x concernent des états de mal épileptique, qui ne sont pas explicitement mentionnés dans le diagnostic. G40.8 est un code 'reste', moins spécifique que G40.9. G41.8 et G41.9 sont moins précis que G40.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. 'Épilepsie' sans précision est un diagnostic de base qui justifie une prise en charge, mais ne nécessite pas de ressources supplémentaires spécifiques au-delà de la gestion de l'épilepsie elle-même. Il ne s'agit pas d'un DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 46,
|
||||
"code": "G41",
|
||||
"extrait": "G41 État de mal épileptique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.9",
|
||||
"extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.8",
|
||||
"extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.1",
|
||||
"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.2",
|
||||
"extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.9",
|
||||
"extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.2",
|
||||
"extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.8",
|
||||
"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 978,
|
||||
"code": "U90.0",
|
||||
"extrait": "U90.0 Résistance aux antiépileptiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 337,
|
||||
"code": "G40.0",
|
||||
"extrait": "G40.0 Épilepsie et syndromes épileptiques idiopathiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec crises à début focal\nÉpilepsie bénigne de l'enfant avec pointes-ondes centrotemporales à "
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Pathologique",
|
||||
"cim10_suggestion": "F07.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le terme \"Pathologique\" suggère un trouble de la personnalité d'origine organique, ce qui correspond le mieux au code F07.0. Cependant, le manque de détails dans la description clinique limite la certitude du codage.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est vague et indique un état de santé anormal ou déviant. Dans ce contexte, il est probablement utilisé pour décrire un comportement ou une attitude jugée anormale par l'entourage du patient, mais sans précision sur la nature exacte de ce trouble. Il est important de noter que ce terme seul n'est pas un diagnostic médical précis et nécessite une investigation plus approfondie pour identifier la cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F07.0, F06.4, F06.30, F33.11, F33.01]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F07.0 (Trouble organique de la personnalité) semble le plus approprié car il décrit une altération du comportement et de la personnalité due à une cause organique, ce qui correspond à l'utilisation du terme \"Pathologique\" dans le contexte clinique. Les codes F06.4 et F06.30 (troubles anxieux et maniaques organiques) sont moins pertinents car ils impliquent des symptômes spécifiques (anxiété, manie) qui ne sont pas mentionnés. Les codes F33.11 et F33.01 (troubles dépressifs récurrents) sont également moins appropriés car ils se concentrent sur la dépression, qui n'est pas explicitement mentionnée dans la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires si le trouble de la personnalité a un impact significatif sur la prise en charge du patient, par exemple en nécessitant une consultation psychiatrique ou une adaptation du plan de soins. Le code doit être codé en complément du diagnostic principal (Pancréatite aiguë) et refléter l'impact du trouble sur le séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 708,
|
||||
"code": "Q91.7",
|
||||
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 268,
|
||||
"code": "F07.0",
|
||||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 283,
|
||||
"code": "F33.11",
|
||||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 490,
|
||||
"code": "K71.0",
|
||||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 215,
|
||||
"code": "D61.3",
|
||||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 492,
|
||||
"code": "K75.9",
|
||||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\n492\n401\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 267,
|
||||
"code": "F06.4",
|
||||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 266,
|
||||
"code": "F06.30",
|
||||
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 104,
|
||||
"code": "A24.2",
|
||||
"extrait": "A24.2 Mélioïdose subaigüe et chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 283,
|
||||
"code": "F33.01",
|
||||
"extrait": "F33.01 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger, avec syndrome somatique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Gliome",
|
||||
"cim10_suggestion": "C70.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code C70.1 est le code approprié pour un gliome et est déjà codé. Il n'est pas nécessaire de chercher un autre code.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn gliome est une tumeur cérébrale maligne, dérivant des cellules gliales. Le terme est général et peut désigner différents types de tumeurs.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code ne correspond directement au terme 'Gliome' dans les sources fournies. Le code C70.1 est déjà codé et est le code approprié pour un gliome.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code C70.1 est déjà codé, il n'est pas nécessaire de chercher un autre code. Les autres codes proposés (D18, L43.1, etc.) concernent des pathologies différentes et ne sont pas pertinents pour un gliome.\n\nREGLE PMSI :\nLe gliome, en tant que tumeur cérébrale, mobilise des ressources significatives (imagerie, interventions chirurgicales, traitements). Son codage en DAS est justifié par l'impact sur la prise en charge du patient et la consommation de ressources.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D18",
|
||||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 514,
|
||||
"code": "L43.1",
|
||||
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 195,
|
||||
"code": "D18.1",
|
||||
"extrait": "D18.1 Lymphangiome, tout siège"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 136,
|
||||
"code": "B44.2",
|
||||
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 104,
|
||||
"code": "A24.3",
|
||||
"extrait": "A24.3 Autres mélioïdoses"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 205,
|
||||
"code": "D44.7",
|
||||
"extrait": "D44.7 Glomus aortique et autres paraganglions"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 195,
|
||||
"code": "D18.0",
|
||||
"extrait": "D18.0 Hémangiome, tout siège\nAngiome SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 507,
|
||||
"code": "L12.0",
|
||||
"extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 520,
|
||||
"code": "L74.4",
|
||||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 728,
|
||||
"code": "R48.10",
|
||||
"extrait": "R48.10 Hémiasomatognosie\nHéminégligence"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Tabagisme",
|
||||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 817,
|
||||
"code": "T65.2",
|
||||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.7",
|
||||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 43,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 953,
|
||||
"code": "Z72.0",
|
||||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 648,
|
||||
"code": "P04.2",
|
||||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 273,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.1",
|
||||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z81.2",
|
||||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 438,
|
||||
"code": "J16.0",
|
||||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 451,
|
||||
"code": "J68.0",
|
||||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Céphalées",
|
||||
"cim10_suggestion": "G44",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.2",
|
||||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.3",
|
||||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.2",
|
||||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 46,
|
||||
"code": "G44",
|
||||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 618,
|
||||
"code": "O29.4",
|
||||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O89.4",
|
||||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 632,
|
||||
"code": "O74.5",
|
||||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.8",
|
||||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 563,
|
||||
"code": "M85.2",
|
||||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 728,
|
||||
"code": "R51",
|
||||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Leucocytose",
|
||||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Leucocytose isolée sans autre précision hématologique, nécessitant une investigation et une prise en charge, justifie le code D72.8.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques plus graves comme une leucémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée comme terme général sous D72.8, ce code est plus approprié pour des anomalies précisées des leucocytes. Les autres codes (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9) correspondent à des types spécifiques de leucémie, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. Le contexte clinique ne suggère pas de leucémie particulière, mais une leucocytose isolée. D72.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation). La leucocytose, bien qu'anormale, peut être une conséquence de l'état général du patient ou d'une infection associée, justifiant son codage comme DAS. Le code D72.8 est pertinent car il reflète une anomalie hématologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.6",
|
||||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 220,
|
||||
"code": "D72.8",
|
||||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 206,
|
||||
"code": "D47.5",
|
||||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.4",
|
||||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C90.1",
|
||||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.9",
|
||||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.7",
|
||||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 186,
|
||||
"code": "C94.3",
|
||||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.3",
|
||||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 185,
|
||||
"code": "C92.9",
|
||||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Risque de déséquilibre de l'épilepsie",
|
||||
"cim10_suggestion": "G41.8",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "En l'absence d'un code plus précis pour 'risque de déséquilibre de l'épilepsie', G41.8 ('Autres états de mal épileptique') est le code le plus approprié, bien qu'imparfait. Il permet de signaler la présence d'une condition épileptique instable nécessitant une attention particulière. Il est important de documenter précisément le risque de déséquilibre dans le dossier médical.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe 'risque de déséquilibre de l'épilepsie' suggère une prédisposition ou une instabilité dans le contrôle des crises épileptiques chez un patient épileptique. Cela peut impliquer une augmentation de la fréquence des crises, une modification de leur type ou une difficulté à maintenir le statut épileptique sous contrôle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G41.2, G40.2, G41.8, G40.9, G40.8, G40.5, G41.9, G41]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés à l'épilepsie, le terme 'risque de déséquilibre' n'est pas directement capturé par les définitions de 'état de mal épileptique' (G41.2, G41.9) qui décrivent des crises actives. G40.2, G40.9, G40.8 et G40.5 sont des codes plus généraux pour l'épilepsie, mais ne reflètent pas spécifiquement le risque de déséquilibre. G41.8 est un code 'vaste' qui pourrait être envisagé, mais il manque de spécificité. Le diagnostic indique un risque, pas une crise active. Aucun code ne correspond parfaitement au risque de déséquilibre, ce qui rend le codage difficile.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, ajustement médicamenteux, etc.) en raison du risque accru de complications liées à l'épilepsie. Il est important de noter que le risque de déséquilibre est un facteur aggravant qui nécessite une prise en charge spécifique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.2",
|
||||
"extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.2",
|
||||
"extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 267,
|
||||
"code": "F06.8",
|
||||
"extrait": "F06.8 Autres troubles mentaux précisés dus à une lésion cérébrale et un\ndysfonctionnement cérébral et à une affection physique\nPsychose épileptique SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.8",
|
||||
"extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.9",
|
||||
"extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.8",
|
||||
"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.5",
|
||||
"extrait": "G40.5 Syndromes épileptiques particuliers\nCrises épileptiques dues aux facteurs suivants :\n•alcool\n•médicaments\n•modifications hormonales\n•privation de sommeil\n•stress\nÉpilepsie partielle continue [Ko"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.9",
|
||||
"extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 46,
|
||||
"code": "G41",
|
||||
"extrait": "G41 État de mal épileptique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.1",
|
||||
"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Isolement",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z29.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic d'isolement correspond directement à la description clinique et au contexte médical, et est conforme aux règles PMSI pour un DP.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'isolement, dans ce contexte, suggère une mesure de protection du patient, probablement due à une infection ou à un risque de contagion. Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, infection) renforce cette hypothèse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z29.0] Isolement, [Q20.6] Isomérisme des auricules cardiaques, [I45.2] Bloc bifasciculaire, [I40.1] Myocardite isolée\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q20.6, I45.2 et I40.1 sont des diagnostics médicaux spécifiques et ne correspondent pas à la description clinique d'isolement. Le code Z29.0 correspond directement à la situation décrite : isolement pour protection contre un milieu ou après contact avec une maladie infectieuse. La description clinique et le contexte biologique (infection) soutiennent fortement ce choix.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z29.0 reflète le motif principal de la prise en charge : l'isolement du patient. Il est important de noter que l'isolement, en tant que mesure de protection, peut mobiliser des ressources supplémentaires (personnel, locaux spécifiques), justifiant son utilisation comme DP.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 935,
|
||||
"code": "Z29.0",
|
||||
"extrait": "Z29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milieu ou pour l'isoler après un contact avec une personne\natteinte d'une maladie infectieuse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 678,
|
||||
"code": "Q20.6",
|
||||
"extrait": "Q20.6 Isomérisme des auricules cardiaques\nIsomérisme des auricules cardiaques avec asplénie ou polysplénie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 411,
|
||||
"code": "I45.2",
|
||||
"extrait": "I45.2 Bloc bifasciculaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 410,
|
||||
"code": "I40.1",
|
||||
"extrait": "I40.1 Myocardite isolée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "HBGD356",
|
||||
"extrait": "HBGD356 Avulsion de 11 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 200.64€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"date": "26/09/2023",
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "13,2",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "233",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "11",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "70",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 2 documents fusionnés"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"CRO 23174515.pdf",
|
||||
"trackare-01303026-23174515_01303026_23174515.pdf"
|
||||
],
|
||||
"controles_cpam": [
|
||||
{
|
||||
"numero_ogc": 234,
|
||||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que le DIM indique dans son argumentaire la demande d’ajout des codes G93.8 et T81.0 en se basant sur les conclusions du scanner cérébral du 26/09/23 pour bilan post opératoire retrouvant une « cavité opératoire temporale gauche associé à quelques remaniement hémorragiques et pneumencéphalie ». Le clinicien quant à lui ne retient pas de complication suite au geste chirurgical et qualifie la TDM de satisfaisante. G93.8 et T81.0 ne sont donc pas des DAS pour ce séjour. L’cedéme péri lésionnel est en lien avec la chirurgie — pose de glace le 28/9 non pris en charge",
|
||||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||||
"da_ucr": "G40.8",
|
||||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) rejette l'ajout des codes G93.8 (Autres affections précisées du cerveau) et T81.0 (Séquelles de traumatisme intracrânien) en se basant sur l'interprétation du scanner cérébral post-opératoire comme une cavité opératoire avec des remaniements hémorragiques et pneumencéphalie, considérant cela comme un œdème péri-lésionnel lié à la chirurgie et non comme une complication nécessitant ces codes. La CPAM estime que le clinicien a qualifié le scanner de 'satisfaisant'.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le clinicien a qualifié le scanner de 'satisfaisant'. Cela indique une absence de complication majeure perçue par le clinicien au moment de l'examen. Cependant, cette appréciation ne saurait remettre en cause la présence d'anomalies radiologiques significatives nécessitant un codage précis.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[\"**Interprétation du scanner et G93.8:** La description du scanner ('cavité opératoire temporale gauche associé à quelques remaniements hémorragiques et pneumencéphalie') ne correspond pas à un simple œdème péri-lésionnel. La pneumencéphalie, en particulier, est une complication significative qui nécessite un codage précis. Le code G93.8, 'Autres affections précisées du cerveau', est approprié pour décrire ces anomalies post-opératoires, même si le clinicien ne les a pas considérées comme une complication majeure. La CIM-10 FR 2026 (page 353) indique que G93.8 est utilisé pour des encéphalopathies post-radiothérapie, mais le principe s'applique ici : il s'agit d'une affection cérébrale précise suite à une intervention chirurgicale.\", \"**Absence de code équivalent pour la pneumencéphalie:** Il n'existe pas de code plus spécifique pour la pneumencéphalie dans la CIM-10. G93.8 permet de documenter cette complication, ce qui est crucial pour le suivi du patient et l'analyse des données médicales.\", \"**T81.0 et Séquelles:** Bien que le clinicien n'ait pas explicitement mentionné de complication post-opératoire, la présence de remaniements hémorragiques et de pneumencéphalie peut être considérée comme des séquelles de l'intervention chirurgicale. Le code T81.0 (Séquelles de traumatisme intracrânien) pourrait être envisagé si ces séquelles persistent et impactent significativement la santé du patient. Il est important de noter que le terme 'traumatisme' dans la CIM-10 est large et peut inclure les séquelles d'une intervention chirurgicale.\", \"**Rôle du DIM et de la documentation:** Le DIM a pour rôle de traduire les observations cliniques et radiologiques en codes CIM-10 précis. L'appréciation du clinicien est importante, mais ne saurait faire obstacle à un codage précis et complet des anomalies constatées. Le code R93.0 (Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du crâne et de la tête, non classés ailleurs) pourrait être utilisé comme code complémentaire pour indiquer la présence d'anomalies radiologiques, mais ne remplace pas le codage de la pathologie sous-jacente (G93.8).\", \"**DAD et Importance de la documentation:** Bien que les DAD ne soient pas incluses dans le résumé de sortie anonyme (Guide Méthodologique MCO 2026, page 82), elles sont importantes pour la documentation et le suivi du patient. Le codage précis des complications permet une meilleure compréhension de l'évolution du patient et une amélioration de la qualité des soins.\"]\n\nREFERENCES\n['CIM-10 FR 2026 (page 353) - Code G93.8', 'CIM-10 FR 2026 (page 741) - Code R93.0', 'CIM-10 FR 2026 (page 741) - Code R93', 'CIM-10 FR 2026 (page 711) - Code Q99.9', 'CIM-10 FR 2026 (page 70) - Code R89', 'CIM-10 FR 2026 (page 740) - Code R89', \"Guide Méthodologique MCO 2026 (page 84) - Règles générales d'emploi de la CIM-10\", 'Guide Méthodologique MCO 2026 (page 82) - Données à visée documentaire']\n\nCONCLUSION\nLa décision de la CPAM est basée sur une interprétation restrictive de l'appréciation du clinicien et ne tient pas suffisamment compte des anomalies radiologiques significatives constatées sur le scanner. Il est recommandé de maintenir les codes G93.8 et, potentiellement, T81.0 pour documenter précisément l'état du patient et les complications post-opératoires. L'ajout du code R93.0 peut être envisagé comme code complémentaire pour signaler la présence d'anomalies radiologiques. Une communication avec le clinicien pour clarifier l'interprétation des résultats du scanner et l'impact de ces anomalies sur le patient pourrait être bénéfique.",
|
||||
"sources_reponse": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.8",
|
||||
"extrait": "G93.8 Autres affections précisées du cerveau\nEncéphalopathie postradiothérapie\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier la cause."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.0",
|
||||
"extrait": "R93.0 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du crâne et de la tête, non classés\nailleurs\nÀ l'exclusion de :image intracrânienne anormale (R90.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93",
|
||||
"extrait": "R93 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties du corps\nR93.0 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du crâne et de la tête, non classés\nailleurs\nÀ l'exclusion de :image intracrân"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 711,
|
||||
"code": "Q99.9",
|
||||
"extrait": "Q99.9 Anomalie chromosomique, sans précision\n711\n620\nChapitre XVIII\nChapitre XVIII\n712\n621\n713\nChapitre XVIII\nSymptômes, signes et résultats anormaux\nd'examens cliniques et de laboratoire, non classés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 70,
|
||||
"code": "R89",
|
||||
"extrait": "R89 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur d'autres organes, appareils et tissus\nRésultats anormaux d'imagerie diagnostique et d'épreuves fonctionnelles, sans diagnostic (R90−R94)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 740,
|
||||
"code": "R89",
|
||||
"extrait": "R89 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur d'autres organes,\nappareils et tissus\n[Voir les subdivisions avant R83]\nRésultats anormaux de :\n•écoulement du mamelon\n•liquide synovial\n•sécrétion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 84,
|
||||
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 82,
|
||||
"extrait": "4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE\nUne donnée à visée documentaire (DAD) peut être n’importe quelle information : un\nchiffre, un code d’acte ou de diagnostic ou du langage naturel.\nSi des nomenclatur"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
239
output/structured/234_23174515/CRO_23174515_cim10.json
Normal file
239
output/structured/234_23174515/CRO_23174515_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,239 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "CRO 23174515.pdf",
|
||||
"document_type": "crh",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M"
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Épilepsie",
|
||||
"cim10_suggestion": "G40.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour 'épilepsie' sans précision supplémentaire sur le type de crises ou de localisation.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épilepsie est un trouble neurologique chronique caractérisé par des crises récurrentes, résultant d'une activité électrique anormale dans le cerveau. Le diagnostic de 'l'épilepsie' seul est un diagnostic de base qui nécessite une caractérisation plus précise du type de crises, de leur localisation et de l'implication de facteurs sous-jacents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G40.9, G40.2, G40.8, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, G40.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'épilepsie', l'absence de précision sur le type de crises ou de localisation rend G40.9 le code le plus approprié. Les codes G40.2 et G40.0 nécessitent une localisation précise des crises (focale, partielle) qui n'est pas mentionnée. Les codes G41.x concernent des états de mal épileptique, qui ne sont pas explicitement mentionnés dans le diagnostic. G40.8 est un code 'reste', moins spécifique que G40.9. G41.8 et G41.9 sont moins précis que G40.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. 'Épilepsie' sans précision est un diagnostic de base qui justifie une prise en charge, mais ne nécessite pas de ressources supplémentaires spécifiques au-delà de la gestion de l'épilepsie elle-même. Il ne s'agit pas d'un DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 46,
|
||||
"code": "G41",
|
||||
"extrait": "G41 État de mal épileptique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.9",
|
||||
"extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.8",
|
||||
"extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.1",
|
||||
"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.2",
|
||||
"extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.9",
|
||||
"extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.2",
|
||||
"extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.8",
|
||||
"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 978,
|
||||
"code": "U90.0",
|
||||
"extrait": "U90.0 Résistance aux antiépileptiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 337,
|
||||
"code": "G40.0",
|
||||
"extrait": "G40.0 Épilepsie et syndromes épileptiques idiopathiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec crises à début focal\nÉpilepsie bénigne de l'enfant avec pointes-ondes centrotemporales à "
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Pathologique",
|
||||
"cim10_suggestion": "F07.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le terme \"Pathologique\" suggère un trouble de la personnalité d'origine organique, ce qui correspond le mieux au code F07.0. Cependant, le manque de détails dans la description clinique limite la certitude du codage.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est vague et indique un état de santé anormal ou déviant. Dans ce contexte, il est probablement utilisé pour décrire un comportement ou une attitude jugée anormale par l'entourage du patient, mais sans précision sur la nature exacte de ce trouble. Il est important de noter que ce terme seul n'est pas un diagnostic médical précis et nécessite une investigation plus approfondie pour identifier la cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F07.0, F06.4, F06.30, F33.11, F33.01]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code F07.0 (Trouble organique de la personnalité) semble le plus approprié car il décrit une altération du comportement et de la personnalité due à une cause organique, ce qui correspond à l'utilisation du terme \"Pathologique\" dans le contexte clinique. Les codes F06.4 et F06.30 (troubles anxieux et maniaques organiques) sont moins pertinents car ils impliquent des symptômes spécifiques (anxiété, manie) qui ne sont pas mentionnés. Les codes F33.11 et F33.01 (troubles dépressifs récurrents) sont également moins appropriés car ils se concentrent sur la dépression, qui n'est pas explicitement mentionnée dans la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires si le trouble de la personnalité a un impact significatif sur la prise en charge du patient, par exemple en nécessitant une consultation psychiatrique ou une adaptation du plan de soins. Le code doit être codé en complément du diagnostic principal (Pancréatite aiguë) et refléter l'impact du trouble sur le séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 708,
|
||||
"code": "Q91.7",
|
||||
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 268,
|
||||
"code": "F07.0",
|
||||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 283,
|
||||
"code": "F33.11",
|
||||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 490,
|
||||
"code": "K71.0",
|
||||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 215,
|
||||
"code": "D61.3",
|
||||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 492,
|
||||
"code": "K75.9",
|
||||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\n492\n401\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 267,
|
||||
"code": "F06.4",
|
||||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 266,
|
||||
"code": "F06.30",
|
||||
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 104,
|
||||
"code": "A24.2",
|
||||
"extrait": "A24.2 Mélioïdose subaigüe et chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 283,
|
||||
"code": "F33.01",
|
||||
"extrait": "F33.01 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger, avec syndrome somatique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Gliome",
|
||||
"cim10_suggestion": "C70.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code C70.1 est le code approprié pour un gliome et est déjà codé. Il n'est pas nécessaire de chercher un autre code.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn gliome est une tumeur cérébrale maligne, dérivant des cellules gliales. Le terme est général et peut désigner différents types de tumeurs.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code ne correspond directement au terme 'Gliome' dans les sources fournies. Le code C70.1 est déjà codé et est le code approprié pour un gliome.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code C70.1 est déjà codé, il n'est pas nécessaire de chercher un autre code. Les autres codes proposés (D18, L43.1, etc.) concernent des pathologies différentes et ne sont pas pertinents pour un gliome.\n\nREGLE PMSI :\nLe gliome, en tant que tumeur cérébrale, mobilise des ressources significatives (imagerie, interventions chirurgicales, traitements). Son codage en DAS est justifié par l'impact sur la prise en charge du patient et la consommation de ressources.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D18",
|
||||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 514,
|
||||
"code": "L43.1",
|
||||
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 195,
|
||||
"code": "D18.1",
|
||||
"extrait": "D18.1 Lymphangiome, tout siège"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 136,
|
||||
"code": "B44.2",
|
||||
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 104,
|
||||
"code": "A24.3",
|
||||
"extrait": "A24.3 Autres mélioïdoses"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 205,
|
||||
"code": "D44.7",
|
||||
"extrait": "D44.7 Glomus aortique et autres paraganglions"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 195,
|
||||
"code": "D18.0",
|
||||
"extrait": "D18.0 Hémangiome, tout siège\nAngiome SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 507,
|
||||
"code": "L12.0",
|
||||
"extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 520,
|
||||
"code": "L74.4",
|
||||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 728,
|
||||
"code": "R48.10",
|
||||
"extrait": "R48.10 Hémiasomatognosie\nHéminégligence"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "01",
|
||||
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "01M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 17.6
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,502 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "trackare-01303026-23174515_01303026_23174515.pdf",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M",
|
||||
"age": 54,
|
||||
"date_entree": "25/09/2023",
|
||||
"imc": 24.0,
|
||||
"poids": 86.0,
|
||||
"taille": 186.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Isolement",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z29.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic d'isolement correspond directement à la description clinique et au contexte médical, et est conforme aux règles PMSI pour un DP.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'isolement, dans ce contexte, suggère une mesure de protection du patient, probablement due à une infection ou à un risque de contagion. Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, infection) renforce cette hypothèse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z29.0] Isolement, [Q20.6] Isomérisme des auricules cardiaques, [I45.2] Bloc bifasciculaire, [I40.1] Myocardite isolée\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q20.6, I45.2 et I40.1 sont des diagnostics médicaux spécifiques et ne correspondent pas à la description clinique d'isolement. Le code Z29.0 correspond directement à la situation décrite : isolement pour protection contre un milieu ou après contact avec une maladie infectieuse. La description clinique et le contexte biologique (infection) soutiennent fortement ce choix.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z29.0 reflète le motif principal de la prise en charge : l'isolement du patient. Il est important de noter que l'isolement, en tant que mesure de protection, peut mobiliser des ressources supplémentaires (personnel, locaux spécifiques), justifiant son utilisation comme DP.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 935,
|
||||
"code": "Z29.0",
|
||||
"extrait": "Z29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milieu ou pour l'isoler après un contact avec une personne\natteinte d'une maladie infectieuse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 678,
|
||||
"code": "Q20.6",
|
||||
"extrait": "Q20.6 Isomérisme des auricules cardiaques\nIsomérisme des auricules cardiaques avec asplénie ou polysplénie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 411,
|
||||
"code": "I45.2",
|
||||
"extrait": "I45.2 Bloc bifasciculaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 410,
|
||||
"code": "I40.1",
|
||||
"extrait": "I40.1 Myocardite isolée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "HBGD356",
|
||||
"extrait": "HBGD356 Avulsion de 11 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 200.64€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Tabagisme",
|
||||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 817,
|
||||
"code": "T65.2",
|
||||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.7",
|
||||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 43,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 953,
|
||||
"code": "Z72.0",
|
||||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 648,
|
||||
"code": "P04.2",
|
||||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 273,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.1",
|
||||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z81.2",
|
||||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 438,
|
||||
"code": "J16.0",
|
||||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 451,
|
||||
"code": "J68.0",
|
||||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Céphalées",
|
||||
"cim10_suggestion": "G44",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.2",
|
||||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.3",
|
||||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.2",
|
||||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 46,
|
||||
"code": "G44",
|
||||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 618,
|
||||
"code": "O29.4",
|
||||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O89.4",
|
||||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 632,
|
||||
"code": "O74.5",
|
||||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.8",
|
||||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 563,
|
||||
"code": "M85.2",
|
||||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 728,
|
||||
"code": "R51",
|
||||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Leucocytose",
|
||||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Leucocytose isolée sans autre précision hématologique, nécessitant une investigation et une prise en charge, justifie le code D72.8.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques plus graves comme une leucémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée comme terme général sous D72.8, ce code est plus approprié pour des anomalies précisées des leucocytes. Les autres codes (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9) correspondent à des types spécifiques de leucémie, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. Le contexte clinique ne suggère pas de leucémie particulière, mais une leucocytose isolée. D72.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation). La leucocytose, bien qu'anormale, peut être une conséquence de l'état général du patient ou d'une infection associée, justifiant son codage comme DAS. Le code D72.8 est pertinent car il reflète une anomalie hématologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.6",
|
||||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 220,
|
||||
"code": "D72.8",
|
||||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 206,
|
||||
"code": "D47.5",
|
||||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.4",
|
||||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C90.1",
|
||||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.9",
|
||||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.7",
|
||||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 186,
|
||||
"code": "C94.3",
|
||||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 184,
|
||||
"code": "C91.3",
|
||||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 185,
|
||||
"code": "C92.9",
|
||||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Risque de déséquilibre de l'épilepsie",
|
||||
"cim10_suggestion": "G41.8",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "En l'absence d'un code plus précis pour 'risque de déséquilibre de l'épilepsie', G41.8 ('Autres états de mal épileptique') est le code le plus approprié, bien qu'imparfait. Il permet de signaler la présence d'une condition épileptique instable nécessitant une attention particulière. Il est important de documenter précisément le risque de déséquilibre dans le dossier médical.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe 'risque de déséquilibre de l'épilepsie' suggère une prédisposition ou une instabilité dans le contrôle des crises épileptiques chez un patient épileptique. Cela peut impliquer une augmentation de la fréquence des crises, une modification de leur type ou une difficulté à maintenir le statut épileptique sous contrôle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G41.2, G40.2, G41.8, G40.9, G40.8, G40.5, G41.9, G41]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés à l'épilepsie, le terme 'risque de déséquilibre' n'est pas directement capturé par les définitions de 'état de mal épileptique' (G41.2, G41.9) qui décrivent des crises actives. G40.2, G40.9, G40.8 et G40.5 sont des codes plus généraux pour l'épilepsie, mais ne reflètent pas spécifiquement le risque de déséquilibre. G41.8 est un code 'vaste' qui pourrait être envisagé, mais il manque de spécificité. Le diagnostic indique un risque, pas une crise active. Aucun code ne correspond parfaitement au risque de déséquilibre, ce qui rend le codage difficile.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, ajustement médicamenteux, etc.) en raison du risque accru de complications liées à l'épilepsie. Il est important de noter que le risque de déséquilibre est un facteur aggravant qui nécessite une prise en charge spécifique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.2",
|
||||
"extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.2",
|
||||
"extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 267,
|
||||
"code": "F06.8",
|
||||
"extrait": "F06.8 Autres troubles mentaux précisés dus à une lésion cérébrale et un\ndysfonctionnement cérébral et à une affection physique\nPsychose épileptique SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.8",
|
||||
"extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.9",
|
||||
"extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.8",
|
||||
"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 338,
|
||||
"code": "G40.5",
|
||||
"extrait": "G40.5 Syndromes épileptiques particuliers\nCrises épileptiques dues aux facteurs suivants :\n•alcool\n•médicaments\n•modifications hormonales\n•privation de sommeil\n•stress\nÉpilepsie partielle continue [Ko"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.9",
|
||||
"extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 46,
|
||||
"code": "G41",
|
||||
"extrait": "G41 État de mal épileptique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G41.1",
|
||||
"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"date": "26/09/2023",
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "13,2",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "233",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "11",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "70",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "23",
|
||||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": [
|
||||
"DP symptomatique (Z29.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 30.9
|
||||
}
|
||||
Reference in New Issue
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