chore: add .gitignore
This commit is contained in:
dom
@@ -0,0 +1,855 @@
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||||
{
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"source_file": "trackare-23022580-23164383_23022580_23164383.pdf",
|
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"document_type": "trackare",
|
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"sejour": {
|
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"sexe": "M",
|
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"age": 35,
|
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"date_entree": "28/08/2023",
|
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
|
||||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Neuronite (névrite) vestibulaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "H81.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic clinique correspond exactement à la définition du code H81.2 'Neuronite vestibulaire'.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuronite vestibulaire, ou névrite vestibulaire, est une inflammation du nerf vestibulaire, responsable de l'équilibre. Elle se manifeste généralement par une perte soudaine de l'audition, des vertiges importants et une nystagme (mouvement involontaire des yeux).\n\nCODES CANDIDATS :\n[H81.2, H81.8]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'neuronite vestibulaire' correspond directement à la description du code H81.2. Le code H81.8 (autres atteintes des fonctions vestibulaires) est moins spécifique et ne devrait être utilisé que si la description clinique ne correspond pas précisément à une neuronite vestibulaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du patient. La neuronite vestibulaire étant le diagnostic principal, H81.2 est le code approprié. Il n'y a pas de DAS à coder car le diagnostic est précis et n'implique pas de ressources supplémentaires significatives au-delà de la prise en charge d'une atteinte vestibulaire.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 390,
|
||||
"code": "H81.2",
|
||||
"extrait": "H81.2 Neuronite vestibulaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 752,
|
||||
"code": "S04.4",
|
||||
"extrait": "S04.4 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire externe\nNerf crânien VI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 751,
|
||||
"code": "S04",
|
||||
"extrait": "S04 Lésion traumatique des nerfs crâniens\nS04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II\nS04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nN"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 751,
|
||||
"code": "S04.1",
|
||||
"extrait": "S04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nNerf crânien III"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 390,
|
||||
"code": "H81.8",
|
||||
"extrait": "H81.8 Autres atteintes des fonctions vestibulaires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 751,
|
||||
"code": "S04.0",
|
||||
"extrait": "S04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 752,
|
||||
"code": "S04.7",
|
||||
"extrait": "S04.7 Lésion traumatique du nerf spinal\nNerf crânien XI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N31",
|
||||
"extrait": "N31 Dysfonctionnement neuro-musculaire de la vessie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 794,
|
||||
"code": "T14.4",
|
||||
"extrait": "T14.4 Lésion traumatique de nerf(s) d'une partie du corps non précisée\nHématomyélie\nLésion d'un nerf\ntraumatique SAI\nParalysie (transitoire)\nSection d'un nerf\nÀ l'exclusion de :lésions traumatiques mu"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 352,
|
||||
"code": "G90.0",
|
||||
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Malaise",
|
||||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le code R53 correspond à un malaise non spécifié. Il est cohérent avec la description clinique et justifie le statut de DAS. Le code R53+1 est déjà utilisé, il est donc préférable de choisir le code de base R53.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort général, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes candidats sont R45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et potentiellement F41.00 (Trouble panique moyen) si le malaise est associé à une anxiété significative.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse être associé à une tristesse ou à un état anxieux, le contexte clinique ne suggère pas une tristesse prédominante. Le malaise est mentionné comme un DAS, ce qui implique qu'il mobilise des ressources supplémentaires. Un trouble panique est possible, mais nécessite une évaluation plus approfondie de l'état psychologique du patient qui n'est pas décrite dans le contexte fourni. R45.2 est moins spécifique et ne reflète pas nécessairement la complexité du tableau clinique. En l'absence d'éléments cliniques permettant de privilégier un code spécifique, et compte tenu de la demande de codage d'un DAS, il est préférable de choisir un code généraliste.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le malaise est déjà codé avec R53+1, ce qui rend le choix d'un autre code redondant et potentiellement incorrect. La présence d'un diagnostic précis (pancréatite aiguë) exclut le codage du malaise comme symptôme principal.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 286,
|
||||
"code": "F41.00",
|
||||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 726,
|
||||
"code": "R45.2",
|
||||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Asthme",
|
||||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour l'asthme en l'absence de précision sur son origine allergique ou non, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant une gêne respiratoire réversible. Le contexte clinique suggère une forme d'asthme existante, potentiellement exacerbée par d'autres conditions (CRP élevée, hypertension, insuffisance rénale).\n\nCODES CANDIDATS :\n[J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46]\n\nDISCRIMINATION :\nJ46 (État de mal asthmatique) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas un état de mal. J45.0 (Asthme à prédominance allergique) et J45.1 (Asthme non allergique) sont possibles, mais moins spécifiques que J45.9. J45.8 est moins pertinent car il implique une association d'états allergiques et non allergiques, ce qui n'est pas précisé ici. J45.9 (Asthme, sans précision) est le code le plus approprié car il permet de coder l'asthme en l'absence de précision sur son origine (allergique ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code J45.9 est justifié par la présence d'une CRP élevée et l'association avec d'autres pathologies (hypertension, insuffisance rénale), suggérant une complexité accrue de la prise en charge et une mobilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 448,
|
||||
"code": "J46",
|
||||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 448,
|
||||
"code": "J45.9",
|
||||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 448,
|
||||
"code": "J45.1",
|
||||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 448,
|
||||
"code": "J45.0",
|
||||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 52,
|
||||
"code": "J46",
|
||||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 544,
|
||||
"code": "M30.1",
|
||||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 241,
|
||||
"code": "E32.1",
|
||||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 448,
|
||||
"code": "J45",
|
||||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 388,
|
||||
"code": "H70.0",
|
||||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 435,
|
||||
"code": "J05.1",
|
||||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Migraine",
|
||||
"cim10_suggestion": "G43.9",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Migraine' sans précision sur la présence ou l'absence d'aura, ce qui correspond au code G43.9 (Migraine, sans précision).",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est une céphalée unilatérale, souvent pulsatile, associée à des symptômes tels que nausées, vomissements, et sensibilité à la lumière et au bruit. Le terme 'migraine' est générique et ne précise pas la présence ou l'absence d'aura.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G43.0] Migraine sans aura, [G43.1] Migraine avec aura, [G43.9] Migraine, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial mentionne 'Migraine', l'absence de précision quant à la présence d'aura rend le code G43.9 le plus approprié. G43.0 serait pertinent si l'absence d'aura était explicitement mentionnée. G43.1 est exclu car il implique la présence d'aura, ce qui n'est pas précisé. G43.3 et G43.8 ne sont pas pertinents car ils décrivent des formes spécifiques de migraine non mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La migraine, même sans aura, peut nécessiter une prise en charge spécifique (médicaments, examens complémentaires, etc.) et justifie donc son codage en DAS. Le code G43.9 est approprié car il permet de signaler la présence de la migraine sans spécifier le type, ce qui peut être pertinent pour la facturation des ressources.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.0",
|
||||
"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.9",
|
||||
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.3",
|
||||
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.1",
|
||||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43",
|
||||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 426,
|
||||
"code": "I82.1",
|
||||
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 471,
|
||||
"code": "K14.1",
|
||||
"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 115,
|
||||
"code": "A57",
|
||||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.8",
|
||||
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.2",
|
||||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Céphalées",
|
||||
"cim10_suggestion": "G44",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.2",
|
||||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.3",
|
||||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 339,
|
||||
"code": "G43.2",
|
||||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 46,
|
||||
"code": "G44",
|
||||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 618,
|
||||
"code": "O29.4",
|
||||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O89.4",
|
||||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 632,
|
||||
"code": "O74.5",
|
||||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G44.8",
|
||||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 563,
|
||||
"code": "M85.2",
|
||||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 728,
|
||||
"code": "R51",
|
||||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Cervicalgie",
|
||||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "M54.2 est le code le plus spécifique pour décrire la cervicalgie, et il est pertinent dans le contexte clinique sans indication de traumatisme ou de pathologie discale.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cervicalgie se réfère à une douleur dans la région du cou. Dans ce contexte, elle est codée comme un DAS, ce qui suggère qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires, bien que le diagnostic principal soit une neuronite vestibulaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M54.2, M53.0, S14.5, S14.0, S14.4, S14, S14.2, S04.2, S04.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes liés à des lésions traumatiques (S14.-, S04.-) soient listés, le contexte clinique ne mentionne pas de traumatisme. M53.0 (Syndrome cervicocéphalique) est une option, mais M54.2 (Cervicalgie) est plus spécifique et direct pour décrire le symptôme principal. L'exclusion de la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-) ne s'applique pas car il n'y a pas d'indication d'atteinte discale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cervicalgie doit être codée car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Elle n'est pas le motif principal de prise en charge (neuronite vestibulaire), mais elle a contribué à la complexité du tableau clinique et a nécessité une prise en charge spécifique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 552,
|
||||
"code": "M54.2",
|
||||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 552,
|
||||
"code": "M53.0",
|
||||
"extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 756,
|
||||
"code": "S14.5",
|
||||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 756,
|
||||
"code": "S14.0",
|
||||
"extrait": "S14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 756,
|
||||
"code": "S14.4",
|
||||
"extrait": "S14.4 Lésion traumatique des nerfs périphériques du cou"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S14",
|
||||
"extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 756,
|
||||
"code": "S14.2",
|
||||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 751,
|
||||
"code": "S04.2",
|
||||
"extrait": "S04.2 Lésion traumatique du nerf pathétique\nNerf crânien IV"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 756,
|
||||
"code": "S14",
|
||||
"extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou\nS14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale\nS14.1 Lésions traumatiques de la moelle cervicale, autres et non précisées\nLé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 752,
|
||||
"code": "S04.7",
|
||||
"extrait": "S04.7 Lésion traumatique du nerf spinal\nNerf crânien XI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Névrite vestibulaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "H81.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "H81.2 décrit précisément la neuronite vestibulaire, le diagnostic médical établi, et justifie le statut de DAS en raison de la complexité de la prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe névrite vestibulaire est une inflammation ou une lésion du nerf vestibulaire, responsable de l'équilibre et de l'orientation spatiale. Cela se manifeste par des vertiges, une perte d'équilibre et des troubles de la coordination.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H81.2, H81.8, H49.2]\n\nDISCRIMINATION :\nH81.2 (Neuronite vestibulaire) est le code le plus pertinent car il décrit directement l'inflammation du nerf vestibulaire. H81.8 est moins spécifique. H49.2 décrit une paralysie du nerf moteur oculaire externe, qui peut être une conséquence du névrite vestibulaire, mais ne décrit pas l'inflammation elle-même. Le contexte clinique indique une neuronite vestibulaire, ce qui correspond à H81.2.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, prise en charge spécifique des vertiges). Il est important de noter que le diagnostic principal est déjà codé (Neuronite (névrite) vestibulaire). Le code DAS doit compléter l'information et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 390,
|
||||
"code": "H81.2",
|
||||
"extrait": "H81.2 Neuronite vestibulaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 390,
|
||||
"code": "H81.8",
|
||||
"extrait": "H81.8 Autres atteintes des fonctions vestibulaires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 752,
|
||||
"code": "S04.4",
|
||||
"extrait": "S04.4 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire externe\nNerf crânien VI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 751,
|
||||
"code": "S04",
|
||||
"extrait": "S04 Lésion traumatique des nerfs crâniens\nS04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II\nS04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nN"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 375,
|
||||
"code": "H49.2",
|
||||
"extrait": "H49.2 Paralysie du nerf moteur oculaire externe [VI]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 682,
|
||||
"code": "Q30.0",
|
||||
"extrait": "Q30.0 Atrésie des choanes\nAtrésie\nd'un orifice nasal (antérieur) (postérieur)\nSténose congénitale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 552,
|
||||
"code": "M53.0",
|
||||
"extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 342,
|
||||
"code": "G52.1",
|
||||
"extrait": "G52.1 Affections du nerf glossopharyngien\nAffection du nerf crânien IX\nNévralgie du nerf glossopharyngien"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 752,
|
||||
"code": "S04.7",
|
||||
"extrait": "S04.7 Lésion traumatique du nerf spinal\nNerf crânien XI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 694,
|
||||
"code": "Q62.7",
|
||||
"extrait": "Q62.7 Reflux vésico-urétéro-rénal congénital"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Nausées et des vomissements",
|
||||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique et pertinent pour décrire les nausées et vomissements en l'absence d'informations cliniques plus précises sur leur étiologie.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente des nausées et des vomissements, ce qui peut être dû à diverses causes, notamment neurologiques (compte tenu du diagnostic principal de névrite vestibulaire) ou psychologiques. La présence de fièvre et d'infection suggère une possible étiologie infectieuse, mais cela ne peut être confirmé sans investigations complémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R11] Nausées et vomissements, [F50.5] Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques, [O21] Vomissements incoercibles au cours de la grossesse, [W78] Inhalation du contenu de l'estomac, [F45.31] Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R11 est le code de base pour les nausées et vomissements. F50.5 est à considérer si une origine psychologique est fortement suspectée, mais l'absence d'informations cliniques le rend moins probable. O21 est exclu car le patient n'est pas enceinte. W78 est à exclure car il décrit une inhalation du contenu de l'estomac, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. F45.31 pourrait être envisagé si un dysfonctionnement neurovégétatif est suspecté, mais R11 reste le code le plus approprié en l'absence d'éléments cliniques plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code R11 est pertinent car les nausées et vomissements peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antiémétiques, surveillance hydrique, etc.) et peuvent influencer la durée du séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 719,
|
||||
"code": "R11",
|
||||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 296,
|
||||
"code": "F50.5",
|
||||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 882,
|
||||
"code": "W78",
|
||||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 296,
|
||||
"code": "F50.2",
|
||||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 719,
|
||||
"code": "R14",
|
||||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 321,
|
||||
"code": "F98.2",
|
||||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 451,
|
||||
"code": "J69.0",
|
||||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.31",
|
||||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O21",
|
||||
"extrait": "O21 Vomissements incoercibles au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 883,
|
||||
"code": "W79",
|
||||
"extrait": "W79 Inhalation et ingestion d'aliments provoquant une obstruction des voies\nrespiratoires\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par des aliments dans l'œsophage\nobstruction de l"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Système vertébro-basilaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "G45.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le diagnostic est clairement décrit comme 'Système vertébro-basilaire' et G45.0 est le code CIM-10 correspondant, sans indication d'une cause spécifique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome vertébro-basilaire décrit un ensemble de symptômes neurologiques résultant d'une atteinte de l'irrigation cérébrale via l'artère vertébrale et ses branches. Il peut être causé par diverses conditions, notamment une compression des artères vertébrales, une dysplasie vasculaire, ou un syndrome de compression.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G45.0] Syndrome vertébrobasilaire, [M99.1] Subluxation complexe (vertébrale), [I60.4] Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère basilaire\n\nDISCRIMINATION :\nBien que M99.1 (subluxation complexe) puisse être une cause possible, le diagnostic principal est le syndrome lui-même. I60.4 (hémorragie sousarachnoïdienne) est une cause spécifique du syndrome vertébro-basilaire, mais le diagnostic initial est le syndrome, pas la cause. G45.0 est le code le plus approprié car il décrit le syndrome lui-même, sans spécifier une cause particulière. Le contexte clinique ne précise pas de cause particulière, donc G45.0 est le code le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe syndrome vertébro-basilaire est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge neurologique spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, consultation spécialisée). Il est distinct du DP (neuronite vestibulaire) et justifie donc son codage comme DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G45.0",
|
||||
"extrait": "G45.0 Syndrome vertébrobasilaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 569,
|
||||
"code": "M99.1",
|
||||
"extrait": "M99.1 Subluxation complexe (vertébrale)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 71,
|
||||
"code": "S34",
|
||||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34.6",
|
||||
"extrait": "S34.6 Lésion traumatique de nerf(s) périphérique(s) de l'abdomen, des lombes et du\nbassin 763\n672\nChapitre XIX"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 416,
|
||||
"code": "I60.4",
|
||||
"extrait": "I60.4 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère basilaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 763,
|
||||
"code": "S34",
|
||||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "JDFA010",
|
||||
"extrait": "JDFA010 Exérèse de la plaque d'une exstrophie vésicale avec dérivation urinaire, avec ostéotomie du bassin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AEFA001",
|
||||
"extrait": "AEFA001 Exérèse de lésion de la moelle épinière sur un étage vertébral, par abord postérieur\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 764.13€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "JCGE006",
|
||||
"extrait": "JCGE006 Ablation et/ou fragmentation de calcul de l'uretère lombal, par urétéroscopie rétrograde\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 408.67€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LECA004",
|
||||
"extrait": "LECA004 Ostéosynthèse de la colonne vertébrale avec exploration du contenu canalaire, par thoraco-phréno-laparotomie et par abord postérieur\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1025.77€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
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||||
{
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||||
"document": "cim10",
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||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.3",
|
||||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.0",
|
||||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )",
|
||||
"Le 31/08/2023 11:19 Page 1 de 14",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"VentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN EVA EN EN",
|
||||
"douleur",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Transit Absence Absence Absence Absence Absence Absence",
|
||||
"Gauche Droite",
|
||||
"Latéralité",
|
||||
"Débit O²",
|
||||
"[L/mn]",
|
||||
"Glycémie",
|
||||
"capillaire",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Transit Absence Absence Absence Absence Absence Absence",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Transit Absence Absence Absence Absence Absence Absence",
|
||||
"Glycémie",
|
||||
"capillaire",
|
||||
"Observations médicales",
|
||||
"Type d'observation [MEDECIN_8] Date Commentaires",
|
||||
"DR. [MEDECIN_2] 31/08/2023 mieux rad ce jour",
|
||||
"Note d'évolution",
|
||||
"SOULAGES 09:25 dr[PERSONNE_21]",
|
||||
"auto entrepreneur dans le bâtiment, vit en Ariège, originaire de champagne ardennes",
|
||||
"en vacances dans la région, repart samedi",
|
||||
"DR. [MEDECIN_2] 30/08/2023",
|
||||
"Note d'évolution",
|
||||
"SOULAGES 10:26",
|
||||
"toujours vertigineux à la mobilisation",
|
||||
"a eu un épisode de migraine hier, céphalées habituelles",
|
||||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )",
|
||||
"Le 31/08/2023 11:19 Page 2 de 14",
|
||||
"peut tenir debout",
|
||||
"déviation des index et[PERSONNE_20] un peu instable mais sans chute",
|
||||
"si toujours très sympto demain, essayer des CTC pour diminuer l'inflammation",
|
||||
"Pas de facteur de risque vasculaire en dehors d'un léger surpoids (100 kg pour 1m85). Vit en",
|
||||
"Arriège, en vacances au camping de Labenne avec épouse et enfants. Auto-entrepreneur dans le",
|
||||
"multiservice, autonomie normale. Pas d'addiction. Pas d'antécédent ORL ni neurologique. RGO",
|
||||
"sous [PATIENT].",
|
||||
"En voiture en [MEDECIN] d'après-midi ce jour, trouble visuel et sensations pseudo-ébrieuse avant un",
|
||||
"grand vertige rotatoire avec cortège vestibulaire, aggravé par la mobilisation et ayant provoqué",
|
||||
"un vomissement. Pas de céphalée, cervicalgie, déficit neurologique ni prodrome.",
|
||||
"A l'examen (après [MEDECIN]), pas de franc nystagmus visible mais déviation des index et du",
|
||||
"corps vers la gauche, head-impulse test positif à gauche, pas de skew déviation, pas de déficit",
|
||||
"neurologique en particulier en faveur d'un syndrome de[PERSONNE_19], audition symétrique au",
|
||||
"DR. [MEDECIN] 28/08/2023 diapason et au test de[PERSONNE_18], bouton d'herpès labial supérieur, auscultation cardiaque normale.",
|
||||
"Note d'évolution",
|
||||
"[MEDECIN] 19:24",
|
||||
"IRM encéphalique et angio-IRM des troncs supra-aortiques normale, pas d'anomalie des",
|
||||
"paquets acoustico-faciaux.",
|
||||
"Biologie : normale, CRP 1.",
|
||||
"Au total : tableau compatible avec une névrite vestibulaire gauche, la seule atypie est en",
|
||||
"l'absence de nystagmus visualisé alors que le patient était très symptomatique à l'arrivée (mais",
|
||||
"fermait les yeux, examen difficile...). En l'absence de facteur de risque et vu le jeune âge,",
|
||||
"l'éventualité d'un petit AVC du lobe floculo-nodulaire ou du bulbe passé inaperçu sur une IRM",
|
||||
"précoce semble bien faible.",
|
||||
"CAT : à hospitaliser en Neurologie sous traitement symptomatique IV, IRM à ne répéter qu'en cas",
|
||||
"d'évolution atypique, dans le cas contraire retour à domicile sous relais oral du traitement dès que",
|
||||
"l'amélioration symptomatique le permettra.",
|
||||
"Patient informé.",
|
||||
"MH : vertiges",
|
||||
"Atcd : 0",
|
||||
"TTT : Esoméprazole",
|
||||
"FdrCV : 0 (pas de tabac)"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "CRP",
|
||||
"valeur": "1",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "14,8",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "233",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "9",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "66",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Fièvre",
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "03",
|
||||
"cmd_libelle": "Affections ORL",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "03M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 49.78
|
||||
}
|
||||
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