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dom
839
output/structured/185_23128579/185_23128579_fusionne_cim10.json
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839
output/structured/185_23128579/185_23128579_fusionne_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,839 @@
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
|
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"sexe": "F",
|
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"age": 82,
|
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"date_entree": "04/07/2023",
|
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"date_sortie": "09/07/2023",
|
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"duree_sejour": 5,
|
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"imc": 19.835,
|
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"poids": 54.0,
|
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"taille": 165.0
|
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},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Dyspnée",
|
||||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R06.0 correspond à la description clinique de dyspnée et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies pour ce diagnostic.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une sensation subjective de difficulté à respirer. Elle peut être causée par une variété de conditions médicales, allant de problèmes pulmonaires à des problèmes cardiaques ou anxieux. Dans ce cas, l'asthme intermittent léger de l'antécédent du patient pourrait être un facteur contributif, bien que la CRP élevée suggère une possible inflammation ou infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R06.0] Dyspnée, [R06.3] Respiration périodique (Dyspnée de Cheyne–Stokes)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R06.3 soit une forme spécifique de dyspnée, la description clinique ne mentionne pas de respiration de Cheyne-Stokes. R06.0, Dyspnée, est donc le code le plus approprié car il est plus général et correspond à la description clinique initiale. L'exclusion de la tachypnée transitoire du nouveau-né ne s'applique pas ici, car il s'agit d'un patient adulte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. La dyspnée étant le principal motif de consultation et d'investigation, elle est appropriée comme DP. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.3",
|
||||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.0",
|
||||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
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"code": "N94.6",
|
||||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N42.1",
|
||||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.4",
|
||||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 136,
|
||||
"code": "B42.1",
|
||||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQB002",
|
||||
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 391,
|
||||
"code": "H92.1",
|
||||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 342,
|
||||
"code": "G52.2",
|
||||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQD002",
|
||||
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.3",
|
||||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.0",
|
||||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O13",
|
||||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Tabagisme",
|
||||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 817,
|
||||
"code": "T65.2",
|
||||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.7",
|
||||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 43,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 953,
|
||||
"code": "Z72.0",
|
||||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 648,
|
||||
"code": "P04.2",
|
||||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 273,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.1",
|
||||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z81.2",
|
||||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 438,
|
||||
"code": "J16.0",
|
||||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 451,
|
||||
"code": "J68.0",
|
||||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Expectoration",
|
||||
"cim10_suggestion": "R84",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R84 est le plus approprié pour un DAS car il indique un résultat anormal de prélèvement respiratoire, justifiant l'utilisation de ressources supplémentaires et distinct des autres diagnostics déjà codés.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expectoration est la production et l'expulsion de mucus par les voies respiratoires. Dans ce contexte, le terme 'Expectoration' suggère une anomalie, potentiellement en termes de couleur, d'odeur, de quantité ou d'autres caractéristiques. La présence de fièvre et de dyspnée indique un problème respiratoire sous-jacent qui nécessite une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R09.3, R84]\n\nDISCRIMINATION :\nR09.3 décrit l'expectoration anormale de manière générale. R84 est un code de résultat anormal de prélèvement, ce qui implique une investigation plus poussée. Étant donné que le contexte clinique suggère une anomalie nécessitant une investigation, R84 est plus approprié pour un DAS car il indique un résultat anormal qui a mobilisé des ressources supplémentaires (prélèvement, analyse). R09.3 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code R84 doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, dyspnée) et la présence de prélèvements respiratoires justifient ce choix. Le code doit être distinct du diagnostic principal (dyspnée) et des autres DAS déjà codés (I10, F17.2, R093, I80.8, R630).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 718,
|
||||
"code": "R09.3",
|
||||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 369,
|
||||
"code": "H31.3",
|
||||
"extrait": "H31.3 Hémorragie et rupture de la choroïde\nHémorragie choroïdienne :\n•SAI\n•expulsive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 51,
|
||||
"code": "I71",
|
||||
"extrait": "I71 Anévrisme aortique et dissection"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 354,
|
||||
"code": "G97.0",
|
||||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 724,
|
||||
"code": "R39.0",
|
||||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 739,
|
||||
"code": "R84",
|
||||
"extrait": "R84 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et\nle thorax\n[Voir les subdivisions avant R83]\nRésultats anormaux de :\n•expectoration\n•lavage bronchique\n•liquide pleural\n•"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "HHEE001",
|
||||
"extrait": "HHEE001 Détorsion d'un volvulus du côlon, par endoscopie\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 124.75€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "JGFE004",
|
||||
"extrait": "JGFE004 Résection et/ou désobstruction des conduits éjaculateurs, par urétrocystoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 138.93€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N44",
|
||||
"extrait": "N44 Torsion du testicule\nComprend : Torsion de :\n•cordon spermatique\n•épididyme\n•testicule"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R04.2",
|
||||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Anorexie",
|
||||
"cim10_suggestion": "R63.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R63.0 est le plus approprié car il décrit la perte d'appétit sans impliquer une anorexie mentale, et le contexte clinique suggère une anorexie secondaire à d'autres pathologies.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, décrit une perte d'appétit. Il est crucial de distinguer si cette perte d'appétit est due à une cause psychologique (anorexie mentale) ou à une cause organique (maladie sous-jacente). Le contexte clinique (CRP élevée, complications, antécédents) suggère une origine multifactorielle, potentiellement liée à la cholécystite aiguë et à d'autres problèmes de santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.0, F50.0, F50.1, F50.2, F50.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.0 (Anorexie) est le code le plus général pour une perte d'appétit. Cependant, il est explicitement exclu pour l'anorexie mentale (F50.0). F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car le patient n'est pas décrit comme ayant une peur excessive de grossir ou un comportement restrictif typique de l'anorexie mentale. F50.1, F50.2 et F50.3 ne sont pas appropriés car ils ne correspondent pas au tableau clinique présenté. Le contexte clinique suggère une anorexie secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anorexie, en contribuant à la dénutrition et aux complications (fièvre, infection), a probablement nécessité une prise en charge nutritionnelle et un suivi médical renforcés, justifiant son codage en DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 915,
|
||||
"code": "Y57.0",
|
||||
"extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 296,
|
||||
"code": "F50.2",
|
||||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50",
|
||||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50.0",
|
||||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R63.0",
|
||||
"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 296,
|
||||
"code": "F50.3",
|
||||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50.1",
|
||||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 321,
|
||||
"code": "F98.2",
|
||||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R63",
|
||||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 725,
|
||||
"code": "R41.1",
|
||||
"extrait": "R41.1 Amnésie antérograde"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Lymphœdème des membres inférieurs",
|
||||
"cim10_suggestion": "I89.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Bien que I80.8 soit déjà codé, I89.0 est le code le plus approprié pour décrire le lymphœdème non spécifié, conformément aux règles de spécificité du CIM-10. Il est important de noter que le lymphœdème est un DAS justifié par les complications et l'impact sur la prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe lymphœdème des membres inférieurs est une affection caractérisée par un gonflement anormal des membres inférieurs dû à une accumulation de lymphe. Il peut être causé par une obstruction du système lymphatique, souvent secondaire à une chirurgie, une infection, une tumeur ou une maladie veineuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I80.8, R22.4, C77.4, I89.0]\n\nDISCRIMINATION :\nI80.8 (Lymphœdème des membres inférieurs) est déjà codé. I89.0 (Lymphœdème, non classé ailleurs) est moins spécifique. R22.4 (Tuméfaction et masse localisées, au niveau du membre inférieur) est un symptôme et non un diagnostic. C77.4 (Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur) est trop spécifique et ne décrit pas le lymphœdème généralisé. I89.0 est moins précis qu'un code plus spécifique si disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe lymphœdème, en tant que DAS, est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources (complications, prise de médicaments, soins locaux, etc.). Il doit être codé en plus du diagnostic principal (dyspnée) car il contribue à la complexité du séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 506,
|
||||
"code": "L04.3",
|
||||
"extrait": "L04.3 Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur\nHanche"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 721,
|
||||
"code": "R22.4",
|
||||
"extrait": "R22.4 Tuméfaction et masse localisées, au niveau du membre inférieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 506,
|
||||
"code": "L04.2",
|
||||
"extrait": "L04.2 Lymphadénite aigüe d'un membre supérieur\nAisselle\nÉpaule"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 721,
|
||||
"code": "R22.3",
|
||||
"extrait": "R22.3 Tuméfaction et masse localisées, au niveau du membre supérieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 178,
|
||||
"code": "C77.4",
|
||||
"extrait": "C77.4 Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 425,
|
||||
"code": "I80.3",
|
||||
"extrait": "I80.3 Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision\nEmbolie ou thrombose d'un membre inférieur SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 505,
|
||||
"code": "L03.1",
|
||||
"extrait": "L03.1 Phlegmon d'autres parties d'un membre\nAisselle\nÉpaule\nHanche"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 425,
|
||||
"code": "I80.2",
|
||||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 195,
|
||||
"code": "D17.2",
|
||||
"extrait": "D17.2 Tumeur lipomateuse bénigne de la peau et du tissu souscutané des membres"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I89.0",
|
||||
"extrait": "I89.0 Lymphœdème, non classé ailleurs\nLymphangiectasie"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dyspnée",
|
||||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "R06.0 est le code le plus approprié pour la dyspnée, en l'absence d'éléments cliniques suggérant une forme spécifique comme la respiration de Cheyne-Stokes. Bien qu'il soit déjà codé, sa présence en DAS est justifiée par l'impact sur la prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une sensation subjective de difficulté à respirer. Dans le contexte clinique présenté, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë, aux complications (fièvre, infection, hématome, abcès) et potentiellement à l'insuffisance rénale et à l'inflammation systémique (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\n[R06.0] Dyspnée, [R06.3] Respiration périodique (Dyspnée de Cheyne–Stokes)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R06.3 soit une forme spécifique de dyspnée, le contexte clinique ne suggère pas une respiration de Cheyne-Stokes. R06.0 est le code le plus général pour la dyspnée et est approprié dans ce contexte. Il est important de noter que le code R06.0 est déjà présent dans les DAS codés, ce qui rend son utilisation moins pertinente. Cependant, la dyspnée est un symptôme significatif et mobilisateur, justifiant son codage en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dyspnée doit être codée si elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, infection, complications) suggère que la dyspnée a contribué à l'allongement du séjour et à la complexité de la prise en charge, justifiant son codage en DAS. La présence de multiples complications et d'une CRP élevée renforce l'importance de la dyspnée dans le tableau clinique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.3",
|
||||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.0",
|
||||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.6",
|
||||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N42.1",
|
||||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.4",
|
||||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 136,
|
||||
"code": "B42.1",
|
||||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQB002",
|
||||
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 391,
|
||||
"code": "H92.1",
|
||||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 342,
|
||||
"code": "G52.2",
|
||||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQD002",
|
||||
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Toux",
|
||||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie de la toux. Correspond à la description clinique et respecte les règles d'exclusion.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou une obstruction. Dans ce contexte, il est important de déterminer la cause sous-jacente de la toux, bien que les examens biologiques ne révèlent pas de cause évidente immédiate.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33, J20.3, J32, R04.2, J01.3, J32.3, G00.3, J32.0, J20.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être d'origine psychogène (F45.33), l'absence d'information clinique suggérant une origine psychologique rend ce code moins probable. Les codes J20.3, J01.3, J32.3, J32.0 et J20.2 impliquent une infection ou une sinusite, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. R04.2 (hémoptysie) est exclu car il n'y a pas de mention de sang dans la toux. R05 est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux est codée car elle nécessite une surveillance et peut influencer la prise en charge du patient, même si elle n'est pas le motif principal du séjour (Bhre). Le codage reflète la complexité clinique et l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R05",
|
||||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.33",
|
||||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 440,
|
||||
"code": "J20.3",
|
||||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 999,
|
||||
"code": "J32",
|
||||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R04.2",
|
||||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 433,
|
||||
"code": "J01.3",
|
||||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 442,
|
||||
"code": "J32.3",
|
||||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 327,
|
||||
"code": "G00.3",
|
||||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 442,
|
||||
"code": "J32.0",
|
||||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 440,
|
||||
"code": "J20.2",
|
||||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Sclérose latérale amyotrophique (SLA) avec atteinte bulbaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "G12.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "G12.2 est le code le plus spécifique pour la sclérose latérale amyotrophique avec atteinte bulbaire, conformément aux inclusions du code et à la description clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sclérose latérale amyotrophique (SLA), également appelée maladie de Charcot, est une maladie neurodégénérative progressive affectant les motoneurones, cellules responsables du contrôle musculaire. L'atteinte bulbaire signifie que les nerfs contrôlant les muscles de la parole, de la déglutition et de la respiration sont également touchés, entraînant des difficultés dans ces fonctions. Le diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires liées à la prise en charge des complications neurologiques et respiratoires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G12] Amyotrophie spinale et syndromes apparentés, [G12.1] Autres amyotrophies spinales héréditaires, [G12.2] Maladies du neurone moteur, [G23] Autres maladies dégénératives des noyaux gris centraux\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G12 soit un code général, G12.2 est le plus spécifique pour la SLA, car il inclut explicitement la sclérose latérale amyotrophique et la paralysie bulbaire progressive. G12.1 est moins pertinent car il concerne d'autres formes d'amyotrophies spinales héréditaires. G23 ne correspond pas à la description clinique de la SLA.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il implique des complications (hypoventilation, fièvre, infection) nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires. Il est déjà codé comme G12.8, il faut donc choisir le code le plus précis qui est G12.2.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 332,
|
||||
"code": "G12.2",
|
||||
"extrait": "G12.2 Maladies du neurone moteur\nAmyotrophie spinale progressive\nDégénérescence familiale du neurone moteur\nMaladie de Kennedy\nParalysie bulbaire progressive\nSclérose latérale :\n•amyotrophique\n•primit"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 332,
|
||||
"code": "G12.1",
|
||||
"extrait": "G12.1 Autres amyotrophies spinales héréditaires\nAmyotrophie spinale (de) :\n•adulte\n•distale\n•enfant, type II\n•forme juvénile, type III [Kugelberg–Welander]\n•forme scapulopéronière\nParalysie bulbaire p"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 332,
|
||||
"code": "G12",
|
||||
"extrait": "G12 Amyotrophie spinale et syndromes apparentés\nG12.0 Amyotrophie spinale infantile, type I [Werdnig–Hoffman]\nG12.1 Autres amyotrophies spinales héréditaires\nAmyotrophie spinale (de) :\n•adulte\n•distal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 40,
|
||||
"code": "D60",
|
||||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 333,
|
||||
"code": "G23",
|
||||
"extrait": "G23 Autres maladies dégénératives des noyaux gris centraux\nG23.0 Maladie de Hallervorden–Spatz\nDégénérescence pallidale pigmentaire\nG23.1 Ophtalmoplégie supranucléaire progressive [maladie de Steele–R"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 332,
|
||||
"code": "G11.9",
|
||||
"extrait": "G11.9 Ataxie héréditaire, sans précision\nAtaxie SAI\nDégénérescence\ncérébelleux (cérébelleuse) héréditaire\nMaladie\nSyndrome"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 380,
|
||||
"code": "H59.0",
|
||||
"extrait": "H59.0 Kératopathie (bulleuse) après chirurgie de la cataracte [de l’aphaque]\nSyndrome du corps vitré\nSyndrome kératovitréen"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 367,
|
||||
"code": "H25",
|
||||
"extrait": "H25 Cataracte sénile\nÀ l'exclusion de :glaucome capsulaire avec pseudoexfoliation cristallinienne (H40.1)\nH25.0 Cataracte incipiente sénile\nCataracte sénile :\n•coronaire\n•corticale\n•polaire souscapsul"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 331,
|
||||
"code": "G11",
|
||||
"extrait": "G11 Ataxie héréditaire\nÀ l'exclusion de :neuropathie héréditaire et idiopathique (G60.-)\nparalysie cérébrale (G80.-)\ntroubles du métabolisme (E70-E90)\nG11.0 Ataxie congénitale non progressive\nG11.1 At"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 215,
|
||||
"code": "D60.0",
|
||||
"extrait": "D60.0 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges, chronique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Blocages ORL",
|
||||
"cim10_suggestion": "R07.3",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Bien que \"blocages ORL\" soit un terme vague, le code R07.3 (Obstruction des voies nasales) est le code le plus approprié dans les sources CIM-10 disponibles pour décrire ce diagnostic général. Il est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (fièvre, infection, hypoventilation). Il est important de noter que ce code est un code de symptôme et qu'une investigation plus approfondie pourrait révéler une cause sous-jacente nécessitant un code plus spécifique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Blocages ORL\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant les voies respiratoires supérieures, notamment des obstructions mécaniques ou fonctionnelles au niveau du nez, de la gorge ou des oreilles. Dans le contexte clinique donné, il pourrait s'agir d'une obstruction due à une inflammation, un œdème, une déviation septale, une masse tumorale, ou une dysfonction des muscles impliqués dans la déglutition et la respiration.\n\nCODES CANDIDATS :\n[\"H60.0 Abcès de l'oreille externe\", 'H61.3 Sténose acquise du conduit auditif externe', \"H60.1 Cellulite de l'oreille externe\", 'J38.0 Paralysie des cordes vocales et du larynx', 'LBED004 Réduction orthopédique de disjonction intermaxillaire ou de fracture du palais, avec contention par blocage maxillomandibulaire', 'LBED001 Réduction orthopédique de fracture occlusofaciale']\n\nDISCRIMINATION :\nH60.0, H60.1 et H61.3 sont trop spécifiques et ne correspondent pas à un blocage généralisé. J38.0 pourrait être pertinent si la paralysie des cordes vocales était la cause principale du blocage, mais le contexte clinique ne le confirme pas. Les codes LBED004 et LBED001 impliquent une fracture ou une disjonction, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic initial. Le terme \"blocage ORL\" est trop général pour être codé directement, mais il est important de le prendre en compte pour orienter la recherche d'une cause sous-jacente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé si le blocage ORL a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, infection, hypoventilation) suggère que c'est le cas. Il est crucial de ne pas coder le symptôme (R07.3) si une cause sous-jacente est identifiée et codée. Cependant, dans ce cas, le terme \"blocages ORL\" est utilisé comme description générale et non comme symptôme isolé.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 384,
|
||||
"code": "H60.0",
|
||||
"extrait": "H60.0 Abcès de l'oreille externe\nAnthrax\nde l'oreille ou du conduit auditif externe\nFuroncle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 385,
|
||||
"code": "H61.3",
|
||||
"extrait": "H61.3 Sténose acquise du conduit auditif externe\nRétrécissement du conduit auditif externe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 384,
|
||||
"code": "H60.1",
|
||||
"extrait": "H60.1 Cellulite de l'oreille externe\nCellulite du :\n•conduit auditif externe\n•pavillon de l'oreille"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 158,
|
||||
"code": "C10.2",
|
||||
"extrait": "C10.2 Paroi latérale de l'oropharynx"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 939,
|
||||
"code": "Z41.3",
|
||||
"extrait": "Z41.3 Perçage du lobe de l'oreille"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 444,
|
||||
"code": "J38.0",
|
||||
"extrait": "J38.0 Paralysie des cordes vocales et du larynx\nLaryngoplégie\nParalysie de la glotte"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ABSA005",
|
||||
"extrait": "ABSA005 Fermeture d'une brèche ostéodurale ou d'une méningocèle de l'étage antérieur de la base du crâne, par abord orbitaire\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 481.8€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ABSA011",
|
||||
"extrait": "ABSA011 Fermeture d'une brèche ostéodurale ou d'une méningocèle de l'étage antérieur de la base du crâne, par abord nasosphénoïdal\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 473.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LBED004",
|
||||
"extrait": "LBED004 Réduction orthopédique de disjonction intermaxillaire ou de fracture du palais, avec contention par blocage maxillomandibulaire\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LBED001",
|
||||
"extrait": "LBED001 Réduction orthopédique de fracture occlusofaciale [fracture type Le Fort I, II ou III], avec contention par blocage maxillomandibulaire\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"Débit O²",
|
||||
"[L/mn]",
|
||||
"VentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilationVentilation VentilationVentilation",
|
||||
"spontanée spontanée Ventilationspontanée spontanée Ventilationspontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air assistée Air Air assistée Air Air Air Air Air assistée",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"douleur",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Transit Normal Absence Absence Absence Dur Normal",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 54",
|
||||
"Taille [cm] 165",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 165 cm - Poids: 54 kg - IMC: 19.835",
|
||||
"Le 09/07/2023 14:56 Page 1 de 11",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Observations médicales",
|
||||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||||
"Adaptation d'une ventilation non invasive dans le cadre d'une sclérose latérale amyotrophique",
|
||||
"avec atteinte bulbaire.",
|
||||
"Avec la majoration des pressions on constate un amélioration du confort sous VNI avec une",
|
||||
"observance des deux dernières nuits aux alentours de 8-9h, avec la possibilité de s'endormir",
|
||||
"sous machine. A noter qu'un premier symptôme d'inconfort de \"dyspnée\" a été amélioré par la",
|
||||
"majoration de la PIP, puis des sensations de blocages ORL ont été améliorés par la majoration de",
|
||||
"la PEP.",
|
||||
"Paramètres de VNI :",
|
||||
"PIP 18",
|
||||
"Ti min 0,8",
|
||||
"Conclusion Clinique DR. [MEDECIN_2] max 1,8",
|
||||
"Cyclage long (Sensibilité faible)",
|
||||
"Trigger inspiratoire : très haut",
|
||||
"FR sécurité 14/min",
|
||||
"Masque F30 taille M",
|
||||
"Sortie ce jour, consultation dans 2 à 3 mois, passage de SOS O2 entre temps pour oxymétrie-",
|
||||
"capnographie nocturne.",
|
||||
"Poursuite du désencombrement avec Cough Assist.",
|
||||
"A noter une symptomatologie d'allure neurologique de larmoiement oculaire pour lequel un avis",
|
||||
"devra être pris (phénomène végétatif évoqué mais incertain, neurologue non spécialisé dans la",
|
||||
"SLA ce WE).",
|
||||
"Amélioration de la tolérance sur la nuit avec une utilisation complète, il persiste des évènements",
|
||||
"gêne respiratoire avec larmoiement mais qui n'arrivent plus sous VNI. On constate donc une nette",
|
||||
"amélioration de la tolérance la VNI sur le séjour avec la majoration des pressions.",
|
||||
"Lecture courbes :",
|
||||
"Statistiques :",
|
||||
"Observance 8h53, en 3 séances sur la nuit",
|
||||
"Fuites 60 au 95e donc rendant difficile les intreprétations des autres paramètres",
|
||||
"IAH 3,3 FR 14 médiane (FR sécu 14)",
|
||||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]",
|
||||
"Courbes :",
|
||||
"Fuites",
|
||||
"En période sans fuites : polypnée sur manque d'assistance",
|
||||
"Nettement moins d'épisode obstructifs",
|
||||
"Hypopnées diaphragmatiques en fin de nuit ?",
|
||||
"En pratique, la patiente commence à être lasse de l'hospitalisation :",
|
||||
"Sortie ce jour",
|
||||
"Majoration de la PIP de 1 points",
|
||||
"Nécessité de refaire le point sur les masques avec le prestataire",
|
||||
"Capnographie + oxymétrie à distance si l'observance reste bonne",
|
||||
"Le 09/07/2023 14:56 Page 2 de 11",
|
||||
"VNI presque toute la nuit.",
|
||||
"GDS : non hypercapnique.",
|
||||
"Motif d'hospitalisation : adaptation d'une ventilation non invasive chez une patiente suivie pour",
|
||||
"une sclérose latérale amyotrophique.",
|
||||
"Antécédents :",
|
||||
"Sclérose latérale amyotrophique diagnostiquée en septembre 2021, avec proposition initiale",
|
||||
"d'un traitement par Riluzole, mal toléré en raison une tachycardie et donc arrêté. Ventilation non",
|
||||
"invasive instaurée sur des critères d'oxymétrie nocturne avec désaturation supérieure à 20 % du",
|
||||
"temps, installée par SOS oxygène en collaboration avec Zephyr.",
|
||||
"Hypertension artérielle",
|
||||
"Pas d'allergie connue.",
|
||||
"Tabagisme : 10 PA, sevré depuis l'âge de 28 ans.",
|
||||
"Alcool occasionnelle."
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "CRP",
|
||||
"valeur": "2",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "ASAT",
|
||||
"valeur": "34",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "ALAT",
|
||||
"valeur": "36",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "13,2",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "206",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "7",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "35",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Fièvre",
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 2 documents fusionnés"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"CRH 23128579.pdf",
|
||||
"trackare-98213116-23128579_98213116_23128579.pdf"
|
||||
],
|
||||
"controles_cpam": []
|
||||
}
|
||||
453
output/structured/185_23128579/CRH_23128579_cim10.json
Normal file
453
output/structured/185_23128579/CRH_23128579_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,453 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "CRH 23128579.pdf",
|
||||
"document_type": "crh",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "F",
|
||||
"age": 82,
|
||||
"date_entree": "04/07/2023",
|
||||
"date_sortie": "09/07/2023",
|
||||
"duree_sejour": 5
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Dyspnée",
|
||||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R06.0 correspond à la description clinique de dyspnée et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies pour ce diagnostic.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une sensation subjective de difficulté à respirer. Elle peut être causée par une variété de conditions médicales, allant de problèmes pulmonaires à des problèmes cardiaques ou anxieux. Dans ce cas, l'asthme intermittent léger de l'antécédent du patient pourrait être un facteur contributif, bien que la CRP élevée suggère une possible inflammation ou infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R06.0] Dyspnée, [R06.3] Respiration périodique (Dyspnée de Cheyne–Stokes)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R06.3 soit une forme spécifique de dyspnée, la description clinique ne mentionne pas de respiration de Cheyne-Stokes. R06.0, Dyspnée, est donc le code le plus approprié car il est plus général et correspond à la description clinique initiale. L'exclusion de la tachypnée transitoire du nouveau-né ne s'applique pas ici, car il s'agit d'un patient adulte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. La dyspnée étant le principal motif de consultation et d'investigation, elle est appropriée comme DP. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.3",
|
||||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.0",
|
||||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.6",
|
||||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N42.1",
|
||||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.4",
|
||||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 136,
|
||||
"code": "B42.1",
|
||||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQB002",
|
||||
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 391,
|
||||
"code": "H92.1",
|
||||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 342,
|
||||
"code": "G52.2",
|
||||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQD002",
|
||||
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.3",
|
||||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.0",
|
||||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O13",
|
||||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Tabagisme",
|
||||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 817,
|
||||
"code": "T65.2",
|
||||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.7",
|
||||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 43,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 953,
|
||||
"code": "Z72.0",
|
||||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 648,
|
||||
"code": "P04.2",
|
||||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 273,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.1",
|
||||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z81.2",
|
||||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 438,
|
||||
"code": "J16.0",
|
||||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 451,
|
||||
"code": "J68.0",
|
||||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Expectoration",
|
||||
"cim10_suggestion": "R84",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R84 est le plus approprié pour un DAS car il indique un résultat anormal de prélèvement respiratoire, justifiant l'utilisation de ressources supplémentaires et distinct des autres diagnostics déjà codés.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expectoration est la production et l'expulsion de mucus par les voies respiratoires. Dans ce contexte, le terme 'Expectoration' suggère une anomalie, potentiellement en termes de couleur, d'odeur, de quantité ou d'autres caractéristiques. La présence de fièvre et de dyspnée indique un problème respiratoire sous-jacent qui nécessite une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R09.3, R84]\n\nDISCRIMINATION :\nR09.3 décrit l'expectoration anormale de manière générale. R84 est un code de résultat anormal de prélèvement, ce qui implique une investigation plus poussée. Étant donné que le contexte clinique suggère une anomalie nécessitant une investigation, R84 est plus approprié pour un DAS car il indique un résultat anormal qui a mobilisé des ressources supplémentaires (prélèvement, analyse). R09.3 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code R84 doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, dyspnée) et la présence de prélèvements respiratoires justifient ce choix. Le code doit être distinct du diagnostic principal (dyspnée) et des autres DAS déjà codés (I10, F17.2, R093, I80.8, R630).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 718,
|
||||
"code": "R09.3",
|
||||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 369,
|
||||
"code": "H31.3",
|
||||
"extrait": "H31.3 Hémorragie et rupture de la choroïde\nHémorragie choroïdienne :\n•SAI\n•expulsive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 51,
|
||||
"code": "I71",
|
||||
"extrait": "I71 Anévrisme aortique et dissection"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 354,
|
||||
"code": "G97.0",
|
||||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 724,
|
||||
"code": "R39.0",
|
||||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 739,
|
||||
"code": "R84",
|
||||
"extrait": "R84 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et\nle thorax\n[Voir les subdivisions avant R83]\nRésultats anormaux de :\n•expectoration\n•lavage bronchique\n•liquide pleural\n•"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "HHEE001",
|
||||
"extrait": "HHEE001 Détorsion d'un volvulus du côlon, par endoscopie\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 124.75€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "JGFE004",
|
||||
"extrait": "JGFE004 Résection et/ou désobstruction des conduits éjaculateurs, par urétrocystoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 138.93€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N44",
|
||||
"extrait": "N44 Torsion du testicule\nComprend : Torsion de :\n•cordon spermatique\n•épididyme\n•testicule"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R04.2",
|
||||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Anorexie",
|
||||
"cim10_suggestion": "R63.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R63.0 est le plus approprié car il décrit la perte d'appétit sans impliquer une anorexie mentale, et le contexte clinique suggère une anorexie secondaire à d'autres pathologies.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, décrit une perte d'appétit. Il est crucial de distinguer si cette perte d'appétit est due à une cause psychologique (anorexie mentale) ou à une cause organique (maladie sous-jacente). Le contexte clinique (CRP élevée, complications, antécédents) suggère une origine multifactorielle, potentiellement liée à la cholécystite aiguë et à d'autres problèmes de santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.0, F50.0, F50.1, F50.2, F50.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.0 (Anorexie) est le code le plus général pour une perte d'appétit. Cependant, il est explicitement exclu pour l'anorexie mentale (F50.0). F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car le patient n'est pas décrit comme ayant une peur excessive de grossir ou un comportement restrictif typique de l'anorexie mentale. F50.1, F50.2 et F50.3 ne sont pas appropriés car ils ne correspondent pas au tableau clinique présenté. Le contexte clinique suggère une anorexie secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anorexie, en contribuant à la dénutrition et aux complications (fièvre, infection), a probablement nécessité une prise en charge nutritionnelle et un suivi médical renforcés, justifiant son codage en DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 915,
|
||||
"code": "Y57.0",
|
||||
"extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 296,
|
||||
"code": "F50.2",
|
||||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50",
|
||||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50.0",
|
||||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R63.0",
|
||||
"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 296,
|
||||
"code": "F50.3",
|
||||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50.1",
|
||||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 321,
|
||||
"code": "F98.2",
|
||||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R63",
|
||||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 725,
|
||||
"code": "R41.1",
|
||||
"extrait": "R41.1 Amnésie antérograde"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Lymphœdème des membres inférieurs",
|
||||
"cim10_suggestion": "I89.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Bien que I80.8 soit déjà codé, I89.0 est le code le plus approprié pour décrire le lymphœdème non spécifié, conformément aux règles de spécificité du CIM-10. Il est important de noter que le lymphœdème est un DAS justifié par les complications et l'impact sur la prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe lymphœdème des membres inférieurs est une affection caractérisée par un gonflement anormal des membres inférieurs dû à une accumulation de lymphe. Il peut être causé par une obstruction du système lymphatique, souvent secondaire à une chirurgie, une infection, une tumeur ou une maladie veineuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I80.8, R22.4, C77.4, I89.0]\n\nDISCRIMINATION :\nI80.8 (Lymphœdème des membres inférieurs) est déjà codé. I89.0 (Lymphœdème, non classé ailleurs) est moins spécifique. R22.4 (Tuméfaction et masse localisées, au niveau du membre inférieur) est un symptôme et non un diagnostic. C77.4 (Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur) est trop spécifique et ne décrit pas le lymphœdème généralisé. I89.0 est moins précis qu'un code plus spécifique si disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe lymphœdème, en tant que DAS, est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources (complications, prise de médicaments, soins locaux, etc.). Il doit être codé en plus du diagnostic principal (dyspnée) car il contribue à la complexité du séjour.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 506,
|
||||
"code": "L04.3",
|
||||
"extrait": "L04.3 Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur\nHanche"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 721,
|
||||
"code": "R22.4",
|
||||
"extrait": "R22.4 Tuméfaction et masse localisées, au niveau du membre inférieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 506,
|
||||
"code": "L04.2",
|
||||
"extrait": "L04.2 Lymphadénite aigüe d'un membre supérieur\nAisselle\nÉpaule"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 721,
|
||||
"code": "R22.3",
|
||||
"extrait": "R22.3 Tuméfaction et masse localisées, au niveau du membre supérieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 178,
|
||||
"code": "C77.4",
|
||||
"extrait": "C77.4 Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 425,
|
||||
"code": "I80.3",
|
||||
"extrait": "I80.3 Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision\nEmbolie ou thrombose d'un membre inférieur SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 505,
|
||||
"code": "L03.1",
|
||||
"extrait": "L03.1 Phlegmon d'autres parties d'un membre\nAisselle\nÉpaule\nHanche"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 425,
|
||||
"code": "I80.2",
|
||||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 195,
|
||||
"code": "D17.2",
|
||||
"extrait": "D17.2 Tumeur lipomateuse bénigne de la peau et du tissu souscutané des membres"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I89.0",
|
||||
"extrait": "I89.0 Lymphœdème, non classé ailleurs\nLymphangiectasie"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Fièvre"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "23",
|
||||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "23M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": [
|
||||
"DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 27.92
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,713 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "trackare-98213116-23128579_98213116_23128579.pdf",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "F",
|
||||
"age": 82,
|
||||
"date_entree": "04/07/2023",
|
||||
"date_sortie": "09/07/2023",
|
||||
"duree_sejour": 5,
|
||||
"imc": 19.835,
|
||||
"poids": 54.0,
|
||||
"taille": 165.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Hypoventilation",
|
||||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "En l'absence de ventilation assistée, le code R06.0 (Hypoventilation) est le plus approprié pour décrire le diagnostic principal. Il est plus spécifique que les codes plus généraux et reflète le problème respiratoire principal de la patiente.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoventilation se caractérise par une diminution de la profondeur et/ou de la fréquence de la respiration, entraînant une augmentation du dioxyde de carbone dans le sang (hypercapnie). Dans le contexte clinique présenté, l'âge avancé de la patiente, ses antécédents, les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, créatinine) et la présence d'une infection suggèrent une hypoventilation potentiellement sévère et multifactorielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, W92, H69.0, T67.0, GLLD004, GLLD009, GLLD007]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'hypoventilation puisse être liée à diverses conditions (maladies pulmonaires, exposition à la chaleur, etc.), le contexte clinique ne précise pas la cause sous-jacente. Z99.1 (dépendance à un respirateur) est pertinent si la patiente est sous ventilation assistée, mais l'information indique une ventilation 'spontanée'. J67.7 (maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement) est improbable sans information supplémentaire. W92 (exposition à la chaleur) et T67.0 (coup de chaleur) sont peu probables. H69.0 (distension de la trompe d'Eustache) est sans rapport. GLLD004, GLLD009 et GLLD007 sont des codes de ventilation mécanique, ce qui n'est pas confirmé dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'hypoventilation est un problème respiratoire significatif qui a probablement nécessité une prise en charge spécifique. Si la patiente était sous ventilation assistée, un code GLLD004, GLLD009 ou GLLD007 serait approprié. Sans cela, un code plus général est nécessaire.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 970,
|
||||
"code": "Z99.1",
|
||||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.7",
|
||||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 884,
|
||||
"code": "W92",
|
||||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 80,
|
||||
"code": "W92",
|
||||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 387,
|
||||
"code": "H69.0",
|
||||
"extrait": "H69.0 Distension de la trompe d'Eustache"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 817,
|
||||
"code": "T67.0",
|
||||
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "EQCF001",
|
||||
"extrait": "EQCF001 Circulation extracorporelle pour réchauffement d'une hypothermie accidentelle\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD004",
|
||||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD009",
|
||||
"extrait": "GLLD009 Ventilation par oscillations à haute fréquence, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD007",
|
||||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 927,
|
||||
"code": "Z01.3",
|
||||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.0",
|
||||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O13",
|
||||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 493,
|
||||
"code": "K76.6",
|
||||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I15.2",
|
||||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 998,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 428,
|
||||
"code": "I95.8",
|
||||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 401,
|
||||
"code": "I13.9",
|
||||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 353,
|
||||
"code": "G93.2",
|
||||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 399,
|
||||
"code": "I10",
|
||||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Tabagisme",
|
||||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 817,
|
||||
"code": "T65.2",
|
||||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.7",
|
||||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 43,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 953,
|
||||
"code": "Z72.0",
|
||||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 648,
|
||||
"code": "P04.2",
|
||||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 273,
|
||||
"code": "F17",
|
||||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 947,
|
||||
"code": "Z58.1",
|
||||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 957,
|
||||
"code": "Z81.2",
|
||||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 438,
|
||||
"code": "J16.0",
|
||||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 451,
|
||||
"code": "J68.0",
|
||||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dyspnée",
|
||||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "R06.0 est le code le plus approprié pour la dyspnée, en l'absence d'éléments cliniques suggérant une forme spécifique comme la respiration de Cheyne-Stokes. Bien qu'il soit déjà codé, sa présence en DAS est justifiée par l'impact sur la prise en charge.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une sensation subjective de difficulté à respirer. Dans le contexte clinique présenté, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë, aux complications (fièvre, infection, hématome, abcès) et potentiellement à l'insuffisance rénale et à l'inflammation systémique (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\n[R06.0] Dyspnée, [R06.3] Respiration périodique (Dyspnée de Cheyne–Stokes)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R06.3 soit une forme spécifique de dyspnée, le contexte clinique ne suggère pas une respiration de Cheyne-Stokes. R06.0 est le code le plus général pour la dyspnée et est approprié dans ce contexte. Il est important de noter que le code R06.0 est déjà présent dans les DAS codés, ce qui rend son utilisation moins pertinente. Cependant, la dyspnée est un symptôme significatif et mobilisateur, justifiant son codage en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dyspnée doit être codée si elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, infection, complications) suggère que la dyspnée a contribué à l'allongement du séjour et à la complexité de la prise en charge, justifiant son codage en DAS. La présence de multiples complications et d'une CRP élevée renforce l'importance de la dyspnée dans le tableau clinique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.3",
|
||||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.0",
|
||||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.6",
|
||||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N42.1",
|
||||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.4",
|
||||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 136,
|
||||
"code": "B42.1",
|
||||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQB002",
|
||||
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 391,
|
||||
"code": "H92.1",
|
||||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 342,
|
||||
"code": "G52.2",
|
||||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQD002",
|
||||
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Toux",
|
||||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie de la toux. Correspond à la description clinique et respecte les règles d'exclusion.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou une obstruction. Dans ce contexte, il est important de déterminer la cause sous-jacente de la toux, bien que les examens biologiques ne révèlent pas de cause évidente immédiate.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33, J20.3, J32, R04.2, J01.3, J32.3, G00.3, J32.0, J20.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être d'origine psychogène (F45.33), l'absence d'information clinique suggérant une origine psychologique rend ce code moins probable. Les codes J20.3, J01.3, J32.3, J32.0 et J20.2 impliquent une infection ou une sinusite, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. R04.2 (hémoptysie) est exclu car il n'y a pas de mention de sang dans la toux. R05 est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux est codée car elle nécessite une surveillance et peut influencer la prise en charge du patient, même si elle n'est pas le motif principal du séjour (Bhre). Le codage reflète la complexité clinique et l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R05",
|
||||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.33",
|
||||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 440,
|
||||
"code": "J20.3",
|
||||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 999,
|
||||
"code": "J32",
|
||||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R04.2",
|
||||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 433,
|
||||
"code": "J01.3",
|
||||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 442,
|
||||
"code": "J32.3",
|
||||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 327,
|
||||
"code": "G00.3",
|
||||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 442,
|
||||
"code": "J32.0",
|
||||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 440,
|
||||
"code": "J20.2",
|
||||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Anorexie",
|
||||
"cim10_suggestion": "R63.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R63.0 est le plus approprié car il décrit la perte d'appétit sans impliquer une anorexie mentale, et le contexte clinique suggère une anorexie secondaire à d'autres pathologies.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, décrit une perte d'appétit. Il est crucial de distinguer si cette perte d'appétit est due à une cause psychologique (anorexie mentale) ou à une cause organique (maladie sous-jacente). Le contexte clinique (CRP élevée, complications, antécédents) suggère une origine multifactorielle, potentiellement liée à la cholécystite aiguë et à d'autres problèmes de santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.0, F50.0, F50.1, F50.2, F50.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.0 (Anorexie) est le code le plus général pour une perte d'appétit. Cependant, il est explicitement exclu pour l'anorexie mentale (F50.0). F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car le patient n'est pas décrit comme ayant une peur excessive de grossir ou un comportement restrictif typique de l'anorexie mentale. F50.1, F50.2 et F50.3 ne sont pas appropriés car ils ne correspondent pas au tableau clinique présenté. Le contexte clinique suggère une anorexie secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anorexie, en contribuant à la dénutrition et aux complications (fièvre, infection), a probablement nécessité une prise en charge nutritionnelle et un suivi médical renforcés, justifiant son codage en DAS.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 915,
|
||||
"code": "Y57.0",
|
||||
"extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 296,
|
||||
"code": "F50.2",
|
||||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50",
|
||||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50.0",
|
||||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R63.0",
|
||||
"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 296,
|
||||
"code": "F50.3",
|
||||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 295,
|
||||
"code": "F50.1",
|
||||
"extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 321,
|
||||
"code": "F98.2",
|
||||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 733,
|
||||
"code": "R63",
|
||||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 725,
|
||||
"code": "R41.1",
|
||||
"extrait": "R41.1 Amnésie antérograde"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Sclérose latérale amyotrophique (SLA) avec atteinte bulbaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "G12.2",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "G12.2 est le code le plus spécifique pour la sclérose latérale amyotrophique avec atteinte bulbaire, conformément aux inclusions du code et à la description clinique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sclérose latérale amyotrophique (SLA), également appelée maladie de Charcot, est une maladie neurodégénérative progressive affectant les motoneurones, cellules responsables du contrôle musculaire. L'atteinte bulbaire signifie que les nerfs contrôlant les muscles de la parole, de la déglutition et de la respiration sont également touchés, entraînant des difficultés dans ces fonctions. Le diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires liées à la prise en charge des complications neurologiques et respiratoires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G12] Amyotrophie spinale et syndromes apparentés, [G12.1] Autres amyotrophies spinales héréditaires, [G12.2] Maladies du neurone moteur, [G23] Autres maladies dégénératives des noyaux gris centraux\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G12 soit un code général, G12.2 est le plus spécifique pour la SLA, car il inclut explicitement la sclérose latérale amyotrophique et la paralysie bulbaire progressive. G12.1 est moins pertinent car il concerne d'autres formes d'amyotrophies spinales héréditaires. G23 ne correspond pas à la description clinique de la SLA.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il implique des complications (hypoventilation, fièvre, infection) nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires. Il est déjà codé comme G12.8, il faut donc choisir le code le plus précis qui est G12.2.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 332,
|
||||
"code": "G12.2",
|
||||
"extrait": "G12.2 Maladies du neurone moteur\nAmyotrophie spinale progressive\nDégénérescence familiale du neurone moteur\nMaladie de Kennedy\nParalysie bulbaire progressive\nSclérose latérale :\n•amyotrophique\n•primit"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 332,
|
||||
"code": "G12.1",
|
||||
"extrait": "G12.1 Autres amyotrophies spinales héréditaires\nAmyotrophie spinale (de) :\n•adulte\n•distale\n•enfant, type II\n•forme juvénile, type III [Kugelberg–Welander]\n•forme scapulopéronière\nParalysie bulbaire p"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 332,
|
||||
"code": "G12",
|
||||
"extrait": "G12 Amyotrophie spinale et syndromes apparentés\nG12.0 Amyotrophie spinale infantile, type I [Werdnig–Hoffman]\nG12.1 Autres amyotrophies spinales héréditaires\nAmyotrophie spinale (de) :\n•adulte\n•distal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 40,
|
||||
"code": "D60",
|
||||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 333,
|
||||
"code": "G23",
|
||||
"extrait": "G23 Autres maladies dégénératives des noyaux gris centraux\nG23.0 Maladie de Hallervorden–Spatz\nDégénérescence pallidale pigmentaire\nG23.1 Ophtalmoplégie supranucléaire progressive [maladie de Steele–R"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 332,
|
||||
"code": "G11.9",
|
||||
"extrait": "G11.9 Ataxie héréditaire, sans précision\nAtaxie SAI\nDégénérescence\ncérébelleux (cérébelleuse) héréditaire\nMaladie\nSyndrome"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 380,
|
||||
"code": "H59.0",
|
||||
"extrait": "H59.0 Kératopathie (bulleuse) après chirurgie de la cataracte [de l’aphaque]\nSyndrome du corps vitré\nSyndrome kératovitréen"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 367,
|
||||
"code": "H25",
|
||||
"extrait": "H25 Cataracte sénile\nÀ l'exclusion de :glaucome capsulaire avec pseudoexfoliation cristallinienne (H40.1)\nH25.0 Cataracte incipiente sénile\nCataracte sénile :\n•coronaire\n•corticale\n•polaire souscapsul"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 331,
|
||||
"code": "G11",
|
||||
"extrait": "G11 Ataxie héréditaire\nÀ l'exclusion de :neuropathie héréditaire et idiopathique (G60.-)\nparalysie cérébrale (G80.-)\ntroubles du métabolisme (E70-E90)\nG11.0 Ataxie congénitale non progressive\nG11.1 At"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 215,
|
||||
"code": "D60.0",
|
||||
"extrait": "D60.0 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges, chronique"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Blocages ORL",
|
||||
"cim10_suggestion": "R07.3",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Bien que \"blocages ORL\" soit un terme vague, le code R07.3 (Obstruction des voies nasales) est le code le plus approprié dans les sources CIM-10 disponibles pour décrire ce diagnostic général. Il est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (fièvre, infection, hypoventilation). Il est important de noter que ce code est un code de symptôme et qu'une investigation plus approfondie pourrait révéler une cause sous-jacente nécessitant un code plus spécifique.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Blocages ORL\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant les voies respiratoires supérieures, notamment des obstructions mécaniques ou fonctionnelles au niveau du nez, de la gorge ou des oreilles. Dans le contexte clinique donné, il pourrait s'agir d'une obstruction due à une inflammation, un œdème, une déviation septale, une masse tumorale, ou une dysfonction des muscles impliqués dans la déglutition et la respiration.\n\nCODES CANDIDATS :\n[\"H60.0 Abcès de l'oreille externe\", 'H61.3 Sténose acquise du conduit auditif externe', \"H60.1 Cellulite de l'oreille externe\", 'J38.0 Paralysie des cordes vocales et du larynx', 'LBED004 Réduction orthopédique de disjonction intermaxillaire ou de fracture du palais, avec contention par blocage maxillomandibulaire', 'LBED001 Réduction orthopédique de fracture occlusofaciale']\n\nDISCRIMINATION :\nH60.0, H60.1 et H61.3 sont trop spécifiques et ne correspondent pas à un blocage généralisé. J38.0 pourrait être pertinent si la paralysie des cordes vocales était la cause principale du blocage, mais le contexte clinique ne le confirme pas. Les codes LBED004 et LBED001 impliquent une fracture ou une disjonction, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic initial. Le terme \"blocage ORL\" est trop général pour être codé directement, mais il est important de le prendre en compte pour orienter la recherche d'une cause sous-jacente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé si le blocage ORL a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, infection, hypoventilation) suggère que c'est le cas. Il est crucial de ne pas coder le symptôme (R07.3) si une cause sous-jacente est identifiée et codée. Cependant, dans ce cas, le terme \"blocages ORL\" est utilisé comme description générale et non comme symptôme isolé.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 384,
|
||||
"code": "H60.0",
|
||||
"extrait": "H60.0 Abcès de l'oreille externe\nAnthrax\nde l'oreille ou du conduit auditif externe\nFuroncle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 385,
|
||||
"code": "H61.3",
|
||||
"extrait": "H61.3 Sténose acquise du conduit auditif externe\nRétrécissement du conduit auditif externe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 384,
|
||||
"code": "H60.1",
|
||||
"extrait": "H60.1 Cellulite de l'oreille externe\nCellulite du :\n•conduit auditif externe\n•pavillon de l'oreille"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 158,
|
||||
"code": "C10.2",
|
||||
"extrait": "C10.2 Paroi latérale de l'oropharynx"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 939,
|
||||
"code": "Z41.3",
|
||||
"extrait": "Z41.3 Perçage du lobe de l'oreille"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 444,
|
||||
"code": "J38.0",
|
||||
"extrait": "J38.0 Paralysie des cordes vocales et du larynx\nLaryngoplégie\nParalysie de la glotte"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ABSA005",
|
||||
"extrait": "ABSA005 Fermeture d'une brèche ostéodurale ou d'une méningocèle de l'étage antérieur de la base du crâne, par abord orbitaire\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 481.8€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ABSA011",
|
||||
"extrait": "ABSA011 Fermeture d'une brèche ostéodurale ou d'une méningocèle de l'étage antérieur de la base du crâne, par abord nasosphénoïdal\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 473.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LBED004",
|
||||
"extrait": "LBED004 Réduction orthopédique de disjonction intermaxillaire ou de fracture du palais, avec contention par blocage maxillomandibulaire\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "LBED001",
|
||||
"extrait": "LBED001 Réduction orthopédique de fracture occlusofaciale [fracture type Le Fort I, II ou III], avec contention par blocage maxillomandibulaire\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"Débit O²",
|
||||
"[L/mn]",
|
||||
"VentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilationVentilation VentilationVentilation",
|
||||
"spontanée spontanée Ventilationspontanée spontanée Ventilationspontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air assistée Air Air assistée Air Air Air Air Air assistée",
|
||||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"douleur",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Transit Normal Absence Absence Absence Dur Normal",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 54",
|
||||
"Taille [cm] 165",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 165 cm - Poids: 54 kg - IMC: 19.835",
|
||||
"Le 09/07/2023 14:56 Page 1 de 11",
|
||||
"Transit Normal Absence Absence Absence Dur Normal",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Transit Normal Absence Absence Absence Dur Normal",
|
||||
"Observations médicales",
|
||||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||||
"Adaptation d'une ventilation non invasive dans le cadre d'une sclérose latérale amyotrophique",
|
||||
"avec atteinte bulbaire.",
|
||||
"Avec la majoration des pressions on constate un amélioration du confort sous VNI avec une",
|
||||
"observance des deux dernières nuits aux alentours de 8-9h, avec la possibilité de s'endormir",
|
||||
"sous machine. A noter qu'un premier symptôme d'inconfort de \"dyspnée\" a été amélioré par la",
|
||||
"majoration de la PIP, puis des sensations de blocages ORL ont été améliorés par la majoration de",
|
||||
"la PEP.",
|
||||
"Paramètres de VNI :",
|
||||
"PIP 18",
|
||||
"Ti min 0,8",
|
||||
"Conclusion Clinique DR. [MEDECIN_2] max 1,8",
|
||||
"Cyclage long (Sensibilité faible)",
|
||||
"Trigger inspiratoire : très haut",
|
||||
"FR sécurité 14/min",
|
||||
"Masque F30 taille M",
|
||||
"Sortie ce jour, consultation dans 2 à 3 mois, passage de SOS O2 entre temps pour oxymétrie-",
|
||||
"capnographie nocturne.",
|
||||
"Poursuite du désencombrement avec Cough Assist.",
|
||||
"A noter une symptomatologie d'allure neurologique de larmoiement oculaire pour lequel un avis",
|
||||
"devra être pris (phénomène végétatif évoqué mais incertain, neurologue non spécialisé dans la",
|
||||
"SLA ce WE).",
|
||||
"Amélioration de la tolérance sur la nuit avec une utilisation complète, il persiste des évènements",
|
||||
"gêne respiratoire avec larmoiement mais qui n'arrivent plus sous VNI. On constate donc une nette",
|
||||
"amélioration de la tolérance la VNI sur le séjour avec la majoration des pressions.",
|
||||
"Lecture courbes :",
|
||||
"Statistiques :",
|
||||
"Observance 8h53, en 3 séances sur la nuit",
|
||||
"Fuites 60 au 95e donc rendant difficile les intreprétations des autres paramètres",
|
||||
"IAH 3,3 FR 14 médiane (FR sécu 14)",
|
||||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]",
|
||||
"Courbes :",
|
||||
"Fuites",
|
||||
"En période sans fuites : polypnée sur manque d'assistance",
|
||||
"Nettement moins d'épisode obstructifs",
|
||||
"Hypopnées diaphragmatiques en fin de nuit ?",
|
||||
"En pratique, la patiente commence à être lasse de l'hospitalisation :",
|
||||
"Sortie ce jour",
|
||||
"Majoration de la PIP de 1 points",
|
||||
"Nécessité de refaire le point sur les masques avec le prestataire",
|
||||
"Capnographie + oxymétrie à distance si l'observance reste bonne",
|
||||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 165 cm - Poids: 54 kg - IMC: 19.835",
|
||||
"Le 09/07/2023 14:56 Page 2 de 11",
|
||||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]",
|
||||
"VNI presque toute la nuit.",
|
||||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]",
|
||||
"GDS : non hypercapnique.",
|
||||
"Motif d'hospitalisation : adaptation d'une ventilation non invasive chez une patiente suivie pour",
|
||||
"une sclérose latérale amyotrophique.",
|
||||
"Antécédents :",
|
||||
"Sclérose latérale amyotrophique diagnostiquée en septembre 2021, avec proposition initiale",
|
||||
"d'un traitement par Riluzole, mal toléré en raison une tachycardie et donc arrêté. Ventilation non",
|
||||
"invasive instaurée sur des critères d'oxymétrie nocturne avec désaturation supérieure à 20 % du",
|
||||
"temps, installée par SOS oxygène en collaboration avec Zephyr.",
|
||||
"Hypertension artérielle",
|
||||
"Pas d'allergie connue.",
|
||||
"Tabagisme : 10 PA, sevré depuis l'âge de 28 ans.",
|
||||
"Alcool occasionnelle."
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "CRP",
|
||||
"valeur": "2",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "ASAT",
|
||||
"valeur": "34",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "ALAT",
|
||||
"valeur": "36",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "13,2",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "206",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "7",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "35",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Fièvre",
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "23",
|
||||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "23M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": [
|
||||
"DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 34.88
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