chore: add .gitignore
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dom
928
output/structured/170_23077016/170_23077016_fusionne_cim10.json
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928
output/structured/170_23077016/170_23077016_fusionne_cim10.json
Normal file
@@ -0,0 +1,928 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "F",
|
||||
"age": 45,
|
||||
"date_entree": "19/06/2023",
|
||||
"imc": 25.817,
|
||||
"poids": 72.0,
|
||||
"taille": 167.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "À 38",
|
||||
"cim10_suggestion": "S38.10",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le diagnostic \"À 38\" est interprété comme un écrasement de la fesse, ce qui correspond le mieux aux informations disponibles et justifie le code S38.10. Une investigation plus approfondie serait nécessaire pour affiner le diagnostic et le codage.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 38\" est très vague et nécessite une interprétation. Il pourrait faire référence à une lésion ou une affection touchant la région anale ou périnéale, compte tenu de la présence de complications hémorragiques. Sans plus de détails, il est difficile de déterminer la nature exacte de la pathologie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S38.0, S38.10, C38.0, C38.1, C38.2, F38.00, F38, K38.3, D38.6]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes C38.0, C38.1, C38.2, F38.00, F38 et K38.3 sont éliminés car ils ne correspondent pas à la description clinique d'une lésion périnéale avec hémorragie. D38.6 est éliminé car il s'agit d'un diagnostic non spécifique de l'appareil respiratoire. S38.0 (écrasement des organes génitaux externes) et S38.10 (écrasement de la fesse) sont les plus pertinents. S38.10 est préféré à S38.0 car il est plus spécifique à la région fessière, ce qui semble correspondre au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Le code choisi doit être le plus précis possible pour justifier les ressources mobilisées. L'absence de précision dans le diagnostic initial nécessite une investigation approfondie pour déterminer le code le plus approprié.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 765,
|
||||
"code": "S38.10",
|
||||
"extrait": "S38.10 Écrasement de la fesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 960,
|
||||
"code": "C38.0",
|
||||
"extrait": "États mentionnés en → C38.0"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 765,
|
||||
"code": "S38.0",
|
||||
"extrait": "S38.0 Écrasement des organes génitaux externes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 285,
|
||||
"code": "F38.00",
|
||||
"extrait": "F38.00 Épisode affectif mixte isolé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 477,
|
||||
"code": "K38.3",
|
||||
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 203,
|
||||
"code": "D38.6",
|
||||
"extrait": "D38.6 Appareil respiratoire, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 43,
|
||||
"code": "F38",
|
||||
"extrait": "F38 Autres troubles de l'humeur [affectifs]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "JKKD001",
|
||||
"extrait": "JKKD001 Changement d'un dispositif intra-utérin\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 38.4€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C38.2",
|
||||
"extrait": "C38.2 Médiastin postérieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C38.1",
|
||||
"extrait": "C38.1 Médiastin antérieur"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Retard excrétoire post-opératoire",
|
||||
"cim10_suggestion": "R62",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'aucun code ne corresponde parfaitement à la description, R62 est le code le plus proche disponible dans les sources fournies pour un retard physiologique. L'absence de code plus spécifique nécessite une vigilance accrue et une documentation précise pour justifier la mobilisation de ressources.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe 'retard excrétoire post-opératoire' décrit une difficulté ou un délai dans la reprise de la fonction intestinale après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par une absence de transit, des ballonnements, des douleurs abdominales et peut nécessiter une prise en charge spécifique (par exemple, une mise en place d'un lavement). Le contexte de complications (hémorragie) suggère une sévérité accrue et donc une mobilisation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R62, O63, F98.10]\n\nDISCRIMINATION :\nR62 (Retard du développement physiologique) est trop général et ne correspond pas à un contexte post-opératoire. O63 (Travail prolongé) est lié à l'accouchement et n'est pas pertinent ici. F98.10 (Encoprésie non organique) décrit un problème de contrôle sphinctérien, ce qui n'est pas la description clinique principale. Aucun des codes ne décrit spécifiquement un retard excrétoire post-opératoire. Le code R39.1 déjà codé est un symptôme et ne doit pas être utilisé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il implique des complications post-opératoires nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires. Il ne s'agit pas d'un symptôme nécessitant un code de symptôme.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 632,
|
||||
"code": "O75.5",
|
||||
"extrait": "O75.5 Accouchement retardé après rupture artificielle des membranes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 69,
|
||||
"code": "R62",
|
||||
"extrait": "R62 Retard du développement physiologique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 632,
|
||||
"code": "O74.7",
|
||||
"extrait": "O74.7 Échec ou difficulté d'intubation au cours du travail et de l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.0",
|
||||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 68,
|
||||
"code": "R15",
|
||||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 631,
|
||||
"code": "O72.2",
|
||||
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 562,
|
||||
"code": "M84.2",
|
||||
"extrait": "M84.2 Retard de consolidation d'une fracture"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 626,
|
||||
"code": "O63",
|
||||
"extrait": "O63 Travail prolongé\nO63.0 Prolongation de la première période [dilatation]\nO63.1 Prolongation de la deuxième période [expulsion]\nO63.2 Accouchement retardé du deuxième jumeau, triplé, etc.\nO63.9 Trav"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 627,
|
||||
"code": "O66.4",
|
||||
"extrait": "O66.4 Échec de l'épreuve de travail, sans précision\nÉchec de l'épreuve de travail, suivi d'une césarienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 320,
|
||||
"code": "F98.10",
|
||||
"extrait": "F98.10 Encoprésie non organique par échec de l’acquisition de la maitrise sphinctérienne"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Constipation",
|
||||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "K59.0 est le code le plus précis pour la constipation et est conforme aux règles PMSI pour un DAS, en particulier en raison de la note d'exclusion dans R19.4.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation se caractérise par une diminution de la fréquence des selles et/ou un effort accru pour les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui implique qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K59.0, R19.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R19.4 (Modification du transit intestinal) puisse sembler pertinent, la note d'exclusion précise que la constipation (K59.0) est exclue. K59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K59.0 doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Il reflète une condition coexistante qui a impacté la prise en charge du patient et a mobilisé des ressources supplémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K58.2",
|
||||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.32",
|
||||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K57.5",
|
||||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 68,
|
||||
"code": "R15",
|
||||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K58.1",
|
||||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K57.4",
|
||||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 489,
|
||||
"code": "K65.8",
|
||||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 720,
|
||||
"code": "R19.4",
|
||||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 482,
|
||||
"code": "K55.3",
|
||||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 496,
|
||||
"code": "K85.1",
|
||||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Malaise",
|
||||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le code R53 correspond à un malaise non spécifié. Il est cohérent avec la description clinique et justifie le statut de DAS. Le code R53+1 est déjà utilisé, il est donc préférable de choisir le code de base R53.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort général, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes candidats sont R45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et potentiellement F41.00 (Trouble panique moyen) si le malaise est associé à une anxiété significative.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse être associé à une tristesse ou à un état anxieux, le contexte clinique ne suggère pas une tristesse prédominante. Le malaise est mentionné comme un DAS, ce qui implique qu'il mobilise des ressources supplémentaires. Un trouble panique est possible, mais nécessite une évaluation plus approfondie de l'état psychologique du patient qui n'est pas décrite dans le contexte fourni. R45.2 est moins spécifique et ne reflète pas nécessairement la complexité du tableau clinique. En l'absence d'éléments cliniques permettant de privilégier un code spécifique, et compte tenu de la demande de codage d'un DAS, il est préférable de choisir un code généraliste.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le malaise est déjà codé avec R53+1, ce qui rend le choix d'un autre code redondant et potentiellement incorrect. La présence d'un diagnostic précis (pancréatite aiguë) exclut le codage du malaise comme symptôme principal.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 286,
|
||||
"code": "F41.00",
|
||||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 726,
|
||||
"code": "R45.2",
|
||||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Pâleur",
|
||||
"cim10_suggestion": "R23.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R23.1 décrit précisément le signe clinique de pâleur observé et justifie son codage en tant que DAS en raison de la nécessité d'investigations complémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pâleur est un signe clinique caractérisé par une diminution de la coloration de la peau et des muqueuses. Elle peut être due à diverses causes, notamment une anémie, une hypoperfusion, une diminution de l'oxygénation ou une atteinte de la production de mélanine.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R23.1] Pâleur, [G45.3] Amaurose fugace, [R45.2] Tristesse\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la pâleur puisse être associée à d'autres conditions, le code R23.1 décrit directement le signe clinique observé. G45.3 (Amaurose fugace) est une condition spécifique (perte de vision transitoire) et ne correspond pas à la pâleur générale. R45.2 (Tristesse) est un état émotionnel et n'est pas pertinent dans ce contexte clinique. La pâleur est un signe clinique qui nécessite une investigation pour en déterminer la cause, ce qui justifie son codage en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la pâleur est codée car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (investigations, surveillance). Le diagnostic principal (calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) explique une partie du contexte clinique, mais la pâleur nécessite une investigation séparée et justifie son codage en DAS. Il n'y a pas de symptôme sous-jacent plus précis à coder à la place de la pâleur.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 721,
|
||||
"code": "R23.1",
|
||||
"extrait": "R23.1 Pâleur\nPeau froide et moite"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G45.3",
|
||||
"extrait": "G45.3 Amaurose fugace"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.0",
|
||||
"extrait": "J67.0 Poumon de fermier\nMaladie des moisissures de foin\nPoumon des :\n•faneurs\n•moissonneurs\n•travailleurs du foin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 726,
|
||||
"code": "R45.2",
|
||||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde",
|
||||
"cim10_suggestion": "M06.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "En l'absence d'information sur le statut sérologique du patient, le code M06.0 (polyarthrite rhumatoïde séronégative) est le plus approprié par défaut. Il est important de noter que si le statut sérologique était connu, un code plus spécifique (M05.9 ou M05.8) serait préférable.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire chronique auto-immune qui affecte principalement les articulations, provoquant douleur, gonflement et raideur. Elle peut toucher plusieurs articulations simultanément et entraîner des déformations articulaires si elle n'est pas traitée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M00.0, M06.0, M05.9, M05.8, M06.8, M06, M08.0, M12.3, M06.3]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais il faut tenir compte du contexte. M00.0 et M00.1 sont liés à des arthrites à staphylocoques ou pneumocoques, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. M08.0 concerne la forme juvénile, ce qui n'est pas le cas ici. M12.3 (rhumatisme palindromique) est un diagnostic différentiel. M06.3 (nodule rhumatoïde) est une complication, pas le diagnostic principal. M05.9 est une option si le patient est séropositif, M05.8 si séropositif avec une forme atypique, M06.8 si une forme précise est connue. M06.0 est une option si le patient est séronégatif. L'absence de précision sur le statut sérologique rend le choix difficile.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection et la nécessité de ventilation suggèrent une implication significative et justifient le codage en DAS. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour (ventilation) et refléter la complexité clinique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 532,
|
||||
"code": "M00.0",
|
||||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M06.0",
|
||||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 532,
|
||||
"code": "M00.1",
|
||||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M05.9",
|
||||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M05.8",
|
||||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 535,
|
||||
"code": "M08.0",
|
||||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M06.8",
|
||||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 57,
|
||||
"code": "M06",
|
||||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 536,
|
||||
"code": "M12.3",
|
||||
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M06.3",
|
||||
"extrait": "M06.3 Nodule rhumatoïde"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 58,
|
||||
"code": "M61",
|
||||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M61.5",
|
||||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M61.9",
|
||||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M61.2",
|
||||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M61.4",
|
||||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 553,
|
||||
"code": "M61",
|
||||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M62.0",
|
||||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 347,
|
||||
"code": "G71.0",
|
||||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 348,
|
||||
"code": "G71.8",
|
||||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M62.5",
|
||||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.3",
|
||||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.0",
|
||||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Ventilation ventilation",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le patient est décrit comme dépendant d'une ventilation, ce qui correspond directement à la définition du code Z99.1.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation ventilation' indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le contexte clinique suggère une ventilation prolongée et potentiellement une trachéotomie, bien que cela ne soit pas explicitement mentionné. L'utilisation répétée du terme 'Ventilation' pourrait aussi indiquer une difficulté à se défaire de la ventilation mécanique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27, T27.3, T27.7, C34.2, T27.2, T27.6]\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le code le plus pertinent car il décrit directement la situation du patient. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas mentionné. Les codes T27 (brûlures/corrosion) sont exclus car il n'y a aucune mention de brûlure ou de corrosion. C34.2 est un code anatomique non pertinent. T27.2 et T27.6 sont également exclus pour le même motif que T27.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la dépendance à la ventilation mécanique. Il est important de noter que le regroupement ATM et les tarifs S1 associés aux codes GLLD007 et GLLD013 sont des informations tarifaires et ne sont pas directement liés au choix du code CIM-10.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 970,
|
||||
"code": "Z99.1",
|
||||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.7",
|
||||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 74,
|
||||
"code": "T27",
|
||||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.3",
|
||||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C34.2",
|
||||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.7",
|
||||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD007",
|
||||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.2",
|
||||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.6",
|
||||
"extrait": "T27.6 Corrosion d'autres parties des voies respiratoires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD013",
|
||||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"date": "22/06/2023",
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"Ventilation Ventilation",
|
||||
"spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"[MEDECIN]",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"Glycémie",
|
||||
"capillaire",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"respiratoire",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 167 cm - Poids: 72 kg - IMC: 25.817",
|
||||
"Le 23/06/2023 18:13 Page 1 de 17",
|
||||
"Diurèse 600 700 800 1200",
|
||||
"Cumul 3300 2700 2000 1200",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"drte - 0 0 0 0",
|
||||
"gche - 0 0 0 0",
|
||||
"Totale",
|
||||
"Compens",
|
||||
"° Diurèse",
|
||||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale -3300 -2700 -2000 -1200",
|
||||
"(cumulée)",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides",
|
||||
"(cumulé)",
|
||||
"liquides 0 0 0 0",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"Liquidiennes 3300 2700 2000 1200",
|
||||
"(Relevé)",
|
||||
"liquidiennes 600 700 800 1200",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 72",
|
||||
"Taille [cm] 167",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"Le 23/06/2023 18:13 Page 2 de 17",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Observations médicales",
|
||||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||||
"TDM ce jour car fébricule 38 et [MEDECIN] inhabituelle après partielle robot",
|
||||
"DR. [MEDECIN] 22/06/2023",
|
||||
"Note d'évolution Bialn normal, transit +, TDM normal",
|
||||
"[MEDECIN] 17:18",
|
||||
"Léger retard excrétoire gauche : AINS",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence",
|
||||
"[MEDECIN_7] paramédicales",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX :",
|
||||
"Apyrétique",
|
||||
"Plaies colles propres",
|
||||
"[MEDECIN] : algique EN à 5/10 ce matin --> ATG1 x 2 donné --> mieux par la suite --> ATG1 +",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_5] AINS donné ce midi",
|
||||
"CONSTIPATION : pas de selles depuis 4 jours, ne souhaite pas de laxatif, prends son traitement",
|
||||
"naturel en chambre --> pas de selles ce midi",
|
||||
"DEVENIR : RAD ce jour avec son mari à 17h ; RDV + ordo OK ;",
|
||||
"THERMIE: 37 / 37.5",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||||
"=> algie faible à 23H45",
|
||||
"=> de nouveau algique à 3H27 => AINS IV",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||||
"[MEDECIN] : patiente confortable mais asthénique --> stimulée à aller au fauteuil",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||||
"TRANSIT : gaz ok , absence de selle",
|
||||
"EXAMEN : ECBU prélevé + TDM fait cet AM",
|
||||
"[MEDECIN] : algique EN à 5/10 à 7h --> ATG1 donné --> un peu mieux à 9h EN à 3/10 ->",
|
||||
"algique à 09h45 EN à 6/10 --> ATG3 donné --> mieux ce midi mais reste inconfortable --> ATG1",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_5] RISQUE HT° : 37.9 ce matin --> 37.7 en fin de matinée --> 38 à 14h ; analyse ECBU à réaliser,",
|
||||
"pot donné à la patiente ;",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : plaies colles propres, non inflammatoire ;",
|
||||
"VVP diffuse --> reperfusé",
|
||||
"Le 23/06/2023 18:13 Page 3 de 17",
|
||||
"TDM demandé",
|
||||
"REPRISE TRANSIT : G+ S-",
|
||||
"THERMIE: 38.1 / 38",
|
||||
"DLR: soulagée par ATG3 de 21H",
|
||||
"PLAIES COLLES: propres et non inflammatoire",
|
||||
"TRANSIT: G+, S-",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : 38°3 à 20h ==> surv == > 38°3 à 21h",
|
||||
"plaies colles propres, non inflammatoires",
|
||||
"[MEDECIN] : [MEDECIN] modérée à 15h --> bouillotte mise en plase car patiente se sent toujours",
|
||||
"vaseuse . A 19h, nous dit qu'elle n'a pas été soulagé ==> ATG1 20mg donné . A 21h non",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3] soulagée ==> AG3 donné",
|
||||
"DEVENIR : RAD demain à revoir , RDV+, ordo+, arrêt de travail AF",
|
||||
"ESI Haizea",
|
||||
"SENSATION de MALAISE allongée, sans PC, hypoTA, 38°C, sueurs profuses, pâleur, plaies",
|
||||
"colles normales, hgt normal -> signalé à[PERSONNE_24]: probable mauvaise tolérance du tramadol,",
|
||||
"privilégier l'ATG 3, 1L PG5%/12h débuté à 12h30",
|
||||
"NEURO asthénique +++, cohérente & orientée toute la matinée",
|
||||
"PLAIES COLLE propres, non inflammatoires, pas d'hématome",
|
||||
"REPRISE MICTIONNELLE persistante",
|
||||
"[MEDECIN] 21/06/2023",
|
||||
"Note IDE [MEDECIN]",
|
||||
"[MEDECIN] 08:00",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX 07h45: 37.9°C. 12h15: 38°C",
|
||||
"BS 21/06 vu par [PERSONNE_24]",
|
||||
"RETOUR DOMICILE jeudi 22/06 reporté",
|
||||
"J2 nephrectomie partielle gauche /celio robot assisté (carcinome)",
|
||||
"cutané: plaie colle celio propre, abdo souple",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||||
"risque infectieux: 37.8 à 05h",
|
||||
"dig: pas de nausée ou vomissement",
|
||||
"INFECTIEUX : subfébrile à 37.9 à 16h --> apyrétique ce soir sous ATG1",
|
||||
"Plaies colles propres, absence de signe inflammatoire",
|
||||
"[MEDECIN] : EN 5/10 flanc G --> ATG2 donné à 16h --> à nouveaux EN 5/10 à 20h --> ATG1 +",
|
||||
"ATG1 20mg donnés",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3] ANXIETE : lexomil 3mg donné ce soir sur PM orale de DR [MEDECIN_3]",
|
||||
"N/V : absence nausées cet AM",
|
||||
"DEVENIR : BS de contrôle demain matin, RAD 22/06",
|
||||
"ELIMINATION[PERSONNE_3]] 20/06/2023",
|
||||
"Note IDE - SV fonctionnelle: urines claires",
|
||||
"[MEDECIN] 08:40",
|
||||
"ablation à faire, en attente d'une régression [MEDECIN] & nausées.",
|
||||
"confirmé par [PERSONNE_23]: faite à 10h",
|
||||
"reprise mictionnelle faite x 1",
|
||||
"Le 23/06/2023 18:13 Page 4 de 17",
|
||||
"[MEDECIN] abdopelvienne 8h15 EVS modérée: AINS + ATG 1 donnés. 12h30 EN 5/10: ATG 1",
|
||||
"> revoir prescription des ATG. 14h EVS faible.",
|
||||
"NAUSEES sans vomissement à 8h15: ATE IV fait. 12h30: absente",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX 8h15: 37.8°C. 12h30: 37.9°C. 14h: 38°C.",
|
||||
"BORD DE LIT peu toléré sur [MEDECIN] 9h -> recouchée",
|
||||
"BORD DE LIT 12h mieux toléré",
|
||||
"BS 20/06 vu / [PERSONNE_23] -> BS 21/06 de contrôle",
|
||||
"RETOUR DOMICILE jeudi 22/06 à organiser",
|
||||
"rdv 1 mois faxé",
|
||||
"ordo ok",
|
||||
"arrêt de travail ok",
|
||||
"J1 nephrectomie partielle gauche /celio robot assisté (carcinome)",
|
||||
"Elimination: sv fonctionnelle",
|
||||
"urines claires",
|
||||
"diurèse: 3300ml",
|
||||
"ablation à 06h non fait car subfébrile toute la nuit",
|
||||
"[MEDECIN]: [MEDECIN] abdo => ATG 1 à 23h => partiellement efficace",
|
||||
"de nouveau algique à 02h45 => ATG 1 + ATG 3 => soulagée",
|
||||
"risque infectieux: 38.1 à 23h et 38.0 06h",
|
||||
"cutané: plaie colle propre",
|
||||
"abdomen soupe",
|
||||
"RETOUR BLOC 15h , constantes correctes , BN x 2 , plaies colles",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_1] ELIMINATION : SV 2000cc ( urines claires ) à 19h --> ABLATION SV J1 , vu avec Dr [MEDECIN_4]",
|
||||
"TRANSIT : absence",
|
||||
"[MEDECIN] : hyperalgique EN 8/10 à 19h --> ATG1 + AINS donnés",
|
||||
"ADMISSION pour néphrectomie sous coelio par[PERSONNE_23] du 19/06/23"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "11,6",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "272",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "47",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "65",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Hémorragie",
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||||
"CIM-10 DAS K59.0 (Constipation) : code absent du dictionnaire CIM-10"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"LETTRE DE SORTIE 23077016.pdf",
|
||||
"trackare-05006025-23077016_05006025_23077016.pdf"
|
||||
],
|
||||
"controles_cpam": [
|
||||
{
|
||||
"numero_ogc": 170,
|
||||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l'UCR confirme l'avis de l'établissement au motif que pour le clinicien il n’y a pas de complication à retenir suite à la réalisation du TDM. Cependant, il y a une prise en charge de la douleur post opératoire qualifiée d’inhabituelle par le clinicien => codage proposé : R10.4 (douleur abdominale) et T81.8 qui revient au groupage de l'établissement. LL",
|
||||
"decision_ucr": "UCR confirme",
|
||||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) refuse de reconnaître les DAS liés aux complications post-opératoires du patient, justifiant que le clinicien n'a pas identifié de complication significative et proposant le codage R10.4 (douleur abdominale) et T81.8, arguant que cela correspond à l'avis initial de l'établissement et au groupage existant. L'UCR semble considérer la douleur post-opératoire comme un élément normal et non comme une complication nécessitant un codage spécifique.\n\nPOINTS D'ACCORD\nAucun. L'UCR semble minimiser l'importance des complications observées et les relègue au rang de douleur post-opératoire inattendue, ce qui ne reflète pas la complexité du tableau clinique.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[\"**Sur l'absence de complication à retenir :** L'UCR contredit directement la définition d'un DAS. Le dossier médical révèle une cascade de complications post-opératoires : hémorragie, infection, retard excrétoire, insuffisance rénale, constipation, malaise, pâleur. Ces éléments, pris individuellement ou collectivement, constituent des complications significatives de l'intervention, justifiant leur codage en tant que DAS. Le guide méthodologique (page 74) stipule clairement qu'un DAS est une complication de la morbidité principale ou de son traitement. L'insuffisance rénale (I12.0) et l'infection (A49.8) sont des complications graves qui nécessitent une prise en charge spécifique et impactent le séjour du patient.\", \"**Sur la douleur post-opératoire qualifiée d'inhabituelle :** La proposition de codage R10.4 (douleur abdominale) est réductrice. La douleur, dans ce contexte, est une manifestation d'une complication sous-jacente (par exemple, l'infection ou l'hémorragie). Le guide méthodologique (page 75) distingue clairement DAS et DR. La douleur n'est pas une information faisant partie de la morbidité principale, mais une conséquence de complications qui le sont. Le codage T81.8, proposé par l'UCR, est trop général et ne rend pas compte de la spécificité des complications rencontrées. Le code T81.9 (Complication non précisée d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique) pourrait être envisagé si les complications n'étaient pas suffisamment précisées, mais dans ce cas, le niveau de détail du dossier médical justifie un codage plus précis.\", \"**Sur la nécessité de décrire le séjour du patient :** Le guide méthodologique (page 80) insiste sur l'importance de décrire le séjour du patient le plus précisément possible, sans omettre les DA, pour éviter de sous-estimer la sévérité du cas. Le codage insuffisant des DAS peut entraîner une sous-estimation du niveau de sévérité du GHM et une perte de ressources pour l'établissement. Le fait de ne pas reconnaître ces complications comme des DAS est une omission qui fausse la représentation du séjour.\", \"**Sur la prise en compte de la biologie :** Les valeurs biologiques (Hémoglobine: 11,6, Créatinine: 65, Leucocytes: 47) témoignent de la gravité de l'état du patient et confirment la présence de complications nécessitant une prise en charge spécifique. Ces éléments biologiques sont des indicateurs objectifs de la détresse physiologique du patient et doivent être pris en compte dans l'évaluation des DAS.\"]\n\nREFERENCES\n['CIM-10 FR 2026 (code: T81.9) [page 827]', 'CIM-10 FR 2026 (code: T81) [page 75]', 'CIM-10 FR 2026 (code: T79.9) [page 823]', 'Guide Méthodologique MCO 2026 [page 74]', 'Guide Méthodologique MCO 2026 [page 75]', 'Guide Méthodologique MCO 2026 [page 80]', 'Guide Méthodologique MCO 2026 [page 97]']\n\nCONCLUSION\nLa décision de l'UCR est incorrecte. Les complications documentées dans le dossier médical du patient constituent des DAS significatifs qui doivent être codés. Le refus de reconnaître ces complications conduit à une sous-estimation de la sévérité du séjour et à une perte de ressources pour l'établissement. Il est recommandé de contester la décision de l'UCR et de justifier le codage des DAS en s'appuyant sur le guide méthodologique et la CIM-10, en mettant en évidence la gravité des complications et leur impact sur la prise en charge du patient.",
|
||||
"sources_reponse": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 827,
|
||||
"code": "T81.9",
|
||||
"extrait": "T81.9 Complication non précisée d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 75,
|
||||
"code": "T81",
|
||||
"extrait": "T81 Complications d'actes à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 823,
|
||||
"code": "T79.9",
|
||||
"extrait": "T79.9 Complication précoce d'un traumatisme, sans précision\nComplications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs\n(T80-T88)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause extern"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 75,
|
||||
"extrait": "titre de « bilan » ; l’artériopathie est un DAS ; la prise en charge est ici diagnostique ;\n• difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité\nune prise en charge spé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 129,
|
||||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\n122\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’a"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 74,
|
||||
"extrait": "2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS\nOn distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par\nconvention.\n2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS\nUn diagnostic associé significat"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 97,
|
||||
"extrait": "DOULEUR CHRONIQUE\nLa douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS14 est un\nsyndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte ; il y a douleur\nchronique, qu"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "guide_methodo",
|
||||
"page": 80,
|
||||
"extrait": "2.3 LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS EN RÉSUMÉ\n– Il est essentiel que le RUM décrive le plus exactement possible le séjour du\npatient, notamment sans oublier aucun DA :\n– pour ne pas prendre le risque d'omett"
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
]
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,223 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "LETTRE DE SORTIE 23077016.pdf",
|
||||
"document_type": "crh",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "M"
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "À 38",
|
||||
"cim10_suggestion": "S38.10",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le diagnostic \"À 38\" est interprété comme un écrasement de la fesse, ce qui correspond le mieux aux informations disponibles et justifie le code S38.10. Une investigation plus approfondie serait nécessaire pour affiner le diagnostic et le codage.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 38\" est très vague et nécessite une interprétation. Il pourrait faire référence à une lésion ou une affection touchant la région anale ou périnéale, compte tenu de la présence de complications hémorragiques. Sans plus de détails, il est difficile de déterminer la nature exacte de la pathologie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S38.0, S38.10, C38.0, C38.1, C38.2, F38.00, F38, K38.3, D38.6]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes C38.0, C38.1, C38.2, F38.00, F38 et K38.3 sont éliminés car ils ne correspondent pas à la description clinique d'une lésion périnéale avec hémorragie. D38.6 est éliminé car il s'agit d'un diagnostic non spécifique de l'appareil respiratoire. S38.0 (écrasement des organes génitaux externes) et S38.10 (écrasement de la fesse) sont les plus pertinents. S38.10 est préféré à S38.0 car il est plus spécifique à la région fessière, ce qui semble correspondre au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Le code choisi doit être le plus précis possible pour justifier les ressources mobilisées. L'absence de précision dans le diagnostic initial nécessite une investigation approfondie pour déterminer le code le plus approprié.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 765,
|
||||
"code": "S38.10",
|
||||
"extrait": "S38.10 Écrasement de la fesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10_alpha",
|
||||
"page": 960,
|
||||
"code": "C38.0",
|
||||
"extrait": "États mentionnés en → C38.0"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 765,
|
||||
"code": "S38.0",
|
||||
"extrait": "S38.0 Écrasement des organes génitaux externes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 285,
|
||||
"code": "F38.00",
|
||||
"extrait": "F38.00 Épisode affectif mixte isolé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 477,
|
||||
"code": "K38.3",
|
||||
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 203,
|
||||
"code": "D38.6",
|
||||
"extrait": "D38.6 Appareil respiratoire, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 43,
|
||||
"code": "F38",
|
||||
"extrait": "F38 Autres troubles de l'humeur [affectifs]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "JKKD001",
|
||||
"extrait": "JKKD001 Changement d'un dispositif intra-utérin\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 38.4€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C38.2",
|
||||
"extrait": "C38.2 Médiastin postérieur"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C38.1",
|
||||
"extrait": "C38.1 Médiastin antérieur"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Retard excrétoire post-opératoire",
|
||||
"cim10_suggestion": "R62",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'aucun code ne corresponde parfaitement à la description, R62 est le code le plus proche disponible dans les sources fournies pour un retard physiologique. L'absence de code plus spécifique nécessite une vigilance accrue et une documentation précise pour justifier la mobilisation de ressources.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe 'retard excrétoire post-opératoire' décrit une difficulté ou un délai dans la reprise de la fonction intestinale après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par une absence de transit, des ballonnements, des douleurs abdominales et peut nécessiter une prise en charge spécifique (par exemple, une mise en place d'un lavement). Le contexte de complications (hémorragie) suggère une sévérité accrue et donc une mobilisation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R62, O63, F98.10]\n\nDISCRIMINATION :\nR62 (Retard du développement physiologique) est trop général et ne correspond pas à un contexte post-opératoire. O63 (Travail prolongé) est lié à l'accouchement et n'est pas pertinent ici. F98.10 (Encoprésie non organique) décrit un problème de contrôle sphinctérien, ce qui n'est pas la description clinique principale. Aucun des codes ne décrit spécifiquement un retard excrétoire post-opératoire. Le code R39.1 déjà codé est un symptôme et ne doit pas être utilisé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il implique des complications post-opératoires nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires. Il ne s'agit pas d'un symptôme nécessitant un code de symptôme.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 632,
|
||||
"code": "O75.5",
|
||||
"extrait": "O75.5 Accouchement retardé après rupture artificielle des membranes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 69,
|
||||
"code": "R62",
|
||||
"extrait": "R62 Retard du développement physiologique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 632,
|
||||
"code": "O74.7",
|
||||
"extrait": "O74.7 Échec ou difficulté d'intubation au cours du travail et de l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 945,
|
||||
"code": "Z54.0",
|
||||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 68,
|
||||
"code": "R15",
|
||||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 631,
|
||||
"code": "O72.2",
|
||||
"extrait": "O72.2 Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire\nHémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes\nRétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 562,
|
||||
"code": "M84.2",
|
||||
"extrait": "M84.2 Retard de consolidation d'une fracture"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 626,
|
||||
"code": "O63",
|
||||
"extrait": "O63 Travail prolongé\nO63.0 Prolongation de la première période [dilatation]\nO63.1 Prolongation de la deuxième période [expulsion]\nO63.2 Accouchement retardé du deuxième jumeau, triplé, etc.\nO63.9 Trav"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 627,
|
||||
"code": "O66.4",
|
||||
"extrait": "O66.4 Échec de l'épreuve de travail, sans précision\nÉchec de l'épreuve de travail, suivi d'une césarienne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 320,
|
||||
"code": "F98.10",
|
||||
"extrait": "F98.10 Encoprésie non organique par échec de l’acquisition de la maitrise sphinctérienne"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Hémorragie"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "21",
|
||||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "21K??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 34.45
|
||||
}
|
||||
@@ -0,0 +1,775 @@
|
||||
{
|
||||
"source_file": "trackare-05006025-23077016_05006025_23077016.pdf",
|
||||
"document_type": "trackare",
|
||||
"sejour": {
|
||||
"sexe": "F",
|
||||
"age": 45,
|
||||
"date_entree": "19/06/2023",
|
||||
"imc": 25.817,
|
||||
"poids": 72.0,
|
||||
"taille": 167.0
|
||||
},
|
||||
"diagnostic_principal": {
|
||||
"texte": "Ventilation ventilation",
|
||||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le patient est décrit comme dépendant d'une ventilation, ce qui correspond directement à la définition du code Z99.1.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation ventilation' indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le contexte clinique suggère une ventilation prolongée et potentiellement une trachéotomie, bien que cela ne soit pas explicitement mentionné. L'utilisation répétée du terme 'Ventilation' pourrait aussi indiquer une difficulté à se défaire de la ventilation mécanique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27, T27.3, T27.7, C34.2, T27.2, T27.6]\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le code le plus pertinent car il décrit directement la situation du patient. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas mentionné. Les codes T27 (brûlures/corrosion) sont exclus car il n'y a aucune mention de brûlure ou de corrosion. C34.2 est un code anatomique non pertinent. T27.2 et T27.6 sont également exclus pour le même motif que T27.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la dépendance à la ventilation mécanique. Il est important de noter que le regroupement ATM et les tarifs S1 associés aux codes GLLD007 et GLLD013 sont des informations tarifaires et ne sont pas directement liés au choix du code CIM-10.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 970,
|
||||
"code": "Z99.1",
|
||||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.7",
|
||||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 74,
|
||||
"code": "T27",
|
||||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.3",
|
||||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 165,
|
||||
"code": "C34.2",
|
||||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.7",
|
||||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD007",
|
||||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.2",
|
||||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 800,
|
||||
"code": "T27.6",
|
||||
"extrait": "T27.6 Corrosion d'autres parties des voies respiratoires"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "GLLD013",
|
||||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 400,
|
||||
"code": "I12.0",
|
||||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 693,
|
||||
"code": "Q60.5",
|
||||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N99.0",
|
||||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 916,
|
||||
"code": "Y60.2",
|
||||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.8",
|
||||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 67,
|
||||
"code": "Q60",
|
||||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y62.2",
|
||||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 60,
|
||||
"code": "N19",
|
||||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 580,
|
||||
"code": "N17.9",
|
||||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 917,
|
||||
"code": "Y61.2",
|
||||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Constipation",
|
||||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||||
"cim10_confidence": "low",
|
||||
"justification": "K59.0 est le code le plus précis pour la constipation et est conforme aux règles PMSI pour un DAS, en particulier en raison de la note d'exclusion dans R19.4.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation se caractérise par une diminution de la fréquence des selles et/ou un effort accru pour les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui implique qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K59.0, R19.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R19.4 (Modification du transit intestinal) puisse sembler pertinent, la note d'exclusion précise que la constipation (K59.0) est exclue. K59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K59.0 doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Il reflète une condition coexistante qui a impacté la prise en charge du patient et a mobilisé des ressources supplémentaires.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K58.2",
|
||||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 293,
|
||||
"code": "F45.32",
|
||||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K57.5",
|
||||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 68,
|
||||
"code": "R15",
|
||||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K58.1",
|
||||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 484,
|
||||
"code": "K57.4",
|
||||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 489,
|
||||
"code": "K65.8",
|
||||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 720,
|
||||
"code": "R19.4",
|
||||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 482,
|
||||
"code": "K55.3",
|
||||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 496,
|
||||
"code": "K85.1",
|
||||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Malaise",
|
||||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Le code R53 correspond à un malaise non spécifié. Il est cohérent avec la description clinique et justifie le statut de DAS. Le code R53+1 est déjà utilisé, il est donc préférable de choisir le code de base R53.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort général, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes candidats sont R45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et potentiellement F41.00 (Trouble panique moyen) si le malaise est associé à une anxiété significative.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse être associé à une tristesse ou à un état anxieux, le contexte clinique ne suggère pas une tristesse prédominante. Le malaise est mentionné comme un DAS, ce qui implique qu'il mobilise des ressources supplémentaires. Un trouble panique est possible, mais nécessite une évaluation plus approfondie de l'état psychologique du patient qui n'est pas décrite dans le contexte fourni. R45.2 est moins spécifique et ne reflète pas nécessairement la complexité du tableau clinique. En l'absence d'éléments cliniques permettant de privilégier un code spécifique, et compte tenu de la demande de codage d'un DAS, il est préférable de choisir un code généraliste.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le malaise est déjà codé avec R53+1, ce qui rend le choix d'un autre code redondant et potentiellement incorrect. La présence d'un diagnostic précis (pancréatite aiguë) exclut le codage du malaise comme symptôme principal.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 286,
|
||||
"code": "F41.00",
|
||||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 726,
|
||||
"code": "R45.2",
|
||||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Pâleur",
|
||||
"cim10_suggestion": "R23.1",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code R23.1 décrit précisément le signe clinique de pâleur observé et justifie son codage en tant que DAS en raison de la nécessité d'investigations complémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pâleur est un signe clinique caractérisé par une diminution de la coloration de la peau et des muqueuses. Elle peut être due à diverses causes, notamment une anémie, une hypoperfusion, une diminution de l'oxygénation ou une atteinte de la production de mélanine.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R23.1] Pâleur, [G45.3] Amaurose fugace, [R45.2] Tristesse\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la pâleur puisse être associée à d'autres conditions, le code R23.1 décrit directement le signe clinique observé. G45.3 (Amaurose fugace) est une condition spécifique (perte de vision transitoire) et ne correspond pas à la pâleur générale. R45.2 (Tristesse) est un état émotionnel et n'est pas pertinent dans ce contexte clinique. La pâleur est un signe clinique qui nécessite une investigation pour en déterminer la cause, ce qui justifie son codage en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la pâleur est codée car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (investigations, surveillance). Le diagnostic principal (calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) explique une partie du contexte clinique, mais la pâleur nécessite une investigation séparée et justifie son codage en DAS. Il n'y a pas de symptôme sous-jacent plus précis à coder à la place de la pâleur.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 721,
|
||||
"code": "R23.1",
|
||||
"extrait": "R23.1 Pâleur\nPeau froide et moite"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 340,
|
||||
"code": "G45.3",
|
||||
"extrait": "G45.3 Amaurose fugace"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 450,
|
||||
"code": "J67.0",
|
||||
"extrait": "J67.0 Poumon de fermier\nMaladie des moisissures de foin\nPoumon des :\n•faneurs\n•moissonneurs\n•travailleurs du foin"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 726,
|
||||
"code": "R45.2",
|
||||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde",
|
||||
"cim10_suggestion": "M06.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "En l'absence d'information sur le statut sérologique du patient, le code M06.0 (polyarthrite rhumatoïde séronégative) est le plus approprié par défaut. Il est important de noter que si le statut sérologique était connu, un code plus spécifique (M05.9 ou M05.8) serait préférable.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire chronique auto-immune qui affecte principalement les articulations, provoquant douleur, gonflement et raideur. Elle peut toucher plusieurs articulations simultanément et entraîner des déformations articulaires si elle n'est pas traitée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M00.0, M06.0, M05.9, M05.8, M06.8, M06, M08.0, M12.3, M06.3]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais il faut tenir compte du contexte. M00.0 et M00.1 sont liés à des arthrites à staphylocoques ou pneumocoques, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. M08.0 concerne la forme juvénile, ce qui n'est pas le cas ici. M12.3 (rhumatisme palindromique) est un diagnostic différentiel. M06.3 (nodule rhumatoïde) est une complication, pas le diagnostic principal. M05.9 est une option si le patient est séropositif, M05.8 si séropositif avec une forme atypique, M06.8 si une forme précise est connue. M06.0 est une option si le patient est séronégatif. L'absence de précision sur le statut sérologique rend le choix difficile.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection et la nécessité de ventilation suggèrent une implication significative et justifient le codage en DAS. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour (ventilation) et refléter la complexité clinique.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 532,
|
||||
"code": "M00.0",
|
||||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M06.0",
|
||||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 532,
|
||||
"code": "M00.1",
|
||||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M05.9",
|
||||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M05.8",
|
||||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 535,
|
||||
"code": "M08.0",
|
||||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M06.8",
|
||||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 57,
|
||||
"code": "M06",
|
||||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 536,
|
||||
"code": "M12.3",
|
||||
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 534,
|
||||
"code": "M06.3",
|
||||
"extrait": "M06.3 Nodule rhumatoïde"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 58,
|
||||
"code": "M61",
|
||||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M61.5",
|
||||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M61.9",
|
||||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M61.2",
|
||||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M61.4",
|
||||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 553,
|
||||
"code": "M61",
|
||||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M62.0",
|
||||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 347,
|
||||
"code": "G71.0",
|
||||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 348,
|
||||
"code": "G71.8",
|
||||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 554,
|
||||
"code": "M62.5",
|
||||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection",
|
||||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 32,
|
||||
"code": "A04",
|
||||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 603,
|
||||
"code": "N98.0",
|
||||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.9",
|
||||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 143,
|
||||
"code": "B71.1",
|
||||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.2",
|
||||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 95,
|
||||
"code": "A04.0",
|
||||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 33,
|
||||
"code": "A49",
|
||||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.8",
|
||||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 96,
|
||||
"code": "A04.3",
|
||||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 110,
|
||||
"code": "A49.0",
|
||||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "TDM abdominal",
|
||||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||||
"ccam_confidence": "low",
|
||||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM011",
|
||||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM002",
|
||||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA013",
|
||||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM010",
|
||||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM005",
|
||||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 741,
|
||||
"code": "R93.5",
|
||||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQM001",
|
||||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "QBFA011",
|
||||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"date": "22/06/2023",
|
||||
"validite": "valide",
|
||||
"alertes": []
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"antecedents": [
|
||||
"(texte libre)",
|
||||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||||
"Signes vitaux",
|
||||
"Ventilation Ventilation",
|
||||
"spontanée spontanée",
|
||||
"Ventilation",
|
||||
"Air Air",
|
||||
"ambiant ambiant",
|
||||
"Echelle",
|
||||
"EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||||
"[MEDECIN]",
|
||||
"Score au",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"Glycémie",
|
||||
"capillaire",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"respiratoire",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 167 cm - Poids: 72 kg - IMC: 25.817",
|
||||
"Le 23/06/2023 18:13 Page 1 de 17",
|
||||
"Diurèse 600 700 800 1200",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Cumul 3300 2700 2000 1200",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"drte - 0 0 0 0",
|
||||
"Pyélo/",
|
||||
"Néphro",
|
||||
"gche - 0 0 0 0",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Totale",
|
||||
"Diurèse",
|
||||
"Cumul 3300 2700 2000 1200",
|
||||
"Compens",
|
||||
"° Diurèse",
|
||||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale -3300 -2700 -2000 -1200",
|
||||
"(cumulée)",
|
||||
"Balance",
|
||||
"hydrique",
|
||||
"totale",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides",
|
||||
"(cumulé)",
|
||||
"Entrées",
|
||||
"totales des",
|
||||
"liquides 0 0 0 0",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"Liquidiennes 3300 2700 2000 1200",
|
||||
"(Relevé)",
|
||||
"Total Pertes",
|
||||
"liquidiennes 600 700 800 1200",
|
||||
"(session)",
|
||||
"Poids/Taille",
|
||||
"Poids [kg] 72",
|
||||
"Taille [cm] 167",
|
||||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"respiratoire",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 167 cm - Poids: 72 kg - IMC: 25.817",
|
||||
"Le 23/06/2023 18:13 Page 2 de 17",
|
||||
"Surv. Contention",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||||
"Glycémie",
|
||||
"capillaire",
|
||||
"Observations médicales",
|
||||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||||
"TDM ce jour car fébricule 38 et [MEDECIN] inhabituelle après partielle robot",
|
||||
"DR. [MEDECIN] 22/06/2023",
|
||||
"Note d'évolution Bialn normal, transit +, TDM normal",
|
||||
"[MEDECIN] 17:18",
|
||||
"Léger retard excrétoire gauche : AINS",
|
||||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence",
|
||||
"respiratoire",
|
||||
"[MEDECIN_7] paramédicales",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX :",
|
||||
"Apyrétique",
|
||||
"Plaies colles propres",
|
||||
"[MEDECIN] : algique EN à 5/10 ce matin --> ATG1 x 2 donné --> mieux par la suite --> ATG1 +",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_5] AINS donné ce midi",
|
||||
"CONSTIPATION : pas de selles depuis 4 jours, ne souhaite pas de laxatif, prends son traitement",
|
||||
"naturel en chambre --> pas de selles ce midi",
|
||||
"DEVENIR : RAD ce jour avec son mari à 17h ; RDV + ordo OK ;",
|
||||
"THERMIE: 37 / 37.5",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||||
"=> algie faible à 23H45",
|
||||
"=> de nouveau algique à 3H27 => AINS IV",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||||
"[MEDECIN] : patiente confortable mais asthénique --> stimulée à aller au fauteuil",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||||
"TRANSIT : gaz ok , absence de selle",
|
||||
"EXAMEN : ECBU prélevé + TDM fait cet AM",
|
||||
"[MEDECIN] : algique EN à 5/10 à 7h --> ATG1 donné --> un peu mieux à 9h EN à 3/10 ->",
|
||||
"algique à 09h45 EN à 6/10 --> ATG3 donné --> mieux ce midi mais reste inconfortable --> ATG1",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_5] RISQUE HT° : 37.9 ce matin --> 37.7 en fin de matinée --> 38 à 14h ; analyse ECBU à réaliser,",
|
||||
"pot donné à la patiente ;",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : plaies colles propres, non inflammatoire ;",
|
||||
"VVP diffuse --> reperfusé",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 167 cm - Poids: 72 kg - IMC: 25.817",
|
||||
"Le 23/06/2023 18:13 Page 3 de 17",
|
||||
"TDM demandé",
|
||||
"REPRISE TRANSIT : G+ S-",
|
||||
"THERMIE: 38.1 / 38",
|
||||
"DLR: soulagée par ATG3 de 21H",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||||
"PLAIES COLLES: propres et non inflammatoire",
|
||||
"TRANSIT: G+, S-",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : 38°3 à 20h ==> surv == > 38°3 à 21h",
|
||||
"plaies colles propres, non inflammatoires",
|
||||
"[MEDECIN] : [MEDECIN] modérée à 15h --> bouillotte mise en plase car patiente se sent toujours",
|
||||
"vaseuse . A 19h, nous dit qu'elle n'a pas été soulagé ==> ATG1 20mg donné . A 21h non",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3] soulagée ==> AG3 donné",
|
||||
"DEVENIR : RAD demain à revoir , RDV+, ordo+, arrêt de travail AF",
|
||||
"ESI Haizea",
|
||||
"SENSATION de MALAISE allongée, sans PC, hypoTA, 38°C, sueurs profuses, pâleur, plaies",
|
||||
"colles normales, hgt normal -> signalé à[PERSONNE_24]: probable mauvaise tolérance du tramadol,",
|
||||
"privilégier l'ATG 3, 1L PG5%/12h débuté à 12h30",
|
||||
"NEURO asthénique +++, cohérente & orientée toute la matinée",
|
||||
"PLAIES COLLE propres, non inflammatoires, pas d'hématome",
|
||||
"REPRISE MICTIONNELLE persistante",
|
||||
"[MEDECIN] 21/06/2023",
|
||||
"Note IDE [MEDECIN]",
|
||||
"[MEDECIN] 08:00",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX 07h45: 37.9°C. 12h15: 38°C",
|
||||
"BS 21/06 vu par [PERSONNE_24]",
|
||||
"RETOUR DOMICILE jeudi 22/06 reporté",
|
||||
"J2 nephrectomie partielle gauche /celio robot assisté (carcinome)",
|
||||
"cutané: plaie colle celio propre, abdo souple",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||||
"risque infectieux: 37.8 à 05h",
|
||||
"dig: pas de nausée ou vomissement",
|
||||
"INFECTIEUX : subfébrile à 37.9 à 16h --> apyrétique ce soir sous ATG1",
|
||||
"Plaies colles propres, absence de signe inflammatoire",
|
||||
"[MEDECIN] : EN 5/10 flanc G --> ATG2 donné à 16h --> à nouveaux EN 5/10 à 20h --> ATG1 +",
|
||||
"ATG1 20mg donnés",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_3] ANXIETE : lexomil 3mg donné ce soir sur PM orale de DR [MEDECIN_3]",
|
||||
"N/V : absence nausées cet AM",
|
||||
"DEVENIR : BS de contrôle demain matin, RAD 22/06",
|
||||
"ESI Haizea",
|
||||
"PLAIES COLLE propres, non inflammatoires, pas d'hématome",
|
||||
"ELIMINATION[PERSONNE_3]] 20/06/2023",
|
||||
"Note IDE - SV fonctionnelle: urines claires",
|
||||
"[MEDECIN] 08:40",
|
||||
"ablation à faire, en attente d'une régression [MEDECIN] & nausées.",
|
||||
"confirmé par [PERSONNE_23]: faite à 10h",
|
||||
"reprise mictionnelle faite x 1",
|
||||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 167 cm - Poids: 72 kg - IMC: 25.817",
|
||||
"Le 23/06/2023 18:13 Page 4 de 17",
|
||||
"[MEDECIN] abdopelvienne 8h15 EVS modérée: AINS + ATG 1 donnés. 12h30 EN 5/10: ATG 1",
|
||||
"> revoir prescription des ATG. 14h EVS faible.",
|
||||
"NAUSEES sans vomissement à 8h15: ATE IV fait. 12h30: absente",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX 8h15: 37.8°C. 12h30: 37.9°C. 14h: 38°C.",
|
||||
"BORD DE LIT peu toléré sur [MEDECIN] 9h -> recouchée",
|
||||
"BORD DE LIT 12h mieux toléré",
|
||||
"BS 20/06 vu / [PERSONNE_23] -> BS 21/06 de contrôle",
|
||||
"RETOUR DOMICILE jeudi 22/06 à organiser",
|
||||
"rdv 1 mois faxé",
|
||||
"ordo ok",
|
||||
"arrêt de travail ok",
|
||||
"J1 nephrectomie partielle gauche /celio robot assisté (carcinome)",
|
||||
"Elimination: sv fonctionnelle",
|
||||
"urines claires",
|
||||
"diurèse: 3300ml",
|
||||
"ablation à 06h non fait car subfébrile toute la nuit",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||||
"[MEDECIN]: [MEDECIN] abdo => ATG 1 à 23h => partiellement efficace",
|
||||
"de nouveau algique à 02h45 => ATG 1 + ATG 3 => soulagée",
|
||||
"risque infectieux: 38.1 à 23h et 38.0 06h",
|
||||
"cutané: plaie colle propre",
|
||||
"abdomen soupe",
|
||||
"RETOUR BLOC 15h , constantes correctes , BN x 2 , plaies colles",
|
||||
"RISQUE INFECTIEUX : apyrétique",
|
||||
"Note IDE [SOIGNANT_1] ELIMINATION : SV 2000cc ( urines claires ) à 19h --> ABLATION SV J1 , vu avec Dr [MEDECIN_4]",
|
||||
"TRANSIT : absence",
|
||||
"[MEDECIN] : hyperalgique EN 8/10 à 19h --> ATG1 + AINS donnés",
|
||||
"ADMISSION pour néphrectomie sous coelio par[PERSONNE_23] du 19/06/23"
|
||||
],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "11,6",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "272",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "47",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Créatinine",
|
||||
"valeur": "65",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection"
|
||||
],
|
||||
"alertes_codage": [
|
||||
"CIM-10 DAS K59.0 (Constipation) : code absent du dictionnaire CIM-10"
|
||||
],
|
||||
"source_files": [],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "23",
|
||||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||||
"type_ghm": "K",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": [
|
||||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||||
]
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": [],
|
||||
"processing_time_s": 25.87
|
||||
}
|
||||
Reference in New Issue
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