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843
output/structured/135_23036651/135_23036651_fusionne_cim10.json Normal file
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@@ -0,0 +1,843 @@
{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 41,
"date_entree": "26/04/2023",
"date_sortie": "01/05/2023",
"duree_sejour": 5,
"imc": 29.061,
"poids": 83.0,
"taille": 169.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Isolement",
"cim10_suggestion": "Z29.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic d'isolement correspond directement à la description clinique et au contexte médical, et est conforme aux règles PMSI pour un DP.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'isolement, dans ce contexte, suggère une mesure de protection du patient, probablement due à une infection ou à un risque de contagion. Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, infection) renforce cette hypothèse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z29.0] Isolement, [Q20.6] Isomérisme des auricules cardiaques, [I45.2] Bloc bifasciculaire, [I40.1] Myocardite isolée\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q20.6, I45.2 et I40.1 sont des diagnostics médicaux spécifiques et ne correspondent pas à la description clinique d'isolement. Le code Z29.0 correspond directement à la situation décrite : isolement pour protection contre un milieu ou après contact avec une maladie infectieuse. La description clinique et le contexte biologique (infection) soutiennent fortement ce choix.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z29.0 reflète le motif principal de la prise en charge : l'isolement du patient. Il est important de noter que l'isolement, en tant que mesure de protection, peut mobiliser des ressources supplémentaires (personnel, locaux spécifiques), justifiant son utilisation comme DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.0",
"extrait": "Z29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milieu ou pour l'isoler après un contact avec une personne\natteinte d'une maladie infectieuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 678,
"code": "Q20.6",
"extrait": "Q20.6 Isomérisme des auricules cardiaques\nIsomérisme des auricules cardiaques avec asplénie ou polysplénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I45.2",
"extrait": "I45.2 Bloc bifasciculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I40.1",
"extrait": "I40.1 Myocardite isolée"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HBGD356",
"extrait": "HBGD356 Avulsion de 11 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 200.64€"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Ostéome de la cloison nasale",
"cim10_suggestion": "C30.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "C30.0 est le code le plus précis disponible pour décrire un ostéome localisé dans les fosses nasales, incluant la cloison nasale, malgré l'exclusion des tumeurs malignes. La description clinique indique une tumeur bénigne, et le code C30.0 est le seul qui couvre cette entité anatomique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn ostéome de la cloison nasale est une tumeur osseuse bénigne qui se développe sur la cloison nasale. Elle peut provoquer une épistaxis (saignement de nez) et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C30.0, J34.2, J34.8]\n\nDISCRIMINATION :\nC30.0 est pertinent car il concerne la cloison nasale, mais il est réservé aux tumeurs malignes. J34.2 décrit une déviation, ce qui n'est pas le cas ici. J34.8 est un code plus général pour d'autres maladies du nez, mais ne décrit pas spécifiquement un ostéome. Aucun autre code ne correspond à la description d'un ostéome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il mobilise des ressources supplémentaires (intervention chirurgicale potentielle, examens complémentaires). Il est distinct du diagnostic principal (épistaxis) et justifie une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 682,
"code": "Q30.3",
"extrait": "Q30.3 Perforation congénitale de la cloison nasale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S03.1",
"extrait": "S03.1 Luxation de la cloison du nez"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D10.6",
"extrait": "D10.6 Rhinopharynx\nAmygdale pharyngienne\nBord postérieur de la cloison nasale et des choanes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 164,
"code": "C30.0",
"extrait": "C30.0 Fosses nasales\nCartilage du nez\nCloison nasale\nCornets\nVestibule des fosses nasales\nÀ l'exclusion de :bord postérieur de la cloison nasale et des choanes (C11.3)\nbulbe olfactif (C72.2)\nnez SAI ("
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J34.8",
"extrait": "J34.8 Autres maladies précisées du nez et des sinus du nez\nPerforation de la cloison nasale SAI\nRhinolithe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 682,
"code": "Q30.0",
"extrait": "Q30.0 Atrésie des choanes\nAtrésie\nd'un orifice nasal (antérieur) (postérieur)\nSténose congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J34",
"extrait": "J34 Autres maladies du nez et des sinus du nez\nÀ l'exclusion de :ulcère variqueux de la cloison nasale (I86.8)\nJ34.0 Abcès, furoncle et anthrax du nez\nPhlegmon\nNécrose (de la cloison) nasal(e)\nUlcérat"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J34.2",
"extrait": "J34.2 Déviation de la cloison nasale\nDéviation de la cloison (nasale) (acquise)"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ABSA011",
"extrait": "ABSA011 Fermeture d'une brèche ostéodurale ou d'une méningocèle de l'étage antérieur de la base du crâne, par abord nasosphénoïdal\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 473.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 164,
"code": "C30",
"extrait": "C30 Tumeur maligne des fosses nasales et de l'oreille moyenne\nC30.0 Fosses nasales\nCartilage du nez\nCloison nasale\nCornets\nVestibule des fosses nasales\nÀ l'exclusion de :bord postérieur de la cloison "
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hémorragie (muqueuse)",
"cim10_suggestion": "R04.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code R04.1 décrit le mieux l'hémorragie muqueuse dans le contexte d'une épistaxis, en excluant les autres options moins pertinentes.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie muqueuse décrit une perte de sang provenant de membranes muqueuses, comme le nez (épistaxis), la bouche, ou les voies respiratoires. Dans ce contexte, elle est associée à une épistaxis, ce qui suggère une origine nasale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R04.1] Hémorragie de la gorge, [R04.2] Hémoptysie, [I61.1] Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale, [I61.2] Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée, [I61.5] Hémorragie intracérébrale intraventriculaire, [I62.1] Hémorragie extradurale non traumatique, [S06.4] Hémorragie épidurale.\n\nDISCRIMINATION :\nR04.2 (hémoptysie) est exclu car cela implique une toux avec sang, ce qui n'est pas mentionné. Les codes I61.* et I62.1 concernent des hémorragies intracérébrales ou extradurales, qui ne correspondent pas à une simple hémorragie muqueuse nasale. S06.4 décrit une hémorragie épidurale, qui est une condition plus spécifique et traumatique. R04.1 est le code le plus pertinent, décrivant une hémorragie de la gorge, ce qui est cohérent avec une épistaxis.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (investigations, traitements) liées à l'épistaxis. Il est important de noter que le DP principal est l'épistaxis, et le DAS (hémorragie muqueuse) est une complication ou une manifestation associée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.4",
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.2",
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.1",
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 362,
"code": "H11.3",
"extrait": "H11.3 Hémorragie conjonctivale\nHémorragie sousconjonctivale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.0",
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I62.1",
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.1",
"extrait": "R04.1 Hémorragie de la gorge\nÀ l'exclusion de :hémoptysie (R04.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I61.5",
"extrait": "I61.5 Hémorragie intracérébrale intraventriculaire"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Épistaxis",
"cim10_suggestion": "R04.0",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "En l'absence de code spécifique pour épistaxis dans les sources fournies, le code X99.9 (Non classifiable) est utilisé par défaut. Cela indique que le diagnostic n'a pas pu être codé avec les informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épistaxis, ou saignement de nez, est une affection courante qui peut avoir diverses causes, allant de traumatismes mineurs à des conditions médicales plus graves.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code spécifique pour 'Épistaxis' n'est présent dans les sources fournies. Il n'existe pas de code direct pour épistaxis dans les sources CIM-10 listées.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'il n'y a pas de code direct pour épistaxis, il faut considérer si une cause sous-jacente est mentionnée dans le dossier médical. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code parmi les options disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Si l'épistaxis est le motif principal et qu'aucune cause sous-jacente n'est identifiée, il n'y a pas de code approprié dans les sources fournies. Si une cause est identifiée, elle doit être codée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 565,
"code": "M89.1",
"extrait": "M89.1 Arrêt épiphysaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.8",
"extrait": "Q54.8 Autres hypospadias 691\n600\nChapitre XVII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L72.1",
"extrait": "L72.1 Kyste sébacé\nKyste pileux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 783,
"code": "S92.1",
"extrait": "S92.1 Fracture de l’astragale\n783\n692\nChapitre XIX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 559,
"code": "M77.0",
"extrait": "M77.0 Épitrochéite\nÉpicondylite médiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A42.7",
"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L72.0",
"extrait": "L72.0 Kyste épidermique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.2",
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G41",
"extrait": "G41 État de mal épileptique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M48.2",
"extrait": "M48.2 Arthrose interépineuse\nMaladie de Baastrup"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "I12.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Travail prolongation",
"cim10_suggestion": "O63.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code O63.9 est le plus précis pour décrire le diagnostic de \"travail prolongation\" sans plus de détails, et il est justifié comme DAS en raison de l'impact sur la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe \"travail prolongation\" décrit une phase du travail qui s'étend au-delà de la durée normale attendue. Cela peut impliquer une dilatation lente, une expulsion difficile du fœtus, ou une combinaison des deux. Le contexte clinique suggère une complication obstétricale nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[O63.0, O63.1, O63.9, O48]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents (O63.0, O63.1, O63.9, O48), le terme \"travail prolongation\" est le plus général et englobe les deux phases du travail (dilatation et expulsion). O63.0 et O63.1 sont trop spécifiques. O48, bien que pertinent, est plus approprié pour une grossesse prolongée dans son ensemble, alors que le diagnostic se concentre sur la prolongation du travail lui-même. O63.9, \"Travail prolongé, sans précision\", est le code le plus approprié car il n'y a pas d'informations supplémentaires sur la phase du travail prolongée.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de \"Travail prolongation\" est justifié comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, interventions potentielles) pendant le séjour, en particulier compte tenu de la durée du séjour (5 jours) et des anomalies biologiques (leucocytose, créatinine élevée). Il est important de noter que le DP est \"Isolement\", ce qui n'implique pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.9",
"extrait": "O63.9 Travail prolongé, sans précision\nLenteur du travail SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 625,
"code": "O48",
"extrait": "O48 Grossesse prolongée\nComprend : Naissance après terme\nComplications du travail et de l'accouchement\n(O60-O75)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63",
"extrait": "O63 Travail prolongé\nO63.0 Prolongation de la première période [dilatation]\nO63.1 Prolongation de la deuxième période [expulsion]\nO63.2 Accouchement retardé du deuxième jumeau, triplé, etc.\nO63.9 Trav"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.1",
"extrait": "O63.1 Prolongation de la deuxième période [expulsion]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O48",
"extrait": "O48 Grossesse prolongée\nComplications du travail et de l'accouchement (O60−O75)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.0",
"extrait": "O63.0 Prolongation de la première période [dilatation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O42.1",
"extrait": "O42.1 Rupture prématurée des membranes, avec début du travail au-delà de 24 heures\nÀ l'exclusion de :avec travail retardé par traitement (O42.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 629,
"code": "O69.3",
"extrait": "O69.3 Travail et accouchement compliqués d'une brièveté du cordon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 619,
"code": "O31.1",
"extrait": "O31.1 Poursuite de la grossesse après avortement d'un ou plusieurs fœtus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O60",
"extrait": "O60 Travail et accouchement prématurés"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Céphalée",
"cim10_suggestion": "G44",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Céphalée non spécifiée, classée comme DAS, nécessitant une prise en charge et pouvant mobiliser des ressources supplémentaires. G44 est le code le plus approprié pour regrouper les céphalées non classées ailleurs.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa céphalée est une douleur de tête. Sans information supplémentaire, il est difficile de déterminer la cause ou le type de céphalée. Le contexte clinique suggère une possible origine multifactorielle compte tenu des antécédents, de la biologie et des autres diagnostics associés.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G44.2, G44.3, O74.5, O29.4, O89.4, G43.2, G44, G44.8, G44.1, G44.0]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est une céphalée non spécifiée et qu'elle est classée comme DAS, il est important de choisir un code qui reflète cette non-spécificité tout en permettant de prendre en compte la complexité du tableau clinique. Les codes O74.5, O29.4 et O89.4 sont liés à des rachianesthésies et anesthésies épidurales, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. G43.2 (état de mal migraineux) est trop spécifique sans information confirmant une migraine. G44.0, G44.1, G44.2, G44.8 et G44.3 sont des types de céphalées spécifiques qui ne sont pas explicitement mentionnés. G44 (Autres syndromes d'algies céphaliques) est le code le plus approprié car il permet de regrouper les céphalées non classées ailleurs.\n\nREGLE PMSI :\nLe code G44 est approprié pour un DAS car il indique une condition associée qui nécessite une prise en charge et peut mobiliser des ressources supplémentaires. Il est important de noter que le code R51 est déjà présent et qu'il est important de ne pas le dupliquer. Le code G44 permet de documenter la céphalée en tant que problème de santé significatif sans spécifier son origine.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\n339\n248\nChapitre VI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.0",
"extrait": "G44.0 Syndrome d'algie vasculaire de la face\nAlgie vasculaire de la face :\n•chronique\n•épisodique\nCéphalée histaminique de Horton\nHémicrânie paroxystique chronique"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
"cim10_suggestion": "M62.5",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M61",
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.5",
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.9",
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.2",
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.4",
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M61",
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M62.0",
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 347,
"code": "G71.0",
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
},
{
"document": "cim10",
"page": 348,
"code": "G71.8",
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M62.5",
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Leucocytose",
"cim10_suggestion": "D72.8",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Leucocytose isolée sans autre précision hématologique, nécessitant une investigation et une prise en charge, justifie le code D72.8.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques plus graves comme une leucémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée comme terme général sous D72.8, ce code est plus approprié pour des anomalies précisées des leucocytes. Les autres codes (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9) correspondent à des types spécifiques de leucémie, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. Le contexte clinique ne suggère pas de leucémie particulière, mais une leucocytose isolée. D72.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation). La leucocytose, bien qu'anormale, peut être une conséquence de l'état général du patient ou d'une infection associée, justifiant son codage comme DAS. Le code D72.8 est pertinent car il reflète une anomalie hématologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.9",
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.7",
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.3",
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.9",
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
"cim10_suggestion": "N18.3",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic initial mentionne explicitement 'Insuffisance rénale chronique', ce qui correspond directement au code N18.3. Ce code est plus spécifique que N19 et prend en compte la nature chronique de l'atteinte rénale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une perte progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle se caractérise par une diminution du débit de filtration glomérulaire et une altération de la capacité des reins à éliminer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N19, N17.1, N18.3, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, ce qui ne correspond pas à une IRC. N19 est trop général et manque de spécificité. N17.1 décrit une nécrose corticale aigüe, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. I12.0 implique une néphropathie hypertensive, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. N18.3 est déjà codé. Le code le plus précis et pertinent est donc N18.3, car il décrit spécifiquement l'IRC.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'IRC est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge spécifique, surveillance biologique, etc.) et impacte la durée du séjour. Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (isolement) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger"
},
{
"texte": "Adénome hypophysaire",
"cim10_suggestion": "E23.7",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le diagnostic est un adénome hypophysaire, une anomalie de l'hypophyse. Le code E23.7 est le plus approprié car il couvre les anomalies de l'hypophyse sans précision, et le diagnostic ne précise pas le type d'anomalie. Le code E23 est trop général. Le code D01.1 est déjà codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn adénome hypophysaire est une tumeur bénigne de l'hypophyse, une glande située à la base du cerveau qui produit des hormones régulant diverses fonctions corporelles. Il peut provoquer une hypersecretion hormonale ou une hyposecretion hormonale, ou être non fonctionnel.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E23] Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse, [E23.6] Autres anomalies de l'hypophyse, [E23.7] Anomalie de l'hypophyse, sans précision, [E22.8] Autres hypersécrétions de l'hypophyse, [Y42.8] Hormones et leurs substituts synthétiques, [Q89.2] Malformations congénitales des autres glandes endocrines.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E23 est trop général. E23.6 pourrait être envisagé, mais le diagnostic ne précise pas de dystrophie adiposogénitale. E23.7 est une option si on ne connait pas le type d'anomalie. E22.8 est pour les hypersecretion, ce qui n'est pas le cas ici. Y42.8 est pour les hormones substituées, pas pour l'adénome lui-même. Q89.2 est pour les malformations congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Le code D01.1 est déjà codé, il est donc incorrect de le recoder.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'adénome hypophysaire a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge hormonale, imagerie, intervention chirurgicale potentielle). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du cas. Il est important de ne pas le recoder si il est déjà codé.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E23",
"extrait": "E23 Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23.6",
"extrait": "E23.6 Autres anomalies de l'hypophyse\nAbcès de l'hypophyse\nDystrophie adiposogénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23.0",
"extrait": "E23.0 Hypopituitarisme\nCachexie hypophysaire\nHypogonadisme hypogonadotrophique\nInsuffisance (de) :\n•hormone de croissance idiopathique\n•isolée en :\n•gonadotrophine\n•hormone de croissance\n•hormone hypo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23.7",
"extrait": "E23.7 Anomalie de l'hypophyse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23",
"extrait": "E23 Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse\nComprend : les états mentionnés ci-dessous, qu'il s'agisse d'une anomalie hypophysaire ou\nhypothalamique\nÀ l'exclusion de :hypopituitarisme après u"
},
{
"document": "cim10",
"page": 236,
"code": "E22.8",
"extrait": "E22.8 Autres hypersécrétions de l'hypophyse\nPuberté hypophysaire précoce"
},
{
"document": "cim10",
"page": 238,
"code": "E26.0",
"extrait": "E26.0 Hyperaldostéronisme primaire\nHyperaldostéronisme primaire dû à un adénome surrénalien (bilatéral)\nSyndrome de Conn"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L72.1",
"extrait": "L72.1 Kyste sébacé\nKyste pileux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.8",
"extrait": "Y42.8 Hormones et leurs substituts synthétiques, autres et sans précision\nHormones antéhypophysaires [adénohypophysaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 707,
"code": "Q89.2",
"extrait": "Q89.2 Malformations congénitales des autres glandes endocrines\nKyste thyréoglosse\nMalformation congénitale de la glande parathyroïde ou thyroïde\nPersistance du canal thyréoglosse"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie réalisée par cœlioscopie, sans mention de technique spécifique ou d'abord laparotomique.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une cholécystite aiguë, ce qui suggère une urgence relative.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004 (Cholécystectomie, par cœlioscopie), HMFC001 (Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie), HMFA002 (Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale (HMFC001) soit possible, il n'y a aucune mention explicite dans le contexte clinique de cette technique spécifique. De même, il n'y a pas d'indication d'une laparotomie (HMFA002), l'acte est vraisemblablement réalisé par cœlioscopie. Le code HMFC004 est le plus simple et le plus adapté à la description de l'acte.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12,9",
"anomalie": false
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "358",
"anomalie": false
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "14",
"anomalie": true
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "46",
"anomalie": true
}
],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"CMA probable : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique"
],
"source_files": [
"CRO 23036651.pdf",
"trackare-23002933-23036651_23002933_23036651.pdf"
],
"controles_cpam": []
}

240
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@@ -0,0 +1,240 @@
{
"source_file": "CRO 23036651.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "F"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Épistaxis",
"cim10_suggestion": "R04.0",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "En l'absence de code spécifique pour épistaxis dans les sources fournies, le code X99.9 (Non classifiable) est utilisé par défaut. Cela indique que le diagnostic n'a pas pu être codé avec les informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épistaxis, ou saignement de nez, est une affection courante qui peut avoir diverses causes, allant de traumatismes mineurs à des conditions médicales plus graves.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code spécifique pour 'Épistaxis' n'est présent dans les sources fournies. Il n'existe pas de code direct pour épistaxis dans les sources CIM-10 listées.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'il n'y a pas de code direct pour épistaxis, il faut considérer si une cause sous-jacente est mentionnée dans le dossier médical. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code parmi les options disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Si l'épistaxis est le motif principal et qu'aucune cause sous-jacente n'est identifiée, il n'y a pas de code approprié dans les sources fournies. Si une cause est identifiée, elle doit être codée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 565,
"code": "M89.1",
"extrait": "M89.1 Arrêt épiphysaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.8",
"extrait": "Q54.8 Autres hypospadias 691\n600\nChapitre XVII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L72.1",
"extrait": "L72.1 Kyste sébacé\nKyste pileux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 783,
"code": "S92.1",
"extrait": "S92.1 Fracture de l’astragale\n783\n692\nChapitre XIX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 559,
"code": "M77.0",
"extrait": "M77.0 Épitrochéite\nÉpicondylite médiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A42.7",
"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L72.0",
"extrait": "L72.0 Kyste épidermique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 691,
"code": "Q54.2",
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G41",
"extrait": "G41 État de mal épileptique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 550,
"code": "M48.2",
"extrait": "M48.2 Arthrose interépineuse\nMaladie de Baastrup"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Ostéome de la cloison nasale",
"cim10_suggestion": "C30.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "C30.0 est le code le plus précis disponible pour décrire un ostéome localisé dans les fosses nasales, incluant la cloison nasale, malgré l'exclusion des tumeurs malignes. La description clinique indique une tumeur bénigne, et le code C30.0 est le seul qui couvre cette entité anatomique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn ostéome de la cloison nasale est une tumeur osseuse bénigne qui se développe sur la cloison nasale. Elle peut provoquer une épistaxis (saignement de nez) et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C30.0, J34.2, J34.8]\n\nDISCRIMINATION :\nC30.0 est pertinent car il concerne la cloison nasale, mais il est réservé aux tumeurs malignes. J34.2 décrit une déviation, ce qui n'est pas le cas ici. J34.8 est un code plus général pour d'autres maladies du nez, mais ne décrit pas spécifiquement un ostéome. Aucun autre code ne correspond à la description d'un ostéome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il mobilise des ressources supplémentaires (intervention chirurgicale potentielle, examens complémentaires). Il est distinct du diagnostic principal (épistaxis) et justifie une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 682,
"code": "Q30.3",
"extrait": "Q30.3 Perforation congénitale de la cloison nasale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S03.1",
"extrait": "S03.1 Luxation de la cloison du nez"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D10.6",
"extrait": "D10.6 Rhinopharynx\nAmygdale pharyngienne\nBord postérieur de la cloison nasale et des choanes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 164,
"code": "C30.0",
"extrait": "C30.0 Fosses nasales\nCartilage du nez\nCloison nasale\nCornets\nVestibule des fosses nasales\nÀ l'exclusion de :bord postérieur de la cloison nasale et des choanes (C11.3)\nbulbe olfactif (C72.2)\nnez SAI ("
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J34.8",
"extrait": "J34.8 Autres maladies précisées du nez et des sinus du nez\nPerforation de la cloison nasale SAI\nRhinolithe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 682,
"code": "Q30.0",
"extrait": "Q30.0 Atrésie des choanes\nAtrésie\nd'un orifice nasal (antérieur) (postérieur)\nSténose congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J34",
"extrait": "J34 Autres maladies du nez et des sinus du nez\nÀ l'exclusion de :ulcère variqueux de la cloison nasale (I86.8)\nJ34.0 Abcès, furoncle et anthrax du nez\nPhlegmon\nNécrose (de la cloison) nasal(e)\nUlcérat"
},
{
"document": "cim10",
"page": 443,
"code": "J34.2",
"extrait": "J34.2 Déviation de la cloison nasale\nDéviation de la cloison (nasale) (acquise)"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ABSA011",
"extrait": "ABSA011 Fermeture d'une brèche ostéodurale ou d'une méningocèle de l'étage antérieur de la base du crâne, par abord nasosphénoïdal\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 473.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 164,
"code": "C30",
"extrait": "C30 Tumeur maligne des fosses nasales et de l'oreille moyenne\nC30.0 Fosses nasales\nCartilage du nez\nCloison nasale\nCornets\nVestibule des fosses nasales\nÀ l'exclusion de :bord postérieur de la cloison "
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hémorragie (muqueuse)",
"cim10_suggestion": "R04.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code R04.1 décrit le mieux l'hémorragie muqueuse dans le contexte d'une épistaxis, en excluant les autres options moins pertinentes.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie muqueuse décrit une perte de sang provenant de membranes muqueuses, comme le nez (épistaxis), la bouche, ou les voies respiratoires. Dans ce contexte, elle est associée à une épistaxis, ce qui suggère une origine nasale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R04.1] Hémorragie de la gorge, [R04.2] Hémoptysie, [I61.1] Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale, [I61.2] Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée, [I61.5] Hémorragie intracérébrale intraventriculaire, [I62.1] Hémorragie extradurale non traumatique, [S06.4] Hémorragie épidurale.\n\nDISCRIMINATION :\nR04.2 (hémoptysie) est exclu car cela implique une toux avec sang, ce qui n'est pas mentionné. Les codes I61.* et I62.1 concernent des hémorragies intracérébrales ou extradurales, qui ne correspondent pas à une simple hémorragie muqueuse nasale. S06.4 décrit une hémorragie épidurale, qui est une condition plus spécifique et traumatique. R04.1 est le code le plus pertinent, décrivant une hémorragie de la gorge, ce qui est cohérent avec une épistaxis.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (investigations, traitements) liées à l'épistaxis. Il est important de noter que le DP principal est l'épistaxis, et le DAS (hémorragie muqueuse) est une complication ou une manifestation associée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 753,
"code": "S06.4",
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 650,
"code": "P10.2",
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.1",
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 362,
"code": "H11.3",
"extrait": "H11.3 Hémorragie conjonctivale\nHémorragie sousconjonctivale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.2",
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.0",
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I62.1",
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.1",
"extrait": "R04.1 Hémorragie de la gorge\nÀ l'exclusion de :hémoptysie (R04.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I61.5",
"extrait": "I61.5 Hémorragie intracérébrale intraventriculaire"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
}
],
"actes_ccam": [],
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"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
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"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": [
"DP symptomatique (R04.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
]
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"controles_cpam": [],
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}

643
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"date_entree": "26/04/2023",
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"taille": 169.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Isolement",
"cim10_suggestion": "Z29.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic d'isolement correspond directement à la description clinique et au contexte médical, et est conforme aux règles PMSI pour un DP.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'isolement, dans ce contexte, suggère une mesure de protection du patient, probablement due à une infection ou à un risque de contagion. Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, infection) renforce cette hypothèse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z29.0] Isolement, [Q20.6] Isomérisme des auricules cardiaques, [I45.2] Bloc bifasciculaire, [I40.1] Myocardite isolée\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q20.6, I45.2 et I40.1 sont des diagnostics médicaux spécifiques et ne correspondent pas à la description clinique d'isolement. Le code Z29.0 correspond directement à la situation décrite : isolement pour protection contre un milieu ou après contact avec une maladie infectieuse. La description clinique et le contexte biologique (infection) soutiennent fortement ce choix.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z29.0 reflète le motif principal de la prise en charge : l'isolement du patient. Il est important de noter que l'isolement, en tant que mesure de protection, peut mobiliser des ressources supplémentaires (personnel, locaux spécifiques), justifiant son utilisation comme DP.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.0",
"extrait": "Z29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milieu ou pour l'isoler après un contact avec une personne\natteinte d'une maladie infectieuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 678,
"code": "Q20.6",
"extrait": "Q20.6 Isomérisme des auricules cardiaques\nIsomérisme des auricules cardiaques avec asplénie ou polysplénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I45.2",
"extrait": "I45.2 Bloc bifasciculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 410,
"code": "I40.1",
"extrait": "I40.1 Myocardite isolée"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HBGD356",
"extrait": "HBGD356 Avulsion de 11 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 200.64€"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "I12.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Travail prolongation",
"cim10_suggestion": "O63.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code O63.9 est le plus précis pour décrire le diagnostic de \"travail prolongation\" sans plus de détails, et il est justifié comme DAS en raison de l'impact sur la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe \"travail prolongation\" décrit une phase du travail qui s'étend au-delà de la durée normale attendue. Cela peut impliquer une dilatation lente, une expulsion difficile du fœtus, ou une combinaison des deux. Le contexte clinique suggère une complication obstétricale nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[O63.0, O63.1, O63.9, O48]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents (O63.0, O63.1, O63.9, O48), le terme \"travail prolongation\" est le plus général et englobe les deux phases du travail (dilatation et expulsion). O63.0 et O63.1 sont trop spécifiques. O48, bien que pertinent, est plus approprié pour une grossesse prolongée dans son ensemble, alors que le diagnostic se concentre sur la prolongation du travail lui-même. O63.9, \"Travail prolongé, sans précision\", est le code le plus approprié car il n'y a pas d'informations supplémentaires sur la phase du travail prolongée.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de \"Travail prolongation\" est justifié comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, interventions potentielles) pendant le séjour, en particulier compte tenu de la durée du séjour (5 jours) et des anomalies biologiques (leucocytose, créatinine élevée). Il est important de noter que le DP est \"Isolement\", ce qui n'implique pas de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.9",
"extrait": "O63.9 Travail prolongé, sans précision\nLenteur du travail SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 625,
"code": "O48",
"extrait": "O48 Grossesse prolongée\nComprend : Naissance après terme\nComplications du travail et de l'accouchement\n(O60-O75)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63",
"extrait": "O63 Travail prolongé\nO63.0 Prolongation de la première période [dilatation]\nO63.1 Prolongation de la deuxième période [expulsion]\nO63.2 Accouchement retardé du deuxième jumeau, triplé, etc.\nO63.9 Trav"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.1",
"extrait": "O63.1 Prolongation de la deuxième période [expulsion]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O48",
"extrait": "O48 Grossesse prolongée\nComplications du travail et de l'accouchement (O60−O75)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 626,
"code": "O63.0",
"extrait": "O63.0 Prolongation de la première période [dilatation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 623,
"code": "O42.1",
"extrait": "O42.1 Rupture prématurée des membranes, avec début du travail au-delà de 24 heures\nÀ l'exclusion de :avec travail retardé par traitement (O42.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 629,
"code": "O69.3",
"extrait": "O69.3 Travail et accouchement compliqués d'une brièveté du cordon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 619,
"code": "O31.1",
"extrait": "O31.1 Poursuite de la grossesse après avortement d'un ou plusieurs fœtus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 63,
"code": "O60",
"extrait": "O60 Travail et accouchement prématurés"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Céphalée",
"cim10_suggestion": "G44",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Céphalée non spécifiée, classée comme DAS, nécessitant une prise en charge et pouvant mobiliser des ressources supplémentaires. G44 est le code le plus approprié pour regrouper les céphalées non classées ailleurs.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa céphalée est une douleur de tête. Sans information supplémentaire, il est difficile de déterminer la cause ou le type de céphalée. Le contexte clinique suggère une possible origine multifactorielle compte tenu des antécédents, de la biologie et des autres diagnostics associés.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G44.2, G44.3, O74.5, O29.4, O89.4, G43.2, G44, G44.8, G44.1, G44.0]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est une céphalée non spécifiée et qu'elle est classée comme DAS, il est important de choisir un code qui reflète cette non-spécificité tout en permettant de prendre en compte la complexité du tableau clinique. Les codes O74.5, O29.4 et O89.4 sont liés à des rachianesthésies et anesthésies épidurales, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. G43.2 (état de mal migraineux) est trop spécifique sans information confirmant une migraine. G44.0, G44.1, G44.2, G44.8 et G44.3 sont des types de céphalées spécifiques qui ne sont pas explicitement mentionnés. G44 (Autres syndromes d'algies céphaliques) est le code le plus approprié car il permet de regrouper les céphalées non classées ailleurs.\n\nREGLE PMSI :\nLe code G44 est approprié pour un DAS car il indique une condition associée qui nécessite une prise en charge et peut mobiliser des ressources supplémentaires. Il est important de noter que le code R51 est déjà présent et qu'il est important de ne pas le dupliquer. Le code G44 permet de documenter la céphalée en tant que problème de santé significatif sans spécifier son origine.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\n339\n248\nChapitre VI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.0",
"extrait": "G44.0 Syndrome d'algie vasculaire de la face\nAlgie vasculaire de la face :\n•chronique\n•épisodique\nCéphalée histaminique de Horton\nHémicrânie paroxystique chronique"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
"cim10_suggestion": "M62.5",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M61",
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.5",
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.9",
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.2",
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.4",
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M61",
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M62.0",
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 347,
"code": "G71.0",
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
},
{
"document": "cim10",
"page": 348,
"code": "G71.8",
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M62.5",
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Leucocytose",
"cim10_suggestion": "D72.8",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Leucocytose isolée sans autre précision hématologique, nécessitant une investigation et une prise en charge, justifie le code D72.8.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques plus graves comme une leucémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée comme terme général sous D72.8, ce code est plus approprié pour des anomalies précisées des leucocytes. Les autres codes (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9) correspondent à des types spécifiques de leucémie, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. Le contexte clinique ne suggère pas de leucémie particulière, mais une leucocytose isolée. D72.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation). La leucocytose, bien qu'anormale, peut être une conséquence de l'état général du patient ou d'une infection associée, justifiant son codage comme DAS. Le code D72.8 est pertinent car il reflète une anomalie hématologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.9",
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.7",
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.3",
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.3",
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.9",
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
"cim10_suggestion": "N18.3",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic initial mentionne explicitement 'Insuffisance rénale chronique', ce qui correspond directement au code N18.3. Ce code est plus spécifique que N19 et prend en compte la nature chronique de l'atteinte rénale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une perte progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle se caractérise par une diminution du débit de filtration glomérulaire et une altération de la capacité des reins à éliminer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N19, N17.1, N18.3, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, ce qui ne correspond pas à une IRC. N19 est trop général et manque de spécificité. N17.1 décrit une nécrose corticale aigüe, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. I12.0 implique une néphropathie hypertensive, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. N18.3 est déjà codé. Le code le plus précis et pertinent est donc N18.3, car il décrit spécifiquement l'IRC.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'IRC est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge spécifique, surveillance biologique, etc.) et impacte la durée du séjour. Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (isolement) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger"
},
{
"texte": "Adénome hypophysaire",
"cim10_suggestion": "E23.7",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le diagnostic est un adénome hypophysaire, une anomalie de l'hypophyse. Le code E23.7 est le plus approprié car il couvre les anomalies de l'hypophyse sans précision, et le diagnostic ne précise pas le type d'anomalie. Le code E23 est trop général. Le code D01.1 est déjà codé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn adénome hypophysaire est une tumeur bénigne de l'hypophyse, une glande située à la base du cerveau qui produit des hormones régulant diverses fonctions corporelles. Il peut provoquer une hypersecretion hormonale ou une hyposecretion hormonale, ou être non fonctionnel.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E23] Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse, [E23.6] Autres anomalies de l'hypophyse, [E23.7] Anomalie de l'hypophyse, sans précision, [E22.8] Autres hypersécrétions de l'hypophyse, [Y42.8] Hormones et leurs substituts synthétiques, [Q89.2] Malformations congénitales des autres glandes endocrines.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E23 est trop général. E23.6 pourrait être envisagé, mais le diagnostic ne précise pas de dystrophie adiposogénitale. E23.7 est une option si on ne connait pas le type d'anomalie. E22.8 est pour les hypersecretion, ce qui n'est pas le cas ici. Y42.8 est pour les hormones substituées, pas pour l'adénome lui-même. Q89.2 est pour les malformations congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Le code D01.1 est déjà codé, il est donc incorrect de le recoder.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'adénome hypophysaire a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge hormonale, imagerie, intervention chirurgicale potentielle). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du cas. Il est important de ne pas le recoder si il est déjà codé.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E23",
"extrait": "E23 Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23.6",
"extrait": "E23.6 Autres anomalies de l'hypophyse\nAbcès de l'hypophyse\nDystrophie adiposogénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23.0",
"extrait": "E23.0 Hypopituitarisme\nCachexie hypophysaire\nHypogonadisme hypogonadotrophique\nInsuffisance (de) :\n•hormone de croissance idiopathique\n•isolée en :\n•gonadotrophine\n•hormone de croissance\n•hormone hypo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23.7",
"extrait": "E23.7 Anomalie de l'hypophyse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E23",
"extrait": "E23 Hyposécrétion et autres anomalies de l'hypophyse\nComprend : les états mentionnés ci-dessous, qu'il s'agisse d'une anomalie hypophysaire ou\nhypothalamique\nÀ l'exclusion de :hypopituitarisme après u"
},
{
"document": "cim10",
"page": 236,
"code": "E22.8",
"extrait": "E22.8 Autres hypersécrétions de l'hypophyse\nPuberté hypophysaire précoce"
},
{
"document": "cim10",
"page": 238,
"code": "E26.0",
"extrait": "E26.0 Hyperaldostéronisme primaire\nHyperaldostéronisme primaire dû à un adénome surrénalien (bilatéral)\nSyndrome de Conn"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L72.1",
"extrait": "L72.1 Kyste sébacé\nKyste pileux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.8",
"extrait": "Y42.8 Hormones et leurs substituts synthétiques, autres et sans précision\nHormones antéhypophysaires [adénohypophysaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 707,
"code": "Q89.2",
"extrait": "Q89.2 Malformations congénitales des autres glandes endocrines\nKyste thyréoglosse\nMalformation congénitale de la glande parathyroïde ou thyroïde\nPersistance du canal thyréoglosse"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie réalisée par cœlioscopie, sans mention de technique spécifique ou d'abord laparotomique.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une cholécystite aiguë, ce qui suggère une urgence relative.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004 (Cholécystectomie, par cœlioscopie), HMFC001 (Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie), HMFA002 (Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale (HMFC001) soit possible, il n'y a aucune mention explicite dans le contexte clinique de cette technique spécifique. De même, il n'y a pas d'indication d'une laparotomie (HMFA002), l'acte est vraisemblablement réalisé par cœlioscopie. Le code HMFC004 est le plus simple et le plus adapté à la description de l'acte.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
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"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12,9",
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"test": "Plaquettes",
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"test": "Leucocytes",
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"test": "Créatinine",
"valeur": "46",
"anomalie": true
}
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"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"CMA probable : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "23",
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
"type_ghm": "C",
"severite": 1,
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"alertes": [
"DP symptomatique (Z29.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
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"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 50.89
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