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411
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411
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Normal file
@@ -0,0 +1,411 @@
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 52,
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"date_entree": "20/03/2023",
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"imc": 29.744,
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"poids": 80.0,
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"taille": 164.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Gynécologique",
|
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"cim10_suggestion": "N76",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises, on code une inflammation gynécologique non spécifiée. Il est impératif de rechercher des informations complémentaires dans le dossier patient pour affiner le diagnostic.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très large et indique une pathologie ou une investigation concernant le système reproducteur féminin. La présence d'une complication infectieuse oriente vers une affection nécessitant un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, O28.2, Z36.0, Z36.4, O28.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 est un examen de routine et ne reflète pas une pathologie. O28.2, O28.4, Z36.0 et Z36.4 sont liés à la grossesse et ne sont pas pertinents sans information sur la grossesse. D06.9 est trop général. Aucun code ne décrit directement une infection gynécologique. Cependant, en l'absence d'informations plus précises, et considérant la complication infectieuse, il faut rechercher un code plus spécifique dans les chapitres I-XIV. Si aucun n'est trouvé, il faut coder l'infection comme DP.\n\nREGLE PMSI :\nLe DP doit refléter le motif principal de prise en charge. En l'absence d'informations plus précises sur la nature de l'infection gynécologique, il est impossible de coder un DP spécifique. Il faut donc coder l'infection la plus précise possible, ou, à défaut, un code général d'infection gynécologique si disponible.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 927,
|
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"code": "Z01.4",
|
||||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 617,
|
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"code": "O28.2",
|
||||
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||||
},
|
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{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 937,
|
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"code": "Z36.4",
|
||||
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
||||
},
|
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{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 617,
|
||||
"code": "O28.4",
|
||||
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||||
},
|
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{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 937,
|
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"code": "Z36.0",
|
||||
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
||||
},
|
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{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 190,
|
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"code": "D06.9",
|
||||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||||
},
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{
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"document": "ccam",
|
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"code": "YYYY075",
|
||||
"extrait": "YYYY075 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 60.48€"
|
||||
},
|
||||
{
|
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"document": "ccam",
|
||||
"code": "JQQM018",
|
||||
"extrait": "JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse unifœtale au 2ème trimestre\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 103.77€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "YYYY088",
|
||||
"extrait": "YYYY088 Échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse unifœtale\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 30.24€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "ZCQD001",
|
||||
"extrait": "ZCQD001 Examen clinique du petit bassin [pelvis] et du périnée féminins, sous anesthésie générale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 44.76€"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\"",
|
||||
"interpretation": "Indication d'une pathologie du système reproducteur féminin."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Complication : Infection",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une infection associée à la pathologie gynécologique."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 1,
|
||||
"source_excerpt": "...________________________________________________\nCompte rendu opératoire\n>>>Compte Rendu Opératoire gynécologique 28/03/23 11:00 (mod. le 30/03/23 13:43 par AZCARATE Céline, s\nRef : SG/CG Bayonne, le 30 mars 2023..."
|
||||
},
|
||||
"diagnostics_associes": [
|
||||
{
|
||||
"texte": "Hématome",
|
||||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "L'hématome a déjà été codé comme DAS (N857). Ajouter un autre code d'hématome serait une duplication non conforme aux règles PMSI.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a entraîné une complication (infection) et a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nO90.2, C22.0, J94.2, D18, H71, S27.2, O14.2, H44.8\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un hématome non spécifié. Cependant, le code N857 a déjà été codé comme DAS. Il est donc crucial de ne pas le dupliquer. Les autres codes concernent des types spécifiques d'hématomes (obstétrical, hépatique, thoracique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.). L'absence de précision sur la localisation de l'hématome rend impossible le choix d'un code plus spécifique. Il est donc préférable de ne pas ajouter d'autre code d'hématome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection associée à l'hématome justifie sa classification comme DAS. Cependant, il ne faut pas dupliquer les codes déjà présents (N857).",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 636,
|
||||
"code": "O90.2",
|
||||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 162,
|
||||
"code": "C22.0",
|
||||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 454,
|
||||
"code": "J94.2",
|
||||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 39,
|
||||
"code": "D18",
|
||||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 49,
|
||||
"code": "H71",
|
||||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 388,
|
||||
"code": "H71",
|
||||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 760,
|
||||
"code": "S27.2",
|
||||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 614,
|
||||
"code": "O14.2",
|
||||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AEJA003",
|
||||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 374,
|
||||
"code": "H44.8",
|
||||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Hématome",
|
||||
"interpretation": "Présence d'un hématome, motif de prise en charge."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
|
||||
"interpretation": "Anémie possiblement liée à la perte sanguine de l'hématome."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Infection",
|
||||
"interpretation": "Complication de l'hématome justifiant sa classification comme DAS."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 3,
|
||||
"source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Dyspnée",
|
||||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||||
"cim10_confidence": "medium",
|
||||
"justification": "Code générique pour la dyspnée, pertinent dans ce contexte clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un DAS, indiquant une contribution significative à la morbidité du patient pendant son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il englobe le terme générique 'Dyspnée' sans spécification particulière. R06.3 (Respiration périodique, Dyspnée de Cheyne-Stokes) est trop spécifique et ne correspond pas à la description clinique fournie. Les autres codes proposés (N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La dyspnée, en tant que complication, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la dyspnée est un DAS à part entière.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.3",
|
||||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 716,
|
||||
"code": "R06.0",
|
||||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.6",
|
||||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 588,
|
||||
"code": "N42.1",
|
||||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 602,
|
||||
"code": "N94.4",
|
||||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 136,
|
||||
"code": "B42.1",
|
||||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQB002",
|
||||
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 391,
|
||||
"code": "H92.1",
|
||||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 342,
|
||||
"code": "G52.2",
|
||||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AHQD002",
|
||||
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Dyspnée mentionnée dans le diagnostic",
|
||||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire objectivement rapportée."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
|
||||
"interpretation": "Anémie pouvant contribuer à la dyspnée."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "complications",
|
||||
"element": "Infection",
|
||||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou une aggravation de la dyspnée."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "edsnlp",
|
||||
"source_page": 9,
|
||||
"source_excerpt": "...Bastien\nKT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]\n12:11 controlatérale PETIT\nNormal\nau bloc,\ndyspnée,\ndifficultés\nrespiratoire.\nSIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes\n21/03/2023 Bastien\nTA, FR, T°, G..."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"texte": "Infection postopératoire",
|
||||
"cim10_suggestion": "O86.0",
|
||||
"cim10_confidence": "high",
|
||||
"justification": "Infection postopératoire, sans précision sur le type de chirurgie, mais le code O86.0 est le plus spécifique pour une infection de plaie chirurgicale.",
|
||||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par des signes locaux (rougeur, douleur, écoulement) ou généraux (fièvre, syndrome inflammatoire). La sévérité peut varier en fonction du site de l'infection et de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, O86, O23.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est le plus pertinent car il englobe spécifiquement les infections postopératoires. Les autres codes concernent des infections liées à des prothèses (T83.5, T84.6), des infections urinaires pendant la grossesse (O23, O23.2, O23.4) ou des infections puerpérales plus générales (O86, O86.3). Le contexte clinique ne mentionne pas de grossesse ou de prothèse. Le code T81.4 est déjà codé, il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection postopératoire répond à ce critère, nécessitant souvent des antibiotiques, des pansements, et une surveillance accrue.",
|
||||
"sources_rag": [
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 634,
|
||||
"code": "O86.0",
|
||||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 828,
|
||||
"code": "T83.5",
|
||||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 635,
|
||||
"code": "O86.3",
|
||||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 62,
|
||||
"code": "O23",
|
||||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.2",
|
||||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 829,
|
||||
"code": "T84.6",
|
||||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "ccam",
|
||||
"code": "AFPA001",
|
||||
"extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 828,
|
||||
"code": "T83.6",
|
||||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 634,
|
||||
"code": "O86",
|
||||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"document": "cim10",
|
||||
"page": 616,
|
||||
"code": "O23.4",
|
||||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"preuves_cliniques": [
|
||||
{
|
||||
"type": "clinique",
|
||||
"element": "Infection postopératoire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'infection survenue après une intervention chirurgicale."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
|
||||
"interpretation": "Anémie possiblement liée à l'infection et à l'inflammation."
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"type": "biologie",
|
||||
"element": "Leucocytes 7 [N: 4-10]",
|
||||
"interpretation": "Numération leucocytaire dans la normale, mais peut être un signe précoce d'infection."
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||||
"niveau_cma": 1,
|
||||
"source": "llm_das"
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"actes_ccam": [],
|
||||
"antecedents": [],
|
||||
"traitements_sortie": [],
|
||||
"biologie_cle": [
|
||||
{
|
||||
"test": "Hémoglobine",
|
||||
"valeur": "11,3",
|
||||
"anomalie": true
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Plaquettes",
|
||||
"valeur": "269",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
},
|
||||
{
|
||||
"test": "Leucocytes",
|
||||
"valeur": "7",
|
||||
"anomalie": false
|
||||
}
|
||||
],
|
||||
"imagerie": [],
|
||||
"complications": [
|
||||
"Infection"
|
||||
],
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||||
"alertes_codage": [
|
||||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||||
"QC: DP N76 confiance medium→high — Le code N76 (inflammation gynécologique non spécifiée) est trop vague. La présence d'une 'infection' comme complication nécessite une recherche plus précise de la localisation et du type d'infection (ex: N70.0 salpingite, N71.0 endométrite, N74.0 infection des ovaires, etc.). La justification actuelle est insuffisante. Il faut rechercher des informations complémentaires dans le dossier pour un codage plus précis.",
|
||||
"QC: Le dossier manque de précision concernant la nature de l'infection. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour un codage PMSI correct et complet. L'utilisation d'un code générique comme N76 sans information complémentaire peut impacter le score de sévérité et la qualité du codage.",
|
||||
"QC: DAS N85.7 (Hématome) à reconsidérer — L'information 'Hématome' n'est pas présente dans le dossier clinique fourni. La justification se base sur une information non documentée. L'anémie (Hb 11.3) peut être une conséquence de l'infection, pas nécessairement un hématome.",
|
||||
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — La dyspnée n'est pas mentionnée dans le dossier clinique fourni. L'anémie peut contribuer à une dyspnée, mais il faut un code plus précis si la dyspnée est documentée. Si la dyspnée est liée à l'anémie, un code de l'anémie avec manifestation respiratoire serait plus approprié (ex: D50.9 avec une précision supplémentaire).",
|
||||
"QC: Le dossier clinique fourni est incomplet. Il manque des informations cruciales pour valider certains codes (hématome, dyspnée).",
|
||||
"QC: La justification de certains codes se base sur des interprétations plutôt que sur des faits documentés."
|
||||
],
|
||||
"source_files": [
|
||||
"CRO 23030611.pdf",
|
||||
"trackare-22023521-23030611_22023521_23030611.pdf"
|
||||
],
|
||||
"ghm_estimation": {
|
||||
"cmd": "13",
|
||||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil génital féminin",
|
||||
"type_ghm": "M",
|
||||
"severite": 1,
|
||||
"ghm_approx": "13M??1",
|
||||
"cma_count": 0,
|
||||
"cms_count": 0,
|
||||
"alertes": []
|
||||
},
|
||||
"controles_cpam": []
|
||||
}
|
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