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@@ -0,0 +1,424 @@
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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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URGENCES BAYONNE - UHCD
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Dossier Patient
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Détails des patients
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Nom de [PATIENT]: [PATIENT_4]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de [PATIENT]: [ADRESSE_2]
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Nationalité: FRANCE Code Postal: [ADRESSE]
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Adresse: [ADRESSE_1] Ville de résidence: [ADRESSE_2]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: UHCD Médecin courant: [MEDECIN_15] [MEDECIN_14] d'admission: 17/11/2023 Heure d'admission: 10:04
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Date de sortie: 17/11/2023 Heure de sortie: 21:00
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Passage aux Urgences
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Episode - Date 17/11/2023
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Episode - Heure 10:04
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Mode de transport à l'arrivée Ambulance
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Médicalisation du transport [MEDECIN] en [MEDECIN] paramédicale
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Mode d'entrée Autres admissions urgentes
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Date d'orientation 17/11/2023
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Heure d'orientation 10:08
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IAO [SOIGNANT_3] 3
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Sous-type épisode URG - Circuit Long
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Motif de [MEDECIN] en [MEDECIN] Anomalie de résultat biologique
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Transfert de [PERSONNE_7] pour [MEDECIN] (anémie 7.6)
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en rééducation suite à thoracotomie devant pleurésie purulente
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Sous 2L O2
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Observ. IDE Urg
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ANTD BPCO BAV DNID HTA AVC
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Sous kardegic 160mg+lovenox
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Bracelet identité vérifié posé
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Médecin de la [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_17] 17/11/2023
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Heure de [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] 10:04
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Médecin de la [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_16] 17/11/2023
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Heure de [MEDECIN] [MEDECIN] 10:20
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[MEDECIN] [MEDECIN] Hospitalisation MCO
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Orientation du patient hospitalisation dans une unité d’hospitalisation de courte durée
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Date de sortie des urgences 17/11/2023
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Heure de sortie des Urgences 10:42
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US de destination US UHCD LITS PORTE
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UF de destination UHCD
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Diagnostic aux urgences
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Type Etat Code Date
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Principal actif Z51.30 Séance de [MEDECIN] de produit sanguin labile 17/11/2023 10:19
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Antécédents (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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Le 17/11/2023 23:27 Page 1 de 7
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||||
Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023
|
||||
surveillance 17:55 17:35 17:15 16:55 16:50 16:45 16:39 12:51 10:08
|
||||
Température 38,10 37,60 38 38 38,10 38,10 37,90 36,90
|
||||
Pouls 97 88 88 99 84 88 94 90 86
|
||||
PA
|
||||
158 152 141 152 146 147 150 129 152
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
89 84 77 75 79 78 76 67 73
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
91 93 93 92 92 92 91 93 93
|
||||
O²
|
||||
Débit O²
|
||||
2 2 2 2 2 2 2 2
|
||||
[L/mn]
|
||||
Ventilation
|
||||
VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
|
||||
spontanée
|
||||
Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
||||
Air
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||||
Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène
|
||||
ambiant
|
||||
Glycémie
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||||
0,92
|
||||
capillaire
|
||||
Echelle
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||||
EVS
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||||
douleur
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||||
Score au
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||||
0
|
||||
repos
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023
|
||||
surveillance 17:55 17:35 17:15 16:55 16:50 16:45 16:39 12:51 10:08
|
||||
Température 38,10 37,60 38 38 38,10 38,10 37,90 36,90
|
||||
Pouls 97 88 88 99 84 88 94 90 86
|
||||
PA
|
||||
158 152 141 152 146 147 150 129 152
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
89 84 77 75 79 78 76 67 73
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
91 93 93 92 92 92 91 93 93
|
||||
O²
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||||
Surv. Contention
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Item de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023
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||||
surveillance 17:55 17:35 17:15 16:55 16:50 16:45 16:39 12:51 10:08
|
||||
Température 38,10 37,60 38 38 38,10 38,10 37,90 36,90
|
||||
Pouls 97 88 88 99 84 88 94 90 86
|
||||
PA
|
||||
158 152 141 152 146 147 150 129 152
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
89 84 77 75 79 78 76 67 73
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
91 93 93 92 92 92 91 93 93
|
||||
O²
|
||||
Glycémie
|
||||
0,92
|
||||
capillaire
|
||||
Observations médicales
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Type d'observation Nom Date Commentaires
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Motif: [MEDECIN] de CGR devant anémie découverte au SSR de[PERSONNE_7] post thoracotomie
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dans les suites d'une pleurésie purulente
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||||
ATCD:
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||||
BAV1
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||||
BPCO non tabagique avec dilatation des bronches (suivi par Dr [MEDECIN_2])
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Suppuration chronique à PYO
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||||
Accident ischémique avec oblitération de l'artère centrale de la rétine
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Histoire de la 17/11/2023 HTA
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[PERSONNE_5]
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||||
maladie 13:10 DNID bien équilibré
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Prostatectomie
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||||
Mode de vie: autonome a domicile, famille présente
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||||
HDM: Découverte d'un empyème droit devant AEG, majoration sécrétion, perte de poids et SIB.
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||||
Passage au bloc pour une décortication pleurale devant une pleurésie importante le 06/11. Drain
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||||
thoracique enlevé le 10/11, radio de contrôle décrit un poumon bien accolé a la paroi. En raison
|
||||
d'un défaut de ré expansion lobaire inférieure droite, mise en place de VNI jusqu'au 07/12.
|
||||
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
|
||||
Le 17/11/2023 23:27 Page 2 de 7
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||||
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||||
Au niveau infectieux, mise en évidence dans les prélèvement d'un strepto intermedius traité par
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AXEPIM/FLAGYL puis CLAMOXYX puis switch TAZ0
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||||
Oxygéno dependance depuis l'opération, à 2L/min
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||||
Cliniquement:
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||||
Stable sur le plan hémodynamique, pas de marbrure, TA 129/67
|
||||
Bonne tolérance clinique de l'anémie, pas de palpitation ni de tachycardie, BDC réguliers, pas de
|
||||
souffles perçus, pas de signe de TVP, présence d'OMI
|
||||
Pas de détresse respiratoire, pas de signe de lutte, pas de toux, pas de dyspnée, MV bilatérale et
|
||||
symétriques, ronchis et sibilant de la base jusqu'à l'hémichamps pulmonaire droit
|
||||
Abdomen souple depressible et indolore, pas de trouble du transit selon le patient
|
||||
Patient calme cohérent et orienté, pas de céphalées, pas de signe de focalisation neurologique
|
||||
Sur le plan biologique : anémie normocytaire à 7,6 g/l, plaquettes 1008G/l (Avis Hémato:
|
||||
thrombocytose réactionnelle), leucocytes 17 G/l et PNN 16
|
||||
CAT:
|
||||
> [MEDECIN] cet après midi et surveillance de la tolérance clinique
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||||
ECG: FC 86 bpm, rythme sinusale, normoaxé, pas d'allongement du PR, QRS fins, pas de
|
||||
trouble de la repolarisation
|
||||
Conclusion: 2 CGR passés ce jour, retour en SSR
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||||
Surveillance Psychiatrie
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||||
Item de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023
|
||||
surveillance 17:55 17:35 17:15 16:55 16:50 16:45 16:39 12:51 10:08
|
||||
Température 38,10 37,60 38 38 38,10 38,10 37,90 36,90
|
||||
Pouls 97 88 88 99 84 88 94 90 86
|
||||
PA
|
||||
158 152 141 152 146 147 150 129 152
|
||||
Systolique
|
||||
PA
|
||||
89 84 77 75 79 78 76 67 73
|
||||
Diastolique
|
||||
Saturation
|
||||
91 93 93 92 92 92 91 93 93
|
||||
O²
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||||
[MEDECIN_4] paramédicales
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||||
Type de note Nom Date Note
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||||
17/11/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] Départ du patient en ambulance à 20h40 ; documents ok
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||||
21:00
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||||
Anémie :
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Hg : 7.1g/dl
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||||
KTO posé bras droit
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||||
BS, groupes + RAI prélevés
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||||
CAT du médecin : [MEDECIN] de 2 CGR
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||||
17/11/2023 Première [MEDECIN] réalisée à 16h39 : pas d'incident transfusionnel, le patient supporte bien le
|
||||
Note IDE [SOIGNANT_1]
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||||
17:07 culot
|
||||
Deuxième [MEDECIN] réalisée à 18h40 : pas d'incident transfusionnel, le patient supporte bien le
|
||||
culot
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||||
Devenir :
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Retour annie ennia ce soir, ambulance ok
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||||
Transmissions faites aux IDE de annie ennia; sont au courant de l'ATB à lui administrer
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Installation en box L6
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Actions
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||||
Chemise d'hospit
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||||
ECG fait et montré
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17/11/2023
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Note A-Soignante[PERSONNE_6] Douleur
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10:40
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||||
Se plaint de l'épaule droite suite à une chute il y a quelques temps mais n'a jamais passé de radio
|
||||
selon ses dires
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Autre
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||||
Inventaire fait
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Traitements médicamenteux
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||||
Date de dernière
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Prescription Dose Fréquence Date de [MEDECIN] Note Docteur
|
||||
administration
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||||
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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||||
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||||
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
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||||
Statut des prescriptions: Signé
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Le débit en cours
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est : 10 ML par
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||||
1 hrs. [MEDECIN_4] du
|
||||
professionel
|
||||
de santé:
|
||||
Dose prescrite
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||||
[PERSONNE_2] MYL correspond DR. [MEDECIN]
|
||||
4G/500MG PDR [MEDECIN_3] [1] 4 G - Normal 17/11/2023 12:01 17/11/2023 18:01 à la dose de LARRIEU-
|
||||
Flacon(s) Piperacilline [PERSONNE]
|
||||
Solvants
|
||||
compatibles pour
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||||
la reconstitution :
|
||||
- NaCl 0,9% -
|
||||
Glucose 5% - eau
|
||||
PPI
|
||||
Voie d`administration: ORALE
|
||||
Statut des prescriptions: Signé
|
||||
KARDEGIC 160MG PDR
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||||
[MEDECIN_13] [30] 1 SAC - Midi [12h] Normal 17/11/2023 12:00 17/11/2023 12:50[PERSONNE_5]
|
||||
[MEDECIN](s)
|
||||
Prescriptions de soins
|
||||
Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur
|
||||
[MEDECIN_12] DR. [MEDECIN]
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||||
17/11/2023 professionel
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||||
CONCENTRE Réalisé - Matin [8h] Normal LARRIEU-
|
||||
12:01 de santé: 2
|
||||
[PERSONNE] [PERSONNE]
|
||||
CGR
|
||||
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
|
||||
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||||
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||||
Plan de soins Jour J du 17/11/2023 07h00 au 18/11/2023 07h00
|
||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] VTS 4G/500MG PDR
|
||||
[MEDECIN_11] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [PERSONNE_1]
|
||||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
12:01 12:01
|
||||
00:01 * 4 G
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||||
eau PPI
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] VTS 4G/500MG PDR
|
||||
[MEDECIN_11] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [PERSONNE_1]
|
||||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
12:01 12:01
|
||||
06:01 * 4 G
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||||
eau PPI
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] VTS 4G/500MG PDR
|
||||
[MEDECIN_11] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [PERSONNE_1]
|
||||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
12:01 12:01
|
||||
12:50 * 4 G
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||||
eau PPI
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] VTS 4G/500MG PDR
|
||||
[MEDECIN_11] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [PERSONNE_1]
|
||||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
12:01 12:01
|
||||
18:01 * 4 G
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||||
eau PPI[PERSONNE_4] — KARDEGIC 160MG PDR [MEDECIN_10] 17/11/2023 à
|
||||
[MEDECIN] - 160MG poudre - Dose 1 SAC - 12:00
|
||||
ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 17/11/2023 @ Fin le 16/12/2023 à 12:50 * 1
|
||||
SAC
|
||||
12:00 12:00
|
||||
Admin le 17/11/2023 à
|
||||
12:50
|
||||
LARRIEU--
|
||||
Réalisé — [MEDECIN] CONCENTRE[PERSONNE_3] - Matin [8h] - pendant 1 Jour(s)- [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
Date [MEDECIN]: 17/11/2023 @ 12:01 12:01 19:29 * 1
|
||||
Fin le 18/11/2023 à
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé :
|
||||
08:00
|
||||
2 CGR
|
||||
Admin le 17/11/2023 à
|
||||
19:29
|
||||
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
|
||||
Le 17/11/2023 23:27 Page 5 de 7
|
||||
|
||||
Plan de soins Jour J + 1 du 18/11/2023 07h00 au 19/11/2023 07h00
|
||||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] VTS 4G/500MG PDR
|
||||
[MEDECIN_11] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [PERSONNE_1]
|
||||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
12:01 12:01
|
||||
12:01 * 4 G
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||||
eau PPI
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] VTS 4G/500MG PDR
|
||||
[MEDECIN_11] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [PERSONNE_1]
|
||||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
12:01 12:01
|
||||
18:01 * 4 G
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||||
eau PPI
|
||||
Signé —[PERSONNE_2] VTS 4G/500MG PDR
|
||||
[MEDECIN_11] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [PERSONNE_1]
|
||||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
12:01 12:01
|
||||
00:01 * 4 G
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||||
eau PPI
|
||||
Signé — [PERSONNE_2] VTS 4G/500MG PDR
|
||||
[MEDECIN_11] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue -[PERSONNE_1]
|
||||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ [MEDECIN] le 17/11/2023 à
|
||||
12:01 12:01
|
||||
06:01 * 4 G
|
||||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||||
eau PPI
|
||||
[PERSONNE] [PERSONNE]
|
||||
Signé — KARDEGIC 160MG PDR [MEDECIN_10] 17/11/2023 à
|
||||
[MEDECIN] - 160MG poudre - Dose 1 SAC - 12:00
|
||||
ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 17/11/2023 @ Fin le 16/12/2023 à 12:00 * 1
|
||||
SAC
|
||||
12:00 12:00
|
||||
Admin le 17/11/2023 à
|
||||
12:50
|
||||
Résultats de laboratoire
|
||||
17/11/2023 11:10
|
||||
Résultat de labo
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||||
(6102196)
|
||||
Compte-rendu laboratoire Labo231117161215-1.pdf
|
||||
Polynucléaires neutrophiles
|
||||
90,7 %
|
||||
(%)
|
||||
Polynucléaires neutrophiles
|
||||
15,85 10.9/l
|
||||
(#)
|
||||
Polynucléaires éosinophiles
|
||||
0,3 %
|
||||
(%)
|
||||
Polynucléaires éosinophiles
|
||||
0,05 10.9/l
|
||||
(#)
|
||||
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
|
||||
Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l
|
||||
Lymphocytes (%) 3,8 %
|
||||
Lymphocytes (#) 0,66 10.9/l
|
||||
Monocytes (%) 4,9 %
|
||||
Monocytes (#) 0,86 10.9/l
|
||||
Morphologie des globules Il n'a pas été observé
|
||||
blancs d'anomalie qualitative
|
||||
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||||
Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
|
||||
Le 17/11/2023 23:27 Page 6 de 7
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||||
des leucocytes sur le
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||||
frottis sanguin.
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||||
réalisée sur automate
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||||
Formule sanguine
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XN (Sysmex)
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||||
Hématocrite (%) 23,8 %
|
||||
Indice de distribution des
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||||
18,3 %
|
||||
hématies
|
||||
Leucocytes 17,47 10.9/l
|
||||
Hématies 2,90 10.12/l (t/l)
|
||||
Hémoglobine 7,6 g/dl
|
||||
VGM 82,1 fl
|
||||
TCMH 26,2 pg
|
||||
CCMH 31,9 g/dl
|
||||
Discordance
|
||||
Non conformité TrakCare / étiquettes "
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||||
heure prélèvement"
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||||
Plaquettes 1008 10.9/l
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||||
Validation et diffusion sous la
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||||
Dr [MEDECIN_9] du biologiste
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||||
Réticulocytes (%) 2,32 %
|
||||
Réticulocytes (#) 67,3 10.9/l
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||||
Volume plaquettaire moyen 9,8 fl
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||||
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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