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+Centre Hospitalier de la Côte Basque
+DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_5] : 04/05/23
+(modifié le 04/05/2023)
+Nom : Mlle[PERSONNE_2] Né(e) le : 02/10/1984 38 ans
+Nom naiss. : N°Ipp : 11009950 N° Csult :23085314 /
+23085314
+Profession : Poids : 130 kg Taille : 163 cm B.M.I. : 48
+Adresse : N° Tél :
+Spécialiste : Date d'Intervention : 04/05/2023 à 09:29
+Médecin traitant : Motif d'admission : CHOLECYSTECTOMIE COELIO
+Opérateur : Dr [MEDECIN_2] : Mémo :
+Anesthésiste en salle d'opération : Dr [MEDECIN_3] Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
+Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIR NEUROCHIR
+ATCD pulmonaires : Tabac
+Allergie : Contre-indication médicamenteuse, AINS : [prudence rein unique]
+ATCD médicaux : [, ] : Endocrino-métabolique, Obésité : [morbide]
+Etat dentaire : Dents fragiles
+Classe ASA : ASA3
+Ventilation : Ventilation difficile suspectée
+Commentaire Risque : Score de[PERSONNE_1] = 1 le 05/04/2023
+Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
+ATCD chirurgicaux : _ Examen clinique : Informations données au patient :
+- Avulsion dentaire; LAP GEU . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie
+25/11/2018 (AG avec IOT); Hémostase clinique : proposées
+- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion
+- nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué
+- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué
+ATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques
+. Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :
+ATCD cardio-vasculaires : RAS . Abord(s) veineux : A priori difficile Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration
+ATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale
+. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable
+ATCD médicaux : Etat dentaire : Dents fragiles; aucune Antibioprophylaxie : déjà sous
+. Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative
+morbide Etat oculaire : Port de lentilles de
+. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact
+partielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse
+. Oncologique carcinome à cellules
+claires du rein gauche de 4,5 cm de
+diamètre, opéré 2019
+Interrogatoire / Autorisation /
+Latéralité :
+. Vu seul urgence
+. Patient apte à exprimer sa volonté et
+participe à la décision
+. Consentement éclairé oral
+Plus ...
+ATCD Chirurgicaux :
+.VVC AG (29/11/2018)
+ATCD Anesthésiques :
+.AL (29/11/2018)
+Allergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :
+. Contre-indication médicamenteuse . Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue
+/AINS prudence rein unique . Distance Interincisive : >35mm
+. Distance thyromentonière : >65mm
+. Mobilité cervicale : normale
+Dossier de consultation Le 04 Mai 2023 11:41 Page : 1/3
+
+DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_5] : 04/05/23
+(modifié le 04/05/2023)
+Nom : Mlle [PERSONNE_2] Né(e) le : 02/10/1984 38 ans
+Nom naiss. : N°Ipp : 11009950 N° Csult :23085314 /
+23085314
+Profession : Poids : 130 kg Taille : 163 cm B.M.I. : 48
+Adresse : N° Tél :
+Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
+TTT habituel oetro prog . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
+TTT hospi gastro date ? . Ventilation : Ventilation difficile - Groupe sanguin, Rh, 2
+METOCLOPRAMIDE CHL REN 10 MG INJ suspectée ! déterminations( N )
+INTRAVEINEUSE . Intubation : RAS - 02/05/2023 : PCR COVID 19( N )
+METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ POC . Thrombo-embolique : Risque Moyen Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
+INTRAVEINEUSE Commentaire : Score de [PERSONNE_1] = 1 le A:Anormal) :
+CEFTRIAXONE ( ROCEPHINE ) [ CHCB ] 05/04/2023 - TP TCK( N ) [94% et 0.89 en 2023]
+PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ - 02/05/2023 : Créat / DFG( N )
+INTRAVEINEUSE [60/111]
+PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG - 02/05/2023 : NFS / Hémoglobine( N )
+INJ INTRAVEINEUSE [16,7 gb 12]
+- 02/05/2023 : Plaquettes( N ) [314]
+Prescrit(s) :
+- R.A.I.
+Consigne(s) IDE :
+A jeun le 04/05/2023 à 00:00
+A jeun strict H-6 / Contre indiqué a
+l'hydratation pré opératoire
+Carte de groupe et RAI dans dossier
+anesth
+PCR COVID à récupérer
+Préparations :
+pré-opératoire : OF et 2VVP si abord
+difficile
+. Prévention NVPO
+per-opératoire :
+. Baby-Noradrénaline
+. Kétamine-Xylocard IVSE
+. Monitorage curarisation
+. Sondage urinaire
+post-opératoire :
+. Prévention maladie
+thrombo-embolique
+. Surveillance 24 h en SSPI (au moins
+SSPI long)
+VISITE PRE-ANESTHESIQUE
+Date : 04/05/2023 08:42 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_4] / Eléments nouveaux (MAR)
+urgence
+Dossier de consultation Le 04 Mai 2023 11:41 Page : 2/3
+
+DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_5] : 04/05/23
+(modifié le 04/05/2023)
+Nom : Mlle [PERSONNE_2] Né(e) le : 02/10/1984 38 ans
+Nom naiss. : N°Ipp : 11009950 N° Csult :23085314 /
+23085314
+Profession : Poids : 130 kg Taille : 163 cm B.M.I. : 48
+Adresse : N° Tél :
+Prémédication / Consigne(s) IDE PREPARATIONS
+A jeun le 04/05/2023 à 00:00 - PRE-Opératoires : OF et 2VVP si abord difficile,
+A jeun strict H-6 / Contre indiqué a l'hydratation pré Prévention NVPO
+opératoire - PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline,
+Carte de groupe et RAI dans dossier anesth Kétamine-Xylocard IVSE, Monitorage curarisation,
+PCR COVID à récupérer Sondage urinaire
+- POST-Opératoires : Prévention maladie
+thrombo-embolique, Surveillance 24 h en SSPI [au moins
+SSPI long]
+Dossier de consultation Le 04 Mai 2023 11:41 Page : 3/3