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[User]
Cas clinique :
Un codeur recherche dans l'index alphabétique le terme « Kyste » pour coder un kyste ovarien découvert chez une patiente de 45 ans. En consultant l'index, il remarque une note placée directement sous le terme principal « Kyste », avant les différents renvois et qualificatifs.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le codeur doit coder un kyste ovarien. Avant de sélectionner le code parmi les sous-entrées de « Kyste », il doit impérativement lire la note placée sous le terme principal, car elle précise des conventions de codage spécifiques applicables à l'ensemble des sous-termes de « Kyste ».", "regle_pmsi": "Une note est parfois placée sous un terme principal juste avant les renvois (voir par exemple le terme Kyste). Elle précise des conventions de codage ou de description applicables à ce terme. Le codeur doit en tenir compte avant de choisir le code définitif.", "code": "N83.2", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH indique explicitement que des notes peuvent figurer sous un terme principal dans l'index alphabétique, et cite « Kyste » comme exemple. Ces notes précisent des conventions de codage ou de description qui conditionnent le choix du code. Ignorer cette note pourrait conduire à un codage erroné. Le codeur doit donc lire cette note avant de valider le code N83.2 (Kyste de l'ovaire, autre et sans précision)."}


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[User]
Cas clinique :
Un codeur DIM utilise uniquement le volume 3 (index alphabétique) de la CIM-10 française pour coder un diagnostic relevant du chapitre XXII (codes U). Il trouve un code dans l'index et le retient sans vérification supplémentaire. Son référent DIM lui signale une erreur potentielle.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le volume 3 seul ne suffit pas pour garantir la validité d'un code. En France, le volume 1 n'a pas été mis à jour depuis sa parution initiale et ne contient pas les codes de référence du chapitre XXII. Par ailleurs, certaines entrées du volume 1 ne figurent pas dans le volume 3, et inversement certains codes du volume 3 peuvent être obsolètes ou incomplets. Le codeur risque de retenir un code invalide ou imprécis s'il ne croise pas les deux volumes.", "regle_pmsi": "Il est fortement conseillé de toujours coder avec les deux volumes 1 et 3 afin de vérifier dans le volume 1 la validité du code trouvé dans l'index alphabétique. De plus, le volume 1 français n'intègre pas les mises à jour de l'OMS (notamment les codes du chapitre XXII) et ne comporte pas les créations françaises, ce qui impose une vigilance accrue.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Aucun code définitif ne peut être retenu dans ce cas sans vérification croisée. Le fascicule ATIH insiste sur la nécessité d'utiliser conjointement les volumes 1 et 3 : le volume 3 sert à identifier un code candidat, et le volume 1 sert à en vérifier la validité, l'existence et la précision. Coder à partir d'un seul volume expose à des erreurs, en particulier pour les codes du chapitre XXII absents du volume 1 français non mis à jour."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient présente une encéphalomyélite qualifiée de 'nécrosante' dans le compte-rendu. Le codeur recherche ce qualificatif sous le terme 'Encéphalomyélite' dans l'index alphabétique mais ne le trouve pas parmi les qualificatifs listés.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'encéphalomyélite est précisée comme 'nécrosante'. Ce qualificatif n'apparaît pas sous l'entrée 'Encéphalomyélite' de l'index alphabétique. Le fascicule indique que dans ce cas, il faut aller chercher la précision sous le terme 'Encéphalite', qui sert de renvoi.", "regle_pmsi": "Si l'on souhaite apporter une précision qui n'est pas listée dans les qualificatifs placés sous le terme Encéphalomyélite, on doit aller la chercher sous le terme Encéphalite. Si le terme recherché n'est pas trouvé avec précision, il est recommandé de toujours aller voir à l'endroit du renvoi.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le code exact dépendra de ce que l'on trouve sous 'Encéphalite nécrosante' dans l'index alphabétique. Le point essentiel de cet exercice est la règle de renvoi : lorsqu'un qualificatif n'est pas trouvé sous 'Encéphalomyélite', le codeur DOIT consulter l'entrée 'Encéphalite' pour y chercher la précision. Ne pas appliquer cette règle conduirait à coder par défaut G04.9, ce qui serait une perte d'information."}


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[User]
Cas clinique :
Un codeur DIM recherche le code d'un dépôt calcaire au niveau de l'épaule. Il consulte le volume 3 (index alphabétique) de la CIM-10 et trouve sous le terme 'Dépôt' la mention 'calcaire – voir Calcification'. Il hésite sur la marche à suivre.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le codeur doit suivre le renvoi indiqué dans le volume 3. Sous le terme 'Dépôt calcaire', l'index ne liste pas directement les qualificatifs anatomiques. Le renvoi 'voir Calcification' signifie que tous les qualificatifs (dont 'épaule') sont regroupés sous le terme 'Calcification'. Le codeur doit donc chercher 'Calcification – épaule' pour trouver le code approprié, puis le vérifier dans le volume 1.", "regle_pmsi": "Conventions d'écriture du volume 3 – Renvois : afin de ne pas répéter sous un terme tous les qualificatifs placés sous un autre terme, le codeur est renvoyé directement à ce dernier terme (ex. : Dépôt calcaire → voir Calcification). Le codeur doit suivre ce renvoi pour trouver le code correct.", "code": "M75.3", "confidence": "high", "justification": "Le renvoi 'voir Calcification' est une convention d'écriture du volume 3 qui évite la redondance. En suivant ce renvoi et en cherchant 'Calcification – épaule', on identifie le code M75.3 (tendinite calcifiante de l'épaule). Ce code doit ensuite être vérifié dans le volume 1 pour confirmer sa validité, conformément à la recommandation de toujours coder avec les deux volumes."}


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Cas clinique :
Un homme de 78 ans est pris en charge pour un carcinome urothélial étendu, découvert sur un uroscanner puis confirmé par biopsie. La tumeur envahit le bassinet droit et l'uretère droit. Le compte rendu anatomopathologique conclut à une infiltration massive des deux structures sans pouvoir préciser laquelle est le siège initial de la prolifération tumorale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le carcinome urothélial atteint deux structures contiguës des voies urinaires supérieures (bassinet et uretère). Malgré la biopsie et l'imagerie, l'anatomopathologiste ne peut pas déterminer le site d'origine primitif de la tumeur. Le cas correspond exactement à la situation décrite dans le fascicule ATIH.", "regle_pmsi": "Tumeur maligne des voies urinaires atteignant le bassinet (C65) et l'uretère (C66), point de départ non établi : coder C68.8 (Tumeur maligne à localisations contiguës des organes urinaires).", "code": "C68.8", "confidence": "high", "justification": "Le carcinome urothélial infiltre à la fois le bassinet (C65) et l'uretère (C66), et ni l'imagerie ni l'anatomopathologie n'ont permis de déterminer le point de départ primitif. La règle du fascicule ATIH s'applique directement : en l'absence de point de départ établi pour une tumeur maligne à localisations contiguës des organes urinaires, le code C68.8 doit être utilisé."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, suivi pour une insuffisance cardiaque droite chronique sur cœur pulmonaire chronique, est hospitalisé pour décompensation. Le bilan retrouve une hépatomégalie douloureuse avec reflux hépato-jugulaire. Le diagnostic de foie cardiaque congestif est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un foie cardiaque congestif, c'est-à-dire de manifestations hépatiques secondaires à l'élévation chronique de la pression veineuse centrale dans le cadre d'une cardiopathie chronique (cœur pulmonaire chronique avec insuffisance cardiaque droite).", "regle_pmsi": "Le foie cardiaque se code K76.1 Congestion passive chronique du foie. Ce code est toutefois accessoire par rapport à celui de l'affection cardiaque causale, qui doit figurer en diagnostic principal.", "code": "K76.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que le foie cardiaque se code K76.1 et que ce code est accessoire par rapport à la cardiopathie causale. Ici, le diagnostic principal sera l'insuffisance cardiaque droite sur cœur pulmonaire chronique, et K76.1 sera codé en diagnostic associé significatif."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour une hypotonie sévère et des convulsions néonatales récurrentes. Le bilan métabolique révèle une accumulation d'acides gras à très longue chaîne et une diminution de l'activité de l'AcylCoA-oxydase peroxysomale, confirmée par analyse enzymatique sur fibroblastes.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associant hypotonie, convulsions et accumulation d'acides gras à très longue chaîne oriente vers un déficit peroxysomial isolé. L'analyse enzymatique confirme un déficit en AcylCoA-oxydase (aussi appelé adrénoleucodystrophie néonatale pseudo-Zellweger), qui est un trouble de la bêta-oxydation peroxysomale.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », le déficit en AcylCoA-oxydase est codé sous E88.8 (Autres anomalies précisées du métabolisme). Ce code regroupe plusieurs déficits enzymatiques peroxysomiaux isolés qui ne disposent pas d'un code CIM-10 spécifique.", "code": "E88.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH associe explicitement le déficit en AcylCoA-oxydase au code E88.8. Ce déficit enzymatique peroxysomial isolé ne possède pas de code CIM-10 dédié et est donc classé parmi les autres anomalies précisées du métabolisme. Le diagnostic est confirmé par l'analyse enzymatique sur fibroblastes, ce qui justifie le codage de cette pathologie spécifique."}


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Cas clinique :
Un patient de 78 ans, suivi pour un AVC ischémique datant de 6 mois avec hémiparésie gauche séquellaire, est hospitalisé pour un bilan de surveillance. Durant le séjour, on découvre une thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche parétique, considérée comme une complication liée à l'immobilité post-AVC.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une surveillance au long cours d'un AVC au cours de laquelle une affection nouvelle liée à l'AVC est découverte : une thrombose veineuse profonde, complication de l'immobilité liée aux séquelles. C'est donc une surveillance dite positive.", "regle_pmsi": "Si une affection nouvelle liée à l'AVC (complication de celui-ci ou de son traitement) est découverte (surveillance positive), cette affection est le DP. Les manifestations séquellaires respectant la définition d'un DAS, complétées par un code de séquelle I69.–, sont enregistrées en position de diagnostics associés.", "code": {"DP": "I80.2 (Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs)", "DR": null, "DAS": ["G81.9 (Hémiparésie, sans précision)", "I69.3 (Séquelles d'infarctus cérébral)"]}, "confidence": "high", "justification": "La thrombose veineuse profonde est une complication nouvellement découverte liée à l'AVC (immobilité du membre parétique), ce qui en fait une surveillance positive. L'affection nouvelle (TVP) devient le DP. L'hémiparésie séquellaire et le code I69.3 sont placés en DAS conformément à la règle du fascicule."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour des hypoglycémies sévères à répétition, une hépatomégalie majeure et une acidose lactique. La biopsie hépatique révèle une surcharge glycogénique massive et le dosage enzymatique confirme un déficit en glucose-6-phosphatase.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associant hypoglycémies sévères, hépatomégalie et acidose lactique chez un nourrisson, avec un déficit confirmé en glucose-6-phosphatase, est caractéristique de la glycogénose de type Ia, également connue sous le nom de maladie de von Gierke. Il s'agit d'une thésaurismose glycogénique classée parmi les anomalies du métabolisme des hydrates de carbone.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », la glycogénose type Ia (maladie de von Gierke) est codée sous la rubrique E74.0 – Thésaurismose glycogénique. Toutes les glycogénoses, quel que soit leur type, sont regroupées sous ce même code E74.0.", "code": "E74.0", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en glucose-6-phosphatase correspond précisément à la ligne « Glycogénose type I a [maladie de von Gierke] » du fascicule, codée E74.0. Le diagnostic enzymatique est formel et le tableau clinique est concordant."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans est hospitalisé en chirurgie digestive pour une éventration sur cicatrice de laparotomie réalisée 6 mois auparavant pour une colectomie. L'éventration est réparée chirurgicalement par pose de plaque prothétique. Le séjour a lieu en mars 2009 en MCO.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une éventration postopératoire, complication survenant sur une cicatrice d'intervention chirurgicale antérieure. Le patient est pris en charge en MCO après le 1er mars 2009, date d'entrée en vigueur des nouvelles consignes de codage.", "regle_pmsi": "Depuis le 1er mars 2009, l'éventration postopératoire doit être codée avec un code K43.– (hernie ventrale) associé au code T81.38 (complication postopératoire). Les deux codes doivent figurer conjointement.", "code": "K43.– + T81.38", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que l'éventration postopératoire se code désormais K43.– + T81.38. Le séjour ayant lieu après le 1er mars 2009, les nouvelles consignes s'appliquent. Le double codage permet d'identifier à la fois la nature de la pathologie (hernie ventrale) et son origine postopératoire."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois, de sexe masculin, est hospitalisé pour un tableau d'insuffisance surrénalienne aiguë. Le bilan met en évidence un déficit en 3-bêta-ol-déshydrogénase confirmé par dosages hormonaux spécialisés et analyse génétique. Une supplémentation en hydrocortisone et fludrocortisone est instaurée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le déficit en 3-bêta-ol-déshydrogénase est une forme rare d'hyperplasie congénitale des surrénales qui affecte la synthèse de l'ensemble des stéroïdes surrénaliens. Ce déficit entraîne une insuffisance surrénalienne globale nécessitant une substitution en gluco- et minéralocorticoïdes, comme instaurée ici.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » liste explicitement le déficit en 3-bêta-ol-déshydrogénase parmi les anomalies surrénaliennes congénitales liées à un déficit enzymatique, toutes codées E25.0. Ce code couvre également l'insuffisance surrénalienne par autre déficit précisé.", "code": "E25.0", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en 3-bêta-ol-déshydrogénase figure nommément dans la liste du fascicule ATIH sous le code E25.0. De plus, la mention « insuffisance surrénalienne par autre déficit précisé » sous ce même code confirme que toute insuffisance surrénalienne congénitale d'origine enzymatique identifiée relève de E25.0."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 65 ans, ayant présenté un AVC hémorragique il y a 6 mois, est admise en SSR pour rééducation intensive d'une aphasie séquellaire et d'une hémiparésie gauche persistante. Aucune aggravation récente n'est constatée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente est à distance de l'épisode aigu (6 mois). Il n'y a pas d'aggravation ni de nouvel événement. Le séjour en SSR est motivé par la prise en charge de séquelles stabilisées d'un AVC hémorragique antérieur : aphasie et hémiparésie.", "regle_pmsi": "Fascicule ATIH : Pour les séjours en SSR à distance de la phase aiguë, les séquelles d'AVC sont codées avec les codes de séquelles de la CIM-10 (catégorie I69.-). Les codes de la phase aiguë (I60-I64) ne doivent pas être utilisés pour décrire des séquelles à distance.", "code": "I69.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule distingue clairement les codes pour la phase aiguë, les séquelles et les antécédents d'AVC. À 6 mois de l'épisode initial, sans aggravation, il s'agit de séquelles d'hémorragie intracérébrale. Le code I69.1 (séquelles d'hémorragie intracérébrale) est le diagnostic principal approprié en SSR, complété par les codes des déficiences spécifiques (aphasie, hémiparésie) comme manifestations associées."}


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Cas clinique :
Un homme de 78 ans est hospitalisé pour des troubles du comportement avec agressivité et désorientation. Le diagnostic retenu est une démence dans la maladie d'Alzheimer (F00.1). Le codeur se demande s'il doit ajouter un code supplémentaire pour la maladie d'Alzheimer elle-même.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un trouble mental organique codé dans la catégorie F00 (Démence de la maladie d'Alzheimer). La CIM-10 prévoit que la cause sous-jacente, ici la maladie d'Alzheimer elle-même (maladie neurodégénérative), soit identifiée par un code additionnel d'un autre chapitre.", "regle_pmsi": "Pour les troubles mentaux organiques codés en F00–F09, un code d'un autre chapitre peut être ajouté pour indiquer la cause sous-jacente. Le fascicule recommande de suivre cette convention de double codage systématiquement.", "code": "G30.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est la démence dans la maladie d'Alzheimer à début tardif, codée F00.1 (chapitre V – Troubles mentaux). Conformément à la règle de double codage des troubles mentaux organiques F00–F09, il convient d'ajouter le code G30.1 (Maladie d'Alzheimer à début tardif, chapitre VI – Maladies du système nerveux) pour indiquer la cause neurologique sous-jacente du trouble mental."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 74 ans, opérée d'une hystérectomie il y a 10 jours, est réadmise en urgence en MCO en avril 2009 pour une éviscération avec extériorisation d'anses intestinales à travers la plaie opératoire abdominale. Elle est reprise au bloc en urgence.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une éviscération postopératoire, complication grave et précoce caractérisée par l'issue des viscères à travers la paroi abdominale au niveau de la cicatrice opératoire. C'est une urgence chirurgicale distincte de l'éventration.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH indique que l'éviscération postopératoire se code T81.30. Ce code unique suffit, contrairement à l'éventration qui nécessite un double codage K43.– + T81.38.", "code": "T81.30", "confidence": "high", "justification": "L'éviscération est une entité distincte de l'éventration. Le fascicule précise explicitement que l'éviscération se code T81.30 (code unique). Le séjour étant postérieur au 1er mars 2009, les nouvelles consignes de codage sont applicables. Il n'y a pas de code K43.– associé pour l'éviscération, contrairement à l'éventration."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient porteur d'une colostomie définitive est hospitalisé pour une pneumopathie aiguë. La colostomie fonctionne normalement et ne nécessite aucun soin particulier durant le séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le motif d'hospitalisation est la pneumopathie. La colostomie est un état permanent qui ne fait pas l'objet de soins spécifiques durant ce séjour. Il convient de la signaler comme un antécédent ou un état particulier pouvant influencer la prise en charge.", "regle_pmsi": "Z93 fait partie du groupe Z80-Z99 (Sujets dont la santé peut être menacée en raison d'antécédents personnels et familiaux et de certaines affections). Il s'agit de signaler un état particulier, et non un motif thérapeutique actif.", "code": "Z93.3", "confidence": "high", "justification": "La colostomie n'est pas le motif de prise en charge et ne fait l'objet d'aucun acte thérapeutique. Elle constitue un état particulier à signaler en diagnostic associé. Le fascicule ATIH distingue clairement Z93 (signalement d'un état) de Z43 (prise en charge thérapeutique active de la stomie)."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 45 ans est hospitalisée en SSR après une chirurgie gynécologique lourde (exentération pelvienne pour cancer du col utérin) initialement réalisée en MCO. Le codage du séjour SSR doit être effectué.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Séjour en SSR (et non en MCO) pour rééducation et soins de suite après chirurgie gynécologique carcinologique. Le fascicule V est principalement destiné au codage MCO. L'applicabilité de ses règles à un séjour SSR doit être vérifiée et ne peut pas être présumée identique.", "regle_pmsi": "L'avertissement du fascicule V stipule explicitement que les conseils de codage sont 'avant tout ceux qu'il convient de respecter pour le recueil dans le PMSI du secteur MCO' et que 'les utilisateurs devront vérifier qu'ils sont applicables à l'identique en cas de recueil pour un séjour dans un autre secteur'.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule V ne peut pas être appliqué automatiquement au secteur SSR. L'avertissement du fascicule met explicitement en garde les codeurs : les règles sont conçues pour le MCO et leur transposition à un autre secteur (ici le SSR) nécessite une vérification spécifique. Il convient de se référer aux guides de codage propres au SSR pour déterminer le codage approprié de ce séjour. Aucun code n'est proposé ici car le fascicule ne permet pas de conclure directement."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans est hospitalisé pour un angor instable avec douleurs thoraciques au repos. L'ECG ne montre pas de sus-décalage du segment ST. La troponine est dosée à deux reprises et revient positive. Le TIM de codage hésite à utiliser le code I20.0+0 (Angine de poitrine instable avec élévation des marqueurs biochimiques myocardiques) pour ce séjour en 2017.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un angor instable avec élévation des marqueurs myocardiques (troponine positive). L'élévation enzymatique associée à un angor instable sans sus-décalage ST oriente en réalité vers un NSTEMI. Le code I20.0+0 ne peut plus être utilisé.", "regle_pmsi": "Le code I20.0+0 (Angine de poitrine instable avec élévation des marqueurs biochimiques myocardiques), créé en 2002 par l'ATIH, a perdu sa pertinence et est supprimé dans la version 2016 de la CIM-10 FR à usage PMSI. Toutes ces modifications sont intégrées dans la version 2017. Un angor instable avec troponine positive correspond désormais à un NSTEMI, codé I21.4.", "code": "I21.4", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule précise que le code I20.0+0 est supprimé depuis la version 2016 de la CIM-10 FR à usage PMSI. En 2017, ce code n'existe plus. Un angor instable avec élévation des marqueurs biochimiques myocardiques correspond à un infarctus du myocarde sans sus-décalage ST (NSTEMI), qui doit être codé I21.4 conformément à la note d'inclusion de l'OMS de 2015. Le codeur ne doit donc pas utiliser I20.0+0 (supprimé) mais bien I21.4."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans est hospitalisé pour des douleurs thoraciques survenant exclusivement au repos, principalement en fin de nuit. La coronarographie ne montre pas de lésion significative mais un test au Méthergin provoque un spasme de l'artère coronaire droite. Le diagnostic d'angor de Prinzmétal est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un angor survenant au repos, lié à un spasme coronaire documenté par test de provocation. L'angor de Prinzmétal est une forme spécifique d'angor vasospastique, sans lésion coronaire fixe significative. Les enzymes myocardiques sont normales, excluant un infarctus.", "regle_pmsi": "L'angor dû à un spasme coronaire, dont l'angor de Prinzmétal, est codé I20.1 Angine de poitrine avec spasme coronaire vérifié.", "code": "I20.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise explicitement que l'angor de Prinzmétal, en tant qu'angor dû à un spasme coronaire, relève du code I20.1. Le spasme a été vérifié par test de provocation, ce qui correspond parfaitement au libellé du code. Il n'y a pas d'élévation enzymatique, donc pas lieu de coder en I21."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 35 ans est hospitalisée à 20 SA pour une fausse couche spontanée avec expulsion complète du produit de conception. Le médecin DIM se demande s'il faut utiliser un code d'avortement ou un code d'accouchement, et s'il faut ajouter un code Z37.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'expulsion survient à 20 SA, soit avant le seuil de 22 SA qui délimite le début de la période périnatale. À ce terme, l'événement est classé comme un avortement et non comme un accouchement, quel que soit le contexte clinique.", "regle_pmsi": "Si la grossesse est arrêtée avant 22 semaines, on emploie les codes d'avortement (O00 à O08). Les codes d'accouchement (O10-O99) et de naissance (Z37) ne s'appliquent qu'à partir de 22 SA.", "code": "O03", "confidence": "high", "justification": "À 20 SA, on est sous le seuil de 22 SA. Le fascicule est formel : avant 22 SA, seuls les codes d'avortement O00-O08 sont utilisables. Le code O03 (avortement spontané) est approprié. Aucun code Z37 ne doit être ajouté car il n'y a pas d'accouchement au sens de la CIM-10 et de la définition de la période périnatale."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans est adressé pour bilan d'extension d'un cancer de l'œsophage. L'endoscopie montre une lésion tumorale ulcéro-bourgeonnante du tiers moyen de l'œsophage, s'étendant vers le bas jusqu'au tiers inférieur. Le chirurgien thoracique note que la tumeur est centrée sur le tiers moyen et que ce dernier constitue clairement le point de départ de la néoplasie.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Cancer de l'œsophage touchant le tiers moyen et le tiers inférieur, mais ici le point de départ est identifié par le clinicien comme étant le tiers moyen de l'œsophage. La règle C15.8 ne s'applique donc pas car elle concerne uniquement les cas où le point de départ est inconnu.", "regle_pmsi": "La règle C15.8 s'applique uniquement lorsque le point de départ est inconnu. Quand le point de départ est connu (ici le tiers moyen), on code la localisation d'origine de la tumeur.", "code": "C15.4", "confidence": "high", "justification": "Contrairement aux deux cas précédents, le clinicien a ici clairement identifié le tiers moyen comme point de départ de la tumeur. La règle du fascicule ATIH précisant C15.8 ne s'applique que lorsque le point de départ est inconnu. Le site primitif étant déterminé, on code C15.4 (tiers moyen de l'œsophage). Cet exercice illustre l'importance de la condition 'point de départ inconnu' dans l'application de la règle."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, obèse avec syndrome métabolique et diabète de type 2, présente une surcharge en fer hépatique confirmée par IRM et biopsie hépatique montrant une stéatose. Le diagnostic d'hépatosidérose métabolique est retenu. Le codeur cherche un code spécifique pour cette entité.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une hépatosidérose métabolique associant surcharge en fer hépatique et insulinorésistance. La biopsie montre une stéatose hépatique. Selon le fascicule, il n'y a pas de code spécifique pour l'hépatosidérose métabolique : la pathologie hépatique constatée (ici la stéatose) doit être codée comme telle.", "regle_pmsi": "Hépatosidérose métabolique : cette affection associe une surcharge en fer hépatique et un syndrome d'insulinorésistance. La pathologie hépatique est variable et sera codée comme telle : fibrose, sclérose, cirrhose, stéatose.", "code": "K76.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que l'hépatosidérose métabolique n'a pas de code propre et que la pathologie hépatique doit être codée selon sa nature. Ici, la biopsie montre une stéatose hépatique, ce qui correspond au code K76.0 (dégénérescence graisseuse du foie / stéatose hépatique). Il n'y a pas lieu de chercher un code combiné spécifique pour l'hépatosidérose métabolique."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 62 ans est hospitalisée en réanimation pour un choc septique d'origine urinaire. Malgré le remplissage vasculaire, la créatinine continue d'augmenter. La biopsie rénale met en évidence une nécrose tubulaire aiguë. La patiente nécessite une épuration extrarénale pendant 10 jours.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une insuffisance rénale aiguë organique avec atteinte parenchymateuse prouvée histologiquement (nécrose tubulaire aiguë) dans un contexte de choc septique. La persistance de l'insuffisance rénale malgré la correction hémodynamique et la preuve biopsique confirment l'atteinte organique.", "regle_pmsi": "La catégorie N17 doit être réservée au codage des insuffisances rénales aiguës avec atteinte organique du tissu rénal. Ici, la nécrose tubulaire aiguë constitue une lésion parenchymateuse avérée, justifiant pleinement l'utilisation de cette catégorie.", "code": "N17.0", "confidence": "high", "justification": "La nécrose tubulaire aiguë confirmée par biopsie constitue une atteinte organique du tissu rénal. Conformément au fascicule ATIH 2010, la catégorie N17 est réservée aux insuffisances rénales aiguës avec atteinte organique. Le code N17.0 (Insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire) est donc le code approprié, à la différence d'une insuffisance rénale fonctionnelle qui relèverait de R39.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 55 ans consulte aux urgences pour des douleurs abdominales aiguës. Le scanner révèle une diverticulite de l'intestin grêle (jéjunum) avec micro-perforation. Le codeur se demande s'il doit utiliser la catégorie K57 ou chercher un autre code, pensant que K57 ne concerne que le côlon.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une diverticulite de l'intestin grêle (jéjunum) compliquée d'une perforation. Bien que les diverticules soient plus fréquents au niveau du côlon, ils peuvent aussi toucher l'intestin grêle.", "regle_pmsi": "La catégorie K57 décrit la présence de diverticules intestinaux compliqués ou non, quelle qu'en soit la localisation. La version d'origine de la CIM-10 y range les diverticules de l'intestin grêle ET du gros intestin.", "code": "K57.0", "confidence": "high", "justification": "K57.0 correspond à la maladie diverticulaire de l'intestin grêle avec perforation et abcès. Le fascicule ATIH indique clairement que la catégorie K57 couvre les diverticules intestinaux 'quelle qu'en soit la localisation', incluant explicitement l'intestin grêle. Il ne faut donc pas limiter l'usage de K57 au seul côlon : les diverticules jéjunaux compliqués y sont bien classés."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 72 ans est hospitalisé pour fièvre à 39,5 °C avec frissons et altération de l'état général. Le bilan complet (hémocultures, ECBU, radiographie thoracique, échographie abdominale, scanner thoraco-abdominal) revient négatif. Aucun foyer infectieux ni agent pathogène n'est identifié. L'apyrexie est obtenue sous antibiothérapie probabiliste en 72 heures.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Syndrome infectieux cliniquement évident (fièvre élevée, frissons, AEG) mais sans documentation microbiologique ni localisation d'un foyer source malgré un bilan exhaustif. L'évolution favorable sous antibiotiques confirme l'origine infectieuse probable sans qu'un diagnostic étiologique précis puisse être posé.", "regle_pmsi": "Section 3.5 du fascicule ATIH Maladies infectieuses : au décours d'un séjour pour syndrome infectieux sans foyer ni agent causal documenté, le code B99+1 Syndrome infectieux sans cause retrouvée peut être utilisé en diagnostic principal.", "code": "B99+1", "confidence": "high", "justification": "Le séjour est motivé par le syndrome infectieux lui-même. Aucun organe source ni germe n'a été retrouvé malgré les investigations. Le code B99+1 est donc le diagnostic principal approprié, conformément à la règle 3.5."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans consulte pour une dysphonie évoluant depuis 3 jours avec une toux irritative. L'examen ORL retrouve un œdème des cordes vocales. Le diagnostic retenu est 'laryngite' sans autre précision sur le caractère aigu ou chronique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une laryngite sans précision quant à son caractère aigu ou chronique. Le diagnostic est simplement libellé 'laryngite'.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH indique que l'OMS a pris des options de codage en fonction de la fréquence des affections. Ainsi, une laryngite sans précision est codée comme laryngite aiguë car le terme 'aiguë' figure entre parenthèses dans le libellé. Cela signifie que par défaut, en l'absence de précision, la laryngite est classée avec les formes aiguës (code J04.0 - Laryngite aiguë).", "code": "J04.0", "confidence": "high", "justification": "En l'absence de précision sur le caractère aigu ou chronique, la convention des parenthèses de la CIM-10 impose de coder la laryngite comme aiguë. L'OMS a fait ce choix par défaut car la forme aiguë est la plus fréquente. Le terme '(aiguë)' entre parenthèses dans le libellé signifie qu'il est facultatif et que le code de la laryngite aiguë s'applique aussi à la laryngite sans précision."}


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Cas clinique :
Un médecin DIM code une athérosclérose des artérioles rénales et rencontre dans la CIM-10 une note d'exclusion indiquant « À l'exclusion de : athérosclérose des artérioles rénales (I12.–) ». Il ne comprend pas la signification du tiret après « I12 » et se demande s'il doit coder I12 sans quatrième caractère.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une athérosclérose des artérioles rénales. Le renvoi d'exclusion oriente vers la catégorie I12, mais le code complet nécessite un quatrième caractère.", "regle_pmsi": "Le point tiret (.–) indique au codeur qu'il existe un 4e caractère à rechercher dans la catégorie appropriée. Le tiret remplace ce 4e caractère et signale qu'on ne peut pas coder la catégorie sans le préciser.", "code": "I12.-", "confidence": "high", "justification": "La notation I12.– signifie que le codeur doit consulter la catégorie I12 et choisir le quatrième caractère approprié (par exemple I12.0 ou I12.9) en fonction du tableau clinique. Il est interdit de laisser le code incomplet : le tiret est un signal d'alerte pour aller chercher la sous-catégorie exacte."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient est hospitalisé pour une démence lors d'une maladie de Pick. Le médecin DIM doit coder ce diagnostic en utilisant la CIM-10. Le volume 1 indique F02.0* pour la démence de la maladie de Pick et G31.0† pour la maladie de Pick elle-même.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une manifestation (démence) survenant dans le cadre d'une étiologie précise (maladie de Pick). La CIM-10 prévoit un système de double codage pour relier la manifestation à l'étiologie.", "regle_pmsi": "Signes dague † et astérisque * : le code dague (†) désigne l'étiologie (G31.0†, maladie de Pick) et le code astérisque (*) désigne la manifestation (F02.0*, démence de la maladie de Pick). Leur emploi est détaillé au paragraphe relatif au volume 1. Les deux codes doivent être utilisés conjointement, le code dague étant le diagnostic principal.", "code": "G31.0† + F02.0*", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH rappelle que l'emploi des signes dague † et astérisque * est détaillé au paragraphe relatif au volume 1. Cette convention impose de coder simultanément l'étiologie (†) et la manifestation (*). Le code dague G31.0† est le diagnostic principal (étiologie) et le code astérisque F02.0* est obligatoirement associé pour décrire la manifestation clinique."}


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Cas clinique :
Une fillette de 9 ans, ayant un antécédent d'AVC hémorragique néonatal, est hospitalisée pour bilan et prise en charge de troubles spécifiques des apprentissages scolaires avec dyslexie et dyscalculie, considérés comme séquelles de cet AVC.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'hospitalisation est motivée par des troubles spécifiques de l'apprentissage (dyslexie, dyscalculie) séquellaires d'un AVC hémorragique ancien. Le motif principal du séjour est le trouble du développement psychologique, pas l'AVC lui-même.", "regle_pmsi": "Les troubles spécifiques de l'apprentissage emploient les codes des catégories F80–F89 (Troubles du développement psychologique) en affection principale, et un code de la catégorie I69 est placé en DAS pour signaler l'origine cérébrovasculaire.", "code": "F81.0", "confidence": "high", "justification": "La dyslexie (trouble spécifique de la lecture) est codée F81.0 en diagnostic principal car c'est la séquelle motivant l'hospitalisation. Un code I69.1 (séquelles d'hémorragie intracérébrale) est ajouté en DAS. Le fascicule précise que pour les séquelles d'AVC, on code la nature de la séquelle en DP et I69.- en DAS."}


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Cas clinique :
Un médecin DIM code une tuberculose pulmonaire confirmée par examen microscopique de l'expectoration. Il hésite sur la lecture et l'écriture du code A15.0 dans un compte-rendu médical destiné à une publication.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement. Le code A15.0 est une sous-catégorie à 4 caractères (A15 étant la catégorie à 3 caractères, et .0 la subdivision). La question porte sur le formalisme d'écriture et de lecture de ce code.", "regle_pmsi": "Le point qui sépare les troisième et quatrième caractères n'est pas considéré comme un caractère. Il doit être lu (A15.0 se lit 'A quinze point zéro' et non 'A cent cinquante') et écrit dans un texte. Il n'est généralement pas saisi dans les fichiers informatiques. On se doit de respecter le formalisme d'écriture des codes dans toute publication.", "code": "A15.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A15.0 doit être écrit avec le point séparateur dans toute publication ou texte, et lu 'A quinze point zéro'. Le point est un séparateur formel entre le 3e et le 4e caractère, il ne constitue pas un caractère en soi. Dans les fichiers informatiques, ce point n'est généralement pas saisi, mais dans un texte ou une publication, il doit figurer."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 65 ans est hospitalisé pour une volumineuse masse rétropéritonéale. L'imagerie montre une tumeur envahissant à la fois le rein droit et la surrénale droite, sans que l'on puisse déterminer si le point de départ est rénal ou surrénalien. La biopsie confirme un carcinome peu différencié.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne intéressant à la fois le rein (C64) et la surrénale (C74.–). Le bilan complet (imagerie, histologie) ne permet pas de trancher sur l'organe d'origine de la tumeur. On est donc dans le cas d'un cancer dont on ignore le point de départ entre rein et surrénale.", "regle_pmsi": "Cancer du rein (C64) et de la surrénale (C74.–) dont on ignore le point de départ : coder C76.3 (tumeur maligne de siège mal défini du pelvis, de l'abdomen et du rétropéritoine).", "code": "C76.3", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH indique explicitement que lorsqu'un cancer touche le rein et la surrénale sans qu'on puisse déterminer le point de départ, le code à utiliser est C76.3. Ici, malgré la biopsie et l'imagerie, l'origine reste indéterminée, ce qui correspond exactement à cette règle."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, ayant eu un AVC ischémique sylvien gauche il y a 8 mois, est hospitalisé pour un bilan de surveillance programmé. L'examen clinique retrouve une hémiparésie droite séquellaire stable et une aphasie modérée connue. Aucune complication nouvelle ni affection nouvelle n'est mise en évidence durant le séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une surveillance au long cours d'un AVC déjà diagnostiqué et traité. Le bilan ne révèle aucune affection nouvelle (surveillance négative). Le patient présente cependant des séquelles connues : hémiparésie droite et aphasie.", "regle_pmsi": "Séjour pour surveillance négative d'un AVC avec séquelles : le DP appartient au chapitre XXI de la CIM-10 (code de surveillance), un code de séquelle d'AVC (I69.–) est placé en DR, et les manifestations séquellaires sont codées en DAS si elles en respectent la définition.", "code": {"DP": "Z09.88 (ou code de surveillance approprié du chapitre XXI)", "DR": "I69.3 (Séquelles d'infarctus cérébral)", "DAS": ["G81.1 (Hémiparésie spastique)", "R47.0 (Aphasie)"]}, "confidence": "high", "justification": "Aucune affection nouvelle n'a été découverte, c'est donc une surveillance négative. Le DP relève du chapitre XXI. Les séquelles d'AVC existent, donc I69.3 est codé en DR et les manifestations séquellaires (hémiparésie, aphasie) sont enregistrées en DAS."}


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Cas clinique :
Une adolescente de 14 ans, connue pour une leucinose diagnostiquée à l'âge de 3 ans après un épisode d'ataxie et de confusion lors d'un stress catabolique, est hospitalisée pour ajustement thérapeutique. Sa forme de la maladie a été qualifiée de tardive car la première manifestation est survenue bien après la période néonatale. Elle bénéficie d'un régime restreint en acides aminés à chaîne ramifiée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente porteuse d'une leucinose de forme tardive, caractérisée par une révélation clinique après la période néonatale (ici à 3 ans), contrairement à la forme classique qui se manifeste dans les premiers jours de vie. La forme tardive présente généralement une activité enzymatique résiduelle plus importante, mais reste classée dans la même catégorie diagnostique.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH précise que la « Maladie des urines à odeur de sirop d'érable, forme tardive [leucinose tardive] » est codée E71.0, au même titre que les formes classique, subaiguë et thiamine-sensible. Il n'existe pas de code distinct pour différencier les sous-types de leucinose.", "code": "E71.0", "confidence": "high", "justification": "Bien que la forme tardive diffère cliniquement de la forme classique par son âge de révélation et sa sévérité moindre, le fascicule ATIH attribue le même code E71.0 à toutes les formes de la maladie des urines à odeur de sirop d'érable (classique, subaiguë, tardive, thiamine-sensible). Le codage ne permet pas de distinguer les sous-types."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour une pneumopathie. Les prélèvements microbiologiques identifient Mycoplasma pneumoniae comme agent causal. Le codeur envisage de coder J15.7 et B96.0.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae confirmée microbiologiquement. Le code J15.7 identifie déjà explicitement le germe dans son libellé (« pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae »).", "regle_pmsi": "Lorsque le libellé du code de pathologie d'organe précise le germe en cause, il n'est pas recommandé de coder celui-ci en plus. L'exemple du fascicule cite précisément ce cas : J15.7 n'autorise pas l'utilisation du code supplémentaire B96.0.", "code": "J15.7", "confidence": "high", "justification": "Le code J15.7 contient déjà l'identification de Mycoplasma pneumoniae dans son libellé. Ajouter B96.0 serait redondant et contraire à la recommandation du fascicule ATIH. Seul J15.7 doit être codé."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans est admis en SSR pour rééducation d'une aphasie de Broca sévère survenue à la suite d'un infarctus cérébral par thrombose de l'artère cérébrale moyenne gauche. L'essentiel des soins de la semaine est consacré à la rééducation orthophonique intensive. Le patient présente également une hypertension artérielle traitée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une aphasie de Broca (déficit neurologique) comme manifestation morbide principale nécessitant l'essentiel des soins (rééducation orthophonique). L'étiologie est un infarctus cérébral par thrombose des artères cérébrales. L'HTA est un diagnostic associé.", "regle_pmsi": "En SSR, le séjour-type associe une FPPC exprimant la nature des soins, une MMP correspondant au déficit pris en charge (celui requérant l'essentiel des soins), et une AE qui est l'AVC (I60.–, I61.–, I62.– ou I63.–). Les diagnostics associés sont codés en complément.", "code": {"FPPC": "Z50.1 – Autres thérapies physiques", "MMP": "R47.0 – Dysphasie et aphasie", "AE": "I63.3 – Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales", "DA": "I10 – Hypertension essentielle (primitive)"}, "confidence": "high", "justification": "L'essentiel des soins de la semaine est la rééducation orthophonique (FPPC Z50.1). La MMP est l'aphasie (R47.0), déficit motivant l'essentiel des soins. L'AE est l'infarctus cérébral par thrombose (I63.3), conformément à la règle stipulant que l'AE doit être l'AVC codé en I60–I63. L'HTA est un diagnostic associé."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente est admise en maternité pour un accouchement à terme sans complication. L'accouchement est réalisé par forceps. Le médecin DIM code O81 (Accouchement par forceps et ventouse) comme diagnostic principal du séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente a eu un accouchement instrumental par forceps. Le code O81 fait partie des codes O81–O84 qui décrivent le mode d'accouchement. Ces codes ne caractérisent pas une affection principale mais un acte ou une modalité d'accouchement.", "regle_pmsi": "Les codes O81–O84 ne peuvent jamais être utilisés comme affection principale (diagnostic principal en MCO). Ils ne sont jamais prioritaires et ne doivent être utilisés qu'en complément d'un autre code de la CIM-10.", "code": "O80", "confidence": "high", "justification": "Le code O81 est explicitement cité dans le fascicule ATIH comme interdit en position de diagnostic principal. Pour un accouchement sans complication, le DP approprié est O80 (Accouchement unique et spontané) si l'accouchement est normal, ou un code décrivant l'indication médicale ayant conduit à l'utilisation des forceps. O81 ne peut figurer qu'en complément (diagnostic associé) pour préciser le mode d'accouchement. Le DP doit refléter la raison médicale justifiant l'instrumentation."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 32 ans est opéré en urgence pour une appendicite aiguë. Le chirurgien note la présence de fausses membranes recouvrant l'appendice, un épanchement louche dans la fosse iliaque droite, mais pas de péritonite généralisée ni d'abcès périappendiculaire constitué. L'appendice est réséqué sans difficulté.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une appendicite aiguë suppurée avec des signes inflammatoires locaux (fausses membranes, épanchement louche) mais sans péritonite généralisée ni abcès appendiculaire constitué. Ces éléments locaux ne suffisent pas à qualifier une péritonite ou un abcès d'origine appendiculaire.", "regle_pmsi": "La présence de fausses membranes recouvrant l'appendice, d'un épanchement louche dans la gouttière latérocolique, la fosse iliaque ou le cul-de-sac de Douglas ne doivent pas être considérées comme des éléments suffisants pour utiliser les codes de péritonite généralisée ou d'abcès appendiculaire. On parle ici d'appendicite aiguë suppurée, codée K35.8.", "code": "K35.8", "confidence": "high", "justification": "Les constatations opératoires (fausses membranes, épanchement louche dans la fosse iliaque) correspondent exactement aux situations décrites par le fascicule ATIH comme insuffisantes pour coder une péritonite généralisée ou un abcès appendiculaire. Le code K35.8 est celui à utiliser quand les conditions pour affirmer la présence d'une péritonite généralisée ou d'un abcès d'origine appendiculaire ne sont pas réunies."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né est trouvé abandonné et pesé à 900 g. Aucune information n'est disponible sur l'âge gestationnel ni sur la mère. Le DIM doit coder le poids de naissance extrêmement faible sans pouvoir évaluer si ce poids est adapté ou non à un éventuel terme de grossesse.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Néonatalogie ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant pèse 900 g, soit moins de 1 000 g, ce qui constitue un poids extrêmement faible à la naissance. L'âge gestationnel est totalement inconnu, rendant impossible toute évaluation de l'adéquation du poids à la maturité fœtale. On ne peut donc pas déterminer s'il s'agit d'un faible poids pour l'âge gestationnel.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH indique que le code P05.0 nécessite que l'âge gestationnel soit connu pour pouvoir juger de l'adéquation du poids. La catégorie P07, en revanche, ne fait pas référence à l'âge gestationnel. En l'absence de toute information sur l'âge gestationnel, c'est la catégorie P07 qui doit être utilisée. Un poids < 1 000 g correspond au code P07.0 (Poids extrêmement faible à la naissance).", "code": "P07.0", "confidence": "high", "justification": "L'âge gestationnel étant inconnu, le code P05.0 est exclu car son libellé implique explicitement la connaissance de l'âge gestationnel. Le poids de 900 g (< 1 000 g) relève du code P07.0 (Poids extrêmement faible à la naissance), catégorie qui ne fait pas référence à l'âge gestationnel et qui est donc adaptée à cette situation d'information incomplète."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 35 ans est hospitalisée pour douleur en fosse iliaque droite avec fièvre à 38,7°C. Le scanner abdominal montre un appendice inflammatoire avec un épanchement liquidien péri-appendiculaire de petite abondance, sans collection organisée ni cloisonnement visible. Elle est opérée et le chirurgien confirme une appendicite aigüe sans collection individualisable ni péritonite. Le compte-rendu mentionne : appendicite aigüe non compliquée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'imagerie et les constatations peropératoires montrent une appendicite aigüe sans collection purulente organisée, sans cavité circonscrite par les viscères, et sans péritonite. L'épanchement péri-appendiculaire de petite abondance ne constitue pas un abcès au sens du fascicule. Il s'agit d'une appendicite aigüe simple, sans complication péritonéale.", "regle_pmsi": "K35.8 inclut les appendicites aigües autres et non précisées, c'est-à-dire les appendicites sans mention de péritonite localisée ni généralisée. En l'absence de collection purulente dans une cavité circonscrite et en l'absence de péritonite, le code K35.3 ne peut pas être retenu.", "code": "K35.8", "confidence": "high", "justification": "Aucune collection purulente organisée ni péritonite n'est décrite, ni au scanner ni en peropératoire. Le diagnostic chirurgical est celui d'une appendicite aigüe non compliquée. Les critères du fascicule pour K35.3 (abcès péritonéal, collection intrapéritonéale circonscrite, péritonite localisée) ne sont pas remplis. Le code K35.8 est donc approprié."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 70 ans suivi depuis 3 ans pour une leucémie myéloïde chronique est hospitalisé en urgence pour une altération rapide de l'état général avec apparition de blastes circulants à 45%. Le diagnostic d'acutisation en leucémie aigüe myéloblastique est posé. L'interne code cela comme une « poussée aigüe » de la leucémie chronique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une transformation de sa leucémie myéloïde chronique en leucémie aigüe myéloblastique (acutisation ou transformation blastique). Ce phénomène est distinct de la notion de « poussée aigüe » d'un cancer. L'acutisation est un terme spécifiquement réservé à la transformation en leucémie aigüe de certaines formes de leucémie chronique.", "regle_pmsi": "L'acutisation est différente de la notion de poussée aigüe d'un cancer. Le terme d'acutisation est habituellement réservé à la transformation en leucémie aigüe de certaines formes de leucémie chronique. Il ne faut pas confondre les deux notions.", "code": "C92.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule distingue clairement la « poussée aigüe » d'un cancer (notion pronostique de rapidité de progression) de l'« acutisation » (transformation en leucémie aigüe d'une leucémie chronique). Ici, il s'agit bien d'une acutisation : la leucémie myéloïde chronique s'est transformée en leucémie aigüe myéloblastique, qui doit être codée en tant que telle (C92.0) et non comme une simple poussée aigüe de la maladie chronique initiale."}


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[User]
Cas clinique :
Une fillette de 5 ans est adressée en neuropédiatrie pour une dystonie progressive des membres inférieurs apparue vers l'âge de 3 ans, avec une fluctuation diurne marquée (aggravation en fin de journée, amélioration après le sommeil). Un essai thérapeutique par L-Dopa à faible dose entraîne une amélioration spectaculaire et durable. Le diagnostic de dystonie répondant à la dopamine par déficit en tyrosine-hydroxylase est confirmé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La présentation clinique est typique d'une dystonie dopa-sensible (syndrome de Segawa) : début dans l'enfance, fluctuation diurne et réponse dramatique à la L-Dopa. L'étiologie est un déficit en tyrosine-hydroxylase, enzyme clé de la synthèse de la dopamine, classé parmi les anomalies du métabolisme des neurotransmetteurs et relevant également des anomalies du métabolisme des acides aminés aromatiques.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » dans la section « Anomalies du métabolisme des neurotransmetteurs » prévoit un double codage pour la dystonie répondant à la dopamine : E70.2 pour l'anomalie du métabolisme de la tyrosine (acide aminé aromatique) et G24.8 pour la dystonie en tant que manifestation neurologique.", "code": "E70.2 + G24.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule prescrit explicitement le codage E70.2 (autres anomalies du métabolisme de la tyrosine) associé à G24.8 (autres dystonies) pour la dystonie répondant à la dopamine par déficit en tyrosine-hydroxylase. Le code E70.2 traduit le trouble métabolique sous-jacent (voie de la tyrosine) et le G24.8 la manifestation neurologique (dystonie), conformément à la convention de double codage étiologie + manifestation."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, diabétique de type 2, est suivi en néphrologie pour une maladie rénale chronique connue. Son bilan biologique récent montre une filtration glomérulaire estimée à 42 ml/min. Le néphrologue ajuste son traitement néphroprotecteur.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une maladie rénale chronique avec une FG à 42 ml/min, ce qui situe la valeur dans l'intervalle 30-59 ml/min, correspondant au stade 3 de la classification de la maladie rénale chronique.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH Évolutions 2010, le code N18.3 correspond à la maladie rénale chronique stade 3, définie par une FG entre 30 ml/min et 59 ml/min.", "code": "N18.3", "confidence": "high", "justification": "La FG mesurée à 42 ml/min se situe strictement dans la fourchette 30-59 ml/min. Le code N18.3 (Maladie rénale chronique, stade 3) est donc le code approprié. Il ne s'agit ni du stade 2 (FG 60-89) ni du stade 4 (FG 15-29)."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte pour des lésions vésiculeuses et une fragilité cutanée sur les zones photo-exposées, notamment le dos des mains. Elle rapporte des poussées récurrentes depuis plusieurs années. L'enquête familiale retrouve des cas similaires chez sa mère et sa sœur. Le bilan met en évidence une élévation des uroporphyrines urinaires. Le diagnostic retenu est une porphyrie cutanée tardive héréditaire.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une porphyrie cutanée tardive dans sa forme héréditaire (familiale), caractérisée par une fragilité cutanée et des lésions bulleuses sur les zones exposées au soleil, avec un contexte familial évocateur. Cette forme héréditaire se distingue de la forme sporadique (acquise) par la présence d'antécédents familiaux et d'un déficit enzymatique constitutionnel en uroporphyrinogène décarboxylase.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe la porphyrie cutanée tardive héréditaire sous le code E80.1, dans la rubrique « Anomalies du métabolisme de la porphyrine – Porphyrie érythropoïétique héréditaire » (sous-section E80.1).", "code": "E80.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est explicitement « Porphyrie cutanée tardive héréditaire », correspondant exactement à l'un des deux intitulés listés sous E80.1 dans le fascicule. Le caractère héréditaire est confirmé par l'enquête familiale positive."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 30 ans est admise pour une grossesse extra-utérine rompue à 10 semaines d'aménorrhée. Une salpingectomie en urgence est réalisée. Comment coder cet épisode ?

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La grossesse extra-utérine est interrompue à 10 SA, soit bien avant le seuil de 22 SA qui définit le début de la période périnatale. Il ne s'agit donc pas d'un accouchement mais d'un avortement au sens de la CIM-10.", "regle_pmsi": "Si la grossesse est arrêtée (ou lors d'une grossesse extra-utérine) avant 22 semaines, on emploie les codes d'avortement (O00 à O08).", "code": "O00", "confidence": "high", "justification": "À 10 SA, on est en dessous du seuil de 22 SA. La grossesse extra-utérine relève explicitement des codes d'avortement O00 à O08 selon le fascicule. Le code O00 (grossesse extra-utérine) est donc le code approprié, et non un code d'accouchement."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans est admis aux urgences pour des douleurs abdominales intenses, des vomissements et une confusion mentale. L'interrogatoire retrouve des épisodes similaires antérieurs déclenchés par la prise de barbituriques. Les urines deviennent rouge foncé à la lumière. Le dosage urinaire de porphobilinogène et d'acide delta-aminolévulinique est très élevé. Le diagnostic de porphyrie aiguë intermittente hépatique est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des crises neuroviscérales (douleurs abdominales, vomissements, confusion) déclenchées par des facteurs médicamenteux, avec une élévation majeure du porphobilinogène urinaire. Il s'agit d'une porphyrie aiguë intermittente, forme hépatique, classée parmi les « Autres porphyries » dans le fascicule.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe la porphyrie aiguë intermittente (hépatique) sous le code E80.2, dans la rubrique « Autres porphyries ».", "code": "E80.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic retenu est « Porphyrie aiguë intermittente (hépatique) », correspondant exactement à l'intitulé listé sous E80.2 dans le fascicule. La présentation clinique typique (crises neuroviscérales, facteurs déclenchants médicamenteux, élévation du PBG urinaire) confirme ce diagnostic et ce codage."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour un retard psychomoteur sévère, une hypertrophie gingivale et des inclusions cytoplasmiques caractéristiques dans les fibroblastes cultivés. Le dosage enzymatique montre un défaut de phosphorylation des enzymes lysosomiales (déficit en N-acétylglucosamine-1-phosphotransférase). Le diagnostic de mucolipidose de type II est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associant retard psychomoteur sévère précoce, hypertrophie gingivale et inclusions cellulaires dans les fibroblastes est typique de la mucolipidose II (I-cell disease). Le défaut enzymatique confirme un défaut de la transformation post-traductionnelle des enzymes lysosomiales, empêchant leur adressage correct vers les lysosomes.", "regle_pmsi": "Dans le fascicule ATIH, la mucolipidose II (maladie à inclusion cellulaire / I-cell disease) est classée parmi les « Défauts de la transformation post-traductionnelle des enzymes lysosomiaux » sous le code E77.0.", "code": "E77.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule liste explicitement « Mucolipidose II [maladie à inclusion cellulaire] [I.cell disease] » sous le code E77.0. Le diagnostic posé correspond exactement à cette entité, il s'agit d'un défaut de la transformation post-traductionnelle des enzymes lysosomiales."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans est opéré pour un cancer papillaire de la thyroïde découvert sur échographie cervicale. L'anatomopathologie confirme une tumeur maligne de la thyroïde sans extension ganglionnaire.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne primitive de la thyroïde confirmée histologiquement. La thyroïde est un organe unique, non subdivisé en sous-localisations anatomiques distinctes dans la CIM-10.", "regle_pmsi": "Quand une catégorie non subdivisée est entièrement consacrée à une affection, on utilise le code de catégorie complet directement. Exemple du fascicule : les tumeurs malignes de la thyroïde se codent C73.", "code": "C73", "confidence": "high", "justification": "La catégorie C73 correspond aux tumeurs malignes de la thyroïde. Cette catégorie n'est pas subdivisée par un quatrième caractère : le code C73 est donc complet en lui-même et suffit pour coder cette affection. Il n'y a pas de convention (.–) à appliquer ici."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 4 mois, sevré récemment du lait maternel, développe des lésions cutanées érythémateuses et vésicobulleuses péri-orificielles et acro-localisées, associées à une diarrhée chronique et une alopécie. Le dosage du zinc sérique est effondré à 30 µg/dL. La supplémentation en zinc entraîne une résolution rapide des symptômes.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La triade dermatite acrale et péri-orificielle, diarrhée et alopécie survenant après le sevrage, avec un zinc sérique effondré et une réponse spectaculaire à la supplémentation en zinc, est pathognomonique de l'acrodermatitis enteropathica, maladie autosomique récessive du métabolisme du zinc par défaut d'absorption intestinale.", "regle_pmsi": "L'acrodermatitis enteropathica est classée dans les anomalies du métabolisme des minéraux, sous-catégorie anomalies du métabolisme du zinc, codée E83.2 selon le fascicule ATIH « Métabolisme ».", "code": "E83.2", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH classe explicitement l'acrodermatitis enteropathica sous le code E83.2 dans la rubrique « Anomalies du métabolisme du zinc ». Le tableau clinique classique (triade cutanéo-digestive-alopécie post-sevrage), la carence biologique en zinc confirmée et la réponse thérapeutique correspondent parfaitement à cette entité nosologique unique de la catégorie E83.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est en SSR après une hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d'anévrisme de l'artère communicante antérieure. Il est dans un état de conscience minimale. Cette semaine, les soins consistent essentiellement en nursing lourd, surveillance neurologique et prévention des complications de décubitus, sans rééducation active possible.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient est en état de conscience minimale post-hémorragie sous-arachnoïdienne. Aucune rééducation active n'est réalisable. L'essentiel des soins est constitué de soins médicaux lourds (nursing, surveillance, prévention des complications). La FPPC ne relève donc pas de la rééducation mais de soins médicaux. La MMP est le trouble de la conscience et l'AE est l'hémorragie sous-arachnoïdienne.", "regle_pmsi": "La FPPC exprime la nature principale de la prise en charge (celle qui mobilise l'essentiel des soins) pendant la semaine considérée. La MMP est le problème de santé ayant motivé l'essentiel des soins. L'AE est l'AVC, codé parmi I60.–, I61.–, I62.– ou I63.–. L'exemple du fascicule cite précisément le cas d'un malade dans le coma après hémorragie du tronc cérébral avec FPPC Z51.88.", "code": {"FPPC": "Z51.88 – Autres formes précisées de soins médicaux", "MMP": "R40.2 – Coma, sans précision", "AE": "I60.1 – Hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère communicante antérieure"}, "confidence": "high", "justification": "Conformément à l'exemple du fascicule (soins d'un malade dans le coma après hémorragie cérébrale), la FPPC est Z51.88 car l'essentiel des soins est du nursing et de la surveillance médicale, et non de la rééducation. La MMP est le trouble de conscience (R40.2). L'AE est l'hémorragie sous-arachnoïdienne (I60.1), code AVC conforme aux catégories I60–I63 exigées par le fascicule."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 65 ans est admis à l'établissement A pour douleur thoracique. Un infarctus du myocarde inférieur est diagnostiqué (troponine positive, sus-décalage ST en inférieur). Un traitement par fibrinolyse est débuté mais les symptômes persistent. Il est alors transféré vers l'établissement B pour coronarographie et pose de stent. L'établissement A doit coder son RUM.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un SCA inaugural de type STEMI inférieur, avec échec de la fibrinolyse nécessitant un transfert vers un autre établissement pour revascularisation percutanée. L'établissement A doit coder le DP de son RUM en tenant compte du fait qu'il s'agit de la prise en charge initiale avant transfert.", "regle_pmsi": "III.4.1.2 – Plusieurs RUM ou établissements : en cas de transfert dans un autre établissement de MCO, le SCA peut être codé comme DP dès lors qu'il continue d'être le sujet principal des soins. L'établissement A code l'infarctus I21.–0, le 0 en dernière position traduisant la prise en charge initiale. Les extensions en 5e et 6e position sont utilisées selon les règles du paragraphe III.3.", "code": "I21.10", "confidence": "high", "justification": "L'établissement A est le premier à prendre en charge cet infarctus inaugural inférieur. Conformément au paragraphe III.4.1.2 et à l'exemple n°1 du fascicule, l'établissement A code le DP avec I21.–0, le suffixe 0 traduisant la prise en charge initiale. Le code I21.1 correspond à l'infarctus aigu transmural de la paroi inférieure, d'où I21.10 pour l'établissement initiateur du parcours de soins."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 30 ans accouche par voie basse avec utilisation de forceps en raison d'une stagnation de la dilatation. Le médecin DIM code O81 (Accouchement par forceps et ventouse) en diagnostic principal. La patiente présente également un travail dystocique documenté dans le dossier.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'accouchement n'est pas eutocique : il y a eu une dystocie (stagnation de la dilatation) ayant nécessité une extraction instrumentale par forceps. Une condition du chapitre XV (le travail dystocique) est donc identifiable et doit primer pour le codage du diagnostic principal.", "regle_pmsi": "Dans le PMSI, les codes O81 à O84 n'ont pas à être utilisés en diagnostic principal. Ils ne sont autorisés qu'en diagnostic associé (DA). Les codes O80-O84 ne peuvent être en DP que si aucune autre condition du chapitre XV n'est mentionnée. Ici, la dystocie constitue une autre condition du chapitre XV qui doit être codée en DP.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH stipule explicitement que les codes O81 à O84 ne doivent pas être utilisés en DP dans le PMSI. La présence d'une dystocie (autre condition du chapitre XV) impose de coder cette pathologie en DP. Le code O81 ne peut figurer qu'en DA. Le codage du DP doit refléter la condition obstétricale ayant motivé l'intervention (par exemple la dystocie)."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé en unité neurovasculaire (UNV) pour un infarctus cérébral sylvien droit. Après 5 jours, il est transféré directement dans un autre établissement MCO pour poursuite de la surveillance neurologique et rééducation précoce, sans retour à domicile ni passage en SSR.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient est transféré d'un établissement MCO vers un autre établissement MCO pour poursuite des soins de son infarctus cérébral. Il n'y a pas eu de retour à domicile ni de passage en SSR entre les deux séjours. L'AVC reste le motif principal de prise en charge dans le second établissement.", "regle_pmsi": "En cas de transfert dans un autre établissement de MCO (sans retour à domicile ni passage en SSR), l'AVC peut être codé comme DP dès lors qu'il continue d'être le sujet des soins (situation clinique de traitement unique partagé).", "code": "I63.4", "confidence": "high", "justification": "Le transfert est direct entre deux établissements MCO, sans rupture de parcours (ni domicile, ni SSR). L'infarctus cérébral reste l'objet principal des soins dans le second établissement, ce qui correspond à la situation de traitement unique partagé décrite dans le fascicule. L'infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales (I63.4) est donc légitime en DP du second séjour."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, porteur d'un stent coronaire posé il y a 3 mois, est admis pour douleur thoracique aiguë. La coronarographie révèle une thrombose intrastent de l'IVA avec sus-décalage du segment ST. La troponine est très élevée, confirmant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI).

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une thrombose intrastent coronaire responsable d'un infarctus du myocarde aigu (STEMI). Le patient est porteur d'un stent coronaire préexistant. L'occlusion du stent est la cause directe de l'infarctus.", "regle_pmsi": "L'occlusion d'un stent coronaire responsable d'un infarctus se code comme un infarctus du myocarde (et non avec les codes d'infarctus répétés de la catégorie I22). On y associe les codes T82.8, Y84.0 et Z95.5.", "code": "I21 (code d'infarctus du myocarde selon la localisation) en DP, avec T82.8, Y84.0 et Z95.5 en DAS", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que la thrombose intrastent responsable d'un infarctus se code comme un infarctus classique (catégorie I21) et non comme un infarctus répété (catégorie I22), même si le patient a un antécédent cardiaque interventionnel. Les codes T82.8 (complication de prothèse cardiaque/vasculaire), Y84.0 (cathétérisme cardiaque comme cause externe) et Z95.5 (présence d'implant vasculaire coronaire) sont associés pour documenter le mécanisme et le contexte de la complication."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente un liquide amniotique teinté à la naissance. L'équipe suspecte une infection néonatale sur ce seul argument. Aucun prélèvement bactériologique ne revient positif et aucun autre signe infectieux n'est retrouvé. Le codeur hésite entre coder une infection suspectée et coder une hypoxie intra-utérine.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Néonatalogie ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le liquide amniotique teinté a fait suspecter une infection, mais celle-ci n'a pas été confirmée. Le liquide amniotique teinté est en réalité un signe inclus dans la catégorie P20 (Hypoxie intra-utérine) et ne suffit pas à coder une infection.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH précise que lorsque l'infection a été suspectée mais non confirmée sur la présence d'un liquide amniotique teinté, ce signe fait partie des inclusions de la catégorie P20 Hypoxie intra-utérine. Il ne faut donc pas coder une infection.", "code": "P20", "confidence": "high", "justification": "Le liquide amniotique teinté est explicitement mentionné comme faisant partie des inclusions de la catégorie P20 (Hypoxie intra-utérine). Une infection suspectée mais non confirmée, reposant uniquement sur ce signe, ne doit pas être codée comme infection. Le code approprié relève de la catégorie P20."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 55 ans, en attente d'une greffe hépatique, bénéficie d'un bilan cardiovasculaire préopératoire. La coronarographie révèle une sténose de 75 % de la coronaire droite et une sténose de 60 % de la circonflexe, sans aucun antécédent cardiaque ni symptôme coronarien aigu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Des sténoses coronaires significatives sont découvertes fortuitement lors d'un bilan préopératoire de greffe d'organe. La patiente est asymptomatique sur le plan cardiaque et il n'y a aucun signe de syndrome coronarien aigu. Ces sténoses sont donc de nature chronique, révélées par le bilan systématique.", "regle_pmsi": "Le code d'une occlusion ou d'une sténose chronique des artères coronaires est I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse. L'exemple du fascicule mentionne spécifiquement que les sténoses artérielles révélées au cours d'un bilan préopératoire de greffe se codent I25.1.", "code": "I25.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH donne précisément cet exemple : les sténoses coronaires découvertes lors d'un bilan préopératoire de greffe (ici hépatique, comme pour la greffe rénale citée dans le fascicule) relèvent du code I25.1, car elles correspondent à une cardiopathie artérioscléreuse chronique asymptomatique."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans est hospitalisée pour douleurs abdominales. L'exploration met en évidence des diverticules du rectum sans complication. Le chirurgien confirme le diagnostic de diverticulose rectale isolée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit de diverticules du rectum, localisation exceptionnelle. Le rectum fait partie du gros intestin mais ne fait pas partie du côlon au sens strict. C'est précisément le piège signalé par le fascicule ATIH concernant la catégorie K57.", "regle_pmsi": "Le fascicule signale un piège dans l'utilisation des sous-catégories K57 : le terme 'côlon' trouvé dans certains libellés est plus restrictif que 'gros intestin'. Or la CIM-10 range dans K57 les diverticules du gros intestin, ce qui intègre les exceptionnels diverticules du rectum. Il faut donc coder ces diverticules rectaux dans K57 (sous-catégorie du gros intestin) et non chercher un autre code.", "code": "K57.3", "confidence": "high", "justification": "Bien que le libellé de certaines éditions mentionne 'côlon', le rectum fait partie du gros intestin et les diverticules rectaux sont bien classés en K57 selon la CIM-10 d'origine. Le fascicule met en garde contre ce piège : ne pas exclure le rectum des sous-catégories K57 du gros intestin en se fiant au seul terme 'côlon'. Le code K57.3 (maladie diverticulaire du gros intestin sans perforation ni abcès) avec le 4e caractère indiquant l'absence d'hémorragie est approprié."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans est hospitalisée pour un syndrome de Cushing. Le bilan met en évidence un adénome corticosurrénalien sécrétant du cortisol, responsable de l'hypercortisolisme. Le codeur se demande s'il faut coder uniquement la tumeur ou également le trouble endocrinien associé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur bénigne de la glande surrénale ayant une activité fonctionnelle : elle sécrète du cortisol en excès, provoquant un syndrome de Cushing (hypercortisolisme). La tumeur est le diagnostic principal, mais le retentissement endocrinien doit aussi être enregistré.", "regle_pmsi": "Pour les tumeurs ayant une activité fonctionnelle, celle-ci peut être enregistrée par un code du chapitre IV (Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques). Le fascicule recommande de suivre ce double codage chaque fois que la CIM le propose.", "code": "E24.0", "confidence": "high", "justification": "L'adénome surrénalien est codé dans le chapitre II (tumeurs), par exemple D35.0. L'activité fonctionnelle de cette tumeur (syndrome de Cushing) doit être enregistrée en ajoutant le code E24.0 (Syndrome de Cushing d'origine hypophysaire ou surrénalienne) du chapitre IV, conformément à la règle de codage complémentaire de l'activité fonctionnelle des tumeurs."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 55 ans consulte aux urgences pour une douleur thoracique rétrosternale d'apparition récente, survenant au repos et à l'effort depuis 48 heures. L'ECG ne montre pas de sus-décalage du segment ST. La troponine est négative à deux reprises. Le cardiologue retient le diagnostic d'angor instable.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Douleur thoracique de novo, sans élévation de la troponine et sans sus-décalage ST : il s'agit d'un syndrome coronarien aigu sans nécrose myocardique, correspondant à une angine de poitrine instable (angor de novo).", "regle_pmsi": "L'angine de poitrine instable est codée I20.0. Cette catégorie comprend notamment l'angine de novo à l'effort et le syndrome préinfarctus / coronaire intermédiaire, conformément à la liste d'inclusion de I20.0 dans la CIM-10 FR 2016.", "code": "I20.0", "confidence": "high", "justification": "En l'absence de nécrose myocardique (troponine négative) et sans sus-décalage ST, le SCA est classé comme angine de poitrine instable. Le fascicule et la CIM-10 FR 2016 listent explicitement l'angine de novo à l'effort et le syndrome préinfarctus sous I20.0. Il n'y a pas lieu de coder un infarctus (I21/I22) puisque les biomarqueurs sont négatifs."}


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Cas clinique :
Une patiente de 67 ans, ayant un antécédent de gastrectomie partielle avec anastomose gastrojéjunale il y a 5 ans, est hospitalisée pour hématémèse. La fibroscopie révèle un ulcère au niveau de l'anastomose gastrojéjunale, avec un vaisseau visible au fond de l'ulcère.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un ulcère anastomotique (ulcère marginal) survenant au niveau d'une anastomose gastrojéjunale post-chirurgicale. L'ulcère est compliqué d'une hémorragie (hématémèse avec vaisseau visible).", "regle_pmsi": "La catégorie K28 'Ulcère gastrojéjunal' est à utiliser pour le codage des ulcères anastomotiques après intervention. L'inclusion pour l'ulcère peptique SAI est à entendre dans son sens premier d'ulcère peptique anastomotique.", "code": "K28", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule indique explicitement que les ulcères anastomotiques après intervention doivent être codés avec la catégorie K28 'Ulcère gastrojéjunal'. Ce patient présente un ulcère situé sur une anastomose gastrojéjunale post-chirurgicale, ce qui correspond exactement à cette règle. Le 4e caractère sera choisi en fonction du caractère aigu/chronique et de la présence d'hémorragie."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né de 10 jours est hospitalisé pour déshydratation sévère avec hyponatrémie et hyperkaliémie. Le bilan hormonal révèle une 17-hydroxyprogestérone très élevée et un cortisol effondré. Le diagnostic d'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase est confirmé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Tableau classique de syndrome de perte de sel néonatal lié à un bloc enzymatique surrénalien en 21-hydroxylase, forme sévère d'hyperplasie congénitale des surrénales. L'élévation de la 17-OHP et l'insuffisance en cortisol et aldostérone confirment le diagnostic.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », les anomalies surrénaliennes congénitales liées à un déficit enzymatique, et en particulier le déficit en 21-hydroxylase, sont codées E25.0. Ce code regroupe les différents déficits enzymatiques surrénaliens congénitaux précisés.", "code": "E25.0", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en 21-hydroxylase est explicitement listé dans le fascicule ATIH sous le code E25.0, dans la rubrique des anomalies surrénaliennes congénitales liées à un déficit enzymatique. Le diagnostic étant confirmé par le bilan hormonal, le code E25.0 s'applique directement."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, diabétique de type 2 depuis 15 ans, est hospitalisé pour une insuffisance rénale chronique stade 4. Le néphrologue confirme que la néphropathie diabétique est la cause de l'atteinte rénale. Le codeur se demande s'il faut coder uniquement l'insuffisance rénale chronique ou également la maladie sous-jacente.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une maladie rénale chronique sévère (stade 4) secondaire à une néphropathie diabétique. L'OMS inscrit désormais les insuffisances rénales chroniques dans un cadre plus large de 'maladie rénale chronique' et recommande de coder également l'étiologie.", "regle_pmsi": "L'OMS décrit désormais les insuffisances rénales chroniques dans un cadre plus large de 'maladie rénale chronique' et propose de coder en plus la maladie sous-jacente éventuelle.", "code": "N18.4", "confidence": "high", "justification": "Le code N18.4 (maladie rénale chronique, stade 4) est utilisé pour l'insuffisance rénale chronique sévère. Conformément à la nouvelle recommandation de l'OMS reprise par l'ATIH, il convient d'y associer le code de la maladie sous-jacente, ici la néphropathie diabétique (E11.2 — diabète de type 2 avec complications rénales), afin de documenter l'étiologie de la maladie rénale chronique."}