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[User]
Cas clinique :
Un médecin DIM souhaite utiliser une extension à six caractères pour préciser un diagnostic. Il trouve cette extension dans un document de codage interne à l'établissement, mais celle-ci ne figure pas dans les tables officielles de la CIM-10 française.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le praticien envisage d'utiliser un code étendu au-delà de la cinquième position, mais l'extension utilisée provient d'une source non officielle (document interne) et n'est pas référencée dans les tables officielles.", "regle_pmsi": "Seules les extensions incluses dans les tables officielles peuvent être utilisées dans le recueil d'informations réglementaire. Les codes utilisés au-delà de la cinquième position ne sont pas nécessairement numériques, mais doivent impérativement figurer dans les tables officielles.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH est formel : les caractères supplémentaires placés au-delà de la cinquième position doivent provenir exclusivement des tables officielles. Une extension créée localement par l'établissement, même si elle semble pertinente cliniquement, ne peut pas être utilisée dans le recueil PMSI réglementaire. Le code doit être limité à la version officielle disponible dans les tables nationales."}


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[User]
Cas clinique :
Un prématuré est transféré d'une maternité de niveau 1. Son poids de naissance est de 1100 g. Aucune échographie de datation n'a été réalisée pendant la grossesse et la date des dernières règles est incertaine. L'âge gestationnel ne peut pas être déterminé avec fiabilité.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Néonatalogie ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le nouveau-né présente un faible poids de naissance (1100 g, soit entre 1000 g et 1499 g) mais l'âge gestationnel n'est pas connu de façon fiable. On ne peut donc pas déterminer si le poids est adapté ou non à l'âge gestationnel.", "regle_pmsi": "P07.0 et P07.1 codent le faible poids de naissance des enfants dont l'âge gestationnel n'est pas connu. P07.1 correspond à un poids de naissance entre 1000 g et 2499 g (autre faible poids de naissance).", "code": "P07.1", "confidence": "high", "justification": "L'âge gestationnel étant inconnu, on ne peut pas utiliser P05.0. Le fascicule précise que P07.0 et P07.1 codent le faible poids de naissance lorsque l'âge gestationnel n'est pas connu. Le poids de 1100 g correspond à la catégorie P07.1 (autre faible poids de naissance, entre 1000 et 2499 g). P07.0 serait utilisé pour un poids extrêmement faible (< 1000 g)."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 72 ans consulte pour une masse réductible de la paroi abdominale antérieure apparue au niveau d'une ancienne cicatrice de laparotomie réalisée il y a 18 mois pour résection colique. Le médecin DIM hésite entre coder T81.3 et K43 pour cette éventration.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une éventration sur cicatrice de laparotomie, survenant 18 mois après l'intervention. C'est un relâchement progressif de la cicatrice de la paroi abdominale, et non une désunion aiguë de plaie opératoire en postopératoire immédiat. Il n'y a pas d'extériorisation d'organes (pas d'éviscération).", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH stipule que le relâchement d'une cicatrice de laparotomie se code avec K43 (Autre hernie de la paroi abdominale antérieure) + Y83.-, et précise explicitement que le code T81.3 ne doit pas être utilisé dans cette situation.", "code": "K43 + Y83.-", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule distingue clairement deux situations : l'éventration (relâchement cicatriciel tardif → K43 + Y83) et l'éviscération (désunion immédiate postopératoire → T81.3 + Y83). Ici, l'apparition à 18 mois d'une hernie incisionnelle correspond à une éventration. Le code T81.3 est formellement exclu par le fascicule pour ce type de situation. Le médecin DIM doit retenir K43 + Y83.-."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de 3 jours, resté auprès de sa mère en maternité (non hospitalisé), est né par voie basse, singleton vivant. Le séjour se déroule sans complication et l'enfant sort à J3 avec sa mère.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Néonatalogie ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né singleton vivant, né à l'hôpital, non hospitalisé et resté auprès de sa mère en maternité. Aucune pathologie n'est identifiée durant le séjour.", "regle_pmsi": "Les codes de la catégorie Z38 ne doivent être employés que pour les enfants non hospitalisés, c'est-à-dire restés auprès de leur mère en maternité. À compter de 2010, ils ne doivent plus être employés au-delà de 2 ans.", "code": "Z38.0", "confidence": "high", "justification": "L'enfant est un singleton vivant, né à l'hôpital, non hospitalisé et resté auprès de sa mère en maternité. Le code Z38.0 (Enfant unique, né à l'hôpital) est approprié car toutes les conditions d'utilisation de la catégorie Z38 sont remplies : enfant non hospitalisé et séjour en maternité auprès de la mère."}


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[User]
Cas clinique :
Une fillette de 3 ans d'origine japonaise est adressée en pédiatrie après la découverte fortuite d'ulcérations buccales récidivantes ne cicatrisant pas normalement. Le bilan biologique met en évidence une activité catalase érythrocytaire effondrée (acatalasémie). Les parents, consanguins, sont porteurs hétérozygotes asymptomatiques. Le diagnostic de maladie de Takahara est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'acatalasie (maladie de Takahara) est un déficit héréditaire autosomique récessif en catalase, enzyme qui décompose le peroxyde d'hydrogène. La forme classique japonaise (maladie de Takahara) se manifeste par des ulcérations buccales gangréneuses récidivantes, liées à l'accumulation locale de peroxyde d'hydrogène produit par les bactéries buccales. La consanguinité parentale est un facteur favorisant cette maladie rare.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », l'acatalasie (maladie de Takahara) est codée sous E80.3 (Anomalies de la catalase et de la peroxydase). Ce code relève du chapitre des anomalies du métabolisme des porphyrines et de la bilirubine, section dans laquelle la CIM-10 classe les déficits enzymatiques liés à la catalase.", "code": "E80.3", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH associe explicitement l'acatalasie (maladie de Takahara) au code E80.3. Ce code est spécifique aux anomalies de la catalase et de la peroxydase. Le diagnostic repose sur la mesure de l'activité catalase érythrocytaire effondrée, et la présentation clinique avec ulcérations buccales récidivantes chez une enfant d'origine japonaise issue de parents consanguins est caractéristique de cette entité nosologique."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour des épisodes d'hypoglycémie sévère à jeun, une acidose lactique et une hépatomégalie. Le bilan enzymatique hépatique met en évidence un déficit en fructose-1,6-diphosphatase. Le séjour est codé en MCO.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associant hypoglycémie de jeûne, acidose lactique et hépatomégalie chez un nourrisson est caractéristique d'un déficit en fructose-1,6-diphosphatase, une anomalie du métabolisme du fructose. Le diagnostic est confirmé par le dosage enzymatique.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » classe le déficit en fructose-1,6-diphosphatase sous le code E74.1, dans la catégorie « Anomalies du métabolisme du fructose ».", "code": "E74.1", "confidence": "high", "justification": "Le libellé exact « Déficit en fructose-1-6-diphosphatase » figure dans le fascicule ATIH sous le code E74.1. Le diagnostic enzymatique étant confirmé, ce code s'applique directement sans ambiguïté."}


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[User]
Cas clinique :
Une fillette de 5 ans est adressée pour un retard staturo-pondéral, une diarrhée chronique osmotique et des douleurs abdominales apparaissant dès l'introduction de saccharose dans l'alimentation. Le test respiratoire à l'hydrogène après charge en saccharose est fortement positif et la biopsie duodénale confirme un déficit sévère en sucrase-isomaltase.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une diarrhée osmotique chronique et un retard de croissance déclenchés par l'ingestion de saccharose, avec confirmation biopsique d'un déficit sévère en sucrase. Il s'agit d'une forme sévère de déficit en sucrase, relevant des anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe le « Déficit en sucrase : formes sévères » sous le code E74.3, dans la catégorie « Autres anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone ». Seules les formes sévères sont répertoriées sous ce code.", "code": "E74.3", "confidence": "high", "justification": "Le libellé du fascicule précise « Déficit en sucrase : formes sévères » sous E74.3. Le cas clinique décrit bien une forme sévère (retard staturo-pondéral, diarrhée chronique, confirmation biopsique d'un déficit sévère). Si la forme avait été légère ou modérée, ce code ne s'appliquerait pas selon la restriction explicite du fascicule."}


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Cas clinique :
Un patient est opéré pour un abcès cérébral frontal gauche. Le compte-rendu opératoire décrit des abcès multiples, d'origine embolique et de nature septique. Le médecin DIM se demande si ces multiples qualificatifs modifient le code à attribuer.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'abcès cérébral est localisé en région frontale gauche, il est décrit comme multiple, embolique et septique. Dans l'index alphabétique, les termes entre parenthèses (embolique, infectieux, multiple, pyogène, septique) sont des qualificatifs facultatifs qui n'influencent pas le choix du code. La région touchée (frontale gauche) n'a pas non plus d'incidence car l'index précise 'toute région'.", "regle_pmsi": "Les parenthèses incluent des termes facultatifs pour le codage. Ainsi, 'Abcès (embolique) (infectieux) (multiple) (pyogène) (septique) (de) – cérébral (toute région) G06.0' signifie que l'abcès cérébral est codé G06.0 quelle que soit la région touchée et que l'abcès soit ou non embolique, infectieux, multiple, pyogène ou septique.", "code": "G06.0", "confidence": "high", "justification": "Les qualificatifs 'multiple', 'embolique' et 'septique' figurent entre parenthèses dans l'index, ce qui signifie qu'ils sont facultatifs et n'affectent pas le code. De même, la mention 'toute région' indique que la localisation frontale gauche ne modifie pas le codage. Le code G06.0 s'applique dans tous ces cas de figure."}


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Cas clinique :
Un patient de 68 ans est opéré d'une colectomie droite pour cancer colique. Durant l'intervention, le chirurgien provoque accidentellement une plaie de la veine cave inférieure, entraînant une hémorragie massive nécessitant la transfusion de 12 concentrés de globules rouges en urgence. L'anémie postopératoire est sévère avec une hémoglobine à 5,8 g/dL.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'anémie postopératoire est consécutive à un traumatisme peropératoire (plaie accidentelle d'un gros vaisseau : la veine cave inférieure). Le volume transfusionnel de 12 CGR est massif et dépasse très largement le volume prévisible pour une colectomie droite programmée. Il s'agit d'un phénomène hémorragique inhabituel d'origine iatrogène peropératoire.", "regle_pmsi": "Lorsque l'anémie postopératoire résulte d'un traumatisme peropératoire (le fascicule cite la plaie d'un gros vaisseau comme exemple) et que les transfusions sont massives ou dépassent le volume prévisible en fonction de l'intervention, le code D62 peut être mentionné.", "code": "D62", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH mentionne explicitement la plaie d'un gros vaisseau comme exemple de traumatisme peropératoire justifiant le codage D62. La transfusion de 12 CGR pour une colectomie droite constitue un volume massif dépassant largement le volume prévisible pour cette intervention, remplissant ainsi les deux critères du fascicule (phénomène hémorragique inhabituel et transfusions massives/dépassant le volume prévisible)."}


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Cas clinique :
Un patient est admis en SSR après un AVC ischémique sylvien gauche confirmé. Il présente une hémiplégie droite séquellaire qui constitue le principal déficit rééduqué lors de la prise en charge. Comment coder le diagnostic principal et le diagnostic correspondant au MPP ?

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient est hospitalisé en SSR pour rééducation d'un AVC ischémique avec hémiplégie droite comme déficit principal rééduqué. L'AVC est l'événement à l'origine de la prise en charge, l'hémiplégie est le déficit fonctionnel ciblé par la rééducation.", "regle_pmsi": "Par convention, l'AVC (I60–I64) est le diagnostic principal. Le ou les déficits rééduqués (par exemple, une hémiplégie G81.–) sont des diagnostics correspondant au MPP ou des diagnostics associés.", "code": "I63 (DP : infarctus cérébral) + G81.9 (DCMPP : hémiplégie, sans précision)", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH impose que l'AVC soit codé en DP (ici I63 pour un AVC ischémique). L'hémiplégie, étant le déficit principal rééduqué, est positionnée en DCMPP conformément à la convention qui classe les déficits rééduqués comme diagnostics correspondant au MPP."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient est admis en SSR pour rééducation après un AVC de nature indéterminée. Il présente à la fois une hémiplégie gauche rééduquée en kinésithérapie et une dysphasie rééduquée en orthophonie. Aucun autre problème de santé n'est pris en charge. Comment organiser le codage ?

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient bénéficie d'une rééducation portant sur deux déficits distincts : une hémiplégie et une dysphasie, tous deux séquellaires d'un AVC de nature non précisée. Il n'y a pas de prise en charge d'un autre problème de santé, donc pas de DCMPA à renseigner.", "regle_pmsi": "Par convention, l'AVC (I60–I64) est le diagnostic principal. Le ou les déficits rééduqués (par exemple, une hémiplégie G81.–, une dysphasie R47.03) sont des diagnostics correspondant au MPP ou des diagnostics associés.", "code": "I64 (DP : AVC non précisé comme hémorragique ou ischémique) + G81.9 (DCMPP : hémiplégie) + R47.03 (diagnostic associé ou DCMPP : dysphasie)", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule stipule que l'AVC est systématiquement le DP ; ici I64 car la nature n'est pas déterminée. Les deux déficits rééduqués (hémiplégie et dysphasie) sont codés en DCMPP ou diagnostics associés selon la finalité principale de prise en charge. L'absence d'autre problème de santé pris en charge signifie qu'aucun DCMPA n'est à renseigner."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient cirrhotique est hospitalisé pour une ascite volumineuse. La ponction du liquide d'ascite met en évidence une infection à Escherichia coli. Le médecin codeur hésite entre coder une péritonite bactérienne spontanée et une ascite infectée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une infection du liquide d'ascite chez un patient cirrhotique avec identification d'un germe (E. coli). Bien que cliniquement cela corresponde à une péritonite bactérienne spontanée, le codage PMSI suit une règle spécifique validée par l'ATIH.", "regle_pmsi": "La SNFGE a proposé, et l'ATIH a validé, que les infections du liquide d'ascite soient codées R18 Ascite. Lorsqu'un germe est mis en évidence, on fait appel aux catégories B95-B96 pour l'identifier. Il n'est pas autorisé d'employer un code de péritonite dans cette situation.", "code": "R18 + B96.2", "confidence": "high", "justification": "Le code R18 est utilisé pour l'ascite infectée conformément à la décision ATIH/SNFGE, associé à B96.2 pour identifier Escherichia coli comme agent causal. L'utilisation d'un code de péritonite (comme K65.x) est explicitement interdite dans ce contexte, même si cliniquement le tableau évoque une péritonite bactérienne spontanée."}


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[User]
Cas clinique :
Un TIM code un dossier de patient présentant une rhabdomyolyse traumatique d'un site spécifique. Il identifie le code M62.8 mais constate dans la CIM-10 française une notation inhabituelle avec un tiret au niveau du 5e caractère, par exemple M62.8–0. Il se demande si ce tiret est une erreur ou s'il a une signification particulière.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une atteinte musculaire relevant de la sous-catégorie M62.8 (autres atteintes musculaires précisées). Un code étendu avec un 5e caractère de localisation est nécessaire, mais la notation comporte un tiret intercalé (M62.8–0).", "regle_pmsi": "Dans de rares cas de création de codes étendus (M62.8, S37.8), l'ATIH a adopté la convention de remplacer le 5e caractère proposé par la CIM par un tiret. Par exemple M62.8–0 ou S37.8–8. Ce tiret sépare le code CIM de base du caractère d'extension ATIH.", "code": "M62.8-0", "confidence": "high", "justification": "La notation M62.8–0 n'est pas une erreur. Il s'agit d'une convention spécifique de l'ATIH pour les codes étendus : le tiret remplace le 5e caractère originel de la CIM et est suivi d'un caractère d'extension propre à la classification française. Le codeur doit identifier le bon suffixe après le tiret en se référant à la table ATIH correspondante."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans est hospitalisé suite à un accident de la voie publique. Le médecin note dans le dossier uniquement « lésion traumatique » sans aucune autre précision sur la nature ni la localisation. Le TIM hésite à coder T14.9 pour le diagnostic principal.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une lésion traumatique mais le dossier médical ne comporte aucune précision sur la nature (fracture, contusion, plaie…) ni sur la topographie (membre, thorax, crâne…). Le code T14.9 correspond exactement à ce libellé imprécis.", "regle_pmsi": "Le code T14.9 (Lésion traumatique, sans précision) fait partie des codes interdits d'usage dans le PMSI en France. Son imprécision est telle qu'il n'est pas acceptable de l'employer. Même en l'absence de description précise dans le dossier, un médecin doit pouvoir préciser la nature et la topographie de la lésion. L'usage de ce code ne pourrait être que le résultat d'une insuffisance ou d'un défaut de renseignement dans le dossier.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "T14.9 est un code interdit dans le PMSI. Le TIM ne doit pas coder ce code mais doit retourner vers le médecin pour obtenir des précisions sur la nature et la localisation exacte de la lésion traumatique afin de pouvoir utiliser un code CIM-10 plus précis et autorisé."}


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Cas clinique :
Un homme de 35 ans est admis aux urgences pour une fracture ouverte de la diaphyse du fémur suite à un accident de moto. Le codeur doit compléter le code de fracture traumatique avec le cinquième caractère indiquant le caractère ouvert de la fracture.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une fracture traumatique ouverte de la diaphyse du fémur. Le code-père de la fracture doit être étendu par un cinquième caractère 1 signifiant « ouverte ».", "regle_pmsi": "Le cinquième caractère 1 a le sens de « ouverte » pour les codes de fracture traumatique. La mention d'un caractère supplémentaire (au-delà du quatrième) n'est PAS précédée d'un point. Les codes ainsi constitués de cinq caractères ou plus sont dits « étendus » ; le code sur lequel sont construites les extensions est le « code-père », chaque code étendu est un « code-fils ».", "code": "S72.31", "confidence": "high", "justification": "Le code-père S72.3 désigne la fracture de la diaphyse du fémur. On lui ajoute le cinquième caractère 1 (ouverte) SANS point supplémentaire, ce qui donne S72.31 et non S72.3.1. Le point ne figure qu'entre le troisième et le quatrième caractère, jamais avant les caractères supplémentaires."}


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Cas clinique :
Une patiente de 30 ans est hospitalisée à 18 semaines d'aménorrhée. L'échographie confirme l'absence d'activité cardiaque fœtale. Aucune expulsion n'a eu lieu et les produits de conception sont entièrement retenus in utero.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une rétention complète d'un fœtus mort in utero survenant avant 22 SA (18 SA). Il n'y a eu aucune expulsion, ni partielle ni totale, des produits de conception.", "regle_pmsi": "O02.1 (Rétention d'un fœtus mort in utero) code la rétention complète des produits de conception avant 22 semaines d'aménorrhée. Par comparaison, on emploie O36.4 (Soins maternels pour mort intra-utérine du fœtus) après 22 SA.", "code": "O02.1", "confidence": "high", "justification": "La grossesse est à 18 SA, donc avant le seuil de 22 SA. Le fœtus est mort in utero et entièrement retenu (aucune expulsion). Le code O02.1 s'applique spécifiquement à cette situation de rétention complète des produits de conception avant 22 SA, ce qui correspond exactement au cas décrit."}


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Cas clinique :
Une femme, à 3 semaines de son accouchement, est hospitalisée en psychiatrie pour un épisode délirant aigu avec hallucinations et désorganisation du comportement, survenu brutalement dans le contexte du post-partum. Il n'y a pas d'antécédent psychiatrique connu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un trouble mental aigu (épisode délirant avec hallucinations) survenant dans le post-partum, sans antécédent psychiatrique. Ce tableau clinique correspond à une psychose puerpérale, trouble mental associé à la puerpéralité.", "regle_pmsi": "Les troubles mentaux survenant dans le postpartum sont décrits dans le chapitre V de la CIM-10 consacré aux troubles mentaux et du comportement. La catégorie F53 (Troubles mentaux et du comportement associés à la puerpéralité, non classés ailleurs) leur est consacrée.", "code": "F53.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH indique explicitement que les troubles mentaux du post-partum relèvent de la catégorie F53 du chapitre V de la CIM-10, et non du chapitre XV (obstétrique). F53.1 correspond aux troubles mentaux graves du comportement associés à la puerpéralité (incluant la psychose puerpérale). Ce code du chapitre V est le code approprié pour coder ce type de trouble psychotique sévère survenant dans le contexte puerpéral."}


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Cas clinique :
Un codeur junior cherche le code CIM-10 pour une 'obstruction de l'artère vertébrale' en consultant uniquement le volume 1 de la CIM-10. Il ne trouve pas cette expression exacte et envisage d'utiliser un code résiduel non spécifié. Son superviseur lui conseille une autre démarche.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'obstruction de l'artère vertébrale est un synonyme d'occlusion/sténose d'une artère précérébrale. Le terme exact utilisé par le clinicien peut ne pas figurer dans les libellés ou inclusions du volume 1, mais le volume 3 (index alphabétique) recense de nombreux synonymes renvoyant au code précis du volume 1.", "regle_pmsi": "Le volume 3 présente l'avantage évident de contenir de nombreux synonymes ou expressions renvoyant au même code du volume 1. On y trouve développés tous les termes présents dans les inclusions mais aussi des termes absents du volume 1. Il faut donc toujours consulter le volume 3 avant de recourir à un code résiduel.", "code": "I65.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule souligne que le volume 3 est un outil indispensable car il contient des synonymes et expressions cliniques courantes qui ne figurent pas dans le volume 1. Ne pas le consulter expose au risque de choisir un code imprécis ou résiduel alors qu'un code spécifique existe. L'artère vertébrale étant une artère précérébrale identifiée, le volume 3 oriente vers I65.0."}


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Cas clinique :
Un patient de 65 ans porteur d'une chambre implantable pour chimiothérapie est hospitalisé 48 heures après un rinçage de son dispositif. Il présente des frissons et de la fièvre. Les hémocultures sont positives à Staphylococcus epidermidis. Aucun autre foyer infectieux n'est retrouvé. Le médecin conclut à une bactériémie sur manipulation de chambre implantable.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une bactériémie survenant suite à une complication d'un acte à visée thérapeutique (manipulation/rinçage de chambre implantable). Aucune infection d'organe n'est identifiée par ailleurs. La bactériémie est directement liée à l'acte sur le dispositif.", "regle_pmsi": "Si la bactériémie survient suite à une complication d'acte à visée diagnostique ou thérapeutique, ou sans qu'aucune étiologie précise ne soit identifiée, alors il faut la coder, ainsi que l'agent infectieux retrouvé à l'hémoculture si besoin.", "code": "T80.2 en DP (Infections consécutives à une perfusion, transfusion et injection thérapeutique) ou T82.7 (Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires) selon le contexte + B95.7 en DA (Autres staphylocoques) — la bactériémie doit être codée", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule précise que lorsque la bactériémie survient suite à une complication d'acte à visée diagnostique ou thérapeutique, elle doit être codée. Ici, la manipulation de la chambre implantable constitue l'acte à visée thérapeutique ayant entraîné la bactériémie. L'agent infectieux (S. epidermidis) doit être identifié en DA. Ce cas se distingue de la bactériémie isolée sans cause retrouvée (A49.-) car une étiologie iatrogène est clairement identifiée."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 68 ans est suivie en consultation de neurologie pour une hémiparésie droite séquellaire et une aphasie de Broca persistantes, conséquences d'un AVC ischémique sylvien gauche survenu il y a 18 mois. L'AVC n'est plus en phase active.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente des états pathologiques stables (hémiparésie droite, aphasie de Broca) qui sont les conséquences d'un AVC qui n'est plus en phase active. Il s'agit de séquelles de maladie cérébrovasculaire avec des manifestations cliniques objectivables.", "regle_pmsi": "La CIM-10 définit les séquelles comme des états pathologiques, stables, conséquences d'affections qui ne sont plus en phase active. Leur codage donne la priorité aux manifestations cliniques observées, auxquelles on associe un code de la catégorie I69 Séquelles de maladies cérébrovasculaires. La notion d'antécédent (Z86.70) exclut celle de séquelle.", "code": "I69.-", "confidence": "high", "justification": "Des séquelles fonctionnelles persistent (hémiparésie, aphasie). L'AVC n'est plus en phase active mais les manifestations cliniques résiduelles sont présentes et stables. On doit coder en priorité les manifestations cliniques (hémiparésie, aphasie) et y associer un code de la catégorie I69. Le code Z86.70 est exclu car il ne s'applique qu'en l'absence de toute séquelle fonctionnelle."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 4 ans est suivi pour une mucopolysaccharidose de type I (maladie de Hurler) diagnostiquée à l'âge de 18 mois. Il reçoit depuis deux ans des perfusions hebdomadaires de laronidase (enzymothérapie substitutive). Il est hospitalisé pour sa perfusion habituelle et un bilan de suivi.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une maladie de Hurler (mucopolysaccharidose de type I) confirmée, chez un patient actuellement sous enzymothérapie substitutive. Le fascicule ATIH distingue explicitement les formes traitées et non traitées par enzymothérapie pour la maladie de Hurler.", "regle_pmsi": "Le fascicule prévoit deux libellés distincts pour la maladie de Hurler (MPS I) sous le code E76.0 : l'un pour la forme non traitée par enzymothérapie, l'autre pour la forme traitée par enzymothérapie. Le patient recevant actuellement une enzymothérapie, c'est le libellé « Maladie de Hurler (mucopolysaccharidose de type I) traitée par enzymothérapie » qui doit être retenu.", "code": "E76.0", "confidence": "high", "justification": "Le code E76.0 est attribué avec le libellé spécifique « Maladie de Hurler (mucopolysaccharidose de type I) traitée par enzymothérapie ». La distinction traitée/non traitée est essentielle dans le fascicule ATIH pour les MPS de type I car elle conditionne la valorisation du séjour et reflète la prise en charge thérapeutique active. Le patient étant sous laronidase, c'est bien la forme traitée qui s'applique."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 65 ans est suivie depuis 3 ans pour une hypotension orthostatique invalidante, confirmée par des mesures répétées en conditions rigoureuses montrant une chute de la pression systolique de plus de 30 mmHg au passage en orthostatisme. Elle bénéficie d'un traitement par midodrine au long cours.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hypotension orthostatique chronique, diagnostiquée de manière formelle sur des mesures répétées en conditions rigoureuses, invalidante et nécessitant un traitement prolongé. Ce n'est ni un épisode isolé ni une découverte fortuite.", "regle_pmsi": "L'hypotension artérielle qualifiée d'orthostatique est une maladie chronique invalidante, nécessitant habituellement un traitement prolongé. Son diagnostic repose sur la constatation répétée d'une baisse des pressions diastolique et systolique, mesurées dans des conditions rigoureuses. Le code I95.– ne doit être employé que devant un diagnostic établi de maladie hypotensive chronique.", "code": "I95.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de maladie hypotensive chronique orthostatique est formellement établi (mesures répétées, conditions rigoureuses, traitement au long cours, caractère invalidant). Le fascicule autorise l'utilisation du code I95.– (ici I95.1 pour l'hypotension orthostatique) uniquement dans ce contexte de diagnostic confirmé."}


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[User]
Cas clinique :
Un garçon de 8 mois présente des cheveux crépus, cassants et dépigmentés (pili torti), un retard neurodéveloppemental sévère et des convulsions. Le bilan cuprique montre une cuprémie effondrée et une céruléoplasmine très basse. Le diagnostic génétique confirme une mutation du gène ATP7A.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associant cheveux anormaux (kinky hair), retard neurologique sévère et hypocuprémie profonde chez un nourrisson de sexe masculin est caractéristique de la maladie de Menkes, trouble récessif lié à l'X du métabolisme du cuivre lié à un défaut d'absorption intestinale du cuivre.", "regle_pmsi": "La maladie de Menkes est classée dans les anomalies du métabolisme des minéraux, sous-catégorie anomalies du métabolisme du cuivre, codée E83.0 selon le fascicule ATIH « Métabolisme ».", "code": "E83.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH classe explicitement la maladie de Menkes sous le code E83.0 dans la rubrique « Anomalies du métabolisme du cuivre ». Le tableau clinique (hypocuprémie, anomalies capillaires, atteinte neurologique, confirmation génétique ATP7A) correspond parfaitement à cette entité nosologique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 50 ans est hospitalisé pour une chirurgie programmée. Lors du bilan préopératoire, on constate une tension artérielle à 90/55 mmHg. Le patient est asymptomatique, n'a aucun antécédent d'hypotension connue, et les mesures ne sont pas recontrôlées dans des conditions rigoureuses. Le médecin note « hypotension de découverte fortuite » dans le dossier.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une découverte fortuite d'une valeur tensionnelle basse lors d'un bilan préopératoire, sans symptomatologie associée, sans mesures répétées en conditions rigoureuses et sans diagnostic formel de maladie hypotensive. Aucun traitement spécifique n'est instauré.", "regle_pmsi": "Par analogie, la catégorie R03.1 doit être utilisée pour enregistrer une découverte fortuite isolée d'hypotension, lorsqu'aucun diagnostic formel d'hypotension chronique n'a été porté. Le code I95.– est réservé au diagnostic établi de maladie hypotensive chronique reposant sur des mesures répétées en conditions rigoureuses.", "code": "R03.1", "confidence": "high", "justification": "La découverte est fortuite, isolée, non confirmée par des mesures répétées en conditions rigoureuses, et aucun diagnostic de maladie hypotensive chronique n'est posé. Le fascicule ATIH prescrit l'utilisation de R03.1 dans cette situation précise, et interdit le recours à I95.– en l'absence de diagnostic établi."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 60 ans est adressé par son dentiste pour une fistule buccale chronique au niveau du palais dur, d'origine indéterminée, sans antécédent chirurgical récent ni contexte infectieux évident. L'examen retrouve un trajet fistuleux muqueux sans communication sinusienne confirmée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une fistule de la muqueuse buccale au niveau du palais dur, sans étiologie identifiée et sans communication avec le sinus. C'est une lésion fistuleuse de la muqueuse buccale qui entre dans le cadre des fistules buccales.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH indique que les fistules buccales sont incluses dans le code K13.7 (Lésions de la muqueuse buccale, autres et sans précision). Même en dehors du contexte spécifique de communication buccosinusienne, toute fistule buccale relève de ce code.", "code": "K13.7", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule précise que les fistules buccales sont incluses dans K13.7. Bien que le cas ne soit pas une communication buccosinusienne stricto sensu, il s'agit d'une fistule de la muqueuse buccale. Le même raisonnement s'applique : la CIM-10 ne propose pas de code plus précis pour les fistules buccales, et K13.7 est le code recommandé par le fascicule car il englobe ces lésions."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant naît à 43 SA après un dépassement de terme. Il présente un syndrome de post-maturité avec une peau desquamante, un aspect émacié et un liquide amniotique teinté de méconium. La mère avait présenté une rupture prématurée des membranes prolongée ayant conduit à une chorioamniotite clinique, et l'enfant développe une infection néonatale précoce.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Néonatalogie ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant est né à 43 SA, soit après la fin de la 42e semaine d'aménorrhée (au-delà de 293 jours) : il s'agit d'un enfant après terme (post-terme). Il présente un syndrome de post-maturité ainsi qu'une infection néonatale en rapport avec la rupture prématurée des membranes et la chorioamniotite maternelle. L'enfant est clairement symptomatique et affecté par les complications obstétricales maternelles.", "regle_pmsi": "Un enfant est après terme s'il naît après la 42e semaine d'aménorrhée. Les catégories P00-P04 permettent de coder des affections du nouveau-né en rapport avec des complications de la grossesse, du travail et de l'accouchement, à condition que l'enfant présente une affection (non indemne).", "code": "P01.1", "confidence": "high", "justification": "L'enfant est post-terme (43 SA > 42 SA) et présente une infection néonatale directement liée à la rupture prématurée des membranes maternelle compliquée de chorioamniotite. Étant symptomatique et affecté par cette complication obstétricale, le codage P01.1 (fœtus et nouveau-né affectés par la rupture prématurée des membranes) est légitime. L'enfant n'est pas indemne, la condition d'utilisation des catégories P00-P04 est donc remplie."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 48 ans, sans antécédent cardiologique connu, se présente aux urgences pour une douleur thoracique en barre, rétrosternale, à type d'oppression, irradiant dans le bras gauche et l'épaule, apparue pour la première fois il y a 25 minutes lors d'une marche rapide. La douleur cède après prise de trinitrine. L'ECG ne montre pas de sus-décalage ST et la troponine est négative.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Premier épisode de douleur angineuse typique (rétrosternale, constrictive, en barre, irradiation bras et épaule) chez un patient sans antécédent coronarien. Il s'agit d'une symptomatologie angineuse de novo. La durée brève (<30 min), le soulagement par dérivés nitrés, l'absence de sus-décalage ST et la troponine négative orientent vers un angor instable.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH définit l'angor instable notamment par l'apparition d'une symptomatologie angineuse nouvelle (angor de novo). Les critères complémentaires (durée <30 min, soulagement <1 min par dérivés nitrés, absence de sus-décalage ST, troponine sous le seuil) confirment ce diagnostic et excluent l'infarctus du myocarde.", "code": "I20.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule mentionne explicitement l'apparition d'une symptomatologie angineuse nouvelle comme l'une des trois situations classiques d'angor instable. Ce patient présente un premier épisode angineux typique avec tous les critères de l'angor instable (durée brève, réponse aux nitrés, pas de sus-décalage ST, troponine négative). Le code I20.0 est justifié."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 68 ans, opéré d'une cholécystectomie par laparotomie il y a 3 ans, est hospitalisé pour une tuméfaction de la paroi abdominale au niveau de la cicatrice de laparotomie. L'examen clinique et le scanner confirment une hernie incisionnelle réductible sans signe de complication.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hernie sur cicatrice de laparotomie ancienne (éventration), survenant à distance de l'intervention initiale. Ce n'est pas une éviscération (pas de désunion de plaie opératoire en postopératoire immédiat), mais un relâchement cicatriciel de la paroi abdominale antérieure.", "regle_pmsi": "Le relâchement d'une cicatrice de laparotomie se code avec la catégorie K43 (Autre hernie de la paroi abdominale antérieure) complétée par un code de la catégorie Y83 pour signaler la complication postopératoire. Le code T81.3 ne doit PAS être utilisé dans cette situation.", "code": "K43 + Y83.-", "confidence": "high", "justification": "L'éventration sur cicatrice ancienne de laparotomie correspond à un relâchement cicatriciel, et non à une désunion de plaie opératoire en postopératoire immédiat. Le fascicule ATIH indique explicitement que K43 est le code approprié, associé à Y83 pour préciser l'origine postopératoire, et que T81.3 ne doit pas être utilisé."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 74 ans est hospitalisée en MCO pour des douleurs thoraciques typiques d'angor instable. Le bilan montre un sous-décalage ST transitoire sans élévation de la troponine. Aucune nécrose myocardique n'est mise en évidence. Elle est stabilisée sous traitement médical.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (SCA non-ST) de type angor instable, sans élévation des biomarqueurs de nécrose. L'angine de poitrine instable constitue une forme clinique de syndrome coronarien aigu distincte de l'infarctus du myocarde.", "regle_pmsi": "Le fascicule rappelle la définition de l'angine de poitrine (angor) et la distingue des infarctus. Les codes CIM-10 relatifs aux syndromes coronariens permettent de décrire les différentes manifestations cliniques. L'angor instable, en l'absence de nécrose myocardique avérée (troponine négative), se code avec la catégorie I20.0.", "code": "I20.0", "confidence": "high", "justification": "Le code I20.0 (Angine de poitrine instable) est utilisé en diagnostic principal lorsque le patient présente un syndrome coronarien aigu de type angor instable sans preuve de nécrose myocardique. Le fascicule distingue clairement l'angor des infarctus et prévoit des codes CIM-10 spécifiques pour chaque manifestation clinique du syndrome coronarien."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte pour des céphalées inhabituelles évoluant depuis 5 jours. Le scanner puis l'angio-IRM révèlent une thrombose du sinus sagittal supérieur sans aucune lésion parenchymateuse associée. Le bilan infectieux est négatif.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patient présentant une thrombose veineuse cérébrale du sinus sagittal supérieur, sans infarctus cérébral ni lésion parenchymateuse à l'imagerie, et sans contexte infectieux. Cette situation ne constitue pas formellement un AVC selon le fascicule.", "regle_pmsi": "En l'absence d'infarctus, la thrombose veineuse se code I67.6 Thrombose non pyogène du système veineux intracrânien. Ces situations où il n'existe pas de lésion parenchymateuse ne sont pas formellement des AVC.", "code": "I67.6", "confidence": "high", "justification": "L'imagerie ne montre aucune lésion parenchymateuse (pas d'infarctus cérébral). La thrombose veineuse intracrânienne est isolée et non pyogène. Conformément au fascicule ATIH, en l'absence d'infarctus, le code approprié est I67.6. Il est important de noter que cette situation n'est pas formellement un AVC."}


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[User]
Cas clinique :
Un médecin DIM code une encéphalomyélite aiguë disséminée. En consultant l'index alphabétique (volume 3), il trouve sous 'Encéphalomyélite' la mention '(voir aussi Encéphalite) G04.9'. Il se demande s'il doit coder directement G04.9 ou poursuivre sa recherche.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le terme 'Encéphalomyélite' dans l'index propose le code par défaut G04.9 mais comporte aussi un renvoi 'voir aussi Encéphalite'. Cela signifie que si le qualificatif recherché (ici 'aiguë disséminée') n'est pas listé sous 'Encéphalomyélite', le codeur doit consulter également les qualificatifs sous 'Encéphalite' pour trouver un code plus précis. Le qualificatif 'aiguë disséminée' sous 'Encéphalite' mène à G04.0.", "regle_pmsi": "Conventions d'écriture du volume 3 – Renvois de type 'voir aussi' : lorsque l'index indique '(voir aussi [autre terme])', le codeur doit, si le qualificatif recherché n'est pas trouvé sous le terme initial, consulter l'autre terme indiqué pour trouver un code plus spécifique. Le code par défaut ne doit être utilisé que si aucun qualificatif plus précis n'est disponible.", "code": "G04.0", "confidence": "high", "justification": "Le renvoi 'voir aussi Encéphalite' invite le codeur à ne pas se contenter du code par défaut G04.9 (encéphalomyélite SAI) mais à chercher sous 'Encéphalite' le qualificatif 'aiguë disséminée' qui conduit au code plus spécifique G04.0. Ce code doit ensuite être vérifié dans le volume 1 pour confirmer sa validité, conformément à la recommandation du fascicule."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente dès les premiers jours de vie une hypotonie sévère, des convulsions, une dysmorphie craniofaciale avec front bombé, une hépatomégalie et des calcifications épiphysaires. Le bilan biologique révèle une élévation majeure des acides gras à très longue chaîne plasmatiques et l'absence de peroxysomes fonctionnels sur la biopsie hépatique. Le diagnostic de syndrome de Zellweger classique est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une atteinte neurologique néonatale sévère (hypotonie, convulsions), une dysmorphie faciale caractéristique et une hépatomégalie, évocateurs d'un déficit généralisé de la biogénèse peroxysomale. L'élévation des acides gras à très longue chaîne et l'absence de peroxysomes confirment le syndrome de Zellweger classique.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe le syndrome de Zellweger classique et ses variants dans les déficits généralisés de la biogénèse peroxysomale, avec le code Q87.8 (Autres syndromes congénitaux malformatifs précisés, non classés ailleurs).", "code": "Q87.8", "confidence": "high", "justification": "Le syndrome de Zellweger classique est explicitement listé sous Q87.8 dans la rubrique « Déficits généralisés de la biogénèse peroxysomale » du fascicule ATIH. Ce code du chapitre Q (malformations congénitales) est utilisé car il s'agit d'un syndrome polymalformatif congénital lié à un défaut global de biogénèse des peroxysomes."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 55 ans développe une bactériémie à Escherichia coli 48 heures après une cholécystectomie par laparoscopie réalisée durant la même hospitalisation. Elle présente de la fièvre à 39,5°C, des frissons et des hémocultures positives. L'infection est considérée comme nosocomiale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une bactériémie iatrogène post-opératoire à E. coli, survenue en contexte nosocomial après un acte chirurgical. La complication infectieuse doit être codée selon les règles des infections compliquant des actes, avec identification du germe et mention du caractère nosocomial.", "regle_pmsi": "Pour une bactériémie iatrogène, on codera d'abord la complication dans T80-T88 lorsqu'elle est précisée et Y95 facteurs nosocomiaux lorsqu'ils sont présents. Le code de la nature de l'infection est l'affection principale, complété par un code B95-B98 pour le germe et un code Y83-Y84 pour l'acte causal.", "code": "DP : A41.5 (Sepsis à Escherichia coli) ; DAS : T81.4 (Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classée ailleurs), B96.2 (Escherichia coli), Y83.6 (Ablation d'un autre organe), Y95 (Facteurs nosocomiaux)", "confidence": "high", "justification": "Conformément au fascicule, la nature de l'infection (sepsis à E. coli : A41.5) est l'affection principale. La complication post-opératoire est codée en DAS par T81.4 (infection après acte). Le germe est précisé par B96.2, l'acte chirurgical causal par Y83.6, et le caractère nosocomial par Y95. La règle spécifique aux bactériémies iatrogènes impose de coder la complication T80-T88 et Y95 quand les facteurs nosocomiaux sont présents."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte pour des xanthomes tendineux bilatéraux au niveau des tendons d'Achille, une cataracte juvénile bilatérale et des troubles cognitifs progressifs. Le dosage sanguin retrouve un taux élevé de cholestanol plasmatique. Le diagnostic de cholestérose cérébrotendineuse est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'association de xanthomes tendineux, de cataracte précoce et de troubles neurologiques progressifs avec élévation du cholestanol est caractéristique de la cholestérose cérébrotendineuse (maladie de van Bogaert-Scherer-Epstein), une anomalie du métabolisme des acides biliaires entraînant un stockage lipidique anormal.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe la cholestérose cérébrotendineuse (van Bogaert-Scherer-Epstein) sous le code E75.5 dans la catégorie « Autres anomalies du stockage des lipides ».", "code": "E75.5", "confidence": "high", "justification": "La cholestérose cérébrotendineuse est explicitement listée sous E75.5 dans le fascicule ATIH avec la mention [van Bogaert-Scherer-Epstein]. Le tableau clinique classique avec xanthomes tendineux, cataracte et atteinte neurologique avec cholestanol élevé confirme ce diagnostic."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 28 ans est admise en salle de naissance pour un travail spontané. L'accouchement se déroule sans aucune complication, par voie basse en présentation céphalique. Les suites de couches sont simples, sans aucun phénomène pathologique identifié durant le séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un accouchement unique, par voie basse, en présentation du sommet, sans aucune complication pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches. Aucune autre condition du chapitre XV n'est mentionnée. C'est la définition même de l'accouchement eutocique spontané par le sommet.", "regle_pmsi": "Le code O80.0 est utilisé en DP lorsque l'accouchement est eutocique, par présentation du sommet, et qu'aucune autre condition du chapitre XV n'est mentionnée. Les codes O80-O84 ne doivent être utilisés en DP que si aucune autre condition du chapitre XV n'est présente.", "code": "O80.0", "confidence": "high", "justification": "L'accouchement est spontané, par le sommet, sans aucune pathologie associée du chapitre XV. En l'absence de toute autre mention, le fascicule ATIH indique explicitement que c'est le code O80.0 qui doit être employé en diagnostic principal."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 62 ans, hypertendu et dyslipidémique, est hospitalisé pour un bilan cardiovasculaire systématique. Il ne rapporte aucune douleur thoracique ni dyspnée. La scintigraphie myocardique de perfusion met en évidence un défect réversible antéro-septal, sans symptôme ressenti par le patient durant l'examen.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une ischémie myocardique objectivée par un examen d'imagerie fonctionnelle (scintigraphie) sans aucune manifestation clinique ressentie (pas de douleur, pas de dyspnée). Il s'agit donc d'une ischémie myocardique silencieuse, découverte lors d'un bilan systématique chez un patient à haut risque cardiovasculaire.", "regle_pmsi": "Les ischémies silencieuses (ischémie myocardique sans symptôme clinique) se codent I25.6 Ischémie myocardique asymptomatique, conformément au fascicule ATIH sur les syndromes coronariens aigus (section IV.2).", "code": "I25.6", "confidence": "high", "justification": "L'ischémie est objectivée par un examen complémentaire (défect réversible à la scintigraphie) mais le patient est totalement asymptomatique. Cela correspond exactement à la définition de l'ischémie myocardique silencieuse telle que décrite dans le fascicule, justifiant le code I25.6."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans est hospitalisé pour une pancréatite aiguë biliaire sévère. À l'admission, il présente une température à 38,7°C, une fréquence cardiaque à 105 bpm, une fréquence respiratoire à 22/min et des leucocytes à 15 000/mm3. Les hémocultures sont négatives et aucune infection n'est retrouvée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente 4 critères de SRIS (fièvre > 38°C, tachycardie > 90 bpm, polypnée > 20/min, hyperleucocytose > 12 000/mm3) dans un contexte de pancréatite aiguë sans infection documentée. Le SRIS est ici d'origine non infectieuse.", "regle_pmsi": "Depuis le consensus Sepsis-3, le SRIS ne permet plus d'établir un diagnostic de sepsis dans un contexte infectieux. Cependant, le codage du SRIS peut toujours être utilisé dans le cas de syndromes inflammatoires non infectieux, comme la pancréatite aiguë.", "code": "R65.2", "confidence": "high", "justification": "Le SRIS est bien documenté (≥ 2 critères présents) et survient dans un contexte non infectieux (pancréatite aiguë biliaire). Le fascicule ATIH autorise explicitement le codage du SRIS dans ce type de situation non infectieuse. Le code R65.2 (SRIS d'origine non infectieuse avec défaillance d'organe) ou R65.1 (sans défaillance d'organe) peut être utilisé selon la sévérité ; ici, en l'absence de défaillance d'organe mentionnée, R65.1 serait plus approprié, mais le principe de codage du SRIS non infectieux reste valide."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 65 ans, dialysé chronique depuis 3 ans pour insuffisance rénale terminale, est hospitalisé pour une pneumopathie aiguë. Durant le séjour, il poursuit ses séances de dialyse habituelles. Le codeur souhaite utiliser le code Z99.2 pour signaler la dépendance à la dialyse rénale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient est un dialysé chronique (insuffisance rénale terminale) hospitalisé pour un autre motif. La dialyse réalisée durant le séjour correspond à la poursuite de son traitement de suppléance chronique et non à une dialyse pour insuffisance rénale aiguë.", "regle_pmsi": "Le code Z99.2 (Dépendance envers une dialyse rénale) permet de repérer les patients dialysés chroniques mais ne peut pas repérer les séjours des patients dialysés pour insuffisance rénale aiguë. Ce code est donc réservé à la situation de dépendance chronique à la dialyse.", "code": "Z99.2", "confidence": "high", "justification": "Le patient est dialysé de manière chronique pour insuffisance rénale terminale : le code Z99.2 est approprié en diagnostic associé pour signaler cette dépendance. Le fascicule ATIH précise que ce code identifie les patients en dialyse chronique, par opposition aux patients dialysés pour insuffisance rénale aiguë, pour lesquels Z99.2 n'est pas adapté."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte aux urgences pour des diarrhées liquides et des vomissements évoluant depuis 48 heures. Le médecin conclut à une gastroentérite d'origine infectieuse probable mais aucun prélèvement microbiologique n'est réalisé et le germe reste non identifié.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une gastroentérite dont l'origine infectieuse est affirmée par le clinicien, mais sans identification du germe responsable. Il n'y a pas de précision sur l'agent pathogène en cause.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH, lorsque l'origine infectieuse d'une gastroentérite ou colite est affirmée mais qu'il n'y a pas de précision sur le germe en cause, le code à utiliser est A09.0 Gastroentérites et colites d'origine infectieuse, autres et non précisées.", "code": "A09.0", "confidence": "high", "justification": "L'origine infectieuse est explicitement affirmée par le clinicien dans le compte rendu, même si aucun germe n'est identifié. Cela correspond exactement au périmètre du code A09.0 tel que défini par le fascicule ATIH : origine infectieuse affirmée, en l'absence de précision sur le germe."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé en réanimation pour un tableau de septicémie sévère. Les hémocultures reviennent positives à Staphylococcus aureus. Le médecin codeur recherche le code dans l'index alphabétique au terme « Infection » et souhaite coder cette septicémie à staphylocoque.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une infection généralisée (septicémie) à staphylocoque, confirmée par hémocultures positives. Il ne s'agit pas d'une simple infection localisée à staphylocoque.", "regle_pmsi": "Dans l'index alphabétique de la CIM-10, les niveaux d'indentation (tirets) sont essentiels pour interpréter correctement un code. Sous le terme « Infection », le code A41.2 se trouve au niveau d'indentation « Infection – généralisée – staphylocoques ». Il correspond donc exclusivement à une infection généralisée à staphylocoques (septicémie), et non à toute infection à staphylocoque. Une lecture rapide sans repérer le niveau de décalage pourrait conduire à une erreur de codage.", "code": "A41.2", "confidence": "high", "justification": "Le code A41.2 est bien le code correct car le cas clinique décrit une infection généralisée (septicémie) à staphylocoque. En suivant les niveaux d'indentation dans l'index alphabétique : Infection → généralisée → staphylocoques = A41.2. Le niveau de décalage confirme qu'il s'agit bien d'une septicémie et non d'une infection localisée."}


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Cas clinique :
Un patient porteur d'un anneau gastrique depuis 3 ans est hospitalisé pour une rupture du cathéter reliant la chambre d'injection sous-cutanée à l'anneau, découverte lors d'une tentative de desserrage du dispositif. Le liquide injecté ne parvient plus à l'anneau. Il n'y a pas d'infection ni de migration de l'anneau lui-même.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une complication mécanique du système d'anneau gastrique, spécifiquement au niveau du cathéter reliant la chambre d'injection à l'anneau. La rupture du cathéter empêche le fonctionnement du système d'ajustement du dispositif. Ce n'est pas une complication fonctionnelle mais bien une défaillance mécanique d'un composant du dispositif.", "regle_pmsi": "Les complications mécaniques liées à la chambre d'injection et au cathéter se codent T85.6 (Complication mécanique d'autres prothèses, implants et greffes internes précisés), comme indiqué explicitement dans le fascicule.", "code": "T85.6", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que les complications mécaniques liées à la chambre d'injection et au cathéter de l'anneau gastrique se codent T85.6. La rupture du cathéter est une complication mécanique typique de ce composant du dispositif, distincte des complications mécaniques de l'anneau lui-même et des complications fonctionnelles."}


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Cas clinique :
Une fillette de 7 ans est hospitalisée pour bilan d'une dysostose multiple avec opacités cornéennes et raideurs articulaires. Les analyses urinaires montrent une excrétion élevée de dermatane sulfate et d'héparane sulfate. L'activité enzymatique confirme un déficit en iduronate-2-sulfatase. Le diagnostic de maladie de Hunter est posé, ce qui surprend l'équipe car cette pathologie est classiquement liée à l'X et touche les garçons.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le déficit en iduronate-2-sulfatase est pathognomonique de la mucopolysaccharidose de type II (maladie de Hunter). Bien que la maladie soit liée à l'X et touche majoritairement les garçons, de rares cas féminins existent (inactivation défavorable du X, par exemple). Le diagnostic enzymatique fait foi. Il s'agit d'une MPS de type II.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe la maladie de Hunter (mucopolysaccharidose de type II) sous le code E76.1. Contrairement à la MPS de type I, il n'y a pas dans le fascicule de distinction entre forme traitée et non traitée par enzymothérapie pour la MPS de type II.", "code": "E76.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de maladie de Hunter (MPS II) est confirmé par le déficit enzymatique en iduronate-2-sulfatase. Le fascicule ATIH attribue le code E76.1 à la maladie de Hunter (mucopolysaccharidose de type II) sans subdivision supplémentaire selon le traitement. Le sexe du patient ne modifie pas le codage : c'est le diagnostic enzymatique qui prime."}


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Cas clinique :
Une femme de 45 ans réalise une IRM cérébrale pour des céphalées chroniques. L'IRM révèle une image nodulaire suspecte frontale droite. La patiente refuse la biopsie et sort contre avis médical. Aucun diagnostic étiologique n'est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La masse cérébrale est uniquement identifiée par un examen d'imagerie (IRM) sans confirmation clinique palpable ni preuve histologique. Il n'y a pas de masse clinique constatée à l'examen physique, et aucun diagnostic étiologique n'est posé. Les seuls éléments disponibles sont des résultats anormaux d'un examen d'imagerie diagnostique.", "regle_pmsi": "On emploie un code de signe anormal d'examen (R90–R93) si les seuls éléments diagnostiques sont des résultats anormaux d'examen complémentaire, en l'absence de diagnostic étiologique et de masse clinique.", "code": "R90.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule distingue trois situations : tumeur prouvée histologiquement (code tumeur), masse clinique sans étiologie (code tuméfaction R22/N63), et anomalie découverte uniquement à l'examen complémentaire sans diagnostic étiologique (code R90-R93). Ici, l'image anormale est uniquement paraclinique (IRM cérébrale), sans biopsie ni diagnostic : on code R90.0 (lésion intracrânienne occupant l'espace) correspondant à un résultat anormal d'imagerie diagnostique du système nerveux central."}


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Cas clinique :
Une patiente de 72 ans est hospitalisée pour un syndrome coronarien aigu. La troponine est élevée. L'ECG ne montre pas de sus-décalage du segment ST mais un sous-décalage diffus. L'IRM cardiaque retrouve une nécrose myocardique limitée à la paroi inférieure.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un infarctus aigu du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). Bien que l'IRM localise la lésion à la paroi inférieure, l'absence de sus-décalage de ST impose un codage spécifique indépendant de la localisation anatomique.", "regle_pmsi": "Par convention, les infarctus sans sus-décalage de ST (Infarctus ST-) se codent I21.4– Infarctus sous-endocardique aigu du myocarde, quelle que soit la localisation anatomique de la lésion.", "code": "I21.4", "confidence": "high", "justification": "Malgré une localisation inférieure identifiée à l'imagerie, le fascicule ATIH stipule que tout infarctus ST- doit être codé I21.4, indépendamment de la localisation anatomique. Le code I21.1 (paroi inférieure) est réservé aux infarctus ST+ transmuraux."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des rectorragies récidivantes. L'examen proctologique met en évidence des hémorroïdes avec procidence se réduisant spontanément après la défécation (grade 2). Aucune thrombose n'est associée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'hémorroïdes de grade 2 selon la classification basée sur le degré de procidence. Il n'y a pas de thrombose veineuse périanale associée. La distinction interne/externe n'est plus le critère de classification pertinent.", "regle_pmsi": "Les hémorroïdes sont codées avec la catégorie K64 'Hémorroïdes et thrombose veineuse périanale'. La distinction des différentes formes cliniques ne se fonde plus sur le caractère interne ou externe de la lésion mais sur le degré de procidence, en accord avec la nouvelle classification des hémorroïdes.", "code": "K64.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que la catégorie K64 doit être utilisée pour coder les hémorroïdes et que la classification repose désormais sur le degré de procidence et non plus sur le caractère interne ou externe. Le grade 2 (procidence se réduisant spontanément) correspond au code K64.1."}


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Cas clinique :
Un patient est admis pour une gangrène sèche du pied droit d'origine vasculaire. Le médecin DIM consulte le volume 1 de la CIM-10 et ne trouve que le libellé 'Gangrène, non classée ailleurs' sous le code R02, sans mention du qualificatif 'sèche'. Il hésite sur la pertinence de ce code.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La gangrène sèche est bien une forme de gangrène. Le volume 1 ne mentionne que 'Gangrène, non classée ailleurs' sous R02, sans aucun qualificatif. Cependant, le volume 3 détaille entre parenthèses de nombreux qualificatifs associés à ce code, dont '(sèche)', confirmant que R02 couvre bien cette présentation clinique.", "regle_pmsi": "De nombreux termes ou qualificatifs sont placés entre parenthèses dans le volume 3, alors qu'ils sont absents du volume 1. Par exemple, pour la gangrène, le volume 3 liste : (cutanée) (extensive) (humide) (infectée) (locale) (par stase) (sèche) (septique) (ulcéreuse) sous R02, tandis que le volume 1 ne mentionne que 'Gangrène, non classée ailleurs'.", "code": "R02", "confidence": "high", "justification": "Bien que le volume 1 ne mentionne pas le qualificatif 'sèche', le volume 3 confirme explicitement que la gangrène sèche est codée R02. Les qualificatifs entre parenthèses du volume 3 sont des termes d'inclusion qui précisent le périmètre du code. Le codeur doit donc utiliser le volume 3 pour valider que la forme clinique spécifique est bien couverte par le code générique du volume 1."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 65 ans est pris en charge pour une prostatectomie radicale. Le compte rendu anatomopathologique de la pièce opératoire confirme un adénocarcinome prostatique pT3b avec marges positives et infiltration des deux vésicules séminales. L'interne en charge du codage souhaite coder C63.7 (tumeur maligne des vésicules séminales) en diagnostic associé significatif en plus du C61.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le stade pT3b correspond précisément à une tumeur prostatique ayant envahi les vésicules séminales. Il s'agit d'une progression locale de la tumeur primitive prostatique, confirmée par l'analyse histologique de la pièce de prostatectomie. Ce n'est pas une tumeur primitive des vésicules séminales.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Tumeurs » stipule que l'envahissement des vésicules séminales par un cancer de la prostate impose de ne porter que le code du cancer de la prostate (C61). Le code C63.7 ne doit pas être ajouté.", "code": "C61", "confidence": "high", "justification": "Même si l'anatomopathologie objective formellement la présence de cellules tumorales dans les vésicules séminales, cette atteinte résulte de l'extension par contiguïté du cancer prostatique. La règle ATIH est claire : seul C61 doit figurer. Ajouter C63.7 serait une erreur de codage, car cela laisserait faussement penser à une tumeur primitive ou à une métastase distincte des vésicules séminales, ce qui fausserait les données épidémiologiques et pourrait être considéré comme un surcodage lors d'un contrôle."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 74 ans, hypertendue traitée, est hospitalisée pour une douleur thoracique aiguë avec sus-décalage ST en DII, DIII et aVF. La troponine est franchement positive. Elle a un antécédent d'infarctus du myocarde de la paroi antérieure survenu il y a 3 ans.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un infarctus du myocarde à répétition (récidive) de localisation inférieure chez une patiente ayant un antécédent d'IDM antérieur. La patiente est également hypertendue.", "regle_pmsi": "3) La localisation de la lésion de l'infarctus du myocarde à répétition est précisée par le 4e caractère : .1 pour la paroi inférieure. La note du groupe I20-I25 précise : « Comprend : avec mention d'hypertension (I10-I15). Utiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l'existence d'hypertension. »", "code": "I22.1", "confidence": "high", "justification": "L'antécédent d'IDM antérieur fait de cet épisode un infarctus du myocarde à répétition, codé en I22. La localisation inférieure (sus-décalage en DII, DIII, aVF) correspond au 4e caractère .1. Un code supplémentaire d'hypertension (I10-I15) doit être ajouté pour documenter l'HTA associée, conformément à la note du groupe des cardiopathies ischémiques."}


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Cas clinique :
Mme D., 78 ans, est hospitalisée pour une pneumopathie. À l'admission, son poids est de 52 kg pour 1m65. Elle pesait 60 kg il y a 5 mois. Son albuminémie est à 28 g/l avec une CRP à 15 mg/l.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente de 78 ans (≥70 ans). Perte de poids de 8 kg sur 5 mois, soit environ 13,3 % en moins de 6 mois (seuil ≥15 % non atteint). IMC = 52/(1,65)² ≈ 19,1 kg/m² (seuil <18 non atteint). Cependant, l'albuminémie est à 28 g/l, donc inférieure à 30 g/l. Même si un syndrome inflammatoire modéré (CRP à 15) peut influencer l'interprétation, l'albuminémie reste en dessous du seuil. Au moins un critère de dénutrition sévère chez la personne âgée est rempli.", "regle_pmsi": "Chez les patients ≥70 ans, la dénutrition peut être codée (codes E40-E46) si au moins un des critères suivants est présent : perte de poids ≥10 % en 1 mois ou ≥15 % en 6 mois, IMC <18 kg/m², ou albuminémie <30 g/l (en tenant compte de l'état inflammatoire).", "code": "E43", "confidence": "high", "justification": "L'albuminémie à 28 g/l est inférieure au seuil de 30 g/l requis pour les patients de 70 ans et plus. Même si l'état inflammatoire modéré doit être pris en compte, le critère biologique est rempli. Le code E43 (malnutrition protéino-énergétique grave) est justifié. Les autres critères (perte de poids à 13,3 % en 5 mois et IMC à 19,1) ne sont pas atteints isolément."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, ayant un antécédent d'infarctus du myocarde il y a 2 ans traité par stent actif sur l'IVA, est hospitalisé pour un nouvel épisode de syndrome coronarien aigu. La coronarographie met en évidence une thrombose tardive du stent de l'IVA. La troponine est franchement positive et l'ECG montre un sus-décalage en antérieur. Le cardiologue hésite à coder cet épisode en I22 (infarctus répété) compte tenu de l'antécédent d'IDM.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une thrombose tardive intrastent responsable d'un nouvel infarctus du myocarde. Bien qu'il ait un antécédent d'infarctus datant de 2 ans, le mécanisme causal est ici la thrombose du stent. La question porte sur le choix entre I21 et I22.", "regle_pmsi": "L'occlusion d'un stent coronaire responsable d'un infarctus se code comme un infarctus du myocarde ; ce cas de figure ne justifie PAS l'utilisation des codes d'infarctus répétés de la catégorie I22. On y associe les codes T82.8, Y84.0 et Z95.5.", "code": "I21 (selon la localisation, ici antérieur) en DP, avec T82.8, Y84.0 et Z95.5 en DAS. I22 ne doit PAS être utilisé.", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH est explicite : même en présence d'un antécédent d'infarctus du myocarde, la thrombose intrastent responsable d'un infarctus ne justifie pas le recours à la catégorie I22 (infarctus du myocarde à répétition). Il faut coder avec la catégorie I21 comme un infarctus classique. Cette précision vise à éviter une confusion fréquente chez les codeurs qui pourraient être tentés d'utiliser I22 du fait de la récidive d'IDM. Les trois codes associés (T82.8, Y84.0, Z95.5) restent obligatoires."}


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Cas clinique :
Un patient porteur d'une colostomie depuis 6 mois est hospitalisé pour une fermeture programmée de sa colostomie. Il ne présente aucune complication liée à la stomie.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient est pris en charge pour un acte thérapeutique programmé sur sa colostomie (fermeture), sans complication associée. Il s'agit d'un motif de recours aux soins pour un acte médical spécifique.", "regle_pmsi": "Z43 (Surveillance de stomies) fait partie du groupe Z40-Z54 (Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes médicaux et des soins spécifiques). Z43.3 Surveillance de colostomie est employé pour une fermeture programmée de colostomie en l'absence de complications.", "code": "Z43.3", "confidence": "high", "justification": "La fermeture programmée d'une colostomie sans complication correspond exactement à l'exemple donné par le fascicule ATIH pour l'utilisation de Z43.3. Il s'agit d'un motif thérapeutique actif, ce qui justifie l'emploi de la catégorie Z43 et non de Z93."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né de 1 jour présente une hémorragie sous-durale diagnostiquée après un accouchement difficile par forceps. L'obstétricien confirme que le traumatisme obstétrical est la cause directe de l'hémorragie. Le TIM demande quel codage appliquer.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hémorragie intracrânienne sous-durale survenant chez un nouveau-né, directement causée par un traumatisme obstétrical (utilisation de forceps lors d'un accouchement difficile). Ce n'est pas un AVC par définition.", "regle_pmsi": "Les hémorragies intracrâniennes dues à un traumatisme obstétrical ne sont pas des AVC par définition. Elles utilisent un code de la catégorie P10 'Déchirure et hémorragie intracrânienne dues à un traumatisme obstétrical' selon la localisation de l'hémorragie.", "code": "P10.0", "confidence": "high", "justification": "L'hémorragie sous-durale est directement consécutive à un traumatisme obstétrical (forceps). Le fascicule exclut explicitement ces hémorragies de la définition des AVC et impose l'utilisation d'un code de la catégorie P10. Le sous-code P10.0 correspond à l'hémorragie sous-durale due à un traumatisme obstétrical. On n'utilise ni la catégorie P52 (réservée aux hémorragies non traumatiques) ni les codes I6x de l'adulte."}


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Cas clinique :
Un patient de 35 ans consulte pour des troubles de la marche progressifs et une rétinite pigmentaire évoluant depuis l'adolescence. L'examen neurologique retrouve une polyneuropathie sensitivo-motrice hypertrophique distale avec aréflexie et ataxie cérébelleuse. Le dosage de l'acide phytanique plasmatique est très élevé. Le diagnostic de maladie de Refsum de l'adulte (forme classique) est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'association d'une polyneuropathie hypertrophique chronique, d'une rétinite pigmentaire et d'une élévation de l'acide phytanique plasmatique chez un adulte est caractéristique de la maladie de Refsum forme classique de l'adulte. Il s'agit d'un déficit peroxysomal isolé de l'alpha-oxydation de l'acide phytanique, distinct de la forme infantile qui relève d'un déficit généralisé.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe la maladie de Refsum(-Thiébaut) forme classique de l'adulte dans les déficits peroxysomaux isolés, sous le code G60.1 (Maladie de Refsum). Ce même code G60.1 est aussi utilisé pour la forme infantile, mais celle-ci est classée dans les déficits généralisés de la biogénèse peroxysomale.", "code": "G60.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH indique explicitement le code G60.1 pour la « Maladie de Refsum(-Thiébaut), forme classique de l'adulte » dans la section des déficits peroxysomaux isolés. Bien que le code G60.1 soit identique à celui de la forme infantile, la distinction nosologique est importante : la forme adulte est un déficit enzymatique isolé (phytanoyl-CoA hydroxylase), tandis que la forme infantile relève d'un déficit généralisé de la biogénèse peroxysomale."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est admis en unité neurovasculaire (UNV) pour un déficit hémicorporel gauche brutal. L'état clinique est sévère mais aucun scanner ni IRM n'a pu être réalisé (patient très agité, contre-indications techniques). Le médecin hésite entre un AVC hémorragique et un AVC ischémique. Il code le DP en I64 (AVC non précisé). Deux jours plus tard, une IRM est finalement réalisée et confirme un infarctus cérébral sylvien droit.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le code I64 avait été retenu initialement en l'absence d'imagerie. Cependant, une IRM a finalement été réalisée pendant le séjour, permettant de préciser la nature ischémique de l'AVC. Le code I64 ne doit plus être utilisé puisqu'un diagnostic plus précis est disponible.", "regle_pmsi": "Le code I64 ne doit être employé qu'en l'absence d'examen de neuro-imagerie et ne doit pas l'être en association avec un code plus précis.", "code": "I63.–", "confidence": "high", "justification": "L'IRM ayant été réalisée au cours du séjour et ayant confirmé un infarctus cérébral, le code I64 ne peut pas être maintenu. Il faut coder le DP avec le code I63.– approprié à la topographie (territoire sylvien droit). Le code I64 est réservé aux situations où aucune neuro-imagerie n'a été effectuée durant tout le séjour, et ne doit jamais coexister avec un code plus précis."}


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Cas clinique :
Un patient de 68 ans est hospitalisé pour la pose d'un stent coronaire sur une sténose serrée de l'artère interventriculaire antérieure, découverte lors d'une coronarographie programmée pour angor stable évoluant depuis 8 mois. Il n'y a pas de syndrome coronarien aigu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une sténose coronaire chronique symptomatique (angor stable chronique) nécessitant une revascularisation par pose de stent. L'absence de syndrome coronarien aigu et le caractère chronique de la symptomatologie orientent vers une cardiopathie artérioscléreuse chronique.", "regle_pmsi": "Le code d'une occlusion ou d'une sténose chronique des artères coronaires est I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse, y compris si celle-ci entraîne une pose de stent.", "code": "I25.1", "confidence": "high", "justification": "La sténose coronaire est chronique (angor stable depuis 8 mois, coronarographie programmée) et la pose de stent ne modifie pas le codage : le fascicule ATIH précise explicitement que I25.1 s'applique y compris en cas de pose de stent sur une sténose chronique."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né naît à 35 SA et 4 jours. Il présente une détresse respiratoire néonatale. Sa mère avait un diabète gestationnel mal équilibré durant la grossesse, ayant entraîné une macrosomie fœtale et des complications métaboliques chez l'enfant.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Néonatalogie ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant est né à 35 SA + 4 jours, soit avant la fin de la 37e semaine d'aménorrhée (avant 259 jours). Il s'agit donc d'un prématuré. Il présente par ailleurs des complications néonatales (détresse respiratoire, complications métaboliques) en rapport avec le diabète gestationnel maternel. L'enfant n'est pas indemne : il est symptomatique.", "regle_pmsi": "Un enfant est prématuré s'il naît avant la 37e SA. Les catégories P00-P04 permettent de coder des affections du nouveau-né en rapport avec des troubles maternels, mais uniquement si l'enfant présente lui-même une affection — elles ne doivent pas être utilisées chez des enfants indemnes ou en bonne santé dans le seul but d'enregistrer l'affection maternelle.", "code": "P70.1", "confidence": "high", "justification": "L'enfant est prématuré (35 SA < 37 SA) et présente des complications métaboliques néonatales en lien avec le diabète maternel. Puisqu'il est symptomatique (non indemne), l'utilisation d'un code P00-P04 (ici P70.1 — Syndrome de l'enfant de mère diabétique) est justifiée pour traduire l'affection néonatale liée au trouble maternel."}


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Cas clinique :
Un patient opéré d'une gastroplastie par anneau ajustable pour obésité morbide (IMC initial à 45) est hospitalisé pour des douleurs épigastriques intenses. L'endoscopie haute révèle des érosions gastriques au contact de l'anneau périgastrique. Le chirurgien confirme que les lésions sont directement liées au dispositif.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'érosions gastriques secondaires à la présence de l'anneau de gastroplastie. Les érosions sont une complication mécanique identifiable précisément par un code CIM-10 spécifique (ulcère gastrique chronique sans hémorragie ni perforation K25.7), en plus du code générique de complication mécanique du dispositif.", "regle_pmsi": "Conformément aux règles de codage des complications, lorsqu'un code plus précis que T85.50 est proposé par la CIM-10 pour décrire la nature exacte de la complication, ce code plus descriptif est le code prioritaire. T85.50 est ajouté en complément pour identifier l'origine (dispositif implantable périgastrique). Exemple du fascicule : Érosions gastriques = K25.7 + T85.50.", "code": "K25.7 + T85.50", "confidence": "high", "justification": "Les érosions gastriques liées à l'anneau disposent d'un code CIM-10 descriptif précis (K25.7 — ulcère gastrique chronique sans hémorragie ni perforation). Selon la règle du fascicule, ce code descriptif est prioritaire et T85.50 est associé pour identifier la cause mécanique liée au dispositif implantable périgastrique. On ne peut pas coder T85.50 seul car un code plus précis existe."}


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Cas clinique :
Une patiente de 85 ans a été hospitalisée il y a 3 mois pour un AVC hémorragique (I61.0) dans un CHU. Elle est maintenant réadmise dans une clinique de soins palliatifs pour altération majeure de l'état général avec troubles de la déglutition séquellaires rendant impossible toute alimentation. Quel codage pour ce nouveau séjour ?

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'AVC hémorragique a été pris en charge lors d'un précédent séjour il y a 3 mois. La patiente est maintenant admise pour soins palliatifs en lien avec les séquelles de cet AVC. Il ne s'agit plus de la prise en charge initiale de l'AVC.", "regle_pmsi": "Le DP est codé Z51.5 Soins palliatifs. Un code de séquelle d'AVC est placé en position de DR si l'AVC a été pris en charge lors d'un précédent séjour.", "code": "Z51.5", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule distingue deux situations pour le DR : AVC aigu si prise en charge initiale, ou séquelle d'AVC si celui-ci a été pris en charge lors d'un précédent séjour. Ici, l'AVC a été traité il y a 3 mois dans un autre établissement. Le DP est donc Z51.5 et le DR est un code de séquelle d'AVC (I69.1 Séquelles d'hémorragie intracérébrale), et non le code d'AVC aigu I61.0."}


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Cas clinique :
Une patiente de 80 ans est hospitalisée pour altération de l'état général. L'ECBU retrouve une bactériurie à E. coli à 10^5 UFC/mL, mais la patiente est apyrétique, sans brûlures mictionnelles, sans douleurs lombaires et sans signes fonctionnels urinaires. Le médecin hésite sur le codage de l'infection urinaire.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'ECBU montre une bactériurie significative mais il n'y a aucun signe clinique d'infection urinaire (pas de fièvre, pas de signes fonctionnels urinaires, pas de douleurs). Il s'agit d'une présence isolée de germes sur l'uroculture sans éléments cliniques associés.", "regle_pmsi": "Quand les éléments cliniques manquent ou devant la présence isolée de germes sur l'uroculture (bactériurie), on codera N39.0 Infection des voies urinaires, siège non précisé.", "code": "N39.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que devant la présence isolée de germes sur l'uroculture (bactériurie) sans éléments cliniques permettant de préciser le siège ou la nature de l'affection, le code à utiliser est N39.0. C'est exactement la situation de cette patiente asymptomatique avec bactériurie isolée."}