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[User]
Cas clinique :
Un patient diabétique de type 1 est hospitalisé pour une acidocétose diabétique sévère. Le médecin codeur hésite sur la construction du code CIM-10 et se demande comment indiquer l'acidocétose au quatrième caractère de la catégorie E10.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un diabète de type 1 (catégorie E10) compliqué d'une acidocétose. Le quatrième caractère .1 signifie « avec acidocétose » pour les catégories E10 à E14.", "regle_pmsi": "La mention d'un quatrième caractère impose de le faire précéder d'un point. Par exemple, le quatrième caractère .1 a le sens de « avec acidocétose » pour les catégories E10–E14.", "code": "E10.1", "confidence": "high", "justification": "Le code E10.1 est construit en ajoutant le quatrième caractère .1 (acidocétose) à la catégorie E10 (diabète de type 1). Conformément au fascicule, le quatrième caractère est obligatoirement précédé d'un point, ce qui donne E10.1 et non E101."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 72 ans, hypertendue et diabétique, consulte pour des douleurs thoraciques apparues au repos depuis 6 heures. L'ECG ne montre pas de sus-décalage du segment ST mais des ondes T négatives en territoire latéral. Le dosage de troponine ultrasensible est positif à 320 ng/L, confirmé sur un second prélèvement.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) avec une élévation confirmée de la troponine. L'absence de sus-décalage ST combinée à la positivité de la troponine oriente vers un infarctus sous-endocardique (infarctus ST-).", "regle_pmsi": "Les SCA ST- avec élévation de la troponine correspondent aux infarctus sous-endocardiques (Infarctus ST-) et se codent I21.4–.", "code": "I21.4", "confidence": "high", "justification": "L'ECG ne montre pas de sus-décalage du segment ST mais la troponine est élevée, ce qui caractérise un SCA ST- avec élévation de troponine. Selon le fascicule ATIH, cette situation correspond à un infarctus sous-endocardique et doit être codée I21.4. Il ne s'agit ni d'un SCA ST+ (pas de sus-décalage) ni d'un angor instable (troponine positive)."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de 5 jours est hospitalisé en néonatologie pour des troubles neurologiques sévères (hypotonie, convulsions) apparus dès les premiers jours de vie. Les urines présentent une odeur caractéristique sucrée évoquant le sirop d'érable. Le bilan métabolique confirme une élévation majeure des acides aminés à chaîne ramifiée (leucine, isoleucine, valine) avec un profil compatible avec une forme classique néonatale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Présentation néonatale sévère avec encéphalopathie et odeur caractéristique des urines, associée à une élévation des acides aminés à chaîne ramifiée. Il s'agit de la forme classique de la maladie des urines à odeur de sirop d'érable (leucinose classique), qui se manifeste typiquement dans les premiers jours de vie avec un tableau neurologique grave.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », la maladie des urines à odeur de sirop d'érable, forme classique (leucinose classique) est codée E71.0. Toutes les formes de cette maladie (classique, subaiguë, tardive, thiamine-sensible) partagent le même code E71.0.", "code": "E71.0", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique néonatal sévère avec odeur caractéristique des urines et élévation des acides aminés à chaîne ramifiée correspond à la forme classique de la leucinose. Le fascicule ATIH classe explicitement la « Maladie des urines à odeur de sirop d'érable, forme classique [leucinose classique] » sous le code E71.0."}


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Cas clinique :
Un patient porteur d'un anneau gastrique avec chambre d'injection sous-cutanée est hospitalisé pour fièvre à 39°C, frissons et rougeur inflammatoire en regard de la chambre d'injection. Les hémocultures reviennent positives à Staphylococcus aureus. Le diagnostic retenu est une infection de la chambre d'injection avec bactériémie à staphylocoque.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une complication infectieuse liée à la chambre d'injection de l'anneau gastrique, se manifestant par une bactériémie à Staphylococcus aureus. Conformément aux règles OMS, c'est la manifestation infectieuse qui est le diagnostic prioritaire.", "regle_pmsi": "Les complications infectieuses suivent les règles habituelles de l'OMS : le code de la manifestation de l'infection est le code prioritaire (ici la bactériémie/septicémie). Le code T85.7 (Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes internes) l'accompagne en tant que code du chapitre XIX.", "code": "A41.0 (DP) + T85.7 (DAS)", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule précise que pour les complications infectieuses liées à l'anneau ou à la chambre d'injection, c'est le code de la manifestation infectieuse qui est prioritaire (ici A41.0 pour la septicémie à Staphylococcus aureus), conformément aux règles OMS (CIM-10 volume 2). Le code T85.7 est systématiquement associé pour identifier l'origine prothétique de l'infection. Les complications infectieuses sont plus souvent dues à la chambre d'injection qu'à l'anneau lui-même."}


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Cas clinique :
Une patiente de 30 ans présente une infection cutanée localisée du bras (abcès) à Staphylococcus aureus, sans signe de sepsis ni d'atteinte systémique. Un codeur junior consulte l'index alphabétique au terme « Infection » et propose le code A41.2 en se basant sur le terme « staphylocoques » qu'il a repéré rapidement.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une infection localisée cutanée à staphylocoque (abcès du bras), sans caractère généralisé. Il n'y a aucun signe de septicémie.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH met en garde contre une lecture rapide de l'index alphabétique : le code A41.2 apparaît sous deux niveaux d'indentation (Infection – généralisée – staphylocoques). Il ne code donc que les infections généralisées à staphylocoques. Une lecture rapide pourrait faire croire par erreur que l'on code ainsi toute infection à staphylocoque. Pour une infection localisée, il faut rechercher le code correspondant à la localisation anatomique de l'infection (ici un abcès cutané du bras).", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le code A41.2 ne doit PAS être utilisé ici car l'infection n'est pas généralisée. Le fascicule insiste sur l'importance de bien repérer le niveau de décalage (indentation) pour éviter cette erreur fréquente. Pour cette infection cutanée localisée, il faut chercher le code adapté à un abcès cutané (par exemple sous le terme « Abcès – membre – bras » dans l'index), et non utiliser A41.2 qui est réservé aux septicémies à staphylocoques."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte aux urgences pour une sensation de vertige. Sa tension artérielle est mesurée à 88/52 mmHg. Après réhydratation et surveillance de quelques heures, la tension se normalise à 120/78 mmHg. Le patient sort sans qu'aucune cause précise n'ait été identifiée, l'épisode étant considéré comme transitoire.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Épisode d'hypotension artérielle transitoire ayant motivé une consultation, résolutif spontanément après réhydratation. Aucune étiologie déterminée. Il s'agit d'un signe existant lors de la première consultation, qui s'est avéré transitoire.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH indique que le code R03.1 s'applique aux signes et symptômes existants lors de la première consultation, qui se sont avérés être transitoires et dont les causes n'ont pu être déterminées (critère b) d'utilisation du chapitre XVIII de la CIM-10). La logique est analogue à celle exposée dans la note sous le libellé « Constatation d'une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic d'hypertension ».", "code": "R03.1", "confidence": "high", "justification": "L'hypotension était présente à l'admission, s'est avérée transitoire et aucune cause n'a été déterminée. Cela correspond exactement au critère b) décrit dans le fascicule. Le code R03.1 (Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle) est le seul code approprié en l'absence de diagnostic étiologique établi."}


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Cas clinique :
Une patiente de 55 ans est opérée pour un polype du côlon droit découvert lors d'une coloscopie. Le compte rendu anatomopathologique révèle un adénocarcinome intra-muqueux sur polype dégénéré (polype cancérisé).

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le polype colique est le siège d'un cancer (polype dégénéré avec adénocarcinome confirmé histologiquement). Il ne s'agit plus d'une lésion bénigne mais d'une tumeur maligne du côlon droit.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH précise que si les polypes sont le siège d'un cancer (polype dégénéré), ils doivent être codés comme des tumeurs malignes du côlon, et non comme des polypes bénins (K63.5) ou des tumeurs bénignes (D12.-).", "code": "C18.2", "confidence": "high", "justification": "La règle du fascicule est explicite : un polype dégénéré (cancérisé) doit être codé comme une tumeur maligne du côlon. Le côlon droit (côlon ascendant) correspond au code C18.2. Le code K63.5 ou D12.- ne doit pas être utilisé en présence d'une dégénérescence maligne confirmée."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans, opérée d'un anneau gastrique ajustable il y a 4 ans pour obésité morbide, se présente aux urgences avec des douleurs épigastriques intenses et des vomissements. Le scanner abdominal révèle une migration intragastrique (érosion) de l'anneau périgastrique à travers la paroi de l'estomac.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une complication mécanique d'un anneau ajustable périgastrique avec migration/érosion intragastrique du dispositif. L'anneau gastrique ajustable est un dispositif implantable circulaire placé autour de la partie supérieure de l'estomac, composé d'un anneau siliconé avec ballonnet gonflable et d'une chambre d'injection sous-cutanée reliée par un cathéter.", "regle_pmsi": "Le fascicule décrit l'anneau gastrique ajustable comme un dispositif implantable circulaire placé autour de la partie supérieure de l'estomac, composé de l'anneau siliconé avec ballonnet gonflable interne et d'une chambre d'injection (boitier) sous-cutanée reliée au ballonnet par un cathéter. Les complications de ce dispositif font l'objet d'une section dédiée dans le fascicule des maladies de l'appareil digestif.", "code": "T85.5", "confidence": "high", "justification": "La migration intragastrique d'un anneau périgastrique constitue une complication mécanique d'un dispositif prothétique gastro-intestinal implantable. Le code T85.5 (Complication mécanique de dispositifs gastro-intestinaux implantés) est le code approprié pour ce type de complication d'anneau ajustable périgastrique, conformément à la section du fascicule traitant des complications de ce dispositif."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans est opéré pour appendicite aiguë. Le compte-rendu opératoire mentionne un abcès dans la paroi de l'appendice ainsi qu'un épanchement louche dans le cul-de-sac de Douglas. Le chirurgien ne mentionne pas de péritonite généralisée ni de collection abcédée périappendiculaire. Le TIM hésite entre K35.3 (abcès appendiculaire) et K35.8.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'abcès décrit est intra-pariétal (dans la paroi de l'appendice) et non un abcès périappendiculaire constitué. L'épanchement louche dans le Douglas est un signe inflammatoire local. Il n'y a ni péritonite généralisée ni abcès d'origine appendiculaire au sens strict.", "regle_pmsi": "Un abcès dans la paroi de l'appendice et un épanchement louche dans le cul-de-sac de Douglas ne sont pas des éléments suffisants pour utiliser les codes de péritonite généralisée ou d'abcès d'origine appendiculaire. Le code K35.8 doit être utilisé dans ce cas.", "code": "K35.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise explicitement que la présence d'abcès dans la paroi de l'appendice et d'un épanchement louche dans le cul-de-sac de Douglas ne constituent pas des éléments suffisants pour coder une péritonite généralisée ou un abcès appendiculaire. Ces constatations relèvent de l'appendicite aiguë suppurée codée K35.8, qui est d'ailleurs le code le plus souvent employé dans la pratique française."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans consulte aux urgences pour un malaise vagal. Lors de la surveillance, on note un épisode d'hypotension à 85/50 mmHg, spontanément résolutif. Aucun antécédent d'hypotension chronique n'est retrouvé et aucun diagnostic formel d'hypotension n'est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un épisode hypotensif isolé, transitoire, survenant dans un contexte de malaise, sans diagnostic formel de maladie hypotensive chronique. C'est une découverte fortuite isolée ou un épisode ponctuel sans étiquette diagnostique établie.", "regle_pmsi": "Par analogie, la catégorie R03.1 doit être utilisée pour enregistrer soit un épisode hypotensif chez un malade pour lequel aucun diagnostic formel d'hypotension n'a été porté, soit une découverte fortuite isolée.", "code": "R03.1", "confidence": "high", "justification": "L'épisode hypotensif est isolé et transitoire, sans diagnostic établi de maladie hypotensive chronique. Le fascicule ATIH indique clairement que R03.1 est le code approprié dans cette situation, réservant I95.– aux diagnostics établis de maladie hypotensive chronique."}


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Cas clinique :
Une patiente de 65 ans consulte pour des douleurs thoraciques d'effort reproductibles, cédant au repos en quelques minutes, évoluant depuis plusieurs mois sans modification récente. Le bilan cardiologique confirme un angor stable d'effort. Les marqueurs myocardiques sont normaux.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un tableau typique d'angor stable : douleurs thoraciques d'effort, reproductibles, cédant au repos, chroniques et sans caractère instable ni élévation enzymatique.", "regle_pmsi": "En 2015, l'OMS a précisé que la sous-catégorie I20.8 Autres formes d'angine de poitrine permet de coder l'angor stable ainsi que le Coronary slow flow syndrome.", "code": "I20.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH mentionne explicitement que l'angor stable doit être codé I20.8 (Autres formes d'angine de poitrine), conformément à la précision apportée par l'OMS en 2015. Le tableau clinique de cette patiente correspond à un angor stable typique, sans instabilité ni élévation des marqueurs, ce qui exclut I20.0 (angor instable) et I21 (infarctus aigu)."}


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Cas clinique :
Une patiente de 63 ans, atteinte de cirrhose biliaire primitive, bénéficie d'une endoscopie de dépistage en 2012. On découvre des varices œsophagiennes de grade II sans signe de saignement récent ni actif. Le compte rendu ne mentionne aucun épisode hémorragique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit de varices œsophagiennes découvertes au cours d'une maladie classée ailleurs (cirrhose biliaire primitive), sans aucune mention de caractère hémorragique. L'hospitalisation a lieu après 2011, donc les anciens codes I98.20/I98.29 sont définitivement supprimés.", "regle_pmsi": "Le code I98.2* est désormais réservé aux varices œsophagiennes non hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs. De plus, le fascicule précise que si le caractère hémorragique n'est pas précisé, les varices œsophagiennes doivent être considérées comme non hémorragiques et se codent I98.2*.", "code": "I98.2*", "confidence": "high", "justification": "Le caractère hémorragique n'est pas mentionné dans le dossier (pas de saignement actif ni récent). Conformément à la règle du fascicule, en l'absence de précision sur le caractère hémorragique, les varices œsophagiennes au cours de maladies classées ailleurs sont considérées comme non hémorragiques et doivent être codées I98.2*. Le code I98.3* ne s'applique pas car aucune hémorragie n'est documentée."}


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Cas clinique :
Un homme de 55 ans, hypertendu, consulte son médecin traitant. Un bilan rénal de contrôle révèle une protéinurie persistante avec une FG estimée à 22 ml/min. Le médecin adresse le patient en néphrologie pour prise en charge spécialisée et discussion d'un abord vasculaire préventif.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une maladie rénale chronique avec une FG à 22 ml/min, valeur comprise entre 15 et 29 ml/min, correspondant au stade 4. Ce stade est sévère et justifie la discussion d'une préparation à l'épuration extra-rénale, mais la FG reste supérieure ou égale à 15 ml/min, ce qui exclut le stade 5.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH Évolutions 2010, le code N18.4 correspond à la maladie rénale chronique stade 4, définie par une FG entre 15 ml/min et 29 ml/min.", "code": "N18.4", "confidence": "high", "justification": "La FG à 22 ml/min se situe dans l'intervalle 15-29 ml/min, ce qui correspond précisément au stade 4 (N18.4). Le stade 5 (N18.5) ne s'applique pas car la FG n'est pas inférieure à 15 ml/min. Le stade 3 (N18.3) est également exclu car il nécessite une FG entre 30 et 59 ml/min."}


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Cas clinique :
Une patiente de 60 ans a bénéficié il y a 3 mois de la pose d'une prothèse biliaire interne par voie chirurgicale. Elle est réhospitalisée pour une cholangite secondaire à une obstruction de la prothèse. Il n'y avait eu aucun accident peropératoire lors de la pose initiale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une complication tardive (cholangite par obstruction) survenant après une intervention chirurgicale avec implantation d'une prothèse interne biliaire. La complication est de nature iatrogène, sans accident peropératoire mentionné lors de la pose.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH indique qu'un code supplémentaire du chapitre XX est utilisable pour signaler le caractère iatrogène d'une complication liée à une prothèse interne : Y83.1 (Intervention chirurgicale avec implantation d'une prothèse interne, à l'origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d'accident au cours de l'intervention).", "code": "Y83.1", "confidence": "high", "justification": "La cholangite est une complication ultérieure d'une intervention chirurgicale avec implantation d'une prothèse interne, sans accident peropératoire. Le code Y83.1 doit être ajouté en code supplémentaire pour signaler le caractère iatrogène de cette complication, conformément aux instructions du fascicule ATIH."}


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Cas clinique :
Un patient de 28 ans est opéré en urgence pour une appendicite aigüe. En peropératoire, le chirurgien découvre un épanchement purulent diffus dans toute la cavité péritonéale sans aucun signe de limitation. L'appendice est perforé à sa pointe.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une appendicite aigüe avec perforation appendiculaire et présence d'une collection intrapéritonéale purulente diffuse, sans signe de limitation par les viscères ou les mésos. L'épanchement purulent n'est pas circonscrit, il est généralisé à l'ensemble de la cavité péritonéale.", "regle_pmsi": "Appendicite aigüe avec péritonite généralisée : K35.0. Ce code est utilisé pour toute collection intrapéritonéale purulente diffuse (sans signe de limitation) au cours d'une appendicite accompagnée le plus souvent d'une perforation ou d'une rupture de l'appendice.", "code": "K35.0", "confidence": "high", "justification": "Le caractère diffus de l'épanchement purulent intrapéritonéal sans aucun signe de limitation, associé à la perforation de l'appendice, correspond exactement à la définition de la péritonite généralisée appendiculaire selon le fascicule ATIH. Il n'y a pas de cavité circonscrite par la réaction des viscères ou des mésos, ce qui exclut le diagnostic d'abcès (K35.1)."}


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Cas clinique :
Un enfant de 10 ans est suivi en MPR pour les séquelles d'un AVC ischémique survenu à l'âge de 5 ans. Il présente une hémiparésie droite séquellaire et des troubles cognitifs importants avec un retard mental léger documenté par des tests neuropsychologiques. Le médecin souhaite coder une démence vasculaire (F01) ainsi que les séquelles cognitives.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant présente des séquelles motrices (hémiparésie) et cognitives d'un AVC ancien. Les troubles cognitifs se manifestent par un retard mental léger objectivé. Le médecin envisage de coder une démence vasculaire, ce qui n'est pas approprié chez l'enfant.", "regle_pmsi": "Les complications de l'AVC chez l'enfant sont identiques à celles de l'adulte à l'exception de la démence vasculaire qui ne se code pas chez l'enfant. Les séquelles cognitives sont codées par leur description (catégories F7x.–) et leur retentissement (catégories F8x.–). Les codes décrivant les séquelles motrices sont identiques à ceux de l'adulte.", "code": "F70", "confidence": "high", "justification": "La démence vasculaire (F01) ne doit pas être codée chez l'enfant. Les séquelles cognitives doivent être codées via les catégories F7x (ici F70 pour le retard mental léger) et F8x pour le retentissement sur le développement. L'hémiparésie séquellaire est codée avec les codes de séquelles motrices identiques à l'adulte (G81). Le fascicule exclut explicitement la démence vasculaire du codage pédiatrique."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour un AVC ischémique. Le compte-rendu mentionne une embolie de l'artère auditive interne comme découverte fortuite à l'imagerie. Le codeur ne trouve pas ce terme explicitement dans le volume 1 de la CIM-10 et hésite sur le code à attribuer.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'embolie de l'artère auditive interne est une pathologie vasculaire précérébrale qui n'apparaît pas en tant qu'inclusion explicite dans le volume 1. Le codeur doit se référer au volume 3 (index alphabétique) pour retrouver le terme exact et son renvoi vers le code approprié.", "regle_pmsi": "Le volume 3 contient de nombreux synonymes et expressions absents du volume 1. L'exemple cité par le fascicule ATIH est précisément celui de l'embolie de l'artère auditive interne, qui renvoie au code I65.8 (Occlusion et sténose d'une autre artère précérébrale) bien que ce terme ne figure pas dans les inclusions du volume 1.", "code": "I65.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH indique explicitement que l'embolie de l'artère auditive interne est un exemple de terme absent du volume 1 mais présent dans le volume 3, renvoyant au code I65.8. Cela illustre l'avantage majeur du volume 3 : permettre de retrouver des codes pour des termes diagnostiques qui ne sont pas mentionnés comme inclusions dans le volume 1."}


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Cas clinique :
Un enfant de 7 ans est admis aux urgences pédiatriques pour un épisode de déficit neurologique focal transitoire ayant duré 20 minutes. Le bilan extensif (IRM cérébrale, angio-IRM, bilan biologique complet) est strictement normal. Le neuropédiatre conclut finalement à une migraine avec aura. Le codeur envisage d'utiliser le code G45 (accident ischémique transitoire).

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant a présenté un déficit neurologique transitoire. Après un bilan étiologique extensif, l'origine vasculaire n'est pas retenue : le diagnostic final est une migraine avec aura, qui est une cause non vasculaire de déficit neurologique transitoire, plus fréquente que l'AIT chez l'enfant.", "regle_pmsi": "Chez l'enfant, les AIT sont plus rares que les déficits neurologiques transitoires de cause non vasculaire (migraine, épilepsie…). La catégorie G45 ne doit être utilisée que lorsque l'AIT est la cause la plus probable après bilan étiologique extensif et traitement adapté. Les manifestations neurologiques transitoires qui n'ont pas une origine vasculaire focale ne doivent pas être codées avec la catégorie G45.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic retenu est une migraine avec aura, cause non vasculaire. Le code G45 ne doit pas être utilisé ici car l'origine vasculaire focale n'est pas retenue après bilan extensif. Il faut coder la migraine avec aura (G43.1) et non un AIT."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 55 ans est hospitalisé pour bilan de douleurs thoraciques atypiques. Lors de la surveillance, on note une tension artérielle à 85/50 mmHg de façon isolée, sans symptôme associé, sans traitement hypotenseur, et sans antécédent d'hypotension chronique connue. Les explorations cardiologiques sont normales. La tension se normalise spontanément lors des mesures suivantes.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une baisse isolée et fortuite de la pression artérielle, sans contexte de maladie hypotensive chronique et sans pathologie causale identifiée. Cette découverte ne permet pas de porter le diagnostic de maladie hypotensive chronique. C'est une 'découverte fortuite isolée' ou un signe d'accompagnement transitoire.", "regle_pmsi": "La CIM-10 distingue deux modalités de codage des baisses de la pression intraartérielle. Une baisse de la pression artérielle peut être un signe d'accompagnement de diverses maladies ou une découverte fortuite isolée, ce qui ne permet pas de porter le diagnostic de maladie hypotensive chronique. Dans ces circonstances, cette chute tensionnelle est codée comme un signe ou symptôme (catégorie R) et non comme une maladie hypotensive (catégorie I95).", "code": "R03.1", "confidence": "high", "justification": "La baisse tensionnelle constatée est une découverte fortuite isolée, sans argument pour une maladie hypotensive chronique. Conformément au fascicule ATIH 2010, cette situation correspond à un constat tensionnel bas non spécifique, codé R03.1 (Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle), et non à un code de la catégorie I95 qui serait réservé à une hypotension artérielle diagnostiquée comme maladie."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 2 mois est hospitalisé pour des convulsions. L'IRM cérébrale révèle une lésion séquellaire focale dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne droite, évocatrice d'un ancien infarctus artériel. Les parents rapportent une grossesse et un accouchement sans particularité. Le neuropédiatre conclut à un infarctus cérébral artériel périnatal de découverte tardive.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Nourrisson de 2 mois avec découverte rétrospective d'une lésion ischémique focale de distribution artérielle. Bien que le diagnostic soit posé après le 28ème jour de vie, la lésion est considérée comme étant survenue en période périnatale (aspect séquellaire à l'imagerie). La question est de savoir si le code I63 peut être utilisé pour ce séjour de découverte tardive, sachant que l'événement initial est bien périnatal.", "regle_pmsi": "La définition de l'infarctus cérébral artériel périnatal exige que l'interruption focale du flux sanguin cérébral survienne entre la 22ème semaine de vie fœtale et le 28ème jour post-natal, confirmée par imagerie. La notion de lésion focale de distribution artérielle est primordiale pour utiliser un code de la catégorie I63. Même en cas de diagnostic tardif, si l'imagerie confirme une lésion focale artérielle d'origine périnatale, la catégorie I63 reste applicable pour caractériser l'infarctus cérébral.", "code": "I63", "confidence": "high", "justification": "L'IRM montre une lésion focale séquellaire dans un territoire artériel identifié (artère cérébrale moyenne droite), correspondant à un infarctus cérébral artériel dont l'origine périnatale est attestée par l'aspect séquellaire et le contexte clinique. La définition est satisfaite : lésion focale de distribution artérielle survenue en période périnatale et confirmée par imagerie. Le code I63 est donc approprié, et non le code P91.6 qui correspond aux lésions diffuses de l'encéphalopathie hypoxique ischémique."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois, né de parents consanguins, présente une anémie mégaloblastique sévère avec une protéinurie isolée. Le taux sérique de vitamine B12 est effondré malgré un facteur intrinsèque normal. L'analyse génétique révèle une mutation du gène CUBN.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'association d'une anémie mégaloblastique par malabsorption sélective de la vitamine B12 et d'une protéinurie chez un nourrisson issu d'une union consanguine, avec mutation du gène CUBN (codant la cubiline), est caractéristique du syndrome d'Imerslund-Najman-Gräsbeck. Le facteur intrinsèque est normal, ce qui exclut un déficit congénital en facteur intrinsèque (D51.0). Le défaut se situe au niveau du récepteur iléal (complexe cubiline-mégaline) responsable de l'absorption du complexe facteur intrinsèque-vitamine B12.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », le déficit en cubiline et mégaline correspondant au Syndrome d'Imerslund-Najman-Gräsbeck doit être codé D51.1.", "code": "D51.1", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique associant anémie mégaloblastique par carence en B12 avec protéinurie, facteur intrinsèque normal et mutation du gène CUBN correspond précisément au déficit en cubiline et mégaline (Syndrome d'Imerslund-Najman-Gräsbeck), codé D51.1 dans le fascicule ATIH."}


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[User]
Cas clinique :
Une fillette de 5 ans d'origine finlandaise est explorée pour un retard mental progressif, des crises convulsives et une dysmorphie faciale modérée. Le bilan urinaire révèle une excrétion accrue d'aspartylglucosamine. Le dosage de l'aspartylglucosaminidase leucocytaire confirme un déficit enzymatique complet. Le diagnostic d'aspartylglucosaminurie est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'aspartylglucosaminurie est une maladie lysosomiale de surcharge par déficit en aspartylglucosaminidase, entraînant une accumulation d'oligosaccharides. Elle est plus fréquente en Finlande. Le tableau de retard mental progressif avec dysmorphie et l'excrétion urinaire caractéristique sont concordants. Il s'agit d'un défaut de la dégradation des glycoprotéines.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe l'aspartylglucosaminurie parmi les « Défauts de la dégradation des glycoprotéines » sous le code E77.1.", "code": "E77.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule mentionne explicitement « Aspartylglucosaminurie » sous le code E77.1. Le diagnostic confirmé par le dosage enzymatique correspond directement à cette ligne. La pathologie relève bien d'un défaut de dégradation des glycoprotéines (oligosaccharides)."}


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[User]
Cas clinique :
Une fillette de 4 ans est adressée en endocrinologie pédiatrique pour une puberté précoce avec pilosité pubienne et clitoromégalie. Les explorations hormonales mettent en évidence un taux élevé de 11-désoxycortisol avec un cortisol bas, orientant vers un déficit en 11-bêta-hydroxylase responsable d'une hyperplasie congénitale des surrénales.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La virilisation précoce chez cette fillette est liée à une accumulation de précurseurs androgéniques surrénaliens due à un bloc en 11-bêta-hydroxylase. L'élévation du 11-désoxycortisol est le marqueur biologique caractéristique de ce déficit enzymatique, deuxième cause d'hyperplasie congénitale des surrénales après le déficit en 21-hydroxylase.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » classe le déficit en 11-bêta-hydroxylase sous le code E25.0, au même titre que les autres déficits enzymatiques surrénaliens congénitaux. Tous ces déficits enzymatiques spécifiques sont regroupés sous ce même code.", "code": "E25.0", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en 11-bêtahydroxylase est explicitement mentionné dans le fascicule ATIH comme relevant du code E25.0 dans la catégorie des anomalies surrénaliennes congénitales liées à un déficit enzymatique. Le diagnostic étant confirmé biologiquement, ce code est le seul approprié."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 67 ans, hypertendue et diabétique, consulte pour des douleurs thoraciques constrictives apparaissant systématiquement à l'effort (montée d'escaliers, marche rapide) et cédant en quelques minutes au repos. Le bilan biologique montre des troponines normales. Le diagnostic d'angor d'effort stable est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un angor stable typique, déclenché par l'effort et soulagé par le repos, chez une patiente présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. L'absence d'élévation des enzymes myocardiques (troponines normales) exclut un infarctus aigu du myocarde. Le mécanisme est lié à une inadéquation entre les besoins et les apports en oxygène myocardique, probablement sur sténose coronaire fixe.", "regle_pmsi": "L'angor stable se code I20.8. Les angors dus à un autre mécanisme (que le spasme coronaire ou l'angor instable) sont codés I20.8 Autres formes d'angine de poitrine.", "code": "I20.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule indique explicitement que l'angor stable se code I20.8. Ce cas correspond à un angor d'effort stable classique, sans caractéristique d'instabilité (pas de modification récente du pattern, pas de survenue au repos) et sans spasme coronaire documenté. Les troponines normales excluent le codage en I21."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans est hospitalisé pour un infarctus cérébral dans un hôpital disposant d'une UNV. Après 4 jours, il est muté directement dans l'unité de médecine polyvalente du même établissement pour poursuite de la prise en charge de son AVC ischémique, la phase aiguë étant passée mais les soins actifs se poursuivant.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une mutation interne au sein du même établissement, de l'UNV vers une unité de médecine polyvalente MCO. Le patient n'a pas quitté l'établissement et l'AVC ischémique demeure le motif principal de la prise en charge dans la seconde unité.", "regle_pmsi": "En cas de mutation dans une autre unité médicale (au sein du même établissement MCO), l'AVC peut être codé comme DP dès lors qu'il continue d'être le sujet des soins (situation clinique de traitement unique partagé).", "code": "I63.9", "confidence": "high", "justification": "La mutation est directe, sans retour à domicile ni passage en SSR. L'infarctus cérébral reste l'objet principal des soins dans la nouvelle unité médicale. La règle de traitement unique partagé s'applique pleinement : l'AVC ischémique (I63.9 — infarctus cérébral, sans précision, en l'absence de détail sur le mécanisme) est codé en DP du séjour dans l'unité de médecine polyvalente."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 65 ans est admise aux urgences pour un déficit moteur brutal du membre supérieur droit, résolutif en 45 minutes. L'IRM cérébrale avec séquences de diffusion ne montre aucune lésion ischémique constituée. Le diagnostic retenu est un accident ischémique transitoire dans le territoire carotidien gauche. Pendant le même séjour, elle présente un nouvel épisode déficitaire persistant avec infarctus cérébral confirmé à l'imagerie de contrôle.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente a présenté deux épisodes vasculaires distincts au cours du même séjour : d'abord un AIT, puis un AVC constitué confirmé par imagerie. Les deux événements sont séparés dans le temps et constituent deux épisodes différents.", "regle_pmsi": "Un code d'AIT (G45.–) et un code d'AVC constitué (I60–I64) ne peuvent être associés que s'il s'agit de deux épisodes distincts au cours du même séjour.", "code": "I63.–", "confidence": "high", "justification": "Les deux épisodes étant distincts (AIT initial résolutif puis AVC constitué confirmé par imagerie), l'association des codes G45.– et I63.– est licite. Le DP sera l'AVC constitué (I63.– selon la topographie) car c'est l'événement le plus grave et mobilisant le plus de ressources, et l'AIT (G45.–) pourra figurer en diagnostic associé significatif."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 29 ans est hospitalisée pour un syndrome d'hyperstimulation ovarienne sévère survenu après une stimulation ovarienne dans le cadre d'une FIV. Elle présente un épanchement péritonéal important et une insuffisance rénale aiguë nécessitant une surveillance en soins continus.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une complication grave d'induction de l'ovulation dans le cadre d'une PMA. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est codé N98.1. Les signes constitutifs associés (épanchement péritonéal et insuffisance rénale aiguë) peuvent être codés distinctement en plus du code principal.", "regle_pmsi": "On repère le syndrome d'hyperstimulation ovarienne par l'emploi du code N98.1 (Hyperstimulation des ovaires). Les signes constitutifs de ce tableau (épanchement péritonéal, insuffisance rénale, etc.) peuvent être codés distinctement, en suivant les principes du recueil dans le champ concerné.", "code": "N98.1", "confidence": "high", "justification": "Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne clinique est une complication des inductions de l'ovulation, codé N98.1 en diagnostic principal. L'épanchement péritonéal et l'insuffisance rénale aiguë, en tant que signes constitutifs du tableau, sont codés en diagnostics associés significatifs conformément aux instructions du fascicule."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 6 mois est hospitalisé pour une acidose métabolique chronique avec retard de croissance. La chromatographie des acides organiques urinaires révèle une excrétion massive d'acide malonique. Les acides aminés ramifiés plasmatiques sont normaux. Le diagnostic d'acidurie malonique est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'acidurie malonique est une acidurie organique caractérisée par une excrétion urinaire élevée d'acide malonique, typiquement par déficit en malonyl-CoA décarboxylase. Elle ne dérive pas du métabolisme des acides aminés ramifiés. Le fascicule ATIH la distingue des anomalies du métabolisme des acides aminés et la classe dans une catégorie spécifique.", "regle_pmsi": "L'acidurie malonique est classée sous le code E88.8 dans le fascicule ATIH, dans la catégorie « Autres anomalies précisées du métabolisme des autres acides aminés ». Elle relève du code E88.8 et non de E72.8, car il s'agit d'une acidurie organique qui n'est pas dérivée des acides aminés ramifiés ni directement du métabolisme des acides aminés au sens strict.", "code": "E88.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH classe explicitement l'acidurie malonique sous le code E88.8. Ce code est distinct du E72.8 utilisé pour d'autres aciduries organiques liées aux acides aminés. Le fascicule précise également que les aciduries organiques autres que celles dérivées des acides aminés ramifiés relèvent du E88.8, ce qui est cohérent avec le classement de l'acidurie malonique."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient est hospitalisé en MCO après un accident de la voie publique avec fracture ouverte du tibia. Le codeur souhaite utiliser un code du chapitre XX (Causes externes de morbidité et de mortalité, par exemple V03.1 – Piéton blessé dans une collision avec une voiture) comme diagnostic principal pour refléter la circonstance de l'accident.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une fracture ouverte du tibia consécutive à un accident de la voie publique. Le code V03.1 du chapitre XX décrit la cause externe (circonstance de l'accident) et non la pathologie traitée durant le séjour.", "regle_pmsi": "Les codes du chapitre XX (Causes externes de morbidité et de mortalité) ne peuvent jamais être utilisés comme affection principale (diagnostic principal en MCO). Ils ne sont jamais prioritaires et ne doivent être portés qu'en complément d'un autre code de la CIM-10.", "code": "S82.10", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH interdit explicitement l'utilisation des codes du chapitre XX en diagnostic principal. Le DP doit être le code de la lésion traumatique traitée, ici S82.10 (Fracture de l'extrémité supérieure du tibia, ouverte) ou le code précis correspondant à la fracture. Le code V03.1 du chapitre XX ne peut être utilisé qu'en diagnostic associé pour documenter la cause externe de la blessure."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 32 ans, enceinte de 28 SA, est hospitalisée pour surveillance d'une pré-éclampsie sévère. Elle ne présente pas de signes de travail et le séjour se termine sans accouchement. Le médecin DIM doit coder le séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un séjour d'antépartum (entre O10 et O48) pour une complication hypertensive de la grossesse, sans accouchement durant le séjour. La pré-éclampsie sévère est codée O14.1. Le séjour ne se terminant pas par un accouchement, l'algorithme de groupage PMSI impose un code Z35 en DP ou DA.", "regle_pmsi": "Un code de la catégorie Z35 (Surveillance d'une grossesse à haut risque) est obligatoire en DP ou en DA pour tout séjour d'antépartum n'aboutissant pas à un accouchement.", "code": "Z35.x en DA (ou DP) + O14.1 (pré-éclampsie sévère)", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que pour satisfaire à l'algorithme de groupage du PMSI en MCO, un code Z35 est obligatoire en DP ou DA pour tout séjour d'antépartum sans accouchement. La pré-éclampsie étant une complication hypertensive, elle relève des libellés du chapitre XV qui ne comportent pas de mention limitant leur emploi à une période spécifique et peut donc être utilisée en antépartum. Le Z35 est indispensable pour le bon groupage."}


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[User]
Cas clinique :
Un interne code une éviscération post-traumatique abdominale (plaie pénétrante de l'abdomen avec issue des anses intestinales) en utilisant le code K43 complété de Y83. Le médecin DIM lui demande de revoir son codage.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il y a ici une confusion entre éventration et éviscération, confusion que le fascicule signale comme fréquente. L'éviscération est un phénomène distinct de l'éventration. Dans ce cas, il s'agit d'une éviscération traumatique par plaie pénétrante, et non d'une éventration. Le code K43 concerne spécifiquement les éventrations (hernies de la paroi abdominale antérieure) et non les éviscérations traumatiques. Le code Y83 concerne les complications postopératoires, ce qui ne correspond pas non plus à un traumatisme.", "regle_pmsi": "Le fascicule met en garde contre la confusion entre éventration et éviscération. La catégorie K43 (Autres hernies de la paroi abdominale antérieure) est réservée au codage des éventrations. Une éviscération traumatique ne relève pas de K43 ni de Y83 et doit être codée avec les codes appropriés du chapitre traumatismes (chapitre XIX de la CIM-10).", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule alerte explicitement sur la confusion fréquente entre éventration et éviscération. K43 + Y83 est le schéma de codage réservé aux éventrations postopératoires. Une éviscération traumatique par plaie pénétrante ne correspond pas à cette définition et ne doit pas être codée K43. Le codage proposé par l'interne est donc erroné et doit être corrigé avec des codes du chapitre des lésions traumatiques."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 32 ans est hospitalisée en MCO pour une hystérectomie totale par voie abdominale en raison de fibromes utérins symptomatiques avec ménorragies invalidantes. Le séjour dure 5 jours.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Séjour chirurgical en MCO pour prise en charge de fibromes utérins symptomatiques nécessitant une hystérectomie. Le diagnostic principal est le fibrome utérin, l'acte principal est l'hystérectomie totale par voie abdominale.", "regle_pmsi": "Conformément à l'avertissement du fascicule V Gynécologie-Obstétrique de l'ATIH, les conseils de codage sont avant tout ceux qu'il convient de respecter pour le recueil dans le PMSI du secteur MCO. Le diagnostic principal doit refléter l'affection ayant motivé l'hospitalisation et la prise en charge chirurgicale.", "code": "D25.9", "confidence": "high", "justification": "Le séjour se déroule en MCO, secteur principal visé par le fascicule. Le diagnostic principal D25.9 (léiomyome de l'utérus, sans précision) correspond à l'affection gynécologique ayant motivé l'admission et l'acte chirurgical. Les règles de codage du fascicule V s'appliquent directement et sans adaptation puisque nous sommes dans le secteur MCO."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans polytraumatisé (accident de la voie publique) est admis en réanimation. Il présente une température à 35,5°C, une fréquence cardiaque à 115 bpm, des leucocytes à 3 500/mm3 et une fréquence respiratoire à 18/min. Le bilan infectieux est entièrement négatif.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente 3 critères de SRIS sur 4 : hypothermie < 36°C, tachycardie > 90 bpm, leucopénie < 4 000/mm3. La fréquence respiratoire est normale (18/min < 20/min). Cependant, il faut vérifier que chaque critère de SRIS n'est pas expliqué par une autre cause (par exemple, la tachycardie pourrait être liée à l'hypovolémie post-traumatique et non au SRIS).", "regle_pmsi": "Le codage du SRIS peut être utilisé dans les syndromes inflammatoires non infectieux comme les polytraumatismes. Toutefois, il importe de vérifier qu'un critère du SRIS ne soit pas expliqué par une autre cause spécifique (hémorragie, douleur, etc.).", "code": "R65.1", "confidence": "high", "justification": "Trois critères de SRIS sont présents (hypothermie, tachycardie, leucopénie) dans un contexte non infectieux (polytraumatisme), ce qui est une situation explicitement listée par le fascicule ATIH comme autorisant le codage du SRIS. Néanmoins, le fascicule rappelle qu'il faut s'assurer que chaque critère n'est pas expliqué par une autre cause directe du traumatisme. Si après analyse clinique les critères sont bien attribuables au SRIS et non à l'hypovolémie ou la douleur, le code R65.1 (SRIS d'origine non infectieuse sans défaillance d'organe) est approprié."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour des rectorragies. La coloscopie met en évidence un diverticule du rectum compliqué d'une hémorragie. Le médecin hésite sur le codage car le libellé CIM-10 en français mentionne 'côlon' et non 'rectum'.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un diverticule rectal compliqué d'hémorragie. Le rectum fait partie du gros intestin. Le fascicule ATIH précise que la traduction française 'côlon' est trop restrictive et qu'il faut comprendre 'gros intestin', incluant donc le rectum.", "regle_pmsi": "La catégorie K57 décrit les diverticules intestinaux quelle qu'en soit la localisation. Le terme 'côlon' dans la traduction française doit être compris comme 'gros intestin' (traduction d'origine de la CIM-10), ce qui inclut le rectum. On doit donc employer cette catégorie pour coder les exceptionnels diverticules du rectum.", "code": "K57.3", "confidence": "high", "justification": "K57.3 correspond à la maladie diverticulaire du gros intestin sans perforation ni abcès, avec hémorragie. Le fascicule ATIH indique explicitement que la catégorie K57 doit être utilisée pour les diverticules du rectum, car le terme 'côlon' de la version française est une traduction restrictive de 'gros intestin' (large intestine) dans la version originale anglaise."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 14 mois est hospitalisé pour des épisodes récurrents d'hypoglycémie hypocétosique avec hépatomégalie lors des périodes de jeûne prolongé. Le profil des acylcarnitines est normal et les acides organiques urinaires ne montrent pas d'anomalie spécifique. L'étude enzymatique sur biopsie hépatique confirme un déficit en HMGCoA-synthétase mitochondriale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le déficit en HMGCoA-synthétase mitochondriale est un trouble rare de la première étape de la cétogénèse hépatique. Contrairement au déficit en HMGCoA-lyase, le profil des acides organiques urinaires est typiquement normal (pas d'accumulation d'acide 3-hydroxy-3-méthylglutarique). L'hypoglycémie hypocétosique avec hépatomégalie et l'absence de marqueurs biochimiques spécifiques rendent le diagnostic difficile, nécessitant une confirmation enzymatique directe.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », les déficits de la cétogénèse, incluant le déficit en HMGCoA-synthétase, sont codés E71.3.", "code": "E71.3", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en HMGCoA-synthétase est explicitement listé dans la section « Déficits de la cétogénèse » du fascicule ATIH. Le code E71.3 s'applique, regroupant sous un même code l'ensemble des déficits enzymatiques de la cétogénèse (HMGCoA-synthétase et HMGCoA-lyase) et de la cétolyse."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 29 ans, accouchée par voie basse il y a 4 jours, est réadmise pour fièvre à 39,8 °C, frissons, douleurs pelviennes et lochies malodorantes. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose et une CRP très élevée. Le diagnostic de sepsis du post-partum est retenu par l'équipe obstétricale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un tableau de sepsis survenant dans les suites de couches (période puerpérale), avec fièvre, signes locaux utérins et syndrome inflammatoire biologique. Il s'agit d'un sepsis puerpéral, entité clinique spécifique disposant d'un code dédié en CIM-10.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH prévoit un code spécifique O85 pour le sepsis puerpéral. Ce code prime sur les codes génériques de sepsis (A40.- ou A41.-) lorsque le sepsis survient dans le contexte du post-partum, car il s'agit d'un code du chapitre XV (Grossesse, accouchement et puerpéralité) plus spécifique au contexte obstétrical.", "code": "O85", "confidence": "high", "justification": "Le sepsis survient dans la période puerpérale (4 jours après l'accouchement) avec des signes d'infection utérine (lochies malodorantes, douleurs pelviennes). Le fascicule ATIH liste explicitement le code O85 (Sepsis puerpéral) parmi les codes de sepsis en CIM-10. Ce code spécifique au contexte obstétrical doit être utilisé préférentiellement pour caractériser cette situation clinique."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour une régression psychomotrice rapide avec hypotonie axiale et tache rouge cerise au fond d'œil. Le dosage enzymatique confirme un déficit en hexosaminidase A. Le diagnostic de maladie de Tay-Sachs est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une gangliosidose à GM2 de forme infantile, correspondant à la maladie de Tay-Sachs, caractérisée par un déficit en hexosaminidase A avec accumulation de gangliosides GM2 dans le système nerveux central.", "regle_pmsi": "La maladie de Tay-Sachs est classée dans le groupe des gangliosidoses à GM2 du fascicule ATIH, codée sous E75.0, au même titre que la gangliosidose à GM2 adulte, juvénile et la maladie de Sandhoff.", "code": "E75.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH classe explicitement la maladie de Tay-Sachs sous le code E75.0 dans la catégorie 'Gangliosidose à GM2'. Le diagnostic enzymatique étant confirmé, le codage est univoque."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour une hypoglycémie hypocétotique sévère survenue après un jeûne prolongé lors d'un épisode de gastro-entérite. Le bilan métabolique par spectrométrie de masse en tandem révèle une élévation des acylcarnitines à chaîne moyenne (C8, C10). Le diagnostic de déficit en medium chain acylCoA deshydrogenase (MCAD) est confirmé par analyse génétique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un déficit de la bêtaoxydation des acides gras à chaîne moyenne, spécifiquement un déficit en MCAD, qui est le plus fréquent des déficits de l'oxydation mitochondriale des acides gras. La présentation classique est une hypoglycémie hypocétotique déclenchée par le jeûne.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », le déficit en medium chain acylCoA deshydrogenase fait partie de la catégorie « Bêtaoxydation des acides gras à chaîne moyenne et courte » des déficits de l'oxydation mitochondriale des acides gras, et se code E71.3.", "code": "E71.3", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH attribue explicitement le code E71.3 au déficit en medium chain acylCoA deshydrogenase. Ce déficit est nommément listé dans la sous-catégorie « Bêtaoxydation des acides gras à chaîne moyenne et courte » du groupe des déficits de l'oxydation mitochondriale des acides gras."}


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Cas clinique :
Lors d'une formation, un interne demande quelle est la différence entre la CIM-10 et la CIM-O pour coder une tumeur maligne du sein. Il hésite entre utiliser la CIM-O seule ou la CIM-10 pour le codage PMSI du diagnostic principal.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La tumeur maligne du sein doit être codée en diagnostic principal avec la CIM-10 dans le cadre du PMSI. La CIM-O (Classification internationale des maladies, Oncologie) est une classification complémentaire dédiée à la topographie et à la morphologie des tumeurs, mais le codage PMSI repose sur la CIM-10.", "regle_pmsi": "La CIM-O (Classification internationale des maladies, Oncologie) est une classification spécifique pour la topographie et la morphologie des tumeurs. Sa deuxième version est fournie en annexe au volume 1 de la CIM-10. Les codes de catégories et sous-catégories du PMSI suivent la structure de la CIM-10 (lettre capitale initiale + chiffres).", "code": "C50", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule distingue la CIM-O, classification complémentaire dédiée à l'oncologie (fournie en annexe), de la CIM-10 qui constitue le référentiel principal de codage. Pour le PMSI, le diagnostic principal d'une tumeur maligne du sein se code avec la catégorie C50 de la CIM-10 (et ses sous-catégories selon la localisation précise). La CIM-O peut être utilisée en complément pour la morphologie, mais ne se substitue pas à la CIM-10 pour le codage PMSI."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans est hospitalisé pour une douleur thoracique aiguë évoquant un syndrome coronarien aigu. Le bilan complet (ECG, troponine répétée, coronarographie) revient strictement normal et aucune cause n'est retrouvée pour expliquer la douleur. Le patient sort après 48 heures de surveillance.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le motif d'hospitalisation est une douleur thoracique ayant fait suspecter un SCA, mais le bilan est entièrement négatif (pas d'élévation de troponine, pas d'anomalie ECG, pas de lésion coronaire). Aucune cause n'est retrouvée. Il s'agit donc d'une suspicion de SCA non confirmée avec exploration d'un symptôme sans cause retrouvée.", "regle_pmsi": "Règle D2 du Guide Méthodologique et règle (a) de l'introduction du chapitre XVIII de la CIM-10 : lorsque l'exploration de symptômes (douleur thoracique, malaise…) ne retrouve pas de cause, le symptôme est codé en affection principale.", "code": "R07.4", "confidence": "high", "justification": "Le SCA n'est pas confirmé et aucune étiologie n'est identifiée. Le symptôme ayant motivé l'hospitalisation — la douleur thoracique — doit être codé en affection principale conformément à la règle D2. Le code R07.4 (Douleur thoracique, sans précision) est le code symptôme le plus approprié. Le code Z03.4 doit être évité car il existe un symptôme codable plus précis."}


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Cas clinique :
Une femme de 35 ans sous contraception orale consulte pour des céphalées progressives et une crise comitiale. L'IRM cérébrale et l'angio-IRM révèlent une thrombose du sinus latéral gauche sans lésion ischémique parenchymateuse ni infarctus constitué. Il n'y a pas de contexte septique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une thrombose veineuse cérébrale non pyogène isolée, sans infarctus cérébral associé. Cette situation ne correspond pas formellement à un AVC constitué.", "regle_pmsi": "Le fascicule précise qu'une thrombose veineuse sans infarctus, situation qui ne correspond pas formellement à un AVC, se code I67.6 Thrombose non pyogène du système veineux intracrânien. Ce code est distinct des catégories I60-I63 réservées aux AVC constitués à la phase aiguë.", "code": "I67.6", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule distingue explicitement la thrombose veineuse cérébrale sans infarctus (I67.6) de celle avec infarctus (I63.6). En l'absence de lésion ischémique parenchymateuse, il ne s'agit pas d'un AVC constitué et le code I67.6 doit être utilisé, et non un code des catégories I60-I63."}


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Cas clinique :
Une femme de 35 ans consulte pour une ophtalmoplégie externe progressive, un ptosis bilatéral et un bloc de conduction cardiaque diagnostiqué récemment. Une rétinite pigmentaire est également retrouvée à l'examen ophtalmologique. L'IRM cérébrale montre une leucoencéphalopathie. Le diagnostic de syndrome de Kearns et Sayre est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La triade ophtalmoplégie externe progressive, rétinite pigmentaire et bloc de conduction cardiaque avant 20 ans (ou ici confirmé chez l'adulte) est caractéristique du syndrome de Kearns et Sayre, une cytopathie mitochondriale liée le plus souvent à une délétion de grande taille de l'ADN mitochondrial. Ce syndrome a un code spécifique distinct de E88.8.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » classe le syndrome de Kearns et Sayre sous le code H49.8, dans la rubrique « Anomalies du génome mitochondrial » des déficits de la chaîne respiratoire mitochondriale. Ce code est différent du E88.8 utilisé pour les autres cytopathies mitochondriales non spécifiques.", "code": "H49.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH attribue spécifiquement le code H49.8 au syndrome de Kearns et Sayre. Bien que ce syndrome soit une anomalie du génome mitochondrial (délétion de l'ADN mitochondrial), il dispose de son propre code et ne doit pas être codé E88.8 (qui serait le code d'une délétion/duplication de l'ADN mitochondrial non autrement spécifiée ou d'une cytopathie mitochondriale générique). La règle de spécificité impose d'utiliser le code le plus précis disponible."}


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Cas clinique :
Une patiente de 55 ans est adressée pour prise en charge d'une dysplasie modérée du col de l'utérus confirmée par biopsie. Le codeur, ne trouvant pas immédiatement le code, envisage d'utiliser N88.8 « Autres affections non inflammatoires précisées du col de l'utérus ».

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La dysplasie du col de l'utérus est une affection précisément identifiée dans la CIM-10 sous la catégorie N87.–. La dysplasie modérée correspond au code N87.1. Le code résiduel N88.8 est donc inapproprié.", "regle_pmsi": "Le choix d'un libellé résiduel de type « Autres … précisées » nécessite de s'assurer préalablement de l'absence de libellé mieux adapté. Le fascicule cite explicitement la dysplasie (N87.–) comme exemple d'affection exclue du champ de N88.8 car disposant de son propre code.", "code": "N87.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH indique expressément que N88.8 ne peut pas être utilisé pour coder une dysplasie du col utérin, celle-ci disposant d'une catégorie dédiée N87.–. La dysplasie modérée se code N87.1. Ce cas illustre l'obligation de rechercher systématiquement un code spécifique avant tout recours à un code résiduel."}


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Cas clinique :
Une patiente de 60 ans est hospitalisée pour une diarrhée aiguë avec douleurs abdominales. Le compte rendu de sortie mentionne « gastroentérite » sans aucune indication quant à une éventuelle origine infectieuse ou non infectieuse. Aucun bilan étiologique n'a été réalisé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le diagnostic retenu est une gastroentérite sans aucune information permettant de déterminer si l'origine est infectieuse ou non. Le dossier médical ne contient aucune mention sur la nature étiologique de l'épisode.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH, en l'absence d'information sur l'origine infectieuse ou non d'une gastroentérite ou colite, le diagnostic doit être codé A09.9 Gastroentérite et colite d'origine non précisée.", "code": "A09.9", "confidence": "high", "justification": "Le dossier ne contient strictement aucune information sur le caractère infectieux ou non de la gastroentérite. Ce n'est ni affirmé infectieux, ni affirmé non infectieux. La règle du fascicule est claire : sans information sur l'origine, on code A09.9. Cette distinction avec A09.0 (infectieux affirmé) et K52.9 (non infectieux précisé) est fondamentale depuis le 1er janvier 2009."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans, non-fumeur, est hospitalisé pour une dyspnée progressive avec emphysème panlobulaire bilatéral prédominant aux bases pulmonaires. Le dosage sérique de l'alpha-1-antitrypsine est effondré à 0,3 g/L et le phénotypage révèle un phénotype PiZZ. Il n'y a pas d'atteinte hépatique associée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient présente un déficit homozygote en alpha-1-antitrypsine (phénotype PiZZ) avec une expression clinique exclusivement pulmonaire sous forme d'emphysème panlobulaire des bases, typique de cette pathologie. L'absence d'atteinte hépatique oriente vers la forme pulmonaire du déficit.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », rubrique « Déficit en alpha-1-antitrypsine », la forme pulmonaire du déficit en alpha-1-antitrypsine est codée E88.0.", "code": "E88.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule distingue deux formes de déficit en alpha-1-antitrypsine, toutes deux codées E88.0 : la forme hépatique et la forme pulmonaire. Ce patient présentant un emphysème panlobulaire des bases sans atteinte hépatique correspond à la forme pulmonaire. Le code E88.0 est attribué conformément à la ligne « Déficit en alpha-1-antitrypsine, forme pulmonaire » du fascicule."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour une régression psychomotrice rapide avec irritabilité, spasticité et cécité progressive. Le bilan enzymatique révèle un déficit en palmitoyl-protéine-thioestérase. L'IRM cérébrale montre une atrophie corticale sévère.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Tableau clinique évocateur d'une lipofuscinose à céroïdes neuronaux de type CLN 1 dans sa forme classique du nourrisson, confirmée par le déficit enzymatique en palmitoyl-protéine-thioestérase. Ce tableau correspond à la maladie de Santavuori-Hagberg.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe la CLN 1 avec déficit en palmitoyl-protéine-thioestérase, forme classique du nourrisson (maladie de Santavuori-Hagberg) sous le code E75.4 dans la catégorie des lipofuscinoses à céroïdes neuronaux.", "code": "E75.4", "confidence": "high", "justification": "Le déficit enzymatique en palmitoyl-protéine-thioestérase chez un nourrisson avec régression neurologique rapide correspond précisément à la CLN 1 forme classique du nourrisson (maladie de Santavuori-Hagberg), codée E75.4 selon le fascicule ATIH."}


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Cas clinique :
Un homme de 65 ans est hospitalisé pour une pyélonéphrite aiguë à Klebsiella pneumoniae. Son état se dégrade rapidement avec apparition d'un sepsis, motivant son transfert en unité de soins critiques (réanimation). Le motif d'admission en réanimation inscrit dans le dossier est le sepsis. Il n'y a pas de choc septique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un sepsis sur pyélonéphrite à Klebsiella pneumoniae. Le foyer infectieux causal est identifié (pyélonéphrite). Il est admis en soins critiques (réanimation) et le motif d'admission en soins critiques est le sepsis. Il n'y a pas de choc septique.", "regle_pmsi": "Codage du sepsis sans choc septique — Exception n°2 : en cas d'admission en soins critiques, le sepsis est codé en diagnostic principal du séjour de soins critiques, s'il s'agit du motif d'admission.", "code": "A41.5 (sepsis dû à d'autres micro-organismes Gram négatif, incluant Klebsiella) en DP du séjour de soins critiques, avec N10 (pyélonéphrite aiguë) en DAS", "confidence": "high", "justification": "Bien que le foyer infectieux causal soit identifié (pyélonéphrite), l'admission en soins critiques pour sepsis constitue une exception à la règle générale. Le sepsis devient le DP du séjour de soins critiques car il en est le motif d'admission. L'infection étiologique (pyélonéphrite) est codée en DAS. Les codes R65.0 et R65.1 ne sont pas utilisés conformément aux consignes post-mars 2021."}


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Cas clinique :
Une patiente de 55 ans, sans antécédent chirurgical abdominal, consulte pour une tuméfaction de la paroi abdominale antérieure apparue progressivement. L'examen clinique et le scanner confirment une hernie de la paroi abdominale antérieure sans obstruction ni gangrène. Il n'y a aucune notion de chirurgie abdominale antérieure.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une éventration spontanée (non postopératoire) de la paroi abdominale antérieure, sans obstruction ni gangrène, chez une patiente sans antécédent de chirurgie abdominale.", "regle_pmsi": "Les éventrations spontanées (non postopératoires) se codent désormais K43.6, K43.7 ou K43.9. Dans ce cas le code T81.38 Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées ne doit pas être associé.", "code": "K43.9", "confidence": "high", "justification": "L'absence d'antécédent chirurgical abdominal exclut le caractère postopératoire. Il s'agit d'une éventration spontanée sans obstruction ni gangrène, codée K43.9 (Autre hernie de la paroi abdominale antérieure, sans obstruction ni gangrène). Le code T81.38 ne doit surtout pas être associé puisqu'il n'y a pas de contexte postopératoire."}


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Cas clinique :
Un adolescent de 17 ans est hospitalisé pour un épisode dépressif réactionnel. L'enquête sociale révèle qu'il est victime de discrimination par ses camarades de classe en raison de son origine. Le TIM souhaite coder Z60.5 en diagnostic associé pour documenter ce facteur social influençant l'état de santé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un épisode dépressif dont un facteur contributif identifié est une situation de discrimination sociale (cible de discrimination et persécution perçues). Z60.5 correspond à ce contexte social et pourrait être pertinent en diagnostic associé significatif.", "regle_pmsi": "Le code Z60.5 est cité par le fascicule ATIH comme un exemple de code sous lequel on trouve un texte explicatif (note d'inclusion, d'exclusion ou instruction). Le TIM doit consulter attentivement ces notes placées sous le libellé du code avant de l'utiliser, car elles peuvent restreindre ou préciser les conditions d'emploi de ce code, même si elles se trouvent dans un emplacement moins courant que les notes de début de chapitre.", "code": "Z60.5", "confidence": "high", "justification": "Le code Z60.5 peut être utilisé en diagnostic associé pour documenter le facteur social influençant la prise en charge, mais le TIM doit impérativement vérifier les notes spécifiques placées sous ce libellé dans la CIM-10. Le fascicule rappelle que des textes explicatifs importants peuvent figurer sous des codes individuels en dehors des emplacements habituels (début de chapitre ou de bloc), et leur non-respect peut conduire à un codage erroné."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est hospitalisé pour des coliques néphrétiques récidivantes. L'analyse des calculs révèle une composition en 2,8-dihydroxyadénine. Le bilan enzymatique met en évidence un déficit en adényl-phosphoribosyl-transférase (APRT). Une xanthinurie héréditaire a été écartée par le bilan biologique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Les lithiases récidivantes à 2,8-dihydroxyadénine sont pathognomoniques du déficit en APRT, une anomalie héréditaire du métabolisme des purines. L'accumulation d'adénine, non convertie en AMP par l'APRT déficiente, est oxydée en 2,8-dihydroxyadénine insoluble formant des calculs rénaux. La xanthinurie héréditaire, autre cause de lithiase purique rare, a été éliminée.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe le déficit en APRT sous le code E79.8 (autres anomalies du métabolisme des purines). Ce code regroupe les anomalies du métabolisme des purines qui ne disposent pas d'un code spécifique, contrairement au syndrome de Lesch-Nyhan (E79.1). La xanthinurie héréditaire relève également du même code E79.8.", "code": "E79.8", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en APRT est explicitement listé sous E79.8 dans le fascicule ATIH. Il ne dispose pas d'un code CIM-10 spécifique à 4 caractères comme le syndrome de Lesch-Nyhan (E79.1). Le code E79.8 est le code correct regroupant le déficit en APRT, la xanthinurie héréditaire et les autres anomalies du métabolisme des purines et des pyrimidines non classées ailleurs."}


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Cas clinique :
Une patiente de 28 ans, enceinte de 34 SA, est admise pour prééclampsie sévère. Le bilan met en évidence une hémolyse, une élévation des enzymes hépatiques et une thrombopénie. Le médecin codeur hésite entre O14.1 et O14.2, car le séjour a eu lieu en décembre 2009.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique correspond à un HELLP syndrome survenant dans un contexte de prééclampsie. Cependant, la date du séjour (décembre 2009) est antérieure à la date d'entrée en vigueur du nouveau code O14.2, fixée au 1er janvier 2010.", "regle_pmsi": "Le code O14.2 pour le HELLP syndrome a été approuvé par l'OMS en 2008 mais n'est applicable qu'à compter du 1er janvier 2010. Avant cette date, l'OMS préconisait de coder le HELLP syndrome comme une prééclampsie sévère O14.1.", "code": "O14.1", "confidence": "high", "justification": "Le séjour ayant eu lieu en décembre 2009, le code O14.2 n'est pas encore en vigueur. Il convient donc d'appliquer la recommandation antérieure de l'OMS (1999) et de coder le HELLP syndrome en O14.1 (prééclampsie sévère). Le code O14.2 ne sera utilisable que pour les séjours à partir du 1er janvier 2010."}


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Cas clinique :
Un patient est hospitalisé en MCO pour une pneumonie franche lobaire aiguë. Le laboratoire de microbiologie identifie un Streptococcus pneumoniae comme agent causal. Le médecin souhaite coder B95.3 (Streptococcus pneumoniae, cause de maladies classées dans d'autres chapitres) comme diagnostic principal du séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une pneumonie à pneumocoque. L'agent infectieux est identifié, mais le code B95.3 appartient au groupe B95–B97 qui regroupe les agents d'infections bactériennes, virales et autres. Ces codes ne servent qu'à préciser l'agent causal en complément du code de la pathologie elle-même.", "regle_pmsi": "Les codes du groupe B95–B97 (Agents d'infections bactériennes, virales et autres) ne peuvent jamais être portés seuls ni être utilisés comme affection principale (diagnostic principal en MCO). Ils ne doivent être utilisés qu'en complément d'un autre code de la CIM-10.", "code": "J13", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal doit être J13 (Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae). Le code B95.3 ne peut en aucun cas figurer en diagnostic principal car il fait partie du groupe B95–B97 explicitement interdit en position de DP par la CIM-10 et le fascicule ATIH. B95.3 peut uniquement être porté en diagnostic associé, en complément de J13."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 35 ans est hospitalisée pour une interruption de grossesse à 12 SA. Le dossier médical ne précise pas s'il s'agit d'une demande volontaire de la patiente (IVG) ou d'une indication médicale (IMG). Le médecin DIM doit coder le séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une interruption de grossesse avant 22 SA dont la nature (volontaire ou médicale) n'est pas documentée dans le dossier. Le codeur ne peut pas distinguer entre IVG (O04) et IMG (O04 avec indication médicale), ni exclure un avortement spontané.", "regle_pmsi": "L'emploi des codes O06.– (Avortement, sans précision) doit être évité en raison de leur imprécision : il signifie que l'on ignore s'il s'agit d'un avortement spontané, d'un avortement médical ou d'un avortement clandestin. Il faut distinguer l'IVG (effectuée sans raison médicale à la demande de la femme) et l'IMG (réalisée sur indication médicale).", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH indique explicitement que l'emploi des codes O06.– doit être évité car ils traduisent une imprécision inacceptable. Avant de coder, le médecin DIM doit retourner au dossier médical ou interroger le clinicien pour déterminer s'il s'agit d'un avortement spontané (O03), d'un avortement médical/IVG/IMG (O04) ou d'un avortement clandestin (O05). Le codage ne peut pas être effectué en l'état sans cette information essentielle."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans est hospitalisé en MCO pour un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) de la paroi antérieure. Une coronarographie suivie d'une angioplastie avec pose de stent est réalisée en urgence. Le patient est transféré en soins intensifs cardiologiques.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Syndromes coronariens aigus ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage ST de localisation antérieure, pris en charge en phase aiguë en court séjour MCO. L'acte d'angioplastie coronaire constitue un acte classant du séjour.", "regle_pmsi": "Le codage des syndromes coronariens aigus en MCO doit utiliser les codes CIM-10 permettant de décrire les manifestations cliniques de l'infarctus. En phase aiguë d'un STEMI, le diagnostic principal est codé avec un code de la catégorie I21 (Infarctus aigu du myocarde), précisant la localisation de la paroi atteinte.", "code": "I21.0", "confidence": "high", "justification": "Le code I21.0 correspond à l'infarctus aigu transmural de la paroi antérieure du myocarde. Le fascicule ATIH indique que les codes CIM-10 relatifs aux syndromes coronariens permettent d'en décrire les manifestations cliniques. En séjour MCO pour un STEMI antérieur en phase aiguë, I21.0 est le code approprié en diagnostic principal."}


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Cas clinique :
Un enfant de 8 ans est hospitalisé pour tétanie hypocalcémique. Le bilan biologique montre une hypocalcémie sévère avec PTH effondrée. L'enquête familiale révèle que sa mère et son oncle maternel présentent également une hypoparathyroïdie. L'analyse génétique identifie une mutation du gène GCM2 responsable d'un défaut héréditaire de l'hormonosynthèse parathyroïdienne. Il n'y a pas d'anomalie thyroïdienne associée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hypoparathyroïdie héréditaire par anomalie de l'hormonosynthèse parathyroïdienne, confirmée par l'analyse génétique et le contexte familial. La présentation clinique par tétanie hypocalcémique est typique d'une hypoparathyroïdie sévère. L'absence d'atteinte thyroïdienne oriente vers une atteinte isolée des parathyroïdes.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » prévoit le code E20.8 pour l'hypoparathyroïdie par anomalie de l'hormonosynthèse.", "code": "E20.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH liste explicitement l'hypoparathyroïdie par anomalie de l'hormonosynthèse sous le code E20.8. Le caractère héréditaire confirmé génétiquement et la déficience en PTH par trouble de la synthèse hormonale parathyroïdienne correspondent exactement à cette entrée du fascicule."}


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Cas clinique :
Un codeur rencontre dans la CIM-10 une note d'exclusion présentée avec une accolade regroupant les termes 'Constriction' et 'Striction' d'un côté, suivis de 'congénitale' de l'autre côté. Il se demande comment lire correctement cette notation pour interpréter les termes exclus.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le codeur doit déterminer quelles pathologies sont exclues d'un code donné. La notation avec accolade regroupe plusieurs termes incomplets qui doivent être combinés avec le complément situé de l'autre côté de l'accolade.", "regle_pmsi": "L'accolade utilisée dans une liste de locutions à inclure ou exclure indique qu'aucun des mots qui la précèdent ou qui lui font suite ne sont complets en eux-mêmes. Chaque locution qui précède l'accolade doit être complétée par la locution qui lui fait suite.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Selon la convention de l'accolade, les termes 'Constriction' et 'Striction' ne sont pas complets isolément. Ils doivent chacun être complétés par le terme 'congénitale' situé après l'accolade, donnant 'Constriction congénitale' et 'Striction congénitale'. Le codeur doit lire chaque combinaison ainsi formée pour identifier correctement les termes inclus ou exclus et appliquer le code approprié à la pathologie congénitale concernée."}


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Cas clinique :
Une patiente de 67 ans est hospitalisée pour un diabète de type 2 avec complications. Le compte rendu mentionne un « diabète compliqué » sans préciser la nature exacte de la complication (rénale, ophtalmologique, neurologique, etc.). Le codeur doit choisir le code CIM-10 approprié.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le diagnostic de diabète de type 2 avec complication est posé, mais l'information nécessaire pour identifier la nature précise de la complication est absente du dossier médical. On ne peut donc pas choisir un libellé plus précis parmi les sous-catégories disponibles.", "regle_pmsi": "Les libellés « sans précision » – ou « non précisé », ou « sans autre indication (SAI) » – sont à utiliser quand manque l'information nécessaire pour choisir un libellé plus précis. Quand ils sont ceux d'une sous-catégorie, ces libellés correspondent généralement au quatrième caractère .9 du code.", "code": "E11.9", "confidence": "high", "justification": "En l'absence d'information suffisante pour préciser la nature de la complication du diabète de type 2, on utilise le code avec le quatrième caractère .9 (« sans précision »), conformément à la règle stipulant que les libellés « sans précision » s'utilisent quand l'information manque pour choisir un libellé plus précis. Le codeur doit néanmoins tenter de retrouver l'information dans le dossier avant de recourir à ce code par défaut."}


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Cas clinique :
Une femme de 25 ans se présente aux urgences à 14 semaines d'aménorrhée avec des métrorragies abondantes. L'examen clinique et l'échographie confirment une expulsion partielle spontanée des produits de conception, compliquée d'une infection génitale constatée durant le séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un avortement spontané incomplet (expulsion partielle) survenant avant 22 SA (14 SA), avec une complication infectieuse immédiate constatée lors du séjour motivé par l'avortement.", "regle_pmsi": "Les codes de la catégorie O03 codent les avortements spontanés survenant avant 22 SA. L'ajout d'un quatrième caractère est obligatoire pour préciser le caractère complet ou non de l'avortement ainsi que la présence de complications immédiates constatées lors du séjour motivé par l'avortement.", "code": "O03.0", "confidence": "high", "justification": "L'avortement est spontané (catégorie O03, et non O04 ou O05), il est incomplet (expulsion partielle) et compliqué d'une infection génitale. Le quatrième caractère .0 correspond à un avortement spontané incomplet compliqué d'une infection de l'appareil génital et des organes pelviens. Le séjour est bien celui motivé par l'avortement, donc la complication est considérée comme immédiate."}


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Cas clinique :
Une patiente de 55 ans est opérée d'une splénectomie pour rupture traumatique de la rate suite à un accident de la voie publique. En peropératoire, un saignement massif lié à la rupture splénique nécessite la transfusion de 8 concentrés de globules rouges et de 4 plasmas frais congelés. Une anémie postopératoire sévère à 6,1 g/dL est constatée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'anémie postopératoire est consécutive à un phénomène hémorragique inhabituel lié à la lésion elle-même (rupture de la rate). Le volume transfusionnel (8 CGR + 4 PFC) dépasse largement le volume prévisible pour une splénectomie. Il s'agit de transfusions massives dans un contexte hémorragique lié à la lésion traumatique.", "regle_pmsi": "Lorsque l'anémie postopératoire résulte d'un phénomène hémorragique inhabituel, notamment lié à la lésion elle-même (exemple cité par le fascicule : rupture de la rate), et que les transfusions sont massives ou dépassent le volume prévisible, le code D62 peut être mentionné.", "code": "D62", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH cite explicitement la rupture de la rate comme exemple de situation où le saignement résulte de la lésion elle-même, justifiant le codage D62. Les transfusions massives (8 CGR + 4 PFC) dépassent largement le volume transfusionnel prévisible, ce qui remplit le critère autorisant la mention du code D62 sur le bordereau de recueil."}