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[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans sous contraceptifs oraux est admise pour céphalées intenses et hémiparésie gauche d'installation progressive. L'IRM cérébrale met en évidence un infarctus veineux temporal droit avec thrombose du sinus latéral droit. Il n'y a pas de contexte infectieux.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente présentant un infarctus cérébral constitué, secondaire à une thrombose veineuse cérébrale du sinus latéral droit, dans un contexte non infectieux (facteur de risque : contraception orale). La présence d'une lésion parenchymateuse (infarctus veineux temporal droit) est confirmée à l'imagerie.", "regle_pmsi": "L'infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse non pyogène se code I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène.", "code": "I63.6", "confidence": "high", "justification": "Il existe un infarctus cérébral documenté à l'imagerie, secondaire à une thrombose veineuse cérébrale, sans contexte septique. Le fascicule ATIH indique que cette situation se code I63.6. Le code s'applique indifféremment de l'âge du patient."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 65 ans est hospitalisée pour chirurgie programmée du genou. Elle a perdu 6 % de son poids en 4 mois de façon involontaire. Son albuminémie est à 32 g/L et son IMC à 20. Le nutritionniste conclut à une dénutrition modérée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une perte de poids involontaire modérée (6 % en 4 mois) avec une albuminémie légèrement abaissée. Ces éléments caractérisent un déséquilibre entre apports et besoins protéinoénergétiques entraînant une perte tissulaire involontaire, conforme à la définition de la dénutrition protéinoénergétique du fascicule.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH distingue plusieurs niveaux de sévérité de la malnutrition protéinoénergétique : grave (E43), modérée (E44.0), légère (E44.1) et sans précision (E46). Le diagnostic de dénutrition modérée posé par le nutritionniste, étayé par les données cliniques et biologiques, oriente vers le code E44.0.", "code": "E44.0", "confidence": "high", "justification": "La perte pondérale involontaire de 6 % en 4 mois avec albuminémie modérément abaissée correspond à une malnutrition protéinoénergétique modérée. Le code E44.0 est retenu car la sévérité est explicitement qualifiée de modérée par le clinicien et les paramètres biologiques ne sont pas suffisamment altérés pour justifier un code E43 (forme grave)."}


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Cas clinique :
Un enfant de 5 ans est suivi pour des ulcères cutanés chroniques des membres inférieurs, un retard mental modéré et des infections récurrentes. Le bilan biologique met en évidence une iminodipeptidurie massive. L'activité enzymatique de la prolidase érythrocytaire est effondrée, confirmant un déficit en prolidase.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'association d'ulcères cutanés chroniques, d'infections récurrentes, d'un retard mental et d'une iminodipeptidurie avec un déficit enzymatique en prolidase confirmé oriente vers un déficit en prolidase. Cette pathologie est une anomalie du métabolisme des acides aminés (implication dans le recyclage de la proline à partir des dipeptides contenant de la proline ou de l'hydroxyproline).", "regle_pmsi": "Le déficit en prolidase est classé sous le code E72.8 dans le fascicule ATIH, dans la catégorie « Anomalies du métabolisme de la glycine, de la sérine, de la proline et de la glutamine ». Il ne relève pas du E72.5 mais bien du E72.8 selon le fascicule.", "code": "E72.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH classe explicitement le déficit en prolidase sous le code E72.8, et non E72.5 comme d'autres anomalies du métabolisme de la proline (hyperprolinémies). Le cas décrit les manifestations classiques du déficit en prolidase, et le code E72.8 est celui indiqué par le fascicule pour cette pathologie spécifique."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans est hospitalisé en réanimation pour une défaillance multiviscérale dans un contexte de septicémie. Les hémocultures reviennent positives à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), avec un point de départ sur cathéter veineux central. Le patient présente une hypotension artérielle réfractaire au remplissage vasculaire nécessitant l'introduction de noradrénaline.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un sepsis à Staphylococcus aureus documenté par hémocultures, compliqué d'un choc septique (hypotension réfractaire au remplissage nécessitant des vasopresseurs). Deux codes sont nécessaires : un pour le sepsis à germe identifié et un pour le choc septique.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH distingue le code du sepsis selon le germe identifié. Lorsque le germe est Staphylococcus aureus (staphylocoque doré), le code A41.0 s'applique. En cas de choc septique associé, le code R57.2 doit être ajouté en complément pour caractériser la défaillance hémodynamique.", "code": "A41.0 + R57.2", "confidence": "high", "justification": "Les hémocultures documentent un Staphylococcus aureus, ce qui correspond précisément au code A41.0 (Sepsis à staphylocoques dorés). L'état de choc septique avec nécessité de vasopresseurs justifie l'ajout du code R57.2 (Choc septique). Le fascicule ATIH liste ces deux codes de manière distincte, indiquant qu'ils doivent être utilisés conjointement lorsque le choc septique complique un sepsis à germe identifié."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente un retard de croissance intra-utérin, une hypotonie, des troubles hépatiques avec cytolyse et un strabisme convergent. Le bilan de transferrine par isoélectrofocalisation montre un profil de type 1 anormal. L'étude enzymatique confirme un déficit en phosphomannomutase 2 (PMM2). Le diagnostic de CDG syndrome de type Ia est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le CDG de type Ia (déficit en PMM2) est la forme la plus fréquente des syndromes CDG. L'association d'un retard de croissance, d'une atteinte neurologique (hypotonie), hépatique et d'un strabisme chez un nouveau-né, avec un profil de transferrine anormal de type 1 à l'isoélectrofocalisation, est très évocatrice. Il s'agit d'un défaut de glycosylation des protéines (N-glycosylation).", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe le « Carbohydrate deficient glycoprotein syndrome [CDG], types Ia, Ib et autres types I » parmi les « Défauts de glycosylation des protéines » sous le code E77.8.", "code": "E77.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule liste explicitement « Carbohydrate deficient glycoprotein syndrome [CDG], types Ia, Ib et autres types I » sous le code E77.8. Le diagnostic de CDG type Ia confirmé par le déficit en PMM2 correspond exactement à cette entrée. Il s'agit bien d'un défaut de glycosylation des protéines et non d'un défaut de dégradation."}


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Cas clinique :
Une patiente de 71 ans présente un amaigrissement important et des douleurs rétrosternales. Le scanner thoraco-abdominal et l'écho-endoscopie mettent en évidence une masse tumorale œsophagienne étendue, intéressant les segments moyen et inférieur de l'œsophage. L'anatomopathologie conclut à un adénocarcinome. Le gastro-entérologue précise dans son compte-rendu qu'il est impossible de déterminer si la tumeur est née du tiers moyen ou du tiers inférieur.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Adénocarcinome œsophagien chevauchant le tiers moyen et le tiers inférieur, sans identification possible du site primitif. Deux sous-localisations contiguës sont concernées (C15.4 et C15.5).", "regle_pmsi": "Lorsqu'un cancer de l'œsophage atteint à la fois le tiers moyen (C15.4) et le tiers inférieur (C15.5) et que le point de départ est inconnu, le code à retenir est C15.8.", "code": "C15.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH prévoit explicitement cette situation : une tumeur maligne de l'œsophage envahissant simultanément le tiers moyen et le tiers inférieur sans que le clinicien puisse identifier le point de départ doit être codée C15.8 (localisations contiguës de l'œsophage)."}


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Cas clinique :
Un enfant de 3 ans présente une cyanose chronique depuis la naissance, sans cardiopathie ni pathologie pulmonaire. Le taux de méthémoglobine est à 18 %. Les deux parents sont porteurs asymptomatiques. L'activité enzymatique érythrocytaire du cytochrome B-5-réductase est effondrée.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La cyanose chronique néonatale sans cause cardiaque ou pulmonaire, associée à un taux élevé de méthémoglobine et à un déficit enzymatique en cytochrome B-5-réductase confirmé, oriente vers une méthémoglobinémie héréditaire de type I (forme érythrocytaire). La transmission autosomique récessive est confirmée par le statut de porteurs asymptomatiques des deux parents.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », le déficit en cytochrome B-5-réductase responsable d'une méthémoglobinémie héréditaire doit être codé D74.0.", "code": "D74.0", "confidence": "high", "justification": "Le déficit enzymatique en cytochrome B-5-réductase confirmé biologiquement, responsable d'une méthémoglobinémie héréditaire avec cyanose chronique congénitale, correspond exactement au code D74.0 du fascicule ATIH."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour une masse palpable du sein droit découverte à l'autopalpation. Une mammographie et une échographie sont réalisées mais aucune biopsie n'est effectuée durant le séjour. Aucun diagnostic étiologique précis n'est posé à la sortie.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une masse clinique du sein constatée à l'examen physique, sans preuve histologique ni diagnostic étiologique (pas de biopsie réalisée, donc pas de confirmation de tumeur, d'abcès ou autre). On reste au stade de la constatation d'une tuméfaction mammaire sans étiologie identifiée.", "regle_pmsi": "On emploie un code de tuméfaction et masse localisée (N63, R19.0, R22.–) devant la constatation d'une masse clinique, en l'absence de diagnostic étiologique (abcès, amas lymphonodal, hématome...).", "code": "N63", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule précise que devant une masse clinique sans diagnostic étiologique établi, on utilise un code de tuméfaction/masse localisée. Ici, la masse est mammaire et aucune biopsie n'a été réalisée pour en préciser la nature : le code N63 (masse non précisée du sein) est approprié, et non un code de tumeur qui nécessiterait une preuve histologique."}


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Cas clinique :
Une patiente de 55 ans, opérée 4 jours auparavant d'une hystérectomie totale par laparotomie médiane, présente brutalement une extériorisation d'anses intestinales à travers la plaie opératoire après un effort de toux. Elle est reprise en urgence au bloc opératoire.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une éviscération, c'est-à-dire l'extériorisation d'organes abdominaux par désunion de la plaie opératoire dans les suites immédiates d'une intervention par laparotomie. Ce tableau est typique d'une complication postopératoire précoce.", "regle_pmsi": "L'éviscération (extériorisation d'organes abdominaux par désunion d'une plaie opératoire dans les suites immédiates d'une intervention) se code T81.3 (Désunion d'une plaie opératoire, non classée ailleurs) associé à un code Y83.- pour préciser la nature de l'intervention initiale.", "code": "T81.3 + Y83.-", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH définit précisément l'éviscération comme l'extériorisation d'organes abdominaux provoquée par la désunion d'une plaie opératoire dans les suites immédiates d'une intervention, le plus souvent par laparotomie. Le codage T81.3 + Y83.- est ici parfaitement indiqué, contrairement à l'éventration tardive qui relève de K43."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né est pris en charge en néonatalogie. Sa mère présentait une infection urinaire à E. coli pendant le travail. Le pédiatre code P00.1 (Fœtus et nouveau-né affectés par rupture prématurée des membranes) pour rendre compte de l'impact de l'infection maternelle. Le DIM est sollicité pour vérifier le codage.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Néonatalogie ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'infection urinaire maternelle à E. coli est une infection de l'appareil génito-urinaire maternel. Le code P00.1 est inadapté car il concerne la rupture prématurée des membranes, qui n'est pas le problème ici. Il faut rechercher le code correspondant à l'affection maternelle réellement en cause.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH précise que pour les infections de l'appareil génital de la mère affectant le nouveau-né, c'est le code P00.8 (Fœtus et nouveau-né affectés par d'autres affections maternelles) qui est à employer. L'infection urinaire maternelle relève de cette même logique de codage.", "code": "P00.8", "confidence": "high", "justification": "Le code P00.1 est erroné car il ne correspond pas à une infection maternelle. Conformément au fascicule, les infections de l'appareil génital (et par extension génito-urinaire) de la mère affectant le nouveau-né doivent être codées P00.8. Le codage initial du pédiatre doit être corrigé."}


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Cas clinique :
Un médecin DIM doit coder une fièvre isolée sans cause identifiée. En consultant la CIM-10, il constate que la catégorie R50 (Fièvre d'origine inconnue) ne comporte pas de subdivision pertinente pour son cas. Il hésite entre coder R50 sur 3 caractères ou ajouter un 4e caractère.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La fièvre d'origine inconnue correspond à la catégorie R50. Le médecin doit déterminer si cette catégorie est subdivisée ou non, et adapter le nombre de caractères du code en conséquence.", "regle_pmsi": "Quand une affection est décrite dans une catégorie non subdivisée, son code reste sur 3 caractères. On se doit de respecter le formalisme d'écriture des codes dans toute publication.", "code": "R50", "confidence": "high", "justification": "Lorsqu'une catégorie CIM-10 n'est pas subdivisée en sous-catégories, le code doit rester à 3 caractères. Il ne faut pas inventer ou forcer un 4e caractère. Le respect du formalisme d'écriture impose d'utiliser le code au niveau de précision prévu par la classification. Si R50 n'a pas de sous-catégorie applicable au cas décrit, le code à 3 caractères est le code correct."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans est opéré pour une prothèse totale de hanche programmée. En postopératoire, son hémoglobine baisse à 8,2 g/dL, ce qui est attendu pour ce type de chirurgie. Il reçoit deux concentrés de globules rouges conformément au protocole transfusionnel habituel de l'établissement pour cette intervention.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'anémie postopératoire est prévisible pour une chirurgie de prothèse totale de hanche. La transfusion de deux CGR entre dans le cadre du volume transfusionnel attendu pour cette intervention. Il n'y a pas de phénomène hémorragique inhabituel ni de saignement excessif par rapport à ce qui est normalement prévu.", "regle_pmsi": "Lorsque l'anémie postopératoire est prévisible et que la transfusion entre dans le cadre du protocole habituel poursuivi au décours de l'opération, le code D62 ne doit pas être mentionné.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise explicitement que lorsque l'anémie postopératoire est attendue et que la transfusion relève du protocole habituel de l'intervention, le code D62 (Anémie posthémorragique aiguë) ne doit pas être codé. Ici, la baisse d'hémoglobine et la transfusion de 2 CGR sont conformes à ce qui est prévisible pour une PTH."}


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Cas clinique :
Une adolescente de 15 ans est adressée en consultation de génétique pour une luxation du cristallin bilatérale découverte par l'ophtalmologue. Le bilan sanguin révèle une homocystéine plasmatique totale à 180 µmol/L (normale < 15). Un test thérapeutique à la vitamine B6 à forte dose est réalisé : l'homocystéine se normalise complètement après 6 semaines de traitement.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une homocystinurie classique par déficit en cystathionine bêta-synthétase (CBS), révélée par une ectopie du cristallin. La normalisation de l'homocystéine sous vitamine B6 permet de classer cette forme comme B6-sensible, ce qui est une distinction importante dans le fascicule ATIH car deux entrées distinctes existent selon la réponse à la B6.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH distingue au sein des anomalies du métabolisme des acides aminés soufrés (E72.1) deux formes d'homocystinurie par déficit en cystathionine-synthétase : la forme 'B6-résistante' et la forme 'B6-sensible'. La réponse favorable au traitement par B6 oriente vers la ligne 'Homocystinurie par déficit en cystathionine-synthétase B6-sensible'.", "code": "E72.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule liste explicitement 'Homocystinurie par déficit en cystathionine-synthétase B6-sensible' sous le code E72.1 dans la rubrique des anomalies du métabolisme des acides aminés soufrés. La réponse positive au test à la pyridoxine (B6) est le critère déterminant qui permet de sélectionner cette entrée plutôt que la forme B6-résistante, bien que le code CIM-10 reste identique (E72.1)."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est hospitalisé pour des épisodes récurrents de pancréatites aiguës. Le bilan lipidique révèle des triglycérides à 45 g/L avec un sérum lactescent. L'activité lipoprotéine lipase est effondrée et le dosage de l'apolipoprotéine C-II est normal, orientant vers une atteinte directe de la protéine LPL.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une hypertriglycéridémie majeure avec sérum lactescent et pancréatites récidivantes chez un nourrisson. L'activité LPL effondrée avec un taux d'Apo C-II normal oriente vers une hyperchylomicronémie par déficit en activité LPL par atteinte directe de la protéine enzymatique, et non par déficit en son cofacteur.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH distingue au sein du code E78.3 trois libellés : l'hyperchylomicronémie par déficit en activité LPL par atteinte de la protéine, celle par déficit en cofacteur Apo C-II, et celle sans autre précision. Ici, le mécanisme identifié est l'atteinte de la protéine LPL elle-même, ce qui correspond au premier libellé sous E78.3.", "code": "E78.3", "confidence": "high", "justification": "Le bilan démontre un déficit en activité LPL par atteinte de la protéine (et non par déficit en Apo C-II), ce qui correspond précisément au libellé « Hyperchylomicronémie par déficit en activité LPL par atteinte de la protéine » codé E78.3 dans le fascicule ATIH."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente une microcéphalie, un retard de croissance intra-utérin, une syndactylie des 2e et 3e orteils et une ambiguïté génitale. Le dosage du 7-déhydrocholestérol plasmatique est très élevé, confirmant un syndrome de Smith-Lemli-Opitz par déficit en 7-8-dihydrocholestérol-déshydrogénase.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau polymalformatif (microcéphalie, RCIU, syndactylie des orteils, ambiguïté génitale) associé à une élévation du 7-déhydrocholestérol est caractéristique du syndrome de Smith-Lemli-Opitz, un déficit de synthèse du cholestérol. Ce syndrome est classé parmi les anomalies congénitales et non parmi les troubles métaboliques acquis.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe le déficit en 7-8-dihydrocholestérol-déshydrogénase (syndrome de Smith-Lemli-Opitz) sous le code Q87.1, dans la rubrique « Déficits de synthèse du cholestérol et des acides biliaires ». Contrairement aux autres déficits de cette rubrique codés E78.8, le syndrome de Smith-Lemli-Opitz relève du chapitre Q des malformations congénitales.", "code": "Q87.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH attribue spécifiquement le code Q87.1 au syndrome de Smith-Lemli-Opitz (déficit en 7-8-dihydrocholestérol-déshydrogénase), le distinguant des autres déficits de synthèse du cholestérol codés E78.8. Le codage en Q87.1 reflète la nature syndromique polymalformative de cette pathologie."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente porteuse d'un anneau gastrique ajustable depuis 3 ans consulte pour des vomissements répétés et une dysphagie progressive. Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) met en évidence un glissement (slippage) de l'anneau avec bascule, sans lésion muqueuse gastrique associée ni dilatation de poche.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un glissement de l'anneau de gastroplastie, complication purement mécanique du dispositif. Il n'y a pas de lésion gastrique associée identifiable par un code CIM-10 spécifique. La complication est strictement liée au déplacement du matériel implanté.", "regle_pmsi": "Le code T85.50 est à employer seul pour décrire la complication quand aucun code plus précis n'est proposé par la CIM-10. Le glissement de l'anneau est une complication mécanique pure sans traduction par un code CIM-10 plus descriptif. Exemple du fascicule : Glissement de l'anneau = T85.50.", "code": "T85.50", "confidence": "high", "justification": "Le glissement (slippage) de l'anneau est une complication mécanique du dispositif périgastrique pour laquelle la CIM-10 ne propose pas de code plus précis. Conformément à la règle du fascicule et à l'exemple explicite donné, T85.50 est utilisé seul. Il n'y a pas de lésion gastrique associée (érosion, perforation, hémorragie, dilatation de poche) qui justifierait l'ajout d'un code complémentaire."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient est hospitalisé pour une tumeur maligne primitive dont le siège d'origine reste inconnu malgré un bilan exhaustif (scanner TAP, PET-scan, biopsies multiples). Le médecin DIM doit coder le diagnostic principal. Il hésite entre C80.0 et C80.+0.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne primitive de siège inconnu, confirmée histologiquement, sans localisation primitive identifiable après bilan complet.", "regle_pmsi": "En France, lorsqu'un cinquième caractère est ajouté par l'ATIH à un code de catégorie non subdivisée, la position du quatrième caractère est remplie par le signe « + ». Le code C80.+0 est une extension ATIH qui repère spécifiquement la présence d'une tumeur maligne primitive de siège inconnu.", "code": "C80.+0", "confidence": "high", "justification": "Le code C80.+0 est l'extension créée par l'ATIH pour identifier précisément une tumeur maligne primitive de siège inconnu. Le signe « + » en quatrième position indique que la catégorie C80 n'est pas subdivisée dans la CIM-10 de l'OMS et que le cinquième caractère (0) est un ajout national français. Ce code est donc préféré à C80.0 qui n'existe pas dans cette nomenclature."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans, non enceinte, consulte en gynécologie pour bilan de stérilité secondaire. Elle a présenté 4 fausses couches spontanées au cours des 3 dernières années. Aucune grossesse n'est en cours et aucun avortement ne survient lors de ce séjour.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente non enceinte, consultant pour un terrain d'avortements à répétition (4 fausses couches). Il ne s'agit ni d'un séjour pour avortement en cours, ni d'une grossesse avec antécédents d'avortements. Le code N96 est donc approprié pour signaler ce terrain à risque en dehors de la grossesse.", "regle_pmsi": "Le code N96 (Avortements à répétition) ne doit pas être employé pour coder le séjour au cours duquel a lieu l'avortement (catégories O03–O06) ni chez une femme enceinte présentant des antécédents d'avortements (Z35.1). Il sera utilisé chez une femme en dehors de la grossesse pour signaler ce terrain à risque.", "code": "N96", "confidence": "high", "justification": "La patiente n'est pas enceinte et ne présente pas d'avortement en cours lors de ce séjour. Elle consulte en dehors de toute grossesse pour un bilan lié à ses avortements à répétition. Le code N96 est donc le code correct pour signaler ce terrain à risque, conformément aux instructions du fascicule."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, suivi pour un diabète sucré découvert à 30 ans, présente une surdité neurosensorielle bilatérale. L'analyse génétique met en évidence la mutation m.3243A>G de l'ADN mitochondrial. Le diagnostic de diabète sucré d'origine mitochondriale est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'association diabète sucré et surdité neurosensorielle chez un patient porteur de la mutation ponctuelle m.3243A>G de l'ADN mitochondrial est caractéristique du diabète sucré d'origine mitochondriale (syndrome MIDD : Maternally Inherited Diabetes and Deafness). Ce diagnostic nécessite un double codage selon le fascicule ATIH.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » indique que le diabète sucré d'origine mitochondriale doit être codé avec deux codes : E13.– (diabète sucré, autre, précisé selon les complications) ET E88.8 (pour l'origine mitochondriale). La mention des deux codes côte à côte dans le fascicule signifie qu'ils doivent être utilisés conjointement.", "code": "E13.– + E88.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH liste explicitement « E13.– E88.8 Diabète sucré d'origine mitochondriale », indiquant un double codage obligatoire. Le code E13.– (Autres diabètes sucrés précisés) identifie le diabète lui-même et doit être complété par le 4e caractère selon les complications présentes, tandis que E88.8 précise l'étiologie mitochondriale. Coder uniquement E88.8 ou uniquement E13.– serait insuffisant et ne respecterait pas la consigne du fascicule."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 15 jours est hospitalisé pour exploration d'une hyperphénylalaninémie dépistée au test de Guthrie. Le bilan complémentaire met en évidence un déficit en dihydroptéridine-réductase avec un taux de bioptérines anormal. Un traitement substitutif par BH4 et neurotransmetteurs est instauré.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le nourrisson présente une hyperphénylalaninémie dont l'étiologie n'est pas un déficit en phénylalanine-hydroxylase (phénylcétonurie classique) mais un déficit en dihydroptéridine-réductase, qui est une anomalie du métabolisme des bioptérines. Ce diagnostic est distinct de la phénylcétonurie classique E70.0.", "regle_pmsi": "Le fascicule classe le déficit en dihydroptéridine-réductase sous le code E70.1, dans la catégorie des hyperphénylalaninémies non classiques, regroupant les déficits en dihydroptéridine-réductase, les déficits de synthèse des bioptérines et les autres anomalies du métabolisme des bioptérines.", "code": "E70.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH liste explicitement « E70.1 Déficit en dihydroptéridine-réductase » comme entité distincte de la phénylcétonurie classique (E70.0). Le bilan biochimique du nourrisson confirme ce diagnostic précis. Le code E70.1 est le seul approprié, car il ne s'agit pas d'un déficit en phénylalanine-hydroxylase mais bien d'un trouble du cofacteur (bioptérine)."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte aux urgences pour un déficit moteur du membre supérieur gauche et des troubles du langage apparus il y a 45 minutes. Les symptômes régressent totalement en 20 minutes après son arrivée. L'IRM de diffusion est normale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Déficit neurologique focal transitoire de moins d'une heure avec imagerie cérébrale normale (pas de lésion ischémique constituée). Il s'agit d'un accident ischémique transitoire (AIT) et non d'un AVC constitué. Le diagnostic d'AIT est retenu sur la résolution complète des symptômes et l'absence de lésion en IRM de diffusion.", "regle_pmsi": "Fascicule ATIH : Les accidents ischémiques transitoires sont codés distinctement des AVC constitués. Le fascicule précise les codes CIM-10 relatifs aux AIT, qui relèvent de la catégorie G45.- et non des catégories I60-I64 réservées aux AVC constitués.", "code": "G45.9", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule rappelle explicitement la distinction entre AVC et AIT dans les consignes de codage. L'épisode est transitoire, totalement résolutif, sans lésion à l'imagerie : il correspond à un AIT. Le code G45.9 (accident ischémique cérébral transitoire, sans précision) est approprié. Utiliser un code I63.- serait incorrect car il n'y a pas d'infarctus cérébral constitué. Cette distinction est fondamentale pour la qualité du codage PMSI."}


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Cas clinique :
Une patiente de 26 ans accouche d'un enfant mort-né à 24 semaines d'aménorrhée après un décollement placentaire massif. L'équipe hésite entre coder un avortement spontané et un accouchement. Quel codage appliquer ?

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'expulsion d'un fœtus mort survient à 24 SA, soit après le seuil de 22 SA marquant le début de la période périnatale. Même si le fœtus est mort, le fascicule précise que toute expulsion à partir de 22 SA est considérée comme un accouchement.", "regle_pmsi": "Toute expulsion partielle ou totale (y compris d'un fœtus mort) survenant à partir de 22 semaines suppose l'emploi des codes d'accouchement (O10 à O99) et de naissance (Z37).", "code": "Z37.1", "confidence": "high", "justification": "À 24 SA, on dépasse le seuil de 22 SA. Le fascicule indique explicitement que même l'expulsion d'un fœtus mort à partir de 22 SA doit être codée avec les codes d'accouchement (O10-O99) et un code de naissance Z37. Le code Z37.1 (enfant unique, mort-né) doit être utilisé en complément du code obstétrical décrivant la complication (décollement placentaire). On ne peut pas utiliser un code d'avortement spontané (O03)."}


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Cas clinique :
Un enfant de 2 ans, d'origine ashkénaze, est hospitalisé pour une hépatosplénomégalie massive, un retard staturo-pondéral et une détérioration neurologique progressive. La biopsie médullaire montre des cellules spumeuses caractéristiques et le dosage enzymatique confirme un déficit en sphingomyélinase acide. Le diagnostic de maladie de Niemann-Pick type A est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associant hépatosplénomégalie, atteinte neurologique progressive chez un jeune enfant d'origine ashkénaze avec présence de cellules spumeuses et déficit en sphingomyélinase acide est typique de la maladie de Niemann-Pick type A, forme neuronopathique sévère classée parmi les sphingolipidoses.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe la maladie de Niemann-Pick types A et B [type I] sous le code E75.2, au sein des anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides.", "code": "E75.2", "confidence": "high", "justification": "La maladie de Niemann-Pick type A est explicitement référencée sous E75.2 dans le fascicule ATIH sous l'intitulé « Maladie de Niemann-Pick types A et B [type I] ». Le déficit en sphingomyélinase acide confirmé par dosage enzymatique et le tableau clinique neurologique sévère du jeune enfant sont concordants avec ce diagnostic et ce codage."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans est opéré en urgence pour une appendicite aigüe. En peropératoire, le chirurgien constate une perforation appendiculaire avec un épanchement purulent diffus dans toute la cavité péritonéale, sans cloisonnement ni limitation de la collection.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une appendicite aigüe compliquée d'une perforation avec collection intrapéritonéale purulente diffuse sans signe de limitation, correspondant à une péritonite généralisée d'origine appendiculaire.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH précise que le code K35.2 (Appendicite aigüe avec péritonite généralisée) doit être utilisé pour toute collection intrapéritonéale purulente diffuse sans signe de limitation au cours d'une appendicite, accompagnée le plus souvent d'une perforation ou d'une rupture de l'appendice.", "code": "K35.2", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique associe une appendicite aigüe perforée à une collection purulente diffuse intrapéritonéale sans cloisonnement, ce qui correspond exactement à la définition du code K35.2 tel que remanié par l'OMS en 2011 et décrit dans le fascicule ATIH."}


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Cas clinique :
Un enfant de 2 ans est hospitalisé pour déformations osseuses avec genu varum, hypocalcémie et hypophosphorémie. Le taux de 1,25-dihydroxyvitamine D est effondré alors que le taux de 25-hydroxyvitamine D est normal. L'analyse génétique confirme une mutation du gène CYP27B1 codant la 1-alpha-hydroxylase rénale. L'apport alimentaire en vitamine D est satisfaisant.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un rachitisme clinique et biologique (hypocalcémie, hypophosphorémie, déformations osseuses) avec un taux normal de 25-OH-vitamine D mais un effondrement de la 1,25-(OH)2-vitamine D. Cela signe un défaut de conversion rénale par déficit en 1-alpha-hydroxylase, confirmé génétiquement. Il s'agit d'un rachitisme pseudocarentiel de type I, d'origine héréditaire et non d'une carence d'apport.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », rubrique « Anomalies du métabolisme des vitamines – Vitamine D », le rachitisme pseudocarentiel de type I (par déficit de la 1-alpha-hydroxylase rénale) est codé E88.8.", "code": "E88.8", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule classe spécifiquement le rachitisme pseudocarentiel de type I par déficit de la 1-alpha-hydroxylase rénale sous le code E88.8. Le cas clinique correspond exactement à cette entité : rachitisme avec 25-OH-vitamine D normale, 1,25-(OH)2-vitamine D effondrée et mutation confirmée du gène CYP27B1. Ce code est distinct des rachitismes carentiels classiques car il s'agit d'une anomalie héréditaire du métabolisme de la vitamine D."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 52 ans est hospitalisée pour un cancer du sein gauche très inflammatoire, évoluant rapidement avec un aspect de peau d'orange et un œdème massif du sein. Le diagnostic retenu est celui de mastite carcinomateuse. Le médecin DIM souhaite coder une « poussée aigüe » de cancer du sein.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La mastite carcinomateuse est une forme inflammatoire aigüe de cancer du sein. Cependant, il ne s'agit pas d'une phase évolutive (poussée aigüe) d'un cancer préexistant, mais d'une variété particulière de cancer du sein, d'emblée agressive. Elle ne doit donc pas être codée comme une « poussée aigüe » d'un cancer.", "regle_pmsi": "Les formes inflammatoires aigües de cancer (comme la mastite carcinomateuse) sont des variétés particulières de cancer et non une phase évolutive. L'extension progressive d'un cancer, même rapide, ne constitue pas une poussée aigüe mais son évolution spontanée normale. Ces formes n'ont pas reçu de code particulier dans la CIM-10.", "code": "C50.9", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule précise que la mastite carcinomateuse est une variété particulière de cancer du sein et non une poussée aigüe. Elle n'a pas de code CIM-10 spécifique (bien qu'elle ait un code CIM-O : M8530/3). On code donc la tumeur maligne du sein selon sa topographie, sans notion de poussée aigüe, conformément à la logique anatomique du chapitre II de la CIM-10."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 25 ans est suivie pour surdité neurosensorielle bilatérale depuis l'enfance. Un bilan thyroïdien systématique révèle une hypothyroïdie avec un goitre. L'analyse génétique confirme une mutation biallélique du gène SLC26A4 (pendrine), permettant de poser le diagnostic de syndrome de Pendred.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le syndrome de Pendred est une pathologie autosomique récessive associant surdité neurosensorielle et hypothyroïdie avec goitre, due à une mutation du gène de la pendrine (SLC26A4). Il s'agit d'une forme spécifique d'anomalie héréditaire de l'hormonosynthèse thyroïdienne nommément identifiée dans le fascicule.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » identifie explicitement le syndrome de Pendred sous le code E07.1.", "code": "E07.1", "confidence": "high", "justification": "Le syndrome de Pendred est nommément listé dans le fascicule ATIH sous le code E07.1. Même si la surdité est un élément clinique important, le codage de la pathologie endocrinienne héréditaire sous-jacente se fait par E07.1 conformément au fascicule."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient est hospitalisé pour une gastrite. Le gastro-entérologue note dans son compte rendu une « gastrite éosinophilique ». Le codeur constate que cette forme spécifique n'a pas de sous-catégorie dédiée dans la CIM-10 au sein de la catégorie K29 (Gastrite et duodénite). Il hésite entre le quatrième caractère .8 et .9.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La gastrite éosinophilique est un diagnostic précis et documenté, mais cette forme particulière ne dispose pas d'un code spécifique dans la CIM-10. L'information clinique est bien présente et détaillée ; ce n'est donc pas un cas de manque d'information mais un cas où la forme clinique ne figure pas explicitement dans les subdivisions existantes.", "regle_pmsi": "Les sous-catégories repérées par le quatrième caractère .8 correspondent aux libellés « autre » ou « autres » et servent à classer les affections précisées mais ne disposant pas d'un code spécifique. À l'inverse, le .9 correspond à « sans précision » et s'utilise quand l'information manque.", "code": "K29.8", "confidence": "high", "justification": "La gastrite éosinophilique est une forme clinique bien identifiée et documentée dans le dossier. L'information ne manque pas : le diagnostic est précis. Cependant, cette forme ne dispose pas d'un code dédié dans la CIM-10. On utilise donc le quatrième caractère .8 (« Autre(s) ») qui regroupe les affections précisées mais non listées individuellement, et non le .9 (« sans précision ») qui est réservé aux situations où l'information fait défaut pour choisir un libellé plus précis."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 45 jours est hospitalisé pour une hémorragie intracérébrale spontanée non traumatique confirmée au scanner. Il n'y a aucun antécédent de traumatisme. Le médecin DIM s'interroge sur le codage à appliquer.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hémorragie intracrânienne non traumatique survenant chez un nourrisson de 45 jours, soit après 28 jours révolus de vie. L'enfant a dépassé la période néonatale.", "regle_pmsi": "Lorsque l'hémorragie survient après 28 jours révolus, le codage est identique à celui de l'adulte.", "code": "I61.9", "confidence": "high", "justification": "L'enfant a 45 jours de vie, donc au-delà de 28 jours révolus. Conformément au fascicule, le codage est identique à celui de l'adulte. On utilise donc un code de la catégorie I61 'Hémorragie intracérébrale' (I61.9 - Hémorragie intracérébrale, sans précision), et non un code de la catégorie P52."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente présente une éventration avec gangrène (K43.5) sur une ancienne cicatrice de laparotomie. Le codeur envisage de coder K43.5 en diagnostic principal et T81.38 en diagnostic associé significatif pour préciser l'origine iatrogène.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'éventration avec gangrène codée K43.5 survient sur un site chirurgical antérieur. Le code K43.5 intègre implicitement le caractère de complication chirurgicale.", "regle_pmsi": "Le code T81.38 ne doit pas être associé aux codes K43.3, K43.4 et K43.5 car le caractère de complication post-chirurgicale y est implicite.", "code": "K43.5", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule précise que pour les codes où le caractère de complication est implicite (K43.3, K43.4, K43.5), l'ajout de T81.38 est interdit. Coder K43.5 seul suffit à décrire la situation clinique complète, y compris son origine post-chirurgicale."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 8 ans, suivi pour un retard de développement modéré, est hospitalisé pour une décompensation métabolique dans un contexte fébrile. L'analyse des acides organiques urinaires met en évidence une excrétion massive d'acide isovalérique. Le diagnostic d'acidémie isovalérique est confirmé par l'étude enzymatique montrant un déficit en isovaléryl-CoA déshydrogénase.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Décompensation métabolique aiguë chez un enfant porteur d'une acidémie isovalérique, une anomalie du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée (voie de dégradation de la leucine). L'acidémie isovalérique est une acidurie organique distincte de la leucinose, classée dans les « Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée ».", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH classe l'acidémie isovalérique sous le code E71.1, dans la catégorie « Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée », distincte du code E71.0 réservé à la maladie des urines à odeur de sirop d'érable.", "code": "E71.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic confirmé d'acidémie isovalérique correspond exactement à l'intitulé « Acidémie isovalérique » listé sous E71.1 dans le fascicule ATIH. Ce code regroupe les autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée en dehors de la leucinose."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, porteur d'un anneau de gastroplastie ajustable depuis 5 ans, est admis en urgence pour hématémèse abondante et état de choc hémorragique. La gastroscopie en urgence révèle un saignement actif au niveau d'un ulcère gastrique perforé au contact de l'anneau. Le scanner confirme un pneumopéritoine.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hémorragie gastrique avec perforation gastrique, complication grave liée à l'anneau de gastroplastie. L'ulcère gastrique est à la fois hémorragique et perforé, ce qui correspond à un ulcère gastrique aigu avec hémorragie ET perforation. La CIM-10 dispose d'un code spécifique combinant ces deux caractéristiques.", "regle_pmsi": "Lorsqu'un code plus descriptif que T85.50 existe dans la CIM-10, il est prioritaire. Le fascicule donne explicitement l'exemple : Hémorragie gastrique avec perforation = K25.22 + T85.50. Le code K25.22 (ulcère gastrique aigu avec hémorragie et perforation) décrit précisément la nature de la complication, et T85.50 identifie l'origine mécanique liée au dispositif.", "code": "K25.22 + T85.50", "confidence": "high", "justification": "L'association d'une hémorragie gastrique et d'une perforation liées à l'anneau de gastroplastie se code K25.22 (ulcère gastrique aigu avec hémorragie et perforation) en code prioritaire, complété par T85.50 pour identifier la complication mécanique du dispositif implantable périgastrique. Cela correspond exactement à l'exemple du fascicule. T85.50 seul serait insuffisant car un code plus précis décrivant la nature exacte de la complication existe."}


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[User]
Cas clinique :
Un technicien d'information médicale code un diagnostic avec une extension officielle au-delà de la cinquième position. Le code de base comporte trois caractères et la cinquième position est donc naturellement vide. Il se demande comment gérer cette position vide intermédiaire.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le code de base est une catégorie à trois caractères (sans sous-catégorie en quatrième position), mais une extension supplémentaire officielle doit être ajoutée au-delà de la cinquième position, créant un vide en position intermédiaire.", "regle_pmsi": "Dans la mesure où le respect des règles de création laisse une position vide de code, celle-ci est remplie par le signe « + ». Chaque fois qu'un caractère supplémentaire est placé après une position vide, cette position est comblée par « + ».", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule indique clairement que toute position vide intermédiaire dans un code CIM-10 étendu doit être remplie par le caractère « + ». Ce n'est pas le « X » de l'OMS qui est utilisé en France pour combler les positions, mais bien le signe « + » lorsqu'une extension officielle impose de dépasser une position laissée vacante par la structure du code."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient polytraumatisé est admis aux urgences avec une fracture ouverte du rachis. Le niveau vertébral exact ne peut être précisé sur les premiers clichés radiologiques. Le codeur s'interroge sur le code à utiliser et sur la signification du signe « + » dans le code T08.+1.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une fracture ouverte du rachis sans précision du niveau vertébral. Le caractère ouvert de la fracture doit être identifié dans le code.", "regle_pmsi": "Lorsqu'un cinquième caractère est ajouté à un code de catégorie non subdivisée et que cet ajout est proposé par l'OMS, la position du quatrième caractère est remplie par le signe « + » en France. T08.+1 correspond à une fracture ouverte du rachis de niveau non précisé, le « 1 » en cinquième position indiquant le caractère ouvert de la fracture.", "code": "T08.+1", "confidence": "high", "justification": "Le code T08 est une catégorie non subdivisée dans la CIM-10. L'OMS propose un cinquième caractère pour préciser si la fracture est fermée (0) ou ouverte (1). En France, la convention impose de remplir la quatrième position par le signe « + », donnant T08.+1 pour une fracture ouverte du rachis de niveau non précisé. Ce code est conforme à la règle nationale de remplissage par « + »."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 65 ans est admis en réanimation pour une péritonite par perforation colique. Malgré un remplissage vasculaire adapté, il nécessite un traitement continu par noradrénaline pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg. Les lactates sériques sont à 4,5 mmol/L. Le réanimateur inscrit dans le dossier le diagnostic de choc septique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infection intra-abdominale compliquée d'une défaillance circulatoire nécessitant des catécholamines en continu pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg, associée à une hyperlactatémie témoignant d'une souffrance cellulaire majeure. Ces éléments correspondent à la définition du choc septique selon Sepsis-3. Le diagnostic est posé par le clinicien.", "regle_pmsi": "Le choc septique est défini selon le consensus Sepsis-3 par l'association d'une défaillance circulatoire caractérisée chez l'adulte par le besoin d'un traitement vasopresseur par catécholamines en continu pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg et d'une souffrance cellulaire majeure documentée par une augmentation des lactates sériques. L'utilisation des codes est conditionnée par la mention du diagnostic par le clinicien.", "code": "R65.1", "confidence": "high", "justification": "Tous les critères du choc septique selon Sepsis-3 sont réunis : nécessité de catécholamines (noradrénaline en continu) pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg et hyperlactatémie à 4,5 mmol/L documentant la souffrance cellulaire. Le diagnostic de choc septique est explicitement posé par le réanimateur dans le dossier, ce qui autorise le codage. Le code R65.1 (SRIS d'origine infectieuse avec défaillance d'organe, correspondant au choc septique) est utilisé en complément du code de l'infection causale."}


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[User]
Cas clinique :
Un technicien d'information médicale rencontre un code '4A2' dans un dossier transmis par un établissement partenaire étranger et se demande s'il s'agit d'un code CIM-10 valide. Il souhaite vérifier la structure attendue des codes.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le code '4A2' commence par un chiffre et non par une lettre. Il ne respecte pas la structure définie pour les codes de la CIM-10 et ne peut donc pas être un code valide dans cette classification.", "regle_pmsi": "Le code des catégories de la CIM-10 comprend une lettre capitale initiale suivie de deux chiffres. C'est la structure de base obligatoire de tout code CIM-10.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise explicitement que le code des catégories comprend 'une lettre capitale initiale suivie de deux chiffres'. Un code commençant par un chiffre (comme '4A2') ne respecte pas cette règle structurelle fondamentale et ne peut pas être un code CIM-10 valide. Il provient vraisemblablement d'une autre nomenclature ou d'une erreur de saisie."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour une pneumopathie à pneumocoque. Le médecin réanimateur note dans le dossier médical un diagnostic de sepsis avec un score SOFA à 5 points. Le patient nécessite une oxygénothérapie à haut débit et présente une insuffisance rénale aiguë.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infection bactérienne documentée (pneumocoque) avec des défaillances d'organe multiples (respiratoire et rénale), score SOFA ≥ 2. Le diagnostic de sepsis est explicitement posé par le clinicien dans le dossier médical.", "regle_pmsi": "L'utilisation des codes de sepsis est conditionnée par la mention du diagnostic de sepsis établi par le clinicien dans le dossier médical du patient. Le sepsis est défini par une défaillance d'organe menaçant le pronostic vital causée par une réponse dérégulée de l'hôte à une infection. Le score SOFA ≥ 2 est recommandé mais non nécessaire pour le codage.", "code": "A40.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de sepsis est clairement mentionné par le clinicien dans le dossier médical, ce qui autorise le codage. Le score SOFA à 5 conforte le diagnostic mais c'est bien la mention explicite du clinicien qui conditionne l'utilisation du code. Le code A40.3 (sepsis à Streptococcus pneumoniae) est retenu car l'agent causal est identifié."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 4 mois est hospitalisé pour une décompensation métabolique aiguë avec acidose sévère, hyperammoniémie et hyperglycinémie. Le bilan métabolique retrouve une élévation majeure de l'acide propionique et du propionylcarnitine (C3) sur le profil des acylcarnitines. Le diagnostic d'acidémie propionique est confirmé par l'étude enzymatique montrant un déficit en propionyl-CoA carboxylase.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Nourrisson présentant une décompensation métabolique aiguë dans le cadre d'une acidémie propionique confirmée enzymatiquement. Il s'agit d'une anomalie du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée, appartenant au groupe des aciduries organiques.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », l'acidémie propionique est explicitement listée sous le code E71.1 qui regroupe les autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée.", "code": "E71.1", "confidence": "high", "justification": "L'acidémie propionique figure nommément dans la liste des pathologies codées E71.1 du fascicule ATIH. Le déficit en propionyl-CoA carboxylase entraîne une accumulation d'acide propionique, constituant une anomalie du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée. Le code E71.1 est donc le code approprié en diagnostic principal."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour altération de l'état général. Les hémocultures reviennent positives à Staphylococcus aureus. Le bilan exhaustif (échocardiographie, scanner thoraco-abdomino-pelvien, examen cutané) ne retrouve aucun foyer infectieux précis ni porte d'entrée formellement identifiée. Il n'y a pas de critères de sepsis. Le clinicien évoque une probable translocation digestive.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une bactériémie isolée à Staphylococcus aureus sans infection d'organe identifiée, sans critères de sepsis, sans complication de prothèse/implant. La porte d'entrée est jugée probable (translocation digestive) mais aucun foyer causal précis n'est retrouvé. Cela correspond exactement à l'exemple 1 du fascicule.", "regle_pmsi": "Une bactériémie isolée, sans infection d'organe ou porte d'entrée précisée ni critères de sepsis et en dehors d'une complication suivant la pose de prothèses, d'implants et greffes internes ou cardiaques et vasculaires, ne permet pas de coder l'infection ou le sepsis. Un code de la catégorie A49 sera utilisé en DP, avec un code B95-B98 en DA pour identifier l'agent infectieux.", "code": "A49.0 en DP (Infection à staphylocoque, siège non précisé) + B95.6 en DA (Staphylococcus aureus)", "confidence": "high", "justification": "L'absence de foyer infectieux causal précis et l'absence de critères de sepsis imposent le codage en A49.- en DP selon la règle du fascicule. La porte d'entrée n'étant que supposée (translocation digestive sans colite identifiée), on ne peut pas coder une infection d'organe. L'agent infectieux identifié à l'hémoculture doit être ajouté en DA via B95.6."}


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Cas clinique :
Un enfant naît par voie basse à l'hôpital, issu d'une grossesse unique. L'examen clinique à la naissance est strictement normal, le score d'Apgar est à 10/10 à 5 minutes, et aucune pathologie n'est identifiée. L'enfant est en parfaite santé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Néonatalogie ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant né vivant, unique, à l'hôpital, en bonne santé, ne présentant aucun signe, symptôme ou affection particulière. Le séjour correspond à une naissance normale sans complication.", "regle_pmsi": "Les codes de la catégorie Z38 sont en général employés seuls chez les enfants nés en bonne santé et ne présentant aucun signe, symptôme ou affection particulière. Ils enregistrent la notion de naissance unique ou multiple et le lieu de naissance. Ils ne doivent pas être confondus avec Z37 qui est réservé au dossier de la mère.", "code": "Z38.0", "confidence": "high", "justification": "L'enfant est né vivant, unique, à l'hôpital et ne présente aucune pathologie. Le code Z38.0 (Enfant unique, né à l'hôpital) est utilisé seul comme diagnostic principal conformément au fascicule, car il permet d'enregistrer la naissance unique en milieu hospitalier d'un enfant en bonne santé. Le code Z37 ne doit pas être utilisé car il est réservé au dossier de la mère."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né né à 39 SA avec un Apgar bas à la naissance (3 à 1 min, 5 à 5 min) dans un contexte de souffrance fœtale aiguë présente une encéphalopathie néonatale. L'IRM cérébrale à J3 montre des lésions ischémiques diffuses bilatérales touchant les noyaux gris centraux et les régions corticales de manière étendue, sans territoire artériel individualisé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Nouveau-né présentant une encéphalopathie néonatale post-asphyxique avec des lésions ischémiques diffuses à l'IRM, non limitées à un territoire artériel focal. Il ne s'agit pas d'un infarctus cérébral artériel périnatal mais d'une encéphalopathie hypoxique ischémique du nouveau-né.", "regle_pmsi": "Le fascicule distingue l'infarctus cérébral artériel (lésion focale de distribution artérielle) de l'encéphalopathie hypoxique ischémique du nouveau-né (lésions diffuses, code P91.6). La notion de lésion focale de distribution artérielle est primordiale pour utiliser un code I63. En l'absence de ce caractère focal, le code P91.6 doit être utilisé.", "code": "P91.6", "confidence": "high", "justification": "Les lésions sont diffuses et bilatérales, sans distribution artérielle focale individualisée, dans un contexte d'asphyxie périnatale. Cela correspond à une encéphalopathie hypoxique ischémique du nouveau-né (P91.6) et non à un infarctus cérébral artériel périnatal. Le code I63 ne doit pas être utilisé car le critère de lésion focale de distribution artérielle n'est pas rempli."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour des automutilations répétées (morsures des lèvres et des doigts), une hypotonie et une hyperuricémie majeure. L'analyse enzymatique confirme un déficit complet en hypoxanthine-guanine-phosphoribosyl-transférase (HGPRT). Le diagnostic de syndrome de Lesch-Nyhan est retenu.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associant automutilations, troubles neurologiques et hyperuricémie chez un nourrisson, confirmé par le déficit enzymatique complet en HGPRT, est caractéristique du syndrome de Lesch-Nyhan. Il s'agit d'une anomalie héréditaire du métabolisme des purines liée à l'X.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH « Métabolisme » classe le syndrome de Lesch-Nyhan (déficit en HGPRT) sous le code spécifique E79.1, distinct des autres anomalies du métabolisme des purines codées en E79.8.", "code": "E79.1", "confidence": "high", "justification": "Le syndrome de Lesch-Nyhan bénéficie d'un code dédié E79.1 dans le fascicule ATIH. Le déficit complet en HGPRT étant confirmé biologiquement et le tableau clinique étant typique, ce code spécifique doit être utilisé plutôt que le code générique E79.8 réservé aux autres anomalies du métabolisme des purines."}


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Cas clinique :
Une patiente de 45 ans consulte pour des douleurs en fosse iliaque droite évoluant depuis 5 jours. Le scanner abdominal met en évidence une collection purulente de 4 cm circonscrite par les anses grêles et le méso, en regard d'un appendice d'aspect inflammatoire non perforé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une appendicite aigüe compliquée d'un abcès périappendiculaire. La collection purulente est limitée, circonscrite par la réaction des viscères (anses grêles) et du méso. L'appendice est inflammatoire mais non perforé, ce qui n'exclut pas le diagnostic d'abcès selon le fascicule.", "regle_pmsi": "Appendicite aigüe avec abcès : K35.1. Pour porter le diagnostic d'abcès, il convient que soit affirmée la présence d'une collection purulente dans une cavité circonscrite par la réaction des viscères et/ou des mésos, dans laquelle se trouve habituellement l'appendice, qu'il soit ou non perforé ou rompu. C'est cette limitation de la diffusion de l'épanchement purulent dans la cavité qui définit l'abcès.", "code": "K35.1", "confidence": "high", "justification": "La collection purulente est clairement circonscrite par les anses grêles et le méso, formant une cavité limitée autour de l'appendice. Le fascicule précise que l'appendice peut être perforé ou non pour retenir ce diagnostic. Les termes abcès péritonéal, collection intrapéritonéale périappendiculaire et péritonite localisée sont équivalents. La limitation de la diffusion purulente est le critère déterminant qui oriente vers K35.1 plutôt que K35.0."}


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Cas clinique :
Un technicien d'information médicale consulte le chapitre VII (Maladies de l'œil et de ses annexes) de la CIM-10 et remarque que certaines catégories portent le symbole † dans leur titre avec un code astérisque associé, tandis que d'autres catégories ne portent que le symbole † seul. Il s'interroge sur la signification de cette différence pour la recherche du code astérisque approprié.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il ne s'agit pas d'un cas clinique mais d'une question de méthodologie de codage portant sur l'organisation structurelle du système dague-astérisque au sein des chapitres de la CIM-10. La compréhension de cette structure est essentielle pour identifier correctement le code astérisque à associer au code dague.", "regle_pmsi": "Au sein d'un chapitre, les termes avec dague peuvent apparaître sous deux formes : (1) le symbole † et le code astérisque figurent tous les deux dans le titre de la catégorie, auquel cas tous les termes codés dans cette catégorie possèdent le même code astérisque ; (2) le symbole † apparaît seul dans le titre, auquel cas à chaque terme de la catégorie correspond un code astérisque qui peut être différent des autres. De plus, l'ensemble des codes astérisque d'un chapitre est énuméré au début de chacun des chapitres concernés.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Cette distinction structurelle est fondamentale pour le codeur. Lorsque le symbole † et le code astérisque apparaissent ensemble dans le titre d'une catégorie, le code astérisque est unique et s'applique uniformément à tous les termes de la catégorie : la recherche est immédiate. En revanche, lorsque seul le symbole † figure dans le titre, le codeur doit examiner chaque terme individuellement car chacun peut renvoyer à un code astérisque différent. Cette règle évite les erreurs d'attribution du code astérisque."}


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Cas clinique :
Un homme de 32 ans est opéré pour suspicion d'appendicite aigüe. Le compte-rendu opératoire décrit un appendice rompu avec une péritonite localisée : une collection purulente est retrouvée dans une cavité bien délimitée par le cæcum, le grand épiploon et les anses iléales, sans épanchement à distance.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Malgré la rupture de l'appendice, l'épanchement purulent est resté localisé, contenu dans une cavité circonscrite par la réaction des viscères adjacents (cæcum, grand épiploon, anses iléales). Le terme 'péritonite localisée' utilisé par le chirurgien est explicitement équivalent au terme 'abcès' selon le fascicule ATIH.", "regle_pmsi": "Appendicite aigüe avec abcès : K35.1. Les expressions abcès péritonéal, collection intrapéritonéale (périappendiculaire) ou péritonite localisée sont équivalentes. La présence d'une collection purulente dans une cavité circonscrite par la réaction des viscères et/ou des mésos définit l'abcès, que l'appendice soit ou non perforé ou rompu.", "code": "K35.1", "confidence": "high", "justification": "Bien que l'appendice soit rompu, ce qui pourrait faire évoquer une péritonite généralisée (K35.0), le critère déterminant est le caractère limité ou diffus de l'épanchement. Ici, la collection est circonscrite par les viscères (cæcum, anses iléales) et le grand épiploon, sans diffusion à distance. Le fascicule précise que le terme 'péritonite localisée' est équivalent à 'abcès', ce qui confirme le code K35.1. La rupture appendiculaire seule ne suffit pas à coder K35.0 en l'absence de diffusion généralisée."}


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Cas clinique :
Un médecin DIM code le séjour d'un patient présentant une pneumopathie au cours d'une rougeole. Il trouve sous le code J17.1 (Pneumopathie au cours de maladies virales classées ailleurs) une note d'exclusion renvoyant vers B05.2 (Rougeole compliquée de pneumonie). Il décide de lever cette exclusion en s'appuyant sur l'exception française relative au monocodage étiologique.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une pneumopathie dans le cadre d'une rougeole. La CIM-10 exclut explicitement sous J17.1 l'utilisation de ce code pour la pneumopathie de la rougeole, renvoyant vers B05.2. Le médecin DIM envisage de ne pas respecter cette exclusion.", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH précise que les notes d'exclusion sont TOUJOURS limitatives et qu'il faut être très prudent dans la levée de ces exclusions. Seules certaines exclusions spécifiquement identifiées comme liées au principe de monocodage étiologique de la CIM-10 peuvent être levées en France. Toute levée non justifiée est une erreur de codage.", "code": "B05.2", "confidence": "high", "justification": "Cette exclusion n'est pas de même nature que celle de R02/athérosclérose. Il ne s'agit pas ici d'un simple monocodage étiologique mais d'un renvoi vers un code combiné spécifique (B05.2) qui associe déjà l'étiologie (rougeole) et la manifestation (pneumonie). Le codeur doit respecter l'exclusion et utiliser B05.2. Le fascicule insiste sur la grande prudence nécessaire avant de lever une exclusion."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour décompensation cardiaque. Son dossier mentionne une insuffisance respiratoire chronique connue. Un gaz du sang réalisé en air ambiant retrouve une PaO2 à 54 mmHg de manière prolongée, confirmée sur plusieurs mesures.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une insuffisance respiratoire chronique documentée dans le dossier, associée à une PaO2 inférieure à 60 mmHg en air ambiant de manière prolongée. Les deux critères requis par le fascicule ATIH sont réunis.", "regle_pmsi": "L'utilisation du code J96.1 nécessite que le dossier mentionne la présence d'une insuffisance respiratoire chronique ou d'une affection respiratoire chronique ET la constatation d'une PaO2 inférieure à 60 mmHg en air ambiant de manière prolongée.", "code": "J96.1", "confidence": "high", "justification": "Les deux conditions cumulatives sont remplies : le dossier mentionne explicitement une insuffisance respiratoire chronique, et la PaO2 mesurée en air ambiant est à 54 mmHg (<60 mmHg) de manière prolongée. Le codage J96.1 est donc justifié."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né de 3 jours, né prématuré à 33 semaines d'aménorrhée, développe une détresse respiratoire avec apnées, une instabilité thermique et une mauvaise perfusion périphérique. Les hémocultures prélevées reviennent positives à Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B). Le diagnostic d'infection néonatale précoce est posé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies infectieuses ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce nouveau-né présente un sepsis néonatal précoce à streptocoque du groupe B (Streptococcus agalactiae), germe classique des infections materno-fœtales. La question se pose entre l'utilisation du code spécifique du sepsis du nouveau-né (P36.-) et le code du sepsis à streptocoque groupe B (A40.1).", "regle_pmsi": "Le fascicule ATIH liste le code P36.- (Sepsis du nouveau-né) parmi les codes de sepsis en CIM-10. Pour le nouveau-né, ce code du chapitre XVI (Affections de la période périnatale) est le code approprié. Le fascicule précise par ailleurs qu'une mise à jour des définitions de sepsis chez l'enfant est attendue, et qu'un addendum sera publié par l'ATIH.", "code": "P36.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH identifie P36.- (Sepsis du nouveau-né) comme code de sepsis spécifique à la période néonatale. Le code P36.0 correspond au sepsis du nouveau-né à streptocoque du groupe B. Ce code du chapitre XVI, spécifique à la période périnatale, est préféré au code A40.1 (Sepsis à streptocoques, groupe B) qui est un code générique. Le fascicule souligne que la définition du sepsis chez l'enfant est en cours de révision, mais le codage actuel repose sur la nomenclature P36.- pour les nouveau-nés."}


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Cas clinique :
Un médecin DIM code une encéphalopathie sans autre précision et hésite entre plusieurs codes. Il trouve dans l'index alphabétique un code suivi de la mention « NCA ». Il se demande s'il peut utiliser ce code pour son cas clinique qui ne correspond à aucune catégorie spécifique d'encéphalopathie.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une encéphalopathie dont la nature exacte n'est pas précisée dans le dossier. Le codeur identifie dans l'index un code comportant la mention NCA, ce qui signifie que ce code regroupe les formes qui ne trouvent pas de classement dans une rubrique plus spécifique.", "regle_pmsi": "NCA signifie « Non Classé Ailleurs » comme dans le volume 1. Cela indique que le code en question est une catégorie résiduelle destinée aux affections qui ne peuvent être classées dans une rubrique plus spécifique de la classification. Ce code ne doit être utilisé que lorsqu'aucun autre code plus précis ne convient.", "code": "G93.4", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise que NCA signifie « Non Classé Ailleurs ». Le code G93.4 (Encéphalopathie, sans précision) est un code résiduel NCA qui ne doit être retenu qu'après avoir vérifié qu'aucune catégorie plus spécifique ne correspond au tableau clinique du patient. Le codeur a vérifié qu'aucune étiologie précise n'est documentée, ce qui justifie le recours à ce code résiduel."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 7 ans est hospitalisé pour prise en charge d'une hémiplégie spastique droite séquellaire d'un AVC ischémique survenu à l'âge de 2 ans. Le séjour est dédié à la rééducation motrice de cette hémiplégie.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant est hospitalisé non pas pour un AVC aigu mais pour la prise en charge d'une séquelle motrice (hémiplégie spastique) d'un AVC ancien. L'affection principale est la nature de la séquelle elle-même, et le contexte étiologique (séquelle d'AVC) est mentionné en diagnostic associé significatif.", "regle_pmsi": "Lorsque l'enfant est hospitalisé pour prise en charge d'une séquelle d'AVC, le code retenu pour l'affection principale est celui qui désigne la nature des séquelles et un code de la catégorie I69 (Séquelles de maladies cérébrovasculaires) est placé en DAS.", "code": "G81.1", "confidence": "high", "justification": "L'hémiplégie spastique est la séquelle motivant l'hospitalisation : elle est codée G81.1 en diagnostic principal. Le code I69.- (par exemple I69.3 pour séquelles d'infarctus cérébral) est placé en DAS pour signaler l'origine cérébrovasculaire. On ne code pas l'AVC lui-même en DP car il ne s'agit pas d'un épisode aigu."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 65 ans, ayant présenté un AVC hémorragique il y a 6 mois, est réhospitalisée pour un syndrome dépressif sévère avec idées suicidaires. Le psychiatre de liaison confirme un épisode dépressif majeur réactionnel à la perte d'autonomie post-AVC. Un traitement antidépresseur est instauré et une surveillance rapprochée est mise en place.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Accidents vasculaires cérébraux ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce séjour est distinct de la prise en charge initiale de l'AVC. Le motif principal d'hospitalisation est l'épisode dépressif sévère, complication psychiatrique reconnue des AVC. Conformément au fascicule, l'épisode dépressif est codé en DP et la séquelle d'AVC en DAS.", "regle_pmsi": "Séjour pour prise en charge d'une complication d'un AVC : la manifestation ou la complication prise en charge est codée comme DP. Un code de séquelle d'AVC de la catégorie I69 est enregistré en tant que DAS.", "code": "F32", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule cite explicitement le syndrome dépressif (catégorie F32 – Épisodes dépressifs) parmi les exemples les plus fréquents de complications d'AVC justifiant un codage en DP lors d'un séjour ultérieur. La catégorie I69.- est portée en DAS pour relier cette complication à l'AVC antérieur."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi pour une schistosomiase hépatique, est hospitalisé en janvier 2010 pour une hématémèse abondante. L'endoscopie digestive haute révèle des varices œsophagiennes rompues avec saignement actif. Le diagnostic retenu est celui de varices œsophagiennes hémorragiques au cours de la schistosomiase.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit de varices œsophagiennes hémorragiques survenant au cours d'une maladie classée ailleurs (schistosomiase). L'hospitalisation a lieu après le 1er janvier 2009, date d'introduction des nouveaux codes dans le PMSI.", "regle_pmsi": "À compter du 1er janvier 2009, les varices œsophagiennes hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs doivent être codées I98.3* (code créé par l'OMS pour corriger l'insuffisance antérieure). Les anciens codes I98.20 et I98.29 ont été déconseillés puis supprimés en 2011.", "code": "I98.3*", "confidence": "high", "justification": "L'OMS a créé le code I98.3* spécifiquement pour les varices œsophagiennes hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs. Depuis le 1er janvier 2009, ce code remplace l'ancien I98.20* qui était utilisé avant cette date. Le caractère hémorragique est ici clairement documenté (hématémèse, saignement actif), ce qui impose l'utilisation de I98.3* et non de I98.2*."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 55 ans est admis en réanimation pour un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) post-opératoire. Il est intubé et placé sous ventilation mécanique depuis 48 heures. L'interne souhaite coder Z99.1 Dépendance envers un respirateur.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient est sous ventilation mécanique dans un contexte de phase aigüe (SDRA post-opératoire en réanimation). Il ne s'agit pas d'une affection chronique nécessitant une utilisation régulière et durable d'un respirateur, mais d'une assistance respiratoire temporaire en situation critique.", "regle_pmsi": "Les codes de la catégorie Z99 ne peuvent pas être portés pour mentionner l'utilisation d'un matériel en phase aigüe : par exemple, Z99.1 Dépendance envers un respirateur ne doit pas servir à mentionner l'utilisation de ces matériels chez un patient sous ventilation en phase aigüe.", "code": null, "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH interdit explicitement l'utilisation du code Z99.1 pour mentionner la ventilation mécanique en phase aigüe. Le SDRA post-opératoire est une situation aigüe et non une dépendance chronique. Le code Z99.1 ne doit pas être porté dans ce cas."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 45 ans consulte aux urgences pour brûlures mictionnelles et pollakiurie évoluant depuis 24 heures. La bandelette urinaire réalisée sur place montre une pyurie significative. Le médecin note dans le dossier le diagnostic d'infection urinaire basse.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Évolutions 2010 ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente des signes fonctionnels urinaires typiques (pollakiurie, douleurs mictionnelles) associés à une pyurie sur bandelette urinaire. Le dossier mentionne explicitement une infection urinaire basse. Le faisceau d'arguments cliniques et biologiques est cohérent avec une cystite aiguë.", "regle_pmsi": "Le diagnostic de cystite aiguë est posé devant l'association de signes fonctionnels (pollakiurie, douleurs mictionnelles) et d'une pyurie sur bandelette urinaire ou d'une pyurie avec bactériurie à l'ECBU. La mention de cystite aiguë, d'infection vésicale aiguë ou d'infection urinaire basse dans le dossier, appuyée sur ce faisceau d'arguments, permet d'utiliser le code N30.0.", "code": "N30.0", "confidence": "high", "justification": "Le dossier mentionne une infection urinaire basse, appuyée par la présence conjointe de signes fonctionnels (pollakiurie et brûlures mictionnelles) et d'une pyurie sur bandelette urinaire. Tous les critères du fascicule ATIH sont satisfaits pour coder N30.0 Cystite aiguë."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour des épisodes récurrents d'hypoglycémie hypocétosique sévère, déclenchés par le jeûne. Le bilan métabolique met en évidence une accumulation d'acide 3-hydroxy-3-méthylglutarique et une acidose métabolique. Le diagnostic enzymatique confirme un déficit en HMGCoA-lyase.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Métabolisme ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associant hypoglycémie hypocétosique, acidose métabolique et accumulation d'acide 3-hydroxy-3-méthylglutarique est caractéristique d'un déficit en HMGCoA-lyase, enzyme clé de la dernière étape de la cétogénèse et de la dégradation de la leucine. L'incapacité à produire des corps cétoniques lors du jeûne explique les hypoglycémies sévères.", "regle_pmsi": "Selon le fascicule ATIH « Métabolisme », les déficits de la cétogénèse, incluant le déficit en HMGCoA-lyase, sont codés E71.3.", "code": "E71.3", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en HMGCoA-lyase est explicitement listé dans la section « Déficits de la cétogénèse » du fascicule ATIH et doit être codé E71.3. Ce code regroupe l'ensemble des anomalies enzymatiques de la cétogénèse et de la cétolyse."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 67 ans est hospitalisé pour bilan d'une lésion hépatique découverte fortuitement au scanner. Une biopsie hépatique est réalisée et l'examen anatomopathologique conclut à un carcinome hépatocellulaire.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Tumeurs ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La lésion hépatique initialement découverte au scanner a bénéficié d'un prélèvement biopsique suivi d'un examen microscopique qui a confirmé la nature maligne de la tumeur (carcinome hépatocellulaire). Le diagnostic étiologique est donc établi avec certitude histologique.", "regle_pmsi": "On emploie un code de tumeur selon sa nature et sa topographie, dès lors qu'un examen histologique en apporte la preuve.", "code": "C22.0", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule stipule qu'un code de tumeur est utilisé lorsque l'examen histologique confirme le diagnostic. Ici, la biopsie a prouvé un carcinome hépatocellulaire : on code donc C22.0 (carcinome hépatocellulaire) selon la nature maligne et la topographie hépatique, conformément à la règle du fascicule."}


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Cas clinique :
Un patient de 28 ans est opéré en urgence pour une appendicite aigüe. Le chirurgien découvre en peropératoire un appendice inflammatoire perforé, entouré d'une collection purulente cloisonnée par les anses grêles et le méso, formant un abcès périappendiculaire. Le compte-rendu opératoire mentionne une péritonite localisée sans diffusion à l'ensemble de la cavité abdominale.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Maladies de l'appareil digestif ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une appendicite aigüe avec perforation et présence d'une collection purulente circonscrite par les viscères et les mésos. L'épanchement purulent est limité et ne diffuse pas dans l'ensemble de la cavité péritonéale, ce qui correspond à une péritonite localisée (abcès péritonéal).", "regle_pmsi": "K35.3 inclut l'appendicite aigüe avec abcès péritonéal ainsi que l'appendicite aigüe avec péritonite localisée. Les expressions abcès péritonéal, collection intrapéritonéale (périappendiculaire) ou péritonite localisée sont équivalentes. La présence d'une collection purulente dans une cavité circonscrite par la réaction des viscères et/ou des mésos, dans laquelle se trouve l'appendice (perforé ou non), permet de porter le diagnostic d'abcès.", "code": "K35.3", "confidence": "high", "justification": "Le compte-rendu opératoire décrit explicitement une collection purulente cloisonnée (abcès périappendiculaire) avec limitation de la diffusion de l'épanchement purulent. Tous les critères du fascicule ATIH pour K35.3 sont réunis : collection purulente, cavité circonscrite par les viscères/mésos, appendice retrouvé dans cette collection, et absence de diffusion généralisée."}


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Cas clinique :
Une patiente de 28 ans, enceinte de 38 SA, est admise en MCO pour un accouchement par voie basse spontané sans complication. Elle sort à J3 avec son nouveau-né en bonne santé.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Gynécologie et Obstétrique ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Séjour obstétrical en MCO pour accouchement unique spontané par voie basse à terme, sans complication. Le diagnostic principal est l'accouchement unique spontané. Il s'agit d'une situation obstétricale classique relevant du fascicule V.", "regle_pmsi": "Le fascicule V Gynécologie-Obstétrique de l'ATIH précise que la plupart des séjours concernés par les affections et situations de prise en charge évoquées se déroulent dans le secteur MCO, et les conseils de codage donnés sont ceux qu'il convient de respecter pour le recueil PMSI de ce secteur.", "code": "O80.0", "confidence": "high", "justification": "L'accouchement spontané par voie basse sans complication en MCO est une situation obstétricale directement couverte par le fascicule V. Le code O80.0 (accouchement unique spontané par le sommet) s'applique en diagnostic principal. Les règles du fascicule sont directement applicables car le séjour a lieu en MCO, secteur de référence du document."}


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Cas clinique :
Un patient décède à l'hôpital d'une tuberculose pulmonaire avec pneumopathie associée. Pour le certificat de décès, le médecin hésite entre coder en priorité le code dague (étiologie infectieuse) ou le code astérisque (manifestation organique) dans le cadre du double codage dague-astérisque.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le contexte est celui d'un recueil de données de mortalité (certificat de décès), et non de morbidité hospitalière. La logique de priorisation des codes dague/astérisque diffère selon l'objectif du recueil.", "regle_pmsi": "La position prédominante de l'un ou l'autre code dans le système d'information est fonction de l'objectif du recueil. Un recueil de données de mortalité favorisera plutôt le code dague, alors qu'un objectif de recensement de morbidité privilégiera plutôt le code astérisque.", "code": "Code dague (†) en position prédominante pour la mortalité", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise explicitement qu'un recueil de données de mortalité favorise le code dague (étiologie). Contrairement au PMSI hospitalier orienté morbidité où l'astérisque prévaut, ici c'est le code dague qui est mis en position prédominante car l'objectif est d'identifier la cause initiale du décès, c'est-à-dire l'étiologie."}


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Cas clinique :
Un patient est hospitalisé pour une pneumonie à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM). Le traitement par vancomycine est instauré. Le médecin DIM souhaite coder la résistance bactérienne en complément du diagnostic principal.

Code ce cas en CIM-10 selon les règles du fascicule « Généralités du codage PMSI ».

Réponds avec un JSON structuré contenant : analyse_clinique, regle_pmsi, code, confidence, justification.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infection bactérienne active (pneumonie à staphylocoque) avec une résistance documentée de l'agent bactérien à un antibiotique (méticilline). Il convient de coder l'affection traitée (pneumonie à staphylocoque) et d'y associer un code du chapitre XXII pour signaler la résistance aux antibiotiques.", "regle_pmsi": "En cas de résistance d'un agent bactérien aux antibiotiques, il est possible d'associer un code du chapitre XXII à celui de l'affection traitée.", "code": "U82.1", "confidence": "high", "justification": "Le fascicule ATIH précise qu'en cas de résistance à certains traitements, et tout particulièrement lors de la résistance d'un agent bactérien aux antibiotiques, un code du chapitre XXII (codes U) peut être associé au code de l'affection. Ici, U82.1 (résistance à la méticilline) est associé au code de la pneumonie à staphylocoque pour documenter complètement la situation clinique."}