[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, suivie pour une maladie de Basedow avec thyréotoxicose confirmée (TSH effondrée, T4L élevée), consulte pour une faiblesse musculaire proximale progressive des ceintures scapulaire et pelvienne évoluant depuis 3 mois. L'examen neurologique retrouve un déficit moteur proximal symétrique avec amyotrophie des quadriceps, sans fatigabilité anormale à l'effort répétitif. L'EMG montre un tracé myogène sans décrément à la stimulation répétitive, et les CPK sont modérément élevées.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G73) :
- G73.0 : Syndrome myasthénique au cours de maladies endocriniennes
- G73.5 : Myopathie au cours de maladies endocriniennes
- G73.7 : Myopathie au cours d'autres maladies classées ailleurs
- G73.3 : Syndrome myasthénique au cours d'autres maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une atteinte musculaire (faiblesse proximale, amyotrophie, tracé myogène à l'EMG, CPK élevées) dans un contexte de thyréotoxicose avérée (maladie de Basedow). Le tableau est celui d'une myopathie, c'est-à-dire une atteinte primitive du muscle, et non d'un syndrome myasthénique. L'absence de fatigabilité à l'effort répétitif et l'absence de décrément à la stimulation répétitive excluent un mécanisme de bloc de la jonction neuromusculaire. Le caractère proximal et symétrique est typique d'une myopathie thyréotoxique.", "codes_candidats": {"G73.5": "Myopathie au cours de maladies endocriniennes — Ce code inclut explicitement la « myopathie thyréotoxique [E05.-] ». Le tableau clinique (déficit proximal, amyotrophie, tracé myogène, CPK élevées, contexte de thyréotoxicose) correspond parfaitement à une atteinte musculaire primitive d'origine endocrinienne.", "G73.0": "Syndrome myasthénique au cours de maladies endocriniennes — Ce code inclut le syndrome myasthénique au cours de la thyréotoxicose [E05.-]. Il pourrait être envisagé car la thyréotoxicose est bien présente. Cependant, un syndrome myasthénique se caractérise par une fatigabilité anormale à l'effort avec un décrément à la stimulation répétitive, traduisant un dysfonctionnement de la jonction neuromusculaire, ce qui n'est pas le cas ici.", "G73.7": "Myopathie au cours d'autres maladies classées ailleurs — Ce code concerne les myopathies survenant au cours de maladies systémiques non endocriniennes (lupus, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, syndrome de Sjögren). Il est écarté car l'étiologie ici est clairement endocrinienne (thyréotoxicose)."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur deux axes : (1) **Myopathie vs Syndrome myasthénique** — La myopathie (G73.5) est une atteinte intrinsèque du muscle (déficit permanent, amyotrophie, tracé myogène, CPK élevées), tandis que le syndrome myasthénique (G73.0) est un trouble de la jonction neuromusculaire (fatigabilité fluctuante, décrément à la stimulation répétitive, CPK normales). L'EMG et le test de stimulation répétitive sont les éléments discriminants clés. (2) **Étiologie endocrinienne vs non endocrinienne** — G73.5 et G73.0 concernent les causes endocriniennes, tandis que G73.7 et G73.3 concernent les « autres maladies classées ailleurs » (maladies systémiques auto-immunes, etc.). La thyréotoxicose étant une maladie endocrinienne, elle oriente vers G73.5 ou G73.0 selon le mécanisme physiopathologique (myopathie ou bloc jonctionnel).", "code": "G73.5", "confidence": "high", "justification": "Le code G73.5 est correct car le tableau clinique correspond à une myopathie (atteinte musculaire primitive avec déficit proximal, amyotrophie, tracé myogène, CPK élevées) et non à un syndrome myasthénique (pas de fatigabilité, pas de décrément). La cause est endocrinienne (thyréotoxicose sur maladie de Basedow), ce qui exclut G73.7 (réservé aux étiologies non endocriniennes). G73.0 est écarté car l'EMG ne montre pas de décrément et il n'y a pas de fatigabilité clinique, éléments indispensables pour retenir un syndrome myasthénique. L'inclusion explicite de « myopathie thyréotoxique [E05.-] » dans G73.5 confirme ce choix. Le code E05.9 (ou le code spécifique de la maladie de Basedow E05.0) doit être associé en codage complémentaire."}


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Cas clinique :
Une patiente de 32 semaines de grossesse est hospitalisée pour des contractions prématurées. L'échographie obstétricale révèle un index de liquide amniotique (ILA) mesuré à 3 cm, confirmant une quantité de liquide amniotique très diminuée. L'examen clinique ne retrouve aucun écoulement de liquide par le col, le test à la diamine oxydase (DAO) est négatif, et il n'y a aucun signe infectieux clinique ou biologique (CRP normale, prélèvement vaginal négatif).

Codes CIM-10 candidats (catégorie O41) :
- O41.0 : Oligoamnios
- O41.1 : Infection du sac amniotique et des membranes
- O41.8 : Autres anomalies précisées du liquide amniotique et des membranes
- O41.9 : Anomalie du liquide amniotique et des membranes, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une diminution sévère du liquide amniotique (ILA à 3 cm, seuil d'oligoamnios < 5 cm) à 32 SA. L'absence d'écoulement vaginal et le test DAO négatif excluent formellement une rupture prématurée des membranes. L'absence de syndrome inflammatoire biologique et de signes infectieux cliniques écarte une chorioamniotite. L'oligoamnios est donc isolé, sans étiologie membranaire infectieuse ni rupture identifiée.", "codes_candidats": [{"code": "O41.0", "libelle": "Oligoamnios", "raison_envisagee": "L'ILA à 3 cm confirme un oligoamnios franc. La note d'inclusion précise « sans mention de rupture des membranes », ce qui correspond parfaitement au tableau clinique puisque la rupture des membranes a été formellement exclue par le test DAO négatif et l'absence d'écoulement."}, {"code": "O41.1", "libelle": "Infection du sac amniotique et des membranes", "raison_envisagee": "Un oligoamnios peut parfois être secondaire à une chorioamniotite infraclinique. On pourrait envisager ce code si une composante infectieuse était suspectée. Cependant, tous les marqueurs infectieux sont négatifs ici (CRP normale, prélèvement vaginal négatif, pas de fièvre)."}, {"code": "O41.9", "libelle": "Anomalie du liquide amniotique et des membranes, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur hésite sur la nature exacte de l'anomalie du liquide amniotique. Toutefois, le diagnostic d'oligoamnios est ici clairement posé et documenté par l'échographie, ce qui rend ce code imprécis et inapproprié."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) O41.0 est spécifiquement dédié à l'oligoamnios et porte la mention d'inclusion « sans mention de rupture des membranes », ce qui le distingue des codes O42.- (rupture prématurée des membranes, explicitement exclue de la catégorie O41.9 et qui pourrait aussi causer un oligoamnios) ; (2) O41.1 nécessite la présence documentée d'une infection des membranes ou du sac amniotique (amniotite, chorioamniotite, membranite, placentite), ce qui n'est pas le cas ici malgré la diminution du liquide ; (3) O41.9 est un code « sans précision » réservé aux situations où l'anomalie du liquide amniotique n'est pas caractérisée — or ici le diagnostic d'oligoamnios est formellement établi, rendant O41.0 plus spécifique et donc obligatoire selon les règles de codage CIM-10 qui imposent de coder au niveau de précision le plus élevé disponible.", "code": "O41.0", "confidence": "high", "justification": "Le code O41.0 est le seul code correct car : (1) l'oligoamnios est confirmé par l'échographie (ILA à 3 cm), ce qui correspond exactement au libellé du code ; (2) la rupture des membranes est formellement exclue (DAO négatif, pas d'écoulement), respectant la note d'inclusion « sans mention de rupture des membranes » — si une rupture avait été présente, il aurait fallu coder en O42.- ; (3) O41.1 est écarté car aucun argument infectieux n'est retrouvé (pas de chorioamniotite, pas d'amniotite) ; (4) O41.9 est écarté car le diagnostic est précisé (oligoamnios), et les règles de codage CIM-10 interdisent l'utilisation d'un code « sans précision » quand un code plus spécifique est disponible et documenté ; (5) O41.8 (autres anomalies précisées) ne s'applique pas car l'oligoamnios dispose de son propre code dédié."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né de 3 semaines est adressé aux urgences pédiatriques pour des vomissements en jet post-prandiaux, non bilieux, d'aggravation progressive depuis une semaine. L'examen clinique retrouve une olive pylorique palpable dans l'hypochondre droit. L'échographie abdominale confirme un épaississement du muscle pylorique mesuré à 5 mm d'épaisseur et 18 mm de longueur, avec un canal pylorique allongé et rétréci. Le chirurgien pédiatrique programme une pyloromyotomie extramuqueuse de Ramstedt.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q40) :
- Q40.2 : Autres malformations congénitales précisées de l'estomac
- Q40.8 : Autres malformations congénitales précisées des voies digestives supérieures
- Q40.0 : Sténose hypertrophique congénitale du pylore
- Q40.9 : Malformation congénitale des voies digestives supérieures, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'un nourrisson de 3 semaines présentant un syndrome obstructif pylorique typique : vomissements en jet non bilieux, olive pylorique palpable, et confirmation échographique d'une hypertrophie du muscle pylorique (épaisseur ≥ 4 mm, longueur ≥ 16 mm). L'ensemble des éléments cliniques, échographiques et la prise en charge chirurgicale par pyloromyotomie orientent vers une sténose hypertrophique du pylore congénitale. La question se pose de savoir s'il s'agit d'une malformation congénitale précisée de l'estomac (Q40.2) ou spécifiquement d'une sténose hypertrophique congénitale du pylore (Q40.0), voire d'une autre malformation des voies digestives supérieures (Q40.8).", "codes_candidats": [{"code": "Q40.0", "libelle": "Sténose hypertrophique congénitale du pylore", "raison_envisagee": "Le diagnostic est explicitement celui d'une hypertrophie du muscle pylorique entraînant un rétrécissement/sténose du pylore chez un nourrisson. Ce code inclut spécifiquement la constriction, l'hypertrophie, le rétrécissement et le spasme congénitaux ou infantiles du pylore. Le tableau clinique et échographique correspond parfaitement à cette entité nosologique bien définie."}, {"code": "Q40.2", "libelle": "Autres malformations congénitales précisées de l'estomac", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de classer cette pathologie ici car le pylore fait anatomiquement partie de l'estomac et il s'agit bien d'une malformation congénitale précisée de cette structure. Cependant, les inclusions de Q40.2 listent des anomalies spécifiques (dédoublement, déplacement, diverticule, estomac en sablier, mégalogastrie, microgastrie) qui concernent le corps gastrique et non le pylore, et la sténose hypertrophique du pylore dispose de son propre code dédié."}, {"code": "Q40.8", "libelle": "Autres malformations congénitales précisées des voies digestives supérieures", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on considérait que la pathologie ne rentre dans aucune des catégories spécifiques. Toutefois, la sténose hypertrophique du pylore est explicitement codée en Q40.0, ce qui exclut le recours à ce code résiduel."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie de spécificité au sein de la catégorie Q40. Le code Q40.0 est un code spécifique dédié exclusivement à la sténose hypertrophique congénitale du pylore, avec des termes d'inclusion explicites (constriction, hypertrophie, rétrécissement, spasme du pylore congénitaux ou infantiles). Le code Q40.2 concerne les autres malformations précisées de l'estomac HORS pylore (ses inclusions ne mentionnent que des anomalies du corps gastrique : dédoublement, déplacement, diverticule, estomac en sablier, mégalogastrie, microgastrie). Le code Q40.8 est un code résiduel pour les malformations précisées des voies digestives supérieures qui ne trouvent pas de code spécifique — il ne doit jamais être utilisé quand un code plus précis existe. Le code Q40.9 est le code « sans précision » réservé aux situations où le diagnostic n'est pas établi. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé possible.", "code": "Q40.0", "confidence": "high", "justification": "Le code Q40.0 est le seul code correct car il correspond exactement au diagnostic posé : sténose hypertrophique congénitale du pylore. Les termes d'inclusion de Q40.0 (hypertrophie congénitale/infantile du pylore, rétrécissement congénital/infantile du pylore) décrivent précisément la pathologie documentée cliniquement et échographiquement. Q40.2 est écarté car ses inclusions concernent exclusivement des anomalies morphologiques du corps gastrique (dédoublement, diverticule, etc.) et non du pylore — la sténose hypertrophique du pylore a son propre code dédié qui prime. Q40.8 est écarté car c'est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique n'existe pour la malformation en question, ce qui n'est pas le cas ici. Q40.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé et documenté, rendant inapproprié l'usage d'un code « sans précision »."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, ouvrier en peinture industrielle, est suivi en addictologie pour une dépendance aux solvants volatils (inhalation répétée de diluants et colles). Il rapporte des périodes d'abstinence de plusieurs semaines, interrompues par des épisodes intenses d'inhalation durant 3 à 5 jours consécutifs, au cours desquels il consomme de manière compulsive et incontrôlable. Entre ces épisodes, il ne ressent pas le besoin d'inhaler. Son dernier épisode remonte à 10 jours. Il vit seul chez lui et n'est pas hospitalisé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F18.2) :
- F18.26 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "utilisation épisodique (dipsomanie)"
- F18.25 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "utilisation continue"
- F18.20 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent"
- F18.21 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais dans un environnement protégé"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance aux solvants volatils clairement établi. Le pattern de consommation est caractéristique : il alterne des phases d'abstinence spontanée et des épisodes compulsifs intenses de consommation (binges), ce qui correspond à un mode d'utilisation épisodique de type dipsomaniaque. Il n'est pas actuellement abstinent au long cours (dernier épisode il y a seulement 10 jours, et un nouvel épisode est prévisible), il ne vit pas dans un environnement protégé, et sa consommation n'est pas continue mais intermittente et paroxystique.", "codes_candidats": {"F18.26": "Utilisation épisodique (dipsomanie) — Ce code correspond à un pattern de consommation intermittent avec des épisodes compulsifs séparés par des intervalles d'abstinence, exactement comme décrit chez ce patient. Le terme 'dipsomanie' désigne historiquement cette alternance de périodes sans consommation et de crises de consommation incontrôlable.", "F18.20": "Actuellement abstinent — On pourrait l'envisager car le patient n'a pas consommé depuis 10 jours. Cependant, ce code désigne une abstinence comme état actuel dominant du tableau clinique, et non une simple pause entre deux épisodes compulsifs. L'abstinence ici est transitoire et fait partie intégrante du cycle épisodique.", "F18.25": "Utilisation continue — Ce code pourrait être discuté si l'on considère que la dépendance est active. Cependant, le patient ne consomme pas de manière quotidienne ou régulière ; son mode de consommation est clairement intermittent et paroxystique, ce qui exclut le caractère continu."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le pattern temporel de consommation. F18.25 (utilisation continue) implique une consommation régulière, soutenue, sans interruption significative. F18.26 (utilisation épisodique/dipsomanie) implique des épisodes compulsifs intenses entrecoupés de périodes sans consommation — c'est le pattern classique de la dipsomanie. F18.20 (actuellement abstinent) s'applique quand l'abstinence est l'état clinique prédominant et intentionnel, et non simplement l'intervalle libre entre deux crises dans un cycle dipsomaniaque. Ici, les 10 jours sans consommation ne constituent pas une abstinence volontaire et durable mais la phase inter-épisodique habituelle du patient. F18.21 serait exclu car le patient vit seul chez lui, sans environnement protégé (pas d'hospitalisation, pas de communauté thérapeutique).", "code": "F18.26", "confidence": "high", "justification": "Le code F18.26 est le seul qui capture le mode d'utilisation épisodique de type dipsomaniaque : des épisodes compulsifs intenses de consommation de solvants volatils séparés par des intervalles d'abstinence relative. F18.25 est exclu car la consommation n'est pas continue. F18.20 est exclu car l'abstinence actuelle n'est pas un état stable et volontaire mais simplement la phase inter-critique d'un cycle dipsomaniaque récurrent. F18.21 est exclu car le patient ne se trouve pas dans un environnement protégé. Le caractère paroxystique et intermittent de la consommation, avec des binges de 3 à 5 jours suivis de semaines sans consommation, est la définition même de l'utilisation épisodique (dipsomanie)."}


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Cas clinique :
Une patiente de 32 ans, enceinte de 39 SA, est admise en salle de naissance pour un travail spontané. Lors de la rupture artificielle des membranes, la sage-femme palpe une structure pulsatile en avant de la présentation fœtale. Le monitoring fœtal montre immédiatement des décélérations sévères du rythme cardiaque fœtal. Une césarienne en urgence est réalisée, et le compte-rendu opératoire mentionne la présence du cordon ombilical devant la présentation, sans mention de nœud ni d'enchevêtrement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O69) :
- O69.0 : Travail et accouchement compliqués d'un prolapsus du cordon
- O69.4 : Travail et accouchement compliqués par une insertion vélamenteuse du cordon
- O69.9 : Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du cordon ombilical, sans précision
- O69.2 : Travail et accouchement compliqués d'une autre forme d'enchevêtrement du cordon, avec compression

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique décrit une situation où, après amniotomie, le cordon ombilical est palpé en avant de la présentation fœtale. La structure pulsatile correspond au cordon qui a franchi le col utérin avant le fœtus, provoquant une compression directe par la présentation et des décélérations cardiaques fœtales sévères. Il s'agit d'une procidence (prolapsus) du cordon ombilical, urgence obstétricale classique nécessitant une extraction fœtale immédiate.", "codes_candidats": {"O69.0": "Prolapsus du cordon — Le cordon est décrit comme passant devant la présentation fœtale après la rupture des membranes, ce qui correspond exactement à la définition du prolapsus (procidence) du cordon. La palpation d'une structure pulsatile en avant de la présentation est le signe clinique pathognomonique.", "O69.2": "Enchevêtrement du cordon avec compression — Les décélérations fœtales sévères pourraient évoquer une compression du cordon. Cependant, le mécanisme ici n'est pas un enchevêtrement (circulaire, nœud, bretelle) mais bien un prolapsus. La compression est secondaire au prolapsus et non à un enchevêtrement.", "O69.9": "Anomalie du cordon sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le diagnostic n'était pas clairement identifié. Mais le tableau clinique est suffisamment précis (cordon palpé devant la présentation) pour permettre un codage spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme de l'anomalie du cordon : le prolapsus (O69.0) désigne le passage du cordon en avant ou à côté de la présentation fœtale à travers le col, généralement après la rupture des membranes. L'enchevêtrement avec compression (O69.2) concerne les situations où le cordon s'enroule autour d'une partie fœtale (circulaire du cou, du corps), forme un nœud vrai, ou s'enchevêtre entre jumeaux, provoquant une compression. Bien que le prolapsus entraîne aussi une compression du cordon (entre la présentation et le bassin maternel), c'est le mécanisme de prolapsus qui prime pour le codage. Le code O69.9 ne doit être utilisé qu'en l'absence de précision suffisante, ce qui n'est pas le cas ici. Le code O69.4 (insertion vélamenteuse) concerne une anomalie d'insertion placentaire du cordon et n'est pas pertinent dans ce contexte.", "code": "O69.0", "confidence": "high", "justification": "Le code O69.0 est le seul approprié car le cas décrit sans ambiguïté un prolapsus du cordon : le cordon est palpé devant la présentation fœtale après rupture des membranes, avec retentissement fœtal immédiat. Le code O69.2 est écarté car il n'y a ni enchevêtrement, ni circulaire, ni nœud du cordon — la compression est causée par le prolapsus lui-même et non par un mécanisme d'enchevêtrement. Le code O69.9 est écarté car le diagnostic est clairement identifié et documenté, rendant injustifié le recours à un code non spécifique. Le compte-rendu opératoire confirme l'absence de nœud ou d'enchevêtrement, consolidant le choix du code O69.0."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, dépendant aux amphétamines depuis 5 ans, est suivi en consultation d'addictologie. Il rapporte consommer des amphétamines de façon régulière, quotidiennement ou quasi-quotidiennement, sans période d'abstinence significative depuis plus d'un an. Il n'a jamais tenté de sevrage et ne prend aucun traitement substitutif ou bloquant. Son entourage confirme une consommation ininterrompue malgré des conséquences socioprofessionnelles majeures.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F15.2) :
- F15.25 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "utilisation continue"
- F15.26 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "utilisation épisodique (dipsomanie)"
- F15.23 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais prend des médicaments aversifs ou bloquants"
- F15.21 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais dans un environnement protégé"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance aux stimulants (amphétamines) clairement établi depuis 5 ans. Le point essentiel pour le codage est le mode d'utilisation actuel : la consommation est continue, quotidienne, sans interruption ni période d'abstinence. Il n'est pas dans un environnement protégé, ne prend pas de médicaments aversifs ou bloquants, et sa consommation n'est pas épisodique (pas de pattern de type dipsomanie avec des épisodes séparés par des intervalles libres).", "codes_candidats": {"F15.25": "Utilisation continue — correspond à une consommation régulière, ininterrompue, sans période d'abstinence significative. C'est le profil décrit dans le cas clinique.", "F15.26": "Utilisation épisodique (dipsomanie) — envisageable si le patient avait un pattern de consommation par épisodes intenses séparés par des périodes sans consommation. Ce n'est pas le cas ici : la consommation est quotidienne et continue.", "F15.21": "Actuellement abstinent mais dans un environnement protégé — pourrait être envisagé si le patient était hospitalisé ou en communauté thérapeutique et ne consommait plus. Or, ici le patient est suivi en ambulatoire et consomme activement."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur le pattern temporel de consommation et le statut actuel du patient. F15.25 (utilisation continue) désigne une consommation régulière, sans interruption notable. F15.26 (utilisation épisodique/dipsomanie) s'applique lorsque la consommation survient par épisodes intenses (binges) entrecoupés de périodes d'abstinence — un pattern cyclique. F15.21 s'applique uniquement si le patient est actuellement abstinent ET se trouve dans un environnement protégé (hospitalisation, centre résidentiel). F15.23 s'applique si le patient est abstinent mais maintenu sous traitement aversif ou bloquant. Dans ce cas, le patient consomme activement, quotidiennement, sans interruption : c'est le profil typique de l'utilisation continue.", "code": "F15.25", "confidence": "high", "justification": "Le code F15.25 est retenu car le patient présente un syndrome de dépendance aux stimulants avec une consommation quotidienne, ininterrompue depuis plus d'un an, sans aucune période d'abstinence. Cela correspond exactement à la définition de l'« utilisation continue ». F15.26 est écarté car il n'y a pas de pattern épisodique avec des intervalles libres entre les consommations. F15.21 est écarté car le patient n'est pas abstinent et n'est pas dans un environnement protégé (il est suivi en ambulatoire). F15.23 est écarté car le patient ne prend aucun médicament aversif ou bloquant et n'est pas abstinent."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, sans antécédent hépatique connu, est admis aux urgences pour un ictère d'apparition progressive sur 3 semaines avec encéphalopathie hépatique de grade II. Le bilan biologique révèle un TP à 25%, une bilirubine totale à 180 µmol/L et des transaminases à 15N. Les sérologies virales hépatiques (A, B, C, E) sont toutes négatives, il n'y a pas de consommation d'alcool documentée ni de prise médicamenteuse hépatotoxique identifiée. L'échographie hépatique montre un foie de taille normale sans signe de cirrhose ni d'hépatopathie chronique sous-jacente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K72) :
- K72.0 : Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe
- K72.1 : Insuffisance hépatique chronique
- K72.9 : Insuffisance hépatique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau d'insuffisance hépatique sévère (TP à 25%, encéphalopathie hépatique) d'installation subaiguë (3 semaines), survenant sur un foie apparemment sain (pas de cirrhose, pas d'hépatopathie chronique connue). Les sérologies virales sont négatives, il n'y a pas de cause alcoolique ni toxique médicamenteuse identifiée. Le tableau correspond à une hépatite aiguë non virale compliquée d'insuffisance hépatique, possiblement d'origine auto-immune, ischémique ou indéterminée.", "codes_candidats": {"K72.0": "Insuffisance hépatique aiguë et subaiguë — Ce code est envisagé car le tableau clinique est d'installation récente (3 semaines), sur un foie sans hépatopathie chronique sous-jacente. La note d'inclusion mentionne explicitement « Hépatite aiguë non virale SAI », ce qui correspond à ce cas où les sérologies virales sont négatives et aucune étiologie toxique ou alcoolique n'est retrouvée.", "K72.1": "Insuffisance hépatique chronique — Ce code pourrait être envisagé si l'on suspectait une hépatopathie chronique préexistante décompensée. Cependant, l'échographie ne montre pas de signe de cirrhose, il n'y a pas d'antécédent hépatique, et l'évolution est de 3 semaines seulement, ce qui ne correspond pas à une insuffisance hépatique chronique.", "K72.9": "Insuffisance hépatique, sans précision — Ce code pourrait être utilisé par défaut si l'on ne disposait pas d'informations suffisantes pour qualifier le caractère aigu/subaigu ou chronique. Cependant, le dossier fournit suffisamment d'éléments (délai d'apparition court, absence d'hépatopathie chronique) pour préciser le caractère subaigu."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur la temporalité et le terrain : K72.0 s'applique aux insuffisances hépatiques d'installation aiguë ou subaiguë, survenant typiquement sur un foie sain, et inclut explicitement l'hépatite aiguë non virale SAI. K72.1 est réservé aux insuffisances hépatiques chroniques, impliquant une hépatopathie de longue durée (cirrhose, fibrose avancée). K72.9 est un code résiduel « sans précision » à n'utiliser que lorsque le dossier médical ne permet pas de trancher entre aigu et chronique. Par ailleurs, K72.0 inclut « l'insuffisance hépatique d'apparition tardive », ce qui couvre les formes subaiguës se développant sur quelques semaines. Enfin, les exclusions de K72.9 rappellent que les causes virales (B15-B19), alcooliques (K70.4) et toxiques (K71.1) doivent être codées avec leurs codes spécifiques, ce qui conforte ici l'utilisation de K72.0 puisque ces étiologies ont été éliminées.", "code": "K72.0", "confidence": "high", "justification": "Le code K72.0 est le seul approprié car : (1) l'insuffisance hépatique est d'installation subaiguë (3 semaines) et non chronique, ce qui exclut K72.1 ; (2) le dossier fournit suffisamment d'éléments pour caractériser le caractère subaigu (délai court, foie sain à l'imagerie, absence d'hépatopathie chronique), ce qui rend K72.9 inapproprié car trop imprécis ; (3) les sérologies virales négatives et l'absence de cause alcoolique ou toxique permettent d'écarter les codes spécifiques exclus (B15-B19, K70.4, K71.1) ; (4) la note d'inclusion de K72.0 mentionne explicitement « Hépatite aiguë non virale SAI », correspondant exactement à ce tableau d'insuffisance hépatique sévère d'étiologie non virale et non identifiée sur foie sain."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour une fatigue chronique et une sensation de gêne cervicale évoluant depuis plusieurs mois. Le bilan thyroïdien montre une TSH modérément élevée avec des T4L basses. L'échographie thyroïdienne révèle un parenchyme hétérogène et hypoéchogène avec un aspect pseudo-nodulaire diffus. Les anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO) reviennent fortement positifs à 850 UI/mL, et les anticorps anti-thyroglobuline sont également élevés. La biopsie à l'aiguille fine, réalisée devant l'aspect pseudo-nodulaire, montre un infiltrat lymphocytaire dense avec formation de centres germinatifs et des cellules épithéliales oxyphiles (cellules de Hürthle). Le médecin hésite entre une thyroïdite auto-immune de Hashimoto et une autre forme de thyroïdite chronique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E06) :
- E06.9 : Thyroïdite, sans précision
- E06.5 : Autres thyroïdites chroniques
- E06.3 : Thyroïdite auto-immune
- E06.4 : Thyroïdite médicamenteuse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une hypothyroïdie biologique (TSH élevée, T4L basses), une échographie évocatrice de thyroïdite chronique (parenchyme hétérogène, hypoéchogène, pseudo-nodulaire), des auto-anticorps thyroïdiens fortement positifs (anti-TPO et anti-thyroglobuline), et surtout une cytologie caractéristique montrant un infiltrat lymphocytaire avec centres germinatifs et cellules de Hürthle. L'ensemble de ces éléments converge vers une thyroïdite d'origine auto-immune avec un mécanisme lymphocytaire clairement identifié.", "codes_candidats": {"E06.3": "Thyroïdite auto-immune — Ce code est fortement envisagé car il inclut explicitement la thyroïdite de Hashimoto et la thyroïdite lymphocytaire. La présence d'anticorps anti-TPO très élevés, d'anticorps anti-thyroglobuline positifs et d'un infiltrat lymphocytaire dense avec centres germinatifs à la cytologie sont les critères diagnostiques classiques de la thyroïdite de Hashimoto.", "E06.5": "Autres thyroïdites chroniques — Ce code pourrait être envisagé car le tableau est chronique et l'échographie montre un aspect pseudo-nodulaire pouvant faire évoquer une thyroïdite fibreuse ou de Riedel. Cependant, E06.5 couvre les thyroïdites chroniques SAI, fibreuses, ligneuses et de Riedel, qui se caractérisent par une fibrose extensive du parenchyme thyroïdien (et non par un infiltrat lymphocytaire avec auto-anticorps positifs).", "E06.9": "Thyroïdite, sans précision — Ce code pourrait être retenu par défaut si l'étiologie restait indéterminée. Or, ici, le bilan immunologique et la cytologie permettent de préciser formellement le mécanisme auto-immun et lymphocytaire, rendant ce code non approprié car trop imprécis."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'identification du mécanisme physiopathologique et de l'étiologie précise. E06.3 est réservé aux thyroïdites dont le mécanisme auto-immun est documenté (Hashimoto, lymphocytaire, goitre lymphadénoïde, hashitoxicose transitoire) — la preuve repose sur les auto-anticorps thyroïdiens positifs et/ou l'infiltrat lymphocytaire caractéristique. E06.5 couvre les thyroïdites chroniques d'un autre type, notamment fibreuses (Riedel, ligneuse), où le mécanisme prédominant est la fibrose et non l'auto-immunité lymphocytaire. E06.9 est un code résiduel utilisé uniquement quand aucune précision étiologique n'est disponible. La règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique.", "code": "E06.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de thyroïdite auto-immune de Hashimoto est formellement établi par la convergence de trois critères : (1) anticorps anti-TPO fortement positifs et anti-thyroglobuline élevés, documentant le mécanisme auto-immun ; (2) infiltrat lymphocytaire dense avec centres germinatifs à la cytologie, correspondant à la définition histologique de la thyroïdite lymphocytaire ; (3) cellules de Hürthle (oxyphiles), marqueur cytologique classique de Hashimoto. E06.5 est écarté car il n'y a pas de fibrose prédominante ni de tableau de thyroïdite de Riedel/ligneuse — le mécanisme est clairement lymphocytaire auto-immun et non fibrosant. E06.9 est écarté car la documentation clinique permet un codage spécifique. Le code E06.3 inclut explicitement la thyroïdite de Hashimoto et la thyroïdite lymphocytaire, ce qui correspond exactement au diagnostic posé."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans, séropositif VIH connu depuis 8 ans avec une mauvaise observance thérapeutique, est hospitalisé pour une altération progressive de l'état général. Il présente une perte de poids de 18 kg en 6 mois (passant de 72 kg à 54 kg, soit 25 % du poids corporel), une asthénie profonde, une anorexie marquée et des diarrhées chroniques. L'examen neurologique retrouve par ailleurs un ralentissement psychomoteur modéré avec des troubles de la concentration. Le bilan biologique montre des CD4 à 45/mm³, une charge virale élevée, une hypoalbuminémie sévère et une CRP modérément élevée. L'IRM cérébrale ne montre pas d'atrophie corticale significative ni de lésion focale, et les tests neuropsychologiques formels ne retiennent pas de démence constituée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B22) :
- B22.0 : Maladie par VIH à l'origine d'une encéphalopathie
- B22.7 : Maladie par VIH à l'origine de maladies multiples classées ailleurs
- B22.1 : Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle
- B22.2 : Maladie par VIH à l'origine d'un syndrome cachectique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient VIH au stade avancé (CD4 < 50) présente deux tableaux intriqués : d'une part un amaigrissement massif (> 10 % du poids corporel) avec diarrhée chronique et anorexie, évocateur d'un syndrome cachectique (wasting syndrome) lié au VIH ; d'autre part un ralentissement psychomoteur modéré qui pourrait orienter vers une encéphalopathie VIH débutante. La question clé est de déterminer quel diagnostic principal retenir pour le codage.", "codes_candidats": {"B22.2": "Maladie par VIH à l'origine d'un syndrome cachectique — Fortement évoqué par la perte de poids majeure (25 % du poids corporel), la diarrhée chronique, l'anorexie et l'hypoalbuminémie. Ce tableau correspond à la définition du wasting syndrome du VIH (perte > 10 % du poids avec diarrhée chronique ou asthénie et fièvre pendant plus de 30 jours).", "B22.0": "Maladie par VIH à l'origine d'une encéphalopathie (incluant la démence VIH) — Envisagé en raison du ralentissement psychomoteur et des troubles de concentration. Cependant, l'IRM cérébrale est quasi normale et les tests neuropsychologiques formels n'objectivent pas de démence constituée. Le ralentissement cognitif modéré peut être secondaire à l'altération majeure de l'état général et à la dénutrition sévère.", "B22.7": "Maladie par VIH à l'origine de maladies multiples classées ailleurs — Pourrait être envisagé si l'on considérait la coexistence de plusieurs pathologies distinctes classables séparément (cachexie + encéphalopathie). Mais ici, le tableau neurologique ne constitue pas une entité nosologique autonome confirmée, et le tableau est dominé par une seule affection principale."}, "discrimination": "La distinction repose sur trois éléments : (1) B22.0 exige une encéphalopathie VIH avérée, c'est-à-dire une démence VIH constituée avec des critères neuropsychologiques formels remplis et/ou des anomalies neuroradiologiques compatibles (atrophie corticale, anomalies de la substance blanche) — un simple ralentissement psychomoteur dans un contexte de dénutrition sévère ne suffit pas ; (2) B22.2 correspond spécifiquement au syndrome cachectique/wasting syndrome, défini par une perte de poids involontaire > 10 % associée à une diarrhée chronique ou une asthénie avec fièvre prolongée, ce qui est parfaitement rempli ici ; (3) B22.7 est réservé aux situations où le VIH est à l'origine de plusieurs maladies distinctes et confirmées, chacune classable ailleurs dans la CIM-10, ce qui n'est pas le cas puisque l'encéphalopathie n'est pas retenue comme diagnostic formel. L'inclusion explicite de « émaciation » et « arrêt de croissance » dans B22.2 confirme sa vocation à couvrir les tableaux de dépérissement sévère liés au VIH.", "code": "B22.2", "confidence": "high", "justification": "Le code B22.2 est retenu car le tableau clinique est dominé par un syndrome cachectique franc lié au VIH : perte de 25 % du poids corporel, diarrhée chronique, anorexie et hypoalbuminémie sévère, répondant pleinement à la définition du wasting syndrome. Le code B22.0 est écarté car l'encéphalopathie VIH n'est pas confirmée : l'IRM est normale, les tests neuropsychologiques ne retiennent pas de démence, et le ralentissement cognitif modéré est plus vraisemblablement expliqué par la dénutrition et l'altération de l'état général. Le code B22.7 est écarté car il n'existe pas de maladies multiples distinctes confirmées — seul le syndrome cachectique est formellement retenu comme diagnostic."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour des infections bactériennes et fongiques récurrentes depuis l'âge de 3 mois. Le bilan sanguin montre un taux de polynucléaires neutrophiles normal en nombre, mais les tests fonctionnels révèlent un défaut de bactéricidie intracellulaire avec un test au nitrobleu de tétrazolium (NBT) négatif. Une biopsie hépatique montre des granulomes à cellules géantes. Le diagnostic de granulomatose septique chronique est évoqué.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D70-D77) :
- D70 : Agranulocytose
- D73 : Maladies de la rate
- D72 : Autres anomalies des leucocytes
- D71 : Anomalies fonctionnelles des granulocytes neutrophiles

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant des infections récurrentes sévères depuis les premiers mois de vie. Le point clé est que le nombre de neutrophiles est normal, mais leur fonction bactéricide est déficiente (test NBT négatif, traduisant un défaut du burst oxydatif). La présence de granulomes et le tableau clinique sont caractéristiques d'une granulomatose septique chronique (CGD), une maladie héréditaire de la fonction phagocytaire.", "codes_candidats": {"D70": {"raison_envisagee": "On pourrait penser à une agranulocytose ou neutropénie congénitale devant des infections bactériennes et fongiques récurrentes chez un nourrisson. La neutropénie congénitale (incluse dans D70) est une cause classique d'infections récurrentes dans cette tranche d'âge.", "argument_contre": "Le taux de polynucléaires neutrophiles est normal. D70 couvre les déficits quantitatifs (diminution du nombre) des neutrophiles, pas les déficits qualitatifs/fonctionnels."}, "D71": {"raison_envisagee": "Le test NBT négatif confirme un défaut fonctionnel des neutrophiles (défaut du burst oxydatif), avec un nombre normal de cellules. La granulomatose septique chronique (maladie granulomateuse chronique infantile) est explicitement listée dans les inclusions de D71.", "argument_pour": "Correspond exactement au tableau : anomalie fonctionnelle des granulocytes neutrophiles avec bactéricidie déficiente, nombre de neutrophiles conservé."}, "D72": {"raison_envisagee": "D72 couvre les 'autres anomalies des leucocytes' et pourrait être envisagé devant une anomalie des leucocytes non classée ailleurs. De plus, la note d'exclusion de D72 exclut explicitement la neutropénie vers D70, ce qui pourrait laisser penser que d'autres anomalies des neutrophiles y sont classées.", "argument_contre": "D72 exclut la neutropénie (D70) mais ne couvre pas spécifiquement les anomalies fonctionnelles des granulocytes neutrophiles, qui disposent de leur propre code D71. D72 concerne plutôt les anomalies des autres types de leucocytes (éosinophilie, lymphocytose, etc.)."}}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur la nature du déficit : quantitatif vs fonctionnel. D70 (Agranulocytose/Neutropénie) couvre les déficits QUANTITATIFS des neutrophiles (nombre insuffisant de cellules). D71 (Anomalies fonctionnelles des granulocytes neutrophiles) couvre les déficits QUALITATIFS où le nombre est normal mais la fonction est altérée — c'est là que sont classées la granulomatose septique chronique, la dysphagocytose congénitale et le déficit en CR3. D72 est un code résiduel pour les anomalies des autres leucocytes, excluant explicitement la neutropénie (D70) et ne couvrant pas les anomalies fonctionnelles spécifiques des neutrophiles (D71). Le test NBT négatif avec numération neutrophile normale est le pivot diagnostique qui oriente vers D71 et non D70.", "code": "D71", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de granulomatose septique chronique (maladie granulomateuse chronique infantile) est explicitement inclus dans D71. Le tableau clinique montre un déficit fonctionnel des neutrophiles (test NBT négatif, défaut de bactéricidie) avec un nombre normal de neutrophiles, ce qui exclut D70 (déficit quantitatif/neutropénie). D72 n'est pas approprié car il s'agit d'un code résiduel pour les anomalies leucocytaires non classées ailleurs, alors qu'un code spécifique (D71) existe pour cette pathologie. D73 (maladies de la rate) n'est pas pertinent en l'absence de pathologie splénique primitive."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, hypertendu et tabagique, consulte aux urgences pour des douleurs thoraciques rétrosternales constrictives survenant depuis 48 heures pour des efforts de moins en moins importants (montée de quelques marches, puis marche sur terrain plat). Il décrit un angor d'effort connu depuis 2 ans, habituellement déclenché uniquement par des efforts soutenus, mais dont le seuil de déclenchement a nettement diminué ces derniers jours avec augmentation de la fréquence des crises. L'ECG montre un sous-décalage transitoire du segment ST en antérolatéral lors d'un épisode douloureux, sans élévation de la troponine.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I20) :
- I20.0 : Angine de poitrine instable
- I20.1 : Angine de poitrine avec spasme coronaire vérifié
- I20.8 : Autres formes d'angine de poitrine
- I20.9 : Angine de poitrine, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un angor d'effort chronique connu (angor stable préexistant) qui se modifie récemment avec un abaissement du seuil de déclenchement, une augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises. Ce changement de pattern clinique sur les derniers jours, avec des crises survenant pour des efforts de plus en plus minimes, correspond à une déstabilisation de l'angine de poitrine. Les troponines négatives excluent un infarctus du myocarde constitué, mais les modifications ECG transitoires confirment l'ischémie myocardique.", "codes_candidats": {"I20.0": "Angine de poitrine instable — Ce code inclut explicitement l'angine « accélérée » et l'angine « aggravée à l'effort », ainsi que le syndrome préinfarctus et le syndrome coronaire intermédiaire. Le tableau décrit correspond à une angine dont le seuil de déclenchement diminue et dont la fréquence augmente, ce qui définit précisément l'angine accélérée/aggravée à l'effort.", "I20.8": "Autres formes d'angine de poitrine — Ce code inclut l'angine d'effort et l'angine stable. Le patient a un antécédent d'angor d'effort stable depuis 2 ans, ce qui pourrait orienter vers ce code si l'on ne retient que le diagnostic de fond. Cependant, le tableau actuel ne correspond plus à un angor stable puisque le pattern clinique s'est modifié.", "I20.9": "Angine de poitrine, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le clinicien ne précise pas suffisamment le caractère instable. Cependant, les éléments cliniques sont ici suffisamment détaillés pour permettre un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le caractère évolutif et la modification récente du pattern angineux. Le code I20.8 (angine d'effort / angine stable) s'applique lorsque l'angine survient de manière reproductible à un seuil d'effort constant et stable dans le temps. Dès lors que l'angine change de caractère — abaissement du seuil de déclenchement, augmentation de la fréquence, crises plus prolongées ou plus sévères — on bascule dans le cadre de l'angine instable (I20.0), qui inclut explicitement les termes « angine accélérée » et « angine aggravée à l'effort ». Le code I20.1 est écarté car il n'y a aucun argument pour un spasme coronaire (pas de douleur de repos typique avec sus-décalage transitoire du ST, pas de caractère variable de type Prinzmetal). Le code I20.9 est écarté car le tableau clinique est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique. La présence de troponines négatives n'exclut pas le diagnostic d'angor instable et le différencie de l'infarctus du myocarde (I21.x).", "code": "I20.0", "confidence": "high", "justification": "Le code I20.0 est le seul approprié car le patient présente une angine de poitrine dont le pattern s'est récemment modifié avec aggravation progressive (seuil d'effort diminué, fréquence accrue). Cela correspond exactement aux termes d'inclusion du code I20.0 : « angine accélérée » et « angine aggravée à l'effort ». Le code I20.8 (angine stable / angine d'effort) ne convient pas car il décrit le diagnostic antérieur du patient, pas son tableau actuel qui s'est déstabilisé. Le code I20.1 est exclu en l'absence de tout argument pour un vasospasme coronaire. Le code I20.9 est trop imprécis face à un tableau clinique aussi caractéristique. En DIM, c'est le diagnostic motivant la prise en charge actuelle qui doit être codé, et non le diagnostic de fond antérieur."}


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Cas clinique :
Un garçon de 6 ans est adressé en dermatologie pour des lésions bulleuses tendues apparues progressivement depuis 3 mois, disposées en « rosettes » sur le tronc, le périnée et les cuisses. L'immunofluorescence directe montre des dépôts linéaires d'IgA à la jonction dermo-épidermique. Le bilan auto-immun est par ailleurs négatif et il n'y a pas d'atteinte muqueuse significative. L'histologie retrouve un décollement sous-épidermique avec infiltrat riche en polynucléaires neutrophiles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L12) :
- L12.2 : Maladie chronique bulleuse de l'enfance
- L12.3 : Épidermolyse bulleuse acquise
- L12.8 : Autres pemphigoïdes
- L12.1 : Pemphigoïde cicatriciel

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant prépubère présentant une dermatose bulleuse chronique avec des bulles tendues à disposition annulaire (« en rosettes » ou « collier de perles »), localisées dans les zones typiques (tronc, périnée, cuisses). L'immunofluorescence directe met en évidence des dépôts linéaires d'IgA à la jonction dermo-épidermique, ce qui est le critère diagnostique clé. L'histologie confirme un clivage sous-épidermique. L'ensemble est caractéristique de la dermatose à IgA linéaire de l'enfant, aussi appelée maladie chronique bulleuse de l'enfance.", "codes_candidats": {"L12.2": "Maladie chronique bulleuse de l'enfance — Ce code est fortement évoqué car le patient est un enfant avec une dermatose bulleuse chronique à IgA linéaire. Ce code inclut explicitement la dermatite herpétiforme juvénile, terme parfois utilisé pour décrire cette entité. L'âge pédiatrique, la disposition en rosettes et les dépôts linéaires d'IgA orientent directement vers ce diagnostic.", "L12.3": "Épidermolyse bulleuse acquise — Ce diagnostic est envisageable car il s'agit également d'une dermatose bulleuse sous-épidermique acquise avec immunofluorescence positive à la jonction dermo-épidermique. Cependant, l'épidermolyse bulleuse acquise est caractérisée par des dépôts d'IgG (et non d'IgA) et touche préférentiellement l'adulte, avec des bulles sur les zones de friction et une fragilité cutanée mécanique. De plus, il faut la distinguer de l'épidermolyse bulleuse congénitale (Q81.-) qui est explicitement exclue de ce code.", "L12.1": "Pemphigoïde cicatriciel — Ce code pourrait être discuté en cas d'atteinte muqueuse prédominante (buccale, oculaire, génitale) avec évolution cicatricielle. Or ici, il n'y a pas d'atteinte muqueuse significative ni de cicatrices synéchiantes. Le pemphigoïde cicatriciel touche par ailleurs quasi exclusivement l'adulte, souvent après 60 ans."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois éléments : (1) l'âge du patient — L12.2 est spécifiquement réservé à l'enfant, tandis que L12.3 et L12.1 concernent essentiellement l'adulte ; (2) le type d'immunoglobuline déposée — les dépôts linéaires d'IgA sont pathognomoniques de la maladie chronique bulleuse de l'enfance (L12.2), alors que l'épidermolyse bulleuse acquise (L12.3) implique des dépôts d'IgG ; (3) la présentation clinique — la disposition en rosettes/collier de perles est caractéristique de L12.2, l'atteinte muqueuse cicatricielle oriente vers L12.1, et la fragilité cutanée mécanique avec bulles sur zones de friction oriente vers L12.3. Enfin, L12.3 exclut explicitement les formes congénitales (Q81.-), ce qui impose de vérifier le caractère acquis de toute épidermolyse bulleuse avant de l'utiliser.", "code": "L12.2", "confidence": "high", "justification": "Le code L12.2 (Maladie chronique bulleuse de l'enfance) est le seul code approprié car il correspond précisément à cette entité nosologique : enfant avec dermatose bulleuse chronique, bulles tendues en rosettes sur le tronc et le périnée, et surtout dépôts linéaires d'IgA en immunofluorescence directe. L12.3 est écarté car les dépôts sont à IgA (et non IgG), il n'y a pas de fragilité cutanée mécanique, et cette entité est exceptionnelle chez l'enfant. L12.1 est écarté car il n'y a pas d'atteinte muqueuse cicatricielle prédominante. L12.8 (Autres pemphigoïdes) ne s'applique pas car le tableau est parfaitement caractérisé et dispose d'un code spécifique dédié, conformément au principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, informaticien, consulte pour des contractions musculaires brèves, visibles sous la peau, apparaissant de façon intermittente au niveau du mollet gauche et de la paupière droite depuis trois semaines. Ces mouvements sont indolores, non rythmiques, et ne provoquent aucun déplacement articulaire. L'examen neurologique est par ailleurs strictement normal, sans déficit moteur ni amyotrophie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R25) :
- R25.0 : Mouvements anormaux de la tête
- R25.2 : Crampe et spasme
- R25.3 : Fasciculation
- R25.8 : Mouvements involontaires anormaux, autres et non précisés

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des contractions musculaires brèves, visibles sous la peau (ondulations sous-cutanées), localisées au mollet et à la paupière, sans mouvement articulaire associé. Ces caractéristiques correspondent à des fasciculations : contractions spontanées, involontaires et brèves de faisceaux de fibres musculaires, visibles sous la peau mais insuffisantes pour entraîner un mouvement d'un segment de membre. L'absence de déficit neurologique associé oriente vers des fasciculations bénignes.", "codes_candidats": [{"code": "R25.3", "libelle": "Fasciculation", "raison_envisagee": "Les contractions brèves, visibles sous la peau, sans déplacement articulaire, localisées au mollet et à la paupière, correspondent exactement à la définition des fasciculations. De plus, ce code comprend 'Contractions SAI', ce qui couvre la présentation du patient si l'on s'en tient au terme générique de contractions musculaires."}, {"code": "R25.2", "libelle": "Crampe et spasme", "raison_envisagee": "On pourrait évoquer un spasme musculaire car le patient décrit des contractions musculaires involontaires. Cependant, les spasmes impliquent habituellement une contraction soutenue et souvent douloureuse d'un muscle entier, avec un éventuel mouvement articulaire, ce qui ne correspond pas à la description clinique (contractions brèves, indolores, sans déplacement articulaire)."}, {"code": "R25.8", "libelle": "Mouvements involontaires anormaux, autres et non précisés", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé en cas de doute diagnostique ou si la sémiologie ne correspondait clairement à aucune des catégories spécifiques. Toutefois, la présentation clinique est ici suffisamment caractéristique pour permettre un codage plus précis."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la sémiologie fine du mouvement involontaire : (1) La **fasciculation** (R25.3) est une contraction brève, spontanée, de faisceaux musculaires individuels, visible comme une ondulation sous la peau, mais **sans mouvement articulaire** et **sans douleur** — ce code inclut également 'Contractions SAI'. (2) La **crampe/spasme** (R25.2) implique une contraction **soutenue**, souvent **douloureuse**, concernant un **muscle entier**, pouvant entraîner un mouvement ou une posture anormale du segment de membre ; de plus, ce code exclut explicitement le spasme infantile (G40.4) et le spasme pédocarpien (R29.0). (3) Le code R25.8 est un code résiduel réservé aux mouvements involontaires qui ne peuvent être classés dans les rubriques spécifiques. Le piège principal est de confondre fasciculation et spasme : la fasciculation concerne des faisceaux de fibres (mouvement sous-cutané sans déplacement articulaire), tandis que le spasme concerne le muscle entier (contraction soutenue avec possible déplacement articulaire).", "code": "R25.3", "confidence": "high", "justification": "Le code R25.3 (Fasciculation) est le seul code approprié car : (1) la description clinique — contractions brèves, visibles sous la peau, sans mouvement articulaire, indolores — correspond exactement à la définition sémiologique des fasciculations ; (2) la note d'inclusion 'Contractions SAI' rattache explicitement ce type de présentation à R25.3 ; (3) R25.2 (Crampe et spasme) est écarté car il n'y a ni douleur, ni contraction soutenue, ni déplacement articulaire — les caractéristiques essentielles du spasme sont absentes ; (4) R25.0 (Mouvements anormaux de la tête) est écarté car la localisation est au mollet et à la paupière ; (5) R25.8 ne doit pas être utilisé lorsqu'un code plus spécifique est disponible et cliniquement justifié, conformément aux règles de codage CIM-10 qui privilégient la spécificité maximale."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 4 mois est hospitalisé pour une hépatomégalie majeure, une altération de l'état général avec cassure de la courbe pondérale et des vomissements répétés. Le bilan biologique révèle une hypertriglycéridémie et une élévation des LDL-cholestérol. Le scanner abdominal montre des calcifications bilatérales des surrénales. La biopsie hépatique met en évidence une surcharge lipidique massive avec accumulation d'esters de cholestérol et de triglycérides dans les lysosomes. Le dosage enzymatique confirme un déficit en lipase acide lysosomale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E75) :
- E75.3 : Sphingolipidose, sans précision
- E75.1 : Autres gangliosidoses
- E75.6 : Anomalie du stockage des lipides, sans précision
- E75.5 : Autres anomalies du stockage des lipides

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe chez un nourrisson une hépatomégalie, des calcifications surrénaliennes bilatérales (signe quasi-pathognomonique), une surcharge lipidique lysosomale et un déficit en lipase acide lysosomale. Ce tableau est caractéristique de la maladie de Wolman, une anomalie du stockage des lipides d'origine lysosomale, distincte des sphingolipidoses et des gangliosidoses. Il ne s'agit pas d'une accumulation de sphingolipides (sphingomyéline, cérébrosides, gangliosides) mais d'esters de cholestérol et de triglycérides.", "codes_candidats": {"E75.5": "La maladie de Wolman est explicitement listée dans les inclusions de E75.5 (Autres anomalies du stockage des lipides). Il s'agit d'un déficit en lipase acide lysosomale entraînant une accumulation d'esters de cholestérol et de triglycérides, ce qui correspond à une anomalie du stockage des lipides bien identifiée.", "E75.6": "Le code E75.6 (Anomalie du stockage des lipides, sans précision) pourrait être envisagé si le diagnostic restait imprécis ou si la nature exacte de la lipidose n'était pas déterminée. Cependant, ici le diagnostic de maladie de Wolman est confirmé par le dosage enzymatique, ce qui exclut l'utilisation d'un code 'sans précision'.", "E75.3": "Le code E75.3 (Sphingolipidose, sans précision) pourrait être évoqué par erreur si l'on classait toute maladie de surcharge lysosomale lipidique parmi les sphingolipidoses. Or, la maladie de Wolman n'implique pas le métabolisme des sphingolipides mais celui des esters de cholestérol et des triglycérides. Ce code est donc inadapté."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature biochimique du lipide accumulé. Les codes E75.0 à E75.3 concernent les sphingolipidoses (accumulation de sphingolipides : gangliosides, sphingomyéline, cérébrosides, etc.), tandis que les codes E75.5 et E75.6 concernent les autres anomalies du stockage des lipides (esters de cholestérol, triglycérides, cholestérol libre). E75.5 regroupe les entités nommées et identifiées (maladie de Wolman, cholestérose cérébrotendineuse), alors que E75.6 est réservé aux cas où l'anomalie du stockage lipidique ne peut être précisée davantage. Le code E75.1 concerne spécifiquement les gangliosidoses (GM1, GM3, mucolipidose IV), qui sont des sous-types de sphingolipidoses avec accumulation de gangliosides, sans rapport avec le tableau présenté.", "code": "E75.5", "confidence": "high", "justification": "La maladie de Wolman est explicitement incluse dans le code E75.5 (Autres anomalies du stockage des lipides). Le diagnostic est confirmé par le dosage enzymatique (déficit en lipase acide lysosomale) et le tableau clinico-radiologique typique (calcifications surrénaliennes, hépatomégalie, surcharge en esters de cholestérol). E75.6 est écarté car le diagnostic est précisé. E75.3 est écarté car il ne s'agit pas d'une sphingolipidose (pas d'accumulation de sphingolipides). E75.1 est écarté car il n'y a aucune accumulation de gangliosides."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 62 ans consulte pour une gêne scrotale chronique évoluant depuis plusieurs mois. L'examen clinique retrouve un testicule droit de taille nettement diminuée, de consistance molle, avec une peau scrotale fine et peu élastique. L'échographie confirme un testicule droit atrophique mesurant 15 mm de grand axe (contre 42 mm à gauche), sans anomalie vasculaire ni lésion focale. Le patient a un antécédent d'orchidopexie droite dans l'enfance pour cryptorchidie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N50) :
- N50.8 : Autres affections précisées des organes génitaux de l'homme
- N50.9 : Affection des organes génitaux de l'homme, sans précision
- N50.0 : Atrophie du testicule
- N50.1 : Affections vasculaires des organes génitaux de l'homme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une atrophie testiculaire unilatérale droite, probablement séquellaire d'une cryptorchidie opérée dans l'enfance. L'examen et l'imagerie confirment une diminution significative du volume testiculaire droit sans autre anomalie associée (pas de pathologie vasculaire, pas de torsion, pas d'atteinte d'autres structures génitales). La question se pose entre un code spécifique d'atrophie testiculaire et un code plus large regroupant les atrophies d'autres structures génitales masculines.", "codes_candidats": [{"code": "N50.0", "libelle": "Atrophie du testicule", "raison_envisagee": "Le diagnostic principal est précisément une atrophie testiculaire isolée, confirmée cliniquement et échographiquement. Ce code existe spécifiquement pour cette situation."}, {"code": "N50.8", "libelle": "Autres affections précisées des organes génitaux de l'homme", "raison_envisagee": "Ce code inclut dans sa description les atrophies de plusieurs structures génitales masculines (canal déférent, cordon spermatique, scrotum, tunique vaginale, vésicules séminales). La mention 'sauf l'atrophie' pour le testicule dans la note d'inclusion de N50.8 pourrait prêter à confusion, et on pourrait être tenté de coder ici si l'on considère que la peau scrotale fine constitue aussi une atrophie scrotale associée."}, {"code": "N50.9", "libelle": "Affection des organes génitaux de l'homme, sans précision", "raison_envisagee": "Code résiduel qui pourrait être utilisé par défaut si le codeur ne parvient pas à discriminer entre les codes plus spécifiques, mais il ne devrait être retenu qu'en l'absence de diagnostic précis."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'inclusion de N50.8 qui mentionne explicitement 'du testicule [sauf l'atrophie]'. Cela signifie que les hypertrophies et autres affections du testicule relèvent de N50.8, MAIS que l'atrophie testiculaire en est exclue car elle dispose de son propre code dédié : N50.0. L'atrophie du testicule est donc individualisée au sein de la catégorie N50 avec un code à trois caractères spécifique (N50.0), tandis que les atrophies des autres structures génitales masculines (canal déférent, cordon spermatique, scrotum, tunique vaginale, vésicules séminales) sont regroupées dans N50.8. Le code N50.9 ne doit être utilisé que lorsque l'affection génitale masculine ne peut être précisée davantage, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic d'atrophie testiculaire est formel.", "code": "N50.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une atrophie testiculaire isolée, confirmée par l'examen clinique et l'échographie. Le code N50.0 'Atrophie du testicule' est le code spécifique dédié à cette pathologie. N50.8 est écarté car sa note d'inclusion précise explicitement 'du testicule [sauf l'atrophie]', ce qui exclut l'atrophie testiculaire de ce code et renvoie vers N50.0. La finesse de la peau scrotale est ici un signe d'examen accessoire et non un diagnostic d'atrophie scrotale à part entière. N50.9 est écarté car le diagnostic est précis et dispose d'un code spécifique. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible impose le choix de N50.0."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, maçon de profession, consulte pour une douleur progressive du tendon d'Achille gauche évoluant depuis plusieurs mois. Lors d'un simple mouvement de marche sur terrain plat, il ressent un claquement brutal avec impotence fonctionnelle immédiate. L'échographie confirme une rupture complète du tendon d'Achille gauche sans traumatisme violent ni effort inhabituel. Le chirurgien note à l'intervention un tendon dégénératif avec des lésions de tendinopathie chronique préexistantes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M65-M68) :
- M65 : Synovite et ténosynovite
- M68 : Atteintes de la synoviale et du tendon au cours de maladies classées ailleurs
- M67 : Autres atteintes de la synoviale et du tendon
- M66 : Déchirure spontanée de la synoviale et du tendon

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une rupture complète du tendon d'Achille survenue lors d'un effort physiologique banal (marche sur terrain plat), chez un patient présentant une tendinopathie chronique dégénérative sous-jacente. Le mécanisme n'est pas traumatique au sens classique (pas de mise en tension anormale), mais traduit une fragilité tendineuse préexistante ayant cédé sous une contrainte normale. La question est de savoir s'il faut coder une synovite/ténosynovite (M65), une déchirure spontanée (M66), une autre atteinte tendineuse (M67), ou une atteinte secondaire à une maladie classée ailleurs (M68).", "codes_candidats": {"M66": {"libelle": "Déchirure spontanée de la synoviale et du tendon", "raison_envisagee": "La rupture est survenue lors d'un effort normal (marche), sans traumatisme violent. La note d'inclusion de M66 précise explicitement qu'il s'agit de déchirures spontanées survenant au cours d'une mise en traction normale et traduisant une résistance inférieure à la normale. Le tendon était dégénératif, ce qui correspond parfaitement à cette définition."}, "M65": {"libelle": "Synovite et ténosynovite", "raison_envisagee": "Le patient avait une tendinopathie chronique préexistante, ce qui pourrait orienter vers un processus inflammatoire chronique de type ténosynovite. On pourrait être tenté de coder la pathologie sous-jacente plutôt que la complication."}, "M67": {"libelle": "Autres atteintes de la synoviale et du tendon", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on considère la dégénérescence tendineuse chronique comme une atteinte tendineuse non classée ailleurs, notamment en l'absence de composante inflammatoire franche."}}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le mécanisme et la nature de l'événement principal ayant motivé la prise en charge. M66 est spécifiquement défini par sa note d'inclusion : 'déchirures spontanées survenant au cours d'une mise en traction normale et traduisant une résistance inférieure à la normale'. Ce code exclut explicitement les déchirures traumatiques par mise en tension anormale. M65 concerne les processus inflammatoires synoviaux ou ténosynoviaux actifs, pas les ruptures. M67 est un code résiduel pour les atteintes tendineuses ne relevant pas des autres catégories (contracture, laxité, etc.), mais ne couvre pas les ruptures. M68 est réservé aux atteintes secondaires à des maladies classées ailleurs (infections, maladies systémiques), ce qui n'est pas le cas ici. Le fait que la rupture soit survenue lors d'un geste banal sur un tendon fragilisé par une dégénérescence chronique correspond exactement à la définition de la déchirure spontanée de M66.", "code": "M66", "confidence": "high", "justification": "Le code M66 est le seul approprié car : (1) la rupture est survenue lors d'une mise en traction normale (simple marche), ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de M66 ; (2) le tendon présentait une résistance inférieure à la normale du fait de la dégénérescence chronique, autre critère explicite de M66 ; (3) il ne s'agit pas d'un traumatisme avec mise en tension anormale (ce qui exclurait M66 et orienterait vers un code traumatique) ; (4) M65 est écarté car le motif de prise en charge est la rupture et non l'inflammation tendineuse ; (5) M67 est écarté car il ne couvre pas les déchirures mais d'autres types d'atteintes (contractures, laxité, corps étrangers synoviaux) ; (6) M68 est écarté car il n'y a pas de maladie systémique causale identifiée."}


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[User]
Cas clinique :
Une coureuse de marathon de 28 ans consulte pour une douleur progressive du deuxième métatarsien droit apparue il y a 3 semaines, sans traumatisme ni chute. L'IRM révèle un trait de fracture cortical du 2e métatarsien avec œdème péri-osseux. Le bilan phosphocalcique est normal, la densitométrie osseuse est normale, et il n'existe aucun antécédent de pathologie osseuse sous-jacente. La patiente s'entraîne intensivement depuis 2 mois en préparation d'une compétition.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M84) :
- M84.3 : Fracture par sollicitation excessive, non classée ailleurs
- M84.1 : Fracture non consolidée [pseudarthrose]
- M84.8 : Autres anomalies de la continuité osseuse
- M84.4 : Fracture pathologique, non classée ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une fracture du métatarsien survenant dans un contexte de sollicitation mécanique répétitive intensive (entraînement marathon) chez une femme jeune sans pathologie osseuse sous-jacente. L'absence de traumatisme aigu, l'apparition progressive des symptômes et le contexte de surcharge mécanique orientent vers une fracture de stress. Le bilan métabolique et la densitométrie normaux excluent une fragilité osseuse pathologique.", "codes_candidats": {"M84.3": "Fracture par sollicitation excessive — Ce code est envisagé car la fracture survient dans un contexte de contraintes mécaniques répétitives (course à pied intensive) sur un os sain, ce qui correspond à la définition de la fracture de stress ou fracture de marche.", "M84.4": "Fracture pathologique — Ce code pourrait être discuté car toute fracture survenant sans traumatisme franc pourrait évoquer une fracture pathologique. Cependant, la fracture pathologique implique un os fragilisé par une maladie sous-jacente (tumeur, infection, maladie métabolique), ce qui n'est pas le cas ici.", "M84.1": "Fracture non consolidée (pseudarthrose) — Ce code pourrait être envisagé si l'on suspectait un défaut de consolidation, mais la fracture est récente (3 semaines) et il n'y a pas de notion d'absence de consolidation dans les délais habituels."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme et l'état de l'os sous-jacent. M84.3 (fracture par sollicitation excessive) s'applique lorsqu'un os SAIN se fracture sous l'effet de contraintes mécaniques répétitives (fracture de fatigue, fracture de marche) — l'os est normal mais la charge est excessive. M84.4 (fracture pathologique) s'applique lorsqu'un os FRAGILISÉ par une pathologie préexistante (tumeur, ostéomalacie, maladie de Paget, etc.) se fracture sous une contrainte minime ou normale — l'os est anormal mais la charge est normale. M84.1 (pseudarthrose) concerne un défaut de consolidation d'une fracture déjà connue, avec persistance d'un foyer mobile au-delà du délai normal de consolidation. M84.8 est un code résiduel pour les anomalies de continuité osseuse ne correspondant à aucune des catégories précédentes. Il faut également noter que M84.3 exclut les fractures vertébrales de stress (codées M48.4) et que M84.4 exclut les fractures pathologiques sur ostéoporose (codées M80.-).", "code": "M84.3", "confidence": "high", "justification": "Le code M84.3 est le seul approprié car la fracture survient sur un os sain soumis à des contraintes mécaniques répétitives excessives (entraînement intensif à la course), ce qui correspond exactement à la définition de la fracture par sollicitation excessive (fracture de stress/fracture de marche). M84.4 est écarté car il n'existe aucune pathologie osseuse sous-jacente fragilisant l'os (bilan phosphocalcique et densitométrie normaux, pas de lésion tumorale ni de maladie métabolique). M84.1 est écarté car il s'agit d'une fracture récente sans problème de consolidation. M84.8 est écarté car le tableau clinique correspond précisément à une catégorie spécifique (M84.3) et ne nécessite pas le recours à un code résiduel."}


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Cas clinique :
Un enfant de 5 ans vivant en milieu rural est amené en consultation pour des douleurs abdominales récurrentes et un prurit anal. L'examen parasitologique des selles met en évidence des œufs caractéristiques de forme ronde, de 40 à 60 µm, présentant des filaments polaires typiques entre la membrane externe et l'embryophore. Le biologiste identifie formellement Hymenolepis nana. Le médecin hésite sur le codage à retenir parmi les infections à cestodes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B71) :
- B71.9 : Infection par cestodes, sans précision
- B71.8 : Autres infections par cestodes, précisées
- B71.1 : Infection à Dipylidium
- B71.0 : Hyménolépiase

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant présentant des symptômes digestifs classiques (douleurs abdominales, prurit anal) avec une identification parasitologique formelle d'Hymenolepis nana, un cestode cosmopolite fréquent chez l'enfant. L'agent étiologique est clairement identifié par l'examen des selles, ce qui oriente vers un code spécifique plutôt que vers un code résiduel.", "codes_candidats": {"B71.0": "Hyménolépiase — Ce code inclut explicitement l'infection par Hymenolepis nana. L'identification formelle de ce parasite correspond exactement à la note d'inclusion de ce code. C'est le candidat le plus spécifique.", "B71.8": "Autres infections par cestodes, précisées — Ce code couvre les infections à cestodes précisées mais non classées ailleurs dans la catégorie B71 (comme la cénurose). L'hyménolépiase ayant son propre code dédié (B71.0), elle ne relève pas de ce code résiduel précisé.", "B71.9": "Infection par cestodes, sans précision — Ce code serait envisageable uniquement si l'agent étiologique n'avait pas été identifié et que l'on savait seulement qu'il s'agissait d'un cestode. Ici, le parasite est formellement identifié, ce code est donc inapproprié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision de l'identification parasitologique. B71.0 est le seul code qui mentionne explicitement Hymenolepis nana dans ses inclusions. B71.8 est réservé aux infections à cestodes précisées mais qui ne disposent PAS d'un code spécifique dans la catégorie B71 (ex. : cénurose). B71.9 est un code par défaut utilisé uniquement en l'absence d'identification de l'espèce de cestode. B71.1 (Dipylidium) concerne un autre cestode spécifique et ne correspond pas au parasite identifié ici. La règle générale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible lorsque l'information clinique le permet.", "code": "B71.0", "confidence": "high", "justification": "Le code B71.0 (Hyménolépiase) est le seul code correct car la note d'inclusion mentionne explicitement l'infection par Hymenolepis nana, qui est l'agent identifié dans ce cas. B71.1 est exclu car il concerne Dipylidium, un cestode différent. B71.8 ne s'applique pas car il est réservé aux infections à cestodes précisées qui n'ont pas de code propre dans B71 (comme la cénurose) ; or l'hyménolépiase dispose de son code dédié B71.0. B71.9 est écarté car l'agent est formellement identifié, rendant le code « sans précision » non conforme aux règles de codage CIM-10 qui exigent le code le plus spécifique disponible."}


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Cas clinique :
Un homme de 62 ans est opéré pour une volumineuse tumeur maligne infiltrante centrée sur la jonction anorectale. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire confirme un adénocarcinome qui envahit à la fois la partie basse du rectum et la partie haute du canal anal, sans que le pathologiste puisse déterminer le point de départ exact de la tumeur. Le compte-rendu opératoire mentionne une lésion chevauchant la jonction entre le rectum et le canal anal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C21) :
- C21.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës du rectum, de l'anus et du canal anal
- C21.0 : Tumeur maligne de l'anus, sans précision
- C21.1 : Tumeur maligne du canal anal
- C21.2 : Tumeur maligne de la zone cloacale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne infiltrante localisée à la jonction anorectale, envahissant simultanément le rectum (territoire C20) et le canal anal (territoire C21.1). Le point de départ primitif de la tumeur ne peut être déterminé avec certitude par l'analyse anatomopathologique. La tumeur est donc à cheval sur deux localisations anatomiques contiguës.", "codes_candidats": {"C21.8": "Code envisagé en priorité car il correspond explicitement aux tumeurs à localisations contiguës du rectum, de l'anus et du canal anal, et inclut spécifiquement la mention 'jonction anorectale' et 'anorectale'. Il est prévu pour les cas où le point de départ ne peut être classé ni en C20 ni en C21.0-C21.2.", "C21.1": "Code envisagé car le canal anal est l'une des structures envahies par la tumeur. Cependant, ce code ne s'applique que lorsque la tumeur est clairement d'origine canalaire (sphincter anal inclus), ce qui n'est pas le cas ici puisque le point de départ est indéterminé.", "C21.0": "Code envisagé car l'anus est une structure impliquée dans la région anatomique concernée. Cependant, ce code désigne l'anus sans précision et ne couvre pas les situations de chevauchement entre rectum et canal anal. De plus, il exclut la peau anale et la marge anale (C43.5/C44.5)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la capacité ou non à identifier le point de départ de la tumeur. C21.1 (canal anal) et C21.0 (anus, sans précision) ne s'utilisent que lorsque l'origine de la tumeur est clairement identifiée dans la structure anatomique correspondante. C21.8 est spécifiquement conçu pour les tumeurs chevauchant plusieurs localisations contiguës (rectum C20, anus C21.0, canal anal C21.1) lorsque le point de départ ne peut être attribué à une seule de ces catégories. La note d'inclusion de C21.8 mentionne explicitement 'jonction anorectale' et 'anorectale', ainsi que les tumeurs 'dont le point de départ ne peut être classé à aucune des catégories C20-C21.2'. C21.2 (zone cloacale) est une localisation embryologique distincte et très spécifique, non pertinente ici.", "code": "C21.8", "confidence": "high", "justification": "Le code C21.8 est le seul code approprié car : (1) la tumeur envahit simultanément le rectum et le canal anal, donc deux localisations contiguës ; (2) le pathologiste ne peut pas déterminer le point de départ exact de la tumeur, ce qui correspond précisément à la note d'inclusion 'tumeur maligne du rectum, de l'anus et du canal anal dont le point de départ ne peut être classé à aucune des catégories C20-C21.2' ; (3) la localisation à la jonction anorectale est explicitement mentionnée dans les inclusions de C21.8. C21.1 est écarté car il supposerait une origine canalaire identifiée. C21.0 est écarté car il supposerait une origine anale identifiée et ne couvre pas le chevauchement avec le rectum. C21.2 est écarté car la zone cloacale est une entité anatomique distincte non mentionnée dans le cas clinique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, originaire du Queensland en Australie, consulte pour des arthralgies diffuses touchant les petites et grandes articulations, associées à un rash maculopapuleux généralisé et une fièvre modérée évoluant depuis 5 jours. Il rapporte de nombreuses piqûres de moustiques lors de sorties en zone marécageuse deux semaines auparavant. La sérologie met en évidence des IgM positifs pour un alphavirus. Le médecin hésite entre une infection virale non spécifique et un diagnostic plus précis, d'autant que le patient se plaint également de myalgies intenses faisant évoquer une origine entérovirale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B33) :
- B33.3 : Infections à rétrovirus, non classées ailleurs
- B33.0 : Myalgie épidémique
- B33.2 : Cardite virale
- B33.1 : Maladie de la Ross River

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une polyarthrite fébrile, un exanthème diffus et des myalgies, survenant dans un contexte épidémiologique évocateur (Australie, exposition aux moustiques, zone marécageuse). La sérologie confirme une infection à alphavirus. La combinaison polyarthrite + exanthème + transmission vectorielle par moustique en Australie est hautement évocatrice d'une infection par le virus de la Ross River. Les myalgies, bien que présentes, sont un symptôme accompagnateur et non le signe cardinal du tableau.", "codes_candidats": {"B33.1": "Maladie de la Ross River — Ce code couvre la fièvre de la Ross River et la polyarthrite épidémique exanthémateuse. Le tableau clinique (polyarthrite + exanthème + contexte australien + alphavirus + transmission par moustique) correspond parfaitement à cette entité.", "B33.0": "Myalgie épidémique (Maladie de Bornholm) — Les myalgies intenses du patient pourraient orienter vers ce diagnostic. La maladie de Bornholm est causée par des entérovirus (Coxsackie B) et se manifeste par des douleurs thoraciques et abdominales paroxystiques d'origine musculaire, typiquement sans polyarthrite ni exanthème diffus.", "B33.3": "Infections à rétrovirus, non classées ailleurs — Un code « fourre-tout » pour les infections rétrovirales non classées ailleurs. Certaines infections rétrovirales peuvent donner des arthralgies et un rash, mais la sérologie positive pour un alphavirus (et non un rétrovirus) élimine cette hypothèse."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) **L'agent étiologique** : B33.1 concerne un alphavirus (virus de la Ross River), B33.0 un entérovirus (Coxsackie B), B33.3 un rétrovirus. La sérologie alphavirus positive oriente vers B33.1. (2) **Le tableau clinique dominant** : B33.1 se caractérise par la triade polyarthrite + exanthème + fièvre (d'où son inclusion « polyarthrite épidémique exanthémateuse »), tandis que B33.0 se manifeste par des myalgies paroxystiques thoraco-abdominales (pleurodynie) sans polyarthrite ni rash significatif. (3) **Le contexte épidémiologique** : B33.1 est une arbovirose transmise par moustique, endémique en Australie et dans le Pacifique Sud, alors que B33.0 est une infection entérovirale à transmission féco-orale/respiratoire, sans lien avec les moustiques. Les myalgies du patient sont un symptôme secondaire de la Ross River fever et ne doivent pas faire dévier le codage vers B33.0.", "code": "B33.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B33.1 (Maladie de la Ross River) est le seul approprié car : (1) le tableau clinique correspond à la polyarthrite épidémique exanthémateuse, inclusion explicite de B33.1 ; (2) la sérologie confirme un alphavirus, agent de la Ross River fever ; (3) le contexte épidémiologique (Queensland, piqûres de moustiques, zone marécageuse) est typique de cette arbovirose. B33.0 est écarté car la maladie de Bornholm est une pleurodynie entérovirale sans polyarthrite ni exanthème, et l'agent causal est différent (Coxsackie B, non un alphavirus). B33.3 est écarté car la sérologie identifie un alphavirus et non un rétrovirus. Les myalgies, bien que présentes, sont un symptôme d'accompagnement classique de la Ross River fever et ne justifient pas un codage en B33.0."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un enfant de 6 ans est hospitalisé pour une fièvre prolongée à 38,5°C avec asthénie marquée depuis 10 jours. Le bilan infectieux retrouve une sérologie positive en IgM pour le parvovirus B19, sans localisation organique spécifique identifiée (pas d'éruption cutanée typique en «gant et chaussette», pas d'arthropathie, pas de crise aplasique). Le tableau reste celui d'une virémie isolée sans atteinte d'organe documentée malgré un bilan complet incluant échographie abdominale et radiographie thoracique normales.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B34) :
- B34.3 : Infection parvovirale, siège non précisé
- B34.4 : Infection papovavirale, siège non précisé
- B34.0 : Infection adénovirale, siège non précisé
- B34.2 : Infection coronavirale, siège non précisé

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une infection à parvovirus B19 confirmée sérologiquement (IgM positives) se manifestant par un syndrome fébrile et une asthénie, sans localisation organique spécifique identifiable. L'absence de manifestation cutanée (mégalérythème épidémique), articulaire (arthropathie) ou hématologique (crise aplasique) oriente vers une infection parvovirale de siège non précisé.", "codes_candidats": {"B34.3": {"libelle": "Infection parvovirale, siège non précisé", "raison_envisagee": "Le parvovirus B19 est un parvovirus. L'infection est confirmée sérologiquement mais aucun organe cible n'est identifié, ce qui correspond exactement au libellé 'siège non précisé'."}, "B34.0": {"libelle": "Infection adénovirale, siège non précisé", "raison_envisagee": "Les adénovirus peuvent aussi provoquer des tableaux fébriles prolongés chez l'enfant sans localisation précise. Ce code pourrait être envisagé par confusion entre familles virales, d'autant que le tableau clinique (fièvre isolée, asthénie) est peu spécifique."}, "B34.4": {"libelle": "Infection papovavirale, siège non précisé", "raison_envisagee": "La confusion terminologique entre 'parvoviral' et 'papovaviral' est un piège classique. Les papovavirus (polyomavirus, papillomavirus) sont une famille virale distincte mais dont le nom est phonétiquement proche de 'parvovirus'."}}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur l'identification précise de la famille virale en cause. Le parvovirus B19 appartient à la famille des Parvoviridae → B34.3. Les papovavirus (famille Papovaviridae, incluant papillomavirus et polyomavirus) sont une famille totalement différente → B34.4. La ressemblance phonétique 'parvo-' vs 'papova-' est un piège fréquent de codage. Les adénovirus (Adenoviridae) → B34.0 sont écartés car la sérologie identifie formellement le parvovirus B19. Le code B34.2 (infection coronavirale) est écarté d'emblée car l'agent identifié n'est pas un coronavirus ; de plus, ce code exclut spécifiquement le COVID-19 (U07.1) et le SRAS (U04.9). Tous ces codes de la catégorie B34 ne s'utilisent que lorsque aucun siège organique spécifique n'est documenté ; si une manifestation d'organe était présente, un code plus spécifique serait requis (ex. : B08.3 pour le mégalérythème épidémique, M01.5* pour l'arthropathie à parvovirus).", "code": "B34.3", "confidence": "high", "justification": "Le parvovirus B19, confirmé par sérologie IgM positive, appartient à la famille des Parvoviridae, ce qui oriente vers B34.3 (infection parvovirale, siège non précisé). Le code B34.4 (papovaviral) est écarté car il concerne une famille virale différente malgré la ressemblance phonétique. Le code B34.0 (adénoviral) est écarté car l'agent causal identifié n'est pas un adénovirus. L'absence de toute localisation organique spécifique (pas d'éruption, pas d'arthrite, pas d'atteinte hématologique) justifie l'utilisation du code 'siège non précisé' plutôt qu'un code de manifestation spécifique de l'infection à parvovirus B19."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, ancien lutteur professionnel, consulte en ORL pour une déformation bilatérale des pavillons auriculaires. Les oreilles présentent un aspect bosselé, épaissi et irrégulier avec perte des reliefs cartilagineux normaux, séquelle de multiples traumatismes répétés au cours de sa carrière sportive. Le médecin ORL l'adresse au service de chirurgie plastique pour une éventuelle correction esthétique. Le codeur hésite entre un code de déformation acquise de l'oreille relevant de l'ORL et un code musculosquelettique spécifique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M95) :
- M95.8 : Autres déformations précisées du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif
- M95.1 : Oreille « en chou-fleur »
- M95.2 : Autres déformations de la tête
- M95.5 : Déformation du bassin

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une déformation acquise post-traumatique des pavillons auriculaires, typique de l'oreille dite « en chou-fleur » (cauliflower ear), résultant de traumatismes répétés du cartilage auriculaire avec hématomes sous-périchondraux successifs ayant conduit à une fibrose et une néoformation cartilagineuse anarchique. Cette pathologie est classique chez les lutteurs, boxeurs et rugbymen.", "codes_candidats": [{"code": "M95.1", "libelle": "Oreille « en chou-fleur »", "raison_envisagee": "Le tableau clinique correspond exactement à la description classique de l'oreille en chou-fleur : déformation bosselée et épaissie du pavillon auriculaire post-traumatique chez un sportif de contact. Ce code du chapitre XIII (système ostéoarticulaire) est spécifiquement dédié à cette entité nosologique précise."}, {"code": "H61.1", "libelle": "Autres déformations acquises de l'oreille", "raison_envisagee": "Étant donné que la lésion concerne le pavillon auriculaire et que le patient est adressé par un ORL, on pourrait être tenté d'utiliser ce code du chapitre VIII (maladies de l'oreille). La note d'exclusion sous M95.1 mentionne explicitement H61.1, ce qui signifie que ces deux codes couvrent des entités distinctes mais proches."}, {"code": "M95.8", "libelle": "Autres déformations précisées du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif", "raison_envisagee": "Code résiduel de la catégorie M95, qui pourrait être envisagé si le codeur ne reconnaît pas l'entité spécifique « oreille en chou-fleur » ou s'il considère que la déformation ne correspond pas exactement à cette définition."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic et la note d'exclusion croisée entre M95.1 et H61.1. Le code M95.1 est réservé exclusivement à l'entité « oreille en chou-fleur », c'est-à-dire la déformation caractéristique du pavillon auriculaire résultant de traumatismes répétés du cartilage (contexte sportif typique). Le code H61.1 couvre les AUTRES déformations acquises de l'oreille qui ne sont PAS l'oreille en chou-fleur (par exemple : déformations post-chirurgicales, déformations par port prolongé de bijoux lourds, etc.). L'exclusion sous M95.1 indique donc que si la déformation acquise de l'oreille N'EST PAS une oreille en chou-fleur, il faut coder H61.1. Le code M95.8 ne doit pas être utilisé ici car il existe un code plus spécifique (M95.1) qui décrit exactement l'entité diagnostiquée. Le code M95.2 (autres déformations de la tête) ne s'applique pas car l'oreille en chou-fleur dispose de son propre code individualisé au sein de la même catégorie.", "code": "M95.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M95.1 est le seul code correct car le tableau clinique décrit correspond exactement et spécifiquement à l'oreille « en chou-fleur » : déformation bosselée et épaissie du pavillon auriculaire secondaire à des traumatismes répétés chez un ancien lutteur. On n'utilise pas H61.1 car ce code est explicitement exclu de M95.1 et couvre les autres déformations acquises de l'oreille qui ne sont pas l'oreille en chou-fleur. On n'utilise pas M95.8 car la règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible, et M95.1 identifie précisément cette entité. On n'utilise pas M95.2 car la déformation concerne spécifiquement l'oreille et non la tête de manière générale, et un code dédié existe."}