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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour un bilan de santé annuel. Elle mentionne avoir été opérée il y a 8 ans d'une mastopathie fibrokystique sévère avec exérèse chirurgicale d'un nodule bénin du sein droit (anatomopathologie confirmant une maladie fibrokystique du sein sans atypie). Elle signale également avoir souffert de cystites à répétition dans sa jeunesse, traitées médicalement sans séquelle. Le médecin doit coder les antécédents pertinents dans le cadre du séjour actuel, sachant que la patiente consulte pour une douleur mammaire gauche récente nécessitant des explorations.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z87.4) :
- Z87.40 : Antécédents personnels de maladies de l'appareil urinaire
- Z87.41 : Antécédents personnels de maladies de l'appareil génital
- Z87.42 : Antécédents personnels de maladies du sein

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente deux types d'antécédents génito-urinaires distincts : d'une part, un antécédent de maladie du sein (mastopathie fibrokystique, code N60 — Dysplasie mammaire bénigne), ayant nécessité une chirurgie il y a 8 ans ; d'autre part, des antécédents de cystites récidivantes (relevant des codes N30, inclus dans N00–N39). Le motif actuel de consultation est une douleur mammaire gauche, ce qui rend l'antécédent mammaire particulièrement pertinent pour le séjour en cours, car il contextualise la symptomatologie actuelle et guide la démarche diagnostique.", "codes_candidats": [{"code": "Z87.42", "libelle": "Antécédents personnels de maladies du sein", "raison_envisagee": "La patiente a un antécédent documenté de mastopathie fibrokystique (N60) avec chirurgie. Les états mentionnés en N60–N64 relèvent spécifiquement de ce code. C'est l'antécédent le plus directement lié au motif de consultation actuel (douleur mammaire)."}, {"code": "Z87.40", "libelle": "Antécédents personnels de maladies de l'appareil urinaire", "raison_envisagee": "Les cystites récidivantes (N30) font partie des états N00–N39 couverts par ce code. On pourrait être tenté de le coder en complément. Cependant, ces cystites sont anciennes, sans séquelle, et sans rapport avec le motif actuel de consultation."}, {"code": "Z87.41", "libelle": "Antécédents personnels de maladies de l'appareil génital", "raison_envisagee": "Un piège fréquent consiste à confondre 'sein' et 'appareil génital féminin'. Le sein, bien qu'associé à la sphère gynécologique en pratique clinique courante, est classé séparément dans la CIM-10 : les maladies du sein (N60–N64) ne relèvent ni de l'appareil urinaire (N00–N39) ni de l'appareil génital (N40–N51, N70–N98). Ce code serait erroné pour la mastopathie fibrokystique."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la classification CIM-10 des maladies du sein (N60–N64) comme une catégorie anatomique à part entière, distincte à la fois de l'appareil urinaire (N00–N39) et de l'appareil génital (N40–N51, N70–N98). En pratique clinique, les pathologies mammaires sont souvent prises en charge par les gynécologues, ce qui peut induire une confusion entre Z87.41 (appareil génital) et Z87.42 (sein). Or, la CIM-10 isole explicitement les maladies du sein dans un sous-code dédié (Z87.42), couvrant exactement les états N60–N64. La mastopathie fibrokystique (N60) relève donc exclusivement de Z87.42, et non de Z87.41. Par ailleurs, les cystites (N30) relèvent de Z87.40, mais leur codage n'est pertinent que si cet antécédent a un impact sur la prise en charge du séjour actuel.", "code": "Z87.42", "confidence": "high", "justification": "Le code Z87.42 est le seul correct pour coder l'antécédent de mastopathie fibrokystique (N60), car les maladies du sein (N60–N64) sont explicitement incluses dans ce sous-code. Le code Z87.41 (appareil génital) est un piège fréquent car les pathologies mammaires sont souvent associées à la gynécologie en pratique courante, mais la CIM-10 les classe séparément. Le code Z87.40 (appareil urinaire) couvrirait les cystites anciennes mais n'est pas prioritaire ici car ces antécédents urologiques n'ont pas de lien avec le motif actuel de consultation (douleur mammaire) et n'influencent pas la prise en charge du séjour. Dans le contexte de ce séjour, Z87.42 est le code d'antécédent pertinent à retenir."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans est amené aux urgences après un accident de moto. L'examen clinique du genou gauche révèle une déformation importante avec un volumineux hématome sous-cutané en regard du plateau tibial. La peau en regard est tendue, ecchymotique, avec une petite plaie punctiforme de 3 mm en regard de la métaphyse tibiale proximale, laissant sourdre quelques gouttes de sang mêlées de gouttelettes graisseuses. La radiographie confirme une fracture comminutive du plateau tibial latéral. Le chirurgien orthopédiste, après exploration de la plaie, confirme qu'elle communique avec le foyer de fracture.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S82.1) :
- S82.11 : Fracture de l'extrémité supérieure du tibia - " Fracture ouverte "
- S82.10 : Fracture de l'extrémité supérieure du tibia - " Fracture fermée "

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une fracture de l'extrémité supérieure du tibia (plateau tibial latéral) avec une plaie cutanée punctiforme en regard du foyer fracturaire. L'issue de gouttelettes graisseuses par la plaie et la confirmation chirurgicale de la communication entre la plaie et le foyer de fracture sont des éléments déterminants. Malgré l'apparence minime de la plaie (3 mm, punctiforme), c'est le caractère communicant avec le foyer fracturaire qui définit le caractère ouvert ou fermé de la fracture.", "codes_candidats": [{"code": "S82.11", "libelle": "Fracture de l'extrémité supérieure du tibia - Fracture ouverte", "raison_envisagee": "Il existe une plaie cutanée qui communique avec le foyer de fracture, confirmée par l'exploration chirurgicale. L'issue de graisse médullaire par la plaie est un signe pathognomonique de communication entre le milieu extérieur et le foyer fracturaire."}, {"code": "S82.10", "libelle": "Fracture de l'extrémité supérieure du tibia - Fracture fermée", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter car la plaie est très petite (3 mm, punctiforme), l'aspect clinique est dominé par l'hématome et l'ecchymose, et certains pourraient considérer à tort qu'une plaie de si petite taille ne suffit pas à qualifier la fracture d'ouverte. De plus, l'absence de fragment osseux visible extériorisé pourrait induire en erreur."}], "discrimination": "La distinction entre fracture ouverte (S82.11) et fracture fermée (S82.10) repose uniquement sur l'existence ou non d'une communication entre le foyer de fracture et le milieu extérieur à travers une solution de continuité cutanée. La taille de la plaie est sans importance : même une plaie punctiforme de quelques millimètres suffit à classer la fracture comme ouverte dès lors qu'elle communique avec le foyer fracturaire. Les signes évocateurs de communication sont : l'issue de graisse médullaire, l'issue de sang provenant du foyer, ou la confirmation chirurgicale directe. En l'absence de toute effraction cutanée communicante, la fracture est codée fermée (S82.10). En cas de doute, la CIM-10 prévoit par convention de coder en fracture fermée, mais ici le doute est levé par l'exploration chirurgicale.", "code": "S82.11", "confidence": "high", "justification": "Le code S82.11 (fracture ouverte) est retenu car, malgré le caractère minime de la plaie cutanée (punctiforme, 3 mm), l'exploration chirurgicale a formellement confirmé la communication entre cette plaie et le foyer de fracture du plateau tibial. L'issue de gouttelettes graisseuses par la plaie constituait déjà un argument clinique fort en faveur de l'ouverture du foyer. Le code S82.10 (fracture fermée) est écarté car il est réservé aux fractures sans aucune communication entre le foyer fracturaire et l'extérieur. La convention CIM-10 de coder par défaut en fracture fermée en cas de doute ne s'applique pas ici puisque la communication a été prouvée chirurgicalement."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, guide de haute montagne travaillant depuis 20 ans à plus de 4000 mètres d'altitude, consulte pour des céphalées et un teint rubicond. Le bilan sanguin révèle un hématocrite à 58%, une érythropoïétine sérique élevée et une masse globulaire augmentée. La mutation JAK2 V617F est négative. L'enquête familiale ne retrouve aucun cas similaire chez les apparentés.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D75) :
- D75.0 : Érythrocytose familiale
- D75.1 : Polycythémie secondaire
- D75.8 : Autres maladies précisées du sang et des organes hématopoïétiques
- D75.9 : Maladie du sang et des organes hématopoïétiques, sans précision

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une polyglobulie vraie (hématocrite élevé, masse globulaire augmentée) dans un contexte d'exposition chronique à l'altitude. L'érythropoïétine est élevée de façon réactionnelle, ce qui oriente vers un mécanisme secondaire. La négativité de la mutation JAK2 V617F permet d'écarter une polyglobulie de Vaquez (maladie myéloproliférative primitive). L'absence d'antécédents familiaux similaires écarte une érythrocytose familiale.", "codes_candidats": {"D75.0": "Érythrocytose familiale — Ce code pourrait être envisagé car le patient présente une érythrocytose chronique. Cependant, il est réservé aux formes familiales/héréditaires avec notion de cas familiaux identifiés. Ici, l'enquête familiale est négative et une cause acquise évidente est retrouvée.", "D75.1": "Polycythémie secondaire — Ce code couvre les polyglobulies acquises, notamment celles dues à l'altitude, à l'hypoxémie chronique ou à une élévation réactionnelle de l'érythropoïétine. Le tableau clinique correspond parfaitement à une polycythémie secondaire à l'exposition chronique à la haute altitude.", "D45": "Polycythémie vraie (polyglobulie primitive / maladie de Vaquez) — Ce diagnostic est explicitement exclu de D75.1. Il aurait pu être évoqué devant la polyglobulie, mais la négativité de JAK2 V617F et l'EPO élevée (et non basse comme dans la maladie de Vaquez) permettent de l'écarter formellement."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) D75.0 est réservé aux formes familiales/héréditaires bénignes, avec antécédents familiaux documentés — ici absents ; (2) D75.1 regroupe toutes les polycythémies secondaires acquises, et mentionne explicitement les causes « due à altitude », « hypoxémique » et « érythropoïétine » dans ses inclusions ; (3) D45 (polyglobulie primitive/maladie de Vaquez) est une exclusion formelle de D75.1 et correspond à une néoplasie myéloproliférative avec JAK2 positif et EPO basse, ce qui n'est pas le cas ici. Le caractère acquis, la cause identifiable (altitude chronique) et l'EPO élevée réactionnelle orientent sans ambiguïté vers D75.1.", "code": "D75.1", "confidence": "high", "justification": "Le code D75.1 est le seul approprié car le patient présente une polycythémie acquise secondaire à une exposition chronique à l'altitude, cause explicitement listée dans les inclusions de ce code (« due à altitude », « hypoxémique », « érythropoïétine »). D75.0 est écarté car il n'y a aucun caractère familial ni héréditaire (enquête familiale négative, cause environnementale identifiée). D45 est écarté (et constitue d'ailleurs une exclusion de D75.1) car la mutation JAK2 est négative et l'EPO est élevée, excluant une polyglobulie primitive. Le mécanisme physiopathologique est clair : l'hypoxie chronique d'altitude stimule la production d'érythropoïétine, entraînant une érythrocytose réactionnelle secondaire."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né à 38 semaines d'aménorrhée présente un poids de naissance au 8ème percentile pour son âge gestationnel, avec une taille au 40ème percentile. L'examen clinique note une peau sèche et légèrement desquamante avec une diminution du tissu sous-cutané, mais la taille est tout à fait normale pour le terme.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P05) :
- P05.9 : Croissance lente du fœtus, sans précision
- P05.1 : Petite taille pour l'âge gestationnel
- P05.2 : Malnutrition du fœtus, sans mention de léger ou petit pour l'âge gestationnel
- P05.0 : Faible poids pour l'âge gestationnel

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né à terme dont le poids est inférieur au 10ème percentile (8ème percentile), ce qui le qualifie comme léger/faible poids pour l'âge gestationnel. Cependant, sa taille est normale (40ème percentile), donc il n'est pas petit pour l'âge gestationnel. Par ailleurs, il présente des signes cliniques évocateurs de malnutrition fœtale : peau sèche, desquamante et perte de tissu sous-cutané. La question est de savoir si l'on code la malnutrition fœtale isolée (P05.2), le faible poids pour l'âge gestationnel (P05.0), ou les deux, et surtout lequel prime.", "codes_candidats": [{"code": "P05.0", "libelle": "Faible poids pour l'âge gestationnel", "raison_envisagee": "Le poids est au 8ème percentile, donc en dessous du 10ème percentile, ce qui correspond à la définition de 'léger pour l'âge gestationnel'. Ce code couvre spécifiquement la notion de faible poids isolé sans mention de petite taille."}, {"code": "P05.2", "libelle": "Malnutrition du fœtus, sans mention de léger ou petit pour l'âge gestationnel", "raison_envisagee": "Le nouveau-né présente des signes cliniques francs de malnutrition fœtale (peau sèche, desquamante, perte de tissu sous-cutané). Cependant, la note d'exclusion de P05.2 précise explicitement qu'il faut exclure la malnutrition fœtale AVEC mention de faible poids pour l'âge gestationnel, renvoyant vers P05.0."}, {"code": "P05.9", "libelle": "Croissance lente du fœtus, sans précision", "raison_envisagee": "Code résiduel envisageable en l'absence d'information précise, mais ici les données cliniques sont suffisamment détaillées pour permettre un codage plus spécifique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'exclusion de P05.2 : ce code ne s'applique que lorsque le nouveau-né n'est NI de faible poids NI de petite taille pour l'âge gestationnel, mais présente uniquement des signes cliniques de malnutrition. Dès lors qu'il existe un faible poids pour l'âge gestationnel associé aux signes de malnutrition, P05.2 est exclu et c'est P05.0 qui doit être retenu. Inversement, P05.2 est réservé aux nouveau-nés de poids et taille normaux pour le terme mais présentant des signes physiques de malnutrition (peau sèche, exfoliée, perte du tissu sous-cutané). P05.9 est un code par défaut qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision n'est disponible, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "P05.0", "confidence": "high", "justification": "Le nouveau-né a un poids au 8ème percentile, donc inférieur au 10ème percentile, ce qui le qualifie comme 'léger pour l'âge gestationnel' (P05.0). Bien qu'il présente également des signes de malnutrition fœtale (peau sèche, desquamante, perte de tissu sous-cutané), le code P05.2 est formellement exclu par sa propre note d'exclusion qui renvoie vers P05.0 lorsqu'il y a mention de faible poids pour l'âge gestationnel. P05.1 ne convient pas car la taille est normale (40ème percentile). P05.9 est trop imprécis alors que les données permettent un codage spécifique. Le code P05.0 englobe donc ici à la fois le faible poids et la malnutrition fœtale qui l'accompagne."}


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Cas clinique :
Un homme de 22 ans est amené aux urgences par ses amis après avoir consommé du cannabis sous forme de space cake lors d'une soirée. Il présente un état de conscience normale, sans coma ni convulsions, mais rapporte des hallucinations visuelles intenses : il voit les murs « fondre », perçoit des traînées lumineuses colorées autour des personnes et décrit une distorsion du temps (impression que les minutes durent des heures). Il est anxieux mais orienté, et l'examen neurologique ne retrouve pas de déficit focal. Aucun antécédent psychiatrique ni consommation d'autre substance n'est retrouvé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F12.0) :
- F12.00 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Intoxication aigüe" - "sans complication"
- F12.04 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Intoxication aigüe" - "avec distorsion des perceptions"
- F12.05 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Intoxication aigüe" - "avec coma"
- F12.07 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Intoxication aigüe" - "intoxication pathologique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une intoxication aiguë au cannabis avec des symptômes prédominants de distorsions perceptuelles (hallucinations visuelles, distorsion temporelle, illusions visuelles). Le patient reste conscient, orienté, sans coma ni complication somatique grave. Il n'y a pas de réaction disproportionnée par rapport à la dose ingérée (ce qui écarterait une intoxication pathologique), ni de complications médicales surajoutées (convulsions, traumatisme, coma).", "codes_candidats": {"F12.00": {"raison_envisagee": "Code par défaut d'une intoxication aiguë au cannabis sans complication. On pourrait l'envisager si l'on considère que les distorsions perceptuelles font partie du tableau habituel d'intoxication cannabique et ne constituent pas une « complication » en soi."}, "F12.04": {"raison_envisagee": "Code spécifique pour une intoxication aiguë au cannabis avec distorsion des perceptions. Les hallucinations visuelles, les illusions sensorielles et la distorsion temporelle rapportées par le patient correspondent précisément à ce cinquième caractère. Ce code est prévu pour les cas où les altérations perceptuelles sont au premier plan du tableau clinique."}, "F12.07": {"raison_envisagee": "L'intoxication pathologique se caractérise par une réaction disproportionnée (souvent violente ou très atypique) survenant après une quantité de substance habituellement insuffisante pour provoquer une intoxication chez la plupart des individus. Ici, le patient a consommé un space cake (dose potentiellement élevée) et la réaction, bien qu'impressionnante, reste cohérente avec la dose ; ce code ne s'applique donc pas."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le cinquième caractère de F12.0X : F12.00 (sans complication) s'utilise lorsque l'intoxication se manifeste par les signes habituels sans symptomatologie particulière à mettre en avant. F12.04 (avec distorsion des perceptions) s'applique lorsque le tableau clinique est dominé par des altérations perceptuelles significatives (hallucinations, illusions, synesthésies, distorsion spatio-temporelle) qui constituent le motif principal de prise en charge, même en l'absence de coma ou de complication somatique. F12.05 (avec coma) est réservé aux cas où le patient présente une altération profonde de la conscience. F12.07 (intoxication pathologique) désigne une réaction disproportionnée, souvent brutale et atypique, survenant après une faible quantité de substance, ce qui n'est pas le cas ici. Le principe de spécificité du codage impose de choisir le code le plus précis décrivant la présentation clinique.", "code": "F12.04", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique est dominé par des distorsions perceptuelles majeures (hallucinations visuelles, illusions, distorsion temporelle) chez un patient conscient et orienté. F12.00 est écarté car il existe un cinquième caractère plus spécifique décrivant précisément la présentation clinique ; coder F12.00 reviendrait à perdre de l'information pertinente. F12.05 est écarté car il n'y a pas de coma ni d'altération profonde de la conscience. F12.07 est écarté car la réaction est proportionnelle à la dose ingérée (space cake, absorption orale avec dose potentiellement élevée) et ne correspond pas à la définition d'intoxication pathologique (réaction disproportionnée après faible dose). F12.04 est le code le plus fidèle au tableau clinique présenté."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans, suivi pour une tuberculose pulmonaire active sous traitement antituberculeux depuis 3 mois, consulte pour une asthénie profonde, une hypotension orthostatique et une mélanodermie progressive. Le bilan biologique révèle une hyponatrémie à 128 mmol/L, une hyperkaliémie à 5.8 mmol/L et un cortisol basal effondré à 15 nmol/L. Le test au Synacthène est négatif. Le scanner abdominal montre des surrénales bilatéralement augmentées de volume avec des calcifications évocatrices d'une atteinte granulomateuse. Le diagnostic de maladie d'Addison d'origine tuberculeuse est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E35) :
- E35.8 : Anomalies d'autres glandes endocrines au cours de maladies classées ailleurs
- E35.0 : Anomalies de la glande thyroïde au cours de maladies classées ailleurs
- E35.1 : Anomalies de la glande surrénale au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau classique d'insuffisance surrénalienne primaire (maladie d'Addison) avec les signes cardinaux : asthénie, hypotension orthostatique, mélanodermie, hyponatrémie, hyperkaliémie et cortisol effondré non stimulable. L'étiologie est clairement tuberculeuse, confirmée par le contexte de tuberculose active et l'aspect scanographique des surrénales (hypertrophie bilatérale avec calcifications granulomateuses). Il s'agit donc d'une anomalie de la glande surrénale survenant au cours d'une maladie infectieuse classée ailleurs (tuberculose).", "codes_candidats": [{"code": "E35.1", "libelle": "Anomalies de la glande surrénale au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Le code inclut explicitement la maladie d'Addison tuberculeuse [A18.7]. Le cas décrit une insuffisance surrénalienne primaire (maladie d'Addison) causée par la tuberculose, ce qui correspond exactement à l'inclusion mentionnée."}, {"code": "E35.0", "libelle": "Anomalies de la glande thyroïde au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par erreur car il concerne aussi une atteinte endocrinienne d'origine tuberculeuse (tuberculose thyroïdienne [A18.8]). Cependant, l'organe atteint ici n'est pas la thyroïde mais la surrénale. Aucun signe thyroïdien n'est décrit dans le cas."}, {"code": "E35.8", "libelle": "Anomalies d'autres glandes endocrines au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on hésitait sur la nature de la glande atteinte ou si l'atteinte concernait une glande endocrine non spécifiquement listée (ni thyroïde, ni surrénale). Ici, la surrénale étant clairement identifiée et disposant de son propre code spécifique (E35.1), ce code résiduel ne s'applique pas."}], "discrimination": "La différence clé entre ces trois codes repose sur l'identification précise de la glande endocrine atteinte au cours de la maladie causale classée ailleurs. E35.0 est réservé à la thyroïde (inclusion : tuberculose thyroïdienne A18.8). E35.1 est réservé à la surrénale (inclusions : maladie d'Addison tuberculeuse A18.7 et syndrome de Waterhouse-Friderichsen méningococcique A39.1). E35.8 est un code résiduel pour les atteintes d'autres glandes endocrines non spécifiquement nommées dans la catégorie E35 (ni thyroïde, ni surrénale). La règle de codage fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible avant de recourir au code résiduel en .8. De plus, le code étiologique A18.7 (tuberculose des surrénales) doit être codé en position principale comme code dague, E35.1 étant utilisé en code astérisque complémentaire.", "code": "E35.1", "confidence": "high", "justification": "Le code E35.1 est le seul correct car le cas décrit une atteinte spécifique de la glande surrénale (maladie d'Addison) d'origine tuberculeuse, ce qui correspond exactement à l'inclusion explicite 'Maladie d'Addison tuberculeuse [A18.7]' de ce code. E35.0 est exclu car il concerne la thyroïde, or aucune atteinte thyroïdienne n'est décrite. E35.8 est exclu car il ne doit être utilisé que lorsque la glande endocrine atteinte ne dispose pas de son propre code spécifique dans la catégorie E35 — ce qui n'est pas le cas ici puisque la surrénale est explicitement couverte par E35.1."}


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Cas clinique :
Une femme de 30 ans, ayant accouché il y a trois semaines, est adressée par son médecin traitant pour une humeur dépressive persistante, des pleurs fréquents, une anhédonie, des troubles du sommeil non liés aux soins du nourrisson, et un sentiment de culpabilité vis-à-vis de son rôle de mère. Elle n'a pas d'idées délirantes, pas d'hallucinations, pas de désorganisation du comportement, et il n'y a pas de risque suicidaire imminent ni de mise en danger du nourrisson. Le tableau est jugé modéré et ne nécessite pas d'hospitalisation. Le médecin note dans le dossier : « dépression du post-partum ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie F53) :
- F53.0 : Troubles mentaux et du comportement légers associés à la puerpéralité, non classés ailleurs
- F53.1 : Troubles mentaux et du comportement sévères associés à la puerpéralité, non classés ailleurs
- F53.8 : Autres troubles mentaux et du comportement associés à la puerpéralité, non classés ailleurs
- F53.9 : Trouble mental de la puerpéralité, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau dépressif survenant dans le post-partum (3 semaines après l'accouchement), d'intensité légère à modérée. L'absence de symptômes psychotiques (délire, hallucinations, désorganisation comportementale) et l'absence de mise en danger de la patiente ou du nourrisson orientent vers un trouble mental léger de la puerpéralité. Le diagnostic clinique mentionné est explicitement « dépression du post-partum ».", "codes_candidats": [{"code": "F53.0", "libelle": "Troubles mentaux et du comportement légers associés à la puerpéralité, non classés ailleurs", "raison": "Ce code inclut explicitement la « dépression après un accouchement SAI » et la « dépression postpartum SAI ». Le tableau clinique correspond à une dépression du post-partum sans éléments psychotiques, ce qui correspond à la définition d'un trouble léger (par opposition à sévère) dans cette catégorie."}, {"code": "F53.1", "libelle": "Troubles mentaux et du comportement sévères associés à la puerpéralité, non classés ailleurs", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si le tableau était plus grave, avec des éléments psychotiques (délire, hallucinations, confusion), correspondant à une psychose puerpérale. Ici, l'absence de tout symptôme psychotique et la sévérité modérée du tableau écartent ce code."}, {"code": "F53.9", "libelle": "Trouble mental de la puerpéralité, sans précision", "raison": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le clinicien ne précisait pas la nature du trouble. Or, ici le diagnostic de dépression du post-partum est clairement posé, ce qui permet un codage plus spécifique."}], "discrimination": "La distinction principale au sein de la catégorie F53 repose sur la sévérité et la nature du trouble : F53.0 couvre les troubles légers, incluant explicitement la dépression postpartum SAI (tableau dépressif sans éléments psychotiques) ; F53.1 couvre les troubles sévères, incluant la psychose puerpérale SAI (présence de symptômes psychotiques tels que délire, hallucinations, désorganisation majeure du comportement) ; F53.8 est réservé aux autres troubles ne correspondant ni à F53.0 ni à F53.1 ; F53.9 est un code par défaut utilisé uniquement lorsque le trouble n'est pas précisé. Le terme « léger » dans F53.0 ne signifie pas nécessairement une faible intensité symptomatique, mais plutôt l'absence de caractéristiques psychotiques — il englobe les dépressions postpartum non psychotiques, y compris celles d'intensité modérée. La frontière clé entre F53.0 et F53.1 est donc la présence ou l'absence de symptômes psychotiques.", "code": "F53.0", "confidence": "high", "justification": "Le code F53.0 est le code correct car : (1) le tableau clinique est une dépression du post-partum explicitement nommée, et ce diagnostic figure dans les inclusions de F53.0 (« Dépression après un accouchement SAI », « Dépression postpartum SAI ») ; (2) il n'y a aucun élément psychotique (pas de délire, pas d'hallucinations, pas de désorganisation), ce qui exclut F53.1 (psychose puerpérale) ; (3) le diagnostic est suffisamment précisé pour ne pas recourir au code résiduel F53.9 ; (4) le tableau ne correspond pas à un trouble atypique ou autre qui justifierait F53.8. La règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible, ce qui conforte le choix de F53.0 plutôt que F53.9."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'examen clinique une limitation de la rotation cervicale avec une inclinaison permanente de la tête vers la droite. À la palpation, on retrouve une masse ferme et indolore au niveau du muscle sterno-cléido-mastoïdien droit. Les parents s'inquiètent également car le pédiatre note une asymétrie de la mobilité du genou gauche avec un recurvatum marqué lors de l'extension passive. L'échographie cervicale confirme un épaississement fusiforme du muscle sterno-cléido-mastoïdien droit, et la radiographie du genou gauche montre une hyperextension congénitale sans luxation franche.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q68) :
- Q68.3 : Incurvation congénitale du fémur
- Q68.2 : Anomalie morphologique congénitale du genou
- Q68.0 : Anomalie morphologique congénitale des muscles sterno-cléido-mastoïdiens
- Q68.8 : Autres anomalies morphologiques congénitales ostéoarticulaires et des muscles précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce nouveau-né présente deux anomalies congénitales distinctes : d'une part, un torticolis congénital avec tuméfaction du muscle sterno-cléido-mastoïdien (masse fusiforme palpable, inclinaison cervicale fixée), et d'autre part, un genu recurvatum congénital du genou gauche (hyperextension passive anormale confirmée radiologiquement). La question principale de codage porte sur la discrimination entre Q68.0 et Q68.2, deux codes appartenant à la même catégorie Q68 mais ciblant des localisations anatomiques différentes. Le piège réside dans le fait que les deux diagnostics coexistent et que chacun doit être codé séparément.", "codes_candidats": [{"code": "Q68.0", "libelle": "Anomalie morphologique congénitale des muscles sterno-cléido-mastoïdiens", "raison": "La tuméfaction sternomastoïdienne congénitale et le torticolis congénital par contracture du SCM sont explicitement listés dans les inclusions de ce code. La masse fusiforme palpée et l'inclinaison cervicale fixée correspondent parfaitement à ce tableau."}, {"code": "Q68.2", "libelle": "Anomalie morphologique congénitale du genou", "raison": "Le genu recurvatum congénital est explicitement mentionné dans les inclusions de ce code. L'hyperextension passive anormale du genou gauche sans luxation franche oriente vers ce diagnostic."}, {"code": "Q68.8", "libelle": "Autres anomalies morphologiques congénitales ostéoarticulaires et des muscles précisées", "raison": "Ce code résiduel pourrait être envisagé à tort si l'on considérait que l'association de deux anomalies ne correspond à aucun code spécifique. Cependant, chaque anomalie dispose de son propre code spécifique et Q68.8 ne doit pas être utilisé ici."}], "discrimination": "La discrimination repose sur la spécificité anatomique de chaque code au sein de la catégorie Q68. Q68.0 est réservé exclusivement aux anomalies du muscle sterno-cléido-mastoïdien (torticolis congénital, contracture, tuméfaction du SCM). Q68.2 couvre spécifiquement les anomalies congénitales du genou (genu recurvatum congénital, luxation congénitale du genou). Q68.3 concerne uniquement l'incurvation congénitale du fémur (à ne pas confondre avec une anomalie du genou). Q68.8 est un code résiduel pour les localisations précisées mais non couvertes par les codes spécifiques (avant-bras, clavicule, coude, omoplate, épaule). La règle fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible avant de recourir au code résiduel .8. Dans ce cas, le scénario oriente principalement vers le torticolis congénital comme motif principal de consultation (inquiétude parentale, masse palpable), ce qui fait de Q68.0 le diagnostic principal, avec Q68.2 en diagnostic associé.", "code": "Q68.0", "confidence": "high", "justification": "Le code Q68.0 est le code principal car la tuméfaction sternomastoïdienne congénitale avec torticolis est explicitement incluse dans ses termes d'inclusion ('Torticolis congénital (sternomastoïdien)', 'Tuméfaction sternomastoïdienne (congénitale)', 'Contracture du muscle sterno-cléido-mastoïdien'). Le tableau clinique — masse fusiforme du SCM, inclinaison cervicale fixée — correspond exactement à ces inclusions. On ne retient pas Q68.2 comme diagnostic principal car, bien que le genu recurvatum soit présent et doive être codé en associé, c'est l'anomalie cervicale qui constitue le motif principal d'exploration. On ne retient pas Q68.3 car il n'y a aucune incurvation fémorale décrite. On ne retient pas Q68.8 car les deux anomalies disposent chacune d'un code spécifique dédié au sein de la catégorie Q68."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, ancien fumeur avec un diagnostic de BPCO sévère connu depuis 8 ans, est admis aux urgences pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis 48 heures dans un contexte de surinfection bronchique. La gazométrie artérielle montre une PaO2 à 52 mmHg et une PaCO2 à 68 mmHg avec un pH à 7.31. Le médecin note dans son compte-rendu : « décompensation respiratoire aiguë sur insuffisance respiratoire chronique ». Le codeur hésite sur le code à attribuer pour qualifier cette insuffisance respiratoire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J96) :
- J96.9 : Insuffisance respiratoire, sans précision
- J96.1 : Insuffisance respiratoire chronique
- J96.0 : Insuffisance respiratoire aigüe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique documentée (BPCO sévère depuis 8 ans avec hypercapnie chronique probable) qui présente un épisode de décompensation aiguë (aggravation sur 48h, acidose respiratoire avec pH à 7.31 témoignant d'une composante aiguë non compensée). Le tableau clinique est celui d'une insuffisance respiratoire aiguë survenant sur un terrain d'insuffisance respiratoire chronique, souvent appelée « insuffisance respiratoire aiguë sur chronique » ou « acute-on-chronic respiratory failure ».", "codes_candidats": {"J96.0 - Insuffisance respiratoire aiguë": "Ce code est envisagé car le patient présente une décompensation aiguë avec acidose respiratoire décompensée (pH 7.31), témoignant d'un processus aigu. La composante aiguë est le motif d'hospitalisation et le problème à traiter en priorité.", "J96.1 - Insuffisance respiratoire chronique": "Ce code est envisagé car le patient a une insuffisance respiratoire chronique préexistante documentée dans le cadre de sa BPCO sévère évoluant depuis 8 ans. Cette pathologie de fond est bien établie.", "J96.9 - Insuffisance respiratoire, sans précision": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne parvient pas à qualifier le caractère aigu ou chronique, ou s'il considère que la situation mixte (aiguë sur chronique) ne correspond ni à J96.0 ni à J96.1 isolément. Cependant, ce code est le moins informatif et doit être évité lorsque la documentation clinique permet de préciser."}, "discrimination": "La CIM-10 ne dispose pas d'un code spécifique pour l'insuffisance respiratoire « aiguë sur chronique ». La distinction clé repose sur la temporalité et la raison de la prise en charge : J96.0 qualifie un épisode aigu (installation rapide, décompensation), J96.1 qualifie un état chronique installé (évolution prolongée, stable ou lentement progressive), et J96.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux situations où la documentation est insuffisante. Dans le cas d'une décompensation aiguë sur fond chronique, les règles de codage recommandent de coder les deux composantes : J96.0 pour l'épisode aigu (diagnostic principal motivant l'hospitalisation) ET J96.1 pour la composante chronique sous-jacente (diagnostic associé). Le code J96.9 ne doit PAS être utilisé ici car le clinicien a clairement documenté les deux composantes. Par ailleurs, J96.9 exclut explicitement certaines situations (détresse respiratoire du nouveau-né, insuffisance cardiopulmonaire, SDRA) qui ne s'appliquent pas ici.", "code": "J96.0", "confidence": "high", "justification": "Le code J96.0 (Insuffisance respiratoire aiguë) est retenu comme diagnostic principal car c'est la décompensation aiguë qui motive l'hospitalisation et la prise en charge immédiate. L'acidose respiratoire décompensée (pH 7.31) confirme le caractère aigu de l'épisode. J96.1 doit être codé en diagnostic associé pour documenter le terrain chronique. J96.9 est écarté car la documentation clinique est suffisamment précise pour qualifier le type d'insuffisance respiratoire — le médecin a explicitement mentionné « décompensation aiguë sur insuffisance respiratoire chronique ». Utiliser J96.9 dans ce contexte constituerait une perte d'information et un codage sous-optimal. En résumé : J96.0 en DP + J96.1 en DA est le codage le plus fidèle à la réalité clinique."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans est pris en charge pour une tumeur maligne primitive du nerf optique gauche, confirmée par IRM orbitaire et biopsie. L'examen anatomopathologique conclut à un gliome malin du nerf optique. Le chirurgien ophtalmologiste adresse le patient en neurochirurgie en raison de l'extension intracrânienne de la lésion le long du nerf optique jusqu'au chiasma.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C69-C72) :
- C72 : Tumeur maligne de la moelle épinière, des nerfs crâniens et d'autres parties du système nerveux central
- C71 : Tumeur maligne de l'encéphale
- C70 : Tumeur maligne des méninges
- C69 : Tumeur maligne de l'oeil et de ses annexes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne primitive du nerf optique (nerf crânien II), un gliome malin. Le nerf optique est anatomiquement un nerf crânien mais il est aussi intimement lié à l'œil et à l'orbite. La question est de savoir si cette tumeur relève du codage des tumeurs de l'œil (C69), de l'encéphale (C71), ou des nerfs crâniens et autres parties du système nerveux central (C72).", "codes_candidats": {"C69": "Tumeur maligne de l'œil et de ses annexes — Ce code pourrait être envisagé car le nerf optique est anatomiquement lié à l'orbite et à l'œil. Cependant, la note d'exclusion sous C69 précise explicitement : « Exclut : nerf optique [C72.3] ».", "C71": "Tumeur maligne de l'encéphale — Ce code pourrait être envisagé en raison de l'extension intracrânienne vers le chiasma optique. Toutefois, la note d'exclusion sous C71 précise : « Exclut : nerfs crâniens [C72.2-C72.5] ». Le nerf optique étant un nerf crânien, C71 est exclu.", "C72": "Tumeur maligne de la moelle épinière, des nerfs crâniens et d'autres parties du système nerveux central — Le code C72.3 correspond spécifiquement au nerf optique. Le nerf optique, bien qu'associé à l'œil, est classé parmi les nerfs crâniens dans la CIM-10."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'exclusion croisées entre ces codes. C69 (œil) exclut explicitement le nerf optique et renvoie vers C72.3. C71 (encéphale) exclut explicitement les nerfs crâniens et renvoie vers C72.2-C72.5. Le nerf optique (IIe paire crânienne) est un nerf crânien à part entière, même s'il est fonctionnellement et topographiquement lié à l'œil. La CIM-10 le classe donc sous C72 (nerfs crâniens) et non sous C69 (œil) ni sous C71 (encéphale), quelle que soit l'extension tumorale. C'est un piège fréquent car le réflexe clinique est d'associer le nerf optique à l'ophtalmologie (C69) ou, en cas d'extension intracrânienne, à la neurologie/encéphale (C71).", "code": "C72.3", "confidence": "high", "justification": "Le code C72.3 (Nerf optique) est le seul code correct. Les deux autres codes candidats (C69 et C71) excluent formellement le nerf optique par leurs notes d'exclusion respectives et renvoient explicitement vers C72.3. Même si la tumeur est d'origine orbitaire et présente une extension vers le chiasma, le site primitif est le nerf optique, qui est classé comme nerf crânien sous C72. L'extension intracrânienne ne change pas le codage du site primitif. Ce cas illustre l'importance de consulter systématiquement les notes d'inclusion/exclusion de la CIM-10 plutôt que de se fier à l'intuition anatomique ou à la spécialité médicale prenant en charge le patient."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans consulte pour une dyspnée progressive et une toux chronique. Une fibroscopie bronchique met en évidence une masse polypoïde bien limitée, d'aspect bénin, implantée sur la paroi de la bronche souche gauche. La biopsie confirme un hamartome chondroïde. Le compte-rendu opératoire mentionne une 'tumeur bénigne des voies respiratoires inférieures' sans autre précision anatomique détaillée dans le courrier de sortie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D14) :
- D14.4 : Tumeur bénigne de l'appareil respiratoire, sans précision
- D14.1 : Tumeur bénigne du larynx
- D14.3 : Tumeur bénigne des bronches et du poumon
- D14.2 : Tumeur bénigne de la trachée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un hamartome chondroïde, tumeur bénigne classique de l'arbre respiratoire. La localisation exacte est identifiée lors de la fibroscopie : bronche souche gauche. Cependant, le courrier de sortie reste vague en mentionnant simplement 'voies respiratoires inférieures'. Le codeur DIM doit s'appuyer sur l'ensemble du dossier, y compris le compte-rendu de fibroscopie, pour coder avec la plus grande précision possible.", "codes_candidats": {"D14.4": "Tumeur bénigne de l'appareil respiratoire, sans précision — Ce code pourrait être retenu si l'on se fie uniquement au libellé vague du courrier de sortie ('voies respiratoires inférieures sans autre précision'). C'est un code par défaut, résiduel, utilisé quand la localisation anatomique exacte n'est pas déterminée.", "D14.3": "Tumeur bénigne des bronches et du poumon — Ce code est le candidat principal car la fibroscopie identifie clairement la bronche souche gauche comme site d'implantation de la tumeur. La bronche est explicitement incluse dans ce code.", "D14.2": "Tumeur bénigne de la trachée — Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confond la localisation entre trachée et bronche souche, deux structures anatomiquement proches et contiguës au niveau de la carène."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la précision anatomique disponible dans le dossier. D14.4 est un code résiduel ('sans précision') qui ne doit être utilisé que lorsque aucune information ne permet de préciser le siège exact dans l'appareil respiratoire. Or, la règle fondamentale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation médicale. Ici, le compte-rendu de fibroscopie identifie formellement la bronche souche gauche. D14.2 (trachée) est exclu car la lésion siège en aval de la carène, sur la bronche. D14.3 couvre spécifiquement les bronches et le poumon, ce qui correspond exactement à la localisation documentée. Le codeur ne doit pas se limiter au courrier de sortie imprécis mais exploiter l'ensemble des pièces du dossier (comptes-rendus d'examens, protocoles opératoires).", "code": "D14.3", "confidence": "high", "justification": "Le code D14.3 (Tumeur bénigne des bronches et du poumon) est le seul code correct car la fibroscopie documente formellement une tumeur implantée sur la bronche souche gauche. D14.4 ne peut pas être retenu puisqu'une localisation précise est disponible dans le dossier — ce code résiduel 'sans précision' violerait la règle de codage au plus haut niveau de spécificité. D14.2 est exclu car la trachée est anatomiquement distincte de la bronche souche (la séparation se fait au niveau de la carène). D14.1 (larynx) est hors de question car la lésion est dans les voies aériennes inférieures. Ce cas illustre l'importance pour le codeur DIM de ne pas se contenter du courrier de sortie et de consulter systématiquement les comptes-rendus d'examens complémentaires pour obtenir la précision anatomique nécessaire au codage optimal."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, G3P2, est suivie au troisième trimestre pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique. L'échographie Doppler révèle une discordance de croissance significative entre les deux jumeaux avec un rapport pondéral estimé supérieur à 25%, un polyhydramnios chez le receveur et un oligoamnios sévère chez le donneur. Le Doppler de l'artère ombilicale du donneur montre un flux diastolique absent. Le diagnostic de séquence de transfusion entre les jumeaux est posé au stade III de Quintero.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O43) :
- O43.8 : Autres anomalies du placenta
- O43.2 : Placenta adhérent pathologique
- O43.9 : Anomalie du placenta, sans précision
- O43.0 : Syndromes de transfusion placentaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une grossesse gémellaire monochoriale compliquée d'un syndrome transfuseur-transfusé (STT), pathologie liée à des anastomoses vasculaires placentaires déséquilibrées. La discordance de croissance, l'association polyhydramnios/oligoamnios et les anomalies Doppler sont caractéristiques. Le stade III de Quintero correspond à des anomalies Doppler critiques (flux diastolique absent ou inversé dans l'artère ombilicale, flux inversé dans le ductus venosus ou flux pulsatile dans la veine ombilicale). C'est une anomalie fonctionnelle du placenta, mais de nature très spécifique.", "codes_candidats": [{"code": "O43.0", "libelle": "Syndromes de transfusion placentaire", "raison_envisagee": "Ce code couvre explicitement la transfusion jumeau à jumeau (twin-to-twin transfusion syndrome). La note d'inclusion mentionne spécifiquement la transfusion de « jumeau à jumeau ». Le tableau clinique décrit correspond exactement à cette entité."}, {"code": "O43.8", "libelle": "Autres anomalies du placenta", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il inclut le « dysfonctionnement du placenta » et l'« infarctus placentaire ». On pourrait argumenter que les anastomoses vasculaires déséquilibrées constituent un dysfonctionnement placentaire. De plus, le flux diastolique absent pourrait faire évoquer un infarctus placentaire associé."}, {"code": "O43.9", "libelle": "Anomalie du placenta, sans précision", "raison_envisagee": "En l'absence de certitude diagnostique ou si le codeur ne reconnaît pas la spécificité du tableau, ce code « fourre-tout » pourrait être utilisé par défaut pour une anomalie placentaire non autrement classée."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic. O43.0 est le seul code qui identifie de manière précise les syndromes de transfusion placentaire, incluant explicitement la transfusion « jumeau à jumeau ». O43.8 couvre des anomalies placentaires résiduelles (dysfonctionnement, infarctus) qui ne correspondent pas au mécanisme physiopathologique spécifique du STT — même si les anastomoses placentaires sont en cause, le STT n'est pas un simple « dysfonctionnement » générique ni un infarctus. O43.9 est un code par défaut qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible. Ici, le diagnostic est clairement établi (stade III de Quintero), ce qui oriente sans ambiguïté vers le code dédié.", "code": "O43.0", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit un syndrome transfuseur-transfusé (STT) classique dans une grossesse gémellaire monochoriale, avec tous les critères diagnostiques réunis (discordance de croissance, séquence polyhydramnios/oligoamnios, anomalies Doppler stade III de Quintero). Le code O43.0 mentionne explicitement dans ses inclusions la « transfusion jumeau à jumeau », ce qui correspond exactement à ce tableau. O43.8 ne convient pas car le STT n'est pas un « dysfonctionnement placentaire » générique ni un infarctus — c'est une entité nosologique distincte avec son propre code. O43.9 ne convient pas car le diagnostic est précisé et un code spécifique existe. Utiliser O43.8 ou O43.9 constituerait un sous-codage en perdant l'information diagnostique essentielle."}


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Cas clinique :
Un homme de 72 ans est hospitalisé pour altération de l'état général avec amaigrissement de 12 kg en 3 mois. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien révèle une volumineuse masse tumorale envahissant simultanément l'estomac, le duodénum et le pancréas, sans qu'il soit possible de déterminer le point de départ primitif de la tumeur. Les biopsies réalisées par échoendoscopie confirment un adénocarcinome peu différencié. Le compte-rendu anatomopathologique conclut à une tumeur maligne intéressant plusieurs organes digestifs contigus, sans site primitif identifiable.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C26) :
- C26.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës de l'appareil digestif
- C26.9 : Tumeur maligne de sièges mal définis de l'appareil digestif
- C26.0 : Tumeur maligne du tractus intestinal, partie non précisée
- C26.1 : Tumeur maligne de la rate

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne primitive touchant plusieurs organes digestifs adjacents (estomac, duodénum, pancréas) de manière contiguë, sans possibilité d'identifier un organe d'origine. La nature histologique (adénocarcinome) confirme une tumeur épithéliale primitive digestive et non un lymphome. L'envahissement concerne des organes contigus de l'appareil digestif.", "codes_candidats": {"C26.8": "Tumeur maligne à localisations contiguës de l'appareil digestif — Ce code est prévu pour les tumeurs chevauchant plusieurs organes digestifs contigus lorsque le point de départ ne peut être déterminé. Le cas décrit exactement cette situation : une masse envahissant estomac, duodénum et pancréas sans site primitif identifiable.", "C26.9": "Tumeur maligne de sièges mal définis de l'appareil digestif — Ce code pourrait être envisagé car le siège primitif est inconnu. Cependant, il s'applique lorsque la localisation est vague ou imprécise (« tractus digestif SAI »), et non lorsque plusieurs sites contigus sont clairement identifiés à l'imagerie et à l'histologie.", "C26.0": "Tumeur maligne du tractus intestinal, partie non précisée — Ce code pourrait être considéré puisque le duodénum fait partie du tractus intestinal. Toutefois, la tumeur ne se limite pas à l'intestin : elle envahit aussi l'estomac et le pancréas, ce qui dépasse le cadre de ce code restreint au tractus intestinal non précisé."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la notion de contiguïté versus imprécision. C26.8 s'utilise lorsque la tumeur chevauche plusieurs organes digestifs CONTIGUS clairement identifiés, mais que le point de départ primitif ne peut être attribué à un seul d'entre eux. C26.9 s'applique lorsque la localisation digestive reste vague ou mal définie (« appareil digestif SAI »), sans identification précise des organes atteints. C26.0 est réservé aux tumeurs du tractus intestinal dont le segment exact n'est pas précisé, mais qui restent limitées à l'intestin. Dans ce cas, les organes atteints sont précisément identifiés (estomac, duodénum, pancréas), ils sont contigus, et aucun site primitif unique n'est déterminable : c'est la définition exacte de C26.8.", "code": "C26.8", "confidence": "high", "justification": "Le code C26.8 est le seul approprié car la tumeur envahit plusieurs organes digestifs contigus (estomac, duodénum, pancréas) sans site primitif identifiable. C26.9 est exclu car les localisations sont clairement définies à l'imagerie et à l'histologie — il ne s'agit pas d'un siège 'mal défini' ou 'SAI'. C26.0 est exclu car la tumeur ne se limite pas au tractus intestinal : elle touche aussi l'estomac et le pancréas. Par ailleurs, la note d'exclusion de C26.8 concernant la jonction cardio-œsophagienne (C16.0) ne s'applique pas ici. Le concept de 'localisations contiguës' correspond parfaitement à cette présentation clinique d'une tumeur à cheval sur plusieurs organes digestifs adjacents."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour une otalgie droite évoluant depuis 3 jours. L'examen otoscopique révèle un conduit auditif externe droit très inflammatoire avec un œdème diffus, une rougeur intense et une peau tendue et chaude au toucher. La palpation du pavillon est très douloureuse avec un empâtement des tissus péri-auriculaires. Il n'y a pas de masse blanchâtre ni de débris kératiniques dans le conduit. Le médecin note une extension de l'inflammation aux tissus mous adjacents du conduit auditif externe, sans otorrhée purulente franche.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H60) :
- H60.1 : Cellulite de l'oreille externe
- H60.9 : Otite externe, sans précision
- H60.4 : Cholestéatome de l'oreille externe
- H60.8 : Autres otites externes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique décrit une inflammation profonde des tissus mous du conduit auditif externe avec des signes caractéristiques d'infection des tissus sous-cutanés : œdème diffus, rougeur, chaleur, douleur et empâtement tissulaire. Il ne s'agit pas d'une simple otite externe superficielle (inflammation limitée à la peau du conduit) mais d'une atteinte plus profonde de type cellulite (infection des tissus cellulaires sous-cutanés). L'absence de débris kératiniques ou de masse blanchâtre écarte un cholestéatome du conduit.", "codes_candidats": [{"code": "H60.1", "libelle": "Cellulite de l'oreille externe", "raison": "Le tableau associe des signes classiques de cellulite (infection des tissus mous profonds) : empâtement, rougeur, chaleur, œdème diffus, douleur à la palpation du pavillon et des tissus péri-auriculaires. La note d'inclusion mentionne explicitement la cellulite du conduit auditif externe."}, {"code": "H60.9", "libelle": "Otite externe, sans précision", "raison": "On pourrait être tenté de coder en otite externe non précisée devant une inflammation du conduit auditif externe, surtout si l'on ne distingue pas clairement la profondeur de l'atteinte tissulaire. Ce code est un code par défaut quand l'information est insuffisante."}, {"code": "H60.8", "libelle": "Autres otites externes", "raison": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on considère que le tableau ne correspond pas exactement aux catégories spécifiques listées dans H60, mais il est moins précis que H60.1 lorsque le diagnostic de cellulite est clairement posé."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la profondeur et la nature de l'atteinte inflammatoire. H60.1 (Cellulite) désigne spécifiquement une infection des tissus cellulaires sous-cutanés du conduit ou du pavillon, caractérisée par un empâtement, une rougeur diffuse, une chaleur et un œdème des tissus mous profonds. H60.9 (Otite externe sans précision) est un code par défaut utilisé quand le type d'otite externe n'est pas spécifié — il ne doit PAS être utilisé quand un diagnostic plus précis (ici la cellulite) est documenté. H60.8 (Autres otites externes) est un code résiduel pour les formes d'otite externe qui ne trouvent pas de code spécifique dans la catégorie H60 ; or la cellulite dispose de son propre code H60.1. H60.4 (Cholestéatome de l'oreille externe) est écarté car il correspond à une accumulation de débris kératiniques dans le conduit, absente ici. La règle fondamentale est de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible.", "code": "H60.1", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit explicitement des signes de cellulite du conduit auditif externe : empâtement des tissus mous, rougeur intense, chaleur, œdème diffus et douleur à la palpation, avec extension aux tissus péri-auriculaires. Ces éléments correspondent exactement à la définition de H60.1 qui inclut la cellulite du conduit auditif externe et du pavillon. H60.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour ne pas recourir à un code « sans précision ». H60.8 est écarté car la cellulite dispose de son propre code spécifique (H60.1) et n'a donc pas à être classée dans la catégorie résiduelle. H60.4 est écarté en l'absence de tout signe de cholestéatome ou de kératose obturante."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 68 ans, hospitalisé il y a 18 jours pour un infarctus aigu du myocarde antérieur (traité par angioplastie primaire avec pose de stent sur l'IVA), est réadmis ce jour pour une douleur thoracique brutale avec sus-décalage du segment ST en territoire inférieur. La troponine est de nouveau en forte élévation. La coronarographie retrouve une thrombose aiguë de la coronaire droite, distincte de la lésion initiale traitée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I20-I25) :
- I22 : Infarctus du myocarde à répétition
- I24 : Autres cardiopathies ischémiques aigües
- I23 : Certaines complications récentes d'un infarctus aigu du myocarde
- I21 : Infarctus aigu du myocarde

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient qui présente un nouvel infarctus du myocarde survenant 18 jours après un premier infarctus aigu. Le premier épisode date de moins de 28 jours. Le nouveau territoire atteint (inférieur, coronaire droite) est différent du premier (antérieur, IVA). Il s'agit donc d'un réinfarctus survenant dans la fenêtre de 4 semaines suivant l'infarctus initial. Il n'y a pas de complication mécanique du premier infarctus mais bien un nouvel événement ischémique aigu indépendant.", "codes_candidats": {"I21": {"raison_envisagee": "On pourrait penser à I21 car il s'agit d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage ST, élévation de troponine et occlusion coronaire aiguë. Cependant, I21 exclut explicitement l'infarctus du myocarde à répétition (I22). Puisqu'un premier IDM a eu lieu il y a seulement 18 jours (< 28 jours, donc encore dans la période 'aiguë' du premier), ce nouvel épisode constitue un réinfarctus."}, "I22": {"raison_envisagee": "I22 couvre l'infarctus du myocarde à répétition (récidivant, réinfarctus, extensif). Le premier infarctus date de 18 jours, donc il est encore dans la fenêtre de 28 jours. Ce nouvel infarctus dans un autre territoire correspond parfaitement à la définition du réinfarctus. I22 est le code approprié."}, "I23": {"raison_envisagee": "I23 couvre les complications récentes d'un infarctus aigu (rupture cardiaque, communication interventriculaire, rupture de cordage, thrombus intracardiaque, etc.). Ici, il ne s'agit pas d'une complication mécanique ou structurelle du premier infarctus, mais d'un nouvel événement coronarien aigu indépendant. I23 est donc exclu."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la temporalité et la nature de l'événement : I21 code le PREMIER infarctus aigu (≤ 28 jours) et exclut explicitement le réinfarctus. I22 code spécifiquement le réinfarctus ou l'infarctus récidivant, c'est-à-dire un nouvel infarctus survenant alors que le premier est encore dans sa phase aiguë (≤ 28 jours). Si le premier infarctus datait de plus de 28 jours, le nouvel épisode serait codé I21 (nouvel infarctus aigu) et l'ancien serait codé I25.2 (ancien infarctus). I23 ne concerne que les complications mécaniques/structurelles récentes d'un IDM (hémopéricarde, rupture septale, etc.) et non un nouvel événement ischémique. I24 couvre les autres cardiopathies ischémiques aiguës (syndrome coronarien sans infarctus constitué, thrombose coronaire sans infarctus, syndrome de Dressler), ce qui ne correspond pas ici puisqu'un infarctus est constitué.", "code": "I22", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un nouvel infarctus du myocarde (territoire inférieur, thrombose de la coronaire droite) survenant 18 jours après un premier infarctus aigu antérieur. Le premier IDM datant de moins de 28 jours, il est encore considéré comme 'aigu' selon la CIM-10. Ce nouvel épisode constitue donc un réinfarctus, codé I22. I21 est exclu car il exclut explicitement l'infarctus à répétition (renvoi vers I22). I23 est exclu car il ne s'agit pas d'une complication mécanique du premier infarctus mais d'un nouvel événement coronarien indépendant. I24 est exclu car un infarctus est bien constitué (élévation de troponine, sus-décalage ST, occlusion coronaire)."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 42 ans, d'origine japonaise, consulte pour une baisse bilatérale et progressive de la vision associée à des céphalées intenses depuis deux semaines. L'examen du fond d'œil révèle des décollements séreux rétiniens multiples bilatéraux avec un épaississement choroïdien diffus. L'angiographie à la fluorescéine montre de multiples points de fuite sous-rétiniens. Le diagnostic de maladie de Harada est retenu après bilan complémentaire incluant une ponction lombaire montrant une pléiocytose lymphocytaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H30) :
- H30.8 : Autres choriorétinites
- H30.1 : Choriorétinite disséminée
- H30.2 : Cyclite postérieure
- H30.9 : Choriorétinite, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une choriorétinite dans le cadre d'une maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), ici au stade uvéitique aigu (maladie de Harada). La présentation est caractéristique : atteinte bilatérale, décollements séreux rétiniens multiples, épaississement choroïdien, céphalées et pléiocytose du LCR. L'inflammation choroïdienne est diffuse et bilatérale, ce qui pourrait orienter vers une choriorétinite disséminée. Cependant, la maladie de Harada est une entité nosologique spécifique qui bénéficie d'un codage dédié dans la CIM-10.", "codes_candidats": {"H30.8": "Autres choriorétinites — Ce code inclut explicitement la maladie de Harada dans ses termes d'inclusion. Il s'agit du code réservé aux formes spécifiques de choriorétinite qui ne correspondent pas aux sous-catégories H30.0 à H30.2, mais qui sont suffisamment caractérisées pour ne pas relever du code résiduel H30.9.", "H30.1": "Choriorétinite disséminée — Ce code est tentant car la présentation clinique montre une atteinte choroïdienne diffuse et disséminée bilatérale avec de multiples foyers. La choroïdite disséminée et la rétinochoroïdite disséminée sont incluses dans ce code. Cependant, la maladie de Harada est une entité spécifique avec une physiopathologie auto-immune distincte, et non une simple choriorétinite disséminée non spécifique.", "H30.9": "Choriorétinite, sans précision — Ce code SAI ne serait approprié que si le diagnostic restait imprécis, sans orientation étiologique. Or ici, le diagnostic de maladie de Harada est formellement posé avec des arguments cliniques et paracliniques solides."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie de spécificité du codage CIM-10. Lorsqu'une entité nosologique est explicitement mentionnée dans les termes d'inclusion d'un code, c'est ce code qui doit être utilisé, même si la présentation clinique pourrait correspondre à la description d'un autre code. Ici, la maladie de Harada est nommément citée en inclusion de H30.8 (« Autres choriorétinites »). Bien que l'atteinte soit disséminée sur le plan sémiologique, le code H30.1 désigne les choriorétinites disséminées non spécifiques (sans étiologie identifiée comme entité propre). Le code H30.8 est le code « autres, précisées » qui regroupe les entités spécifiques nommées ne rentrant pas dans les catégories H30.0 à H30.2. Le code H30.9 est exclu car le diagnostic est précisé. La cyclite postérieure (H30.2) n'est pas pertinente car elle concerne l'inflammation de la pars plana, et non l'atteinte choroïdienne diffuse observée ici.", "code": "H30.8", "confidence": "high", "justification": "Le code H30.8 est le seul correct car la maladie de Harada figure explicitement dans ses termes d'inclusion. En codage CIM-10, lorsqu'un diagnostic est nommément listé dans les inclusions d'un code, ce code prime sur tout autre dont la description sémiologique pourrait sembler correspondre. H30.1 (choriorétinite disséminée) décrit un pattern lésionnel mais pas cette entité spécifique ; il serait utilisé pour une choriorétinite disséminée d'étiologie non identifiée ou non classée ailleurs. H30.9 est écarté car le diagnostic est précis et documenté. La règle fondamentale du codage est de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible, et l'inclusion explicite de la maladie de Harada sous H30.8 ne laisse aucune ambiguïté."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 32 ans, revenu de Thaïlande il y a 5 jours, consulte aux urgences pour une fièvre à 39,5°C évoluant depuis 3 jours, des céphalées intenses et des myalgies diffuses. Le bilan biologique révèle une thrombopénie à 85 000/mm³ et un test NS1 positif confirmant une infection par le virus de la dengue. L'examen clinique retrouve quelques pétéchies aux membres inférieurs et une épreuve du tourniquet positive, mais le patient ne présente ni douleurs abdominales, ni vomissements persistants, ni épanchement séreux, ni saignement muqueux significatif. L'hématocrite est stable et il n'y a aucun signe de fuite plasmatique ni de défaillance d'organe.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A97) :
- A97.0 : Dengue sans signe d'alerte
- A97.1 : Dengue avec signes d'alerte
- A97.2 : Dengue sévère
- A97.9 : Dengue, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une dengue confirmée biologiquement (NS1 positif) chez un voyageur de retour de zone endémique. Le tableau associe fièvre, céphalées, myalgies, thrombopénie modérée et des manifestations hémorragiques mineures (pétéchies, tourniquet positif). Ces éléments correspondent à une dengue hémorragique de grade 1 (épreuve du tourniquet positive) ou grade 2 (saignements spontanés mineurs type pétéchies). Cependant, il n'y a aucun signe d'alerte reconnu par l'OMS (douleurs abdominales intenses, vomissements persistants, accumulation liquidienne clinique, saignement muqueux, léthargie, hépatomégalie, augmentation rapide de l'hématocrite avec chute des plaquettes) ni de critère de dengue sévère (fuite plasmatique sévère avec choc, hémorragie grave, atteinte d'organe).", "codes_candidats": {"A97.0": "Dengue sans signe d'alerte — Ce code inclut explicitement la dengue hémorragique de grade 1 et 2 sans signe d'alerte. Le patient présente des manifestations hémorragiques mineures (pétéchies, tourniquet positif) correspondant aux grades 1-2 de la classification OMS ancienne, mais sans aucun signe d'alerte selon la classification OMS révisée.", "A97.1": "Dengue avec signes d'alerte — Ce code serait retenu si le patient présentait au moins un signe d'alerte : douleurs abdominales, vomissements persistants, accumulation liquidienne (ascite, épanchement pleural), saignement muqueux, léthargie/agitation, hépatomégalie >2 cm, ou élévation rapide de l'hématocrite avec thrombopénie. Ici, aucun de ces signes n'est présent.", "A97.2": "Dengue sévère — Ce code s'appliquerait en cas de fuite plasmatique sévère conduisant à un état de choc (dengue shock syndrome) ou à une détresse respiratoire, en cas d'hémorragie sévère, ou en cas de défaillance d'organe (hépatite sévère, encéphalite, myocardite). Le tableau clinique du patient est loin de ces critères de gravité."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la classification OMS révisée de 2009. Le code A97.0 englobe les formes de dengue hémorragique de grade 1 (tourniquet positif uniquement) et grade 2 (saignements spontanés mineurs) TANT QU'il n'y a pas de signe d'alerte. La présence de pétéchies et d'un tourniquet positif pourrait faire croire à tort qu'il s'agit d'une forme plus grave, mais ces manifestations hémorragiques mineures sont explicitement incluses dans A97.0. Le passage à A97.1 nécessite la présence d'au moins un signe d'alerte spécifique (douleurs abdominales intenses, vomissements persistants, épanchement, saignement muqueux, léthargie, hépatomégalie, hématocrite en hausse rapide). Le passage à A97.2 nécessite une fuite plasmatique sévère avec choc, une hémorragie grave ou une défaillance d'organe. La note d'inclusion de A97.0 mentionnant explicitement les grades 1 et 2 de dengue hémorragique est l'élément discriminant décisif.", "code": "A97.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A97.0 est le seul approprié car la note d'inclusion précise explicitement qu'il couvre la 'dengue hémorragique de grade 1 et 2' et la 'dengue hémorragique sans signe d'alerte'. Le patient présente bien des manifestations hémorragiques mineures (pétéchies = grade 2, tourniquet positif = grade 1) mais AUCUN signe d'alerte de la classification OMS révisée, ce qui exclut A97.1. L'absence de choc, d'hémorragie sévère et de défaillance d'organe exclut A97.2. Le code A97.9 (sans précision) n'est pas justifié car le tableau clinique est suffisamment documenté pour permettre une classification précise. Le piège de cet exercice réside dans la présence de manifestations hémorragiques qui pourrait orienter à tort vers un code de gravité supérieure, alors que la CIM-10 les inclut explicitement dans A97.0."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 8 ans est adressé en génétique pour retard intellectuel modéré, grandes oreilles décollées, macro-orchidie et comportement hyperactif. Sa mère présente un retard cognitif léger. L'analyse cytogénétique en milieu pauvre en folates met en évidence un site fragile sur le bras long du chromosome X en Xq27.3, confirmé par biologie moléculaire montrant une expansion de triplets CGG (>200 répétitions) dans le gène FMR1.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q99) :
- Q99.8 : Autres anomalies précisées des chromosomes
- Q99.2 : Chromosome X fragile
- Q99.0 : Chimère 46,XX/46,XY
- Q99.9 : Anomalie chromosomique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un retard intellectuel, une dysmorphie faciale caractéristique (grandes oreilles décollées), une macro-orchidie et des troubles du comportement chez un garçon. La transmission liée à l'X avec atteinte maternelle modérée est évocatrice. L'analyse cytogénétique et moléculaire confirme une mutation complète du gène FMR1 avec expansion de triplets CGG supérieure à 200 répétitions, correspondant au syndrome de l'X fragile.", "codes_candidats": [{"code": "Q99.2", "libelle": "Chromosome X fragile", "raison_envisagee": "Le diagnostic de syndrome de l'X fragile est formellement confirmé par la cytogénétique (site fragile en Xq27.3) et la biologie moléculaire (expansion >200 CGG dans FMR1). La note d'inclusion mentionne explicitement le 'Syndrome de l'X fragile'. Le tableau clinique est typique."}, {"code": "Q99.8", "libelle": "Autres anomalies précisées des chromosomes", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par erreur si le codeur considère que l'anomalie moléculaire (expansion de triplets) est une anomalie chromosomique précisée mais non spécifiquement listée. Cependant, un code spécifique existe pour le X fragile."}, {"code": "Q99.9", "libelle": "Anomalie chromosomique, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être choisi à tort si le codeur ne connaît pas l'existence du code Q99.2 et code par défaut une anomalie chromosomique non précisée. Or ici le diagnostic est parfaitement précisé."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le principe de spécificité maximale en codage CIM-10. Le code Q99.2 est le seul code spécifiquement dédié au syndrome de l'X fragile (mentionné explicitement dans ses inclusions). Le code Q99.8 est un code résiduel pour les anomalies chromosomiques précisées qui ne disposent PAS de leur propre code spécifique — il ne doit pas être utilisé quand un code plus précis existe dans la classification. Le code Q99.9 est réservé aux situations où l'anomalie chromosomique n'est pas identifiée précisément, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic est confirmé. Le code Q99.0 (chimère 46,XX/46,XY) est immédiatement écarté car il concerne un hermaphrodisme vrai avec deux lignées cellulaires de sexe différent, situation totalement différente.", "code": "Q99.2", "confidence": "high", "justification": "Le code Q99.2 est le seul code correct car : (1) le diagnostic de syndrome de l'X fragile est formellement établi sur des critères cliniques (retard intellectuel, dysmorphie, macro-orchidie) et moléculaires (expansion >200 CGG en Xq27.3 du gène FMR1) ; (2) la CIM-10 dispose d'un code spécifique pour cette pathologie (Q99.2 – Chromosome X fragile, incluant explicitement le 'Syndrome de l'X fragile') ; (3) le code Q99.8 ne peut être retenu car il est réservé aux anomalies chromosomiques précisées SANS code propre — or le X fragile en possède un ; (4) le code Q99.9 est exclu car le diagnostic est parfaitement précisé et documenté ; (5) la règle fondamentale de codage impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible dans la classification."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans est retrouvé inconscient dans un garage fermé. L'enquête policière conclut à une agression : un tiers a volontairement enfermé la victime dans le garage après avoir mis en marche le moteur d'une voiture stationnée à l'intérieur. Le patient présente une intoxication sévère au monoxyde de carbone avec un taux de carboxyhémoglobine à 42%. Le moteur du véhicule tournait encore à l'arrivée des secours.

Codes CIM-10 candidats (catégorie X88) :
- X88.8 : Agression par d'autres gaz et vapeurs
- X88.9 : Agression par gaz et vapeurs non précisés
- X88.4 : Agression par le monoxyde de carbone de source non précisée
- X88.0 : Agression  par le monoxyde de carbone issu de gaz d'échappement de moteur

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une intoxication au monoxyde de carbone dans un contexte d'agression intentionnelle par un tiers. La source du monoxyde de carbone est clairement identifiée : les gaz d'échappement d'un moteur de véhicule automobile laissé en marche dans un espace clos (garage fermé). Le véhicule était immobile (stationné dans le garage).", "codes_candidats": {"X88.0": "Agression par le monoxyde de carbone issu de gaz d'échappement de moteur — Ce code est envisagé car la source du CO est explicitement un moteur de véhicule immobile dont les gaz d'échappement se sont accumulés dans le garage. Les inclusions mentionnent spécifiquement les gaz d'échappement de moteur à combustion tout type et de moteur de véhicule immobile.", "X88.4": "Agression par le monoxyde de carbone de source non précisée — Ce code est envisagé car il concerne le monoxyde de carbone en contexte d'agression, mais il est réservé aux situations où la source exacte du CO n'est pas identifiée ou pas documentée.", "X88.8": "Agression par d'autres gaz et vapeurs — Ce code pourrait être évoqué par erreur si le codeur ne distingue pas bien le monoxyde de carbone des autres gaz, mais les inclusions de ce code concernent des gaz spécifiques (dioxyde de soufre, gaz lacrymogène, hélium, oxyde d'azote) et non le CO."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur deux axes : (1) l'identification de l'agent toxique — monoxyde de carbone versus autres gaz — et (2) la précision de la source du CO. Le code X88.0 est spécifique au monoxyde de carbone issu de gaz d'échappement de moteur (y compris véhicule immobile). Le code X88.4 concerne également le monoxyde de carbone mais uniquement lorsque la source n'est pas précisée. Le code X88.8 concerne des gaz autres que le CO (dioxyde de soufre, gaz lacrymogène, hélium, oxyde d'azote) et ne doit pas être utilisé pour une intoxication au CO. Le code X88.9 (gaz non précisés) exclut explicitement le CO issu de fumées de feu (X97) mais reste un code par défaut quand ni le gaz ni la source ne sont identifiés. Ici, le gaz (CO) ET la source (gaz d'échappement de moteur de véhicule immobile) sont tous deux clairement identifiés, ce qui oriente vers le code le plus spécifique.", "code": "X88.0", "confidence": "high", "justification": "Le code X88.0 est le seul code correct car : (1) l'agent toxique est le monoxyde de carbone (ce qui exclut X88.8 réservé aux autres gaz et X88.9 réservé aux gaz non précisés) ; (2) la source du CO est explicitement identifiée comme étant les gaz d'échappement d'un moteur de véhicule immobile dans un garage, ce qui correspond exactement aux inclusions du code X88.0 (« gaz d'échappement de moteur à combustion tout type » et « moteur de véhicule immobile »). Le code X88.4 est écarté car il est réservé aux situations où la source du monoxyde de carbone n'est pas précisée, or ici la source est parfaitement documentée. La règle de codage impose de retenir le code le plus spécifique disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans consulte car il ressent depuis plusieurs années le besoin de porter régulièrement des vêtements féminins. Il explique que ce comportement lui procure un sentiment de confort et lui permet d'exprimer une part de lui-même qu'il considère comme féminine. Il ne ressent aucune excitation sexuelle liée à ce comportement vestimentaire et ne souhaite pas changer de sexe ni vivre en permanence dans le rôle féminin. Il alterne entre une présentation masculine au travail et une présentation féminine lors de sorties sociales le week-end, se sentant authentique dans les deux rôles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F64) :
- F64.1 : Travestisme bivalent
- F64.8 : Autres troubles de l'identité sexuelle
- F64.0 : Transsexualisme
- F64.2 : Trouble de l'identité sexuelle de l'enfance

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un comportement de travestisme régulier sans composante fétichiste (pas d'excitation sexuelle associée). Il ne manifeste pas de désir de transformation corporelle ni de conviction d'appartenir à l'autre sexe. Il exprime une identité de genre bivalente, se sentant à l'aise dans les deux rôles de genre, masculin et féminin, qu'il alterne selon les contextes sociaux. Il n'y a pas de souffrance liée à une discordance entre le sexe biologique et l'identité de genre ressentie, mais plutôt une expression duelle de l'identité.", "codes_candidats": {"F64.1": "Travestisme bivalent — Le patient porte des vêtements de l'autre sexe pour exprimer une composante bisexuée de son identité, sans excitation sexuelle et sans désir de changement de sexe permanent. L'alternance entre les deux rôles de genre est caractéristique de ce diagnostic.", "F64.0": "Transsexualisme — Ce code pourrait être envisagé car il y a un questionnement identitaire de genre. Cependant, le patient ne manifeste ni le désir de vivre et d'être accepté en tant que membre du sexe opposé de façon permanente, ni le souhait de transformation chirurgicale ou hormonale.", "F65.1": "Travestisme fétichiste (code exclu de F64.1) — Ce code pourrait être évoqué devant le port de vêtements féminins, mais le patient ne décrit aucune excitation sexuelle liée à ce comportement, ce qui exclut formellement ce diagnostic."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) F64.0 (Transsexualisme) implique un désir persistant de vivre en permanence dans le rôle de l'autre sexe avec souvent un souhait de transformation corporelle — ici absent puisque le patient alterne volontairement entre les deux rôles sans vouloir abandonner son identité masculine. (2) F64.1 (Travestisme bivalent) se caractérise précisément par le port de vêtements de l'autre sexe pour jouir de l'expérience temporaire d'appartenance à l'autre sexe, SANS désir de changement de sexe permanent et SANS motivation sexuelle — ce qui correspond exactement au tableau clinique. (3) F65.1 (Travestisme fétichiste), explicitement exclu de F64.1, suppose une excitation sexuelle associée au port de vêtements, ce qui n'est pas le cas ici. Le terme « bivalent » est la clé diagnostique : il désigne cette capacité à investir les deux rôles de genre de manière alternée et confortable.", "code": "F64.1", "confidence": "high", "justification": "Le code F64.1 (Travestisme bivalent) est retenu car le patient présente les trois critères cardinaux de ce diagnostic : (1) port régulier de vêtements de l'autre sexe pour exprimer une composante bisexuée de l'identité, (2) absence de désir de changement de sexe permanent (ce qui exclut F64.0), et (3) absence d'excitation sexuelle liée au comportement (ce qui exclut F65.1, explicitement mentionné dans les exclusions de F64.1). Le code F64.8 (Autres troubles de l'identité sexuelle) n'est pas approprié car le tableau clinique correspond précisément à une entité nosographique bien définie (F64.1) et ce code résiduel ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie ne convient. F64.2 est exclu d'emblée car il concerne exclusivement l'enfance."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est admis aux urgences pour une détresse respiratoire modérée évoluant depuis 48 heures, dans un contexte épidémique hivernal. L'examen clinique retrouve une toux sèche, une polypnée à 55/min, des râles crépitants et sibilants diffus bilatéraux, ainsi qu'une fièvre à 38,4°C. Le médecin urgentiste note dans son compte rendu : « infection respiratoire basse aigüe avec wheezing diffus ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie J20-J22) :
- J22 : Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision
- J21 : Bronchiolite aigüe
- J20 : Bronchite aigüe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson de 8 mois présentant un tableau d'infection aigüe des voies respiratoires inférieures avec des signes de détresse respiratoire. L'association de râles crépitants, de sibilants (wheezing) bilatéraux et diffus, chez un nourrisson en période épidémique hivernale, est très évocatrice d'une bronchiolite aigüe. Cependant, le médecin a formulé son diagnostic de manière imprécise en notant simplement « infection respiratoire basse aigüe avec wheezing diffus » sans nommer explicitement la bronchiolite.", "codes_candidats": [{"code": "J21", "libelle": "Bronchiolite aigüe", "raison_envisagee": "Le tableau clinique est typique d'une bronchiolite aigüe du nourrisson : âge < 1 an, contexte épidémique hivernal, râles crépitants et sibilants bilatéraux, polypnée, bronchospasme (wheezing). La note d'inclusion de J21 mentionne explicitement « avec bronchospasme ». La présentation clinique est pathognomonique de cette entité."}, {"code": "J20", "libelle": "Bronchite aigüe", "raison_envisagee": "Le médecin mentionne une infection respiratoire basse aigüe avec wheezing, ce qui pourrait évoquer une bronchite aigüe avec bronchospasme (incluse dans J20). Chez un enfant de moins de 15 ans, une bronchite SAI serait codée J20. Cependant, la bronchite aigüe touche les bronches de gros et moyen calibre, tandis que le tableau décrit ici (crépitants diffus bilatéraux, nourrisson) oriente vers une atteinte des petites voies aériennes."}, {"code": "J22", "libelle": "Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision", "raison_envisagee": "Le libellé du médecin (« infection respiratoire basse aigüe ») correspond littéralement à ce code résiduel. J22 est un code « fourre-tout » utilisé lorsque l'infection des voies respiratoires inférieures ne peut être précisée davantage. On pourrait être tenté de l'utiliser en se basant strictement sur la formulation du clinicien."}], "discrimination": "La différence clé repose sur le niveau de précision diagnostique et la localisation anatomique de l'atteinte : J21 (bronchiolite aigüe) désigne une atteinte inflammatoire des bronchioles (petites voies aériennes), typique du nourrisson, avec bronchospasme inclus. J20 (bronchite aigüe) concerne les bronches de plus gros calibre, avec également inclusion du bronchospasme, mais la sémiologie est différente (pas de crépitants diffus bilatéraux typiques). J22 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun diagnostic plus précis ne peut être retenu. En codage DIM, la règle fondamentale est de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : lorsque le tableau clinique permet d'identifier clairement l'entité nosologique, le codeur doit aller au-delà du libellé parfois imprécis du clinicien et retenir le code le plus spécifique. Ici, les éléments cliniques (âge, sémiologie, contexte) permettent sans ambiguïté de retenir le diagnostic de bronchiolite aigüe.", "code": "J21", "confidence": "high", "justification": "Le code J21 (Bronchiolite aigüe) est retenu car le tableau clinique est sans équivoque : nourrisson de 8 mois, période épidémique hivernale, râles crépitants et sibilants bilatéraux diffus, polypnée, wheezing. Tous ces éléments constituent le tableau classique de la bronchiolite aigüe du nourrisson. J20 est écarté car la bronchite aigüe ne rend pas compte de l'atteinte des petites voies aériennes (crépitants bilatéraux diffus) typique de la bronchiolite, et cette entité est cliniquement distincte chez le nourrisson. J22 est écarté car c'est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé qu'en l'absence d'éléments permettant un diagnostic plus précis ; or ici, la clinique est suffisamment caractéristique pour permettre un codage spécifique. Le codeur DIM doit interpréter le dossier médical dans sa globalité et ne pas se limiter au libellé diagnostique imprécis du clinicien."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente une macrocrânie importante dépistée en anténatal. L'IRM cérébrale postnatale confirme une hydrocéphalie majeure avec dilatation massive du quatrième ventricule formant un kyste de la fosse postérieure, associée à une agénésie partielle du vermis cérébellien. Il n'y a pas de spina bifida associé. Le neurochirurgien pose l'indication d'une dérivation ventriculo-péritonéale en urgence.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q03) :
- Q03.8 : Autres hydrocéphalies congénitales
- Q03.9 : Hydrocéphalie congénitale, sans précision
- Q03.1 : Atrésie des trous de Luschka et de Magendie
- Q03.0 : Malformations de l'aqueduc de Sylvius

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une hydrocéphalie congénitale avec dilatation kystique du quatrième ventricule et agénésie vermienne. Cette triade est caractéristique du syndrome de Dandy-Walker, qui correspond à une atrésie des foramens de Luschka et de Magendie empêchant l'écoulement du LCR du quatrième ventricule vers les espaces sous-arachnoïdiens. L'absence de spina bifida et de toxoplasmose congénitale exclut les causes secondaires.", "codes_candidats": {"Q03.1": "Atrésie des trous de Luschka et de Magendie — Ce code inclut explicitement le syndrome de Dandy-Walker. Le tableau clinique avec kyste de la fosse postérieure, agénésie vermienne et hydrocéphalie est typique de cette entité.", "Q03.0": "Malformations de l'aqueduc de Sylvius — Une sténose de l'aqueduc de Sylvius peut aussi causer une hydrocéphalie congénitale obstructive. Cependant, dans ce cas, la dilatation prédominerait sur les ventricules latéraux et le troisième ventricule, avec un quatrième ventricule de taille normale, ce qui ne correspond pas au tableau décrit ici où c'est le quatrième ventricule qui est massivement dilaté.", "Q03.8": "Autres hydrocéphalies congénitales — Ce code résiduel pourrait être envisagé si le mécanisme de l'hydrocéphalie congénitale ne correspondait à aucune des entités spécifiquement listées (ni sténose de l'aqueduc, ni Dandy-Walker). Or ici, le diagnostic étiologique est clairement identifié."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le mécanisme et la localisation de l'obstruction. Q03.0 concerne une obstruction au niveau de l'aqueduc de Sylvius (entre le 3e et le 4e ventricule), ce qui donne un 4e ventricule de taille normale ou petite. Q03.1 concerne une obstruction à la sortie du 4e ventricule (foramens de Luschka et Magendie), ce qui donne un 4e ventricule dilaté en kyste — c'est le syndrome de Dandy-Walker. Q03.8 est un code résiduel pour les hydrocéphalies congénitales dont le mécanisme est identifié mais ne correspond à aucune rubrique spécifique. Q03.9 est utilisé quand l'étiologie précise n'est pas déterminée. La présence d'un kyste de la fosse postérieure avec agénésie vermienne oriente spécifiquement vers Q03.1 et non Q03.0.", "code": "Q03.1", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique associant hydrocéphalie congénitale, dilatation kystique du quatrième ventricule et agénésie partielle du vermis cérébellien correspond au syndrome de Dandy-Walker, explicitement inclus dans Q03.1 (Atrésie des trous de Luschka et de Magendie). Q03.0 est écarté car la dilatation du 4e ventricule exclut une sténose de l'aqueduc de Sylvius (qui siège en amont du 4e ventricule). Q03.8 est écarté car il existe un code plus spécifique correspondant exactement au diagnostic. Q03.9 est écarté car le diagnostic étiologique est précisé. L'absence de spina bifida associé exclut les codes Q05.0-Q05.4."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une fillette de 3 ans est adressée en endocrinologie pédiatrique pour une pilosité pubienne précoce et une accélération de la vitesse de croissance. Le bilan hormonal révèle un taux de 17-hydroxyprogestérone très élevé et un cortisol bas. L'ionogramme sanguin montre une hyponatrémie à 128 mmol/L et une hyperkaliémie à 6,2 mmol/L, évocatrices d'une perte de sel. Le caryotype est 46,XX et l'analyse génétique confirme une mutation homozygote du gène CYP21A2.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E25) :
- E25.9 : Anomalie génitosurrénalienne, sans précision
- E25.0 : Anomalies génitosurrénaliennes congénitales liées à un déficit enzymatique
- E25.8 : Autres anomalies génitosurrénaliennes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une enfant présentant un tableau classique d'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase dans sa forme avec perte de sel. Les éléments clés sont : la virilisation précoce (pilosité pubienne, accélération de croissance), le déficit enzymatique documenté (17-OHP élevée, cortisol bas), les troubles ioniques typiques de la perte de sel (hyponatrémie, hyperkaliémie), et la confirmation génétique d'une mutation du gène CYP21A2 codant pour la 21-hydroxylase.", "codes_candidats": [{"code": "E25.0", "libelle": "Anomalies génitosurrénaliennes congénitales liées à un déficit enzymatique", "raison_envisagee": "Le tableau associe une anomalie génitosurrénalienne congénitale à un déficit enzymatique en 21-hydroxylase confirmé génétiquement, avec une forme classique incluant la perte de sel. Ce code inclut explicitement le déficit en 21-hydroxylase et l'hyperplasie surrénale congénitale avec perte de sel."}, {"code": "E25.8", "libelle": "Autres anomalies génitosurrénaliennes", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que le tableau ne correspond pas exactement aux formes congénitales enzymatiques classiques. Il inclut les anomalies génitosurrénaliennes idiopathiques. Cependant, ici l'étiologie est clairement identifiée (déficit enzymatique congénital), ce qui exclut le caractère idiopathique."}, {"code": "E25.9", "libelle": "Anomalie génitosurrénalienne, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être utilisé si le bilan étiologique n'avait pas été réalisé ou restait non concluant, ne permettant pas de préciser l'origine congénitale enzymatique. Il correspond au syndrome génitosurrénalien SAI (sans autre indication)."}], "discrimination": "La distinction repose sur le degré de précision étiologique disponible. E25.0 est réservé aux formes CONGÉNITALES avec un DÉFICIT ENZYMATIQUE identifié (notamment le déficit en 21-hydroxylase et l'hyperplasie surrénale congénitale avec perte de sel, explicitement mentionnés dans les inclusions). E25.8 couvre les anomalies génitosurrénaliennes dont l'étiologie est autre que congénitale enzymatique, notamment les formes idiopathiques (sans cause retrouvée mais reconnues comme entité distincte). E25.9 est le code par défaut lorsqu'aucune précision étiologique n'est disponible (SAI). La hiérarchie de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique.", "code": "E25.0", "confidence": "high", "justification": "Le code E25.0 est le seul approprié car tous les critères de ses inclusions sont remplis : (1) l'anomalie est congénitale (manifestation dans l'enfance, mutation génétique constitutionnelle), (2) un déficit enzymatique spécifique est identifié (déficit en 21-hydroxylase par mutation CYP21A2), et (3) le tableau correspond à une hyperplasie surrénale congénitale avec perte de sel, explicitement citée dans les inclusions de ce code. E25.8 est écarté car l'étiologie n'est pas idiopathique mais bien enzymatique congénitale. E25.9 est écarté car le diagnostic est entièrement précisé, rendant l'usage d'un code 'sans précision' non conforme aux règles de codage qui imposent le code le plus spécifique documenté."}