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Cas clinique :
Un homme de 24 ans est amené aux urgences par ses amis après avoir consommé des champignons hallucinogènes (psilocybine) lors d'une soirée. À son arrivée, il présente une désorientation temporo-spatiale majeure, des hallucinations visuelles et auditives terrifiantes, une agitation psychomotrice intense avec propos incohérents, et une fluctuation rapide du niveau de conscience. L'examen retrouve une attention impossible à capter, une pensée désorganisée et une inversion du cycle veille-sommeil apparue brutalement. Ses amis rapportent qu'il ne les reconnaît plus depuis environ deux heures et qu'il semble « vivre dans un autre monde », alternant entre des phases d'agitation extrême et de stupeur.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F16.0) :
- F16.02 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Intoxication aigüe" - "avec d’autres complications médicales"
- F16.03 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Intoxication aigüe" - "avec délirium"
- F16.06 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Intoxication aigüe" - "avec convulsions"
- F16.07 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Intoxication aigüe" - "intoxication pathologique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau d'intoxication aiguë aux hallucinogènes (psilocybine) compliqué d'un syndrome confusionnel aigu caractérisé par : perturbation de la conscience et de l'attention, désorientation temporo-spatiale, hallucinations multimodales, agitation psychomotrice, pensée désorganisée, fluctuation du niveau de conscience et perturbation du cycle veille-sommeil. Ce tableau correspond à la définition clinique d'un délirium (confusion mentale aiguë) survenant dans le contexte d'une intoxication par substance psychoactive. Il ne présente pas de convulsions, et bien que le tableau soit sévère, la complication principale et structurante est le syndrome confusionnel/délirium lui-même, et non une complication médicale somatique associée (comme une rhabdomyolyse, une hyperthermie sévère, ou une insuffisance rénale). Il ne s'agit pas non plus d'une intoxication pathologique au sens strict (réaction disproportionnée à une faible dose).", "codes_candidats": {"F16.03": "Intoxication aiguë avec délirium — Ce code est fortement envisagé car le patient présente tous les critères du délirium : trouble de la conscience, désorientation, hallucinations, fluctuation de l'état de conscience, agitation, pensée désorganisée. Le délirium est ici la complication principale de l'intoxication aux hallucinogènes.", "F16.02": "Intoxication aiguë avec d'autres complications médicales — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que le tableau clinique constitue une complication médicale « autre » non classée ailleurs. Cependant, le tableau est dominé par un syndrome confusionnel structuré (délirium) qui dispose de son propre code spécifique.", "F16.07": "Intoxication pathologique — Ce code pourrait être discuté car l'intoxication pathologique désigne une réaction comportementale disproportionnée, souvent violente ou très perturbée, survenant après une dose relativement faible de substance. Ici, le contexte (soirée, champignons hallucinogènes) ne suggère pas une dose faible, et le tableau est mieux expliqué par un délirium classique d'intoxication que par une susceptibilité individuelle pathologique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature précise de la complication de l'intoxication aiguë : (1) F16.03 s'applique lorsqu'un délirium (syndrome confusionnel aigu avec trouble de la conscience, désorientation, hallucinations, fluctuation de la vigilance et désorganisation de la pensée) complique l'intoxication — c'est un tableau neuropsychiatrique spécifique et bien défini ; (2) F16.02 est un code « résiduel » pour les complications médicales somatiques associées à l'intoxication qui ne sont pas couvertes par les autres 5e caractères (par exemple complications cardiaques, rénales, métaboliques) ; (3) F16.07 désigne l'intoxication pathologique, c'est-à-dire une réaction anormalement intense et souvent agressive à une quantité faible de substance, classiquement décrite pour l'alcool mais transposable — elle implique une notion de dose faible et de susceptibilité individuelle ; (4) F16.06 nécessite la présence de convulsions, absentes ici. Lorsqu'un délirium est clairement identifiable, le code F16.03 prime sur F16.02 par spécificité, et se distingue de F16.07 par l'absence de notion de dose faible/réaction idiosyncrasique.", "code": "F16.03", "confidence": "high", "justification": "Le code F16.03 est retenu car le tableau clinique correspond précisément à un délirium compliquant une intoxication aiguë aux hallucinogènes : trouble de la conscience et de l'attention, désorientation temporo-spatiale, hallucinations visuelles et auditives, agitation psychomotrice, pensée désorganisée et fluctuation du niveau de conscience. F16.02 est écarté car il s'agit d'un code pour complications médicales somatiques « autres », or ici la complication est un délirium qui dispose de son propre code spécifique (principe de spécificité du codage CIM-10). F16.07 est écarté car rien n'indique une dose faible ou une susceptibilité individuelle pathologique — le patient a consommé des champignons hallucinogènes dans un contexte récréatif classique, et le tableau s'explique par l'effet dose-dépendant de la psilocybine. F16.06 est écarté car aucune convulsion n'est rapportée."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, enceinte de 32 semaines, est suivie depuis plusieurs années pour une hypertension artérielle essentielle traitée par méthyldopa. Lors de sa consultation de suivi, on note une tension artérielle à 165/110 mmHg (habituellement équilibrée à 135/85 mmHg sous traitement), une protéinurie à 1,5 g/24h apparue récemment, et des œdèmes des membres inférieurs. Le bilan biologique révèle une élévation des transaminases et une thrombopénie modérée. Avant la grossesse et au premier trimestre, la protéinurie était négative.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O10-O16) :
- O13 : Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]
- O14 : Prééclampsie
- O11 : Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique
- O12 : Œdème et protéinurie gestationnels [liés à la grossesse] sans hypertension

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une hypertension artérielle chronique préexistante à la grossesse (hypertension essentielle connue et traitée depuis plusieurs années). Au cours du troisième trimestre, on observe une aggravation tensionnelle significative malgré le traitement, l'apparition de novo d'une protéinurie significative (1,5 g/24h), des œdèmes, ainsi que des signes biologiques de gravité (cytolyse hépatique, thrombopénie). Ce tableau correspond à une prééclampsie se surajoutant à une hypertension chronique préexistante.", "codes_candidats": {"O14": {"raison_envisagee": "La patiente présente une hypertension avec protéinurie significative et des signes de gravité (transaminases élevées, thrombopénie), ce qui correspond à la définition classique de la prééclampsie. On pourrait être tenté de coder O14 si l'on se concentre uniquement sur le tableau clinique actuel sans prendre en compte les antécédents."}, "O11": {"raison_envisagee": "La patiente a une hypertension artérielle chronique préexistante connue et traitée, sur laquelle se greffe un tableau de prééclampsie (apparition de protéinurie, aggravation tensionnelle, signes biologiques de sévérité). C'est la définition exacte de la prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique."}, "O13": {"raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si l'on interprétait à tort l'aggravation tensionnelle comme une simple hypertension gestationnelle. Cependant, la présence d'une protéinurie significative et de signes de sévérité biologique exclut ce diagnostic, et de plus l'hypertension est préexistante et non gestationnelle."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) le caractère préexistant ou non de l'hypertension, et (2) la présence ou non d'une protéinurie et/ou de signes de sévérité. O13 (hypertension gestationnelle) désigne une hypertension apparue PENDANT la grossesse, SANS protéinurie significative — il s'agit d'une hypertension transitoire de la grossesse. O14 (prééclampsie) désigne une hypertension apparue pendant la grossesse AVEC protéinurie significative (et/ou dysfonction d'organe), mais SANS hypertension chronique préexistante — d'ailleurs O14 exclut explicitement la prééclampsie surajoutée (O11). O11 (prééclampsie surajoutée) est spécifiquement réservé aux patientes ayant une hypertension chronique préexistante (états mentionnés en O10) chez qui se développe secondairement un tableau de prééclampsie (protéinurie de novo, aggravation tensionnelle brutale, signes de sévérité). O12 est exclu car il concerne un œdème et/ou une protéinurie gestationnels SANS hypertension. Ici, l'hypertension préexistante documentée est l'élément discriminant fondamental entre O14 et O11.", "code": "O11", "confidence": "high", "justification": "Le code O11 est le seul correct car la patiente présente une hypertension artérielle chronique préexistante à la grossesse (hypertension essentielle traitée depuis plusieurs années, relevant de O10), sur laquelle se surajoutent des signes de prééclampsie (protéinurie de novo significative, aggravation tensionnelle, cytolyse hépatique, thrombopénie). O14 est explicitement exclu dans ce contexte puisque la note d'exclusion de O14 renvoie vers O11 en cas de prééclampsie surajoutée. O13 est écarté car l'hypertension n'est pas gestationnelle (elle est préexistante) et il existe une protéinurie significative avec des signes de sévérité. O12 est écarté car la patiente est hypertendue. Le code O11 capture précisément la combinaison d'une hypertension chronique préexistante compliquée par une prééclampsie, conformément à sa note d'inclusion : « États mentionnés en O10 compliqués par une prééclampsie »."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, originaire d'Égypte, consulte pour des douleurs abdominales diffuses et des épisodes de diarrhée sanglante évoluant depuis plusieurs semaines. L'examen parasitologique des selles met en évidence des œufs à éperon latéral caractéristiques. Une échographie abdominale révèle une fibrose hépatique périportale débutante (fibrose de Symmers). Le patient rapporte également des antécédents de baignades fréquentes dans le Nil durant son enfance, et signale avoir eu par le passé des épisodes d'hématurie qui ont spontanément régressé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B65) :
- B65.0 : Schistosomiase due à Schistosoma haematobium [schistosomiase urinaire]
- B65.1 : Schistosomiase due à Schistosoma mansoni [schistosomiase intestinale]
- B65.3 : Dermite cercarienne
- B65.2 : Schistosomiase due à Schistosoma japonicum

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des signes digestifs (diarrhée sanglante, douleurs abdominales) et une atteinte hépatique (fibrose périportale de Symmers), ce qui oriente vers une schistosomiase intestino-hépatique. L'origine géographique (Égypte, vallée du Nil) est une zone d'endémie à la fois pour Schistosoma haematobium et Schistosoma mansoni. Les antécédents d'hématurie pourraient évoquer une atteinte urinaire ancienne par S. haematobium, mais le tableau actuel est dominé par l'atteinte intestinale. L'élément clé est la mise en évidence d'œufs à éperon latéral dans les selles, caractéristique morphologique pathognomonique de Schistosoma mansoni (par opposition à l'éperon terminal de S. haematobium).", "codes_candidats": [{"code": "B65.0", "libelle": "Schistosomiase due à Schistosoma haematobium [schistosomiase urinaire]", "raison_envisagee": "Le patient est originaire d'Égypte, zone hautement endémique pour S. haematobium, et rapporte des antécédents d'hématurie. La co-infection S. haematobium / S. mansoni est fréquente dans cette région. Cependant, le tableau actuel n'est pas urinaire et les œufs retrouvés ont un éperon latéral, pas terminal."}, {"code": "B65.1", "libelle": "Schistosomiase due à Schistosoma mansoni [schistosomiase intestinale]", "raison_envisagee": "Le tableau clinique est intestino-hépatique (diarrhée sanglante, fibrose périportale de Symmers), la zone géographique est compatible (Afrique, vallée du Nil), et surtout la morphologie des œufs (éperon latéral) est pathognomonique de S. mansoni. Tous les éléments convergent vers ce diagnostic."}, {"code": "B65.2", "libelle": "Schistosomiase due à Schistosoma japonicum [schistosomiase asiatique]", "raison_envisagee": "S. japonicum peut également provoquer une atteinte intestino-hépatique avec fibrose périportale, parfois même plus sévère. Cependant, cette espèce est strictement limitée à l'Asie du Sud-Est (Chine, Philippines, Indonésie). De plus, les œufs de S. japonicum sont ronds, petits et sans éperon visible, ce qui ne correspond pas à la description parasitologique."}], "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes complémentaires : (1) La morphologie des œufs à l'examen parasitologique — l'éperon latéral est pathognomonique de S. mansoni (B65.1), l'éperon terminal caractérise S. haematobium (B65.0), et l'absence d'éperon visible (œuf rond petit) caractérise S. japonicum (B65.2). (2) La corrélation clinico-parasitologique — B65.0 se manifeste par une atteinte urinaire (hématurie, lésions vésicales) car les œufs migrent vers le plexus vésical ; B65.1 et B65.2 se manifestent par une atteinte intestino-hépatique car les œufs migrent vers le système porte mésentérique. L'origine géographique permet d'exclure B65.2 (Asie uniquement). Les antécédents d'hématurie suggèrent une possible co-infection ancienne par S. haematobium, mais le motif de consultation actuel et l'identification parasitologique orientent clairement vers S. mansoni. B65.3 (dermite cercarienne) est exclu car il s'agit d'une réaction cutanée aiguë au stade de pénétration des cercaires, sans atteinte viscérale.", "code": "B65.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B65.1 est retenu car : (1) la présentation clinique est intestino-hépatique (diarrhée sanglante + fibrose de Symmers), correspondant au tropisme de S. mansoni ; (2) l'examen parasitologique des selles retrouve des œufs à éperon latéral, signature morphologique spécifique de S. mansoni ; (3) l'Égypte est une zone d'endémie majeure pour S. mansoni. B65.0 est écarté car le tableau actuel n'est pas urinaire et les œufs ne présentent pas d'éperon terminal. B65.2 est écarté car S. japonicum est absent d'Afrique et les œufs n'ont pas la morphologie décrite. B65.3 est écarté car il n'y a pas de dermite aiguë post-exposition mais une atteinte viscérale chronique."}


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Cas clinique :
Une femme de 38 ans consulte après un frottis cervico-utérin anormal. La colposcopie avec biopsie dirigée révèle une dysplasie sévère du col de l'utérus. Le compte-rendu anatomopathologique conclut à une néoplasie intraépithéliale cervicale de stade III (NIC III) avec dysplasie sévère. Le gynécologue programme une conisation diagnostique et thérapeutique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N87) :
- N87.2 : Dysplasie sévère du col de l'utérus, non classée ailleurs
- N87.1 : Dysplasie moyenne du col de l'utérus
- N87.0 : Dysplasie légère du col de l'utérus
- N87.9 : Dysplasie du col de l'utérus, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le cas présente une patiente avec une dysplasie sévère du col utérin confirmée histologiquement. Le point crucial est que le compte-rendu anatomopathologique mentionne explicitement une NIC III associée à la dysplasie sévère. Il faut donc déterminer si ce cas relève du chapitre XIV (appareil génito-urinaire, N87) ou du chapitre II (tumeurs, D06).", "codes_candidats": {"N87.2": {"raison_envisagee": "Le libellé correspond à 'Dysplasie sévère du col de l'utérus, non classée ailleurs'. La dysplasie sévère est bien mentionnée dans le cas clinique, ce qui rend ce code attractif au premier abord."}, "D06": {"raison_envisagee": "La note d'exclusion de N87.2 redirige explicitement vers D06.- lorsqu'il s'agit d'une néoplasie intraépithéliale cervicale de stade III (NIC III), avec ou sans mention de dysplasie sévère. Or le compte-rendu anatomopathologique mentionne précisément une NIC III."}, "N87.1": {"raison_envisagee": "Code de la dysplasie moyenne / NIC II. Écarté car le degré de dysplasie est clairement sévère et non moyen."}}, "discrimination": "La différence clé réside dans la note d'exclusion de N87.2 : ce code couvre la dysplasie sévère du col SAI (sans autre indication), mais EXCLUT explicitement la NIC III avec ou sans mention de dysplasie sévère, qui doit être codée en D06.- (carcinome in situ / néoplasie intraépithéliale de stade III). Ainsi, dès que le diagnostic anatomopathologique précise 'NIC III', on bascule obligatoirement vers D06.-, même si le terme 'dysplasie sévère' est également utilisé. Le code N87.2 ne s'utilise que lorsque le pathologiste mentionne une dysplasie sévère SANS la qualifier de NIC III. Cette distinction reflète la frontière nosologique entre une lésion précancéreuse avancée (NIC III / D06) et une dysplasie sévère non autrement précisée (N87.2).", "code": "D06", "confidence": "high", "justification": "Le code correct est D06.- (et non N87.2) car le compte-rendu anatomopathologique mentionne explicitement une NIC III. La note d'exclusion de N87.2 stipule clairement : 'Exclut : néoplasie intraépithéliale du col de l'utérus [NIC], stade III, avec ou sans mention de dysplasie sévère [D06.-]'. Même si le terme 'dysplasie sévère' apparaît dans le dossier, la qualification en NIC III prime et impose le codage en D06.-. Le code N87.2 aurait été correct uniquement si le pathologiste avait conclu à une dysplasie sévère sans mentionner le stade NIC III. Ce piège est fréquent en codage DIM : la présence simultanée de deux termes apparemment synonymes (dysplasie sévère et NIC III) oriente vers deux codes différents, et c'est la note d'exclusion qui tranche."}


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Cas clinique :
Une patiente de 28 ans, J10 post-partum, allaite son nouveau-né depuis la naissance. Elle consulte car depuis 3 jours elle constate une diminution progressive et importante de sa production de lait malgré des mises au sein fréquentes et une bonne technique d'allaitement. Elle ne prend aucun médicament susceptible d'inhiber la lactation et souhaite poursuivre l'allaitement. L'examen clinique retrouve des seins souples, sans engorgement, sans crevasse ni anomalie du mamelon, avec une expression manuelle ne ramenant que quelques gouttes de lait.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O92) :
- O92.5 : Suppression de la lactation
- O92.1 : Crevasses du mamelon associées à l'accouchement
- O92.0 : Invagination du mamelon associée à l'accouchement
- O92.4 : Hypogalactie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente en post-partum précoce présentant une insuffisance de production lactée survenant secondairement (la lactation avait initialement débuté). Il n'y a pas de cause médicamenteuse, pas de volonté d'arrêt de l'allaitement, pas de lésion du mamelon. La production lactée est diminuée mais non totalement absente. La patiente souhaite continuer à allaiter, ce qui exclut une démarche volontaire de suppression.", "codes_candidats": {"O92.4 - Hypogalactie": "Ce code correspond à une production insuffisante de lait maternel. La patiente produit encore du lait (quelques gouttes à l'expression) mais en quantité insuffisante. C'est une diminution quantitative de la lactation sans cause iatrogène ni volontaire.", "O92.5 - Suppression de la lactation": "Ce code pourrait être envisagé car il inclut l'agalactie secondaire. Cependant, la suppression de la lactation implique un arrêt complet et/ou une démarche volontaire ou thérapeutique. Les inclusions précisent : agalactie induite, secondaire ou thérapeutique, ce qui sous-entend une cause identifiable ou une intervention médicale visant à stopper la lactation.", "O92.0 - Invagination du mamelon associée à l'accouchement": "Ce code pourrait être évoqué comme cause mécanique d'une difficulté d'allaitement, mais l'examen clinique ne retrouve aucune anomalie du mamelon, ce qui permet de l'écarter."}, "discrimination": "La distinction clé entre O92.4 (Hypogalactie) et O92.5 (Suppression de la lactation) repose sur plusieurs critères : 1) L'hypogalactie (O92.4) désigne une INSUFFISANCE quantitative de la production lactée — le lait est produit mais en quantité insuffisante ; 2) La suppression de la lactation (O92.5) désigne un ARRÊT de la lactation, et ses inclusions (agalactie induite, secondaire, thérapeutique) impliquent toutes une notion de cause identifiable ou de démarche délibérée d'inhibition. Le terme « suppression » renvoie à un processus actif ou à un résultat complet (agalactie = absence totale de lait). Ici, la patiente produit encore du lait (quelques gouttes), ne prend aucun traitement inhibiteur et souhaite poursuivre l'allaitement : il s'agit bien d'une insuffisance de production et non d'une suppression.", "code": "O92.4", "confidence": "high", "justification": "Le code O92.4 (Hypogalactie) est retenu car la patiente présente une production lactée insuffisante mais non nulle, sans cause iatrogène ni volonté d'arrêt de l'allaitement. O92.5 est écarté car la suppression de la lactation implique un arrêt complet (agalactie) dans un contexte induit, secondaire à une pathologie identifiée ou thérapeutique (traitement inhibiteur) — or ici la patiente ne prend aucun médicament, souhaite allaiter et produit encore du lait. O92.0 est écarté car il n'y a pas d'anomalie anatomique du mamelon. O92.1 est écarté car il n'y a aucune crevasse ni fissure du mamelon à l'examen."}


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Cas clinique :
Une patiente de 45 ans se présente en consultation de suivi six mois après avoir bénéficié d'une chirurgie pour endométriose sévère (hystérectomie subtotale), suivie de plusieurs séances de psychothérapie pour un syndrome dépressif réactionnel post-opératoire. Le médecin réalise un examen de contrôle global pour évaluer l'évolution de l'ensemble de sa prise en charge. La patiente ne présente plus de symptômes physiques ni psychologiques actifs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z09) :
- Z09.7 : Examen de contrôle après traitements combinés pour d'autres affections
- Z09.0 : Examen de contrôle après traitement chirurgical d'autres affections
- Z09.1 : Examen de contrôle après radiothérapie pour d'autres affections
- Z09.3 : Examen de contrôle après psychothérapie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un examen de contrôle après la prise en charge complète d'une endométriose (affection non maligne). La patiente a reçu deux types de traitements distincts : un traitement chirurgical (hystérectomie subtotale) et une psychothérapie (pour le syndrome dépressif réactionnel). La consultation actuelle vise à contrôler les suites de l'ensemble de ces traitements combinés, et non d'un seul d'entre eux isolément.", "codes_candidats": {"Z09.0": "Ce code est envisagé car la patiente a subi un traitement chirurgical (hystérectomie subtotale) pour son endométriose. Si le suivi ne concernait que les suites opératoires, ce code serait approprié.", "Z09.3": "Ce code est envisagé car la patiente a également bénéficié d'une psychothérapie pour son syndrome dépressif réactionnel. Si le suivi ne portait que sur l'évaluation post-psychothérapie, ce code serait le bon choix.", "Z09.7": "Ce code est envisagé car la patiente a reçu une combinaison de traitements (chirurgie + psychothérapie) et l'examen de contrôle porte sur l'ensemble de cette prise en charge combinée."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le caractère unique ou combiné des traitements évalués lors de l'examen de contrôle. Z09.0 est spécifique au suivi post-chirurgical seul. Z09.3 est spécifique au suivi post-psychothérapie seul. Z09.7 est réservé aux situations où l'examen de contrôle évalue les suites de traitements combinés (c'est-à-dire au moins deux modalités thérapeutiques différentes) pour des affections autres que les tumeurs malignes. Dès lors que le médecin évalue conjointement les résultats de la chirurgie ET de la psychothérapie dans une même consultation de suivi, c'est le code Z09.7 qui prime sur les codes spécifiques à chaque modalité prise isolément. Z09.1 (suivi après radiothérapie) n'est pas pertinent ici car aucune radiothérapie n'a été administrée.", "code": "Z09.7", "confidence": "high", "justification": "Le code Z09.7 est le seul approprié car l'examen de contrôle porte sur les suites de traitements combinés (chirurgie + psychothérapie) pour une affection non maligne (endométriose et son retentissement psychologique). Le code Z09.0 serait incorrect car il ne couvrirait que le volet chirurgical du suivi, ignorant la composante psychothérapeutique. De même, Z09.3 serait incorrect car il ne couvrirait que le volet psychothérapeutique. Le principe de codage veut que lorsque plusieurs modalités thérapeutiques ont été combinées et que le suivi les englobe toutes, on utilise le code « traitements combinés » (Z09.7) plutôt que de coder un seul type de traitement de manière réductrice."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, hospitalisé en service de pneumologie pour une exacerbation de BPCO, est sous ventilation non invasive (VNI) à domicile depuis 3 ans en raison d'une insuffisance respiratoire chronique hypercapnique. Le médecin note dans le compte-rendu d'hospitalisation que le patient est « appareillé au long cours » et « dépendant d'un dispositif d'assistance respiratoire nocturne ». Le patient se déplace par ailleurs en fauteuil roulant manuel depuis une fracture du col du fémur mal consolidée il y a 2 ans, et cette dépendance est également mentionnée dans le dossier.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z99) :
- Z99.9 : Dépendance envers une machine et un appareil auxiliaire, sans précision
- Z99.1 : Dépendance envers un respirateur
- Z99.4 : Dépendance envers un cœur artificiel
- Z99.3 : Dépendance envers un fauteuil roulant

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux dépendances chroniques envers des dispositifs médicaux : d'une part une dépendance envers un ventilateur (VNI nocturne au long cours pour insuffisance respiratoire chronique), d'autre part une dépendance envers un fauteuil roulant pour ses déplacements. La question est de savoir quel code principal retenir dans le contexte de cette hospitalisation en pneumologie, et si l'on doit coder les deux dépendances ou privilégier un code imprécis.", "codes_candidats": {"Z99.1": "Dépendance envers un respirateur — Ce code est directement pertinent car le patient est sous VNI au long cours. La note d'inclusion précise explicitement « Dépendance envers un ventilateur », ce qui correspond exactement au dispositif de ventilation non invasive utilisé par le patient.", "Z99.3": "Dépendance envers un fauteuil roulant — Ce code est également applicable puisque le patient utilise un fauteuil roulant au quotidien de manière permanente. Cependant, cette dépendance n'est pas en lien direct avec le motif d'hospitalisation en pneumologie.", "Z99.9": "Dépendance envers une machine et un appareil auxiliaire, sans précision — Ce code pourrait être envisagé à tort si le codeur hésite entre les deux dépendances et choisit un code générique pour « couvrir » l'ensemble. C'est un piège classique : utiliser le code imprécis quand on dispose d'informations suffisantes pour coder de manière spécifique."}, "discrimination": "La règle fondamentale de la CIM-10 est de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par l'information clinique disponible. Z99.9 ne doit être utilisé que lorsque la nature exacte de la dépendance n'est pas précisée dans le dossier. Ici, les deux dépendances sont clairement identifiées : le ventilateur (Z99.1) et le fauteuil roulant (Z99.3). Il ne faut donc PAS utiliser Z99.9. Par ailleurs, Z99.4 (cœur artificiel) est totalement hors sujet. La distinction clé entre Z99.1 et Z99.3 repose sur la pertinence par rapport au séjour : en hospitalisation de pneumologie pour exacerbation de BPCO, la dépendance au respirateur (Z99.1) est le code prioritaire car directement en lien avec la prise en charge. Z99.3 peut être codé en complément comme comorbidité associée si les règles locales de codage le permettent.", "code": "Z99.1", "confidence": "high", "justification": "Le code Z99.1 est le code correct à retenir en priorité car : (1) le patient est explicitement dépendant d'un ventilateur (VNI) au long cours, ce qui correspond exactement à l'inclusion « Dépendance envers un ventilateur » du code Z99.1 ; (2) cette dépendance est directement en rapport avec le motif d'hospitalisation en pneumologie ; (3) le code Z99.9 est écarté car il s'agit d'un code « sans précision » réservé aux situations où l'information clinique est insuffisante, ce qui n'est pas le cas ici — utiliser Z99.9 en présence d'une dépendance clairement identifiée constituerait un défaut de spécificité de codage ; (4) Z99.3 (fauteuil roulant) peut être codé en diagnostic associé mais n'est pas le code principal dans ce contexte pneumologique ; (5) Z99.4 (cœur artificiel) ne correspond à aucun élément du dossier."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'échographie rénale postnatale de multiples kystes bilatéraux des reins, associés à une encéphalocèle occipitale et une polydactylie postaxiale des quatre membres. Le diagnostic de syndrome de Meckel-Gruber est évoqué par le généticien. Le médecin DIM hésite entre plusieurs codes de la catégorie Q61 pour coder cette pathologie rénale congénitale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q61) :
- Q61.0 : Kyste congénital unique du rein
- Q61.9 : Maladie kystique du rein, sans précision
- Q61.3 : Rein polykystique, sans précision
- Q61.8 : Autres maladies kystiques du rein

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant une triade classique du syndrome de Meckel-Gruber : dysplasie kystique rénale bilatérale, encéphalocèle occipitale et polydactylie postaxiale. Ce syndrome est une maladie autosomique récessive rare et létale. L'atteinte rénale s'inscrit dans le cadre d'un syndrome polymalformatif identifié, et non d'une maladie kystique rénale isolée.", "codes_candidats": [{"code": "Q61.9", "libelle": "Maladie kystique du rein, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement le syndrome de Meckel-Gruber dans sa note d'inclusion. Bien que le libellé semble vague ('sans précision'), la CIM-10 a classé ce syndrome spécifiquement sous ce code."}, {"code": "Q61.3", "libelle": "Rein polykystique, sans précision", "raison_envisagee": "L'atteinte rénale du syndrome de Meckel-Gruber est une dysplasie kystique bilatérale avec de multiples kystes, ce qui pourrait évoquer un rein polykystique. Le codeur pourrait être tenté de coder la composante rénale sous ce code descriptif."}, {"code": "Q61.8", "libelle": "Autres maladies kystiques du rein", "raison_envisagee": "Un codeur pourrait considérer que le syndrome de Meckel-Gruber, étant une entité spécifique, devrait être classé dans 'autres maladies kystiques' plutôt que dans le code 'sans précision', en pensant que Q61.9 est réservé aux cas où le diagnostic est incomplet."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la lecture attentive des notes d'inclusion de la CIM-10. Le code Q61.9, malgré son libellé 'sans précision', inclut explicitement le syndrome de Meckel-Gruber. Il ne faut pas confondre 'sans précision' (qui signifie ici que le type exact de maladie kystique n'est pas classé ailleurs de manière plus spécifique) avec un manque d'information diagnostique. Le code Q61.3 (rein polykystique, sans précision) ne convient pas car la dysplasie kystique du syndrome de Meckel-Gruber n'est pas une polykystose rénale au sens strict (qui renvoie aux formes autosomiques dominantes ou récessives isolées). Le code Q61.8 (autres maladies kystiques) inclut spécifiquement la dégénérescence fibrokystique, ce qui ne correspond pas non plus au syndrome de Meckel-Gruber. Lorsqu'un syndrome est explicitement mentionné dans une note d'inclusion, c'est ce code qui doit être utilisé, indépendamment de l'impression que donne le libellé principal.", "code": "Q61.9", "confidence": "high", "justification": "Le code Q61.9 est le seul code correct car la CIM-10 classe explicitement le syndrome de Meckel-Gruber sous cette rubrique via sa note d'inclusion. Même si le libellé 'sans précision' peut sembler contre-intuitif pour un syndrome bien identifié, les notes d'inclusion de la CIM-10 font autorité. Q61.3 est écarté car il désigne les polykystoses rénales isolées (formes autosomiques dominantes/récessives) et non la dysplasie kystique syndromique. Q61.8 est écarté car ses inclusions concernent spécifiquement les dégénérescences fibrokystiques du rein, entité histopathologique différente. Ce cas illustre un piège classique du codage : toujours vérifier les notes d'inclusion avant de se fier uniquement au libellé principal d'un code."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des douleurs chroniques du genou droit avec sensation d'instabilité. L'IRM révèle une lésion dégénérative du ménisque interne avec un petit kyste méniscal associé, sans antécédent traumatique récent identifié. Le chirurgien orthopédique note également une légère laxité du ligament croisé antérieur d'origine ancienne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M20-M25) :
- M23 : Lésion interne du genou
- M25 : Autres affections articulaires, non classées ailleurs
- M21 : Autres déformations des membres
- M24 : Autres affections articulaires spécifiques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une pathologie intra-articulaire du genou associant une lésion méniscale dégénérative et une laxité ligamentaire chronique. Il ne s'agit pas d'une lésion traumatique récente, ni d'une déformation du membre, ni d'une atteinte rotulienne. Le tableau est centré sur des lésions structurelles internes du genou (ménisque et ligament).", "codes_candidats": {"M23": "Lésion interne du genou — Ce code couvre spécifiquement les lésions méniscales (M23.0-M23.3), les lésions ligamentaires chroniques du genou (M23.5-M23.6), et les corps étrangers articulaires du genou. La lésion dégénérative du ménisque interne et la laxité chronique du LCA relèvent directement de cette catégorie.", "M25": "Autres affections articulaires, non classées ailleurs — On pourrait envisager ce code pour l'instabilité articulaire (M25.3) ou la douleur articulaire (M25.5). Cependant, M25 est un code résiduel utilisé quand l'affection articulaire n'est pas classée de manière plus spécifique ailleurs. Or, les lésions méniscales et ligamentaires du genou ont un code dédié (M23).", "M24": "Autres affections articulaires spécifiques — Ce code couvre les corps libres intra-articulaires (M24.0), les anomalies de mobilité articulaire (M24.5), l'ankylose (M24.6). On pourrait l'envisager pour la laxité ligamentaire. Cependant, M24 exclut explicitement le genou « à ressort » (renvoi à M23.8), et les lésions internes du genou ont leur propre catégorie M23 qui est plus spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité anatomique et lésionnelle : M23 est le code dédié aux lésions internes du genou (ménisques, ligaments croisés, corps libres du genou). M24 couvre les affections articulaires spécifiques d'autres localisations ou d'autres types, mais exclut explicitement certaines pathologies du genou renvoyées à M23. M25 est un code résiduel ('non classées ailleurs') qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe. Dès qu'une lésion méniscale ou ligamentaire chronique du genou est identifiée, M23 prime sur M24 et M25 par le principe de spécificité. De plus, l'exclusion des lésions traumatiques récentes (renvoi à S80-S89) dans M23 confirme que les lésions dégénératives ou chroniques du genou y sont bien incluses.", "code": "M23", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est une lésion dégénérative du ménisque interne associée à une laxité chronique du LCA, sans traumatisme récent. M23 (Lésion interne du genou) est le code le plus spécifique car il englobe précisément les lésions méniscales (M23.2/M23.3 pour les lésions dégénératives méniscales) et les atteintes ligamentaires chroniques du genou (M23.5). M25 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne s'applique que lorsque l'affection n'est pas classable ailleurs — or M23 classe spécifiquement ces lésions. M24 est écarté car il renvoie lui-même explicitement vers M23 pour les pathologies internes du genou. M21 (déformations des membres) ne correspond pas au tableau clinique qui est une lésion structurelle interne et non une déformation. Le principe de codage CIM-10 impose de retenir le code le plus spécifique disponible, ici M23."}


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Cas clinique :
Un ouvrier de 45 ans est admis aux urgences après avoir été exposé pendant 30 minutes à des vapeurs de chlore lors d'un accident industriel. Il présente une dysphonie marquée, une toux rauque, un stridor inspiratoire et un érythème pharyngo-laryngé à la nasofibroscopie. La radiographie thoracique est normale, sans infiltrat pulmonaire ni signe d'œdème. La saturation en oxygène est à 96% en air ambiant.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J68) :
- J68.9 : Affection respiratoire due à des agents chimiques, des émanations, des fumées et des gaz, sans précision
- J68.1 : Œdème du poumon dû à des agents chimiques, des émanations, des fumées et des gaz
- J68.2 : Inflammation des voies respiratoires supérieures due à des agents chimiques, des émanations, des fumées et des gaz, non classée ailleurs
- J68.8 : Autres affections respiratoires dues à des agents chimiques, des émanations, des fumées et des gaz

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une atteinte isolée des voies respiratoires supérieures (dysphonie, stridor, érythème pharyngo-laryngé) consécutive à l'inhalation de vapeurs de chlore, un agent chimique irritant. L'absence d'anomalie radiographique pulmonaire et la saturation conservée écartent une atteinte parenchymateuse. Il n'y a pas d'œdème pulmonaire. Le tableau est bien caractérisé et localisé aux voies aériennes supérieures.", "codes_candidats": {"J68.2": "Inflammation des voies respiratoires supérieures due à des agents chimiques — correspond à l'atteinte pharyngo-laryngée isolée documentée par la nasofibroscopie, sans atteinte pulmonaire parenchymateuse.", "J68.1": "Œdème du poumon dû à des agents chimiques — pourrait être envisagé car l'inhalation de chlore est une cause classique d'œdème pulmonaire lésionnel, mais ici la radiographie thoracique est normale et il n'y a aucun signe d'atteinte alvéolaire.", "J68.9": "Affection respiratoire due à des agents chimiques, sans précision — pourrait être retenu si le tableau clinique était mal défini ou si la localisation de l'atteinte restait indéterminée, ce qui n'est pas le cas ici."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la localisation anatomique de l'atteinte et sa précision diagnostique. J68.1 est réservé à l'œdème pulmonaire (atteinte parenchymateuse alvéolaire), ce qui est formellement exclu par la radiographie normale. J68.2 cible spécifiquement l'inflammation des voies respiratoires supérieures (pharynx, larynx, trachée haute), ce qui correspond exactement au tableau. J68.8 couvre les autres affections respiratoires chimiques ne relevant ni de l'œdème pulmonaire, ni de l'inflammation des voies supérieures, ni des catégories précédentes (J68.0, J68.3, J68.4). J68.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsque l'information clinique est insuffisante pour préciser le type d'atteinte — or ici le diagnostic est clairement établi. La mention « non classée ailleurs » dans J68.2 confirme qu'il s'agit du code de première intention pour toute inflammation supérieure chimique qui ne trouve pas sa place dans une autre rubrique.", "code": "J68.2", "confidence": "high", "justification": "Le code J68.2 est le seul approprié car le patient présente une inflammation documentée des voies respiratoires supérieures (dysphonie, stridor, érythème pharyngo-laryngé) directement causée par l'inhalation d'un agent chimique (vapeurs de chlore). J68.1 est écarté car il n'existe aucun signe d'œdème pulmonaire (radiographie normale, saturation conservée). J68.8 ne s'applique pas car l'atteinte est précisément une inflammation des voies supérieures, ce qui est couvert par J68.2. J68.9 ne doit pas être retenu car le tableau clinique est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique : utiliser le code « sans précision » en présence d'un diagnostic établi constituerait un sous-codage."}


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Cas clinique :
Une femme de 30 ans, enceinte de 22 semaines (G2P1), est adressée par son médecin traitant pour un suivi de grossesse. Elle signale être diabétique depuis l'âge de 12 ans, traitée par insulinothérapie en schéma basal-bolus. Son dossier médical antérieur mentionne un diabète insulinodépendant diagnostiqué dans l'enfance avec présence d'anticorps anti-GAD positifs. Son HbA1c pré-conceptionnelle était à 7,2 %. Le médecin du DIM hésite sur le codage car le compte-rendu d'hospitalisation mentionne simplement « diabète préexistant à la grossesse, insulinotraité » sans préciser explicitement le type.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O24) :
- O24.0 : Diabète sucré préexistant à la grossesse, de type 1
- O24.3 : Diabète sucré préexistant à la grossesse, sans précision
- O24.2 : Diabète sucré préexistant à la grossesse, lié à la malnutrition
- O24.4 : Diabète sucré survenant au cours de la grossesse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente enceinte présentant un diabète clairement antérieur à la grossesse (diagnostiqué à 12 ans, soit bien avant la conception). Plusieurs éléments orientent vers un diabète de type 1 : début dans l'enfance, traitement par insulinothérapie en schéma basal-bolus depuis le diagnostic, et surtout la présence d'anticorps anti-GAD positifs documentée dans le dossier antérieur, qui constitue un marqueur d'auto-immunité caractéristique du diabète de type 1. Cependant, le compte-rendu d'hospitalisation ne mentionne pas explicitement « type 1 », ce qui peut créer une hésitation pour le codeur.", "codes_candidats": {"O24.0": "Diabète sucré préexistant à la grossesse, de type 1 — Envisagé car l'ensemble du tableau clinique (début pédiatrique, anticorps anti-GAD positifs, insulinothérapie exclusive depuis le diagnostic) est hautement évocateur d'un diabète de type 1 auto-immun.", "O24.3": "Diabète sucré préexistant à la grossesse, sans précision — Envisagé car le compte-rendu d'hospitalisation ne mentionne pas explicitement « type 1 » ; un codeur pourrait être tenté de coder « sans précision » en l'absence de cette mention littérale dans le document source du séjour.", "O24.4": "Diabète sucré survenant au cours de la grossesse (gestationnel) — Pourrait être évoqué à tort si le codeur ne lit pas attentivement le dossier et ne retient que la notion de diabète chez une femme enceinte, sans identifier le caractère préexistant."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes. Premier axe : préexistant vs gestationnel. O24.4 est réservé au diabète apparaissant PENDANT la grossesse (diabète gestationnel), ce qui est exclu ici puisque le diabète est connu depuis l'enfance. Deuxième axe, et c'est le plus subtil : O24.0 vs O24.3. Le code O24.3 (« sans précision ») ne doit être utilisé que lorsque les informations disponibles dans l'ensemble du dossier médical ne permettent réellement pas de déterminer le type de diabète. Or, les règles de codage CIM-10 imposent de coder au niveau de précision le plus élevé permis par l'information disponible dans le dossier du patient, y compris les antécédents documentés et les examens antérieurs. Ici, même si le compte-rendu ne dit pas textuellement « type 1 », la combinaison du diagnostic dans l'enfance, de l'insulinothérapie exclusive depuis le diagnostic et des anticorps anti-GAD positifs documentés dans le dossier permet sans ambiguïté d'identifier un diabète de type 1. Le code O24.2 (lié à la malnutrition) n'est pas pertinent car aucun contexte de malnutrition n'est mentionné.", "code": "O24.0", "confidence": "high", "justification": "Le code O24.0 (Diabète sucré préexistant à la grossesse, de type 1) est le seul code approprié. Le diabète est clairement préexistant à la grossesse, ce qui élimine O24.4. Le type 1 est identifiable avec certitude grâce aux éléments convergents du dossier (début pédiatrique, anticorps anti-GAD positifs, insulinothérapie exclusive depuis le diagnostic), ce qui élimine O24.3. L'absence de la mention littérale « type 1 » dans le compte-rendu du séjour ne justifie pas un codage imprécis : le codeur DIM doit exploiter l'ensemble des informations médicales disponibles dans le dossier pour atteindre le niveau de spécificité maximal. Coder O24.3 dans ce contexte constituerait un défaut de précision et une perte d'information, contraire aux bonnes pratiques de codage."}


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Cas clinique :
Une patiente de 62 ans, diabétique de longue date, consulte en ophtalmologie. L'examen révèle une acuité visuelle corrigée de 6/18 (soit 0.33) à l'œil droit et de 6/24 (soit 0.25) à l'œil gauche. Le médecin note une rétinopathie diabétique bilatérale avec œdème maculaire. La patiente se plaint de difficultés croissantes pour lire et conduire, mais peut encore se déplacer de manière autonome dans son environnement habituel.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H54) :
- H54.2 : Déficience visuelle modérée, binoculaire
- H54.5 : Déficience visuelle sévère, monoculaire
- H54.9 : Déficience visuelle non précisée (binoculaire)
- H54.1 : Déficience visuelle sévère, binoculaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une baisse d'acuité visuelle bilatérale. Selon la classification OMS, une acuité visuelle corrigée comprise entre 6/18 (0.3) et 6/60 (0.1) non inclus correspond à la catégorie 1 (déficience visuelle modérée) si l'acuité est entre 6/18 et 6/60 exclu, et à la catégorie 2 (déficience visuelle sévère) si l'acuité est inférieure à 6/60 jusqu'à 3/60. Ici, l'œil droit à 6/18 (0.33) et l'œil gauche à 6/24 (0.25) se situent tous deux dans la catégorie 1 (déficience modérée : acuité visuelle < 6/12 mais ≥ 6/60). Il s'agit donc d'une atteinte binoculaire de catégorie 1.", "codes_candidats": [{"code": "H54.2", "libelle": "Déficience visuelle modérée, binoculaire", "raison_envisagee": "Les deux yeux présentent une acuité visuelle correspondant à la catégorie 1 OMS (déficience modérée). L'atteinte est bilatérale. Ce code couvre précisément la déficience visuelle de catégorie 1 binoculaire."}, {"code": "H54.1", "libelle": "Déficience visuelle sévère, binoculaire", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté par ce code car la patiente a des difficultés fonctionnelles significatives (lecture, conduite) et une atteinte bilatérale. Cependant, la catégorie 2 (déficience sévère) nécessite une acuité visuelle inférieure à 6/60 (0.1), ce qui n'est pas le cas ici."}, {"code": "H54.9", "libelle": "Déficience visuelle non précisée (binoculaire)", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on manquait d'informations pour classer le niveau de déficience. Or, ici, les mesures d'acuité visuelle sont précises et permettent une catégorisation exacte, ce qui rend ce code inapproprié."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur la classification OMS des catégories de déficience visuelle et sur le caractère monoculaire vs binoculaire. H54.2 correspond à la catégorie 1 (modérée, AV de 6/18 à 6/60 exclu) binoculaire. H54.1 correspond à la catégorie 2 (sévère, AV < 6/60 à 3/60) binoculaire. H54.5 concerne une déficience sévère (catégorie 2) mais monoculaire, avec l'autre œil en catégorie 0, 1 ou 9. H54.9 est un code par défaut réservé aux situations où le niveau de déficience ne peut être précisé. La clé de discrimination est donc double : (1) le seuil d'acuité visuelle qui détermine la catégorie OMS (modérée vs sévère), et (2) le caractère uni- ou bilatéral de l'atteinte.", "code": "H54.2", "confidence": "high", "justification": "Les deux yeux ont une acuité visuelle corrigée de 6/18 et 6/24, soit respectivement 0.33 et 0.25, ce qui les place tous deux en catégorie 1 OMS (déficience modérée : AV < 6/12 mais ≥ 6/60). L'atteinte étant bilatérale, le code H54.2 (déficience visuelle modérée, binoculaire — catégorie 1) est le seul approprié. H54.1 est exclu car la catégorie 2 (sévère) exige une AV < 6/60, seuil non atteint ici. H54.5 est exclu car l'atteinte est binoculaire et non monoculaire. H54.9 est exclu car les données cliniques sont suffisamment précises pour permettre une classification exacte."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte pour des douleurs abdominales chroniques évoluant depuis plusieurs mois, associées à une sensation de pesanteur pelvienne et un inconfort postprandial. L'examen clinique révèle un abdomen distendu avec une impression de masse mobile dans la fosse iliaque gauche. Un transit baryté met en évidence une ptose marquée des anses intestinales grêles et du côlon transverse dans le pelvis, sans lésion muqueuse ulcéreuse ni trajet fistuleux identifié. Le patient rapporte également un antécédent d'ulcère jéjunal traité il y a 10 ans, actuellement cicatrisé et confirmé par une entéroscopie récente ne montrant aucune lésion active.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K63) :
- K63.4 : Entéroptose
- K63.3 : Ulcère de l'intestin
- K63.2 : Fistule de l'intestin
- K63.8 : Autres maladies précisées de l'intestin

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des douleurs abdominales chroniques, une pesanteur pelvienne et un inconfort postprandial. L'imagerie objective une descente anormale (ptose) des anses intestinales dans le pelvis, sans ulcération active ni fistule. L'antécédent d'ulcère jéjunal est cicatrisé et confirmé inactif. Les symptômes actuels sont donc directement liés au déplacement anatomique des viscères intestinaux.", "codes_candidats": {"K63.4 - Entéroptose": "La ptose des anses grêles et du côlon transverse objectivée au transit baryté correspond exactement à la définition de l'entéroptose, c'est-à-dire la descente anormale de l'intestin par rapport à sa position anatomique habituelle. Les symptômes de pesanteur pelvienne et d'inconfort postprandial sont typiques de cette pathologie.", "K63.3 - Ulcère de l'intestin": "L'antécédent d'ulcère jéjunal pourrait orienter vers ce code. Cependant, l'ulcère est cicatrisé depuis 10 ans et l'entéroscopie récente confirme l'absence de lésion active. Ce code ne s'applique qu'aux ulcères primaires actifs de l'intestin grêle. De plus, un ulcère jéjunal dans le cadre d'une anastomose relèverait plutôt de K28.- (ulcère gastrojéjunal), ce qui est explicitement exclu de K63.3.", "K63.8 - Autres maladies précisées de l'intestin": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si la ptose intestinale ne disposait pas d'un code spécifique. Or, K63.4 existe précisément pour coder l'entéroptose. Le code K63.8 ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie K63 ne correspond au diagnostic."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois principes : (1) La spécificité du code : K63.4 est le code dédié à l'entéroptose (descente anatomique de l'intestin), qui correspond exactement au diagnostic objectivé par l'imagerie. (2) L'activité de la pathologie : K63.3 ne s'applique qu'à un ulcère intestinal actif et non à un antécédent cicatrisé ; de plus, les notes d'exclusion de K63.3 renvoient les ulcères duodénaux, gastrojéjunaux et jéjunaux anastomotiques vers d'autres codes. (3) La hiérarchie de codage : K63.8 est un code résiduel qui ne doit jamais être utilisé lorsqu'un code spécifique existe dans la même catégorie — ici K63.4 couvre parfaitement le diagnostic. K63.2 (fistule intestinale) est écarté d'emblée car aucun trajet fistuleux n'a été identifié.", "code": "K63.4", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal actuel est une entéroptose objectivée par imagerie (ptose des anses grêles et du côlon transverse dans le pelvis), ce qui correspond précisément au code K63.4. K63.3 est écarté car l'ulcère jéjunal est un antécédent cicatrisé sans lésion active — ce code ne s'applique qu'aux ulcères primaires actifs de l'intestin. K63.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel inapproprié lorsqu'un code spécifique (K63.4) existe. K63.2 est écarté en l'absence de toute fistule. Le code K63.4 est le seul qui traduit fidèlement la pathologie responsable de la symptomatologie actuelle du patient."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans, agriculteur en zone tropicale, consulte pour une sensation de corps étranger dans la gorge évoluant depuis 5 jours, accompagnée d'une dysphonie progressive et d'une dysphagie aux solides. L'examen nasofibroscopique révèle la présence de plusieurs larves vivantes fixées sur la muqueuse laryngée, avec un œdème inflammatoire réactionnel important des cordes vocales. L'examen des fosses nasales et du rhinopharynx est strictement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B87) :
- B87.2 : Myiase oculaire
- B87.8 : Myiase d'autres localisations
- B87.3 : Myiase rhinopharyngée
- B87.4 : Myiase auriculaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infestation larvaire localisée exclusivement au niveau du larynx, sans atteinte nasale ni pharyngée associée. Les symptômes (dysphonie, dysphagie) et la visualisation directe de larves sur la muqueuse laryngée confirment une myiase laryngée. L'absence d'atteinte nasale ou rhinopharyngée oriente le diagnostic topographique.", "codes_candidats": [{"code": "B87.3", "libelle": "Myiase rhinopharyngée", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la mention « Myiase laryngée » dans ses inclusions. Bien que le libellé principal mentionne « rhinopharyngée », la note d'inclusion étend son périmètre au larynx. La localisation laryngée isolée du cas correspond donc à ce code."}, {"code": "B87.8", "libelle": "Myiase d'autres localisations", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code résiduel en pensant que le larynx ne fait pas partie du rhinopharynx au sens strict anatomique, et qu'il s'agit donc d'une « autre localisation » non spécifiquement codée. Cependant, la note d'inclusion de B87.3 couvre explicitement cette localisation."}, {"code": "B87.4", "libelle": "Myiase auriculaire", "raison_envisagee": "La proximité anatomique ORL pourrait prêter à confusion chez un codeur peu expérimenté, mais l'atteinte est clairement laryngée et non auriculaire. Ce code est rapidement écarté."}], "discrimination": "La difficulté principale réside dans la distinction entre B87.3 et B87.8. Le libellé principal de B87.3 est « Myiase rhinopharyngée », ce qui pourrait laisser penser qu'une atteinte laryngée isolée (sans atteinte nasale ni pharyngée) ne relève pas de ce code. Or, la note d'inclusion de B87.3 mentionne explicitement « Myiase laryngée », intégrant ainsi le larynx dans le périmètre de ce code. Le code B87.8 (« autres localisations ») ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne couvre la localisation concernée — ce qui n'est pas le cas ici puisque B87.3 couvre explicitement le larynx via son inclusion. La règle de codage fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible, et les notes d'inclusion font partie intégrante de la définition du code.", "code": "B87.3", "confidence": "high", "justification": "Le code B87.3 est le code correct car sa note d'inclusion mentionne explicitement « Myiase laryngée », ce qui correspond exactement à la présentation clinique de ce patient (larves vivantes sur la muqueuse laryngée). Même si l'examen du rhinopharynx est normal et que seul le larynx est atteint, le code B87.3 couvre cette localisation par inclusion. Le code B87.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique ne correspond — or B87.3 couvre spécifiquement la myiase laryngée. Le code B87.4 est écarté car l'atteinte est laryngée et non auriculaire. Le code B87.2 est écarté car il n'y a aucune atteinte oculaire."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Une patiente de 62 ans, opérée d'un remplacement valvulaire aortique par bioprothèse il y a 3 semaines, est réadmise pour dyspnée d'effort croissante, orthopnée et œdèmes des membres inférieurs. L'échocardiographie montre une fraction d'éjection à 35% avec un fonctionnement normal de la bioprothèse. Le diagnostic retenu est une insuffisance cardiaque post-opératoire liée à la présence de la prothèse cardiaque.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I97) :
- I97.1 : Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque
- I97.8 : Autres troubles de l'appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs
- I97.9 : Trouble de l'appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, sans précision
- I97.2 : Lymphœdème après mastectomie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une insuffisance cardiaque survenant dans les suites d'une chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire aortique) avec présence d'une prothèse cardiaque. La prothèse elle-même fonctionne normalement, mais la patiente développe une défaillance cardiaque post-opératoire. Ce tableau correspond à un trouble fonctionnel cardiaque après chirurgie cardiaque / en lien avec la présence d'une prothèse cardiaque.", "codes_candidats": {"I97.1": "Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque — Ce code inclut explicitement la 'défaillance cardiaque après chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque' et l' 'insuffisance cardiaque après chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque'. Le cas clinique correspond exactement à cette inclusion.", "I97.8": "Autres troubles de l'appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, NCA — Ce code pourrait être envisagé si le trouble circulatoire post-procédural ne relevait pas d'une catégorie plus spécifique au sein de I97. Ici, le trouble est une insuffisance cardiaque post-chirurgie cardiaque, qui est explicitement couverte par I97.1.", "I97.9": "Trouble de l'appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, sans précision — Ce code résiduel pourrait être envisagé en l'absence de précision suffisante sur la nature du trouble. Or, le diagnostic est clairement identifié (insuffisance cardiaque post-chirurgie cardiaque), ce qui exclut l'utilisation d'un code 'sans précision'."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du code I97.1 qui inclut nommément l'insuffisance cardiaque et la défaillance cardiaque survenant après chirurgie cardiaque ou dues à la présence d'une prothèse cardiaque. Le code I97.8 est un code 'autres' réservé aux troubles circulatoires post-procéduraux qui ne trouvent pas de place dans les sous-catégories plus spécifiques (I97.0, I97.1, I97.2). Le code I97.9 est un code résiduel 'sans précision' à n'utiliser que lorsque la nature exacte du trouble n'est pas documentée. Le code I97.2 est écarté d'emblée car il concerne exclusivement le lymphœdème après mastectomie, situation clinique totalement différente. Ainsi, dès que le trouble fonctionnel est identifié comme une insuffisance/défaillance cardiaque post-chirurgie cardiaque ou liée à une prothèse cardiaque, I97.1 s'impose par sa mention d'inclusion explicite.", "code": "I97.1", "confidence": "high", "justification": "Le code I97.1 est le seul code approprié car ses termes d'inclusion mentionnent explicitement 'Insuffisance cardiaque après chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque', ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit. Le code I97.8 ne peut pas être retenu car il est réservé aux troubles circulatoires post-procéduraux non classés ailleurs, or l'insuffisance cardiaque post-chirurgie cardiaque EST classée ailleurs (en I97.1). Le code I97.9 ne peut pas être retenu car le diagnostic est précisé (insuffisance cardiaque), ce qui interdit l'usage d'un code 'sans précision'. Le code I97.2 est hors sujet (lymphœdème post-mastectomie)."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans consulte pour une arthrite aiguë du genou droit apparue 3 semaines après un épisode de diarrhée à Salmonella enteritidis documentée par coproculture. L'examen du liquide synovial est stérile, sans cristaux, mais montre un aspect inflammatoire avec 25 000 leucocytes/mm³ à prédominance de polynucléaires neutrophiles. Les hémocultures sont négatives. Le patient est HLA-B27 positif. L'infection digestive initiale est désormais résolue sous antibiothérapie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M00-M03) :
- M01 : Arthrites infectieuses directes au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- M00 : Arthrites à bactéries pyogènes
- M03 : Arthropathies postinfectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs
- M02 : Arthropathies réactionnelles

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une arthrite inflammatoire survenant à distance (3 semaines) d'une infection digestive documentée à Salmonella. Le liquide articulaire est stérile, ce qui exclut une infection directe de l'articulation. L'infection causale est résolue. Le terrain HLA-B27 positif est un facteur prédisposant classique des arthropathies réactionnelles. Il s'agit donc d'une arthrite réactionnelle post-infectieuse, et non d'une arthrite septique ni d'une infection articulaire directe.", "codes_candidats": {"M02": {"intitule": "Arthropathies réactionnelles", "raison_envisagee": "L'arthrite survient après une infection (Salmonella), le liquide articulaire est stérile, et le mécanisme est réactionnel (immunologique) et non infectieux direct. Les arthropathies réactionnelles post-entériques (anciennement syndrome de Reiter incomplet) sont un tableau classique codé en M02. Ce code est utilisé lorsque l'arthropathie réactionnelle est codée de manière autonome, sans nécessité de rattachement à une maladie classée ailleurs encore active."}, "M03": {"intitule": "Arthropathies postinfectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "M03 couvre les arthropathies postinfectieuses et réactionnelles survenant AU COURS de maladies infectieuses classées ailleurs. On pourrait l'envisager car la salmonellose est une maladie classée ailleurs (A02). Cependant, M03 implique un codage dague-astérisque (†/*) avec la maladie causale encore pertinente dans le séjour, et s'applique spécifiquement aux arthropathies postinfectieuses au cours de maladies classées ailleurs, ce qui pourrait correspondre. Néanmoins, M03 exclut explicitement les arthrites infectieuses directes (M01), et non les arthropathies réactionnelles simples (M02)."}, "M01": {"intitule": "Arthrites infectieuses directes au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs", "raison_envisagee": "M01 pourrait être évoqué car la Salmonella est un agent infectieux classé ailleurs. Cependant, M01 correspond aux arthrites où le germe est directement présent dans l'articulation (arthrite septique), ce qui est exclu ici par la stérilité du liquide synovial. De plus, M01 exclut explicitement les arthropathies postinfectieuses et réactionnelles (M03)."}}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur le mécanisme pathologique et la temporalité : M00 concerne les arthrites septiques à pyogènes avec germe identifié dans l'articulation ; M01 concerne les arthrites infectieuses DIRECTES (germe présent dans l'articulation) au cours de maladies classées ailleurs ; M02 concerne les arthropathies RÉACTIONNELLES où l'articulation est stérile et l'atteinte est immunologiquement médiée, post-infectieuse ; M03 concerne les arthropathies postinfectieuses et réactionnelles spécifiquement AU COURS de maladies classées ailleurs (codage dague-astérisque). Ici, le liquide articulaire stérile élimine M00 et M01 (pas d'infection directe articulaire). Le choix entre M02 et M03 repose sur le fait que M02 inclut spécifiquement l'arthropathie réactionnelle post-dysentérique et le syndrome de Reiter, qui correspondent exactement au tableau clinique décrit (arthrite réactionnelle post-Salmonella). M02.0 (Arthropathie consécutive à un shunt intestinal) ou M02.1 (Arthropathie postdysentérique) sont les sous-catégories spécifiques. M03 est réservé aux situations où l'arthropathie est codée en astérisque d'une maladie classée ailleurs, et concerne d'autres contextes spécifiques (post-méningococcique, post-syphilitique, etc.).", "code": "M02", "confidence": "high", "justification": "Le code M02 (Arthropathies réactionnelles) est le code correct car : (1) l'articulation est stérile, excluant M00 (arthrite à pyogènes) et M01 (arthrite infectieuse directe) ; (2) l'arthrite survient à distance d'une infection entérique documentée à Salmonella, avec un mécanisme réactionnel immunologique classique ; (3) M02 inclut spécifiquement en sous-catégorie M02.1 l'arthropathie postdysentérique, qui correspond exactement à ce tableau post-Salmonella ; (4) le terrain HLA-B27 positif conforte le diagnostic d'arthropathie réactionnelle ; (5) M03 n'est pas retenu car M02 couvre de manière autonome et spécifique les arthropathies réactionnelles post-entériques, tandis que M03 s'applique à des contextes différents (arthropathies postinfectieuses au cours de maladies spécifiques comme la méningococcie, la syphilis, etc.) et fonctionne en système dague-astérisque avec la maladie causale."}


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[User]
Cas clinique :
Un garçon de 7 ans, issu d'un milieu familial stable et sans antécédent de carence affective, est adressé en consultation par son enseignante. Depuis son entrée au CP il y a un an et demi, il ne prononce aucun mot à l'école ni dans aucun contexte social en dehors de la maison, alors qu'il parle normalement et de façon fluide avec ses parents et sa fratrie au domicile. Il n'existe pas d'angoisse de séparation notable, pas de trouble envahissant du développement, et les évaluations orthophoniques confirment un langage parfaitement normal. L'enfant communique à l'école par gestes et hochements de tête, et ses capacités cognitives sont dans la norme.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F94) :
- F94.8 : Autres troubles du fonctionnement social de l'enfance
- F94.0 : Mutisme électif
- F94.9 : Trouble du fonctionnement social de l'enfance, sans précision
- F94.1 : Trouble réactionnel de l'attachement de l'enfance

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant qui présente un refus persistant et sélectif de parler dans certaines situations sociales (école, extérieur) alors qu'il parle normalement dans d'autres contextes (domicile familial). Ce pattern est constant depuis plus d'un an. Il n'y a pas de trouble du langage, pas de trouble envahissant du développement, pas de schizophrénie, et le mutisme ne s'inscrit pas dans le cadre d'une angoisse de séparation transitoire. L'environnement familial est stable, ce qui écarte un trouble réactionnel de l'attachement lié à des carences.", "codes_candidats": {"F94.0": "Mutisme électif (sélectif) — Ce code est fortement évoqué car l'enfant présente le tableau classique : il parle normalement dans un contexte familier (domicile) mais reste systématiquement mutique dans des situations sociales spécifiques (école, extérieur). Le caractère sélectif et persistant du mutisme, avec des compétences langagières normales, correspond exactement à cette entité.", "F94.1": "Trouble réactionnel de l'attachement de l'enfance — Ce code pourrait être envisagé car il s'agit d'un trouble du fonctionnement social de l'enfance. Cependant, ce diagnostic suppose un contexte de carence affective, de maltraitance ou de changements répétés de figure d'attachement, avec des anomalies dans les modes de relation sociale (retrait émotionnel, hypervigilance, absence de recherche de réconfort). Ici, l'attachement familial semble sécure et le problème est spécifiquement centré sur le mutisme.", "F94.8": "Autres troubles du fonctionnement social de l'enfance — Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau clinique ne correspondait pas précisément au mutisme électif ni au trouble de l'attachement, par exemple en cas de trouble du fonctionnement social atypique ou mixte ne répondant à aucune catégorie spécifique de F94."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du tableau clinique. F94.0 (mutisme électif/sélectif) est un diagnostic spécifique caractérisé par un refus sélectif de parler dans certaines situations sociales malgré des capacités langagières normales, en l'absence d'angoisse de séparation (qui orienterait vers F93.0), de trouble envahissant du développement (F84.-), de schizophrénie (F20.-) ou de trouble spécifique du langage. F94.1 (trouble réactionnel de l'attachement) nécessite un contexte de carence ou de maltraitance et se manifeste par des anomalies relationnelles diffuses, pas un mutisme sélectif isolé. F94.8 est un code résiduel à n'utiliser que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie F94 ne convient. F94.9 est le code « sans précision », réservé aux cas où l'information est insuffisante pour préciser le diagnostic. La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible.", "code": "F94.0", "confidence": "high", "justification": "Le code F94.0 (Mutisme électif / Mutisme sélectif) est le seul code approprié car : (1) l'enfant présente un mutisme sélectif selon le contexte social, avec un langage parfaitement normal au domicile — ce qui est la définition même du mutisme électif ; (2) les critères d'exclusion sont respectés : pas d'angoisse de séparation (excluant F93.0), pas de trouble envahissant du développement (excluant F84.-), pas de trouble spécifique du langage, pas de schizophrénie ; (3) F94.1 est écarté car il n'y a pas de contexte de carence affective ni de maltraitance, et le trouble relationnel n'est pas diffus mais spécifiquement lié à la parole ; (4) F94.8 et F94.9 ne doivent pas être utilisés car un code spécifique (F94.0) correspond parfaitement au tableau clinique, et la règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, cholécystectomisé il y a 3 ans, est hospitalisé pour des douleurs épigastriques transfixiantes d'apparition brutale avec vomissements. Le bilan biologique révèle une lipasémie à 12 fois la normale et une CRP à 180 mg/L. Le scanner abdominal montre une coulée de nécrose péri-pancréatique ainsi qu'une dilatation modérée du cholédoque avec un calcul enclavé dans la papille, sans anomalie de la vésicule biliaire (absente chirurgicalement).

Codes CIM-10 candidats (catégorie K80-K87) :
- K85 : Pancréatite aigüe
- K82 : Autres maladies de la vésicule biliaire
- K81 : Cholécystite
- K83 : Autres maladies des voies biliaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une pancréatite aiguë confirmée biologiquement (lipasémie > 3N) et radiologiquement (nécrose péri-pancréatique au scanner) chez un patient cholécystectomisé. L'origine biliaire est documentée par un calcul du cholédoque résiduel. La question est de savoir si le code principal doit refléter la pancréatite aiguë (K85), une pathologie des voies biliaires (K83) ou un problème post-cholécystectomie (K81/K82).", "codes_candidats": {"K85": "Pancréatite aiguë — Le tableau clinique, biologique (lipasémie à 12N) et radiologique (nécrose péri-pancréatique) correspond parfaitement à la définition de la pancréatite aiguë. La note d'inclusion mentionne explicitement la nécrose aiguë du pancréas et la pancréatite aiguë SAI.", "K83": "Autres maladies des voies biliaires — Un calcul du cholédoque (lithiase de la voie biliaire principale) relève de K83.5 (ou sous-catégorie K80.5 si cholélithiase des voies biliaires). Ce code pourrait être envisagé comme diagnostic associé pour coder l'étiologie biliaire. Toutefois, K83 exclut explicitement les pathologies du canal cystique et de la vésicule biliaire (K81-K82), ce qui n'est pas un obstacle ici puisqu'il s'agit du cholédoque.", "K82": "Autres maladies de la vésicule biliaire — Pourrait être évoqué par réflexe chez un patient avec antécédent biliaire, mais la vésicule est absente (cholécystectomie). De plus, K82 ne couvre pas les pathologies du cholédoque ni la pancréatite. Ce code est clairement non pertinent ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la hiérarchie diagnostique et les périmètres des codes. K85 couvre spécifiquement la pancréatite aiguë avec ses complications (nécrose, abcès) — c'est la pathologie aiguë motivant l'hospitalisation. K83 couvre les maladies des voies biliaires (hors vésicule et canal cystique), et pourrait coder le calcul du cholédoque en diagnostic associé. K82 est exclu car la vésicule est absente et les pathologies du cholédoque ne relèvent pas de ce code. K81 (cholécystite) est exclu car il n'y a plus de vésicule et pas de tableau de cholécystite. Le piège est de confondre l'étiologie (calcul du cholédoque → K80.5 ou K83) avec la manifestation aiguë principale (pancréatite aiguë → K85). En codage DIM, le diagnostic principal est la pathologie ayant motivé l'hospitalisation et consommé le plus de ressources : ici la pancréatite aiguë nécrosante.", "code": "K85", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est K85 (Pancréatite aiguë) car : (1) le tableau clinico-biologique (lipasémie > 3N, douleurs épigastriques) et radiologique (nécrose péri-pancréatique) remplit les critères diagnostiques de la pancréatite aiguë ; (2) la note d'inclusion de K85 mentionne explicitement la nécrose aiguë du pancréas ; (3) c'est cette pathologie qui motive l'hospitalisation et consomme les ressources. K82 est écarté car la vésicule est absente et ce code ne couvre pas les voies biliaires extra-vésiculaires. K81 est écarté car il n'y a pas de cholécystite (pas de vésicule). K83 pourrait figurer en diagnostic associé (lithiase cholédocienne résiduelle comme étiologie), mais ne constitue pas le diagnostic principal car ce n'est pas la pathologie aiguë traitée en priorité."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 14 mois est amené en consultation par ses parents inquiets car il ne tient pas encore debout seul et ne prononce aucun mot. L'examen clinique retrouve un poids et une taille dans les normes pour son âge (entre le 25e et le 50e percentile). Le bilan étiologique initial (imagerie cérébrale, bilan métabolique, caryotype) revient sans anomalie identifiée. Le pédiatre conclut à un retard des acquisitions motrices et du langage sans cause retrouvée à ce stade.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R62) :
- R62.0 : Maturation retardée
- R62.8 : Autres retards du développement physiologique
- R62.9 : Retard du développement physiologique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant un retard d'acquisition de la marche (attendue habituellement entre 9 et 15 mois, ici non acquise à 14 mois avec absence de station debout autonome) et un retard de langage (aucun mot à 14 mois alors que les premiers mots apparaissent généralement entre 10 et 13 mois). La croissance staturopondérale est strictement normale. Aucune étiologie n'est identifiée. Il ne s'agit donc ni d'un problème de croissance, ni d'un retard pubertaire, mais bien d'un retard des étapes du développement physiologique attendu (motricité et langage).", "codes_candidats": [{"code": "R62.0", "libelle": "Maturation retardée", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la marche tardive et le retard de langage, ainsi que le retard de stade de développement physiologique attendu. Le tableau clinique correspond exactement à ces inclusions : retard moteur (marche) et retard de langage, sans atteinte de la croissance."}, {"code": "R62.8", "libelle": "Autres retards du développement physiologique", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code car il couvre d'autres formes de retard du développement physiologique. Cependant, ses inclusions concernent spécifiquement les retards de croissance, le retard staturopondéral, l'absence de gain de poids et l'infantilisme SAI — autant de situations qui ne correspondent pas au tableau clinique présenté ici (croissance normale)."}, {"code": "R62.9", "libelle": "Retard du développement physiologique, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si le type de retard n'était pas précisé dans le dossier. Or, ici, le retard est clairement caractérisé (marche et langage), ce qui oriente vers un code plus spécifique."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature du retard : R62.0 couvre le retard des étapes de maturation (acquisitions motrices comme la marche, langage), c'est-à-dire les jalons développementaux attendus à un âge donné. R62.8 couvre les retards de nature somatique/croissance (retard staturopondéral, absence de prise de poids, retard de croissance, retard physique). R62.9 est un code résiduel utilisé uniquement lorsque le retard du développement physiologique n'est pas précisé davantage. Ainsi, un enfant qui ne marche pas et ne parle pas à l'âge attendu mais qui grandit normalement relève de R62.0 (maturation retardée), tandis qu'un enfant qui ne prend pas de poids ou dont la courbe de croissance stagne relève de R62.8. Le piège principal est de confondre 'développement physiologique' au sens des étapes de maturation (R62.0) avec 'développement physiologique' au sens de la croissance physique (R62.8).", "code": "R62.0", "confidence": "high", "justification": "Le code R62.0 (Maturation retardée) est le seul code approprié car le tableau clinique associe explicitement une marche tardive et un retard de langage, deux inclusions nommément listées sous R62.0. La croissance staturopondérale est normale, ce qui exclut R62.8 dont les inclusions (absence de gain de poids, retard de croissance, retard staturopondéral, retard physique) concernent toutes la dimension somatique/croissance. R62.9 est écarté car le retard est suffisamment caractérisé pour permettre un codage précis. Le bilan étiologique négatif conforte l'utilisation d'un code du chapitre R (symptômes et signes) plutôt qu'un code étiologique spécifique."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans est hospitalisé pour un tableau d'encéphalite aiguë associant fièvre, confusion, somnolence progressive et signes pyramidaux bilatéraux. L'analyse du LCR montre une pléiocytose lymphocytaire modérée. La PCR du LCR revient positive pour un échovirus de type 11. L'IRM cérébrale montre des hypersignaux diffus de la substance blanche cérébrale et médullaire, évoquant une atteinte encéphalomyélitique. Le patient n'a pas voyagé récemment en zone tropicale et aucune piqûre d'arthropode n'est rapportée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A85) :
- A85.0 : Encéphalite à entérovirus
- A85.2 : Encéphalite virale transmise par des arthropodes, sans précision
- A85.1 : Encéphalite à adénovirus
- A85.8 : Autres encéphalites virales précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une encéphalite fébrile aiguë avec atteinte médullaire concomitante (signes pyramidaux bilatéraux, hypersignaux médullaires à l'IRM), ce qui oriente vers une encéphalomyélite. L'agent causal identifié est un échovirus de type 11, qui appartient à la famille des entérovirus. L'absence de contexte de piqûre d'arthropode et l'absence de voyage en zone d'endémie excluent une transmission vectorielle. L'atteinte combinée encéphale + moelle épinière pourrait faire hésiter avec un code plus général, mais l'identification précise de l'agent étiologique est déterminante.", "codes_candidats": [{"code": "A85.0", "libelle": "Encéphalite à entérovirus", "raison": "L'échovirus 11 est un entérovirus. Ce code inclut explicitement l'encéphalomyélite à entérovirus, ce qui correspond parfaitement à l'atteinte combinée encéphalique et médullaire observée ici. C'est le code le plus spécifique pour cette situation."}, {"code": "A85.8", "libelle": "Autres encéphalites virales précisées", "raison": "On pourrait envisager ce code si l'on considérait l'échovirus comme un virus 'autre' non classé spécifiquement. Cependant, les échovirus étant des entérovirus, un code plus spécifique existe (A85.0), rendant A85.8 inapproprié ici."}, {"code": "A85.2", "libelle": "Encéphalite virale transmise par des arthropodes, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on ne prêtait pas attention au mode de transmission. Ici, il n'y a aucune notion de transmission par arthropode, et l'agent identifié (échovirus) se transmet par voie féco-orale. Ce code est donc formellement exclu."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur deux axes : (1) l'identification précise de l'agent étiologique — l'échovirus 11 est un entérovirus, ce qui oriente directement vers A85.0 plutôt que vers A85.8 (réservé aux encéphalites virales précisées SANS code spécifique dans la catégorie) ; (2) le mode de transmission — l'absence de vecteur arthropode exclut A85.2. De plus, la mention explicite 'encéphalomyélite à entérovirus' dans les inclusions de A85.0 confirme que l'atteinte médullaire associée ne doit pas faire dévier le codage vers un autre code. Le code A85.1 (adénovirus) est exclu par la nature de l'agent identifié. Le principe de spécificité maximale du codage CIM-10 impose de choisir A85.0 dès lors qu'un entérovirus est confirmé.", "code": "A85.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A85.0 est le seul code correct car : (1) l'agent étiologique identifié (échovirus 11) est un entérovirus, correspondant exactement au libellé 'Encéphalite à entérovirus' ; (2) la note d'inclusion de A85.0 mentionne explicitement 'Encéphalomyélite à entérovirus', ce qui couvre parfaitement le tableau clinique combinant atteinte encéphalique et médullaire ; (3) A85.8 ne peut être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe dans la catégorie — or A85.0 est précisément ce code spécifique ; (4) A85.2 est exclu car la transmission par arthropode n'est ni documentée ni compatible avec un échovirus ; (5) A85.1 est exclu car l'agent n'est pas un adénovirus."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un garçon de 8 ans, opéré à l'âge de 18 mois pour une luxation congénitale de la hanche droite (réduction chirurgicale), consulte pour des douleurs à la hanche droite avec boiterie progressive depuis 3 mois. L'IRM révèle des remaniements ostéochondraux de la tête fémorale droite avec fragmentation et nécrose partielle. Le chirurgien orthopédiste conclut à une ostéochondrite juvénile survenue dans les suites de la réduction de la luxation congénitale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M91) :
- M91.8 : Autres ostéochondrites juvéniles de la hanche et du bassin
- M91.1 : Ostéochondrite juvénile de la tête du fémur [Legg–Calvé–Perthes]
- M91.0 : Ostéochondrite juvénile du bassin
- M91.9 : Ostéochondrite juvénile de la hanche et du bassin, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant ayant un antécédent de luxation congénitale de hanche droite réduite chirurgicalement dans la petite enfance, qui développe secondairement une ostéochondrite juvénile de la tête fémorale. L'atteinte touche la tête du fémur (comme dans la maladie de Legg-Calvé-Perthes), mais le contexte étiologique est particulier : il s'agit d'une ostéochondrite survenant APRÈS réduction d'une luxation congénitale de hanche, ce qui constitue une entité nosologique distincte.", "codes_candidats": {"M91.1": {"pourquoi_envisage": "L'atteinte concerne la tête fémorale avec fragmentation et nécrose, ce qui correspond au tableau classique de la maladie de Legg-Calvé-Perthes. La localisation anatomique (tête du fémur) et la présentation clinique (boiterie, douleur, remaniements ostéochondraux) orientent naturellement vers ce code."}, "M91.8": {"pourquoi_envisage": "La note d'inclusion de M91.8 mentionne explicitement l'ostéochondrite juvénile APRÈS réduction d'une luxation congénitale de la hanche. Le contexte post-réduction de luxation congénitale place ce cas dans cette catégorie spécifique, même si l'atteinte est localisée à la tête fémorale."}, "M91.9": {"pourquoi_envisage": "En cas de doute sur la classification précise, un codeur pourrait être tenté d'utiliser ce code non précisé pour une ostéochondrite juvénile de la hanche. Cependant, les informations cliniques sont suffisamment détaillées pour permettre un codage plus spécifique."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le CONTEXTE ÉTIOLOGIQUE et non uniquement sur la LOCALISATION ANATOMIQUE. M91.1 code la maladie de Legg-Calvé-Perthes idiopathique (ostéochondrite primitive de la tête fémorale). M91.8 code spécifiquement les ostéochondrites juvéniles de la hanche survenant dans un contexte particulier, notamment après réduction d'une luxation congénitale — même si la localisation anatomique est identique (tête fémorale). M91.8 prime sur M91.1 car il existe une note d'inclusion explicite qui capture précisément cette situation clinique. M91.9 ne doit être utilisé que lorsque les informations sont insuffisantes pour préciser davantage, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "M91.8", "confidence": "high", "justification": "Le code M91.8 est le code correct car sa note d'inclusion mentionne explicitement « Ostéochondrite juvénile après réduction d'une luxation congénitale de la hanche », ce qui correspond exactement au cas clinique. Bien que l'atteinte anatomique soit localisée à la tête fémorale (ce qui pourrait orienter vers M91.1 – Legg-Calvé-Perthes), la CIM-10 distingue l'ostéochondrite juvénile idiopathique de la tête fémorale (M91.1) de celle survenant dans un contexte post-réduction de luxation congénitale (M91.8). Le principe de codage impose de retenir le code le plus spécifique à la situation clinique : ici, l'étiologie post-réductionnelle est documentée et correspond à une inclusion nommée de M91.8, qui l'emporte donc sur M91.1. M91.9 est écarté car le diagnostic est précisé."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Monsieur D., 58 ans, est hospitalisé pour bilan hépatique. Il présente une dépendance reconnue aux benzodiazépines (bromazépam) depuis 8 ans. Lors de l'entretien, il rapporte avoir arrêté toute prise de benzodiazépines depuis 4 mois, sans aucun traitement de substitution ni suivi en addictologie. Les analyses toxicologiques urinaires reviennent négatives pour les benzodiazépines. Cependant, il mentionne qu'il lui arrive encore, environ une fois par mois, de prendre un comprimé de bromazépam « quand l'insomnie est vraiment insupportable », ce qu'il minimise en disant que « ce n'est presque rien ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie F13.2) :
- F13.20 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent"
- F13.22 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de dépendance" - "suit actuellement un régime de maintenance ou de substitution, sous surveillance médicale"
- F13.26 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de dépendance" - "utilisation épisodique (dipsomanie)"
- F13.25 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de dépendance" - "utilisation continue"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance aux sédatifs/hypnotiques (benzodiazépines) bien établi depuis 8 ans. Il affirme être abstinent depuis 4 mois, mais l'interrogatoire approfondi révèle une consommation résiduelle épisodique, environ une fois par mois. Il ne bénéficie d'aucun programme de substitution ni de surveillance médicale pour cette dépendance. La toxicologie urinaire négative peut s'expliquer par la fenêtre de détection et le caractère très espacé des prises.", "codes_candidats": {"F13.20": "Envisagé car le patient se dit « abstinent » depuis 4 mois et la toxicologie est négative. Ce code correspond à une abstinence actuelle complète.", "F13.26": "Envisagé car le patient reconnaît des prises ponctuelles, espacées (environ une fois par mois), ce qui correspond à une utilisation épisodique dans un contexte de dépendance établie.", "F13.25": "Envisagé brièvement mais écarté rapidement : l'utilisation continue suppose une consommation régulière et soutenue, ce qui ne correspond pas au schéma décrit (une prise mensuelle occasionnelle)."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la réalité de l'abstinence versus la persistance d'une consommation, même minime. Le code F13.20 (actuellement abstinent) exige une abstinence complète : aucune prise de la substance. Dès lors qu'il existe une consommation, même très espacée, l'abstinence ne peut être retenue. Le code F13.25 (utilisation continue) implique une consommation régulière et soutenue. Le code F13.26 (utilisation épisodique / dipsomanie) correspond à un schéma de consommation intermittent, avec des prises espacées et non quotidiennes, ce qui correspond exactement au profil du patient. Le code F13.22 est exclu car le patient ne suit aucun régime de maintenance ou de substitution sous surveillance médicale.", "code": "F13.26", "confidence": "high", "justification": "Bien que le patient se présente comme « quasiment abstinent », l'aveu d'une prise épisodique mensuelle de bromazépam invalide le code F13.20 (abstinence actuelle), qui requiert une absence totale de consommation. Le code F13.22 est exclu car il n'y a aucun traitement de substitution ni suivi addictologique. Le code F13.25 (utilisation continue) ne convient pas car la consommation n'est ni régulière ni soutenue. Le code F13.26 (utilisation épisodique) est le plus approprié car il caractérise précisément ce schéma de rechutes ponctuelles et espacées dans le cadre d'un syndrome de dépendance établi aux sédatifs/hypnotiques. Ce cas illustre l'importance d'un interrogatoire approfondi : la minimisation par le patient de ses prises résiduelles aurait pu conduire à tort au codage F13.20."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, originaire d'une région montagneuse connue pour sa carence en iode endémique, consulte pour une augmentation progressive du volume cervical. L'échographie thyroïdienne révèle une thyroïde augmentée de volume de façon homogène, sans nodule individualisable. Le bilan biologique montre une TSH légèrement élevée avec une T4 libre à la limite inférieure de la normale. L'iodurie des 24 heures est effondrée, confirmant une carence iodée sévère.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E01) :
- E01.2 : Goitre (endémique) lié à une carence en iode, sans précision
- E01.1 : Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode
- E01.0 : Goitre diffus (endémique) lié à une carence en iode
- E01.8 : Autres affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un goitre dans un contexte de carence en iode endémique avérée (région montagneuse déficitaire, iodurie effondrée). L'échographie montre une hypertrophie thyroïdienne diffuse et homogène, sans nodule. La TSH légèrement élevée avec T4 libre basse-normale suggère un début de retentissement fonctionnel mais le tableau principal reste celui d'un goitre diffus. Il ne s'agit pas encore d'une hypothyroïdie franche constituée.", "codes_candidats": {"E01.0": "Goitre diffus (endémique) lié à une carence en iode — Ce code est envisagé car l'échographie décrit explicitement une thyroïde augmentée de volume de façon diffuse et homogène, sans nodule, dans un contexte de carence iodée endémique documentée.", "E01.1": "Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode — Ce code pourrait être envisagé car les goitres endémiques évoluent souvent vers la multinodularité, mais ici l'échographie ne retrouve aucun nodule, ce qui exclut ce diagnostic.", "E01.2": "Goitre (endémique) lié à une carence en iode, sans précision — Ce code pourrait être retenu si le caractère diffus ou nodulaire du goitre n'était pas précisé. Or ici, l'échographie apporte cette précision (goitre diffus homogène sans nodule).", "E01.8": "Autres affections thyroïdiennes et apparentées liées à une carence en iode — Ce code pourrait être discuté en raison de la TSH légèrement élevée évoquant un début d'hypothyroïdie par carence iodée. Cependant, le motif principal de consultation et le diagnostic principal restent le goitre diffus, l'hypothyroïdie n'étant pas encore constituée (T4L encore dans les normes)."}, "discrimination": "La distinction repose sur le degré de précision morphologique disponible et sur le diagnostic principal. E01.0 s'applique quand le goitre est explicitement diffus (homogène, sans nodule). E01.1 s'applique quand des nodules multiples sont identifiés. E01.2 est un code résiduel « sans précision » (SAI) réservé aux cas où la morphologie du goitre n'est pas documentée — il ne doit PAS être utilisé quand l'information est disponible (principe de codage au plus précis). E01.8 couvre les autres manifestations de la carence iodée, notamment l'hypothyroïdie acquise par carence en iode ; il ne doit être retenu comme diagnostic principal que lorsque l'hypothyroïdie est le problème principal, et non un simple retentissement biologique débutant d'un goitre.", "code": "E01.0", "confidence": "high", "justification": "Le code E01.0 est le seul approprié car : (1) le contexte de carence iodée endémique est documenté (région déficitaire + iodurie effondrée), (2) l'échographie précise formellement le caractère diffus et homogène du goitre sans nodule, ce qui exclut E01.1 (multinodulaire) et interdit l'usage de E01.2 (sans précision) puisque la précision morphologique est disponible, et (3) le diagnostic principal est le goitre et non l'hypothyroïdie (qui n'est que débutante et infraclinique), ce qui écarte E01.8. Le principe fondamental du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique."}