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[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans consulte pour des douleurs pelviennes chroniques évoluant depuis quelques semaines. L'examen gynécologique révèle une inflammation pelvienne avec des signes d'endométrite et de salpingite. La sérologie syphilitique (VDRL et TPHA) revient fortement positive. L'interrogatoire retrouve un chancre génital indolore apparu il y a environ 4 mois, spontanément résolu, pour lequel elle n'avait pas consulté. Il n'y a actuellement aucune lésion cutanéo-muqueuse visible ni éruption, mais on note quelques adénopathies inguinales bilatérales résiduelles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A51) :
- A51.4 : Autres formes de syphilis secondaire
- A51.0 : Syphilis génitale primaire
- A51.9 : Syphilis précoce, sans précision
- A51.5 : Syphilis précoce, latente

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une atteinte inflammatoire pelvienne (endométrite, salpingite) dans un contexte de syphilis acquise récente (moins de 2 ans). Le chancre primaire est résolu depuis plusieurs semaines, ce qui exclut la phase primaire active. L'absence de lésions cutanéo-muqueuses typiques de la syphilis secondaire (roséole, syphilides) pourrait orienter vers une syphilis latente précoce. Cependant, l'atteinte inflammatoire pelvienne constitue en elle-même une manifestation viscérale de la syphilis secondaire, ce qui oriente vers une forme secondaire avec atteinte d'organe.", "codes_candidats": {"A51.4": "Autres formes de syphilis secondaire — Ce code inclut explicitement l'affection inflammatoire des organes pelviens de la femme syphilitique secondaire [N74.2*]. L'atteinte pelvienne (endométrite, salpingite) dans le cadre d'une syphilis récente post-chancre correspond précisément à cette inclusion. Il couvre les manifestations secondaires viscérales ou atypiques qui ne sont pas les classiques éruptions cutanées.", "A51.5": "Syphilis précoce, latente — Ce code pourrait être envisagé car la patiente n'a pas de lésion cutanéo-muqueuse visible classique de la syphilis secondaire (pas de roséole, pas de syphilides papuleuses), avec une sérologie positive. Cependant, la définition de la syphilis latente exige l'absence de signes cliniques, or ici l'inflammation pelvienne constitue un signe clinique attribuable à la syphilis.", "A51.0": "Syphilis génitale primaire — Ce code pourrait être évoqué car l'histoire mentionne un chancre génital. Toutefois, le chancre est résolu depuis plusieurs semaines et la patiente est maintenant dans une phase post-primaire. Ce code ne s'applique qu'à la phase active du chancre primaire."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois critères : (1) La temporalité par rapport au chancre : A51.0 ne s'applique qu'en présence d'un chancre actif, ce qui n'est plus le cas ici. (2) La présence ou l'absence de signes cliniques : A51.5 (latente) exige explicitement l'absence de signes cliniques avec uniquement une sérologie positive. Or, l'inflammation pelvienne est un signe clinique objectif. (3) La nature de la manifestation : A51.4 inclut spécifiquement dans ses termes d'inclusion « Affection inflammatoire des organes pelviens de la femme [N74.2*] syphilitique secondaire ». L'atteinte pelvienne inflammatoire dans le cadre d'une syphilis récente post-chancre est donc une manifestation de syphilis secondaire viscérale, même en l'absence des signes cutanés classiques. C'est la présence d'une manifestation organique active attribuable à la syphilis qui fait basculer du code latent (A51.5) vers le code de syphilis secondaire (A51.4).", "code": "A51.4", "confidence": "high", "justification": "Le code A51.4 est le seul approprié car : (1) il inclut explicitement l'atteinte inflammatoire pelvienne syphilitique secondaire dans ses termes d'inclusion ; (2) A51.0 est exclu car le chancre primaire est résolu — la patiente a dépassé la phase primaire ; (3) A51.5 est exclu car la syphilis latente précoce requiert l'absence de tout signe clinique, or l'endométrite et la salpingite syphilitiques constituent des manifestations cliniques actives ; (4) A51.9 (sans précision) ne doit pas être utilisé car le tableau clinique est suffisamment caractérisé pour permettre un codage précis. L'erreur la plus fréquente serait de coder A51.5 en se focalisant sur l'absence de lésions cutanées classiques, en méconnaissant que l'atteinte pelvienne est elle-même une manifestation de syphilis secondaire."}


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Cas clinique :
Une primipare de 28 ans est en travail depuis 8 heures. La phase de latence s'est déroulée normalement avec une dilatation progressive jusqu'à 6 cm. Depuis 3 heures, la dilatation stagne à 6 cm malgré des contractions utérines présentes mais devenues espacées, irrégulières et de faible intensité. Le monitoring montre une diminution progressive de la fréquence et de l'amplitude des contractions. L'équipe obstétricale envisage une perfusion d'ocytocine.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O62) :
- O62.2 : Autres formes d'inertie utérine
- O62.0 : Contractions initiales insuffisantes
- O62.1 : Inertie utérine secondaire
- O62.4 : Contractions utérines hypertoniques, non coordonnées et prolongées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente ayant eu une phase de latence normale suivie d'un début de phase active satisfaisant (dilatation jusqu'à 6 cm), puis d'un arrêt de progression de la dilatation avec des contractions qui se sont affaiblies secondairement. Le problème n'est pas initial (la phase de latence était normale) mais survient après l'installation d'un travail actif initialement efficace.", "codes_candidats": {"O62.1": "Inertie utérine secondaire — Le travail avait bien démarré et progressé normalement jusqu'à 6 cm, puis la dynamique utérine s'est dégradée secondairement avec un arrêt de la phase active. Cela correspond exactement à la définition d'une hypotonie utérine secondaire avec arrêt de la phase active du travail.", "O62.2": "Autres formes d'inertie utérine — Ce code pourrait être envisagé devant les contractions faibles et irrégulières décrites. Le libellé mentionne 'faibles contractions', 'travail irrégulier' et 'inertie utérine SAI', ce qui pourrait sembler correspondre à la présentation clinique.", "O62.0": "Contractions initiales insuffisantes — Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on se concentre uniquement sur l'insuffisance des contractions sans tenir compte de la chronologie. Cependant, il concerne spécifiquement la phase de latence du travail, qui ici s'est déroulée normalement."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la chronologie de l'anomalie par rapport aux phases du travail. O62.0 concerne exclusivement une insuffisance contractile durant la phase de latence (début du travail). O62.1 désigne spécifiquement une défaillance contractile survenant après l'installation d'un travail actif initialement efficace — c'est un arrêt secondaire de la phase active. O62.2 est un code résiduel ('Autres formes' / 'SAI') utilisé quand l'inertie utérine ne peut être classée ni comme primitive (O62.0) ni comme secondaire (O62.1), ou quand le moment de survenue n'est pas précisé. Ici, la chronologie est clairement établie : phase de latence normale → phase active initialement efficace → arrêt secondaire. On ne doit donc pas utiliser le code SAI (O62.2) car le contexte clinique permet un codage plus précis.", "code": "O62.1", "confidence": "high", "justification": "Le code O62.1 (Inertie utérine secondaire) est le seul code approprié car : (1) la phase de latence s'est déroulée normalement, ce qui exclut O62.0 ; (2) le travail actif avait bien progressé jusqu'à 6 cm avant de s'arrêter, correspondant exactement à la définition 'Arrêt de la phase active du travail' et 'Hypotonie utérine secondaire' inclus dans O62.1 ; (3) la chronologie est clairement identifiable (défaillance secondaire et non initiale), ce qui interdit l'utilisation du code résiduel O62.2 réservé aux situations non précisées ou aux formes ne correspondant ni à l'inertie primitive ni à l'inertie secondaire. Le principe de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique lorsque l'information clinique le permet."}


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Cas clinique :
Un patient de 32 ans est admis aux urgences après une blessure par verre brisé au niveau de la face antéro-médiale de l'avant-bras gauche. L'examen neurologique révèle une perte de sensibilité du 4ème et 5ème doigt, une griffe cubitale, mais également une impossibilité de fléchir les deux dernières phalanges de l'index et une perte de l'opposition du pouce. L'électromyogramme réalisé en urgence confirme l'atteinte de deux troncs nerveux distincts au niveau de l'avant-bras.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S54) :
- S54.7 : Lésion traumatique de multiples nerfs au niveau de l'avant-bras
- S54.0 : Lésion traumatique du nerf cubital au niveau de l'avant-bras
- S54.1 : Lésion traumatique du nerf médian au niveau de l'avant-bras
- S54.8 : Lésion traumatique d'autres nerfs au niveau de l'avant-bras

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des signes d'atteinte du nerf cubital (perte de sensibilité des 4ème et 5ème doigts, griffe cubitale) ET des signes d'atteinte du nerf médian (perte de flexion des phalanges distales de l'index par atteinte du fléchisseur profond médian-dépendant, perte de l'opposition du pouce). L'EMG confirme l'atteinte simultanée de deux troncs nerveux au niveau de l'avant-bras. Il s'agit donc d'une lésion traumatique de nerfs multiples, et non d'un seul nerf.", "codes_candidats": [{"code": "S54.0", "libelle": "Lésion traumatique du nerf cubital au niveau de l'avant-bras", "raison_envisagee": "La griffe cubitale et l'hypoesthésie des 4ème et 5ème doigts orientent vers une atteinte isolée du nerf cubital. Si l'on ne retient que ce déficit, ce code serait approprié."}, {"code": "S54.1", "libelle": "Lésion traumatique du nerf médian au niveau de l'avant-bras", "raison_envisagee": "La perte de l'opposition du pouce et le déficit de flexion des phalanges distales de l'index évoquent une atteinte du nerf médian. Si l'on ne retient que ce déficit, ce code serait approprié."}, {"code": "S54.7", "libelle": "Lésion traumatique de multiples nerfs au niveau de l'avant-bras", "raison_envisagee": "L'association confirmée par EMG d'une atteinte du nerf cubital ET du nerf médian au même niveau anatomique (avant-bras) constitue une lésion de nerfs multiples, ce qui correspond exactement à ce code combiné."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le nombre de nerfs atteints au même niveau anatomique. S54.0 code une atteinte ISOLÉE du nerf cubital, S54.1 code une atteinte ISOLÉE du nerf médian. Lorsque deux ou plusieurs nerfs nommés dans la catégorie S54 sont lésés simultanément au niveau de l'avant-bras, la CIM-10 prévoit le code S54.7 qui regroupe les atteintes multiples. On ne doit PAS coder S54.0 + S54.1 séparément quand un code combiné S54.7 existe pour cette situation. Le code S54.8 (autres nerfs) concerne des nerfs non spécifiquement listés (comme le nerf interosseux antérieur ou postérieur, les branches cutanées sensitives secondaires) et ne s'applique pas ici puisque les nerfs cubital et médian sont nommément identifiés dans la catégorie.", "code": "S54.7", "confidence": "high", "justification": "Le code S54.7 est le seul approprié car le patient présente une lésion traumatique confirmée de DEUX nerfs distincts (cubital et médian) au niveau de l'avant-bras. S54.0 seul serait insuffisant car il ignorerait l'atteinte médiane. S54.1 seul serait insuffisant car il ignorerait l'atteinte cubitale. S54.8 ne convient pas car les nerfs atteints (cubital et médian) sont spécifiquement identifiés dans la classification et ne relèvent pas de la catégorie résiduelle « autres nerfs ». Le code S54.7, dédié aux lésions de multiples nerfs au niveau de l'avant-bras, capture avec précision la totalité du tableau lésionnel dans un code unique."}


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Cas clinique :
Un marin de 45 ans travaillant sur un cargo est retrouvé inconscient dans l'eau du port après être tombé par-dessus bord lors d'une manœuvre d'accostage par mer agitée. Les témoins rapportent que le navire n'a subi aucune collision, aucun naufrage ni aucun retournement ; l'homme a simplement perdu l'équilibre à cause du roulis et est passé par-dessus le bastingage. Il est repêché en arrêt respiratoire et décède par noyade malgré les manœuvres de réanimation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie V90-V94) :
- V92 : Noyade et submersion durant un transport par eau, sans accident de bateau
- V91 : Accident de bateau provoquant d'autres lésions traumatiques
- V90 : Accident de bateau entraînant la noyade et la submersion
- V93 : Accident à bord d'un bateau, sans accident du bateau, ne causant ni noyade ni submersion

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une noyade mortelle survenue lors d'un transport par eau. Le patient est tombé par-dessus bord en raison des mouvements du navire (roulis). Il n'y a eu aucun accident du bateau lui-même (pas de collision, naufrage, retournement, incendie ou submersion du navire). La cause du décès est la noyade consécutive à une chute par-dessus bord.", "codes_candidats": {"V90": "Envisagé car il couvre la noyade et submersion liées à un accident de bateau. Cependant, V90 concerne spécifiquement les situations où le bateau lui-même subit un accident (naufrage, retournement, submersion, collision, incendie). Ici, le bateau n'a subi aucun accident.", "V92": "Envisagé car il couvre précisément la noyade et submersion durant un transport par eau SANS accident de bateau. Ses inclusions mentionnent explicitement la chute du haut du bateau, la chute par-dessus bord, et l'éjection par-dessus bord provoquée par les mouvements du navire — ce qui correspond exactement au scénario.", "V93": "Envisagé car il couvre les accidents à bord d'un bateau sans accident du bateau. Cependant, V93 exclut explicitement les cas de noyade et submersion (son intitulé précise « ne causant ni noyade ni submersion »). Le patient étant décédé par noyade, ce code est exclu."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) Y a-t-il eu un accident du bateau lui-même ? Si oui → V90 (noyade) ou V91 (autres lésions). Si non → V92 ou V93. (2) Y a-t-il noyade/submersion ? Si oui et sans accident du bateau → V92. Si non (autres lésions sans noyade, sans accident du bateau) → V93. V90 exclut explicitement les noyades sans accident du bateau en renvoyant vers V92. V93 exclut explicitement les noyades en ne couvrant que les lésions autres que noyade/submersion. V92 est donc le seul code qui couvre à la fois l'absence d'accident du bateau ET la noyade, et inclut spécifiquement l'éjection par-dessus bord due aux mouvements du navire.", "code": "V92", "confidence": "high", "justification": "Le code V92 est le seul approprié car : (1) le bateau n'a subi aucun accident (pas de naufrage, collision, retournement, incendie), ce qui exclut V90 et V91 qui nécessitent un accident du bateau ; (2) le patient est décédé par noyade, ce qui exclut V93 qui couvre uniquement les lésions autres que la noyade/submersion ; (3) les notes d'inclusion de V92 mentionnent explicitement « chute par-dessus bord » et « éjection par-dessus bord provoquée par les mouvements du navire », correspondant exactement au mécanisme décrit (perte d'équilibre due au roulis entraînant une chute par-dessus le bastingage). De plus, V90 renvoie explicitement vers V92 dans ses exclusions pour les noyades sans accident de bateau."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né est admis en réanimation néonatale. Il est né à 26 semaines d'aménorrhée avec un poids de naissance de 780 g. Le pédiatre hésite sur le codage principal à retenir entre l'extrême prématurité et le poids extrêmement faible, les deux critères étant simultanément présents chez cet enfant.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P07) :
- P07.2 : Immaturité extrême
- P07.1 : Autres poids faibles à la naissance
- P07.3 : Autres enfants nés avant terme
- P07.0 : Poids extrêmement faible à la naissance

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce nouveau-né cumule deux caractéristiques distinctes : une immaturité extrême (âge gestationnel de 26 SA, soit moins de 28 semaines révolues) ET un poids extrêmement faible à la naissance (780 g, soit moins de 999 g). Les deux codes P07.2 et P07.0 sont donc théoriquement applicables. La question est de savoir lequel retenir en diagnostic principal et lequel en diagnostic associé.", "codes_candidats": [{"code": "P07.2", "libelle": "Immaturité extrême", "raison_envisagee": "L'âge gestationnel de 26 SA est inférieur à 28 semaines révolues (196 jours), ce qui correspond exactement à la définition de l'immaturité extrême. C'est la cause fondamentale du tableau clinique."}, {"code": "P07.0", "libelle": "Poids extrêmement faible à la naissance", "raison_envisagee": "Le poids de 780 g est inférieur à 999 g, ce qui correspond strictement au critère d'inclusion de ce code. Le poids est une donnée objective mesurée à la naissance."}, {"code": "P07.1", "libelle": "Autres poids faibles à la naissance", "raison_envisagee": "Ce code est écarté d'emblée car il concerne les poids entre 1000 et 2499 g, ce qui ne correspond pas au poids de 780 g de cet enfant."}], "discrimination": "La catégorie P07 distingue deux axes indépendants : l'axe POIDS (P07.0 pour ≤999 g, P07.1 pour 1000-2499 g) et l'axe ÂGE GESTATIONNEL (P07.2 pour <28 SA, P07.3 pour 28-36 SA). Lorsqu'un nouveau-né remplit les critères des deux axes, les règles de codage du PMSI en néonatologie préconisent de coder les deux : le code lié à l'âge gestationnel (P07.2) est retenu en diagnostic principal car l'immaturité est le déterminant physiopathologique fondamental qui explique à la fois le faible poids et l'ensemble des complications, tandis que le code lié au poids (P07.0) est codé en diagnostic associé significatif. La clé de discrimination est donc : P07.2 et P07.0 ne sont PAS mutuellement exclusifs — P07.2 caractérise la MATURITÉ et P07.0 caractérise le POIDS. Ce sont deux informations complémentaires.", "code": "P07.2", "confidence": "high", "justification": "Le code P07.2 (Immaturité extrême) est retenu comme code principal car l'âge gestationnel de 26 SA (<28 semaines révolues) correspond exactement à sa définition, et c'est l'immaturité qui constitue le problème médical déterminant ayant motivé l'admission en réanimation néonatale. Le code P07.0 n'est pas retenu en principal car le poids extrêmement faible (780 g) est ici une conséquence directe de l'extrême prématurité et non une entité indépendante (il n'y a pas de retard de croissance intra-utérin mentionné). P07.1 est exclu car le poids est inférieur à 1000 g (hors de sa plage 1000-2499 g). P07.3 est exclu car l'âge gestationnel est inférieur à 28 SA (P07.3 concerne les prématurés de 28 à 36 SA). Le code P07.0 doit néanmoins figurer en diagnostic associé significatif pour documenter complètement le profil de cet enfant."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans est suivi en ORL pour une lésion tissulaire du sinus maxillaire droit découverte fortuitement sur un scanner des sinus. La biopsie réalisée sous guidage endoscopique révèle une prolifération cellulaire atypique dont le pathologiste ne peut affirmer ni la bénignité ni la malignité. Le compte-rendu anatomopathologique conclut à une « tumeur à potentiel de malignité incertain du sinus maxillaire droit ». Le médecin DIM hésite entre plusieurs codes de la catégorie D38, le sinus maxillaire pouvant être rattaché à différentes localisations anatomiques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D38) :
- D38.2 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la plèvre
- D38.5 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue d'autres organes respiratoires
- D38.6 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de l'appareil respiratoire, sans précision
- D38.0 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue du larynx

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur à évolution imprévisible ou inconnue localisée dans le sinus maxillaire (sinus de la face). Le sinus maxillaire est un sinus paranasal, structure anatomique appartenant aux voies respiratoires supérieures mais qui n'est ni le larynx, ni la plèvre, ni l'appareil respiratoire au sens générique. Il faut identifier le code qui couvre spécifiquement les sinus de la face dans la catégorie D38.", "codes_candidats": {"D38.5": "Ce code couvre les tumeurs à évolution imprévisible ou inconnue d'« autres organes respiratoires », et sa note d'inclusion mentionne explicitement les « sinus de la face ». Le sinus maxillaire est un sinus de la face, ce qui en fait le candidat principal.", "D38.6": "Ce code couvre l'appareil respiratoire « sans précision ». On pourrait l'envisager si l'on considérait que la localisation n'est pas suffisamment précise ou qu'aucun code plus spécifique ne s'applique. Cependant, ici la localisation est clairement identifiée (sinus maxillaire), ce qui rend ce code trop imprécis.", "D38.0": "Ce code couvre le larynx. Bien que le larynx et les sinus soient tous deux des structures des voies respiratoires supérieures, le sinus maxillaire n'a aucun rapport anatomique avec le larynx. Ce code n'est donc pas applicable, mais il pourrait être envisagé par erreur si le codeur confond les structures ORL."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'inclusion du code D38.5 qui liste explicitement : « Cartilage du nez, Fosses nasales, Oreille moyenne, Sinus de la face ». Le sinus maxillaire est un sinus de la face (sinus paranasal), ce qui le rattache directement à D38.5. Le code D38.6 (appareil respiratoire sans précision) ne doit être utilisé que lorsqu'aucune localisation précise au sein de l'appareil respiratoire n'est identifiable — or ici elle l'est. Le code D38.0 est réservé au larynx et à l'épiglotte sus-hyoïdienne, structures anatomiquement distinctes. Il faut également noter l'exclusion de D38.5 concernant le « nez SAI » (renvoyé vers D48.7) et la « peau du nez » (renvoyée vers D48.5) : ici il ne s'agit ni du nez SAI ni de la peau, mais bien d'un sinus de la face, donc l'exclusion ne s'applique pas.", "code": "D38.5", "confidence": "high", "justification": "Le code D38.5 est le seul code correct car sa note d'inclusion mentionne explicitement les « sinus de la face », catégorie anatomique à laquelle appartient le sinus maxillaire. Le code D38.6 est écarté car la localisation est précisée (principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible). Le code D38.0 est écarté car il concerne exclusivement le larynx. Le code D38.2 (plèvre) est sans rapport avec cette localisation ORL. Les exclusions de D38.5 (nez SAI, peau du nez, oreille externe) ne s'appliquent pas ici puisqu'il s'agit d'une tumeur intra-sinusienne et non d'une atteinte cutanée ou d'une localisation imprécise du nez."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Une patiente de 32 ans, J8 post-accouchement par césarienne sous rachianesthésie, consulte pour une tuméfaction douloureuse du mollet gauche avec signe de Homans positif. L'écho-doppler confirme une thrombose veineuse profonde de la veine poplitée gauche. Elle présente également une légère rougeur au niveau de la cicatrice de césarienne sans collection ni écoulement purulent, jugée comme une réaction inflammatoire cicatricielle banale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O85-O92) :
- O90 : Complications puerpérales, non classées ailleurs
- O86 : Autres infections puerpérales
- O87 : Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la puerpéralité
- O89 : Complications de l'anesthésie au cours de la puerpéralité

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente en période puerpérale (J8 post-partum) présentant une thrombose veineuse profonde confirmée par écho-doppler. La rougeur cicatricielle est décrite comme une réaction inflammatoire banale, non infectieuse. La rachianesthésie a été réalisée pour la césarienne mais les symptômes actuels (TVP) ne sont pas une complication directe de l'anesthésie.", "codes_candidats": {"O87": "Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la puerpéralité — Ce code couvre spécifiquement les thromboses veineuses profondes survenant pendant la puerpéralité. Le libellé inclut explicitement les complications veineuses survenant au cours du travail, de l'accouchement et de la puerpéralité.", "O86": "Autres infections puerpérales — Envisagé en raison de la rougeur au niveau de la cicatrice de césarienne. Cependant, le tableau clinique ne retient pas de diagnostic d'infection : pas de collection, pas d'écoulement purulent, simple réaction inflammatoire cicatricielle.", "O90": "Complications puerpérales, non classées ailleurs — Code résiduel qui pourrait être envisagé si la complication puerpérale ne trouvait pas de catégorie plus spécifique. Cependant, la TVP puerpérale dispose d'un code dédié (O87)."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur trois axes : (1) O87 est le code spécifique pour toute complication veineuse de la puerpéralité (thrombophlébite, TVP, varices), ce qui correspond exactement au diagnostic principal confirmé par imagerie ; il exclut cependant les complications veineuses survenant pendant la grossesse avant le travail (O22.-) et l'embolie obstétricale (O88.-). (2) O86 nécessite un diagnostic d'infection puerpérale avéré — la simple rougeur cicatricielle sans critère infectieux ne suffit pas à retenir ce code. (3) O90 est un code résiduel « non classées ailleurs » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie O85-O92 ne convient ; or ici O87 est parfaitement adapté. (4) O89 serait à retenir uniquement si les symptômes étaient une conséquence directe de l'anesthésie (céphalées post-ponction, complication neurologique de la rachianesthésie), ce qui n'est pas le cas d'une TVP du mollet.", "code": "O87", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est une thrombose veineuse profonde poplitée confirmée survenant en période puerpérale (J8 post-partum). O87 est le code spécifiquement dédié aux complications veineuses de la puerpéralité, incluant les thrombophlébites et TVP. O86 est écarté car il n'y a pas d'infection puerpérale documentée (la rougeur cicatricielle est jugée non infectieuse). O90 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne s'applique que lorsqu'aucun code plus spécifique n'est disponible, or O87 répond précisément au tableau clinique. O89 est écarté car la TVP n'est pas une complication directe de la rachianesthésie. Enfin, O22.- est exclu par la note d'exclusion de O87 car la patiente n'est plus en période de grossesse mais bien en puerpéralité, et O88.- (embolie obstétricale) ne s'applique pas car il s'agit d'une thrombose et non d'une embolie."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, originaire du sud de la Chine, consulte pour une obstruction nasale unilatérale droite et une otite séreuse persistante depuis 3 mois. La nasofibroscopie révèle une masse bourgeonnante au niveau du rhinopharynx, centrée sur une dépression latérale située en arrière de l'orifice tubaire droit. La biopsie confirme un carcinome indifférencié de type UCNT (Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type). L'IRM montre que la tumeur prend naissance dans le récessus latéral du rhinopharynx avec extension vers la trompe d'Eustache homolatérale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C11) :
- C11.1 : Tumeur maligne de la paroi postérieure du rhinopharynx
- C11.0 : Tumeur maligne de la paroi supérieure du rhinopharynx
- C11.3 : Tumeur maligne de la paroi antérieure du rhinopharynx
- C11.2 : Tumeur maligne de la paroi latérale du rhinopharynx

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un carcinome du rhinopharynx (UCNT), type histologique classique dans les populations d'Asie du Sud-Est. La localisation précise est essentielle : la masse est centrée sur une dépression latérale en arrière de l'orifice tubaire, ce qui correspond anatomiquement à la fossette de Rosenmüller (récessus pharyngien). L'otite séreuse s'explique par la compression ou l'envahissement de la trompe d'Eustache adjacente. La question est de déterminer si la tumeur relève de la paroi latérale (C11.2) ou de la paroi postérieure (C11.1), car la fossette de Rosenmüller se situe à la jonction de ces deux parois.", "codes_candidats": {"C11.2": "Tumeur maligne de la paroi latérale du rhinopharynx — Ce code inclut explicitement la fossette de Rosenmüller, l'orifice de la trompe d'Eustache et le récessus pharyngien. La description clinique mentionne une masse centrée sur la dépression latérale (fossette de Rosenmüller) avec extension vers l'orifice tubaire, deux structures nommément incluses dans ce code.", "C11.1": "Tumeur maligne de la paroi postérieure du rhinopharynx — Ce code inclut l'amygdale pharyngienne et le tissu adénoïde. La fossette de Rosenmüller étant anatomiquement proche de la paroi postérieure, on pourrait envisager ce code si la tumeur semblait prendre naissance de la paroi postérieure. Cependant, le cas précise que la masse est centrée sur le récessus latéral, pas sur le tissu adénoïde ou la paroi postérieure médiane.", "C11.3": "Tumeur maligne de la paroi antérieure du rhinopharynx — Ce code pourrait être évoqué car l'otite séreuse suggère un envahissement de la trompe d'Eustache, et la paroi antérieure inclut les choanes et la cloison nasale. Toutefois, l'obstruction nasale est secondaire à l'extension tumorale et non au point d'origine, et les structures de la paroi antérieure (choanes, bord postérieur de la cloison nasale, voile du palais) ne correspondent pas à la localisation décrite."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur l'identification anatomique précise du site d'origine de la tumeur dans le rhinopharynx. La fossette de Rosenmüller (récessus pharyngien de Rosenmüller) est une dépression muqueuse située sur la paroi latérale du rhinopharynx, juste en arrière et au-dessus de l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache. Elle est explicitement classée sous C11.2 (paroi latérale). La paroi postérieure (C11.1) correspond à la surface médiane postérieure où se trouve le tissu adénoïde. La paroi antérieure (C11.3) correspond au plancher du rhinopharynx, aux choanes et à la face postérieure du voile du palais. L'erreur fréquente consiste à coder C11.1 car la fossette de Rosenmüller est parfois décrite comme étant à la jonction postéro-latérale, mais la CIM-10 la rattache sans ambiguïté à la paroi latérale (C11.2).", "code": "C11.2", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une tumeur centrée sur la fossette de Rosenmüller (dépression latérale en arrière de l'orifice tubaire) avec extension vers la trompe d'Eustache. La CIM-10 inclut explicitement la fossette de Rosenmüller, l'orifice de la trompe d'Eustache et le récessus pharyngien sous le code C11.2 (paroi latérale du rhinopharynx). Le code C11.1 est écarté car il concerne la paroi postérieure (amygdale pharyngienne, tissu adénoïde), structures médianes non impliquées ici comme site d'origine. Le code C11.3 est écarté car la paroi antérieure (choanes, cloison nasale, voile du palais) ne correspond pas au point de départ de la tumeur. Le site d'origine prime sur les zones d'extension pour le choix du code topographique."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans, immunodéprimé (VIH avec CD4 à 80/mm³), est hospitalisé pour une altération de l'état général avec fièvre prolongée. Les sérologies confirment une toxoplasmose active. Le bilan met en évidence une élévation des transaminases (ALAT à 8N, ASAT à 6N) ainsi qu'une atteinte myocardique documentée par une IRM cardiaque montrant des signes de myocardite. La biopsie hépatique retrouve des tachyzoïtes de Toxoplasma gondii confirmant l'atteinte hépatique. Le scanner thoracique est normal et il n'y a pas d'atteinte cérébrale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B58) :
- B58.1 : Hépatite à Toxoplasma
- B58.8 : Toxoplasmose avec atteinte d'autres organes
- B58.9 : Toxoplasmose, sans précision
- B58.3 : Toxoplasmose pulmonaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient immunodéprimé présentant une toxoplasmose disséminée avec deux atteintes d'organes documentées : une hépatite à Toxoplasma (confirmée histologiquement) et une myocardite à Toxoplasma (documentée par IRM). La question est de savoir quel code principal retenir lorsque coexistent une atteinte hépatique (B58.1) et une atteinte myocardique qui relève de B58.8.", "codes_candidats": [{"code": "B58.1", "libelle": "Hépatite à Toxoplasma", "raison_envisagee": "L'hépatite est confirmée par biopsie avec présence de tachyzoïtes et cytolyse hépatique majeure. Ce code dispose d'un code spécifique dédié dans la CIM-10."}, {"code": "B58.8", "libelle": "Toxoplasmose avec atteinte d'autres organes", "raison_envisagee": "La myocardite à Toxoplasma est explicitement incluse dans ce code (avec code de manifestation I41.2). Ce code pourrait être envisagé comme code principal si l'on considère la myocardite comme l'atteinte prédominante ou si l'on cherche à coder les atteintes multiples."}, {"code": "B58.9", "libelle": "Toxoplasmose, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code en cas de toxoplasmose disséminée sans vouloir privilégier un organe, mais ce code est réservé aux cas où l'atteinte d'organe n'est PAS précisée."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la spécificité des codes : B58.1 est un code spécifique pour l'atteinte hépatique, B58.8 couvre les atteintes d'autres organes nommément listées (myocardite, myosite) qui n'ont pas de code propre au 4e caractère, et B58.9 ne s'utilise que lorsqu'aucune atteinte d'organe n'est identifiée. Lorsque deux atteintes coexistent et disposent chacune d'un code (B58.1 pour le foie, B58.8 pour le cœur), les deux codes doivent être attribués. Le code principal sera celui de l'atteinte ayant motivé principalement l'hospitalisation ou ayant consommé le plus de ressources. Ici, l'hépatite confirmée histologiquement avec cytolyse majeure justifie B58.1 en diagnostic principal. B58.8 + I41.2* sont codés en diagnostics associés significatifs. B58.9 est exclu car les atteintes sont précisées.", "code": "B58.1", "confidence": "high", "justification": "B58.1 est retenu en diagnostic principal car l'hépatite à Toxoplasma est confirmée histologiquement, dispose d'un code CIM-10 spécifique au 4e caractère, et représente l'atteinte la mieux documentée (biopsie avec tachyzoïtes). B58.8 (avec I41.2 en code de manifestation) doit être codé en diagnostic associé pour la myocardite. B58.9 est écarté car il est réservé aux toxoplasmoses sans atteinte d'organe identifiée — or ici deux organes sont clairement atteints. La règle de codage impose de privilégier le code le plus spécifique disponible, et B58.1 offre cette spécificité pour l'atteinte hépatique, tandis que la myocardite, n'ayant pas de code dédié au 4e caractère, relève logiquement du code résiduel B58.8."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans consulte pour des céphalées frontales et périorbitaires intenses évoluant depuis 5 jours, accompagnées d'une rhinorrhée purulente et d'une fièvre à 38,5°C. Le scanner des sinus montre un comblement complet du sinus ethmoïdal droit avec un niveau hydro-aérique dans le sinus maxillaire homolatéral. Le médecin ORL note un œdème palpébral interne droit et une douleur à la pression de l'angle interne de l'œil.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J01) :
- J01.2 : Sinusite ethmoïdale aigüe
- J01.0 : Sinusite maxillaire aigüe
- J01.3 : Sinusite sphénoïdale aigüe
- J01.8 : Autres sinusites aigües

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des signes évocateurs d'une atteinte ethmoïdale (douleur à l'angle interne de l'œil, œdème palpébral interne) et d'une atteinte maxillaire (niveau hydro-aérique au scanner du sinus maxillaire). L'imagerie confirme l'atteinte simultanée de deux sinus distincts (ethmoïdal et maxillaire) du même côté. Il ne s'agit pas d'une pansinusite car seuls deux sinus sont touchés.", "codes_candidats": {"J01.2": {"raison_envisagee": "Le comblement ethmoïdal complet et les signes cliniques prédominants (œdème palpébral interne, douleur à l'angle interne de l'œil) orientent vers une sinusite ethmoïdale aigüe comme diagnostic principal. C'est le sinus le plus sévèrement atteint au scanner."}, "J01.0": {"raison_envisagee": "Le niveau hydro-aérique dans le sinus maxillaire confirme une sinusite maxillaire aigüe associée. On pourrait être tenté de coder ce diagnostic si l'on considère que l'atteinte maxillaire est le foyer principal ou unique."}, "J01.8": {"raison_envisagee": "Ce code couvre les sinusites aigües touchant plus d'un sinus sans constituer une pansinusite. L'atteinte conjointe documentée du sinus ethmoïdal ET du sinus maxillaire correspond exactement à cette définition."}}, "discrimination": "Les codes J01.0 et J01.2 désignent chacun une sinusite aigüe d'un sinus UNIQUE et spécifique (respectivement maxillaire et ethmoïdal). Lorsque l'imagerie et la clinique objectivent l'atteinte simultanée de PLUSIEURS sinus (ici ethmoïdal et maxillaire), sans que tous les sinus soient atteints (ce qui serait une pansinusite J01.4), le code J01.8 doit être utilisé. La note d'inclusion de J01.8 précise explicitement : « Sinusite aigüe de plus d'un sinus mais sans pansinusite ». Coder J01.2 ou J01.0 seul reviendrait à ignorer l'une des deux localisations documentées, ce qui serait inexact. Coder les deux séparément (J01.2 + J01.0) ne serait pas conforme aux règles CIM-10 qui prévoient un code combiné spécifique pour cette situation.", "code": "J01.8", "confidence": "high", "justification": "Le scanner objective un comblement ethmoïdal complet ET un niveau hydro-aérique maxillaire, confirmant l'atteinte aigüe simultanée de deux sinus distincts. La note d'inclusion de J01.8 couvre précisément cette situation : « sinusite aigüe de plus d'un sinus mais sans pansinusite ». Le code J01.2 serait incorrect car il ne rend pas compte de l'atteinte maxillaire concomitante documentée à l'imagerie. Le code J01.0 serait incorrect car il ignorerait l'atteinte ethmoïdale qui est pourtant la plus sévère cliniquement et radiologiquement. Seul J01.8 traduit fidèlement la réalité de cette sinusite pluri-sinusale non pansinusale."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, originaire du Mexique rural, consulte pour des lésions cutanées évoluant depuis plusieurs années. L'examen dermatologique révèle sur les avant-bras et le dos des mains la coexistence de larges plaques dépigmentées (achromiques) d'aspect cicatriciel et de plaques hyperpigmentées bleu-ardoisé. La sérologie tréponémique est positive et l'anamnèse retrouve un antécédent de pinta diagnostiquée il y a 8 ans, traitée de façon incomplète.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A67) :
- A67.2 : Lésions tardives de la pinta
- A67.1 : Lésions intermédiaires de la pinta
- A67.3 : Lésions mixtes de la pinta
- A67.0 : Lésions initiales de la pinta

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une pinta évoluée avec deux types de lésions cutanées coexistantes : des lésions achromiques (dépigmentées, typiques du stade tardif) et des lésions hyperchromiques (hyperpigmentées, typiques du stade intermédiaire). Cette association de lésions à des stades différents sur un même patient est caractéristique d'une forme mixte. Le contexte géographique (Mexique rural) et la sérologie tréponémique positive confirment le diagnostic de pinta à Treponema carateum.", "codes_candidats": {"A67.2": "Envisagé car le patient présente des lésions achromiques et cicatricielles, qui sont des lésions tardives de la pinta. La longue durée d'évolution (8 ans) oriente aussi vers ce stade.", "A67.1": "Envisagé car le patient présente également des plaques hyperpigmentées (hyperchromiques), qui correspondent aux lésions intermédiaires de la pinta (pintides).", "A67.3": "Envisagé car le patient présente simultanément des lésions achromiques ET des lésions hyperchromiques, ce qui correspond exactement à la définition des lésions mixtes de la pinta."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la coexistence de lésions de stades différents. A67.1 ne code que les lésions intermédiaires isolées (hyperchromiques, hyperkératosiques, plaques érythémateuses). A67.2 ne code que les lésions tardives isolées (achromiques, cicatricielles, dyschromiques, cardiovasculaires). A67.3 est spécifiquement défini par l'inclusion « Lésions cutanées achromiques avec lésions cutanées hyperchromiques de la pinta », c'est-à-dire la coexistence sur un même patient de lésions de stade tardif (achromiques) et de stade intermédiaire (hyperchromiques). Ni A67.2 ni A67.1 ne doivent être utilisés lorsque les deux types de lésions coexistent, car A67.3 a été créé précisément pour cette situation mixte.", "code": "A67.3", "confidence": "high", "justification": "Le code A67.3 est le seul approprié car le tableau clinique associe explicitement des lésions achromiques (stade tardif) et des lésions hyperchromiques (stade intermédiaire), ce qui correspond mot pour mot à l'inclusion de A67.3 : « Lésions cutanées achromiques avec lésions cutanées hyperchromiques de la pinta ». Coder A67.2 serait incorrect car il ignorerait la composante hyperchromique encore active. Coder A67.1 serait incorrect car il ignorerait la composante achromique tardive. Coder les deux séparément (A67.1 + A67.2) serait également inapproprié puisque la CIM-10 propose un code combiné spécifique (A67.3) pour cette situation clinique mixte."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 68 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales aiguës évoluant depuis 12 heures, associées à des vomissements et un arrêt des matières et des gaz. L'examen clinique révèle une tuméfaction abdominale tendue, douloureuse, non réductible, sans signes cutanés en regard (pas de coloration noirâtre, pas de crépitation sous-cutanée). Le scanner abdominal montre une hernie abdominale de localisation atypique avec des anses grêles dilatées en amont et un niveau de transition au collet herniaire, sans signe de souffrance pariétale digestive ni de pneumatose. Les bilans biologiques montrent une hyperleucocytose modérée sans élévation significative des lactates.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K46) :
- K46.9 : Hernie abdominale non précisée, sans occlusion ni gangrène
- K46.0 : Hernie abdominale non précisée, avec occlusion sans gangrène
- K46.1 : Hernie abdominale non précisée, avec gangrène

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau d'occlusion intestinale aiguë par incarcération d'une hernie abdominale. La hernie est irréductible et provoque une occlusion mécanique (arrêt des matières et des gaz, vomissements, dilatation des anses en amont avec niveau de transition). Cependant, il n'y a pas de signe de gangrène : pas de nécrose cutanée en regard, pas de pneumatose intestinale au scanner, pas de souffrance pariétale digestive, et les lactates sont normaux, ce qui plaide contre une ischémie intestinale avancée. La localisation atypique ne permet pas de classer cette hernie dans une catégorie spécifique (inguinale, crurale, ombilicale, etc.), justifiant l'utilisation de la catégorie K46 (hernie abdominale non précisée).", "codes_candidats": [{"code": "K46.9", "libelle": "Hernie abdominale non précisée, sans occlusion ni gangrène", "raison_envisagee": "Il s'agit bien d'une hernie abdominale non précisée. Ce code pourrait être choisi par erreur si le codeur se concentre uniquement sur le terme générique 'hernie abdominale' sans tenir compte des complications associées (occlusion, étranglement)."}, {"code": "K46.0", "libelle": "Hernie abdominale non précisée, avec occlusion sans gangrène", "raison_envisagee": "Le tableau clinique associe une hernie abdominale non précisée à une occlusion intestinale mécanique (arrêt du transit, dilatation des anses, niveau de transition) et un caractère irréductible, le tout SANS signe de gangrène (pas de nécrose, lactates normaux, pas de pneumatose). Ce code couvre explicitement les hernies étranglées, irréductibles ou provoquant une occlusion, à condition qu'il n'y ait pas de gangrène."}, {"code": "K46.1", "libelle": "Hernie abdominale non précisée, avec gangrène", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort si le codeur interprétait l'hyperleucocytose et le caractère étranglé comme des signes de gangrène. Cependant, la gangrène nécessite des signes positifs de nécrose tissulaire (coloration noirâtre, crépitation, pneumatose, élévation franche des lactates, souffrance pariétale au scanner), qui sont tous absents ici."}], "discrimination": "La discrimination repose sur la présence ou l'absence de deux complications hiérarchisées : l'occlusion/étranglement et la gangrène. K46.9 est utilisé en l'absence de toute complication (hernie simple, réductible, sans retentissement sur le transit). K46.0 s'applique dès qu'il existe une occlusion, un étranglement ou un caractère irréductible, MAIS sans gangrène. K46.1 est réservé aux cas où une gangrène est documentée (nécrose tissulaire avérée), et ce code prime sur K46.0 même en présence d'une occlusion concomitante, car la gangrène représente le stade de gravité maximal. Le piège principal est de confondre étranglement (hernie incarcérée avec compromission vasculaire débutante → K46.0) et gangrène (nécrose tissulaire constituée → K46.1). L'absence de signes de souffrance pariétale irréversible (lactates normaux, pas de pneumatose) est l'élément discriminant clé.", "code": "K46.0", "confidence": "high", "justification": "Le code K46.0 est le seul approprié car : (1) la hernie est de localisation non précisée, justifiant la catégorie K46 ; (2) il existe une occlusion intestinale mécanique documentée (arrêt du transit, dilatation des anses, niveau de transition au collet) et la hernie est irréductible/étranglée ; (3) il n'y a aucun signe de gangrène (pas de nécrose cutanée, pas de pneumatose, pas de souffrance pariétale au scanner, lactates normaux). K46.9 est exclu car il y a bien une occlusion. K46.1 est exclu car la gangrène n'est pas documentée — l'hyperleucocytose modérée seule ne suffit pas à retenir ce diagnostic. La note d'inclusion de K46.0 mentionne explicitement les hernies 'étranglées sans gangrène', 'irréductibles sans gangrène' et 'provoquant une occlusion sans gangrène', ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans consulte son médecin traitant pour une fatigue persistante depuis 3 semaines. À l'examen clinique, le médecin palpe des adénopathies cervicales bilatérales, axillaires et inguinales, fermes, mobiles et indolores. Le bilan infectieux initial (VIH, EBV, CMV, toxoplasmose) revient entièrement négatif. Le médecin code le symptôme adénopathique dans l'attente des résultats complémentaires (scanner, biopsie ganglionnaire).

Codes CIM-10 candidats (catégorie R59) :
- R59.1 : Adénopathies généralisées
- R59.0 : Adénopathies localisées
- R59.9 : Adénopathie, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des adénopathies touchant plusieurs territoires ganglionnaires distincts et non contigus (cervical bilatéral, axillaire, inguinal), ce qui définit un tableau d'adénopathies généralisées. Il n'y a pas de diagnostic étiologique établi à ce stade (bilans infectieux négatifs, pas de lymphome confirmé, pas de VIH). Le symptôme doit donc être codé comme un signe clinique en attente de diagnostic.", "codes_candidats": [{"code": "R59.1", "libelle": "Adénopathies généralisées", "raison_envisagee": "Les adénopathies sont présentes dans au moins 3 territoires ganglionnaires non contigus (cervical, axillaire, inguinal), ce qui correspond à la définition d'adénopathies généralisées. La mention 'Lymphadénopathie SAI' est incluse dans ce code. Le VIH étant négatif, l'exclusion vers B23.1 ne s'applique pas."}, {"code": "R59.0", "libelle": "Adénopathies localisées", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de coder chaque site séparément comme des adénopathies localisées si l'on considérait chaque territoire isolément. Cependant, la présence simultanée de plusieurs territoires atteints oriente vers un processus généralisé et non localisé."}, {"code": "R59.9", "libelle": "Adénopathie, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que l'information est insuffisante pour préciser le caractère localisé ou généralisé. Or, l'examen clinique décrit précisément la topographie multi-territoriale, ce qui permet de préciser le caractère généralisé."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étendue topographique des adénopathies : R59.0 s'applique quand un seul territoire ganglionnaire (ou des territoires contigus) est atteint ; R59.1 s'applique quand plusieurs territoires ganglionnaires non contigus sont simultanément atteints (adénopathies généralisées) ; R59.9 ne doit être utilisé que lorsque le dossier médical ne permet pas de déterminer si les adénopathies sont localisées ou généralisées. Par ailleurs, R59.1 inclut 'Lymphadénopathie SAI' mais exclut les adénopathies généralisées liées au VIH (B23.1). Enfin, la catégorie R59 dans son ensemble exclut les lymphadénites (inflammatoires/infectieuses avec diagnostic étiologique établi), qui relèvent de I88.- ou L04.-.", "code": "R59.1", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit des adénopathies touchant trois territoires ganglionnaires non contigus (cervical, axillaire, inguinal), ce qui correspond sans ambiguïté à des adénopathies généralisées (R59.1). R59.0 est écarté car les adénopathies ne sont pas limitées à un seul territoire ou à des territoires contigus. R59.9 est écarté car l'examen clinique fournit suffisamment d'informations pour caractériser le tableau comme généralisé — le codage doit toujours privilégier le code le plus spécifique lorsque l'information clinique le permet. L'exclusion de B23.1 ne s'applique pas puisque la sérologie VIH est négative. Il ne s'agit pas non plus d'une lymphadénite (pas de composante inflammatoire/infectieuse identifiée), donc les codes I88.- et L04.- sont également écartés."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans, travailleur forestier dans le nord-est de la France, consulte pour une lésion cutanée annulaire érythémateuse de 8 cm de diamètre, à expansion centrifuge progressive, apparue 10 jours après une morsure de tique sur la cuisse droite. Il présente un syndrome pseudo-grippal modéré avec arthralgies et fatigue. Le médecin note dans le dossier 'infection à spirochètes post-morsure de tique' sans préciser davantage le diagnostic.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A69) :
- A69.9 : Infection à spirochètes, sans précision
- A69.0 : Stomatite ulcéronécrotique
- A69.8 : Autres infections à spirochètes précisées
- A69.2 : Maladie de Lyme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est très évocateur d'un érythème chronique migrant (ECM), lésion pathognomonique de la maladie de Lyme : lésion annulaire à expansion centrifuge après morsure de tique, dans une zone endémique (nord-est de la France), avec syndrome pseudo-grippal associé. L'agent causal est Borrelia burgdorferi, un spirochète transmis par les tiques du genre Ixodes. La mention dans le dossier d'une 'infection à spirochètes post-morsure de tique' pourrait orienter à tort vers un code générique.", "codes_candidats": [{"code": "A69.2", "libelle": "Maladie de Lyme", "raison_envisagee": "Le tableau clinique (érythème chronique migrant post-morsure de tique, syndrome pseudo-grippal, zone endémique) correspond parfaitement à la phase primaire de la maladie de Lyme. La note d'inclusion mentionne explicitement l'érythème chronique migrateur à Borrelia burgdorferi."}, {"code": "A69.9", "libelle": "Infection à spirochètes, sans précision", "raison_envisagee": "Le médecin a noté 'infection à spirochètes' sans nommer explicitement la maladie de Lyme. Un codeur peu expérimenté pourrait coder littéralement le libellé du dossier médical et retenir ce code imprécis."}, {"code": "A69.8", "libelle": "Autres infections à spirochètes précisées", "raison_envisagee": "Un codeur pourrait hésiter avec ce code résiduel en considérant que le diagnostic n'est pas formellement confirmé biologiquement et qu'il s'agit d'une infection à spirochètes 'autre' que celles nommément listées, bien que le tableau clinique soit caractéristique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le principe fondamental du codage CIM-10 : le codeur doit coder le diagnostic clinique le plus spécifique supporté par le dossier, et non se limiter à la formulation littérale du médecin. Ici, le tableau clinique (érythème migrant annulaire post-morsure de tique + syndrome pseudo-grippal + zone endémique) est pathognomonique de la maladie de Lyme et suffit à justifier le code A69.2, même sans confirmation sérologique et même si le médecin a utilisé un terme générique. Le code A69.9 ('sans précision') ne doit être utilisé que lorsque l'information disponible ne permet réellement pas de préciser le type d'infection à spirochètes. Le code A69.8 ('autres précisées') est réservé aux infections à spirochètes identifiées mais ne disposant pas d'un code spécifique propre dans la classification (par exemple, certaines spirochétoses tropicales rares). La maladie de Lyme disposant de son propre code (A69.2), elle ne peut en aucun cas être codée en A69.8.", "code": "A69.2", "confidence": "high", "justification": "Le code A69.2 (Maladie de Lyme) est le seul code correct car le tableau clinique est pathognomonique de la phase primaire de la borréliose de Lyme : érythème chronique migrant à expansion centrifuge après morsure de tique, en zone endémique, avec signes généraux. Ce diagnostic est explicitement inclus dans A69.2 ('Érythème chronique migrateur à Borrelia burgdorferi'). Le code A69.9 est écarté car il existe suffisamment d'éléments cliniques pour préciser le diagnostic — le principe de spécificité maximale du codage impose de retenir le code le plus précis possible. Le code A69.8 est écarté car il est réservé aux infections à spirochètes précisées mais ne disposant PAS de code dédié, ce qui n'est pas le cas de la maladie de Lyme. La formulation imprécise du médecin ('infection à spirochètes') ne doit pas empêcher le codeur DIM d'utiliser le code spécifique quand le contexte clinique le justifie pleinement."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 32 ans, travailleur dans un élevage de rongeurs, est hospitalisé pour un syndrome méningé fébrile évoluant depuis 5 jours avec céphalées intenses, photophobie et myalgies. La ponction lombaire retrouve une pléiocytose à prédominance lymphocytaire avec une glycorachie normale. La PCR entérovirus dans le LCR revient négative. Les sérologies mettent en évidence des IgM positifs pour le virus de la chorioméningite lymphocytaire (LCMV), confirmant une infection récente par ce virus transmis par les rongeurs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A87) :
- A87.1 : Méningite à adénovirus
- A87.9 : Méningite virale, sans précision
- A87.0 : Méningite à entérovirus
- A87.2 : Chorioméningite lymphocytaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un syndrome méningé fébrile avec un LCR à prédominance lymphocytaire chez un patient exposé professionnellement aux rongeurs. La PCR entérovirus négative écarte une méningite à entérovirus. La sérologie confirme une infection par le virus de la chorioméningite lymphocytaire (LCMV), un arénavirus transmis par les rongeurs (souris domestique notamment). Le terme 'lymphocytaire' dans le LCR pourrait prêter à confusion mais ici c'est bien le diagnostic étiologique spécifique (virus LCMV) qui est confirmé, et non simplement une description cytologique du LCR.", "codes_candidats": [{"code": "A87.2", "libelle": "Chorioméningite lymphocytaire", "raison_envisagee": "La sérologie confirme une infection par le virus LCMV. Ce code correspond exactement à cette entité nosologique spécifique. La note d'inclusion précise qu'il comprend également la méningoencéphalite lymphocytaire, confirmant qu'il s'agit bien d'un code étiologique dédié au virus LCMV."}, {"code": "A87.9", "libelle": "Méningite virale, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code par défaut devant une méningite virale si l'on ne connaît pas l'existence du code spécifique A87.2 pour le LCMV, ou si l'on considère à tort que la pléiocytose lymphocytaire du LCR suffit à orienter vers ce code. Cependant, ce code ne doit être utilisé que lorsque l'étiologie virale exacte n'est pas identifiée."}, {"code": "A87.0", "libelle": "Méningite à entérovirus", "raison_envisagee": "Les entérovirus sont la cause la plus fréquente de méningite virale et le tableau clinique initial (méningite lymphocytaire fébrile) est compatible. Cependant, la PCR entérovirus est explicitement négative et la sérologie identifie le LCMV, ce qui exclut formellement ce diagnostic."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification étiologique précise du virus. A87.2 (Chorioméningite lymphocytaire) est un code spécifique dédié à l'infection par le virus LCMV — il ne désigne PAS simplement une méningite dont le LCR est à prédominance lymphocytaire (ce qui est le cas de la plupart des méningites virales). A87.0 est réservé aux entérovirus (Coxsackie, ECHO) confirmés par PCR ou culture. A87.9 est un code par défaut à n'utiliser qu'en l'absence d'identification étiologique. Le contexte épidémiologique (exposition aux rongeurs) et la confirmation sérologique orientent spécifiquement vers A87.2. Il faut également noter que A87.2 inclut la méningoencéphalite lymphocytaire, ce qui signifie que même en cas d'atteinte encéphalitique associée, ce code reste approprié.", "code": "A87.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de chorioméningite lymphocytaire est confirmé par la sérologie LCMV positive (IgM). Le code A87.2 est le code spécifique pour cette entité étiologique. A87.0 est exclu car la PCR entérovirus est négative et l'agent identifié est le LCMV (un arénavirus, pas un entérovirus). A87.9 ne doit pas être retenu car l'étiologie virale est précisément identifiée, et la CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible. A87.1 (méningite à adénovirus) n'est pas pertinent car aucun adénovirus n'a été mis en évidence. Le contexte professionnel d'exposition aux rongeurs est cohérent avec l'épidémiologie du LCMV."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, d'origine portugaise, consulte pour des paresthésies progressives des membres inférieurs évoluant depuis 18 mois, associées à une dysautonomie (hypotension orthostatique, troubles du transit). L'électromyogramme révèle une polyneuropathie axonale sensitivo-motrice longueur-dépendante. La biopsie nerveuse surale met en évidence des dépôts amyloïdes. Le bilan génétique confirme une mutation du gène de la transthyrétine (TTR Val30Met). Le bilan d'extension retrouve également une atteinte rénale débutante avec protéinurie modérée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E85) :
- E85.1 : Amylose hérédofamiliale neuropathique
- E85.4 : Amylose limitée à un ou plusieurs organes
- E85.0 : Amylose hérédofamiliale non neuropathique
- E85.3 : Amylose généralisée secondaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient d'origine portugaise présentant une polyneuropathie progressive avec dysautonomie, dans un contexte de mutation TTR confirmée génétiquement. La biopsie nerveuse confirme la nature amyloïde des dépôts. L'atteinte rénale associée pourrait orienter vers d'autres codes, mais le tableau est dominé par la neuropathie héréditaire. La mutation TTR Val30Met est la mutation classique de la polyneuropathie amyloïde familiale portugaise (maladie de Corino de Andrade).", "codes_candidats": {"E85.1": "Amylose hérédofamiliale neuropathique — Ce code inclut explicitement la polyneuropathie amyloïde portugaise. Le tableau clinique correspond parfaitement : polyneuropathie sensitivo-motrice avec dysautonomie, origine portugaise, mutation TTR confirmée. C'est le candidat principal.", "E85.0": "Amylose hérédofamiliale non neuropathique — Ce code couvre les formes héréditaires sans atteinte neuropathique prédominante (comme la fièvre méditerranéenne familiale ou la néphropathie amyloïde familiale). L'atteinte rénale associée pourrait faire évoquer ce code, notamment la néphropathie amyloïde familiale qui y est incluse.", "E85.4": "Amylose limitée à un ou plusieurs organes — L'atteinte de deux organes (nerf périphérique et rein) pourrait faire discuter une amylose localisée. Cependant, ce code concerne les amyloses non héréditaires et non systémiques, typiquement des dépôts amyloïdes localisés sans cause génétique identifiée."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) le caractère héréditaire vs acquis : la confirmation génétique de la mutation TTR élimine E85.4 (amylose localisée, non héréditaire) ; (2) au sein des amyloses hérédofamiliales, la présence ou non d'une neuropathie prédominante distingue E85.1 de E85.0 — E85.1 est spécifiquement réservé aux formes neuropathiques (incluant explicitement la polyneuropathie amyloïde portugaise), tandis que E85.0 couvre les formes héréditaires où la neuropathie n'est PAS au premier plan (fièvre méditerranéenne familiale, néphropathie amyloïde familiale isolée) ; (3) l'atteinte rénale associée ne reclasse pas le code vers E85.0 car elle est secondaire à la dissémination systémique de l'amylose TTR et non l'atteinte primitive — c'est le phénotype neuropathique qui définit le classement. Un code additionnel peut être ajouté pour l'atteinte rénale si nécessaire.", "code": "E85.1", "confidence": "high", "justification": "Le code E85.1 est le seul approprié car : (1) la mention d'inclusion 'Polyneuropathie amyloïde (portugaise)' correspond exactement au tableau clinique — patient d'origine portugaise avec mutation TTR Val30Met et polyneuropathie amyloïde confirmée histologiquement ; (2) E85.0 est exclu car la neuropathie est l'atteinte prédominante et inaugurale — ce code est réservé aux formes hérédofamiliales SANS neuropathie au premier plan ; l'atteinte rénale concomitante ne suffit pas à reclasser en E85.0 puisque la néphropathie amyloïde familiale incluse dans E85.0 désigne des formes où l'atteinte rénale est isolée et primitive ; (3) E85.4 est exclu car il s'agit d'une forme génétiquement déterminée (héréditaire) et non d'une amylose localisée sporadique ; (4) E85.3 n'est pas pertinent car il n'y a pas de maladie inflammatoire chronique ou d'hémodialyse au long cours à l'origine des dépôts."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte aux urgences après une chute de vélo. L'examen clinique révèle une ecchymose étendue au niveau du flanc droit ainsi qu'une dermabrasion superficielle en regard de la crête iliaque droite et des excoriations au niveau de la région lombaire basse. Aucune lésion profonde n'est suspectée après bilan clinique et échographique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S30) :
- S30.7 : Lésions traumatiques superficielles multiples de l'abdomen, des lombes et du bassin
- S30.1 : Contusion de la paroi abdominale
- S30.9 : Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin, partie non précisée
- S30.8 : Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente plusieurs lésions traumatiques superficielles distinctes touchant la région abdominale (flanc droit), la région de la crête iliaque (bassin) et la région lombaire. Il s'agit donc de lésions traumatiques superficielles multiples (ecchymose, dermabrasion, excoriations) localisées dans la zone anatomique couverte par la catégorie S30 : abdomen, lombes et bassin.", "codes_candidats": {"S30.1": {"raison_envisagée": "La contusion (ecchymose) du flanc droit correspond parfaitement à ce code, qui inclut explicitement le flanc. Cependant, ce code ne couvre que la contusion de la paroi abdominale et ne rend pas compte des autres lésions (dermabrasion iliaque, excoriations lombaires)."}, "S30.7": {"raison_envisagée": "Ce code est prévu pour les lésions traumatiques superficielles MULTIPLES de l'abdomen, des lombes et du bassin. Le patient présente trois types de lésions superficielles (ecchymose, dermabrasion, excoriations) réparties sur plusieurs sous-régions (flanc, crête iliaque, région lombaire), ce qui correspond exactement à la définition de lésions superficielles multiples."}, "S30.8": {"raison_envisagée": "Ce code couvre les 'autres' lésions superficielles (par exemple dermabrasion ou excoriation isolée) de cette région. Il pourrait être envisagé pour la dermabrasion ou les excoriations prises individuellement, mais il ne rend pas compte du caractère multiple des lésions."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le nombre et la diversité des lésions superficielles. S30.1 est spécifique à une contusion isolée de la paroi abdominale (incluant flanc et aine). S30.8 couvre une lésion superficielle unique d'un autre type (abrasion, excoriation isolée). S30.7 est réservé aux situations où le patient présente PLUSIEURS lésions traumatiques superficielles combinées dans la zone abdomen-lombes-bassin, quels que soient leurs types respectifs. S30.9 ne s'applique que lorsque la lésion ne peut être précisée davantage. Ici, les lésions sont bien identifiées et multiples, ce qui exclut S30.9. Le caractère multiple et bien documenté des lésions oriente vers S30.7 plutôt que vers un code unique (S30.1 ou S30.8).", "code": "S30.7", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente trois lésions superficielles distinctes (ecchymose du flanc, dermabrasion de la crête iliaque, excoriations lombaires) touchant plusieurs sous-régions de la zone abdomen-lombes-bassin. Le code S30.7 est le seul qui capture cette multiplicité. S30.1 ne couvrirait que la contusion du flanc en ignorant les deux autres lésions. S30.8 ne couvrirait qu'une lésion superficielle isolée d'un type 'autre'. Coder S30.1 + S30.8 séparément serait moins approprié que d'utiliser le code combiné S30.7 spécifiquement conçu pour les lésions superficielles multiples de cette région. S30.9 est exclu car les lésions sont parfaitement identifiées et localisées."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est opéré pour une volumineuse masse rétropéritonéale de 12 cm, développée dans l'abdomen au niveau de l'hypocondre droit. L'examen anatomopathologique conclut à un léiomyosarcome de haut grade développé aux dépens du tissu conjonctif de la paroi abdominale antérieure, sans envahissement vasculaire identifié. Le scanner préopératoire montrait un refoulement de la veine cave inférieure sans envahissement de celle-ci.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C49.4) :
- C49.40 : Tumeur maligne des vaisseaux (sanguins) (lymphatiques) de l'abdomen
- C49.48 : Autres tumeurs malignes du tissu conjonctif et autres tissus mous de l'abdomen

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un léiomyosarcome (tumeur maligne du tissu conjonctif / tissu mou) localisé dans l'abdomen, plus précisément au niveau de l'hypocondre droit et de la paroi abdominale. La tumeur refoule la veine cave inférieure mais ne naît pas de celle-ci et ne l'envahit pas. L'origine est clairement le tissu conjonctif de la paroi abdominale, et non un vaisseau sanguin ou lymphatique.", "codes_candidats": [{"code": "C49.40", "libelle": "Tumeur maligne des vaisseaux (sanguins) (lymphatiques) de l'abdomen", "raison_envisagee": "La proximité anatomique avec la veine cave inférieure et le caractère rétropéritonéal pourraient faire évoquer une origine vasculaire. De plus, le léiomyosarcome peut parfois naître de la paroi des gros vaisseaux, notamment de la veine cave inférieure. Le scanner montrant un contact étroit avec la VCI pourrait orienter à tort vers ce code."}, {"code": "C49.48", "libelle": "Autres tumeurs malignes du tissu conjonctif et autres tissus mous de l'abdomen", "raison_envisagee": "La tumeur est un sarcome des tissus mous (léiomyosarcome) développé aux dépens du tissu conjonctif de la paroi abdominale, localisé dans l'hypocondre. L'anatomopathologie confirme l'absence d'origine vasculaire. L'hypocondre et la paroi abdominale sont explicitement inclus dans ce code."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le tissu d'origine de la tumeur maligne : C49.40 est réservé aux tumeurs malignes naissant des vaisseaux sanguins ou lymphatiques de l'abdomen (incluant spécifiquement la veine cave inférieure), comme les angiosarcomes ou les léiomyosarcomes de la paroi vasculaire. C49.48 couvre les tumeurs malignes des autres tissus conjonctifs et tissus mous de l'abdomen (incluant l'hypocondre et la paroi abdominale), c'est-à-dire toutes les tumeurs des tissus mous abdominaux qui ne sont PAS d'origine vasculaire. Le simple refoulement ou contact avec un vaisseau ne suffit pas à coder C49.40 : il faut que la tumeur soit née du vaisseau lui-même. Ici, l'anatomopathologie est formelle : la tumeur naît du tissu conjonctif de la paroi abdominale, sans envahissement vasculaire.", "code": "C49.48", "confidence": "high", "justification": "Le code C49.48 est correct car : (1) la tumeur est un léiomyosarcome développé aux dépens du tissu conjonctif de la paroi abdominale, et non d'un vaisseau sanguin ou lymphatique ; (2) la localisation dans l'hypocondre et la paroi abdominale correspond exactement aux inclusions de C49.48 ; (3) l'anatomopathologie exclut formellement une origine vasculaire (pas d'envahissement de la VCI, simple refoulement) ; (4) C49.40 serait inapproprié car il nécessite que la tumeur naisse d'un vaisseau (sanguin ou lymphatique), ce qui n'est pas le cas ici malgré la proximité anatomique avec la veine cave inférieure. La confusion classique dans ce type de cas est de coder C49.40 en raison du contact tumeur-VCI, mais le critère déterminant est bien le tissu d'origine et non la contiguïté anatomique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est retrouvé inconscient dans son garage attenant à sa maison. Les pompiers relèvent un taux élevé de monoxyde de carbone dans l'air ambiant. L'enquête révèle qu'il utilisait un poêle à charbon de bois portable pour se chauffer dans le garage, la porte étant fermée. Il n'y avait pas de flamme visible ni d'incendie. Le patient est admis en réanimation avec un taux de carboxyhémoglobine à 35%.

Codes CIM-10 candidats (catégorie X47) :
- X47.9 : Intoxication accidentelle par gaz et vapeurs non précisés
- X47.4 : Intoxication accidentelle par le monoxyde de carbone de source non précisée
- X47.2 : Intoxication accidentelle par le monoxyde de carbone issu d'autres combustibles domestiques
- X47.1 : Intoxication accidentelle par le monoxyde de carbone issu de gaz domestique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une intoxication accidentelle au monoxyde de carbone survenue dans un espace clos (garage domestique). La source est clairement identifiée : un poêle autonome fonctionnant au charbon de bois, utilisé à des fins de chauffage domestique. Il n'y a pas d'incendie associé (ce qui exclut X00-X09). La source de CO est précisée (charbon de bois dans un poêle autonome), ce qui oriente vers un code spécifique plutôt que vers un code non précisé.", "codes_candidats": [{"code": "X47.2", "libelle": "Intoxication accidentelle par le monoxyde de carbone issu d'autres combustibles domestiques", "raison_envisagee": "Le charbon de bois utilisé dans un poêle autonome (barbecue/réchaud) est explicitement mentionné dans les inclusions de ce code. Le contexte d'utilisation domestique pour le chauffage correspond parfaitement."}, {"code": "X47.1", "libelle": "Intoxication accidentelle par le monoxyde de carbone issu de gaz domestique", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter car le poêle est utilisé à des fins de chauffage domestique, ce qui pourrait évoquer un gaz de chauffage. Cependant, ce code concerne spécifiquement le gaz (gaz de ville, gaz de synthèse) utilisé pour l'éclairage, le chauffage ou la cuisine, et non un combustible solide comme le charbon de bois."}, {"code": "X47.4", "libelle": "Intoxication accidentelle par le monoxyde de carbone de source non précisée", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être retenu par défaut si l'on considérait que la source n'est pas identifiable. Or, ici la source est clairement identifiée (charbon de bois dans un poêle autonome), ce qui rend ce code inapproprié."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur l'identification précise de la source de monoxyde de carbone. X47.1 est réservé aux gaz domestiques (gaz de ville, gaz de synthèse pour éclairage/chauffage/cuisine) — il s'agit de combustibles gazeux. X47.2 couvre les autres combustibles domestiques solides comme le charbon et le bois utilisés dans des appareils autonomes (poêle, réchaud, grill, barbecue). X47.4 est un code résiduel « source non précisée » à n'utiliser que lorsque l'origine du CO ne peut être déterminée. X47.9 est encore plus large et concerne les gaz et vapeurs non précisés (pas nécessairement du CO), tout en excluant le CO issu de feux/flammes (X00-X09) et les métaux/fumées métalliques (X49.-). Ici, le combustible est solide (charbon de bois) et l'appareil est un poêle autonome, ce qui correspond exactement aux inclusions de X47.2.", "code": "X47.2", "confidence": "high", "justification": "Le code X47.2 est le seul approprié car les inclusions mentionnent explicitement le « charbon utilisé pour réchaud domestique, grill, barbecue ou poêle (autonome) ». Le patient a été intoxiqué par le CO issu d'un poêle à charbon de bois portable dans un espace clos. X47.1 est écarté car il concerne les gaz domestiques (combustibles gazeux) et non les combustibles solides. X47.4 est écarté car la source de CO est clairement identifiée, rendant le qualificatif « source non précisée » inadéquat. X47.9 est écarté car le gaz en cause (monoxyde de carbone) et sa source sont tous deux précisés, et ce code est destiné aux situations où ni le type de gaz ni la source ne sont déterminés."}


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[User]
Cas clinique :
Un astronaute de 42 ans est admis à l'hôpital après son retour d'une mission spatiale de 6 mois à bord de la Station Spatiale Internationale. Il présente des vertiges posturaux sévères, une hypotension orthostatique marquée, une fonte musculaire des membres inférieurs et une déminéralisation osseuse documentée à l'ostéodensitométrie. Le médecin du centre spatial note que ces symptômes sont directement liés à l'exposition prolongée à la microgravité durant la mission. Le patient se plaint également de nausées persistantes depuis son retour au sol, attribuées à la réadaptation à la gravité terrestre.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T75) :
- T75.1 : Noyade et submersion non mortelle
- T75.0 : Effets de la foudre
- T75.8 : Autres effets précisés d'autres causes externes
- T75.3 : Mal des transports

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau clinique complexe associant vertiges posturaux, hypotension orthostatique, fonte musculaire et déminéralisation osseuse, le tout consécutif à un séjour prolongé en apesanteur. Les nausées post-retour pourraient évoquer un mal des transports, mais elles sont ici secondaires à la réadaptation aux forces de gravité normales après une exposition prolongée à la microgravité. L'ensemble du tableau est directement imputable aux effets de l'apesanteur et des forces de gravité anormales.", "codes_candidats": {"T75.8": "Autres effets précisés d'autres causes externes — Ce code inclut explicitement les effets de l'apesanteur et des forces de gravité [G] anormales. Le tableau clinique (déconditionnement musculaire, déminéralisation osseuse, troubles orthostatiques) correspond directement aux conséquences physiologiques documentées de l'exposition prolongée à la microgravité.", "T75.3": "Mal des transports — Ce code pourrait être envisagé en raison des nausées et vertiges du patient. Le mal de l'espace (space motion sickness) est une forme de mal des transports. Cependant, ici les nausées sont liées à la réadaptation à la gravité terrestre après un séjour prolongé en apesanteur, et non à un mal des transports classique survenant pendant un déplacement. De plus, le tableau clinique est bien plus large que le simple mal des transports.", "T75.0": "Effets de la foudre — Code écarté d'emblée, aucun rapport avec le tableau clinique présenté. Inclus uniquement pour la complétude de l'exercice de discrimination au sein de la catégorie T75."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la cause primaire et le mécanisme physiopathologique. T75.3 (Mal des transports) couvre les symptômes neurovégétatifs (nausées, vomissements, vertiges) provoqués par le mouvement pendant un transport (air, mer, route). T75.8 couvre spécifiquement les effets de l'apesanteur et des forces de gravité anormales, ce qui englobe un spectre bien plus large de manifestations systémiques (déconditionnement cardiovasculaire, fonte musculaire, déminéralisation osseuse, troubles de l'équilibre). Lorsque le tableau clinique est dominé par les conséquences multisystémiques de l'exposition à la microgravité — et non par un simple mal des transports cinétique — c'est T75.8 qui doit être retenu. Les nausées dans ce contexte ne sont qu'un symptôme parmi d'autres de la réadaptation gravitationnelle, et non l'expression d'un mal des transports isolé.", "code": "T75.8", "confidence": "high", "justification": "Le code T75.8 est le seul qui mentionne explicitement dans ses inclusions les 'effets de l'apesanteur' et les 'forces de gravité [G] anormales'. Le tableau clinique de ce patient (hypotension orthostatique, fonte musculaire, déminéralisation osseuse, vertiges posturaux) est la conséquence directe et documentée d'un séjour prolongé en microgravité. T75.3 est écarté car le mal des transports désigne un syndrome neurovégétatif aigu lié au mouvement pendant un déplacement, alors qu'ici les symptômes sont les séquelles multisystémiques chroniques de l'apesanteur. Les nausées post-retour ne sont qu'une composante mineure d'un syndrome global de déconditionnement gravitationnel, qui relève spécifiquement de T75.8."}


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Cas clinique :
Une patiente de 32 ans, J3 post-accouchement par voie basse avec épisiotomie médio-latérale droite, consulte pour des douleurs périnéales croissantes et une tuméfaction bleutée, tendue et fluctuante en regard de la cicatrice d'épisiotomie. L'examen montre une collection hématique de 5 cm de diamètre au niveau de la plaie périnéale, sans ouverture visible de la suture. La patiente est apyrétique et les fils de suture semblent en place.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O90) :
- O90.2 : Hématome d'une plaie obstétricale
- O90.0 : Rupture d'une suture de césarienne
- O90.4 : Insuffisance rénale aigüe du postpartum
- O90.1 : Rupture d'une suture obstétricale du périnée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une complication puerpérale survenant au niveau d'une plaie obstétricale (épisiotomie). La présentation clinique — tuméfaction bleutée, tendue, fluctuante, douloureuse — est typique d'un hématome. L'élément clé est que la suture est intacte (fils en place, pas d'ouverture de la cicatrice), ce qui oriente vers une collection hématique sous la suture plutôt que vers une rupture de la suture elle-même.", "codes_candidats": [{"code": "O90.2", "libelle": "Hématome d'une plaie obstétricale", "raison_envisagee": "La patiente présente une collection hématique (tuméfaction bleutée, tendue, fluctuante) localisée au niveau de la plaie d'épisiotomie. C'est la définition même d'un hématome d'une plaie obstétricale."}, {"code": "O90.1", "libelle": "Rupture d'une suture obstétricale du périnée", "raison_envisagee": "La localisation périnéale au niveau de l'épisiotomie pourrait faire évoquer ce code, car O90.1 inclut explicitement la rupture d'une suture d'épisiotomie et la déchirure secondaire du périnée. La douleur et la tuméfaction périnéales pourraient être confondues avec un lâchage de suture."}, {"code": "O90.0", "libelle": "Rupture d'une suture de césarienne", "raison_envisagee": "Ce code est rapidement éliminé car l'accouchement a eu lieu par voie basse et non par césarienne. Il n'y a pas de cicatrice de césarienne en cause."}], "discrimination": "La distinction essentielle repose sur la nature de la complication et non uniquement sur sa localisation. O90.2 code spécifiquement un HÉMATOME (collection sanguine) au niveau d'une plaie obstétricale, quelle que soit sa localisation (périnéale, vaginale, etc.). O90.1 code une RUPTURE DE SUTURE (lâchage, désunion, déchirure secondaire) au niveau du périnée, incluant explicitement les sutures d'épisiotomie et de déchirure périnéale. La clé diagnostique ici est que les fils sont en place et la suture est intacte : il n'y a pas de désunion cicatricielle mais bien une collection hématique sous-jacente. O90.0 est réservé exclusivement aux ruptures de suture de césarienne et ne s'applique pas aux accouchements par voie basse.", "code": "O90.2", "confidence": "high", "justification": "Le code O90.2 est le seul approprié car la complication est un hématome (collection sanguine objectivée cliniquement par la tuméfaction bleutée, tendue et fluctuante) siégeant au niveau d'une plaie obstétricale (épisiotomie). O90.1 est écarté car il n'y a pas de rupture ni de désunion de la suture : l'examen confirme que les fils sont en place et que la cicatrice n'est pas ouverte. La déchirure secondaire du périnée, incluse dans O90.1, impliquerait une ouverture des plans suturés, ce qui n'est pas le cas ici. O90.0 est écarté d'emblée car il concerne exclusivement les sutures de césarienne, alors que l'accouchement s'est fait par voie basse."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est admis aux urgences pour palpitations et dyspnée d'effort. L'ECG montre une activité auriculaire régulière à 250/min avec un aspect en dents de scie négatives en DII-DIII-aVF et positives en V1, avec un bloc de conduction auriculoventriculaire 2:1 donnant une fréquence ventriculaire à 125/min. Le cardiologue note que ce type de tracé est observé pour la première fois chez ce patient, sans antécédent de fibrillation auriculaire. L'exploration électrophysiologique confirme un circuit de macro-réentrée autour de l'anneau tricuspide dans le sens antihoraire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I48) :
- I48.4 : Flutter auriculaire atypique
- I48.2 : Fibrillation auriculaire chronique [permanente]
- I48.3 : Flutter auriculaire typique
- I48.0 : Fibrillation auriculaire paroxystique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble du rythme auriculaire régulier à fréquence auriculaire élevée (250/min). L'aspect en dents de scie avec négativité en dérivations inférieures (DII, DIII, aVF) et positivité en V1 est caractéristique d'un flutter auriculaire dépendant de l'isthme cavotricuspide tournant dans le sens antihoraire. L'exploration électrophysiologique confirme le circuit de macro-réentrée autour de l'anneau tricuspide, ce qui est la signature du flutter typique (isthme-dépendant).", "codes_candidats": {"I48.3": "Flutter auriculaire typique (type I) — Le tracé ECG montre l'aspect classique en dents de scie négatives en inférieur avec un circuit antihoraire isthme-dépendant confirmé en électrophysiologie, ce qui correspond exactement à la définition du flutter de type I.", "I48.4": "Flutter auriculaire atypique (type II) — Ce code est envisagé car tout flutter auriculaire pourrait être classé ici par défaut si l'on ne caractérise pas précisément le circuit. Le flutter atypique concerne les circuits de macro-réentrée NON dépendants de l'isthme cavotricuspide (flutter auriculaire gauche, cicatriciel, etc.).", "I48.0": "Fibrillation auriculaire paroxystique — Écarté car l'activité auriculaire est régulière et organisée (flutter), et non irrégulière et désorganisée (fibrillation). Malgré la fréquence ventriculaire élevée, le rythme auriculaire est parfaitement régulier."}, "discrimination": "La distinction clé entre I48.3 (flutter typique / type I) et I48.4 (flutter atypique / type II) repose sur le mécanisme électrophysiologique du circuit de réentrée. Le flutter typique (type I) est isthme-dépendant : le circuit de macro-réentrée emprunte l'isthme cavotricuspide, tourne le plus souvent dans le sens antihoraire autour de l'anneau tricuspide, et produit l'aspect ECG classique avec des ondes F négatives en DII-DIII-aVF et positives en V1, à une fréquence auriculaire autour de 250-300/min. Le flutter atypique (type II) regroupe tous les flutters NON isthme-dépendants : circuits autour de cicatrices atriales, flutter auriculaire gauche, ou circuits de réentrée atypiques avec des aspects ECG différents (positivité en inférieur, morphologies variables). La distinction avec la fibrillation auriculaire (I48.0 ou I48.2) repose sur le caractère régulier et organisé de l'activité auriculaire dans le flutter versus l'activité désorganisée et irrégulière de la fibrillation.", "code": "I48.3", "confidence": "high", "justification": "Le code I48.3 (Flutter auriculaire typique / type I) est le seul code correct car trois éléments convergent : (1) l'aspect ECG pathognomonique avec des ondes F en dents de scie négatives en dérivations inférieures et positives en V1, (2) la fréquence auriculaire à 250/min compatible avec un flutter typique, et (3) la confirmation électrophysiologique d'un circuit de macro-réentrée isthme-dépendant autour de l'anneau tricuspide dans le sens antihoraire. Le code I48.4 (flutter atypique / type II) est écarté car le circuit est clairement isthme-dépendant et non cicatriciel ou auriculaire gauche. Les codes I48.0 et I48.2 sont écartés car il s'agit d'un flutter (activité auriculaire régulière organisée) et non d'une fibrillation auriculaire."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, non fumeur, sans antécédent cardiaque connu, est admis aux urgences pour une dyspnée aiguë d'aggravation rapide depuis 48 heures avec orthopnée. La radiographie thoracique montre des opacités alvéolaires bilatérales diffuses en « ailes de papillon » avec des lignes de Kerley B. Le BNP est normal, l'échocardiographie retrouve une fraction d'éjection ventriculaire gauche conservée à 62 % sans valvulopathie. La NFS montre une hyperéosinophilie sanguine marquée à 3 200/mm³. Le lavage broncho-alvéolaire révèle 45 % d'éosinophiles. Le bilan parasitaire est négatif, le bilan auto-immun est négatif, et le patient ne prend aucun médicament. Il n'y a pas de notion de voyage en zone tropicale. La PaO2 est à 58 mmHg sous air ambiant, mais le rapport PaO2/FiO2 reste supérieur à 300.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J80-J84) :
- J82 : Éosinophilie pulmonaire, non classée ailleurs
- J81 : Œdème pulmonaire
- J80 : Syndrome de détresse respiratoire aigüe
- J84 : Autres affections pulmonaires interstitielles

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau de détresse respiratoire avec opacités alvéolaires bilatérales diffuses, une hypoxémie modérée et un œdème pulmonaire radiologique. Cependant, trois éléments orientent fortement le diagnostic : (1) l'hyperéosinophilie sanguine majeure, (2) l'éosinophilie alvéolaire massive au LBA (45 %), et (3) l'absence de cause cardiaque (BNP normal, FEVG conservée), parasitaire, médicamenteuse ou auto-immune identifiée. Le rapport PaO2/FiO2 > 300 écarte un SDRA selon les critères de Berlin.", "codes_candidats": {"J81": "Œdème pulmonaire — Envisagé car la radiographie montre des opacités bilatérales en ailes de papillon évocatrices d'œdème pulmonaire, avec congestion pulmonaire. L'absence de cardiopathie (exclusion de I50.1) et d'agent externe (exclusion de J60-J70) permettrait théoriquement d'utiliser ce code pour un œdème pulmonaire lésionnel non cardiogénique.", "J80": "Syndrome de détresse respiratoire aiguë — Envisagé devant les opacités bilatérales diffuses et l'hypoxémie. Cependant, le rapport PaO2/FiO2 > 300 ne remplit pas les critères de Berlin du SDRA (qui exige un rapport ≤ 300), et le mécanisme physiopathologique est ici éosinophilique et non un dommage alvéolaire diffus classique.", "J82": "Éosinophilie pulmonaire, non classée ailleurs — Envisagé devant l'hyperéosinophilie sanguine et alvéolaire majeure, en l'absence de cause parasitaire identifiée (excluant B50-B83), de connectivite (excluant M30-M36), d'aspergillose (excluant B44) et de cause médicamenteuse (excluant J70.2-J70.4). Le tableau correspond à une pneumopathie à éosinophiles aiguë idiopathique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le mécanisme physiopathologique et les résultats biologiques : (1) J81 (œdème pulmonaire) décrit un mécanisme de transsudat ou d'œdème lésionnel non spécifique, mais ici l'éosinophilie massive oriente vers une pathologie infiltrative spécifique qui a son propre code — l'aspect radiologique d'œdème est secondaire à l'infiltration éosinophilique et non un œdème pulmonaire au sens strict ; (2) J80 (SDRA) exige des critères de Berlin non remplis ici (PaO2/FiO2 > 300) et correspond à un dommage alvéolaire diffus, pas à une infiltration éosinophilique ; (3) J82 (éosinophilie pulmonaire NCA) est le code le plus spécifique car il capture précisément le mécanisme éosinophilique pulmonaire idiopathique, une fois exclues toutes les causes codables ailleurs (parasitose, médicament, connectivite, aspergillose). En codage CIM-10, le principe de spécificité maximale impose de coder la pathologie éosinophilique identifiée plutôt que sa conséquence radiologique (œdème) ou un syndrome de détresse non confirmé.", "code": "J82", "confidence": "high", "justification": "Le code J82 est retenu car le tableau clinique correspond à une pneumopathie aiguë à éosinophiles idiopathique : éosinophilie sanguine et alvéolaire massive, opacités pulmonaires bilatérales, sans cause parasitaire (bilan négatif → pas de B50-B83), sans médicament en cause (→ pas de J70.2-J70.4), sans connectivite (bilan auto-immun négatif → pas de M30-M36), sans aspergillose (→ pas de B44). J81 est écarté car l'œdème radiologique n'est ici qu'une manifestation secondaire de l'infiltration éosinophilique — coder J81 ferait perdre l'information étiologique essentielle et ne respecterait pas le principe de spécificité. J80 est écarté car les critères de Berlin du SDRA ne sont pas remplis (PaO2/FiO2 > 300) et le mécanisme n'est pas un dommage alvéolaire diffus classique. Le syndrome de Löffler, explicitement inclus dans J82, confirme que cette catégorie est conçue pour capturer les infiltrats pulmonaires éosinophiliques idiopathiques."}