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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né à terme est extrait par ventouse après un travail prolongé avec des décélérations tardives du rythme cardiaque fœtal. À la naissance, l'enfant ne crie pas spontanément et présente une cyanose généralisée. L'évaluation à une minute de vie retrouve un score d'Apgar à 5 avec une fréquence cardiaque à 110 battements par minute, un tonus musculaire diminué mais présent (flexion légère des extrémités), une réactivité faible à l'aspiration naso-pharyngée (grimace), une respiration irrégulière et superficielle, et une cyanose des extrémités persistante. À cinq minutes de vie, après stimulation et aspiration, le score d'Apgar remonte à 7.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P21) :
- P21.9 : Asphyxie obstétricale, sans précision
- P21.0 : Asphyxie obstétricale grave
- P21.1 : Asphyxie obstétricale légère ou modérée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant une asphyxie obstétricale documentée par un score d'Apgar abaissé à 1 minute (5/10). Les éléments clés sont : la fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm (110/min), la présence d'un certain tonus musculaire (flexion légère), l'existence d'une réponse à la stimulation (grimace), mais l'absence de respiration normale au bout d'une minute (respiration irrégulière et superficielle). L'amélioration à 5 minutes (Apgar 7) témoigne d'une récupération rapide, compatible avec une forme non grave.", "codes_candidats": [{"code": "P21.0", "libelle": "Asphyxie obstétricale grave", "raison_envisagee": "Le score d'Apgar à 5 à une minute pourrait évoquer une asphyxie grave. La cyanose généralisée initiale et l'absence de cri spontané orientent vers ce diagnostic. Cependant, les critères inclusifs de P21.0 exigent un pouls inférieur à 100/min, une respiration absente ou difficile, une absence de tonicité et un Apgar de 0 à 3 à une minute. Ici, la fréquence cardiaque est à 110/min (>100), un certain tonus est présent, et l'Apgar est à 5 (supérieur à 3), ce qui ne remplit pas les critères de gravité."}, {"code": "P21.1", "libelle": "Asphyxie obstétricale légère ou modérée", "raison_envisagee": "Les critères inclusifs correspondent parfaitement au tableau clinique : absence de respiration normale au bout d'une minute, fréquence cardiaque à 100 ou plus (110/min), présence d'une certaine tonicité musculaire, existence d'une réponse à la stimulation. Le score d'Apgar à 5 à une minute correspond à la fourchette 4-7, caractéristique de l'asphyxie légère à modérée."}, {"code": "P21.9", "libelle": "Asphyxie obstétricale, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si les informations cliniques étaient insuffisantes pour caractériser le degré de sévérité. Cependant, dans ce cas, le dossier fournit un score d'Apgar détaillé avec tous les paramètres nécessaires à la classification, rendant ce code non approprié."}], "discrimination": "La discrimination repose sur trois axes principaux : (1) Le score d'Apgar à 1 minute : 0-3 oriente vers P21.0 (grave), 4-7 vers P21.1 (légère/modérée), et l'absence de score documenté vers P21.9 (sans précision). (2) La fréquence cardiaque à la naissance : inférieure à 100/min pour P21.0, supérieure ou égale à 100/min pour P21.1. (3) Le tonus et la réactivité : absents dans P21.0, partiellement présents dans P21.1. Le code P21.9 est un code résiduel réservé aux situations où l'anoxie, l'asphyxie ou l'hypoxie du nouveau-né est mentionnée sans aucune précision permettant de la classer en grave ou légère/modérée. En présence d'un score d'Apgar détaillé et de paramètres cliniques documentés, il faut toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé possible.", "code": "P21.1", "confidence": "high", "justification": "Le code P21.1 est le seul approprié car tous les critères inclusifs sont réunis : (1) absence de respiration normale au bout d'une minute (respiration irrégulière et superficielle), (2) fréquence cardiaque à 110/min, donc supérieure à 100, (3) présence d'une certaine tonicité musculaire (flexion légère des extrémités), (4) existence d'une réponse à la stimulation (grimace). Le score d'Apgar à 5 à une minute correspond à la fourchette 4-7 de l'asphyxie légère à modérée. P21.0 est écarté car la fréquence cardiaque est supérieure à 100/min (et non inférieure), le tonus n'est pas absent, et le score d'Apgar est supérieur à 3. P21.9 est écarté car le dossier contient suffisamment d'informations cliniques pour préciser le degré de sévérité de l'asphyxie, rendant l'utilisation d'un code 'sans précision' non conforme aux règles de codage du PMSI."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, ancien consommateur d'héroïne par voie intraveineuse pendant 18 ans (sevré depuis 3 ans), est adressé en consultation mémoire par son médecin traitant. Ses proches rapportent une dégradation progressive des fonctions cognitives depuis environ deux ans : oublis fréquents, désorientation temporelle, difficultés de planification et perte d'autonomie pour les actes de la vie quotidienne complexes. Le bilan neuropsychologique objective un syndrome démentiel modéré avec atteinte des fonctions exécutives, de la mémoire épisodique et de l'attention. L'IRM cérébrale montre une atrophie cortico-sous-corticale diffuse sans lésion vasculaire significative, et les autres causes de démence (neurodégénérative, infectieuse, métabolique) ont été raisonnablement écartées après un bilan exhaustif, orientant vers une origine toxique liée à l'usage prolongé d'opiacés.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F11.7) :
- F11.73 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "démence"
- F11.70 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "flashbacks"
- F11.75 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble psychotique à début tardif "
- F11.71 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble de la personnalité ou du comportement"

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient avec un antécédent d'usage prolongé et sévère d'opiacés, actuellement sevré, qui présente un syndrome démentiel installé progressivement et persistant bien au-delà de la période de sevrage. Le tableau est celui d'une altération cognitive durable et globale (mémoire, fonctions exécutives, autonomie), compatible avec une démence résiduelle imputable à l'utilisation chronique d'opiacés. Il n'y a pas de reviviscences perceptives (flashbacks), pas de modification prédominante de la personnalité ou du comportement, et pas de symptomatologie psychotique active de survenue tardive.", "codes_candidats": {"F11.73": "Démence résiduelle liée à l'utilisation d'opiacés. Ce code correspond à un syndrome démentiel durable, avec altération globale des fonctions cognitives, survenant comme séquelle d'un usage prolongé de la substance. C'est le tableau principal ici : déficit mnésique, exécutif, perte d'autonomie, atrophie cérébrale, en l'absence d'autre étiologie.", "F11.70": "Flashbacks liés à l'utilisation d'opiacés. Ce code serait retenu en cas de reviviscences perceptives spontanées (réexpérimentation de phénomènes vécus sous l'effet de la substance), survenant à distance de la consommation. Ici, le patient ne rapporte aucun épisode de flashback.", "F11.75": "Trouble psychotique à début tardif lié à l'utilisation d'opiacés. Ce code s'appliquerait si le patient présentait des symptômes psychotiques (hallucinations, idées délirantes) apparaissant tardivement après l'arrêt de la substance. Le tableau clinique décrit ne comporte aucun élément psychotique."}, "discrimination": "La distinction repose sur la nature du trouble résiduel persistant après l'arrêt de la substance. F11.73 (démence) s'applique quand le tableau est dominé par une altération cognitive globale et durable affectant l'autonomie. F11.70 (flashbacks) est réservé aux reviviscences perceptives spontanées sans détérioration cognitive globale. F11.75 (trouble psychotique tardif) implique des symptômes psychotiques productifs (hallucinations, délire) apparaissant ou persistant bien après le sevrage. F11.71 (trouble de la personnalité ou du comportement) serait retenu si le tableau était dominé par des modifications durables de la personnalité (apathie, impulsivité, désinhibition) sans syndrome démentiel avéré. Dans ce cas, c'est bien l'atteinte cognitive globale avec retentissement fonctionnel qui est au premier plan, et non un trouble comportemental isolé, des flashbacks ou une psychose.", "code": "F11.73", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un syndrome démentiel objectivé (altération de la mémoire, des fonctions exécutives, perte d'autonomie) persistant bien après le sevrage des opiacés, avec une atrophie cérébrale à l'imagerie et après exclusion des autres étiologies. Ce tableau correspond spécifiquement à la démence résiduelle liée à l'utilisation d'opiacés (F11.73). F11.70 est écarté car il n'y a aucun flashback. F11.75 est écarté car il n'y a pas de symptomatologie psychotique. F11.71 est écarté car le tableau dépasse largement un trouble de la personnalité ou du comportement isolé : il s'agit d'une détérioration cognitive globale répondant aux critères de démence."}


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Cas clinique :
Un homme de 35 ans vivant dans une communauté rurale isolée du Sahel consulte pour des lésions cutanéo-muqueuses évoluant depuis plusieurs mois. L'examen révèle des plaques muqueuses buccales, des condylomes plans périanaux et une atteinte osseuse tibiale avec périostite. La sérologie tréponémique (TPHA/VDRL) est positive, mais le patient nie tout rapport sexuel à risque. L'enquête épidémiologique montre que plusieurs enfants et adultes du même village présentent des lésions similaires, transmises par contact cutané direct dans un contexte d'hygiène précaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A65-A69) :
- A65 : Syphilis non vénérienne
- A66 : Pian
- A68 : Fièvres récurrentes [borrélioses]
- A69 : Autres infections à spirochètes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des lésions cutanéo-muqueuses (plaques muqueuses, condylomes plans) et une atteinte osseuse (périostite tibiale) avec sérologie tréponémique positive. La transmission est non sexuelle, par contact direct peau-à-peau dans une communauté rurale endémique du Sahel. L'atteinte de plusieurs membres de la communauté, y compris des enfants, oriente vers une tréponématose endémique non vénérienne.", "codes_candidats": {"A65": {"libelle": "Syphilis non vénérienne", "raison_envisagee": "La sérologie tréponémique positive avec des lésions rappelant la syphilis (plaques muqueuses, condylomes plans, périostite), mais dans un contexte de transmission non sexuelle en zone endémique sahélienne, correspond au béjel (syphilis endémique). Le code A65 inclut explicitement le béjel et la syphilis endémique."}, "A66": {"libelle": "Pian", "raison_envisagee": "Le pian (frambœsia) est aussi une tréponématose endémique non vénérienne avec sérologie tréponémique positive et atteinte cutanée et osseuse. Il pourrait être envisagé devant la périostite tibiale et les lésions cutanées en zone tropicale. Cependant, le pian se manifeste typiquement par des papillomes frambœsiformes (lésions exophytiques verruqueuses) plutôt que par des plaques muqueuses et condylomes plans."}, "A68": {"libelle": "Fièvres récurrentes [borrélioses]", "raison_envisagee": "Bien que classé dans la même catégorie des spirochétoses, ce code concerne les borrélioses avec fièvre récurrente. L'absence de fièvre récurrente et la présence de lésions cutanéo-muqueuses chroniques avec sérologie tréponémique (et non borrélienne) permettent d'écarter rapidement ce diagnostic."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le type de tréponématose endémique : le béjel (A65, syphilis endémique) sévit dans les zones arides (Sahel, Moyen-Orient) et se caractérise par des lésions muqueuses (plaques muqueuses buccales, condylomes plans) et des atteintes ostéopériostées, tandis que le pian (A66, frambœsia/bouba) sévit dans les zones tropicales humides et se manifeste par des lésions cutanées exophytiques frambœsiformes (papillomes). Les deux ont une sérologie tréponémique positive indiscernable de la syphilis vénérienne, mais le contexte géographique (zone aride vs humide), le type de lésions (plaques muqueuses/condylomes vs papillomes frambœsiformes) et le mode de transmission communautaire non sexuelle permettent de les différencier. A68 concerne un spirochète totalement différent (Borrelia) avec un tableau fébrile récurrent, sans lésions tréponémiques.", "code": "A65", "confidence": "high", "justification": "Le code A65 est correct car le tableau clinique associe des lésions typiques du béjel (plaques muqueuses buccales, condylomes plans périanaux, périostite tibiale) dans un contexte épidémiologique caractéristique de la syphilis endémique : zone aride sahélienne, transmission communautaire non sexuelle, atteinte de plusieurs membres du village incluant des enfants. Le code A65 inclut explicitement le béjel et la syphilis endémique. Le pian (A66) est écarté car les lésions ne sont pas frambœsiformes (papillomes exophytiques verruqueux) et le contexte géographique est celui d'une zone aride et non tropicale humide. A68 est écarté car il n'y a ni fièvre récurrente ni infection à Borrelia. A69 (autres infections à spirochètes) est un code résiduel qui ne s'applique pas ici puisqu'un diagnostic spécifique (béjel) est identifiable."}


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Cas clinique :
Une mère de 45 ans consulte son médecin traitant car elle est très préoccupée par le comportement sexuel de son fils adolescent de 16 ans. Elle rapporte avoir découvert des contenus pornographiques sur son ordinateur et s'inquiète de l'impact sur son développement. Elle souhaite également aborder ses propres difficultés à communiquer avec son fils sur la sexualité, ce qui génère chez elle une anxiété importante et des tensions conjugales avec son mari qui minimise la situation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z70) :
- Z70.3 : Conseil relatif à des préoccupations associées concernant les attitudes, le comportement et l'orientation en matière de sexualité
- Z70.8 : Autres formes de conseils en matière de sexualité
- Z70.9 : Conseil en matière de sexualité, sans précision
- Z70.2 : Conseil relatif au comportement et à l'orientation d'un tiers en matière de sexualité

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente consulte avec une double problématique : d'une part, elle demande un avis concernant le comportement sexuel de son fils (un tiers), et d'autre part, elle exprime des préoccupations personnelles associées (anxiété, difficultés de communication, tensions conjugales) liées à cette situation de nature sexuelle. Le motif principal de consultation mêle donc une demande de conseil sur le comportement sexuel d'un tiers et des préoccupations personnelles associées à cette thématique.", "codes_candidats": {"Z70.2": "Ce code couvre le conseil relatif au comportement et à l'orientation d'un tiers en matière de sexualité, incluant explicitement l'avis demandé sur le comportement sexuel d'un enfant. La mère consulte bien initialement au sujet du comportement de son fils. Ce code est fortement envisagé car le motif déclencheur est le comportement sexuel du fils.", "Z70.3": "Ce code couvre le conseil relatif à des préoccupations associées concernant les attitudes, le comportement et l'orientation en matière de sexualité. Il s'applique lorsque la consultation dépasse une simple demande d'information sur un sujet précis et englobe des préoccupations multiples et combinées liées à la sexualité. Ici, la patiente associe la question du comportement du fils à ses propres difficultés émotionnelles, relationnelles et communicationnelles autour de la sexualité.", "Z70.8": "Ce code couvre les autres formes de conseils en matière de sexualité, incluant l'éducation sexuelle. On pourrait l'envisager si la consultation visait principalement à obtenir des outils d'éducation sexuelle pour le fils, mais ce n'est pas le motif central ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature composite ou non de la demande. Z70.2 s'applique lorsque la consultation porte spécifiquement et uniquement sur le comportement sexuel d'un tiers (enfant, conjoint, partenaire). Z70.3 s'applique lorsque des préoccupations associées et combinées se greffent autour de la thématique sexuelle — ici, la patiente ne demande pas seulement un avis sur le comportement de son fils, mais exprime aussi ses propres difficultés personnelles (anxiété, tensions conjugales, difficultés communicationnelles) qui sont intrinsèquement liées à la problématique sexuelle. Z70.8 serait retenu pour une démarche plus pédagogique (éducation sexuelle) sans dimension de préoccupation personnelle. Z70.9 est un code par défaut, non spécifique, à utiliser uniquement en l'absence d'information suffisante pour coder plus précisément.", "code": "Z70.3", "confidence": "high", "justification": "Le code Z70.3 est retenu car la consultation ne se limite pas à une demande d'avis sur le comportement sexuel du fils (ce qui aurait orienté vers Z70.2). La patiente exprime un ensemble de préoccupations associées et intriquées autour de la sexualité : le comportement du fils, son anxiété personnelle, ses difficultés de communication sur le sujet et les tensions conjugales qui en découlent. C'est précisément cette combinaison de préoccupations multiples, toutes liées à la thématique de la sexualité, qui caractérise Z70.3. Z70.2 est écarté car il suppose une demande ciblée uniquement sur le tiers. Z70.8 est écarté car il ne s'agit pas d'une démarche d'éducation sexuelle. Z70.9 est écarté car le cas est suffisamment documenté pour permettre un codage spécifique."}


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Cas clinique :
Mme D., 34 ans, est hospitalisée à 30 semaines d'aménorrhée pour décompensation tensionnelle avec des chiffres à 180/110 mmHg. Son dossier médical mentionne une hypertension artérielle connue depuis 8 ans, traitée par bithérapie antihypertensive. L'échocardiographie réalisée il y a 6 mois retrouvait une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique avec un rapport E/A inversé, témoignant d'un retentissement cardiaque de son hypertension chronique. La fonction rénale est normale avec une créatinine à 62 µmol/L et l'absence de protéinurie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O10) :
- O10.1 : Cardiopathie hypertensive préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité
- O10.0 : Hypertension essentielle préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité
- O10.4 : Hypertension secondaire préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité
- O10.2 : Néphropathie hypertensive préexistante compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente enceinte présentant une hypertension artérielle chronique connue depuis plusieurs années (donc préexistante à la grossesse), avec un retentissement cardiaque documenté par échocardiographie (hypertrophie ventriculaire gauche et dysfonction diastolique). La fonction rénale est préservée, ce qui élimine une néphropathie hypertensive. Il n'y a pas d'élément en faveur d'une cause secondaire d'HTA. La question centrale est de savoir si l'on code une hypertension essentielle simple ou une cardiopathie hypertensive, étant donné la présence d'un retentissement cardiaque avéré.", "codes_candidats": {"O10.0": "Pourrait être envisagé car la patiente a bien une hypertension artérielle essentielle préexistante (correspondant à I10). On pourrait argumenter que l'HTA essentielle est le diagnostic de base et que le retentissement cardiaque n'est qu'une conséquence collatérale.", "O10.1": "Doit être envisagé car la patiente présente non seulement une HTA chronique mais aussi un retentissement cardiaque documenté (HVG, dysfonction diastolique), ce qui correspond à une cardiopathie hypertensive classée en I11.- (cardiopathie hypertensive). C'est le diagnostic le plus précis et complet.", "O10.2": "Pourrait être brièvement envisagé mais la fonction rénale est normale et il n'y a pas de protéinurie, excluant une néphropathie hypertensive (I12.-)."}, "discrimination": "La différence clé repose sur le type de retentissement viscéral de l'hypertension chronique préexistante. O10.0 correspond à une HTA essentielle sans retentissement d'organe spécifié (I10 seul). O10.1 correspond à une HTA avec retentissement cardiaque documenté — cardiopathie hypertensive (I11.-), incluant l'hypertrophie ventriculaire gauche et/ou l'insuffisance cardiaque d'origine hypertensive. O10.2 correspond à une HTA avec retentissement rénal — néphropathie hypertensive (I12.-). O10.4 est réservé aux HTA secondaires à une cause identifiable (sténose artère rénale, phéochromocytome, etc., classées en I15.-). Dès lors qu'un retentissement cardiaque de l'HTA est objectivé (HVG, trouble de la compliance), on doit coder la cardiopathie hypertensive (I11.-) et donc utiliser O10.1 plutôt que O10.0. Le principe de spécificité maximale du codage impose de retenir le code le plus précis décrivant l'état de la patiente.", "code": "O10.1", "confidence": "high", "justification": "La patiente présente une hypertension artérielle essentielle préexistante AVEC un retentissement cardiaque avéré (hypertrophie ventriculaire gauche concentrique et dysfonction diastolique), ce qui définit une cardiopathie hypertensive relevant du code I11.- en dehors de la grossesse. En contexte obstétrical, cela se code O10.1 et non O10.0. Le code O10.0 serait insuffisant car il ne rend pas compte du retentissement cardiaque documenté. O10.2 est exclu par la normalité de la fonction rénale. O10.4 est exclu car il n'y a aucun argument pour une HTA secondaire — l'HTA est connue comme essentielle. Le choix de O10.1 respecte le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans est suivi pour un adénocarcinome bronchique non à petites cellules de stade IV. Après quatre cycles de chimiothérapie à base de carboplatine et pémétrexed, le scanner thoraco-abdominal de réévaluation montre une progression tumorale franche avec apparition de nouvelles métastases hépatiques. L'oncologue conclut à un échec thérapeutique et note dans le compte-rendu : « tumeur réfractaire au protocole de première ligne, nécessité de switcher vers une immunothérapie ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie U82-U85) :
- U85 : Résistance aux médicaments antinéoplasiques
- U84 : Résistance aux autres antimicrobiens
- U83 : Résistance aux autres antibiotiques
- U82 : Résistance aux antibiotiques bétalactamines [bétalactames]

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient porteur d'un cancer bronchique avancé dont la tumeur ne répond pas au traitement antinéoplasique (chimiothérapie cytotoxique à base de sels de platine et antipyrimidine). Le terme « réfractaire » est explicitement utilisé par l'oncologue, indiquant une résistance de la tumeur aux médicaments anticancéreux. Il ne s'agit pas d'une infection résistante à un antimicrobien ou à un antibiotique, mais bien d'une résistance tumorale à un traitement antinéoplasique.", "codes_candidats": {"U85": "Résistance aux médicaments antinéoplasiques — Ce code couvre explicitement la non-réponse aux médicaments antinéoplasiques et le cancer réfractaire. Le carboplatine et le pémétrexed sont des agents antinéoplasiques, et la progression tumorale sous traitement correspond exactement à cette définition.", "U84": "Résistance aux autres antimicrobiens — Ce code pourrait être envisagé par confusion terminologique, car le terme « antimicrobien » est parfois confondu avec « antinéoplasique » par des codeurs peu expérimentés. Cependant, les antimicrobiens visent les micro-organismes (bactéries, virus, champignons, parasites) et non les cellules tumorales. Ce code exclut d'ailleurs les résistances aux antibiotiques (U82-U83), ce qui confirme qu'il concerne d'autres agents anti-infectieux (antifongiques, antiviraux, antiparasitaires).", "U82": "Résistance aux antibiotiques bétalactamines — Ce code pourrait être évoqué à tort si le codeur confondait le mécanisme de résistance tumorale avec une résistance infectieuse. Les bétalactamines (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes) n'ont aucun rapport avec le carboplatine (sel de platine). Ce code est totalement hors sujet dans ce contexte oncologique."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur la nature de l'agent thérapeutique et la cible biologique : U82 et U83 concernent la résistance bactérienne aux antibiotiques (bétalactamines pour U82, autres antibiotiques pour U83) ; U84 concerne la résistance aux autres antimicrobiens non antibiotiques (antifongiques, antiviraux, antiparasitaires) — il exclut explicitement les antibiotiques couverts par U82-U83 ; U85 est le seul code de cette catégorie qui concerne la résistance aux médicaments ANTINÉOPLASIQUES, c'est-à-dire la résistance tumorale et non microbienne. La note d'inclusion de U85 mentionne explicitement « non réponse aux médicaments antinéoplasiques » et « cancer réfractaire », ce qui correspond parfaitement au scénario. Le piège principal est de confondre « antimicrobien » (U84) et « antinéoplasique » (U85) : le premier vise les micro-organismes, le second vise les cellules cancéreuses.", "code": "U85", "confidence": "high", "justification": "Le code U85 est le seul approprié car le scénario décrit explicitement un cancer réfractaire à la chimiothérapie (carboplatine + pémétrexed), c'est-à-dire une non-réponse aux médicaments antinéoplasiques. Les notes d'inclusion de U85 mentionnent précisément « Cancer réfractaire » et « Non réponse aux médicaments antinéoplasiques ». U84 est exclu car il concerne la résistance aux agents anti-infectieux non antibiotiques (antifongiques, antiviraux, antiparasitaires), pas aux agents anticancéreux. U83 et U82 sont exclus car ils concernent la résistance bactérienne aux antibiotiques, sans aucun rapport avec la résistance tumorale. Le code U85 est utilisé en code additionnel pour préciser la notion de résistance thérapeutique dans le contexte du cancer bronchique."}


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Cas clinique :
Un homme de 62 ans, suivi depuis 15 ans pour un diabète de type 2 mal équilibré (HbA1c à 9,2%), consulte pour des douleurs des mollets à la marche (claudication intermittente). L'écho-Doppler artériel des membres inférieurs met en évidence des sténoses étagées des artères fémorales superficielles bilatérales avec un index de pression systolique (IPS) à 0,6. Le médecin hésite entre coder une artériopathie oblitérante des membres inférieurs classique et une angiopathie périphérique spécifiquement liée au diabète.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I79) :
- I79.0 : Anévrisme de l'aorte au cours de maladies classées ailleurs
- I79.1 : Aortite au cours de maladies classées ailleurs
- I79.2 : Angiopathie périphérique au cours de maladies classées ailleurs
- I79.8 : Autres atteintes des artères, artérioles et capillaires au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient diabétique de type 2 de longue date, mal équilibré, présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique au stade de claudication intermittente. Le diabète est un facteur causal majeur et reconnu de cette atteinte vasculaire périphérique. La question est de savoir si l'on code cette atteinte comme une maladie artérielle autonome (catégorie I70-I74) ou comme une manifestation vasculaire secondaire au diabète (code dague-astérisque avec I79.2).", "codes_candidats": {"I79.2": {"libelle": "Angiopathie périphérique au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Le patient présente une atteinte artérielle périphérique (sténoses fémorales bilatérales) dans un contexte de diabète de type 2 ancien et mal équilibré. L'inclusion explicite mentionne « angiopathie périphérique diabétique (E10-E14 avec .5) ». Ce code astérisque est conçu précisément pour cette situation."}, "I79.8": {"libelle": "Autres atteintes des artères, artérioles et capillaires au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code résiduel si l'on considérait que l'atteinte ne correspond pas strictement à une « angiopathie périphérique » mais à une autre forme d'atteinte artérielle au cours du diabète. Cependant, l'AOMI diabétique est bien une angiopathie périphérique."}, "I79.0": {"libelle": "Anévrisme de l'aorte au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être brièvement envisagé si l'on suspectait une composante anévrismale aortique associée, mais l'imagerie montre des sténoses fémorales et non un anévrisme aortique. De plus, l'inclusion ne mentionne que l'étiologie syphilitique, pas diabétique."}}, "discrimination": {"I79.0_vs_I79.2": "I79.0 concerne exclusivement les anévrismes de l'aorte (dilatation anévrismale) au cours d'une maladie causale (classiquement la syphilis). I79.2 concerne les atteintes artérielles périphériques (sténoses, occlusions des artères des membres) au cours d'une maladie causale, dont le diabète est l'exemple princeps. La nature lésionnelle (anévrisme vs sténose) et la localisation (aorte vs artères périphériques) sont les critères discriminants.", "I79.1_vs_I79.2": "I79.1 désigne une aortite (inflammation de la paroi aortique) au cours d'une maladie classée ailleurs (typiquement syphilitique). Elle concerne l'aorte et un processus inflammatoire, tandis que I79.2 concerne les artères périphériques et un processus dégénératif/athéromateux accéléré par le diabète.", "I79.2_vs_I79.8": "I79.2 est le code spécifique pour l'angiopathie périphérique au cours de maladies classées ailleurs, avec inclusion explicite du diabète. I79.8 est un code résiduel (« autres atteintes ») réservé aux situations qui ne correspondent à aucun des codes spécifiques I79.0, I79.1 ou I79.2. Le principe de codage impose de toujours préférer le code le plus spécifique disponible.", "regle_dague_asterisque": "I79.2 est un code astérisque (*) qui doit être utilisé en complément du code dague (†) correspondant à la maladie causale. Ici, le code dague est E11.5† (diabète sucré de type 2 avec complications vasculaires périphériques), et le code astérisque est I79.2*."}, "code": "I79.2", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente une angiopathie périphérique (sténoses artérielles des membres inférieurs symptomatiques) directement attribuable à son diabète de type 2 ancien et mal équilibré. Le code I79.2 est explicitement prévu pour cette situation, comme en témoigne l'inclusion « angiopathie périphérique diabétique (E10-E14 avec .5) ». I79.0 est écarté car il n'y a pas d'anévrisme aortique. I79.1 est écarté car il n'y a pas d'aortite. I79.8 est écarté car un code spécifique existe (I79.2) et le principe de spécificité maximale impose son utilisation. Le codage complet associe E11.5† (code dague, maladie causale) et I79.2* (code astérisque, manifestation vasculaire)."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, sans antécédent d'ulcère gastroduodénal connu, se présente aux urgences pour des selles noires, goudronneuses et nauséabondes évoluant depuis 48 heures. Il ne rapporte aucun épisode de vomissement sanglant. Le toucher rectal confirme la présence de selles noires. La fibroscopie œso-gastro-duodénale réalisée en urgence ne retrouve ni ulcère, ni gastrite érosive, ni lésion hémorragique identifiable. Le bilan biologique montre une anémie à 9 g/dL d'hémoglobine. Le clinicien conclut à un méléna d'origine indéterminée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K92) :
- K92.9 : Maladie du système digestif, sans précision
- K92.2 : Hémorragie gastro-intestinale, sans précision
- K92.1 : Mélæna
- K92.0 : Hématémèse

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un méléna cliniquement avéré (selles noires goudronneuses confirmées au toucher rectal), témoignant d'un saignement digestif haut ou moyen déjà digéré. Il n'y a pas d'hématémèse associée. La fibroscopie n'a pas identifié de lésion causale spécifique (pas d'ulcère, pas de gastrite hémorragique aiguë). Le saignement est donc confirmé macroscopiquement mais son étiologie reste indéterminée.", "codes_candidats": [{"code": "K92.1", "libelle": "Mélæna", "raison_envisagee": "Le tableau clinique correspond exactement à la définition du méléna : émission de selles noires goudronneuses traduisant un saignement digestif digéré. Le diagnostic est cliniquement certain et confirmé au toucher rectal."}, {"code": "K92.2", "libelle": "Hémorragie gastro-intestinale, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code car il s'agit bien d'une hémorragie gastro-intestinale dont l'origine n'est pas précisée. Ce code est souvent utilisé par défaut quand on sait qu'il y a un saignement digestif mais sans plus de précision sur sa manifestation ou sa localisation."}, {"code": "K92.0", "libelle": "Hématémèse", "raison_envisagee": "Ce code est envisagé brièvement car l'anémie et le saignement digestif haut pourraient parfois s'accompagner d'hématémèse, mais le patient nie formellement tout vomissement sanglant, ce qui exclut ce code."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le degré de spécificité sémiologique. K92.1 (Méléna) et K92.0 (Hématémèse) sont des codes qui décrivent un symptôme hémorragique digestif PRÉCIS et identifié cliniquement : le méléna désigne spécifiquement les selles noires goudronneuses, l'hématémèse désigne spécifiquement le vomissement de sang. K92.2 (Hémorragie gastro-intestinale, sans précision) est un code moins spécifique qui s'utilise lorsque l'on sait qu'il existe un saignement digestif mais que la manifestation clinique n'est pas davantage caractérisée (hémorragie gastrique SAI, hémorragie intestinale SAI). Dès lors que le clinicien a identifié et nommé le symptôme — ici le méléna — il faut utiliser le code spécifique K92.1 et non le code générique K92.2. Par ailleurs, K92.1 exclut le sang occulte dans les selles (R19.5), ce qui ne s'applique pas ici puisque le saignement est macroscopiquement évident. Enfin, K92.2 exclut les hémorragies associées à un ulcère digestif (K25-K28) et la gastrite hémorragique aiguë (K29.0), exclusions qui ne sont pas en jeu ici puisque la fibroscopie est négative.", "code": "K92.1", "confidence": "high", "justification": "Le code K92.1 (Méléna) est le seul code correct car le tableau clinique décrit spécifiquement un méléna avéré. K92.0 est exclu car il n'y a pas d'hématémèse. K92.2 ne doit pas être retenu car ce code correspond à une hémorragie gastro-intestinale SAI, c'est-à-dire sans caractérisation sémiologique précise ; or ici, la manifestation hémorragique est clairement identifiée comme un méléna, ce qui impose l'utilisation du code plus spécifique K92.1. En codage CIM-10, la règle générale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible. K92.9 (Maladie du système digestif, sans précision) est totalement inapproprié car le diagnostic est bien plus précis qu'une simple maladie digestive non spécifiée."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente à la naissance un périmètre crânien au 1er percentile (28 cm à terme), avec une fontanelle antérieure quasi fermée et des sutures chevauchantes. L'échographie transfontanellaire révèle des ventricules cérébraux modérément dilatés avec un parenchyme cérébral très aminci. L'IRM cérébrale confirme une ventriculomégalie significative associée à un volume cérébral globalement très réduit. Le diagnostic retenu par le neuropédiatre est celui d'hydromicrocéphalie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q00-Q07) :
- Q02 : Microcéphalie
- Q03 : Hydrocéphalie congénitale
- Q00 : Anencéphalie et malformations similaires
- Q05 : Spina bifida

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce nouveau-né présente un tableau paradoxal associant une microcéphalie sévère (périmètre crânien très inférieur à la normale) et une dilatation ventriculaire (ventriculomégalie). Cette association définit l'hydromicrocéphalie : le cerveau est à la fois anormalement petit ET les ventricules sont dilatés, traduisant une destruction ou un défaut de développement majeur du parenchyme cérébral. La petite taille du crâne exclut une hydrocéphalie à pression élevée classique (où le crâne est au contraire macrocéphale). Ici, la dilatation ventriculaire est passive, par défaut de tissu cérébral, et non par blocage du LCR.", "codes_candidats": [{"code": "Q02", "libelle": "Microcéphalie", "raison": "Le périmètre crânien est très diminué et le diagnostic explicite d'hydromicrocéphalie est posé. Or, la note d'inclusion de Q02 mentionne expressément « Hydromicrocéphalie » comme terme inclus dans ce code."}, {"code": "Q03", "libelle": "Hydrocéphalie congénitale", "raison": "La présence d'une dilatation ventriculaire significative chez un nouveau-né pourrait orienter vers ce code. L'imagerie montre une ventriculomégalie, ce qui pourrait faire penser à une hydrocéphalie congénitale."}, {"code": "Q00", "libelle": "Anencéphalie et malformations similaires", "raison": "Le parenchyme cérébral est décrit comme très aminci, ce qui pourrait évoquer un spectre de malformations cérébrales majeures. Cependant, l'anencéphalie implique l'absence de voûte crânienne et d'hémisphères, ce qui n'est pas le cas ici."}], "discrimination": "Le piège principal réside dans la coexistence d'une microcéphalie et d'une dilatation ventriculaire. La tentation est de coder Q03 (Hydrocéphalie congénitale) en raison de la ventriculomégalie visible à l'imagerie. Cependant, la CIM-10 résout explicitement cette ambiguïté : le terme « Hydromicrocéphalie » est listé dans les inclusions de Q02 (Microcéphalie), et NON dans celles de Q03. Dans l'hydromicrocéphalie, la dilatation ventriculaire est secondaire à l'atrophie/hypoplasie du parenchyme cérébral (dilatation ex vacuo) et non à un blocage de circulation du LCR. Le mécanisme physiopathologique est fondamentalement différent : dans Q03, l'accumulation active de LCR entraîne une macrocéphalie ; dans Q02/hydromicrocéphalie, c'est le défaut de tissu cérébral qui crée un espace ventriculaire proportionnellement augmenté dans un crâne petit. Q00 est écarté car il n'y a pas d'absence de voûte crânienne ni d'absence totale d'hémisphères.", "code": "Q02", "confidence": "high", "justification": "Le code Q02 est le seul correct car le terme diagnostique exact « Hydromicrocéphalie » figure explicitement dans les inclusions de Q02 (Microcéphalie). Malgré la ventriculomégalie, Q03 (Hydrocéphalie congénitale) ne s'applique pas : l'hydromicrocéphalie est une entité nosologique distincte de l'hydrocéphalie, caractérisée par un crâne petit (et non augmenté de volume). La classification CIM-10 a volontairement rattaché ce terme à la microcéphalie, reconnaissant que le mécanisme dominant est le défaut de développement cérébral. Q00 est exclu car les structures crâniennes et cérébrales, bien qu'hypoplasiques, sont présentes. Le codeur doit toujours vérifier les notes d'inclusion avant de se laisser guider par un seul signe radiologique (ici la ventriculomégalie)."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, originaire d'Afrique subsaharienne, consulte pour des myalgies diffuses avec faiblesse musculaire progressive depuis 3 semaines. La biopsie musculaire révèle un infiltrat inflammatoire granulomateux avec des œufs de Schistosoma mansoni identifiés au sein des fibres musculaires. La sérologie confirme une schistosomiase active. Le diagnostic de myosite sur bilharziose est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M63) :
- M63.3 : Myosite au cours de sarcoïdose
- M63.1 : Myosite au cours d'infections parasitaires et à protozoaires classées ailleurs
- M63.8 : Autres atteintes musculaires au cours de maladies classées ailleurs
- M63.2 : Myosite au cours d'autres maladies infectieuses classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une myosite documentée histologiquement avec mise en évidence d'œufs de schistosome dans le muscle. Il s'agit donc d'une atteinte musculaire inflammatoire directement causée par un parasite (Schistosoma mansoni). La question est de savoir si cette myosite parasitaire doit être codée en M63.1 (myosite au cours d'infections parasitaires), en M63.2 (myosite au cours d'autres maladies infectieuses) ou en M63.8 (autres atteintes musculaires au cours de maladies classées ailleurs).", "codes_candidats": {"M63.1": "Myosite au cours d'infections parasitaires et à protozoaires classées ailleurs — Ce code est directement envisagé car la schistosomiase (bilharziose) est explicitement mentionnée dans les inclusions de ce code avec la référence [B65.-]. Le schistosome est un helminthe parasite, ce qui correspond parfaitement à la catégorie 'infections parasitaires'.", "M63.2": "Myosite au cours d'autres maladies infectieuses classées ailleurs — Ce code pourrait être envisagé par erreur si le codeur considère la schistosomiase comme une 'autre maladie infectieuse' non parasitaire, ou s'il confond avec une mycose ou une infection bactérienne. Cependant, ce code est réservé aux myosites au cours de mycoses (B35-B49) et d'autres infections non parasitaires.", "M63.3": "Myosite au cours de sarcoïdose — La biopsie montre des granulomes, ce qui pourrait orienter à tort vers une sarcoïdose. Cependant, les granulomes sont ici réactionnels aux œufs de schistosome et non liés à une sarcoïdose. Ce piège diagnostique est fréquent car la sarcoïdose et les parasitoses peuvent toutes deux donner des granulomes musculaires."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'étiologie de la myosite : M63.1 est spécifiquement réservé aux infections parasitaires et à protozoaires (cysticercose, schistosomiase, toxoplasmose, trichinose), tandis que M63.2 couvre les autres maladies infectieuses, notamment les mycoses (B35-B49). M63.3 est exclusivement réservé à la sarcoïdose (D86.8), une maladie granulomateuse systémique non infectieuse. La présence de granulomes à la biopsie ne doit pas orienter automatiquement vers M63.3 : il faut identifier l'agent causal. Ici, la schistosomiase est un parasite (helminthe) explicitement listé dans les inclusions de M63.1 avec le code étiologique [B65.-]. M63.8 est un code résiduel pour les atteintes musculaires au cours de maladies classées ailleurs qui ne correspondent à aucune des catégories spécifiques précédentes.", "code": "M63.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M63.1 est le seul correct car la schistosomiase [B65.-] est explicitement listée parmi les inclusions de ce code. Le schistosome est un parasite (helminthe trématode), ce qui correspond exactement à l'intitulé 'infections parasitaires et à protozoaires'. M63.2 est écarté car il concerne les mycoses et autres infections non parasitaires. M63.3 est écarté car, bien que des granulomes soient présents à la biopsie, ils sont réactionnels aux œufs parasitaires et non liés à une sarcoïdose — la sarcoïdose est un diagnostic d'exclusion qui suppose l'absence d'agent infectieux identifié. M63.8 est écarté car un code plus spécifique (M63.1) existe pour cette situation. Le code étiologique B65.- (schistosomiase) doit être associé en codage complémentaire."}


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Cas clinique :
Une femme de 45 ans, sans antécédent d'éthylisme chronique ni de maladie hépatique connue, consulte pour une asthénie progressive et des douleurs de l'hypochondre droit. L'échographie hépatique révèle une stéatose hépatique modérée. La biopsie hépatique met en évidence une stéatose macrovésiculaire associée à une inflammation lobulaire avec ballonisation hépatocytaire et une fibrose débutante, sans argument pour une hépatite auto-immune (anticorps anti-nucléaires, anti-muscle lisse et anti-LKM1 négatifs) et sans cause virale, médicamenteuse ou alcoolique retrouvée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K75) :
- K75.1 : Phlébite de la veine porte
- K75.4 : Hépatite auto-immune
- K75.8 : Autres maladies inflammatoires précisées du foie
- K75.2 : Hépatite réactive non spécifique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une atteinte hépatique inflammatoire chronique sur stéatose, sans consommation d'alcool significative. La biopsie confirme une stéatohépatite (stéatose + inflammation + ballonisation ± fibrose). Le bilan étiologique élimine une origine auto-immune (sérologie auto-immune négative), virale, médicamenteuse et alcoolique. Le tableau est donc celui d'une stéatohépatite non alcoolique (NASH).", "codes_candidats": {"K75.8": "Autres maladies inflammatoires précisées du foie — ce code inclut explicitement la stéatohépatite non alcoolique (NASH). La biopsie confirme l'association stéatose + inflammation + ballonisation hépatocytaire en l'absence de consommation d'alcool, ce qui correspond exactement à la NASH.", "K75.4": "Hépatite auto-immune — envisagée car il s'agit d'une femme d'âge moyen avec une hépatite chronique d'allure inflammatoire, profil démographique classique de l'hépatite auto-immune. Cependant, les auto-anticorps caractéristiques sont tous négatifs et la biopsie ne montre pas d'hépatite d'interface typique.", "K75.2": "Hépatite réactive non spécifique — pourrait être évoquée devant une inflammation hépatique sans cause clairement identifiée au premier abord. Toutefois, l'hépatite réactive non spécifique est habituellement secondaire à une pathologie extra-hépatique (infection systémique, maladie inflammatoire intestinale, etc.) et ne s'accompagne pas de stéatose ni de ballonisation hépatocytaire caractéristiques."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la caractérisation histologique et le bilan étiologique. K75.8 inclut spécifiquement la NASH, définie par l'association stéatose + inflammation + ballonisation hépatocytaire en l'absence de consommation significative d'alcool — ce qui correspond exactement au tableau. K75.4 (hépatite auto-immune) est écarté car les auto-anticorps sont négatifs et l'histologie ne montre pas d'hépatite d'interface ; le terme « hépatite lupoïde NCA » inclus dans K75.4 ne s'applique pas ici. K75.2 (hépatite réactive non spécifique) est un diagnostic d'élimination pour des inflammations hépatiques mineures réactionnelles à une pathologie systémique, sans les lésions histologiques spécifiques de stéatohépatite (ballonisation, corps de Mallory-Denk). La présence d'une entité histopathologique précise et nommée (NASH) oriente vers le code « précisé » K75.8 plutôt que vers le code « non spécifique » K75.2.", "code": "K75.8", "confidence": "high", "justification": "Le code K75.8 est le seul qui inclut explicitement la stéatohépatite non alcoolique (NASH). La biopsie hépatique confirme les critères diagnostiques de NASH (stéatose macrovésiculaire + inflammation lobulaire + ballonisation hépatocytaire + fibrose débutante) en l'absence de consommation d'alcool. K75.4 est écarté car aucun argument clinique, biologique ni histologique ne soutient une hépatite auto-immune. K75.2 est écarté car il s'agit d'une entité histologiquement précise (NASH) et non d'une réaction inflammatoire hépatique non spécifique secondaire à une pathologie extra-hépatique. K75.1 (phlébite de la veine porte) n'est pas pertinent en l'absence de toute atteinte vasculaire portale."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans est admis aux urgences après un accident de la voie publique (collision frontale à haute cinétique). Le scanner thoracique révèle un épanchement médiastinal diffus avec des contusions parenchymateuses bilatérales et une suspicion de lésion vasculaire intrathoracique non formellement identifiée. L'examen clinique met en évidence un emphysème sous-cutané cervico-thoracique étendu et un drain thoracique ramène un liquide séro-hématique. Cependant, l'examen minutieux de la paroi thoracique ne retrouve aucune effraction cutanée, aucune plaie pénétrante, et le mécanisme est un traumatisme fermé par décélération.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S27.9) :
- S27.91 : Lésion traumatique d'organes intrathoraciques non précisés - " Avec plaie ouverte de la cavité thoracique "
- S27.90 : Lésion traumatique d'organes intrathoraciques non précisés - " Sans plaie ouverte de la cavité thoracique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un polytraumatisme thoracique fermé à haute cinétique avec des lésions intrathoraciques multiples mais mal définies au scanner (épanchement médiastinal, contusions pulmonaires bilatérales, suspicion de lésion vasculaire). L'organe intrathoracique précisément lésé n'est pas formellement identifié, ce qui oriente vers un code de lésion d'organe intrathoracique non précisé. L'emphysème sous-cutané est secondaire à une rupture alvéolaire ou trachéo-bronchique mais ne constitue pas une plaie ouverte de la cavité thoracique au sens CIM-10. Le drain thoracique est un geste iatrogène et non une plaie ouverte traumatique. Le mécanisme est un traumatisme contondant fermé sans effraction pariétale.", "codes_candidats": [{"code": "S27.90", "libelle": "Lésion traumatique d'organes intrathoraciques non précisés - Sans plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Le traumatisme est fermé (décélération), il n'y a aucune plaie pénétrante de la paroi thoracique, l'organe lésé n'est pas formellement identifié, et l'emphysème sous-cutané résulte d'une dissection aérique interne et non d'une communication traumatique directe avec l'extérieur."}, {"code": "S27.91", "libelle": "Lésion traumatique d'organes intrathoraciques non précisés - Avec plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté par ce code en raison de l'emphysème sous-cutané cervico-thoracique étendu qui pourrait faussement suggérer une communication avec l'extérieur, et de la présence du drain thoracique qui crée de facto une ouverture de la cavité thoracique. Cependant, ces éléments ne répondent pas à la définition d'une plaie ouverte traumatique."}], "discrimination": "La distinction fondamentale entre S27.90 et S27.91 repose sur la présence ou l'absence d'une plaie ouverte TRAUMATIQUE de la cavité thoracique, c'est-à-dire une effraction de la paroi thoracique mettant en communication la cavité pleurale ou le médiastin avec l'extérieur, causée par le traumatisme lui-même (plaie par arme blanche, arme à feu, embrochage par un objet, fracture ouverte de côte avec plaie cutanée en regard). L'emphysème sous-cutané, même étendu, résultant d'une rupture alvéolaire ou trachéo-bronchique interne dans un contexte de traumatisme fermé ne constitue PAS une plaie ouverte de la cavité thoracique. De même, un drainage thoracique iatrogène n'est pas une plaie ouverte traumatique. Le 5e caractère '1' (avec plaie ouverte) est réservé aux traumatismes pénétrants avec solution de continuité pariétale d'origine traumatique.", "code": "S27.90", "confidence": "high", "justification": "Le code S27.90 est correct car : (1) l'organe intrathoracique lésé n'est pas formellement identifié, justifiant le caractère 'non précisé' de S27.9 ; (2) le mécanisme est un traumatisme fermé par décélération sans aucune effraction cutanée ni plaie pénétrante de la paroi thoracique ; (3) l'emphysème sous-cutané est d'origine interne (rupture alvéolaire/trachéo-bronchique) et ne constitue pas une plaie ouverte au sens de la classification CIM-10 ; (4) le drain thoracique est un acte médical iatrogène et non une plaie traumatique. Le code S27.91 est écarté car il nécessite une plaie ouverte traumatique vraie de la paroi thoracique, ce qui n'est pas le cas ici."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, fumeur depuis 40 ans, est hospitalisé pour une altération de l'état général et une hémoptysie. Le scanner thoracique met en évidence une volumineuse masse tumorale envahissant à la fois le lobe inférieur droit et le lobe moyen droit, avec une extension confirmée par la bronchoscopie qui visualise un bourgeonnement tumoral obstruant partiellement les orifices lobaires inférieur et moyen droits. La biopsie confirme un carcinome épidermoïde. Le chirurgien thoracique note qu'il est impossible de déterminer un point de départ unique de la tumeur.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C34) :
- C34.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës des bronches et du poumon
- C34.0 : Tumeur maligne de la bronche souche
- C34.3 : Tumeur maligne du lobe inférieur, bronches ou poumon
- C34.9 : Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome épidermoïde bronchopulmonaire droit dont la masse tumorale s'étend de manière contiguë sur deux lobes adjacents (lobe inférieur et lobe moyen). La bronchoscopie et le scanner confirment que la tumeur chevauche deux localisations anatomiques distinctes au sein du même poumon, sans qu'un point d'origine unique puisse être identifié. Ce n'est pas une simple tumeur du lobe inférieur avec extension locale, mais bien une tumeur dont le siège primitif couvre deux sous-localisations de la catégorie C34.", "codes_candidats": {"C34.3": "Ce code correspond à une tumeur maligne du lobe inférieur (bronches ou poumon). Il serait envisagé si la tumeur était clairement limitée au lobe inférieur droit. Ici, la tumeur envahit également le lobe moyen, ce qui dépasse la sous-localisation unique du lobe inférieur.", "C34.8": "Ce code est prévu pour les tumeurs malignes à localisations contiguës des bronches et du poumon, c'est-à-dire lorsqu'une tumeur chevauche deux ou plusieurs sous-localisations de C34 (par exemple lobe inférieur ET lobe moyen) et que le point d'origine ne peut être attribué à une seule d'entre elles. C'est exactement la situation décrite.", "C34.9": "Ce code « sans précision » serait utilisé si aucune information anatomique n'était disponible sur la localisation de la tumeur dans le poumon. Or, ici, le bilan est très détaillé : on connaît précisément les lobes atteints, ce qui rend ce code inapproprié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la convention CIM-10 relative aux codes .8 (localisations contiguës) versus les codes de sous-localisation unique et le code .9 (sans précision). Le code C34.8 s'applique lorsque la tumeur chevauche deux ou plusieurs sous-localisations de la catégorie à trois caractères (ici C34) et que le point d'origine ne peut être classé dans une seule sous-localisation. Le code C34.3 ne couvre que le lobe inférieur isolément. Le code C34.9 est réservé aux situations où l'information topographique est insuffisante ou absente, ce qui n'est pas le cas ici puisque l'imagerie et la bronchoscopie fournissent des données précises. L'inclusion de « localisations contiguës » dans C34.8 correspond exactement à un chevauchement documenté entre deux sous-sites anatomiques contigus au sein du poumon.", "code": "C34.8", "confidence": "high", "justification": "La tumeur s'étend sur deux lobes contigus (lobe inférieur et lobe moyen) du poumon droit, sans point d'origine identifiable unique. Selon les règles CIM-10, lorsqu'une tumeur maligne chevauche deux ou plusieurs sous-localisations de C34 et que le point de départ ne peut être attribué à l'une d'elles en particulier, le code C34.8 (Tumeur maligne à localisations contiguës des bronches et du poumon) doit être utilisé. C34.3 est écarté car il ne couvre que le lobe inférieur seul, et la tumeur dépasse cette seule sous-localisation. C34.9 est écarté car la topographie est bien documentée — ce code ne doit pas être utilisé par défaut quand l'information anatomique est disponible mais complexe."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 35 ans se présente aux urgences après avoir marché pieds nus sur des débris de verre brisé. L'examen clinique révèle une plaie de 3 cm sur la face dorsale du pied droit au niveau du métatarse, ainsi qu'une plaie de 1,5 cm à la pulpe du deuxième orteil droit. L'ongle du deuxième orteil est intact, sans arrachement ni fracture sous-jacente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S91) :
- S91.7 : Plaies ouvertes multiples de la cheville et du pied
- S91.3 : Plaie ouverte d'autres parties du pied
- S91.1 : Plaie ouverte d'un (des) orteil(s) sans lésion de l'ongle
- S91.2 : Plaie ouverte d'un (des) orteil(s) avec lésion de l'ongle

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux plaies ouvertes distinctes : une sur la face dorsale du pied (région métatarsienne, hors orteils) et une autre à la pulpe du deuxième orteil sans atteinte de l'ongle. Il s'agit donc de deux localisations anatomiques différentes au sein de la même région « cheville et pied », toutes deux au niveau du pied droit. L'absence de lésion unguéale est confirmée cliniquement.", "codes_candidats": [{"code": "S91.7", "libelle": "Plaies ouvertes multiples de la cheville et du pied", "raison_envisagee": "Le patient présente deux plaies distinctes situées dans la même grande région anatomique (pied), ce qui correspond à la notion de plaies ouvertes multiples de la cheville et du pied."}, {"code": "S91.3", "libelle": "Plaie ouverte d'autres parties du pied", "raison_envisagee": "La plaie de la face dorsale du pied (métatarse) correspond à cette localisation. Si l'on ne retenait qu'une seule lésion ou si l'on codait chaque plaie séparément, ce code couvrirait la plaie dorsale."}, {"code": "S91.1", "libelle": "Plaie ouverte d'un (des) orteil(s) sans lésion de l'ongle", "raison_envisagee": "La plaie de la pulpe du deuxième orteil sans atteinte de l'ongle correspond précisément à ce code. Si l'on codait chaque plaie individuellement, ce code couvrirait la plaie de l'orteil."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le nombre de plaies et leur localisation respective. S91.1 ne couvre que la plaie de l'orteil (sans lésion de l'ongle), S91.3 ne couvre que la plaie du dos du pied (hors orteil). Coder S91.1 + S91.3 séparément serait une option de codage analytique. Cependant, le code S91.7 existe spécifiquement pour regrouper les plaies ouvertes multiples de la cheville et du pied lorsque plusieurs sous-localisations de la catégorie S91 sont atteintes simultanément. Selon les règles CIM-10, lorsqu'un code de catégorie .7 « plaies multiples » est disponible et que le patient présente effectivement plusieurs plaies dans cette région, ce code composite doit être privilégié. S91.2 est exclu car l'ongle n'est pas lésé. Le piège serait de ne retenir que S91.3 (en négligeant la plaie de l'orteil) ou que S91.1 (en négligeant la plaie dorsale), ou encore de coder les deux séparément alors qu'un code synthétique existe.", "code": "S91.7", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente deux plaies ouvertes distinctes dans la région du pied : une plaie du dos du pied (relevant de S91.3) et une plaie d'un orteil sans lésion de l'ongle (relevant de S91.1). La coexistence de ces deux plaies dans des sous-localisations différentes de la catégorie S91 justifie l'utilisation du code S91.7 « Plaies ouvertes multiples de la cheville et du pied », qui est le code combiné prévu par la CIM-10 pour cette situation. S91.1 seul serait insuffisant car il ignore la plaie dorsale. S91.3 seul serait insuffisant car il ignore la plaie de l'orteil. S91.2 est exclu car l'ongle est intact. Le code S91.7 est le seul qui rend compte de l'ensemble du tableau lésionnel en un code unique."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 62 ans, traitée par radiothérapie pour un cancer du sein il y a 18 mois, présente une paraparésie progressive des membres inférieurs avec troubles sphinctériens. L'IRM médullaire montre des anomalies de signal intra-médullaire en regard de T4-T8 sans compression extrinsèque, compatibles avec une myélopathie radique. Le bilan ne retrouve ni récidive tumorale ni compression mécanique de la moelle.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G95) :
- G95.9 : Affection de la moelle épinière, sans précision
- G95.0 : Syringomyélie et syringobulbie
- G95.8 : Autres affections précisées de la moelle épinière
- G95.2 : Compression médullaire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une atteinte médullaire intrinsèque survenant dans les suites d'une radiothérapie thoracique. Le tableau clinique associe une paraparésie progressive et des troubles vésico-sphinctériens. L'IRM confirme une atteinte du parenchyme médullaire sans compression extrinsèque, orientant vers une myélopathie postradiothérapie.", "codes_candidats": {"G95.8": "Ce code couvre les 'autres affections précisées de la moelle épinière', et inclut explicitement la myélopathie postradiothérapie. L'étiologie radique est clairement identifiée et correspond à une inclusion nommée de ce code.", "G95.2": "La compression médullaire pourrait être évoquée devant le tableau de paraparésie progressive avec troubles sphinctériens, car la présentation clinique peut mimer une compression. Cependant, l'IRM exclut formellement toute compression extrinsèque ; l'atteinte est intrinsèque au parenchyme médullaire.", "G95.9": "Le code 'myélopathie SAI' pourrait être envisagé si l'étiologie restait indéterminée. Or, ici l'origine postradiothérapie est clairement établie par le contexte clinique et l'imagerie, ce qui exclut l'utilisation d'un code 'sans précision'."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) La spécificité étiologique : G95.8 inclut explicitement la 'myélopathie postradiothérapie', ce qui en fait le code le plus précis lorsque l'étiologie radique est documentée. (2) Le mécanisme physiopathologique : G95.2 (compression médullaire) implique un mécanisme extrinsèque de compression mécanique, ce qui est exclu ici par l'IRM montrant une atteinte intrinsèque sans compression. (3) La règle de codage de précision maximale : G95.9 (myélopathie SAI) ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision étiologique n'est disponible ; dès que l'origine est connue (ici radiothérapie), il faut coder avec le code le plus spécifique. La présence de troubles sphinctériens de type 'vessie automatique' est également couverte par G95.8 (inclusion : vessie automatique SAI), mais uniquement en contexte de lésion médullaire avérée.", "code": "G95.8", "confidence": "high", "justification": "Le code G95.8 est le seul code correct car la myélopathie postradiothérapie figure explicitement dans ses inclusions. G95.2 est écarté car il n'y a pas de compression extrinsèque de la moelle (l'IRM montre une atteinte intrinsèque du parenchyme sans compression mécanique). G95.0 est écarté car il n'y a pas de cavité syringomyélique. G95.9 est écarté car il est réservé aux myélopathies dont l'étiologie n'est pas précisée ('SAI'), or ici l'origine postradiothérapie est formellement identifiée. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible, ce qui désigne sans ambiguïté G95.8."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé en urgence pour fièvre à 40°C, raideur de nuque et bombement de la fontanelle. La ponction lombaire révèle un liquide céphalorachidien trouble avec 3200 leucocytes/mm³ à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une protéinorachie à 2,8 g/L et une glycorachie effondrée. L'examen direct du LCR montre des bacilles à Gram négatif. La culture revient 48 heures plus tard positive à Escherichia coli K1, confirmée par antibiogramme.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G00) :
- G00.0 : Méningite à Hæmophilus
- G00.1 : Méningite à pneumocoques
- G00.9 : Méningite bactérienne, sans précision
- G00.8 : Autres méningites bactériennes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau typique de méningite bactérienne néonatale/du nourrisson. Le LCR est franchement purulent (hypercellularité à PNN, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie). L'agent causal est formellement identifié par la culture : Escherichia coli K1, un germe classique des méningites néonatales et du jeune nourrisson. Il n'y a pas de mention d'atteinte encéphalitique ou médullaire associée, ce qui exclut une méningoencéphalite ou une méningomyélite.", "codes_candidats": {"G00.9": "Ce code pourrait être envisagé car le tableau est celui d'une méningite purulente bactérienne. Cependant, ce code est réservé aux cas où le germe n'est PAS identifié (méningite purulente SAI, pyogène SAI, suppurée SAI). Ici, l'agent bactérien est clairement identifié par la culture, ce qui rend ce code inapproprié.", "G00.8": "Ce code couvre les « autres méningites bactériennes » et inclut explicitement la méningite à Escherichia coli dans sa liste d'inclusions. L'identification formelle d'E. coli K1 à la culture correspond directement à cette rubrique.", "G00.0": "Ce code concerne spécifiquement la méningite à Hæmophilus influenzae. Bien que H. influenzae soit également un bacille à Gram négatif pouvant causer des méningites chez le nourrisson, la culture a formellement identifié E. coli et non Hæmophilus, ce qui élimine ce code."}, "discrimination": "La discrimination repose sur le degré de précision de l'identification bactériologique. G00.0 et G00.1 sont réservés respectivement à Hæmophilus influenzae et au pneumocoque, deux germes nommément désignés par des codes spécifiques. G00.8 regroupe les méningites bactériennes dont l'agent est identifié mais ne dispose pas d'un code dédié propre (Friedländer, E. coli, Klebsiella, etc.). G00.9 est le code résiduel « sans précision » utilisé uniquement lorsque la nature bactérienne est confirmée mais que le germe responsable n'est pas identifié ou non précisé. Le piège ici est double : (1) ne pas coder G00.9 par réflexe devant une méningite purulente alors que le germe est identifié, et (2) ne pas confondre G00.0 (Hæmophilus) avec G00.8 (E. coli) sur la seule base de la morphologie au Gram (bacilles à Gram négatif dans les deux cas), la culture étant l'élément discriminant définitif.", "code": "G00.8", "confidence": "high", "justification": "Le code G00.8 est le seul approprié car Escherichia coli figure explicitement dans les inclusions de cette rubrique. G00.9 est exclu car le germe est identifié (ce code ne s'applique qu'en l'absence de précision bactériologique). G00.0 est exclu car l'agent identifié est E. coli et non Hæmophilus influenzae. G00.1 est exclu car il ne s'agit pas d'un pneumocoque. Le principe de codage au plus haut niveau de spécificité impose de coder G00.8 dès lors que le germe est identifié et qu'il appartient à la liste des inclusions de cette rubrique."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient asthmatique de 45 ans est admis aux urgences après avoir ingéré accidentellement une quantité excessive de salbutamol en comprimés (voie orale) dans un contexte de crise d'asthme sévère. Il présente une tachycardie à 150 bpm, des tremblements des extrémités, une hypokaliémie à 2,8 mmol/L et une agitation importante. Le médecin urgentiste hésite sur le codage entre une intoxication par bêtasympathomimétique et une intoxication par antiasthmatique, le salbutamol étant à la fois un bêta-2-agoniste et un traitement de l'asthme.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T48) :
- T48.6 : Intoxication par antiasthmatiques, non classés ailleurs
- T48.5 : Intoxication par médicaments contre le coryza [rhume banal]
- T48.0 : Intoxication par ocytociques
- T48.1 : Intoxication par myorelaxants (muscles striés) [bloquants neuro-musculaires]

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau typique de surdosage en salbutamol (bêta-2-agoniste) avec les signes classiques de stimulation bêta-adrénergique : tachycardie, tremblements, hypokaliémie et agitation. Le salbutamol est un bêtasympathomimétique utilisé spécifiquement dans le traitement de l'asthme. La question centrale est de déterminer si l'on code cette intoxication comme un bêtasympathomimétique (T44.5) ou comme un antiasthmatique (T48.6), puisque le salbutamol appartient aux deux catégories pharmacologiques.", "codes_candidats": [{"code": "T48.6", "libelle": "Intoxication par antiasthmatiques, non classés ailleurs", "raison_envisagee": "Le salbutamol est un traitement antiasthmatique et la note d'inclusion de T48.6 précise explicitement qu'il comprend les 'bêtasympathomimétiques utilisés contre l'asthme'. De plus, dans ce cas, le salbutamol était utilisé dans un contexte de crise d'asthme, confirmant son usage antiasthmatique."}, {"code": "T44.5", "libelle": "Intoxication par agents bêtasympathomimétiques (non utilisés contre l'asthme)", "raison_envisagee": "Le salbutamol est pharmacologiquement un bêta-2-sympathomimétique, ce qui pourrait orienter vers T44.5. Cependant, la note d'exclusion de T48.6 précise que T44.5 concerne les 'agents bêtasympathomimétiques NON utilisés contre l'asthme', ce qui exclut le salbutamol utilisé dans un contexte antiasthmatique."}, {"code": "T48.1", "libelle": "Intoxication par myorelaxants (muscles striés)", "raison_envisagee": "Évoqué brièvement car le salbutamol a des effets sur les muscles (tremblements des muscles striés), mais ce code concerne les bloquants neuro-musculaires type curares, ce qui est totalement différent du mécanisme d'action du salbutamol."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'inclusion de T48.6 et la note d'exclusion croisée avec T44.5. T48.6 inclut explicitement les 'bêtasympathomimétiques utilisés contre l'asthme' (salbutamol, terbutaline, formotérol, salmétérol, etc.). T44.5 est réservé aux bêtasympathomimétiques qui ne sont PAS utilisés dans le traitement de l'asthme (par exemple, la dobutamine utilisée en cardiologie, ou l'isoprénaline dans un contexte non asthmatique). La distinction ne repose donc pas sur la classe pharmacologique seule (bêtasympathomimétique), mais sur l'INDICATION THÉRAPEUTIQUE de la molécule : si le bêtasympathomimétique est un antiasthmatique, c'est T48.6 qui prime. T48.1 est écarté car il concerne les curares et myorelaxants des muscles striés, sans rapport avec les bronchodilatateurs.", "code": "T48.6", "confidence": "high", "justification": "Le code T48.6 est le seul correct car le salbutamol est un bêtasympathomimétique utilisé spécifiquement contre l'asthme, ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de T48.6 ('Comprend : bêtasympathomimétiques utilisés contre l'asthme'). T44.5 est explicitement exclu par la note d'exclusion de T48.6 qui précise que T44.5 ne s'applique qu'aux 'agents bêtasympathomimétiques NON utilisés contre l'asthme'. Le contexte clinique confirme l'utilisation antiasthmatique du salbutamol (prise lors d'une crise d'asthme). T48.1 est écarté car les tremblements observés sont un effet secondaire du salbutamol et non l'effet d'un myorelaxant. T48.5 et T48.0 sont sans rapport avec ce cas clinique."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 45 ans consulte pour des douleurs dorsales chroniques. L'examen clinique révèle une courbure cyphotique thoracique modérée qui se corrige activement lorsqu'on demande à la patiente de se redresser. Les radiographies en charge ne montrent pas de cunéiformisation vertébrale ni de lésion d'ostéochondrite. Le médecin note que la patiente travaille en position assise prolongée depuis 20 ans et que la déformation est réductible.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M40) :
- M40.2 : Cyphoses autres et non précisées
- M40.4 : Autres lordoses
- M40.0 : Cyphose posturale
- M40.3 : Syndrome du dos plat

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une cyphose thoracique réductible, liée à de mauvaises habitudes posturales prolongées, sans atteinte structurale vertébrale sous-jacente (pas de cunéiformisation, pas de lésion d'ostéochondrite type maladie de Scheuermann). La déformation se corrige activement, ce qui oriente vers une origine posturale et non structurale.", "codes_candidats": {"M40.0": "Cyphose posturale — Ce code est envisagé car la cyphose est directement liée à la posture, est réductible, et il n'y a aucune anomalie structurale osseuse. La note d'exclusion de M40.0 écarte l'ostéochondrite vertébrale [M42.-], ce qui est cohérent puisque les radiographies sont normales sur ce plan.", "M40.2": "Cyphoses autres et non précisées — Ce code serait envisagé si la cyphose ne pouvait pas être classée plus précisément (ni posturale, ni liée à une ostéochondrite), ou si l'étiologie restait indéterminée. C'est un code « fourre-tout » pour les cyphoses qui ne correspondent pas aux sous-catégories plus spécifiques.", "M40.3": "Syndrome du dos plat — Ce code pourrait être brièvement envisagé dans le diagnostic différentiel des troubles de la courbure sagittale, mais il correspond à une perte de la lordose lombaire physiologique avec un dos rectiligne, ce qui ne correspond pas au tableau clinique décrit ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité du codage : M40.0 (cyphose posturale) est le code spécifique pour une cyphose d'origine posturale réductible, tandis que M40.2 (cyphoses autres et non précisées) est un code résiduel utilisé uniquement lorsque la cyphose ne peut être classée dans M40.0 ou M40.1 (par exemple, étiologie mixte, incertaine ou autre). La règle de codage impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible. Ici, l'étiologie posturale est clairement identifiée (réductibilité, absence de lésion structurale, contexte de posture assise prolongée), ce qui exclut le recours au code non précisé M40.2. M40.3 est écarté car il concerne une anomalie de la lordose (effacement) et non de la cyphose. M40.4 concerne les lordoses acquises ou posturales, ce qui est un tout autre segment de courbure rachidienne.", "code": "M40.0", "confidence": "high", "justification": "Le code M40.0 (Cyphose posturale) est le seul code approprié car : (1) la cyphose est explicitement d'origine posturale, réductible activement, sans atteinte structurale ; (2) l'ostéochondrite vertébrale est exclue cliniquement et radiologiquement, respectant la note d'exclusion de M40.0 ; (3) M40.2 ne doit pas être utilisé car l'étiologie est précisée — le principe de codage au niveau de spécificité maximal impose M40.0 ; (4) M40.3 et M40.4 concernent respectivement le dos plat et les lordoses, qui ne correspondent pas au tableau clinique de cyphose thoracique posturale décrit."}


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Cas clinique :
Un enfant de 4 ans, non vacciné, est hospitalisé pour une rougeole confirmée par sérologie (IgM positives). Au 5e jour d'éruption, il développe une fièvre persistante à 39,8 °C, des céphalées intenses, une raideur de nuque et une photophobie. L'examen du tympan est normal bilatéralement, la radiographie thoracique ne montre pas de foyer pulmonaire. La ponction lombaire retrouve une méningite lymphocytaire avec PCR rougeole positive dans le LCR.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B05) :
- B05.1 : Rougeole compliquée d'une méningite
- B05.3 : Rougeole compliquée d'une otite moyenne
- B05.2 : Rougeole compliquée d'une pneumopathie
- B05.9 : Rougeole sans complication

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant présentant une rougeole confirmée sérologique, compliquée au 5e jour d'un syndrome méningé franc (céphalées, raideur de nuque, photophobie) avec confirmation par ponction lombaire d'une méningite lymphocytaire directement liée au virus de la rougeole (PCR positive dans le LCR). Il n'y a pas de signe d'atteinte pulmonaire (radiographie thoracique normale) ni d'atteinte otologique (tympans normaux).", "codes_candidats": [{"code": "B05.1", "libelle": "Rougeole compliquée d'une méningite", "raison_envisagee": "Le patient présente une rougeole confirmée avec un syndrome méningé complet et une ponction lombaire pathologique avec PCR rougeole positive dans le LCR, correspondant exactement à la définition de méningite postmorbilleuse."}, {"code": "B05.2", "libelle": "Rougeole compliquée d'une pneumopathie", "raison_envisagee": "La fièvre persistante élevée au cours d'une rougeole peut faire évoquer une pneumopathie postmorbilleuse, complication fréquente chez l'enfant. Cependant, la radiographie thoracique est explicitement normale, ce qui élimine cette hypothèse."}, {"code": "B05.9", "libelle": "Rougeole sans complication", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être retenu par erreur si l'on considérait la fièvre et les céphalées comme de simples symptômes de la rougeole non compliquée. Mais la présence d'un syndrome méningé objectivé par la ponction lombaire exclut formellement une rougeole « sans complication »."}], "discrimination": "La distinction repose sur la nature précise de la complication identifiée. B05.1 correspond à une atteinte méningée documentée (méningite postmorbilleuse), B05.2 à une atteinte pulmonaire (pneumopathie postmorbilleuse), B05.3 à une atteinte de l'oreille moyenne (otite moyenne postmorbilleuse), et B05.9 est réservé aux rougeoles sans aucune complication identifiée (SAI). Le piège principal ici est de ne pas confondre la fièvre persistante (qui pourrait orienter vers B05.2 par réflexe clinique, la pneumopathie étant la complication la plus fréquente) avec le véritable tableau clinique qui est méningé. La radiographie thoracique normale et les tympans normaux éliminent respectivement B05.2 et B05.3. La ponction lombaire pathologique avec PCR positive dans le LCR confirme formellement la complication méningée et interdit l'utilisation de B05.9.", "code": "B05.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B05.1 (Rougeole compliquée d'une méningite) est le seul code approprié car le patient présente une méningite postmorbilleuse documentée par la ponction lombaire (méningite lymphocytaire avec PCR rougeole positive dans le LCR), survenant dans le contexte d'une rougeole confirmée. B05.2 est éliminé par la radiographie thoracique normale (pas de pneumopathie). B05.3 est éliminé par l'examen otoscopique normal bilatéral (pas d'otite moyenne). B05.9 est exclu car une complication est clairement identifiée et documentée, ce code étant réservé aux formes sans complication ou non autrement spécifiées."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans est amenée aux urgences après avoir ingéré une quantité importante de zolpidem (environ 20 comprimés) dans un contexte festif. À l'arrivée, elle présente un état de conscience altéré avec une somnolence profonde, une bradycardie à 48 bpm et une dépression respiratoire nécessitant une assistance ventilatoire temporaire. L'examen clinique ne retrouve aucun traumatisme physique ni convulsion, mais l'équipe médicale note une hypotension artérielle significative à 75/40 mmHg nécessitant un remplissage vasculaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F13.0) :
- F13.02 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Intoxication aigüe" - "avec d’autres complications médicales"
- F13.01 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Intoxication aigüe" - "avec traumatismes ou autres blessures physiques"
- F13.07 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Intoxication aigüe" - "intoxication pathologique "
- F13.06 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Intoxication aigüe" - "avec convulsions"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une intoxication aiguë par un hypnotique (zolpidem, classe des sédatifs/hypnotiques). La patiente présente des complications médicales directement liées à l'intoxication : dépression respiratoire avec nécessité d'assistance ventilatoire et instabilité hémodynamique (bradycardie et hypotension). Il n'y a pas de traumatisme physique associé, pas de convulsions, et le tableau ne correspond pas à une intoxication pathologique (réaction disproportionnée à une faible dose).", "codes_candidats": {"F13.02": "Intoxication aiguë avec d'autres complications médicales — Ce code est envisagé car la patiente présente des complications médicales somatiques directes de l'intoxication (dépression respiratoire, bradycardie, hypotension) qui ne sont ni des traumatismes, ni des convulsions, ni une intoxication pathologique.", "F13.01": "Intoxication aiguë avec traumatismes ou autres blessures physiques — Ce code pourrait être envisagé si l'on confondait les complications médicales systémiques (hypotension, bradycardie) avec des 'blessures physiques'. Cependant, les manifestations ici sont des conséquences pharmacologiques directes de l'intoxication et non des traumatismes ou blessures.", "F13.06": "Intoxication aiguë avec convulsions — Ce code pourrait être évoqué par excès de prudence devant un tableau neurologique sévère, mais l'examen clinique est explicite : aucune convulsion n'est retrouvée."}, "discrimination": "Le 5e caractère de F13.0x permet de préciser le type de complication associée à l'intoxication aiguë. F13.01 est réservé aux situations où l'intoxication s'accompagne de traumatismes ou blessures physiques (chute avec fracture, plaie, etc.), c'est-à-dire des lésions mécaniques. F13.06 est spécifique à la survenue de convulsions. F13.07 désigne l'intoxication pathologique, définie comme une réaction comportementale disproportionnée (souvent violente ou atypique) survenant après ingestion d'une quantité de substance qui ne provoquerait pas d'intoxication chez la plupart des sujets. F13.02 est le code « fourre-tout » pour les complications médicales somatiques autres que traumatismes et convulsions : il couvre les défaillances d'organe, les troubles hémodynamiques, la dépression respiratoire et toute complication médicale directement liée à la toxicité pharmacologique de la substance.", "code": "F13.02", "confidence": "high", "justification": "La patiente présente une intoxication aiguë par un hypnotique (zolpidem) avec des complications médicales somatiques graves (dépression respiratoire nécessitant assistance ventilatoire, bradycardie à 48 bpm, hypotension à 75/40 mmHg). Ces manifestations sont des complications médicales directes de la toxicité pharmacologique du zolpidem et non des traumatismes physiques (ce qui exclurait F13.01), ni des convulsions (ce qui exclurait F13.06). Il ne s'agit pas non plus d'une intoxication pathologique (F13.07) car la réaction est proportionnelle à la dose massive ingérée (20 comprimés). Le code F13.02 — intoxication aiguë avec d'autres complications médicales — est donc le seul code approprié pour caractériser ce tableau clinique."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 68 ans est adressé en néphrologie pour une découverte fortuite à l'échographie abdominale d'un rein droit mesurant 8 cm de grand axe (normal > 10 cm) avec un cortex aminci et hyperéchogène, sans asymétrie tensionnelle, sans antécédent d'hypertension artérielle connue, sans protéinurie significative, sans antécédent de pyélonéphrite ou d'uropathie obstructive. Le bilan étiologique complet (écho-doppler des artères rénales, bilan immunologique, sérologies) revient strictement normal. Le DFG estimé est à 55 mL/min/1,73m² avec une créatinine à 130 µmol/L.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N25-N29) :
- N27 : Petit rein de cause inconnue
- N29 : Autres affections du rein et de l'uretère au cours de maladies classées ailleurs
- N26 : Rein scléreux, sans précision
- N28 : Autres affections du rein et de l'uretère, non classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un petit rein unilatéral droit découvert fortuitement, avec atrophie corticale, chez un patient sans hypertension artérielle, sans uropathie, sans glomérulopathie identifiée et dont le bilan étiologique exhaustif est négatif. L'atteinte est unilatérale et de cause indéterminée malgré les explorations.", "codes_candidats": {"N27": {"libelle": "Petit rein de cause inconnue", "raison_envisagee": "Le rein est de petite taille (8 cm), le bilan étiologique complet est revenu négatif, aucune cause connue (HTA, obstruction, pyélonéphrite, maladie systémique) n'est retrouvée. Le terme 'petit rein de cause inconnue' correspond exactement à cette situation clinique."}, "N26": {"libelle": "Rein scléreux, sans précision", "raison_envisagee": "Le cortex est aminci et hyperéchogène, évoquant une sclérose/atrophie rénale. On pourrait être tenté de coder N26 (atrophie rénale terminale, sclérose rénale SAI). Cependant, N26 exclut explicitement le petit rein de cause inconnue (N27), et ici l'étiologie n'est pas identifiée."}, "N28": {"libelle": "Autres affections du rein et de l'uretère, non classées ailleurs", "raison_envisagee": "Code 'fourre-tout' qui pourrait être envisagé par défaut face à une anomalie rénale inclassable. Mais l'existence d'un code plus spécifique (N27) pour cette situation précise rend N28 inapproprié."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois éléments : (1) N26 désigne une sclérose/atrophie rénale SAI mais EXCLUT explicitement le petit rein de cause inconnue, qui doit être codé N27 — autrement dit, N26 s'utilise quand on constate une sclérose rénale dont la cause pourrait être identifiable mais n'est pas précisée dans le dossier, tandis que N27 s'utilise quand le bilan étiologique a été fait et qu'aucune cause n'a été retrouvée. (2) N26 exclut également la néphrosclérose hypertensive (I12.-), ce qui confirme que N26 est réservé aux scléroses rénales non hypertensives et de cause non inconnue. (3) N28 est un code résiduel ('non classé ailleurs') qui ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe dans la même catégorie. (4) N29 est réservé aux atteintes rénales survenant AU COURS de maladies classées ailleurs (manifestation secondaire), ce qui ne s'applique pas ici puisqu'aucune maladie causale n'est identifiée.", "code": "N27", "confidence": "high", "justification": "Le code N27 (Petit rein de cause inconnue) est le seul code approprié car : (1) le rein est objectivement de petite taille à l'imagerie, (2) un bilan étiologique complet a été réalisé et est revenu négatif, confirmant le caractère 'de cause inconnue', (3) N26 est explicitement exclu dans ce cas puisque sa note d'exclusion renvoie vers N27 pour le petit rein de cause inconnue, (4) N28 ne doit pas être utilisé car un code plus spécifique existe, et (5) N29 ne s'applique pas en l'absence de maladie causale identifiée classée ailleurs."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour un larmoiement chronique unilatéral gauche évoluant depuis plusieurs mois. L'IRM orbitaire révèle une masse tissulaire bien limitée, de 12 mm, développée au niveau du sac lacrymal gauche, sans signe d'invasion des structures adjacentes. La biopsie réalisée par voie endonasale confirme un papillome inversé bénin du sac lacrymal, sans composante maligne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D31) :
- D31.5 : Tumeur bénigne de la glande lacrymale et du canal lacrymal
- D31.9 : Tumeur bénigne de l'oeil, sans précision
- D31.1 : Tumeur bénigne de la cornée
- D31.2 : Tumeur bénigne de la rétine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur bénigne confirmée histologiquement (papillome inversé), localisée au niveau du sac lacrymal. Le sac lacrymal fait partie de l'appareil lacrymal excréteur (voies lacrymales) et non de la glande lacrymale sécrétrice. Le larmoiement chronique (épiphora) est cohérent avec une obstruction mécanique des voies lacrymales par la masse. Il n'y a pas d'atteinte du globe oculaire proprement dit (cornée, rétine, etc.).", "codes_candidats": {"D31.5": "Tumeur bénigne de la glande lacrymale et du canal lacrymal — Ce code couvre explicitement le sac lacrymal et le canal lacrymonasal, qui font partie des voies lacrymales excrétrices. La localisation décrite dans le cas clinique (sac lacrymal) est directement mentionnée dans les inclusions de ce code.", "D31.9": "Tumeur bénigne de l'œil, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si la localisation exacte de la tumeur au sein de l'appareil oculaire n'était pas identifiée. Or ici, l'imagerie et la biopsie précisent clairement qu'il s'agit du sac lacrymal, ce qui permet un codage plus spécifique.", "D31.1": "Tumeur bénigne de la cornée — Pourrait être évoqué par erreur si le codeur confond les structures oculaires, mais la cornée est la partie transparente antérieure du globe oculaire, totalement distincte de l'appareil lacrymal."}, "discrimination": "La difficulté principale réside dans la distinction entre D31.5 et D31.9. Le code D31.5 inclut explicitement dans ses notes d'inclusion le « sac lacrymal » et le « canal lacrymonasal », en plus de la glande lacrymale. Le libellé du code mentionne « glande lacrymale et canal lacrymal », ce qui pourrait faire croire qu'il ne couvre que ces deux structures, mais les inclusions élargissent son périmètre au sac lacrymal. Le code D31.9 (« sans précision ») ne doit être utilisé que lorsqu'aucune localisation précise au sein de l'œil et de ses annexes n'est identifiable ; il inclut le « globe oculaire » de façon générique. Dès lors qu'une localisation anatomique précise est documentée — ici le sac lacrymal — le code spécifique D31.5 prime sur le code résiduel D31.9. Les codes D31.1 (cornée) et D31.2 (rétine) concernent des structures du globe oculaire et non l'appareil lacrymal excréteur.", "code": "D31.5", "confidence": "high", "justification": "Le sac lacrymal est explicitement listé dans les inclusions du code D31.5 (« Sac lacrymal »). La tumeur est histologiquement confirmée bénigne et sa localisation est précisément documentée au niveau du sac lacrymal. Le code D31.9 est écarté car il s'agit d'un code résiduel réservé aux cas où la localisation n'est pas précisée, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes D31.1 et D31.2 sont écartés car la cornée et la rétine sont des structures du globe oculaire, anatomiquement distinctes de l'appareil lacrymal excréteur (sac lacrymal, canal lacrymonasal). Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose le choix de D31.5."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte pour des hématuries microscopiques intermittentes. L'échographie rénale est normale. L'uroscanner révèle une petite masse tissulaire bien limitée, d'aspect bénin, située au niveau de la jonction urétéro-vésicale droite, à proximité immédiate de l'orifice urétéral dans la vessie. La cystoscopie confirme une lésion polypoïde bénigne implantée sur le méat urétéral droit, faisant saillie dans la lumière vésicale. La biopsie conclut à un papillome inversé de l'orifice urétéral.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D30) :
- D30.2 : Tumeur bénigne de l'uretère
- D30.9 : Tumeur bénigne d'un organe urinaire, sans précision
- D30.7 : Tumeur bénigne d'autres organes urinaires
- D30.0 : Tumeur bénigne du rein

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur bénigne localisée au niveau de l'orifice urétéral de la vessie (méat urétéral). Cette localisation est anatomiquement à la jonction entre l'uretère distal et la vessie. La lésion est implantée précisément sur l'orifice urétéral, ce qui constitue une zone frontière entre l'uretère (D30.2) et la vessie (D30.3). La CIM-10 prévoit explicitement cette situation dans les notes d'exclusion du code D30.2.", "codes_candidats": {"D30.2": {"libelle": "Tumeur bénigne de l'uretère", "raison_envisagee": "La lésion se situe à l'extrémité distale de l'uretère, au niveau de la jonction urétéro-vésicale. On pourrait considérer que l'orifice urétéral fait partie de l'uretère terminal. Ce code est tentant car le terme 'orifice urétéral' semble rattaché à l'uretère."}, "D30.3": {"libelle": "Tumeur bénigne de la vessie (non listé dans les codes à discriminer mais référencé par l'exclusion)", "raison_envisagee": "La note d'exclusion de D30.2 indique explicitement que l'orifice urétéral de la vessie relève du code D30.3. La lésion est implantée sur le méat urétéral faisant saillie dans la lumière vésicale, ce qui confirme l'appartenance vésicale."}, "D30.9": {"libelle": "Tumeur bénigne d'un organe urinaire, sans précision", "raison_envisagee": "En cas de doute sur la localisation exacte (uretère vs vessie), on pourrait être tenté d'utiliser ce code par défaut. Cependant, la localisation est ici bien précisée, ce qui rend ce code inapproprié."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'exclusion du code D30.2 qui stipule explicitement : « Exclut : orifice urétéral de la vessie [D30.3] ». Bien que l'orifice urétéral soit anatomiquement lié à l'uretère, la CIM-10 le rattache conventionnellement à la vessie (D30.3) et non à l'uretère (D30.2). Le code D30.9 est écarté car la localisation est suffisamment précise. Le code D30.0 (rein) et D30.7 (autres organes urinaires, incluant les glandes para-urétrales) ne correspondent pas à cette topographie. Cette situation illustre l'importance capitale de lire systématiquement les notes d'inclusion et d'exclusion, car le raisonnement anatomique intuitif (orifice urétéral = uretère) conduit ici à une erreur de codage.", "code": "D30.3", "confidence": "high", "justification": "Le code correct est D30.3 (Tumeur bénigne de la vessie) et non D30.2 (Tumeur bénigne de l'uretère), car la note d'exclusion de D30.2 redirige explicitement les tumeurs de l'orifice urétéral de la vessie vers D30.3. La lésion est implantée sur le méat urétéral et fait saillie dans la lumière vésicale, confirmant cette localisation conventionnelle vésicale. Le code D30.9 est écarté car la topographie est identifiée avec précision. Le code D30.7 ne s'applique pas car l'orifice urétéral n'est pas une glande para-urétrale ni un autre organe urinaire non classé ailleurs. Ce cas démontre que les conventions de la CIM-10 (inclusions/exclusions) prévalent sur le raisonnement anatomique pur."}