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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 62 ans consulte pour des douleurs chroniques du genou droit évoluant depuis 3 ans, avec raideur matinale et crépitements à la mobilisation. La radiographie montre un pincement de l'interligne articulaire fémoro-tibial interne avec ostéophytose. Elle rapporte une fracture du plateau tibial droit il y a 15 ans suite à un accident de ski, traitée chirurgicalement par ostéosynthèse. Le chirurgien orthopédiste note que l'arthrose s'est développée sur cette articulation antérieurement traumatisée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M19) :
- M19.2 : Autres arthroses secondaires
- M19.9 : Arthrose, sans précision
- M19.1 : Arthrose posttraumatique d'autres articulations
- M19.0 : Arthrose primaire d'autres articulations

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une gonarthrose radiologiquement confirmée du genou droit, survenue sur une articulation ayant subi un traumatisme majeur (fracture du plateau tibial) 15 ans auparavant. L'arthrose est localisée à une seule articulation (pas de polyarthrose) et ne concerne pas le rachis. La question centrale est de déterminer si l'arthrose est primaire (dégénérative liée à l'âge), posttraumatique (liée au traumatisme antérieur), secondaire à une autre cause, ou non précisée.", "codes_candidats": {"M19.1": "Arthrose posttraumatique d'autres articulations — Ce code est envisagé car il existe un antécédent traumatique documenté (fracture du plateau tibial) sur l'articulation atteinte, avec un lien de causalité plausible entre le traumatisme et le développement de l'arthrose.", "M19.0": "Arthrose primaire d'autres articulations — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que l'arthrose est simplement dégénérative liée à l'âge (62 ans), sans lien retenu avec le traumatisme ancien. Cependant, la localisation unilatérale sur l'articulation précédemment fracturée plaide contre cette hypothèse.", "M19.2": "Autres arthroses secondaires — Ce code pourrait être discuté car une arthrose posttraumatique est techniquement une arthrose 'secondaire'. Cependant, la CIM-10 distingue spécifiquement l'arthrose posttraumatique (M19.1) des autres arthroses secondaires (M19.2), qui couvrent les causes secondaires non traumatiques (métaboliques, inflammatoires, etc.)."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie identifiée : M19.0 (primaire) s'utilise quand aucune cause sous-jacente n'est retrouvée (arthrose dégénérative idiopathique). M19.1 (posttraumatique) s'applique quand l'arthrose est la conséquence directe d'un traumatisme antérieur documenté sur l'articulation concernée. M19.2 (autres arthroses secondaires) est réservé aux arthroses secondaires à des causes NON traumatiques (par exemple : arthrose sur chondrocalcinose, maladie de Paget, dysplasie, etc.). M19.9 (sans précision) ne s'utilise que lorsque l'étiologie n'est pas documentée et qu'aucune précision n'est disponible. Ici, la présence d'un antécédent traumatique clairement identifié sur l'articulation arthrosique oriente spécifiquement vers M19.1, qui est le code le plus précis disponible.", "code": "M19.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M19.1 (Arthrose posttraumatique d'autres articulations) est le code correct car : (1) il existe un traumatisme antérieur documenté et significatif (fracture du plateau tibial opérée) sur l'articulation atteinte ; (2) le clinicien établit explicitement le lien entre le traumatisme ancien et l'arthrose actuelle ; (3) M19.0 est écarté car l'arthrose n'est pas idiopathique/primaire — une cause est identifiée ; (4) M19.2 est écarté car ce code couvre les arthroses secondaires à des causes non traumatiques, et la CIM-10 prévoit un code spécifique pour l'étiologie posttraumatique ; (5) M19.9 est écarté car l'étiologie est connue et documentée, et le principe de codage impose d'utiliser le code le plus spécifique possible. Le principe de spécificité maximale en codage CIM-10 impose de choisir M19.1 plutôt que M19.2 ou M19.9."}


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Cas clinique :
Un chanteur professionnel de 45 ans consulte pour une dysphonie progressive depuis 6 mois. La laryngoscopie indirecte révèle une lésion blanchâtre, épaissie et kératinisée sur la corde vocale droite, sans nodule bilatéral ni formation polypoïde. L'anatomopathologie après biopsie confirme une leucoplasie sans dysplasie ni transformation adénomateuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J38) :
- J38.7 : Autres maladies du larynx
- J38.1 : Polype des cordes vocales et du larynx
- J38.2 : Nodules des cordes vocales
- J38.3 : Autres maladies des cordes vocales

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une lésion leucoplasique isolée de la corde vocale droite, confirmée histologiquement. La lésion est décrite comme blanchâtre et kératinisée, ce qui oriente vers une leucoplasie ou une leucokératose. Il n'y a pas de nodule bilatéral typique des nodules du chanteur, ni de polype pédiculé ou sessile, ni de localisation extra-cordale (laryngée au sens large).", "codes_candidats": {"J38.3": "Autres maladies des cordes vocales — Ce code inclut explicitement la leucokératose et la leucoplasie des cordes vocales. La lésion décrite est une leucoplasie confirmée histologiquement, localisée sur la corde vocale.", "J38.2": "Nodules des cordes vocales — Ce code pourrait être évoqué car le patient est chanteur et les 'nodules du chanteur' sont inclus dans J38.2. Cependant, la description clinique et histologique ne retrouve pas de nodule bilatéral typique mais une leucoplasie unilatérale.", "J38.1": "Polype des cordes vocales et du larynx — Ce code pourrait être envisagé devant une lésion de la corde vocale, mais la description ne correspond pas à un polype (formation pédiculée ou sessile, souvent œdémateuse ou angiomateuse). La lésion est plane, kératinisée, sans composante polypoïde."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature histologique et morphologique précise de la lésion cordale. J38.2 est réservé aux nodules (formations nodulaires bilatérales typiques, incluant les nodules du chanteur) : ici, bien que le patient soit chanteur, la lésion n'est pas nodulaire mais leucoplasique. J38.1 concerne les polypes (formations exophytiques pédiculées ou sessiles) : la lésion est plane et kératinisée, ce qui exclut ce diagnostic. J38.7 concerne les maladies du larynx hors cordes vocales (abcès, nécrose, ulcération du larynx en général). J38.3 regroupe les autres pathologies spécifiquement localisées aux cordes vocales, et inclut nommément la leucoplasie et la leucokératose des cordes vocales, ce qui correspond exactement au tableau décrit.", "code": "J38.3", "confidence": "high", "justification": "Le code J38.3 est le seul qui inclut explicitement la leucoplasie des cordes vocales dans sa liste d'inclusions. Le patient présente une leucoplasie confirmée histologiquement, localisée sur la corde vocale. J38.2 est écarté car il n'y a pas de nodule malgré la profession de chanteur — le piège diagnostique est justement de ne pas coder automatiquement 'nodules du chanteur' sur la seule base de la profession sans preuve morphologique de nodule. J38.1 est écarté car la lésion n'a aucune caractéristique polypoïde. J38.7 est écarté car la lésion est spécifiquement cordale et non laryngée au sens large, et J38.3 offre une spécificité supérieure pour les pathologies des cordes vocales."}


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Cas clinique :
Une patiente de 62 ans, diabétique de type 2 sous AINS au long cours pour une gonarthrose, est hospitalisée pour oligurie et élévation brutale de la créatininémie à 580 µmol/L. L'échographie rénale montre des reins de taille normale sans obstacle. La biopsie rénale réalisée en urgence met en évidence des zones de nécrose au niveau des papilles rénales, sans atteinte corticale significative. Le diagnostic d'insuffisance rénale aigüe avec nécrose papillaire est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N17) :
- N17.1 : Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe
- N17.9 : Insuffisance rénale aigüe, sans précision
- N17.8 : Autres insuffisances rénales aigües
- N17.2 : Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une insuffisance rénale aigüe survenant chez une patiente présentant deux facteurs de risque majeurs de nécrose papillaire : le diabète et la prise chronique d'AINS. La biopsie confirme une nécrose localisée aux papilles rénales (zone médullaire), sans atteinte corticale. Le tableau est celui d'une nécrose médullaire (papillaire) aigüe compliquée d'insuffisance rénale aigüe.", "codes_candidats": {"N17.2": "Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire — Ce code est envisagé car la biopsie montre explicitement une nécrose papillaire (les papilles rénales font partie de la médullaire). Les notes d'inclusion de ce code mentionnent spécifiquement la nécrose médullaire [papillaire] aigüe et rénale.", "N17.1": "Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe — Ce code pourrait être envisagé par confusion entre nécrose corticale et médullaire, les deux étant des nécroses parenchymateuses rénales. Cependant, la biopsie précise que l'atteinte est papillaire (médullaire) et non corticale, ce qui exclut ce code.", "N17.8": "Autres insuffisances rénales aigües — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne reconnaît pas le lien entre nécrose papillaire et nécrose médullaire, pensant qu'aucun code spécifique n'existe. Or, la nécrose papillaire est explicitement incluse dans N17.2 via la mention « nécrose médullaire [papillaire] »."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'anatomie rénale et la localisation précise de la nécrose. La nécrose CORTICALE (N17.1) touche le cortex rénal (glomérules, tubules proximaux) et survient typiquement dans des contextes de choc septique, d'hématome rétroplacentaire ou de CIVD. La nécrose MÉDULLAIRE ou PAPILLAIRE (N17.2) touche la médullaire rénale (papilles) et est classiquement associée au diabète, aux AINS, à la drépanocytose ou aux infections urinaires obstructives. La CIM-10 précise explicitement entre crochets que la nécrose médullaire inclut la nécrose papillaire [papillaire]. N17.8 ne doit être utilisé que lorsqu'aucun sous-code spécifique de N17 ne correspond. N17.9 est réservé aux cas où aucune précision étiologique ou anatomopathologique n'est disponible.", "code": "N17.2", "confidence": "high", "justification": "Le code N17.2 est le seul correct car la biopsie démontre une nécrose papillaire, qui est synonyme de nécrose médullaire, comme l'indiquent explicitement les termes d'inclusion du code : « Nécrose médullaire [papillaire] : SAI, aigüe, rénale ». N17.1 est écarté car il n'y a pas d'atteinte corticale — la nécrose corticale est une entité anatomopathologique distincte touchant le cortex et non les papilles. N17.8 est écarté car un code spécifique existe pour cette situation précise. N17.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé par la biopsie, il ne s'agit pas d'une IRA « sans précision »."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, fumeur intensif (3 paquets/jour), est admis aux urgences après avoir consommé une très grande quantité de tabac à chiquer lors d'un pari. Il présente des nausées sévères, des vomissements incoercibles, une tachycardie à 130 bpm, une hypotension artérielle et une détresse respiratoire nécessitant une oxygénothérapie. Le bilan biologique révèle une hypokaliémie et une acidose métabolique. Aucun traumatisme physique n'est constaté, et le patient ne rapporte aucune hallucination ni distorsion perceptive.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F17.0) :
- F17.01 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Intoxication aigüe" - "avec traumatismes ou autres blessures physiques"
- F17.04 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Intoxication aigüe" - "avec distorsion des perceptions"
- F17.02 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Intoxication aigüe" - "avec d’autres complications médicales"
- F17.07 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Intoxication aigüe" - "intoxication pathologique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une intoxication aiguë à la nicotine (tabac à chiquer en quantité massive) avec des complications médicales somatiques significatives : troubles hémodynamiques (tachycardie, hypotension), détresse respiratoire, troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie) et acidose métabolique. Il n'y a pas de traumatisme associé, pas de distorsion des perceptions, et le tableau ne correspond pas à une intoxication pathologique (réaction disproportionnée à une faible dose).", "codes_candidats": {"F17.02": "Intoxication aiguë au tabac avec d'autres complications médicales — Ce code est envisagé car le patient présente des complications somatiques directement liées à l'intoxication nicotinique (troubles cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques) qui ne relèvent ni d'un traumatisme, ni de distorsions perceptives, ni d'une intoxication pathologique.", "F17.01": "Intoxication aiguë au tabac avec traumatismes ou autres blessures physiques — Ce code pourrait être évoqué devant la gravité du tableau, mais l'examen clinique ne retrouve aucun traumatisme ni blessure physique. Les manifestations sont des complications médicales internes, non traumatiques.", "F17.07": "Intoxication pathologique au tabac — Ce code pourrait être discuté, mais l'intoxication pathologique se définit classiquement par une réaction disproportionnée survenant après l'ingestion d'une quantité de substance habituellement insuffisante pour provoquer une intoxication chez la plupart des individus. Ici, la quantité ingérée est massive, et la réaction est proportionnelle à la dose."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature des conséquences de l'intoxication aiguë : F17.01 s'applique lorsqu'il existe un traumatisme ou une blessure physique (chute, plaie, fracture) survenant dans le contexte de l'intoxication. F17.02 couvre les complications médicales somatiques non traumatiques (cardiovasculaires, métaboliques, respiratoires). F17.04 est réservé aux situations où des distorsions perceptives (hallucinations, illusions sensorielles) dominent le tableau. F17.07 (intoxication pathologique) désigne une réaction anormalement intense à une dose faible de substance, ce qui n'est pas le cas ici puisque la dose ingérée est très élevée. Dans ce scénario, les complications sont strictement médicales et somatiques, sans traumatisme ni distorsion perceptive, et la dose est proportionnelle aux symptômes.", "code": "F17.02", "confidence": "high", "justification": "Le code F17.02 est le seul approprié car le patient présente des complications médicales somatiques (tachycardie, hypotension, détresse respiratoire, hypokaliémie, acidose métabolique) directement liées à une intoxication aiguë au tabac. F17.01 est exclu car il n'y a aucun traumatisme ni blessure physique. F17.04 est exclu car le patient ne présente aucune distorsion perceptive ni hallucination. F17.07 est exclu car l'intoxication résulte d'une ingestion massive et non d'une réaction pathologique à une faible dose. Le cinquième caractère .02 correspond précisément à la présentation clinique : une intoxication aiguë compliquée sur le plan médical sans composante traumatique ni perceptive."}


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Cas clinique :
Un patient de 35 ans consulte pour un bilan de santé. Il signale que sa mère est décédée d'une infection opportuniste à Pneumocystis jirovecii dans un contexte de SIDA diagnostiqué plusieurs années auparavant. Le médecin souhaite documenter cet antécédent familial dans le dossier médical du patient.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z83) :
- Z83.1 : Antécédents familiaux d'autres maladies infectieuses et parasitaires
- Z83.0 : Antécédents familiaux de maladie due au virus de l'immunodéficience humaine [VIH]
- Z83.7 : Antécédents familiaux de maladies de l'appareil digestif
- Z83.2 : Antécédents familiaux de maladies du sang et des organes hématopoïétiques et de certains troubles du système immunitaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient rapporte un antécédent familial maternel de SIDA (syndrome d'immunodéficience acquise) ayant conduit au décès par infection opportuniste. La question centrale est de déterminer si l'on code l'antécédent familial en rapport avec le VIH/SIDA lui-même, ou en rapport avec l'infection opportuniste (Pneumocystis jirovecii, qui est une maladie infectieuse parasitaire), ou encore en rapport avec un trouble du système immunitaire.", "codes_candidats": {"Z83.0": "Ce code couvre les antécédents familiaux de maladie due au VIH, correspondant aux états B20-B24 (maladie par le VIH) et O98.7. Le SIDA maternel relève directement de cette catégorie puisque le SIDA est classé en B20-B24.", "Z83.1": "Ce code couvre les antécédents familiaux d'autres maladies infectieuses et parasitaires (A00-B19, B25-B94, B99). L'infection à Pneumocystis jirovecii est une maladie infectieuse parasitaire classée dans cette plage. On pourrait être tenté de coder ce code si l'on se focalise sur l'infection opportuniste comme cause du décès plutôt que sur la maladie sous-jacente (VIH).", "Z83.2": "Ce code couvre les antécédents familiaux de maladies du sang et de certains troubles du système immunitaire (D50-D89). Le SIDA provoquant un déficit immunitaire sévère, on pourrait envisager ce code. Cependant, l'immunodéficience liée au VIH n'est pas classée en D50-D89 mais en B20-B24."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la hiérarchie étiologique et les plages de codes CIM-10 incluses. Le VIH/SIDA dispose d'un code dédié Z83.0, qui couvre spécifiquement les états B20-B24. Bien que le décès soit survenu par une infection opportuniste (Pneumocystis), celle-ci est une conséquence directe du SIDA : la maladie familiale principale à documenter est donc le VIH. Le code Z83.1 exclut explicitement la plage B20-B24 (sa couverture va de A00-B19 puis B25-B94), ce qui confirme que les maladies liées au VIH en sont exclues et relèvent de Z83.0. Le code Z83.2 ne s'applique pas car l'immunodéficience acquise par le VIH est classée en B20-B24, et non en D50-D89.", "code": "Z83.0", "confidence": "high", "justification": "Le code Z83.0 est le seul correct car il est spécifiquement dédié aux antécédents familiaux de maladie due au VIH, couvrant les états B20-B24. Le SIDA maternel relève de cette classification. Le code Z83.1 est exclu car sa plage d'inclusion (A00-B19, B25-B94) saute volontairement B20-B24, qui sont réservés au Z83.0 — même si l'infection opportuniste terminale (Pneumocystis) prise isolément relèverait de B25-B94, c'est la maladie causale principale (VIH/SIDA) qui détermine le choix du code d'antécédent familial. Le code Z83.2 est écarté car le déficit immunitaire lié au VIH n'est pas classé dans la plage D50-D89. La spécificité du code Z83.0 prime sur les codes plus généraux."}


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Cas clinique :
Un peintre en bâtiment de 34 ans est admis aux urgences après avoir travaillé plusieurs heures dans un local mal ventilé. Il présente des céphalées intenses, des vertiges, une confusion et des nausées. Ses collègues rapportent qu'il utilisait un diluant pour peinture à base de solvants aromatiques. L'analyse toxicologique sanguine révèle un taux élevé de métabolites d'un dérivé méthylé du benzène. Le médecin hésite entre un codage générique d'intoxication aux solvants et un codage plus spécifique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T52) :
- T52.9 : Effet toxique d'un solvant organique, sans précision
- T52.0 : Effet toxique de produits dérivés du pétrole
- T52.3 : Effet toxique des glycols
- T52.2 : Effet toxique d'homologues du benzène

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau d'intoxication aiguë par inhalation de solvants organiques en milieu professionnel. Les symptômes neurologiques (céphalées, vertiges, confusion) sont typiques d'une exposition aux solvants aromatiques. L'élément discriminant majeur est le résultat toxicologique identifiant des métabolites d'un dérivé méthylé du benzène, ce qui oriente vers le toluène (méthylbenzène) ou le xylène (diméthylbenzène), tous deux des homologues du benzène. Le contexte d'utilisation de diluant pour peinture à base de solvants aromatiques est cohérent avec cette identification.", "codes_candidats": {"T52.2": "Effet toxique d'homologues du benzène — Ce code est envisagé car la toxicologie identifie formellement un dérivé méthylé du benzène (toluène ou xylène), qui sont explicitement listés dans les inclusions de ce code. Le diluant pour peinture à base de solvants aromatiques correspond à cette catégorie.", "T52.0": "Effet toxique de produits dérivés du pétrole — Ce code pourrait être envisagé car le white spirit, fréquemment utilisé comme diluant pour peinture, figure dans ses inclusions. Cependant, le cas précise que le diluant est à base de solvants aromatiques, et la toxicologie identifie spécifiquement un homologue du benzène, ce qui exclut un simple dérivé pétrolier générique.", "T52.9": "Effet toxique d'un solvant organique, sans précision — Ce code pourrait être retenu par défaut si l'agent causal n'était pas identifié. Or, ici la toxicologie a permis d'identifier précisément la substance, rendant ce code non approprié car trop imprécis."}, "discrimination": "La discrimination repose sur le degré de précision de l'identification de l'agent toxique. T52.9 est un code résiduel ('sans précision') réservé aux cas où le solvant organique n'est pas identifié — il exclut par ailleurs les dérivés halogénés (T53.-). T52.0 couvre les dérivés du pétrole (essence, kérosène, white spirit, paraffine) qui sont des mélanges d'hydrocarbures non spécifiquement aromatiques. T52.2 cible spécifiquement les homologues du benzène, c'est-à-dire les dérivés alkylés du benzène comme le toluène (méthylbenzène) et le xylène (diméthylbenzène), qui sont des solvants aromatiques purs identifiables en toxicologie. La clé est que le terme 'diluant pour peinture' seul aurait pu orienter vers T52.0 (white spirit) ou T52.9, mais la précision 'à base de solvants aromatiques' couplée à l'identification toxicologique de métabolites d'un dérivé méthylé du benzène permet de coder avec la spécificité maximale en T52.2.", "code": "T52.2", "confidence": "high", "justification": "Le code T52.2 est le seul approprié car : (1) la toxicologie identifie formellement un dérivé méthylé du benzène, substance explicitement incluse dans T52.2 (toluène = méthylbenzène, xylène = diméthylbenzène) ; (2) T52.0 est écarté car bien que le white spirit soit un diluant pour peinture courant, le cas spécifie un solvant aromatique identifié, et non un dérivé pétrolier générique ; (3) T52.3 (glycols) n'a aucun rapport avec le contexte clinique ; (4) T52.9 est écarté car la règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible lorsque l'agent est identifié — utiliser le code 'sans précision' alors que la substance est connue constituerait une perte d'information et un codage incorrect."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour une obstruction nasale bilatérale chronique évoluant depuis plusieurs années, avec anosmie complète. Le scanner des sinus révèle un comblement polypoïde massif et bilatéral des cellules ethmoïdales avec élargissement des parois osseuses de l'ethmoïde, une opacification complète des sinus maxillaires et frontaux, et une déformation de la pyramide nasale. L'examen endoscopique confirme la présence de polypes multiples bilatéraux remplissant les fosses nasales et tous les sinus, avec un remodelage osseux significatif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J33) :
- J33.8 : Autres polypes des sinus
- J33.9 : Polype nasal, sans précision
- J33.0 : Polype des fosses nasales
- J33.1 : Polypose rhinosinusienne déformante

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une polypose nasosinusienne massive, bilatérale, diffuse, touchant l'ensemble des cavités sinusiennes et les fosses nasales, avec un élément clé : le remodelage osseux et la déformation des structures (élargissement des parois ethmoïdales, déformation de la pyramide nasale). L'évolution chronique sur plusieurs années avec destruction/déformation osseuse oriente vers une forme particulière de polypose.", "codes_candidats": {"J33.8": "Envisagé car il y a des polypes dans les sinus ethmoïdaux, maxillaires et frontaux. Cependant, ce code désigne des polypes localisés à un ou plusieurs sinus spécifiques, sans notion de déformation osseuse ni de caractère diffus déformant.", "J33.0": "Envisagé car les fosses nasales sont envahies de polypes. Mais ce code correspond à des polypes localisés aux fosses nasales (choanes, rhinopharynx) sans la composante sinusienne diffuse ni le remodelage osseux.", "J33.1": "Envisagé car le tableau associe une polypose rhinosinusienne diffuse bilatérale avec déformation osseuse (élargissement ethmoïdal, déformation de la pyramide nasale). C'est précisément la définition de la polypose rhinosinusienne déformante, aussi connue sous le nom de syndrome de Woakes."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le caractère DÉFORMANT de la polypose. J33.0 code les polypes limités aux fosses nasales. J33.8 code les polypes localisés dans des sinus spécifiques (ethmoïdal, maxillaire, sphénoïdal) sans notion de déformation. J33.9 est un code par défaut sans précision. J33.1 est réservé à la polypose rhinosinusienne DÉFORMANTE (syndrome de Woakes), caractérisée par une ethmoïdite polypoïde chronique bilatérale avec remodelage et déformation des structures osseuses (élargissement de l'ethmoïde, écartement des parois orbitaires, déformation nasale). C'est la présence du remodelage osseux avec déformation qui fait basculer du J33.8 ou J33.0 vers le J33.1.", "code": "J33.1", "confidence": "high", "justification": "Le code J33.1 (Polypose rhinosinusienne déformante / Syndrome de Woakes) est le seul approprié car le cas présente les trois éléments caractéristiques : (1) polypose nasosinusienne diffuse et bilatérale, (2) remodelage osseux avec élargissement des cellules ethmoïdales, et (3) déformation structurelle (pyramide nasale). J33.0 est écarté car la pathologie ne se limite pas aux fosses nasales. J33.8 est écarté car, bien que des polypes sinusiens soient présents, ce code ne rend pas compte du caractère déformant qui est l'élément clinique dominant et pronostique majeur. J33.9 est écarté car le cas est suffisamment documenté pour permettre un codage précis."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, opéré il y a 3 mois d'un carcinome laryngé avec laryngectomie totale, est hospitalisé en ambulatoire pour le contrôle et le changement de sa prothèse phonatoire œsotrachéale. Le médecin vérifie le bon positionnement du dispositif, évalue la qualité de la voix trachéo-œsophagienne et procède au remplacement de la prothèse en raison d'une fuite valvulaire. Le patient ne présente aucune complication locale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z45.8) :
- Z45.82 : Ajustement et entretien d’une prothèse intraoculaire
- Z45.84 : Ajustement et entretien d’une prothèse interne du système nerveux central
- Z45.83 : Ajustement et entretien d’une prothèse interne des voies aériennes supérieures
- Z45.80 : Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient laryngectomisé porteur d'une prothèse phonatoire œsotrachéale (dispositif interne implanté dans la paroi trachéo-œsophagienne permettant la production vocale). La venue est motivée par l'entretien de routine et le remplacement programmé de cette prothèse interne, sans complication. Il ne s'agit ni d'un dispositif neurologique, ni oculaire, ni urinaire. La question est de savoir si ce dispositif relève des prothèses des voies aériennes supérieures ou d'une autre catégorie.", "codes_candidats": {"Z45.83": "Ajustement et entretien d'une prothèse interne des voies aériennes supérieures. Ce code inclut explicitement la prothèse phonatoire œsotrachéale et le larynx artificiel. La prothèse phonatoire est un dispositif implanté au niveau de la cloison trachéo-œsophagienne, donc dans la sphère des voies aériennes supérieures.", "Z45.84": "Ajustement et entretien d'une prothèse interne du système nerveux central. On pourrait s'interroger sur ce code car la phonation implique une composante neurologique, mais la prothèse phonatoire n'est pas un dispositif du système nerveux central — elle est purement mécanique et implantée dans les voies aériennes/digestives supérieures.", "Z45.82": "Ajustement et entretien d'une prothèse intraoculaire. Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confondait le terme « prothèse interne » sans lire les précisions, mais il concerne exclusivement les implants intraoculaires (cristallin artificiel, implant rétinien, etc.)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la localisation anatomique et la nature du dispositif. La prothèse phonatoire œsotrachéale est un dispositif implanté dans la paroi entre la trachée et l'œsophage, relevant des voies aériennes supérieures (Z45.83, qui l'inclut nommément). Elle ne doit pas être confondue avec un dispositif du système nerveux central (Z45.84, réservé aux dérivations du LCR et aux électrodes intracrâniennes), ni avec une prothèse intraoculaire (Z45.82). Le terme « prothèse phonatoire » peut induire en erreur si l'on pense à la composante neurologique de la voix, mais c'est bien un dispositif mécanique des voies aériennes supérieures. De plus, Z45.83 mentionne aussi le « larynx artificiel », confirmant que tout dispositif de remplacement fonctionnel laryngé relève de cette catégorie.", "code": "Z45.83", "confidence": "high", "justification": "Le code Z45.83 est le seul correct car il inclut explicitement la prothèse phonatoire œsotrachéale dans ses termes d'inclusion. Le patient est vu pour l'entretien et le remplacement programmé de ce dispositif interne implanté au niveau trachéo-œsophagien. Z45.84 est exclu car la prothèse phonatoire n'est pas un dispositif du système nerveux central (pas de dérivation du LCR ni d'électrodes intracrâniennes). Z45.82 est exclu car il concerne uniquement les prothèses intraoculaires. Z45.80 est exclu car il concerne les prothèses urinaires internes (sondes JJ). La localisation anatomique (voies aériennes supérieures) et la mention explicite du dispositif dans les inclusions de Z45.83 rendent ce choix sans ambiguïté."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 35 ans, motard, est admis aux urgences après une chute à haute vitesse. L'examen clinique et les radiographies révèlent une entorse acromio-claviculaire de l'épaule droite (grade II) ainsi qu'une entorse du ligament collatéral médial du genou gauche. Une entorse de la cheville droite (ligament talo-fibulaire antérieur) est également diagnostiquée. Il n'y a aucune lésion du rachis, du thorax ni du bassin.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T03) :
- T03.2 : Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s)
- T03.3 : Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties de(s) membre(s) inférieur(s)
- T03.4 : Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s) avec membre(s) inférieur(s)
- T03.0 : Luxations, entorses et foulures de la tête avec luxations, entorses et foulures du cou

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente trois entorses simultanées : une au niveau du membre supérieur droit (épaule droite, relevant de S43.-) et deux au niveau des membres inférieurs (genou gauche relevant de S83.- et cheville droite relevant de S93.-). Il n'y a pas d'atteinte de la tête, du cou, du thorax, des lombes ni du bassin. La question centrale est de déterminer si l'on code séparément les atteintes des membres supérieurs et inférieurs, ou si l'on utilise un code combiné.", "codes_candidats": [{"code": "T03.2", "libelle": "Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s)", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager car il y a une atteinte du membre supérieur (épaule droite). Cependant, ce code ne concerne que les atteintes multiples limitées aux membres supérieurs exclusivement. Or ici, il existe aussi des atteintes des membres inférieurs. De plus, la note d'exclusion de T03.2 précise explicitement qu'en cas d'association avec des lésions des membres inférieurs, il faut utiliser T03.4."}, {"code": "T03.3", "libelle": "Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties de(s) membre(s) inférieur(s)", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager car le patient a deux entorses aux membres inférieurs (genou et cheville). Cependant, ce code exclut explicitement les cas où il existe aussi une atteinte des membres supérieurs, renvoyant vers T03.4. Le fait que l'épaule droite soit également touchée interdit l'utilisation de ce code seul."}, {"code": "T03.4", "libelle": "Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s) avec membre(s) inférieur(s)", "raison_envisagee": "Ce code est spécifiquement prévu pour les situations où des entorses/luxations touchent simultanément les membres supérieurs ET les membres inférieurs. C'est exactement le tableau clinique présenté : épaule droite (membre supérieur) + genou gauche et cheville droite (membres inférieurs), sans atteinte du thorax, des lombes ni du bassin."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la combinaison anatomique des lésions. T03.2 est réservé aux atteintes multiples exclusivement des membres supérieurs (S43.-, S53.-, S63.-, T11.2) et exclut toute association avec les membres inférieurs. T03.3 est réservé aux atteintes multiples exclusivement des membres inférieurs (S73.-, S83.-, S93.-, T13.2) et exclut toute association avec les membres supérieurs. Dès qu'il y a coexistence de lésions ligamentaires aux membres supérieurs ET inférieurs, les deux codes T03.2 et T03.3 renvoient explicitement vers T03.4 par leurs notes d'exclusion. T03.4 lui-même n'exclut que l'association avec le thorax, les lombes et le bassin (renvoi vers T03.8). T03.0 n'est pas pertinent ici car il concerne spécifiquement l'association tête + cou.", "code": "T03.4", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente une entorse de l'épaule droite (membre supérieur, classifiable en S43.-) associée à une entorse du genou gauche (S83.-) et une entorse de la cheville droite (S93.-), toutes deux aux membres inférieurs. Cette combinaison membre supérieur + membres inférieurs correspond exactement à la définition de T03.4. Les codes T03.2 et T03.3 sont formellement exclus dans ce contexte car leurs notes d'exclusion respectives renvoient vers T03.4 dès qu'il y a association entre membres supérieurs et inférieurs. T03.0 est écarté car aucune lésion de la tête ou du cou n'est retrouvée. T03.8 n'est pas retenu car il n'y a pas d'atteinte du thorax, des lombes ni du bassin."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, enseignante, consulte pour une modification progressive de sa voix depuis 3 mois. Elle décrit une voix devenue rauque et grave, avec une fatigue vocale en fin de journée. L'examen ORL par laryngoscopie révèle un œdème diffus des cordes vocales sans lésion nodulaire ni paralysie, et la patiente est toujours capable de produire des sons vocaux, bien que de qualité altérée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R49) :
- R49.0 : Dysphonie
- R49.1 : Aphonie
- R49.2 : Hypernasalité et hyponasalité
- R49.8 : Troubles de la voix, autres et non précisés

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une altération qualitative de la voix (raucité, gravité du timbre, fatigue vocale) sans perte complète de la phonation. L'examen objective un œdème cordal bilatéral expliquant la modification du timbre. Il ne s'agit ni d'une absence totale de voix, ni d'un trouble de la résonance nasale, ni d'un simple changement de timbre inclassable.", "codes_candidats": {"R49.0 - Dysphonie": "La dysphonie correspond à une altération de la qualité de la voix (enrouement, raucité, voix soufflée ou forcée) avec persistance d'une émission vocale. L'enrouement est explicitement inclus dans ce code. Ce diagnostic correspond parfaitement au tableau clinique décrit : voix rauque, grave, fatigue vocale, avec production sonore conservée.", "R49.1 - Aphonie": "L'aphonie désigne une perte complète de la voix, où le patient ne peut plus émettre de sons vocaux (seul le chuchotement reste possible). Ici, la patiente conserve une émission vocale, même altérée, ce qui exclut ce diagnostic.", "R49.8 - Troubles de la voix, autres et non précisés": "Ce code résiduel inclut le 'changement de timbre SAI'. On pourrait l'envisager car la patiente décrit un changement de timbre (voix devenue grave). Cependant, ce code est réservé aux troubles de la voix qui ne correspondent à aucune des catégories spécifiques précédentes (R49.0, R49.1, R49.2). Or, la raucité et l'enrouement sont explicitement couverts par R49.0."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) **Dysphonie (R49.0) vs Aphonie (R49.1)** — la dysphonie est une altération qualitative de la voix avec production sonore conservée, tandis que l'aphonie est une perte totale de la voix ; le critère discriminant est la capacité ou non à émettre un son vocal. (2) **Dysphonie (R49.0) vs Changement de timbre SAI (R49.8)** — le R49.8 est un code résiduel ('autres et non précisés') qui ne doit être utilisé que lorsque le trouble vocal ne peut être classé dans les catégories spécifiques ; or, l'enrouement et la raucité sont explicitement inclus dans R49.0, ce qui lui confère la priorité selon le principe de spécificité du codage CIM-10. Un 'changement de timbre' accompagné d'enrouement ou de raucité doit être codé R49.0 et non R49.8. (3) **R49.2 (Hypernasalité/hyponasalité)** est écarté d'emblée car il concerne exclusivement les troubles de la résonance nasale, absents du tableau clinique.", "code": "R49.0", "confidence": "high", "justification": "Le code R49.0 (Dysphonie) est le seul approprié car : (1) la patiente conserve une production vocale, ce qui exclut R49.1 (Aphonie) ; (2) le tableau clinique est dominé par l'enrouement et la raucité, termes explicitement inclus dans R49.0 ; (3) bien qu'il existe un changement de timbre, celui-ci est la conséquence directe de la dysphonie (œdème cordal → raucité → modification du timbre), et le code spécifique R49.0 prime sur le code résiduel R49.8 selon la règle de codage CIM-10 qui impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible ; (4) il n'y a aucun trouble de résonance nasale excluant R49.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, en surpoids (IMC 29), consulte son médecin traitant pour un bilan de santé systématique. La glycémie à jeun revient à 1,18 g/L (6,5 mmol/L). Le médecin prescrit alors une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) à 75 g de glucose. Les résultats montrent une glycémie à 2 heures à 1,55 g/L (8,6 mmol/L), soit une valeur comprise entre 1,40 g/L et 2,00 g/L. Le médecin conclut à un état de prédiabète et programme un suivi rapproché avec des mesures hygiéno-diététiques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R73) :
- R73.0 : Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose
- R73.9 : Hyperglycémie, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une glycémie à jeun modérément élevée (entre 1,10 et 1,26 g/L) et une glycémie à 2 heures de l'HGPO entre 1,40 et 2,00 g/L. Ces valeurs correspondent à la définition OMS de l'intolérance au glucose (IGT - Impaired Glucose Tolerance), aussi appelée tolérance altérée au glucose. Il ne s'agit pas encore d'un diabète sucré avéré (qui nécessiterait une glycémie à 2h ≥ 2,00 g/L ou une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L confirmée). Le diagnostic de prédiabète est explicitement posé par le clinicien, et il repose sur un test dynamique (HGPO) avec un résultat anormal documenté.", "codes_candidats": [{"code": "R73.0", "libelle": "Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose", "raison_envisagee": "Le patient a bénéficié d'une HGPO dont le résultat est anormal (glycémie à 2h entre 1,40 et 2,00 g/L). Ce code inclut explicitement le prédiabète, le diabète latent, le diabète chimique et la tolérance altérée au glucose. Le diagnostic posé par le médecin (prédiabète) correspond exactement à l'une des inclusions de ce code."}, {"code": "R73.9", "libelle": "Hyperglycémie, sans précision", "raison_envisagee": "Le patient présente effectivement des valeurs glycémiques élevées (glycémie à jeun à 1,18 g/L). On pourrait être tenté de coder une hyperglycémie non spécifique si l'on ne tenait pas compte du résultat de l'HGPO et du diagnostic précis de prédiabète. Ce code est un code résiduel, moins spécifique, utilisé lorsqu'aucune épreuve de tolérance n'a été réalisée ou lorsque l'hyperglycémie n'est pas autrement précisée."}], "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur la réalisation et le résultat d'une épreuve de tolérance au glucose (HGPO). R73.0 est le code spécifique à utiliser lorsqu'une HGPO a été réalisée et que son résultat est anormal, ou lorsque le diagnostic de prédiabète / tolérance altérée au glucose est formellement posé — ces termes figurent dans les inclusions du code. R73.9 est un code résiduel (« sans précision ») réservé aux situations où l'on constate une hyperglycémie isolée sans qu'une épreuve dynamique ait été pratiquée ou sans qu'un diagnostic plus précis ait été établi. En codage DIM, la règle de spécificité maximale impose de privilégier R73.0 dès lors que le contexte clinique le permet. Par ailleurs, R73.9 exclut explicitement le diabète sucré (E10-E14), l'hyperglycémie de la grossesse (O24.-), l'hypo-insulinémie postopératoire (E89.1) et les troubles glycémiques du nouveau-né (P70.0-P70.2), mais ces exclusions ne sont pas en jeu ici.", "code": "R73.0", "confidence": "high", "justification": "Le code R73.0 est le seul approprié car : (1) une épreuve de tolérance au glucose (HGPO) a été réalisée et son résultat est pathologique (glycémie à 2h = 1,55 g/L, dans la zone d'intolérance au glucose) ; (2) le diagnostic de prédiabète est explicitement posé par le clinicien, et ce terme figure dans les inclusions de R73.0 ; (3) la tolérance altérée au glucose est également une inclusion de R73.0. Le code R73.9 ne convient pas car il s'agit d'un code non spécifique (« sans précision ») qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision diagnostique supplémentaire n'est disponible. Or, ici, le diagnostic est précisé par l'HGPO et le terme « prédiabète ». Conformément aux règles de codage CIM-10, on doit toujours choisir le code le plus spécifique disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 32 ans, enceinte d'une grossesse gémellaire monochoriale monoamniotique, est en travail à 34 SA. Après l'accouchement du premier jumeau par voie basse sans difficulté, l'équipe obstétricale constate que le second jumeau ne peut pas s'engager dans la filière pelvienne. L'échographie per-partum révèle un accrochage des mentons des deux jumeaux (« interlocking »), empêchant la descente du second jumeau. Il n'existe aucune malformation fœtale ni fusion entre les deux fœtus.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O66) :
- O66.1 : Dystocie gémellaire
- O66.8 : Autres dystocies précisées
- O66.0 : Dystocie due à une dystocie des épaules
- O66.3 : Dystocie due à d'autres anomalies fœtales

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une dystocie survenant lors d'un accouchement gémellaire, liée à un phénomène mécanique d'accrochage (interlocking) entre les deux jumeaux. Le premier jumeau est né, mais le second est bloqué par un conflit mécanique inter-jumeau. Il n'y a pas de jumeaux conjoints (soudés), ni de malformation fœtale, ni de dystocie des épaules isolée.", "codes_candidats": [{"code": "O66.1", "libelle": "Dystocie gémellaire", "raison_envisagee": "Le mécanisme de dystocie est directement lié à la gémellité elle-même : l'accrochage (interlocking) des mentons est une complication mécanique spécifique des grossesses gémellaires. Ce code couvre les dystocies liées à l'interaction mécanique entre jumeaux non soudés."}, {"code": "O66.3", "libelle": "Dystocie due à d'autres anomalies fœtales", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il inclut explicitement les « jumeaux soudés ». On pourrait se demander si l'accrochage des mentons constitue une anomalie fœtale. Cependant, les jumeaux ne sont pas soudés (conjoints) et il n'y a aucune anomalie fœtale morphologique ; il s'agit d'un problème purement mécanique positionnel."}, {"code": "O66.8", "libelle": "Autres dystocies précisées", "raison_envisagee": "Code résiduel qui pourrait être utilisé si la dystocie gémellaire par interlocking n'était pas couverte par O66.1. Cependant, l'existence d'un code spécifique pour la dystocie gémellaire rend ce code inapproprié ici."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois points : (1) O66.1 couvre les dystocies mécaniques liées à la gémellité (collision, accrochage/interlocking, compaction), c'est-à-dire les situations où c'est l'interaction positionnelle entre deux fœtus distincts qui crée l'obstacle ; (2) O66.3 couvre les dystocies dues à des anomalies morphologiques du fœtus (hydrocéphalie, tumeur, ascite, etc.) ET les jumeaux soudés (conjoints/siamois), qui constituent une anomalie de développement fœtal et non un simple problème positionnel — d'ailleurs, O66.1 exclut explicitement les jumeaux soudés vers O66.3 ; (3) O66.8 est un code résiduel « autres dystocies précisées » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie O66 ne s'applique. Ici, les jumeaux sont distincts, sans malformation, et la dystocie est purement liée à leur interaction mécanique gémellaire.", "code": "O66.1", "confidence": "high", "justification": "Le code O66.1 (Dystocie gémellaire) est le code correct car la dystocie est directement causée par l'interaction mécanique entre deux jumeaux distincts (interlocking des mentons), situation classique de dystocie gémellaire. O66.3 est exclu car il n'y a ni jumeaux soudés (conjoints) ni anomalie morphologique fœtale : l'exclusion « jumeaux soudés [O66.3] » mentionnée sous O66.1 confirme a contrario que toutes les autres dystocies gémellaires mécaniques relèvent bien de O66.1. O66.8 est exclu car un code spécifique existe (O66.1), et le principe de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, ayant subi une encéphalite herpétique il y a 18 mois, présente depuis sa guérison des modifications marquées de la personnalité : irritabilité constante, désinhibition sociale, labilité émotionnelle et apathie intermittente. L'IRM cérébrale montre des séquelles de nécrose temporale bilatérale. Son entourage décrit un changement radical par rapport à sa personnalité prémorbide, avec des épisodes de comportement impulsif et une incapacité à maintenir des relations sociales stables.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F07) :
- F07.1 : Syndrome postencéphalitique
- F07.9 : Trouble organique de la personnalité et du comportement dû à une affection, une lésion et un dysfonctionnement cérébraux, sans précision
- F07.0 : Trouble organique de la personnalité
- F07.2 : Syndrome postcommotionnel

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des troubles durables de la personnalité et du comportement survenus dans les suites d'une encéphalite herpétique documentée. Les symptômes (irritabilité, désinhibition, labilité émotionnelle, apathie) sont typiques d'une atteinte cérébrale organique, en particulier des régions fronto-temporales. La question centrale est de savoir si ces séquelles doivent être codées comme un syndrome postencéphalitique (F07.1) ou comme un trouble organique de la personnalité (F07.0), puisque les deux diagnostics partagent une symptomatologie de modification comportementale et de personnalité d'origine organique.", "codes_candidats": {"F07.1": "Syndrome postencéphalitique — Ce code est envisagé en premier lieu car l'étiologie est explicitement une encéphalite. Ce syndrome regroupe les modifications résiduelles et durables de la personnalité et du comportement survenant spécifiquement après la guérison d'une encéphalite virale ou bactérienne. Il s'agit d'un code étiologiquement spécifique.", "F07.0": "Trouble organique de la personnalité — Ce code est envisagé car la présentation clinique (désinhibition, labilité, apathie, irritabilité, altération des relations sociales) correspond parfaitement à la description du syndrome frontal et du trouble organique de la personnalité. Cependant, ce code exclut explicitement le syndrome postencéphalitique (F07.1).", "F07.9": "Trouble organique de la personnalité et du comportement, sans précision — Ce code pourrait être envisagé en l'absence de précision étiologique, mais ici l'étiologie (encéphalite) et le tableau clinique sont bien documentés, ce qui rend ce code non approprié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le principe de spécificité étiologique de la CIM-10. F07.0 (trouble organique de la personnalité) décrit un tableau clinique large de modification de la personnalité dû à une atteinte cérébrale (syndrome frontal, post-lobotomie, épilepsie limbique, etc.), mais il EXCLUT explicitement le syndrome postencéphalitique [F07.1]. F07.1 est un code spécifique réservé aux séquelles comportementales et de personnalité survenant après une encéphalite. Lorsque l'étiologie encéphalitique est documentée, F07.1 prime sur F07.0 par la règle d'exclusion. F07.9 ne s'applique que lorsqu'aucune précision étiologique ou clinique ne permet de choisir un code plus spécifique. La subtilité réside dans le fait que la symptomatologie est identique (désinhibition frontale, labilité, etc.), mais c'est l'étiologie qui détermine le choix du code.", "code": "F07.1", "confidence": "high", "justification": "Le code F07.1 (Syndrome postencéphalitique) est le code correct car : (1) l'étiologie est une encéphalite herpétique clairement documentée avec séquelles cérébrales à l'IRM ; (2) les modifications de personnalité et de comportement sont survenues dans les suites directes de cette encéphalite ; (3) bien que le tableau clinique (désinhibition, irritabilité, labilité, apathie) soit superposable à celui d'un trouble organique de la personnalité F07.0, ce dernier exclut explicitement le syndrome postencéphalitique ; (4) F07.9 est écarté car la situation clinique est suffisamment précisée tant sur le plan étiologique que symptomatique. Le principe CIM-10 de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible impose ici F07.1."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, opéré il y a 6 semaines d'une fracture bimalléolaire de la cheville droite traitée par ostéosynthèse interne (plaque et vis), se présente en consultation programmée pour le retrait de sa botte en résine. Le chirurgien procède à l'ablation du plâtre, examine la cheville, constate une bonne consolidation clinique et prescrit une radiographie de contrôle. Aucun geste sur le matériel d'ostéosynthèse interne n'est réalisé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z47.8) :
- Z47.88 : Autres soins de contrôle orthopédiques, NCA
- Z47.80 : Soins de contrôle d’appareil externe de fixation ou de traction

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une consultation de suivi orthopédique post-opératoire dont le motif principal est l'ablation d'un appareil de contention externe (botte plâtrée en résine). Le matériel d'ostéosynthèse interne est en place mais n'est pas concerné par la consultation du jour. Le geste réalisé porte exclusivement sur le retrait d'un dispositif d'immobilisation externe de type plâtre.", "codes_candidats": [{"code": "Z47.88", "libelle": "Autres soins de contrôle orthopédiques, NCA", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement l'ablation ou la réfection d'un appareil de contention ou d'immobilisation externe, catégorie dans laquelle entre le plâtre (botte en résine). Le geste du jour — retrait du plâtre — correspond directement à cette inclusion."}, {"code": "Z47.80", "libelle": "Soins de contrôle d'appareil externe de fixation ou de traction", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de choisir ce code car il mentionne un « appareil externe » et son « enlèvement ». Le plâtre étant un dispositif externe, une confusion est possible. Cependant, ce code vise spécifiquement les appareils externes de fixation (type fixateur externe à broches) ou de traction (type traction trans-osseuse ou transcutanée), qui sont des dispositifs mécaniques actifs de stabilisation, et non les appareils de contention/immobilisation passifs comme les plâtres ou les orthèses."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature du dispositif externe concerné. Le code Z47.80 concerne les appareils externes de FIXATION (fixateurs externes type Hoffmann, Ilizarov, broches transcutanées) ou de TRACTION (traction continue par étrier, broche, etc.) — ce sont des dispositifs mécaniques invasifs ou semi-invasifs assurant une stabilisation active. Le code Z47.88 concerne les appareils de CONTENTION ou d'IMMOBILISATION externe (plâtres circulaires, attelles plâtrées, bottes en résine, orthèses, gouttières) — ce sont des dispositifs passifs, non invasifs, qui immobilisent le segment de membre. Un plâtre n'est ni un fixateur externe ni un appareil de traction : c'est un appareil de contention/immobilisation, ce qui l'oriente vers Z47.88.", "code": "Z47.88", "confidence": "high", "justification": "Le geste réalisé est l'ablation d'une botte plâtrée en résine, qui est un appareil de contention et d'immobilisation externe. L'inclusion du code Z47.88 mentionne explicitement « Ablation ou réfection d'un appareil de contention ou d'immobilisation externe [plâtre, orthèse] », ce qui correspond exactement à la situation clinique. Le code Z47.80 doit être écarté car il est réservé aux appareils externes de fixation (fixateurs externes) ou de traction, qui sont des dispositifs de nature fondamentalement différente d'un plâtre. Le plâtre immobilise passivement sans composante de fixation mécanique ni de traction : il relève donc bien du Z47.88."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un enfant de 4 ans est amené aux urgences pour une boiterie aiguë apparue le matin même, avec refus d'appui sur la jambe droite. Il est apyrétique, en bon état général. L'examen retrouve un épanchement modéré de la hanche droite sans signes inflammatoires biologiques significatifs. L'échographie confirme un épanchement intra-articulaire. L'enfant avait présenté une rhinopharyngite banale une semaine auparavant. Le bilan infectieux est négatif et les radiographies sont normales.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M67) :
- M67.3 : Synovite transitoire
- M67.9 : Atteinte de la synoviale et du tendon, sans précision
- M67.0 : Brièveté du tendon d'Achille (acquise)
- M67.8 : Autres atteintes précisées de la synoviale et du tendon

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau classique de rhume de hanche (synovite aiguë transitoire de la hanche) chez un jeune enfant, survenant dans les suites d'une infection virale des voies aériennes supérieures. L'absence de fièvre, la normalité du bilan inflammatoire et infectieux, ainsi que l'épanchement isolé à l'échographie orientent vers une synovite réactionnelle bénigne et transitoire, parfois qualifiée de synovite toxique.", "codes_candidats": {"M67.3": "Synovite transitoire — Ce code inclut explicitement la « synovite toxique ». Le tableau clinique correspond parfaitement : synovite aiguë, transitoire, réactionnelle post-virale chez l'enfant, sans étiologie infectieuse bactérienne ni rhumatismale identifiée.", "M67.8": "Autres atteintes précisées de la synoviale et du tendon — Ce code pourrait être envisagé si l'on considère que l'atteinte synoviale ne correspond à aucune des catégories spécifiques de M67. Cependant, la nature transitoire et réactionnelle de cette synovite la classe précisément dans M67.3.", "M67.9": "Atteinte de la synoviale et du tendon, sans précision — Ce code résiduel pourrait être retenu par défaut si le clinicien ne précise pas la nature de l'atteinte synoviale. Toutefois, le tableau clinique est suffisamment caractéristique pour permettre un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic. M67.3 est le seul code qui désigne explicitement une synovite de nature transitoire (et inclut le terme « synovite toxique »), ce qui correspond exactement au rhume de hanche. M67.8 est réservé aux atteintes synoviales ou tendineuses précisées mais qui ne disposent pas d'un code dédié dans la catégorie M67 — or ici un code dédié existe (M67.3). M67.9 est un code « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsque l'information disponible ne permet pas de coder plus précisément, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic de synovite transitoire est clairement établi. Par ailleurs, il faut vérifier l'exclusion de M67.3 : le rhumatisme palindromique (M12.3) se manifeste par des épisodes récurrents d'arthrite chez l'adulte, ce qui ne correspond pas à ce tableau pédiatrique isolé.", "code": "M67.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de synovite transitoire (rhume de hanche) est formellement posé : enfant jeune, épisode aigu unique post-viral, épanchement articulaire isolé sans infection bactérienne ni pathologie rhumatismale. Le code M67.3 inclut explicitement la « synovite toxique », terme synonyme de synovite transitoire. M67.8 est écarté car il existe un code spécifique pour cette entité. M67.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour ne pas recourir à un code résiduel. L'exclusion du rhumatisme palindromique (M12.3) ne s'applique pas ici car il n'y a pas de caractère récurrent ni de contexte rhumatologique adulte."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans est hospitalisé en psychiatrie après avoir été retrouvé par la police déambulant nu dans la rue en pleine nuit, affirmant être un prophète envoyé par Dieu pour sauver l'humanité. Depuis une semaine, il ne dort quasiment plus, a dépensé 15 000 euros en achats compulsifs et parle de manière incessante avec un débit verbal accéléré. À l'examen, il présente une élation de l'humeur majeure, une agitation psychomotrice importante, des idées de grandeur à thématique mystique avec conviction inébranlable, mais sans hallucinations auditives ou visuelles retrouvées. Le fonctionnement social et professionnel est totalement perturbé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F30) :
- F30.1 : Manie sans symptômes psychotiques
- F30.8 : Autres épisodes maniaques
- F30.2 : Manie avec symptômes psychotiques
- F30.0 : Hypomanie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une élation de l'humeur sévère, une insomnie quasi-totale, une logorrhée, des dépenses inconsidérées, une agitation psychomotrice majeure et des idées de grandeur à thématique mystique avec conviction délirante (se croire prophète envoyé par Dieu). L'intensité des symptômes est incompatible avec un fonctionnement social ou professionnel normal. La question centrale est de déterminer si les idées de grandeur mystiques constituent des symptômes psychotiques (idées délirantes) ou simplement des idées de grandeur non délirantes dans le cadre d'un épisode maniaque sévère.", "codes_candidats": [{"code": "F30.2", "libelle": "Manie avec symptômes psychotiques", "raison": "Le patient présente des idées de grandeur à thématique mystique avec conviction inébranlable (se croire prophète envoyé par Dieu), ce qui constitue des idées délirantes congruentes à l'humeur. La sévérité du tableau clinique est majeure. Ce code inclut explicitement la manie avec symptômes psychotiques (idées délirantes ou hallucinations)."}, {"code": "F30.1", "libelle": "Manie sans symptômes psychotiques", "raison": "Le patient présente un épisode maniaque franc avec tous les critères de sévérité (insomnie, logorrhée, dépenses, agitation). On pourrait argumenter que les idées de grandeur ne sont que des idées surévaluées liées à l'exaltation maniaque et non de véritables idées délirantes. L'absence d'hallucinations pourrait orienter vers ce code."}, {"code": "F30.0", "libelle": "Hypomanie", "raison": "Code à écarter rapidement : l'hypomanie correspond à une forme atténuée d'épisode maniaque sans perturbation majeure du fonctionnement social ou professionnel et sans symptômes psychotiques. Ici, la sévérité du tableau (hospitalisation, déambulation nue, dépenses massives, conviction délirante) dépasse largement le cadre de l'hypomanie."}], "discrimination": "La distinction clé entre F30.1 et F30.2 repose sur la présence ou l'absence de symptômes psychotiques (idées délirantes et/ou hallucinations). Dans F30.1, l'épisode maniaque est sévère mais les idées de grandeur restent des idées surévaluées sans rupture franche avec la réalité. Dans F30.2, les idées de grandeur atteignent un niveau délirant avec une conviction inébranlable, imperméable à la critique et à l'argumentation logique — ce qui est le cas ici avec la croyance d'être un prophète envoyé par Dieu. L'absence d'hallucinations n'exclut pas F30.2, car les idées délirantes seules suffisent à qualifier le tableau de psychotique. F30.0 (hypomanie) se distingue par une intensité moindre, l'absence de symptômes psychotiques et un retentissement fonctionnel limité. F30.8 (autres épisodes maniaques) est un code résiduel utilisé pour des présentations atypiques ne correspondant pas aux catégories précédentes.", "code": "F30.2", "confidence": "high", "justification": "Le code F30.2 est retenu car le patient présente un épisode maniaque sévère avec des idées délirantes de grandeur congruentes à l'humeur (conviction inébranlable d'être un prophète envoyé par Dieu). Ces idées constituent des symptômes psychotiques au sens de la CIM-10, même en l'absence d'hallucinations. F30.1 est écarté car les idées de grandeur dépassent ici le cadre de simples idées surévaluées : la conviction est inébranlable et le contenu est manifestement en rupture avec la réalité. F30.0 est écarté en raison de la sévérité majeure du tableau avec retentissement fonctionnel complet et nécessité d'hospitalisation. F30.8 n'est pas justifié car le tableau correspond parfaitement à la description de F30.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, fumeur depuis 30 ans, consulte pour une lésion buccale découverte fortuitement par son dentiste. L'examen révèle une masse bourgeonnante, rougeâtre, pédiculée, de 8 mm de diamètre sur la face interne de la joue droite, saignant facilement au contact. La biopsie montre un tissu de granulation richement vascularisé avec un infiltrat inflammatoire dense composé de polynucléaires neutrophiles et de capillaires néoformés, sans atypie cellulaire. Le patient signale par ailleurs une habitude de mordillement chronique de cette même joue.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K13) :
- K13.4 : Granulome et lésions pseudogranulomateuses de la muqueuse buccale
- K13.2 : Leucoplasie et autres anomalies de l'épithélium buccal, y compris la langue
- K13.6 : Hyperplasie inflammatoire de la muqueuse buccale
- K13.1 : Morsure de la joue et de la lèvre

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une lésion bourgeonnante, pédiculée, hypervascularisée et saignant au contact de la muqueuse jugale, avec une histologie montrant un tissu de granulation inflammatoire richement vascularisé. Ces caractéristiques sont typiques d'un granulome pyogène (botryomycome) de la muqueuse buccale. Le contexte de mordillement chronique de la joue et le tabagisme sont des éléments confondants qui pourraient orienter vers d'autres diagnostics.", "codes_candidats": {"K13.4": "Granulome pyogène de la muqueuse buccale — La lésion bourgeonnante, pédiculée, hypervascularisée avec histologie confirmant un tissu de granulation inflammatoire correspond exactement à la description d'un granulome pyogène, explicitement listé dans les inclusions de ce code.", "K13.1": "Morsure de la joue et de la lèvre — Le patient rapporte un mordillement chronique de la joue au même endroit. Ce code pourrait être envisagé si la lésion était une simple conséquence traumatique du mordillement (kératose frictionnelle, érosion, morsicatio buccarum). Le mordillement peut être un facteur déclenchant du granulome, mais ne constitue pas le diagnostic principal ici.", "K13.6": "Hyperplasie inflammatoire de la muqueuse buccale — La masse bourgeonnante avec infiltrat inflammatoire pourrait évoquer une hyperplasie inflammatoire. Cependant, ce code est davantage réservé aux hyperplasies inflammatoires diffuses ou en nappe de la muqueuse, notamment celles liées aux prothèses dentaires (exclues en K06.2). La présentation pédiculée, focale et richement vascularisée oriente davantage vers un granulome pyogène."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature histopathologique et la morphologie de la lésion. K13.4 inclut explicitement le granulome pyogène et le granulome éosinophile de la muqueuse buccale : il s'agit de lésions focales, souvent pédiculées, constituées de tissu de granulation hypervascularisé. K13.6 (hyperplasie inflammatoire) désigne une prolifération tissulaire réactionnelle inflammatoire plus diffuse, souvent en rapport avec une irritation chronique (prothèse mal adaptée notamment, bien que les cas prothétiques de la crête édentée soient exclus vers K06.2). K13.1 (morsure de la joue/lèvre) code le traumatisme mécanique lui-même et ses conséquences directes (érosion, kératose frictionnelle, morsicatio), mais pas une néoformation granulomateuse secondaire. Le mordillement peut être le facteur causal, mais le diagnostic retenu est celui de la lésion constituée, c'est-à-dire le granulome pyogène.", "code": "K13.4", "confidence": "high", "justification": "Le code K13.4 est le seul correct car la biopsie confirme un granulome pyogène de la muqueuse buccale, lésion explicitement incluse dans ce code. K13.1 est écarté car il code la morsure elle-même et non une lésion granulomateuse constituée secondairement ; le mordillement est ici un facteur étiologique, pas le diagnostic. K13.6 est écarté car l'hyperplasie inflammatoire désigne des proliférations tissulaires réactionnelles plus diffuses et non une lésion focale pédiculée hypervascularisée correspondant à un granulome pyogène bien individualisé. La spécificité de l'inclusion « granulome pyogène de la muqueuse buccale » dans K13.4 lève toute ambiguïté."}


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[User]
Cas clinique :
Un sans-abri de 52 ans est retrouvé inconscient par grand froid après une nuit passée dehors. À l'examen clinique, on constate des lésions de gelure touchant les deux pieds, les deux mains et les oreilles. Les zones atteintes présentent des phlyctènes claires sur un fond érythémateux, sans coloration noirâtre ni perte de substance. Le patient conserve une sensibilité douloureuse au réchauffement progressif sur l'ensemble des sites atteints.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T35) :
- T35.2 : Gelure de la tête et du cou, sans précision
- T35.1 : Gelure de parties multiples du corps, avec nécrose des tissus
- T35.0 : Gelure superficielle de parties multiples du corps
- T35.5 : Gelure du membre inférieur, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des gelures touchant plusieurs régions anatomiques distinctes (pieds, mains, oreilles). La description clinique — phlyctènes claires sur fond érythémateux, absence de nécrose tissulaire (pas de coloration noirâtre, pas de perte de substance), conservation de la sensibilité douloureuse — oriente vers des gelures superficielles (stade I-II) sans atteinte profonde. Il s'agit donc de gelures multiples superficielles.", "codes_candidats": {"T35.0": "Gelure superficielle de parties multiples du corps — Ce code est envisagé car le patient présente des gelures touchant plusieurs sites anatomiques (pieds, mains, oreilles) et la description clinique (phlyctènes claires, érythème, pas de nécrose) correspond à des gelures superficielles.", "T35.1": "Gelure de parties multiples du corps, avec nécrose des tissus — Ce code est envisagé car les gelures sont effectivement multiples. Cependant, il nécessite la présence de nécrose tissulaire (coloration noirâtre, perte de substance, gangrène), ce qui n'est pas décrit ici.", "T35.2": "Gelure de la tête et du cou, sans précision — Ce code pourrait être envisagé car les oreilles sont atteintes (région de la tête). Cependant, il s'applique à une gelure isolée de la tête/cou sans précision de profondeur, et ne rend pas compte de l'atteinte multisite."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes : (1) le nombre de sites atteints — T35.0 et T35.1 codent des gelures de parties MULTIPLES du corps, tandis que T35.2 et T35.5 codent des localisations uniques sans précision de profondeur ; (2) la profondeur de l'atteinte — T35.0 est réservé aux gelures superficielles multiples (phlyctènes claires, érythème, pas de nécrose), tandis que T35.1 exige explicitement une nécrose des tissus (destruction tissulaire profonde, gangrène). L'inclusion 'gelures superficielles multiples SAI' sous T35.0 confirme que ce code couvre exactement la situation de gelures multiples sans nécrose. T35.2 et T35.5 ne doivent pas être utilisés isolément quand plusieurs régions sont atteintes, car ils ne reflètent qu'une seule localisation.", "code": "T35.0", "confidence": "high", "justification": "Le code T35.0 est correct car : (1) les gelures touchent plusieurs parties du corps (pieds, mains, oreilles), justifiant un code 'parties multiples' ; (2) la description clinique (phlyctènes claires, érythème, absence de nécrose, sensibilité conservée) correspond à des gelures superficielles. T35.1 est écarté car il n'y a aucun signe de nécrose tissulaire. T35.2 est écarté car il ne couvre que la tête/cou isolément et ne rend pas compte de l'atteinte des extrémités. T35.5 est écarté car il ne couvre que le membre inférieur isolément. Coder séparément chaque site (par exemple T35.2 + T35.5 + un code pour les mains) serait moins approprié que le code synthétique T35.0 qui est spécifiquement conçu pour les gelures superficielles multiples."}


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[User]
Cas clinique :
Mme Dupont, 58 ans, est admise en soins de suite et réadaptation après avoir terminé un protocole de 6 cures de FOLFOX pour un adénocarcinome colique de stade III. Elle présente une asthénie résiduelle marquée, des neuropathies périphériques des extrémités et une dénutrition modérée. Le médecin indique que le séjour vise la récupération fonctionnelle après le traitement anticancéreux, celui-ci étant désormais terminé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z54) :
- Z54.8 : Convalescence après un autre traitement
- Z54.3 : Convalescence après psychothérapie
- Z54.9 : Convalescence après un traitement non précisé
- Z54.2 : Convalescence après chimiothérapie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente en phase post-thérapeutique, ayant achevé un protocole de chimiothérapie (FOLFOX = association de 5-FU, leucovorine et oxaliplatine). Elle ne reçoit plus de traitement actif contre le cancer. Le séjour en SSR est motivé par la récupération après les effets secondaires de la chimiothérapie (asthénie, neuropathie, dénutrition). Le motif d'admission est donc bien la convalescence, et non le traitement du cancer lui-même.", "codes_candidats": {"Z54.2": {"libelle": "Convalescence après chimiothérapie", "argument": "Le protocole FOLFOX est une chimiothérapie cytotoxique classique. Le séjour fait directement suite à la fin de ce traitement et les séquelles présentées (neuropathie à l'oxaliplatine, asthénie, dénutrition) sont typiquement liées à la chimiothérapie. Ce code est spécifiquement prévu pour cette situation."}, "Z54.8": {"libelle": "Convalescence après un autre traitement", "argument": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que le traitement reçu ne rentre pas dans les catégories spécifiques prévues (chirurgie Z54.0, radiothérapie Z54.1, chimiothérapie Z54.2, psychothérapie Z54.3). Cependant, la chimiothérapie dispose de son propre code dédié, ce qui rend Z54.8 inapproprié ici."}, "Z54.9": {"libelle": "Convalescence après un traitement non précisé", "argument": "Ce code résiduel pourrait être utilisé si le type de traitement antérieur n'était pas documenté. Or, ici le dossier précise clairement qu'il s'agit d'un protocole FOLFOX, donc d'une chimiothérapie. L'information est disponible et suffisamment précise pour coder de manière spécifique."}}, "discrimination": "La catégorie Z54 est organisée selon une hiérarchie de spécificité croissante : Z54.9 (non précisé) est le code par défaut en l'absence d'information ; Z54.8 (autre traitement) est un code résiduel pour les traitements ne disposant pas de leur propre subdivision ; Z54.2 (chimiothérapie) est un code spécifique dédié. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible. Dès lors que le traitement antérieur est identifié comme une chimiothérapie, Z54.2 s'impose sur Z54.8 et Z54.9. Z54.3 (psychothérapie) est écarté d'emblée car le traitement reçu n'est pas une psychothérapie. La distinction clé repose donc sur la nature précise du traitement achevé : si c'est une chimiothérapie → Z54.2 ; si c'est un traitement identifié mais non listé dans .0 à .4 → Z54.8 ; si le traitement n'est pas documenté → Z54.9.", "code": "Z54.2", "confidence": "high", "justification": "Le protocole FOLFOX est sans ambiguïté une chimiothérapie anticancéreuse. Le code Z54.2 'Convalescence après chimiothérapie' correspond exactement à cette situation clinique. Z54.8 est exclu car il est réservé aux traitements qui ne disposent pas de subdivision spécifique dans Z54, ce qui n'est pas le cas de la chimiothérapie. Z54.9 est exclu car le type de traitement est clairement identifié dans le dossier, et la règle de codage au niveau de précision maximal interdit l'usage du code 'non précisé' quand l'information est disponible. Z54.3 est exclu car le traitement n'est pas une psychothérapie."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans est transféré d'un centre de soins rural vers un CHU après avoir été aspergé accidentellement par un produit chimique industriel non identifié. Le médecin référent mentionne dans son courrier une « corrosion cutanée étendue » sans préciser la localisation anatomique exacte ni le degré de profondeur des lésions. À l'arrivée, le patient est pris en charge immédiatement par l'équipe des brûlés, mais le dossier d'admission ne contient que le courrier de transfert comme seule documentation disponible pour le codage initial.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T30) :
- T30.4 : Corrosion, partie du corps non précisée, degré non précisé
- T30.5 : Corrosion du premier degré, partie du corps non précisée
- T30.6 : Corrosion du deuxième degré, partie du corps non précisée
- T30.0 : Brulure, partie du corps non précisée, degré non précisé

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une lésion causée par un agent chimique (produit industriel), ce qui oriente vers une corrosion et non une brûlure thermique. Le courrier mentionne explicitement une « corrosion cutanée étendue » mais ne précise ni la partie du corps atteinte (localisation non documentée), ni le degré de profondeur (premier, deuxième ou troisième degré non évalué). On se trouve donc face à une corrosion sans précision de site anatomique et sans précision de degré.", "codes_candidats": [{"code": "T30.4", "libelle": "Corrosion, partie du corps non précisée, degré non précisé", "raison": "Ce code correspond à une corrosion dont ni la localisation anatomique ni le degré ne sont précisés. Il est l'équivalent de « Corrosion SAI ». C'est exactement la situation décrite : agent chimique, pas de site documenté, pas de degré documenté."}, {"code": "T30.5", "libelle": "Corrosion du premier degré, partie du corps non précisée", "raison": "On pourrait envisager ce code si l'on supposait que l'absence de mention de gravité implique une atteinte superficielle (premier degré). Cependant, aucun élément clinique ne permet d'affirmer le degré, et le terme « étendue » ne renseigne pas sur la profondeur."}, {"code": "T30.0", "libelle": "Brulure, partie du corps non précisée, degré non précisé", "raison": "Ce code pourrait être envisagé par confusion entre brûlure et corrosion. Cependant, la CIM-10 distingue clairement les brûlures (d'origine thermique, électrique ou par rayonnement) des corrosions (d'origine chimique). Le courrier mentionnant explicitement un produit chimique industriel et le terme « corrosion », ce code doit être écarté."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes : (1) Brûlure vs Corrosion — la CIM-10 sépare les brûlures (agents thermiques/électriques/rayonnement, codes T30.0 à T30.3) des corrosions (agents chimiques, codes T30.4 à T30.7). L'étiologie chimique oriente vers la série « corrosion ». (2) Degré précisé vs non précisé — au sein des corrosions, T30.4 est utilisé quand le degré n'est pas documenté (« Corrosion SAI »), tandis que T30.5 (1er degré) et T30.6 (2e degré) nécessitent une documentation explicite du degré de profondeur. En l'absence de toute mention du degré dans le dossier, on ne peut pas présumer d'un degré spécifique et on doit coder « degré non précisé ».", "code": "T30.4", "confidence": "high", "justification": "Le code T30.4 est le seul approprié car : (1) l'agent causal est un produit chimique industriel, ce qui définit une corrosion et exclut T30.0 (brûlure) ; (2) aucune localisation anatomique précise n'est documentée dans le courrier de transfert, justifiant « partie du corps non précisée » ; (3) aucun degré de profondeur n'est mentionné ni évaluable à partir de la documentation disponible, ce qui exclut T30.5 (1er degré) et T30.6 (2e degré) qui nécessiteraient une documentation explicite du degré. T30.4 correspond exactement à la mention d'inclusion « Corrosion SAI », c'est-à-dire une corrosion sans autre information, ce qui reflète fidèlement le niveau d'information disponible dans ce dossier."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 7 mois est amené en consultation par ses parents qui rapportent des pleurs incessants depuis plusieurs semaines, une irritabilité marquée et un refus intermittent du biberon. L'examen clinique retrouve des muqueuses buccales sèches, mais le bilan de déshydratation est négatif, le syndrome de Gougerot-Sjögren est exclu, et aucune cause salivaire n'est identifiée. Les parents sont épuisés et demandent une prise en charge. L'examen neurologique est strictement normal et il n'y a pas de poussée dentaire en cours.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R68) :
- R68.3 : Hippocratisme digital
- R68.2 : Sécheresse de la bouche, sans précision
- R68.8 : Autres symptômes et signes généraux précisés
- R68.1 : Symptômes non spécifiques propres au nourrisson

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe deux éléments : d'une part une irritabilité et des pleurs excessifs chez un nourrisson de 7 mois sans cause neurologique ni dentaire identifiée, et d'autre part une sécheresse buccale isolée sans déshydratation, sans syndrome de Gougerot-Sjögren et sans pathologie des glandes salivaires. Il faut déterminer quel symptôme constitue le motif principal de consultation et le coder en conséquence, en vérifiant les inclusions et exclusions de chaque code.", "codes_candidats": {"R68.1": {"raison_envisagee": "Le motif principal de consultation est l'irritabilité et les pleurs excessifs du nourrisson. R68.1 inclut explicitement 'Nourrisson irritable' et 'Pleurs excessifs du nourrisson'. L'irritabilité cérébrale du nouveau-né (P91.3) et le syndrome d'éruption dentaire (K00.7) sont exclus, ce qui correspond bien au cas (examen neurologique normal, pas de poussée dentaire)."}, "R68.2": {"raison_envisagee": "La sécheresse buccale est un signe clinique retrouvé à l'examen. R68.2 couvre la sécheresse de la bouche sans précision. Les causes exclues (déshydratation E86, Gougerot-Sjögren M35.0, hyposécrétion salivaire K11.7) ont toutes été éliminées, ce qui rend ce code techniquement applicable pour la sécheresse buccale isolée."}, "R68.8": {"raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code fourre-tout si l'on considérait que la combinaison de symptômes (irritabilité + sécheresse buccale) ne correspond à aucun code précis. Cependant, chaque symptôme pris individuellement dispose d'un code spécifique, ce qui rend R68.8 inapproprié."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois principes : (1) R68.1 est un code spécifiquement réservé aux symptômes non spécifiques du nourrisson (irritabilité, pleurs excessifs) — il ne s'applique qu'à cette tranche d'âge et uniquement après exclusion de l'irritabilité cérébrale néonatale (P91.3) et du syndrome d'éruption dentaire (K00.7), conditions ici vérifiées. (2) R68.2 est un code de symptôme isolé (sécheresse buccale) qui ne s'utilise qu'après avoir exclu les étiologies spécifiques listées (déshydratation, Sjögren, hyposécrétion salivaire) — ici ces exclusions sont respectées, mais la sécheresse buccale est un signe secondaire et non le motif principal. (3) R68.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie ne convient. Le motif principal de consultation étant l'irritabilité et les pleurs excessifs du nourrisson, R68.1 est le diagnostic principal ; R68.2 peut être ajouté en diagnostic associé pour la sécheresse buccale.", "code": "R68.1", "confidence": "high", "justification": "Le motif principal de consultation est constitué par les pleurs incessants et l'irritabilité du nourrisson, symptômes explicitement inclus dans R68.1 ('Nourrisson irritable', 'Pleurs excessifs du nourrisson'). Les deux conditions d'exclusion de R68.1 sont respectées : l'examen neurologique normal écarte l'irritabilité cérébrale du nouveau-né (P91.3), et l'absence de poussée dentaire écarte le syndrome d'éruption dentaire (K00.7). R68.2 n'est pas retenu comme diagnostic principal car la sécheresse buccale est un signe d'examen secondaire et non le motif de consultation. R68.8 est écarté car un code plus spécifique (R68.1) couvre précisément le tableau clinique principal. La sécheresse buccale pourra être codée en R68.2 en diagnostic associé si jugé pertinent."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, G2P1, est en travail actif à 39 SA. La sage-femme constate un liquide amniotique teinté de méconium épais lors de la rupture spontanée des membranes. Le monitoring fœtal (cardiotocographie) montre simultanément des décélérations tardives répétées avec une variabilité réduite du rythme cardiaque fœtal. Un pH au scalp est réalisé et revient à 7.28, considéré comme normal. Une décision de césarienne en urgence est prise devant l'association de ces anomalies.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O68) :
- O68.1 : Travail et accouchement compliqués de la présence de méconium dans le liquide amniotique
- O68.8 : Travail et accouchement compliqués d'autres signes de détresse fœtale
- O68.3 : Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale
- O68.2 : Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus avec présence de méconium dans le liquide amniotique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce cas présente deux éléments concomitants : (1) la présence de méconium épais dans le liquide amniotique, signe classique de souffrance fœtale, et (2) des anomalies du rythme cardiaque fœtal (décélérations tardives répétées avec variabilité réduite). Le pH au scalp est normal (7.28), ce qui exclut une acidémie fœtale. Il s'agit donc d'une association de méconium ET d'anomalies du rythme cardiaque, sans anomalie biochimique associée.", "codes_candidats": [{"code": "O68.1", "libelle": "Travail et accouchement compliqués de la présence de méconium dans le liquide amniotique", "raison_envisagee": "Le méconium est bien présent dans le liquide amniotique. Cependant, ce code exclut explicitement les situations où une anomalie du rythme cardiaque fœtal est également présente (note d'exclusion renvoyant à O68.2)."}, {"code": "O68.2", "libelle": "Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus avec présence de méconium dans le liquide amniotique", "raison_envisagee": "Ce code combine les deux éléments présents dans le cas : méconium dans le liquide amniotique ET anomalie du rythme cardiaque fœtal (décélérations tardives, variabilité réduite). Il correspond exactement à la situation clinique décrite."}, {"code": "O68.3", "libelle": "Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale", "raison_envisagee": "Un pH au scalp a été réalisé, ce qui pourrait orienter vers ce code. Cependant, le résultat est normal (7.28), il n'y a donc ni acidémie fœtale ni anomalie de l'équilibre acidobasique. Ce code ne s'applique pas."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'exclusion du code O68.1 et sur le principe de spécificité combinatoire du code O68.2. Le code O68.1 couvre le méconium SEUL (il exclut explicitement la situation où une anomalie du rythme cardiaque coexiste, renvoyant à O68.2). Le code O68.2 est un code combiné qui capture spécifiquement l'ASSOCIATION méconium + anomalie du rythme cardiaque fœtal. Il est plus spécifique que O68.1 utilisé isolément. Le code O68.3 ne s'applique que lorsqu'il existe des anomalies biochimiques avérées (acidémie, déséquilibre acidobasique), ce qui n'est pas le cas ici malgré la réalisation du prélèvement. Le code O68.8 concerne d'autres modalités de détection (échographiques, ECG fœtal), non pertinentes ici puisque les anomalies sont cardiotocographiques et relèvent du rythme cardiaque fœtal.", "code": "O68.2", "confidence": "high", "justification": "Le code O68.2 est le seul code correct car il code spécifiquement la coexistence de deux signes de détresse fœtale présents dans ce cas : l'anomalie du rythme cardiaque fœtal (décélérations tardives répétées avec variabilité réduite) ET la présence de méconium dans le liquide amniotique. Le code O68.1 est exclu par sa propre note d'exclusion qui renvoie à O68.2 dès qu'une anomalie du rythme cardiaque est associée au méconium. Le code O68.3 ne s'applique pas car le pH au scalp est normal (pas d'acidémie). Le code O68.8 ne s'applique pas car les anomalies détectées relèvent du rythme cardiaque fœtal, pas de signes échographiques ou électrocardiographiques spécifiques."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans consulte pour des douleurs polyarticulaires apparues trois semaines après un épisode de gastro-entérite aiguë. Les coprocultures réalisées lors de l'épisode initial avaient mis en évidence Yersinia enterocolitica. L'examen clinique retrouve une oligoarthrite asymétrique touchant les genoux et les chevilles, sans germe retrouvé dans le liquide articulaire. Le bilan sérologique confirme une infection récente à Yersinia enterocolitica (A04.6).

Codes CIM-10 candidats (catégorie M03) :
- M03.6 : Arthropathie réactionnelle au cours d'autres maladies classées ailleurs
- M03.0 : Arthrite postméningococcique
- M03.1 : Arthropathie syphilitique postinfectieuse
- M03.2 : Autres arthropathies postinfectieuses au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une arthropathie survenant à distance (3 semaines) d'une infection digestive documentée à Yersinia enterocolitica. L'articulation elle-même est stérile (pas de germe dans le liquide articulaire), ce qui oriente vers une arthropathie postinfectieuse réactionnelle plutôt qu'une arthrite septique directe. La question est de savoir s'il faut coder cette atteinte comme une arthropathie réactionnelle générique (M03.6) ou comme une arthropathie postinfectieuse spécifiquement listée dans les inclusions d'un autre code.", "codes_candidats": [{"code": "M03.2", "libelle": "Autres arthropathies postinfectieuses au cours de maladies classées ailleurs", "raison": "Ce code inclut explicitement l'arthropathie postinfectieuse au cours d'entérite due à Yersinia enterocolitica [A04.6]. Le cas clinique correspond exactement à cette note d'inclusion : une arthropathie survenant après une infection digestive à Yersinia documentée."}, {"code": "M03.6", "libelle": "Arthropathie réactionnelle au cours d'autres maladies classées ailleurs", "raison": "Ce code pourrait être envisagé car le tableau clinique est celui d'une arthropathie réactionnelle (articulation stérile, survenue à distance de l'infection). Cependant, ce code est réservé aux arthropathies réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs qui ne sont pas spécifiquement mentionnées dans les autres sous-catégories de M03."}, {"code": "M03.0", "libelle": "Arthrite postméningococcique", "raison": "Ce code est écarté d'emblée car il est spécifique au méningocoque, ce qui ne correspond pas au contexte infectieux de ce patient (Yersinia enterocolitica)."}], "discrimination": "La différence clé réside dans la hiérarchie de spécificité entre M03.2 et M03.6. Le code M03.2 liste explicitement dans ses inclusions l'arthropathie postinfectieuse au cours d'entérite due à Yersinia enterocolitica [A04.6]. Le code M03.6 est un code résiduel ('autres') pour les arthropathies réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs qui ne trouvent pas leur place dans les sous-catégories plus spécifiques (M03.0, M03.1, M03.2). Le principe fondamental du codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible. Puisque l'étiologie Yersinia est explicitement nommée dans M03.2, c'est ce code qui prime sur le code résiduel M03.6, même si le terme 'arthropathie réactionnelle' semble cliniquement plus parlant.", "code": "M03.2", "confidence": "high", "justification": "Le code M03.2 est le code correct car il inclut explicitement l'arthropathie postinfectieuse au cours d'entérite due à Yersinia enterocolitica [A04.6], ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit. Le code M03.6 ne doit pas être retenu car il s'agit d'un code résiduel destiné aux arthropathies réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs non spécifiées dans les autres sous-catégories de M03. Or, l'étiologie Yersinia est spécifiquement mentionnée dans M03.2. Le code M03.0 est exclu car réservé au méningocoque, et M03.1 est exclu car réservé à la syphilis. Le code dague-astérisque associé serait M03.2† / A04.6* pour documenter à la fois la manifestation articulaire et l'étiologie infectieuse."}