[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte pour une douleur thoracique atypique. À l'auscultation cardiaque, le médecin note un souffle systolique au foyer aortique. L'échocardiographie transthoracique réalisée en urgence ne retrouve aucune valvulopathie, aucune cardiopathie structurelle et les cavités cardiaques sont normales. Le compte rendu d'hospitalisation mentionne simplement : « souffle systolique sans étiologie retrouvée ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie R01) :
- R01.0 : Souffles cardiaques bénins et anodins
- R01.1 : Souffle cardiaque, sans précision
- R01.2 : Autres bruits cardiaques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un souffle systolique objectivé à l'auscultation. L'échocardiographie est strictement normale, excluant une pathologie organique valvulaire ou structurelle. Cependant, le médecin n'a pas qualifié ce souffle de « bénin », « anodin » ou « fonctionnel » dans son compte rendu. Il s'est contenté de documenter un souffle systolique sans en préciser davantage la nature.", "codes_candidats": {"R01.0": {"libelle": "Souffles cardiaques bénins et anodins", "argument": "L'échocardiographie normale pourrait orienter vers un souffle fonctionnel/bénin. Ce code inclut explicitement le « souffle cardiaque fonctionnel ». On pourrait être tenté de le retenir puisqu'aucune cause organique n'a été identifiée."}, "R01.1": {"libelle": "Souffle cardiaque, sans précision", "argument": "Le compte rendu mentionne un « souffle systolique sans étiologie retrouvée » sans le qualifier explicitement de bénin ou fonctionnel. Ce code inclut « Souffle systolique SAI » et correspond à un souffle dont la caractérisation reste imprécise dans le dossier médical."}, "R01.2": {"libelle": "Autres bruits cardiaques", "argument": "Ce code couvre les bruits cardiaques assourdis, augmentés, diminués ou les frottements précordiaux. Le cas décrit un souffle et non un bruit anormal de type frottement ou modification d'intensité des bruits, ce qui rend ce code peu pertinent ici."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la qualification du souffle par le clinicien dans le dossier médical. R01.0 nécessite que le souffle soit explicitement qualifié de « bénin », « anodin » ou « fonctionnel » par le médecin. R01.1 s'applique lorsqu'un souffle cardiaque (y compris systolique) est documenté sans cette qualification précise — c'est le code « SAI » (Sans Autre Indication). En codage DIM, on ne doit pas interpréter ou surqualifier l'information médicale : même si l'échocardiographie est normale, tant que le clinicien n'a pas posé le diagnostic de souffle fonctionnel ou bénin, le codeur doit rester au niveau de précision du compte rendu. R01.2 se distingue nettement car il concerne des anomalies de bruits cardiaques (intensité, frottement) et non des souffles.", "code": "R01.1", "confidence": "high", "justification": "Le compte rendu mentionne un « souffle systolique sans étiologie retrouvée » mais ne le qualifie jamais de bénin, anodin ou fonctionnel. En codage DIM, le principe fondamental est de coder au niveau de précision documenté par le clinicien. R01.1 inclut explicitement « Souffle systolique SAI », ce qui correspond exactement à cette situation. R01.0 aurait été correct uniquement si le médecin avait explicitement écrit « souffle fonctionnel » ou « souffle bénin/anodin » dans son compte rendu. R01.2 est écarté car il concerne des anomalies de bruits cardiaques (assourdissement, frottement précordial) et non des souffles."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte pour une masse indolore découverte fortuitement au niveau scrotal gauche. L'échographie scrotale montre une lésion bien limitée, hypoéchogène, de 2 cm, située dans la paroi scrotale, sans rapport avec le testicule ni l'épididyme qui sont strictement normaux. L'exérèse chirurgicale est réalisée et l'anatomopathologie conclut à un lipome de la paroi scrotale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D29) :
- D29.4 : Tumeur bénigne du scrotum
- D29.9 : Tumeur bénigne d'un organe génital de l'homme, sans précision
- D29.7 : Tumeur bénigne d'autres organes génitaux de l'homme
- D29.2 : Tumeur bénigne du testicule

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur bénigne (lipome) localisée dans la paroi scrotale elle-même (tissu sous-cutané / peau du scrotum). Le testicule, l'épididyme, le cordon spermatique et la tunique vaginale sont tous normaux. La lésion est strictement pariétale scrotale, confirmée par l'imagerie et l'histologie.", "codes_candidats": {"D29.4": "Tumeur bénigne du scrotum — ce code inclut explicitement la peau du scrotum. Le lipome est situé dans la paroi scrotale, ce qui correspond exactement à cette localisation.", "D29.2": "Tumeur bénigne du testicule — pourrait être envisagé car la masse est dans la région scrotale, mais l'échographie et la chirurgie confirment que le testicule est strictement normal et non concerné par la lésion.", "D29.7": "Tumeur bénigne d'autres organes génitaux de l'homme — pourrait être évoqué si la lésion impliquait le cordon spermatique ou la tunique vaginale, structures proches anatomiquement. Cependant, ces structures sont décrites comme normales ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation anatomique précise de la tumeur : D29.4 concerne spécifiquement le scrotum (y compris la peau du scrotum), D29.2 est réservé aux tumeurs du testicule lui-même, et D29.7 couvre les structures annexes (cordon spermatique, tunique vaginale, vésicule séminale). Une masse scrotale n'est pas synonyme de masse testiculaire : une lésion de la paroi scrotale (peau, tissu sous-cutané) sans atteinte testiculaire ni des annexes relève du D29.4. Le piège classique est de coder D29.2 (testicule) devant toute masse 'dans le scrotum', alors que le scrotum n'est que l'enveloppe contenant le testicule. D29.9 (sans précision) ne doit être utilisé que si la localisation exacte n'est pas déterminable, ce qui n'est pas le cas ici puisque l'anatomopathologie précise la paroi scrotale.", "code": "D29.4", "confidence": "high", "justification": "Le lipome est situé dans la paroi scrotale (tissu sous-cutané), ce qui correspond exactement à D29.4 qui inclut la peau du scrotum. D29.2 est exclu car le testicule est normal et non impliqué. D29.7 est exclu car ni le cordon spermatique, ni la tunique vaginale, ni la vésicule séminale ne sont atteints. D29.9 est exclu car la localisation est parfaitement précisée par l'échographie et l'examen anatomopathologique. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose D29.4."}


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Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, suivie depuis 15 ans pour une dépendance aux benzodiazépines (bromazépam puis zolpidem), est sevrée depuis 2 ans. Malgré l'abstinence confirmée, elle présente depuis plusieurs mois une humeur dépressive chronique avec anhédonie, irritabilité et troubles du sommeil persistants, sans épisode dépressif majeur caractérisé retrouvé avant le début de sa consommation. Le psychiatre note que ces symptômes thymiques résiduels sont directement imputables à l'usage prolongé antérieur de sédatifs, les bilans neuropsychologiques ne montrant pas de déficit cognitif significatif ni de démence.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F13.7) :
- F13.73 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "démence"
- F13.74 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "autre déficit cognitif persistant"
- F13.72 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble thymique résiduel"
- F13.70 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "flashbacks"

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente abstinente depuis 2 ans d'une consommation prolongée de sédatifs/hypnotiques (benzodiazépines et apparentés). Elle présente des symptômes thymiques persistants (humeur dépressive, anhédonie, irritabilité) attribués à l'usage antérieur de ces substances. Il n'y a pas de tableau démentiel, pas de déficit cognitif objectivé, et pas de phénomène de flashback. Le tableau est dominé par un trouble de l'humeur résiduel post-sevrage.", "codes_candidats": {"F13.72": "Trouble thymique résiduel — Ce code correspond à un trouble affectif/de l'humeur persistant après l'arrêt de la substance, ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit : humeur dépressive chronique, anhédonie et irritabilité résiduelles sans déficit cognitif.", "F13.74": "Autre déficit cognitif persistant — Ce code serait envisagé si la patiente présentait des altérations cognitives durables moins sévères qu'une démence (troubles de la mémoire, de l'attention, des fonctions exécutives). Or, le bilan neuropsychologique est ici normal, ce qui élimine ce code.", "F13.73": "Démence — Ce code serait approprié en cas de détérioration cognitive globale et durable (mémoire, jugement, pensée abstraite, orientation) liée à l'usage de sédatifs. La patiente n'a aucun signe de démence, ce code est donc exclu."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature du trouble résiduel. Le F13.72 (trouble thymique résiduel) concerne spécifiquement les perturbations persistantes de l'humeur (dépression, irritabilité, anhédonie) survenant après l'arrêt de la substance. Le F13.73 (démence) implique une détérioration cognitive globale sévère et durable. Le F13.74 (autre déficit cognitif persistant) concerne des altérations cognitives durables mais moins sévères qu'une démence (troubles mnésiques, attentionnels, exécutifs). Le F13.70 (flashbacks) correspond à des reviviscences épisodiques de l'expérience liée à la substance. Ici, le tableau est purement thymique, sans composante cognitive ni perceptive, ce qui oriente vers le 5e caractère .72.", "code": "F13.72", "confidence": "high", "justification": "Le code F13.72 est le seul adapté car la patiente présente un trouble de l'humeur résiduel (humeur dépressive chronique, anhédonie, irritabilité) directement imputable à l'usage prolongé antérieur de sédatifs/hypnotiques, persistant bien après le sevrage. Le F13.73 est exclu car il n'y a pas de démence. Le F13.74 est exclu car le bilan neuropsychologique ne retrouve pas de déficit cognitif. Le F13.70 est exclu car il n'y a aucun phénomène de flashback décrit. Le caractère purement thymique et résiduel du tableau, en l'absence de toute atteinte cognitive, désigne sans ambiguïté le code F13.72."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans chute violemment sur le genou gauche en jouant au football. Il présente une douleur intense, un gonflement rapide du genou et une impossibilité totale d'extension active de la jambe. La radiographie confirme une fracture transversale de la rotule gauche avec déplacement des fragments. À l'examen clinique, la peau en regard du genou est ecchymotique et tendue mais intacte, sans plaie ni exposition osseuse visible. Cependant, le médecin urgentiste note une petite dermabrasion superficielle de 2 cm sur la face antérieure du genou, sans communication avec le foyer de fracture.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S82.0) :
- S82.00 : Fracture de la rotule - " Fracture fermée "
- S82.01 : Fracture de la rotule - " Fracture ouverte "

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une fracture de la rotule confirmée radiologiquement, survenue suite à un traumatisme direct. L'élément discriminant essentiel est l'état des téguments en regard du foyer de fracture : il existe une dermabrasion superficielle, mais celle-ci ne communique pas avec le foyer fracturaire. La distinction entre fracture ouverte et fermée repose précisément sur l'existence ou non d'une communication entre le foyer de fracture et l'environnement extérieur à travers une effraction cutanée.", "codes_candidats": [{"code": "S82.00", "libelle": "Fracture fermée de la rotule", "raison_envisagee": "La fracture est confirmée mais la peau est intacte au niveau du foyer fracturaire. La dermabrasion superficielle ne communique pas avec le foyer de fracture, ce qui correspond à la définition d'une fracture fermée."}, {"code": "S82.01", "libelle": "Fracture ouverte de la rotule", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort en raison de la présence d'une lésion cutanée (dermabrasion) sur la face antérieure du genou. Un codeur peu expérimenté pourrait confondre toute lésion cutanée en regard d'une fracture avec une fracture ouverte."}], "discrimination": "La différence fondamentale entre S82.00 et S82.01 repose sur la définition orthopédique de fracture ouverte versus fermée. Une fracture est dite « ouverte » (S82.01) uniquement lorsqu'il existe une effraction cutanée mettant en communication le foyer de fracture avec l'environnement extérieur (exposition osseuse directe, plaie profonde atteignant le foyer fracturaire, ou issue de fragments osseux à travers la peau). Une fracture est dite « fermée » (S82.00) lorsque la peau recouvrant le foyer de fracture est intacte ou que les lésions cutanées superficielles (ecchymoses, dermabrasions, phlyctènes) ne communiquent pas avec le foyer fracturaire. En l'absence de précision dans le dossier médical, la convention CIM-10 stipule que la fracture doit être codée comme fermée par défaut. La simple présence d'une lésion cutanée superficielle ne suffit pas à qualifier une fracture d'ouverte.", "code": "S82.00", "confidence": "high", "justification": "Le code S82.00 (fracture fermée de la rotule) est le code correct car, malgré la présence d'une dermabrasion superficielle en face antérieure du genou, il est explicitement précisé dans le cas clinique qu'il n'y a pas de communication entre cette lésion cutanée et le foyer de fracture. L'intégrité de la barrière cutanée au niveau du foyer fracturaire est préservée. Le code S82.01 (fracture ouverte) doit être écarté car il nécessite une communication avérée entre le foyer osseux et l'extérieur. Ce cas illustre un piège classique du codage DIM : la présence d'une lésion cutanée en regard d'une fracture ne doit pas automatiquement conduire au codage en fracture ouverte. Seule l'analyse précise de la communication foyer fracturaire/milieu extérieur permet de trancher."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'échographie prénatale puis à la confirmation postnatale une disposition complète en miroir de tous les organes thoraciques et abdominaux : le cœur est situé à droite avec une pointe orientée à droite, le foie est à gauche, la rate à droite, et l'estomac à droite. L'échocardiographie confirme que les oreillettes sont également en miroir. Aucune cardiopathie structurelle associée n'est retrouvée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q89) :
- Q89.9 : Malformation congénitale, sans précision
- Q89.8 : Autres malformations congénitales précisées
- Q89.1 : Malformations congénitales des surrénales
- Q89.3 : Situs inversus

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un situs inversus totalis, c'est-à-dire une inversion complète de la latéralisation de tous les viscères thoraciques et abdominaux, incluant une dextrocardie avec inversion auriculaire (disposition auriculaire en miroir). Il n'y a pas de malformation cardiaque structurelle associée. La dextrocardie est ici secondaire au situs inversus et non isolée.", "codes_candidats": [{"code": "Q89.3", "libelle": "Situs inversus", "raison": "Le tableau décrit exactement un situs inversus complet (thoracique et abdominal) avec dextrocardie associée au situs inversus et disposition auriculaire en miroir. Tous ces éléments sont explicitement listés dans les inclusions de Q89.3."}, {"code": "Q24.0", "libelle": "Dextrocardie SAI", "raison": "On pourrait être tenté de coder la dextrocardie sous Q24.0, puisque le cœur est situé à droite. Cependant, Q24.0 est réservé à la dextrocardie isolée (SAI), sans situs inversus associé. Or ici, la dextrocardie s'inscrit dans le cadre d'un situs inversus complet."}, {"code": "Q89.8", "libelle": "Autres malformations congénitales précisées", "raison": "On pourrait envisager ce code résiduel si le tableau ne correspondait pas exactement à une entité nommée dans Q89. Mais le situs inversus totalis est explicitement codé en Q89.3, donc Q89.8 ne s'applique pas ici."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois points : (1) Q89.3 inclut explicitement la dextrocardie avec situs inversus ET la disposition auriculaire en miroir avec situs inversus, ainsi que le situs inversus abdominal et thoracique — c'est exactement le tableau décrit. (2) Q89.3 exclut expressément la dextrocardie SAI (Q24.0) et la lévocardie (Q24.1) : Q24.0 ne doit être utilisé que lorsque la dextrocardie est isolée, sans inversion des autres viscères. Dès qu'il y a situs inversus associé, c'est Q89.3 qui prime. (3) Q89.8 est un code résiduel pour les malformations congénitales précisées mais non nommées ailleurs : or le situs inversus est nommément codé en Q89.3, ce qui exclut l'utilisation de Q89.8. Q89.9 est encore moins approprié car la malformation est parfaitement précisée.", "code": "Q89.3", "confidence": "high", "justification": "Le code Q89.3 est le seul approprié car le cas décrit un situs inversus totalis avec dextrocardie et disposition auriculaire en miroir, tous explicitement inclus dans ce code. Q24.0 (dextrocardie SAI) est formellement exclu par la note d'exclusion de Q89.3, car il ne s'applique qu'à une dextrocardie isolée sans situs inversus. Q89.8 ne peut pas être retenu puisque la malformation est spécifiquement identifiée et nommée sous Q89.3. Q89.9 est exclu car le diagnostic est précis et non « sans précision ». Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose donc Q89.3."}


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Cas clinique :
Un patient de 67 ans, suivi en consultation douleur depuis 18 mois pour des douleurs diffuses d'origine indéterminée, résistantes à plusieurs lignes de traitement antalgique (palier 1, palier 2, puis opioïdes forts) ainsi qu'à des approches non médicamenteuses (neurostimulation transcutanée, relaxation). Le médecin note dans le dossier que toutes les options thérapeutiques raisonnables ont été épuisées sans soulagement significatif. Le patient décrit une douleur permanente cotée à 8/10 sur l'EVA, altérant gravement sa qualité de vie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R52) :
- R52.9 : Douleur, sans précision
- R52.0 : Douleur aigüe
- R52.1 : Douleur chronique irréductible
- R52.2 : Autres douleurs chroniques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant des douleurs diffuses évoluant depuis plus de 18 mois (caractère chronique établi), d'origine non identifiée (non classable dans une catégorie spécifique d'organe ou de système), et surtout résistantes à l'ensemble des stratégies thérapeutiques mises en œuvre, tant médicamenteuses que non médicamenteuses. La notion d'échec de multiples lignes de traitement est centrale dans ce cas.", "codes_candidats": {"R52.2": {"raison_envisagee": "La douleur évolue depuis plus de 3 mois, ce qui en fait une douleur chronique. R52.2 « Autres douleurs chroniques » couvre les douleurs chroniques qui ne répondent pas à la définition de R52.1. Ce code est envisagé car la chronicité est clairement établie."}, "R52.1": {"raison_envisagee": "La douleur est chronique ET qualifiée d'irréductible, c'est-à-dire rebelle à tous les traitements entrepris. R52.1 « Douleur chronique irréductible » s'applique spécifiquement aux douleurs chroniques réfractaires. L'échec documenté de plusieurs lignes thérapeutiques (paliers 1, 2 et 3 + approches non médicamenteuses) oriente vers ce code."}, "R52.9": {"raison_envisagee": "La douleur est diffuse et d'origine indéterminée. R52.9 « Douleur, sans précision » pourrait être envisagé par défaut si l'on ne retient que le caractère non spécifique de la douleur, sans tenir compte de la temporalité ni de la résistance au traitement."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : la temporalité et la réponse au traitement. R52.0 (douleur aiguë) est éliminé d'emblée par la durée de 18 mois. R52.9 est un code « fourre-tout » non précisé, à n'utiliser que lorsqu'aucune information sur la durée ou la nature de la douleur n'est disponible — ce qui n'est pas le cas ici. La discrimination la plus subtile se situe entre R52.2 et R52.1 : les deux concernent des douleurs chroniques, mais R52.1 ajoute le critère d'IRRÉDUCTIBILITÉ, c'est-à-dire la résistance documentée aux traitements disponibles. R52.2 s'utilise pour une douleur chronique qui reste accessible à une prise en charge, même partielle. R52.1 est réservé aux situations où l'échec thérapeutique est avéré et global (multiples lignes de traitement épuisées sans efficacité significative).", "code": "R52.1", "confidence": "high", "justification": "Le code R52.1 « Douleur chronique irréductible » est le seul code approprié car trois critères sont simultanément réunis : (1) la douleur est chronique (> 18 mois d'évolution), (2) elle est diffuse et non classable ailleurs (pas de code spécifique d'organe applicable, les exclusions de R52 ne s'appliquent pas), et surtout (3) elle est irréductible, avec un échec documenté de toutes les lignes thérapeutiques raisonnables (antalgiques de palier 1 à 3, neurostimulation, relaxation). R52.2 est écarté car il ne rend pas compte du caractère réfractaire de la douleur — l'utiliser serait sous-coder la sévérité de la situation. R52.9 est écarté car il représente un codage imprécis alors que des informations cliniques suffisantes sont disponibles pour coder avec plus de spécificité. Le principe de codage au niveau de précision maximal impose R52.1."}


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Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte pour des métrorragies post-ménopausiques. Une échographie pelvienne révèle une formation polypoïde intracavitaire de 18 mm. Une hystéroscopie diagnostique est réalisée et confirme la présence d'un polype pédiculé au niveau de la cavité utérine, implanté sur la paroi fundique. L'examen anatomopathologique après polypectomie conclut à un polype glandulo-kystique bénin sans atypie, sans hyperplasie adénomateuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N84) :
- N84.0 : Polype du corps de l'utérus
- N84.2 : Polype du vagin
- N84.9 : Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision
- N84.8 : Polypes d'autres parties de l'appareil génital de la femme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un polype bénin de la cavité utérine (corps utérin), implanté sur le fundus, de nature glandulo-kystique sans composante adénomateuse ni atypie. La localisation est clairement le corps de l'utérus (endomètre), confirmée par hystéroscopie et anatomopathologie. Il ne s'agit ni d'un polype vaginal, ni d'un polype d'une autre localisation génitale (trompe, vulve), ni d'un polype adénomateux, ni d'un polype placentaire.", "codes_candidats": [{"code": "N84.0", "libelle": "Polype du corps de l'utérus", "raison_envisagee": "Le polype est localisé dans la cavité utérine, implanté sur le fundus (paroi du corps utérin). L'anatomopathologie confirme un polype endométrial bénin glandulo-kystique. Ce code inclut explicitement les polypes de l'endomètre et de l'utérus SAI."}, {"code": "N84.9", "libelle": "Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si la localisation précise du polype n'était pas documentée. Cependant, ici l'hystéroscopie et l'anatomopathologie précisent clairement la localisation endométriale/corps utérin, ce qui rend ce code inapproprié."}, {"code": "N84.8", "libelle": "Polypes d'autres parties de l'appareil génital de la femme", "raison_envisagee": "Ce code serait envisagé si le polype était localisé sur une autre partie de l'appareil génital féminin non spécifiée par les codes N84.0 à N84.2 (par exemple trompe, vulve, ligament large). Ici, la localisation est le corps utérin, donc ce code ne convient pas."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) La LOCALISATION PRÉCISE : N84.0 est spécifique au corps de l'utérus et à l'endomètre, N84.2 concerne le vagin, N84.8 couvre les localisations génitales féminines non listées ailleurs (vulve, trompes, etc.), et N84.9 est réservé aux cas où la localisation n'est pas précisée. (2) Les EXCLUSIONS : N84.0 exclut l'hyperplasie adénomateuse de l'endomètre (N85.0), et N84.9 exclut les polypes adénomateux (D28.-) et les polypes placentaires (O90.8). L'anatomopathologie confirmant l'absence d'hyperplasie adénomateuse et d'atypie est donc déterminante pour valider N84.0. (3) Le PRINCIPE DE SPÉCIFICITÉ : dès lors qu'une localisation précise est documentée, on doit coder au niveau le plus spécifique disponible (N84.0) et non utiliser le code résiduel (N84.9) ou le code 'autres' (N84.8).", "code": "N84.0", "confidence": "high", "justification": "Le code N84.0 est le seul code correct car : (1) la localisation est clairement identifiée comme le corps de l'utérus (fundus, cavité utérine) par hystéroscopie, ce qui correspond exactement à l'inclusion 'polype de l'endomètre / utérus SAI' de N84.0 ; (2) l'anatomopathologie confirme un polype glandulo-kystique bénin SANS hyperplasie adénomateuse, ce qui écarte l'exclusion N85.0 et permet de rester dans N84.0 ; (3) il ne s'agit pas d'un polype adénomateux (qui relèverait de D28.-) ni d'un polype placentaire (O90.8), exclusions de N84.9 ; (4) N84.9 est écarté car la localisation est précisée (principe de codage au niveau le plus spécifique) ; (5) N84.8 est écarté car le corps utérin dispose de son propre code dédié (N84.0) ; (6) N84.2 est écarté car il n'y a aucune localisation vaginale."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 34 ans consulte pour des difficultés progressives à la marche évoluant depuis l'adolescence. L'examen clinique révèle une amyotrophie distale prédominant aux membres inférieurs avec des pieds creux bilatéraux, une aréflexie achilléenne et une diminution des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive. L'électroneuromyogramme montre un aspect démyélinisant compatible avec une neuropathie héréditaire de type I. Il n'existe pas de troubles cérébelleux ni de rétinite pigmentaire, et le bilan lipidique incluant l'acide phytanique est normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G60) :
- G60.1 : Maladie de Refsum
- G60.2 : Neuropathie associée à une ataxie héréditaire
- G60.0 : Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle
- G60.9 : Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une neuropathie sensitivo-motrice progressive débutant dans l'enfance ou l'adolescence, une amyotrophie distale prédominant aux péroniers (pieds creux, steppage), une aréflexie et un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse évoquant une forme démyélinisante. L'ensemble est typique d'une maladie de Charcot-Marie-Tooth de type I (neuropathie héréditaire motrice et sensorielle de type I). L'absence d'ataxie cérébelleuse et la normalité de l'acide phytanique permettent d'écarter les diagnostics différentiels proches.", "codes_candidats": {"G60.0": "Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle — Ce code inclut explicitement la maladie de Charcot-Marie-Tooth, l'amyotrophie péronière (type axonal et hypertrophique), la maladie de Déjerine-Sottas et les neuropathies héréditaires motrices et sensitives de types I à IV. Le tableau clinique décrit correspond parfaitement à cette entité.", "G60.1": "Maladie de Refsum — Cette neuropathie héréditaire se caractérise par une accumulation d'acide phytanique et associe typiquement une polyneuropathie sensitivo-motrice, une rétinite pigmentaire, une ataxie cérébelleuse et une surdité. Le bilan lipidique normal avec acide phytanique normal exclut ce diagnostic.", "G60.2": "Neuropathie associée à une ataxie héréditaire — Ce code est réservé aux neuropathies périphériques survenant dans le contexte d'une ataxie héréditaire (par exemple ataxie de Friedreich, ataxies spinocérébelleuses). L'absence totale de syndrome cérébelleux ou d'ataxie chez ce patient écarte cette possibilité."}, "discrimination": "La distinction repose sur trois éléments clés : (1) G60.0 couvre spécifiquement les neuropathies héréditaires motrices et sensitives isolées (CMT types I-IV, Déjerine-Sottas, amyotrophie péronière) sans atteinte systémique associée ; (2) G60.1 (Refsum) nécessite la présence d'une accumulation d'acide phytanique et d'atteintes multisystémiques (rétinite pigmentaire, surdité, ataxie) ; (3) G60.2 exige la coexistence d'une ataxie héréditaire comme diagnostic principal auquel la neuropathie est associée. Les inclusions explicites sous G60.0 (Charcot-Marie-Tooth, amyotrophie péronière, neuropathie héréditaire motrice et sensorielle types I-IV) rendent le choix sans ambiguïté lorsque le tableau est celui d'une neuropathie sensitivo-motrice héréditaire pure sans ataxie ni anomalie métabolique spécifique.", "code": "G60.0", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique décrit une neuropathie héréditaire motrice et sensorielle de type I (maladie de Charcot-Marie-Tooth type I), explicitement incluse dans le code G60.0. Les pieds creux, l'amyotrophie péronière distale, l'aréflexie et le ralentissement des vitesses de conduction nerveuse en font un cas typique. G60.1 est écarté car l'acide phytanique est normal et il n'y a ni rétinite pigmentaire ni surdité. G60.2 est écarté car il n'existe aucun syndrome cérébelleux ni ataxie héréditaire associée. G60.9 n'est pas retenu car le diagnostic est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 48 ans consulte pour une gêne mammaire bilatérale évoluant depuis plusieurs mois. L'échographie mammaire révèle un tissu mammaire dense avec des remaniements fibreux diffus et de multiples petites formations kystiques. La biopsie percutanée met en évidence une fibrose stromale marquée associée à des zones de prolifération épithéliale canalaire modérée au sein de cavités kystiques, sans atypie cellulaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N60) :
- N60.2 : Adénofibrose du sein
- N60.3 : Fibrosclérose du sein
- N60.0 : Kyste solitaire du sein
- N60.8 : Autres dysplasies mammaires bénignes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe trois éléments clés : (1) une composante kystique multiple (et non solitaire), (2) une fibrose stromale importante (fibrosclérose), et (3) une prolifération épithéliale au sein des kystes. L'ensemble constitue une mastopathie fibrokystique proliférante. Il n'y a pas de composante adénomateuse ni de tumeur individualisée, et les lésions sont diffuses et non focales.", "codes_candidats": [{"code": "N60.3", "libelle": "Fibrosclérose du sein", "raison_envisagee": "La note d'inclusion mentionne explicitement « Mastopathie kystique avec prolifération épithéliale ». Le cas présente précisément une fibrose stromale (fibrosclérose) associée à des kystes multiples et une prolifération épithéliale canalaire, ce qui correspond parfaitement à cette inclusion."}, {"code": "N60.2", "libelle": "Adénofibrose du sein", "raison_envisagee": "La fibrose mammaire importante pourrait faire évoquer ce code. Cependant, l'adénofibrose implique une composante adénomateuse (prolifération glandulaire organisée en structures adénomateuses) associée à la fibrose, ce qui n'est pas décrit ici. De plus, il faut le distinguer de l'adénofibrome (D24) qui est une tumeur bénigne bien individualisée."}, {"code": "N60.0", "libelle": "Kyste solitaire du sein", "raison_envisagee": "La présence de kystes pourrait orienter vers ce code. Toutefois, N60.0 désigne un kyste solitaire unique, alors que le cas décrit des formations kystiques multiples associées à une fibrose et une prolifération épithéliale, ce qui dépasse largement le cadre d'un simple kyste isolé."}], "discrimination": "La distinction repose sur les éléments suivants : (1) N60.0 est réservé au kyste solitaire unique, sans composante fibrotique ni proliférative — il est éliminé par la multiplicité des kystes et la fibrose associée. (2) N60.2 (adénofibrose) suppose une composante adénomateuse (prolifération glandulaire de type adénomateux) associée à la fibrose ; ici la prolifération est épithéliale canalaire au sein de kystes, pas adénomateuse. De plus, N60.2 exclut explicitement l'adénofibrome (D24), ce qui souligne sa spécificité pour les lésions adéno-fibreuses non tumorales. (3) N60.3 (fibrosclérose) inclut spécifiquement la « mastopathie kystique avec prolifération épithéliale », ce qui correspond exactement à l'association fibrose + kystes multiples + prolifération épithéliale décrite dans ce cas. (4) N60.8 (autres dysplasies mammaires bénignes) est un code résiduel qui ne s'applique que lorsqu'aucun code plus spécifique ne convient.", "code": "N60.3", "confidence": "high", "justification": "Le code N60.3 est le seul dont la note d'inclusion mentionne explicitement la « mastopathie kystique avec prolifération épithéliale », ce qui correspond exactement au tableau histopathologique décrit : fibrose stromale (fibrosclérose) + kystes multiples + prolifération épithéliale canalaire sans atypie. N60.0 est exclu car les kystes sont multiples et non solitaires. N60.2 est exclu car il n'y a pas de composante adénomateuse mais une prolifération épithéliale canalaire intrakystique. N60.8 n'est pas justifié puisqu'un code spécifique existe. Le principe de codage impose de retenir le code le plus spécifique dont les critères d'inclusion sont satisfaits."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, agriculteur, consulte pour une lésion inflammatoire douloureuse et surélevée au niveau du cuir chevelu, évoluant depuis 5 jours. À l'examen, on observe un nodule furoncloïde avec un orifice central par lequel on aperçoit un mouvement. Le patient rapporte avoir été piqué par un insecte lors d'un séjour récent en Amérique centrale. Le dermatologue note un prurit intense autour de la lésion et envisage initialement une gale surinfectée ou une pédiculose du cuir chevelu compliquée, mais l'examen attentif révèle la présence d'une larve vivante dans le tissu sous-cutané.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B85-B89) :
- B87 : Myiase
- B86 : Gale
- B85 : Pédiculose et phtiriase
- B88 : Autres infestations

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un nodule furoncloïde avec orifice central, la visualisation d'une larve vivante dans les tissus sous-cutanés, un contexte de séjour en zone tropicale (Amérique centrale) et une notion de piqûre d'insecte préalable. Ces éléments orientent vers une myiase furonculeuse (probablement à Dermatobia hominis), où une mouche utilise un insecte vecteur pour déposer ses œufs sur la peau, les larves pénétrant ensuite dans le tissu sous-cutané.", "codes_candidats": {"B87 - Myiase": "Envisagé car la présence d'une larve de mouche vivante dans les tissus sous-cutanés correspond exactement à la définition de la myiase (infestation par larves de mouches). Le nodule furoncloïde avec orifice central et le contexte tropical sont caractéristiques.", "B86 - Gale": "Envisagé initialement en raison du prurit intense et de la lésion cutanée inflammatoire. La gale provoque des lésions prurigineuses mais est causée par Sarcoptes scabiei (un acarien), se manifeste par des sillons scabieux et des vésicules perlées, sans nodule furoncloïde ni larve visible macroscopiquement.", "B85 - Pédiculose et phtiriase": "Envisagé car la localisation au cuir chevelu pourrait évoquer une pédiculose du cuir chevelu (poux de tête). Cependant, la pédiculose se manifeste par des lentes visibles sur les cheveux et un prurit diffus du cuir chevelu, sans nodule sous-cutané ni larve intratissulaire."}, "discrimination": "La différence clé repose sur la nature de l'agent pathogène et le mécanisme d'infestation : B87 (Myiase) désigne spécifiquement l'infestation par des larves de diptères (mouches) qui se développent dans les tissus vivants de l'hôte — la note d'inclusion précise « infestation par larves de mouches ». B86 (Gale) concerne exclusivement l'infestation par l'acarien Sarcoptes scabiei, un ectoparasite qui creuse des sillons dans l'épiderme superficiel (prurit dû à la gale). B85 (Pédiculose) concerne l'infestation par des poux (Pediculus ou Phthirus), ectoparasites vivant à la surface de la peau et des phanères. Le critère discriminant décisif est la présence d'une larve de mouche intratissulaire : seule la myiase implique une larve de diptère se développant activement dans les tissus profonds, contrairement à la gale (acarien intradermique superficiel) et à la pédiculose (ectoparasite de surface).", "code": "B87", "confidence": "high", "justification": "Le code B87 (Myiase) est le seul code correct car le cas clinique décrit formellement une infestation par une larve de mouche vivante dans le tissu sous-cutané, ce qui correspond exactement à l'inclusion « infestation par larves de mouches » de ce code. Le nodule furoncloïde avec orifice central, la visualisation directe de la larve et le contexte épidémiologique (séjour en Amérique centrale, piqûre d'insecte vecteur) sont pathognomoniques d'une myiase furonculeuse. B86 est exclu car il n'y a ni sillon scabieux ni acarien identifié, et le prurit est localisé autour d'un nodule unique (et non diffus comme dans la gale). B85 est exclu car il n'y a ni poux ni lentes, et la lésion est un nodule profond et non une dermite superficielle du cuir chevelu."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente primipare de 28 ans accouche par voie basse d'un nouveau-né de 3 850 g. L'examen périnéal post-partum immédiat réalisé par la sage-femme met en évidence une déchirure périnéale étendue intéressant la peau, les muscles du périnée ainsi que le plancher pelvien. Le sphincter anal externe est soigneusement palpé et testé : il est intact, sans aucune lésion identifiable. La muqueuse rectale et la cloison rectovaginale sont également indemnes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O70) :
- O70.9 : Déchirure obstétricale du périnée, sans précision
- O70.1 : Déchirure obstétricale du périnée, du deuxième degré
- O70.0 : Déchirure obstétricale du périnée, du premier degré
- O70.2 : Déchirure obstétricale du périnée, du troisième degré

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une déchirure périnéale survenue lors de l'accouchement, dépassant le simple plan cutané et muqueux superficiel (ce qui exclurait un premier degré), avec atteinte des muscles périnéaux et du plancher pelvien. L'examen clinique précise explicitement l'intégrité du sphincter anal, de la cloison rectovaginale et de la muqueuse anorectale, ce qui permet d'exclure les degrés supérieurs.", "codes_candidats": {"O70.1": "Déchirure du deuxième degré — Ce code est envisagé car la déchirure intéresse la peau, les muscles du périnée ET le plancher pelvien, ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de O70.1 (déchirure comme en O70.0 intéressant aussi les muscles du périnée, du vagin et le plancher pelvien).", "O70.2": "Déchirure du troisième degré — Ce code pourrait être évoqué devant une déchirure musculaire étendue, car le troisième degré correspond à une atteinte comme en O70.1 avec en plus une atteinte du sphincter anal ou de la cloison rectovaginale. Ici, le sphincter anal est explicitement intact, ce qui exclut ce code.", "O70.0": "Déchirure du premier degré — Ce code pourrait être initialement envisagé car il y a bien une atteinte cutanée périnéale, mais le premier degré se limite aux lésions superficielles (peau, fourchette, lèvres). L'atteinte musculaire et du plancher pelvien décrite dans le cas dépasse clairement ce cadre."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la profondeur anatomique de la déchirure : O70.0 (premier degré) = atteinte superficielle uniquement (peau, fourchette, lèvres) ; O70.1 (deuxième degré) = atteinte musculaire du périnée et/ou du plancher pelvien SANS atteinte du sphincter anal ; O70.2 (troisième degré) = atteinte du sphincter anal et/ou de la cloison rectovaginale SANS atteinte de la muqueuse anale/rectale ; O70.3 (quatrième degré) = atteinte de la muqueuse anale ou rectale. La note d'exclusion de O70.1 ('Exclut : intéressant le sphincter anal [O70.2]') et celle de O70.2 ('Exclut : intéressant la muqueuse anale ou rectale [O70.3]') constituent les frontières précises entre ces degrés. Dans ce cas, l'intégrité explicite du sphincter anal est l'élément discriminant majeur entre O70.1 et O70.2.", "code": "O70.1", "confidence": "high", "justification": "Le code O70.1 est le seul approprié car la déchirure intéresse les muscles du périnée et le plancher pelvien (ce qui dépasse le premier degré O70.0 limité aux plans superficiels), mais le sphincter anal est explicitement intact (ce qui exclut O70.2 dont l'inclusion précise 'intéressant aussi le sphincter anal'). Le code O70.9 (sans précision) ne doit pas être utilisé car le degré de la déchirure est clairement documenté par l'examen clinique. Le piège principal de ce cas réside dans la tentation de coder O70.2 devant une déchirure musculaire étendue et profonde, alors que c'est uniquement l'atteinte du sphincter anal qui fait basculer vers le troisième degré."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 62 ans, suivi depuis 8 ans pour une insuffisance rénale chronique stade 3b (DFG estimé à 38 ml/min), se présente aux urgences avec une arthrite aiguë du gros orteil droit, très inflammatoire. Le bilan biologique retrouve une hyperuricémie à 580 µmol/L et la ponction articulaire met en évidence des cristaux d'urate monosodique. Le patient ne prend aucun traitement diurétique ni autre médicament hyperuricémiant, et n'a aucun antécédent d'exposition professionnelle au plomb. Son néphrologue confirme que l'hyperuricémie est directement liée à la diminution de l'excrétion rénale de l'acide urique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M10) :
- M10.9 : Goutte, sans précision
- M10.1 : Goutte saturnine
- M10.2 : Goutte médicamenteuse
- M10.3 : Goutte due à une altération de la fonction rénale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un premier épisode de goutte aiguë microcristalline confirmée par la présence de cristaux d'urate monosodique à la ponction articulaire. Le patient présente une insuffisance rénale chronique stade 3b documentée, responsable d'une diminution de la clairance rénale de l'acide urique, entraînant une hyperuricémie chronique et la crise de goutte. Aucune autre étiologie secondaire n'est identifiée : pas de prise médicamenteuse hyperuricémiante, pas d'exposition au plomb.", "codes_candidats": {"M10.3": {"libelle": "Goutte due à une altération de la fonction rénale", "raison": "Le patient a une insuffisance rénale chronique stade 3b clairement documentée, et le mécanisme physiopathologique de la goutte est directement lié à la diminution de l'excrétion rénale de l'acide urique. Le lien causal entre l'atteinte rénale et la goutte est explicitement établi par le néphrologue."}, "M10.9": {"libelle": "Goutte, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne recherche pas activement l'étiologie de la goutte ou considère que l'insuffisance rénale est une comorbidité sans lien causal direct. C'est le code « fourre-tout » utilisé lorsque l'étiologie n'est pas précisée."}, "M10.2": {"libelle": "Goutte médicamenteuse", "raison": "Ce code pourrait être évoqué par excès si le codeur suspectait une prise de diurétiques ou d'autres médicaments hyperuricémiants chez un patient insuffisant rénal. Or, le scénario précise explicitement l'absence de traitement hyperuricémiant."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification du mécanisme étiologique de la goutte. M10.3 est spécifiquement réservé aux gouttes dont le mécanisme causal est une altération de la fonction rénale entraînant un défaut d'excrétion de l'acide urique. M10.2 s'applique uniquement lorsqu'un médicament identifié (diurétiques thiazidiques, ciclosporine, pyrazinamide, etc.) est responsable de l'hyperuricémie — ici explicitement exclu. M10.1 (goutte saturnine) nécessite une intoxication chronique au plomb documentée — également exclue. M10.9 ne doit être utilisé qu'en l'absence d'information étiologique suffisante. Dès lors qu'une cause spécifique est identifiée et documentée, le code étiologique correspondant doit être préféré au code « sans précision ». Le principe de codage au plus haut niveau de spécificité impose ici M10.3.", "code": "M10.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de goutte est confirmé par la mise en évidence de cristaux d'urate monosodique. L'étiologie est clairement identifiée : l'insuffisance rénale chronique stade 3b est directement responsable de l'hyperuricémie par défaut d'élimination rénale de l'acide urique, lien causal confirmé par le néphrologue. L'absence de médicament hyperuricémiant exclut M10.2, l'absence d'exposition au plomb exclut M10.1, et la disponibilité d'une étiologie précise interdit le recours à M10.9. Le code M10.3 (Goutte due à une altération de la fonction rénale) est le seul code qui traduit fidèlement la situation clinique et respecte le principe de spécificité maximale du codage CIM-10."}


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[User]
Cas clinique :
Un garçon de 9 ans est adressé en consultation par son enseignant pour une agitation motrice permanente en classe, une incapacité à rester assis, des difficultés majeures à maintenir son attention sur une tâche et une tendance constante à interrompre les autres. L'examen neuropsychologique confirme un déficit attentionnel sévère avec hyperactivité. Les parents rapportent cependant que l'enfant est globalement obéissant à la maison, qu'il n'a jamais eu de comportement agressif, provocateur ou oppositionnel, et qu'il n'a fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire pour des problèmes de conduite.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F90) :
- F90.8 : Autres troubles hyperkinétiques
- F90.9 : Trouble hyperkinétique, sans précision
- F90.0 : Perturbation de l'activité et de l'attention
- F90.1 : Trouble hyperkinétique et trouble des conduites

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe de façon claire et prédominante un déficit attentionnel majeur (incapacité à maintenir l'attention, distractibilité) et une hyperactivité motrice (agitation permanente, incapacité à rester assis). Il n'y a aucun élément en faveur d'un trouble des conduites associé (pas d'agressivité, pas de comportement oppositionnel, pas de transgression des règles sociales). Il ne s'agit pas non plus d'un tableau atypique ou inclassable, puisque la symptomatologie correspond parfaitement à la description classique du trouble déficit de l'attention avec hyperactivité.", "codes_candidats": [{"code": "F90.0", "libelle": "Perturbation de l'activité et de l'attention", "raison_envisagee": "Le cas présente les deux composantes cardinales : le déficit attentionnel sévère et l'hyperactivité motrice, sans trouble des conduites associé. Ce code correspond au syndrome classique de trouble de l'attention avec hyperactivité (TDAH combiné)."}, {"code": "F90.1", "libelle": "Trouble hyperkinétique et trouble des conduites", "raison_envisagee": "Ce code doit être envisagé systématiquement devant tout trouble hyperkinétique car la comorbidité avec un trouble des conduites est fréquente chez l'enfant. Ici, il faut vérifier l'absence de comportements oppositionnels, agressifs ou antisociaux."}, {"code": "F90.9", "libelle": "Trouble hyperkinétique, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si le clinicien ne disposait pas d'assez d'informations pour préciser le type de trouble hyperkinétique. Cependant, le bilan neuropsychologique et l'anamnèse détaillée permettent ici une caractérisation précise du tableau."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) F90.0 vs F90.1 — la présence ou l'absence d'un trouble des conduites associé. F90.0 code le déficit attentionnel avec hyperactivité SANS trouble des conduites, tandis que F90.1 est réservé aux cas où un trouble des conduites (agressivité, opposition, transgression des règles) coexiste avec le syndrome hyperkinétique. La note d'exclusion de F90.0 renvoie explicitement à F90.1 en cas de trouble des conduites associé. (2) F90.0 vs F90.9 — le degré de précision diagnostique. F90.9 est un code « sans précision » (SAI) qui ne doit être utilisé que lorsque l'information disponible ne permet pas de distinguer entre les sous-types. Dès que le tableau clinique est suffisamment documenté pour affirmer la présence d'un déficit attentionnel avec hyperactivité sans trouble des conduites, F90.0 doit être préféré car il est plus spécifique. F90.8 (« Autres troubles hyperkinétiques ») est réservé aux présentations atypiques ne correspondant ni à F90.0 ni à F90.1.", "code": "F90.0", "confidence": "high", "justification": "Le code F90.0 (Perturbation de l'activité et de l'attention) est le seul code approprié car : (1) le tableau clinique associe clairement un déficit attentionnel sévère et une hyperactivité motrice, correspondant exactement aux inclusions de F90.0 (« syndrome avec hyperactivité » et « trouble avec hyperactivité » liés à l'altération de l'attention) ; (2) F90.1 est exclu car l'enfant ne présente aucun signe de trouble des conduites — il est décrit comme obéissant, non agressif et sans antécédent de sanction disciplinaire ; (3) F90.9 est écarté car le bilan neuropsychologique complet et l'anamnèse détaillée permettent une caractérisation précise du trouble, rendant injustifié l'usage d'un code « sans précision » ; (4) F90.8 ne convient pas car le tableau est typique et non atypique. En codage DIM, le principe de spécificité maximale impose de choisir le code le plus précis disponible lorsque la documentation clinique le permet."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 semaines est adressé en ophtalmologie pour un larmoiement chronique unilatéral droit depuis la naissance, avec des épisodes de sécrétions mucopurulentes au niveau du canthus interne. L'examen retrouve un reflux de liquide clair à la pression du sac lacrymal, confirmant une imperméabilité des voies lacrymales. L'examen des paupières et du globe oculaire est strictement normal, sans malformation associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q10) :
- Q10.5 : Sténose ou rétrécissement congénital du canal lacrymal
- Q10.6 : Autres malformations congénitales de l'appareil lacrymal
- Q10.1 : Ectropion congénital
- Q10.3 : Autres malformations congénitales des paupières

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'un larmoiement congénital (épiphora) unilatéral présent dès la naissance, avec reflux à la pression du sac lacrymal. Cela évoque une obstruction congénitale des voies lacrymales, le plus souvent liée à une imperforation de la valve de Hasner au niveau du canal lacrymo-nasal. Il n'y a pas d'anomalie palpébrale ni d'autre malformation de l'appareil lacrymal (pas d'absence de glande lacrymale, pas de fistule lacrymale, pas d'anomalie des points lacrymaux).", "codes_candidats": {"Q10.5": {"libelle": "Sténose ou rétrécissement congénital du canal lacrymal", "pourquoi_envisage": "Le tableau correspond précisément à une obstruction/sténose congénitale du canal lacrymo-nasal, cause la plus fréquente d'épiphora néonatal. Le reflux à la pression du sac lacrymal confirme l'obstacle en aval, au niveau du canal lacrymal."}, "Q10.6": {"libelle": "Autres malformations congénitales de l'appareil lacrymal", "pourquoi_envisage": "Ce code est un code résiduel ('autres') qui couvre les malformations congénitales de l'appareil lacrymal non classées ailleurs, y compris le SAI. On pourrait l'envisager si l'anomalie lacrymale ne correspondait pas spécifiquement à une sténose du canal, par exemple une agénésie de la glande lacrymale, une fistule lacrymale congénitale ou un point lacrymal surnuméraire."}, "Q10.3": {"libelle": "Autres malformations congénitales des paupières", "pourquoi_envisage": "Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confondait une anomalie lacrymale avec une anomalie palpébrale, ou si l'on attribuait le larmoiement à un trouble palpébral. Cependant, l'examen des paupières est normal ici."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic : Q10.5 est le code spécifique pour une sténose ou un rétrécissement congénital du canal lacrymal, ce qui correspond exactement à l'imperforation de la valve de Hasner / obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal. Q10.6 est un code résiduel pour les malformations congénitales de l'appareil lacrymal qui ne sont PAS une sténose du canal (ex : agénésie de glande lacrymale, fistule lacrymale, anomalie des points lacrymaux) ou lorsque la malformation lacrymale n'est pas précisée (SAI). La règle de codage impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible. Q10.3 concerne exclusivement les paupières (ablépharie, colobome palpébral, blépharophimosis) et non l'appareil lacrymal, il est donc exclu ici. Q10.1 (ectropion congénital) concerne un éversement de la paupière, totalement absent dans ce cas.", "code": "Q10.5", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est celui d'une obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal, confirmée par le larmoiement chronique dès la naissance et le reflux à la pression du sac lacrymal, sans autre malformation associée. Q10.5 (Sténose ou rétrécissement congénital du canal lacrymal) est le code spécifique qui correspond exactement à cette pathologie. Q10.6 ne doit pas être utilisé car il s'agit d'un code résiduel réservé aux malformations lacrymales NON classées ailleurs ou non précisées, et ici le diagnostic est précis et dispose d'un code dédié. Q10.3 et Q10.1 sont exclus car il n'y a aucune anomalie palpébrale."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour un bilan de santé. Dans ses antécédents, on retrouve une cholécystectomie réalisée il y a 8 ans pour une cholécystite lithiasique aiguë. Il n'a actuellement aucun symptôme digestif et ne prend aucun traitement en rapport. Le médecin DIM doit coder cet antécédent dans le cadre d'un séjour pour une intervention orthopédique programmée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z87.1) :
- Z87.19 : Antécédents personnels de maladies de l'appareil digestif sans précision
- Z87.10 : Antécédents personnels de maladies de la bouche et des dents
- Z87.11 : Antécédents personnels de maladies du tube digestif
- Z87.12 : Antécédents personnels de maladies du système hépatobiliaire et du pancréas

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un antécédent chirurgical de cholécystectomie pour cholécystite lithiasique. La cholécystite (K81) et la lithiase biliaire (K80) sont des pathologies du système hépatobiliaire, plus précisément des voies biliaires. Il s'agit d'un antécédent résolu, sans pathologie active actuelle, justifiant l'utilisation d'un code Z87.1x. La question est de déterminer le niveau de précision adéquat parmi les sous-codes disponibles.", "codes_candidats": {"Z87.12": "Ce code couvre les antécédents personnels de maladies du système hépatobiliaire et du pancréas. Il inclut les états mentionnés en K70–K87. Or la cholécystite lithiasique est codée en K80 (lithiase biliaire) et K81 (cholécystite), qui appartiennent bien à la plage K70–K87. C'est le candidat le plus spécifique.", "Z87.11": "Ce code couvre les antécédents de maladies du tube digestif (K20–K38, K50–K63). La vésicule biliaire ne fait pas partie du tube digestif au sens strict (œsophage, estomac, intestin grêle, côlon). Les codes K80-K81 ne sont pas dans les plages K20–K38 ni K50–K63. Ce code doit donc être écarté.", "Z87.19": "Ce code est le code par défaut « sans précision » pour les antécédents de maladies de l'appareil digestif. Il ne devrait être utilisé que lorsqu'on ne peut pas préciser davantage la localisation de la pathologie antérieure. Ici, la localisation hépatobiliaire est clairement identifiée, ce code est donc trop imprécis."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la correspondance entre la pathologie antérieure et les plages de codes CIM-10 incluses dans chaque sous-catégorie. La cholécystite lithiasique (K80–K81) appartient à la plage K70–K87 qui correspond au système hépatobiliaire et pancréatique (Z87.12), et non à la plage K20–K38/K50–K63 qui correspond au tube digestif proprement dit (Z87.11). Une erreur fréquente consiste à considérer la vésicule biliaire comme faisant partie du « tube digestif » au sens large, alors que la CIM-10 distingue clairement le tube digestif (œsophage à rectum) du système hépatobiliaire. Le code Z87.19 ne doit être retenu qu'en l'absence d'information suffisante pour préciser la localisation, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "Z87.12", "confidence": "high", "justification": "Le code Z87.12 est le seul code correct car la cholécystite lithiasique (K80, K81) appartient explicitement à la plage K70–K87 incluse dans ce code. Z87.11 est exclu car ses plages d'inclusion (K20–K38, K50–K63) ne couvrent pas les pathologies biliaires. Z87.19 est exclu car il s'agit d'un code « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsque la localisation de la pathologie digestive antérieure n'est pas identifiable, ce qui n'est pas le cas ici puisque l'antécédent de cholécystectomie pour cholécystite lithiasique pointe clairement vers le système hépatobiliaire."}