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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour un bilan de dépistage. Il signale que son père est décédé d'un cancer du pancréas à 61 ans et que sa tante paternelle a été traitée pour un cholangiocarcinome (cancer des voies biliaires) à 58 ans. Le médecin souhaite coder les antécédents familiaux de tumeur maligne pour justifier la surveillance renforcée par IRM pancréatique et biliaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z80.0) :
- Z80.00 : Antécédents familiaux de tumeur maligne du tube digestif
- Z80.02 : Antécédents familiaux de tumeur maligne de la rate
- Z80.01 : Antécédents familiaux de tumeur maligne du système hépatobiliaire et du pancréas
- Z80.09 : Antécédents familiaux de tumeur maligne des organes digestifs, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des antécédents familiaux de tumeurs malignes touchant deux organes distincts mais appartenant au même système anatomique : le pancréas (C25) et les voies biliaires (C22-C24). Ces deux localisations relèvent du système hépatobiliaire et pancréatique. Il ne s'agit pas de tumeurs du tube digestif (œsophage à anus), ni de la rate, ni d'une localisation digestive imprécise.", "codes_candidats": {"Z80.01": "Antécédents familiaux de tumeur maligne du système hépatobiliaire et du pancréas — Ce code couvre les états mentionnés en C22–C25, ce qui inclut explicitement le cancer du pancréas (C25) et le cholangiocarcinome (C22-C24). Les deux antécédents familiaux rapportés entrent dans le périmètre de ce code.", "Z80.00": "Antécédents familiaux de tumeur maligne du tube digestif — Ce code couvre les états C15–C21 (œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum, anus). Le pancréas et les voies biliaires n'en font pas partie. Cependant, un codeur non averti pourrait confondre « organes digestifs » au sens large avec « tube digestif », d'où le piège.", "Z80.09": "Antécédents familiaux de tumeur maligne des organes digestifs, sans précision — Ce code est réservé aux situations où la localisation digestive exacte n'est pas précisée (C26.0, C26.8, C26.9). Ici, les localisations sont clairement identifiées (pancréas et voies biliaires), ce code ne s'applique donc pas."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la segmentation anatomique au sein des organes digestifs. Le « tube digestif » (Z80.00) désigne strictement le tractus alimentaire de l'œsophage à l'anus (C15–C21). Le « système hépatobiliaire et pancréas » (Z80.01) couvre le foie, les voies biliaires intra- et extra-hépatiques, la vésicule biliaire et le pancréas (C22–C25). Le code Z80.09 « sans précision » ne doit être utilisé que lorsque la documentation clinique ne permet pas d'identifier la localisation précise au sein des organes digestifs. Dès que la localisation est connue (ici pancréas et voies biliaires), il faut utiliser le code spécifique correspondant. La confusion fréquente vient du fait que « pancréas » et « voies biliaires » sont parfois perçus comme des organes annexes du tube digestif, alors que la CIM-10 les classe dans un sous-groupe distinct (hépatobiliaire et pancréatique).", "code": "Z80.01", "confidence": "high", "justification": "Le cancer du pancréas (C25) et le cholangiocarcinome (C22–C24) sont tous deux explicitement inclus dans le périmètre du code Z80.01 qui couvre les états mentionnés en C22–C25. Le code Z80.00 est exclu car il ne concerne que le tube digestif au sens strict (C15–C21), ce qui ne comprend ni le pancréas ni les voies biliaires. Le code Z80.09 est exclu car les localisations tumorales familiales sont clairement identifiées et documentées, rendant inapproprié l'usage d'un code « sans précision ». Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible impose donc le choix de Z80.01."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, suivi pour une polyarthrite rhumatoïde traitée par méthotrexate depuis 12 ans, présente une élévation progressive des transaminases. La biopsie hépatique révèle une fibrose hépatique extensive avec des septa fibreux en pont et des nodules de régénération débutants, évoquant une cirrhose en constitution. Le rhumatologue demande un codage pour cette atteinte hépatique. Le patient ne consomme pas d'alcool, les sérologies virales sont négatives, et l'hépatotoxicité médicamenteuse directe a été écartée par le bilan étiologique spécialisé qui conclut à une atteinte hépatique secondaire à la maladie systémique elle-même (vascularite rhumatoïde avec atteinte hépatique documentée).

Codes CIM-10 candidats (catégorie K70-K77) :
- K77 : Atteintes hépatiques au cours de maladies classées ailleurs
- K74 : Fibrose et cirrhose du foie
- K76 : Autres maladies du foie
- K72 : Insuffisance hépatique, non classée ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une fibrose hépatique sévère avec cirrhose débutante, survenant dans le contexte d'une polyarthrite rhumatoïde. L'étiologie alcoolique est exclue (pas de consommation), l'étiologie virale est exclue (sérologies négatives), et l'hépatotoxicité médicamenteuse directe (méthotrexate = maladie toxique du foie K71.-) a été formellement écartée. Le diagnostic retenu est une atteinte hépatique directement liée à la maladie systémique sous-jacente (vascularite rhumatoïde).", "codes_candidats": {"K74": {"libelle": "Fibrose et cirrhose du foie", "raison_envisagee": "Le tableau histologique montre clairement une fibrose extensive avec cirrhose débutante, ce qui correspond parfaitement à la description morphologique de K74. Ce code semble le candidat naturel devant toute fibrose/cirrhose hépatique."}, "K77": {"libelle": "Atteintes hépatiques au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "L'atteinte hépatique est secondaire à une polyarthrite rhumatoïde (M05-M06), une maladie classée dans un autre chapitre de la CIM-10. K77 est un code de manifestation (*) destiné précisément aux atteintes hépatiques survenant au cours de maladies systémiques classées ailleurs."}, "K71": {"libelle": "Maladie toxique du foie (K71.7 pour fibrose/cirrhose toxique)", "raison_envisagee": "Le patient est sous méthotrexate, hépatotoxique connu pouvant causer une fibrose. Cependant, le bilan a formellement écarté l'hépatotoxicité médicamenteuse directe comme cause, retenant plutôt la maladie systémique elle-même."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie de l'atteinte hépatique et la convention dague-astérisque de la CIM-10. K74 est utilisé pour les fibroses et cirrhoses hépatiques de cause proprement hépatique (cryptogénique, auto-immune primitive, etc.) — il exclut explicitement les cirrhoses alcooliques (K70.3), congénitales (P78.8), toxiques (K71.7) et cardiaques (K76.1). K77 est un code astérisque (*) réservé aux atteintes hépatiques qui sont la manifestation d'une maladie systémique classée dans un autre chapitre (infections, maladies du tissu conjonctif, etc.) : il nécessite un code dague (†) associé pour la maladie causale. K71.7 aurait été correct si l'hépatotoxicité du méthotrexate avait été retenue comme cause. Ici, puisque l'atteinte hépatique est attribuée à la maladie rhumatoïde systémique elle-même et non au traitement, c'est le code K77* qui s'applique, avec le code dague de la polyarthrite rhumatoïde en code principal étiologique.", "code": "K77*", "confidence": "high", "justification": "Le code K77 (Atteintes hépatiques au cours de maladies classées ailleurs) est le code correct car l'atteinte hépatique (y compris la fibrose constatée) est directement attribuée à la polyarthrite rhumatoïde, une maladie classée dans le chapitre XIII (M05-M06). K74 n'est pas approprié car il s'agit ici d'une manifestation hépatique d'une maladie systémique et non d'une pathologie hépatique primitive. K71.7 (fibrose avec maladie toxique du foie) est exclu car l'hépatotoxicité médicamenteuse a été formellement écartée par le bilan. Le codage complet associera le code dague de la polyarthrite rhumatoïde (ex : M05.3† pour la vascularite rhumatoïde) au code astérisque K77*, conformément aux règles de la convention dague-astérisque de la CIM-10."}


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Cas clinique :
Une patiente de 67 ans, cholécystectomisée il y a 15 ans, consulte pour des douleurs de l'hypochondre droit récurrentes. L'échographie abdominale révèle un moignon vésiculaire résiduel avec une paroi épaissie et des adhérences péri-vésiculaires importantes entre le moignon du canal cystique et le duodénum, sans collection ni fuite biliaire. Le chirurgien note dans son compte-rendu opératoire des adhérences fibreuses denses du canal cystique résiduel sans communication anormale entre les structures.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K82) :
- K82.9 : Maladie de la vésicule biliaire, sans précision
- K82.3 : Fistule de la vésicule biliaire
- K82.2 : Perforation de la vésicule biliaire
- K82.8 : Autres maladies précisées de la vésicule biliaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente des adhérences fibreuses du canal cystique résiduel, objectivées en peropératoire. Il ne s'agit pas d'une fistule (pas de communication anormale entre deux structures creuses), ni d'une perforation (pas de rupture ni de fuite), ni d'un syndrome postcholécystectomie fonctionnel. Les adhérences sont clairement identifiées et documentées comme pathologie spécifique du canal cystique résiduel.", "codes_candidats": {"K82.8": "Autres maladies précisées de la vésicule biliaire — ce code inclut explicitement les adhérences du canal cystique ou de la vésicule biliaire. Les adhérences péri-vésiculaires fibreuses du moignon cystique correspondent exactement à cette inclusion.", "K82.3": "Fistule de la vésicule biliaire — envisagé car il existe des adhérences entre le canal cystique et le duodénum, ce qui pourrait évoquer une fistule cholécystoduodénale. Cependant, le compte-rendu précise l'absence de communication anormale entre les structures : il s'agit d'adhérences fibreuses simples et non d'un trajet fistuleux.", "K82.9": "Maladie de la vésicule biliaire, sans précision — envisagé comme code par défaut en cas de doute diagnostique. Cependant, la pathologie est ici clairement précisée (adhérences), ce qui rend ce code non approprié car trop imprécis."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature exacte de la lésion : (1) K82.8 couvre les adhérences, l'atrophie et la dyskinésie du canal cystique ou de la vésicule biliaire — il s'agit de pathologies précisées mais non classées ailleurs dans K82 ; (2) K82.3 est réservé aux fistules, c'est-à-dire aux communications anormales entre la vésicule/canal cystique et un autre organe (cholécystocolique, cholécystoduodénale) — la simple présence d'adhérences entre deux structures ne constitue pas une fistule ; (3) K82.2 concerne la perforation ou rupture, impliquant une solution de continuité de la paroi ; (4) K82.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune information supplémentaire ne permet de préciser la nature de la maladie vésiculaire. Ici, la documentation chirurgicale est explicite : adhérences fibreuses sans fistule ni perforation.", "code": "K82.8", "confidence": "high", "justification": "Le code K82.8 est le seul approprié car les adhérences du canal cystique figurent explicitement dans ses termes d'inclusion. K82.3 est écarté car il n'existe pas de trajet fistuleux avéré (pas de communication entre le canal cystique et le duodénum, seulement des brides fibreuses). K82.2 est écarté car il n'y a ni perforation ni rupture. K82.9 est écarté car la pathologie est suffisamment précisée pour permettre un codage spécifique. Le piège principal de ce cas réside dans la confusion entre adhérences (brides fibreuses entre deux structures) et fistule (communication pathologique entre deux lumières), distinction fondamentale en codage CIM-10."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, ancien travailleur exposé à l'amiante, consulte pour une dyspnée progressive. L'imagerie thoracique révèle une surélévation de la coupole diaphragmatique droite avec une mobilité réduite mais non abolie. L'électromyographie du nerf phrénique montre des potentiels d'action normaux, et le chirurgien thoracique conclut à un relâchement diaphragmatique sans atteinte neurologique, évoquant une éventration diaphragmatique acquise avec amincissement du muscle diaphragmatique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J98.6) :
- J98.68 : Autres maladies du diaphragme
- J98.60 : Paralysie du diaphragme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une surélévation d'une coupole diaphragmatique avec mobilité diminuée mais conservée partiellement. L'EMG du nerf phrénique est normal, ce qui exclut une paralysie phrénique vraie. Le diagnostic retenu est un relâchement (éventration) diaphragmatique acquis, c'est-à-dire un amincissement et une laxité du muscle diaphragmatique sans dénervation. La distinction est subtile car le terme « relâchement diaphragmatique » figure explicitement dans les inclusions du code J98.60 (Paralysie du diaphragme), mais cliniquement il ne s'agit pas d'une paralysie puisque l'innervation phrénique est intacte.", "codes_candidats": [{"code": "J98.60", "libelle": "Paralysie du diaphragme", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement le terme « relâchement diaphragmatique » dans sa note d'inclusion. La surélévation de coupole et la mobilité réduite pourraient orienter vers ce code. C'est le piège principal de cet exercice."}, {"code": "J98.68", "libelle": "Autres maladies du diaphragme", "raison_envisagee": "Ce code couvre les pathologies du diaphragme qui ne relèvent pas de la paralysie, incluant notamment la diaphragmatite et les autres atteintes musculaires non neurologiques du diaphragme. Une éventration acquise avec amincissement musculaire sans dénervation pourrait y être classée si l'on considère qu'il ne s'agit pas d'une paralysie au sens strict."}], "discrimination": "La difficulté réside dans le fait que le terme « relâchement diaphragmatique » est explicitement listé comme inclusion sous J98.60 (Paralysie du diaphragme). En CIM-10, les termes d'inclusion servent de guide de classement : lorsqu'un diagnostic est formulé avec le terme exact figurant dans une note d'inclusion, c'est ce code qui doit être retenu, indépendamment de la physiopathologie sous-jacente. Même si cliniquement le relâchement diaphragmatique n'est pas toujours synonyme de paralysie vraie (l'innervation pouvant être intacte), la classification CIM-10 regroupe ces deux entités sous le même code J98.60. Le code J98.68 serait approprié pour d'autres pathologies diaphragmatiques comme une diaphragmatite inflammatoire, une rupture traumatique ou une atteinte non classée ailleurs, mais PAS pour un relâchement diaphragmatique qui dispose d'un classement explicite.", "code": "J98.60", "confidence": "high", "justification": "Bien que l'EMG phrénique soit normal et qu'il n'y ait pas de paralysie neurologique au sens strict, le diagnostic de « relâchement diaphragmatique » est explicitement inclus sous J98.60 dans la CIM-10. En codage DIM, la règle fondamentale est de respecter les notes d'inclusion de la classification : quand un terme diagnostique figure textuellement dans les inclusions d'un code, c'est ce code qui doit être utilisé. Le code J98.68 (Autres maladies du diaphragme) ne doit pas être retenu ici car il est réservé aux pathologies diaphragmatiques qui ne trouvent pas de classement plus spécifique — or le relâchement diaphragmatique dispose précisément d'un classement spécifique sous J98.60. C'est un cas typique où le raisonnement clinique (pas de paralysie vraie) pourrait induire en erreur le codeur, mais où la logique classificatoire de la CIM-10 prime."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, végétalien strict depuis 15 ans, consulte pour une fatigue chronique, des paresthésies des extrémités et une glossite. Le bilan biologique révèle un taux sérique de vitamine B12 effondré à 85 pg/mL (normale 200-900 pg/mL). La NFS montre une hémoglobine à 13,8 g/dL avec un VGM à 88 fL, sans anémie macrocytaire. Le médecin retient le diagnostic de carence en cyanocobalamine sans retentissement hématologique significatif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E53) :
- E53.8 : Autres avitaminoses précisées du groupe B
- E53.9 : Avitaminose du groupe B, sans précision
- E53.0 : Carence en riboflavine
- E53.1 : Carence en pyridoxine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une carence avérée en vitamine B12 (cyanocobalamine) d'origine carentielle alimentaire (régime végétalien strict). Les manifestations sont essentiellement neurologiques (paresthésies) et muqueuses (glossite), sans anémie macrocytaire associée. L'absence d'anémie est un élément discriminant majeur pour le choix du code.", "codes_candidats": [{"code": "E53.8", "libelle": "Autres avitaminoses précisées du groupe B", "raison": "Ce code inclut explicitement la carence en cyanocobalamine et la carence en vitamine B12. Le diagnostic est précisé (vitamine B12) et correspond à l'une des inclusions listées sous ce code. C'est le candidat principal."}, {"code": "E53.9", "libelle": "Avitaminose du groupe B, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si le type exact de carence en vitamine B n'était pas identifié. Cependant, ici le dosage spécifique de la B12 a été réalisé et le diagnostic est précis. De plus, ce code exclut explicitement l'anémie par carence en vitamine B12 [D51.-], ce qui confirme que la carence en B12 elle-même relève d'un autre code (E53.8) quand elle est précisée."}, {"code": "D51.-", "libelle": "Anémie par carence en vitamine B12", "raison": "Ce code aurait été pertinent si le patient avait présenté une anémie macrocytaire mégaloblastique liée à la carence en B12. Or ici l'hémoglobine est normale (13,8 g/dL) et le VGM est normal (88 fL) : il n'y a pas d'anémie. Ce code ne s'applique donc pas."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur deux axes : (1) la précision du diagnostic — la carence en cyanocobalamine/vitamine B12 est formellement identifiée par le dosage, ce qui exclut E53.9 (« sans précision ») au profit de E53.8 qui liste explicitement cette carence parmi ses inclusions ; (2) la présence ou non d'une anémie — en l'absence d'anémie, le code D51.- (anémie par carence en B12) ne peut être retenu, et c'est bien E53.8 qui code la carence vitaminique en elle-même. Le code E53.9 mentionne d'ailleurs en exclusion « anémie par carence en vitamine B12 [D51.-] », rappelant que lorsqu'une anémie est présente, c'est D51.- qui prime. Les codes E53.0 et E53.1 ne sont pas candidats car ils concernent respectivement la riboflavine (B2) et la pyridoxine (B6), vitamines non impliquées ici.", "code": "E53.8", "confidence": "high", "justification": "Le code E53.8 est le seul approprié car : (1) la carence en cyanocobalamine (vitamine B12) figure explicitement dans la liste des inclusions de ce code ; (2) le diagnostic est précisé par un dosage biologique, ce qui interdit l'utilisation de E53.9 réservé aux cas où le type de carence en vitamine B n'est pas identifié ; (3) l'absence d'anémie exclut le recours à D51.- (anémie par carence en B12) ; (4) les codes E53.0 et E53.1 sont réservés à des carences en d'autres vitamines B spécifiques (riboflavine et pyridoxine) qui ne correspondent pas au tableau clinique."}


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Cas clinique :
Un patient de 35 ans, coopérant humanitaire récemment revenu d'une mission en République Démocratique du Congo, consulte pour une fièvre intermittente évoluant depuis trois semaines, des céphalées, des adénopathies cervicales postérieures et une somnolence diurne croissante. Un frottis sanguin met en évidence des trypanosomes, et la sérologie confirme une infection à Trypanosoma brucei gambiense. Une ponction lombaire révèle la présence de trypanosomes dans le liquide céphalo-rachidien, confirmant une atteinte méningo-encéphalitique (stade 2).

Codes CIM-10 candidats (catégorie B56) :
- B56.1 : Trypanosomiase à Trypanosoma rhodesiense
- B56.9 : Trypanosomiase africaine, sans précision
- B56.0 : Trypanosomiase à Trypanosoma gambiense

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe fièvre, adénopathies cervicales postérieures (signe de Winterbottom), troubles du sommeil et atteinte neurologique confirmée par la ponction lombaire. Le patient revient d'Afrique centrale/occidentale (RDC), zone d'endémie de Trypanosoma brucei gambiense. L'identification parasitologique et sérologique confirme formellement l'espèce en cause : T. b. gambiense.", "codes_candidats": [{"code": "B56.0", "libelle": "Trypanosomiase à Trypanosoma gambiense", "raison_envisagee": "L'espèce T. b. gambiense est formellement identifiée par la sérologie et le frottis. La zone géographique (RDC, Afrique occidentale/centrale) est cohérente. Ce code correspond à la forme ouest-africaine de la maladie du sommeil."}, {"code": "B56.1", "libelle": "Trypanosomiase à Trypanosoma rhodesiense", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il s'agit également d'une trypanosomiase africaine avec atteinte neurologique. Cependant, T. b. rhodesiense est responsable de la forme est-africaine (Afrique de l'Est : Tanzanie, Kenya, Ouganda oriental, etc.), avec une évolution habituellement plus aiguë et fulminante. La zone géographique (RDC) et l'identification de l'espèce gambiense excluent ce code."}, {"code": "B56.9", "libelle": "Trypanosomiase africaine, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'espèce de trypanosome n'avait pas été identifiée ou si le diagnostic restait au stade de 'maladie du sommeil SAI'. Or, ici, la sérologie et le frottis ont permis l'identification formelle de T. b. gambiense, rendant ce code imprécis et donc inapproprié."}], "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes : (1) l'identification de l'espèce parasitaire — T. b. gambiense oriente vers B56.0, T. b. rhodesiense vers B56.1, et l'absence d'identification vers B56.9 ; (2) la zone géographique — l'Afrique occidentale et centrale (dont la RDC) est le foyer de T. b. gambiense (B56.0), tandis que l'Afrique orientale est le foyer de T. b. rhodesiense (B56.1). Le code B56.9 est un code par défaut réservé aux situations où ni l'espèce ni la géographie ne permettent de trancher, ou lorsque le diagnostic est posé comme 'maladie du sommeil SAI'. En codage DIM, on privilégie toujours le code le plus spécifique lorsque l'information clinique et biologique le permet.", "code": "B56.0", "confidence": "high", "justification": "Le code B56.0 (Trypanosomiase à Trypanosoma gambiense) est le seul code approprié car : (1) l'espèce T. b. gambiense a été formellement identifiée par sérologie et frottis sanguin, ce qui exclut B56.9 (sans précision) ; (2) la zone géographique (RDC = Afrique centrale) correspond au foyer de T. b. gambiense et non de T. b. rhodesiense, ce qui exclut B56.1 ; (3) la présentation clinique chronique avec adénopathies cervicales et troubles progressifs du sommeil est typique de la forme gambienne (évolution lente sur des semaines/mois), contrairement à la forme rhodésienne qui est aiguë et rapidement fatale. Le principe de spécificité maximale du codage impose B56.0 plutôt que B56.9."}


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Cas clinique :
Une patiente de 82 ans est admise aux urgences après une chute de sa hauteur sur la hanche droite. La radiographie standard du bassin de face montre un trait de fracture traversant la région située entre le grand trochanter et le petit trochanter, sans atteinte du col fémoral ni extension sous-trochantérienne. Le chirurgien orthopédiste note dans son compte-rendu : « fracture pertrochantérienne déplacée du fémur droit, trait allant du grand trochanter au petit trochanter, classification AO 31-A2 ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie S72) :
- S72.1 : Fracture du trochanter
- S72.2 : Fracture soustrochantérienne
- S72.0 : Fracture du col du fémur
- S72.9 : Fracture du fémur, partie non précisée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une fracture de la région trochantérienne du fémur proximal droit chez une patiente âgée après un traumatisme à basse énergie. Le trait de fracture est décrit comme pertrochantérien (synonyme d'intertrochantérien), c'est-à-dire passant entre le grand et le petit trochanter. Le chirurgien précise explicitement l'absence d'atteinte du col fémoral et l'absence d'extension sous-trochantérienne. La classification AO 31-A2 correspond aux fractures pertrochantériennes.", "codes_candidats": {"S72.1": "Fracture du trochanter — Ce code inclut explicitement les fractures intertrochantériennes et trochantériennes. Une fracture pertrochantérienne est synonyme d'intertrochantérienne (le trait traverse la masse trochantérienne entre grand et petit trochanter). Ce code est le candidat principal.", "S72.0": "Fracture du col du fémur — Pourrait être envisagé par confusion car les fractures du fémur proximal sont souvent regroupées sous le terme générique de « fracture de la hanche ». Cependant, le col fémoral est anatomiquement situé en dedans et au-dessus de la région trochantérienne. Le compte-rendu exclut explicitement une atteinte du col.", "S72.2": "Fracture soustrochantérienne — Pourrait être envisagé car la région sous-trochantérienne est immédiatement adjacente à la région intertrochantérienne. Certaines fractures pertrochantériennes peuvent avoir une extension sous-trochantérienne. Toutefois, ici le chirurgien précise qu'il n'y a pas d'extension sous-trochantérienne et le trait reste confiné entre les deux trochanters."}, "discrimination": "La distinction repose sur la localisation anatomique précise du trait de fracture au niveau du fémur proximal : (1) S72.0 concerne le col fémoral, structure intracapsulaire située entre la tête fémorale et la région trochantérienne — il inclut aussi le terme « fracture de la hanche SAI » en l'absence de précision ; (2) S72.1 concerne la région trochantérienne elle-même, incluant les fractures intertrochantériennes (= pertrochantériennes) et trochantériennes, où le trait passe entre ou à travers les trochanters — c'est une fracture extracapsulaire ; (3) S72.2 concerne la région sous-trochantérienne, située en dessous du petit trochanter, dans les 5 cm sous celui-ci. La clé de discrimination entre S72.1 et S72.2 est que le trait intertrochantérien reste au niveau des trochanters, tandis que le trait sous-trochantérien descend en dessous du petit trochanter. La clé entre S72.0 et S72.1 est le caractère intracapsulaire (col) versus extracapsulaire (trochanter).", "code": "S72.1", "confidence": "high", "justification": "Le code S72.1 est le seul correct car : (1) la note d'inclusion de S72.1 mentionne explicitement « fracture intertrochantérienne » et « fracture trochantérienne », et une fracture pertrochantérienne est un synonyme reconnu de fracture intertrochantérienne ; (2) S72.0 est écarté car le compte-rendu chirurgical précise que le col fémoral n'est pas atteint — le trait est extracapsulaire et non cervical ; (3) S72.2 est écarté car le trait ne descend pas sous le petit trochanter et le chirurgien exclut explicitement une extension sous-trochantérienne ; (4) S72.9 ne se justifie pas car la localisation est parfaitement précisée. La classification AO 31-A2 confirme une fracture pertrochantérienne, correspondant exactement au périmètre de S72.1."}


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Cas clinique :
Un patient de 34 ans est hospitalisé pour une poussée de maladie de Crohn. La coloscopie met en évidence des lésions inflammatoires granulomateuses sévères du côlon transverse et du côlon sigmoïde, ainsi qu'une atteinte ulcérée de l'iléon terminal confirmée par entéro-IRM. Les biopsies confirment des granulomes épithélioïdes non caséeux sur les deux segments atteints.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K50) :
- K50.1 : Maladie de Crohn du gros intestin
- K50.0 : Maladie de Crohn de l'intestin grêle
- K50.9 : Maladie de Crohn, sans précision
- K50.8 : Autres formes de la maladie de Crohn

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une maladie de Crohn avec atteinte documentée simultanée de deux segments digestifs distincts : d'une part le gros intestin (côlon transverse et sigmoïde, avec lésions granulomateuses), d'autre part l'intestin grêle (iléon terminal, avec ulcérations). Les biopsies confirment le diagnostic de Crohn sur les deux localisations. Il s'agit donc d'une atteinte combinée intestin grêle + gros intestin.", "codes_candidats": {"K50.0": "Ce code couvre la maladie de Crohn de l'intestin grêle, incluant l'iléite terminale. L'atteinte iléale terminale documentée pourrait orienter vers ce code si l'on ne considérait que cette localisation. Cependant, ce code exclut explicitement les cas où il existe une atteinte concomitante du gros intestin (renvoi vers K50.8).", "K50.1": "Ce code couvre la maladie de Crohn du gros intestin (côlon, rectum), incluant la colite granulomateuse. L'atteinte colique transverse et sigmoïdienne avec granulomes pourrait orienter vers ce code si l'on ne considérait que cette localisation. Cependant, ce code exclut explicitement les cas où il existe une atteinte concomitante de l'intestin grêle (renvoi vers K50.8).", "K50.8": "Ce code couvre les « autres formes de la maladie de Crohn » et inclut spécifiquement la maladie de Crohn de l'intestin grêle ET du gros intestin. C'est le code prévu pour les atteintes combinées des deux segments."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'exclusion croisées entre K50.0 et K50.1. Le code K50.0 (intestin grêle) exclut explicitement les cas avec atteinte du gros intestin associée, renvoyant vers K50.8. Symétriquement, le code K50.1 (gros intestin) exclut explicitement les cas avec atteinte de l'intestin grêle associée, renvoyant également vers K50.8. Le code K50.8 est donc le seul code approprié lorsque les deux segments sont atteints simultanément. On ne doit pas coder K50.0 + K50.1 séparément : la CIM-10 a prévu un code combiné unique (K50.8) pour cette situation. Le code K50.9 (sans précision) serait inapproprié car les localisations sont ici parfaitement documentées.", "code": "K50.8", "confidence": "high", "justification": "Le cas clinique documente une atteinte simultanée de l'iléon terminal (intestin grêle) et du côlon transverse/sigmoïde (gros intestin), confirmée par imagerie et histologie. Les codes K50.0 et K50.1 sont chacun exclus par leur note d'exclusion respective qui renvoie vers K50.8 en cas d'atteinte combinée. Le libellé d'inclusion de K50.8 mentionne explicitement « Maladie de Crohn de l'intestin grêle et du gros intestin », ce qui correspond exactement à la situation clinique. Le code K50.9 est écarté car la localisation est précisée. K50.8 est donc le seul code correct."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 62 ans, ancienne agricultrice, consulte en dermatologie pour une pigmentation brunâtre réticulée associée à des télangiectasies et une atrophie cutanée sur les faces latérales du cou et le décolleté, évoluant depuis plusieurs années. Elle signale une exposition solaire professionnelle prolongée sans protection. L'examen histologique montre une élastose solaire du derme avec alternance de zones hyper- et hypopigmentées et des dilatations vasculaires superficielles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L57) :
- L57.5 : Granulome actinique
- L57.3 : Poïkilodermie de Civatte
- L57.9 : Modification de la peau due à une exposition chronique aux rayonnements non ionisants, sans précision
- L57.0 : Kératose actinique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe trois éléments caractéristiques sur les zones photo-exposées (cou, décolleté) : une pigmentation réticulée (poïkilodermie), des télangiectasies et une atrophie cutanée. La localisation élective sur les faces latérales du cou et le décolleté, chez une patiente avec exposition solaire chronique professionnelle, oriente vers une dermatose photo-induite spécifique. L'histologie confirme l'élastose solaire dermique.", "codes_candidats": {"L57.3": "Poïkilodermie de Civatte — Ce diagnostic correspond à l'association pathognomonique pigmentation réticulée + télangiectasies + atrophie cutanée, localisée spécifiquement aux faces latérales du cou et au décolleté, secondaire à une exposition solaire chronique. C'est le tableau classique décrit par Civatte.", "L57.5": "Granulome actinique — Envisageable car il s'agit d'une lésion photo-induite chronique, mais le granulome actinique se présente typiquement sous forme de papules ou plaques annulaires granulomateuses, souvent sur le visage, et non comme une pigmentation réticulée diffuse avec télangiectasies. L'histologie montrerait un infiltrat granulomateux avec élastophagocytose, ce qui n'est pas décrit ici.", "L57.0": "Kératose actinique — Également liée à l'exposition solaire chronique, mais elle se manifeste par des lésions kératosiques rugueuses, squameuses, potentiellement précancéreuses. Le tableau ici ne décrit pas de lésions kératosiques mais une poïkilodermie, ce qui exclut ce diagnostic.", "L57.9": "Modification de la peau due à une exposition chronique aux rayonnements non ionisants, sans précision — Code résiduel utilisable uniquement si le tableau clinique ne permet pas d'identifier une entité spécifique de la catégorie L57. Ici, le diagnostic est clairement identifiable."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la sémiologie précise : la triade pigmentation réticulée + télangiectasies + atrophie cutanée sur les zones latérales du cou/décolleté est pathognomonique de la poïkilodermie de Civatte (L57.3). Le granulome actinique (L57.5) se distingue par son aspect granulomateux (papules/plaques annulaires) et son histologie avec infiltrat granulomateux à cellules géantes et élastophagocytose. La kératose actinique (L57.0) se distingue par des lésions kératosiques rugueuses et squameuses, considérées comme précancéreuses. Le code L57.9 ne doit être utilisé qu'en l'absence d'identification d'une entité spécifique — il est exclu dès qu'un diagnostic précis de la catégorie L57 est posé.", "code": "L57.3", "confidence": "high", "justification": "Le code L57.3 (Poïkilodermie de Civatte) est le seul approprié car le cas présente la triade caractéristique (pigmentation réticulée, télangiectasies, atrophie) dans la localisation typique (faces latérales du cou et décolleté) chez une patiente avec exposition solaire chronique. L57.5 est écarté car il n'y a ni lésion granulomateuse clinique ni infiltrat granulomateux histologique. L57.0 est écarté car aucune lésion kératosique n'est décrite. L57.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour justifier un code spécifique — le principe de codage au niveau de spécificité maximal impose de coder L57.3 plutôt que le code résiduel."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, connue migraineuse, se présente aux urgences pour une céphalée pulsatile hémi-crânienne gauche intense évoluant depuis 78 heures, sans amélioration malgré la prise de triptans et d'AINS. Elle présente des nausées, des vomissements répétés empêchant toute hydratation orale, une photophobie et une phonophobie majeures. Il n'y a pas eu de symptômes neurologiques focaux précédant ou accompagnant la céphalée (pas d'aura visuelle, sensitive ou phasique), et l'examen neurologique est strictement normal, sans déficit focal ni signe méningé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G43) :
- G43.3 : Migraine compliquée
- G43.9 : Migraine, sans précision
- G43.0 : Migraine sans aura [migraine commune]
- G43.2 : État de mal migraineux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une crise de migraine prolongée au-delà de 72 heures, réfractaire aux traitements habituels, chez une patiente connue migraineuse. L'absence d'aura et l'examen neurologique normal orientent vers une migraine sans aura. Cependant, la durée exceptionnelle (>72h) et la résistance thérapeutique constituent le point discriminant essentiel du cas. Il n'y a pas de complication neurologique (pas de déficit persistant, pas d'infarctus migraineux, pas de crise épileptique déclenchée par la migraine).", "codes_candidats": {"G43.2 - État de mal migraineux": "La crise de migraine dure depuis plus de 72 heures de façon continue, sans rémission significative, malgré un traitement adapté. C'est la définition même de l'état de mal migraineux (status migrainosus) selon les critères ICHD : crise de migraine sévère durant plus de 72 heures.", "G43.0 - Migraine sans aura": "La présentation clinique correspond à une migraine sans aura classique (céphalée pulsatile unilatérale, nausées, vomissements, photo-phonophobie, absence d'aura). Ce code serait approprié si la crise avait une durée habituelle (4 à 72 heures).", "G43.3 - Migraine compliquée": "Ce code pourrait être envisagé devant la sévérité du tableau, mais la migraine compliquée implique la survenue de complications neurologiques (infarctus migraineux, aura persistante, crise épileptique déclenchée par la migraine). Ici, l'examen neurologique est normal et il n'y a aucun déficit focal : ce code doit être écarté."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le critère de durée et la présence ou non de complications neurologiques. G43.0 (migraine sans aura) s'applique aux crises de durée classique (4-72h). Lorsque la crise dépasse 72 heures de façon continue et réfractaire, on bascule vers G43.2 (état de mal migraineux), qui est une entité spécifique définie par ce critère temporel. G43.3 (migraine compliquée) est réservé aux situations où surviennent de véritables complications neurologiques (infarctus migraineux, aura prolongée >7 jours, crise comitiale) et non simplement une durée prolongée. G43.9 (migraine sans précision) est un code par défaut qui ne doit être utilisé que lorsque l'information clinique est insuffisante pour préciser le type de migraine, ce qui n'est pas le cas ici où la présentation est bien caractérisée.", "code": "G43.2", "confidence": "high", "justification": "Le critère déterminant est la durée de la crise supérieure à 72 heures sans rémission malgré un traitement adapté, ce qui correspond précisément à la définition de l'état de mal migraineux (G43.2). Le code G43.0 est écarté car la durée dépasse le seuil de 72 heures qui définit une crise de migraine habituelle. Le code G43.3 est écarté car il n'existe aucune complication neurologique (pas de déficit focal, pas d'infarctus migraineux, pas de crise épileptique, examen neurologique normal) : la sévérité et la durée ne suffisent pas à qualifier une migraine de « compliquée ». Le code G43.9 est inapproprié car le tableau clinique est suffisamment détaillé pour permettre un codage précis."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 72 ans consulte aux urgences pour une tuméfaction douloureuse et irréductible au pli de l'aine droit, apparue depuis 48 heures. L'examen clinique retrouve une masse sous le ligament inguinal, tendue, non expansive à la toux, avec des signes d'occlusion intestinale (arrêt des matières et des gaz, niveaux hydro-aériques au scanner). Le scanner abdomino-pelvien confirme une hernie crurale droite engouée avec des anses grêles incarcérées mais sans signe de souffrance ischémique ni de nécrose pariétale. L'intervention chirurgicale en urgence confirme l'absence de gangrène intestinale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K41) :
- K41.9 : Hernie crurale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène
- K41.3 : Hernie crurale, unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène
- K41.1 : Hernie crurale bilatérale, avec gangrène
- K41.2 : Hernie crurale bilatérale, sans occlusion ni gangrène

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hernie crurale unilatérale droite, irréductible, compliquée d'une occlusion intestinale (étranglement herniaire avec incarcération d'anses grêles). Le scanner et l'exploration chirurgicale confirment l'absence de gangrène ou de nécrose intestinale. La hernie est unilatérale (côté droit uniquement).", "codes_candidats": {"K41.3": "Hernie crurale unilatérale avec occlusion, sans gangrène — correspond à une hernie crurale étranglée/irréductible provoquant une occlusion, sans nécrose. Ce code inclut explicitement les hernies crurales étranglées sans gangrène, irréductibles sans gangrène, et provoquant une occlusion sans gangrène.", "K41.9": "Hernie crurale unilatérale sans occlusion ni gangrène — ce code correspond à une hernie crurale simple, non compliquée. Il pourrait être envisagé si l'on sous-estime la gravité du tableau clinique ou si l'on ne retient pas la complication occlusive.", "K41.1": "Hernie crurale bilatérale avec gangrène — écarté car la hernie est unilatérale et il n'y a pas de gangrène documentée."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes : (1) la présence ou l'absence d'occlusion/étranglement et (2) la présence ou l'absence de gangrène. K41.9 est réservé aux hernies crurales unilatérales NON compliquées (ni occlusion, ni gangrène). K41.3 s'applique dès qu'il existe une complication mécanique (étranglement, irréductibilité, occlusion) SANS gangrène associée. Le caractère irréductible de la hernie, l'arrêt du transit et les niveaux hydro-aériques constituent des preuves formelles d'occlusion. L'absence de nécrose intestinale confirmée au scanner et en peropératoire exclut la gangrène. K41.1 et K41.2 sont écartés car la hernie est unilatérale et non bilatérale. Le piège principal serait de coder K41.9 en ne retenant que le diagnostic de hernie crurale sans qualifier la complication occlusive, ce qui constituerait un sous-codage.", "code": "K41.3", "confidence": "high", "justification": "Le code K41.3 est le seul qui correspond exactement au tableau clinique : hernie crurale unilatérale, étranglée et irréductible, provoquant une occlusion intestinale, sans gangrène. Les trois critères d'inclusion de K41.3 sont réunis (étranglée sans gangrène, irréductible sans gangrène, provoquant une occlusion sans gangrène). K41.9 est exclu car il ne rend pas compte de la complication occlusive avérée. K41.1 et K41.2 sont exclus car la hernie est unilatérale. Le codage K41.3 reflète fidèlement la sévérité du tableau et la prise en charge chirurgicale en urgence."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 23 ans est hospitalisé pour des lithiases rénales récidivantes. Le bilan biologique révèle un taux d'acide urique sérique normal mais une xanthinurie majeure avec des cristaux de xanthine dans les urines. L'enquête génétique confirme un déficit en xanthine oxydase héréditaire. Il n'a jamais présenté de crise de goutte ni de signes articulaires inflammatoires.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E79) :
- E79.9 : Anomalie du métabolisme de la purine et de la pyrimidine, sans précision
- E79.1 : Syndrome de Lesch–Nyhan
- E79.8 : Autres anomalies du métabolisme de la purine et de la pyrimidine
- E79.0 : Hyperuricémie sans signes d'arthrite inflammatoire et de maladie tophacée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une xanthinurie héréditaire confirmée génétiquement, liée à un déficit enzymatique en xanthine oxydase. Il s'agit d'une anomalie spécifique et identifiée du métabolisme des purines. L'acide urique est normal (voire bas, car la xanthine oxydase qui convertit la xanthine en acide urique est déficiente), ce qui exclut une hyperuricémie. Il n'y a pas de signes de goutte. Les lithiases rénales sont une complication de la xanthinurie mais le diagnostic principal est le trouble métabolique sous-jacent.", "codes_candidats": {"E79.8": "Autres anomalies du métabolisme de la purine et de la pyrimidine — ce code inclut explicitement la xanthinurie héréditaire, ce qui correspond exactement au diagnostic confirmé chez ce patient.", "E79.0": "Hyperuricémie sans signes d'arthrite inflammatoire et de maladie tophacée — pourrait être envisagé si l'on pensait à un trouble du métabolisme purique asymptomatique sur le plan articulaire, mais ici l'acide urique n'est PAS élevé (il est normal voire bas du fait du déficit enzymatique), donc ce code est exclu.", "E79.9": "Anomalie du métabolisme de la purine et de la pyrimidine, sans précision — pourrait être retenu si le diagnostic étiologique n'était pas précisé, mais ici la xanthinurie héréditaire est formellement identifiée, donc un code plus spécifique existe."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic posé. E79.0 est réservé à l'hyperuricémie asymptomatique (acide urique élevé sans goutte), ce qui ne correspond pas ici puisque l'uricémie est normale/basse. E79.9 est un code « sans précision » utilisé uniquement lorsqu'aucune anomalie spécifique n'est identifiée. E79.8 est le code résiduel « autres anomalies » qui inclut nommément la xanthinurie héréditaire, correspondant exactement au diagnostic confirmé. Le piège principal est de confondre une anomalie du métabolisme purique (xanthinurie) avec une hyperuricémie (E79.0) sous prétexte que les deux concernent le métabolisme de l'acide urique, alors que dans la xanthinurie l'acide urique est paradoxalement bas. L'autre piège est de coder E79.9 par défaut alors qu'un diagnostic précis a été posé.", "code": "E79.8", "confidence": "high", "justification": "Le code E79.8 est le seul correct car il inclut explicitement la xanthinurie héréditaire, diagnostic confirmé chez ce patient. E79.0 est exclu car il n'y a pas d'hyperuricémie — au contraire, le déficit en xanthine oxydase entraîne une hypouricémie avec accumulation de xanthine. E79.1 (syndrome de Lesch-Nyhan) est exclu car il s'agit d'un déficit en HGPRT avec hyperuricémie sévère et automutilations, tableau clinique totalement différent. E79.9 est exclu car le diagnostic est précisé et un code plus spécifique est disponible. La note d'inclusion « Xanthinurie héréditaire » sous E79.8 confirme sans ambiguïté le choix de ce code."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 72 ans, suivie depuis 5 ans pour une ostéoporose post-ménopausique confirmée par ostéodensitométrie (T-score -3,2), consulte aux urgences pour des dorsalgies aiguës après un effort de soulèvement. La radiographie du rachis dorsal révèle un tassement vertébral de T12 avec aspect cunéiforme du corps vertébral. Il n'y a pas eu de traumatisme violent, et la patiente était déjà sous traitement par bisphosphonates.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M80-M85) :
- M80 : Ostéoporose avec fracture pathologique
- M81 : Ostéoporose sans fracture pathologique
- M84 : Anomalie de la continuité osseuse
- M85 : Autres anomalies de la densité et de la structure osseuses

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente avec une ostéoporose post-ménopausique connue et documentée, qui présente un tassement vertébral de T12 avec déformation cunéiforme survenu lors d'un effort minime. L'absence de traumatisme significatif et le contexte d'ostéoporose sévère orientent vers une fracture pathologique sur os ostéoporotique. Le caractère cunéiforme de la vertèbre et le tassement sont directement liés à la fragilité osseuse ostéoporotique.", "codes_candidats": [{"code": "M80", "libelle": "Ostéoporose avec fracture pathologique", "raison_envisagee": "La patiente a une ostéoporose documentée ET présente un tassement vertébral avec vertèbre cunéiforme. La note d'inclusion de M80 mentionne explicitement le tassement vertébral et la vertèbre cunéiforme ostéoporotiques. La fracture est survenue sur un os pathologique (ostéoporotique) sans traumatisme majeur."}, {"code": "M81", "libelle": "Ostéoporose sans fracture pathologique", "raison_envisagee": "La patiente a un diagnostic d'ostéoporose post-ménopausique confirmé par ostéodensitométrie. On pourrait être tenté de coder l'ostéoporose seule si l'on considérait le tassement comme un événement séparé. Cependant, M81 exclut explicitement l'ostéoporose avec fracture pathologique (M80)."}, {"code": "M84", "libelle": "Anomalie de la continuité osseuse", "raison_envisagee": "Ce code couvre les fractures pathologiques au sens large (M84.4 = fracture pathologique SAI). On pourrait l'envisager si l'on codait la fracture sans préciser son étiologie ostéoporotique. Toutefois, M80 est explicitement exclu de M84.4 car il existe un code plus spécifique pour les fractures pathologiques d'origine ostéoporotique."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la combinaison ostéoporose + fracture pathologique. M80 est le code spécifique qui associe les deux (ostéoporose ET fracture pathologique), et inclut explicitement les tassements vertébraux et vertèbres cunéiformes ostéoporotiques. M81 est réservé à l'ostéoporose SANS fracture pathologique et exclut formellement M80. M84.4 (fracture pathologique SAI) est un code résiduel qui s'utilise uniquement quand la fracture pathologique n'est PAS d'origine ostéoporotique ou quand l'étiologie n'est pas précisée — M80 l'exclut de son périmètre. Le principe de spécificité impose donc de choisir M80 qui capture en un seul code l'ensemble du tableau clinique. Coder M81 + M84 séparément serait une erreur car M81 exclut la situation avec fracture, et M84.4 exclut les fractures ostéoporotiques couvertes par M80.", "code": "M80", "confidence": "high", "justification": "Le code M80 (Ostéoporose avec fracture pathologique) est le seul code correct car : (1) la patiente présente une ostéoporose documentée associée à un tassement vertébral avec vertèbre cunéiforme, ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de M80 ('tassement vertébral et vertèbre cunéiforme ostéoporotiques') ; (2) M81 est exclu car il ne s'applique qu'en l'absence de fracture pathologique ; (3) M84.4 (fracture pathologique SAI) est exclu par la note d'exclusion de M80 elle-même, car il existe un code plus spécifique pour les fractures sur ostéoporose ; (4) M85 ne s'applique pas car l'ostéoporose dispose de codes dédiés (M80-M81). Le sous-code exact serait M80.0 si l'ostéoporose est post-ménopausique, avec un cinquième caractère pour la localisation rachidienne."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 32 ans, développeur informatique, consulte en addictologie pour une consommation quotidienne de grandes quantités de boissons énergisantes et de comprimés de caféine depuis 3 ans, avec impossibilité d'arrêter malgré plusieurs tentatives. Il décrit un besoin compulsif de consommer et une augmentation progressive des doses. À l'examen clinique, on note des tremblements fins des extrémités, une tachycardie de repos à 105 bpm, une hypertension artérielle à 155/95 mmHg, des troubles du sommeil sévères avec insomnie chronique, et une perte de poids de 8 kg sur les six derniers mois. Il consomme actuellement l'équivalent de 1200 mg de caféine par jour.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F15.24) :
- F15.241 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "dépendance active avec signe physique"
- F15.240 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "dépendance active sans signe physique"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance aux stimulants (caféine) caractérisé par : un usage compulsif et continu (dépendance active), une tolérance (augmentation des doses), une incapacité à contrôler la consommation malgré les tentatives d'arrêt, et la présence de signes physiques objectivables à l'examen (tremblements, tachycardie, hypertension artérielle, insomnie chronique, amaigrissement significatif). Ces manifestations somatiques sont directement attribuables à l'usage chronique et excessif de caféine.", "codes_candidats": [{"code": "F15.241", "libelle": "Dépendance active avec signe physique", "raison_envisagee": "Le patient est en dépendance active (consommation actuelle quotidienne) et présente des signes physiques patents : tremblements, tachycardie de repos, hypertension artérielle, insomnie sévère et perte de poids de 8 kg. Ces manifestations somatiques objectives sont directement liées à l'intoxication chronique par la caféine."}, {"code": "F15.240", "libelle": "Dépendance active sans signe physique", "raison_envisagee": "Le patient est bien en dépendance active avec consommation actuelle, ce qui pourrait orienter vers ce code si l'on considérait que les symptômes rapportés sont uniquement subjectifs ou fonctionnels. Cependant, l'examen clinique objective clairement des signes physiques mesurables."}], "discrimination": "La différence clé entre F15.240 et F15.241 repose sur la présence ou l'absence de signes physiques objectivables à l'examen clinique chez un patient en dépendance active. Le code F15.240 s'applique lorsque la dépendance est active mais que le tableau clinique est essentiellement comportemental et psychologique (craving, perte de contrôle, poursuite malgré les conséquences) sans retentissement somatique objectivé. Le code F15.241 s'applique lorsque, en plus des critères de dépendance active, des signes physiques sont constatés à l'examen : tremblements, tachycardie, modifications tensionnelles, amaigrissement, troubles neurovégétatifs, etc. Le critère discriminant est donc la constatation clinique objective de manifestations physiques liées à l'usage de la substance, et non pas seulement la plainte subjective du patient.", "code": "F15.241", "confidence": "high", "justification": "Le code F15.241 est retenu car le patient remplit tous les critères de dépendance active (consommation actuelle quotidienne de caféine à doses élevées, incapacité d'arrêter, tolérance) ET présente des signes physiques objectivés à l'examen clinique : tremblements fins des extrémités, tachycardie de repos à 105 bpm, hypertension artérielle à 155/95 mmHg et amaigrissement de 8 kg. Le code F15.240 est écarté car il est réservé aux situations de dépendance active sans manifestation physique objectivable, ce qui ne correspond pas au tableau clinique décrit. La présence de multiples signes somatiques mesurables et directement imputables à la consommation chronique de stimulants impose le cinquième caractère '1' (avec signe physique)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans consulte pour des céphalées frontales chroniques et une obstruction nasale bilatérale évoluant depuis 18 mois. Le scanner des sinus révèle un comblement muqueux complet du sinus maxillaire droit et du sinus ethmoïdal droit, avec un aspect normal des sinus frontaux et sphénoïdaux. Le médecin ORL conclut à une sinusite chronique intéressant deux localisations sinusiennes homolatérales.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J32) :
- J32.8 : Autres sinusites chroniques
- J32.0 : Sinusite maxillaire chronique
- J32.4 : Pansinusite chronique
- J32.2 : Sinusite ethmoïdale chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une sinusite chronique touchant deux sinus distincts (maxillaire droit et ethmoïdal droit). L'atteinte est limitée à deux sinus et ne concerne pas l'ensemble des sinus de la face. Il ne s'agit donc ni d'une atteinte isolée d'un seul sinus, ni d'une pansinusite.", "codes_candidats": [{"code": "J32.8", "libelle": "Autres sinusites chroniques", "raison_envisagee": "Ce code couvre explicitement les sinusites chroniques touchant plus d'un sinus mais sans pansinusite. L'atteinte simultanée du sinus maxillaire et du sinus ethmoïdal, sans atteinte de tous les sinus, correspond exactement à cette définition."}, {"code": "J32.0 + J32.2", "libelle": "Sinusite maxillaire chronique + Sinusite ethmoïdale chronique", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de coder séparément chaque localisation sinusienne atteinte (maxillaire = J32.0, ethmoïdale = J32.2), puisque chaque sinus atteint dispose de son propre code spécifique."}, {"code": "J32.4", "libelle": "Pansinusite chronique", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter avec une pansinusite si l'on interprétait à tort l'atteinte de deux sinus comme une atteinte diffuse. Cependant, la pansinusite implique l'atteinte de tous les sinus (frontaux, maxillaires, ethmoïdaux et sphénoïdaux), ce qui n'est pas le cas ici."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le nombre de sinus atteints et l'existence du code J32.8 qui est spécifiquement prévu pour les situations intermédiaires. J32.0 et J32.2 codent chacun une sinusite chronique d'un seul sinus nommément désigné. J32.4 (pansinusite) suppose l'atteinte de TOUS les sinus de la face. J32.8 comble l'espace entre ces deux extrêmes : il s'applique lorsque PLUS D'UN sinus est atteint, SANS que tous les sinus soient concernés. La note d'inclusion de J32.8 le précise explicitement : « Sinusite (chronique) de plus d'un sinus mais sans pansinusite ». Coder séparément J32.0 et J32.2 serait incorrect car la CIM-10 prévoit un code combiné dédié à cette situation plurisinusale partielle.", "code": "J32.8", "confidence": "high", "justification": "Le code J32.8 est le seul code correct car le patient présente une sinusite chronique touchant exactement deux sinus (maxillaire et ethmoïdal) sans atteinte de l'ensemble des sinus. La note d'inclusion de J32.8 — « Sinusite (chronique) de plus d'un sinus mais sans pansinusite » — décrit précisément cette situation. J32.0 et J32.2 ne conviennent pas individuellement car ils désignent chacun une atteinte isolée d'un seul sinus, et la CIM-10 impose d'utiliser le code combiné lorsqu'il existe. J32.4 est exclu car la pansinusite requiert l'atteinte de tous les sinus, or les sinus frontaux et sphénoïdaux sont ici normaux."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans, ayant accouché par césarienne il y a 4 mois, est retrouvée décédée à son domicile. L'autopsie révèle une embolie pulmonaire massive secondaire à une thrombose veineuse profonde pelvienne. Le médecin légiste conclut que le décès est directement lié à des complications de la césarienne réalisée 4 mois auparavant. Le certificat de décès doit être codé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O94-O99) :
- O96 : Mort d'origine obstétricale, survenant plus de 42 jours mais moins d'un an après l'accouchement
- O99 : Autres maladies de la mère classées ailleurs, mais compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité
- O95 : Mort d'origine obstétricale de cause non précisée
- O97 : Mort de séquelles relevant d'une cause obstétricale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un décès maternel survenant 4 mois (environ 120 jours) après l'accouchement, donc au-delà de 42 jours mais moins d'un an. La cause du décès est clairement identifiée (embolie pulmonaire sur thrombose veineuse pelvienne post-césarienne) et directement liée à une complication obstétricale. Le décès n'est pas dû à des séquelles tardives mais à une complication directe encore active de la césarienne. La cause est précisée et documentée par l'autopsie.", "codes_candidats": [{"code": "O96", "libelle": "Mort d'origine obstétricale, survenant plus de 42 jours mais moins d'un an après l'accouchement", "raison_envisagee": "Le décès survient 4 mois après l'accouchement (soit environ 120 jours, donc entre 42 jours et 1 an), et la cause est directement obstétricale (complication de la césarienne). La cause est identifiée et le décès est bien d'origine obstétricale directe."}, {"code": "O97", "libelle": "Mort de séquelles relevant d'une cause obstétricale", "raison_envisagee": "On pourrait argumenter que la thrombose pelvienne post-césarienne à 4 mois représente une séquelle de l'intervention obstétricale. Ce code couvre les décès liés aux séquelles ou effets tardifs de causes obstétricales."}, {"code": "O95", "libelle": "Mort d'origine obstétricale de cause non précisée", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué si l'on considère uniquement le caractère obstétrical du décès, mais ici la cause est clairement précisée par l'autopsie, ce qui rend ce code inapproprié."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur trois critères : (1) le délai entre l'accouchement et le décès, (2) le caractère précisé ou non de la cause, et (3) la distinction entre complication directe et séquelle. O95 est réservé aux décès de cause NON PRÉCISÉE survenant pendant la grossesse, le travail ou la puerpéralité — ici la cause est identifiée, donc O95 est exclu. O97 concerne les décès par SÉQUELLES (effets tardifs, conséquences à long terme résiduelles) d'une cause obstétricale, comme par exemple un décès par insuffisance rénale chronique séquellaire d'une pré-éclampsie ancienne. Or ici, l'embolie pulmonaire sur thrombose pelvienne post-césarienne est une complication directe encore évolutive, pas une séquelle au sens d'un effet tardif résiduel. O96 est spécifiquement conçu pour les décès d'origine obstétricale directe survenant dans la fenêtre temporelle de 42 jours à 1 an après l'accouchement, avec une cause identifiée.", "code": "O96", "confidence": "high", "justification": "Le code O96 est correct car : (1) le décès survient 4 mois après l'accouchement, soit entre 42 jours et 1 an, correspondant exactement au critère temporel de O96 ; (2) la cause est clairement identifiée (embolie pulmonaire sur thrombose veineuse pelvienne post-césarienne), ce qui exclut O95 qui est réservé aux causes non précisées ; (3) il s'agit d'une complication obstétricale directe encore évolutive (processus thromboembolique actif) et non d'une séquelle ou effet tardif résiduel, ce qui exclut O97 ; (4) le décès est bien survenu (il ne s'agit pas d'une affection décrite comme séquelle sans décès, ce qui exclurait vers O94). O96 capture précisément cette situation de mort obstétricale directe dans le délai tardif post-partum."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs chroniques lombaires et une raideur persistante du bassin, séquellaires d'un accident de moto survenu il y a 3 ans. À l'époque, il avait présenté une fracture du sacrum (S32.1) ainsi qu'une contusion étendue de la paroi abdominale antérieure (S30.1) et une lésion traumatique de la rate ayant nécessité une splénectomie partielle (S36.0). Aujourd'hui, le motif principal de consultation est l'insuffisance splénique fonctionnelle résiduelle avec épisodes infectieux récurrents attribués à la perte de tissu splénique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T91) :
- T91.2 : Séquelles d'autres fractures du thorax et du bassin
- T91.0 : Séquelles de lésion traumatique superficielle et de plaie ouverte du cou et du tronc
- T91.3 : Séquelles de lésion traumatique de la moelle épinière
- T91.5 : Séquelles de lésion traumatique d'organes intraabdominaux et pelviens

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des séquelles de trois lésions distinctes survenues lors du même accident : une fracture du sacrum (S32.1 → séquelle relevant de T91.2), une contusion abdominale superficielle (S30.1 → séquelle relevant de T91.0) et une lésion traumatique de la rate (S36.0 → séquelle relevant de T91.5). Le motif principal de la consultation actuelle est l'insuffisance splénique fonctionnelle résiduelle, c'est-à-dire la séquelle de la lésion d'un organe intra-abdominal.", "codes_candidats": {"T91.2": "Envisagé car le patient a des séquelles de fracture du sacrum (S32.1), qui entre dans le champ S32.1-S32.5. Les douleurs lombaires et la raideur du bassin pourraient orienter vers ce code.", "T91.0": "Envisagé car le patient avait aussi une contusion de la paroi abdominale (S30.1), classée dans le champ S30-S31. Cependant, cette lésion superficielle n'est pas le problème principal actuel.", "T91.5": "Envisagé car le patient présente une insuffisance splénique résiduelle, séquelle directe de la lésion traumatique de la rate (S36.0), qui entre dans le champ S36-S37. C'est le motif principal de consultation."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de la lésion initiale dont découle la séquelle actuellement prise en charge. T91.2 couvre les séquelles de fractures du thorax et du bassin (S22.2-S22.9, S32.1-S32.5, S32.8) — ici la fracture du sacrum. T91.0 couvre les séquelles de lésions superficielles et plaies ouvertes (S10-S11, S20-S21, S30-S31, T09.0-T09.1) — ici la contusion abdominale. T91.5 couvre spécifiquement les séquelles de lésions d'organes intra-abdominaux et pelviens (S36-S37) — ici la lésion splénique. Bien que le patient ait des séquelles multiples, le motif principal de consultation (insuffisance splénique fonctionnelle avec infections récurrentes) est la conséquence directe de la lésion de la rate (S36.0), ce qui oriente vers T91.5. Le piège est de coder T91.2 en se focalisant sur les douleurs lombaires liées à la fracture du sacrum, alors que le problème cliniquement dominant est l'insuffisance splénique.", "code": "T91.5", "confidence": "high", "justification": "Le code T91.5 est correct car le motif principal de la consultation est l'insuffisance splénique fonctionnelle résiduelle, conséquence directe de la lésion traumatique de la rate (S36.0), qui est explicitement incluse dans le champ de T91.5 (séquelles de lésions classées en S36-S37). T91.2 ne convient pas en diagnostic principal car, bien que les douleurs du bassin soient présentes, elles ne constituent pas le motif principal de recours aux soins. T91.0 ne convient pas car la contusion abdominale superficielle initiale n'est pas à l'origine des complications actuelles. T91.2 et T91.0 pourraient éventuellement être codés en diagnostics associés si les séquelles correspondantes font l'objet d'une prise en charge lors du même séjour."}


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Cas clinique :
Une patiente de 29 ans consulte pour des cycles irréguliers et une acné persistante. Le bilan hormonal révèle un taux de testostérone libre élevé et un rapport LH/FSH supérieur à 2. Cependant, l'échographie pelvienne montre des ovaires de taille et de morphologie strictement normales, sans aspect polykystique ni augmentation du nombre de follicules.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E28) :
- E28.2 : Syndrome ovarien polykystique
- E28.1 : Hyperandrogénie
- E28.9 : Dysfonction ovarienne, sans précision
- E28.8 : Autres dysfonctions ovariennes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un tableau d'hyperandrogénie d'origine ovarienne (testostérone élevée, acné, cycles irréguliers) avec un rapport LH/FSH élevé évocateur d'une dysfonction de l'axe gonadotrope. Cependant, l'échographie ovarienne est strictement normale, ce qui ne remplit pas les critères morphologiques du syndrome des ovaires polykystiques (critères de Rotterdam : au moins 2 sur 3 parmi oligo-anovulation, hyperandrogénie clinique/biologique, aspect échographique polykystique).", "codes_candidats": [{"code": "E28.2", "libelle": "Syndrome ovarien polykystique", "raison_envisagee": "La présentation clinique (cycles irréguliers, acné, rapport LH/FSH élevé, hyperandrogénie) évoque fortement un SOPK. C'est le premier diagnostic auquel on pense devant cette association sémiologique."}, {"code": "E28.1", "libelle": "Hyperandrogénie", "raison_envisagee": "Le bilan confirme une hypersécrétion d'androgènes d'origine ovarienne (testostérone libre élevée) avec des signes cliniques d'hyperandrogénie (acné), sans que le diagnostic complet de SOPK puisse être retenu en l'absence de critère échographique."}, {"code": "E28.8", "libelle": "Autres dysfonctions ovariennes", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code « fourre-tout » pour une dysfonction ovarienne ne correspondant pas précisément aux catégories spécifiques, mais il est réservé aux situations de dysfonction ovarienne non classées ailleurs (hyperfonction ovarienne SAI par exemple), et ici le tableau est clairement celui d'une hyperandrogénie ovarienne identifiée."}], "discrimination": "Le code E28.2 (SOPK / Stein-Leventhal) exige la reconnaissance d'un syndrome ovarien polykystique complet, incluant typiquement l'aspect sclérokystique ou polykystique des ovaires. Le code E28.1 (Hyperandrogénie) correspond spécifiquement à une hypersécrétion des androgènes ovariens, sans nécessiter la présence de l'ensemble du syndrome polykystique. Le code E28.8 est un code résiduel pour les dysfonctions ovariennes qui ne trouvent pas de catégorie spécifique ; or ici, l'hyperandrogénie ovarienne dispose de son propre code dédié (E28.1). Le code E28.9 serait inapproprié car le diagnostic est précisé. La clé de discrimination réside dans le fait que l'échographie normale empêche de retenir le diagnostic de SOPK (E28.2), tandis que l'hyperandrogénie ovarienne isolée documentée biologiquement oriente vers E28.1.", "code": "E28.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic retenu est l'hyperandrogénie ovarienne (E28.1) car : (1) le bilan biologique confirme une hypersécrétion d'androgènes d'origine ovarienne, ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de E28.1 (« Hypersécrétion des androgènes ovariens ») ; (2) le code E28.2 (SOPK) ne peut pas être retenu car l'échographie ovarienne est strictement normale — le syndrome ovarien polykystique/sclérokystique (Stein-Leventhal) suppose la mise en évidence du syndrome complet, or le critère morphologique échographique fait défaut ; (3) le code E28.8 n'est pas approprié car il existe un code plus spécifique (E28.1) pour cette situation ; (4) le code E28.9 est exclu car le diagnostic est suffisamment précisé. En codage DIM, on privilégie toujours le code le plus spécifique correspondant au diagnostic documenté."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, éthylique chronique (consommation quotidienne de plus de 100 g d'alcool depuis 20 ans), est hospitalisé en urgence pour ictère d'aggravation rapide, ascite tendue et encéphalopathie hépatique de grade III. Le bilan biologique révèle un TP à 18%, une bilirubine totale à 320 µmol/L, une créatinine à 210 µmol/L et un score de Maddrey à 78. L'échographie abdominale montre un foie dysmorphique avec des signes d'hypertension portale, et la biopsie hépatique transjugulaire réalisée quelques jours plus tôt retrouvait une cirrhose constituée avec stéatose et infiltrat à polynucléaires neutrophiles. Malgré la corticothérapie, l'état du patient se détériore avec apparition d'un syndrome hépatorénal et un coma hépatique progressif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K70) :
- K70.4 : Insuffisance hépatique alcoolique
- K70.0 : Cirrhose alcoolique graisseuse du foie
- K70.3 : Cirrhose alcoolique du foie
- K70.1 : Hépatite alcoolique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient présente une décompensation hépatique sévère sur terrain d'éthylisme chronique. Plusieurs éléments coexistent : une cirrhose documentée histologiquement (foie dysmorphique, cirrhose à la biopsie), une composante inflammatoire aiguë (infiltrat à PNN, ictère rapide, Maddrey élevé évoquant une hépatite alcoolique aiguë sévère), et surtout une défaillance hépatique majeure (TP à 18%, coma hépatique, syndrome hépatorénal) avec détérioration malgré le traitement. La question centrale est de savoir si l'on code la cirrhose sous-jacente, l'hépatite alcoolique aiguë surajoutée, ou l'insuffisance hépatique alcoolique qui résulte de l'ensemble.", "codes_candidats": {"K70.4": "Insuffisance hépatique alcoolique — Ce code est envisagé car le tableau clinique est dominé par la défaillance hépatique globale : TP effondré à 18%, coma hépatique, syndrome hépatorénal. Le code inclut explicitement l'insuffisance hépatique alcoolique aiguë, subaiguë ou chronique, avec ou sans coma hépatique. C'est le stade ultime de la maladie hépatique alcoolique, au-delà de la simple cirrhose ou hépatite.", "K70.3": "Cirrhose alcoolique du foie — Ce code est envisagé car la biopsie confirme une cirrhose constituée et l'échographie montre un foie dysmorphique avec hypertension portale. La cirrhose est le substrat anatomopathologique sous-jacent de la maladie.", "K70.1": "Hépatite alcoolique — Ce code est envisagé car la biopsie montre un infiltrat à polynucléaires neutrophiles caractéristique, l'ictère est d'aggravation rapide, et le score de Maddrey à 78 est très en faveur d'une hépatite alcoolique aiguë sévère surajoutée à la cirrhose."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la hiérarchie de gravité et le tableau clinique dominant. K70.3 (cirrhose alcoolique) décrit le substrat anatomique chronique mais ne rend pas compte de la défaillance fonctionnelle hépatique terminale. K70.1 (hépatite alcoolique) décrit la composante inflammatoire aiguë mais ne capture pas non plus la défaillance d'organe avec coma hépatique. K70.4 (insuffisance hépatique alcoolique) est le code qui traduit spécifiquement la défaillance fonctionnelle du foie — c'est-à-dire l'incapacité du foie à assurer ses fonctions vitales — quelle que soit la lésion sous-jacente (cirrhose, hépatite ou les deux). L'inclusion explicite du coma hépatique et des formes aiguës, subaiguës et chroniques dans K70.4 en fait le code le plus spécifique pour ce tableau de défaillance hépatique terminale. En codage CIM-10, on privilégie le code qui reflète le mieux la sévérité et la manifestation clinique dominante ayant motivé la prise en charge.", "code": "K70.4", "confidence": "high", "justification": "Le code K70.4 (Insuffisance hépatique alcoolique) est le code correct car le tableau est dominé par la défaillance hépatique fonctionnelle terminale avec coma hépatique, TP effondré et syndrome hépatorénal, et non par la simple présence d'une cirrhose (K70.3) ou d'une hépatite alcoolique (K70.1). Bien que la cirrhose et l'hépatite alcoolique coexistent histologiquement, c'est l'insuffisance hépatique qui constitue le diagnostic principal car c'est elle qui détermine la gravité, le pronostic et la prise en charge du patient. Le code K70.4 inclut explicitement les formes avec coma hépatique, ce qui correspond exactement à la situation clinique. K70.3 serait insuffisant car il ne traduit pas la défaillance fonctionnelle, et K70.1 ne rend pas compte du stade terminal de la maladie. Les codes K70.3 et K70.1 peuvent éventuellement être ajoutés en diagnostics associés pour documenter le substrat lésionnel, mais le diagnostic principal doit être K70.4."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi pour une tumeur hypophysaire, consulte pour une baisse progressive de l'acuité visuelle bilatérale. L'examen du champ visuel révèle une hémianopsie bitemporale. L'IRM confirme un macroadénome hypophysaire comprimant les structures visuelles au niveau de la selle turcique. Le fond d'œil montre une pâleur papillaire bilatérale débutante.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H47) :
- H47.0 : Affections du nerf optique, non classées ailleurs
- H47.4 : Affections du chiasma optique
- H47.1 : Œdème papillaire, sans précision
- H47.2 : Atrophie optique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une hémianopsie bitemporale caractéristique d'une atteinte chiasmatique, causée par la compression d'un macroadénome hypophysaire. La pâleur papillaire débutante bilatérale pourrait orienter vers une atrophie optique, mais elle est ici secondaire à l'atteinte chiasmatique et ne constitue pas le diagnostic principal. La compression se situe anatomiquement au niveau du chiasma optique et non du nerf optique lui-même.", "codes_candidats": {"H47.4": "Affections du chiasma optique — L'hémianopsie bitemporale est le signe pathognomonique d'une lésion chiasmatique. La compression par le macroadénome hypophysaire s'exerce directement sur le chiasma optique, ce qui correspond précisément à cette localisation anatomique.", "H47.0": "Affections du nerf optique, non classées ailleurs — Ce code inclut la compression du nerf optique. On pourrait l'envisager car il y a bien une compression des voies visuelles. Cependant, la compression concerne ici le chiasma et non le nerf optique en amont (segment rétro-orbitaire ou intracrânien pré-chiasmatique).", "H47.2": "Atrophie optique — La pâleur papillaire bilatérale débutante pourrait faire évoquer ce code. Cependant, cette pâleur est une conséquence secondaire de l'atteinte chiasmatique chronique (dégénérescence rétrograde des fibres) et non le diagnostic primitif."}, "discrimination": "La distinction repose sur la localisation anatomique précise de la lésion le long des voies visuelles. H47.0 concerne le nerf optique (segment entre le globe oculaire et le chiasma) et inclut spécifiquement la compression du nerf optique et le syndrome de Foster-Kennedy. H47.4 concerne spécifiquement le chiasma optique, carrefour des fibres nasales des deux nerfs optiques. H47.2 désigne l'atrophie optique comme diagnostic principal, pas comme conséquence d'une autre atteinte. Le signe clé de discrimination est l'hémianopsie bitemporale : elle signe une atteinte des fibres croisées au niveau du chiasma, ce qui exclut une atteinte isolée du nerf optique (qui donnerait un déficit unilatéral) et oriente vers H47.4 plutôt que H47.0. La pâleur papillaire, bien que présente, est un signe secondaire et ne justifie pas H47.2 comme code principal.", "code": "H47.4", "confidence": "high", "justification": "Le code H47.4 (Affections du chiasma optique) est le seul correct car la lésion compressive (macroadénome hypophysaire) siège au niveau du chiasma optique, comme le prouve l'hémianopsie bitemporale — signe pathognomonique d'une compression chiasmatique. H47.0 est écarté car la compression ne concerne pas le nerf optique pré-chiasmatique mais bien le chiasma lui-même ; le syndrome de Foster-Kennedy (inclus dans H47.0) associerait une atrophie optique d'un côté et un œdème papillaire controlatéral, ce qui n'est pas le cas ici. H47.2 est écarté car la pâleur papillaire observée est une conséquence de l'atteinte chiasmatique chronique (atrophie rétrograde) et non le diagnostic étiologique primitif. Le codage DIM impose de coder la localisation anatomique de la lésion causale, qui est ici chiasmatique."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans est admis aux urgences après avoir renversé de l'huile bouillante sur son membre inférieur droit. L'examen clinique révèle des brûlures du second degré s'étendant de la face antérieure de la jambe droite jusqu'au dos du pied droit, incluant la cheville et les orteils. Le médecin DIM doit coder la localisation de la brûlure la plus distale, le pied ayant été le plus sévèrement atteint avec des phlyctènes confluentes, tandis que la jambe présente un érythème simple.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T20-T25) :
- T25 : Brulure et corrosion de la cheville et du pied
- T24 : Brulure et corrosion de la hanche et du membre inférieur, sauf cheville et pied
- T20 : Brulure et corrosion de la tête et du cou
- T21 : Brulure et corrosion du tronc

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des brûlures thermiques touchant simultanément deux zones anatomiques distinctes selon la CIM-10 : la jambe (relevant de T24) et la cheville/pied avec les orteils (relevant de T25). La lésion la plus grave (second degré profond avec phlyctènes) se situe au niveau du pied et de la cheville, tandis que la jambe ne présente qu'un érythème (premier degré). La question centrale est de déterminer si l'on code T24 (membre inférieur sauf cheville et pied), T25 (cheville et pied), ou les deux.", "codes_candidats": [{"code": "T25", "libelle": "Brûlure et corrosion de la cheville et du pied", "raison": "La cheville, le dos du pied et les orteils sont explicitement inclus dans T25. C'est la localisation de la brûlure la plus sévère (second degré). Les orteils sont mentionnés dans la note d'inclusion de T25."}, {"code": "T24", "libelle": "Brûlure et corrosion de la hanche et du membre inférieur, sauf cheville et pied", "raison": "La face antérieure de la jambe est atteinte. T24 comprend la jambe (toute partie sauf cheville et pied seuls). Cependant, la note d'exclusion de T24 renvoie explicitement vers T25 pour la cheville et le pied seuls, ce qui souligne la nécessité de bien séparer les deux localisations."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'inclusion et d'exclusion : T24 couvre explicitement le membre inférieur SAUF la cheville et le pied, et exclut formellement T25. T25 couvre spécifiquement la cheville, le pied et les orteils. Lorsque les deux zones sont atteintes, il faut coder chaque localisation séparément. Cependant, lorsqu'on doit choisir un seul code principal (brûlure la plus grave), c'est le degré de sévérité qui prime : ici, la brûlure du second degré du pied (T25) est plus sévère que l'érythème de la jambe (T24). La mention « sauf cheville et pied » dans T24 et l'exclusion explicite « brûlure et corrosion de la cheville et du pied seuls [T25.-] » dans T24 confirment que ces deux localisations ne doivent jamais être confondues dans un même code.", "code": "T25", "confidence": "high", "justification": "Le code T25 est le code correct pour la lésion principale car : (1) la brûlure la plus sévère (second degré avec phlyctènes) siège au niveau du pied, de la cheville et des orteils, tous explicitement inclus dans T25 ; (2) T24 exclut formellement la cheville et le pied en renvoyant vers T25 ; (3) les orteils sont mentionnés dans la note d'inclusion de T25. T24 ne peut pas être retenu comme code principal car la lésion de la jambe n'est qu'un érythème de premier degré, moins sévère. En codage multiple, T24 pourrait être ajouté en diagnostic associé pour documenter l'atteinte de la jambe, mais le code principal de la brûlure la plus grave reste T25. T20 et T21 sont hors de propos car aucune atteinte de la tête, du cou ou du tronc n'est décrite."}


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Cas clinique :
Une patiente de 30 ans, à J12 post-partum par voie basse, consulte pour des douleurs et une sensation de pesanteur au niveau vulvaire. L'examen clinique met en évidence des dilatations veineuses tortueuses et bleutées au niveau des grandes lèvres, sans signe inflammatoire local, sans cordon induré palpable et sans thrombose objectivée à l'écho-Doppler. Il n'y a pas d'hémorroïdes associées.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O87) :
- O87.0 : Thrombophlébite superficielle au cours de la puerpéralité
- O87.2 : Hémorroïdes au cours de la puerpéralité
- O87.8 : Autres complications veineuses au cours de la puerpéralité
- O87.9 : Complication veineuse au cours de la puerpéralité, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente en période de puerpéralité (J12 post-partum) présentant des varices vulvaires (dilatations veineuses des organes génitaux) sans signe de thrombose ni de thrombophlébite superficielle. L'écho-Doppler élimine formellement une thrombose veineuse. Il ne s'agit pas non plus d'hémorroïdes.", "codes_candidats": {"O87.0": "Thrombophlébite superficielle au cours de la puerpéralité — envisagé car les varices vulvaires peuvent parfois se compliquer de thrombose superficielle, mais ici il n'y a ni cordon induré, ni inflammation, ni thrombose à l'imagerie.", "O87.8": "Autres complications veineuses au cours de la puerpéralité — envisagé car ce code inclut explicitement les varices des organes génitaux au cours de la puerpéralité, ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit.", "O87.9": "Complication veineuse au cours de la puerpéralité, sans précision — envisagé comme code par défaut quand la complication veineuse puerpérale n'est pas mieux précisée (phlébite SAI, thrombose SAI). Cependant, ici le diagnostic est précis : il s'agit de varices génitales, ce qui oriente vers un code plus spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'inclusion du code O87.8 qui mentionne explicitement « Varices des organes génitaux au cours de la puerpéralité ». Le code O87.0 est réservé aux thrombophlébites superficielles (inflammation + thrombose d'une veine superficielle), ce qui est exclu ici par l'examen clinique et l'écho-Doppler. Le code O87.9 est un code « sans précision » (SAI) qui ne doit être utilisé que lorsque la nature exacte de la complication veineuse n'est pas identifiée ; or ici, le diagnostic de varices génitales est clairement posé. Le code O87.2 (hémorroïdes) est écarté car l'examen ne retrouve pas de pathologie hémorroïdaire. La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible.", "code": "O87.8", "confidence": "high", "justification": "Le code O87.8 est le seul code qui inclut explicitement les varices des organes génitaux au cours de la puerpéralité. Le tableau clinique décrit des dilatations veineuses vulvaires sans thrombose (éliminant O87.0), sans hémorroïdes (éliminant O87.2), et avec un diagnostic suffisamment précis pour ne pas recourir au code résiduel O87.9. La note d'inclusion « Varices des organes génitaux au cours de la puerpéralité » rattachée à O87.8 correspond exactement à la situation clinique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte en dermatologie pour une lésion érythémateuse, veloutée et bien délimitée du gland, évoluant depuis plusieurs mois. La biopsie révèle un carcinome épidermoïde in situ strictement intra-épithélial, sans franchissement de la membrane basale. Le dermatologue mentionne dans son compte-rendu une « érythroplasie de Queyrat » confirmée histologiquement. Le codeur hésite entre un code spécifique de la verge et un code plus général des organes génitaux masculins.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D07) :
- D07.3 : Carcinome in situ d'organes génitaux de la femme, autres et non précisés
- D07.5 : Carcinome in situ de la prostate
- D07.6 : Carcinome in situ d'organes génitaux de l'homme, autres et non précisés
- D07.4 : Carcinome in situ de la verge

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome in situ localisé sur le gland de la verge, correspondant cliniquement et histologiquement à une érythroplasie de Queyrat. Cette entité est un carcinome épidermoïde in situ spécifique de la muqueuse du gland pénien. Le diagnostic est confirmé par biopsie montrant une dysplasie de pleine épaisseur sans invasion du chorion.", "codes_candidats": {"D07.4": "Carcinome in situ de la verge — Ce code est le candidat principal car la lésion siège sur le gland (partie anatomique de la verge) et la note d'inclusion mentionne explicitement « Érythroplasie de Queyrat SAI », ce qui correspond exactement au diagnostic posé.", "D07.6": "Carcinome in situ d'organes génitaux de l'homme, autres et non précisés — Ce code pourrait être envisagé si la localisation exacte sur les organes génitaux masculins n'était pas précisée, ou si la lésion siégeait sur un organe génital masculin autre que la verge ou la prostate (par exemple le scrotum). Il s'agit d'un code résiduel « autres et non précisés ».", "D07.5": "Carcinome in situ de la prostate — Ce code pourrait être évoqué par erreur si le codeur confondait les organes génitaux masculins, mais il est réservé exclusivement à la localisation prostatique et ne correspond pas du tout au tableau clinique décrit ici."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité anatomique et les notes d'inclusion. D07.4 est le code spécifique pour tout carcinome in situ de la verge, et il inclut explicitement l'érythroplasie de Queyrat SAI. D07.6 est un code résiduel (« autres et non précisés ») réservé aux localisations génitales masculines qui ne disposent pas d'un code spécifique propre (ni verge = D07.4, ni prostate = D07.5). La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible. Dès lors que la localisation pénienne est identifiée, D07.4 prime sur D07.6. Par ailleurs, D07.5 est exclu car il concerne uniquement la prostate et exclut de surcroît la dysplasie prostatique de bas grade (renvoyée à N42.3).", "code": "D07.4", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic d'érythroplasie de Queyrat est explicitement inclus dans la rubrique D07.4 (Carcinome in situ de la verge). La localisation anatomique est clairement identifiée comme le gland pénien, ce qui exclut l'utilisation du code résiduel D07.6 (réservé aux organes génitaux masculins sans code spécifique propre ou de localisation non précisée). D07.5 est écarté car il concerne exclusivement la prostate. D07.3 est écarté car il concerne les organes génitaux féminins. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose D07.4."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans est hospitalisé pour une décompensation cardiaque. Dans le dossier médical, le médecin note comme antécédent une « obésité » sans autre précision. L'infirmière a relevé à l'admission un poids de 118 kg pour une taille de 1,78 m. Aucune mention d'obésité médicamenteuse ou d'origine endocrinienne n'est retrouvée dans le dossier. Le médecin n'a pas documenté l'IMC dans son compte-rendu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E66.9) :
- E66.94 : Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant
- E66.95 : Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²
- E66.99 : Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé
- E66.97 : Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50 kg/m²

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une obésité mentionnée comme antécédent sans précision étiologique particulière (ni médicamenteuse, ni endocrinienne), ce qui oriente vers la catégorie E66.9 (Obésité, sans précision). Le poids et la taille sont disponibles dans les constantes infirmières : 118 kg / (1,78 m)² = 118 / 3,1684 ≈ 37,3 kg/m². L'IMC calculé se situe donc entre 35 et 40 kg/m². Cependant, la question cruciale pour le codeur DIM est de savoir si l'on peut utiliser cet IMC calculé à partir des constantes infirmières alors que le médecin n'a pas lui-même documenté ni l'IMC ni le grade de l'obésité dans son compte-rendu.", "codes_candidats": [{"code": "E66.95", "raison": "L'IMC calculé à partir des constantes (37,3 kg/m²) est ≥ 35 et < 40 kg/m². Si l'on considère que le technicien d'information médicale peut exploiter les données biométriques objectives (poids et taille) documentées dans le dossier pour calculer l'IMC, ce code serait le plus précis."}, {"code": "E66.99", "raison": "Le médecin a simplement noté « obésité » sans préciser l'IMC ni le grade. Si l'on applique strictement la règle selon laquelle le codeur DIM ne doit pas interpréter ou déduire une information clinique non explicitement validée par le médecin, l'IMC reste « non précisé » par le praticien."}, {"code": "E66.94", "raison": "Ce code pourrait être envisagé par erreur si le codeur calculait mal l'IMC ou arrondissait différemment, puisque la frontière entre E66.94 (IMC 30-35) et E66.95 (IMC 35-40) est proche de la valeur calculée. Toutefois, 37,3 kg/m² est clairement dans la tranche 35-40, ce qui écarte ce code."}], "discrimination": "La distinction principale porte sur deux axes : (1) la capacité du codeur DIM à calculer l'IMC à partir de données objectives du dossier versus l'exigence d'une mention explicite par le médecin, et (2) les seuils d'IMC qui séparent les codes (30-35 pour E66.94, 35-40 pour E66.95, ≥50 pour E66.97, non précisé pour E66.99). En pratique DIM, les règles de codage françaises stipulent que le codeur s'appuie sur les informations documentées dans le dossier médical. Le poids et la taille sont des données objectives mesurées et consignées. Néanmoins, le calcul de l'IMC et sa classification en grade d'obésité relèvent d'une interprétation clinique. En l'absence de validation médicale explicite de l'IMC ou du grade d'obésité, le code E66.99 (IMC non précisé) est le choix le plus conforme aux bonnes pratiques de codage, qui recommandent de ne pas substituer le jugement du codeur à celui du clinicien.", "code": "E66.99", "confidence": "high", "justification": "Bien que les données biométriques permettent de calculer un IMC à 37,3 kg/m² (ce qui correspondrait théoriquement à E66.95), le médecin n'a documenté ni l'IMC ni le grade d'obésité dans son compte-rendu. Le codeur DIM ne doit pas se substituer au clinicien pour poser un diagnostic de sévérité. Le code E66.99 (Obésité sans précision, IMC non précisé) est donc le code approprié. E66.95 serait correct uniquement si le médecin avait explicitement mentionné l'IMC ou le grade d'obésité (classe II, obésité sévère) dans le dossier. E66.94 est écarté car même en cas de calcul, l'IMC dépasse 35. E66.97 est écarté car l'IMC est très loin du seuil de 50. Ce cas illustre l'importance de la requête auprès du médecin pour préciser le grade d'obésité afin d'améliorer la qualité du codage."}