[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans, connu pour une dépendance à l'héroïne et au cannabis depuis 15 ans, est suivi en centre de soins d'addictologie (CSAPA). Il reçoit quotidiennement de la méthadone à dose stable de 80 mg/jour depuis 6 mois dans le cadre d'un protocole de substitution. Il ne consomme plus d'héroïne ni de cannabis depuis 4 mois, confirmé par des tests urinaires réguliers négatifs. Il vit dans son propre appartement et travaille à mi-temps. Son médecin addictologue le voit toutes les deux semaines pour renouveler l'ordonnance et assurer le suivi.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F19.2) :
- F19.24 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de dépendance" - "utilise actuellement la drogue [dépendance active]"
- F19.20 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent"
- F19.22 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de dépendance" - "suit actuellement un régime de maintenance ou de substitution, sous surveillance médicale"
- F19.21 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais dans un environnement protégé"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance avéré à des drogues multiples (héroïne et cannabis), soit la catégorie F19.2. Il est actuellement stabilisé sous traitement de substitution par méthadone, sous surveillance médicale régulière en CSAPA. Il ne consomme plus les substances d'abus depuis 4 mois. La question clé est de déterminer le 5e caractère : s'agit-il d'une abstinence simple (F19.20), d'une abstinence en environnement protégé (F19.21), d'un régime de substitution sous surveillance médicale (F19.22), ou d'une dépendance active (F19.24) ?", "codes_candidats": {"F19.22": "Le patient est sous méthadone, un traitement de substitution aux opiacés, prescrit et surveillé médicalement avec des consultations bimensuelles régulières. C'est la définition même du 5e caractère .2 : « suit actuellement un régime de maintenance ou de substitution, sous surveillance médicale ».", "F19.20": "On pourrait envisager ce code car le patient est abstinent des substances illicites depuis 4 mois, confirmé par les tests urinaires. Cependant, cette abstinence est maintenue grâce à un traitement de substitution actif, ce qui oriente plutôt vers F19.22.", "F19.21": "On pourrait discuter ce code si l'on considérait que le suivi en CSAPA constitue un « environnement protégé ». Cependant, le patient vit de façon autonome dans son appartement et travaille ; il n'est pas en communauté thérapeutique, en milieu hospitalier ou en structure résidentielle. L'environnement protégé désigne typiquement un hébergement institutionnel ou thérapeutique, pas un simple suivi ambulatoire."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur le statut thérapeutique actuel du patient. F19.20 (actuellement abstinent) s'applique quand le patient ne consomme plus ET ne bénéficie pas de traitement de substitution. F19.21 (abstinent en environnement protégé) s'applique quand l'abstinence est maintenue dans un cadre résidentiel ou institutionnel (communauté thérapeutique, hôpital, prison). F19.22 (régime de maintenance/substitution sous surveillance médicale) s'applique spécifiquement quand le patient reçoit un traitement de substitution (méthadone, buprénorphine) avec un suivi médical structuré, même en ambulatoire. F19.24 (dépendance active) s'applique quand le patient consomme encore activement la ou les substances. La prise de méthadone dans un cadre de substitution n'est pas considérée comme une « utilisation active de drogue » au sens du code F19.24.", "code": "F19.22", "confidence": "high", "justification": "Le code F19.22 est le seul approprié car le patient est sous traitement de substitution par méthadone, sous surveillance médicale régulière (consultations bimensuelles, tests urinaires). F19.20 est écarté car l'abstinence n'est pas « simple » : elle s'inscrit dans un protocole de substitution actif. F19.21 est écarté car le patient vit de façon autonome (appartement personnel, emploi) et n'est pas dans un environnement protégé institutionnel. F19.24 est écarté car le patient ne consomme plus activement les substances d'abus ; la méthadone prescrite dans un cadre de substitution ne constitue pas une « utilisation active de drogue » au sens de ce code. Le 5e caractère .2 a été conçu précisément pour cette situation clinique très fréquente en addictologie."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans consulte pour des infections respiratoires récurrentes (pneumonies à répétition, sinusites chroniques) depuis l'enfance. Le bilan immunologique révèle une hypogammaglobulinémie portant sur les IgG et les IgA avec des IgM basses, un nombre de lymphocytes B circulants normal mais une différenciation en plasmocytes altérée. Le taux de lymphocytes T est normal en nombre mais avec un ratio CD4/CD8 inversé. Aucune cause génétique monogénique n'a été identifiée malgré un séquençage ciblé. Le patient présente également une splénomégalie et des adénopathies granulomateuses médiastinales à la biopsie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D80-D89) :
- D81 : Déficits immunitaires combinés
- D86 : Sarcoïdose
- D89 : Autres anomalies du système immunitaire, non classées ailleurs
- D83 : Déficit immunitaire commun variable

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une hypogammaglobulinémie portant sur plusieurs isotypes (IgG, IgA, IgM), des infections récurrentes depuis l'enfance, un nombre normal de lymphocytes B mais avec un défaut de différenciation terminale, et des anomalies modérées des lymphocytes T. La présence de granulomes et d'une splénomégalie pourrait orienter vers une sarcoïdose, mais ces manifestations granulomateuses sont en réalité une complication classique du déficit immunitaire commun variable (DICV), survenant chez 10 à 20 % des patients. L'absence de déficit sévère combiné T et B élimine un déficit immunitaire combiné.", "codes_candidats": {"D83": {"libelle": "Déficit immunitaire commun variable", "raison_envisagee": "Hypogammaglobulinémie touchant au moins deux isotypes, nombre de lymphocytes B normal avec défaut de différenciation en plasmocytes, infections récurrentes, début dans l'enfance ou chez l'adulte jeune, absence de cause monogénique identifiée. Les granulomes et la splénomégalie sont des complications reconnues du DICV."}, "D86": {"libelle": "Sarcoïdose", "raison_envisagee": "La présence d'adénopathies médiastinales granulomateuses et d'une splénomégalie pourrait évoquer une sarcoïdose. Ce diagnostic est un piège classique chez les patients DICV avec atteinte granulomateuse, parfois appelé « granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease » (GLILD)."}, "D81": {"libelle": "Déficits immunitaires combinés", "raison_envisagee": "Le ratio CD4/CD8 inversé et l'hypogammaglobulinémie pourraient faire évoquer un déficit immunitaire combiné. Cependant, les déficits combinés (DICS) se caractérisent par un déficit sévère et profond des lymphocytes T (souvent quasi-absent) et/ou B, avec un début néonatal et des infections opportunistes graves, ce qui ne correspond pas à ce tableau."}}, "discrimination": {"D83_vs_D86": "La sarcoïdose (D86) est une maladie granulomateuse systémique primitive sans déficit immunitaire humoral associé. Dans le DICV (D83), les granulomes sont une complication secondaire au déficit immunitaire et s'accompagnent d'une hypogammaglobulinémie documentée. Ici, l'hypogammaglobulinémie multi-isotypique est l'anomalie primitive, et les granulomes en sont la conséquence : le code principal est donc D83. Si la sarcoïdose était la maladie primitive, on n'observerait pas ce profil d'hypogammaglobulinémie avec défaut de différenciation B.", "D83_vs_D81": "Les déficits immunitaires combinés (D81) impliquent un déficit profond et sévère touchant à la fois les lignées T et B, souvent d'origine génétique identifiée (ADA, RAG, IL-7R, etc.), avec une présentation néonatale ou dans les premiers mois de vie et des infections opportunistes graves (Pneumocystis, CMV). Ici, les lymphocytes T sont présents en nombre normal (seul le ratio est inversé), les lymphocytes B sont normaux en nombre, et le tableau est moins sévère avec une survie jusqu'à l'âge adulte sans greffe de moelle. De plus, la note d'exclusion de D81 précise que l'agammaglobulinémie autosomique récessive de type suisse est exclue et codée en D80.0.", "D83_vs_D89": "D89 est un code résiduel pour les anomalies du système immunitaire non classées ailleurs. Le DICV étant une entité nosologique bien définie avec son propre code (D83), on ne doit pas utiliser D89 lorsque le diagnostic de DICV est établi. D89 serait utilisé pour des entités comme le syndrome d'activation macrophagique, le syndrome de reconstitution immunitaire, ou d'autres anomalies immunitaires inclassables."}, "code": "D83", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic repose sur les critères classiques du déficit immunitaire commun variable (DICV) : hypogammaglobulinémie portant sur au moins deux isotypes (IgG + IgA, avec IgM basses), nombre de lymphocytes B circulants normal mais avec un défaut de différenciation en plasmocytes, infections récurrentes, et exclusion d'autres causes de déficit humoral. Les granulomes médiastinaux et la splénomégalie sont des complications bien décrites du DICV et ne doivent pas faire porter à tort le diagnostic de sarcoïdose (D86). Le déficit T modéré (ratio inversé) est fréquent dans le DICV et n'atteint pas la sévérité requise pour un déficit immunitaire combiné (D81). Le code D89 ne s'applique pas car le DICV dispose de son propre code spécifique D83."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans consulte pour un bilan de routine. Il mentionne avoir été traité il y a 6 ans pour un paragangliome malin de la glande carotidienne (glomus carotidien), avec chirurgie et radiothérapie complémentaire. Il est actuellement en rémission complète sans signe de récidive. Le médecin doit coder cet antécédent personnel de tumeur maligne. Le paragangliome malin du glomus carotidien est une tumeur neuroendocrine qui se développe à partir de cellules du système nerveux autonome (paraganglions), localisée anatomiquement dans la région cervicale au niveau de la bifurcation carotidienne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z85.8) :
- Z85.800 : Antécédents personnels de tumeur maligne du système nerveux
- Z85.802 : Antécédents personnels de tumeur maligne de la gorge et de la bouche
- Z85.880 : Antécédents personnels de tumeur maligne d'autres localisations
- Z85.805 : Antécédents personnels de tumeur maligne des glandes endocrines

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un antécédent personnel de paragangliome malin du glomus carotidien. Cette tumeur pose un problème de classification car elle se situe à l'intersection de plusieurs catégories : elle est d'origine neuro-ectodermique (système nerveux autonome/paraganglions), elle est localisée dans la région cervicale (proximité anatomique de la gorge), et elle a une fonction neuroendocrine. Il faut déterminer si cette tumeur relève du système nerveux, de la gorge/bouche, des glandes endocrines, ou d'une autre localisation.", "codes_candidats": [{"code": "Z85.800", "libelle": "Antécédents personnels de tumeur maligne du système nerveux", "raison_envisagee": "Le paragangliome malin du glomus carotidien est classé en C75.4 (glomus carotidien) dans certaines nomenclatures, mais les paragangliomes malins des nerfs périphériques et du système nerveux autonome sont classés en C47 (tumeurs malignes des nerfs périphériques et du système nerveux autonome). Le glomus carotidien étant un paraganglion du système nerveux autonome, on pourrait envisager C47 et donc Z85.800."}, {"code": "Z85.802", "libelle": "Antécédents personnels de tumeur maligne de la gorge et de la bouche", "raison_envisagee": "Le glomus carotidien est situé anatomiquement dans la région cervicale, à la bifurcation de la carotide, dans une zone proche de la gorge. On pourrait être tenté de classer cette tumeur parmi les tumeurs de la gorge (C00-C14), mais les tumeurs du glomus carotidien ne sont pas des tumeurs des muqueuses ORL ou des structures de la cavité buccale/pharynx."}, {"code": "Z85.805", "libelle": "Antécédents personnels de tumeur maligne des glandes endocrines", "raison_envisagee": "Dans la CIM-10, le paragangliome malin du glomus carotidien est spécifiquement classé en C75.4 (tumeur maligne du glomus carotidien), qui fait partie du chapitre C73-C75 (tumeurs malignes de la thyroïde et des autres glandes endocrines). Le glomus carotidien est considéré comme une structure paraganglionnaire à fonction chémoréceptrice, classée parmi les glandes endocrines dans la CIM-10."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le classement CIM-10 de la tumeur primitive. Bien que le paragangliome soit histologiquement une tumeur d'origine neuro-ectodermique, la CIM-10 classe spécifiquement le glomus carotidien malin en C75.4, au sein du groupe C73-C75 (glandes endocrines), et non en C47 (nerfs périphériques/système nerveux autonome). Le code Z85.802 est écarté car C00-C14 couvre les tumeurs des lèvres, cavité buccale et pharynx — des tumeurs muqueuses ORL — et non les tumeurs paraganglionnaires cervicales. Le code Z85.800 serait approprié si la tumeur était classée en C47 ou C70-C72, mais le glomus carotidien relève explicitement de C75.4. Le code Z85.805 est donc le seul dont les inclusions (C73-C75) englobent C75.4.", "code": "Z85.805", "confidence": "high", "justification": "Le paragangliome malin du glomus carotidien est classé en C75.4 dans la CIM-10, code qui appartient au groupe C73-C75 (tumeurs malignes des glandes endocrines). Le code Z85.805 inclut explicitement les états mentionnés en C73-C75. Même si la nature neuro-ectodermique de la tumeur pourrait orienter vers Z85.800 (système nerveux, C47/C70-C72), la classification CIM-10 place formellement le glomus carotidien parmi les structures endocrines. Le code Z85.802 est exclu car C00-C14 ne couvre que les tumeurs de la cavité buccale et du pharynx, pas les tumeurs paraganglionnaires cervicales. C'est un piège classique de codage DIM : il faut toujours se référer au classement CIM-10 de la tumeur primitive et non à l'intuition anatomique ou histologique."}


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Cas clinique :
Un homme de 72 ans, tabagique chronique et diabétique, consulte pour des douleurs du mollet droit à la marche (claudication intermittente) apparues progressivement depuis 18 mois. L'écho-doppler artériel des membres inférieurs révèle des plaques athéromateuses diffuses avec sténoses étagées de l'artère fémorale superficielle droite, réduisant la lumière de plus de 70 %. L'index de pression systolique cheville-bras est à 0,55 à droite. Il n'y a pas d'occlusion aiguë ni de dilatation anévrismale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I70-I79) :
- I70 : Athérosclérose
- I72 : Autres anévrismes et dissections
- I77 : Autres atteintes des artères et artérioles
- I74 : Embolie et thrombose artérielles

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs d'origine athéromateuse, au stade de claudication intermittente (stade II de Leriche et Fontaine). Le mécanisme est un rétrécissement progressif de la lumière artérielle par accumulation de plaques d'athérome, et non un événement embolique aigu, un anévrisme, ni une autre atteinte artérielle spécifique. Les facteurs de risque (tabac, diabète, âge) et l'installation progressive orientent vers un processus dégénératif chronique de la paroi artérielle.", "codes_candidats": {"I70": "Athérosclérose — Ce code couvre l'artériosclérose, l'athérome, l'endartérite oblitérante et la dégénérescence artérielle. La description clinique (plaques athéromateuses, sténoses progressives, claudication chronique) correspond exactement à cette entité. Le sous-code I70.2 (Athérosclérose des artères des membres) serait le plus précis.", "I74": "Embolie et thrombose artérielles — Ce code pourrait être envisagé car les sténoses sévères peuvent évoluer vers une occlusion. Cependant, le tableau est celui d'une sténose chronique progressive sans occlusion aiguë embolique ou thrombotique. Il n'y a pas d'ischémie aiguë de membre, pas de début brutal, pas d'infarctus tissulaire décrit.", "I77": "Autres atteintes des artères et artérioles — Ce code regroupe des atteintes artérielles variées (fistule artérioveineuse acquise, sténose artérielle, dysplasie fibromusculaire, artérite non classée ailleurs, etc.). Il pourrait être évoqué en cas de doute sur la nature de l'atteinte artérielle, mais ici l'étiologie athéromateuse est clairement identifiée, ce qui oriente vers I70 plutôt que vers cette catégorie résiduelle."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique et le caractère aigu versus chronique : I70 désigne le processus dégénératif chronique de la paroi artérielle (athérome, artériosclérose, endartérite oblitérante) responsable d'un rétrécissement progressif. I74 désigne un événement occlusif aigu (embolie ou thrombose artérielle) avec infarctus ou occlusion brutale. I72 concerne les dilatations anévrismales (absentes ici). I77 est une catégorie résiduelle pour les atteintes artérielles qui ne relèvent ni de l'athérosclérose, ni de l'anévrisme, ni de l'embolie/thrombose. Dès lors que le diagnostic étiologique d'athérosclérose est posé (plaques, sténoses chroniques, facteurs de risque), I70 prime sur I77. Et l'absence d'événement occlusif aigu exclut I74.", "code": "I70.2", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique est celui d'une athérosclérose oblitérante chronique des artères des membres inférieurs, correspondant exactement à I70.2. Le code I74 est exclu car il n'y a pas d'embolie ni de thrombose aiguë : la symptomatologie est progressive (18 mois), sans ischémie aiguë. Le code I72 est exclu car il n'existe aucune dilatation anévrismale. Le code I77 est exclu car l'étiologie athéromateuse est formellement identifiée (plaques d'athérome à l'écho-doppler), et I70 est le code spécifique de l'athérosclérose, qui prime sur la catégorie résiduelle I77. Les inclusions de I70 (artériosclérose, athérome, endartérite oblitérante, dégénérescence artérielle) correspondent parfaitement au diagnostic retenu."}


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Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, avec un antécédent de rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance, consulte pour une dyspnée d'effort progressive et des œdèmes des membres inférieurs. L'échocardiographie transthoracique révèle un épaississement des feuillets de la valvule tricuspide avec une surface valvulaire réduite à 1,2 cm² (normale > 4 cm²) associée à un gradient moyen de 6 mmHg, ainsi qu'un jet de régurgitation tricuspidien modéré avec une surface de l'orifice régurgitant effectif (SOR) à 0,25 cm². Le cardiologue conclut à une atteinte rhumatismale tricuspidienne combinant un rétrécissement significatif et une fuite modérée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I07) :
- I07.2 : Sténose tricuspidienne avec insuffisance
- I07.0 : Sténose tricuspidienne
- I07.1 : Insuffisance tricuspidienne
- I07.8 : Autres maladies de la valvule tricuspide

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente ayant un antécédent documenté de rhumatisme articulaire aigu, ce qui oriente d'emblée vers une étiologie rhumatismale de la valvulopathie (catégorie I07). L'échocardiographie met en évidence deux anomalies concomitantes sur la valvule tricuspide : une sténose (surface valvulaire réduite, gradient élevé) ET une insuffisance (jet de régurgitation avec SOR mesurable). Les deux lésions coexistent chez la même patiente sur la même valvule.", "codes_candidats": {"I07.0": "Sténose tricuspidienne isolée — Ce code est envisagé car la sténose est bien présente et significative (surface réduite, gradient élevé). Cependant, ce code ne rend compte que de la sténose seule, sans insuffisance associée.", "I07.1": "Insuffisance tricuspidienne isolée — Ce code est envisagé car une régurgitation tricuspidienne modérée est objectivée à l'échocardiographie. Toutefois, ce code ne couvre que l'insuffisance seule et ignore la composante sténosante qui est ici prédominante.", "I07.2": "Sténose tricuspidienne avec insuffisance — Ce code est envisagé car il décrit précisément la coexistence d'une sténose ET d'une insuffisance de la valvule tricuspide, ce qui correspond exactement au tableau échocardiographique de cette patiente."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le caractère isolé ou combiné de l'atteinte valvulaire. I07.0 code une sténose tricuspidienne PURE (sans fuite associée). I07.1 code une insuffisance tricuspidienne PURE (sans rétrécissement associé). I07.2 est un code combiné spécifiquement prévu par la CIM-10 pour coder la coexistence des deux lésions (sténose + insuffisance) sur la même valvule tricuspide. Le principe de spécificité maximale de la CIM-10 impose d'utiliser le code le plus précis disponible : lorsqu'un code combiné existe pour décrire l'association de deux atteintes, il doit être préféré à l'un ou l'autre des codes isolés. Utiliser I07.0 ou I07.1 seul serait incomplet et ne refléterait pas la réalité clinique. I07.8 (Autres maladies de la valvule tricuspide) est un code résiduel réservé aux atteintes rhumatismales tricuspidiennes qui ne correspondent à aucune des catégories spécifiques précédentes, et ne s'applique donc pas ici.", "code": "I07.2", "confidence": "high", "justification": "Le code I07.2 'Sténose tricuspidienne avec insuffisance' est le seul code correct car l'échocardiographie objective formellement les deux lésions simultanément : une sténose significative (surface réduite à 1,2 cm², gradient moyen de 6 mmHg) ET une insuffisance modérée (SOR à 0,25 cm²), dans un contexte rhumatismal avéré. Le code I07.0 est écarté car il ne couvre que la sténose isolée et ignorerait la régurgitation documentée. Le code I07.1 est écarté car il ne couvre que l'insuffisance isolée et ignorerait la sténose qui est pourtant la lésion prédominante. La CIM-10 ayant prévu un code combiné spécifique (I07.2) pour cette association, son utilisation est obligatoire conformément au principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé."}


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Cas clinique :
M. Dupont, 54 ans, est suivi en addictologie pour une dépendance alcoolique ancienne diagnostiquée il y a 8 ans. Il n'a pas consommé d'alcool depuis 4 mois. Son médecin lui a prescrit du disulfirame (Espéral®) qu'il prend quotidiennement pour l'aider à maintenir son abstinence. Il consulte aujourd'hui pour le renouvellement de son ordonnance et un bilan hépatique de contrôle.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F10.2) :
- F10.23 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais prend des médicaments aversifs ou bloquants"
- F10.25 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Syndrome de dépendance" - "utilisation continue"
- F10.20 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent"
- F10.26 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Syndrome de dépendance" - "utilisation épisodique (dipsomanie)"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un syndrome de dépendance à l'alcool bien documenté (alcoolisme chronique depuis 8 ans). Le patient est actuellement abstinent (pas de consommation depuis 4 mois). Un élément clé est qu'il prend du disulfirame, qui est un médicament aversif classique : il provoque des réactions désagréables (flush, nausées, vomissements) en cas de consommation d'alcool, ce qui dissuade le patient de boire. L'abstinence est donc maintenue avec l'aide d'un traitement médicamenteux aversif.", "codes_candidats": {"F10.20": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent", "raison_envisagee": "Le patient est effectivement abstinent depuis 4 mois, ce qui correspond à la notion d'abstinence actuelle. Ce code pourrait être retenu si l'on ne considère que le statut d'abstinence sans tenir compte du moyen par lequel elle est maintenue."}, "F10.23": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent mais prend des médicaments aversifs ou bloquants", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent ET prend du disulfirame (Espéral®), qui est un médicament aversif. Ce code est plus spécifique car il précise le contexte pharmacologique de l'abstinence."}, "F10.25": {"libelle": "Syndrome de dépendance - utilisation continue", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confondait la prise continue du médicament aversif avec une consommation continue d'alcool, mais le patient est clairement abstinent d'alcool."}}, "discrimination": "La distinction principale repose sur le cinquième caractère qui précise le mode évolutif actuel de la dépendance. F10.20 désigne une abstinence simple sans précision sur les moyens utilisés. F10.23 est plus spécifique : il s'applique lorsque l'abstinence est soutenue par la prise de médicaments aversifs (comme le disulfirame/Espéral®) ou bloquants (comme la naltrexone). F10.25 concerne un patient qui consomme encore activement de l'alcool de façon continue, et F10.26 une consommation épisodique de type dipsomaniaque. En codage CIM-10, la règle de spécificité impose de choisir le code le plus précis disponible : ici, l'information sur le traitement aversif est documentée et pertinente, ce qui rend F10.23 plus approprié que le F10.20 générique.", "code": "F10.23", "confidence": "high", "justification": "Le code F10.23 est le seul qui capture simultanément les deux éléments cliniques essentiels du cas : (1) l'abstinence actuelle et (2) la prise d'un médicament aversif (disulfirame/Espéral®). Le code F10.20 ('actuellement abstinent') est écarté car il est moins spécifique — il ne rend pas compte du traitement aversif en cours, alors que cette information est explicitement disponible. Le code F10.25 ('utilisation continue') est écarté car le patient ne consomme plus d'alcool. Le code F10.26 ('utilisation épisodique/dipsomanie') est écarté car il n'y a pas de consommation actuelle, même épisodique. La règle de codage impose de retenir le code le plus précis reflétant la situation clinique actuelle."}


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Cas clinique :
Une femme de 18 semaines d'aménorrhée est hospitalisée pour des vomissements incoercibles évoluant depuis plusieurs semaines. Le bilan biologique révèle une hypokaliémie à 2,8 mmol/L, une natrémie à 130 mmol/L et une cétonurie à 3+. Elle présente des signes cliniques de déshydratation avec un pli cutané persistant et une perte de poids de 7 % par rapport à son poids pré-gestationnel.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O21) :
- O21.9 : Vomissements de la grossesse, sans précision
- O21.0 : Hyperémèse gravidique bénigne
- O21.1 : Hyperémèse gravidique avec troubles métaboliques
- O21.8 : Autres vomissements compliquant la grossesse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente enceinte de moins de 22 semaines présentant des vomissements incoercibles (hyperémèse gravidique) associés à des perturbations biologiques significatives : hypokaliémie et hyponatrémie (déséquilibre électrolytique), cétonurie (déplétion des hydrates de carbone) et déshydratation clinique. Ces éléments constituent des troubles métaboliques objectivés, au-delà d'une simple hyperémèse bénigne.", "codes_candidats": [{"code": "O21.0", "libelle": "Hyperémèse gravidique bénigne", "raison_envisagee": "La patiente est à moins de 22 SA avec une hyperémèse gravidique, ce qui entre dans le cadre chronologique de ce code. On pourrait l'envisager si l'on considère l'hyperémèse isolément, sans tenir compte de la sévérité des complications métaboliques."}, {"code": "O21.1", "libelle": "Hyperémèse gravidique avec troubles métaboliques", "raison_envisagee": "La patiente présente une hyperémèse gravidique avant 22 SA, mais avec des troubles métaboliques documentés : déséquilibre électrolytique (hypokaliémie, hyponatrémie), déplétion des hydrates de carbone (cétonurie) et déshydratation. Ce code est spécifiquement conçu pour cette association."}, {"code": "O21.9", "libelle": "Vomissements de la grossesse, sans précision", "raison_envisagee": "Code résiduel que l'on pourrait utiliser par défaut en l'absence de précision diagnostique. Cependant, le dossier clinique fournit ici suffisamment d'éléments pour coder de manière plus spécifique."}], "discrimination": "La distinction clé entre O21.0 et O21.1 repose sur la présence ou l'absence de troubles métaboliques documentés. O21.0 s'applique à une hyperémèse gravidique bénigne ou sans précision, c'est-à-dire sans retentissement métabolique objectivé. O21.1 est réservé aux cas où l'hyperémèse (toujours avant 22 SA) s'accompagne de troubles métaboliques avérés : déplétion des hydrates de carbone (cétonurie), déséquilibre électrolytique (anomalies du ionogramme) ou déshydratation. O21.9 est un code non spécifique, à n'utiliser que lorsque la documentation clinique ne permet pas de caractériser davantage les vomissements. O21.8 est exclu ici car les vomissements ne sont pas secondaires à une autre maladie classée ailleurs (par exemple une gastro-entérite ou une pathologie hépatique intercurrente).", "code": "O21.1", "confidence": "high", "justification": "Le code O21.1 est le seul approprié car la patiente réunit les trois critères requis : (1) une hyperémèse gravidique survenant avant la fin de la 22e semaine de gestation, (2) des troubles métaboliques clairement documentés — hypokaliémie et hyponatrémie (déséquilibre électrolytique), cétonurie (déplétion des hydrates de carbone) et déshydratation clinique. Le code O21.0 est écarté car il correspond à une forme bénigne ou sans précision, ce qui est incompatible avec les anomalies biologiques et cliniques constatées. Le code O21.9 est écarté car le dossier contient suffisamment d'informations pour un codage précis, et la règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique. Le code O21.8 est écarté car les vomissements sont directement liés à la grossesse et non à une pathologie intercurrente."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, paraplégique depuis 3 ans suite à un accident de la route, consulte pour une raideur progressive de la hanche droite. L'imagerie révèle des masses osseuses hétérotopiques dans les muscles périarticulaires de la hanche, sans antécédent de traumatisme local récent ni de maladie génétique connue. Le bilan biologique exclut une pathologie métabolique et l'examen clinique ne retrouve pas de malformation congénitale des orteils.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M61) :
- M61.1 : Myosite ossifiante progressive
- M61.4 : Autres calcifications de muscles
- M61.0 : Myosite ossifiante traumatique
- M61.2 : Calcification et ossification paralytiques de muscles

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une ossification hétérotopique des muscles périarticulaires de la hanche survenant dans un contexte de paraplégie chronique post-traumatique. Il n'y a pas de traumatisme direct local récent au niveau de la hanche, pas de contexte génétique évoquant une fibrodysplasie ossifiante progressive, et la localisation musculaire exclut une calcification tendineuse. L'ossification est clairement liée à l'état neurologique déficitaire (paraplégie).", "codes_candidats": {"M61.2": "Calcification et ossification paralytiques de muscles — Ce code est envisagé car le patient est paraplégique et l'ossification hétérotopique se développe dans les muscles des membres paralysés. La note d'inclusion mentionne explicitement la myosite ossifiante liée à une paraplégie.", "M61.0": "Myosite ossifiante traumatique — Ce code pourrait être envisagé car la paraplégie est d'origine traumatique (accident de la route). Cependant, ce code désigne une ossification directement consécutive à un traumatisme local du muscle concerné (contusion, fracture adjacente), et non une ossification neurogène survenant à distance dans le temps et liée à la dénervation.", "M61.1": "Myosite ossifiante progressive — Ce code pourrait être discuté devant le caractère progressif de la raideur, mais il correspond spécifiquement à la fibrodysplasie ossifiante progressive, une maladie génétique rare (mutation ACVR1), habituellement diagnostiquée dans l'enfance et associée à des malformations congénitales des gros orteils, ce qui n'est pas le cas ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme étiologique de l'ossification musculaire : M61.0 concerne une ossification secondaire à un traumatisme direct du muscle lui-même (contusion, hématome musculaire post-traumatique) ; M61.1 désigne une maladie génétique spécifique (fibrodysplasie ossifiante progressive) avec ossification progressive multifocale d'origine congénitale ; M61.2 est réservé aux ossifications hétérotopiques neurogènes survenant dans le contexte d'une atteinte neurologique centrale (paraplégie, tétraplégie), où la perte de l'innervation et l'immobilisation prolongée provoquent une métaplasie osseuse des tissus mous périarticulaires. Ici, bien que la paraplégie soit d'origine traumatique, l'ossification n'est pas due à un traumatisme direct du muscle de la hanche mais à la condition neurologique paralytique elle-même.", "code": "M61.2", "confidence": "high", "justification": "Le code M61.2 est le seul approprié car l'ossification musculaire survient spécifiquement dans le contexte d'une paraplégie chronique, correspondant exactement à l'inclusion 'myosite ossifiante liée à une paraplégie'. M61.0 est écarté car il n'y a pas eu de traumatisme direct local au niveau des muscles de la hanche — le traumatisme initial a causé la lésion médullaire, pas une lésion musculaire locale. M61.1 est écarté car il n'y a aucun argument pour une fibrodysplasie ossifiante progressive (pas de maladie génétique, pas de malformation des orteils, début tardif). M61.4 est écarté car il s'agit d'un code résiduel pour les calcifications musculaires non classées ailleurs, alors qu'ici l'étiologie paralytique est clairement identifiée et dispose d'un code spécifique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 29 ans, dépendant au cannabis depuis 5 ans, est hospitalisé en psychiatrie. Il déclare avoir arrêté de fumer du cannabis depuis 3 mois, depuis son admission dans un centre de postcure résidentiel spécialisé en addictologie. Les tests urinaires réalisés régulièrement dans le centre sont tous revenus négatifs depuis son entrée. Il vit actuellement dans cette structure et n'a pas accès libre à l'extérieur sans accompagnement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F12.2) :
- F12.26 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "utilisation épisodique (dipsomanie)"
- F12.20 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent"
- F12.24 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "utilise actuellement la drogue [dépendance active]"
- F12.21 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais dans un environnement protégé"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance au cannabis clairement établi (5 ans d'usage, critères de dépendance remplis). Il est actuellement abstinent depuis 3 mois, confirmé par des tests urinaires négatifs. Cependant, cette abstinence s'inscrit dans le cadre d'un séjour en centre résidentiel de postcure, c'est-à-dire un environnement protégé où l'accès aux substances est contrôlé et limité. L'abstinence n'est donc pas maintenue en milieu ouvert de manière autonome.", "codes_candidats": {"F12.20": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent", "raison_envisagee": "Le patient est effectivement abstinent depuis 3 mois avec des tests urinaires négatifs. Ce code pourrait être retenu si l'abstinence était maintenue dans un environnement ordinaire, sans contrainte extérieure particulière."}, "F12.21": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent mais dans un environnement protégé", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent, mais il réside dans un centre de postcure résidentiel spécialisé en addictologie, avec un accès contrôlé à l'extérieur. Cet environnement protégé contribue directement au maintien de l'abstinence."}, "F12.24": {"libelle": "Syndrome de dépendance - utilise actuellement la drogue [dépendance active]", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être discuté si l'on doutait de la réalité de l'abstinence, mais les tests urinaires négatifs répétés permettent d'écarter une consommation active."}}, "discrimination": "La distinction clé entre F12.20 et F12.21 repose sur le contexte dans lequel l'abstinence est maintenue. F12.20 s'applique lorsque le patient est abstinent dans un environnement ordinaire (domicile, vie courante), sans contrainte structurelle limitant l'accès au produit. F12.21 s'applique lorsque l'abstinence est maintenue grâce à un environnement protégé : centre résidentiel, communauté thérapeutique, hôpital, milieu carcéral — tout cadre où l'accès à la substance est restreint ou contrôlé. Le fait que le patient ne puisse pas sortir librement sans accompagnement est l'élément déterminant qui oriente vers le 5e caractère « 1 » plutôt que « 0 ». F12.24 est écarté car l'usage actif est infirmé par les tests biologiques. F12.26 (utilisation épisodique/dipsomanie) ne correspond pas au tableau clinique d'abstinence.", "code": "F12.21", "confidence": "high", "justification": "Le code F12.21 est retenu car le patient remplit les critères de dépendance au cannabis, est actuellement abstinent (confirmé biologiquement), mais cette abstinence est maintenue dans le cadre d'un environnement protégé (centre de postcure résidentiel avec sorties encadrées). Le code F12.20 est écarté car il supposerait une abstinence en milieu ouvert, sans contrainte environnementale. Le code F12.24 est écarté car il n'y a pas de consommation active. La nuance entre « abstinent » (F12.20) et « abstinent dans un environnement protégé » (F12.21) est précisément ce que ce cas illustre : tant que le patient n'a pas démontré sa capacité à rester abstinent hors structure, le codage doit refléter la contribution de l'environnement protégé au maintien de l'abstinence."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, maçon de profession, consulte pour une tuméfaction douloureuse du coude droit évoluant depuis 3 semaines. L'échographie révèle une bourse olécrânienne épaissie avec un contenu hétérogène contenant de multiples foyers hyperéchogènes avec cône d'ombre postérieur, compatibles avec des calcifications intra-bursales. Il n'y a pas de signe infectieux (pas de fièvre, pas de rougeur cutanée marquée, CRP normale) et la ponction ramène un liquide légèrement trouble contenant des cristaux d'hydroxyapatite, sans germe à la culture.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M71) :
- M71.4 : Dépôts calciques dans une bourse séreuse
- M71.5 : Autres bursites, non classées ailleurs
- M71.8 : Autres bursopathies précisées
- M71.0 : Abcès des bourses séreuses

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une bursopathie olécrânienne chronique avec mise en évidence de dépôts calciques (cristaux d'hydroxyapatite) au sein de la bourse séreuse olécrânienne. L'absence de signes infectieux cliniques et biologiques, ainsi que la culture stérile, écartent un processus infectieux. La localisation est le coude (et non l'épaule). La pathologie est spécifiquement caractérisée par la présence de calcifications intra-bursales.", "codes_candidats": {"M71.4": "Dépôts calciques dans une bourse séreuse — Ce code est directement évoqué car l'échographie et la ponction confirment la présence de calcifications (cristaux d'hydroxyapatite) dans la bourse olécrânienne. La localisation au coude n'est pas exclue par ce code (seule l'épaule est exclue vers M75.3).", "M71.5": "Autres bursites, non classées ailleurs — Ce code pourrait être envisagé car il existe une inflammation bursale (bourse épaissie, liquide trouble). Cependant, ce code est un code résiduel pour les bursites qui ne trouvent pas de classification plus spécifique ailleurs.", "M71.0": "Abcès des bourses séreuses — Pourrait être brièvement envisagé devant une tuméfaction bursale avec liquide trouble, mais l'absence de fièvre, de signes infectieux locaux francs, la CRP normale et la culture stérile éliminent formellement un abcès."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic. M71.4 est un code spécifique désignant précisément les dépôts calciques dans une bourse séreuse, ce qui correspond exactement au tableau clinique (calcifications confirmées à l'imagerie et cristaux d'hydroxyapatite à la ponction). M71.5 est un code résiduel ('non classées ailleurs') qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique — or ici M71.4 est plus spécifique. M71.0 (abcès) nécessite un processus infectieux avéré, formellement exclu ici. L'exclusion de M71.4 ne concerne que la localisation à l'épaule (renvoyée vers M75.3), ce qui ne s'applique pas puisque la localisation est le coude. Le principe fondamental du codage CIM-10 est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible.", "code": "M71.4", "confidence": "high", "justification": "Le code M71.4 (Dépôts calciques dans une bourse séreuse) est le seul code correct car : (1) la pathologie est spécifiquement caractérisée par des dépôts calciques intra-bursaux confirmés par échographie et analyse du liquide de ponction (cristaux d'hydroxyapatite) ; (2) la localisation au coude n'est pas concernée par l'exclusion du code (qui ne vise que l'épaule, renvoyée vers M75.3) ; (3) M71.5 ne peut pas être retenu car il s'agit d'un code résiduel pour les bursites 'non classées ailleurs', or la présence de calcifications permet un classement spécifique en M71.4 ; (4) M71.0 est exclu par l'absence de tout signe infectieux ; (5) M71.8 (autres bursopathies précisées) est un code fourre-tout qui ne doit pas être utilisé quand un code spécifique existe dans la même catégorie."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est admis aux urgences après un accident de la route à haute cinétique. Le scanner thoracique révèle des fractures des 4e, 5e et 6e côtes gauches sur deux lignes de fracture (antérieure et postérieure), entraînant un segment pariétal mobile avec respiration paradoxale. Le sternum et le rachis dorsal sont intacts. Le patient présente une détresse respiratoire modérée nécessitant une ventilation non invasive.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S22) :
- S22.2 : Fracture du sternum
- S22.9 : Fracture des os du thorax, partie non précisée
- S22.1 : Fractures multiples du rachis dorsal
- S22.5 : Volet costal

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des fractures costales multiples avec deux traits de fracture sur chaque côte concernée (4e, 5e et 6e côtes gauches), créant un segment thoracique libre et mobile. La présence d'une respiration paradoxale confirme cliniquement le volet costal. Il ne s'agit pas de simples fractures costales multiples mais bien d'un segment pariétal flottant. Le sternum et le rachis dorsal sont explicitement indemnes.", "codes_candidats": [{"code": "S22.5", "libelle": "Volet costal", "raison_envisagee": "Les fractures costales multiples sur deux lignes créent un segment pariétal mobile avec respiration paradoxale, ce qui correspond exactement à la définition du volet costal (volet thoracique). C'est une entité clinique et anatomique spécifique, distincte de simples fractures costales multiples."}, {"code": "S22.9", "libelle": "Fracture des os du thorax, partie non précisée", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code par défaut pour des fractures thoraciques multiples, mais ce code est réservé aux situations où la localisation exacte de la fracture thoracique n'est pas précisée. Ici, le diagnostic est parfaitement caractérisé."}, {"code": "S22.2", "libelle": "Fracture du sternum", "raison_envisagee": "Dans un contexte de traumatisme thoracique à haute cinétique, une fracture sternale est fréquemment associée. Cependant, le scanner exclut formellement toute atteinte sternale dans ce cas. Ce code doit être écarté."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la différence entre des fractures costales simples (même multiples) et un volet costal (S22.5). Le volet costal se définit par la présence d'au moins trois côtes consécutives fracturées en deux points distincts chacune, isolant un segment pariétal libre qui se mobilise de façon paradoxale lors de la respiration. C'est cette double ligne de fracture créant un segment flottant qui distingue S22.5 des fractures costales multiples simples (S22.4). Le code S22.9 ne doit être utilisé que lorsque la fracture thoracique ne peut être précisée davantage — il ne convient jamais quand un diagnostic spécifique est établi. Le code S22.1 (fractures multiples du rachis dorsal) est exclu car le rachis est indemne. Le code S22.2 (fracture du sternum) est exclu car le sternum est intact.", "code": "S22.5", "confidence": "high", "justification": "Le code S22.5 (Volet costal / Volet thoracique) est le seul code approprié car le tableau clinique réunit tous les critères définissant un volet costal : fractures de trois côtes consécutives (4e, 5e, 6e) avec deux traits de fracture par côte (antérieur et postérieur), créant un segment pariétal mobile objectivé par la respiration paradoxale. S22.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé et ce code résiduel ne s'applique qu'en l'absence de précision suffisante. S22.2 est écarté car le sternum est explicitement intact. S22.1 est écarté car le rachis dorsal est indemne. Le principe de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible, ce qui désigne ici S22.5."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans, employé de bureau, consulte pour une fatigue mentale persistante depuis 6 mois. Il décrit une incapacité à se concentrer, une irritabilité croissante et un épuisement intellectuel après le moindre effort, avec des céphalées de tension fréquentes. Il se plaint également de troubles du sommeil et d'une sensation de faiblesse générale. L'examen somatique est normal, et il n'existe pas de syndrome dépressif caractérisé ni de contexte infectieux viral récent. Le patient ne rapporte aucune sensation d'irréalité ni d'étrangeté par rapport à lui-même ou à son environnement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F48) :
- F48.1 : Syndrome de dépersonnalisation-déréalisation
- F48.0 : Neurasthénie
- F48.9 : Trouble névrotique, sans précision
- F48.8 : Autres troubles névrotiques précisés

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une fatigue mentale chronique prédominante, une fatigabilité à l'effort intellectuel, une irritabilité, des céphalées de tension et des troubles du sommeil, sans étiologie somatique retrouvée, sans syndrome dépressif constitué, et sans symptômes dissociatifs de type dépersonnalisation ou déréalisation. Il s'agit d'un syndrome asthénique fonctionnel chronique chez un sujet sans antécédent viral déclenchant.", "codes_candidats": {"F48.0 - Neurasthénie": "Ce code correspond au syndrome asthénique fonctionnel : fatigue mentale persistante, fatigabilité à l'effort, irritabilité, céphalées, troubles du sommeil, sans cause organique. Le terme 'syndrome asthénique' est explicitement inclus dans ce code.", "F48.8 - Autres troubles névrotiques précisés (psychasthénie)": "La psychasthénie pourrait être envisagée car le patient décrit un épuisement mental. Cependant, la psychasthénie classique se caractérise davantage par des obsessions, des doutes pathologiques, un sentiment d'incomplétude et une anxiété diffuse, ce qui ne correspond pas au tableau dominé par la fatigue et l'asthénie.", "F48.1 - Syndrome de dépersonnalisation-déréalisation": "Ce code pourrait être discuté si le patient décrivait des expériences d'étrangeté vis-à-vis de son propre corps ou de son environnement. Or, le patient nie explicitement toute sensation d'irréalité ou de dépersonnalisation, ce qui exclut ce diagnostic."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature du symptôme principal. La neurasthénie (F48.0) est centrée sur la fatigue mentale chronique et la fatigabilité, avec le syndrome asthénique comme inclusion explicite. La psychasthénie (F48.8) se distingue par des symptômes obsessionnels, un sentiment d'incomplétude et une anxiété envahissante, et non par une simple fatigue. De plus, F48.0 exclut spécifiquement la psychasthénie (F48.8), l'asthénie SAI (R53.+2), le surmenage (Z73.0) et le syndrome de fatigue postvirale (G93.3), ce qui oblige à vérifier l'absence de ces diagnostics différentiels. Ici, l'absence de contexte viral récent écarte G93.3, l'absence de diagnostic de surmenage professionnel écarte Z73.0, et la richesse sémiologique (céphalées, irritabilité, troubles du sommeil) va au-delà de l'asthénie SAI (R53), confirmant le diagnostic de neurasthénie.", "code": "F48.0", "confidence": "high", "justification": "Le code F48.0 (Neurasthénie / Syndrome asthénique) est retenu car le tableau est dominé par une fatigue mentale chronique avec fatigabilité à l'effort intellectuel, irritabilité, céphalées et troubles du sommeil, sans étiologie organique, sans syndrome dépressif et sans contexte post-infectieux. F48.1 est exclu par l'absence de symptômes de dépersonnalisation ou déréalisation. F48.8 (psychasthénie) est exclu car il n'y a ni obsessions, ni doutes pathologiques, ni sentiment d'incomplétude — le tableau est purement asthénique. F48.9 ne se justifie pas car le diagnostic peut être précisé. Les exclusions de F48.0 ont été vérifiées : pas de fatigue postvirale (G93.3), pas de surmenage isolé (Z73.0), pas d'asthénie SAI (R53)."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 72 ans, aux antécédents de cholécystectomie il y a 15 ans et de multiples interventions abdominales (appendicectomie, hystérectomie), est admise aux urgences pour douleurs abdominales diffuses, vomissements fécaloïdes et arrêt des matières et des gaz depuis 48 heures. Le scanner abdominal révèle une distension majeure du grêle avec un niveau de transition au niveau de l'iléon terminal, où l'on visualise une image calcifiée endoluminale de 3 cm évocatrice d'un calcul biliaire ectopique, ainsi que la présence d'aérobilie. On note également des brides péritonéales multiples au contact des anses grêles, séquellaires des chirurgies antérieures.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K56) :
- K56.5 : Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion
- K56.3 : Iléus biliaire
- K56.4 : Autres obstructions de l'intestin
- K56.6 : Occlusions intestinales, autres et sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un tableau d'occlusion intestinale aiguë du grêle. Deux éléments étiologiques coexistent : d'une part, un calcul biliaire ectopique impacté dans l'iléon terminal (image calcifiée endoluminale + aérobilie = syndrome de Rigler, pathognomonique de l'iléus biliaire), et d'autre part, des brides péritonéales post-chirurgicales multiples. La question est de déterminer la cause principale de l'occlusion actuelle.", "codes_candidats": [{"code": "K56.3", "libelle": "Iléus biliaire", "raison_envisagee": "La triade de Rigler est présente (occlusion du grêle + image calcifiée endoluminale + aérobilie), ce qui est le signe radiologique classique d'un iléus biliaire. Le calcul biliaire migré dans l'intestin via une fistule bilio-digestive constitue un obstacle mécanique endoluminal au niveau de l'iléon terminal, zone de transition identifiée au scanner."}, {"code": "K56.5", "libelle": "Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion", "raison_envisagee": "La patiente a des antécédents chirurgicaux multiples et le scanner montre des brides péritonéales au contact des anses grêles. L'occlusion sur brides est la cause la plus fréquente d'occlusion du grêle chez les patients multi-opérés, ce qui pourrait orienter vers ce code."}, {"code": "K56.4", "libelle": "Autres obstructions de l'intestin", "raison_envisagee": "Ce code inclut l'entérolithe et l'obstruction fécale. On pourrait discuter si le calcul biliaire ectopique, une fois dans la lumière intestinale, est assimilable à un entérolithe ou à un corps étranger endoluminal obstructif non spécifiquement classé ailleurs."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification de la cause directe et spécifique de l'occlusion, et non des éléments associés. K56.3 (Iléus biliaire) est un code étiologique spécifique qui désigne explicitement l'occlusion intestinale causée par un calcul biliaire migré — sa note d'inclusion précise « Occlusion de l'intestin par calculs biliaires ». K56.5 concerne les occlusions dont le mécanisme causal est la bride elle-même ; ici, les brides sont présentes mais le scanner identifie clairement le calcul comme l'obstacle au point de transition. K56.4 (entérolithe, obstruction fécale) concerne d'autres mécanismes obstructifs endoluminaux, mais le calcul biliaire ectopique dispose de son propre code spécifique (K56.3) et ne doit donc pas être codé en K56.4. Le principe de codage CIM-10 impose de retenir le code le plus spécifique disponible pour l'étiologie identifiée.", "code": "K56.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est l'iléus biliaire (K56.3) car le scanner identifie formellement un calcul biliaire ectopique au point de transition de l'occlusion, avec la triade de Rigler complète (occlusion grêle + calcul endoluminal + aérobilie). Ce code est spécifiquement dédié à cette entité nosologique (inclusion : « Occlusion de l'intestin par calculs biliaires »). K56.5 n'est pas retenu comme diagnostic principal car, bien que des brides soient présentes, elles ne sont pas identifiées comme le mécanisme obstructif direct — le niveau de transition correspond à la localisation du calcul, pas à une angulation sur bride. K56.4 n'est pas retenu car le calcul biliaire ectopique n'est pas un entérolithe (formé in situ dans l'intestin) mais un calcul biliaire migré, disposant de son propre code plus spécifique. K56.5 peut néanmoins être codé en diagnostic associé significatif si les brides nécessitent une prise en charge chirurgicale concomitante."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans est hospitalisé pour une diarrhée sanglante fébrile évoluant depuis 3 jours, avec des crampes abdominales intenses. La coproculture met en évidence un Shigella du groupe D. Le biologiste note sur le compte-rendu : 'Shigella sonnei isolée à la coproculture'. Le clinicien mentionne dans son courrier une 'dysenterie bacillaire à Shigella' sans autre précision sur le groupe.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A03) :
- A03.3 : Shigellose à Shigella sonnei
- A03.0 : Shigellose à Shigella dysenteriae
- A03.1 : Shigellose à Shigella flexneri
- A03.9 : Shigellose, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une shigellose typique avec syndrome dysentérique (diarrhée sanglante, fièvre, crampes abdominales). L'élément déterminant pour le codage est le résultat microbiologique de la coproculture qui identifie formellement l'espèce en cause. On note une discordance apparente entre le compte-rendu biologique (très précis, identifiant Shigella sonnei / groupe D) et le courrier clinique (qui mentionne simplement 'dysenterie bacillaire à Shigella' sans préciser le groupe).", "codes_candidats": [{"code": "A03.3", "libelle": "Shigellose à Shigella sonnei", "raison": "La coproculture identifie formellement Shigella sonnei (groupe D). Ce code correspond exactement au résultat microbiologique documenté."}, {"code": "A03.9", "libelle": "Shigellose, sans précision", "raison": "Le courrier du clinicien mentionne 'dysenterie bacillaire à Shigella' sans préciser le groupe. Si l'on se basait uniquement sur le courrier médical sans consulter le résultat biologique, on pourrait être tenté de coder en SAI (sans autre indication)."}, {"code": "A03.0", "libelle": "Shigellose à Shigella dysenteriae", "raison": "Le terme 'dysenterie' dans le courrier clinique pourrait induire en erreur et faire penser à Shigella dysenteriae (groupe A, dite Shiga-Kruse), qui est historiquement associée au terme 'dysenterie'. Cependant, 'dysenterie bacillaire' est un terme générique pour toute shigellose et ne désigne pas spécifiquement S. dysenteriae."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision microbiologique disponible dans le dossier. Le code A03.9 (Shigellose SAI / Dysenterie bacillaire SAI) ne doit être utilisé que lorsqu'aucune identification de l'espèce n'est disponible. Dès lors qu'un résultat de coproculture identifie formellement l'espèce, le codeur DIM doit utiliser le code spécifique correspondant, même si le clinicien n'a pas repris cette précision dans son courrier. Par ailleurs, il ne faut pas confondre le terme clinique générique 'dysenterie bacillaire' (synonyme de shigellose, quelle que soit l'espèce) avec Shigella dysenteriae (A03.0), qui est une espèce particulière. Enfin, la correspondance entre les groupes sérologiques et les codes est essentielle : groupe A = S. dysenteriae (A03.0), groupe B = S. flexneri (A03.1), groupe D = S. sonnei (A03.3).", "code": "A03.3", "confidence": "high", "justification": "Le code A03.3 (Shigellose à Shigella sonnei) est le seul code correct car la coproculture a formellement identifié Shigella sonnei (groupe D). Le codeur DIM doit exploiter le niveau de précision maximal disponible dans le dossier, y compris les résultats biologiques, et ne pas se limiter au libellé imprécis du courrier clinique. Le code A03.9 est écarté car l'espèce EST précisée dans le dossier (la mention SAI ne s'applique pas). Le code A03.0 est écarté car le terme 'dysenterie bacillaire' du courrier est un synonyme générique de shigellose et ne désigne pas S. dysenteriae ; de plus, le résultat biologique confirme qu'il s'agit bien du groupe D (sonnei) et non du groupe A (dysenteriae). Le code A03.1 n'est pas pertinent car le groupe B (flexneri) n'a pas été identifié."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 24 ans, d'origine africaine, est hospitalisé pour une crise vaso-occlusive osseuse fémorale droite avec douleurs intenses nécessitant une analgésie morphinique. L'électrophorèse de l'hémoglobine réalisée lors d'un bilan antérieur montre la présence d'hémoglobine S et d'hémoglobine C (profil Hb-SC), sans hémoglobine A. Le taux d'hémoglobine est à 9,2 g/dL avec des drépanocytes visibles au frottis sanguin.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D57) :
- D57.2 : Affections à hématies falciformes [drépanocytaires] hétérozygotes doubles
- D57.0 : Anémie à hématies falciformes [anémie drépanocytaire] avec crises
- D57.3 : Trait de la maladie des hématies falciformes [drépanocytaire]
- D57.1 : Anémie à hématies falciformes sans crises

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une crise vaso-occlusive, manifestation aiguë typique d'un syndrome drépanocytaire majeur. Cependant, son profil d'électrophorèse de l'hémoglobine n'est pas celui d'une drépanocytose homozygote SS classique, mais celui d'une hétérozygotie composite SC (double hétérozygotie pour l'hémoglobine S et l'hémoglobine C). Il est en crise au moment de l'hospitalisation.", "codes_candidats": {"D57.0": "Anémie drépanocytaire avec crises — Ce code est envisagé car le patient est en crise vaso-occlusive. Cependant, ce code correspond spécifiquement à la maladie Hb-SS (homozygote) avec crise, et non au profil Hb-SC du patient.", "D57.2": "Affections à hématies falciformes hétérozygotes doubles — Ce code est envisagé car l'électrophorèse montre un profil Hb-SC, qui est explicitement mentionné dans les inclusions de ce code (Maladie à Hb-SC). Il s'agit bien d'une double hétérozygotie.", "D57.1": "Anémie à hématies falciformes sans crises — Ce code pourrait être considéré par erreur si l'on ne retient que le caractère drépanocytaire de l'affection sans tenir compte de la crise en cours, mais il concerne la forme SS sans crise et non le profil SC."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) le génotype — D57.0 et D57.1 concernent la drépanocytose homozygote SS, tandis que D57.2 couvre les doubles hétérozygotes (SC, SD, SE, S-thalassémie) ; (2) la présence ou non de crise — D57.0 spécifie 'avec crises' pour la forme SS uniquement. Le code D57.2 ne distingue pas entre 'avec' et 'sans' crise : il couvre l'ensemble des affections hétérozygotes doubles, quel que soit le tableau clinique au moment du codage. Le code D57.3 (trait drépanocytaire Hb-AS) concerne les porteurs hétérozygotes simples, généralement asymptomatiques, ce qui ne correspond pas à ce patient symptomatique avec un profil SC sans hémoglobine A.", "code": "D57.2", "confidence": "high", "justification": "Le profil Hb-SC du patient correspond à une double hétérozygotie (hémoglobine S + hémoglobine C), explicitement incluse sous D57.2 ('Maladie à Hb-SC'). Bien que le patient soit en crise vaso-occlusive, le code D57.0 ne peut pas être retenu car il est réservé à la maladie Hb-SS homozygote avec crise. La CIM-10 ne propose pas de subdivision 'avec/sans crise' pour les formes hétérozygotes doubles : D57.2 s'applique donc indépendamment de la présence d'une crise. D57.1 est écarté car il concerne la forme SS sans crise. D57.3 est écarté car il désigne le simple trait drépanocytaire (Hb-AS hétérozygote), habituellement asymptomatique, ce qui ne correspond ni au génotype ni à la présentation clinique de ce patient."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 72 ans est hospitalisée pour une altération de l'état général. Elle rapporte une diminution progressive de l'appétit depuis 3 mois, avec un dégoût alimentaire global. L'interrogatoire révèle une perte de 8 kg sur cette période (passant de 62 kg à 54 kg, soit environ 13 % du poids corporel). Le bilan étiologique (endoscopies, scanner thoraco-abdomino-pelvien, bilan biologique complet) est en cours et n'a pas encore identifié de cause organique précise.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R63) :
- R63.0 : Anorexie
- R63.4 : Perte de poids anormale
- R63.1 : Polydipsie
- R63.8 : Autres symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente deux symptômes intriqués mais distincts : d'une part une perte d'appétit (anorexie au sens sémiologique), d'autre part une perte de poids objectivée et significative (13 % du poids en 3 mois). La question est de savoir quel symptôme coder en diagnostic principal, ou si les deux doivent être codés. La perte de poids est ici quantifiable, documentée et constitue le motif principal d'hospitalisation (altération de l'état général avec amaigrissement). La perte d'appétit en est le mécanisme mais pas le symptôme principal motivant la prise en charge.", "codes_candidats": [{"code": "R63.4", "libelle": "Perte de poids anormale", "raison": "La perte de 8 kg (13 % du poids) en 3 mois est objectivement anormale et constitue le signe clinique principal motivant l'hospitalisation et le bilan étiologique."}, {"code": "R63.0", "libelle": "Anorexie", "raison": "La patiente décrit une perte d'appétit progressive avec dégoût alimentaire, ce qui correspond à la définition de l'anorexie (perte de l'appétit). Ce symptôme est présent et pourrait être codé."}, {"code": "R63.8", "libelle": "Autres symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides", "raison": "On pourrait envisager ce code fourre-tout si le tableau ne correspondait pas clairement aux codes plus spécifiques, mais ici les symptômes sont bien identifiés."}], "discrimination": "R63.0 (Anorexie) désigne spécifiquement la perte d'appétit en tant que symptôme, indépendamment de ses conséquences pondérales. R63.4 (Perte de poids anormale) désigne la conséquence objectivée sur le poids, indépendamment du mécanisme. Les deux codes ne sont pas synonymes : un patient peut avoir une anorexie sans perte de poids (début récent, compensation parentérale) ou une perte de poids sans anorexie (hyperthyroïdie, diabète décompensé, malabsorption). R63.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie R63 ne convient. Dans ce cas, le motif principal de prise en charge est l'amaigrissement significatif objectivé, pas le simple symptôme subjectif de perte d'appétit. R63.0 peut être codé en diagnostic associé si on souhaite documenter le mécanisme.", "code": "R63.4", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal doit être R63.4 (Perte de poids anormale) car c'est l'amaigrissement objectif et significatif (13 % du poids en 3 mois) qui motive l'hospitalisation et le bilan étiologique, et non la simple perte d'appétit. R63.0 (Anorexie) décrit le symptôme subjectif de perte d'appétit qui est ici le mécanisme de l'amaigrissement, mais pas le problème principal codé. R63.0 ne rend pas compte de la sévérité de la situation clinique. R63.8 est écarté car des codes spécifiques existent. L'anorexie mentale (F50.0) est exclue de R63.0 par la note d'exclusion, mais n'est de toute façon pas pertinente chez cette patiente de 72 ans sans trouble psychiatrique identifié. R63.0 peut figurer en diagnostic associé significatif."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans consulte pour une polyurie importante (8 litres/jour) et une polydipsie intense évoluant depuis 3 mois. L'IRM cérébrale révèle un épaississement de la tige pituitaire. Le test de restriction hydrique montre une incapacité à concentrer les urines, corrigée par l'administration de desmopressine (analogue de l'ADH). La fonction rénale est normale, de même que la créatinine sérique. Le bilan hormonal antéhypophysaire (TSH, ACTH, GH, FSH, LH, prolactine) est strictement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E23) :
- E23.0 : Hypopituitarisme
- E23.2 : Diabète insipide
- E23.3 : Anomalie hypothalamique, non classée ailleurs
- E23.6 : Autres anomalies de l'hypophyse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un syndrome polyuro-polydipsique majeur avec des urines diluées, une incapacité de concentration lors du test de restriction hydrique, et une correction par la desmopressine. Cela signe un déficit en hormone antidiurétique (ADH) d'origine centrale. L'épaississement de la tige pituitaire oriente vers une atteinte hypothalamo-hypophysaire postérieure. L'absence de déficit antéhypophysaire associé exclut un hypopituitarisme global. La normalité de la fonction rénale exclut une cause néphrogénique.", "codes_candidats": [{"code": "E23.2", "libelle": "Diabète insipide", "raison_envisagee": "Le syndrome polyuro-polydipsique avec déficit en ADH d'origine centrale, corrigé par la desmopressine, correspond exactement à la définition du diabète insipide central. L'atteinte de la tige pituitaire confirme l'origine hypothalamo-posthypophysaire."}, {"code": "E23.0", "libelle": "Hypopituitarisme", "raison_envisagee": "L'épaississement de la tige pituitaire pourrait faire craindre un hypopituitarisme débutant. Cependant, le bilan antéhypophysaire complet est normal : il n'y a aucun déficit en hormones antéhypophysaires (GH, gonadotrophines, TSH, ACTH). L'ADH n'est pas une hormone antéhypophysaire mais posthypophysaire, donc un déficit isolé en ADH ne relève pas de E23.0."}, {"code": "E23.3", "libelle": "Anomalie hypothalamique, non classée ailleurs", "raison_envisagee": "L'ADH est synthétisée dans l'hypothalamus (noyaux supra-optique et paraventriculaire) puis transportée vers la posthypophyse. On pourrait donc envisager une anomalie hypothalamique. Toutefois, le diabète insipide central dispose de son propre code spécifique (E23.2), qui prime sur le code résiduel E23.3 en vertu du principe de spécificité du codage CIM-10."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur trois principes : (1) E23.0 (Hypopituitarisme) concerne les déficits en hormones antéhypophysaires (GH, gonadotrophines, ACTH, TSH) — l'ADH étant une hormone posthypophysaire, un déficit isolé en ADH n'est pas un hypopituitarisme ; (2) E23.3 (Anomalie hypothalamique NCA) est un code résiduel « non classée ailleurs » qui ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe dans la même catégorie ; (3) E23.2 (Diabète insipide) est le code spécifique dédié au déficit en ADH d'origine centrale, avec une exclusion explicite du diabète insipide néphrogénique (N25.1), ce qui confirme que ce code couvre bien la forme centrale. La réponse au test à la desmopressine permet précisément de discriminer la forme centrale (E23.2) de la forme néphrogénique (N25.1).", "code": "E23.2", "confidence": "high", "justification": "Le code E23.2 (Diabète insipide) est le seul code correct car : (1) le déficit en ADH d'origine centrale avec polyurie, incapacité de concentration des urines et correction par la desmopressine définit précisément le diabète insipide central ; (2) la fonction rénale normale et la réponse positive à la desmopressine excluent le diabète insipide néphrogénique (N25.1), seule exclusion mentionnée pour ce code ; (3) E23.0 est écarté car le bilan antéhypophysaire est normal et l'ADH ne fait pas partie des hormones antéhypophysaires listées dans les inclusions de ce code ; (4) E23.3 est écarté car le principe de spécificité du codage CIM-10 impose d'utiliser le code le plus précis disponible, et E23.2 couvre spécifiquement cette pathologie."}


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[User]
Cas clinique :
Un ouvrier de 52 ans travaillant depuis 25 ans dans une fonderie d'aluminium est hospitalisé pour une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sévère avec exacerbation aiguë. L'enquête étiologique met en évidence une exposition prolongée aux fumées métalliques et aux poussières industrielles sur son lieu de travail. Le médecin du travail confirme que les conditions de ventilation de l'atelier étaient insuffisantes et non conformes aux normes pendant de nombreuses années. Le patient est par ailleurs non-fumeur et vit dans une zone rurale peu polluée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Y90-Y98) :
- Y96 : Facteurs liés aux conditions de travail
- Y98 : Facteurs liés au mode de vie
- Y97 : Facteurs liés à la pollution de l'environnement
- Y95 : Facteurs nosocomiaux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une BPCO sévère dont l'origine est clairement professionnelle, liée à une exposition chronique aux fumées et poussières métalliques dans le cadre de l'activité de fonderie. Le patient n'a pas de facteurs de risque liés au mode de vie (non-fumeur) ni de pollution environnementale résidentielle significative. La pathologie n'est pas d'origine nosocomiale. La question est de déterminer si le facteur supplémentaire à coder relève des conditions de travail (Y96), de la pollution environnementale (Y97) ou du mode de vie (Y98).", "codes_candidats": {"Y96": {"libelle": "Facteurs liés aux conditions de travail", "raison_envisagee": "L'exposition aux fumées métalliques et aux poussières se produit directement sur le lieu de travail, dans le cadre de l'exercice professionnel du patient. Les conditions de ventilation insuffisantes de l'atelier relèvent de l'environnement professionnel et des conditions dans lesquelles le travail est effectué."}, "Y97": {"libelle": "Facteurs liés à la pollution de l'environnement", "raison_envisagee": "Les fumées et poussières métalliques constituent une forme de pollution de l'air. On pourrait argumenter que l'atmosphère de l'atelier est polluée et que cela relève d'un facteur environnemental de pollution. La frontière entre pollution de l'environnement au sens large et pollution spécifiquement professionnelle peut sembler floue."}, "Y98": {"libelle": "Facteurs liés au mode de vie", "raison_envisagee": "Le choix d'exercer un métier à risque pourrait, de façon très extensive, être considéré comme un élément du mode de vie. Cependant, cette interprétation est trop large et ne correspond pas à l'esprit de ce code, qui vise plutôt les habitudes personnelles (tabagisme, alimentation, sédentarité, etc.)."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le contexte dans lequel l'exposition nocive survient. Y96 (Facteurs liés aux conditions de travail) s'applique lorsque le facteur causal est directement et spécifiquement lié à l'environnement professionnel et aux conditions dans lesquelles le travail est exercé (exposition à des agents physiques, chimiques ou biologiques sur le lieu de travail). Y97 (Facteurs liés à la pollution de l'environnement) concerne la pollution environnementale générale (air extérieur, eau, sol) affectant la population de manière non spécifiquement professionnelle. Y98 (Facteurs liés au mode de vie) concerne les comportements et habitudes personnels du patient (consommation de tabac, d'alcool, alimentation, activité physique). Y95 (Facteurs nosocomiaux) est réservé aux infections ou complications acquises dans un établissement de santé. Ici, la source d'exposition est clairement l'atelier de fonderie dans le cadre de l'activité professionnelle, ce qui oriente vers Y96 et non vers Y97 (pollution générale) ni Y98 (habitudes personnelles).", "code": "Y96", "confidence": "high", "justification": "Le code Y96 est le seul approprié car la BPCO est directement attribuable à l'exposition professionnelle aux fumées et poussières métalliques dans des conditions de travail inadéquates (ventilation insuffisante) au sein de la fonderie. Y97 est écarté car il ne s'agit pas d'une pollution environnementale générale mais d'une exposition spécifique au poste de travail. Y98 est écarté car le patient est non-fumeur et aucun facteur lié au mode de vie personnel n'est en cause. Y95 est écarté d'emblée car la pathologie n'a aucun lien avec un séjour en établissement de santé. Le caractère professionnel de l'exposition est confirmé par le médecin du travail et par l'absence d'autres facteurs de risque concurrents."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, suivi pour une cytolyse hépatique chronique depuis 18 mois, bénéficie d'une biopsie hépatique. L'examen anatomopathologique révèle un infiltrat inflammatoire lymphocytaire portal avec érosion de la lame bordante (piecemeal necrosis) et une fibrose périportale en pont. Les sérologies virales B et C sont négatives, le bilan auto-immun (anticorps anti-muscle lisse, anti-LKM, anti-nucléaires) est négatif, et il n'y a pas de consommation excessive d'alcool ni de prise médicamenteuse hépatotoxique identifiée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K73) :
- K73.0 : Hépatite chronique persistante, non classée ailleurs
- K73.8 : Autres hépatites chroniques, non classées ailleurs
- K73.1 : Hépatite chronique lobulaire, non classée ailleurs
- K73.2 : Hépatite chronique active, non classée ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une hépatite chronique documentée histologiquement avec des signes d'activité nécro-inflammatoire significative : infiltrat portal franchissant la lame bordante (hépatite d'interface ou piecemeal necrosis) et fibrose en pont. L'ensemble des étiologies classifiables ailleurs (virale B/C, auto-immune, alcoolique, médicamenteuse) ont été exclues par un bilan exhaustif négatif, ce qui justifie le recours à la catégorie K73 « non classée ailleurs ».", "codes_candidats": {"K73.2": {"raison": "L'hépatite chronique active se caractérise histologiquement par une nécrose parcellaire (piecemeal necrosis) avec érosion de la lame bordante, un infiltrat inflammatoire portal débordant dans le lobule et une fibrose progressive. Le tableau histologique du patient correspond exactement à cette définition avec l'hépatite d'interface et la fibrose en pont."}, "K73.0": {"raison": "L'hépatite chronique persistante est envisagée car il s'agit d'une hépatite chronique. Cependant, cette forme se caractérise histologiquement par un infiltrat inflammatoire portal restant confiné aux espaces portes, SANS franchissement de la lame bordante et sans fibrose significative. L'architecture lobulaire est préservée. Ce n'est pas le cas ici."}, "K73.1": {"raison": "L'hépatite chronique lobulaire est envisagée car c'est une forme d'hépatite chronique histologiquement définie. Toutefois, elle se caractérise par des foyers de nécrose et d'inflammation intra-lobulaires (au sein du lobule hépatique lui-même), mimant une hépatite aiguë mais avec une évolution prolongée. L'atteinte prédominante ici est portale et périportale avec hépatite d'interface, et non lobulaire."}}, "discrimination": "La distinction repose essentiellement sur les critères histologiques : (1) K73.0 – Hépatite chronique persistante : infiltrat inflammatoire confiné aux espaces portes, lame bordante intacte, pas de fibrose significative, pronostic favorable ; (2) K73.1 – Hépatite chronique lobulaire : nécrose et inflammation prédominant dans le lobule hépatique (intra-lobulaire), aspect pseudo-aigu ; (3) K73.2 – Hépatite chronique active : nécrose parcellaire avec franchissement de la lame bordante (hépatite d'interface / piecemeal necrosis), fibrose portale et périportale, potentiel évolutif vers la cirrhose ; (4) K73.8 – Autres hépatites chroniques : formes ne correspondant à aucune des trois catégories précédentes. La présence de la piecemeal necrosis (érosion de la lame bordante) est le critère discriminant majeur orientant vers K73.2 plutôt que K73.0 ou K73.1.", "code": "K73.2", "confidence": "high", "justification": "Le tableau histologique associe un infiltrat inflammatoire portal avec franchissement de la lame bordante (piecemeal necrosis / hépatite d'interface) et une fibrose en pont, ce qui définit précisément l'hépatite chronique active. K73.0 est écarté car la lame bordante est érodée (elle serait intacte dans la forme persistante). K73.1 est écarté car l'atteinte inflammatoire est portale/périportale et non principalement intra-lobulaire. K73.8 est écarté car le tableau correspond parfaitement à une entité spécifiquement codée (K73.2). L'absence d'étiologie identifiable (virale, auto-immune, toxique, alcoolique) confirme le recours à la catégorie K73 « non classée ailleurs »."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 28 ans est amené aux urgences psychiatriques après avoir consommé des champignons psilocybes lors d'un festival. Il présente depuis 48 heures un tableau associant des idées délirantes de persécution, une exaltation de l'humeur avec logorrhée et désinhibition, des hallucinations visuelles fugaces et une insomnie totale. L'examen retrouve un patient euphorique, avec une fuite des idées, un sentiment de toute-puissance et une agitation psychomotrice importante, les hallucinations restant au second plan par rapport à la symptomatologie thymique expansive.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F16.5) :
- F16.55 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Trouble psychotique" - "avec symptômes maniaques au premier plan"
- F16.50 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Trouble psychotique" - "d’allure schizophrénique"
- F16.52 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Trouble psychotique" - "avec hallucinations au premier plan"
- F16.53 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Trouble psychotique" - "avec symptômes polymorphes au premier plan"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble psychotique induit par des hallucinogènes (psilocybine). Le tableau clinique associe plusieurs dimensions : des éléments délirants (persécution), des hallucinations visuelles, et surtout une symptomatologie maniaque prédominante (euphorie, logorrhée, fuite des idées, sentiment de toute-puissance, agitation psychomotrice, insomnie, désinhibition). La question centrale est de déterminer quel symptôme est « au premier plan » pour orienter le cinquième caractère du code.", "codes_candidats": {"F16.55": "Trouble psychotique avec symptômes maniaques au premier plan — À envisager car le tableau est dominé par l'exaltation thymique, l'euphorie, la fuite des idées, le sentiment de toute-puissance et l'agitation psychomotrice. Les hallucinations et les idées délirantes existent mais sont secondaires par rapport à la composante maniaque.", "F16.53": "Trouble psychotique avec symptômes polymorphes au premier plan — À envisager car le tableau associe effectivement plusieurs dimensions symptomatiques (délire, hallucinations, symptômes maniaques). Ce code serait pertinent si aucune dimension ne prédomine clairement sur les autres.", "F16.52": "Trouble psychotique avec hallucinations au premier plan — À envisager car des hallucinations visuelles sont présentes, mais le cas précise qu'elles sont « fugaces » et « au second plan », ce qui rend ce code moins approprié."}, "discrimination": "La distinction repose sur l'identification du symptôme prédominant dans le tableau clinique. Le code F16.55 s'applique quand la symptomatologie maniaque (euphorie, agitation, fuite des idées, désinhibition, grandiosité) domine le tableau. Le code F16.53 (symptômes polymorphes) est réservé aux situations où plusieurs registres symptomatiques coexistent sans qu'aucun ne prédomine nettement — c'est un code « par défaut » lorsqu'on ne peut pas hiérarchiser les symptômes. Le code F16.52 s'applique quand les hallucinations constituent le symptôme principal. Le code F16.50 (allure schizophrénique) serait choisi en cas de tableau évoquant une schizophrénie (dissociation, délire paranoïde chronique, retrait autistique). Ici, le clinicien identifie clairement une hiérarchie : la composante maniaque est au premier plan, les hallucinations sont fugaces et secondaires, ce qui exclut F16.52 et F16.53.", "code": "F16.55", "confidence": "high", "justification": "Le code F16.55 est retenu car le tableau clinique est dominé par les symptômes maniaques : euphorie, logorrhée, fuite des idées, sentiment de toute-puissance, désinhibition et agitation psychomotrice. Le cas clinique précise explicitement que les hallucinations restent « au second plan par rapport à la symptomatologie thymique expansive », ce qui écarte F16.52. Le code F16.53 (polymorphe) est écarté car il existe une hiérarchie claire entre les symptômes — la composante maniaque prédomine nettement. Le code F16.50 (allure schizophrénique) est écarté car il n'y a ni dissociation, ni symptômes négatifs, ni tableau évocateur de schizophrénie. Le contexte de consommation d'hallucinogènes (psilocybine) confirme le rattachement à la catégorie F16 plutôt qu'à un trouble maniaque primaire."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, ayant subi une cholécystectomie il y a 3 mois, consulte pour des douleurs abdominales récurrentes de l'hypochondre droit, des ballonnements et des épisodes de diarrhée graisseuse. Le bilan biologique montre une carence en vitamine B12 et en folates. L'imagerie révèle une dilatation d'une anse jéjunale exclue du transit avec stase intestinale, sans anomalie des voies biliaires résiduelles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K91) :
- K91.8 : Autres atteintes de l'appareil digestif après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs
- K91.5 : Syndrome postcholécystectomie
- K91.0 : Vomissements consécutifs à une intervention gastro-intestinale
- K91.2 : Malabsorption postchirurgicale, non classée ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient présente des symptômes digestifs survenant après une chirurgie abdominale (cholécystectomie). Cependant, les éléments cliniques dominants ne sont pas typiques d'un syndrome postcholécystectomie classique (douleurs biliaires résiduelles, intolérance aux graisses liée aux voies biliaires). Le tableau associe des signes de malabsorption (diarrhée graisseuse, carences vitaminiques) à une anse borgne dilatée avec stase, évoquant une pullulation microbienne dans un segment intestinal exclu du transit — c'est-à-dire un syndrome de l'anse borgne postchirurgical.", "codes_candidats": {"K91.5": "Syndrome postcholécystectomie — envisagé car le patient a effectivement subi une cholécystectomie récente et présente des douleurs de l'hypochondre droit et des troubles digestifs. Ce diagnostic regroupe les symptômes persistants ou récurrents attribués à la cholécystectomie (douleurs biliaires résiduelles, dyspepsie, intolérance alimentaire).", "K91.2": "Malabsorption postchirurgicale, non classée ailleurs — envisagé car le patient présente une diarrhée graisseuse, des carences en vitamines B12 et folates, et une anse borgne dilatée avec stase. Ce code inclut explicitement le syndrome postchirurgical de l'anse borgne.", "K91.8": "Autres atteintes de l'appareil digestif après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, NCA — code résiduel envisagé si le tableau ne correspondait à aucune des catégories spécifiques de K91."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique dominant et la spécificité des codes. K91.5 est réservé aux symptômes directement liés à l'absence de vésicule biliaire (dyskinésie du sphincter d'Oddi, lithiase résiduelle, douleurs biliaires). Or ici, l'imagerie des voies biliaires est normale et le tableau est dominé par une malabsorption avec syndrome de l'anse borgne. K91.2 inclut explicitement le « syndrome postchirurgical de l'anse borgne », caractérisé par une pullulation bactérienne dans une anse exclue du transit entraînant malabsorption et carences. K91.8 est un code résiduel « NCA » qui ne doit être utilisé que si aucun code plus spécifique de la catégorie K91 ne convient. Ici, K91.2 est plus spécifique et correspond exactement au tableau. À noter que les conséquences osseuses éventuelles (ostéomalacie M83.2, ostéoporose M81.3) sont exclues de K91.2 et doivent être codées séparément si présentes.", "code": "K91.2", "confidence": "high", "justification": "Le code K91.2 est le code correct car le tableau clinique est dominé par une malabsorption postchirurgicale avec syndrome de l'anse borgne (anse jéjunale exclue, stase, carences vitaminiques, stéatorrhée), entité explicitement incluse dans K91.2. K91.5 est écarté car les symptômes ne sont pas attribuables à l'absence de vésicule biliaire (voies biliaires normales, pas de douleur biliaire typique) mais à un mécanisme de malabsorption par anse borgne. K91.8 est écarté car un code plus spécifique (K91.2) existe et correspond précisément au diagnostic. Le principe de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 34 ans consulte aux urgences pour une odynophagie intense d'apparition brutale depuis 48 heures, accompagnée de fièvre à 39°C. L'examen clinique retrouve un pharynx érythémateux avec des exsudats blanchâtres sur les amygdales. Le test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque du groupe A revient négatif. Un prélèvement pharyngé est réalisé et la culture identifie un Fusobacterium necrophorum comme agent causal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J02) :
- J02.9 : Pharyngite aigüe, sans précision
- J02.8 : Pharyngite aigüe due à d'autres microorganismes précisés
- J02.0 : Pharyngite à streptocoques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une pharyngite aigüe d'allure bactérienne chez un adulte jeune, avec fièvre élevée et exsudats amygdaliens. Le TDR streptococcique est négatif, éliminant le streptocoque du groupe A. La culture pharyngée identifie formellement un micro-organisme spécifique (Fusobacterium necrophorum), qui n'est ni un streptocoque, ni un virus grippal, ni un virus herpétique, ni un entérovirus, ni l'agent de la mononucléose infectieuse.", "codes_candidats": [{"code": "J02.0", "libelle": "Pharyngite à streptocoques", "raison_envisagee": "L'aspect clinique (exsudats amygdaliens, fièvre élevée) est très évocateur d'une angine streptococcique. C'est le premier diagnostic suspecté cliniquement. Cependant, le TDR est négatif et la culture ne retrouve pas de streptocoque : ce code doit être écarté."}, {"code": "J02.9", "libelle": "Pharyngite aigüe, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code est utilisé lorsqu'aucun agent étiologique n'est identifié (pharyngite SAI, infectieuse SAI, suppurée, etc.). Il pourrait être choisi par défaut si le codeur ne tient pas compte du résultat de la culture. Cependant, ici un micro-organisme précis a été identifié, ce qui rend ce code inapproprié."}, {"code": "J02.8", "libelle": "Pharyngite aigüe due à d'autres microorganismes précisés", "raison_envisagee": "Ce code est destiné aux pharyngites aigües dont l'agent causal est identifié mais ne relève pas du streptocoque (J02.0) ni des agents exclus (virus grippal, herpès, mononucléose, entérovirus vésiculaire). Le Fusobacterium necrophorum est un micro-organisme précisé qui entre parfaitement dans cette catégorie résiduelle."}], "discrimination": "La distinction repose sur le degré de précision étiologique. J02.9 est réservé aux pharyngites sans identification d'agent pathogène (SAI = Sans Autre Indication). J02.0 est strictement réservé aux pharyngites à streptocoques confirmés. J02.8 couvre toutes les pharyngites aigües dont l'agent causal est identifié ET ne correspond ni au streptocoque (→ J02.0), ni aux agents spécifiquement exclus de J02.8 (mononucléose infectieuse → B27.-, herpès → B00.2, entérovirus vésiculaire → B08.5, grippe → J09/J10.1). Le piège principal est de coder J02.9 par habitude alors qu'un germe a été formellement identifié : dès lors qu'un micro-organisme précis est documenté, le code doit refléter cette précision. Le second piège est de coder J02.0 sur la seule suspicion clinique alors que la microbiologie l'infirme.", "code": "J02.8", "confidence": "high", "justification": "Le Fusobacterium necrophorum est un micro-organisme précisé, formellement identifié par culture. Il ne s'agit pas d'un streptocoque (excluant J02.0). L'identification d'un agent causal précis interdit l'utilisation de J02.9 qui est réservé aux pharyngites sans précision étiologique. Le Fusobacterium necrophorum ne figure pas parmi les agents exclus de J02.8 (mononucléose, herpès, entérovirus vésiculaire, grippe). Le code J02.8 — Pharyngite aigüe due à d'autres microorganismes précisés — est donc le seul code approprié, reflétant à la fois le diagnostic de pharyngite aigüe et l'identification d'un agent pathogène spécifique non streptococcique."}