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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des mobilités dentaires progressives sur plusieurs dents postérieures. L'examen clinique révèle des poches parodontales de 5 à 7 mm, une perte d'attache généralisée et une résorption osseuse horizontale visible à la radiographie panoramique. Les gencives sont peu inflammatoires en surface, sans saignement spontané. Le praticien note également une récession gingivale marquée et une atteinte des furcations de grade II sur les molaires mandibulaires. Le diagnostic retenu est une parodontite chronique généralisée sévère.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K05) :
- K05.5 : Autres maladies périodontales
- K05.6 : Maladie périodontale, sans précision
- K05.1 : Gingivite chronique
- K05.3 : Périodontite chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des poches parodontales profondes, une perte d'attache clinique significative, une résorption osseuse radiographique et des atteintes de furcation. L'évolution est progressive et chronique, sans composante aiguë. L'inflammation gingivale superficielle est modérée, ce qui oriente vers une atteinte parodontale profonde (parodontite) plutôt qu'une simple gingivite. La sévérité et la complexité des lésions (furcations, mobilités) sont bien documentées.", "codes_candidats": {"K05.3": "Périodontite chronique — Ce code couvre la périodontite chronique SAI, simple et complexe. Le cas présente une parodontite chronique avec perte d'attache, poches profondes et résorption osseuse, ce qui correspond parfaitement à cette catégorie. L'atteinte des furcations et la sévérité orientent vers la forme 'complexe' incluse dans ce code.", "K05.5": "Autres maladies périodontales — Ce code est envisagé car on pourrait se demander si la présence d'atteintes de furcation ou de récessions gingivales marquées constitue une 'autre maladie périodontale' distincte de la périodontite chronique classique. Cependant, ces signes sont des manifestations de la périodontite chronique et non des entités distinctes.", "K05.6": "Maladie périodontale, sans précision — Ce code pourrait être retenu si le diagnostic n'était pas précisé davantage. Or ici, le diagnostic de périodontite chronique est clairement posé avec des éléments cliniques et radiographiques documentés, ce qui permet un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau de précision diagnostique. K05.3 code spécifiquement la périodontite chronique (SAI, simple ou complexe) et inclut explicitement les formes avec atteinte complexe. K05.5 ('Autres maladies périodontales') est réservé aux pathologies parodontales qui ne rentrent pas dans les catégories précédentes (K05.0 à K05.4), comme par exemple des lésions endo-parodontales ou des pathologies parodontales atypiques. K05.6 ('Maladie périodontale, sans précision') est un code résiduel utilisé uniquement lorsque le clinicien ne précise pas la nature exacte de l'atteinte parodontale. La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible : dès lors qu'un diagnostic de périodontite chronique est posé, K05.3 s'impose sur K05.6 (trop vague) et sur K05.5 (qui désigne d'autres entités).", "code": "K05.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic clinique est explicitement celui d'une périodontite chronique, avec des critères objectifs (poches parodontales, perte d'attache, résorption osseuse, atteinte des furcations). K05.3 inclut nommément la périodontite chronique SAI et la périodontite complexe, ce qui correspond exactement au tableau. K05.5 est écarté car les lésions décrites (furcations, récessions, mobilités) sont des composantes classiques de la périodontite chronique et non des entités parodontales distinctes. K05.6 est écarté car le diagnostic est suffisamment précisé pour permettre un codage spécifique — le recours à un code 'sans précision' n'est pas justifié. K05.1 (gingivite chronique) est écarté car l'atteinte dépasse largement le cadre gingival avec une destruction des tissus de soutien profonds (os alvéolaire, ligament parodontal)."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, connu pour une goutte chronique (M10.0), consulte aux urgences pour des douleurs lombaires droites irradiant vers les organes génitaux externes. L'échographie rénale met en évidence un calcul de 8 mm dans l'uretère droit proximal. Le bilan métabolique confirme une hyperuricémie et l'analyse du calcul révèle une composition en acide urique, en lien direct avec sa maladie goutteuse sous-jacente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N20-N23) :
- N22 : Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs
- N21 : Calcul des voies urinaires inférieures
- N20 : Calcul du rein et de l'uretère
- N23 : Colique néphrétique, sans précision

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un calcul urétéral droit objectivé à l'imagerie, survenant dans un contexte de goutte chronique. Le calcul est de nature urique, directement lié à la pathologie métabolique sous-jacente (goutte). La question centrale est de savoir si l'on code ce calcul comme un calcul rénal/urétéral classique (N20) ou comme un calcul des voies urinaires survenant au cours d'une maladie classée ailleurs (N22), puisque la goutte est une entité nosologique codée indépendamment en M10.", "codes_candidats": {"N20": {"libelle": "Calcul du rein et de l'uretère", "raison_envisagee": "Le calcul est localisé dans l'uretère, ce qui correspond anatomiquement à la catégorie N20. C'est le code de première intention lorsqu'un calcul urétéral est identifié sans contexte étiologique particulier relevant d'une autre classification."}, "N22": {"libelle": "Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "La goutte (M10.0) est une maladie classée ailleurs dans la CIM-10, et le calcul d'acide urique est une complication directe et reconnue de cette pathologie métabolique. Le code N22 est un code dague/astérisque (code manifestation) destiné précisément à coder les lithiases urinaires étiologiquement liées à une maladie codée dans un autre chapitre."}, "N23": {"libelle": "Colique néphrétique, sans précision", "raison_envisagee": "Le patient présente un tableau clinique évocateur de colique néphrétique (douleur lombaire irradiant vers les OGE). Ce code pourrait être envisagé si aucune cause précise n'était identifiée. Cependant, le calcul est objectivé et l'étiologie est connue, rendant ce code trop imprécis."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le lien étiologique entre le calcul et une maladie classée ailleurs. N20 est le code principal pour les calculs du rein et de l'uretère d'origine idiopathique ou sans lien établi avec une pathologie systémique codée dans un autre chapitre. N22 est un code de manifestation (convention dague-astérisque) réservé aux situations où le calcul urinaire est une conséquence directe d'une maladie classée ailleurs (goutte M10, hyperparathyroïdie E21, cystinurie E72.0, schistosomiase B65, etc.) — il doit être utilisé en complément du code de la maladie causale. N21 est exclu car il concerne les voies urinaires inférieures (vessie, urètre), pas l'uretère. N23 est un code résiduel pour les coliques néphrétiques sans étiologie identifiée, inapproprié ici puisque le calcul est visualisé et son origine est déterminée.", "code": "N22", "confidence": "high", "justification": "Le calcul urétéral est de nature urique et survient dans le contexte d'une goutte chronique (M10.0), maladie classée dans le chapitre XIII de la CIM-10. Le code N22 (Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs) est le code approprié car il est spécifiquement conçu pour coder les lithiases urinaires dont l'étiologie est une maladie systémique codée dans un autre chapitre. Il doit être utilisé en code secondaire (astérisque), associé au code M10.0 (dague) comme code principal de la maladie causale. N20 serait incorrect car il ne rend pas compte du lien étiologique avec la goutte et est réservé aux lithiases rénales/urétérales sans maladie causale classée ailleurs. N23 est trop imprécis puisque le calcul est identifié et l'étiologie connue. N21 est anatomiquement inadapté (voies urinaires inférieures)."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans consulte pour une faiblesse musculaire progressive des ceintures pelvienne et scapulaire évoluant depuis l'enfance. L'EMG montre un tracé myogène et la biopsie musculaire révèle des anomalies dystrophiques avec déficit en dysferline. Il n'y a pas de ptosis ni de fatigabilité fluctuante, et le bilan métabolique est strictement normal. Les antécédents familiaux retrouvent un frère atteint d'un tableau similaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G70-G73) :
- G71 : Affections musculaires primitives
- G70 : Myasthénie et autres affections neuromusculaires
- G73 : Affections musculaires et neuromusculaires au cours de maladies classées ailleurs
- G72 : Autres myopathies

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau de myopathie d'évolution chronique, débutant dans l'enfance, avec un pattern de faiblesse des ceintures, un tracé EMG myogène et une biopsie confirmant une dystrophie musculaire (déficit en dysferline = dystrophie musculaire des ceintures de type 2B). Le caractère familial et le début précoce orientent vers une affection musculaire primitive héréditaire. L'absence de fatigabilité fluctuante et de ptosis élimine une atteinte de la jonction neuromusculaire. Le bilan métabolique normal élimine une cause métabolique.", "codes_candidats": {"G71": {"intitule": "Affections musculaires primitives", "raison": "Ce code couvre les dystrophies musculaires héréditaires, les myotonies et les myopathies congénitales. Le tableau clinique (début précoce, caractère familial, biopsie montrant une dystrophie avec déficit protéique spécifique en dysferline) correspond à une dystrophie musculaire primitive, c'est-à-dire une maladie intrinsèque du muscle d'origine génétique."}, "G72": {"intitule": "Autres myopathies", "raison": "Ce code couvre les myopathies acquises ou secondaires (médicamenteuses, alcooliques, inflammatoires non classées ailleurs, etc.) ainsi que certaines myopathies non classées dans G71. On pourrait l'envisager car il s'agit d'une atteinte musculaire, mais ce code est réservé aux myopathies qui ne sont pas des affections musculaires primitives héréditaires."}, "G70": {"intitule": "Myasthénie et autres affections neuromusculaires", "raison": "Ce code pourrait être évoqué devant une faiblesse musculaire, mais il concerne spécifiquement les atteintes de la jonction neuromusculaire (myasthénie, syndrome de Lambert-Eaton, etc.). L'absence de fatigabilité fluctuante, de ptosis et le tracé EMG myogène (et non décrément à la stimulation répétitive) éliminent cette catégorie."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique et le caractère primitif vs secondaire/acquis de l'atteinte : G71 regroupe les affections musculaires PRIMITIVES, c'est-à-dire les maladies génétiques intrinsèques du muscle (dystrophies musculaires, myotonies, myopathies congénitales). G72 regroupe les AUTRES myopathies, généralement acquises ou secondaires (toxiques, endocriniennes, médicamenteuses, à corps d'inclusion), qui ne sont pas des affections primitives héréditaires. G70 concerne les atteintes de la JONCTION NEUROMUSCULAIRE (transmission synaptique) et non le muscle lui-même. G73 est réservé aux manifestations musculaires/neuromusculaires AU COURS de maladies classées ailleurs (code astérisque, nécessitant un code étiologique dague). Ici, le déficit en dysferline confirmé par biopsie signe une dystrophie musculaire des ceintures héréditaire, donc une affection musculaire primitive.", "code": "G71", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de dystrophie musculaire des ceintures par déficit en dysferline (LGMD2B) est une affection musculaire primitive héréditaire, relevant de G71. G72 est écarté car il s'agit d'une myopathie primitive génétique et non d'une myopathie acquise/secondaire. G70 est écarté car il n'y a aucun signe d'atteinte de la jonction neuromusculaire (pas de fatigabilité, pas de ptosis, EMG myogène sans décrément). G73 est écarté car la maladie musculaire est la pathologie principale et non une manifestation secondaire d'une maladie systémique classée ailleurs. De plus, le bilan métabolique normal respecte l'exclusion de G71 concernant les troubles du métabolisme (E70-E90)."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, suivi depuis 15 ans pour une hypertension artérielle mal équilibrée, est hospitalisé pour dyspnée d'effort progressive. L'échocardiographie retrouve une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique avec une fraction d'éjection conservée à 58 %, un rapport E/A inversé et des pressions de remplissage estimées normales. Le BNP est à 85 pg/mL (seuil d'insuffisance cardiaque > 100 pg/mL). Le cardiologue conclut à une cardiopathie hypertensive avec dysfonction diastolique de grade I, sans insuffisance cardiaque avérée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I11) :
- I11.9 : Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)
- I11.0 : Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une atteinte cardiaque directement liée à son hypertension artérielle chronique : hypertrophie ventriculaire gauche concentrique et trouble de la relaxation (dysfonction diastolique de grade I). La dyspnée d'effort pourrait faire évoquer une insuffisance cardiaque, mais la fraction d'éjection est conservée, les pressions de remplissage sont normales, le BNP est inférieur au seuil diagnostique, et le cardiologue exclut explicitement le diagnostic d'insuffisance cardiaque. La dysfonction diastolique de grade I (trouble de la relaxation isolé) est considérée comme un stade préclinique, fréquent chez l'hypertendu âgé, et ne correspond pas à une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (qui nécessiterait des pressions de remplissage élevées et/ou un BNP significativement élevé).", "codes_candidats": [{"code": "I11.0", "libelle": "Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)", "raison_envisagee": "La dyspnée d'effort et la dysfonction diastolique pourraient faire penser à une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEp), ce qui orienterait vers ce code. En présence d'une HTA chronique, toute symptomatologie évocatrice d'insuffisance cardiaque doit faire discuter ce diagnostic."}, {"code": "I11.9", "libelle": "Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)", "raison_envisagee": "L'hypertrophie ventriculaire gauche est une conséquence directe de l'HTA chronique (cardiopathie hypertensive avérée), mais les critères diagnostiques d'insuffisance cardiaque ne sont pas réunis : BNP inférieur au seuil, pressions de remplissage normales, et conclusion cardiologique excluant l'insuffisance cardiaque."}], "discrimination": "La différence clé entre I11.0 et I11.9 repose entièrement sur la présence ou l'absence d'une insuffisance cardiaque documentée. La simple existence d'une dysfonction diastolique de grade I (trouble de la relaxation) ne suffit pas à poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque. Pour retenir I11.0, il faut que le diagnostic d'insuffisance cardiaque soit formellement posé, avec des critères cliniques (signes congestifs), biologiques (BNP élevé) et/ou échocardiographiques (pressions de remplissage élevées) concordants. Le piège réside dans la confusion entre « atteinte cardiaque structurelle liée à l'HTA » (hypertrophie, dysfonction diastolique débutante) et « insuffisance cardiaque » proprement dite. Une cardiopathie hypertensive peut exister sans insuffisance cardiaque : c'est précisément la raison d'être du code I11.9.", "code": "I11.9", "confidence": "high", "justification": "Le code I11.9 est retenu car le patient présente bien une cardiopathie hypertensive (hypertrophie ventriculaire gauche concentrique secondaire à l'HTA chronique) mais sans insuffisance cardiaque avérée. Le BNP est sous le seuil diagnostique, les pressions de remplissage sont normales, la FEVG est conservée, et le cardiologue conclut explicitement à l'absence d'insuffisance cardiaque. Le code I11.0 est écarté car la dysfonction diastolique de grade I isolée, sans élévation des pressions de remplissage ni critères clinico-biologiques d'insuffisance cardiaque, ne constitue pas une insuffisance cardiaque au sens nosologique du terme. Coder I11.0 dans ce contexte reviendrait à surcoder et à fausser les données médico-économiques."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans, guide touristique dans le parc national de Yellowstone (Montana, États-Unis), consulte aux urgences pour une fièvre élevée à 40°C apparue brutalement il y a 4 jours, accompagnée de céphalées intenses, de myalgies diffuses et d'une éruption maculopapuleuse débutant aux poignets et aux chevilles, s'étendant progressivement au tronc. Il rapporte avoir retiré une tique de son mollet environ 10 jours auparavant. La sérologie revient positive pour Rickettsia rickettsii. Le biologiste du laboratoire signale cependant que des réactions croisées avec d'autres rickettsies du groupe des fièvres pourprées sont possibles, et le clinicien hésite entre plusieurs codes de la catégorie A77.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A77) :
- A77.8 : Autres fièvres pourprées
- A77.0 : Fièvre pourprée à Rickettsia rickettsii
- A77.3 : Fièvre pourprée due à Rickettsia australis
- A77.2 : Fièvre pourprée due à Rickettsia sibirica

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une fièvre pourprée classique : fièvre élevée, céphalées, myalgies, éruption centripète (des extrémités vers le tronc) après morsure de tique. La localisation géographique est les Montagnes Rocheuses (Montana), zone endémique historique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. La sérologie est positive pour Rickettsia rickettsii. Le délai d'incubation de 10 jours est compatible. L'éruption débutant aux extrémités distales (poignets, chevilles) est caractéristique de la Rocky Mountain Spotted Fever.", "codes_candidats": {"A77.0": "Fièvre pourprée à Rickettsia rickettsii — fortement envisagé car la sérologie est positive pour R. rickettsii, la localisation géographique (Montana, Montagnes Rocheuses) correspond parfaitement à la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses incluse dans ce code, et le tableau clinique est typique.", "A77.2": "Fièvre pourprée due à Rickettsia sibirica — envisagé car le biologiste signale des réactions croisées sérologiques possibles avec d'autres rickettsies du groupe des fièvres pourprées. R. sibirica provoque le typhus à tiques de Sibérie, mais le patient n'a aucun antécédent de voyage en Asie ou en Russie.", "A77.8": "Autres fièvres pourprées — envisagé comme code résiduel si l'identification précise de l'espèce de Rickettsia n'était pas possible ou si l'agent causal ne correspondait à aucun des codes spécifiques (A77.0, A77.1, A77.2, A77.3). Pourrait être retenu en cas de doute sérologique persistant."}, "discrimination": "La différence clé repose sur l'identification de l'agent étiologique ET le contexte épidémiologique/géographique. A77.0 est spécifique de R. rickettsii (fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses / fièvre de São Paulo) — Amérique du Nord et du Sud. A77.2 est spécifique de R. sibirica (typhus à tiques de Sibérie) — Russie et Asie. A77.3 est spécifique de R. australis (fièvre à tiques du Queensland) — Australie. A77.8 est un code résiduel « Autres fièvres pourprées » utilisé UNIQUEMENT lorsque l'espèce identifiée ne correspond à aucun des codes spécifiques existants (A77.0 à A77.3), ou lorsqu'aucune identification précise n'est possible. Ici, la sérologie positive pour R. rickettsii, combinée à la zone géographique endémique (Montana) et au tableau clinique typique, permet d'exclure les réactions croisées comme cause d'erreur et de retenir avec confiance le code spécifique. Le principe de codage CIM-10 impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible avant de recourir à un code résiduel (.8 ou .9).", "code": "A77.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A77.0 est retenu car : (1) la sérologie confirme Rickettsia rickettsii, (2) la localisation géographique (Montana, Montagnes Rocheuses) est la zone endémique historique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, explicitement incluse dans ce code, (3) le tableau clinique (fièvre, éruption centripète débutant aux extrémités, morsure de tique) est typique. A77.2 est écarté car R. sibirica est absent d'Amérique du Nord et le patient n'a pas voyagé en zone d'endémie russo-asiatique. A77.3 est écarté car R. australis est limité à l'Australie. A77.8 est écarté car il existe un code spécifique parfaitement adapté (A77.0) — le recours au code résiduel n'est pas justifié lorsque l'agent étiologique est formellement identifié et correspond à un code dédié."}


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Cas clinique :
Un homme de 28 ans est amené aux urgences par les pompiers après avoir été retrouvé dans un club. Ses amis rapportent une consommation importante de cocaïne sniffée dans la soirée. À l'arrivée, le patient est agité, désorienté dans le temps et l'espace, présente des propos incohérents avec une confusion fluctuante. Il décrit des « ombres menaçantes » autour de lui et tente de fuir un danger imaginaire. L'examen clinique retrouve une mydriase bilatérale, une tachycardie à 130 bpm, une hyperthermie à 39°C, mais aucun signe de traumatisme physique ni de convulsion objectivée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F14.0) :
- F14.01 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Intoxication aigüe" - "avec traumatismes ou autres blessures physiques"
- F14.06 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Intoxication aigüe" - "avec convulsions"
- F14.04 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Intoxication aigüe" - "avec distorsion des perceptions"
- F14.03 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Intoxication aigüe" - "avec délirium"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une intoxication aiguë à la cocaïne (mydriase, tachycardie, hyperthermie) à un état confusionnel aigu avec désorientation temporo-spatiale, propos incohérents et fluctuation de la vigilance. Le patient présente également des phénomènes perceptifs anormaux (ombres menaçantes, sentiment de danger imaginaire). La question centrale est de déterminer si le tableau est dominé par un délirium (confusion avec altération de la conscience) ou par des distorsions perceptives isolées (hallucinations sans confusion associée). L'absence de traumatisme et de convulsion permet d'écarter F14.01 et F14.06.", "codes_candidats": {"F14.03": "Intoxication aiguë avec délirium — Ce code est envisagé car le patient présente une confusion franche avec désorientation, des propos incohérents, une agitation et une fluctuation de l'état de conscience, ce qui constitue le tableau classique du délirium. Les hallucinations visuelles (ombres menaçantes) s'intègrent dans ce cadre confusionnel.", "F14.04": "Intoxication aiguë avec distorsion des perceptions — Ce code est envisagé car le patient décrit des phénomènes hallucinatoires visuels (ombres menaçantes) et un vécu persécutif. Les distorsions perceptives sont bien présentes. Ce code serait approprié si les hallucinations survenaient sur un fond de conscience claire, sans confusion associée.", "F14.01": "Intoxication aiguë avec traumatismes ou autres blessures physiques — Ce code est écarté rapidement car l'examen clinique ne retrouve aucun signe de traumatisme ni de blessure physique."}, "discrimination": "La distinction clé entre F14.03 (avec délirium) et F14.04 (avec distorsion des perceptions) repose sur la présence ou l'absence d'un trouble de la conscience et d'une confusion globale. Le délirium (F14.03) implique une altération de la conscience avec désorientation, fluctuation de la vigilance, incohérence du discours et agitation — les hallucinations y sont un symptôme secondaire intégré dans le syndrome confusionnel. La distorsion des perceptions (F14.04) désigne des hallucinations, illusions ou altérations sensorielles survenant typiquement chez un sujet dont la conscience reste relativement préservée (par exemple, hallucinations visuelles ou tactiles avec conscience claire, « mauvais voyage »). Lorsque les deux coexistent, c'est le délirium qui prime car il représente le tableau le plus sévère et le plus englobant.", "code": "F14.03", "confidence": "high", "justification": "Le code F14.03 est retenu car le tableau est dominé par un syndrome confusionnel aigu (délirium) : désorientation temporo-spatiale, propos incohérents, agitation et fluctuation de la vigilance, dans un contexte d'intoxication aiguë à la cocaïne. Les hallucinations visuelles (ombres menaçantes) ne sont pas isolées mais s'inscrivent dans ce cadre confusionnel global, ce qui exclut F14.04 qui s'appliquerait à des distorsions perceptives sur conscience claire. F14.01 est écarté par l'absence de traumatisme physique, et F14.06 par l'absence de convulsion objectivée. Le délirium constitue ici la complication principale et le caractère englobant du syndrome justifie ce cinquième caractère."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, sans antécédent cardiaque ni respiratoire, consulte pour des épisodes récurrents de palpitations, de douleurs thoraciques atypiques et une sensation d'oppression précordiale survenant exclusivement lors de périodes de stress professionnel. Le bilan cardiologique complet (ECG, échocardiographie, Holter, épreuve d'effort) est strictement normal. Elle rapporte également une toux sèche intermittente apparaissant lors de ces mêmes épisodes, qu'elle décrit comme un besoin irrépressible de « reprendre son souffle ». Le pneumologue n'a retrouvé aucune anomalie fonctionnelle respiratoire ni allergique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F45.3) :
- F45.30 : Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression circulatoire
- F45.32 : Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale
- F45.33 : Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire
- F45.31 : Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique

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[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un tableau associant des symptômes cardiovasculaires (palpitations, douleurs thoraciques, oppression précordiale) et des symptômes respiratoires (toux sèche, sensation de dyspnée), tous survenant dans un contexte de stress et sans substrat organique retrouvé après bilans exhaustifs. Il s'agit donc d'un dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme. La question centrale est de déterminer quel système d'expression prédomine : circulatoire ou respiratoire.", "codes_candidats": {"F45.30": "Dysfonctionnement neurovégétatif d'expression circulatoire — Ce code est envisagé car les symptômes principaux et motivant la consultation sont les palpitations, les douleurs thoraciques et l'oppression précordiale, évoquant le syndrome de Da Costa ou la névrose cardiaque. Ces symptômes sont au premier plan du tableau clinique et constituent le motif principal de consultation.", "F45.33": "Dysfonctionnement neurovégétatif d'expression respiratoire — Ce code est envisagé car la patiente présente une toux psychogène et une sensation de dyspnée (besoin de « reprendre son souffle »), qui sont des formes psychogènes de toux et possiblement d'hyperventilation, correspondant aux inclusions de ce code.", "F45.31": "Dysfonctionnement neurovégétatif d'expression œsogastrique — Ce code pourrait être brièvement évoqué devant l'oppression thoracique qui pourrait mimer un reflux, mais l'absence de tout symptôme digestif (pas de dyspepsie, pas d'aérophagie, pas de hoquet) permet de l'écarter rapidement."}, "discrimination": "La distinction repose sur le système neurovégétatif prédominant dans l'expression somatoforme. Le F45.30 couvre spécifiquement les manifestations cardiovasculaires psychogènes (palpitations, douleurs thoraciques, asthénie neurocirculatoire, névrose cardiaque, syndrome de Da Costa). Le F45.33 couvre les manifestations respiratoires psychogènes (hyperventilation, toux). Lorsqu'un patient présente des symptômes chevauchant deux systèmes, il faut identifier le système d'expression principal — celui qui domine le tableau clinique, motive la consultation et constitue la plainte centrale. Ici, la toux est un symptôme secondaire et accompagnateur, tandis que le cœur du tableau est cardiovasculaire : palpitations, douleurs thoraciques, oppression précordiale. Le syndrome de Da Costa (ou « cœur du soldat ») associe classiquement douleurs thoraciques, palpitations et dyspnée d'effort dans un contexte anxieux, ce qui correspond exactement à cette présentation.", "code": "F45.30", "confidence": "high", "justification": "Le code F45.30 est retenu car le tableau clinique est dominé par des symptômes cardiovasculaires psychogènes (palpitations, douleurs thoraciques atypiques, oppression précordiale) correspondant précisément aux inclusions de ce code : névrose cardiaque et syndrome de Da Costa. Bien que la toux sèche psychogène puisse relever du F45.33, elle est ici un symptôme accessoire et secondaire, survenant dans le sillage des manifestations cardiaques et non comme plainte autonome. Le bilan cardiologique négatif confirme l'absence de substrat organique. Le F45.33 n'est pas retenu car les symptômes respiratoires ne constituent pas le motif principal ni la plainte prédominante. Le F45.31 est écarté en l'absence de toute symptomatologie digestive."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois, né dans une région montagneuse d'Asie centrale connue pour sa carence iodée endémique sévère, est adressé en consultation de neuropédiatrie. L'examen clinique révèle un retard psychomoteur marqué avec hypotonie axiale, une surdité neurosensorielle bilatérale et des signes de spasticité des membres inférieurs, mais également un myxœdème généralisé avec une peau sèche et infiltrée, une macroglossie et un retard statural important. Le bilan thyroïdien confirme une hypothyroïdie profonde avec TSH très élevée et T4 libre effondrée, et l'imagerie cérébrale montre des anomalies de myélinisation compatibles avec une atteinte neurologique par carence iodée prénatale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E00) :
- E00.2 : Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type mixte
- E00.1 : Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux
- E00.0 : Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type neurologique
- E00.9 : Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce nourrisson présente un tableau de crétinisme endémique associant des manifestations de deux types distincts : d'une part des signes neurologiques francs (retard psychomoteur, surdité neurosensorielle, spasticité, anomalies de myélinisation) caractéristiques du type neurologique, et d'autre part des signes myxœdémateux évidents (myxœdème généralisé, macroglossie, hypothyroïdie biologique profonde, retard statural) caractéristiques du type myxœdémateux. La coexistence de ces deux composantes au sein d'un même tableau clinique oriente vers une forme mixte.", "codes_candidats": [{"code": "E00.0", "libelle": "Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type neurologique", "raison_envisagee": "Le patient présente des signes neurologiques prédominants : surdité neurosensorielle, spasticité, retard psychomoteur et anomalies de myélinisation. Si le tableau était purement neurologique sans composante myxœdémateuse, ce code serait approprié."}, {"code": "E00.1", "libelle": "Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type myxœdémateux", "raison_envisagee": "Le patient présente un myxœdème franc, une hypothyroïdie biologique profonde, une macroglossie et un retard statural, tous caractéristiques du type myxœdémateux. Si le tableau ne comportait pas de signes neurologiques spécifiques (surdité, spasticité), ce code serait retenu."}, {"code": "E00.2", "libelle": "Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale de type mixte", "raison_envisagee": "Le patient cumule de manière significative des signes des deux types : neurologique (surdité, spasticité, anomalies de myélinisation) ET myxœdémateux (myxœdème, hypothyroïdie profonde, macroglossie). Ce chevauchement clinique correspond exactement à la définition du crétinisme endémique de type mixte."}], "discrimination": "La distinction entre E00.0, E00.1 et E00.2 repose sur la nature des manifestations cliniques prédominantes du crétinisme endémique. Le type neurologique (E00.0) se caractérise par des atteintes du système nerveux central (déficit intellectuel, surdité, spasticité) sans hypothyroïdie clinique majeure. Le type myxœdémateux (E00.1) se manifeste par une hypothyroïdie clinique et biologique franche (myxœdème, retard de croissance, nanisme) avec un retentissement neurologique moindre. Le type mixte (E00.2) est réservé aux cas où les deux composantes — neurologique ET myxœdémateuse — coexistent de manière significative chez le même patient, rendant impossible le classement dans l'un ou l'autre type pur. Le code E00.9 (SAI) ne s'applique que lorsque l'information clinique est insuffisante pour déterminer le type.", "code": "E00.2", "confidence": "high", "justification": "Le code E00.2 est le seul approprié car ce nourrisson présente simultanément des signes neurologiques caractéristiques du type neurologique (surdité neurosensorielle bilatérale, spasticité des membres inférieurs, anomalies de myélinisation) ET des signes caractéristiques du type myxœdémateux (myxœdème généralisé, macroglossie, hypothyroïdie biologique profonde, retard statural). Ni E00.0 ni E00.1 ne conviennent isolément car chacun ne couvrirait qu'une partie du tableau clinique, et l'utilisation de l'un d'eux ignorerait la composante de l'autre type. Le code E00.9 est exclu car le tableau clinique est suffisamment détaillé pour permettre une classification précise. Le contexte de zone d'endémie de carence iodée confirme l'origine congénitale par déficit en iode (et non une hypothyroïdie congénitale d'autre cause)."}


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Cas clinique :
Un homme de 35 ans consulte pour une éruption cutanée apparue il y a 10 jours, débutant par une grande plaque ovale rosée sur le tronc (« médaillon initial »), suivie quelques jours plus tard par de multiples petites lésions ovales disposées selon les lignes de tension cutanée, donnant un aspect en « sapin de Noël ». Les lésions présentent une fine collerette desquamative périphérique. Le patient ne rapporte aucun antécédent de psoriasis familial ni de lésion unguéale. Un léger prurit est noté.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L40-L45) :
- L40 : Psoriasis
- L41 : Parapsoriasis
- L44 : Autres lésions papulosquameuses
- L42 : Pityriasis rosé de Gibert

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une dermatose aiguë papulosquameuse du sujet jeune, caractérisée par trois éléments sémiologiques cardinaux : un médaillon initial (« herald patch »), une éruption secondaire diffuse suivant les lignes de Langer sur le tronc, et une collerette desquamative périphérique. L'évolution est aiguë (10 jours), sans atteinte unguéale ni antécédent familial de psoriasis. Ce tableau est spontanément résolutif en 6 à 8 semaines habituellement.", "codes_candidats": [{"code": "L42", "libelle": "Pityriasis rosé de Gibert", "raison_envisagee": "Le médaillon initial suivi d'une éruption secondaire en sapin de Noël avec collerette desquamative est la présentation classique du pityriasis rosé de Gibert. L'évolution aiguë, l'âge du patient (adulte jeune), et la distribution caractéristique le long des lignes de tension cutanée sont très évocateurs."}, {"code": "L40", "libelle": "Psoriasis", "raison_envisagee": "Le psoriasis en gouttes peut mimer un pityriasis rosé de Gibert avec des lésions multiples papulosquameuses disséminées sur le tronc. Cependant, le psoriasis en gouttes survient typiquement après une infection streptococcique, les lésions sont plus petites, la desquamation est blanchâtre et non en collerette périphérique, et il n'y a pas de médaillon initial."}, {"code": "L41", "libelle": "Parapsoriasis", "raison_envisagee": "Le parapsoriasis en petites plaques peut se présenter avec des lésions ovales squameuses du tronc, pouvant évoquer un pityriasis rosé. Toutefois, le parapsoriasis est une dermatose chronique (évolution sur des mois/années), sans médaillon initial, touchant plutôt des sujets plus âgés, et les lésions sont plus persistantes et fixes."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs critères : (1) **Le médaillon initial** (herald patch) est pathognomonique du pityriasis rosé de Gibert (L42) et n'existe ni dans le psoriasis (L40) ni dans le parapsoriasis (L41). (2) **La chronologie** : le pityriasis rosé est aigu et autolimité (6-8 semaines), le psoriasis est chronique avec poussées-rémissions, le parapsoriasis est chronique et persistant. (3) **La morphologie de la desquamation** : collerette périphérique dans le pityriasis rosé vs desquamation blanchâtre épaisse dans le psoriasis vs fine desquamation dans le parapsoriasis. (4) **La disposition en sapin de Noël** suivant les lignes de Langer est caractéristique du pityriasis rosé de Gibert. (5) L'absence d'atteinte unguéale et d'antécédent familial éloigne du psoriasis. Le parapsoriasis (L41) exclut par ailleurs la poïkilodermie vasculaire atrophiante [L94.5], ce qui montre que ce code couvre un spectre différent de dermatoses chroniques à surveiller pour leur potentiel de transformation lymphomateuse.", "code": "L42", "confidence": "high", "justification": "Le code L42 (Pityriasis rosé de Gibert) est le seul diagnostic concordant avec l'ensemble du tableau : médaillon initial précédant l'éruption secondaire, disposition en sapin de Noël le long des lignes de tension cutanée, collerette desquamative périphérique, sujet jeune, évolution aiguë. Le psoriasis (L40) est écarté car il n'y a pas de médaillon initial, pas d'antécédent familial, pas d'atteinte unguéale, et la desquamation est en collerette et non épaisse et blanchâtre. Le parapsoriasis (L41) est écarté car il s'agit d'une pathologie chronique sans médaillon initial, touchant des sujets plus âgés. Les autres lésions papulosquameuses (L44) ne correspondent à aucune entité spécifique décrite dans ce tableau clinique qui est au contraire très typique d'une entité bien définie."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'examen clinique une petite formation cutanée pédiculée située juste en avant du tragus de l'oreille droite. Le pavillon auriculaire homolatéral est par ailleurs de forme, de taille et de position normales. L'examen otoscopique du conduit auditif externe est sans particularité. Le pédiatre note cette anomalie isolée et demande un codage pour le séjour en maternité.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q17) :
- Q17.4 : Anomalie de position de l'oreille
- Q17.1 : Macrotie
- Q17.8 : Autres malformations congénitales précisées de l'oreille
- Q17.0 : Pavillon surnuméraire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une formation cutanée pédiculée pré-auriculaire isolée chez un nouveau-né, sans anomalie associée du pavillon (ni taille anormale, ni position anormale, ni absence de lobe). Cette formation correspond à un appendice préauriculaire, c'est-à-dire un reliquat embryonnaire des arcs branchiaux se manifestant par un petit bourgeon de tissu cutané et parfois cartilagineux en avant de l'oreille.", "codes_candidats": [{"code": "Q17.0", "libelle": "Pavillon surnuméraire", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement l'appendice préauriculaire, le tragus accessoire et le lobule surnuméraire. La description clinique d'une formation pédiculée pré-tragienne correspond exactement à un appendice préauriculaire ou tragus accessoire."}, {"code": "Q17.8", "libelle": "Autres malformations congénitales précisées de l'oreille", "raison_envisagee": "Code résiduel envisagé par défaut quand la malformation congénitale de l'oreille ne semble pas correspondre aux codes spécifiques. On pourrait hésiter si l'on ne reconnaît pas la lésion comme un appendice préauriculaire et qu'on la considère comme une malformation auriculaire atypique non classée ailleurs."}, {"code": "Q17.4", "libelle": "Anomalie de position de l'oreille", "raison_envisagee": "Pourrait être évoqué à tort si le codeur interprète la présence d'un appendice devant l'oreille comme une anomalie de positionnement d'une structure auriculaire. Cependant, le pavillon est en position normale ; il s'agit d'une structure surnuméraire et non d'un déplacement."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature de l'anomalie : Q17.0 couvre spécifiquement les structures auriculaires surnuméraires (appendice préauriculaire, tragus accessoire, lobule surnuméraire, polyotie), c'est-à-dire du tissu en excès. Q17.4 concerne exclusivement un déplacement de l'oreille elle-même (implantation basse), sans tissu surnuméraire. Q17.8 est un code résiduel pour les malformations précisées mais non classées dans les rubriques spécifiques (comme l'absence congénitale du lobe). Q17.1 (macrotie) concerne un pavillon de taille anormalement grande, ce qui n'est pas le cas ici. Dès lors qu'on identifie un appendice préauriculaire — formation pédiculée en avant du tragus — le code Q17.0 s'impose car cette entité y est explicitement incluse.", "code": "Q17.0", "confidence": "high", "justification": "La formation cutanée pédiculée pré-tragienne correspond à un appendice préauriculaire, terme explicitement listé dans les inclusions de Q17.0 (Pavillon surnuméraire). Le pavillon est de taille normale (excluant Q17.1 – Macrotie), en position normale (excluant Q17.4 – Anomalie de position), et le lobe est présent (excluant Q17.8 qui inclut l'absence congénitale du lobe). Il ne s'agit pas d'une malformation résiduelle non classée ailleurs mais bien d'une entité nommément rattachée à Q17.0. Le code résiduel Q17.8 ne doit pas être utilisé lorsqu'un code plus spécifique existe et couvre exactement la situation clinique."}


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Cas clinique :
Un homme de 62 ans consulte pour des douleurs chroniques du genou droit évoluant depuis 3 ans. Il rapporte un accident de moto il y a 15 ans avec fracture du plateau tibial droit traitée chirurgicalement. Les radiographies montrent un pincement de l'interligne articulaire fémoro-tibial médial droit avec ostéophytose et sclérose sous-chondrale. Le genou gauche est strictement normal cliniquement et radiologiquement. Le rhumatologue conclut à une gonarthrose du genou droit d'origine posttraumatique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M17) :
- M17.3 : Autres gonarthroses posttraumatiques
- M17.5 : Autres gonarthroses secondaires
- M17.4 : Autres gonarthroses secondaires, bilatérales
- M17.1 : Autres gonarthroses primaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patient présentant une gonarthrose unilatérale droite documentée radiologiquement, avec un antécédent traumatique significatif (fracture du plateau tibial droit il y a 15 ans) clairement identifié comme facteur étiologique. L'atteinte est strictement unilatérale, limitée au genou droit, ce qui est cohérent avec le mécanisme posttraumatique localisé.", "codes_candidats": {"M17.3": "Autres gonarthroses posttraumatiques — Ce code couvre la gonarthrose posttraumatique SAI et unilatérale. L'étiologie posttraumatique est clairement établie (fracture du plateau tibial) et l'atteinte est unilatérale. Ce code est le candidat principal.", "M17.5": "Autres gonarthroses secondaires (SAI / unilatérale) — Ce code couvre les gonarthroses secondaires unilatérales d'étiologie autre que traumatique (métabolique, inflammatoire, surcharge mécanique non traumatique, etc.). On pourrait l'envisager si l'on considérait l'arthrose comme 'secondaire' au sens large, mais ici l'étiologie posttraumatique est précisément identifiée.", "M17.1": "Autres gonarthroses primaires (SAI / unilatérale) — Ce code couvre la gonarthrose primaire unilatérale, c'est-à-dire sans cause identifiable (arthrose dégénérative idiopathique). On pourrait l'envisager si l'on ignorait l'antécédent traumatique, mais le lien de causalité est ici clairement documenté."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur l'étiologie : M17.1 correspond à une gonarthrose primaire (idiopathique, dégénérative, sans cause identifiée) ; M17.5 correspond à une gonarthrose secondaire unilatérale de cause non traumatique (métabolique, post-infectieuse, liée à une maladie inflammatoire, etc.) ; M17.3 correspond spécifiquement à une gonarthrose posttraumatique unilatérale ou SAI. Lorsqu'un antécédent traumatique direct est documenté comme cause de l'arthrose, le code M17.3 prime sur M17.5 car il est plus spécifique : le posttraumatique est un sous-type de secondaire, et la CIM-10 prévoit un code dédié. M17.4 (gonarthrose secondaire bilatérale) est exclu car l'atteinte est unilatérale. Le principe de codage CIM-10 impose de choisir le code le plus spécifique disponible.", "code": "M17.3", "confidence": "high", "justification": "Le code M17.3 est retenu car : (1) l'étiologie posttraumatique est formellement documentée par un antécédent de fracture du plateau tibial ipsilatéral ; (2) l'atteinte est unilatérale, ce qui correspond à la mention 'unilatérale' incluse dans M17.3 ; (3) M17.3 est plus spécifique que M17.5 (secondaire SAI/unilatérale) car la CIM-10 distingue explicitement le posttraumatique des autres causes secondaires — quand l'étiologie traumatique est connue, on ne doit pas utiliser le code générique 'secondaire' ; (4) M17.1 est exclu car la gonarthrose n'est pas primaire/idiopathique ; (5) M17.4 est exclu car l'atteinte n'est pas bilatérale."}


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Cas clinique :
Un patient de 42 ans, chauffeur routier, consulte pour une fatigue diurne invalidante évoluant depuis 6 mois. Il décrit des endormissements involontaires au volant et lors de réunions professionnelles, malgré des nuits de sommeil de 8 à 9 heures jugées de bonne qualité. Il ne rapporte aucune difficulté d'endormissement ni de réveil nocturne, et son rythme veille-sommeil est régulier avec des horaires de coucher et lever constants.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G47) :
- G47.9 : Trouble du sommeil, sans précision
- G47.2 : Troubles du cycle veille-sommeil
- G47.1 : Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]
- G47.0 : Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est dominé par une somnolence diurne excessive avec des endormissements involontaires dans des situations inappropriées (conduite, réunions). Le patient dort suffisamment longtemps et ne présente ni insomnie (endormissement et maintien du sommeil sont normaux), ni dérèglement du rythme circadien (horaires réguliers). La plainte principale est une hypersomnie fonctionnelle malgré un sommeil nocturne apparemment normal en durée et en qualité subjective.", "codes_candidats": {"G47.1": "Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies] — Ce code est fortement évoqué car le symptôme cardinal est la somnolence diurne excessive avec endormissements involontaires, malgré une durée de sommeil nocturne adéquate. Cela correspond exactement à la définition de l'hypersomnie.", "G47.9": "Trouble du sommeil, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le clinicien considère que le tableau n'est pas suffisamment caractérisé ou qu'aucune étiologie précise n'est identifiée. Cependant, le symptôme dominant (somnolence excessive) est clairement identifiable et orientable vers un code plus spécifique.", "G47.0": "Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies] — Ce code pourrait être envisagé à tort si l'on interprète la fatigue diurne comme une conséquence d'un mauvais sommeil. Cependant, le patient nie explicitement toute difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil, ce qui exclut ce diagnostic."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le symptôme principal rapporté par le patient. G47.0 concerne les difficultés à s'endormir ou à rester endormi (insomnie), ce qui est explicitement absent ici. G47.2 concerne un dérèglement du rythme circadien (décalage de phase, irrégularité des horaires), ce qui est également absent puisque les horaires sont réguliers. G47.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique. Or, G47.1 décrit précisément la somnolence excessive diurne (hypersomnie), qui est le symptôme cardinal et bien caractérisé dans ce cas. Le principe de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible.", "code": "G47.1", "confidence": "high", "justification": "Le code G47.1 (Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]) est le seul code approprié car le tableau clinique est dominé par une somnolence diurne excessive avec endormissements involontaires, en l'absence de toute difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil (excluant G47.0), en l'absence de perturbation du rythme veille-sommeil (excluant G47.2), et avec un symptôme suffisamment précis et caractérisé pour ne pas recourir au code résiduel G47.9. La somnolence excessive malgré un sommeil nocturne de durée et qualité normales est la définition même de l'hypersomnie codée en G47.1."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, tabagique chronique, consulte pour une dysphagie progressive et une otalgie réflexe droite évoluant depuis 3 mois. L'examen clinique et la panendoscopie révèlent une volumineuse lésion ulcéro-bourgeonnante qui prend naissance au niveau de la paroi latérale de l'oropharynx droit (amygdale palatine et pilier postérieur) et s'étend en arrière jusqu'à la paroi postérieure de l'oropharynx. La biopsie confirme un carcinome épidermoïde invasif. Le scanner cervical montre que la tumeur chevauche clairement ces deux sous-localisations sans qu'un point d'origine unique puisse être déterminé avec certitude.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C10) :
- C10.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës de l'oropharynx
- C10.2 : Tumeur maligne de la paroi latérale de l'oropharynx
- C10.3 : Tumeur maligne de la paroi postérieure de l'oropharynx
- C10.4 : Tumeur maligne de la fente branchiale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome épidermoïde de l'oropharynx dont la lésion tumorale intéresse simultanément deux sous-localisations anatomiques distinctes : la paroi latérale (C10.2) et la paroi postérieure (C10.3) de l'oropharynx. L'imagerie et l'endoscopie ne permettent pas d'identifier un point d'origine unique, la tumeur chevauchant les deux sites de manière contiguë.", "codes_candidats": {"C10.2": "Tumeur maligne de la paroi latérale de l'oropharynx — envisagé car la lésion implique l'amygdale palatine et le pilier postérieur, qui font partie de la paroi latérale. Si la tumeur avait clairement pris naissance à ce niveau et ne faisait que s'étendre secondairement vers l'arrière, ce code serait retenu comme site primitif.", "C10.3": "Tumeur maligne de la paroi postérieure de l'oropharynx — envisagé car la tumeur atteint également la paroi postérieure. Si l'origine avait été clairement postérieure avec extension latérale secondaire, ce code aurait été approprié.", "C10.8": "Tumeur maligne à localisations contiguës de l'oropharynx — envisagé car la tumeur chevauche deux sous-localisations de la catégorie C10 (paroi latérale et paroi postérieure) sans qu'un point d'origine unique puisse être identifié. C'est le code prévu par la CIM-10 pour cette situation précise."}, "discrimination": "La règle CIM-10 des localisations contiguës (convention du code .8) stipule que lorsqu'une tumeur chevauche deux ou plusieurs sous-localisations contiguës au sein d'une même catégorie à trois caractères et que le point d'origine ne peut être déterminé, le code .8 (« localisations contiguës ») doit être utilisé. C10.2 et C10.3 sont réservés aux tumeurs dont l'origine est clairement identifiée dans une seule sous-localisation, même si la tumeur s'étend au-delà. C10.4 (fente branchiale) est un code très spécifique réservé aux tumeurs malignes développées sur un vestige embryonnaire (kyste branchial), ce qui ne correspond ni à la localisation ni au contexte clinique ici. Le critère discriminant essentiel est donc : peut-on identifier un site d'origine unique ? Si oui → coder le site d'origine (C10.2 ou C10.3). Si non, et que la tumeur chevauche plusieurs sous-sites contigus → C10.8.", "code": "C10.8", "confidence": "high", "justification": "Le code C10.8 est retenu car la tumeur chevauche deux sous-localisations contiguës de l'oropharynx (paroi latérale C10.2 et paroi postérieure C10.3) et ni l'endoscopie ni l'imagerie ne permettent de déterminer un point d'origine unique. C10.2 seul serait incorrect car la paroi postérieure est également envahie de manière primitive. C10.3 seul serait incorrect pour la même raison symétrique. C10.4 est exclu car il n'y a aucun contexte de kyste ou vestige branchial. Conformément aux règles de codage CIM-10 relatives aux tumeurs à localisations contiguës, C10.8 est le code approprié dans cette situation de chevauchement sans site d'origine identifiable."}


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Cas clinique :
Une femme de 45 ans bénéficie d'un frottis cervico-vaginal de dépistage. Le compte-rendu cytologique mentionne la présence de cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASC-US). La colposcopie réalisée secondairement ne retrouve pas de lésion visible et la biopsie cervicale ne montre pas de dysplasie. Le codeur hésite entre R87 (résultat anormal génital féminin), N87 (dysplasie du col) et D06 (carcinome in situ du col).

Codes CIM-10 candidats (catégorie R83-R89) :
- R87 : Résultats anormaux de prélèvements effectués sur les organes génitaux de la femme
- R85 : Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil digestif et la cavité abdominale
- R84 : Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et le thorax
- R83 : Résultats anormaux de l'examen du liquide céphalorachidien

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un résultat cytologique anormal (ASC-US) sur un prélèvement cervico-vaginal, sans confirmation histologique de dysplasie ni de carcinome in situ. Le résultat anormal reste au stade du constat de laboratoire, sans diagnostic lésionnel établi. La biopsie cervicale est normale, ce qui exclut une pathologie tissulaire confirmée.", "codes_candidats": [{"code": "R87", "libelle": "Résultats anormaux de prélèvements effectués sur les organes génitaux de la femme", "raison": "Le frottis cervico-vaginal est un prélèvement effectué sur un organe génital féminin (col utérin) et le résultat est anormal (ASC-US) sans diagnostic lésionnel confirmé. Ce code est destiné exactement à cette situation : un résultat de laboratoire anormal sans diagnostic final posé."}, {"code": "N87", "libelle": "Dysplasie du col de l'utérus", "raison": "On pourrait l'envisager car le frottis oriente vers une possible anomalie cervicale. Cependant, la dysplasie n'est pas confirmée histologiquement : la biopsie est normale. Ce code nécessite un diagnostic histologique établi de dysplasie."}, {"code": "D06", "libelle": "Carcinome in situ du col de l'utérus", "raison": "Certains codeurs pourraient s'interroger sur ce code en cas de cellules atypiques, mais ici aucune lésion de carcinome in situ n'a été identifiée. De plus, R87 exclut explicitement les carcinomes in situ (D05-D07.3), ce qui signifie que si un CIS était confirmé, on ne coderait plus R87 mais D06."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le statut diagnostique : R87 code un résultat de laboratoire anormal sans diagnostic confirmé, tandis que N87 (dysplasie cervicale) et D06 (carcinome in situ) sont des diagnostics histologiquement confirmés. La note d'exclusion de R87 le précise explicitement : si une dysplasie du col (N87.-) ou un carcinome in situ (D05-D07.3) est confirmé, on ne code plus R87 mais le diagnostic correspondant. Inversement, tant que le résultat anormal n'aboutit pas à un diagnostic lésionnel confirmé, c'est R87 qui s'applique. Par ailleurs, R85 (appareil digestif) et R84 (appareil respiratoire) et R83 (liquide céphalorachidien) sont exclus car le site de prélèvement est clairement un organe génital féminin, et non un organe digestif, respiratoire ou le système nerveux central.", "code": "R87", "confidence": "high", "justification": "Le prélèvement est réalisé sur un organe génital féminin (col utérin → frottis cervico-vaginal), ce qui oriente vers R87 et non R85 (digestif), R84 (respiratoire) ou R83 (LCR). Le résultat cytologique est anormal (ASC-US), mais la biopsie ne confirme ni dysplasie (ce qui exclut N87) ni carcinome in situ (ce qui exclut D06). On reste donc au stade du résultat anormal de prélèvement sans diagnostic lésionnel confirmé, ce qui correspond exactement à la définition de R87. Les notes d'exclusion de R87 confirment cette logique : si une dysplasie ou un CIS avait été prouvé, R87 ne serait plus utilisable."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 32 ans, revenu d'un séjour en Asie du Sud-Est il y a trois semaines, est hospitalisé pour des céphalées intenses, une raideur de nuque et une fièvre modérée. La ponction lombaire révèle une pléiocytose à prédominance éosinophilique marquée dans le LCR. L'interrogatoire révèle la consommation de crevettes d'eau douce crues lors de son voyage. L'IRM cérébrale montre des lésions méningées diffuses. Le laboratoire de parasitologie identifie des larves compatibles avec Angiostrongylus cantonensis, mais le clinicien hésite sur le codage, se demandant s'il s'agit d'une helminthiase non spécifiée ou d'une entité codifiable précisément.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B83) :
- B83.3 : Syngamose
- B83.4 : Hirudiniase interne
- B83.9 : Helminthiase, sans précision
- B83.2 : Angiostrongyloïdose à Parastrongylus cantonensis

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un syndrome méningé avec hyperéosinophilie du LCR chez un patient ayant consommé des crustacés crus en zone d'endémie d'Angiostrongylus cantonensis. Il s'agit d'une méningoencéphalite à éosinophiles, forme classique de l'angiostrongyloïdose neuroméningée. L'atteinte est cérébro-méningée, et non intestinale. L'identification parasitologique confirme l'agent causal.", "codes_candidats": {"B83.2": "Angiostrongyloïdose à Parastrongylus (Angiostrongylus) cantonensis — Ce code couvre spécifiquement cette parasitose et inclut explicitement la méningoencéphalite à éosinophiles. La localisation neuroméningée, l'agent identifié et le contexte épidémiologique correspondent parfaitement.", "B83.9": "Helminthiase, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'agent parasitaire n'avait pas été identifié et que le tableau restait celui d'une helminthiase indéterminée. Cependant, ici l'étiologie est confirmée, ce qui rend ce code inapproprié car trop imprécis.", "B81.3": "Angiostrongyloïdose intestinale — Ce code pourrait être évoqué par confusion car il s'agit aussi d'une angiostrongyloïdose, mais il concerne exclusivement la forme intestinale (Angiostrongylus costaricensis), qui est explicitement exclue du B83.2. Ici l'atteinte est neuroméningée, pas intestinale."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) La spécificité de l'agent et de la localisation : B83.2 est réservé à l'angiostrongyloïdose à A. cantonensis avec atteinte neuroméningée (méningoencéphalite à éosinophiles incluse dans la note d'inclusion), tandis que B81.3 couvre exclusivement la forme intestinale à A. costaricensis — ces deux formes s'excluent mutuellement par les notes d'exclusion croisées. (2) Le niveau de précision : B83.9 (Helminthiase SAI) ne doit être utilisé que lorsqu'aucune identification étiologique n'est possible ; dès que le parasite est identifié, un code spécifique prime selon la règle de codage au plus haut niveau de spécificité. (3) Les notes d'exclusion de B83.9 excluent d'ailleurs explicitement la capillariose (B81.1), illustrant que les helminthiases identifiées disposent de codes dédiés et ne doivent pas être regroupées sous le code résiduel.", "code": "B83.2", "confidence": "high", "justification": "Le code B83.2 est le seul approprié car : (1) l'agent causal Angiostrongylus cantonensis est formellement identifié, ce qui correspond exactement à l'intitulé et à la note d'inclusion du code (synonymie Parastrongylus/Angiostrongylus cantonensis) ; (2) la présentation clinique est une méningoencéphalite à éosinophiles, explicitement incluse dans B83.2 avec dague G05.2 pour le codage complémentaire neurologique ; (3) B83.9 est écarté car il ne s'applique qu'en l'absence d'identification précise de l'helminthiase, ce qui n'est pas le cas ici ; (4) B81.3 est écarté car il concerne la forme intestinale, explicitement exclue de B83.2, et l'atteinte du patient est neuroméningée et non digestive."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte pour un prurit chronique évoluant depuis 2 ans et une asthénie progressive. Le bilan biologique révèle des anticorps anti-mitochondries de type M2 positifs à un titre élevé (1/1280), des phosphatases alcalines à 3 fois la normale, des gamma-GT élevées et une élévation modérée des transaminases. La biopsie hépatique montre une destruction des petits canaux biliaires interlobulaires avec un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire portal sans suppuration, associée à une fibrose portale débutante. Le diagnostic de cholangite biliaire primitive est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K74) :
- K74.3 : Cirrhose biliaire primitive
- K74.1 : Sclérose hépatique
- K74.2 : Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique
- K74.5 : Cirrhose biliaire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un prurit chronique, des anticorps anti-mitochondries M2 à titre élevé (marqueur quasi pathognomonique), une cholestase biologique (PAL et GGT élevées) et une histologie montrant une destruction non suppurée des canaux biliaires interlobulaires avec infiltrat lymphoplasmocytaire. Il s'agit du tableau classique de la cirrhose biliaire primitive (désormais appelée cholangite biliaire primitive), identifiée à un stade relativement précoce (fibrose portale sans cirrhose constituée).", "codes_candidats": {"K74.3": "Cirrhose biliaire primitive — Ce code correspond à l'angiocholite destructive chronique non suppurée, ce qui décrit exactement la physiopathologie observée ici : destruction auto-immune des petits canaux biliaires sans suppuration. Malgré le terme « cirrhose » dans l'intitulé, ce code couvre l'ensemble du spectre de la maladie, y compris les stades pré-cirrhotiques, car il s'agit d'une entité nosologique à part entière.", "K74.5": "Cirrhose biliaire, sans précision — Ce code pourrait être envisagé car la pathologie est d'origine biliaire. Cependant, ce code est réservé aux cirrhoses biliaires dont l'étiologie n'est pas précisée (ni primitive ni secondaire). Or ici, le caractère primitif (auto-immun) est clairement établi par les anti-mitochondries M2 et l'histologie.", "K74.2": "Fibrose hépatique avec sclérose hépatique — La biopsie montre une fibrose portale débutante, ce qui pourrait faire évoquer ce code. Cependant, ce code décrit un processus de fibrose/sclérose hépatique non spécifique et ne rend pas compte de la maladie biliaire auto-immune sous-jacente."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité étiologique. K74.3 est le seul code qui identifie spécifiquement la cirrhose biliaire primitive (cholangite biliaire primitive), définie par son mécanisme auto-immun de destruction non suppurée des canaux biliaires (note d'inclusion : « Angiocholite destructive chronique, non suppurée »). K74.5 est un code par défaut pour les cirrhoses biliaires dont l'origine (primitive vs secondaire) n'est pas déterminée — il ne doit pas être utilisé quand le caractère primitif est établi, car un code plus spécifique existe. K74.1 et K74.2 décrivent des lésions hépatiques non spécifiques (sclérose, fibrose) sans référence à l'atteinte biliaire auto-immune. En codage DIM, on privilégie toujours le code le plus spécifique correspondant au diagnostic posé.", "code": "K74.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de cirrhose biliaire primitive (cholangite biliaire primitive) est formellement établi par la triade : anticorps anti-mitochondries M2 positifs, cholestase biologique et histologie montrant une angiocholite destructive chronique non suppurée. Le code K74.3 est exactement dédié à cette entité, comme le confirme sa note d'inclusion « Angiocholite destructive chronique, non suppurée ». K74.5 est écarté car il s'agit d'un code « sans précision » à utiliser uniquement lorsque le type de cirrhose biliaire (primitive ou secondaire) n'est pas déterminé — or ici l'étiologie primitive est clairement identifiée. K74.1 et K74.2 sont écartés car ils décrivent des atteintes hépatiques non spécifiques (sclérose, fibrose) sans caractériser la maladie biliaire auto-immune, et coder ainsi entraînerait une perte d'information diagnostique majeure."}


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[User]
Cas clinique :
Un ouvrier de 45 ans est victime d'un accident sur une presse industrielle. À son arrivée aux urgences, on constate un arrachement complet de la main droite au niveau du poignet ainsi qu'un arrachement complet de trois orteils du pied gauche. Par ailleurs, on note plusieurs plaies ouvertes profondes au niveau du cuir chevelu et de l'avant-bras gauche, nécessitant des sutures. Le patient est hémodynamiquement instable.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T00-T07) :
- T01 : Plaies ouvertes de plusieurs parties du corps
- T05 : Amputations traumatiques de plusieurs parties du corps
- T06 : Autres lésions traumatiques de plusieurs parties du corps, non classées ailleurs
- T04 : Écrasements de plusieurs parties du corps

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente simultanément deux types de lésions traumatiques touchant plusieurs parties du corps : (1) des amputations traumatiques (arrachements) de deux régions anatomiques distinctes (main droite et orteils du pied gauche), et (2) des plaies ouvertes de plusieurs parties du corps (cuir chevelu et avant-bras gauche). La question est de déterminer quel diagnostic principal coder parmi T05 (amputations traumatiques multiples), T01 (plaies ouvertes multiples) ou T06 (autres lésions traumatiques multiples non classées ailleurs). L'instabilité hémodynamique oriente vers la lésion la plus grave comme diagnostic principal.", "codes_candidats": [{"code": "T05", "libelle": "Amputations traumatiques de plusieurs parties du corps", "raison_envisagee": "Le patient présente des arrachements (amputations traumatiques) de deux parties distinctes du corps : la main droite et les orteils du pied gauche. La note d'inclusion de T05 précise explicitement qu'il « comprend : arrachement de plusieurs parties du corps ». Les amputations touchent à la fois un membre supérieur et un membre inférieur, ce qui exclut les codes spécifiques d'amputation d'un seul membre (T11.6 ou T13.6)."}, {"code": "T01", "libelle": "Plaies ouvertes de plusieurs parties du corps", "raison_envisagee": "Le patient présente également des plaies ouvertes au cuir chevelu et à l'avant-bras gauche. Cependant, T01 exclut explicitement les amputations traumatiques de plusieurs parties du corps (T05.-). De plus, les plaies ouvertes sont ici des lésions secondaires moins graves que les amputations. T01 pourrait être utilisé en code additionnel mais pas comme diagnostic principal dans ce contexte."}, {"code": "T06", "libelle": "Autres lésions traumatiques de plusieurs parties du corps, non classées ailleurs", "raison_envisagee": "On pourrait envisager T06 en raison de la coexistence de plusieurs types de lésions (amputations + plaies ouvertes). Cependant, T06 est un code résiduel pour les lésions « non classées ailleurs ». Or, les amputations multiples sont classées spécifiquement en T05 et les plaies ouvertes multiples en T01. T06 n'est donc pas approprié lorsqu'un code plus spécifique existe pour la lésion principale."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois principes : (1) La hiérarchie de gravité : les amputations traumatiques multiples (T05) représentent la lésion la plus grave et doivent être codées en diagnostic principal. (2) Les exclusions croisées : T01 exclut explicitement T05.- (amputations traumatiques multiples), et réciproquement T05 exclut T01.- (plaies ouvertes multiples). Ces deux codes ne peuvent donc pas se substituer l'un à l'autre et sont mutuellement exclusifs pour un même ensemble lésionnel. (3) La spécificité : T05 est spécifique aux arrachements/amputations de plusieurs parties du corps, tandis que T06 est résiduel (« non classées ailleurs ») et ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus précis n'existe. Dans ce cas, les amputations multiples étant la lésion dominante, T05 prime. T01 peut être ajouté en diagnostic associé pour les plaies ouvertes additionnelles.", "code": "T05", "confidence": "high", "justification": "Le code T05 est le code correct car : (1) le patient présente des amputations traumatiques (arrachements) de deux parties distinctes du corps (main droite et orteils du pied gauche), ce qui correspond exactement à l'inclusion de T05 « comprend : arrachement de plusieurs parties du corps » ; (2) les amputations ne concernent pas un seul membre isolé, ce qui exclut T11.6 (membre supérieur SAI) ou T13.6 (membre inférieur SAI) — ces exclusions de T05 ne s'appliquent pas ici puisque les deux membres sont touchés ; (3) T01 est exclu car il ne couvre pas les amputations (exclusion explicite de T05.- dans T01) — T01 pourra être codé en diagnostic associé pour les plaies ouvertes du cuir chevelu et de l'avant-bras ; (4) T04 (écrasements) ne s'applique pas car le mécanisme a abouti à des arrachements complets, pas à des écrasements sans amputation ; (5) T06 est un code résiduel inapproprié ici car T05 offre un classement spécifique pour la lésion principale."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour une pneumopathie aiguë. Lors du recueil de ses antécédents, il signale avoir présenté il y a 3 ans un épisode brutal de trouble visuel monoculaire droit ayant duré environ 10 minutes, avec récupération complète. Le diagnostic posé à l'époque était celui d'amaurose fugace (cécité monoculaire transitoire). Aucune séquelle visuelle n'a persisté et l'examen ophtalmologique actuel est strictement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z86.6) :
- Z86.63 : Antécédents personnels de maladies des organes de l'audition
- Z86.62 : Antécédents personnels de maladies des organes de la vue
- Z86.61 : Antécédents personnels d'autres maladies du système nerveux
- Z86.60 : Antécédents personnels d'accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'amaurose fugace (cécité monoculaire transitoire) est un accident ischémique transitoire de l'artère ophtalmique ou de l'artère centrale de la rétine. Bien qu'elle se manifeste par un symptôme visuel, elle est classée en neurologie vasculaire : elle correspond au code G45.3 (Amaurosis fugax) dans la CIM-10, qui fait partie de la catégorie G45.– (Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés). Le patient n'a aucune séquelle, il s'agit donc bien d'un antécédent résolu.", "codes_candidats": [{"code": "Z86.60", "libelle": "Antécédents personnels d'accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés", "raison_envisagee": "L'amaurose fugace est classée en G45.3, qui fait partie de G45.–, explicitement mentionné dans les inclusions de Z86.60. C'est le code le plus spécifique pour cet antécédent."}, {"code": "Z86.62", "libelle": "Antécédents personnels de maladies des organes de la vue", "raison_envisagee": "Le symptôme principal était visuel (perte de vision monoculaire), ce qui pourrait faire penser à un antécédent ophtalmologique relevant des codes H00–H59. Ce code est tentant car le clinicien peut raisonner par organe cible (l'œil)."}, {"code": "Z86.61", "libelle": "Antécédents personnels d'autres maladies du système nerveux", "raison_envisagee": "L'amaurose fugace étant une pathologie neurovasculaire (chapitre G), on pourrait envisager ce code qui couvre G00–G44 et G47–G99. Cependant, ce code exclut implicitement G45.– puisque Z86.60 le couvre spécifiquement."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la classification CIM-10 de la pathologie d'origine, et non sur l'organe symptomatique. L'amaurose fugace (G45.3) appartient à la catégorie G45.– (Accidents ischémiques cérébraux transitoires), qui bénéficie d'un code d'antécédent dédié et spécifique : Z86.60. Le code Z86.62 ne s'applique pas car il couvre les états H00–H59 (maladies de l'œil), or l'amaurose fugace n'est PAS classée dans ce chapitre mais bien en G45. Le code Z86.61 couvre les autres maladies du système nerveux (G00–G44, G47–G99) mais exclut explicitement G45.– de son périmètre, puisque la catégorie G45 dispose de son propre code d'antécédent (Z86.60). Le principe de spécificité impose de choisir le code le plus précis disponible.", "code": "Z86.60", "confidence": "high", "justification": "L'amaurose fugace est codée G45.3 dans la CIM-10, ce qui la place dans la catégorie G45.– (Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés). Le code Z86.60 est le seul dont l'inclusion mentionne explicitement « États mentionnés en G45.– ». Le code Z86.62 est écarté car l'amaurose fugace n'est pas une maladie de l'œil au sens de H00–H59 : c'est une pathologie neurovasculaire à expression ophtalmologique. Le code Z86.61 est écarté car son périmètre (G00–G44, G47–G99) saute volontairement G45, précisément parce que Z86.60 existe pour couvrir cette catégorie de manière spécifique. C'est un piège classique du codage DIM : ne pas confondre l'organe symptomatique avec la classification nosologique de la maladie."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 67 ans consulte pour des varices importantes de la jambe droite évoluant depuis plusieurs années. L'examen clinique retrouve des cordons variqueux saillants sur l'ensemble du membre inférieur droit, avec une dermite ocre péri-malléolaire et un eczéma prurigineux en regard des trajets variqueux, sans perte de substance cutanée. Le médecin note une peau indurée, chaude et érythémateuse autour de la cheville droite, compatible avec une dermite de stase.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I83) :
- I83.9 : Varices des membres inférieurs sans ulcère ni inflammation
- I83.0 : Varices ulcérées des membres inférieurs
- I83.2 : Varices des membres inférieurs, avec ulcère et inflammation
- I83.1 : Varices des membres inférieurs, avec inflammation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente des varices des membres inférieurs associées à des signes inflammatoires cutanés (dermite ocre, eczéma variqueux, érythème, induration cutanée péri-malléolaire) correspondant à une dermite de stase. Il n'y a en revanche aucune perte de substance cutanée, c'est-à-dire aucun ulcère. Le tableau est celui de varices compliquées d'inflammation sans ulcération.", "codes_candidats": {"I83.9": "Ce code pourrait être envisagé car il s'agit bien de varices des membres inférieurs. Cependant, ce code est réservé aux varices SANS ulcère NI inflammation. Or, ici, il existe des signes inflammatoires manifestes (dermite de stase, érythème, induration), ce qui exclut ce code.", "I83.1": "Ce code correspond aux varices des membres inférieurs AVEC inflammation. La note d'inclusion mentionne explicitement la 'dermite de stase SAI' et 'tout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire'. Le tableau clinique décrit correspond parfaitement à cette définition : varices + signes inflammatoires cutanés sans ulcère.", "I83.2": "Ce code pourrait être discuté car il concerne les varices avec ulcère ET inflammation. La patiente présente bien une inflammation, mais l'examen clinique est formel : il n'y a aucune perte de substance cutanée, donc pas d'ulcère. Ce code nécessite la coexistence des deux complications (ulcère + inflammation) et ne peut donc pas être retenu."}, "discrimination": "La discrimination repose sur la présence ou l'absence de deux éléments : l'ulcère et l'inflammation. I83.9 = ni ulcère ni inflammation ; I83.0 = ulcère sans inflammation explicite ; I83.1 = inflammation sans ulcère ; I83.2 = ulcère ET inflammation associés. La dermite de stase est explicitement classée comme un signe d'inflammation dans les inclusions de I83.1. L'erreur fréquente consiste soit à sous-coder en I83.9 en ne reconnaissant pas la dermite de stase comme une inflammation variqueuse, soit à sur-coder en I83.2 en confondant les lésions cutanées inflammatoires (dermite ocre, eczéma) avec un ulcère. Un ulcère implique une perte de substance cutanée, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "I83.1", "confidence": "high", "justification": "Le code I83.1 est le seul approprié car la patiente présente des varices des membres inférieurs compliquées de signes inflammatoires (dermite de stase, eczéma variqueux, érythème péri-malléolaire) SANS ulcération. La dermite de stase SAI est explicitement mentionnée dans les inclusions de I83.1. Le code I83.9 est exclu car il y a une inflammation. Le code I83.0 est exclu car il n'y a pas d'ulcère. Le code I83.2 est exclu car il nécessite la présence simultanée d'un ulcère et d'une inflammation, or il n'y a pas d'ulcère dans ce cas."}


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Cas clinique :
Un homme de 35 ans, sportif amateur, est admis aux urgences après un effort physique intense (marathon par temps chaud). Il présente des myalgies diffuses, des urines foncées couleur « coca-cola » et une asthénie marquée. Le bilan biologique révèle des CPK à 45 000 UI/L (normale < 200), une myoglobinurie positive, une élévation des LDH et une insuffisance rénale aiguë débutante avec créatinine à 180 µmol/L. L'examen clinique ne retrouve pas de masse palpable ni de protrusion musculaire localisée lors de la contraction.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M62.8) :
- M62.8-8 : Autres atteintes musculaires précisées, non classées ailleurs
- M62.8-0 : Rhabdomyolyse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des myalgies diffuses post-effort intense, des urines foncées (myoglobinurie), des CPK massivement élevées à 45 000 UI/L et une insuffisance rénale aiguë débutante. Ce tableau est caractéristique d'une destruction massive des fibres musculaires striées squelettiques, c'est-à-dire une rhabdomyolyse d'effort. Il n'y a pas de signe clinique évoquant une hernie musculaire (pas de protrusion localisée à travers un fascia, pas de masse réductible à la palpation).", "codes_candidats": [{"code": "M62.8-0", "libelle": "Rhabdomyolyse", "argumentation": "Le tableau clinico-biologique est typique : CPK massivement élevées, myoglobinurie, urines foncées, contexte d'effort intense, et atteinte rénale secondaire. La rhabdomyolyse est une nécrose musculaire aiguë avec libération du contenu cellulaire (myoglobine, CPK, potassium) dans la circulation. Ce code spécifique existe au sein de la catégorie M62.8 pour coder précisément cette entité."}, {"code": "M62.8-8", "libelle": "Autres atteintes musculaires précisées, non classées ailleurs (inclut : hernie musculaire)", "argumentation": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si l'on ne connaît pas l'existence du code spécifique M62.8-0 pour la rhabdomyolyse, ou si l'on interprétait le tableau comme une atteinte musculaire précisée non spécifiquement codée. Cependant, la mention d'inclusion principale de ce code est la hernie musculaire (protrusion du tissu musculaire à travers un défect fascial), ce qui ne correspond pas au tableau clinique présenté."}], "discrimination": "Les deux codes appartiennent à la même catégorie M62.8 (Autres atteintes musculaires précisées), mais ils désignent des entités nosologiques très différentes. Le code M62.8-0 est un code spécifique réservé à la rhabdomyolyse, définie par une nécrose musculaire aiguë avec libération massive de myoglobine et d'enzymes musculaires (CPK très élevées, myoglobinurie, risque d'insuffisance rénale aiguë). Le code M62.8-8 est un code résiduel « fourre-tout » pour les autres atteintes musculaires précisées non classées ailleurs, dont l'inclusion principale est la hernie musculaire (protrusion d'un muscle à travers son fascia). La clé de discrimination repose sur la présentation clinico-biologique : la rhabdomyolyse se caractérise par des marqueurs biologiques de destruction musculaire (CPK > 5 fois la normale, myoglobinurie), tandis que la hernie musculaire est un diagnostic essentiellement clinique et morphologique (masse localisée, protrusion à la contraction). En codage CIM-10, le principe de spécificité impose de toujours préférer le code le plus précis disponible : quand le diagnostic de rhabdomyolyse est posé, M62.8-0 doit être utilisé et non le code résiduel M62.8-8.", "code": "M62.8-0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de rhabdomyolyse est formel devant l'association de myalgies diffuses post-effort, d'urines foncées, de CPK massivement élevées à 45 000 UI/L, d'une myoglobinurie positive et d'une insuffisance rénale aiguë débutante. Le code M62.8-0 (Rhabdomyolyse) est le code spécifique dédié à cette entité au sein de la CIM-10. Le code M62.8-8 ne doit pas être retenu car il s'agit d'un code résiduel dont l'inclusion principale (hernie musculaire) ne correspond pas au tableau clinique, et parce que le principe de codage impose d'utiliser le code le plus spécifique disponible. L'absence de toute protrusion musculaire localisée ou de masse palpable élimine par ailleurs la hernie musculaire."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans consulte pour une infertilité de couple évoluant depuis 2 ans. Le bilan hormonal révèle une testostérone totale effondrée à 1,2 nmol/L (normale 8-30), une FSH et LH élevées respectivement à 25 UI/L et 18 UI/L, confirmant une atteinte testiculaire primitive. Le caryotype est normal (46,XY), il n'y a pas d'antécédent chirurgical ou de geste invasif sur les testicules, et aucune étiologie précise n'est retrouvée après un bilan étiologique complet (échographie testiculaire normale, pas de cryptorchidie, pas d'orchite, sérologies négatives).

Codes CIM-10 candidats (catégorie E29) :
- E29.8 : Autres dysfonctions testiculaires
- E29.9 : Dysfonction testiculaire, sans précision
- E29.0 : Hyperfonction testiculaire
- E29.1 : Hypofonction testiculaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un hypogonadisme hypergonadotrope (testostérone basse avec gonadotrophines élevées), ce qui signe une insuffisance testiculaire primitive. Le caryotype normal exclut un syndrome de Klinefelter. L'absence d'antécédent de geste diagnostique ou thérapeutique exclut une cause iatrogène. L'élévation des gonadotrophines hypophysaires exclut une insuffisance gonadotrope centrale. Aucune cause spécifique n'est identifiée malgré un bilan complet : il s'agit donc d'un hypogonadisme testiculaire sans étiologie retrouvée.", "codes_candidats": [{"code": "E29.1", "libelle": "Hypofonction testiculaire", "raison_envisagee": "Le tableau clinique correspond parfaitement à une hypofonction testiculaire : testostérone effondrée, gonadotrophines élevées (atteinte primitive). La note d'inclusion mentionne explicitement « Hypogonadisme testiculaire SAI », ce qui correspond à un hypogonadisme testiculaire sans étiologie précise retrouvée."}, {"code": "E29.9", "libelle": "Dysfonction testiculaire, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code « fourre-tout » car aucune étiologie précise n'est identifiée. Cependant, ce code s'utilise lorsque le TYPE de dysfonction (hyper- ou hypofonction) n'est pas précisé, et non lorsque l'étiologie est inconnue."}, {"code": "E29.8", "libelle": "Autres dysfonctions testiculaires", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code résiduel si la dysfonction ne correspondait ni à une hyperfonction ni à une hypofonction clairement identifiée. Mais ici, le tableau biologique est sans ambiguïté : il s'agit bien d'une hypofonction."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la distinction entre « type de dysfonction non précisé » et « étiologie non précisée ». E29.9 (sans précision) s'utilise quand on ne sait pas qualifier la nature de la dysfonction testiculaire (hyper vs hypo vs autre). E29.1 s'utilise dès que l'hypofonction est documentée, même si sa cause exacte reste inconnue — c'est le sens de la mention d'inclusion « Hypogonadisme testiculaire SAI » (SAI = Sans Autre Indication, c'est-à-dire sans étiologie précisée). E29.8 est réservé aux dysfonctions testiculaires qui ne relèvent ni de l'hyperfonction (E29.0) ni de l'hypofonction (E29.1). De plus, les exclusions de E29.9 rappellent que le syndrome de Klinefelter et l'hypofonction post-acte (E89.5) doivent être codés ailleurs, mais elles n'excluent pas E29.1 qui reste le code de première intention pour toute hypofonction testiculaire primitive documentée.", "code": "E29.1", "confidence": "high", "justification": "Le bilan hormonal documente formellement une hypofonction testiculaire (testostérone effondrée + gonadotrophines élevées = hypogonadisme hypergonadotrope). Le code E29.1 inclut explicitement « Hypogonadisme testiculaire SAI », ce qui couvre précisément ce cas où l'hypofonction est prouvée mais l'étiologie reste indéterminée. E29.9 est écarté car le type de dysfonction EST précisé (c'est une hypofonction) ; ce code ne doit être utilisé que lorsqu'on ne peut pas qualifier la dysfonction. E29.8 est écarté car le tableau correspond exactement à une hypofonction, qui dispose de son propre code spécifique. E29.0 est écarté car il s'agit d'une hypofonction et non d'une hyperfonction."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est admis aux urgences après avoir été percuté violemment par un véhicule alors qu'il traversait à pied. Le scanner thoracique révèle un épaississement pleural traumatique avec un petit épanchement pleural hématique à gauche. L'examen clinique montre des ecchymoses étendues sur l'hémithorax gauche avec des fractures costales en regard, mais la peau est intacte sur toute la surface du thorax, sans effraction cutanée ni communication avec l'extérieur.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S27.6) :
- S27.60 : Lésion traumatique de la plèvre - " Sans plaie ouverte de la cavité thoracique "
- S27.61 : Lésion traumatique de la plèvre - " Avec plaie ouverte de la cavité thoracique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une lésion traumatique de la plèvre (épaississement pleural traumatique avec hémothorax mineur) dans un contexte de traumatisme fermé du thorax par choc piéton-véhicule. Les fractures costales associées restent sous-cutanées. L'élément déterminant est l'absence totale de plaie ouverte communiquant avec la cavité thoracique : la paroi thoracique est intacte, il n'y a pas de pneumothorax ouvert ni de plaie soufflante, et aucune effraction cutanée n'est retrouvée.", "codes_candidats": [{"code": "S27.60", "libelle": "Lésion traumatique de la plèvre - Sans plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Le mécanisme est un traumatisme fermé (contusion par impact), la plèvre est lésée mais la paroi thoracique reste intègre sans communication avec l'extérieur. Aucune effraction cutanée ni plaie pénétrante n'est décrite."}, {"code": "S27.61", "libelle": "Lésion traumatique de la plèvre - Avec plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on confondait la présence de fractures costales (qui peuvent théoriquement perforer la plèvre de l'intérieur) avec une plaie ouverte de la cavité thoracique. Cependant, une 'plaie ouverte de la cavité thoracique' désigne une communication entre l'extérieur et la cavité pleurale à travers la paroi thoracique (plaie pénétrante, plaie soufflante), ce qui n'est pas le cas ici."}], "discrimination": "La distinction repose sur la présence ou l'absence d'une plaie ouverte de la cavité thoracique, c'est-à-dire une effraction de la paroi thoracique créant une communication entre le milieu extérieur et l'espace pleural. Le 5e caractère '0' (sans plaie ouverte) s'applique aux traumatismes fermés où la paroi reste intègre en surface, même si la plèvre est lésée par le mécanisme contusif interne (fracture costale perforant la plèvre de dedans en dehors, blast, décélération). Le 5e caractère '1' (avec plaie ouverte) s'applique lorsqu'il existe une plaie pénétrante traversant la paroi thoracique de l'extérieur vers la cavité pleurale (arme blanche, arme à feu, objet perforant, ou plaie chirurgicale traumatique). La simple présence de fractures costales associées ne constitue pas une 'plaie ouverte de la cavité thoracique' tant qu'il n'y a pas d'effraction cutanée communiquant avec l'espace pleural.", "code": "S27.60", "confidence": "high", "justification": "Le code S27.60 est retenu car la lésion traumatique de la plèvre survient dans un contexte de traumatisme fermé du thorax, sans aucune effraction cutanée ni communication entre l'extérieur et la cavité pleurale. Les ecchymoses et les fractures costales témoignent de la violence du choc mais la paroi thoracique reste intègre en surface. Le code S27.61 est écarté car il nécessite l'existence d'une plaie ouverte traversant la paroi thoracique et communiquant avec la cavité pleurale, ce qui correspond à un mécanisme pénétrant (arme blanche, projectile, objet perforant) et non à un traumatisme contusif fermé comme dans ce cas."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, fumeur chronique, consulte pour une dysphagie progressive et une sensation de corps étranger dans la gorge. L'examen clinique au miroir laryngé révèle une lésion ulcéro-bourgeonnante de 3 cm siégeant sur le voile du palais, avec extension macroscopique vers la luette qui apparaît infiltrée et déformée. La biopsie confirme un carcinome épidermoïde. Le scanner cervico-facial montre que la tumeur envahit à la fois le voile du palais mou et la luette sans extension au rhinopharynx.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C05) :
- C05.2 : Tumeur maligne de la luette
- C05.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës du palais
- C05.1 : Tumeur maligne du voile du palais
- C05.0 : Tumeur maligne de la voûte palatine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome épidermoïde du palais mou avec envahissement contigu de la luette. La tumeur ne se limite pas à une seule sous-localisation anatomique du palais : elle touche à la fois le voile du palais (C05.1) et la luette (C05.2). Il n'y a pas d'atteinte de la voûte palatine (palais dur) ni d'extension au rhinopharynx.", "codes_candidats": {"C05.1": "Tumeur maligne du voile du palais — envisagé car la lésion prend naissance sur le voile du palais mou, qui constitue le site principal de la tumeur. Si la tumeur était strictement limitée au voile sans déborder sur la luette, ce code serait approprié.", "C05.2": "Tumeur maligne de la luette — envisagé car la luette est clairement infiltrée et déformée par le processus tumoral. Si la tumeur était centrée uniquement sur la luette, ce code serait le bon choix.", "C05.8": "Tumeur maligne à localisations contiguës du palais — envisagé car la tumeur chevauche deux sous-localisations anatomiques distinctes du palais (voile du palais ET luette), sans qu'on puisse déterminer un point d'origine unique prédominant."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la notion de 'localisations contiguës' définie dans la CIM-10. Le code C05.8 s'applique lorsqu'une tumeur chevauche deux ou plusieurs sous-catégories de C05 et que le point d'origine ne peut être classé dans une seule d'entre elles. C05.1 (voile du palais) et C05.2 (luette) sont des sous-localisations distinctes au sein de la catégorie C05. Lorsque la tumeur envahit manifestement les deux structures de manière contiguë, on ne choisit pas arbitrairement l'une des deux sous-localisations : on utilise le code .8 prévu pour les chevauchements. À noter que C05.1 exclut spécifiquement la paroi rhinopharyngienne du voile du palais (reclassée en C11.3), ce qui n'est pas le cas ici puisqu'il n'y a pas d'extension au rhinopharynx. Si la tumeur avait été strictement limitée au voile sans atteinte de la luette, C05.1 aurait été correct ; si elle avait été strictement limitée à la luette, C05.2 aurait été correct.", "code": "C05.8", "confidence": "high", "justification": "Le code C05.8 (Tumeur maligne à localisations contiguës du palais) est le seul code approprié car la tumeur envahit de manière contiguë deux sous-localisations distinctes du palais — le voile du palais (C05.1) et la luette (C05.2) — sans qu'il soit possible d'attribuer la tumeur à une seule sous-localisation. C05.1 seul est insuffisant car il ignore l'envahissement avéré de la luette. C05.2 seul est insuffisant car la lésion principale siège sur le voile et non exclusivement sur la luette. C05.0 (voûte palatine) est exclu car le palais dur n'est pas atteint. La règle CIM-10 relative aux tumeurs à localisations contiguës impose l'utilisation du code .8 lorsque le chevauchement entre sous-catégories est documenté."}