[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans est hospitalisé pour une cholécystectomie programmée. Après information complète sur les risques et bénéfices de l'intervention, le patient décide finalement de refuser l'opération, exprimant une peur importante de l'anesthésie générale et préférant tenter un traitement conservateur. Il n'existe aucune contre-indication médicale à l'intervention, et aucune pression familiale, religieuse ou sociale n'a été identifiée dans sa décision.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z53) :
- Z53.0 : Acte non effectué en raison de contre-indication
- Z53.1 : Acte non effectué par décision du sujet pour raisons de conviction et de pression sociale
- Z53.8 : Acte non effectué pour d'autres raisons
- Z53.2 : Acte non effectué par décision du sujet pour des raisons autres et non précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient était programmé pour un acte chirurgical (cholécystectomie) qui n'a finalement pas été réalisé. La raison de la non-réalisation est une décision personnelle du patient, motivée par une appréhension individuelle (peur de l'anesthésie) et une préférence pour une alternative thérapeutique. Il n'y a pas de contre-indication médicale, ni de facteur de conviction religieuse, philosophique ou de pression sociale identifiable.", "codes_candidats": {"Z53.2": "Acte non effectué par décision du sujet pour des raisons autres et non précisées — Ce code est envisagé car le patient a pris lui-même la décision de refuser l'acte, pour une raison personnelle (peur de l'anesthésie) qui ne relève ni d'une conviction religieuse/philosophique ni d'une pression sociale. C'est une raison 'autre' relevant de la décision propre du sujet.", "Z53.1": "Acte non effectué par décision du sujet pour raisons de conviction et de pression sociale — Ce code est envisagé car on pourrait être tenté de l'utiliser dès lors que le patient refuse l'acte. Cependant, il suppose spécifiquement des raisons liées à des convictions (religieuses, philosophiques) ou à une pression sociale extérieure, ce qui n'est pas le cas ici.", "Z53.8": "Acte non effectué pour d'autres raisons — Ce code est envisagé comme code 'fourre-tout' pour les situations ne correspondant pas aux autres sous-catégories. Cependant, il concerne plutôt des raisons autres que la décision du patient lui-même (par exemple : raisons organisationnelles, indisponibilité du bloc, défaillance technique, etc.)."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) Z53.0 concerne une contre-indication médicale objective identifiée par le médecin — ici exclue car aucune contre-indication n'existe. (2) Z53.1 vs Z53.2 : ces deux codes concernent tous deux une décision du sujet, mais Z53.1 est réservé aux situations où cette décision est motivée par des convictions (religieuses, philosophiques, culturelles) ou par une pression sociale extérieure (famille, communauté), tandis que Z53.2 couvre toutes les autres raisons personnelles du patient (peur, préférence thérapeutique, raisons financières personnelles, etc.) ou les raisons non précisées. (3) Z53.8 se distingue car il couvre les raisons de non-réalisation qui ne relèvent PAS de la décision du patient lui-même mais d'autres circonstances (organisationnelles, techniques, décision médicale non liée à une contre-indication formelle).", "code": "Z53.2", "confidence": "high", "justification": "Le code Z53.2 est le code correct car l'acte n'a pas été effectué suite à une décision personnelle du patient, motivée par une peur de l'anesthésie et une préférence pour un traitement conservateur. Ces raisons sont d'ordre personnel et individuel, sans lien avec des convictions religieuses, philosophiques ou une pression sociale extérieure (ce qui exclut Z53.1). Il n'existe aucune contre-indication médicale (ce qui exclut Z53.0). La décision émane bien du patient lui-même et non de circonstances extérieures organisationnelles ou techniques (ce qui exclut Z53.8). Z53.2 est donc le code qui capture précisément cette situation : un refus du patient pour une raison personnelle autre que les convictions ou la pression sociale."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé en réanimation pour un tableau de sepsis sévère avec défaillance hémodynamique. Les hémocultures reviennent positives à Staphylococcus epidermidis sur deux prélèvements distincts. Le médecin réanimateur confirme le diagnostic de sepsis à staphylocoque à coagulase négative. Le codeur hésite entre plusieurs codes de la catégorie A41.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A41) :
- A41.8 : Autres sepsis précisés
- A41.9 : Sepsis, sans précision
- A41.0 : Sepsis à staphylocoques dorés
- A41.2 : Sepsis à staphylocoques non précisés

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un sepsis documenté microbiologiquement par des hémocultures positives à Staphylococcus epidermidis, un staphylocoque à coagulase négative. L'agent pathogène est donc identifié au niveau du genre (Staphylococcus) et de l'espèce (epidermidis), mais ce n'est pas un Staphylococcus aureus (staphylocoque doré). Le diagnostic de sepsis est cliniquement et biologiquement confirmé.", "codes_candidats": {"A41.0": "Sepsis à staphylocoques dorés — Ce code serait approprié si l'agent identifié était Staphylococcus aureus. Or ici, il s'agit de Staphylococcus epidermidis, un staphylocoque à coagulase négative, ce qui exclut ce code.", "A41.2": "Sepsis à staphylocoques non précisés — Ce code est prévu pour les sepsis à staphylocoques lorsque l'espèce n'est pas précisée (par exemple 'sepsis à staphylocoque' sans autre indication). Or ici, l'espèce est précisée (S. epidermidis), et il ne s'agit pas d'un staphylocoque doré. Ce code pourrait sembler applicable car S. epidermidis n'a pas de code dédié dans A41, mais il est réservé aux situations où le staphylocoque n'est pas autrement précisé.", "A41.8": "Autres sepsis précisés — Ce code regroupe les sepsis dont l'agent causal est identifié mais ne dispose pas d'un code spécifique dans les rubriques A41.0 à A41.5. Un sepsis à Staphylococcus epidermidis, agent identifié mais sans code dédié, entre dans cette catégorie."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision de l'identification microbiologique. A41.0 est réservé exclusivement à Staphylococcus aureus. A41.2 est destiné aux cas où l'on sait qu'il s'agit d'un staphylocoque mais sans pouvoir préciser l'espèce (staphylocoque SAI). A41.8 couvre les sepsis dont l'agent causal EST précisé mais ne figure pas nommément dans les sous-catégories spécifiques (A41.0 à A41.5). A41.9 est le code par défaut quand aucune précision n'est disponible sur l'agent causal du sepsis. Ici, l'espèce est connue (S. epidermidis), ce qui élimine A41.2 (non précisé) et A41.9 (sans précision), et ce n'est pas S. aureus, ce qui élimine A41.0. Le code résiduel A41.8 s'impose.", "code": "A41.8", "confidence": "high", "justification": "Le sepsis est causé par Staphylococcus epidermidis, un agent pathogène précisément identifié. Ce n'est pas un Staphylococcus aureus (excluant A41.0). L'espèce étant connue, on ne peut pas utiliser A41.2 qui est réservé aux staphylocoques 'non précisés' (quand on sait que c'est un staphylocoque mais sans pouvoir déterminer l'espèce). A41.9 est exclu car le sepsis n'est pas 'sans précision' : l'agent est identifié. Staphylococcus epidermidis ne disposant pas d'un code spécifique dans la nomenclature A41, le code correct est A41.8 (Autres sepsis précisés), qui sert de code résiduel pour les sepsis dont l'étiologie est documentée mais non listée individuellement."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, originaire d'Afrique de l'Ouest, consulte pour un œdème palpébral supérieur gauche avec présence de nodules sous-cutanés. L'examen ophtalmologique révèle des microfilaires dans le tissu palpébral. Le bilan parasitologique confirme une infection à Onchocerca volvulus (onchocercose) avec atteinte cutanée et palpébrale. Le dermatologue note également des lésions croûteuses jaunâtres sur la paupière controlatérale, évoquant un impétigo surajouté, mais le motif principal de consultation reste l'atteinte parasitaire de la paupière gauche.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H03) :
- H03.1 : Atteinte de la paupière au cours d'autres maladies infectieuses classées ailleurs
- H03.0 : Infection parasitaire de la paupière au cours de maladies classées ailleurs
- H03.8 : Atteinte de la paupière au cours d'autres maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une atteinte palpébrale directement causée par un parasite identifié : Onchocerca volvulus. Il s'agit d'une infestation parasitaire confirmée par la mise en évidence de microfilaires dans le tissu palpébral. L'onchocercose est une helminthiase transmise par des simulies, endémique en Afrique de l'Ouest. L'atteinte palpébrale en est une manifestation classique. La mention d'un impétigo controlatéral est un distracteur visant à faire hésiter avec H03.8, mais le motif principal et le diagnostic étiologique retenu est l'onchocercose.", "codes_candidats": [{"code": "H03.0", "libelle": "Infection parasitaire de la paupière au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "L'onchocercose (B73) est explicitement listée dans les inclusions de H03.0. L'agent causal est un parasite (Onchocerca volvulus), et l'atteinte palpébrale est directement liée à cette parasitose. Ce code couvre spécifiquement les infections parasitaires de la paupière."}, {"code": "H03.1", "libelle": "Atteinte de la paupière au cours d'autres maladies infectieuses classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code couvre les atteintes palpébrales au cours de maladies infectieuses non parasitaires : herpès simplex, lèpre, molluscum contagiosum, pian, tuberculose, zona. L'onchocercose étant une maladie infectieuse, on pourrait être tenté de la classer ici. Cependant, ce code est réservé aux infections non parasitaires (virales, bactériennes, mycobactériennes). L'onchocercose, étant parasitaire, en est exclue."}, {"code": "H03.8", "libelle": "Atteinte de la paupière au cours d'autres maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code résiduel couvre les atteintes palpébrales au cours de maladies non infectieuses ou d'infections non couvertes par H03.0 et H03.1, comme l'impétigo (L01.0). L'impétigo controlatéral mentionné dans le cas pourrait orienter vers ce code, mais il ne constitue pas le diagnostic principal de l'atteinte palpébrale motivant la consultation."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la nature de l'agent étiologique responsable de l'atteinte palpébrale : H03.0 est strictement réservé aux infections PARASITAIRES (protozoaires, helminthes, ectoparasites : leishmaniose, loase, onchocercose, phtiriase, Demodex). H03.1 couvre les infections NON PARASITAIRES classées ailleurs (virales comme herpès/zona, bactériennes comme lèpre/tuberculose/pian, ou virales comme molluscum contagiosum). H03.8 est un code résiduel pour les atteintes palpébrales au cours de maladies classées ailleurs qui ne sont ni parasitaires ni infectieuses au sens de H03.1 (exemple : impétigo, qui est une dermatose classée en L01.0). La hiérarchie est donc : parasite → H03.0, autre infection → H03.1, autre maladie → H03.8.", "code": "H03.0", "confidence": "high", "justification": "Le code H03.0 est le seul correct car l'atteinte palpébrale est directement causée par Onchocerca volvulus, un parasite helminthique, et l'onchocercose (B73) figure explicitement dans la liste d'inclusion de H03.0. H03.1 est exclu car il ne couvre que les maladies infectieuses non parasitaires (herpès, lèpre, tuberculose, zona, etc.) — l'onchocercose n'y figure pas. H03.8 est exclu car il s'agit d'un code résiduel pour des affections non couvertes par H03.0 et H03.1, et l'impétigo controlatéral mentionné dans le cas est un diagnostic secondaire accessoire, non le motif principal de l'atteinte palpébrale. Le code dague-astérisque associé serait H03.0* / B73†."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, tabagique et diabétique, consulte aux urgences pour une douleur brutale du membre supérieur gauche avec pâleur, froideur et abolition des pouls radial et ulnaire. L'écho-Doppler artériel met en évidence un thrombus occlusif au niveau de l'artère humérale gauche. L'angio-scanner confirme l'occlusion artérielle aiguë du membre supérieur gauche sans atteinte aortique ni iliaque associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I74) :
- I74.9 : Embolie et thrombose d'artères non précisées
- I74.1 : Embolie et thrombose de parties de l'aorte, autres et non précisées
- I74.5 : Embolie et thrombose de l'artère iliaque
- I74.2 : Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une ischémie aiguë du membre supérieur gauche par thrombose artérielle. Les signes cardinaux sont présents : douleur brutale (pain), pâleur (pallor), froideur, abolition des pouls distaux. L'imagerie confirme une thrombose localisée à l'artère humérale, c'est-à-dire une artère du membre supérieur, sans extension à l'aorte ni à l'artère iliaque. Il n'y a pas d'atteinte cérébrale, basilaire ou carotidienne associée.", "codes_candidats": {"I74.2": "Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs — Ce code est directement envisagé car l'artère humérale est une artère du membre supérieur et l'imagerie confirme cette localisation précise.", "I74.9": "Embolie et thrombose d'artères non précisées — Ce code pourrait être envisagé si la localisation exacte de la thrombose n'était pas identifiée ou si le dossier médical restait imprécis quant au site atteint. Or ici, la localisation est clairement documentée.", "I74.1": "Embolie et thrombose de parties de l'aorte, autres et non précisées — Ce code pourrait être discuté si l'on suspectait une origine aortique du thrombus (embolie sur thrombus aortique), mais l'angio-scanner exclut formellement une atteinte aortique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la précision de la localisation anatomique documentée. Le code I74.2 est spécifique aux artères des membres supérieurs (artères subclavière, axillaire, humérale, radiale, ulnaire). Le code I74.9 est un code résiduel « non précisé » qui ne doit être utilisé que lorsque la localisation artérielle n'est pas documentée — il ne doit jamais être retenu quand une localisation précise est disponible (principe de codage au niveau de spécificité maximal). Le code I74.1 concerne l'aorte (thoracique, abdominale ou non précisée) et non ses branches périphériques. Le code I74.5 concerne l'artère iliaque, qui appartient au bassin et non au membre supérieur. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible correspondant à la documentation clinique.", "code": "I74.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une thrombose de l'artère humérale gauche, qui est une artère du membre supérieur. Le code I74.2 (Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs) correspond exactement à cette localisation anatomique. Le code I74.9 est écarté car la localisation est précisée par l'imagerie — utiliser un code « non précisé » en présence d'une documentation spécifique constituerait une erreur de codage par défaut de spécificité. Le code I74.1 est écarté car l'angio-scanner exclut toute atteinte aortique. Le code I74.5 est écarté car l'artère iliaque n'est pas concernée. Le choix de I74.2 respecte le principe de codage au plus haut niveau de précision anatomique disponible."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, originaire du Brésil, est hospitalisé pour une insuffisance cardiaque progressive. L'échocardiographie révèle une cardiomyopathie dilatée avec dysfonction ventriculaire gauche sévère. La sérologie revient positive pour Trypanosoma cruzi, confirmant une maladie de Chagas en phase chronique. L'IRM cardiaque met en évidence un rehaussement tardif diffus du myocarde, compatible avec une myocardite chronique chagasique. Le patient ne présente pas de fièvre ni de signes d'infection aiguë.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I41) :
- I41.8 : Myocardite au cours d'autres maladies classées ailleurs
- I41.2 : Myocardite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- I41.1 : Myocardite au cours de maladies virales classées ailleurs
- I41.0 : Myocardite au cours de maladies bactériennes classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une myocardite chronique dans le cadre d'une maladie de Chagas en phase chronique (infection parasitaire à Trypanosoma cruzi). L'atteinte myocardique est confirmée par l'imagerie et la sérologie. L'absence de signes aigus et le tableau de cardiomyopathie dilatée progressive orientent vers la forme chronique de la maladie. La question est de déterminer si cette myocardite relève d'une étiologie bactérienne, virale, infectieuse/parasitaire autre, ou non infectieuse.", "codes_candidats": {"I41.2": "Myocardite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs — Ce code inclut explicitement la myocardite au cours de la maladie de Chagas chronique [B57.2] et de la toxoplasmose. La maladie de Chagas est une parasitose, ce qui correspond à la catégorie « infectieuses et parasitaires ».", "I41.0": "Myocardite au cours de maladies bactériennes classées ailleurs — Pourrait être envisagé par erreur si l'on confond une infection parasitaire avec une infection bactérienne, ou si l'on méconnaît la nature parasitaire de Trypanosoma cruzi. Cependant, ce code est réservé aux étiologies strictement bactériennes (diphtérie, gonocoque, méningocoque, syphilis, tuberculose).", "I41.8": "Myocardite au cours d'autres maladies classées ailleurs — Pourrait être envisagé par excès si l'on considère que la maladie de Chagas ne figure pas dans les codes plus spécifiques, ou si l'on confond avec une atteinte myocardique d'origine auto-immune/inflammatoire. Ce code est cependant réservé aux étiologies non infectieuses (polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature de l'agent étiologique. I41.0 est exclusivement réservé aux myocardites bactériennes (diphtérie, syphilis, tuberculose, etc.). I41.1 couvre les myocardites virales (grippe notamment). I41.2 couvre les myocardites dues à d'autres agents infectieux et parasitaires, incluant nommément la maladie de Chagas (forme chronique B57.2 et forme aiguë B57.0) et la toxoplasmose. I41.8 est un code résiduel pour les myocardites au cours de maladies NON infectieuses classées ailleurs (maladies auto-immunes, granulomateuses). Trypanosoma cruzi est un parasite protozoaire, pas une bactérie ni un virus : il relève donc de I41.2. La mention explicite de « maladie de Chagas (chronique) [B57.2] » dans les inclusions de I41.2 lève toute ambiguïté.", "code": "I41.2", "confidence": "high", "justification": "Le code I41.2 est le seul approprié car il couvre spécifiquement la myocardite au cours de maladies infectieuses et parasitaires autres que bactériennes ou virales, et mentionne explicitement la maladie de Chagas chronique [B57.2] dans ses inclusions. I41.0 est exclu car réservé aux étiologies bactériennes (Trypanosoma cruzi est un parasite, pas une bactérie). I41.1 est exclu car réservé aux étiologies virales. I41.8 est exclu car réservé aux étiologies non infectieuses (auto-immunes, granulomateuses). Le tableau clinique — myocardite chronique avec sérologie positive pour T. cruzi chez un patient originaire d'une zone endémique, sans signe aigu — correspond exactement à la forme chronique de la maladie de Chagas avec atteinte cardiaque, codée en dague-astérisque B57.2†/I41.2*."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente une détresse respiratoire modérée à la naissance. L'examen clinique et le scanner thoracique révèlent une masse kystique bien limitée dans le médiastin antérieur, sans anomalie parenchymateuse pulmonaire ni anomalie pleurale associée. Le chirurgien thoracique pédiatrique confirme qu'il s'agit d'une formation kystique congénitale d'origine développementale située dans le médiastin, sans communication avec l'arbre bronchique. Le compte-rendu opératoire mentionne un 'kyste médiastinal congénital' sans autre précision sur la nature histologique exacte.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q34) :
- Q34.0 : Anomalie de la plèvre
- Q34.1 : Kyste congénital du médiastin
- Q34.9 : Malformation congénitale de l'appareil respiratoire, sans précision
- Q34.8 : Autres malformations congénitales précisées de l'appareil respiratoire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né avec une masse kystique congénitale localisée dans le médiastin, découverte en période néonatale. La lésion est isolée, sans atteinte pleurale, sans atteinte du parenchyme pulmonaire ni des voies aériennes. Le diagnostic retenu est celui de kyste congénital du médiastin.", "codes_candidats": [{"code": "Q34.1", "libelle": "Kyste congénital du médiastin", "raison_envisagee": "Le diagnostic est explicitement celui d'un kyste congénital du médiastin, ce qui correspond parfaitement au libellé de ce code. La localisation médiastinale et le caractère kystique congénital sont clairement établis."}, {"code": "Q34.0", "libelle": "Anomalie de la plèvre", "raison_envisagee": "Certains kystes médiastinaux peuvent être en contact étroit avec la plèvre ou être confondus avec des kystes pleuraux. On pourrait envisager ce code si la localisation exacte était ambiguë entre plèvre et médiastin. Cependant, le scanner et le chirurgien confirment une localisation médiastinale et non pleurale."}, {"code": "Q34.8", "libelle": "Autres malformations congénitales précisées de l'appareil respiratoire", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le kyste médiastinal ne correspondait pas exactement au Q34.1, ou si une malformation associée précisée (comme une atrésie du rhinopharynx) était présente. Ici, la malformation est un kyste médiastinal pur, qui dispose de son propre code spécifique."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la spécificité anatomique et la nature de la lésion. Q34.0 concerne exclusivement les anomalies de la plèvre (et non du médiastin). Q34.1 est le code spécifique dédié aux kystes congénitaux du médiastin — il s'agit d'un code à 4 caractères avec un libellé précis qui correspond exactement au diagnostic posé. Q34.8 est un code résiduel ('Autres malformations congénitales précisées') réservé aux malformations qui ne trouvent pas de code spécifique dans la catégorie Q34 (comme l'atrésie du rhinopharynx) ; il ne doit pas être utilisé lorsqu'un code plus spécifique existe. Q34.9 ('sans précision') ne s'applique que lorsque la malformation respiratoire congénitale ne peut être précisée davantage, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic est clairement identifié.", "code": "Q34.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est explicitement un kyste congénital du médiastin, ce qui correspond mot pour mot au libellé du code Q34.1. Ce code est le plus spécifique disponible dans la catégorie Q34 pour cette pathologie. Q34.0 est écarté car il n'y a aucune anomalie pleurale — la lésion est médiastinale. Q34.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique n'existe dans la catégorie, or Q34.1 couvre précisément cette situation. Q34.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé et ne justifie pas l'utilisation d'un code 'sans précision'. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible, ce qui désigne ici sans ambiguïté Q34.1."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans est amenée aux urgences par les pompiers après avoir été témoin d'un accident de la route grave impliquant un piéton. À son arrivée, elle présente un état de stupeur partiel avec réduction du champ de conscience, une désorientation modérée dans le temps et l'espace, et une agitation psychomotrice intermittente. Elle parvient cependant à répondre de manière cohérente à certaines questions simples et reconnaît les soignants. Les symptômes sont apparus dans les minutes suivant l'événement et persistent depuis environ deux heures. L'examen somatique ne retrouve aucune blessure physique, les constantes sont stables en dehors d'une tachycardie à 105 bpm.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F43.0) :
- F43.00 : Réaction aigüe légère à un facteur de stress
- F43.01 : Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress
- F43.02 : Réaction aigüe sévère à un facteur de stress

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une réaction aigüe à un facteur de stress survenant immédiatement après un événement traumatisant (témoin d'un accident grave). La patiente présente des symptômes dissociatifs (stupeur partielle, réduction du champ de conscience, désorientation) associés à une agitation psychomotrice intermittente et des signes neurovégétatifs (tachycardie). Cependant, les symptômes ne sont pas complets : elle conserve une capacité de communication partielle, reste accessible au contact et reconnaît les soignants, ce qui témoigne d'un état intermédiaire entre une réaction légère et une réaction sévère.", "codes_candidats": {"F43.00": {"raison_envisagee": "La patiente conserve une capacité de réponse aux stimuli et peut communiquer partiellement. Ce code correspond à une forme légère où les symptômes de l'état de stupeur dissociatif, de la réduction du champ de conscience et de la désorientation restent minimes. Cependant, la présence d'une stupeur partielle, d'une désorientation temporo-spatiale et d'une agitation psychomotrice dépasse le cadre d'une réaction simplement légère."}, "F43.01": {"raison_envisagee": "La patiente présente plusieurs symptômes caractéristiques de la réaction aigüe au stress (stupeur partielle, réduction du champ de conscience, désorientation, agitation, tachycardie) mais avec une persistance de la capacité de communication et de reconnaissance de l'entourage. Cette présentation mixte — symptômes dissociatifs significatifs mais sans perte complète du contact avec la réalité — correspond à un degré moyen de sévérité."}, "F43.02": {"raison_envisagee": "La présence de stupeur, de désorientation et d'agitation psychomotrice pourrait orienter vers une forme sévère. Ce code s'applique lorsque les symptômes sont majeurs avec un état de stupeur dissociatif complet, une amnésie dissociative, une perte totale du contact avec l'environnement ou un état confusionnel sévère. Or, la patiente reste partiellement accessible au contact et répond à des questions simples, ce qui écarte cette forme."}}, "discrimination": "La graduation de sévérité au sein de F43.0 repose sur l'intensité et l'étendue des symptômes dissociatifs et neurovégétatifs. La forme légère (F43.00) se caractérise par des symptômes minimes et transitoires (hébétude légère, anxiété modérée) avec un contact préservé. La forme moyenne (F43.01) associe plusieurs symptômes dissociatifs significatifs (stupeur partielle, réduction du champ de conscience, désorientation) et neurovégétatifs (tachycardie) mais avec persistance d'un contact partiel avec la réalité. La forme sévère (F43.02) implique une perte quasi-complète ou complète du contact avec l'environnement, un état de stupeur dissociatif profond, une amnésie dissociative majeure, ou un état confusionnel grave rendant le sujet totalement inaccessible. Le critère discriminant principal est donc le degré de préservation du contact avec la réalité et l'intensité de l'état dissociatif.", "code": "F43.01", "confidence": "high", "justification": "Le code F43.01 (réaction aigüe moyenne à un facteur de stress) est retenu car la patiente présente un tableau dissociatif significatif et plurisymptomatique (stupeur partielle, réduction du champ de conscience, désorientation temporo-spatiale, agitation psychomotrice, tachycardie) qui dépasse clairement la forme légère F43.00. Cependant, la persistance d'une capacité de communication cohérente sur des questions simples, la reconnaissance des soignants et l'absence de stupeur dissociative complète ou d'amnésie dissociative majeure écartent la forme sévère F43.02. Ce positionnement intermédiaire — symptomatologie franche mais contact partiellement maintenu — correspond précisément au degré moyen de sévérité."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 68 ans est hospitalisé pour douleurs abdominales diffuses avec fièvre à 39°C. Le scanner abdomino-pelvien révèle une diverticulose étendue touchant à la fois le côlon sigmoïde et le jéjunum, avec un abcès péri-diverticulaire de 4 cm en regard du sigmoïde et des signes de perforation couverte. Le chirurgien note une péritonite localisée. Le compte-rendu opératoire confirme l'atteinte diverticulaire simultanée du grêle et du côlon.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K57) :
- K57.4 : Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès
- K57.9 : Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, sans perforation ni abcès
- K57.8 : Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, avec perforation et abcès
- K57.3 : Diverticulose du gros intestin, sans perforation ni abcès

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une diverticulose touchant simultanément deux segments intestinaux distincts : le gros intestin (côlon sigmoïde) et l'intestin grêle (jéjunum). La présentation est compliquée par une perforation avec abcès et péritonite localisée. Il ne s'agit donc pas d'une atteinte isolée du côlon ni d'une localisation imprécise : les deux segments sont clairement identifiés au scanner et en peropératoire.", "codes_candidats": [{"code": "K57.4", "libelle": "Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès", "raison_envisagee": "L'atteinte diverticulaire concerne à la fois le gros intestin (sigmoïde) et l'intestin grêle (jéjunum), et il existe une perforation avec abcès et péritonite. Ce code couvre exactement cette combinaison topographique avec complication."}, {"code": "K57.8", "libelle": "Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, avec perforation et abcès", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code car l'atteinte est étendue et compliquée. Cependant, ce code est réservé aux situations où le siège exact n'est PAS précisé (SAI), ce qui n'est pas le cas ici puisque le scanner et l'opération identifient clairement les segments atteints."}, {"code": "K57.3", "libelle": "Diverticulose du gros intestin, sans perforation ni abcès", "raison_envisagee": "Ce code ne retient que l'atteinte colique isolée sans complication. Il serait incorrect car il ignore à la fois l'atteinte du grêle et la complication (perforation/abcès). De plus, la note d'exclusion de K57.3 renvoie explicitement vers K57.5 en cas d'atteinte combinée grêle-côlon sans complication, confirmant que l'atteinte bi-segmentaire relève d'une autre catégorie."}], "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes : (1) la TOPOGRAPHIE — si les deux segments (grêle ET côlon) sont identifiés, on utilise les codes K57.4/K57.5 (atteinte combinée) et non K57.8/K57.9 (siège non précisé, réservés aux cas où la localisation est inconnue ou SAI) ni K57.0-K57.3 (atteinte d'un seul segment) ; (2) la COMPLICATION — la présence ou l'absence de perforation et/ou d'abcès oriente vers le sous-code pair (avec complication : K57.0, K57.2, K57.4, K57.8) ou impair (sans complication : K57.1, K57.3, K57.5, K57.9). Ici, l'atteinte documentée des deux segments avec perforation et abcès pointe spécifiquement vers K57.4, qui inclut explicitement la péritonite associée.", "code": "K57.4", "confidence": "high", "justification": "Le code K57.4 est le seul qui capture simultanément les trois éléments clés du dossier : (1) l'atteinte du gros intestin (sigmoïde), (2) l'atteinte de l'intestin grêle (jéjunum), et (3) la complication par perforation avec abcès et péritonite. K57.8 est écarté car le siège est précisé (ce n'est pas un SAI) — les deux localisations sont clairement identifiées au scanner et confirmées en peropératoire. K57.3 est écarté car il ne concerne que le gros intestin seul et exclut les complications. La note d'inclusion de K57.4 mentionne explicitement la péritonite, ce qui correspond parfaitement au tableau clinique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, agriculteur en Thaïlande, est hospitalisé pour une fièvre persistante depuis 3 mois avec des abcès hépatiques et spléniques récidivants. Les hémocultures reviennent positives à Burkholderia pseudomallei. L'évolution est marquée par des poussées inflammatoires entrecoupées de périodes de rémission partielle, sans défaillance hémodynamique aiguë.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A24) :
- A24.3 : Autres mélioïdoses
- A24.1 : Mélioïdose aigüe et galopante
- A24.4 : Mélioïdose, sans précision
- A24.2 : Mélioïdose subaigüe et chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient vivant en zone d'endémie de mélioïdose, présentant une infection confirmée à Burkholderia pseudomallei évoluant depuis 3 mois avec des abcès viscéraux récidivants. L'évolution prolongée avec des poussées et rémissions, sans tableau septicémique fulminant, oriente vers une forme subaiguë/chronique plutôt qu'une forme aiguë galopante. La localisation est viscérale profonde (foie, rate) et non exclusivement pulmonaire.", "codes_candidats": [{"code": "A24.2", "libelle": "Mélioïdose subaigüe et chronique", "raison_envisagee": "L'évolution sur 3 mois avec des poussées et rémissions, des abcès récidivants sans état de choc septique correspond parfaitement à une forme subaiguë à chronique de la maladie."}, {"code": "A24.1", "libelle": "Mélioïdose aigüe et galopante", "raison_envisagee": "La bactériémie à B. pseudomallei pourrait faire évoquer une forme septicémique, et la présence d'abcès viscéraux pourrait suggérer une forme aiguë disséminée."}, {"code": "A24.3", "libelle": "Autres mélioïdoses", "raison_envisagee": "La localisation hépatosplénique pourrait être considérée comme une forme atypique ne correspondant ni à la forme aiguë pulmonaire/septicémique classique ni à la forme subaiguë habituelle, ce qui pourrait orienter vers ce code résiduel."}], "discrimination": "La distinction repose principalement sur le mode évolutif temporel et la sévérité : A24.1 désigne les formes aiguës et galopantes (septicémie fulminante, pneumopathie aiguë sévère) avec un tableau d'installation rapide et une défaillance d'organe aiguë. A24.2 correspond aux formes dont l'évolution se prolonge au-delà de quelques semaines, avec un caractère récidivant ou fluctuant (abcès chroniques, poussées inflammatoires). A24.3 est un code résiduel pour les formes cliniques spécifiques ne correspondant ni à la forme aiguë/galopante ni à la forme subaiguë/chronique classique. A24.4 est réservé aux cas où le diagnostic de mélioïdose est posé mais sans précision suffisante sur la forme clinique. Ici, la durée de 3 mois, le caractère récidivant et l'absence de défaillance hémodynamique aiguë excluent A24.1 et orientent clairement vers A24.2.", "code": "A24.2", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique évolue depuis 3 mois avec des abcès viscéraux récidivants et des poussées entrecoupées de rémissions partielles, ce qui définit une mélioïdose subaiguë à chronique (A24.2). Le code A24.1 est écarté car il n'y a pas de tableau aigu galopant ni de septicémie fulminante : malgré les hémocultures positives, le patient ne présente pas de défaillance hémodynamique aiguë, et l'évolution sur 3 mois est incompatible avec une forme galopante. Le code A24.3 est écarté car le tableau d'abcès viscéraux chroniques récidivants est une présentation classique de la forme subaiguë/chronique et ne constitue pas une forme « autre » atypique. Le code A24.4 est écarté car la forme clinique est suffisamment caractérisée pour permettre un codage précis."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 29 ans consulte pour une absence de règles depuis 7 mois. Elle rapporte avoir eu des cycles menstruels réguliers depuis l'âge de 13 ans jusqu'à il y a environ un an, période à laquelle ses règles sont devenues de plus en plus espacées et de moins en moins abondantes, avant de disparaître complètement. Le bilan hormonal est en cours et aucune étiologie n'est encore identifiée. Le médecin note dans le compte rendu : « aménorrhée chez une femme antérieurement réglée ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie N91) :
- N91.1 : Aménorrhée secondaire
- N91.2 : Aménorrhée, sans précision
- N91.4 : Oligoménorrhée secondaire
- N91.0 : Aménorrhée primaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une femme de 29 ans qui a eu une ménarche normale à 13 ans et des cycles réguliers pendant de nombreuses années. L'absence complète de menstruation depuis 7 mois constitue une aménorrhée survenant chez une femme ayant déjà eu des règles. On note par ailleurs un antécédent récent d'oligoménorrhée (règles espacées et peu abondantes) avant la disparition totale des règles, mais le motif de consultation actuel est bien l'absence complète de menstruation.", "codes_candidats": {"N91.1": "Aménorrhée secondaire — Ce code correspond à l'absence de menstruation chez une femme ayant déjà eu des règles. La patiente a eu des cycles réguliers depuis la puberté et présente maintenant une aménorrhée complète depuis 7 mois. Le caractère « secondaire » est clairement établi par l'antécédent de règles normales.", "N91.2": "Aménorrhée, sans précision — Ce code serait utilisé si le médecin documentait simplement une « aménorrhée » sans préciser s'il s'agit d'une forme primaire ou secondaire. Or, ici, le dossier mentionne explicitement que la patiente était « antérieurement réglée », ce qui permet de qualifier l'aménorrhée de secondaire.", "N91.4": "Oligoménorrhée secondaire — Ce code pourrait être envisagé car la patiente a traversé une phase d'oligoménorrhée (menstruations peu fréquentes et peu abondantes) avant l'aménorrhée. Cependant, le tableau actuel est celui d'une absence complète de règles et non de règles simplement espacées ou peu abondantes."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) **Aménorrhée vs oligoménorrhée** — L'aménorrhée désigne l'absence totale de menstruation, tandis que l'oligoménorrhée désigne des menstruations présentes mais rares et peu abondantes. Ici, les règles ont complètement disparu, ce qui exclut N91.4. (2) **Secondaire vs sans précision** — Le qualificatif « secondaire » (N91.1) s'applique lorsqu'il est documenté que la patiente a déjà eu des règles auparavant, ce qui est explicitement le cas ici. Le code N91.2 (sans précision) ne doit être utilisé que lorsque le caractère primaire ou secondaire ne peut être déterminé à partir de la documentation médicale. Le code N91.0 (aménorrhée primaire) est exclu d'emblée car il concerne l'absence de ménarche à la puberté, ce qui ne correspond pas au profil de cette patiente qui a eu ses premières règles à 13 ans.", "code": "N91.1", "confidence": "high", "justification": "Le code N91.1 (Aménorrhée secondaire) est le seul code approprié car : (1) la patiente présente une absence complète de menstruation (aménorrhée, et non oligoménorrhée → exclut N91.4) ; (2) elle a eu des cycles menstruels normaux antérieurement, ce qui qualifie cette aménorrhée de « secondaire » (→ exclut N91.0 pour l'aménorrhée primaire) ; (3) le caractère secondaire est clairement documenté dans le dossier médical (« antérieurement réglée »), ce qui permet un codage spécifique et exclut le recours au code « sans précision » N91.2. Conformément aux règles de codage CIM-10, on doit toujours privilégier le code le plus spécifique lorsque la documentation le permet."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 28 ans se présente aux urgences ophtalmologiques avec un œil gauche très rouge depuis 48 heures, présentant des hémorragies sous-conjonctivales diffuses et un larmoiement important. L'examen retrouve un chémosis marqué et des suffusions hémorragiques conjonctivales. Le patient signale que plusieurs collègues de son open-space présentent les mêmes symptômes depuis une semaine. Le bilan virologique par PCR sur prélèvement conjonctival revient positif pour un entérovirus de type 70.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B30) :
- B30.9 : Conjonctivite virale, sans précision
- B30.3 : Conjonctivite hémorragique aigüe épidémique (entérovirale)
- B30.8 : Autres conjonctivites virales
- B30.2 : Pharyngoconjonctivite virale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une conjonctivite aiguë avec hémorragies sous-conjonctivales importantes, un caractère épidémique manifeste (plusieurs cas dans l'entourage professionnel) et une confirmation virologique identifiant un entérovirus 70. Le début brutal, le caractère hémorragique et le contexte épidémique orientent vers une conjonctivite hémorragique aiguë épidémique à entérovirus.", "codes_candidats": {"B30.3": "Conjonctivite hémorragique aiguë épidémique (entérovirale) — Ce code est fortement envisagé car le tableau associe les trois éléments clés : caractère hémorragique (suffusions hémorragiques sous-conjonctivales), caractère aigu (début brutal en 48h), caractère épidémique (plusieurs cas dans l'entourage), et l'agent causal est un entérovirus 70, explicitement mentionné dans les inclusions de ce code.", "B30.8": "Autres conjonctivites virales — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait qu'il s'agit d'une conjonctivite virale ne correspondant à aucune des catégories spécifiques (B30.0 à B30.3). Cependant, l'identification précise de l'entérovirus 70 et le tableau hémorragique épidémique orientent vers un code plus spécifique.", "B30.9": "Conjonctivite virale, sans précision — Ce code résiduel serait retenu uniquement si l'étiologie virale était suspectée mais non précisée, ou si le tableau clinique ne permettait pas de rattacher la conjonctivite à une catégorie spécifique. Ici, l'agent est identifié et le tableau est caractéristique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) la spécificité étiologique — B30.3 inclut explicitement l'entérovirus 70 et le virus Coxsackie 24, tandis que B30.8 couvre les virus non classés ailleurs (ex. Newcastle) et B30.9 est un code par défaut sans précision ; (2) le caractère hémorragique — seul B30.3 mentionne la conjonctivite hémorragique dans ses inclusions, ce qui le distingue nettement des autres codes de la catégorie B30 ; (3) le contexte épidémique — le terme « épidémique » est intégré au libellé de B30.3, ce qui correspond au contexte de cas groupés décrit. B30.2 (pharyngoconjonctivite virale) est écarté car il n'y a aucune atteinte pharyngée associée. Le principe de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible lorsque l'information clinique le permet.", "code": "B30.3", "confidence": "high", "justification": "Le code B30.3 est le seul code approprié car il correspond exactement au tableau décrit : conjonctivite hémorragique (suffusions hémorragiques sous-conjonctivales), aiguë (début brutal en 48h), épidémique (plusieurs cas groupés dans l'entourage), causée par un entérovirus 70 — agent explicitement listé dans les inclusions de ce code. B30.8 est écarté car il s'agit d'un code « autres » réservé aux conjonctivites virales ne trouvant pas de code spécifique, or B30.3 couvre précisément cette situation. B30.9 est écarté car l'étiologie est identifiée et le tableau est suffisamment caractéristique pour permettre un codage précis. B30.2 est écarté en l'absence de toute symptomatologie pharyngée associée."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, immunodéprimé suite à une greffe rénale sous traitement immunosuppresseur au long cours, présente depuis plusieurs semaines des troubles cognitifs progressifs, une hémiparésie droite et des troubles visuels. L'IRM cérébrale révèle de multiples lésions démyélinisantes asymétriques de la substance blanche, sans prise de contraste significative. La PCR du LCR revient positive pour le virus JC (JC polyomavirus).

Codes CIM-10 candidats (catégorie A81) :
- A81.1 : Panencéphalite sclérosante subaigüe
- A81.2 : Leucoencéphalopathie multifocale progressive
- A81.9 : Infection atypiques à virus, du système nerveux central, sans précision
- A81.8 : Autres infections atypiques à virus, du système nerveux central

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une détérioration neurologique subaiguë multifocale chez un patient immunodéprimé, avec des lésions démyélinisantes multiples de la substance blanche et une confirmation virologique de l'infection par le virus JC. Ce profil est caractéristique d'une leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), une infection opportuniste à virus JC touchant les oligodendrocytes.", "codes_candidats": [{"code": "A81.2", "libelle": "Leucoencéphalopathie multifocale progressive", "raison_envisagee": "Le diagnostic de LEMP est confirmé par la combinaison d'un terrain immunodéprimé, de lésions démyélinisantes multifocales de la substance blanche à l'IRM et de la PCR positive au virus JC dans le LCR. Le terme 'leucoencéphalopathie multifocale' correspond exactement à ce tableau."}, {"code": "A81.1", "libelle": "Panencéphalite sclérosante subaigüe", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter car il s'agit également d'une atteinte démyélinisante progressive du SNC d'origine virale. Le terme 'leucoencéphalopathie sclérosante de Van Bogaert' inclus dans A81.1 pourrait prêter à confusion avec la leucoencéphalopathie multifocale progressive. Cependant, la panencéphalite sclérosante subaiguë est liée au virus de la rougeole, survient typiquement chez l'enfant ou l'adulte jeune, et présente un profil clinique et radiologique différent (atteinte plus diffuse, myoclonies, EEG caractéristique avec complexes périodiques)."}, {"code": "A81.8", "libelle": "Autres infections atypiques à virus, du système nerveux central", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on considérait que l'infection virale du SNC ne correspondait à aucune entité spécifiquement identifiée dans la catégorie A81. Toutefois, la LEMP disposant de son propre code spécifique (A81.2), ce code résiduel ne doit pas être utilisé ici."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs éléments : (1) A81.2 correspond spécifiquement à la leucoencéphalopathie multifocale progressive causée par le virus JC, caractérisée par des lésions démyélinisantes multifocales chez l'immunodéprimé ; (2) A81.1 concerne la panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS), complication tardive de la rougeole — bien que l'inclusion 'leucoencéphalopathie sclérosante de Van Bogaert' puisse sembler proche sémantiquement, il s'agit d'un synonyme de la PESS et non de la LEMP ; le caractère 'sclérosant' (Van Bogaert) versus 'multifocal progressif' (LEMP), l'agent viral (rougeole vs virus JC) et le terrain (enfant/adulte jeune vs immunodéprimé) sont les critères distinctifs essentiels ; (3) A81.8 et A81.9 sont des codes résiduels ou imprécis qui ne doivent être utilisés que lorsqu'aucun code spécifique n'est disponible dans la catégorie.", "code": "A81.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de leucoencéphalopathie multifocale progressive est formellement établi par la triade : immunodépression, lésions démyélinisantes multifocales de la substance blanche à l'IRM et PCR positive au virus JC dans le LCR. Le code A81.2 est le code spécifique dédié à cette pathologie. A81.1 est écarté car il concerne la PESS (virus de la rougeole, terrain et présentation différents) — la leucoencéphalopathie sclérosante de Van Bogaert est un synonyme de la PESS et non de la LEMP. A81.8 est écarté car un code spécifique existe. A81.9 est écarté car le diagnostic est précisé et confirmé."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, sans antécédent psychiatrique connu, est amené aux urgences par la police après avoir consommé une quantité modérée de bière (environ 3 verres). Il présente un état d'agitation extrême avec agressivité incontrôlable, désorientation temporo-spatiale et un comportement violent totalement disproportionné par rapport à la quantité d'alcool ingérée. L'alcoolémie mesurée est à 0,8 g/L. L'entourage rapporte que ce type de réaction survient systématiquement même après de faibles quantités d'alcool, avec amnésie complète de l'épisode au décours.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F10.0) :
- F10.03 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Intoxication aigüe" - "avec délirium"
- F10.02 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Intoxication aigüe" - "avec d’autres complications médicales"
- F10.05 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Intoxication aigüe" - "avec coma"
- F10.07 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Intoxication aigüe" - "intoxication pathologique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une réaction comportementale explosive et disproportionnée survenant après une consommation modérée d'alcool, avec agitation sévère, agressivité, désorientation et amnésie post-critique. L'alcoolémie relativement basse contraste avec la sévérité des manifestations comportementales. Il n'y a pas de coma, pas de délirium structuré (pas d'hallucinations organisées ni de confusion avec perturbation du cycle veille-sommeil typique), et pas de complication médicale somatique spécifique. Le caractère récurrent et la disproportion entre la dose ingérée et la réponse comportementale orientent vers une entité nosologique particulière.", "codes_candidats": {"F10.07": "Intoxication pathologique — Ce code correspond à une réaction comportementale anormale et disproportionnée survenant après ingestion d'une quantité d'alcool insuffisante pour provoquer une intoxication chez la plupart des individus. Le tableau classique associe agitation violente, désorientation et amnésie lacunaire, exactement comme dans ce cas.", "F10.03": "Intoxication aiguë avec délirium — Ce code pourrait être envisagé car le patient présente une désorientation et une agitation. Cependant, le délirium au sens strict implique un tableau confusionnel structuré avec perturbation de la conscience, de l'attention, de la perception (hallucinations) et du cycle veille-sommeil, ce qui n'est pas décrit ici de manière complète.", "F10.02": "Intoxication aiguë avec d'autres complications médicales — Ce code pourrait être discuté si l'on considérait les manifestations comportementales comme une complication. Toutefois, il s'applique davantage à des complications somatiques (convulsions, inhalation de vomissements, etc.) plutôt qu'à un profil de réactivité comportementale anormale à l'alcool."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la notion de disproportion dose-effet et la nature du tableau clinique. Le F10.07 (intoxication pathologique) est une entité spécifique définie par une réaction comportementale violente et disproportionnée après une faible quantité d'alcool, avec amnésie — ce qui le distingue nettement du F10.03 (délirium) qui suppose un syndrome confusionnel structuré avec hallucinations et perturbation du cycle veille-sommeil survenant typiquement après une consommation plus importante. Le F10.02 concerne des complications médicales somatiques associées à l'intoxication (traumatismes, hématémèse, inhalation), et non un profil de réponse comportementale pathologique. Le F10.05 (avec coma) est exclu car le patient est agité et non comateux. Le critère discriminant fondamental est donc : faible dose d'alcool + réaction comportementale explosive disproportionnée + amnésie = intoxication pathologique (F10.07).", "code": "F10.07", "confidence": "high", "justification": "Le code F10.07 est le seul approprié car le cas décrit correspond précisément à la définition de l'intoxication pathologique : une réaction comportementale anormalement violente et disproportionnée survenant après une consommation modérée d'alcool (0,8 g/L pour 3 verres), avec désorientation, agressivité incontrôlable et amnésie complète de l'épisode. Le F10.03 est écarté car il n'y a pas de syndrome confusionnel structuré avec hallucinations typiques d'un délirium. Le F10.02 est écarté car il n'y a pas de complication médicale somatique identifiée. Le F10.05 est écarté car le patient n'est pas dans le coma. Le caractère récurrent et la disproportion dose-réponse sont les marqueurs pathognomoniques de l'intoxication pathologique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte pour une masse indolore au niveau scrotal gauche, découverte fortuitement lors d'un examen de routine. L'échographie scrotale met en évidence une lésion tissulaire solide, bien vascularisée, développée au contact du testicule gauche mais clairement distincte de celui-ci, semblant naître de la tunique vaginale testiculaire. La biopsie chirurgicale confirme un mésothéliome malin de la tunique vaginale du testicule.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C63) :
- C63.7 : Tumeur maligne d'autres organes génitaux de l'homme précisés
- C63.0 : Tumeur maligne de l'épididyme
- C63.9 : Tumeur maligne d'un organe génital de l'homme, sans précision
- C63.2 : Tumeur maligne du scrotum

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne (mésothéliome) développée à partir de la tunique vaginale du testicule. La tunique vaginale est une séreuse qui enveloppe le testicule et l'épididyme, mais constitue une structure anatomique distincte de ces organes, ainsi que du scrotum (qui désigne l'enveloppe cutanée externe). Le diagnostic histologique est formel et la localisation anatomique précise est identifiée.", "codes_candidats": {"C63.7": "Tumeur maligne d'autres organes génitaux de l'homme précisés — ce code inclut explicitement la tunique vaginale dans ses notes d'inclusion. Il s'applique aux structures génitales masculines précisées qui n'ont pas de code dédié propre dans la catégorie C63.", "C63.2": "Tumeur maligne du scrotum (peau du scrotum) — ce code pourrait être envisagé car la tunique vaginale se situe dans la région scrotale. Cependant, C63.2 concerne spécifiquement la peau du scrotum et non les structures profondes intrascrotal comme la tunique vaginale.", "C63.0": "Tumeur maligne de l'épididyme — ce code pourrait être évoqué car la tunique vaginale entoure partiellement l'épididyme et la masse est adjacente au testicule. Cependant, la biopsie confirme une origine à partir de la tunique vaginale et non de l'épididyme lui-même."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de la structure anatomique d'origine de la tumeur. Le scrotum (C63.2) désigne uniquement l'enveloppe cutanée externe ; l'épididyme (C63.0) est un organe parenchymateux distinct situé en arrière du testicule. La tunique vaginale est une séreuse d'origine péritonéale qui enveloppe le testicule : elle ne correspond ni à la peau scrotale, ni à l'épididyme, ni au testicule lui-même (C62). Elle est explicitement listée dans les inclusions de C63.7, qui regroupe les organes génitaux masculins précisés n'ayant pas de code propre. Le code C63.9 serait inapproprié car la localisation est ici parfaitement identifiée (il est réservé aux cas où l'organe génital d'origine n'est pas précisé).", "code": "C63.7", "confidence": "high", "justification": "Le code C63.7 est le seul correct car la tunique vaginale testiculaire figure explicitement dans ses notes d'inclusion. C63.2 est exclu car il concerne la peau du scrotum et non les structures profondes intrascrotal. C63.0 est exclu car la tumeur ne naît pas de l'épididyme mais de la séreuse qui l'entoure. C63.9 est exclu car la localisation anatomique est précisée avec certitude par l'imagerie et l'histologie. Le mésothéliome de la tunique vaginale est d'ailleurs un exemple classique de tumeur maligne relevant de ce code C63.7."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans est adressé en neurochirurgie pour une lésion expansive découverte fortuitement sur une IRM cérébrale réalisée pour des céphalées chroniques. L'imagerie montre une masse de 2 cm au niveau du tronc cérébral, sans caractéristique radiologique permettant de trancher formellement entre une tumeur bénigne et maligne. Aucune biopsie n'a encore été réalisée en raison de la localisation à haut risque chirurgical, et le dossier mentionne simplement « processus expansif du tronc cérébral, nature indéterminée ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie D43) :
- D43.4 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la moelle épinière
- D43.9 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue du système nerveux central, sans précision
- D43.1 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de l'encéphale, infratentoriel
- D43.3 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue des nerfs crâniens

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur de nature indéterminée (ni bénigne ni maligne confirmée) localisée au niveau du tronc cérébral. L'absence de preuve histologique et l'impossibilité de caractériser la lésion sur l'imagerie seule orientent vers un code de tumeur à évolution imprévisible ou inconnue (catégorie D43). La localisation précise — le tronc cérébral — est un élément anatomique clé pour la discrimination entre les codes.", "codes_candidats": [{"code": "D43.1", "libelle": "Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de l'encéphale, infratentoriel", "raison_envisagee": "Le tronc cérébral est explicitement listé dans les inclusions de D43.1 (comprend : cervelet, quatrième ventricule, tronc cérébral). La localisation infratentorielle est clairement identifiée dans le cas clinique."}, {"code": "D43.3", "libelle": "Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue des nerfs crâniens", "raison_envisagee": "Le tronc cérébral est le siège d'origine de la plupart des nerfs crâniens. On pourrait se demander si une lésion du tronc cérébral ne correspond pas en réalité à une tumeur d'un nerf crânien (par exemple un schwannome du trijumeau ou du facial). Cependant, le cas ne mentionne pas d'atteinte d'un nerf crânien spécifique : la masse est décrite comme une lésion du parenchyme du tronc cérébral lui-même."}, {"code": "D43.9", "libelle": "Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue du système nerveux central, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être retenu par défaut si le codeur considère que la localisation n'est pas suffisamment précisée. Or ici, le tronc cérébral est explicitement mentionné, ce qui permet un codage plus spécifique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la précision anatomique et les notes d'inclusion de chaque code. D43.1 inclut explicitement le tronc cérébral parmi ses localisations (avec le cervelet et le quatrième ventricule), ce qui en fait le code le plus spécifique pour une tumeur du parenchyme du tronc cérébral. D43.3 est réservé aux tumeurs des nerfs crâniens eux-mêmes (par exemple schwannome vestibulaire, méningiome de la gaine d'un nerf crânien), et non aux tumeurs du parenchyme du tronc cérébral même si les nerfs crâniens y émergent. D43.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune information anatomique plus détaillée n'est disponible — ce qui n'est pas le cas ici puisque le tronc cérébral est clairement identifié. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible impose donc D43.1.", "code": "D43.1", "confidence": "high", "justification": "Le tronc cérébral est explicitement inclus dans D43.1 (tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de l'encéphale, infratentoriel). Le cas décrit une masse du parenchyme du tronc cérébral et non une tumeur d'un nerf crânien spécifique, ce qui exclut D43.3. La localisation étant clairement précisée, D43.9 (sans précision) ne peut pas être retenu car il existe un code plus spécifique. D43.4 (moelle épinière) est écarté car le tronc cérébral est anatomiquement distinct de la moelle épinière, cette dernière débutant sous le foramen magnum."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, diabétique de type 2 depuis 15 ans, consulte pour des douleurs permanentes des deux pieds décrites comme des brûlures et des décharges électriques, évoluant depuis 3 ans malgré de multiples traitements (gabapentine, duloxétine, opioïdes faibles puis forts, neurostimulation transcutanée). L'examen neurologique retrouve une hypoesthésie en chaussette bilatérale avec allodynie mécanique. Le score DN4 est à 7/10 et le patient est suivi en centre anti-douleur où l'équipe pluridisciplinaire considère la douleur comme réfractaire aux traitements conventionnels.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R52.1) :
- R52.18 : Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées
- R52.10 : Douleur neuropathique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau de polyneuropathie diabétique douloureuse chronique, avec des caractéristiques neuropathiques franches (brûlures, décharges électriques, allodynie, hypoesthésie, DN4 à 7/10). La composante neuropathique est clairement identifiée et documentée. Par ailleurs, le caractère irréductible est explicitement mentionné : échec de multiples lignes thérapeutiques incluant antiépileptiques, antidépresseurs, opioïdes et neurostimulation, avec prise en charge en centre spécialisé confirmant le caractère réfractaire.", "codes_candidats": [{"code": "R52.10", "libelle": "Douleur neuropathique", "raison_envisagee": "Le mécanisme neuropathique est parfaitement documenté : étiologie (neuropathie diabétique), sémiologie typique (brûlures, décharges électriques, allodynie), examen neurologique concordant (hypoesthésie en chaussette) et score DN4 positif à 7/10. Ce code identifie spécifiquement le mécanisme physiopathologique de la douleur."}, {"code": "R52.18", "libelle": "Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées", "raison_envisagee": "Le caractère irréductible de la douleur est clairement établi par l'échec de multiples lignes thérapeutiques et la prise en charge en centre anti-douleur. Ce code pourrait être retenu pour souligner la dimension réfractaire et l'impasse thérapeutique, notamment lorsque le mécanisme douloureux ne correspond pas aux sous-catégories spécifiques de R52.1."}], "discrimination": "La distinction repose sur la spécificité du codage CIM-10 : R52.10 est un code spécifique qui identifie précisément le mécanisme physiopathologique de la douleur (neuropathique), et il est hiérarchiquement prioritaire lorsque ce mécanisme est documenté. R52.18 est un code résiduel ('autres et non précisées') de la catégorie R52.1, destiné aux douleurs chroniques irréductibles dont le mécanisme ne correspond à aucune sous-catégorie spécifique (ni neuropathique, ni autre type identifié dans la nomenclature), ou lorsque le mécanisme n'est pas précisé. En codage CIM-10, la règle fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible. Quand une douleur chronique irréductible est de mécanisme neuropathique documenté, R52.10 capture à la fois la chronicité, le caractère irréductible (puisqu'il appartient à la catégorie R52.1) ET le mécanisme précis, rendant R52.18 redondant et moins informatif.", "code": "R52.10", "confidence": "high", "justification": "Le code R52.10 (Douleur neuropathique) est le code correct car : (1) le mécanisme neuropathique est formellement documenté par la clinique, l'étiologie et le score DN4 ; (2) R52.10 appartient à la catégorie R52.1 (Douleur chronique irréductible), donc le caractère irréductible est déjà inclus dans ce code ; (3) la règle de spécificité maximale du codage impose de choisir R52.10 plutôt que R52.18 dès lors que le mécanisme neuropathique est identifié ; (4) R52.18 ne doit être utilisé que lorsque la douleur chronique irréductible ne peut être classée dans une sous-catégorie plus précise, ce qui n'est pas le cas ici. Coder R52.18 reviendrait à perdre l'information sur le mécanisme neuropathique, ce qui constituerait un appauvrissement du codage."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 34 ans, porteur de lentilles de contact souples, consulte en urgence ophtalmologique pour un œil rouge douloureux évoluant depuis 10 jours, résistant aux traitements antibiotiques locaux. L'examen à la lampe à fente révèle un infiltrat cornéen annulaire avec un défect épithélial central et une kératonévrite radiaire caractéristique. Le grattage cornéen avec mise en culture sur gélose non nutritive ensemencée d'Escherichia coli met en évidence des kystes et trophozoïtes d'Acanthamoeba. Le patient ne présente aucun signe d'atteinte méningée ni de déficit immunitaire connu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B60) :
- B60.0 : Babésiose
- B60.1 : Acanthamœbiose
- B60.2 : Nægleriase
- B60.8 : Autres maladies précisées dues à des protozoaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une kératite infectieuse à Acanthamoeba chez un porteur de lentilles de contact, situation classique favorisée par le port prolongé de lentilles souples et une hygiène défectueuse. La kératonévrite radiaire et l'infiltrat annulaire sont des signes pathognomoniques. L'atteinte est strictement oculaire (cornée et conjonctive), sans dissémination systémique ni atteinte du système nerveux central. L'identification microbiologique confirme le genre Acanthamoeba, excluant Naegleria ou Babesia.", "codes_candidats": {"B60.1": "Acanthamœbiose — Ce code est le candidat principal car l'agent causal identifié est Acanthamoeba. Les inclusions de ce code mentionnent explicitement la kératoconjonctivite due à Acanthamoeba [H19.2] et la conjonctivite due à Acanthamoeba [H13.1], ce qui correspond parfaitement à l'atteinte cornéenne et conjonctivale décrite.", "B60.2": "Nægleriase — Ce code pourrait être évoqué car Naegleria est également une amibe libre pouvant être confondue en première intention avec Acanthamoeba. Cependant, Naegleria fowleri provoque une méningoencéphalite amibienne primitive (inclusion : G05.2) et non une kératite. La présentation clinique purement oculaire et l'identification microbiologique d'Acanthamoeba (et non de Naegleria) excluent ce code.", "B60.8": "Autres maladies précisées dues à des protozoaires (dont microsporidiose) — Ce code pourrait être envisagé car la microsporidiose peut aussi causer une kératoconjonctivite chez l'immunodéprimé, et certains protozoaires rares peuvent atteindre l'œil. Cependant, l'agent identifié est bien Acanthamoeba, qui dispose de son propre code spécifique B60.1, rendant le code résiduel B60.8 inapproprié."}, "discrimination": "La distinction repose sur trois axes : (1) L'identification microbiologique de l'agent — Acanthamoeba (B60.1) vs Naegleria (B60.2) vs microsporidies ou autre protozoaire (B60.8) vs Babesia (B60.0). (2) Le tropisme de l'agent — Acanthamoeba a un tropisme oculaire (kératoconjonctivite) et parfois cérébral chez l'immunodéprimé, tandis que Naegleria a un tropisme exclusivement méningoencéphalitique, Babesia un tropisme sanguin (hémolyse), et les microsporidies un tropisme digestif ou oculaire selon l'espèce. (3) Le principe de spécificité du codage CIM-10 — quand un code spécifique existe pour un agent identifié (B60.1 pour Acanthamoeba), il prime sur le code résiduel B60.8. Les manifestations en dague [H19.2] associées à B60.1 confirment que la kératoconjonctivite à Acanthamoeba est bien prévue dans ce code.", "code": "B60.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B60.1 (Acanthamœbiose) est le seul code correct car : (1) l'agent étiologique identifié est Acanthamoeba, nommément désigné par ce code ; (2) la présentation clinique de kératoconjonctivite correspond exactement à l'inclusion 'Kératoconjonctivite due à Acanthamoeba [H19.2]' listée sous B60.1 ; (3) B60.2 est exclu car Naegleria n'a pas été identifié et la présentation n'est pas une méningoencéphalite ; (4) B60.0 est exclu car il n'y a aucune hémolyse ni parasitémie évocatrice de babésiose ; (5) B60.8 est exclu car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe pour l'agent identifié. Le code manifestation H19.2* (kératoconjonctivite au cours de maladies infectieuses classées ailleurs) peut être utilisé en code additionnel pour préciser la localisation."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi pour une cirrhose hépatique d'origine éthylique depuis 8 ans, consulte pour une pesanteur de l'hypochondre gauche. L'examen clinique retrouve une splénomégalie importante confirmée à l'échographie abdominale, avec des signes d'hypertension portale (varices œsophagiennes, ascite modérée). La NFS montre une pancytopénie modérée attribuée à l'hypersplénisme. Le médecin DIM doit coder la pathologie splénique associée à cette hypertension portale chronique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D73) :
- D73.9 : Maladie de la rate, sans précision
- D73.8 : Autres maladies de la rate
- D73.0 : Hyposplénisme
- D73.2 : Splénomégalie congestive chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une splénomégalie survenant dans un contexte d'hypertension portale chronique secondaire à une cirrhose hépatique. La rate est congestive de manière prolongée en raison de la stase veineuse portale. L'hypersplénisme (pancytopénie) est une conséquence fonctionnelle de cette splénomégalie congestive chronique. Ce tableau est classique de la splénomégalie congestive associée aux hépatopathies chroniques.", "codes_candidats": [{"code": "D73.2", "libelle": "Splénomégalie congestive chronique", "raison_envisagee": "La splénomégalie est directement liée à une congestion veineuse chronique par hypertension portale sur cirrhose. Le caractère congestif et chronique est clairement établi par l'étiologie (cirrhose de 8 ans d'évolution) et les signes d'hypertension portale."}, {"code": "D73.8", "libelle": "Autres maladies de la rate", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code résiduel si l'on considérait que la pathologie splénique ne correspond à aucun des codes spécifiques de la catégorie D73. Cependant, la splénomégalie congestive chronique dispose de son propre code dédié (D73.2)."}, {"code": "D73.9", "libelle": "Maladie de la rate, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être retenu par défaut si le codeur ne disposait pas de suffisamment d'informations pour préciser la nature de l'atteinte splénique. Or ici, le mécanisme (congestion chronique) est clairement identifié, ce qui exclut l'utilisation de ce code imprécis."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du mécanisme physiopathologique. D73.2 est le seul code qui désigne spécifiquement une splénomégalie d'origine congestive et chronique, typiquement associée à l'hypertension portale. D73.8 est un code résiduel ('Autres maladies') réservé aux pathologies spléniques nommément identifiées mais ne disposant pas d'un code à 4 caractères propre (fibrose, périsplénite, splénite). D73.9 est le code 'sans précision' utilisé uniquement lorsque la nature exacte de la maladie splénique n'est pas documentée. D73.0 (hyposplénisme) concerne au contraire une diminution de fonction ou de taille de la rate, ce qui est l'opposé du tableau clinique présenté. La règle fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible : ici, le caractère congestif chronique de la splénomégalie est explicitement documenté, ce qui oriente sans ambiguïté vers D73.2.", "code": "D73.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de splénomégalie congestive chronique est formellement établi par la combinaison d'une cirrhose hépatique de longue date, d'une hypertension portale documentée (varices œsophagiennes, ascite) et d'une splénomégalie avec hypersplénisme. D73.2 est le code exact correspondant à cette entité nosologique. D73.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel pour des pathologies spléniques spécifiques autres (fibrose, périsplénite, splénite) et non pour une splénomégalie congestive qui dispose de son propre code. D73.9 est écarté car la pathologie est parfaitement précisée. D73.0 est écarté car il concerne l'hypofonctionnement ou l'atrophie splénique, situation inverse de celle présentée."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 35 ans se présente aux urgences après une chute d'un escabeau. La radiographie du pied droit révèle un trait de fracture au niveau du 3ème métatarsien ainsi qu'une fracture de la phalange proximale du 4ème orteil. Le reste du bilan radiologique du membre inférieur est normal, sans atteinte de la cheville. Le chirurgien orthopédiste note dans son compte-rendu : « fractures associées du médio-pied et de l'avant-pied droit ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie S92) :
- S92.7 : Fractures multiples du pied
- S92.9 : Fracture du pied, sans précision
- S92.5 : Fracture d'un autre orteil
- S92.3 : Fracture d'os du métatarse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux fractures distinctes au niveau du même pied : une fracture du 3ème métatarsien (os du médio-pied) et une fracture de la phalange proximale du 4ème orteil (avant-pied). Il s'agit donc de deux lésions osseuses différentes, localisées dans des structures anatomiques distinctes du pied, survenues lors du même traumatisme. Il n'y a pas d'atteinte de la cheville ni des malléoles.", "codes_candidats": {"S92.7 - Fractures multiples du pied": "Ce code est envisagé car le patient présente effectivement deux fractures distinctes au niveau du même pied (métatarsien + orteil). Le terme « multiples » couvre la coexistence de plusieurs fractures dans des localisations différentes du pied.", "S92.3 - Fracture d'os du métatarse": "Ce code est envisagé car l'une des deux fractures concerne spécifiquement le 3ème métatarsien. Si l'on ne retenait qu'une seule lésion ou si l'on codait chaque fracture séparément, ce code serait pertinent pour la composante métatarsienne.", "S92.5 - Fracture d'un autre orteil": "Ce code est envisagé car la deuxième fracture concerne la phalange proximale du 4ème orteil. Si l'on codait chaque fracture individuellement, ce code couvrirait la composante phalangienne."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le nombre de structures osseuses fracturées et la possibilité de les regrouper. S92.3 et S92.5 sont des codes spécifiques à une localisation anatomique unique (respectivement métatarse et orteil). Ils seraient appropriés si le patient ne présentait qu'une seule fracture du pied. En revanche, S92.7 est un code combiné prévu explicitement pour les situations où plusieurs os du pied sont fracturés simultanément, quelle que soit leur localisation au sein du pied. La règle de codage CIM-10 prévoit que lorsqu'un code combiné existe pour des fractures multiples d'un même segment (ici le pied), il doit être préféré à l'utilisation de plusieurs codes spécifiques séparés. Coder séparément S92.3 + S92.5 reviendrait à ignorer l'existence du code combiné S92.7. Quant à S92.9, il est exclu car les fractures sont ici parfaitement précisées en termes de localisation ; ce code ne s'applique qu'en l'absence d'information sur le site exact de la fracture.", "code": "S92.7", "confidence": "high", "justification": "Le code S92.7 (Fractures multiples du pied) est le seul code approprié car le patient présente deux fractures distinctes du pied (3ème métatarsien ET phalange proximale du 4ème orteil) survenues lors du même événement traumatique. Ce code combiné prend en charge la multiplicité des lésions au sein du pied. S92.3 et S92.5, bien que correspondant chacun à l'une des deux fractures prises isolément, ne rendent pas compte du caractère multiple des lésions et ne doivent pas être utilisés séparément quand un code combiné existe. S92.9 est écarté car les fractures sont parfaitement identifiées et localisées, ce qui interdit l'usage d'un code « sans précision »."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans, enceinte de 16 semaines d'aménorrhée, est adressée par son gynécologue pour une amniocentèse. L'indication est la recherche d'une anomalie du tube neural (spina bifida) suite à un dosage de l'alpha-fœtoprotéine sérique maternelle élevé. Le prélèvement de liquide amniotique est réalisé sous contrôle échographique afin de doser l'alpha-fœtoprotéine dans le liquide amniotique et de rechercher une éventuelle anomalie structurelle fœtale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z36) :
- Z36.0 : Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques
- Z36.4 : Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres méthodes physiques
- Z36.3 : Dépistage prénatal de malformations par échographie et autres méthodes physiques
- Z36.2 : Autres dépistages prénatals par amniocentèse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une amniocentèse réalisée dans un contexte de dépistage prénatal. L'objectif n'est PAS la recherche d'anomalies chromosomiques (comme la trisomie 21), mais bien la recherche d'une malformation structurelle (anomalie du tube neural) via le dosage biochimique de l'alpha-fœtoprotéine dans le liquide amniotique. L'échographie est utilisée ici uniquement comme guidage du geste, pas comme méthode de dépistage en elle-même.", "codes_candidats": {"Z36.0": "Ce code est envisagé car le geste réalisé est une amniocentèse, et Z36.0 mentionne explicitement l'amniocentèse dans ses inclusions. Cependant, Z36.0 est spécifiquement dédié au dépistage d'anomalies CHROMOSOMIQUES (trisomie 21, 18, etc.), ce qui ne correspond pas à l'indication ici.", "Z36.3": "Ce code est envisagé car on recherche une malformation (anomalie du tube neural). Cependant, Z36.3 concerne le dépistage de malformations par échographie et autres méthodes PHYSIQUES. Ici, la méthode principale est biochimique (dosage dans le liquide amniotique), l'échographie ne servant que de guidage.", "Z36.2": "Ce code est envisagé car il s'agit d'une amniocentèse réalisée pour un dépistage prénatal dont l'indication n'est pas la recherche d'anomalies chromosomiques. Z36.2 couvre les « autres dépistages prénatals par amniocentèse », c'est-à-dire toutes les indications d'amniocentèse de dépistage qui ne relèvent pas de Z36.0."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur deux axes : (1) la MÉTHODE utilisée et (2) l'OBJET du dépistage. Z36.0 = amniocentèse MAIS uniquement pour anomalies chromosomiques. Z36.3 = dépistage de malformations MAIS par méthodes physiques (échographie morphologique). Z36.2 = amniocentèse pour TOUT dépistage AUTRE que chromosomique — c'est le code résiduel de l'amniocentèse de dépistage. Z36.4 = échographie MAIS pour retard de croissance, pas pour malformation. Ici, la méthode est l'amniocentèse (ce qui élimine Z36.3 et Z36.4), et l'objet est une malformation et non une anomalie chromosomique (ce qui élimine Z36.0).", "code": "Z36.2", "confidence": "high", "justification": "Le code Z36.2 est correct car l'amniocentèse est réalisée pour un dépistage prénatal dont l'indication (recherche d'anomalie du tube neural par dosage biochimique de l'alpha-fœtoprotéine amniotique) ne relève pas de la recherche d'anomalies chromosomiques. Z36.0 est écarté car il est réservé aux anomalies chromosomiques (caryotype, FISH, etc.) et non aux malformations structurelles. Z36.3 est écarté car il concerne le dépistage par échographie et méthodes physiques, alors qu'ici la méthode diagnostique principale est biochimique (amniocentèse avec dosage). Z36.4 est écarté car il concerne le retard de croissance et non une malformation. Z36.2, en tant que catégorie résiduelle « autres dépistages prénatals par amniocentèse », capture exactement cette situation : amniocentèse de dépistage pour une indication non chromosomique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, opéré d'une cholécystectomie par laparoscopie il y a 10 jours, se présente en consultation pour le retrait des strips adhésifs et l'évaluation de la cicatrisation des orifices de trocarts. Le chirurgien procède à l'ablation des strips, nettoie les plaies et applique de nouveaux pansements stériles. Aucun autre acte chirurgical de contrôle n'est réalisé lors de cette consultation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z48) :
- Z48.0 : Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux
- Z48.9 : Soin de contrôle chirurgical, sans précision
- Z48.8 : Autres soins de contrôle chirurgicaux précisés

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une consultation post-opératoire focalisée exclusivement sur la gestion locale des plaies chirurgicales : retrait de dispositifs de fermeture cutanée (strips) et changement de pansements. Il n'y a pas de bilan global post-chirurgical, pas d'ajustement prothétique, ni de contrôle orthopédique. L'acte est purement centré sur la surveillance et l'entretien des sites opératoires.", "codes_candidats": [{"code": "Z48.0", "libelle": "Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux", "pourquoi_envisage": "Le motif de consultation correspond exactement aux inclusions de ce code : ablation de sutures (ici des strips, assimilés à un dispositif de fermeture cutanée) et changement de pansement. L'acte est spécifiquement orienté vers la gestion des sutures et pansements."}, {"code": "Z48.8", "libelle": "Autres soins de contrôle chirurgicaux précisés", "pourquoi_envisage": "On pourrait envisager ce code si la consultation comportait un soin de contrôle chirurgical précisé mais ne relevant ni de la surveillance des sutures/pansements ni d'une catégorie spécifique. Ici, on pourrait se demander si l'évaluation de la cicatrisation dépasse le simple cadre de la surveillance des sutures et pansements."}, {"code": "Z48.9", "libelle": "Soin de contrôle chirurgical, sans précision", "pourquoi_envisage": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le motif de consultation post-chirurgicale n'était pas clairement identifiable ou si aucune précision sur la nature exacte du soin de contrôle n'était disponible. C'est un code par défaut quand on ne peut pas être plus spécifique."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le degré de spécificité du motif de consultation. Z48.0 dispose d'inclusions explicites : 'Changement de pansement' et 'Ablation de sutures', ce qui correspond précisément au scénario décrit. Z48.8 est réservé aux soins de contrôle chirurgicaux précisés mais qui ne sont PAS la surveillance des sutures et pansements (par exemple : soins de drainage, surveillance d'un lambeau, soins de stomie chirurgicale). Z48.9 est un code non spécifique, utilisé uniquement quand l'information est insuffisante pour coder plus précisément — or ici l'information est clairement disponible. De plus, Z48.9 exclut explicitement les examens de contrôle après chirurgie codés en Z08.0/Z09.0, ce qui montre que ce code résiduel ne doit pas être confondu avec un suivi post-opératoire structuré. Le principe de codage CIM-10 impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible.", "code": "Z48.0", "confidence": "high", "justification": "Le code Z48.0 est le seul qui correspond exactement au motif de la consultation : l'ablation de dispositifs de fermeture cutanée (strips, assimilables aux sutures dans les inclusions du code) et le changement de pansement. Ces deux actes figurent explicitement dans les termes d'inclusion de Z48.0. Z48.8 est écarté car il concerne d'autres types de soins de contrôle chirurgicaux précisés qui ne relèvent pas de la surveillance des sutures et pansements — il n'y a ici ni drainage, ni soin de stomie, ni autre geste chirurgical de contrôle spécifique. Z48.9 est écarté car le motif de consultation est parfaitement identifié et documenté, rendant l'utilisation d'un code 'sans précision' non conforme aux règles de codage qui imposent le code le plus spécifique possible lorsque l'information est disponible."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, originaire d'Afrique de l'Ouest, consulte pour une augmentation progressive du volume scrotal gauche depuis plusieurs mois. L'échographie retrouve un épanchement liquidien autour du testicule gauche d'aspect chyleux. Le bilan parasitologique sanguin (goutte épaisse nocturne) met en évidence des microfilaires de Wuchereria bancrofti. Le testicule et l'épididyme sont décrits comme normaux à l'échographie, sans signe d'orchite ni d'épididymite.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N51) :
- N51.8 : Autres affections des organes génitaux de l'homme au cours de maladies classées ailleurs
- N51.0 : Affections de la prostate au cours de maladies classées ailleurs
- N51.1 : Affections du testicule et de l'épididyme au cours de maladies classées ailleurs
- N51.2 : Balanite au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une chylocèle de la vaginale testiculaire, c'est-à-dire un épanchement chyleux dans la cavité vaginale du testicule, secondaire à une filariose lymphatique à Wuchereria bancrofti (confirmée par la mise en évidence de microfilaires). Il n'y a pas d'atteinte parenchymateuse testiculaire ni épididymaire (pas d'orchite, pas d'épididymite). Il ne s'agit pas non plus d'une atteinte prostatique ni d'une balanite. La localisation est scrotale mais l'atteinte concerne la tunique vaginale et non le testicule lui-même.", "codes_candidats": {"N51.1": "Ce code couvre les affections du testicule et de l'épididyme au cours de maladies classées ailleurs. On pourrait l'envisager car la chylocèle siège dans le scrotum, à proximité immédiate du testicule. Cependant, les inclusions de N51.1 listent spécifiquement des orchites et épididymites (à Chlamydia, gonococciques, ourliennes, tuberculeuses), c'est-à-dire des atteintes inflammatoires/infectieuses directes du parenchyme testiculaire ou de l'épididyme. Ici, le testicule et l'épididyme sont normaux.", "N51.8": "Ce code couvre les « autres affections des organes génitaux de l'homme au cours de maladies classées ailleurs ». Ses inclusions mentionnent explicitement la « chylocèle filarienne de la (tunique) vaginale du testicule [B74.-] ». Ce libellé correspond exactement au tableau clinique décrit : un épanchement chyleux de la vaginale lié à une filariose.", "N51.0": "Ce code concerne les affections de la prostate au cours de maladies classées ailleurs (prostatite gonococcique, à Trichomonas, tuberculeuse). Il n'y a aucune atteinte prostatique dans ce cas, ce code est donc facilement écarté."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature et la localisation exacte de l'atteinte : N51.1 concerne les atteintes inflammatoires/infectieuses directes du testicule (orchite) ou de l'épididyme (épididymite), tandis que N51.8 est un code résiduel qui couvre les atteintes génitales masculines ne relevant pas des catégories spécifiques (prostate N51.0, testicule/épididyme N51.1, balanite N51.2). La chylocèle filarienne de la tunique vaginale est une atteinte des enveloppes testiculaires (accumulation de chyle par obstruction lymphatique) et non une atteinte du parenchyme testiculaire ou épididymaire. C'est pourquoi elle figure explicitement dans les inclusions de N51.8 et non de N51.1. La présence de cette inclusion nominative dans N51.8 lève toute ambiguïté.", "code": "N51.8", "confidence": "high", "justification": "Le code N51.8 est le seul correct car la chylocèle filarienne de la tunique vaginale du testicule y est explicitement listée en inclusion, avec la référence croisée [B74.-] correspondant à la filariose. Le code N51.1 est écarté car il concerne les orchites et épididymites (atteintes parenchymateuses directes), or ici le testicule et l'épididyme sont normaux — l'atteinte porte sur la tunique vaginale (enveloppe séreuse). Le code N51.0 est écarté car il n'y a aucune atteinte prostatique, et N51.2 car il n'y a aucune balanite. En codage, le diagnostic principal sera B74.0 (filariose à Wuchereria bancrofti) avec N51.8* comme code de manifestation (convention dague-astérisque)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 34 ans est hospitalisé pour un tableau associant fièvre à 39,5°C, céphalées intenses, confusion et raideur de nuque évoluant depuis 5 jours. L'IRM cérébrale montre des lésions inflammatoires diffuses touchant le parenchyme cérébral et les méninges. La ponction lombaire retrouve une pléiocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles avec une protéinorachie élevée et une glycorachie basse. Les hémocultures et la culture du LCR reviennent positives à Listeria monocytogenes. Le patient n'a pas été vacciné récemment et n'a pas d'antécédent infectieux viral récent.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G04) :
- G04.2 : Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs
- G04.8 : Autres encéphalites, myélites et encéphalomyélites
- G04.9 : Encéphalite, myélite et encéphalomyélite, sans précision
- G04.0 : Encéphalite aigüe disséminée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des signes d'encéphalite (confusion, lésions parenchymateuses cérébrales à l'IRM) et des signes méningés (raideur de nuque, pléiocytose à PNN, hypoglycorachie). Il s'agit donc d'une méningoencéphalite. L'agent causal identifié est Listeria monocytogenes, une bactérie. L'atteinte est à la fois méningée et encéphalitique, d'origine bactérienne confirmée.", "codes_candidats": {"G04.2": "Méningoencéphalite bactérienne, non classée ailleurs — Ce code est envisagé car le tableau associe une atteinte méningée et encéphalitique d'origine bactérienne prouvée (Listeria). Le terme 'non classées ailleurs' implique que ce code s'applique lorsque la méningoencéphalite bactérienne n'est pas codée de manière plus spécifique dans une autre rubrique.", "G04.8": "Autres encéphalites, myélites et encéphalomyélites — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait une encéphalite postinfectieuse ou une forme atypique ne correspondant pas aux autres sous-catégories de G04. Cependant, il s'agit ici d'une infection bactérienne active et non d'un phénomène postinfectieux.", "G04.0": "Encéphalite aiguë disséminée — Ce code pourrait être évoqué devant des lésions inflammatoires diffuses à l'IRM. Cependant, l'encéphalite aiguë disséminée (ADEM) est un processus auto-immun/post-vaccinal et non une infection bactérienne directe. L'inclusion mentionne spécifiquement l'encéphalomyélopathie et l'encéphalopathie postvaccinales."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur trois éléments : (1) la nature de l'atteinte — ici, l'association méningite + encéphalite oriente vers une MÉNINGO-encéphalite, ce qui distingue G04.2 de G04.8 et G04.9 qui désignent des encéphalites/myélites sans composante méningée spécifiquement nommée ; (2) l'étiologie bactérienne confirmée — la culture positive à Listeria confirme l'origine bactérienne, ce qui exclut G04.0 (mécanisme auto-immun/post-vaccinal) et G04.8 (encéphalite postinfectieuse SAI, qui désigne un mécanisme immunologique secondaire et non l'infection directe) ; (3) l'absence de classification plus spécifique ailleurs — la listériose neuro-méningée n'ayant pas de code dédié plus spécifique dans une autre rubrique CIM-10 (contrairement par exemple aux méningites à méningocoque classées en A39), le qualificatif 'non classées ailleurs' de G04.2 s'applique pleinement. G04.9 est écarté car le diagnostic est précisé tant sur le plan topographique qu'étiologique.", "code": "G04.2", "confidence": "high", "justification": "Le code G04.2 est le seul qui correspond à une méningoencéphalite d'origine bactérienne. Le diagnostic repose sur l'association prouvée d'une atteinte méningée (raideur de nuque, LCR purulent, hypoglycorachie) et encéphalitique (confusion, lésions parenchymateuses IRM), avec une bactérie identifiée (Listeria monocytogenes). G04.0 est exclu car il n'y a pas de contexte post-vaccinal ni de mécanisme auto-immun (ADEM). G04.8 est exclu car l'inclusion 'encéphalite postinfectieuse SAI' désigne un mécanisme immunologique post-infectieux et non une infection bactérienne directe du parenchyme. G04.9 est exclu car le diagnostic est suffisamment précisé (étiologie bactérienne + topographie méningo-encéphalitique) pour ne pas recourir au code 'sans précision'. Un code additionnel (B96.1 pour Listeria ou A32.1+ pour la listériose du système nerveux central) devra être associé pour préciser l'agent causal."}