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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 52 ans est hospitalisée pour un épisode dépressif survenant dans un contexte de trouble dépressif récurrent diagnostiqué depuis 15 ans (au moins 4 épisodes antérieurs documentés). Le psychiatre note une humeur triste, une perte d'intérêt, des troubles du sommeil et une fatigue marquée, mais ne précise pas la sévérité de l'épisode actuel dans son compte-rendu. Il mentionne simplement « rechute dépressive dans le cadre de sa maladie dépressive récurrente » sans échelle de cotation ni qualification de l'intensité. Le dossier ne contient ni score HAM-D, ni qualification explicite de l'épisode comme léger, moyen ou sévère.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F33) :
- F33.0 : Trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger
- F33.8 : Autres troubles dépressifs récurrents
- F33.9 : Trouble dépressif récurrent, sans précision
- F33.1 : Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant un trouble dépressif récurrent avéré (multiples épisodes sur 15 ans) avec un épisode actuel documenté cliniquement (humeur triste, anhédonie, troubles du sommeil, fatigue). Cependant, le clinicien n'a pas qualifié la sévérité de l'épisode en cours : aucune mention de léger, moyen ou sévère, aucune échelle standardisée, et les symptômes décrits pourraient correspondre à différents niveaux de sévérité. La description est compatible avec un épisode léger à moyen, mais rien ne permet de trancher formellement.", "codes_candidats": [{"code": "F33.0", "libelle": "Trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger", "raison_envisagee": "Les symptômes décrits (humeur triste, perte d'intérêt, troubles du sommeil, fatigue) pourraient correspondre à un épisode léger avec un nombre limité de symptômes. Cependant, rien dans le dossier ne qualifie explicitement l'épisode de léger, et l'hospitalisation suggère potentiellement une sévérité supérieure."}, {"code": "F33.1", "libelle": "Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen", "raison_envisagee": "La présence de quatre symptômes dépressifs identifiés et l'hospitalisation pourraient orienter vers un épisode moyen. Toutefois, le psychiatre n'a pas qualifié la sévérité et il serait présomptueux de coder un niveau de sévérité non documenté."}, {"code": "F33.9", "libelle": "Trouble dépressif récurrent, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code est prévu pour les situations où le trouble dépressif récurrent est confirmé mais où la sévérité de l'épisode actuel n'est pas précisée. Il inclut la « dépression unipolaire SAI ». Il correspond exactement à la situation où le clinicien n'a pas spécifié l'intensité."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la qualification de la sévérité de l'épisode actuel par le clinicien. F33.0 (léger) et F33.1 (moyen) exigent que le niveau de sévérité soit explicitement documenté ou évaluable à partir des éléments cliniques (nombre de symptômes, retentissement fonctionnel, échelles). F33.9 est le code « sans précision » utilisé lorsque le diagnostic de trouble dépressif récurrent est posé mais que la sévérité de l'épisode en cours n'est pas qualifiée. F33.8 (« autres troubles dépressifs récurrents ») est réservé à des formes atypiques ou spécifiques ne correspondant pas aux catégories F33.0 à F33.4, et ne s'applique pas ici. Le principe fondamental du codage CIM-10 en DIM est de ne pas sur-interpréter : en l'absence de précision du clinicien sur la sévérité, on code « sans précision » plutôt que d'attribuer un niveau de sévérité par déduction.", "code": "F33.9", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de trouble dépressif récurrent est clairement établi (multiples épisodes sur 15 ans), ce qui exclut un épisode dépressif isolé. Cependant, le psychiatre n'a pas qualifié la sévérité de l'épisode actuel (ni léger, ni moyen, ni sévère), et aucune échelle standardisée ne figure au dossier. En codage DIM, on ne doit pas inférer un niveau de sévérité non documenté par le clinicien. F33.0 et F33.1 sont écartés car ils nécessitent une qualification explicite de la sévérité. F33.8 est écarté car il concerne des formes atypiques spécifiques, non une simple absence de précision. F33.9 est le code approprié, correspondant à la mention « dépression unipolaire SAI » incluse dans sa définition, parfaitement adaptée à ce cas où la récurrence est prouvée mais la sévérité de l'épisode actuel non spécifiée."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans, porteur d'une prothèse dentaire amovible depuis 3 ans, consulte pour des douleurs buccales diffuses évoluant depuis 2 semaines. L'examen clinique révèle une muqueuse buccale érythémateuse et érosive au niveau du palais et des crêtes alvéolaires, en regard des zones d'appui prothétique. On note plusieurs ulcérations superficielles non aphteuses, sans collection purulente ni tuméfaction fluctuante. Le patient ne reçoit ni chimiothérapie ni radiothérapie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K12) :
- K12.1 : Autres formes de stomatite
- K12.0 : Aphtes buccaux récidivants
- K12.3 : Mucite buccale (ulcéreuse)
- K12.2 : Phlegmon et abcès de la bouche

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une inflammation muqueuse buccale diffuse avec ulcérations superficielles, clairement en rapport avec le port d'une prothèse dentaire mal adaptée. Les lésions sont non aphteuses (pas de halo érythémateux typique autour d'ulcérations à fond jaunâtre), non collectées (pas d'abcès), et non liées à un traitement oncologique. Le caractère érosif et ulcéreux en regard des zones d'appui prothétique oriente vers une stomatite prothétique.", "codes_candidats": {"K12.1": "Stomatite due à une prothèse — ce code inclut explicitement la stomatite due à une prothèse, la stomatite ulcéreuse et la stomatite SAI. Le tableau clinique correspond à une inflammation muqueuse diffuse avec ulcérations directement liées au port prothétique.", "K12.0": "Aphtes buccaux récidivants — on pourrait y penser devant les ulcérations buccales, mais celles-ci ne présentent pas les caractéristiques sémiologiques des aphtes (ulcérations arrondies à fond jaunâtre avec halo inflammatoire, caractère récidivant spontané). De plus, les lésions sont clairement liées à un facteur mécanique prothétique et non à une aphtose.", "K12.3": "Mucite buccale (ulcéreuse) — ce code pourrait être évoqué devant l'aspect érosif et ulcéreux diffus de la muqueuse. Cependant, la mucite buccale au sens de K12.3 concerne principalement les mucites SAI, post-radiques, médicamenteuses ou virales. L'étiologie prothétique mécanique n'entre pas dans les inclusions de ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie et les termes d'inclusion de chaque code. K12.1 inclut explicitement la « stomatite due à une prothèse » et la « stomatite ulcéreuse », ce qui correspond parfaitement au tableau. K12.0 est réservé aux aphtes récidivants avec leur sémiologie propre (aphtose, stomatite aphteuse, ulcération aphteuse récidivante) — or ici les ulcérations ne sont pas aphteuses mais mécaniques. K12.3 couvre les mucites d'origine radique, médicamenteuse, virale ou SAI, mais pas les atteintes d'origine mécanique prothétique. K12.2 est exclu car il n'y a ni collection purulente, ni phlegmon, ni abcès.", "code": "K12.1", "confidence": "high", "justification": "Le code K12.1 est le seul à inclure explicitement la « stomatite due à une prothèse » dans ses termes d'inclusion. Le tableau clinique — inflammation muqueuse diffuse avec ulcérations superficielles en regard des zones d'appui prothétique, sans caractère aphteux, sans collection, et sans contexte de traitement oncologique — correspond précisément à cette entité. K12.0 est écarté car les lésions ne sont pas des aphtes récidivants au sens sémiologique du terme. K12.3 est écarté car la mucite buccale de ce code concerne les étiologies radique, médicamenteuse et virale, et non l'origine mécanique prothétique. K12.2 est écarté en l'absence de tout signe de collection suppurée ou de phlegmon."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans, de nationalité française, est hospitalisé pour une pneumopathie. Lors de l'entretien social, l'assistante sociale note que le patient perçoit le RSA (Revenu de Solidarité Active) comme unique ressource. Il mentionne qu'il bénéficie d'une complémentaire santé qu'il n'a pas eu à payer, attribuée automatiquement du fait de son statut d'allocataire du RSA. Le compte-rendu social mentionne « patient bénéficiaire RSA + CSS ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z59.6) :
- Z59.60 : Bénéficiaire de l’aide de l’État à la complémentaire santé
- Z59.61 : Bénéficiaire de l’AME
- Z59.62 : Bénéficiaire de minima sociaux
- Z59.68 : Faibles revenus, autres et non précisés

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient cumule deux caractéristiques sociales : il est allocataire d'un minimum social (RSA) et il bénéficie de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), qui lui a été attribuée de droit en tant que bénéficiaire du RSA. La question est de savoir quel aspect coder en priorité, ou si les deux codes peuvent coexister, et lequel est le plus pertinent si un seul doit être retenu.", "codes_candidats": {"Z59.60": {"raison_envisagee": "Le patient est explicitement bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), anciennement CMU-C. Ce code correspond exactement à cette situation. La CSS est mentionnée dans le compte-rendu social."}, "Z59.62": {"raison_envisagee": "Le patient perçoit le RSA, qui est un minimum social. Ce code couvre spécifiquement la situation de bénéficiaire de minima sociaux. Le RSA est la source principale de revenus et la raison fondamentale de sa précarité."}, "Z59.68": {"raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code par défaut si l'on considérait que la situation de faibles revenus n'est pas suffisamment précisée, mais ici les informations sont détaillées, ce qui rend ce code inadapté."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité et la finalité du codage DIM. Z59.60 cible le statut de couverture santé (CSS), qui a un impact direct sur la prise en charge hospitalière et la facturation (absence de reste à charge, tiers payant intégral). Z59.62 cible le statut socio-économique (perception d'un minimum social). Bien que le RSA soit la cause de l'attribution de la CSS, ces deux codes décrivent des dimensions différentes. Z59.60 est plus directement pertinent pour le séjour hospitalier car il renseigne sur le régime de couverture du patient. Z59.62 apporte une information complémentaire sur le niveau de ressources. Z59.68 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique — ce qui n'est pas le cas ici. En pratique, les deux codes Z59.60 et Z59.62 peuvent être codés conjointement, mais si un seul code doit être retenu, Z59.60 prime car la CSS a une incidence directe sur les modalités de prise en charge et de facturation du séjour.", "code": "Z59.60", "confidence": "high", "justification": "Le code Z59.60 est retenu car le patient est explicitement identifié comme bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de ce code (« Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C ou ACS) »). Bien que le patient soit également bénéficiaire du RSA (ce qui justifierait Z59.62 en codage associé), la CSS est l'information la plus directement pertinente pour le DIM car elle impacte la facturation et les droits du patient lors du séjour. Z59.68 est écarté car la situation est parfaitement précisée par un code spécifique. Z59.61 (AME) est écarté car le patient est de nationalité française et ne relève pas de l'Aide Médicale de l'État, réservée aux personnes en situation irrégulière."}


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Cas clinique :
Une patiente de 42 ans consulte pour une tristesse persistante depuis trois semaines, une perte d'intérêt pour ses activités habituelles et une fatigue modérée. Elle signale également des difficultés d'endormissement avec des réveils précoces à 4h du matin, une perte d'appétit avec amaigrissement de 3 kg en un mois, ainsi qu'une diminution nette de sa libido. Elle maintient néanmoins son activité professionnelle avec quelques efforts et conserve des interactions sociales, bien que réduites. L'examen clinique ne retrouve aucune pathologie organique sous-jacente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F32.0) :
- F32.01 : Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique
- F32.00 : Épisode dépressif léger, sans syndrome somatique

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[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un épisode dépressif caractérisé avec au moins deux symptômes principaux (humeur dépressive, perte d'intérêt, fatigue) et des symptômes additionnels. Le retentissement fonctionnel reste modéré puisqu'elle maintient son activité professionnelle et un minimum de vie sociale, ce qui oriente vers un épisode dépressif léger (F32.0). Le point central de la discrimination repose sur la présence ou non d'un syndrome somatique associé : on relève ici des réveils matinaux précoces, une perte d'appétit avec perte de poids objectivée, et une perte de libido, qui constituent des symptômes somatiques classiques de la dépression selon la CIM-10.", "codes_candidats": [{"code": "F32.00", "libelle": "Épisode dépressif léger, sans syndrome somatique", "raison_envisagee": "Le diagnostic d'épisode dépressif léger est retenu du fait du nombre de symptômes et du retentissement fonctionnel limité. Ce code serait choisi si les plaintes somatiques étaient absentes, peu nombreuses (moins de 4) ou peu marquées."}, {"code": "F32.01", "libelle": "Épisode dépressif léger, avec syndrome somatique", "raison_envisagee": "Ce code est envisagé car la patiente présente plusieurs symptômes somatiques caractéristiques de la dépression : réveils matinaux précoces (au moins 2 heures avant l'heure habituelle), perte d'appétit marquée avec perte de poids significative (≥ 5 % en un mois), et perte de libido. La CIM-10 définit le syndrome somatique par la présence d'au moins 4 symptômes somatiques sur une liste définie."}], "discrimination": "La distinction entre F32.00 et F32.01 repose exclusivement sur la présence ou l'absence du 'syndrome somatique' (anciennement appelé mélancolique ou endogénomorphe). Selon la CIM-10, le syndrome somatique est retenu lorsqu'au moins 4 des symptômes suivants sont présents : (1) perte d'intérêt ou de plaisir marquée pour des activités habituellement agréables, (2) absence de réactivité émotionnelle aux événements agréables, (3) réveil matinal précoce (≥ 2 heures avant l'heure habituelle), (4) aggravation matinale de la dépression, (5) ralentissement psychomoteur ou agitation objectivés, (6) perte d'appétit marquée, (7) perte de poids (≥ 5 % du poids corporel en un mois), (8) diminution marquée de la libido. Il faut au moins 4 de ces 8 critères pour qualifier le syndrome somatique. Dans le cas présent, on identifie clairement : perte d'intérêt marquée (1), réveils précoces à 4h (3), perte d'appétit avec amaigrissement de 3 kg en un mois (6 et 7), et diminution de la libido (8), soit au moins 5 critères remplis.", "code": "F32.01", "confidence": "high", "justification": "Le code F32.01 est retenu car la patiente remplit les critères d'un épisode dépressif léger (nombre de symptômes suffisant mais retentissement fonctionnel limité, excluant un épisode moyen ou sévère) ET présente au moins 4 symptômes somatiques caractéristiques selon la CIM-10 (perte d'intérêt marquée, réveils matinaux précoces, perte d'appétit avec perte de poids significative, diminution de la libido). Le code F32.00 est écarté précisément parce que le seuil de 4 symptômes somatiques est atteint voire dépassé. La subtilité du cas réside dans le fait que ces symptômes somatiques pourraient être banalisés ou attribués à des causes non psychiatriques si l'on n'applique pas systématiquement la grille des critères du syndrome somatique de la CIM-10."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans, ancien consommateur régulier de LSD et de psilocybine pendant une dizaine d'années, est adressé en consultation de psychiatrie par son médecin traitant. Depuis l'arrêt de sa consommation il y a 3 ans, il présente des difficultés persistantes de mémoire de travail, des troubles attentionnels marqués et un ralentissement du traitement de l'information, objectivés par un bilan neuropsychologique. Le bilan neuropsychologique montre un MoCA à 22/30 avec des déficits prédominant sur les fonctions exécutives et la mémoire à court terme, mais sans désorientation temporo-spatiale ni perte d'autonomie dans les actes de la vie quotidienne. L'IRM cérébrale est sans anomalie significative et aucune autre étiologie n'a été retrouvée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F16.7) :
- F16.74 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "autre déficit cognitif persistant"
- F16.73 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "démence"
- F16.72 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble thymique résiduel"
- F16.75 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble psychotique à début tardif "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient avec un passé d'usage prolongé d'hallucinogènes, présentant des déficits cognitifs persistants objectivés (mémoire de travail, attention, fonctions exécutives) survenant bien après l'arrêt de la consommation. Ces déficits sont réels et durables mais ne remplissent pas les critères d'une démence : le patient conserve son autonomie, il n'y a pas de désorientation ni de détérioration globale sévère. Il ne présente pas non plus de symptômes thymiques résiduels ni de symptômes psychotiques.", "codes_candidats": {"F16.74": {"libelle": "Autre déficit cognitif persistant", "raison_envisagee": "Le patient présente des altérations cognitives durables objectivées (mémoire, attention, fonctions exécutives) qui sont moins sévères qu'une démence, persistant après l'arrêt des hallucinogènes. Ce code correspond aux altérations des fonctions cognitives durables, moins sévères que la démence."}, "F16.73": {"libelle": "Démence", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code car il existe des déficits cognitifs objectivés et persistants. Cependant, la démence implique une détérioration cognitive globale sévère avec retentissement sur l'autonomie, ce qui n'est pas le cas ici (MoCA à 22, autonomie préservée)."}, "F16.72": {"libelle": "Trouble thymique résiduel", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué si des symptômes affectifs résiduels (dépression, irritabilité, labilité émotionnelle) accompagnaient le tableau. Or, le cas ne mentionne aucun trouble de l'humeur résiduel, uniquement des déficits cognitifs."}}, "discrimination": "La distinction principale repose sur la sévérité et la nature des troubles résiduels. F16.73 (démence) s'applique en cas de détérioration cognitive globale sévère avec perte d'autonomie. F16.74 (autre déficit cognitif persistant) couvre les altérations cognitives durables mais moins sévères que la démence, sans perte d'autonomie — ce qui correspond exactement à la mention incluse « autres altérations des fonctions cognitives durables, moins sévères ». F16.72 (trouble thymique résiduel) est réservé aux perturbations affectives résiduelles (trouble affectif résiduel) et non aux déficits cognitifs. F16.75 (trouble psychotique à début tardif) nécessite la présence de symptômes psychotiques (hallucinations, délire) survenant tardivement, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "F16.74", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente des déficits cognitifs persistants (mémoire de travail, attention, fonctions exécutives) objectivés par bilan neuropsychologique, survenant dans les suites d'un usage prolongé d'hallucinogènes, mais sans critères de démence (autonomie préservée, pas de désorientation, MoCA à 22/30). Ces déficits correspondent précisément à la notion d'« autres altérations des fonctions cognitives durables, moins sévères » incluse dans F16.74. F16.73 est écarté car la sévérité n'atteint pas le seuil de démence. F16.72 est écarté car il n'y a pas de trouble affectif résiduel. F16.75 est écarté car il n'y a aucun symptôme psychotique."}


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Cas clinique :
Une patiente de 82 ans, hospitalisée en gériatrie depuis 3 semaines pour une fracture du col fémoral, présente une lésion au niveau du sacrum. L'infirmière note dans ses transmissions une « plaie ouverte au sacrum avec phlyctène rompue et fond rosé, derme exposé par endroits ». Le médecin examine la lésion et constate une perte de substance cutanée superficielle sans atteinte visible du tissu sous-cutané ni du fascia. Il mentionne dans son compte-rendu un « escarre sacré avec perte de substance partielle ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie L89) :
- L89.9 : Ulcère de décubitus et zone de pression, sans précision
- L89.2 : Ulcère de décubitus de stade III
- L89.0 : Zone de pression et ulcère de décubitus de stade I
- L89.1 : Ulcère de décubitus de stade II

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un ulcère de décubitus (escarre) localisé au sacrum, zone classique de pression chez un patient alité. Les éléments sémiologiques clés sont : présence d'une phlyctène (rompue), exposition du derme, perte de substance cutanée qualifiée de partielle par le clinicien, sans atteinte du tissu sous-cutané ni du fascia. Ces éléments orientent vers un stade intermédiaire de l'escarre, au-delà du simple érythème mais sans destruction profonde.", "codes_candidats": {"L89.1": "Ulcère de décubitus de stade II — Ce code est envisagé car ses critères d'inclusion correspondent précisément au tableau : phlyctène, perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme. La description clinique mentionne explicitement ces deux éléments (phlyctène rompue + derme exposé + perte de substance partielle).", "L89.2": "Ulcère de décubitus de stade III — Ce code pourrait être envisagé en cas de doute sur la profondeur de la lésion. Le stade III implique une perte de substance cutanée complète avec atteinte ou nécrose du tissu sous-cutané jusqu'au fascia sous-jacent. Or, le clinicien précise qu'il n'y a pas d'atteinte visible du tissu sous-cutané.", "L89.9": "Ulcère de décubitus sans précision — Ce code pourrait être retenu si le dossier ne contenait aucune information permettant de déterminer le stade. Cependant, ici, la description clinique est suffisamment détaillée pour permettre un codage précis."}, "discrimination": "La distinction repose sur la profondeur de l'atteinte cutanée. Le stade I (L89.0) correspond à un érythème persistant sans rupture cutanée. Le stade II (L89.1) se caractérise par une perte de substance cutanée PARTIELLE (épiderme et/ou derme) et/ou la présence de phlyctènes — c'est une atteinte superficielle. Le stade III (L89.2) implique une perte de substance cutanée COMPLÈTE avec atteinte du tissu sous-cutané pouvant aller jusqu'au fascia — c'est une atteinte profonde. Le code L89.9 est un code par défaut réservé aux situations où le stade n'est pas documenté. La présence de phlyctène est un critère d'inclusion explicite et spécifique du stade II (L89.1), et l'absence d'atteinte sous-cutanée exclut le stade III.", "code": "L89.1", "confidence": "high", "justification": "Le code L89.1 (stade II) est le seul code approprié car : (1) la phlyctène est un critère d'inclusion explicitement listé dans L89.1, (2) la perte de substance cutanée est qualifiée de partielle par le clinicien, atteignant le derme mais pas au-delà, ce qui correspond exactement à la définition du stade II, (3) le stade III (L89.2) est exclu car il nécessite une perte de substance complète avec atteinte du tissu sous-cutané jusqu'au fascia, ce qui n'est pas retrouvé ici, (4) le code L89.9 (sans précision) ne doit pas être utilisé car la documentation clinique permet un codage au niveau de précision maximal — coder L89.9 en présence d'une description détaillée du stade constituerait une perte d'information et un codage de moindre qualité."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, hypertendu et diabétique, consulte en urgence pour une surdité unilatérale gauche d'apparition brutale survenue au réveil, sans vertige ni acouphène. L'audiogramme révèle une surdité de perception profonde à gauche. L'IRM cérébrale est normale, excluant un schwannome vestibulaire. Le bilan vasculaire évoque une origine ischémique de la surdité brusque, et un traitement par vasodilatateurs et corticoïdes est instauré en urgence.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H93) :
- H93.3 : Affections du nerf auditif
- H93.2 : Autres perceptions auditives anormales
- H93.0 : Affections vasculaires et dégénératives de l'oreille
- H93.9 : Affection de l'oreille, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une surdité de perception unilatérale d'installation brutale, dans un contexte de facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, diabète). L'IRM normale écarte une lésion tumorale du nerf auditif (schwannome). L'hypothèse retenue est celle d'une surdité brusque d'origine vasculaire (ischémique), ce qui oriente vers une atteinte vasculaire de l'oreille interne plutôt qu'une atteinte nerveuse primaire.", "codes_candidats": {"H93.0": "Affections vasculaires et dégénératives de l'oreille — Ce code inclut explicitement la « surdité ischémique transitoire ». Le mécanisme ischémique suspecté chez ce patient vasculaire avec surdité brusque correspond directement à cette catégorie d'atteinte vasculaire de l'oreille interne.", "H93.3": "Affections du nerf auditif — Ce code pourrait être envisagé car la surdité de perception profonde unilatérale peut évoquer une atteinte du nerf crânien VIII. Cependant, l'IRM est normale et le mécanisme retenu est vasculaire (cochlée) et non une neuropathie auditive primitive.", "H93.9": "Affection de l'oreille, sans précision — Ce code résiduel pourrait être utilisé si aucune étiologie précise n'était identifiée. Or ici, le bilan oriente clairement vers une origine vasculaire, ce qui permet un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique identifié. H93.0 couvre les atteintes vasculaires et dégénératives de l'oreille (incluant la surdité ischémique), tandis que H93.3 concerne les affections primaires du nerf auditif lui-même (neuropathie auditive, atteinte du VIII). Chez un patient avec facteurs de risque vasculaires et une surdité brusque sans lésion nerveuse à l'IRM, l'atteinte est présumée cochléaire d'origine ischémique et non nerveuse. H93.9 est un code par défaut à éviter quand une précision étiologique est disponible. Par ailleurs, H93.2 (perceptions auditives anormales) concerne des phénomènes comme l'hyperacousie ou la diplacousie, qui sont des distorsions qualitatives de l'audition, et non une perte auditive d'origine vasculaire.", "code": "H93.0", "confidence": "high", "justification": "Le code H93.0 est retenu car le tableau clinique correspond à une surdité brusque d'origine ischémique chez un patient vasculaire, ce qui entre dans le cadre des « affections vasculaires de l'oreille » incluant la surdité ischémique transitoire. H93.3 est écarté car l'IRM ne montre aucune lésion du nerf auditif et le mécanisme n'est pas une neuropathie du VIII mais une ischémie cochléaire. H93.9 est écarté car le bilan permet un codage précis de l'étiologie. H93.2 est écarté car il ne s'agit pas d'une distorsion perceptive mais bien d'une perte auditive objectivée à l'audiogramme, d'origine vasculaire."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 32 ans, primipare, à 39 SA, se présente en travail spontané. Après une phase de dilatation complète prolongée avec efforts expulsifs inefficaces pendant 30 minutes, l'obstétricien décide d'appliquer une ventouse obstétricale (vacuum) pour faciliter l'extraction. L'application réussit au premier essai et un enfant unique vivant est extrait. Aucune césarienne n'est réalisée. Le praticien hésite dans le codage entre un accouchement assisté par instrument et un accouchement avec autre forme d'assistance.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O80-O84) :
- O82 : Accouchement unique par césarienne
- O83 : Autres accouchements uniques avec assistance
- O84 : Accouchements multiples
- O81 : Accouchement unique par forceps et ventouse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un accouchement unique par voie basse, au cours duquel une ventouse obstétricale a été appliquée avec succès pour extraire l'enfant. L'accouchement n'a pas nécessité de césarienne. Il n'y a pas d'échec de l'application de la ventouse (l'extraction a réussi au premier essai). Il s'agit d'un singleton, excluant tout accouchement multiple.", "codes_candidats": {"O81": {"libelle": "Accouchement unique par forceps et ventouse", "raison_envisagee": "L'accouchement a été réalisé à l'aide d'une ventouse obstétricale (vacuum), ce qui correspond exactement à la catégorie des accouchements instrumentaux par forceps ou ventouse. L'application a été réussie, donc l'exclusion O66.5 (échec de l'application) ne s'applique pas."}, "O83": {"libelle": "Autres accouchements uniques avec assistance", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si l'on considère l'assistance comme une forme d'aide non spécifiquement instrumentale. Cependant, O83 couvre les autres formes d'assistance (manœuvres manuelles, accouchement du siège assisté, etc.) et non l'extraction instrumentale par ventouse ou forceps, qui dispose de son propre code dédié."}, "O82": {"libelle": "Accouchement unique par césarienne", "raison_envisagee": "Ce code est rapidement écarté car aucune césarienne n'a été pratiquée. L'accouchement s'est fait par voie basse avec extraction instrumentale."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le type d'assistance utilisée. O81 est spécifiquement réservé aux accouchements uniques où un forceps ou une ventouse a été appliqué avec succès. O83 couvre les 'autres' formes d'assistance lors d'un accouchement unique (version et extraction par le siège, utilisation de spatules dans certaines nomenclatures, manœuvres manuelles), c'est-à-dire les assistances qui ne relèvent ni du forceps/ventouse (O81) ni de la césarienne (O82). L'exclusion notée sous O81 (O66.5 : échec de l'application d'une ventouse ou d'un forceps) précise que si l'instrument échoue, on ne code pas O81 mais O66.5, éventuellement suivi du code correspondant à la méthode finalement utilisée. Ici, l'application a réussi, donc O81 reste valide. O84 est exclu car il ne s'agit pas d'une grossesse multiple.", "code": "O81", "confidence": "high", "justification": "Le code O81 est le seul approprié car il s'agit d'un accouchement unique réalisé par ventouse obstétricale avec succès. O83 est écarté car ce code couvre les autres formes d'assistance qui ne sont ni le forceps/ventouse ni la césarienne — or ici l'instrument utilisé est précisément une ventouse, ce qui relève de O81. O82 est écarté car aucune césarienne n'a été réalisée. O84 est écarté car il s'agit d'un enfant unique. L'exclusion O66.5 ne s'applique pas puisque l'application de la ventouse a réussi dès le premier essai."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 42 ans consulte pour une hypoacousie progressive de l'oreille droite évoluant depuis 8 mois. L'otoscopie montre un tympan intact, mat, de coloration ambrée avec un niveau liquidien visible. La tympanométrie révèle une courbe plate (type B) et l'aspiration après paracentèse ramène un liquide clair, séreux, non visqueux. Le diagnostic d'otite moyenne chronique avec épanchement séreux est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H65) :
- H65.4 : Autres otites moyennes chroniques, non suppurées
- H65.2 : Otite moyenne séreuse chronique
- H65.1 : Autres otites moyennes aigües, non suppurées
- H65.3 : Otite moyenne mucoïde chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une otite moyenne chronique (évolution de 8 mois) avec un épanchement rétrotympanique de nature séreuse (liquide clair, non visqueux, non mucoïde). Le caractère chronique est établi par la durée supérieure à 3 mois. La nature de l'épanchement est un élément discriminant crucial : le liquide est séreux (clair, aqueux, transsudat fin) et non mucoïde (épais, visqueux, glue ear).", "codes_candidats": [{"code": "H65.2", "libelle": "Otite moyenne séreuse chronique", "raison_envisagee": "L'épanchement est chronique et de nature séreuse (liquide clair, non visqueux). Le terme 'catarrhe tubotympanique chronique' inclus dans ce code correspond à un dysfonctionnement tubaire chronique avec transsudat séreux, ce qui correspond exactement au tableau clinique."}, {"code": "H65.3", "libelle": "Otite moyenne mucoïde chronique", "raison_envisagee": "Il s'agit bien d'une otite moyenne chronique avec épanchement. Cependant, ce code est réservé aux épanchements mucoïdes (liquide épais, visqueux, collant — 'glue ear'), muqueux, sécrétoires ou transsudatifs de nature muqueuse. Or ici le liquide est clair et non visqueux."}, {"code": "H65.4", "libelle": "Autres otites moyennes chroniques, non suppurées", "raison_envisagee": "Ce code chapeau inclut les otites moyennes chroniques avec épanchement non purulent, séromuqueuses, exsudatives et allergiques. Il pourrait être envisagé si la nature exacte de l'épanchement n'était pas précisée ou si l'épanchement était séromuqueux (mixte). Cependant, la nature purement séreuse de l'épanchement oriente vers un code plus spécifique."}], "discrimination": "La distinction repose sur la nature précise de l'épanchement chronique : H65.2 correspond à un épanchement séreux pur (liquide clair, aqueux, non visqueux — transsudat), H65.3 à un épanchement mucoïde (liquide épais, visqueux, collant — sécrétion muqueuse), et H65.4 est un code résiduel pour les formes chroniques non suppurées qui ne sont ni purement séreuses ni purement mucoïdes (formes séromuqueuses, allergiques, exsudatives, ou non précisées). La CIM-10 distingue donc trois niveaux de spécificité pour l'otite moyenne chronique non suppurée : séreux pur (H65.2), mucoïde pur (H65.3), et autres/mixte/non précisé (H65.4). Il faut toujours coder au niveau le plus spécifique possible.", "code": "H65.2", "confidence": "high", "justification": "Le liquide aspiré est décrit comme clair, séreux et non visqueux, ce qui caractérise un épanchement séreux pur et correspond exactement à H65.2 (Otite moyenne séreuse chronique). H65.3 est écarté car le liquide n'est ni épais ni visqueux ni mucoïde. H65.4 est écarté car il s'agit d'un code résiduel ('Autres otites moyennes chroniques non suppurées') à utiliser lorsque l'épanchement est séromuqueux, allergique, exsudatif ou non autrement spécifié — or ici la nature séreuse pure est clairement établie, permettant un codage plus précis en H65.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour une raideur chronique et des douleurs persistantes du genou droit, apparues progressivement dans les suites d'un syndrome des loges (syndrome compartimental) de la jambe droite survenu il y a 3 ans après un accident de moto. L'examen retrouve une amyotrophie du quadriceps et une limitation de la flexion du genou. Le chirurgien orthopédiste note qu'il s'agit de séquelles directes de la complication initiale post-traumatique et non d'une complication chirurgicale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T98) :
- T98.3 : Séquelles de complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs
- T98.2 : Séquelles de certaines complications précoces d'un traumatisme
- T98.1 : Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision
- T98.0 : Séquelles d'effets dus à un corps étranger ayant pénétré dans un orifice naturel

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des séquelles fonctionnelles (raideur, amyotrophie, limitation articulaire) résultant d'un syndrome des loges (syndrome compartimental) survenu comme complication précoce d'un traumatisme (accident de moto). Le syndrome des loges est une complication précoce d'un traumatisme, classée en T79.6 (Ischémie musculaire traumatique). Il ne s'agit ni d'un effet de corps étranger, ni d'un effet de cause externe type environnemental, ni d'une complication de soins chirurgicaux ou médicaux. La question est de distinguer les séquelles d'une complication précoce de traumatisme des séquelles d'une complication de soins.", "codes_candidats": {"T98.2": "Séquelles de certaines complications précoces d'un traumatisme — Ce code couvre les séquelles de complications classées en T79.-, qui incluent notamment l'embolie graisseuse traumatique, l'emphysème sous-cutané traumatique, l'ischémie musculaire traumatique (syndrome des loges), le choc traumatique, etc. Le syndrome des loges post-traumatique est classé en T79.6, donc ses séquelles relèvent de T98.2.", "T98.3": "Séquelles de complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs — Ce code couvre les séquelles de complications classées en T80-T88 (infections post-opératoires, complications de prothèses, complications d'actes médicaux, etc.). On pourrait l'envisager si l'on confondait le syndrome des loges avec une complication chirurgicale, par exemple un syndrome des loges post-opératoire. Cependant, ici le syndrome des loges est survenu directement comme complication du traumatisme initial, avant toute intervention chirurgicale.", "T98.1": "Séquelles d'effets de causes externes, autres et sans précision — Ce code couvre les séquelles d'effets classés en T66-T78 (effets de radiations, hypothermie, hyperthermie, effets de la pression, anaphylaxie, etc.). On pourrait l'évoquer par erreur si l'on considérait le mécanisme traumatique comme une 'cause externe autre', mais le syndrome des loges traumatique est spécifiquement classé en T79 et non en T66-T78."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la classification du diagnostic initial dont découlent les séquelles : le syndrome des loges traumatique (ischémie musculaire traumatique) est codé T79.6, ce qui le place dans la catégorie des complications précoces de traumatisme (T79.-). Les séquelles de T79.- relèvent de T98.2. En revanche, si le syndrome des loges avait été secondaire à une intervention chirurgicale (par exemple un garrot trop serré lors d'une opération), il aurait été classé en T80-T88 et ses séquelles auraient relevé de T98.3. La distinction entre T98.2 et T98.3 repose donc sur l'origine de la complication : complication directe du traumatisme (T79 → T98.2) versus complication iatrogène des soins (T80-T88 → T98.3). T98.1 est exclu car il concerne les effets de causes externes environnementales ou physiques (T66-T78), et non les complications traumatiques.", "code": "T98.2", "confidence": "high", "justification": "Le syndrome des loges (ischémie musculaire traumatique) est classé en T79.6, qui fait partie de la catégorie T79.- (Certaines complications précoces d'un traumatisme). Les séquelles des complications classées en T79.- sont codées T98.2. Le code T98.3 est écarté car la complication n'est pas d'origine iatrogène (soins chirurgicaux ou médicaux, T80-T88) mais directement liée au traumatisme initial. Le code T98.1 est écarté car il concerne les séquelles d'effets classés en T66-T78 (causes externes environnementales), ce qui ne correspond pas au syndrome des loges traumatique. Le code T98.0 est écarté car il concerne les séquelles de corps étrangers dans un orifice naturel (T15-T19), sans rapport avec ce cas."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 68 ans est hospitalisé pour confusion et hyponatrémie sévère (Na+ = 118 mmol/L). Le bilan retrouve une osmolalité plasmatique basse (255 mOsm/kg) contrastant avec des urines anormalement concentrées (osmolalité urinaire à 450 mOsm/kg). L'ADH plasmatique est élevée de manière inappropriée. Le scanner thoracique révèle une masse pulmonaire suspecte, mais le bilan hypophysaire (IRM, axe corticotrope, somatotrope, thyréotrope et gonadotrope) est strictement normal, et la prolactinémie est dans les limites de la normale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E22) :
- E22.2 : Syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique
- E22.0 : Acromégalie et gigantisme hypophysaire
- E22.1 : Hyperprolactinémie
- E22.9 : Hypersécrétion de l'hypophyse, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une hyponatrémie hypo-osmolaire avec des urines inappropriément concentrées et une ADH élevée, ce qui correspond à un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH). L'origine est probablement paranéoplasique (masse pulmonaire suspecte), mais le code CIM-10 E22.2 couvre le SIADH quelle qu'en soit l'étiologie. Le bilan hypophysaire normal élimine une pathologie hypophysaire sécrétante associée (acromégalie, hyperprolactinémie).", "codes_candidats": {"E22.2": "Syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique — correspond exactement au tableau de SIADH avec hyponatrémie, urines concentrées et ADH élevée de manière inappropriée. Ce code est classé dans la catégorie E22 (hypersécrétion hypophysaire) car l'ADH est une hormone produite par les noyaux hypothalamiques et sécrétée par la posthypophyse, même si dans ce cas la source est ectopique.", "E22.9": "Hypersécrétion de l'hypophyse, sans précision — pourrait être envisagé si le type d'hormone hypophysaire hypersécrétée n'était pas identifié. Ici, l'hormone en cause (ADH) est clairement identifiée, ce qui rend ce code trop imprécis.", "E22.1": "Hyperprolactinémie — pourrait être évoquée à tort si l'on cherchait une cause hypophysaire à la confusion, mais la prolactinémie est normale, ce qui exclut formellement ce diagnostic."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de l'hormone hypersécrétée. E22.2 est spécifique au SIADH (ADH élevée de manière inappropriée avec hyponatrémie hypo-osmolaire et urines concentrées). E22.0 concerne l'excès de GH (acromégalie/gigantisme), E22.1 l'excès de prolactine, et E22.9 est un code résiduel réservé aux situations où l'hormone en cause n'est pas précisée. Même si l'origine du SIADH est paranéoplasique (sécrétion ectopique d'ADH par une tumeur pulmonaire), le code E22.2 reste le code approprié pour coder le syndrome lui-même. Il convient de noter que E22.9 exclut explicitement l'hypersécrétion d'ACTH (E24.0/E27.0) et de TSH (E05.8), mais ces exclusions ne sont pas en jeu ici. Le piège serait de coder E22.9 par méconnaissance du code spécifique E22.2, ou de ne pas coder du tout dans E22 en pensant que le SIADH paranéoplasique relève d'une autre catégorie.", "code": "E22.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de SIADH est formellement établi par l'association hyponatrémie hypo-osmolaire + urines inappropriément concentrées + ADH élevée. Le code E22.2 (Syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique) est le code spécifique exact pour ce tableau. E22.9 est écarté car l'hormone responsable est identifiée (ADH), et la CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible. E22.0 est écarté car il n'y a aucun signe d'acromégalie ni d'excès de GH. E22.1 est écarté car la prolactinémie est normale. La masse pulmonaire suspecte sera codée séparément comme étiologie potentielle du SIADH paranéoplasique."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 32 ans se présente aux urgences après une chute en randonnée avec réception sur le bord externe du pied gauche. L'examen clinique révèle un œdème important de la cheville gauche avec une instabilité articulaire majeure. L'IRM réalisée en urgence objective une rupture complète du ligament collatéral latéral (faisceau antérieur et moyen) ainsi qu'une rupture du ligament calcanéo-fibulaire, sans luxation ni déplacement articulaire visible sur les clichés radiographiques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S93) :
- S93.2 : Rupture de ligaments au niveau de la cheville et du pied
- S93.0 : Luxation de la cheville
- S93.3 : Luxation de parties autres et non précisées du pied
- S93.5 : Entorse et foulure d'un (des) orteil(s)

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un traumatisme de la cheville gauche par mécanisme d'inversion forcée. L'élément clé est la rupture complète de ligaments au niveau de la cheville, confirmée par IRM, sans luxation articulaire associée. L'instabilité articulaire est secondaire à la rupture ligamentaire et non à un déplacement osseux. Il n'y a pas d'atteinte des orteils ni de luxation d'une articulation du pied.", "codes_candidats": {"S93.2": "Rupture de ligaments au niveau de la cheville et du pied — Ce code est envisagé car l'IRM confirme une rupture complète de plusieurs ligaments de la cheville (ligament collatéral latéral et ligament calcanéo-fibulaire). Le diagnostic principal est bien une lésion ligamentaire structurelle.", "S93.0": "Luxation de la cheville — Ce code est envisagé car l'instabilité articulaire majeure pourrait faire évoquer une luxation. Ce code couvre les luxations de l'astragale, de l'extrémité inférieure du péroné et du tibia. Cependant, les radiographies ne montrent aucun déplacement articulaire ni perte de congruence des surfaces articulaires.", "S93.5": "Entorse et foulure d'un (des) orteil(s) — Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confond la localisation anatomique, mais il concerne spécifiquement les articulations interphalangiennes et métatarsophalangiennes des orteils, ce qui ne correspond pas au tableau clinique."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur la nature lésionnelle et la localisation : S93.0 implique une luxation, c'est-à-dire un déplacement articulaire avec perte de congruence entre les surfaces osseuses (astragale, extrémité inférieure du tibia ou du péroné), ce qui n'est pas le cas ici puisque les radiographies sont normales sur le plan articulaire. S93.2 désigne spécifiquement une rupture ligamentaire au niveau de la cheville et du pied, sans nécessité de luxation associée. Une instabilité articulaire liée à une rupture ligamentaire ne constitue pas une luxation. S93.5 est exclu car il concerne exclusivement les orteils (articulations interphalangiennes et métatarsophalangiennes). L'entorse grave avec rupture ligamentaire complète relève de S93.2 et non de S93.0 tant qu'il n'y a pas de déplacement articulaire objectivé.", "code": "S93.2", "confidence": "high", "justification": "Le code S93.2 (Rupture de ligaments au niveau de la cheville et du pied) est le seul code approprié car le diagnostic repose sur une rupture ligamentaire complète confirmée par IRM, sans luxation articulaire associée. S93.0 est écarté car il n'existe aucun déplacement articulaire ni perte de congruence osseuse sur les radiographies : l'instabilité clinique est d'origine ligamentaire et non osseuse. S93.5 est écarté car la lésion siège au niveau de la cheville et non des orteils. S93.3 n'est pas pertinent car il concerne les luxations des articulations tarsiennes ou tarsométatarsiennes, ce qui ne correspond pas à la localisation décrite. Le code S93.2 capture précisément la nature de la lésion (rupture ligamentaire) et sa localisation (cheville)."}


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Cas clinique :
Un patient de 42 ans, immunodéprimé (VIH+), est hospitalisé pour des céphalées progressives, une fièvre modérée et une confusion depuis 10 jours. L'IRM cérébrale révèle une lésion nodulaire unique de 2 cm dans le lobe frontal droit, avec prise de contraste en anneau et œdème périlésionnel. La ponction lombaire montre une pléiocytose lymphocytaire modérée avec une protéinorachie élevée, mais sans hypoglycorachie franche. La culture du LCR revient positive pour Mycobacterium tuberculosis. Le neurologue hésite entre un diagnostic de méningite tuberculeuse et celui d'un tuberculome cérébral avec réaction méningée associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A17) :
- A17.0 : Méningite tuberculeuse
- A17.1 : Tuberculome méningé
- A17.8 : Autres formes de tuberculose du système nerveux
- A17.9 : Tuberculose du système nerveux, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des signes méningés (céphalées, confusion, LCR anormal avec culture positive à M. tuberculosis) et une lésion focale intracérébrale nodulaire unique (tuberculome du cerveau). La question centrale est de déterminer si le diagnostic principal est la méningite tuberculeuse (atteinte diffuse des méninges) ou le tuberculome cérébral (lésion parenchymateuse focale). La présence d'une masse nodulaire intraparenchymateuse bien individualisée à l'IRM, avec une réaction méningée qui peut être secondaire/réactionnelle, oriente vers un tuberculome cérébral comme diagnostic principal plutôt qu'une méningite tuberculeuse pure.", "codes_candidats": [{"code": "A17.0", "libelle": "Méningite tuberculeuse", "raison_envisagee": "Le LCR est positif à M. tuberculosis avec pléiocytose lymphocytaire et protéinorachie élevée, ce qui correspond à une atteinte méningée. Les signes cliniques (céphalées, confusion, fièvre) sont compatibles avec une méningite. Ce code serait approprié si l'atteinte méningée diffuse était le phénomène principal sans lésion focale parenchymateuse individualisée."}, {"code": "A17.8", "libelle": "Autres formes de tuberculose du système nerveux", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement le « Tuberculome de cerveau [G07] ». La lésion nodulaire unique de 2 cm avec prise de contraste en anneau dans le lobe frontal correspond à un tuberculome intraparenchymateux cérébral. L'anomalie du LCR peut être une réaction méningée secondaire à la lésion parenchymateuse adjacente, et non une méningite tuberculeuse à part entière."}, {"code": "A17.1", "libelle": "Tuberculome méningé", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il concerne un tuberculome des méninges. Cependant, la lésion décrite est intraparenchymateuse (dans le lobe frontal), et non méningée. Un tuberculome méningé se situe au niveau des méninges elles-mêmes (extra-axial), ce qui ne correspond pas à l'imagerie décrite ici."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation et la nature de la lésion principale : (1) A17.0 (Méningite tuberculeuse) correspond à une atteinte inflammatoire diffuse des leptoméninges, sans lésion focale parenchymateuse individualisée — le diagnostic repose sur le LCR et les signes méningés prédominants. (2) A17.1 (Tuberculome méningé) désigne un tuberculome siégeant dans les méninges elles-mêmes (lésion extra-axiale, durale ou leptoméningée). (3) A17.8 (Autres formes de tuberculose du système nerveux) inclut le tuberculome de cerveau, c'est-à-dire une lésion granulomateuse focale intraparenchymateuse cérébrale. La différence entre A17.1 et A17.8 est donc topographique : méningé (extra-axial) vs parenchymateux (intra-axial). La différence entre A17.0 et A17.8 est la nature de l'atteinte : inflammation méningée diffuse vs lésion focale granulomateuse du parenchyme. Ici, la lésion est intraparenchymateuse frontale (intra-axiale), ce qui exclut A17.1, et la présentation est dominée par la masse focale plutôt que par une méningite diffuse isolée, ce qui exclut A17.0 comme diagnostic principal.", "code": "A17.8", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est le tuberculome de cerveau, codé A17.8, car l'IRM objective une lésion nodulaire intraparenchymateuse unique du lobe frontal avec prise de contraste en anneau, typique d'un tuberculome cérébral. Ce code inclut explicitement « Tuberculome de cerveau [G07] ». Le code A17.0 (Méningite tuberculeuse) n'est pas retenu comme diagnostic principal car, bien que le LCR soit positif, l'anomalie méningée apparaît ici comme secondaire/réactionnelle à la lésion parenchymateuse focale et non comme une méningite diffuse prédominante (absence d'hypoglycorachie franche, pléiocytose seulement modérée). Le code A17.1 (Tuberculome méningé) est exclu car la lésion est intra-axiale (parenchyme cérébral) et non extra-axiale (méninges). A17.0 pourrait être ajouté en diagnostic associé si le clinicien considère la composante méningée comme significative, mais le diagnostic principal reste A17.8."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans est hospitalisé pour des douleurs épigastriques récurrentes et des ulcères duodénaux multiples résistants au traitement par inhibiteurs de la pompe à protons. Le bilan biologique révèle une gastrinémie à jeun très élevée à 1200 pg/mL (normale < 100 pg/mL). L'imagerie pancréatique met en évidence une hyperplasie des cellules endocrines du pancréas, et le chirurgien note dans le compte-rendu opératoire une « hyperplasie des îlots de Langerhans » sans autre précision quant au type cellulaire impliqué.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E16) :
- E16.9 : Anomalie de la régulation de la sécrétion pancréatique interne, sans précision
- E16.3 : Hypersécrétion de glucagon
- E16.4 : Sécrétion anormale de gastrine
- E16.0 : Hypoglycémie médicamenteuse, sans coma

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des ulcères gastro-duodénaux récidivants et réfractaires aux IPP, une hypergastrinémie majeure et une hyperplasie des cellules endocrines pancréatiques. L'ensemble est très évocateur d'un syndrome de Zollinger-Ellison lié à une hypersécrétion de gastrine d'origine pancréatique. Cependant, le compte-rendu opératoire mentionne une « hyperplasie des îlots de Langerhans SAI » sans spécifier le type de cellule (cellules G, cellules alpha, etc.), ce qui pourrait orienter vers un codage non spécifique.", "codes_candidats": [{"code": "E16.4", "libelle": "Sécrétion anormale de gastrine", "raison_envisagee": "L'hypergastrinémie biologique majeure (1200 pg/mL) et les ulcères récidivants réfractaires aux IPP constituent le tableau classique du syndrome de Zollinger-Ellison, explicitement inclus dans ce code. L'hyperplasie pancréatique identifiée est la cause de cette hypersécrétion de gastrine."}, {"code": "E16.9", "libelle": "Anomalie de la régulation de la sécrétion pancréatique interne, sans précision", "raison_envisagee": "Le compte-rendu opératoire mentionne une « hyperplasie des îlots de Langerhans SAI », terme qui figure textuellement dans les inclusions de E16.9. On pourrait être tenté de coder E16.9 si l'on se fie uniquement à cette mention anatomopathologique sans précision du type cellulaire."}, {"code": "E16.3", "libelle": "Hypersécrétion de glucagon", "raison_envisagee": "Ce code couvre spécifiquement l'hyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon. L'hyperplasie pancréatique est présente, mais rien dans le tableau clinique (pas de diabète secondaire, pas d'érythème nécrolytique migrateur, pas d'élévation du glucagon) n'oriente vers une hypersécrétion de glucagon."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie entre la précision clinico-biologique et la mention anatomopathologique brute. E16.9 inclut « hyperplasie des îlots de Langerhans SAI » et « hyperplasie des cellules endocrines du pancréas SAI » : ce code ne s'utilise que lorsqu'aucune précision fonctionnelle n'est disponible. Or ici, le bilan biologique apporte une information fonctionnelle déterminante : l'hypergastrinémie majeure, qui identifie formellement le type de sécrétion anormale. E16.4 inclut explicitement l'hypergastrinémie et le syndrome de Zollinger-Ellison. E16.3 est écarté car il concerne spécifiquement le glucagon, non la gastrine. Le principe de codage CIM-10 impose de toujours choisir le code le plus spécifique disponible : dès lors que la nature de l'hypersécrétion est identifiée (gastrine), le code SAI (E16.9) ne doit pas être retenu.", "code": "E16.4", "confidence": "high", "justification": "Le code E16.4 est le seul code correct car : (1) l'hypergastrinémie biologique à 1200 pg/mL est explicitement incluse dans E16.4 sous le terme « Hypergastrinémie » ; (2) l'association ulcères duodénaux multiples réfractaires + hypergastrinémie constitue le syndrome de Zollinger-Ellison, lui aussi explicitement inclus dans E16.4 ; (3) bien que le compte-rendu opératoire mentionne « hyperplasie des îlots de Langerhans SAI » (terme inclus dans E16.9), la règle de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par l'information disponible — ici, la nature gastrinique de l'hypersécrétion est formellement démontrée, ce qui exclut le recours au code « sans précision » E16.9 ; (4) E16.3 est écarté car aucun élément clinique ni biologique n'évoque une hypersécrétion de glucagon."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est hospitalisé pour une hypoglycémie hypocétotique sévère survenue après un jeûne prolongé lors d'un épisode de gastro-entérite. Le bilan métabolique révèle une élévation des acylcarnitines à chaînes longues (C14:1, C14, C16) sur le profil sanguin, et le dosage enzymatique confirme un déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne très longue. Les acides aminés ramifiés (leucine, isoleucine, valine) sont normaux dans le sang et les urines.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E71) :
- E71.3 : Anomalie du métabolisme des acides gras
- E71.1 : Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée
- E71.2 : Anomalie du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée, sans précision
- E71.0 : Maladie des urines à odeur de sirop d'érable

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une hypoglycémie hypocétotique (signe cardinal d'un trouble de la bêta-oxydation des acides gras), déclenchée par un jeûne, avec un profil d'acylcarnitines orientant vers les chaînes longues. Le dosage enzymatique confirme un déficit en VLCAD (Very Long Chain Acyl-CoA Dehydrogenase). Il n'y a aucune anomalie des acides aminés ramifiés, ce qui écarte une pathologie de cette voie métabolique.", "codes_candidats": [{"code": "E71.3", "libelle": "Anomalie du métabolisme des acides gras", "raison_envisagee": "Le déficit en VLCAD est explicitement mentionné dans les inclusions de ce code. L'hypoglycémie hypocétotique et le profil d'acylcarnitines à chaînes longues sont typiques d'un trouble de l'oxydation des acides gras."}, {"code": "E71.1", "libelle": "Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée", "raison_envisagee": "Ce code appartient à la même catégorie E71 et pourrait être confondu par un codeur peu expérimenté, car les acidémies organiques (méthylmalonique, propionique) peuvent aussi se présenter par des décompensations métaboliques néonatales avec acidose. Cependant, les inclusions de ce code concernent exclusivement les acides aminés ramifiés (leucine, isoleucine, valine) et leurs métabolites, qui sont ici normaux."}, {"code": "E71.2", "libelle": "Anomalie du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée, sans précision", "raison_envisagee": "Un codeur pourrait être tenté d'utiliser ce code 'sans précision' en cas d'hésitation au sein de la catégorie E71. Toutefois, ce code ne concerne que les anomalies des acides aminés ramifiés non précisées, et non les anomalies du métabolisme des acides gras."}], "discrimination": "La catégorie E71 regroupe deux axes métaboliques distincts : d'une part les anomalies du métabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée (E71.0, E71.1, E71.2) — leucine, isoleucine, valine et leurs dérivés — et d'autre part les anomalies du métabolisme des acides gras (E71.3) — bêta-oxydation mitochondriale, transport de la carnitine, adrénoleucodystrophie. La clé de discrimination repose sur la voie métabolique atteinte : si le déficit enzymatique concerne la dégradation des acides gras (ici le VLCAD, enzyme de la bêta-oxydation mitochondriale des acides gras à chaîne très longue), le code est E71.3. Si le déficit concerne le catabolisme des acides aminés ramifiés (leucine → acidémie isovalérique ; propionate/méthylmalonate → acidémies propionique/méthylmalonique), le code est E71.1. Le code E71.2 n'est utilisé que lorsqu'on sait qu'il s'agit d'une anomalie des acides aminés ramifiés mais sans pouvoir la préciser davantage. Le déficit en VLCAD est nommément inclus dans E71.3.", "code": "E71.3", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne très longue (VLCAD) est explicitement listé dans les termes d'inclusion du code E71.3 ('Déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne très longue [VLCAD]'). Le tableau clinique (hypoglycémie hypocétotique, profil d'acylcarnitines à chaînes longues élevées) est pathognomonique d'un trouble de la bêta-oxydation des acides gras, et non d'une anomalie des acides aminés ramifiés. Les codes E71.0, E71.1 et E71.2 sont exclus car les acides aminés ramifiés sont normaux et le déficit enzymatique identifié ne concerne pas leur catabolisme. Le code E71.1 serait approprié uniquement en cas d'acidémie isovalérique, méthylmalonique ou propionique, ce qui n'est pas le cas ici."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 72 ans consulte pour des épisodes de fatigue et de vertiges. L'ECG montre un rythme sinusal avec un QRS élargi à 140 ms, un axe gauche dévié à -60°, et un aspect rSR' en V5-V6 avec une onde T inversée dans les dérivations latérales. Le cardiologue note une morphologie typique de bloc de branche gauche sur le tracé. Cependant, l'interne hésite car la déviation axiale gauche marquée pourrait orienter vers un bloc fasciculaire antérieur gauche isolé, et l'intervalle PR est mesuré à 220 ms, ce qui soulève aussi la question d'un bloc auriculoventriculaire du premier degré associé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I44) :
- I44.7 : Bloc de branche gauche, sans précision
- I44.0 : Bloc auriculoventriculaire du premier degré
- I44.4 : Bloc fasciculaire antérieur gauche
- I44.2 : Bloc auriculoventriculaire complet

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un QRS élargi ≥ 120 ms avec une morphologie caractéristique de bloc de branche gauche complet (aspect rSR' en V5-V6, ondes T inversées en latéral). La déviation axiale gauche est fréquemment associée au BBG complet et ne constitue pas ici un bloc fasciculaire antérieur gauche isolé, car elle s'intègre dans le tableau global du BBG. L'allongement du PR à 220 ms (> 200 ms) témoigne d'un BAV du premier degré associé, mais la question porte sur le diagnostic principal de trouble conductif intraventriculaire.", "codes_candidats": [{"code": "I44.7", "libelle": "Bloc de branche gauche, sans précision", "raison_envisagee": "L'ECG montre un QRS élargi ≥ 120 ms avec une morphologie typique de BBG complet (aspect rSR' en latéral, ondes T inversées). C'est le diagnostic principal de trouble conductif intraventriculaire décrit dans le cas."}, {"code": "I44.4", "libelle": "Bloc fasciculaire antérieur gauche", "raison_envisagee": "La déviation axiale gauche marquée à -60° pourrait faire évoquer un hémibloc antérieur gauche isolé. Cependant, dans un hémibloc antérieur gauche isolé, le QRS reste fin (< 120 ms) et la morphologie en V5-V6 n'est pas celle d'un BBG complet."}, {"code": "I44.0", "libelle": "Bloc auriculoventriculaire du premier degré", "raison_envisagee": "Le PR allongé à 220 ms remplit les critères du BAV1. Ce code pourrait être retenu en diagnostic associé, mais il ne rend pas compte du trouble conductif intraventriculaire principal qui est le BBG."}], "discrimination": "Le bloc fasciculaire antérieur gauche (I44.4) se caractérise par une déviation axiale gauche au-delà de -45° MAIS avec un QRS fin (< 120 ms) et sans morphologie de BBG complet ; il correspond à une atteinte isolée du faisceau antérieur de la branche gauche. Le bloc de branche gauche (I44.7) implique un QRS élargi ≥ 120 ms avec une morphologie spécifique (onde R large et crochetée en V5-V6, absence d'onde Q en I et V6), englobant l'ensemble de la branche gauche. La déviation axiale gauche dans un BBG complet est une conséquence de l'activation ventriculaire anormale et ne doit pas être codée séparément comme hémibloc. Le BAV1 (I44.0) est un trouble de conduction auriculoventriculaire (allongement du PR) qui peut coexister avec le BBG mais constitue un diagnostic distinct portant sur un niveau de conduction différent (nœud AV vs intraventriculaire). Le BAV complet (I44.2) est exclu car il n'y a pas de dissociation auriculoventriculaire complète : le rythme sinusal est conservé avec conduction AV maintenue (PR mesurable).", "code": "I44.7", "confidence": "high", "justification": "Le QRS élargi à 140 ms avec morphologie typique de BBG complet (rSR' en V5-V6, ondes T inversées en latéral) correspond au code I44.7 – Bloc de branche gauche, sans précision. Le code I44.4 (bloc fasciculaire antérieur gauche) est écarté car la déviation axiale gauche s'intègre ici dans le BBG complet (QRS large) et non dans un hémibloc isolé (QRS fin). Le code I44.0 (BAV1) pourrait être ajouté en diagnostic associé pour le PR allongé, mais il ne constitue pas le diagnostic principal du trouble conductif décrit. Le code I44.2 (BAV complet) est exclu car la conduction AV est préservée (PR mesurable, rythme sinusal conduit)."}


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Cas clinique :
Une jeune femme de 19 ans consulte en chirurgie plastique pour une asymétrie mammaire importante constatée depuis la puberté. L'examen clinique révèle un sein droit très peu développé avec un volume mammaire quasi inexistant, contrastant avec un sein gauche de taille normale. Le mamelon et l'aréole sont présents des deux côtés et de morphologie normale. L'échographie confirme une quasi-absence de tissu glandulaire mammaire à droite. Le muscle grand pectoral droit est normalement développé à la palpation et à l'imagerie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q83) :
- Q83.8 : Autres malformations congénitales du sein
- Q83.3 : Mamelon accessoire
- Q83.9 : Malformation congénitale du sein, sans précision
- Q83.0 : Absence congénitale de sein avec absence de mamelon

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hypoplasie mammaire congénitale unilatérale droite. Le sein droit présente un développement très insuffisant du tissu glandulaire, mais le mamelon et l'aréole sont présents et normaux. Le muscle pectoral est intact, ce qui écarte un syndrome de Poland. La patiente ne présente ni mamelon surnuméraire, ni absence complète du sein.", "codes_candidats": [{"code": "Q83.8", "libelle": "Autres malformations congénitales du sein", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement l'hypoplasie mammaire. Le tableau clinique correspond à un sein très peu développé (hypoplasique) avec persistance du mamelon, ce qui est précisément la définition de l'hypoplasie mammaire congénitale."}, {"code": "Q83.0", "libelle": "Absence congénitale de sein avec absence de mamelon", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter avec ce code car le sein droit est quasi absent. Cependant, le mamelon est présent et normal, et il persiste un minimum de tissu mammaire. Ce code exige l'absence conjointe du sein ET du mamelon (amastie complète), ce qui ne correspond pas au tableau."}, {"code": "Q83.9", "libelle": "Malformation congénitale du sein, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne parvient pas à caractériser précisément la malformation. Toutefois, le diagnostic d'hypoplasie mammaire est clairement posé ici, ce qui permet un codage plus spécifique."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) Q83.0 nécessite l'absence COMPLÈTE du sein ET du mamelon — ici le mamelon est présent, donc ce code est exclu ; (2) Q83.8 inclut spécifiquement l'hypoplasie mammaire, c'est-à-dire un sein présent mais insuffisamment développé, avec mamelon conservé — c'est exactement le tableau décrit ; (3) Q83.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsque la nature exacte de la malformation n'est pas documentée, ce qui n'est pas le cas ici puisque l'hypoplasie est clairement identifiée ; (4) Q83.3 (mamelon accessoire) est d'emblée écarté car il n'y a aucun mamelon surnuméraire. Par ailleurs, la note d'exclusion de Q83.9 rappelle que l'absence du muscle pectoral relève de Q79.8, mais le muscle pectoral est ici normal, ce qui n'entre pas en jeu.", "code": "Q83.8", "confidence": "high", "justification": "Le code Q83.8 est le seul approprié car il inclut explicitement l'hypoplasie mammaire, qui correspond exactement au tableau clinique : un sein congénitalement sous-développé avec tissu glandulaire quasi absent mais mamelon et aréole conservés. Q83.0 est écarté car il exige l'absence conjointe du sein et du mamelon (amastie), or le mamelon est présent. Q83.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique. Q83.3 est écarté car il n'y a aucun mamelon surnuméraire. Le codage en Q83.8 respecte la règle de spécificité maximale de la CIM-10."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans est admis aux urgences après un accident de moto à haute vitesse. Le scanner thoracique révèle un hémopneumothorax gauche avec présence de sang et d'air dans la cavité pleurale. L'examen clinique met en évidence de multiples excoriations cutanées thoraciques gauches ainsi qu'une dermabrasion étendue en regard des côtes 5 à 8, mais la paroi thoracique reste intacte sans solution de continuité pénétrant dans la cavité pleurale. Un drain thoracique est posé en urgence, ramenant 600 ml de sang et de l'air.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S27.2) :
- S27.20 : Hémopneumothorax traumatique - " Sans plaie ouverte de la cavité thoracique "
- S27.21 : Hémopneumothorax traumatique - " Avec plaie ouverte de la cavité thoracique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un hémopneumothorax traumatique post-accidentel confirmé par imagerie, associant une collection de sang et d'air dans l'espace pleural gauche. Les lésions cutanées thoraciques (excoriations, dermabrasion) sont superficielles et ne constituent pas une plaie ouverte communiquant avec la cavité thoracique. Le mécanisme est un traumatisme fermé à haute cinétique ayant probablement causé des fractures costales et/ou des lésions parenchymateuses pulmonaires et vasculaires, sans effraction pariétale complète.", "codes_candidats": [{"code": "S27.20", "libelle": "Hémopneumothorax traumatique sans plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Le patient présente un hémopneumothorax traumatique documenté au scanner, et bien qu'il existe des lésions cutanées superficielles (excoriations, dermabrasion), il n'y a pas de plaie pénétrante traversant la paroi thoracique jusqu'à la cavité pleurale. Le traumatisme est fermé."}, {"code": "S27.21", "libelle": "Hémopneumothorax traumatique avec plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort en raison de la présence de lésions cutanées thoraciques visibles (excoriations multiples, dermabrasion étendue), qui pourraient faire croire à une plaie ouverte. De plus, la présence simultanée d'air et de sang dans la plèvre pourrait orienter vers une communication avec l'extérieur, mais l'air provient ici d'une lésion du parenchyme pulmonaire et non d'une effraction pariétale."}], "discrimination": "La distinction fondamentale entre S27.20 et S27.21 repose sur la notion de 'plaie ouverte de la cavité thoracique', c'est-à-dire une plaie pénétrante qui crée une communication entre l'extérieur et l'espace pleural à travers toute l'épaisseur de la paroi thoracique (peau, tissus sous-cutanés, muscles intercostaux, plèvre pariétale). Des lésions cutanées superficielles (excoriations, dermabrasions, contusions) même étendues ne constituent PAS une plaie ouverte de la cavité thoracique tant qu'il n'y a pas d'effraction complète de la paroi. De même, la présence d'air dans la plèvre (composante 'pneumo' de l'hémopneumothorax) ne signifie pas nécessairement une plaie ouverte : l'air peut provenir d'une rupture alvéolaire ou bronchique par mécanisme fermé. Le code S27.21 s'applique typiquement aux plaies par arme blanche, par arme à feu ou par objet perforant ayant pénétré la cavité pleurale.", "code": "S27.20", "confidence": "high", "justification": "Le code S27.20 est correct car le patient présente un hémopneumothorax traumatique confirmé par imagerie, survenu dans un contexte de traumatisme thoracique fermé (accident de moto). Bien que des lésions cutanées thoraciques soient présentes (excoriations, dermabrasion), elles sont superficielles et ne constituent pas une plaie pénétrante communiquant avec la cavité pleurale. L'intégrité de la paroi thoracique est explicitement confirmée ('paroi thoracique intacte sans solution de continuité pénétrant dans la cavité pleurale'). Le code S27.21 est exclu car il nécessite une plaie ouverte traversant la totalité de la paroi thoracique jusqu'à la cavité pleurale, ce qui n'est pas le cas ici malgré les lésions cutanées trompeuses."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, fumeur depuis 40 ans, consulte pour une dyspnée d'effort progressive et une toux productive quotidienne évoluant depuis plusieurs années. La spirométrie révèle un VEMS/CVF à 58 % après bronchodilatateur, confirmant un trouble ventilatoire obstructif non complètement réversible. Le médecin note dans le dossier : « bronchite chronique obstructive avec emphysème centrolobulaire au scanner thoracique ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie J40-J47) :
- J44 : Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques
- J45 : Asthme
- J40 : Bronchite, non précisée aigüe ou chronique
- J42 : Bronchite chronique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une symptomatologie respiratoire chronique (toux productive, dyspnée) chez un fumeur de longue date, avec une obstruction bronchique fixée objectivée par la spirométrie (VEMS/CVF < 70 % post-bronchodilatateur). Le scanner confirme un emphysème associé. Il s'agit donc d'une maladie pulmonaire obstructive chronique avec composante emphysémateuse et bronchitique.", "codes_candidats": {"J44": "Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques — Ce code inclut explicitement la bronchite emphysémateuse chronique, la bronchite obstructive chronique et la bronchite avec obstruction des voies aériennes chronique. La présence d'une obstruction bronchique fixée (non réversible) avec emphysème oriente fortement vers ce code.", "J42": "Bronchite chronique, sans précision — Ce code couvre la bronchite chronique SAI, c'est-à-dire sans caractère obstructif ni emphysémateux précisé. Il pourrait être envisagé devant la toux productive chronique, mais il exclut explicitement la bronchite chronique avec obstruction des voies respiratoires et la bronchite chronique emphysémateuse, qui relèvent de J44.", "J45": "Asthme — Ce code pourrait être évoqué si l'on suspectait une composante asthmatique, mais le tableau clinique ne montre pas de réversibilité significative de l'obstruction, pas d'atopie, et le contexte tabagique oriente vers une BPCO. De plus, J45 exclut explicitement l'asthme obstructif chronique qui relève de J44."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la présence ou l'absence d'obstruction bronchique fixée. J42 correspond à une bronchite chronique sans obstruction documentée (bronchite chronique SAI) et exclut formellement la bronchite chronique avec obstruction des voies respiratoires ou emphysémateuse (→ J44). J44 regroupe toutes les formes de bronchite chronique obstructive, emphysémateuse, ou avec obstruction des voies aériennes. J45 (asthme) est exclu lorsque l'obstruction est chronique et fixée (asthme obstructif chronique → J44). Ainsi, dès que la spirométrie confirme une obstruction non réversible et/ou qu'un emphysème est associé, le codage bascule obligatoirement de J42 vers J44.", "code": "J44", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic retenu est une bronchite chronique obstructive avec emphysème, ce qui correspond exactement aux termes d'inclusion de J44 (bronchite obstructive chronique, bronchite emphysémateuse chronique, bronchite avec obstruction des voies aériennes chronique). J42 est exclu car ses notes d'exclusion renvoient explicitement vers J44 en cas de bronchite chronique avec obstruction ou emphysème. J45 est exclu car l'obstruction est fixée (non réversible), sans composante asthmatique prédominante, et J45 exclut lui-même l'asthme obstructif chronique au profit de J44. Le VEMS/CVF post-bronchodilatateur < 70 % est l'élément objectif déterminant qui impose le classement en J44."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né de 2 jours, né à terme par voie basse, présente des tremblements et une irritabilité. La glycémie capillaire mesurée est à 1,8 mmol/L (0,32 g/L). Sa mère n'a aucun antécédent de diabète, qu'il soit gestationnel ou préexistant, et la grossesse s'est déroulée sans complication métabolique. L'hypoglycémie se corrige après administration de sérum glucosé et ne récidive pas dans les 48 heures suivantes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P70) :
- P70.0 : Syndrome de l'enfant dont la mère a un diabète gestationnel
- P70.9 : Anomalie transitoire du métabolisme des glucides chez le fœtus et le nouveau-né, sans précision
- P70.2 : Diabète sucré du nouveau-né
- P70.4 : Autres hypoglycémies du nouveau-né

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né à terme présentant une hypoglycémie néonatale symptomatique (tremblements, irritabilité) avec une glycémie à 1,8 mmol/L, sans contexte de diabète maternel (ni gestationnel, ni prégestationnel). L'hypoglycémie est transitoire puisqu'elle se corrige rapidement et ne récidive pas, ce qui oriente vers une hypoglycémie néonatale transitoire isolée. Il n'y a pas de cause métabolique identifiée persistante ni de diabète néonatal.", "codes_candidats": {"P70.4": "Autres hypoglycémies du nouveau-né — Ce code inclut explicitement l'hypoglycémie transitoire du nouveau-né. Il s'applique aux hypoglycémies néonatales qui ne sont pas liées à un diabète maternel et qui ne relèvent pas d'un diabète sucré du nouveau-né. Le caractère transitoire et l'absence de contexte maternel diabétique orientent fortement vers ce code.", "P70.0": "Syndrome de l'enfant dont la mère a un diabète gestationnel — Ce code est envisagé car l'hypoglycémie néonatale est fréquemment associée au diabète gestationnel maternel. Cependant, dans ce cas, la mère n'a aucun antécédent de diabète gestationnel, ce qui exclut formellement ce code.", "P70.9": "Anomalie transitoire du métabolisme des glucides chez le fœtus et le nouveau-né, sans précision — Ce code pourrait être envisagé en l'absence de précision diagnostique. Toutefois, ici le diagnostic est clairement identifié : il s'agit d'une hypoglycémie transitoire du nouveau-né, ce qui est un diagnostic précis couvert par P70.4. Le code P70.9 ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) l'étiologie maternelle : P70.0 exige un diabète gestationnel maternel documenté, car c'est un code qui décrit l'impact du diabète de la mère sur le nouveau-né — en l'absence de diabète maternel, ce code est exclu ; (2) le niveau de précision : P70.4 couvre spécifiquement les hypoglycémies transitoires du nouveau-né sans lien avec un diabète maternel, tandis que P70.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux situations où l'anomalie glucidique ne peut être classée plus précisément. P70.2 (diabète sucré du nouveau-né) correspond à une hyperglycémie néonatale avec production insuffisante d'insuline par le nouveau-né lui-même, ce qui est le tableau inverse de l'hypoglycémie et ne s'applique absolument pas ici.", "code": "P70.4", "confidence": "high", "justification": "Le code P70.4 est le seul approprié car : (1) il inclut explicitement l'hypoglycémie transitoire du nouveau-né, ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit ; (2) P70.0 est exclu car la mère n'a pas de diabète gestationnel — ce code ne peut être utilisé que lorsque l'hypoglycémie néonatale est directement liée au diabète gestationnel maternel ; (3) P70.2 est exclu car il concerne le diabète sucré du nouveau-né (hyperglycémie), situation opposée à l'hypoglycémie présentée ; (4) P70.9 est exclu car il s'agit d'un code non spécifique qui ne doit pas être utilisé quand un diagnostic précis est disponible — or ici, l'hypoglycémie transitoire néonatale est clairement identifiée et codifiable par P70.4."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, porteur d'une sonde nasogastrique pour nutrition entérale, est hospitalisé en pneumologie pour une pneumopathie du lobe inférieur droit. L'équipe soignante rapporte un épisode de régurgitation de sang noirâtre (type marc de café) survenu 48 heures avant l'apparition de la fièvre et de la détresse respiratoire. Le scanner thoracique confirme un foyer de condensation alvéolaire du lobe inférieur droit compatible avec une pneumopathie d'inhalation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J69) :
- J69.8 : Pneumopathie due à d'autres substances solides et liquides
- J69.0 : Pneumopathie due à des aliments et des vomissements
- J69.1 : Pneumopathie due à des huiles et des essences

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une pneumopathie par inhalation chez un patient porteur d'une sonde nasogastrique. L'épisode déclencheur est une régurgitation de liquide décrit comme du sang noirâtre (marc de café), c'est-à-dire du sang digéré d'origine gastrique. La question centrale est de déterminer si la substance inhalée doit être considérée comme du contenu gastrique (vomissements/régurgitations), ou comme du sang, car la nature exacte du matériel aspiré oriente vers des codes différents au sein de la catégorie J69.", "codes_candidats": [{"code": "J69.0", "libelle": "Pneumopathie due à des aliments et des vomissements", "raison_envisagee": "Le patient a régurgité du contenu gastrique. Les sécrétions gastriques et les vomissements sont explicitement inclus dans ce code. Le liquide marc de café est un contenu gastrique régurgité contenant du sang digéré, ce qui correspond au mécanisme classique de la pneumopathie d'aspiration sur régurgitation."}, {"code": "J69.8", "libelle": "Pneumopathie due à d'autres substances solides et liquides", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la pneumopathie due à l'inhalation de sang. Le liquide aspiré contenait du sang (même digéré), ce qui pourrait orienter vers ce code si l'on considère que la composante sanguine est l'élément principal inhalé."}], "discrimination": "La distinction repose sur la nature prédominante de la substance inhalée et le mécanisme physiopathologique. J69.0 couvre les pneumopathies dues aux vomissements et sécrétions gastriques, y compris lorsque ceux-ci contiennent du sang digéré (marc de café), car le mécanisme est celui d'une régurgitation de contenu gastrique. J69.8 (inhalation de sang) s'applique lorsque c'est du sang pur (hémoptysie massive, épistaxis postérieure, hémorragie buccale) qui est inhalé directement dans les voies aériennes, sans passer par le tractus digestif. Ici, le sang noirâtre type marc de café indique un sang ayant séjourné dans l'estomac et régurgité avec le contenu gastrique : c'est donc le mécanisme de régurgitation gastrique qui prédomine, et non l'inhalation directe de sang.", "code": "J69.0", "confidence": "high", "justification": "Le code J69.0 est retenu car le mécanisme est une régurgitation de contenu gastrique hémorragique (marc de café) et non une inhalation directe de sang. Le terme clé 'sécrétions gastriques' et 'vomissements' figurant dans les inclusions de J69.0 correspond exactement à ce tableau. Le sang présent dans le matériel régurgité est du sang digéré mélangé aux sécrétions gastriques, ce qui en fait un contenu gastrique au sens du code J69.0. Le code J69.8 serait approprié uniquement si le patient avait inhalé du sang frais directement (par exemple lors d'une hémoptysie massive ou d'un saignement ORL), sans passage par le tractus digestif. Le code J69.1 est écarté d'emblée car aucune huile ni essence n'est en cause."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 62 ans, sans antécédent familial neurologique connu, consulte pour des mouvements involontaires répétitifs de la mâchoire, des lèvres et de la langue évoluant depuis 8 mois. Elle ne prend aucun traitement neuroleptique ni aucun autre médicament pouvant induire des mouvements anormaux. L'examen neurologique ne retrouve pas d'autre atteinte et le bilan étiologique (IRM cérébrale, bilan cuprique, génétique) est négatif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G24) :
- G24.9 : Dystonie, sans précision
- G24.1 : Dystonie idiopathique familiale
- G24.4 : Dystonie buccofaciale idiopathique
- G24.0 : Dystonie médicamenteuse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une dystonie localisée à la sphère buccofaciale (mâchoire, lèvres, langue) chez une patiente âgée, sans cause médicamenteuse identifiée, sans contexte familial, et sans étiologie secondaire retrouvée au bilan. Le tableau correspond à une dyskinésie buccofaciale idiopathique.", "codes_candidats": [{"code": "G24.4", "libelle": "Dystonie buccofaciale idiopathique", "raison": "Le tableau clinique associe des mouvements anormaux strictement localisés à la face (mâchoire, lèvres, langue), sans cause identifiée (idiopathique), ce qui correspond exactement à la note d'inclusion « Dyskinésie buccofaciale »."}, {"code": "G24.0", "libelle": "Dystonie médicamenteuse", "raison": "Les dyskinésies buccofaciales sont très fréquemment d'origine médicamenteuse (dyskinésies tardives aux neuroleptiques). Ce code doit être systématiquement envisagé devant toute dystonie orofaciale, mais ici la patiente ne prend aucun médicament incriminable."}, {"code": "G24.9", "libelle": "Dystonie, sans précision", "raison": "Code par défaut quand la dystonie ne peut être classée plus précisément. Cependant, la localisation buccofaciale et le caractère idiopathique sont clairement identifiés ici, ce qui permet un codage plus spécifique."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur trois axes : (1) la TOPOGRAPHIE — G24.4 est spécifique à la localisation buccofaciale, tandis que G24.9 est un code résiduel non spécifique topographiquement ; (2) l'ÉTIOLOGIE — G24.0 exige une cause médicamenteuse documentée, G24.1 exige un contexte familial ou une dystonie idiopathique généralisée (SAI), et G24.4 désigne une forme idiopathique focale buccofaciale ; (3) la SPÉCIFICITÉ — la règle de codage CIM-10 impose de coder au niveau le plus spécifique possible, ce qui exclut G24.9 lorsqu'un code plus précis est applicable. G24.1 (dystonie idiopathique familiale) ne convient pas car il n'y a pas de contexte familial et la note d'inclusion « Dystonie idiopathique SAI » renvoie aux formes généralisées, non focales buccofaciales.", "code": "G24.4", "confidence": "high", "justification": "Le code G24.4 est retenu car le tableau associe précisément une dystonie/dyskinésie de localisation buccofaciale sans cause médicamenteuse (excluant G24.0), sans contexte familial ni forme généralisée (excluant G24.1), et avec une spécificité topographique et étiologique suffisante pour ne pas recourir au code résiduel G24.9. La note d'inclusion de G24.4 mentionne explicitement « Dyskinésie buccofaciale », ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est adressé en ophtalmologie pour un reflet pupillaire anormal découvert lors de l'examen systématique du deuxième mois. L'examen du fond d'œil sous anesthésie générale révèle une excavation atypique bien délimitée au niveau de la tête du nerf optique, avec une zone dépigmentée en forme de cratère en inférieur, associée à un déficit du champ visuel supérieur. Le reste du segment postérieur, y compris la rétine périphérique, la choroïde et le vitré, apparaît strictement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q14) :
- Q14.3 : Malformation congénitale de la choroïde
- Q14.8 : Autres malformations congénitales de la chambre postérieure de l'œil
- Q14.0 : Malformation congénitale du corps vitré
- Q14.2 : Malformation congénitale de la papille optique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant une anomalie congénitale isolée de la papille optique, décrite comme une excavation atypique dépigmentée en forme de cratère en position inférieure. Cette description correspond à un colobome congénital de la papille optique, résultant d'un défaut de fermeture de la fissure embryonnaire (fissure choroïdienne). L'atteinte est strictement limitée à la papille, sans extension à la choroïde, à la rétine ou au vitré.", "codes_candidats": [{"code": "Q14.2", "libelle": "Malformation congénitale de la papille optique", "raison": "Le colobome congénital de la papille optique est explicitement inclus dans ce code. La lésion décrite — excavation dépigmentée en cratère de la tête du nerf optique — correspond précisément à cette entité. C'est le candidat le plus spécifique."}, {"code": "Q14.8", "libelle": "Autres malformations congénitales de la chambre postérieure de l'œil", "raison": "Ce code inclut le 'colobome du fond d'œil'. On pourrait l'envisager car un colobome de la papille est situé au fond d'œil. Cependant, le terme 'colobome du fond d'œil' dans Q14.8 désigne plutôt les colobomes choriorétiniens étendus qui ne sont pas spécifiquement localisés à la papille ni à la choroïde seule."}, {"code": "Q14.3", "libelle": "Malformation congénitale de la choroïde", "raison": "Un colobome de la fissure embryonnaire peut aussi toucher la choroïde. Cependant, dans ce cas clinique, l'examen précise que la choroïde est normale en dehors de la papille, excluant un colobome choroïdien étendu."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation anatomique précise du colobome. Q14.2 inclut spécifiquement le 'colobome congénital de la papille optique', ce qui correspond à une atteinte isolée de la tête du nerf optique. Q14.8 inclut le 'colobome du fond d'œil', terme utilisé pour les colobomes choriorétiniens plus étendus qui ne relèvent ni de Q14.2 (papille) ni de Q14.3 (choroïde isolée). Q14.3 serait approprié si le colobome touchait principalement la choroïde. Le principe de codage CIM-10 impose de choisir le code le plus spécifique disponible : lorsqu'un code nomme explicitement l'entité diagnostique (ici le colobome de la papille dans Q14.2), il prime sur un code résiduel plus générique (Q14.8).", "code": "Q14.2", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit un colobome congénital strictement localisé à la papille optique, sans atteinte de la choroïde ni du reste du fond d'œil. Le code Q14.2 mentionne explicitement en inclusion le 'colobome congénital de la papille optique', ce qui correspond exactement au diagnostic. Q14.8 est écarté car, bien qu'il inclue le 'colobome du fond d'œil', ce terme s'applique aux colobomes du fond d'œil non spécifiés ailleurs ou étendus, et le principe de spécificité impose d'utiliser Q14.2 quand la papille est spécifiquement atteinte. Q14.3 est écarté car la choroïde est décrite comme normale. Q14.0 est écarté car le vitré est normal et il n'y a pas d'opacité vitréenne congénitale."}