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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 34 ans consulte en dermatologie pour des cheveux cassants et fragiles depuis plusieurs mois. À l'examen trichoscopique, on ne retrouve pas de nodosités caractéristiques le long de la tige pilaire (pas de renflements ni de zones de fracture en « balai »). La patiente décrit des cheveux qui se cassent facilement au brossage et lors de tractions minimes. Le dermatologue conclut à une fragilité capillaire diffuse sans étiologie spécifique identifiée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L67) :
- L67.9 : Anomalie de la pigmentation et de la gaine capillaires, sans précision
- L67.8 : Autres anomalies de la pigmentation et de la gaine capillaires
- L67.1 : Anomalies de la couleur des cheveux
- L67.0 : Trichorrhexie noueuse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une fragilité capillaire isolée, sans nodosités visibles à la trichoscopie, ce qui écarte une trichorrhexie noueuse. Il n'y a pas d'anomalie de la pigmentation des cheveux. Le tableau est celui d'une anomalie structurelle de la gaine capillaire se manifestant par une fragilité diffuse.", "codes_candidats": {"L67.0": {"raison_envisagée": "La trichorrhexie noueuse est une cause classique de cheveux cassants. Le motif de consultation (cheveux fragiles qui se cassent) pourrait orienter vers ce diagnostic.", "pourquoi_écarté": "La trichorrhexie noueuse se caractérise par des nodosités spécifiques le long de la tige pilaire, visibles à la trichoscopie (aspect en « pinceau » aux points de fracture). Ici, l'examen trichoscopique est explicitement négatif pour ces nodosités. Ce code correspond à un diagnostic précis et ne peut être retenu sans les signes pathognomoniques."}, "L67.8": {"raison_envisagée": "Ce code inclut explicitement la « fragilité capillaire » dans sa note d'inclusion. Il couvre les anomalies de la gaine capillaire qui ne correspondent pas aux diagnostics spécifiques codés en L67.0 ou L67.1.", "pourquoi_retenu": "Le diagnostic posé par le dermatologue est une fragilité capillaire diffuse sans cause spécifique identifiée, ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de L67.8."}, "L67.9": {"raison_envisagée": "Code « sans précision » de la catégorie L67, il pourrait être envisagé lorsque le diagnostic est vague ou non documenté.", "pourquoi_écarté": "Le diagnostic est bien précisé : il s'agit d'une fragilité capillaire. Ce n'est pas un manque de précision diagnostique mais bien une entité clinique identifiée, explicitement incluse dans L67.8. Le code L67.9 ne doit être utilisé que lorsque l'anomalie capillaire n'est pas davantage caractérisée dans le dossier médical."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois niveaux de spécificité au sein de la catégorie L67 : (1) L67.0 est un diagnostic SPÉCIFIQUE (trichorrhexie noueuse) nécessitant des critères trichoscopiques précis (nodosités) ; (2) L67.8 est un code résiduel « autres » qui inclut explicitement la fragilité capillaire — il s'utilise quand le diagnostic est posé mais ne correspond à aucun code spécifique de la catégorie ; (3) L67.9 est le code « sans précision » réservé aux situations où la documentation médicale ne permet pas de caractériser davantage l'anomalie. La présence du terme « fragilité capillaire » dans les notes d'inclusion de L67.8 est déterminante : dès que ce diagnostic est mentionné, L67.8 prime sur L67.9, et l'absence de nodosités exclut L67.0.", "code": "L67.8", "confidence": "high", "justification": "Le code L67.8 est le seul correct car : (1) la note d'inclusion de L67.8 mentionne explicitement « Fragilité capillaire », ce qui correspond exactement au diagnostic posé ; (2) L67.0 (trichorrhexie noueuse) est écarté car l'examen trichoscopique ne retrouve pas les nodosités caractéristiques — coder L67.0 serait un surcodage non justifié par la clinique ; (3) L67.9 (sans précision) est écarté car le diagnostic EST précisé (fragilité capillaire), et la règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation — or L67.8 offre cette spécificité. L67.1 n'est pas pertinent car il n'y a aucune anomalie de la couleur des cheveux."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente une détresse respiratoire sévère dès les premières heures de vie. L'échocardiographie met en évidence une valvule aortique atrésique, une aorte ascendante filiforme de 2 mm de diamètre et un ventricule gauche extrêmement réduit en taille, non fonctionnel. La valvule mitrale apparaît également sténosée de manière significative. La circulation systémique est entièrement dépendante du canal artériel.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q23) :
- Q23.2 : Sténose mitrale congénitale
- Q23.3 : Insuffisance mitrale congénitale
- Q23.4 : Hypoplasie du cœur gauche
- Q23.1 : Insuffisance congénitale de la valvule aortique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce nouveau-né présente un tableau associant une atrésie de la valvule aortique, une hypoplasie sévère de l'aorte ascendante et un ventricule gauche non développé (non fonctionnel). La sténose mitrale est présente mais s'inscrit dans un tableau plus global d'hypoplasie des structures cardiaques gauches. La dépendance au canal artériel pour la circulation systémique confirme l'absence de fonction du cœur gauche.", "codes_candidats": {"Q23.4": "Hypoplasie du cœur gauche — Ce code couvre spécifiquement l'association d'une atrésie ou hypoplasie marquée de l'orifice ou de la valvule aortique avec une hypoplasie de l'aorte ascendante et un défaut de développement du ventricule gauche. Le tableau clinique correspond exactement à cette triade.", "Q23.2": "Sténose mitrale congénitale — Ce code est envisagé car il existe effectivement une sténose mitrale et le code inclut l'atrésie mitrale congénitale. Cependant, la sténose mitrale ici n'est qu'un élément d'un syndrome plus large.", "Q23.1": "Insuffisance congénitale de la valvule aortique — Ce code pourrait être évoqué du fait de l'atteinte aortique, mais il s'agit ici d'une atrésie (absence de perméabilité) et non d'une insuffisance (défaut d'étanchéité avec régurgitation). De plus, l'atteinte dépasse largement la seule valvule aortique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la distinction entre une atteinte valvulaire isolée et un syndrome d'hypoplasie globale du cœur gauche. Q23.2 (sténose mitrale congénitale) et Q23.1 (insuffisance aortique congénitale) désignent des anomalies valvulaires isolées, affectant une seule structure. Q23.4 (hypoplasie du cœur gauche) est un diagnostic syndromique qui englobe l'association de plusieurs anomalies : atrésie/hypoplasie de la valvule aortique + hypoplasie de l'aorte ascendante + défaut de développement du ventricule gauche. Lorsque ces trois éléments sont présents simultanément, c'est Q23.4 qui prime, même si une sténose mitrale coexiste, car celle-ci fait partie intégrante du spectre de l'hypoplasie du cœur gauche. Coder séparément Q23.2 en plus de Q23.4 n'est pas approprié car la sténose mitrale est un composant habituel du syndrome. Par ailleurs, Q23.1 concerne une insuffisance (régurgitation) et non une atrésie, ce qui l'exclut formellement dans ce contexte.", "code": "Q23.4", "confidence": "high", "justification": "Le code Q23.4 est le seul qui capture l'ensemble du tableau clinique : atrésie de la valvule aortique, hypoplasie de l'aorte ascendante et défaut de développement du ventricule gauche. Sa note d'inclusion décrit précisément cette triade. Coder Q23.2 (sténose mitrale congénitale) serait réducteur car cela ne rendrait compte que d'un seul élément du syndrome, ignorant l'atrésie aortique et l'hypoplasie ventriculaire gauche. Coder Q23.1 serait erroné car il s'agit d'une insuffisance valvulaire (régurgitation) et non d'une atrésie, et ce code ne couvre que l'anomalie valvulaire aortique isolée. Le syndrome d'hypoplasie du cœur gauche (Q23.4) est une entité nosologique spécifique qui, selon le principe de codage de spécificité maximale, doit être préférée aux codes décrivant ses composants individuels."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans est opéré pour une tumeur maligne de la langue. Le compte-rendu opératoire et le bilan d'imagerie (IRM) décrivent une volumineuse lésion carcinomateuse épidermoïde qui s'étend du bord latéral gauche de la langue (partie mobile) jusqu'à la face ventrale de la langue, franchissant la ligne médiane et envahissant également la base de la langue. Le chirurgien note que le point d'origine exact de la tumeur ne peut être déterminé, la lésion intéressant simultanément plusieurs sous-localisations linguales.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C02) :
- C02.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës de la langue
- C02.9 : Tumeur maligne de la langue, sans précision
- C02.4 : Tumeur maligne d'une amygdale linguale
- C02.3 : Tumeur maligne des deux tiers antérieurs de la langue, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne de la langue dont l'extension touche plusieurs sous-localisations anatomiques distinctes : le bord latéral (C02.1), la face ventrale (C02.2), et la base de la langue (C01). La tumeur chevauche donc les deux tiers antérieurs et le tiers postérieur de la langue, et son point d'origine ne peut être identifié. C'est un cas typique de lésion à localisations contiguës.", "codes_candidats": {"C02.8": "Tumeur maligne à localisations contiguës de la langue — Ce code s'applique lorsqu'une tumeur chevauche plusieurs sous-localisations de la langue (ici bord latéral, face ventrale et base) et que le point d'origine ne peut être déterminé. C'est le code dédié aux lésions contiguës au sein de la catégorie C01-C02.", "C02.9": "Tumeur maligne de la langue, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'on considère que l'information est insuffisante pour coder précisément. Cependant, ici, les localisations sont bien décrites (bord latéral, face ventrale, base) ; ce n'est pas un manque d'information, c'est un chevauchement documenté.", "C02.3": "Tumeur maligne des deux tiers antérieurs de la langue, sans précision — Ce code pourrait être considéré si la tumeur était limitée à la partie mobile de la langue sans extension à la base. Or, l'envahissement de la base de la langue exclut ce code comme code unique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la notion de 'localisations contiguës' (C02.8) versus 'sans précision' (C02.9). Le code C02.8 s'utilise quand la tumeur s'étend sur PLUSIEURS sous-localisations anatomiques clairement identifiées de la langue et que le point d'origine primitif ne peut être attribué à une seule d'entre elles. Le code C02.9 s'utilise quand on ne dispose PAS d'information suffisante pour préciser la localisation (documentation insuffisante ou absente). Le code C02.3 ne s'applique que si la tumeur est confinée aux deux tiers antérieurs. Le code C02.4 (amygdale linguale) est ici hors sujet car aucune atteinte de l'amygdale linguale n'est mentionnée. En résumé : information précise + chevauchement = C02.8 ; information absente ou vague = C02.9 ; tumeur limitée à une seule sous-localisation = code spécifique de cette sous-localisation.", "code": "C02.8", "confidence": "high", "justification": "Le compte-rendu décrit explicitement une tumeur envahissant plusieurs sous-localisations de la langue (bord latéral, face ventrale, base) sans possibilité de déterminer le point d'origine. C'est exactement la définition du code C02.8 (localisations contiguës). Le code C02.9 est écarté car l'information n'est pas manquante — au contraire, les localisations sont bien documentées, mais elles sont multiples et contiguës. Le code C02.3 est écarté car la tumeur dépasse les deux tiers antérieurs en envahissant la base. Le code C02.4 est écarté car l'amygdale linguale n'est pas concernée."}


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Cas clinique :
Une patiente de 45 ans consulte pour un premier épisode de fatigue persistante depuis 2 mois, des douleurs diffuses (céphalées, lombalgies, douleurs abdominales) sans substrat organique retrouvé après bilan exhaustif négatif, une insomnie terminale et une perte d'appétit. Elle ne verbalise pas spontanément de tristesse ni de perte d'intérêt, mais l'entretien psychiatrique structuré met en évidence une anhédonie marquée et un ralentissement psychomoteur modéré. Le tableau ne remplit pas les critères de sévérité d'un épisode dépressif sévère, et la présentation somatique au premier plan est jugée atypique par le psychiatre.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F32) :
- F32.8 : Autres épisodes dépressifs
- F32.9 : Épisode dépressif, sans précision
- F32.2 : Épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques
- F32.1 : Épisode dépressif moyen

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un premier épisode dépressif se manifestant principalement par des plaintes somatiques (douleurs diffuses, fatigue, insomnie, perte d'appétit) sans expression émotionnelle spontanée de la dépression. Le bilan organique est négatif. L'entretien structuré confirme néanmoins la présence de symptômes dépressifs nucléaires (anhédonie, ralentissement psychomoteur). La présentation est celle d'une dépression dite « masquée », où les symptômes somatiques prédominent sur les symptômes psychiques. La sévérité est modérée (pas de critères d'épisode sévère).", "codes_candidats": {"F32.8": "Ce code couvre les « Autres épisodes dépressifs », incluant explicitement la dépression atypique et les épisodes isolés de dépression masquée SAI. La présentation somatique prédominante avec dépression confirmée à l'entretien structuré correspond précisément à la notion de dépression masquée.", "F32.1": "L'épisode dépressif moyen pourrait être envisagé car la sévérité semble intermédiaire (symptômes présents mais pas sévères). Cependant, ce code décrit un épisode dépressif « classique » de sévérité moyenne, sans spécificité quant à la forme clinique atypique ou masquée.", "F32.9": "L'épisode dépressif sans précision pourrait être retenu par défaut si l'on considère que l'information est insuffisante. Toutefois, ici le psychiatre a caractérisé le tableau comme une dépression masquée, ce qui constitue une précision diagnostique orientant vers un code plus spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité de la présentation clinique. F32.1 code la sévérité (moyenne) d'un épisode dépressif typique mais ne rend pas compte de la forme clinique particulière. F32.9 est un code par défaut en l'absence de précision, à éviter quand un diagnostic plus précis est disponible. F32.8 est le seul code qui capture explicitement les formes cliniques atypiques et masquées de la dépression, c'est-à-dire les épisodes dépressifs qui ne correspondent pas aux présentations classiques décrites en F32.0 à F32.3. Lorsque le clinicien identifie formellement une dépression masquée (épisode isolé), F32.8 prime sur le codage par sévérité (F32.1) car il apporte une information diagnostique plus pertinente sur la nature du tableau.", "code": "F32.8", "confidence": "high", "justification": "Le code F32.8 est le code correct car la note d'inclusion de ce code mentionne explicitement les « épisodes isolés d'une dépression masquée SAI » et la « dépression atypique ». Le cas décrit un premier épisode (donc isolé) de dépression se manifestant essentiellement par des symptômes somatiques sans plainte dépressive spontanée, ce qui correspond à la définition classique de la dépression masquée. F32.1 n'est pas retenu car, bien que la sévérité soit compatible, ce code ne traduit pas la spécificité de la présentation masquée qui est l'élément diagnostique principal retenu par le psychiatre. F32.9 n'est pas retenu car un diagnostic précis a été posé (dépression masquée), rendant inapproprié l'usage d'un code « sans précision ». Le principe de codage DIM impose de retenir le code le plus spécifique disponible correspondant au diagnostic documenté."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, ancien consommateur régulier de LSD et de psilocybine, consulte en addictologie pour son suivi trimestriel. Il a cessé toute consommation d'hallucinogènes il y a 14 mois. Il ne rapporte aucun épisode de consommation depuis l'arrêt, ne ressent plus aucune envie ni craving, n'a plus de symptômes résiduels (flashbacks, troubles perceptifs), et a repris une activité professionnelle stable. Son médecin addictologue considère que la rémission est bien installée et envisage d'espacer les consultations.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F16.20) :
- F16.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"
- F16.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"
- F16.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un antécédent de syndrome de dépendance aux hallucinogènes (LSD, psilocybine). Il est actuellement abstinent depuis 14 mois, sans aucun épisode de rechute, sans symptômes résiduels, sans craving, avec une réinsertion socioprofessionnelle complète. Le clinicien juge la rémission bien établie. La question est de déterminer si cette abstinence relève d'une rémission récente, partielle ou complète.", "codes_candidats": {"F16.200": {"libelle": "Syndrome de dépendance aux hallucinogènes, actuellement abstinent, en rémission récente", "pourquoi_envisage": "Ce code s'applique aux phases précoces de l'abstinence, typiquement les premiers mois suivant l'arrêt. Ici, le patient a cessé sa consommation depuis 14 mois, ce qui dépasse la fenêtre habituellement considérée comme 'récente' (généralement les 6 à 12 premiers mois). Ce code semble donc insuffisamment précis pour ce stade."}, "F16.201": {"libelle": "Syndrome de dépendance aux hallucinogènes, actuellement abstinent, en rémission partielle", "pourquoi_envisage": "Ce code serait approprié si le patient, bien qu'abstinent, présentait encore des symptômes résiduels (craving persistant, flashbacks occasionnels, difficultés d'insertion, vulnérabilité psychologique marquée). Or, le cas clinique précise explicitement l'absence de tout symptôme résiduel et de toute envie, ce qui ne correspond pas à une rémission seulement partielle."}, "F16.202": {"libelle": "Syndrome de dépendance aux hallucinogènes, actuellement abstinent, en rémission complète", "pourquoi_envisage": "Ce code s'applique lorsque le patient est abstinent depuis une durée significative, sans aucun symptôme résiduel de la dépendance, sans craving, avec un fonctionnement global restauré. Le tableau clinique décrit — 14 mois d'abstinence totale, absence de symptômes, réinsertion professionnelle, jugement clinique de rémission bien installée — correspond précisément à cette catégorie."}}, "discrimination": "La distinction entre ces trois codes repose sur le degré et la durée de la rémission dans le cadre de l'abstinence : (1) F16.200 « rémission récente » concerne les phases précoces de l'abstinence, lorsque le patient vient d'arrêter et que la stabilité de la rémission n'est pas encore établie (typiquement les premiers mois) ; (2) F16.201 « rémission partielle » s'applique lorsque le patient est abstinent mais conserve des symptômes résiduels de la dépendance (craving, troubles perceptifs persistants, fragilité psychosociale) — l'abstinence est effective mais la rémission n'est pas totale sur le plan clinique ; (3) F16.202 « rémission complète » est utilisé lorsque l'abstinence est prolongée ET qu'il n'y a plus aucun critère résiduel du syndrome de dépendance, avec un fonctionnement global restauré. Le critère discriminant principal est donc : présence ou absence de symptômes résiduels (partielle vs complète) et ancienneté de l'abstinence (récente vs établie).", "code": "F16.202", "confidence": "high", "justification": "Le patient est abstinent depuis 14 mois (ce qui exclut la rémission 'récente' F16.200, typiquement réservée aux premiers mois d'abstinence). Il ne présente aucun symptôme résiduel : pas de craving, pas de flashbacks, pas de troubles perceptifs, pas de difficultés socioprofessionnelles (ce qui exclut la rémission 'partielle' F16.201, qui impliquerait la persistance de certains critères de dépendance). Le tableau correspond donc à une abstinence prolongée avec disparition complète de tous les critères du syndrome de dépendance, justifiant le code F16.202 — rémission complète."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans, immunodéprimé (VIH+), consulte pour une toux chronique productive évoluant depuis 3 mois, associée à des sueurs nocturnes et une perte de poids de 5 kg. Le scanner thoracique révèle des nodules pulmonaires bilatéraux et des bronchectasies du lobe moyen. Les cultures d'expectoration reviennent positives à Mycobacterium avium complex (MAC). La recherche de BK (Mycobacterium tuberculosis) est négative à l'examen direct et en culture. Par ailleurs, le patient présente également quelques lésions papulo-nodulaires disséminées sur les avant-bras, dont la biopsie cutanée met en évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants avec une culture identifiant également Mycobacterium avium.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A31) :
- A31.0 : Infection pulmonaire à Mycobacterium
- A31.1 : Infection cutanée à Mycobacterium
- A31.8 : Autres infections à Mycobacterium
- A31.9 : Infection à Mycobacterium, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient immunodéprimé présente une infection à Mycobacterium avium complex (MAC) avec deux localisations distinctes : une atteinte pulmonaire prédominante (toux chronique, nodules pulmonaires, bronchectasies, cultures d'expectoration positives) et une atteinte cutanée secondaire (lésions papulo-nodulaires des avant-bras avec biopsie positive à M. avium). La tuberculose est formellement exclue par les cultures négatives à M. tuberculosis. Le tableau clinique est dominé par l'atteinte pulmonaire, qui est le motif principal de consultation et la manifestation la plus significative de l'infection.", "codes_candidats": [{"code": "A31.0", "libelle": "Infection pulmonaire à Mycobacterium", "raison": "Le patient présente une infection pulmonaire documentée à Mycobacterium avium, qui est explicitement mentionné dans les inclusions de ce code. L'atteinte pulmonaire est la manifestation principale et prédominante du tableau clinique."}, {"code": "A31.1", "libelle": "Infection cutanée à Mycobacterium", "raison": "Le patient présente également des lésions cutanées à Mycobacterium avium. Cependant, ce code inclut spécifiquement les infections à M. marinum, M. ulcerans et l'ulcère de Buruli. L'atteinte cutanée ici est secondaire à une dissémination et non une infection cutanée primitive par une mycobactérie à tropisme cutané."}, {"code": "A31.8", "libelle": "Autres infections à Mycobacterium", "raison": "Ce code pourrait être envisagé pour l'atteinte cutanée à M. avium (qui n'est pas listée dans les inclusions de A31.1) ou pour coder la composante disséminée/extra-pulmonaire de l'infection. Il pourrait être utilisé en complément de A31.0 pour rendre compte de l'atteinte multisystémique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois éléments : (1) La spécificité des inclusions : A31.0 liste explicitement M. avium et M. intracellulare comme inclusions, ce qui correspond parfaitement à l'agent identifié ici. A31.1 liste spécifiquement M. marinum, M. ulcerans et l'ulcère de Buruli — des mycobactéries à tropisme cutané primitif, ce qui ne correspond pas à M. avium. (2) La localisation principale : le code doit refléter la manifestation prédominante ; ici l'atteinte pulmonaire domine le tableau. (3) L'atteinte cutanée à M. avium ne relève pas de A31.1 (dont les inclusions sont restrictives à certaines espèces), mais plutôt de A31.8 si l'on souhaite la coder séparément. L'erreur piège serait de coder A31.1 pour les lésions cutanées alors que ce code est réservé aux mycobactéries à tropisme cutané spécifique (M. marinum, M. ulcerans).", "code": "A31.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A31.0 est le code correct en diagnostic principal car : (1) l'agent causal est Mycobacterium avium, explicitement inclus dans A31.0 ; (2) la manifestation principale et le motif de prise en charge est l'atteinte pulmonaire ; (3) A31.1 ne convient PAS pour l'atteinte cutanée car ses inclusions sont limitées à M. marinum, M. ulcerans et l'ulcère de Buruli — M. avium n'y figure pas ; (4) A31.9 est exclu car l'agent est identifié et la localisation est précisée ; (5) l'atteinte cutanée à M. avium pourrait faire l'objet d'un codage complémentaire en A31.8 (autres infections à Mycobacterium) en diagnostic associé, mais le diagnostic principal reste A31.0."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans consulte pour une hématurie macroscopique intermittente depuis 3 mois. L'uro-scanner révèle une masse tissulaire de 3 cm au niveau des cavités pyélocalicielles du rein gauche, plus précisément dans le bassinet rénal, sans extension au parenchyme rénal. La biopsie par urétéroscopie confirme un carcinome urothélial de haut grade localisé au pyélon. Le chirurgien programme une néphro-urétérectomie totale gauche.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C64-C68) :
- C64 : Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet
- C66 : Tumeur maligne de l'uretère
- C65 : Tumeur maligne du bassinet
- C67 : Tumeur maligne de la vessie

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome urothélial localisé dans le bassinet (pyélon) du rein gauche. La masse est confinée aux cavités pyélocalicielles sans envahissement du parenchyme rénal. Le bassinet rénal (ou pelvis rénal) est la partie collectrice du rein qui recueille l'urine avant son passage dans l'uretère. La localisation est clairement intra-pyélique et non parenchymateuse.", "codes_candidats": {"C64": {"libelle": "Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet", "raison_envisagee": "La tumeur est anatomiquement située dans le rein gauche, ce qui pourrait orienter vers ce code à première lecture. Le terme 'rein' est souvent utilisé de manière générique dans les comptes rendus cliniques."}, "C65": {"libelle": "Tumeur maligne du bassinet", "raison_envisagee": "La tumeur est explicitement localisée dans le bassinet (pyélon) et les cavités calicielles du rein. Le code C65 inclut spécifiquement les calices et la jonction pelvi-urétérale. Le type histologique (carcinome urothélial) est typique de cette localisation."}, "C66": {"libelle": "Tumeur maligne de l'uretère", "raison_envisagee": "Le carcinome urothélial est le même type histologique que celui retrouvé dans l'uretère, et la néphro-urétérectomie totale est réalisée, ce qui pourrait faire évoquer une atteinte urétérale. Cependant, la biopsie et l'imagerie localisent la tumeur au bassinet et non à l'uretère."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation anatomique précise au sein du rein. Le code C64 couvre le parenchyme rénal (cortex, médullaire) mais EXCLUT explicitement le bassinet et les calices, qui relèvent du C65. Le C65 inclut spécifiquement le bassinet (pyélon), les calices rénaux et la jonction pelvi-urétérale. Le C66 concerne l'uretère en aval du bassinet. Ici, la tumeur siège dans le pyélon (bassinet), ce qui l'exclut formellement du C64 par la note d'exclusion 'bassinet [C65], calices [C65]'. Le fait que la tumeur soit 'dans le rein' au sens topographique large ne suffit pas : c'est la structure anatomique précise (parenchyme vs. voie excrétrice supérieure) qui détermine le code.", "code": "C65", "confidence": "high", "justification": "Le code C65 est le seul code correct car la tumeur est explicitement localisée dans le bassinet rénal (pyélon) et les cavités calicielles. Le code C64 est formellement exclu par sa propre note d'exclusion qui renvoie au C65 pour toute tumeur du bassinet et des calices. Le code C66 est exclu car l'imagerie et la biopsie ne montrent aucune atteinte urétérale, la tumeur étant confinée au pyélon. Le type histologique (carcinome urothélial) est parfaitement cohérent avec une tumeur du bassinet, qui est tapissé d'urothélium. La note d'inclusion du C65 mentionne explicitement 'Calices' et 'Jonction pelvi-urétérale', confirmant que toute la voie excrétrice intra-rénale relève de ce code."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte aux urgences pour un inconfort abdominal diffus évoluant depuis 48 heures. À l'examen clinique, le médecin note une rigidité palpable de la paroi abdominale avec une résistance musculaire involontaire à la palpation, mais le patient ne signale pas de douleur abdominale intense. Il n'y a pas de fièvre, pas de trouble du transit, et le bilan biologique est sans particularité. L'échographie abdominale est normale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R19) :
- R19.3 : Contracture abdominale
- R19.8 : Autres symptômes et signes précisés relatifs à l'appareil digestif et à l'abdomen
- R19.4 : Modification du transit intestinal
- R19.2 : Péristaltisme apparent

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est dominé par une contracture de la paroi abdominale, c'est-à-dire une rigidité musculaire involontaire constatée à la palpation, sans douleur abdominale intense associée. Il n'y a pas de modification du transit intestinal, pas de péristaltisme anormal visible, et aucune étiologie organique identifiée à ce stade.", "codes_candidats": [{"code": "R19.3", "libelle": "Contracture abdominale", "raison_envisagee": "Le signe clinique principal est une résistance musculaire involontaire de la paroi abdominale (défense/contracture). La note d'exclusion précise que ce code ne s'applique pas si la contracture s'accompagne d'une douleur abdominale intense (R10.0), ce qui n'est pas le cas ici."}, {"code": "R19.8", "libelle": "Autres symptômes et signes précisés relatifs à l'appareil digestif et à l'abdomen", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de classer ce signe dans ce code résiduel si l'on ne reconnaît pas la contracture abdominale comme un signe spécifiquement codé, ou si l'on considère que l'inconfort diffus constitue un symptôme digestif non classé ailleurs."}, {"code": "R19.2", "libelle": "Péristaltisme apparent", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on confond la rigidité pariétale avec un péristaltisme de lutte visible à l'inspection. Cependant, ici il n'y a pas de mouvements péristaltiques visibles ni d'hyperpéristaltisme décrit."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature exacte du signe clinique constaté. R19.3 désigne spécifiquement la contracture abdominale (rigidité musculaire involontaire de la paroi), à condition qu'elle ne soit PAS associée à une douleur abdominale intense (sinon → R10.0). R19.2 concerne le péristaltisme apparent, c'est-à-dire des mouvements intestinaux visibles à travers la paroi (hyperpéristaltisme inclus), ce qui est un signe d'inspection et non de palpation. R19.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie R19 ne correspond au signe observé. Ici, la contracture abdominale dispose de son propre code spécifique (R19.3), rendant R19.8 inapproprié. R19.4 (modification du transit) est facilement écarté car aucun trouble du transit n'est mentionné.", "code": "R19.3", "confidence": "high", "justification": "Le signe clinique principal est une contracture abdominale (rigidité musculaire involontaire à la palpation), ce qui correspond exactement au libellé de R19.3. La condition d'exclusion de R19.3 (douleur abdominale intense associée, R10.0) n'est pas remplie puisque le patient ne présente qu'un inconfort diffus sans douleur intense. R19.2 est écarté car il n'y a pas de péristaltisme visible à l'inspection. R19.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel et un code spécifique (R19.3) existe pour ce signe. R19.4 est écarté car aucune modification du transit n'est décrite."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour des lésions cutanées prurigineuses chroniques localisées aux faces d'extension des avant-bras et des jambes, évoluant depuis plusieurs mois. L'examen dermatologique révèle de multiples papules fermes, excoriées, de 5 à 15 mm de diamètre, surélevées et nodulaires, avec une surface kératosique. La patiente rapporte un grattage compulsif intense et les lésions semblent s'auto-entretenir par le cycle prurit-grattage. Le dermatologue hésite entre un prurigo nodulaire et un lichen simplex chronique à forme nodulaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L28) :
- L28.2 : Autres formes de prurigo
- L28.1 : Prurigo nodulaire de Hyde
- L28.0 : Lichen simplex chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des lésions nodulaires fermes, multiples, de distribution symétrique sur les faces d'extension des membres, avec une composante de grattage chronique. Les éléments clés sont : la morphologie nodulaire des lésions (papules fermes de 5-15 mm), leur caractère multiple et disséminé sur les membres, la surface kératosique et excoriée, et la chronicité avec cycle prurit-grattage. Ce tableau est caractéristique du prurigo nodulaire plutôt que d'une plaque lichénifiée unique.", "codes_candidats": [{"code": "L28.1", "libelle": "Prurigo nodulaire de Hyde", "arguments_pour": "Les lésions sont décrites comme des nodules/papules fermes, multiples, de taille significative (5-15 mm), localisées aux faces d'extension des membres. Le prurigo nodulaire de Hyde se caractérise précisément par des nodules prurigineux fermes, kératosiques, excoriés, typiquement sur les membres, avec un cycle prurit-grattage auto-entretenu. La distribution et la morphologie nodulaire sont pathognomoniques."}, {"code": "L28.0", "libelle": "Lichen simplex chronique", "arguments_pour": "Le cycle prurit-grattage chronique et la lichénification pourraient évoquer un lichen simplex chronique (névrodermite circonscrite). Cependant, le lichen simplex chronique se présente typiquement sous forme de plaques lichénifiées uniques ou peu nombreuses, avec épaississement cutané diffus, et non sous forme de nodules multiples disséminés."}, {"code": "L28.2", "libelle": "Autres formes de prurigo", "arguments_pour": "Ce code couvre les formes de prurigo non spécifiées (SAI), le prurigo de Hebra et le prurigo mitis. Il pourrait être envisagé si les lésions ne correspondaient pas strictement à la forme nodulaire de Hyde, par exemple en cas de papules plus petites, moins fermes, ou d'une présentation atypique. Cependant, la description nodulaire franche oriente ailleurs."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur la morphologie lésionnelle et la distribution : le **L28.1 (prurigo nodulaire de Hyde)** se caractérise par des **nodules fermes, isolés, bien individualisés**, de plusieurs millimètres, sur les faces d'extension des membres. Le **L28.0 (lichen simplex chronique)** correspond à une ou quelques **plaques lichénifiées** (épaississement cutané diffus avec accentuation des plis) résultant du grattage chronique, souvent sur la nuque, les chevilles ou les zones accessibles au grattage. Le **L28.2 (autres formes de prurigo)** regroupe les formes de prurigo non nodulaires : le prurigo de Hebra (forme chronique de l'enfant avec papulo-vésicules), le prurigo mitis (forme atténuée), le prurigo SAI et l'urticaire papuleuse. La clé est donc : nodules fermes disséminés = L28.1 ; plaque lichénifiée localisée = L28.0 ; papules prurigineuses non nodulaires ou formes non spécifiées = L28.2.", "code": "L28.1", "confidence": "high", "justification": "Le code L28.1 (Prurigo nodulaire de Hyde) est le seul code approprié car le cas décrit spécifiquement des nodules/papules fermes multiples de 5-15 mm, à surface kératosique et excoriée, localisés aux faces d'extension des membres — ce qui est la présentation classique du prurigo nodulaire de Hyde. Le L28.0 est écarté car il n'y a pas de plaque lichénifiée unique avec épaississement cutané diffus mais bien des lésions nodulaires individualisées et multiples. Le L28.2 est écarté car il existe un code plus spécifique (L28.1) pour la forme nodulaire, et les lésions ne correspondent ni au prurigo de Hebra, ni au prurigo mitis, ni à une urticaire papuleuse. En codage CIM-10, on privilégie toujours le code le plus spécifique disponible."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans est suivi en néphrologie pour une néphrite tubulo-interstitielle chronique évoluant depuis plusieurs années. Les examens d'imagerie (uro-scanner et cystographie rétrograde) ne montrent aucun reflux vésico-urétéral, aucune obstruction des voies urinaires ni anomalie de la jonction pyélo-urétérale. La biopsie rénale réalisée il y a 2 ans avait confirmé une atteinte tubulo-interstitielle chronique d'origine médicamenteuse (prise prolongée d'AINS). Le compte-rendu d'hospitalisation mentionne une « pyélonéphrite chronique non obstructive d'origine médicamenteuse ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie N11) :
- N11.8 : Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques
- N11.9 : Néphrite tubulo-interstitielle chronique, sans précision
- N11.0 : Pyélonéphrite non obstructive chronique associée à un reflux
- N11.1 : Pyélonéphrite obstructive chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une néphrite tubulo-interstitielle chronique dont l'étiologie est identifiée (médicamenteuse par AINS). Il n'y a ni reflux vésico-urétéral, ni obstruction des voies urinaires. La pathologie est donc chronique, non obstructive, non liée à un reflux, et une cause précise est documentée (ce n'est pas un cas « sans précision »).", "codes_candidats": {"N11.8": "Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques — Ce code couvre les formes chroniques qui ne relèvent ni du reflux (N11.0), ni de l'obstruction (N11.1), et dont la nature est suffisamment précisée pour ne pas être classée « sans précision ». Il inclut la pyélonéphrite chronique non obstructive SAI. Une étiologie médicamenteuse documentée, sans reflux ni obstruction, entre dans cette catégorie résiduelle spécifique.", "N11.9": "Néphrite tubulo-interstitielle chronique, sans précision — Ce code est envisageable car le libellé est très générique (pyélonéphrite chronique SAI, néphrite interstitielle chronique SAI). Cependant, il s'utilise lorsqu'aucune précision supplémentaire n'est disponible sur le type ou l'étiologie de la néphrite chronique.", "N11.0": "Pyélonéphrite non obstructive chronique associée à un reflux — Ce code pourrait être évoqué car le terme « pyélonéphrite chronique non obstructive » figure dans le cas. Toutefois, N11.0 exige spécifiquement la présence d'un reflux vésico-urétéral, qui est ici formellement exclu par la cystographie rétrograde."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur trois axes : (1) N11.0 nécessite obligatoirement un reflux vésico-urétéral documenté — absent ici ; (2) N11.1 nécessite une obstruction (anomalie de jonction pyélo-urétérale, coudure, rétrécissement) — absente ici ; (3) N11.9 est le code « sans précision » réservé aux situations où l'on ne dispose d'aucune information complémentaire permettant de caractériser davantage la néphrite chronique. Or ici, l'étiologie est connue (médicamenteuse), le caractère non obstructif et l'absence de reflux sont confirmés : le cas est donc suffisamment documenté pour ne pas être classé « sans précision ». N11.8 (« Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques ») est le code résiduel approprié pour les formes chroniques précisées qui n'entrent pas dans les sous-catégories N11.0 ou N11.1.", "code": "N11.8", "confidence": "high", "justification": "Le code N11.8 est retenu car : (1) le reflux vésico-urétéral est exclu par l'imagerie, ce qui élimine N11.0 ; (2) aucune obstruction ni anomalie de la jonction pyélo-urétérale n'est retrouvée, ce qui élimine N11.1 ; (3) l'étiologie médicamenteuse est clairement identifiée et la pathologie est caractérisée comme non obstructive sans reflux, ce qui apporte une précision suffisante pour ne pas utiliser le code résiduel « sans précision » N11.9. Le libellé N11.8 « Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques », qui inclut la « pyélonéphrite chronique non obstructive SAI », correspond exactement à cette situation clinique documentée ne relevant d'aucune autre sous-catégorie spécifique de N11."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans consulte pour une inégalité de longueur des membres inférieurs apparue progressivement après une arthroplastie totale de hanche droite réalisée il y a 18 mois. L'examen clinique objective un raccourcissement fonctionnel de 2,5 cm du membre inférieur droit avec une bascule pelvienne compensatrice. Le chirurgien orthopédiste note une déformation acquise du bassin secondaire à cette modification biomécanique post-chirurgicale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M95-M99) :
- M96 : Affections du système ostéoarticulaire et des muscles après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs
- M95 : Autres déformations du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif
- M99 : Lésions biomécaniques, non classées ailleurs

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux problématiques intriquées : d'une part une inégalité de longueur des membres inférieurs survenue après une intervention chirurgicale orthopédique (arthroplastie de hanche), et d'autre part une déformation acquise du bassin qui en résulte. La question centrale est de déterminer si l'on code la conséquence post-procédurale (complication iatrogène) ou la déformation ostéoarticulaire acquise, voire une lésion biomécanique.", "codes_candidats": {"M96": {"libelle": "Affections du système ostéoarticulaire et des muscles après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs", "raison_envisagee": "L'inégalité de longueur des membres inférieurs est directement consécutive à l'arthroplastie totale de hanche. Le code M96.6 (Fracture après mise en place d'un implant orthopédique, d'une prothèse articulaire ou d'une plaque d'ostéosynthèse) n'est pas adapté, mais M96.8 (Autres affections du système ostéoarticulaire et des muscles après un acte à visée diagnostique et thérapeutique) couvre spécifiquement les complications ostéoarticulaires post-procédurales, y compris l'inégalité de longueur post-chirurgicale."}, "M95": {"libelle": "Autres déformations du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif", "raison_envisagee": "La déformation acquise du bassin (bascule pelvienne) pourrait orienter vers M95, qui couvre les déformations acquises du système ostéoarticulaire. Le code M95.5 (Déformation acquise du bassin) semble correspondre à la bascule pelvienne observée cliniquement."}, "M99": {"libelle": "Lésions biomécaniques, non classées ailleurs", "raison_envisagee": "La bascule pelvienne compensatrice pourrait être interprétée comme une lésion biomécanique fonctionnelle, un dysfonctionnement mécanique du bassin et de la colonne vertébrale secondaire à l'asymétrie des membres inférieurs."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'étiologie et la hiérarchie de codage. M95 exclut explicitement les « affections du système ostéoarticulaire et des muscles après un acte à visée diagnostique et thérapeutique [M96.-] », ce qui signifie que toute déformation acquise d'origine iatrogène post-procédurale doit être codée en M96 et non en M95. M99 (lésions biomécaniques) est un code résiduel « non classé ailleurs » qui ne s'applique que lorsque la pathologie ne peut être classée dans une catégorie plus spécifique — or ici, l'origine post-chirurgicale est clairement identifiée, ce qui oriente vers M96. La note d'exclusion de M95 est déterminante : dès lors que la déformation est la conséquence d'un acte chirurgical, M96 prime sur M95 et sur M99.", "code": "M96", "confidence": "high", "justification": "Le code M96 (plus précisément M96.8 pour les autres affections post-procédurales) est le seul code correct car : (1) l'inégalité de longueur des membres inférieurs et la déformation pelvienne qui en découle sont directement imputables à l'arthroplastie totale de hanche, ce qui en fait une affection post-procédurale ; (2) M95 est formellement exclu par sa propre note d'exclusion qui renvoie vers M96 pour toute affection ostéoarticulaire consécutive à un acte à visée diagnostique ou thérapeutique ; (3) M99 est un code résiduel réservé aux lésions biomécaniques non classables ailleurs, or la situation est classable en M96 du fait de son étiologie iatrogène clairement établie. Le lien de causalité entre l'acte chirurgical et la symptomatologie actuelle est le critère discriminant fondamental."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né de sexe masculin est adressé en pédiatrie pour un poids de naissance de 4 800 g à 38 SA, une macroglossie, des plis auriculaires caractéristiques et une omphalocèle de petite taille. L'examen retrouve une viscéromégalie avec hépatomégalie et néphromégalie bilatérale. Une hypoglycémie néonatale sévère est documentée dès les premières heures de vie, nécessitant une perfusion de glucose. L'échographie abdominale confirme une hypertrophie pancréatique. Le généticien évoqué note une hémi-hypertrophie corporelle droite discrète et demande une analyse de la région 11p15.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q87) :
- Q87.1 : Syndromes congénitaux malformatifs associés principalement à une petite taille
- Q87.0 : Syndromes congénitaux malformatifs atteignant principalement l'aspect de la face
- Q87.4 : Syndrome de Marfan
- Q87.3 : Syndromes congénitaux malformatifs comprenant un gigantisme du nouveau-né

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un gigantisme néonatal (macrosomie à 4 800 g), une macroglossie, une omphalocèle, une viscéromégalie (hépatomégalie, néphromégalie, hypertrophie pancréatique), une hypoglycémie néonatale et une hémi-hypertrophie corporelle. Ces éléments constituent la pentade classique du syndrome de Beckwith-Wiedemann. L'anomalie génétique recherchée en 11p15 (dérégulation de l'empreinte parentale) confirme l'orientation diagnostique. Il ne s'agit pas d'une grande taille constitutionnelle isolée mais d'un syndrome malformatif complexe multi-systémique avec gigantisme.", "codes_candidats": [{"code": "Q87.3", "libelle": "Syndromes congénitaux malformatifs comprenant un gigantisme du nouveau-né", "raison": "Le syndrome de Beckwith-Wiedemann est explicitement listé dans les inclusions de Q87.3. La macrosomie néonatale, la macroglossie, l'omphalocèle et la viscéromégalie correspondent parfaitement à ce cadre nosologique centré sur le gigantisme néonatal."}, {"code": "Q87.0", "libelle": "Syndromes congénitaux malformatifs atteignant principalement l'aspect de la face", "raison": "La macroglossie et les anomalies auriculaires pourraient orienter vers un syndrome à prédominance faciale. Cependant, dans le Beckwith-Wiedemann, l'atteinte faciale est secondaire par rapport au gigantisme et aux malformations viscérales, ce qui exclut ce code."}, {"code": "Q87.1", "libelle": "Syndromes congénitaux malformatifs associés principalement à une petite taille", "raison": "Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confond les syndromes de croissance anormale. Mais Q87.1 regroupe les syndromes avec petite taille (Prader-Willi, Russell-Silver, Noonan…), ce qui est l'opposé du tableau présenté ici avec macrosomie et gigantisme."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le trait phénotypique PRINCIPAL du syndrome. Q87.3 regroupe les syndromes où le gigantisme néonatal est la caractéristique dominante (Beckwith-Wiedemann, Sotos, Weaver). Q87.1 regroupe au contraire les syndromes où la petite taille est prédominante (Russell-Silver, Noonan, Prader-Willi). Q87.0 regroupe les syndromes où l'atteinte faciale est au premier plan (Apert, Pierre Robin, Goldenhar). Bien que le Beckwith-Wiedemann comporte des signes faciaux (macroglossie), c'est le gigantisme néonatal multi-viscéral qui définit le syndrome et justifie son classement en Q87.3. Le piège principal est la confusion entre Q87.3 et Q87.1, qui sont des « miroirs » l'un de l'autre sur l'axe de la croissance staturale et pondérale. Un autre piège serait de coder Q87.4 (Marfan) devant la grande taille, mais le Marfan concerne une grande taille avec morphotype longiligne et atteinte du tissu conjonctif, sans macrosomie néonatale ni viscéromégalie.", "code": "Q87.3", "confidence": "high", "justification": "Le syndrome de Beckwith-Wiedemann est nommément inclus dans Q87.3. Le tableau clinique — macrosomie néonatale majeure (4 800 g), macroglossie, omphalocèle, viscéromégalie, hypoglycémie néonatale et hémi-hypertrophie — correspond point par point à ce syndrome. Q87.0 est écarté car l'atteinte faciale (macroglossie) n'est qu'un élément parmi un tableau dominé par le gigantisme. Q87.1 est écarté car il concerne les syndromes avec petite taille, soit l'opposé du phénotype observé. Q87.4 (Marfan) est écarté car il s'agit d'une connectivopathie sans macrosomie néonatale ni viscéromégalie. Le classement en Q87.3 respecte la règle CIM-10 de coder selon la caractéristique principale du syndrome, ici le gigantisme du nouveau-né."}


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Cas clinique :
Une femme de 58 ans, ménopausée depuis 4 ans, consulte pour des brûlures mictionnelles chroniques et une dysurie évoluant depuis plusieurs mois. L'examen clinique retrouve une muqueuse urétrale atrophique et inflammatoire au niveau du méat. L'ECBU est stérile à plusieurs reprises et il n'y a pas de notion d'infection sexuellement transmissible. Le gynécologue note une atrophie vulvo-vaginale associée et évoque une urétrite liée à la carence œstrogénique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N34) :
- N34.3 : Syndrome urétral, sans précision
- N34.2 : Autres urétrites
- N34.1 : Urétrite non spécifique
- N34.0 : Abcès urétral

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente ménopausée présentant une symptomatologie urétrale chronique (brûlures, dysurie) avec une inflammation du méat urétral, sans infection documentée (ECBU stérile) et sans étiologie vénérienne. Le contexte de carence œstrogénique post-ménopausique oriente vers une urétrite postménopausique. La question est de savoir s'il faut coder N34.1 (urétrite non spécifique), N34.2 (autres urétrites, incluant l'urétrite postménopausique et la méatite urétrale) ou N34.3 (syndrome urétral sans précision).", "codes_candidats": {"N34.1": "Urétrite non spécifique — Ce code est envisagé car l'urétrite n'est ni gonococcique ni vénérienne, et l'ECBU est stérile. On pourrait considérer que l'absence d'agent infectieux identifié en fait une urétrite « non spécifique ». Cependant, ce code désigne spécifiquement les urétrites non gonococciques/non vénériennes, c'est-à-dire des urétrites infectieuses dont l'agent n'est simplement pas gonococcique (typiquement Chlamydia, Mycoplasma, etc.), et non les urétrites d'origine hormonale.", "N34.2": "Autres urétrites — Ce code est envisagé car ses inclusions mentionnent explicitement l'urétrite postménopausique et la méatite urétrale, deux éléments parfaitement concordants avec le tableau clinique (ménopause, inflammation du méat, atrophie muqueuse). Il couvre les urétrites qui ne relèvent ni d'un abcès (N34.0), ni d'une origine non gonococcique/non vénérienne infectieuse (N34.1).", "N34.3": "Syndrome urétral, sans précision — Ce code pourrait être envisagé devant l'association brûlures mictionnelles + dysurie + ECBU stérile, qui correspond à la définition classique du syndrome urétral. Cependant, ici le diagnostic étiologique est posé (urétrite postménopausique avec inflammation objectivée du méat), ce qui dépasse le cadre d'un syndrome urétral « sans précision »."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité étiologique et les inclusions explicites de chaque code. N34.1 est réservé aux urétrites infectieuses non gonococciques/non vénériennes (contexte d'IST exclue mais agent infectieux suspecté). N34.2 inclut nommément l'urétrite postménopausique et la méatite urétrale, correspondant à une étiologie hormonale/atrophique clairement identifiée. N34.3 est un code résiduel « sans précision » utilisé lorsqu'on a des symptômes urétraux sans diagnostic étiologique précis. Quand une étiologie est documentée (ici la carence œstrogénique postménopausique) et qu'elle figure dans les inclusions d'un code spécifique, ce code spécifique prime sur le code imprécis.", "code": "N34.2", "confidence": "high", "justification": "Le code N34.2 est le seul dont les inclusions mentionnent explicitement « urétrite postménopausique » et « méatite urétrale », deux éléments directement présents dans ce cas clinique. N34.1 est écarté car il concerne les urétrites infectieuses non gonococciques/non vénériennes, alors qu'ici l'étiologie est hormonale (atrophie par carence œstrogénique) et non infectieuse. N34.3 est écarté car le diagnostic étiologique est clairement posé, rendant inapproprié l'usage d'un code « sans précision ». La règle de codage impose de retenir le code le plus spécifique disponible lorsque l'information clinique le permet."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans consulte pour des brûlures vulvaires et vaginales intenses apparues il y a 3 jours, avec leucorrhées abondantes et dyspareunie. L'examen clinique retrouve un érythème vulvaire marqué avec œdème des petites lèvres et une muqueuse vaginale inflammatoire avec des pertes blanchâtres. Le médecin note dans son compte-rendu : « vulvovaginite aiguë ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie N76) :
- N76.2 : Vulvite aigüe
- N76.1 : Vaginite subaigüe et chronique
- N76.5 : Ulcération du vagin
- N76.0 : Vaginite aigüe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une inflammation aiguë touchant simultanément la vulve et le vagin (vulvovaginite), d'apparition récente (3 jours). Le caractère aigu est clairement établi par la rapidité d'installation et l'intensité des symptômes. L'atteinte est double : vulvaire (érythème, œdème des petites lèvres) et vaginale (muqueuse inflammatoire, leucorrhées). Le clinicien conclut explicitement à une vulvovaginite aiguë.", "codes_candidats": {"N76.0": "Vaginite aiguë — Ce code inclut explicitement dans ses termes d'inclusion la « vulvovaginite aiguë » et la « vulvovaginite SAI ». Malgré son intitulé centré sur la vaginite, il couvre par inclusion les vulvovaginites aiguës et non précisées.", "N76.2": "Vulvite aiguë — Ce code couvre l'inflammation aiguë isolée de la vulve (vulvite SAI). Il pourrait être envisagé car il y a bien une atteinte vulvaire, mais il ne couvre pas l'atteinte vaginale associée ni le terme « vulvovaginite ».", "N76.1": "Vaginite subaiguë et chronique — Ce code inclut la vulvovaginite chronique et subaiguë. Il est écarté ici car l'évolution est clairement aiguë (3 jours) et non chronique ou subaiguë."}, "discrimination": "La difficulté principale réside dans la distinction entre N76.0 et N76.2 lorsque l'atteinte est à la fois vulvaire et vaginale. L'intitulé N76.0 (« Vaginite aiguë ») peut sembler limité au vagin, mais ses termes d'inclusion englobent explicitement « vulvovaginite aiguë » et « vulvovaginite SAI ». À l'inverse, N76.2 (« Vulvite aiguë ») ne couvre que la vulvite isolée (« vulvite SAI ») et n'inclut PAS le terme vulvovaginite. Ainsi, dès que l'atteinte est combinée vulvo-vaginale en aigu, c'est N76.0 qui doit être retenu. N76.1 se distingue par le caractère temporel : il est réservé aux formes subaiguës ou chroniques de vaginite/vulvovaginite.", "code": "N76.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic posé est une vulvovaginite aiguë. Le code N76.0 est le seul qui inclut explicitement dans ses termes d'inclusion « vulvovaginite aiguë » et « vulvovaginite SAI ». N76.2 est écarté car il ne couvre que la vulvite isolée (sans composante vaginale) — le terme « vulvovaginite » n'apparaît pas dans ses inclusions. N76.1 est écarté car l'atteinte est aiguë et non subaiguë ou chronique. N76.5 est écarté car il n'y a aucune ulcération décrite. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de se référer aux termes d'inclusion : « vulvovaginite aiguë » figure sous N76.0, ce qui tranche sans ambiguïté."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 38 ans consulte pour des symptômes évoluant depuis environ 8 mois : elle décrit une inquiétude permanente et diffuse concernant sa santé, ses finances et l'avenir de ses enfants, accompagnée d'une tension musculaire chronique, de troubles du sommeil et d'une irritabilité constante. Elle rapporte également une humeur triste intermittente avec perte de plaisir modérée, mais précise que ce sont surtout les ruminations anxieuses qui dominent son quotidien et qu'elle ne se sent pas véritablement déprimée. L'examen ne retrouve pas d'épisodes paroxystiques d'angoisse ni de situation phobogène particulière.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F41) :
- F41.3 : Autres troubles anxieux mixtes
- F41.1 : Anxiété généralisée
- F41.2 : Trouble anxieux et dépressif mixte
- F41.0 : Trouble panique [anxiété épisodique paroxystique]

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une anxiété chronique, diffuse et non situationnelle (inquiétudes multiples, tension musculaire, troubles du sommeil, irritabilité) évoluant depuis plus de 6 mois, avec des éléments thymiques dépressifs modérés (tristesse intermittente, légère anhédonie). Il n'y a pas de crises de panique ni de phobie identifiée. La question centrale est de déterminer si les symptômes dépressifs sont suffisamment significatifs pour justifier un diagnostic mixte, ou si l'anxiété généralisée constitue le diagnostic principal avec des symptômes dépressifs accessoires.", "codes_candidats": {"F41.1 - Anxiété généralisée": "Le tableau est dominé par une anxiété chronique, diffuse, portant sur de multiples domaines de la vie quotidienne, avec des symptômes somatiques typiques (tension musculaire, insomnie) évoluant depuis plus de 6 mois. Ce profil correspond à la définition classique de l'anxiété généralisée. Les symptômes dépressifs sont présents mais secondaires et non prédominants.", "F41.2 - Trouble anxieux et dépressif mixte": "Ce code est envisagé car la patiente présente à la fois des symptômes anxieux et des symptômes dépressifs. Cependant, ce code est réservé aux situations où ni l'anxiété ni la dépression ne prédominent clairement et où les symptômes dépressifs restent légers ou non persistants. Ici, l'anxiété domine nettement le tableau.", "F41.3 - Autres troubles anxieux mixtes": "Ce code pourrait être considéré car il couvre des tableaux anxieux mixtes ne correspondant pas aux catégories précédentes. Toutefois, il s'applique à des mélanges de troubles anxieux entre eux (par exemple anxiété généralisée avec des traits obsessionnels), et non à un mélange anxiété-dépression."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la hiérarchie symptomatique et la définition précise de chaque code. F41.1 (Anxiété généralisée) s'applique quand l'anxiété diffuse et chronique est le symptôme prédominant, même si des éléments dépressifs mineurs coexistent. F41.2 (Trouble anxieux et dépressif mixte) est réservé aux cas où anxiété ET dépression coexistent sans que l'un ne prédomine, avec une dépression restant légère ou non persistante — si l'un des deux syndromes est clairement au premier plan, on code celui-ci. F41.3 (Autres troubles anxieux mixtes) concerne la coexistence de plusieurs troubles anxieux entre eux (par exemple caractéristiques de F41.0, F41.1, F42, F44 mélangées), et non le mélange anxiété-dépression. Dans ce cas, la patiente elle-même hiérarchise ses symptômes : l'anxiété domine nettement, la tristesse est intermittente et secondaire.", "code": "F41.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic retenu est F41.1 (Anxiété généralisée) car le tableau est dominé de façon claire par une anxiété chronique, diffuse, portant sur de multiples thèmes, avec des manifestations somatiques typiques, évoluant depuis plus de 6 mois. F41.2 est écarté car ce code ne s'applique que lorsque ni l'anxiété ni la dépression ne prédominent — or ici l'anxiété est nettement au premier plan et la patiente ne se décrit pas comme véritablement déprimée. F41.3 est écarté car il concerne le mélange de différents troubles anxieux entre eux, et non la coexistence anxiété-dépression. F41.0 est écarté car il n'y a aucun épisode paroxystique d'angoisse (attaque de panique)."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 62 ans, aux antécédents de rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance, consulte pour une dyspnée d'effort progressive. L'échocardiographie transthoracique révèle une surface valvulaire mitrale réduite à 1,2 cm² avec un gradient moyen transmitral de 8 mmHg, associée à une fuite mitrale modérée (grade II/IV) par restriction du jeu valvulaire. Les feuillets mitraux sont épaissis et calcifiés, avec fusion commissurale bilatérale. Le compte-rendu conclut à une valvulopathie mitrale rhumatismale combinée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I05) :
- I05.8 : Autres maladies de la valvule mitrale
- I05.9 : Maladie de la valvule mitrale, sans précision
- I05.2 : Sténose mitrale avec insuffisance
- I05.0 : Sténose mitrale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente avec un antécédent documenté de rhumatisme articulaire aigu, présentant une atteinte mitrale d'origine rhumatismale confirmée par les remaniements morphologiques typiques (épaississement, calcification, fusion commissurale). L'échocardiographie objective deux anomalies fonctionnelles concomitantes : une sténose mitrale significative (surface < 1,5 cm², gradient moyen élevé) ET une insuffisance mitrale de grade modéré par mécanisme restrictif. Il s'agit donc d'une maladie mitrale rhumatismale associant rétrécissement et régurgitation.", "codes_candidats": [{"code": "I05.2", "libelle": "Sténose mitrale avec insuffisance", "raison": "Ce code est spécifiquement prévu pour l'association d'une sténose mitrale rhumatismale avec une insuffisance ou régurgitation mitrale. Le cas présente exactement cette double atteinte : sténose documentée par la réduction de surface valvulaire et le gradient transmitral, et insuffisance documentée par la fuite de grade II."}, {"code": "I05.0", "libelle": "Sténose mitrale", "raison": "Ce code est envisageable car la sténose mitrale est la lésion prédominante. Cependant, il ne couvre que le rétrécissement mitral isolé, sans composante régurgitante associée."}, {"code": "I05.8", "libelle": "Autres maladies de la valvule mitrale", "raison": "Ce code pourrait être envisagé en cas d'atteinte mitrale rhumatismale ne correspondant à aucun des codes plus spécifiques de la catégorie I05. Ici, l'association sténose + insuffisance dispose d'un code dédié, ce qui exclut le recours à I05.8."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le principe de spécificité maximale du codage CIM-10. Le code I05.0 ne couvre que la sténose mitrale rhumatismale ISOLÉE (rétrécissement pur). Le code I05.2 a été créé spécifiquement pour coder l'association sténose + insuffisance/régurgitation mitrale rhumatismale en un seul code combiné, ce qui correspond exactement à la situation clinique décrite. Le code I05.8 est un code résiduel ('Autres') réservé aux atteintes mitrales rhumatismales qui ne trouvent pas de code spécifique dans la catégorie — il ne doit pas être utilisé quand un code plus précis existe. Le code I05.9 ('sans précision') ne s'applique que lorsque la nature exacte de l'atteinte mitrale rhumatismale n'est pas documentée, ce qui n'est pas le cas ici puisque l'échocardiographie a précisément caractérisé les lésions.", "code": "I05.2", "confidence": "high", "justification": "Le code I05.2 'Sténose mitrale avec insuffisance' est le seul code correct car : (1) l'origine rhumatismale est confirmée par l'anamnèse et la morphologie valvulaire, justifiant un code de la catégorie I05 et non I34.- ; (2) l'échocardiographie documente simultanément une sténose mitrale significative ET une insuffisance mitrale ; (3) le libellé d'inclusion de I05.2 mentionne explicitement 'Sténose mitrale avec insuffisance ou régurgitation', ce qui correspond exactement au tableau ; (4) I05.0 est écarté car il ne code que la sténose isolée et ignorerait la composante régurgitante cliniquement pertinente ; (5) I05.8 et I05.9 sont écartés car un code spécifique plus précis existe pour cette combinaison lésionnelle."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans est admise aux urgences après un malaise. À l'examen, elle est parfaitement orientée et se souvient de tous les événements de sa vie passée, y compris ceux survenus juste avant son malaise. Cependant, depuis son réveil il y a 4 heures, elle est incapable de retenir de nouvelles informations : elle repose les mêmes questions toutes les cinq minutes, ne se souvient pas du nom du médecin qui vient de se présenter, et oublie immédiatement ce qu'on lui dit. L'IRM cérébrale et le bilan étiologique complet sont en cours mais n'ont pas encore identifié de cause organique précise.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R41) :
- R41.1 : Amnésie antérograde
- R41.3 : Autres formes d'amnésie
- R41.8 : Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et non précisés
- R41.2 : Amnésie rétrograde

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un trouble mnésique sélectif touchant exclusivement la capacité à former de nouveaux souvenirs (mémoire antérograde), tandis que la mémoire des événements passés (mémoire rétrograde) est parfaitement préservée. Il n'y a pas de notion de consommation de substances psychoactives, pas de diagnostic de syndrome amnésique organique établi, et l'épisode ne correspond pas à une amnésie globale transitoire (qui associerait typiquement une composante rétrograde et serait classée en G45.4).", "codes_candidats": [{"code": "R41.1", "libelle": "Amnésie antérograde", "raison": "Le tableau clinique correspond exactement à une amnésie antérograde isolée : incapacité à encoder de nouveaux souvenirs depuis un événement donné, avec préservation de la mémoire ancienne."}, {"code": "R41.3", "libelle": "Autres formes d'amnésie", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si le type d'amnésie n'était pas clairement identifiable ou s'il s'agissait d'une amnésie non spécifiée (SAI). On pourrait aussi y penser par excès si le clinicien ne précise pas la nature antérograde du trouble."}, {"code": "R41.2", "libelle": "Amnésie rétrograde", "raison": "Ce code pourrait être discuté si l'on suspectait une perte de souvenirs anciens. Cependant, la patiente se souvient parfaitement de son passé, ce qui exclut ce diagnostic."}], "discrimination": "La distinction repose sur la direction temporelle du déficit mnésique par rapport à l'événement déclencheur. R41.1 (amnésie antérograde) désigne l'incapacité à former de NOUVEAUX souvenirs après l'événement. R41.2 (amnésie rétrograde) désigne la perte de souvenirs ANTÉRIEURS à l'événement. R41.3 est un code résiduel pour les amnésies qui ne sont ni clairement antérogrades ni rétrogrades, ou qui ne sont pas précisées (amnésie SAI) — il exclut explicitement l'amnésie globale transitoire (G45.4) et les syndromes amnésiques organiques (F04) ou liés aux substances (F10-F19.6). R41.8 est encore plus générique et couvre des symptômes cognitifs autres que l'amnésie. Ici, le déficit est clairement identifié comme antérograde et spécifique, ce qui impose le code le plus précis.", "code": "R41.1", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique décrit une amnésie purement antérograde (impossibilité de retenir de nouvelles informations) avec mémoire rétrograde intacte, ce qui correspond exactement à R41.1. R41.2 est exclu car la mémoire des événements passés est préservée. R41.3 ne doit pas être utilisé car le type d'amnésie est clairement identifié comme antérograde — R41.3 est réservé aux formes non spécifiées ou atypiques ne correspondant ni à R41.1 ni à R41.2. R41.8 est trop imprécis pour un symptôme amnésique bien caractérisé. La règle de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible lorsque l'information clinique le permet."}


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Cas clinique :
Un patient de 22 ans consulte pour une asthénie intense, une fièvre à 38,5 °C évoluant depuis dix jours, des adénopathies cervicales bilatérales et une pharyngite avec un enduit blanchâtre amygdalien. Le bilan biologique retrouve une hyperlymphocytose à grands lymphocytes hyperbasophiles et une sérologie CMV positive en IgM et IgG avec un MNI-test négatif. Le médecin hésite entre une maladie à cytomégalovirus et une mononucléose infectieuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B25-B34) :
- B30 : Conjonctivite virale
- B25 : Maladie à cytomégalovirus
- B26 : Oreillons
- B27 : Mononucléose infectieuse

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un syndrome mononucléosique typique (fièvre prolongée, angine pseudo-membraneuse, polyadénopathie, syndrome lymphocytaire atypique) mais la sérologie oriente vers le cytomégalovirus (IgM anti-CMV positives) et non vers le virus d'Epstein-Barr (MNI-test négatif). Le CMV est une étiologie classique de syndrome mononucléosique, et la CIM-10 prévoit un code spécifique pour cette situation.", "codes_candidats": [{"code": "B27", "libelle": "Mononucléose infectieuse", "raison_envisagee": "Le tableau clinique est celui d'un syndrome mononucléosique classique (angine à monocytes, fièvre glandulaire). La note d'inclusion de B27 mentionne explicitement « angine à monocytes », « fièvre glandulaire » et « maladie de Pfeiffer ». Or, B27 comprend des sous-catégories selon l'étiologie, dont B27.1 « Mononucléose à cytomégalovirus »."}, {"code": "B25", "libelle": "Maladie à cytomégalovirus", "raison_envisagee": "L'agent causal identifié est le CMV (sérologie IgM positive). On pourrait penser à coder B25 car il s'agit bien d'une infection à CMV. Cependant, la note d'exclusion de B25 précise explicitement : « Exclut : mononucléose à cytomégalovirus [B27.1] », ce qui redirige vers B27.1 lorsque la présentation est celle d'un syndrome mononucléosique à CMV."}, {"code": "B27.1", "libelle": "Mononucléose à cytomégalovirus", "raison_envisagee": "Sous-catégorie de B27, ce code combine à la fois le tableau clinique (syndrome mononucléosique) et l'étiologie (CMV). Il est explicitement mentionné dans la note d'exclusion de B25, indiquant que c'est ce code qui doit être utilisé dans cette situation précise."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'exclusion et la hiérarchie des codes. B25 (Maladie à cytomégalovirus) exclut formellement la mononucléose à CMV et renvoie à B27.1. B27 (Mononucléose infectieuse) est la catégorie chapeau qui inclut les syndromes mononucléosiques quelle que soit l'étiologie (EBV, CMV, autres), avec des sous-catégories étiologiques. Quand un syndrome mononucléosique est dû au CMV, la CIM-10 privilégie le codage par la présentation clinique (mononucléose → B27) affinée par l'étiologie (CMV → B27.1), plutôt que le codage par l'agent seul (B25). Les codes B30 et B26 sont écartés car il n'y a ni conjonctivite virale ni parotidite dans ce tableau.", "code": "B27.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B27.1 (Mononucléose à cytomégalovirus) est le seul code correct car : (1) le tableau clinique est un syndrome mononucléosique typique, ce qui oriente vers la catégorie B27 ; (2) l'étiologie CMV confirmée par sérologie précise la sous-catégorie B27.1 ; (3) le code B25 est formellement exclu dans cette situation puisque sa note d'exclusion renvoie explicitement à B27.1 pour la mononucléose à CMV ; (4) B27.0 (mononucléose due au virus d'Epstein-Barr) est écarté par le MNI-test négatif et la sérologie CMV positive ; (5) B26 et B30 ne correspondent pas au tableau clinique décrit."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né prématuré de 32 semaines d'aménorrhée est admis en néonatologie immédiatement après la naissance. La radiographie thoracique réalisée à H1 de vie montre des opacités pulmonaires bilatérales avec un volume pulmonaire diminué. Le néonatologue note une expansion pulmonaire insuffisante dès les premières respirations, sans membrane hyaline identifiée ni syndrome de détresse respiratoire caractérisé. Le diagnostic retenu est une immaturité pulmonaire liée à la prématurité avec défaut d'expansion alvéolaire initiale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P28) :
- P28.2 : Crises de cyanose du nouveau-né
- P28.1 : Atélectasies du nouveau-né, autres et sans précision
- P28.9 : Affection respiratoire du nouveau-né, sans précision
- P28.0 : Atélectasie primitive du nouveau-né

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un grand prématuré (32 SA) présentant dès la naissance un défaut d'expansion pulmonaire primaire, lié à l'immaturité pulmonaire associée à la brièveté de la gestation. Il n'y a pas de syndrome de détresse respiratoire constitué (pas de maladie des membranes hyalines). L'atélectasie est présente dès les premières minutes de vie et correspond à un défaut d'ouverture initiale des alvéoles (collapsus primitif), et non à une atélectasie secondaire survenant après une phase d'expansion normale.", "codes_candidats": [{"code": "P28.0", "libelle": "Atélectasie primitive du nouveau-né", "raison_envisagee": "Le terme 'immaturité pulmonaire SAI' et 'hypoplasie pulmonaire associée à une brièveté de la gestation' figurent explicitement dans les inclusions de ce code. Le collapsus primitif des alvéoles pulmonaires correspond exactement au tableau décrit : défaut d'expansion initiale chez un prématuré sans SDR caractérisé."}, {"code": "P28.1", "libelle": "Atélectasies du nouveau-né, autres et sans précision", "raison_envisagee": "Ce code couvre les atélectasies partielles, secondaires, de résorption (sans SDR) et SAI. On pourrait l'envisager car il y a bien une atélectasie néonatale. Cependant, il s'agit ici d'atélectasies survenant dans un contexte différent du collapsus primitif : typiquement une atélectasie apparaissant après une phase d'expansion initiale normale, ou une atélectasie dont le mécanisme n'est pas précisé."}, {"code": "P28.9", "libelle": "Affection respiratoire du nouveau-né, sans précision", "raison_envisagee": "Code résiduel qui pourrait être utilisé par défaut si le diagnostic n'était pas suffisamment précis. Ici, le tableau clinique est bien caractérisé, ce qui exclut le recours à ce code non spécifique."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le caractère PRIMITIF versus SECONDAIRE/AUTRE de l'atélectasie. P28.0 correspond spécifiquement au défaut d'expansion pulmonaire initiale (collapsus primitif des alvéoles) et inclut explicitement l'immaturité pulmonaire SAI et l'hypoplasie pulmonaire liée à la prématurité — c'est-à-dire une situation où les poumons ne se sont jamais correctement déployés à la naissance. P28.1 couvre les atélectasies survenant secondairement (après une phase d'expansion), les atélectasies partielles, de résorption sans SDR, ou les atélectasies SAI — c'est-à-dire des situations où le mécanisme est différent ou non précisé. P28.9 est un code fourre-tout réservé aux situations où aucun diagnostic respiratoire précis n'est posé. La prématurité à 32 SA avec défaut d'expansion initiale oriente clairement vers P28.0.", "code": "P28.0", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit un nouveau-né prématuré de 32 SA avec un défaut d'expansion pulmonaire dès la naissance, sans syndrome de détresse respiratoire caractérisé. Les inclusions de P28.0 mentionnent explicitement 'Collapsus primitif des alvéoles pulmonaires', 'Hypoplasie pulmonaire associée à une brièveté de la gestation' et 'Immaturité pulmonaire SAI', ce qui correspond exactement au tableau clinique. P28.1 est écarté car l'atélectasie n'est ni secondaire, ni de résorption, ni SAI : elle est clairement primitive et liée à la prématurité. P28.9 est écarté car le diagnostic est précis et documenté. P28.2 ne s'applique pas car il n'y a pas de crises de cyanose isolées décrites."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, éthylique chronique avec cirrhose hépatique documentée, consulte en dermatologie pour de multiples lésions vasculaires cutanées en forme d'étoile sur le thorax et le visage, apparues progressivement au cours des derniers mois. Ces lésions présentent un point central rouge d'où irradient de fins vaisseaux, et blanchissent à la vitropression avec recoloration centrifuge. Il n'y a pas d'antécédent familial de saignements muqueux récurrents ni d'épistaxis à répétition.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I78) :
- I78.0 : Télangiectasie hémorragique héréditaire
- I78.1 : Nævus, non néoplasique
- I78.8 : Autres maladies des capillaires
- I78.9 : Maladie des capillaires, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des angiomes stellaires (nævus arachnéens/stellaires) multiples, typiques d'une insuffisance hépatique chronique liée à l'alcoolisme. Ces lésions vasculaires acquises sont des dilatations capillaires artériolaires avec un point central et des ramifications radiaires. L'absence d'antécédents familiaux de télangiectasies hémorragiques et d'épistaxis récidivantes écarte une maladie de Rendu-Osler-Weber. Il ne s'agit pas non plus d'un nævus mélanocytaire ou pigmentaire.", "codes_candidats": {"I78.1": "Nævus non néoplasique — Ce code inclut explicitement le nævus arachnéen et le nævus stellaire, ce qui correspond exactement à la description clinique des angiomes stellaires du patient. Ce sont des lésions vasculaires capillaires acquises, non tumorales.", "I78.0": "Télangiectasie hémorragique héréditaire (maladie de Rendu-Osler-Weber) — Ce code pourrait être envisagé car il s'agit également de dilatations capillaires cutanées. Cependant, cette pathologie est héréditaire (autosomique dominante), se manifeste par des télangiectasies muqueuses et cutanées avec des épistaxis récidivantes et des hémorragies viscérales, ce qui ne correspond pas au tableau clinique.", "I78.8": "Autres maladies des capillaires — Ce code résiduel pourrait être envisagé si la lésion capillaire ne correspondait à aucune des entités spécifiquement nommées, mais ici le diagnostic de nævus stellaire est clairement identifié et dispose de son propre code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) **Hérédité vs acquis** : I78.0 est une maladie génétique héréditaire (Rendu-Osler-Weber) avec transmission autosomique dominante et antécédents familiaux, tandis que I78.1 couvre les lésions vasculaires capillaires acquises non néoplasiques ; (2) **Sémiologie** : I78.0 implique des télangiectasies hémorragiques (épistaxis, saignements digestifs, malformations artério-veineuses viscérales), alors que I78.1 désigne spécifiquement les nævus arachnéens/stellaires qui sont des ectasies capillaires non hémorragiques ; (3) **Spécificité vs résiduel** : I78.1 dispose d'inclusions explicites (nævus arachnéen, nævus stellaire) qui correspondent au diagnostic posé, rendant I78.8 (résiduel) et I78.9 (sans précision) inappropriés. Il faut également noter les exclusions de I78.1 : les nævus mélanocytaires, pigmentaires, pileux (→ D22.-) et les nævus flammeus, fraise, sanguin, tache de vin (→ Q82.5) ne relèvent pas de ce code.", "code": "I78.1", "confidence": "high", "justification": "Le code I78.1 est le seul approprié car les lésions décrites sont des nævus stellaires (angiomes stellaires), explicitement inclus dans ce code sous les termes « nævus arachnéen » et « nævus stellaire ». Le code I78.0 est écarté car il n'y a ni caractère héréditaire, ni épistaxis récidivantes, ni saignements muqueux — critères indispensables à la maladie de Rendu-Osler-Weber. Le code I78.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel réservé aux maladies capillaires n'ayant pas de code spécifique, or ici le diagnostic est précisément codifiable. Le code I78.9 est écarté car le diagnostic est clairement précisé et ne justifie pas un code « sans précision »."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans est victime d'un accident de moto à haute vélocité avec impact thoracique violent contre le guidon. Il présente un emphysème sous-cutané cervical et thoracique massif, une détresse respiratoire sévère et un pneumomédiastin au scanner. La bronchoscopie en urgence révèle une rupture quasi-complète de la bronche souche gauche à 2 cm de la carène. L'examen clinique retrouve de multiples excoriations cutanées thoraciques antérieures mais la paroi thoracique reste intacte sans plaie pénétrante, et le scanner confirme l'absence de solution de continuité pariétale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S27.4) :
- S27.40 : Lésion traumatique des bronches - " Sans plaie ouverte de la cavité thoracique "
- S27.41 : Lésion traumatique des bronches - " Avec plaie ouverte de la cavité thoracique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une rupture traumatique de la bronche souche gauche par mécanisme de décélération brutale (traumatisme fermé du thorax). L'emphysème sous-cutané et le pneumomédiastin sont des signes classiques de lésion trachéo-bronchique, mais résultent ici de la diffusion de l'air depuis la rupture bronchique vers les tissus médiastinaux et sous-cutanés, et non d'une communication directe entre la cavité thoracique et l'extérieur. Les excoriations cutanées sont superficielles et ne constituent pas une plaie ouverte de la cavité thoracique. La paroi thoracique est intacte sur le plan de sa continuité.", "codes_candidats": [{"code": "S27.40", "libelle": "Lésion traumatique des bronches - Sans plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Le mécanisme est un traumatisme fermé du thorax. Malgré la présence d'emphysème sous-cutané spectaculaire et d'un pneumomédiastin, il n'existe aucune plaie pénétrante de la paroi thoracique mettant en communication la cavité pleurale ou le médiastin avec l'extérieur. Les excoriations sont superficielles."}, {"code": "S27.41", "libelle": "Lésion traumatique des bronches - Avec plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué à tort en raison de l'emphysème sous-cutané massif qui pourrait faire penser à une communication avec l'extérieur, ou en raison des excoriations thoraciques qui pourraient être interprétées comme une plaie ouverte. Cependant, l'emphysème sous-cutané provient de la fuite d'air bronchique vers le médiastin puis les tissus mous, et non d'une effraction pariétale."}], "discrimination": "La distinction entre S27.40 et S27.41 repose exclusivement sur la présence ou l'absence d'une plaie ouverte de la cavité thoracique, c'est-à-dire une solution de continuité de la paroi thoracique mettant en communication la cavité pleurale ou le médiastin avec l'environnement extérieur (plaie pénétrante). Il ne faut pas confondre l'emphysème sous-cutané (diffusion d'air depuis une lésion interne vers les tissus mous) avec une plaie ouverte pariétale. De même, des lésions cutanées superficielles (excoriations, dermabrasions) ne constituent pas une plaie ouverte de la cavité thoracique au sens du 5e caractère de la CIM-10. Seule une plaie transfixiante de la paroi (par arme blanche, arme à feu, embrochage costal avec perforation externe, etc.) justifie le code S27.41.", "code": "S27.40", "confidence": "high", "justification": "Le code S27.40 est retenu car la lésion traumatique de la bronche souche gauche survient dans un contexte de traumatisme thoracique fermé. L'intégrité de la paroi thoracique est confirmée cliniquement et radiologiquement : pas de plaie pénétrante, pas de solution de continuité pariétale. L'emphysème sous-cutané, bien que spectaculaire, est secondaire à la diffusion médiastinale de l'air provenant de la rupture bronchique et ne traduit pas une plaie ouverte de la cavité thoracique. Les excoriations cutanées sont superficielles et ne pénètrent pas la cavité thoracique. Le code S27.41 est donc écarté car la condition sine qua non de son utilisation — une plaie ouverte de la cavité thoracique — n'est pas remplie."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, opéré d'une cataracte par phacoémulsification avec implantation de cristallin artificiel il y a 3 mois, consulte pour une baisse d'acuité visuelle progressive et un œdème cornéen diffus. L'examen à la lampe à fente révèle un épaississement cornéen stromal avec des bulles épithéliales et une décompensation endothéliale. Le fond d'œil montre un contact entre le vitré antérieur et la face postérieure de la cornée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H59) :
- H59.0 : Kératopathie (bulleuse) après chirurgie de la cataracte [de l’aphaque]
- H59.8 : Autres affections de l'œil et de ses annexes après un acte à visée diagnostique et thérapeutique
- H59.9 : Affection de l'œil et de ses annexes après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un œdème cornéen bulleux survenu dans les suites d'une chirurgie de la cataracte, avec un contact vitréo-cornéen évocateur d'un syndrome kératovitréen. La décompensation endothéliale cornéenne est une complication directe de l'intervention chirurgicale sur le cristallin. Il s'agit d'une kératopathie bulleuse de l'aphaque/pseudophaque post-chirurgie de cataracte.", "codes_candidats": [{"code": "H59.0", "libelle": "Kératopathie (bulleuse) après chirurgie de la cataracte [de l'aphaque]", "raison_envisagee": "Le tableau clinique correspond exactement à une kératopathie bulleuse post-chirurgie de cataracte avec syndrome kératovitréen (contact vitré-cornée), qui est explicitement inclus dans ce code."}, {"code": "H59.8", "libelle": "Autres affections de l'œil et de ses annexes après un acte à visée diagnostique et thérapeutique", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code fourre-tout si l'on considérait la complication comme une affection oculaire postopératoire non spécifiquement identifiée ailleurs, par exemple si l'on hésitait sur la nature exacte de l'atteinte cornéenne ou si la chirurgie causale n'était pas une chirurgie de cataracte."}, {"code": "H59.9", "libelle": "Affection de l'œil et de ses annexes après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être retenu par défaut si l'on manquait d'information sur la nature précise de la complication oculaire postopératoire, ou si le codeur ne reconnaissait pas le tableau de kératopathie bulleuse."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois éléments : (1) la spécificité de la complication : H59.0 est réservé exclusivement à la kératopathie bulleuse survenant après chirurgie de la cataracte et inclut explicitement le syndrome kératovitréen et le syndrome du corps vitré ; (2) H59.8 couvre les autres complications oculaires postopératoires qui ne sont PAS la kératopathie bulleuse post-cataracte (cicatrices choriorétiniennes post-décollement, endophtalmie sur bulle de filtration, etc.) — il ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe dans la catégorie ; (3) H59.9 est le code résiduel « sans précision » à n'utiliser que lorsque l'information clinique est insuffisante pour préciser la nature de la complication. Le principe de codage fondamental est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible. Ici, la chirurgie causale (cataracte) et la complication (kératopathie bulleuse avec syndrome kératovitréen) sont clairement identifiées, ce qui oriente sans ambiguïté vers H59.0.", "code": "H59.0", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une kératopathie bulleuse (œdème cornéen avec bulles épithéliales et décompensation endothéliale) survenant spécifiquement après une chirurgie de la cataracte, avec un contact vitréo-cornéen correspondant au syndrome kératovitréen explicitement mentionné dans les inclusions de H59.0. Le code H59.8 est écarté car il concerne d'autres types de complications postopératoires oculaires (cicatrices choriorétiniennes, endophtalmie sur bulle de filtration) et non la kératopathie bulleuse post-cataracte qui dispose de son propre code. Le code H59.9 est écarté car le diagnostic est précis et documenté, ne justifiant pas le recours à un code « sans précision ». La règle de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose le choix de H59.0."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, ancien cadre supérieur, est adressé en neurologie pour des troubles du comportement évoluant depuis 18 mois : désinhibition sociale progressive, apathie alternant avec des conduites inappropriées en public, perte des convenances sociales et hyperoralité. Son épouse rapporte une indifférence affective croissante. L'IRM cérébrale montre une atrophie frontale et temporale antérieure bilatérale prédominant à gauche. Le bilan biologique est normal, il n'y a aucun antécédent d'éthylisme chronique. Le MMS est à 22/30 avec un effondrement des épreuves frontales (fluences verbales, séquences de Luria).

Codes CIM-10 candidats (catégorie G31) :
- G31.2 : Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool
- G31.8 : Autres affections dégénératives précisées du système nerveux
- G31.1 : Dégénérescence cérébrale sénile, non classée ailleurs
- G31.0 : Atrophie cérébrale circonscrite

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des troubles comportementaux frontaux progressifs (désinhibition, apathie, perte des convenances sociales, hyperoralité) chez un patient de 58 ans, avec une atrophie frontotemporale documentée à l'IRM. L'évolution est insidieuse sur 18 mois, sans facteur toxique identifié. Le profil neuropsychologique montre un syndrome dysexécutif marqué avec des fonctions instrumentales relativement préservées. Ce tableau est caractéristique d'une démence frontotemporale (variante comportementale).", "codes_candidats": {"G31.0": "Atrophie cérébrale circonscrite — Ce code inclut explicitement la démence frontotemporale (DFT) et la maladie de Pick. Le tableau comportemental frontal progressif avec atrophie frontotemporale à l'imagerie correspond parfaitement à cette entité. C'est le candidat principal.", "G31.2": "Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool — Ce code pourrait être évoqué car une encéphalopathie alcoolique ou une dégénérescence cérébrale alcoolique peut donner des troubles comportementaux et cognitifs avec atrophie cérébrale. Cependant, l'absence d'éthylisme chronique exclut formellement ce diagnostic.", "G31.8": "Autres affections dégénératives précisées du système nerveux — Ce code inclut notamment la maladie à corps de Lewy. Celle-ci peut se manifester par des troubles cognitifs progressifs, mais le tableau clinique typique associe hallucinations visuelles, fluctuations cognitives et syndrome parkinsonien, éléments absents ici. L'atrophie frontotemporale focale et le profil comportemental frontal ne correspondent pas à cette entité."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs éléments : (1) G31.0 couvre spécifiquement les atrophies cérébrales circonscrites (focales), incluant la DFT et la maladie de Pick, caractérisées par une atrophie lobaire frontale et/ou temporale avec troubles comportementaux frontaux prédominants ; (2) G31.2 est réservé aux dégénérescences nerveuses d'origine alcoolique — l'étiologie toxique est le critère discriminant absolu, absente ici ; (3) G31.8 regroupe d'autres dégénérescences précisées (corps de Lewy, Alpers, Leigh) dont la présentation clinique et le pattern d'atrophie diffèrent nettement : la maladie à corps de Lewy touche préférentiellement les régions postérieures et se manifeste par des hallucinations et un parkinsonisme ; (4) G31.1 concerne la dégénérescence cérébrale sénile non classée ailleurs, un diagnostic d'exclusion pour les patients âgés, inadapté ici du fait de l'âge relativement jeune (58 ans), du caractère focal de l'atrophie et de l'identification d'une entité nosologique précise (DFT).", "code": "G31.0", "confidence": "high", "justification": "Le code G31.0 (Atrophie cérébrale circonscrite) est le seul approprié car : (1) la démence frontotemporale est explicitement listée dans les inclusions de ce code ; (2) le tableau clinique est typique d'une DFT variante comportementale (troubles du comportement frontal progressifs, hyperoralité, désinhibition, apathie) ; (3) l'imagerie confirme une atrophie focale frontotemporale, correspondant au terme « circonscrite » ; (4) G31.2 est exclu par l'absence d'éthylisme ; (5) G31.8 est exclu car le tableau ne correspond ni à une maladie à corps de Lewy ni aux autres entités listées dans ce code ; (6) G31.1 est exclu car le patient n'est pas dans un contexte de dégénérescence sénile non spécifique et une entité nosologique précise est identifiable."}