[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 28 ans consulte pour un goitre diffus découvert lors d'un bilan familial. Sa sœur aînée et sa mère présentent également un goitre. Le bilan biologique révèle une TSH modérément élevée avec une T4 libre à la limite inférieure de la normale. Le test au perchlorate est positif, montrant un défaut d'organification de l'iode. L'audiogramme met en évidence une surdité de perception bilatérale neurosensorielle apparue dans l'enfance.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E07) :
- E07.1 : Goitre dû à un trouble de l'hormonosynthèse
- E07.0 : Hypersécrétion de calcitonine
- E07.9 : Affection de la thyroïde, sans précision
- E07.8 : Autres affections précisées de la thyroïde

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente jeune présentant un goitre familial associé à un trouble de l'hormonosynthèse thyroïdienne (défaut d'organification de l'iode mis en évidence par le test au perchlorate positif) et une surdité de perception bilatérale. Cette triade — goitre, trouble de l'organification de l'iode et surdité neurosensorielle — est caractéristique du syndrome de Pendred, une maladie autosomique récessive liée à des mutations du gène SLC26A4 (pendrine). Le contexte familial (mère et sœur atteintes) renforce cette hypothèse.", "codes_candidats": [{"code": "E07.1", "libelle": "Goitre dû à un trouble de l'hormonosynthèse", "raison_envisagee": "Le cas présente explicitement un goitre familial lié à un défaut d'organification de l'iode, et la note d'inclusion de ce code mentionne spécifiquement le syndrome de Pendred et le goitre familial dû à un trouble de l'hormonosynthèse. La surdité neurosensorielle associée confirme le syndrome de Pendred."}, {"code": "E07.8", "libelle": "Autres affections précisées de la thyroïde", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de coder ici si l'on considère que le tableau ne correspond pas parfaitement à un trouble isolé de l'hormonosynthèse, ou si l'on hésite à identifier formellement le syndrome de Pendred. Cependant, ce code couvre des entités très différentes (anomalie de la thyroglobuline, hémorragie/infarctus thyroïdien, syndrome de dysfonctionnement euthyroïdien) qui ne correspondent pas au tableau clinique."}, {"code": "E07.9", "libelle": "Affection de la thyroïde, sans précision", "raison_envisagee": "Code par défaut envisageable uniquement si le diagnostic reste indéterminé. Or ici, le tableau clinique est suffisamment caractérisé (test au perchlorate positif, surdité, goitre familial) pour retenir un diagnostic précis, ce qui exclut l'utilisation de ce code résiduel."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic. E07.1 inclut explicitement le syndrome de Pendred et le goitre familial dû à un trouble de l'hormonosynthèse : la présence conjointe d'un goitre avec défaut d'organification de l'iode (test au perchlorate positif) et d'une surdité neurosensorielle est pathognomonique de ce syndrome. E07.8 est réservé à des affections thyroïdiennes précisées mais d'une autre nature (anomalie de thyroglobuline, hémorragie, infarctus, syndrome du malade euthyroïdien) et ne couvre pas les troubles de l'hormonosynthèse. E07.9 ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision diagnostique n'est disponible, ce qui n'est pas le cas ici. Il faut également vérifier l'exclusion de E07.1 concernant le goitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne normale (P72.0), qui ne s'applique pas à cette patiente adulte avec un trouble permanent de l'hormonosynthèse.", "code": "E07.1", "confidence": "high", "justification": "Le code E07.1 est le seul approprié car il inclut nommément le syndrome de Pendred et le goitre familial dû à un trouble de l'hormonosynthèse. La patiente présente les trois éléments cardinaux du syndrome de Pendred : goitre, défaut d'organification de l'iode (test au perchlorate positif) et surdité neurosensorielle, dans un contexte familial évocateur. E07.8 est écarté car ses inclusions (anomalie de thyroglobuline, hémorragie/infarctus thyroïdien, dysfonctionnement euthyroïdien) ne correspondent pas au tableau. E07.9 est écarté car le diagnostic est précisé. L'exclusion de E07.1 (goitre congénital transitoire P72.0) ne s'applique pas puisqu'il s'agit d'un trouble permanent chez une adulte."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans se présente aux urgences en se plaignant de douleurs thoraciques intenses et de difficultés respiratoires. L'examen clinique complet (ECG, troponine, radiographie thoracique, saturation en oxygène) est strictement normal. Lors de l'entretien approfondi avec le psychiatre de liaison, le patient finit par admettre qu'il simule ces symptômes afin d'obtenir un arrêt de travail pour éviter un licenciement imminent. Il n'existe aucun antécédent psychiatrique ni de pattern répétitif de consultations similaires.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z76) :
- Z76.8 : Sujet ayant recours aux services de santé dans d'autres circonstances précisées
- Z76.4 : Autres pensionnaires d'établissements de soins
- Z76.0 : Renouvellement d'une ordonnance
- Z76.5 : Simulateur

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des symptômes physiques volontairement simulés, avec une motivation externe clairement identifiée et avouée (obtenir un arrêt de travail pour éviter un licenciement). Il ne s'agit pas d'un trouble factice (où la motivation est intrinsèque, liée au besoin d'occuper le rôle de malade) ni d'un patient itinérant avec comportement pathologique répétitif. La simulation est consciente et dirigée vers un bénéfice secondaire concret et évident.", "codes_candidats": {"Z76.5": "Simulateur — Personne feignant d'être malade avec une motivation évidente. Le patient admet simuler ses symptômes dans un but précis (arrêt de travail), ce qui correspond exactement à la définition d'inclusion de ce code.", "F68.1": "Trouble factice / Patient itinérant — Ce code pourrait être envisagé car il implique aussi une production intentionnelle de symptômes. Cependant, dans le trouble factice, la motivation est interne (besoin psychologique d'être considéré comme malade) et non liée à un bénéfice externe identifiable. De plus, le patient itinérant présente un pattern répétitif de consultations dans différents établissements.", "Z76.8": "Sujet ayant recours aux services de santé dans d'autres circonstances précisées — Code résiduel de la catégorie Z76 qui pourrait être envisagé si la situation ne correspondait à aucun des codes plus spécifiques de cette catégorie. Ici, un code plus précis existe."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) Z76.5 s'applique lorsque la simulation est consciente ET qu'il existe une motivation externe évidente (gain financier, évitement d'obligations, obtention de substances) — c'est le cas ici avec l'évitement du licenciement ; (2) F68.1 (trouble factice / patient itinérant), explicitement exclu de Z76.5, concerne une production intentionnelle de symptômes mais avec une motivation interne psychopathologique (besoin d'occuper le rôle de malade) sans bénéfice externe clair, souvent avec un pattern répétitif ; (3) Z76.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie Z76 ne correspond à la situation. La présence d'une motivation évidente et externe est le critère discriminant fondamental entre Z76.5 et F68.1.", "code": "Z76.5", "confidence": "high", "justification": "Le code Z76.5 (Simulateur) est le seul code approprié car le patient feint délibérément d'être malade avec une motivation externe évidente et clairement identifiée : obtenir un arrêt de travail pour éviter un licenciement. L'absence de pathologie psychiatrique sous-jacente, l'absence de pattern répétitif de consultations et surtout la nature externe et concrète du bénéfice recherché excluent F68.1 (trouble factice / patient itinérant). Z76.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel et qu'un code spécifique (Z76.5) correspond parfaitement à la situation. Z76.0 et Z76.4 ne sont pas pertinents car il ne s'agit ni d'un renouvellement d'ordonnance ni d'un pensionnaire d'établissement de soins."}


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Cas clinique :
Une patiente de 28 ans consulte pour des macules hyperpigmentées brun-noir, bien délimitées, localisées exclusivement sur les paumes des mains, apparues progressivement depuis plusieurs semaines. L'examen mycologique direct révèle des filaments pigmentés et la culture identifie Hortaea werneckii. Il n'y a pas de desquamation significative ni de prurit.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B36) :
- B36.1 : Tinea nigra
- B36.0 : Pityriasis versicolor
- B36.8 : Autres mycoses superficielles précisées
- B36.9 : Mycose superficielle, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des macules brun-noir palmaires non prurigineuses, non squameuses, avec identification d'un champignon dematiaceous (Hortaea werneckii). Ce tableau est caractéristique d'une kératomycose superficielle pigmentée des paumes, historiquement appelée tinea nigra ou keratomycosis nigricans palmaris. La localisation palmaire exclusive et la pigmentation noire sont des éléments sémiologiques déterminants.", "codes_candidats": {"B36.1": "Tinea nigra — Ce code inclut explicitement la keratomycosis nigricans palmaris, la microsporosis nigra et le pityriasis nigra. La présentation (macules noires palmaires dues à Hortaea werneckii) correspond exactement à cette entité.", "B36.0": "Pityriasis versicolor — Ce code pourrait être évoqué par confusion terminologique, car le pityriasis versicolor peut aussi donner des macules pigmentées. Cependant, le pityriasis versicolor (dû à Malassezia) touche typiquement le tronc avec des lésions finement squameuses de teinte variable (hypo- ou hyperpigmentées), et non les paumes exclusivement.", "B36.8": "Autres mycoses superficielles précisées — Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on ne reconnaissait pas l'entité spécifique de la tinea nigra, mais il ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'est disponible dans la catégorie B36."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois éléments : (1) La localisation palmaire exclusive oriente vers B36.1 (tinea nigra) et non B36.0 (pityriasis versicolor qui touche le tronc). (2) L'agent causal : Hortaea werneckii (champignon dematiaceous) pour B36.1 versus Malassezia spp. pour B36.0. (3) La terminologie peut prêter à confusion car le terme 'pityriasis nigra' est un synonyme inclus dans B36.1 (et non dans B36.0), et 'tinea' dans B36.0 désigne tinea flava/versicolor (synonymes du pityriasis versicolor), tandis que 'tinea nigra' relève de B36.1. Le code B36.8 ne s'applique pas car une entité spécifique codable existe. Le code B36.9 est exclu car le diagnostic est précisé cliniquement et mycologiquement.", "code": "B36.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de tinea nigra (keratomycosis nigricans palmaris) est confirmé par la triade : macules noires palmaires, identification de Hortaea werneckii, et absence de desquamation significative. Le code B36.1 inclut explicitement cette entité. B36.0 est écarté car l'agent causal n'est pas Malassezia, la localisation n'est pas tronculaire, et les termes inclus dans B36.0 (tinea flava, tinea versicolor) sont des synonymes du pityriasis versicolor, entité distincte. B36.8 est écarté car un code spécifique existe. B36.9 est écarté car le diagnostic est précisé."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour une douleur chronique au genou droit. Il mentionne avoir été victime d'un grave accident de moto il y a 10 ans, au cours duquel il a subi une fracture ouverte du fémur droit, une fracture du bassin (branche ilio-pubienne) et un traumatisme crânien avec perte de connaissance prolongée ayant nécessité une hospitalisation en réanimation. Le médecin DIM doit coder les antécédents personnels de ce patient dans le cadre d'un séjour actuel pour gonarthrose droite.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z87.8) :
- Z87.81 : Antécédents personnels de traumatisme des membres et du bassin
- Z87.83 : Antécédents personnels d'intoxication
- Z87.80 : Antécédents personnels de lésion traumatique intracrânienne
- Z87.82 : Antécédents personnels de traumatismes autres et non précisés

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des antécédents multiples liés à un polytraumatisme ancien : une fracture du fémur (membre inférieur, relevant de S70-S99), une fracture du bassin au niveau de la branche ilio-pubienne (relevant de S32.3-S32.5), et un traumatisme crânien avec perte de connaissance prolongée (relevant de S06.-). La question est de savoir quel(s) code(s) d'antécédents utiliser. Le séjour actuel concerne la gonarthrose, donc les antécédents traumatiques sont des informations contextuelles pouvant éclairer l'histoire du patient.", "codes_candidats": [{"code": "Z87.81", "libelle": "Antécédents personnels de traumatisme des membres et du bassin", "raison_envisagee": "La fracture du fémur droit (S72.-, inclus dans S40-S99) et la fracture de la branche ilio-pubienne (S32.3-S32.5) relèvent explicitement des états couverts par ce code. Ce code couvre à la fois le traumatisme du membre inférieur et celui du bassin."}, {"code": "Z87.80", "libelle": "Antécédents personnels de lésion traumatique intracrânienne", "raison_envisagee": "Le traumatisme crânien avec perte de connaissance prolongée relève des états mentionnés en S06.- (lésions traumatiques intracrâniennes). Ce code est spécifique aux atteintes intracrâniennes et ne couvre pas les traumatismes des membres."}, {"code": "Z87.82", "libelle": "Antécédents personnels de traumatismes autres et non précisés", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code résiduel pour regrouper l'ensemble du polytraumatisme, surtout si l'on hésite sur la catégorisation précise. Cependant, ce code est réservé aux traumatismes qui ne trouvent pas leur place dans les subdivisions plus spécifiques (Z87.80 et Z87.81)."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité anatomique des codes et le principe de codage au plus précis. Z87.81 couvre spécifiquement les traumatismes des membres ET du bassin (états S32.3-S32.5 et S40-S99), tandis que Z87.80 couvre spécifiquement les lésions traumatiques intracrâniennes (états S06.-). Z87.82 est un code résiduel ('autres et non précisés') qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'est applicable. Ici, chaque composante du polytraumatisme ancien dispose d'un code spécifique : il ne faut donc PAS utiliser Z87.82. Par ailleurs, Z87.83 (intoxication) est hors sujet car il n'y a aucune notion d'intoxication (T36-T65). Dans ce cas précis, le motif du séjour étant la gonarthrose du genou droit, l'antécédent le plus pertinent cliniquement est le traumatisme du membre inférieur et du bassin (Z87.81), qui peut avoir contribué à la gonarthrose post-traumatique. Le traumatisme crânien (Z87.80) peut également être codé en complément mais n'est pas directement lié au motif de séjour.", "code": "Z87.81", "confidence": "high", "justification": "Le code Z87.81 est le code principal d'antécédent à retenir dans ce contexte car : (1) la fracture du fémur droit relève des états S70-S99 et la fracture du bassin relève des états S32.3-S32.5, tous deux explicitement inclus dans Z87.81 ; (2) cet antécédent traumatique du membre inférieur est directement en lien avec le motif actuel de consultation (gonarthrose du genou droit, possiblement post-traumatique) ; (3) le code Z87.80 pourrait être ajouté en complément pour documenter l'antécédent de traumatisme crânien (S06.-), mais il constitue un antécédent distinct sans rapport direct avec la gonarthrose ; (4) le code Z87.82 ne doit pas être utilisé car des codes plus spécifiques existent pour chaque localisation traumatique ; (5) le code Z87.83 est exclu d'emblée car aucune intoxication n'est mentionnée."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans, tabagique chronique, consulte aux urgences pour des crachats teintés de sang depuis 48 heures. Il décrit une toux productive avec des expectorations striées de sang rouge vif. Le scanner thoracique ne met pas en évidence de lésion parenchymateuse pulmonaire ni de source de saignement ORL. L'examen ORL est normal, sans saignement nasal ni pharyngé identifié.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R04) :
- R04.9 : Hémorragie des voies respiratoires, sans précision
- R04.2 : Hémoptysie
- R04.0 : Épistaxis
- R04.8 : Hémorragie d'autres parties des voies respiratoires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une toux productive avec des expectorations sanglantes (crachats hémoptoïques). Il n'y a pas de saignement nasal (ce qui écarterait l'épistaxis), et le scanner ne montre pas de lésion parenchymateuse pulmonaire identifiable comme source directe d'hémorragie pulmonaire. Le symptôme principal est bien l'expectoration de sang lors de la toux, ce qui correspond à la définition clinique de l'hémoptysie.", "codes_candidats": [{"code": "R04.2", "libelle": "Hémoptysie", "raison": "Le patient présente des expectorations sanglantes et une toux avec hémorragie, ce qui correspond exactement aux termes d'inclusion de ce code (expectorations sanglantes, toux avec hémorragie). C'est le candidat principal."}, {"code": "R04.8", "libelle": "Hémorragie d'autres parties des voies respiratoires", "raison": "On pourrait envisager ce code si l'on suspectait une hémorragie pulmonaire parenchymateuse sans autre précision (hémorragie pulmonaire SAI). Cependant, le scanner ne retrouve pas de lésion pulmonaire, et le tableau clinique est celui d'une hémoptysie symptomatique, pas d'une hémorragie pulmonaire documentée."}, {"code": "R04.9", "libelle": "Hémorragie des voies respiratoires, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si l'on ne pouvait pas préciser le type d'hémorragie respiratoire. Cependant, ici le symptôme est clairement identifié comme une hémoptysie (expectorations sanglantes lors de la toux), donc un code plus spécifique est disponible."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature et la localisation du saignement. R04.0 (épistaxis) concerne le saignement nasal, ici absent. R04.2 (hémoptysie) désigne spécifiquement l'expectoration de sang par la toux (expectorations sanglantes, toux avec hémorragie) — c'est un symptôme rapporté par le patient. R04.8 (hémorragie d'autres parties des voies respiratoires) inclut l'hémorragie pulmonaire SAI, ce qui suppose une hémorragie documentée au niveau du parenchyme ou d'autres structures respiratoires non couvertes par les codes précédents. R04.9 est un code résiduel à n'utiliser que lorsqu'aucune précision n'est possible. Ici, le symptôme cardinal — toux avec expectorations sanglantes — est parfaitement caractérisé et oriente sans ambiguïté vers R04.2. Le piège serait de coder R04.8 en pensant à une 'hémorragie pulmonaire', mais en l'absence de lésion parenchymateuse identifiée, le symptôme reste une hémoptysie (R04.2) et non une hémorragie pulmonaire SAI.", "code": "R04.2", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente des expectorations sanglantes et une toux avec hémorragie, deux termes explicitement listés dans les inclusions de R04.2. L'épistaxis (R04.0) est exclue car il n'y a pas de saignement nasal. L'hémorragie pulmonaire SAI (R04.8) n'est pas retenue car aucune source de saignement parenchymateux n'est documentée au scanner : le tableau est celui d'un symptôme (hémoptysie) et non d'une hémorragie pulmonaire objectivée. Enfin, R04.9 ne doit pas être utilisé lorsqu'un code plus spécifique est applicable, ce qui est le cas ici avec R04.2."}


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Cas clinique :
Un ouvrier de 45 ans travaillant dans une usine de tri de laine brute importée est hospitalisé pour une détresse respiratoire aiguë avec fièvre à 40°C, douleurs thoraciques et médiastin élargi à la radiographie. Les hémocultures reviennent positives à Bacillus anthracis. Le patient présente également des céphalées intenses avec raideur de nuque. La ponction lombaire met en évidence une méningite purulente à Bacillus anthracis confirmée par culture du LCR.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A22) :
- A22.9 : Charbon, sans précision
- A22.2 : Charbon gastro-intestinal
- A22.1 : Charbon pulmonaire
- A22.8 : Autres formes de charbon

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau initial évocateur de charbon pulmonaire (charbon par inhalation) dans un contexte professionnel typique (trieur de laine), avec médiastinite et détresse respiratoire. Cependant, l'évolution se complique d'une méningite charbonneuse confirmée bactériologiquement, ce qui constitue une forme particulière de charbon au-delà de la simple atteinte pulmonaire.", "codes_candidats": {"A22.1": "Charbon pulmonaire — Ce code est fortement évoqué car le patient est un trieur de laine (terme d'inclusion explicite : 'maladie des trieurs de laine'), présente une atteinte respiratoire avec médiastin élargi et hémocultures positives à B. anthracis. Le mode de contamination est clairement par inhalation.", "A22.8": "Autres formes de charbon — Ce code est envisagé car il inclut explicitement la 'méningite charbonneuse [G01]'. Le patient ayant une méningite confirmée à B. anthracis par culture du LCR, cette localisation méningée constitue une forme spécifique de charbon qui dispose de son propre code.", "A22.9": "Charbon, sans précision — Ce code pourrait être envisagé en cas de doute sur la forme clinique, mais ici le tableau est bien caractérisé tant sur le plan pulmonaire que méningé, ce qui rend ce code inapproprié."}, "discrimination": "La difficulté réside dans le fait que le patient présente simultanément deux localisations : pulmonaire et méningée. Le code A22.1 couvre spécifiquement le charbon pulmonaire et la maladie des trieurs de laine. Le code A22.8 couvre spécifiquement la méningite charbonneuse. La clé de la discrimination est que la méningite charbonneuse est une complication spécifique grave qui constitue un diagnostic à part entière, explicitement codifiée sous A22.8 avec une dague-astérisque [G01]. Dans ce cas, la méningite n'est pas simplement un symptôme accessoire du charbon pulmonaire : c'est une localisation distincte confirmée microbiologiquement. En codage DIM, lorsqu'une forme spécifique est identifiable et dispose d'un code dédié, elle prime sur le code de la porte d'entrée. Le code A22.8 doit être retenu comme diagnostic principal (la méningite étant la manifestation la plus grave et spécifique justifiant la prise en charge), avec A22.1 en diagnostic associé pour documenter la porte d'entrée pulmonaire et le code G01* pour la manifestation méningée.", "code": "A22.8", "confidence": "high", "justification": "Le code A22.8 (Autres formes de charbon) est le code correct car il inclut explicitement la méningite charbonneuse, confirmée ici par la ponction lombaire positive à Bacillus anthracis. Bien que le contexte professionnel (trieur de laine) et la présentation initiale respiratoire orientent vers A22.1, la survenue d'une méningite charbonneuse documentée représente une entité nosologique spécifique codée A22.8. Le code A22.1 ne couvre pas la localisation méningée. Le code A22.9 est exclu car la forme clinique est parfaitement identifiée. En pratique, on codera A22.8 en diagnostic principal (forme la plus grave et spécifique), G01* en code astérisque associé pour la méningite, et A22.1 en diagnostic associé pour la porte d'entrée pulmonaire."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est adressé en ORL pour exploration d'une surdité de transmission bilatérale dépistée en maternité. Le scanner des rochers révèle une malformation bilatérale des osselets (fusion incudo-malléaire et absence de l'étrier) avec des conduits auditifs externes perméables et des trompes d'Eustache normalement développées. Le pavillon de l'oreille est d'aspect normal des deux côtés.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q16) :
- Q16.4 : Autres malformations congénitales de l'oreille moyenne
- Q16.2 : Absence de trompe d'Eustache
- Q16.1 : Absence, atrésie et rétrécissement congénitaux du conduit auditif (externe)
- Q16.9 : Malformation congénitale de l'oreille avec atteinte de l'audition, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une malformation congénitale isolée de l'oreille moyenne, touchant spécifiquement la chaîne ossiculaire (fusion incudo-malléaire et agénésie de l'étrier). Les structures adjacentes — conduit auditif externe, trompe d'Eustache et pavillon — sont normales. La surdité de transmission est la conséquence fonctionnelle directe de l'anomalie ossiculaire, et non un diagnostic indépendant de surdité congénitale.", "codes_candidats": [{"code": "Q16.4", "libelle": "Autres malformations congénitales de l'oreille moyenne", "raison_envisagee": "La malformation touche spécifiquement les osselets de l'oreille moyenne (fusion incudo-malléaire, absence d'étrier). Ce code couvre les malformations congénitales de l'oreille moyenne, y compris les anomalies ossiculaires, et correspond à la mention 'Malformation congénitale de l'oreille moyenne SAI'."}, {"code": "Q16.9", "libelle": "Malformation congénitale de l'oreille avec atteinte de l'audition, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de choisir ce code car il y a effectivement une atteinte de l'audition associée à une malformation congénitale de l'oreille. Cependant, ce code est réservé aux cas où la malformation n'est pas précisée ('sans précision', 'absence congénitale de l'oreille SAI')."}, {"code": "Q16.2", "libelle": "Absence de trompe d'Eustache", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué brièvement car la trompe d'Eustache fait partie de l'oreille moyenne, mais le scanner confirme ici des trompes d'Eustache normales, ce qui élimine formellement ce diagnostic."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité anatomique et le principe de codage au plus précis. Q16.4 est le code spécifique pour les malformations congénitales de l'oreille moyenne (osselets, cavité tympanique) autres que l'absence de trompe d'Eustache (Q16.2). Q16.9 est un code résiduel 'sans précision' qui ne doit être utilisé que lorsque la localisation exacte de la malformation auriculaire n'est pas identifiable — or ici le scanner a clairement identifié l'oreille moyenne comme siège de la malformation. Q16.1 est exclu car le conduit auditif externe est normal. Par ailleurs, la surdité de transmission constatée est la conséquence directe de la malformation ossiculaire et ne doit pas être codée séparément en H90.- (exclue de Q16.9), car elle est intrinsèquement liée à la malformation structurelle codée.", "code": "Q16.4", "confidence": "high", "justification": "La malformation est clairement localisée à l'oreille moyenne (anomalies ossiculaires : fusion incudo-malléaire et agénésie de l'étrier), sans atteinte du conduit auditif externe (excluant Q16.1), avec des trompes d'Eustache normales (excluant Q16.2). Le diagnostic étant précisé anatomiquement grâce au scanner, le code résiduel Q16.9 ('sans précision') ne s'applique pas. Q16.4, qui englobe les malformations congénitales de l'oreille moyenne y compris les anomalies de la chaîne ossiculaire, est le code le plus spécifique et le seul approprié pour ce cas."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de sexe masculin naît à 41 semaines d'aménorrhée par voie basse. Son poids de naissance est de 4350 g, ce qui le place au-dessus du 90e percentile pour son âge gestationnel selon les courbes de référence. La mère n'a aucun antécédent de diabète ni de diabète gestationnel, et le bilan glycémique réalisé pendant la grossesse était strictement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P08) :
- P08.1 : Autres enfants gros pour l'âge gestationnel
- P08.0 : Enfant exceptionnellement gros
- P08.2 : Enfant né après terme, qui n'est pas gros pour l'âge gestationnel

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né à terme (41 SA), dont le poids de naissance (4350 g) est supérieur au 90e percentile pour l'âge gestationnel, ce qui le qualifie de « gros pour l'âge gestationnel » (LGA – Large for Gestational Age). Cependant, son poids reste inférieur à 4500 g. La mère ne présente ni diabète préexistant ni diabète gestationnel, ce qui exclut une cause maternelle diabétique.", "codes_candidats": [{"code": "P08.0", "libelle": "Enfant exceptionnellement gros", "raison_envisagee": "Le poids de 4350 g est élevé et pourrait faire penser à un enfant exceptionnellement gros. Cependant, la note d'inclusion de ce code précise qu'il désigne « en général un poids de naissance de 4500 g ou plus ». Avec 4350 g, le seuil n'est pas atteint."}, {"code": "P08.1", "libelle": "Autres enfants gros pour l'âge gestationnel", "raison_envisagee": "Le poids de 4350 g est supérieur au 90e percentile pour 41 SA, ce qui définit un enfant gros pour l'âge gestationnel. Le poids étant inférieur à 4500 g, il ne relève pas de P08.0. L'absence de diabète maternel (gestationnel ou préexistant) exclut P70.0 et P70.1. Ce code correspond donc parfaitement au tableau clinique."}, {"code": "P08.2", "libelle": "Enfant né après terme, qui n'est pas gros pour l'âge gestationnel", "raison_envisagee": "L'enfant est né à 41 SA, ce qui est proche du terme dépassé (≥42 SA). Cependant, 41 SA ne correspond pas à une grossesse prolongée au sens strict (≥42 SA), et surtout cet enfant EST gros pour l'âge gestationnel, ce qui exclut formellement ce code dont l'intitulé précise « qui n'est pas gros pour l'âge gestationnel »."}], "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes principaux : (1) Le seuil pondéral de 4500 g : P08.0 est réservé aux nouveau-nés dont le poids atteint ou dépasse 4500 g (« enfant exceptionnellement gros »), tandis que P08.1 couvre les enfants gros pour l'âge gestationnel (>90e percentile) mais dont le poids est inférieur à 4500 g. (2) Le caractère « gros pour l'âge gestationnel » ou non : P08.2 est exclusivement destiné aux enfants nés après terme (≥42 SA) qui ne sont PAS gros pour leur âge gestationnel (postmaturité sans macrosomie). De plus, pour P08.0 et P08.1, il faut vérifier l'absence de diabète maternel, car un enfant macrosome né d'une mère diabétique relève de P70.0 (diabète gestationnel) ou P70.1 (diabète préexistant), et non de la catégorie P08.", "code": "P08.1", "confidence": "high", "justification": "Le code P08.1 est le seul approprié car : (1) l'enfant est gros pour l'âge gestationnel (poids >90e percentile à 41 SA), ce qui élimine P08.2 qui concerne les enfants post-terme NON gros pour l'âge gestationnel ; (2) le poids de 4350 g est inférieur au seuil de 4500 g, ce qui élimine P08.0 dont la note d'inclusion réserve ce code aux poids ≥4500 g ; (3) l'absence de diabète maternel (ni gestationnel ni préexistant) écarte les exclusions de P08.1 que sont P70.0 et P70.1. Le cas illustre parfaitement la situation d'un enfant macrosome modéré, gros pour son âge gestationnel, sans étiologie diabétique maternelle et sans atteindre le seuil de l'enfant « exceptionnellement gros »."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, diabétique, est hospitalisé pour un tableau septique avec fièvre à 39,5°C, frissons et altération de l'état général. Les hémocultures reviennent positives à Staphylococcus aureus méticilline-sensible (SAMS). Malgré un bilan extensif comprenant une échocardiographie transoesophagienne, un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse, aucun foyer infectieux primitif ni secondaire n'est identifié. Le diagnostic retenu est celui d'une bactériémie à staphylocoque doré sans porte d'entrée retrouvée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A49) :
- A49.8 : Autres infections bactériennes, siège non précisé
- A49.2 : Infection à Haemophilus influenzae, siège non précisé
- A49.1 : Infection à streptocoques et entérocoques, siège non précisé
- A49.0 : Infection à staphylocoques, siège non précisé

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une infection systémique documentée à Staphylococcus aureus par hémocultures positives. Le bilan exhaustif n'a pas permis d'identifier de siège infectieux (pas d'endocardite, pas de spondylodiscite, pas de collection profonde, pas d'infection cutanée, pas de pneumopathie). L'agent pathogène est clairement identifié comme un staphylocoque, mais le siège de l'infection reste non précisé.", "codes_candidats": {"A49.0": "Infection à staphylocoques, siège non précisé — Le germe identifié est un Staphylococcus aureus, ce qui correspond exactement à cette catégorie. Le siège de l'infection n'a pas été déterminé malgré les investigations, ce qui justifie la mention 'siège non précisé'.", "A49.8": "Autres infections bactériennes, siège non précisé — Ce code pourrait être envisagé par erreur si le codeur ne retrouve pas de code spécifique au germe, ou s'il considère à tort que la bactériémie isolée sans foyer constitue une 'autre' infection bactérienne non classée ailleurs.", "A49.1": "Infection à streptocoques et entérocoques, siège non précisé — Ce code pourrait être retenu par confusion entre staphylocoque et streptocoque, deux cocci à Gram positif fréquemment confondus dans le langage courant. Cependant, le germe identifié ici est bien un staphylocoque et non un streptocoque."}, "discrimination": "La catégorie A49 classe les infections bactériennes dont le siège n'est pas précisé, en les différenciant selon l'agent pathogène identifié. A49.0 est spécifique aux staphylocoques (S. aureus, S. epidermidis, etc.), A49.1 aux streptocoques et entérocoques, A49.2 à Haemophilus influenzae. A49.8 est un code résiduel réservé aux infections bactériennes à siège non précisé causées par des bactéries qui ne disposent pas de leur propre subdivision dans A49 (ni staphylocoque, ni streptocoque, ni Haemophilus). La règle fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique à l'agent pathogène identifié avant de recourir au code résiduel '.8'. La distinction entre A49.0 et A49.1 repose strictement sur l'identification microbiologique : staphylocoque vs streptocoque/entérocoque, deux familles bactériennes distinctes malgré leur ressemblance morphologique (cocci Gram positif).", "code": "A49.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A49.0 est le seul approprié car : (1) l'agent pathogène est formellement identifié comme un Staphylococcus aureus par les hémocultures, ce qui oriente vers la subdivision spécifique aux staphylocoques ; (2) aucun siège infectieux n'a été retrouvé malgré un bilan complet, justifiant l'utilisation de la catégorie A49 ('siège non précisé') plutôt qu'un code d'infection de site spécifique ; (3) A49.1 est écarté car il concerne les streptocoques et entérocoques, pas les staphylocoques ; (4) A49.2 est écarté car il concerne Haemophilus influenzae ; (5) A49.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune subdivision spécifique ne correspond au germe identifié — or A49.0 correspond précisément aux infections staphylococciques."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, traité pour une ascaridiose diagnostiquée récemment, est admis aux urgences après avoir ingéré accidentellement une dose massive de son traitement antiparasitaire (mébendazole). Il présente des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des transaminases hépatiques. Le médecin hésite entre plusieurs codes T37 pour coder cette intoxication médicamenteuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T37) :
- T37.0 : Intoxication par sulfamides
- T37.4 : Intoxication par anthelminthiques
- T37.1 : Intoxication par antimycobactériens
- T37.2 : Intoxication par antipaludiques et médicaments agissant sur d'autres protozoaires du sang

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau d'intoxication aiguë par surdosage de mébendazole, un anthelminthique (antiparasitaire utilisé contre les vers intestinaux, ici l'ascaris). Les symptômes gastro-intestinaux et l'hépatotoxicité sont compatibles avec un surdosage de cette classe médicamenteuse. Le contexte est clairement celui d'un traitement d'une helminthiase (ascaridiose), ce qui oriente vers la classe des anthelminthiques et non vers d'autres antiinfectieux.", "codes_candidats": {"T37.4": "Intoxication par anthelminthiques — Le mébendazole est un anthelminthique benzimidazolé utilisé contre les nématodes intestinaux (ascaris, oxyures, ankylostomes). Ce code couvre spécifiquement les intoxications par cette classe thérapeutique.", "T37.2": "Intoxication par antipaludiques et médicaments agissant sur d'autres protozoaires du sang — Ce code pourrait être envisagé par confusion car le terme 'antiparasitaire' est parfois utilisé de manière générique. Cependant, ce code concerne spécifiquement les antiprotozoaires sanguins (chloroquine, méfloquine, etc.) et non les anthelminthiques. Les protozoaires (plasmodium, etc.) sont biologiquement distincts des helminthes (vers).", "T37.0": "Intoxication par sulfamides — Certains sulfamides ont des propriétés antiparasitaires (sulfadoxine dans le traitement du paludisme par exemple), ce qui pourrait créer une confusion. Cependant, le mébendazole n'est pas un sulfamide, et le traitement visait une helminthiase, pas une infection bactérienne ou un paludisme."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la classification pharmacologique précise du médicament en cause : (1) T37.4 couvre les anthelminthiques, c'est-à-dire les médicaments actifs contre les vers (helminthes) — mébendazole, albendazole, ivermectine, praziquantel, etc. ; (2) T37.2 couvre les antipaludiques et antiprotozoaires sanguins — chloroquine, méfloquine, artémisinine, etc., mais exclut explicitement les dérivés de l'hydroxyquinoléine (T37.8) ; (3) T37.0 couvre les sulfamides en tant qu'antibactériens. La confusion fréquente vient du terme générique 'antiparasitaire' qui englobe à la fois les antiprotozoaires et les anthelminthiques, mais la CIM-10 les distingue nettement. Les helminthes (vers) ne sont pas des protozoaires : le mébendazole, traitement d'une ascaridiose (helminthiase), relève donc sans ambiguïté de T37.4.", "code": "T37.4", "confidence": "high", "justification": "Le mébendazole est un anthelminthique benzimidazolé, prescrit ici pour une ascaridiose (infection par Ascaris lumbricoides, un helminthe nématode). Le code T37.4 'Intoxication par anthelminthiques' est le seul code approprié. T37.2 est exclu car il concerne les antipaludiques et antiprotozoaires sanguins (plasmodium, etc.), or les helminthes ne sont pas des protozoaires. T37.0 est exclu car le mébendazole n'est pas un sulfamide. T37.1 est exclu car les antimycobactériens (isoniazide, éthambutol, pyrazinamide) ciblent les mycobactéries (tuberculose, lèpre) et non les parasites."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est admis aux urgences après avoir été retrouvé par sa famille dans un état de ralentissement psychomoteur majeur. Il est difficilement réveillable, ne répond que par des grognements aux stimulations verbales fortes et retombe immédiatement dans un état de torpeur. Sa famille rapporte qu'il semblait très triste et renfermé ces dernières semaines, refusant de s'alimenter et verbalisant des idées noires. Le bilan biologique complet (glycémie, fonction rénale, fonction hépatique, ionogramme) revient strictement normal. Le scanner cérébral ne montre aucune lésion aiguë.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R40-R46) :
- R40 : Somnolence, stupeur et coma
- R46 : Symptômes et signes relatifs à l'apparence et au comportement
- R43 : Troubles de l'odorat et du gout
- R45 : Symptômes et signes relatifs à l'humeur

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un état de stupeur (réponse minimale aux stimulations, ralentissement psychomoteur majeur, torpeur) et un contexte d'humeur dépressive rapporté par l'entourage (tristesse, repli, idées noires, anorexie). La question centrale est de déterminer si le symptôme principal à coder est la stupeur elle-même (manifestation neurologique observable) ou le trouble de l'humeur sous-jacent (syndrome dépressif). Le bilan étiologique négatif exclut les causes métaboliques classiques de coma/stupeur.", "codes_candidats": {"R40": {"intitule": "Somnolence, stupeur et coma", "raison_envisagee": "Le patient présente objectivement un état de stupeur : il est difficilement réveillable, ne répond que par des grognements et retombe dans la torpeur. La stupeur est le motif d'admission et le signe clinique dominant constaté à l'examen. Les causes métaboliques exclues par le bilan (diabète, insuffisance hépatique, hypoglycémie, urémie) correspondent précisément aux exclusions listées sous R40, ce qui renforce la pertinence de ce code dans ce contexte."}, "R45": {"intitule": "Symptômes et signes relatifs à l'humeur", "raison_envisagee": "L'anamnèse familiale rapporte un contexte de tristesse profonde, de repli sur soi et d'idées noires évoluant depuis plusieurs semaines. On pourrait considérer que le trouble de l'humeur est le problème principal et que la stupeur n'en est qu'une manifestation extrême (stupeur d'origine psychogène/catatonique dans un contexte dépressif sévère)."}, "R46": {"intitule": "Symptômes et signes relatifs à l'apparence et au comportement", "raison_envisagee": "Le ralentissement psychomoteur majeur et le refus alimentaire pourraient être interprétés comme des anomalies du comportement observable. R46 couvre les symptômes relatifs à l'apparence et au comportement, ce qui pourrait sembler applicable au tableau de mutisme et d'aréactivité."}}, "discrimination": "La distinction repose sur la hiérarchie sémiologique et la nature du signe principal constaté. R40 code un état de conscience altéré objectivable cliniquement (somnolence, stupeur, coma) — c'est un signe neurologique d'examen. R45 code des symptômes relatifs à l'humeur (tristesse, irritabilité, idées suicidaires) qui sont des manifestations subjectives ou rapportées. R46 code des anomalies de l'apparence ou du comportement social (bizarreries, hostilité, préoccupation excessive) et non un trouble de la vigilance. Ici, le signe dominant motivant l'admission est la stupeur, qui est un niveau d'altération de la conscience codifiable sous R40. Le contexte thymique rapporté par la famille est un élément d'anamnèse qui oriente l'étiologie mais ne constitue pas le signe principal constaté. De plus, les exclusions de R40 (coma diabétique, hépatique, hypoglycémique, urémique, néonatal) ont été formellement éliminées par le bilan, ce qui confirme la légitimité d'utiliser R40 comme code symptomatique en l'absence de diagnostic étiologique établi.", "code": "R40", "confidence": "high", "justification": "Le code R40 est correct car le signe clinique principal objectivé à l'admission est un état de stupeur (altération du niveau de conscience avec réponse minimale aux stimulations). Ce signe est directement inclus dans le libellé de R40 ('Somnolence, stupeur et coma'). Les causes métaboliques listées en exclusion (diabétique, hépatique, hypoglycémique, néonatale, urémique) ont été écartées par le bilan biologique normal. R45 n'est pas retenu car la tristesse et les idées noires sont des éléments anamnestiques rapportés par la famille et non le motif principal de prise en charge : le patient est admis pour stupeur, pas pour syndrome dépressif. Si un diagnostic psychiatrique était posé (ex. dépression sévère avec stupeur catatonique), un code spécifique du chapitre F serait utilisé à la place. R46 n'est pas retenu car il concerne des anomalies comportementales observables dans l'interaction sociale, et non une altération du niveau de conscience."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est victime d'un accident de la voie publique à haute cinétique (collision frontale). Le scanner thoracique révèle une contusion pulmonaire bilatérale étendue associée à une contusion myocardique confirmée par élévation de la troponine et anomalies ECG. L'examen clinique objective un hématome pariétal thoracique antérieur mais la paroi thoracique est intacte, sans effraction cutanée ni plaie pénétrante. Un drain thoracique est posé pour un hémothorax gauche modéré d'origine parenchymateuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S27.7) :
- S27.71 : Lésions traumatiques multiples des organes intrathoraciques - " Avec plaie ouverte de la cavité thoracique "
- S27.70 : Lésions traumatiques multiples des organes intrathoraciques - " Sans plaie ouverte de la cavité thoracique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des lésions traumatiques touchant simultanément plusieurs organes intrathoraciques : les deux poumons (contusion pulmonaire bilatérale) et le cœur (contusion myocardique). Le mécanisme est un traumatisme fermé à haute cinétique. L'élément crucial à déterminer est la présence ou non d'une plaie ouverte de la cavité thoracique. Ici, malgré la sévérité des lésions internes et la pose d'un drain, il n'existe aucune effraction de la paroi thoracique communiquant avec l'extérieur : pas de plaie pénétrante, pas de plaie soufflante, pas de fracture ouverte exposant la cavité pleurale. Le drain thoracique est un geste thérapeutique iatrogène et ne constitue pas une 'plaie ouverte de la cavité thoracique' au sens du codage CIM-10.", "codes_candidats": [{"code": "S27.70", "libelle": "Lésions traumatiques multiples des organes intrathoraciques - Sans plaie ouverte de la cavité thoracique", "pourquoi_envisage": "Le patient présente des lésions de plusieurs organes intrathoraciques (poumons et cœur) dans un contexte de traumatisme fermé sans effraction pariétale. L'intégrité de la paroi thoracique est conservée."}, {"code": "S27.71", "libelle": "Lésions traumatiques multiples des organes intrathoraciques - Avec plaie ouverte de la cavité thoracique", "pourquoi_envisage": "On pourrait être tenté de retenir ce code en raison de la présence du drain thoracique qui crée techniquement une communication entre la cavité pleurale et l'extérieur, ou en raison de la sévérité des lésions internes. Cependant, le drain est un acte médical et non une conséquence directe du traumatisme."}], "discrimination": "La distinction entre S27.70 et S27.71 repose exclusivement sur la présence ou l'absence d'une plaie ouverte de la cavité thoracique causée par le traumatisme lui-même. Une 'plaie ouverte' signifie une effraction traumatique de la paroi thoracique mettant en communication la cavité pleurale (ou médiastinale) avec l'extérieur : plaie pénétrante par arme blanche ou à feu, plaie soufflante, fracture costale ouverte avec brèche pariétale. Les gestes iatrogènes (drainage thoracique, thoracotomie chirurgicale) ne sont PAS considérés comme des 'plaies ouvertes' au sens de cette classification. De même, la gravité des lésions internes ou la présence d'un hémothorax ne modifient pas ce critère : seul le caractère ouvert ou fermé de la paroi thoracique au moment du traumatisme compte.", "code": "S27.70", "confidence": "high", "justification": "Le code S27.70 est le seul approprié car : (1) il existe bien des lésions traumatiques multiples des organes intrathoraciques (contusion pulmonaire bilatérale + contusion myocardique), justifiant la catégorie S27.7 ; (2) le traumatisme est un traumatisme fermé (collision frontale sans objet pénétrant) ; (3) la paroi thoracique est intacte sans aucune effraction traumatique ; (4) le drain thoracique posé secondairement est un acte thérapeutique iatrogène qui ne qualifie pas le traumatisme de 'plaie ouverte'. Le code S27.71 doit être écarté car il nécessiterait une plaie traumatique ouverte de la cavité thoracique, ce qui n'est pas le cas dans ce scénario."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, hospitalisé en gériatrie après une fracture du col du fémur, présente un IMC à 15,2 kg/m², une albuminémie effondrée à 18 g/L, une fonte musculaire sévère généralisée avec disparition quasi complète du tissu adipeux sous-cutané. Il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs ni d'autres signes d'hyperhydratation extracellulaire. Le patient est cachectique, apathique, avec un pli cutané persistant. Le médecin note une malnutrition protéinoénergétique grave dans son compte-rendu sans plus de précision sémiologique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E40-E46) :
- E46 : Malnutrition protéinoénergétique, sans précision
- E43 : Malnutrition protéinoénergétique grave, sans précision
- E40 : Kwashiorkor
- E41 : Marasme nutritionnel

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une malnutrition protéinoénergétique sévère avec des critères objectifs de gravité (IMC à 15,2, albuminémie à 18 g/L). La présentation est dominée par une fonte musculaire et adipeuse majeure (cachexie/marasme), sans œdème nutritionnel associé. L'absence d'œdème, de dépigmentation cutanée ou capillaire exclut une composante de type kwashiorkor.", "codes_candidats": {"E41": "Marasme nutritionnel — Le tableau de fonte musculaire et adipeuse sévère sans œdème correspond à la définition classique du marasme. L'aspect cachectique avec disparition du tissu adipeux sous-cutané et amyotrophie généralisée est typique.", "E43": "Malnutrition protéinoénergétique grave, sans précision — Ce code est envisagé car le médecin a noté 'malnutrition protéinoénergétique grave' sans qualifier explicitement le tableau de marasme. Ce code inclut l'œdème de famine et couvre les formes graves non précisées.", "E46": "Malnutrition protéinoénergétique, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'on considère que le médecin n'a pas suffisamment précisé le diagnostic. Cependant, la gravité documentée (IMC 15,2, albuminémie 18 g/L) exclut un codage aussi imprécis."}, "discrimination": "La distinction repose sur deux axes : la gravité et la sémiologie. E46 est un code par défaut pour une malnutrition non qualifiée en termes de sévérité — il est donc écarté ici car la gravité est clairement documentée. Entre E43 et E41, la différence clé est la spécificité sémiologique : E43 est réservé aux malnutritions graves dont la forme clinique n'est pas précisée (ni marasme, ni kwashiorkor, ni forme mixte), tandis que E41 code spécifiquement le marasme nutritionnel, défini par une fonte musculaire et adipeuse sévère SANS œdème nutritionnel. E40 (Kwashiorkor) est exclu car il nécessite la présence d'œdème nutritionnel et de dépigmentation cutanéo-phanérienne, absents ici. Le principe de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : si les éléments cliniques permettent d'identifier un marasme, on code E41 plutôt que E43.", "code": "E41", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique décrit une malnutrition grave caractérisée par une cachexie avec fonte musculaire et adipeuse majeure, sans œdème nutritionnel ni dépigmentation — ce qui correspond précisément à la définition du marasme nutritionnel (E41). Bien que le médecin ait écrit 'malnutrition protéinoénergétique grave' sans nommer explicitement le marasme, le rôle du codeur DIM est de traduire la réalité clinique documentée en code le plus spécifique. E43 n'est pas retenu car la sémiologie est suffisamment décrite pour identifier un marasme ; E43 est réservé aux cas où la forme clinique de la malnutrition grave reste véritablement indéterminée. E40 est exclu par l'absence d'œdème et de dépigmentation. E46 est exclu car la sévérité est clairement établie et ce code ne rend pas compte de la gravité du tableau."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour une masse indolore découverte fortuitement au niveau de la région scapulaire droite. L'IRM révèle une lésion bien encapsulée de 4 cm au sein du tissu adipeux sous-cutané en regard de l'omoplate, compatible avec un lipome. La biopsie confirme une tumeur bénigne du tissu conjonctif. Le chirurgien hésite sur la localisation anatomique à coder : s'agit-il du membre supérieur (épaule) ou du tronc (dos) ?

Codes CIM-10 candidats (catégorie D21) :
- D21.5 : Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du bassin
- D21.1 : Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du membre supérieur, y compris l'épaule
- D21.0 : Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous de la tête, de la face et du cou
- D21.6 : Tumeur bénigne du tissu conjonctif et des autres tissus mous du tronc, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur bénigne du tissu conjonctif (lipome confirmé histologiquement) située dans la région scapulaire, c'est-à-dire en regard de l'omoplate. La région scapulaire est une zone anatomique de transition entre ce que l'on pourrait considérer comme le membre supérieur (incluant l'épaule) et le tronc (dos). La localisation précise — sur l'omoplate elle-même, qui fait partie de la paroi postérieure du tronc — est déterminante pour le choix du code.", "codes_candidats": {"D21.1": "Tumeur bénigne du tissu conjonctif du membre supérieur, y compris l'épaule. Ce code est envisagé car la région scapulaire est anatomiquement proche de l'épaule et le libellé inclut explicitement l'épaule. On pourrait argumenter que la scapula fait partie de la ceinture scapulaire, donc du membre supérieur.", "D21.6": "Tumeur bénigne du tissu conjonctif du tronc, sans précision. Ce code est envisagé car la région scapulaire postérieure correspond au dos. Le libellé inclut 'Dos SAI'. La scapula, bien que participant à l'articulation de l'épaule, est anatomiquement située sur la paroi postérieure du thorax.", "D21.5": "Tumeur bénigne du tissu conjonctif du bassin. Ce code est rapidement écarté car la localisation est clairement sus-pelvienne."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la définition anatomique précise de la localisation. Le code D21.1 inclut l'épaule, ce qui en CIM-10 correspond à l'articulation gléno-humérale et la région deltoïdienne. La région scapulaire postérieure (en regard de l'omoplate, sur le dos) ne correspond pas à l'épaule au sens strict mais au dos/tronc postérieur. Le code D21.6 inclut explicitement 'Dos SAI' dans ses inclusions. Lorsqu'une lésion est située sur la face postérieure du tronc, en regard de la scapula, sans implication de l'articulation de l'épaule ni de la région deltoïdienne, c'est le tronc qui prime. L'épaule au sens du D21.1 concerne la région articulaire et péri-articulaire antéro-latérale, pas la face dorsale du tronc.", "code": "D21.6", "confidence": "high", "justification": "Le lipome est situé dans la région scapulaire droite, c'est-à-dire sur le dos, en regard de l'omoplate. Bien que la scapula participe fonctionnellement à la ceinture du membre supérieur, la localisation anatomique de la tumeur dans les tissus mous de la paroi postérieure du tronc correspond au 'Dos SAI', explicitement inclus dans D21.6. Le code D21.1 (membre supérieur, y compris l'épaule) serait approprié si la lésion se trouvait dans la région deltoïdienne, le creux axillaire ou autour de l'articulation gléno-humérale. Ici, la masse est postérieure, dorsale, sous-cutanée en regard de l'omoplate : il s'agit bien du tronc. D21.5 (bassin) est hors sujet. Le code D21.6 est donc le seul code correct."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un garçon de 9 ans est adressé en consultation pour des comportements agressifs répétés envers ses camarades de classe depuis 8 mois (bagarres, intimidation, destruction de matériel scolaire). Ses parents rapportent également qu'il est très anxieux à l'idée d'être séparé d'eux, pleurant de façon excessive chaque matin avant l'école et refusant de dormir seul depuis environ un an. L'enseignante confirme les comportements oppositionnels et les crises de colère, mais note aussi que l'enfant semble véritablement en détresse lorsqu'il est éloigné de ses parents lors des sorties scolaires.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F90-F98) :
- F95 : Tics
- F94 : Troubles du fonctionnement social apparaissant spécifiquement durant l'enfance et l'adolescence
- F93 : Troubles émotionnels apparaissant spécifiquement dans l'enfance
- F91 : Troubles des conduites

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce cas présente deux dimensions symptomatiques distinctes mais concomitantes : d'une part, un tableau de trouble des conduites caractérisé (agressions physiques répétées, intimidation, destruction de biens, opposition) évoluant depuis 8 mois, et d'autre part, une anxiété de séparation marquée (pleurs excessifs, refus de dormir seul, détresse lors de l'éloignement parental) évoluant depuis environ un an. La question centrale est de savoir si ces deux dimensions doivent être codées séparément ou si un code combiné est plus approprié.", "codes_candidats": {"F91": {"raison_envisagee": "Le tableau de comportements agressifs répétés, d'intimidation, de destruction et d'opposition remplit les critères d'un trouble des conduites. Les symptômes sont persistants (8 mois) et entraînent un retentissement scolaire et social significatif.", "limite": "Coder uniquement F91 ignorerait la composante émotionnelle (anxiété de séparation) qui est cliniquement significative et constitue un trouble à part entière. De plus, F91 exclut explicitement les troubles des conduites associés à des troubles émotionnels [F92.-]."}, "F93": {"raison_envisagee": "L'anxiété de séparation intense, avec pleurs excessifs, refus de dormir seul et détresse lors de l'éloignement, correspond à un trouble émotionnel apparaissant spécifiquement dans l'enfance (F93.0 - Angoisse de séparation de l'enfance). Ces manifestations sont spécifiques à l'âge développemental.", "limite": "Coder uniquement F93 ignorerait le trouble des conduites associé qui est au premier plan de la demande de consultation. De plus, F93 exclut explicitement les troubles émotionnels associés à un trouble des conduites [F92.-]."}, "F92": {"raison_envisagee": "Le code F92 (Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels) est spécifiquement conçu pour les situations où coexistent un trouble des conduites (critères de F91) et des perturbations émotionnelles persistantes et marquées (anxiété, détresse). Ce cas associe précisément un trouble des conduites avéré et une anxiété de séparation cliniquement significative chez un enfant."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'exclusion croisées entre F91, F93 et la catégorie F92. F91 (Troubles des conduites) exclut explicitement les cas où le trouble des conduites est associé à des troubles émotionnels, renvoyant à F92.-. De même, F93 (Troubles émotionnels de l'enfance) exclut les troubles émotionnels associés à un trouble des conduites, renvoyant également à F92.-. La catégorie F92 a été créée précisément pour coder la comorbidité trouble des conduites + trouble émotionnel, qui est fréquente en pédopsychiatrie. Lorsque les deux dimensions sont cliniquement significatives et concomitantes, ni F91 ni F93 ne doivent être utilisés isolément : le code combiné F92 prime. La spécificité de F92 est qu'il exige que les critères complets d'un trouble des conduites (F91) soient remplis ET qu'une perturbation émotionnelle significative soit présente.", "code": "F92", "confidence": "high", "justification": "Le code F92 (Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels) est le seul code correct ici car : (1) l'enfant présente un trouble des conduites avéré répondant aux critères de F91 (agressions, intimidation, destruction, opposition persistants) ; (2) il présente simultanément un trouble émotionnel cliniquement significatif (anxiété de séparation marquée) ; (3) les deux notes d'exclusion de F91 et F93 renvoient explicitement à F92 lorsque ces deux types de troubles coexistent. Coder F91 seul serait incorrect car ce code exclut l'association avec des troubles émotionnels. Coder F93 seul serait incorrect car ce code exclut l'association avec un trouble des conduites. Le système CIM-10 a prévu F92 comme catégorie combinée obligatoire dans cette configuration clinique précise."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans consulte pour des contractions musculaires involontaires, rythmiques et répétitives de l'hémiface droite, évoluant depuis plusieurs mois. L'examen neurologique ne retrouve pas de déficit moteur facial, pas de paralysie, mais des mouvements cloniques intermittents touchant l'orbiculaire des paupières et le muscle zygomatique droits. L'IRM cérébrale met en évidence un conflit vasculo-nerveux au niveau de la zone d'émergence du nerf facial droit.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G51) :
- G51.8 : Autres affections du nerf facial
- G51.1 : Atteinte du ganglion géniculé
- G51.3 : Hémispasme facial clonique
- G51.0 : Paralysie faciale a frigore

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des contractions involontaires cloniques unilatérales de la face, sans déficit moteur facial associé, avec un conflit vasculo-nerveux identifié à l'IRM. Il ne s'agit ni d'une paralysie faciale ni d'une atteinte ganglionnaire, mais d'un phénomène d'hyperactivité motrice du nerf facial se manifestant par des spasmes hémifaciaux.", "codes_candidats": {"G51.3": "Hémispasme facial clonique — correspond à des contractions musculaires involontaires, rythmiques et cloniques d'une hémiface, souvent liées à un conflit vasculo-nerveux. Le caractère clonique, unilatéral et répétitif du tableau oriente fortement vers ce code.", "G51.0": "Paralysie faciale a frigore — ce code couvre les paralysies faciales périphériques idiopathiques (Bell). Ici, il n'y a aucun déficit moteur facial : le patient présente au contraire une hyperactivité musculaire. Ce code doit être écarté.", "G51.8": "Autres affections du nerf facial — code résiduel utilisé lorsque l'affection du nerf facial ne correspond à aucun des codes spécifiques de la catégorie G51. Inclut notamment l'hémiatrophie faciale de Romberg. Ce code ne serait retenu que si aucun code plus spécifique n'existait."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur la sémiologie : G51.0 concerne un déficit moteur (paralysie/parésie faciale périphérique), tandis que G51.3 concerne une hyperactivité motrice (contractions cloniques involontaires unilatérales). G51.1 implique une atteinte spécifique du ganglion géniculé (douleurs, éruption vésiculeuse possible, contexte viral hors zona). G51.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie G51 ne correspond. Ici, l'hémispasme facial clonique dispose de son propre code dédié (G51.3), ce qui interdit l'utilisation de G51.8. Le piège serait de confondre une manifestation d'hyperexcitabilité nerveuse (spasme) avec une séquelle de paralysie faciale ou de classer par défaut en G51.8.", "code": "G51.3", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un tableau typique d'hémispasme facial clonique : contractions involontaires rythmiques unilatérales de la face, sans déficit moteur, avec conflit vasculo-nerveux documenté à l'IRM. Le code G51.3 est spécifiquement dédié à cette entité. G51.0 est exclu car il n'y a pas de paralysie faciale. G51.1 est exclu car il n'y a pas d'atteinte du ganglion géniculé (pas de douleur auriculaire, pas de vésicules, pas de trouble du goût). G51.8 est exclu car un code spécifique existe pour l'hémispasme facial clonique, et le principe de codage impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient porteur d'une chambre implantable (Port-a-Cath) posée il y a 18 mois pour une chimiothérapie aujourd'hui terminée, se présente en hôpital de jour pour le rinçage trimestriel de routine de son dispositif. L'infirmière procède au rinçage héparinisé et vérifie le bon fonctionnement du système. Aucune complication n'est constatée et aucun traitement intraveineux n'est administré ce jour.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z45) :
- Z45.2 : Ajustement et entretien d'un dispositif d'accès vasculaire
- Z45.9 : Ajustement et entretien d'une prothèse interne non précisée
- Z45.0 : Ajustement et entretien de dispositifs cardiaques
- Z45.8 : Ajustement et entretien d'autres prothèses internes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient venant exclusivement pour l'entretien de routine (rinçage héparinisé) d'une chambre implantable (Port-a-Cath), qui est un dispositif d'accès vasculaire implanté sous la peau. Il n'y a pas de complication, pas de dysfonctionnement, et aucun soin thérapeutique associé. Le motif unique de la venue est la maintenance préventive du dispositif.", "codes_candidats": {"Z45.2": "Ajustement et entretien d'un dispositif d'accès vasculaire — La chambre implantable (Port-a-Cath) est par définition un dispositif d'accès vasculaire implanté. Le rinçage héparinisé de routine correspond à l'entretien de ce dispositif. Ce code semble le plus spécifique.", "Z45.0": "Ajustement et entretien de dispositifs cardiaques — Pourrait être évoqué par erreur car la chambre implantable est un dispositif implanté dans la région thoracique avec un cathéter dont l'extrémité distale se situe à la jonction veine cave supérieure/oreillette droite, donc en zone cardiaque. Cependant, ce code concerne les stimulateurs cardiaques, défibrillateurs et autres dispositifs cardiaques à proprement parler.", "Z45.8": "Ajustement et entretien d'autres prothèses internes — Code résiduel pour les prothèses internes qui ne sont pas spécifiquement listées dans les sous-catégories précédentes. Pourrait être retenu si l'on ne considérait pas la chambre implantable comme un « dispositif d'accès vasculaire », mais ce serait une erreur de classification car un code plus spécifique existe."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature exacte du dispositif : une chambre implantable (Port-a-Cath) est un dispositif d'accès vasculaire, même si son cathéter central chemine jusqu'à la zone cardiaque. Le code Z45.0 est réservé aux dispositifs dont la fonction est cardiaque (stimulateurs, défibrillateurs, resynchronisateurs). Le code Z45.8 est un code résiduel « autres prothèses internes » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe. Le code Z45.9 (non précisée) ne doit être utilisé qu'en l'absence totale d'information sur le type de prothèse. Ici, le dispositif est clairement identifié comme un accès vasculaire, ce qui oriente directement vers Z45.2, le code le plus spécifique disponible.", "code": "Z45.2", "confidence": "high", "justification": "Le Port-a-Cath est un dispositif d'accès vasculaire implanté (cathéter veineux central à chambre implantable). Le motif de venue est exclusivement l'entretien de routine (rinçage héparinisé) de ce dispositif, sans complication ni dysfonctionnement. Le code Z45.2 « Ajustement et entretien d'un dispositif d'accès vasculaire » est le code exact et le plus spécifique. Z45.0 est écarté car il concerne les dispositifs cardiaques fonctionnels (stimulateurs, défibrillateurs) et non les cathéters veineux centraux, même si leur extrémité est en position intracardiaque. Z45.8 est écarté car un code spécifique (Z45.2) couvre précisément ce type de dispositif. Z45.9 est écarté car le dispositif est parfaitement identifié, rendant l'utilisation d'un code « non précisé » non conforme aux règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi pour un carcinome bronchique, est hospitalisé pour une dyspnée progressive. La ponction pleurale ramène un liquide séro-hématique avec un hématocrite pleural mesuré à 25 % de l'hématocrite sanguin. Le scanner thoracique montre un épanchement pleural gauche de moyenne abondance sans pneumothorax associé. Il n'y a pas de notion de traumatisme récent ni de geste invasif thoracique. Le diagnostic d'hémothorax d'origine néoplasique est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J94) :
- J94.2 : Hémothorax
- J94.9 : Affection pleurale, sans précision
- J94.8 : Autres affections pleurales précisées
- J94.0 : Épanchement chyleux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un épanchement pleural hémorragique non traumatique, survenant dans un contexte de carcinome bronchique. Le liquide est séro-hématique avec un hématocrite pleural significatif (≥ 50 % de l'hématocrite sanguin est le seuil classique de l'hémothorax vrai, ici 25 % correspond plutôt à un épanchement pleural hémorragique). Cependant, le clinicien a posé le diagnostic d'hémothorax. Il n'y a pas de pneumothorax associé, pas de traumatisme, et la cause est identifiée (néoplasie).", "codes_candidats": [{"code": "J94.2", "libelle": "Hémothorax", "raison": "Le diagnostic retenu est un hémothorax non traumatique. Ce code couvre l'hémothorax d'origine médicale (non traumatique), y compris l'hémopneumothorax. C'est le code le plus spécifique pour cette situation."}, {"code": "J94.8", "libelle": "Autres affections pleurales précisées", "raison": "On pourrait envisager ce code si l'on considérait que le liquide est un épanchement pleural hémorragique sans atteindre les critères stricts d'hémothorax (hématocrite pleural < 50 % du sanguin). Cependant, le diagnostic clinique explicite est 'hémothorax', ce qui oriente ailleurs."}, {"code": "J94.9", "libelle": "Affection pleurale, sans précision", "raison": "Ce code résiduel pourrait être envisagé en l'absence de diagnostic précis. Mais ici, le diagnostic est clairement identifié comme hémothorax, ce qui exclut l'utilisation d'un code 'sans précision'. De plus, l'hémothorax traumatique (S27.1) est explicitement exclu de J94.9, confirmant que l'hémothorax non traumatique relève de J94.2."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur trois axes : (1) **Traumatique vs non traumatique** : l'hémothorax traumatique se code en S27.1 (chapitre XIX, lésions traumatiques), tandis que l'hémothorax non traumatique (spontané, néoplasique, iatrogène) se code en J94.2 (chapitre X, maladies respiratoires). J94.9 exclut explicitement l'hémothorax traumatique, confirmant cette logique. (2) **Spécificité du diagnostic** : J94.2 est le code spécifique pour l'hémothorax, J94.8 couvre d'autres affections pleurales précisées mais distinctes (comme l'hydrothorax), et J94.9 n'est utilisé qu'en l'absence de précision diagnostique. (3) **Nature du liquide** : J94.0 concerne le chyle (épanchement chyleux), J94.8 inclut l'hydrothorax (transsudat), et J94.2 concerne spécifiquement la présence de sang dans la cavité pleurale.", "code": "J94.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic clinique posé est un hémothorax non traumatique d'origine néoplasique. Le code J94.2 'Hémothorax' est le seul code spécifique pour cette situation. J94.8 est écarté car il couvre d'autres affections pleurales précisées (hydrothorax) et non l'hémothorax qui dispose de son propre code. J94.9 est écarté car le diagnostic est précisé. Les codes traumatiques S27.1 et S27.2 sont exclus car il n'y a aucun traumatisme. Le code de la néoplasie (C34.-) sera codé en association comme étiologie, mais le code de la manifestation pleurale reste J94.2."}


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[User]
Cas clinique :
Mme D., 58 ans, est suivie en consultation d'addictologie pour une dépendance ancienne aux benzodiazépines (bromazépam) installée sur plus de 15 ans. Un sevrage complet a été réalisé il y a 4 mois dans le cadre d'une hospitalisation. Depuis sa sortie, elle n'a repris aucun sédatif ni hypnotique, mais elle signale encore des troubles du sommeil résiduels, une anxiété modérée persistante et des envies occasionnelles de reprendre son traitement, nécessitant un suivi rapproché. Son médecin note que le processus de rétablissement est engagé mais encore fragile et incomplet.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F13.20) :
- F13.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"
- F13.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"
- F13.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant un syndrome de dépendance aux sédatifs (benzodiazépines) bien documenté, actuellement abstinente depuis 4 mois après un sevrage complet. L'abstinence est effective (aucune reprise de substance), mais des symptômes résiduels persistent (troubles du sommeil, anxiété, envies de consommation), indiquant que la rémission n'est pas complète. Le sevrage est encore relativement récent (4 mois) mais suffisamment installé pour dépasser le stade de rémission tout à fait récente.", "codes_candidats": {"F13.200": {"libelle": "Actuellement abstinent, en rémission récente", "argument": "Le sevrage date de 4 mois, ce qui pourrait correspondre à une phase précoce de rémission. Ce code s'applique aux premières semaines/mois suivant l'arrêt, lorsque l'abstinence vient tout juste d'être obtenue et que le recul est encore très court."}, "F13.201": {"libelle": "Actuellement abstinent, en rémission partielle", "argument": "La patiente est abstinente mais présente encore des symptômes résiduels (anxiété, troubles du sommeil, envies). La rémission est engagée mais incomplète : certains critères du syndrome de dépendance persistent (craving, retentissement fonctionnel). Ce code traduit un état intermédiaire où l'abstinence est acquise mais le rétablissement n'est pas total."}, "F13.202": {"libelle": "Actuellement abstinent, en rémission complète", "argument": "Ce code s'appliquerait si la patiente ne présentait plus aucun symptôme résiduel lié à sa dépendance. Or, la persistance d'envies de consommation, de troubles du sommeil et d'anxiété liés au sevrage exclut une rémission complète."}}, "discrimination": "La distinction repose sur deux axes : (1) la temporalité de l'abstinence et (2) la persistance de symptômes résiduels. La **rémission récente** (F13.200) correspond aux tout premiers temps de l'abstinence, phase initiale où le sevrage vient d'être obtenu (typiquement les premières semaines). La **rémission partielle** (F13.201) désigne un stade où l'abstinence est maintenue depuis un certain temps mais où des symptômes résiduels du syndrome de dépendance persistent encore (craving, symptômes sub-cliniques, retentissement fonctionnel partiel). La **rémission complète** (F13.202) implique une abstinence durable ET la disparition de tous les critères du syndrome de dépendance. Ici, à 4 mois d'abstinence avec persistance de symptômes résiduels, on dépasse le stade de rémission récente mais on n'atteint pas la rémission complète.", "code": "F13.201", "confidence": "high", "justification": "Le code F13.201 (rémission partielle) est retenu car : (1) l'abstinence est effective et suffisamment installée (4 mois) pour ne plus être qualifiée de simplement 'récente' — ce qui écarte F13.200 ; (2) la persistance de symptômes résiduels significatifs (troubles du sommeil, anxiété, envies de consommation) témoigne d'une rémission incomplète du syndrome de dépendance — ce qui écarte F13.202 (rémission complète). La patiente se trouve dans cet état intermédiaire caractéristique de la rémission partielle : abstinente mais encore symptomatique, en voie de rétablissement mais pas encore totalement libérée de l'emprise de la dépendance."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, originaire du nord-est de la Thaïlande, consulte pour des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis plusieurs mois, accompagnées d'une hépatomégalie modérée. L'échographie hépatique révèle une dilatation des voies biliaires intrahépatiques. L'examen parasitologique des selles met en évidence des œufs operculés de petite taille (environ 27 × 15 µm), morphologiquement compatibles avec une douve hépatique. Le laboratoire de parasitologie spécialisé identifie formellement Opisthorchis viverrini après analyse moléculaire, écartant Clonorchis sinensis initialement suspecté du fait de la similarité morphologique des œufs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B66) :
- B66.0 : Opisthorchiase
- B66.1 : Clonorchiase
- B66.2 : Dicrocœliase
- B66.8 : Autres infections par douves précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des signes d'atteinte biliaire chronique (douleurs de l'hypochondre droit, dilatation des voies biliaires) chez un patient originaire d'une zone d'endémie d'Asie du Sud-Est. La présentation est typique d'une infection par douve du foie. La difficulté diagnostique réside dans la distinction entre Opisthorchis viverrini et Clonorchis sinensis, dont les œufs sont morphologiquement quasi identiques à l'examen microscopique standard. Seule l'identification moléculaire a permis de trancher.", "codes_candidats": {"B66.0": "Opisthorchiase — Ce code couvre spécifiquement l'infection par Opisthorchis (felineus ou viverrini), dite douve du foie du chat. La zone géographique (Thaïlande) et l'identification formelle d'O. viverrini orientent vers ce code.", "B66.1": "Clonorchiase — Ce code couvre l'infection à Clonorchis sinensis (douve chinoise/orientale du foie). La présentation clinique et la morphologie des œufs sont pratiquement identiques à celles de l'opisthorchiase. C. sinensis est endémique en Chine, Corée et Vietnam principalement, mais des zones de chevauchement géographique existent. Ce diagnostic a été initialement suspecté mais écarté par l'analyse moléculaire.", "B66.2": "Dicrocœliase — Ce code couvre l'infection par Dicrocoelium dendriticum (petite douve du foie). Bien qu'il s'agisse aussi d'une douve hépatique, cette parasitose est surtout retrouvée chez les herbivores en zones tempérées (Europe, Moyen-Orient). Les œufs sont morphologiquement distincts (plus petits, brun foncé, operculés mais asymétriques). Le contexte épidémiologique et l'identification parasitologique écartent ce diagnostic."}, "discrimination": "La distinction clé entre B66.0 et B66.1 repose sur l'identification précise de l'espèce parasitaire, car la présentation clinique (atteinte biliaire chronique) et la morphologie des œufs sont quasi superposables entre Opisthorchis spp. et Clonorchis sinensis. Les critères discriminants sont : (1) l'identification parasitologique formelle (moléculaire si nécessaire) — ici O. viverrini ; (2) l'épidémiologie géographique — O. viverrini prédomine en Thaïlande, Laos et Cambodge, tandis que C. sinensis prédomine en Chine, Corée et Vietnam ; (3) les inclusions CIM-10 : B66.0 inclut explicitement « Opisthorchis (felineus) (viverrini) » et « douve du foie du chat », tandis que B66.1 inclut « Clonorchis sinensis » et « maladie chinoise/orientale de la douve du foie ». B66.2 se distingue par un agent parasitaire entièrement différent (Dicrocoelium dendriticum), une épidémiologie distincte (zones tempérées, transmission par ingestion de fourmis) et une morphologie d'œufs différente.", "code": "B66.0", "confidence": "high", "justification": "Le code B66.0 (Opisthorchiase) est le seul correct car l'analyse moléculaire a formellement identifié Opisthorchis viverrini, espèce explicitement listée dans les inclusions de ce code. Le code B66.1 (Clonorchiase) est écarté malgré une présentation clinique identique, car Clonorchis sinensis a été exclu par l'identification de laboratoire. L'origine géographique du patient (nord-est de la Thaïlande) conforte ce choix, cette région étant le principal foyer mondial d'O. viverrini. Le code B66.2 est écarté car l'agent identifié n'est pas Dicrocoelium dendriticum. Ce cas illustre l'importance cruciale de l'identification parasitologique précise pour le codage CIM-10 dans les distomatoses hépatiques."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, inhalateur chronique de colle et de diluants industriels depuis plusieurs années, est admis aux urgences 48 heures après l'arrêt brutal de sa consommation. Il présente un état confusionnel aigu avec désorientation temporo-spatiale majeure, agitation psychomotrice intense, hallucinations visuelles terrifiantes (il voit des insectes ramper sur les murs), tremblements généralisés et hypersudation profuse. Durant l'examen clinique, le patient présente soudainement une crise tonico-clonique généralisée d'une durée d'environ deux minutes, suivie d'une phase post-critique avec obnubilation prolongée. L'EEG réalisé en urgence montre des anomalies paroxystiques diffuses compatibles avec une activité épileptiforme dans un contexte de sevrage.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F18.4) :
- F18.41 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de sevrage avec délirium" - "avec convulsions"
- F18.40 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de sevrage avec délirium" - "sans convulsion"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un syndrome de sevrage en solvants volatils (arrêt brutal après usage chronique), un délirium (confusion, désorientation, hallucinations visuelles, agitation, signes neurovégétatifs avec tremblements et hypersudation) et une crise convulsive tonico-clonique généralisée documentée cliniquement et par l'EEG. L'ensemble constitue un delirium tremens compliqué de convulsions dans le cadre d'un sevrage en solvants volatils.", "codes_candidats": [{"code": "F18.40", "libelle": "Syndrome de sevrage avec délirium - sans convulsion", "raison_envisagee": "Le patient présente clairement un syndrome de sevrage avec délirium (confusion, hallucinations, agitation, signes neurovégétatifs), ce qui correspond à la définition du délirium trémens. Ce code serait approprié si le tableau se limitait au délirium sans manifestation convulsive associée."}, {"code": "F18.41", "libelle": "Syndrome de sevrage avec délirium - avec convulsions", "raison_envisagee": "En plus du tableau complet de délirium de sevrage, le patient a présenté une crise tonico-clonique généralisée documentée, ce qui nécessite l'utilisation du 5e caractère '1' pour préciser la présence de convulsions associées au délirium de sevrage."}], "discrimination": "La différence entre F18.40 et F18.41 repose exclusivement sur la présence ou l'absence de convulsions accompagnant le délirium de sevrage. Le 5e caractère '0' (sans convulsion) s'applique lorsque le délirium de sevrage se manifeste sans aucune crise comitiale. Le 5e caractère '1' (avec convulsions) s'applique dès lors qu'au moins une crise convulsive est documentée dans le cadre du syndrome de sevrage avec délirium. Les deux codes incluent le délirium trémens ; c'est uniquement la composante convulsive qui les distingue. Il ne faut pas confondre les tremblements (signe neurovégétatif classique du délirium de sevrage, présents dans les deux cas) avec les convulsions (crises épileptiques vraies), qui seules justifient le passage de F18.40 à F18.41.", "code": "F18.41", "confidence": "high", "justification": "Le code F18.41 est retenu car le patient présente simultanément : (1) un sevrage en solvants volatils (substance de la catégorie F18), (2) un délirium caractérisé (confusion, désorientation, hallucinations visuelles, agitation, signes neurovégétatifs), ET (3) une crise tonico-clonique généralisée documentée cliniquement et à l'EEG. La survenue de cette convulsion dans le contexte du délirium de sevrage impose le 5e caractère '1'. Le code F18.40 est écarté précisément parce qu'il spécifie l'absence de convulsion ('sans convulsion'), ce qui ne correspond pas au tableau clinique observé. La distinction est cliniquement importante car la présence de convulsions modifie la prise en charge thérapeutique (nécessité d'un traitement anticomitial en urgence) et le pronostic (risque accru de complications neurologiques)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 68 ans, ancien mineur de fond, est suivi en pneumologie pour une insuffisance respiratoire chronique évoluant depuis 5 ans dans un contexte de pneumoconiose avec syndrome restrictif sévère documenté aux EFR (CPT à 55% de la théorique, VEMS/CV normal). La gazométrie artérielle en air ambiant retrouve une PaO2 à 58 mmHg et une PaCO2 à 52 mmHg. Il est sous oxygénothérapie longue durée à domicile depuis 2 ans.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J96.1) :
- J96.10 : Insuffisance respiratoire chronique - " Type I [hypoxique] "
- J96.1+1 : Insuffisance respiratoire chronique restrictive
- J96.19 : Insuffisance respiratoire chronique - " Type non précisé "
- J96.11 : Insuffisance respiratoire chronique - " Type II [hypercapnique] "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique dans un contexte de pneumoconiose (maladie professionnelle du mineur). Les EFR montrent un syndrome restrictif pur (CPT abaissée à 55%, rapport VEMS/CV conservé). La gazométrie révèle à la fois une hypoxémie (PaO2 à 58 mmHg < 60 mmHg) ET une hypercapnie (PaCO2 à 52 mmHg > 45 mmHg). Le mécanisme est clairement restrictif, lié à l'atteinte parenchymateuse de la pneumoconiose. La question est de savoir si l'on code selon le mécanisme (restrictif), selon le type gazométrique (type II hypercapnique, ou type I hypoxique), ou si l'on reste imprécis.", "codes_candidats": [{"code": "J96.1+1", "libelle": "Insuffisance respiratoire chronique restrictive", "raison_envisagee": "Le mécanisme physiopathologique est clairement restrictif : pneumoconiose avec CPT effondrée et rapport VEMS/CV normal. Ce code caractérise l'IRC par son mécanisme ventilatoire, ce qui correspond parfaitement au tableau clinique."}, {"code": "J96.11", "libelle": "Insuffisance respiratoire chronique - Type II [hypercapnique]", "raison_envisagee": "La gazométrie montre une hypercapnie (PaCO2 à 52 mmHg) associée à l'hypoxémie, ce qui définit classiquement une IRC de type II. Ce code caractérise l'IRC par son profil gazométrique."}, {"code": "J96.10", "libelle": "Insuffisance respiratoire chronique - Type I [hypoxique]", "raison_envisagee": "Il existe une hypoxémie franche (PaO2 à 58 mmHg). Cependant, la présence concomitante d'une hypercapnie exclut un type I pur, qui se définit par une hypoxémie SANS hypercapnie."}], "discrimination": "La distinction repose sur deux axes de classification différents : le mécanisme ventilatoire (obstructif vs restrictif → J96.1+1) et le profil gazométrique (type I hypoxique pur vs type II hypercapnique → J96.10/J96.11). Le code J96.1+1 (restrictif) caractérise l'étiologie mécanique de l'insuffisance respiratoire et est plus spécifique que les codes gazométriques quand le mécanisme restrictif est clairement documenté par les EFR. Le code J96.10 (type I) est écarté car le type I se définit par une hypoxémie ISOLÉE sans hypercapnie, ce qui n'est pas le cas ici. Le code J96.11 (type II) est pertinent sur le plan gazométrique mais ne renseigne pas sur le mécanisme. Le code J96.1+1 est le plus informatif car il intègre le mécanisme physiopathologique documenté (restrictif), ce qui est l'information la plus pertinente pour le codage DIM lorsqu'elle est disponible et confirmée par les EFR. Le code J96.19 (non précisé) est à éviter car le tableau est parfaitement caractérisé.", "code": "J96.1+1", "confidence": "high", "justification": "Le code J96.1+1 (Insuffisance respiratoire chronique restrictive) est retenu car : (1) les EFR documentent formellement un syndrome restrictif sévère (CPT à 55%, VEMS/CV normal) ; (2) l'étiologie restrictive est clairement identifiée (pneumoconiose) ; (3) ce code est plus spécifique et plus informatif que le code gazométrique J96.11 car il renseigne sur le mécanisme physiopathologique sous-jacent ; (4) le code J96.10 (type I) est exclu car il y a une hypercapnie associée, ce qui contredit la définition du type I (hypoxémie sans hypercapnie) ; (5) le code J96.19 (non précisé) serait un sous-codage inapproprié face à un tableau aussi bien caractérisé. En codage DIM, lorsque le mécanisme restrictif est documenté par des EFR, le code J96.1+1 doit être privilégié car il apporte une information étiologique supérieure."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, hypertendu et diabétique, est admis pour des vertiges rotatoires intenses, une ataxie cérébelleuse aiguë et des troubles de la coordination des membres. L'angio-IRM cérébrale met en évidence une sténose serrée (>80%) de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) droite, sans lésion ischémique constituée sur les séquences de diffusion. Le neurologue conclut à une sténose sévère de l'artère cérébelleuse sans infarctus cérébral.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I66) :
- I66.8 : Occlusion et sténose d'une autre artère cérébrale
- I66.3 : Occlusion et sténose des artères cérébelleuses
- I66.1 : Occlusion et sténose de l'artère cérébrale antérieure
- I66.0 : Occlusion et sténose de l'artère cérébrale moyenne

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau clinique évocateur d'une hypoperfusion dans le territoire cérébelleux (vertiges, ataxie, troubles de coordination) en rapport avec une sténose serrée de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA). L'imagerie confirme l'absence d'infarctus constitué (pas de restriction de diffusion), ce qui oriente vers la catégorie I66 (occlusion/sténose des artères cérébrales n'entraînant pas un infarctus cérébral). L'artère PICA est une artère cérébelleuse, ce qui est un élément discriminant essentiel.", "codes_candidats": [{"code": "I66.3", "libelle": "Occlusion et sténose des artères cérébelleuses", "raison": "La PICA (artère cérébelleuse postéro-inférieure) est explicitement une artère cérébelleuse. Le tableau clinique (ataxie, vertiges) est cohérent avec une atteinte cérébelleuse, et l'imagerie confirme la sténose de cette artère sans infarctus. Ce code couvre spécifiquement les artères cérébelleuses."}, {"code": "I66.8", "libelle": "Occlusion et sténose d'une autre artère cérébrale", "raison": "On pourrait hésiter avec ce code résiduel si l'on considère que la PICA n'est pas nommément citée dans les libellés spécifiques. Ce code inclut les artères perforantes et les artères cérébrales non classées ailleurs. Cependant, la PICA est bien une artère cérébelleuse, catégorie pour laquelle un code spécifique existe."}, {"code": "I66.0", "libelle": "Occlusion et sténose de l'artère cérébrale moyenne", "raison": "Ce code pourrait être envisagé par erreur si le codeur confond les territoires vasculaires. Toutefois, la symptomatologie (ataxie cérébelleuse, vertiges) et l'imagerie (sténose de la PICA) ne correspondent pas au territoire de l'artère cérébrale moyenne (qui donnerait plutôt un déficit moteur/sensitif hémicorporel, une aphasie, etc.)."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification anatomique précise de l'artère atteinte. La catégorie I66 distingue : les artères cérébrales spécifiques (cérébrale moyenne I66.0, cérébrale antérieure I66.1), les artères cérébelleuses en tant que groupe (I66.3), et un code résiduel pour les autres artères cérébrales (I66.8, incluant les artères perforantes). La PICA, la SCA (artère cérébelleuse supérieure) et l'AICA (artère cérébelleuse antéro-inférieure) sont toutes des artères cérébelleuses et relèvent donc de I66.3. Le code I66.8 ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe pour l'artère en question. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible.", "code": "I66.3", "confidence": "high", "justification": "Le code I66.3 est le seul code correct car la PICA est une artère cérébelleuse, et I66.3 couvre spécifiquement l'ensemble des artères cérébelleuses (PICA, AICA, SCA). Le code I66.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel ('autre artère cérébrale') qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique ne correspond — or ici I66.3 correspond précisément. Les codes I66.0 et I66.1 sont écartés car ils concernent respectivement l'artère cérébrale moyenne et l'artère cérébrale antérieure, qui sont anatomiquement et cliniquement distinctes des artères cérébelleuses. L'absence d'infarctus constitué à l'imagerie confirme le maintien dans la catégorie I66 plutôt qu'un reclassement en I63 (infarctus cérébral)."}