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[User]
Cas clinique :
Un garçon de 5 ans, au développement initialement normal, est adressé en neuropédiatrie pour une régression rapide du langage apparue depuis 6 mois. Les parents rapportent qu'il ne comprend plus les consignes simples et ne produit quasiment plus de phrases. L'EEG de sommeil met en évidence des pointes-ondes continues bilatérales prédominant dans les régions temporales, et l'enfant a présenté deux épisodes de crises convulsives partielles récentes. L'examen neuropsychologique ne retrouve pas de signes évocateurs d'un trouble du spectre autistique ni de trouble désintégratif de l'enfance.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F80) :
- F80.3 : Aphasie acquise avec épilepsie [Landau–Kleffner]
- F80.9 : Trouble du développement de la parole et du langage, sans précision
- F80.1 : Trouble de l'acquisition du langage, de type expressif
- F80.0 : Trouble spécifique de l'acquisition de l'articulation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant avec un développement langagier antérieurement normal qui présente une régression acquise du langage (compréhension et expression) associée à des anomalies EEG paroxystiques et des crises épileptiques. L'absence de traits autistiques et de désintégration globale du développement oriente vers une aphasie acquise d'origine épileptique. Ce tableau est caractéristique du syndrome de Landau-Kleffner.", "codes_candidats": {"F80.3": "Aphasie acquise avec épilepsie [Landau-Kleffner] — Ce code est envisagé en priorité car le tableau associe une perte acquise du langage (réceptif et expressif) à des anomalies EEG paroxystiques et des crises épileptiques chez un enfant dont le développement antérieur était normal.", "F80.1": "Trouble de l'acquisition du langage, de type expressif — Ce code pourrait être évoqué devant le déficit expressif sévère, mais il concerne un trouble développemental (non acquis) du versant expressif du langage, sans notion de régression ni d'épilepsie associée. De plus, F80.1 exclut explicitement F80.3.", "F80.9": "Trouble du développement de la parole et du langage, sans précision — Ce code « fourre-tout » pourrait être envisagé en l'absence d'orientation diagnostique claire, mais le tableau clinique est ici suffisamment caractérisé (régression + EEG + épilepsie) pour ne pas recourir à un code non spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois éléments : (1) le caractère ACQUIS de la perte du langage (développement antérieur normal suivi d'une régression), ce qui exclut F80.0, F80.1 et F80.9 qui concernent des troubles DÉVELOPPEMENTAUX (présents dès les premières acquisitions) ; (2) l'association à une ÉPILEPSIE et à des anomalies EEG paroxystiques, spécifique de F80.3 ; (3) l'absence de trouble autistique (excluant F84.0-F84.1) et de trouble désintégratif de l'enfance (excluant F84.2-F84.3), conditions qui sont explicitement listées dans les exclusions de F80.3. F80.1 exclut lui-même F80.3 dans sa note d'exclusion, confirmant que ces deux entités sont mutuellement exclusives. F80.9 ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision diagnostique n'est possible, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "F80.3", "confidence": "high", "justification": "Le code F80.3 (Aphasie acquise avec épilepsie [Landau-Kleffner]) est le seul code approprié car : (1) le langage était normal avant la régression, ce qui définit une aphasie ACQUISE et non un trouble développemental (excluant F80.0, F80.1, F80.9) ; (2) la régression langagière touche à la fois la compréhension et l'expression, associée à des anomalies EEG paroxystiques bilatérales temporales et des crises épileptiques partielles, ce qui constitue la triade classique du syndrome de Landau-Kleffner ; (3) l'absence de traits autistiques et de désintégration globale du développement respecte les critères d'exclusion de F80.3. F80.1 est exclu car il s'agit d'un trouble développemental (non acquis) limité au versant expressif, et sa propre note d'exclusion renvoie explicitement à F80.3. F80.9 est exclu car le diagnostic est suffisamment précisé pour ne pas recourir à un code résiduel."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente à la naissance des organes génitaux externes ambigus rendant impossible la détermination du sexe. L'examen clinique retrouve un bourgeon génital de taille intermédiaire, des replis labio-scrotaux partiellement fusionnés et un orifice unique périnéal. Les examens complémentaires (caryotype, échographie pelvienne, dosages hormonaux) sont en cours et aucun diagnostic étiologique précis n'a encore été posé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q56) :
- Q56.4 : Sexe indéterminé, sans précision
- Q56.0 : Hermaphrodisme, non classé ailleurs
- Q56.2 : Pseudohermaphrodisme féminin, non classé ailleurs
- Q56.3 : Pseudohermaphrodisme, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant une ambiguïté génitale franche, sans orientation diagnostique étiologique à ce stade. Le caryotype n'est pas encore disponible, et aucune anomalie gonadique spécifique (ovotestis, dysgénésie) ni déficit enzymatique n'a été identifié. Le tableau est celui d'un sexe indéterminé en attente de caractérisation.", "codes_candidats": {"Q56.4": "Sexe indéterminé, sans précision — Ce code couvre explicitement l'ambiguïté des organes génitaux sans précision étiologique. Il correspond à la situation où le sexe ne peut être déterminé et où aucun diagnostic plus spécifique n'est encore établi.", "Q56.0": "Hermaphrodisme, non classé ailleurs — Ce code suppose la présence confirmée de tissu gonadique des deux sexes (ovotestis), ce qui n'est pas documenté ici.", "Q56.3": "Pseudohermaphrodisme, sans précision — Ce code implique qu'un pseudohermaphrodisme a été identifié (discordance entre sexe gonadique et phénotype génital) mais sans précision sur le type (masculin ou féminin). Cela nécessite au minimum la connaissance du sexe gonadique, ce qui n'est pas le cas ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau de caractérisation diagnostique. Q56.4 est le code le plus générique : il s'applique quand l'ambiguïté génitale est constatée mais qu'aucune orientation étiologique n'est disponible (ni type de gonades, ni caryotype). Q56.3 (pseudohermaphrodisme sans précision) suppose qu'on sait qu'il y a discordance entre le sexe gonadique et le phénotype, mais sans préciser le sens (masculin ou féminin) — il y a donc un début de caractérisation. Q56.0 (hermaphrodisme) exige la confirmation histologique ou morphologique de tissu gonadique mixte (ovotestis). Q56.2 (pseudohermaphrodisme féminin) nécessite de savoir que le caryotype est 46,XX avec virilisation. En résumé : Q56.4 = ambiguïté génitale sans aucune précision diagnostique ; Q56.3 = pseudohermaphrodisme confirmé mais type non précisé ; Q56.0 = ovotestis confirmé ; Q56.2 = caryotype féminin avec virilisation.", "code": "Q56.4", "confidence": "high", "justification": "Le code Q56.4 est le seul approprié car la note d'inclusion mentionne explicitement « Ambiguïté des organes génitaux », ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit. Aucun diagnostic étiologique n'est posé : pas d'ovotestis confirmé (excluant Q56.0), pas de caryotype disponible permettant de parler de pseudohermaphrodisme masculin ou féminin (excluant Q56.2), et pas même de confirmation d'une discordance gonade/phénotype (excluant Q56.3). Le code Q56.4 est le code par défaut en cas d'ambiguïté génitale constatée cliniquement, en l'absence de toute caractérisation supplémentaire."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, ouvrier du bâtiment, est admis aux urgences après une chute d'un échafaudage à 3 mètres de hauteur. La radiographie confirme une fracture des diaphyses du radius et du cubitus de l'avant-bras gauche. À l'examen clinique, on note un important œdème de l'avant-bras avec une déformation angulaire visible, une ecchymose étendue et une tension cutanée majeure, mais la peau en regard reste intacte sans effraction cutanée ni exposition osseuse. Le chirurgien orthopédiste note dans son compte-rendu : « fracture bifocale diaphysaire des deux os de l'avant-bras, pas de communication avec l'extérieur malgré la déformation importante ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie S52.4) :
- S52.40 : Fracture des deux diaphyses, cubitale et radiale - " Fracture fermée "
- S52.41 : Fracture des deux diaphyses, cubitale et radiale - " Fracture ouverte "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une fracture des deux diaphyses de l'avant-bras (radius et cubitus) suite à un traumatisme à haute énergie. L'examen clinique décrit des signes de gravité locale (œdème majeur, déformation angulaire, tension cutanée) qui pourraient faire évoquer à tort une fracture ouverte. Cependant, le clinicien précise explicitement l'absence d'effraction cutanée et l'absence de communication entre le foyer de fracture et l'extérieur. La tension cutanée importante constitue un élément trompeur qui pourrait orienter vers un code de fracture ouverte si l'on ne lit pas attentivement le compte-rendu.", "codes_candidats": [{"code": "S52.40", "libelle": "Fracture des deux diaphyses, cubitale et radiale - Fracture fermée", "raison_envisagee": "La fracture touche bien les deux diaphyses (radius et cubitus) et le clinicien confirme explicitement que la peau est intacte, sans communication avec l'extérieur. Malgré les signes de gravité locale (tension cutanée, déformation), il s'agit bien d'une fracture fermée."}, {"code": "S52.41", "libelle": "Fracture des deux diaphyses, cubitale et radiale - Fracture ouverte", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort en raison de la haute énergie du traumatisme, de la déformation angulaire importante et de la tension cutanée majeure qui pourraient faire craindre une ouverture cutanée. Cependant, l'absence formelle d'effraction cutanée documentée par le chirurgien exclut ce code."}], "discrimination": "La distinction fondamentale entre S52.40 et S52.41 repose uniquement sur le caractère fermé ou ouvert de la fracture, c'est-à-dire sur la présence ou l'absence d'une effraction cutanée mettant en communication le foyer de fracture avec l'extérieur. Le 5ème caractère '0' désigne une fracture fermée (peau intacte) tandis que le '1' désigne une fracture ouverte (exposition osseuse ou communication entre le foyer fracturaire et le milieu extérieur). Il est essentiel de ne pas confondre les signes indirects de gravité (tension cutanée, déformation, œdème) avec une véritable ouverture cutanée. Seule la constatation clinique explicite d'une effraction cutanée par le praticien justifie le codage en fracture ouverte. En cas de doute ou si le caractère ouvert/fermé n'est pas précisé, la convention CIM-10 recommande de coder par défaut en fracture fermée (5ème caractère '0').", "code": "S52.40", "confidence": "high", "justification": "Le code S52.40 est retenu car le chirurgien orthopédiste documente explicitement l'absence d'effraction cutanée et l'absence de communication entre le foyer fracturaire et l'extérieur, malgré la déformation importante et la tension cutanée. Le code S52.41 est écarté car il nécessite une effraction cutanée avérée avec exposition du foyer de fracture, ce qui n'est pas le cas ici. La gravité apparente des lésions des parties molles (œdème, tension cutanée) ne suffit pas à qualifier la fracture d'ouverte : seule la rupture effective de la barrière cutanée en regard du foyer fracturaire justifierait ce codage. Ce cas illustre l'importance de se fonder sur la description clinique précise du praticien plutôt que sur une interprétation indirecte de la sévérité du traumatisme."}


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Cas clinique :
Une femme de 45 ans consulte pour des fuites urinaires survenant exclusivement lors d'efforts physiques tels que la toux, le rire ou le port de charges lourdes. L'examen urodynamique confirme une insuffisance sphinctérienne avec des fuites reproductibles à l'effort, sans urgenturies ni pollakiurie associées. Le bilan urinaire (ECBU, protéinurie, créatinine) est strictement normal et il n'existe aucune autre anomalie de l'appareil urinaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N39) :
- N39.9 : Affection de l'appareil urinaire, sans précision
- N39.2 : Protéinurie orthostatique, sans précision
- N39.3 : Incontinence urinaire d'effort
- N39.8 : Autres affections précisées de l'appareil urinaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un tableau typique d'incontinence urinaire d'effort pure : les fuites sont déclenchées uniquement par l'augmentation de la pression abdominale (toux, rire, port de charges), confirmées par l'urodynamique montrant une insuffisance sphinctérienne. Il n'y a pas de composante par urgenturies (incontinence par impériosité), pas de protéinurie, pas d'autre pathologie urinaire associée. Le diagnostic est précis et identifiable.", "codes_candidats": [{"code": "N39.3", "libelle": "Incontinence urinaire d'effort", "raison_envisagee": "Le tableau clinique correspond exactement à la définition de l'incontinence urinaire d'effort : fuites exclusivement à l'effort, confirmées par urodynamique, sans autre composante. C'est le code le plus spécifique disponible dans cette catégorie."}, {"code": "N39.8", "libelle": "Autres affections précisées de l'appareil urinaire", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort si le codeur considère que l'incontinence d'effort est une 'autre affection précisée' de l'appareil urinaire. Cependant, l'incontinence d'effort dispose de son propre code spécifique (N39.3), ce qui exclut le recours à N39.8."}, {"code": "N39.9", "libelle": "Affection de l'appareil urinaire, sans précision", "raison_envisagee": "Un codeur peu expérimenté pourrait être tenté d'utiliser ce code 'fourre-tout' pour une affection urinaire. Cependant, ce code ne doit être utilisé que lorsque l'affection urinaire n'est pas précisée davantage, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic est clairement identifié comme incontinence d'effort."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le principe de spécificité du codage CIM-10 : on doit toujours coder au niveau le plus précis possible. N39.3 est un code spécifique dédié à l'incontinence urinaire d'effort. N39.8 ('Autres affections précisées') est un code résiduel réservé aux affections urinaires précisées qui ne disposent PAS de leur propre code individualisé dans la catégorie N39. N39.9 ('sans précision') est un code par défaut utilisé uniquement lorsque le diagnostic reste imprécis ou non documenté. Ici, le diagnostic est à la fois précis (ce qui exclut N39.9) ET dispose d'un code propre (ce qui exclut N39.8). La présence d'un code spécifique N39.3 rend l'utilisation de N39.8 ou N39.9 incorrecte par principe hiérarchique de codage.", "code": "N39.3", "confidence": "high", "justification": "Le code N39.3 est le seul code correct car : (1) le diagnostic d'incontinence urinaire d'effort est cliniquement établi et confirmé par urodynamique, correspondant exactement au libellé du code ; (2) N39.9 est exclu car l'affection est parfaitement précisée — ce code est réservé aux situations où le type d'affection urinaire reste indéterminé ; (3) N39.8 est exclu car il s'agit d'un code résiduel pour les affections précisées qui n'ont pas de code propre dans la catégorie, or l'incontinence d'effort possède son code dédié N39.3 ; (4) N39.2 n'est pas pertinent car il n'y a aucune protéinurie orthostatique. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour des céphalées chroniques persistantes et des troubles de la concentration apparus depuis un accident de la voie publique survenu il y a 18 mois. Lors de cet accident, il avait présenté un hématome sous-dural aigu traumatique avec perte de connaissance prolongée, traité chirurgicalement par craniotomie évacuatrice. Le scanner de contrôle actuel ne montre plus de collection mais révèle une atrophie corticale focale en regard de l'ancienne zone lésionnelle. Le patient présente également une cicatrice frontale séquellaire de la craniotomie et une déformation palpable du volet crânien reconstruit.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T90) :
- T90.0 : Séquelles de lésion traumatique superficielle de la tête
- T90.2 : Séquelles d'une fracture du crâne ou des os de la face
- T90.8 : Séquelles d'autres lésions traumatiques précisées de la tête
- T90.5 : Séquelles de lésion traumatique intracrânienne

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des séquelles à distance (18 mois) d'un traumatisme crânien grave. Plusieurs lésions initiales coexistaient : un hématome sous-dural aigu (lésion intracrânienne classée en S06.-), une craniotomie ayant entraîné un défect osseux crânien (pouvant évoquer une atteinte osseuse du crâne, S02.-), et une cicatrice cutanée frontale (lésion superficielle, S00.-). Les symptômes actuels dominants sont les céphalées chroniques et les troubles cognitifs (concentration), qui orientent vers des séquelles fonctionnelles cérébrales liées à l'hématome sous-dural et à l'atrophie corticale focale résiduelle, c'est-à-dire des séquelles de la lésion intracrânienne elle-même.", "codes_candidats": [{"code": "T90.5", "libelle": "Séquelles de lésion traumatique intracrânienne", "raison": "L'hématome sous-dural aigu est une lésion intracrânienne classée en S06.-. L'atrophie corticale focale résiduelle et les troubles cognitifs (céphalées, troubles de concentration) sont directement imputables à cette lésion parenchymateuse/méningée initiale. C'est le candidat principal."}, {"code": "T90.2", "libelle": "Séquelles d'une fracture du crâne ou des os de la face", "raison": "La déformation du volet crânien reconstruit après craniotomie pourrait faire évoquer une séquelle osseuse crânienne. Cependant, la craniotomie est un geste chirurgical et non une fracture traumatique classée en S02.-. De plus, le défect osseux est iatrogène (chirurgical) et non directement traumatique."}, {"code": "T90.0", "libelle": "Séquelles de lésion traumatique superficielle de la tête", "raison": "La cicatrice frontale séquellaire pourrait relever de ce code si elle constituait le motif principal de prise en charge. Cependant, la cicatrice est ici secondaire et les symptômes dominants sont neurologiques centraux."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur l'identification de la lésion initiale responsable des symptômes séquellaires actuels. T90.5 couvre les séquelles des lésions classées en S06.- (lésions intracrâniennes : commotions, contusions cérébrales, hématomes intracrâniens). T90.2 couvre les séquelles des fractures du crâne classées en S02.- : ici, il n'y avait pas de fracture traumatique documentée, et le défect osseux est d'origine chirurgicale. T90.0 couvre les séquelles de lésions superficielles classées en S00.- (contusions, plaies superficielles) : la cicatrice existe mais n'est pas le problème clinique principal. Les symptômes fonctionnels dominants (céphalées chroniques, troubles cognitifs, atrophie corticale) sont la conséquence directe de l'hématome sous-dural, c'est-à-dire de la lésion intracrânienne. Il faut coder la séquelle en fonction de la nature de la lésion initiale causale et non en fonction des stigmates associés secondaires.", "code": "T90.5", "confidence": "high", "justification": "Le code T90.5 est le seul approprié car les symptômes séquellaires actuels (céphalées chroniques, troubles de la concentration, atrophie corticale focale) sont directement imputables à l'hématome sous-dural aigu traumatique initial, qui est une lésion intracrânienne classée en S06.-. T90.2 est écarté car il n'y avait pas de fracture traumatique du crâne (S02.-) ; le défect osseux est iatrogène post-craniotomie. T90.0 est écarté car la cicatrice cutanée frontale (S00.-) n'est pas le motif de consultation ni la cause des symptômes neurologiques. Le principe de codage des séquelles impose de remonter à la lésion traumatique initiale dont découlent les manifestations actuelles : ici, c'est sans ambiguïté l'hématome sous-dural (S06.5), donc T90.5."}


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Cas clinique :
Un patient de 34 ans consulte pour une tuméfaction indolore du palais antérieur, en arrière des incisives centrales supérieures. Le scanner révèle une lésion kystique bien délimitée, en forme de cœur, centrée sur le canal incisif, sans rapport avec les apex dentaires dont les tests de vitalité sont tous positifs. L'examen anatomopathologique après énucléation chirurgicale confirme un kyste bordé d'un épithélium respiratoire cilié de type pseudostratifié.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K09) :
- K09.0 : Kystes dentaires liés au développement (odontogènes)
- K09.1 : Kystes de la région buccale non liés au développement dentaire
- K09.2 : Autres kystes de la mâchoire
- K09.9 : Kyste de la région buccale, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un kyste localisé au niveau du canal nasopalatin (canal incisif), situé en arrière des incisives centrales supérieures. Les dents adjacentes sont vitales, excluant une origine infectieuse apicale. L'histologie montre un épithélium respiratoire cilié, caractéristique du kyste du canal nasopalatin, qui dérive de vestiges épithéliaux embryonnaires du canal incisif et non d'une structure odontogène.", "codes_candidats": {"K09.1": "Le kyste du canal nasopalatin (canal incisif) est explicitement listé dans les inclusions de K09.1 (kystes de la région buccale non liés au développement dentaire). L'origine est un vestige embryonnaire non odontogène, la localisation et l'histologie correspondent parfaitement.", "K09.0": "On pourrait envisager ce code car la lésion est proche des dents (incisives supérieures) et localisée dans la mâchoire. Cependant, K09.0 concerne les kystes d'origine odontogène (dentigère, folliculaire, primordial, périodontal latéral), c'est-à-dire dérivés de l'organe de l'émail ou du tissu dentaire en développement, ce qui n'est pas le cas ici.", "K09.2": "Ce code couvre les 'autres kystes de la mâchoire' (SAI, anévrismal, hémorragique, traumatique). On pourrait l'envisager par défaut comme kyste de la mâchoire, mais la nature précise du kyste (canal nasopalatin) est identifiée et dispose d'un code spécifique en K09.1, qui est plus précis."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur l'origine embryologique et le mécanisme de formation du kyste : K09.0 regroupe les kystes d'origine odontogène (liés au développement des structures dentaires : follicule, lame dentaire, restes de Malassez en position latérale). K09.1 regroupe les kystes d'origine non odontogène mais liés au développement embryonnaire de la face (vestiges du canal nasopalatin, vestiges de la fente globulomaxillaire). K09.2 est réservé aux kystes de la mâchoire d'origine non développementale (traumatique, hémorragique, anévrismal) ou non précisée (SAI). K09.9 est le code résiduel lorsqu'aucune précision ne permet de classer le kyste. Par ailleurs, il faut exclure le kyste radiculaire (K04.8) qui est d'origine inflammatoire/infectieuse périapicale, et les kystes latents ou de Stafne (K10.0) qui sont exclus de K09.2.", "code": "K09.1", "confidence": "high", "justification": "Le kyste du canal nasopalatin (canal incisif) est explicitement inclus dans K09.1. Il s'agit d'un kyste fissuraire non odontogène, dérivé de vestiges épithéliaux embryonnaires du canal incisif. Les dents adjacentes sont vitales (excluant un kyste radiculaire K04.8), la lésion n'est pas d'origine dentaire développementale (excluant K09.0), et sa nature est précisément identifiée (excluant K09.2 qui est pour les kystes de mâchoire SAI ou d'autre mécanisme, et K09.9 qui est le code par défaut sans précision). L'histologie avec épithélium respiratoire cilié confirme l'origine non odontogène et oriente définitivement vers K09.1."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans consulte pour des difficultés croissantes à marcher depuis 3 mois. L'examen neurologique révèle une démarche instable avec élargissement du polygone de sustentation et des embardées latérales, sans déficit moteur segmentaire ni mouvement involontaire. Le bilan étiologique (IRM cérébrale, bilan biologique, sérologie syphilitique) revient négatif et aucun antécédent familial de maladie neurologique dégénérative n'est retrouvé. Le médecin hésite entre coder une anomalie de la démarche, une ataxie SAI ou un autre trouble de la coordination.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R25-R29) :
- R26 : Anomalies de la démarche et de la motilité
- R25 : Mouvements involontaires anormaux
- R29 : Autres symptômes et signes relatifs aux systèmes nerveux et ostéomusculaire
- R27 : Autres troubles de la coordination

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est dominé par une instabilité à la marche avec élargissement du polygone de sustentation et embardées latérales, évoquant une ataxie. Il n'y a pas de mouvement involontaire anormal (tremblement, fasciculation, myoclonie), pas de cause identifiée (pas de syphilis, pas de maladie héréditaire), et pas de déficit moteur focal. Le symptôme principal est un trouble de la coordination se manifestant lors de la marche, mais la question est de savoir si l'on code la démarche ataxique (manifestation) ou l'ataxie en tant que trouble de la coordination (mécanisme).", "codes_candidats": {"R26.0 - Démarche ataxique": "Envisagé car le patient présente une démarche instable avec élargissement du polygone, ce qui correspond sémiologiquement à une démarche ataxique. R26 couvre les anomalies de la démarche et de la motilité.", "R27.0 - Ataxie, sans précision": "Envisagé car l'examen montre des signes d'ataxie (instabilité, embardées). R27 couvre les troubles de la coordination, et R27.0 correspond à l'ataxie SAI, c'est-à-dire une ataxie sans étiologie identifiée.", "R27.8 - Autres troubles de la coordination, sans précision": "Envisagé de manière plus marginale si l'on considère que le trouble de coordination ne correspond pas exactement à une ataxie typique, mais le tableau clinique est trop évocateur d'ataxie pour retenir ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la note d'exclusion de R26 et l'organisation hiérarchique des codes. R26 (Anomalies de la démarche et de la motilité) exclut explicitement « ataxie SAI [R27.0] », ce qui signifie que lorsque le diagnostic posé est celui d'une ataxie (même se manifestant à la marche), c'est R27.0 qui doit être utilisé et non R26.0. Inversement, R27 exclut « démarche ataxique [R26.0] », ce qui crée une distinction subtile : R26.0 (démarche ataxique) est réservé à la description sémiologique isolée de la démarche, tandis que R27.0 (ataxie SAI) s'applique quand le clinicien conclut à un syndrome ataxique global non étiqueté. Dans ce cas, le clinicien ne se contente pas de décrire la marche : il constate un trouble de la coordination globale (embardées, élargissement du polygone) sans étiologie retrouvée, ce qui oriente vers un diagnostic d'ataxie SAI plutôt qu'une simple description de démarche ataxique.", "code": "R27.0", "confidence": "high", "justification": "Le code R27.0 (Ataxie, sans précision) est retenu car le tableau clinique correspond à un syndrome ataxique avéré sans étiologie identifiée (bilan négatif, pas de cause héréditaire ni syphilitique). R26.0 (Démarche ataxique) est écarté car il décrit un symptôme de marche isolé, alors qu'ici le clinicien conclut à une ataxie comme diagnostic syndromique ; de plus, R26 exclut explicitement l'ataxie SAI en renvoyant vers R27.0. R25 est écarté car il n'y a aucun mouvement involontaire anormal (tremblement, fasciculation, myoclonie). R29 est écarté car il s'agit d'une catégorie résiduelle (« autres symptômes ») qui ne s'applique pas quand un code plus spécifique existe. L'absence de cause héréditaire (excluant G11.-) et de syphilis (excluant A52.1) confirme le caractère « sans précision » justifiant R27.0."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans se présente aux urgences avec une douleur abdominale en fosse iliaque droite évoluant depuis 48 heures, accompagnée de fièvre à 39°C et de vomissements. Le scanner abdominal révèle un appendice épaissi avec un stercolithe, un épanchement péri-appendiculaire localisé et une collection abcédée de 4 cm au contact du cæcum, sans pneumopéritoine ni épanchement diffus dans la cavité abdominale. Le chirurgien note en peropératoire un appendice perforé avec un abcès localisé dans la fosse iliaque droite, sans contamination péritonéale diffuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K35) :
- K35.8 : Appendicite aigüe, autre et non précisée
- K35.2 : Appendicite aigüe avec péritonite généralisée
- K35.3 : Appendicite aigüe avec péritonite localisée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau d'appendicite aigüe compliquée évoluant depuis 48 heures. Les éléments clés sont : la perforation appendiculaire confirmée en peropératoire, la présence d'un abcès localisé péri-appendiculaire de 4 cm au scanner, et l'absence formelle d'épanchement péritonéal diffus ou de contamination généralisée de la cavité abdominale. Il s'agit donc d'une complication localisée (abcès) et non d'une péritonite généralisée.", "codes_candidats": [{"code": "K35.3", "libelle": "Appendicite aigüe avec péritonite localisée", "raison_envisagee": "Le patient présente une appendicite aigüe perforée avec un abcès péri-appendiculaire localisé dans la fosse iliaque droite. La note d'inclusion de K35.3 mentionne explicitement « Appendicite aigüe avec abcès péritonéal » ainsi que « avec ou sans perforation ou rupture, avec péritonite localisée ». Tous ces critères sont remplis ici."}, {"code": "K35.2", "libelle": "Appendicite aigüe avec péritonite généralisée", "raison_envisagee": "La perforation appendiculaire pourrait orienter vers ce code, car sa note d'inclusion mentionne « péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation ». Cependant, la perforation seule ne suffit pas : il faut que la péritonite soit effectivement généralisée (diffuse), ce qui n'est pas le cas ici puisque la contamination reste localisée à la fosse iliaque droite."}, {"code": "K35.8", "libelle": "Appendicite aigüe, autre et non précisée", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par défaut en cas de doute, car il couvre les appendicites aigüe « sans mention de péritonite localisée ou généralisée ». Toutefois, dans ce cas clinique, la péritonite localisée avec abcès est clairement documentée au scanner et confirmée en peropératoire, ce qui exclut ce code résiduel."}], "discrimination": "La distinction repose sur l'étendue de l'atteinte péritonéale, et non sur la simple présence ou absence de perforation. K35.2 exige une péritonite généralisée (diffuse), c'est-à-dire une contamination étendue à l'ensemble de la cavité péritonéale. K35.3 correspond à une péritonite localisée, incluant explicitement la présence d'un abcès péritonéal, avec ou sans perforation. K35.8 est un code résiduel réservé aux cas où aucune péritonite (ni localisée ni généralisée) n'est mentionnée. Le piège principal est de confondre « perforation » et « péritonite généralisée » : une perforation peut très bien n'entraîner qu'une contamination localisée avec formation d'abcès, ce qui oriente vers K35.3 et non K35.2.", "code": "K35.3", "confidence": "high", "justification": "Le code K35.3 est le seul approprié car : (1) l'appendicite aigüe avec abcès péritonéal est explicitement incluse dans K35.3 ; (2) la perforation est présente mais la contamination péritonéale reste strictement localisée à la fosse iliaque droite, sans diffusion à l'ensemble de la cavité abdominale, ce qui exclut K35.2 ; (3) la péritonite localisée est clairement documentée (scanner + constatation peropératoire), ce qui exclut K35.8 qui ne s'applique qu'en l'absence de mention de péritonite. Le fait que l'appendice soit perforé ne doit pas automatiquement orienter vers K35.2 : c'est l'étendue de la péritonite (localisée vs généralisée) qui détermine le choix entre K35.3 et K35.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour une altération majeure de l'état général avec amaigrissement de 15 kg en 3 mois. Le bilan biologique révèle des marqueurs tumoraux élevés (ACE, CA 19-9). Le scanner thoraco-abdomino-pelvien met en évidence de multiples localisations hépatiques, pulmonaires et osseuses d'allure secondaire. Malgré un bilan exhaustif comprenant une endoscopie digestive haute et basse, un PET-scan et une biopsie hépatique (adénocarcinome peu différencié sans immunomarquage concluant), le site primitif de la tumeur reste indéterminé. Le médecin conclut dans son compte rendu : « adénocarcinome métastatique de primitif inconnu ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie C80) :
- C80.9 : Tumeur maligne de siège primitif non précisé
- C80.0 : Tumeur maligne de siège primitif non précisé, ainsi décrit

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un cancer métastatique disséminé (foie, poumons, os) dont la nature histologique est confirmée (adénocarcinome) mais dont le site primitif n'a pas pu être identifié malgré un bilan étiologique complet. Le clinicien qualifie explicitement la tumeur comme étant de « primitif inconnu » (CUP syndrome - Cancer of Unknown Primary). Ce n'est pas un codage par défaut par manque d'information : c'est un diagnostic positif établi après investigation.", "codes_candidats": [{"code": "C80.0", "libelle": "Tumeur maligne de siège primitif non précisé, ainsi décrit", "raison_envisagee": "Le bilan complet a été réalisé et le primitif reste inconnu malgré les investigations. Le clinicien pose explicitement le diagnostic de cancer de primitif inconnu. Ce code correspond à la situation où le caractère inconnu du primitif est le diagnostic lui-même, qualifié « ainsi décrit » par le clinicien."}, {"code": "C80.9", "libelle": "Tumeur maligne de siège primitif non précisé", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il s'agit bien d'une tumeur maligne dont le siège primitif n'est pas précisé. Il couvre les termes génériques comme « cancer SAI », « carcinome SAI ». On pourrait l'utiliser si le dossier manquait simplement d'information ou si aucune investigation n'avait été menée pour rechercher le primitif."}, {"code": "C79.9", "libelle": "Tumeur maligne secondaire, siège non précisé", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager pour coder les localisations secondaires (métastases hépatiques, pulmonaires, osseuses), mais ce code ne répond pas à la question du codage du primitif. De plus, il est explicitement exclu de C80.9."}], "discrimination": "La distinction clé entre C80.0 et C80.9 repose sur l'intentionnalité diagnostique. C80.0 (« ainsi décrit ») s'utilise lorsque le clinicien a activement recherché le primitif et conclut explicitement que celui-ci est inconnu : c'est un diagnostic positif de « cancer de primitif inconnu » (CUP syndrome). Le terme « ainsi décrit » signifie que le médecin a qualifié la situation comme telle dans le dossier. En revanche, C80.9 est un code par défaut (SAI = Sans Autre Indication) utilisé lorsque l'information dans le dossier est simplement insuffisante, imprécise ou non documentée — par exemple un compte rendu mentionnant juste « cancer » sans plus de détail, ou un dossier incomplet où le primitif n'est tout simplement pas mentionné. C80.9 exclut par ailleurs les situations de cancer secondaire multiple (renvoi vers C79.9).", "code": "C80.0", "confidence": "high", "justification": "Le code C80.0 est le code correct car le clinicien a explicitement posé le diagnostic d'« adénocarcinome métastatique de primitif inconnu » après un bilan étiologique complet et non concluant. Le caractère inconnu du primitif n'est pas lié à un manque d'information dans le dossier mais constitue le diagnostic final, qualifié « ainsi décrit » par le médecin. C80.9 serait inapproprié ici car ce code SAI est réservé aux situations où le dossier manque simplement de précision (par exemple un courrier mentionnant « cancer » sans détail), et non aux situations où l'absence de primitif identifié est le résultat d'une démarche diagnostique exhaustive. C79.9 est exclu car il code les localisations secondaires et non le primitif."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 28 ans, enceinte de 9 semaines d'aménorrhée, consulte pour des métrorragies minimes. L'échographie endovaginale révèle un sac gestationnel intra-utérin de 25 mm sans écho embryonnaire visible, sans image en 'tempête de neige'. Le taux de β-hCG est faiblement positif et en plateau depuis deux semaines. Le gynécologue conclut à une grossesse non évolutive sans embryon identifiable et programme une aspiration endo-utérine.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O02) :
- O02.9 : Produit anormal de la conception, sans précision
- O02.8 : Autres produits anormaux de la conception, précisés
- O02.1 : Rétention d'un fœtus mort in utero
- O02.0 : Œuf clair et môle non hydatiforme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un sac gestationnel intra-utérin sans embryon visible (absence d'écho embryonnaire), ce qui correspond à la définition d'un œuf clair. Il n'y a pas d'image échographique en faveur d'une môle hydatiforme (pas d'aspect en 'tempête de neige', pas de vésicules). Il n'y a pas non plus de fœtus mort retenu puisqu'aucun embryon n'a jamais été visualisé. Le β-hCG en plateau confirme le caractère non évolutif de cette grossesse.", "codes_candidats": {"O02.0": "Œuf clair et môle non hydatiforme — Ce code couvre explicitement l'œuf clair (sac gestationnel sans embryon), l'œuf pathologique, ainsi que la môle non hydatiforme (môle charnue, môle intra-utérine SAI). Le tableau clinique décrit précisément un œuf clair : sac gestationnel présent mais absence totale d'embryon.", "O02.1": "Rétention d'un fœtus mort in utero — Ce code concerne les situations où un embryon ou fœtus a été identifié puis est décédé in utero avec rétention. Ici, aucun embryon n'a jamais été visualisé, ce qui exclut ce diagnostic. La distinction fondamentale est l'absence vs la présence préalable d'un embryon.", "O02.9": "Produit anormal de la conception, sans précision — Ce code résiduel pourrait être envisagé en cas d'information insuffisante pour préciser le type d'anomalie. Cependant, le tableau clinique est suffisamment documenté (échographie montrant un sac sans embryon) pour permettre un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la présence ou l'absence d'un embryon identifié. Dans l'œuf clair (O02.0), le sac gestationnel se développe mais aucun embryon ne se forme ou n'est visible : c'est une grossesse anembryonnaire. Dans la rétention de fœtus mort (O02.1), un embryon/fœtus a été préalablement identifié puis est décédé et reste retenu in utero. Le code O02.9 ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision diagnostique n'est disponible, ce qui n'est pas le cas ici. Le code O02.8 concerne d'autres produits anormaux précisés qui ne correspondent ni à une môle hydatiforme, ni à un œuf clair, ni à une rétention de fœtus mort (par exemple un lithopédion ou d'autres anomalies rares du produit de conception). L'exclusion explicite de l'œuf clair [O02.0] sous O02.8 confirme que l'œuf clair a son propre code dédié.", "code": "O02.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est un œuf clair : sac gestationnel intra-utérin sans embryon visible à l'échographie, correspondant exactement à la note d'inclusion du code O02.0 ('Œuf clair et môle non hydatiforme', incluant 'Œuf pathologique'). Le code O02.1 est écarté car il n'y a jamais eu d'embryon identifié puis décédé — la condition sine qua non de la rétention de fœtus mort est l'existence préalable documentée d'un embryon vivant. Le code O02.8 est écarté car il exclut explicitement l'œuf clair [O02.0]. Le code O02.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précisé par l'échographie pour permettre un codage spécifique. L'absence d'aspect en 'tempête de neige' et de vésicules écarte la môle hydatiforme (O01.-), confirmant le choix de O02.0."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 32 ans consulte pour des douleurs vulvaires évoluant depuis une semaine. L'examen gynécologique révèle des lésions ulcérées de la vulve avec un fond nécrotique, associées à des vésicules groupées en bouquet sur une base érythémateuse au niveau de la grande lèvre gauche. Le prélèvement virologique par PCR confirme la présence du virus Herpes simplex de type 2. On note également un érythème vaginal diffus avec des leucorrhées abondantes, mais sans ulcération vaginale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N77) :
- N77.1 : Vaginite, vulvite et vulvovaginite au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- N77.0 : Ulcération de la vulve au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- N77.8 : Ulcération et inflammation vulvovaginales au cours d'autres maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente deux types de lésions vulvaires distinctes dans le contexte d'une infection herpétique confirmée (HSV-2) : d'une part des ulcérations vulvaires franches (lésions ulcérées à fond nécrotique), et d'autre part une atteinte inflammatoire vulvovaginale (érythème vaginal, leucorrhées, vésicules). La question est de savoir si l'on code l'ulcération vulvaire herpétique (N77.0), l'inflammation vulvovaginale herpétique (N77.1), ou les deux. Le tableau clinique dominant est celui d'ulcérations vulvaires au cours d'une infection herpétique, accompagnées d'une composante inflammatoire vaginale associée.", "codes_candidats": [{"code": "N77.0", "libelle": "Ulcération de la vulve au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs", "raison_envisagee": "Les ulcérations vulvaires à fond nécrotique sont clairement présentes et l'infection herpétique (A60.0) est explicitement listée dans les inclusions de ce code. Ce code cible spécifiquement la composante ulcérative vulvaire de l'herpès."}, {"code": "N77.1", "libelle": "Vaginite, vulvite et vulvovaginite au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs", "raison_envisagee": "L'érythème vaginal diffus avec leucorrhées et les vésicules vulvaires évoquent une composante inflammatoire vulvovaginale. L'infection herpétique (A60.0) figure aussi dans les inclusions de ce code. On pourrait être tenté de coder N77.1 car il y a une atteinte vaginale inflammatoire associée."}, {"code": "N77.8", "libelle": "Ulcération et inflammation vulvovaginales au cours d'autres maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par erreur si l'on cherchait un code combinant ulcération ET inflammation. Cependant, ses inclusions sont restreintes à la maladie de Behçet (M35.2), ce qui ne correspond pas au tableau infectieux herpétique."}], "discrimination": "La différence clé repose sur la nature de la lésion principale : N77.0 code spécifiquement l'ULCÉRATION vulvaire au cours d'une infection (ici herpétique A60.0), tandis que N77.1 code l'INFLAMMATION (vaginite, vulvite, vulvovaginite) au cours d'une infection. Les deux codes listent l'infection herpétique A60.0 dans leurs inclusions, mais N77.0 est réservé aux manifestations ulcératives et N77.1 aux manifestations inflammatoires. N77.8 est exclu car il concerne les maladies NON infectieuses et NON parasitaires (comme le Behçet). Dans ce cas, le tableau clinique dominant et le motif principal de consultation sont les ulcérations vulvaires herpétiques ; l'inflammation vaginale est secondaire. Le code N77.0 est donc le plus approprié pour caractériser la manifestation principale. Si nécessaire, N77.1 pourrait être ajouté en code additionnel pour documenter la composante inflammatoire vaginale.", "code": "N77.0", "confidence": "high", "justification": "Le code N77.0 est retenu car la manifestation clinique principale est constituée par des ulcérations vulvaires franches (fond nécrotique) dans le contexte d'une infection herpétique confirmée par PCR (HSV-2), et l'infection herpétique (A60.0) est explicitement incluse dans N77.0. N77.1 n'est pas retenu comme code principal car il décrit une inflammation (vaginite/vulvite) sans ulcération, or ici ce sont les ulcérations qui dominent le tableau et motivent la consultation. N77.8 est écarté car ses inclusions sont limitées aux maladies non infectieuses (Behçet), et ne couvrent pas les infections herpétiques. Le code étiologique A60.0 (infection anogénitale due au virus de l'herpès) doit être codé en complément selon la convention de double codage dague-astérisque."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, ancien travailleur du bois, consulte pour une obstruction nasale unilatérale chronique et des épistaxis récidivantes. Une biopsie réalisée lors d'une endoscopie nasosinusienne révèle un carcinome in situ localisé au niveau de la muqueuse du sinus maxillaire droit, sans franchissement de la membrane basale. Le compte-rendu anatomopathologique confirme l'absence d'invasion stromale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D02) :
- D02.4 : Carcinome in situ de l'appareil respiratoire, sans précision
- D02.3 : Carcinome in situ d'autres parties de l'appareil respiratoire
- D02.2 : Carcinome in situ des bronches et du poumon
- D02.0 : Carcinome in situ du larynx

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome in situ strictement limité à la muqueuse du sinus maxillaire (sinus de la face). Le patient présente des facteurs de risque professionnels classiques (exposition aux poussières de bois). La localisation est clairement identifiée : sinus de la face, qui fait partie de l'appareil respiratoire supérieur mais ne concerne ni le larynx, ni les bronches/poumons, ni le nez au sens cutané ou SAI.", "codes_candidats": {"D02.3": "Carcinome in situ d'autres parties de l'appareil respiratoire — ce code inclut explicitement les sinus de la face, les fosses nasales et l'oreille moyenne. Le sinus maxillaire est un sinus de la face, ce qui correspond parfaitement.", "D02.4": "Carcinome in situ de l'appareil respiratoire, sans précision — ce code pourrait être envisagé si la localisation exacte au sein de l'appareil respiratoire n'était pas identifiée. Or ici, le site est clairement précisé (sinus maxillaire).", "D02.0": "Carcinome in situ du larynx — pourrait être évoqué à tort si l'on confondait les voies aériennes supérieures entre elles, mais le larynx est anatomiquement distinct des sinus de la face."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité anatomique. D02.3 couvre explicitement les localisations 'autres parties de l'appareil respiratoire' incluant les fosses nasales, l'oreille moyenne et les sinus de la face. D02.4 est un code résiduel 'sans précision' réservé aux cas où le siège exact dans l'appareil respiratoire n'est pas déterminé. D02.0 est spécifique au larynx (incluant l'épiglotte sus-hyoïdienne et le repli aryépiglottique versant laryngé). D02.2 concerne uniquement les bronches et le poumon. Par ailleurs, il faut noter les exclusions de D02.3 : si le carcinome in situ concernait le nez SAI (sans précision de muqueuse vs peau), il faudrait coder D09.7 ; si c'était la peau du nez, D03.3 ou D04.3 selon le type. Ici, la biopsie muqueuse du sinus maxillaire lève toute ambiguïté.", "code": "D02.3", "confidence": "high", "justification": "Le sinus maxillaire fait partie des sinus de la face, explicitement inclus dans D02.3 ('Carcinome in situ d'autres parties de l'appareil respiratoire'). Le site anatomique est clairement identifié par l'endoscopie et la biopsie, ce qui exclut D02.4 (réservé aux localisations non précisées). Il ne s'agit ni du larynx (D02.0), ni des bronches/poumons (D02.2). Les exclusions de D02.3 ne s'appliquent pas car il s'agit bien d'une atteinte muqueuse d'un sinus de la face, et non de la peau du nez ou du nez SAI."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 28 ans est hospitalisée pour des épisodes récurrents de crises de suralimentation suivies de vomissements provoqués, survenant environ 3 fois par semaine depuis 8 mois. Elle présente une préoccupation excessive concernant son poids et sa silhouette. Cependant, l'examen clinique révèle que les épisodes de boulimie ne remplissent pas tous les critères diagnostiques classiques : la fréquence des crises est irrégulière avec des périodes de rémission spontanée de plusieurs semaines, et le poids de la patiente est resté parfaitement stable sans variation significative, avec une absence de comportements compensatoires systématiques (les vomissements ne suivent qu'environ la moitié des crises).

Codes CIM-10 candidats (catégorie F50) :
- F50.2 : Boulimie [bulimia nervosa]
- F50.3 : Boulimie atypique
- F50.9 : Trouble de l'alimentation, sans précision
- F50.8 : Autres troubles de l'alimentation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente des épisodes boulimiques avec comportements purgatifs (vomissements provoqués), mais le tableau clinique est incomplet par rapport à la définition stricte de la boulimie nerveuse : la fréquence des crises est irrégulière avec des rémissions spontanées, les comportements compensatoires ne sont pas systématiques (vomissements après seulement la moitié des crises), et il n'y a pas de fluctuation pondérale significative. Le diagnostic de boulimie nerveuse typique exige des crises récurrentes avec comportements compensatoires réguliers et une préoccupation persistante concernant le poids.", "codes_candidats": {"F50.2": {"raison_envisagee": "La patiente présente des crises de suralimentation avec vomissements provoqués et une préoccupation pour le poids, ce qui évoque en première intention une boulimie nerveuse classique. Ce code inclut la boulimie SAI et l'hyperorexia nervosa."}, "F50.3": {"raison_envisagee": "Le tableau clinique ressemble à la boulimie nerveuse mais ne remplit pas l'ensemble des critères diagnostiques : comportements compensatoires inconstants (seulement la moitié des crises), périodes de rémission spontanée, et absence de variation pondérale. Ce code est prévu pour les formes incomplètes ou atypiques de boulimie."}, "F50.9": {"raison_envisagee": "En cas de doute diagnostique majeur, un trouble de l'alimentation sans précision pourrait être envisagé, mais la symptomatologie est suffisamment orientée vers un spectre boulimique pour écarter ce code résiduel."}}, "discrimination": "La distinction clé entre F50.2 et F50.3 repose sur le caractère complet ou incomplet du tableau clinique. F50.2 (Boulimie nerveuse) requiert l'ensemble des critères : crises de suralimentation récurrentes, comportements compensatoires inappropriés réguliers (vomissements, laxatifs, jeûne, exercice excessif), et estime de soi excessivement influencée par le poids et la silhouette. F50.3 (Boulimie atypique) s'applique lorsque le tableau clinique évoque une boulimie mais qu'un ou plusieurs critères cardinaux manquent ou sont insuffisamment marqués. F50.9 est un code résiduel réservé aux situations où l'orientation diagnostique ne permet pas de rattacher le trouble à une catégorie spécifique, ce qui n'est pas le cas ici puisque la symptomatologie est clairement de type boulimique.", "code": "F50.3", "confidence": "high", "justification": "Le code F50.3 (Boulimie atypique) est retenu car la patiente présente un tableau évocateur de boulimie nerveuse mais incomplet : les comportements compensatoires (vomissements) ne sont pas systématiques (seulement après la moitié des crises), la fréquence des épisodes est irrégulière avec des rémissions spontanées, et le poids reste stable sans fluctuation. Ces éléments empêchent de poser le diagnostic de boulimie nerveuse typique (F50.2) qui nécessite des critères pleinement remplis. Le code F50.9 est écarté car le trouble est suffisamment caractérisé pour être rattaché au spectre boulimique. Le code F50.8 ne convient pas car il couvre d'autres entités spécifiques (pica de l'adulte, perte d'appétit psychogène) sans rapport avec ce tableau."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est admis aux urgences après avoir été retrouvé blessé sur le bord d'une route départementale. Le SAMU indique qu'il a été victime d'un accident impliquant un véhicule, mais les circonstances exactes restent floues : aucun témoin n'a été identifié, le patient est confus et ne peut préciser s'il était piéton, cycliste ou automobiliste, ni quel type de véhicule l'a percuté. Le compte-rendu du SAMU mentionne simplement « collision sur voie publique, circonstances indéterminées ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie V89) :
- V89.9 : Personne blessée dans un accident avec un véhicule, sans précision
- V89.0 : Personne blessée dans un accident avec un véhicule à moteur, sans précision, en dehors de la circulation
- V89.2 : Personne blessée dans un accident de la circulation avec un véhicule à moteur, sans précision
- V89.3 : Personne blessée dans un accident de la circulation avec un véhicule sans moteur, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient a été victime d'un accident sur une voie publique (route départementale), ce qui le qualifie comme accident de la circulation. Cependant, on ne connaît ni le type de véhicule impliqué (avec ou sans moteur), ni le rôle du patient (conducteur, passager, piéton). Le seul élément certain est qu'il s'agit d'une collision survenue sur la voie publique.", "codes_candidats": [{"code": "V89.9", "libelle": "Personne blessée dans un accident avec un véhicule, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code est le plus générique : il couvre toute collision SAI sans précision sur le type de véhicule ni sur le contexte circulation/hors circulation. Il pourrait s'appliquer si l'on ne savait absolument rien de l'accident."}, {"code": "V89.2", "libelle": "Personne blessée dans un accident de la circulation avec un véhicule à moteur, sans précision", "raison_envisagee": "L'accident a eu lieu sur une route départementale (voie publique = circulation). On pourrait présumer qu'un véhicule à moteur est impliqué, ce qui est statistiquement le plus probable sur une route, mais rien dans le dossier ne le confirme formellement."}, {"code": "V89.3", "libelle": "Personne blessée dans un accident de la circulation avec un véhicule sans moteur, sans précision", "raison_envisagee": "L'accident a eu lieu dans la circulation, et si le véhicule impliqué était un vélo ou un autre véhicule sans moteur, ce code s'appliquerait. Cependant, rien ne permet d'affirmer qu'il s'agit d'un véhicule sans moteur."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur deux axes : (1) le contexte circulation vs hors circulation, et (2) le type de véhicule impliqué (à moteur, sans moteur, ou non précisé). Ici, le contexte « circulation » est établi (route départementale = voie publique). Cela exclut V89.0 (hors circulation). Cependant, le type de véhicule n'est PAS précisé : on ne sait pas s'il s'agit d'un véhicule à moteur (V89.2) ou sans moteur (V89.3). Le code V89.9 est le code « collision SAI » sans aucune précision, y compris sur le contexte de circulation. Or, on SAIT que l'accident a eu lieu dans la circulation. Le piège serait de coder V89.2 en présumant qu'un véhicule à moteur est impliqué, mais le codage DIM interdit de coder au-delà de ce qui est documenté. Inversement, V89.9 semble sous-coder puisqu'on dispose de l'information « circulation ». Le problème est qu'il n'existe pas de code V89 spécifique pour « accident de la circulation, type de véhicule non précisé (moteur ou non) ». V89.9 reste donc le code par défaut quand on ne peut discriminer entre véhicule à moteur et sans moteur, même si le contexte de circulation est connu.", "code": "V89.9", "confidence": "high", "justification": "Le code V89.9 (Collision SAI) est le code correct car, bien que le contexte de circulation soit établi, le type de véhicule impliqué (à moteur ou sans moteur) n'est pas documenté. Coder V89.2 supposerait un véhicule à moteur, ce qui constituerait une inférence non étayée par le dossier médical — le principe fondamental du codage DIM est de ne coder que ce qui est explicitement documenté. Coder V89.3 supposerait un véhicule sans moteur, ce qui est tout aussi injustifié. V89.0 est exclu car l'accident a eu lieu sur la voie publique (circulation). V89.9 est le code résiduel approprié lorsque ni le type de véhicule ni suffisamment de détails ne permettent de choisir entre V89.2 et V89.3."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte aux urgences pour une tuméfaction inflammatoire douloureuse, chaude et érythémateuse de la région axillaire gauche, évoluant depuis 3 jours avec fièvre à 38,7°C. L'examen clinique retrouve un placard inflammatoire mal limité s'étendant du creux axillaire vers la face interne du bras gauche, avec une fluctuation profonde. Le diagnostic de phlegmon est retenu et un drainage chirurgical est programmé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L03) :
- L03.1 : Phlegmon d'autres parties d'un membre
- L03.0 : Phlegmon des doigts et des orteils
- L03.8 : Phlegmon d'autres localisations
- L03.2 : Phlegmon de la face

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un phlegmon (cellulite infectieuse profonde) localisé au niveau du creux axillaire avec extension vers le bras. La localisation principale est l'aisselle, ce qui pose la question du codage : faut-il coder comme un phlegmon du membre supérieur (L03.1) ou comme un phlegmon d'une autre localisation (L03.8) ? L'extension vers le bras pourrait orienter vers un phlegmon de membre, mais le point de départ et le siège prédominant est l'aisselle.", "codes_candidats": [{"code": "L03.1", "libelle": "Phlegmon d'autres parties d'un membre", "raison_envisagee": "L'aisselle est explicitement mentionnée dans les inclusions de ce code. De plus, l'extension vers la face interne du bras confirme l'atteinte d'un membre. L'aisselle, bien qu'étant une zone de jonction tronc-membre, est classée ici par la CIM-10 comme faisant partie du membre."}, {"code": "L03.8", "libelle": "Phlegmon d'autres localisations", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter avec ce code si l'on considère l'aisselle comme une zone de transition entre le tronc et le membre, ne correspondant pas strictement à un segment de membre. Cependant, la CIM-10 a tranché en incluant explicitement l'aisselle dans L03.1."}, {"code": "L03.2", "libelle": "Phlegmon de la face", "raison_envisagee": "Ce code est facilement éliminé car la localisation est axillaire et non faciale. Il n'est mentionné ici que pour rappeler que les localisations anatomiques spécifiques (face, doigts/orteils) ont leurs propres codes dédiés."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les termes d'inclusion explicites de chaque code. L'aisselle (creux axillaire) est nommément incluse dans L03.1 (« Phlegmon d'autres parties d'un membre »), aux côtés de l'épaule et de la hanche. Ce sont des zones de racine de membre que la CIM-10 rattache au membre et non au tronc. Le code L03.8 est réservé aux localisations non couvertes par les codes L03.0 à L03.3 (cuir chevelu, tête hors face, etc.). L'erreur classique serait de considérer l'aisselle comme une localisation « autre » (L03.8) en raison de sa position anatomique ambiguë, alors que la classification l'attribue formellement au membre.", "code": "L03.1", "confidence": "high", "justification": "Le code L03.1 est le seul correct car l'aisselle figure explicitement dans ses termes d'inclusion. Malgré l'ambiguïté anatomique de la région axillaire (zone charnière entre tronc et membre supérieur), la CIM-10 a classé cette localisation avec les « autres parties d'un membre ». Le code L03.8 est exclu car il ne s'applique qu'aux localisations non déjà couvertes par les sous-codes spécifiques (L03.0 à L03.3). Le code L03.2 est exclu car la localisation n'est pas faciale. Le code L03.0 est exclu car il concerne exclusivement les doigts et orteils. L'extension vers le bras confirme par ailleurs le rattachement au membre supérieur."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans consulte aux urgences pour une douleur thoracique rétrosternale d'apparition brutale, majorée à l'inspiration profonde et soulagée par la position penchée en avant. L'ECG montre un sus-décalage diffus du segment ST. L'échocardiographie retrouve un épanchement péricardique de faible abondance. Le bilan biologique révèle un syndrome inflammatoire modéré (CRP à 85 mg/L) mais les hémocultures sont négatives, la sérologie virale est en attente, et aucun germe n'est identifié sur la ponction péricardique réalisée en raison d'une suspicion initiale de péricardite purulente. Le liquide péricardique est citrin, sans polynucléaires altérés. Le patient n'a pas d'antécédent de rhumatisme articulaire aigu ni de maladie systémique connue.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I30) :
- I30.0 : Péricardite idiopathique aigüe non spécifique
- I30.1 : Péricardite infectieuse
- I30.8 : Autres formes de péricardite aigüe
- I30.9 : Péricardite aigüe, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Tableau typique de péricardite aiguë avec douleur thoracique positionnelle, sus-décalage ST diffus, épanchement péricardique et syndrome inflammatoire biologique. L'enquête étiologique microbiologique est négative : hémocultures stériles, liquide péricardique citrin sans germe identifié, pas de signe de péricardite purulente. Les sérologies virales sont en attente mais non contributives à ce stade. Aucune cause infectieuse documentée, pas de rhumatisme articulaire aigu, pas de maladie systémique.", "codes_candidats": {"I30.0": "Péricardite idiopathique aiguë non spécifique — Ce code est envisagé car le bilan étiologique est négatif et aucune cause spécifique (infectieuse, systémique, rhumatismale) n'a été identifiée. La majorité des péricardites aiguës sans étiologie retrouvée sont classées comme idiopathiques.", "I30.1": "Péricardite infectieuse — Ce code est envisagé car une origine infectieuse (virale notamment) reste théoriquement possible et une ponction péricardique a même été réalisée devant une suspicion initiale. Cependant, aucun agent infectieux n'a été mis en évidence : le liquide est citrin, sans germe, et les hémocultures sont négatives.", "I30.9": "Péricardite aiguë, sans précision — Ce code est envisagé par défaut lorsqu'on ne peut pas qualifier davantage la péricardite. Cependant, le bilan étiologique a été réalisé de façon complète et oriente vers une forme idiopathique plutôt que vers un simple défaut de précision diagnostique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le résultat du bilan étiologique. I30.1 nécessite l'identification d'un agent infectieux (pneumocoque, staphylocoque, streptocoque, virus documenté) ou d'un liquide purulent (pyopéricardite) — ici aucun germe n'est retrouvé et le liquide est citrin, ce qui exclut ce code. I30.9 s'utilise lorsque la péricardite aiguë n'est pas davantage qualifiée, typiquement quand le bilan étiologique n'a pas été réalisé ou est insuffisant. I30.0 correspond précisément à la situation où un bilan étiologique complet a été effectué sans retrouver de cause spécifique, définissant le caractère « idiopathique non spécifique » de la péricardite. La nuance entre I30.0 et I30.9 est donc celle entre un diagnostic positif d'exclusion (idiopathique après bilan négatif) et une simple absence de précision diagnostique.", "code": "I30.0", "confidence": "high", "justification": "Le bilan étiologique complet (hémocultures, ponction péricardique, analyse du liquide) est revenu négatif, sans identification d'agent infectieux ni de liquide purulent, éliminant I30.1. L'absence de rhumatisme articulaire aigu élimine I01.0. Le fait que l'enquête étiologique ait été menée de façon exhaustive et soit restée négative permet de poser le diagnostic positif de péricardite idiopathique, ce qui est plus précis que le code résiduel I30.9 (sans précision). Le code I30.0 — Péricardite idiopathique aiguë non spécifique — est donc le code le plus approprié, traduisant une péricardite aiguë dont l'étiologie reste indéterminée malgré un bilan complet."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 82 ans, hospitalisée pour une pneumopathie, est évaluée par le kinésithérapeute. Depuis plusieurs semaines, elle présente des troubles de l'équilibre avec une marche hésitante, à petits pas, nécessitant l'aide d'une tierce personne pour tout déplacement. Il n'existe pas de déficit moteur segmentaire ni de spasticité aux membres inférieurs. Le bilan neurologique ne retrouve pas de syndrome pyramidal ni de syndrome parkinsonien caractérisé. Le médecin note dans le dossier : « patiente avec démarche instable, étiologie non déterminée à ce stade ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie R26) :
- R26.2 : Difficulté à la marche, non classée ailleurs
- R26.8 : Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées
- R26.1 : Démarche paralytique
- R26.3 : Immobilité

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une démarche instable sans étiologie clairement identifiée. Il n'y a pas de déficit moteur focal (excluant une origine paralytique), pas de spasticité (excluant une démarche spastique), et la patiente reste capable de se déplacer avec aide (elle n'est donc pas immobile ou grabataire). Le terme explicitement utilisé par le médecin est « démarche instable » sans précision étiologique.", "codes_candidats": {"R26.2": {"raison_envisagee": "La patiente a manifestement une difficulté à la marche : elle nécessite une aide pour se déplacer, sa marche est hésitante et à petits pas. Ce code couvre les difficultés à la marche non classées ailleurs."}, "R26.8": {"raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la mention « Démarche instable SAI », ce qui correspond exactement au terme utilisé par le médecin dans le dossier. Il couvre les anomalies de la démarche autres et non précisées."}, "R26.1": {"raison_envisagee": "On pourrait évoquer ce code devant une démarche perturbée chez une personne âgée, mais il est spécifiquement réservé aux démarches paralytiques et spastiques, ce qui est ici explicitement exclu par l'examen clinique."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la terminologie et les inclusions spécifiques de chaque code. R26.2 (Difficulté à la marche, NCA) est un code plus générique décrivant le symptôme fonctionnel de difficulté à marcher sans qualifier la nature de l'anomalie de la démarche. R26.8 inclut explicitement « Démarche instable SAI », ce qui en fait le code de choix lorsque le clinicien décrit une instabilité de la démarche sans étiologie précisée. R26.1 est réservé aux démarches d'origine paralytique ou spastique, ce qui nécessite un déficit neurologique moteur objectivé. R26.3 (Immobilité) s'applique aux patients grabataires ou confinés au fauteuil, ce qui n'est pas le cas ici puisque la patiente se déplace encore avec aide. La nuance entre R26.2 et R26.8 est subtile : R26.2 traduit une limitation fonctionnelle globale de la marche, tandis que R26.8 qualifie spécifiquement le type d'anomalie de la démarche (ici l'instabilité).", "code": "R26.8", "confidence": "high", "justification": "Le médecin a explicitement noté « démarche instable » sans étiologie déterminée, ce qui correspond exactement à l'inclusion « Démarche instable SAI » du code R26.8. Le code R26.2 aurait été approprié si la description se limitait à une difficulté fonctionnelle à la marche sans qualification du type d'anomalie (par exemple « la patiente a du mal à marcher »), mais ici l'anomalie est caractérisée comme une instabilité. R26.1 est exclu car l'examen neurologique ne retrouve ni déficit moteur ni spasticité. R26.3 est exclu car la patiente n'est ni grabataire ni confinée au fauteuil : elle conserve une capacité de déplacement avec aide."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans consulte aux urgences pour des douleurs diffuses de l'abdomen, sans localisation précise, évoluant depuis 48 heures. L'examen clinique retrouve un abdomen sensible dans son ensemble à la palpation, sans défense ni contracture, sans point douloureux électif. Le bilan biologique et l'imagerie abdominale ne retrouvent pas d'étiologie organique identifiable.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R10) :
- R10.4 : Douleurs abdominales, autres et non précisées
- R10.1 : Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen
- R10.2 : Douleur pelvienne et périnéale
- R10.3 : Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une douleur abdominale diffuse, non localisée à une région anatomique précise (ni épigastrique, ni pelvienne, ni en fosse iliaque). L'abdomen est décrit comme globalement sensible. Aucune cause organique n'est identifiée, ce qui oriente vers un codage symptomatique de type R10.", "codes_candidats": [{"code": "R10.4", "libelle": "Douleurs abdominales, autres et non précisées", "raison_envisagee": "La douleur est diffuse, sans localisation précise, et l'abdomen est décrit comme sensible de façon globale. Ce code inclut explicitement « Abdomen sensible SAI » et les douleurs abdominales non précisées."}, {"code": "R10.1", "libelle": "Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si la douleur prédominait en épigastrique ou dans l'étage sus-mésocolique, mais ici la douleur est diffuse et non localisée à la partie supérieure."}, {"code": "R10.3", "libelle": "Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être discuté si la douleur prédominait en fosse iliaque ou dans l'hypogastre, mais le cas décrit une sensibilité abdominale globale sans prédominance inférieure."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le caractère localisé ou non de la douleur. R10.1 est réservé aux douleurs de la partie supérieure de l'abdomen (épigastre, hypochondres). R10.3 concerne les douleurs localisées aux parties inférieures de l'abdomen (fosses iliaques, flancs). R10.2 est spécifique à la sphère pelvienne et périnéale. R10.4, en revanche, est le code « par défaut » pour les douleurs abdominales diffuses, non localisables ou non précisées, et inclut explicitement la mention « Abdomen sensible SAI ». Dès lors que la douleur ne peut être rattachée à une topographie abdominale précise (supérieure, inférieure ou pelvienne), c'est R10.4 qui s'applique.", "code": "R10.4", "confidence": "high", "justification": "La douleur est diffuse, sans localisation préférentielle à l'étage supérieur (ce qui exclurait R10.1), ni à l'étage inférieur (ce qui exclurait R10.3), ni à la sphère pelvienne (ce qui exclurait R10.2). L'examen retrouve un « abdomen sensible dans son ensemble », ce qui correspond exactement à l'inclusion « Abdomen sensible SAI » du code R10.4. Ce code est conçu précisément pour les douleurs abdominales non localisées ou non précisées, ce qui correspond parfaitement au tableau clinique décrit."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte aux urgences pour une douleur thoracique apparue au repos, qu'il localise en posant la paume de sa main sur le sternum, légèrement à gauche. Il décrit une sensation de serrement rétrosternal sans lien avec la respiration. Le bilan cardiaque (ECG, troponine) revient strictement normal, et aucune étiologie cardiaque, pulmonaire ou digestive n'est retenue après exploration complète.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R07) :
- R07.0 : Douleur de la gorge
- R07.3 : Autres douleurs thoraciques
- R07.2 : Douleur précordiale
- R07.1 : Douleur thoracique respiratoire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une douleur thoracique localisée dans la région précordiale (rétrosternale, légèrement à gauche), de type constrictif, sans caractère respiratoire. Le bilan étiologique complet est négatif : pas de syndrome coronarien aigu, pas de pathologie pulmonaire, pas de cause digestive. Il s'agit donc d'un symptôme isolé à coder comme tel. La localisation précise de la douleur — région précordiale — est l'élément discriminant principal.", "codes_candidats": [{"code": "R07.2", "libelle": "Douleur précordiale", "raison_envisagee": "La douleur est explicitement localisée dans la région précordiale (rétrosternale, à gauche du sternum), ce qui correspond exactement à la définition anatomique de la zone précordiale. Le caractère constrictif renforce cette localisation typique."}, {"code": "R07.3", "libelle": "Autres douleurs thoraciques", "raison_envisagee": "Ce code est un code 'fourre-tout' pour les douleurs thoraciques non classées ailleurs, incluant la douleur de la paroi thoracique antérieure SAI. On pourrait l'envisager si la localisation précordiale n'était pas clairement établie ou si la douleur était plus diffuse sur la paroi antérieure."}, {"code": "R07.1", "libelle": "Douleur thoracique respiratoire", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être discuté devant toute douleur thoracique, mais le cas précise explicitement que la douleur n'a aucun lien avec la respiration, ce qui permet de l'écarter."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la précision de la localisation anatomique et les caractéristiques sémiologiques. R07.2 (Douleur précordiale) est spécifique à la région précordiale — zone anatomique située en regard du cœur, en rétrosternal et parasternal gauche — indépendamment de l'étiologie. R07.3 (Autres douleurs thoraciques) est un code résiduel pour les douleurs thoraciques antérieures SAI, c'est-à-dire lorsque la localisation n'est pas suffisamment précisée pour utiliser un code plus spécifique. R07.1 (Douleur thoracique respiratoire) est réservé aux douleurs thoraciques dont le caractère est majoré ou provoqué par les mouvements respiratoires. La règle de codage impose de choisir le code le plus spécifique disponible : dès lors que la localisation précordiale est documentée, R07.2 prime sur R07.3.", "code": "R07.2", "confidence": "high", "justification": "Le patient localise sa douleur dans la région précordiale (rétrosternale, légèrement à gauche), ce qui correspond exactement au code R07.2 — Douleur précordiale. R07.3 est écarté car il s'agit d'un code résiduel ('Autres douleurs thoraciques' / 'paroi thoracique antérieure SAI') à utiliser uniquement lorsqu'aucune précision topographique ne permet un code plus spécifique ; ici la localisation précordiale est clairement documentée. R07.1 est écarté car la douleur est explicitement décrite comme non liée à la respiration. R07.0 est hors sujet car il concerne la gorge. Le principe de spécificité maximale du codage CIM-10 impose donc R07.2."}


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Cas clinique :
Un patient de 22 ans est hospitalisé pour une fièvre à 39°C avec polyarthralgie migratrice évoluant depuis 10 jours. L'échocardiographie met en évidence un épaississement des feuillets de la valve mitrale avec une insuffisance mitrale modérée de novo, sans épanchement péricardique ni atteinte myocardique associée. Les ASLO sont élevés à 800 UI/mL et la CRP est à 150 mg/L. Le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu est retenu selon les critères de Jones révisés.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I01) :
- I01.9 : Cardiopathie rhumatismale aigüe, sans précision
- I01.0 : Péricardite rhumatismale aigüe
- I01.8 : Autres cardiopathies rhumatismales aigües
- I01.1 : Endocardite rhumatismale aigüe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un rhumatisme articulaire aigu (RAA) confirmé par les critères de Jones (polyarthrite migratrice, cardite, élévation des ASLO et syndrome inflammatoire biologique). L'atteinte cardiaque est spécifiquement valvulaire : épaississement des feuillets mitraux avec insuffisance mitrale de novo, ce qui correspond à une valvulite rhumatismale aiguë, c'est-à-dire une endocardite rhumatismale. Il n'y a pas d'épanchement péricardique (pas de péricardite) ni d'atteinte myocardique associée (pas de pancardite). L'atteinte cardiaque est donc unique et bien identifiée.", "codes_candidats": {"I01.1": "Endocardite rhumatismale aiguë — Ce code est envisagé car l'atteinte valvulaire mitrale isolée (valvulite avec insuffisance mitrale de novo) dans un contexte de RAA correspond précisément à la définition de l'endocardite rhumatismale aiguë. La note d'inclusion mentionne explicitement la 'valvulite rhumatismale aiguë'.", "I01.9": "Cardiopathie rhumatismale aiguë, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'on considère simplement qu'il y a une 'atteinte cardiaque' au cours du RAA sans chercher à la préciser davantage. Cependant, ce code est réservé aux situations où l'atteinte cardiaque n'est pas précisée quant à sa localisation exacte.", "I01.8": "Autres cardiopathies rhumatismales aiguës — Ce code pourrait être évoqué par erreur, mais il est réservé aux atteintes cardiaques multiples (pancardite rhumatismale aiguë) ou aux atteintes cardiaques autres que la péricardite et l'endocardite isolées. Ici, l'atteinte est unique et bien identifiée comme endocarditique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de précision de l'atteinte cardiaque identifiée dans le contexte du RAA. Le code I01.9 est un code 'sans précision' (NOS) : il ne doit être utilisé que lorsque l'on sait qu'il y a une atteinte cardiaque mais sans pouvoir en préciser la nature exacte (péricardite, endocardite, myocardite, etc.). Le code I01.0 est spécifique de la péricardite rhumatismale aiguë (épanchement péricardique), absente ici. Le code I01.8 est réservé aux atteintes cardiaques multiples (pancardite = péricardite + myocardite + endocardite) ou aux atteintes 'autres' ne correspondant ni à I01.0 ni à I01.1. Le code I01.1 correspond spécifiquement à l'endocardite/valvulite rhumatismale aiguë isolée. Dès lors que l'échocardiographie identifie clairement une atteinte valvulaire isolée (valvulite mitrale), le codeur doit utiliser le code le plus spécifique disponible, soit I01.1, et non le code résiduel I01.9.", "code": "I01.1", "confidence": "high", "justification": "Le code I01.1 (Endocardite rhumatismale aiguë) est le seul code correct car l'atteinte cardiaque est clairement identifiée comme une valvulite mitrale aiguë isolée dans un contexte de RAA confirmé. L'inclusion explicite de 'valvulite rhumatismale aiguë' sous I01.1 correspond exactement au tableau clinique. Le code I01.9 est écarté car l'atteinte cardiaque EST précisée (valvulaire/endocarditique) — ce code ne s'utilise que lorsque la nature de l'atteinte cardiaque reste indéterminée. Le code I01.8 est écarté car il n'y a pas d'atteintes cardiaques multiples (pas de péricardite ni de myocardite associées) : l'atteinte est unique et correspond à un code spécifique existant (I01.1). Le code I01.0 est écarté car il n'y a aucun épanchement péricardique. La règle de codage fondamentale s'applique : toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de 4 jours, alimenté au sein, présente des vomissements sanglants (hématémèse) et des selles noires goudronneuses (méléna). L'examen clinique est rassurant, le nouveau-né est hémodynamiquement stable. Le test d'Apt-Downey réalisé sur le liquide gastrique revient positif, confirmant la présence d'hémoglobine adulte (HbA) d'origine maternelle. Aucune lésion digestive propre au nouveau-né n'est retrouvée à l'exploration.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P78) :
- P78.9 : Affection périnatale de l'appareil digestif, sans précision
- P78.1 : Autres péritonites du nouveau-né
- P78.2 : Hématémèse et mélæna du nouveau-né dus à une ingestion de sang maternel
- P78.3 : Diarrhée non infectieuse du nouveau-né

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant une hématémèse et un méléna dans les premiers jours de vie. Le test d'Apt-Downey positif pour l'hémoglobine adulte (HbA) démontre que le sang retrouvé dans les vomissements et les selles provient de l'ingestion de sang maternel (probablement lors de l'allaitement via des crevasses mammaires ou lors de l'accouchement). Il ne s'agit donc pas d'un saignement digestif propre au nouveau-né.", "codes_candidats": {"P78.2": "Hématémèse et méléna du nouveau-né dus à une ingestion de sang maternel — Ce code correspond exactement à la situation : symptômes hémorragiques digestifs dont l'origine est confirmée comme étant le sang maternel ingéré.", "P54.0-P54.3": "Hémorragies gastro-intestinales du nouveau-né — Ces codes (catégorie P54) pourraient être évoqués devant une hématémèse et un méléna néonatals, mais ils correspondent à un saignement d'origine propre au nouveau-né (ulcère, maladie hémorragique, etc.), ce qui est exclu ici par le test d'Apt.", "P78.9": "Affection périnatale de l'appareil digestif, sans précision — Ce code résiduel pourrait être envisagé en l'absence de diagnostic précis, mais la note d'exclusion de P78.9 renvoie explicitement aux hémorragies gastro-intestinales du nouveau-né (P54.0-P54.3), et surtout le diagnostic est ici précisé, rendant ce code non pertinent."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'origine du sang : (1) P78.2 est spécifiquement réservé aux cas où l'hématémèse et/ou le méléna sont causés par l'ingestion de sang maternel, confirmée ici par le test d'Apt-Downey (présence d'HbA). (2) Les codes P54.0 à P54.3 (hémorragies gastro-intestinales du nouveau-né) s'appliquent quand le saignement provient du tractus digestif du nouveau-né lui-même (hémorragie propre). (3) P78.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun diagnostic plus spécifique n'est posé ; de plus, il exclut explicitement les hémorragies gastro-intestinales néonatales. (4) P78.1 (péritonite) et P78.3 (diarrhée non infectieuse) ne correspondent pas au tableau clinique. Le test d'Apt-Downey est donc l'élément discriminant fondamental : positif pour l'HbA maternelle, il oriente vers P78.2 et écarte un saignement d'origine néonatale.", "code": "P78.2", "confidence": "high", "justification": "Le code P78.2 est le seul code approprié car le cas décrit explicitement une hématémèse et un méléna chez un nouveau-né dont l'origine est confirmée comme étant l'ingestion de sang maternel par le test d'Apt-Downey. Ce code est spécifiquement libellé « Hématémèse et méléna du nouveau-né dus à une ingestion de sang maternel ». Les codes P54.0-P54.3 sont exclus car il ne s'agit pas d'une hémorragie digestive propre au nouveau-né. Le code P78.9 est écarté car un diagnostic précis est posé (on ne peut pas utiliser un code « sans précision » quand la cause est identifiée). Les codes P78.1 et P78.3 ne correspondent pas au tableau clinique (pas de péritonite, pas de diarrhée)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, éleveur de chèvres dans le sud de la France, consulte pour des lombalgies chroniques évoluant depuis 3 mois avec fièvre ondulante et sueurs nocturnes profuses. L'IRM rachidienne montre une spondylodiscite L3-L4 avec un abcès paravertébral. Les hémocultures et la sérologie de Wright reviennent positives pour Brucella melitensis. Le diagnostic de brucellose systémique avec atteinte rachidienne est confirmé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M49) :
- M49.8 : Spondylopathie au cours d'autres maladies classées ailleurs
- M49.3 : Spondylopathie au cours d'autres maladies infectieuses et  parasitaires classées ailleurs
- M49.1 : Spondylite au cours de brucellose
- M49.0 : Tuberculose vertébrale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une spondylodiscite lombaire dans un contexte de brucellose avérée (exposition professionnelle aux caprins, fièvre ondulante caractéristique, hémocultures et sérologie positives pour Brucella melitensis). Il s'agit donc d'une atteinte vertébrale secondaire à une infection systémique à Brucella, classée ailleurs (A23.-).", "codes_candidats": {"M49.1": "Spondylite au cours de brucellose — Code spécifiquement dédié aux atteintes vertébrales brucellosiennes. La brucellose est confirmée biologiquement et l'atteinte rachidienne est documentée à l'IRM. Ce code est le candidat principal.", "M49.3": "Spondylopathie au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs — Ce code couvre les spondylopathies dues à des infections et parasitoses qui ne disposent pas d'un code spécifique dans la catégorie M49. On pourrait l'envisager si la brucellose n'avait pas son propre code dédié, mais ce n'est pas le cas ici.", "M49.0": "Tuberculose vertébrale (Mal de Pott) — Le tableau clinique (spondylodiscite avec abcès paravertébral, fièvre chronique) peut initialement mimer une tuberculose vertébrale, d'autant que l'abcès paravertébral est classiquement décrit dans le Mal de Pott. Cependant, la microbiologie confirme Brucella et non Mycobacterium tuberculosis."}, "discrimination": "La catégorie M49 est hiérarchisée par spécificité étiologique : M49.0 est réservé à la tuberculose vertébrale, M49.1 est spécifiquement dédié à la spondylite brucellienne, M49.2 à la spondylite entérobactérienne, M49.3 regroupe les spondylopathies dues aux AUTRES maladies infectieuses et parasitaires qui ne disposent pas de leur propre code spécifique (par exemple leishmaniose, paludisme, etc.), et M49.8 couvre les spondylopathies au cours de maladies NON infectieuses classées ailleurs. La règle fondamentale est de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible. Puisque la brucellose dispose de son propre code dédié (M49.1), on ne doit jamais utiliser le code résiduel M49.3 pour une spondylite brucellienne.", "code": "M49.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M49.1 (Spondylite au cours de brucellose) est le seul code correct car il correspond exactement à l'étiologie confirmée par les examens microbiologiques. M49.0 est écarté car la microbiologie identifie Brucella melitensis et non Mycobacterium tuberculosis, malgré la présentation clinique partiellement similaire (abcès paravertébral). M49.3 est écarté car ce code résiduel ne s'applique qu'aux maladies infectieuses et parasitaires qui ne disposent PAS de code spécifique dans la catégorie M49 — or la brucellose en possède un (M49.1). M49.8 est écarté car il concerne les spondylopathies au cours de maladies non infectieuses. Le code étiologique A23.0 (Brucellose à Brucella melitensis) doit être codé en association comme code de dague/astérisque selon les conventions CIM-10."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour une pneumonie communautaire. Lors de l'anamnèse, il rapporte avoir bénéficié il y a 6 ans d'un remplacement valvulaire aortique par une bioprothèse d'origine porcine (valve Hancock II). L'échocardiographie transthoracique réalisée durant le séjour montre une prothèse biologique en position aortique normo-fonctionnelle, sans fuite ni sténose significative. Le codeur hésite sur le code à attribuer pour documenter la présence de cette valve prothétique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z95) :
- Z95.8 : Présence d'autres implants et greffes cardiaques et vasculaires
- Z95.4 : Présence d'une autre valvule cardiaque de remplacement
- Z95.3 : Présence d'une valvule cardiaque xénogénique
- Z95.9 : Présence d'implant et de greffe cardiaques et vasculaires, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient est porteur d'une bioprothèse valvulaire aortique d'origine porcine (xénogreffe), implantée il y a 6 ans, actuellement normo-fonctionnelle sans complication. Il ne s'agit pas du motif principal d'hospitalisation mais d'un antécédent à coder en diagnostic associé. La valve est d'origine animale (porcine), ce qui la classe comme xénogénique. Il n'y a aucune complication prothétique associée.", "codes_candidats": {"Z95.3": "Présence d'une valvule cardiaque xénogénique — Ce code est spécifiquement prévu pour les valves de remplacement d'origine animale (xénogreffes), ce qui correspond exactement à une bioprothèse porcine (Hancock II). Le terme 'xénogénique' désigne un tissu provenant d'une espèce différente.", "Z95.4": "Présence d'une autre valvule cardiaque de remplacement — Ce code couvre les valves cardiaques de remplacement qui ne sont ni xénogéniques (Z95.3) ni homogreffes (Z95.2), typiquement les prothèses mécaniques ou les valves dont le type exact n'est pas précisé comme biologique ou mécanique. On pourrait l'envisager si l'on ne reconnaît pas la nature xénogénique de la bioprothèse.", "Z95.9": "Présence d'implant et de greffe cardiaques et vasculaires, sans précision — Ce code résiduel pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne dispose pas de suffisamment d'informations pour préciser le type d'implant. Cependant, ici la documentation est claire et ce code serait inapproprié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature exacte de la valve de remplacement. Z95.3 est réservé aux valves xénogéniques, c'est-à-dire d'origine animale (porcine comme Hancock, Carpentier-Edwards, ou bovine comme les péricardiques). Z95.4 couvre les 'autres' valves de remplacement, notamment les prothèses mécaniques (St. Jude, Carbomedics, Björk-Shiley) ou tout type non classé en Z95.0 (stimulateur), Z95.1 (pontage aorto-coronarien), Z95.2 (homogreffe valvulaire) ou Z95.3 (xénogreffe). Z95.9 est un code par défaut à n'utiliser qu'en l'absence totale de précision. Z95.8 concerne les autres implants cardio-vasculaires non valvulaires (par exemple, stent vasculaire périphérique, patch vasculaire). La mention explicite d'une bioprothèse porcine oriente directement vers Z95.3 car 'porcin' = origine animale = xénogénique.", "code": "Z95.3", "confidence": "high", "justification": "La bioprothèse Hancock II est une valve d'origine porcine, donc xénogénique par définition. Le code Z95.3 (Présence d'une valvule cardiaque xénogénique) est le plus spécifique et le plus approprié. Z95.4 est écarté car il concerne les 'autres' valves de remplacement (mécaniques ou non classées ailleurs), et non les bioprothèses animales qui disposent de leur propre code. Z95.9 est écarté car la documentation est suffisamment précise pour utiliser un code de niveau 4. Z95.8 est écarté car il concerne les implants cardio-vasculaires autres que valvulaires. Le principe de codage impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible."}