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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 4 ans, en parfaite santé et sans aucune plainte, est amené par ses parents à la consultation hospitalière. Il a été sélectionné de manière aléatoire dans le cadre d'une vaste étude épidémiologique nationale visant à évaluer la prévalence de l'obésité infantile et les courbes de croissance en population générale. L'examen comprend des mesures anthropométriques (poids, taille, périmètre crânien), un examen clinique complet et un prélèvement sanguin pour dosages métaboliques, le tout réalisé selon le protocole de recherche standardisé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z00) :
- Z00.5 : Examen d'un donneur éventuel d'organe et de tissu
- Z00.6 : Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche clinique
- Z00.8 : Autres examens généraux
- Z00.1 : Examen de routine de l'enfant

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant de 4 ans asymptomatique, sans pathologie connue, qui ne consulte pas pour un suivi médical habituel mais qui est recruté comme sujet dans une étude de recherche clinique épidémiologique. L'examen réalisé inclut certes une surveillance de la croissance (mesures anthropométriques), mais le motif principal de la venue est la participation à un programme de recherche, non un suivi pédiatrique de routine. L'enfant n'est ni donneur potentiel, ni suivi dans le cadre de son calendrier de consultations pédiatriques obligatoires.", "codes_candidats": {"Z00.1": "Ce code est envisagé car il s'agit d'un enfant de 4 ans et l'examen comprend une surveillance de la croissance (mesures anthropométriques, poids, taille, périmètre crânien), ce qui correspond à la note d'inclusion 'Surveillance de la croissance du nourrisson ou de l'enfant'. L'âge et la nature des mesures réalisées orientent naturellement vers ce code.", "Z00.6": "Ce code est envisagé car l'enfant a été recruté spécifiquement dans le cadre d'un programme de recherche clinique (étude épidémiologique nationale). L'examen n'est pas motivé par un besoin de suivi médical individuel mais par un protocole de recherche standardisé avec des examens de comparaison et de contrôle.", "Z00.8": "Ce code est envisagé car la note d'inclusion mentionne explicitement 'Examen sanitaire au cours d'enquêtes de population', ce qui correspond à une étude épidémiologique nationale évaluant la prévalence de l'obésité infantile en population générale."}, "discrimination": "La différence clé repose sur le MOTIF de l'examen et non sur la NATURE des actes réalisés. Z00.1 s'applique lorsque l'enfant vient pour son suivi pédiatrique de routine (consultations programmées du calendrier de santé). Z00.6 s'applique lorsque le sujet participe à un programme de recherche clinique structuré avec un protocole défini, impliquant des examens de comparaison et de contrôle. Z00.8 s'applique pour les examens sanitaires au cours d'enquêtes de population, c'est-à-dire des dépistages ou bilans de santé collectifs sans protocole de recherche clinique à proprement parler. Ici, la subtilité majeure est entre Z00.6 et Z00.8 : bien qu'il s'agisse d'une enquête de population (ce qui oriente vers Z00.8), le contexte décrit un véritable programme de recherche clinique avec un protocole standardisé, des prélèvements biologiques et un recrutement structuré, ce qui correspond davantage à Z00.6. L'enquête de population de Z00.8 désigne plutôt un examen sanitaire ponctuel de dépistage (par exemple, bilan de santé scolaire en population), sans le cadre formel d'un programme de recherche clinique.", "code": "Z00.6", "confidence": "high", "justification": "Le code Z00.6 est retenu car le motif de la consultation est explicitement la participation à un programme de recherche clinique structuré (étude épidémiologique nationale avec protocole standardisé, prélèvements biologiques et examens de comparaison). Z00.1 est écarté car, bien que l'enfant ait 4 ans et que des mesures de croissance soient réalisées, il ne s'agit pas d'un examen de routine pédiatrique programmé dans le cadre du suivi habituel de l'enfant : le motif est la recherche, pas le suivi individuel. Z00.8 est écarté car, bien que la note d'inclusion mentionne les 'enquêtes de population', le scénario décrit un véritable programme de recherche clinique avec un protocole formalisé et des examens de contrôle, ce qui dépasse le simple examen sanitaire collectif et correspond précisément au libellé de Z00.6 'Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche clinique'."}


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Cas clinique :
Une femme de 32 ans, à 38 semaines d'aménorrhée, présente brutalement au cours du travail une détresse respiratoire aiguë avec cyanose, hypotension artérielle sévère et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). L'équipe obstétricale évoque initialement une embolie pulmonaire classique par caillot, mais le tableau associant choc anaphylactoïde, CIVD et détresse respiratoire brutale pendant le travail oriente vers un autre diagnostic. L'angioscanner thoracique ne retrouve pas de thrombus dans les artères pulmonaires.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O88) :
- O88.1 : Embolie amniotique
- O88.3 : Embolie pyohémique et septique, obstétricale
- O88.2 : Embolie obstétricale par caillot sanguin
- O88.8 : Autres embolies obstétricales

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une détresse respiratoire aiguë brutale, un collapsus cardiovasculaire de type anaphylactoïde et une CIVD survenant pendant le travail actif. L'absence de thrombus à l'angioscanner élimine une embolie pulmonaire cruorique classique. La triade choc anaphylactoïde + CIVD + détresse respiratoire per-partum est caractéristique du syndrome d'embolie amniotique (anciennement appelé syndrome anaphylactique de la grossesse). Il n'y a pas de contexte infectieux orientant vers une embolie septique, ni de contexte traumatique ou chirurgical orientant vers une embolie graisseuse.", "codes_candidats": [{"code": "O88.1", "libelle": "Embolie amniotique", "raison_envisagee": "Le tableau de choc anaphylactoïde avec CIVD et détresse respiratoire brutale pendant le travail, sans thrombus visualisé, correspond au syndrome anaphylactique de la grossesse, terme inclus dans ce code. La physiopathologie repose sur le passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle."}, {"code": "O88.2", "libelle": "Embolie obstétricale par caillot sanguin", "raison_envisagee": "C'est le premier diagnostic différentiel évoqué devant une détresse respiratoire aiguë avec collapsus en obstétrique. Ce code couvre l'embolie pulmonaire obstétricale SAI et puerpérale SAI. Il a été initialement suspecté par l'équipe mais l'angioscanner négatif et le tableau de CIVD associée ne sont pas en faveur d'une embolie cruorique simple."}, {"code": "O88.8", "libelle": "Autres embolies obstétricales", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le diagnostic précis d'embolie amniotique n'était pas retenu et qu'aucune autre catégorie spécifique ne convenait. Il inclut notamment l'embolie graisseuse obstétricale, ce qui ne correspond pas au tableau clinique décrit."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique et la présentation clinique : O88.2 correspond à une embolie par thrombus (caillot sanguin) avec classiquement un thrombus visualisable à l'imagerie, sans CIVD initiale ; O88.1 correspond au passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle, provoquant un syndrome anaphylactoïde avec CIVD, typiquement pendant le travail ou en post-partum immédiat, sans thrombus à l'imagerie ; O88.3 nécessite un contexte septique avec germe identifié ; O88.8 est un code résiduel pour les embolies obstétricales ne correspondant à aucune des catégories spécifiques (graisseuse, gazeuse, etc.). L'inclusion explicite du terme « syndrome anaphylactique de la grossesse » sous O88.1 confirme que ce code couvre précisément le tableau clinique décrit. Le caractère SAI de O88.2 ne doit pas conduire à l'utiliser par défaut quand un diagnostic plus précis (embolie amniotique) est établi.", "code": "O88.1", "confidence": "high", "justification": "Le code O88.1 (Embolie amniotique) est le seul code approprié car le tableau clinique réunit tous les éléments caractéristiques du syndrome d'embolie amniotique : survenue brutale pendant le travail, choc anaphylactoïde, CIVD et détresse respiratoire, sans thrombus à l'angioscanner. Le code O88.2 est écarté car l'absence de caillot à l'imagerie et la présence d'une CIVD inaugurale ne correspondent pas à une embolie cruorique ; de plus, le terme « SAI » inclus dans O88.2 ne doit être utilisé que lorsque le type d'embolie n'est pas précisé, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic d'embolie amniotique est posé. Le code O88.3 est écarté en l'absence de tout contexte infectieux. Le code O88.8 est écarté car il existe un code spécifique plus précis (O88.1) correspondant exactement au diagnostic retenu."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, diabétique et tabagique chronique, est hospitalisé pour des douleurs de repos du membre inférieur droit évoluant depuis trois semaines. L'examen clinique révèle un pied froid, pâle, avec un index de pression systolique effondré à 0.3 et une nécrose noirâtre sèche limitée à la pulpe du 4ème orteil droit. L'angio-scanner confirme des lésions athéromateuses sévères étagées des artères fémorale superficielle, poplitée et tibiale postérieure droites avec occlusion complète de l'artère tibiale antérieure.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I70.2) :
- I70.20 : Athérosclérose des artères distales, sans gangrène
- I70.21 : Athérosclérose des artères distales, avec gangrène

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient présente une artériopathie oblitérante des membres inférieurs d'origine athéroscléreuse touchant les artères distales (fémorale superficielle, poplitée, tibiales). Il cumule des facteurs de risque cardiovasculaire majeurs (diabète, tabagisme). Le tableau clinique associe des douleurs de repos (correspondant au stade 3 de Leriche et Fontaine) ET une nécrose tissulaire de l'orteil (correspondant au stade 4 de Leriche et Fontaine). La subtilité réside dans la coexistence de ces deux stades : faut-il coder le stade le plus avancé ou se limiter aux douleurs de repos ?", "codes_candidats": [{"code": "I70.20", "libelle": "Athérosclérose des artères distales, sans gangrène", "raison_envisagee": "Le patient présente effectivement des douleurs de repos (stade 3 de Leriche et Fontaine), ce qui entre dans le champ de ce code (stades 1 à 3). On pourrait être tenté de retenir ce code si l'on considère que la nécrose limitée à la pulpe d'un seul orteil est un trouble trophique mineur et non une véritable gangrène."}, {"code": "I70.21", "libelle": "Athérosclérose des artères distales, avec gangrène", "raison_envisagee": "La nécrose noirâtre de la pulpe du 4ème orteil constitue une gangrène sèche distale, même si elle est limitée en étendue. Cela correspond au stade 4 de la classification de Leriche et Fontaine (troubles trophiques avec nécrose/gangrène), ce qui oriente vers ce code."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la classification de Leriche et Fontaine : I70.20 couvre les stades 1 à 3 (claudication intermittente, douleurs de repos, ischémie sans nécrose), tandis que I70.21 est réservé au stade 4, défini par la présence de gangrène, c'est-à-dire de nécrose tissulaire irréversible, quelle que soit son étendue. La présence de tissu nécrotique (même minime, comme une nécrose de pulpe d'orteil) fait basculer le codage du stade 3 au stade 4. Il ne faut pas confondre la taille de la lésion avec sa nature : une gangrène sèche limitée reste une gangrène. Le code le plus spécifique et le plus sévère doit être retenu lorsque la gangrène est objectivée cliniquement.", "code": "I70.21", "confidence": "high", "justification": "Le code I70.21 est le code correct car la nécrose noirâtre sèche de la pulpe du 4ème orteil constitue une gangrène distale avérée, correspondant au stade 4 de Leriche et Fontaine, même si elle est de petite taille. Le code I70.20 ne peut pas être retenu car il exclut explicitement la gangrène (« sans gangrène ») et ne couvre que les stades 1 à 3. Dès lors qu'une nécrose tissulaire est objectivée dans un contexte d'athérosclérose des artères distales, le passage au code I70.21 est obligatoire. La coexistence de douleurs de repos (stade 3) ne change rien : on code le stade le plus avancé, et la gangrène prime sur les autres manifestations cliniques de l'ischémie."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans consulte aux urgences pour un œdème douloureux du mollet gauche évoluant depuis 48 heures. L'écho-doppler veineux des membres inférieurs met en évidence une thrombose veineuse profonde de la veine poplitée gauche. Le compte-rendu mentionne une TVP du membre inférieur gauche sans autre précision sur l'extension au réseau fémoral.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I80) :
- I80.3 : Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision
- I80.2 : Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs
- I80.1 : Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale
- I80.9 : Phlébite et thrombophlébite de localisation non précisée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une thrombose veineuse profonde (TVP) confirmée par écho-doppler, localisée à la veine poplitée du membre inférieur gauche. La veine poplitée est une veine profonde du membre inférieur, distincte de la veine fémorale. Le diagnostic est précis quant à la nature (TVP), la localisation anatomique (veine poplitée = veine profonde du membre inférieur, hors veine fémorale) et le côté (gauche).", "codes_candidats": {"I80.2": "Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs — Ce code couvre les TVP des membres inférieurs localisées dans des veines profondes autres que la veine fémorale (veines poplitées, tibiales, péronières, etc.). Il inclut explicitement la 'Thrombose veineuse profonde SAI'. La veine poplitée étant une veine profonde du membre inférieur distincte de la fémorale, ce code est directement applicable.", "I80.1": "Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale — Ce code est réservé spécifiquement à l'atteinte de la veine fémorale. Or, l'écho-doppler identifie la veine poplitée et exclut explicitement une extension fémorale. Ce code ne convient donc pas.", "I80.3": "Phlébite et thrombophlébite des membres inférieurs, sans précision — Ce code est un code résiduel utilisé lorsqu'on sait que la thrombose touche un membre inférieur mais qu'on ne peut préciser s'il s'agit d'une atteinte superficielle ou profonde, ni la veine exacte. Il correspond à 'Embolie ou thrombose d'un membre inférieur SAI'. Ici, le diagnostic est plus précis (TVP de la veine poplitée), ce code est donc trop imprécis."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision anatomique disponible. I80.1 est réservé exclusivement à la veine fémorale. I80.2 couvre toutes les autres veines profondes des membres inférieurs (poplitée, tibiales, péronières, soléaires, etc.) et inclut la mention 'Thrombose veineuse profonde SAI'. I80.3 est un code par défaut utilisé quand on ne peut pas distinguer entre atteinte superficielle et profonde, ni préciser la veine — il correspond à 'membre inférieur SAI' sans aucune précision supplémentaire. I80.9 est encore plus large puisqu'il ne précise même pas la localisation anatomique générale (membre inférieur vs autre). La règle fondamentale du codage CIM-10 est de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique.", "code": "I80.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une thrombose veineuse profonde de la veine poplitée, qui est une veine profonde du membre inférieur autre que la veine fémorale. I80.2 est le code approprié car il couvre précisément les TVP des veines profondes des membres inférieurs hors veine fémorale. I80.1 est exclu car la veine fémorale n'est pas atteinte. I80.3 est exclu car il s'agit d'un code résiduel 'sans précision' alors que la documentation clinique précise qu'il s'agit d'une atteinte profonde (TVP) de la veine poplitée — le codage doit refléter le niveau maximal de précision disponible. I80.9 est exclu car la localisation (membre inférieur) est connue. Le code I80.2 offre le meilleur niveau de spécificité concordant avec les données cliniques."}


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Cas clinique :
Une patiente de 28 ans, à J12 post-partum, consulte pour un sein gauche rouge, chaud, douloureux et induré dans le quadrant supéro-externe. Elle présente une fièvre à 39°C avec des frissons. L'échographie mammaire montre un œdème interstitiel diffus sans collection liquidienne individualisable. La peau du mamelon est intacte, sans écoulement purulent au niveau de l'aréole.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O91) :
- O91.2 : Mastite non purulente associée à l'accouchement
- O91.1 : Abcès du sein associé à l'accouchement
- O91.0 : Infection du mamelon associée à l'accouchement

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente en post-partum précoce présentant un tableau inflammatoire mammaire avec signes généraux (fièvre, frissons) et locaux (rougeur, chaleur, induration). L'échographie est un élément discriminant majeur : elle montre un œdème interstitiel diffus SANS collection, ce qui oriente vers une mastite non encore abcédée. L'absence d'atteinte isolée du mamelon et l'absence de collection purulente sont des éléments clés pour le codage.", "codes_candidats": [{"code": "O91.2", "libelle": "Mastite non purulente associée à l'accouchement", "raison_envisagee": "Inflammation mammaire puerpérale avec signes interstitiels à l'échographie, sans collection purulente identifiée. Le tableau correspond à une mastite interstitielle ou parenchymateuse gestationnelle/puerpérale, incluse dans ce code."}, {"code": "O91.1", "libelle": "Abcès du sein associé à l'accouchement", "raison_envisagee": "La fièvre élevée avec frissons pourrait faire craindre un abcès mammaire puerpéral. Cependant, l'échographie ne retrouve aucune collection liquidienne, ce qui est le critère différentiel essentiel. Un abcès implique une collection purulente constituée (mastite purulente)."}, {"code": "O91.0", "libelle": "Infection du mamelon associée à l'accouchement", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué dans le contexte puerpéral, mais le tableau décrit une atteinte du parenchyme mammaire diffuse et non une infection localisée au mamelon. La peau du mamelon est décrite comme intacte, sans abcès du mamelon."}], "discrimination": "La distinction repose sur trois axes : (1) La LOCALISATION : O91.0 concerne exclusivement le mamelon (abcès du mamelon), tandis que O91.1 et O91.2 concernent le sein dans son ensemble. (2) Le STADE SUPPURATIF : O91.2 regroupe les mastites non purulentes (interstitielle, parenchymateuse, lymphangite, mastite SAI), c'est-à-dire l'inflammation sans collection de pus constituée ; O91.1 correspond au stade purulent avec collection (abcès mammaire, abcès subaréolaire, mastite purulente). (3) L'IMAGERIE est déterminante : l'absence de collection à l'échographie exclut l'abcès (O91.1) et confirme la mastite non purulente (O91.2). La présence d'un œdème interstitiel sans collection correspond précisément à la mastite interstitielle incluse dans O91.2.", "code": "O91.2", "confidence": "high", "justification": "Le code O91.2 est retenu car la patiente présente une mastite puerpérale avec inflammation parenchymateuse et interstitielle confirmée à l'échographie, SANS collection purulente. Le terme 'mastite interstitielle gestationnelle ou puerpérale' est explicitement inclus dans O91.2. Le code O91.1 est écarté car il nécessite la présence d'une collection purulente (abcès) ou d'une mastite purulente, ce que l'échographie infirme formellement ici. Le code O91.0 est écarté car l'atteinte ne concerne pas le mamelon de façon isolée mais bien le parenchyme mammaire dans son ensemble. La fièvre élevée et les frissons ne suffisent pas à coder un abcès : c'est la preuve d'une collection qui fait la différence entre mastite non purulente et abcès."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, suivi pour une insuffisance rénale chronique de stade 4 (DFG à 18 ml/min), présente une hypocalcémie chronique avec une PTH élevée à 285 pg/mL (normale < 65). Une scintigraphie parathyroïdienne montre une hyperplasie diffuse des quatre glandes parathyroïdes. Le néphrologue note dans son courrier : « hyperparathyroïdie secondaire à l'insuffisance rénale chronique ». Le patient est hospitalisé en chirurgie pour parathyroïdectomie subtotale, et le diagnostic principal retenu est l'hyperparathyroïdie secondaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E21) :
- E21.2 : Autres hyperparathyroïdies
- E21.3 : Hyperparathyroïdie, sans précision
- E21.5 : Maladie de la glande parathyroïde, sans précision
- E21.1 : Hyperparathyroïdie secondaire, non classée ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient insuffisant rénal chronique sévère présentant une hyperparathyroïdie secondaire clairement documentée, avec élévation de la PTH réactionnelle à l'hypocalcémie et à la rétention de phosphates liées à la néphropathie. L'hyperplasie des quatre glandes confirme le mécanisme secondaire (stimulation chronique). Le diagnostic est explicitement posé comme hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale.", "codes_candidats": {"E21.1": "Hyperparathyroïdie secondaire, non classée ailleurs — Ce code semble naturellement correspondre à une hyperparathyroïdie secondaire. Cependant, la note d'exclusion de ce code exclut explicitement l'hyperparathyroïdie secondaire d'ORIGINE RÉNALE, qui doit être codée en N25.8.", "N25.8": "Autres affections dues à une fonction tubulaire rénale déficiente — C'est le code vers lequel renvoie l'exclusion de E21.1 pour les hyperparathyroïdies secondaires d'origine rénale. Il constitue le code correct selon les règles CIM-10.", "E21.3": "Hyperparathyroïdie, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne connaît pas la distinction, mais le diagnostic est ici bien précisé (secondaire, d'origine rénale), donc ce code imprécis est inapproprié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'exclusion du code E21.1 : celui-ci couvre les hyperparathyroïdies secondaires de toutes origines SAUF l'origine rénale. L'hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale est explicitement exclue de E21.1 et renvoyée vers N25.8. C'est un piège classique en codage DIM : le code qui semble le plus intuitif (E21.1 pour une hyperparathyroïdie secondaire) est ici incorrect à cause de l'exclusion spécifique. Le code E21.3 (sans précision) est également inadapté car le diagnostic est parfaitement précisé. Le code E21.5 (maladie parathyroïdienne sans précision) est encore plus éloigné et ne doit pas être retenu.", "code": "N25.8", "confidence": "high", "justification": "Le code correct est N25.8 et non E21.1, car la note d'exclusion de E21.1 stipule explicitement : « Exclut : hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale [N25.8] ». Dans ce cas clinique, l'étiologie rénale est clairement établie (IRC stade 4, DFG à 18 ml/min), et le mécanisme physiopathologique est directement lié à la défaillance rénale (rétention phosphatée, défaut de synthèse de vitamine D active, hypocalcémie chronique). E21.1 serait correct uniquement pour une hyperparathyroïdie secondaire d'origine NON rénale (par exemple secondaire à une carence en vitamine D d'origine nutritionnelle ou à une malabsorption). E21.3 est trop imprécis et E21.5 ne correspond pas à une hyperparathyroïdie. Ce scénario illustre l'importance capitale de lire les notes d'exclusion avant de valider un code."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente une déformation congénitale du crâne avec un front anormalement proéminent et aplati latéralement, donnant à la tête une forme triangulaire vue du dessus. L'examen clinique et le scanner crânien révèlent une fermeture prématurée de la suture métopique. Il n'y a pas d'anomalie des os de la face ni de syndrome polymalformatif associé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q75) :
- Q75.0 : Craniosynostose
- Q75.9 : Malformation congénitale des os du crâne et de la face, sans précision
- Q75.8 : Autres malformations congénitales précisées des os du crâne et de la face
- Q75.4 : Dysostose mandibulofaciale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique décrit une déformation crânienne congénitale caractérisée par une forme triangulaire du crâne (trigonocéphalie) secondaire à une fusion prématurée (synostose) de la suture métopique. Il s'agit d'une craniosynostose isolée touchant une suture spécifique, sans atteinte faciale ni autre malformation associée.", "codes_candidats": [{"code": "Q75.0", "libelle": "Craniosynostose", "raison_envisagee": "Le cas décrit explicitement une fermeture prématurée d'une suture crânienne (suture métopique) avec trigonocéphalie, ce qui correspond exactement aux termes d'inclusion de ce code : « Anomalie de suture des os du crâne » et « Trigonocéphalie »."}, {"code": "Q75.8", "libelle": "Autres malformations congénitales précisées des os du crâne et de la face", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter avec ce code car il couvre les malformations congénitales du front (terme d'inclusion : « Malformation congénitale du front »), et le cas mentionne un front anormalement proéminent et aplati. Cependant, ici la malformation du front est secondaire à la craniosynostose et non une malformation isolée du front."}, {"code": "Q75.9", "libelle": "Malformation congénitale des os du crâne et de la face, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait imprécis (« anomalie du crâne SAI »). Toutefois, le diagnostic est ici clairement établi par l'imagerie (synostose de la suture métopique), ce qui exclut l'utilisation d'un code « sans précision »."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic. Q75.0 est le code spécifique pour toute craniosynostose (fermeture prématurée des sutures crâniennes), incluant explicitement la trigonocéphalie, l'oxycéphalie, l'acrocéphalie et les anomalies de suture. Q75.8 couvre d'autres malformations précisées des os du crâne (absence d'os, platybasie, malformation congénitale du front en tant qu'entité propre), mais ne s'applique pas quand la déformation frontale est la conséquence d'une craniosynostose identifiée. Q75.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux cas où le diagnostic ne peut être précisé davantage — il ne doit jamais être utilisé quand un diagnostic spécifique est posé. La règle générale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible.", "code": "Q75.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de craniosynostose est formellement établi par la mise en évidence d'une fermeture prématurée de la suture métopique au scanner, avec trigonocéphalie clinique. La trigonocéphalie figure explicitement dans les termes d'inclusion de Q75.0. Q75.8 est écarté car la déformation frontale n'est pas une malformation isolée du front mais la conséquence directe de la synostose métopique — le mécanisme physiopathologique oriente vers Q75.0. Q75.9 est écarté car le diagnostic est précis et documenté, rendant inapproprié l'usage d'un code « sans précision ». Q75.4 (dysostose mandibulofaciale) est d'emblée exclu car il n'y a aucune atteinte mandibulaire ni faciale, et aucun signe évocateur d'un syndrome de Treacher Collins ou de Franceschetti."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi pour un diabète de type 2 depuis 15 ans, consulte pour des paresthésies bilatérales et symétriques des membres inférieurs évoluant depuis plusieurs mois, avec diminution des réflexes achilléens et hypoesthésie en chaussettes. L'électromyogramme confirme une polyneuropathie axonale sensitivo-motrice longueur-dépendante. Le bilan étiologique ne retrouve pas d'autre cause que le diabète.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G60-G64) :
- G63 : Polynévrite au cours de maladies classées ailleurs
- G60 : Neuropathie héréditaire et idiopathique
- G64 : Autres affections du système nerveux périphérique
- G61 : Polynévrites inflammatoires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une polyneuropathie périphérique distale, symétrique, sensitivo-motrice, confirmée par EMG, survenant dans un contexte de diabète de type 2 ancien et mal équilibré. Le tableau est typique d'une polyneuropathie diabétique. La question centrale est de savoir si l'on code cette neuropathie comme une entité autonome du système nerveux périphérique ou comme une manifestation secondaire d'une maladie classée ailleurs (le diabète).", "codes_candidats": {"G63": {"libelle": "Polynévrite au cours de maladies classées ailleurs", "raison": "Ce code est destiné aux polyneuropathies survenant dans le cadre d'une maladie systémique classée dans un autre chapitre de la CIM-10. La polyneuropathie diabétique en est l'exemple paradigmatique. G63.2 (Polynévrite diabétique) est la sous-catégorie spécifique. Ce code est un code à dague/astérisque (code astérisque *) utilisé en complément du code de la maladie causale (E11.4†)."}, "G61": {"libelle": "Polynévrites inflammatoires", "raison": "On pourrait évoquer ce code si l'on suspectait un mécanisme inflammatoire (type syndrome de Guillain-Barré ou PIDC). Cependant, le tableau est ici chronique, longueur-dépendant, axonal et non démyélinisant inflammatoire. L'EMG et le contexte clinique ne sont pas en faveur d'une polynévrite inflammatoire."}, "G64": {"libelle": "Autres affections du système nerveux périphérique (SAI)", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si aucune étiologie n'était identifiée et si le tableau ne correspondait à aucune catégorie spécifique. C'est un code résiduel 'fourre-tout' pour les neuropathies périphériques non classées ailleurs et sans précision. Ici, l'étiologie diabétique est clairement établie, ce qui exclut ce code."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie identifiée et le mécanisme physiopathologique. G63 est réservé aux polyneuropathies secondaires à une maladie classée ailleurs (diabète, insuffisance rénale, maladies systémiques, etc.) — c'est un code astérisque (*) qui nécessite obligatoirement un code dague (†) associé pour la maladie causale. G61 concerne spécifiquement les polynévrites de mécanisme inflammatoire (Guillain-Barré, PIDC), ce qui n'est pas le cas ici. G60 concerne les neuropathies héréditaires (Charcot-Marie-Tooth) ou idiopathiques, sans maladie causale identifiée. G64 est un code par défaut, utilisé uniquement quand la neuropathie périphérique ne peut être classée dans aucune des catégories spécifiques G60-G63. La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique : dès qu'une étiologie est identifiée et qu'un code dédié existe, on l'utilise.", "code": "G63.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une polyneuropathie diabétique, c'est-à-dire une polynévrite survenant au cours d'une maladie endocrinienne (diabète de type 2) classée dans le chapitre IV (E11). Le code G63.2* (Polynévrite diabétique) est le code astérisque approprié, à associer au code dague E11.4† (Diabète sucré de type 2 avec complications neurologiques). G61 est exclu car il n'y a pas de mécanisme inflammatoire. G60 est exclu car la neuropathie n'est ni héréditaire ni idiopathique — une cause est clairement identifiée. G64 est exclu car ce code résiduel ne doit pas être utilisé quand une catégorie plus spécifique (G63) s'applique. La convention dague-astérisque de la CIM-10 impose ici le double codage : E11.4† en diagnostic principal (étiologie) et G63.2* en diagnostic associé (manifestation)."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, maçon, consulte pour une douleur persistante au coude droit, localisée à l'épicondyle latéral, irradiant vers l'avant-bras. La douleur est majorée lors des mouvements de préhension et de supination contrariée. L'examen clinique retrouve une douleur exquise à la palpation de l'insertion des muscles épicondyliens latéraux, sans épanchement articulaire ni tuméfaction bursale. L'échographie confirme une tendinopathie d'insertion des extenseurs du poignet sans bursite associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M70-M79) :
- M71 : Autres bursopathies
- M79 : Autres affections des tissus mous, non classées ailleurs
- M72 : Affections fibroblastiques
- M77 : Autres enthésopathies

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une atteinte de l'enthèse (zone d'insertion tendineuse sur l'os) au niveau de l'épicondyle latéral du coude, communément appelée 'tennis elbow' ou épicondylite latérale. La douleur est localisée précisément à l'insertion osseuse des tendons extenseurs, sans signe de bursite ni de pathologie fibroblastique. Le contexte professionnel de maçon évoque une sollicitation excessive, mais le diagnostic principal est celui d'une enthésopathie.", "codes_candidats": {"M77": {"libelle": "Autres enthésopathies", "raison_envisagee": "L'épicondylite latérale est une enthésopathie classique, c'est-à-dire une pathologie de l'insertion tendineuse sur l'os. M77.1 correspond spécifiquement à l'épicondylite latérale. L'atteinte est bien localisée à l'enthèse des extenseurs sur l'épicondyle."}, "M71": {"libelle": "Autres bursopathies", "raison_envisagee": "La région du coude est un siège fréquent de bursites (notamment la bourse olécrânienne). On pourrait envisager une bursopathie du coude. Cependant, il n'y a ici ni tuméfaction bursale ni épanchement ; la douleur est strictement localisée à l'insertion tendineuse, pas à une bourse séreuse."}, "M79": {"libelle": "Autres affections des tissus mous, non classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si la douleur des tissus mous ne correspondait à aucune entité spécifique. Certains codeurs pourraient être tentés de l'utiliser pour une douleur de l'avant-bras mal étiquetée (M79.6 - douleur de membre). Cependant, le diagnostic est ici bien précisé et correspond à une entité nosologique identifiée."}}, "discrimination": {"M77_vs_M71": "La distinction fondamentale repose sur la structure anatomique atteinte : M77 concerne les enthèses (insertions tendineuses ou ligamentaires sur l'os), tandis que M71 concerne les bourses séreuses. Dans ce cas, l'absence de tuméfaction bursale et la douleur exquise à l'insertion tendineuse orientent vers l'enthésopathie. De plus, M71 exclut explicitement les enthésopathies (renvoi vers M76-M77).", "M77_vs_M79": "M79 est un code résiduel ('non classé ailleurs') qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'est applicable. Or, l'épicondylite latérale est spécifiquement codée en M77.1. Le principe de codage CIM-10 impose de toujours préférer le code le plus spécifique disponible.", "M77_vs_M70": "Bien que le contexte professionnel évoque une sollicitation excessive, M77 n'exclut pas les enthésopathies liées à l'usage. M70 concerne spécifiquement les bursites par sollicitation excessive, pas les enthésopathies. L'exclusion mentionnée sous M77 pour les bursites par sollicitation excessive (M70.-) confirme que les enthésopathies restent bien codées en M77 même en contexte de surmenage professionnel."}, "code": "M77.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M77.1 (Épicondylite latérale) est le seul code correct car : (1) la pathologie atteint spécifiquement l'enthèse des extenseurs sur l'épicondyle latéral, ce qui définit une enthésopathie relevant de M77 ; (2) M71 est exclu car il n'y a pas d'atteinte bursale et M71 exclut explicitement les enthésopathies ; (3) M79 est exclu car il s'agit d'un code résiduel qui ne s'applique pas quand un diagnostic spécifique est identifié ; (4) M72 (affections fibroblastiques) ne correspond pas au tableau clinique qui ne montre ni maladie de Dupuytren, ni fasciite, ni fibromatose. L'épicondylite latérale est une entité nosologique parfaitement définie et spécifiquement indexée en M77.1 dans la CIM-10."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans, ménopausée depuis 3 ans, consulte pour un écoulement séreux unilatéral du mamelon droit, apparu spontanément depuis 2 mois. L'examen clinique retrouve également une légère rétraction du mamelon droit. La mammographie et l'échographie mammaire ne retrouvent aucune lésion suspecte, et le bilan hormonal (prolactine notamment) est strictement normal. Il n'y a pas de notion d'accouchement récent ni d'allaitement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N64) :
- N64.9 : Affection du sein, sans précision
- N64.3 : Galactorrhée sans relation avec un accouchement
- N64.2 : Atrophie mammaire
- N64.5 : Autres signes et symptômes observés au niveau du sein

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente deux signes mammaires distincts : un écoulement séreux (non lactescent) par le mamelon droit et une rétraction du mamelon homolatéral. L'écoulement est séreux et non laiteux, ce qui oriente vers un symptôme mammaire plutôt qu'une galactorrhée. La prolactine normale et le caractère unilatéral et séreux de l'écoulement confortent cette distinction. Le bilan d'imagerie est rassurant, excluant une pathologie tumorale sous-jacente.", "codes_candidats": {"N64.5": "Ce code couvre les 'Autres signes et symptômes observés au niveau du sein', incluant explicitement l'écoulement par le mamelon, l'induration du sein et la rétraction du mamelon. La patiente présente justement un écoulement mamelonnaire séreux ET une rétraction du mamelon, deux manifestations listées dans les inclusions de ce code.", "N64.3": "Ce code correspond à la 'Galactorrhée sans relation avec un accouchement'. Il pourrait être envisagé car la patiente présente un écoulement mamelonnaire en dehors de tout contexte d'accouchement. Cependant, la galactorrhée désigne spécifiquement un écoulement de lait (lactescent, bilatéral le plus souvent), généralement associé à une hyperprolactinémie. Ici, l'écoulement est séreux, unilatéral, et la prolactine est normale.", "N64.9": "Ce code 'Affection du sein, sans précision' pourrait être retenu par défaut si le tableau clinique ne correspondait à aucune catégorie plus spécifique. Cependant, les symptômes décrits sont clairement identifiés dans les inclusions du code N64.5, rendant ce code résiduel inapproprié."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de l'écoulement mamelonnaire. La galactorrhée (N64.3) désigne strictement un écoulement de type lactescent (lait), habituellement bilatéral et souvent lié à une hyperprolactinémie. Le code N64.5 couvre tous les autres types d'écoulement mamelonnaire (séreux, sérosanglant, etc.) ainsi que d'autres signes physiques comme la rétraction du mamelon et l'induration. Le code N64.9 est un code résiduel 'sans précision' qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'est applicable. Règle fondamentale du codage CIM-10 : toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé possible.", "code": "N64.5", "confidence": "high", "justification": "Le code N64.5 est le seul approprié car : (1) l'écoulement mamelonnaire séreux est explicitement listé dans ses inclusions ('Écoulement par le mamelon'), à la différence de la galactorrhée (N64.3) qui concerne uniquement un écoulement lactescent — or ici l'écoulement est séreux avec une prolactine normale ; (2) la rétraction du mamelon est également une inclusion explicite de N64.5 ('Rétraction du mamelon'), ce qui renforce doublement l'adéquation de ce code ; (3) le code N64.3 est écarté car la galactorrhée implique un écoulement de lait, ce qui ne correspond pas au tableau clinique ; (4) le code N64.9 est écarté car il s'agit d'un code résiduel non spécifique, alors que les symptômes de la patiente correspondent précisément aux inclusions documentées du N64.5."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans consulte pour des palpitations intermittentes. L'ECG de repos montre des complexes QRS larges isolés, d'origine ventriculaire, survenant de façon prématurée par rapport au rythme sinusal de base, sans épisode de fibrillation ni de flutter ventriculaire. Le monitoring Holter sur 24 heures confirme la présence de ces battements prématurés ventriculaires isolés, monomorphes, sans salves ni tachycardie ventriculaire soutenue. Le cardiologue note dans son compte-rendu : « extrasystoles ventriculaires isolées monomorphes ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie I49) :
- I49.0 : Fibrillation et flutter ventriculaires
- I49.8 : Autres arythmies cardiaques précisées
- I49.4 : Dépolarisations prématurées, autres et sans précision
- I49.3 : Dépolarisation ventriculaire prématurée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des complexes ventriculaires prématurés isolés, confirmés par ECG et Holter. Il s'agit de dépolarisations prématurées d'origine ventriculaire, sans arythmie ventriculaire soutenue (pas de fibrillation ni de flutter ventriculaire). Le caractère ventriculaire est explicitement identifié par le cardiologue, ce qui oriente vers un code spécifique plutôt que vers un code générique.", "codes_candidats": {"I49.3": {"libelle": "Dépolarisation ventriculaire prématurée", "raison_envisagee": "Le diagnostic est explicitement celui d'extrasystoles ventriculaires, c'est-à-dire des dépolarisations prématurées dont l'origine ventriculaire est identifiée. Ce code est spécifique à cette situation."}, "I49.4": {"libelle": "Dépolarisations prématurées, autres et sans précision", "raison_envisagee": "Ce code couvre les extrasystoles SAI et les battements prématurés SAI. On pourrait l'envisager car le terme « extrasystoles » est utilisé dans le compte-rendu. Cependant, ce code est destiné aux cas où l'origine (auriculaire, jonctionnelle, ventriculaire) n'est PAS précisée ou aux dépolarisations prématurées d'origine autre que ventriculaire ou auriculaire."}, "I49.0": {"libelle": "Fibrillation et flutter ventriculaires", "raison_envisagee": "L'origine ventriculaire des anomalies pourrait faire évoquer ce code. Cependant, la fibrillation et le flutter ventriculaires sont des arythmies ventriculaires soutenues et potentiellement létales, très différentes de simples extrasystoles ventriculaires isolées."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) la spécificité de l'origine — I49.3 code spécifiquement les dépolarisations prématurées VENTRICULAIRES, tandis que I49.4 est un code résiduel pour les dépolarisations prématurées « autres et sans précision » (extrasystoles SAI, battements prématurés SAI), à utiliser uniquement quand l'origine n'est pas identifiée ou n'est ni ventriculaire ni auriculaire (les auriculaires étant en I49.1) ; (2) la nature de l'arythmie — I49.0 concerne des arythmies ventriculaires soutenues graves (fibrillation/flutter ventriculaire) qui sont des urgences vitales, et non de simples battements prématurés isolés. La règle de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible : dès lors que l'origine ventriculaire est documentée, I49.3 prime sur I49.4.", "code": "I49.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est celui d'extrasystoles ventriculaires isolées monomorphes, soit des dépolarisations prématurées dont l'origine ventriculaire est formellement identifiée à l'ECG et au Holter. Le code I49.3 (Dépolarisation ventriculaire prématurée) est le code spécifique pour cette situation. I49.4 est écarté car il est réservé aux dépolarisations prématurées sans précision d'origine ou d'origine autre (non ventriculaire, non auriculaire) — or ici l'origine ventriculaire est clairement documentée. I49.0 est écarté car il correspond à la fibrillation et au flutter ventriculaires, qui sont des arythmies ventriculaires soutenues et graves, fondamentalement différentes de simples extrasystoles ventriculaires bénignes. I49.8 est écarté car il concerne d'autres arythmies précisées spécifiques (syndrome de Brugada, syndrome du QT long, troubles du rythme ectopique/nodal/sinus coronaire) qui ne correspondent pas au tableau clinique présenté."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, fumeur depuis 30 ans (environ 2 paquets par jour), est hospitalisé en service de pneumologie pour une BPCO sévère. Il déclare avoir arrêté de fumer depuis 3 semaines, à la suite de son admission dans le service. L'équipe soignante confirme qu'il n'a pas fumé depuis son entrée dans l'unité, mais le patient reconnaît que s'il sortait de l'hôpital, il reprendrait probablement la cigarette car il ne se sent pas capable de résister à l'envie en dehors du cadre hospitalier. Des substituts nicotiniques lui sont administrés quotidiennement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F17.2) :
- F17.20 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent"
- F17.24 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Syndrome de dépendance" - "utilise actuellement la drogue [dépendance active]"
- F17.25 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Syndrome de dépendance" - "utilisation continue"
- F17.21 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais dans un environnement protégé"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un syndrome de dépendance au tabac clairement établi (consommation massive et prolongée sur 30 ans). Il est actuellement abstinent depuis 3 semaines, mais cette abstinence est directement liée à son environnement hospitalier qui le protège de l'accès au tabac. Le patient lui-même reconnaît qu'il ne pourrait pas maintenir cette abstinence en dehors de ce cadre protégé. L'administration de substituts nicotiniques confirme la persistance de la dépendance physique.", "codes_candidats": {"F17.20": "Ce code correspondrait à une abstinence actuelle sans précision sur l'environnement. On pourrait l'envisager car le patient ne fume effectivement plus depuis 3 semaines. Cependant, ce code sous-entend une abstinence qui ne dépend pas d'un cadre protecteur externe.", "F17.21": "Ce code est spécifiquement prévu pour les patients actuellement abstinents mais dont l'abstinence est maintenue grâce à un environnement protégé (hospitalisation, communauté thérapeutique, prison, etc.). Le patient est abstinent uniquement parce qu'il est hospitalisé et reconnaît lui-même qu'il rechuterait à l'extérieur.", "F17.24": "Ce code correspond à une dépendance active avec utilisation actuelle de la substance. On pourrait l'envisager en arguant que les substituts nicotiniques maintiennent un apport en nicotine, mais le patient ne consomme plus de tabac en tant que tel, ce qui écarte ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le contexte de l'abstinence. F17.20 décrit une abstinence « simple », c'est-à-dire que le patient ne consomme plus, indépendamment de contraintes environnementales — il a fait le choix autonome de l'arrêt et le maintient par sa propre volonté. F17.21 précise que l'abstinence n'est maintenue QUE grâce à un environnement protégé (hôpital, centre de cure, milieu carcéral, etc.) qui empêche ou limite fortement l'accès à la substance. F17.24 implique une consommation active et en cours de la substance, ce qui n'est pas le cas ici puisque le patient ne fume plus. F17.25 (utilisation continue) décrit un usage régulier et ininterrompu, ce qui est également exclu par les 3 semaines d'abstinence. Le critère discriminant est donc : l'abstinence est-elle volontaire et autonome (F17.20) ou est-elle conditionnée par un cadre extérieur protecteur (F17.21) ?", "code": "F17.21", "confidence": "high", "justification": "Le code F17.21 est le seul approprié car le patient remplit les trois conditions nécessaires : (1) il présente un syndrome de dépendance au tabac avéré, (2) il est actuellement abstinent (pas de consommation de tabac depuis 3 semaines), et (3) cette abstinence est directement liée à son environnement protégé hospitalier. L'aveu du patient selon lequel il reprendrait probablement le tabac hors de l'hôpital confirme que l'abstinence n'est pas autonome mais dépendante du cadre. F17.20 est écarté car il supposerait une abstinence maintenue par la volonté propre du patient, indépendamment de l'environnement. F17.24 est écarté car le patient ne fume plus activement. F17.25 est écarté car il n'y a pas de consommation continue."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans, ancien éthylique chronique sevré depuis 3 ans, est hospitalisé pour des douleurs abdominales épigastriques modérées. Le scanner abdominal met en évidence un pancréas globalement atrophique avec des calcifications parenchymateuses diffuses et un calcul intracanalaire principal de 8 mm, sans dilatation kystique ni signe de poussée inflammatoire aiguë. La lipasémie est normale. Le dossier mentionne un antécédent de pancréatite chronique calcifiante diagnostiquée il y a 10 ans, mais le motif d'hospitalisation actuel est la prise en charge du calcul pancréatique symptomatique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K86) :
- K86.8 : Autres maladies précisées du pancréas
- K86.9 : Maladie du pancréas, sans précision
- K86.1 : Autres pancréatites chroniques
- K86.2 : Kyste du pancréas

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un terrain de pancréatite chronique calcifiante ancienne avec des séquelles morphologiques (atrophie, calcifications). Cependant, le motif de prise en charge actuel est centré sur un calcul du pancréas symptomatique responsable des douleurs, sans poussée inflammatoire chronique active (lipasémie normale, pas de signe de rechute). Il faut distinguer le codage de la maladie sous-jacente chronique (pancréatite chronique) du codage de la manifestation précise motivant l'hospitalisation (calcul pancréatique).", "codes_candidats": {"K86.1": {"raison_envisagee": "Le patient a un antécédent documenté de pancréatite chronique calcifiante. On pourrait coder K86.1 si la pancréatite chronique était le diagnostic principal actif motivant la prise en charge. Cependant, il n'y a pas de poussée aiguë ni de prise en charge spécifique de la composante inflammatoire chronique lors de ce séjour."}, "K86.8": {"raison_envisagee": "Le code K86.8 couvre spécifiquement le calcul du pancréas, l'atrophie du pancréas et la fibrose du pancréas. Le motif principal d'hospitalisation est la prise en charge du calcul intracanalaire pancréatique symptomatique. L'atrophie et les calcifications sont des séquelles, mais c'est le calcul qui motive le séjour."}, "K86.9": {"raison_envisagee": "Code par défaut pour une maladie pancréatique non précisée. Il pourrait être envisagé en cas d'information insuffisante, mais ici le diagnostic est parfaitement précisé (calcul pancréatique), ce qui exclut l'utilisation de ce code résiduel."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité du diagnostic motivant la prise en charge. K86.1 code la pancréatite chronique en tant que maladie inflammatoire chronique active ou en poussée, et serait approprié si le séjour était motivé par une rechute ou une prise en charge globale de la pancréatite chronique elle-même. K86.8 regroupe des atteintes pancréatiques précisées qui ne sont pas des pancréatites chroniques à proprement parler : calcul, atrophie, fibrose, nécrose, cirrhose du pancréas. K86.9 est un code résiduel réservé aux situations où aucune précision diagnostique n'est disponible. Ici, le calcul du pancréas est une entité nosologique précise explicitement listée dans les inclusions de K86.8, distincte de la pancréatite chronique K86.1 même si les deux coexistent. K86.2 (kyste du pancréas) est écarté car il n'y a aucune formation kystique décrite.", "code": "K86.8", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal motivant l'hospitalisation est le calcul du pancréas symptomatique, explicitement listé dans les termes d'inclusion de K86.8 ('Calcul du pancréas'). Bien que le patient ait un antécédent de pancréatite chronique (K86.1), celle-ci n'est pas en poussée et ne constitue pas le motif principal du séjour — elle peut être codée en diagnostic associé. K86.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé. K86.2 est écarté car il n'y a pas de kyste. Le choix de K86.8 respecte la règle de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible et correspond exactement à la ressource de soins consommée lors de ce séjour."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, ancien consommateur régulier de cannabis pendant 10 ans (sevré depuis 18 mois), consulte car il présente depuis plusieurs mois des épisodes brefs et soudains au cours desquels il revit des distorsions visuelles (traînées lumineuses, halos colorés) identiques à celles qu'il expérimentait lors de ses anciennes consommations de cannabis. Ces épisodes surviennent de manière imprévisible, sans prise de substance, durent quelques secondes à quelques minutes, et génèrent une anxiété importante. L'examen neurologique est normal, le bilan cognitif ne retrouve aucun déficit et l'humeur est décrite comme stable en dehors de l'inquiétude liée à ces épisodes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F12.7) :
- F12.70 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "flashbacks"
- F12.72 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble thymique résiduel"
- F12.74 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "autre déficit cognitif persistant"
- F12.73 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "démence"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des reviviscences perceptuelles spontanées (distorsions visuelles) survenant à distance de l'arrêt du cannabis, reproduisant fidèlement les expériences vécues sous l'effet de la substance. Il n'y a pas de trouble cognitif objectivé, pas de démence, et pas de trouble thymique résiduel caractérisé. Le tableau correspond à des flashbacks liés à l'utilisation antérieure de cannabis.", "codes_candidats": {"F12.70": "Flashbacks – Reviviscences perceptuelles spontanées à distance de la consommation. Ce code est envisagé car le tableau clinique correspond exactement à des épisodes de type flashback : réapparition transitoire de distorsions perceptuelles identiques à celles vécues sous l'effet du cannabis, sans consommation actuelle.", "F12.72": "Trouble thymique résiduel – Envisagé car le patient rapporte une anxiété significative. Cependant, cette anxiété est réactionnelle aux flashbacks et ne constitue pas un trouble affectif résiduel autonome persistant (pas de dépression, pas de labilité émotionnelle indépendante des épisodes perceptuels).", "F12.74": "Autre déficit cognitif persistant – Pourrait être évoqué devant un tableau résiduel post-cannabis, mais le bilan cognitif est strictement normal, excluant toute altération cognitive durable."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature du symptôme résiduel prédominant : F12.70 correspond spécifiquement aux flashbacks, c'est-à-dire des reviviscences perceptuelles transitoires reproduisant les effets de la substance, survenant après le sevrage. F12.72 désigne un trouble thymique (affectif) résiduel, c'est-à-dire une perturbation persistante de l'humeur (dépression, anxiété pathologique autonome, labilité émotionnelle) attribuable à l'usage antérieur de la substance. F12.74 cible un déficit cognitif persistant (troubles de la mémoire, de l'attention, des fonctions exécutives) objectivable au bilan neuropsychologique. F12.73 correspond à une démence avérée. Ici, le symptôme cardinal est la distorsion perceptuelle récurrente et transitoire, sans trouble cognitif ni trouble thymique autonome, ce qui oriente clairement vers le flashback.", "code": "F12.70", "confidence": "high", "justification": "Le code F12.70 est retenu car le tableau clinique est dominé par des flashbacks perceptuels typiques : reviviscences visuelles spontanées, brèves, reproduisant les expériences sous cannabis, survenant bien après le sevrage. F12.72 est écarté car l'anxiété rapportée est secondaire et réactionnelle aux flashbacks, et non un trouble thymique résiduel indépendant. F12.74 est écarté car le bilan cognitif est normal, sans aucun déficit persistant objectivé. F12.73 est écarté car il n'y a aucun élément en faveur d'une démence. Le cinquième caractère .70 correspond précisément à la catégorie « flashbacks » au sein des troubles résiduels ou psychotiques de survenue tardive liés au cannabis."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 32 ans, militaire revenu d'une zone de conflit, se présente avec une fièvre récurrente survenant par cycles de 5 jours, des céphalées intenses, des douleurs tibiales et une splénomégalie modérée. L'examen sérologique met en évidence des anticorps dirigés contre Bartonella quintana. Le médecin hésite entre plusieurs codes de rickettsiose, car historiquement cette infection était classée parmi les rickettsioses.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A79) :
- A79.0 : Fièvre des tranchées
- A79.1 : Rickettsiose varicelliforme due à Rickettsia akari
- A79.8 : Autres types précisés de rickettsiose
- A79.9 : Rickettsiose, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est très évocateur d'une fièvre des tranchées : fièvre récurrente avec un cycle quintane (tous les 5 jours), douleurs tibiales caractéristiques, contexte militaire en zone de conflit (conditions favorisant la pédiculose corporelle, vecteur de la maladie), et confirmation sérologique par la présence d'anticorps anti-Bartonella quintana. La fièvre de Volhynie est un synonyme historique de la fièvre des tranchées, nommée d'après la région d'Ukraine où elle fut décrite durant la Première Guerre mondiale.", "codes_candidats": {"A79.0": "Fièvre des tranchées — Ce code inclut explicitement la fièvre quintane et la fièvre de Volhynie, qui correspondent exactement au tableau clinique décrit : fièvre récurrente à cycle de 5 jours, douleurs tibiales, contexte militaire, sérologie positive pour Bartonella quintana.", "A79.8": "Autres types précisés de rickettsiose — On pourrait envisager ce code si l'on considérait que l'agent causal (Bartonella quintana, anciennement Rochalimaea quintana) ne correspond pas exactement aux inclusions de A79.0. Cependant, la fièvre des tranchées est explicitement listée en A79.0, ce qui exclut ce code.", "A79.9": "Rickettsiose, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait imprécis, par exemple en l'absence de confirmation sérologique ou si le type exact de rickettsiose n'était pas identifié. Ici, le diagnostic est clairement établi, ce code est donc inadapté."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de précision diagnostique et les termes d'inclusion. A79.0 inclut spécifiquement la 'fièvre quintane' et la 'fièvre de Volhynie', qui sont des synonymes de la fièvre des tranchées. A79.8 est réservé aux rickettsioses précisées mais NON listées dans les sous-catégories précédentes (comme l'ehrlichiose à Neorickettsia sennetsu). A79.9 est un code résiduel utilisé uniquement lorsqu'aucune précision diagnostique n'est disponible (mention 'SAI'). A79.1 est exclu car il concerne spécifiquement la rickettsiose varicelliforme (éruption vésiculaire, escarre d'inoculation), due à Rickettsia akari, transmise par un acarien de rongeur, ce qui ne correspond ni au tableau clinique ni à l'agent causal identifié ici.", "code": "A79.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A79.0 est le seul correct car le cas présente tous les critères classiques de la fièvre des tranchées : fièvre à cycle quintane (tous les 5 jours), douleurs tibiales, contexte militaire favorisant l'exposition aux poux de corps, et sérologie confirmant Bartonella quintana. Les termes d'inclusion de A79.0 mentionnent explicitement 'fièvre quintane' et 'fièvre de Volhynie'. A79.8 est écarté car il est réservé aux rickettsioses précisées non classées ailleurs, or la fièvre des tranchées dispose de son propre code. A79.9 est écarté car le diagnostic est précisé et confirmé sérologiquement. A79.1 est écarté car le tableau clinique (absence de vésicules, absence d'escarre d'inoculation) et l'agent causal (Bartonella quintana et non Rickettsia akari) ne correspondent pas."}


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[User]
Cas clinique :
Un garçon de 8 ans d'origine méditerranéenne est adressé en hématologie pour une anémie hémolytique chronique découverte à l'âge de 2 ans. Le bilan enzymatique érythrocytaire montre un déficit en glutathion réductase avec une activité en G6PD normale. L'étude familiale confirme un mode de transmission autosomique récessif. Le frottis sanguin ne retrouve pas de sphérocytes et le test de Coombs direct est négatif. Le diagnostic retenu est celui d'anémie hémolytique non sphérocytaire héréditaire de type I.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D55) :
- D55.8 : Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques
- D55.1 : Anémie due à d'autres anomalies du métabolisme du glutathion
- D55.3 : Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides
- D55.2 : Anémie due à des anomalies des enzymes glycolytiques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant présentant une anémie hémolytique chronique héréditaire non sphérocytaire. Le bilan enzymatique met en évidence un déficit en glutathion réductase, enzyme impliquée dans le métabolisme du glutathion et appartenant à la voie de l'hexose monophosphate (HMP). L'activité G6PD est explicitement normale, ce qui exclut le code D55.0. Le diagnostic d'anémie hémolytique non sphérocytaire héréditaire de type I est posé.", "codes_candidats": {"D55.1": "Ce code couvre les anémies dues à des anomalies du métabolisme du glutathion autres que le déficit en G6PD. Il inclut explicitement les déficits enzymatiques de la voie HMP hors G6PD et l'anémie hémolytique non sphérocytaire héréditaire de type I. Le déficit en glutathion réductase est un déficit enzymatique du métabolisme du glutathion, et le type I est nommément mentionné dans les inclusions.", "D55.2": "Ce code concerne les anomalies des enzymes glycolytiques (hexokinase, pyruvate kinase, triose-phosphate isomérase) et l'anémie hémolytique non sphérocytaire héréditaire de type II. Ici, l'enzyme déficitaire (glutathion réductase) n'appartient pas à la voie glycolytique mais à la voie du glutathion/HMP, et le type est I et non II.", "D55.8": "Ce code résiduel couvre les autres anémies dues à des anomalies enzymatiques non classées ailleurs dans la catégorie D55. Il ne serait utilisé que si le déficit enzymatique ne correspondait à aucune des sous-catégories spécifiques D55.0 à D55.3."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur deux axes : (1) la voie métabolique concernée — le métabolisme du glutathion/voie HMP (D55.1) versus la glycolyse (D55.2) versus le métabolisme des nucléotides (D55.3) — et (2) le type d'anémie hémolytique non sphérocytaire héréditaire — le type I est explicitement rattaché à D55.1 (voie du glutathion/HMP hors G6PD) tandis que le type II est rattaché à D55.2 (enzymes glycolytiques). La glutathion réductase est une enzyme du métabolisme du glutathion, pas une enzyme glycolytique ni du métabolisme des nucléotides. Le code D55.8 ne doit être utilisé qu'en l'absence de correspondance avec les sous-catégories spécifiques, ce qui n'est pas le cas ici puisque D55.1 couvre précisément cette situation.", "code": "D55.1", "confidence": "high", "justification": "Le déficit en glutathion réductase est un déficit enzymatique du métabolisme du glutathion, distinct du déficit en G6PD (activité G6PD normale). Il s'inscrit dans la voie de l'hexose monophosphate (HMP). Le code D55.1 inclut explicitement les déficits enzymatiques de la voie HMP hors G6PD ainsi que l'anémie hémolytique non sphérocytaire héréditaire de type I, ce qui correspond exactement au diagnostic posé. D55.2 est exclu car il concerne les enzymes glycolytiques et le type II. D55.3 est exclu car il concerne le métabolisme des nucléotides. D55.8 est exclu car il existe un code spécifique plus précis (D55.1) qui couvre cette situation."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 62 ans bénéficie d'une coloscopie de dépistage. L'endoscopiste identifie une lésion plane suspecte située précisément au niveau de la charnière entre le côlon sigmoïde et le rectum. Les biopsies révèlent un carcinome in situ. Le compte-rendu anatomopathologique précise que la lésion est centrée sur la jonction rectosigmoïdienne, sans extension franche vers le rectum ni vers le sigmoïde. Le chirurgien digestif hésite sur la localisation exacte à coder, car la lésion se situe dans une zone de transition anatomique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D01) :
- D01.1 : Carcinome in situ de la jonction rectosigmoïdienne
- D01.3 : Carcinome in situ de l'anus et du canal anal
- D01.7 : Carcinome in situ d'autres organes digestifs précisés
- D01.2 : Carcinome in situ du rectum

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome in situ découvert lors d'une coloscopie, localisé au niveau de la jonction entre le côlon sigmoïde et le rectum. La lésion est décrite comme centrée sur la jonction rectosigmoïdienne elle-même, sans prédominance nette vers le rectum ou le sigmoïde. L'anatomopathologie confirme un carcinome in situ (dysplasie de haut grade / néoplasie intra-épithéliale de haut grade) sans franchissement de la membrane basale.", "codes_candidats": [{"code": "D01.1", "libelle": "Carcinome in situ de la jonction rectosigmoïdienne", "raison_envisagee": "La lésion est explicitement décrite comme centrée sur la jonction rectosigmoïdienne. Ce code correspond exactement à cette localisation anatomique spécifique, zone de transition entre sigmoïde et rectum."}, {"code": "D01.2", "libelle": "Carcinome in situ du rectum", "raison_envisagee": "La proximité immédiate avec le rectum pourrait faire envisager ce code, surtout si l'on considère que la jonction rectosigmoïdienne est parfois assimilée à la partie haute du rectum dans certaines pratiques cliniques. Un codeur pourrait être tenté de coder en rectum si la localisation exacte est jugée ambiguë."}, {"code": "D01.3", "libelle": "Carcinome in situ de l'anus et du canal anal", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confond les différents segments distaux du tube digestif. Cependant, l'anus et le canal anal sont anatomiquement très distincts de la jonction rectosigmoïdienne, situés bien plus bas. De plus, ce code exclut explicitement les lésions de la marge anale et de la peau périanale (D03.5/D04.5)."}], "discrimination": "La CIM-10 distingue trois localisations distinctes dans le segment distal du tube digestif pour les carcinomes in situ : la jonction rectosigmoïdienne (D01.1), le rectum (D01.2) et l'anus/canal anal (D01.3). La jonction rectosigmoïdienne dispose de son propre code spécifique (D01.1) et ne doit pas être assimilée au rectum (D01.2) ni au sigmoïde. La règle fondamentale du codage CIM-10 est d'utiliser le code le plus spécifique disponible. Lorsque le compte-rendu endoscopique et/ou anatomopathologique mentionne explicitement la jonction rectosigmoïdienne, il faut utiliser D01.1 et non D01.2. Le code D01.2 est réservé aux lésions du rectum proprement dit. Le code D01.3 concerne une zone anatomique beaucoup plus distale (anus et canal anal) et inclut une note d'exclusion importante : les lésions de la marge anale et de la peau anale/périanale relèvent de D03.5 ou D04.5, selon leur nature mélanocytaire ou non.", "code": "D01.1", "confidence": "high", "justification": "Le code D01.1 est le seul code correct car la lésion est explicitement décrite comme centrée sur la jonction rectosigmoïdienne. La CIM-10 offre un code spécifique pour cette localisation anatomique précise, et le principe de spécificité maximale impose son utilisation. Le code D01.2 (rectum) est écarté car la lésion n'est pas dans le rectum proprement dit mais sur la jonction ; coder D01.2 reviendrait à perdre de l'information topographique. Le code D01.3 (anus et canal anal) est écarté car la localisation anatomique est totalement différente, située bien en aval de la jonction rectosigmoïdienne. Le code D01.7 (autres organes digestifs précisés, incluant le pancréas) ne s'applique pas du tout à cette localisation colique/rectale."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, hospitalisé pour une cholécystectomie par laparoscopie, développe en post-opératoire une péritonite à J+3. Le scanner abdominal révèle la présence d'une compresse chirurgicale oubliée dans la cavité abdominale lors de l'intervention. Le patient est réopéré en urgence pour retrait du corps étranger et lavage péritonéal. Le chirurgien avait pourtant noté dans le compte-rendu opératoire initial que le comptage des compresses était conforme.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Y60-Y69) :
- Y66 : Non-administration de soins médicaux et chirurgicaux
- Y61 : Corps étranger accidentellement laissé dans l'organisme au cours d'actes médicaux et chirurgicaux
- Y60 : Coupure, piqure, perforation ou hémorragie accidentelles au cours d'actes médicaux et chirurgicaux
- Y65 : Autres accidents et complications au cours d'actes médicaux et chirurgicaux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un cas de complication post-opératoire liée à un oubli de matériel (compresse) dans la cavité abdominale lors d'une intervention chirurgicale programmée. La compresse constitue un corps étranger laissé accidentellement dans l'organisme, ayant provoqué une péritonite secondaire nécessitant une réintervention. L'événement est clairement accidentel et non intentionnel, survenu au cours d'un acte chirurgical.", "codes_candidats": [{"code": "Y61", "libelle": "Corps étranger accidentellement laissé dans l'organisme au cours d'actes médicaux et chirurgicaux", "raison_envisagee": "Le scénario décrit explicitement une compresse chirurgicale oubliée dans la cavité abdominale, ce qui correspond parfaitement à la définition d'un corps étranger laissé accidentellement dans l'organisme lors d'un acte chirurgical. Ce code est spécifiquement conçu pour ce type d'événement indésirable."}, {"code": "Y65", "libelle": "Autres accidents et complications au cours d'actes médicaux et chirurgicaux", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de coder Y65 en considérant que la complication (péritonite) est un 'autre accident' survenu au cours d'un acte chirurgical, surtout si l'on se concentre sur la conséquence (la péritonite) plutôt que sur la cause (l'oubli de compresse). Ce code résiduel pourrait être envisagé par un codeur qui ne connaîtrait pas le code Y61 plus spécifique."}, {"code": "Y60", "libelle": "Coupure, piqure, perforation ou hémorragie accidentelles au cours d'actes médicaux et chirurgicaux", "raison_envisagee": "Un codeur peu expérimenté pourrait envisager ce code en raison de la réintervention chirurgicale et de la péritonite, pensant à une perforation accidentelle. Cependant, la cause première n'est pas une coupure ou perforation mais bien l'oubli de matériel."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature précise de l'événement accidentel : Y61 est le code spécifique pour tout corps étranger (compresse, instrument, drain, etc.) laissé accidentellement dans l'organisme au cours d'un acte médical ou chirurgical. Y60 concerne exclusivement les traumatismes mécaniques accidentels directs (coupure, piqûre, perforation, hémorragie) survenant pendant le geste lui-même, ce qui n'est pas le cas ici. Y65 est un code résiduel ('autres accidents') qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie Y60-Y69 ne s'applique — c'est un code d'exclusion par rapport aux codes plus précis. Y66 est hors sujet car il concerne la non-administration ou l'arrêt prématuré de soins. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible.", "code": "Y61", "confidence": "high", "justification": "Le code Y61 est le seul code correct car le scénario décrit sans ambiguïté un corps étranger (compresse chirurgicale) accidentellement laissé dans l'organisme (cavité abdominale) au cours d'un acte chirurgical (cholécystectomie). Ce code est spécifiquement dédié à cette situation. Y60 est exclu car il n'y a ni coupure, ni piqûre, ni perforation, ni hémorragie accidentelle directe — la complication est liée à un oubli de matériel et non à un geste traumatique. Y65 est exclu car il s'agit d'un code résiduel qui ne s'utilise qu'en l'absence de code spécifique applicable, or Y61 couvre précisément ce cas. Y66 est exclu car les soins ont bien été administrés (le patient a été opéré), il ne s'agit pas d'une non-administration ou d'un arrêt prématuré de soins."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans, militaire, est admis aux urgences psychiatriques après avoir été impliqué dans une embuscade meurtrière survenue il y a 4 heures lors d'une opération extérieure. Il présente un état de sidération avec rétrécissement du champ de conscience, une désorientation partielle, une agitation alternant avec un retrait, ainsi que des symptômes neurovégétatifs marqués (tachycardie, sueurs profuses). Ses collègues rapportent qu'il ne reconnaît plus les membres de son unité et semble « absent ». Aucun antécédent psychiatrique n'est connu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F43) :
- F43.2 : Troubles de l'adaptation
- F43.1 : État de stress posttraumatique
- F43.9 : Réaction à un facteur de stress sévère, sans précision
- F43.0 : Réaction aigüe à un facteur de stress

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau clinique aigu survenant dans les heures suivant un événement traumatique majeur (embuscade meurtrière). Les symptômes cardinaux sont : un état de sidération avec rétrécissement du champ de conscience, une désorientation, une alternance agitation/retrait, et des manifestations neurovégétatives intenses. Le tableau est apparu immédiatement après l'exposition au facteur de stress et évolue depuis moins de 24 heures. Le contexte militaire et la notion de combat récent sont des éléments contextuels importants.", "codes_candidats": {"F43.0": "Réaction aiguë à un facteur de stress — Ce code est fortement évoqué car le tableau clinique survient dans les heures immédiates suivant un événement traumatique exceptionnel. Les symptômes (sidération, rétrécissement de conscience, désorientation, symptômes neurovégétatifs) correspondent exactement à la description de la réaction aiguë au stress. De plus, les inclusions mentionnent explicitement « Fatigue de combat », « Choc psychique », « État de crise » et « Réaction aiguë de stress », ce qui colle parfaitement au contexte militaire et à la temporalité immédiate.", "F43.1": "État de stress post-traumatique — Ce code pourrait être envisagé car l'événement est clairement traumatique et le patient est en grande détresse. Cependant, l'ESPT se caractérise par des symptômes qui apparaissent de manière différée (typiquement quelques semaines à quelques mois après l'événement) avec des reviviscences, un évitement, une hypervigilance chronique et un émoussement affectif. Ici, nous sommes à H+4 de l'événement, ce qui est beaucoup trop précoce pour poser ce diagnostic.", "F43.2": "Troubles de l'adaptation — Ce code pourrait être discuté devant une réaction émotionnelle à un facteur de stress identifiable. Cependant, les troubles de l'adaptation concernent des réponses à des changements de vie ou des facteurs de stress moins extrêmes (deuil, hospitalisme, choc culturel), avec des symptômes moins aigus et une temporalité plus progressive. Le caractère brutal, massif et immédiat du tableau clinique actuel ne correspond pas à cette catégorie."}, "discrimination": "La discrimination repose sur trois critères principaux : (1) La temporalité : F43.0 concerne une réaction immédiate (minutes à heures) après l'exposition, F43.1 est un trouble différé (semaines/mois) avec persistance chronique, et F43.2 est une réponse progressive à un facteur de stress moins aigu. (2) La nature du facteur de stress : F43.0 et F43.1 impliquent un événement exceptionnellement menaçant ou catastrophique, tandis que F43.2 concerne des changements de vie ou des stress identifiables mais de moindre intensité. (3) La sémiologie : F43.0 se manifeste par un état dissociatif aigu transitoire (sidération, rétrécissement de conscience, symptômes neurovégétatifs) qui se résout habituellement en heures ou jours ; F43.1 se caractérise par la triade reviviscences/évitement/hyperactivation neurovégétative installée durablement ; F43.2 présente des symptômes émotionnels et comportementaux (anxiété, dépression, troubles des conduites) d'installation subaiguë. L'inclusion explicite de « Fatigue de combat » et « Choc psychique » dans F43.0 est un élément discriminant décisif dans ce contexte militaire aigu.", "code": "F43.0", "confidence": "high", "justification": "Le code F43.0 (Réaction aiguë à un facteur de stress) est le seul approprié pour ce cas. Trois arguments décisifs : (1) La temporalité immédiate (H+4 après l'embuscade) correspond exactement au cadre nosographique de la réaction aiguë, qui survient dans les minutes suivant l'exposition et se résout généralement en heures ou jours — ce qui exclut F43.1 (ESPT) qui nécessite un délai de latence et une chronicité. (2) La sémiologie (sidération, rétrécissement du champ de conscience, désorientation, alternance agitation/retrait, manifestations neurovégétatives) est typique de la réaction aiguë au stress et non d'un trouble de l'adaptation (F43.2) qui aurait une présentation moins dramatique et plus progressive. (3) Le contexte militaire de combat est explicitement couvert par l'inclusion « Fatigue de combat » dans F43.0, et l'état de choc psychique est également listé comme inclusion. F43.9 est écarté car le tableau est suffisamment caractérisé pour permettre un codage précis. F43.2 est écarté car la sévérité de l'événement et l'acuité du tableau dépassent largement le cadre des troubles de l'adaptation."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 22 ans est hospitalisé en urgence pour un état de choc septique avec purpura fulminans. L'hémoculture revient positive à Neisseria meningitidis. Malgré une antibiothérapie intraveineuse précoce, le patient développe rapidement une insuffisance surrénalienne aiguë avec effondrement tensionnel réfractaire. Le scanner abdominal révèle des hémorragies bilatérales massives des glandes surrénales. Le bilan cardiaque (échocardiographie, troponines) est strictement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A39) :
- A39.3 : Méningococcémie chronique
- A39.9 : Infection méningococcique, sans précision
- A39.5 : Cardite à méningocoques
- A39.1 : Syndrome de Waterhouse–Friderichsen

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une méningococcémie aiguë sévère (purpura fulminans, hémocultures positives à Neisseria meningitidis) compliquée d'une nécrose hémorragique bilatérale des surrénales responsable d'une insuffisance surrénalienne aiguë. L'atteinte cardiaque est explicitement exclue par un bilan cardiologique normal. Il ne s'agit pas d'une forme chronique puisque la présentation est aiguë et fulminante.", "codes_candidats": {"A39.1": "Syndrome de Waterhouse-Friderichsen — Ce code correspond à la surrénalite hémorragique à méningocoques, c'est-à-dire exactement l'association d'une méningococcémie aiguë avec une hémorragie surrénalienne bilatérale et un choc. Le tableau clinique décrit correspond point par point à cette entité.", "A39.3": "Méningococcémie chronique — Ce code pourrait être envisagé car il y a bien une méningococcémie (hémocultures positives). Cependant, le caractère aigu et fulminant de la présentation exclut la forme chronique, qui se manifeste par des épisodes récurrents de fièvre, d'éruption cutanée et d'arthralgies sur des semaines ou des mois.", "A39.5": "Cardite à méningocoques — Ce code pourrait être évoqué devant un choc dans un contexte de méningococcémie, mais le bilan cardiaque est strictement normal (échocardiographie normale, troponines négatives), excluant toute endocardite, myocardite ou péricardite méningococcique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de l'organe cible atteint au-delà de la bactériémie elle-même. A39.1 est spécifique de l'atteinte surrénalienne hémorragique (syndrome de Waterhouse-Friderichsen), complication redoutée et bien définie de la méningococcémie aiguë fulminante. A39.3 concerne exclusivement les formes chroniques de méningococcémie, caractérisées par une évolution prolongée sur des semaines — ce qui est incompatible avec une présentation aiguë fulminante. A39.5 est réservé aux atteintes cardiaques (endocardite, myocardite, péricardite) à méningocoques, formellement exclues ici par le bilan cardiaque normal. A39.9 (infection méningococcique sans précision) ne doit être utilisé qu'en l'absence d'information suffisante pour préciser la localisation — or ici, l'atteinte surrénalienne hémorragique est clairement documentée, rendant ce code insuffisamment spécifique.", "code": "A39.1", "confidence": "high", "justification": "Le code A39.1 (Syndrome de Waterhouse-Friderichsen) est le seul code approprié car le cas décrit précisément une surrénalite hémorragique à méningocoques : méningococcémie aiguë fulminante avec purpura, choc réfractaire et hémorragies surrénaliennes bilatérales documentées au scanner. A39.3 est exclu car la présentation est aiguë et non chronique. A39.5 est exclu car il n'y a aucune atteinte cardiaque (bilan cardiaque normal). A39.9 est exclu car le diagnostic est suffisamment précis pour justifier un code spécifique — la règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible lorsque l'information clinique le permet."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte son médecin traitant pour des épisodes récurrents de malaises avec sensation de tête vide et vision trouble survenant exclusivement lors du passage de la position couchée ou assise à la position debout. L'examen clinique retrouve une chute de la pression artérielle systolique de 25 mmHg après 3 minutes d'orthostatisme actif. Le bilan neurologique est strictement normal, sans aucun signe de dysautonomie ni d'atrophie multisystématisée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I95) :
- I95.9 : Hypotension, sans précision
- I95.0 : Hypotension idiopathique
- I95.1 : Hypotension orthostatique
- I95.8 : Autres hypotensions

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une hypotension artérielle symptomatique déclenchée spécifiquement par le changement de position (passage en orthostatisme), objectivée par une chute tensionnelle significative (≥20 mmHg de systolique). L'absence de toute anomalie neurologique permet d'écarter une origine neurogène de type Shy-Drager. Il ne s'agit pas d'une hypotension chronique permanente ni d'une hypotension sans facteur déclenchant identifié.", "codes_candidats": {"I95.1": "Hypotension orthostatique — Ce code est fortement envisagé car la symptomatologie est exclusivement positionnelle, avec une chute tensionnelle documentée à l'orthostatisme. Le terme « hypotension posturale » est explicitement inclus dans ce code.", "I95.0": "Hypotension idiopathique — Ce code pourrait être envisagé car aucune étiologie précise (médicamenteuse, endocrinienne, cardiaque) n'est identifiée, ce qui pourrait faire penser à une hypotension « sans cause retrouvée ». Cependant, le caractère strictement orthostatique oriente vers une catégorie plus spécifique.", "I95.9": "Hypotension, sans précision — Ce code pourrait être retenu par défaut si le codeur ne prête pas attention au mécanisme orthostatique clairement décrit. Il s'agit du code « fourre-tout » de la catégorie I95, à n'utiliser que lorsqu'aucune précision n'est disponible."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le mécanisme déclenchant et le niveau de précision disponible. I95.1 est le code spécifique pour toute hypotension liée au changement de position (orthostatique/posturale), quelle qu'en soit la cause, SAUF si l'origine est neurogène de type Shy-Drager (qui relève alors de G23.8, comme l'indique l'exclusion). I95.0 (idiopathique) désigne une hypotension chronique constitutionnelle sans facteur positionnel prédominant, survenant de façon permanente sans cause identifiable. I95.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsque le dossier ne permet pas de caractériser davantage le type d'hypotension. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique.", "code": "I95.1", "confidence": "high", "justification": "Le code I95.1 (Hypotension orthostatique) est le seul code approprié car : (1) la symptomatologie est exclusivement déclenchée par le passage en position debout, ce qui correspond exactement à la définition de l'hypotension orthostatique/posturale incluse dans ce code ; (2) la chute tensionnelle de 25 mmHg à l'orthostatisme est objectivée et documentée ; (3) le bilan neurologique normal écarte formellement le syndrome de Shy-Drager (G23.8), seule exclusion de ce code ; (4) I95.0 est écarté car l'hypotension n'est pas permanente/constitutionnelle mais spécifiquement positionnelle — le terme « idiopathique » ne signifie pas simplement « sans cause » mais désigne une entité clinique distincte d'hypotension chronique constitutionnelle ; (5) I95.9 est écarté car la documentation clinique fournit une précision suffisante pour coder de manière spécifique, et les règles de codage CIM-10 imposent de ne jamais utiliser un code « sans précision » quand un code plus spécifique est justifié par le dossier."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour l'apparition progressive depuis trois semaines de plusieurs petites boules fermes sous la peau de l'avant-bras droit, indolores, mobiles à la palpation, sans modification de la couleur cutanée en regard, sans éruption ni rougeur, et sans trouble de la sensibilité. L'examen clinique ne retrouve pas d'adénopathie satellite. La patiente est inquiète car ces nodules semblent augmenter légèrement en taille.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R20-R23) :
- R23 : Autres modifications de la peau
- R22 : Autres tuméfactions et masses localisées de la peau et du tissu cellulaire souscutané
- R21 : Rash et autres éruptions cutanées non spécifiques
- R20 : Troubles de la sensibilité cutanée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit de tuméfactions sous-cutanées localisées, nodulaires, fermes et mobiles, apparues progressivement sur l'avant-bras. Il n'y a pas d'éruption cutanée visible (pas de rash, pas de modification de couleur ou de texture de la peau en surface), pas de trouble sensitif, et pas d'adénopathie. Le tableau correspond à des nodules sous-cutanés localisés superficiels sans diagnostic étiologique précis à ce stade.", "codes_candidats": {"R22": "Ce code couvre les tuméfactions et masses localisées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, incluant explicitement les nodules sous-cutanés localisés et superficiels. Le tableau de nodules palpables sous-cutanés de l'avant-bras correspond directement à cette description.", "R23": "Ce code couvre les 'autres modifications de la peau' (changements de texture, de couleur, etc.). On pourrait l'envisager si les nodules étaient interprétés comme une modification cutanée, mais ici il n'y a pas de modification visible de la peau elle-même (pas de changement de couleur, pas d'induration cutanée superficielle).", "R21": "Ce code couvre les rash et éruptions cutanées non spécifiques. Il pourrait être évoqué par erreur si l'on confondait des nodules multiples avec une éruption, mais l'absence totale de rash, de rougeur ou d'éruption visible élimine ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de l'anomalie constatée : R22 concerne spécifiquement les tuméfactions et masses palpables dans la peau et le tissu sous-cutané (y compris les nodules sous-cutanés localisés superficiels, comme précisé dans les inclusions), tandis que R23 concerne les modifications qualitatives de la peau elle-même (aspect, couleur, texture). R21 est réservé aux éruptions et rash visibles en surface. R20 concerne les troubles de la sensibilité cutanée (hypoesthésie, paresthésies, etc.). Ici, la présence de nodules palpables sous-cutanés sans modification de la peau en regard ni trouble sensitif oriente clairement vers R22. De plus, les exclusions de R22 (adénopathies, adiposité localisée, masses intra-abdominales, masses mammaires, œdème, épanchement articulaire) ne s'appliquent pas à ce cas.", "code": "R22", "confidence": "high", "justification": "Le code R22 est le seul approprié car le tableau clinique décrit des nodules sous-cutanés localisés et superficiels de l'avant-bras, ce qui correspond exactement à l'inclusion explicite de R22 ('nodules sous-cutanés localisés superficiels'). R23 est écarté car il n'y a aucune modification visible de la peau (pas de changement de couleur, de texture ou d'aspect cutané) : les anomalies sont strictement sous-cutanées et palpables. R21 est écarté car il n'y a ni rash ni éruption. R20 est écarté car il n'y a aucun trouble de la sensibilité. Aucune des exclusions de R22 ne s'applique (pas d'adénopathie, pas d'adiposité localisée, pas de masse mammaire ou intra-abdominale, pas d'œdème)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un éleveur de chèvres de 52 ans dans le sud de la France consulte pour une fièvre élevée à 40°C évoluant depuis 10 jours, accompagnée de céphalées intenses, de myalgies diffuses et d'une pneumopathie atypique bilatérale. Il n'a pas de notion de piqûre de tique ni d'éruption cutanée. La sérologie revient positive pour Coxiella burnetii en phase aiguë. Le médecin hésite entre plusieurs rickettsioses compte tenu du tableau fébrile prolongé et de la zone géographique endémique pour plusieurs agents rickettsiens.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A75-A79) :
- A77 : Fièvre pourprée [rickettsioses à tiques]
- A75 : Typhus
- A79 : Autres rickettsioses
- A78 : Fièvre Q

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une fièvre prolongée, des céphalées, des myalgies et une pneumopathie atypique chez un patient exposé professionnellement au bétail (éleveur de chèvres). L'absence de piqûre de tique et d'éruption cutanée oriente d'emblée contre une rickettsiose à tiques classique ou un typhus. La sérologie positive pour Coxiella burnetii confirme le diagnostic de fièvre Q aiguë, dont la contamination se fait principalement par inhalation de particules infectées provenant des animaux d'élevage (produits de mise bas, lait, fumier).", "codes_candidats": [{"code": "A78", "libelle": "Fièvre Q", "raison": "La sérologie est positive pour Coxiella burnetii, l'agent étiologique de la fièvre Q. Le mode de contamination (contact avec du bétail), la présentation clinique (fièvre prolongée, pneumopathie atypique, absence d'éruption) et le contexte professionnel sont parfaitement compatibles. La note d'inclusion de A78 mentionne explicitement l'infection à Coxiella burnetii."}, {"code": "A77", "libelle": "Fièvre pourprée [rickettsioses à tiques]", "raison": "En zone méditerranéenne, la fièvre boutonneuse méditerranéenne (due à Rickettsia conorii, transmise par tiques) est fréquente. La fièvre élevée et les céphalées pourraient évoquer ce diagnostic. Cependant, l'absence de notion de piqûre de tique, l'absence d'escarre d'inoculation et l'absence d'éruption cutanée (exanthème maculopapuleux typique) rendent ce diagnostic improbable."}, {"code": "A79", "libelle": "Autres rickettsioses", "raison": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'agent causal était une rickettsie non classable dans les catégories A75 à A78. Cependant, Coxiella burnetii est explicitement rattachée au code A78, ce qui exclut l'utilisation de A79. Ce code serait réservé à des rickettsioses sans précision ou à des agents comme Neorickettsia sennetsu (A79.8)."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur l'agent étiologique identifié et le mode de transmission. A78 (Fièvre Q) est spécifiquement dédié à l'infection par Coxiella burnetii, avec une inclusion explicite de cet agent dans la CIM-10 ; la contamination est aérienne via le bétail, sans vecteur arthropode. A77 (Fièvre pourprée) concerne les rickettsioses transmises par les tiques (Rickettsia rickettsii, R. conorii, etc.) avec typiquement une escarre d'inoculation et un exanthème. A75 (Typhus) concerne les infections à R. prowazekii (typhus épidémique, transmis par les poux) ou R. typhi (typhus murin, transmis par les puces). A79 (Autres rickettsioses) est un code résiduel pour les rickettsioses ne relevant pas des catégories précédentes. La sérologie positive pour Coxiella burnetii tranche définitivement en faveur de A78, indépendamment de la zone géographique ou de la symptomatologie qui pourrait chevaucher d'autres rickettsioses.", "code": "A78", "confidence": "high", "justification": "Le code A78 est le seul correct car la CIM-10 inclut explicitement l'infection à Coxiella burnetii sous ce code. La sérologie confirmée pour C. burnetii ne laisse aucune ambiguïté étiologique. A77 est exclu par l'absence de transmission par tique, d'escarre et d'éruption cutanée. A75 est exclu car il n'y a ni poux ni puces impliqués et l'agent n'est ni R. prowazekii ni R. typhi. A79 est exclu car il s'agit d'un code résiduel inapproprié lorsqu'un code plus spécifique (A78) existe pour l'agent identifié. Le contexte épidémiologique (éleveur de chèvres), le mode de contamination (aéroporté) et la présentation clinique (pneumopathie atypique sans éruption) sont tous caractéristiques de la fièvre Q."}