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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi pour une maladie de Basedow (hyperthyroïdie auto-immune) depuis 3 ans, consulte en ophtalmologie pour une exophtalmie bilatérale progressive avec œdème périorbitaire, diplopie et rétraction palpébrale. L'IRM orbitaire montre une hypertrophie des muscles oculomoteurs et une augmentation du tissu graisseux intra-orbitaire. Le bilan thyroïdien confirme une maladie de Basedow active.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H00-H06) :
- H05 : Affections de l'orbite
- H06 : Affections de l'appareil lacrymal et de l'orbite au cours de maladies classées ailleurs
- H02 : Autres affections des paupières
- H01 : Autres inflammations de la paupière

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une orbitopathie dysthyroïdienne (ophtalmopathie de Graves) survenant dans le cadre d'une maladie de Basedow connue. L'atteinte est orbitaire (exophtalmie, hypertrophie musculaire, infiltration graisseuse) mais elle survient AU COURS d'une maladie systémique classée ailleurs (maladie de Basedow E05.0). La rétraction palpébrale pourrait orienter vers une atteinte palpébrale, mais elle est ici secondaire à l'atteinte orbitaire dysthyroïdienne.", "codes_candidats": {"H06": "Affections de l'appareil lacrymal et de l'orbite au cours de maladies classées ailleurs — Ce code couvre spécifiquement les atteintes orbitaires survenant dans le contexte d'une pathologie systémique codée ailleurs (ici la maladie de Basedow E05.0). Le sous-code H06.2* (exophtalmie dysthyroïdienne) est particulièrement pertinent, utilisé comme code à dague-astérisque.", "H05": "Affections de l'orbite — Ce code couvre les affections primitives de l'orbite (inflammations orbitaires, exophtalmie SAI, énophtalmie, etc.). Il serait envisagé si l'atteinte orbitaire était primitive, sans étiologie systémique identifiée, ou si l'exophtalmie n'était pas attribuable à une maladie classée ailleurs.", "H02": "Autres affections des paupières — Pourrait être évoqué en raison de la rétraction palpébrale et de l'œdème périorbitaire. Cependant, ces signes palpébraux sont ici secondaires à l'orbitopathie et ne constituent pas l'affection principale."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le caractère PRIMITIF versus SECONDAIRE de l'atteinte orbitaire. H05 code les affections orbitaires primitives (exophtalmie SAI, cellulite orbitaire, etc.). H06 est un code astérisque (*) réservé aux atteintes orbitaires et lacrymales survenant AU COURS de maladies classées ailleurs, comme l'exophtalmie dysthyroïdienne (H06.2*) associée à la maladie de Basedow (E05.0†). H02 concerne les pathologies palpébrales propres et non les conséquences palpébrales d'une orbitopathie. H01 concerne les inflammations palpébrales (blépharite, chalazion) et est ici hors sujet. La convention dague-astérisque (†/*) de la CIM-10 impose d'utiliser H06.2* comme code de manifestation lorsque l'étiologie systémique est identifiée.", "code": "H06.2", "confidence": "high", "justification": "Le code H06.2* (exophtalmie dysthyroïdienne) est le seul code approprié car l'atteinte orbitaire survient dans le cadre d'une maladie de Basedow (E05.0†), maladie systémique classée ailleurs. H05 serait incorrect car il code les atteintes orbitaires primitives et non celles secondaires à une pathologie systémique identifiée. H02 est écarté car la rétraction palpébrale n'est qu'un signe accompagnateur de l'orbitopathie, pas une affection palpébrale indépendante. H01 est écarté car il n'y a pas d'inflammation palpébrale primitive. Le système dague-astérisque impose le double codage : E05.0† pour l'étiologie et H06.2* pour la manifestation orbitaire."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 32 ans, enceinte de 7 SA, consulte aux urgences pour des douleurs pelviennes latéralisées à droite et des métrorragies. L'échographie endovaginale ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin ni dans les trompes, mais met en évidence une masse hétérogène au niveau de l'ovaire droit avec un taux de β-hCG à 4500 UI/L. La cœlioscopie diagnostique confirme une implantation directe du trophoblaste sur le cortex ovarien droit, répondant aux critères de Spiegelberg.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O00) :
- O00.0 : Grossesse abdominale
- O00.2 : Grossesse ovarienne
- O00.8 : Autres grossesses extra-utérines
- O00.9 : Grossesse extra-utérine, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une grossesse ectopique avec implantation directement sur l'ovaire, confirmée chirurgicalement. Les critères de Spiegelberg (trompe homolatérale intacte et séparée de l'ovaire, sac gestationnel occupant la position de l'ovaire, ovaire relié à l'utérus par le ligament utéro-ovarien, tissu ovarien dans la paroi du sac) sont réunis, ce qui authentifie formellement le diagnostic de grossesse ovarienne. L'absence de localisation tubaire, abdominale ou dans une autre localisation atypique oriente vers un code spécifique.", "codes_candidats": [{"code": "O00.2", "libelle": "Grossesse ovarienne", "raison": "La cœlioscopie confirme une implantation trophoblastique directement sur le cortex ovarien, avec les critères de Spiegelberg réunis. C'est la localisation précise identifiée."}, {"code": "O00.0", "libelle": "Grossesse abdominale", "raison": "L'ovaire étant un organe intra-abdominal, on pourrait à tort considérer qu'une grossesse ovarienne est une forme de grossesse abdominale. Cependant, la grossesse abdominale correspond à une implantation sur le péritoine ou les organes abdominaux hors ovaire, et la CIM-10 distingue explicitement les deux entités."}, {"code": "O00.8", "libelle": "Autres grossesses extra-utérines", "raison": "Ce code regroupe les localisations rares (angulaire, cervicale, interstitielle, intraligamentaire). On pourrait l'envisager si la localisation ovarienne n'avait pas de code dédié, mais ce n'est pas le cas puisque O00.2 existe spécifiquement."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du code disponible. La CIM-10 attribue un code dédié à la grossesse ovarienne (O00.2), distinct de la grossesse abdominale (O00.0) qui concerne les implantations péritonéales ou sur d'autres viscères abdominaux hors ovaire. Le code O00.8 est réservé aux localisations rares explicitement listées (angulaire, cervicale, interstitielle, intraligamentaire) et ne doit pas être utilisé lorsqu'un code plus spécifique existe. Le code O00.9 (sans précision) ne s'applique pas non plus car la localisation est formellement identifiée. Le principe fondamental du codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible correspondant au diagnostic documenté.", "code": "O00.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de grossesse ovarienne est confirmé par la cœlioscopie avec les critères de Spiegelberg réunis, ce qui authentifie l'implantation directe sur l'ovaire. Le code O00.2 est le code spécifique dédié à cette localisation. O00.0 est écarté car la grossesse abdominale désigne une implantation péritonéale ou viscérale abdominale hors ovaire (la CIM-10 sépare volontairement ces deux entités en leur attribuant des codes distincts). O00.8 est écarté car la grossesse ovarienne ne fait pas partie des localisations listées sous ce code (angulaire, cervicale, interstitielle, intraligamentaire) et dispose de son propre code. O00.9 est écarté car la localisation est précisée et documentée chirurgicalement."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 4 mois est adressé en neuropédiatrie pour une hypotonie généralisée constatée dès la naissance, avec des difficultés de succion et un cri faible. L'électromyogramme montre un décrément significatif à la stimulation répétitive. Les anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine sont négatifs. L'analyse génétique révèle une mutation du gène CHRNE codant pour la sous-unité epsilon du récepteur nicotinique de l'acétylcholine. Il n'y a aucune exposition toxique ni prise médicamenteuse chez la mère pendant la grossesse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G70) :
- G70.8 : Autres affections neuromusculaires précisées
- G70.0 : Myasthénie
- G70.1 : Affections neuromusculaires toxiques
- G70.2 : Myasthénie congénitale et au cours du développement

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant un syndrome myasthénique d'apparition néonatale, avec des signes de défaut de transmission neuromusculaire (décrément à la stimulation répétitive), en l'absence d'auto-anticorps caractéristiques de la myasthénie auto-immune. La mutation identifiée sur le gène CHRNE confirme un syndrome myasthénique congénital, c'est-à-dire une anomalie génétique structurelle ou fonctionnelle de la jonction neuromusculaire présente dès la naissance.", "codes_candidats": {"G70.2 - Myasthénie congénitale et au cours du développement": "Ce code est envisagé car le tableau clinique est celui d'un syndrome myasthénique présent dès la naissance, d'origine génétique (mutation CHRNE), sans composante auto-immune. Le terme 'congénitale' correspond parfaitement à cette situation.", "G70.0 - Myasthénie": "Ce code pourrait être envisagé car le tableau clinique est celui d'une myasthénie (fatigue musculaire, décrément). Cependant, G70.0 correspond classiquement à la myasthénie auto-immune (myasthenia gravis), caractérisée par la présence d'auto-anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine ou anti-MuSK, ce qui n'est pas le cas ici.", "G70.8 - Autres affections neuromusculaires précisées": "Ce code pourrait être discuté en cas de syndrome neuromusculaire atypique ne rentrant dans aucune des catégories précédentes. Cependant, le diagnostic est ici clairement identifié comme un syndrome myasthénique congénital, qui dispose de son propre code spécifique."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur l'étiologie du défaut de transmission neuromusculaire : G70.0 désigne la myasthénie auto-immune acquise (myasthenia gravis, avec auto-anticorps), G70.2 désigne les syndromes myasthéniques congénitaux d'origine génétique (anomalie structurelle héréditaire de la jonction neuromusculaire, présente dès la naissance ou se manifestant au cours du développement), G70.1 concerne les atteintes neuromusculaires d'origine toxique (médicaments, toxines), et G70.8 est un code résiduel pour les affections neuromusculaires précisées ne correspondant à aucune des catégories spécifiques. L'absence d'auto-anticorps, le début néonatal et la mutation génétique identifiée excluent G70.0 et orientent formellement vers G70.2.", "code": "G70.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de syndrome myasthénique congénital est confirmé par la combinaison d'un début néonatal, d'un décrément à la stimulation répétitive, de l'absence d'auto-anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine et d'une mutation du gène CHRNE. G70.0 est écarté car il correspond à la myasthénie auto-immune acquise (anticorps négatifs ici, début néonatal). G70.1 est écarté car il n'y a aucune exposition toxique. G70.8 est écarté car il existe un code spécifique (G70.2) pour les myasthénies congénitales, et la règle de codage impose d'utiliser le code le plus spécifique disponible. G70.2 est donc le seul code approprié pour ce syndrome myasthénique congénital génétiquement confirmé."}


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Cas clinique :
Un ouvrier de 45 ans est victime d'un effondrement de structure métallique sur un chantier. Il présente un écrasement sévère du bras droit et de l'avant-bras droit, ainsi qu'un écrasement de la cuisse gauche et de la jambe gauche. L'examen clinique et le scanner corps entier ne retrouvent aucune lésion thoracique, abdominale, lombaire ou pelvienne associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T04) :
- T04.4 : Écrasement de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s) avec membre(s) inférieur(s)
- T04.0 : Écrasement de la tête avec écrasement du cou
- T04.2 : Écrasement de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s)
- T04.7 : Écrasement du thorax avec écrasement de l'abdomen, des lombes, du bassin et de(s) membre(s)

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des lésions d'écrasement multiples touchant simultanément un membre supérieur droit (bras et avant-bras, correspondant aux localisations S47.- et S57.-) et un membre inférieur gauche (cuisse et jambe). Il n'y a pas d'atteinte du tronc (thorax, abdomen, lombes, bassin), ni de la tête ou du cou. Il s'agit donc d'un écrasement combiné de membre(s) supérieur(s) avec membre(s) inférieur(s) sans atteinte tronculaire.", "codes_candidats": [{"code": "T04.2", "libelle": "Écrasement de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s)", "raison_envisagee": "Le patient a bien un écrasement de plusieurs parties du membre supérieur droit (bras + avant-bras). Ce code pourrait être envisagé si l'on ne considérait que l'atteinte du membre supérieur. Cependant, il existe une exclusion explicite : lorsqu'il y a atteinte concomitante d'un ou plusieurs membres inférieurs, on doit utiliser T04.4. Ce code est donc exclu ici."}, {"code": "T04.4", "libelle": "Écrasement de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s) avec membre(s) inférieur(s)", "raison_envisagee": "Ce code couvre précisément la situation d'écrasement combiné touchant à la fois un ou des membres supérieurs et un ou des membres inférieurs, à condition qu'il n'y ait pas d'atteinte associée du thorax, de l'abdomen, des lombes ou du bassin. Le bilan d'imagerie ayant formellement écarté toute lésion tronculaire, ce code correspond parfaitement au tableau clinique."}, {"code": "T04.7", "libelle": "Écrasement du thorax avec écrasement de l'abdomen, des lombes, du bassin et de(s) membre(s)", "raison_envisagee": "Ce code serait pertinent si, en plus des écrasements des membres, il existait une atteinte du thorax, de l'abdomen, des lombes ou du bassin. C'est le code d'exclusion mentionné par T04.4. Or ici, le scanner corps entier est négatif pour toute lésion tronculaire, ce qui élimine ce code."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la présence ou l'absence d'atteinte tronculaire (thorax, abdomen, lombes, bassin) associée aux écrasements des membres. T04.2 ne couvre que les écrasements multiples limités au(x) membre(s) supérieur(s) seul(s), et exclut explicitement toute atteinte concomitante d'un membre inférieur (→ T04.4). T04.4 couvre l'association membre(s) supérieur(s) + membre(s) inférieur(s), mais exclut toute atteinte tronculaire associée (→ T04.7). T04.7 est le code le plus englobant, réservé aux situations où le tronc est également atteint en plus des membres. La hiérarchie d'exclusion est donc : T04.2 → T04.4 (si membre inférieur associé) → T04.7 (si tronc associé). Le piège principal est de coder T04.2 en se focalisant sur les lésions multiples du membre supérieur, en oubliant que l'atteinte simultanée du membre inférieur impose le passage à T04.4.", "code": "T04.4", "confidence": "high", "justification": "Le code T04.4 est le seul correct car le patient présente un écrasement touchant à la fois un membre supérieur (bras et avant-bras droits) et un membre inférieur (cuisse et jambe gauches), sans aucune atteinte du thorax, de l'abdomen, des lombes ou du bassin. T04.2 est exclu car il ne s'applique qu'aux écrasements multiples limités aux membres supérieurs seuls (son exclusion renvoie explicitement à T04.4 en cas d'atteinte d'un membre inférieur). T04.7 est exclu car il nécessite une atteinte tronculaire associée, formellement écartée par le scanner. T04.0 n'est pas pertinent car il n'y a aucune atteinte de la tête ni du cou."}


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Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, traitée depuis 3 ans par amiodarone pour une fibrillation auriculaire, consulte pour une asthénie progressive, une prise de poids de 8 kg, une constipation et une frilosité intense. Le bilan thyroïdien révèle une TSH à 45 mUI/L et une T4 libre effondrée à 3 pmol/L. L'échographie thyroïdienne montre une glande de taille diminuée avec un parenchyme hétérogène et hypoéchogène. Le médecin hésite entre une hypothyroïdie médicamenteuse et une atrophie thyroïdienne acquise.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E03) :
- E03.2 : Hypothyroïdie due à des médicaments et à d'autres produits exogènes
- E03.4 : Atrophie de la thyroïde (acquise)
- E03.0 : Hypothyroïdie congénitale, avec goitre diffus
- E03.5 : Coma myxœdémateux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente sous amiodarone au long cours présentant un tableau clinique et biologique d'hypothyroïdie franche. L'amiodarone est un médicament classiquement responsable d'hypothyroïdie (hypothyroïdie induite par l'amiodarone de type 1 ou 2) du fait de sa forte teneur en iode. L'échographie montre une glande de taille réduite et hétérogène, ce qui pourrait évoquer une atrophie thyroïdienne, mais cette atrophie est ici secondaire à l'effet toxique du médicament et non un processus atrophique primitif.", "codes_candidats": {"E03.2": "Hypothyroïdie due à des médicaments et à d'autres produits exogènes — L'amiodarone est un agent exogène iodé bien connu pour induire des dysthyroïdies. La chronologie (début du traitement précédant l'apparition des symptômes) et le mécanisme pharmacologique (surcharge iodée bloquant la synthèse hormonale) orientent fortement vers ce code.", "E03.4": "Atrophie de la thyroïde (acquise) — L'échographie montre une glande de taille diminuée, ce qui pourrait faire évoquer ce diagnostic. Ce code s'applique lorsque l'atrophie thyroïdienne est le processus pathologique primaire, par exemple dans le cadre d'une thyroïdite auto-immune chronique au stade atrophique (forme atrophique de la thyroïdite de Hashimoto) sans cause médicamenteuse identifiée.", "E03.5": "Coma myxœdémateux — Bien que l'hypothyroïdie soit sévère (TSH très élevée, T4L effondrée), la patiente est consciente et ambulatoire. Il n'y a pas de trouble de la vigilance, d'hypothermie ni de défaillance multiviscérale caractéristiques du coma myxœdémateux."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie primaire de l'hypothyroïdie. E03.2 s'applique lorsqu'un agent exogène identifiable (médicament, substance) est la cause de l'hypothyroïdie : c'est le facteur causal qui prime pour le codage. E03.4 désigne une atrophie thyroïdienne acquise comme processus pathologique primitif, indépendant d'une cause médicamenteuse (typiquement le stade terminal d'une thyroïdite auto-immune). Même si l'imagerie montre une réduction de taille de la glande, lorsque cette modification est secondaire à un médicament, c'est l'étiologie médicamenteuse qui doit être codée en priorité. E03.5 est réservé aux situations d'urgence vitale avec altération de la conscience dans un contexte d'hypothyroïdie profonde décompensée.", "code": "E03.2", "confidence": "high", "justification": "Le code E03.2 est le code correct car l'hypothyroïdie est directement imputable à l'amiodarone, un médicament exogène dont l'effet thyréotoxique est bien documenté. La relation causale est établie par la chronologie (traitement débuté avant les symptômes) et le mécanisme pharmacologique connu (surcharge iodée). L'aspect atrophique à l'échographie ne justifie pas E03.4, car cette atrophie est une conséquence de l'agression médicamenteuse et non un processus primitif indépendant. E03.5 est exclu car il n'y a aucun signe de coma ni de décompensation aiguë mettant en jeu le pronostic vital. E03.0 est exclu d'emblée car il s'agit d'une pathologie congénitale avec goitre, ce qui ne correspond ni à l'âge de la patiente ni à la présentation clinique."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, récemment revenu d'un séjour en Afrique de l'Est, consulte pour une polyarthrite aiguë fébrile touchant les genoux et les poignets, évoluant depuis 5 jours. L'examen biologique met en évidence une sérologie positive pour le virus O'nyong-nyong. Le liquide articulaire est inflammatoire mais stérile, sans cristaux, et les hémocultures sont négatives.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M01) :
- M01.8 : Arthrite au cours d'autres maladies infectieuses et  parasitaires classées ailleurs
- M01.6 : Arthrite au cours de mycoses
- M01.3 : Arthrite au cours d'autres maladies bactériennes classées ailleurs
- M01.5 : Arthrite au cours d'autres maladies virales classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une polyarthrite aiguë fébrile dans un contexte de retour de zone endémique africaine. La sérologie confirme une infection par le virus O'nyong-nyong (arbovirus du genre Alphavirus, transmis par les moustiques Anopheles). L'arthrite est une manifestation classique de cette arbovirose, survenant de façon réactionnelle/directe au cours de l'infection virale. Le liquide articulaire stérile et l'absence de cristaux écartent une arthrite septique bactérienne ou microcristalline.", "codes_candidats": {"M01.5": "Arthrite au cours d'autres maladies virales classées ailleurs — Ce code est directement envisagé car la note d'inclusion mentionne explicitement l'arthrite au cours de la fièvre de O'nyong-nyong [A92.1]. L'étiologie virale est confirmée par la sérologie.", "M01.8": "Arthrite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne connaît pas bien la nature virale du O'nyong-nyong et le classe comme une maladie infectieuse tropicale « autre », ou s'il ne retrouve pas de code plus spécifique. C'est un code résiduel de la catégorie M01.", "M01.3": "Arthrite au cours d'autres maladies bactériennes classées ailleurs — Ce code pourrait être considéré à tort si le codeur suspecte une étiologie bactérienne devant le contexte fébrile et le retour de zone tropicale (par exemple en pensant à une salmonellose ou une fièvre typhoïde). Cependant, les hémocultures sont négatives et la sérologie oriente clairement vers une étiologie virale."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de l'agent étiologique et sa nature (virale, bactérienne, mycosique ou parasitaire). Le code M01.5 est réservé aux arthrites au cours de maladies virales et inclut explicitement la fièvre de O'nyong-nyong [A92.1]. Le code M01.3 est réservé aux arthrites au cours de maladies bactériennes spécifiques (gonocoque, salmonelle, lèpre, fièvre typhoïde). Le code M01.8 est un code résiduel « fourre-tout » pour les arthrites au cours de maladies infectieuses et parasitaires qui ne trouvent pas de place dans les subdivisions plus spécifiques (M01.0 à M01.6). Il ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus précis n'est applicable. Le code M01.6 est exclusivement réservé aux étiologies fongiques. Ici, l'étiologie virale confirmée par sérologie et l'inclusion explicite du O'nyong-nyong dans M01.5 rendent ce code le seul approprié.", "code": "M01.5", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic sérologique confirme une infection par le virus O'nyong-nyong (A92.1), qui est un arbovirus. L'arthrite survient dans le cadre direct de cette infection virale. Le code M01.5 mentionne explicitement dans ses inclusions « Arthrite au cours de fièvre de O'nyong-nyong [A92.1] », ce qui en fait le code le plus spécifique et le seul correct. Le code M01.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit pas être utilisé quand un code plus précis existe. Le code M01.3 est écarté car l'étiologie n'est pas bactérienne. Le code M01.6 est écarté car il n'y a aucune mycose en cause."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans est hospitalisé pour un épisode dépressif majeur. Lors de l'entretien social, il explique qu'il est en pleine procédure judiciaire concernant la garde de ses deux enfants suite à un divorce conflictuel. Il rapporte une grande détresse liée aux multiples audiences au tribunal et aux décisions provisoires qui lui retirent temporairement la garde. Il n'a jamais été condamné pénalement ni civilement, et n'a pas été victime d'actes criminels.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z65) :
- Z65.0 : Condamnation sans emprisonnement, après procès civil ou pénal
- Z65.8 : Autres difficultés précisées liées à des situations psychosociales
- Z65.4 : Victime d'un crime et d'actes terroristes
- Z65.3 : Difficultés liées à d'autres situations juridiques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un épisode dépressif majeur dans un contexte de difficultés psychosociales liées à une procédure judiciaire en cours portant spécifiquement sur la garde de ses enfants. Il ne s'agit ni d'une condamnation, ni d'un statut de victime de crime, mais bien d'une situation juridique active génératrice de stress psychologique majeur.", "codes_candidats": {"Z65.3": "Ce code couvre les difficultés liées à d'autres situations juridiques et inclut explicitement l'action judiciaire pour garde ou soutien d'enfant, les litiges et les poursuites. Le scénario décrit précisément une procédure de garde d'enfant avec audiences multiples, ce qui correspond parfaitement aux termes d'inclusion.", "Z65.0": "Ce code concerne une condamnation sans emprisonnement après procès civil ou pénal. Bien que le patient soit impliqué dans une procédure judiciaire civile (divorce/garde), il n'a pas été condamné. Le processus est en cours et non abouti à une condamnation. Ce code est donc à écarter.", "Z65.8": "Ce code résiduel couvre les autres difficultés précisées liées à des situations psychosociales qui ne trouvent pas de code plus spécifique dans la catégorie Z65. Or, la situation du patient (action judiciaire pour garde d'enfant) est explicitement mentionnée dans les inclusions de Z65.3, ce qui rend Z65.8 inapproprié car un code plus spécifique existe."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature exacte de la difficulté juridique. Z65.0 nécessite qu'une condamnation ait été prononcée (issue du procès), ce qui n'est pas le cas ici. Z65.4 concerne les victimes de crimes ou d'actes terroristes, non pertinent dans ce contexte. Z65.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus précis ne s'applique. Z65.3 est le code le plus spécifique car ses termes d'inclusion mentionnent explicitement « action judiciaire pour garde ou soutien d'enfant » et « litige », ce qui correspond exactement à la situation décrite. La règle de codage imposant de toujours privilégier le code le plus spécifique rend Z65.3 le seul choix correct.", "code": "Z65.3", "confidence": "high", "justification": "Le code Z65.3 est le seul approprié car la situation du patient — une procédure judiciaire en cours portant sur la garde de ses enfants — est explicitement listée dans les termes d'inclusion de ce code (« Action judiciaire pour garde ou soutien d'enfant », « Litige »). Z65.0 est écarté car il n'y a pas de condamnation prononcée, seulement une procédure en cours. Z65.4 est écarté car le patient n'est pas victime d'un crime ou d'un acte terroriste. Z65.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel (« autres difficultés précisées ») qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie ne correspond, or Z65.3 couvre précisément cette situation."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour des otalgies droites persistantes depuis 8 mois, avec un écoulement purulent intermittent. Le scanner des rochers révèle une lyse osseuse de la mastoïde droite avec un trajet fistuleux rétro-auriculaire. L'examen otoscopique montre une perforation tympanique chronique avec du tissu de granulation, et l'audiométrie objective une surdité de transmission modérée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H70) :
- H70.0 : Mastoïdite aigüe
- H70.9 : Mastoïdite, sans précision
- H70.2 : Apexite [pétrosite]
- H70.1 : Mastoïdite chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une atteinte mastoïdienne évoluant depuis plusieurs mois (8 mois), une destruction osseuse (lyse osseuse, nécrose) et la présence d'un trajet fistuleux rétro-auriculaire. L'évolution prolongée et la présence de complications structurelles (fistule, nécrose osseuse) orientent vers un processus chronique plutôt qu'aigu. L'absence de signes systémiques aigus (fièvre élevée, altération de l'état général brutale) renforce cette orientation.", "codes_candidats": {"H70.1": "Mastoïdite chronique — fortement envisagé car l'évolution est prolongée (8 mois), avec présence d'une fistule mastoïdienne et d'une lyse osseuse (nécrose de la mastoïde), deux éléments explicitement inclus dans ce code.", "H70.0": "Mastoïdite aiguë — envisagé car il existe un écoulement purulent et une destruction osseuse, pouvant évoquer un abcès ou un empyème mastoïdien. Cependant, la durée d'évolution de 8 mois et l'absence de tableau aigu fébrile rendent ce diagnostic inadéquat.", "H70.9": "Mastoïdite, sans précision — envisagé par défaut si l'on ne peut pas déterminer le caractère aigu ou chronique, mais ici les éléments cliniques et radiologiques permettent clairement de préciser la nature chronique de l'atteinte."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur la temporalité et les complications structurelles. H70.0 (mastoïdite aiguë) inclut l'abcès et l'empyème mastoïdien, correspondant à un tableau d'installation rapide avec signes infectieux aigus. H70.1 (mastoïdite chronique) inclut spécifiquement la fistule mastoïdienne et la nécrose mastoïdienne, correspondant à une évolution prolongée avec destruction tissulaire progressive. H70.9 est un code résiduel à n'utiliser que lorsque la précision aiguë/chronique est impossible. H70.2 (apexite/pétrosite) concerne spécifiquement l'inflammation de l'apex du rocher (os pétreux), une localisation anatomique distincte de la mastoïde, même si les deux structures font partie de l'os temporal.", "code": "H70.1", "confidence": "high", "justification": "Le code H70.1 est le seul approprié car : (1) l'évolution de 8 mois caractérise un processus chronique, excluant H70.0 ; (2) la présence d'un trajet fistuleux rétro-auriculaire correspond exactement à l'inclusion 'Fistule de la mastoïde' du code H70.1 ; (3) la lyse osseuse au scanner correspond à l'inclusion 'Nécrose de la mastoïde' de ce même code ; (4) la localisation mastoïdienne (et non l'apex pétreux) exclut H70.2 ; (5) la possibilité de préciser le caractère chronique rend l'utilisation de H70.9 non conforme aux règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, suivi pour une tuberculose pulmonaire active sous traitement antituberculeux depuis 3 semaines, est hospitalisé pour des douleurs abdominales diffuses avec fièvre à 38,8°C. Le scanner abdominal révèle un épaississement péritonéal diffus avec ascite cloisonnée et de multiples nodules péritonéaux. La ponction d'ascite montre un liquide exsudatif riche en lymphocytes avec un taux d'adénosine désaminase (ADA) élevé. La culture du liquide d'ascite confirme la présence de Mycobacterium tuberculosis. Le diagnostic de péritonite tuberculeuse est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K65-K67) :
- K67 : Atteintes péritonéales au cours de maladies infectieuses classées ailleurs
- K66 : Autres maladies du péritoine
- K65 : Péritonite

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une atteinte péritonéale (péritonite) survenant dans le contexte d'une tuberculose active confirmée bactériologiquement. La question centrale est de savoir si l'on code cette péritonite comme une péritonite classique (K65), comme une autre maladie du péritoine (K66), ou comme une atteinte péritonéale au cours d'une maladie infectieuse classée ailleurs (K67). Le caractère infectieux spécifique (tuberculose) et la mention 'classée ailleurs' sont déterminants.", "codes_candidats": {"K65 - Péritonite": "Ce code est envisagé car le tableau clinique est bien celui d'une péritonite (inflammation du péritoine avec ascite, douleurs abdominales, fièvre). Cependant, K65 concerne les péritonites 'primitives' ou non spécifiquement liées à une maladie infectieuse systémique classée dans un autre chapitre. La péritonite tuberculeuse relève d'une étiologie infectieuse spécifique classée ailleurs (tuberculose = A18.3).", "K66 - Autres maladies du péritoine": "Ce code pourrait être envisagé pour des pathologies péritonéales non inflammatoires ou des atteintes chroniques du péritoine (adhérences, hémopéritoine, etc.). Ici, le tableau est clairement infectieux et inflammatoire, ce qui éloigne de K66. De plus, l'ascite isolée est exclue de K66 (R18).", "K67 - Atteintes péritonéales au cours de maladies infectieuses classées ailleurs": "Ce code est spécifiquement conçu pour les atteintes du péritoine survenant comme manifestation d'une maladie infectieuse dont le code principal se trouve dans un autre chapitre de la CIM-10. La tuberculose péritonéale est codée A18.3† comme code étiologique, et K67.3* comme code de manifestation péritonéale. Ce code à dague-astérisque reflète exactement la situation clinique."}, "discrimination": "La différence clé repose sur le système de double codage dague-astérisque (†/*) de la CIM-10. K67 est un code astérisque (*) réservé aux manifestations péritonéales de maladies infectieuses dont l'étiologie est classée dans un autre chapitre (ici A18.3† pour la tuberculose péritonéale). K65 couvre les péritonites 'autonomes' (bactériennes spontanées, à pneumocoque, etc.) qui ne sont pas la manifestation d'une infection systémique classée ailleurs. K66 couvre les pathologies péritonéales non infectieuses (adhérences, hémopéritoine, etc.). Dès lors qu'une maladie infectieuse systémique identifiable (tuberculose, chlamydia, gonocoque, syphilis) est à l'origine de l'atteinte péritonéale, c'est K67 qui s'applique comme code de manifestation, et non K65.", "code": "K67.3", "confidence": "high", "justification": "La péritonite tuberculeuse est une atteinte péritonéale survenant au cours d'une maladie infectieuse (tuberculose) classée ailleurs dans la CIM-10 (chapitre I - Maladies infectieuses, code A18.3†). Le code K67.3* (Péritonite tuberculeuse) est le code de manifestation astérisque approprié. K65 est écarté car il ne s'applique pas lorsque la péritonite est une manifestation d'une infection systémique codée dans un autre chapitre : le système dague-astérisque prévaut. K66 est écarté car il concerne des pathologies péritonéales non infectieuses. Le codage correct associe A18.3† (code étiologique, dague) et K67.3* (code de manifestation, astérisque)."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans, consommateur chronique d'héroïne par voie intraveineuse depuis 15 ans, est amené aux urgences psychiatriques par les pompiers. Depuis 48 heures, il présente un tableau clinique fluctuant associant des hallucinations auditives (voix menaçantes), des épisodes de désorientation temporo-spatiale, des idées de persécution non systématisées, ainsi qu'une labilité émotionnelle importante avec alternance de phases d'agitation et de prostration. L'examen toxicologique confirme une consommation récente d'opiacés, et aucun antécédent psychiatrique indépendant de la consommation n'est retrouvé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F11.5) :
- F11.53 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Trouble psychotique" - "avec symptômes polymorphes au premier plan"
- F11.55 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Trouble psychotique" - "avec symptômes maniaques au premier plan"
- F11.54 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Trouble psychotique" - "avec symptômes dépressifs au premier plan"
- F11.51 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Trouble psychotique" - "avec idées délirantes au premier plan"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble psychotique induit par les opiacés, avec un tableau clinique riche et varié : hallucinations auditives, idées délirantes de persécution, désorientation, labilité émotionnelle. Le point essentiel est qu'aucun symptôme unique ne domine clairement le tableau. On retrouve à la fois des éléments hallucinatoires, délirants et thymiques intriqués, avec une présentation fluctuante et polymorphe. Il ne s'agit pas d'un délire systématisé isolé (ce qui orienterait vers F11.51), ni d'un tableau purement dépressif (F11.54) ou purement maniaque (F11.55).", "codes_candidats": {"F11.53": "Trouble psychotique avec symptômes polymorphes au premier plan — Ce code est envisagé car le tableau clinique associe de manière intriquée et fluctuante des hallucinations, des idées délirantes, une labilité émotionnelle et une désorientation, sans qu'un type de symptôme ne prédomine nettement sur les autres.", "F11.51": "Trouble psychotique avec idées délirantes au premier plan — Ce code est envisagé car le patient présente des idées de persécution. Cependant, ces idées délirantes ne sont pas systématisées et ne constituent pas l'élément dominant du tableau ; elles coexistent avec des hallucinations et des troubles de l'humeur d'intensité comparable.", "F11.54": "Trouble psychotique avec symptômes dépressifs au premier plan — Ce code pourrait être évoqué devant les phases de prostration, mais la labilité émotionnelle avec alternance agitation/prostration ne correspond pas à un tableau dépressif franc et prédominant."}, "discrimination": "La différence clé entre ces codes repose sur le symptôme qui est 'au premier plan' du tableau clinique. F11.51 s'utilise quand les idées délirantes dominent clairement la présentation (délire structuré, systématisé, au centre du tableau). F11.54 s'applique quand la symptomatologie dépressive est l'élément principal. F11.55 est réservé aux cas où les symptômes maniaques (exaltation, accélération psychomotrice, mégalomanie) prédominent. F11.53, avec symptômes polymorphes au premier plan, est le code approprié lorsque le tableau est riche, fluctuant, et qu'aucune dimension symptomatique unique (délirante, dépressive, maniaque ou hallucinatoire) ne prédomine nettement — c'est le code de la présentation mixte et changeante.", "code": "F11.53", "confidence": "high", "justification": "Le code F11.53 est retenu car le tableau clinique est caractérisé par son polymorphisme : hallucinations auditives, idées de persécution non systématisées, désorientation et labilité émotionnelle coexistent sans qu'un seul type de symptôme ne domine. Le caractère fluctuant de la présentation (alternance agitation/prostration, intrication des symptômes) est typique d'un tableau polymorphe. F11.51 est écarté car les idées délirantes, bien que présentes, ne sont ni systématisées ni prédominantes — elles sont noyées dans un ensemble symptomatique plus large. F11.54 est écarté car la prostration n'est qu'un des aspects d'une labilité émotionnelle globale et non un syndrome dépressif constitué au premier plan. F11.55 est écarté car il n'y a pas de symptomatologie maniaque franche prédominante."}


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Cas clinique :
Une jeune femme de 22 ans consulte en dermatologie pour des lésions cutanées apparues progressivement depuis l'adolescence. L'examen révèle des papules kératosiques brunâtres, rugueuses au toucher, prédominant sur le tronc, le cou et les plis axillaires, avec un aspect de « peau râpeuse ». La biopsie cutanée montre une dyskératose acantholytique caractéristique. L'enquête familiale retrouve une atteinte similaire chez le père et la grand-mère paternelle, évoquant une transmission autosomique dominante.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q82) :
- Q82.8 : Autres malformations congénitales précisées de la peau
- Q82.1 : Xeroderma pigmentosum
- Q82.4 : Dysplasie ectodermique (anhidrotique)
- Q82.0 : Lymphœdème héréditaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des papules kératosiques des zones séborrhéiques et des plis, une dyskératose acantholytique à la biopsie et une transmission autosomique dominante. Ce tableau est caractéristique de la maladie de Darier-White (kératose folliculaire). Il ne s'agit pas d'une photosensibilité extrême (xeroderma pigmentosum), ni d'un lymphœdème, ni d'une atteinte des annexes ectodermiques (cheveux, dents, glandes sudoripares).", "codes_candidats": {"Q82.8": "La kératose folliculaire de Darier-White est explicitement listée dans les inclusions de Q82.8 (Autres malformations congénitales précisées de la peau). Les papules kératosiques avec dyskératose acantholytique et l'hérédité autosomique dominante correspondent parfaitement à cette entité.", "Q82.4": "La dysplasie ectodermique pourrait être évoquée car il s'agit d'une génodermatose congénitale. Cependant, la dysplasie ectodermique (anhidrotique) se manifeste par une triade classique : hypohidrose/anhidrose, hypotrichose et anomalies dentaires (oligodontie, dents coniques). Ici, il n'y a aucune atteinte des annexes (glandes sudoripares, cheveux, dents), ce qui exclut ce diagnostic.", "Q82.1": "Le xeroderma pigmentosum pourrait être discuté car il s'agit également d'une génodermatose héréditaire avec atteinte cutanée. Cependant, le xeroderma pigmentosum se caractérise par une photosensibilité extrême aux UV avec apparition de lésions pigmentaires, de kératoses actiniques et de cancers cutanés précoces, liés à un défaut de réparation de l'ADN. L'absence de photosensibilité et la nature kératosique acantholytique des lésions écartent ce diagnostic."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la sémiologie précise des lésions et les inclusions explicites de chaque code. Q82.8 inclut nommément la kératose folliculaire [Darier-White], le pemphigus bénin familial [Hailey-Hailey], la cutis laxa, et d'autres malformations précisées de la peau. Q82.4 concerne spécifiquement l'atteinte des dérivés ectodermiques (glandes sudoripares, dents, cheveux) et non une simple kératose. Q82.1 est réservé au xeroderma pigmentosum avec son mécanisme de défaut de réparation de l'ADN et sa photosensibilité. Q82.0 concerne le lymphœdème héréditaire (Milroy, Meige), sans rapport avec des papules kératosiques. La maladie de Darier-White, bien que congénitale et héréditaire, est une kératose folliculaire « précisée » qui relève du code résiduel mais précisé Q82.8.", "code": "Q82.8", "confidence": "high", "justification": "Le code Q82.8 est le seul correct car la kératose folliculaire de Darier-White y est explicitement mentionnée dans les termes d'inclusion (« Kératose folliculaire [Darier–White] »). Le tableau clinique — papules kératosiques des zones séborrhéiques et des plis, dyskératose acantholytique histologique, transmission autosomique dominante — correspond précisément à cette entité. Q82.4 est écarté car il n'y a aucune atteinte des annexes ectodermiques (pas d'anhidrose, pas d'anomalie dentaire, pas d'hypotrichose). Q82.1 est écarté car il n'y a pas de photosensibilité ni de défaut de réparation de l'ADN. Q82.0 est écarté car il n'y a aucun lymphœdème."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, traité depuis 3 mois par hydrochlorothiazide pour une hypertension artérielle, consulte pour des lésions cutanées prurigineuses apparues progressivement sur les avant-bras et le tronc. L'examen dermatologique révèle des papules violacées polygonales avec des stries de Wickham, très évocatrices d'un lichen plan classique. Le dermatologue note cependant une chronologie d'apparition concordante avec l'introduction du diurétique thiazidique, et l'histologie montre une dermatite lichénoïde d'interface avec présence d'éosinophiles dans l'infiltrat dermique et de corps cytoïdes nombreux, éléments orientant vers une origine médicamenteuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L43) :
- L43.0 : Lichen plan hypertrophique
- L43.2 : Réaction lichénoïde médicamenteuse
- L43.3 : Lichen plan subaigu (actif)
- L43.8 : Autres lichens plans

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des lésions cliniquement superposables à un lichen plan idiopathique (papules violacées, stries de Wickham, prurit). Cependant, trois éléments orientent vers une étiologie médicamenteuse : (1) la chronologie d'apparition après introduction de l'hydrochlorothiazide, médicament connu pour induire des réactions lichénoïdes, (2) la distribution étendue tronc et avant-bras, et (3) les critères histologiques distinctifs avec la présence d'éosinophiles dans l'infiltrat et l'abondance de corps cytoïdes, qui sont des marqueurs histopathologiques classiques de la réaction lichénoïde médicamenteuse par opposition au lichen plan idiopathique.", "codes_candidats": {"L43.2": "Réaction lichénoïde médicamenteuse — Fortement envisagé car il existe un médicament inducteur connu (hydrochlorothiazide), une chronologie compatible, et des arguments histologiques en faveur d'une origine médicamenteuse (éosinophiles, corps cytoïdes abondants). Ce diagnostic implique une relation causale entre le médicament et l'éruption lichénoïde.", "L43.0": "Lichen plan hypertrophique — Envisagé car les lésions sont situées sur les avant-bras (localisation classique de la forme hypertrophique), mais les papules décrites ne sont pas épaisses, verruqueuses ni hyperkératosiques, ce qui est la caractéristique principale de cette forme. La morphologie reste celle de papules planes classiques.", "L43.8": "Autres lichens plans — Envisagé comme code par défaut si la présentation ne correspondait à aucune forme spécifiquement identifiée dans la classification. Pourrait être retenu si l'on considérait un lichen plan idiopathique atypique ne répondant pas aux critères des sous-catégories nommées."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie et non sur la morphologie seule. L43.2 est spécifiquement réservé aux réactions lichénoïdes dont l'origine médicamenteuse est identifiée : la chronologie médicament-lésions et les arguments histologiques (éosinophiles, corps cytoïdes abondants) sont déterminants. L43.0 se distingue par la morphologie hypertrophique/verruqueuse des lésions (plaques épaisses hyperkératosiques), ce qui n'est pas le cas ici. L43.3 (lichen plan subaigu/tropical) serait envisagé pour une forme active d'apparition rapide dans un contexte tropical, sans cause médicamenteuse identifiée. L43.8 est un code résiduel utilisé uniquement quand aucune sous-catégorie spécifique ne s'applique. La présence d'un médicament inducteur reconnu avec concordance chronologique prime et oriente vers L43.2, même si l'aspect clinique mime parfaitement un lichen plan idiopathique.", "code": "L43.2", "confidence": "high", "justification": "Le code L43.2 (Réaction lichénoïde médicamenteuse) est retenu car : (1) l'hydrochlorothiazide est un médicament classiquement reconnu comme inducteur de réactions lichénoïdes, (2) la chronologie est concordante (apparition des lésions après introduction du traitement), (3) l'histologie montre des signes distinctifs d'une origine médicamenteuse (éosinophiles dans l'infiltrat, corps cytoïdes abondants) par opposition à un lichen plan idiopathique. L43.0 est écarté car les lésions ne présentent pas de caractère hypertrophique ou verruqueux. L43.8 est écarté car une sous-catégorie spécifique (L43.2) s'applique parfaitement. L43.3 est écarté car il n'y a pas de contexte tropical et l'étiologie médicamenteuse identifiée prévaut sur la simple notion de caractère subaigu."}


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Cas clinique :
Un homme de 62 ans est pris en charge pour une volumineuse tumeur osseuse maligne primitive (ostéosarcome confirmé histologiquement) centrée sur le sacrum, avec extension directe et contiguë à l'os iliaque droit. L'imagerie (IRM et TDM) montre que la lésion envahit de manière continue ces deux structures osseuses pelviennes, sans métastase à distance. Le chirurgien note qu'il est impossible de déterminer un point de départ unique, la tumeur semblant naître de la jonction sacro-iliaque et s'étendre de part et d'autre.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C41) :
- C41.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës des os et du cartilage articulaire
- C41.1 : Tumeur maligne de la mandibule
- C41.4 : Tumeur maligne des os du pelvis, du sacrum et du coccyx
- C41.9 : Tumeur maligne des os et du cartilage articulaire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un ostéosarcome primitif touchant simultanément le sacrum et l'os iliaque (os du pelvis). La tumeur est à cheval sur deux structures osseuses contiguës au sein de la catégorie C41 (os et cartilage articulaire de sièges autres et non précisés). Le point de départ exact ne peut être déterminé, la lésion envahissant de manière continue deux localisations distinctes codables séparément en C41.4 (sacrum, os du pelvis).", "codes_candidats": [{"code": "C41.4", "libelle": "Tumeur maligne des os du pelvis, du sacrum et du coccyx", "raison_envisagee": "Le sacrum ET l'os iliaque (os du pelvis) sont tous deux inclus dans ce même code C41.4. Si les deux structures atteintes relèvent du même code à 4 caractères, il n'y a pas lieu de recourir au code de localisations contiguës. Un seul code C41.4 suffirait à couvrir l'ensemble de la lésion."}, {"code": "C41.8", "libelle": "Tumeur maligne à localisations contiguës des os et du cartilage articulaire", "raison_envisagee": "Ce code est envisagé car la tumeur chevauche deux structures osseuses contiguës et qu'on ne peut identifier un point de départ unique. Cependant, le code .8 (localisations contiguës) ne s'utilise que lorsque la tumeur chevauche plusieurs sous-catégories à 4 caractères DIFFÉRENTES au sein de la même catégorie à 3 caractères, et que le point d'origine ne peut être déterminé."}, {"code": "C41.9", "libelle": "Tumeur maligne des os et du cartilage articulaire, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si l'on considérait que la localisation est imprécise. Cependant, la localisation est bien précisée (sacrum et os iliaque), donc ce code SAI n'est pas approprié."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la règle d'utilisation du code .8 (localisations contiguës) : ce code ne s'applique que lorsque la tumeur chevauche deux sous-catégories DIFFÉRENTES au 4e caractère et que le point d'origine ne peut être identifié. Ici, le sacrum et l'os iliaque (os du pelvis) sont TOUS DEUX couverts par le même code C41.4 ('os du pelvis, du sacrum et du coccyx'). Puisque les deux sites atteints appartiennent à la même subdivision à 4 caractères, il n'y a pas de chevauchement entre sous-catégories différentes, et le code C41.8 n'est pas justifié. Le code C41.9 est écarté car la localisation est connue et précise. Si, en revanche, la tumeur avait chevauché par exemple le sacrum (C41.4) et la mandibule (C41.1) — situation anatomiquement improbable mais illustrative —, alors C41.8 aurait été le code approprié.", "code": "C41.4", "confidence": "high", "justification": "Le sacrum et l'os iliaque (os du pelvis) sont tous deux explicitement inclus dans le code C41.4 ('Tumeur maligne des os du pelvis, du sacrum et du coccyx'). La tumeur, bien qu'étendue à deux structures osseuses contiguës, reste entièrement dans le périmètre d'un seul code à 4 caractères. Le code C41.8 (localisations contiguës) ne doit être utilisé que lorsque la tumeur chevauche des sous-catégories à 4 caractères DIFFÉRENTES (par exemple C41.4 et C41.1) sans point d'origine identifiable. Le code C41.9 est écarté car la localisation est parfaitement identifiée. C41.4 est donc le code le plus précis et le plus approprié."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte aux urgences pour une colique néphrétique droite. Le scanner abdomino-pelvien sans injection révèle un calcul de 8 mm dans le calice inférieur du rein droit ainsi qu'un calcul de 5 mm enclavé dans le tiers moyen de l'uretère droit, responsable d'une dilatation modérée des cavités pyélocalicielles en amont. Le patient n'a pas d'antécédent urologique connu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N20) :
- N20.1 : Calcul de l'uretère
- N20.2 : Calcul du rein avec calcul de l'uretère
- N20.0 : Calcul du rein
- N20.9 : Calcul urinaire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une lithiase urinaire symptomatique avec deux localisations distinctes mises en évidence au scanner : un calcul caliciel inférieur rénal droit (8 mm) et un calcul urétéral droit au tiers moyen (5 mm). La dilatation pyélocalicielle est secondaire à l'obstruction urétérale mais reste modérée. Il s'agit donc d'une atteinte lithiasique combinée rein + uretère du même côté.", "codes_candidats": {"N20.0": "Calcul du rein — Ce code pourrait être envisagé car il existe bien un calcul intrarénal caliciel. Cependant, il ne couvre que la localisation rénale isolée et ne rend pas compte du calcul urétéral associé.", "N20.1": "Calcul de l'uretère — Ce code pourrait être retenu car le calcul urétéral est celui qui est symptomatique (responsable de la colique néphrétique et de la dilatation). Toutefois, il ignore la présence concomitante du calcul rénal.", "N20.2": "Calcul du rein avec calcul de l'uretère — Ce code est spécifiquement prévu pour la situation où coexistent un calcul rénal ET un calcul urétéral chez le même patient, ce qui correspond exactement au tableau scanographique décrit."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le nombre et la localisation des calculs identifiés. N20.0 est réservé au calcul rénal isolé (coralliforme, intrarénal, néphrolithiase SAI). N20.1 est réservé au calcul urétéral isolé. N20.2 existe précisément pour coder la coexistence des deux localisations (rein ET uretère), ce qui évite d'avoir à coder deux codes séparés (N20.0 + N20.1). Le code N20.9 serait inapproprié car la localisation est ici parfaitement précisée par l'imagerie. Par ailleurs, bien qu'il existe une dilatation pyélocalicielle modérée, il n'est pas fait mention d'hydronéphrose constituée justifiant le recours au N13.2 (qui exclurait N20.9).", "code": "N20.2", "confidence": "high", "justification": "Le code N20.2 (Calcul du rein avec calcul de l'uretère) est le seul code qui traduit fidèlement la situation clinique : présence simultanée d'un calcul rénal caliciel ET d'un calcul urétéral, confirmés par imagerie. Coder N20.0 seul ignorerait le calcul urétéral symptomatique ; coder N20.1 seul ignorerait le calcul rénal associé. La CIM-10 a prévu ce code combiné N20.2 précisément pour cette situation, conformément au principe de codage qui impose de choisir le code le plus spécifique reflétant l'ensemble du tableau clinique. Utiliser deux codes distincts (N20.0 + N20.1) serait redondant et moins précis que le code combiné dédié."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour des douleurs récurrentes de l'hypochondre droit évoluant depuis plusieurs mois, avec des épisodes de nausées postprandiales. L'échographie abdominale montre une vésicule biliaire à parois épaissies de façon diffuse, sans calcul visible, sans signe de complication aiguë. Le bilan biologique est sans syndrome inflammatoire. Le chirurgien retient le diagnostic de cholécystite et programme une cholécystectomie à froid.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K81) :
- K81.8 : Autres cholécystites
- K81.9 : Cholécystite, sans précision
- K81.0 : Cholécystite aigüe
- K81.1 : Cholécystite chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant des symptômes chroniques (plusieurs mois) de la vésicule biliaire avec des parois épaissies à l'échographie, sans calcul identifié et sans signe d'inflammation aiguë (pas de syndrome inflammatoire biologique, pas de fièvre, pas de défense). Le diagnostic de cholécystite est posé par le chirurgien, mais sans qualification précise du caractère aigu ou chronique, et sans mention de lithiase.", "codes_candidats": {"K81.1": "Cholécystite chronique — L'évolution sur plusieurs mois, l'épaississement pariétal diffus, l'absence de syndrome inflammatoire aigu et la programmation d'une chirurgie à froid orientent fortement vers une forme chronique.", "K81.9": "Cholécystite, sans précision — Le chirurgien mentionne simplement « cholécystite » sans qualifier explicitement le caractère chronique. Ce code pourrait être retenu si l'on s'en tient strictement au libellé du clinicien sans interpréter le contexte.", "K81.0": "Cholécystite aiguë — Ce code serait envisagé en cas de tableau aigu (fièvre, syndrome inflammatoire, douleur brutale, complications suppurées ou gangréneuses), ce qui n'est pas le cas ici."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur la temporalité et la présentation clinique. K81.0 est réservé aux formes aiguës avec inflammation active (abcès, empyème, forme gangréneuse ou emphysémateuse), toujours sans calcul. K81.1 correspond aux formes d'évolution prolongée avec remaniements pariétaux chroniques. K81.9 est un code « par défaut » utilisé uniquement lorsqu'aucun élément du dossier ne permet de préciser le caractère aigu ou chronique. Or ici, le faisceau d'arguments cliniques (symptômes depuis plusieurs mois, absence de syndrome inflammatoire, chirurgie programmée à froid, épaississement pariétal diffus) permet au codeur DIM de qualifier la cholécystite comme chronique, même si le clinicien n'a pas utilisé explicitement ce terme. Le rôle du codeur est justement d'interpréter l'ensemble du dossier pour coder au niveau de précision le plus élevé possible. Par ailleurs, l'absence de calcul exclut le recours aux codes K80.- (cholélithiase), conformément à l'exclusion mentionnée sous K81.", "code": "K81.1", "confidence": "high", "justification": "Le code K81.1 (Cholécystite chronique) est retenu car l'ensemble du tableau clinique — symptômes évoluant depuis plusieurs mois, épaississement pariétal diffus sans complication aiguë, absence de syndrome inflammatoire biologique et chirurgie programmée à froid — caractérise sans ambiguïté une forme chronique. K81.0 est écarté car il n'y a aucun signe de cholécystite aiguë (pas de fièvre, pas de syndrome inflammatoire, pas de complication suppurée ou gangréneuse). K81.9 est écarté car le dossier contient suffisamment d'éléments pour préciser le type de cholécystite : le codeur DIM ne doit pas se limiter au seul libellé du clinicien mais exploiter l'ensemble des données du séjour pour atteindre le niveau de spécificité maximal. L'absence de lithiase confirmée à l'échographie conforte le codage dans la catégorie K81 et non K80."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans, suivi en psychiatrie pour un trouble de la personnalité, est hospitalisé après avoir volontairement ingéré de grandes quantités de compléments alimentaires à base de plantes réputés hépatotoxiques, dans le but déclaré de « purifier son organisme ». Il ne présente pas de conduite addictive ni de dépendance à ces substances. Son médecin traitant et un nutritionniste l'avaient explicitement mis en garde contre les dangers de ces produits, mais le patient a délibérément poursuivi cette pratique qu'il considère comme bénéfique. Le séjour est motivé par une hépatite toxique aiguë.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z64) :
- Z64.4 : Désaccord avec les conseillers
- Z64.2 : Recherche et acceptation d'interventions physiques, nutritionnelles et chimiques connues comme dangereuses et nuisibles
- Z64.0 : Difficultés liées à une grossesse non désirée
- Z64.3 : Recherche et acceptation d'interventions comportementales et psychologiques connues comme dangereuses et nuisibles

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient a volontairement recherché et accepté une intervention de nature chimique et nutritionnelle (ingestion de compléments alimentaires hépatotoxiques) dont le caractère dangereux et nuisible était connu et lui avait été signalé. Il n'y a pas de dépendance au sens addictologique. Il ne s'agit pas d'une intervention de nature comportementale ou psychologique, ni d'un conflit avec un conseiller ou travailleur social, ni d'une problématique liée à une grossesse non désirée.", "codes_candidats": {"Z64.2": "Recherche et acceptation d'interventions physiques, nutritionnelles et chimiques connues comme dangereuses et nuisibles — Ce code est envisagé car le patient a délibérément ingéré des substances nutritionnelles/chimiques (compléments alimentaires à base de plantes) reconnues comme dangereuses, en dehors de toute dépendance.", "Z64.3": "Recherche et acceptation d'interventions comportementales et psychologiques connues comme dangereuses et nuisibles — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait la démarche du patient comme relevant d'une approche psychologique ou comportementale alternative (démarche de « purification »). Cependant, l'intervention en cause est bien l'ingestion de substances, donc de nature chimique/nutritionnelle et non comportementale ou psychologique.", "Z64.4": "Désaccord avec les conseillers — Ce code pourrait être évoqué car le patient est en désaccord avec les recommandations de son médecin et du nutritionniste. Toutefois, ce code vise spécifiquement les désaccords avec des conseillers de type travailleur social ou responsable de liberté surveillée, et non les professionnels de santé."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de l'intervention dangereuse acceptée par le patient. Z64.2 couvre les interventions de nature physique, nutritionnelle ou chimique (ici : ingestion de compléments alimentaires hépatotoxiques), tandis que Z64.3 couvre les interventions de nature comportementale ou psychologique (par exemple : thérapies de régression, pratiques de jeûne extrême à visée psychologique). Z64.4, bien que le patient soit en désaccord avec des professionnels, est réservé aux conflits avec des conseillers sociaux (travailleur social, responsable de liberté surveillée) et non avec des soignants. Par ailleurs, Z64.2 exclut explicitement les situations de dépendance à des substances, ce qui n'est pas le cas ici puisque le patient n'a pas de conduite addictive.", "code": "Z64.2", "confidence": "high", "justification": "Le code Z64.2 est le seul approprié car le patient a volontairement recherché et accepté une intervention de nature nutritionnelle et chimique (compléments alimentaires hépatotoxiques) connue comme dangereuse. L'exclusion relative à la dépendance ne s'applique pas (absence d'addiction). Z64.3 est écarté car l'intervention n'est ni comportementale ni psychologique : c'est bien l'ingestion de substances qui est en cause, pas une technique psychothérapeutique. Z64.4 est écarté car le désaccord avec le médecin et le nutritionniste ne correspond pas au périmètre de ce code, qui vise les conseillers sociaux (travailleur social, responsable de liberté surveillée). Z64.0 est sans rapport avec la situation clinique."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 14 mois, sans antécédent médical connu, est retrouvé inanimé dans son lit par ses parents au réveil. Malgré l'intervention rapide du SAMU, le décès est constaté sur place. L'autopsie complète réalisée ne retrouve aucune cause identifiable de décès : pas de malformation cardiaque, pas d'infection, pas d'intoxication, pas de traumatisme. Le médecin légiste conclut à une mort subite inexpliquée du jeune enfant.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R95-R99) :
- R99 : Autres causes de mortalité mal définies et non précisées
- R98 : Décès sans témoin
- R96 : Autre mort subite de cause inconnue
- R95 : Syndrome de la mort subite du nourrisson

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant de 14 mois retrouvé décédé dans son lit, sans témoin du moment exact du décès. L'autopsie est négative, sans cause retrouvée. Le tableau évoque une mort subite inexpliquée. L'âge de l'enfant (14 mois, soit plus d'un an) est un élément discriminant crucial pour le codage.", "codes_candidats": [{"code": "R95", "libelle": "Syndrome de la mort subite du nourrisson", "raison_envisagee": "Le tableau clinique (enfant retrouvé mort dans son lit, autopsie négative) est typique du syndrome de mort subite du nourrisson (MSN). C'est le premier réflexe de codage face à ce type de présentation chez un jeune enfant."}, {"code": "R96.0", "libelle": "Mort instantanée (sous-catégorie de R96 - Autre mort subite de cause inconnue)", "raison_envisagee": "R96.0 est explicitement mentionné dans les exclusions de R95 pour le syndrome de mort subite inexpliquée du nourrisson survenant à partir de l'âge d'un an. L'enfant ayant 14 mois, ce code doit être envisagé."}, {"code": "R98", "libelle": "Décès sans témoin", "raison_envisagee": "L'enfant a été retrouvé décédé sans que personne n'ait assisté au décès. La notion de 'découverte d'un cadavre' pourrait orienter vers ce code."}], "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes principaux : (1) L'ÂGE : R95 est strictement réservé aux décès survenant AVANT l'âge d'un an. La note d'exclusion de R95 redirige explicitement les morts subites inexpliquées du nourrisson survenant À PARTIR DE UN AN vers R96.0. L'enfant ayant 14 mois, R95 est formellement exclu. (2) LA SPÉCIFICITÉ : R98 (décès sans témoin) et R99 (cause inconnue de mortalité) sont des codes moins spécifiques. Ici, le contexte clinique est bien caractérisé (mort subite, enfant jeune, autopsie négative, pas de cause retrouvée), ce qui oriente vers un code plus précis. R96 (et sa sous-catégorie R96.0) couvre spécifiquement les morts subites de cause inconnue en dehors de la tranche d'âge du nourrisson de moins d'un an, et exclut uniquement la mort cardiaque subite (I46.1), ce qui n'est pas le cas ici puisque l'autopsie cardiaque est normale.", "code": "R96.0", "confidence": "high", "justification": "Le code R96.0 est le code correct car : (1) R95 est exclu par la limite d'âge — il ne s'applique qu'aux nourrissons de MOINS d'un an, et l'enfant a 14 mois ; la note d'exclusion de R95 renvoie explicitement vers R96.0 pour cette situation précise. (2) R98 (décès sans témoin) est un code centré sur la circonstance de découverte du corps et non sur la caractérisation clinique ; il serait utilisé lorsqu'on ne dispose d'aucune information complémentaire (pas d'autopsie, contexte inconnu). Ici, l'autopsie a été réalisée et a confirmé l'absence de cause, ce qui permet un codage plus spécifique. (3) R99 est un code résiduel, encore moins spécifique, réservé aux situations où aucune précision n'est disponible. (4) La mort cardiaque subite (I46.1), seule exclusion de R96, a été écartée par l'autopsie. R96.0 correspond donc exactement à la situation : mort subite inexpliquée d'un enfant de plus d'un an, après bilan étiologique négatif."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans, ancien polytoxicomane (héroïne, cocaïne, benzodiazépines détournées), est suivi en addictologie. Il a cessé toute consommation de substances il y a 4 mois. Il ne présente plus aucun signe de consommation active ni de craving significatif, mais son psychiatre note qu'il reste suivi de près car la période d'abstinence est encore relativement courte. Le patient ne prend aucun traitement de substitution et les dépistages urinaires sont négatifs depuis l'arrêt.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F19.20) :
- F19.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"
- F19.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"
- F19.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un syndrome de dépendance à des drogues multiples (héroïne, cocaïne, benzodiazépines), actuellement abstinent depuis 4 mois. L'abstinence est confirmée biologiquement. Il n'y a pas de consommation résiduelle ni de rechute partielle. La question centrale est de qualifier le stade de rémission : récente, partielle ou complète.", "codes_candidats": {"F19.200": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission récente", "pourquoi_envisage": "Le patient est abstinent depuis 4 mois, ce qui constitue une période relativement courte. La rémission récente correspond classiquement aux premiers mois d'abstinence (généralement moins de 12 mois), période durant laquelle le risque de rechute reste élevé et la rémission n'est pas encore consolidée. Le clinicien souligne lui-même que la période d'abstinence est encore courte."}, "F19.201": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission partielle", "pourquoi_envisage": "On pourrait envisager ce code si l'on considérait que le patient n'a pas encore atteint une rémission complète. Cependant, la rémission partielle implique habituellement que certains critères de dépendance ou certains symptômes résiduels persistent (consommation occasionnelle réduite, craving important persistant), ce qui n'est pas le cas ici puisque le patient est totalement abstinent et sans craving significatif."}, "F19.202": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission complète", "pourquoi_envisage": "On pourrait l'envisager car le patient est totalement abstinent sans symptôme résiduel. Toutefois, la rémission complète implique une durée d'abstinence suffisamment longue et consolidée (classiquement au-delà de 12 mois) pour considérer que le risque de rechute est significativement réduit. Avec seulement 4 mois d'abstinence, cette qualification semble prématurée."}}, "discrimination": "La différence clé entre ces trois codes repose sur le stade temporel et qualitatif de la rémission. La **rémission récente** (F19.200) désigne une abstinence totale obtenue depuis peu (généralement < 12 mois), sans symptôme résiduel, mais dont la durée ne permet pas encore de parler de rémission consolidée. La **rémission partielle** (F19.201) ne se définit pas par la durée mais par la **qualité** de la rémission : le patient a réduit sa consommation ou reste abstinent mais conserve des symptômes résiduels significatifs (craving persistant, consommation épisodique réduite, critères de dépendance partiellement remplis). La **rémission complète** (F19.202) correspond à une abstinence totale maintenue sur une durée prolongée (≥ 12 mois), sans aucun critère de dépendance résiduel, traduisant une stabilisation durable.", "code": "F19.200", "confidence": "high", "justification": "Le patient est totalement abstinent depuis 4 mois, sans consommation résiduelle ni craving significatif, ce qui exclut F19.201 (rémission partielle, qui supposerait des symptômes résiduels ou une consommation réduite persistante). La durée de 4 mois est trop courte pour qualifier une rémission complète (F19.202), qui nécessite une période d'abstinence prolongée et consolidée. Le code F19.200 (rémission récente) est le plus approprié car il reflète exactement la situation clinique : une abstinence totale confirmée mais encore récente, dans une phase où le suivi rapproché reste justifié par le risque de rechute inhérent à cette période précoce."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, diabétique de type 2 depuis 15 ans, est hospitalisé pour décompensation cardiaque. Le bilan biologique retrouve une créatininémie à 280 µmol/L avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFG selon CKD-EPI) à 18 ml/min/1,73m². Le patient ne bénéficie pas de dialyse et aucune indication de suppléance rénale n'est retenue pour le moment. Une protéinurie significative est présente depuis plusieurs années, témoignant d'une néphropathie diabétique évoluée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N18) :
- N18.5 : Maladie rénale chronique, stade 5
- N18.4 : Maladie rénale chronique, stade 4
- N18.3 : Maladie rénale chronique, stade 3
- N18.1 : Maladie rénale chronique, stade 1

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une maladie rénale chronique documentée (néphropathie diabétique ancienne avec protéinurie chronique) avec un DFG estimé à 18 ml/min/1,73m². Ce DFG se situe entre 15 et 29 ml/min, ce qui correspond à une insuffisance rénale chronique sévère. Le patient n'est pas au stade terminal puisqu'il ne nécessite pas encore de suppléance rénale (dialyse ou transplantation) et son DFG reste supérieur à 15 ml/min.", "codes_candidats": {"N18.4": "Maladie rénale chronique stade 4 — Le DFG à 18 ml/min se situe dans la fourchette définie par ce code (FG > 15 et < 29 ml/min). Ce stade correspond à l'insuffisance rénale chronique sévère, ce qui est cohérent avec le tableau clinique.", "N18.5": "Maladie rénale chronique stade 5 — On pourrait l'envisager car le DFG est très bas (18 ml/min) et le patient a une atteinte rénale avancée. Cependant, le stade 5 correspond à un DFG < 15 ml/min ou à une insuffisance rénale terminale nécessitant une suppléance. Ici, le DFG reste au-dessus de 15 ml/min et il n'y a pas de dialyse.", "N18.3": "Maladie rénale chronique stade 3 — Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confond les seuils, mais le stade 3 correspond à un DFG entre 30 et 59 ml/min (insuffisance rénale modérée), ce qui est nettement supérieur au DFG du patient."}, "discrimination": "La distinction repose sur les seuils précis de DFG définis par la classification : le stade 3 (N18.3) correspond à un DFG entre 30 et 59 ml/min (atteinte modérée), le stade 4 (N18.4) à un DFG entre 15 et 29 ml/min (atteinte sévère), et le stade 5 (N18.5) à un DFG < 15 ml/min ou à une insuffisance rénale terminale avec nécessité de suppléance. Le piège principal réside dans la proximité entre les stades 4 et 5 : un DFG à 18 ml/min est bas mais reste strictement supérieur à 15 ml/min, ce qui exclut le stade 5. Par ailleurs, le stade 5 inclut des complications systémiques spécifiques de l'urémie terminale (péricardite urémique, neuropathie urémique, démence urémique, etc.) qui ne sont pas décrites chez ce patient.", "code": "N18.4", "confidence": "high", "justification": "Le DFG du patient est de 18 ml/min/1,73m², ce qui se situe dans l'intervalle ]15 – 29[ ml/min, correspondant exactement à la définition du code N18.4 (insuffisance rénale chronique sévère, stade 4). Le code N18.5 est écarté car le DFG reste supérieur à 15 ml/min et le patient ne relève pas d'une suppléance rénale (pas de dialyse ni de transplantation envisagée). Le code N18.3 est écarté car le DFG est bien inférieur à 30 ml/min. Le stade 1 (N18.1) est hors de propos avec un DFG aussi bas. La rigueur du codage impose de respecter strictement les bornes de DFG définies dans les libellés CIM-10."}


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Cas clinique :
Un homme de 67 ans, ancien ouvrier dans une usine de fabrication de matériaux isolants à base d'amiante pendant 25 ans, consulte pour une altération de l'état général avec amaigrissement de 8 kg en 3 mois et des douleurs abdominales diffuses. Le scanner abdomino-pelvien révèle un épaississement nodulaire diffus du péritoine pariétal et de l'épiploon avec ascite cloisonnée. La biopsie péritonéale sous cœlioscopie met en évidence une prolifération de cellules mésothéliales malignes avec immunohistochimie positive pour la calrétinine et WT1, confirmant le diagnostic de mésothéliome malin.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C45) :
- C45.2 : Mésothéliome du péricarde
- C45.9 : Mésothéliome, sans précision
- C45.0 : Mésothéliome de la plèvre
- C45.1 : Mésothéliome du péritoine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patient avec exposition professionnelle prolongée à l'amiante, présentant un tableau de carcinose péritonéale. L'atteinte est localisée au péritoine pariétal et à l'épiploon. L'histologie et l'immunohistochimie confirment formellement un mésothéliome malin (calrétinine+, WT1+), excluant ainsi un adénocarcinome péritonéal ou une autre tumeur maligne du péritoine. Le site primitif est clairement identifié : le péritoine.", "codes_candidats": {"C45.1": "Mésothéliome du péritoine — Le diagnostic histologique est formel (mésothéliome malin confirmé par immunohistochimie) et la localisation est péritonéale (péritoine pariétal et épiploon). L'épiploon et le péritoine pariétal sont explicitement mentionnés dans les inclusions de ce code.", "C45.9": "Mésothéliome sans précision — Pourrait être envisagé si la localisation exacte du mésothéliome n'était pas déterminée. Ici, le scanner et la biopsie localisent clairement l'atteinte au péritoine, ce qui exclut ce code non spécifique.", "C48.-": "Autres tumeurs malignes du péritoine — Pourrait être évoqué pour une tumeur maligne du péritoine, mais ce code est réservé aux tumeurs malignes du péritoine qui ne sont PAS des mésothéliomes. L'exclusion figurant sous C45.1 rappelle précisément cette distinction : les mésothéliomes péritonéaux relèvent de C45.1 et non de C48.-."}, "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes : (1) La confirmation histologique du type tumoral : un mésothéliome malin confirmé par immunohistochimie (calrétinine+, WT1+) relève de la catégorie C45 (Mésothéliome), tandis qu'une autre tumeur maligne primitive du péritoine (adénocarcinome, sarcome, etc.) relèverait de C48.-. L'exclusion sous C45.1 le précise explicitement. (2) La précision de la localisation : dès lors que le site anatomique est identifié (ici le péritoine pariétal et l'épiploon, tous deux inclus dans C45.1), on ne peut pas utiliser C45.9 (sans précision). Le code C45.9 n'est légitime que lorsque le mésothéliome est confirmé histologiquement mais que le site primitif reste indéterminé. De même, C45.0 (plèvre) et C45.2 (péricarde) sont écartés car l'atteinte est exclusivement péritonéale.", "code": "C45.1", "confidence": "high", "justification": "Le code C45.1 est le seul approprié car : (1) le diagnostic de mésothéliome malin est confirmé par l'histologie et l'immunohistochimie, justifiant la catégorie C45 plutôt que C48.- ; (2) la localisation est clairement péritonéale (péritoine pariétal et épiploon), deux structures explicitement listées dans les inclusions de C45.1 ; (3) la localisation étant précisée, C45.9 ne peut être retenu (règle de codage imposant le code le plus spécifique) ; (4) il n'y a aucune atteinte pleurale (C45.0) ni péricardique (C45.2) décrite dans ce cas."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, suivi depuis 8 ans pour une polyarthrite rhumatoïde sévère traitée par méthotrexate, consulte pour une asthénie progressive. Le bilan biologique révèle une anémie normochrome normocytaire à 9,2 g/dL avec un fer sérique bas, une ferritine élevée à 450 µg/L et une capacité totale de fixation de la transferrine abaissée. Le frottis sanguin ne montre pas de sidéroblastes en couronne, la moelle osseuse est normo-cellulaire sans excès de blastes, et le taux de réticulocytes est bas. Le bilan rénal et thyroïdien est normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D60-D64) :
- D63 : Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs
- D64 : Autres anémies
- D60 : Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]
- D61 : Autres aplasies médullaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient présente une anémie normochrome normocytaire dans un contexte de maladie inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde). Le profil martial est caractéristique d'une anémie inflammatoire : fer sérique bas avec ferritine élevée (séquestration du fer dans les macrophages) et capacité de fixation basse. La moelle est normo-cellulaire, ce qui exclut une aplasie médullaire. Il n'y a pas de sidéroblastes en couronne ni d'excès de blastes, ce qui exclut un syndrome myélodysplasique. Le méthotrexate pourrait théoriquement causer une anémie toxique, mais le tableau est ici typiquement celui d'une anémie des maladies chroniques.", "codes_candidats": [{"code": "D63", "libelle": "Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs", "raison_envisagee": "Le patient a une polyarthrite rhumatoïde (M05/M06), maladie chronique classée ailleurs, et l'anémie présente un profil inflammatoire typique (fer bas, ferritine haute). Ce code est conçu spécifiquement pour les anémies secondaires à des maladies chroniques identifiées et codées dans d'autres chapitres. C'est un code à dague-astérisque (†*) qui nécessite le code de la maladie causale en code principal."}, {"code": "D64", "libelle": "Autres anémies", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car le méthotrexate est un agent potentiellement myélotoxique, et une anémie médicamenteuse non sidéroblastique pourrait relever de D64.9 (anémie, sans précision) ou D64.8 (autres anémies précisées). Cependant, le profil martial inflammatoire oriente davantage vers une anémie des maladies chroniques que vers une toxicité médicamenteuse directe."}, {"code": "D61", "libelle": "Autres aplasies médullaires", "raison_envisagee": "Le méthotrexate étant un agent cytotoxique, une aplasie médullaire médicamenteuse (D61.1) pourrait être évoquée. Cependant, la moelle est normo-cellulaire et seule la lignée rouge est modérément atteinte, ce qui ne correspond pas à une aplasie médullaire (qui implique une hypocellularité médullaire avec atteinte d'au moins deux lignées)."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur trois éléments : (1) D63 est réservé aux anémies survenant AU COURS d'une maladie chronique identifiée et classée ailleurs dans la CIM-10 — c'est un code à utiliser en complément du code de la maladie causale (ici la polyarthrite rhumatoïde) ; le mécanisme est inflammatoire (séquestration du fer, diminution de l'érythropoïèse par les cytokines). (2) D64 est un code « fourre-tout » pour les anémies qui ne rentrent dans aucune autre catégorie spécifique (anémies sidéroblastiques secondaires, anémies médicamenteuses non classées ailleurs, anémies sans précision) — il ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'est applicable. (3) D61 implique une aplasie médullaire vraie avec moelle hypocellulaire, ce qui est exclu ici par la biopsie normo-cellulaire. (4) D60 concerne l'érythroblastopénie pure acquise avec absence quasi complète de précurseurs érythroïdes dans la moelle, ce qui n'est pas le tableau décrit.", "code": "D63", "confidence": "high", "justification": "Le code D63 est le seul approprié car l'anémie est directement liée à la polyarthrite rhumatoïde, maladie chronique inflammatoire classée ailleurs (chapitre XIII). Le profil martial (fer bas, ferritine haute, capacité de fixation basse) est pathognomonique de l'anémie inflammatoire des maladies chroniques. D64 est écarté car il existe un code plus spécifique (D63) pour cette situation ; D64 serait un code par défaut inapproprié ici. D61 est écarté car la moelle est normo-cellulaire, excluant une aplasie médullaire. D60 est écarté car il n'y a pas d'érythroblastopénie pure (les précurseurs érythroïdes sont présents dans la moelle). En pratique de codage DIM, D63.8 (Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs) sera utilisé en code associé, avec le code de la polyarthrite rhumatoïde (M05 ou M06) en position de code principal étiologique."}


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Cas clinique :
Un cuisinier amateur de 34 ans se présente aux urgences avec une plaie linéaire de 3 cm au niveau de la paume gauche, survenue à son domicile alors qu'il découpait des légumes. Il rapporte que sa main a glissé sur la lame de son couteau de cuisine. La plaie est superficielle, sans atteinte tendineuse ni vasculaire, et nécessite la pose de points de suture.

Codes CIM-10 candidats (catégorie W26) :
- W26.9 : Contact avec un objet tranchant, sans précision
- W26.8 : Contact avec d'autres objets tranchants, non classé ailleurs
- W26.0 : Contact avec un couteau, une épée ou un poignard

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une plaie de la main causée par un contact direct avec la lame d'un couteau de cuisine lors d'une activité domestique. Le mécanisme est clairement identifié : glissement de la main sur un couteau, c'est-à-dire un objet tranchant spécifiquement nommé dans la classification. Il ne s'agit pas d'un objet tranchant pénétrant dans la peau (type corps étranger) mais bien d'une coupure par contact avec le tranchant de la lame.", "codes_candidats": [{"code": "W26.0", "libelle": "Contact avec un couteau, une épée ou un poignard", "raison_envisagee": "L'agent causal est explicitement un couteau de cuisine. Ce code est spécifiquement dédié aux blessures causées par contact avec un couteau, une épée ou un poignard. Le scénario correspond exactement à cette description."}, {"code": "W26.8", "libelle": "Contact avec d'autres objets tranchants, non classé ailleurs", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de coder ici si l'on considérait que le couteau de cuisine est un objet tranchant 'autre'. Cependant, ce code est réservé aux objets tranchants qui ne sont pas classés ailleurs, comme les bords coupants de papier ou les couvercles de boîtes de conserve. Le couteau étant explicitement classé en W26.0, ce code ne convient pas."}, {"code": "W26.9", "libelle": "Contact avec un objet tranchant, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si le patient ne pouvait pas préciser la nature exacte de l'objet tranchant ayant causé la blessure. Or ici, le couteau est clairement identifié, ce qui rend ce code trop imprécis et inapproprié."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de spécificité de l'agent causal identifié. W26.0 est le code le plus spécifique car il nomme explicitement le couteau parmi les objets tranchants. W26.8 est un code résiduel réservé aux objets tranchants qui ne disposent pas de leur propre sous-catégorie (papier à bord coupant, couvercle de boîte de conserve, etc.) — il ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe. W26.9 est le code par défaut « sans précision » utilisé uniquement lorsque la nature de l'objet tranchant n'est pas documentée. Par ailleurs, l'exclusion de W45 (objet tranchant pénétrant dans la peau) rappelle que si un fragment de lame était resté fiché dans la peau comme un corps étranger, il faudrait coder W45 et non W26. Ici, il s'agit d'une coupure par contact sans corps étranger retenu, donc W26 est bien la catégorie appropriée.", "code": "W26.0", "confidence": "high", "justification": "Le patient identifie clairement un couteau de cuisine comme agent causal de sa blessure. Le code W26.0 est spécifiquement prévu pour le contact avec un couteau, une épée ou un poignard. Il prime sur W26.8 (réservé aux objets tranchants non classés ailleurs, comme le papier ou les couvercles de conserve, ce qui ne correspond pas à un couteau déjà classé en W26.0) et sur W26.9 (qui ne s'utilise que lorsque l'objet tranchant n'est pas précisé, ce qui n'est pas le cas ici). La règle de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose donc le choix de W26.0."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 35 ans consulte pour une obstruction nasale bilatérale évoluant depuis 4 jours, accompagnée d'une rhinorrhée purulente unilatérale droite, de douleurs faciales sous-orbitaires droites majorées à l'antéflexion et d'une fièvre à 38,5 °C. L'examen retrouve une sensibilité à la pression du sinus maxillaire droit. Le patient signale également un léger mal de gorge et un écoulement postérieur.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J00-J06) :
- J01 : Sinusite aigüe
- J00 : Rhinopharyngite aigüe [rhume banal]
- J04 : Laryngite et trachéite aigües
- J03 : Amygdalite aigüe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une rhinorrhée purulente unilatérale, des douleurs faciales localisées en regard du sinus maxillaire, une fièvre et une sensibilité sinusienne à la palpation. Le mal de gorge et l'écoulement postérieur (post-nasal drip) sont des symptômes secondaires fréquemment associés à une atteinte sinusienne et ne constituent pas le diagnostic principal. L'évolution depuis 4 jours et le caractère aigu orientent vers une pathologie infectieuse aiguë des voies respiratoires supérieures.", "codes_candidats": [{"code": "J01", "libelle": "Sinusite aigüe", "raison_envisagee": "La douleur faciale sous-orbitaire unilatérale majorée à l'antéflexion, la rhinorrhée purulente unilatérale, la fièvre et la sensibilité du sinus maxillaire à la pression constituent les critères cliniques classiques d'une sinusite maxillaire aiguë. Le caractère unilatéral et purulent est très évocateur d'une infection sinusienne."}, {"code": "J00", "libelle": "Rhinopharyngite aigüe [rhume banal]", "raison_envisagee": "La rhinorrhée, l'obstruction nasale et le mal de gorge avec écoulement postérieur pourraient évoquer un simple rhume banal (coryza aigu). La rhinopharyngite aiguë est la cause la plus fréquente de symptômes nasaux aigus et le mal de gorge associé pourrait orienter vers ce diagnostic."}, {"code": "J03", "libelle": "Amygdalite aigüe", "raison_envisagee": "Le patient signale un mal de gorge, ce qui pourrait faire évoquer une amygdalite aiguë. Cependant, le mal de gorge est ici mineur et secondaire à l'écoulement postérieur, sans signes amygdaliens spécifiques (dysphagie importante, exsudat amygdalien, adénopathies cervicales sensibles)."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation et la nature des symptômes dominants. Le J00 (rhinopharyngite aiguë) correspond à un coryza aigu diffus et bilatéral, avec rhinorrhée claire ou muqueuse, sans douleur faciale localisée ni signes de suppuration sinusienne : c'est un tableau viral banal. Le J01 (sinusite aiguë) se distingue par la présence de signes de suppuration d'un sinus de la face (inclusion explicite : abcès, empyème, infection, inflammation, suppuration aiguë d'un sinus). Les critères discriminants sont : le caractère unilatéral de la rhinorrhée purulente, la douleur faciale localisée en regard d'un sinus, la majoration à l'antéflexion et la sensibilité sinusienne à la palpation. Le J03 (amygdalite aiguë) est écarté car le mal de gorge est ici un symptôme accessoire lié au post-nasal drip et non une atteinte amygdalienne primitive. Par ailleurs, la sinusite chronique ou SAI relèverait du J32 (exclusion explicite du J01).", "code": "J01", "confidence": "high", "justification": "Le code J01 (Sinusite aiguë) est retenu car le tableau clinique est dominé par les signes cardinaux d'une infection aiguë d'un sinus de la face : rhinorrhée purulente unilatérale, douleur faciale sous-orbitaire localisée majorée à l'antéflexion, sensibilité du sinus maxillaire et fièvre. Ces éléments correspondent exactement aux inclusions du J01 (infection aiguë, suppuration aiguë d'un sinus de la face). Le J00 est écarté car la rhinopharyngite aiguë ne rend pas compte du caractère unilatéral, purulent et localisé des symptômes sinusiens ; le rhume banal se manifeste par un coryza diffus bilatéral sans douleur sinusienne focalisée. Le J03 est écarté car le mal de gorge est un symptôme mineur et secondaire (écoulement postérieur) et non une inflammation amygdalienne primitive. L'évolution de 4 jours confirme le caractère aigu, excluant le J32 (sinusite chronique ou SAI)."}