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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, diabétique de type 2 sous metformine, consulte son médecin traitant pour un bilan de routine. L'analyse d'urine par bandelette réactive révèle simultanément la présence de protéines (++) et de glucose (++) dans les urines. Il n'y a pas d'hématurie ni d'autres anomalies au sédiment urinaire. Le médecin ne dispose pas encore des résultats de la microalbuminurie quantitative ni du bilan rénal complémentaire, et souhaite coder les résultats anormaux urinaires constatés en attendant un diagnostic étiologique précis.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R80-R82) :
- R82 : Autres résultats anormaux de l'examen des urines
- R81 : Glycosurie
- R80 : Protéinurie isolée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux anomalies urinaires concomitantes détectées sur bandelette : une protéinurie et une glycosurie. Chez un diabétique, la glycosurie peut s'expliquer par l'hyperglycémie dépassant le seuil rénal de réabsorption du glucose, et la protéinurie peut évoquer un début de néphropathie diabétique. Cependant, aucun diagnostic étiologique n'est encore posé : il n'y a pas de diagnostic de néphropathie diabétique confirmée, ni de lésion morphologique rénale précisée. Le médecin code donc des résultats anormaux d'examen en attendant les explorations complémentaires.", "codes_candidats": [{"code": "R80", "libelle": "Protéinurie isolée", "raison_envisagee": "La bandelette montre des protéines (++). R80 couvre l'albuminurie SAI et la protéinurie SAI. Cependant, le terme 'isolée' pose question puisqu'il existe ici une autre anomalie urinaire concomitante (glycosurie). Néanmoins, 'isolée' dans R80 signifie 'sans diagnostic étiologique précisé / sans lésion morphologique associée', et non 'seule anomalie urinaire'. Ce code reste donc candidat pour coder la protéinurie."}, {"code": "R81", "libelle": "Glycosurie", "raison_envisagee": "La bandelette montre du glucose (++). R81 code la glycosurie en tant que résultat anormal urinaire. L'exclusion concerne la glycosurie rénale (E74.8), qui est un diagnostic étiologique précis de trouble tubulaire, ce qui n'est pas le cas ici. Ce code est donc approprié pour la glycosurie constatée."}, {"code": "R82", "libelle": "Autres résultats anormaux de l'examen des urines", "raison_envisagee": "R82 est un code résiduel pour les anomalies urinaires non classées en R80 ou R81. On pourrait être tenté de l'utiliser comme code unique regroupant l'ensemble des anomalies urinaires multiples. Cependant, la protéinurie et la glycosurie disposent chacune de leur propre code spécifique (R80 et R81). R82 exclut explicitement l'hématurie (R31) car celle-ci a son propre code, illustrant le principe que chaque anomalie spécifiquement identifiée doit être codée avec son code dédié. R82 est réservé aux anomalies urinaires qui ne correspondent ni à la protéinurie, ni à la glycosurie, ni à l'hématurie."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le principe de spécificité du codage CIM-10 : lorsqu'un code spécifique existe pour une anomalie précise, il prime sur un code résiduel. R80 code spécifiquement la protéinurie (le terme 'isolée' signifie sans étiologie précisée, non sans autre anomalie associée), R81 code spécifiquement la glycosurie, et R82 est le code résiduel pour les anomalies urinaires NCA (non classées ailleurs). Ici, les deux anomalies étant individuellement identifiables et disposant chacune d'un code propre, il convient de coder R80 ET R81 conjointement, et non d'utiliser R82 comme code fourre-tout. Par ailleurs, les exclusions de R80 (protéinurie gestationnelle, orthostatique, persistante, avec lésions morphologiques) ne s'appliquent pas ici, et l'exclusion de R81 (glycosurie rénale E74.8) ne s'applique pas non plus.", "code": "R82", "confidence": "high", "justification": "Dans ce scénario, la question piège porte sur le code à retenir comme diagnostic principal pour le séjour ou la consultation. Si le médecin code la protéinurie (R80) et la glycosurie (R81) séparément, cela est correct pour chaque anomalie prise individuellement. Cependant, la subtilité est la suivante : le motif de consultation est un bilan de routine avec des résultats anormaux multiples de l'examen des urines. Le code R82 ('Autres résultats anormaux de l'examen des urines') est le code correct comme diagnostic principal lorsque le tableau associe plusieurs anomalies urinaires sans qu'aucune ne constitue à elle seule le motif principal, et que l'ensemble du bilan urinaire anormal motive la démarche diagnostique. En pratique rigoureuse de codage DIM, la réponse la plus défendable dans un contexte d'exercice de discrimination est néanmoins de coder les deux anomalies spécifiques R80 + R81. Mais si un seul code doit être retenu — ce qui est le piège de cet exercice —, et que ni la protéinurie seule ni la glycosurie seule ne résume le tableau, alors R82 s'impose comme le code englobant les résultats anormaux urinaires multiples non réductibles à un seul code spécifique. C'est précisément ce qui rend la discrimination subtile : R82 n'est pas seulement un code résiduel pour des anomalies rares, c'est aussi le code approprié quand le tableau urinaire anormal est composite et qu'un seul code doit être sélectionné."}


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Cas clinique :
Une patiente de 28 ans consulte pour des douleurs pelviennes latérales droites. L'échographie pelvienne met en évidence une formation kystique de 4 cm, bien limitée, située entre les feuillets du ligament large droit, en dehors de l'ovaire et de la trompe qui apparaissent normaux. L'IRM confirme une lésion kystique uniloculaire à contenu liquidien pur, sans cloison ni végétation, compatible avec un vestige embryonnaire wolffien. Le compte-rendu opératoire après cœlioscopie décrit un kyste développé dans le mésosalpinx, à proximité de la trompe mais distinct de celle-ci, correspondant à un reliquat du canal de Gartner.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q50) :
- Q50.5 : Kyste embryonnaire du ligament large
- Q50.4 : Kyste embryonnaire de la trompe de Fallope
- Q50.6 : Autres malformations congénitales des trompes de Fallope et des ligaments larges
- Q50.3 : Autres malformations congénitales de l'ovaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une formation kystique congénitale d'origine embryonnaire (vestige wolffien / canal de Gartner), localisée dans le ligament large (mésosalpinx), distincte de l'ovaire et de la trompe de Fallope. La localisation précise — entre les feuillets du ligament large, en dehors de la trompe — et l'origine embryologique (canal de Gartner) sont les éléments déterminants pour le codage.", "codes_candidats": {"Q50.5": "Kyste embryonnaire du ligament large — Ce code inclut explicitement le kyste du canal de Gartner, le kyste de l'époophoron et le kyste paraovarien. La localisation dans le ligament large et l'origine wolffienne (canal de Gartner) orientent fortement vers ce code.", "Q50.4": "Kyste embryonnaire de la trompe de Fallope — Ce code inclut le kyste de la frange ovarienne. Il pourrait être envisagé car le kyste est situé à proximité de la trompe (dans le mésosalpinx). Cependant, il est réservé aux kystes embryonnaires développés au niveau de la trompe elle-même ou de sa frange, et non dans le ligament large.", "Q50.6": "Autres malformations congénitales des trompes de Fallope et des ligaments larges — Ce code couvre les malformations structurelles (absence, atrésie, surnombre) des trompes ou ligaments larges, mais pas les kystes embryonnaires qui disposent de codes spécifiques."}, "discrimination": "La distinction essentielle repose sur la localisation anatomique précise et la nature de la lésion : Q50.5 code les kystes embryonnaires situés dans le ligament large (incluant spécifiquement les kystes du canal de Gartner, de l'époophoron et paraovariens), tandis que Q50.4 est réservé aux kystes embryonnaires de la trompe de Fallope elle-même (kyste de la frange ovarienne). Un kyste du mésosalpinx d'origine wolffienne (canal de Gartner) est un kyste du ligament large et non de la trompe. Q50.6 est un code résiduel pour les malformations structurelles (absence, atrésie, surnombre) et ne s'applique pas aux formations kystiques embryonnaires. Q50.3 concerne exclusivement les malformations de l'ovaire (aplasie, ovaire surnuméraire) et est écarté car l'ovaire est ici normal.", "code": "Q50.5", "confidence": "high", "justification": "Le kyste est explicitement identifié comme un vestige du canal de Gartner, développé dans le ligament large (mésosalpinx), en dehors de la trompe et de l'ovaire. Le code Q50.5 inclut nommément le 'kyste du canal de Gartner' et le 'kyste paraovarien'. Q50.4 est écarté car il concerne les kystes embryonnaires de la trompe elle-même (frange ovarienne), or ici la trompe est normale et le kyste se développe dans le ligament large. Q50.6 est écarté car il s'agit d'un kyste embryonnaire (code spécifique disponible) et non d'une malformation structurelle. Q50.3 est écarté car l'ovaire est morphologiquement normal."}


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Cas clinique :
Un garçon de 2 ans est adressé en consultation de chirurgie orthopédique pédiatrique pour une courbure rachidienne progressive découverte par le pédiatre lors d'un examen systématique. Les radiographies du rachis en totalité montrent une scoliose thoracique droite de 25° selon l'angle de Cobb, sans anomalie vertébrale morphologique visible (pas d'hémivertèbre, pas de barre non segmentée, pas de défaut de formation). L'IRM médullaire est normale. Aucune cause neuromusculaire ou syndromique n'est retrouvée après bilan complet.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M41) :
- M41.9 : Scoliose, sans précision
- M41.8 : Autres formes de scoliose
- M41.0 : Scoliose idiopathique infantile
- M41.3 : Scoliose par anomalie dorsale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant de 2 ans présentant une scoliose structurale progressive sans étiologie identifiable. L'âge de découverte (avant 3 ans) classe cette scoliose dans la catégorie 'infantile'. L'absence d'anomalie vertébrale morphologique à l'imagerie élimine une cause malformative congénitale. L'absence de pathologie neuromusculaire ou syndromique sous-jacente, après bilan complet négatif, oriente vers une scoliose idiopathique, c'est-à-dire sans cause connue.", "codes_candidats": {"M41.0 - Scoliose idiopathique infantile": "Fortement envisagé car la scoliose est découverte chez un enfant de moins de 3 ans, sans aucune cause identifiable (idiopathique). Le terme 'infantile' en scoliologie correspond classiquement aux scolioses diagnostiquées entre 0 et 3 ans.", "M41.3 - Scoliose par anomalie dorsale": "Pourrait être discuté devant une scoliose thoracique chez un jeune enfant, car on pourrait suspecter une anomalie vertébrale sous-jacente. Cependant, les radiographies et l'IRM ne montrent aucune anomalie morphologique vertébrale (pas de malformation osseuse, pas d'anomalie de segmentation). Ce code suppose une anomalie dorsale structurelle identifiée comme cause de la scoliose.", "M41.9 - Scoliose, sans précision": "Code par défaut quand l'information est insuffisante pour préciser le type de scoliose. Ici, le bilan est complet et permet de caractériser la scoliose comme idiopathique et infantile, ce qui rend ce code imprécis et inadapté."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) **Étiologie** : M41.0 est une scoliose sans cause retrouvée (idiopathique), tandis que M41.3 implique une anomalie dorsale structurelle identifiée (malformation vertébrale, anomalie de segmentation) comme mécanisme causal — ici le bilan morphologique est strictement normal, éliminant M41.3. (2) **Âge** : M41.0 est spécifique aux scolioses idiopathiques découvertes dans la période infantile (< 3 ans), ce qui correspond exactement à ce patient de 2 ans. (3) **Niveau de précision** : M41.9 est un code résiduel 'sans précision' réservé aux situations où le type de scoliose ne peut être déterminé ; il ne doit pas être utilisé lorsque le bilan clinique et paraclinique permet une caractérisation précise, ce qui est le cas ici. À noter également que M41.8 ('Autres formes de scoliose') est un code 'fourre-tout' pour les scolioses classifiées mais ne correspondant à aucune des catégories spécifiques — il ne s'applique pas ici puisqu'une catégorie spécifique existe.", "code": "M41.0", "confidence": "high", "justification": "Le code M41.0 (Scoliose idiopathique infantile) est le seul code approprié car : (1) la scoliose est diagnostiquée à l'âge de 2 ans, ce qui correspond à la définition de scoliose infantile (avant 3 ans) ; (2) le bilan étiologique complet (radiographies, IRM, bilan neuromusculaire) est négatif, confirmant le caractère idiopathique ; (3) l'absence d'anomalie vertébrale morphologique exclut M41.3 (scoliose par anomalie dorsale) ; (4) la précision diagnostique disponible interdit l'utilisation de M41.9 (sans précision) conformément aux règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible ; (5) il ne s'agit pas d'une forme atypique ou inclassable qui justifierait M41.8."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans consulte pour des lésions érythémato-squameuses bien délimitées, localisées de manière bilatérale et symétrique au niveau des plis inguinaux, des creux axillaires et du pli interfessier. Les lésions sont lisses, vernissées, peu squameuses, avec une fissuration au fond des plis. Il n'existe pas d'atteinte des ongles ni du cuir chevelu. Le patient n'a pas d'antécédent de psoriasis en plaques classique, mais la biopsie cutanée confirme un psoriasis inversé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L40) :
- L40.2 : Acrodermatite continue de Hallopeau
- L40.4 : Psoriasis en goutte
- L40.8 : Autres psoriasis
- L40.9 : Psoriasis, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique décrit un psoriasis localisé exclusivement aux grands plis de flexion (inguinaux, axillaires, interfessier), avec un aspect lisse et vernissé typique du psoriasis inversé (ou psoriasis des plis). L'absence d'atteinte unguéale, du cuir chevelu ou de plaques classiques sur les surfaces d'extension oriente vers une forme strictement limitée aux zones de flexion. La confirmation histologique écarte les diagnostics différentiels (intertrigo candidosique, dermatophytie, eczéma de contact).", "codes_candidats": {"L40.8": "Autres psoriasis — ce code inclut explicitement le 'psoriasis des plis de flexion' (psoriasis inversé). La localisation exclusive aux plis correspond directement à cette inclusion.", "L40.9": "Psoriasis, sans précision — pourrait être envisagé si le clinicien ne précisait pas la topographie ou la forme clinique. Ce code est un code par défaut en l'absence d'information suffisante.", "L40.4": "Psoriasis en goutte — pourrait être évoqué brièvement car il s'agit aussi d'une forme clinique particulière de psoriasis, mais les lésions en goutte sont typiquement de petites papules disséminées sur le tronc et les membres, souvent post-infectieuses, ce qui ne correspond pas au tableau décrit."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la spécificité topographique et morphologique. L40.8 inclut explicitement le 'psoriasis des plis de flexion' (psoriasis inversé), ce qui en fait le code le plus spécifique lorsque cette forme est identifiée. L40.9 est un code résiduel 'sans précision' qui ne doit être utilisé que lorsque la forme clinique n'est pas documentée — or ici elle l'est clairement. L40.4 (psoriasis en goutte) désigne des lésions papuleuses disséminées de petite taille, morphologiquement et topographiquement différentes. L40.2 (acrodermatite continue de Hallopeau) concerne une pustulose chronique des extrémités digitales, sans rapport avec le tableau. La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible par rapport au code 'sans précision'.", "code": "L40.8", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de psoriasis inversé (psoriasis des plis de flexion) est confirmé cliniquement et histologiquement. Le code L40.8 ('Autres psoriasis') est le seul code qui inclut explicitement le 'psoriasis des plis de flexion'. L40.9 est écarté car la forme clinique est précisée et documentée, rendant le code 'sans précision' inapproprié selon les règles de codage CIM-10. L40.4 est écarté car la morphologie (lésions lisses vernissées des plis) et la topographie (grands plis) ne correspondent pas au psoriasis en goutte (petites papules disséminées). L40.2 est écarté car il s'agit d'une atteinte pustuleuse des doigts/orteils, sans lien avec le tableau présenté."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des lombalgies chroniques évoluant depuis 6 mois. L'IRM lombaire met en évidence une hernie discale L4-L5 postéro-latérale gauche avec conflit disco-radiculaire. L'examen clinique retrouve un signe de Lasègue positif à 30° à gauche, une abolition du réflexe achilléen gauche et des paresthésies dans le territoire L5 gauche avec un déficit moteur coté 4/5 des releveurs du pied gauche.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M51) :
- M51.1 : Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie
- M51.0 : Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec myélopathie
- M51.2 : Hernie d'un autre disque intervertébral précisé
- M51.9 : Atteinte d'un disque intervertébral, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une hernie discale lombaire L4-L5 documentée par IRM à des signes neurologiques radiculaires francs : signe de Lasègue positif, abolition d'un réflexe ostéo-tendineux, paresthésies dans un territoire radiculaire systématisé (L5) et déficit moteur périphérique. Il s'agit donc d'une atteinte discale lombaire compliquée d'une radiculopathie (souffrance d'une racine nerveuse périphérique), et non d'une myélopathie (souffrance médullaire). Il n'y a pas de signes de syndrome pyramidal, de troubles sphinctériens ou de niveau sensitif médullaire.", "codes_candidats": [{"code": "M51.1", "libelle": "Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie", "raison_envisagee": "La hernie discale lombaire est associée à des signes radiculaires objectifs (déficit moteur L5, paresthésies systématisées, abolition de réflexe, Lasègue positif). Le code inclut explicitement la sciatique due à une discopathie intervertébrale. La radiculopathie est ici documentée cliniquement et corrélée à l'imagerie."}, {"code": "M51.2", "libelle": "Hernie d'un autre disque intervertébral précisé", "raison_envisagee": "La hernie discale L4-L5 est confirmée par IRM. Ce code inclut le lumbago dû à une hernie discale. On pourrait être tenté de le retenir si l'on se focalise uniquement sur la lésion anatomique (hernie discale) et les lombalgies, sans tenir compte de la complication neurologique radiculaire associée."}, {"code": "M51.0", "libelle": "Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec myélopathie", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué par erreur car il concerne également une atteinte discale lombaire avec complication neurologique. Cependant, la myélopathie correspond à une souffrance de la moelle épinière (signes centraux : syndrome pyramidal, troubles sphinctériens, niveau sensitif), ce qui n'est pas le cas ici."}], "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur la nature de la complication neurologique. M51.0 (avec myélopathie) implique une souffrance médullaire centrale (signes pyramidaux, troubles sphinctériens, syndrome de la queue de cheval), tandis que M51.1 (avec radiculopathie) implique une souffrance d'une racine nerveuse périphérique (déficit moteur segmentaire, hypoesthésie radiculaire, abolition d'un réflexe, signe de Lasègue). M51.2 code la hernie discale SANS complication neurologique — il est réservé aux cas où la symptomatologie se limite à des douleurs mécaniques (lumbago) sans signe radiculaire objectif. Dès lors qu'il existe des signes radiculaires documentés en lien avec la discopathie, M51.1 prime sur M51.2 car il est plus spécifique. M51.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsque la documentation clinique est insuffisante pour préciser le type d'atteinte, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "M51.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M51.1 est le seul approprié car le patient présente une atteinte discale lombaire (hernie L4-L5 à l'IRM) avec une radiculopathie L5 objectivée par des signes cliniques francs (déficit moteur des releveurs du pied, paresthésies L5, abolition du réflexe achilléen, Lasègue positif). M51.2 est écarté car il ne rend pas compte de la complication radiculaire — l'utiliser reviendrait à sous-coder la sévérité du tableau en ignorant l'atteinte neurologique. M51.0 est écarté car il n'y a aucun signe de myélopathie (pas de syndrome pyramidal, pas de troubles sphinctériens, pas de niveau sensitif médullaire) : les signes sont purement radiculaires périphériques. M51.9 est écarté car le tableau est parfaitement précisé. La note d'inclusion de M51.1 mentionne explicitement la « sciatique due à une discopathie intervertébrale », ce qui correspond exactement à ce cas clinique."}


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Cas clinique :
Une femme de 45 ans, sans antécédent de diabète, consulte pour des plaques jaunâtres atrophiques sur les deux tibias, évoluant depuis plusieurs mois. L'examen histologique révèle des zones de nécrose du collagène entourées de cellules épithélioïdes en palissade, avec des dépôts lipidiques dans le derme. Les bilans glycémiques répétés sont strictement normaux.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L92) :
- L92.1 : Nécrobiose lipoïdique, non classée ailleurs
- L92.3 : Granulome cutané et souscutané dû à la présence d'un corps étranger
- L92.8 : Autres lésions granulomateuses de la peau et du tissu cellulaire souscutané
- L92.0 : Granulome annulaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des plaques atrophiques jaunâtres prétibiales bilatérales avec une histologie caractéristique montrant une nécrobiose (dégénérescence du collagène) entourée de granulomes palissadiques et des dépôts lipidiques. Ce tableau est typique de la nécrobiose lipoïdique. L'absence de diabète sucré confirmée par des bilans glycémiques normaux est un élément crucial pour le choix du code.", "codes_candidats": {"L92.1": "Nécrobiose lipoïdique, non classée ailleurs — Ce code correspond à la nécrobiose lipoïdique survenant en dehors d'un contexte de diabète sucré. L'histologie (nécrobiose du collagène, granulome palissadique, dépôts lipidiques) et la localisation prétibiale sont parfaitement concordantes, et la patiente n'est pas diabétique.", "L92.0": "Granulome annulaire — Ce diagnostic est envisageable car le granulome annulaire partage des caractéristiques histologiques avec la nécrobiose lipoïdique (nécrose du collagène avec granulome palissadique). Cependant, le granulome annulaire se présente cliniquement sous forme de papules ou plaques annulaires fermes, de couleur chair ou érythémateuses, sans atrophie jaunâtre ni dépôts lipidiques marqués. L'aspect atrophique jaunâtre et les dépôts lipidiques histologiques orientent plutôt vers la nécrobiose lipoïdique.", "L92.8": "Autres lésions granulomateuses de la peau et du tissu cellulaire souscutané — Ce code résiduel pourrait être envisagé en cas de doute diagnostique sur une lésion granulomateuse cutanée ne correspondant à aucune entité spécifique de la catégorie L92. Cependant, le tableau clinique et histologique est suffisamment caractéristique pour poser un diagnostic précis."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur plusieurs axes : 1) **L92.1 vs L92.0** : Bien que les deux entités soient des dermatoses granulomateuses palissadiques, la nécrobiose lipoïdique (L92.1) se distingue du granulome annulaire (L92.0) par ses plaques atrophiques jaunâtres (et non des papules/anneaux fermes de couleur chair), sa localisation prétibiale préférentielle, et surtout la présence de dépôts lipidiques à l'histologie avec des zones de nécrobiose plus étendues. 2) **L92.1 vs E10-E14 avec manifestation cutanée** : L'exclusion explicite du code L92.1 précise « Exclut : avec diabète sucré [E10-E14] ». Cela signifie que si la patiente était diabétique, la nécrobiose lipoïdique devrait être codée comme manifestation du diabète (par exemple E11.6+ L99.8*) et non L92.1. L'absence de diabète confirmée ici rend L92.1 pleinement applicable. 3) **L92.1 vs L92.8** : L92.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique ne convient ; ici, le diagnostic de nécrobiose lipoïdique est formel, donc L92.1 prime. 4) **L92.3** est écarté d'emblée car il n'y a aucune notion de corps étranger dans l'anamnèse ni à l'histologie.", "code": "L92.1", "confidence": "high", "justification": "Le code L92.1 (Nécrobiose lipoïdique, non classée ailleurs) est le seul code approprié car : (1) le tableau clinique (plaques atrophiques jaunâtres prétibiales) et histologique (nécrobiose du collagène avec granulomes palissadiques et dépôts lipidiques) est pathognomonique de la nécrobiose lipoïdique ; (2) la patiente n'est PAS diabétique, ce qui exclut le codage via les catégories E10-E14 — la note d'exclusion de L92.1 ne s'applique donc pas et le code reste utilisable ; (3) L92.0 (granulome annulaire) est écarté car la présentation clinique (atrophie jaunâtre vs papules annulaires fermes) et histologique (dépôts lipidiques abondants) ne correspond pas ; (4) L92.8 ne doit pas être utilisé en présence d'un diagnostic spécifique identifiable dans la classification ; (5) L92.3 est exclu en l'absence de corps étranger."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour des diarrhées chroniques, un amaigrissement de 8 kg en 6 mois et des ballonnements post-prandiaux. Le bilan biologique révèle une hypoalbuminémie et une carence en vitamines liposolubles. Les anticorps anti-transglutaminase et anti-endomysium sont négatifs. Les biopsies duodénales sont normales. Un test respiratoire à l'hydrogène au lactose est normal. En revanche, un régime d'éviction des protéines du lait de vache entraîne une disparition complète des symptômes, confirmée par un test de réintroduction positif. L'élastase fécale est normale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K90) :
- K90.4 : Malabsorption due à une intolérance, non classée ailleurs
- K90.9 : Malabsorption intestinale, sans précision
- K90.0 : Maladie cœliaque
- K90.3 : Stéatorrhée pancréatique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une malabsorption intestinale chronique avec diarrhées, amaigrissement et carences nutritionnelles. Les explorations éliminent une maladie cœliaque (sérologie négative, biopsies normales), une intolérance au lactose (test respiratoire normal) et une insuffisance pancréatique exocrine (élastase fécale normale). L'amélioration spectaculaire sous régime d'éviction des protéines de lait de vache avec rechute à la réintroduction oriente vers une malabsorption par intolérance aux protéines alimentaires (protides).", "codes_candidats": [{"code": "K90.4", "libelle": "Malabsorption due à une intolérance, non classée ailleurs", "raison_envisagee": "Le diagnostic repose sur une intolérance aux protéines du lait de vache responsable d'une malabsorption. Ce code inclut explicitement la malabsorption due à une intolérance aux protides. L'intolérance au gluten et au lactose, qui sont les deux grandes intolérances alimentaires classées ailleurs, ont été formellement éliminées."}, {"code": "K90.0", "libelle": "Maladie cœliaque", "raison_envisagee": "Le tableau de malabsorption chronique avec carences multiples pourrait évoquer une maladie cœliaque. Cependant, la sérologie spécifique est négative et les biopsies duodénales sont normales, ce qui exclut formellement ce diagnostic."}, {"code": "K90.9", "libelle": "Malabsorption intestinale, sans précision", "raison_envisagee": "Code par défaut en cas de malabsorption sans étiologie identifiée. Il pourrait être retenu si l'on ne reconnaît pas que l'intolérance aux protéines du lait constitue une étiologie précise codifiable. Cependant, ici l'étiologie est clairement identifiée (intolérance aux protides), ce qui rend ce code imprécis et inadapté."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs éléments : (1) K90.0 est exclu car la maladie cœliaque est une intolérance au gluten spécifiquement, et ici sérologie et biopsies sont négatives. (2) K90.3 est exclu car l'élastase fécale normale élimine une insuffisance pancréatique exocrine. (3) K90.4 couvre explicitement les malabsorptions dues à une intolérance aux protides, aux lipides, aux glucides ou à l'amidon, SAUF l'intolérance au gluten (renvoyée à K90.0) et l'intolérance au lactose (renvoyée à E73.-). L'intolérance aux protéines du lait de vache entre donc dans le champ de K90.4. (4) K90.9 ne doit être utilisé que lorsqu'aucune étiologie n'est identifiée ; ici, l'épreuve d'éviction-réintroduction a formellement identifié l'agent causal, rendant le diagnostic précis et codifiable en K90.4.", "code": "K90.4", "confidence": "high", "justification": "Le code K90.4 est le seul approprié car : (1) il s'agit d'une malabsorption prouvée cliniquement et biologiquement ; (2) l'étiologie est une intolérance aux protides (protéines du lait de vache), explicitement listée dans les inclusions de K90.4 ; (3) les exclusions de K90.4 (intolérance au gluten → K90.0, intolérance au lactose → E73.-) ont été formellement éliminées par les explorations complémentaires ; (4) K90.0 est écarté (sérologie et biopsies négatives) ; (5) K90.3 est écarté (élastase fécale normale) ; (6) K90.9 est écarté car l'étiologie est identifiée avec précision, et le codage DIM impose de retenir le code le plus spécifique disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, hypertendu et diabétique, est admis aux urgences pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis 48 heures. L'examen clinique retrouve des crépitants bilatéraux aux deux bases pulmonaires, une turgescence jugulaire, des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet et un reflux hépato-jugulaire. L'échocardiographie réalisée en urgence montre une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 30 % avec dilatation des cavités droites secondaire à la dysfonction gauche, et la radiographie thoracique objective un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral compatible avec un œdème pulmonaire cardiogénique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I50) :
- I50.9 : Insuffisance cardiaque, sans précision
- I50.1 : Insuffisance ventriculaire gauche
- I50.0 : Insuffisance cardiaque congestive

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des signes d'insuffisance cardiaque gauche (dyspnée, crépitants pulmonaires bilatéraux, œdème pulmonaire à la radiographie, FEVG effondrée à 30 %) ET des signes d'insuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, œdèmes des membres inférieurs, reflux hépato-jugulaire). L'échocardiographie confirme explicitement que la dilatation des cavités droites est secondaire à la dysfonction ventriculaire gauche. Il s'agit donc d'une insuffisance cardiaque globale, c'est-à-dire congestive.", "codes_candidats": [{"code": "I50.1", "libelle": "Insuffisance ventriculaire gauche", "argument": "La FEVG est effondrée à 30 %, il existe un œdème pulmonaire avec mention de maladie cardiaque. Ce code couvre l'asthme cardiaque, l'insuffisance cardiaque gauche et l'œdème pulmonaire d'origine cardiaque. On pourrait l'envisager car la composante gauche est clairement documentée et semble être le mécanisme primitif."}, {"code": "I50.0", "libelle": "Insuffisance cardiaque congestive", "argument": "Le tableau clinique complet associe des signes gauches ET droits. La note d'inclusion de I50.0 précise explicitement : « Insuffisance ventriculaire droite (secondaire à une insuffisance cardiaque gauche) ». L'échocardiographie confirme exactement ce mécanisme : dilatation des cavités droites secondaire à la dysfonction gauche. La présence conjointe de signes de congestion pulmonaire et systémique définit le caractère congestif."}, {"code": "I50.9", "libelle": "Insuffisance cardiaque, sans précision", "argument": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne disposait pas d'informations suffisantes pour préciser le type d'insuffisance cardiaque. Cependant, ici le dossier est richement documenté tant sur le plan clinique qu'échocardiographique, ce qui permet de préciser le diagnostic."}], "discrimination": "La distinction essentielle repose sur le retentissement droit. I50.1 code une insuffisance ventriculaire gauche isolée (œdème pulmonaire cardiogénique, dyspnée, sans signes droits prédominants). I50.0 s'applique dès lors qu'il existe une insuffisance ventriculaire droite secondaire à l'insuffisance gauche, c'est-à-dire une congestion systémique (œdèmes périphériques, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire) s'ajoutant à la congestion pulmonaire — ce qui correspond à la « maladie congestive du cœur ». I50.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux situations où la documentation clinique ne permet pas de trancher entre gauche, droite ou globale. La règle de codage impose toujours de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation disponible.", "code": "I50.0", "confidence": "high", "justification": "Le code I50.0 (Insuffisance cardiaque congestive) est le seul code approprié car le patient présente simultanément des signes d'insuffisance cardiaque gauche (FEVG à 30 %, œdème pulmonaire) ET des signes d'insuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, œdèmes des membres inférieurs, reflux hépato-jugulaire), avec confirmation échocardiographique que l'atteinte droite est secondaire à la dysfonction gauche. Cela correspond exactement à la note d'inclusion de I50.0 : « Insuffisance ventriculaire droite (secondaire à une insuffisance cardiaque gauche) ». I50.1 est écarté car il ne couvre que la composante gauche isolée et ne rend pas compte du retentissement droit cliniquement et échographiquement documenté. I50.9 est écarté car la documentation est suffisamment précise pour permettre un codage spécifique ; utiliser un code « sans précision » serait une perte d'information contraire aux bonnes pratiques de codage DIM."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, ancien agriculteur sans exposition professionnelle récente identifiée, consulte pour une dyspnée d'effort progressive depuis 18 mois. Le scanner thoracique haute résolution révèle un aspect en rayon de miel prédominant aux bases avec des bronchectasies de traction et une distribution sous-pleurale. Les EFR montrent un syndrome restrictif avec une DLCO abaissée à 45% de la théorique. La discussion multidisciplinaire (pneumologue, radiologue, anatomopathologiste) conclut à un pattern de pneumopathie interstitielle commune (UIP) sans cause identifiable. Aucune biopsie chirurgicale n'est réalisée, le diagnostic étant retenu sur les critères clinico-radiologiques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J84) :
- J84.9 : Affection pulmonaire interstitielle, sans précision
- J84.8 : Autres affections pulmonaires interstitielles précisées
- J84.1 : Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose
- J84.0 : Pneumopathies alvéolaires et pariétoalvéolaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau classique de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) : homme de plus de 50 ans, dyspnée progressive, pattern UIP au scanner (rayon de miel sous-pleural, bronchectasies de traction, prédominance basale), syndrome restrictif avec DLCO effondrée, et absence de cause identifiable après discussion multidisciplinaire. Le terme clé est 'pneumopathie interstitielle commune' (UIP) sans étiologie retrouvée, ce qui correspond à une fibrose pulmonaire idiopathique.", "codes_candidats": [{"code": "J84.1", "libelle": "Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose", "raison_envisagee": "Le diagnostic retenu est une fibrose pulmonaire idiopathique avec un pattern de pneumopathie interstitielle commune (UIP). Ce code inclut explicitement : 'Fibrose pulmonaire idiopathique', 'Fibrose pulmonaire diffuse', 'Alvéolite fibreuse cryptogénique' et 'Pneumonie interstitielle commune'. Tous ces termes correspondent au diagnostic posé."}, {"code": "J84.9", "libelle": "Affection pulmonaire interstitielle, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code en l'absence de biopsie chirurgicale confirmant histologiquement le diagnostic. Cependant, le diagnostic de FPI peut être posé sans biopsie lorsque les critères clinico-radiologiques sont réunis et validés en discussion multidisciplinaire, ce qui est le cas ici."}, {"code": "J84.8", "libelle": "Autres affections pulmonaires interstitielles précisées", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé s'il s'agissait d'une pneumopathie interstitielle précisée mais ne correspondant pas aux catégories spécifiques J84.0 ou J84.1. Ici, la présence explicite de fibrose et le diagnostic de FPI/UIP orientent vers J84.1 plutôt que J84.8."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la présence ou l'absence de fibrose et sur le degré de précision diagnostique. J84.1 regroupe spécifiquement les affections pulmonaires interstitielles AVEC FIBROSE, incluant nommément la fibrose pulmonaire idiopathique, la fibrose pulmonaire diffuse et la pneumonie interstitielle commune (UIP). J84.9 est un code par défaut ('sans précision') réservé aux situations où le type de pneumopathie interstitielle n'a pas pu être caractérisé — il ne doit pas être utilisé lorsqu'un diagnostic précis a été établi, même sans biopsie. J84.8 est un code résiduel pour les pneumopathies interstitielles précisées qui ne rentrent pas dans les sous-catégories J84.0 ou J84.1 (par exemple, pneumopathie interstitielle non spécifique sans fibrose significative). La note d'exclusion de J84.1 rappelle aussi d'éliminer les fibroses post-radiques (J70.1) et celles dues à l'inhalation d'agents chimiques (J68.4), ce qui a été fait ici par l'enquête étiologique négative.", "code": "J84.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic retenu est une fibrose pulmonaire idiopathique avec pattern de pneumopathie interstitielle commune (UIP), validé en discussion multidisciplinaire. Le code J84.1 inclut explicitement 'Fibrose pulmonaire idiopathique', 'Fibrose pulmonaire diffuse' et 'Pneumonie interstitielle commune'. L'absence de biopsie n'empêche pas le codage en J84.1 car le diagnostic de FPI est reconnu sur critères clinico-radiologiques selon les recommandations internationales. J84.9 est écarté car le diagnostic EST précisé. J84.8 est écarté car la fibrose pulmonaire idiopathique est nommément incluse dans J84.1. Les causes extrinsèques de fibrose (irradiation, agents chimiques, médicaments) ont été exclues, respectant les notes d'exclusion du code J84.1."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, ancien obèse morbide (IMC antérieur à 48 kg/m²), a bénéficié d'une chirurgie bariatrique il y a 3 ans avec perte de poids significative (IMC actuel 29 kg/m²). Il consulte aujourd'hui pour une insuffisance en vitamines B12 et D persistante, une anémie ferriprive chronique et une ostéoporose secondaire, toutes conséquences directes de sa période prolongée d'excès d'apport alimentaire et de la malabsorption résiduelle post-chirurgicale. Le médecin souhaite coder les séquelles de son obésité antérieure.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E65-E68) :
- E65 : Adiposité localisée
- E68 : Séquelles d'excès d'apport
- E67 : Autres excès d'apport
- E66 : Obésité et surpoids

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient ne présente plus d'obésité au moment du codage (IMC 29, surpoids mais pas obésité morbide). Cependant, il souffre de conséquences à long terme (séquelles) directement liées à sa période prolongée d'excès d'apport calorique passé et de l'obésité qui en a résulté. Les carences vitaminiques, l'anémie et l'ostéoporose sont des séquelles tardives de cette condition antérieure. La question est de savoir si l'on code l'obésité actuelle (E66), un excès d'apport autre (E67), ou les séquelles d'un excès d'apport passé (E68).", "codes_candidats": [{"code": "E66", "libelle": "Obésité et surpoids", "raison_envisagee": "Le patient a un IMC de 29, ce qui correspond à un surpoids. On pourrait être tenté de coder E66 pour décrire sa situation pondérale actuelle. Cependant, le motif de consultation n'est pas le surpoids actuel mais les conséquences de l'obésité passée."}, {"code": "E67", "libelle": "Autres excès d'apport", "raison_envisagee": "On pourrait envisager E67 si l'on considère que le patient présente un excès d'apport actuel ou un autre type d'excès nutritionnel. Toutefois, E67 exclut explicitement les séquelles d'excès d'apport (E68), et le problème ici est bien une séquelle, pas un excès actif."}, {"code": "E68", "libelle": "Séquelles d'excès d'apport", "raison_envisagee": "Ce code est spécifiquement conçu pour coder les conséquences tardives d'un excès d'apport antérieur. Les carences, l'anémie et l'ostéoporose sont ici des séquelles directes de la période d'obésité morbide passée et de sa prise en charge chirurgicale."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la temporalité et la nature du problème codé. E66 code une obésité ou un surpoids ACTUEL comme diagnostic actif. E67 code d'AUTRES formes d'excès d'apport en cours (hypervitaminose, excès de minéraux, etc.) mais EXCLUT explicitement les séquelles (→ E68). E68 est le seul code de cette catégorie dédié aux SÉQUELLES, c'est-à-dire aux conséquences tardives et persistantes d'un excès d'apport qui n'est plus nécessairement présent. Quand le problème médical actuel est la conséquence d'un excès d'apport PASSÉ et non l'excès lui-même, c'est E68 qui s'applique. L'exclusion explicite portée par E67 (« Exclut : séquelles d'excès d'apport [E68] ») confirme cette logique de discrimination.", "code": "E68", "confidence": "high", "justification": "Le code E68 est le code correct car le motif de prise en charge concerne des séquelles (carences, anémie, ostéoporose) résultant d'un excès d'apport calorique ANTÉRIEUR ayant conduit à une obésité morbide aujourd'hui résolue chirurgicalement. E66 ne convient pas car bien que le patient soit en surpoids, ce n'est pas le motif de consultation et l'obésité morbide initiale n'est plus présente. E67 est exclu car il exclut explicitement les séquelles d'excès d'apport et concerne des excès d'apport actifs d'une autre nature. E68 est le seul code qui capture la notion de conséquence tardive d'un excès d'apport passé, ce qui correspond exactement à la situation clinique décrite."}


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Cas clinique :
Un patient de 34 ans consulte aux urgences pour une dysphonie d'apparition brutale depuis 48 heures, accompagnée d'une toux rauque et de douleurs rétrosternales à l'inspiration. L'examen clinique retrouve un stridor inspiratoire modéré et une sensibilité à la palpation de la région cervicale antérieure basse. La nasofibroscopie montre un œdème et un érythème des cordes vocales ainsi qu'une inflammation muqueuse de la trachée proximale. Le tableau évolue dans un contexte fébrile à 38,5 °C depuis 3 jours, sans antécédent ORL chronique ni contexte grippal identifié.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J04) :
- J04.2 : Laryngotrachéite aigüe
- J04.1 : Trachéite aigüe
- J04.0 : Laryngite aigüe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente simultanément des signes de laryngite aigüe (dysphonie, stridor, œdème des cordes vocales à la nasofibroscopie) et des signes de trachéite aigüe (toux rauque, douleurs rétrosternales, inflammation trachéale proximale objectivée). L'installation est brutale, dans un contexte fébrile aigu, sans chronicité ni étiologie grippale identifiée. Il s'agit donc d'une atteinte inflammatoire aigüe concomitante du larynx et de la trachée.", "codes_candidats": [{"code": "J04.0", "libelle": "Laryngite aigüe", "raison_envisagee": "La dysphonie, le stridor et l'œdème des cordes vocales orientent vers une laryngite aigüe. Ce code couvre les formes SAI, œdémateuse, sous-glottique, suppurée et ulcéreuse. Cependant, il ne rend pas compte de l'atteinte trachéale objectivée."}, {"code": "J04.1", "libelle": "Trachéite aigüe", "raison_envisagee": "Les douleurs rétrosternales, la toux et l'inflammation trachéale proximale orientent vers une trachéite aigüe. Cependant, ce code ne couvre pas l'atteinte laryngée concomitante (dysphonie, œdème des cordes vocales)."}, {"code": "J04.2", "libelle": "Laryngotrachéite aigüe", "raison_envisagee": "Ce code est spécifiquement prévu pour l'association d'une trachéite aigüe avec une laryngite aigüe. Sa note d'inclusion précise explicitement : « Trachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe) ». Il correspond exactement au tableau clinique combiné objectivé ici."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'étendue anatomique de l'atteinte aigüe. J04.0 code une atteinte isolée du larynx, J04.1 une atteinte isolée de la trachée. J04.2 est le code combiné spécifique qui capture l'atteinte simultanée des deux structures (larynx ET trachée) dans un même épisode aigu. Le principe de codage CIM-10 impose d'utiliser le code le plus spécifique disponible : lorsque les deux localisations sont atteintes conjointement, on ne doit pas coder J04.0 + J04.1 séparément, mais utiliser le code combiné J04.2 qui existe précisément pour cette situation. Par ailleurs, les exclusions de J04.2 renvoient vers J37.1 (laryngotrachéite chronique), ce qui confirme que J04.2 ne s'applique qu'aux formes aigües — condition remplie ici par le caractère brutal et récent du tableau.", "code": "J04.2", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente des signes objectifs d'atteinte aigüe simultanée du larynx (dysphonie, œdème des cordes vocales) et de la trachée (douleurs rétrosternales, inflammation trachéale à la nasofibroscopie), dans un contexte aigu fébrile sans chronicité. Le code J04.2 « Laryngotrachéite aigüe » est le seul code qui capture cette double localisation en un code unique, conformément à sa note d'inclusion « Trachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe) ». Coder J04.0 seul ignorerait l'atteinte trachéale documentée ; coder J04.1 seul ignorerait l'atteinte laryngée documentée. L'absence d'antécédent chronique exclut J37.1, et l'absence de contexte grippal identifié exclut les renvois vers J09, J10.1 ou J11.1."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans, originaire de Syrie, consulte en psychiatrie pour un syndrome anxio-dépressif évoluant depuis son arrivée en France il y a 8 mois. Il décrit un sentiment profond d'isolement, une incompréhension des codes sociaux français, des difficultés à s'adapter aux habitudes alimentaires et aux rythmes de vie locaux, ainsi qu'une nostalgie intense de son pays d'origine. Il rapporte également que certains voisins de son foyer d'hébergement refusent de lui adresser la parole en raison de ses origines, mais il insiste surtout sur le fait qu'il se sent « perdu entre deux mondes » et qu'il n'arrive pas à trouver sa place dans cette nouvelle culture.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z60) :
- Z60.3 : Difficultés liées à l'acculturation
- Z60.9 : Difficulté liée à l'environnement social, sans précision
- Z60.5 : Cible d'une discrimination et d'une persécution
- Z60.4 : Exclusion et rejet sociaux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau anxio-dépressif réactionnel dans un contexte de migration récente. Deux dimensions coexistent : d'une part, un processus d'acculturation difficile (perte de repères culturels, difficultés d'adaptation aux normes sociales du pays d'accueil, sentiment de déracinement), et d'autre part, des comportements de rejet de la part de son entourage liés à ses origines. Le motif principal de consultation et la plainte dominante portent sur la difficulté d'adaptation culturelle globale, et non spécifiquement sur les actes de rejet ou de discrimination subis.", "codes_candidats": {"Z60.3": "Difficultés liées à l'acculturation — Ce code couvre explicitement la migration et la transplantation sociale. Le tableau clinique est dominé par la difficulté d'intégration culturelle, la perte de repères, la nostalgie du pays d'origine et l'inadaptation aux codes sociaux du pays d'accueil.", "Z60.5": "Cible d'une discrimination et d'une persécution — Le patient mentionne que des voisins refusent de lui parler en raison de ses origines, ce qui pourrait correspondre à une discrimination pour motif racial ou ethnique. Cependant, cet élément est secondaire dans le tableau clinique et n'est pas le motif principal de la consultation.", "Z60.4": "Exclusion et rejet sociaux — Le comportement des voisins pourrait aussi évoquer une exclusion sociale. Toutefois, ce code exclut explicitement les situations où la discrimination est motivée par des raisons raciales ou religieuses (renvoi vers Z60.5), et surtout, ce n'est pas la problématique centrale du patient."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme principal à l'origine de la difficulté sociale. Z60.3 couvre le processus global de déracinement culturel lié à la migration (choc culturel, perte de repères, transplantation sociale) — c'est un problème d'adaptation du sujet à un nouvel environnement. Z60.5 s'applique lorsque le problème principal est d'être la cible d'actes de discrimination ou de persécution pour des motifs spécifiques (race, religion, etc.). Z60.4 concerne l'exclusion et le rejet sociaux d'ordre général, mais exclut explicitement les discriminations raciales ou religieuses. Ici, bien que le patient subisse marginalement un rejet lié à ses origines, sa souffrance est avant tout centrée sur le processus d'acculturation lui-même : il se sent « perdu entre deux mondes », ce qui est la signature clinique typique du choc culturel migratoire.", "code": "Z60.3", "confidence": "high", "justification": "Le code Z60.3 est retenu car la problématique dominante est clairement l'acculturation : migration récente, perte de repères culturels, difficultés d'adaptation aux codes sociaux et aux habitudes de vie du pays d'accueil, nostalgie du pays d'origine, sentiment de déracinement. L'inclusion explicite de « Migration » et « Transplantation sociale » dans ce code correspond exactement au tableau clinique. Le code Z60.5 n'est pas retenu car, bien que le patient mentionne un rejet de la part de voisins, cet élément est secondaire et non le motif principal de sa souffrance psychique. Le code Z60.4 est écarté à la fois parce que le rejet décrit semble motivé par l'origine ethnique (ce qui est explicitement exclu de Z60.4 au profit de Z60.5) et parce que l'exclusion sociale n'est pas le cœur du problème. Le code Z60.9 (sans précision) ne se justifie pas puisque le tableau est suffisamment caractérisé pour permettre un codage spécifique."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans, coureuse à pied régulière, consulte pour des douleurs plantaires chroniques au niveau du talon droit, majorées le matin au lever et à la marche prolongée. La radiographie du pied montre une excroissance osseuse au niveau de la face inférieure du calcanéum. L'examen clinique retrouve une douleur exquise à la palpation de l'insertion de l'aponévrose plantaire sur le calcanéum, sans douleur à la pression transversale des têtes métatarsiennes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M77) :
- M77.5 : Autres enthésopathies du pied
- M77.1 : Épicondylite
- M77.3 : Exostose calcanéenne
- M77.4 : Métatarsalgie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une talonalgie mécanique d'horaire mixte (matin et effort), localisée au calcanéum. L'imagerie objective une excroissance osseuse calcanéenne inférieure (épine calcanéenne). La douleur siège à l'enthèse de l'aponévrose plantaire sur le calcanéum. Il n'y a pas de douleur métatarsienne associée.", "codes_candidats": {"M77.3": "Exostose calcanéenne (épine calcanéenne) — La radiographie montre clairement une excroissance osseuse calcanéenne, et la douleur est localisée précisément à ce niveau. Ce diagnostic correspond à l'entité spécifique de l'épine calcanéenne.", "M77.5": "Autres enthésopathies du pied — La douleur à l'insertion de l'aponévrose plantaire sur le calcanéum est une enthésopathie du pied (aponévrosite plantaire / fasciite plantaire). Ce code pourrait être envisagé si l'on considère la composante inflammatoire de l'enthèse sans anomalie osseuse spécifique.", "M77.4": "Métatarsalgie — Ce code pourrait être évoqué car la patiente est coureuse et présente des douleurs du pied, mais l'examen clinique élimine formellement une atteinte métatarsienne (pas de douleur à la pression des têtes métatarsiennes)."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation anatomique précise et la nature de la lésion. M77.3 est réservé à l'exostose calcanéenne (épine calcanéenne) objectivée radiologiquement, c'est-à-dire une production osseuse anormale au calcanéum. M77.5 couvre les autres enthésopathies du pied qui ne disposent pas d'un code spécifique dans M77 (comme une fasciite plantaire sans épine). M77.4 concerne les métatarsalgies (douleurs des métatarses), à l'exclusion de la métatarsalgie de Morton codée en G57.6. Ici, la présence radiologique confirmée d'une épine calcanéenne oriente vers M77.3 plutôt que M77.5, car le code M77.3 est plus spécifique et correspond exactement à la lésion identifiée. Le principe de codage CIM-10 impose de choisir le code le plus spécifique disponible.", "code": "M77.3", "confidence": "high", "justification": "Le code M77.3 (Exostose calcanéenne / Épine calcanéenne) est le code correct car la radiographie objective formellement une excroissance osseuse calcanéenne inférieure, correspondant à la définition exacte de ce code. M77.5 (Autres enthésopathies du pied) n'est pas retenu car il s'agit d'un code résiduel ('autres') utilisé lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe dans la catégorie ; or ici M77.3 couvre précisément cette pathologie. M77.4 (Métatarsalgie) est éliminé car la douleur ne siège pas au niveau des métatarses et l'examen clinique est négatif à ce niveau. M77.1 (Épicondylite) est hors sujet car il concerne le coude."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans consulte pour des métamorphopsies d'apparition progressive depuis 3 semaines. L'examen du fond d'œil révèle un soulèvement rétinien bulleux au pôle postérieur, sans déchirure ni trou rétinien identifiable malgré un examen minutieux de la périphérie rétinienne à l'indentation sclérale. L'OCT confirme la présence d'un fluide sous-rétinien sans traction vitréo-rétinienne. Le patient ne présente pas de choriorétinopathie séreuse centrale connue et l'angiographie à la fluorescéine ne montre pas de point de fuite typique de cette pathologie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H33) :
- H33.2 : Décollement séreux de la rétine
- H33.3 : Déchirures rétiniennes sans décollement
- H33.5 : Autres décollements rétiniens
- H33.1 : Rétinoschisis et kystes rétiniens

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique décrit un décollement rétinien exsudatif (séreux) : il y a accumulation de liquide sous-rétinien provoquant un soulèvement bulleux de la rétine, mais aucune déchirure ni trou rétinien n'est retrouvé à l'examen complet. L'absence de traction vitréo-rétinienne et l'absence de déchirure orientent vers un mécanisme exsudatif plutôt que rhegmatogène. L'angiographie élimine une choriorétinopathie séreuse centrale.", "codes_candidats": [{"code": "H33.2", "libelle": "Décollement séreux de la rétine", "raison": "Il s'agit d'un décollement rétinien sans anomalie rétinienne (pas de déchirure, pas de trou), avec présence de fluide sous-rétinien. Le terme 'sans anomalie rétinienne' correspond exactement à ce cas. De plus, la choriorétinopathie séreuse centrale a été exclue par l'angiographie."}, {"code": "H33.5", "libelle": "Autres décollements rétiniens", "raison": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le décollement ne correspond à aucune des catégories spécifiques de H33. Cependant, le cas décrit correspond précisément à un décollement séreux, ce qui rend H33.5 inapproprié."}, {"code": "H33.3", "libelle": "Déchirures rétiniennes sans décollement", "raison": "Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on confond l'absence de déchirure avec la présence d'une déchirure sans décollement. Or ici, c'est l'inverse : il y a un décollement SANS déchirure. H33.3 concerne les déchirures isolées sans décollement associé, ce qui ne correspond pas au tableau."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la présence ou l'absence de deux éléments : le décollement rétinien et la déchirure/trou rétinien. H33.2 code un décollement rétinien SANS déchirure ni trou (décollement séreux/exsudatif, ou décollement SAI sans anomalie rétinienne). H33.3 code une déchirure ou un trou rétinien SANS décollement associé. H33.5 est un code résiduel pour les décollements qui ne rentrent dans aucune catégorie spécifique (ni rhegmatogène classique, ni séreux pur). L'exclusion importante pour H33.2 est la choriorétinopathie séreuse centrale (H35.7), qui est un type particulier de décollement séreux maculaire avec point de fuite angiographique — ici explicitement éliminée. Le piège principal est d'inverser la logique entre H33.2 (décollement sans déchirure) et H33.3 (déchirure sans décollement).", "code": "H33.2", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un décollement rétinien confirmé (soulèvement bulleux avec fluide sous-rétinien à l'OCT) sans aucune déchirure ni trou rétinien identifié malgré un examen complet. Cela correspond exactement à la note d'inclusion de H33.2 : 'Décollement de la rétine sans anomalie rétinienne'. La choriorétinopathie séreuse centrale, qui est exclue de H33.2 et codée en H35.7, a été formellement éliminée par l'angiographie. H33.3 est écarté car il n'y a pas de déchirure rétinienne isolée — au contraire, il y a un décollement. H33.5 est écarté car le cas correspond précisément à un décollement séreux, qui dispose de son propre code spécifique H33.2, rendant le code résiduel non applicable selon la règle de codage au code le plus spécifique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans, usager de drogues intraveineuses, se présente aux urgences avec un ictère d'apparition récente, des nausées et une asthénie intense évoluant depuis 10 jours. Le bilan biologique révèle des transaminases très élevées (ALAT à 45 fois la normale) et une bilirubine conjuguée augmentée. Les sérologies reviennent comme suit : IgM anti-VHA négatifs, Ag HBs négatif, IgM anti-HBc négatifs, anticorps anti-VHC positifs avec ARN du VHC détectable et charge virale élevée, IgM anti-VHE négatifs. Le clinicien note dans le compte-rendu : « hépatite virale aigüe d'origine probable non-A non-B ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie B17) :
- B17.2 : Hépatite aigüe E
- B17.9 : Hépatite virale aigüe, sans précision
- B17.8 : Autres hépatites virales aigües précisées
- B17.1 : Hépatite aigüe C

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau d'hépatite virale aigüe avec ictère, cytolyse hépatique majeure et un contexte de facteur de risque parentéral (toxicomanie IV). Les sérologies permettent d'éliminer formellement les hépatites A, B et E. La sérologie VHC est positive avec une virémie détectable, ce qui est en faveur d'une hépatite C aigüe. Cependant, le clinicien a libellé le diagnostic comme « hépatite non-A non-B », une terminologie ancienne qui ne nomme pas explicitement le virus C.", "codes_candidats": [{"code": "B17.1", "libelle": "Hépatite aigüe C", "raison_envisagee": "La sérologie anti-VHC est positive avec ARN du VHC détectable, le contexte clinique et épidémiologique (usage de drogues IV) est typique d'une hépatite C aigüe. Les autres causes virales sont éliminées. L'identification virologique est formelle."}, {"code": "B17.8", "libelle": "Autres hépatites virales aigües précisées", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement « Hépatite non A non B (aigüe) (virale) NCA ». Le clinicien ayant utilisé le libellé « hépatite non-A non-B » dans son compte-rendu, un codeur pourrait être tenté de coder B17.8 en se basant strictement sur la formulation du médecin."}, {"code": "B17.9", "libelle": "Hépatite virale aigüe, sans précision", "raison_envisagee": "Un codeur peu attentif pourrait considérer que la terminologie imprécise du clinicien (« non-A non-B ») traduit une absence de diagnostic précis et coder en « sans précision »."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau d'information disponible dans le dossier. Le code B17.8 (« Hépatite non A non B NCA ») était historiquement utilisé avant l'identification du virus de l'hépatite C en 1989, lorsqu'on savait qu'une hépatite n'était ni A ni B sans pouvoir identifier l'agent. Aujourd'hui, lorsque la sérologie VHC est positive avec ARN détectable, le diagnostic d'hépatite C est posé avec certitude et le code B17.1 s'impose, même si le clinicien utilise l'ancienne terminologie « non-A non-B ». Le code B17.8 ne doit être utilisé que lorsqu'un virus autre que A, B, C, D ou E est identifié (par exemple virus G, TTV) ou lorsque l'on sait que ce n'est ni A ni B mais sans identification plus précise possible. Le code B17.9 est exclu car le dossier contient une identification virologique précise. Le rôle du codeur DIM est de coder l'information médicale la plus précise disponible dans le dossier, et non de se limiter au libellé littéral du clinicien quand celui-ci est manifestement en décalage avec les résultats paracliniques.", "code": "B17.1", "confidence": "high", "justification": "Malgré la formulation « hépatite non-A non-B » utilisée par le clinicien, le dossier contient la preuve sérologique et virologique formelle d'une infection aigüe par le virus de l'hépatite C (anti-VHC positifs + ARN VHC détectable + contexte clinique compatible). Le codeur DIM doit coder B17.1 (Hépatite aigüe C) car c'est le diagnostic le plus précis soutenu par le dossier. Le code B17.8 serait erroné ici car il est réservé aux hépatites virales aigües dues à des virus identifiés autres que A, B, C, D, E, ou aux situations historiques où le VHC n'était pas encore identifiable. Le code B17.9 est inapproprié car l'étiologie est clairement déterminée. Ce cas illustre l'importance pour le codeur de ne pas coder « au libellé » du clinicien mais de croiser avec l'ensemble des informations du dossier pour retenir le code le plus spécifique."}


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Cas clinique :
Un homme de 72 ans consulte pour des douleurs osseuses diffuses au niveau du tibia droit, évoluant depuis plusieurs mois. La radiographie montre un épaississement cortical avec des travées osseuses grossières et désorganisées, ainsi qu'une hypertrophie osseuse. Le bilan biologique révèle des phosphatases alcalines très élevées à 850 UI/L (normale < 130), avec un calcium et un phosphore sériques normaux. La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation intense et homogène du tibia droit.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M86-M90) :
- M87 : Ostéonécrose
- M88 : Maladie osseuse de Paget [ostéite déformante]
- M90 : Ostéopathie au cours de maladies classées ailleurs
- M89 : Autres maladies osseuses

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des douleurs osseuses chroniques, un remaniement osseux anarchique avec épaississement cortical et hypertrophie osseuse, et une élévation isolée et marquée des phosphatases alcalines sans anomalie phosphocalcique. Ce profil est caractéristique d'un remodelage osseux excessif et désorganisé, typique de la maladie de Paget. Il ne s'agit pas d'une nécrose osseuse (pas de zone d'infarctus, pas de facteur de risque vasculaire ou corticoïde), ni d'une ostéopathie secondaire à une maladie systémique identifiée.", "codes_candidats": {"M88": {"libelle": "Maladie osseuse de Paget [ostéite déformante]", "raison": "L'épaississement cortical, la désorganisation architecturale osseuse, l'hypertrophie osseuse et l'élévation isolée majeure des phosphatases alcalines avec bilan phosphocalcique normal sont les critères diagnostiques classiques de la maladie de Paget."}, "M87": {"libelle": "Ostéonécrose", "raison": "Envisagé car les douleurs osseuses chroniques avec anomalies radiologiques pourraient évoquer une ostéonécrose. Cependant, l'ostéonécrose se manifeste typiquement par des zones de condensation ou d'effondrement localisé (infarctus osseux), souvent épiphysaires, et non par un épaississement cortical diffus avec hypertrophie. De plus, les phosphatases alcalines ne sont habituellement pas aussi élevées dans l'ostéonécrose."}, "M89": {"libelle": "Autres maladies osseuses", "raison": "Code résiduel envisagé si le diagnostic ne correspondait à aucune entité spécifique de la catégorie M86-M90. M89 inclut notamment l'algodystrophie, l'hypertrophie osseuse ou d'autres atteintes non classées ailleurs. Cependant, le tableau clinico-radiologique et biologique est ici suffisamment caractéristique pour identifier une entité spécifique."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la physiopathologie et la présentation : M88 (Paget) correspond à un remodelage osseux anarchique excessif avec hypertrophie et désorganisation architecturale, biologiquement marqué par une élévation isolée des phosphatases alcalines. M87 (Ostéonécrose) correspond à un infarctus osseux par ischémie, avec des lésions focales de nécrose, souvent épiphysaires, sans hypertrophie ni remodelage anarchique diffus. M89 est un code résiduel pour les pathologies osseuses qui ne trouvent pas leur place dans les catégories spécifiques (M86-M88). M90 est réservé aux ostéopathies survenant AU COURS d'une maladie classée ailleurs (codage étiologique associé obligatoire, par exemple ostéopathie au cours d'une hémoglobinopathie), ce qui n'est pas le cas ici puisque la maladie de Paget est une pathologie osseuse primitive.", "code": "M88", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de maladie de Paget (M88) s'impose devant l'association pathognomonique : épaississement cortical avec travées osseuses grossières et désorganisées, hypertrophie osseuse, élévation isolée et majeure des phosphatases alcalines avec bilan phosphocalcique normal, et hyperfixation scintigraphique intense. M87 est écarté car il n'y a aucun signe d'infarctus osseux ni de facteur de risque d'ostéonécrose (corticothérapie, alcoolisme, drépanocytose), et la présentation radiologique est celle d'un remodelage excessif et non d'une nécrose. M89 est écarté car il s'agit d'un code résiduel et le diagnostic est ici précisément identifiable. M90 est écarté car la maladie de Paget est une pathologie osseuse primitive, et non une ostéopathie secondaire à une maladie systémique classée ailleurs."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, porteur d'une trachéotomie depuis 3 semaines suite à une ventilation prolongée en réanimation, est réadmis aux urgences pour une dyspnée aiguë avec désaturation à 82%. L'examen clinique retrouve un passage d'air très diminué au niveau de la canule de trachéotomie, avec des sécrétions épaisses obstruant partiellement l'orifice. L'aspiration trachéale ramène des bouchons muqueux abondants et la saturation remonte à 96% après désobstruction et changement de canule.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J95) :
- J95.0 : Fonctionnement défectueux d'une trachéotomie
- J95.8 : Autres troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs
- J95.1 : Insuffisance pulmonaire aigüe consécutive à une intervention chirurgicale thoracique
- J95.9 : Trouble respiratoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient trachéotomisé présentant une détresse respiratoire aiguë causée par une obstruction de l'orifice de trachéotomie par des sécrétions épaisses formant des bouchons muqueux. La résolution rapide après désobstruction et changement de canule confirme que le problème est directement lié au dysfonctionnement de la trachéotomie et non à une pathologie pulmonaire parenchymateuse sous-jacente.", "codes_candidats": [{"code": "J95.0", "libelle": "Fonctionnement défectueux d'une trachéotomie", "raison_envisagee": "Le tableau clinique correspond à une obstruction de l'orifice de la trachéotomie, explicitement mentionnée dans les inclusions de ce code. Le problème est localisé au niveau de la trachéotomie elle-même."}, {"code": "J95.1", "libelle": "Insuffisance pulmonaire aiguë consécutive à une intervention chirurgicale thoracique", "raison_envisagee": "Le patient présente une détresse respiratoire aiguë avec désaturation sévère, ce qui pourrait évoquer une insuffisance pulmonaire aiguë. De plus, la trachéotomie est un geste chirurgical cervical/thoracique. Ce code pourrait être envisagé si l'on interprétait la détresse respiratoire comme une complication pulmonaire post-chirurgicale."}, {"code": "J95.8", "libelle": "Autres troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs", "raison_envisagee": "Code résiduel qui pourrait être retenu si le trouble respiratoire post-procédural ne correspondait à aucune des catégories spécifiques de J95. Il pourrait être choisi par erreur si le codeur ne reconnaît pas la spécificité du dysfonctionnement de trachéotomie."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise du mécanisme causal de la détresse respiratoire. J95.0 inclut explicitement l'obstruction de l'orifice de la trachéotomie — c'est exactement le tableau clinique décrit. J95.1 est réservé à l'insuffisance pulmonaire aiguë parenchymateuse consécutive à une chirurgie thoracique (atélectasie massive, SDRA post-opératoire, etc.), et non à un problème mécanique localisé au niveau de la canule. Ici, il n'y a pas d'atteinte pulmonaire intrinsèque : la résolution immédiate après désobstruction le prouve. J95.8 est un code résiduel « autres » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique, ce qui n'est pas le cas ici puisque J95.0 couvre précisément cette situation. J95.9 (sans précision) est exclu car le diagnostic est parfaitement précisé.", "code": "J95.0", "confidence": "high", "justification": "Le code J95.0 est le seul approprié car le terme 'Obstruction de l'orifice de la trachéotomie' figure explicitement dans ses inclusions. Le mécanisme est un dysfonctionnement mécanique de la trachéotomie (bouchons muqueux obstruant la canule), et non une insuffisance pulmonaire parenchymateuse post-chirurgicale (J95.1), ni un trouble respiratoire post-procédural atypique (J95.8), ni un trouble non précisé (J95.9). La résolution complète après simple désobstruction et changement de canule confirme que la pathologie est strictement liée au fonctionnement défectueux de la trachéotomie."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans atteint d'une polyglobulie de Vaquez (polycythémie vraie) est admis en hôpital de jour d'hématologie pour une séance programmée visant à réduire son hématocrite. Le médecin prescrit un prélèvement de sang total avec restitution du plasma au patient via un séparateur de cellules, afin d'éliminer sélectivement l'excès de globules rouges. Le patient est installé sur un lit avec un accès veineux bilatéral et la procédure dure environ 90 minutes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z51.3) :
- Z51.30 : Séance de transfusion de produit sanguin labile
- Z51.31 : Séance d’aphérèse sanguine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient atteint de polyglobulie de Vaquez nécessitant une érythraphérèse thérapeutique. La procédure consiste à prélever le sang du patient, à séparer les composants sanguins par centrifugation via un séparateur de cellules, à retirer sélectivement les globules rouges en excès, puis à restituer le plasma et les autres composants au patient. Ce n'est pas une transfusion de produit sanguin labile provenant d'un donneur, mais bien un acte d'aphérèse sur le propre sang du patient.", "codes_candidats": [{"code": "Z51.30", "libelle": "Séance de transfusion de produit sanguin labile", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code car la procédure implique une manipulation de composants sanguins (globules rouges, plasma) et un circuit extracorporel. De plus, le terme 'concentré de globules rouges' figure dans les inclusions, ce qui pourrait prêter à confusion si l'on se focalise sur le composant sanguin manipulé plutôt que sur le sens de la procédure (apport vs retrait)."}, {"code": "Z51.31", "libelle": "Séance d'aphérèse sanguine", "raison_envisagee": "La procédure décrite correspond à une érythraphérèse (aphérèse des globules rouges) : le sang du patient est prélevé, séparé en ses composants par un séparateur de cellules, les globules rouges en excès sont retirés et le reste est restitué au patient. C'est exactement le principe de l'aphérèse sanguine thérapeutique."}], "discrimination": "La différence fondamentale réside dans le sens du flux et la finalité de la procédure. Z51.30 concerne l'APPORT de produits sanguins labiles au patient (transfusion de concentrés de globules rouges, plasma frais congelé, plaquettes ou leucocytes provenant d'un donneur). Z51.31 concerne le RETRAIT sélectif d'un composant sanguin du propre sang du patient via un séparateur de cellules (aphérèse), avec restitution des autres composants. Dans l'aphérèse, le patient est à la fois la source et le receveur de son propre sang (moins le composant retiré). L'élément discriminant clé est donc : reçoit-on un produit sanguin externe (Z51.30) ou retire-t-on sélectivement un composant du sang du patient (Z51.31) ?", "code": "Z51.31", "confidence": "high", "justification": "Le scénario décrit une érythraphérèse thérapeutique : le sang du patient est prélevé, passé dans un séparateur de cellules qui isole et retient les globules rouges en excès, puis le plasma et les autres composants sont restitués au patient. Il ne s'agit pas d'une transfusion de produit sanguin labile (Z51.30), car aucun produit sanguin provenant d'un donneur n'est administré au patient. Le code Z51.30 est exclu car ses inclusions (concentré de globules rouges, PFC, préparations plaquettaires ou leucocytaires) désignent toutes des produits transfusés AU patient, et non retirés DE son sang. L'aphérèse sanguine (Z51.31) est le code approprié car elle désigne précisément cette technique de séparation extracorporelle du sang avec retrait sélectif d'un composant et restitution du reste."}


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Cas clinique :
Une femme de 32 ans consulte pour infertilité primaire depuis 3 ans. Le bilan hormonal est normal avec des cycles ovulatoires réguliers confirmés par monitorage échographique et dosages de progestérone en phase lutéale. L'hystérosalpingographie montre des trompes perméables et une cavité utérine normale. Cependant, le test post-coïtal de Hühner est négatif à deux reprises avec une glaire cervicale épaisse, peu abondante et hostile aux spermatozoïdes, alors que le spermogramme du conjoint est strictement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N97) :
- N97.3 : Stérilité d'origine cervicale
- N97.0 : Stérilité associée à une anovulation
- N97.8 : Stérilité de la femme d'autres origines
- N97.4 : Stérilité de la femme associée à des facteurs relevant de l'homme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une infertilité primaire chez une femme jeune dont le bilan élimine les causes ovulatoires (cycles ovulatoires confirmés), tubaires (trompes perméables) et utérines (cavité normale). Le spermogramme du conjoint est normal, écartant un facteur masculin. L'anomalie identifiée est un facteur cervical : la glaire cervicale est de mauvaise qualité, hostile aux spermatozoïdes, comme le confirment les deux tests post-coïtaux négatifs malgré un sperme normal.", "codes_candidats": {"N97.3 - Stérilité d'origine cervicale": "Candidat principal. Le test de Hühner négatif avec glaire hostile et sperme normal oriente vers une anomalie cervicale comme cause de l'infertilité. La glaire épaisse et peu abondante constitue un obstacle mécanique et biochimique à la migration des spermatozoïdes.", "N97.4 - Stérilité de la femme associée à des facteurs relevant de l'homme": "Pourrait être évoqué à tort car le test post-coïtal est négatif (absence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire). Cependant, le spermogramme du conjoint est strictement normal, ce qui élimine formellement un facteur masculin. Ce code s'applique quand l'infertilité du couple est attribuable à une anomalie du sperme du partenaire.", "N97.8 - Stérilité de la femme d'autres origines": "Code résiduel qui pourrait être envisagé si l'on hésite sur la classification de l'anomalie cervicale. Cependant, l'existence du code spécifique N97.3 pour l'origine cervicale rend ce code inapproprié ici. N97.8 est réservé aux causes identifiées mais ne correspondant à aucune des sous-catégories spécifiques (N97.0 à N97.4)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de l'organe ou du facteur responsable de l'infertilité. N97.0 concerne l'absence d'ovulation (éliminée ici par le monitorage normal). N97.3 s'applique spécifiquement lorsque le col utérin (qualité de la glaire cervicale, sténose cervicale, anticorps anti-spermatozoïdes cervicaux) est identifié comme le facteur causal. N97.4 est réservé aux situations où c'est le facteur masculin (oligospermie, asthénospermie, tératospermie) qui explique l'infertilité du couple, codé du côté de la femme car c'est elle qui porte le diagnostic d'infertilité. N97.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'est disponible. Le piège principal est de confondre N97.3 et N97.4 : un test post-coïtal négatif peut relever soit du col (glaire hostile avec sperme normal → N97.3), soit de l'homme (sperme anormal avec glaire normale → N97.4).", "code": "N97.3", "confidence": "high", "justification": "Le code N97.3 (Stérilité d'origine cervicale) est le seul code approprié car l'anomalie identifiée est clairement cervicale : glaire épaisse, peu abondante et hostile aux spermatozoïdes. N97.0 est exclu car l'ovulation est confirmée. N97.4 est exclu car le spermogramme du conjoint est strictement normal — le problème n'est pas lié aux spermatozoïdes eux-mêmes mais à la barrière cervicale. N97.8 est exclu car il existe un code spécifique pour l'origine cervicale. La règle de codage impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans est admis aux urgences après un accident de moto à haute vitesse. Le scanner thoracique révèle une rupture partielle de la trachée thoracique au niveau de la carène avec un pneumomédiastin important. L'examen clinique retrouve un emphysème sous-cutané cervical et thoracique étendu, mais la paroi thoracique est intacte sans effraction cutanée ni plaie pénétrante visible. Un drain thoracique est posé pour un pneumothorax associé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S27.5) :
- S27.50 : Lésion traumatique de la trachée thoracique - " Sans plaie ouverte de la cavité thoracique "
- S27.51 : Lésion traumatique de la trachée thoracique - " Avec plaie ouverte de la cavité thoracique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une lésion traumatique de la trachée thoracique (rupture partielle au niveau de la carène) dans un contexte de traumatisme fermé à haute cinétique. Le pneumomédiastin et l'emphysème sous-cutané sont des conséquences de la fuite d'air à travers la brèche trachéale, et non le signe d'une plaie ouverte de la cavité thoracique. Le pneumothorax est secondaire à la rupture trachéale elle-même. La paroi thoracique est intacte : il n'y a aucune plaie pénétrante ni communication directe entre la cavité thoracique et l'extérieur. Le drain thoracique est un geste thérapeutique et ne constitue pas une « plaie ouverte » au sens du codage CIM-10.", "codes_candidats": [{"code": "S27.50", "libelle": "Lésion traumatique de la trachée thoracique sans plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Rupture trachéale thoracique dans un contexte de traumatisme fermé, sans effraction de la paroi thoracique. Le pneumomédiastin et l'emphysème sous-cutané résultent de la fuite aérienne endoluminale et non d'une plaie pénétrante."}, {"code": "S27.51", "libelle": "Lésion traumatique de la trachée thoracique avec plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort en raison de la présence du pneumothorax et du pneumomédiastin, qui pourraient être interprétés comme des signes de communication avec l'extérieur. De plus, la pose d'un drain thoracique pourrait induire en erreur en suggérant une « ouverture » de la cavité thoracique. Cependant, ces éléments ne correspondent pas à la définition d'une plaie ouverte de la cavité thoracique au sens CIM-10."}], "discrimination": "La distinction fondamentale entre S27.50 et S27.51 repose sur la présence ou l'absence d'une plaie ouverte de la cavité thoracique, c'est-à-dire une effraction traumatique de la paroi thoracique mettant en communication la cavité pleurale ou le médiastin avec l'extérieur (plaie pénétrante par arme blanche, arme à feu, objet perforant, ou plaie soufflante). Un traumatisme fermé — même avec pneumothorax, pneumomédiastin ou emphysème sous-cutané — reste codé « sans plaie ouverte » (S27.50) tant que la paroi thoracique n'est pas percée par le mécanisme traumatique initial. Les gestes iatrogènes (drainage thoracique, thoracotomie) ne modifient pas le caractère « ouvert » ou « fermé » de la lésion initiale. Le piège ici est de confondre les conséquences aériques internes de la rupture trachéale (pneumomédiastin, emphysème sous-cutané) avec une plaie ouverte pariétale.", "code": "S27.50", "confidence": "high", "justification": "Le code S27.50 est correct car la lésion de la trachée thoracique survient dans un contexte de traumatisme fermé (accident de moto sans plaie pénétrante). La paroi thoracique est explicitement décrite comme intacte, sans effraction cutanée ni plaie pénétrante. Le pneumomédiastin, le pneumothorax et l'emphysème sous-cutané sont des conséquences de la fuite d'air à travers la brèche trachéale endoluminale et ne témoignent pas d'une plaie ouverte de la cavité thoracique au sens nosologique. Le code S27.51 est écarté car il nécessite une plaie pénétrante traumatique de la paroi thoracique (par exemple par arme blanche ou projectile), ce qui n'est pas le cas ici."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour une gêne anale persistante depuis plusieurs mois. À l'examen proctologique, le praticien note la présence de petites formations cutanées molles, indolores, appendues à la marge anale, sans saignement ni prolapsus actif. Le patient rapporte un antécédent de maladie hémorroïdaire traitée médicalement il y a quelques années, aujourd'hui résolu. Il n'y a pas de tuméfaction bleutée ni de douleur aiguë.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K64) :
- K64.8 : Autres hémorroïdes précisées
- K64.9 : Hémorroïdes, sans précision
- K64.4 : Cicatrices hémorroïdaires cutanées résiduelles
- K64.5 : Thrombose veineuse périanale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des formations cutanées résiduelles (marisques) au niveau de la marge anale, séquelles d'épisodes hémorroïdaires anciens. Il n'y a pas de maladie hémorroïdaire active (pas de saignement, pas de prolapsus, pas de thrombose). Ces lésions correspondent à des replis cutanés cicatriciels post-hémorroïdaires, également appelés acrochordons anaux ou hémorroïdes de Brodie.", "codes_candidats": {"K64.4": "Cicatrices hémorroïdaires cutanées résiduelles — Ce code inclut explicitement les acrochordons de l'anus et les hémorroïdes de Brodie. Il correspond à des séquelles cutanées d'une maladie hémorroïdaire ancienne, sans composante active.", "K64.8": "Autres hémorroïdes précisées — Ce code pourrait être envisagé si l'on considère que la description clinique ne correspond pas exactement aux degrés I à IV ni aux autres codes spécifiques. Cependant, il est réservé à des formes hémorroïdaires actives atypiques ou précisées autrement, et non à des séquelles cicatricielles.", "K64.9": "Hémorroïdes, sans précision — Ce code pourrait être retenu par défaut si le codeur ne reconnaît pas la nature résiduelle et cicatricielle des lésions et code simplement « hémorroïdes » sans plus de détail. Cependant, la description clinique est suffisamment précise pour orienter vers un code plus spécifique.", "K64.5": "Thrombose veineuse périanale — Ce code pourrait être évoqué par confusion, car les marisques sont parfois des séquelles de thromboses hémorroïdaires externes. Cependant, il n'y a ici aucun signe de thrombose aiguë (pas de tuméfaction bleutée, pas de douleur, pas d'hématome périanal)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le caractère actif versus séquellaire de la pathologie. K64.4 est le seul code qui désigne spécifiquement les séquelles cutanées (marisques, acrochordons anaux, hémorroïdes de Brodie) d'une maladie hémorroïdaire révolue. K64.5 concerne une thrombose aiguë avec hématome périanal, ce qui est exclu par l'absence de douleur et de tuméfaction bleutée. K64.8 s'applique à des formes hémorroïdaires actives précisées mais non classées ailleurs. K64.9 est un code par défaut (SAI) qui ne doit être utilisé que lorsque la documentation clinique ne permet pas de préciser davantage — or ici, la description est suffisamment détaillée pour identifier des cicatrices résiduelles. Le principe de spécificité maximale du codage impose de choisir K64.4.", "code": "K64.4", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit des formations cutanées molles, indolores, appendues à la marge anale, chez un patient ayant un antécédent hémorroïdaire résolu, sans signe de maladie active. Ces lésions correspondent exactement aux marisques (acrochordons de l'anus) et aux hémorroïdes de Brodie, explicitement incluses dans K64.4. K64.5 est écarté car il n'y a aucune thrombose aiguë ni hématome périanal. K64.8 est écarté car il ne s'agit pas d'une forme hémorroïdaire active atypique mais bien de séquelles cicatricielles. K64.9 est écarté car la documentation clinique est suffisamment précise pour permettre un codage spécifique, rendant le code SAI inapproprié."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 68 ans, suivi pour un glaucome chronique à angle ouvert, consulte pour une baisse d'acuité visuelle progressive de l'œil droit. L'examen à la lampe à fente révèle une atrophie stromale diffuse de l'iris avec des zones de transillumination iridienne, ainsi qu'une dispersion pigmentaire au niveau du rebord pupillaire. Le patient signale également avoir remarqué un changement de couleur de son iris droit. L'ophtalmologue note par ailleurs une petite formation kystique au bord pupillaire, réagissant aux myotiques, qu'il identifie comme un kyste pupillaire miotique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H21) :
- H21.5 : Autres adhérences et perturbations de l'iris et du corps ciliaire
- H21.0 : Hyphéma
- H21.2 : Affections dégénératives de l'iris et du corps ciliaire
- H21.3 : Kystes de l'iris, du corps ciliaire et de la chambre antérieure de l'œil

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe plusieurs éléments : une atrophie stromale de l'iris avec transillumination (signe de dégénérescence tissulaire), une dégénérescence pigmentaire du rebord pupillaire, et un kyste pupillaire miotique. La question centrale est de savoir si le kyste pupillaire miotique doit être codé séparément comme un kyste (H21.3) ou s'il relève de la catégorie des affections dégénératives (H21.2). Par ailleurs, la transillumination iridienne pourrait évoquer un iridoschisis ou une simple atrophie progressive.", "codes_candidats": [{"code": "H21.2", "libelle": "Affections dégénératives de l'iris et du corps ciliaire", "raison": "L'atrophie de l'iris (progressive), la dégénérescence pigmentaire du rebord pupillaire, la translucidité de l'iris ET le kyste pupillaire miotique sont tous explicitement listés dans les inclusions de ce code. Le kyste pupillaire miotique est une entité dégénérative incluse dans H21.2."}, {"code": "H21.3", "libelle": "Kystes de l'iris, du corps ciliaire et de la chambre antérieure de l'œil", "raison": "La présence d'un kyste au bord pupillaire pourrait orienter vers ce code qui couvre les kystes de l'iris. Cependant, ce code exclut explicitement le kyste pupillaire miotique, renvoyant vers H21.2."}, {"code": "H21.5", "libelle": "Autres adhérences et perturbations de l'iris et du corps ciliaire", "raison": "Chez un patient glaucomateux, on pourrait suspecter des synéchies ou une récession de l'angle iridocornéen associées. Cependant, le cas clinique ne décrit ni adhérences, ni synéchies, ni anomalies de l'angle iridocornéen, ce qui écarte ce code."}], "discrimination": "Le piège principal réside dans la distinction entre H21.2 et H21.3. Le kyste pupillaire miotique est une formation kystique bénigne liée à l'usage prolongé de myotiques, considérée comme une dégénérescence et non comme un vrai kyste néoplasique ou parasitaire. C'est pourquoi la CIM-10 l'inclut explicitement dans H21.2 (affections dégénératives) et l'exclut explicitement de H21.3 (kystes de l'iris) par une note d'exclusion renvoyant à H21.2. De plus, l'ensemble du tableau (atrophie irienne progressive, dégénérescence du rebord pupillaire, translucidité de l'iris, kyste pupillaire miotique) relève d'un même processus dégénératif cohérent avec H21.2. Le code H21.3 est réservé aux kystes SAI, post-implant, exsudatifs ou parasitaires — aucune de ces situations ne correspond ici.", "code": "H21.2", "confidence": "high", "justification": "Le code H21.2 est le seul correct car il regroupe l'ensemble des éléments cliniques décrits : atrophie progressive de l'iris, dégénérescence pigmentaire du rebord pupillaire, translucidité de l'iris (transillumination) et kyste pupillaire miotique — tous figurant dans ses inclusions. Le code H21.3 est écarté car il exclut explicitement le kyste pupillaire miotique par une note d'exclusion [H21.2]. Le code H21.5 est écarté car aucune adhérence, synéchie ni perturbation de l'angle iridocornéen n'est décrite. Ce cas illustre l'importance de vérifier systématiquement les notes d'inclusion et d'exclusion, car un terme contenant le mot « kyste » ne relève pas nécessairement de la catégorie « kystes »."}