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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans est adressé en ORL pour une obstruction auriculaire gauche progressive avec otorrhée sanglante. L'examen tomodensitométrique révèle une masse tissulaire envahissant la caisse du tympan et s'étendant vers les cellules mastoïdiennes. La biopsie réalisée sous anesthésie générale confirme un carcinome épidermoïde de l'oreille moyenne avec extension mastoïdienne. Le chirurgien note que le conduit auditif externe et la peau de l'oreille sont indemnes de toute lésion tumorale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C30) :
- C30.1 : Tumeur maligne de l'oreille moyenne
- C30.0 : Tumeur maligne des fosses nasales

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome épidermoïde prenant naissance dans la caisse du tympan (oreille moyenne) avec extension aux cellules mastoïdiennes. La localisation est clairement l'oreille moyenne et ses annexes (cellules mastoïdiennes). Le conduit auditif externe et la peau de l'oreille sont explicitement épargnés, ce qui élimine les localisations exclues du code C30.1.", "codes_candidats": [{"code": "C30.1", "libelle": "Tumeur maligne de l'oreille moyenne", "raison_envisagee": "La tumeur siège dans la caisse du tympan et les cellules mastoïdiennes, qui sont explicitement incluses dans la note d'inclusion de C30.1 (cellules mastoïdiennes, oreille interne, trompe d'Eustache). C'est la localisation primitive de la tumeur."}, {"code": "C30.0", "libelle": "Tumeur maligne des fosses nasales", "raison_envisagee": "Pourrait être évoqué à tort si l'on confondait une extension tumorale vers la trompe d'Eustache avec une origine nasopharyngée ou nasale. Cependant, la tumeur est clairement d'origine auriculaire moyenne et non nasale."}, {"code": "C44.2", "libelle": "Tumeur maligne de la peau de l'oreille et du conduit auditif externe", "raison_envisagee": "Pourrait être envisagé si la tumeur impliquait le conduit auditif externe ou la peau de l'oreille. Or, le cas clinique précise explicitement que ces structures sont indemnes. Ce code fait d'ailleurs partie des exclusions de C30.1, soulignant la nécessité de bien distinguer oreille moyenne et conduit auditif externe."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation anatomique précise de la tumeur primitive. C30.1 couvre spécifiquement l'oreille moyenne, incluant les cellules mastoïdiennes, l'oreille interne et la trompe d'Eustache. Il exclut explicitement le conduit auditif externe (C44.2), la peau de l'oreille (C43.2/C44.2), le cartilage de l'oreille (C49.0) et l'os de l'oreille/méat (C41.0). C30.0, quant à lui, concerne exclusivement les fosses nasales (cartilage du nez, cloison nasale, cornets, vestibule nasal). La subtilité ici est que les cellules mastoïdiennes, bien qu'étant une structure osseuse, sont classées sous C30.1 (oreille moyenne) et non sous C41.0 (os), car elles font partie intégrante du système pneumatique de l'oreille moyenne.", "code": "C30.1", "confidence": "high", "justification": "Le carcinome épidermoïde prend naissance dans la caisse du tympan avec extension aux cellules mastoïdiennes. Les cellules mastoïdiennes sont explicitement mentionnées dans les inclusions du code C30.1. Le conduit auditif externe et la peau de l'oreille sont indemnes, excluant C44.2 et C43.2. Il n'y a aucune atteinte des fosses nasales, excluant C30.0. L'extension mastoïdienne ne doit pas orienter vers C41.0 (os) car les cellules mastoïdiennes sont spécifiquement rattachées à C30.1 dans la classification CIM-10."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, hypertendu et diabétique, se présente aux urgences pour un épisode transitoire de 15 minutes associant vertiges rotatoires intenses, diplopie, dysarthrie et ataxie à la marche, résolutif spontanément. L'examen neurologique à l'arrivée est strictement normal. L'IRM cérébrale en diffusion ne montre pas de lésion ischémique constituée. Le bilan étiologique retrouve une sténose significative de l'artère vertébrale gauche à l'écho-Doppler des troncs supra-aortiques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G45) :
- G45.0 : Syndrome vertébrobasilaire
- G45.9 : Accident ischémique cérébral transitoire, sans précision
- G45.8 : Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés
- G45.1 : Syndrome carotidien (hémisphérique)

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un déficit neurologique focal transitoire (durée < 24h) avec des symptômes évocateurs d'une ischémie dans le territoire vertébrobasilaire : vertiges rotatoires, diplopie, dysarthrie et ataxie cérébelleuse. La résolution complète des symptômes et l'absence de lésion en IRM de diffusion confirment le caractère transitoire. L'étiologie est étayée par la sténose vertébrale retrouvée au Doppler.", "codes_candidats": {"G45.0": "Syndrome vertébrobasilaire — Les symptômes (vertiges, diplopie, dysarthrie, ataxie) correspondent précisément à la sémiologie d'une ischémie transitoire dans le territoire vertébrobasilaire (tronc cérébral, cervelet, lobes occipitaux). La sténose vertébrale identifiée renforce cette localisation.", "G45.9": "Accident ischémique cérébral transitoire, sans précision — Ce code serait envisagé si la symptomatologie ne permettait pas de localiser le territoire vasculaire atteint, ou si le clinicien ne précisait pas le syndrome. Il s'agit d'un code par défaut (« SAI ») utilisé en l'absence d'information suffisante.", "G45.1": "Syndrome carotidien (hémisphérique) — Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on ne reconnaissait pas la sémiologie du territoire postérieur. Le syndrome carotidien se manifeste typiquement par une hémiparésie, une aphasie (si hémisphère dominant), une amaurose fugace ou un déficit sensitif unilatéral, ce qui ne correspond pas au tableau clinique décrit."}, "discrimination": "La distinction repose sur la topographie vasculaire des symptômes. G45.0 (syndrome vertébrobasilaire) s'applique lorsque les symptômes transitoires correspondent au territoire vertébrobasilaire (vertiges, diplopie, dysarthrie, ataxie, troubles visuels bilatéraux). G45.1 (syndrome carotidien) s'applique aux symptômes hémisphériques unilatéraux typiques du territoire carotidien (hémiparésie, aphasie, amaurose fugace). G45.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux cas où le territoire vasculaire n'est pas identifié ou non documenté — il ne doit pas être utilisé quand la sémiologie permet une localisation précise. G45.8 est réservé aux formes atypiques ou aux syndromes apparentés qui ne rentrent dans aucune des catégories spécifiques (par exemple amnésie globale transitoire si non classée ailleurs).", "code": "G45.0", "confidence": "high", "justification": "Le code G45.0 (Syndrome vertébrobasilaire) est le seul approprié car la présentation clinique — vertiges rotatoires, diplopie, dysarthrie et ataxie — constitue la sémiologie classique d'une ischémie transitoire dans le territoire vertébrobasilaire, confirmée par la sténose vertébrale au Doppler. G45.1 est écarté car aucun symptôme hémisphérique carotidien n'est présent (pas d'hémiparésie, pas d'aphasie, pas d'amaurose fugace). G45.9 est écarté car la localisation vasculaire est clairement identifiable cliniquement et paracliniquement : utiliser un code « sans précision » serait une perte d'information et une erreur de codage selon les règles du PMSI qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible. G45.8 est écarté car le tableau clinique correspond exactement à un syndrome vertébrobasilaire bien défini et ne relève pas d'une forme atypique ou inclassable."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est hospitalisé pour des diarrhées osmotiques sévères et une déshydratation hypernatrémique apparues dès l'introduction du lait maternel et des préparations infantiles. Les selles sont liquides et acides. Le test respiratoire à l'hydrogène est positif après ingestion de glucose, et une biopsie intestinale montre une muqueuse normale. Le test au lactose est également positif, mais le gastro-entérologue note que le défaut d'absorption concerne aussi bien le glucose seul que le galactose seul, et pas uniquement le lactose. L'étude génétique retrouve une mutation du gène SLC5A1 codant le co-transporteur sodium-glucose SGLT1.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E74) :
- E74.3 : Autres anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone
- E74.8 : Autres anomalies précisées du métabolisme des hydrates de carbone
- E74.4 : Anomalies du métabolisme du pyruvate et de la gluconéogenèse
- E74.2 : Anomalies du métabolisme du galactose

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une diarrhée osmotique néonatale sévère avec malabsorption documentée du glucose ET du galactose pris isolément, une muqueuse intestinale histologiquement normale et une mutation du transporteur SGLT1. Cela oriente vers un défaut congénital du transport actif intestinal des monosaccharides glucose et galactose, et non vers une intolérance au lactose (qui impliquerait un déficit en lactase) ni vers un trouble métabolique intermédiaire du galactose ou du pyruvate.", "codes_candidats": [{"code": "E74.3", "libelle": "Autres anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la « malabsorption glucose-galactose » et le « déficit en sucrase ». Le tableau clinique correspond à une malabsorption glucose-galactose congénitale par défaut du transporteur SGLT1, qui est un trouble de l'absorption intestinale des hydrates de carbone."}, {"code": "E74.2", "libelle": "Anomalies du métabolisme du galactose", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager car le galactose est impliqué dans le tableau clinique (malabsorption du galactose). Cependant, ce code concerne les anomalies du métabolisme intracellulaire du galactose (galactosémie, déficit en galactokinase) et non un défaut d'absorption intestinale. Ici, le galactose n'est pas métabolisé de façon anormale : il n'est simplement pas absorbé."}, {"code": "E73.-", "libelle": "Intolérance au lactose (catégorie exclue de E74.3)", "raison_envisagee": "Le test au lactose est positif et les symptômes apparaissent avec le lait maternel (riche en lactose), ce qui pourrait faire penser à une intolérance au lactose. Cependant, le défaut d'absorption concerne aussi le glucose et le galactose pris isolément (et non uniquement le disaccharide lactose), et la biopsie est normale (pas de déficit en lactase). De plus, E73.- est explicitement exclu de E74.3, confirmant que ces deux entités sont distinctes."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le niveau du défaut : E74.3 concerne l'absorption intestinale des monosaccharides (transport membranaire entérocytaire — glucose et/ou galactose, déficit en sucrase), E74.2 concerne le métabolisme intracellulaire du galactose (enzymes de la voie de Leloir : galactokinase, galactose-1-phosphate uridylyltransférase), E73.- concerne spécifiquement le déficit en lactase (hydrolyse du disaccharide lactose) et est explicitement exclu de E74.3. Ici, la mutation de SGLT1 provoque un défaut de transport actif intestinal du glucose et du galactose, ce qui correspond exactement à l'inclusion « malabsorption glucose-galactose » de E74.3. Ce n'est ni un trouble du métabolisme intermédiaire du galactose (E74.2), ni un déficit en lactase (E73.-), ni un trouble du pyruvate/gluconéogenèse (E74.4), ni une anomalie rénale ou de la pentosurie (E74.8).", "code": "E74.3", "confidence": "high", "justification": "Le code E74.3 est le seul approprié car : (1) il inclut nommément la « malabsorption glucose-galactose », diagnostic exact de ce patient porteur d'une mutation SGLT1 ; (2) E74.2 est écarté car il s'agit d'anomalies du métabolisme intracellulaire du galactose (galactosémie) et non d'un défaut d'absorption — ici le galactose, une fois absorbé (par voie parentérale par exemple), serait métabolisé normalement ; (3) E73.- (intolérance au lactose) est explicitement exclu de E74.3 et ne correspond pas au mécanisme en cause (la lactase est normale, c'est le transporteur des monosaccharides qui est déficient) ; (4) E74.4 et E74.8 ne correspondent à aucun élément du tableau clinique (pas de trouble du pyruvate, pas de glycosurie rénale, pas d'oxalurie)."}


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Cas clinique :
Un homme de 62 ans se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques intenses et des vomissements depuis 24 heures. Le scanner thoraco-abdominal révèle une hernie diaphragmatique gauche avec passage d'une anse colique dans le thorax. L'anse herniée apparaît dilatée avec un arrêt du transit en amont, mais la paroi digestive reste bien rehaussée au temps artériel et veineux, sans signe de pneumatose ni d'épanchement. Le chirurgien note lors de l'exploration que l'anse est étranglée au collet herniaire mais reste viable après réduction.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K44) :
- K44.0 : Hernie diaphragmatique, avec occlusion sans gangrène
- K44.1 : Hernie diaphragmatique, avec gangrène
- K44.9 : Hernie diaphragmatique, sans occlusion ni gangrène

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une hernie diaphragmatique avec étranglement d'une anse colique au collet herniaire, provoquant un syndrome occlusif (dilatation en amont, arrêt du transit, vomissements). L'imagerie montre un rehaussement pariétal conservé sans pneumatose, et l'exploration chirurgicale confirme la viabilité de l'anse après réduction. Il n'y a donc pas de nécrose ni de gangrène intestinale.", "codes_candidats": [{"code": "K44.0", "libelle": "Hernie diaphragmatique, avec occlusion sans gangrène", "raison_envisagee": "L'anse est étranglée au collet herniaire avec un syndrome occlusif franc (dilatation, arrêt du transit), mais sans signe de gangrène ni de nécrose. Le libellé inclut explicitement les hernies diaphragmatiques étranglées, irréductibles et provoquant une occlusion, toutes sans gangrène."}, {"code": "K44.1", "libelle": "Hernie diaphragmatique, avec gangrène", "raison_envisagee": "L'étranglement herniaire peut évoluer vers la gangrène. On pourrait hésiter si l'on interprète l'étranglement comme synonyme de souffrance ischémique avancée. Cependant, ici le rehaussement pariétal est conservé et l'anse est viable : il n'y a pas de gangrène constituée."}, {"code": "K44.9", "libelle": "Hernie diaphragmatique, sans occlusion ni gangrène", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on minimise la symptomatologie occlusive. Toutefois, la présence d'un étranglement avec dilatation d'amont et arrêt du transit constitue bien un syndrome occlusif avéré, ce qui exclut ce code non compliqué."}], "discrimination": "La distinction repose sur deux axes de gravité : (1) la présence ou non d'une occlusion/étranglement/irréductibilité, et (2) la présence ou non d'une gangrène. K44.9 est réservé aux hernies diaphragmatiques non compliquées (ni occlusion, ni gangrène). K44.0 s'applique dès qu'il y a étranglement, irréductibilité ou occlusion, à condition qu'il n'y ait PAS de gangrène. K44.1 prime sur K44.0 dès qu'une gangrène est présente, même en cas d'occlusion associée — la gangrène étant la complication la plus grave, elle « absorbe » le code d'occlusion. L'élément discriminant clé ici est la viabilité de l'anse : le rehaussement pariétal conservé à l'imagerie et la confirmation peropératoire de la viabilité après réduction écartent formellement la gangrène.", "code": "K44.0", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente une hernie diaphragmatique étranglée avec syndrome occlusif avéré (vomissements, dilatation d'amont, arrêt du transit), ce qui écarte K44.9 (sans occlusion ni gangrène). L'imagerie montre un rehaussement pariétal conservé sans pneumatose, et le chirurgien confirme la viabilité de l'anse après réduction, ce qui écarte K44.1 (gangrène). K44.0 est le code exact car il couvre précisément les hernies diaphragmatiques étranglées, irréductibles ou provoquant une occlusion, en l'absence de gangrène — situation correspondant parfaitement à ce cas clinique."}


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Cas clinique :
Un homme de 28 ans consulte pour une éruption cutanée évoluant depuis 10 jours, caractérisée par l'apparition brutale de papules érythémateuses disséminées sur le tronc et les membres, dont certaines présentent une nécrose centrale avec des croûtes varioliforme et des cicatrices varioliformes résiduelles. Le patient est fébrile à 38,2 °C et rapporte un malaise général. La biopsie cutanée montre une vascularite lymphocytaire dermique avec nécrose kératinocytaire marquée, compatible avec un diagnostic de maladie de Mucha-Habermann.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L41) :
- L41.1 : Pityriasis lichénoïde chronique
- L41.9 : Parapsoriasis, sans précision
- L41.5 : Parapsoriasis rétiforme
- L41.0 : Pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une éruption papuleuse aiguë avec nécrose centrale, des lésions varioliformes, une fièvre modérée et un début brutal évoluant sur quelques jours. La biopsie confirme une vascularite lymphocytaire avec nécrose épidermique. L'ensemble est caractéristique d'un pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu (PLEVA), historiquement connu sous le nom de maladie de Mucha-Habermann. Le caractère aigu, nécrotique et fébrile est déterminant pour la discrimination.", "codes_candidats": [{"code": "L41.0", "libelle": "Pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu", "raison_envisagee": "Le tableau clinique est aigu, avec papules nécrotiques varioliformes, fièvre et confirmation histologique. La note d'inclusion mentionne explicitement la maladie de Mucha-Habermann, ce qui correspond exactement au diagnostic posé."}, {"code": "L41.1", "libelle": "Pityriasis lichénoïde chronique", "raison_envisagee": "Le pityriasis lichénoïde chronique (PLC ou maladie de Juliusberg) appartient au même spectre que le PLEVA. On pourrait l'envisager car les deux entités partagent des papules érythémateuses squameuses sur le tronc. Cependant, le PLC évolue sur des mois/années avec des lésions non nécrotiques, sans fièvre ni caractère varioliforme, ce qui ne correspond pas ici."}, {"code": "L41.9", "libelle": "Parapsoriasis, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le clinicien ne précisait pas la forme exacte du parapsoriasis. Toutefois, le cas fournit suffisamment d'éléments cliniques et histologiques pour identifier précisément le type de parapsoriasis, rendant ce code non pertinent."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) **Aigu vs chronique** — L41.0 (PLEVA) se manifeste de façon aiguë avec nécrose, croûtes varioliformes et parfois fièvre, tandis que L41.1 (PLC) est une forme chronique indolente avec des papules squameuses brunâtres sans nécrose ni signes systémiques ; (2) **Spécificité vs code résiduel** — L41.9 est un code par défaut à n'utiliser que lorsque la documentation clinique est insuffisante pour préciser le type ; si le diagnostic est précisé, il faut coder au niveau de spécificité le plus élevé ; (3) **Inclusion explicite** — L41.0 inclut nommément la maladie de Mucha-Habermann, ce qui constitue un critère d'attribution directe lorsque ce diagnostic est mentionné. L41.5 (parapsoriasis rétiforme) est une entité distincte caractérisée par des plaques réticulées poïkilodermiques de grande taille, sans rapport avec le tableau aigu nécrotique décrit.", "code": "L41.0", "confidence": "high", "justification": "Le code L41.0 est le seul approprié car : (1) le diagnostic de maladie de Mucha-Habermann est explicitement posé et figure dans la note d'inclusion de L41.0 ; (2) le caractère aigu (10 jours d'évolution), la nécrose centrale des papules, l'aspect varioliforme et la fièvre sont pathognomoniques du PLEVA et excluent la forme chronique L41.1 qui se présente sans nécrose, sans fièvre et avec une évolution prolongée ; (3) L41.9 ne doit pas être utilisé car le diagnostic est précisé — les règles de codage imposent de coder au niveau de précision maximal disponible ; (4) L41.5 (parapsoriasis rétiforme) correspond à des plaques réticulées chroniques et non à des papules nécrotiques aiguës."}


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Cas clinique :
Un patient immunodéprimé (VIH positif, CD4 à 85/mm³) est hospitalisé pour une diarrhée chronique aqueuse évoluant depuis 3 semaines avec perte de poids de 6 kg. L'examen parasitologique des selles par coloration de Weber modifiée met en évidence des spores de petite taille (1-2 µm) identifiées comme appartenant au genre Enterocytozoon. Le diagnostic de microsporidiose intestinale est retenu et un traitement par albendazole est instauré.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A07) :
- A07.9 : Maladie intestinale à protozoaires, sans précision
- A07.3 : Infection à Isospora
- A07.0 : Balantidiose
- A07.8 : Autres maladies intestinales précisées, à protozoaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient immunodéprimé présentant une diarrhée chronique d'origine parasitaire. L'agent causal est formellement identifié : il s'agit d'une microsporidiose intestinale à Enterocytozoon bieneusi, un protozoaire intracellulaire obligatoire responsable d'infections opportunistes chez les patients VIH. Le diagnostic repose sur une identification microbiologique précise de l'agent pathogène.", "codes_candidats": {"A07.8": "Autres maladies intestinales précisées, à protozoaires — Ce code inclut explicitement la « microsporidiose intestinale ». L'agent pathogène est identifié (Enterocytozoon) et la localisation est intestinale, correspondant parfaitement à cette rubrique de maladies intestinales à protozoaires précisées mais non classées ailleurs dans A07.", "A07.9": "Maladie intestinale à protozoaires, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'on s'arrêtait au tableau clinique de diarrhée à protozoaires sans identification précise de l'agent. Il inclut « diarrhée à protozoaires » de façon générique. Cependant, ici l'agent est formellement identifié, ce qui exclut l'utilisation d'un code « sans précision ».", "A07.3": "Infection à Isospora — Ce code pourrait être évoqué car l'isosporose est aussi une infection opportuniste fréquente chez les patients VIH avec diarrhée chronique et un tableau clinique très similaire. Cependant, l'examen parasitologique a identifié des microsporidies (spores de 1-2 µm) et non des oocystes d'Isospora (20-30 µm), écartant ce diagnostic."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de précision de l'identification de l'agent pathogène. A07.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux cas où le protozoaire intestinal n'est pas identifié — il ne doit jamais être utilisé quand l'agent est connu. A07.3 est spécifique à Isospora (coccidiose intestinale), ce qui ne correspond pas à l'agent retrouvé ici. A07.8 est le code « fourre-tout précisé » qui regroupe les protozooses intestinales identifiées mais ne disposant pas de leur propre code à 4 caractères dans la catégorie A07 : il inclut explicitement la microsporidiose intestinale, la sarcocystose et la trichomonase intestinale. La règle de codage fondamentale est de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique.", "code": "A07.8", "confidence": "high", "justification": "Le code A07.8 est le seul correct car la microsporidiose intestinale y figure explicitement dans les termes d'inclusion. L'agent pathogène (Enterocytozoon, une microsporidies) est formellement identifié par l'examen parasitologique, ce qui interdit l'utilisation de A07.9 (« sans précision ») — ce dernier ne s'applique que lorsque l'on sait qu'il s'agit d'un protozoaire intestinal sans pouvoir préciser lequel. A07.3 est écarté car il est spécifique aux infections à Isospora (coccidiose), or l'agent retrouvé est une microsporidies et non un coccidié. A07.0 (balantidiose) est hors sujet car l'agent est différent (Balantidium coli). Le principe de codage au maximum de spécificité impose donc A07.8."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 38 ans consulte pour des douleurs scrotales droites évoluant depuis 5 jours, avec fièvre à 38,5°C. L'examen clinique retrouve un cordon spermatique épaissi et douloureux à la palpation, associé à un épanchement de la vaginale homolatérale inflammatoire confirmé à l'échographie. Le testicule lui-même est de taille et d'échostructure normales, sans signe d'orchite ni d'atteinte des vésicules séminales au toucher rectal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N49) :
- N49.8 : Affections inflammatoires d'autres organes génitaux précisés de l'homme
- N49.1 : Affections inflammatoires du cordon spermatique, de la (tunique) vaginale du testicule et du canal déférent
- N49.2 : Affections inflammatoires du scrotum
- N49.0 : Affections inflammatoires des vésicules séminales

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une inflammation du cordon spermatique (funiculite) et un épanchement inflammatoire de la tunique vaginale du testicule (vaginalite). Il n'y a pas d'atteinte testiculaire proprement dite (pas d'orchite), pas d'atteinte scrotale cutanée isolée, et le toucher rectal normal élimine une atteinte des vésicules séminales. L'atteinte concerne spécifiquement les structures du cordon spermatique et de la vaginale testiculaire.", "codes_candidats": {"N49.1": "Affections inflammatoires du cordon spermatique, de la (tunique) vaginale du testicule et du canal déférent — Ce code regroupe explicitement les inflammations du cordon spermatique ET de la tunique vaginale, ce qui correspond exactement aux deux structures atteintes chez ce patient.", "N49.2": "Affections inflammatoires du scrotum — Envisagé car le scrotum est la région anatomique concernée par les symptômes. Cependant, ce code désigne l'inflammation du scrotum lui-même (enveloppe cutanée et sous-cutanée), et non des structures internes comme le cordon ou la vaginale.", "N49.8": "Affections inflammatoires d'autres organes génitaux précisés de l'homme, incluant les localisations multiples — Envisagé car deux structures distinctes sont atteintes simultanément (cordon spermatique et vaginale). Cependant, ce code est réservé aux atteintes de localisations multiples relevant de sous-catégories DIFFÉRENTES de N49, ou à des localisations non couvertes par les codes N49.0 à N49.2."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le regroupement anatomique opéré par la CIM-10 au sein de N49.1 : le cordon spermatique, la tunique vaginale du testicule et le canal déférent sont regroupés dans un MÊME code (N49.1), car ils constituent un ensemble anatomique fonctionnel contigu. Ainsi, une atteinte simultanée du cordon et de la vaginale ne constitue PAS une atteinte de 'localisations multiples' au sens de N49.8, puisque ces structures sont déjà couvertes ensemble par N49.1. Le code N49.8 s'appliquerait si l'inflammation touchait des structures relevant de sous-catégories différentes (par exemple, vésicules séminales N49.0 ET scrotum N49.2 simultanément). Le code N49.2 est écarté car l'inflammation ne concerne pas l'enveloppe scrotale elle-même mais les structures intracanalaires et péritesticulaires.", "code": "N49.1", "confidence": "high", "justification": "Le code N49.1 est le seul approprié car il couvre explicitement et conjointement les affections inflammatoires du cordon spermatique ET de la tunique vaginale du testicule. L'atteinte simultanée de ces deux structures ne justifie pas N49.8 (localisations multiples) puisqu'elles sont déjà regroupées dans la même sous-catégorie N49.1 par la classification. N49.2 est exclu car il n'y a pas d'inflammation de l'enveloppe scrotale cutanée. N49.0 est exclu car le toucher rectal est normal et les vésicules séminales ne sont pas atteintes. Le code N49.1 offre la spécificité maximale pour ce tableau clinique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 35 ans est admis aux urgences après une chute de vélo. L'examen clinique retrouve de multiples éraflures et ecchymoses au niveau de l'avant-bras droit et de la main droite, ainsi que des excoriations étendues sur la face antérieure de la jambe gauche et la cheville gauche. Aucune lésion n'est constatée au niveau du thorax, de l'abdomen, des lombes ou du bassin. Toutes les lésions sont superficielles, sans fracture ni plaie profonde.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T00) :
- T00.8 : Lésions traumatiques superficielles comprenant d'autres associations de parties du corps
- T00.6 : Lésions traumatiques superficielles de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s) avec membres(s) inférieur(s)
- T00.2 : Lésions traumatiques superficielles de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s)
- T00.1 : Lésions traumatiques superficielles du thorax, de l'abdomen, des lombes et du bassin

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des lésions traumatiques exclusivement superficielles (éraflures, ecchymoses, excoriations) touchant simultanément un membre supérieur (avant-bras droit, main droite) et un membre inférieur (jambe gauche, cheville gauche). Il n'y a aucune atteinte du tronc (thorax, abdomen, lombes, bassin) ni de la tête ou du cou.", "codes_candidats": [{"code": "T00.2", "libelle": "Lésions traumatiques superficielles de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s)", "raison_envisagee": "Les lésions de l'avant-bras et de la main droite relèvent de localisations classées en S50.- et S60.-, ce qui correspond aux inclusions de T00.2. Cependant, ce code exclut explicitement les cas avec atteinte concomitante de(s) membre(s) inférieur(s) [T00.6]."}, {"code": "T00.6", "libelle": "Lésions traumatiques superficielles de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s) avec membre(s) inférieur(s)", "raison_envisagee": "Ce code couvre précisément l'association de lésions superficielles des membres supérieurs (T00.2) et des membres inférieurs (T00.3), sans atteinte du thorax, de l'abdomen, des lombes ou du bassin. Il correspond exactement au tableau clinique décrit."}, {"code": "T00.8", "libelle": "Lésions traumatiques superficielles comprenant d'autres associations de parties du corps", "raison_envisagee": "Ce code résiduel est envisagé car il couvre les associations de localisations non couvertes par les codes plus spécifiques. Toutefois, il est réservé aux combinaisons impliquant le thorax, l'abdomen, les lombes ou le bassin avec d'autres régions, ou à des associations atypiques non classées ailleurs. En l'absence de lésion du tronc, T00.8 n'est pas approprié ici."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur les règles d'inclusion et d'exclusion croisées entre ces codes. T00.2 couvre les lésions superficielles multiples limitées aux membres supérieurs uniquement, mais exclut explicitement toute atteinte concomitante des membres inférieurs (renvoi vers T00.6). T00.6 est spécifiquement conçu pour l'association membres supérieurs + membres inférieurs, SANS atteinte du tronc (sinon renvoi vers T00.8). T00.8 est le code résiduel pour les associations incluant le tronc ou d'autres combinaisons non classées ailleurs. La hiérarchie de codage impose donc : si seuls les membres supérieurs sont atteints → T00.2 ; si membres supérieurs ET inférieurs sans tronc → T00.6 ; si le tronc est impliqué dans la combinaison → T00.8.", "code": "T00.6", "confidence": "high", "justification": "Le code T00.6 est le seul correct car le patient présente des lésions traumatiques superficielles touchant à la fois un membre supérieur (avant-bras et main droite, localisations relevant de T00.2) et un membre inférieur (jambe et cheville gauches, localisations relevant de T00.3). T00.2 est exclu car il ne s'applique qu'aux lésions limitées aux membres supérieurs et renvoie explicitement vers T00.6 en cas d'atteinte concomitante des membres inférieurs. T00.8 est exclu car il est réservé aux associations impliquant le thorax, l'abdomen, les lombes ou le bassin, ou à d'autres combinaisons atypiques — or ici aucune lésion du tronc n'est retrouvée. T00.1 n'est pas pertinent car aucune lésion du thorax, de l'abdomen, des lombes ou du bassin n'est décrite."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans consulte pour une baisse progressive de l'acuité visuelle de l'œil droit associée à une exophtalmie unilatérale. L'IRM orbitaire et cérébrale révèle une masse fusiforme le long du trajet du nerf optique droit, s'étendant depuis le globe oculaire jusqu'au chiasma optique, avec un envahissement confirmé du chiasma. L'anatomopathologie après biopsie stéréotaxique conclut à un gliome malin de haut grade du nerf optique avec extension au chiasma optique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C72) :
- C72.0 : Tumeur maligne de la moelle épinière
- C72.4 : Tumeur maligne du nerf auditif
- C72.3 : Tumeur maligne du nerf optique
- C72.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne primitive développée sur le nerf optique (gliome malin de haut grade) avec une extension contiguë au chiasma optique. Le chiasma optique fait partie anatomiquement de l'encéphale (classé en C71), tandis que le nerf optique relève du nerf crânien II (classé en C72.3). La question est de savoir si l'on code la localisation d'origine (nerf optique) ou si l'extension contiguë à une structure encéphalique (chiasma) impose un code de localisations contiguës.", "codes_candidats": {"C72.3": {"libelle": "Tumeur maligne du nerf optique", "raison_envisagee": "La tumeur prend naissance sur le nerf optique droit, qui est le site primitif identifié. Si la tumeur était strictement limitée au nerf optique sans extension au-delà, ce code serait approprié."}, "C72.8": {"libelle": "Tumeur maligne à localisations contiguës de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central", "raison_envisagee": "La tumeur s'étend du nerf optique (C72.3, partie du système nerveux central hors encéphale) au chiasma optique qui fait partie de l'encéphale (C71). Il y a donc un chevauchement entre deux catégories différentes (C71 et C72), ce qui correspond à la définition des localisations contiguës couverte par C72.8."}, "C72.0": {"libelle": "Tumeur maligne de la moelle épinière", "raison_envisagee": "Éliminé d'emblée car aucune atteinte médullaire n'est décrite. La localisation est purement intracrânienne (nerf optique et chiasma)."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la règle CIM-10 des localisations contiguës : lorsqu'une tumeur chevauche deux sous-catégories ou plus au sein d'une même catégorie à trois caractères, on code la sous-catégorie d'origine. Cependant, lorsque la tumeur chevauche des catégories à trois caractères DIFFÉRENTES (ici C71 pour le chiasma/encéphale et C72 pour le nerf optique), on utilise le code .8 (localisations contiguës) de la catégorie la plus appropriée. C72.8 couvre explicitement les tumeurs à cheval entre l'encéphale (C71) et d'autres parties du SNC (C72). Le code C72.3 serait correct uniquement si la tumeur restait confinée au nerf optique sans extension au chiasma. Le code C72.0 est sans rapport avec le tableau clinique. Le code C72.4 (nerf auditif) ne correspond pas à l'anatomie concernée.", "code": "C72.8", "confidence": "high", "justification": "Le code C72.8 est retenu car la tumeur maligne s'étend de manière contiguë du nerf optique (C72.3) au chiasma optique, structure appartenant à l'encéphale (C71). Cette extension contiguë entre deux catégories à trois caractères distinctes (C71 et C72) impose l'utilisation du code de chevauchement C72.8 selon les règles de codage CIM-10. Le code C72.3 n'est pas retenu car il ne rend pas compte de l'envahissement du chiasma optique, qui relève d'une catégorie différente (C71). Le point d'origine seul ne suffit pas lorsque la tumeur déborde sur une catégorie à trois caractères différente de manière documentée."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, suivie depuis l'enfance pour un rhumatisme articulaire aigu, consulte pour une dyspnée d'effort progressive et des douleurs thoraciques sourdes. L'échocardiographie révèle un épaississement péricardique avec des adhérences péricardiques diffuses et un épanchement péricardique minime chronique. L'IRM cardiaque confirme une symphyse péricardique étendue avec un retentissement modéré sur la fonction myocardique, sans atteinte valvulaire significative. Le bilan inflammatoire est négatif et il n'y a pas de signe de myocardite active isolée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I09) :
- I09.2 : Péricardite rhumatismale chronique
- I09.0 : Myocardite rhumatismale
- I09.8 : Autres cardiopathies rhumatismales précisées
- I09.9 : Cardiopathie rhumatismale, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente avec un antécédent documenté de rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance, présentant maintenant des signes chroniques d'atteinte péricardique : adhérences péricardiques diffuses, symphyse péricardique et épaississement péricardique chronique. Le retentissement myocardique est secondaire à la constriction péricardique (myopéricardite chronique) et non à une myocardite isolée. Il n'y a pas d'atteinte valvulaire prédominante ni de signes de cardite active.", "codes_candidats": {"I09.2": "Péricardite rhumatismale chronique — Ce code est envisagé car la patiente présente des adhérences péricardiques d'origine rhumatismale, une symphyse péricardique (médiastinopéricardite) et un retentissement myocardique associé (myopéricardite rhumatismale chronique), tous explicitement inclus dans ce code.", "I09.0": "Myocardite rhumatismale — Ce code est envisagé car il existe un retentissement sur la fonction myocardique. Cependant, l'atteinte myocardique ici est secondaire à l'atteinte péricardique chronique constrictive et non une myocardite rhumatismale isolée active ou séquellaire indépendante.", "I09.9": "Cardiopathie rhumatismale, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le clinicien ne précisait pas la localisation de l'atteinte. Mais ici, l'atteinte est clairement identifiée comme péricardique chronique, rendant ce code trop imprécis."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation anatomique principale et la chronicité de l'atteinte. I09.0 (myocardite rhumatismale) concerne une atteinte primitive du myocarde d'origine rhumatismale, sans mention d'atteinte péricardique prédominante. I09.2 (péricardite rhumatismale chronique) inclut explicitement les adhérences péricardiques rhumatismales, la médiastinopéricardite rhumatismale chronique ET la myopéricardite rhumatismale chronique — c'est-à-dire les cas où l'atteinte péricardique chronique est au premier plan, même avec retentissement myocardique associé. I09.9 est un code « sans précision » réservé aux cas où la nature exacte de la cardiopathie rhumatismale n'est pas documentée. Ici, l'imagerie documente précisément une atteinte péricardique chronique avec adhérences, ce qui oriente vers I09.2 et exclut le recours au code imprécis I09.9.", "code": "I09.2", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique associe des adhérences péricardiques diffuses, une symphyse péricardique et un retentissement myocardique secondaire, le tout dans un contexte de rhumatisme articulaire aigu ancien. Ces éléments correspondent exactement aux termes d'inclusion du code I09.2 : « Adhérence du péricarde, rhumatismale », « Médiastinopéricardite rhumatismale chronique » et « Myopéricardite rhumatismale chronique ». Le code I09.0 est écarté car l'atteinte myocardique n'est pas isolée ni primitive mais secondaire à la constriction péricardique chronique — la note d'inclusion de I09.2 couvrant explicitement cette association sous le terme « myopéricardite rhumatismale chronique ». Le code I09.9 est écarté car l'atteinte est parfaitement précisée par l'imagerie, ne justifiant pas le recours à un code « sans précision »."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 67 ans consulte pour un suivi oncologique. Il a été traité il y a 5 ans pour un cholangiocarcinome intrahépatique (tumeur maligne des voies biliaires intrahépatiques) avec hépatectomie partielle droite suivie de chimiothérapie adjuvante. Les derniers bilans d'imagerie et biologiques sont normaux, sans signe de récidive. Le médecin DIM doit coder l'antécédent de cette tumeur maligne dans le cadre d'une hospitalisation pour une chirurgie de hernie inguinale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z85.0) :
- Z85.09 : Antécédents personnels de tumeur maligne des organes digestifs, sans précision
- Z85.02 : Antécédents personnels de tumeur maligne de la rate
- Z85.01 : Antécédents personnels de tumeur maligne du système hépatobiliaire et du pancréas
- Z85.00 : Antécédents personnels de tumeur maligne du tube digestif

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un antécédent personnel de cholangiocarcinome intrahépatique, c'est-à-dire une tumeur maligne des voies biliaires intrahépatiques. Cette tumeur est classée en C22.1 (Carcinome des voies biliaires intrahépatiques) dans la CIM-10, qui fait partie du groupe C22 (Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques). La tumeur est en rémission complète depuis 5 ans. Il s'agit donc bien d'un antécédent personnel à coder en Z85.", "codes_candidats": {"Z85.01": {"libelle": "Antécédents personnels de tumeur maligne du système hépatobiliaire et du pancréas", "raison_envisagee": "Ce code couvre les états mentionnés en C22–C25. Le cholangiocarcinome intrahépatique est codé C22.1, qui se situe dans la plage C22. Le système hépatobiliaire inclut le foie, les voies biliaires (intra et extrahépatiques), la vésicule biliaire et le pancréas. Ce code semble directement applicable."}, "Z85.00": {"libelle": "Antécédents personnels de tumeur maligne du tube digestif", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter car le foie et les voies biliaires participent à la digestion et certains pourraient confondre 'organes digestifs' au sens large avec 'tube digestif'. Cependant, ce code couvre les états C15–C21 (œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum, anus), qui correspondent au tube digestif proprement dit (tractus alimentaire), et non aux organes annexes comme le foie ou les voies biliaires."}, "Z85.09": {"libelle": "Antécédents personnels de tumeur maligne des organes digestifs, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne parvient pas à identifier le bon sous-code. Il couvre C26.0, C26.8–C26.9 (sièges mal définis ou non précisés de l'appareil digestif). Or, le cholangiocarcinome intrahépatique a un siège bien précis (C22.1), donc ce code résiduel n'est pas approprié."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'anatomie et les plages de codes CIM-10 de référence. Le tube digestif (Z85.00, C15–C21) désigne le tractus alimentaire continu de l'œsophage à l'anus. Le système hépatobiliaire et le pancréas (Z85.01, C22–C25) désigne les organes digestifs annexes : foie, voies biliaires intrahépatiques (C22), vésicule biliaire et voies biliaires extrahépatiques (C23–C24), et pancréas (C25). Le code Z85.09 est réservé aux localisations digestives mal définies ou non précisées (C26). Le cholangiocarcinome intrahépatique (C22.1) relève clairement de la plage C22, donc de Z85.01. L'erreur fréquente consiste à classer les tumeurs hépatobiliaires sous Z85.00 en confondant 'tube digestif' et 'appareil digestif au sens large', ou à utiliser Z85.09 par méconnaissance des sous-catégories disponibles.", "code": "Z85.01", "confidence": "high", "justification": "Le cholangiocarcinome intrahépatique est codé C22.1 en phase active. Le code C22.1 appartient à la plage C22–C25 explicitement référencée par Z85.01 (Antécédents personnels de tumeur maligne du système hépatobiliaire et du pancréas). Z85.00 est exclu car il ne couvre que C15–C21 (tube digestif stricto sensu, de l'œsophage à l'anus), et les voies biliaires intrahépatiques n'en font pas partie. Z85.09 est exclu car il est réservé aux localisations digestives sans précision (C26), or la localisation est ici parfaitement identifiée. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose donc Z85.01."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans est suivi pour un adénocarcinome du côlon sigmoïde (opéré il y a 8 mois). Le scanner TAP de contrôle révèle des adénopathies métastatiques au niveau des chaînes iliaques internes et obturatrices bilatérales, ainsi que des adénopathies suspectes au niveau de la chaîne lombo-aortique. Une biopsie ganglionnaire confirme la nature secondaire de ces atteintes. Le médecin DIM doit coder l'atteinte ganglionnaire métastatique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C77) :
- C77.5 : Tumeur maligne secondaire et non précisée des ganglions lymphatiques intrapelviens
- C77.2 : Tumeur maligne secondaire et non précisée des ganglions lymphatiques intraabdominaux
- C77.8 : Tumeur maligne secondaire et non précisée des ganglions lymphatiques de sièges multiples
- C77.9 : Tumeur maligne secondaire et non précisée d'un ganglion lymphatique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient porteur d'un adénocarcinome colique avec métastases ganglionnaires confirmées histologiquement. Les ganglions atteints se situent dans deux régions anatomiques distinctes : d'une part les chaînes iliaques internes et obturatrices (qui sont des ganglions intrapelviens, relevant du code C77.5), et d'autre part la chaîne lombo-aortique (qui correspond à des ganglions intra-abdominaux, relevant du code C77.2). L'atteinte est donc secondaire (métastatique) et concerne plusieurs sièges ganglionnaires différents.", "codes_candidats": {"C77.5": "Envisagé car les ganglions iliaques internes et obturateurs sont des ganglions intrapelviens. Ce code serait correct si SEULS les ganglions pelviens étaient atteints.", "C77.2": "Envisagé car les ganglions lombo-aortiques sont des ganglions intra-abdominaux. Ce code serait correct si SEULS les ganglions abdominaux étaient atteints.", "C77.8": "Envisagé car l'atteinte ganglionnaire concerne à la fois des ganglions intrapelviens (iliaques internes, obturateurs) ET des ganglions intra-abdominaux (lombo-aortiques), soit des sièges multiples relevant de sous-catégories différentes de C77.", "C77.9": "Envisagé en cas d'impossibilité de préciser le siège ganglionnaire, mais ici les localisations sont clairement identifiées au scanner, ce qui rend ce code inadapté."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la distinction anatomique entre les territoires ganglionnaires et sur le nombre de sièges atteints. C77.5 (intrapelvien) et C77.2 (intra-abdominal) sont des codes de siège unique et spécifique. C77.8 est réservé aux situations où l'atteinte ganglionnaire secondaire touche des sièges relevant de PLUSIEURS sous-catégories de C77 simultanément. C77.9 est un code par défaut utilisé uniquement quand le siège n'est pas précisé. Ici, les ganglions iliaques internes/obturateurs (pelviens = C77.5) et lombo-aortiques (abdominaux = C77.2) relèvent de deux sous-catégories distinctes, ce qui oriente vers C77.8. Il ne faut pas confondre avec une atteinte de plusieurs ganglions dans un MÊME territoire (qui se coderait avec le code unique de ce territoire).", "code": "C77.8", "confidence": "high", "justification": "Le code C77.8 (sièges multiples) est le code correct car le patient présente des métastases ganglionnaires confirmées dans deux territoires anatomiques distincts : les ganglions intrapelviens (iliaques internes et obturateurs, qui relèveraient de C77.5) ET les ganglions intra-abdominaux (lombo-aortiques, qui relèveraient de C77.2). Comme ces deux localisations correspondent à des sous-catégories différentes de C77, on ne peut pas utiliser un seul code de siège spécifique. C77.5 seul sous-estimerait l'extension en ignorant l'atteinte lombo-aortique. C77.2 seul sous-estimerait l'extension en ignorant l'atteinte pelvienne. C77.9 serait inapproprié car les sièges sont parfaitement identifiés. C77.8 est donc le seul code qui traduit fidèlement la réalité clinique d'une atteinte ganglionnaire secondaire multi-sites. Note : selon les conventions locales de codage, il peut aussi être admis de coder séparément C77.5 + C77.2, mais le code synthétique C77.8 est la réponse la plus conforme à la classification CIM-10."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, ancien consommateur de cocaïne par voie nasale, consulte pour une gêne respiratoire nasale chronique bilatérale et des épistaxis récurrentes. L'examen endoscopique nasal met en évidence une large perforation de la cloison nasale avec des bords croûteux mais sans signe inflammatoire aigu, sans nécrose active ni collection purulente. Le scanner des sinus ne montre pas de masse kystique ni d'hypertrophie des cornets.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J34) :
- J34.8 : Autres maladies précisées du nez et des sinus du nez
- J34.0 : Abcès, furoncle et anthrax du nez
- J34.3 : Hypertrophie des cornets du nez
- J34.1 : Kyste et mucocèle du nez et des sinus du nez

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une perforation septale chronique, probablement séquellaire d'une consommation ancienne de cocaïne. L'examen ne retrouve pas de processus infectieux actif (pas d'abcès, pas de nécrose évolutive, pas de furoncle), pas de kyste ni mucocèle, et pas d'hypertrophie des cornets. Les croûtes sur les bords de la perforation sont un phénomène habituel lié à la perturbation du flux aérien et ne constituent pas une ulcération active au sens infectieux du terme.", "codes_candidats": {"J34.8": "Ce code inclut explicitement la 'Perforation de la cloison nasale SAI'. La perforation septale chronique sans processus infectieux actif correspond parfaitement à cette rubrique résiduelle des maladies précisées du nez.", "J34.0": "Ce code couvre les abcès, furoncles, anthrax du nez mais aussi la nécrose et l'ulcération de la cloison nasale. On pourrait l'envisager car la perforation septale est souvent la conséquence d'une nécrose antérieure de la cloison. Cependant, le libellé vise un processus pathologique actif (nécrose en cours, ulcération active, collection purulente), ce qui n'est pas le cas ici.", "J34.1": "Le kyste et la mucocèle du nez et des sinus sont rapidement éliminés car l'imagerie ne retrouve aucune formation kystique. Ce code n'est pas pertinent dans ce contexte."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le caractère actif versus séquellaire de la lésion. J34.0 code les processus infectieux/nécrotiques/ulcératifs ACTIFS de la cloison nasale (nécrose en cours, ulcération inflammatoire, abcès). J34.8 code les états séquellaires ou les anomalies structurelles précisées du nez, dont la perforation septale établie (SAI). Ici, la perforation est constituée, chronique, avec des bords croûteux mais sans nécrose active ni suppuration : c'est un état lésionnel fixé, pas un processus évolutif. Si le patient avait présenté une nécrose active avec destruction tissulaire en cours ou une ulcération inflammatoire de la cloison, J34.0 aurait été approprié.", "code": "J34.8", "confidence": "high", "justification": "Le code J34.8 est le seul qui inclut explicitement la 'Perforation de la cloison nasale SAI'. Le tableau clinique décrit une perforation septale chronique constituée, sans processus infectieux ou nécrotique actif, ce qui exclut J34.0 (réservé aux abcès, furoncles, nécrose active et ulcération active de la cloison). L'absence de kyste/mucocèle élimine J34.1, et l'absence d'hypertrophie des cornets élimine J34.3. La subtilité réside dans le fait que la perforation est probablement la conséquence d'une ancienne nécrose (qui aurait pu relever de J34.0 à l'époque), mais au stade actuel de perforation établie et stable, c'est bien J34.8 qui doit être retenu."}


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Cas clinique :
Un enfant de 8 ans suivi en néphrologie pédiatrique pour une insuffisance rénale chronique présente un retard de croissance statural marqué (-3 DS), des douleurs osseuses diffuses et des déformations des membres inférieurs en genu varum. Le bilan biologique révèle une hypocalcémie, une hyperphosphatémie, une élévation des phosphatases alcalines et une PTH très élevée. La radiographie montre des signes de rachitisme avec élargissement des métaphyses et un aspect flou des zones de croissance. Le néphrologue note dans son courrier : « hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale avec ostéodystrophie rénale et retard statural ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie N25) :
- N25.0 : Ostéodystrophie rénale
- N25.1 : Diabète insipide néphrogénique
- N25.8 : Autres affections dues à une tubulopathie
- N25.9 : Affection due à une tubulopathie, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant présente un tableau complet d'ostéodystrophie rénale dans le cadre d'une insuffisance rénale chronique : rachitisme rénal (déformations osseuses, anomalies radiologiques métaphysaires), retard de croissance statural d'origine rénale, et hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale. Le piège réside dans la mention explicite par le clinicien de l'hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale, qui dispose de son propre code en N25.8, alors que le tableau global est celui d'une ostéodystrophie rénale (N25.0). Il faut déterminer quel diagnostic principal coder.", "codes_candidats": {"N25.0": "Ostéodystrophie rénale — Ce code couvre explicitement l'ostéodystrophie rénale, le rachitisme rénal et l'insuffisance staturale d'origine rénale. Le tableau clinique complet (déformations osseuses, retard de croissance, anomalies biologiques phosphocalciques liées à l'atteinte rénale) correspond à cette entité nosologique globale.", "N25.8": "Autres affections dues à une tubulopathie — Ce code inclut spécifiquement l'hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale et le syndrome de Lightwood-Albright. Le clinicien mentionne explicitement l'hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale, ce qui pourrait orienter vers ce code.", "N25.9": "Affection due à une tubulopathie, sans précision — Pourrait être envisagé si le diagnostic restait imprécis, mais ici le tableau est clairement caractérisé, ce qui exclut ce code résiduel."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la hiérarchie diagnostique et la spécificité du tableau clinique. L'ostéodystrophie rénale (N25.0) est un diagnostic englobant qui désigne l'ensemble des manifestations osseuses de l'insuffisance rénale chronique, incluant le rachitisme rénal, le retard statural et les conséquences osseuses de l'hyperparathyroïdie secondaire. L'hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale (codable en N25.8) est un mécanisme physiopathologique sous-jacent à l'ostéodystrophie rénale, et non un diagnostic concurrent. Quand le tableau clinique est celui d'une ostéodystrophie rénale constituée avec retard statural et rachitisme, N25.0 est le code principal car il traduit la maladie osseuse dans sa globalité. N25.8 serait approprié si l'hyperparathyroïdie secondaire rénale était isolée, sans manifestations osseuses constituées (par exemple, une hyperparathyroïdie secondaire biologique découverte précocement avant l'apparition du rachitisme). N25.9 est exclu car le diagnostic est précisé.", "code": "N25.0", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique associe rachitisme rénal (déformations osseuses, anomalies radiologiques), insuffisance staturale d'origine rénale (-3 DS) et anomalies phosphocalciques dans un contexte d'insuffisance rénale chronique : il s'agit d'une ostéodystrophie rénale constituée, entité spécifiquement désignée par N25.0 qui inclut explicitement le rachitisme rénal et l'insuffisance staturale d'origine rénale. Bien que le clinicien mentionne l'hyperparathyroïdie secondaire d'origine rénale (incluse dans N25.8), celle-ci est ici le mécanisme physiopathologique de l'ostéodystrophie et non le diagnostic principal : coder N25.8 reviendrait à coder le mécanisme plutôt que la maladie constituée. N25.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé. Le code N25.0 est donc le seul code approprié pour traduire ce tableau clinique complet."}


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Cas clinique :
Un patient de 67 ans, aux antécédents d'un infarctus du myocarde antéroseptal il y a 3 ans, est admis aux urgences pour une douleur thoracique rétrosternale constrictive évoluant depuis 4 heures. L'ECG montre un sus-décalage du segment ST en dérivations II, III et aVF avec un miroir en aVL. La troponine est fortement élevée. Le cardiologue conclut à un infarctus aigu de la paroi diaphragmatique sur un terrain de récidive d'infarctus.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I22) :
- I22.8 : Infarctus du myocarde à répétition, d'autres localisations
- I22.9 : Infarctus du myocarde à répétition, de localisation non précisée
- I22.0 : Infarctus du myocarde à répétition, de la paroi antérieure
- I22.1 : Infarctus du myocarde à répétition, de la paroi inférieure

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un second épisode d'infarctus du myocarde (récidive), le premier ayant été antéroseptal. L'épisode actuel est aigu (4 heures d'évolution), avec des signes ECG typiques d'atteinte du territoire inférieur (sus-décalage en II, III, aVF) et le cardiologue précise explicitement une atteinte de la paroi diaphragmatique. Le terme 'paroi diaphragmatique' est un synonyme anatomique classique de la paroi inférieure du cœur.", "codes_candidats": {"I22.1": "Infarctus du myocarde à répétition, de la paroi inférieure — Ce code est envisagé car ses inclusions mentionnent explicitement l'infarctus répété de la 'paroi diaphragmatique', ainsi que 'inférieur (paroi) SAI' et 'inférolatéral'. Les signes ECG (sus-décalage en II, III, aVF) correspondent au territoire inférieur, et le terme 'paroi diaphragmatique' figure nommément dans la liste des inclusions de ce code.", "I22.8": "Infarctus du myocarde à répétition, d'autres localisations — Ce code pourrait être envisagé par erreur si le codeur ne reconnaît pas que 'paroi diaphragmatique' est synonyme de 'paroi inférieure' et pense qu'il s'agit d'une localisation atypique ou inhabituelle. Cependant, les inclusions de I22.8 listent des localisations comme latéral, postérieur vrai, postérobasal, septal SAI, etc., mais PAS la paroi diaphragmatique.", "I22.9": "Infarctus du myocarde à répétition, de localisation non précisée — Ce code pourrait être retenu à tort si le codeur ne parvient pas à identifier la localisation. Or, ici la localisation est clairement précisée (paroi diaphragmatique = inférieure), donc ce code imprécis n'est pas justifié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la connaissance de l'équivalence anatomique entre 'paroi diaphragmatique' et 'paroi inférieure' du myocarde. La face inférieure du cœur repose sur le diaphragme, d'où ce synonyme. Le code I22.1 inclut explicitement 'paroi diaphragmatique' dans ses termes d'inclusion. Le code I22.8 couvre les localisations 'autres' (latéral, postérieur vrai, postérobasal, septal, etc.) mais ne comprend PAS la paroi diaphragmatique. Le code I22.9 est réservé aux cas où la localisation n'est pas précisée, ce qui n'est pas le cas ici. Par ailleurs, l'exclusion de I22.9 rappelle que si l'infarctus est chronique ou dure plus de 28 jours, il faut coder I25.8, ce qui ne s'applique pas ici (épisode aigu de 4 heures).", "code": "I22.1", "confidence": "high", "justification": "Le code I22.1 est le seul correct car il s'agit d'un infarctus du myocarde à répétition (antécédent d'IDM antéroseptal il y a 3 ans), aigu, et la localisation est explicitement la paroi diaphragmatique, terme figurant dans les inclusions de I22.1. Le code I22.8 est exclu car 'paroi diaphragmatique' n'apparaît pas dans ses inclusions (qui couvrent latéral, postérieur vrai, septal, etc.) — il ne s'agit pas d'une localisation 'autre'. Le code I22.9 est exclu car la localisation est précisée. Le code I22.0 (paroi antérieure) correspondait au premier infarctus du patient mais pas à l'épisode actuel."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, enceinte de 32 SA, est admise aux urgences obstétricales pour des contractions utérines régulières et douloureuses toutes les 5 minutes avec modification cervicale (col dilaté à 3 cm, effacé à 70%). Un traitement tocolytique par atosiban est instauré en urgence. Après 48 heures de tocolyse efficace et une cure de corticoïdes complète, les contractions cessent, le col se stabilise à 3 cm et la patiente est autorisée à regagner son domicile à 32 SA + 3 jours, toujours enceinte. Elle accouchera finalement à 39 SA + 2 jours d'un enfant en bonne santé par voie basse spontanée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O60) :
- O60.0 : Travail prématuré sans accouchement
- O60.1 : Travail prématuré spontané avec accouchement prématuré
- O60.2 : Travail prématuré spontané avec accouchement à terme
- O60.3 : Accouchement prématuré sans travail spontané

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un épisode de menace d'accouchement prématuré (MAP) avéré à 32 SA, avec des critères objectifs de travail prématuré (contractions régulières + modifications cervicales significatives). Le travail prématuré a été enrayé par tocolyse. L'accouchement n'a pas eu lieu lors de cet épisode : la patiente est sortie toujours enceinte. L'accouchement ultérieur à 39 SA + 2 jours est un accouchement à terme, mais il survient des semaines après l'épisode de travail prématuré, lors d'un séjour distinct.", "codes_candidats": {"O60.0": "Travail prématuré SANS accouchement. Ce code correspond à un épisode de travail prématuré qui a été stoppé (tocolyse efficace), la patiente n'accouchant pas lors de ce séjour. C'est le code de la menace d'accouchement prématuré enrayée.", "O60.2": "Travail prématuré spontané avec accouchement À TERME. Ce code pourrait être envisagé car la patiente a effectivement eu un travail prématuré et a finalement accouché à terme. Cependant, ce code s'applique lorsque le travail prématuré débute avant terme mais se poursuit (ou reprend) et aboutit à un accouchement à terme, au cours du MÊME épisode de soins.", "O60.1": "Travail prématuré spontané avec accouchement PRÉMATURÉ. Écarté d'emblée car l'accouchement a eu lieu à terme (39 SA + 2)."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur la survenue ou non de l'accouchement lors de l'épisode de travail prématuré. O60.0 code un travail prématuré qui N'ABOUTIT PAS à un accouchement (tocolyse efficace, transfert, etc.) : la grossesse se poursuit. O60.2 code un travail prématuré spontané qui ABOUTIT à un accouchement, mais celui-ci survient finalement à terme (≥ 37 SA) — typiquement un travail qui débute à 36 SA + quelques jours et dont l'accouchement a lieu après 37 SA, dans la continuité. O60.1 code un travail prématuré aboutissant à un accouchement avant 37 SA. O60.3 code un accouchement prématuré SANS travail spontané (déclenchement ou césarienne programmée avant terme). Ici, le piège est de relier rétrospectivement l'épisode de MAP à 32 SA à l'accouchement à terme à 39 SA pour coder O60.2. Or, le travail prématuré a été enrayé, il n'y a pas eu d'accouchement lors de cet épisode : c'est bien O60.0 qui doit être codé pour le séjour de la MAP.", "code": "O60.0", "confidence": "high", "justification": "Le code O60.0 est le seul approprié car lors du séjour hospitalier en question, la patiente a présenté un travail prématuré objectivé (contractions + modifications cervicales) qui a été efficacement stoppé par tocolyse, SANS accouchement. Elle est sortie toujours enceinte. Le code O60.2 ne s'applique pas car il suppose une continuité entre le travail prématuré et l'accouchement à terme au sein du même épisode obstétrical (par exemple un travail débutant à 36 SA+5 avec accouchement à 37 SA+0). Ici, 7 semaines séparent l'épisode de MAP de l'accouchement, qui constitue un événement obstétrical distinct. O60.1 est exclu car il n'y a pas eu d'accouchement prématuré. O60.3 est exclu car il n'y a pas eu d'accouchement prématuré sans travail spontané."}


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Cas clinique :
Un patient de 42 ans consulte pour des épisodes récurrents de dyspnée sifflante et de toux nocturne évoluant depuis plusieurs années. Les tests allergologiques (prick-tests et IgE spécifiques) sont tous négatifs. Il n'a aucun antécédent d'atopie personnelle ni familiale. Les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent un trouble ventilatoire obstructif réversible sous bronchodilatateurs. Le pneumologue retient le diagnostic d'asthme intrinsèque.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J45) :
- J45.9 : Asthme, sans précision
- J45.8 : Asthme associé
- J45.1 : Asthme non allergique
- J45.0 : Asthme à prédominance allergique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un asthme chronique documenté par des EFR avec réversibilité, ce qui confirme le diagnostic d'asthme. L'élément discriminant majeur est la négativité complète du bilan allergologique (prick-tests négatifs, IgE spécifiques négatives) et l'absence de tout terrain atopique. Le pneumologue qualifie explicitement cet asthme d'intrinsèque, ce qui oriente vers un mécanisme non allergique.", "codes_candidats": {"J45.1": "Asthme non allergique — Ce code inclut explicitement l'asthme intrinsèque non allergique et l'asthme idiosyncrasique. Le bilan allergologique entièrement négatif et le diagnostic explicite d'asthme intrinsèque correspondent directement aux termes d'inclusion de ce code.", "J45.0": "Asthme à prédominance allergique — Ce code couvre l'asthme allergique extrinsèque, atopique, et la bronchite allergique. Il serait envisageable si le bilan allergologique avait mis en évidence des sensibilisations, mais ici tous les tests sont négatifs, ce qui exclut cette option.", "J45.9": "Asthme, sans précision — Ce code par défaut serait utilisé si le type d'asthme (allergique vs non allergique) n'était pas précisé ou si les investigations n'avaient pas été réalisées. Or, ici le bilan est complet et le pneumologue a caractérisé l'asthme comme intrinsèque, ce qui permet un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le résultat du bilan allergologique et la caractérisation étiologique de l'asthme. J45.0 requiert un mécanisme allergique documenté (atopie, allergènes identifiés). J45.1 s'applique lorsque le mécanisme allergique est explicitement exclu (bilan négatif, asthme intrinsèque/idiosyncrasique). J45.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux situations où l'étiologie n'a pas été explorée ou reste indéterminée. J45.8 (asthme associé) ne s'applique que lorsqu'il y a coexistence d'une composante allergique ET non allergique (association de J45.0 et J45.1). La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique lorsque l'information clinique le permet.", "code": "J45.1", "confidence": "high", "justification": "Le code J45.1 est le seul approprié car : (1) le terme « asthme intrinsèque » figure explicitement dans les inclusions de J45.1 ; (2) la négativité complète du bilan allergologique exclut J45.0 (asthme allergique) ; (3) l'absence de composante allergique associée exclut J45.8 (asthme associé = combinaison J45.0 + J45.1) ; (4) la caractérisation précise de l'asthme comme intrinsèque/non allergique interdit l'utilisation du code résiduel J45.9, qui ne doit être utilisé que lorsque la précision étiologique fait défaut. Le principe de spécificité maximale du codage CIM-10 impose J45.1."}


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Cas clinique :
Un garçon de 16 ans consulte pour un retard pubertaire. L'examen clinique révèle un phénotype féminin avec des organes génitaux externes d'apparence féminine, une absence de pilosité pubienne et axillaire, et des gonades palpables dans les canaux inguinaux. Le caryotype revient 46,XY. Le bilan hormonal montre un taux de testostérone élevé pour un sujet masculin, avec un taux de LH également élevé. Le médecin suspecte une insensibilité aux androgènes mais hésite sur le codage, car le diagnostic n'est pas encore confirmé par l'étude des récepteurs aux androgènes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E34) :
- E34.8 : Autres troubles endocriniens précisés
- E34.4 : Haute stature constitutionnelle
- E34.5 : Syndrome de résistance aux androgènes
- E34.9 : Anomalie endocrinienne, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient avec un caryotype 46,XY présentant un phénotype féminin complet, des gonades intra-inguinales (testicules), une testostérone élevée et une LH élevée. Ce tableau est caractéristique du syndrome d'insensibilité complète aux androgènes (anciennement appelé 'testicule féminisant'). Les récepteurs aux androgènes sont non fonctionnels, ce qui empêche la virilisation malgré des taux élevés de testostérone. Le tableau clinique est suffisamment évocateur pour orienter le codage même en attente de la confirmation moléculaire.", "codes_candidats": [{"code": "E34.5", "libelle": "Syndrome de résistance aux androgènes", "raison_envisagee": "Le tableau clinique est typique : caryotype 46,XY, phénotype féminin, testicules ectopiques, testostérone élevée. Les termes d'inclusion mentionnent explicitement 'testicule féminisant', 'pseudohermaphrodisme masculin avec résistance aux androgènes' et 'anomalies des récepteurs hormonaux périphériques', ce qui correspond parfaitement au cas."}, {"code": "E34.8", "libelle": "Autres troubles endocriniens précisés", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si l'on considère que le diagnostic n'est pas formellement confirmé par l'étude moléculaire des récepteurs et qu'il s'agit d'un autre trouble endocrinien précisé mais non classé ailleurs. Cependant, le tableau clinique est suffisamment spécifique pour ne pas recourir à ce code résiduel."}, {"code": "E34.9", "libelle": "Anomalie endocrinienne, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si le clinicien considère que le diagnostic est encore incertain et souhaite coder un trouble endocrinien SAI en attendant la confirmation. Toutefois, la présentation clinique est suffisamment caractéristique pour permettre un codage plus spécifique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de spécificité diagnostique. E34.5 est un code spécifique dédié au syndrome de résistance aux androgènes, avec des inclusions explicites couvrant le testicule féminisant et le pseudohermaphrodisme masculin avec résistance aux androgènes. E34.8 est un code résiduel pour les troubles endocriniens précisés mais qui n'ont pas de code propre dans la classification (comme la progéria ou le dysfonctionnement pinéal) — il ne doit pas être utilisé quand un code spécifique existe. E34.9 est un code SAI (sans autre indication) réservé aux situations où le diagnostic endocrinien n'est pas précisé du tout. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : dès lors que le tableau clinique permet d'identifier un syndrome de résistance aux androgènes, E34.5 s'impose sur E34.8 et E34.9.", "code": "E34.5", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique associant un caryotype 46,XY, un phénotype féminin complet, des testicules inguinaux et une testostérone élevée est pathognomonique du syndrome d'insensibilité complète aux androgènes (testicule féminisant). Le code E34.5 inclut explicitement 'testicule féminisant', 'pseudohermaphrodisme masculin avec résistance aux androgènes' et 'anomalies des récepteurs hormonaux périphériques'. E34.8 ne convient pas car il est réservé aux troubles endocriniens précisés qui n'ont pas de code spécifique — or ici E34.5 existe précisément pour cette pathologie. E34.9 ne convient pas non plus car le diagnostic est suffisamment orienté cliniquement pour ne pas rester 'sans précision'. Le principe de codage au maximum de spécificité impose E34.5."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte pour une asthénie progressive. La NFS révèle une hyperleucocytose à 28 000/mm³ avec une lymphocytose absolue à 18 000/mm³ sans cellules immatures identifiées au frottis sanguin. Le bilan complémentaire (immunophénotypage, biopsie médullaire) est strictement normal, écartant tout syndrome lymphoprolifératif. Le médecin conclut à une lymphocytose réactionnelle symptomatique d'origine indéterminée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D72) :
- D72.8 : Autres anomalies précisées des leucocytes
- D72.9 : Anomalie des leucocytes, sans précision
- D72.0 : Anomalies génétiques des leucocytes
- D72.1 : Éosinophilie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une lymphocytose absolue significative (18 000/mm³) associée à une leucocytose globale. L'absence de cellules immatures au frottis, un immunophénotypage normal et une biopsie médullaire sans anomalie permettent d'exclure formellement une hémopathie maligne (leucémie lymphoïde chronique, lymphome) ou une préleucémie. Il s'agit donc d'une lymphocytose symptomatique/réactionnelle, c'est-à-dire une anomalie précisée des leucocytes sans caractère génétique ni malin.", "codes_candidats": {"D72.8": "Ce code couvre explicitement la « Lymphocytose (symptomatique) » ainsi que la « Leucocytose » et les « Réactions leucémoïdes de type lymphocytaire ». Le tableau clinique — lymphocytose réactionnelle précisée, sans étiologie maligne — correspond directement aux termes d'inclusion de ce code.", "D72.9": "Ce code « Anomalie des leucocytes, sans précision » pourrait être envisagé si l'on ne parvenait pas à caractériser l'anomalie leucocytaire. Cependant, ici la lymphocytose est clairement identifiée et documentée, ce qui constitue une anomalie précisée. De plus, D72.9 exclut explicitement les anomalies de la numération des globules blancs relevant de R72 et la préleucémie (D46.9).", "D72.0": "Ce code concerne les anomalies génétiques des leucocytes (syndromes d'Alder, May-Hegglin, Pelger-Huet, hypersegmentation héréditaire). Il n'y a ici aucune anomalie morphologique granulaire ni contexte héréditaire identifié ; la perturbation est purement quantitative (lymphocytose), pas qualitative/génétique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de précision du diagnostic et la nature de l'anomalie : D72.8 regroupe les anomalies leucocytaires PRÉCISÉES de nature quantitative ou réactionnelle (lymphocytose symptomatique, leucocytose, monocytose, réaction leucémoïde), tandis que D72.9 est réservé aux situations où l'anomalie leucocytaire ne peut PAS être caractérisée davantage (« sans précision »). D72.0 se distingue nettement car il est réservé aux anomalies GÉNÉTIQUES/HÉRÉDITAIRES affectant la morphologie des leucocytes (granulation, segmentation), et non à des perturbations quantitatives acquises. Enfin, D72.1 (Éosinophilie) est écarté car la lignée concernée ici est lymphocytaire et non éosinophile.", "code": "D72.8", "confidence": "high", "justification": "Le terme « Lymphocytose (symptomatique) » figure explicitement dans les inclusions du code D72.8. Le diagnostic est précisé (lymphocytose réactionnelle documentée), ce qui interdit l'utilisation de D72.9 (réservé aux anomalies non précisées). D72.0 est exclu car il n'existe aucune anomalie génétique ou morphologique héréditaire des leucocytes. D72.1 est exclu car il concerne l'éosinophilie et non la lymphocytose. Le codage D72.8 est donc le seul code approprié, reflétant fidèlement une anomalie leucocytaire précisée, quantitative, non génétique et non maligne."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 4 mois est adressé en néphrologie pédiatrique pour une échographie anténatale ayant montré un rein gauche de petite taille avec une différenciation cortico-médullaire absente. L'échographie postnatale confirme un rein gauche hypoplasique mesurant 2,5 cm (normale > 4,5 cm pour l'âge), sans dilatation pyélocalicielle ni kyste identifiable. Le rein droit est de taille et de morphologie normales avec une fonction compensatrice. La scintigraphie rénale au DMSA montre une fonction rénale gauche résiduelle à 8%.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q60-Q64) :
- Q63 : Autres malformations congénitales du rein
- Q62 : Anomalies congénitales obstructives du bassinet et malformations congénitales de l'uretère
- Q61 : Maladies kystiques du rein
- Q60 : Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant un rein gauche congénitalement hypoplasique (atrophie rénale infantile/congénitale), sans obstruction des voies urinaires, sans composante kystique et sans absence complète du rein. Le rein est présent mais sévèrement sous-développé avec une fonction quasi nulle, ce qui oriente vers un défaut de développement rénal plutôt qu'une malformation kystique, obstructive ou structurelle autre.", "codes_candidats": {"Q60": {"libelle": "Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal", "raison_envisagee": "Ce code comprend explicitement l'atrophie rénale congénitale et infantile, ainsi que l'hypoplasie rénale. Un rein de petite taille congénitale avec fonction résiduelle minime correspond à un défaut de développement rénal. Le rein est présent mais n'a pas atteint son développement normal."}, "Q63": {"libelle": "Autres malformations congénitales du rein", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il s'agit d'une anomalie congénitale du rein. Cependant, Q63 est un code résiduel regroupant les malformations congénitales rénales qui ne sont pas classées ailleurs (rein surnuméraire, ectopie rénale, malrotation, etc.), et non les défauts de développement en taille ou en fonction."}, "Q61": {"libelle": "Maladies kystiques du rein", "raison_envisagee": "Certaines dysplasies rénales peuvent s'accompagner de composantes kystiques et un petit rein dysplasique pourrait évoquer une dysplasie multikystique. Cependant, l'échographie ne retrouve aucun kyste, ce qui exclut cette catégorie."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de l'anomalie : Q60 couvre spécifiquement les défauts quantitatifs de développement rénal (agénésie = absence, hypoplasie = sous-développement, atrophie congénitale/infantile), c'est-à-dire les situations où le rein est absent ou n'a pas atteint sa taille/fonction normale. Q61 est réservé aux pathologies kystiques du rein (polykystose, dysplasie multikystique), ce qui nécessite la présence de kystes. Q62 concerne les anomalies obstructives du bassinet et de l'uretère (sténose de la jonction pyélo-urétérale, mégauretère, etc.), absentes ici puisqu'il n'y a pas de dilatation. Q63 est un code résiduel pour les malformations de forme, position ou nombre excédentaire (ectopie, fusion, rein surnuméraire), et non pour les défauts de croissance ou de développement. La note d'inclusion de Q60 mentionnant explicitement « atrophie rénale congénitale » et « atrophie rénale infantile » est déterminante.", "code": "Q60", "confidence": "high", "justification": "Le code Q60 est le seul approprié car le tableau clinique correspond à une hypoplasie rénale congénitale (rein de petite taille dès la naissance avec fonction résiduelle minime), qui entre dans la catégorie des défauts de développement rénal. La note d'inclusion de Q60 mentionne explicitement l'atrophie rénale congénitale et infantile. Q63 est écarté car il s'agit d'un code résiduel pour les malformations de structure/position/nombre et non pour les défauts de développement en taille. Q61 est écarté car aucun kyste n'est identifié. Q62 est écarté car il n'existe aucune anomalie obstructive des voies excrétrices."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans est suivi pour une volumineuse masse tumorale maligne confirmée histologiquement, centrée sur la région axillaire droite. L'imagerie montre que la tumeur envahit à la fois la paroi thoracique latérale et la racine du membre supérieur droit, sans qu'il soit possible de déterminer le point de départ exact. Le compte-rendu anatomopathologique conclut à un carcinome indifférencié de siège primitif indéterminé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C76) :
- C76.4 : Tumeur maligne de siège mal défini d'un membre supérieur
- C76.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës de sièges autres et mal définis
- C76.1 : Tumeur maligne de siège mal défini du thorax
- C76.2 : Tumeur maligne de siège mal défini de l'abdomen

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne de siège primitif indéterminé, localisée dans la région axillaire avec extension contiguë vers la paroi thoracique et la racine du membre supérieur. Le point de départ ne peut être précisé. La question est de savoir si l'on code cette tumeur comme thoracique (aisselle), comme membre supérieur, ou comme tumeur à localisations contiguës chevauchant plusieurs sites mal définis.", "codes_candidats": {"C76.1": "La tumeur implique la région axillaire, et le code C76.1 inclut explicitement 'Aisselle SAI'. Si la tumeur était strictement limitée à l'aisselle sans débordement, ce code serait approprié.", "C76.4": "La tumeur envahit la racine du membre supérieur droit. Si la localisation prédominante ou exclusive était le membre supérieur avec un siège mal défini au sein de celui-ci, ce code serait retenu.", "C76.8": "Ce code est prévu pour les tumeurs malignes à localisations contiguës de sièges autres et mal définis, c'est-à-dire lorsque la tumeur chevauche plusieurs sous-catégories de C76 sans qu'on puisse déterminer le point d'origine. Ici, la tumeur chevauche C76.1 (thorax/aisselle) et C76.4 (membre supérieur)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la notion de 'localisations contiguës' (code .8 de la catégorie). C76.1 inclut l'aisselle SAI et serait correct si la tumeur était confinée à cette zone. C76.4 s'appliquerait si la tumeur était limitée au membre supérieur de façon mal définie. Mais lorsque la tumeur chevauche deux sous-catégories de C76 (ici thorax/aisselle ET membre supérieur) et que le point de départ ne peut être identifié, la convention CIM-10 impose d'utiliser le code .8 de la catégorie, réservé aux localisations contiguës chevauchantes. C76.2 (abdomen) est exclu car aucune composante abdominale n'est décrite.", "code": "C76.8", "confidence": "high", "justification": "La tumeur chevauche deux sous-localisations de la catégorie C76 : l'aisselle/thorax (C76.1) et la racine du membre supérieur (C76.4), sans possibilité de déterminer le site d'origine. Conformément aux règles de codage CIM-10 pour les tumeurs à localisations contiguës, lorsqu'une tumeur s'étend sur deux sous-catégories ou plus d'une même catégorie à trois caractères et que le point d'origine ne peut être déterminé, on utilise le code .8 (localisations contiguës). C76.1 seul est insuffisant car la tumeur dépasse l'aisselle vers le membre supérieur, et C76.4 seul est insuffisant car la tumeur implique clairement aussi la région thoracique/axillaire. C76.8 est donc le seul code qui reflète fidèlement cette situation de chevauchement."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 42 ans consulte pour des épisodes récurrents de gêne pharyngée et de mauvaise haleine persistante depuis plusieurs années. L'examen ORL révèle des amygdales de taille normale, sans inflammation aiguë, mais présentant des cryptes profondes contenant des concrétions blanchâtres calcifiées (caséum). Il n'y a pas d'hypertrophie des végétations adénoïdes ni de signes d'infection active.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J35) :
- J35.3 : Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes
- J35.9 : Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision
- J35.0 : Amygdalite chronique
- J35.8 : Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une pathologie chronique amygdalienne sans hypertrophie ni inflammation aiguë. La présence de concrétions calcifiées dans les cryptes amygdaliennes (caséum/tonsillolithes) oriente vers une atteinte spécifique et chronique des amygdales. Il ne s'agit pas d'une amygdalite chronique classique (inflammation chronique du tissu amygdalien) mais d'une complication structurelle chronique avec formation de calculs amygdaliens.", "codes_candidats": {"J35.0": "Amygdalite chronique — envisagé car il s'agit d'une pathologie chronique des amygdales. Cependant, l'amygdalite chronique implique une inflammation chronique du parenchyme amygdalien avec des épisodes infectieux récurrents. Ici, il n'y a pas de signes inflammatoires chroniques du tissu amygdalien lui-même, mais plutôt une accumulation de concrétions calcifiées.", "J35.8": "Autres maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes — envisagé car ce code inclut explicitement l'amygdalolithe (calcul amygdalien/tonsillolithe), ce qui correspond exactement aux concrétions blanchâtres calcifiées retrouvées dans les cryptes amygdaliennes.", "J35.9": "Maladie chronique des amygdales et des végétations adénoïdes, sans précision — envisagé comme code par défaut lorsqu'on ne peut pas préciser la nature exacte de la maladie chronique amygdalienne. Cependant, ici le diagnostic est précisé (amygdalolithes), ce qui exclut l'utilisation d'un code 'sans précision'."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature exacte de la pathologie chronique amygdalienne. J35.0 (amygdalite chronique) désigne une inflammation chronique du tissu amygdalien, typiquement avec des épisodes infectieux récurrents. J35.8 inclut spécifiquement l'amygdalolithe (calcul amygdalien), les cicatrices amygdaliennes, les ulcères amygdaliens et les lambeaux amygdaliens — c'est-à-dire des atteintes chroniques structurelles ou séquellaires spécifiques qui ne relèvent ni de l'inflammation chronique (J35.0), ni de l'hypertrophie (J35.3). J35.9 est réservé aux situations où la maladie chronique amygdalienne ne peut être précisée davantage (SAI). La présence de concrétions calcifiées identifiées cliniquement permet un codage précis et exclut le recours au code résiduel.", "code": "J35.8", "confidence": "high", "justification": "Le code J35.8 est le seul approprié car il inclut explicitement l'amygdalolithe dans sa liste d'inclusions. Le patient présente des concrétions calcifiées dans les cryptes amygdaliennes sans inflammation chronique active du parenchyme (ce qui écarterait J35.0), sans hypertrophie amygdalienne ou adénoïdienne (ce qui écarterait J35.3), et avec un diagnostic suffisamment précis pour ne pas recourir au code résiduel J35.9. La mauvaise haleine chronique associée aux tonsillolithes est un tableau classique qui trouve son codage exact dans J35.8."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, traité depuis 3 ans par prednisone 20 mg/jour pour une polyarthrite rhumatoïde, est hospitalisé en urgence pour un état de choc avec hypotension artérielle sévère (PA 70/40 mmHg), nausées, vomissements et confusion. La corticothérapie avait été brutalement arrêtée 5 jours auparavant par le patient lui-même. Le bilan biologique montre une hyponatrémie à 118 mmol/L, une hyperkaliémie à 6,2 mmol/L et un cortisol plasmatique effondré à 15 nmol/L.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E27) :
- E27.2 : Crise addisonienne
- E27.3 : Insuffisance corticosurrénale médicamenteuse
- E27.5 : Hyperfonctionnement de la médullosurrénale
- E27.9 : Maladie de la glande surrénale, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un état de choc aigu avec collapsus hémodynamique, des troubles ioniques typiques (hyponatrémie, hyperkaliémie) et un cortisol effondré, survenant dans un contexte d'arrêt brutal d'une corticothérapie au long cours. Il s'agit d'une décompensation aiguë d'une insuffisance surrénalienne iatrogène par suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien due à la corticothérapie prolongée. La présentation est celle d'une crise surrénalienne aiguë, mais dont l'étiologie est clairement médicamenteuse.", "codes_candidats": {"E27.2": "Crise addisonienne — Ce code est envisagé car le patient présente un tableau clinique typique de crise surrénalienne aiguë (choc, hyponatrémie, hyperkaliémie, cortisol effondré). La présentation hémodynamique et biologique correspond parfaitement à une crise corticosurrénalienne.", "E27.3": "Insuffisance corticosurrénale médicamenteuse — Ce code est envisagé car l'étiologie de l'insuffisance surrénalienne est clairement iatrogène : la suppression de l'axe corticotrope est secondaire à la corticothérapie prolongée par prednisone, et la décompensation est déclenchée par l'arrêt brutal du traitement.", "E27.9": "Maladie de la glande surrénale, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne parvient pas à identifier la cause précise, mais le tableau est ici suffisamment documenté pour être écarté."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité étiologique versus la présentation clinique. E27.2 (Crise addisonienne) décrit un tableau clinique aigu de décompensation surrénalienne (crise corticosurrénalienne/surrénalienne) indépendamment de la cause. E27.3 (Insuffisance corticosurrénale médicamenteuse) identifie spécifiquement l'étiologie médicamenteuse de l'insuffisance surrénalienne. En codage CIM-10, lorsqu'un code étiologique plus spécifique existe, il doit être privilégié. Ici, la cause médicamenteuse est clairement identifiée (corticothérapie prolongée avec sevrage brutal). Le code E27.3 rend compte de la cause fondamentale de la décompensation. Le code E27.2 peut être ajouté en complément pour décrire la présentation aiguë (la crise), mais le code principal doit refléter l'étiologie médicamenteuse. E27.9 est exclu car le diagnostic est précis. E27.5 est hors sujet car il concerne la médullosurrénale (catécholamines) et non la corticosurrénale.", "code": "E27.3", "confidence": "high", "justification": "Le code E27.3 est retenu comme code principal car l'insuffisance surrénalienne est d'origine clairement médicamenteuse (freination de l'axe corticotrope par corticothérapie prolongée). Bien que la présentation clinique soit celle d'une crise surrénalienne aiguë (qui pourrait justifier E27.2 en code associé), la règle de codage impose de privilégier l'étiologie spécifique lorsqu'elle est connue. E27.3 identifie précisément le mécanisme causal (iatrogénie médicamenteuse), ce qui est plus informatif et spécifique que E27.2 qui ne décrit que le mode de présentation aiguë sans en préciser la cause. E27.9 est écarté car le diagnostic est documenté. E27.5 est sans rapport avec ce tableau corticosurrénalien."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, suivie depuis 12 ans pour une polyarthrite rhumatoïde avec facteur rhumatoïde positif, est hospitalisée pour dyspnée d'effort progressive. L'échocardiographie retrouve un épaississement péricardique avec épanchement péricardique de moyenne abondance. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire marqué (CRP 85 mg/L), des facteurs rhumatoïdes élevés à 3 fois la normale, et des anti-CCP fortement positifs. La NFS est normale avec des leucocytes à 6 800/mm³ et l'examen clinique ne retrouve pas de splénomégalie. Le diagnostic de péricardite rhumatoïde est retenu après exclusion des causes infectieuses et néoplasiques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M05) :
- M05.0 : Syndrome de Felty
- M05.3 : Polyarthrite rhumatoïde avec atteinte d'autres organes et appareils
- M05.1 : Maladie pulmonaire rhumatoïde
- M05.9 : Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente atteinte d'une polyarthrite rhumatoïde séropositive confirmée (FR+, anti-CCP+) qui développe une atteinte extra-articulaire cardiaque sous forme de péricardite. La NFS est normale (pas de leucopénie) et il n'y a pas de splénomégalie, ce qui écarte un syndrome de Felty. Il n'y a pas d'atteinte pulmonaire décrite. La péricardite est directement attribuée à la maladie rhumatoïde.", "codes_candidats": [{"code": "M05.3", "libelle": "Polyarthrite rhumatoïde avec atteinte d'autres organes et appareils", "raison_envisagee": "La péricardite rhumatoïde [I32.8] est explicitement listée dans les inclusions de ce code. Il s'agit d'une manifestation extra-articulaire cardiaque de la polyarthrite rhumatoïde séropositive, correspondant exactement à la définition de ce code."}, {"code": "M05.0", "libelle": "Syndrome de Felty", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué car la patiente a une PR séropositive de longue date avec atteinte systémique. Cependant, le syndrome de Felty associe spécifiquement splénomégalie et leucopénie, deux éléments absents ici."}, {"code": "M05.9", "libelle": "Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être utilisé par défaut pour une PR séropositive, mais il s'agit d'un code résiduel 'sans précision' qui ne doit être utilisé que lorsque aucune manifestation extra-articulaire spécifique n'est identifiée. Ici, la péricardite rhumatoïde est clairement documentée, ce qui permet un codage plus précis."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature de l'atteinte extra-articulaire. M05.0 (Felty) exige la triade PR + splénomégalie + leucopénie, absente ici. M05.1 concerne exclusivement les atteintes pulmonaires rhumatoïdes (fibrose, nodules, pleurésie). M05.3 couvre toutes les atteintes viscérales extra-articulaires non pulmonaires : cardiaques (péricardite, myocardite, endocardite, cardite), neurologiques (polynévrite) et musculaires (myopathie). M05.9 est un code par défaut réservé aux cas où aucune manifestation spécifique n'est documentée. La règle de codage impose de toujours préférer le code le plus spécifique disponible.", "code": "M05.3", "confidence": "high", "justification": "Le code M05.3 est le seul approprié car la péricardite rhumatoïde [I32.8] figure explicitement dans ses inclusions. M05.0 est exclu car il n'y a ni splénomégalie ni leucopénie (leucocytes normaux à 6 800/mm³). M05.1 est exclu car il n'y a aucune atteinte pulmonaire décrite. M05.9 ne doit pas être retenu car il s'agit d'un code résiduel 'sans précision' alors qu'une atteinte extra-articulaire spécifique (péricardite) est clairement identifiée et documentée, permettant un codage de niveau de spécificité supérieur."}