[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 52 ans, obèse, consulte pour des lésions érythémateuses suintantes et prurigineuses localisées dans les plis sous-mammaires et inguinaux. L'examen retrouve un érythème vernissé avec des fissures au fond des plis, accompagné de quelques lésions satellites pustuleuses en périphérie. Un prélèvement mycologique est réalisé et revient positif à Candida albicans. Quelques jours plus tard, la patiente développe des lésions vésiculeuses prurigineuses disséminées sur les avant-bras et le tronc, à distance des plis, sans germe identifié sur ces lésions secondaires.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L30) :
- L30.3 : Dermite infectée
- L30.0 : Dermite nummulaire
- L30.2 : Autosensibilisation cutanée
- L30.4 : Intertrigo érythémateux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant deux phénomènes distincts mais liés : d'une part, une candidose des plis (intertrigo candidosique primitif documenté mycologiquement), et d'autre part, une éruption secondaire disséminée à distance du foyer infectieux initial, sans agent pathogène retrouvé sur ces lésions secondaires. Cette éruption à distance évoque une réaction d'hypersensibilité cutanée déclenchée par l'infection fongique primitive, connue sous le nom de candidide (ou lévuride), qui est une forme d'autosensibilisation cutanée.", "codes_candidats": [{"code": "L30.4", "libelle": "Intertrigo érythémateux", "raison_envisagee": "La localisation dans les plis (sous-mammaires et inguinaux) avec érythème pourrait orienter vers ce code. Cependant, l'intertrigo érythémateux désigne un érythème des plis non infectieux, d'origine mécanique ou irritative. Ici, la candidose documentée exclut ce diagnostic pour la lésion primitive, et les lésions secondaires ne sont pas dans les plis."}, {"code": "L30.3", "libelle": "Dermite infectée", "raison_envisagee": "La présence d'une infection candidosique documentée et de lésions suintantes pourrait faire évoquer une dermite infectée. Cependant, ce code désigne une dermite préexistante qui se surinfecte secondairement (dermite eczématoïde infectieuse), et non une réaction immunologique à distance d'un foyer infectieux. De plus, le motif principal de codage ici concerne les lésions disséminées secondaires, qui elles ne sont pas infectées."}, {"code": "L30.2", "libelle": "Autosensibilisation cutanée", "raison_envisagee": "Les lésions vésiculeuses disséminées à distance du foyer candidosique primitif, sans germe identifié, correspondent à une réaction immunologique d'hypersensibilité. Le terme inclusif 'Candidide [lévuride]' mentionné sous ce code désigne précisément ce type de réaction : une éruption cutanée secondaire à distance d'un foyer fongique, liée à une sensibilisation de l'organisme aux antigènes du champignon."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique : L30.4 (intertrigo érythémateux) désigne un érythème des plis d'origine non infectieuse (friction, macération) ; L30.3 (dermite infectée) correspond à une dermite préexistante secondairement surinfectée par un germe ; L30.2 (autosensibilisation cutanée) désigne une réaction immunologique à distance d'un foyer infectieux, où les lésions secondaires ne contiennent pas l'agent pathogène. La mention explicite de 'Candidide [lévuride]' dans les termes d'inclusion de L30.2 confirme que les éruptions réactionnelles à distance d'une candidose relèvent de ce code. Le critère discriminant essentiel est que les lésions disséminées sont stériles (pas de germe retrouvé) et surviennent à distance du foyer infectieux primitif, signant le mécanisme d'autosensibilisation.", "code": "L30.2", "confidence": "high", "justification": "Le code L30.2 est le seul approprié car la présentation clinique correspond exactement à une candidide (lévuride) : éruption cutanée disséminée, stérile, survenant à distance d'un foyer candidosique documenté, par mécanisme d'autosensibilisation immunologique. L30.4 est exclu car les lésions secondaires ne sont pas localisées dans les plis et le foyer primitif est infectieux. L30.3 est exclu car il ne s'agit pas d'une dermite préexistante surinfectée mais d'une réaction immunologique à distance sans germe dans les lésions secondaires. Le foyer candidosique primitif des plis sera codé séparément (B37.2 - Candidose de la peau et des ongles), tandis que L30.2 code spécifiquement la réaction d'autosensibilisation secondaire."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans, ouvrier dans une usine de teintures industrielles, est admis aux urgences avec une cyanose généralisée et une SpO2 basse ne se corrigeant pas sous oxygène. Le bilan sanguin révèle un taux de méthémoglobine à 28%. Il ne présente aucun antécédent familial de méthémoglobinémie et n'a jamais eu d'épisode similaire auparavant. L'interrogatoire révèle une exposition prolongée à des colorants à base d'aniline au cours des dernières heures sans port de protection adéquate.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D74) :
- D74.0 : Méthémoglobinémie congénitale
- D74.9 : Méthémoglobinémie, sans précision
- D74.8 : Autres méthémoglobinémies

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une méthémoglobinémie sévère (28%) dans un contexte d'exposition professionnelle à des dérivés d'aniline, un agent oxydant reconnu comme cause classique de méthémoglobinémie toxique. L'absence d'antécédents familiaux et le caractère inaugural de l'épisode, directement corrélé à une exposition chimique identifiée, écartent une origine congénitale. Le mécanisme est une oxydation du fer ferreux (Fe²⁺) de l'hémoglobine en fer ferrique (Fe³⁺) par un agent toxique exogène.", "codes_candidats": [{"code": "D74.0", "libelle": "Méthémoglobinémie congénitale", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager devant toute méthémoglobinémie, mais ce code est réservé aux formes héréditaires (déficit en NADH-méthémoglobine-réductase, hémoglobinose M). Ici, il n'y a aucun antécédent familial ni personnel évocateur d'une forme congénitale."}, {"code": "D74.8", "libelle": "Autres méthémoglobinémies", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la méthémoglobinémie acquise et la méthémoglobinémie toxique. Le tableau clinique correspond parfaitement : exposition professionnelle à un agent chimique oxydant (aniline) provoquant une méthémoglobinémie aiguë acquise."}, {"code": "D74.9", "libelle": "Méthémoglobinémie, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être utilisé si l'étiologie restait indéterminée après le bilan. Cependant, ici la cause toxique professionnelle est clairement identifiée, ce qui permet un codage plus précis."}], "discrimination": "La distinction repose sur l'étiologie identifiée. D74.0 est strictement réservé aux formes congénitales/héréditaires (déficit enzymatique ou hémoglobine M). D74.8 couvre les formes acquises, notamment toxiques, lorsqu'un agent causal exogène est identifié (médicaments, produits chimiques comme l'aniline, les nitrites, la dapsone). D74.9 est un code par défaut utilisé uniquement quand l'étiologie n'a pas pu être déterminée. La règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : dès qu'une cause acquise/toxique est documentée, D74.8 prime sur D74.9.", "code": "D74.8", "confidence": "high", "justification": "Le code D74.8 est le seul approprié car le cas décrit une méthémoglobinémie acquise d'origine toxique, explicitement incluse dans ce code (« Méthémoglobinémie acquise » et « Méthémoglobinémie toxique »). D74.0 est écarté car il n'y a aucune composante congénitale ou héréditaire (pas d'antécédents familiaux, premier épisode à 42 ans, cause exogène évidente). D74.9 est écarté car l'étiologie est clairement établie (exposition à l'aniline), rendant injustifié l'usage d'un code « sans précision » qui ne doit être utilisé qu'en l'absence d'information suffisante sur la cause."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, employé de bureau, consulte pour des paresthésies du 4e et 5e doigt de la main droite évoluant depuis 3 mois, avec une sensation de faiblesse à l'écartement des doigts. L'électromyogramme met en évidence un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf ulnaire au coude, sans notion de traumatisme récent. L'examen clinique retrouve une amyotrophie débutante des muscles interosseux et un signe de Froment positif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G56) :
- G56.2 : Lésion du nerf cubital
- G56.9 : Mononévrite du membre supérieur, sans précision
- G56.0 : Syndrome du canal carpien
- G56.3 : Lésion du nerf radial

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire (4e et 5e doigts), une faiblesse des muscles intrinsèques de la main (interosseux, adducteur du pouce via le signe de Froment), et une confirmation électrophysiologique d'une atteinte du nerf ulnaire au coude. Il s'agit d'une neuropathie compressive chronique du nerf ulnaire (cubital), non traumatique.", "codes_candidats": {"G56.2": "Lésion du nerf cubital — Ce code correspond à une atteinte non traumatique du nerf ulnaire (cubital). Le tableau clinique (territoire sensitif ulnaire, atteinte motrice des interosseux, signe de Froment, EMG confirmant l'atteinte au coude) est parfaitement concordant. La mention 'paralysie lente du nerf cubital' dans les inclusions correspond exactement à cette neuropathie compressive d'installation progressive.", "G56.0": "Syndrome du canal carpien — Ce code pourrait être évoqué car il s'agit également d'une neuropathie compressive du membre supérieur. Cependant, le syndrome du canal carpien concerne le nerf médian et non le nerf ulnaire, et se manifeste par des paresthésies des 3 premiers doigts et de la moitié radiale du 4e doigt, ce qui ne correspond pas au territoire atteint ici (4e et 5e doigts).", "G56.9": "Mononévrite du membre supérieur, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le nerf atteint n'était pas identifié. Or, ici, l'EMG et la clinique permettent d'identifier formellement le nerf ulnaire comme étant le nerf lésé. Ce code résiduel ne doit être utilisé qu'en l'absence de précision suffisante."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur l'identification précise du nerf atteint. G56.0 concerne exclusivement le nerf médian au canal carpien (paresthésies des doigts 1-3 et moitié du 4e), G56.2 concerne le nerf cubital/ulnaire (paresthésies des 4e et 5e doigts, déficit des interosseux), G56.3 concerne le nerf radial (déficit d'extension du poignet et des doigts, « main tombante »). G56.9 est un code par défaut réservé aux situations où le nerf n'est pas identifié. Ici, le territoire sensitif (4e-5e doigts), le territoire moteur (interosseux, adducteur du pouce), la confirmation EMG au coude et l'inclusion explicite « paralysie lente du nerf cubital » dans G56.2 orientent sans ambiguïté vers ce code. L'absence de traumatisme récent exclut un codage en lésion traumatique des nerfs, ce qui est d'ailleurs rappelé dans l'exclusion de G56.9.", "code": "G56.2", "confidence": "high", "justification": "Le code G56.2 (Lésion du nerf cubital) est le seul code approprié car : (1) le nerf ulnaire/cubital est formellement identifié par la clinique et l'EMG, ce qui exclut G56.9 (sans précision) ; (2) le territoire atteint est celui du nerf ulnaire et non du nerf médian, ce qui exclut G56.0 (syndrome du canal carpien) ; (3) il n'y a aucun déficit d'extension du poignet ni de main tombante, ce qui exclut G56.3 (nerf radial) ; (4) l'installation progressive sur 3 mois sans traumatisme correspond parfaitement à l'inclusion « paralysie lente du nerf cubital » mentionnée dans G56.2."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un garçon de 4 ans, dont le développement psychomoteur et langagier était tout à fait normal jusqu'à l'âge de 2 ans et demi, présente depuis six mois une perte progressive du langage acquis, une régression des compétences sociales et de la propreté, ainsi qu'une désorganisation du comportement avec apparition de stéréotypies manuelles. L'EEG montre des anomalies non spécifiques. Les parents décrivent un enfant qui « se déconnecte » progressivement de son environnement, avec des épisodes d'agitation anxieuse et une perte d'intérêt pour les jeux symboliques qu'il maîtrisait auparavant.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F84) :
- F84.8 : Autres troubles envahissants du développement
- F84.2 : Syndrome de Rett
- F84.4 : Hyperactivité associée à un retard mental et à des mouvements stéréotypés
- F84.3 : Autre trouble désintégratif de l'enfance

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant de sexe masculin ayant connu un développement normal pendant au moins deux ans, suivi d'une régression globale et marquée touchant le langage, les interactions sociales, le contrôle sphinctérien et les compétences ludiques. La régression est progressive et s'accompagne de stéréotypies et d'une désorganisation comportementale. Ce tableau évoque un trouble désintégratif de l'enfance, mais plusieurs codes de la catégorie F84 doivent être envisagés.", "codes_candidats": {"F84.3 - Autre trouble désintégratif de l'enfance (Syndrome de Heller)": "Ce code est fortement envisagé car le tableau correspond au profil classique : développement normal pendant au moins 2 ans, puis régression marquée et définitive dans plusieurs domaines (langage, socialisation, propreté, jeu). Le syndrome de Heller / démence infantile / psychose désintégrative correspond exactement à cette présentation. Le sexe masculin est également concordant avec l'épidémiologie de ce trouble.", "F84.2 - Syndrome de Rett": "Ce code est envisagé en raison de la régression développementale et des stéréotypies manuelles. Cependant, le syndrome de Rett touche quasi exclusivement les filles, la régression débute typiquement entre 6 et 18 mois, et les stéréotypies sont très spécifiques (mouvements de lavage/essorage des mains). De plus, le syndrome de Rett s'accompagne d'une décélération de la croissance crânienne et d'une perte de l'utilisation volontaire des mains, éléments absents ici.", "F84.8 - Autres troubles envahissants du développement": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau ne correspondait à aucun des TED spécifiquement définis. Toutefois, la présentation clinique est suffisamment caractéristique pour être codée de manière plus précise."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur plusieurs critères : (1) Le sexe : le syndrome de Rett (F84.2) touche quasi exclusivement les filles, ce qui l'exclut pratiquement ici chez un garçon ; (2) L'âge de début de la régression : dans le Rett, la régression survient entre 6-18 mois après une période normale plus courte, tandis que dans le trouble désintégratif (F84.3), le développement est normal pendant au moins 2 ans ; (3) La nature de la régression : dans le F84.3, elle est globale (langage, social, moteur, propreté, jeu) et correspond à une « démence infantile », alors que dans le Rett, elle suit un pattern spécifique avec décélération crânienne et perte de la motricité fine volontaire ; (4) Le F84.3 exclut explicitement le F84.2, confirmant que ces deux diagnostics sont mutuellement exclusifs ; (5) Le F84.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique.", "code": "F84.3", "confidence": "high", "justification": "Le code F84.3 (Autre trouble désintégratif de l'enfance / Syndrome de Heller) est retenu car tous les critères diagnostiques sont réunis : (1) développement apparemment normal pendant au moins 2 ans, (2) perte cliniquement significative des compétences acquises dans plusieurs domaines (langage, socialisation, propreté, jeu), (3) apparition d'anomalies qualitatives du fonctionnement social avec stéréotypies. Le syndrome de Rett (F84.2) est écarté car le patient est un garçon, la régression est survenue après 2 ans (et non avant 18 mois), et il n'y a pas de signes spécifiques du Rett (décélération crânienne, perte de la préhension volontaire, stéréotypies de lavage des mains). Le code F84.8 est écarté car le tableau est suffisamment spécifique pour justifier le code F84.3, et le recours à un code résiduel n'est pas approprié lorsqu'un diagnostic précis est possible. Le terme « démence infantile », inclus dans le libellé du F84.3, correspond parfaitement à cette perte progressive des acquis cognitifs et comportementaux chez ce jeune enfant."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 52 ans, ménopausée, consulte pour des difficultés lors de la réalisation de frottis cervicaux successifs. Le gynécologue constate un orifice cervical très étroit, rendant impossible l'introduction d'une canule d'hystéroscopie diagnostique. L'examen au spéculum montre un col d'aspect normal en surface, sans lésion blanchâtre visible, et de taille normale sans élongation. La patiente n'est pas enceinte et ne présente aucun signe de travail obstétrical.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N88) :
- N88.2 : Rétrécissement et sténose du col de l'utérus
- N88.4 : Allongement hypertrophique du col de l'utérus
- N88.9 : Affection non inflammatoire du col de l'utérus, sans précision
- N88.0 : Leucoplasie du col de l'utérus

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente ménopausée présentant un rétrécissement de l'orifice cervical objectivé par l'impossibilité d'introduire une canule d'hystéroscopie. L'examen du col ne retrouve ni lésion leucoplasique (pas de plaque blanchâtre), ni hypertrophie ou allongement cervical. Le contexte est purement gynécologique, en dehors de toute grossesse ou travail obstétrical.", "codes_candidats": {"N88.2": "Rétrécissement et sténose du col de l'utérus — Ce code est envisagé en premier lieu car le tableau clinique décrit précisément une sténose cervicale : orifice cervical très étroit empêchant le passage d'instruments, en dehors d'un contexte obstétrical.", "N88.0": "Leucoplasie du col de l'utérus — Ce code pourrait être évoqué si l'on interprétait à tort les difficultés d'accès comme liées à une anomalie muqueuse. Cependant, l'examen est explicitement normal en surface, sans plaque blanchâtre ni lésion kératosique visible.", "N88.9": "Affection non inflammatoire du col de l'utérus, sans précision — Ce code résiduel pourrait être retenu si le diagnostic n'était pas suffisamment précis. Or ici, le rétrécissement cervical est clairement identifié et documenté, ce qui permet un codage spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic posé. N88.2 correspond à un rétrécissement/sténose objectivé du canal cervical, ce qui est précisément le cas ici. N88.0 (leucoplasie) désigne une lésion kératosique blanchâtre de la muqueuse cervicale, absente dans ce cas. N88.4 (allongement hypertrophique) implique une augmentation de taille du col lui-même, non retrouvée ici. N88.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique. Par ailleurs, l'exclusion de N88.2 précise que la sténose cervicale compliquant le travail obstétrical relève du code O65.5, ce qui ne s'applique pas ici puisque la patiente n'est pas en travail.", "code": "N88.2", "confidence": "high", "justification": "Le code N88.2 (Rétrécissement et sténose du col de l'utérus) est le seul code approprié car : (1) le tableau clinique décrit une sténose cervicale objectivée par l'impossibilité instrumentale de franchir l'orifice cervical ; (2) l'absence de lésion blanchâtre élimine N88.0 (leucoplasie) ; (3) l'absence d'élongation ou d'hypertrophie cervicale élimine N88.4 ; (4) le diagnostic étant précis et documenté, le code résiduel N88.9 ne doit pas être utilisé conformément aux règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible ; (5) le contexte non obstétrical confirme que l'exclusion vers O65.5 ne s'applique pas."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, suivi depuis plusieurs années pour une goutte tophacée sévère avec des dépôts uratiques multiples (pavillons auriculaires, coudes, pieds), est hospitalisé pour une dyspnée d'effort progressive. L'échocardiographie révèle une cardiomyopathie restrictive avec épaississement myocardique diffus. L'IRM cardiaque montre des dépôts tissulaires intramyocardiques évocateurs de tophus goutteux. Le bilan métabolique montre une hyperuricémie à 120 mg/L et une fonction thyroïdienne normale. Il n'existe pas de carence nutritionnelle ni d'amylose à la biopsie endomyocardique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I43) :
- I43.2 : Myocardiopathie au cours de maladies nutritionnelles
- I43.1 : Myocardiopathie au cours de maladies métaboliques
- I43.0 : Myocardiopathie au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- I43.8 : Myocardiopathie au cours d'autres maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une cardiomyopathie restrictive dans un contexte de goutte tophacée sévère. Les dépôts intramyocardiques d'urate de sodium (tophus goutteux du cœur) sont responsables de l'atteinte cardiaque. La biopsie endomyocardique élimine une amylose cardiaque, le bilan thyroïdien est normal et il n'y a pas de carence nutritionnelle. La question se pose entre une myocardiopathie métabolique (la goutte étant un trouble du métabolisme des purines), une myocardiopathie nutritionnelle ou une myocardiopathie au cours d'autres maladies classées ailleurs.", "codes_candidats": [{"code": "I43.1", "libelle": "Myocardiopathie au cours de maladies métaboliques", "argument": "La goutte est un trouble du métabolisme des purines. On pourrait donc classer l'atteinte cardiaque goutteuse comme une myocardiopathie métabolique. L'inclusion mentionne l'amylose cardiaque [E85.-] comme exemple, qui est elle aussi une maladie de surcharge/métabolique."}, {"code": "I43.8", "libelle": "Myocardiopathie au cours d'autres maladies classées ailleurs", "argument": "L'inclusion de ce code mentionne explicitement le 'tophus goutteux du cœur [M10.0]'. Malgré le caractère métabolique de la goutte, la CIM-10 a choisi de classer spécifiquement cette atteinte sous I43.8 et non sous I43.1."}, {"code": "I43.2", "libelle": "Myocardiopathie au cours de maladies nutritionnelles", "argument": "L'hyperuricémie peut être influencée par des facteurs alimentaires, mais le tableau clinique est celui d'une goutte tophacée et non d'une carence nutritionnelle. Ce code est réservé aux carences (béribéri, sélénium, etc.) codées sous E63.9."}], "discrimination": "Le piège principal réside dans la distinction entre I43.1 (maladies métaboliques) et I43.8 (autres maladies classées ailleurs). Bien que la goutte soit fondamentalement un trouble métabolique (métabolisme des purines), la CIM-10 classe explicitement le tophus goutteux du cœur [M10.0] dans les inclusions de I43.8, et non dans celles de I43.1. Le code I43.1 est réservé aux maladies métaboliques de surcharge type amylose [E85.-]. Cette distinction reflète le fait que la goutte est classée en M10.- (maladies du système ostéo-articulaire) dans la CIM-10, et non dans le chapitre IV des maladies endocriniennes/métaboliques au même titre que l'amylose. Il faut toujours se référer aux inclusions explicites des codes plutôt qu'au raisonnement physiopathologique.", "code": "I43.8", "confidence": "high", "justification": "Le code I43.8 est le seul correct car la CIM-10 mentionne explicitement dans ses inclusions le 'tophus goutteux du cœur [M10.0]' sous ce code. Même si la goutte est une maladie métabolique d'un point de vue physiopathologique, elle est classée en M10.- (chapitre XIII, maladies ostéo-articulaires) et non parmi les maladies métaboliques du chapitre IV (E70-E90). Le code I43.1 ne s'applique pas car ses inclusions renvoient aux maladies métaboliques du chapitre IV comme l'amylose [E85.-]. Le code I43.2 est exclu car il concerne les carences nutritionnelles [E63.9] et non les troubles du métabolisme des purines. En codage CIM-10, les inclusions explicites priment sur le raisonnement clinique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, originaire d'une zone rurale d'Afrique de l'Est, consulte pour des douleurs abdominales modérées et un amaigrissement progressif depuis 3 mois. L'examen parasitologique des selles met en évidence des proglottis gravides mobiles, caractéristiques d'un ver solitaire. Le patient rapporte une consommation régulière de viande de bœuf peu cuite, mais également de porc lors de fêtes traditionnelles. L'analyse morphologique des proglottis montre des ramifications utérines latérales au nombre de 18 à 22 de chaque côté, sans que le laboratoire ne puisse réaliser de biologie moléculaire pour confirmation d'espèce.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B68) :
- B68.0 : Infection à Taenia solium
- B68.1 : Infection à Taenia saginata
- B68.9 : Infection à Taenia, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une téniase intestinale confirmée par la présence de proglottis gravides dans les selles. Le patient a des facteurs de risque pour les deux espèces principales de Taenia (consommation de bœuf et de porc peu cuits). L'élément discriminant repose sur la morphologie des proglottis : le nombre de ramifications utérines latérales (18-22 de chaque côté) est un critère clé d'identification d'espèce. Taenia saginata présente typiquement 15 à 30 ramifications utérines latérales, tandis que Taenia solium en présente habituellement 7 à 13. Le chiffre de 18-22 oriente donc fortement vers Taenia saginata. De plus, la mobilité active des proglottis (capacité à ramper spontanément hors de l'anus) est caractéristique de T. saginata.", "codes_candidats": [{"code": "B68.0", "libelle": "Infection à Taenia solium", "raison_envisagee": "Le patient consomme du porc peu cuit, ce qui constitue un facteur de risque pour T. solium. Ce code couvre le ver solitaire du porc (cestode du porc). Il doit être envisagé devant toute téniase chez un patient exposé au porc."}, {"code": "B68.1", "libelle": "Infection à Taenia saginata", "raison_envisagee": "Le patient consomme régulièrement de la viande de bœuf peu cuite. La morphologie des proglottis (18-22 ramifications utérines latérales et mobilité active) est compatible avec T. saginata. Ce code couvre le ver solitaire du bœuf (cestode adulte de type Taenia saginata)."}, {"code": "B68.9", "libelle": "Infection à Taenia, sans précision", "raison_envisagee": "En l'absence de biologie moléculaire confirmant formellement l'espèce, on pourrait être tenté d'utiliser ce code non spécifique. Ce code est réservé aux situations où l'espèce de Taenia ne peut absolument pas être déterminée."}], "discrimination": "La distinction entre B68.0 et B68.1 repose sur l'identification de l'espèce de Taenia : T. solium (porc) vs T. saginata (bœuf). Les critères morphologiques des proglottis sont déterminants : T. saginata possède 15-30 ramifications utérines latérales et des proglottis mobiles, tandis que T. solium en possède 7-13 avec des proglottis immobiles. Le code B68.9 ne doit être utilisé qu'en dernier recours, lorsque ni l'anamnèse alimentaire, ni la morphologie parasitaire ne permettent d'orienter vers une espèce. En codage DIM, la règle de spécificité maximale impose de coder au niveau le plus précis possible dès que les éléments cliniques et paracliniques le permettent, même sans confirmation moléculaire. Par ailleurs, il est crucial de noter que la cysticercose (complication de T. solium) est explicitement exclue de B68 et se code en B69.-.", "code": "B68.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B68.1 (Infection à Taenia saginata) est retenu car : (1) la morphologie des proglottis avec 18-22 ramifications utérines latérales est typique de T. saginata (et non de T. solium qui en présente 7-13) ; (2) la mobilité active des proglottis est caractéristique de T. saginata ; (3) la consommation régulière de bœuf peu cuit constitue le facteur de risque principal. B68.0 est écarté car les critères morphologiques ne correspondent pas à T. solium. B68.9 est écarté car les données cliniques et parasitologiques sont suffisamment discriminantes pour identifier l'espèce avec un bon niveau de certitude, et la règle de codage au niveau de spécificité maximale s'applique. L'absence de biologie moléculaire n'empêche pas un codage spécifique lorsque la morphologie est concluante."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 28 ans, consommateur régulier de cannabis depuis 10 ans, est amené aux urgences psychiatriques par les pompiers après un épisode aigu survenu au décours d'une consommation massive. À l'examen, il présente des hallucinations auditives (voix menaçantes commentant ses actes), des hallucinations visuelles (ombres mouvantes), ainsi que des idées délirantes de persécution (convaincu que ses voisins ont installé des caméras chez lui pour le surveiller). L'ensemble du tableau est fluctuant, sans qu'un symptôme domine clairement et durablement les autres au cours des 48 premières heures d'observation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F12.5) :
- F12.52 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Trouble psychotique" - "avec hallucinations au premier plan"
- F12.53 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Trouble psychotique" - "avec symptômes polymorphes au premier plan"
- F12.51 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Trouble psychotique" - "avec idées délirantes au premier plan"
- F12.56 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Trouble psychotique" - "mixte"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble psychotique induit par le cannabis associant plusieurs dimensions symptomatiques : des hallucinations auditives et visuelles, et des idées délirantes de persécution. Le tableau est riche et fluctuant, sans prédominance stable d'un type de symptôme sur un autre pendant la période d'observation. Il ne s'agit pas d'un tableau purement hallucinatoire, ni purement délirant, mais d'une présentation combinant plusieurs registres psychotiques de manière intriquée.", "codes_candidats": {"F12.52": "Envisagé car le patient présente des hallucinations auditives et visuelles franches. Si les hallucinations dominaient clairement et durablement le tableau clinique, ce code serait approprié (hallucinations au premier plan).", "F12.51": "Envisagé car le patient présente des idées délirantes de persécution structurées (conviction de surveillance par les voisins). Si le délire était le symptôme prédominant et organisateur du tableau, ce code serait retenu (idées délirantes au premier plan).", "F12.53": "Envisagé car le tableau associe hallucinations multisensorielles et idées délirantes de persécution de manière fluctuante, sans qu'un symptôme unique domine clairement. C'est la définition même d'une présentation polymorphe."}, "discrimination": "La distinction repose sur la hiérarchisation des symptômes psychotiques : F12.51 est réservé aux tableaux où les idées délirantes sont clairement au premier plan ; F12.52 aux tableaux où les hallucinations dominent nettement la présentation ; F12.53 s'applique lorsque plusieurs symptômes psychotiques (hallucinations, délire, troubles du comportement) coexistent de manière intriquée et fluctuante, sans qu'aucun ne soit durablement prédominant — c'est le caractère polymorphe, c'est-à-dire la multiplicité et la variabilité des symptômes, qui est le critère discriminant. F12.56 (mixte) serait retenu si le tableau associait des symptômes psychotiques à des symptômes d'une autre nature (par exemple affectifs) de manière significative, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "F12.53", "confidence": "high", "justification": "Le code F12.53 est retenu car le tableau psychotique induit par le cannabis associe des hallucinations auditives et visuelles ET des idées délirantes de persécution, sans prédominance claire et stable d'un type de symptôme sur l'autre au cours de l'observation. Le caractère fluctuant et la coexistence de plusieurs registres psychotiques définissent une présentation polymorphe. F12.52 est écarté car les hallucinations ne dominent pas seules le tableau (les idées délirantes sont également très présentes). F12.51 est écarté car le délire n'est pas non plus au premier plan de manière isolée (les hallucinations sont tout aussi marquées). F12.56 (mixte) est écarté car il n'y a pas de composante affective ou autre dimension non psychotique significative associée."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs anales chroniques avec un écoulement purulent intermittent depuis 3 mois. L'examen clinique met en évidence un orifice externe cutané en regard de la marge anale avec un trajet palpable sous-cutané menant au canal anal. L'exploration sous anesthésie générale confirme un trajet fistuleux dont l'orifice interne se situe au niveau de la ligne pectinée, sans extension vers la lumière rectale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K60) :
- K60.3 : Fistule anale
- K60.0 : Fissure anale aigüe
- K60.2 : Fissure anale, sans précision
- K60.5 : Fistule anorectale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trajet fistuleux chronique avec un orifice externe cutané péri-anal et un orifice interne situé au niveau du canal anal (ligne pectinée). Il s'agit d'une communication pathologique entre le canal anal et la peau péri-anale. Il n'y a pas de fissure (pas de déchirure muqueuse linéaire), mais bien une fistule. Le trajet est strictement limité au canal anal sans atteinte rectale.", "codes_candidats": {"K60.3 - Fistule anale": "Ce code correspond à une fistule dont le trajet relie le canal anal à la peau péri-anale. L'orifice interne est situé au niveau du canal anal (ligne pectinée ou en dessous). C'est la description classique d'une fistule anale simple.", "K60.5 - Fistule anorectale": "Ce code serait envisagé si le trajet fistuleux impliquait à la fois la région anale ET la région rectale, c'est-à-dire si l'orifice interne était situé au-dessus de la ligne pectinée dans la muqueuse rectale, ou si le trajet s'étendait vers le rectum. Le terme 'anorectale' implique une atteinte combinée des deux structures anatomiques.", "K60.0 - Fissure anale aiguë": "Ce code est écarté car il s'agit d'une déchirure linéaire de la muqueuse du canal anal de survenue récente, ce qui ne correspond pas du tout au tableau clinique présenté (trajet fistuleux avec orifice externe et écoulement purulent)."}, "discrimination": "La distinction clé entre K60.3 (Fistule anale) et K60.5 (Fistule anorectale) repose sur la localisation anatomique précise du trajet fistuleux. La fistule ANALE (K60.3) désigne un trajet dont l'orifice interne est situé au niveau du canal anal (au niveau ou en dessous de la ligne pectinée), reliant le canal anal à la peau péri-anale. La fistule ANORECTALE (K60.5) implique que le trajet fistuleux s'étend au-delà du canal anal pour impliquer le rectum, avec un orifice interne situé dans la muqueuse rectale (au-dessus de la ligne pectinée) ou un trajet traversant les deux structures. Les codes K60.0 et K60.2 concernent les fissures (déchirures muqueuses) et non les fistules (trajets pathologiques), ce qui constitue une distinction physiopathologique fondamentale : une fissure est une lésion superficielle de la muqueuse, tandis qu'une fistule est un trajet anormal creusé entre deux cavités ou entre une cavité et la peau.", "code": "K60.3", "confidence": "high", "justification": "Le code K60.3 (Fistule anale) est retenu car le cas décrit un trajet fistuleux dont l'orifice interne est situé au niveau de la ligne pectinée du canal anal, sans extension vers la lumière rectale. L'exploration chirurgicale confirme explicitement l'absence d'atteinte rectale, ce qui exclut K60.5 (Fistule anorectale). Les codes K60.0 et K60.2 sont écartés d'emblée car ils concernent des fissures (déchirures muqueuses) et non des fistules (trajets pathologiques avec orifice interne et externe). La présence d'un orifice externe cutané, d'un trajet sous-cutané et d'un écoulement purulent est caractéristique d'une fistule, et la localisation strictement anale de l'orifice interne oriente spécifiquement vers K60.3."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de 3 jours, né à terme par voie basse, présente un saignement actif au niveau du cordon ombilical. L'infirmière puéricultrice constate que la ligature du cordon s'est desserrée et qu'un suintement sanguin modéré mais continu s'écoule depuis le moignon ombilical. L'hémoglobine de contrôle reste stable à 17 g/dL et l'état hémodynamique est parfaitement conservé, sans nécessité de transfusion ni de réanimation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P51) :
- P51.9 : Hémorragie ombilicale du nouveau-né, sans précision
- P51.8 : Autres hémorragies ombilicales du nouveau-né
- P51.0 : Hémorragie ombilicale massive du nouveau-né

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hémorragie ombilicale néonatale dont la cause est clairement identifiée : un glissement (desserrement) de la ligature ombilicale. Le saignement est modéré et continu mais sans retentissement hémodynamique, ce qui exclut le caractère massif. L'étiologie précise (glissement de la ligature) est documentée, ce qui oriente vers un code spécifique plutôt que le code 'sans précision'. Il n'y a pas de signe d'omphalite associée.", "codes_candidats": {"P51.8": {"libelle": "Autres hémorragies ombilicales du nouveau-né", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement le 'glissement de la ligature ombilicale SAI'. Le mécanisme du saignement est ici clairement identifié comme un desserrement de la ligature, ce qui correspond exactement à cette inclusion."}, "P51.0": {"libelle": "Hémorragie ombilicale massive du nouveau-né", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager car il s'agit d'un saignement ombilical actif et continu. Cependant, le caractère 'massif' implique un retentissement hémodynamique significatif (chute de l'hémoglobine, nécessité de transfusion, instabilité hémodynamique), ce qui n'est pas le cas ici."}, "P51.9": {"libelle": "Hémorragie ombilicale du nouveau-né, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être utilisé si aucune cause précise n'était retrouvée. Or, dans ce cas, le mécanisme est identifié (glissement de ligature), ce qui permet un codage plus spécifique. Ce code est réservé aux situations où l'étiologie et les caractéristiques de l'hémorragie ne sont pas documentées."}}, "discrimination": "La distinction repose sur deux axes : la sévérité et l'étiologie. P51.0 est réservé aux hémorragies massives avec retentissement hémodynamique significatif. P51.9 est un code par défaut utilisé uniquement lorsque l'hémorragie ombilicale n'est pas autrement précisée (ni en termes de sévérité, ni en termes de mécanisme). P51.8 regroupe les hémorragies ombilicales dont le mécanisme est identifié mais qui ne sont pas massives — il inclut spécifiquement le glissement de la ligature ombilicale. La règle de codage CIM-10 impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible : dès lors qu'une cause précise est documentée (ici le glissement de ligature), P51.8 prime sur P51.9.", "code": "P51.8", "confidence": "high", "justification": "Le code P51.8 est le seul approprié car : (1) l'inclusion explicite 'Glissement de la ligature ombilicale SAI' correspond exactement au mécanisme décrit dans le cas clinique ; (2) P51.0 est exclu car l'hémorragie n'est pas massive — l'hémoglobine est stable et il n'y a aucun retentissement hémodynamique ; (3) P51.9 est exclu car le mécanisme de l'hémorragie est clairement identifié et documenté, ce qui interdit l'utilisation du code 'sans précision' conformément aux règles de codage CIM-10 qui imposent le code le plus spécifique. L'absence de signes d'omphalite écarte également P38."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, suivi en néphrologie depuis 4 ans pour une dégradation progressive de sa fonction rénale (DFG actuel à 22 mL/min/1,73m²), est hospitalisé pour une altération de l'état général avec asthénie majeure, nausées et prurit diffus. Le bilan biologique retrouve une créatininémie à 380 µmol/L (valeur habituelle autour de 350 µmol/L), une urée à 35 mmol/L, une hyperkaliémie à 5,8 mmol/L et une acidose métabolique. Le néphrologue note dans son compte-rendu : « décompensation urémique sur insuffisance rénale évoluée, pas de facteur aigu surajouté identifié, discussion pour initiation de dialyse ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie N17-N19) :
- N18 : Maladie rénale chronique
- N17 : Insuffisance rénale aigüe
- N19 : Défaillance rénale, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une atteinte rénale chronique documentée depuis plusieurs années, avec un DFG effondré à 22 mL/min correspondant à un stade 4. L'hospitalisation est motivée par un syndrome urémique (nausées, prurit, asthénie) témoignant de la sévérité de l'insuffisance rénale chronique. La créatininémie est proche de sa valeur de base, et le néphrologue exclut explicitement un facteur aigu surajouté. La discussion sur l'initiation de dialyse confirme le caractère avancé et chronique de la maladie rénale.", "codes_candidats": {"N18": "Maladie rénale chronique — Envisagé car le patient a une atteinte rénale documentée depuis 4 ans avec un DFG chroniquement abaissé. Le syndrome urémique est la conséquence de la progression de cette maladie chronique. Le néphrologue confirme l'absence de facteur aigu surajouté.", "N17": "Insuffisance rénale aiguë — Pourrait être envisagé devant l'hospitalisation en urgence, l'hyperkaliémie et l'acidose métabolique qui pourraient évoquer une décompensation aiguë. Cependant, la créatininémie est quasi identique à la valeur habituelle et aucun facteur aigu n'est identifié.", "N19": "Défaillance rénale, sans précision — Pourrait être envisagé si le caractère aigu ou chronique n'était pas déterminable. Le terme « défaillance rénale » et le syndrome urémique pourraient orienter vers ce code par défaut. Cependant, la chronologie et le suivi néphrologique permettent de préciser le diagnostic."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la temporalité et la documentation clinique. N17 (aiguë) implique une détérioration rapide et récente de la fonction rénale, souvent avec une élévation significative de la créatinine par rapport à la valeur de base et un facteur déclenchant identifiable. N18 (chronique) correspond à une altération progressive et irréversible sur plus de 3 mois, avec un DFG chroniquement abaissé. N19 (sans précision) est un code par défaut utilisé uniquement lorsque la documentation ne permet pas de distinguer entre aigu et chronique — c'est un code « insuffisance rénale SAI ». Ici, le suivi de 4 ans, le DFG stable autour de valeurs basses, la créatinine proche de la valeur habituelle et l'absence de facteur aigu identifié par le néphrologue permettent de caractériser formellement la maladie comme chronique, excluant N17 et rendant N19 inutile car la précision est disponible.", "code": "N18", "confidence": "high", "justification": "Le code N18 (Maladie rénale chronique) est le seul approprié car : (1) l'atteinte rénale est documentée depuis 4 ans, bien au-delà du seuil de 3 mois définissant la chronicité ; (2) le DFG à 22 mL/min correspond à un stade 4 de maladie rénale chronique ; (3) la créatinine est quasi stable par rapport aux valeurs habituelles, excluant une composante aiguë ; (4) le néphrologue exclut explicitement un facteur aigu surajouté. N17 est écarté car il n'y a pas de détérioration aiguë de la fonction rénale — le syndrome urémique est lié à la progression chronique et non à un événement aigu. N19 est écarté car ce code ne s'utilise que lorsque le caractère aigu ou chronique ne peut être précisé, ce qui n'est pas le cas ici puisque toute la documentation pointe vers une maladie chronique évoluée. On pourrait préciser davantage avec N18.4 (stade 4) si le 4e caractère est utilisé."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, suivi pour une syphilis diagnostiquée il y a plus de 15 ans et insuffisamment traitée, est hospitalisé pour des troubles cognitifs progressifs et des céphalées chroniques. La ponction lombaire retrouve une méningite lymphocytaire avec VDRL positif dans le LCR. L'IRM cérébrale montre des lésions inflammatoires méningées diffuses. Le bilan ne retrouve pas de tabès, ni d'atrophie optique, ni d'arthropathie de Charcot.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A52) :
- A52.3 : Syphilis nerveuse, sans précision
- A52.7 : Autres formes tardives de syphilis symptomatique
- A52.9 : Syphilis tardive, sans précision
- A52.1 : Syphilis nerveuse symptomatique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une neurosyphilis tardive avec atteinte méningée documentée (méningite lymphocytaire à VDRL positif dans le LCR) et des troubles cognitifs évocateurs d'encéphalite syphilitique. L'ancienneté de l'infection (>15 ans) et l'absence de traitement adéquat confirment le caractère tardif. Les manifestations neurologiques sont clairement symptomatiques : méningite et probable encéphalite, ce qui exclut une forme « sans précision ».", "codes_candidats": [{"code": "A52.1", "libelle": "Syphilis nerveuse symptomatique", "raison_envisagee": "Le patient présente des manifestations neurologiques documentées et spécifiques : méningite syphilitique tardive (G01) et encéphalite syphilitique tardive (G05.0), toutes deux explicitement listées dans les inclusions de ce code. La neurosyphilis est symptomatique avec des signes cliniques et biologiques objectivés."}, {"code": "A52.3", "libelle": "Syphilis nerveuse, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il couvre la syphilis tardive du système nerveux central. Cependant, il est réservé aux cas où l'atteinte nerveuse est connue mais sans précision quant aux manifestations exactes (gomme SAI, syphilis du SNC SAI). Ici, les manifestations sont clairement identifiées (méningite, encéphalite), ce qui rend ce code trop imprécis."}, {"code": "A52.9", "libelle": "Syphilis tardive, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être retenu par défaut en cas de syphilis tardive sans caractérisation précise. Or, dans ce cas, l'atteinte neurologique est bien documentée et symptomatique, ce qui permet un codage beaucoup plus spécifique. Ce code est donc inapproprié."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le degré de précision clinique. A52.1 s'applique lorsque la neurosyphilis tardive se manifeste par des symptômes neurologiques spécifiques et identifiés (méningite, encéphalite, atrophie optique, arthropathie tabétique, névrite acoustique, etc.) — c'est une forme SYMPTOMATIQUE documentée. A52.3 est un code « sans précision » (SAI) réservé aux cas où l'on sait que le système nerveux est atteint par la syphilis tardive, mais sans pouvoir préciser la nature exacte de l'atteinte (gomme SAI, syphilis du SNC SAI). A52.9 est encore plus générique : syphilis tardive sans aucune précision d'organe ni de manifestation. La règle de codage impose de toujours choisir le code le plus spécifique possible. Dès lors que des manifestations neurologiques précises sont documentées (ici : méningite et encéphalite), A52.1 prime sur A52.3 et a fortiori sur A52.9.", "code": "A52.1", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente une neurosyphilis tardive avec des manifestations symptomatiques clairement identifiées : une méningite syphilitique tardive (incluse explicitement dans A52.1 via G01) et une encéphalite syphilitique tardive (incluse via G05.0). Ces deux manifestations figurent dans la liste d'inclusions de A52.1. Le code A52.3 est écarté car il ne s'applique qu'aux formes « sans précision » (SAI) de la syphilis nerveuse, c'est-à-dire quand on ne peut pas caractériser les symptômes neurologiques — ce qui n'est pas le cas ici puisque la méningite et l'encéphalite sont documentées. Le code A52.9 est écarté car il représente une syphilis tardive totalement non précisée, alors que l'atteinte d'organe (système nerveux) et les manifestations cliniques sont parfaitement identifiées."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans, berger dans les montagnes du Maroc, consulte pour des épisodes fébriles récurrents depuis trois semaines, avec des pics à 40°C alternant avec des périodes d'apyrexie de 5 à 7 jours. L'examen clinique retrouve une splénomégalie et une escarre noirâtre sur le cuir chevelu évocatrice d'une piqûre de tique. Le frottis sanguin réalisé pendant un pic fébrile met en évidence des spirochètes du genre Borrelia, identifiés comme Borrelia duttonii.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A68) :
- A68.1 : Fièvre récurrente [borréliose] à tiques
- A68.0 : Fièvre récurrente [borréliose] à poux
- A68.9 : Fièvre récurrente [borréliose], sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une fièvre récurrente avec alternance de pics fébriles et de périodes d'apyrexie, une splénomégalie, une escarre d'inoculation évoquant une morsure de tique, et la mise en évidence de Borrelia duttonii au frottis sanguin. Borrelia duttonii est une espèce transmise par les tiques molles du genre Ornithodoros, endémique en Afrique. Il ne s'agit ni de Borrelia recurrentis (transmise par les poux), ni de Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme).", "codes_candidats": [{"code": "A68.1", "libelle": "Fièvre récurrente [borréliose] à tiques", "raison": "Le vecteur identifié est une tique, l'espèce Borrelia duttonii est une borréliose transmise par les tiques molles (Ornithodoros), et l'inclusion mentionne explicitement « Fièvre récurrente à Borrelia, sauf Borrelia recurrentis ». Borrelia duttonii entre dans cette catégorie."}, {"code": "A68.0", "libelle": "Fièvre récurrente [borréliose] à poux", "raison": "Ce code est envisagé car il s'agit bien d'une borréliose récurrente, mais il est réservé spécifiquement à Borrelia recurrentis, seule espèce transmise par le pou de corps (Pediculus humanus corporis). Or ici l'espèce identifiée est Borrelia duttonii et le vecteur est une tique."}, {"code": "A68.9", "libelle": "Fièvre récurrente [borréliose], sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si le vecteur ou l'espèce de Borrelia n'étaient pas identifiés. Cependant, dans ce cas, le vecteur (tique) et l'espèce (B. duttonii) sont clairement déterminés, ce qui permet un codage plus précis."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le vecteur de transmission et l'espèce de Borrelia : A68.0 est exclusivement réservé à Borrelia recurrentis, transmise par les poux de corps, tandis que A68.1 couvre TOUTES les autres espèces de Borrelia responsables de fièvres récurrentes, transmises par les tiques molles (Ornithodoros). A68.9 n'est utilisé qu'en l'absence d'information suffisante pour distinguer le vecteur ou l'espèce. Par ailleurs, la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi sensu lato) est explicitement exclue de la catégorie A68 et relève de A69.2.", "code": "A68.1", "confidence": "high", "justification": "Le code A68.1 est le seul approprié car : (1) l'espèce identifiée est Borrelia duttonii, qui n'est PAS Borrelia recurrentis, ce qui exclut A68.0 ; (2) le vecteur est une tique, confirmant la transmission par Ornithodoros ; (3) l'identification précise de l'espèce et du vecteur exclut le recours au code imprécis A68.9 ; (4) l'inclusion de A68.1 mentionne explicitement « Fièvre récurrente à Borrelia, sauf Borrelia recurrentis », ce qui correspond exactement à ce cas clinique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de 3 jours présente un souffle crânien à l'auscultation. L'angio-IRM cérébrale révèle une communication directe entre l'artère cérébrale moyenne gauche et une veine corticale adjacente, formant un nidus vasculaire intraparenchymateux temporal gauche. Il n'y a aucun signe de rupture ni d'hémorragie. Le neurochirurgien note dans son compte-rendu : « malformation artérioveineuse cérébrale congénitale non rompue ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q28) :
- Q28.2 : Malformation artérioveineuse des vaisseaux cérébraux
- Q28.1 : Autres malformations des vaisseaux précérébraux
- Q28.0 : Malformation artérioveineuse de vaisseaux précérébraux
- Q28.9 : Malformation congénitale de l'appareil circulatoire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né chez qui on découvre une malformation artérioveineuse (MAV) congénitale, non rompue, localisée au niveau des vaisseaux cérébraux (artère cérébrale moyenne, nidus intraparenchymateux temporal). La lésion est strictement intracrânienne, en aval du polygone de Willis, et concerne donc les vaisseaux cérébraux et non les vaisseaux précérébraux (carotides, vertébrales extracrâniennes). Il n'y a pas de rupture.", "codes_candidats": [{"code": "Q28.2", "libelle": "Malformation artérioveineuse des vaisseaux cérébraux", "raison_envisagee": "La MAV siège sur l'artère cérébrale moyenne (vaisseau cérébral intracrânien) et est congénitale non rompue. L'inclusion explicite mentionne « Anévrisme artérioveineux cérébral congénital (non rompu) » et « Malformation artérioveineuse du cerveau SAI »."}, {"code": "Q28.0", "libelle": "Malformation artérioveineuse de vaisseaux précérébraux", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter si l'on confond vaisseaux cérébraux et précérébraux. Les vaisseaux précérébraux désignent les artères en amont du polygone de Willis (carotides internes extracrâniennes, artères vertébrales). Ici la lésion est intracrânienne sur l'artère cérébrale moyenne, donc ce code ne convient pas."}, {"code": "Q28.9", "libelle": "Malformation congénitale de l'appareil circulatoire, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé par défaut en cas de doute, mais la localisation (vaisseaux cérébraux) et le type (artérioveineuse) sont clairement précisés dans le dossier, rendant ce code trop imprécis et donc incorrect."}], "discrimination": "La distinction fondamentale porte sur la localisation anatomique de la malformation : Q28.0 concerne les vaisseaux précérébraux (carotides communes, carotides internes extracrâniennes, artères vertébrales — c'est-à-dire les vaisseaux en amont du polygone de Willis), tandis que Q28.2 concerne les vaisseaux cérébraux (artères cérébrales antérieure, moyenne, postérieure et leurs branches intracrâniennes — en aval du polygone de Willis). Q28.1 couvre les autres malformations (non artérioveineuses) des vaisseaux précérébraux. Q28.9 est un code résiduel à n'utiliser que lorsque ni la localisation ni le type ne sont précisés. De plus, la note d'exclusion de Q28.9 rappelle que si la MAV cérébrale est rompue, on utilise I60.8 (hémorragie sous-arachnoïdienne) et non un code Q28. Ici, la MAV est non rompue et intracrânienne, ce qui oriente sans ambiguïté vers Q28.2.", "code": "Q28.2", "confidence": "high", "justification": "La malformation est artérioveineuse, congénitale, non rompue, et siège sur l'artère cérébrale moyenne (vaisseau cérébral intracrânien). Cela correspond exactement aux inclusions de Q28.2 (« Anévrisme artérioveineux cérébral congénital (non rompu) », « Malformation artérioveineuse du cerveau SAI »). Q28.0 est écarté car il concerne les vaisseaux précérébraux (extracrâniens, en amont du polygone de Willis), ce qui ne correspond pas à la localisation décrite. Q28.1 est écarté car il couvre les malformations non artérioveineuses des vaisseaux précérébraux. Q28.9 est écarté car la localisation et le type de la malformation sont clairement identifiés, ne justifiant pas le recours à un code « sans précision »."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte pour des douleurs abdominales diffuses et une distension progressive depuis plusieurs semaines. Le scanner abdomino-pelvien révèle un épaississement péritonéal diffus avec des nodules de calcification péritonéale, sans épanchement liquidien significatif ni saignement intrapéritonéal. Il n'existe pas de fibrose rétropéritonéale. L'anatomopathologie d'une biopsie péritonéale conclut à une péritonite sclérosante encapsulante, sans étiologie tumorale retrouvée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K66) :
- K66.9 : Maladie du péritoine, sans précision
- K66.2 : Fibrose rétropéritonéale
- K66.8 : Autres maladies précisées du péritoine
- K66.1 : Hémopéritoine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une pathologie péritonéale chronique caractérisée par un épaississement et des calcifications du péritoine, correspondant à une péritonite sclérosante encapsulante. Il s'agit d'une maladie précisée du péritoine, distincte d'un simple épanchement (ascite), d'un hémopéritoine, ou d'une fibrose rétropéritonéale. Le diagnostic anatomopathologique apporte une précision étiologique claire.", "codes_candidats": {"K66.8": "Autres maladies précisées du péritoine — La péritonite sclérosante encapsulante est une entité pathologique bien définie du péritoine, qui ne dispose pas de son propre code spécifique dans la CIM-10 mais constitue une maladie précisée, orientant vers ce code résiduel précisé.", "K66.9": "Maladie du péritoine, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait vague ou indéterminé (par exemple 'atteinte péritonéale non caractérisée'). Cependant, ici le diagnostic est clairement établi par l'anatomopathologie.", "K66.2": "Fibrose rétropéritonéale (maladie d'Ormond) — La composante fibrosante du tableau pourrait faire évoquer ce code, mais la localisation est péritonéale et non rétropéritonéale, et le scanner exclut explicitement une fibrose rétropéritonéale."}, "discrimination": "La distinction essentielle repose sur deux axes : (1) la spécificité du diagnostic — K66.9 est réservé aux situations où aucun diagnostic précis n'est posé, alors que K66.8 s'applique lorsqu'une maladie péritonéale est identifiée mais ne possède pas de code dédié dans la CIM-10 ; (2) la localisation anatomique — K66.2 concerne exclusivement l'espace rétropéritonéal (maladie d'Ormond), et non le péritoine lui-même, même si le processus pathologique (fibrose/sclérose) peut sembler similaire. Par ailleurs, K66.1 (hémopéritoine) est exclu par l'absence de saignement intrapéritonéal, et l'exclusion de K66.9 concernant l'ascite (R18) rappelle que l'épanchement liquidien isolé ne relève pas de K66.", "code": "K66.8", "confidence": "high", "justification": "La péritonite sclérosante encapsulante est une maladie précisée du péritoine, confirmée histologiquement, qui ne dispose pas d'un code CIM-10 spécifique propre. Elle ne correspond ni à un hémopéritoine (K66.1 — pas de saignement), ni à une fibrose rétropéritonéale (K66.2 — localisation péritonéale et non rétropéritonéale), ni à une maladie sans précision (K66.9 — le diagnostic est établi avec certitude). Le code K66.8 'Autres maladies précisées du péritoine' est donc le seul code approprié, car il accueille les pathologies péritonéales clairement identifiées mais non listées individuellement dans la classification."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 53 ans, ayant subi une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale il y a 6 mois pour un fibrome utérin volumineux, consulte pour des bouffées de chaleur invalidantes, des sueurs nocturnes profuses et des troubles du sommeil apparus progressivement depuis l'intervention. Elle ne prend aucun traitement hormonal substitutif. L'examen clinique est sans particularité notable en dehors d'une sécheresse vaginale modérée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N95) :
- N95.9 : Trouble de la ménopause et de la périménopause, sans précision
- N95.3 : Troubles au cours d'une ménopause artificielle
- N95.1 : Troubles de la ménopause et du climatère féminin
- N95.2 : Vaginite atrophique postménopausique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant un syndrome climatérique classique (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, insomnie) survenant dans les suites d'une ovariectomie bilatérale chirurgicale. La ménopause n'est donc pas naturelle mais induite par un geste chirurgical (annexectomie bilatérale). La sécheresse vaginale est présente mais au second plan par rapport au syndrome climatérique global. L'ensemble du tableau est directement consécutif à la privation œstrogénique brutale post-chirurgicale.", "codes_candidats": {"N95.3": "Troubles au cours d'une ménopause artificielle — Ce code est envisagé car la ménopause est ici la conséquence directe d'une annexectomie bilatérale chirurgicale, ce qui correspond à une ménopause artificielle (induite). Le libellé inclut explicitement le 'syndrome survenant après une ménopause artificielle'.", "N95.1": "Troubles de la ménopause et du climatère féminin — Ce code est envisagé car les symptômes décrits (bouffées de chaleur, insomnie) correspondent exactement aux inclusions de ce code. Cependant, une note d'exclusion explicite renvoie vers N95.3 lorsque ces troubles sont associés à une ménopause artificielle.", "N95.2": "Vaginite atrophique postménopausique — Ce code pourrait être envisagé pour la sécheresse vaginale mentionnée, mais celle-ci est modérée et secondaire dans le tableau clinique. De plus, une note d'exclusion renvoie également vers N95.3 lorsqu'elle est associée à une ménopause artificielle."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'étiologie de la ménopause. N95.1 couvre les troubles climatériques classiques (bouffées de chaleur, insomnie, céphalées) mais EXCLUT explicitement ceux associés à une ménopause artificielle, renvoyant vers N95.3. De même, N95.2 (vaginite atrophique postménopausique) exclut les cas associés à une ménopause artificielle. N95.3 est un code spécifique qui prime dès lors que la ménopause est d'origine iatrogène (chirurgicale, radiothérapique ou médicamenteuse). N95.9 est un code résiduel 'sans précision' qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune information ne permet de préciser le trouble — ce qui n'est pas le cas ici. La hiérarchie de codage impose donc : d'abord identifier si la ménopause est artificielle (→ N95.3), puis si naturelle, préciser le type de trouble (N95.1 pour le syndrome climatérique, N95.2 pour la vaginite atrophique), et en dernier recours utiliser N95.9.", "code": "N95.3", "confidence": "high", "justification": "Le code N95.3 est le seul correct car la patiente présente un syndrome climatérique survenant après une ménopause artificielle induite par annexectomie bilatérale chirurgicale. Bien que les symptômes (bouffées de chaleur, insomnie) soient typiquement ceux décrits dans les inclusions de N95.1, ce dernier code les exclut formellement lorsqu'ils sont associés à une ménopause artificielle ('Exclut : associés à une ménopause artificielle [N95.3]'). De même, N95.2 ne peut être retenu pour la sécheresse vaginale car il exclut aussi les cas liés à une ménopause artificielle. N95.9 ne convient pas car le tableau est suffisamment précisé pour permettre un codage spécifique. N95.3 capture l'ensemble du tableau clinique dans le contexte étiologique approprié."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente primipare à 38 semaines d'aménorrhée se présente en travail avec un fœtus en présentation du siège complet. Après dilatation complète, l'obstétricien réalise une version interne par manœuvres internes pour amener le fœtus en présentation céphalique, mais devant l'échec partiel de la version, il procède finalement à une extraction du fœtus en combinant des manœuvres de retournement et une traction, aboutissant à un accouchement par voie basse assisté. Le compte-rendu opératoire mentionne explicitement une « version avec extraction ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie O83) :
- O83.9 : Accouchement unique avec assistance, sans précision
- O83.8 : Autres accouchements uniques précisés, avec assistance
- O83.2 : Autres accouchements avec l'aide de manipulations
- O83.0 : Extraction par le siège

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un accouchement par voie basse assisté chez une primipare avec un fœtus initialement en siège. L'élément clé est la technique utilisée : l'obstétricien a combiné une version (manœuvre de retournement du fœtus) suivie d'une extraction. Ce n'est pas une simple extraction par le siège (où le fœtus est extrait directement en position de siège), mais bien une manœuvre combinée de version puis extraction.", "codes_candidats": [{"code": "O83.0", "libelle": "Extraction par le siège", "raison_envisagee": "Le fœtus était initialement en présentation du siège et il y a eu une extraction. On pourrait penser à ce code car le siège est au cœur de la situation clinique. Cependant, l'extraction par le siège désigne une extraction du fœtus maintenu en position de siège, sans tentative de version préalable."}, {"code": "O83.2", "libelle": "Autres accouchements avec l'aide de manipulations", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la « version avec extraction », ce qui correspond exactement à la technique décrite dans le compte-rendu : une manœuvre de retournement (version) combinée à une extraction. La version modifie la présentation avant ou pendant l'extraction, ce qui distingue cette procédure d'une simple extraction par le siège."}, {"code": "O83.8", "libelle": "Autres accouchements uniques précisés, avec assistance", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si la technique ne correspondait à aucune des catégories spécifiques d'O83. Toutefois, la manœuvre décrite (version avec extraction) est explicitement classée sous O83.2, rendant O83.8 inapproprié."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur la nature exacte de la manœuvre obstétricale : O83.0 (extraction par le siège) concerne l'extraction directe du fœtus en présentation de siège sans tentative de modifier sa position. O83.2 (autres accouchements avec l'aide de manipulations) inclut spécifiquement la « version avec extraction », c'est-à-dire une manœuvre où l'on tente d'abord de retourner le fœtus (version) avant ou pendant l'extraction. O83.8 est un code résiduel pour les techniques assistées précisées mais non classées ailleurs. O83.9 est réservé aux cas où le type d'assistance n'est pas documenté. Ici, la mention explicite de « version avec extraction » dans le compte-rendu oriente directement vers O83.2, car cette inclusion y est nommément citée.", "code": "O83.2", "confidence": "high", "justification": "Le compte-rendu opératoire décrit explicitement une « version avec extraction », terme qui figure dans les inclusions du code O83.2. Ce n'est pas O83.0 car il ne s'agit pas d'une extraction directe par le siège (le fœtus a d'abord subi une version, c'est-à-dire une tentative de retournement). Ce n'est pas O83.8 car la manœuvre est spécifiquement identifiée dans la classification sous O83.2. Ce n'est pas O83.9 car le geste est clairement précisé et documenté. Le code O83.2 est le seul qui capture fidèlement la combinaison version + extraction réalisée."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans chute de vélo et se réceptionne sur le coude gauche. Il présente une douleur intense au niveau du coude avec impotence fonctionnelle totale. La radiographie confirme une fracture de l'olécrane avec déplacement. À l'examen clinique, on note un hématome important au coude et une ecchymose étendue sur la face postérieure de l'avant-bras, mais la peau en regard du foyer fracturaire est intacte, sans plaie ni exposition osseuse. Le chirurgien orthopédiste note cependant une tension cutanée importante avec menace d'ouverture.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S52.0) :
- S52.00 : Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus - " Fracture fermée "
- S52.01 : Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus - " Fracture ouverte "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une fracture de l'olécrane (extrémité supérieure du cubitus/ulna) confirmée radiologiquement. L'examen clinique retrouve un hématome et une ecchymose importants avec une tension cutanée, mais sans effraction cutanée en regard du foyer de fracture. La notion de 'menace d'ouverture' peut induire en erreur, mais il n'y a pas de communication entre le foyer fracturaire et l'extérieur au moment de l'évaluation.", "codes_candidats": [{"code": "S52.00", "libelle": "Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus - Fracture fermée", "raison_envisagee": "La fracture est confirmée au niveau de l'olécrane (extrémité supérieure de l'ulna). Il n'y a pas d'effraction cutanée : la peau est intacte en regard du foyer de fracture. L'hématome et la tension cutanée ne constituent pas une ouverture."}, {"code": "S52.01", "libelle": "Fracture de l'extrémité supérieure du cubitus - Fracture ouverte", "raison_envisagee": "La tension cutanée importante avec menace d'ouverture et l'hématome volumineux pourraient faire craindre une fracture ouverte. Ce code serait retenu s'il existait une plaie en communication avec le foyer fracturaire, exposant l'os ou les tissus profonds à l'environnement extérieur."}], "discrimination": "La distinction fondamentale entre S52.00 et S52.01 repose sur la présence ou l'absence d'une effraction cutanée en communication avec le foyer de fracture. Une fracture ouverte (S52.01) implique obligatoirement une plaie des parties molles mettant en communication le foyer fracturaire avec l'extérieur (classification de Cauchoix et Duparc ou de Gustilo). Une fracture fermée (S52.00) signifie que la peau en regard est intacte, même en présence d'un hématome important, d'une ecchymose étendue ou d'une tension cutanée menaçante. La notion de 'menace d'ouverture' ne suffit pas à coder en fracture ouverte : seule l'ouverture avérée et constatée cliniquement justifie le code S52.01. En cas de doute dans le dossier, la convention CIM-10 est de coder la fracture comme fermée par défaut.", "code": "S52.00", "confidence": "high", "justification": "Le code S52.00 (fracture fermée de l'extrémité supérieure du cubitus) est retenu car, malgré l'hématome volumineux et la tension cutanée avec menace d'ouverture, il n'existe aucune effraction cutanée en regard du foyer fracturaire. La peau est explicitement décrite comme intacte. Le code S52.01 (fracture ouverte) ne peut être retenu qu'en présence d'une plaie communiquant avec le foyer de fracture, ce qui n'est pas le cas ici. La convention CIM-10 précise que lorsqu'une fracture n'est pas qualifiée de fermée ou d'ouverte, elle doit être classée comme fermée. Dans ce cas, la description clinique confirme directement le caractère fermé, rendant le choix de S52.00 d'autant plus certain."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est hospitalisé pour des douleurs abdominales diffuses évoluant depuis 48 heures avec fièvre à 39,2°C. Le scanner abdominal révèle un épanchement péritonéal diffus avec infiltration de la graisse mésentérique et des zones de nécrose graisseuse mésentérique confirmées par les prélèvements peropératoires. L'exploration chirurgicale ne retrouve aucune perforation d'organe creux, aucune appendicite ni diverticulite, mais met en évidence une stéatonécrose mésentérique étendue avec réaction péritonéale associée. Le patient a un antécédent de pancréatite chronique alcoolique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K65) :
- K65.9 : Péritonite, sans précision
- K65.8 : Autres péritonites
- K65.0 : Péritonite aigüe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau de péritonite avec fièvre et douleurs abdominales diffuses. L'élément sémiologique central est la mise en évidence d'une stéatonécrose (nécrose graisseuse) mésentérique confirmée histologiquement, sans cause chirurgicale classique (pas de perforation, pas d'appendicite, pas de diverticulite). La péritonite est donc secondaire à la nécrose graisseuse mésentérique, probablement en lien avec sa pancréatite chronique. Le tableau est aigu dans sa présentation clinique, ce qui peut orienter vers K65.0.", "codes_candidats": {"K65.0": {"raison_envisagee": "Le tableau clinique est aigu (fièvre, douleurs, épanchement péritonéal diffus) et pourrait correspondre à une péritonite aiguë généralisée. La présentation avec abcès ou collection péritonéale pourrait aussi faire évoquer ce code qui inclut les abcès mésentériques et péritonéaux."}, "K65.8": {"raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la 'nécrose graisseuse (stéatonécrose) mésentérique' et la 'saponification mésentérique' dans ses termes d'inclusion. La cause identifiée de la péritonite est précisément une stéatonécrose mésentérique, ce qui correspond à l'étiologie spécifique listée sous K65.8."}, "K65.9": {"raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que la péritonite n'est pas suffisamment caractérisée. Cependant, ici l'étiologie est clairement identifiée (stéatonécrose mésentérique), ce qui exclut l'utilisation d'un code 'sans précision'."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité étiologique. K65.0 décrit la péritonite aiguë en termes de présentation clinique et topographique (abcès, péritonite généralisée) mais ne précise pas l'étiologie par stéatonécrose. K65.8 ('Autres péritonites') inclut explicitement dans ses termes d'inclusion la 'nécrose graisseuse (stéatonécrose) mésentérique' et la 'saponification mésentérique', ce qui correspond exactement au mécanisme physiopathologique identifié chez ce patient. En codage CIM-10, lorsqu'un terme d'inclusion spécifique existe dans un code plus précis sur le plan étiologique, il prime sur un code décrivant uniquement la présentation clinique (aiguë/généralisée). K65.9 est écarté car il s'agit d'un code résiduel 'sans précision' à n'utiliser que lorsque aucune information supplémentaire ne permet d'orienter vers un code plus spécifique.", "code": "K65.8", "confidence": "high", "justification": "Le code K65.8 est le code correct car la stéatonécrose mésentérique figure explicitement parmi ses termes d'inclusion ('Nécrose graisseuse [stéatonécrose] mésentérique / Saponification mésentérique'). Bien que la présentation clinique soit aiguë (ce qui pourrait faire penser à K65.0), le principe de codage impose de retenir le code dont les termes d'inclusion correspondent le plus précisément au diagnostic retenu. K65.0 couvre la péritonite aiguë et ses collections (abcès abdominopelvien, mésentérique, etc.) mais ne mentionne pas la stéatonécrose comme étiologie. K65.9 est inapproprié puisque l'étiologie est connue et documentée. Le code K65.8 capture à la fois la nature de la péritonite et son mécanisme étiologique spécifique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 72 ans, hypertendu et insuffisant cardiaque chronique, est retrouvé inconscient à domicile par les secours. À l'arrivée aux urgences, il ne présente aucun mouvement respiratoire spontané. Le scope montre encore une activité électrique cardiaque avec un rythme sinusal à 45 bpm, mais le pouls est à peine perceptible et la saturation en oxygène est imprenable. L'équipe médicale hésite entre un diagnostic d'asphyxie, d'arrêt respiratoire avec défaillance cardiorespiratoire, ou un tableau de bas débit avec pouls faible.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R09) :
- R09.8 : Autres symptômes et signes précisés relatifs aux appareils circulatoire et respiratoire
- R09.0 : Asphyxie
- R09.2 : Arrêt respiratoire
- R09.3 : Expectoration anormale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une absence de mouvements respiratoires spontanés (arrêt respiratoire) avec une activité cardiaque encore présente mais très altérée (bradycardie à 45 bpm, pouls à peine perceptible). Il s'agit d'une défaillance combinée respiratoire et circulatoire. Il n'y a pas de cause traumatique, de corps étranger, ni d'intoxication au monoxyde de carbone identifiée. Le tableau associe clairement un arrêt de la fonction respiratoire à une insuffisance circulatoire concomitante.", "codes_candidats": {"R09.0 - Asphyxie": "Envisagé car le patient est inconscient avec une détresse respiratoire majeure. Cependant, l'asphyxie désigne un état de privation d'oxygène avec impossibilité d'assurer les échanges gazeux, souvent lié à une cause obstructive ou environnementale. Ici, aucune cause spécifique d'asphyxie n'est identifiée, et le tableau est dominé par l'arrêt des mouvements respiratoires avec retentissement cardiaque.", "R09.2 - Arrêt respiratoire": "Envisagé car il y a absence complète de mouvements respiratoires spontanés. De plus, ce code comprend explicitement l'insuffisance cardiorespiratoire, ce qui correspond parfaitement au tableau clinique associant arrêt respiratoire et défaillance circulatoire (bradycardie sévère, pouls faible).", "R09.8 - Autres symptômes et signes précisés relatifs aux appareils circulatoire et respiratoire": "Envisagé en raison du pouls faible mentionné cliniquement. Ce code inclut en effet le 'pouls faible'. Cependant, le pouls faible n'est ici qu'un signe accessoire d'un tableau bien plus grave dominé par l'arrêt respiratoire et la défaillance cardiorespiratoire globale."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la hiérarchie de gravité et la spécificité des inclusions. R09.0 (Asphyxie) s'applique à un état de privation d'oxygène sans cause identifiée parmi les exclusions (corps étranger, CO, traumatisme, cause obstétricale/intra-utérine), mais ne décrit pas spécifiquement un arrêt des mouvements respiratoires avec défaillance cardiaque associée. R09.8 inclut le 'pouls faible' et les 'râles', mais il s'agit de symptômes isolés relatifs aux appareils circulatoire/respiratoire, pas d'un tableau de défaillance globale. R09.2 (Arrêt respiratoire) est le seul code qui inclut explicitement l'insuffisance cardiorespiratoire, correspondant exactement à l'association d'un arrêt de la ventilation spontanée et d'une défaillance circulatoire concomitante. Le principe de codage impose de choisir le code le plus spécifique et le plus complet pour décrire le tableau clinique.", "code": "R09.2", "confidence": "high", "justification": "Le code R09.2 est le seul à inclure explicitement l'insuffisance cardiorespiratoire, ce qui correspond au tableau clinique complet : absence de mouvements respiratoires spontanés (arrêt respiratoire) associée à une défaillance circulatoire (bradycardie sévère, pouls quasi imperceptible). R09.0 (Asphyxie) est écarté car il n'y a pas de cause d'asphyxie identifiée et le terme ne rend pas compte de l'arrêt respiratoire franc ni de la composante cardiaque. R09.8 est écarté car le pouls faible n'est qu'un élément sémiologique mineur au sein d'un tableau de défaillance globale bien mieux décrit par R09.2. Le code R09.2 est plus spécifique, plus complet et englobe la double composante respiratoire et circulatoire du tableau."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, aux antécédents d'hystérectomie totale il y a 3 ans pour fibrome utérin, consulte pour des infections urinaires récidivantes et une pneumaturie (émission de gaz lors de la miction). Le scanner abdomino-pelvien met en évidence un trajet fistuleux entre la vessie et le côlon sigmoïde, en rapport avec une diverticulite sigmoïdienne compliquée. Il existe par ailleurs une formation diverticulaire propre de la paroi vésicale latérale droite, découverte de manière fortuite, sans calcul ni signe inflammatoire en son sein.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N32) :
- N32.0 : Obstruction du col de la vessie
- N32.1 : Fistule vésico-intestinale
- N32.2 : Fistule vésicale, non classée ailleurs
- N32.3 : Diverticule de la vessie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente deux pathologies vésicales distinctes : (1) une fistule entre la vessie et le côlon sigmoïde, confirmée par l'imagerie, secondaire à une diverticulite sigmoïdienne — c'est elle qui explique la pneumaturie et les infections urinaires récidivantes ; (2) un diverticule vésical de découverte fortuite, asymptomatique, sans complication associée (pas de calcul, pas de diverticulite vésicale). Le contexte d'hystérectomie ancienne pourrait faire évoquer une fistule vésico-vaginale, mais l'imagerie identifie clairement une communication vésico-sigmoïdienne.", "codes_candidats": [{"code": "N32.1", "libelle": "Fistule vésico-intestinale", "raison": "La fistule documentée relie la vessie au côlon sigmoïde, c'est-à-dire un segment du tractus digestif. La pneumaturie et les infections récidivantes sont les signes classiques de cette entité. Le côlon sigmoïde fait partie de l'intestin, ce qui correspond exactement à la définition de fistule vésico-intestinale. La note d'inclusion mentionne explicitement la fistule vésicorectale, confirmant que les communications vésico-digestives basses relèvent de ce code."}, {"code": "N32.2", "libelle": "Fistule vésicale, non classée ailleurs", "raison": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on hésitait sur la nature exacte du trajet fistuleux ou si la fistule ne correspondait à aucune catégorie spécifique. Cependant, la note d'exclusion précise que les fistules vésico-génitales féminines relèvent de N82.0-N82.1, et les fistules vésico-intestinales sont spécifiquement codées en N32.1. Ce code NCA ne s'applique donc que pour des fistules vésicales vers des structures autres (peau, paroi abdominale, etc.)."}, {"code": "N32.3", "libelle": "Diverticule de la vessie", "raison": "Un diverticule vésical est effectivement découvert fortuitement. Ce code pourrait être retenu comme diagnostic associé. Cependant, le diverticule est asymptomatique et non compliqué — il n'est pas à l'origine de la symptomatologie. Il ne constitue pas le diagnostic principal. À noter que la note d'exclusion précise que si un calcul était présent dans le diverticule vésical, il faudrait coder N21.0 à la place."}], "discrimination": "La difficulté principale réside dans la distinction entre N32.1 et N32.2. Le code N32.1 est spécifique aux fistules entre la vessie et le tractus intestinal (incluant explicitement la fistule vésicorectale et, par extension logique, toute fistule vésico-colique ou vésico-sigmoïdienne). Le code N32.2 est un code résiduel (« non classée ailleurs ») réservé aux fistules vésicales qui ne sont ni vésico-intestinales (N32.1) ni vésico-génitales féminines (N82.0-N82.1). Dès lors qu'une communication vésico-digestive est identifiée, N32.1 prime sur N32.2 par le principe de spécificité. Le diverticule vésical (N32.3) est une entité distincte : il s'agit d'une anomalie structurelle de la paroi vésicale, et non d'une communication pathologique avec un organe adjacent. La confusion possible vient du fait que la cause de la fistule est une diverticulite sigmoïdienne, mais le diverticule en cause est sigmoïdien (et non vésical), et c'est la conséquence vésicale (la fistule) qui est codée ici.", "code": "N32.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est la fistule vésico-sigmoïdienne, qui constitue une fistule vésico-intestinale au sens de la CIM-10. Le code N32.1 est le code spécifique pour toute communication fistuleuse entre la vessie et le tractus digestif, incluant explicitement la fistule vésicorectale. Le code N32.2 est écarté car il ne s'applique qu'aux fistules vésicales non classées ailleurs, or la fistule vésico-intestinale dispose de son propre code (N32.1) — le principe de spécificité impose de choisir le code le plus précis. Le code N32.3 ne correspond pas à la pathologie principale : le diverticule vésical est une découverte fortuite sans lien avec la symptomatologie ; il pourrait éventuellement être codé en diagnostic associé. Enfin, bien que la patiente ait un antécédent d'hystérectomie, aucune fistule vésico-vaginale n'est identifiée, excluant N82.0-N82.1."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans, ancien héroïnomane par voie intraveineuse pendant 15 ans, consulte en addictologie pour son suivi trimestriel. Il a arrêté toute consommation d'opiacés il y a 4 mois, après une cure de sevrage hospitalière. Il ne prend plus aucun traitement de substitution depuis 3 mois. Il rapporte encore des envies occasionnelles (craving) lorsqu'il passe dans certains quartiers, et reconnaît avoir eu un épisode unique de consommation de tramadol il y a 6 semaines lors d'une période de stress professionnel, sans rechute depuis. Les tests urinaires réalisés ce jour sont négatifs pour tous les opiacés.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F11.20) :
- F11.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"
- F11.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"
- F11.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un syndrome de dépendance aux opiacés bien documenté (héroïne IV pendant 15 ans). Il est actuellement abstinent depuis plusieurs mois avec un sevrage effectif. Cependant, plusieurs éléments doivent être analysés : la durée d'abstinence est de 4 mois (relativement récente), il persiste un craving situationnel, et surtout il y a eu un épisode isolé de reconsommation d'opiacé (tramadol) il y a 6 semaines, ce qui rompt la continuité de l'abstinence complète.", "codes_candidats": {"F11.200": {"libelle": "Actuellement abstinent, en rémission récente", "argumentation": "L'abstinence date de 4 mois, ce qui correspond à une période récente. Ce code pourrait s'appliquer si l'on considère que le patient est dans les premiers mois de son parcours d'abstinence, sans rechute significative. Cependant, la notion de rémission récente suppose un début de rémission sans faille majeure."}, "F11.201": {"libelle": "Actuellement abstinent, en rémission partielle", "argumentation": "Le patient est globalement abstinent mais a eu un épisode de reconsommation isolé (tramadol il y a 6 semaines). De plus, il persiste un craving significatif en situation de risque. La rémission n'est donc pas complète : il y a eu une rupture de l'abstinence totale et des symptômes résiduels de la dépendance (envies). Cela correspond à une rémission partielle, où certains critères de la dépendance ne sont plus remplis mais où d'autres persistent."}, "F11.202": {"libelle": "Actuellement abstinent, en rémission complète", "argumentation": "Ce code serait envisageable si le patient n'avait aucun signe résiduel de dépendance et une abstinence prolongée et totale. Or, la présence de craving persistant et l'épisode de reconsommation récent excluent une rémission complète."}}, "discrimination": "La distinction entre ces trois codes repose sur la qualité et la complétude de la rémission chez un patient actuellement abstinent. La « rémission récente » (F11.200) désigne les premiers stades d'une abstinence sans consommation résiduelle, typiquement dans les premiers mois suivant l'arrêt. La « rémission partielle » (F11.201) s'applique lorsque le patient est globalement abstinent mais que certains éléments de la dépendance persistent (craving important, épisodes isolés de reconsommation, ou que certains critères diagnostiques de la dépendance sont encore partiellement présents). La « rémission complète » (F11.202) suppose l'absence totale de consommation et la disparition de l'ensemble des critères de dépendance sur une période prolongée. L'élément discriminant clé ici est l'épisode de reconsommation de tramadol et la persistance du craving, qui empêchent de coder une rémission récente « propre » ou une rémission complète.", "code": "F11.201", "confidence": "high", "justification": "Le code F11.201 (rémission partielle) est le plus approprié car le patient, bien qu'actuellement abstinent avec des tests urinaires négatifs, présente deux éléments incompatibles avec une rémission récente simple ou une rémission complète : (1) un épisode isolé de reconsommation d'opiacé (tramadol) il y a 6 semaines, qui témoigne d'une abstinence imparfaite, et (2) un craving persistant en situation de risque, signe résiduel actif de la dépendance. Le code F11.200 (rémission récente) ne convient pas car il implique un début d'abstinence sans rupture, et la reconsommation de tramadol constitue une entorse à cette continuité. Le code F11.202 (rémission complète) est exclu en raison de la durée insuffisante d'abstinence, de l'épisode de reconsommation et du craving résiduel. La rémission partielle traduit exactement cette situation intermédiaire où le patient a significativement progressé vers l'abstinence sans que celle-ci soit encore totalement consolidée."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte aux urgences pour une tuméfaction douloureuse, chaude, fluctuante et érythémateuse de 4 cm de diamètre localisée au niveau du pli inguinal droit, évoluant depuis 5 jours avec de la fièvre à 38,3°C. L'incision-drainage ramène du pus franc. Le chirurgien note dans son compte-rendu : « abcès cutané de l'aine droite ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie L02) :
- L02.8 : Abcès cutané, furoncle et anthrax d'autres localisations
- L02.1 : Abcès cutané, furoncle et anthrax du cou
- L02.2 : Abcès cutané, furoncle et anthrax du tronc
- L02.9 : Abcès cutané, furoncle et anthrax, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un abcès cutané de l'aine chez un homme adulte. L'aine est une zone anatomique qui peut prêter à confusion car elle se situe à la jonction entre le tronc, le membre inférieur et la région génitale. Il faut déterminer précisément à quelle catégorie topographique la CIM-10 rattache cette localisation.", "codes_candidats": [{"code": "L02.2", "libelle": "Abcès cutané, furoncle et anthrax du tronc", "raison": "La note d'inclusion de L02.2 mentionne explicitement « Aine » parmi les localisations comprises dans le tronc. C'est le candidat principal."}, {"code": "L02.4", "libelle": "Abcès cutané, furoncle et anthrax de membre", "raison": "On pourrait considérer que l'aine fait partie de la racine du membre inférieur. Cependant, la note d'inclusion de L02.2 rattache explicitement l'aine au tronc, et L02.2 exclut spécifiquement la hanche (L02.4), ce qui confirme la distinction anatomique faite par la CIM-10."}, {"code": "L02.8", "libelle": "Abcès cutané, furoncle et anthrax d'autres localisations", "raison": "Code résiduel pour les localisations non classées ailleurs. On pourrait l'envisager par défaut si l'on ne trouvait pas de code plus spécifique, mais l'aine est explicitement mentionnée dans L02.2."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'inclusion explicites de la CIM-10. Le code L02.2 (tronc) inclut nommément : aine, dos (sauf fesse), ombilic, paroi abdominale, paroi thoracique et périnée. Il exclut la hanche (L02.4) et le sein (N61). L'aine n'est PAS mentionnée dans L02.4 (membre) ni dans L02.8 (autres localisations). De même, il ne s'agit pas d'un abcès génital (exclu de L02.9 vers N76.4 ou N48.2/N49.-). La localisation « aine » est donc formellement rattachée au tronc par la classification, même si anatomiquement on pourrait hésiter avec la racine du membre inférieur.", "code": "L02.2", "confidence": "high", "justification": "Le code L02.2 est le seul code correct car la note d'inclusion de ce code mentionne explicitement « Aine » comme localisation rattachée au tronc. Le compte-rendu précise clairement « abcès cutané de l'aine droite », ce qui correspond exactement à cette inclusion. L02.4 (membre/hanche) est exclu car l'aine et la hanche sont distinguées par la CIM-10 — l'aine est au tronc, la hanche au membre. L02.8 (autres localisations) ne s'applique pas car il existe un code plus spécifique incluant l'aine. L02.9 (sans précision) est écarté car la localisation est connue. Enfin, il ne s'agit pas d'un abcès génital externe (N48.2/N49.- chez l'homme), la lésion étant décrite au pli inguinal cutané et non sur les organes génitaux."}