[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une femme de 43 ans consulte pour des saignements utérins irréguliers depuis 6 mois. Elle décrit des règles survenant tous les 15 à 25 jours, avec des épisodes de saignements intermenstruels abondants. Son bilan hormonal montre un taux de FSH modérément élevé à 18 UI/L et un taux d'estradiol fluctuant, évocateurs d'une périménopause débutante. L'échographie pelvienne est normale, sans anomalie endométriale ni myome.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N92) :
- N92.1 : Menstruation trop abondante et trop fréquente avec cycle menstruel irrégulier
- N92.6 : Irrégularités menstruelles, sans précision
- N92.2 : Menstruation trop abondante à la puberté
- N92.4 : Saignements abondants de la préménopause

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une femme de 43 ans présentant des saignements à la fois trop abondants et trop fréquents, avec des intervalles raccourcis et irréguliers entre les règles, associés à des saignements intermenstruels. Le bilan hormonal oriente vers une périménopause débutante. La question centrale est de savoir si l'on doit coder selon la nature du trouble menstruel (ménométrorragie avec cycles irréguliers) ou selon le contexte physiologique (saignements de la préménopause).", "codes_candidats": {"N92.1": "Ce code est envisagé car la patiente présente exactement le tableau décrit : menstruation trop abondante et trop fréquente avec cycle irrégulier, incluant ménométrorragie, métrorragie et saignements intermenstruels irréguliers. La description clinique correspond parfaitement aux termes d'inclusion de ce code.", "N92.4": "Ce code est envisagé car le contexte hormonal (FSH élevée, estradiol fluctuant) et l'âge de 43 ans orientent vers une périménopause. Les termes d'inclusion mentionnent explicitement la ménorragie ou métrorragie préclimatérique et préménopausique. Ce code privilégie l'étiologie physiologique plutôt que la description sémiologique.", "N92.6": "Ce code pourrait être envisagé devant des irrégularités menstruelles, mais il est explicitement exclu lorsqu'il existe des intervalles raccourcis ou des saignements trop abondants (renvoi vers N92.1). De plus, il s'agit d'un code « sans précision » (SAI), inadapté quand le tableau clinique est bien caractérisé."}, "discrimination": "La différence clé repose sur la spécificité étiologique versus la description sémiologique. N92.1 décrit le type de trouble menstruel (abondant, fréquent, irrégulier) sans considération d'âge ou de contexte hormonal. N92.4 est un code plus spécifique qui intègre le contexte physiologique de la préménopause : il capture à la fois le symptôme (ménorragie/métrorragie) ET la cause (période préménopausique/préclimatérique). En codage CIM-10, lorsqu'un code plus spécifique existe et que le contexte clinique le justifie, il doit être préféré. N92.6 est formellement exclu par ses propres notes d'exclusion dès lors que des intervalles raccourcis ou des saignements abondants sont documentés. La règle de codage au plus haut niveau de spécificité impose de choisir N92.4 quand le contexte préménopausique est établi par le bilan hormonal.", "code": "N92.4", "confidence": "high", "justification": "Le code N92.4 est retenu car la patiente présente des saignements abondants et irréguliers dans un contexte biologiquement confirmé de préménopause (FSH élevée, estradiol fluctuant, âge 43 ans). Les termes d'inclusion de N92.4 englobent explicitement la « ménorragie ou métrorragie préclimatérique et préménopausique », ce qui correspond exactement à ce tableau. N92.1 n'est pas retenu car, bien que la sémiologie corresponde (ménométrorragie avec cycles irréguliers), ce code ne tient pas compte du contexte étiologique préménopausique, et N92.4 offre une spécificité supérieure en intégrant cette dimension. N92.6 est formellement exclu par ses propres notes d'exclusion qui renvoient vers N92.1 en cas d'intervalles raccourcis ou de saignements abondants, et il s'agit d'un code résiduel « sans précision » inadapté à un tableau clinique aussi bien caractérisé."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, consommateur régulier d'amphétamines depuis plusieurs années, est amené aux urgences psychiatriques par les pompiers après un épisode d'agitation aiguë. À l'examen, il présente simultanément des idées délirantes de persécution (convaincu que ses voisins l'espionnent via des caméras cachées), des hallucinations auditives commandant ses actes, une désorganisation marquée du discours avec relâchement des associations, ainsi qu'une humeur oscillant entre euphorie et terreur. Le tableau clinique est riche et changeant d'heure en heure, sans qu'un symptôme unique ne domine clairement le tableau. Le bilan toxicologique urinaire revient positif aux amphétamines, et aucun antécédent psychiatrique primaire n'est retrouvé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F15.5) :
- F15.53 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Trouble psychotique" - "avec symptômes polymorphes au premier plan"
- F15.51 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Trouble psychotique" - "avec idées délirantes au premier plan"
- F15.50 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Trouble psychotique" - "d’allure schizophrénique"
- F15.56 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Trouble psychotique" - "mixte"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble psychotique aigu survenant dans un contexte de consommation chronique d'amphétamines (stimulants). Le tableau associe des idées délirantes de persécution, des hallucinations auditives, une désorganisation de la pensée et des fluctuations thymiques marquées. Aucun symptôme isolé ne prédomine de façon stable : les idées délirantes, les hallucinations et la désorganisation coexistent et alternent en intensité. L'absence d'antécédent psychiatrique et la positivité du bilan toxicologique orientent vers un trouble psychotique induit par les stimulants.", "codes_candidats": {"F15.53": "Trouble psychotique avec symptômes polymorphes au premier plan — Ce code est envisagé car le tableau clinique est riche, changeant et associe plusieurs types de symptômes psychotiques (délires, hallucinations, désorganisation, fluctuations thymiques) sans prédominance stable d'un seul type de symptôme.", "F15.51": "Trouble psychotique avec idées délirantes au premier plan — Ce code est envisagé car le patient présente des idées délirantes de persécution structurées. Cependant, les hallucinations et la désorganisation sont tout aussi présentes, ce qui empêche de considérer les idées délirantes comme étant 'au premier plan'.", "F15.50": "Trouble psychotique d'allure schizophrénique — Ce code est envisagé en raison de la présence d'hallucinations auditives commandant les actes et de la désorganisation du discours, qui évoquent une symptomatologie de type schizophrénique. Toutefois, la fluctuation rapide du tableau, les oscillations thymiques et l'absence de chronicité ne correspondent pas à une allure schizophrénique stable."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la prédominance symptomatique. F15.51 s'applique lorsque les idées délirantes dominent clairement le tableau clinique. F15.50 s'utilise quand la présentation mime une schizophrénie (hallucinations prédominantes, symptômes négatifs, désorganisation durable et stable). F15.56 (mixte) s'appliquerait si le tableau combinait des éléments psychotiques et thymiques de façon équilibrée mais stable. F15.53 (polymorphe) est réservé aux tableaux où les symptômes psychotiques sont multiples, changeants, fluctuants d'heure en heure, sans qu'un seul type de symptôme ne s'impose durablement au premier plan — ce qui correspond exactement à la présentation clinique décrite, avec alternance rapide entre délires, hallucinations, désorganisation et variations thymiques.", "code": "F15.53", "confidence": "high", "justification": "Le code F15.53 est retenu car le tableau psychotique induit par les amphétamines est caractérisé par son polymorphisme : idées délirantes, hallucinations auditives, désorganisation du discours et fluctuations thymiques coexistent sans prédominance stable d'un symptôme. F15.51 est écarté car les idées délirantes ne dominent pas le tableau de façon isolée. F15.50 est écarté car le tableau n'a pas l'allure stable et chronique d'une schizophrénie (les symptômes fluctuent rapidement). F15.56 (mixte) est écarté car le qualificatif 'polymorphe' décrit mieux cette présentation riche et changeante que le qualificatif 'mixte', qui renvoie davantage à une combinaison stable de registres symptomatiques différents."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans est hospitalisé pour une décompensation cardiaque. Dans ses antécédents, on note une obésité d'origine hypothalamique post-traumatique (séquelle d'un traumatisme crânien ancien ayant lésé l'hypothalamus). Son poids actuel est de 128 kg pour une taille de 1,72 m. L'équipe soignante vous demande de coder l'obésité en diagnostic associé significatif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E66.8) :
- E66.86 : Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²
- E66.84 : Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant
- E66.89 : Autres obésités de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé
- E66.87 : Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50 kg/m²

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une obésité d'origine hypothalamique (post-traumatique), ce qui constitue une 'autre obésité' (ni morbide simple E66.0, ni médicamenteuse E66.1, ni par hyperalimentation E66.0). Le calcul de l'IMC donne : 128 / (1.72 × 1.72) = 128 / 2.9584 ≈ 43,3 kg/m². L'IMC se situe donc entre 40 et 50 kg/m². Le patient est adulte (52 ans). L'étiologie hypothalamique classe cette obésité dans les 'autres obésités' (catégorie E66.8) et non dans l'obésité morbide simple (E66.0).", "codes_candidats": {"E66.86": "Autres obésités de l'adulte avec IMC ≥ 40 et < 50 kg/m² — L'IMC calculé est de 43,3 kg/m², ce qui tombe exactement dans cette tranche. L'obésité est d'origine hypothalamique, donc bien une 'autre obésité'.", "E66.87": "Autres obésités de l'adulte avec IMC ≥ 50 kg/m² — Pourrait être envisagé si l'on arrondit ou si l'on se trompe dans le calcul de l'IMC, mais 43,3 est nettement inférieur à 50.", "E66.89": "Autres obésités de l'adulte, IMC non précisé — Pourrait être choisi par défaut si le codeur ne prend pas le temps de calculer l'IMC à partir du poids et de la taille disponibles dans le dossier, ou si ces données étaient manquantes."}, "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes : (1) D'abord, confirmer qu'il s'agit bien d'une 'autre obésité' (E66.8) et non d'une obésité morbide simple (E66.0) — ici l'étiologie hypothalamique post-traumatique justifie le classement en E66.8. (2) Ensuite, calculer précisément l'IMC pour choisir la bonne tranche. Les seuils sont stricts : E66.84 couvre [30-35[, E66.86 couvre [40-50[, E66.87 couvre ≥50. Le code E66.89 ne doit être utilisé que lorsque l'IMC n'est réellement pas disponible ni calculable. Le piège principal est de coder E66.89 par facilité alors que le poids et la taille figurent dans le dossier, permettant le calcul de l'IMC. Un second piège serait de coder E66.0 (obésité morbide due à un excès calorique) en ignorant l'étiologie hypothalamique spécifique.", "code": "E66.86", "confidence": "high", "justification": "L'obésité est d'origine hypothalamique post-traumatique, ce qui la classe dans les 'autres obésités' (E66.8) et non dans l'obésité par excès calorique (E66.0). L'IMC calculé est de 43,3 kg/m², ce qui se situe dans l'intervalle [40-50[ correspondant au code E66.86. Le code E66.87 est exclu car l'IMC est inférieur à 50. Le code E66.89 est exclu car l'IMC est calculable à partir des données du dossier (poids 128 kg, taille 1,72 m). Le code E66.84 est exclu car l'IMC dépasse largement 35 kg/m²."}


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Cas clinique :
Une femme de 32 ans est hospitalisée pour une baisse brutale de l'acuité visuelle bilatérale évoluant depuis 5 jours, associée à une paraparésie spastique d'installation rapide. L'IRM médullaire révèle une myélite transverse extensive sur plus de 3 segments vertébraux et l'IRM cérébrale montre des lésions démyélinisantes des nerfs optiques bilatéraux. La ponction lombaire retrouve des bandes oligoclonales négatives et l'anticorps anti-aquaporine 4 (anti-AQP4) revient positif. Le diagnostic de sclérose en plaques est écarté.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G36) :
- G36.1 : Leucoencéphalite hémorragique aigüe et subaigüe [Hurst]
- G36.0 : Neuromyélite optique [Devic]
- G36.9 : Affection démyélinisante aigüe disséminée, sans précision
- G36.8 : Autres affections démyélinisantes aigües disséminées précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une névrite optique bilatérale sévère et une myélite transverse extensive longitudinale (≥3 segments), avec positivité de l'anticorps anti-AQP4. L'absence de bandes oligoclonales et l'extension médullaire longitudinale éloignent du diagnostic de sclérose en plaques. Il s'agit d'un syndrome classique de neuromyélite optique (maladie de Devic), caractérisé par l'atteinte simultanée ou séquentielle du nerf optique et de la moelle épinière dans un contexte de démyélinisation aiguë.", "codes_candidats": [{"code": "G36.0", "libelle": "Neuromyélite optique [Devic]", "raison": "L'association névrite optique + myélite transverse extensive avec anti-AQP4 positif correspond exactement à la définition de la neuromyélite optique de Devic. La note d'inclusion mentionne explicitement la démyélinisation au cours d'une névrite optique."}, {"code": "G36.8", "libelle": "Autres affections démyélinisantes aigües disséminées précisées", "raison": "On pourrait envisager ce code si l'on considérait que le tableau ne remplit pas strictement les critères de la neuromyélite optique, ou s'il s'agissait d'une forme atypique de démyélinisation aiguë disséminée précisée mais ne correspondant à aucun des codes spécifiques (G36.0 ou G36.1). Ici, le tableau est suffisamment typique pour écarter ce code résiduel."}, {"code": "G36.1", "libelle": "Leucoencéphalite hémorragique aigüe et subaigüe [Hurst]", "raison": "Ce code pourrait être évoqué de manière erronée devant une affection démyélinisante aiguë sévère. Cependant, la maladie de Hurst se caractérise par une encéphalopathie hémorragique fulminante avec nécrose de la substance blanche cérébrale, souvent post-infectieuse, et non par une atteinte optico-médullaire. L'IRM ne montre pas de lésions hémorragiques cérébrales ici."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la topographie lésionnelle et le mécanisme physiopathologique : G36.0 (Devic) est spécifiquement défini par l'atteinte combinée du nerf optique et de la moelle épinière (optico-médullaire), avec inclusion explicite de la « démyélinisation au cours d'une névrite optique ». G36.1 (Hurst) concerne une leucoencéphalite hémorragique cérébrale aiguë, entité distincte sans atteinte optico-médullaire prédominante. G36.8 est un code résiduel pour les formes précisées ne correspondant ni à Devic ni à Hurst. G36.9 est réservé aux cas où aucune précision diagnostique n'est disponible. Il faut aussi noter l'exclusion de H46 (névrite optique SAI) pour G36.0 : si seule la névrite optique était présente sans myélite, on coderait H46 et non G36.0. C'est l'association optico-médullaire qui justifie G36.0.", "code": "G36.0", "confidence": "high", "justification": "Le cas présente l'association pathognomonique de la neuromyélite optique de Devic : névrite optique bilatérale + myélite transverse extensive longitudinale, confirmée par la positivité de l'anti-AQP4. Ce tableau correspond exactement à G36.0, qui inclut la « démyélinisation au cours d'une névrite optique ». G36.1 est écarté car il n'y a aucune composante hémorragique cérébrale (leucoencéphalite de Hurst). G36.8 est écarté car le diagnostic est précisément identifiable comme une entité nommée (Devic) disposant de son propre code. G36.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé et ne relève pas d'une affection démyélinisante « sans précision »."}


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Cas clinique :
Un patient de 68 ans, ancien fumeur, est suivi pour un amaigrissement important et une altération de l'état général depuis 3 mois. Le scanner thoraco-abdominal révèle de multiples lésions hépatiques et des nodules pulmonaires bilatéraux d'allure secondaire. Malgré un bilan exhaustif comprenant endoscopies digestives haute et basse, scanner cérébral, TEP-scan, et biopsies hépatiques montrant un adénocarcinome peu différencié, le site primitif de la tumeur reste indéterminé après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C76-C80) :
- C78 : Tumeur maligne secondaire des organes respiratoires et digestifs
- C79 : Tumeur maligne secondaire de sièges autres et non précisés
- C80 : Tumeur maligne de siège non précisé
- C77 : Tumeur maligne des ganglions lymphatiques, secondaire et non précisée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant des métastases hépatiques et pulmonaires confirmées histologiquement (adénocarcinome), mais dont le primitif reste inconnu malgré un bilan complet. Le codage doit refléter à la fois les localisations secondaires identifiées et l'absence de primitif connu.", "codes_candidats": [{"code": "C80", "libelle": "Tumeur maligne de siège non précisé", "raison_envisagee": "Le primitif est inconnu : ce code pourrait sembler adapté pour coder le cancer primitif non retrouvé. Il correspond aux cancers dont le siège d'origine n'est pas déterminé (cancer de primitif inconnu / CUP syndrome)."}, {"code": "C78", "libelle": "Tumeur maligne secondaire des organes respiratoires et digestifs", "raison_envisagee": "Les métastases hépatiques (C78.7) et les métastases pulmonaires (C78.0) relèvent de ce code, car le foie et les poumons sont des organes digestifs et respiratoires respectivement. Ce code décrit les localisations secondaires connues."}, {"code": "C79", "libelle": "Tumeur maligne secondaire de sièges autres et non précisés", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager si les métastases touchaient des organes non couverts par C78 (os, cerveau, peau, etc.), mais ici les localisations secondaires (foie, poumon) sont spécifiquement couvertes par C78."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la différence entre le siège du primitif inconnu et les localisations secondaires identifiées. C80 code le primitif non retrouvé (tumeur maligne sans précision de siège, utilisé pour le CUP syndrome). C78 code les métastases dans les organes respiratoires (poumon : C78.0) et digestifs (foie : C78.7). C79 code les métastases dans d'autres sièges (os, cerveau, surrénale, peau, etc.) non couverts par C78. C77 serait utilisé uniquement s'il y avait des adénopathies métastatiques ganglionnaires. Dans ce cas, le diagnostic principal est C80 (primitif inconnu), et C78.7 + C78.0 sont des diagnostics associés pour les localisations secondaires. L'erreur fréquente est de coder uniquement C80 en oubliant les localisations secondaires, ou inversement de ne coder que les métastases sans mentionner le primitif inconnu.", "code": "C80", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est C80 (tumeur maligne de siège non précisé) car il s'agit d'un cancer de primitif inconnu (CUP syndrome) après bilan exhaustif négatif. C80 est le code approprié pour le primitif non identifié. Il ne faut PAS utiliser C78 comme diagnostic principal car ce code désigne les localisations secondaires (métastases), et non le primitif : C78.7 (secondaire du foie) et C78.0 (secondaire du poumon) doivent être codés en diagnostics associés. C79 n'est pas retenu car les métastases identifiées (foie et poumon) sont spécifiquement couvertes par C78. C77 n'est pas applicable car il n'y a pas de mention d'atteinte ganglionnaire secondaire. La règle de codage impose de coder le primitif (ici C80 faute de primitif identifié) en diagnostic principal et les localisations secondaires en diagnostics associés."}


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Cas clinique :
Un adolescent de 16 ans est amené aux urgences par les pompiers après avoir été retrouvé inconscient dans un local technique, entouré de bombes aérosols et de chiffons imbibés de colle. À l'arrivée, le patient présente un score de Glasgow à 5, ne répond à aucune stimulation verbale et ne présente qu'une réponse en flexion aux stimulations douloureuses. L'équipe médicale note une odeur chimique caractéristique sur ses vêtements et autour de ses voies aériennes ; durant la surveillance, le patient présente un épisode de mouvements tonico-cloniques généralisés de 2 minutes, nécessitant l'administration de diazépam intraveineux.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F18.0) :
- F18.06 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Intoxication aigüe" - "avec convulsions"
- F18.05 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Intoxication aigüe" - "avec coma"
- F18.01 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Intoxication aigüe" - "avec traumatismes ou autres blessures physiques"
- F18.02 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Intoxication aigüe" - "avec d’autres complications médicales"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une intoxication aiguë aux solvants volatils (inhalation de colle/aérosols) avec deux complications majeures concomitantes : un coma (Glasgow à 5, absence de réponse verbale, réponse en flexion uniquement) et des convulsions tonico-cloniques généralisées. La question centrale est de déterminer quel 5e caractère du code F18.0 est le plus approprié lorsque coma et convulsions coexistent.", "codes_candidats": {"F18.05": "Intoxication aiguë aux solvants volatils avec coma — Ce code est envisagé car le patient présente un Glasgow à 5, un état comateux franc précédant même l'épisode convulsif. Le coma est un élément clinique majeur du tableau.", "F18.06": "Intoxication aiguë aux solvants volatils avec convulsions — Ce code est envisagé car le patient a présenté un épisode de convulsions tonico-cloniques généralisées documenté, nécessitant un traitement anticomitial en urgence.", "F18.02": "Intoxication aiguë aux solvants volatils avec d'autres complications médicales — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que la combinaison coma + convulsions constitue un tableau complexe ne pouvant être résumé par un seul 5e caractère, mais ce code est plutôt réservé aux complications ne disposant pas d'un code spécifique dédié."}, "discrimination": "La différence clé entre F18.05 et F18.06 repose sur la complication spécifique mise en avant par le 5e caractère : F18.05 cible spécifiquement l'état comateux, tandis que F18.06 cible spécifiquement les convulsions. F18.02 est un code « fourre-tout » pour les complications médicales qui ne disposent pas de leur propre 5e caractère dédié. En CIM-10, lorsque deux complications spécifiques coexistent (coma ET convulsions), la règle de codage privilégie la complication la plus grave ou celle ayant motivé la prise en charge la plus lourde. Les convulsions tonico-cloniques généralisées dans un contexte de coma toxique représentent une urgence vitale immédiate (risque d'état de mal épileptique, d'inhalation, d'hypoxie cérébrale) et ont déclenché une intervention thérapeutique spécifique (diazépam IV). De plus, les convulsions survenant chez un patient déjà comateux aggravent significativement le pronostic neurologique. Le code F18.06 est donc le plus pertinent en diagnostic principal, le coma pouvant être documenté en diagnostic associé si nécessaire.", "code": "F18.06", "confidence": "high", "justification": "Le code F18.06 (avec convulsions) est retenu plutôt que F18.05 (avec coma) car, bien que le patient soit en coma, la survenue de convulsions tonico-cloniques généralisées constitue la complication la plus spécifique, la plus menaçante sur le plan vital immédiat et celle ayant nécessité une intervention thérapeutique active urgente (diazépam IV). Le coma toxique aux solvants, bien que grave, représente ici le tableau de fond de l'intoxication, tandis que les convulsions en sont la complication aiguë surajoutée la plus significative. F18.02 est écarté car il existe des codes spécifiques dédiés aux convulsions (F18.06) et au coma (F18.05), et ce code résiduel ne s'utilise que lorsqu'aucun 5e caractère spécifique ne correspond à la complication observée. F18.01 est écarté car aucun traumatisme ni blessure physique n'est mentionné dans le tableau clinique."}


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Cas clinique :
Un médecin scolaire réalise l'examen médical systématique annuel prévu par le programme de santé scolaire pour l'ensemble des élèves de classe de sixième d'un collège public. L'élève examiné aujourd'hui, âgé de 11 ans, ne présente aucune plainte particulière. Cet examen comprend un bilan de la vision, de l'audition, une vérification du statut vaccinal et un dépistage des troubles posturaux, dans le cadre du suivi de routine de cette population scolaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z10) :
- Z10.8 : Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies
- Z10.1 : Examen général de routine des résidents d'institutions
- Z10.3 : Examen général de routine des équipes sportives
- Z10.0 : Examen de médecine du travail

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un examen général de routine, systématique, réalisé dans le cadre d'un programme de dépistage ciblant une sous-population définie : les écoliers (élèves de sixième). L'enfant n'est pas malade, il ne consulte pas pour un motif spécifique. Ce n'est pas un examen d'admission dans un établissement, ni un examen lié à une activité sportive ou professionnelle. C'est un examen de dépistage de masse organisé pour une catégorie précise de la population générale.", "codes_candidats": {"Z10.8": "Examens généraux de routine d'autres sous-populations définies — Ce code inclut explicitement les « écoliers » et les « étudiants ». L'examen systématique des élèves de sixième dans le cadre du programme de santé scolaire correspond exactement à cette inclusion.", "Z10.1": "Examen général de routine des résidents d'institutions — On pourrait hésiter car l'élève fréquente un établissement scolaire (collège), ce qui pourrait être assimilé à tort à une « institution ». Cependant, ce code vise les résidents d'institutions (maisons de retraite, foyers, établissements médico-sociaux, prisons…), c'est-à-dire des personnes qui y vivent, et non des élèves qui fréquentent un établissement d'enseignement de jour.", "Z10.3": "Examen général de routine des équipes sportives — On pourrait l'envisager si l'on confond l'examen scolaire avec un certificat d'aptitude au sport scolaire. Mais ici, il s'agit d'un bilan de santé général systématique et non d'un examen ciblé sur l'aptitude sportive. De plus, l'exclusion de ce code renvoie explicitement l'examen pour la pratique d'un sport vers Z02.5."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature de la sous-population ciblée et les termes d'inclusion/exclusion. Z10.8 inclut explicitement les « écoliers » et « étudiants », ce qui correspond exactement aux élèves faisant l'objet d'un examen systématique en milieu scolaire. Z10.1 concerne les résidents d'institutions (personnes hébergées dans des structures résidentielles), et non les élèves fréquentant un établissement scolaire de jour — un collège n'est pas une « institution » au sens de ce code. Z10.3 concerne spécifiquement les équipes sportives et non un bilan de santé scolaire général, même si celui-ci peut inclure un volet moteur ou postural. La distinction fondamentale est donc : quel type de sous-population est visé par l'examen de routine ? Ici, ce sont des écoliers → Z10.8.", "code": "Z10.8", "confidence": "high", "justification": "Le code Z10.8 est le seul qui inclut explicitement les « écoliers » dans sa définition. L'examen décrit est un bilan de santé systématique de routine ciblant les élèves d'un niveau scolaire donné, ce qui correspond parfaitement à cette catégorie. Z10.1 est écarté car l'élève n'est pas résident d'une institution au sens médico-social du terme (il fréquente un collège de jour). Z10.3 est écarté car l'examen n'est pas réalisé dans le cadre d'un suivi d'équipe sportive mais dans le cadre du programme de santé scolaire. Z10.0 est écarté car il s'agit de médecine du travail, sans rapport avec un enfant de 11 ans scolarisé."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte pour des arthralgies diffuses et un purpura des membres inférieurs évoluant depuis plusieurs mois. L'électrophorèse des protéines sériques montre une hypergammaglobulinémie polyclonale marquée à 25 g/L avec un pic large en zone gamma. L'immunofixation confirme l'élévation polyclonale des IgG, IgA et IgM sans composant monoclonal. Le bilan auto-immun (AAN, facteur rhumatoïde, cryoglobulines) revient négatif, et aucune pathologie hépatique, infectieuse ou auto-immune sous-jacente n'est identifiée après un bilan exhaustif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D89) :
- D89.0 : Hypergammaglobulinémie polyclonale
- D89.3 : Syndrome de restauration immunitaire
- D89.9 : Anomalie du système immunitaire, sans précision
- D89.2 : Hypergammaglobulinémie, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un tableau associant purpura et hypergammaglobulinémie polyclonale documentée à l'électrophorèse et confirmée par immunofixation. L'absence de composant monoclonal élimine une gammapathie monoclonale. Le bilan étiologique négatif (pas de connectivite, pas d'hépatopathie, pas d'infection chronique) oriente vers un purpura hypergammaglobulinémique bénin (syndrome de Waldenström non tumoral), entité idiopathique reconnue.", "codes_candidats": {"D89.0": "Hypergammaglobulinémie polyclonale — Ce code inclut explicitement le 'purpura hypergammaglobulinémique bénin' et la 'gammapathie polyclonale SAI'. Le tableau clinique (purpura + hypergammaglobulinémie polyclonale sans cause identifiée) correspond précisément à cette inclusion.", "D89.2": "Hypergammaglobulinémie, sans précision — Ce code pourrait être envisagé car il s'agit bien d'une hypergammaglobulinémie. Cependant, il est réservé aux cas où le caractère polyclonal ou monoclonal n'est pas précisé ou lorsque l'information est insuffisante pour coder plus spécifiquement.", "D89.9": "Anomalie du système immunitaire, sans précision — Code résiduel de la catégorie D89, utilisable uniquement quand aucun code plus spécifique ne s'applique. Il exclut d'ailleurs explicitement la GMSI (D47.2) et l'hyperglobulinémie SAI (R77.1), ce qui montre que les hypergammaglobulinémies ont leurs propres codes."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le niveau de précision diagnostique disponible. D89.0 est le code le plus spécifique : il s'applique lorsque le caractère POLYCLONAL de l'hypergammaglobulinémie est documenté (électrophorèse + immunofixation), et il inclut nommément le purpura hypergammaglobulinémique bénin. D89.2 est un code de moindre spécificité, réservé aux hypergammaglobulinémies dont la nature (polyclonale vs autre) n'est PAS précisée. D89.9 est le code résiduel ultime de la catégorie, utilisé uniquement quand l'anomalie immunitaire ne peut être rattachée à aucun code spécifique de D89. La règle de codage fondamentale est de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique.", "code": "D89.0", "confidence": "high", "justification": "Le code D89.0 est le seul approprié car : (1) l'immunofixation confirme formellement le caractère polyclonal de l'hypergammaglobulinémie, ce qui exclut D89.2 (réservé aux cas 'sans précision' sur la nature de l'hypergammaglobulinémie) ; (2) le tableau de purpura associé à une hypergammaglobulinémie polyclonale idiopathique correspond exactement à l'inclusion 'purpura hypergammaglobulinémique bénin' listée sous D89.0 ; (3) D89.9 ne peut être retenu car un diagnostic spécifique au sein de la catégorie D89 est clairement identifié ; (4) la GMSI (D47.2) et l'hyperglobulinémie SAI (R77.1) sont exclues par l'absence de composant monoclonal et par la documentation précise du type d'hypergammaglobulinémie."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans est admis aux urgences avec de multiples plaies contuses du cuir chevelu, une fracture de l'avant-bras gauche et des ecchymoses thoraciques. Il déclare avoir été frappé à plusieurs reprises par des agents de police lors d'une interpellation houleuse. Le rapport de police mentionne l'usage de matraques et indique qu'un tir de grenade lacrymogène a également été effectué à proximité, mais le patient nie toute exposition aux gaz ou blessure par projectile explosif. L'examen clinique confirme exclusivement des lésions par impact direct d'objets contondants.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Y35) :
- Y35.3 : Intervention de la force publique impliquant l'usage d'objets contondants
- Y35.1 : Intervention de la force publique impliquant l'usage d'explosifs
- Y35.5 : Exécution légale
- Y35.0 : Intervention de la force publique impliquant l'usage d'armes à feu

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des lésions traumatiques (plaies contuses, fracture, ecchymoses) survenues dans le contexte d'une intervention des forces de l'ordre. Les lésions sont toutes compatibles avec des impacts directs par objets contondants (matraques). Bien que le contexte opérationnel mentionne l'usage d'une grenade lacrymogène, le patient n'a pas été blessé par celle-ci : aucune brûlure, aucun blast, aucune lésion par éclat. Les blessures sont exclusivement d'origine contondante.", "codes_candidats": {"Y35.3": "Intervention de la force publique impliquant l'usage d'objets contondants — Ce code couvre explicitement les blessures par bâton ou matraque lors d'une intervention légale, ce qui correspond parfaitement aux lésions constatées (plaies contuses, fracture par impact de matraque).", "Y35.1": "Intervention de la force publique impliquant l'usage d'explosifs — Ce code pourrait être envisagé car le rapport de police mentionne l'usage d'une grenade (lacrymogène). Les grenades figurent dans les inclusions de ce code. Cependant, le patient n'a subi aucune blessure liée à cet engin explosif.", "Y35.0": "Intervention de la force publique impliquant l'usage d'armes à feu — Ce code pourrait être évoqué par confusion avec un projectile de type balle en caoutchouc (flash-ball), parfois utilisé conjointement aux matraques lors d'interventions. Toutefois, aucun élément clinique ni circonstanciel ne suggère l'usage d'armes à feu ou de projectiles tirés."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le mécanisme lésionnel effectivement responsable des blessures du patient, et non sur l'ensemble des moyens déployés lors de l'intervention. Y35.1 couvre les blessures causées par des explosifs (grenades, dynamite, obus) : même si une grenade a été utilisée sur la scène, le patient n'en a pas été victime. Y35.0 couvre les blessures par armes à feu et projectiles tirés (balles en caoutchouc, plombs) : aucune lésion balistique n'est retrouvée. Y35.3 couvre spécifiquement les blessures par objets contondants (matraque, bâton) lors d'une intervention légale, ce qui correspond exactement au tableau clinique. Le code doit refléter l'agent causal des lésions traitées, pas le contexte opérationnel global.", "code": "Y35.3", "confidence": "high", "justification": "Le code Y35.3 est le seul approprié car toutes les lésions du patient (plaies contuses du scalp, fracture de l'avant-bras, ecchymoses thoraciques) résultent exclusivement de coups portés par des matraques lors d'une intervention de la force publique. Le code Y35.1 est écarté car, bien qu'une grenade ait été utilisée lors de l'opération, elle n'est pas à l'origine des blessures du patient — le codage doit refléter le mécanisme causal des lésions effectivement subies. Le code Y35.0 est écarté car aucune arme à feu ni projectile tiré n'a été impliqué dans les blessures constatées. La mention dans les inclusions de Y35.3 de « matraque au cours d'une intervention légale » correspond exactement au cas présenté."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient asthmatique de 58 ans est hospitalisé pour des tremblements fins des extrémités, une tachycardie sinusale à 130 bpm et des nausées persistantes. Ces symptômes sont apparus progressivement après une augmentation récente de la posologie de sa théophylline à libération prolongée prescrite pour le contrôle de son asthme chronique. Le bilan sanguin révèle une théophyllinémie à 25 mg/L (zone toxique). Le médecin du DIM doit coder l'effet indésirable du médicament responsable.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Y55) :
- Y55.6 : Effets indésirables des anti-asthmatiques, non classés ailleurs au cours de leur usage thérapeutique
- Y55.2 : Effets indésirables des médicaments agissant essentiellement sur les muscles, autres et sans précision au cours de leur usage thérapeutique
- Y55.3 : Effets indésirables des antitussifs au cours de leur usage thérapeutique
- Y55.0 : Effets indésirables des ocytociques au cours de leur usage thérapeutique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau clinique typique de surdosage/effet indésirable de la théophylline : tachycardie, tremblements et nausées, confirmé par un taux sérique supra-thérapeutique. La théophylline est une méthylxanthine utilisée comme anti-asthmatique. Il s'agit d'un effet indésirable survenu au cours d'un usage thérapeutique (augmentation de posologie dans le cadre du traitement de l'asthme), et non d'un empoisonnement intentionnel.", "codes_candidats": {"Y55.6": "La théophylline est explicitement listée dans les inclusions de ce code (anti-asthmatiques, NCA). Le médicament est utilisé ici dans son indication anti-asthmatique, ce qui correspond parfaitement à cette catégorie.", "Y55.2": "Ce code couvre les effets indésirables des médicaments agissant sur les muscles (autres et sans précision). La théophylline a un effet relaxant sur les muscles lisses bronchiques, ce qui pourrait faire envisager ce code. Cependant, ce code est une catégorie résiduelle ('autres et sans précision') de la sous-catégorie des médicaments agissant sur les muscles.", "Y55.3": "Ce code concerne les antitussifs. Certaines préparations à base de théophylline peuvent être associées à des antitussifs dans des spécialités combinées, et la théophylline peut avoir un léger effet sur la toux. Cependant, ici la théophylline est prescrite comme bronchodilatateur anti-asthmatique, pas comme antitussif."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'indication thérapeutique et les inclusions explicites. Y55.6 inclut nommément la théophylline parmi les anti-asthmatiques NCA. Y55.2 est un code résiduel pour les médicaments agissant sur les muscles 'autres et sans précision', qui ne s'applique que lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe. Y55.3 concerne spécifiquement les antitussifs, ce qui ne correspond pas à l'indication de prescription ici. Le principe de codage CIM-10 impose de privilégier le code le plus spécifique : la théophylline étant explicitement mentionnée en inclusion de Y55.6, c'est ce code qui doit être retenu. De plus, il faut vérifier l'exclusion des agents bêtasympathicomimétiques (Y51.5) : la théophylline n'est pas un bêta-mimétique (contrairement au salbutamol qui figure aussi en Y55.6 mais par son action anti-asthmatique non bêta-mimétique pure), donc l'exclusion ne s'applique pas ici.", "code": "Y55.6", "confidence": "high", "justification": "La théophylline est explicitement listée en inclusion du code Y55.6 (Effets indésirables des anti-asthmatiques, NCA). Le médicament est prescrit dans le cadre du traitement de l'asthme chronique, ce qui correspond exactement à l'intitulé du code. Y55.2 ne convient pas car il s'agit d'un code résiduel alors qu'un code spécifique existe. Y55.3 ne convient pas car la théophylline n'est pas utilisée ici comme antitussif. Y55.0 (ocytociques) est sans rapport avec ce cas. Le tableau clinique (tachycardie, tremblements, nausées avec théophyllinémie toxique) confirme bien un effet indésirable de la théophylline au cours de son usage thérapeutique anti-asthmatique."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 45 ans est hospitalisée pour asthénie profonde et hypotension. Le bilan biologique révèle une insuffisance surrénalienne (cortisol effondré, ACTH élevée) associée à une hypothyroïdie (TSH très élevée, T4L basse). Les anticorps anti-surrénaliens (anti-21-hydroxylase) et anti-thyropéroxydase (anti-TPO) sont fortement positifs. Le diagnostic de polyendocrinopathie auto-immune de type 2 est retenu. Le médecin hésite sur le code CIM-10 à attribuer, car plusieurs codes de la catégorie E31 semblent applicables.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E31) :
- E31.9 : Dysfonctionnement pluriglandulaire, sans précision
- E31.1 : Hyperfonctionnement pluriglandulaire
- E31.8 : Autres dysfonctionnements pluriglandulaires
- E31.0 : Insuffisance pluriglandulaire auto-immune

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une atteinte simultanée de deux glandes endocrines (surrénales et thyroïde) avec un mécanisme auto-immun clairement documenté par la positivité des auto-anticorps spécifiques. La combinaison insuffisance surrénalienne auto-immune + hypothyroïdie auto-immune correspond au syndrome de Schmidt, qui est une forme classique de polyendocrinopathie auto-immune de type 2 (APS-2).", "codes_candidats": {"E31.0": "Insuffisance pluriglandulaire auto-immune — Ce code inclut explicitement le syndrome de Schmidt. L'atteinte de deux glandes endocrines par un mécanisme auto-immun documenté (anticorps positifs) correspond parfaitement à cette définition.", "E31.9": "Dysfonctionnement pluriglandulaire, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'étiologie du dysfonctionnement pluriglandulaire restait indéterminée ou si le bilan étiologique n'avait pas été réalisé. C'est un code par défaut, non spécifique.", "E31.8": "Autres dysfonctionnements pluriglandulaires — Ce code pourrait être considéré si le dysfonctionnement pluriglandulaire ne correspondait ni à une origine auto-immune (E31.0) ni à un hyperfonctionnement (E31.1), par exemple une atteinte pluriglandulaire d'origine infiltrative, post-radique ou génétique non auto-immune."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur l'étiologie et la spécificité du tableau : E31.0 est réservé aux insuffisances pluriglandulaires de mécanisme AUTO-IMMUN (il inclut nommément le syndrome de Schmidt = insuffisance surrénalienne + thyroïdite auto-immune). E31.8 couvre les autres dysfonctionnements pluriglandulaires identifiés mais qui ne sont ni auto-immuns ni liés à un hyperfonctionnement. E31.9 est le code résiduel « sans précision » utilisé uniquement lorsque l'étiologie n'est pas documentée. La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible. Ici, la présence d'auto-anticorps positifs et l'association surrénale + thyroïde orientent sans ambiguïté vers E31.0.", "code": "E31.0", "confidence": "high", "justification": "Le code E31.0 est le seul correct car : (1) il existe une atteinte de plusieurs glandes endocrines (surrénales et thyroïde) documentant le caractère pluriglandulaire ; (2) le mécanisme auto-immun est formellement prouvé par la positivité des anticorps anti-21-hydroxylase et anti-TPO ; (3) la note d'inclusion de E31.0 mentionne explicitement le syndrome de Schmidt, qui correspond exactement à cette association. E31.9 est écarté car l'étiologie est connue (auto-immune) — on ne peut pas utiliser un code « sans précision » quand une précision existe. E31.8 est écarté car il concerne les dysfonctionnements pluriglandulaires d'étiologie AUTRE qu'auto-immune. E31.1 est écarté car il s'agit ici d'insuffisances (hypofonctionnement) et non d'hyperfonctionnement glandulaire."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi pour une consommation chronique d'alcool, consulte pour une gêne abdominale diffuse. L'examen clinique retrouve un foie palpable à 4 cm sous le rebord costal droit, ferme et régulier. Le médecin note également, lors de la palpation de l'hypochondre gauche, un débord splénique de 3 cm sous le rebord costal gauche. Le bilan étiologique complet (sérologies virales, bilan auto-immun, imagerie hépatique et hématologique) est en cours et aucune étiologie précise n'est encore retenue à ce stade pour expliquer ces deux organomégalies.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R16) :
- R16.0 : Hépatomégalie, non classée ailleurs
- R16.1 : Splénomégalie, non classée ailleurs
- R16.2 : Hépatomégalie avec splénomégalie, non classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente simultanément une hépatomégalie (foie palpable à 4 cm sous le rebord costal) ET une splénomégalie (rate débordant de 3 cm sous le rebord costal gauche). Les deux organomégalies sont constatées cliniquement lors du même examen. Aucune étiologie spécifique n'est encore identifiée (bilan en cours), ce qui empêche de classer ces signes dans une pathologie précise (cirrhose, hémopathie, maladie de surcharge, etc.).", "codes_candidats": [{"code": "R16.0", "libelle": "Hépatomégalie, non classée ailleurs", "raison_envisagee": "Le patient présente effectivement une hépatomégalie clinique. Ce code pourrait être retenu si l'on ne considérait que l'atteinte hépatique isolément. Cependant, il ne rend pas compte de la splénomégalie associée constatée simultanément."}, {"code": "R16.1", "libelle": "Splénomégalie, non classée ailleurs", "raison_envisagee": "Le patient présente aussi une splénomégalie clinique. Ce code pourrait être retenu si l'on ne considérait que l'atteinte splénique isolément. Cependant, il ne rend pas compte de l'hépatomégalie associée."}, {"code": "R16.2", "libelle": "Hépatomégalie avec splénomégalie, non classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code combiné existe précisément pour coder la situation où les deux organomégalies (hépatique et splénique) coexistent chez le même patient, sans étiologie classée ailleurs. Il correspond à l'hépatosplénomégalie SAI."}], "discrimination": "La différence clé réside dans le caractère isolé ou combiné des organomégalies constatées : R16.0 code une hépatomégalie SEULE sans splénomégalie associée, R16.1 code une splénomégalie SEULE sans hépatomégalie associée, tandis que R16.2 est le code spécifique prévu lorsque les DEUX organomégalies sont présentes simultanément. La CIM-10 a prévu ce code combiné (hépatosplénomégalie SAI) précisément pour éviter d'avoir à coder R16.0 + R16.1 séparément quand les deux signes coexistent. Il ne faut pas coder R16.0 et R16.1 ensemble quand R16.2 existe et s'applique. Par ailleurs, ces codes de la catégorie R16 (chapitre XVIII : symptômes et signes) ne s'utilisent que lorsqu'aucune étiologie précise n'est retenue — si une cirrhose alcoolique était confirmée, l'hépatomégalie serait classée avec la pathologie causale et non en R16.", "code": "R16.2", "confidence": "high", "justification": "Le code R16.2 est le seul correct car le patient présente simultanément une hépatomégalie ET une splénomégalie, toutes deux sans étiologie classée ailleurs à ce stade. Coder R16.0 serait incorrect car cela ignorerait la splénomégalie concomitante. Coder R16.1 serait incorrect car cela ignorerait l'hépatomégalie concomitante. Coder R16.0 + R16.1 ensemble serait redondant et non conforme aux règles de codage puisque le code combiné R16.2 (hépatosplénomégalie SAI) existe spécifiquement pour cette situation. Le principe de spécificité maximale du codage CIM-10 impose d'utiliser le code le plus précis disponible, ici R16.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un astronaute de 42 ans est hospitalisé après une mission de 6 mois à bord de la Station Spatiale Internationale. Il présente une perte de masse osseuse significative, une atrophie musculaire généralisée et des troubles de l'équilibre. Durant les dernières semaines de la mission, des problèmes logistiques d'approvisionnement ont entraîné un rationnement alimentaire sévère, avec une perte de poids de 12 kg et des signes biologiques de dénutrition. L'équipe médicale doit coder les causes externes de ses différentes atteintes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie X50-X57) :
- X51 : Voyage et mouvement
- X52 : Séjour prolongé en apesanteur
- X53 : Privation d'aliments
- X54 : Privation d'eau

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce cas présente deux problématiques distinctes mais intriquées : d'une part, les effets du séjour prolongé en apesanteur (perte osseuse, atrophie musculaire, troubles vestibulaires), et d'autre part, une privation alimentaire subie du fait d'un défaut d'approvisionnement logistique ayant entraîné une dénutrition. La question centrale est de déterminer quel code de cause externe attribuer prioritairement, et si la dénutrition relève de X53 (privation d'aliments) ou si elle est englobée dans X52 (séjour prolongé en apesanteur). Le patient ne présente pas de négligence personnelle ni d'abandon intentionnel par un tiers.", "codes_candidats": [{"code": "X52", "libelle": "Séjour prolongé en apesanteur", "raison_envisagee": "Le patient a effectivement séjourné 6 mois en apesanteur dans un vaisseau spatial, ce qui explique la perte osseuse, l'atrophie musculaire et les troubles de l'équilibre. Ce code couvre les effets directs de la microgravité."}, {"code": "X53", "libelle": "Privation d'aliments", "raison_envisagee": "Le rationnement alimentaire sévère lié aux problèmes logistiques a entraîné une perte de poids de 12 kg et une dénutrition. Il s'agit bien d'une privation d'aliments (et non d'une négligence personnelle exclue par la note d'exclusion), la cause étant un défaut d'approvisionnement indépendant de la volonté du patient."}, {"code": "X51", "libelle": "Voyage et mouvement", "raison_envisagee": "Le voyage spatial pourrait être considéré comme un 'voyage et mouvement', mais ce code est plutôt destiné aux effets du mouvement lui-même (mal des transports) et non aux conséquences d'un séjour prolongé dans des conditions particulières."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité des codes et la distinction entre les mécanismes physiopathologiques. X52 couvre spécifiquement les effets de l'apesanteur (perte osseuse, atrophie musculaire) mais pas les conséquences d'un défaut d'approvisionnement alimentaire survenu pendant le séjour. X53 couvre spécifiquement la privation d'aliments entraînant malnutrition/inanition, quelle qu'en soit la circonstance, à condition que cela ne relève pas d'un abandon intentionnel (Y06.-) ni d'une négligence personnelle (R63.6). X51 est trop générique et non adapté aux effets d'un séjour prolongé. Dans ce cas, la dénutrition par rationnement forcé constitue un événement distinct de l'apesanteur : les deux codes X52 et X53 pourraient être attribués pour des atteintes différentes, mais la question porte sur le codage de la dénutrition spécifiquement, pour laquelle X53 est le code approprié.", "code": "X53", "confidence": "high", "justification": "La dénutrition avec perte de 12 kg et signes biologiques de malnutrition est directement causée par le rationnement alimentaire subi (privation d'aliments), et non par l'apesanteur elle-même. X53 est le code correct car : (1) il inclut explicitement la privation d'aliments entraînant malnutrition et inanition, ce qui correspond exactement au tableau clinique nutritionnel ; (2) la cause n'est pas une négligence personnelle (R63.6 exclu) ni un abandon intentionnel (Y06.- exclu), mais un défaut logistique d'approvisionnement ; (3) X52 ne couvre que les effets propres de l'apesanteur (ostéoporose, atrophie), pas ceux d'une privation alimentaire concomitante ; (4) X51 est inadapté car il concerne les effets du mouvement/voyage et non les conditions de vie pendant un séjour. En pratique, X52 serait codé en parallèle pour les atteintes ostéo-musculaires et vestibulaires, mais pour la dénutrition, seul X53 est pertinent."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, diabétique de type 2 depuis 20 ans, consulte en ophtalmologie pour une baisse progressive de la vision bilatérale. Après bilan complet incluant mesure de l'acuité visuelle corrigée, l'ophtalmologiste conclut à une acuité visuelle corrigée de 1/10 à l'œil droit et 1/20 à l'œil gauche, classant le patient en déficience visuelle sévère (catégorie 2 OMS) des deux yeux. Le médecin DIM doit coder le diagnostic principal du séjour pour une hospitalisation de jour dédiée à l'évaluation de cette atteinte visuelle.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H53-H54) :
- H54 : Déficience visuelle incluant la cécité (binoculaire ou monoculaire)
- H53 : Troubles de la vision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une baisse bilatérale sévère et mesurable de l'acuité visuelle, objectivée par des mesures chiffrées permettant un classement selon les catégories OMS de déficience visuelle. Il ne s'agit pas d'un simple trouble fonctionnel de la vision (diplopie, anomalie du champ visuel, trouble de la vision des couleurs, etc.) mais bien d'une perte quantifiée et permanente de la fonction visuelle. L'acuité visuelle corrigée du meilleur œil (1/10) correspond à la catégorie 2 de déficience visuelle de l'OMS (acuité < 1/10 et ≥ 1/20 pour l'œil le moins atteint, ici l'œil droit à 1/10 se situe en limite).", "codes_candidats": [{"code": "H54", "libelle": "Déficience visuelle incluant la cécité (binoculaire ou monoculaire)", "raison_envisagee": "Le patient a une perte mesurée et classifiable de l'acuité visuelle selon les catégories OMS. H54 et ses sous-codes (H54.0 à H54.7) codent spécifiquement les niveaux de déficience visuelle binoculaire ou monoculaire en fonction de l'acuité corrigée du meilleur et du moins bon œil. Ici, la déficience est bilatérale, sévère et quantifiée."}, {"code": "H53", "libelle": "Troubles de la vision", "raison_envisagee": "On pourrait penser à H53 car le patient se plaint d'une 'baisse de vision'. H53 regroupe les troubles fonctionnels de la vision : amblyopie (H53.0), troubles visuels subjectifs (H53.1 — scotomes, photophobie), diplopie (H53.2), anomalies de la vision binoculaire (H53.3), anomalies du champ visuel (H53.4), dyschromatopsie (H53.5), héméralopie (H53.6) et autres troubles non spécifiés. Ce code pourrait être retenu à tort si l'on ne distingue pas 'trouble qualitatif de la vision' et 'déficience visuelle quantifiée'."}], "discrimination": "La différence clé réside dans la nature de l'atteinte : H53 code des troubles qualitatifs ou fonctionnels de la vision (diplopie, anomalies du champ visuel, troubles de la vision des couleurs, amblyopie, troubles subjectifs visuels, etc.) — c'est-à-dire des perturbations de la qualité ou de la modalité de la vision. H54, en revanche, code la déficience visuelle quantitative, c'est-à-dire la perte mesurée de l'acuité visuelle classée selon les catégories OMS (de la déficience légère à la cécité totale), qu'elle soit monoculaire ou binoculaire. Dès lors qu'une acuité visuelle corrigée est mesurée et qu'elle permet un classement en catégorie de déficience OMS, le code approprié est H54 (avec le sous-code correspondant au niveau de déficience). Par ailleurs, H54 exclut explicitement l'amaurose fugace (G45.3), qui est un phénomène vasculaire transitoire et non une déficience permanente.", "code": "H54.1", "confidence": "high", "justification": "Le code H54.1 (Cécité d'un œil, baisse de la vision de l'autre œil — ou plus précisément dans ce contexte : déficience visuelle sévère bilatérale, catégorie correspondant à l'association des niveaux de déficience des deux yeux) est retenu car le patient présente une déficience visuelle bilatérale objectivée par des mesures d'acuité visuelle corrigée permettant un classement OMS. H53 est écarté car il n'y a pas ici de trouble qualitatif isolé de la vision (pas de diplopie, pas de dyschromatopsie, pas d'anomalie du champ visuel isolée) mais bien une perte quantifiée globale de l'acuité. Le sous-code exact de H54 dépend du croisement entre le niveau de déficience de chaque œil selon les tables OMS ; dans ce cas, avec un œil à 1/10 (catégorie 1-2) et l'autre à 1/20 (catégorie 2-3), H54.1 ou H54.2 sont les plus appropriés selon la classification exacte retenue, H54.2 (déficience visuelle sévère binoculaire) étant le plus précis si les deux yeux sont en catégorie 2. L'amaurose fugace (G45.3) est exclue de H54, ce qui est cohérent puisque la déficience ici est permanente et non transitoire."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, ancien ouvrier dans une usine de fabrication de pesticides organophosphorés pendant 25 ans, consulte pour des paresthésies distales symétriques des quatre membres évoluant depuis 6 mois, avec une diminution des réflexes achilléens bilatéralement. L'EMG confirme une polyneuropathie axonale sensitivo-motrice longueur-dépendante. Le patient déclare consommer occasionnellement de l'alcool (2 à 3 verres de vin par semaine) et le bilan hépatique est strictement normal. Le médecin du travail a documenté une exposition chronique aux organophosphorés sans protection adéquate durant toute sa carrière.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G62) :
- G62.9 : Polynévrite, sans précision
- G62.2 : Polynévrite due à d'autres agents toxiques
- G62.8 : Autres polynévrites précisées
- G62.1 : Polynévrite alcoolique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau de polyneuropathie axonale sensitivo-motrice distale et symétrique chez un patient ayant une double exposition potentielle : une exposition professionnelle chronique et documentée aux pesticides organophosphorés (agent toxique exogène) et une consommation d'alcool décrite comme modérée et occasionnelle. Le tableau clinique et l'histoire professionnelle orientent fortement vers une origine toxique professionnelle. La consommation d'alcool est faible et le bilan hépatique normal, rendant l'étiologie alcoolique très peu probable.", "codes_candidats": {"G62.2": "Polynévrite due à d'autres agents toxiques — Ce code est envisagé car les organophosphorés sont des agents toxiques exogènes connus pour provoquer des polyneuropathies chroniques. L'exposition professionnelle est prolongée (25 ans) et documentée, et le tableau clinique est parfaitement compatible avec une neuropathie toxique aux organophosphorés.", "G62.1": "Polynévrite alcoolique — Ce code pourrait être évoqué car le patient consomme de l'alcool. Cependant, la consommation est décrite comme occasionnelle et modérée (2-3 verres/semaine), bien en dessous des seuils habituellement associés à une polyneuropathie alcoolique. Le bilan hépatique normal renforce l'absence d'imprégnation éthylique significative.", "G62.9": "Polynévrite, sans précision — Ce code serait utilisé si aucune étiologie ne pouvait être identifiée. Or, ici, l'étiologie toxique professionnelle est clairement documentée, ce qui rend ce code inapproprié."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'identification et la documentation de l'agent causal. G62.1 est réservé aux polynévrites dont l'étiologie alcoolique est retenue comme cause principale, ce qui implique généralement une consommation chronique et excessive. G62.2 couvre les polynévrites dues à des agents toxiques autres que l'alcool (solvants, métaux lourds, pesticides, médicaments neurotoxiques, etc.) et nécessite que l'agent toxique soit identifié. G62.9 est un code par défaut (« sans précision ») utilisé uniquement lorsqu'aucune cause n'est déterminée. G62.8 (« autres polynévrites précisées ») couvre des étiologies précisées mais non classées ailleurs, comme l'irradiation. Dans ce cas, les organophosphorés étant un agent toxique identifié et ne relevant ni de l'alcool ni de l'irradiation, c'est G62.2 qui s'applique.", "code": "G62.2", "confidence": "high", "justification": "Le code G62.2 (Polynévrite due à d'autres agents toxiques) est retenu car la polyneuropathie est directement attribuable à une exposition chronique professionnelle documentée aux pesticides organophosphorés, qui sont un agent toxique exogène identifié. G62.1 est écarté car la consommation d'alcool est occasionnelle et modérée, insuffisante pour expliquer le tableau, et le bilan hépatique est normal. G62.9 est écarté car l'étiologie est clairement identifiée et ne justifie pas un code « sans précision ». G62.8 est écarté car il concerne d'autres étiologies précisées non toxiques (comme l'irradiation), alors que le cas relève spécifiquement d'une intoxication par agent toxique, catégorie couverte par G62.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 4 ans, d'origine ouest-africaine, est hospitalisé pour un ictère modéré et une anémie chronique. Le frottis sanguin révèle des hématies en forme d'ellipse de manière prédominante, sans sphérocytes. Le test de fragilité osmotique est normal. L'électrophorèse de l'hémoglobine montre un profil compatible avec une hémoglobine C hétérozygote, mais le biologiste précise que la morphologie érythrocytaire elliptocytaire est au premier plan et qu'il existe des antécédents familiaux maternels d'elliptocytose confirmée génétiquement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D58) :
- D58.1 : Elliptocytose héréditaire
- D58.2 : Autres hémoglobinopathies
- D58.0 : Sphérocytose héréditaire
- D58.9 : Anémie hémolytique héréditaire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant présente une anémie hémolytique chronique avec ictère. Deux anomalies coexistent potentiellement : une morphologie elliptocytaire héréditaire confirmée par les antécédents familiaux et le frottis, et un trait hémoglobine C à l'électrophorèse. La question est de savoir si l'anémie hémolytique est principalement liée à l'elliptocytose héréditaire (anomalie de membrane) ou à une hémoglobinopathie C (anomalie de l'hémoglobine). Le biologiste indique clairement que la morphologie elliptocytaire est au premier plan et que l'elliptocytose est confirmée génétiquement dans la famille, tandis que le trait Hb C hétérozygote est habituellement asymptomatique.", "codes_candidats": {"D58.1": "Elliptocytose héréditaire — Envisagé car le frottis montre des elliptocytes prédominants, les antécédents familiaux maternels confirment une elliptocytose héréditaire, et le test de fragilité osmotique normal exclut une sphérocytose. C'est l'anomalie principale responsable de l'hémolyse.", "D58.2": "Autres hémoglobinopathies — Envisagé car l'électrophorèse de l'hémoglobine détecte une hémoglobine C. La maladie à Hb-C est explicitement incluse dans D58.2. Cependant, le trait Hb C hétérozygote est généralement cliniquement silencieux et n'explique pas l'hémolyse chronique dans ce contexte.", "D58.0": "Sphérocytose héréditaire — Pourrait être évoqué devant un ictère hémolytique congénital familial, mais le frottis ne montre pas de sphérocytes et le test de fragilité osmotique est normal, ce qui exclut le syndrome de Minkowski-Chauffard."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique principal de l'hémolyse. D58.1 (elliptocytose héréditaire) correspond à une anomalie structurale de la membrane érythrocytaire entraînant une morphologie elliptocytaire et une hémolyse chronique — c'est un diagnostic morphologique et génétique. D58.2 (autres hémoglobinopathies) correspond à des anomalies qualitatives de l'hémoglobine (Hb C, D, E, hémoglobines instables) — c'est un diagnostic biochimique basé sur l'électrophorèse. D58.0 (sphérocytose héréditaire) est une autre anomalie de membrane mais caractérisée par des sphérocytes et une fragilité osmotique augmentée. Ici, la morphologie elliptocytaire prédominante au frottis, la confirmation familiale génétique et le caractère asymptomatique habituel du trait Hb C hétérozygote orientent vers D58.1 comme diagnostic principal responsable de l'anémie hémolytique.", "code": "D58.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est l'elliptocytose héréditaire (D58.1) car : (1) le frottis sanguin montre une morphologie elliptocytaire prédominante, critère morphologique cardinal de cette pathologie ; (2) les antécédents familiaux maternels avec confirmation génétique établissent le caractère héréditaire ; (3) l'absence de sphérocytes et la fragilité osmotique normale excluent D58.0 ; (4) bien que l'électrophorèse détecte une Hb C, le trait hétérozygote Hb C est habituellement asymptomatique et ne rend pas compte de l'hémolyse chronique, excluant D58.2 comme diagnostic principal ; (5) la note d'inclusion de D58.1 mentionne explicitement « Elliptocytose (congénitale) », ce qui correspond exactement au tableau clinique."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans consulte en ophtalmologie pour une gêne orbitaire gauche évoluant depuis plusieurs mois. L'examen clinique retrouve un globe oculaire légèrement enfoncé dans l'orbite, avec un aspect d'enfoncement confirmé par le scanner orbitaire qui montre un élargissement du volume orbitaire par amincissement des parois osseuses sans masse ni processus tumoral. Le radiologue note une atrophie osseuse des parois orbitaires gauches.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H05) :
- H05.9 : Affection de l'orbite, sans précision
- H05.2 : Exophtalmie
- H05.3 : Déformation de l'orbite
- H05.4 : Énophtalmie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux éléments cliniques intriqués : d'une part un enfoncement du globe oculaire (énophtalmie), d'autre part une atrophie des parois osseuses de l'orbite objectivée au scanner. La question est de savoir si le codage doit refléter la manifestation clinique visible (l'énophtalmie) ou le mécanisme sous-jacent structurel (la déformation/atrophie orbitaire), voire les deux.", "codes_candidats": {"H05.4 - Énophtalmie": "L'enfoncement du globe oculaire est cliniquement constaté et confirmé par l'imagerie. L'énophtalmie est le signe fonctionnel principal motivant la consultation.", "H05.3 - Déformation de l'orbite": "Le scanner objective une atrophie osseuse des parois orbitaires, ce qui correspond exactement à l'inclusion 'Atrophie de l'orbite' mentionnée sous H05.3. C'est le diagnostic étiologique structurel expliquant l'énophtalmie.", "H05.9 - Affection de l'orbite, sans précision": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le clinicien ne précisait pas davantage le diagnostic, mais ici les éléments cliniques et radiologiques permettent une caractérisation précise."}, "discrimination": "La différence clé réside dans le niveau de précision diagnostique. H05.4 (Énophtalmie) décrit uniquement la position anormale du globe (enfoncé dans l'orbite) sans en préciser la cause. H05.3 (Déformation de l'orbite) inclut explicitement l'atrophie de l'orbite, qui est ici le diagnostic structurel documenté par l'imagerie. H05.9 est un code par défaut réservé aux cas où aucune précision n'est disponible. Lorsqu'une atrophie orbitaire est documentée comme cause de l'énophtalmie, H05.3 est le diagnostic principal car il reflète la pathologie causale identifiée. H05.4 peut être codé en diagnostic associé pour décrire la manifestation clinique. La règle de codage DIM privilégie le diagnostic le plus spécifique et étiologique lorsqu'il est disponible, ce qui élimine H05.9 et favorise H05.3 sur H05.4 en diagnostic principal.", "code": "H05.3", "confidence": "high", "justification": "Le code H05.3 est retenu comme diagnostic principal car l'imagerie documente formellement une atrophie des parois osseuses orbitaires, ce qui correspond exactement à l'inclusion 'Atrophie de l'orbite' listée sous H05.3. Bien que l'énophtalmie (H05.4) soit le signe clinique apparent, elle n'est ici que la conséquence de la déformation orbitaire par atrophie osseuse. Le principe de codage au plus spécifique impose de coder la pathologie causale identifiée (H05.3) plutôt que sa manifestation symptomatique (H05.4). H05.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précisé pour permettre un codage spécifique. H05.2 (Exophtalmie) est exclu car le globe est enfoncé et non proéminent."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans est amené aux urgences par les pompiers après avoir été retrouvé dans un squat. Ses amis rapportent qu'il a consommé dans la soirée un mélange de cocaïne, d'héroïne et de benzodiazépines détournées. À l'examen, le patient présente un score de Glasgow à 4, une mydriase bilatérale aréactive, une fréquence respiratoire à 6/min nécessitant une intubation orotrachéale en urgence. Il ne présente aucune réponse aux stimulations douloureuses. L'EEG réalisé en réanimation montre un tracé ralenti mais sans activité épileptique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F19.0) :
- F19.07 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Intoxication aigüe" - "intoxication pathologique "
- F19.03 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Intoxication aigüe" - "avec délirium"
- F19.06 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Intoxication aigüe" - "avec convulsions"
- F19.05 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Intoxication aigüe" - "avec coma"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient poly-intoxiqué (cocaïne, héroïne, benzodiazépines) présentant un tableau de coma profond (Glasgow 4, absence de réponse aux stimulations douloureuses, dépression respiratoire nécessitant intubation). L'utilisation de multiples substances psychoactives oriente vers la catégorie F19. La profondeur de l'altération de conscience avec coma avéré est l'élément sémiologique central. L'EEG élimine une activité comitiale intercurrente.", "codes_candidats": {"F19.05": "Intoxication aigüe avec coma — Le Glasgow à 4, l'absence de réponse aux stimulations douloureuses et la nécessité d'intubation pour dépression respiratoire caractérisent un état de coma vrai dans un contexte de poly-intoxication.", "F19.03": "Intoxication aigüe avec délirium — Un délirium pourrait être évoqué devant une altération de conscience dans un contexte toxique, mais le délirium suppose une conscience altérée avec confusion, agitation, hallucinations et désorientation, ce qui n'est pas le tableau ici puisque le patient est dans un coma profond sans aucune réactivité.", "F19.06": "Intoxication aigüe avec convulsions — La cocaïne et le sevrage brutal de benzodiazépines peuvent provoquer des crises convulsives. Cependant, l'EEG ne montre aucune activité épileptique et aucun témoin ne rapporte de mouvements tonico-cloniques, ce qui écarte ce diagnostic."}, "discrimination": "La distinction repose sur le tableau neurologique prédominant au moment de la prise en charge. Le **coma** (F19.05) se définit par une abolition complète de la conscience et de la réactivité (Glasgow ≤ 8, absence de réponse aux stimulations), ce qui est le cas ici. Le **délirium** (F19.03) implique un état de conscience altéré mais avec des manifestations productives (confusion, hallucinations, agitation, désorientation temporo-spatiale) — le patient doit être « réveillable » ou présenter une activité psychique désorganisée, ce qui est incompatible avec un Glasgow à 4. Les **convulsions** (F19.06) nécessitent la présence documentée de crises comitiales cliniques ou électriques, formellement exclues ici par l'EEG. L'**intoxication pathologique** (F19.07) désigne une réaction disproportionnée et qualitativement anormale (comportement violent, agressif ou atypique) survenant après une dose habituellement insuffisante pour provoquer une intoxication chez la plupart des individus, ce qui ne correspond pas à ce tableau de coma dose-dépendant après poly-intoxication massive.", "code": "F19.05", "confidence": "high", "justification": "Le code F19.05 (intoxication aigüe avec coma) est le seul approprié car le tableau clinique est dominé par un coma profond (Glasgow 4, absence de réactivité, dépression respiratoire) dans un contexte de consommation de drogues multiples (cocaïne + héroïne + benzodiazépines → F19). F19.03 est écarté car il n'y a aucune manifestation de délirium (pas de confusion active, pas d'hallucinations, pas d'agitation — le patient est totalement aréactif). F19.06 est écarté car l'EEG ne montre pas d'activité épileptique et aucune convulsion n'a été observée. F19.07 est écarté car l'intoxication pathologique concerne des réactions qualitativement anormales à de faibles doses, alors qu'ici il s'agit d'une intoxication massive dose-dépendante avec un tableau de coma attendu compte tenu des substances et quantités consommées."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 3 semaines est adressé en hépatologie pédiatrique pour un ictère persistant à bilirubine conjuguée. L'échographie abdominale montre un foie de taille augmentée avec de multiples formations kystiques intrahépatiques et une fibrose périportale. La vésicule biliaire est en place et les voies biliaires extrahépatiques sont perméables au cathétérisme. La biopsie hépatique confirme une fibrose hépatique congénitale avec dilatations kystiques des canaux biliaires intrahépatiques, évoquant une maladie fibrokystique du foie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q44) :
- Q44.7 : Autres malformations congénitales du foie
- Q44.0 : Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire
- Q44.2 : Atrésie des voies bilaires
- Q44.6 : Maladie kystique du foie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant un ictère cholestatique néonatal avec à l'imagerie un foie augmenté de volume contenant de multiples kystes et une fibrose portale. La vésicule biliaire est présente et les voies biliaires extrahépatiques sont perméables (pas d'atrésie). La biopsie confirme une maladie fibrokystique du foie, entité congénitale caractérisée par une fibrose hépatique congénitale associée à des dilatations kystiques des voies biliaires intrahépatiques (spectre des ciliopathies hépatiques).", "codes_candidats": {"Q44.6": "Maladie kystique du foie — Ce code inclut explicitement la « maladie fibrokystique du foie », ce qui correspond exactement au diagnostic histologique confirmé ici : fibrose hépatique congénitale avec kystes biliaires intrahépatiques.", "Q44.7": "Autres malformations congénitales du foie — Ce code pourrait être envisagé car il inclut l'hépatomégalie congénitale et les malformations du foie SAI. L'hépatomégalie et l'aspect anormal du foie pourraient faire évoquer ce code. De plus, le syndrome d'Alagille (inclus dans Q44.7) est un diagnostic différentiel classique de cholestase néonatale avec atteinte des voies biliaires intrahépatiques.", "Q44.2": "Atrésie des voies biliaires — L'ictère néonatal à bilirubine conjuguée fait systématiquement évoquer une atrésie des voies biliaires, principal diagnostic à éliminer en urgence. Cependant, le cathétérisme a confirmé la perméabilité des voies biliaires extrahépatiques, excluant ce diagnostic."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature précise de l'anomalie hépatique congénitale : Q44.6 est spécifiquement dédié à la maladie kystique/fibrokystique du foie (fibrose hépatique congénitale, maladie de Caroli, complexes de Von Meyenburg). Q44.7 couvre les AUTRES malformations congénitales du foie non classées ailleurs (agénésie, foie surnuméraire, syndrome d'Alagille, hépatomégalie congénitale) — il s'agit d'un code résiduel qui ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe. Q44.2 (atrésie des voies biliaires) concerne une obstruction anatomique des voies biliaires extrahépatiques, formellement exclue ici par le cathétérisme. L'hépatomégalie et les kystes ne sont ici que les conséquences de la maladie fibrokystique, et non des malformations isolées justifiant Q44.7.", "code": "Q44.6", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic histologique de maladie fibrokystique du foie correspond exactement à l'inclusion explicite du code Q44.6 (« Maladie fibrokystique du foie »). Q44.7 est écarté car il s'agit d'un code résiduel (« Autres malformations congénitales du foie ») qui ne s'applique que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie Q44 ne convient ; or ici Q44.6 est parfaitement spécifique. L'hépatomégalie constatée n'est qu'un signe secondaire de la maladie fibrokystique et non une entité isolée. Q44.2 est exclu car les voies biliaires extrahépatiques sont perméables au cathétérisme, éliminant toute atrésie biliaire. Le principe de codage au plus spécifique impose donc Q44.6."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient revenant d'un séjour en zone tropicale est traité par clioquinol (dérivé de l'hydroxyquinoléine) par voie orale pour une amibiase intestinale. Après quelques jours de traitement, il développe une neuropathie périphérique sévère avec paresthésies des membres inférieurs et troubles visuels, effets indésirables reconnus de cette classe médicamenteuse. Le médecin doit coder cet effet indésirable survenu au cours d'un usage thérapeutique correct du médicament.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Y41) :
- Y41.2 : Effets indésirables des antipaludiques et médicaments agissant sur d'autres protozoaires du sang au cours de leur usage thérapeutique
- Y41.4 : Effets indésirables des anthelminthiques au cours de leur usage thérapeutique
- Y41.3 : Effets indésirables d'autres antiprotozoaires au cours de leur usage thérapeutique
- Y41.8 : Effets indésirables d'autres anti-infectieux et antiparasitaires systémiques précisés au cours de leur usage thérapeutique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une neuropathie périphérique et des troubles visuels imputables au clioquinol, un dérivé de l'hydroxyquinoléine utilisé comme anti-infectieux antiparasitaire systémique. Le clioquinol est historiquement connu pour provoquer la myélo-neuropathie optique subaiguë (SMON). L'amibiase est une infection à protozoaire (Entamoeba histolytica), ce qui pourrait orienter vers les codes relatifs aux antiprotozoaires. Cependant, la nature chimique du médicament (dérivé de l'hydroxyquinoléine) est déterminante pour le codage.", "codes_candidats": {"Y41.3": "Pourrait être envisagé car le clioquinol est utilisé ici contre un protozoaire (amibe) qui n'est pas un protozoaire du sang. L'amibiase intestinale relève des 'autres antiprotozoaires' et non des antipaludiques. Ce code couvrirait les antiprotozoaires non sanguins en général.", "Y41.2": "Pourrait être envisagé à tort si l'on confondait l'amibiase avec une parasitose sanguine, mais l'amibiase intestinale n'est pas une protozoose du sang. De plus, ce code exclut explicitement les dérivés de l'hydroxyquinoléine, renvoyant vers Y41.8.", "Y41.8": "Ce code inclut explicitement les dérivés de l'hydroxyquinoléine. Le clioquinol étant un dérivé de l'hydroxyquinoléine, ce code s'applique indépendamment de la pathologie traitée, par une note d'inclusion spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'inclusion et d'exclusion de la CIM-10. Bien que le clioquinol soit utilisé comme antiprotozoaire (ce qui pourrait orienter vers Y41.3), la CIM-10 a prévu une classification spécifique pour les dérivés de l'hydroxyquinoléine sous Y41.8 (note d'inclusion explicite). Par ailleurs, Y41.2 exclut expressément les dérivés de l'hydroxyquinoléine et renvoie vers Y41.8. Cette logique de classification par classe pharmacochimique (dérivés de l'hydroxyquinoléine) prime ici sur la logique de classification par indication thérapeutique (antiprotozoaire). Quand un code comporte une inclusion spécifique nommant la classe du médicament, il a priorité sur un code plus générique basé sur l'usage.", "code": "Y41.8", "confidence": "high", "justification": "Le code Y41.8 est le seul correct car il comporte une note d'inclusion explicite mentionnant les 'dérivés de l'hydroxyquinoléine', classe à laquelle appartient le clioquinol. Même si le médicament est utilisé comme antiprotozoaire (ce qui aurait pu orienter vers Y41.3), la règle de codage CIM-10 impose de respecter les notes d'inclusion/exclusion spécifiques. Le code Y41.2 est écarté car il exclut explicitement les dérivés de l'hydroxyquinoléine. Le code Y41.3 est écarté car, bien que l'indication soit antiprotozoaire, la note d'inclusion de Y41.8 crée une catégorie spécifique prioritaire pour cette classe pharmacologique. Le code Y41.4 est écarté car les anthelminthiques traitent les vers (helminthes) et non les protozoaires."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des céphalées quotidiennes évoluant depuis 8 mois. Il décrit des douleurs diffuses, bilatérales, à type de pression, présentes dès le réveil. L'interrogatoire révèle une consommation quotidienne de paracétamol codéiné (6 à 8 comprimés par jour) depuis plus de 3 mois, initialement prescrit pour des céphalées de tension épisodiques. Il signale également un accident de voiture avec traumatisme crânien léger survenu il y a 10 mois, sans perte de connaissance, pour lequel les céphalées initiales avaient motivé la prescription d'antalgiques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G44) :
- G44.3 : Céphalée chronique posttraumatique
- G44.0 : Syndrome d'algie vasculaire de la face
- G44.1 : Céphalée vasculaire, non classée ailleurs
- G44.4 : Céphalée médicamenteuse, non classée ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des céphalées chroniques quotidiennes dans un contexte double : d'une part un traumatisme crânien datant de 10 mois (antérieur au début des céphalées actuelles), d'autre part une surconsommation médicamenteuse avérée d'antalgiques opiacés depuis plus de 3 mois. Le caractère diffus, bilatéral, quotidien et matinal des céphalées, ainsi que leur aggravation progressive parallèlement à l'augmentation de la consommation d'antalgiques, oriente vers une céphalée par abus médicamenteux plutôt que vers une céphalée post-traumatique isolée.", "codes_candidats": {"G44.4": "Céphalée médicamenteuse — La consommation quotidienne de paracétamol codéiné (6-8 cp/jour) depuis plus de 3 mois dépasse largement les seuils reconnus d'abus médicamenteux (≥15 jours/mois pour les antalgiques simples, ≥10 jours/mois pour les opiacés). Le profil clinique (céphalées quotidiennes, diffuses, matinales, aggravation progressive) est typique de la céphalée par abus médicamenteux.", "G44.3": "Céphalée chronique post-traumatique — Le traumatisme crânien survenu il y a 10 mois, antérieur au début des céphalées, pourrait justifier ce code. Les céphalées post-traumatiques peuvent persister au-delà de 3 mois après le traumatisme et devenir chroniques. La chronologie initiale est compatible.", "G44.1": "Céphalée vasculaire non classée ailleurs — Ce code pourrait être envisagé de manière résiduelle si aucune étiologie précise n'était identifiable, mais la sémiologie ici n'est pas vasculaire (pas de caractère pulsatile, pas de signes vasomoteurs) et deux étiologies précises sont identifiables."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme principal entretenant les céphalées au moment du codage. G44.3 s'applique lorsque le traumatisme crânien est la cause directe et principale des céphalées chroniques. G44.4 s'applique lorsque la surconsommation médicamenteuse est devenue le facteur d'entretien principal des céphalées, indépendamment de la cause initiale. Ici, même si le traumatisme a déclenché le recours aux antalgiques, c'est l'abus médicamenteux qui perpétue et aggrave les céphalées : le profil clinique (céphalées quotidiennes diffuses matinales) est celui d'une céphalée médicamenteuse, non celui d'une céphalée post-traumatique typique (habituellement localisée, avec composante posturale ou cognitive). G44.1 est un code résiduel (SAI) qui ne doit être utilisé qu'en l'absence d'étiologie identifiable. G44.0 est exclu car il n'y a aucun signe d'algie vasculaire de la face (pas de douleur unilatérale péri-orbitaire, pas de signes autonomiques).", "code": "G44.4", "confidence": "high", "justification": "Le code G44.4 est retenu car le tableau clinique est dominé par la surconsommation médicamenteuse chronique (paracétamol codéiné ≥6 cp/jour depuis >3 mois) qui est devenue le mécanisme principal d'entretien des céphalées. Le profil sémiologique — céphalées quotidiennes, diffuses, bilatérales, présentes dès le réveil, s'aggravant progressivement — est caractéristique de la céphalée par abus médicamenteux. G44.3 n'est pas retenu car, bien que le traumatisme crânien soit l'événement déclencheur initial, le tableau actuel ne correspond plus à une céphalée post-traumatique isolée : c'est la surconsommation d'antalgiques qui perpétue le syndrome douloureux. Le traumatisme crânien peut être mentionné comme antécédent ou cause initiale, mais le diagnostic principal codé doit refléter le mécanisme actuel dominant. G44.1 est écarté car il s'agit d'un code résiduel inapproprié quand une étiologie précise est identifiée."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, soudeur de profession, consulte en urgence ophtalmologique pour une douleur bilatérale intense apparue quelques heures après une journée de travail sans port de lunettes de protection. L'examen à la lampe à fente révèle une kératite ponctuée superficielle diffuse bilatérale au test à la fluorescéine, sans prise de colorant conjonctivale, sans infiltrat stromal ni ulcération, et sans hyperhémie conjonctivale significative. L'acuité visuelle est modérément diminuée aux deux yeux.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H16) :
- H16.2 : Kératoconjonctivite
- H16.1 : Autres kératites superficielles sans conjonctivite
- H16.9 : Kératite, sans précision
- H16.0 : Ulcère de la cornée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau classique de photokératite professionnelle par exposition aux ultraviolets (arc de soudure). La lésion est strictement cornéenne, de type kératite ponctuée superficielle, sans atteinte conjonctivale associée. Il n'y a pas d'ulcération vraie de la cornée (pas de perte de substance épithéliale focalisée, pas d'infiltrat, pas d'hypopyon). Le mécanisme est une agression photochimique directe de l'épithélium cornéen.", "codes_candidats": {"H16.1": "Autres kératites superficielles sans conjonctivite — Ce code inclut explicitement la photokératite, la kératite ponctuée superficielle et l'ophtalmie des neiges. Le tableau décrit correspond exactement à une kératite superficielle sans composante conjonctivale associée.", "H16.2": "Kératoconjonctivite — Ce code serait envisagé si la conjonctive était également atteinte (hyperhémie conjonctivale, chémosis, kératite d'exposition avec conjonctivite). Or ici, l'examen retrouve une atteinte cornéenne isolée sans conjonctivite significative. La kératoconjonctivite d'exposition est une inclusion de H16.2, mais le cas décrit ne mentionne pas d'atteinte conjonctivale.", "H16.0": "Ulcère de la cornée — Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on confondait la kératite ponctuée superficielle avec un ulcère cornéen. Cependant, la kératite ponctuée superficielle correspond à de multiples micro-érosions épithéliales diffuses, et non à une ulcération focale avec perte de substance. Il n'y a ni ulcère annulaire, ni ulcère central, ni hypopyon, ni perforation."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) La présence ou l'absence d'atteinte conjonctivale associée discrimine H16.1 (kératite superficielle SANS conjonctivite) de H16.2 (kératoconjonctivite, c'est-à-dire kératite superficielle AVEC conjonctivite). Ici, la conjonctive est épargnée, ce qui oriente vers H16.1. (2) La nature de la lésion cornéenne discrimine H16.1 (kératite ponctuée superficielle diffuse, photokératite) de H16.0 (ulcère cornéen focal avec perte de substance). La photokératite cause des érosions épithéliales punctiformes diffuses et non un ulcère. (3) H16.1 inclut nommément la photokératite et la kératite ponctuée superficielle, ce qui correspond parfaitement au tableau décrit, alors que H16.2 inclut la kératoconjonctivite d'exposition qui suppose une atteinte conjonctivale concomitante.", "code": "H16.1", "confidence": "high", "justification": "Le code H16.1 est le seul approprié car : (1) la photokératite et la kératite ponctuée superficielle sont des inclusions explicites de H16.1 ; (2) l'absence d'atteinte conjonctivale exclut H16.2 (kératoconjonctivite) dont l'intitulé même précise 'kératite superficielle avec conjonctivite' ; (3) l'absence d'ulcération focale, d'infiltrat ou d'hypopyon exclut H16.0 (ulcère de la cornée) ; (4) le diagnostic est suffisamment précis pour exclure H16.9 (kératite sans précision), qui ne s'utilise qu'en l'absence d'information permettant de classer la kératite dans une sous-catégorie spécifique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans consulte pour des nodules et plaques cutanés récidivants depuis 18 mois, principalement localisés sur les membres et le tronc. La biopsie cutanée révèle un infiltrat lymphoïde T dense avec de grandes cellules atypiques exprimant fortement le CD30. Certaines lésions régressent spontanément tandis que d'autres persistent. Le bilan d'extension ne retrouve pas d'atteinte ganglionnaire ni viscérale. L'anatomopathologiste hésite entre une papulose lymphomatoïde et un lymphome anaplasique à grandes cellules cutané primitif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C86) :
- C86.3 : Lymphome à cellules T simulant une panniculite
- C86.6 : Syndrome lymphoprolifératif cutané primitif à cellules T CD30 positives
- C86.4 : Lymphome à cellules NK blastiques
- C86.0 : Lymphome extranodal à cellules T/NK, type nasal

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des lésions cutanées récidivantes avec un infiltrat de grandes cellules T CD30 positives, sans atteinte systémique. Le caractère purement cutané, l'expression du CD30 et l'hésitation entre papulose lymphomatoïde et lymphome anaplasique à grandes cellules cutané primitif orientent vers le spectre des syndromes lymphoprolifératifs cutanés primitifs à cellules T CD30+. L'absence d'atteinte sous-cutanée ou panniculitique, l'absence de morphologie blastique et l'absence de localisation nasale ou médio-faciale permettent d'exclure les autres codes de la catégorie C86.", "codes_candidats": [{"code": "C86.6", "libelle": "Syndrome lymphoprolifératif cutané primitif à cellules T CD30 positives", "raison_envisagee": "Le cas décrit exactement le spectre couvert par ce code : lésions cutanées primitives, grandes cellules T CD30+, hésitation entre papulose lymphomatoïde et lymphome anaplasique à grandes cellules cutané primitif. La note d'inclusion de C86.6 mentionne explicitement ces deux entités ainsi que le lymphome cutané primitif à grandes cellules T CD30 positif."}, {"code": "C86.3", "libelle": "Lymphome à cellules T simulant une panniculite", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué car il s'agit également d'un lymphome T cutané. Cependant, le lymphome T simulant une panniculite se caractérise par un infiltrat sous-cutané mimant une panniculite (nodules profonds, cytophagie, nécrose lobulaire du tissu adipeux), ce qui n'est pas décrit ici. Les lésions sont des nodules et plaques cutanés avec des grandes cellules CD30+, pas un infiltrat panniculitique."}, {"code": "C86.0", "libelle": "Lymphome extranodal à cellules T/NK, type nasal", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être brièvement considéré car il s'agit d'un lymphome T/NK extranodal pouvant toucher la peau. Cependant, le type nasal se caractérise par une localisation préférentielle nasale ou médio-faciale, une association quasi constante à l'EBV, un phénotype NK ou T cytotoxique (CD56+), et une angiodestruction. Le tableau cutané pur avec CD30+ sans localisation nasale ni EBV élimine ce diagnostic."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs critères : (1) C86.6 regroupe spécifiquement le spectre des proliférations cutanées primitives T CD30+ incluant explicitement la papulose lymphomatoïde et le lymphome anaplasique à grandes cellules cutané primitif — c'est exactement le dilemme diagnostique décrit ; (2) C86.3 concerne un infiltrat lymphomateux T du tissu sous-cutané simulant une panniculite (lobules graisseux), avec un phénotype CD8+/CD56- sans expression du CD30, ce qui est fondamentalement différent ; (3) C86.4 (lymphome NK blastique) se présente typiquement avec des lésions cutanées mais avec un phénotype blastique CD4+/CD56+/CD123+ sans expression du CD30 ; (4) C86.0 est EBV-dépendant avec tropisme naso-facial et angiodestruction. L'expression forte du CD30, le caractère cutané primitif et l'hésitation entre papulose lymphomatoïde et lymphome anaplasique cutané sont les marqueurs pathognomoniques de C86.6.", "code": "C86.6", "confidence": "high", "justification": "Le code C86.6 est le seul approprié car : (1) les inclusions de ce code mentionnent explicitement les trois entités en jeu — papulose lymphomatoïde, lymphome cutané primitif anaplasique à grandes cellules et lymphome cutané primitif à grandes cellules T CD30+ ; (2) le tableau clinique (lésions cutanées récidivantes, certaines régressant spontanément, grandes cellules T CD30+, absence d'atteinte systémique) correspond parfaitement au spectre des syndromes lymphoprolifératifs cutanés primitifs CD30+ ; (3) C86.3 est éliminé car il n'y a pas d'infiltration panniculitique sous-cutanée ; (4) C86.4 est éliminé car il n'y a pas de phénotype blastique CD4+/CD56+ ; (5) C86.0 est éliminé car il n'y a pas d'atteinte nasale, pas d'EBV et pas d'angiodestruction."}