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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, suivi pour une syphilis tertiaire confirmée (A52.1), consulte en ophtalmologie pour une photophobie et une difficulté d'accommodation. L'examen à la lampe à fente révèle des pupilles bilatéralement en myosis, ne réagissant pas à la lumière mais conservant le réflexe d'accommodation-convergence. L'acuité visuelle corrigée est normale à 10/10 aux deux yeux et il n'existe pas d'autre atteinte oculaire associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H58) :
- H58.0 : Anomalies fonctionnelles de la pupille au cours de maladies classées ailleurs
- H58.1 : Troubles de la vue au cours de maladies classées ailleurs
- H58.8 : Autres affections précisées de l'œil et de ses annexes au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique décrit un signe d'Argyll Robertson classique : pupilles en myosis bilatéral avec abolition du réflexe photomoteur mais conservation du réflexe d'accommodation-convergence. Ce signe est pathognomonique de la neurosyphilis (syphilis tertiaire, A52.1). L'acuité visuelle est préservée, ce qui oriente vers une anomalie purement pupillaire et non vers un trouble de la vue. Il n'y a pas d'autre atteinte oculaire décrite (pas de kératite interstitielle, pas d'uvéite, pas d'atteinte thyroïdienne).", "codes_candidats": {"H58.0": "Anomalies fonctionnelles de la pupille au cours de maladies classées ailleurs — Ce code inclut explicitement le signe d'Argyll Robertson syphilitique [A52.1]. Le tableau est centré sur une anomalie pupillaire fonctionnelle (dissociation lumière-accommodation) sans atteinte de l'acuité visuelle.", "H58.1": "Troubles de la vue au cours de maladies classées ailleurs — Ce code pourrait être envisagé car le patient se plaint de photophobie et de difficulté d'accommodation, symptômes pouvant évoquer un trouble visuel. Cependant, l'acuité visuelle est normale et le mécanisme est purement pupillaire, pas rétinien ni des voies visuelles.", "H58.8": "Autres affections précisées de l'œil et de ses annexes au cours de maladies classées ailleurs — Ce code inclut les oculopathies syphilitiques NCA (tardives). On pourrait l'envisager comme code « fourre-tout » pour une atteinte oculaire syphilitique. Toutefois, il est réservé aux atteintes oculaires syphilitiques qui ne sont pas classées ailleurs de manière plus spécifique (NCA = non classé ailleurs)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie de spécificité et le principe NCA (non classé ailleurs). H58.0 cible spécifiquement les anomalies fonctionnelles pupillaires et mentionne explicitement le signe d'Argyll Robertson syphilitique comme inclusion. H58.1 concerne les troubles de la vue (acuité, champ visuel, perception), ce qui ne correspond pas ici puisque la vision est conservée : la plainte fonctionnelle (photophobie, accommodation) est liée à l'anomalie pupillaire et non à une atteinte des voies visuelles. H58.8 est un code résiduel pour les oculopathies syphilitiques NCA ; or, le signe d'Argyll Robertson EST classé ailleurs (en H58.0), donc H58.8 ne s'applique pas. Le principe de codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible avant de recourir à un code résiduel (.8).", "code": "H58.0", "confidence": "high", "justification": "Le signe d'Argyll Robertson est explicitement inclus dans H58.0 avec la référence [A52.1]. Le tableau est strictement une anomalie fonctionnelle pupillaire (dissociation lumière-accommodation) sans trouble de la vue (acuité normale), ce qui exclut H58.1. Le caractère spécifiquement classé du signe d'Argyll Robertson en H58.0 exclut H58.8, qui est réservé aux oculopathies syphilitiques non classées ailleurs. Le codage principal sera H58.0† en code dague, associé à A52.1‡ en code astérisque (étiologie), conformément au système de double codage dague-astérisque de la CIM-10."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 68 ans, suivie pour une polyarthrite rhumatoïde traitée depuis 2 ans par méthotrexate hebdomadaire, consulte pour une asthénie progressive. Le bilan sanguin révèle une anémie macrocytaire (VGM 112 fL, Hb 9,2 g/dL) avec des mégaloblastes au frottis sanguin. Le dosage sérique d'acide folique est effondré à 1,2 ng/mL (N > 3). La vitamine B12 est normale. La patiente rapporte une alimentation variée et équilibrée, sans restriction alimentaire particulière. Le rhumatologue n'avait pas prescrit de supplémentation en acide folique en parallèle du méthotrexate.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D52) :
- D52.1 : Anémie par carence en acide folique due à des médicaments
- D52.0 : Anémie par carence alimentaire en acide folique
- D52.9 : Anémie par carence en acide folique, sans précision
- D52.8 : Autres anémies par carence en acide folique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une anémie mégaloblastique par carence en acide folique documentée biologiquement (folates sériques effondrés, VGM élevé, mégaloblastes). La vitamine B12 est normale, écartant une carence combinée. L'alimentation est décrite comme équilibrée, ce qui rend improbable une origine purement nutritionnelle. En revanche, la patiente est sous méthotrexate, un antifolate bien connu qui inhibe la dihydrofolate réductase et provoque une déplétion en folates actifs. L'absence de supplémentation en acide folique concomitante est l'élément déclencheur identifié.", "codes_candidats": {"D52.1": "Anémie par carence en acide folique due à des médicaments — Le méthotrexate est un antifolate classique. La carence en folates est directement imputable au traitement médicamenteux, et l'alimentation est normale. Ce code est le candidat principal.", "D52.0": "Anémie par carence alimentaire en acide folique (anémie mégaloblastique nutritionnelle) — Ce code pourrait être envisagé car le tableau est mégaloblastique. Cependant, la patiente a une alimentation variée et équilibrée, ce qui exclut une origine alimentaire. La présence de mégaloblastes n'est pas spécifique d'une cause nutritionnelle, c'est un signe commun à toutes les carences en folates.", "D52.9": "Anémie par carence en acide folique, sans précision — Ce code pourrait être retenu si l'étiologie de la carence restait indéterminée. Or ici, la cause médicamenteuse (méthotrexate) est clairement identifiée, ce qui rend ce code trop imprécis."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie identifiée de la carence en folates. D52.0 est réservé aux carences d'origine strictement alimentaire (malnutrition, régimes carencés, anémie mégaloblastique nutritionnelle). D52.1 s'applique lorsqu'un médicament est la cause identifiée de la déplétion en folates (antifolates comme le méthotrexate, certains antiépileptiques, triméthoprime, etc.). D52.9 est un code par défaut utilisé uniquement lorsque la cause de la carence ne peut être précisée. Le piège ici est de se laisser influencer par le terme « anémie mégaloblastique » qui figure dans l'inclusion de D52.0 : la mégaloblastose est un mécanisme physiopathologique commun à toute carence en folates, quelle qu'en soit la cause, et ne doit pas orienter vers D52.0 si l'origine n'est pas nutritionnelle. De plus, un code externe supplémentaire (Y43.3 pour le méthotrexate) devrait être utilisé pour identifier le médicament en cause.", "code": "D52.1", "confidence": "high", "justification": "Le méthotrexate est un antifolate reconnu comme cause directe de carence en acide folique. L'alimentation de la patiente est équilibrée, excluant D52.0 (carence alimentaire). L'étiologie médicamenteuse est clairement établie, excluant D52.9 (sans précision). D52.8 (autres anémies par carence en acide folique) ne s'applique pas car la carence médicamenteuse dispose de son propre code spécifique (D52.1). Le code D52.1 est donc le seul code approprié, reflétant précisément le mécanisme causal identifié. Il convient d'y associer un code de cause externe pour identifier le méthotrexate."}


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Cas clinique :
Un homme de 28 ans, non vacciné, consulte pour une éruption maculopapuleuse généralisée évoluant depuis 3 jours, accompagnée de fièvre modérée à 38,2°C et d'adénopathies cervicales postérieures. La sérologie IgM rubéole revient positive. Il se plaint également de douleurs articulaires diffuses touchant les poignets et les petites articulations des mains, avec un gonflement objectivé à l'examen clinique. L'examen neurologique est strictement normal et la radiographie thoracique ne montre aucune anomalie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B06) :
- B06.9 : Rubéole sans complication
- B06.8 : Rubéole avec autres complications
- B06.0 : Rubéole avec complications neurologiques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une rubéole confirmée sérологiquement (IgM positives) avec un tableau classique (exanthème, fièvre, adénopathies). L'élément discriminant est la présence d'une atteinte articulaire objectivée (arthrite des poignets et des mains), qui constitue une complication extra-neurologique de la rubéole. Il n'y a ni signe neurologique (pas d'encéphalite, de méningite ou de méningoencéphalite) ni atteinte pulmonaire.", "codes_candidats": [{"code": "B06.9", "libelle": "Rubéole sans complication", "raison_envisagee": "Le tableau initial (éruption, fièvre, adénopathies) pourrait faire penser à une rubéole non compliquée. Ces signes font partie du tableau classique de la rubéole et ne constituent pas en eux-mêmes des complications. Ce code serait retenu si l'arthrite n'était pas présente."}, {"code": "B06.8", "libelle": "Rubéole avec autres complications", "raison_envisagee": "La présence d'une arthrite rubéoleuse objectivée (gonflement articulaire) constitue une complication non neurologique de la rubéole. La note d'inclusion de ce code mentionne explicitement l'arthrite rubéoleuse [M01.4], ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit."}, {"code": "B06.0", "libelle": "Rubéole avec complications neurologiques", "raison_envisagee": "Ce code doit être systématiquement envisagé devant toute rubéole compliquée, car les complications neurologiques (encéphalite, méningite, méningoencéphalite) sont les plus graves. Cependant, l'examen neurologique est ici strictement normal, éliminant cette possibilité."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature de la complication. B06.9 est réservé aux rubéoles sans aucune complication (rubéole SAI). B06.0 est spécifique aux complications neurologiques (encéphalite, méningite, méningoencéphalite — codées en G05.1 ou G02.0 en manifestation). B06.8 regroupe toutes les autres complications non neurologiques, notamment l'arthrite rubéoleuse (M01.4*) et la pneumopathie rubéoleuse (J17.1*). La présence d'arthralgies simples (douleurs sans signes objectifs) pourrait être discutée comme faisant partie du tableau classique (B06.9), mais ici le gonflement articulaire objectivé traduit une véritable arthrite, ce qui constitue une complication relevant de B06.8. Le piège principal est de sous-coder en B06.9 en considérant l'arthrite comme un simple symptôme banal de la rubéole.", "code": "B06.8", "confidence": "high", "justification": "Le code B06.8 est le seul approprié car le patient présente une arthrite rubéoleuse objectivée (gonflement articulaire des poignets et des mains), qui est explicitement listée dans les inclusions de ce code sous la référence M01.4. B06.9 est exclu car il y a bien une complication (l'arthrite n'est pas un simple symptôme de la rubéole non compliquée, mais une manifestation articulaire inflammatoire objectivée). B06.0 est exclu car l'examen neurologique est normal : il n'y a ni encéphalite, ni méningite, ni méningoencéphalite. Le code M01.4* (arthrite au cours de la rubéole) pourra être utilisé en code additionnel de manifestation, en complément du code d'étiologie B06.8†, selon le système de double codage dague-astérisque."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans est admis aux urgences après un malaise survenu en salle de réveil. Il avait bénéficié d'une chirurgie du canal carpien sous anesthésie locorégionale par bloc du plexus brachial à la lidocaïne. Quelques minutes après l'injection, il a présenté des convulsions, une confusion et une bradycardie sévère. Le bilan toxicologique confirme un taux plasmatique de lidocaïne très élevé, évoquant un passage intravasculaire accidentel de l'anesthésique local.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T41) :
- T41.0 : Intoxication par anesthésiques gazeux
- T41.3 : Intoxication par anesthésiques locaux
- T41.5 : Intoxication par gaz thérapeutiques
- T41.1 : Intoxication par anesthésiques intraveineux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau de toxicité systémique à la lidocaïne (signes neurologiques avec convulsions et signes cardiovasculaires avec bradycardie) survenu dans le contexte d'une anesthésie locorégionale. La lidocaïne est un anesthésique local de type amide. Le passage intravasculaire accidentel lors du bloc nerveux a entraîné des taux plasmatiques toxiques. Il ne s'agit ni d'une anesthésie générale par voie gazeuse, ni d'une anesthésie intraveineuse par thiobarbituriques, ni d'une intoxication par un gaz thérapeutique.", "codes_candidats": {"T41.3": "Intoxication par anesthésiques locaux — La lidocaïne est un anesthésique local classique. L'injection était destinée à un bloc nerveux périphérique (anesthésie locorégionale), ce qui correspond à un usage d'anesthésique local. Le passage intravasculaire accidentel ne change pas la nature de l'agent en cause.", "T41.1": "Intoxication par anesthésiques intraveineux — On pourrait envisager ce code car la toxicité est due au passage intravasculaire de la lidocaïne, et la lidocaïne peut être utilisée en IV (comme antiarythmique). Cependant, ici l'agent a été utilisé comme anesthésique local et non comme agent d'anesthésie intraveineuse. De plus, T41.1 comprend spécifiquement les thiobarbituriques, orientant vers les agents d'induction IV type thiopental.", "T41.0": "Intoxication par anesthésiques gazeux — Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on confondait le contexte péri-opératoire avec une anesthésie générale inhalatoire. Cependant, aucun agent gazeux (sévoflurane, desflurane, protoxyde d'azote…) n'est impliqué dans ce cas."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature pharmacologique de l'agent causal et son indication d'utilisation. T41.3 concerne les anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne…) utilisés pour une anesthésie locale ou locorégionale, indépendamment de la voie par laquelle la toxicité se manifeste (même si la toxicité est systémique par passage IV accidentel). T41.1 concerne les agents spécifiquement conçus pour l'anesthésie intraveineuse (thiobarbituriques comme le thiopental, propofol, kétamine IV…). Le fait que la lidocaïne atteigne la circulation sanguine accidentellement ne la reclasse pas comme anesthésique intraveineux. T41.0 est réservé aux agents volatils et gazeux inhalés. T41.5 concerne les gaz thérapeutiques non anesthésiques (O2, CO2) et exclut donc les anesthésiques gazeux.", "code": "T41.3", "confidence": "high", "justification": "Le code T41.3 est le seul approprié car l'agent en cause est la lidocaïne, un anesthésique local, utilisé dans le cadre d'un bloc nerveux périphérique (anesthésie locorégionale). Le mécanisme de toxicité (passage intravasculaire accidentel) ne modifie pas la classification de l'agent : la lidocaïne reste un anesthésique local au sens pharmacologique et au sens de son indication dans ce contexte. T41.1 est écarté car il concerne les agents d'anesthésie intraveineuse (thiobarbituriques notamment), et non un anesthésique local ayant accidentellement atteint la voie veineuse. T41.0 est écarté car aucun agent gazeux n'est impliqué. T41.5 est écarté car il concerne les gaz thérapeutiques (O2, CO2) et non les anesthésiques."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans est adressé en consultation mémoire pour des troubles cognitifs progressifs associés à des mouvements involontaires choréiques des membres supérieurs et du tronc, évoluant depuis environ 18 mois. L'examen neuropsychologique met en évidence un syndrome dysexécutif sévère, des troubles attentionnels et une apathie marquée. L'IRM cérébrale montre une atrophie sélective des noyaux caudés. Son père est décédé à 48 ans d'une maladie neurodégénérative avec mouvements anormaux, et le test génétique confirme une expansion anormale de triplets CAG sur le chromosome 4.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F02) :
- F02.2 : Démence de la maladie de Huntington
- F02.0 : Démence de la maladie de Pick
- F02.3 : Démence de la maladie de Parkinson
- F02.1 : Démence de la maladie de Creutzfeldt–Jakob

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une démence sous-corticale (syndrome dysexécutif, troubles attentionnels, apathie) à des mouvements choréiques chez un homme jeune. L'atrophie des noyaux caudés à l'IRM, l'hérédité autosomique dominante avec un père atteint et la confirmation génétique (expansion CAG sur le chromosome 4) orientent vers une maladie de Huntington. L'âge de début relativement précoce est typique de cette pathologie.", "codes_candidats": {"F02.2": "Démence de la maladie de Huntington — Le tableau associe démence et chorée, avec confirmation génétique de la maladie de Huntington. La note d'inclusion mentionne explicitement la « démence de la chorée de Huntington ».", "F02.3": "Démence de la maladie de Parkinson — Envisagé car il s'agit également d'une démence associée à des troubles moteurs dans un contexte neurodégénératif. Cependant, les mouvements anormaux ici sont choréiques (hyperkinétiques) et non un syndrome parkinsonien (hypokinétique avec rigidité et tremblement de repos).", "F02.0": "Démence de la maladie de Pick — Envisagé car la maladie de Pick peut aussi toucher des sujets relativement jeunes avec des troubles comportementaux et une apathie. Cependant, la maladie de Pick se caractérise par une atrophie fronto-temporale et non une atrophie des noyaux caudés, et ne comporte pas de mouvements choréiques ni de transmission génétique liée au gène HTT."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le type de mouvement anormal et le contexte étiologique. F02.2 (Huntington) est caractérisé par des mouvements choréiques (hyperkinésie involontaire) associés à une démence sous-corticale, avec hérédité autosomique dominante et atrophie des noyaux caudés. F02.3 (Parkinson) implique un syndrome extrapyramidal hypokinétique-rigide (bradykinésie, rigidité, tremblement de repos) — l'inclusion précise « paralysie agitante » et « parkinsonisme », ce qui est l'opposé sémiologique de la chorée. F02.0 (Pick) est une démence fronto-temporale avec atrophie lobaire focale, sans mouvements choréiques ni anomalie génétique du chromosome 4. F02.1 (Creutzfeldt-Jakob) est écarté d'emblée car il s'agit d'une démence rapidement progressive (semaines à mois) avec myoclonies et anomalies EEG typiques, dans un contexte de maladie à prions.", "code": "F02.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de démence de la maladie de Huntington (F02.2) est retenu car le patient présente l'association pathognomonique d'une démence sous-corticale progressive et de mouvements choréiques, avec une atrophie bilatérale des noyaux caudés à l'IRM, une transmission autosomique dominante et une confirmation génétique par expansion de triplets CAG sur le chromosome 4. Le code F02.3 est écarté car les mouvements anormaux sont choréiques (hyperkinétiques) et non parkinsoniens (hypokinétiques). Le code F02.0 est écarté car il n'y a pas d'atrophie fronto-temporale ni de tableau de démence fronto-temporale de type Pick. Le code F02.1 est écarté car l'évolution est progressive sur 18 mois sans myoclonies ni profil de maladie à prions."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans présente des adénopathies cervicales et axillaires évoluant depuis 3 mois, associées à des sueurs nocturnes et une perte de poids de 8 kg. La biopsie ganglionnaire révèle une prolifération de grandes cellules pléomorphes avec une forte expression du CD30 en immunohistochimie. Le marquage ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) revient négatif. L'examen cutané est strictement normal et il n'y a aucune atteinte cutanée primitive retrouvée au bilan d'extension.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C84) :
- C84.6 : Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK positives
- C84.7 : Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK négatives
- C84.4 : Lymphome périphérique à cellules T, non classé ailleurs
- C84.5 : Autres lymphomes à cellules T/NK matures

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un lymphome systémique (ganglionnaire) à grandes cellules anaplasiques CD30 positif, sans expression de la protéine ALK. L'absence d'atteinte cutanée primitive est un élément crucial à vérifier pour écarter un syndrome lymphoprolifératif cutané primitif à cellules T CD30 positif. Le caractère ALK négatif oriente vers un sous-type spécifique distinct du lymphome anaplasique ALK positif.", "codes_candidats": {"C84.7": "Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK négatives — Ce code est envisagé car la biopsie montre des grandes cellules anaplasiques CD30+, mais le marquage ALK est négatif, ce qui correspond exactement à la définition de ce code.", "C84.6": "Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK positives — Ce code est envisagé car la morphologie (grandes cellules anaplasiques CD30+) est identique, et c'est le principal diagnostic différentiel. Cependant, il nécessite une positivité de l'ALK en immunohistochimie, ce qui n'est pas le cas ici.", "C84.5": "Autres lymphomes à cellules T/NK matures — Ce code pourrait être envisagé en cas de doute diagnostique si le lymphome ne correspondait à aucune entité bien définie de la catégorie C84, mais la caractérisation immunohistochimique précise (CD30+ / ALK−) permet ici un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La distinction entre C84.6 et C84.7 repose entièrement sur le statut ALK en immunohistochimie : ALK positif → C84.6, ALK négatif → C84.7. Les deux entités partagent la morphologie anaplasique à grandes cellules et l'expression du CD30, mais leur pronostic et leur prise en charge diffèrent significativement (le ALK positif ayant un meilleur pronostic). Par ailleurs, C84.7 exclut explicitement le syndrome lymphoprolifératif cutané primitif à cellules T CD30 positif (C86.6), ce qui impose de vérifier l'absence d'atteinte cutanée primitive. Enfin, C84.5 est un code résiduel (« Autres lymphomes à cellules T/NK matures ») qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique ; ici, la caractérisation ALK−/CD30+ permet un codage précis en C84.7. Le code C84.4 (lymphome périphérique à cellules T, non classé ailleurs) n'est pas retenu car il correspond à d'autres entités morphologiques (lymphome de Lennert, lymphome lymphoépithélioïde) sans le phénotype anaplasique à grandes cellules.", "code": "C84.7", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit un lymphome systémique ganglionnaire à grandes cellules anaplasiques avec expression du CD30 mais sans expression de l'ALK, ce qui correspond exactement à la définition du code C84.7 (Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK négatives). Le code C84.6 est écarté car l'ALK est négatif. Le code C86.6 (syndrome lymphoprolifératif cutané primitif à cellules T CD30+) est écarté car il n'y a aucune atteinte cutanée primitive. Le code C84.5 est écarté car un code plus spécifique existe. Le code C84.4 est écarté car la morphologie et l'immunophénotype ne correspondent pas aux entités qu'il recouvre (lymphome de Lennert, lymphome lymphoépithélioïde)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, suivi depuis plusieurs années pour une sarcoïdose pulmonaire confirmée par biopsie (stade II), consulte pour des douleurs articulaires bilatérales des chevilles et des genoux évoluant depuis 3 semaines. L'examen retrouve un gonflement articulaire bilatéral des chevilles avec un érythème noueux des jambes. Le bilan biologique montre une élévation de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, une VS accélérée, et l'analyse du liquide articulaire exclut la présence de cristaux d'urate ou de pyrophosphate de calcium. Le diagnostic retenu est celui d'une atteinte articulaire dans le cadre de sa sarcoïdose systémique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M14) :
- M14.4 : Arthropathie au cours d'amylose
- M14.0 : Arthropathie goutteuse due à un déficit enzymatique et autres troubles héréditaires
- M14.3 : Dermatoarthrite lipoïde
- M14.8 : Arthropathie au cours d'autres maladies précisées classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une polyarthropathie des grosses articulations (chevilles, genoux) survenant dans un contexte de sarcoïdose systémique confirmée. L'érythème noueux des jambes accompagne le tableau, ce qui est un mode de présentation classique de la sarcoïdose (syndrome de Löfgren incomplet). L'absence de cristaux dans le liquide articulaire élimine une arthropathie microcristalline. L'atteinte articulaire est donc directement attribuable à la sarcoïdose.", "codes_candidats": [{"code": "M14.8", "libelle": "Arthropathie au cours d'autres maladies précisées classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement l'arthropathie au cours de la sarcoïdose [D86.8] et l'arthropathie au cours de l'érythème noueux [L52]. Le patient présente les deux conditions. C'est le code le plus spécifique pour une arthropathie sarcoïdosique."}, {"code": "M14.3", "libelle": "Dermatoarthrite lipoïde", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué à tort devant l'association d'une atteinte cutanée (érythème noueux) et articulaire. Cependant, la dermatoarthrite lipoïde (ou réticulohistiocytose multicentrique) est une entité nosologique distincte caractérisée par des nodules cutanés papuleux spécifiques et une arthropathie destructrice, et ne correspond pas au tableau clinique de ce patient."}, {"code": "M14.0", "libelle": "Arthropathie goutteuse due à un déficit enzymatique et autres troubles héréditaires", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué si l'on suspectait une arthropathie microcristalline héréditaire, mais l'absence de cristaux d'urate dans le liquide articulaire et l'absence de déficit enzymatique connu éliminent formellement cette hypothèse."}], "discrimination": "La difficulté principale réside dans la distinction entre M14.8 et M14.3. Le M14.3 (dermatoarthrite lipoïde) désigne une pathologie spécifique rare (réticulohistiocytose multicentrique) et ne doit pas être utilisé pour toute association dermatose + arthropathie. Le M14.8 est le code approprié pour les arthropathies survenant au cours de maladies systémiques précisées comme la sarcoïdose, l'érythème noueux ou la maladie de Whipple. Ici, même si le patient présente un érythème noueux, celui-ci est une manifestation de la sarcoïdose sous-jacente : c'est donc la sarcoïdose qui est la maladie causale de l'arthropathie, ce qui oriente vers M14.8 avec le code étiologique D86.8 en complément. Le M14.4 (arthropathie amyloïde) est écarté car il n'y a aucun argument pour une amylose. Le M14.0 est écarté par l'absence de cristaux et de déficit enzymatique.", "code": "M14.8", "confidence": "high", "justification": "Le code M14.8 est le seul code correct car il inclut explicitement l'arthropathie au cours de la sarcoïdose [D86.8]. Le patient a une sarcoïdose systémique confirmée avec atteinte articulaire directement imputable à cette maladie. Le M14.3 ne s'applique pas car la dermatoarthrite lipoïde est une entité clinicopathologique distincte (réticulohistiocytose multicentrique) et non un terme générique pour toute association peau-articulation. Le M14.0 est exclu par l'absence de cristaux et de trouble enzymatique héréditaire. Le M14.4 est exclu par l'absence d'amylose. Le codage complet associera M14.8* et D86.8† selon la convention dague-astérisque."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans, séropositif pour le VIH, consulte pour un œil rouge douloureux avec baisse d'acuité visuelle évoluant depuis 5 jours. L'examen à la lampe à fente révèle une ulcération cornéenne dendritique typique avec des vésicules sur la paupière supérieure. Le patient rapporte un épisode de zona ophtalmique diagnostiqué il y a 10 jours, actuellement sous traitement antiviral par valaciclovir. Le bilan virologique confirme une réactivation du virus varicelle-zona (VZV).

Codes CIM-10 candidats (catégorie H19) :
- H19.3 : Kératite et kératoconjonctivite au cours d'autres maladies classées ailleurs
- H19.1 : Kératite et kératoconjonctivite dues au virus de l'herpès
- H19.2 : Kératite et kératoconjonctivite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- H19.8 : Autres affections de la sclérotique et de la cornée au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une kératite survenant dans le contexte d'un zona ophtalmique confirmé (VZV). L'ulcération dendritique, bien qu'évocatrice classiquement d'une atteinte herpétique à HSV, peut également se voir au cours du zona ophtalmique. Les vésicules palpébrales et le diagnostic confirmé de zona orientent vers une étiologie VZV plutôt que HSV. La question centrale est de distinguer une kératite herpétique (HSV) d'une kératite zostérienne (VZV), deux virus de la même famille des Herpesviridae mais codés différemment.", "codes_candidats": {"H19.1": "Kératite et kératoconjonctivite dues au virus de l'herpès — Ce code est envisagé car la présentation clinique (ulcère dendritique) est classiquement associée à l'herpès simplex (HSV). Le terme « herpès » pourrait prêter à confusion car le zona est aussi un herpèsvirus (HHV-3). Cependant, dans la CIM-10, H19.1 fait référence spécifiquement au virus herpes simplex (HSV-1/HSV-2), avec la kératite dendritique et disciforme comme inclusions.", "H19.2": "Kératite et kératoconjonctivite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs — Ce code est le candidat principal car il inclut explicitement la kératite au cours du zona [B02.3]. Le zona (VZV/HHV-3) est classé séparément de l'herpès simplex dans la CIM-10, et H19.2 regroupe les kératites survenant au cours de maladies infectieuses spécifiques dont le zona.", "H19.3": "Kératite et kératoconjonctivite au cours d'autres maladies classées ailleurs — Ce code pourrait être évoqué par défaut si l'on ne retrouve pas l'étiologie dans les inclusions de H19.1 ou H19.2, mais il concerne principalement les maladies non infectieuses (ex. : kératoconjonctivite sèche du syndrome de Gougerot-Sjögren). Il n'est pas adapté ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la différenciation entre le virus herpes simplex (HSV) et le virus varicelle-zona (VZV) dans la nomenclature CIM-10. Bien que les deux appartiennent à la famille des Herpesviridae, la CIM-10 les sépare clairement : H19.1 est réservé au virus de l'herpès simplex (HSV-1, HSV-2) avec mention explicite de la kératite dendritique et disciforme. H19.2 couvre les kératites au cours d'autres infections, incluant explicitement le zona [B02.3]. L'aspect dendritique de l'ulcère, piège classique, ne suffit pas à coder H19.1 : c'est l'agent étiologique confirmé qui détermine le code. Une pseudo-dendrite zostérienne existe et ne doit pas être confondue avec la dendrite herpétique classique. Le code étiologique associé (B02.3 pour le zona vs B00.5 pour l'herpès simplex) confirme l'orientation.", "code": "H19.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic confirmé est une kératite au cours d'un zona ophtalmique (VZV), et non une kératite à herpes simplex. Le code H19.2 inclut explicitement la kératite au cours du zona [B02.3]. Le code H19.1 est écarté car il concerne spécifiquement le virus herpes simplex, malgré la présentation pseudo-dendritique qui pourrait induire en erreur. Le piège réside dans l'amalgame fréquent entre « herpès » au sens large (famille Herpesviridae) et « herpès simplex » (HSV) au sens de la CIM-10. Le code H19.3 est écarté car l'étiologie est infectieuse et explicitement listée dans H19.2. Le codage correct associera H19.2 en code principal (manifestation) et B02.3† en code étiologique."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans est hospitalisé pour une pancréatite aigüe confirmée biologiquement (lipase à 12N) et radiologiquement (scanner avec coulées de nécrose péri-pancréatiques). L'interrogatoire révèle l'introduction récente d'azathioprine il y a 3 semaines pour une maladie de Crohn. L'échographie abdominale met en évidence une lithiase vésiculaire avec un calcul de 8 mm enclavé dans le cholédoque. Le bilan hépatique montre une cytolyse à prédominance de transaminases (ALAT à 10N) et une cholestase ictérique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K85) :
- K85.8 : Autres pancréatites aigües
- K85.3 : Pancréatite aigüe médicamenteuse
- K85.9 : Pancréatite aigüe, sans précision
- K85.1 : Pancréatite aigüe d’origine biliaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une pancréatite aigüe sévère chez un patient présentant simultanément deux facteurs étiologiques potentiels : d'une part un traitement par azathioprine (médicament classiquement pancréatotoxique) introduit récemment, et d'autre part une lithiase de la voie biliaire principale (calcul cholédocien enclavé) avec retentissement hépatique franc (cytolyse et cholestase). La question centrale est l'identification de l'étiologie principale pour choisir le code le plus approprié.", "codes_candidats": [{"code": "K85.1", "libelle": "Pancréatite aigüe d'origine biliaire", "argumentation": "La présence d'un calcul enclavé dans le cholédoque, associée à une cytolyse hépatique majeure (ALAT à 10N) et une cholestase ictérique, constitue un faisceau d'arguments très fort en faveur d'une origine biliaire. Le profil biologique hépatique est typique d'une migration lithiasique, mécanisme physiopathologique direct de la pancréatite aigüe biliaire."}, {"code": "K85.3", "libelle": "Pancréatite aigüe médicamenteuse", "argumentation": "L'azathioprine est un médicament de classe I (imputabilité intrinsèque élevée) pour la pancréatite médicamenteuse, et son introduction récente (3 semaines) correspond à un délai compatible. Ce diagnostic est envisageable et doit être discuté dans le diagnostic différentiel."}, {"code": "K85.8", "libelle": "Autres pancréatites aigües", "argumentation": "Ce code pourrait théoriquement être discuté si l'on considérait une étiologie mixte ou multifactorielle ne correspondant à aucune catégorie spécifique, mais il s'agit d'un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'une étiologie précise identifiée ne figure pas dans les sous-catégories spécifiques."}], "discrimination": "La règle fondamentale du codage CIM-10 est de coder l'étiologie la plus spécifique et la mieux documentée. Ici, K85.1 et K85.3 sont tous deux des codes spécifiques d'étiologie. La discrimination repose sur la hiérarchisation clinique des arguments étiologiques : la présence d'un calcul objectivement visualisé et enclavé dans le cholédoque avec retentissement hépatique typique (cytolyse à prédominance de transaminases > 3N et cholestase) constitue une preuve quasi-certaine de l'origine biliaire, selon les critères diagnostiques reconnus. L'azathioprine, bien que pancréatotoxique, représente ici un facteur concomitant mais non retenu comme cause principale dès lors qu'une étiologie biliaire est formellement démontrée. K85.9 (sans précision) est exclu car l'étiologie est identifiée. K85.8 (autres) est exclu car l'étiologie correspond à une sous-catégorie spécifique existante.", "code": "K85.1", "confidence": "high", "justification": "Le code K85.1 (Pancréatite aigüe d'origine biliaire) est retenu car le calcul cholédocien enclavé, objectivé à l'imagerie, associé au profil biologique hépatique pathognomonique (cytolyse avec ALAT > 3N à prédominance de transaminases + cholestase ictérique), établit formellement le mécanisme biliaire comme cause de la pancréatite. K85.3 n'est pas retenu en diagnostic principal car, en présence d'une cause biliaire prouvée, l'azathioprine est considérée comme un facteur favorisant accessoire et non comme l'étiologie principale — le principe de codage impose de retenir la cause la plus spécifiquement documentée. L'azathioprine pourra néanmoins être mentionnée via un code complémentaire (Y43.1) si le clinicien souhaite signaler ce facteur contributif. K85.8 et K85.9 sont inappropriés car une étiologie spécifique disposant de son propre code a été identifiée."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans se présente aux urgences après une agression au couteau dans une ruelle. L'examen clinique révèle une plaie incise de 6 cm au niveau de la région inguinale droite, avec saignement actif modéré. Une seconde plaie superficielle de 3 cm est retrouvée au niveau de la fesse gauche, sans atteinte musculaire profonde. Le patient est hémodynamiquement stable et le bilan lésionnel ne retrouve pas d'autre atteinte.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S31) :
- S31.3 : Plaie ouverte du scrotum et des testicules
- S31.7 : Plaies ouvertes multiples de l'abdomen, des lombes et du bassin
- S31.1 : Plaie ouverte de la paroi abdominale
- S31.0 : Plaie ouverte des lombes et du bassin

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux plaies ouvertes distinctes : une plaie de la région inguinale droite (l'aine fait anatomiquement partie de la paroi abdominale antéro-inférieure) et une plaie de la fesse gauche (la fesse est explicitement incluse dans les lombes/bassin selon la CIM-10). Il s'agit donc de deux plaies ouvertes situées dans des sous-localisations différentes au sein de la même catégorie S31, touchant respectivement la paroi abdominale et la région lombo-pelvienne.", "codes_candidats": [{"code": "S31.1", "libelle": "Plaie ouverte de la paroi abdominale", "raison_envisagee": "La plaie inguinale droite correspond à l'aine, qui est explicitement incluse dans S31.1. Ce code serait correct si la plaie inguinale était la seule lésion."}, {"code": "S31.0", "libelle": "Plaie ouverte des lombes et du bassin", "raison_envisagee": "La plaie de la fesse gauche relève de ce code, puisque la note d'inclusion précise que la fesse est comprise dans cette localisation. Ce code serait correct si la plaie fessière était la seule lésion."}, {"code": "S31.7", "libelle": "Plaies ouvertes multiples de l'abdomen, des lombes et du bassin", "raison_envisagee": "Le patient présente deux plaies ouvertes dans des sous-localisations différentes de la même catégorie S31 (aine + fesse). Ce code combiné est prévu pour coder la multiplicité des plaies au sein de cette région anatomique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la multiplicité des lésions et leur répartition anatomique. S31.1 ne couvre que la paroi abdominale (incluant aine et flanc), S31.0 ne couvre que les lombes et le bassin (incluant la fesse). Lorsqu'un patient présente simultanément des plaies relevant de sous-catégories différentes au sein de S31 — ici une plaie de l'aine (S31.1) ET une plaie de la fesse (S31.0) — le code S31.7 est spécifiquement prévu pour regrouper ces plaies multiples plutôt que de coder chaque plaie séparément. Le piège principal est de coder uniquement la plaie la plus importante (S31.1 pour l'aine) en oubliant la fesse, ou de coder les deux séparément alors qu'un code combiné existe. S31.3 (scrotum/testicules) est écarté car aucune atteinte génitale n'est décrite.", "code": "S31.7", "confidence": "high", "justification": "Le code S31.7 est le seul code approprié car le patient présente deux plaies ouvertes distinctes relevant de sous-localisations différentes au sein de la catégorie S31 : la plaie inguinale droite relève de S31.1 (aine = paroi abdominale) et la plaie fessière gauche relève de S31.0 (fesse = lombes/bassin). La CIM-10 prévoit le code S31.7 précisément pour cette situation de plaies ouvertes multiples de l'abdomen, des lombes et du bassin. Coder S31.1 seul ignorerait la plaie fessière ; coder S31.0 seul ignorerait la plaie inguinale. Le code S31.7 synthétise fidèlement l'ensemble du tableau lésionnel en un seul code combiné, conformément aux règles de codage des lésions multiples de même nature dans une même catégorie à trois caractères."}


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Cas clinique :
Une femme de 42 ans consulte pour des douleurs abdominales diffuses avec fièvre modérée. Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire. La cœlioscopie diagnostique met en évidence une péritonite avec des adhérences pelviennes. Les prélèvements péritonéaux reviennent positifs à Chlamydia trachomatis par PCR. Il n'y a pas d'infection génitale active retrouvée ni de signes de conjonctivite. Le contexte évoque une complication ancienne d'une infection pelvienne, avec atteinte péritonéale isolée à Chlamydia.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A74) :
- A74.0 : Conjonctivite à Chlamydia
- A74.9 : Infection à Chlamydia, sans précision
- A74.8 : Autres infections à Chlamydia précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une infection à Chlamydia trachomatis documentée microbiologiquement, dont la manifestation clinique est une péritonite isolée. Il n'y a pas d'atteinte oculaire (ce qui écarterait A74.0), pas d'infection sexuellement transmise active (ce qui écarterait A55-A56), et le diagnostic est précis quant au site anatomique touché (péritoine), ce qui empêche de retenir un code 'sans précision'.", "codes_candidats": {"A74.0": "Ce code couvre la conjonctivite à Chlamydia (paratrachome). Il serait envisagé s'il y avait une atteinte oculaire, ce qui n'est pas le cas ici. Écarté.", "A74.9": "Ce code correspond à une infection à Chlamydia sans précision (chlamydiose SAI). Il pourrait être envisagé si l'on ne disposait pas d'informations suffisantes sur le site de l'infection. Or, ici, le site est clairement identifié : le péritoine. Ce code est donc trop imprécis pour ce cas.", "A74.8": "Ce code couvre les 'autres infections à Chlamydia précisées', et inclut explicitement la péritonite à Chlamydia (avec manifestation K67.0). C'est exactement la situation clinique décrite : une infection à Chlamydia avec localisation péritonéale documentée."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de précision diagnostique. A74.0 est réservé à l'atteinte oculaire (conjonctivite/paratrachome). A74.9 est un code 'fourre-tout' utilisé uniquement lorsque le site ou la nature exacte de l'infection à Chlamydia n'est pas précisé (SAI). A74.8 regroupe les infections à Chlamydia dont le site est précisé mais qui ne correspondent ni à la conjonctivite (A74.0), ni aux infections sexuellement transmises (A55-A56), ni à la pneumopathie (J16.0). La mention explicite de la péritonite à Chlamydia [K67.0] dans les inclusions de A74.8 confirme son utilisation ici. La règle générale du codage CIM-10 impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible, ce qui exclut A74.9 dès lors qu'un site précis est identifié.", "code": "A74.8", "confidence": "high", "justification": "Le code A74.8 est le seul approprié car : (1) l'infection à Chlamydia est documentée et localisée au péritoine, ce qui correspond exactement à l'inclusion 'Péritonite à Chlamydia [K67.0]' mentionnée sous A74.8 ; (2) A74.0 est écarté car il n'y a aucune atteinte oculaire ; (3) A74.9 est écarté car le diagnostic est précis (site identifié, agent confirmé par PCR) — utiliser un code SAI serait une perte d'information contraire aux bonnes pratiques de codage ; (4) les codes A55-A56 sont exclus car il ne s'agit pas d'une infection sexuellement transmise active ; (5) on pourra coder en complément K67.0* comme code de manifestation de la péritonite à Chlamydia, en respectant le système dague-astérisque."}


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Cas clinique :
Un patient de 68 ans, ancien ouvrier en orfèvrerie, consulte pour une coloration gris-bleutée diffuse de la conjonctive bulbaire bilatérale, évoluant depuis plusieurs années. L'examen à la lampe à fente ne retrouve ni bride cicatricielle, ni adhérence entre la conjonctive palpébrale et bulbaire, ni prolifération fibro-vasculaire cornéenne. Le patient ne rapporte aucune sécheresse oculaire invalidante, et le test de Schirmer est dans les limites de la normale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H11) :
- H11.1 : Dépôts et affections dégénératives de la conjonctive
- H11.9 : Affection de la conjonctive, sans précision
- H11.0 : Ptérygion
- H11.2 : Cicatrices de la conjonctive

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau décrit une imprégnation argentique chronique de la conjonctive (argyrose conjonctivale) liée à une exposition professionnelle prolongée aux sels d'argent. Il s'agit d'un dépôt pigmentaire dégénératif de la conjonctive, sans composante cicatricielle (pas de symblépharon), sans prolifération tissulaire cornéenne (pas de ptérygion), et avec un diagnostic étiologique précis identifié (argyrose).", "codes_candidats": {"H11.1": "Dépôts et affections dégénératives de la conjonctive — Ce code inclut explicitement l'argyrose (argyrie) de la conjonctive ainsi que la pigmentation de la conjonctive. La coloration gris-bleutée par dépôt de sels d'argent correspond exactement à cette inclusion.", "H11.9": "Affection de la conjonctive, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait imprécis ou si la nature exacte de l'atteinte conjonctivale n'était pas identifiée. Ici, le diagnostic d'argyrose est clairement posé, ce qui exclut le recours à un code résiduel non précisé.", "H11.2": "Cicatrices de la conjonctive — Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on confondait une coloration tissulaire chronique avec un remaniement cicatriciel. Cependant, l'examen ne retrouve ni bride, ni symblépharon, ni adhérence, écartant toute composante cicatricielle."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature exacte de l'atteinte conjonctivale. H11.1 couvre spécifiquement les dépôts (argyrose, calcification, pigmentation) et les dégénérescences conjonctivales, tandis que H11.2 est réservé aux cicatrices et adhérences (symblépharon). H11.9 est un code par défaut, utilisable uniquement en l'absence de diagnostic précis. L'inclusion explicite de l'argyrose dans H11.1 constitue un argument décisif : dès lors que le mécanisme est un dépôt pigmentaire et non une cicatrice ni une lésion proliférative (ptérygion H11.0), le code H11.1 s'impose. Le test de Schirmer normal écarte également un xérosis sévère, mais cela ne change pas le codage puisque le xérosis SAI relève aussi de H11.1.", "code": "H11.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic d'argyrose conjonctivale est explicitement listé comme inclusion de H11.1 (« Argyrose [argyrie] de la conjonctive »), tout comme la pigmentation de la conjonctive. L'absence de cicatrice ou de symblépharon élimine H11.2. L'absence de prolifération fibro-vasculaire cornéenne élimine H11.0 (ptérygion). Le diagnostic étant précis et documenté, le code résiduel H11.9 ne doit pas être utilisé conformément aux règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans est retrouvé inconscient dans son garage, porte fermée, à côté de sa voiture dont le moteur tourne encore. Une lettre d'adieu est retrouvée sur le siège passager. Le bilan sanguin révèle un taux de carboxyhémoglobine à 45%. Les pompiers précisent qu'aucun autre appareil de combustion n'était en fonctionnement dans le garage, et que la seule source de monoxyde de carbone identifiée est le pot d'échappement du véhicule.

Codes CIM-10 candidats (catégorie X67) :
- X67.8 : Auto-intoxication par d'autres gaz et vapeurs
- X67.0 : Auto-intoxication  par le monoxyde de carbone issu de gaz d'échappement de moteur
- X67.3 : Auto-intoxication par le monoxyde de carbone issu d'autres sources
- X67.1 : Auto-intoxication  par le monoxyde de carbone issu de gaz domestique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une auto-intoxication volontaire (intentionnelle, lettre d'adieu) au monoxyde de carbone. Le taux élevé de carboxyhémoglobine (45%) confirme l'intoxication au CO. La source est clairement identifiée : les gaz d'échappement du moteur du véhicule personnel tournant dans un espace clos (garage fermé). Il n'y a pas de gaz domestique impliqué (pas de chaudière, pas de chauffage au gaz), ni de source industrielle, ni d'autre gaz ou vapeur.", "codes_candidats": {"X67.0": "Auto-intoxication par le monoxyde de carbone issu de gaz d'échappement de moteur — Ce code est envisagé car la source identifiée est explicitement le moteur d'un véhicule immobile dont le pot d'échappement émet du CO dans un espace clos. La note d'inclusion mentionne spécifiquement « moteur de véhicule immobile » et « moteur à essence ».", "X67.1": "Auto-intoxication par le monoxyde de carbone issu de gaz domestique — Ce code pourrait être évoqué à tort car la scène se déroule dans un garage attenant au domicile, ce qui pourrait faire penser à un contexte « domestique ». Cependant, ce code concerne le gaz utilisé pour l'éclairage, le chauffage ou la cuisine, et non les gaz d'échappement d'un véhicule.", "X67.3": "Auto-intoxication par le monoxyde de carbone issu d'autres sources — Ce code pourrait être envisagé par défaut si l'on hésite sur la source exacte. Toutefois, il concerne les combustibles industriels, fumées de four ou gaz de haut fourneau, ce qui ne correspond pas au scénario."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur l'identification précise de la source de monoxyde de carbone. X67.0 est spécifique aux gaz d'échappement de moteur (tout type de moteur à combustion, y compris véhicule immobile). X67.1 concerne exclusivement le CO issu de gaz domestiques (gaz de ville, gaz de synthèse utilisé pour chauffage/éclairage/cuisine) — le fait que la scène se passe au domicile ne suffit pas à coder X67.1, c'est la nature de la source gazeuse qui compte. X67.3 est un code résiduel pour les sources industrielles (haut fourneau, four) qui ne s'applique pas ici. Le piège est de confondre « lieu domestique » (garage du domicile) avec « gaz domestique » (gaz de chauffage/cuisine).", "code": "X67.0", "confidence": "high", "justification": "Le code X67.0 est le seul correct car la source de monoxyde de carbone est explicitement le gaz d'échappement d'un moteur de véhicule immobile dans un garage fermé, ce qui correspond exactement aux inclusions de ce code (« moteur à combustion tout type », « moteur à essence », « moteur de véhicule immobile »). X67.1 est écarté car aucun gaz domestique (chauffage, cuisine, éclairage) n'est impliqué — le caractère « domestique » du lieu ne doit pas être confondu avec la nature « domestique » du gaz. X67.3 est écarté car il n'y a aucune source industrielle (four, haut fourneau). X67.8 est écarté car il concerne d'autres gaz (dioxyde de soufre, gaz lacrymogène, hélium, oxyde d'azote) et non le monoxyde de carbone."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour une sensation persistante de nez bouché depuis plus de 18 mois, avec un écoulement postérieur permanent dans l'arrière-gorge. L'examen ORL retrouve une muqueuse nasale hypertrophique des cornets inférieurs bilatéraux, ainsi qu'un aspect inflammatoire chronique de la paroi postérieure du rhinopharynx avec des granulations lymphoïdes. Le patient ne présente pas de terrain allergique connu (prick-tests négatifs, IgE spécifiques normales) et ne signale pas de douleur pharyngée ni de modification de la voix.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J31) :
- J31.0 : Rhinite chronique
- J31.1 : Rhinopharyngite chronique
- J31.2 : Pharyngite chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau chronique (>18 mois) associant deux atteintes topographiques distinctes : une rhinite chronique hypertrophique (obstruction nasale bilatérale par hypertrophie des cornets) et une atteinte inflammatoire chronique du rhinopharynx (granulations lymphoïdes de la paroi postérieure avec jetage postérieur). L'absence de terrain allergique élimine les rhinites allergiques (J30.x). L'absence de symptomatologie pharyngée basse (pas de douleur à la déglutition, pas d'atteinte oropharyngée) écarte une pharyngite chronique. Le tableau est centré sur le carrefour naso-rhinopharyngé.", "codes_candidats": [{"code": "J31.0", "libelle": "Rhinite chronique", "raison_envisagee": "L'hypertrophie bilatérale des cornets inférieurs avec obstruction nasale chronique correspond parfaitement à la rhinite chronique hypertrophique, explicitement incluse dans J31.0. L'obstruction nasale est le symptôme principal rapporté par le patient."}, {"code": "J31.1", "libelle": "Rhinopharyngite chronique", "raison_envisagee": "L'inflammation chronique de la paroi postérieure du rhinopharynx avec granulations lymphoïdes et le jetage postérieur évoquent directement une rhinopharyngite chronique. Ce code couvre l'atteinte combinée de la cavité nasale et du rhinopharynx dans un même processus inflammatoire chronique."}, {"code": "J31.2", "libelle": "Pharyngite chronique", "raison_envisagee": "La présence de granulations sur la paroi postérieure pourrait faire évoquer une pharyngite chronique granuleuse (incluse dans J31.2). Cependant, l'atteinte est localisée au rhinopharynx (cavum) et non à l'oropharynx, et il n'y a pas de symptômes pharyngés bas (odynophagie, modification vocale)."}], "discrimination": "La distinction repose sur la topographie précise de l'atteinte : J31.0 concerne exclusivement les fosses nasales (cornets, muqueuse nasale), J31.1 couvre le rhinopharynx (cavum, partie supérieure du pharynx en continuité avec les fosses nasales), et J31.2 concerne le pharynx au sens strict (oropharynx, hypopharynx). Ici, le tableau associe une atteinte nasale ET rhinopharyngée dans un même continuum inflammatoire. J31.1 (rhinopharyngite chronique) est le code qui traduit le mieux cette atteinte combinée naso-rhinopharyngée, car il désigne précisément l'inflammation chronique du rhinopharynx, souvent associée à un retentissement nasal. Si l'on ne codait que J31.0, on ignorerait l'atteinte rhinopharyngée objectivée (granulations, jetage postérieur). Si l'on codait J31.2, on ferait une erreur topographique car les granulations siègent au rhinopharynx et non à l'oropharynx, et le patient n'a aucun symptôme pharyngé bas.", "code": "J31.1", "confidence": "high", "justification": "Le code J31.1 (Rhinopharyngite chronique) est retenu car le tableau clinique est dominé par l'association d'une obstruction nasale chronique et d'une atteinte inflammatoire chronique du rhinopharynx (granulations lymphoïdes + jetage postérieur), ce qui définit précisément la rhinopharyngite chronique. J31.0 est écarté car il ne rendrait pas compte de l'atteinte rhinopharyngée objectivée, qui constitue un élément clinique majeur du tableau. J31.2 est écarté car l'atteinte granuleuse siège au rhinopharynx (cavum) et non à l'oropharynx : le patient n'a ni odynophagie ni symptôme pharyngé bas, ce qui exclut une pharyngite chronique. L'absence de terrain allergique (prick-tests négatifs, IgE normales) permet d'exclure formellement les codes J30.x."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans consulte pour des plaintes mnésiques évoluant depuis 6 mois, avec des difficultés de concentration et des oublis fréquents dans la vie quotidienne. Le bilan neuropsychologique objective un trouble cognitif léger (MoCA à 23/30). Le bilan biologique révèle une hypothyroïdie fruste non traitée (TSH à 8,5 mUI/L) et une carence en vitamine B12 modérée. Le scanner cérébral est sans particularité notable pour l'âge. Le médecin traitant s'interroge sur le lien entre ces anomalies biologiques et le déclin cognitif constaté.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F06.7) :
- F06.70 : Trouble cognitif léger non associé à un trouble physique
- F06.71 : Trouble cognitif léger associé à un trouble physique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient âgé présentant un trouble cognitif léger objectivé par des tests neuropsychologiques, dans un contexte de pathologies physiques identifiées (hypothyroïdie fruste et carence en vitamine B12) connues pour pouvoir altérer les fonctions cognitives. L'imagerie cérébrale ne montre pas de lésion structurelle significative. La question centrale est de déterminer si le trouble cognitif est associé ou non à ces troubles physiques concomitants.", "codes_candidats": [{"code": "F06.71", "libelle": "Trouble cognitif léger associé à un trouble physique", "raison_envisagee": "Le patient présente deux affections physiques documentées (hypothyroïdie fruste et carence en B12) qui sont des causes reconnues et réversibles de troubles cognitifs. La concomitance temporelle et le mécanisme physiopathologique plausible orientent vers une association causale entre ces troubles physiques et le déclin cognitif."}, {"code": "F06.70", "libelle": "Trouble cognitif léger non associé à un trouble physique", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si l'on considérait que l'hypothyroïdie fruste et la carence en B12 sont trop modérées pour expliquer à elles seules le trouble cognitif, ou si l'on suspectait un début de trouble neurodégénératif indépendant. Cependant, l'absence de lésion à l'imagerie et la présence de facteurs physiques corrigeables rendent cette hypothèse moins probable dans ce contexte."}], "discrimination": "La différence clé entre F06.70 et F06.71 repose sur l'existence ou non d'un trouble physique identifié pouvant être raisonnablement mis en lien avec le trouble cognitif léger. Le code F06.71 s'applique lorsqu'une affection somatique (endocrinienne, métabolique, infectieuse, neurologique, etc.) est présente et jugée contributive au déclin cognitif. Le code F06.70 est réservé aux situations où aucun trouble physique n'est retrouvé ou lorsque les troubles physiques éventuellement présents ne sont pas considérés comme étiologiquement liés au déficit cognitif. Il ne s'agit pas simplement de la coexistence d'une maladie physique, mais bien de l'appréciation d'un lien de causalité ou de contribution significative entre le trouble physique et le trouble cognitif.", "code": "F06.71", "confidence": "high", "justification": "Le code F06.71 est retenu car le patient présente un trouble cognitif léger objectivé survenant dans un contexte de deux affections physiques documentées — hypothyroïdie fruste et carence en vitamine B12 — toutes deux reconnues dans la littérature médicale comme des causes réversibles de troubles cognitifs. L'absence d'anomalie structurelle significative à l'imagerie cérébrale renforce l'hypothèse d'une origine métabolique/endocrinienne plutôt que neurodégénérative. Le lien temporel et physiopathologique entre ces troubles physiques et le déclin cognitif est plausible et suffisant pour justifier l'association. Le code F06.70 est écarté précisément parce que des troubles physiques contributifs ont été identifiés : coder F06.70 reviendrait à ignorer ces facteurs étiologiques, ce qui serait inexact sur le plan médical et conduirait à un codage imprécis."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'examen ophtalmologique un globe oculaire droit très diminué de taille, avec une architecture oculaire rudimentaire visible à l'échographie orbitaire. L'œil gauche est normal. Le bilan génétique ne retrouve pas de mutation associée au syndrome cryptophtalmique (gène FRAS1 négatif). Le diagnostic retenu est celui d'un œil rudimentaire droit congénital isolé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q11) :
- Q11.0 : Œil kystique
- Q11.3 : Macrophtalmie
- Q11.2 : Microphtalmie
- Q11.1 : Autres formes d'anophtalmie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant un globe oculaire droit de taille très réduite avec une architecture rudimentaire. L'œil n'est pas absent (il existe un vestige de globe), ce qui exclut une anophtalmie vraie. Il n'y a pas de formation kystique associée. Le syndrome cryptophtalmique est écarté par le bilan génétique négatif. Le terme 'œil rudimentaire' est explicitement utilisé dans le diagnostic.", "codes_candidats": {"Q11.2": "Microphtalmie — Ce code inclut explicitement 'œil rudimentaire', 'hypoplasie de l'œil' et 'dysplasie de l'œil'. Un globe oculaire présent mais de taille très réduite et d'architecture rudimentaire correspond à cette définition. L'exclusion du syndrome cryptophtalmique (Q87.0) a été vérifiée et ne s'applique pas ici puisque le bilan génétique est négatif.", "Q11.1": "Autres formes d'anophtalmie — Ce code inclut l'agénésie et l'aplasie de l'œil. Il pourrait être envisagé si l'on considérait que l'œil est quasi absent. Cependant, la présence d'un vestige de globe (œil rudimentaire) visible à l'échographie orbitaire indique qu'il ne s'agit pas d'une absence complète du globe oculaire.", "Q11.0": "Œil kystique — Ce code pourrait être évoqué dans les malformations sévères du globe oculaire, mais il implique la présence d'une formation kystique orbitaire en lieu et place du globe normal. Ici, l'imagerie montre un globe rudimentaire sans composante kystique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le degré de développement résiduel du globe oculaire et la morphologie associée : Q11.0 (œil kystique) nécessite une transformation kystique du globe ; Q11.1 (anophtalmie) correspond à l'absence totale de tissu oculaire (agénésie/aplasie) ; Q11.2 (microphtalmie) couvre les situations où un globe oculaire existe mais est anormalement petit, rudimentaire ou hypoplasique. Le terme 'œil rudimentaire' est explicitement listé dans les inclusions de Q11.2. De plus, pour Q11.2, il faut vérifier l'exclusion du syndrome cryptophtalmique (Q87.0) qui relève d'un syndrome polymalformatif, et l'exclusion de la cryptophtalmie SAI ne s'applique pas ici puisque le diagnostic est 'œil rudimentaire' et non 'cryptophtalmie'.", "code": "Q11.2", "confidence": "high", "justification": "Le code Q11.2 (Microphtalmie) est le seul code correct car le terme diagnostique 'œil rudimentaire' figure explicitement dans ses inclusions. La présence d'un vestige de globe oculaire à l'échographie exclut Q11.1 (anophtalmie/agénésie/aplasie), qui suppose l'absence totale de globe. L'absence de formation kystique exclut Q11.0 (œil kystique). Q11.3 (macrophtalmie) est écarté car le globe est au contraire de taille très réduite. Enfin, le syndrome cryptophtalmique (Q87.0), qui est une exclusion de Q11.2, a été formellement écarté par le bilan génétique, confirmant qu'il s'agit bien d'une microphtalmie isolée codée Q11.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte pour des douleurs pelviennes chroniques évoluant depuis 8 mois, associées à une dysurie modérée et des brûlures mictionnelles intermittentes. Le toucher rectal révèle une prostate sensible et légèrement augmentée de volume. L'ECBU revient positif avec une leucocyturie significative, et l'échographie pelvienne montre un épaississement de la paroi vésicale postérieure au contact de la prostate, avec des signes inflammatoires prostatiques et vésicaux contigus. Le diagnostic retenu est celui d'une inflammation chronique prostatique avec extension inflammatoire à la vessie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N41) :
- N41.9 : Affection inflammatoire de la prostate, sans précision
- N41.3 : Prostatocystite
- N41.8 : Autres affections inflammatoires de la prostate
- N41.1 : Prostatite chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une symptomatologie prostatique inflammatoire chronique (douleurs pelviennes depuis 8 mois, prostate sensible au toucher rectal, leucocyturie) à des signes d'atteinte vésicale concomitante (épaississement pariétal vésical, dysurie, brûlures mictionnelles). L'imagerie confirme la contiguïté des lésions inflammatoires prostatiques et vésicales. Il ne s'agit donc pas d'une prostatite isolée mais d'un processus inflammatoire touchant à la fois la prostate et la vessie.", "codes_candidats": [{"code": "N41.3", "libelle": "Prostatocystite", "argumentation": "Ce code désigne spécifiquement l'association d'une inflammation prostatique et vésicale (prostate + cystite). Le cas décrit précisément cette double atteinte inflammatoire contiguë prostate-vessie, confirmée par l'imagerie et la clinique."}, {"code": "N41.1", "libelle": "Prostatite chronique", "argumentation": "La chronicité des symptômes (8 mois) et l'inflammation prostatique confirmée orientent vers ce code. Cependant, ce code ne rend pas compte de l'atteinte vésicale associée, qui est ici un élément clinique et paraclinique majeur du tableau."}, {"code": "N41.8", "libelle": "Autres affections inflammatoires de la prostate", "argumentation": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau inflammatoire prostatique ne correspondait à aucune des entités spécifiquement identifiées dans la catégorie N41. Toutefois, la prostatocystite disposant de son propre code (N41.3), ce code résiduel n'est pas approprié ici."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étendue anatomique de l'atteinte inflammatoire. N41.1 (prostatite chronique) code une inflammation limitée à la prostate, quelle que soit sa durée. N41.3 (prostatocystite) code spécifiquement l'association d'une inflammation prostatique ET vésicale, ce qui correspond à un processus inflammatoire touchant les deux organes de manière conjointe. N41.8 est un code résiduel réservé aux affections inflammatoires prostatiques ne disposant pas d'un code spécifique dans la catégorie — il ne doit pas être utilisé lorsqu'un code plus précis existe. N41.9 est le code « sans précision » et ne s'applique que lorsque l'information clinique est insuffisante pour préciser le type d'affection inflammatoire prostatique. La règle de codage fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible correspondant au tableau clinique documenté.", "code": "N41.3", "confidence": "high", "justification": "Le code N41.3 (Prostatocystite) est le seul code qui traduit fidèlement l'ensemble du tableau clinique : une inflammation prostatique associée à une atteinte inflammatoire vésicale contiguë, confirmée par l'imagerie (épaississement pariétal vésical au contact de la prostate) et la clinique (dysurie, brûlures mictionnelles, leucocyturie). Coder N41.1 (prostatite chronique) serait insuffisant car cela ignorerait la composante vésicale documentée. Coder N41.8 serait incorrect car un code spécifique existe pour cette entité. Coder N41.9 serait une perte d'information injustifiée au regard de la documentation clinique disponible. Le principe de spécificité maximale du codage impose le choix de N41.3."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 62 ans consulte pour des douleurs articulaires chroniques touchant les interphalangiennes distales des deux mains, les genoux et les hanches bilatéralement. Les radiographies montrent des pincements articulaires diffus avec ostéophytes marginaux sur l'ensemble de ces articulations. Le médecin note dans son compte-rendu : « polyarthrose diffuse » sans autre précision étiologique ni mention de caractère érosif ou post-traumatique. Aucun antécédent traumatique ni pathologie articulaire préexistante n'est retrouvé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M15) :
- M15.8 : Autres polyarthroses
- M15.9 : Polyarthrose, sans précision
- M15.3 : Arthrose secondaire multiple
- M15.4 : (Ostéo)arthrose érosive

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une atteinte arthrosique touchant plusieurs groupes articulaires (mains, genoux, hanches) de façon bilatérale et diffuse. Le tableau est celui d'une polyarthrose primitive généralisée. Le clinicien n'apporte aucune précision étiologique (pas de cause secondaire identifiée), ne mentionne pas de caractère érosif, et utilise le terme générique « polyarthrose diffuse » sans autre qualificatif.", "codes_candidats": {"M15.9": "Polyarthrose, sans précision — Ce code correspond à une polyarthrose décrite de manière générique, sans précision sur le type (primitive, secondaire, érosive). Il inclut explicitement « Ostéoarthrite généralisée SAI ». Le libellé du clinicien (« polyarthrose diffuse » sans autre qualificatif) correspond exactement à cette catégorie résiduelle SAI (Sans Autre Indication).", "M15.8": "Autres polyarthroses — Ce code est un code « fourre-tout » pour les polyarthroses qui ne correspondent à aucune des sous-catégories spécifiques de M15 (M15.0 à M15.4) mais qui sont néanmoins précisées d'une manière particulière. Il nécessite qu'une caractéristique spécifique soit mentionnée, différente de celles codées en M15.0 à M15.4, par exemple une polyarthrose primitive nodulaire atypique ou une forme clinique particulière nommée.", "M15.3": "Arthrose secondaire multiple — Ce code est envisageable uniquement si une étiologie secondaire est identifiée (post-traumatique, métabolique, etc.). Ici, aucun antécédent traumatique ni cause secondaire n'est mentionné, ce qui exclut ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau de précision fourni par le clinicien. M15.9 (« sans précision ») s'utilise lorsque le diagnostic de polyarthrose est posé sans aucun qualificatif supplémentaire (SAI) — c'est le code par défaut en l'absence d'information complémentaire. M15.8 (« Autres polyarthroses ») s'utilise lorsqu'une forme spécifique de polyarthrose est décrite mais qu'elle ne correspond à aucune des sous-catégories nommées (M15.0 à M15.4) — il faut donc une précision qui ne rentre dans aucune autre case. M15.3 exige une étiologie secondaire documentée (traumatisme, maladie sous-jacente). M15.4 nécessite la mention explicite d'un caractère érosif (destruction articulaire inflammatoire avec érosions radiologiques caractéristiques). En résumé : pas de précision → M15.9 ; précision atypique → M15.8 ; cause secondaire → M15.3 ; érosions → M15.4.", "code": "M15.9", "confidence": "high", "justification": "Le clinicien mentionne une « polyarthrose diffuse » sans aucune précision étiologique (pas de cause secondaire → exclut M15.3), sans caractère érosif mentionné (exclut M15.4), et sans description d'une forme particulière qui orienterait vers M15.8. Le terme « polyarthrose diffuse » sans autre qualificatif correspond exactement à la définition de M15.9 « Polyarthrose, sans précision » qui inclut l'« Ostéoarthrite généralisée SAI ». Le code M15.8 ne convient pas car il n'y a pas de caractéristique spécifique supplémentaire décrite — il ne s'agit pas d'une forme « autre » identifiée, mais bien d'une forme non précisée."}


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[User]
Cas clinique :
Un garçon de 9 ans est hospitalisé pour des mouvements involontaires, saccadés et non rythmiques des membres supérieurs et du visage, apparus progressivement depuis 10 jours. L'examen clinique retrouve une hypotonie musculaire et une labilité émotionnelle. Le bilan biologique montre des ASLO élevés à 800 UI/mL et la CRP est modérément augmentée. L'échocardiographie transthoracique met en évidence une insuffisance mitrale de grade II avec épaississement des feuillets valvulaires, compatible avec une atteinte rhumatismale active.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I00-I02) :
- I02 : Chorée rhumatismale
- I01 : Rhumatisme articulaire aigu, avec atteinte cardiaque
- I00 : Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant présentant un tableau typique de chorée de Sydenham (mouvements involontaires, hypotonie, labilité émotionnelle) survenant dans un contexte post-streptococcique avéré (ASLO élevés, syndrome inflammatoire biologique). L'échocardiographie objective par ailleurs une cardite rhumatismale active avec valvulopathie mitrale. Le tableau associe donc une chorée rhumatismale ET une atteinte cardiaque rhumatismale concomitante.", "codes_candidats": [{"code": "I02", "libelle": "Chorée rhumatismale", "raison_envisagee": "Le tableau clinique principal est celui d'une chorée de Sydenham, manifestation classique du rhumatisme articulaire aigu. Ce code couvre spécifiquement la chorée dans le cadre du RAA. Le code I02 comprend des sous-catégories : I02.0 (Chorée rhumatismale avec atteinte cardiaque) et I02.9 (Chorée rhumatismale sans atteinte cardiaque). Le sous-code I02.0 permettrait de coder simultanément la chorée et la cardite."}, {"code": "I01", "libelle": "Rhumatisme articulaire aigu, avec atteinte cardiaque", "raison_envisagee": "L'échocardiographie montre une cardite rhumatismale active avec insuffisance mitrale. Ce code est le code générique du RAA avec atteinte cardiaque. On pourrait être tenté de le choisir en raison de la gravité de l'atteinte cardiaque, qui conditionne le pronostic à long terme."}, {"code": "I00", "libelle": "Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on ne retenait que la composante rhumatismale sans prendre en compte la cardite ni la chorée. Il est cependant rapidement écarté car il y a une atteinte cardiaque documentée et le tableau principal est choréique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie de spécificité des codes au sein de la catégorie I00-I02. Le code I02 est spécifiquement dédié à la chorée rhumatismale (chorée de Sydenham), et il dispose d'un sous-code I02.0 qui couvre explicitement la 'chorée rhumatismale avec atteinte cardiaque'. Ce sous-code est plus spécifique que I01 car il capture à la fois la manifestation neurologique (chorée) ET l'atteinte cardiaque en un seul code. Le code I01 couvre le RAA avec atteinte cardiaque mais sans spécificité pour la chorée. Le code I00 est exclu car il concerne le RAA sans atteinte cardiaque. Le principe de codage CIM-10 impose de choisir le code le plus spécifique décrivant le mieux le tableau clinique complet.", "code": "I02.0", "confidence": "high", "justification": "Le code I02.0 (Chorée rhumatismale avec atteinte cardiaque) est le code correct car il est le seul à capturer de manière spécifique les deux composantes majeures du tableau clinique : la chorée de Sydenham (manifestation principale motivant l'hospitalisation) et la cardite rhumatismale active documentée à l'échocardiographie. Le code I01 est écarté car, bien qu'il couvre l'atteinte cardiaque rhumatismale, il ne rend pas compte de la chorée qui est la manifestation clinique dominante et qui dispose d'un code dédié plus spécifique (I02). Le code I00 est écarté car il exclut toute atteinte cardiaque, ce qui n'est pas le cas ici. En codage CIM-10, lorsqu'un code plus spécifique existe pour décrire l'ensemble du tableau clinique, il doit être préféré aux codes plus génériques."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 29 ans, consommateur quotidien de cannabis depuis 8 ans, consulte à la demande de sa compagne. Il fume environ 5 joints par jour et reconnaît ne pas pouvoir s'en passer malgré plusieurs tentatives d'arrêt. L'examen clinique retrouve une conjonctivite chronique, une toux productive matinale avec expectorations, un IMC à 19 (amaigrissement de 6 kg en un an) ainsi qu'un tremblement fin des extrémités. Le patient rapporte également des sueurs nocturnes fréquentes et des troubles du sommeil avec réveils multiples qu'il attribue à sa consommation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F12.24) :
- F12.241 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "dépendance active avec signe physique"
- F12.240 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "dépendance active sans signe physique"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une consommation active et quotidienne de cannabis avec des critères clairs de dépendance : consommation prolongée (8 ans), incapacité à arrêter malgré des tentatives répétées, et usage compulsif. L'élément discriminant ici est la présence de signes physiques objectivables à l'examen : conjonctivite chronique, toux productive (atteinte respiratoire liée au cannabis fumé), amaigrissement significatif, tremblement fin des extrémités et sueurs nocturnes. Ces manifestations somatiques sont directement imputables à la consommation chronique de cannabis et constituent des signes physiques de la dépendance active.", "codes_candidats": [{"code": "F12.241", "libelle": "Dépendance active avec signe physique", "raison_envisagee": "Le patient est en dépendance active au cannabis (consommation quotidienne, incapacité d'arrêt) ET présente des signes physiques objectifs : conjonctivite, toux productive, amaigrissement, tremblements, sueurs nocturnes. Ces signes somatiques sont cliniquement constatés à l'examen."}, {"code": "F12.240", "libelle": "Dépendance active sans signe physique", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que les symptômes rapportés (troubles du sommeil, sueurs) sont purement subjectifs ou fonctionnels, ou si l'on minimisait les signes cliniques retrouvés à l'examen. Cependant, la présence de signes objectifs à l'examen (conjonctivite, toux productive, amaigrissement mesurable, tremblements) écarte ce code."}], "discrimination": "La différence clé entre F12.240 et F12.241 repose sur la présence ou l'absence de signes physiques objectivables liés à la dépendance active. Le cinquième caractère '0' (sans signe physique) s'applique lorsque la dépendance est purement comportementale et psychologique, sans retentissement somatique constaté cliniquement. Le cinquième caractère '1' (avec signe physique) s'applique dès lors que l'examen clinique met en évidence des manifestations physiques attribuables à la consommation chronique de la substance : atteinte respiratoire, altération de l'état général, signes neurovégétatifs (tremblements, sueurs), amaigrissement, etc. Il ne s'agit pas nécessairement de signes de sevrage, mais bien de signes physiques accompagnant la dépendance en cours d'utilisation active.", "code": "F12.241", "confidence": "high", "justification": "Le code F12.241 est retenu car le patient remplit les critères de dépendance active au cannabis (consommation quotidienne depuis 8 ans, impossibilité d'arrêt, usage compulsif) ET présente des signes physiques clairement objectivés à l'examen clinique : conjonctivite chronique, toux productive matinale, amaigrissement de 6 kg, tremblement fin des extrémités et sueurs nocturnes. Ces signes somatiques ne sont pas simplement rapportés par le patient mais constatés par le clinicien, ce qui exclut le code F12.240 (sans signe physique). La présence d'au moins un signe physique objectif suffit à orienter vers le cinquième caractère '1' plutôt que '0'."}


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[User]
Cas clinique :
Un garçon de 6 ans est amené en consultation par ses parents pour des crises de colère quotidiennes, un comportement régressif (énurésie nocturne secondaire, parler « bébé ») et un refus de partager l'attention parentale depuis la naissance de sa petite sœur il y a 4 mois. Il tente fréquemment de pincer le nourrisson et exige d'être porté comme un bébé. Les parents rapportent qu'il était auparavant un enfant bien adapté, sans difficulté de séparation ni anxiété particulière en dehors du contexte familial.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F93) :
- F93.3 : Rivalité dans la fratrie
- F93.0 : Angoisse de séparation de l'enfance
- F93.9 : Trouble émotionnel de l'enfance, sans précision
- F93.8 : Autres troubles émotionnels de l'enfance

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une régression comportementale (énurésie secondaire, langage régressif), une hostilité dirigée spécifiquement vers le nouveau-né (pincements), une quête exagérée d'attention parentale et des troubles du comportement apparus dans un contexte temporel clair : la naissance d'un cadet. L'enfant ne présente ni anxiété de séparation (pas de détresse lors des séparations avec les parents en dehors du foyer), ni trouble anxieux généralisé, ni trouble des conduites dissocié du contexte fraternel.", "codes_candidats": {"F93.3 - Rivalité dans la fratrie": "Fortement envisagé car le tableau est directement lié à la naissance de la sœur, avec jalousie manifeste, comportement régressif et hostilité envers le nourrisson. Ce code inclut explicitement la jalousie dans la fratrie.", "F93.0 - Angoisse de séparation de l'enfance": "Pourrait être évoqué superficiellement devant le comportement d'accrochage aux parents et la demande d'être porté. Cependant, il n'y a pas de détresse disproportionnée lors des séparations réelles (école, garderie), et le comportement est centré sur la compétition pour l'attention parentale plutôt que sur la peur de la séparation.", "F93.8 - Autres troubles émotionnels de l'enfance": "Pourrait être envisagé si le tableau ne correspondait à aucune catégorie spécifique de F93. Cependant, la présentation clinique correspond précisément à une entité identifiée (rivalité dans la fratrie), ce qui rend ce code résiduel inapproprié."}, "discrimination": "La différence clé repose sur le facteur déclenchant et la cible du trouble émotionnel. F93.3 est spécifique à une perturbation émotionnelle liée à la naissance (ou l'arrivée) d'un frère ou d'une sœur, incluant explicitement la jalousie fraternelle avec régression et hostilité envers le cadet. F93.0 concerne une anxiété focalisée sur la séparation d'avec les figures d'attachement, indépendamment du contexte fraternel — ici explicitement exclue car il n'y a pas de détresse de séparation hors du foyer. F93.8 est un code résiduel (« autres troubles émotionnels ») qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie F93 ne s'applique ; or ici, F93.3 correspond exactement au tableau. Le comportement d'accrochage parental observé ici n'est pas une angoisse de séparation mais une stratégie de compétition pour l'attention, ce qui le rattache à la rivalité fraternelle.", "code": "F93.3", "confidence": "high", "justification": "Le code F93.3 (Rivalité dans la fratrie) est retenu car tous les critères sont réunis : apparition des symptômes après la naissance d'un cadet, jalousie et hostilité dirigées vers le nourrisson, régression comportementale visant à reconquérir l'attention parentale, chez un enfant auparavant bien adapté. F93.0 est écarté car il n'existe pas d'angoisse de séparation authentique (pas de détresse lors des séparations scolaires ou sociales) ; le comportement d'accrochage est contextuel et compétitif, non anxieux. F93.8 est écarté car un code spécifique existe (F93.3) et doit être préféré au code résiduel selon les règles de codage CIM-10. F93.9 (sans précision) est également écarté pour la même raison : le diagnostic est cliniquement précis."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 78 ans, hospitalisée en gériatrie pour une altération de l'état général, présente un abdomen très distendu. Le scanner abdominal révèle une dilatation majeure du côlon droit et du côlon transverse sans obstacle mécanique identifiable. La coproculture est négative pour Clostridium difficile, et il n'y a pas de contexte infectieux ni de colite inflammatoire. La patiente est sous traitement neuroleptique au long cours et présente un transit très ralenti depuis plusieurs mois. Le chirurgien viscéral conclut à un mégacôlon fonctionnel chronique d'origine médicamenteuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K59) :
- K59.3 : Mégacôlon, non classé ailleurs
- K59.9 : Trouble fonctionnel de l'intestin, sans précision
- K59.8 : Autres troubles fonctionnels précisés de l'intestin
- K59.0 : Constipation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une dilatation colique majeure objectivée au scanner, sans étiologie mécanique, infectieuse (Clostridium difficile éliminé), congénitale (maladie de Hirschsprung) ou parasitaire (maladie de Chagas). Le contexte évoque un mégacôlon fonctionnel lié aux neuroleptiques. Le ralentissement chronique du transit pourrait aussi évoquer une constipation sévère ou une atonie colique.", "codes_candidats": {"K59.3": "Mégacôlon, non classé ailleurs — Ce code correspond à une dilatation du côlon documentée radiologiquement, non liée aux étiologies exclues (Hirschsprung, Chagas, Clostridium difficile, congénital). Le mégacôlon fonctionnel iatrogène entre dans cette catégorie.", "K59.8": "Autres troubles fonctionnels précisés de l'intestin — Ce code inclut l'atonie du côlon. Le transit très ralenti sous neuroleptiques pourrait faire évoquer une simple atonie colique, sans nécessairement retenir le diagnostic de mégacôlon.", "K59.0": "Constipation — Le transit ralenti chronique pourrait être codé comme une constipation, mais ce code ne rend pas compte de la dilatation colique majeure objectivée au scanner."}, "discrimination": "La distinction repose sur la présence et la documentation d'une dilatation colique significative. K59.3 (Mégacôlon, NCA) s'applique lorsqu'il existe une dilatation objectivée du côlon, après exclusion des causes spécifiques (Hirschsprung Q43.1, Chagas B57.3, Clostridium difficile A04.7, congénital Q43.1). K59.8 (Atonie du côlon) décrit un trouble moteur fonctionnel du côlon sans dilatation majeure documentée — c'est un trouble de la motricité, pas un état morphologique. K59.0 (Constipation) est un symptôme fonctionnel de transit ralenti, sans implication morphologique. Ici, le scanner documente formellement une dilatation majeure du côlon, ce qui dépasse la simple atonie ou la constipation et justifie le code K59.3.", "code": "K59.3", "confidence": "high", "justification": "Le scanner objective une dilatation majeure du côlon (mégacôlon), ce qui correspond à l'inclusion 'Dilatation du côlon' du code K59.3. Les étiologies exclues par ce code ont été formellement écartées : pas de Clostridium difficile (coproculture négative), pas de maladie de Hirschsprung ni de cause congénitale (patiente de 78 ans, pas d'antécédent), pas de maladie de Chagas. Le code K59.8 (atonie du côlon) ne convient pas car il décrit un trouble moteur sans dilatation morphologique documentée, or ici la dilatation est le fait clinique dominant. Le code K59.0 (constipation) est insuffisant car il ne capture pas la dilatation colique majeure, qui constitue le diagnostic principal retenu par le spécialiste. Le mégacôlon fonctionnel iatrogène (neuroleptiques) relève donc bien de K59.3."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, travailleur agricole au Costa Rica, consulte pour des douleurs abdominales du flanc droit évoluant depuis trois semaines, accompagnées de fièvre modérée et d'une diarrhée sanglante intermittente. L'échographie abdominale révèle un épaississement pariétal de la région iléo-cæcale avec une masse inflammatoire pseudo-tumorale. La biopsie chirurgicale met en évidence des larves de nématode au sein d'un infiltrat éosinophilique granulomateux de la paroi intestinale, identifiées comme Angiostrongylus costaricensis. Aucun autre parasite n'est retrouvé à l'examen parasitologique des selles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B81) :
- B81.4 : Helminthiases intestinales mixtes
- B81.8 : Autres helminthiases intestinales précisées
- B81.0 : Anisakiase
- B81.3 : Angiostrongyloïdose [angiostrongylose] intestinale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une atteinte iléo-cæcale inflammatoire pseudo-tumorale avec infiltrat éosinophilique granulomateux chez un patient vivant en zone d'endémie (Costa Rica). L'identification histologique formelle de larves d'Angiostrongylus costaricensis dans la paroi intestinale oriente vers une angiostrongyloïdose intestinale. L'absence d'autre helminthiase associée exclut une infection mixte.", "codes_candidats": [{"code": "B81.3", "libelle": "Angiostrongyloïdose intestinale", "raison_envisagee": "Le parasite identifié est Angiostrongylus costaricensis, explicitement mentionné dans les inclusions de ce code. La localisation est intestinale (iléo-cæcale), ce qui correspond parfaitement à la forme intestinale de l'angiostrongyloïdose."}, {"code": "B81.0", "libelle": "Anisakiase", "raison_envisagee": "L'anisakiase provoque également un granulome éosinophilique du tube digestif (mentionné dans ses inclusions) avec une masse pseudo-tumorale de la paroi intestinale. Le tableau clinique d'atteinte iléo-cæcale granulomateuse avec éosinophiles pourrait évoquer ce diagnostic si l'identification parasitaire n'était pas formelle."}, {"code": "B81.8", "libelle": "Autres helminthiases intestinales précisées", "raison_envisagee": "Code résiduel qui pourrait être envisagé par défaut en cas d'helminthiase intestinale ne correspondant pas aux catégories spécifiques. Cependant, l'angiostrongyloïdose intestinale dispose de son propre code dédié (B81.3)."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur l'identification parasitaire précise : B81.3 est spécifiquement réservé à Angiostrongylus costaricensis (ou Parastrongylus costaricensis, synonyme) avec atteinte intestinale. B81.0 (anisakiase) concerne les larves d'Anisakis, typiquement contractées par ingestion de poisson cru, et touche préférentiellement l'estomac ou l'intestin grêle proximal — bien que le granulome éosinophilique digestif figure dans ses inclusions, le parasite causal est différent. B81.8 est un code résiduel pour les helminthiases intestinales précisées mais ne disposant pas de code spécifique (Oesophagostomum, Ternidens) ; il ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe. Enfin, B81.4 serait requis uniquement si plusieurs helminthes intestinaux de catégories différentes étaient identifiés simultanément, ce qui n'est pas le cas ici (un seul agent pathogène retrouvé).", "code": "B81.3", "confidence": "high", "justification": "Le parasite identifié est formellement Angiostrongylus costaricensis, explicitement listé dans les inclusions du code B81.3 (Angiostrongyloïdose intestinale). L'atteinte est bien intestinale (iléo-cæcale). B81.0 est écarté car le parasite n'est pas Anisakis malgré la similitude du tableau granulomateux éosinophilique. B81.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel réservé aux helminthiases intestinales sans code spécifique dédié (principe de spécificité maximale du codage CIM-10). B81.4 est écarté car un seul helminthiase est identifié, sans infection mixte."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, ancien chanteur professionnel, consulte pour une modification progressive de sa voix depuis 3 mois. Il décrit une voix rauque, cassée, avec une difficulté à moduler le ton et une fatigue vocale rapide. L'examen ORL par laryngoscopie ne retrouve aucune lésion organique des cordes vocales, et le bilan neurologique est normal. Le patient ne présente aucun trouble psychiatrique connu et aucune difficulté de langage ni de compréhension écrite ou orale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R47-R49) :
- R49 : Troubles de la voix
- R48 : Dyslexie et autres troubles de la fonction symbolique, non classés ailleurs
- R47 : Troubles du langage, non classés ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble isolé de la voix (dysphonie) sans cause organique identifiée à la laryngoscopie, sans trouble neurologique, sans trouble psychiatrique, et sans atteinte du langage (expression, compréhension) ni de la fonction symbolique (lecture, écriture, calcul). Le tableau est celui d'un trouble fonctionnel de la voix portant sur la qualité vocale (raucité, fatigue vocale, difficulté de modulation), sans composante psychogène documentée.", "codes_candidats": {"R49 - Troubles de la voix": "Ce code couvre les altérations de la voix incluant la dysphonie et l'aphonie, c'est-à-dire les troubles portant spécifiquement sur la production vocale (qualité, hauteur, intensité, timbre). Le tableau clinique correspond exactement à cette catégorie : raucité, voix cassée, fatigue vocale, difficulté de modulation tonale.", "R47 - Troubles du langage, non classés ailleurs": "Ce code pourrait être envisagé car la voix est le vecteur du langage oral. R47 couvre l'aphasie, la dysphasie et d'autres troubles du langage. Cependant, ici le patient n'a aucune difficulté de formulation linguistique, de compréhension, de fluence langagière ou d'articulation de la parole. Son problème est strictement vocal et non langagier.", "R48 - Dyslexie et autres troubles de la fonction symbolique": "Ce code pourrait être évoqué dans un diagnostic différentiel large des troubles de la communication, mais il concerne les troubles de la reconnaissance et de l'utilisation des symboles (lecture, écriture, calcul, reconnaissance visuelle). Le patient ne présente aucun de ces symptômes, ce qui élimine ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau fonctionnel atteint : R49 concerne la **production vocale** elle-même (qualité de la voix : timbre, hauteur, intensité — dysphonie/aphonie), R47 concerne le **langage** en tant que fonction cognitive de communication (formulation, compréhension, fluence — aphasie, dysphasie), et R48 concerne les **fonctions symboliques** de haut niveau (lecture, écriture, calcul, reconnaissance — dyslexie, agnosie, apraxie). Un trouble de la voix (raucité, voix cassée) sans atteinte de la formulation linguistique ni des fonctions symboliques relève de R49. De plus, R49 exclut les troubles psychogènes de la voix (F44.4), ce qui est compatible ici puisqu'aucune étiologie psychiatrique n'est retenue. R47 exclut les troubles développementaux (F80) et le bégaiement (F98.5), mais même sans ces exclusions, le tableau ne correspond pas à un trouble du langage.", "code": "R49", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un trouble isolé de la qualité vocale (dysphonie fonctionnelle : raucité, voix cassée, fatigue vocale, difficulté de modulation) sans lésion organique, sans trouble neurologique et sans trouble psychiatrique. Il n'y a aucun trouble du langage (pas d'aphasie, pas de dysphasie, compréhension et expression linguistiques normales), ce qui exclut R47. Il n'y a aucun trouble de la fonction symbolique (lecture, écriture, calcul normaux), ce qui exclut R48. L'absence de contexte psychiatrique écarte l'exclusion F44.4 de R49. Le code R49 (Troubles de la voix) est donc le seul code approprié, car il capture précisément l'altération de la production vocale en tant que symptôme isolé."}