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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des douleurs articulaires évoluant depuis 3 semaines. L'examen clinique retrouve un gonflement inflammatoire isolé du genou droit, avec épanchement articulaire confirmé à l'échographie. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire modéré (CRP à 45 mg/L), mais le bilan auto-immun (facteur rhumatoïde, anti-CCP, anticorps antinucléaires) est négatif, la recherche de cristaux dans le liquide articulaire est négative, et les sérologies infectieuses sont revenues négatives. Le médecin conclut à une arthrite d'une seule articulation sans étiologie identifiée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M13) :
- M13.0 : Polyarthrite, sans précision
- M13.1 : Monoarthrite, non classée ailleurs
- M13.8 : Autres arthrites précisées
- M13.9 : Arthrite, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une atteinte inflammatoire articulaire touchant une seule articulation (le genou droit), avec un syndrome inflammatoire biologique confirmé. Le bilan étiologique exhaustif (auto-immunité, cristaux, infection) est négatif, ce qui ne permet pas de rattacher cette arthrite à une catégorie nosologique précise (polyarthrite rhumatoïde, goutte, arthrite septique, etc.). L'atteinte est strictement mono-articulaire.", "codes_candidats": {"M13.1": "Monoarthrite, non classée ailleurs — Ce code est envisagé car l'atteinte est limitée à une seule articulation (genou droit) et l'étiologie n'a pas pu être déterminée malgré un bilan complet. Le terme 'non classée ailleurs' indique qu'aucune autre rubrique spécifique de la CIM-10 ne permet de classer cette arthrite.", "M13.9": "Arthrite, sans précision — Ce code pourrait être envisagé car le diagnostic étiologique n'est pas posé. Cependant, ce code est un code 'fourre-tout' utilisé lorsque ni le type (mono/poly) ni les caractéristiques de l'arthrite ne sont précisés. Ici, on dispose d'informations précises sur le caractère mono-articulaire.", "M13.0": "Polyarthrite, sans précision — Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'on ne lit pas attentivement le dossier. Cependant, une seule articulation est touchée, ce qui exclut formellement une polyarthrite (qui implique l'atteinte de plusieurs articulations)."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le nombre d'articulations atteintes et le niveau de précision disponible. M13.0 (polyarthrite) exige l'atteinte de plusieurs articulations et est donc exclu ici. M13.9 (arthrite, sans précision) est un code par défaut utilisé uniquement lorsqu'on ne dispose d'aucune information supplémentaire sur le type d'arthrite ; or ici, le caractère mono-articulaire est clairement documenté. M13.1 (monoarthrite, non classée ailleurs) s'applique spécifiquement lorsqu'une seule articulation est atteinte et que l'arthrite ne peut être classée dans une rubrique plus spécifique (infectieuse, microcristalline, rhumatoïde, etc.). Le principe de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : puisque l'on sait qu'il s'agit d'une monoarthrite, M13.1 prime sur M13.9. M13.8 (autres arthrites précisées, incluant l'arthrite allergique) ne convient pas car aucune étiologie précise n'a été identifiée.", "code": "M13.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M13.1 est le seul approprié car : (1) l'atteinte est strictement mono-articulaire, ce qui exclut M13.0 ; (2) le caractère mono-articulaire est clairement documenté, ce qui interdit l'utilisation du code imprécis M13.9 conformément au principe de codage au niveau de spécificité maximal ; (3) aucune étiologie précise n'est retrouvée (pas de cristaux, pas d'infection, pas d'auto-immunité, pas d'allergie), ce qui exclut M13.8 et les autres rubriques spécifiques de la CIM-10. La mention 'non classée ailleurs' de M13.1 correspond exactement à cette situation où le bilan étiologique complet reste négatif."}


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Cas clinique :
Une fillette de 6 ans est amenée aux urgences par les services sociaux. L'examen clinique révèle un état de dénutrition sévère avec un retard staturo-pondéral important, une hygiène corporelle très dégradée, des lésions cutanées compatibles avec un défaut de soins prolongé, ainsi que des ecchymoses périnéales anciennes et des lésions ano-génitales suspectes d'attouchements. L'enfant présente également un repli psychologique majeur avec mutisme sélectif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T74) :
- T74.9 : Syndrome dû à de mauvais traitements, sans précision
- T74.0 : Délaissement et abandon
- T74.8 : Autres syndromes dus à de mauvais traitements
- T74.2 : Sévices sexuels

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce cas associe plusieurs types de maltraitance chez un même enfant : d'une part, un tableau évident de négligence grave (dénutrition, défaut d'hygiène, absence de soins) correspondant à un délaissement, et d'autre part, des signes physiques fortement évocateurs de sévices sexuels (lésions ano-génitales, ecchymoses périnéales). Il ne s'agit pas d'une forme isolée de maltraitance mais bien d'une association de plusieurs types de mauvais traitements.", "codes_candidats": [{"code": "T74.0", "libelle": "Délaissement et abandon", "raison_envisagee": "La dénutrition sévère, le défaut d'hygiène et l'absence de soins prolongée correspondent parfaitement à la définition du délaissement. Ce code serait approprié si seule la négligence était constatée."}, {"code": "T74.2", "libelle": "Sévices sexuels", "raison_envisagee": "Les lésions ano-génitales et les ecchymoses périnéales orientent fortement vers des sévices sexuels. Ce code serait approprié si seuls les sévices sexuels étaient identifiés, sans le tableau de négligence associé."}, {"code": "T74.8", "libelle": "Autres syndromes dus à de mauvais traitements", "raison_envisagee": "L'inclusion explicite de ce code mentionne 'Toutes formes associées'. Or, ici, on retrouve simultanément un délaissement (T74.0) ET des sévices sexuels (T74.2), ce qui constitue précisément une association de formes de maltraitance."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la notion d'association de formes de maltraitance. T74.0 code spécifiquement le délaissement isolé, T74.2 code spécifiquement les sévices sexuels isolés. Lorsque plusieurs formes de mauvais traitements coexistent chez un même patient (ici délaissement + sévices sexuels), la CIM-10 prévoit le code T74.8 dont l'inclusion précise explicitement 'Toutes formes associées'. On n'utilise pas T74.9 (sans précision) car les formes de maltraitance sont ici bien identifiées — le code .9 est réservé aux situations où la nature exacte des mauvais traitements ne peut être précisée. Le piège serait de coder deux codes séparés (T74.0 + T74.2) ou de n'en retenir qu'un seul en ignorant l'autre dimension.", "code": "T74.8", "confidence": "high", "justification": "Le code T74.8 est le seul approprié car le cas clinique présente une association clairement documentée de deux formes distinctes de maltraitance : le délaissement/négligence (qui relèverait de T74.0 isolément) et les sévices sexuels (qui relèveraient de T74.2 isolément). L'inclusion du code T74.8 — 'Toutes formes associées' — a été spécifiquement créée pour coder cette situation de maltraitances multiples concomitantes. T74.0 seul sous-estimerait la gravité en omettant les sévices sexuels. T74.2 seul ignorerait la composante de négligence grave. T74.9 est inapproprié car les formes de maltraitance sont parfaitement identifiées et ne sont pas 'sans précision'."}


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Cas clinique :
Un enfant de 7 ans, auparavant en bonne santé, est amené en consultation pour une éruption cutanée apparue depuis 48 heures. L'examen révèle un érythème bilatéral et symétrique des joues donnant un aspect de « joues giflées », suivi d'une éruption maculopapuleuse réticulée en dentelle sur le tronc et les membres. Il n'y a pas de fièvre au moment de l'examen, mais les parents rapportent un épisode fébrile modéré avec coryza une semaine auparavant. La NFS montre une légère réticulocytopénie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B08) :
- B08.3 : Érythème infectieux [cinquième maladie] [mégalérythème épidémique]
- B08.8 : Autres infections virales précisées, caractérisées par des lésions cutanéomuqueuses
- B08.2 : Exanthème subit [sixième maladie] [roséole infantile]
- B08.1 : Molluscum contagiosum

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un érythème facial bilatéral en « joues giflées » caractéristique, suivi d'une éruption réticulée en dentelle sur le corps, chez un enfant d'âge scolaire. Le prodrome grippal une semaine avant l'éruption et la réticulocytopénie orientent vers une infection à Parvovirus B19. L'absence de fièvre au moment de l'éruption est typique de cette maladie, car l'éruption survient après la phase virémique.", "codes_candidats": {"B08.3": {"libelle": "Érythème infectieux [cinquième maladie]", "raison_envisagee": "L'érythème en « joues giflées » suivi d'une éruption réticulée en dentelle est la présentation classique de la cinquième maladie (Parvovirus B19). Le prodrome viral antérieur, l'âge de l'enfant et la réticulocytopénie sont des arguments forts en faveur de ce diagnostic."}, "B08.2": {"libelle": "Exanthème subit [sixième maladie]", "raison_envisagee": "L'exanthème subit (roséole infantile, HHV-6) peut être évoqué car il associe également fièvre suivie d'une éruption cutanée. Cependant, la roséole touche typiquement les nourrissons de 6 mois à 2 ans, l'éruption apparaît à la défervescence d'une fièvre élevée (souvent > 39°C pendant 3-5 jours), et elle se présente sous forme de macules rosées diffuses sur le tronc, sans aspect réticulé ni atteinte faciale en « joues giflées »."}, "B08.8": {"libelle": "Autres infections virales précisées caractérisées par des lésions cutanéomuqueuses", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau clinique ne correspondait à aucune entité spécifiquement nommée dans la catégorie B08. Il couvre des entités rares comme la fièvre aphteuse, le virus Yaba, la pharyngite lymphonodulaire à entérovirus ou le syndrome du virus de Tanapox, qui ne correspondent pas au tableau décrit."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la sémiologie de l'éruption et l'âge du patient. Le B08.3 (cinquième maladie) se caractérise par l'aspect pathognomonique en « joues giflées » suivi d'une éruption réticulée en dentelle, chez l'enfant d'âge scolaire, avec un prodrome viral modéré précédant l'éruption d'environ une semaine. Le B08.2 (sixième maladie/roséole) touche le nourrisson, avec une fièvre élevée prolongée suivie d'une éruption maculaire rosée diffuse tronculaire apparaissant à la défervescence — sans aspect réticulé ni atteinte faciale en « joues giflées ». Le B08.1 (molluscum contagiosum) se manifeste par des papules ombiliquées perlées chroniques, sans rapport avec un exanthème aigu fébrile. Le B08.8 est un code résiduel réservé à des infections virales cutanéomuqueuses spécifiquement nommées mais rares (fièvre aphteuse, Yaba, Tanapox, pharyngite lymphonodulaire à entérovirus), et ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe dans la même catégorie.", "code": "B08.3", "confidence": "high", "justification": "L'érythème bilatéral des joues en « joues giflées » suivi d'une éruption réticulée en dentelle sur le tronc et les membres, chez un enfant de 7 ans avec prodrome viral antérieur et réticulocytopénie, constitue le tableau classique de l'érythème infectieux (cinquième maladie) à Parvovirus B19, codé B08.3. Le B08.2 est écarté car l'âge (7 ans vs nourrisson), le type de fièvre (modérée vs élevée prolongée) et la morphologie de l'éruption (réticulée en dentelle avec joues giflées vs macules rosées tronculaires) ne correspondent pas à la roséole infantile. Le B08.8 est écarté car le tableau correspond à une entité spécifiquement identifiée dans la classification (B08.3), et les entités couvertes par B08.8 (fièvre aphteuse, Yaba, Tanapox, pharyngite lymphonodulaire à entérovirus) ne correspondent pas cliniquement. Le B08.1 est écarté d'emblée car le molluscum contagiosum est une affection chronique à papules ombiliquées, sans rapport avec un exanthème aigu."}


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Cas clinique :
M. Dupont, 58 ans, est suivi en consultation d'addictologie pour un alcoolisme chronique diagnostiqué il y a 8 ans. Il déclare avoir complètement arrêté de boire depuis 14 mois. Son médecin note qu'il ne présente plus aucun symptôme de dépendance, ne ressent plus de craving, a retrouvé une vie sociale et professionnelle stable, et ne fréquente plus les contextes à risque. Il continue cependant son suivi trimestriel par précaution. Les bilans biologiques (GGT, VGM, CDT) sont strictement normaux depuis plus d'un an.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F10.20) :
- F10.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"
- F10.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"
- F10.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient avec un antécédent avéré de syndrome de dépendance à l'alcool (alcoolisme chronique de longue date). Il est actuellement abstinent depuis 14 mois, sans aucun symptôme résiduel de dépendance, sans craving, avec une réinsertion complète et des marqueurs biologiques normalisés. L'abstinence est prolongée et la rémission apparaît totale sur tous les plans (clinique, biologique, social).", "codes_candidats": {"F10.200": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission récente", "pourquoi_envisage": "Ce code pourrait être envisagé car le patient est abstinent. Cependant, la rémission 'récente' s'applique aux phases précoces d'abstinence, typiquement les premiers mois suivant l'arrêt, lorsque le risque de rechute est encore très élevé et que la stabilisation n'est pas encore acquise. Ici, avec 14 mois d'abstinence et une stabilité complète, la rémission dépasse le stade 'récent'."}, "F10.201": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission partielle", "pourquoi_envisage": "Ce code s'appliquerait si le patient, bien qu'abstinent, présentait encore des symptômes résiduels de la dépendance : craving persistant, difficultés sociales ou professionnelles liées à l'ancien usage, marqueurs biologiques encore perturbés, ou fragilité psychologique notable. Or, le cas décrit une absence totale de symptômes résiduels, ce qui écarte la notion de rémission 'partielle'."}, "F10.202": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission complète", "pourquoi_envisage": "Ce code correspond à un patient dont la dépendance à l'alcool est un diagnostic établi, qui est actuellement abstinent depuis une durée significative, et qui ne présente plus aucun signe ni symptôme de dépendance. La rémission est qualifiée de 'complète' car il n'y a plus de manifestation clinique, biologique ou comportementale résiduelle."}}, "discrimination": "La distinction entre ces trois codes repose sur deux axes : la durée de l'abstinence et la persistance ou non de symptômes résiduels. Le code F10.200 ('rémission récente') s'applique aux phases initiales de l'abstinence (généralement les premiers mois), quand le processus de rémission vient de débuter. Le code F10.201 ('rémission partielle') s'applique lorsque le patient est abstinent mais conserve des symptômes résiduels de dépendance (craving, perturbations biologiques, difficultés psychosociales persistantes liées à l'alcool). Le code F10.202 ('rémission complète') s'applique lorsque l'abstinence est bien établie dans le temps ET qu'il n'existe plus aucun symptôme résiduel de la dépendance — le patient est cliniquement, biologiquement et socialement stabilisé.", "code": "F10.202", "confidence": "high", "justification": "Le code F10.202 est retenu car le patient cumule les deux critères de la rémission complète : (1) une abstinence prolongée de 14 mois dépassant largement le stade de la rémission 'récente' (F10.200 écarté), et (2) une absence totale de symptômes résiduels de dépendance — pas de craving, bilans biologiques normaux, réinsertion sociale et professionnelle complète (F10.201 écarté car la rémission n'est pas 'partielle'). Le maintien d'un suivi addictologique trimestriel relève de la prévention et ne constitue pas un signe de rémission incomplète."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, sans antécédent psychiatrique notable avant l'âge de 40 ans, a été hospitalisé pendant 18 mois en psychiatrie pour un épisode psychotique aigu sévère avec tentatives de suicide répétées. Depuis sa sortie il y a 10 ans, son entourage décrit un changement radical et persistant de sa personnalité : il est devenu méfiant envers autrui, socialement retiré, avec un sentiment permanent de vide et de désespoir, une dépendance excessive vis-à-vis de son épouse et une incapacité à maintenir des relations amicales. Il exprime lui-même le sentiment d'être « une personne différente » depuis cette hospitalisation. Son psychiatre actuel confirme l'absence de symptômes psychotiques résiduels et l'absence de trouble de la personnalité pré-morbide documenté.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F62) :
- F62.1 : Modification durable de la personnalité après une maladie psychiatrique
- F62.0 : Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe
- F62.9 : Modification durable de la personnalité, sans précision
- F62.8 : Autres modifications durables de la personnalité

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une modification durable de la personnalité (méfiance, retrait social, dépendance, sentiment de vide, désespoir) apparue après un épisode psychiatrique sévère (épisode psychotique aigu avec hospitalisations prolongées). Ce changement est stable depuis plus de 10 ans, perçu par le patient et son entourage, et ne s'explique pas par des symptômes résiduels de la pathologie psychiatrique initiale ni par un trouble de la personnalité préexistant. L'hospitalisation prolongée en psychiatrie a constitué une expérience subjective potentiellement traumatisante, ce qui pourrait faire discuter un F62.0, mais l'étiologie principale reste la maladie psychiatrique elle-même.", "codes_candidats": {"F62.1": "Modification durable de la personnalité après une maladie psychiatrique — Ce code est envisagé car le changement de personnalité est directement consécutif à un épisode psychiatrique sévère (psychose aiguë). Le patient n'avait pas de trouble de la personnalité pré-morbide, et les modifications sont durables, invalidantes et non attribuables à des symptômes résiduels.", "F62.0": "Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe — Ce code pourrait être envisagé car l'hospitalisation prolongée en psychiatrie (18 mois, tentatives de suicide) pourrait être vécue comme une expérience extrême. Cependant, les exemples inclus dans F62.0 (captivité, camp de concentration, désastres) renvoient à des événements catastrophiques externes menaçant la vie, et non à une maladie psychiatrique endogène.", "F62.8": "Autres modifications durables de la personnalité — Ce code pourrait être envisagé si le tableau ne correspondait à aucune des catégories spécifiques (F62.0 ou F62.1). Il inclut notamment les troubles de la personnalité liés à un syndrome algique chronique, ce qui ne correspond pas au cas présenté."}, "discrimination": "La distinction clé entre F62.0 et F62.1 repose sur la nature de l'événement déclencheur. F62.0 concerne des expériences de catastrophe externes (captivité, camps de concentration, désastres, exposition prolongée à des situations menaçant la vie) — il s'agit d'événements traumatiques environnementaux. F62.1 concerne spécifiquement les modifications de personnalité survenant après une maladie psychiatrique sévère, où c'est la maladie elle-même (et son vécu, incluant l'hospitalisation, la stigmatisation, la perte de statut social) qui est à l'origine du changement durable. Même si l'hospitalisation psychiatrique peut être vécue comme traumatisante, le facteur étiologique principal reste ici la maladie psychiatrique. F62.8 est un code résiduel utilisé uniquement lorsque la modification durable de la personnalité ne correspond ni à F62.0 ni à F62.1, par exemple dans le cas d'une douleur chronique. F62.9 est réservé aux cas où l'information est insuffisante pour préciser l'étiologie.", "code": "F62.1", "confidence": "high", "justification": "Le code F62.1 est le code correct car le changement durable de personnalité est directement consécutif à une maladie psychiatrique sévère (épisode psychotique aigu). Le tableau clinique (méfiance, retrait, dépendance, désespoir) est typique de cette entité. F62.0 est écarté car, bien que l'hospitalisation ait pu être vécue comme traumatisante, l'événement déclencheur principal est la maladie psychiatrique elle-même et non une catastrophe externe ; les inclusions de F62.0 (captivité, camps, désastres) ne correspondent pas au contexte clinique. F62.8 est écarté car il existe un code spécifique plus adapté (F62.1). F62.9 est écarté car l'étiologie est clairement identifiée, rendant inutile le recours au code non précisé."}


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Cas clinique :
Un patient de 82 ans, grabataire depuis une fracture du col du fémur opérée il y a 3 semaines, est hospitalisé pour fièvre à 39°C, toux productive et dyspnée. La radiographie thoracique montre des opacités alvéolaires bilatérales prédominant aux bases postérieures. L'examen bactériologique des crachats revient sans germe identifié. Le médecin note dans son compte-rendu que le tableau est lié à l'alitement prolongé et au décubitus dorsal du patient.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J18) :
- J18.0 : Bronchopneumopathie, sans précision
- J18.2 : Pneumopathie hypostatique, sans précision
- J18.9 : Pneumopathie, sans précision
- J18.1 : Pneumopathie lobaire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient âgé grabataire présentant une pneumopathie bilatérale à prédominance basale et postérieure, sans germe identifié. Le contexte d'alitement prolongé et de décubitus est explicitement mentionné par le clinicien comme facteur causal. La topographie basale postérieure bilatérale est caractéristique d'une stase pulmonaire liée à la position couchée prolongée.", "codes_candidats": {"J18.2": "Pneumopathie hypostatique, sans précision — Envisagé car le patient est grabataire, en décubitus prolongé, avec des opacités basales postérieures bilatérales, et le médecin établit explicitement le lien entre l'alitement et la pneumopathie. La pneumopathie hypostatique est précisément celle qui survient par accumulation de sécrétions dans les zones déclives du poumon chez les patients alités.", "J18.0": "Bronchopneumopathie, sans précision — Envisagé car la radiographie montre des opacités alvéolaires bilatérales diffuses (non limitées à un lobe), ce qui pourrait évoquer une bronchopneumopathie. La toux productive et la fièvre orientent vers un processus infectieux broncho-pulmonaire.", "J18.9": "Pneumopathie, sans précision — Envisagé comme code par défaut en l'absence de germe identifié et si l'on ne retenait aucune précision sur le type ou le mécanisme de la pneumopathie."}, "discrimination": "La différence clé repose sur le MÉCANISME et la TOPOGRAPHIE de la pneumopathie. J18.2 (pneumopathie hypostatique) est spécifiquement réservée aux pneumopathies survenant par stase des sécrétions dans les zones déclives du poumon chez les patients alités ou en décubitus prolongé — c'est un diagnostic étiologique lié à la position. J18.0 (bronchopneumopathie) désigne une atteinte infectieuse diffuse touchant bronches et parenchyme, sans notion de mécanisme postural. J18.9 est un code résiduel non spécifique à n'utiliser que lorsqu'aucune précision n'est disponible. J18.1 (pneumopathie lobaire) est écarté d'emblée car l'atteinte est bilatérale et basale, non limitée à un seul lobe. La règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible : ici, le clinicien ayant précisé le mécanisme hypostatique, J18.2 prime sur J18.0 et J18.9.", "code": "J18.2", "confidence": "high", "justification": "Le code J18.2 est retenu car trois éléments convergent : (1) le contexte de grabatisation et de décubitus prolongé, (2) la topographie basale postérieure bilatérale typique de la stase hypostatique, et (3) la mention explicite par le clinicien du lien causal entre l'alitement et la pneumopathie. J18.0 est écarté car il ne rend pas compte du mécanisme hypostatique clairement identifié — coder en bronchopneumopathie ferait perdre cette information étiologique essentielle. J18.9 est écarté car une précision diagnostique est disponible et la règle de spécificité maximale s'applique. J18.1 est écarté car l'atteinte n'est pas lobaire mais bilatérale basale."}


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Cas clinique :
Un homme de 22 ans, peintre en bâtiment, est adressé en consultation d'addictologie par son médecin traitant. Il reconnaît inhaler quotidiennement depuis deux ans des vapeurs de diluant et de colle qu'il détourne de son lieu de travail, avec une perte de contrôle manifeste et un besoin compulsif d'inhalation. Il présente un phénomène de tolérance nécessitant des quantités croissantes. L'examen clinique retrouve une éruption péri-orale érythémateuse typique (« rash du sniffeur »), une hépatomégalie sensible à la palpation, ainsi qu'un tremblement fin des extrémités et une neuropathie périphérique des membres inférieurs avec diminution des réflexes achilléens bilatéralement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F18.24) :
- F18.241 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "dépendance active avec signe physique"
- F18.240 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "dépendance active sans signe physique"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un syndrome de dépendance avéré aux solvants volatils (critères remplis : usage compulsif quotidien depuis plus de 2 ans, tolérance, perte de contrôle). Le patient utilise actuellement la substance, ce qui le place dans la catégorie « dépendance active » (F18.24). La question cruciale est de déterminer si des signes physiques liés à cette dépendance active sont présents. L'examen clinique met en évidence plusieurs atteintes organiques directement imputables à l'inhalation chronique de solvants : dermatite péri-orale, hépatomégalie (hépatotoxicité des solvants), tremblement et neuropathie périphérique (neurotoxicité des solvants volatils).", "codes_candidats": {"F18.241": "Dépendance active avec signe physique — Ce code est envisagé car le patient présente des manifestations physiques objectivables (rash péri-oral, hépatomégalie, tremblement, neuropathie périphérique) directement attribuables à l'usage chronique de solvants volatils, en plus de la dépendance active confirmée.", "F18.240": "Dépendance active sans signe physique — Ce code serait retenu si le patient présentait uniquement les critères comportementaux et psychologiques de la dépendance active (usage compulsif, tolérance, perte de contrôle) sans qu'aucune atteinte physique ou somatique liée à l'intoxication chronique ne soit objectivée à l'examen clinique."}, "discrimination": "La différence clé entre F18.240 et F18.241 repose exclusivement sur la présence ou l'absence de signes physiques objectivables liés à la dépendance active. Le 6e caractère « 0 » (F18.240) indique une dépendance active purement comportementale/psychologique, sans retentissement somatique constaté. Le 6e caractère « 1 » (F18.241) indique que la dépendance active s'accompagne de signes physiques documentés à l'examen clinique (atteintes cutanées, hépatiques, neurologiques, etc.) directement attribuables à l'usage chronique de la substance. Il ne s'agit pas de la présence de comorbidités indépendantes, mais bien de manifestations physiques causalement liées à l'intoxication chronique par les solvants volatils.", "code": "F18.241", "confidence": "high", "justification": "Le code F18.241 est retenu car le patient remplit tous les critères de dépendance active aux solvants volatils (usage quotidien actuel, tolérance, perte de contrôle, durée > 2 ans) ET présente des signes physiques clairement attribuables à cette intoxication chronique : la dermatite péri-orale (« rash du sniffeur », pathognomonique de l'inhalation de solvants), l'hépatomégalie (hépatotoxicité des solvants), le tremblement des extrémités et la neuropathie périphérique (neurotoxicité des solvants volatils). Le code F18.240 est écarté car il est réservé aux situations où la dépendance active est documentée mais sans aucun signe physique objectivable à l'examen. Ici, la présence de multiples atteintes organiques directement liées à l'usage de solvants impose le choix du code avec le suffixe « 1 » (avec signe physique)."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 42 ans est hospitalisée pour un épisode dépressif évoluant depuis 6 semaines. Elle présente une humeur dépressive persistante, une perte d'intérêt marquée pour ses activités habituelles, une fatigue importante, une diminution de la concentration et des idées de dévalorisation. Elle rapporte également une perte d'appétit avec amaigrissement de 4 kg en un mois, des réveils précoces à 4h du matin avec impossibilité de se rendormir, et une aggravation nette de ses symptômes le matin avec une amélioration relative en fin de journée. Le psychiatre retient au total 6 symptômes dépressifs significatifs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F32.1) :
- F32.10 : Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique
- F32.11 : Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un épisode dépressif caractérisé avec 6 symptômes au total : humeur dépressive, perte d'intérêt (anhédonie), fatigue, troubles de la concentration, idées de dévalorisation, et perte d'appétit avec amaigrissement. Le nombre de symptômes (entre 6 et 7, avec au moins 2 symptômes principaux sur 3) correspond à un épisode dépressif de sévérité moyenne. Cependant, il faut analyser la présence ou non d'un syndrome somatique associé. On relève ici : une perte d'appétit significative avec perte de poids objective (4 kg en 1 mois), un réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l'heure habituelle), une variation nycthémérale de l'humeur (aggravation matinale), et une perte d'intérêt marquée (anhédonie). Ces éléments constituent au moins 4 critères du syndrome somatique sur les 8 définis par la CIM-10.", "codes_candidats": {"F32.10": {"libelle": "Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique", "raison_envisagee": "Le diagnostic d'épisode dépressif moyen est clairement établi avec 6 symptômes. On pourrait retenir ce code si l'on considère que les plaintes somatiques (perte d'appétit, troubles du sommeil) font simplement partie des symptômes dépressifs habituels sans constituer un syndrome somatique structuré à part entière."}, "F32.11": {"libelle": "Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique", "raison_envisagee": "Ce code est envisagé car la patiente présente plusieurs éléments caractéristiques du syndrome somatique de la CIM-10 : perte d'appétit significative avec amaigrissement objectif, réveil matinal précoce, variation nycthémérale de l'humeur avec aggravation matinale, et anhédonie marquée. La présence d'au moins 4 de ces critères sur 8 suffit à qualifier le syndrome somatique."}}, "discrimination": "La différence clé entre F32.10 et F32.11 repose sur la présence ou l'absence du « syndrome somatique » (anciennement appelé « mélancolique » ou « endogène »). Selon la CIM-10, le syndrome somatique est défini par la présence d'au moins 4 des 8 critères suivants : (1) perte d'intérêt ou de plaisir marquée pour des activités habituellement agréables, (2) absence de réactivité émotionnelle aux événements agréables, (3) réveil matinal précoce (≥2h avant l'heure habituelle), (4) aggravation matinale de la dépression, (5) ralentissement psychomoteur ou agitation objective, (6) perte d'appétit marquée, (7) perte de poids (≥5% du poids corporel en un mois), (8) perte marquée de la libido. Pour les épisodes légers et moyens, ce syndrome somatique doit être spécifié au 5ème caractère (0 = absent, 1 = présent). Pour les épisodes sévères, le syndrome somatique est quasi systématiquement présent et n'est donc pas codé séparément.", "code": "F32.11", "confidence": "high", "justification": "Le code F32.11 est retenu car la patiente remplit clairement les critères du syndrome somatique avec au moins 4 éléments identifiables : (1) perte d'intérêt marquée (anhédonie), (2) réveil matinal précoce à 4h, (3) variation nycthémérale avec aggravation matinale, et (4) perte d'appétit significative avec amaigrissement de 4 kg. Le code F32.10 est écarté car il ne rendrait pas compte de cette composante somatique/mélancolique clairement documentée. L'erreur fréquente de codage consiste à ne pas rechercher systématiquement ces 8 critères et à coder par défaut « sans syndrome somatique », alors que les éléments cliniques sont présents dans le dossier mais non synthétisés sous ce terme."}


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Cas clinique :
Une femme de 34 ans, sans antécédent psychiatrique notable, est amenée aux urgences par son mari après avoir brutalement perdu l'usage de ses deux jambes en rentrant du travail. L'examen neurologique complet est strictement normal (IRM cérébrale et médullaire normales, potentiels évoqués normaux, EMG normal). Elle ne semble pas particulièrement anxieuse mais se montre étonnamment indifférente à son handicap. Son mari rapporte qu'elle vit depuis plusieurs semaines un conflit professionnel intense avec sa hiérarchie, sans qu'aucun événement traumatique unique identifiable ne soit retrouvé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F40-F48) :
- F41 : Autres troubles anxieux
- F48 : Autres troubles névrotiques
- F44 : Troubles dissociatifs [de conversion]
- F43 : Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un déficit moteur bilatéral des membres inférieurs d'apparition brutale, sans substrat organique objectivable après bilan exhaustif. L'indifférence vis-à-vis du symptôme (classique 'belle indifférence' décrite dans l'hystérie de conversion) est un élément sémiologique évocateur. Le contexte de conflit psychologique prolongé (stress professionnel chronique) constitue un facteur de stress mais ne correspond pas à un événement traumatique aigu de type catastrophe, combat ou agression. Le symptôme neurologique fonctionnel traduit un mécanisme de conversion d'un conflit psychique en symptôme somatique.", "codes_candidats": {"F44": "Troubles dissociatifs [de conversion] — Le tableau clinique correspond à un trouble moteur dissociatif (F44.4) : perte de fonction motrice sans cause organique, avec 'belle indifférence', dans un contexte de conflit psychologique. La CIM-10 inclut explicitement la 'réaction de conversion' et l'hystérie de conversion dans cette catégorie.", "F43": "Réaction à un facteur de stress sévère et troubles de l'adaptation — Ce code est envisagé car il existe un facteur de stress identifiable (conflit professionnel). Cependant, F43 requiert un facteur de stress sévère clairement identifié comme événement déclenchant (événement traumatique pour F43.0/F43.1, ou changement de vie significatif pour F43.2), et les manifestations sont typiquement émotionnelles (anxiété, dépression, troubles du comportement), non pas des symptômes neurologiques de conversion.", "F41": "Autres troubles anxieux — Ce code pourrait être envisagé si la patiente présentait une anxiété généralisée ou des attaques de panique. Or, elle ne présente justement pas d'anxiété manifeste ; au contraire, elle montre une indifférence à son symptôme. L'absence de symptomatologie anxieuse au premier plan écarte ce diagnostic."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature du symptôme et le mécanisme psychopathologique. F44 (troubles dissociatifs/de conversion) s'applique lorsqu'il existe une perte partielle ou complète de fonctions normales (motrices, sensorielles, mnésiques) sans cause organique, traduisant la conversion d'un conflit psychique en symptôme somatique — ce qui correspond exactement au tableau. F43 concerne les réactions à un stress identifiable mais se manifeste par des symptômes émotionnels et comportementaux (pas par des déficits neurologiques fonctionnels) et nécessite un événement stressant d'intensité sévère ou un changement existentiel majeur. F41 concerne l'anxiété comme symptôme principal, ce qui n'est pas le cas ici. F48 (autres troubles névrotiques) est une catégorie résiduelle (neurasthénie, dépersonnalisation) qui ne couvre pas les symptômes de conversion motrice, explicitement classés en F44.", "code": "F44", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de trouble dissociatif de conversion (F44) — plus précisément F44.4 (troubles moteurs dissociatifs) — est retenu car : (1) il existe un déficit moteur sans substrat organique après bilan complet, (2) la 'belle indifférence' est un signe classique de conversion, (3) un conflit psychologique sous-jacent est identifié comme facteur favorisant, (4) la CIM-10 inclut explicitement la 'réaction de conversion' dans F44. F43 est écarté car le stress professionnel chronique ne constitue pas un facteur de stress sévère au sens de F43, et surtout la symptomatologie est de type conversion neurologique et non émotionnelle/comportementale. F41 est écarté en l'absence de symptomatologie anxieuse. F48 est écarté car les symptômes de conversion motrice sont spécifiquement codés en F44, F48 étant réservé aux troubles névrotiques non classés ailleurs."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, ancien réfugié ayant vécu dans des camps surpeuplés il y a 20 ans en Afrique de l'Est, se présente aux urgences avec une fièvre brutale à 39,8 °C, des céphalées intenses et un exanthème maculopapuleux diffus. Il rapporte n'avoir eu aucun voyage récent ni exposition à des poux ou à des acariens. La sérologie revient positive pour Rickettsia prowazekii avec un profil d'anticorps évocateur d'une réactivation plutôt que d'une primo-infection. Le médecin hésite entre un typhus épidémique classique et une forme résurgente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A75) :
- A75.0 : Typhus épidémique à poux dû à Rickettsia prowazekii
- A75.3 : Typhus à Rickettsia tsutsugamushi
- A75.1 : Typhus résurgent [maladie de Brill]
- A75.9 : Typhus, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau clinique typique de typhus à Rickettsia prowazekii (fièvre élevée, céphalées, exanthème). Cependant, plusieurs éléments orientent vers une forme particulière : l'épisode initial remonte à plus de 20 ans (exposition dans un camp de réfugiés avec probable infestation par les poux), il n'y a aucune exposition récente à des poux, et le profil sérologique montre une réactivation endogène de R. prowazekii latente plutôt qu'une nouvelle contamination exogène. Ce tableau correspond à la maladie de Brill-Zinsser, c'est-à-dire une récurrence tardive du typhus épidémique survenant des années ou décennies après la primo-infection.", "codes_candidats": {"A75.0": "Typhus épidémique à poux dû à Rickettsia prowazekii — Ce code est envisagé car l'agent causal est bien R. prowazekii et le tableau clinique (fièvre, exanthème, céphalées) ressemble au typhus classique. Ce code couvre la primo-infection épidémique transmise par les poux.", "A75.1": "Typhus résurgent [maladie de Brill] — Ce code est envisagé car le patient a un antécédent ancien de typhus épidémique, n'a pas d'exposition récente aux poux, et la sérologie montre un profil de réactivation. La maladie de Brill-Zinsser est précisément la résurgence endogène de R. prowazekii restée latente dans l'organisme.", "A75.9": "Typhus, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si les informations cliniques et sérologiques étaient insuffisantes pour distinguer la forme exacte de typhus."}, "discrimination": "La distinction clé entre A75.0 et A75.1 repose sur le mécanisme physiopathologique et le contexte épidémiologique, et non sur l'agent causal (qui est R. prowazekii dans les deux cas). A75.0 correspond à une primo-infection active transmise par les poux dans un contexte épidémique (exposition récente à des poux, conditions de promiscuité actuelles). A75.1 correspond à une réactivation endogène tardive (maladie de Brill-Zinsser) survenant des années ou décennies après une primo-infection, sans nouvelle exposition aux poux, avec un profil sérologique de réactivation (montée rapide d'IgG sans phase IgM typique d'une primo-infection). A75.3 est écarté car il concerne R. tsutsugamushi (typhus des broussailles), un agent différent transmis par des acariens en Asie-Pacifique. A75.9 est écarté car le diagnostic est ici suffisamment précisé.", "code": "A75.1", "confidence": "high", "justification": "Le code A75.1 (Typhus résurgent – maladie de Brill) est retenu car : (1) l'agent causal est R. prowazekii, ce qui exclut A75.3 ; (2) le patient a un antécédent documenté de séjour en zone d'endémie avec exposition aux poux il y a 20 ans, compatible avec une primo-infection ancienne ; (3) il n'a aucune exposition récente aux poux, excluant une nouvelle transmission exogène et donc A75.0 ; (4) le profil sérologique est celui d'une réactivation et non d'une primo-infection ; (5) la maladie de Brill-Zinsser est classiquement décrite comme une récurrence tardive du typhus épidémique, parfois des décennies après l'épisode initial, ce qui correspond exactement à ce tableau. A75.0 est écarté car il s'agit d'une résurgence et non d'une primo-infection épidémique. A75.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour être codé spécifiquement."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, ancien alcoolique chronique sevré depuis 3 ans, est adressé en consultation par son médecin traitant pour une humeur dépressive persistante, une anhédonie marquée et une labilité émotionnelle évoluant depuis plus de 18 mois. Le bilan neuropsychologique ne retrouve pas de déficit cognitif significatif, et l'IRM cérébrale montre une atrophie corticale modérée compatible avec les antécédents éthyliques. Le psychiatre note que ces symptômes thymiques ne répondent pas aux critères d'un épisode dépressif majeur classique et les rattache aux séquelles de l'alcoolisme chronique ancien.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F10.7) :
- F10.72 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble thymique résiduel"
- F10.70 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "flashbacks"
- F10.74 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "autre déficit cognitif persistant"
- F10.71 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble de la personnalité ou du comportement"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient avec un passé d'alcoolisme chronique, actuellement sevré depuis plusieurs années, présentant des troubles de l'humeur persistants (dépression, anhédonie, labilité émotionnelle) sans déficit cognitif notable. Ces symptômes thymiques sont résiduels, c'est-à-dire qu'ils persistent bien au-delà de la période d'intoxication ou de sevrage, et sont considérés comme des séquelles directes de la consommation chronique d'alcool. L'absence de trouble cognitif significatif et de modification comportementale ou de personnalité oriente vers un trouble spécifiquement thymique résiduel.", "codes_candidats": {"F10.72": "Trouble thymique résiduel — Ce code correspond à des perturbations persistantes de l'humeur (dépression, labilité émotionnelle, anhédonie) survenant comme séquelle tardive de l'alcoolisme, sans que les critères d'un trouble dépressif indépendant soient remplis. C'est le candidat principal ici.", "F10.74": "Autre déficit cognitif persistant — Ce code serait envisagé si le patient présentait des altérations cognitives durables moins sévères qu'une démence (troubles de la mémoire, de l'attention, des fonctions exécutives). Or, le bilan neuropsychologique est ici rassurant, ce qui écarte ce code.", "F10.71": "Trouble de la personnalité ou du comportement — Ce code serait pertinent si le tableau clinique était dominé par des modifications durables de la personnalité (apathie, impulsivité, désinhibition) ou du comportement, plutôt que par des symptômes thymiques. Ici, le psychiatre identifie clairement un trouble de l'humeur et non un changement de personnalité."}, "discrimination": "La distinction repose sur la nature prédominante du symptôme résiduel : F10.72 cible spécifiquement les perturbations de l'humeur résiduelles (dépression, labilité émotionnelle, anhédonie) ; F10.71 concerne les modifications durables de la personnalité ou du comportement (désinhibition, apathie, changement caractériel) ; F10.74 s'applique aux déficits cognitifs persistants mais infra-démentiels (mémoire, attention, fonctions exécutives) ; F10.70 est réservé aux flashbacks (reviviscences perceptuelles brèves liées à la substance). Tous partagent le même cadre nosographique (trouble résiduel lié à l'alcool, F10.7), mais le 5e caractère précise la nature du symptôme résiduel dominant. Ici, l'absence de déficit cognitif élimine F10.74, l'absence de modification de personnalité élimine F10.71, et l'absence de flashbacks élimine F10.70.", "code": "F10.72", "confidence": "high", "justification": "Le tableau est dominé par des symptômes thymiques résiduels persistants (humeur dépressive, anhédonie, labilité émotionnelle) attribués aux séquelles de l'alcoolisme chronique, sans déficit cognitif significatif (éliminant F10.74), sans modification de la personnalité ou du comportement (éliminant F10.71), et sans reviviscences perceptuelles de type flashbacks (éliminant F10.70). Le code F10.72 — trouble thymique résiduel — est le seul qui capture précisément cette présentation clinique où l'humeur est le domaine principalement et durablement altéré en lien avec l'utilisation antérieure d'alcool."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans est victime d'un accident de moto à haute vélocité. Le scanner cervical révèle une fracture de l'arc antérieur de C1 (atlas) associée à une fracture du corps de C4 avec recul du mur postérieur. Le patient présente une tétraplégie incomplète. Le médecin DIM hésite sur le codage de ces lésions cervicales multiples.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S12) :
- S12.8 : Fracture d'autres parties du cou
- S12.0 : Fracture de la première vertèbre cervicale
- S12.2 : Fracture d'autres vertèbres cervicales précisées
- S12.7 : Fractures multiples du rachis cervical

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux fractures distinctes du rachis cervical : une fracture de la première vertèbre cervicale (atlas, C1) et une fracture d'une autre vertèbre cervicale précisée (C4). Il s'agit donc de fractures multiples touchant plusieurs étages du rachis cervical, survenues lors d'un même traumatisme à haute énergie cinétique.", "codes_candidats": [{"code": "S12.0", "libelle": "Fracture de la première vertèbre cervicale", "raison_envisagee": "La fracture de l'atlas (C1) est clairement identifiée au scanner. Ce code serait approprié si la fracture de C1 était isolée."}, {"code": "S12.2", "libelle": "Fracture d'autres vertèbres cervicales précisées", "raison_envisagee": "La fracture de C4 est individuellement identifiable et précisée. Ce code serait approprié si la fracture de C4 était la seule lésion osseuse cervicale. Cependant, la note d'exclusion de S12.2 exclut explicitement les fractures multiples du rachis cervical et renvoie vers S12.7."}, {"code": "S12.7", "libelle": "Fractures multiples du rachis cervical", "raison_envisagee": "Le patient présente deux fractures cervicales distinctes (C1 et C4), ce qui correspond à la définition de fractures multiples du rachis cervical. Ce code combiné est prévu précisément pour cette situation."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le caractère multiple des fractures. Lorsqu'un seul niveau vertébral cervical est atteint, on utilise le code spécifique (S12.0 pour C1, S12.2 pour une autre vertèbre cervicale précisée). En revanche, dès que deux ou plusieurs vertèbres cervicales sont fracturées simultanément, la CIM-10 prévoit un code dédié S12.7 (Fractures multiples du rachis cervical). Ce principe est renforcé par la note d'exclusion présente sous S12.2 qui exclut explicitement les fractures multiples du rachis cervical et renvoie vers S12.7. Coder séparément S12.0 + S12.2 serait une erreur car cela ne respecterait pas la règle de combinaison imposée par la classification. Le code S12.8 (Fracture d'autres parties du cou) concerne les structures non vertébrales (cartilage thyroïde, os hyoïde, larynx, trachée) et ne s'applique pas ici.", "code": "S12.7", "confidence": "high", "justification": "Le code S12.7 est le seul correct car le patient présente des fractures de deux vertèbres cervicales distinctes (C1 et C4), ce qui correspond exactement à la définition de 'fractures multiples du rachis cervical'. Le code S12.0 seul est insuffisant car il ne couvre que la fracture isolée de C1. Le code S12.2 seul est insuffisant car il ne couvre que la fracture isolée d'une autre vertèbre cervicale, et surtout sa note d'exclusion renvoie explicitement vers S12.7 en cas de fractures multiples. Coder S12.0 et S12.2 simultanément ignorerait l'existence du code combiné S12.7 et violerait la note d'exclusion de S12.2. Le code S12.8 est hors sujet car il concerne les structures non vertébrales du cou."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans est hospitalisé pour une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique en réanimation. Les hémocultures reviennent positives à Klebsiella pneumoniae. L'antibiogramme montre une résistance à l'amoxicilline, à l'association amoxicilline-acide clavulanique, au céfotaxime et à la ceftazidime, avec un test de synergie positif entre les céphalosporines de 3e génération et l'acide clavulanique. Le laboratoire de microbiologie confirme la production d'une bétalactamase à spectre étendu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie U82) :
- U82.1 : Résistance à la méthicilline
- U82.2 : Résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE]
- U82.0 : Résistance à la pénicilline
- U82.9 : Résistance aux antibiotiques bétalactamines, non précisée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infection à Klebsiella pneumoniae dont le profil de résistance est caractéristique d'une production de BLSE : résistance aux pénicillines (amoxicilline) ET aux céphalosporines de 3e génération (céfotaxime, ceftazidime), avec un test de synergie positif confirmant le mécanisme enzymatique BLSE. La résistance à l'amoxicilline est présente mais n'est qu'une composante d'un mécanisme de résistance plus large et plus spécifique.", "codes_candidats": {"U82.0": "La résistance à l'amoxicilline est effectivement documentée sur l'antibiogramme. Ce code inclut explicitement la résistance à l'amoxicilline et à l'ampicilline. On pourrait être tenté de le retenir puisque cette résistance est bien présente.", "U82.2": "Le profil de résistance élargi aux céphalosporines de 3e génération avec test de synergie positif et confirmation microbiologique d'une BLSE correspond précisément à ce code. La production de BLSE est un mécanisme de résistance enzymatique spécifique qui confère une résistance à un large spectre de bétalactamines, au-delà des seules pénicillines.", "U82.9": "Ce code pourrait être envisagé si le mécanisme exact de résistance aux bétalactamines n'avait pas été identifié ou précisé, ce qui n'est pas le cas ici puisque le laboratoire a formellement confirmé la BLSE."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie de spécificité du mécanisme de résistance identifié. U82.0 couvre la résistance aux pénicillines simples (amoxicilline, ampicilline) — un mécanisme relativement banal chez les entérobactéries. U82.2 désigne un mécanisme de résistance enzymatique spécifique (BLSE) qui englobe et dépasse la simple résistance aux pénicillines en conférant une résistance aux céphalosporines de 3e génération. Lorsqu'une BLSE est confirmée, la résistance à l'amoxicilline n'est qu'une conséquence de ce mécanisme plus large : on code le mécanisme le plus spécifique identifié (U82.2), et non chaque résistance individuelle qui en découle. U82.9 ne s'utilise que lorsqu'aucune précision sur le type de résistance aux bétalactamines n'est disponible. Par ailleurs, U82.1 (résistance à la méthicilline) concerne les pénicillines M (oxacilline, cloxacilline, flucloxacilline) et un mécanisme totalement différent (modification de la PLP2a), typique du SARM, et ne s'applique pas ici.", "code": "U82.2", "confidence": "high", "justification": "Le code U82.2 est le seul approprié car le laboratoire a formellement identifié et confirmé une bétalactamase à spectre étendu (BLSE) par le test de synergie positif. Bien que la résistance à l'amoxicilline soit présente (ce qui rendrait U82.0 techniquement vrai), elle n'est ici qu'une manifestation secondaire du mécanisme BLSE. Le principe de codage impose de retenir le code le plus spécifique correspondant au mécanisme de résistance identifié. U82.0 sous-estimerait la réalité microbiologique et l'impact thérapeutique (contre-indication des C3G). U82.9 est exclu car le mécanisme est parfaitement précisé. U82.1 est hors sujet car il concerne la résistance à la méthicilline/oxacilline, un mécanisme propre aux staphylocoques (SARM) et non aux entérobactéries productrices de BLSE."}


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Cas clinique :
Un homme de 35 ans est admis aux urgences après un accident de moto. L'examen clinique met en évidence une plaie ouverte profonde de l'avant-bras droit (face antérieure), une plaie ouverte du dos de la main gauche avec exposition tendineuse, ainsi qu'une plaie ouverte de la cuisse droite (face antéro-latérale) et une plaie ouverte superficielle de la jambe gauche. Le bilan lésionnel ne retrouve aucune atteinte thoracique, abdominale, lombaire, pelvienne, cervicale ou céphalique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T01) :
- T01.3 : Plaies ouvertes de plusieurs parties de(s) membre(s) inférieur(s)
- T01.6 : Plaies ouvertes de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s) avec plaies ouvertes de(s) membre(s) inférieur(s)
- T01.0 : Plaies ouvertes de la tête avec plaies ouvertes du cou
- T01.2 : Plaies ouvertes de plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s)

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente quatre plaies ouvertes réparties sur les deux membres supérieurs (avant-bras droit relevant de S51.-, main gauche relevant de S61.-) et les deux membres inférieurs (cuisse droite relevant de S71.-, jambe gauche relevant de S81.-). Il n'y a pas d'atteinte de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, des lombes ni du bassin.", "codes_candidats": {"T01.2": "Pourrait être envisagé car il existe des plaies ouvertes de plusieurs parties des membres supérieurs (avant-bras droit + main gauche, soit des localisations classées en S51.- et S61.-). Cependant, ce code exclut explicitement les cas avec atteinte concomitante des membres inférieurs, ce qui est le cas ici.", "T01.3": "Pourrait être envisagé car il existe des plaies ouvertes de plusieurs parties des membres inférieurs (cuisse droite + jambe gauche, soit des localisations classées en S71.- et S81.-). Cependant, ce code exclut explicitement les cas avec atteinte concomitante des membres supérieurs, ce qui est le cas ici.", "T01.6": "Ce code couvre spécifiquement la combinaison de plaies ouvertes de plusieurs parties des membres supérieurs ET des membres inférieurs. Il regroupe les localisations classées en T01.2 (membres supérieurs multiples) et T01.3 (membres inférieurs multiples). Il n'est exclu que si le thorax, l'abdomen, les lombes ou le bassin sont également atteints, ce qui n'est pas le cas ici."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie des exclusions mutuelles au sein de la catégorie T01. T01.2 (membres supérieurs seuls) et T01.3 (membres inférieurs seuls) s'excluent mutuellement avec T01.6 dès lors que les deux types de membres sont touchés simultanément. T01.2 exclut explicitement toute atteinte des membres inférieurs (renvoi vers T01.6), et T01.3 exclut explicitement toute atteinte des membres supérieurs (renvoi vers T01.6). T01.6 est donc le code de combinaison obligatoire lorsque des plaies ouvertes concernent à la fois les membres supérieurs et les membres inférieurs, à condition qu'il n'y ait pas d'atteinte thoraco-abdomino-lombo-pelvienne (auquel cas T01.8 s'appliquerait). T01.0 n'est pas pertinent ici car il concerne la combinaison tête + cou, sans rapport avec ce tableau clinique.", "code": "T01.6", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente des plaies ouvertes touchant simultanément plusieurs localisations des membres supérieurs (avant-bras droit = S51.-, main gauche = S61.-, correspondant à T01.2) et plusieurs localisations des membres inférieurs (cuisse droite = S71.-, jambe gauche = S81.-, correspondant à T01.3). Les codes T01.2 et T01.3 ne peuvent pas être utilisés isolément car chacun exclut formellement les situations où l'autre territoire est également atteint, avec renvoi explicite vers T01.6. Le code T01.6, défini comme regroupant les localisations de T01.2 et T01.3, est donc le seul code approprié. L'absence d'atteinte du thorax, de l'abdomen, des lombes et du bassin confirme qu'il ne faut pas recourir à T01.8. Le code T01.0 (tête + cou) est hors sujet en l'absence de toute lésion céphalique ou cervicale."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une femme de 29 ans, enceinte de 26 semaines, est hospitalisée pour des céphalées intenses et des troubles visuels apparus brutalement. L'IRM cérébrale met en évidence une thrombose du sinus sagittal supérieur. Elle est sous anticoagulation et son état se stabilise. Il n'y a pas de signe d'embolie pulmonaire ni de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O22) :
- O22.0 : Varices des membres inférieurs au cours de la grossesse
- O22.5 : Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse
- O22.3 : Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse
- O22.9 : Complication veineuse de la grossesse, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente enceinte au deuxième trimestre présentant une thrombose d'un sinus veineux cérébral (sinus sagittal supérieur), confirmée par IRM. Il s'agit d'une complication veineuse survenant pendant la grossesse, avant l'accouchement, sans atteinte des membres inférieurs ni embolie pulmonaire associée.", "codes_candidats": [{"code": "O22.5", "libelle": "Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse", "raison": "Le diagnostic principal est une thrombose du sinus veineux cérébral, ce qui correspond exactement à l'inclusion explicite de ce code : « Thrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse »."}, {"code": "O22.3", "libelle": "Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse", "raison": "On pourrait envisager ce code car il s'agit d'une thrombose veineuse profonde au sens large. Cependant, O22.3 désigne la thrombose veineuse profonde classique (typiquement des membres inférieurs ou du pelvis), et non la localisation cérébrale qui dispose de son propre code spécifique."}, {"code": "O22.9", "libelle": "Complication veineuse de la grossesse, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si la nature exacte de la complication veineuse n'était pas précisée. Or ici, le diagnostic est clairement identifié (thrombose du sinus sagittal supérieur), ce qui exclut l'utilisation d'un code « sans précision » incluant « Thrombose gestationnelle SAI »."}], "discrimination": "La distinction repose sur la localisation anatomique de la thrombose et le niveau de précision diagnostique. O22.5 est spécifiquement réservé aux thromboses veineuses cérébrales (incluant explicitement les thromboses des sinus veineux cérébraux). O22.3 couvre les phlébothromboses profondes « classiques » (membres inférieurs, pelvis) avant l'accouchement, mais pas la localisation cérébrale. O22.9 est un code résiduel à n'utiliser que lorsque la complication veineuse ne peut être précisée davantage. La CIM-10 a individualisé la thrombose veineuse cérébrale gravidique dans un code dédié (O22.5) en raison de sa physiopathologie, de sa gravité et de sa prise en charge spécifiques, distinctes de la TVP périphérique.", "code": "O22.5", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une thrombose du sinus sagittal supérieur chez une femme enceinte, ce qui correspond mot pour mot à l'inclusion du code O22.5 : « Thrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse ». O22.3 est écarté car il concerne les thromboses veineuses profondes périphériques et non cérébrales — la CIM-10 distingue ces deux entités par des codes séparés. O22.9 est écarté car le diagnostic est précis et documenté, rendant inapproprié l'usage d'un code « sans précision ». O22.0 (varices des membres inférieurs) est hors sujet en l'absence de pathologie variqueuse. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose le choix de O22.5."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans est hospitalisé en service de rééducation pour prise en charge de séquelles fonctionnelles majeures suite à une brûlure thermique survenue il y a 18 mois. Le compte-rendu initial mentionne une brûlure ayant atteint 65% de la surface corporelle totale (codée initialement en T31.6), avec des atteintes multiples touchant le tronc, les deux membres inférieurs et les membres supérieurs. Le médecin DIM hésite sur le code séquellaire à retenir, la documentation insistant principalement sur l'étendue globale des lésions initiales plutôt que sur une localisation anatomique précise des séquelles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T95) :
- T95.3 : Séquelles de brulure, corrosion et gelure du membre inférieur
- T95.9 : Séquelles de brulure, corrosion et gelure, sans précision
- T95.1 : Séquelles de brulure, corrosion et gelure du tronc
- T95.4 : Séquelles de brulure et corrosion classées selon leur étendue sur la surface du corps

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant des séquelles d'une brûlure thermique étendue (65% de la surface corporelle). La brûlure initiale avait été codée selon son étendue (T31.6 — brûlure de 60 à 69% de la surface corporelle). Bien que plusieurs localisations anatomiques soient mentionnées (tronc, membres inférieurs, membres supérieurs), la documentation clinique actuelle met l'accent sur l'étendue globale des séquelles et non sur une localisation anatomique prédominante. Le séjour de rééducation vise la prise en charge des conséquences fonctionnelles liées à cette atteinte étendue.", "codes_candidats": [{"code": "T95.4", "libelle": "Séquelles de brûlure et corrosion classées selon leur étendue sur la surface du corps", "raison_envisagee": "La brûlure initiale a été codée en T31.6 (classification selon l'étendue de la surface corporelle atteinte). T95.4 correspond précisément aux séquelles de lésions classées en T31-T32. La documentation insiste sur l'étendue globale et non sur une localisation unique."}, {"code": "T95.3", "libelle": "Séquelles de brûlure, corrosion et gelure du membre inférieur", "raison_envisagee": "Les membres inférieurs sont mentionnés parmi les localisations atteintes. On pourrait être tenté de coder par localisation anatomique si l'on considère que les séquelles fonctionnelles prédominent aux membres inférieurs. Cependant, ce code correspond aux séquelles de lésions codées en T24-T25, ce qui suppose un codage initial par site anatomique et non par étendue."}, {"code": "T95.1", "libelle": "Séquelles de brûlure, corrosion et gelure du tronc", "raison_envisagee": "Le tronc est également mentionné parmi les zones atteintes. Mais comme pour T95.3, ce code renvoie aux séquelles de lésions codées en T21.-, donc à un codage initial par localisation anatomique, ce qui ne correspond pas au codage initial retenu (T31.6)."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le mode de codage de la lésion initiale. Les codes T95.1 et T95.3 sont des codes séquellaires rattachés à des brûlures initialement codées par localisation anatomique (T21.-, T24-T25, etc.). En revanche, T95.4 est spécifiquement conçu pour les séquelles de brûlures initialement codées selon leur étendue sur la surface corporelle (T31-T32). Lorsqu'une brûlure étendue a été codée initialement en T31 ou T32 (classification par pourcentage de surface corporelle atteinte) — et non site par site — le code séquellaire approprié est T95.4, et non un code par localisation. T95.9 (sans précision) ne s'applique pas ici car la lésion initiale est bien précisée (T31.6) ; T95.9 est réservé aux séquelles de lésions classées en T30.- (brûlure de région non précisée), T33.9, T34.9 et T35.7.", "code": "T95.4", "confidence": "high", "justification": "Le codage initial de la brûlure a été réalisé selon l'étendue de la surface corporelle (T31.6 — 65% de la surface). Le code T95.4 est le seul code séquellaire qui correspond aux lésions initialement classées en T31-T32. Coder T95.1 ou T95.3 serait incorrect car ces codes renvoient à des séquelles de brûlures codées par localisation anatomique (T21.-, T24-T25), ce qui ne correspond pas au codage initial. T95.9 ne convient pas non plus car il est réservé aux cas sans précision (T30.-, T33.9, T34.9, T35.7), alors qu'ici la lésion initiale est clairement documentée et classée selon son étendue. T95.4 reflète fidèlement le fait que c'est l'étendue globale de la brûlure qui caractérise la lésion et ses séquelles."}


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Cas clinique :
Une femme de 28 ans, originaire d'Amérique du Sud, est hospitalisée pour des crises convulsives, une confusion mentale progressive et une hémiparésie droite évoluant depuis trois semaines. L'IRM cérébrale révèle des lésions inflammatoires multifocales de la substance blanche et grise. La sérologie revient positive pour Trypanosoma cruzi avec une cardiopathie dilatée connue depuis deux ans, et la PCR dans le LCR confirme la présence du parasite. Le bilan viral complet (HSV, CMV, entérovirus, adénovirus) est négatif, de même que les recherches bactériennes et la sérologie toxoplasmique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G05) :
- G05.1 : Encéphalite, myélite et encéphalomyélite au cours d'infections virales classées ailleurs
- G05.2 : Encéphalite, myélite et encéphalomyélite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- G05.0 : Encéphalite, myélite et encéphalomyélite au cours d'infections bactériennes classées ailleurs
- G05.8 : Encéphalite, myélite et encéphalomyélite au cours d'autres affections classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une encéphalite survenant dans le contexte d'une maladie de Chagas chronique (infection à Trypanosoma cruzi) confirmée par sérologie et PCR dans le LCR. La cardiopathie dilatée préexistante témoigne de la chronicité de l'infection. Les bilans viraux et bactériens sont négatifs, écartant une étiologie virale ou bactérienne. La sérologie toxoplasmique négative élimine une co-infection opportuniste fréquente dans ce contexte. L'atteinte neurologique avec lésions multifocales est compatible avec une réactivation cérébrale de la trypanosomiase américaine.", "codes_candidats": [{"code": "G05.2", "raison": "Ce code couvre l'encéphalite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs, et mentionne explicitement la maladie de Chagas chronique [B57.4] dans ses inclusions. L'étiologie parasitaire confirmée par Trypanosoma cruzi oriente directement vers ce code."}, {"code": "G05.1", "raison": "Ce code couvre l'encéphalite au cours d'infections virales. Il pourrait être envisagé initialement devant un tableau d'encéphalite multifocale chez une patiente immunodéprimée (la cardiopathie chagasique pouvant s'accompagner d'une immunodépression favorisant des réactivations virales comme le CMV). Cependant, le bilan viral complet est négatif."}, {"code": "G05.0", "raison": "Ce code couvre l'encéphalite au cours d'infections bactériennes. Chez une patiente d'origine sud-américaine avec une cardiopathie, une endocardite infectieuse avec emboles septiques cérébraux pourrait être discutée comme diagnostic différentiel. Toutefois, les recherches bactériennes sont négatives et le tableau est celui d'une atteinte parasitaire."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de l'agent infectieux causal confirmé. G05.0 est réservé aux étiologies bactériennes (listéria, méningocoque, syphilis, tuberculose). G05.1 est réservé aux étiologies virales (adénovirus, CMV, entérovirus, grippe). G05.2 couvre spécifiquement les étiologies parasitaires et infectieuses non bactériennes et non virales, incluant explicitement la maladie de Chagas chronique [B57.4], la nægleriase, la toxoplasmose et la trypanosomiase africaine. La maladie de Chagas étant une trypanosomiase américaine (parasitose), elle relève sans ambiguïté de G05.2. Le piège réside dans la confusion possible entre trypanosomiase américaine (Chagas = T. cruzi) et trypanosomiase africaine (T. brucei), toutes deux listées sous G05.2 mais correspondant à des codes étiologiques différents (B57.4 vs B56.-).", "code": "G05.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic confirmé est une encéphalite au cours d'une maladie de Chagas chronique (Trypanosoma cruzi), explicitement mentionnée dans les inclusions de G05.2 avec la référence [B57.4]. G05.0 est exclu car il n'y a pas d'infection bactérienne en cause. G05.1 est exclu car tous les bilans viraux sont négatifs. G05.8 est exclu car il concerne les affections non infectieuses (comme le lupus). La confirmation parasitologique par PCR dans le LCR et la sérologie positive pour T. cruzi, associées à la négativité des autres bilans étiologiques, rendent le codage G05.2 indiscutable."}


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Cas clinique :
Un garçon de 7 ans est adressé en consultation par son enseignant pour des difficultés importantes en écriture : ses lettres sont mal formées, irrégulières, il n'arrive pas à découper correctement, ses lacets sont toujours défaits, et il renverse fréquemment des objets. Ses résultats en lecture et en mathématiques sont dans la moyenne de sa classe. Son développement langagier est normal et son QI évalué à 95. L'examen neurologique est strictement normal, sans anomalie de la démarche ni pathologie neuromusculaire identifiée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F80-F89) :
- F81 : Troubles spécifiques du développement des acquisitions scolaires
- F82 : Trouble spécifique du développement moteur
- F80 : Troubles spécifiques du développement de la parole et du langage
- F89 : Trouble du développement psychologique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant présente des difficultés motrices fines et globales (écriture, découpage, coordination manuelle) qui retentissent sur sa scolarité, mais ses acquisitions scolaires proprement dites (lecture, calcul) sont préservées. Le langage oral est normal. Le QI est dans la norme, excluant un retard mental. L'examen neurologique est normal, excluant une cause neurologique acquise. Le tableau évoque un trouble de l'acquisition de la coordination (dyspraxie développementale).", "codes_candidats": {"F82": {"raison_envisagee": "Le tableau clinique correspond à un trouble spécifique du développement moteur : maladresse, difficultés de coordination fine et globale, sans déficit intellectuel ni cause neurologique identifiée. La CIM-10 inclut explicitement sous F82 la « dyspraxie de développement », la « débilité motrice de l'enfant » et le « trouble de l'acquisition de la coordination »."}, "F81": {"raison_envisagee": "On pourrait envisager F81 car l'écriture est perturbée et l'enfant est en difficulté scolaire sur ce plan. Un trouble spécifique de l'acquisition de l'écriture (dysgraphie) relève potentiellement de F81.8. Cependant, ici la difficulté d'écriture est la conséquence d'un trouble moteur global et non d'un déficit isolé des acquisitions scolaires."}, "F89": {"raison_envisagee": "F89 (trouble du développement psychologique SAI) pourrait être envisagé en l'absence de diagnostic précis. Cependant, le tableau clinique est suffisamment caractérisé pour être classé dans une catégorie spécifique, rendant ce code non approprié."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature primaire du trouble. F82 concerne un déficit de la coordination motrice développementale en l'absence de cause neurologique ou de retard mental : la maladresse, les difficultés de motricité fine et globale en sont les marqueurs. F81 concerne des déficits spécifiques des apprentissages académiques (lecture, orthographe, calcul) qui ne s'expliquent pas par un déficit intellectuel ou un manque de scolarisation. Ici, la difficulté d'écriture n'est pas un trouble isolé de l'apprentissage scolaire mais la manifestation d'un trouble moteur plus large (découpage, laçage, renversement d'objets). F80 est exclu car le langage oral est normal. F89 est exclu car le diagnostic est suffisamment précis pour être codé spécifiquement. De plus, F82 exclut explicitement les cas où le manque de coordination est secondaire à un retard mental (F70-F79) ou correspond à une anomalie de la démarche/motilité (R26) ou un manque de coordination d'autre origine (R27), ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "F82", "confidence": "high", "justification": "Le code F82 est retenu car l'enfant présente un trouble spécifique du développement moteur (dyspraxie développementale / trouble de l'acquisition de la coordination) avec des difficultés de coordination fine et globale, un QI normal et un examen neurologique sans anomalie. F81 est écarté car les acquisitions scolaires (lecture, calcul) sont normales et la difficulté d'écriture est secondaire au trouble moteur et non un trouble d'apprentissage isolé. F80 est écarté car le développement du langage est normal. F89 est écarté car le tableau est suffisamment spécifique pour être codé précisément. Les critères d'exclusion de F82 (retard mental, anomalie neurologique de la démarche) ne s'appliquent pas ici."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, suivi pour une insuffisance rénale chronique terminale sous hémodialyse, est adressé pour dyspnée progressive. L'échocardiographie retrouve un épanchement péricardique de moyenne abondance sans signe de compression des cavités droites. Le bilan inflammatoire est strictement normal (CRP < 1 mg/L, VS normale, absence de fièvre). Le liquide péricardique ponctionné est de type transsudat citrin, sans cellularité significative. Aucune étiologie infectieuse, auto-immune ou néoplasique n'est retrouvée ; l'épanchement est attribué à la surcharge hydrosodée liée à l'insuffisance rénale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I31) :
- I31.8 : Autres maladies précisées du péricarde
- I31.3 : Épanchement péricardique (non inflammatoire)
- I31.1 : Péricardite constrictive chronique
- I31.9 : Maladie du péricarde, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un épanchement péricardique documenté à l'échocardiographie, confirmé par ponction, de nature transsudative (non inflammatoire). L'absence totale de syndrome inflammatoire biologique et l'étiologie métabolique/hémodynamique (surcharge liée à l'insuffisance rénale) orientent vers un mécanisme non inflammatoire. Il n'y a pas de tamponnade (pas de compression des cavités droites), pas de constriction péricardique, et pas d'adhérences ou de plaques épicardiques décrites.", "codes_candidats": [{"code": "I31.3", "libelle": "Épanchement péricardique (non inflammatoire)", "raison_envisagee": "Le tableau correspond exactement à un épanchement péricardique sans composante inflammatoire : transsudat, CRP normale, pas de fièvre, étiologie hémodynamique. Le terme 'non inflammatoire' entre parenthèses dans le libellé correspond parfaitement à ce cas."}, {"code": "I31.9", "libelle": "Maladie du péricarde, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code par défaut pour tout épanchement péricardique. De plus, la tamponnade cardiaque y figure en inclusion, ce qui pourrait prêter à confusion si l'on confond épanchement et tamponnade. Cependant, le diagnostic est ici précisé (épanchement non inflammatoire), donc le code I31.9 serait inapproprié car il est réservé aux situations où la maladie péricardique n'est pas précisée davantage."}, {"code": "I31.8", "libelle": "Autres maladies précisées du péricarde", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que l'épanchement ne correspond à aucune autre catégorie précise. Cependant, I31.3 couvre spécifiquement l'épanchement non inflammatoire, rendant I31.8 non pertinent ici. I31.8 concerne plutôt des pathologies comme les adhérences localisées ou les plaques épicardiques."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur trois axes : (1) **Nature inflammatoire vs non inflammatoire** — I31.3 est explicitement réservé aux épanchements péricardiques NON inflammatoires (transsudat, absence de syndrome inflammatoire), tandis qu'un épanchement inflammatoire relèverait des péricardites (I30.-). (2) **Précision du diagnostic** — I31.9 ('sans précision') ne doit être utilisé que lorsque la nature de la pathologie péricardique n'est pas déterminée ; ici, le diagnostic d'épanchement non inflammatoire est établi, donc I31.3 prime par sa spécificité. Attention : la tamponnade cardiaque, bien que classée sous I31.9, désigne une complication hémodynamique (compression) et non un simple épanchement. (3) **Exclusion des autres catégories** — I31.8 concerne des pathologies péricardiques précisées AUTRES que celles déjà couvertes par les codes I31.0 à I31.3 (adhérences, plaques), et I31.1 concerne la péricardite constrictive chronique avec calcification/épaississement, un tableau clinique totalement différent d'un épanchement liquidien.", "code": "I31.3", "confidence": "high", "justification": "Le code I31.3 est le seul code approprié car il désigne spécifiquement l'épanchement péricardique non inflammatoire, ce qui correspond exactement au tableau clinique : épanchement transsudatif, bilan inflammatoire normal, étiologie hémodynamique. I31.9 est écarté car le diagnostic est précisé (règle de codage : toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé possible). I31.8 est écarté car il concerne d'autres pathologies péricardiques précisées (adhérences, plaques) et non les épanchements, qui disposent de leur propre code. I31.1 est écarté car il n'y a aucun signe de constriction ni de calcification péricardique."}


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Cas clinique :
Une patiente de 32 ans, enceinte de 34 semaines d'aménorrhée, est adressée par son gynécologue après une échographie de contrôle révélant un placenta recouvrant partiellement l'orifice interne du col (placenta prævia partiel). Elle ne présente aucun saignement vaginal, aucune douleur abdominale, et son examen clinique est strictement normal. Elle est hospitalisée pour surveillance. Dans le dossier, le médecin note : « Placenta prævia partiel, pas de métrorragie ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie O44) :
- O44.1 : Placenta prævia avec hémorragie
- O44.0 : Placenta prævia précisé sans hémorragie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant un placenta prævia partiel diagnostiqué échographiquement, sans aucun signe hémorragique associé. Le diagnostic est purement morphologique, découvert lors d'une surveillance de routine. L'absence de saignement est explicitement documentée par le clinicien.", "codes_candidats": [{"code": "O44.0", "libelle": "Placenta prævia précisé sans hémorragie", "raison_envisagee": "Le diagnostic de placenta prævia partiel est posé, et il est explicitement précisé qu'il n'y a pas d'hémorragie. Le terme « précisé sans hémorragie » correspond exactement à cette situation où le clinicien documente activement l'absence de saignement."}, {"code": "O44.1", "libelle": "Placenta prævia avec hémorragie", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort car la note d'inclusion mentionne « placenta prævia partiel SAI ou avec hémorragie ». Le piège réside dans le terme « SAI » (sans autre indication) : si le dossier ne précisait pas le statut hémorragique, le codage par défaut d'un placenta prævia partiel serait O44.1. Cependant, ici le statut est bien précisé."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la mention explicite ou non de l'absence d'hémorragie dans le dossier médical. Le code O44.0 s'utilise uniquement lorsque l'absence d'hémorragie est PRÉCISÉE (« précisé sans hémorragie »). En revanche, le code O44.1 est le code par défaut (SAI) pour tout placenta prævia — marginal, partiel ou total — lorsque le statut hémorragique n'est pas mentionné, OU lorsqu'une hémorragie est présente. Autrement dit, en l'absence de toute précision sur le saignement, la CIM-10 classe par défaut le placenta prævia en O44.1 (avec hémorragie / SAI). Seule une mention explicite d'absence de saignement permet de coder O44.0. C'est un piège classique : le codeur pourrait penser que « pas de saignement mentionné = pas de saignement = O44.0 », alors que c'est l'inverse selon la logique CIM-10 (SAI = O44.1).", "code": "O44.0", "confidence": "high", "justification": "Le code O44.0 est correct car le dossier précise explicitement « pas de métrorragie ». Le clinicien a activement documenté l'absence d'hémorragie, ce qui correspond exactement à l'intitulé « Placenta prævia précisé sans hémorragie ». Le code O44.1 ne s'applique pas ici car, bien que les placenta prævia partiels SAI soient classés par défaut en O44.1, la situation n'est pas SAI (sans autre indication) : le statut hémorragique est bel et bien précisé, et il est négatif. Si le médecin avait simplement noté « placenta prævia partiel » sans aucune mention du saignement, le codage par défaut aurait été O44.1."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans est admise aux urgences 20 minutes après avoir consommé des crevettes dans un restaurant. Elle présente un gonflement massif des lèvres, de la langue et de la luette avec une sensation d'étouffement, sans hypotension artérielle ni collapsus cardiovasculaire. L'examen retrouve un stridor inspiratoire et un œdème diffus de la face. L'administration d'adrénaline en sous-cutané et de corticoïdes permet une amélioration rapide.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T78) :
- T78.2 : Choc anaphylactique, sans précision
- T78.0 : Choc anaphylactique dû à une intolérance alimentaire
- T78.3 : Œdème angioneurotique
- T78.1 : Autres réactions d'intolérance alimentaire, non classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un œdème aigu des voies aériennes supérieures (lèvres, langue, luette) survenant après ingestion d'un allergène alimentaire connu (crevettes/crustacés). Le tableau est dominé par un angio-œdème sévère menaçant les voies aériennes. Il n'y a pas de collapsus cardiovasculaire ni d'état de choc hémodynamique (pas d'hypotension). La réaction est clairement d'origine allergique alimentaire mais la présentation clinique est celle d'un œdème angioneurotique et non d'un choc anaphylactique.", "codes_candidats": {"T78.3": "Œdème angioneurotique (œdème de Quincke) — Le tableau clinique est dominé par un gonflement massif des tissus mous de la face, des lèvres, de la langue et de la luette, correspondant exactement à la description classique de l'œdème de Quincke. L'absence d'état de choc hémodynamique oriente vers ce code.", "T78.0": "Choc anaphylactique dû à une intolérance alimentaire — Le déclencheur est alimentaire (crevettes), et la réaction est sévère. Cependant, le terme 'choc' implique un collapsus cardiovasculaire avec hypotension, tachycardie et défaillance circulatoire, ce qui n'est pas retrouvé ici.", "T78.2": "Choc anaphylactique, sans précision — Ce code serait envisagé en cas de choc anaphylactique sans cause identifiée. Ici, la cause est identifiée (alimentaire) et surtout il n'y a pas d'état de choc. Ce code est donc doublement exclu."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) la présence ou l'absence d'un état de choc cardiovasculaire (hypotension, collapsus) — les codes T78.0 et T78.2 impliquent un 'choc anaphylactique' avec défaillance hémodynamique, tandis que T78.3 décrit un œdème angioneurotique qui peut être sévère mais sans composante de choc ; (2) l'identification ou non de la cause — T78.0 est spécifique à l'intolérance alimentaire et T78.2 est 'sans précision'. Dans ce cas, malgré le déclencheur alimentaire et la sévérité du tableau, l'absence d'hypotension et de collapsus cardiovasculaire exclut le diagnostic de choc anaphylactique et oriente vers l'œdème angioneurotique (T78.3). Un angio-œdème, même menaçant pour les voies aériennes, ne constitue pas un choc tant qu'il n'y a pas de retentissement hémodynamique.", "code": "T78.3", "confidence": "high", "justification": "Le code T78.3 (Œdème angioneurotique / Œdème de Quincke) est le code correct car le tableau clinique est celui d'un œdème massif des tissus mous de la face et des voies aériennes supérieures, sans état de choc hémodynamique. T78.0 est écarté car, bien que la cause soit alimentaire, ce code désigne spécifiquement un 'choc anaphylactique' avec collapsus cardiovasculaire, absent ici. T78.2 est écarté pour la même raison (absence de choc) et parce que la cause est identifiée. Le piège de cet exercice est de ne pas confondre la sévérité d'une réaction allergique (œdème menaçant les voies aériennes) avec un choc anaphylactique qui, par définition, implique une défaillance circulatoire."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans, militaire revenu récemment d'une mission en Corée du Sud, est hospitalisé pour une fièvre élevée à 39,8°C d'apparition brutale, des myalgies diffuses, des pétéchies cutanées et une oligurie progressive depuis 48 heures. Le bilan biologique révèle une thrombopénie sévère, une élévation de la créatininémie à 450 µmol/L et une protéinurie massive. La sérologie revient positive pour Hantaan virus (genre Hantavirus). L'examen pulmonaire est strictement normal et le scanner thoracique ne montre aucune anomalie parenchymateuse.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A98) :
- A98.8 : Autres fièvres hémorragiques virales précisées
- A98.3 : Maladie de Marburg
- A98.4 : Maladie à virus Ebola
- A98.5 : Fièvre hémorragique avec syndrome rénal

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une fièvre hémorragique (pétéchies, thrombopénie) à une atteinte rénale sévère (oligurie, créatininémie élevée, protéinurie massive) chez un patient revenant de Corée du Sud, avec une sérologie positive pour Hantavirus. L'absence totale d'atteinte pulmonaire est un élément discriminant majeur. Ce tableau correspond à la fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR), historiquement appelée « fièvre hémorragique de Corée ».", "codes_candidats": {"A98.5": "Fièvre hémorragique avec syndrome rénal — Ce code inclut explicitement la fièvre hémorragique de Corée, la maladie à hantavirus avec manifestations rénales et la néphropathie épidémique. Le tableau clinique (fièvre + hémorragie + insuffisance rénale + sérologie Hantavirus + retour de Corée + absence d'atteinte pulmonaire) correspond parfaitement à cette entité.", "A98.8": "Autres fièvres hémorragiques virales précisées — Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on hésitait sur l'étiologie exacte ou si le tableau ne correspondait à aucune entité spécifiquement nommée dans la catégorie A98. Cependant, ici l'étiologie est identifiée (Hantavirus) et le syndrome est bien défini (atteinte rénale), ce qui oriente vers un code plus spécifique.", "A98.4": "Maladie à virus Ebola — Bien qu'Ebola cause aussi une fièvre hémorragique sévère avec atteinte multiviscérale, l'agent causal identifié ici est un Hantavirus et non le virus Ebola. De plus, la zone géographique (Corée du Sud) et le tropisme rénal prédominant ne correspondent pas à Ebola."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois éléments : (1) L'agent étiologique identifié : le Hantavirus avec manifestations rénales a un code dédié (A98.5), distinct d'Ebola (A98.4) et de Marburg (A98.3). (2) Le tropisme organique : A98.5 est réservé aux formes RÉNALES de l'infection à Hantavirus ; les formes cardiopulmonaires à Hantavirus sont explicitement exclues de A98.5 et doivent être codées B33.4. L'absence d'atteinte pulmonaire et la présence d'une insuffisance rénale sévère confirment A98.5. (3) Le principe de spécificité : A98.8 est un code résiduel (« autres précisées ») qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie A98 ne convient. Ici, A98.5 est parfaitement adapté et prime sur A98.8.", "code": "A98.5", "confidence": "high", "justification": "Le code A98.5 est le seul correct car : (1) il inclut explicitement la « fièvre hémorragique de Corée » et la « maladie à virus Hanta avec manifestations rénales », ce qui correspond exactement au tableau (sérologie Hantavirus positive, retour de Corée, insuffisance rénale aiguë avec syndrome hémorragique) ; (2) l'absence d'atteinte pulmonaire élimine le syndrome cardiopulmonaire à Hantavirus (B33.4), qui est explicitement exclu de A98.5 ; (3) A98.4 (Ebola) et A98.3 (Marburg) sont exclus car l'agent identifié est un Hantavirus et non un Filovirus ; (4) A98.8 ne peut être retenu car il s'agit d'un code résiduel et un code spécifique existe dans cette même catégorie pour cette présentation clinique exacte."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'examen clinique une malformation congénitale de la cheville droite avec une déformation en varus fixé de l'articulation tibio-tarsienne, confirmée par radiographie. Il n'y a pas de pied bot associé (les articulations du pied sont normales), ni de raccourcissement du membre. Le chirurgien orthopédiste note une anomalie architecturale isolée de l'articulation de la cheville sans autre malformation identifiée du membre inférieur.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q74) :
- Q74.9 : Malformation congénitale d'un (des) membre(s) non précisé(s), sans précision
- Q74.8 : Autres malformations congénitales précisées d'un (des) membre(s) non précisé(s)
- Q74.1 : Malformation congénitale du genou
- Q74.2 : Autres malformations congénitales d'un (des) membre(s) inférieur(s), y compris la ceinture pelvienne

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une malformation congénitale isolée de l'articulation de la cheville, sans atteinte du genou, sans raccourcissement de membre, sans polydactylie ni syndactylie. La malformation concerne spécifiquement l'articulation de la cheville du membre inférieur. Le diagnostic est précis (cheville) et localisé (membre inférieur).", "codes_candidats": [{"code": "Q74.2", "libelle": "Autres malformations congénitales d'un (des) membre(s) inférieur(s), y compris la ceinture pelvienne", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la 'malformation de cheville congénitale' dans ses termes d'inclusion. La malformation est localisée au membre inférieur (cheville) et ne concerne pas le genou."}, {"code": "Q74.1", "libelle": "Malformation congénitale du genou", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter car il s'agit d'une malformation articulaire du membre inférieur, mais ce code est spécifique au genou (absence/luxation de rotule, genu valgum/varum). La cheville n'est pas le genou."}, {"code": "Q74.9", "libelle": "Malformation congénitale d'un (des) membre(s) non précisé(s), sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code 'fourre-tout' si l'on ne connaît pas bien les inclusions des sous-codes. Cependant, la malformation est ici bien précisée (cheville) et localisée (membre inférieur), ce qui exclut l'utilisation d'un code SAI."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision anatomique disponible et les termes d'inclusion de chaque code. Q74.1 est réservé exclusivement aux malformations du genou (rotule, genu valgum/varum). Q74.2 couvre les autres malformations du membre inférieur ET de la ceinture pelvienne, avec une inclusion explicite de la 'malformation de cheville congénitale'. Q74.9 est un code résiduel SAI (Sans Autre Indication) qui ne doit être utilisé que lorsque la localisation précise du membre atteint ou le type de malformation ne sont pas précisés. Q74.8 concerne les malformations précisées mais pour un membre 'non précisé' (on ne sait pas si c'est le membre supérieur ou inférieur). Ici, la localisation (cheville = membre inférieur) et la nature (malformation articulaire) sont toutes deux précisées, ce qui oriente vers Q74.2.", "code": "Q74.2", "confidence": "high", "justification": "Le code Q74.2 est le seul approprié car : (1) la malformation de la cheville congénitale est explicitement listée dans les termes d'inclusion de Q74.2 ; (2) Q74.1 est exclu car il est spécifique au genou et la malformation concerne ici la cheville ; (3) Q74.9 est exclu car il s'agit d'un code SAI réservé aux cas où la localisation ou le type de malformation ne sont pas précisés, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic est précis (malformation de l'articulation de la cheville) ; (4) Q74.8 est exclu car il concerne les malformations précisées d'un membre 'non précisé', or ici le membre est bien identifié comme inférieur. Le principe de codage DIM impose de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé possible."}