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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, hypertendu et diabétique, consulte aux urgences pour un épisode survenu il y a 3 heures : apparition brutale d'une hémiparésie droite avec aphasie de Broca, accompagnée de céphalées intenses inhabituelles. Les symptômes neurologiques focaux ont complètement régressé en 45 minutes. L'IRM cérébrale en diffusion ne montre aucune lésion ischémique constituée. Le patient se plaint encore d'une céphalée résiduelle modérée au moment de l'examen.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G40-G47) :
- G45 : Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés
- G46 : Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires
- G44 : Autres syndromes d'algies céphaliques
- G47 : Troubles du sommeil

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un déficit neurologique focal d'installation brutale (hémiparésie droite, aphasie) ayant complètement régressé en moins d'une heure, sans lésion ischémique constituée à l'imagerie. Des céphalées intenses accompagnent l'épisode et persistent modérément après résolution du déficit. Le terrain vasculaire (HTA, diabète) est évocateur d'une pathologie cérébrovasculaire. La question est de savoir si le diagnostic principal doit porter sur le caractère transitoire du déficit ischémique, sur un syndrome vasculaire cérébral spécifique, ou sur la céphalée qui domine la plainte résiduelle.", "codes_candidats": {"G45": {"libelle": "Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés", "argument": "Déficit neurologique focal brutal (hémiparésie, aphasie) entièrement résolutif en moins de 24 heures (ici 45 minutes), sans lésion ischémique constituée à l'IRM. C'est la définition classique de l'AIT. Le terrain vasculaire renforce cette hypothèse."}, "G44": {"libelle": "Autres syndromes d'algies céphaliques", "argument": "Le patient présente des céphalées intenses inhabituelles qui persistent après la résolution du déficit. On pourrait évoquer une céphalée vasculaire ou un syndrome céphalalgique spécifique comme diagnostic principal, d'autant que la plainte résiduelle au moment de la consultation est la céphalée."}, "G46": {"libelle": "Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires", "argument": "Le déficit neurologique focal (territoire sylvien gauche : hémiparésie droite + aphasie) pourrait faire évoquer un syndrome vasculaire cérébral (ex. syndrome de l'artère cérébrale moyenne). Cependant, G46 est un code destiné à préciser la topographie vasculaire d'une maladie cérébrovasculaire constituée (codes I60-I67 en diagnostic principal), utilisé comme code complémentaire."}}, "discrimination": {"G45_vs_G44": "La céphalée ici est un symptôme accompagnateur de l'épisode ischémique transitoire, non le phénomène principal. G44 couvre les syndromes céphalalgiques primaires (céphalée de tension, algie vasculaire de la face, etc.), pas les céphalées secondaires à un événement ischémique. Le déficit neurologique focal transitoire est l'élément sémiologique cardinal qui oriente vers G45.", "G45_vs_G46": "G46 est un code de manifestation ('dagger/asterisk' ou code complémentaire) destiné à décrire la topographie d'un syndrome vasculaire cérébral AU COURS d'une maladie cérébrovasculaire constituée (AVC constitué, codé en I60-I67). Il ne s'utilise pas isolément comme diagnostic principal. Ici, l'absence de lésion constituée et la résolution complète du déficit orientent vers un AIT (G45), qui est un diagnostic principal autonome.", "regle_cle": "L'élément discriminant fondamental est la régression complète du déficit en moins de 24 heures sans lésion ischémique à l'imagerie, ce qui définit l'AIT (G45). La céphalée est secondaire et ne constitue pas le diagnostic principal. G46 n'est jamais un diagnostic principal isolé."}, "code": "G45", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic correct est G45 (Accidents ischémiques cérébraux transitoires) car : (1) le déficit neurologique focal est d'installation brutale, dans un territoire vasculaire défini (sylvien gauche), et a complètement régressé en 45 minutes ; (2) l'IRM ne montre aucune lésion ischémique constituée ; (3) la céphalée accompagnatrice ne constitue pas un syndrome céphalalgique primaire justifiant G44 — elle est secondaire à l'événement ischémique ; (4) G46 est exclu car il s'agit d'un code complémentaire utilisé pour préciser la topographie vasculaire d'un AVC constitué (I60-I67), et non d'un AIT ; (5) le terrain vasculaire (HTA, diabète) conforte le mécanisme ischémique transitoire. Le sous-code G45.9 (Accident ischémique cérébral transitoire, sans précision) ou G45.0 (Syndrome vertébrobasilaire) / G45.8 selon la topographie pourrait être précisé, mais le territoire sylvien gauche oriente plutôt vers G45.8 ou G45.9."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte aux urgences pour une douleur périnéale intense évoluant depuis 4 jours, avec fièvre à 38,8°C. L'examen clinique retrouve une tuméfaction fluctuante douloureuse latérale, en regard de la fosse ischiorectale gauche, sans communication évidente avec la lumière rectale au toucher rectal. Le scanner pelvien confirme une collection de 4 cm de diamètre située dans l'espace ischiorectal gauche, en dehors du sphincter externe, sans extension vers l'espace intersphinctérien ni vers la fosse pelvirectale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K61) :
- K61.2 : Abcès anorectal
- K61.1 : Abcès rectal
- K61.3 : Abcès ischiorectal
- K61.4 : Abcès intrasphinctérien

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un abcès collecté péri-anal avec localisation précise dans la fosse ischiorectale. La topographie est clairement latérale, dans l'espace graisseux situé entre le sphincter externe de l'anus et la paroi latérale du bassin (os ischion et muscle obturateur interne). L'imagerie confirme l'absence d'extension vers d'autres espaces (intersphinctérien, supralévatorien ou sous-muqueux rectal).", "codes_candidats": {"K61.3": "Abcès ischiorectal — Le scanner montre explicitement une collection dans la fosse ischiorectale, ce qui correspond exactement à la définition de ce code qui inclut l'abcès de la fosse ischiorectale.", "K61.2": "Abcès anorectal — Ce code générique pourrait être envisagé car l'abcès se situe dans la région anorectale. Il serait utilisé lorsqu'on ne peut pas préciser davantage la localisation anatomique exacte de l'abcès.", "K61.1": "Abcès rectal (périrectal) — On pourrait hésiter car l'espace ischiorectal est techniquement un espace périrectal. Cependant, ce code exclut explicitement l'abcès ischiorectal (K61.3)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie de spécificité et les notes d'exclusion. K61.2 (abcès anorectal) est un terme générique utilisé quand la localisation précise n'est pas déterminée. K61.1 (abcès rectal/périrectal) pourrait sembler applicable puisque l'espace ischiorectal est anatomiquement un espace périrectal, MAIS ce code comporte une exclusion explicite : « Exclut : abcès ischiorectal [K61.3] ». Cela signifie que dès lors que l'abcès est identifié comme siégeant dans la fosse ischiorectale, K61.3 prime obligatoirement sur K61.1. Par ailleurs, K61.4 (abcès intrasphinctérien) est écarté car la collection se situe en dehors du sphincter externe et non dans l'espace intersphinctérien. Le principe de codage au niveau de spécificité maximal impose de choisir K61.3 plutôt que K61.2 lorsque la localisation ischiorectale est confirmée.", "code": "K61.3", "confidence": "high", "justification": "Le code K61.3 est le seul correct car : (1) l'imagerie confirme formellement la localisation dans la fosse ischiorectale, ce qui correspond à l'inclusion « Abcès de la fosse ischiorectale » de K61.3 ; (2) K61.1 est exclu par sa propre note d'exclusion qui renvoie explicitement vers K61.3 pour les abcès ischiorectaux, même si l'espace ischiorectal fait partie des espaces périrectaux au sens anatomique large ; (3) K61.2 (abcès anorectal) est un code moins spécifique qui ne doit être utilisé que lorsque la localisation précise de l'abcès ne peut être déterminée, ce qui n'est pas le cas ici grâce au scanner ; (4) K61.4 (abcès intrasphinctérien) est écarté car la collection siège en dehors de l'appareil sphinctérien et non entre les sphincters interne et externe."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans, ancien militaire, consulte pour une tuméfaction douloureuse et indurée de la cuisse droite, apparue progressivement après un traumatisme musculaire sévère survenu il y a 3 mois lors d'un exercice physique intense. L'imagerie (radiographie et scanner) révèle une masse ossifiée au sein du muscle quadriceps droit, sans signe infectieux ni inflammatoire systémique. La biopsie confirme une ossification hétérotopique intramusculaire post-traumatique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M60-M63) :
- M61 : Calcification et ossification de muscles
- M60 : Myosite
- M63 : Atteintes musculaires au cours de maladies classées ailleurs
- M62 : Autres atteintes musculaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une ossification hétérotopique intramusculaire post-traumatique (myosite ossifiante post-traumatique). Il s'agit d'une transformation osseuse au sein du tissu musculaire faisant suite à un traumatisme. Il n'y a pas de signes d'infection, pas de maladie systémique sous-jacente identifiée, et la lésion est caractérisée par une calcification/ossification du muscle plutôt que par un processus inflammatoire actif pur.", "codes_candidats": {"M61": {"libelle": "Calcification et ossification de muscles", "raison_envisagee": "Le diagnostic principal est une ossification hétérotopique intramusculaire post-traumatique. Le code M61 couvre spécifiquement les calcifications et ossifications musculaires, incluant la myosite ossifiante (M61.0 pour la forme traumatique). Malgré le terme 'myosite' dans le nom de la pathologie, le processus dominant est l'ossification et non l'inflammation."}, "M60": {"libelle": "Myosite", "raison_envisagee": "Le terme 'myosite ossifiante' contient le mot 'myosite', ce qui pourrait orienter vers ce code. De plus, la lésion est douloureuse et localisée dans un muscle. On pourrait penser à un processus inflammatoire musculaire initial post-traumatique. Cependant, M60 couvre les myosites au sens strict (infectieuses, interstitielles, à corps d'inclusion, etc.), c'est-à-dire des processus inflammatoires musculaires sans ossification prédominante."}, "M62": {"libelle": "Autres atteintes musculaires", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on considère la lésion comme une 'autre atteinte musculaire' non classée ailleurs (par exemple, une masse musculaire post-traumatique). Cependant, M62 est un code d'exclusion pour les situations qui ont un code plus spécifique, et l'ossification musculaire est explicitement couverte par M61."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature du processus pathologique prédominant : M60 (Myosite) désigne un processus inflammatoire du muscle (infectieux, interstitiel, à corps d'inclusion), sans ossification comme caractéristique principale. M61 (Calcification et ossification de muscles) couvre spécifiquement les situations où le phénomène principal est la formation de tissu calcifié ou osseux au sein du muscle, y compris la 'myosite ossifiante' qui, malgré son nom trompeur, est classée sous M61 car le processus dominant est l'ossification et non l'inflammation. M62 (Autres atteintes musculaires) est un code résiduel pour les atteintes musculaires qui ne relèvent ni de la myosite (M60), ni de la calcification/ossification (M61), ni d'une maladie classée ailleurs (M63). La CIM-10 classe explicitement la myosite ossifiante sous M61 (M61.0 pour la forme traumatique, M61.1 pour la forme progressive), ce qui prime sur l'interprétation littérale du terme 'myosite'.", "code": "M61.0", "confidence": "high", "justification": "Le code M61.0 (Myosite ossifiante traumatique) est le code correct car : (1) la CIM-10 classe explicitement la myosite ossifiante sous M61 et non sous M60, le processus pathologique clé étant l'ossification intramusculaire ; (2) le sous-code .0 précise l'origine traumatique, ce qui correspond au contexte clinique (traumatisme musculaire 3 mois auparavant) ; (3) M60 est écarté car il s'applique aux processus inflammatoires musculaires purs sans ossification prédominante ; (4) M62 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne s'applique pas lorsqu'un code plus spécifique existe ; (5) M63 est écarté car il n'y a pas de maladie systémique sous-jacente classée ailleurs. Le piège diagnostique réside dans le terme 'myosite' qui pourrait faussement orienter vers M60, alors que la classification CIM-10 privilégie le mécanisme d'ossification."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente à la naissance une malformation congénitale d'un membre dont la latéralité et la localisation exacte (supérieur ou inférieur) ne sont pas précisées dans le compte rendu d'accouchement. Le pédiatre note un raccourcissement global du membre avec une réduction longitudinale de sa longueur, sans absence complète du membre ni segment proximal manquant. Le dossier mentionne simplement « hémimélie d'un membre, sans autre précision ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q73) :
- Q73.8 : Autres raccourcissements d'un (des) membre(s) non précisé(s)
- Q73.0 : Absence congénitale d'un (des) membre(s) non précisé(s)
- Q73.1 : Phocomélie, membre(s) non précisé(s)

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant une malformation congénitale de réduction d'un membre, décrite comme une hémimélie sans autre précision (SAI). Le membre est présent mais raccourci longitudinalement. Il n'y a pas d'absence complète du membre (ce qui exclurait une amélie), ni de configuration typique de phocomélie (où les segments proximaux sont absents avec des extrémités directement attachées au tronc). Le compte rendu ne précise ni la latéralité ni s'il s'agit du membre supérieur ou inférieur, ce qui oriente vers un code de la catégorie Q73 (membre non précisé).", "codes_candidats": {"Q73.8": {"libelle": "Autres raccourcissements d'un (des) membre(s) non précisé(s)", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement l'hémimélie SAI d'un (des) membre(s) SAI, le raccourcissement SAI et le raccourcissement longitudinal d'un membre non précisé. La description clinique correspond directement à une hémimélie SAI, c'est-à-dire un raccourcissement partiel d'un membre sans précision supplémentaire."}, "Q73.0": {"libelle": "Absence congénitale d'un (des) membre(s) non précisé(s)", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si l'on interprétait la malformation comme une absence complète du membre (amélie SAI). Cependant, le cas clinique décrit un membre présent mais raccourci, ce qui ne correspond pas à une absence complète."}, "Q73.1": {"libelle": "Phocomélie, membre(s) non précisé(s)", "raison_envisagee": "La phocomélie pourrait être envisagée car il s'agit aussi d'un raccourcissement de membre. Toutefois, la phocomélie est une malformation spécifique où les segments proximaux (bras/cuisse, avant-bras/jambe) sont absents ou très raccourcis, avec les extrémités (mains/pieds) rattachées directement ou presque au tronc. Le cas ne décrit pas cette configuration caractéristique."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le type de réduction du membre : Q73.0 (amélie SAI) correspond à l'absence totale d'un membre non précisé — le membre manque entièrement. Q73.1 (phocomélie SAI) désigne une malformation où les segments intermédiaires du membre sont absents, les extrémités distales (main ou pied) étant directement rattachées au tronc ou à un moignon très court — c'est un tableau morphologique très spécifique. Q73.8 est le code résiduel qui couvre tous les autres types de raccourcissement ou réduction partielle d'un membre non précisé, incluant explicitement dans ses termes d'inclusion l'hémimélie SAI (absence ou raccourcissement de la moitié distale ou proximale d'un membre), l'ectromélie SAI et le raccourcissement longitudinal SAI. Lorsque le dossier mentionne une « hémimélie SAI » sans autre détail, c'est Q73.8 qui s'applique directement par correspondance avec les termes d'inclusion.", "code": "Q73.8", "confidence": "high", "justification": "Le terme « hémimélie d'un membre, sans autre précision » est explicitement listé parmi les inclusions du code Q73.8 (Hémimélie SAI d'un (des) membre(s) SAI). Le membre est présent mais raccourci, ce qui exclut Q73.0 (amélie = absence complète). La morphologie décrite ne correspond pas à une phocomélie (Q73.1), qui implique l'absence des segments proximaux avec rattachement direct des extrémités au tronc. Q73.8, en tant que code « autres raccourcissements », est le code approprié pour coder une hémimélie SAI, un raccourcissement longitudinal ou une ectromélie SAI lorsque le membre concerné n'est pas précisé."}


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Cas clinique :
Une femme de 34 ans, sous pilule contraceptive depuis 3 ans, consulte son médecin traitant pour un renouvellement de son ordonnance de pilule œstroprogestative. L'examen clinique est sans particularité, la tension artérielle est normale. Le médecin en profite pour faire le point sur la tolérance du traitement et renouvelle la prescription pour 6 mois.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z30) :
- Z30.4 : Surveillance de contraceptifs
- Z30.0 : Conseils et avis généraux concernant la contraception
- Z30.8 : Autres prises en charge d'une contraception
- Z30.2 : Stérilisation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente déjà sous contraception orale depuis plusieurs années, qui consulte dans le cadre d'un suivi régulier avec renouvellement de sa prescription. Il ne s'agit ni d'une première prescription, ni d'un conseil initial, ni d'une stérilisation, ni d'un acte contraceptif particulier. La consultation combine un examen de routine de suivi et un renouvellement d'ordonnance.", "codes_candidats": {"Z30.4": "Surveillance de contraceptifs — Ce code inclut explicitement l'examen de routine pour suivi de contraception ET le renouvellement d'une prescription de pilules contraceptives. Il correspond au suivi d'une contraception déjà en place.", "Z30.0": "Conseils et avis généraux concernant la contraception — Ce code couvre la planification familiale SAI et la première prescription de moyens contraceptifs. On pourrait l'envisager si l'on interprète la consultation comme un moment de conseil contraceptif.", "Z30.8": "Autres prises en charge d'une contraception — Code résiduel pour les situations non couvertes par les autres sous-catégories de Z30. Pourrait être envisagé en cas de doute sur le classement."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le caractère initial versus le suivi de la contraception. Z30.0 est réservé aux conseils initiaux et à la PREMIÈRE prescription d'un moyen contraceptif : c'est l'entrée dans la démarche contraceptive. Z30.4 couvre spécifiquement la SURVEILLANCE d'une contraception déjà en cours, incluant explicitement dans ses inclusions le renouvellement de prescription de pilules contraceptives et l'examen de routine de suivi. Z30.8 est un code résiduel qui ne s'applique que lorsqu'aucun autre code de la catégorie Z30 ne convient. Ici, la patiente est déjà sous contraception depuis 3 ans et vient pour un renouvellement avec examen de suivi : c'est exactement le champ de Z30.4.", "code": "Z30.4", "confidence": "high", "justification": "Le code Z30.4 (Surveillance de contraceptifs) est le seul code approprié car ses inclusions mentionnent explicitement les deux composantes de cette consultation : l'examen de routine pour suivi de contraception et le renouvellement d'une prescription de pilules contraceptives. Z30.0 est écarté car il ne s'agit pas d'une première prescription ni d'un conseil initial — la patiente est sous pilule depuis 3 ans. Z30.8 est écarté car la situation est parfaitement couverte par un code plus spécifique (Z30.4). Z30.2 est écarté d'emblée car il n'est aucunement question de stérilisation."}


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Cas clinique :
Un patient de 68 ans, opéré 5 jours auparavant d'une laparotomie médiane pour résection colique, présente une déhiscence complète de la paroi abdominale avec issue d'anses intestinales à travers la plaie opératoire. L'infirmière constate la présence de plusieurs anses grêles visibles et extériorisées au niveau de l'incision, recouvertes d'un pansement humide en urgence. Le chirurgien est appelé immédiatement pour une reprise chirurgicale en urgence.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T81.3) :
- T81.30 : Éviscération postopératoire
- T81.38 : Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une complication postopératoire survenant au 5e jour après une laparotomie médiane. Le tableau est celui d'une déhiscence complète de tous les plans pariétaux (cutané, aponévrotique et péritonéal) avec extériorisation des viscères abdominaux (anses grêles) à travers la plaie opératoire. Ce phénomène correspond précisément à une éviscération postopératoire, c'est-à-dire la sortie des organes intra-abdominaux hors de la cavité abdominale par la plaie chirurgicale.", "codes_candidats": [{"code": "T81.30", "libelle": "Éviscération postopératoire", "raison_envisagee": "Le cas décrit explicitement une issue d'anses intestinales à travers la plaie opératoire, ce qui correspond à la définition même de l'éviscération : extériorisation de viscères abdominaux par déhiscence complète de tous les plans de la paroi au niveau d'une incision chirurgicale."}, {"code": "T81.38", "libelle": "Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il s'agit bien d'une désunion de plaie opératoire. On pourrait hésiter si l'on considère le cas comme une simple déhiscence pariétale sans qualifier précisément le caractère d'éviscération, ou si la description clinique était moins explicite sur l'extériorisation viscérale."}], "discrimination": "La différence clé entre ces deux codes repose sur la présence ou l'absence d'extériorisation viscérale. T81.30 (Éviscération postopératoire) est spécifiquement réservé aux situations où les viscères (intestins, épiploon, etc.) sortent de la cavité abdominale à travers la plaie opératoire déhiscente — il s'agit d'une déhiscence complète de TOUS les plans pariétaux (peau, tissu sous-cutané, aponévrose ET péritoine). T81.38 couvre toutes les AUTRES formes de désunion de plaie opératoire : déhiscence cutanée isolée, déhiscence aponévrotique sans extériorisation viscérale (éventration postopératoire précoce), lâchage de sutures superficielles, désunion partielle, ou désunion de plaies opératoires d'autres localisations (thoracique, membres, etc.) où le terme d'éviscération ne s'applique pas. En résumé : viscères extériorisés = T81.30 ; désunion sans extériorisation viscérale ou désunion d'autre nature = T81.38. Le principe de codage impose de choisir le code le plus spécifique disponible.", "code": "T81.30", "confidence": "high", "justification": "Le code T81.30 est le code correct car le scénario décrit explicitement une éviscération postopératoire : les anses grêles sont visibles et extériorisées à travers la plaie de laparotomie. Il ne s'agit pas d'une simple déhiscence pariétale partielle (par exemple cutanée ou aponévrotique sans issue viscérale), qui relèverait de T81.38. La présence d'anses intestinales hors de la cavité abdominale est le critère discriminant pathognomonique de l'éviscération. Le code T81.38 est écarté car il s'agit d'un code résiduel (« autres et non précisées ») qui ne doit être utilisé que lorsque la désunion de plaie ne correspond pas à l'éviscération postopératoire ou lorsque la nature exacte de la désunion n'est pas précisée. Ici, la situation clinique est parfaitement caractérisée et correspond exactement au libellé spécifique T81.30."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né de 5 jours, allaité exclusivement au sein, présente un ictère cutanéo-muqueux apparu à J3 de vie. Le bilan sanguin montre une bilirubine totale à 280 µmol/L à prédominance non conjuguée. Le test de Coombs direct est négatif, le groupe sanguin mère-enfant est compatible, il n'y a pas d'hémolyse identifiable. La mère prend un traitement médicamenteux connu pour passer dans le lait maternel et inhiber la conjugaison hépatique de la bilirubine chez le nourrisson. L'ictère régresse partiellement à l'arrêt temporaire de l'allaitement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P59) :
- P59.9 : Ictère du nouveau-né, sans précision
- P59.8 : Ictère du nouveau-né dû à d'autres causes précisées
- P59.1 : Syndrome de la « bile épaisse »
- P59.3 : Ictère du nouveau-né dû à des inhibiteurs de la lactation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un ictère néonatal à bilirubine non conjuguée, sans incompatibilité fœto-maternelle ni hémolyse, survenant chez un nouveau-né allaité. L'élément discriminant est la notion d'un médicament maternel passant dans le lait et inhibant la conjugaison de la bilirubine, avec régression à l'arrêt de l'allaitement. Cela oriente vers un ictère lié à une substance inhibitrice présente dans le lait maternel, et non vers un simple ictère physiologique ou un syndrome de bile épaisse.", "codes_candidats": [{"code": "P59.3", "libelle": "Ictère du nouveau-né dû à des inhibiteurs de la lactation", "raison": "Le mécanisme causal est directement lié à une substance présente dans le lait maternel (ici un médicament) qui inhibe la conjugaison hépatique de la bilirubine. Le terme 'inhibiteurs de la lactation' dans la CIM-10 désigne les substances présentes dans le lait maternel qui inhibent le métabolisme de la bilirubine chez le nouveau-né. La régression à l'arrêt de l'allaitement confirme ce mécanisme."}, {"code": "P59.9", "libelle": "Ictère du nouveau-né, sans précision", "raison": "On pourrait être tenté de coder un ictère physiologique prolongé SAI devant un ictère néonatal non hémolytique chez un nouveau-né allaité. Cependant, ici la cause est identifiée (substance inhibitrice dans le lait), ce qui exclut le caractère 'sans précision'."}, {"code": "P59.8", "libelle": "Ictère du nouveau-né dû à d'autres causes précisées", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si la cause était précisée mais ne correspondait à aucune des sous-catégories spécifiques de P59. Or, il existe un code spécifique (P59.3) pour les inhibiteurs de la lactation, qui doit être utilisé en priorité selon la règle de spécificité maximale."}], "discrimination": "La distinction repose sur l'identification du mécanisme causal de l'ictère. P59.9 est un code par défaut utilisé quand aucune étiologie n'est identifiée (ictère 'physiologique' SAI). P59.8 est un code résiduel pour les causes précisées mais sans code spécifique dédié. P59.3 est le code spécifique pour les situations où une substance présente dans le lait maternel (hormone, médicament, acide gras) inhibe la glucurono-conjugaison hépatique de la bilirubine chez le nouveau-né. P59.1 (syndrome de la bile épaisse) concerne un mécanisme tout à fait différent, lié à un épaississement de la bile dans les voies biliaires, souvent post-hémolytique. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible.", "code": "P59.3", "confidence": "high", "justification": "Le code P59.3 est le seul approprié car le mécanisme étiologique est clairement identifié : une substance médicamenteuse passant dans le lait maternel inhibe la conjugaison de la bilirubine chez le nouveau-né, et l'ictère régresse à l'arrêt de l'allaitement. P59.9 est écarté car la cause est précisée (ce n'est pas un ictère 'sans précision'). P59.8 est écarté car il existe un code spécifique pour cette étiologie (P59.3), et la règle de spécificité maximale s'applique. P59.1 est écarté car il n'y a pas de syndrome de bile épaisse (pas d'hémolyse préalable, pas d'obstruction biliaire)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un adolescent de 14 ans est adressé en pédopsychiatrie par le juge des enfants après plusieurs interpellations pour des vols à l'étalage commis systématiquement avec le même groupe de camarades. Il participe régulièrement à l'école buissonnière avec cette bande d'amis et ses parents rapportent qu'il est bien intégré socialement au sein de ce groupe de pairs, avec des relations d'amitié durables. En dehors de ce contexte de groupe, il ne présente pas de comportement agressif isolé ni de trouble émotionnel associé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F91) :
- F91.1 : Trouble des conduites, type mal socialisé
- F91.2 : Trouble des conduites, type socialisé
- F91.9 : Trouble des conduites, sans précision
- F91.8 : Autres troubles des conduites

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un adolescent présentant des conduites antisociales (vols répétés, absentéisme scolaire) qui surviennent exclusivement dans un contexte de groupe de pairs. L'élément central est que ce jeune est bien socialisé : il entretient des relations d'amitié stables au sein de sa bande et les actes délictueux sont commis collectivement. Il n'y a pas de comportement agressif solitaire, pas de trouble émotionnel ni de trouble hyperkinétique associé.", "codes_candidats": {"F91.2": "Trouble des conduites, type socialisé — Ce code est fortement évoqué car les conduites antisociales (vols, école buissonnière) sont commises en groupe, avec des pairs auxquels l'adolescent est bien intégré. Les inclusions mentionnent explicitement : « Délinquance de groupe », « Délits commis en bande », « École buissonnière », « Vols en groupe ».", "F91.1": "Trouble des conduites, type mal socialisé — Ce code pourrait être envisagé car il s'agit bien d'un trouble des conduites, mais il suppose un comportement agressif de type solitaire, avec un rejet par les pairs et une absence de relations d'amitié durables, ce qui ne correspond pas au tableau clinique.", "F91.9": "Trouble des conduites, sans précision — Ce code pourrait être retenu par défaut si les informations étaient insuffisantes pour qualifier le type de trouble des conduites. Cependant, ici le dossier fournit suffisamment d'éléments pour préciser le sous-type."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le contexte social dans lequel surviennent les conduites antisociales. F91.1 (mal socialisé) désigne un enfant isolé, rejeté par ses pairs, dont les comportements agressifs sont solitaires. F91.2 (socialisé) désigne un enfant bien intégré dans un groupe de pairs déviants, dont les actes délictueux sont commis collectivement (vols en groupe, école buissonnière, délinquance de bande). F91.9 est réservé aux situations où l'information est insuffisante pour préciser le sous-type (SAI). F91.8 serait utilisé pour des présentations atypiques ne correspondant à aucun des sous-types décrits. Ici, la présence explicite de vols en groupe, d'école buissonnière et de bonnes relations au sein de la bande oriente clairement vers F91.2.", "code": "F91.2", "confidence": "high", "justification": "Le code F91.2 est retenu car le tableau clinique correspond exactement aux inclusions de ce code : délits commis en bande (vols à l'étalage en groupe), école buissonnière, et délinquance de groupe, chez un adolescent bien intégré socialement au sein de son groupe de pairs. F91.1 est écarté car l'adolescent n'est ni isolé ni rejeté par ses pairs et ses actes ne sont pas de type solitaire-agressif. F91.9 est écarté car le dossier fournit suffisamment d'informations pour préciser le sous-type socialisé. F91.8 est écarté car la présentation est typique et correspond à un sous-type nommément décrit."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs abdominales diffuses évoluant depuis plusieurs semaines. Le scanner abdominal révèle plusieurs adénopathies mésentériques inflammatoires non spécifiques, sans étiologie infectieuse ou tumorale identifiée après bilan complet. Le chirurgien note dans le compte-rendu opératoire une adénite mésentérique chronique confirmée à l'examen anatomopathologique, sans granulome ni agent pathogène spécifique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I88) :
- I88.9 : Lymphadénite non spécifique, sans précision
- I88.8 : Autres lymphadénites non spécifiques
- I88.1 : Lymphadénite chronique, sauf mésentérique
- I88.0 : Lymphadénite mésentérique non spécifique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une lymphadénite touchant spécifiquement les ganglions mésentériques, d'évolution chronique, sans étiologie spécifique retrouvée (ni infectieuse spécifique, ni tumorale). Le caractère mésentérique et chronique de l'atteinte est clairement documenté par l'imagerie et l'anatomopathologie.", "codes_candidats": [{"code": "I88.0", "libelle": "Lymphadénite mésentérique non spécifique", "raison": "Le cas décrit une lymphadénite mésentérique chronique non spécifique. La note d'inclusion de ce code précise explicitement qu'il couvre la lymphadénite mésentérique qu'elle soit aigüe OU chronique."}, {"code": "I88.1", "libelle": "Lymphadénite chronique, sauf mésentérique", "raison": "Le caractère chronique de la lymphadénite pourrait orienter vers ce code. Cependant, la mention explicite 'sauf mésentérique' dans le libellé exclut formellement cette localisation."}, {"code": "I88.9", "libelle": "Lymphadénite non spécifique, sans précision", "raison": "Code par défaut envisageable si l'on ne disposait pas de précisions suffisantes sur la localisation ou le caractère de la lymphadénite. Mais ici, la localisation mésentérique et le caractère chronique sont bien documentés, ce qui rend ce code trop imprécis."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la hiérarchie de spécificité au sein de la catégorie I88. Le code I88.0 est le code dédié à TOUTE lymphadénite mésentérique non spécifique, qu'elle soit aigüe ou chronique (comme le précise sa note d'inclusion). Le code I88.1, bien qu'il couvre les lymphadénites chroniques, EXCLUT explicitement la localisation mésentérique par son libellé ('sauf mésentérique'). Ainsi, lorsqu'une lymphadénite est à la fois chronique ET mésentérique, c'est le critère de localisation mésentérique qui prime : on code I88.0 et non I88.1. Le code I88.9 ne doit être utilisé qu'en l'absence de toute précision, et I88.8 est réservé aux formes non spécifiques qui ne correspondent à aucune des subdivisions précédentes (ni mésentérique, ni chronique non mésentérique).", "code": "I88.0", "confidence": "high", "justification": "Le code I88.0 est le seul code correct car : (1) la localisation mésentérique est explicitement documentée, (2) la note d'inclusion de I88.0 couvre à la fois les formes aigües et chroniques de lymphadénite mésentérique, (3) le code I88.1 est formellement exclu par son libellé 'sauf mésentérique' même si la lymphadénite est chronique, (4) le code I88.9 serait un sous-codage inapproprié compte tenu des informations disponibles, et (5) I88.8 ne s'applique pas car il existe un code spécifique pour la localisation mésentérique. En CIM-10, lorsqu'un code spécifique à une localisation existe (ici mésentérique), il prime sur le code décrivant le caractère évolutif (chronique)."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, ancien fumeur, consulte pour une dysphonie persistante évoluant depuis plus de 8 mois. L'examen ORL par laryngoscopie indirecte révèle un épaississement muqueux diffus des cordes vocales avec un aspect hypertrophique, ainsi qu'une inflammation chronique de la muqueuse trachéale supérieure avec un aspect congestif et granuleux. Le patient décrit également une toux productive matinale chronique avec une sensation d'irritation rétrosternale haute.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J37) :
- J37.0 : Laryngite chronique
- J37.1 : Laryngotrachéite chronique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une atteinte chronique du larynx (dysphonie persistante depuis plus de 8 mois, épaississement hypertrophique des cordes vocales) ET une atteinte chronique de la trachée (inflammation chronique de la muqueuse trachéale supérieure, toux productive, irritation rétrosternale). L'ancienneté des symptômes (> 8 mois) et les modifications tissulaires observées (hypertrophie, aspect granuleux) confirment le caractère chronique de l'affection. Les deux structures anatomiques — larynx et trachée — sont simultanément atteintes de façon chronique.", "codes_candidats": [{"code": "J37.0", "libelle": "Laryngite chronique", "raison_envisagee": "La dysphonie chronique et l'aspect hypertrophique des cordes vocales orientent vers une laryngite chronique hypertrophique, qui est explicitement incluse dans J37.0. Ce code serait correct si l'atteinte était limitée au seul larynx."}, {"code": "J37.1", "libelle": "Laryngotrachéite chronique", "raison_envisagee": "L'association d'une laryngite chronique ET d'une trachéite chronique concomitante (inflammation trachéale chronique, toux productive, irritation rétrosternale) correspond exactement à la note d'inclusion de J37.1 : « Laryngite chronique avec trachéite (chronique) » et « Trachéite chronique avec laryngite »."}, {"code": "J42", "libelle": "Trachéite chronique (isolée)", "raison_envisagee": "L'atteinte trachéale chronique pourrait faire évoquer J42 si la trachéite était isolée. Cependant, J42 est explicitement exclu de J37.1 lorsque la trachéite chronique est associée à une laryngite, ce qui est le cas ici."}], "discrimination": "La différence clé entre J37.0 et J37.1 repose sur l'étendue anatomique de l'atteinte chronique. J37.0 code une atteinte chronique LIMITÉE AU LARYNX (cordes vocales, muqueuse laryngée) — qu'elle soit atrophique, catarrhale ou hypertrophique. J37.1 code l'ASSOCIATION d'une laryngite chronique ET d'une trachéite chronique, c'est-à-dire une atteinte inflammatoire chronique touchant simultanément le larynx et la trachée. Dès que la trachée est également atteinte de façon chronique en plus du larynx, on bascule de J37.0 vers J37.1. Par ailleurs, une trachéite chronique isolée (sans laryngite) se code J42, et non J37.1 — cette exclusion est d'ailleurs mentionnée dans les notes de J37.1.", "code": "J37.1", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente une laryngite chronique hypertrophique (dysphonie > 8 mois, épaississement des cordes vocales) ASSOCIÉE à une trachéite chronique (inflammation trachéale chronique, toux productive matinale, irritation rétrosternale). Cette double localisation chronique laryngée et trachéale correspond exactement à l'inclusion de J37.1 : « Laryngite chronique avec trachéite (chronique) ». Le code J37.0 est écarté car il ne couvre que la laryngite chronique isolée, sans atteinte trachéale. Le code J42 est écarté car la trachéite n'est pas isolée mais associée à une laryngite chronique, situation explicitement exclue de J42 et rattachée à J37.1."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de 10 jours, né à terme d'une mère traitée par antithyroïdiens de synthèse (propylthiouracile) pendant la grossesse pour maladie de Basedow, présente une TSH élevée à 35 mUI/L avec une T4 libre abaissée à 8 pmol/L. L'échographie thyroïdienne montre une glande en place, de taille normale, sans anomalie structurelle. Le bilan est contrôlé à 3 semaines de vie et montre une normalisation spontanée complète de la fonction thyroïdienne sans traitement substitutif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P72) :
- P72.2 : Autres anomalies de la fonction thyroïdienne du nouveau-né, non classées ailleurs
- P72.1 : Hyperthyroïdie transitoire du nouveau-né
- P72.8 : Autres anomalies endocriniennes transitoires précisées du nouveau-né
- P72.0 : Goitre du nouveau-né, non classé ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant une hypothyroïdie biologique (TSH élevée, T4L basse) d'apparition néonatale, dans un contexte de prise maternelle d'antithyroïdiens de synthèse pendant la grossesse. La thyroïde est en place et de taille normale (pas de goitre). La normalisation spontanée en quelques semaines confirme le caractère transitoire de cette hypothyroïdie, liée au passage transplacentaire des antithyroïdiens maternels.", "codes_candidats": {"P72.2": "Autres anomalies de la fonction thyroïdienne du nouveau-né, non classées ailleurs — Ce code inclut explicitement l'hypothyroïdie transitoire du nouveau-né. Le tableau clinique correspond exactement : hypothyroïdie biologique transitoire, sans goitre, sans hyperthyroïdie, résolutive spontanément.", "P72.0": "Goitre du nouveau-né, non classé ailleurs — Envisageable car les antithyroïdiens maternels peuvent provoquer un goitre néonatal transitoire. Cependant, l'échographie confirme ici une thyroïde de taille normale, ce qui exclut ce diagnostic.", "P72.1": "Hyperthyroïdie transitoire du nouveau-né — Pourrait être évoqué dans le contexte de maladie de Basedow maternelle (passage d'anticorps stimulants TSI), mais le tableau biologique montre ici une hypothyroïdie (TSH élevée, T4L basse) et non une hyperthyroïdie. Ce code est donc inadapté."}, "discrimination": "La distinction repose sur trois axes : (1) P72.1 concerne spécifiquement l'hyperthyroïdie transitoire (thyréotoxicose néonatale par anticorps TSI maternels), or ici la biologie montre une hypothyroïdie — c'est l'inverse ; (2) P72.0 nécessite la présence d'un goitre avec fonction thyroïdienne normale, or ici il n'y a pas de goitre et la fonction est anormale ; (3) P72.2 est le code résiduel qui capture les anomalies thyroïdiennes transitoires du nouveau-né non classées dans les codes précédents, et il inclut explicitement l'hypothyroïdie transitoire néonatale. P72.8 concerne les anomalies endocriniennes transitoires NON thyroïdiennes (autres axes endocriniens), il ne s'applique donc pas ici.", "code": "P72.2", "confidence": "high", "justification": "Le code P72.2 est le seul approprié car il inclut explicitement l'hypothyroïdie transitoire du nouveau-né. P72.1 est exclu car le tableau est celui d'une hypothyroïdie et non d'une hyperthyroïdie, malgré le contexte de Basedow maternel (ici c'est l'effet des antithyroïdiens qui prédomine, pas celui des anticorps stimulants). P72.0 est exclu car il n'existe pas de goitre à l'échographie et la fonction thyroïdienne est anormale (alors que P72.0 suppose une fonction normale). P72.8 est exclu car il concerne les anomalies endocriniennes non thyroïdiennes. Le caractère transitoire confirmé par la normalisation spontanée à 3 semaines conforte le classement dans la catégorie P72 (anomalies transitoires) plutôt que dans les hypothyroïdies congénitales permanentes (E03)."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour une otalgie droite évoluant depuis plusieurs mois avec otorrhée intermittente. L'otoscopie révèle une perforation tympanique antéro-inférieure avec une muqueuse inflammatoire visible au niveau de la caisse du tympan. Le médecin note dans son compte-rendu : « otite moyenne suppurée chronique » sans autre précision sur le type ou la localisation exacte des lésions.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H66) :
- H66.9 : Otite moyenne, sans précision
- H66.1 : Otite moyenne suppurée chronique tubotympanique
- H66.0 : Otite moyenne aigüe suppurée
- H66.3 : Autres otites moyennes suppurées chroniques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une otite moyenne suppurée dont le caractère chronique est clairement établi (évolution sur plusieurs mois, perforation tympanique, otorrhée intermittente). Le médecin mentionne explicitement le diagnostic d'otite moyenne suppurée chronique mais ne précise pas s'il s'agit d'une forme tubotympanique (bénigne), attico-antrale (dangereuse) ou d'un autre type spécifique. La perforation antéro-inférieure pourrait orienter vers une forme tubotympanique, mais le clinicien n'a pas retenu cette précision dans son diagnostic.", "codes_candidats": [{"code": "H66.3", "libelle": "Autres otites moyennes suppurées chroniques", "raison": "Ce code inclut explicitement « Otite moyenne suppurée chronique SAI ». Lorsque le diagnostic est posé comme otite moyenne suppurée chronique sans autre précision sur le type, c'est le code par défaut prévu par la classification."}, {"code": "H66.1", "libelle": "Otite moyenne suppurée chronique tubotympanique", "raison": "La perforation antéro-inférieure et le caractère bénin apparent pourraient faire évoquer une forme tubotympanique. Cependant, le clinicien n'a pas retenu ce diagnostic spécifique dans son compte-rendu."}, {"code": "H66.9", "libelle": "Otite moyenne, sans précision", "raison": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code « fourre-tout » pour toute otite moyenne non précisée. Toutefois, ici le caractère suppuré ET chronique est clairement établi, ce qui permet un codage plus spécifique."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau de précision disponible dans le dossier. H66.9 couvre les otites moyennes SAI, y compris « chronique SAI » au sens large (sans mention de suppuration). H66.3 inclut spécifiquement l'« otite moyenne suppurée chronique SAI », c'est-à-dire les cas où le caractère à la fois suppuré et chronique est documenté mais sans précision du sous-type (tubotympanique, attico-antrale, etc.). H66.1 nécessite que le clinicien ait explicitement identifié la forme tubotympanique. La règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique : ici, la suppuration et la chronicité sont documentées, mais pas le sous-type → H66.3 est le code approprié.", "code": "H66.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic clinique mentionne explicitement une otite moyenne suppurée chronique sans préciser le type (tubotympanique ou autre). Le code H66.3 est le seul qui inclut « Otite moyenne suppurée chronique SAI », correspondant exactement à cette situation. H66.1 est écarté car la forme tubotympanique n'est pas explicitement retenue par le clinicien (même si la localisation de la perforation pourrait le suggérer, le codeur doit coder ce qui est documenté, non interpréter). H66.9 est écarté car il est moins spécifique : il s'applique quand ni le caractère suppuré ni le caractère chronique ne sont précisés, or ici ces deux éléments sont clairement documentés. H66.0 est écarté car il s'agit d'une forme aiguë, alors que l'évolution est chronique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 68 ans, hypertendu depuis 15 ans sous trithérapie antihypertensive, est hospitalisé pour décompensation cardiaque globale. L'échocardiographie retrouve une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique avec une fraction d'éjection à 40 %. Le bilan biologique montre une créatinine à 185 µmol/L avec un DFG estimé à 28 mL/min/1,73m², une protéinurie à 1,2 g/24h et une échographie rénale objectivant des reins de taille réduite avec un index de résistance élevé. Aucune cause secondaire d'hypertension n'a été retrouvée lors des explorations antérieures.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I10-I15) :
- I12 : Néphropathie hypertensive
- I13 : Cardionéphropathie hypertensive
- I10 : Hypertension essentielle (primitive)
- I15 : Hypertension secondaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient présente une hypertension artérielle essentielle ancienne compliquée simultanément d'une atteinte cardiaque (hypertrophie ventriculaire gauche avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée) et d'une atteinte rénale chronique (insuffisance rénale stade 4 avec protéinurie et reins atrophiques évocateurs de néphro-angiosclérose). Les deux atteintes d'organe sont directement attribuables à l'hypertension artérielle de longue date. Il n'y a pas de cause secondaire identifiée.", "codes_candidats": {"I10": "Hypertension essentielle primitive — envisagé car le patient a bien une hypertension artérielle essentielle confirmée. Cependant, ce code ne rend pas compte des complications cardiaques et rénales spécifiques de l'hypertension, il est trop peu spécifique pour ce tableau.", "I12": "Néphropathie hypertensive — envisagé car le patient présente une insuffisance rénale chronique avec néphro-angiosclérose attribuable à l'hypertension. Ce code couvrirait l'atteinte rénale hypertensive mais ignorerait totalement l'atteinte cardiaque hypertensive concomitante (HVG, insuffisance cardiaque).", "I13": "Cardionéphropathie hypertensive — envisagé car le patient cumule une atteinte cardiaque hypertensive (correspondant à I11.-) ET une atteinte rénale hypertensive (correspondant à I12.-). Ce code combiné est spécifiquement conçu pour cette association."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le nombre d'organes cibles atteints par l'hypertension : I10 code l'hypertension essentielle sans complication d'organe spécifique ; I12 code l'atteinte rénale isolée due à l'hypertension (néphro-angiosclérose, IRC hypertensive) ; I13 code spécifiquement l'association d'une atteinte cardiaque hypertensive (I11.-) ET d'une atteinte rénale hypertensive (I12.-). La note d'inclusion de I13 précise explicitement qu'il s'agit de « tout état classé en I11.- associé à tout état classé en I12.- ». Dès lors qu'un patient hypertendu présente simultanément une cardiopathie hypertensive et une néphropathie hypertensive, le code I13 doit être préféré à I11 ou I12 utilisés isolément, car il capture la double atteinte. Par ailleurs, I15 (hypertension secondaire) est exclu ici puisqu'aucune étiologie secondaire n'a été identifiée.", "code": "I13", "confidence": "high", "justification": "Le code I13 (Cardionéphropathie hypertensive) est le seul code correct car ce patient présente conjointement une cardiopathie hypertensive (HVG avec insuffisance cardiaque → relevant de I11.-) et une néphropathie hypertensive (IRC stade 4 avec néphro-angiosclérose → relevant de I12.-). La CIM-10 prévoit explicitement le code I13 pour coder cette association. Coder I12 seul serait incorrect car cela omettrait l'atteinte cardiaque significative. Coder I10 serait insuffisant et non spécifique, ne reflétant pas les complications d'organe. Coder I15 serait erroné car aucune hypertension secondaire n'est documentée. Le sous-code exact (I13.0, I13.1 ou I13.2) dépendra de la présence ou non d'une insuffisance cardiaque congestive et du stade de l'insuffisance rénale, mais la catégorie I13 est indiscutablement la bonne."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans consulte aux urgences pour des douleurs pelviennes et des brûlures mictionnelles évoluant depuis 48 heures. Elle rapporte s'être introduit un petit objet vibrant dans le vagin il y a trois jours, qu'elle n'a pas pu retirer. L'examen clinique retrouve un corps étranger palpable au toucher vaginal ; elle précise ne pas porter de dispositif intra-utérin et n'utilise aucun moyen de contraception intracorporel.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T15-T19) :
- T19 : Corps étranger dans les voies génito-urinaires
- T15 : Corps étranger dans la partie externe de l'œil
- T16 : Corps étranger dans l'oreille
- T18 : Corps étranger dans les voies digestives

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un corps étranger retenu dans les voies génitales (vagin), responsable de symptômes urinaires irritatifs secondaires. Il ne s'agit pas d'un dispositif contraceptif mais d'un objet introduit volontairement. Les symptômes urinaires (brûlures mictionnelles) sont réactionnels à l'irritation locale et non liés à un corps étranger dans les voies urinaires elles-mêmes.", "codes_candidats": [{"code": "T19", "libelle": "Corps étranger dans les voies génito-urinaires", "raison_envisagee": "Le corps étranger est localisé dans le vagin, qui fait partie des voies génito-urinaires. Les symptômes urinaires associés pourraient faire hésiter avec une localisation urinaire, mais l'examen clinique confirme la localisation vaginale. Ce code couvre à la fois les voies génitales et urinaires."}, {"code": "T18", "libelle": "Corps étranger dans les voies digestives", "raison_envisagee": "Certains corps étrangers pelviens peuvent être confondus cliniquement avec une localisation rectale, surtout en cas de douleurs pelviennes diffuses. Cependant, le toucher vaginal localise clairement l'objet dans la filière génitale et non digestive."}, {"code": "T83.3", "libelle": "Complications mécaniques d'un dispositif contraceptif (intra-utérin/vaginal)", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si l'objet retenu était un dispositif contraceptif (stérilet, anneau vaginal). Cependant, la patiente déclare explicitement ne pas utiliser de contraception intracorporelle. L'objet n'est pas un dispositif médical contraceptif, ce code est donc exclu."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois éléments : (1) La localisation anatomique : le corps étranger est dans le vagin (voies génitales), ce qui oriente vers T19 et écarte T18 (voies digestives). Les symptômes urinaires sont secondaires et ne traduisent pas un corps étranger intra-vésical. (2) La nature de l'objet : il ne s'agit pas d'un dispositif contraceptif, ce qui élimine le code T83.3, explicitement mentionné dans les exclusions de T19. Si l'objet avait été un stérilet migré ou un anneau vaginal défaillant, T83.3 aurait été approprié. (3) La note d'exclusion de T19 précise que les complications mécaniques d'un dispositif contraceptif intra-utérin ou vaginal relèvent de T83.3, et que la simple présence d'un stérilet sans complication relève de Z97.5. Ici, aucune de ces exclusions ne s'applique.", "code": "T19", "confidence": "high", "justification": "Le code T19 est le seul approprié car le corps étranger est localisé dans les voies génito-urinaires (vagin), confirmé par l'examen clinique. T18 est écarté car l'objet n'est pas dans les voies digestives malgré la proximité anatomique. T83.3 est écarté car l'exclusion de T19 ne s'applique qu'aux dispositifs contraceptifs, ce qui n'est pas le cas ici (objet non médical, non contraceptif). Les symptômes urinaires sont réactionnels et ne justifient pas un codage séparé de corps étranger urinaire. Le sous-code T19.2 (corps étranger dans la vulve et le vagin) serait la précision au 4e caractère la plus adaptée."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 35 ans, originaire d'Asie du Sud-Est, consulte pour un nodule sous-cutané migratoire douloureux au niveau de la paroi thoracique droite, évoluant depuis plusieurs semaines. La biopsie du nodule révèle la présence d'une larve plérocercoïde identifiée comme Spirometra mansoni. Le patient rapporte avoir consommé de l'eau non traitée provenant de mares et avoir appliqué des cataplasmes de chair de grenouille sur une plaie oculaire quelques mois auparavant.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B70) :
- B70.0 : Diphyllobothriase
- B70.1 : Sparganose

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un nodule sous-cutané migratoire et la mise en évidence histologique d'une larve plérocercoïde (sparganum) de Spirometra mansoni. Il ne s'agit pas d'une infestation par un ver adulte dans le tube digestif, mais bien d'une infection tissulaire par une forme larvaire. Les modes de contamination évoqués (eau non traitée, cataplasme de chair de grenouille) sont typiques de la sparganose, où l'homme est un hôte intermédiaire accidentel hébergeant la larve, et non l'hôte définitif porteur du ver adulte.", "codes_candidats": [{"code": "B70.0", "libelle": "Diphyllobothriase", "raison_envisagee": "Ce code couvre les infections par des cestodes de la famille des Diphyllobothriidae. On pourrait l'envisager car Spirometra appartient au même ordre (Diphyllobothriidea) que Diphyllobothrium, et le terme générique 'diphyllobothriase' pourrait prêter à confusion. Cependant, B70.0 concerne spécifiquement l'infection par le ver adulte de Diphyllobothrium (D. latum, D. pacificum), qui se manifeste par une infestation intestinale avec des symptômes digestifs, et non par des nodules tissulaires."}, {"code": "B70.1", "libelle": "Sparganose", "raison_envisagee": "Ce code couvre explicitement l'infection par les larves de Spirometra (sparganum), incluant S. mansoni et S. proliferum. Il correspond également au terme 'diphyllobothriase larvaire', c'est-à-dire l'infection par la forme larvaire (et non adulte) des cestodes de cet ordre. Le tableau clinique de nodule sous-cutané avec larve plérocercoïde de Spirometra mansoni correspond exactement à cette entité."}], "discrimination": "La différence clé repose sur le stade de développement du parasite et le genre impliqué. B70.0 (Diphyllobothriase) concerne l'infection par le ver ADULTE du genre Diphyllobothrium, responsable d'une infestation intestinale (l'homme est hôte définitif). B70.1 (Sparganose) concerne l'infection par la forme LARVAIRE (plérocercoïde = sparganum) du genre Spirometra, responsable d'atteintes tissulaires (sous-cutanées, oculaires, cérébrales) où l'homme est un hôte intermédiaire accidentel. B70.0 exclut d'ailleurs explicitement la diphyllobothriase larvaire, renvoyant vers B70.1. Ainsi, dès que la forme larvaire est identifiée ou que le genre Spirometra est en cause, c'est B70.1 qui s'applique.", "code": "B70.1", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une infection tissulaire (nodule sous-cutané) par une larve plérocercoïde identifiée comme Spirometra mansoni. B70.1 inclut explicitement l'infection à larves de Spirometra et à Sparganum (S. mansoni), ainsi que le terme 'diphyllobothriase larvaire'. B70.0 est exclu car il concerne uniquement l'infection par le ver adulte de Diphyllobothrium (infestation intestinale) et exclut expressément la diphyllobothriase larvaire en renvoyant vers B70.1. La présence d'une forme larvaire dans un tissu sous-cutané, et non d'un ver adulte dans l'intestin, est le critère décisif orientant vers B70.1."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, avec un diagnostic établi de dépendance à la cocaïne depuis 5 ans, est hospitalisé dans un centre de soins de suite et de réadaptation en addictologie. Il ne consomme plus de cocaïne depuis 3 mois, depuis son admission dans ce centre résidentiel. L'équipe soignante note qu'il reste très vulnérable aux stimuli environnementaux liés à la cocaïne et que les permissions de sortie ne sont pas encore envisagées en raison du risque élevé de rechute en milieu ouvert.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F14.2) :
- F14.22 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Syndrome de dépendance" - "suit actuellement un régime de maintenance ou de substitution, sous surveillance médicale"
- F14.21 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais dans un environnement protégé"
- F14.20 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent"
- F14.26 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Syndrome de dépendance" - "utilisation épisodique (dipsomanie)"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance à la cocaïne clairement diagnostiqué. Il est actuellement abstinent (pas de consommation depuis 3 mois), mais cette abstinence est obtenue et maintenue dans le cadre d'un environnement résidentiel protégé (centre de SSR addictologie), c'est-à-dire un lieu structuré qui le soustrait aux facteurs de risque de rechute. Il ne s'agit pas d'une abstinence en milieu ouvert, ni d'un programme de substitution (il n'existe d'ailleurs pas de traitement de substitution reconnu pour la cocaïne comparable à la méthadone pour les opiacés), ni d'une consommation épisodique.", "codes_candidats": {"F14.20": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent", "raison_envisagee": "Le patient ne consomme effectivement plus de cocaïne depuis 3 mois, ce qui correspond à une abstinence actuelle. Ce code pourrait être retenu si l'on ne considère que le fait brut de l'absence de consommation."}, "F14.21": {"libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent mais dans un environnement protégé", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent ET cette abstinence s'inscrit dans un cadre résidentiel protégé (centre de SSR addictologie), ce qui correspond exactement à la nuance apportée par ce cinquième caractère. L'équipe considère qu'il n'est pas encore prêt pour un milieu ouvert."}, "F14.22": {"libelle": "Syndrome de dépendance - suit actuellement un régime de maintenance ou de substitution, sous surveillance médicale", "raison_envisagee": "Le patient est bien sous surveillance médicale dans un centre spécialisé. Cependant, il ne suit pas de traitement de substitution ni de régime de maintenance pharmacologique spécifique à la cocaïne. La surveillance médicale seule ne suffit pas à justifier ce code."}}, "discrimination": "La distinction clé entre F14.20 et F14.21 repose sur le contexte dans lequel l'abstinence est obtenue. F14.20 (« actuellement abstinent ») s'applique lorsque le patient maintient son abstinence de manière autonome, en milieu ouvert, sans cadre institutionnel protecteur. F14.21 (« actuellement abstinent mais dans un environnement protégé ») s'applique lorsque l'abstinence est facilitée ou conditionnée par un environnement structuré (communauté thérapeutique, centre résidentiel, hôpital, milieu carcéral) qui limite l'accès au produit. F14.22 est réservé aux situations où un traitement pharmacologique de substitution ou de maintenance est en cours (par exemple méthadone pour les opiacés) ; la simple surveillance médicale en centre ne suffit pas. F14.26 (utilisation épisodique) est exclu car le patient ne consomme pas du tout actuellement.", "code": "F14.21", "confidence": "high", "justification": "Le code F14.21 est le seul qui capture les deux éléments essentiels du tableau clinique : (1) l'abstinence effective et (2) le fait que cette abstinence est obtenue dans un environnement protégé (centre de SSR résidentiel en addictologie). Le code F14.20 serait inexact car il sous-entend une abstinence maintenue en milieu ouvert, ce qui n'est pas le cas ici puisque l'équipe juge le patient encore trop vulnérable pour des sorties. Le code F14.22 ne convient pas car il n'existe pas de traitement de substitution pour la cocaïne et le patient ne suit pas de régime de maintenance pharmacologique. Le code F14.26 est exclu car le patient ne présente pas de consommation épisodique mais est totalement abstinent."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est admis aux urgences après avoir été heurté par un débris tombé d'un avion de ligne en phase d'atterrissage alors qu'il se trouvait sur le tarmac de l'aéroport où il travaille comme agent de piste. Il présente un traumatisme crânien avec plaie du scalp et une fracture de l'épaule gauche. Le patient ne se trouvait pas à bord de l'aéronef au moment de l'accident.

Codes CIM-10 candidats (catégorie V95-V97) :
- V97 : Autres accidents de transport aérien précisés
- V96 : Accident d'aéronef sans moteur dans lequel un occupant est blessé
- V95 : Accident d'aéronef à moteur dans lequel un occupant est blessé

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient est victime d'un accident de transport aérien impliquant un aéronef à moteur (avion de ligne), mais il n'était pas occupant de l'appareil. Il a été blessé au sol par un débris provenant de l'avion. Il s'agit donc d'une personne au sol blessée dans le cadre d'un accident lié au transport aérien, sans être à bord de l'aéronef.", "codes_candidats": {"V95": {"raison_envisagée": "L'accident implique un aéronef à moteur (avion de ligne) et on pourrait penser à ce code puisqu'il couvre les accidents d'aéronef à moteur. Cependant, V95 concerne spécifiquement les cas où un OCCUPANT de l'aéronef est blessé, ce qui n'est pas le cas ici."}, "V96": {"raison_envisagée": "Ce code concerne les accidents d'aéronef sans moteur. Il est rapidement écarté car l'aéronef impliqué est un avion de ligne, donc un aéronef à moteur. De plus, il concerne également les occupants de l'aéronef."}, "V97": {"raison_envisagée": "Ce code couvre les 'autres accidents de transport aérien précisés' et inclut explicitement les accidents dont les victimes N'OCCUPENT PAS l'aéronef. Le patient étant un agent de piste au sol, blessé par un débris d'avion, il correspond parfaitement à cette catégorie."}}, "discrimination": "La différence clé repose sur le statut de la victime par rapport à l'aéronef : V95 et V96 concernent les OCCUPANTS blessés (respectivement d'un aéronef à moteur et sans moteur), tandis que V97 couvre les victimes qui NE SONT PAS occupantes de l'aéronef (personnes au sol, personnel de piste, etc.). La note d'inclusion de V97 précise explicitement : 'accidents dont les victimes n'occupent pas l'aéronef'. C'est donc le statut occupant/non-occupant qui constitue le critère discriminant principal, avant même le type d'aéronef (à moteur ou sans moteur).", "code": "V97", "confidence": "high", "justification": "Le code V97 est le seul approprié car le patient (agent de piste) n'était pas occupant de l'aéronef au moment de l'accident. V95 est écarté malgré l'implication d'un aéronef à moteur, car ce code est réservé aux occupants blessés de l'appareil. V96 est doublement écarté : l'aéronef est à moteur (et non sans moteur) et le patient n'en était pas occupant. V97, par sa note d'inclusion 'accidents dont les victimes n'occupent pas l'aéronef', correspond exactement à la situation d'un travailleur au sol blessé par un débris d'avion."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 7 ans, non vacciné, est hospitalisé pour une dysphagie fébrile avec présence de fausses membranes pharyngées. L'examen clinique révèle également une voix rauque, un stridor inspiratoire et une toux aboyante. Le prélèvement de gorge confirme la présence de Corynebacterium diphtheriae. L'ORL note un œdème important des cordes vocales recouvertes de pseudo-membranes à la laryngoscopie directe.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A36) :
- A36.3 : Diphtérie cutanée
- A36.9 : Diphtérie, sans précision
- A36.8 : Autres formes de diphtérie
- A36.2 : Diphtérie laryngée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une diphtérie confirmée bactériologiquement avec atteinte pharyngée initiale, mais le tableau clinique est dominé par l'extension laryngée : voix rauque, stridor inspiratoire, toux aboyante et pseudo-membranes sur les cordes vocales objectivées en laryngoscopie. Il s'agit d'une laryngotrachéite diphtérique, forme classiquement redoutée du croup diphtérique menaçant les voies aériennes.", "codes_candidats": {"A36.2": "Diphtérie laryngée — Ce code couvre spécifiquement l'atteinte laryngée et inclut explicitement la laryngotrachéite diphtérique. Le stridor, la voix rauque et les pseudo-membranes laryngées orientent directement vers ce code.", "A36.8": "Autres formes de diphtérie — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait une forme atypique ou une localisation non couverte par les codes spécifiques (cutanée, laryngée). Cependant, l'atteinte ici est clairement laryngée et non une localisation inhabituelle comme la conjonctivite ou une complication cardiaque/neurologique.", "A36.9": "Diphtérie, sans précision — Ce code pourrait être retenu si le siège exact de l'atteinte n'était pas documenté. Or ici, la laryngoscopie a formellement identifié le siège laryngé, rendant ce code imprécis et inadapté."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité topographique documentée. A36.2 est le seul code qui cible spécifiquement l'atteinte laryngée et inclut la laryngotrachéite diphtérique. A36.9 est un code par défaut en l'absence de précision sur la localisation — il ne doit pas être utilisé quand le siège est identifié. A36.8 est réservé aux localisations autres que cutanée (A36.3) et laryngée (A36.2), comme la conjonctivite diphtérique, la myocardite diphtérique ou la polynévrite diphtérique. La présence concomitante de l'atteinte pharyngée ne modifie pas le codage : c'est l'extension laryngée, documentée par la laryngoscopie, qui constitue le diagnostic principal en raison de sa gravité et de sa spécificité.", "code": "A36.2", "confidence": "high", "justification": "Le code A36.2 (Diphtérie laryngée) est le seul approprié car : (1) l'atteinte laryngée est formellement documentée par la laryngoscopie avec pseudo-membranes sur les cordes vocales, (2) les signes cliniques (stridor, voix rauque, toux aboyante) sont pathognomoniques de la localisation laryngée, (3) la note d'inclusion du code mentionne explicitement la « laryngotrachéite diphtérique » qui correspond exactement au tableau. A36.9 est écarté car la localisation est précisée. A36.8 est écarté car il concerne des localisations autres (conjonctivale, cardiaque, neurologique) et non l'atteinte laryngée qui dispose de son propre code spécifique. Le principe de codage au plus haut niveau de spécificité impose A36.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, immunodéprimé sous corticothérapie au long cours, est hospitalisé pour un tableau fébrile à 40°C avec frissons et altération de l'état général évoluant depuis 48 heures. Les hémocultures reviennent positives à Listeria monocytogenes. La ponction lombaire réalisée devant une légère raideur méningée revient strictement normale (liquide clair, pas de cellularité, protéinorachie et glycorachie normales, culture du LCR négative). L'échocardiographie transoesophagienne ne montre aucune végétation valvulaire et le scanner cérébral est sans anomalie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A32) :
- A32.7 : Sepsis listérien
- A32.1 : Méningite et méningoencéphalite listériennes
- A32.8 : Autres formes de listériose
- A32.0 : Listériose cutanée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient immunodéprimé présentant un syndrome infectieux sévère avec bactériémie à Listeria monocytogenes documentée sur hémocultures positives. Malgré une raideur méningée ayant motivé une ponction lombaire, celle-ci est strictement normale, éliminant une méningite ou une méningoencéphalite. Il n'y a pas d'atteinte endocarditique, ni d'atteinte cutanée, ni d'autre localisation secondaire identifiée. Le tableau correspond à une bactériémie isolée à Listeria, c'est-à-dire un sepsis listérien.", "codes_candidats": {"A32.7 - Sepsis listérien": "Ce code est envisagé car le patient présente une bactériémie à Listeria monocytogenes documentée par hémocultures positives, avec un syndrome infectieux systémique sévère (fièvre élevée, frissons, altération de l'état général), sans localisation secondaire identifiée. C'est le tableau classique du sepsis listérien.", "A32.1 - Méningite et méningoencéphalite listériennes": "Ce code est envisagé en raison de la raideur méningée clinique qui pourrait orienter vers une atteinte neuroméningée, localisation la plus fréquente de la listériose invasive chez l'immunodéprimé. Cependant, la ponction lombaire est strictement normale et la culture du LCR est négative, ce qui élimine formellement ce diagnostic.", "A32.8 - Autres formes de listériose": "Ce code pourrait être discuté si l'on suspectait une localisation inhabituelle (endocardite, artérite cérébrale, forme oculoglandulaire). L'échocardiographie normale et l'absence de toute autre localisation spécifique écartent ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la présence ou l'absence de localisation secondaire documentée. Le code A32.7 (sepsis listérien) correspond à une bactériémie à Listeria sans foyer secondaire identifié. Le code A32.1 nécessite une atteinte méningée ou méningoencéphalitique prouvée (anomalies du LCR, culture positive du LCR), et non une simple raideur méningée clinique. Le code A32.8 regroupe les localisations rares et spécifiques (endocardite, artérite cérébrale, forme oculoglandulaire) qui doivent être documentées. Le code A32.0 concerne exclusivement les formes cutanées. Ici, la raideur méningée constitue un piège clinique classique : elle peut être présente dans tout sepsis sévère sans pour autant traduire une méningite vraie. Seule l'analyse du LCR permet de trancher, et sa normalité oriente vers un sepsis sans localisation méningée.", "code": "A32.7", "confidence": "high", "justification": "Le code A32.7 (Sepsis listérien) est le seul code approprié car le patient présente une bactériémie documentée à Listeria monocytogenes avec un syndrome infectieux systémique, SANS localisation secondaire prouvée. Le code A32.1 est écarté car la ponction lombaire est strictement normale (pas de pléiocytose, protéinorachie et glycorachie normales, culture du LCR négative) : la raideur méningée isolée ne suffit pas à coder une méningite listérienne, il faut une preuve biologique d'atteinte méningée. Le code A32.8 est écarté car aucune localisation spécifique rare (endocardite, artérite cérébrale, forme oculoglandulaire) n'est retrouvée. Le code A32.0 est écarté en l'absence de toute manifestation cutanée."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est adressé en pédiatrie pour une coloration foncée des urines observée depuis la naissance, qui brunissent à l'air libre. L'examen clinique retrouve un développement staturo-pondéral normal, sans retard psychomoteur. Le bilan métabolique montre un taux de phénylalanine normal, un taux de tyrosine légèrement élevé et la présence d'acide homogentisique dans les urines. Les parents rapportent qu'un grand-oncle paternel avait développé une pigmentation bleutée des cartilages des oreilles à l'âge adulte.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E70) :
- E70.2 : Anomalies du métabolisme de la tyrosine
- E70.1 : Autres hyperphénylalaninémies
- E70.3 : Albinisme
- E70.0 : Phénylcétonurie classique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des urines qui noircissent à l'air (alcaptonurie), la présence d'acide homogentisique urinaire et un antécédent familial évocateur d'ochronose (pigmentation bleutée des cartilages). L'alcaptonurie est une maladie autosomique récessive due au déficit en homogentisate 1,2-dioxygénase, enzyme de la voie de dégradation de la tyrosine. L'accumulation d'acide homogentisique entraîne la coloration des urines et, à long terme, l'ochronose (dépôts pigmentaires dans les tissus conjonctifs). La phénylalanine étant normale, les codes liés à la phénylalanine sont exclus.", "codes_candidats": {"E70.2": "Anomalies du métabolisme de la tyrosine — Ce code inclut explicitement l'alcaptonurie et l'ochronose, qui sont des manifestations du déficit enzymatique sur la voie catabolique de la tyrosine. Le tableau clinique (urines noircissantes, acide homogentisique élevé, antécédent familial d'ochronose) correspond précisément à cette inclusion.", "E70.1": "Autres hyperphénylalaninémies — Pourrait être évoqué en première intention devant un trouble du métabolisme des acides aminés aromatiques chez un nourrisson, mais le taux de phénylalanine est normal ici. Ce code concerne les formes d'hyperphénylalaninémie autres que la PCU classique (déficits en BH4, formes modérées). Il est donc exclu.", "E70.0": "Phénylcétonurie classique — Pourrait être brièvement envisagé dans le cadre du dépistage néonatal d'une erreur innée du métabolisme des acides aminés aromatiques, mais la phénylalanine est normale et le tableau clinique (urines foncées, acide homogentisique) oriente clairement vers la voie de la tyrosine et non de la phénylalanine."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la voie métabolique atteinte : E70.0 et E70.1 concernent le métabolisme de la phénylalanine (phénylalanine élevée), tandis que E70.2 concerne le métabolisme de la tyrosine et ses dérivés. L'alcaptonurie est un bloc enzymatique en aval de la tyrosine (déficit en homogentisate oxydase) et figure explicitement dans les inclusions de E70.2, aux côtés de l'ochronose qui en est la conséquence tissulaire à long terme. E70.3 (albinisme) concerne un autre embranchement du métabolisme de la tyrosine (voie de la mélanine) et ne correspond pas au tableau. Le dosage normal de la phénylalanine élimine formellement E70.0 et E70.1.", "code": "E70.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic d'alcaptonurie est confirmé par la présence d'acide homogentisique dans les urines et le noircissement caractéristique de celles-ci à l'air libre. L'alcaptonurie est explicitement listée dans les inclusions du code E70.2 (Anomalies du métabolisme de la tyrosine). L'antécédent familial d'ochronose (également incluse dans E70.2) renforce ce diagnostic. E70.0 et E70.1 sont exclus car la phénylalanine est normale — ces codes ne s'appliquent qu'aux anomalies du métabolisme de la phénylalanine. E70.3 (Albinisme) est exclu car il concerne la voie de synthèse de la mélanine à partir de la tyrosine, sans rapport avec l'accumulation d'acide homogentisique."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, sans antécédent neurologique connu, est adressé par son médecin traitant pour des épisodes de perte de connaissance brève avec mouvements anormaux suspects, survenus à trois reprises au cours des deux derniers mois. Le neurologue programme une hospitalisation de 72 heures en unité d'exploration fonctionnelle afin de réaliser un enregistrement EEG continu couplé à une vidéo pour tenter de capturer un événement critique et caractériser l'activité électrique cérébrale durant ces épisodes. Aucun geste chirurgical n'est envisagé à ce stade.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z04.8) :
- Z04.880 : Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées
- Z04.801 : Examen et mise en observation pour polysomnographie
- Z04.800 : Examen et mise en observation pour enregistrement électroencéphalographique de longue durée
- Z04.802 : Examen et mise en observation pour bilan préopératoire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hospitalisation programmée dont le motif principal n'est pas le traitement d'une pathologie identifiée, mais la réalisation d'un examen diagnostique spécifique : un enregistrement électroencéphalographique prolongé (EEG de longue durée / vidéo-EEG). Le patient est admis spécifiquement pour cet examen nécessitant une surveillance continue sur plusieurs jours. L'épilepsie n'est pas encore confirmée : on est dans une démarche d'exploration et de mise en observation.", "codes_candidats": [{"code": "Z04.800", "libelle": "Examen et mise en observation pour enregistrement électroencéphalographique de longue durée", "raison_envisagee": "Le motif d'hospitalisation est précisément la réalisation d'un EEG prolongé (vidéo-EEG sur 72h). Ce code correspond exactement à cette situation : une admission dont la finalité est un enregistrement EEG de longue durée pour caractériser des événements paroxystiques."}, {"code": "Z04.801", "libelle": "Examen et mise en observation pour polysomnographie", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car la polysomnographie implique aussi un enregistrement prolongé avec des capteurs EEG. Les pertes de connaissance pourraient faire évoquer des épisodes nocturnes ou des troubles du sommeil. Cependant, le clinicien a explicitement demandé un EEG de longue durée à visée épileptologique et non un enregistrement du sommeil (polysomnographie/polygraphie)."}, {"code": "Z04.880", "libelle": "Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées", "raison_envisagee": "Ce code résiduel (« autres raisons précisées ») pourrait être choisi par défaut si le codeur ne connaît pas l'existence du code spécifique Z04.800. C'est le code « fourre-tout » de la catégorie Z04.8, à utiliser uniquement lorsqu'aucun code plus précis ne correspond (par exemple pour une demande d'expertise)."}], "discrimination": "La distinction repose sur la nature exacte de l'examen motivant l'hospitalisation. Z04.800 est réservé spécifiquement à l'enregistrement EEG de longue durée (vidéo-EEG, EEG-holter, monitoring EEG continu), qui vise à explorer l'activité électrique cérébrale sur une durée prolongée. Z04.801 concerne exclusivement la polysomnographie ou la polygraphie, c'est-à-dire l'étude du sommeil (avec enregistrement EEG, EMG, EOG, flux respiratoire, etc.), même si les deux examens partagent des capteurs EEG. Z04.802 concerne un bilan préopératoire, ce qui est exclu ici puisqu'aucune chirurgie n'est envisagée. Z04.880 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la sous-catégorie Z04.8 ne correspond au motif d'admission. La règle de codage fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible.", "code": "Z04.800", "confidence": "high", "justification": "Le motif unique d'hospitalisation est la réalisation d'un enregistrement EEG de longue durée (vidéo-EEG sur 72h) à visée diagnostique pour des épisodes suspects d'épilepsie. Le code Z04.800 correspond exactement et spécifiquement à cette situation. Z04.801 est écarté car il ne s'agit pas d'une polysomnographie (étude du sommeil) mais d'un monitoring EEG continu à visée épileptologique. Z04.802 est écarté car aucune intervention chirurgicale n'est programmée. Z04.880 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit être utilisé qu'en l'absence de code plus spécifique, or Z04.800 répond précisément au motif d'admission."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une femme de 42 ans consulte pour une gêne au niveau du sein droit évoluant depuis 3 semaines. À l'examen clinique, le médecin palpe une masse mal délimitée, ferme, de 3 cm environ dans le quadrant supéro-externe du sein droit. Il n'y a pas de signes inflammatoires locaux (pas de rougeur, pas de chaleur, pas de douleur spontanée), pas de fièvre, pas d'écoulement mamelonnaire. L'échographie mammaire confirme une zone tissulaire dense sans caractéristique kystique ni suspecte de malignité, décrite comme un nodule d'allure indéterminée nécessitant une surveillance.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N60-N64) :
- N62 : Hypertrophie mammaire
- N64 : Autres affections du sein
- N61 : Affections inflammatoires du sein
- N63 : Tuméfaction mammaire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une masse mammaire palpable, isolée, sans signe inflammatoire, sans augmentation globale du volume mammaire, et sans orientation étiologique précise après l'examen clinique et l'échographie. Le nodule est indéterminé : il ne correspond ni à une hypertrophie diffuse du sein, ni à un processus infectieux ou inflammatoire, ni à une pathologie mammaire spécifique identifiée.", "codes_candidats": {"N63": {"raison_envisagee": "Le tableau clinique correspond à un nodule mammaire isolé, sans diagnostic étiologique précis. La libellé inclut explicitement 'Nodule(s) mammaire(s) SAI'. C'est un code de constatation clinique en l'absence de diagnostic plus spécifique."}, "N62": {"raison_envisagee": "On pourrait se poser la question d'une hypertrophie mammaire si la masse était interprétée comme un excès de tissu mammaire. Cependant, N62 désigne une augmentation globale du volume du sein (hypertrophie mammaire SAI, gynécomastie, hypertrophie massive de la puberté) et non un nodule focal isolé."}, "N64": {"raison_envisagee": "N64 (Autres affections du sein) est un code résiduel qui pourrait être envisagé pour une pathologie mammaire non classée ailleurs. Toutefois, la présentation clinique ici est celle d'une tuméfaction/nodule sans précision, ce qui est couvert de manière plus spécifique par N63."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de la présentation clinique : N63 est le code dédié à une tuméfaction ou un nodule mammaire sans diagnostic étiologique précis (SAI), ce qui correspond exactement à un nodule palpable isolé d'allure indéterminée. N62 concerne une augmentation diffuse et globale du volume mammaire (hypertrophie), et non une masse focale. N61 est exclu car il n'y a aucun signe inflammatoire ni infectieux (pas de rougeur, chaleur, fièvre, abcès). N64 est un code résiduel ('autres affections') qui ne doit être utilisé que lorsque aucun autre code de la catégorie N60-N64 ne convient ; or ici, N63 est parfaitement adapté et plus spécifique. Le principe de codage CIM-10 impose de choisir le code le plus spécifique disponible avant de recourir à un code résiduel.", "code": "N63", "confidence": "high", "justification": "Le code N63 est le seul approprié car la patiente présente un nodule mammaire isolé sans étiologie identifiée, ce qui correspond exactement à l'inclusion 'Nodule(s) mammaire(s) SAI' de ce code. N62 est écarté car il n'y a pas d'hypertrophie mammaire globale mais une masse focale. N61 est écarté car aucun signe inflammatoire ni infectieux n'est présent. N64 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique (N63) décrit précisément la situation clinique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 35 ans, employé dans un entrepôt portuaire, consulte pour une fièvre élevée à 39,5°C apparue brutalement 5 jours après une morsure de rat au doigt. L'examen clinique révèle un chancre ulcéré au site de la morsure, une adénopathie satellite, ainsi qu'un exanthème maculeux généralisé. Les hémocultures reviennent positives à Spirillum minus à l'examen direct au microscope à fond noir.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A25) :
- A25.0 : Spirillose
- A25.1 : Streptobacillose
- A25.9 : Fièvre causée par morsure de rat, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une fièvre aiguë post-morsure de rat avec un chancre local, une adénopathie régionale et un exanthème. Le délai d'incubation de 5 jours, la présence d'un chancre au point de morsure (caractéristique importante), l'adénopathie satellite et surtout l'identification de Spirillum minus à l'examen direct orientent vers une forme spécifique de fièvre par morsure de rat : la spirillose (sodoku).", "codes_candidats": [{"code": "A25.0", "libelle": "Spirillose (Sodoku)", "raison_envisagee": "L'agent causal identifié est Spirillum minus, ce qui correspond exactement à la spirillose. Le tableau clinique est typique du sodoku : chancre au site de morsure, adénopathie satellite, fièvre récurrente et exanthème. Le sodoku est explicitement inclus dans ce code."}, {"code": "A25.1", "libelle": "Streptobacillose", "raison_envisagee": "La streptobacillose (fièvre de Haverhill / fièvre streptobacillaire par morsure de rat) est l'autre grande forme étiologique de fièvre par morsure de rat, causée par Streptobacillus moniliformis. Elle se manifeste aussi par de la fièvre et un exanthème après morsure de rat, ce qui pourrait prêter à confusion avant l'identification microbiologique. Cependant, dans la streptobacillose, le site de morsure guérit généralement rapidement sans chancre, et les polyarthralgies sont au premier plan (érythème arthritique épidémique)."}, {"code": "A25.9", "libelle": "Fièvre causée par morsure de rat, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on ne disposait pas d'identification microbiologique ni de tableau clinique suffisamment discriminant pour distinguer entre spirillose et streptobacillose. Il s'agit du code par défaut en l'absence de précision étiologique."}], "discrimination": "La distinction fondamentale entre A25.0 et A25.1 repose sur l'agent causal : Spirillum minus (spirillose/sodoku) versus Streptobacillus moniliformis (streptobacillose). Cliniquement, le sodoku (A25.0) se caractérise par la réactivation du chancre au site de morsure avec adénopathie satellite et exanthème maculeux, tandis que la streptobacillose (A25.1) se distingue par une guérison rapide du site de morsure, des polyarthralgies marquées (érythème arthritique épidémique) et une fièvre de Haverhill. Le code A25.9 n'est utilisé que lorsqu'aucune précision étiologique (clinique ou microbiologique) ne permet de trancher entre les deux formes. Ici, l'identification de Spirillum minus et le tableau clinique typique (chancre + adénopathie) éliminent à la fois A25.1 et A25.9.", "code": "A25.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A25.0 (Spirillose / Sodoku) est le seul code correct car : (1) l'agent étiologique Spirillum minus a été formellement identifié à l'examen direct au microscope à fond noir ; (2) le tableau clinique est typique du sodoku avec chancre au site de morsure, adénopathie satellite et exanthème maculeux ; (3) A25.1 est écarté car il n'y a pas de polyarthralgie (caractéristique de la streptobacillose), pas d'identification de Streptobacillus moniliformis, et la présence du chancre local est un signe distinctif du sodoku et non de la streptobacillose ; (4) A25.9 est écarté car le diagnostic étiologique est précisé tant sur le plan clinique que microbiologique, rendant l'utilisation d'un code « sans précision » non conforme aux règles de codage du PMSI qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, originaire de la région amazonienne du Brésil, consulte pour des lésions cutanées nodulaires chéloïdiennes évoluant depuis plusieurs années sur l'avant-bras gauche. L'examen histopathologique révèle des cellules fongiques sphériques à paroi épaisse en chaînettes, identifiées comme Lacazia loboi. Le patient ne présente aucun déficit immunitaire connu ni maladie débilitante sous-jacente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B48) :
- B48.8 : Autres mycoses précisées
- B48.3 : Géotrichose
- B48.7 : Mycoses opportunistes
- B48.0 : Lobomycose

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des lésions nodulaires chéloïdiennes chroniques localisées aux membres, chez un patient originaire d'une zone endémique (Amazonie). L'histopathologie met en évidence Lacazia loboi (anciennement Loboa loboi), agent pathogène spécifique de la lobomycose. L'absence de terrain immunodéprimé élimine une mycose opportuniste. La localisation cutanée et l'aspect chéloïdien sont caractéristiques de la maladie de Lobo.", "codes_candidats": {"B48.0": "Lobomycose — Ce code est fortement envisagé car la description clinique correspond exactement : lésions chéloïdiennes cutanées causées par Lacazia loboi, en zone endémique amazonienne. Le terme d'inclusion « blastomycose chéloïdienne » et « maladie de Lobo » correspond parfaitement au cas.", "B48.8": "Autres mycoses précisées — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le clinicien ne reconnaît pas la lobomycose comme entité spécifique et classe la mycose comme une « autre mycose précisée » non classée ailleurs (par exemple adiaspiromycose). Cependant, la lobomycose dispose de son propre code spécifique dans la CIM-10.", "B48.7": "Mycoses opportunistes — Ce code pourrait être évoqué si l'on considérait que l'infection fongique survient sur un terrain particulier. Cependant, le patient n'a aucun déficit immunitaire, et Lacazia loboi n'est pas un champignon de faible virulence opportuniste ; il s'agit d'un pathogène spécifique responsable d'une entité nosologique distincte."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois éléments : (1) La lobomycose (B48.0) est une entité mycologique spécifique avec un agent identifié (Lacazia loboi) et un tableau clinique caractéristique (nodules chéloïdiens cutanés), disposant de son propre code — elle ne doit donc pas être codée en B48.8 qui est un code résiduel pour les mycoses précisées n'ayant pas de code propre. (2) B48.7 (mycoses opportunistes) est réservé aux infections causées par des champignons de faible virulence survenant exclusivement sur un terrain immunodéprimé ou débilité, ce qui n'est pas le cas ici. (3) B48.3 (géotrichose) est écarté car l'agent causal est Geotrichum, responsable principalement de stomatite, ce qui ne correspond ni à l'agent ni à la présentation clinique. La règle générale de codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible.", "code": "B48.0", "confidence": "high", "justification": "Le code B48.0 (Lobomycose) est le seul code correct car : (1) l'agent causal identifié est Lacazia loboi, pathogène spécifique de la lobomycose ; (2) la présentation clinique de nodules chéloïdiens cutanés chroniques correspond exactement aux termes d'inclusion du code (« blastomycose chéloïdienne », « maladie de Lobo ») ; (3) l'origine géographique amazonienne est cohérente avec l'épidémiologie de cette mycose. B48.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel et la lobomycose a son propre code spécifique. B48.7 est écarté car il n'y a pas de terrain immunodéprimé et Lacazia loboi n'est pas un champignon opportuniste de faible virulence. B48.3 est écarté car l'agent n'est pas Geotrichum et la présentation n'est pas une stomatite."}