[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 38 ans, dépendant à l'héroïne depuis 10 ans, est hospitalisé dans un centre de soins de suite et réadaptation en addictologie depuis 3 semaines. Il ne consomme plus d'opiacés depuis son admission et bénéficie d'un traitement substitutif par méthadone dans le cadre du programme thérapeutique de l'établissement. Les tests urinaires réalisés chaque semaine sont négatifs pour les opiacés illicites. Il n'a pas accès à des substances en dehors du cadre médical.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F11.2) :
- F11.21 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais dans un environnement protégé"
- F11.20 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent"
- F11.25 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Syndrome de dépendance" - "utilisation continue"
- F11.24 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Syndrome de dépendance" - "utilise actuellement la drogue [dépendance active]"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance aux opiacés bien documenté (10 ans d'héroïnomanie). Il est actuellement abstinent (pas de consommation d'opiacés illicites, tests urinaires négatifs). Cependant, cette abstinence s'inscrit dans un cadre institutionnel contrôlé (centre de soins de suite en addictologie) où l'accès aux substances est restreint et où il bénéficie d'un encadrement thérapeutique permanent. L'abstinence n'est donc pas encore démontrée en milieu ouvert.", "codes_candidats": {"F11.20": "Abstinent actuellement — Ce code pourrait être envisagé car le patient ne consomme effectivement plus d'opiacés illicites. Cependant, ce code s'applique à une abstinence obtenue et maintenue sans la contrainte d'un environnement protégé, c'est-à-dire en milieu de vie ordinaire.", "F11.21": "Abstinent mais dans un environnement protégé — Ce code correspond à un patient qui ne consomme plus mais dont l'abstinence est favorisée et maintenue par le cadre institutionnel (communauté thérapeutique, centre de réadaptation, hôpital, milieu carcéral) limitant l'accès aux substances.", "F11.25": "Utilisation continue — Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on considère la prise de méthadone comme une « utilisation continue » d'opiacés. Cependant, le traitement substitutif prescrit médicalement dans un cadre thérapeutique ne constitue pas une utilisation continue de drogue au sens de la CIM-10."}, "discrimination": "La distinction essentielle entre F11.20 et F11.21 repose sur le contexte dans lequel l'abstinence est obtenue. F11.20 désigne une abstinence en milieu de vie ordinaire, où le patient est confronté à la disponibilité potentielle des substances et maintient néanmoins son abstinence. F11.21 s'applique lorsque l'abstinence est maintenue grâce à un environnement protégé (hospitalisation, centre de cure, communauté thérapeutique, incarcération) qui limite de facto l'accès aux produits. Le code F11.25 (utilisation continue) est écarté car le traitement substitutif par méthadone, prescrit et encadré médicalement, ne correspond pas à une consommation active de drogue. Le code F11.24 (dépendance active) est exclu car le patient ne consomme pas activement d'opiacés illicites.", "code": "F11.21", "confidence": "high", "justification": "Le code F11.21 est le seul approprié car le patient remplit les trois critères déterminants : (1) il présente un syndrome de dépendance aux opiacés avéré, (2) il est actuellement abstinent vis-à-vis des opiacés illicites (tests urinaires négatifs), et (3) cette abstinence est obtenue et maintenue dans un environnement protégé — un centre de soins de suite en addictologie — qui restreint l'accès aux substances. Le code F11.20 est écarté car l'abstinence n'est pas encore démontrée en dehors du cadre institutionnel ; le patient n'a pas encore fait la preuve de sa capacité à rester abstinent en milieu ouvert. Les codes F11.24 et F11.25 sont exclus car il n'y a pas de consommation active d'opiacés illicites."}


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Cas clinique :
Un homme de 38 ans, ingénieur ayant travaillé pendant 3 ans au Cameroun, consulte pour des épisodes récurrents d'œdèmes fugaces, migrateurs et non douloureux au niveau des avant-bras et du visage, évoluant depuis plusieurs mois. L'examen ophtalmologique retrouve un ver adulte rampant sous la conjonctive de l'œil gauche. Le frottis sanguin diurne met en évidence des microfilaires identifiées comme Loa loa.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B74) :
- B74.9 : Filariose, sans précision
- B74.3 : Loase
- B74.4 : Mansonellose
- B74.1 : Filariose à Brugia malayi

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des œdèmes fugaces migrateurs (classiquement appelés œdèmes de Calabar), un passage sous-conjonctival d'un ver adulte et la mise en évidence de microfilaires de Loa loa sur un frottis sanguin diurne. Le séjour prolongé en Afrique centrale (Cameroun) correspond à la zone d'endémie de la loase. L'ensemble de ces éléments est pathognomonique de la loase (filariose à Loa loa).", "codes_candidats": {"B74.3": "Loase — Ce code couvre spécifiquement la filariose à Loa loa, l'infection à Loa loa, la loïase et l'œdème de Calabar. Le cas présente tous ces éléments : identification de Loa loa, œdèmes de Calabar, ver sous-conjonctival. C'est le candidat le plus fort.", "B74.9": "Filariose, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'agent étiologique n'avait pas été identifié, par exemple en cas de tableau clinique évocateur de filariose mais sans identification microbiologique précise de l'espèce en cause. Ici, l'espèce est formellement identifiée, ce qui rend ce code inapproprié.", "B74.4": "Mansonellose — Ce code pourrait être évoqué car certaines mansonelloses (notamment M. streptocerca) sont également endémiques en Afrique centrale et peuvent donner des manifestations cutanées. Cependant, les œdèmes de Calabar typiques et surtout le passage sous-conjonctival du ver adulte avec identification de Loa loa éliminent cette hypothèse."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de l'agent parasitaire. B74.3 (Loase) est un code spécifique qui inclut explicitement la filariose à Loa loa, l'infection à Loa loa, la loïase et l'œdème de Calabar. B74.9 (Filariose, sans précision) ne doit être utilisé que lorsque l'espèce de filaire n'a pas pu être déterminée — il s'agit d'un code résiduel de la catégorie B74. B74.4 (Mansonellose) concerne exclusivement les infections à Mansonella (ozzardi, perstans, streptocerca), qui sont des parasites différents avec des tableaux cliniques distincts (pas d'œdème de Calabar, pas de passage sous-conjonctival). B74.1 (Filariose à Brugia malayi) est exclu car Brugia malayi est endémique en Asie du Sud-Est et donne un tableau de lymphangite/éléphantiasis, non des œdèmes de Calabar. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : dès que l'espèce est identifiée, le code spécifique prime sur le code « sans précision ».", "code": "B74.3", "confidence": "high", "justification": "Le code B74.3 est le seul correct car : (1) l'agent étiologique Loa loa est formellement identifié sur le frottis sanguin, ce qui correspond exactement à l'inclusion « Filariose à Loa loa / Infection à Loa loa » ; (2) les œdèmes fugaces migrateurs correspondent à l'inclusion « Œdème de Calabar » spécifiquement listée sous B74.3 ; (3) le passage sous-conjonctival du ver adulte est un signe pathognomonique de la loase. B74.9 est écarté car l'espèce est identifiée (on ne code pas « sans précision » quand la précision existe). B74.4 est écarté car le parasite identifié est Loa loa et non une espèce de Mansonella. B74.1 est écarté car il s'agit de Brugia malayi (Asie du Sud-Est, tableau lymphatique), incompatible avec le contexte géographique et clinique."}


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Cas clinique :
Un patient de 68 ans est hospitalisé en réanimation pour une pneumopathie bactérienne à Escherichia coli documentée par hémocultures positives. Il présente une hypotension artérielle réfractaire au remplissage vasculaire nécessitant l'introduction de noradrénaline, une tachycardie à 125/min, des marbrures diffuses, une lactatémie à 5,2 mmol/L et une défaillance multiviscérale débutante. Le diagnostic de sepsis avec dysfonction d'organe est retenu par l'équipe médicale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R57) :
- R57.2 : Choc septique
- R57.9 : Choc, sans précision
- R57.0 : Choc cardiogénique
- R57.8 : Autres chocs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un foyer infectieux documenté (pneumopathie à E. coli avec bactériémie), un état de choc (hypotension réfractaire au remplissage, nécessité de vasopresseurs, tachycardie, marbrures, hyperlactatémie) et une dysfonction d'organe. Cela correspond à la définition actuelle du choc septique (Sepsis-3 : sepsis avec nécessité de vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg et lactatémie > 2 mmol/L malgré un remplissage adéquat). La question est de savoir s'il faut coder R57.2 (choc septique), R57.8 (autres chocs, incluant le choc endotoxique puisque E. coli est un bacille Gram négatif producteur d'endotoxines) ou R57.9 (choc sans précision).", "codes_candidats": [{"code": "R57.2", "libelle": "Choc septique", "raison_envisagee": "Le patient présente un choc d'origine infectieuse avec tous les critères du choc septique : infection documentée, hypotension nécessitant des vasopresseurs et hyperlactatémie. C'est le code spécifique dédié à cette situation clinique."}, {"code": "R57.8", "libelle": "Autres chocs (comprend : choc endotoxique)", "raison_envisagee": "E. coli est un bacille Gram négatif dont la paroi contient du lipopolysaccharide (endotoxine). On pourrait être tenté de coder un choc endotoxique (R57.8) puisque la note d'inclusion de ce code mentionne explicitement le choc endotoxique. La confusion est fréquente car le mécanisme physiopathologique implique effectivement les endotoxines."}, {"code": "R57.9", "libelle": "Choc, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort si le codeur considère que le type de choc n'est pas suffisamment précisé dans le dossier. Cependant, l'étiologie infectieuse est clairement documentée ici, ce qui élimine ce code."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la hiérarchie de spécificité et la sémantique CIM-10 : R57.2 (choc septique) est le code de référence lorsqu'un choc est causé par une infection, quelle qu'en soit la nature (Gram positif, Gram négatif, fongique, etc.). R57.8 (choc endotoxique) désigne un mécanisme physiopathologique spécifique lié aux endotoxines, utilisé lorsque le clinicien caractérise explicitement le choc comme « endotoxique » et non comme « septique » — situation rare en pratique clinique courante. Même si E. coli produit des endotoxines, le diagnostic clinique posé ici est « choc septique », et c'est le diagnostic clinique qui guide le codage. R57.9 est un code résiduel réservé aux situations où l'étiologie du choc reste indéterminée. R57.0 (choc cardiogénique) est exclu car il n'y a pas de défaillance cardiaque primitive. La règle fondamentale est : coder au niveau de spécificité le plus élevé correspondant au diagnostic documenté par le clinicien.", "code": "R57.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic clinique explicitement retenu est un choc septique sur pneumopathie bactérienne à E. coli, avec tous les critères réunis (infection + vasopresseurs + hyperlactatémie). R57.2 est le code exact pour cette situation. R57.8 (choc endotoxique) n'est pas retenu car, bien que le germe soit un Gram négatif producteur d'endotoxines, le clinicien a posé le diagnostic de « choc septique » et non de « choc endotoxique » — le codage suit le diagnostic documenté. R57.9 est écarté car l'étiologie du choc est clairement identifiée et précisée. R57.0 est écarté car il n'y a aucune défaillance cardiaque primitive. Le code R57.2 sera associé aux codes de l'infection causale (pneumopathie, bactériémie à E. coli) conformément aux règles de codage du PMSI."}


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Cas clinique :
Un patient de 42 ans, sans domicile fixe, consulte aux urgences pour un prurit généralisé du tronc et des membres, avec des lésions de grattage diffuses sur le thorax, le dos et les flancs. L'examen clinique minutieux retrouve des lentes et des poux vivants dans les coutures de ses vêtements, notamment au niveau du col et des coutures intérieures de sa veste. Le cuir chevelu et la région pubienne sont indemnes de toute infestation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B85) :
- B85.0 : Pédiculose due à Pediculus humanus capitis
- B85.3 : Phtiriase
- B85.1 : Pédiculose due à Pediculus humanus corporis
- B85.2 : Pédiculose, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infestation par des poux localisée exclusivement au niveau corporel (vêtements). Les parasites sont retrouvés dans les coutures des vêtements, ce qui est caractéristique de Pediculus humanus corporis (pou de corps). Le prurit généralisé du tronc avec lésions de grattage correspond aux sites de piqûres du pou de corps. L'absence d'atteinte du cuir chevelu et de la région pubienne permet d'exclure les autres localisations.", "codes_candidats": [{"code": "B85.1", "libelle": "Pédiculose due à Pediculus humanus corporis", "raison": "Le tableau clinique correspond exactement à une infestation corporelle par des poux retrouvés dans les vêtements, avec prurit du tronc et des membres. La localisation et l'espèce identifiée (pou de corps dans les coutures) orientent vers ce code spécifique."}, {"code": "B85.2", "libelle": "Pédiculose, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que le prurit est 'généralisé' et qu'on ne peut pas préciser la localisation exacte de l'infestation. Cependant, l'identification formelle des poux dans les vêtements permet d'être plus spécifique."}, {"code": "B85.0", "libelle": "Pédiculose due à Pediculus humanus capitis", "raison": "Pourrait être évoqué par réflexe car la pédiculose de tête est la forme la plus fréquente en population générale. Cependant, le cuir chevelu est explicitement indemne et les poux sont retrouvés dans les vêtements, ce qui exclut ce diagnostic."}], "discrimination": "La distinction repose sur la localisation anatomique de l'infestation et l'espèce de pou identifiée. B85.0 concerne exclusivement l'infestation de la chevelure (Pediculus humanus capitis). B85.1 concerne l'infestation du corps (Pediculus humanus corporis), avec des poux vivant typiquement dans les coutures des vêtements et piquant la peau du tronc. B85.3 (phtiriase) concerne spécifiquement le pou du pubis (Phthirus pubis), morphologiquement différent. B85.2 est un code résiduel 'sans précision' qui ne doit être utilisé que lorsque le type de pédiculose ne peut être déterminé. Dans ce cas, l'identification des poux dans les vêtements avec un cuir chevelu et un pubis indemnes permet un codage précis en B85.1. Le piège principal est de coder B85.2 par facilité face à un prurit 'généralisé', alors que la localisation des parasites dans les vêtements est formellement documentée.", "code": "B85.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B85.1 est le seul approprié car les poux sont formellement identifiés dans les coutures des vêtements du patient, ce qui correspond à Pediculus humanus corporis (pou de corps). B85.0 est exclu car le cuir chevelu est indemne. B85.3 est exclu car la région pubienne est indemne et il ne s'agit pas de Phthirus pubis. B85.2 (sans précision) ne doit pas être retenu car le diagnostic est précisé : la localisation corporelle est documentée et l'espèce est identifiable par son habitat caractéristique dans les vêtements. Le contexte de précarité sociale renforce la cohérence du diagnostic, la pédiculose corporelle étant fortement associée au défaut d'hygiène vestimentaire et à l'absence de domicile fixe."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour des épistaxis récurrentes depuis plusieurs mois. L'examen ORL met en évidence des dilatations veineuses tortueuses au niveau de la cloison nasale, dont l'une présente une petite ulcération croûteuse responsable des saignements. Il n'y a pas d'hypertension portale connue ni de cirrhose hépatique. Le diagnostic de varices de la cloison nasale avec ulcération est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I86) :
- I86.4 : Varices gastriques
- I86.8 : Varices d'autres localisations précisées
- I86.0 : Varices sublinguales
- I86.2 : Varices pelviennes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant des varices localisées au niveau de la cloison nasale, compliquées d'une ulcération variqueuse responsable d'épistaxis à répétition. La localisation est précise (cloison nasale) et la complication (ulcère variqueux) est clairement identifiée. L'absence de pathologie hépatique ou portale écarte un contexte de varices secondaires à une hypertension portale.", "codes_candidats": {"I86.8": {"raison": "Ce code couvre les varices d'autres localisations précisées et inclut explicitement l'ulcère variqueux de la cloison nasale dans sa note d'inclusion. La localisation nasale ne dispose pas d'un code spécifique dédié dans la catégorie I86, elle relève donc de cette catégorie résiduelle précisée."}, "I86.4": {"raison": "Envisagé brièvement car les varices gastriques peuvent être confondues dans un contexte de saignement muqueux récurrent, mais la localisation est clairement nasale et non gastrique. Ce code est écarté."}, "I86.0": {"raison": "Envisagé car il s'agit également de varices d'une muqueuse de la sphère ORL (sublinguale). Cependant, la localisation sublinguale est distincte de la cloison nasale. Ce code concerne spécifiquement les varices sous la langue et ne s'applique pas ici."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'inclusion du code I86.8 qui mentionne explicitement « Ulcère variqueux de la cloison nasale ». Contrairement à I86.0 (varices sublinguales) qui a une localisation anatomique propre et dédiée (sous la langue), les varices nasales n'ont pas de code spécifique à 4 caractères dans I86 et sont donc classées dans I86.8 (autres localisations précisées). I86.4 (varices gastriques) concerne une localisation digestive totalement différente. I86.2 (varices pelviennes) est hors sujet anatomiquement. La présence de l'ulcération ne change pas le code mais confirme le rattachement à I86.8 puisque cette complication y est explicitement incluse.", "code": "I86.8", "confidence": "high", "justification": "Le code I86.8 est le seul correct car il inclut explicitement dans sa note d'inclusion l'« ulcère variqueux de la cloison nasale », ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit. I86.0 ne convient pas car il est réservé aux varices sublinguales (sous la langue), une localisation anatomique différente. I86.4 est écarté car il concerne les varices gastriques (estomac). I86.2 concerne les varices pelviennes, sans rapport avec ce cas. La cloison nasale étant une localisation qui ne dispose pas de son propre code spécifique à 4 caractères dans la catégorie I86, elle est correctement classée dans la sous-catégorie résiduelle I86.8 des localisations précisées mais non individualisées."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans, ouvrier du bâtiment, consulte pour des douleurs lombaires persistantes depuis un accident du travail survenu il y a 8 mois. L'examen clinique et l'imagerie ne retrouvent qu'une discopathie modérée, sans corrélation avec l'intensité des plaintes fonctionnelles rapportées. Le patient est en arrêt de travail prolongé et une procédure d'indemnisation est en cours. Le psychiatre note que le patient ne simule pas volontairement ses symptômes : il souffre réellement, mais l'intensité de sa douleur perçue et son handicap fonctionnel sont manifestement amplifiés par un contexte anxieux lié à la procédure médico-légale et à la crainte de reprendre le travail.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F68) :
- F68.1 : Production intentionnelle ou simulation de symptômes ou d'une incapacité, soit physique soit psychologique [trouble factice]
- F68.0 : Majoration de symptômes physiques pour des raisons psychologiques
- F68.8 : Autres troubles précisés de la personnalité et du comportement chez l'adulte

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des symptômes physiques réels (douleur lombaire sur discopathie modérée) mais dont l'expression est nettement majorée par rapport aux constatations objectives. Cette amplification n'est pas intentionnelle ni simulée : elle est liée à des facteurs psychologiques (anxiété, contexte de litige, bénéfices secondaires inconscients). Il ne produit pas délibérément ses symptômes et ne feint pas d'être malade avec une motivation évidente et consciente.", "codes_candidats": {"F68.0": "Majoration de symptômes physiques pour des raisons psychologiques — Ce code correspond à une amplification non intentionnelle de symptômes physiques réels, sous l'influence de facteurs psychologiques. L'inclusion explicite de 'Névrose de compensation' cadre parfaitement avec le contexte d'accident du travail et de procédure d'indemnisation en cours.", "F68.1": "Production intentionnelle ou simulation de symptômes [trouble factice] — Ce code serait envisagé si le patient produisait ou simulait délibérément ses symptômes. Le trouble factice implique une production intentionnelle de signes ou symptômes, avec un besoin psychologique d'endosser le rôle de malade (syndrome de Münchhausen). Ici, le psychiatre a explicitement écarté le caractère intentionnel.", "Z76.5": "Personne feignant d'être malade (avec une motivation évidente) — Ce code (exclu de F68.1) s'appliquerait à une simulation consciente et délibérée avec un mobile clairement identifiable (gain financier, évitement). Bien que le patient ait un bénéfice potentiel (indemnisation), le psychiatre conclut que l'amplification n'est pas consciente ni volontaire."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur le caractère intentionnel ou non de l'amplification des symptômes. F68.0 correspond à une majoration involontaire et inconsciente de symptômes physiques réels, motivée par des facteurs psychologiques (anxiété, bénéfice secondaire inconscient) — c'est la 'névrose de compensation'. F68.1 implique une production ou simulation intentionnelle de symptômes, où le patient fabrique ou feint délibérément des signes dans le but inconscient d'endosser le rôle de malade (trouble factice/Münchhausen). Z76.5 (exclu de F68.1) concerne la simulation pure avec motivation consciente et évidente. Dans ce cas, le patient souffre réellement mais amplifie inconsciemment ses plaintes dans un contexte de litige, ce qui oriente vers F68.0 et non vers F68.1 (pas de production intentionnelle) ni vers Z76.5 (pas de simulation consciente).", "code": "F68.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de F68.0 s'impose car le patient présente une majoration non intentionnelle de symptômes physiques réels (douleur lombaire sur discopathie objectivée), amplifiés par des facteurs psychologiques dans un contexte de procédure d'indemnisation post-accident du travail. L'inclusion explicite de 'Névrose de compensation' dans F68.0 correspond exactement à ce tableau. F68.1 est écarté car il n'y a pas de production intentionnelle ni de simulation délibérée de symptômes : le psychiatre confirme que le patient ne fabrique pas volontairement ses plaintes. Z76.5 est écarté car le patient ne feint pas consciemment d'être malade avec une motivation évidente. F68.8 n'est pas pertinent car il s'agit de troubles caractériels ou relationnels non spécifiés, sans rapport avec la présentation clinique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans est adressé en psychiatrie par son médecin traitant pour des épisodes récurrents et incontrôlables de rage disproportionnée. Depuis plusieurs années, il présente des accès soudains de colère explosive durant lesquels il casse des objets, frappe dans les murs et menace verbalement son entourage, sans provocation significative. Entre les épisodes, il exprime des remords sincères et ne présente aucun trait de personnalité antisociale, aucun trouble de l'humeur caractérisé, ni consommation de substances psychoactives. Le bilan neurologique et l'imagerie cérébrale sont normaux.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F63) :
- F63.8 : Autres troubles des habitudes et des impulsions
- F63.0 : Jeu pathologique
- F63.2 : Tendance pathologique à commettre des vols [kleptomanie]
- F63.9 : Trouble des habitudes et des impulsions, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des épisodes récurrents d'agressivité impulsive disproportionnée par rapport aux facteurs déclenchants, avec une incapacité à résister à l'impulsion agressive, suivis de remords. Il n'y a pas de trouble de la personnalité antisociale (F60.2), pas de trouble organique cérébral (F00-F09), pas de trouble maniaque (F30.-), pas de trouble dépressif et pas de consommation de substances. Le tableau est celui d'un trouble des habitudes et des impulsions caractérisé par des explosions de colère intermittentes.", "codes_candidats": {"F63.8": "Ce code couvre les 'Autres troubles des habitudes et des impulsions' et inclut explicitement le trouble explosif intermittent. Le tableau clinique décrit — épisodes récurrents de rage incontrôlable, disproportionnée, avec remords entre les épisodes — correspond précisément à cette entité nommée dans les inclusions du code.", "F63.9": "Le code 'Trouble des habitudes et des impulsions, sans précision' pourrait être envisagé si le clinicien ne parvient pas à caractériser précisément le type de trouble impulsif. Cependant, ici le tableau clinique est suffisamment spécifique (explosions de colère intermittentes) pour être identifié comme un trouble explosif intermittent, ce qui oriente vers un code plus précis.", "F63.0": "Le jeu pathologique pourrait être brièvement évoqué dans le cadre du diagnostic différentiel des troubles impulsifs, mais le tableau clinique ne comporte aucune composante de jeu compulsif. Ce code est rapidement éliminé."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du tableau clinique et les termes d'inclusion explicites de chaque code. F63.8 inclut nommément le 'trouble explosif intermittent', ce qui en fait le code approprié dès lors que ce diagnostic est posé. F63.9 est un code résiduel 'sans précision' réservé aux situations où le trouble impulsif ne peut être catégorisé plus précisément — il ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe et s'applique. F63.0 est spécifique au jeu pathologique et ne concerne pas les comportements agressifs. F63.2 concerne exclusivement la kleptomanie. La règle générale du codage CIM-10 impose de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : ici, le trouble explosif intermittent étant explicitement listé sous F63.8, c'est ce code qui prime sur le code résiduel F63.9.", "code": "F63.8", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de trouble explosif intermittent est clairement établi par le tableau clinique (épisodes récurrents de rage impulsive disproportionnée, incapacité de contrôle, remords post-épisode, absence de trouble organique, de personnalité antisociale, de manie ou de consommation de substances). Ce diagnostic est explicitement listé comme terme d'inclusion du code F63.8 ('Autres troubles des habitudes et des impulsions — Comprend : Trouble explosif intermittent'). Le code F63.9 est écarté car il s'agit d'un code résiduel 'sans précision' qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes F63.0 et F63.2 sont écartés car leurs définitions (jeu pathologique et kleptomanie respectivement) ne correspondent pas du tout au tableau clinique présenté."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est hospitalisé en urgence dans un hôpital de campagne au Bangladesh après trois jours de diarrhée aqueuse profuse « eau de riz », vomissements et déshydratation sévère. La coproculture revient positive à Vibrio cholerae O1, mais le laboratoire de microbiologie sur place ne dispose pas de la capacité de différencier le biovar (cholerae classique vs El Tor). Le clinicien doit coder le diagnostic pour le résumé de sortie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A00) :
- A00.0 : À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae
- A00.1 : À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor
- A00.9 : Choléra, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est typique du choléra : diarrhée aqueuse profuse en « eau de riz », vomissements, déshydratation sévère, dans un contexte endémique (Bangladesh). La confirmation bactériologique identifie Vibrio cholerae O1, ce qui confirme le diagnostic de choléra. Cependant, le typage du biovar (cholerae classique ou El Tor) n'a pas pu être réalisé faute de moyens techniques au laboratoire local.", "codes_candidats": [{"code": "A00.0", "libelle": "À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae – Choléra classique", "raison_envisagee": "Le Vibrio cholerae O1 est confirmé. Le biovar cholerae (classique) est l'une des deux possibilités. Historiquement prédominant, il reste endémique dans certaines régions. Cependant, ce code nécessite l'identification formelle du biovar cholerae classique, ce qui n'est pas le cas ici."}, {"code": "A00.1", "libelle": "À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor – Choléra El Tor", "raison_envisagee": "Le biovar El Tor est actuellement le biovar dominant à l'échelle mondiale, notamment au Bangladesh. On pourrait être tenté de coder A00.1 par probabilité épidémiologique. Toutefois, ce code exige une identification microbiologique formelle du biovar El Tor, qui n'a pas été réalisée."}, {"code": "A00.9", "libelle": "Choléra, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code est prévu pour les cas de choléra confirmé mais pour lesquels le niveau de précision (ici le biovar) n'est pas disponible. Il correspond exactement à la situation où le diagnostic de choléra est certain mais le biovar n'est pas déterminé."}], "discrimination": "La distinction entre A00.0, A00.1 et A00.9 repose exclusivement sur le résultat du typage microbiologique du biovar de Vibrio cholerae O1. A00.0 requiert l'identification formelle du biovar cholerae (classique). A00.1 requiert l'identification formelle du biovar El Tor. A00.9 s'utilise lorsque le diagnostic de choléra est posé (cliniquement et/ou bactériologiquement) mais que le biovar n'est pas précisé, soit parce que le typage n'a pas été fait, soit parce que le résultat n'est pas disponible. Il ne faut jamais inférer un biovar sur la seule base de données épidémiologiques (même si El Tor est aujourd'hui largement prédominant) : le codage CIM-10 exige une information documentée dans le dossier médical.", "code": "A00.9", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de choléra à Vibrio cholerae O1 est confirmé par coproculture, mais le laboratoire n'a pas pu différencier le biovar (cholerae classique vs El Tor). En l'absence de cette précision microbiologique documentée, ni A00.0 ni A00.1 ne peuvent être retenus : coder A00.1 au seul motif que le biovar El Tor est épidémiologiquement prédominant serait une extrapolation non fondée sur le dossier du patient. Le code A00.9 « Choléra, sans précision » est le seul code conforme aux règles de codage CIM-10, qui imposent de coder au niveau de précision maximal documenté et de ne pas surcoder au-delà de l'information disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans est suivi pour une rectocolite hémorragique diagnostiquée il y a 3 ans. La coloscopie de contrôle montre des lésions inflammatoires continues avec ulcérations et fragilité muqueuse s'étendant du rectum jusqu'à l'angle splénique, sans atteinte du côlon transverse ni du côlon droit. Le compte-rendu anatomopathologique confirme une colite ulcéreuse active limitée au côlon descendant et au sigmoïde avec atteinte rectale associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K51) :
- K51.8 : Autres rectocolites hémorragiques
- K51.9 : Rectocolite hémorragique, sans précision
- K51.5 : Colite ulcéreuse gauche
- K51.2 : Rectite ulcéreuse (chronique)

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une rectocolite hémorragique avec une atteinte inflammatoire continue débutant au rectum et remontant jusqu'à l'angle splénique. L'atteinte est donc limitée à l'hémicôlon gauche (rectum, sigmoïde, côlon descendant jusqu'à l'angle splénique). Il n'y a pas d'extension au-delà de l'angle splénique (pas d'atteinte du côlon transverse ni du côlon droit). La topographie est clairement précisée par l'endoscopie et l'anatomopathologie.", "codes_candidats": [{"code": "K51.5", "libelle": "Colite ulcéreuse gauche", "raison": "L'atteinte est décrite comme limitée au côlon gauche (du rectum à l'angle splénique), ce qui correspond exactement à la définition de la colite ulcéreuse de l'hémicôlon gauche."}, {"code": "K51.2", "libelle": "Rectite ulcéreuse (chronique)", "raison": "Le rectum est atteint, ce qui pourrait faire évoquer une rectite ulcéreuse. Cependant, la rectite ulcéreuse désigne une atteinte isolée ou prédominante du rectum, sans extension significative au côlon sus-jacent. Ici, l'atteinte remonte bien au-delà du rectum."}, {"code": "K51.8", "libelle": "Autres rectocolites hémorragiques", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si la topographie ne correspondait à aucune des formes spécifiquement codées (pancolite, colite gauche, rectite). Or ici, la topographie est clairement celle d'une colite gauche, qui dispose de son propre code."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur l'étendue topographique de l'atteinte : K51.2 (rectite ulcéreuse) est réservé aux atteintes limitées au rectum seul ; K51.5 (colite ulcéreuse gauche) correspond à une atteinte continue du rectum jusqu'à l'angle splénique inclus, soit l'hémicôlon gauche ; K51.8 (autres rectocolites hémorragiques) est un code résiduel pour les formes atypiques ou les localisations ne correspondant pas aux catégories spécifiques ; K51.9 (sans précision) ne doit être utilisé que lorsque la topographie n'est pas documentée. Le principe de codage impose de toujours choisir le code le plus spécifique disponible correspondant à la documentation clinique.", "code": "K51.5", "confidence": "high", "justification": "Le code K51.5 est le seul correct car l'atteinte est clairement documentée comme s'étendant du rectum à l'angle splénique, ce qui définit précisément la colite ulcéreuse gauche (colite ulcéreuse de l'hémicôlon gauche). K51.2 est écarté car l'atteinte dépasse largement le rectum pour remonter au sigmoïde et au côlon descendant. K51.8 est écarté car il existe un code spécifique pour cette topographie. K51.9 est écarté car la localisation est parfaitement précisée par la coloscopie et l'anatomopathologie, rendant l'utilisation d'un code 'sans précision' non conforme aux règles de codage."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte pour des métrorragies post-ménopausiques. L'échographie pelvienne révèle une masse hétérogène de 4 cm au niveau de la trompe de Fallope droite. La biopsie réalisée par cœlioscopie montre une prolifération cellulaire atypique dont le pathologiste ne peut affirmer avec certitude le caractère bénin ou malin : le compte mitotique est à la limite des seuils, et les marqueurs immunohistochimiques sont équivoques. Le compte-rendu anatomopathologique conclut à une « tumeur à potentiel de malignité incertain » de la trompe utérine droite.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D39) :
- D39.1 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de l'ovaire
- D39.0 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de l'utérus
- D39.9 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue d'un organe génital de la femme, sans précision
- D39.7 : Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue d'autres organes génitaux de la femme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur localisée au niveau de la trompe de Fallope, un organe génital féminin distinct de l'utérus et de l'ovaire. L'anatomopathologie ne permet pas de trancher entre bénignité et malignité, ce qui correspond à la définition d'une tumeur à évolution imprévisible ou inconnue (catégorie D37-D48 de la CIM-10). La localisation précise (trompe de Fallope) est l'élément déterminant pour le choix du code.", "codes_candidats": {"D39.0": "Envisagé car l'utérus est anatomiquement proche de la trompe et certains pourraient considérer la trompe comme une annexe utérine. Cependant, ce code désigne spécifiquement l'utérus (corps et col), pas les annexes.", "D39.1": "Envisagé car l'ovaire et la trompe sont souvent regroupés sous le terme 'annexes'. Cependant, ce code est spécifique à l'ovaire et ne couvre pas la trompe de Fallope.", "D39.7": "Envisagé car il couvre les 'autres organes génitaux de la femme', c'est-à-dire les localisations génitales féminines qui ne sont ni l'utérus (D39.0), ni l'ovaire (D39.1), ni le placenta (D39.2). La trompe de Fallope entre dans cette catégorie résiduelle.", "D39.9": "Envisagé car c'est le code 'sans précision'. Cependant, la localisation est ici bien identifiée (trompe de Fallope), donc un code plus spécifique doit être utilisé."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la localisation anatomique précise. D39.0 est réservé à l'utérus stricto sensu (corps utérin, col utérin, endomètre, myomètre). D39.1 est réservé à l'ovaire. La trompe de Fallope, bien qu'annexe de l'utérus, n'est codée ni en D39.0 ni en D39.1 : elle relève de D39.7 qui englobe les autres organes génitaux féminins (trompes, vagin, vulve, paramètre, ligaments larges, peau des organes génitaux). D39.9 ne doit être utilisé que lorsque la localisation génitale féminine n'est pas précisée dans le dossier. Ici, la localisation étant clairement identifiée comme tubaire, D39.9 est exclu au profit de D39.7.", "code": "D39.7", "confidence": "high", "justification": "La tumeur à évolution imprévisible siège sur la trompe de Fallope droite, qui est un organe génital féminin distinct de l'utérus (D39.0) et de l'ovaire (D39.1). La trompe de Fallope n'ayant pas de code spécifique dédié dans la sous-catégorie D39, elle est classée sous D39.7 ('Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue d'autres organes génitaux de la femme'). Le code D39.9 est écarté car la localisation est connue et précisée. Le piège principal est de coder D39.1 par amalgame annexiel (ovaire/trompe), mais la CIM-10 distingue bien ces deux structures anatomiques."}


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[User]
Cas clinique :
Un enfant de 8 ans est adressé en consultation de génétique pour des taches café-au-lait multiples sur le tronc et les membres, associées à une polypose intestinale hamartomateuse et une pigmentation mélanique caractéristique des lèvres et de la muqueuse buccale. L'examen ophtalmologique est normal, il n'y a pas de neurofibrome cutané ni de nodule de Lisch. Le diagnostic de syndrome de Peutz-Jeghers est confirmé par analyse moléculaire (mutation du gène STK11).

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q85) :
- Q85.8 : Autres phacomatoses, non classées ailleurs
- Q85.9 : Phacomatose, sans précision
- Q85.1 : Sclérose tubéreuse
- Q85.0 : Neurofibromatose (non maligne)

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une polypose hamartomateuse gastro-intestinale et une pigmentation mélanique péri-orale et buccale, ce qui constitue la triade classique du syndrome de Peutz-Jeghers. Les taches café-au-lait, bien que souvent évocatrices de neurofibromatose, sont ici un élément secondaire : il n'y a ni neurofibrome, ni nodule de Lisch, ni autre critère NF1. La confirmation moléculaire par mutation STK11 tranche définitivement en faveur du syndrome de Peutz-Jeghers, qui est une phacomatose hamartomateuse héréditaire.", "codes_candidats": {"Q85.0": "Neurofibromatose — envisagé en raison de la présence de taches café-au-lait multiples, qui sont un critère diagnostique majeur de la maladie de von Recklinghausen. Cependant, l'absence de neurofibromes, de nodules de Lisch et le diagnostic moléculaire différent écartent ce code.", "Q85.8": "Autres phacomatoses, non classées ailleurs — ce code inclut explicitement le syndrome de Peutz-Jeghers dans ses termes d'inclusion. Le diagnostic clinique et moléculaire correspond exactement à cette entité.", "Q85.9": "Phacomatose, sans précision / Hamartome SAI — pourrait être envisagé si le diagnostic restait indéterminé, car le terme 'Hamartome SAI' couvre les situations de phacomatose non identifiée. Cependant, le diagnostic est ici précisé et confirmé, ce qui rend ce code trop imprécis."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision diagnostique. Q85.0 est réservé spécifiquement à la neurofibromatose (maladie de von Recklinghausen), qui n'est pas confirmée ici malgré les taches café-au-lait. Q85.9 est un code résiduel 'sans précision' utilisé uniquement quand la phacomatose n'est pas identifiée (Hamartome SAI) — il ne doit pas être utilisé quand un diagnostic précis existe. Q85.8 regroupe les phacomatoses spécifiquement nommées mais ne disposant pas de leur propre code à 4 caractères, dont le syndrome de Peutz-Jeghers est explicitement listé en inclusion. La règle générale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : un diagnostic confirmé de Peutz-Jeghers doit être codé Q85.8 et non Q85.9.", "code": "Q85.8", "confidence": "high", "justification": "Le syndrome de Peutz-Jeghers est explicitement listé comme terme d'inclusion sous Q85.8 ('Autres phacomatoses, non classées ailleurs'). Le diagnostic est confirmé cliniquement (polypose hamartomateuse + lentiginose péri-orale) et génétiquement (mutation STK11). Q85.0 est écarté car la neurofibromatose n'est pas retenue (absence de neurofibromes, de nodules de Lisch, et mutation STK11 et non NF1). Q85.9 est écarté car il s'agit d'un code 'sans précision' réservé aux situations où la phacomatose n'est pas identifiée, ce qui n'est pas le cas ici. Q85.1 (sclérose tubéreuse) n'est pas pertinent car aucun critère de maladie de Bourneville n'est présent (pas de tubers corticaux, pas d'angiofibromes faciaux, pas de rhabdomyome cardiaque)."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans est hospitalisé pour une pneumopathie bactérienne confirmée par hémocultures positives à Streptococcus pneumoniae. Il présente une température à 39,8°C, une fréquence cardiaque à 112/min, une fréquence respiratoire à 24/min et une hyperleucocytose à 18 000/mm³. Sa pression artérielle est stable à 125/78 mmHg, la créatinine est normale, la bilirubine est normale, les lactates sont à 1,2 mmol/L et la saturation en oxygène est à 94% en air ambiant. Le score SOFA reste à 0.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R65) :
- R65.2 : Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse sans défaillance d'organe
- R65.9 : Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé
- R65.0 : Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse sans défaillance d'organe
- R65.1 : Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un SRIS avec au moins 3 critères remplis (température > 38°C, FC > 90/min, FR > 20/min, leucocytes > 12 000/mm³) dans un contexte clairement infectieux documenté (pneumopathie à pneumocoque avec hémocultures positives). Cependant, tous les paramètres de fonction d'organe sont normaux : pas d'hypotension, pas d'insuffisance rénale, pas de dysfonction hépatique, lactates normaux, oxygénation conservée, score SOFA à 0. Il n'y a donc pas de défaillance d'organe associée.", "codes_candidats": [{"code": "R65.0", "libelle": "SRIS d'origine infectieuse sans défaillance d'organe", "raison_envisagee": "Le SRIS est documenté avec une origine infectieuse prouvée (pneumocoque) et aucune défaillance d'organe n'est identifiée. Ce code correspond exactement au tableau clinique."}, {"code": "R65.1", "libelle": "SRIS d'origine infectieuse avec défaillance d'organe (sepsis sévère)", "raison_envisagee": "L'origine infectieuse est confirmée et on pourrait être tenté de coder un sepsis sévère devant la gravité apparente (hémocultures positives, fièvre élevée). Cependant, aucun critère de défaillance d'organe n'est présent (SOFA = 0, lactates normaux, hémodynamique stable)."}, {"code": "R65.2", "libelle": "SRIS d'origine non infectieuse sans défaillance d'organe", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter si l'on n'identifiait pas clairement l'étiologie infectieuse, mais ici la pneumopathie bactérienne est documentée par hémocultures, ce qui élimine formellement l'origine non infectieuse."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes : (1) l'origine infectieuse vs non infectieuse, qui sépare R65.0/R65.1 de R65.2 — ici l'infection est formellement prouvée ; (2) la présence ou l'absence de défaillance d'organe, qui sépare R65.0 de R65.1 — le R65.1 (sepsis sévère) exige au moins une défaillance d'organe objectivée (hypotension réfractaire, insuffisance rénale aiguë, SDRA, coagulopathie, hyperlactatémie, dysfonction hépatique, etc.). Le code R65.9 est réservé aux situations où ni l'étiologie ni la présence de défaillance d'organe ne peuvent être précisées, ce qui n'est pas le cas ici puisque les deux informations sont disponibles.", "code": "R65.0", "confidence": "high", "justification": "Le code R65.0 est le seul approprié car : (1) l'origine infectieuse est formellement documentée (hémocultures positives à S. pneumoniae), ce qui exclut R65.2 (non infectieux) et R65.9 (non précisé) ; (2) il n'existe aucune défaillance d'organe (hémodynamique stable, fonction rénale et hépatique normales, lactates normaux, SOFA = 0), ce qui exclut R65.1 (sepsis sévère). Le patient présente donc un SRIS d'origine infectieuse sans défaillance d'organe, correspondant précisément à la définition du R65.0."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte aux urgences pour une douleur abdominale aiguë localisée au niveau d'une hernie lombaire connue depuis plusieurs années. À l'examen, la hernie est tendue, douloureuse, irréductible aux manœuvres de taxis. Le scanner abdominal montre une anse grêle incarcérée dans le défect pariétal lombaire avec un épaississement de la paroi intestinale en amont et des niveaux hydro-aériques, mais sans signe de pneumatose ni de défaut de rehaussement de la paroi intestinale. Le patient présente des vomissements et un arrêt des matières et des gaz depuis 12 heures.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K45) :
- K45.8 : Autres hernies abdominales précisées, sans occlusion ni gangrène
- K45.1 : Autres hernies abdominales précisées, avec gangrène
- K45.0 : Autres hernies abdominales de siège précisé, avec occlusion sans gangrène

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hernie lombaire (hernie abdominale de siège précisé, non classée dans les hernies inguinales, crurales, ombilicales ou diaphragmatiques) qui est irréductible et provoque un tableau d'occlusion intestinale aiguë par incarcération d'une anse grêle. Le scanner confirme l'occlusion mécanique (niveaux hydro-aériques, épaississement en amont) mais ne retrouve aucun signe de souffrance ischémique avancée de l'anse (pas de pneumatose intestinale, pas de défaut de rehaussement pariétal), ce qui exclut la gangrène intestinale. L'arrêt des matières et des gaz ainsi que les vomissements confirment l'occlusion.", "codes_candidats": {"K45.0": "Hernie abdominale de siège précisé avec occlusion sans gangrène — Ce code est envisagé car la hernie lombaire est irréductible et provoque une occlusion intestinale documentée cliniquement et radiologiquement, sans signe de gangrène. La note d'inclusion mentionne explicitement les hernies étranglées, irréductibles ou provoquant une occlusion, toutes sans gangrène.", "K45.1": "Hernie abdominale précisée avec gangrène — Ce code est envisagé car en cas d'étranglement herniaire prolongé, la gangrène est une complication fréquente. Cependant, ici le scanner ne montre aucun signe de nécrose intestinale (pas de pneumatose, rehaussement pariétal conservé), ce qui écarte ce diagnostic.", "K45.8": "Hernie abdominale précisée sans occlusion ni gangrène — Ce code est envisagé car il s'agit bien d'une hernie abdominale de siège précisé (lombaire). Cependant, ce code correspond à une hernie non compliquée, sans occlusion ni gangrène, ce qui ne correspond pas au tableau clinique présenté avec occlusion franche."}, "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes cliniques successifs : (1) Y a-t-il une gangrène ? Si oui → K45.1, quel que soit le statut occlusif. La gangrène prime dans la hiérarchie de gravité du codage CIM-10. (2) S'il n'y a pas de gangrène, y a-t-il une occlusion, un étranglement ou une irréductibilité ? Si oui → K45.0. Si ni gangrène ni occlusion → K45.8 (hernie non compliquée). Dans ce cas, le scanner élimine formellement la gangrène (rehaussement pariétal conservé, absence de pneumatose) mais confirme l'occlusion (niveaux hydro-aériques, arrêt du transit, anse incarcérée irréductible). Le point subtil est que l'irréductibilité seule, même sans tableau occlusif complet, suffirait à coder K45.0 selon les inclusions de ce code.", "code": "K45.0", "confidence": "high", "justification": "Le code K45.0 est retenu car le patient présente une hernie abdominale de siège précisé (hernie lombaire, relevant de la catégorie K45) qui est à la fois irréductible et responsable d'une occlusion intestinale mécanique documentée, sans aucun signe de gangrène au scanner. K45.1 est écarté car aucun critère de gangrène n'est présent (pas de pneumatose, rehaussement pariétal conservé). K45.8 est écarté car il correspond à une hernie non compliquée, or ici il existe une complication mécanique manifeste (étranglement avec occlusion). Les notes d'inclusion de K45.0 mentionnent explicitement les hernies de K45 « étranglées sans gangrène », « irréductibles sans gangrène » et « provoquant une occlusion sans gangrène », ce qui correspond exactement à ce tableau clinique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, ancien inhalateur régulier de colle et de diluants industriels pendant 6 ans, est suivi en addictologie. Il a cessé toute consommation de solvants volatils il y a 14 mois. Lors de la consultation de suivi, il rapporte ne plus ressentir de craving significatif, n'a présenté aucune rechute depuis l'arrêt, mais signale encore des troubles occasionnels du sommeil et une légère anxiété résiduelle qu'il attribue à son passé addictif. Son médecin note que la rémission est bien engagée mais que des symptômes résiduels persistent.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F18.20) :
- F18.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"
- F18.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"
- F18.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance aux solvants volatils (inhalation de colle et diluants). Il est actuellement abstinent depuis 14 mois, sans rechute. Cependant, il persiste des symptômes résiduels (troubles du sommeil, anxiété légère) qui témoignent d'une rémission non encore complète. L'abstinence est bien installée dans le temps (plus de 12 mois), ce qui exclut une rémission « récente », mais la persistance de symptômes résiduels empêche de qualifier la rémission de « complète ».", "codes_candidats": {"F18.200": {"libelle": "Actuellement abstinent en rémission récente", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent, et on pourrait considérer que 14 mois reste une période relativement courte. Ce code s'applique aux phases précoces de l'abstinence, généralement les premiers mois suivant l'arrêt, lorsque la rémission vient juste de débuter."}, "F18.201": {"libelle": "Actuellement abstinent en rémission partielle", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent depuis plus d'un an mais présente encore des symptômes résiduels (troubles du sommeil, anxiété). La rémission est engagée mais pas complète, ce qui correspond à une rémission partielle."}, "F18.202": {"libelle": "Actuellement abstinent en rémission complète", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent depuis 14 mois sans rechute, ce qui pourrait faire penser à une rémission complète. Cependant, la persistance de symptômes résiduels liés à la dépendance antérieure ne permet pas de retenir ce qualificatif."}}, "discrimination": "La distinction entre ces trois codes repose sur deux axes : la temporalité de l'abstinence et la persistance de symptômes résiduels. F18.200 (rémission récente) s'applique aux phases précoces de l'arrêt, lorsque l'abstinence vient d'être obtenue (généralement les premiers mois). F18.201 (rémission partielle) s'applique lorsque l'abstinence est bien établie dans le temps mais que des symptômes résiduels de la dépendance persistent (anxiété, troubles du sommeil, vulnérabilité psychologique). F18.202 (rémission complète) s'applique lorsque l'abstinence est maintenue et qu'il n'y a plus aucun symptôme résiduel attribuable à la dépendance. La clé de discrimination est donc : rémission récente = abstinence de courte durée ; rémission partielle = abstinence prolongée AVEC symptômes résiduels ; rémission complète = abstinence prolongée SANS symptôme résiduel.", "code": "F18.201", "confidence": "high", "justification": "Le code F18.201 (rémission partielle) est retenu car le patient est abstinent depuis 14 mois (ce qui exclut F18.200 – rémission récente, réservée aux phases initiales de l'abstinence), mais il présente encore des symptômes résiduels (troubles du sommeil, anxiété) attribuables à sa dépendance antérieure aux solvants volatils. Cette persistance symptomatique empêche de coder F18.202 (rémission complète), qui suppose l'absence totale de manifestations résiduelles. La rémission partielle traduit exactement cette situation intermédiaire : abstinence consolidée mais récupération clinique incomplète."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 35 ans revient d'un voyage en Asie du Sud-Est avec une fièvre prolongée évoluant depuis 10 jours, des céphalées, une splénomégalie et un état de tuphos. Les hémocultures reviennent positives à Salmonella paratyphi, mais le sérotype exact (A, B ou C) n'a pas pu être déterminé par le laboratoire en raison d'un problème technique d'agglutination. Le clinicien note dans le compte-rendu : « Fièvre paratyphoïde confirmée bactériologiquement, sérotype non identifié ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie A01) :
- A01.0 : Fièvre typhoïde
- A01.2 : Paratyphoïde B
- A01.1 : Paratyphoïde A
- A01.4 : Paratyphoïde, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une fièvre entérique classique (fièvre prolongée, tuphos, splénomégalie) confirmée par hémoculture positive à Salmonella paratyphi. L'élément déterminant pour le codage est que le sérotype de la Salmonella paratyphi n'a pas pu être précisé (ni A, ni B, ni C). Il ne s'agit pas d'une fièvre typhoïde (Salmonella typhi) mais bien d'une paratyphoïde dont le sous-type reste indéterminé.", "codes_candidats": {"A01.1 - Paratyphoïde A": "Envisagé car la paratyphoïde A est la forme la plus fréquente en Asie du Sud-Est, ce qui pourrait pousser le codeur à coder par probabilité épidémiologique. Cependant, le sérotype n'est pas confirmé au laboratoire, donc ce code ne peut pas être retenu.", "A01.2 - Paratyphoïde B": "Envisagé car c'est un autre sérotype possible de Salmonella paratyphi. Mais là encore, aucune confirmation biologique du sérotype B n'est disponible, donc ce code est exclu.", "A01.4 - Paratyphoïde, sans précision": "Ce code correspond exactement à une infection due à Salmonella paratyphi SAI (sans autre indication), c'est-à-dire lorsque le diagnostic de paratyphoïde est posé mais que le sérotype précis n'est pas identifié."}, "discrimination": "La distinction repose entièrement sur le niveau de précision du sérotype de Salmonella paratyphi identifié. A01.0 est réservé à Salmonella typhi (espèce différente). A01.1 nécessite l'identification formelle de S. paratyphi A. A01.2 nécessite l'identification formelle de S. paratyphi B. A01.4 est le code « par défaut » pour toute paratyphoïde confirmée mais dont le sérotype exact n'est pas précisé (mention SAI — Sans Autre Indication dans la note d'inclusion). Il ne faut jamais coder un sérotype spécifique (A ou B) sur la base d'une probabilité épidémiologique si le laboratoire n'a pas formellement identifié le sous-type.", "code": "A01.4", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de fièvre paratyphoïde est bactériologiquement confirmé (hémoculture positive à Salmonella paratyphi), mais le sérotype exact (A, B ou C) n'a pas été déterminé. La note d'inclusion du code A01.4 mentionne explicitement « Infection due à Salmonella paratyphi SAI », ce qui correspond précisément à cette situation. Les codes A01.1 (Paratyphoïde A) et A01.2 (Paratyphoïde B) sont écartés car ils exigent une identification formelle du sérotype, qui fait défaut ici. Le code A01.0 (Fièvre typhoïde) est exclu car l'agent identifié est Salmonella paratyphi et non Salmonella typhi. Le principe de codage impose de coder au niveau de précision le plus élevé documenté dans le dossier médical, et en l'absence de sérotypage, A01.4 est le code le plus fidèle à l'information disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, avec un diagnostic établi de dépendance aux champignons hallucinogènes (psilocybine), est hospitalisé en service d'addictologie depuis 3 semaines. Il n'a consommé aucun hallucinogène depuis son admission. Il bénéficie d'un cadre thérapeutique structuré avec interdiction de sortie non accompagnée, contrôles urinaires réguliers et absence d'accès à des substances. Aucun traitement médicamenteux aversif ou bloquant n'a été instauré ; la prise en charge repose uniquement sur la psychothérapie et le cadre institutionnel.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F16.2) :
- F16.23 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais prend des médicaments aversifs ou bloquants"
- F16.21 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent mais dans un environnement protégé"
- F16.24 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Syndrome de dépendance" - "utilise actuellement la drogue [dépendance active]"
- F16.25 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'hallucinogènes - "Syndrome de dépendance" - "utilisation continue"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance aux hallucinogènes (psilocybine). Il est actuellement abstinent, cette abstinence étant maintenue grâce à un environnement hospitalier protégé (service fermé d'addictologie avec surveillance). Il ne prend pas de traitement médicamenteux aversif ou bloquant. Il ne consomme pas activement la substance. La question clé est de distinguer le mécanisme qui soutient l'abstinence : environnement protégé versus médicaments versus abstinence volontaire en milieu ouvert.", "codes_candidats": {"F16.21": "Abstinent actuellement mais dans un environnement protégé — Ce code s'applique lorsque l'abstinence est maintenue grâce à un cadre institutionnel ou protégé (hospitalisation, communauté thérapeutique, prison, etc.) qui limite l'accès aux substances. C'est le cas ici : le patient est en service fermé d'addictologie sans accès libre à l'extérieur.", "F16.23": "Abstinent actuellement mais prend des médicaments aversifs ou bloquants — Ce code s'appliquerait si l'abstinence était soutenue par un traitement pharmacologique de type aversif ou bloquant (par exemple, dans d'autres contextes : naltrexone, disulfirame). Ici, aucun tel traitement n'est prescrit, la prise en charge est purement psychothérapeutique et environnementale.", "F16.24": "Utilise actuellement la drogue (dépendance active) — Ce code serait retenu si le patient consommait encore activement des hallucinogènes. Or, les contrôles urinaires sont négatifs et le patient est abstinent depuis 3 semaines en milieu contrôlé."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur le mécanisme qui maintient l'abstinence. F16.21 désigne une abstinence obtenue grâce à un environnement protégé (hospitalisation, institution fermée, communauté thérapeutique) qui empêche physiquement ou structurellement l'accès à la substance. F16.23 désigne une abstinence soutenue par des médicaments aversifs ou bloquants, indépendamment de l'environnement. F16.24 s'applique quand le patient consomme encore activement. F16.25 (utilisation continue) implique une consommation régulière et prolongée sans tentative d'arrêt. Dans ce cas, l'abstinence est clairement liée au cadre institutionnel et non à un traitement pharmacologique, ce qui oriente vers F16.21.", "code": "F16.21", "confidence": "high", "justification": "Le patient est abstinent depuis son admission en service fermé d'addictologie, et cette abstinence est directement liée à l'environnement protégé qui limite son accès aux hallucinogènes. Aucun traitement médicamenteux aversif ou bloquant n'est instauré, ce qui exclut F16.23. Il ne consomme pas activement, ce qui exclut F16.24 et F16.25. Le cinquième caractère .21 ('actuellement abstinent mais dans un environnement protégé') correspond exactement à cette situation clinique où c'est le cadre institutionnel, et non un médicament, qui soutient l'abstinence."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, suivi depuis 3 ans pour une sarcoïdose pulmonaire confirmée histologiquement (stade II), est adressé en néphrologie pour une créatininémie à 185 µmol/L d'aggravation progressive. La biopsie rénale révèle une néphrite tubulo-interstitielle granulomateuse avec des granulomes épithélioïdes non caséeux. Le bilan phosphocalcique montre une hypercalcémie à 2,85 mmol/L et une hypercalciurie. Le médecin DIM hésite entre un codage orienté vers une atteinte métabolique (du fait de l'hypercalcémie) et un codage lié à la maladie systémique sous-jacente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N16) :
- N16.8 : Maladie rénale tubulo-interstitielle au cours d'autres maladies classées ailleurs
- N16.3 : Maladie rénale tubulo-interstitielle au cours de maladies métaboliques
- N16.2 : Maladie rénale tubulo-interstitielle au cours de maladies du sang et des troubles du système immunitaire
- N16.4 : Maladie rénale tubulo-interstitielle au cours d'affections disséminées du tissu conjonctif

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient atteint d'une sarcoïdose systémique documentée, avec une atteinte rénale tubulo-interstitielle granulomateuse. L'hypercalcémie observée est une conséquence directe de la sarcoïdose (production extra-rénale de 1,25-dihydroxyvitamine D par les granulomes) et non une maladie métabolique primitive indépendante. La biopsie rénale confirme le mécanisme : infiltration granulomateuse tubulo-interstitielle directement liée à la sarcoïdose. L'ensemble du tableau (granulomes rénaux + sarcoïdose systémique + hypercalcémie secondaire) forme un tout cohérent relevant de la sarcoïdose.", "codes_candidats": {"N16.3": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considère l'hypercalcémie comme un trouble métabolique responsable de la néphropathie tubulo-interstitielle. Cependant, les inclusions de N16.3 mentionnent spécifiquement la cystinose, la glycogénose et la maladie de Wilson — des maladies métaboliques primitives héréditaires. L'hypercalcémie ici est secondaire à la sarcoïdose et non une maladie métabolique autonome classée en E.", "N16.2": "Ce code correspond aux maladies rénales tubulo-interstitielles au cours de maladies du sang et des troubles du système immunitaire. La sarcoïdose (D86.-) est explicitement citée dans les inclusions de N16.2. La sarcoïdose étant classée en D86 (chapitre des maladies du sang et du système immunitaire), c'est ce code qui s'applique directement.", "N16.8": "Ce code résiduel (« au cours d'autres maladies classées ailleurs ») ne serait approprié que si la maladie causale ne correspondait à aucune des sous-catégories spécifiques N16.0 à N16.5. Ici, la sarcoïdose est explicitement couverte par N16.2, donc N16.8 ne doit pas être utilisé."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification de la maladie causale primitive et sa classification CIM-10. N16.3 couvre les maladies métaboliques primitives (cystinose E72.0, glycogénose E74.0, Wilson E83.0) — l'hypercalcémie secondaire à la sarcoïdose n'en fait pas partie. N16.2 couvre explicitement la sarcoïdose (D86.-) et la cryoglobulinémie mixte (D89.1), classées parmi les maladies du sang et troubles immunitaires. N16.4 couvre les connectivites (lupus, Sjögren), ce qui ne s'applique pas ici. N16.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique n'est disponible. La règle fondamentale est de coder selon l'étiologie primitive (sarcoïdose = D86) et non selon une conséquence métabolique secondaire (hypercalcémie).", "code": "N16.2", "confidence": "high", "justification": "Le code N16.2 est le seul correct car la sarcoïdose (D86.-) est explicitement listée dans ses inclusions. La maladie causale primitive est la sarcoïdose, classée en D86 dans le chapitre III (Maladies du sang et de certains organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire). L'hypercalcémie n'est qu'une manifestation secondaire de la sarcoïdose et ne constitue pas une maladie métabolique primitive justifiant N16.3. Le code N16.8 est exclu car un code spécifique existe. Le code dague-astérisque approprié associe D86.- (code dague, étiologie) et N16.2* (code astérisque, manifestation rénale)."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 4 mois est exploré par IRM médullaire pour des anomalies cutanées en regard de la ligne médiane dorsale (touffe de poils, fossette sacro-coccygienne). L'IRM révèle la présence d'un septum osseux sagittal divisant la moelle épinière en deux hémi-moelles distinctes entre T9 et L1, chacune entourée de ses propres enveloppes méningées. Il n'y a pas de dilatation du canal épendymaire ni de cavité syringomyélique associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q06) :
- Q06.2 : Diastématomyélie
- Q06.8 : Autres malformations congénitales précisées de la moelle épinière
- Q06.4 : Hydromyélie
- Q06.3 : Autres malformations congénitales de la queue de cheval

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le cas décrit un nourrisson présentant des stigmates cutanés dorsaux (marqueurs de dysraphisme occulte) avec à l'imagerie un septum osseux médian divisant la moelle en deux hémi-moelles séparées sur plusieurs niveaux vertébraux. Cette division sagittale de la moelle épinière par un éperon osseux ou fibro-cartilagineux est la définition même de la diastématomyélie. L'absence de dilatation canalaire (hydromyélie) et l'absence d'anomalie spécifique de la queue de cheval orientent vers un diagnostic précis.", "codes_candidats": {"Q06.2 - Diastématomyélie": "Fortement envisagé car le tableau correspond exactement à la définition : division de la moelle épinière en deux hémi-moelles par un septum osseux ou fibro-cartilagineux. C'est une malformation congénitale spécifique et nommée de la moelle épinière.", "Q06.8 - Autres malformations congénitales précisées de la moelle épinière": "Pourrait être envisagé si la malformation médullaire ne correspondait à aucune entité nommée spécifiquement dans la classification Q06. Ce code est un code résiduel pour les malformations précisées mais non listées individuellement. La présence d'un code spécifique (Q06.2) exclut son utilisation ici.", "Q06.4 - Hydromyélie": "Pourrait être évoqué en cas de dilatation du canal central de la moelle (hydrorachis). Or, l'IRM exclut explicitement toute dilatation canalaire ou cavité syringomyélique, éliminant ce diagnostic."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité nosologique de chaque code au sein de Q06. Q06.2 (Diastématomyélie) désigne spécifiquement la division sagittale de la moelle en deux hémi-moelles par un septum — c'est une entité anatomo-pathologique précise et nommée. Q06.4 (Hydromyélie/Hydrorachis) concerne exclusivement la dilatation du canal épendymaire central, sans division médullaire. Q06.3 concerne les malformations de la queue de cheval, donc des racines nerveuses lombo-sacrées et non la moelle elle-même. Q06.8 est un code résiduel « fourre-tout » pour les malformations médullaires précisées mais ne disposant pas de leur propre code ; il ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie ne correspond. La règle de codage fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible avant de recourir à un code résiduel (.8).", "code": "Q06.2", "confidence": "high", "justification": "Le septum osseux sagittal divisant la moelle en deux hémi-moelles distinctes est la définition exacte de la diastématomyélie, codée Q06.2. Q06.4 est éliminé car il n'y a aucune dilatation du canal épendymaire (hydromyélie). Q06.3 est éliminé car la malformation concerne la moelle épinière thoraco-lombaire et non la queue de cheval. Q06.8 est éliminé car ce code résiduel ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique ne correspond, or Q06.2 décrit précisément cette entité. Le principe de codage au niveau de spécificité maximal impose le choix de Q06.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, obèse (IMC 34), est hospitalisé pour une plaie chronique du pied droit avec ostéite. Il est traité depuis 15 ans par metformine et gliclazide. Son médecin traitant mentionne dans le courrier un « diabète ancien » sans autre précision. L'HbA1c est à 9,2 %. Le dossier ne contient aucune mention du type de diabète, ni d'antécédent d'acidocétose, ni de traitement par insuline.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E10-E14) :
- E14 : Diabète sucré, sans précision
- E11 : Diabète sucré de type 2
- E13 : Autres diabètes sucrés précisés
- E10 : Diabète sucré de type 1

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patient âgé, obèse, traité par antidiabétiques oraux depuis 15 ans, sans antécédent de cétose ni d'insulinothérapie. Le courrier du médecin traitant mentionne un « diabète ancien » sans préciser le type. Le profil clinique (âge de survenue tardif, obésité, traitement oral, absence de cétose) est fortement évocateur d'un diabète de type 2, mais le diagnostic de type 2 n'est explicitement formulé nulle part dans le dossier médical.", "codes_candidats": {"E11": "Diabète sucré de type 2 — Le profil clinique est très évocateur : patient âgé, obèse, traité par antidiabétiques oraux, sans cétose. Les termes d'inclusion CIM-10 mentionnent « diabète de l'adulte », « de maturité », « non cétosique », « stable », « avec ou sans obésité ». Tout converge vers ce code.", "E14": "Diabète sucré sans précision — Le courrier mentionne uniquement un « diabète ancien » sans qualifier le type. Ce code est prévu pour le « diabète SAI » (sans autre indication). Si le codeur s'en tient strictement à ce qui est écrit dans le dossier, ce code pourrait être retenu.", "E13": "Autres diabètes sucrés précisés — Ce code couvre les formes spécifiques de diabète autres que type 1, type 2 et de malnutrition (ex : diabète MODY, diabète secondaire à une pancréatite, à un syndrome de Cushing, etc.). Rien dans le dossier n'oriente vers une étiologie particulière, ce code est donc peu pertinent ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la capacité du codeur à inférer le type de diabète à partir du contexte clinique. E14 (diabète SAI) est réservé aux situations où aucun élément ne permet de déterminer le type. E11 (type 2) s'applique lorsque le faisceau d'arguments cliniques est suffisant : âge adulte au diagnostic, obésité, absence de cétose, traitement par antidiabétiques oraux. Les recommandations de bonnes pratiques du codage DIM stipulent que le codeur doit utiliser l'ensemble des informations disponibles dans le dossier pour coder au niveau de précision le plus élevé possible, plutôt que de se limiter à la formulation littérale du médecin. E13 est exclu car il nécessite une étiologie spécifique identifiée (secondaire, génétique, etc.). E10 est exclu car aucun critère de diabète de type 1 (juvénile, instable, sujet à cétose) n'est retrouvé.", "code": "E11", "confidence": "high", "justification": "Bien que le courrier ne mentionne pas explicitement « type 2 », le faisceau d'arguments cliniques concordants (diagnostic à l'âge adulte, obésité, traitement par antidiabétiques oraux exclusifs depuis 15 ans, absence de cétose, absence d'insulinothérapie) permet au codeur de retenir E11 avec certitude. Le recours à E14 (diabète SAI) serait ici un sous-codage injustifié, car le dossier contient suffisamment d'éléments pour caractériser le type. Les règles de codage imposent de coder au niveau de spécificité maximal permis par les données du dossier. E13 est écarté car aucune étiologie spécifique (pancréatique, médicamenteuse, génétique) n'est évoquée. E10 est écarté car le profil est à l'opposé du diabète de type 1."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'échographie postnatale une malrotation intestinale avec un mésentère commun complet, associée à un situs inversus partiel limité aux organes digestifs. Le chirurgien pédiatrique note dans son compte rendu opératoire une malposition congénitale de l'ensemble du tube digestif. Il n'existe aucune anomalie pancréatique ni aucune autre malformation identifiable en dehors de cette anomalie positionnelle diffuse des organes digestifs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q45) :
- Q45.8 : Autres malformations congénitales précisées de l'appareil digestif
- Q45.9 : Malformation congénitale de l'appareil digestif, sans précision
- Q45.0 : Agénésie, aplasie et hypoplasie du pancréas
- Q45.3 : Autres malformations congénitales du pancréas et du canal pancréatique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une malposition congénitale diffuse des organes digestifs (malrotation intestinale avec mésentère commun et situs inversus digestif partiel). La malformation est clairement identifiée et précisée : c'est une anomalie de position congénitale touchant les organes digestifs dans leur ensemble, sans atteinte pancréatique isolée et sans caractère imprécis.", "codes_candidats": [{"code": "Q45.8", "libelle": "Autres malformations congénitales précisées de l'appareil digestif", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la « Malposition congénitale des organes digestifs SAI ». Le cas décrit précisément une malposition congénitale des organes digestifs, ce qui correspond directement à cette inclusion. La malformation est identifiée et précisée (malrotation, malposition), elle relève donc d'un code « précisé »."}, {"code": "Q45.9", "libelle": "Malformation congénitale de l'appareil digestif, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que la malformation n'est pas suffisamment caractérisée. Son inclusion mentionne « Anomalie congénitale SAI de l'appareil digestif ». Cependant, ici la nature de la malformation (malposition) est clairement précisée, ce qui oriente vers Q45.8 plutôt que vers ce code résiduel."}, {"code": "Q45.0", "libelle": "Agénésie, aplasie et hypoplasie du pancréas", "raison_envisagee": "Ce code est rapidement écarté car il n'y a aucune anomalie pancréatique dans ce cas. Il est mentionné ici uniquement pour rappeler que les malformations spécifiques d'organe au sein de Q45 (comme le pancréas) disposent de codes dédiés et ne doivent pas être confondues avec les codes généraux Q45.8/Q45.9."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le degré de précision diagnostique. Q45.8 (« Autres malformations congénitales précisées ») s'utilise lorsque la nature de la malformation digestive est identifiée mais ne dispose pas d'un code spécifique dédié dans la classification — ses inclusions mentionnent explicitement l'absence, la duplication et la malposition congénitale des organes digestifs. Q45.9 (« sans précision ») est réservé aux situations où la malformation digestive congénitale est constatée mais où sa nature exacte n'est pas déterminée (« Anomalie congénitale SAI »). Ici, le diagnostic de malposition congénitale est formellement posé et documenté par le chirurgien, ce qui exclut le caractère « sans précision ». Par ailleurs, Q45.0 et Q45.3 sont des codes spécifiques au pancréas, non pertinents en l'absence de toute atteinte pancréatique.", "code": "Q45.8", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une malposition congénitale des organes digestifs clairement identifiée et documentée. L'inclusion du code Q45.8 mentionne explicitement « Malposition congénitale des organes digestifs SAI », ce qui correspond exactement au diagnostic. Q45.9 est écarté car la malformation est précisée (malposition) et non indéterminée. Q45.0 et Q45.3 sont écartés car il n'y a aucune atteinte pancréatique. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible impose de retenir Q45.8 plutôt que Q45.9."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, sans antécédent de paralysie cérébrale congénitale, est hospitalisé suite à un AVC ischémique sylvien gauche survenu il y a 3 semaines. L'examen neurologique retrouve un déficit moteur complet du membre supérieur droit et incomplet du membre inférieur droit, avec une spasticité modérée et un signe de Babinski à droite. Le membre supérieur gauche et le membre inférieur gauche sont strictement normaux.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G80-G83) :
- G83 : Autres syndromes paralytiques
- G82 : Paraplégie et tétraplégie
- G81 : Hémiplégie
- G80 : Paralysie cérébrale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient adulte présentant un déficit moteur unilatéral droit (complet au membre supérieur, incomplet au membre inférieur) secondaire à un AVC ischémique sylvien gauche. Le tableau est celui d'une hémiplégie droite d'origine vasculaire acquise, avec des signes pyramidaux (spasticité, Babinski). L'atteinte est strictement latéralisée à un hémicorps, ce qui oriente vers une hémiplégie et non une paraplégie ou tétraplégie.", "codes_candidats": [{"code": "G81", "libelle": "Hémiplégie", "raison_envisagee": "Le déficit moteur touche un seul hémicorps (membre supérieur et inférieur droits), ce qui correspond à la définition d'une hémiplégie. Le caractère acquis (post-AVC) chez un adulte sans antécédent de paralysie cérébrale congénitale rend ce code pleinement applicable."}, {"code": "G80", "libelle": "Paralysie cérébrale", "raison_envisagee": "On pourrait y penser car il s'agit d'une atteinte cérébrale avec spasticité. Cependant, G80 désigne les paralysies cérébrales congénitales (ou d'origine périnatale), survenant chez l'enfant. Ici, l'atteinte est acquise à l'âge adulte, ce qui exclut ce code."}, {"code": "G83", "libelle": "Autres syndromes paralytiques", "raison_envisagee": "Ce code est un code résiduel pour les paralysies non classées en G80-G82. On pourrait l'envisager si le tableau ne correspondait pas clairement à une hémiplégie, une paraplégie ou une tétraplégie (par exemple une monoplégie d'un membre ou un syndrome paralytique atypique). Ici, le tableau est typiquement hémiplégique, donc G83 ne s'applique pas."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la topographie du déficit et le caractère congénital ou acquis. G80 (Paralysie cérébrale) est réservé aux atteintes congénitales/périnatales et exclut explicitement la paraplégie spastique héréditaire. G81 (Hémiplégie) s'applique aux déficits moteurs latéralisés à un hémicorps, acquis, et exclut les paralysies cérébrales congénitales (G80). G82 (Paraplégie/tétraplégie) concerne les déficits bilatéraux des membres inférieurs (paraplégie) ou des quatre membres (tétraplégie). G83 (Autres syndromes paralytiques) est un code résiduel qui ne s'utilise que lorsque la paralysie ne peut être classée dans G80, G81 ou G82 (par exemple : monoplégie isolée d'un membre, syndrome de la queue de cheval). Dans ce cas, l'atteinte unilatérale d'un hémicorps chez un adulte post-AVC correspond précisément à la définition de G81.", "code": "G81", "confidence": "high", "justification": "Le déficit moteur est strictement unilatéral (hémicorps droit), ce qui définit une hémiplégie et oriente vers G81. G80 est exclu car il s'agit d'une atteinte acquise à l'âge adulte et non d'une paralysie cérébrale congénitale. G82 est exclu car il n'y a pas de paraplégie (atteinte bilatérale des membres inférieurs) ni de tétraplégie (atteinte des quatre membres). G83 est exclu car le tableau est classable dans G81 — G83 ne s'utilise que pour les paralysies non classées en G80-G82. Le code G81.9 (Hémiplégie, sans précision) ou G81.1 (Hémiplégie spastique) selon le stade serait le plus approprié, avec codage étiologique associé de l'AVC (séquelles)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans est admis aux urgences après une chute dans les escaliers. L'examen clinique révèle une douleur importante, un œdème et une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche. La radiographie standard réalisée en urgence est de mauvaise qualité en raison de l'agitation du patient et ne permet pas de localiser précisément le trait de fracture, mais confirme la présence d'une solution de continuité osseuse quelque part sur le membre inférieur gauche. Le patient est transféré avant qu'un bilan complémentaire ne puisse être réalisé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T08-T14) :
- T13 : Autres lésions traumatiques du membre inférieur, niveau non précisé
- T12 : Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé
- T08 : Fracture du rachis, niveau non précisé
- T11 : Autres lésions traumatiques du membre supérieur, niveau non précisé

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un traumatisme isolé du membre inférieur gauche avec confirmation radiologique d'une fracture. Cependant, le niveau exact de la fracture (fémur, tibia, péroné, cheville, pied) n'a pas pu être déterminé avant le transfert. Il s'agit d'une fracture unique (pas de fractures multiples) d'un seul membre inférieur, sans autre lésion traumatique associée identifiée.", "codes_candidats": {"T12": {"libelle": "Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé", "raison": "Il y a une fracture confirmée radiologiquement du membre inférieur, mais le niveau exact (fémur, jambe, cheville, pied) n'est pas précisé. Ce code correspond exactement à cette situation : fracture avérée, localisation imprécise sur le membre inférieur."}, "T13": {"libelle": "Autres lésions traumatiques du membre inférieur, niveau non précisé", "raison": "Code envisageable car il s'agit d'une lésion traumatique du membre inférieur de niveau non précisé. Cependant, ce code exclut explicitement les fractures du membre inférieur de niveau non précisé (T12), et couvre les autres types de lésions traumatiques (entorses, luxations, plaies, lésions des nerfs ou vaisseaux, etc.)."}, "T08": {"libelle": "Fracture du rachis, niveau non précisé", "raison": "Pourrait être évoqué dans un contexte de chute dans les escaliers avec possible atteinte rachidienne associée, mais l'examen clinique et radiologique ne met en évidence qu'une atteinte du membre inférieur, pas du rachis."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de la lésion traumatique et sa localisation. T12 est spécifiquement réservé aux fractures du membre inférieur dont le niveau exact n'est pas précisé. T13 couvre les « autres » lésions traumatiques du membre inférieur de niveau non précisé, mais exclut explicitement les fractures (renvoi vers T12). La note d'exclusion de T13 stipule clairement : « Exclut : fracture du membre inférieur, niveau non précisé [T12] ». Ainsi, dès lors qu'une fracture est confirmée, T13 ne peut pas être utilisé, même si le niveau est imprécis. T11 concerne le membre supérieur et est donc hors sujet. T08 concerne le rachis, non impliqué ici. Par ailleurs, T12 exclut les fractures multiples du membre inférieur (T02.-), ce qui n'est pas le cas ici puisqu'une seule fracture est identifiée.", "code": "T12", "confidence": "high", "justification": "Le code T12 est le seul approprié car : (1) une fracture du membre inférieur est radiologiquement confirmée, (2) le niveau exact de la fracture n'a pas pu être déterminé, (3) il s'agit d'une fracture unique (excluant T02.-), (4) T13 est formellement exclu par sa propre note d'exclusion qui renvoie les fractures du membre inférieur de niveau non précisé vers T12, (5) T08 et T11 concernent respectivement le rachis et le membre supérieur, non concernés dans ce cas clinique. T12 est le code résiduel prévu par la CIM-10 précisément pour cette situation où la fracture du membre inférieur est certaine mais sa localisation anatomique exacte reste indéterminée."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 82 ans consulte pour une baisse d'acuité visuelle progressive bilatérale évoluant depuis plusieurs années. L'examen à la lampe à fente révèle une opacification cristallinienne massive avec un noyau brunâtre volumineux qui a migré vers le bas dans un cortex totalement liquéfié, donnant un aspect laiteux de la chambre antérieure du cristallin. L'ophtalmologue note que la cataracte est à un stade très avancé, bien au-delà du stade de maturité habituel.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H25) :
- H25.2 : Cataracte sénile, de type Morgagni
- H25.9 : Cataracte sénile, sans précision
- H25.1 : Cataracte sénile nucléaire
- H25.0 : Cataracte incipiente sénile

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau décrit une cataracte sénile à un stade extrêmement avancé (hypermure) chez une patiente âgée. Les éléments clés sont : (1) le noyau brunâtre qui a sédimenté vers le bas par gravité, (2) le cortex cristallinien complètement liquéfié donnant un aspect laiteux, (3) le dépassement du stade de simple maturité. Cette présentation correspond à la cataracte de type Morgagni, où le noyau sclérosé flotte ou sédimente librement dans un cortex devenu liquide.", "codes_candidats": {"H25.2": "Cataracte sénile de type Morgagni — fortement envisagé car le cas décrit précisément une cataracte hypermure avec noyau migrant dans un cortex liquéfié, ce qui est la définition même de la cataracte morgagnienne.", "H25.1": "Cataracte sénile nucléaire — envisagé car le cas mentionne un noyau brunâtre (cataracte brunescente) et une sclérose nucléaire importante. Cependant, dans une cataracte nucléaire simple, le cortex n'est pas liquéfié et le noyau reste en place.", "H25.9": "Cataracte sénile sans précision — pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne reconnaît pas le stade morgagnien, mais ce code ne doit être utilisé que lorsque le type de cataracte sénile n'est pas précisé dans le dossier."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le stade évolutif et la description anatomique : (1) H25.0 concerne les stades débutants (incipiens) avec des opacités localisées (corticales, polaires, punctiformes, coronaires) ; (2) H25.1 désigne une atteinte nucléaire avec brunescence et sclérose, mais où l'architecture globale du cristallin est conservée ; (3) H25.2 correspond au stade terminal hypermure (Morgagni) où le cortex est complètement liquéfié et le noyau a perdu sa position anatomique normale — c'est un critère pathognomonique qui le distingue nettement de H25.1 ; (4) H25.9 est un code par défaut en l'absence de précision, ce qui n'est pas le cas ici puisque la description clinique est très détaillée. La présence d'un noyau brunâtre pourrait orienter vers H25.1, mais c'est la liquéfaction corticale complète avec migration du noyau qui fait basculer le codage vers H25.2.", "code": "H25.2", "confidence": "high", "justification": "Le code H25.2 est le seul approprié car le cas décrit spécifiquement une cataracte hypermure avec liquéfaction complète du cortex et sédimentation du noyau, ce qui définit la cataracte de type Morgagni. H25.1 est écarté malgré la brunescence nucléaire, car celle-ci n'est qu'un composant d'un tableau plus avancé : dans la cataracte morgagnienne, la sclérose nucléaire est dépassée par la dégénérescence globale du cristallin. H25.9 est écarté car la description clinique fournit suffisamment d'éléments pour un codage précis. H25.0 est écarté d'emblée car il s'agit manifestement d'un stade très avancé et non débutant."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, fumeur de longue date (2 paquets/jour depuis 30 ans), est hospitalisé en psychiatrie après un épisode aigu survenu lors d'une tentative de sevrage tabagique brutal. Il présente simultanément des hallucinations auditives (voix menaçantes), des idées délirantes de persécution, une humeur exaltée avec logorrhée et insomnie, ainsi qu'un épisode de désorientation temporo-spatiale fluctuante. L'équipe soignante note que le tableau clinique ne permet pas d'isoler un symptôme prédominant, les différentes composantes psychotiques, maniaques et hallucinatoires étant d'intensité comparable et intriquées.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F17.5) :
- F17.55 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Trouble psychotique" - "avec symptômes maniaques au premier plan"
- F17.52 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Trouble psychotique" - "avec hallucinations au premier plan"
- F17.53 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Trouble psychotique" - "avec symptômes polymorphes au premier plan"
- F17.56 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Trouble psychotique" - "mixte"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble psychotique survenant dans un contexte d'utilisation chronique de tabac (dépendance sévère) et de sevrage brutal. Le tableau clinique associe de manière intriquée : des hallucinations auditives (composante hallucinatoire), des idées délirantes de persécution (composante paranoïaque/polymorphe), une exaltation de l'humeur avec logorrhée et insomnie (composante maniaque), et une désorientation fluctuante. Aucune de ces dimensions symptomatiques ne prédomine clairement sur les autres, rendant le tableau véritablement mixte.", "codes_candidats": {"F17.52": "Envisagé car le patient présente des hallucinations auditives franches (voix menaçantes). Ce code serait approprié si les hallucinations constituaient le symptôme principal et dominant du tableau clinique, les autres symptômes étant au second plan.", "F17.55": "Envisagé car le patient présente une humeur exaltée, une logorrhée et une insomnie, évoquant des symptômes maniaques. Ce code serait retenu si ces symptômes maniaques étaient clairement au premier plan du tableau, les hallucinations et le délire étant accessoires.", "F17.53": "Envisagé car le tableau est riche et varié (hallucinations, délire, troubles de l'humeur, désorientation). Ce code correspond à des symptômes polymorphes au premier plan, mais il suppose que c'est justement le caractère polymorphe qui domine, avec des symptômes variés mais sans qu'aucun ne soit clairement identifiable comme prédominant — toutefois, le terme 'polymorphe au premier plan' implique encore une certaine prédominance du caractère polymorphe.", "F17.56": "Envisagé car le tableau associe de manière équilibrée et intriquée plusieurs dimensions symptomatiques (hallucinatoire, maniaque, délirante) sans qu'aucune ne prédomine. Le qualificatif 'mixte' traduit la coexistence de ces composantes à parts égales."}, "discrimination": "La distinction repose sur la hiérarchisation des symptômes au sein du trouble psychotique : F17.52 est réservé aux tableaux où les hallucinations dominent clairement ; F17.55 aux tableaux où les symptômes maniaques sont au premier plan ; F17.53 aux présentations où le caractère polymorphe (variété des symptômes) est lui-même le trait saillant, suggérant une richesse symptomatique dominante mais potentiellement fluctuante. F17.56 ('mixte') s'applique lorsque plusieurs composantes symptomatiques coexistent de manière simultanée et d'intensité comparable, sans qu'aucune dimension ne puisse être identifiée comme 'au premier plan'. C'est le code de choix quand le clinicien ne peut raisonnablement privilégier une composante sur les autres. La nuance entre F17.53 (polymorphe) et F17.56 (mixte) est la plus subtile : le polymorphe évoque une variabilité et une richesse symptomatique comme caractéristique dominante, tandis que le mixte traduit une coexistence stable et équilibrée de dimensions distinctes identifiables.", "code": "F17.56", "confidence": "high", "justification": "Le code F17.56 (mixte) est retenu car le tableau clinique associe de manière simultanée et d'intensité comparable des hallucinations auditives, des idées délirantes de persécution, des symptômes maniaques (exaltation, logorrhée, insomnie) et une désorientation. L'équipe soignante note explicitement qu'aucun symptôme ne prédomine et que les composantes sont 'intriquées'. F17.52 est écarté car les hallucinations ne sont pas au premier plan ; F17.55 est écarté car les symptômes maniaques ne dominent pas non plus. F17.53 (polymorphe) aurait pu être discuté, mais il est écarté car le tableau n'est pas tant caractérisé par une richesse symptomatique fluctuante que par la coexistence stable et équilibrée de dimensions psychopathologiques bien identifiées (hallucinatoire, maniaque, délirante), ce qui correspond précisément à la définition du caractère 'mixte' du code F17.56."}