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[User]
Cas clinique :
Un homme de 28 ans est amené aux urgences par les pompiers après avoir consommé une grande quantité d'amphétamines lors d'une soirée. À son arrivée, il présente une tachycardie à 145 bpm, une hypertension artérielle à 185/110 mmHg, une mydriase bilatérale, une agitation psychomotrice majeure et une hyperthermie à 39,8°C. Il est désorienté, ne reconnaît pas ses proches, tient des propos incohérents et semble réagir à des stimuli visuels inexistants, décrivant des insectes rampant sur sa peau. Il n'y a pas eu de crise convulsive observée ni rapportée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F15.0) :
- F15.03 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Intoxication aigüe" - "avec délirium"
- F15.06 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Intoxication aigüe" - "avec convulsions"
- F15.00 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Intoxication aigüe" - "sans complication"
- F15.02 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Intoxication aigüe" - "avec d’autres complications médicales"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau d'intoxication aiguë aux amphétamines (stimulants) avec des signes sympathomimétiques marqués (tachycardie, hypertension, mydriase, hyperthermie) et surtout un tableau psychiatrique associant désorientation, propos incohérents et hallucinations visuelles (zoopsies). Cette altération de la conscience avec hallucinations et désorientation constitue un syndrome confusionnel aigu, c'est-à-dire un délirium. L'hyperthermie et la tachycardie sévère constituent également des complications médicales, mais le tableau clinique dominant est le délirium.", "codes_candidats": {"F15.03": "Intoxication aiguë avec délirium — Ce code est envisagé car le patient présente une désorientation, des hallucinations visuelles et des propos incohérents, constituant un tableau de délirium (confusion mentale aiguë) dans le contexte d'une intoxication aux stimulants.", "F15.02": "Intoxication aiguë avec d'autres complications médicales — Ce code est envisagé car le patient présente une hyperthermie significative à 39,8°C, une tachycardie sévère et une hypertension artérielle marquée, qui sont des complications médicales somatiques de l'intoxication aux stimulants.", "F15.00": "Intoxication aiguë sans complication — Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on considérait que l'agitation et les signes sympathomimétiques font partie du tableau « habituel » d'une intoxication aux amphétamines, mais la présence d'hallucinations, de désorientation et de complications somatiques exclut ce diagnostic."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la caractérisation du 5e caractère : F15.00 s'applique lorsque l'intoxication se manifeste par les effets attendus de la substance sans complication surajoutée. F15.02 est réservé aux situations où des complications médicales somatiques dominent le tableau (par exemple, une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale aiguë, un syndrome coronarien). F15.03 s'applique spécifiquement lorsqu'un délirium (état confusionnel aigu avec altération de la conscience, désorientation, hallucinations et troubles de la pensée) survient au cours de l'intoxication. F15.06 serait retenu uniquement en cas de convulsions documentées. Lorsqu'un délirium et des complications médicales coexistent, le code le plus spécifique au tableau psychiatrique dominant (le délirium) doit être privilégié, car il caractérise la complication la plus significative de l'intoxication sur le plan des troubles mentaux et du comportement, conformément à la logique de classement du chapitre F de la CIM-10.", "code": "F15.03", "confidence": "high", "justification": "Le code F15.03 est retenu car le tableau clinique est dominé par un délirium franc : désorientation temporo-spatiale, hallucinations visuelles (zoopsies), propos incohérents et altération globale de la conscience, survenant dans le contexte direct d'une intoxication aiguë aux amphétamines (stimulants). F15.00 est exclu car il y a clairement des complications. F15.02 n'est pas retenu car, bien que des anomalies somatiques soient présentes (hyperthermie, tachycardie, HTA), le tableau est dominé par le syndrome confusionnel aigu qui constitue le délirium, et le code F15.03 est plus spécifique pour décrire cette présentation. F15.06 est exclu car aucune convulsion n'a été observée ni rapportée."}


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Cas clinique :
Une patiente de 72 ans, sans antécédent de rhumatisme articulaire aigu, est hospitalisée pour dyspnée d'effort progressive. L'échocardiographie transthoracique retrouve une valve mitrale remaniée avec un épaississement des feuillets et des calcifications annulaires dégénératives. On note un défaut de coaptation des feuillets mitraux entraînant un flux de régurgitation systolique modéré à sévère dans l'oreillette gauche, sans sténose mitrale associée. Le cardiologue conclut à une régurgitation mitrale dégénérative sur calcifications annulaires.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I34) :
- I34.9 : Atteinte non rhumatismale de la valvule mitrale, sans précision
- I34.2 : Sténose non rhumatismale (de la valvule) mitrale
- I34.8 : Autres atteintes non rhumatismales de la valvule mitrale
- I34.0 : Insuffisance (de la valvule) mitrale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente âgée présentant une régurgitation mitrale d'origine dégénérative (calcifications annulaires), donc non rhumatismale. Le mécanisme est clairement identifié (dégénératif) et le type de dysfonction valvulaire est précis : il s'agit d'une régurgitation (insuffisance) mitrale, sans composante sténosante. L'absence d'antécédent de RAA exclut formellement une origine rhumatismale.", "codes_candidats": {"I34.0": "Insuffisance (de la valvule) mitrale — Ce code couvre spécifiquement le reflux/la régurgitation mitrale non rhumatismale, qu'elle soit SAI ou de cause précisée (ici dégénérative). Le tableau clinique correspond exactement à la note d'inclusion de ce code : régurgitation mitrale de cause précisée, sauf rhumatismale.", "I34.8": "Autres atteintes non rhumatismales de la valvule mitrale — Ce code pourrait être envisagé si l'atteinte valvulaire ne correspondait à aucune des entités spécifiquement nommées dans la catégorie I34 (ni insuffisance, ni prolapsus, ni sténose). On pourrait s'y tromper en considérant que les calcifications annulaires constituent une atteinte « autre », mais c'est la conséquence fonctionnelle (la régurgitation) qui guide le codage.", "I34.9": "Atteinte non rhumatismale de la valvule mitrale, sans précision — Ce code serait utilisé uniquement si le type d'atteinte fonctionnelle (insuffisance, sténose, prolapsus) n'était pas précisé dans le dossier. Or ici, l'échocardiographie identifie clairement une régurgitation, ce qui permet un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision de l'atteinte fonctionnelle valvulaire : I34.0 est réservé à l'insuffisance/régurgitation mitrale non rhumatismale spécifiquement identifiée (sa note d'inclusion mentionne explicitement « reflux » et « régurgitation » mitrale SAI ou de cause précisée, sauf rhumatismale). I34.2 serait choisi en cas de sténose non rhumatismale (absente ici). I34.8 est un code résiduel pour les atteintes non rhumatismales qui ne correspondent ni à l'insuffisance (I34.0), ni au prolapsus (I34.1), ni à la sténose (I34.2) — par exemple une atteinte purement anatomique sans retentissement fonctionnel classifiable. I34.9 est le code « sans précision » utilisé uniquement quand la nature exacte du dysfonctionnement valvulaire n'est pas documentée. Ici, la régurgitation mitrale étant clairement objectivée et d'étiologie dégénérative (non rhumatismale), le code spécifique I34.0 s'impose et les codes moins précis (I34.8, I34.9) doivent être écartés conformément au principe de codage au plus haut niveau de spécificité.", "code": "I34.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une régurgitation mitrale d'origine dégénérative (calcifications annulaires), sans antécédent de RAA, ce qui correspond exactement à la définition et aux inclusions du code I34.0 : « Régurgitation mitrale SAI ou de cause précisée, sauf rhumatismale ». Le code I34.8 est écarté car l'atteinte fonctionnelle est spécifiquement une insuffisance/régurgitation, entité nommément couverte par I34.0 — les calcifications ne constituent pas une « autre atteinte » distincte mais le mécanisme étiologique de la régurgitation. Le code I34.9 est écarté car le type d'atteinte est parfaitement précisé (régurgitation), rendant le code « sans précision » inapproprié. Le code I34.2 (sténose) est écarté car aucun gradient sténosant n'est décrit."}


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Cas clinique :
Un garçon de 14 ans consulte pour des douleurs lombaires basses et des fessalgies à bascule évoluant depuis 6 mois, avec raideur matinale prolongée. L'examen clinique retrouve une limitation de la mobilité rachidienne lombaire, une sacro-iliite bilatérale confirmée à l'IRM, ainsi qu'une arthrite du genou droit. Le bilan biologique révèle un HLA-B27 positif et un syndrome inflammatoire modéré. Il n'y a pas de fièvre, pas d'éruption cutanée ni d'atteinte viscérale associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M08) :
- M08.1 : Spondylarthrite ankylosante juvénile
- M08.4 : Polyarthrite pauciarticulaire juvénile
- M08.2 : Polyarthrite juvénile avec début systémique
- M08.8 : Autres polyarthrites juvéniles

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un adolescent de moins de 16 ans présentant un tableau d'atteinte axiale prédominante (rachis lombaire et sacro-iliaques) associée à une arthrite périphérique (genou droit). La positivité du HLA-B27, la sacro-iliite bilatérale à l'IRM et les rachialgies inflammatoires orientent vers une spondylarthropathie juvénile. L'absence de fièvre hectique, d'éruption cutanée et d'atteinte systémique (sérite, hépato-splénomégalie) écarte un début systémique. Le nombre d'articulations périphériques atteintes (une seule) pourrait évoquer une forme pauciarticulaire, mais c'est l'atteinte axiale qui domine le tableau.", "codes_candidats": [{"code": "M08.1", "libelle": "Spondylarthrite ankylosante juvénile", "raison_envisagee": "Tableau dominé par une atteinte axiale (sacro-iliite bilatérale, raideur rachidienne lombaire) chez un adolescent HLA-B27 positif, avec début avant 16 ans. C'est la forme juvénile de la spondylarthrite ankylosante, correspondant exactement à ce profil clinique."}, {"code": "M08.4", "libelle": "Polyarthrite pauciarticulaire juvénile", "raison_envisagee": "Le patient ne présente qu'une seule articulation périphérique atteinte (genou droit), ce qui pourrait faire évoquer une forme oligoarticulaire (pauciarticulaire = ≤4 articulations). Certaines formes pauciarticulaires du grand enfant HLA-B27 positif peuvent évoluer vers une spondylarthropathie, ce qui rend la distinction subtile."}, {"code": "M08.2", "libelle": "Polyarthrite juvénile avec début systémique", "raison_envisagee": "Le syndrome inflammatoire biologique pourrait initialement faire évoquer un début systémique (maladie de Still). Cependant, l'absence totale de signes systémiques caractéristiques (fièvre hectique quotidienne, éruption maculaire fugace, sérite, adénopathies, hépato-splénomégalie) permet d'écarter rapidement cette hypothèse."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la topographie de l'atteinte et le phénotype clinique dominant. M08.1 (spondylarthrite ankylosante juvénile) est spécifiquement réservé aux formes avec atteinte axiale prédominante (sacro-iliite, spondylite) débutant avant l'âge adulte — elle exclut d'ailleurs explicitement la spondylarthrite ankylosante de l'adulte (M45). M08.4 (polyarthrite pauciarticulaire juvénile) concerne les formes à prédominance articulaire périphérique avec ≤4 articulations atteintes, sans atteinte axiale significative ; même si le patient n'a qu'une arthrite périphérique, c'est l'atteinte sacro-iliaque et rachidienne qui caractérise son tableau. M08.2 (début systémique / maladie de Still) exige la présence de manifestations extra-articulaires systémiques (fièvre, éruption), absentes ici — et elle exclut la maladie de Still de l'adulte (M06.1). La sacro-iliite bilatérale avec HLA-B27 positif chez un adolescent est le marqueur discriminant décisif en faveur de M08.1.", "code": "M08.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M08.1 est retenu car le tableau clinique est dominé par une atteinte axiale caractéristique (sacro-iliite bilatérale à l'IRM, raideur rachidienne lombaire inflammatoire) chez un adolescent HLA-B27 positif, ce qui définit précisément la spondylarthrite ankylosante juvénile. M08.4 est écarté car, bien que le patient n'ait qu'une seule arthrite périphérique, la forme pauciarticulaire ne rend pas compte de l'atteinte sacro-iliaque et rachidienne qui constitue le cœur du tableau ; dans la polyarthrite pauciarticulaire juvénile, l'atteinte est essentiellement périphérique (genoux, chevilles). M08.2 est écarté en l'absence de tout signe systémique (pas de fièvre hectique, pas d'éruption, pas de sérite). M08.8 (autres polyarthrites juvéniles) n'est pas approprié car il s'agit d'un code résiduel utilisé quand aucune catégorie spécifique ne correspond, or M08.1 correspond parfaitement ici."}


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Cas clinique :
Un enfant de 4 ans présente des lésions ostéolytiques multiples du crâne et du fémur droit, associées à un diabète insipide et une exophtalmie bilatérale. La biopsie osseuse révèle une prolifération de cellules de Langerhans CD1a+ et S100+. L'ensemble du bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino-pelvien, bilan hépatique, NFS) ne retrouve aucune atteinte viscérale, pulmonaire, hépatique, splénique ou hématologique : seul le système osseux est concerné, avec une atteinte hypophysaire secondaire à l'extension locale de la lésion crânienne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C96) :
- C96.5 : Histiocytose à cellules de Langerhans multifocale et unisystémique
- C96.6 : Histiocytose à cellules de Langerhans unifocale
- C96.0 : Histiocytose à cellules de Langerhans multifocale et multisystémique (disséminée) [Maladie de Letterer-Siwe]
- C96.9 : Tumeur maligne des tissus lymphoïde, hématopoïétique et apparentés, sans précision

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une histiocytose à cellules de Langerhans (histiocytose X) confirmée histologiquement, avec une atteinte multifocale (plusieurs os atteints : crâne et fémur) mais limitée à un seul système organique (le squelette). Le diabète insipide et l'exophtalmie sont liés à l'extension locale de la lésion crânienne vers l'hypophyse et l'orbite, et ne constituent pas une atteinte d'un second système organique à proprement parler. Cette triade classique (lésions osseuses crâniennes, diabète insipide, exophtalmie) correspond à la maladie de Hand-Schüller-Christian.", "codes_candidats": {"C96.5": "Histiocytose à cellules de Langerhans multifocale et unisystémique — Correspond à une atteinte de plusieurs sites au sein d'un même système (ici le squelette). Inclut explicitement la maladie de Hand-Schüller-Christian et l'histiocytose X multifocale.", "C96.0": "Histiocytose à cellules de Langerhans multifocale et multisystémique (disséminée) [Maladie de Letterer-Siwe] — Envisagé car l'atteinte est multifocale et le tableau est riche (os, diabète insipide, exophtalmie), ce qui pourrait faire évoquer une dissémination multisystémique. Cependant, il n'y a pas d'atteinte d'un second système organique distinct (pas d'atteinte cutanée diffuse, hépatique, splénique, pulmonaire ou hématologique).", "C96.6": "Histiocytose à cellules de Langerhans unifocale — Envisagé car il s'agit d'une histiocytose à cellules de Langerhans, mais ici l'atteinte est clairement multifocale (crâne + fémur), ce qui exclut le caractère unifocal."}, "discrimination": "La distinction repose sur deux axes : le nombre de foyers (unifocal vs multifocal) et le nombre de systèmes atteints (unisystémique vs multisystémique). C96.6 est réservé aux formes unifocales (une seule lésion isolée, granulome éosinophile solitaire). C96.5 correspond aux formes multifocales mais limitées à un seul système organique (typiquement le squelette), incluant la maladie de Hand-Schüller-Christian. C96.0 est réservé aux formes disséminées multisystémiques (atteinte de plusieurs systèmes organiques distincts : peau, foie, rate, moelle, poumons…), correspondant à la maladie de Letterer-Siwe, forme la plus grave du nourrisson. Le piège ici est que la triade exophtalmie-diabète insipide-lacunes osseuses peut sembler multisystémique, mais le diabète insipide et l'exophtalmie résultent de l'extension locale osseuse crânienne et non d'une atteinte systémique indépendante.", "code": "C96.5", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic correspond à une maladie de Hand-Schüller-Christian, explicitement incluse dans C96.5. L'atteinte est multifocale (crâne + fémur) mais unisystémique (système osseux uniquement). C96.0 est exclu car il n'y a pas d'atteinte multisystémique vraie (pas de dissémination à la peau, au foie, à la rate, aux poumons ou à la moelle osseuse) ; la maladie de Letterer-Siwe concerne des formes aiguës disséminées du nourrisson. C96.6 est exclu car l'atteinte n'est pas unifocale (plusieurs localisations osseuses). C96.9 n'est pas approprié car le diagnostic est précis et histologiquement confirmé."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans, de retour d'un séjour au Brésil rural, est hospitalisé pour un ictère fébrile d'apparition brutale avec hémorragies gingivales, vomissements noirâtres (vomito negro) et insuffisance hépatique aiguë. La sérologie dengue (NS1 et IgM) revient négative. Le patient n'était pas vacciné contre la fièvre jaune malgré l'obligation vaccinale pour cette zone. Une PCR spécifique confirme la présence du virus amaril.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A92-A99) :
- A95 : Fièvre jaune
- A98 : Autres fièvres hémorragiques virales, non classées ailleurs
- A93 : Autres fièvres virales transmises par des arthropodes, non classées ailleurs
- A97 : Dengue

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une fièvre hémorragique avec atteinte hépatique sévère (ictère, vomissements noirs évoquant une hémorragie digestive haute) chez un voyageur non vacciné revenant d'une zone endémique au Brésil. Le vomito negro est un signe classique de la fièvre jaune dans sa forme grave. La PCR confirme le virus amaril (virus de la fièvre jaune). La sérologie dengue négative exclut une dengue hémorragique.", "codes_candidats": {"A95": {"libelle": "Fièvre jaune", "raison_envisagee": "Le virus amaril est confirmé par PCR, le tableau clinique est typique de la fièvre jaune dans sa forme hépato-rénale grave (ictère, hémorragies, vomito negro), et le patient revient d'une zone endémique sans vaccination. Ce code couvre spécifiquement cette pathologie."}, "A98": {"libelle": "Autres fièvres hémorragiques virales, non classées ailleurs", "raison_envisagee": "Le tableau de fièvre hémorragique virale pourrait orienter vers ce code résiduel. Cependant, A98 est un code 'non classées ailleurs' qui ne s'applique que lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe. La fièvre jaune dispose de son propre code dédié (A95)."}, "A97": {"libelle": "Dengue", "raison_envisagee": "La dengue hémorragique est un diagnostic différentiel majeur dans cette zone géographique, avec un tableau pouvant associer fièvre, hémorragies et atteinte hépatique. Cependant, la sérologie dengue est négative et la PCR a identifié le virus amaril, excluant ce diagnostic."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs niveaux : (1) **Spécificité du code** : A95 (Fièvre jaune) est un code spécifique dédié au virus amaril, confirmé ici par PCR. Il prime sur A98 qui est un code résiduel ('non classées ailleurs') réservé aux fièvres hémorragiques virales n'ayant PAS de code propre. (2) **Exclusions formelles** : A98 exclut explicitement la dengue (A97) et le chikungunya (A92.0), mais la fièvre jaune (A95) n'a même pas besoin d'être mentionnée en exclusion de A98 car elle dispose déjà de sa propre catégorie à trois caractères. (3) **Élimination de la dengue** : A97 est écarté par la sérologie négative et l'identification d'un autre virus. (4) **A93 (Autres fièvres virales transmises par arthropodes, NCA)** ne convient pas non plus car la fièvre jaune, bien que transmise par un arthropode (moustique Aedes), a son code spécifique A95. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible.", "code": "A95", "confidence": "high", "justification": "Le code A95 (Fièvre jaune) est le seul code correct car : (1) le virus amaril est formellement identifié par PCR, (2) le tableau clinique est typique de la fièvre jaune grave, (3) A95 est le code spécifique dédié à cette pathologie dans la CIM-10. A98 ne peut pas être utilisé car il est réservé aux fièvres hémorragiques virales qui ne disposent PAS d'un code propre — or la fièvre jaune en possède un. A97 (Dengue) est exclu par la négativité de la sérologie dengue et la positivité de la PCR amarile. A93 est un code résiduel pour les fièvres virales à arthropodes sans code spécifique, ce qui n'est pas le cas ici. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose A95."}


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Cas clinique :
Un garçon de 7 ans est hospitalisé pour une pneumonie sévère récidivante. Le bilan immunologique révèle un déficit immunitaire combiné avec hypogammaglobulinémie. L'examen clinique met en évidence un eczéma chronique étendu depuis la petite enfance et la NFS montre une thrombocytopénie persistante à 35 000/mm³ avec des plaquettes de petite taille. Le médecin hésite entre un déficit immunitaire non spécifié associé à des anomalies majeures et un syndrome plus précis.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D82) :
- D82.2 : Déficit immunitaire avec micromélie
- D82.3 : Déficit immunitaire avec réponse héréditaire anormale au virus d'Epstein–Barr
- D82.0 : Syndrome de Wiskott–Aldrich
- D82.9 : Déficit immunitaire associé à une anomalie majeure, sans précision

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe trois éléments cardinaux : un déficit immunitaire (infections récurrentes, hypogammaglobulinémie), une thrombocytopénie avec microplaquettes (plaquettes de petite taille, ce qui est caractéristique), et un eczéma chronique. Cette triade est pathognomonique du syndrome de Wiskott-Aldrich, maladie liée à l'X touchant les garçons. Les pneumonies récidivantes témoignent du déficit immunitaire humoral et cellulaire combiné.", "codes_candidats": [{"code": "D82.0", "libelle": "Syndrome de Wiskott–Aldrich", "raison": "La triade déficit immunitaire + thrombocytopénie + eczéma correspond exactement à la note d'inclusion de ce code. Les microplaquettes orientent spécifiquement vers ce diagnostic. Le sexe masculin est concordant avec la transmission liée à l'X."}, {"code": "D82.9", "libelle": "Déficit immunitaire associé à une anomalie majeure, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si le clinicien ne reconnaît pas la triade spécifique et code simplement un déficit immunitaire avec anomalies associées sans précision. Cependant, la présence de tous les éléments caractéristiques rend ce code inapproprié car trop imprécis."}, {"code": "D82.2", "libelle": "Déficit immunitaire avec micromélie", "raison": "Ce code pourrait être brièvement évoqué car il s'agit aussi d'un déficit immunitaire avec anomalie associée, mais la micromélie (raccourcissement des membres) est absente du tableau clinique. Aucun élément squelettique n'est mentionné."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la reconnaissance de la triade spécifique du syndrome de Wiskott-Aldrich : (1) déficit immunitaire, (2) thrombocytopénie (surtout avec microplaquettes, signe quasi-pathognomonique), et (3) eczéma. Le code D82.0 inclut explicitement « Déficit immunitaire avec thrombocytopénie et eczéma ». Le code D82.9 ne doit être utilisé que lorsqu'aucun syndrome spécifique n'est identifiable dans la catégorie D82. Le code D82.2 concerne un raccourcissement des membres (micromélie), absent ici. Le code D82.3 concerne une susceptibilité anormale au virus d'Epstein-Barr (maladie lymphoproliférative liée à l'X), qui est un diagnostic différent malgré la transmission liée à l'X commune. La règle fondamentale du codage CIM-10 est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible lorsque les éléments cliniques le permettent.", "code": "D82.0", "confidence": "high", "justification": "Le code D82.0 (Syndrome de Wiskott-Aldrich) est le seul code correct car le cas présente la triade complète déficit immunitaire + thrombocytopénie + eczéma, explicitement mentionnée dans la note d'inclusion du code. La présence de microplaquettes renforce le diagnostic. Le code D82.9 est écarté car un diagnostic spécifique est identifiable. Le code D82.2 est écarté car il n'y a aucune micromélie. Le code D82.3 est écarté car il n'y a aucune mention d'infection à EBV ni de syndrome lymphoprolifératif."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 34 ans, ancien consommateur quotidien de cannabis pendant 12 ans, consulte en addictologie pour son suivi. Il a arrêté toute consommation de cannabis il y a 14 mois. Il ne présente plus aucun signe de craving, ne fréquente plus les milieux de consommation, a repris une activité professionnelle stable et rapporte un sommeil normalisé sans aide pharmacologique. Cependant, il mentionne encore une légère irritabilité occasionnelle qu'il attribue lui-même à des facteurs professionnels et non au sevrage. Son médecin addictologue considère qu'il n'y a plus de symptôme résiduel lié à la dépendance au cannabis.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F12.20) :
- F12.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"
- F12.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"
- F12.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient ayant un antécédent bien documenté de syndrome de dépendance au cannabis (consommation quotidienne pendant 12 ans). L'abstinence est maintenue depuis 14 mois. Le tableau clinique montre une disparition complète des symptômes liés à la dépendance : absence de craving, réinsertion socioprofessionnelle, normalisation du sommeil, pas de symptôme résiduel attribuable au sevrage. L'irritabilité résiduelle est jugée non liée à la dépendance. Le clinicien conclut à l'absence de symptôme résiduel de la dépendance.", "codes_candidats": {"F12.200": {"libelle": "Actuellement abstinent en rémission récente", "raison_envisagee": "Le patient est bien abstinent. On pourrait envisager ce code si l'on considère que 14 mois représente encore une phase récente de rémission. Ce code s'applique typiquement aux premiers mois d'abstinence, lorsque le risque de rechute est encore élevé et que la rémission vient de débuter."}, "F12.201": {"libelle": "Actuellement abstinent en rémission partielle", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code en raison de l'irritabilité occasionnelle mentionnée par le patient. Si l'on interprétait ce symptôme comme un signe résiduel de la dépendance (symptôme persistant mais atténué), la rémission serait qualifiée de partielle. Cependant, le clinicien a explicitement écarté le lien avec la dépendance au cannabis."}, "F12.202": {"libelle": "Actuellement abstinent en rémission complète", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent depuis plus d'un an, ne présente plus aucun symptôme résiduel attribuable à la dépendance au cannabis selon l'évaluation clinique. Tous les critères de dépendance antérieurs (craving, perte de contrôle, retentissement socioprofessionnel, troubles du sommeil) ont disparu. La rémission est jugée complète par le médecin."}}, "discrimination": "La distinction entre ces trois codes repose sur deux axes : la temporalité de l'abstinence et la persistance ou non de symptômes résiduels liés à la dépendance. Le code F12.200 ('rémission récente') s'applique aux phases initiales de l'abstinence (généralement les premiers mois), quand le patient vient tout juste de cesser sa consommation et que la stabilité de la rémission n'est pas encore établie. Le code F12.201 ('rémission partielle') s'applique lorsque l'abstinence est maintenue mais que des symptômes résiduels de la dépendance persistent de manière atténuée (craving intermittent, troubles du sommeil résiduels, anxiété liée au sevrage, etc.) — certains critères de dépendance sont encore partiellement remplis. Le code F12.202 ('rémission complète') s'applique lorsque l'abstinence est bien établie dans le temps ET qu'aucun critère diagnostique de la dépendance n'est plus rempli, même partiellement. C'est le stade où le patient est considéré comme cliniquement guéri de sa dépendance active, bien que le diagnostic reste codé pour mémoire.", "code": "F12.202", "confidence": "high", "justification": "Le code F12.202 est retenu car le patient remplit les deux conditions de la rémission complète : (1) une abstinence prolongée et bien établie (14 mois), ce qui exclut F12.200 (rémission récente, réservée aux phases initiales de l'arrêt) ; et (2) une disparition complète de tous les symptômes liés à la dépendance au cannabis, validée par l'évaluation clinique de l'addictologue, ce qui exclut F12.201 (rémission partielle, qui supposerait la persistance de symptômes résiduels attribuables à la dépendance). L'irritabilité occasionnelle a été explicitement jugée non liée à la dépendance au cannabis par le clinicien, et ne doit donc pas être prise en compte pour qualifier la rémission de partielle."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 72 ans consulte aux urgences pour une tuméfaction douloureuse apparue dans le pli de l'aine droit, sous le ligament inguinal, irréductible depuis 6 heures. L'examen clinique retrouve une masse ferme, douloureuse, située en dedans du pouls fémoral, en dessous de la ligne de Malgaigne. Le chirurgien hésite entre une hernie inguinale engouée et une autre entité anatomique avant de programmer une intervention en urgence.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K40-K46) :
- K41 : Hernie crurale
- K46 : Hernie abdominale non précisée
- K40 : Hernie inguinale
- K44 : Hernie diaphragmatique

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[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une tuméfaction inguinale irréductible et douloureuse. Cependant, plusieurs éléments sémiologiques orientent le diagnostic : la masse se situe SOUS le ligament inguinal (et non au-dessus), en dedans des vaisseaux fémoraux, au niveau de l'orifice crural (anneau fémoral). Le sexe féminin et l'âge avancé sont des facteurs de risque classiques. La localisation sous la ligne de Malgaigne est l'élément discriminant fondamental entre hernie inguinale et hernie crurale.", "codes_candidats": {"K41 - Hernie crurale": "Fortement envisagé car la tuméfaction siège sous le ligament inguinal, en dedans du pouls fémoral, au niveau du canal crural. Le terrain (femme âgée) est typique. La localisation sous la ligne de Malgaigne est le critère anatomique clé.", "K40 - Hernie inguinale": "Envisagé initialement car la tuméfaction est dans la région de l'aine, ce qui peut prêter à confusion clinique. La hernie inguinale (bubonocèle, hernie directe, indirecte ou scrotale) passe cependant AU-DESSUS du ligament inguinal, au-dessus de la ligne de Malgaigne.", "K46 - Hernie abdominale non précisée": "Pourrait être envisagé en cas d'incertitude diagnostique, car ce code englobe les hernies SAI, interstitielles et intra-abdominales. Cependant, ce code ne doit être utilisé qu'en l'absence de précision anatomique suffisante, ce qui n'est pas le cas ici."}, "discrimination": "La distinction fondamentale entre K40 et K41 repose sur le rapport anatomique avec le ligament inguinal (ligne de Malgaigne) : K40 (hernie inguinale) correspond à une hernie passant par le canal inguinal, AU-DESSUS du ligament inguinal ; K41 (hernie crurale) correspond à une hernie passant par le canal crural (fémoral), EN DESSOUS du ligament inguinal, en dedans des vaisseaux fémoraux. K46 est un code par défaut réservé aux situations où la localisation anatomique précise n'est pas documentée — il ne doit jamais être utilisé quand l'examen clinique ou chirurgical permet d'identifier le type de hernie. Les inclusions de K40 (bubonocèle, hernie directe, indirecte, oblique, scrotale) concernent toutes le trajet inguinal, tandis que K41 concerne exclusivement le trajet crural.", "code": "K41", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une tuméfaction située sous le ligament inguinal, en dedans du pouls fémoral, chez une femme âgée — tous ces éléments correspondent à la définition anatomique de la hernie crurale (K41). Le code K40 est écarté car la masse ne siège pas au-dessus du ligament inguinal et ne suit pas le trajet du canal inguinal (hernie directe, indirecte, oblique ou scrotale sont toutes sus-inguinales). Le code K46 est écarté car la localisation anatomique est clairement précisée par l'examen clinique (sous la ligne de Malgaigne, en dedans des vaisseaux fémoraux), rendant inapproprié l'usage d'un code non précisé. La spécificité du codage CIM-10 impose de coder au niveau le plus précis possible lorsque l'information clinique le permet."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, consommateur chronique de benzodiazépines à forte dose (bromazépam 36 mg/jour depuis 8 ans), est hospitalisé après un arrêt brutal de son traitement il y a 72 heures. Il présente un tableau de confusion majeure avec désorientation temporo-spatiale, agitation psychomotrice intense, hallucinations visuelles zoopsiques (voit des insectes sur les murs), tremblements généralisés et sueurs profuses. La température est à 38.4°C. L'infirmière signale un épisode de raideur tonique généralisée de 45 secondes avec révulsion oculaire et morsure latérale de langue survenu lors de la nuit, suivi d'une phase postcritique de 10 minutes. L'EEG réalisé en urgence montre des anomalies paroxystiques diffuses compatibles avec une crise comitiale généralisée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F13.4) :
- F13.41 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de sevrage avec délirium" - "avec convulsions"
- F13.40 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Syndrome de sevrage avec délirium" - "sans convulsion"

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de sevrage aux benzodiazépines (sédatifs/hypnotiques) survenant après un arrêt brutal d'une consommation chronique à forte dose. Le tableau clinique associe : 1) un délirium de sevrage caractérisé (confusion, désorientation, hallucinations visuelles zoopsiques, agitation, signes neurovégétatifs avec hyperthermie et sueurs), correspondant au classique delirium tremens lié aux sédatifs ; 2) un épisode convulsif généralisé tonico-clonique documenté cliniquement (raideur tonique, révulsion oculaire, morsure de langue, phase postcritique) et confirmé par l'EEG montrant des anomalies paroxystiques. Les deux composantes — délirium ET convulsions — sont présentes dans ce tableau de sevrage.", "codes_candidats": [{"code": "F13.40", "libelle": "Syndrome de sevrage avec délirium, sans convulsion", "pourquoi_envisage": "Le tableau de délirium de sevrage aux sédatifs/hypnotiques est au premier plan et très complet (confusion, hallucinations zoopsiques, agitation, signes neurovégétatifs). Si l'on n'avait pas documenté l'épisode convulsif nocturne, ce code serait approprié. Il correspond au délirium trémens classique sans complication épileptique."}, {"code": "F13.41", "libelle": "Syndrome de sevrage avec délirium, avec convulsions", "pourquoi_envisage": "Le tableau associe clairement un délirium de sevrage ET un épisode convulsif généralisé documenté cliniquement et par l'EEG. La crise tonico-clonique avec morsure de langue, révulsion oculaire et phase postcritique est caractéristique. Ce code capture la totalité du tableau clinique : le délirium ET les convulsions dans le cadre du sevrage."}], "discrimination": "La différence entre F13.40 et F13.41 repose exclusivement sur la présence ou l'absence de convulsions accompagnant le délirium de sevrage. Les deux codes partagent la même catégorie (F13.4 : syndrome de sevrage avec délirium aux sédatifs/hypnotiques) et incluent tous deux le délirium trémens. Le cinquième caractère est discriminant : '0' pour l'absence de convulsions, '1' pour leur présence. Il est essentiel de documenter objectivement l'épisode convulsif (description sémiologique précise, EEG, témoignage soignant) pour justifier le choix du code F13.41. Une simple suspicion de crise ou des myoclonies isolées ne suffiraient pas à retenir le code avec convulsions. Ici, la description clinique détaillée (raideur tonique généralisée, révulsion oculaire, morsure de langue, phase postcritique) et la confirmation EEG ne laissent aucun doute sur la réalité de la crise comitiale.", "code": "F13.41", "confidence": "high", "justification": "Le code F13.41 est retenu car le patient présente simultanément les deux composantes requises : 1) un syndrome de sevrage avec délirium avéré (confusion, hallucinations zoopsiques, agitation, signes neurovégétatifs) lié à l'arrêt brutal de benzodiazépines (sédatifs), ET 2) des convulsions documentées de manière formelle — crise tonico-clonique généralisée avec sémiologie complète (phase tonique, révulsion oculaire, morsure de langue, phase postcritique) et confirmation par EEG. Le code F13.40 est écarté car il ne rendrait pas compte de la complication convulsive, ce qui sous-estimerait la gravité du tableau et la charge en soins. Le cinquième caractère '1' (avec convulsions) est ici pleinement justifié par les éléments cliniques et paracliniques objectifs."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans est hospitalisé pour des douleurs articulaires inflammatoires touchant les poignets, les genoux et les chevilles, évoluant depuis 8 mois. Le bilan biologique révèle un facteur rhumatoïde positif et des anticorps anti-CCP positifs. L'examen clinique met en évidence un gonflement fluctuant en regard de la bourse séreuse olécranienne droite et de la bourse pré-rotulienne gauche, confirmé par l'échographie qui montre un épaississement synovial des bourses séreuses avec épanchement, sans érosion articulaire significative.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M06) :
- M06.2 : Bursite rhumatoïde
- M06.9 : Polyarthrite rhumatoïde, sans précision
- M06.4 : Polyarthropathie inflammatoire
- M06.1 : Maladie de Still survenant chez l'adulte

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau de polyarthrite rhumatoïde confirmée biologiquement (FR+ et anti-CCP+). Cependant, la manifestation clinique prédominante et motivant l'hospitalisation est l'atteinte des bourses séreuses (olécranienne et pré-rotulienne) avec épaississement synovial, ce qui correspond à une bursite dans un contexte rhumatoïde. Il ne s'agit pas d'une simple polyarthrite rhumatoïde diffuse sans caractérisation, ni d'une maladie de Still, ni d'une polyarthropathie inflammatoire non spécifique.", "codes_candidats": {"M06.2 - Bursite rhumatoïde": "L'atteinte principale est une inflammation des bourses séreuses (olécranienne et pré-rotulienne) dans un contexte de polyarthrite rhumatoïde avérée. L'échographie confirme l'épaississement synovial des bourses. Ce code cible spécifiquement cette manifestation extra-articulaire bursale de la PR.", "M06.9 - Polyarthrite rhumatoïde, sans précision": "Le patient a bien une polyarthrite rhumatoïde (FR+, anti-CCP+, atteinte polyarticulaire). Ce code pourrait être retenu si l'on considérait le diagnostic global sans tenir compte de la manifestation spécifique bursale. Cependant, il s'agit d'un code par défaut, moins précis.", "M06.4 - Polyarthropathie inflammatoire": "L'atteinte polyarticulaire inflammatoire pourrait évoquer ce code, mais la positivité du FR et des anti-CCP oriente clairement vers une polyarthrite rhumatoïde et non vers une polyarthropathie inflammatoire non classée ailleurs. Ce code est réservé aux polyarthropathies inflammatoires ne répondant pas aux critères d'une PR définie."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de spécificité du codage. M06.9 est un code générique de la PR utilisé en l'absence de manifestation spécifique identifiée. M06.2 est un code plus précis qui identifie une manifestation particulière de la PR : l'atteinte bursale. M06.4 est exclu car il concerne les polyarthropathies inflammatoires qui ne sont PAS classées comme PR (absence de critères sérologiques ou cliniques suffisants pour la PR). M06.1 (maladie de Still de l'adulte) est écarté car il nécessite un tableau associant fièvre hectique, éruption cutanée fugace saumonée et hyperleucocytose, absents ici. La règle de codage impose de choisir le code le plus spécifique disponible : ici, la bursite rhumatoïde étant clairement documentée cliniquement et échographiquement comme manifestation principale, M06.2 prime sur M06.9.", "code": "M06.2", "confidence": "high", "justification": "Le code M06.2 (Bursite rhumatoïde) est retenu car la manifestation clinique principale et documentée est l'atteinte inflammatoire des bourses séreuses (olécranienne et pré-rotulienne) dans un contexte de polyarthrite rhumatoïde confirmée. M06.9 est écarté car il est moins spécifique : la règle de codage CIM-10 impose de coder au niveau de précision le plus élevé possible lorsque la documentation clinique le permet. M06.4 est écarté car le patient remplit les critères biologiques de la PR (FR+ et anti-CCP+), ce qui exclut le recours à un code de polyarthropathie inflammatoire non classée. M06.1 est écarté car aucun élément clinique ne suggère une maladie de Still de l'adulte (pas de fièvre hectique, pas d'éruption caractéristique, pas de ferritinémie effondrée en glycosylation)."}


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Cas clinique :
Une patiente de 68 ans est hospitalisée pour une asthénie sévère et des paresthésies des membres inférieurs. Le bilan sanguin révèle une anémie macrocytaire avec un VGM à 118 fL et des mégaloblastes au myélogramme. Le dosage de vitamine B12 sérique est normal, le taux de folates sériques et érythrocytaires est également dans les normes. Un traitement d'épreuve par vitamine B12 injectable puis par acide folique oral est tenté successivement pendant plusieurs semaines sans amélioration hématologique significative. Le bilan étiologique ne retrouve ni malabsorption, ni carence d'apport, ni prise médicamenteuse incriminable.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D50-D53) :
- D53 : Autres anémies nutritionnelles
- D52 : Anémie par carence en acide folique
- D51 : Anémie par carence en vitamine B_12
- D50 : Anémie par carence en fer

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une anémie mégaloblastique confirmée au myélogramme (mégaloblastes, VGM élevé à 118 fL), survenant chez une patiente âgée avec des signes neurologiques associés. Le point essentiel est que les dosages de vitamine B12 et de folates sont normaux, et surtout que l'anémie ne répond ni au traitement par vitamine B12, ni au traitement par acide folique. Cela oriente vers une anémie mégaloblastique d'un mécanisme nutritionnel autre, possiblement liée à un déficit enzymatique ou à une carence en un autre cofacteur impliqué dans la synthèse de l'ADN.", "codes_candidats": {"D51": {"libelle": "Anémie par carence en vitamine B12", "raison_envisagee": "L'anémie est mégaloblastique avec des signes neurologiques (paresthésies), tableau classiquement évocateur d'une carence en B12. C'est le premier diagnostic différentiel à évoquer devant une anémie macrocytaire mégaloblastique."}, "D52": {"libelle": "Anémie par carence en acide folique", "raison_envisagee": "Deuxième cause classique d'anémie mégaloblastique. Le tableau macrocytaire avec mégaloblastes peut correspondre à une carence en folates, d'où le traitement d'épreuve tenté."}, "D53": {"libelle": "Autres anémies nutritionnelles", "raison_envisagee": "Ce code comprend explicitement l'anémie mégaloblastique ne répondant pas au traitement par la vitamine B12 ou l'acide folique. Le scénario correspond exactement à cette inclusion : anémie mégaloblastique réfractaire aux deux traitements standards."}}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la réponse thérapeutique et les dosages vitaminiques. D51 nécessite une carence documentée en vitamine B12 (ici le dosage est normal et le traitement inefficace). D52 nécessite une carence en folates (ici le dosage est normal et le traitement inefficace). D53 est spécifiquement prévu par la CIM-10 pour les anémies mégaloblastiques qui ne répondent ni à la vitamine B12 ni à l'acide folique, ce qui constitue une note d'inclusion explicite de ce code. D50 est écarté d'emblée car l'anémie est macrocytaire et non microcytaire hypochrome. La note d'inclusion de D53 — « anémie mégaloblastique ne répondant pas au traitement par la vitamine B12 ou l'acide folique » — est le critère décisif de discrimination.", "code": "D53", "confidence": "high", "justification": "Le code D53 est le seul approprié car la note d'inclusion de ce code mentionne explicitement « anémie mégaloblastique ne répondant pas au traitement par la vitamine B12 ou l'acide folique », ce qui correspond exactement au tableau clinique présenté. D51 est exclu car il n'y a pas de carence en B12 documentée et le traitement par B12 est resté inefficace. D52 est exclu car les folates sont normaux et la supplémentation en acide folique n'a pas corrigé l'anémie. D50 est exclu car il s'agit d'une anémie macrocytaire mégaloblastique et non d'une anémie microcytaire hypochrome ferriprive. Le code D53 constitue donc le code résiduel approprié pour cette catégorie d'anémies nutritionnelles mégaloblastiques ne relevant ni de la B12 ni des folates."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, porteur d'une BPCO connue, est hospitalisé pour une pneumopathie infectieuse. Au 5ème jour d'hospitalisation, il est transféré en réanimation pour une détérioration rapide de ses échanges gazeux avec une PaO2 à 52 mmHg et une PaCO2 à 58 mmHg sous oxygénothérapie à 6 L/min, nécessitant une ventilation non invasive. Le scanner thoracique ne montre pas d'embolie pulmonaire ni de pneumothorax. Aucun geste invasif respiratoire n'a été réalisé durant l'hospitalisation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J95-J99) :
- J99 : Troubles respiratoires au cours de maladies classées ailleurs
- J98 : Autres troubles respiratoires
- J96 : Insuffisance respiratoire, non classée ailleurs
- J95 : Troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et hypercapnique survenant dans un contexte de pneumopathie infectieuse sur terrain de BPCO. Les gaz du sang confirment une insuffisance respiratoire sévère (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg). Il n'y a pas eu de geste diagnostique ou thérapeutique invasif préalable pouvant expliquer cette décompensation. La cause est directement liée à une pathologie respiratoire aiguë (pneumopathie) sur un terrain chronique (BPCO).", "codes_candidats": {"J96": "Insuffisance respiratoire, non classée ailleurs — Ce code est envisagé car le patient présente une insuffisance respiratoire aiguë documentée par les gaz du sang (hypoxémie + hypercapnie) nécessitant une assistance ventilatoire. C'est le diagnostic principal de la prise en charge en réanimation.", "J95": "Troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique — Ce code pourrait être envisagé si la détérioration respiratoire était consécutive à un geste invasif (intubation, bronchoscopie, chirurgie thoracique, etc.). Or, ici, aucun acte de ce type n'a été réalisé.", "J98": "Autres troubles respiratoires — Ce code résiduel pourrait être évoqué en cas de trouble respiratoire ne répondant pas aux définitions des autres codes de la catégorie (par exemple un collapsus pulmonaire, une médiastinite, un bronchospasme non classé ailleurs). Il ne correspond pas à une insuffisance respiratoire documentée par les gaz du sang.", "J99": "Troubles respiratoires au cours de maladies classées ailleurs — Ce code pourrait être discuté si l'insuffisance respiratoire était la manifestation pulmonaire d'une maladie systémique classée dans un autre chapitre de la CIM-10 (par exemple une polyarthrite rhumatoïde, une sclérodermie, une amylose). Ici, la cause est une pathologie respiratoire primaire."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) J96 code spécifiquement l'insuffisance respiratoire définie par l'altération des échanges gazeux, ce qui correspond exactement au tableau clinique ; (2) J95 est réservé aux complications respiratoires iatrogènes post-procédurales, ce qui est explicitement exclu par l'énoncé ; (3) J98 est un code résiduel pour des troubles respiratoires divers qui ne sont pas une insuffisance respiratoire au sens gazométrique ; (4) J99 est un code de manifestation (*) utilisé uniquement lorsque le trouble respiratoire est secondaire à une maladie classée dans un autre chapitre de la CIM-10, ce qui n'est pas le cas ici puisque la BPCO et la pneumopathie sont des maladies de l'appareil respiratoire. Il faut également noter l'exclusion de J96 pour le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (J80) et la détresse respiratoire du nouveau-né (P22), qui ne s'appliquent pas à ce cas.", "code": "J96", "confidence": "high", "justification": "Le code J96 (Insuffisance respiratoire, non classée ailleurs) est le seul code approprié car : (1) le patient présente une insuffisance respiratoire aiguë objectivée par des critères gazométriques stricts (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg) ; (2) aucun acte diagnostique ou thérapeutique invasif n'est en cause, ce qui exclut J95 ; (3) il ne s'agit pas d'un trouble respiratoire résiduel ou non spécifique, ce qui exclut J98 ; (4) la cause de l'insuffisance respiratoire est une pathologie respiratoire primaire (pneumopathie sur BPCO) et non une maladie systémique classée dans un autre chapitre, ce qui exclut J99. Le sous-code J96.0 (Insuffisance respiratoire aiguë) serait le plus précis au 4ème caractère."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans, ancien ouvrier en peinture industrielle ayant inhalé quotidiennement des solvants volatils (toluène, white-spirit) pendant 15 ans, est adressé en consultation mémoire. Depuis l'arrêt de l'exposition il y a 2 ans, il présente des troubles mnésiques antérogrades persistants, des difficultés attentionnelles marquées et un ralentissement idéatoire, sans hallucinations ni idées délirantes. Le bilan neuropsychologique objective un déficit cognitif modéré touchant la mémoire de travail et les fonctions exécutives, mais le MMS reste à 22/30 et l'autonomie dans les actes de la vie quotidienne est globalement préservée, ne répondant pas aux critères de démence selon le DSM.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F18.7) :
- F18.74 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "autre déficit cognitif persistant"
- F18.75 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble psychotique à début tardif "
- F18.73 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "démence"
- F18.70 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "flashbacks"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient avec une exposition chronique prolongée aux solvants volatils (catégorie F18), présentant des troubles cognitifs persistants objectivés au bilan neuropsychologique, survenant après l'arrêt de l'exposition (donc résiduels et de survenue tardive, sous-catégorie F18.7). Les déficits touchent la mémoire et les fonctions exécutives mais ne sont pas suffisamment sévères pour constituer une démence. Il n'y a pas de phénomène de flashback, pas de symptomatologie psychotique, et pas de trouble affectif prédominant.", "codes_candidats": {"F18.73": "La démence liée aux solvants volatils est envisagée car le patient présente des troubles cognitifs persistants post-exposition. Cependant, le MMS à 22/30 avec autonomie préservée et l'absence de critères diagnostiques de démence (pas de retentissement fonctionnel majeur sur les activités quotidiennes) écartent ce diagnostic.", "F18.74": "Ce code correspond à un 'autre déficit cognitif persistant', c'est-à-dire des altérations des fonctions cognitives durables mais moins sévères que la démence. Le profil neuropsychologique du patient (déficit modéré, autonomie préservée, ne remplissant pas les critères de démence) correspond exactement à cette catégorie.", "F18.75": "Le trouble psychotique à début tardif est envisageable dans le cadre d'un trouble résiduel post-exposition, mais le patient ne présente aucune symptomatologie psychotique (pas d'hallucinations, pas d'idées délirantes), ce qui exclut ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la sévérité du déficit cognitif et la nature des symptômes résiduels. F18.73 (démence) implique un déclin cognitif suffisamment sévère pour retentir sur l'autonomie et les activités quotidiennes, répondant aux critères formels de démence. F18.74 (autre déficit cognitif persistant) couvre les altérations cognitives durables objectivées mais de sévérité moindre, ne remplissant pas les critères de démence — c'est le 'syndrome cérébral chronique' sans démence avérée. F18.75 (trouble psychotique à début tardif) nécessite la présence de symptômes psychotiques (hallucinations, délire) apparaissant à distance de l'intoxication. F18.70 (flashbacks) correspond à des reviviscences perceptives transitoires de l'expérience d'intoxication, absentes ici. Le pivot de la discrimination entre F18.73 et F18.74 est donc le seuil diagnostique de la démence : retentissement fonctionnel significatif et atteinte cognitive globale sévère (F18.73) versus déficit cognitif persistant modéré sans critères de démence (F18.74).", "code": "F18.74", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente des troubles cognitifs persistants objectivés (mémoire de travail, fonctions exécutives) en lien avec une exposition chronique aux solvants volatils, survenant à distance de l'arrêt de l'exposition. Ces déficits sont durables mais de sévérité insuffisante pour répondre aux critères de démence (MMS à 22/30, autonomie globalement préservée), ce qui exclut F18.73. L'absence totale de symptomatologie psychotique exclut F18.75. L'absence de phénomènes de reviviscence perceptive exclut F18.70. Le code F18.74 'autre déficit cognitif persistant' est le seul qui correspond à cette présentation d'altérations cognitives durables, moins sévères qu'une démence, résiduelles d'une exposition chronique aux solvants volatils."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 28 ans, footballeur amateur, est admis aux urgences après un tacle violent lors d'un match. L'examen clinique retrouve un tiroir antérieur positif, un test de Lachman positif, ainsi qu'un grinding test positif avec un blocage en flexion du genou droit. L'IRM réalisée en urgence confirme une rupture complète du ligament croisé antérieur associée à une déchirure en anse de seau du ménisque interne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S83) :
- S83.7 : Lésion traumatique de multiples parties du genou
- S83.3 : Déchirure récente du cartilage articulaire du genou
- S83.5 : Entorse et foulure des ligaments croisés (antérieur) (postérieur) du genou
- S83.2 : Déchirure récente d'un ménisque

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un traumatisme aigu du genou droit avec deux lésions distinctes confirmées par l'imagerie : une rupture du ligament croisé antérieur (tiroir antérieur et Lachman positifs) et une déchirure méniscale interne en anse de seau (grinding test positif avec blocage mécanique). Il s'agit d'une association lésionnelle traumatique survenue lors du même événement, ce qui correspond à la classique 'triade malheureuse' partielle du genou.", "codes_candidats": [{"code": "S83.7", "libelle": "Lésion traumatique de multiples parties du genou", "raison_envisagee": "Ce code est spécifiquement prévu pour coder une lésion traumatique du ménisque (interne ou externe) en association avec les ligaments (latéraux ou croisés). Le cas clinique décrit précisément cette association : ménisque interne + ligament croisé antérieur."}, {"code": "S83.2", "libelle": "Déchirure récente d'un ménisque", "raison_envisagee": "La déchirure en anse de seau du ménisque interne correspond exactement à l'inclusion de ce code. Cependant, ce code ne couvre que la lésion méniscale isolée et ne rend pas compte de l'atteinte ligamentaire associée."}, {"code": "S83.5", "libelle": "Entorse et foulure des ligaments croisés du genou", "raison_envisagee": "La rupture du ligament croisé antérieur correspond à ce code. Toutefois, comme pour S83.2, ce code ne couvre que l'atteinte ligamentaire croisée isolée et ne prend pas en compte la lésion méniscale concomitante."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le caractère combiné ou isolé des lésions. S83.2 code uniquement une déchirure méniscale récente isolée (incluant les anses de seau). S83.5 code uniquement une atteinte des ligaments croisés isolée. En revanche, S83.7 est le code combinatoire spécifiquement conçu par la CIM-10 pour coder l'association d'une lésion méniscale ET d'une lésion ligamentaire survenues lors du même traumatisme, comme l'indique explicitement sa note d'inclusion : « Lésion traumatique du ménisque (externe) (interne) en association avec les ligaments (latéraux) (croisés) ». Coder séparément S83.2 + S83.5 serait redondant et non conforme aux règles de codage lorsqu'un code combiné existe. S83.3 (déchirure du cartilage articulaire) est écarté car il concerne le cartilage de revêtement articulaire et non les ménisques, qui sont des fibrocartilages distincts.", "code": "S83.7", "confidence": "high", "justification": "Le code S83.7 est le seul code approprié car il est explicitement destiné à coder l'association traumatique ménisque + ligament au sein d'un même événement. La note d'inclusion le confirme sans ambiguïté : « Lésion traumatique du ménisque (externe) (interne) en association avec les ligaments (latéraux) (croisés) ». Coder S83.2 seul ignorerait la rupture du LCA ; coder S83.5 seul ignorerait la déchirure méniscale. L'utilisation de S83.2 + S83.5 en double codage serait contraire au principe de codage CIM-10 qui privilégie le code combiné lorsqu'il existe. S83.3 est écarté car il concerne le cartilage articulaire hyalin et non le ménisque."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 28 ans, originaire de Sardaigne, consulte pour une asthénie chronique et une pâleur cutanéo-muqueuse modérée. L'électrophorèse de l'hémoglobine révèle une augmentation de l'HbF à 18 % et de l'HbA2 à 3,8 %, avec une diminution de l'HbA. L'étude génétique met en évidence une délétion fusionnant les gènes delta et bêta-globine, entraînant une absence combinée de synthèse des chaînes delta et bêta sur le chromosome atteint. Le tableau clinique est celui d'une thalassémie intermédiaire sans dépendance transfusionnelle.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D56) :
- D56.2 : Deltabêtathalassémie
- D56.8 : Autres thalassémies
- D56.1 : Bêtathalassémie
- D56.9 : Thalassémie, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau de thalassémie intermédiaire avec une élévation marquée de l'HbF et une élévation modérée de l'HbA2. L'élément déterminant est le résultat de l'étude génétique qui identifie une délétion fusionnant les gènes delta et bêta-globine. Ce mécanisme génétique spécifique entraîne une réduction simultanée de la production des chaînes delta ET bêta, ce qui distingue cette entité d'une bêtathalassémie classique où seul le gène bêta est affecté.", "codes_candidats": {"D56.2 - Deltabêtathalassémie": "Envisagé car l'étude génétique montre une délétion combinée delta-bêta, ce qui correspond exactement à la définition de la deltabêtathalassémie. L'élévation importante de l'HbF est caractéristique de cette entité, car la perte des gènes delta et bêta entraîne une compensation par les chaînes gamma (produisant l'HbF).", "D56.1 - Bêtathalassémie": "Envisagé car le tableau clinique de thalassémie intermédiaire avec anémie modérée pourrait évoquer une bêtathalassémie intermédiaire (forme incluse dans D56.1). De plus, l'HbA2 est élevée, ce qui est un marqueur classique de bêtathalassémie. La présentation clinique sans dépendance transfusionnelle correspond à la thalassémie intermédiaire mentionnée dans les inclusions de D56.1.", "D56.8 - Autres thalassémies": "Envisagé comme code « fourre-tout » pour les formes de thalassémie ne correspondant pas aux catégories spécifiques (alpha, bêta, deltabêta). Pourrait être retenu si l'on considérait que le tableau est atypique ou inclassable."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme génétique identifié. D56.1 (Bêtathalassémie) concerne les mutations ou délétions affectant exclusivement le gène bêta-globine, avec ses formes mineures, intermédiaires et majeures (maladie de Cooley). D56.2 (Deltabêtathalassémie) est une entité génétiquement distincte où la délétion emporte à la fois les gènes delta et bêta-globine, résultant en une compensation par l'HbF nettement plus marquée que dans la bêtathalassémie classique. Même si la présentation clinique peut mimer une bêtathalassémie intermédiaire (incluse dans D56.1), la CIM-10 distingue spécifiquement la deltabêtathalassémie avec un code dédié (D56.2). D56.8 est réservé aux thalassémies qui ne disposent pas d'un code spécifique dans la catégorie D56. D56.9 serait utilisé uniquement si le type de thalassémie n'est pas précisé.", "code": "D56.2", "confidence": "high", "justification": "Le code D56.2 (Deltabêtathalassémie) est le seul code correct car l'étude génétique identifie formellement une délétion fusionnant les gènes delta et bêta-globine, ce qui est la définition même de la deltabêtathalassémie. Bien que la présentation clinique de thalassémie intermédiaire puisse faire penser à D56.1, ce dernier code est réservé aux mutations affectant uniquement le gène bêta. La CIM-10 ayant prévu un code spécifique pour la deltabêtathalassémie, il prime sur D56.1 en vertu du principe de spécificité maximale du codage. D56.8 est écarté car la deltabêtathalassémie dispose de son propre code et n'est donc pas une « autre thalassémie ». D56.9 est écarté car le diagnostic est précisé."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans consulte pour une tuméfaction ferme, d'apparition rapide en quelques semaines, située au niveau de l'avant-bras droit. L'examen anatomopathologique après biopsie révèle une prolifération fibroblastique/myofibroblastique nodulaire, bien circonscrite, avec des figures mitotiques sans atypie. Le pathologiste conclut à une fasciite nodulaire et écarte formellement un sarcome des tissus mous.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M72) :
- M72.8 : Autres affections fibroblastiques
- M72.4 : Fibromatose pseudosarcomateuse
- M72.9 : Affection fibroblastique, sans précision
- M72.0 : Fibromatose de l'aponévrose palmaire [Dupuytren]

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une lésion fibroblastique bénigne de croissance rapide, confirmée histologiquement comme une fasciite nodulaire. Cette entité est une prolifération réactionnelle myofibroblastique pseudo-tumorale qui peut mimer cliniquement et histologiquement un sarcome (d'où le terme 'pseudosarcomateuse'). La localisation (avant-bras) est typique. L'absence d'atypie cellulaire et le diagnostic histologique formel écartent une néoplasie maligne.", "codes_candidats": [{"code": "M72.4", "libelle": "Fibromatose pseudosarcomateuse", "raison": "Le terme 'fasciite nodulaire' figure explicitement dans les inclusions de ce code. La présentation clinique (nodule à croissance rapide, aspect pseudo-tumoral) et le diagnostic histologique correspondent parfaitement à cette entité."}, {"code": "M72.8", "libelle": "Autres affections fibroblastiques", "raison": "On pourrait être tenté de coder ici une affection fibroblastique qui ne semble pas correspondre aux libellés principaux des autres codes. Cependant, M72.8 exclut explicitement la fasciite nodulaire en renvoyant vers M72.4."}, {"code": "M72.9", "libelle": "Affection fibroblastique, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait imprécis (fasciite SAI, fibromatose SAI). Or, ici le diagnostic est précisé par l'anatomopathologie : il s'agit bien d'une fasciite nodulaire, entité spécifique, et non d'une affection sans précision."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois points : (1) M72.4 inclut spécifiquement la 'fasciite nodulaire' et la 'fibromatose pseudosarcomateuse', qui sont deux dénominations de la même entité ; (2) M72.8 exclut explicitement la fasciite nodulaire par une note d'exclusion renvoyant à M72.4 — coder M72.8 serait donc une erreur de codage ; (3) M72.9 est un code résiduel 'sans précision' réservé aux situations où le diagnostic n'est pas affiné — il ne doit jamais être utilisé quand un diagnostic spécifique est disponible. La règle générale du codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique possible lorsque l'information clinique le permet.", "code": "M72.4", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic anatomopathologique est formel : fasciite nodulaire. Ce terme est explicitement inclus dans M72.4 (Fibromatose pseudosarcomateuse). M72.8 est écarté car ses notes d'exclusion renvoient spécifiquement la fasciite nodulaire vers M72.4. M72.9 est écarté car le diagnostic est précisé et ne justifie pas un code 'sans précision'. M72.0 (Dupuytren) est hors sujet car il s'agit d'une fibromatose de l'aponévrose palmaire avec rétraction des doigts, ce qui ne correspond ni à la localisation (avant-bras) ni à la présentation clinique (nodule isolé à croissance rapide)."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, aide-soignante, consulte pour un érythème prurigineux avec vésicules sur les deux mains, apparu progressivement depuis trois semaines. Elle utilise quotidiennement au travail un gel hydroalcoolique et une crème protectrice pour les mains. Elle applique également à domicile une crème hydratante parfumée. Le dermatologue conclut à une dermite de contact sans pouvoir déterminer s'il s'agit d'un mécanisme allergique ou irritatif, mais suspecte fortement le gel hydroalcoolique contenant un principe actif médicamenteux (chlorhexidine) comme agent causal principal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L25) :
- L25.1 : Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau
- L25.0 : Dermite de contact, sans précision, due aux cosmétiques
- L25.2 : Dermite de contact, sans précision, due aux teintures
- L25.9 : Dermite de contact, sans précision, de cause non précisée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une dermite de contact des mains en contexte professionnel, dont le mécanisme exact (allergique vs irritatif) n'est pas déterminé. L'agent causal suspecté est un produit contenant un principe actif médicamenteux (chlorhexidine) appliqué sur la peau. La patiente utilise aussi des cosmétiques (crème hydratante parfumée), ce qui pourrait constituer un facteur confondant. Le caractère 'sans précision' du mécanisme oriente vers la catégorie L25 plutôt que L23 (allergique) ou L24 (irritant).", "codes_candidats": [{"code": "L25.1", "libelle": "Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau", "raison_envisagee": "La chlorhexidine est un antiseptique médicamenteux appliqué directement sur la peau. Le mécanisme (allergique ou irritatif) n'est pas précisé, ce qui correspond à L25. L'agent est un médicament en contact cutané, ce qui correspond au .1. L'exclusion concerne les dermites dues à l'ingestion de médicaments (L27), ce qui n'est pas le cas ici."}, {"code": "L25.0", "libelle": "Dermite de contact, sans précision, due aux cosmétiques", "raison_envisagee": "La patiente utilise également une crème hydratante parfumée et une crème protectrice, qui sont des cosmétiques. Si l'agent causal était le cosmétique plutôt que le médicament, ce code serait approprié."}, {"code": "L25.9", "libelle": "Dermite de contact, sans précision, de cause non précisée", "raison_envisagee": "En contexte professionnel, ce code incluant 'dermite de contact (professionnelle) SAI' pourrait être envisagé si l'agent causal n'était pas identifié du tout. Cependant, ici un agent est suspecté (la chlorhexidine), ce qui rend ce code moins approprié."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur l'identification de l'agent causal et sa nature. L25.1 s'applique quand l'agent est un médicament en contact avec la peau (application topique), à distinguer de L25.0 (cosmétiques) et L25.2 (teintures). L25.9 est réservé aux cas où la cause n'est pas identifiée du tout, y compris les dermites professionnelles SAI. L'exclusion de L25.1 porte sur les dermites dues à l'ingestion de médicaments (L27.0-L27.1), ce qui n'est pas le cas ici puisque la chlorhexidine est appliquée sur la peau. Le fait que le mécanisme (allergique vs irritatif) ne soit pas précisé justifie L25 plutôt que L23 (allergique) ou L24 (irritant). Enfin, bien que la patiente utilise aussi des cosmétiques, le dermatologue identifie la chlorhexidine comme agent causal principal, ce qui exclut L25.0.", "code": "L25.1", "confidence": "high", "justification": "Le dermatologue identifie la chlorhexidine (médicament antiseptique) appliquée sur la peau comme agent causal principal. Le mécanisme de la dermite (allergique ou irritatif) n'est pas déterminé, orientant vers la catégorie L25 (sans précision) plutôt que L23 ou L24. Le sous-code .1 est approprié car il s'agit d'un médicament en contact avec la peau et non d'un médicament ingéré (ce qui aurait orienté vers L27, explicitement exclu de L25.1). L25.0 est écarté car l'agent causal principal n'est pas un cosmétique malgré l'utilisation concomitante de crèmes. L25.9 est écarté car un agent causal est identifié, ce code étant réservé aux causes non précisées."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans est hospitalisé pour une douleur thoracique aiguë. La coronarographie révèle une occlusion complète de l'artère interventriculaire antérieure par un thrombus frais. Cependant, les dosages répétés de troponine I ultrasensible restent strictement normaux à H0, H3 et H6, et l'ECG ne montre aucun sus-décalage du segment ST ni onde Q de nécrose. Le cardiologue conclut à l'absence d'infarctus du myocarde constitué et procède à une thromboaspiration avec succès.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I24) :
- I24.8 : Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües
- I24.9 : Cardiopathie ischémique aigüe, sans précision
- I24.0 : Thrombose coronaire n'entraînant pas un infarctus du myocarde
- I24.1 : Syndrome de Dressler

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un événement coronarien aigu avec mise en évidence d'un thrombus occlusif dans une artère coronaire. L'élément clé est que malgré l'occlusion coronaire aiguë documentée, il n'y a pas de nécrose myocardique avérée : les troponines restent normales et l'ECG ne montre pas de signes d'infarctus. Il s'agit donc d'une thrombose/occlusion coronaire aiguë sans infarctus du myocarde.", "codes_candidats": {"I24.0": "Thrombose coronaire n'entraînant pas un infarctus du myocarde — Ce code est directement envisagé car le cas décrit explicitement une occlusion coronaire par thrombus frais, sans signe biologique ni électrique d'infarctus du myocarde. Les inclusions de ce code mentionnent précisément « Occlusion coronaire (artère) n'entraînant pas un infarctus du myocarde » et « Thromboembolie coronaire ».", "I24.8": "Autres formes de cardiopathies ischémiques aiguës — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait une insuffisance coronaire aiguë de manière générale, sans pouvoir préciser le mécanisme exact. Cependant, ici le mécanisme thrombotique est clairement identifié par la coronarographie.", "I24.9": "Cardiopathie ischémique aiguë, sans précision — Ce code résiduel pourrait être envisagé en l'absence de diagnostic précis, mais le cas clinique fournit une précision diagnostique suffisante (thrombose coronaire documentée) qui oriente vers un code plus spécifique."}, "discrimination": "La différence clé repose sur le degré de précision diagnostique. I24.0 est spécifiquement réservé aux situations où une thrombose, embolie ou occlusion coronaire aiguë est documentée SANS infarctus du myocarde associé — c'est le code le plus spécifique de la catégorie. I24.8 couvre les autres formes de cardiopathie ischémique aiguë (notamment l'insuffisance coronaire) lorsque le mécanisme n'est pas une thrombose/occlusion ou lorsque la présentation ne correspond pas aux autres codes spécifiques de I24. I24.9 est le code par défaut « sans précision » utilisé uniquement quand on ne peut pas préciser davantage la nature de la cardiopathie ischémique aiguë. Par ailleurs, l'exclusion de I24.0 concernant les formes chroniques ou de durée supérieure à 28 jours (renvoyant à I25.8) ne s'applique pas ici puisque l'événement est aigu. Enfin, I24.1 (syndrome de Dressler) est un syndrome post-infarctus survenant à distance, ce qui ne correspond pas du tout au tableau clinique décrit.", "code": "I24.0", "confidence": "high", "justification": "Le code I24.0 est le seul code approprié car le cas décrit précisément une occlusion coronaire aiguë par thrombus, documentée par coronarographie, sans infarctus du myocarde (troponines normales, pas de modifications ECG de nécrose). Ce code inclut explicitement « Occlusion coronaire (artère) n'entraînant pas un infarctus du myocarde » et « Thromboembolie coronaire ». I24.8 est écarté car le mécanisme est clairement identifié comme thrombotique/occlusif, ce qui correspond à un code spécifique existant. I24.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour ne pas recourir au code résiduel. I24.1 (syndrome de Dressler) est écarté car il n'y a pas d'antécédent d'infarctus du myocarde ni de tableau de péricardite post-infarctus."}


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Cas clinique :
Une femme de 52 ans est opérée pour une masse pelvienne latéro-utérine droite. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire révèle un adénocarcinome séreux de haut grade infiltrant le tissu conjonctif situé entre les deux feuillets du ligament large, à proximité de la trompe droite. Le chirurgien note que la tumeur semble naître du tissu paramétrial sans envahissement direct de la trompe ni de l'ovaire, mais le compte-rendu opératoire mentionne simplement une « tumeur maligne des annexes droites » sans plus de précision sur le site d'origine exact.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C57) :
- C57.0 : Tumeur maligne d'une trompe de Fallope
- C57.4 : Tumeur maligne des annexes de l'utérus, sans précision
- C57.1 : Tumeur maligne d'un ligament large
- C57.3 : Tumeur maligne d'un paramètre

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un adénocarcinome séreux de haut grade localisé dans la région annexielle droite. L'anatomopathologiste identifie une infiltration du tissu conjonctif entre les feuillets du ligament large (paramètre), sans envahissement direct de la trompe ou de l'ovaire. Cependant, le compte-rendu opératoire reste vague et parle globalement des « annexes » sans désigner précisément le site primitif.", "codes_candidats": {"C57.3": "Tumeur maligne d'un paramètre — Le paramètre correspond au tissu conjonctif situé entre les feuillets du ligament large, à la base de celui-ci, entourant le col utérin latéralement. L'anatomopathologiste décrit une tumeur naissant du tissu paramétrial, ce qui oriente vers ce code. Ce code inclut d'ailleurs « Ligament de l'utérus SAI ».", "C57.1": "Tumeur maligne d'un ligament large — Le ligament large est le repli péritonéal qui s'étend de l'utérus à la paroi pelvienne latérale. La tumeur est décrite « entre les deux feuillets du ligament large », ce qui pourrait faire évoquer ce code. Toutefois, le ligament large est une structure plus étendue que le paramètre, et la localisation précise dans le tissu paramétrial oriente ailleurs.", "C57.4": "Tumeur maligne des annexes de l'utérus, sans précision — Le compte-rendu opératoire mentionne une « tumeur des annexes droites » sans précision. Ce code serait utilisé si aucune information supplémentaire ne permettait de préciser le site d'origine. Or ici, l'anatomopathologie apporte une précision déterminante."}, "discrimination": "Le paramètre (C57.3) désigne spécifiquement le tissu cellulo-graisseux conjonctif situé à la base du ligament large, latéralement au col utérin, contenant les vaisseaux utérins et l'uretère. Le ligament large (C57.1) est la structure péritonéale plus vaste qui enveloppe le paramètre, la trompe et les vaisseaux ovariens. Quand la tumeur naît du tissu conjonctif paramétrial lui-même (et non de la séreuse ou du mésothélium du ligament large), c'est C57.3 qui s'applique. Le code C57.4 (annexes sans précision) est un code par défaut, utilisé uniquement quand aucune information anatomopathologique ou chirurgicale ne permet de préciser le site exact au sein des annexes. La règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible : ici, l'anatomopathologie précise l'origine paramétriale, ce qui prime sur le libellé vague du chirurgien.", "code": "C57.3", "confidence": "high", "justification": "L'anatomopathologie identifie formellement une tumeur naissant du tissu paramétrial (tissu conjonctif entre les feuillets du ligament large, à la base de celui-ci), sans envahissement primitif de la trompe (excluant C57.0) ni de l'ovaire. Le code C57.1 (ligament large) n'est pas retenu car la tumeur ne naît pas de la séreuse ou du mésothélium du ligament large lui-même, mais du tissu conjonctif paramétrial contenu dans sa base. Le code C57.4 (annexes sans précision) est écarté car, malgré l'imprécision du compte-rendu opératoire, l'examen anatomopathologique fournit une localisation précise : en codage DIM, on retient toujours le niveau de précision le plus élevé disponible dans le dossier. C57.3 est donc le code le plus approprié, incluant par ailleurs la mention « Ligament de l'utérus SAI »."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour une gêne cervicale progressive. L'échographie thyroïdienne révèle une thyroïde augmentée de volume de façon globale et homogène, sans nodule individualisable, avec un aspect colloïde diffus. Le bilan thyroïdien (TSH, T3L, T4L) est strictement normal, et il n'y a pas de contexte de carence iodée ni d'anomalie congénitale connue. Le médecin note dans le compte rendu : « goitre diffus colloïde, euthyroïdie clinique et biologique ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie E04) :
- E04.8 : Autres goitres non toxiques précisés
- E04.0 : Goitre diffus non toxique
- E04.9 : Goitre non toxique, sans précision
- E04.2 : Goitre multinodulaire non toxique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un goitre diffus, homogène, de nature colloïde, sans nodule, chez une patiente en euthyroïdie. Le caractère non toxique est confirmé par la normalité du bilan hormonal. L'aspect colloïde diffus est explicitement mentionné. Il n'y a pas de carence en iode ni de caractère congénital.", "codes_candidats": [{"code": "E04.0", "libelle": "Goitre diffus non toxique", "raison": "Le cas décrit précisément un goitre diffus colloïde non toxique, ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de E04.0 : « Goitre, non toxique : diffus (colloïde), simple »."}, {"code": "E04.9", "libelle": "Goitre non toxique, sans précision", "raison": "On pourrait être tenté de coder E04.9 si l'on considère le diagnostic comme insuffisamment précisé. Cependant, le compte rendu mentionne explicitement le caractère diffus et colloïde, ce qui permet une précision supérieure."}, {"code": "E04.8", "libelle": "Autres goitres non toxiques précisés", "raison": "Ce code est un code résiduel pour les goitres non toxiques précisés qui ne trouvent pas leur place dans les sous-catégories spécifiques (E04.0, E04.1, E04.2). Ici, le goitre diffus colloïde a un code dédié (E04.0), donc E04.8 ne s'applique pas."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de précision du diagnostic et la correspondance avec les notes d'inclusion. E04.0 inclut explicitement le « goitre non toxique diffus (colloïde) » et le « goitre non toxique simple » — c'est le code spécifique pour cette présentation. E04.9 est un code par défaut (« SAI ») utilisé uniquement quand on ne peut pas préciser la nature du goitre (diffus, uninodulaire, multinodulaire) ; or ici la nature diffuse est documentée. E04.8 est un code résiduel « autres précisés » réservé aux formes non toxiques précisées mais qui ne correspondent à aucune des sous-catégories nommées (E04.0 à E04.2) ; il ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe. La mention « nodulaire (non toxique) SAI » dans E04.9 peut induire en erreur, mais elle ne concerne que les goitres nodulaires dont on ne précise pas s'ils sont uni- ou multinodulaires, ce qui n'est pas le cas ici puisqu'il n'y a aucun nodule.", "code": "E04.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est un goitre diffus colloïde non toxique, ce qui correspond mot pour mot à la note d'inclusion de E04.0 (« Goitre, non toxique : diffus (colloïde) »). E04.9 est écarté car le caractère diffus est explicitement documenté, rendant le code « sans précision » inapproprié selon la règle de codage qui impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique. E04.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel pour les formes non toxiques précisées n'ayant pas de code dédié, alors qu'ici E04.0 couvre exactement cette situation. E04.2 n'entre pas en considération car il n'y a aucun nodule identifié."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans consulte pour une fatigue chronique et une pâleur cutanéo-muqueuse évoluant depuis l'enfance. Le bilan sanguin révèle une anémie microcytaire hypochrome avec un fer sérique élevé et une ferritine augmentée. Le myélogramme met en évidence des sidéroblastes en couronne. L'enquête familiale retrouve plusieurs hommes atteints du côté maternel, les femmes étant conductrices asymptomatiques. L'analyse génétique confirme une mutation du gène ALAS2 situé sur le chromosome X.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D64) :
- D64.4 : Anémie dysérythropoïétique congénitale
- D64.1 : Anémie sidéroblastique secondaire, due à une maladie
- D64.3 : Autres anémies sidéroblastiques
- D64.0 : Anémie sidéroblastique héréditaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient masculin présentant une anémie hypochrome microcytaire avec surcharge en fer, des sidéroblastes en couronne au myélogramme, un début dans l'enfance et une transmission récessive liée à l'X (hommes atteints du côté maternel, femmes conductrices). La mutation du gène ALAS2 sur le chromosome X confirme le caractère héréditaire lié au sexe de cette anémie sidéroblastique.", "codes_candidats": {"D64.0": "Anémie sidéroblastique héréditaire — fortement envisagé car le tableau associe des sidéroblastes en couronne, une transmission héréditaire liée au chromosome X (hommes atteints, femmes conductrices), une mutation du gène ALAS2, et la note d'inclusion mentionne explicitement l'anémie hypochrome sidéroblastique liée au sexe.", "D64.3": "Autres anémies sidéroblastiques — pourrait être envisagé par défaut si l'on ne reconnaît pas le caractère héréditaire, car ce code couvre les anémies sidéroblastiques SAI et celles réagissant à la pyridoxine NCA. Cependant, ce code est un code résiduel moins spécifique.", "D64.1": "Anémie sidéroblastique secondaire due à une maladie — pourrait être évoqué brièvement, mais il n'y a ici aucune maladie sous-jacente acquise (néoplasie, maladie inflammatoire, etc.) responsable de l'anémie sidéroblastique ; le tableau est clairement congénital et génétique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'étiologie et le mode de transmission : D64.0 est réservé aux anémies sidéroblastiques HÉRÉDITAIRES (avec mention explicite de la forme liée au sexe/chromosome X). D64.1 concerne les formes SECONDAIRES à une maladie acquise identifiée. D64.3 est un code résiduel pour les anémies sidéroblastiques qui ne sont ni héréditaires (D64.0), ni secondaires à une maladie (D64.1), ni secondaires à un médicament (D64.2) — il couvre les formes SAI ou réagissant à la pyridoxine non classées ailleurs. D64.4 concerne les anémies dysérythropoïétiques congénitales, qui sont des anomalies morphologiques de l'érythropoïèse distinctes des anémies sidéroblastiques (pas de sidéroblastes en couronne comme élément central). Ici, la présence de sidéroblastes en couronne, la transmission liée à l'X, la mutation ALAS2 et le début dans l'enfance orientent sans ambiguïté vers D64.0.", "code": "D64.0", "confidence": "high", "justification": "Le code D64.0 est le seul approprié car : (1) l'anémie sidéroblastique est de nature héréditaire et non acquise, ce qui exclut D64.1 (secondaire à une maladie) ; (2) la transmission récessive liée au chromosome X avec mutation ALAS2 correspond exactement à la note d'inclusion de D64.0 qui mentionne explicitement l'anémie hypochrome sidéroblastique liée au sexe ; (3) D64.3 ne doit pas être utilisé lorsqu'un code plus spécifique existe — il est réservé aux formes SAI ou non classées ailleurs ; (4) D64.4 concerne les anémies dysérythropoïétiques congénitales, une entité nosologique différente des anémies sidéroblastiques. Le principe de spécificité maximale du codage CIM-10 impose de choisir D64.0."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'examen clinique une anomalie morphologique congénitale du nez : on observe une échancrure médiane visible sur l'arête nasale, s'étendant légèrement vers la pointe du nez. Le chirurgien maxillo-facial confirme qu'il s'agit d'une fente nasale médiane congénitale, sans perforation de la cloison ni atteinte des sinus. Les parents demandent si une correction chirurgicale sera nécessaire à terme.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q30) :
- Q30.9 : Malformation congénitale du nez, sans précision
- Q30.2 : Fissure, échancrure et fente nasales
- Q30.8 : Autres malformations congénitales du nez
- Q30.3 : Perforation congénitale de la cloison nasale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une malformation congénitale structurelle du nez se manifestant par une fente/échancrure médiane de l'arête nasale. L'examen confirme l'absence de perforation de la cloison nasale et l'absence d'anomalie des sinus de la face. La malformation est clairement identifiée et caractérisée comme une fente nasale.", "codes_candidats": {"Q30.2": "Fissure, échancrure et fente nasales — Ce code correspond directement à la description clinique : une échancrure/fente nasale congénitale médiane. C'est le code le plus spécifique pour cette présentation.", "Q30.8": "Autres malformations congénitales du nez — Ce code pourrait être envisagé si la malformation ne correspondait à aucune des catégories spécifiques (Q30.0 à Q30.3). Il inclut les anomalies de la paroi des sinus et le nez surnuméraire, ce qui ne correspond pas au cas présent.", "Q30.9": "Malformation congénitale du nez, sans précision — Ce code résiduel pourrait être envisagé si la nature exacte de la malformation n'était pas précisée. Cependant, ici le diagnostic est clairement établi comme une fente nasale, ce qui rend ce code inapproprié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision diagnostique disponible. Q30.2 est le code spécifique pour les fissures, échancrures et fentes nasales congénitales. Q30.3 (perforation congénitale de la cloison nasale) est exclu car l'examen confirme l'intégrité de la cloison. Q30.8 est réservé aux malformations congénitales du nez qui ne sont pas classées ailleurs (anomalies des sinus, nez surnuméraire) et ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe. Q30.9 est un code « sans précision » qui ne doit être utilisé qu'en l'absence d'information suffisante pour coder plus précisément — or ici le diagnostic est formellement posé. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de toujours choisir le code le plus spécifique disponible correspondant au diagnostic documenté.", "code": "Q30.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de fente nasale médiane congénitale correspond exactement au libellé du code Q30.2 « Fissure, échancrure et fente nasales ». Q30.3 est écarté car il n'y a pas de perforation de la cloison nasale. Q30.8 est écarté car il concerne des malformations non classées ailleurs (anomalies des sinus, nez surnuméraire), et la fente nasale dispose de son propre code spécifique. Q30.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique — l'utilisation d'un code « sans précision » serait contraire aux règles de codage lorsqu'une information clinique détaillée est disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 34 ans consulte pour des douleurs pelviennes fébriles évoluant depuis 5 jours. L'examen clinique retrouve un utérus augmenté de volume, ramolli et très douloureux à la mobilisation. L'échographie pelvienne montre un épaississement endométrial hétérogène avec une collection intra-utérine évocatrice d'un abcès utérin, sans atteinte annexielle visible ni anomalie cervicale. Les prélèvements cervicaux reviennent positifs à Chlamydia trachomatis. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire marqué (CRP à 180 mg/L, hyperleucocytose à 15 000/mm³).

Codes CIM-10 candidats (catégorie N70-N77) :
- N70 : Salpingite et ovarite
- N76 : Autres inflammations du vagin et de la vulve
- N72 : Affections inflammatoires du col de l'utérus
- N71 : Affections inflammatoires de l'utérus, à l'exclusion du col

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une infection génitale haute chez une femme jeune, avec un tableau clinique centré sur l'utérus : douleurs pelviennes fébriles, utérus augmenté de volume et douloureux, collection intra-utérine (abcès utérin) à l'échographie. L'infection à Chlamydia est l'agent causal probable. Le point crucial est que l'atteinte est limitée au corps utérin (endomètre et myomètre), sans extension annexielle (trompes et ovaires indemnes à l'imagerie) et sans cervicite isolée au premier plan.", "codes_candidats": [{"code": "N71", "libelle": "Affections inflammatoires de l'utérus, à l'exclusion du col", "raison_envisagee": "Le tableau clinique décrit une endo(myo)métrite avec abcès utérin. Le code N71 inclut explicitement l'abcès utérin, l'endo(myo)métrite, la métrite, la myométrite et la pyométrie. L'atteinte est centrée sur le corps utérin, sans atteinte cervicale isolée ni atteinte annexielle."}, {"code": "N70", "libelle": "Salpingite et ovarite", "raison_envisagee": "Dans le contexte d'une infection génitale haute à Chlamydia, on pourrait suspecter une salpingite associée. Cependant, l'échographie ne montre aucune atteinte annexielle (pas d'abcès tubo-ovarien, pas d'hydrosalpinx, pas de pyosalpinx). L'infection est restée localisée au corps utérin."}, {"code": "N72", "libelle": "Affections inflammatoires du col de l'utérus", "raison_envisagee": "La positivité du prélèvement cervical à Chlamydia pourrait faire évoquer une cervicite. Cependant, le prélèvement cervical est ici la porte d'entrée de l'infection qui a ascensionné vers le corps utérin. Le tableau clinique dominant est l'endométrite avec abcès utérin, et non une cervicite isolée. L'examen ne décrit pas d'inflammation cervicale au premier plan."}], "discrimination": "La distinction repose sur la localisation anatomique précise de l'atteinte inflammatoire : N70 concerne spécifiquement les annexes (trompes de Fallope et ovaires), incluant les abcès ovariens, tubaires et tubo-ovariens ; N71 concerne le corps utérin (endomètre et myomètre), incluant explicitement l'abcès utérin et l'endo(myo)métrite, mais EXCLUT le col ; N72 concerne exclusivement le col utérin (cervicite, endocervicite, exocervicite). Un piège fréquent est de coder N70 devant toute infection génitale haute à Chlamydia, alors que le code doit refléter la localisation anatomique réelle de l'atteinte documentée. De même, la positivité d'un prélèvement cervical ne suffit pas à coder N72 si l'atteinte clinique principale est corporéale. L'abcès utérin est un terme d'inclusion explicite de N71, ce qui le distingue clairement de l'abcès ovarien ou tubo-ovarien (N70).", "code": "N71", "confidence": "high", "justification": "Le code N71 est le seul approprié car : (1) l'abcès utérin est un terme d'inclusion explicite de N71 ; (2) le tableau clinique associe endométrite et collection intra-utérine, correspondant à l'endo(myo)métrite et à la pyométrie, tous deux inclus dans N71 ; (3) N70 est écarté car l'échographie ne retrouve aucune atteinte annexielle (pas de salpingite, pas d'ovarite, pas d'abcès tubo-ovarien) ; (4) N72 est écarté car le tableau n'est pas celui d'une cervicite isolée — la positivité du prélèvement cervical à Chlamydia traduit la porte d'entrée de l'infection ascendante, mais l'atteinte clinique et radiologique est corporéale ; (5) N76 est écarté d'emblée car il concerne les inflammations du vagin et de la vulve, structures non impliquées dans ce cas."}