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[User]
Cas clinique :
Un homme de 32 ans, connu pour des épisodes hémorragiques depuis l'enfance (hémarthroses récurrentes des genoux et des coudes, saignements prolongés après extraction dentaire), est hospitalisé pour une hémarthrose aiguë du genou droit après un traumatisme mineur. Le bilan biologique révèle un TCA allongé à 72 secondes (normale < 35 s), un TP normal, un dosage du facteur VIII effondré à 3 % et un dosage du facteur IX normal. Son frère maternel présente la même symptomatologie. Le médecin hésite entre un codage D66, D67 ou D68.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D65-D69) :
- D66 : Carence héréditaire en facteur VIII
- D68 : Autres anomalies de la coagulation
- D67 : Carence héréditaire en facteur IX
- D65 : Coagulation intravasculaire disséminée [syndrome de défibrination]

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient masculin jeune présentant un syndrome hémorragique sévère évoluant depuis l'enfance, avec un profil typique d'hémophilie : hémarthroses récurrentes, transmission liée à l'X (frère maternel atteint), TCA allongé isolément avec TP normal, et un dosage spécifique montrant un déficit isolé en facteur VIII à 3 % avec un facteur IX normal. Il n'y a pas de notion d'anomalie vasculaire associée, ni de contexte de coagulopathie acquise ou de consommation.", "codes_candidats": {"D66": "Carence héréditaire en facteur VIII — Ce code couvre l'hémophilie A classique, l'hémophilie SAI, et la carence en facteur VIII avec anomalie fonctionnelle. Le tableau clinique correspond parfaitement : déficit héréditaire isolé en facteur VIII, transmission récessive liée à l'X, hémarthroses récurrentes depuis l'enfance.", "D67": "Carence héréditaire en facteur IX (hémophilie B, maladie de Christmas) — Ce code est envisagé car la présentation clinique de l'hémophilie B est quasi identique à celle de l'hémophilie A (hémarthroses, TCA allongé, transmission liée à l'X). Seul le dosage spécifique des facteurs permet de discriminer. Ici, le facteur IX est normal, ce qui exclut ce diagnostic.", "D68": "Autres anomalies de la coagulation — Ce code pourrait être envisagé en cas de doute sur la nature du trouble de coagulation, notamment si l'on suspectait un déficit en facteur VIII avec anomalie vasculaire (D68.0, maladie de von Willebrand), ou un autre trouble acquis ou héréditaire de la coagulation non classé en D66 ou D67. Cependant, le tableau ici est celui d'un déficit héréditaire pur en facteur VIII sans composante vasculaire."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur le dosage spécifique des facteurs de coagulation : D66 correspond au déficit héréditaire en facteur VIII (hémophilie A), D67 au déficit héréditaire en facteur IX (hémophilie B). Ces deux pathologies sont cliniquement indiscernables sans dosage biologique. D68 est un code résiduel pour les autres anomalies de la coagulation, et inclut notamment en D68.0 la maladie de von Willebrand (carence en facteur VIII AVEC anomalie vasculaire), qui est explicitement exclue de D66. D65 (CIVD) concerne une coagulopathie de consommation acquise avec un tableau biologique très différent (diminution de tous les facteurs, thrombopénie, fibrinogène bas, D-dimères élevés), ce qui ne correspond pas ici. Le piège principal est la confusion entre D66 et D68.0 : si le déficit en facteur VIII s'accompagne d'une anomalie vasculaire (von Willebrand), on code D68.0 et non D66.", "code": "D66", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un déficit héréditaire isolé en facteur VIII (3 %) sans anomalie vasculaire associée, avec un tableau clinique classique d'hémophilie A (hémarthroses récurrentes depuis l'enfance, transmission liée à l'X, TCA allongé isolé). Le facteur IX est normal, ce qui exclut D67 (hémophilie B). L'absence d'anomalie vasculaire exclut D68.0 (maladie de von Willebrand). Le caractère héréditaire et non acquis du déficit, ainsi que l'absence de coagulopathie de consommation, excluent D65 (CIVD). Le code D66 — Carence héréditaire en facteur VIII, incluant « Hémophilie A » et « Hémophilie classique » — est donc le seul code approprié."}


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Cas clinique :
Une femme de 45 ans consulte pour une fatigue chronique et une difficulté progressive à avaler les aliments solides depuis plusieurs mois. Le bilan biologique révèle une anémie microcytaire hypochrome avec une ferritine effondrée à 4 µg/L. La fibroscopie œso-gastro-duodénale met en évidence une membrane muqueuse au niveau de l'œsophage supérieur (web œsophagien). Il n'y a pas de source de saignement chronique identifiée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D50) :
- D50.1 : Dysphagie sidéropénique
- D50.8 : Autres anémies par carence en fer
- D50.0 : Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)
- D50.9 : Anémie par carence en fer, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente une triade classique associant une anémie ferriprive sévère (ferritine effondrée, anémie microcytaire hypochrome), une dysphagie aux solides et un web œsophagien. Cette association constitue le syndrome de Plummer-Vinson (également appelé syndrome de Kelly-Paterson). La dysphagie est directement liée à la carence en fer, qui provoque des modifications de la muqueuse œsophagienne avec formation d'une membrane.", "codes_candidats": {"D50.1": "Dysphagie sidéropénique — Ce code couvre explicitement le syndrome de Plummer-Vinson et le syndrome de Kelly-Paterson, c'est-à-dire l'association d'une anémie ferriprive avec une dysphagie par web œsophagien. La présentation clinique correspond exactement à cette entité.", "D50.0": "Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang chronique — Ce code pourrait être envisagé si l'anémie ferriprive était expliquée par un saignement chronique (ménorragies, saignement digestif occulte). Or, aucune source de perte sanguine n'est identifiée ici.", "D50.8": "Autres anémies par carence en fer — Ce code résiduel pourrait être considéré si l'anémie ferriprive avait une présentation atypique ne correspondant ni à une perte de sang chronique, ni à une dysphagie sidéropénique, ni à un diagnostic non précisé. Cependant, la présentation est ici très spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la présence conjointe de la dysphagie et du web œsophagien dans un contexte de carence martiale. Le code D50.1 est un code très spécifique qui capture cette association syndromique précise (Plummer-Vinson / Kelly-Paterson). Le code D50.0 nécessite l'identification d'une perte de sang chronique comme mécanisme étiologique, ce qui n'est pas le cas ici. Le code D50.8 est un code résiduel « autres » qui ne doit être utilisé que lorsque la forme d'anémie ferriprive ne correspond à aucun des codes plus spécifiques (D50.0 ou D50.1). Le code D50.9 est réservé aux cas où aucune précision étiologique ou syndromique n'est disponible. La règle de codage fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible : ici, la triade anémie ferriprive + dysphagie + web œsophagien désigne sans ambiguïté le D50.1.", "code": "D50.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de syndrome de Plummer-Vinson (synonyme : syndrome de Kelly-Paterson) est posé devant l'association caractéristique d'une anémie par carence en fer, d'une dysphagie et d'un web œsophagien. Le code D50.1 « Dysphagie sidéropénique » inclut explicitement ces deux syndromes éponymes. Le D50.0 est écarté car aucune perte de sang chronique n'est retrouvée. Le D50.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel inapproprié quand un code plus spécifique existe. Le D50.9 est écarté car le tableau clinique est parfaitement caractérisé et ne relève pas d'un codage « sans précision »."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, immunodéprimé suite à une greffe rénale sous traitement immunosuppresseur, est hospitalisé pour une fièvre persistante à 39°C, une toux productive et une dyspnée progressive depuis 10 jours. Le scanner thoracique révèle des infiltrats pulmonaires bilatéraux avec un signe du halo évocateur d'une angio-invasion. Les cultures de lavage broncho-alvéolaire reviennent positives à Aspergillus fumigatus, confirmant une aspergillose pulmonaire invasive. Cependant, les sérologies réalisées en parallèle montrent également une réactivation à cytomégalovirus (CMV) avec une PCR CMV sanguine significativement élevée, et le clinicien s'interroge sur une possible co-infection pulmonaire virale associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J17) :
- J17.2 : Pneumopathie au cours de mycoses
- J17.0 : Pneumopathie au cours de maladies bactériennes classées ailleurs
- J17.1 : Pneumopathie au cours de maladies virales classées ailleurs
- J17.3 : Pneumopathie au cours de maladies parasitaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient immunodéprimé présentant une pneumopathie avec une preuve microbiologique formelle d'aspergillose pulmonaire invasive (culture positive à Aspergillus fumigatus sur LBA, imagerie typique avec signe du halo). Parallèlement, une réactivation CMV est documentée biologiquement (PCR sanguine élevée), mais sans preuve histologique ou cytologique directe d'atteinte pulmonaire à CMV (pas d'inclusions virales sur le LBA, pas de biopsie pulmonaire confirmant une pneumopathie à CMV). Le tableau clinique et radiologique est principalement expliqué par l'aspergillose invasive.", "codes_candidats": [{"code": "J17.2", "libelle": "Pneumopathie au cours de mycoses", "raison": "L'aspergillose pulmonaire invasive est explicitement listée dans les inclusions de ce code (aspergillose [B44.0-B44.1]). La preuve microbiologique est formelle (culture positive sur LBA) et l'imagerie est typique. C'est le diagnostic principal de la pneumopathie."}, {"code": "J17.1", "libelle": "Pneumopathie au cours de maladies virales classées ailleurs", "raison": "La réactivation CMV est documentée biologiquement, et la pneumopathie à CMV est explicitement incluse dans ce code (maladie à cytomégalovirus [B25.0]). Chez un immunodéprimé, une co-infection CMV pulmonaire est plausible. Cependant, la virémie CMV seule ne suffit pas à affirmer une pneumopathie à CMV ; il faudrait une preuve d'atteinte tissulaire pulmonaire (inclusions cytomégaliques sur LBA ou biopsie)."}, {"code": "J17.0", "libelle": "Pneumopathie au cours de maladies bactériennes classées ailleurs", "raison": "Chez un patient immunodéprimé avec pneumopathie, une surinfection bactérienne est toujours à considérer. Cependant, aucun agent bactérien listé dans les inclusions de ce code (actinomycose, charbon, coqueluche, etc.) n'est retrouvé ici. Ce code peut être écarté."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur l'identification formelle de l'agent étiologique responsable de la pneumopathie et sur le niveau de preuve de l'atteinte pulmonaire. J17.2 couvre les pneumopathies au cours de mycoses, dont l'aspergillose (B44.0-B44.1), tandis que J17.1 couvre les pneumopathies au cours de maladies virales, dont le CMV (B25.0). Dans ce cas, l'aspergillose est prouvée par culture sur prélèvement respiratoire profond avec imagerie concordante, alors que la réactivation CMV n'est documentée que par une PCR sanguine sans preuve d'atteinte pulmonaire directe (pas d'inclusions virales au LBA, pas de biopsie). Une virémie CMV chez un immunodéprimé ne suffit pas à coder une pneumopathie à CMV : il faut une preuve d'atteinte d'organe. Le code J17.0 est éliminé car aucun agent bactérien spécifique n'est identifié. Le codage doit refléter l'étiologie prouvée de l'atteinte pulmonaire, pas une simple positivité biologique systémique.", "code": "J17.2", "confidence": "high", "justification": "Le code J17.2 (Pneumopathie au cours de mycoses) est le code correct car l'aspergillose pulmonaire invasive est formellement documentée par une culture positive à Aspergillus fumigatus sur lavage broncho-alvéolaire, associée à une imagerie typique (signe du halo). Ce code inclut explicitement l'aspergillose [B44.0-B44.1]. Le code J17.1 ne doit pas être retenu car, bien que la réactivation CMV soit biologiquement prouvée, il n'existe aucune preuve directe d'atteinte pulmonaire à CMV (absence d'inclusions cytomégaliques au LBA, absence de biopsie confirmative) : une PCR CMV sanguine positive traduit une réactivation systémique mais ne suffit pas à affirmer une pneumopathie à CMV. Le code J17.0 est exclu par l'absence d'agent bactérien identifié. En codage CIM-10, on code J17.2 en manifestation avec B44.1 (Autre aspergillose pulmonaire) en étiologie, selon la convention dague-astérisque."}


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Cas clinique :
Une femme de 45 ans consulte pour une sécheresse buccale et oculaire invalidante évoluant depuis 18 mois, associée à des arthralgies des petites articulations, un purpura vasculaire des membres inférieurs et une tuméfaction bilatérale des glandes parotides. La biopsie des glandes salivaires accessoires révèle une sialadénite lymphocytaire focale avec un focus score à 4. Les anticorps anti-SSA et anti-SSB sont positifs, le facteur rhumatoïde est élevé, mais les anticorps anti-ADN natif, anti-Sm et anti-Scl70 sont négatifs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M30-M36) :
- M35 : Autres atteintes systémiques du tissu conjonctif
- M33 : Dermatopolymyosite
- M32 : Lupus érythémateux disséminé
- M34 : Sclérodermie systémique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un syndrome sec oculo-buccal objectivé par une biopsie des glandes salivaires typique (sialadénite lymphocytaire focale avec focus score ≥ 1), des manifestations systémiques (arthralgies, purpura vasculaire, tuméfaction parotidienne) et un profil immunologique caractéristique avec anti-SSA/SSB positifs. L'ensemble est évocateur d'un syndrome de Gougerot-Sjögren primitif. L'absence d'anticorps spécifiques du lupus (anti-ADN natif, anti-Sm) et de la sclérodermie (anti-Scl70) oriente contre ces diagnostics.", "codes_candidats": [{"code": "M35", "libelle": "Autres atteintes systémiques du tissu conjonctif", "raison": "Le syndrome de Gougerot-Sjögren (M35.0) est classé dans cette catégorie. Il s'agit d'une connectivite systémique qui ne correspond ni au lupus, ni à la sclérodermie, ni à la dermatopolymyosite, et qui est donc regroupée parmi les 'autres' atteintes systémiques du tissu conjonctif."}, {"code": "M32", "libelle": "Lupus érythémateux disséminé", "raison": "Le lupus peut comporter un syndrome sec secondaire, des arthralgies, un purpura et des auto-anticorps. Un chevauchement lupus/Sjögren est fréquent et pourrait être évoqué devant les anti-SSA positifs, qui se retrouvent aussi dans le lupus."}, {"code": "M34", "libelle": "Sclérodermie systémique", "raison": "Certaines connectivites systémiques s'accompagnent d'un syndrome sec. La sclérodermie systémique peut comporter une fibrose des glandes salivaires avec xérostomie, et un chevauchement sclérodermie/Sjögren existe. Cependant, l'absence de sclérodactylie, de phénomène de Raynaud et d'anti-Scl70 rend ce diagnostic peu probable."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs éléments : (1) Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif est une entité propre classée en M35.0, sous la catégorie M35 'Autres atteintes systémiques du tissu conjonctif', car il ne dispose pas d'une catégorie à 3 caractères dédiée comme le lupus (M32), la dermatopolymyosite (M33) ou la sclérodermie (M34). (2) Le lupus (M32) est écarté par l'absence d'anticorps anti-ADN natif et anti-Sm, l'absence de critères ACR/EULAR suffisants pour un lupus, et la prédominance du syndrome sec au premier plan. Le lupus discoïde isolé est d'ailleurs exclu de M32 et classé en L93.0. (3) La sclérodermie systémique (M34) est écartée par l'absence de manifestations cutanées sclérodermiformes et d'anti-Scl70 ; de plus, une sclérodermie localisée serait classée en L94.0 (exclusion de M34). (4) La dermatopolymyosite (M33) est écartée par l'absence totale de déficit musculaire et de lésions cutanées caractéristiques. Le piège principal est de coder un Sjögren secondaire au lupus (M32) alors qu'il s'agit ici d'un Sjögren primitif (M35.0).", "code": "M35", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est celui d'un syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, codé M35.0 (sous la catégorie M35). Le tableau clinique complet (syndrome sec objectif avec biopsie positive, anti-SSA/SSB positifs, manifestations systémiques) remplit les critères diagnostiques du Sjögren primitif. Le code M32 (lupus) est écarté car les anticorps spécifiques lupiques sont négatifs et le tableau n'est pas celui d'un lupus avec Sjögren secondaire. Le code M34 (sclérodermie) est écarté car il n'existe aucun signe de sclérose cutanée ni d'auto-anticorps associés. Le code M33 (dermatopolymyosite) n'est pas pertinent en l'absence de myosite et de lésions cutanées spécifiques. La CIM-10 classe spécifiquement le syndrome de Sjögren en M35.0, reconnaissant son statut de connectivite systémique autonome distincte des autres entités de la catégorie M30-M36."}


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Cas clinique :
Un patient de 25 ans, originaire d'une zone d'endémie trachomateuse en Afrique subsaharienne, consulte pour un œil rouge bilatéral évoluant depuis plusieurs semaines. L'examen à la lampe à fente révèle de nombreux follicules sur la conjonctive tarsale supérieure ainsi qu'un pannus cornéen supérieur avec néovascularisation. Le médecin note également une conjonctivite granuleuse marquée. Le prélèvement conjonctival confirme la présence de Chlamydia trachomatis.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A71) :
- A71.0 : Phase initiale du trachome
- A71.1 : Phase active du trachome
- A71.9 : Trachome, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une conjonctivite folliculaire et granuleuse trachomateuse avec un pannus cornéen néovasculaire, le tout confirmé par la mise en évidence de Chlamydia trachomatis. Il ne s'agit pas d'un stade initial (doute diagnostique) ni d'un stade cicatriciel (séquelles), mais bien d'une phase inflammatoire active avec des lésions caractéristiques en cours d'évolution.", "codes_candidats": [{"code": "A71.0", "libelle": "Phase initiale du trachome", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager car le patient consulte pour la première fois et le trachome vient d'être diagnostiqué. Ce code correspond cependant au 'Trachoma dubium', c'est-à-dire un stade précoce où le diagnostic est encore incertain ou douteux, avec des signes cliniques minimes et non encore caractéristiques."}, {"code": "A71.1", "libelle": "Phase active du trachome", "raison_envisagee": "Le cas présente les signes classiques d'un trachome en phase active : conjonctivite folliculaire trachomateuse, conjonctivite granuleuse trachomateuse et pannus trachomateux. Ces trois éléments sont explicitement listés dans les inclusions de ce code."}, {"code": "A71.9", "libelle": "Trachome, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être utilisé si le stade évolutif du trachome n'était pas déterminable. Cependant, ici l'examen clinique est détaillé et permet de caractériser précisément la phase évolutive, ce qui rend ce code imprécis et inadapté."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le degré de certitude diagnostique et le stade évolutif. A71.0 correspond au 'Trachoma dubium', c'est-à-dire un stade initial où les signes sont discrets et le diagnostic reste douteux — il n'y a pas encore de follicules francs ni de pannus. A71.1 correspond à la phase active caractérisée, avec les signes inflammatoires spécifiques bien développés (conjonctivite folliculaire trachomateuse, conjonctivite granuleuse, pannus trachomateux) explicitement inclus dans ce code. A71.9 est un code par défaut lorsque le stade ne peut être précisé. Il faut aussi noter que les séquelles cicatricielles du trachome (entropion, trichiasis, opacités cornéennes résiduelles) relèvent de B94.0, explicitement exclu de A71.9.", "code": "A71.1", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente une conjonctivite folliculaire trachomateuse, une conjonctivite granuleuse trachomateuse et un pannus trachomateux — trois éléments explicitement listés dans les termes d'inclusion du code A71.1 (Phase active du trachome). Le code A71.0 est écarté car il correspond au 'Trachoma dubium' (phase initiale douteuse), or ici le diagnostic est certain avec des lésions inflammatoires franches et caractéristiques. Le code A71.9 est écarté car la description clinique est suffisamment détaillée pour identifier précisément le stade évolutif, rendant le code 'sans précision' non justifié selon les règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente à l'examen clinique une fente labiale bilatérale complète associée à une fente palatine intéressant la voûte osseuse du palais dur. Le voile du palais (palais mou) est intact, sans aucune fissure ni insuffisance vélaire. Le chirurgien maxillo-facial confirme que la fente palatine est limitée au palais dur (voûte palatine) et ne s'étend pas au palais mou.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q37) :
- Q37.4 : Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale bilatérale
- Q37.1 : Fente de la voute du palais avec fente labiale unilatérale
- Q37.5 : Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale unilatérale
- Q37.0 : Fente de la voute du palais avec fente labiale bilatérale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le cas décrit trois éléments anatomiques clés : (1) une fente labiale bilatérale (les deux côtés de la lèvre supérieure sont atteints), (2) une fente de la voûte du palais (palais dur), et (3) un voile du palais (palais mou) intact. La distinction cruciale repose sur l'étendue exacte de l'atteinte palatine (voûte seule vs voûte + voile) et la latéralité de la fente labiale (unilatérale vs bilatérale).", "codes_candidats": [{"code": "Q37.0", "libelle": "Fente de la voûte du palais avec fente labiale bilatérale", "raison": "Correspond à une atteinte isolée de la voûte palatine (palais dur) associée à une fente labiale bilatérale. Le voile du palais n'est pas concerné. Ce code coïncide exactement avec la description clinique."}, {"code": "Q37.4", "libelle": "Fente de la voûte et du voile du palais avec fente labiale bilatérale", "raison": "Ce code est envisagé car la fente labiale est bien bilatérale et la voûte est atteinte. Cependant, il implique également une atteinte du voile du palais (palais mou), ce qui n'est pas le cas ici."}, {"code": "Q37.1", "libelle": "Fente de la voûte du palais avec fente labiale unilatérale", "raison": "Ce code concerne la voûte palatine seule (sans le voile), mais avec une fente labiale unilatérale. Il pourrait être retenu à tort si la bilatéralité de la fente labiale n'est pas correctement identifiée."}], "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes anatomiques précis : (1) **Étendue de la fente palatine** — Q37.0 et Q37.1 concernent la voûte du palais SEULE (palais dur), tandis que Q37.4 et Q37.5 concernent la voûte ET le voile du palais (palais dur + palais mou). Ici, le voile est intact, ce qui élimine Q37.4 et Q37.5. (2) **Latéralité de la fente labiale** — Q37.0 et Q37.4 désignent une fente labiale BILATÉRALE, tandis que Q37.1 et Q37.5 désignent une fente labiale UNILATÉRALE (et incluent le terme SAI, c'est-à-dire que si la latéralité n'est pas précisée, on code par défaut en unilatéral). Ici, la fente labiale est explicitement bilatérale, ce qui élimine Q37.1 et Q37.5. Seul Q37.0 satisfait les deux critères : voûte seule + bilatéral.", "code": "Q37.0", "confidence": "high", "justification": "Le code Q37.0 est le seul qui correspond à l'association d'une fente de la voûte du palais (palais dur uniquement, sans atteinte du voile/palais mou) avec une fente labiale bilatérale. Q37.4 est écarté car il inclut le voile du palais, qui est ici intact. Q37.1 est écarté car il concerne une fente labiale unilatérale, alors que le cas décrit une atteinte bilatérale. Q37.5 est écarté pour les deux raisons combinées : il implique le voile du palais ET une fente labiale unilatérale. La mention explicite par le chirurgien de l'intégrité du voile du palais et la constatation claire de la bilatéralité de la fente labiale rendent le choix de Q37.0 sans ambiguïté."}


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Cas clinique :
Un homme de 42 ans, ancien consommateur chronique d'amphétamines pendant 12 ans, sevré depuis 18 mois, est adressé en consultation mémoire par son psychiatre. Le bilan neuropsychologique met en évidence des troubles mnésiques antérogrades sévères, une désorientation temporelle partielle, des troubles des fonctions exécutives et une altération significative de l'autonomie dans les actes de la vie quotidienne. L'IRM cérébrale montre une atrophie corticale diffuse prédominant en région frontale. Son humeur est stable, il ne présente ni hallucinations ni idées délirantes, et son entourage ne rapporte aucun changement notable de personnalité depuis le sevrage.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F15.7) :
- F15.73 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "démence"
- F15.71 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble de la personnalité ou du comportement"
- F15.72 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble thymique résiduel"
- F15.75 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble psychotique à début tardif "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient avec un antécédent d'usage prolongé de stimulants (amphétamines), actuellement sevré depuis plus d'un an, qui présente un tableau de détérioration cognitive globale et durable (troubles mnésiques, dysexécutifs, désorientation) avec retentissement fonctionnel significatif, compatible avec un syndrome démentiel. L'atrophie cérébrale à l'imagerie corrobore l'origine organique liée à la neurotoxicité des stimulants. Il n'y a pas de symptômes psychotiques actifs, pas de trouble thymique résiduel, ni de modification de la personnalité au premier plan.", "codes_candidats": {"F15.73": "Démence résiduelle liée aux stimulants — Ce code est envisagé car le tableau clinique est dominé par une altération cognitive globale et durable (mémoire, fonctions exécutives, orientation) avec perte d'autonomie, survenant à distance de l'usage chronique de stimulants, correspondant à un syndrome démentiel résiduel.", "F15.71": "Trouble de la personnalité ou du comportement résiduel — Ce code pourrait être envisagé si le tableau était dominé par des modifications durables de la personnalité ou du comportement (impulsivité, apathie, désinhibition), mais ici l'entourage ne rapporte pas de changement de personnalité significatif.", "F15.72": "Trouble thymique résiduel — Ce code serait pertinent en cas de perturbation persistante de l'humeur (dépression chronique, labilité émotionnelle) survenant à distance de l'usage de stimulants, mais l'humeur du patient est décrite comme stable."}, "discrimination": "La distinction repose sur la nature du trouble résiduel prédominant. Le F15.73 (démence) s'applique lorsque le tableau est dominé par une détérioration cognitive globale et durable avec retentissement fonctionnel (mémoire, orientation, fonctions exécutives, autonomie). Le F15.71 (trouble de la personnalité/comportement) s'utilise quand ce sont les modifications durables de la personnalité et du comportement qui sont au premier plan, sans nécessairement de déficit cognitif majeur. Le F15.72 (trouble thymique résiduel) concerne les perturbations affectives persistantes (dépression, dysphorie) qui perdurent bien au-delà du sevrage. Le F15.75 (trouble psychotique à début tardif) serait retenu en cas de symptômes psychotiques (hallucinations, délire) apparaissant tardivement après l'usage. Le cinquième caractère permet donc de préciser la nature exacte de la séquelle neuropsychiatrique résiduelle.", "code": "F15.73", "confidence": "high", "justification": "Le code F15.73 est le seul approprié car le tableau clinique est clairement dominé par un syndrome démentiel (troubles mnésiques sévères, dysfonction exécutive, désorientation, perte d'autonomie) documenté par le bilan neuropsychologique et corrélé à une atrophie cérébrale à l'imagerie, le tout survenant à distance d'un usage chronique de stimulants. Le F15.71 est écarté car il n'y a pas de modification de personnalité au premier plan. Le F15.72 est écarté car l'humeur est stable, sans trouble affectif résiduel. Le F15.75 est écarté car il n'y a aucun symptôme psychotique (ni hallucinations, ni délire). La spécificité du cinquième caractère .73 « démence » correspond exactement à cette altération cognitive globale et durable avec retentissement fonctionnel, séquelle de la neurotoxicité des amphétamines."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans consulte aux urgences pour une tuméfaction douloureuse, rouge, chaude et fluctuante de 4 cm au niveau de la face postérieure du bras droit, évoluant depuis 5 jours avec fièvre à 38,5°C. À l'examen, on note des traînées érythémateuses linéaires remontant du bras vers le creux axillaire, ainsi qu'une adénopathie axillaire droite douloureuse et inflammatoire de 2 cm. Le biologiste retrouve une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et la ponction de la collection ramène du pus franc.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L00-L08) :
- L02 : Abcès cutané, furoncle et anthrax
- L04 : Lymphadénite aigüe
- L03 : Phlegmon
- L00 : Syndrome d'épidermolyse staphylococcique du nourrisson

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe trois éléments infectieux cutanés intriqués : (1) une collection purulente fluctuante du bras évoquant un abcès cutané (L02), (2) des traînées lymphangitiques linéaires remontant vers l'aisselle évoquant une lymphangite aiguë, composante du phlegmon (L03), et (3) une adénopathie axillaire inflammatoire aiguë réactionnelle évoquant une lymphadénite aiguë (L04). La question est de déterminer quel est le diagnostic principal à coder.", "codes_candidats": [{"code": "L02", "libelle": "Abcès cutané, furoncle et anthrax", "raison_envisagee": "La collection purulente fluctuante du bras avec pus franc à la ponction correspond parfaitement à la définition d'un abcès cutané. Cependant, ce code ne couvre pas la lymphangite ni l'adénopathie associées."}, {"code": "L03", "libelle": "Phlegmon", "raison_envisagee": "Le terme « phlegmon » dans la CIM-10 comprend explicitement la lymphangite aiguë (mention d'inclusion). Les traînées érythémateuses linéaires ascendantes sont caractéristiques d'une lymphangite aiguë. De plus, le phlegmon désigne une infection diffuse des tissus mous pouvant englober le processus infectieux étendu au-delà de la simple collection. Le tableau d'infection cutanée diffuse avec lymphangite oriente vers ce code."}, {"code": "L04", "libelle": "Lymphadénite aiguë", "raison_envisagee": "L'adénopathie axillaire douloureuse et inflammatoire pourrait faire évoquer une lymphadénite aiguë. Cependant, ici l'adénopathie est clairement réactionnelle et satellite de l'infection cutanée du bras, et non le diagnostic principal."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur les notes d'inclusion de chaque code et la hiérarchisation du tableau clinique. L02 couvre strictement l'abcès cutané localisé (collection purulente), le furoncle et l'anthrax, sans notion de diffusion tissulaire ni de lymphangite. L03 (Phlegmon) inclut explicitement la « lymphangite aiguë » dans ses termes d'inclusion, ce qui correspond aux traînées érythémateuses linéaires observées ; il désigne l'infection diffuse du tissu cellulaire sous-cutané avec extension au-delà de la collection. L04 (Lymphadénite aiguë) s'utilise lorsque l'atteinte ganglionnaire inflammatoire aiguë constitue le diagnostic principal à part entière, et non une simple réaction satellite. Dans ce cas, la présence de traînées lymphangitiques ascendantes associées à l'infection tissulaire diffuse fait du phlegmon avec lymphangite aiguë (L03) le diagnostic principal le plus approprié, tandis que L02 pourrait être codé en diagnostic associé pour l'abcès, et L04 n'est pas justifié comme diagnostic autonome car l'adénopathie est satellite.", "code": "L03", "confidence": "high", "justification": "Le code L03 (Phlegmon) est le code principal correct car la note d'inclusion de L03 comprend explicitement la « lymphangite aiguë », qui est l'élément clinique dominant et distinctif de ce tableau : les traînées érythémateuses linéaires ascendantes du bras vers le creux axillaire signent une lymphangite aiguë dans le cadre d'une infection diffuse des tissus mous. L02 ne serait pas suffisant car il ne couvre que la collection purulente localisée sans rendre compte de la diffusion infectieuse (lymphangite). L04 ne convient pas en diagnostic principal car l'adénopathie axillaire est ici réactionnelle et satellite de l'infection cutanée, et non une entité autonome. Le phlegmon (L03) englobe le processus infectieux diffus avec lymphangite aiguë, ce qui en fait le code le plus fidèle au tableau clinique décrit."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est admis aux urgences pour des douleurs inguinales bilatérales intenses évoluant depuis 48 heures, avec vomissements et arrêt des matières et des gaz. L'examen clinique retrouve deux tuméfactions inguinales irréductibles, tendues et douloureuses. Le scanner abdomino-pelvien confirme deux hernies inguinales bilatérales incarcérées avec des anses grêles dilatées en amont, sans signe de souffrance pariétale digestive ni de pneumatose. En peropératoire, les anses herniées sont viables, sans nécrose, et reprennent une coloration normale après réduction.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K40) :
- K40.1 : Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène
- K40.3 : Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène
- K40.0 : Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène
- K40.4 : Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une hernie inguinale bilatérale avec un tableau d'occlusion intestinale aiguë (arrêt des matières et des gaz, vomissements, anses dilatées en amont). Les hernies sont irréductibles (étranglées). Cependant, ni l'imagerie (absence de pneumatose, pas de signe de souffrance pariétale) ni l'exploration chirurgicale (anses viables, sans nécrose) ne retrouvent de gangrène. Il s'agit donc d'une occlusion par incarcération bilatérale sans gangrène.", "codes_candidats": [{"code": "K40.0", "libelle": "Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène", "raison_envisagee": "Le caractère bilatéral est confirmé cliniquement et au scanner. L'occlusion est documentée par l'arrêt du transit et la dilatation des anses. L'absence de gangrène est confirmée en peropératoire. Ce code correspond exactement au tableau."}, {"code": "K40.1", "libelle": "Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène", "raison_envisagee": "Ce code est envisagé car la hernie est bilatérale et compliquée. Cependant, il nécessite la présence de gangrène, ce qui n'est pas le cas ici : les anses sont viables en peropératoire et l'imagerie ne montre pas de souffrance pariétale."}, {"code": "K40.3", "libelle": "Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène", "raison_envisagee": "Ce code correspond à une hernie avec occlusion sans gangrène, ce qui est cohérent avec le tableau clinique. Toutefois, il est réservé aux hernies unilatérales ou sans précision de latéralité. Or ici, le caractère bilatéral est clairement documenté, ce qui exclut ce code."}], "discrimination": "La discrimination repose sur deux axes principaux. Premier axe — la latéralité : K40.0 et K40.1 concernent les hernies bilatérales, tandis que K40.3 et K40.4 concernent les hernies unilatérales ou sans précision. Ici, la bilatéralité est formellement documentée (clinique + scanner), ce qui élimine K40.3 et K40.4. Second axe — la présence ou l'absence de gangrène : K40.1 (bilatérale avec gangrène) se distingue de K40.0 (bilatérale avec occlusion, sans gangrène) uniquement par la présence de nécrose tissulaire. L'absence de gangrène confirmée en peropératoire (anses viables) et en imagerie (pas de pneumatose ni de souffrance pariétale) oriente vers K40.0 et écarte K40.1. À noter que K40.0 inclut explicitement les hernies inguinales bilatérales étranglées, irréductibles ou provoquant une occlusion, à condition qu'il n'y ait pas de gangrène.", "code": "K40.0", "confidence": "high", "justification": "Le code K40.0 est le seul à réunir les trois critères déterminants du cas : (1) hernie inguinale bilatérale — ce qui exclut K40.3 et K40.4 réservés aux formes unilatérales ou sans précision ; (2) présence d'une occlusion intestinale avec hernies étranglées irréductibles — ce qui justifie un code de complication ; (3) absence de gangrène confirmée en peropératoire — ce qui exclut K40.1 qui requiert une nécrose tissulaire. Le piège principal serait de coder K40.1 devant la gravité du tableau (occlusion aiguë bilatérale, chirurgie en urgence), mais la gangrène est un critère anatomopathologique objectif qui doit être documenté, et non déduit de la sévérité clinique."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte aux urgences ORL pour une odynophagie intense évoluant depuis 5 jours avec fièvre à 39°C. L'examen endoscopique révèle une tuméfaction fluctuante de la paroi postérieure du rhinopharynx, avec une collection purulente confirmée au scanner cervical. Il ne s'agit ni d'un abcès périamygdalien ni d'un abcès rétropharyngé classique, mais bien d'une collection suppurée localisée au niveau du rhinopharynx.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J39) :
- J39.1 : Autres abcès du pharynx
- J39.2 : Autres maladies du pharynx
- J39.3 : Réaction anaphylactique des voies respiratoires supérieures, localisation non précisée
- J39.9 : Maladie des voies respiratoires supérieures, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une fièvre élevée, une odynophagie et une collection purulente objectivée au scanner, localisée spécifiquement au niveau du rhinopharynx. Il s'agit donc d'un abcès du rhinopharynx, distinct d'un abcès périamygdalien (J36) ou d'un abcès rétropharyngé (J39.0). La nature suppurative et collectée de la lésion oriente vers un processus abcédé plutôt que vers une simple pathologie inflammatoire ou kystique du pharynx.", "codes_candidats": [{"code": "J39.1", "libelle": "Autres abcès du pharynx", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement l'abcès rhinopharyngé et le phlegmon du pharynx. La collection purulente localisée au rhinopharynx correspond parfaitement à l'inclusion « Abcès rhinopharyngé » mentionnée sous ce code."}, {"code": "J39.2", "libelle": "Autres maladies du pharynx", "raison_envisagee": "Ce code couvre les kystes et œdèmes du pharynx ou du rhinopharynx. On pourrait l'envisager si la tuméfaction rhinopharyngée était de nature kystique ou œdémateuse, sans caractère suppuré. Cependant, la présence d'une collection purulente avérée exclut cette hypothèse."}, {"code": "J39.9", "libelle": "Maladie des voies respiratoires supérieures, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être utilisé par défaut en l'absence de précision diagnostique. Cependant, le diagnostic est ici bien précisé (abcès rhinopharyngé), ce qui rend ce code inadéquat car trop imprécis."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de la lésion rhinopharyngée : J39.1 est réservé aux collections suppurées (abcès, phlegmon) du pharynx, incluant explicitement l'abcès rhinopharyngé. J39.2 couvre les lésions non suppurées du pharynx/rhinopharynx (kyste, œdème) — une tuméfaction kystique ou un œdème sans pus relèverait de J39.2. J39.3 concerne les réactions anaphylactiques des voies respiratoires supérieures, ce qui est un mécanisme immunoallergique totalement différent. J39.9 est un code par défaut à n'utiliser que lorsqu'aucune précision diagnostique n'est disponible. Ici, le caractère purulent et collecté de la lésion, confirmé par l'imagerie, permet de trancher fermement en faveur de J39.1.", "code": "J39.1", "confidence": "high", "justification": "Le scanner confirme une collection purulente (abcès) localisée au rhinopharynx. Le code J39.1 inclut explicitement « Abcès rhinopharyngé ». J39.2 est écarté car il couvre les kystes et œdèmes du pharynx/rhinopharynx, pas les collections suppurées. J39.9 est écarté car le diagnostic est précis et ne justifie pas un code résiduel. J39.3 est hors sujet car il n'y a aucun contexte anaphylactique. Le code J39.0 (Abcès rétropharyngé et parapharyngé) est également écarté car la localisation est rhinopharyngée et non rétropharyngée."}


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Cas clinique :
Une patiente de 45 ans est hospitalisée pour un épisode dépressif sévère avec idées suicidaires, anhédonie complète et insomnie depuis 6 semaines. En interrogeant la patiente et en consultant son dossier médical, on retrouve la notion d'un unique épisode dépressif similaire survenu il y a 3 ans, traité par antidépresseurs pendant 8 mois avec rémission complète. Elle n'a aucun antécédent d'épisode maniaque ou hypomaniaque. Le médecin hésite sur le caractère récurrent ou isolé de ce trouble.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F30-F39) :
- F32 : Épisodes dépressifs
- F39 : Trouble de l'humeur [affectif], sans précision
- F34 : Troubles de l'humeur [affectifs] persistants
- F33 : Trouble dépressif récurrent

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente un épisode dépressif sévère actuel, sans caractéristique bipolaire. L'élément déterminant est l'existence d'un antécédent documenté d'un premier épisode dépressif il y a 3 ans, avec rémission complète entre les deux épisodes. Il s'agit donc d'un deuxième épisode dépressif, ce qui pose la question de la récurrence.", "codes_candidats": {"F32": {"raison_envisagee": "On pourrait penser à un épisode dépressif isolé (F32) si l'on considère uniquement l'épisode actuel sans tenir compte de l'histoire psychiatrique antérieure. F32 est réservé aux épisodes isolés, c'est-à-dire sans antécédent d'épisode dépressif antérieur."}, "F33": {"raison_envisagee": "La présence d'au moins deux épisodes dépressifs distincts (celui d'il y a 3 ans et l'épisode actuel), séparés par un intervalle libre de plusieurs mois sans symptômes significatifs, correspond à la définition du trouble dépressif récurrent. F33 s'applique dès le deuxième épisode dépressif."}, "F34": {"raison_envisagee": "On pourrait envisager un trouble de l'humeur persistant (F34, incluant la dysthymie ou la cyclothymie) si les symptômes avaient été chroniques et de faible intensité sur une longue période. Cependant, la patiente présente des épisodes francs et distincts avec rémission complète entre les deux, ce qui exclut cette catégorie."}}, "discrimination": "La distinction clé entre F32 et F33 repose sur le nombre d'épisodes dépressifs : F32 (Épisodes dépressifs) est réservé aux épisodes ISOLÉS, c'est-à-dire un premier épisode sans antécédent dépressif. Dès qu'il existe au moins deux épisodes dépressifs séparés par une période de rémission (intervalle libre d'au moins plusieurs mois sans symptômes dépressifs significatifs), le diagnostic bascule vers F33 (Trouble dépressif récurrent). F34 se distingue par le caractère persistant et chronique des symptômes (pendant des années), sans épisodes francs bien délimités. F39 ne serait utilisé qu'en l'absence totale d'information permettant de préciser le type de trouble de l'humeur, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "F33", "confidence": "high", "justification": "Le code F33 (Trouble dépressif récurrent) est le seul correct car la patiente présente un deuxième épisode dépressif caractérisé, avec un antécédent documenté d'un premier épisode dépressif il y a 3 ans et une rémission complète entre les deux épisodes. F32 est exclu car il est réservé aux épisodes isolés (premier épisode unique), or la note d'exclusion de F32 renvoie explicitement vers F33 en cas de récurrence. F34 est exclu car il n'y a pas de symptomatologie chronique persistante mais bien des épisodes distincts. F39 est exclu car le tableau clinique est suffisamment documenté pour permettre un codage précis. Le sous-code exact (F33.2 pour épisode sévère sans symptômes psychotiques, ou F33.3 avec symptômes psychotiques) serait à préciser selon l'évaluation clinique complète."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, originaire du Brésil rural, est hospitalisé pour des céphalées chroniques, des troubles cognitifs progressifs et des épisodes convulsifs récurrents depuis plusieurs mois. La sérologie confirme une infection chronique à Trypanosoma cruzi. L'IRM cérébrale révèle des lésions inflammatoires granulomateuses du système nerveux central. L'échocardiographie est normale et il ne présente aucun trouble digestif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B57) :
- B57.4 : Maladie de Chagas (chronique) avec atteinte du système nerveux
- B57.1 : Forme aigüe de la maladie de Chagas, sans atteinte cardiaque
- B57.2 : Maladie de Chagas (chronique) avec atteinte cardiaque
- B57.3 : Maladie de Chagas (chronique) avec atteinte de l'appareil digestif

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une maladie de Chagas en phase chronique (infection ancienne chez un patient originaire d'une zone endémique) avec des manifestations neurologiques au premier plan : troubles cognitifs progressifs, convulsions et lésions inflammatoires cérébrales à l'IRM. La sérologie positive à T. cruzi confirme l'étiologie. Il n'y a pas d'atteinte cardiaque (échocardiographie normale) ni d'atteinte digestive associée.", "codes_candidats": {"B57.4": "Maladie de Chagas chronique avec atteinte du système nerveux — Ce code est envisagé car le patient présente une forme chronique de la maladie avec des manifestations neurologiques centrales (convulsions, troubles cognitifs, lésions cérébrales inflammatoires) comme localisation principale.", "B57.2": "Maladie de Chagas chronique avec atteinte cardiaque — Ce code pourrait être envisagé par réflexe car c'est la forme chronique la plus fréquente de la maladie de Chagas, et ce code inclut également la mention 'Maladie de Chagas chronique SAI'. Un codeur pourrait être tenté de l'utiliser comme code par défaut d'une forme chronique, ou pourrait chercher une atteinte cardiaque infraclinique associée.", "B57.1": "Forme aiguë de la maladie de Chagas sans atteinte cardiaque — Ce code pourrait être brièvement envisagé si l'on interprétait à tort les convulsions et l'inflammation cérébrale comme une phase aiguë de la maladie, mais l'évolution chronique sur plusieurs mois et l'origine ancienne de l'infection écartent cette hypothèse."}, "discrimination": "La discrimination principale repose sur deux axes : (1) la phase de la maladie (aiguë vs chronique) et (2) l'organe cible atteint. B57.1 concerne exclusivement la forme aiguë, ce qui est exclu ici par la chronicité des symptômes. B57.2 couvre la forme chronique avec atteinte cardiaque et inclut la mention 'SAI' pour la maladie de Chagas chronique sans précision — c'est un piège majeur car en l'absence de précision sur l'organe atteint, le codeur serait orienté vers B57.2 par défaut. Cependant, ici l'organe cible est clairement identifié : le système nerveux central. B57.4 est spécifiquement dédié à la forme chronique avec atteinte neurologique. Le principe de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible lorsque l'information clinique le permet. L'échocardiographie normale élimine formellement toute atteinte cardiaque concomitante, et l'absence de troubles digestifs écarte B57.3.", "code": "B57.4", "confidence": "high", "justification": "Le code B57.4 est le seul approprié car : (1) la maladie est en phase chronique (évolution sur plusieurs mois, infection ancienne), ce qui exclut B57.1 (forme aiguë) ; (2) l'atteinte est exclusivement neurologique (troubles cognitifs, convulsions, lésions cérébrales à l'IRM), ce qui correspond précisément à la définition de B57.4 'atteinte du système nerveux' ; (3) l'échocardiographie normale exclut toute atteinte cardiaque, rendant B57.2 inapproprié même si ce code inclut la forme chronique SAI — ici la localisation organique est connue et documentée ; (4) l'absence de symptômes digestifs écarte B57.3. Le piège principal de cet exercice est de ne pas céder à l'utilisation de B57.2 comme code par défaut de la forme chronique alors que l'atteinte neurologique est clairement documentée et qu'un code spécifique existe."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, suivi depuis 10 ans pour un myélome multiple (IgG kappa, stade III), consulte pour des douleurs polyarticulaires invalidantes touchant les genoux, les poignets et les chevilles, évoluant depuis 3 mois. L'examen retrouve des synovites bilatérales des genoux avec épanchement articulaire. Le liquide synovial est inflammatoire, stérile, sans cristaux, et la biopsie synoviale montre une infiltration plasmocytaire. Le bilan confirme la progression de son myélome avec une augmentation du pic monoclonal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M36) :
- M36.8 : Atteintes systémiques du tissu conjonctif au cours d'autres maladies classées ailleurs
- M36.1 : Arthropathie au cours de maladies tumorales classées ailleurs
- M36.3 : Arthropathie au cours d'autres maladies du sang classées ailleurs
- M36.2 : Arthropathie hémophilique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient atteint d'un myélome multiple connu, présentant une polyarthropathie inflammatoire dont la biopsie synoviale confirme l'infiltration plasmocytaire. L'arthropathie est donc directement liée à la maladie tumorale sous-jacente. Il n'y a pas de trouble de la coagulation (hémophilie), pas d'autre hémopathie non tumorale, et pas de maladie systémique du tissu conjonctif de type ochronose ou hypogammaglobulinémie primitive.", "codes_candidats": {"M36.1": "Arthropathie au cours de maladies tumorales classées ailleurs — Ce code est envisagé car le myélome multiple (C90.0) figure explicitement dans les inclusions de M36.1. L'arthropathie est directement attribuable à la néoplasie.", "M36.3": "Arthropathie au cours d'autres maladies du sang classées ailleurs — Ce code pourrait être envisagé car le myélome multiple est une hémopathie. Cependant, M36.3 concerne les maladies du sang NON tumorales (drépanocytose, thalassémie, etc.), le myélome étant explicitement classé sous M36.1.", "M36.8": "Atteintes systémiques du tissu conjonctif au cours d'autres maladies classées ailleurs — Ce code pourrait être discuté si l'on considérait que l'hypogammaglobulinémie secondaire au myélome provoque l'atteinte articulaire. Cependant, ici la biopsie montre une infiltration plasmocytaire directe, et l'hypogammaglobulinémie mentionnée en M36.8 renvoie aux déficits immunitaires primitifs (D80.-), non aux hypogammaglobulinémies secondaires aux néoplasies."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature de la maladie causale. M36.1 est spécifiquement réservé aux arthropathies survenant au cours de maladies TUMORALES (leucémies, myélome multiple, histiocytose maligne), avec mention explicite du myélome multiple C90.0 dans ses inclusions. M36.3 couvre les arthropathies au cours de maladies du sang NON tumorales (hémoglobinopathies, etc.), à l'exclusion du purpura de Schönlein-Henoch (M36.4). M36.2 est réservé strictement à l'hémophilie. M36.8 est un code résiduel pour les atteintes systémiques conjonctives au cours de maladies spécifiques non tumorales (ochronose, hypogammaglobulinémie primitive). Lorsqu'un myélome est la cause identifiée, le code spécifique M36.1 prime toujours sur les codes plus généraux M36.3 ou M36.8, conformément au principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé.", "code": "M36.1", "confidence": "high", "justification": "Le code M36.1 est le seul correct car le myélome multiple (C90.0) est explicitement listé parmi les inclusions de ce code. L'arthropathie est directement liée à une maladie tumorale, ce qui exclut M36.3 (réservé aux maladies du sang non tumorales) et M36.2 (réservé à l'hémophilie). M36.8 ne s'applique pas car l'atteinte articulaire est ici d'origine tumorale directe (infiltration plasmocytaire) et non liée à une hypogammaglobulinémie primitive ou à une ochronose. Le principe de spécificité impose de choisir M36.1 qui mentionne nommément le myélome multiple."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans est hospitalisée pour une aggravation progressive de ses troubles cognitifs évoluant depuis 3 ans. Le bilan neuropsychologique met en évidence un syndrome démentiel avec atteinte mnésique prédominante, des troubles des fonctions exécutives et une apraxie. L'IRM cérébrale montre une atrophie hippocampique bilatérale marquée et les biomarqueurs du LCR sont compatibles avec une maladie d'Alzheimer. Le neurologue confirme le diagnostic de maladie d'Alzheimer avec début des symptômes vers l'âge de 55 ans.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F00) :
- F00.0 : Démence de la maladie d'Alzheimer, à début précoce
- F00.1 : Démence de la maladie d'Alzheimer, à début tardif
- F00.2 : Démence de la maladie d'Alzheimer, forme atypique ou mixte
- F00.9 : Démence de la maladie d'Alzheimer, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une démence confirmée de la maladie d'Alzheimer, avec un début des symptômes à 55 ans (donc avant 65 ans). Le tableau est typique avec atteinte mnésique prédominante, troubles exécutifs et apraxie, confirmé par imagerie et biomarqueurs. L'âge de début est l'élément discriminant essentiel pour le codage.", "codes_candidats": {"F00.0": "Démence de la maladie d'Alzheimer à début précoce — envisagé car le début des symptômes se situe à 55 ans, soit avant le seuil conventionnel de 65 ans. Ce code correspond à la forme présénile (type 2), caractérisée classiquement par un début avant 65 ans, une évolution plus rapide et des troubles instrumentaux plus marqués.", "F00.1": "Démence de la maladie d'Alzheimer à début tardif — envisagé car la patiente a actuellement 58 ans et certains pourraient confondre l'âge actuel avec l'âge de début. Ce code correspond à la forme sénile (type 1), avec début conventionnellement fixé à 65 ans ou après.", "F00.9": "Démence de la maladie d'Alzheimer sans précision — envisagé en cas de doute sur l'âge exact de début des symptômes ou si l'information est insuffisante pour trancher entre forme précoce et tardive."}, "discrimination": "La distinction fondamentale entre F00.0 et F00.1 repose sur l'âge de DÉBUT des symptômes, et non sur l'âge actuel du patient au moment du codage. Le seuil conventionnel est fixé à 65 ans : avant 65 ans = début précoce (forme présénile, type 2 = F00.0), à partir de 65 ans = début tardif (forme sénile, type 1 = F00.1). F00.2 est réservé aux formes atypiques dans leur présentation clinique (symptômes inhabituels) ou aux formes mixtes (Alzheimer associé à une composante vasculaire par exemple), et non à un doute sur l'âge de début. F00.9 n'est utilisé que lorsque l'information sur l'âge de début est véritablement indisponible ou non documentée. Ici, le début à 55 ans est clairement documenté.", "code": "F00.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de maladie d'Alzheimer est confirmé par un faisceau d'arguments cliniques, neuropsychologiques, radiologiques et biologiques. Le début des symptômes est clairement situé à 55 ans, soit bien avant le seuil de 65 ans, ce qui correspond sans ambiguïté à la forme à début précoce (présénile). F00.1 est écarté car il nécessite un début à 65 ans ou après. F00.2 est écarté car le tableau clinique est typique (pas de présentation atypique) et il n'y a pas de composante vasculaire ou autre pathologie associée justifiant une forme mixte. F00.9 est écarté car l'âge de début est précisément documenté dans le dossier, rendant la précision possible et obligatoire selon les règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 42 ans consulte pour une gêne cervicale antérieure évoluant depuis 3 mois. L'échographie thyroïdienne révèle une thyroïde augmentée de volume de façon hétérogène avec plusieurs nodules colloïdes bilatéraux, le plus volumineux mesurant 28 mm au lobe droit. Le bilan hormonal (TSH, T4 libre) est strictement normal. L'iodurie des 24 heures est normale. Il n'y a pas de signe inflammatoire biologique ni d'anticorps anti-thyroïdiens.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E00-E07) :
- E00 : Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale
- E06 : Thyroïdite
- E04 : Autres goitres non toxiques
- E07 : Autres affections de la thyroïde

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente en euthyroïdie présentant un goitre multinodulaire sans dysfonction thyroïdienne (TSH et T4L normales, donc non toxique), sans carence iodée (iodurie normale), sans composante inflammatoire ou auto-immune (pas d'anticorps, pas de syndrome inflammatoire), et sans contexte congénital. Le goitre est acquis, multinodulaire et non toxique.", "codes_candidats": {"E04": {"libelle": "Autres goitres non toxiques", "raison_envisagee": "Le goitre est multinodulaire, non toxique (euthyroïdie), sans carence iodée, sans caractère congénital. Le sous-code E04.2 (Goitre non toxique multinodulaire) correspond précisément à cette présentation. Ce code couvre les goitres non toxiques acquis, y compris les formes multinodulaires."}, "E06": {"libelle": "Thyroïdite", "raison_envisagee": "Un goitre hétérogène multinodulaire peut parfois évoquer une thyroïdite chronique (Hashimoto) à un stade goitreux. Cependant, l'absence d'anticorps anti-thyroïdiens (anti-TPO, anti-thyroglobuline) et l'absence de syndrome inflammatoire écartent cette hypothèse."}, "E07": {"libelle": "Autres affections de la thyroïde", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau ne correspondait à aucune catégorie spécifique E00-E06. Toutefois, le goitre multinodulaire non toxique est explicitement couvert par E04, ce qui rend E07 inapproprié ici."}}, "discrimination": {"E04_vs_E06": "E04 couvre les goitres non toxiques (diffus ou nodulaires) sans composante inflammatoire ni auto-immune. E06 (Thyroïdite) implique un processus inflammatoire ou auto-immun de la thyroïde (Hashimoto, De Quervain, etc.), objectivé par des anticorps anti-thyroïdiens positifs et/ou un syndrome inflammatoire. Ici, l'absence totale d'auto-immunité et d'inflammation oriente vers E04.", "E04_vs_E00": "E00 concerne le syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale lié à une carence iodée environnementale (contexte endémique). Ici, la patiente est adulte, l'iodurie est normale et il n'y a pas de contexte de carence iodée ni de caractère congénital. E00 est donc exclu.", "E04_vs_E07": "E07 est un code résiduel (« Autres affections de la thyroïde ») utilisé uniquement lorsqu'aucun code plus spécifique (E00-E06) ne convient. Le goitre multinodulaire non toxique étant explicitement classé en E04, le recours à E07 violerait le principe de spécificité du codage CIM-10.", "exclusions_E04": "E04 exclut les goitres congénitaux (SAI, diffus, parenchymateux → E03.0) et les goitres liés à une carence en iode (→ E00-E02). Ces deux exclusions ne s'appliquent pas ici puisque le goitre est acquis et l'iodurie est normale."}, "code": "E04.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est un goitre multinodulaire non toxique acquis chez une patiente en euthyroïdie, sans carence iodée, sans auto-immunité et sans inflammation. Le code E04.2 (Goitre non toxique multinodulaire) est le code le plus spécifique. E06 est écarté car il n'y a aucun argument pour une thyroïdite (pas d'anticorps, pas d'inflammation). E00 est écarté car il n'y a pas de carence iodée ni de caractère congénital. E07 est écarté car un code plus spécifique (E04) existe. Les exclusions de E04 (goitre congénital et goitre par carence iodée) ne s'appliquent pas à ce cas clinique."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, suivi pour un carcinome bronchique à petites cellules diagnostiqué il y a 6 mois, est adressé en neurologie pour des troubles cognitifs progressifs d'installation subaiguë. L'IRM cérébrale montre un hypersignal FLAIR bilatéral des régions temporales mésiales, et les anticorps anti-Hu reviennent positifs. Le bilan ne retrouve ni métastase cérébrale ni neuropathie périphérique associée, et l'EMG des quatre membres est strictement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G13) :
- G13.1 : Autres affections dégénératives systémiques affectant principalement le système nerveux central au cours de maladies tumorales
- G13.2 : Affections dégénératives systémiques affectant principalement le système nerveux central au cours d'un myxœdème
- G13.8 : Affections dégénératives systémiques affectant principalement le système nerveux central au cours d'autres affections classées ailleurs
- G13.0 : Neuromyopathie et neuropathie paranéoplasiques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient présente un tableau d'encéphalopathie limbique paranéoplasique survenant dans le contexte d'un carcinome bronchique à petites cellules. Les éléments clés sont : l'atteinte cognitive subaiguë centrée sur les structures limbiques (temporales mésiales) à l'IRM, la positivité des anticorps anti-neuronaux (anti-Hu), l'absence de métastase cérébrale, et surtout l'absence de toute atteinte du système nerveux périphérique (EMG normal, pas de neuropathie sensitive ni de neuromyopathie). Il s'agit donc d'une atteinte dégénérative systémique affectant exclusivement le système nerveux central, dans un contexte tumoral.", "codes_candidats": {"G13.0": "Envisagé car le patient a un cancer et des anticorps anti-Hu, qui sont classiquement associés à la neuropathie sensitive paranéoplasique de Denny-Brown et aux neuromyopathies paranéoplasiques. Cependant, ce code couvre spécifiquement la neuromyopathie et la neuropathie paranéoplasiques, c'est-à-dire l'atteinte du système nerveux périphérique et/ou de la jonction neuromusculaire. Ici, l'EMG est normal et il n'y a aucune atteinte périphérique.", "G13.1": "Envisagé car il s'agit d'une affection dégénérative du système nerveux central survenant au cours d'une maladie tumorale, et l'inclusion explicite de ce code mentionne précisément l'encéphalopathie limbique paranéoplasique. Le tableau clinique, radiologique et immunologique correspond parfaitement à cette inclusion.", "G13.8": "Envisagé comme code résiduel pour les atteintes dégénératives du SNC au cours d'autres affections classées ailleurs. Cependant, ce code ne s'applique que lorsque l'affection causale n'est ni tumorale ni un myxœdème, ce qui n'est pas le cas ici puisque l'étiologie est un carcinome bronchique."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur la topographie de l'atteinte neurologique paranéoplasique. G13.0 est réservé aux atteintes du système nerveux périphérique paranéoplasiques (neuromyopathie carcinomateuse, neuropathie sensitive de Denny-Brown), même si les mêmes anticorps (anti-Hu) peuvent être en cause. G13.1 couvre les atteintes dégénératives du système nerveux CENTRAL au cours de maladies tumorales, et inclut explicitement l'encéphalopathie limbique paranéoplasique. G13.8 est un code résiduel qui ne s'utilise que lorsque l'étiologie sous-jacente n'est ni tumorale ni un myxœdème. La présence d'anticorps anti-Hu ne suffit pas à orienter vers G13.0 : c'est le siège de l'atteinte (central vs périphérique) qui départage G13.0 et G13.1, et c'est l'étiologie (tumorale vs autre) qui départage G13.1 et G13.8.", "code": "G13.1", "confidence": "high", "justification": "Le code G13.1 est le seul approprié car : (1) l'atteinte est exclusivement centrale (encéphalopathie limbique sans neuropathie périphérique), ce qui exclut G13.0 qui est réservé aux neuromyopathies et neuropathies paranéoplasiques (atteinte périphérique) ; (2) l'encéphalopathie limbique paranéoplasique est explicitement citée comme inclusion de G13.1 ; (3) l'étiologie est tumorale (carcinome bronchique), ce qui exclut G13.8 (réservé aux autres étiologies) et G13.2 (réservé au myxœdème). Le code de la tumeur causale (C34.-) doit être codé en association."}


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Cas clinique :
Un garçon de 9 ans est adressé en consultation par son enseignant pour des difficultés scolaires persistantes. L'évaluation neuropsychologique révèle des capacités intellectuelles dans la norme (QI global à 105), mais met en évidence des performances très déficitaires en dictée et en production orthographique spontanée, avec de nombreuses erreurs phonologiques et lexicales. En revanche, ses capacités de lecture (déchiffrage et compréhension) sont tout à fait satisfaisantes pour son âge, et ses performances en mathématiques sont normales. Aucun trouble émotionnel ni carence éducative n'est identifié.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F81) :
- F81.0 : Trouble spécifique de la lecture
- F81.1 : Trouble spécifique de l'acquisition de l'orthographe
- F81.2 : Trouble spécifique de l'acquisition de l'arithmétique
- F81.8 : Autres troubles du développement des acquisitions scolaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant d'intelligence normale présentant un déficit isolé et spécifique de l'orthographe, sans trouble associé de la lecture ni de l'arithmétique. Les difficultés ne sont pas attribuables à un trouble émotionnel, un déficit intellectuel global ou un enseignement inadéquat. Le caractère développemental et isolé du trouble oriente vers un trouble spécifique du développement des acquisitions scolaires.", "codes_candidats": {"F81.1": "Trouble spécifique de l'acquisition de l'orthographe — Ce code est envisagé en premier car le tableau clinique correspond exactement à un retard spécifique de l'orthographe SANS trouble de la lecture associé. Les performances en lecture sont normales, ce qui est un critère explicite d'inclusion de ce code.", "F81.0": "Trouble spécifique de la lecture (dyslexie de développement) — Ce code pourrait être envisagé car les troubles orthographiques accompagnent très fréquemment la dyslexie. Cependant, ici les capacités de lecture sont explicitement normales, ce qui exclut ce diagnostic. De plus, la note d'exclusion de F81.1 précise que les difficultés d'orthographe associées à un trouble de la lecture relèvent de F81.0, confirmant a contrario que l'orthographe isolée relève de F81.1.", "F81.8": "Autres troubles du développement des acquisitions scolaires — Ce code inclut le « trouble de l'acquisition de l'expression écrite ». On pourrait l'envisager si les difficultés dépassaient la seule orthographe pour concerner l'ensemble de l'expression écrite (syntaxe, organisation textuelle, cohérence narrative). Ici, le déficit est centré sur l'orthographe (erreurs phonologiques et lexicales en dictée et en spontané), sans mention de difficultés rédactionnelles plus larges."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) F81.0 vs F81.1 — La présence ou l'absence d'un trouble de la lecture est le critère déterminant. F81.1 s'applique explicitement au retard spécifique de l'orthographe SANS trouble de la lecture ; si un trouble de la lecture est présent, les difficultés orthographiques sont codées sous F81.0 (note d'exclusion de F81.1). (2) F81.1 vs F81.8 — F81.1 couvre le déficit spécifique de l'orthographe (encodage phonologique et lexical), tandis que F81.8 couvre le trouble de l'expression écrite au sens large (organisation, syntaxe, production textuelle), qui va au-delà de la seule compétence orthographique. (3) Les exclusions de F81.1 éliminent aussi les difficultés dues à un enseignement inadéquat (Z55.8) et l'agraphie SAI (R48.8), qui ne correspondent pas au tableau clinique présenté.", "code": "F81.1", "confidence": "high", "justification": "Le code F81.1 est le seul approprié car : (a) le trouble est spécifiquement orthographique, avec des erreurs phonologiques et lexicales documentées par une évaluation standardisée ; (b) les capacités de lecture sont explicitement normales, ce qui exclut F81.0 et satisfait le critère d'inclusion de F81.1 (« sans trouble de la lecture ») ; (c) le déficit est limité à l'orthographe et ne concerne pas l'expression écrite au sens large (organisation textuelle, syntaxe), ce qui exclut F81.8 ; (d) l'intelligence est normale, aucun trouble émotionnel n'est retrouvé et l'enseignement est adéquat, éliminant les diagnostics différentiels exclus par la classification (Z55.8, F93.-, R48.8). Le tableau correspond donc parfaitement au « retard spécifique de l'orthographe sans trouble de la lecture » inclus dans F81.1."}


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Cas clinique :
Un homme de 22 ans consulte pour un ictère modéré découvert fortuitement lors d'un bilan sanguin systématique. La bilirubine totale est à 35 µmol/L, essentiellement non conjuguée (bilirubine indirecte à 30 µmol/L). Les transaminases, les phosphatases alcalines et la NFS sont normales. L'ictère s'accentue lors des périodes de jeûne ou de stress. Il n'y a aucune hémolyse, aucune lésion cutanée, et le reste du bilan hépatique est strictement normal. Un test au phénobarbital normalise la bilirubinémie en quelques jours.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E80) :
- E80.1 : Porphyrie cutanée tardive
- E80.5 : Maladie de Crigler-Najjar
- E80.4 : Syndrome de Gilbert
- E80.3 : Déficit en catalase et en peroxydase

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un ictère chronique bénin à bilirubine non conjuguée (indirecte), sans hémolyse, sans atteinte hépatocellulaire, majoré par le jeûne et le stress, et répondant au phénobarbital. Ce tableau est caractéristique d'un déficit partiel en UDP-glucuronosyltransférase hépatique (UGT1A1), c'est-à-dire un trouble constitutionnel de la conjugaison de la bilirubine.", "codes_candidats": {"E80.4 - Syndrome de Gilbert": "Cause la plus fréquente d'hyperbilirubinémie non conjuguée bénigne. Déficit partiel en UGT1A1. Ictère modéré, fluctuant, aggravé par le jeûne/stress, bilan hépatique normal par ailleurs, réponse au phénobarbital. Correspond parfaitement au tableau.", "E80.5 - Maladie de Crigler-Najjar": "Également un déficit en UGT1A1, mais beaucoup plus sévère. Le type I correspond à un déficit complet (bilirubine très élevée > 300 µmol/L, risque d'ictère nucléaire, absence de réponse au phénobarbital). Le type II est un déficit sévère mais partiel (bilirubine entre 100-350 µmol/L, réponse partielle au phénobarbital). Ici, la bilirubinémie modérée (35 µmol/L) et la normalisation complète sous phénobarbital écartent ce diagnostic.", "E80.1 - Porphyrie cutanée tardive": "Anomalie du métabolisme de la porphyrine se manifestant par des lésions cutanées (bulles, fragilité cutanée, hyperpigmentation) et non par une hyperbilirubinémie isolée non conjuguée. Aucune lésion cutanée ici, diagnostic écarté."}, "discrimination": "La distinction clé entre E80.4 (Gilbert) et E80.5 (Crigler-Najjar) repose sur la sévérité du déficit en UGT1A1 : le syndrome de Gilbert est un déficit partiel bénin avec une hyperbilirubinémie modérée (généralement < 50 µmol/L), fluctuante, et une normalisation sous phénobarbital. La maladie de Crigler-Najjar correspond à un déficit complet (type I) ou sévère (type II) avec des taux de bilirubine beaucoup plus élevés et une réponse absente ou incomplète au phénobarbital. E80.1 (porphyrie cutanée tardive) et E80.3 (déficit en catalase) concernent respectivement le métabolisme de la porphyrine et le métabolisme enzymatique de la catalase, sans rapport avec l'hyperbilirubinémie non conjuguée isolée.", "code": "E80.4", "confidence": "high", "justification": "Le tableau associe une hyperbilirubinémie non conjuguée modérée et isolée, sans hémolyse, aggravée par le jeûne, avec un bilan hépatique normal et une normalisation sous phénobarbital : c'est la présentation typique du syndrome de Gilbert (E80.4). Le code E80.5 (Crigler-Najjar) est écarté car la bilirubinémie est trop faible et la réponse au phénobarbital est complète, ce qui n'est pas compatible avec un déficit sévère ou complet en UGT1A1. E80.1 est écarté car il n'y a aucune manifestation cutanée ni anomalie porphyrique. E80.3 est écarté car il n'y a aucun élément évoquant un déficit en catalase."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans se présente aux urgences avec une fièvre à 39,5°C, une toux productive et une dyspnée d'aggravation progressive depuis 3 jours. Le test rapide antigénique grippe revient positif sans identification du type viral. L'examen clinique retrouve des crépitants bilatéraux aux bases pulmonaires et une matité à la percussion de la base droite. La radiographie thoracique montre un épanchement pleural droit modéré sans foyer de condensation parenchymateuse. La saturation en oxygène est à 94% sous air ambiant.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J11) :
- J11.1 : Grippe avec d'autres manifestations respiratoires, virus non identifié
- J11.0 : Grippe avec pneumopathie, virus non identifié
- J11.8 : Grippe avec d'autres manifestations, virus non identifié

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome grippal confirmé par test antigénique rapide sans identification du sous-type viral, associé à des signes respiratoires (toux, dyspnée, crépitants) et un épanchement pleural droit radiologiquement confirmé. L'absence de foyer de condensation parenchymateuse sur la radiographie est un élément crucial : elle permet d'écarter une pneumopathie grippale vraie. Le tableau est dominé par l'atteinte respiratoire (voies aériennes et plèvre) sans atteinte extra-respiratoire (pas de signes digestifs, neurologiques ou cardiaques).", "codes_candidats": {"J11.0": "Envisagé car le patient présente des crépitants bilatéraux et une dyspnée pouvant évoquer une atteinte pulmonaire parenchymateuse. L'épanchement pleural pourrait aussi être secondaire à une pneumopathie sous-jacente. Ce code couvre la (broncho)pneumopathie grippale sans virus identifié.", "J11.1": "Envisagé car le patient présente un épanchement pleural grippal (explicitement inclus dans ce code) et des manifestations respiratoires (toux, dyspnée, crépitants) sans condensation parenchymateuse radiologique. Ce code couvre l'épanchement pleural grippal, la laryngite grippale et l'infection grippale des voies respiratoires supérieures, virus non identifié.", "J11.8": "Envisagé par exhaustivité, car ce code couvre les manifestations grippales extra-respiratoires (encéphalopathie, gastroentérite, myocardite). Cependant, le tableau clinique est exclusivement respiratoire, ce qui rend ce code non pertinent ici."}, "discrimination": "La distinction clé entre J11.0 et J11.1 repose sur la présence ou l'absence d'une pneumopathie (atteinte parenchymateuse pulmonaire). J11.0 est réservé aux cas où une (broncho)pneumopathie est documentée, typiquement par un foyer de condensation radiologique. J11.1 couvre les autres manifestations respiratoires grippales, incluant explicitement l'épanchement pleural grippal, l'atteinte des voies respiratoires supérieures et la laryngite. Ici, la radiographie ne montre PAS de foyer de condensation parenchymateuse mais un épanchement pleural isolé : il ne s'agit donc pas d'une pneumopathie mais d'un épanchement pleural grippal, manifestation respiratoire explicitement listée sous J11.1. J11.8, quant à lui, est réservé aux manifestations extra-respiratoires de la grippe (neurologiques, digestives, cardiaques) et ne s'applique pas à ce tableau purement respiratoire.", "code": "J11.1", "confidence": "high", "justification": "Le code J11.1 est correct car : (1) le virus grippal n'est pas typé (test antigénique positif sans identification du sous-type), ce qui oriente vers la catégorie J11 plutôt que J10 ; (2) l'épanchement pleural grippal est explicitement une inclusion du code J11.1 ; (3) l'absence de foyer de condensation parenchymateuse à la radiographie exclut le diagnostic de pneumopathie grippale (J11.0), malgré la présence de crépitants qui peuvent s'expliquer par l'épanchement pleural et l'inflammation bronchique ; (4) le tableau est exclusivement respiratoire, ce qui exclut J11.8 réservé aux manifestations extra-respiratoires. Le piège diagnostique réside dans la tentation de coder J11.0 devant des crépitants et une dyspnée, mais c'est l'imagerie qui fait foi pour distinguer pneumopathie et épanchement pleural isolé."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 8 mois est adressé en pédiatrie pour des lésions cutanées érythémateuses et érosives péri-orificielles (bouche, anus) et des extrémités, associées à une diarrhée chronique et une alopécie. Le bilan biologique révèle un taux sérique de zinc effondré à 35 µg/dL (normale 70-120 µg/dL). Les taux de cuivre, magnésium et phosphore sont normaux. Le dosage de la phosphatase alcaline est abaissé, ce qui fait initialement évoquer une hypophosphatasie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E83) :
- E83.3 : Anomalies du métabolisme du phosphore et des phosphatases
- E83.2 : Anomalies du métabolisme du zinc
- E83.0 : Anomalies du métabolisme du cuivre
- E83.4 : Anomalies du métabolisme du magnésium

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une triade classique : dermatite acrale et péri-orificielle, diarrhée chronique et alopécie chez un nourrisson. Le zinc sérique est effondré. La phosphatase alcaline basse est ici un piège : elle est une conséquence directe de la carence en zinc, car la phosphatase alcaline est une métalloenzyme zinc-dépendante. Il ne s'agit donc pas d'une anomalie primitive du métabolisme du phosphore (hypophosphatasie génétique), mais bien d'un déficit secondaire lié à la carence en zinc. L'ensemble du tableau est parfaitement compatible avec une acrodermatitis enteropathica.", "codes_candidats": [{"code": "E83.2", "libelle": "Anomalies du métabolisme du zinc", "raison": "Le zinc sérique est effondré et le tableau clinique (dermatite péri-orificielle, diarrhée, alopécie) correspond exactement à l'acrodermatitis enteropathica, explicitement listée dans les inclusions de ce code."}, {"code": "E83.3", "libelle": "Anomalies du métabolisme du phosphore et des phosphatases", "raison": "La phosphatase alcaline abaissée pourrait faire évoquer une hypophosphatasie (déficit en phosphatase), qui est une inclusion explicite de E83.3. Ce diagnostic pourrait être retenu à tort si l'on se focalise uniquement sur le résultat biologique isolé de la phosphatase alcaline basse."}, {"code": "E83.0", "libelle": "Anomalies du métabolisme du cuivre", "raison": "La maladie de Menkes (inclusion de E83.0) peut aussi se présenter chez le nourrisson avec des anomalies cutanées et des cheveux, mais le cuivre est normal ici et les cheveux crépus/en fil de fer caractéristiques sont absents."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification de l'anomalie métabolique primitive. La phosphatase alcaline basse est ici secondaire à la carence en zinc (la PAL étant une enzyme zinc-dépendante) et non liée à un déficit génétique primitif en phosphatase (hypophosphatasie vraie, E83.3). L'acrodermatitis enteropathica est nommément incluse dans E83.2. Par ailleurs, E83.0 (cuivre) est écarté car la cuprémie est normale et la sémiologie (cheveux crépus, atteinte neurologique de Menkes) est absente. Le code doit refléter le trouble métabolique causal primitif, pas une conséquence biologique secondaire.", "code": "E83.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une acrodermatitis enteropathica, explicitement incluse dans E83.2. Le zinc sérique effondré est l'anomalie primitive expliquant l'ensemble du tableau clinique, y compris la baisse de la phosphatase alcaline (enzyme zinc-dépendante). E83.3 est écarté car il n'y a pas de déficit primitif en phosphatase ni d'anomalie primitive du métabolisme du phosphore : la PAL basse est une conséquence de la carence en zinc. E83.0 est écarté car le cuivre est normal et la clinique ne correspond pas à une maladie de Menkes ou de Wilson."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 68 ans, diabétique de type 2, consulte pour des douleurs dorsales chroniques évoluant depuis plusieurs années avec une raideur progressive du rachis thoracique. Les radiographies montrent des coulées ostéophytiques exubérantes en 'flamme de bougie' le long du bord antéro-latéral droit des corps vertébraux thoraciques, pontant plusieurs étages, avec préservation des espaces discaux et des articulations sacro-iliaques. Le bilan inflammatoire est strictement normal. Le radiologue mentionne également un canal rachidien de dimensions limites à l'étage lombaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M48) :
- M48.1 : Hyperostose ankylosante [Forestier]
- M48.0 : Rétrécissement du canal médullaire
- M48.2 : Arthrose interépineuse
- M48.4 : Fracture vertébrale de fatigue

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une raideur rachidienne progressive chez un homme âgé avec des ossifications ligamentaires exubérantes étagées, des espaces discaux conservés, des sacro-iliaques normales et un syndrome inflammatoire absent. La présence de coulées ostéophytiques en flamme de bougie pontant au moins 4 vertèbres contiguës avec conservation discale est la signature radiologique de l'hyperostose squelettique idiopathique diffuse (DISH / maladie de Forestier). Le canal rachidien de dimensions limites pourrait orienter vers un diagnostic associé mais reste secondaire dans ce contexte.", "codes_candidats": {"M48.1": "Hyperostose ankylosante [Forestier] — Les coulées ostéophytiques antéro-latérales exubérantes pontant plusieurs étages, la conservation des espaces discaux, l'absence d'atteinte sacro-iliaque et le syndrome inflammatoire normal sont les critères diagnostiques classiques de la DISH (critères de Resnick). Le terrain (homme > 60 ans, diabétique) est typique.", "M48.0": "Rétrécissement du canal médullaire — Le radiologue signale un canal rachidien de dimensions limites à l'étage lombaire, ce qui pourrait faire évoquer une sténose canalaire. Cependant, il n'y a pas de symptômes neurologiques décrits (claudication neurogène, radiculalgie), et cette mention est accessoire par rapport au diagnostic principal radiologique.", "M48.2": "Arthrose interépineuse (maladie de Baastrup) — La douleur dorsale chronique chez un sujet âgé pourrait évoquer un conflit interépineux, mais la maladie de Baastrup se manifeste par un contact anormal entre les processus épineux adjacents avec sclérose et bursite, typiquement à l'étage lombaire. Ici, les anomalies radiologiques décrites sont antéro-latérales et non postérieures, ce qui exclut ce diagnostic."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la localisation et la nature des anomalies radiologiques : (1) M48.1 (Forestier/DISH) se caractérise par des ossifications ligamentaires ANTÉRO-LATÉRALES exubérantes pontant les corps vertébraux avec conservation des disques et des sacro-iliaques — c'est une hyperostose diffuse, non inflammatoire ; (2) M48.0 (sténose canalaire) concerne un rétrécissement du canal rachidien avec retentissement neurologique (claudication, déficit), ce qui n'est pas le tableau principal ici malgré la mention d'un canal limite ; (3) M48.2 (Baastrup) concerne un conflit POSTÉRIEUR entre les épineuses, très différent des coulées antéro-latérales décrites. Le piège est de se laisser distraire par la mention du canal étroit, qui est ici un élément accessoire et non le diagnostic principal motivant la prise en charge.", "code": "M48.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est l'hyperostose ankylosante de Forestier (DISH) codée M48.1, car le tableau clinico-radiologique remplit les critères de Resnick : ossifications antéro-latérales continues sur au moins 4 vertèbres thoraciques contiguës, conservation des espaces discaux, absence d'atteinte sacro-iliaque, et absence de syndrome inflammatoire. Le terrain (homme âgé, diabétique) renforce ce diagnostic. M48.0 est écarté car le canal étroit est une mention accessoire sans retentissement neurologique décrit et ne constitue pas le motif de consultation. M48.2 est écarté car les anomalies sont antéro-latérales et non au niveau des processus épineux postérieurs. M48.4 est écarté car il n'y a aucun contexte de fracture de fatigue vertébrale."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, alcoolodépendant depuis 20 ans, est admis aux urgences psychiatriques après avoir agressé verbalement sa femme qu'il accuse depuis plusieurs semaines de le tromper avec le voisin, malgré l'absence de tout élément objectif. Il présente un discours construit autour de cette conviction inébranlable de tromperie, sans hallucinations auditives ou visuelles retrouvées, sans désorganisation de la pensée, et sans symptômes d'allure maniaque. L'examen clinique retrouve des signes d'imprégnation éthylique chronique et le patient consomme encore activement de l'alcool quotidiennement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F10.5) :
- F10.55 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Trouble psychotique" - "avec symptômes maniaques au premier plan"
- F10.51 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Trouble psychotique" - "avec idées délirantes au premier plan"
- F10.53 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Trouble psychotique" - "avec symptômes polymorphes au premier plan"
- F10.50 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool - "Trouble psychotique" - "d’allure schizophrénique"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est dominé par une conviction délirante de jalousie (jalousie alcoolique), systématisée, sans hallucinations, sans désorganisation schizophréniforme, sans symptômes maniaques et sans polymorphisme symptomatique. Il s'agit d'un trouble psychotique induit par l'alcool dont la sémiologie est centrée sur une idée délirante unique et persistante de jalousie pathologique.", "codes_candidats": {"F10.51": "Trouble psychotique avec idées délirantes au premier plan — Le patient présente une conviction délirante de jalousie isolée, inébranlable, sans hallucinations ni autres symptômes psychotiques diversifiés. Le tableau est dominé par le délire.", "F10.50": "Trouble psychotique d'allure schizophrénique — Pourrait être envisagé si le tableau comportait une désorganisation de la pensée, un syndrome dissociatif, des hallucinations acoustico-verbales ou un automatisme mental évoquant une schizophrénie. Ici, le discours est construit et cohérent autour d'un thème unique, ce qui ne correspond pas à une allure schizophrénique.", "F10.55": "Trouble psychotique avec symptômes maniaques au premier plan — Pourrait être envisagé s'il existait une exaltation de l'humeur, une logorrhée, une tachypsychie ou une désinhibition d'allure maniaque. L'agressivité verbale du patient ne constitue pas un syndrome maniaque à proprement parler."}, "discrimination": "La distinction repose sur la sémiologie psychotique prédominante : F10.50 nécessite un tableau évocateur de schizophrénie (désorganisation, hallucinations prédominantes, syndrome dissociatif) ; F10.51 s'applique quand les idées délirantes dominent le tableau sans ces éléments schizophréniformes ; F10.53 suppose un polymorphisme symptomatique (mélange d'hallucinations, de délire, de troubles de l'humeur sans qu'un seul symptôme prédomine) ; F10.55 requiert des symptômes maniaques au premier plan (euphorie, agitation psychomotrice, mégalomanie). Ici, le tableau est monothématique, centré sur un délire de jalousie structuré, sans hallucination, sans désorganisation et sans composante maniaque, ce qui oriente clairement vers F10.51.", "code": "F10.51", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente une jalousie alcoolique classique, forme paradigmatique du trouble psychotique alcoolique à prédominance délirante. La conviction inébranlable de tromperie constitue une idée délirante au premier plan, sans hallucinations (ce qui écarte l'allure schizophrénique F10.50), sans polymorphisme symptomatique (ce qui écarte F10.53), et sans symptômes maniaques (ce qui écarte F10.55). Le code F10.51 — trouble psychotique avec idées délirantes au premier plan — est le seul qui correspond précisément à ce tableau clinique monosymptomatique délirant dans un contexte d'alcoolodépendance active."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 68 ans, porteuse d'une prothèse amovible complète mandibulaire depuis 12 ans, consulte pour une gêne à la mastication. L'examen clinique révèle un bourrelet tissulaire ferme et hyperplasique le long de la crête alvéolaire édentée inférieure, en regard du bord de la prothèse. Le praticien note que la prothèse est mal ajustée et que le tissu hyperplasique semble directement lié à l'irritation chronique provoquée par le bord prothétique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K06) :
- K06.9 : Affection de la gencive et de la crête alvéolaire édentée, sans précision
- K06.1 : Hyperplasie gingivale
- K06.0 : Rétraction gingivale
- K06.2 : Lésions gingivales et de la crête alvéolaire édentée, associées à un traumatisme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hyperplasie tissulaire localisée sur la crête alvéolaire édentée, survenant chez une patiente porteuse d'une prothèse amovible ancienne et mal adaptée. Le mécanisme est une irritation mécanique chronique par le bord de la prothèse, entraînant une prolifération réactionnelle des tissus mous (épulis fissuratum). Ce n'est pas une hyperplasie gingivale primitive ni une simple affection gingivale non précisée.", "codes_candidats": [{"code": "K06.2", "libelle": "Lésions gingivales et de la crête alvéolaire édentée, associées à un traumatisme", "raison_envisagee": "Le terme d'inclusion mentionne explicitement « Hyperplasie par irritation de la crête édentée (due à une prothèse) », ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit : une hyperplasie réactionnelle de la crête édentée provoquée par une prothèse mal ajustée."}, {"code": "K06.1", "libelle": "Hyperplasie gingivale", "raison_envisagee": "Le terme « hyperplasie » est présent dans la description clinique, ce qui pourrait orienter vers ce code. La fibromatose gingivale en fait partie. On pourrait être tenté de coder ici toute hyperplasie des tissus gingivaux ou de la crête."}, {"code": "K06.9", "libelle": "Affection de la gencive et de la crête alvéolaire édentée, sans précision", "raison_envisagee": "Code « par défaut » en l'absence de précision suffisante. Pourrait être retenu si le clinicien ne documentait pas la cause traumatique/prothétique ni la nature hyperplasique de la lésion."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie et le siège de l'hyperplasie. K06.1 (Hyperplasie gingivale) couvre les hyperplasies gingivales primitives ou idiopathiques (fibromatose gingivale, hyperplasie médicamenteuse non précisée ailleurs), c'est-à-dire sans cause traumatique identifiée. K06.2, en revanche, est spécifiquement réservé aux lésions gingivales et de la crête alvéolaire édentée dont l'origine est traumatique ; son terme d'inclusion « Hyperplasie par irritation de la crête édentée (due à une prothèse) » cible précisément le cas d'une prolifération tissulaire réactionnelle causée par une prothèse. K06.9 ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision étiologique ou morphologique n'est disponible. Ici, la présence d'une cause traumatique identifiée (prothèse mal ajustée) et la localisation sur la crête édentée orientent vers K06.2 plutôt que K06.1, même si le mot « hyperplasie » figure dans les deux codes.", "code": "K06.2", "confidence": "high", "justification": "Le code K06.2 est le seul dont le terme d'inclusion mentionne explicitement « Hyperplasie par irritation de la crête édentée (due à une prothèse) ». Le cas décrit correspond exactement à cette situation : une hyperplasie réactionnelle de la crête alvéolaire édentée secondaire à l'irritation chronique par une prothèse amovible mal adaptée. K06.1 est écarté car il concerne les hyperplasies gingivales primitives (fibromatose gingivale) sans lien traumatique identifié ; or ici l'étiologie traumatique prothétique est clairement établie, et la CIM-10 prévoit un code plus spécifique pour cette situation. K06.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précisé (nature hyperplasique + cause traumatique + localisation sur crête édentée) pour permettre un codage spécifique. La règle de codage au niveau de spécificité le plus élevé impose de retenir K06.2."}