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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans consulte trois mois après un divorce conflictuel. Il décrit une tristesse persistante, des ruminations sur son échec conjugal, une perte d'intérêt pour ses loisirs et des troubles du sommeil. Parallèlement, il rapporte plusieurs épisodes de colère explosive au travail ayant conduit à des altercations verbales avec ses collègues, ainsi qu'une conduite en état d'ivresse ayant entraîné un retrait de permis. Il reconnaît que ces comportements sont inhabituels et directement liés à sa situation personnelle.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F43.2) :
- F43.24 : Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites
- F43.23 : Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions
- F43.21 : Trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée
- F43.25 : Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation mixte des émotions et des conduites

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau clinique survenu dans les suites d'un facteur de stress identifiable (divorce), avec une durée de trois mois compatible avec un trouble de l'adaptation. Le tableau associe deux dimensions symptomatiques distinctes : d'une part, une composante émotionnelle dépressive (tristesse persistante, ruminations, perte d'intérêt, troubles du sommeil) et d'autre part, une composante comportementale perturbée (colères explosives, altercations au travail, conduite en état d'ivresse). Les deux dimensions sont significatives et aucune ne semble clairement prédominante sur l'autre.", "codes_candidats": {"F43.25": {"libelle": "Trouble de l'adaptation, avec prédominance d'une perturbation mixte des émotions et des conduites", "raison_envisagee": "Le patient présente à la fois des symptômes émotionnels (tristesse, perte d'intérêt) ET des perturbations des conduites (colères, alcoolisation, altercations). Cette coexistence des deux registres symptomatiques oriente vers le sous-type mixte."}, "F43.21": {"libelle": "Trouble de l'adaptation, réaction dépressive prolongée", "raison_envisagee": "La tristesse persistante, les ruminations, la perte d'intérêt et les troubles du sommeil pourraient faire évoquer une réaction dépressive prolongée, d'autant que la durée de trois mois dépasse la phase aiguë. Cependant, ce code ne rend pas compte de la dimension comportementale importante."}, "F43.24": {"libelle": "Trouble de l'adaptation, avec prédominance d'une perturbation des conduites", "raison_envisagee": "Les altercations au travail, la conduite en état d'ivresse et les épisodes de colère explosive constituent des perturbations des conduites significatives. On pourrait envisager ce code si l'on considérait que les troubles du comportement sont au premier plan. Toutefois, la composante émotionnelle dépressive est trop marquée pour être négligée."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le caractère isolé ou combiné des registres symptomatiques. F43.21 (réaction dépressive prolongée) s'applique lorsque la symptomatologie est essentiellement émotionnelle de type dépressif, avec une durée dépassant un mois mais n'excédant pas deux ans. F43.24 (perturbation des conduites) s'utilise lorsque la perturbation principale concerne le comportement (agressivité, actes antisociaux, alcoolisation) sans composante émotionnelle significative associée. F43.23 (perturbation d'autres émotions) couvre l'anxiété, l'inquiétude ou d'autres émotions non dépressives. F43.25 (perturbation mixte des émotions et des conduites) est spécifiquement prévu pour les cas où les DEUX registres — émotionnel ET comportemental — sont cliniquement significatifs et coexistent, sans que l'un soit clairement accessoire par rapport à l'autre. C'est le caractère simultané et équilibré des deux dimensions qui justifie le sous-type mixte.", "code": "F43.25", "confidence": "high", "justification": "Le code F43.25 est retenu car le tableau clinique associe de manière indissociable une perturbation émotionnelle dépressive franche (tristesse, ruminations, perte d'intérêt, insomnie) et une perturbation des conduites significative (colères explosives, altercations professionnelles, conduite en état d'ivresse). F43.21 est écarté car il ne rendrait pas compte des troubles comportementaux importants qui ne sont pas simplement accessoires à la dépression. F43.24 est écarté car la dimension dépressive est trop marquée pour être considérée comme secondaire. Le sous-type F43.25 a été conçu précisément pour coder cette coexistence cliniquement significative des deux registres symptomatiques dans le cadre d'un trouble de l'adaptation."}


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Cas clinique :
Une patiente de 28 ans est admise aux urgences psychiatriques pour un épisode d'apparition brutale survenu il y a 48 heures, dans un contexte de rupture sentimentale. Elle présente un tableau rapidement changeant avec des idées délirantes de persécution, de grandeur et mystiques, des hallucinations visuelles et auditives, ainsi qu'une labilité émotionnelle intense oscillant entre extase, anxiété et perplexité. L'examen retrouve par moments un syndrome dissociatif avec un discours désorganisé, un émoussement affectif transitoire et des stéréotypies verbales, mais ces éléments schizophréniques ne dominent pas le tableau et fluctuent au cours de la journée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F23) :
- F23.1 : Trouble psychotique aigu polymorphe, avec symptômes schizophréniques
- F23.0 : Trouble psychotique aigu polymorphe, sans symptômes schizophréniques
- F23.9 : Trouble psychotique aigu et transitoire, sans précision
- F23.8 : Autres troubles psychotiques aigus et transitoires

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un trouble psychotique aigu (< 2 semaines d'évolution) à début brutal, avec un tableau polymorphe : les thèmes délirants sont multiples et changeants, l'humeur est très instable, et les hallucinations sont plurimodales. Ce polymorphisme est caractéristique d'une bouffée délirante. Par ailleurs, on note la présence intermittente de symptômes évocateurs de schizophrénie (désorganisation du discours, émoussement affectif, stéréotypies verbales), bien que ces symptômes ne soient pas au premier plan et ne remplissent pas de manière stable les critères d'une schizophrénie constituée.", "codes_candidats": {"F23.1": "Trouble psychotique aigu polymorphe AVEC symptômes schizophréniques — Ce code est envisagé car le tableau est polymorphe (délire changeant, labilité émotionnelle, hallucinations multiples) ET comporte des symptômes schizophréniques (désorganisation du discours, émoussement affectif, stéréotypies), même s'ils sont transitoires et ne dominent pas le tableau.", "F23.0": "Trouble psychotique aigu polymorphe SANS symptômes schizophréniques — Ce code est envisagé car le tableau est indéniablement polymorphe et les symptômes schizophréniques sont fluctuants, intermittents et ne sont pas au premier plan. On pourrait argumenter qu'ils sont insuffisamment caractérisés pour justifier la mention 'avec symptômes schizophréniques'.", "F23.9": "Trouble psychotique aigu et transitoire, sans précision — Ce code pourrait être retenu par défaut si le clinicien ne dispose pas d'assez d'informations pour caractériser le tableau comme polymorphe ou pour statuer sur la présence de symptômes schizophréniques. Ici, le tableau est suffisamment décrit pour l'écarter."}, "discrimination": "La distinction clé entre F23.0 et F23.1 repose sur la PRÉSENCE ou l'ABSENCE de symptômes schizophréniques associés au tableau polymorphe. Pour F23.1, il suffit que des symptômes schizophréniques (idées délirantes de contrôle, désorganisation marquée, émoussement affectif, stéréotypies, etc.) soient présents pendant une partie de l'épisode, même s'ils ne dominent pas et même s'ils ne remplissent pas les critères complets de schizophrénie (F20). Si ces symptômes sont absents ou trop vagues pour être identifiés, on code F23.0. Le code F23.9 est réservé aux situations où l'information est insuffisante pour préciser le type de trouble psychotique aigu. Le code F23.8 concerne les formes non polymorphes et atypiques ne correspondant pas aux catégories spécifiques.", "code": "F23.1", "confidence": "high", "justification": "Le tableau est clairement polymorphe (thèmes délirants multiples et changeants, hallucinations plurimodales, labilité émotionnelle intense), ce qui oriente vers la catégorie F23.0 ou F23.1 et écarte F23.8 et F23.9. La présence documentée, même intermittente, de symptômes schizophréniques identifiables (désorganisation du discours, émoussement affectif transitoire, stéréotypies verbales) justifie le choix de F23.1 plutôt que F23.0. La CIM-10 ne requiert pas que ces symptômes schizophréniques soient permanents ou dominants : leur simple présence au cours de l'épisode polymorphe suffit à coder F23.1. Le code F23.0 serait retenu uniquement si ces symptômes étaient absents. Le code F23.9 est écarté car le tableau est suffisamment caractérisé."}


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Cas clinique :
Une femme de 58 ans consulte pour des lésions bulleuses tendues apparues depuis 3 semaines sur le tronc et les membres. L'examen histologique montre un clivage sous-épidermique avec des dépôts linéaires d'IgG et de C3 le long de la membrane basale en immunofluorescence directe. Il n'y a pas d'acantholyse. La patiente n'est pas enceinte.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L10-L14) :
- L13 : Autres dermatoses bulleuses
- L12 : Pemphigoïde
- L10 : Pemphigus
- L11 : Autres acantholyses

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des bulles tendues (non flasques), un clivage sous-épidermique (et non intra-épidermique), et des dépôts linéaires d'IgG et C3 à la jonction dermo-épidermique. L'absence d'acantholyse est un élément discriminant majeur. Ces caractéristiques orientent vers une dermatose bulleuse auto-immune sous-épidermique de type pemphigoïde.", "codes_candidats": [{"code": "L12", "libelle": "Pemphigoïde", "raison_envisagee": "Les bulles tendues, le clivage sous-épidermique et les dépôts linéaires d'IgG/C3 à la membrane basale sont les critères diagnostiques classiques de la pemphigoïde bulleuse. C'est le diagnostic le plus probable."}, {"code": "L10", "libelle": "Pemphigus", "raison_envisagee": "Le pemphigus est une dermatose bulleuse auto-immune fréquente, mais il se caractérise par des bulles flasques, un clivage intra-épidermique avec acantholyse, et des dépôts d'IgG intercellulaires (en maille de filet) — aucun de ces éléments n'est retrouvé ici."}, {"code": "L13", "libelle": "Autres dermatoses bulleuses", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau ne correspondait à aucune entité bien définie (dermatose à IgA linéaire, épidermolyse bulleuse acquise, etc.). Cependant, le tableau clinique et immunopathologique est ici typique d'une pemphigoïde, ce qui rend L13 inapproprié."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau de clivage et le type d'immunofluorescence. Le pemphigus (L10) présente un clivage INTRA-épidermique avec acantholyse et des dépôts intercellulaires (en résille). La pemphigoïde (L12) présente un clivage SOUS-épidermique sans acantholyse et des dépôts LINÉAIRES à la jonction dermo-épidermique. L11 (Autres acantholyses) concerne des maladies avec acantholyse mais qui ne sont pas un pemphigus (ex. : maladie de Darier, Grover). L13 (Autres dermatoses bulleuses) est un code résiduel pour les dermatoses bulleuses ne relevant ni du pemphigus, ni de la pemphigoïde, ni des acantholyses. Il faut également noter l'exclusion explicite sous L12 de l'herpes gestationis (O26.4), qui est une forme de pemphigoïde gravidique — ici non applicable car la patiente n'est pas enceinte.", "code": "L12", "confidence": "high", "justification": "Le code L12 (Pemphigoïde) est retenu car le cas présente tous les critères diagnostiques de la pemphigoïde bulleuse : bulles tendues, clivage sous-épidermique, absence d'acantholyse, et dépôts linéaires d'IgG et C3 à la membrane basale. L10 (Pemphigus) est écarté car il n'y a ni acantholyse, ni clivage intra-épidermique, ni dépôts intercellulaires. L11 (Autres acantholyses) est écarté car il n'y a pas d'acantholyse. L13 (Autres dermatoses bulleuses) est écarté car le tableau correspond parfaitement à une entité nosologique bien identifiée (pemphigoïde) disposant de son propre code. La patiente n'étant pas enceinte, l'exclusion O26.4 ne s'applique pas."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour un dépistage dermatologique renforcé. Il signale que son père est décédé d'un mélanome malin disséminé, initialement diagnostiqué comme une lésion pigmentée suspecte sur le dos. Sa sœur aînée a également été traitée pour un sarcome des tissus mous du bras droit il y a 5 ans. Le médecin souhaite coder l'antécédent familial le plus pertinent pour justifier la surveillance dermatologique rapprochée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z80.8) :
- Z80.803 : Antécédents familiaux de tumeur maligne de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif
- Z80.880 : Antécédents familiaux de tumeur maligne d'autres localisations
- Z80.802 : Antécédents familiaux de tumeur maligne de la gorge et de la bouche
- Z80.804 : Antécédents familiaux de tumeur maligne de la peau et des tissus souscutanés

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux antécédents familiaux de tumeurs malignes distincts : un mélanome malin chez le père (C43 — tumeur maligne de la peau de type mélanome) et un sarcome des tissus mous chez la sœur (C49 — tumeur maligne du tissu conjonctif et des autres tissus mous). Le contexte clinique est celui d'une consultation de dépistage dermatologique, ce qui oriente vers l'antécédent familial le plus directement lié à la peau. La difficulté réside dans le fait que le sarcome des tissus mous (C49) pourrait être confondu avec une tumeur cutanée ou sous-cutanée, alors qu'il relève du tissu conjonctif.", "codes_candidats": [{"code": "Z80.804", "libelle": "Antécédents familiaux de tumeur maligne de la peau et des tissus sous-cutanés", "raison": "Le mélanome du père correspond au code C43, qui est explicitement inclus dans Z80.804. C'est l'antécédent directement pertinent pour justifier la surveillance dermatologique."}, {"code": "Z80.803", "libelle": "Antécédents familiaux de tumeur maligne de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif", "raison": "Le sarcome des tissus mous de la sœur correspond au code C49, qui est inclus dans Z80.803. On pourrait être tenté de coder cet antécédent si l'on confond tissu mou/sous-cutané avec tissu cutané, ou si l'on considère que le sarcome est aussi une tumeur 'proche de la peau'."}, {"code": "Z80.880", "libelle": "Antécédents familiaux de tumeur maligne d'autres localisations", "raison": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur hésite sur la localisation exacte ou pense que le mélanome disséminé (métastatique) relève des codes C76-C79 (localisations secondaires). Cependant, l'antécédent familial se code sur la tumeur primitive, pas sur les métastases."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature histologique et la classification CIM-10 de la tumeur primitive. Le mélanome malin (C43) est classé parmi les tumeurs malignes de la peau et relève donc de Z80.804, même s'il était disséminé au moment du décès. Le sarcome des tissus mous (C49) est classé parmi les tumeurs du tissu conjonctif et relève de Z80.803, même si la tumeur siégeait sur un membre et pouvait sembler superficielle. Il ne faut pas confondre 'tissus sous-cutanés' (inclus dans Z80.804 via C44) avec 'tissus mous' au sens oncologique (C49, inclus dans Z80.803). Enfin, Z80.880 ne s'applique pas ici car l'antécédent familial se code sur la tumeur primitive identifiée, et non sur la dissémination métastatique.", "code": "Z80.804", "confidence": "high", "justification": "Le motif de consultation est la surveillance dermatologique, justifiée par l'antécédent familial de mélanome malin du père. Le mélanome correspond au code C43, explicitement inclus dans Z80.804. Ce code est retenu et non Z80.803 (qui couvrirait le sarcome de la sœur, C49, relevant du tissu conjonctif), ni Z80.880 (qui serait inapproprié car la tumeur primitive est clairement identifiée comme un mélanome cutané, indépendamment de sa dissémination ultérieure). Si le médecin souhaitait également documenter l'antécédent de sarcome familial, Z80.803 pourrait être ajouté en code additionnel, mais le code principal justifiant la démarche de dépistage dermatologique est Z80.804."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est adressé en pneumologie pédiatrique pour des épisodes récurrents de détresse respiratoire depuis la naissance. Le scanner thoracique révèle une dilatation kystique congénitale des bronches souches avec un aspect en chapelet des parois bronchiques, sans anomalie du parenchyme pulmonaire en dehors des zones immédiatement adjacentes aux bronches atteintes. Le pneumologue hésite entre une malformation bronchique primitive et une bronchectasie congénitale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q30-Q34) :
- Q33 : Malformations congénitales du poumon
- Q30 : Malformations congénitales du nez
- Q32 : Malformations congénitales de la trachée et des bronches
- Q31 : Malformations congénitales du larynx

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant une anomalie structurelle congénitale touchant les bronches, avec dilatation kystique des bronches souches. Le scanner montre une atteinte primitive des parois bronchiques (aspect en chapelet) sans atteinte parenchymateuse pulmonaire significative. La question centrale est de déterminer si l'on code cette pathologie comme une malformation congénitale des bronches (Q32) ou comme une bronchectasie congénitale, qui est classée sous les malformations congénitales du poumon (Q33.4).", "codes_candidats": [{"code": "Q32", "libelle": "Malformations congénitales de la trachée et des bronches", "raison_envisagee": "L'atteinte primitive concerne les bronches souches avec une anomalie structurelle de la paroi bronchique (aspect en chapelet, dilatation kystique). Il s'agit d'une malformation de l'arbre bronchique lui-même, ce qui oriente vers Q32."}, {"code": "Q33.4", "libelle": "Bronchectasie congénitale (sous Q33 - Malformations congénitales du poumon)", "raison_envisagee": "La dilatation kystique des bronches évoque une bronchectasie congénitale. Ce diagnostic est classé en Q33.4 sous les malformations du poumon. Cependant, Q32 exclut explicitement la bronchectasie congénitale et renvoie vers Q33.4."}, {"code": "Q33", "libelle": "Malformations congénitales du poumon", "raison_envisagee": "Si l'on retient le diagnostic de bronchectasie congénitale, le code approprié est Q33.4, sous-code de Q33, même si l'atteinte semble principalement bronchique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'exclusion explicite de Q32 : la bronchectasie congénitale est exclue de Q32 (Malformations congénitales de la trachée et des bronches) et doit être codée en Q33.4 (sous Malformations congénitales du poumon). Bien que cliniquement la dilatation kystique des bronches semble être une pathologie bronchique primitive, la CIM-10 a fait le choix nosologique de classer la bronchectasie congénitale parmi les malformations pulmonaires. Cela s'explique par le fait que la bronchectasie, même congénitale, a des conséquences fonctionnelles essentiellement parenchymateuses pulmonaires. Q32 est réservé aux autres malformations structurelles de la trachée et des bronches (agénésie, sténose, trachéomalacie, diverticule, etc.) qui ne se manifestent pas sous forme de bronchectasie.", "code": "Q33.4", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique décrit une dilatation kystique congénitale des bronches, ce qui correspond à une bronchectasie congénitale. Bien que l'on puisse intuitivement coder Q32 puisque l'atteinte est bronchique, la note d'exclusion de Q32 renvoie explicitement la bronchectasie congénitale vers Q33.4. C'est un piège classique du codage CIM-10 : la localisation anatomique apparente (bronches → Q32) ne prime pas sur la classification officielle qui place la bronchectasie congénitale sous Q33 (poumon). Le codeur doit systématiquement vérifier les notes d'exclusion avant de valider un code, même lorsque le rattachement anatomique semble évident."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, maçon de profession, consulte pour des douleurs au poignet droit évoluant depuis 3 semaines. L'examen clinique révèle un gonflement douloureux le long de la gaine du tendon fléchisseur, avec une chaleur locale modérée. La radiographie du poignet montre des calcifications linéaires le long du trajet tendineux, sans signe d'arthrite septique. Les bilans biologiques inflammatoires sont modérément élevés (CRP à 15 mg/L), mais la ponction de la gaine tendineuse revient stérile à la culture.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M65) :
- M65.2 : Tendinite calcifiante
- M65.8 : Autres synovites et ténosynovites
- M65.1 : Autres (téno)synovites infectieuses
- M65.3 : Doigt « à ressort »

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une ténosynovite du poignet avec des calcifications tendineuses visibles à la radiographie. Le tableau pourrait évoquer une origine infectieuse (gonflement, chaleur locale, syndrome inflammatoire biologique modéré) ou une tendinite calcifiante (calcifications radiologiques). Cependant, la ponction stérile élimine l'étiologie infectieuse. Le blocage en flexion-extension caractéristique du doigt à ressort n'est pas décrit. La localisation est le poignet, et non l'épaule.", "codes_candidats": [{"code": "M65.2", "libelle": "Tendinite calcifiante", "raison_envisagee": "Présence de calcifications linéaires le long du trajet tendineux du poignet à la radiographie, tableau clinique de ténosynovite inflammatoire sans germe identifié. La localisation est le poignet (et non l'épaule, ce qui aurait orienté vers M75.3)."}, {"code": "M65.1", "libelle": "Autres (téno)synovites infectieuses", "raison_envisagee": "Le gonflement de la gaine tendineuse, la chaleur locale et le syndrome inflammatoire biologique pourraient orienter vers une ténosynovite infectieuse. Ce diagnostic doit être sérieusement envisagé devant toute ténosynovite inflammatoire aiguë."}, {"code": "M65.8", "libelle": "Autres synovites et ténosynovites", "raison_envisagee": "Code « fourre-tout » qui pourrait être utilisé si le tableau ne correspondait à aucune entité spécifique de la catégorie M65. Envisagé en cas de doute diagnostique persistant."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois éléments : (1) La présence de calcifications tendineuses radiologiques oriente spécifiquement vers M65.2 (tendinite calcifiante), qui est un diagnostic positif radiologique précis. (2) Le code M65.1 (ténosynovite infectieuse) est éliminé car la ponction de la gaine tendineuse est stérile — l'élévation modérée de la CRP peut s'expliquer par la réaction inflammatoire liée aux dépôts calciques. (3) Le code M65.8 (autres synovites et ténosynovites) ne doit être utilisé qu'en l'absence de diagnostic plus spécifique ; ici, les calcifications permettent un codage précis. (4) M65.3 (doigt à ressaut) est exclu car il n'y a pas de phénomène de blocage-ressaut digital ni de nodule tendineux palpable. (5) L'exclusion de M65.2 concernant l'épaule (→ M75.3) ne s'applique pas ici puisque la localisation est le poignet.", "code": "M65.2", "confidence": "high", "justification": "Le code M65.2 (Tendinite calcifiante) est le seul code approprié car le diagnostic repose sur la mise en évidence radiologique de calcifications tendineuses au poignet dans un contexte de ténosynovite inflammatoire. M65.1 est écarté par la négativité des cultures bactériologiques sur la ponction de gaine. M65.8 ne doit pas être retenu car un diagnostic spécifique est identifiable. M65.3 ne correspond pas au tableau clinique (absence de ressaut digital). L'exclusion « épaule → M75.3 » ne s'applique pas puisque la localisation est le poignet. Le code de localisation complémentaire à ajouter serait le cinquième caractère correspondant au poignet."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour un bilan de santé. Lors de l'interrogatoire, il signale que son père est décédé d'une cirrhose alcoolique à 62 ans et que sa sœur aînée a été opérée d'une cholécystite lithiasique à 38 ans. Le médecin souhaite coder les antécédents familiaux de pathologies digestives pertinents pour le suivi de ce patient.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z83.7) :
- Z83.70 : Antécédents familiaux de maladies du tube digestif
- Z83.79 : Antécédents familiaux de maladies de l'appareil digestif, sans précision
- Z83.71 : Antécédents familiaux de maladies du système hépatobiliaire et du pancréas
- Z83.72 : Antécédents familiaux de maladies de la bouche et des dents

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient rapporte deux antécédents familiaux distincts touchant l'appareil digestif au sens large : une cirrhose hépatique (maladie du foie, classée en K70 - Maladie alcoolique du foie) chez le père, et une cholécystite lithiasique (maladie des voies biliaires, classée en K80 - Lithiase biliaire) chez la sœur. Ces deux pathologies relèvent du système hépatobiliaire, et non du tube digestif proprement dit ni de la sphère bucco-dentaire.", "codes_candidats": [{"code": "Z83.71", "libelle": "Antécédents familiaux de maladies du système hépatobiliaire et du pancréas", "raison": "La cirrhose alcoolique (K70) et la cholécystite lithiasique (K80) sont toutes deux incluses dans la plage K70–K87 qui définit ce code. Les deux pathologies familiales rapportées concernent spécifiquement le foie et les voies biliaires."}, {"code": "Z83.70", "libelle": "Antécédents familiaux de maladies du tube digestif", "raison": "Ce code pourrait être envisagé par confusion, car on pourrait considérer à tort que le foie et les voies biliaires font partie du « tube digestif ». Cependant, ce code couvre les états classés en K20–K67 et K90–K93 (œsophage, estomac, intestins, péritoine), et exclut explicitement les pathologies hépatobiliaires (K70–K87)."}, {"code": "Z83.79", "libelle": "Antécédents familiaux de maladies de l'appareil digestif, sans précision", "raison": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on ne parvenait pas à préciser la localisation des antécédents familiaux. Or ici, les pathologies sont clairement identifiées (foie, voies biliaires), ce qui permet un codage spécifique."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la séparation anatomique et nosologique entre le tube digestif (K20–K67, K90–K93 → Z83.70) et le système hépatobiliaire et pancréatique (K70–K87 → Z83.71). La cirrhose (K70) et la cholécystite (K80) appartiennent toutes deux à la plage K70–K87. Le piège fréquent est de considérer le foie et les voies biliaires comme faisant partie du « tube digestif », alors que la CIM-10 les distingue clairement dans des sous-catégories séparées. Le code Z83.79 (sans précision) ne doit être utilisé que lorsque la nature exacte de la pathologie digestive familiale ne peut être précisée, ce qui n'est pas le cas ici. Le code Z83.72 (bouche et dents) est ici hors sujet puisqu'aucune pathologie bucco-dentaire familiale n'est mentionnée.", "code": "Z83.71", "confidence": "high", "justification": "Les deux antécédents familiaux rapportés — cirrhose alcoolique du père (K70, maladie du foie) et cholécystite lithiasique de la sœur (K80, maladie des voies biliaires) — relèvent tous deux de la plage K70–K87, qui est spécifiquement couverte par Z83.71. Le code Z83.70 est écarté car il concerne le tube digestif (K20–K67, K90–K93) et non le système hépatobiliaire. Le code Z83.79 est écarté car la précision diagnostique est suffisante pour permettre un codage spécifique. Le codage en Z83.71 respecte le principe de spécificité maximale de la CIM-10."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de 3 jours présente un souffle cardiaque continu à l'auscultation. L'échocardiographie met en évidence une communication anormale entre l'aorte ascendante et le tronc de l'artère pulmonaire, avec un shunt gauche-droit significatif. Le septum interventriculaire et le septum interauriculaire sont intacts. Le cardiologue pédiatrique note une fenêtre aortopulmonaire de 8 mm nécessitant une correction chirurgicale rapide.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q21) :
- Q21.1 : Communication interauriculaire
- Q21.0 : Communication interventriculaire
- Q21.4 : Communication aortopulmonaire
- Q21.8 : Autres malformations congénitales des cloisons cardiaques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant une communication directe entre l'aorte et l'artère pulmonaire (fenêtre aortopulmonaire), sans atteinte des cloisons interauriculaire ou interventriculaire. Le souffle continu est caractéristique d'un shunt entre ces deux gros vaisseaux. La fenêtre aortopulmonaire (ou défaut du septum aortopulmonaire) est une malformation congénitale rare correspondant à un défaut de cloisonnement entre l'aorte et le tronc pulmonaire.", "codes_candidats": {"Q21.4": "Communication aortopulmonaire — Ce code inclut explicitement la fistule aortopulmonaire et la malformation du septum aortique. La fenêtre aortopulmonaire est une communication directe entre l'aorte ascendante et le tronc pulmonaire, ce qui correspond exactement à cette rubrique.", "Q21.0": "Communication interventriculaire — Envisagé car il s'agit également d'un shunt gauche-droit avec souffle cardiaque chez un nouveau-né. Cependant, l'échocardiographie montre un septum interventriculaire intact ; la communication se situe entre les gros vaisseaux et non entre les ventricules.", "Q21.8": "Autres malformations congénitales des cloisons cardiaques — Envisagé en cas de doute sur une malformation complexe associant plusieurs anomalies (comme la pentalogie de Fallot). Cependant, le cas décrit une anomalie isolée et bien identifiée du septum aortopulmonaire, qui dispose de son propre code spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le siège anatomique de la communication : Q21.0 concerne une communication entre les deux ventricules (septum interventriculaire), Q21.4 concerne une communication entre l'aorte et l'artère pulmonaire (septum aortopulmonaire), et Q21.8 est un code résiduel pour les malformations des cloisons cardiaques non classées ailleurs (Eisenmenger congénital, pentalogie de Fallot). La fenêtre aortopulmonaire n'est PAS une communication interventriculaire même si les deux produisent un shunt gauche-droit : dans Q21.4, le défaut se situe au niveau de la cloison séparant les deux gros vaisseaux au-dessus des valves sigmoïdes, tandis que dans Q21.0, le défaut est dans la cloison musculaire ou membraneuse séparant les ventricules. Le terme « malformation du septum aortique » listé en inclusion de Q21.4 désigne précisément ce défaut du septum aortopulmonaire.", "code": "Q21.4", "confidence": "high", "justification": "Le code Q21.4 est le seul approprié car le cas décrit une fenêtre aortopulmonaire, c'est-à-dire une communication directe entre l'aorte ascendante et le tronc pulmonaire. Ce diagnostic correspond exactement aux termes d'inclusion de Q21.4 : « fistule aortopulmonaire » et « malformation du septum aortique ». Q21.0 est écarté car le septum interventriculaire est explicitement intact. Q21.8 est écarté car il existe un code spécifique (Q21.4) pour cette malformation ; le principe de codage CIM-10 impose d'utiliser le code le plus spécifique disponible plutôt qu'un code résiduel."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, diabétique, est hospitalisé pour une fièvre à 40°C avec pneumopathie bilatérale sévère. L'enquête épidémiologique révèle une exposition récente à un système de climatisation collective défectueux dans un hôtel. L'antigénurie Legionella pneumophila revient positive, mais le patient développe rapidement un état de choc avec défaillance multiviscérale, érythrodermie diffuse et desquamation débutante, faisant évoquer par le réanimateur un possible syndrome de choc toxique associé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A48) :
- A48.1 : Maladie des légionnaires
- A48.0 : Gangrène gazeuse
- A48.8 : Autres maladies bactériennes précisées
- A48.3 : Syndrome du choc toxique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une pneumopathie avec preuve microbiologique d'infection à Legionella pneumophila (antigénurie positive, contexte épidémiologique évocateur) et des signes de choc avec défaillance multiviscérale. L'érythrodermie et la desquamation évoquent un syndrome de choc toxique, mais ces signes cutanés peuvent aussi se voir dans les formes sévères de légionellose avec défaillance hémodynamique. La question est de savoir si le codage principal doit refléter la légionellose confirmée ou le syndrome de choc toxique suspecté.", "codes_candidats": [{"code": "A48.1", "libelle": "Maladie des légionnaires", "raison": "Antigénurie Legionella positive, contexte épidémiologique typique (climatisation), pneumopathie sévère : le diagnostic étiologique est confirmé microbiologiquement."}, {"code": "A48.3", "libelle": "Syndrome du choc toxique", "raison": "Le réanimateur évoque ce diagnostic devant l'état de choc, l'érythrodermie diffuse et la desquamation. Le syndrome du choc toxique est classiquement lié à des toxines de Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes."}, {"code": "A48.8", "libelle": "Autres maladies bactériennes précisées", "raison": "Code envisageable uniquement si l'infection bactérienne ne correspondait à aucun des codes spécifiques de la catégorie A48, ce qui n'est pas le cas ici."}], "discrimination": "La différence clé repose sur la confirmation étiologique et la spécificité du diagnostic. A48.1 correspond à une infection confirmée à Legionella pneumophila, avec preuve microbiologique (antigénurie positive) et contexte épidémiologique concordant. A48.3 (syndrome du choc toxique) est un diagnostic syndromique lié à des toxines bactériennes spécifiques (toxine TSST-1 de S. aureus, toxines streptococciques) et nécessite des critères cliniques précis (fièvre ≥38.9°C, hypotension, érythrodermie diffuse, desquamation, atteinte ≥3 organes) ; il n'est PAS décrit comme complication de la légionellose. Le choc et la défaillance multiviscérale dans le cadre d'une légionellose sévère relèvent d'un sepsis sévère à Legionella, et non d'un syndrome de choc toxique au sens strict. A48.8 est un code résiduel qui ne s'applique pas quand un code plus spécifique existe dans la catégorie.", "code": "A48.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic principal est la maladie des légionnaires (A48.1), confirmée par l'antigénurie positive et le contexte épidémiologique. Le choc et la défaillance multiviscérale sont des complications de la légionellose sévère et non un véritable syndrome du choc toxique (A48.3), lequel implique une physiopathologie toxinique spécifique (S. aureus ou streptocoque du groupe A) avec des critères diagnostiques distincts non réunis ici. L'érythrodermie et la desquamation, bien qu'évocatrices, ne suffisent pas à retenir A48.3 en l'absence d'agent causal compatible. Le code A48.3 serait incorrect car il attribuerait le tableau à un mécanisme toxinique non démontré, alors que l'étiologie légionellosique est prouvée. Le choc peut être codé en diagnostic associé (R57.8 ou codes de défaillance d'organe) si nécessaire."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans, alcoolique chronique et dénutri, présente une anémie macrocytaire modérée (Hb 9,2 g/dL, VGM 108 fL). Le bilan biologique révèle une carence en zinc et en cuivre confirmée, avec des taux sériques effondrés pour ces deux oligo-éléments. Les dosages de folates, vitamine B12 et fer sont normaux. Le médecin conclut à une anémie d'origine nutritionnelle liée à ces carences en oligo-éléments.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D53) :
- D53.0 : Anémie par carence en protéines
- D53.2 : Anémie scorbutique
- D53.9 : Anémie nutritionnelle, sans précision
- D53.8 : Autres anémies nutritionnelles précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une anémie dans un contexte de dénutrition chronique liée à l'alcoolisme. Le bilan étiologique a éliminé les causes classiques d'anémie macrocytaire (carence en B12, folates) et les carences en fer. Les dosages objectivent des carences spécifiques en zinc et en cuivre, deux oligo-éléments dont le déficit est reconnu comme cause d'anémie nutritionnelle. L'anémie est donc directement attribuée à ces carences identifiées en oligo-éléments.", "codes_candidats": [{"code": "D53.8", "libelle": "Autres anémies nutritionnelles précisées", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement l'anémie associée à une carence en cuivre, en molybdène ou en zinc. Le cas présente justement une anémie avec carences documentées en cuivre ET en zinc, correspondant parfaitement aux inclusions de ce code."}, {"code": "D53.9", "libelle": "Anémie nutritionnelle, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code car le patient est globalement dénutri et présente une anémie chronique dans ce contexte. Le terme « anémie chronique simple » inclus dans ce code pourrait sembler correspondre au tableau clinique d'un patient alcoolique chronique dénutri."}, {"code": "D53.0", "libelle": "Anémie par carence en protéines", "raison_envisagee": "Le patient étant dénutri et alcoolique chronique, une carence protéique associée est probable. On pourrait envisager ce code si l'on attribuait l'anémie à la dénutrition protéique globale plutôt qu'aux carences spécifiques en oligo-éléments."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de précision étiologique disponible. D53.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux situations où la cause nutritionnelle exacte de l'anémie n'est PAS identifiée ; ici, les carences en zinc et cuivre sont documentées, ce qui exclut D53.9. D53.0 concerne spécifiquement les carences en protéines/acides aminés, or le bilan pointe vers des carences en oligo-éléments et non en protéines comme cause de l'anémie. D53.8 est le code « autres anémies nutritionnelles précisées » qui liste explicitement dans ses inclusions les carences en cuivre et en zinc associées à une anémie. Il faut également noter que les codes E60 (carence en zinc) et E61.0 (carence en cuivre) sont exclus de D53.8 car ils codent la carence nutritionnelle SANS mention d'anémie ; ici, l'anémie est bien présente, donc D53.8 s'applique.", "code": "D53.8", "confidence": "high", "justification": "Le code D53.8 est le seul approprié car : (1) l'anémie est explicitement attribuée à des carences en oligo-éléments identifiés (cuivre et zinc), qui figurent dans les inclusions de D53.8 ; (2) D53.9 est écarté car la cause nutritionnelle est précisée — on ne peut pas utiliser un code « sans précision » quand l'étiologie est documentée ; (3) D53.0 est écarté car l'anémie n'est pas rapportée à une carence protéique mais à des carences en oligo-éléments ; (4) les codes E60 et E61.0 ne conviennent pas car ils codent les carences en zinc et cuivre SANS anémie associée, or ici l'anémie est le diagnostic principal. Le principe de codage au plus haut niveau de spécificité impose D53.8."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans consulte pour une anxiété envahissante qu'elle décrit comme une 'peur irrationnelle' présente depuis plusieurs mois. Elle rapporte des crises d'angoisse dans diverses situations mais ne parvient pas à identifier un objet ou une situation déclenchante spécifique. L'examen psychiatrique confirme un tableau phobique authentique avec évitement comportemental, mais malgré un interrogatoire approfondi et une observation prolongée, le clinicien ne parvient pas à caractériser précisément le type de phobie ni à la rattacher à une catégorie diagnostique spécifique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F40) :
- F40.9 : Trouble anxieux phobique, sans précision
- F40.2 : Phobies spécifiques (isolées)
- F40.8 : Autres troubles anxieux phobiques
- F40.0 : Agoraphobie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'un trouble phobique avéré : présence d'une peur irrationnelle, de crises d'angoisse et d'un comportement d'évitement. Cependant, la phobie ne peut être rattachée ni à un objet ou une situation isolée (ce qui orienterait vers une phobie spécifique), ni à des situations agoraphobiques classiques (foules, espaces publics, transports), ni à un tableau phobique atypique clairement identifiable. Le caractère non spécifié de la phobie est l'élément central du cas.", "codes_candidats": [{"code": "F40.9", "libelle": "Trouble anxieux phobique, sans précision", "raison_envisagee": "Le diagnostic de trouble phobique est posé mais le type exact de phobie n'a pas pu être déterminé. Ce code correspond aux situations où l'on retient 'Phobie SAI' ou 'État phobique SAI', c'est-à-dire un trouble phobique non caractérisé davantage."}, {"code": "F40.2", "libelle": "Phobies spécifiques (isolées)", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de coder une phobie spécifique car la patiente décrit une peur irrationnelle avec évitement. Cependant, aucun objet ou situation spécifique déclenchant n'a été identifié (pas d'acrophobie, de claustrophobie, de phobie des animaux, etc.), ce qui ne permet pas de retenir ce diagnostic."}, {"code": "F40.8", "libelle": "Autres troubles anxieux phobiques", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé pour un tableau phobique qui ne correspond à aucune des catégories définies (F40.0, F40.1, F40.2). Cependant, F40.8 suppose qu'un type de phobie a bien été identifié mais qu'il ne rentre dans aucune des catégories précédentes. Ici, le problème n'est pas que la phobie est atypique, mais qu'elle n'a tout simplement pas pu être caractérisée."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le degré de caractérisation du trouble phobique. F40.2 (Phobies spécifiques) exige l'identification d'un objet ou d'une situation déclenchante précise (animal, hauteur, espace clos, etc.). F40.8 (Autres troubles anxieux phobiques) s'utilise lorsqu'une phobie est bien caractérisée cliniquement mais ne correspond à aucune des sous-catégories nommées (F40.0, F40.1, F40.2) — c'est un code 'autre, précisé'. F40.9 (Trouble anxieux phobique, sans précision) s'utilise lorsque le diagnostic de trouble phobique est retenu mais que le type de phobie n'a pas pu être précisé — c'est le code 'SAI' (Sans Autre Indication), réservé aux situations d'information insuffisante pour une classification plus fine.", "code": "F40.9", "confidence": "high", "justification": "Le code F40.9 est le seul approprié car le clinicien a confirmé un authentique trouble phobique (peur irrationnelle + évitement) mais n'a pas pu en déterminer le type précis. F40.2 est exclu car aucun stimulus phobogène spécifique n'a été identifié. F40.0 (Agoraphobie) est exclu car le tableau ne correspond pas à des situations agoraphobiques. F40.8 est exclu car il ne s'agit pas d'une phobie identifiée mais inclassable : il s'agit d'une phobie non caractérisée. Le terme inclusif 'Phobie SAI' figurant sous F40.9 correspond exactement à cette situation clinique."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans, victime d'un accident de plongée il y a 6 mois, présente une paralysie complète des quatre membres. L'examen neurologique met en évidence une hypertonie pyramidale aux quatre membres avec des réflexes ostéo-tendineux vifs, un clonus bilatéral des rotules et des chevilles, ainsi qu'un signe de Babinski bilatéral. Le neurologue note une atteinte médullaire cervicale haute avec un syndrome pyramidal franc et diffus.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G82) :
- G82.4 : Tétraplégie spastique
- G82.1 : Paraplégie spastique
- G82.2 : Paraplégie, sans précision
- G82.5 : Tétraplégie, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une atteinte des quatre membres (tétraplégie) dans un contexte de lésion médullaire cervicale post-traumatique. Les signes cliniques décrits — hypertonie pyramidale, réflexes ostéo-tendineux vifs, clonus et signe de Babinski bilatéral — sont caractéristiques d'un syndrome pyramidal, c'est-à-dire d'une spasticité. Il ne s'agit pas d'une atteinte limitée aux membres inférieurs (ce qui serait une paraplégie), mais bien d'une atteinte des quatre membres.", "codes_candidats": [{"code": "G82.4", "libelle": "Tétraplégie spastique", "raison_envisagee": "Le patient présente une paralysie des quatre membres avec des signes pyramidaux francs (hypertonie, clonus, Babinski), ce qui correspond à une tétraplégie de type spastique."}, {"code": "G82.5", "libelle": "Tétraplégie, sans précision", "raison_envisagee": "Le patient présente bien une tétraplégie. Ce code pourrait être retenu si le caractère spastique n'était pas clairement documenté ou si le clinicien ne précisait pas la nature de l'atteinte motrice."}, {"code": "G82.1", "libelle": "Paraplégie spastique", "raison_envisagee": "Le caractère spastique est bien présent, mais ce code ne concerne que les membres inférieurs. Il pourrait être envisagé par erreur si l'on se focalisait uniquement sur la spasticité des membres inférieurs sans prendre en compte l'atteinte des membres supérieurs."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes : (1) le nombre de membres atteints — paraplégie (G82.1, G82.2) concerne uniquement les deux membres inférieurs, tandis que tétraplégie (G82.4, G82.5) concerne les quatre membres ; (2) la précision du type neurologique — les codes G82.1 et G82.4 spécifient le caractère 'spastique' (syndrome pyramidal avec hypertonie, hyperréflexie, clonus, Babinski), tandis que G82.2 et G82.5 sont des codes 'sans précision' (SAI) réservés aux situations où le type d'atteinte motrice n'est pas documenté. Le principe de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique. Ici, l'atteinte des quatre membres exclut les codes de paraplégie, et la documentation explicite de la spasticité interdit l'utilisation du code 'sans précision'.", "code": "G82.4", "confidence": "high", "justification": "Le code G82.4 (Tétraplégie spastique) est le seul code approprié car : (1) l'atteinte concerne les quatre membres, ce qui exclut G82.1 et G82.2 qui ne s'appliquent qu'aux membres inférieurs (paraplégie) ; (2) le caractère spastique est explicitement documenté par l'examen neurologique (hypertonie pyramidale, réflexes vifs, clonus, Babinski), ce qui interdit l'utilisation de G82.5 (tétraplégie sans précision / SAI), ce dernier étant réservé aux cas où la nature flasque ou spastique de la tétraplégie n'est pas précisée dans le dossier médical."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans, ayant bénéficié d'une ovariectomie bilatérale il y a 3 ans pour endométriose sévère, consulte pour des douleurs pelviennes chroniques et des saignements vaginaux intermittents. Le bilan hormonal révèle des taux d'œstradiol anormalement élevés pour une femme ovariectomisée. L'IRM pelvienne met en évidence une masse tissulaire de 2 cm au niveau de la fossette ovarienne droite, confirmée à l'histologie comme du tissu ovarien fonctionnel résiduel.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N99) :
- N99.5 : Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire
- N99.8 : Autres affections de l'appareil génito-urinaire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique
- N99.9 : Affection de l'appareil génito-urinaire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, sans précision
- N99.2 : Adhérences vaginales postopératoires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant un syndrome lié à la persistance de tissu ovarien résiduel après ovariectomie bilatérale. Ce tissu résiduel est fonctionnel (production d'œstradiol), provoquant des symptômes cliniques (douleurs pelviennes, saignements). C'est une complication post-chirurgicale de l'appareil génito-urinaire, connue sous le nom de syndrome du remnant ovarien (ovarian remnant syndrome).", "codes_candidats": {"N99.8": "Ce code couvre les 'autres affections de l'appareil génito-urinaire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique' et inclut explicitement le 'Syndrome dû à la présence de tissu ovarien résiduel'. Le tableau clinique correspond exactement à cette inclusion nommée.", "N99.9": "Ce code générique pourrait être envisagé si l'on ne parvient pas à caractériser précisément la nature de la complication post-opératoire génito-urinaire. Cependant, ici le diagnostic est clairement identifié (tissu ovarien résiduel), ce qui exclut l'utilisation d'un code 'sans précision'. De plus, ce code exclut explicitement les 'troubles au cours d'une ménopause artificielle [N95.3]', ce qui pourrait prêter à confusion avec la symptomatologie hormonale de cette patiente.", "N99.5": "Ce code concerne le mauvais fonctionnement de stomie urinaire. Bien qu'il appartienne à la même catégorie N99, il est totalement hors sujet car il n'y a aucune stomie urinaire dans ce cas clinique. Il est écarté d'emblée."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de spécificité du diagnostic post-opératoire. N99.8 est le code spécifique qui mentionne explicitement en inclusion le 'Syndrome dû à la présence de tissu ovarien résiduel', correspondant exactement au tableau clinique. N99.9 est un code résiduel 'sans précision' réservé aux situations où la complication post-opératoire génito-urinaire ne peut être caractérisée davantage — ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic est formel. N99.2 (adhérences vaginales) et N99.5 (stomie urinaire) sont des entités cliniques totalement différentes. Il faut également noter que la symptomatologie hormonale de cette patiente ne doit pas être confondue avec les 'troubles de la ménopause artificielle [N95.3]' qui sont exclus de N99.9 : ici, la cause est la persistance de tissu ovarien et non l'absence de fonction ovarienne.", "code": "N99.8", "confidence": "high", "justification": "Le code N99.8 est le seul code correct car il inclut explicitement le 'Syndrome dû à la présence de tissu ovarien résiduel', ce qui correspond précisément au diagnostic de cette patiente (tissu ovarien fonctionnel résiduel après ovariectomie bilatérale, confirmé par imagerie et histologie). N99.9 est écarté car le diagnostic est clairement précisé et ne justifie pas un code 'sans précision'. N99.5 est écarté car il concerne exclusivement les stomies urinaires. N99.2 est écarté car il concerne les adhérences vaginales postopératoires, ce qui ne correspond pas au tableau clinique. En codage CIM-10, le principe de spécificité maximale impose de choisir le code le plus précis disponible, ici N99.8 avec son inclusion nommée."}


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Cas clinique :
Un garçon de 7 ans est adressé en neuropédiatrie pour des troubles progressifs de l'équilibre évoluant depuis l'âge de 4 ans. L'examen neurologique retrouve un syndrome cérébelleux statique et cinétique, une aréflexie tendineuse aux membres inférieurs, un signe de Babinski bilatéral et une scoliose débutante. L'électromyogramme montre une neuropathie axonale sensitive et l'IRM médullaire révèle une atrophie de la moelle cervicale. L'analyse génétique confirme une expansion de triplets GAA dans le gène FXN à l'état homozygote.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G11) :
- G11.1 : Ataxie cérébelleuse à début précoce
- G11.3 : Ataxie cérébelleuse avec défaut de réparation de l'ADN
- G11.2 : Ataxie cérébelleuse tardive
- G11.9 : Ataxie héréditaire, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant présentant une ataxie d'installation progressive à début précoce (avant 10 ans), associant un syndrome cérébelleux, une aréflexie tendineuse (neuropathie sensitive), des signes pyramidaux (Babinski bilatéral) et une scoliose. Ce tableau clinique est caractéristique de l'ataxie de Friedreich, confirmée par la mise en évidence de l'expansion de triplets GAA homozygote dans le gène de la frataxine (FXN). L'ataxie de Friedreich est une ataxie spinocérébelleuse autosomique récessive à début précoce.", "codes_candidats": {"G11.1": "Ataxie cérébelleuse à début précoce — Ce code inclut explicitement l'ataxie de Friedreich (autosomique récessive) et les ataxies spinocérébelleuses récessives. Le début avant 10 ans, le caractère autosomique récessif et la confirmation génétique orientent fortement vers ce code.", "G11.2": "Ataxie cérébelleuse tardive — Ce code pourrait être envisagé à tort si l'on ne prête pas attention à l'âge de début. Ici, les symptômes débutent à 4 ans, ce qui exclut une forme tardive (habituellement définie par un début après 20 ans).", "G11.9": "Ataxie héréditaire, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic étiologique restait indéterminé. Cependant, la confirmation génétique de l'ataxie de Friedreich permet un codage précis et ce code résiduel ne doit pas être utilisé."}, "discrimination": "La distinction repose sur trois axes : (1) L'âge de début : G11.1 concerne les ataxies cérébelleuses à début précoce (typiquement avant 20-25 ans, souvent dans l'enfance), tandis que G11.2 désigne les formes tardives (début habituellement après 20 ans). Ici, le début à 4 ans oriente clairement vers G11.1. (2) L'étiologie identifiée : G11.1 inclut nommément l'ataxie de Friedreich autosomique récessive, ce qui correspond exactement au diagnostic génétique confirmé. G11.3 est réservé aux ataxies avec défaut de réparation de l'ADN (comme l'ataxie télangiectasique de Louis-Bar), mécanisme différent de l'expansion de triplets GAA. (3) La spécificité du codage : G11.9 est un code par défaut (« sans précision ») qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune forme spécifique n'est identifiable. La confirmation génétique de l'ataxie de Friedreich rend ce code inapproprié.", "code": "G11.1", "confidence": "high", "justification": "Le code G11.1 est le seul approprié car : (1) l'ataxie de Friedreich est explicitement listée dans les inclusions de G11.1 ('Ataxie de Friedreich (autosomique récessive)') ; (2) le début précoce à 4 ans est cohérent avec le libellé 'ataxie cérébelleuse à début précoce' ; (3) G11.2 est exclu par l'âge de début dans l'enfance ; (4) G11.3 est exclu car l'ataxie de Friedreich relève d'une expansion de triplets et non d'un défaut de réparation de l'ADN ; (5) G11.9 est exclu car un diagnostic étiologique précis a été posé, rendant le code 'sans précision' non conforme aux règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte pour une éruption cutanée évoluant depuis 3 semaines, caractérisée par des plaques érythémateuses annulaires à extension centrifuge lente, avec un bord légèrement surélevé et un centre plus clair. Les lésions, multiples, siègent sur le tronc et les cuisses. Le dermatologue note que les anneaux ne sont pas parfaitement réguliers et que certaines lésions prennent un aspect polycyclique ou en guirlande, évoquant un érythème figuré chronique. Aucun facteur médicamenteux ou toxique déclenchant n'est retrouvé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L53) :
- L53.9 : Érythème, sans précision
- L53.3 : Autres formes d'érythème figuré chronique
- L53.1 : Érythème annulaire centrifuge
- L53.0 : Érythème toxique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des lésions érythémateuses annulaires et polycycliques d'évolution chronique (3 semaines), avec extension centrifuge et bord actif surélevé. L'aspect polycyclique et en guirlande, ainsi que la chronicité, orientent vers un érythème figuré chronique. La question est de savoir s'il s'agit d'un érythème annulaire centrifuge classique (L53.1) ou d'une autre forme d'érythème figuré chronique (L53.3).", "codes_candidats": {"L53.1": "Érythème annulaire centrifuge — envisagé car les lésions sont annulaires à extension centrifuge. C'est la forme la plus classique d'érythème figuré chronique, avec des anneaux réguliers à progression centrifuge.", "L53.3": "Autres formes d'érythème figuré chronique — envisagé car les lésions ne sont pas strictement annulaires régulières : elles prennent un aspect polycyclique et en guirlande, ce qui dépasse la description typique de l'érythème annulaire centrifuge et évoque d'autres variantes d'érythèmes figurés chroniques (érythème gyratum repens, érythème marginé, etc.).", "L53.0": "Érythème toxique — brièvement envisagé mais écarté car aucun facteur toxique ou médicamenteux n'est identifié, et l'évolution est chronique et non aiguë."}, "discrimination": "La catégorie L53 distingue l'érythème annulaire centrifuge (L53.1), qui est une entité spécifique caractérisée par des anneaux érythémateux réguliers à extension centrifuge lente avec bord surélevé, des 'autres formes d'érythème figuré chronique' (L53.3), qui regroupe les érythèmes figurés chroniques ne correspondant pas à l'érythème annulaire centrifuge classique — notamment les formes polycycliques, gyratoires ou en guirlande. La clé de discrimination repose sur la morphologie : si les lésions sont des anneaux réguliers à progression centrifuge → L53.1 ; si les lésions sont figurées chroniques mais avec des configurations atypiques (polycycliques, en guirlande, gyratoires) ne correspondant pas à la description spécifique de l'érythème annulaire centrifuge → L53.3. Le code L53.0 (érythème toxique) est exclu en l'absence de facteur toxique et devant la chronicité. Le code L53.9 (érythème sans précision) ne s'applique pas car le diagnostic est précisé.", "code": "L53.3", "confidence": "high", "justification": "Le code L53.3 est retenu car le dermatologue décrit des lésions figurées chroniques dont la morphologie dépasse le cadre strict de l'érythème annulaire centrifuge : les anneaux ne sont pas réguliers, certaines lésions sont polycycliques et en guirlande. Ce tableau correspond à une 'autre forme d'érythème figuré chronique'. Le code L53.1 est écarté car il désigne spécifiquement l'érythème annulaire centrifuge avec ses anneaux réguliers caractéristiques, ce qui ne correspond pas exactement à la présentation décrite. Le code L53.0 est écarté en l'absence de facteur toxique identifié. Le code L53.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 72 ans consulte aux urgences pour une diminution progressive du volume urinaire depuis 48 heures. Il signale n'avoir émis que 300 ml d'urine au cours des dernières 24 heures. Il rapporte également une coloration rosée de ses urines sur le dernier recueil. L'échographie vésicale montre une vessie quasi vide (globe vésical exclu), la créatinine est à 350 µmol/L en hausse. Il n'y a pas d'antécédent de néphropathie glomérulaire connue ni de grossesse en cours.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R30-R39) :
- R34 : Anurie et oligurie
- R31 : Hématurie, sans précision
- R39 : Autres symptômes et signes relatifs à l'appareil urinaire
- R30 : Douleur à la miction

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une oligurie avérée (diurèse < 400 ml/24h) dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë (créatinine élevée en hausse), associée à une hématurie macroscopique (urines rosées). Il n'y a pas d'obstacle post-rénal (pas de globe vésical). La question se pose de savoir quel symptôme coder en diagnostic principal : l'oligurie ou l'hématurie. Le patient ne signale pas de douleur mictionnelle ni d'autre symptôme urinaire fonctionnel particulier.", "codes_candidats": [{"code": "R34", "libelle": "Anurie et oligurie", "raison_envisagee": "Le patient a une diurèse de 300 ml/24h, ce qui correspond à la définition de l'oligurie (< 400-500 ml/24h). C'est le symptôme principal motivant la consultation et le plus préoccupant cliniquement, en lien direct avec l'insuffisance rénale aiguë."}, {"code": "R31", "libelle": "Hématurie, sans précision", "raison_envisagee": "Le patient présente des urines rosées, évocatrices d'une hématurie macroscopique. Ce code pourrait être retenu si l'hématurie était le symptôme principal. Cependant, il s'agit ici d'un signe associé et non du motif principal de consultation. De plus, il faut vérifier qu'il ne s'agit pas d'une hématurie récidivante ou persistante (N02.-), ce qui n'est pas le cas ici (premier épisode, pas de néphropathie glomérulaire connue)."}, {"code": "R39", "libelle": "Autres symptômes et signes relatifs à l'appareil urinaire", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si les symptômes urinaires ne correspondaient à aucun des codes plus spécifiques de la catégorie R30-R39. Il ne s'applique pas ici car des codes plus précis existent pour l'oligurie et l'hématurie."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchisation clinique et la spécificité des codes. R34 (Anurie et oligurie) couvre spécifiquement la réduction du débit urinaire, qui est ici le symptôme dominant et le motif de consultation. R31 (Hématurie, sans précision) couvre l'hématurie isolée non attribuée à une néphropathie glomérulaire récidivante (exclue vers N02.-) ; ici l'hématurie est un signe secondaire. R39 est un code résiduel « fourre-tout » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne convient. R30 (Douleur à la miction) est exclu car le patient ne rapporte aucune douleur mictionnelle. L'exclusion de R34 en contexte obstétrical (avortement, grossesse, puerpéralité) ne s'applique pas ici (patient masculin de 72 ans). L'hématurie peut être codée en diagnostic associé (R31) si elle est jugée cliniquement significative.", "code": "R34", "confidence": "high", "justification": "Le symptôme principal est l'oligurie (300 ml/24h), qui correspond exactement au code R34. C'est le motif de consultation et le signe le plus alarmant cliniquement, en lien avec l'insuffisance rénale aiguë. R31 n'est pas retenu en diagnostic principal car l'hématurie est ici un signe associé secondaire et non le motif principal de prise en charge. R39 est écarté car un code plus spécifique (R34) est disponible. Les exclusions de R34 (contexte obstétrical) ne s'appliquent pas à ce patient. L'hématurie (R31) pourra figurer en diagnostic associé."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 62 ans consulte pour des chutes fréquentes à la marche depuis 18 mois, avec une rigidité axiale prédominante et un syndrome akinéto-rigide peu sensible à la lévodopa. L'examen neurologique met en évidence une limitation majeure des saccades verticales vers le bas, un regard fixe avec rétraction palpébrale donnant un faciès « étonné », ainsi qu'une dystonie cervicale en extension. L'IRM cérébrale montre une atrophie du mésencéphale avec un signe du « colibri » en coupe sagittale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G23) :
- G23.0 : Maladie de Hallervorden–Spatz
- G23.2 : Atrophie multisystématisée de type parkinsonien [AMS-P] [MSA-P]
- G23.8 : Autres maladies dégénératives précisées des noyaux gris centraux
- G23.1 : Ophtalmoplégie supranucléaire progressive [maladie de Steele–Richardson–Olszewski]

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un syndrome parkinsonien axial symétrique, résistant à la lévodopa, à une instabilité posturale précoce avec chutes en rétropulsion, et surtout une paralysie supranucléaire du regard vertical (principalement vers le bas). Le faciès étonné, la dystonie cervicale en extension et le signe du colibri à l'IRM (atrophie du tegmentum mésencéphalique) sont des éléments très évocateurs. L'ensemble constitue un syndrome de Richardson classique.", "codes_candidats": {"G23.1": "Ophtalmoplégie supranucléaire progressive (maladie de Steele–Richardson–Olszewski) — fortement évoqué par la paralysie supranucléaire du regard vertical, les chutes précoces, la rigidité axiale, la résistance à la L-dopa et le signe du colibri à l'IRM.", "G23.2": "Atrophie multisystématisée de type parkinsonien (AMS-P) — envisageable devant un syndrome parkinsonien peu dopa-sensible, mais l'AMS-P se caractérise typiquement par une dysautonomie sévère précoce (hypotension orthostatique, troubles vésico-sphinctériens), un syndrome cérébelleux possible, et ne comporte pas de paralysie supranucléaire du regard ni de signe du colibri.", "G23.8": "Autres maladies dégénératives précisées des noyaux gris centraux (incluant le syndrome de Shy-Drager) — pourrait être discuté si une dysautonomie avec hypotension orthostatique neurogène était au premier plan, mais ici aucun élément dysautonomique n'est mentionné et le tableau est dominé par l'ophtalmoplégie supranucléaire."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la sémiologie oculomotrice et le profil clinique global. G23.1 est spécifiquement réservé à la paralysie supranucléaire progressive, définie par l'ophtalmoplégie supranucléaire du regard vertical (surtout vers le bas), les chutes précoces en rétropulsion et la rigidité axiale. G23.2 (AMS-P) se distingue par la prédominance de la dysautonomie et l'absence d'atteinte oculomotrice supranucléaire ; le syndrome parkinsonien y est plutôt asymétrique au début. G23.8 est un code « fourre-tout » pour les autres atteintes dégénératives précisées des noyaux gris centraux (calcifications, Shy-Drager) et ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne s'applique. Le signe du colibri à l'IRM est pathognomonique de la PSP et non retrouvé dans l'AMS-P (où l'on observe plutôt un signe de la « croix » au niveau du pont).", "code": "G23.1", "confidence": "high", "justification": "Le cas présente les critères cardinaux de la paralysie supranucléaire progressive (maladie de Steele–Richardson–Olszewski) : paralysie supranucléaire du regard vertical vers le bas, instabilité posturale précoce avec chutes, rigidité axiale prédominante, dystonie cervicale en extension, résistance à la lévodopa et signe du colibri à l'IRM. G23.2 est écarté car il n'y a aucune dysautonomie ni syndrome cérébelleux, et l'atteinte oculomotrice supranucléaire n'est pas une caractéristique de l'AMS-P. G23.8 est écarté car un code spécifique existe (G23.1) et le tableau ne correspond ni à une calcification des noyaux gris centraux ni à un syndrome de Shy-Drager. G23.0 (Hallervorden-Spatz) est écarté car il s'agit d'une maladie débutant dans l'enfance avec dégénérescence pallidale pigmentaire et accumulation de fer, sans rapport avec ce tableau."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, inhalateur chronique de colles et diluants industriels depuis plusieurs années, est admis aux urgences psychiatriques dans un état d'agitation. L'examen retrouve simultanément des hallucinations auditives et visuelles intenses, des idées délirantes de persécution structurées, ainsi qu'une désorganisation marquée de la pensée avec des éléments de discordance et un affect émoussé. Le tableau clinique ne permet pas d'isoler un symptôme psychotique prédominant, les différentes dimensions symptomatiques étant intriquées de manière équivalente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F18.5) :
- F18.56 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Trouble psychotique" - "mixte"
- F18.53 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Trouble psychotique" - "avec symptômes polymorphes au premier plan"
- F18.50 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Trouble psychotique" - "d’allure schizophrénique"
- F18.51 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de solvants volatils - "Trouble psychotique" - "avec idées délirantes au premier plan"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble psychotique induit par l'utilisation chronique de solvants volatils. Le tableau clinique associe de manière concomitante et équilibrée : des hallucinations (composante hallucinatoire), des idées délirantes de persécution (composante délirante), et une désorganisation avec discordance (composante d'allure schizophrénique). Aucune de ces dimensions ne domine clairement le tableau, ce qui rend le choix du 5e caractère déterminant.", "codes_candidats": {"F18.56": "Code envisagé car le tableau est 'mixte', c'est-à-dire qu'il associe plusieurs types de symptômes psychotiques (hallucinations, délire, désorganisation) sans qu'aucun ne prédomine nettement. C'est le code qui traduit l'intrication équilibrée de symptômes polymorphes.", "F18.53": "Code envisagé car le tableau est riche et varié (polymorphe), avec des hallucinations, du délire et de la désorganisation. Cependant, ce code s'applique lorsque le caractère polymorphe des symptômes est lui-même le trait saillant, souvent avec une fluctuation rapide des thèmes et mécanismes délirants, ce qui n'est pas exactement décrit ici.", "F18.50": "Code envisagé en raison de la discordance et de l'émoussement affectif évoquant une allure schizophrénique. Toutefois, ce code s'utilise lorsque la symptomatologie d'allure schizophrénique (désorganisation, discordance, retrait) est au premier plan, ce qui n'est pas le cas ici puisque les hallucinations et le délire sont tout aussi présents."}, "discrimination": "La distinction repose sur le symptôme prédominant dans le tableau psychotique induit par la substance. F18.50 est réservé aux tableaux dominés par une symptomatologie d'allure schizophrénique (désorganisation, discordance). F18.51 s'applique lorsque les idées délirantes sont au premier plan. F18.53 est utilisé quand le polymorphisme symptomatique lui-même (fluctuation, variabilité rapide des thèmes et mécanismes) est le trait dominant. F18.56 ('mixte') est le code approprié lorsque plusieurs dimensions psychotiques coexistent de manière intriquée et équilibrée, sans qu'aucune ne prédomine, et sans que le polymorphisme fluctuant ne soit le trait caractéristique principal.", "code": "F18.56", "confidence": "high", "justification": "Le code F18.56 ('mixte') est retenu car le tableau clinique associe de manière équilibrée des hallucinations, des idées délirantes structurées et une désorganisation d'allure schizophrénique, sans prédominance claire d'une dimension sur les autres. F18.50 est écarté car la composante schizophrénique ne domine pas (les idées délirantes et hallucinations sont tout aussi marquées). F18.51 est écarté car les idées délirantes ne sont pas au premier plan par rapport aux autres symptômes. F18.53 est écarté car le tableau n'est pas caractérisé par une fluctuation rapide et polymorphe des symptômes, mais plutôt par une coexistence stable de plusieurs dimensions psychotiques intriquées. Le qualificatif 'mixte' traduit précisément cette combinaison équilibrée."}


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Cas clinique :
Une patiente primipare de 28 ans est en travail depuis 14 heures. À dilatation complète, la sage-femme constate un arrêt de la progression de la présentation. Le toucher vaginal retrouve une présentation céphalique engagée au détroit moyen, avec la fontanelle postérieure perçue en regard du sacrum maternel. Malgré les efforts expulsifs, la tête fœtale reste bloquée sans aucune rotation depuis plus d'une heure. L'obstétricien note une variété occipito-sacrée persistante avec impossibilité de rotation manuelle.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O64) :
- O64.0 : Dystocie due à une rotation incomplète de la tête du fœtus
- O64.8 : Dystocie due à d'autres positions et présentations anormales
- O64.9 : Dystocie due à une position et une présentation anormales, sans précision
- O64.3 : Dystocie due à une présentation du front

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une dystocie mécanique survenant en phase d'expulsion. La présentation est céphalique (sommet), la tête est engagée au détroit moyen, mais on observe un défaut de rotation : la variété de présentation reste occipito-sacrée (fontanelle postérieure en regard du sacrum), ce qui correspond à une persistance en position occipitopostérieure. L'arrêt de progression est directement lié à cette anomalie de rotation. Il ne s'agit ni d'une présentation du front, ni d'une présentation anormale atypique, mais bien d'un défaut de rotation classique de la tête fœtale.", "codes_candidats": {"O64.0": "Dystocie due à une rotation incomplète de la tête du fœtus — Ce code est fortement envisagé car la description inclut explicitement la persistance en position occipitosacrée et occipitopostérieure, ce qui correspond exactement au tableau clinique : la tête fœtale est engagée en variété postérieure et ne tourne pas vers la variété antérieure comme attendu.", "O64.8": "Dystocie due à d'autres positions et présentations anormales — Ce code pourrait être envisagé si la situation ne correspondait à aucune des catégories spécifiques de O64 (O64.0 à O64.5). Ici, on pourrait hésiter si l'on considérait la situation comme une présentation atypique non classée ailleurs, mais la description clinique est en fait explicitement couverte par O64.0.", "O64.9": "Dystocie due à une position et présentation anormales, sans précision — Ce code pourrait être retenu si le dossier médical ne précisait pas la nature exacte de l'anomalie positionnelle. Or ici, le diagnostic est clairement documenté (variété occipito-sacrée persistante), ce qui permet un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la spécificité du diagnostic documenté. O64.0 liste explicitement dans ses inclusions les persistances en position occipito-iliaque, occipitopostérieure, occipitosacrée et occipitotransverse, ainsi que l'arrêt en profondeur en position transverse : il s'agit de défauts de rotation de la tête en présentation du sommet. O64.3 concerne spécifiquement la présentation du front (défléxion intermédiaire), ce qui n'est pas le cas ici puisque c'est un sommet. O64.8 est un code résiduel pour les positions et présentations anormales qui ne sont pas spécifiquement listées dans les sous-catégories O64.0 à O64.5. O64.9 est le code « sans précision » à n'utiliser que lorsque la documentation clinique ne permet pas de préciser le type d'anomalie. La règle de codage impose de toujours choisir le code le plus spécifique possible lorsque l'information clinique le permet.", "code": "O64.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une dystocie par persistance en variété occipito-sacrée (occipitopostérieure) avec défaut de rotation de la tête fœtale au détroit moyen. Ce tableau est explicitement listé dans les inclusions de O64.0 (« persistance en position occipitosacrée » et « occipitopostérieure »). O64.3 est écarté car il n'y a pas de présentation du front mais bien une présentation du sommet. O64.8 est écarté car la situation est spécifiquement couverte par O64.0 et n'est donc pas une présentation anormale « autre ». O64.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment documenté pour permettre un codage précis. Le code O64.0 est le seul qui correspond à la fois au mécanisme (défaut de rotation) et à la variété de présentation décrite (occipito-sacrée persistante)."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte aux urgences après une chute de vélo. La radiographie révèle un trait de fracture au niveau du bras. Le compte-rendu radiologique mentionne simplement une « fracture de l'humérus » sans autre précision anatomique. L'examen clinique retrouve une douleur exquise à la palpée du tiers moyen du bras avec impotence fonctionnelle complète du membre supérieur gauche, sans atteinte articulaire proximale ni distale évidente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S42) :
- S42.3 : Fracture de la diaphyse de l'humérus
- S42.9 : Fracture de la ceinture scapulaire, partie non précisée
- S42.1 : Fracture de la omoplate
- S42.0 : Fracture de la clavicule

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une fracture de l'humérus décrite sans précision topographique exacte (proximale, diaphysaire ou distale) par le radiologue. Cependant, l'examen clinique oriente vers le tiers moyen du bras, c'est-à-dire la diaphyse humérale. Le compte-rendu mentionne « fracture de l'humérus » sans autre qualification, et la douleur siège au niveau du corps de l'os, à distance des articulations de l'épaule et du coude.", "codes_candidats": [{"code": "S42.3", "libelle": "Fracture de la diaphyse de l'humérus", "raison_envisagee": "Le code inclut explicitement « Humérus SAI » et « Bras SAI ». Lorsqu'une fracture de l'humérus est mentionnée sans précision sur le segment atteint (col chirurgical, trochin, trochiter, palette humérale…), ce code est le code par défaut. De plus, la clinique avec douleur au tiers moyen du bras est cohérente avec une atteinte diaphysaire."}, {"code": "S42.9", "libelle": "Fracture de la ceinture scapulaire, partie non précisée", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il couvre les fractures de l'épaule SAI, c'est-à-dire les cas où l'on ne peut préciser la structure anatomique atteinte au niveau de la ceinture scapulaire (clavicule, omoplate, extrémité supérieure de l'humérus). On pourrait être tenté de l'utiliser face à un manque de précision."}, {"code": "S42.0", "libelle": "Fracture de la clavicule", "raison_envisagee": "Écarté rapidement car la radiographie et la clinique désignent clairement l'humérus et non la clavicule. Cependant, dans un contexte de chute sur l'épaule, une fracture claviculaire est un diagnostic différentiel fréquent qui pourrait être évoqué initialement."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur les termes d'inclusion de chaque code. S42.3 inclut « Humérus SAI » et « Bras SAI » : c'est donc le code par défaut pour toute fracture de l'humérus non précisée quant à son segment. S42.9 inclut « Fracture de l'épaule SAI » et s'utilise lorsqu'on ne peut pas identifier quelle structure de la ceinture scapulaire est fracturée (clavicule ? omoplate ? extrémité supérieure de l'humérus ?). Ici, la structure osseuse est identifiée (c'est l'humérus), c'est le segment précis de l'humérus qui manque. La nuance est donc : structure osseuse non précisée → S42.9 ; structure osseuse identifiée (humérus) mais segment non précisé → S42.3. S42.0 et S42.1 sont exclus car la fracture concerne l'humérus et non la clavicule ni l'omoplate.", "code": "S42.3", "confidence": "high", "justification": "Le compte-rendu identifie formellement l'humérus comme l'os fracturé, et la clinique pointe vers le tiers moyen du bras. Même si le radiologue ne précise pas le segment exact (col chirurgical, diaphyse, palette), le code S42.3 est le code approprié car ses inclusions couvrent explicitement « Humérus SAI » et « Bras SAI ». Le code S42.9 (« Fracture de l'épaule SAI ») ne convient pas car il est réservé aux situations où l'on ne sait même pas quel os de la ceinture scapulaire est atteint. S42.0 et S42.1 sont exclus car l'os fracturé est clairement l'humérus et non la clavicule ou l'omoplate."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, opéré la veille d'un remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale, présente en post-opératoire immédiat une hypotension artérielle persistante à 75/40 mmHg, associée à une insuffisance rénale aiguë oligurique. L'équipe de réanimation note une baisse du débit cardiaque au monitoring hémodynamique, sans signe de choc hémorragique ni de tamponnade. Le diagnostic retenu est un syndrome de bas débit cardiaque post-chirurgie cardiaque.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I95-I99) :
- I97 : Troubles de l'appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs
- I95 : Hypotension
- I99 : Troubles autres et non précisés de l'appareil circulatoire
- I98 : Autres troubles de l'appareil circulatoire au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une hypotension artérielle sévère avec défaillance d'organe (insuffisance rénale aiguë) survenant dans les suites immédiates d'une chirurgie cardiaque. Le mécanisme est un bas débit cardiaque post-opératoire, complication reconnue de la chirurgie valvulaire. Il ne s'agit pas d'un choc postopératoire au sens du T81.1 (qui couvre le choc per- ou post-opératoire non spécifié), mais bien d'un trouble circulatoire spécifique consécutif à un acte thérapeutique cardiaque.", "codes_candidats": [{"code": "I97", "libelle": "Troubles de l'appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs", "raison_envisagee": "Le syndrome de bas débit cardiaque est un trouble circulatoire survenant directement après une intervention chirurgicale cardiaque. Ce code couvre spécifiquement les complications circulatoires post-procédurales (incluant notamment I97.0 - Syndrome post-cardiotomie, et I97.1 - Autres troubles fonctionnels cardiaques après chirurgie cardiaque). Le lien de causalité avec l'acte chirurgical est clairement établi."}, {"code": "I95", "libelle": "Hypotension", "raison_envisagee": "Le patient présente une hypotension artérielle objectivée à 75/40 mmHg, ce qui pourrait orienter vers ce code. I95 inclut notamment I95.8 (autres hypotensions) et I95.9 (hypotension sans précision). On pourrait être tenté de coder l'hypotension comme symptôme principal."}, {"code": "I99", "libelle": "Troubles autres et non précisés de l'appareil circulatoire", "raison_envisagee": "Code résiduel qui pourrait être envisagé si le trouble circulatoire ne trouvait pas de catégorie plus spécifique. Certains codeurs pourraient s'y rabattre en cas de doute sur la classification exacte du syndrome de bas débit."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le contexte étiologique et la spécificité du code. I97 est spécifiquement dédié aux troubles circulatoires survenant APRÈS un acte diagnostique ou thérapeutique : c'est exactement le cas ici (post-chirurgie valvulaire). I95 code l'hypotension en tant que pathologie autonome (hypotension orthostatique, médicamenteuse, idiopathique, etc.) et non comme conséquence directe d'un acte chirurgical ; de plus, l'hypotension ici n'est qu'un symptôme du syndrome de bas débit post-opératoire, pas le diagnostic principal. L'exclusion de I97 concerne le choc postopératoire (T81.1), mais le syndrome de bas débit cardiaque post-cardiotomie n'est pas un choc postopératoire non spécifié : c'est une complication circulatoire spécifique de la chirurgie cardiaque. Enfin, I99 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus précis n'est disponible, ce qui n'est pas le cas ici puisque I97 existe.", "code": "I97", "confidence": "high", "justification": "Le code I97 est le seul code approprié car il capture spécifiquement les troubles de l'appareil circulatoire consécutifs à un acte thérapeutique. Le syndrome de bas débit cardiaque post-chirurgie valvulaire est une complication circulatoire directement liée à l'intervention (sous-catégorie I97.1 : autres troubles fonctionnels cardiaques après chirurgie cardiaque). I95 est écarté car l'hypotension n'est ici qu'une manifestation du bas débit post-opératoire et non une entité nosologique autonome ; de plus, I95 ne rend pas compte du lien causal avec la chirurgie. I99 est écarté car il s'agit d'un code résiduel non spécifique, inapproprié quand un code plus précis (I97) est disponible. L'exclusion du choc postopératoire (T81.1) ne s'applique pas ici car le tableau clinique est celui d'un syndrome de bas débit cardiaque identifié, et non d'un état de choc postopératoire non spécifié."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, suivi depuis 12 ans pour une polyarthrite rhumatoïde séropositive (FR+ et anti-CCP+) érosive sous méthotrexate, est hospitalisé pour une dyspnée progressive d'effort évoluant depuis 3 mois. Le scanner thoracique révèle une pneumopathie interstitielle diffuse de type UIP (usual interstitial pneumonia) avec un aspect en rayon de miel prédominant aux bases. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent un syndrome restrictif sévère avec une DLCO effondrée à 35% de la théorique. Le bilan immunologique ne retrouve pas d'anticorps anti-synthétases ni d'anticorps spécifiques de myosite, et il n'existe aucun argument clinique ni biologique en faveur d'une connectivite associée autre que la polyarthrite rhumatoïde.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J99) :
- J99.8 : Troubles respiratoires au cours d'autres maladies classées ailleurs
- J99.1 : Troubles respiratoires au cours d'autres affections disséminées du tissu conjonctif
- J99.0 : Maladie pulmonaire rhumatoïde

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient atteint d'une polyarthrite rhumatoïde ancienne et bien documentée qui développe une pneumopathie interstitielle diffuse de type UIP. Ce tableau correspond à une atteinte pulmonaire directement liée à la polyarthrite rhumatoïde, sans argument pour une autre connectivite surajoutée (pas de dermatomyosite, pas de lupus, pas de vascularite). La question est de savoir si cette atteinte pulmonaire relève du code spécifique J99.0 (maladie pulmonaire rhumatoïde) ou d'un code plus générique de la catégorie J99.", "codes_candidats": {"J99.0": "Maladie pulmonaire rhumatoïde — Ce code est spécifiquement dédié aux manifestations pulmonaires survenant dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde. Il couvre les pneumopathies interstitielles, les nodules rhumatoïdes pulmonaires, la pleurésie rhumatoïde et le syndrome de Caplan. Le patient a une PR documentée avec atteinte pulmonaire interstitielle directement attribuable.", "J99.1": "Troubles respiratoires au cours d'autres affections disséminées du tissu conjonctif — Ce code couvre les atteintes pulmonaires liées aux connectivites AUTRES que la polyarthrite rhumatoïde : dermatomyosite, lupus érythémateux disséminé, granulomatose avec polyangéite (Wegener), polymyosite. On pourrait l'envisager si l'on considérait la PR comme une connectivite au sens large, mais la CIM-10 distingue explicitement la PR (J99.0) des autres connectivites (J99.1).", "J99.8": "Troubles respiratoires au cours d'autres maladies classées ailleurs — Ce code résiduel couvre les atteintes pulmonaires liées à des pathologies variées (amibiase, cryoglobulinémie, spondylarthrite ankylosante, sporotrichose, syphilis). Il ne s'applique pas ici car la PR dispose de son propre code spécifique J99.0."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie de spécificité au sein de la catégorie J99. La CIM-10 a individualisé un code dédié J99.0 pour la maladie pulmonaire rhumatoïde, distinct de J99.1 qui regroupe les atteintes pulmonaires des AUTRES connectivites (lupus, dermatomyosite, vascularites, polymyosite). J99.8 est un code résiduel pour des étiologies hétérogènes ne relevant ni de J99.0 ni de J99.1. Lorsqu'un patient a une polyarthrite rhumatoïde avec atteinte pulmonaire, il faut toujours utiliser J99.0 et non J99.1, même si la PR est parfois considérée cliniquement comme une connectivite. La présence d'un code à 3 caractères spécifique (J99.0) interdit l'utilisation des codes moins spécifiques J99.1 ou J99.8. Le code étiologique M05 ou M06 (selon le type de PR) doit être codé en association.", "code": "J99.0", "confidence": "high", "justification": "Le code J99.0 est le seul code correct car la CIM-10 a créé un code spécifique pour la maladie pulmonaire rhumatoïde, reconnaissant la fréquence et l'importance clinique de cette association. J99.1 est exclu car il concerne explicitement les AUTRES connectivites (dermatomyosite, lupus, vascularites) — la liste d'inclusion de J99.1 ne mentionne pas la polyarthrite rhumatoïde, qui bénéficie de son propre code. J99.8 est exclu car c'est un code résiduel réservé à des pathologies sans code spécifique dans la catégorie J99, ce qui n'est pas le cas de la PR. La règle générale du codage CIM-10 impose d'utiliser le code le plus spécifique disponible, ici J99.0, codé en manifestation avec le code étiologique de la PR en diagnostic principal."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi depuis 8 ans pour un glaucome chronique à angle ouvert traité par collyres hypotonisants, consulte pour une baisse d'acuité visuelle progressive de l'œil gauche. L'examen à la lampe à fente révèle des opacités sous-capsulaires postérieures typiques de l'œil gauche, avec un cristallin par ailleurs clair. Le fond d'œil montre une excavation papillaire importante confirmant le glaucome avancé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H26) :
- H26.0 : Cataracte infantile, juvénile et présénile
- H26.9 : Cataracte, sans précision
- H26.8 : Autres cataractes précisées
- H26.2 : Cataracte compliquée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant une cataracte sous-capsulaire postérieure survenant dans un contexte de glaucome chronique à angle ouvert évolué. Les opacités sous-capsulaires postérieures dans ce contexte sont caractéristiques d'une cataracte compliquée, c'est-à-dire secondaire à une pathologie oculaire préexistante (ici le glaucome). L'âge du patient (58 ans) pourrait faire évoquer une cataracte présénile, mais le lien de causalité avec le glaucome est déterminant.", "codes_candidats": {"H26.2": "Cataracte compliquée — Ce code est envisagé car la note d'inclusion mentionne explicitement les 'opacités glaucomateuses (sous-capsulaires)' et les cataractes secondaires à des affections oculaires. Le tableau clinique correspond exactement : opacités sous-capsulaires postérieures chez un patient atteint de glaucome chronique.", "H26.0": "Cataracte infantile, juvénile et présénile — Ce code pourrait être envisagé du fait de l'âge du patient (58 ans, donc avant 60 ans, seuil parfois retenu pour la cataracte sénile). Cependant, ce code s'applique aux cataractes liées à l'âge survenant précocement, sans étiologie oculaire identifiée.", "H26.8": "Autres cataractes précisées — Ce code pourrait être discuté comme code résiduel pour une cataracte précisée ne correspondant pas aux autres sous-catégories, mais ici le tableau clinique correspond parfaitement à une catégorie spécifique (H26.2)."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'étiologie et le mécanisme de la cataracte. H26.0 s'applique aux cataractes définies par l'âge de survenue (avant l'âge habituel de la cataracte sénile) sans cause oculaire identifiée. H26.2 s'applique spécifiquement lorsque la cataracte est secondaire à une pathologie oculaire préexistante : elle inclut explicitement les opacités glaucomateuses sous-capsulaires et les cataractes secondaires à des affections oculaires (iridocyclite chronique, etc.). H26.8 est un code résiduel pour les cataractes précisées ne rentrant dans aucune autre sous-catégorie. Lorsqu'une étiologie oculaire est clairement identifiée (ici le glaucome chronique), le code H26.2 prime sur H26.0, même si l'âge du patient pourrait théoriquement correspondre à une cataracte présénile. Le principe de spécificité étiologique l'emporte sur le critère d'âge.", "code": "H26.2", "confidence": "high", "justification": "Le code H26.2 (Cataracte compliquée) est le seul code approprié car : (1) la note d'inclusion de H26.2 mentionne explicitement les 'opacités glaucomateuses (sous-capsulaires)', ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit ; (2) la cataracte est clairement secondaire à une affection oculaire préexistante (glaucome chronique à angle ouvert), ce qui entre dans la définition des cataractes compliquées ; (3) H26.0 est écarté car, bien que le patient ait 58 ans, la cataracte n'est pas liée à un vieillissement prématuré du cristallin mais à une complication du glaucome — le critère étiologique prime sur le critère d'âge ; (4) H26.8 est écarté car il existe une catégorie spécifique plus précise ; (5) H26.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé."}