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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, sans antécédent de chirurgie mammaire ni de pathologie parasitaire, consulte pour un gonflement chronique et indolore du membre inférieur gauche évoluant depuis plusieurs mois. L'examen clinique retrouve un œdème ferme, ne prenant pas le godet, avec un épaississement cutané en peau d'orange. L'écho-doppler veineux est normal mais l'écho-doppler lymphatique met en évidence une dilatation diffuse des vaisseaux lymphatiques superficiels. Il n'y a pas de signe inflammatoire local ni de traînée lymphangitique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I89) :
- I89.1 : Lymphangite
- I89.8 : Autres atteintes non infectieuses précisées des vaisseaux et des ganglions lymphatiques
- I89.9 : Atteinte non infectieuse des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, sans précision
- I89.0 : Lymphœdème, non classé ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un œdème chronique du membre inférieur sans cause veineuse, sans contexte post-chirurgical (pas de mastectomie), sans composante héréditaire connue et sans étiologie infectieuse ou parasitaire. La dilatation des vaisseaux lymphatiques (lymphangiectasie) oriente vers une pathologie lymphatique primitive acquise. L'absence de signes inflammatoires (rougeur, douleur, traînée rouge) écarte une lymphangite.", "codes_candidats": [{"code": "I89.0", "libelle": "Lymphœdème, non classé ailleurs", "raison_envisagee": "L'œdème chronique du membre inférieur avec lymphangiectasie correspond directement à la description de ce code, qui inclut explicitement la lymphangiectasie. C'est un lymphœdème acquis non post-chirurgical et non héréditaire."}, {"code": "I89.1", "libelle": "Lymphangite", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager car il existe une atteinte des vaisseaux lymphatiques chronique. Cependant, la lymphangite implique une inflammation des vaisseaux lymphatiques (même chronique ou subaiguë), avec des signes inflammatoires, ce qui n'est pas le cas ici."}, {"code": "I89.9", "libelle": "Atteinte non infectieuse des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code « fourre-tout » pour une maladie des vaisseaux lymphatiques. Cependant, ce code est réservé aux cas où l'atteinte lymphatique ne peut être précisée davantage. Or ici, le diagnostic de lymphœdème avec lymphangiectasie est clairement établi, ce qui permet un codage plus spécifique."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) I89.0 couvre le lymphœdème acquis non classé ailleurs et inclut explicitement la lymphangiectasie — il s'applique quand l'œdème lymphatique est documenté sans cause post-chirurgicale (exclu vers I97.2) ni héréditaire (exclu vers Q82.0) ni filarienne ; (2) I89.1 concerne la lymphangite, c'est-à-dire l'inflammation des vaisseaux lymphatiques (même chronique ou subaiguë), caractérisée par des signes inflammatoires (douleur, rougeur, traînée lymphangitique) — l'absence de ces signes exclut ce code ; (3) I89.9 est un code par défaut (« SAI ») réservé aux situations où le diagnostic n'est pas suffisamment précisé pour permettre un codage plus spécifique. La règle de codage impose de toujours préférer le code le plus spécifique disponible. Ici, la présence documentée d'un lymphœdème avec lymphangiectasie rend I89.0 le code approprié, plus spécifique que I89.9 et plus exact que I89.1.", "code": "I89.0", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique décrit un lymphœdème chronique acquis du membre inférieur avec lymphangiectasie objectivée à l'imagerie, sans contexte post-mastectomie (qui exclurait vers I97.2), sans caractère héréditaire (qui exclurait vers Q82.0) et sans étiologie parasitaire. Le code I89.0 inclut explicitement la lymphangiectasie. I89.1 est écarté car il n'existe aucun signe inflammatoire des vaisseaux lymphatiques (pas de lymphangite). I89.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique : utiliser un code SAI alors qu'un code plus précis est disponible constituerait une erreur de codage au regard des règles du PMSI."}


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Cas clinique :
Un homme de 35 ans est admis aux urgences après une agression avec coups de poing au visage. L'examen clinique retrouve un hématome temporal droit avec une plaie du cuir chevelu suturée (S01.0), une contusion de l'oreille gauche (S00.4) et une douleur à la mastication avec impotence fonctionnelle des muscles temporaux. Le scanner cérébral est normal, sans lésion intracrânienne ni fracture osseuse. Le chirurgien souhaite coder l'ensemble des lésions traumatiques de la tête.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S09) :
- S09.1 : Lésion traumatique des muscles et des tendons de la tête
- S09.7 : Lésions traumatiques multiples de la tête
- S09.0 : Lésion traumatique des vaisseaux sanguins de la tête, non classée ailleurs
- S09.9 : Lésion traumatique de la tête, sans précision

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente plusieurs lésions traumatiques de la tête distinctes : une plaie du cuir chevelu (catégorie S01), une contusion de l'oreille (catégorie S00), et une atteinte fonctionnelle des muscles temporaux (masticateurs) évoquant une lésion traumatique musculaire de la tête. La question est de savoir s'il faut coder individuellement chaque lésion, utiliser un code de lésions multiples, ou privilégier le code de lésion musculaire spécifique.", "codes_candidats": {"S09.7": "Lésions traumatiques multiples de la tête — Ce code est envisagé car le patient présente des lésions classées dans plusieurs catégories (S00, S01), ce qui correspond exactement à la note d'inclusion : « lésions traumatiques classées dans plus d'une catégorie en S00-S09.2 ».", "S09.1": "Lésion traumatique des muscles et des tendons de la tête — Ce code est envisagé car l'impotence fonctionnelle des muscles temporaux avec douleur à la mastication évoque une lésion traumatique spécifique des muscles masticateurs, qui sont des muscles de la tête.", "S09.9": "Lésion traumatique de la tête, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que le tableau clinique est trop imprécis pour être codé spécifiquement, mais ici les lésions sont bien identifiées."}, "discrimination": "La différence clé réside dans la règle de codage des lésions multiples. Le code S09.7 s'utilise lorsque l'on souhaite coder en un seul code des lésions relevant de plusieurs catégories S00-S09.2, ce qui est une option de regroupement. Cependant, la règle générale de la CIM-10 recommande de coder séparément chaque lésion identifiée lorsqu'elles sont précisées individuellement. Le code S09.1 est un code spécifique pour l'atteinte musculo-tendineuse de la tête, distincte des autres lésions déjà codées (S00.4 et S01.0). Le code S09.9 est un code « sans précision » (SAI) réservé aux cas où la nature exacte de la lésion n'est pas documentée, ce qui n'est pas le cas ici. En pratique DIM, on privilégie le codage spécifique de chaque lésion plutôt que le code regroupé S09.7, sauf si le nombre de lésions est trop important ou si certaines sont mineures.", "code": "S09.7", "confidence": "high", "justification": "Dans ce cas, le chirurgien souhaite explicitement coder « l'ensemble des lésions traumatiques de la tête ». Le patient présente des lésions classées dans au moins trois catégories distinctes (S00 pour la contusion de l'oreille, S01 pour la plaie du cuir chevelu, et S09.1 pour l'atteinte des muscles temporaux). Le code S09.7 est le code approprié car sa note d'inclusion précise qu'il couvre les « lésions traumatiques classées dans plus d'une catégorie en S00-S09.2 », ce qui correspond exactement à cette situation. Le code S09.1 seul serait insuffisant car il ne rendrait compte que de la composante musculaire et ignorerait les autres lésions. Le code S09.9 est écarté car les lésions sont bien précisées et documentées — il ne s'agit pas d'un traumatisme « SAI ». Néanmoins, en pratique DIM française, il est souvent recommandé de coder chaque lésion séparément (S00.4 + S01.0 + S09.1) pour une meilleure exhaustivité ; le S09.7 reste le choix correct lorsqu'un code unique de regroupement est recherché."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, ancien polytoxicomane (héroïne, cocaïne, benzodiazépines détournées, cannabis) sevré depuis 3 ans, consulte pour une humeur dépressive chronique persistante avec anhédonie marquée, irritabilité et labilité émotionnelle. Le bilan neuropsychologique ne retrouve pas de déficit cognitif significatif, et l'IRM cérébrale est sans particularité notable. Le psychiatre note que ces symptômes thymiques sont apparus progressivement après l'arrêt des consommations et persistent bien au-delà de la période de sevrage, sans antécédent de trouble dépressif avant les consommations. Il n'y a pas de symptômes psychotiques, pas de modification notable de la personnalité rapportée par l'entourage, et les tests cognitifs sont dans les normes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F19.7) :
- F19.72 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble thymique résiduel"
- F19.75 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble psychotique à début tardif "
- F19.71 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble de la personnalité ou du comportement"
- F19.74 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "autre déficit cognitif persistant"

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient avec un passé de polyconsommation de substances psychoactives (drogues multiples), actuellement sevré depuis plusieurs années, qui présente un tableau thymique résiduel (humeur dépressive chronique, anhédonie, irritabilité, labilité émotionnelle) sans déficit cognitif objectivé, sans symptômes psychotiques, et sans modification de la personnalité. Les symptômes sont apparus après l'arrêt des substances et persistent au-delà de toute période de sevrage attendue, ce qui oriente vers un trouble résiduel lié à l'usage antérieur de substances multiples.", "codes_candidats": {"F19.72": {"libelle": "Trouble thymique résiduel", "raison_envisagee": "Le tableau clinique est dominé par des symptômes affectifs résiduels (dépression chronique, anhédonie, labilité émotionnelle) persistant après le sevrage de drogues multiples, sans autre composante (cognitive, psychotique, personnalité). Le cinquième caractère .72 désigne spécifiquement le trouble thymique (affectif) résiduel."}, "F19.74": {"libelle": "Autre déficit cognitif persistant", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager si l'on suspectait que la plainte thymique masquait un trouble cognitif sous-jacent. Cependant, le bilan neuropsychologique est normal et l'IRM sans anomalie, ce qui écarte un déficit cognitif persistant."}, "F19.71": {"libelle": "Trouble de la personnalité ou du comportement", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager si l'irritabilité et la labilité émotionnelle étaient interprétées comme un changement de personnalité. Cependant, l'entourage ne rapporte pas de modification de la personnalité ; le tableau est centré sur l'humeur et non sur des traits de personnalité ou des troubles du comportement durables."}}, "discrimination": {"F19.72_vs_F19.71": "Le .72 (trouble thymique résiduel) concerne spécifiquement les perturbations de l'humeur résiduelles (dépression, anhédonie, labilité émotionnelle) persistant après le sevrage. Le .71 (trouble de la personnalité ou du comportement) concerne des modifications durables de la personnalité ou du comportement (impulsivité, apathie, désinhibition, changement de caractère rapporté par l'entourage). Ici, l'entourage ne signale pas de changement de personnalité et le tableau est purement thymique.", "F19.72_vs_F19.74": "Le .72 concerne un trouble affectif résiduel, tandis que le .74 (autre déficit cognitif persistant) concerne des altérations cognitives durables moins sévères qu'une démence (troubles de la mémoire, de l'attention, des fonctions exécutives). Le bilan neuropsychologique normal exclut le .74.", "F19.72_vs_F19.75": "Le .75 (trouble psychotique à début tardif) implique des symptômes psychotiques (hallucinations, idées délirantes) survenant tardivement après l'arrêt des substances. Le patient ne présente aucun symptôme psychotique, ce qui exclut formellement le .75.", "cle_de_discrimination": "La nature sémiologique du trouble résiduel détermine le cinquième caractère : thymique (.72), personnalité/comportement (.71), cognitif (.74) ou psychotique (.75). Il faut caractériser précisément le syndrome résiduel dominant et s'appuyer sur le bilan complémentaire (neuropsychologie, imagerie, anamnèse de l'entourage) pour trancher."}, "code": "F19.72", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un trouble résiduel exclusivement thymique (humeur dépressive chronique, anhédonie, labilité émotionnelle, irritabilité) dans un contexte de polyconsommation antérieure de substances psychoactives (drogues multiples → F19), persistant bien au-delà du sevrage. L'absence de déficit cognitif au bilan neuropsychologique écarte F19.74. L'absence de modification de la personnalité rapportée par l'entourage écarte F19.71. L'absence de tout symptôme psychotique écarte F19.75. Le code F19.72 (trouble thymique résiduel) correspond exactement au tableau : un trouble affectif résiduel attribuable à l'usage antérieur de drogues multiples, conformément à l'inclusion « trouble affectif résiduel » de la catégorie F19.7."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour une otalgie gauche avec un conduit auditif externe érythémateux, œdématié et suintant. L'examen dermatologique révèle des lésions croûteuses jaunâtres et mélicériques péri-auriculaires et au niveau du pavillon, caractéristiques d'un impétigo confirmé par prélèvement bactériologique positif à Staphylococcus aureus. Le médecin hésite entre coder cette otite externe comme étant d'origine bactérienne ou comme survenant au cours d'une autre maladie classée ailleurs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H62) :
- H62.3 : Otite externe au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- H62.4 : Otite externe au cours d'autres maladies classées ailleurs
- H62.0 : Otite externe au cours de maladies bactériennes classées ailleurs
- H62.1 : Otite externe au cours de maladies virales classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une otite externe survenant dans un contexte d'impétigo avéré (lésions croûteuses mélicériques typiques, culture positive à S. aureus). L'impétigo est une maladie infectieuse bactérienne cutanée classée en L01.- (chapitre XII – Maladies de la peau). La question est de savoir si l'on code l'otite externe comme survenant au cours d'une maladie bactérienne (H62.0) ou au cours d'une autre maladie classée ailleurs (H62.4).", "codes_candidats": {"H62.0": "Ce code couvre l'otite externe au cours de maladies bactériennes classées ailleurs. L'impétigo étant une infection bactérienne, on pourrait intuitivement choisir ce code. Cependant, la note d'inclusion de H62.0 ne mentionne que l'érysipèle (A46), et l'impétigo est classé en L01.- (chapitre des maladies de la peau), non dans le chapitre des maladies infectieuses.", "H62.4": "Ce code couvre l'otite externe au cours d'autres maladies classées ailleurs. Sa note d'inclusion mentionne explicitement l'otite externe au cours d'impétigo [L01.-]. C'est donc le code spécifiquement prévu par la CIM-10 pour cette situation.", "H62.3": "Ce code couvre l'otite externe au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs. Bien que l'impétigo soit une infection, ce code vise les maladies infectieuses et parasitaires du chapitre I (A00-B99) qui ne sont ni bactériennes (H62.0) ni virales (H62.1). L'impétigo étant classé en L01.-, il ne relève pas de ce code."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les notes d'inclusion spécifiques de chaque code et sur le chapitre de classification de la maladie causale. H62.0 concerne les maladies bactériennes du chapitre I (exemple : érysipèle A46). H62.1 concerne les maladies virales du chapitre I (herpès B00.1, zona B02.8). H62.3 concerne les autres maladies infectieuses et parasitaires du chapitre I (A00-B99) non couvertes par H62.0 et H62.1. H62.4 est un code résiduel pour les otites externes survenant au cours de maladies classées dans d'autres chapitres que le chapitre I, et il inclut explicitement l'impétigo (L01.-), qui est classé dans le chapitre XII (Maladies de la peau). Même si l'impétigo est de nature bactérienne, c'est sa classification CIM-10 en L01.- (et non dans le chapitre I des maladies infectieuses) qui détermine le choix du code dague.", "code": "H62.4", "confidence": "high", "justification": "Le code H62.4 est le seul correct car la note d'inclusion de ce code mentionne explicitement « Otite externe au cours d'impétigo [L01.-] ». L'impétigo, bien qu'étant une infection bactérienne, est classé en L01.- dans le chapitre des maladies de la peau et non dans le chapitre I (Maladies infectieuses et parasitaires). Le code H62.0 ne s'applique pas car il est réservé aux maladies bactériennes classées dans le chapitre I (son inclusion type est l'érysipèle A46). Le code H62.3 ne s'applique pas non plus car il concerne les maladies infectieuses et parasitaires du chapitre I autres que bactériennes ou virales. La CIM-10 prime la classification nosologique du code étiologique sur la nature microbiologique de l'agent causal."}


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Cas clinique :
Un patient de 67 ans, tabagique chronique (45 paquets-années), est suivi depuis 8 ans pour une BPCO avec un VEMS à 42% de la valeur prédite. Il consulte aujourd'hui pour une majoration progressive de sa dyspnée depuis 3 semaines avec augmentation du volume et de la purulence des expectorations. Sa température est à 38.2°C, la saturation en oxygène est à 88% en air ambiant, et l'auscultation pulmonaire retrouve des ronchi diffus bilatéraux avec des sibilants expiratoires. La radiographie thoracique montre une distension thoracique sans foyer de condensation. La CRP est à 85 mg/L et la NFS révèle une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J44) :
- J44.8 : Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées
- J44.9 : Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision
- J44.0 : Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies respiratoires inférieures
- J44.1 : Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patient atteint d'une BPCO connue et documentée (tabagisme majeur, VEMS effondré, distension thoracique radiologique) qui présente un tableau d'exacerbation caractérisé par une majoration de la dyspnée, une augmentation du volume et de la purulence des crachats (critères d'Anthonisen), associé à de la fièvre, un syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée, hyperleucocytose à PNN). L'ensemble est très évocateur d'une surinfection bronchique basse compliquant la BPCO, c'est-à-dire une infection aiguë des voies respiratoires inférieures.", "codes_candidats": {"J44.0": "BPCO avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures — Ce code est envisagé car le patient présente des signes cliniques et biologiques patents d'infection respiratoire basse (fièvre, expectorations purulentes, syndrome inflammatoire biologique) survenant sur un terrain de BPCO connue.", "J44.1": "BPCO avec épisodes aigus, sans précision — Ce code est envisagé car le patient présente clairement une exacerbation aiguë de sa BPCO (majoration de la dyspnée, augmentation des expectorations). Ce code serait approprié si l'épisode aigu n'était pas clairement identifié comme infectieux.", "J44.8": "Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées — Ce code pourrait être envisagé pour décrire le type de BPCO sous-jacente (bronchite chronique obstructive), mais il ne rend pas compte de l'épisode aigu actuel qui motive la consultation."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de l'épisode aigu surajouté à la BPCO : J44.0 est spécifiquement réservé aux situations où une infection aiguë des voies respiratoires inférieures est identifiée (fièvre, expectorations purulentes, syndrome inflammatoire biologique). J44.1 code une exacerbation aiguë de BPCO dont la cause n'est pas précisée ou n'est pas infectieuse (par exemple décompensation sur facteur environnemental, non-observance thérapeutique, embolie pulmonaire). J44.8 décrit le type de BPCO chronique sous-jacente en dehors de tout épisode aigu. J44.9 est un code par défaut lorsque la BPCO n'est pas autrement précisée et qu'il n'y a pas d'épisode aigu. La hiérarchie de codage impose de choisir le code le plus spécifique : quand l'étiologie infectieuse de l'exacerbation est documentée, J44.0 prime sur J44.1.", "code": "J44.0", "confidence": "high", "justification": "Le code J44.0 est le seul approprié car le patient présente une BPCO connue compliquée d'une infection aiguë des voies respiratoires inférieures clairement documentée par la triade : fièvre (38.2°C), expectorations purulentes en augmentation, et syndrome inflammatoire biologique (CRP à 85 mg/L, hyperleucocytose à PNN). J44.1 est écarté car ce code est réservé aux exacerbations aiguës dont l'étiologie infectieuse n'est pas établie — or ici les arguments infectieux sont formels. J44.0 exclut explicitement J44.1 dans ses notes d'exclusion, et réciproquement. J44.8 est écarté car il ne rend pas compte de l'épisode aigu en cours et ne doit pas être utilisé comme diagnostic principal de ce séjour. La grippe n'étant pas évoquée, l'exclusion vers J09-J11 ne s'applique pas."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans se présente aux urgences après un coup de poing au visage lors d'une altercation. Il présente une douleur intense au niveau de la région pré-auriculaire droite, une impossibilité de fermer la bouche, et une déviation du menton vers la gauche. La palpation retrouve une vacuité de la cavité glénoïde droite et un condyle mandibulaire palpable en avant de l'éminence articulaire. Le panoramique dentaire confirme une luxation antérieure du condyle mandibulaire droit, sans fracture associée. Deux incisives supérieures apparaissent également légèrement mobiles et déplacées en palatin.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S03) :
- S03.3 : Luxation de parties autres et non précisées de la tête
- S03.2 : Luxation dentaire
- S03.0 : Luxation de la mâchoire
- S03.1 : Luxation de la cloison du nez

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux lésions distinctes : d'une part une luxation de l'articulation temporomandibulaire (ATM) droite, confirmée cliniquement (bouche bloquée en ouverture, déviation du menton, vacuité de la cavité glénoïde) et radiologiquement (condyle en avant de l'éminence articulaire) ; d'autre part, un déplacement traumatique de deux incisives supérieures (luxation dentaire partielle). La question principale est de déterminer le code principal : s'agit-il d'une luxation de la mâchoire (S03.0), d'une luxation dentaire (S03.2), ou d'une luxation non précisée de la tête (S03.3) englobant les deux atteintes ?", "codes_candidats": {"S03.0": "Luxation de la mâchoire — Ce code couvre explicitement la luxation de l'articulation temporomandibulaire, de la mandibule et du ménisque de la mâchoire. La présentation clinique principale (bouche bloquée, condyle déplacé, vacuité glénoïde) correspond parfaitement à cette définition. C'est le diagnostic principal en termes de gravité et de prise en charge immédiate (réduction nécessaire).", "S03.2": "Luxation dentaire — Ce code couvre le déplacement traumatique des dents. Les deux incisives déplacées en palatin correspondent à une luxation dentaire partielle (subluxation ou luxation latérale). Ce diagnostic est bien présent mais constitue une lésion secondaire associée.", "S03.3": "Luxation de parties autres et non précisées de la tête — Ce code pourrait être envisagé par erreur si le codeur considère que la combinaison des deux atteintes (ATM + dents) ne peut être codée par un seul code spécifique, ou s'il hésite sur la localisation exacte. Cependant, ce code est réservé aux luxations de localisations de la tête non couvertes par les codes spécifiques (S03.0, S03.1, S03.2) ou lorsque la localisation n'est pas précisée."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le principe de spécificité du codage CIM-10 : on ne doit jamais utiliser un code résiduel ('autres et non précisées', S03.3) lorsqu'un code spécifique existe. Ici, S03.0 couvre précisément la luxation de l'ATM/mandibule (note d'inclusion explicite : 'Articulation temporomandibulaire, Mâchoire, Mandibule'), et S03.2 couvre précisément la luxation dentaire. Les deux lésions étant identifiables et codables séparément, il faut coder S03.0 en diagnostic principal (lésion la plus grave nécessitant une prise en charge prioritaire : réduction de la luxation mandibulaire) et S03.2 en diagnostic associé. Le code S03.3 ne doit pas être utilisé car il n'apporte aucune information supplémentaire et ferait perdre la précision diagnostique. Le code S03.1 (luxation de la cloison nasale) est exclu car aucune atteinte du septum nasal n'est décrite.", "code": "S03.0", "confidence": "high", "justification": "Le code S03.0 est le code correct en diagnostic principal car : (1) la note d'inclusion mentionne explicitement 'Articulation temporomandibulaire' et 'Mandibule', ce qui correspond exactement au tableau clinique principal ; (2) la luxation de l'ATM constitue la lésion la plus sévère nécessitant une prise en charge immédiate (réduction sous sédation) ; (3) S03.2 doit être codé en diagnostic associé pour les incisives déplacées, mais ne constitue pas le diagnostic principal ; (4) S03.3 est écarté car on dispose de codes spécifiques pour chaque lésion identifiée — le code résiduel 'autres et non précisées' ne doit jamais se substituer à un code précis disponible ; (5) S03.1 est exclu en l'absence de toute atteinte de la cloison nasale."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs récurrentes de la fosse iliaque droite évoluant depuis plusieurs mois, avec des épisodes de poussées douloureuses spontanément résolutives. L'échographie abdominale montre un appendice épaissi à paroi épaissie de façon chronique, sans collection ni signe de perforation. Le bilan biologique retrouve une CRP légèrement élevée à 15 mg/L sans hyperleucocytose franche. Le chirurgien pose le diagnostic d'appendicite chronique et programme une appendicectomie à froid.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K35-K38) :
- K35 : Appendicite aigüe
- K38 : Autres maladies de l'appendice
- K37 : Appendicite, sans précision
- K36 : Autres formes d'appendicite

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui de douleurs abdominales récurrentes de la fosse iliaque droite, évoluant sur plusieurs mois, avec des poussées itératives. Il n'y a pas de tableau aigu franc (pas de défense généralisée, pas de fièvre élevée, pas d'hyperleucocytose majeure, pas de perforation ni d'abcès). L'imagerie confirme des remaniements chroniques de l'appendice. Le diagnostic retenu par le clinicien est une appendicite chronique.", "codes_candidats": {"K35 - Appendicite aiguë": "Ce code pourrait être envisagé si le patient présentait un tableau aigu : douleur aiguë de la FID, fièvre, hyperleucocytose, voire des complications (perforation, péritonite, abcès). Ici, le caractère chronique et récidivant du tableau élimine ce code.", "K36 - Autres formes d'appendicite": "Ce code est le candidat principal car sa note d'inclusion mentionne explicitement l'appendicite chronique et l'appendicite récidivante, ce qui correspond exactement au tableau décrit : douleurs récurrentes sur plusieurs mois avec appendice remanié de façon chronique.", "K37 - Appendicite, sans précision": "Ce code pourrait être retenu si le dossier médical ne permettait pas de préciser la nature aiguë, chronique ou récidivante de l'appendicite. Or ici, le diagnostic est clairement précisé comme 'appendicite chronique', ce qui oriente vers un code plus spécifique."}, "discrimination": "La distinction repose sur la temporalité et la présentation clinique : K35 est réservé aux tableaux aigus (avec ses sous-catégories précisant la présence ou non de péritonite généralisée, d'abcès péritonéal, etc.). K36 couvre explicitement les formes chroniques et récidivantes d'appendicite — c'est une catégorie résiduelle pour les appendicites qui ne sont ni aiguës ni non précisées. K37 est un code par défaut utilisé uniquement lorsque le type d'appendicite n'est pas spécifié dans le dossier. K38 couvre les autres pathologies de l'appendice qui ne sont pas des appendicites à proprement parler (hyperplasie, fécalithe, fistule, etc.). La règle de codage fondamentale est de toujours coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique.", "code": "K36", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic posé est explicitement une appendicite chronique avec notion de récidives. Les inclusions du code K36 mentionnent précisément 'appendicite chronique' et 'appendicite récidivante'. K35 est écarté car il n'y a pas de tableau aigu (pas de perforation, pas de péritonite, pas d'abcès, pas de présentation aiguë). K37 est écarté car le type d'appendicite est clairement précisé par le clinicien — utiliser K37 reviendrait à perdre de l'information diagnostique disponible. K38 est écarté car il s'agit bien d'une appendicite et non d'une autre maladie de l'appendice. K36 est donc le seul code qui traduit fidèlement le diagnostic d'appendicite chronique/récidivante."}


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Cas clinique :
Un patient de 58 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique (K70.3), est hospitalisé pour une altération de l'état général avec asthénie et amaigrissement. Une endoscopie œso-gastro-duodénale de surveillance révèle des varices œsophagiennes de grade II sans signe rouge ni saignement actif ou récent. L'hémoglobine est stable à 12,8 g/dL et il n'y a aucun antécédent d'hémorragie digestive.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I98) :
- I98.2 : Varices œsophagiennes non hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs
- I98.8 : Autres troubles précisés de l'appareil circulatoire au cours de maladies classées ailleurs
- I98.1 : Troubles cardiovasculaires au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- I98.3 : Varices œsophagiennes hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une cirrhose alcoolique (K70.3), maladie hépatique chronique responsable d'une hypertension portale. L'endoscopie met en évidence des varices œsophagiennes de grade II, mais sans aucun signe d'hémorragie active, récente ou imminente (pas de signe rouge, pas de caillot adhérent, hémoglobine stable). Il s'agit donc de varices œsophagiennes non hémorragiques survenant dans le contexte d'une maladie du foie classée ailleurs.", "codes_candidats": [{"code": "I98.2", "libelle": "Varices œsophagiennes non hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs", "raison": "Le patient a des varices œsophagiennes sans hémorragie, dans le contexte d'une cirrhose alcoolique (K70.3), qui fait partie des maladies du foie explicitement mentionnées dans les inclusions de ce code [K70-K71, K74.-]."}, {"code": "I98.3", "libelle": "Varices œsophagiennes hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs", "raison": "Ce code est envisagé car les varices œsophagiennes sur cirrhose peuvent saigner. Cependant, ici il n'y a aucun signe d'hémorragie active ou récente, ce qui exclut ce code."}, {"code": "I98.8", "libelle": "Autres troubles précisés de l'appareil circulatoire au cours de maladies classées ailleurs", "raison": "Ce code résiduel pourrait être envisagé en l'absence de code plus spécifique, mais les varices œsophagiennes au cours de maladies du foie disposent de codes dédiés (I98.2 et I98.3), ce qui rend I98.8 inapproprié ici."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes : (1) la présence ou l'absence d'hémorragie — I98.2 code les varices œsophagiennes NON hémorragiques tandis que I98.3 code les varices œsophagiennes HÉMORRAGIQUES, toutes deux au cours de maladies classées ailleurs ; (2) la spécificité du code — I98.8 est un code résiduel ('autres troubles précisés') qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie I98 ne correspond à la situation. I98.1 est quant à lui réservé aux troubles cardiovasculaires au cours de maladies infectieuses/parasitaires spécifiques (pinta, maladie de Chagas) et ne concerne pas les varices œsophagiennes sur hépatopathie. L'étiologie est également discriminante : les inclusions de I98.2 et I98.3 mentionnent explicitement les maladies du foie [K70-K71, K74.-] et la schistosomiase [B65.-], tandis que I98.1 renvoie à d'autres pathologies infectieuses.", "code": "I98.2", "confidence": "high", "justification": "Le code I98.2 est le seul approprié car : (1) le patient présente des varices œsophagiennes confirmées endoscopiquement, (2) ces varices sont non hémorragiques (absence de saignement actif, pas de stigmates d'hémorragie récente, hémoglobine stable), ce qui exclut I98.3, (3) elles surviennent au cours d'une cirrhose alcoolique (K70.3), maladie du foie explicitement listée dans les inclusions du code I98.2, (4) l'existence d'un code spécifique pour cette situation rend l'utilisation du code résiduel I98.8 non conforme aux règles de codage, et (5) l'étiologie n'est pas une maladie infectieuse/parasitaire type Chagas ou pinta, ce qui exclut I98.1. Le code étiologique K70.3 doit être codé en association."}


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Cas clinique :
Un enfant de 4 ans est adressé en pédiatrie pour une anémie macrocytaire sévère (Hb 6,2 g/dL, VGM 118 fL) avec mégaloblastose médullaire. Le bilan révèle un taux sérique de vitamine B12 effondré malgré une alimentation normale et un test de Schilling positif en partie II (corrigé par l'ajout de facteur intrinsèque). Cependant, les analyses urinaires mettent en évidence une protéinurie tubulaire significative et persistante. Les anticorps anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales sont négatifs. L'enquête familiale retrouve une consanguinité parentale et un frère aîné atteint d'une anémie similaire diagnostiquée à l'âge de 2 ans.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D51) :
- D51.0 : Anémie par carence en vitamine B_12 due à une carence en facteur intrinsèque
- D51.2 : Carence en transcobalamine II
- D51.9 : Anémie par carence en vitamine B_12, sans précision
- D51.1 : Anémie par carence en vitamine B_12 due à une malabsorption sélective de la vitamine B_12, avec protéinurie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant présentant une anémie mégaloblastique sévère par carence en vitamine B12 d'origine héréditaire. Le test de Schilling montre une malabsorption de la B12 corrigée par le facteur intrinsèque, ce qui pourrait orienter vers un déficit en facteur intrinsèque. Cependant, l'absence d'auto-anticorps, la protéinurie tubulaire associée, le caractère familial avec consanguinité et le début précoce dans l'enfance orientent vers un syndrome d'Imerslund-Gräsbeck, c'est-à-dire une malabsorption sélective héréditaire de la vitamine B12 avec protéinurie.", "codes_candidats": {"D51.0": "Envisagé car le test de Schilling semble corrigé par le facteur intrinsèque, ce qui pourrait évoquer un déficit en facteur intrinsèque. De plus, il existe des formes congénitales de carence en facteur intrinsèque (incluses dans D51.0). L'âge pédiatrique pourrait être compatible avec une anémie pernicieuse congénitale.", "D51.1": "Envisagé car il s'agit d'une anémie mégaloblastique héréditaire de l'enfant avec protéinurie tubulaire, consanguinité parentale et atteinte familiale, correspondant au syndrome d'Imerslund-Gräsbeck. Ce code inclut explicitement ce syndrome et l'anémie mégaloblastique héréditaire avec protéinurie.", "D51.9": "Envisagé par défaut si l'on ne parvient pas à préciser le mécanisme exact de la carence en B12, mais le tableau clinique est ici suffisamment caractéristique pour permettre un codage plus spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé entre D51.0 et D51.1 repose sur la présence de la protéinurie tubulaire associée. D51.0 couvre les déficits en facteur intrinsèque (maladie de Biermer auto-immune ou déficit congénital en facteur intrinsèque), dans lesquels il n'y a PAS de protéinurie. D51.1 couvre spécifiquement la malabsorption sélective de la vitamine B12 AVEC protéinurie (syndrome d'Imerslund-Gräsbeck), qui est une anomalie du récepteur cubiline/amnionless au niveau iléal et rénal. Bien que le test de Schilling puisse parfois sembler partiellement corrigé par le facteur intrinsèque dans le syndrome d'Imerslund-Gräsbeck (résultat pouvant être trompeur), c'est la protéinurie persistante, le caractère héréditaire autosomique récessif (consanguinité, fratrie atteinte) et le début dans la petite enfance qui permettent de trancher. D51.9 ne doit être utilisé qu'en l'absence d'éléments permettant de préciser le mécanisme, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "D51.1", "confidence": "high", "justification": "Le code D51.1 est le seul approprié car le tableau associe les trois éléments cardinaux du syndrome d'Imerslund-Gräsbeck explicitement inclus dans ce code : (1) anémie mégaloblastique par malabsorption sélective de la vitamine B12, (2) protéinurie tubulaire persistante, et (3) caractère héréditaire (consanguinité, atteinte de la fratrie, début précoce). D51.0 est écarté car, bien qu'il inclue les formes congénitales de carence en facteur intrinsèque, celles-ci ne s'accompagnent pas de protéinurie — la protéinurie est l'élément discriminant majeur qui oriente vers D51.1. D51.9 est écarté car le tableau clinique est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique. D51.2 (carence en transcobalamine II) est écarté car cette pathologie se manifeste par un taux sérique de B12 normal (la transcobalamine II est la protéine de transport) et ne comporte pas de protéinurie."}


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Cas clinique :
Un patient de 38 ans se présente aux urgences pour des palpitations d'apparition brutale évoluant depuis 45 minutes. L'ECG montre une tachycardie régulière à complexes QRS fins à 180 bpm. L'administration d'adénosine en bolus IV provoque un retour immédiat en rythme sinusal. Le cardiologue note dans son compte-rendu : « Épisode de tachycardie paroxystique jonctionnelle par réentrée intranodale, résolutif sous adénosine. »

Codes CIM-10 candidats (catégorie I47) :
- I47.2 : Tachycardie ventriculaire
- I47.1 : Tachycardie supraventriculaire
- I47.0 : Arythmie ventriculaire de réentrée
- I47.9 : Tachycardie paroxystique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau est celui d'une tachycardie paroxystique à complexes QRS fins (donc supraventriculaire), régulière, sensible à l'adénosine, ce qui oriente vers une tachycardie par réentrée impliquant le nœud auriculoventriculaire. Le cardiologue précise explicitement le mécanisme : réentrée intranodale (TRIN). L'origine est supraventriculaire (au-dessus du faisceau de His) et non ventriculaire.", "codes_candidats": {"I47.1": "Tachycardie supraventriculaire — Ce code inclut explicitement les tachycardies paroxystiques atriales, auriculoventriculaires (AV), jonctionnelles, nodales, et spécifiquement la tachycardie par réentrée intranodale (TRIN). Le diagnostic posé par le cardiologue (« tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale ») correspond exactement aux termes d'inclusion de ce code.", "I47.0": "Arythmie ventriculaire de réentrée — Ce code pourrait être évoqué à tort en raison du terme « réentrée » présent dans le diagnostic. Cependant, I47.0 concerne les arythmies de réentrée d'origine VENTRICULAIRE (par exemple, tachycardie ventriculaire par réentrée dans le réseau de Purkinje ou autour d'une cicatrice myocardique). Ici, la réentrée est intranodale, donc supraventriculaire.", "I47.9": "Tachycardie paroxystique, sans précision — Ce code ne serait approprié que si le mécanisme et le siège de la tachycardie n'étaient pas précisés. Or, le cardiologue a clairement identifié le type et le mécanisme, ce qui exclut l'utilisation d'un code « sans précision »."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le SIÈGE de l'arythmie et le terme « réentrée ». Le mot « réentrée » apparaît dans deux codes : I47.0 (réentrée VENTRICULAIRE) et I47.1 (réentrée INTRANODALE, c'est-à-dire supraventriculaire). Il ne faut pas confondre ces deux mécanismes. Les complexes QRS fins à l'ECG, la sensibilité à l'adénosine et le diagnostic explicite de « réentrée intranodale » confirment une origine supraventriculaire. I47.0 est réservé aux circuits de réentrée situés dans le myocarde ventriculaire. I47.9 n'est utilisable qu'en l'absence de précision diagnostique suffisante. I47.2 (tachycardie ventriculaire) est exclu par les QRS fins et le mécanisme supraventriculaire documenté.", "code": "I47.1", "confidence": "high", "justification": "Le code I47.1 est le seul correct car il inclut explicitement la tachycardie paroxystique par réentrée intranodale (TRIN), qui correspond exactement au diagnostic posé. I47.0 est écarté car il concerne les arythmies de réentrée VENTRICULAIRE et non intranodale ; la présence du mot « réentrée » dans les deux libellés constitue le piège principal de cet exercice. I47.2 est écarté car il s'agit d'une tachycardie ventriculaire (QRS larges, origine sous-hissienne), incompatible avec des QRS fins et une réponse à l'adénosine. I47.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précisé par le clinicien pour permettre un codage spécifique."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente un stridor inspiratoire intermittent depuis la naissance. L'endoscopie laryngée révèle une formation kystique aérique unilatérale provenant du ventricule laryngé, se distendant lors des efforts de cri et provoquant une obstruction partielle des voies aériennes. L'imagerie par TDM cervicale confirme une masse aérique bien délimitée au sein des replis ary-épiglottiques, sans anomalie du cartilage laryngé ni rétrécissement sous-glottique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q31) :
- Q31.3 : Laryngocèle
- Q31.8 : Autres malformations congénitales du larynx
- Q31.1 : Sténose sousglottique congénitale
- Q31.2 : Hypoplasie du larynx

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant un stridor congénital lié à une dilatation kystique aérique du ventricule laryngé (saccule laryngé). Cette formation se distend à l'effort (cri, toux) et peut provoquer une obstruction intermittente des voies aériennes. L'endoscopie et le scanner confirment la nature aérique et la localisation ventriculaire de la lésion, sans sténose sous-glottique ni hypoplasie des structures laryngées.", "codes_candidats": {"Q31.3 - Laryngocèle": "La laryngocèle est une dilatation anormale du saccule du ventricule laryngé, formant une hernie aérique. Le cas décrit précisément cette entité : masse aérique provenant du ventricule laryngé, se distendant lors des efforts, confirmée au scanner. C'est le diagnostic principal à retenir.", "Q31.8 - Autres malformations congénitales du larynx": "Ce code résiduel couvre les malformations congénitales du larynx non classées ailleurs (absence/agénésie de cartilage cricoïde, épiglotte, glotte, cartilage thyroïde, atrésie laryngée). On pourrait l'envisager si la masse kystique ne correspondait pas à une laryngocèle typique ou s'il existait une anomalie structurelle associée des cartilages. Ici, aucune anomalie cartilagineuse n'est décrite.", "Q31.1 - Sténose sous-glottique congénitale": "Ce code pourrait être évoqué devant le stridor congénital, car la sténose sous-glottique congénitale est une cause fréquente de stridor chez le nouveau-né. Cependant, l'endoscopie et le scanner ne montrent aucun rétrécissement sous-glottique ; l'obstruction est liée à la masse kystique supra-glottique.", "Q31.2 - Hypoplasie du larynx": "L'hypoplasie laryngée pourrait être discutée devant un stridor néonatal avec voies aériennes étroites, mais elle implique un développement insuffisant global du larynx (lumière réduite, structures cartilagineuses sous-développées). Ici, le larynx est de taille normale, et le problème est une lésion kystique focale, ce qui exclut ce diagnostic."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature de la lésion : la laryngocèle (Q31.3) est une entité spécifique — dilatation aérique du saccule ventriculaire laryngé — qui dispose de son propre code dédié dans la CIM-10. Elle ne doit pas être codée en Q31.8 (code résiduel réservé aux malformations sans code spécifique, comme l'absence de cartilage ou l'atrésie). La sténose sous-glottique (Q31.1) implique un rétrécissement fixe de la région sous-glottique, absent ici. L'hypoplasie du larynx (Q31.2) désigne un sous-développement global du larynx, et non une lésion kystique focale. Le principe de codage CIM-10 impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible avant de recourir à un code résiduel (.8).", "code": "Q31.3", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une formation kystique aérique congénitale du ventricule laryngé, se distendant à l'effort, ce qui correspond exactement à la définition d'une laryngocèle. Le code Q31.3 est le code spécifique dédié à cette pathologie. Q31.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique n'existe (ici Q31.3 existe). Q31.1 est écarté car il n'y a pas de sténose sous-glottique documentée à l'endoscopie. Q31.2 est écarté car le larynx est de développement normal, sans hypoplasie globale — la pathologie est une lésion kystique focale et non un défaut de croissance de l'ensemble du larynx."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte pour une gêne thoracique progressive. Un scanner thoracique révèle une masse bien limitée, homogène, située dans le médiastin antérieur. L'IRM confirme une lésion encapsulée d'allure bénigne, sans envahissement des structures adjacentes. La biopsie chirurgicale par médiastinoscopie met en évidence un thymome de type A (anciennement thymome médullaire), classé stade I de Masaoka, confirmant la nature bénigne de la tumeur. Le compte-rendu opératoire mentionne : « masse médiastinale antérieure développée aux dépens du thymus ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie D15) :
- D15.9 : Tumeur bénigne d'un organe intrathoracique, sans précision
- D15.1 : Tumeur bénigne du coeur
- D15.2 : Tumeur bénigne du médiastin
- D15.0 : Tumeur bénigne du thymus

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur bénigne intrathoracique localisée dans le médiastin antérieur. La biopsie identifie formellement l'organe d'origine : le thymus (thymome de type A, stade I de Masaoka, considéré comme bénin). La localisation médiastinale antérieure est cohérente avec l'anatomie du thymus. Le piège réside dans le fait que la tumeur est à la fois médiastinale ET thymique, ce qui crée une ambiguïté entre D15.0 et D15.2.", "codes_candidats": {"D15.0": {"libelle": "Tumeur bénigne du thymus", "raison_envisagee": "La biopsie confirme un thymome bénin, c'est-à-dire une tumeur développée spécifiquement aux dépens du tissu thymique. L'organe d'origine est formellement identifié par l'histologie."}, "D15.2": {"libelle": "Tumeur bénigne du médiastin", "raison_envisagee": "La masse est décrite comme médiastinale antérieure sur l'imagerie. On pourrait être tenté de coder par localisation anatomique topographique (le médiastin) si l'on ne tient pas compte de la précision histologique sur l'organe d'origine."}, "D15.9": {"libelle": "Tumeur bénigne d'un organe intrathoracique, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort si le codeur considère que l'information est insuffisante. Cependant, l'organe d'origine est clairement identifié ici, ce qui exclut ce code non spécifique."}}, "discrimination": "La règle fondamentale du codage CIM-10 est de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par l'information disponible. D15.2 (médiastin) désigne une tumeur bénigne médiastinale dont l'organe d'origine exact n'est PAS identifié ou qui naît du tissu médiastinal lui-même (lipome médiastinal, kyste médiastinal bénin, etc.). D15.0 (thymus) est un code plus spécifique réservé aux tumeurs dont l'histologie ou la chirurgie confirme l'origine thymique. D15.9 est un code résiduel à n'utiliser qu'en l'absence de toute précision sur l'organe intrathoracique concerné. Quand l'organe d'origine est identifié (ici le thymus par la biopsie), il prime sur la simple localisation topographique. Le médiastin est un espace anatomique contenant plusieurs organes ; le thymus est un organe spécifique au sein de cet espace.", "code": "D15.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic histologique de thymome bénin (type A, stade I de Masaoka) identifie formellement le thymus comme organe d'origine de la tumeur. Le code D15.0 (Tumeur bénigne du thymus) est le code le plus spécifique et le plus approprié. D15.2 (médiastin) ne doit pas être retenu car il s'applique aux tumeurs médiastinales d'origine tissulaire non spécifique ou lorsque l'organe d'origine n'est pas précisé ; or ici, l'organe est clairement le thymus. D15.9 est écarté car il s'agit d'un code « sans précision » alors que la précision est disponible. En codage CIM-10, la spécificité de l'organe d'origine (thymus = D15.0) l'emporte toujours sur la localisation topographique générale (médiastin = D15.2)."}


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Cas clinique :
Une femme de 30 ans, ayant accouché il y a trois semaines, consulte pour des insomnies sévères persistantes depuis l'accouchement, accompagnées d'une anxiété importante, d'une irritabilité marquée et de ruminations concernant la santé de son bébé. Elle n'a pas d'antécédents psychiatriques. L'examen somatique est normal, et aucune cause organique de trouble du sommeil n'est retrouvée. Le tableau ne remplit pas les critères d'un épisode dépressif caractérisé ni d'un trouble anxieux identifié dans d'autres catégories CIM-10.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F50-F59) :
- F53 : Troubles mentaux et du comportement associés à la puerpéralité, non classés ailleurs
- F52 : Dysfonctionnement sexuel, non dû à un trouble ou à une maladie organique
- F59 : Syndromes comportementaux non précisés associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques
- F51 : Troubles du sommeil non organiques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une femme en post-partum récent (3 semaines) présentant un tableau associant insomnie sévère, anxiété, irritabilité et ruminations, sans étiologie organique identifiée et sans critères suffisants pour un diagnostic psychiatrique classable ailleurs (dépression du post-partum caractérisée, trouble anxieux généralisé, etc.). Le lien temporel étroit avec l'accouchement et le caractère mixte de la symptomatologie (troubles du sommeil + perturbations émotionnelles et comportementales) orientent vers un trouble mental du post-partum.", "codes_candidats": [{"code": "F53", "libelle": "Troubles mentaux et du comportement associés à la puerpéralité, non classés ailleurs", "raison_envisagee": "Le tableau survient dans le post-partum, associe des symptômes psychiatriques variés (insomnie, anxiété, irritabilité, ruminations) et ne remplit pas les critères d'un trouble psychiatrique classable dans une autre catégorie CIM-10. Ce code est spécifiquement prévu pour les troubles mentaux liés à la puerpéralité qui ne peuvent être classés ailleurs."}, {"code": "F51", "libelle": "Troubles du sommeil non organiques", "raison_envisagee": "L'insomnie est au premier plan et aucune cause organique n'est retrouvée. Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait l'insomnie comme le trouble principal isolé, sans tenir compte du contexte puerpéral et des symptômes associés."}, {"code": "F59", "libelle": "Syndromes comportementaux non précisés associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques", "raison_envisagee": "Code résiduel de la catégorie F50-F59, il pourrait être envisagé en cas de dysfonctionnement physiologique psychogène non classable plus précisément. Cependant, il s'agit d'un code « SAI » à n'utiliser qu'en l'absence de code plus spécifique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois principes : (1) **Spécificité étiologique** : F53 est le code dédié aux troubles mentaux et du comportement survenant spécifiquement dans le contexte de la puerpéralité et qui ne remplissent pas les critères d'un autre trouble classable ailleurs — c'est exactement la situation clinique décrite. (2) **Tableau clinique global vs symptôme isolé** : F51 ne couvre que le trouble du sommeil non organique en tant que tel, sans intégrer le contexte puerpéral ni les symptômes psychiatriques associés (anxiété, irritabilité, ruminations). Coder F51 reviendrait à réduire le tableau à un seul symptôme et à ignorer le lien avec l'accouchement. (3) **Hiérarchie de codage** : F59 est un code résiduel « SAI » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne convient ; or F53 est disponible et plus précis. La mention « non classés ailleurs » dans F53 confirme que ce code est conçu précisément pour les tableaux psychiatriques du post-partum inclassables dans les catégories habituelles.", "code": "F53", "confidence": "high", "justification": "Le code F53 est retenu car : (1) le tableau survient dans un contexte puerpéral direct (3 semaines post-partum), (2) il associe plusieurs symptômes psychiatriques (insomnie, anxiété, irritabilité, ruminations) qui ne remplissent pas les critères d'un trouble psychiatrique spécifique classable ailleurs (pas de dépression caractérisée, pas de trouble anxieux identifié), et (3) la mention « non classés ailleurs » de F53 correspond exactement à cette situation. F51 est écarté car l'insomnie n'est qu'un élément d'un tableau plus large lié à la puerpéralité, et coder uniquement le trouble du sommeil serait réducteur et ne rendrait pas compte du lien étiologique avec l'accouchement. F59 est écarté car il s'agit d'un code résiduel non spécifique, alors qu'un code plus précis (F53) est disponible et adapté."}


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Cas clinique :
Un technicien de maintenance au sol travaille sur le tarmac d'un aéroport régional. Alors qu'un avion de ligne effectue ses manœuvres de roulage avant décollage, le technicien est violemment aspiré et projeté par le souffle d'un réacteur en fonctionnement, subissant de multiples fractures et un traumatisme thoracique sévère. Il n'était pas passager de l'aéronef et ne montait ni ne descendait de celui-ci.

Codes CIM-10 candidats (catégorie V97) :
- V97.2 : Parachutiste blessé dans un accident de transport aérien
- V97.1 : Personne blessée en montant ou descendant de l'aéronef
- V97.3 : Personne au sol blessée dans un accident de transport aérien
- V97.8 : Autres accidents de transport aérien, non classés ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une personne au sol, non occupante de l'aéronef, blessée par l'interaction directe avec un réacteur d'avion en fonctionnement lors d'opérations normales de transport aérien. Le mécanisme lésionnel est l'aspiration par le souffle du réacteur. Le patient n'était ni parachutiste, ni passager en cours d'embarquement/débarquement, ni victime d'un dispositif à bord de l'appareil.", "codes_candidats": {"V97.3": "Personne au sol blessée dans un accident de transport aérien — Ce code inclut explicitement « Aspirée par un réacteur » et « Heurtée par hélice en mouvement / objet tombant d'un aéronef ». Le patient est bien une personne au sol blessée par un réacteur d'avion.", "V97.8": "Autres accidents de transport aérien, non classés ailleurs — On pourrait envisager ce code résiduel si le mécanisme ne correspondait à aucune autre sous-catégorie de V97. Cependant, ce code concerne principalement les lésions causées par un appareil à bord de l'aéronef (par exemple un chariot de service blessant un passager), ce qui ne correspond pas à la situation décrite.", "V97.1": "Personne blessée en montant ou descendant de l'aéronef — Ce code pourrait être évoqué si le technicien avait été blessé lors d'une opération d'accès à l'appareil, mais ici il travaillait au sol à proximité de l'avion sans tenter d'y monter ou d'en descendre."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le statut de la victime et le mécanisme lésionnel : V97.3 vise spécifiquement les personnes AU SOL blessées par des éléments liés à l'aéronef (aspiration par réacteur, hélice, objet tombant). V97.1 ne s'applique qu'aux personnes en cours d'embarquement ou de débarquement. V97.8 est un code résiduel pour les situations non classées ailleurs, notamment les lésions par un appareil À BORD de l'aéronef — il ne doit être utilisé que si aucun autre code de V97 ne convient. V97.2 concerne exclusivement les parachutistes. Ici, la mention explicite « Aspirée par un réacteur » dans les inclusions de V97.3 tranche sans ambiguïté.", "code": "V97.3", "confidence": "high", "justification": "Le code V97.3 est le seul approprié car : (1) la victime est une personne au sol, non occupante de l'aéronef ; (2) le mécanisme « aspirée par un réacteur » figure textuellement dans les termes d'inclusion de V97.3 ; (3) V97.1 est exclu car le technicien ne montait ni ne descendait de l'appareil ; (4) V97.8 ne s'applique pas car la situation est explicitement couverte par V97.3 — le code résiduel .8 ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique ne convient ; (5) V97.2 est exclu car la victime n'est pas un parachutiste."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, immunodéprimé (VIH avec CD4 à 45/mm³), originaire de l'Ohio (États-Unis), est hospitalisé pour une altération majeure de l'état général avec fièvre prolongée, hépatosplénomégalie, pancytopénie et adénopathies diffuses. Les hémocultures sur milieu fongique reviennent positives à Histoplasma capsulatum, et une biopsie médullaire confirme la présence de levures intracellulaires dans les macrophages. Une atteinte pulmonaire interstitielle bilatérale est également documentée au scanner thoracique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B39) :
- B39.3 : Histoplasmose disséminée à Histoplasma capsulatum
- B39.2 : Histoplasmose pulmonaire à Histoplasma capsulatum, sans précision
- B39.9 : Histoplasmose, sans précision
- B39.5 : Histoplasmose à Histoplasma duboisii

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infection systémique à Histoplasma capsulatum avec atteinte multi-organique : moelle osseuse (pancytopénie avec levures intracellulaires), foie et rate (hépatosplénomégalie), ganglions (adénopathies diffuses) et poumons (infiltrats interstitiels bilatéraux). Le contexte d'immunodépression profonde par le VIH et l'origine géographique (zone endémique nord-américaine) sont cohérents. L'identification microbiologique confirme H. capsulatum (et non H. duboisii). Le caractère multi-systémique avec dissémination hématogène prouvée par les hémocultures positives est l'élément central.", "codes_candidats": [{"code": "B39.3", "libelle": "Histoplasmose disséminée à Histoplasma capsulatum", "raison_envisagee": "L'atteinte est clairement multi-organique (moelle, foie, rate, ganglions, poumons) avec dissémination hématogène prouvée par les hémocultures positives. Le terme 'généralisée/disséminée' correspond parfaitement à ce tableau systémique chez un immunodéprimé."}, {"code": "B39.2", "libelle": "Histoplasmose pulmonaire à Histoplasma capsulatum, sans précision", "raison_envisagee": "Une atteinte pulmonaire est bien documentée au scanner. On pourrait être tenté de coder ce code si l'on se focalise uniquement sur la composante respiratoire, surtout si le clinicien mentionne en premier lieu l'atteinte pulmonaire dans son compte-rendu."}, {"code": "B39.9", "libelle": "Histoplasmose, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur hésite sur la forme clinique ou si le dossier manque de précision. Cependant, ici le dossier est riche en informations permettant une caractérisation précise."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étendue de l'atteinte et l'espèce identifiée. B39.2 est réservé aux formes où l'atteinte est UNIQUEMENT pulmonaire, sans dissémination extra-pulmonaire documentée. B39.3 s'applique dès que l'infection à H. capsulatum dépasse le cadre pulmonaire pour devenir systémique/généralisée (atteinte de la moelle, du foie, de la rate, des ganglions, hémocultures positives). B39.5 est exclusivement réservé à H. duboisii (histoplasmose africaine), une espèce différente, ce qui l'exclut ici puisque l'identification confirme H. capsulatum. B39.9 est un code par défaut ('sans précision') qui ne doit être utilisé que lorsque le dossier ne permet pas de caractériser la forme clinique — ce qui n'est pas le cas ici. La règle fondamentale est : lorsqu'un code plus spécifique est justifié par la documentation clinique, il doit être préféré au code non précisé.", "code": "B39.3", "confidence": "high", "justification": "Le code B39.3 (Histoplasmose disséminée à Histoplasma capsulatum) est le seul code approprié car : (1) l'espèce identifiée est H. capsulatum, ce qui exclut B39.5 (H. duboisii) ; (2) l'atteinte est clairement disséminée/généralisée (moelle osseuse, foie, rate, ganglions, poumons, hémocultures positives), ce qui exclut B39.2 qui ne couvre que les formes strictement pulmonaires — coder B39.2 reviendrait à sous-coder en ignorant la dissémination systémique ; (3) le dossier fournit suffisamment d'éléments pour caractériser précisément la forme clinique, rendant l'utilisation de B39.9 non conforme aux règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, nageur régulier en eau froide, consulte pour une gêne progressive bilatérale au niveau des conduits auditifs externes évoluant depuis plusieurs années. L'examen otoscopique révèle des excroissances osseuses lisses et sessiles rétrécissant partiellement la lumière des deux conduits auditifs externes, sans signe inflammatoire ni accumulation de cérumen. L'audiométrie est normale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H61) :
- H61.8 : Autres affections précisées de l'oreille externe
- H61.2 : Bouchon de cérumen
- H61.9 : Affection de l'oreille externe, sans précision
- H61.0 : Périchondrite de l'oreille externe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des exostoses bilatérales des conduits auditifs externes, pathologie classiquement associée à l'exposition chronique à l'eau froide (« oreille du surfeur »). Il s'agit d'excroissances osseuses bénignes du conduit auditif externe, sans inflammation périchondrale, sans bouchon de cérumen associé, et avec un diagnostic précis posé à l'otoscopie.", "codes_candidats": {"H61.8": "Ce code couvre les 'Autres affections précisées de l'oreille externe' et inclut explicitement l'exostose du conduit auditif externe. Le diagnostic d'exostose est une entité précise qui ne correspond pas aux autres codes de la catégorie H61.", "H61.9": "Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait imprécis ou non caractérisé. Cependant, ici le diagnostic d'exostose est clairement posé par l'examen clinique, ce qui exclut l'utilisation d'un code 'sans précision'.", "H61.0": "La périchondrite pourrait être évoquée car il s'agit d'une atteinte structurelle de l'oreille externe. Toutefois, l'exostose est une prolifération osseuse du conduit et non une inflammation du périchondre du pavillon ; de plus, il n'y a aucun signe inflammatoire dans ce cas."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature précise de la lésion et les inclusions explicites de chaque code. H61.0 concerne spécifiquement l'inflammation du périchondre (pavillon), H61.2 est réservé à l'accumulation de cérumen, et H61.9 ne s'utilise que lorsque l'affection de l'oreille externe n'est pas caractérisée. H61.8 est le code 'fourre-tout précisé' qui regroupe les affections de l'oreille externe nommément identifiées mais ne disposant pas de leur propre code à trois caractères, et il inclut explicitement l'exostose du conduit auditif externe. La présence d'un diagnostic précis (exostose) interdit l'utilisation du code H61.9 (sans précision), et la localisation (conduit osseux) ainsi que la nature (prolifération osseuse, non inflammatoire) excluent H61.0 et H61.2.", "code": "H61.8", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic d'exostose du conduit auditif externe est explicitement mentionné dans les inclusions du code H61.8 (Autres affections précisées de l'oreille externe). Le code H61.9 est écarté car le diagnostic est précis et nommé. Le code H61.0 est écarté car il n'y a aucune inflammation périchondrale : il s'agit d'une prolifération osseuse et non d'une atteinte cartilagineuse inflammatoire. Le code H61.2 est écarté car il n'y a pas de bouchon de cérumen. L'exostose du conduit auditif externe étant une entité nosologique précise explicitement rattachée à H61.8, c'est le seul code approprié."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, ayant subi une gastrectomie partielle il y a 6 mois pour un adénocarcinome gastrique, consulte pour une diarrhée chronique avec stéatorrhée, une perte de poids de 8 kg et des carences en vitamines B12 et fer documentées biologiquement. Le bilan met en évidence un syndrome de malabsorption. Le chirurgien digestif confirme que ce tableau est directement lié aux suites de la chirurgie gastrique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K90-K93) :
- K91 : Atteintes de l'appareil digestif après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs
- K90 : Malabsorption intestinale
- K93 : Atteintes d'autres organes de l'appareil digestif au cours de maladies classées ailleurs
- K92 : Autres maladies du système digestif

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de malabsorption intestinale cliniquement et biologiquement documenté (stéatorrhée, carences vitaminiques, amaigrissement). Ce syndrome survient dans un contexte post-chirurgical, après gastrectomie partielle. La question centrale est de savoir si l'on code cette malabsorption comme une malabsorption intestinale primaire (K90) ou comme une complication post-chirurgicale digestive (K91), sachant que la cause directe est l'acte chirurgical antérieur.", "codes_candidats": {"K90": {"libelle": "Malabsorption intestinale", "raison_envisagee": "Le tableau clinique est typiquement celui d'une malabsorption intestinale (stéatorrhée, carences, perte de poids). On pourrait être tenté de coder K90 car c'est le code générique de la malabsorption. Cependant, la note d'exclusion de K90 stipule explicitement : exclut 'après chirurgie gastro-intestinale [K91.2]'."}, "K91": {"libelle": "Atteintes de l'appareil digestif après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs", "raison_envisagee": "Le syndrome de malabsorption est directement consécutif à la gastrectomie. Le code K91.2 correspond spécifiquement à la 'malabsorption postchirurgicale, non classée ailleurs'. La note d'exclusion de K90 renvoie explicitement vers K91.2 pour ce type de situation."}, "K92": {"libelle": "Autres maladies du système digestif", "raison_envisagee": "Code résiduel des maladies digestives non classées ailleurs. Pourrait être envisagé par défaut en cas d'hésitation, mais le tableau clinique est trop spécifique (malabsorption post-chirurgicale clairement identifiée) pour justifier un code résiduel."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'exclusion explicite du code K90 (Malabsorption intestinale) qui stipule : 'Exclut : après chirurgie gastro-intestinale [K91.2]'. Cela signifie que toute malabsorption dont l'étiologie est une chirurgie gastro-intestinale antérieure ne doit PAS être codée en K90 mais en K91.2. Le code K90 est réservé aux malabsorptions d'origine non chirurgicale (maladie cœliaque, insuffisance pancréatique, etc.). Le code K91 regroupe les atteintes digestives iatrogènes post-procédurales, et K91.2 en est la subdivision spécifique pour la malabsorption postchirurgicale. K92 est un code résiduel inapproprié ici car une catégorie plus spécifique existe.", "code": "K91.2", "confidence": "high", "justification": "Le code K91.2 (Malabsorption postchirurgicale, non classée ailleurs) est le seul code correct car : (1) le patient présente un syndrome de malabsorption avéré, (2) ce syndrome est directement causé par la gastrectomie partielle antérieure, (3) la note d'exclusion de K90 renvoie explicitement vers K91.2 pour les malabsorptions après chirurgie gastro-intestinale, interdisant formellement l'utilisation de K90 dans ce contexte, (4) K92 est un code résiduel qui ne s'applique pas quand un code spécifique existe, et (5) K93 ne s'applique pas car il ne s'agit pas d'une atteinte au cours d'une maladie classée ailleurs mais d'une complication post-procédurale. Ce cas illustre l'importance capitale de vérifier systématiquement les notes d'exclusion avant de coder."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, ancien consommateur régulier de cocaïne (sevré depuis 18 mois), consulte pour une humeur dépressive persistante avec anhédonie marquée et irritabilité chronique. Il n'a aucun antécédent psychiatrique avant le début de sa consommation de cocaïne. Le psychiatre note l'absence de hallucinations, de troubles cognitifs significatifs ou de phénomènes de reviviscence perceptive. Les symptômes thymiques sont apparus progressivement au cours de sa période de consommation active et persistent malgré l'abstinence prolongée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F14.7) :
- F14.72 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble thymique résiduel"
- F14.70 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "flashbacks"
- F14.73 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "démence"
- F14.75 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble psychotique à début tardif "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble de l'humeur résiduel (dépression avec anhédonie et irritabilité) persistant bien au-delà du sevrage de cocaïne, sans antécédent psychiatrique préalable. L'absence de troubles cognitifs majeurs, de flashbacks et de symptômes psychotiques oriente vers un trouble affectif/thymique résiduel directement imputable à la consommation chronique de cocaïne. Le caractère persistant après 18 mois d'abstinence confirme la nature résiduelle du trouble.", "codes_candidats": {"F14.72": "Trouble thymique résiduel — Ce code correspond à un trouble affectif/de l'humeur persistant après l'arrêt de la cocaïne. L'anhédonie, la dépression chronique et l'irritabilité sont des manifestations thymiques résiduelles typiques.", "F14.70": "Flashbacks — Ce code serait envisagé si le patient présentait des reviviscences perceptives (phénomènes visuels, sensoriels) liées à l'ancienne consommation de cocaïne. Ici, aucun phénomène de ce type n'est décrit.", "F14.75": "Trouble psychotique à début tardif — Ce code serait pertinent si le patient présentait des hallucinations, un délire ou des symptômes psychotiques apparus tardivement en lien avec la cocaïne. L'examen clinique est négatif pour tout symptôme psychotique."}, "discrimination": "La distinction repose sur la nature sémiologique du trouble résiduel : F14.72 cible spécifiquement les perturbations de l'humeur (dépression, irritabilité, anhédonie) persistant après le sevrage ; F14.70 est réservé aux reviviscences perceptives transitoires (flashbacks) sans trouble thymique prédominant ; F14.73 (démence) s'applique aux altérations cognitives durables et sévères ; F14.75 concerne l'apparition tardive de symptômes psychotiques (hallucinations, délire) survenant bien après la dernière consommation. Le critère discriminant principal est donc le type de symptôme résiduel dominant : thymique (F14.72), perceptif reviviscent (F14.70), cognitif (F14.73) ou psychotique (F14.75).", "code": "F14.72", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique est dominé par des symptômes thymiques résiduels (humeur dépressive, anhédonie, irritabilité) persistant longtemps après le sevrage de cocaïne, sans flashbacks, sans démence et sans symptômes psychotiques. Le code F14.72 (trouble thymique résiduel) est le seul qui correspond précisément à cette présentation. F14.70 est écarté car il n'y a aucune reviviscence perceptive. F14.73 est écarté car il n'y a pas d'altération cognitive significative. F14.75 est écarté car il n'y a aucun symptôme psychotique. Le lien causal direct avec la cocaïne (absence d'antécédents psychiatriques pré-morbides, apparition pendant la consommation active, persistance après sevrage) confirme la nature résiduelle du trouble thymique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans consulte aux urgences pour une tuméfaction douloureuse et chaude apparue depuis 48 heures au niveau de l'aine gauche, avec fièvre à 38,7°C. L'examen clinique retrouve une adénopathie inguinale gauche de 3 cm, inflammatoire, sensible à la palpation, sans porte d'entrée cutanée évidente au niveau de la jambe ou du pied. Le patient signale cependant une gêne à la mobilisation de la hanche gauche en raison de la douleur liée au ganglion.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L04) :
- L04.0 : Lymphadénite aigüe de la face, de la tête et du cou
- L04.9 : Lymphadénite aigüe, sans précision
- L04.1 : Lymphadénite aigüe du tronc
- L04.3 : Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau de lymphadénite aigüe (apparition récente en 48h, signes inflammatoires locaux, fièvre) localisée au niveau inguinal gauche. La localisation inguinale pose la question de savoir si l'on code cette atteinte comme relevant du membre inférieur ou du tronc, d'autant que le patient mentionne une gêne au niveau de la hanche. L'absence de porte d'entrée identifiée au niveau du membre inférieur ne remet pas en cause le caractère aigu ni la localisation anatomique du ganglion.", "codes_candidats": [{"code": "L04.3", "libelle": "Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur", "raison": "La localisation inguinale correspond au drainage lymphatique du membre inférieur. De plus, la note d'inclusion de ce code précise explicitement que la hanche est comprise dans cette catégorie. Le patient mentionne une gêne à la hanche, et le ganglion inguinal se situe anatomiquement dans la région de transition entre le tronc et le membre inférieur."}, {"code": "L04.1", "libelle": "Lymphadénite aigüe du tronc", "raison": "La région inguinale pourrait être considérée comme faisant partie du tronc (région abdominale basse/pli de l'aine). Certains codeurs pourraient hésiter à classer l'aine comme tronc plutôt que comme membre inférieur."}, {"code": "L04.9", "libelle": "Lymphadénite aigüe, sans précision", "raison": "En cas de doute sur la localisation exacte (tronc vs membre inférieur), un codeur pourrait être tenté d'utiliser le code non précisé. Cependant, ce code ne doit être utilisé que lorsque la localisation n'est véritablement pas documentée."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'inclusion du code L04.3 qui précise explicitement « Comprend : Hanche ». La région inguinale et la hanche sont donc rattachées au membre inférieur dans la classification L04. Le code L04.1 (tronc) ne comprend pas l'aine/hanche dans ses inclusions. Le code L04.9 (sans précision) est réservé aux situations où la localisation anatomique n'est pas documentée dans le dossier médical, ce qui n'est pas le cas ici puisque le ganglion est clairement localisé au niveau inguinal. Par ailleurs, les exclusions de la catégorie L04 rappellent que les adénopathies non inflammatoires relèvent de R59.-, et que les lymphadénites chroniques/subaigües ou SAI relèvent de I88.-, ce qui ne s'applique pas ici étant donné le caractère aigu et inflammatoire du tableau.", "code": "L04.3", "confidence": "high", "justification": "Le code L04.3 est le code correct car la lymphadénite est aigüe (apparition en 48h, fièvre, signes inflammatoires) et localisée au niveau inguinal, région explicitement incluse dans L04.3 via la mention « Comprend : Hanche ». Le code L04.1 (tronc) est écarté car la CIM-10 rattache la région inguinale/hanche au membre inférieur dans cette catégorie. Le code L04.9 est écarté car la localisation est clairement précisée dans le dossier, rendant l'utilisation d'un code « sans précision » non conforme aux règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans consulte pour un bilan de santé. Lors de l'interrogatoire, il signale que son père et son oncle paternel ont tous deux souffert de néphropathie chronique ayant évolué vers une insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse. Le médecin souhaite coder cet antécédent familial rénal afin de justifier un dépistage précoce de la fonction rénale chez ce patient.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z84) :
- Z84.2 : Antécédents familiaux d'autres maladies de l'appareil génito-urinaire
- Z84.0 : Antécédents familiaux de maladies de la peau et du tissu cellulaire souscutané
- Z84.1 : Antécédents familiaux de maladies rénales et de l'uretère
- Z84.3 : Antécédents familiaux de consanguinité

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient ne présente pas lui-même de pathologie rénale avérée, mais il rapporte des antécédents familiaux significatifs de néphropathie chronique et d'insuffisance rénale terminale chez des apparentés du premier et du second degré. Il s'agit donc de coder un antécédent familial de maladie rénale. La néphropathie chronique et l'insuffisance rénale terminale relèvent des catégories N18 (Maladie rénale chronique) et N19 (Insuffisance rénale, sans précision), qui appartiennent au bloc N00-N29 (Glomérulopathies, maladies rénales tubulo-interstitielles et autres maladies du rein et de l'uretère).", "codes_candidats": {"Z84.1": "Antécédents familiaux de maladies rénales et de l'uretère — Ce code couvre spécifiquement les états classés en N00-N29, c'est-à-dire les maladies du rein et de l'uretère proprement dites (glomérulopathies, néphropathies tubulo-interstitielles, insuffisance rénale chronique, etc.). La néphropathie chronique familiale entre directement dans ce cadre.", "Z84.2": "Antécédents familiaux d'autres maladies de l'appareil génito-urinaire — Ce code couvre les états classés en N30-N99, c'est-à-dire les affections génito-urinaires AUTRES que les maladies rénales et de l'uretère (lithiase urinaire basse, cystite, pathologies de la prostate, pathologies gynécologiques, etc.). Il pourrait être envisagé par erreur si l'on ne distingue pas la subdivision entre N00-N29 et N30-N99.", "Z84.0": "Antécédents familiaux de maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané — Ce code couvre les états classés en L00-L99. Il n'est pas pertinent ici mais pourrait être évoqué à tort si le codeur confondait les catégories d'antécédents familiaux au sein de Z84."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le découpage précis du chapitre XIV (Maladies de l'appareil génito-urinaire) de la CIM-10 : Z84.1 couvre exclusivement les maladies rénales et de l'uretère (N00-N29), tandis que Z84.2 est un code résiduel couvrant les AUTRES maladies de l'appareil génito-urinaire (N30-N99), c'est-à-dire tout ce qui n'est PAS rénal ou urétéral au sens strict (vessie, voies urinaires basses, appareil génital masculin et féminin). La néphropathie chronique (N18) et l'insuffisance rénale (N19) appartiennent au bloc N00-N29, ce qui oriente de manière univoque vers Z84.1. Si l'antécédent familial avait concerné par exemple une hypertrophie prostatique (N40) ou une endométriose (N80), il aurait fallu coder Z84.2.", "code": "Z84.1", "confidence": "high", "justification": "La néphropathie chronique et l'insuffisance rénale terminale sont classées respectivement en N18 et N19, soit dans le bloc N00-N29 (maladies du rein et de l'uretère). Le code Z84.1 est explicitement défini pour les antécédents familiaux des états mentionnés en N00-N29. Le code Z84.2 ne convient PAS car il est réservé aux états classés en N30-N99, qui correspondent aux autres affections génito-urinaires (vessie, prostate, appareil génital, etc.) et exclut de fait les pathologies rénales proprement dites. Z84.0 et Z84.3 sont hors sujet (peau et consanguinité respectivement). Le code Z84.1 est donc le seul code correct."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 45 ans, suivie depuis plusieurs années pour un lupus érythémateux disséminé avec atteinte rénale et cutanée, est hospitalisée pour des céphalées intenses et un déficit neurologique focal d'installation subaiguë. L'IRM cérébrale révèle des lésions ischémiques multifocales et l'angio-IRM met en évidence des sténoses segmentaires multiples des artères cérébrales de moyen calibre, évocatrices d'une vascularite cérébrale. Le bilan immunologique confirme une poussée lupique avec anticorps anti-ADN natifs élevés et consommation du complément.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I68) :
- I68.0 : Angiopathie amyloïde cérébrale
- I68.1 : Artérite cérébrale au cours de maladies infectieuses et parasitaires
- I68.2 : Artérite cérébrale au cours d'autres maladies classées ailleurs
- I68.8 : Autres troubles cérébrovasculaires au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une artérite cérébrale (vascularite des artères cérébrales) survenant dans le contexte d'une maladie systémique identifiée : le lupus érythémateux disséminé (LED). Les lésions ischémiques multifocales et les sténoses artérielles segmentaires sont caractéristiques d'une vascularite cérébrale lupique. La question est de déterminer si cette artérite cérébrale relève d'une cause infectieuse/parasitaire, d'une autre maladie classée ailleurs, ou d'un autre trouble cérébrovasculaire.", "codes_candidats": {"I68.1": "Ce code couvre l'artérite cérébrale au cours de maladies infectieuses et parasitaires (listériose, syphilis, tuberculose). Il pourrait être envisagé si l'on suspectait une cause infectieuse à la vascularite cérébrale, par exemple une syphilis tertiaire ou une tuberculose méningée. Cependant, ici le contexte est clairement auto-immun et non infectieux.", "I68.2": "Ce code couvre l'artérite cérébrale au cours d'autres maladies classées ailleurs, avec une mention explicite du lupus érythémateux disséminé [M32.1] dans les inclusions. C'est le candidat le plus pertinent car la vascularite cérébrale est directement attribuée au lupus.", "I68.8": "Ce code couvre les autres troubles cérébrovasculaires au cours de maladies classées ailleurs, comme l'apoplexie urémique. Bien que la patiente ait une atteinte rénale lupique, le tableau clinique et radiologique pointe vers une artérite cérébrale et non vers un trouble cérébrovasculaire d'une autre nature (comme une encéphalopathie urémique). Ce code serait inapproprié."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) la nature du trouble cérébrovasculaire — ici c'est une artérite (vascularite) et non un autre type de trouble cérébrovasculaire, ce qui exclut I68.8 ; (2) l'étiologie de l'artérite — infectieuse/parasitaire (I68.1) versus non infectieuse (I68.2) ; (3) la mention explicite dans les inclusions de I68.2 du lupus érythémateux disséminé [M32.1], qui correspond exactement à la situation clinique. I68.1 est réservé aux artérites cérébrales d'origine infectieuse (listériose, syphilis, tuberculose), tandis que I68.2 couvre les artérites cérébrales au cours de maladies non infectieuses classées ailleurs, dont le lupus. I68.0 (angiopathie amyloïde) est écarté d'emblée car il s'agit d'un mécanisme physiopathologique totalement différent (dépôts amyloïdes vasculaires).", "code": "I68.2", "confidence": "high", "justification": "Le code I68.2 est le seul approprié car : (1) le tableau clinique correspond à une artérite cérébrale (vascularite avec sténoses segmentaires et ischémies multifocales), ce qui oriente vers la catégorie des artérites cérébrales (I68.1 ou I68.2) plutôt que vers I68.8 ; (2) la cause est le lupus érythémateux disséminé, une maladie auto-immune et non infectieuse, ce qui exclut I68.1 réservé aux étiologies infectieuses et parasitaires ; (3) le lupus érythémateux disséminé [M32.1] est explicitement cité dans les inclusions de I68.2, confirmant que ce code a été conçu précisément pour cette situation. Le code M32.1 doit être utilisé en complément comme code étiologique de la dague-astérisque."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans est admis aux urgences après une agression par arme blanche au niveau du cou. L'examen clinique retrouve une plaie cervicale antérieure gauche avec emphysème sous-cutané localisé. La nasofibroscopie réalisée en urgence met en évidence une perforation de la paroi latérale gauche de l'hypopharynx. Un scanner cervical confirme la lésion hypopharyngée sans atteinte vasculaire ni thyroïdienne associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S11) :
- S11.2 : Plaie ouverte avec atteinte du pharynx et de l'œsophage cervical
- S11.1 : Plaie ouverte avec atteinte de la thyroïde
- S11.8 : Plaie ouverte d'autres parties du cou
- S11.9 : Plaie ouverte du cou, partie non précisée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une plaie ouverte du cou par arme blanche avec atteinte documentée de l'hypopharynx (partie inférieure du pharynx). L'emphysème sous-cutané est cohérent avec une perforation des voies aéro-digestives. Le scanner exclut formellement une atteinte thyroïdienne ou vasculaire. L'œsophage cervical n'est pas lésé, seul le pharynx est concerné.", "codes_candidats": {"S11.2": "Ce code couvre les plaies ouvertes du cou avec atteinte du pharynx ET/OU de l'œsophage cervical. L'hypopharynx faisant partie du pharynx, ce code est directement applicable. L'intitulé mentionne 'pharynx et œsophage cervical' mais il suffit que l'une des deux structures soit atteinte pour que le code s'applique.", "S11.8": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que l'atteinte pharyngée n'est pas suffisamment documentée ou si l'on hésitait sur la localisation exacte de la lésion. Il couvre les plaies ouvertes d'autres parties du cou non spécifiées ailleurs dans la catégorie S11.", "S11.9": "Ce code serait retenu uniquement si la localisation précise de la lésion cervicale n'était pas connue. Or ici, l'atteinte pharyngée est clairement identifiée par nasofibroscopie et scanner, ce qui exclut ce code non spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision anatomique disponible. S11.2 est le code le plus spécifique car il identifie précisément la structure lésée (pharynx). Le piège potentiel est double : (1) l'intitulé 'pharynx et œsophage cervical' pourrait laisser croire qu'il faut une atteinte conjointe des deux structures, alors que l'atteinte de l'une suffit ; (2) on pourrait être tenté de coder S11.8 en considérant l'hypopharynx comme une 'autre partie du cou', mais l'hypopharynx fait bien partie du pharynx et relève donc de S11.2. S11.9 est exclu dès lors qu'une précision anatomique existe. À noter que l'exclusion sous S11.2 concerne l'œsophage SAI (S27.8), c'est-à-dire les lésions de l'œsophage thoracique, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "S11.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de perforation hypopharyngée est formellement établi par nasofibroscopie et confirmé par scanner. L'hypopharynx est anatomiquement la partie inférieure du pharynx, ce qui correspond exactement au libellé de S11.2 (plaie ouverte avec atteinte du pharynx). S11.8 est écarté car le pharynx dispose de son propre code spécifique dans la catégorie S11 — la règle de codage impose de retenir le code le plus spécifique disponible. S11.9 est écarté car la lésion est précisément localisée. S11.1 est écarté car le scanner exclut toute atteinte thyroïdienne. L'exclusion mentionnée sous S11.2 (œsophage SAI → S27.8) ne s'applique pas puisque c'est le pharynx qui est atteint et non l'œsophage thoracique."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 35 ans se présente aux urgences avec des vomissements profus apparus brutalement 2 heures après avoir consommé un riz cantonais réchauffé acheté dans un restaurant asiatique. Il présente également des crampes abdominales et des nausées intenses. L'examen retrouve une déshydratation modérée, une température à 37,2°C. La coproculture reviendra positive pour une toxine émétique thermostable d'origine bactérienne. Le patient mentionne que le riz avait été conservé à température ambiante pendant plusieurs heures avant d'être réchauffé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A05) :
- A05.0 : Intoxication alimentaire à staphylocoques
- A05.3 : Intoxication alimentaire à Vibrio parahaemolyticus
- A05.4 : Intoxication alimentaire à Bacillus cereus
- A05.8 : Autres intoxications bactériennes d'origine alimentaire précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des vomissements prédominants à début très rapide (2 heures) après ingestion d'un aliment classiquement incriminé : le riz réchauffé conservé à température ambiante. La courte période d'incubation (1-6h), la prédominance des vomissements sur la diarrhée, et le type d'aliment orientent vers un syndrome émétique lié à une toxine préformée. La température quasi-normale et l'absence de signes invasifs sont cohérents avec une toxi-infection alimentaire à toxine préformée.", "codes_candidats": {"A05.0": {"raison_envisagee": "L'intoxication alimentaire à staphylocoques se manifeste également par des vomissements à début rapide (1-6h) liés à une entérotoxine thermostable préformée dans l'aliment. Le tableau de vomissements profus avec courte incubation est très similaire. Les aliments habituellement en cause sont les produits laitiers, charcuteries, pâtisseries, salades."}, "A05.4": {"raison_envisagee": "Bacillus cereus possède deux formes cliniques : la forme émétique (incubation 1-6h, vomissements prédominants, liée au riz réchauffé) et la forme diarrhéique (incubation 8-16h). Le riz cantonais réchauffé conservé à température ambiante est l'aliment le plus classiquement associé à la forme émétique de B. cereus, dont les spores germent lors du refroidissement lent."}, "A05.8": {"raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'agent bactérien identifié ne correspondait à aucun des codes spécifiques de la catégorie A05, ou en cas d'incertitude sur l'agent causal. Il couvre les intoxications bactériennes alimentaires précisées mais non individualisées dans les sous-catégories précédentes."}}, "discrimination": {"A05.0_vs_A05.4": "Bien que les deux agents produisent des toxines préformées provoquant des vomissements à incubation courte, la discrimination repose sur : (1) le type d'aliment incriminé — le riz réchauffé est quasi-pathognomonique de B. cereus forme émétique, tandis que S. aureus est associé aux produits laitiers, charcuteries, pâtisseries manipulées ; (2) la toxine identifiée — céréulide (toxine émétique thermostable) pour B. cereus vs entérotoxines staphylococciques (SEA-SEE) ; (3) le contexte épidémiologique de conservation du riz à température ambiante favorisant la germination des spores de B. cereus.", "A05.4_vs_A05.8": "Le code A05.4 est spécifique de Bacillus cereus et doit être utilisé dès que cet agent est identifié ou fortement suspecté. Le code A05.8 n'est utilisé que lorsque l'agent bactérien est précisé mais ne dispose pas de son propre code dans la classification (ex : Clostridium perfringens type A alimentaire). On ne recourt pas à A05.8 quand un code spécifique existe.", "A05.0_vs_A05.3": "Vibrio parahaemolyticus (A05.3) se distingue nettement par une incubation plus longue (12-24h), une diarrhée aqueuse ou sanglante prédominante, et un lien avec la consommation de fruits de mer crus ou insuffisamment cuits. Ce diagnostic n'est pas compatible avec le tableau présenté."}, "code": "A05.4", "confidence": "high", "justification": "Le code A05.4 (Intoxication alimentaire à Bacillus cereus) est le seul code approprié pour ce cas. Trois éléments convergents sont décisifs : (1) l'aliment incriminé est du riz réchauffé conservé à température ambiante, substrat classique de la germination des spores de B. cereus et de la production de céréulide ; (2) le syndrome émétique à incubation courte (2 heures) avec vomissements prédominants correspond à la forme émétique caractéristique de B. cereus ; (3) la coproculture confirme une toxine émétique thermostable. Le code A05.0 est écarté car le contexte alimentaire (riz et non produit laitier/charcuterie) et la toxine identifiée ne correspondent pas à Staphylococcus aureus. Le code A05.8 est écarté car un code spécifique existe pour B. cereus. Le code A05.3 est écarté car il n'y a ni consommation de fruits de mer ni diarrhée prédominante."}