[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, suivi pour une myopie forte, consulte en urgence pour une baisse d'acuité visuelle brutale de l'œil droit. L'examen du fond d'œil révèle une lésion surélevée sombre sous la rétine avec présence de sang dans l'espace sous-rétinien au niveau du pôle postérieur. L'OCT confirme une collection hématique entre la choroïde et l'épithélium pigmentaire, sans signe de décollement choroïdien ni de rupture vasculaire traumatique, et l'angiographie montre une diffusion au niveau d'une néovascularisation choroïdienne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H31) :
- H31.0 : Cicatrices choriorétiniennes
- H31.3 : Hémorragie et rupture de la choroïde
- H31.4 : Décollement de la choroïde
- H31.1 : Dégénérescence choroïdienne

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un saignement d'origine choroïdienne, localisé dans l'espace sous-rétinien, en rapport avec une néovascularisation choroïdienne sur terrain de myopie forte. Il n'y a pas de cicatrice ancienne (pas de lésion atrophique blanchâtre), pas de décollement choroïdien (la choroïde reste appliquée contre la sclère), et pas de dégénérescence atrophique diffuse de la choroïde. Le tableau est dominé par l'hémorragie choroïdienne active.", "codes_candidats": {"H31.3": "Hémorragie et rupture de la choroïde — Ce code est envisagé en premier car le tableau clinique est dominé par une hémorragie d'origine choroïdienne (collection hématique sous-rétinienne provenant de la choroïde). Le terme « hémorragie choroïdienne SAI » couvre ce type de saignement.", "H31.4": "Décollement de la choroïde — Ce code pourrait être évoqué car une collection sous-rétinienne surélevée pourrait faire penser à un décollement. Cependant, ici la choroïde reste appliquée contre la sclère ; c'est le sang qui soulève la rétine, pas un décollement de la choroïde elle-même.", "H31.0": "Cicatrices choriorétiniennes — Ce code pourrait être envisagé si l'on interprétait la lésion comme une séquelle cicatricielle. Cependant, le tableau est aigu avec saignement actif, et non une cicatrice postinflammatoire ou posttraumatique stabilisée."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de la lésion observée : H31.3 concerne un événement hémorragique actif ou récent d'origine choroïdienne (sang provenant de vaisseaux choroïdiens), H31.4 concerne un décollement de la choroïde elle-même par rapport à la sclère (séparation des couches, souvent séreux ou hémorragique dans l'espace suprachoroïdien), et H31.0 désigne une cicatrice choriorétinienne, c'est-à-dire une lésion séquellaire ancienne, stabilisée, d'aspect atrophique ou pigmenté. Ici, la choroïde n'est pas décollée de la sclère (ce qui élimine H31.4), la lésion n'est pas cicatricielle mais hémorragique aiguë (ce qui élimine H31.0). Le sang provient bien de la choroïde (néovascularisation choroïdienne), ce qui correspond à une hémorragie choroïdienne au sens de H31.3.", "code": "H31.3", "confidence": "high", "justification": "Le code H31.3 est retenu car le tableau clinique correspond à une hémorragie choroïdienne SAI : le saignement provient de la choroïde (néovascularisation choroïdienne) et constitue l'événement pathologique principal. H31.4 est écarté car il n'y a pas de décollement de la choroïde par rapport à la sclère — la collection est sous-rétinienne et non suprachoroïdienne. H31.0 est écarté car il s'agit d'un événement aigu hémorragique et non d'une cicatrice choriorétinienne stabilisée. H31.1 (dégénérescence choroïdienne) est écarté car il n'y a pas d'atrophie ou de sclérose diffuse de la choroïde mais un saignement focal actif."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans, musicien professionnel dans un orchestre symphonique depuis 30 ans, consulte pour une baisse progressive de l'audition bilatérale associée à des acouphènes permanents. L'audiogramme révèle une surdité de perception bilatérale prédominant sur les fréquences aiguës (4000-6000 Hz) avec un scotome typique à 4000 Hz. Il ne présente ni vertiges, ni signes infectieux, ni fistule périlymphatique à l'examen otoscopique et aux épreuves pressionnelles.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H83) :
- H83.1 : Fistule labyrinthique
- H83.2 : Troubles des fonctions labyrinthiques
- H83.3 : Conséquences du bruit sur l'oreille interne
- H83.0 : Labyrinthite

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un musicien professionnel exposé de manière chronique à des niveaux sonores élevés, présentant une surdité de perception bilatérale avec un profil audiométrique caractéristique d'un traumatisme sonore chronique (encoche à 4000 Hz). L'absence de vertiges élimine une atteinte labyrinthique vestibulaire, l'absence de signes infectieux élimine une labyrinthite, et l'absence de fistule périlymphatique élimine une fistule labyrinthique.", "codes_candidats": {"H83.3": "Conséquences du bruit sur l'oreille interne — Ce code inclut explicitement la perte auditive due au bruit et le traumatisme acoustique. Le contexte d'exposition professionnelle prolongée au bruit avec un profil audiométrique typique (scotome à 4000 Hz) correspond parfaitement à cette catégorie.", "H83.2": "Troubles des fonctions labyrinthiques — Ce code pourrait être envisagé car la cochlée fait partie du labyrinthe et il y a effectivement une perte de fonction cochléaire. Cependant, ce code couvre l'hypersensibilité, l'hypofonction ou la perte de la fonction labyrinthique de manière générale, sans préciser l'étiologie liée au bruit.", "H83.0": "Labyrinthite — Pourrait être évoquée devant une atteinte de l'oreille interne, mais la labyrinthite implique un processus inflammatoire/infectieux du labyrinthe, totalement absent ici."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie et la spécificité du code. H83.3 est spécifiquement dédié aux atteintes de l'oreille interne causées par le bruit (traumatisme acoustique, perte auditive due au bruit) et prime par sa spécificité étiologique. H83.2 décrit des troubles fonctionnels labyrinthiques sans cause identifiée spécifique (hypofonction, hypersensibilité, perte de fonction) et serait utilisé lorsqu'aucune étiologie précise comme le bruit n'est identifiée. H83.0 (labyrinthite) implique une inflammation du labyrinthe, ce qui est un mécanisme physiopathologique totalement différent. H83.1 (fistule labyrinthique) implique une communication anormale anatomique. Lorsqu'une cause spécifique comme le bruit est clairement identifiée, le code étiologique spécifique (H83.3) doit être préféré au code fonctionnel générique (H83.2).", "code": "H83.3", "confidence": "high", "justification": "Le code H83.3 est le seul code approprié car le tableau clinique associe une exposition professionnelle chronique au bruit (musicien d'orchestre pendant 30 ans) à une surdité de perception avec un profil audiométrique pathognomonique du traumatisme sonore (encoche à 4000 Hz). Ce code inclut explicitement la 'perte auditive due au bruit' et le 'traumatisme acoustique'. H83.2 est écarté car, bien qu'il y ait une perte de fonction cochléaire, la CIM-10 dispose d'un code plus spécifique pour les atteintes liées au bruit ; le principe de codage impose de choisir le code le plus spécifique disponible. H83.0 est écarté car il n'y a aucun signe inflammatoire ni infectieux. H83.1 est écarté car les épreuves pressionnelles et l'examen n'objectivent aucune fistule périlymphatique."}


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Cas clinique :
Une femme de 28 ans, enceinte de 10 semaines d'aménorrhée, consulte aux urgences pour des métrorragies modérées de sang rouge apparues depuis la veille. L'examen au spéculum retrouve un saignement d'origine endo-utérine. L'échographie pelvienne montre un embryon vivant avec une activité cardiaque positive, un sac gestationnel normo-inséré, mais un petit décollement trophoblastique marginal. Le col utérin est fermé et il n'y a pas de douleurs pelviennes significatives.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O20) :
- O20.0 : Menace d'avortement
- O20.8 : Autres hémorragies du début de la grossesse
- O20.9 : Hémorragie du début de la grossesse, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une grossesse intra-utérine évolutive au premier trimestre avec des métrorragies actives et un décollement trophoblastique à l'échographie. L'embryon est vivant, le col est fermé : la grossesse n'est pas interrompue et il ne s'agit pas d'un avortement en cours. Le tableau est celui d'une hémorragie du début de la grossesse avec menace sur la poursuite de celle-ci.", "codes_candidats": [{"code": "O20.0", "libelle": "Menace d'avortement", "raison_envisagee": "Métrorragies du premier trimestre avec grossesse encore évolutive (embryon vivant, col fermé) et décollement trophoblastique : ce tableau correspond exactement à la définition classique de la menace d'avortement, c'est-à-dire une hémorragie survenant sur une grossesse viable mais menacée."}, {"code": "O20.8", "libelle": "Autres hémorragies du début de la grossesse", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'hémorragie du premier trimestre ne correspondait pas à une menace d'avortement mais à une autre cause identifiée (par exemple un ectropion cervical hémorragique, un polype cervical saignant, etc.). Ici, le saignement est d'origine endo-utérine avec décollement trophoblastique, ce qui oriente vers une menace d'avortement plutôt que vers une 'autre' hémorragie."}, {"code": "O20.9", "libelle": "Hémorragie du début de la grossesse, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code serait utilisé si le bilan ne permettait pas de préciser l'étiologie de l'hémorragie (pas d'échographie réalisée, pas de diagnostic étiologique retenu). Ici, l'échographie a été faite et le diagnostic de menace d'avortement est posé, ce qui rend ce code imprécis et donc inadapté."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la précision diagnostique disponible. O20.0 (menace d'avortement) s'applique spécifiquement lorsqu'il existe une hémorragie du premier trimestre avec une grossesse encore évolutive (embryon vivant) mais menacée — typiquement avec un col fermé et un décollement trophoblastique. O20.8 est réservé aux hémorragies du début de grossesse dont la cause est identifiée mais ne correspond PAS à une menace d'avortement (cause cervicale, implantation basse précoce, etc.). O20.9 est le code par défaut quand aucune précision étiologique n'est disponible. Il faut aussi noter l'exclusion importante : si la grossesse aboutit effectivement à un avortement (complet, incomplet, manqué), on sort de la catégorie O20 pour coder dans la catégorie O00-O08.", "code": "O20.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de menace d'avortement est clairement établi : grossesse intra-utérine du premier trimestre avec embryon vivant, métrorragies d'origine endo-utérine, décollement trophoblastique et col fermé. Ce tableau correspond précisément à l'inclusion du code O20.0 ('Hémorragie due à une menace d'avortement'). Le code O20.8 est écarté car la cause du saignement est bien une menace d'avortement et non une autre étiologie. Le code O20.9 est écarté car le diagnostic est précisé grâce à l'échographie et à l'examen clinique. La grossesse étant toujours évolutive (non avortée), les codes O00-O08 ne s'appliquent pas."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans est admis aux urgences pour des crises épileptiques répétées depuis plus de 30 minutes, sans reprise de conscience entre les épisodes. Le monitoring EEG montre des décharges continues avec des phases de contraction tonique suivies de secousses cloniques bilatérales et symétriques des quatre membres. Le patient présente une perte de conscience complète et persistante avec morsure latérale de la langue et cyanose intermittente.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G41) :
- G41.0 : État de grand mal épileptique
- G41.2 : État de mal épileptique partiel complexe
- G41.9 : État de mal épileptique, sans précision
- G41.8 : Autres états de mal épileptique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique décrit un état de mal épileptique (crises continues > 30 minutes sans récupération de conscience intercritique). Les caractéristiques sémiologiques sont celles de crises généralisées tonicocloniques : phase tonique (contraction soutenue) suivie d'une phase clonique (secousses rythmiques), bilatérales et symétriques, avec perte de conscience complète. Il ne s'agit pas de crises partielles (focales) secondairement généralisées, ni de crises partielles complexes, car l'EEG montre d'emblée des décharges généralisées bilatérales.", "codes_candidats": {"G41.0": "État de grand mal épileptique — Ce code correspond à l'état de mal tonicoclonique généralisé, ce qui correspond exactement à la sémiologie décrite : crises tonicocloniques bilatérales répétées sans reprise de conscience.", "G41.2": "État de mal épileptique partiel complexe — Ce code pourrait être envisagé si les crises avaient une origine focale avec altération de la conscience (automatismes, confusion prolongée, décharges EEG focales temporales par exemple). Ici, la sémiologie est d'emblée généralisée et tonicoclonique, ce qui écarte ce diagnostic.", "G41.9": "État de mal épileptique, sans précision — Ce code pourrait être retenu si le type de crises n'était pas caractérisé ou si les informations cliniques et EEG étaient insuffisantes pour préciser la forme. Or, ici, la description clinique et EEG est suffisamment détaillée pour permettre un codage spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la sémiologie des crises et les données EEG. G41.0 est réservé aux états de mal avec crises tonicocloniques généralisées (grand mal) — il inclut explicitement l'état de mal tonicoclonique. G41.2 concerne les crises partielles complexes (origine focale avec altération de conscience, typiquement temporale, avec automatismes), ce qui est une sémiologie fondamentalement différente. G41.9 est un code par défaut utilisé uniquement en l'absence d'information suffisante pour préciser le type. G41.8 couvre les formes atypiques ne correspondant ni au grand mal, ni au petit mal, ni aux crises partielles complexes (par exemple, état de mal myoclonique, état de mal tonique isolé). De plus, G41.0 et G41.9 excluent tous deux l'épilepsie partielle continue de Kojevnikov (G40.5), qui est une forme très particulière de crises motrices focales continues sans perte de conscience.", "code": "G41.0", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit un état de mal épileptique avec crises tonicocloniques généralisées bilatérales et symétriques, confirmées par l'EEG, avec perte de conscience persistante — c'est la définition même de l'état de grand mal épileptique (G41.0), qui inclut explicitement l'état de mal tonicoclonique. G41.2 est écarté car il n'y a aucun signe de crise partielle complexe (pas d'automatismes, pas de début focal, décharges EEG généralisées d'emblée). G41.9 est écarté car la sémiologie est suffisamment précise pour permettre un codage spécifique. G41.8 est écarté car la sémiologie tonicoclonique généralisée correspond parfaitement au G41.0 et ne relève pas d'une forme atypique ou inclassable."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, IMC à 54 kg/m², est hospitalisé pour une décompensation respiratoire hypercapnique. La gazométrie artérielle diurne en air ambiant retrouve une PaCO2 à 52 mmHg et une PaO2 à 58 mmHg. La polysomnographie montre des épisodes d'hypoventilation nocturne prolongés. Il n'existe pas de pathologie pulmonaire obstructive ou restrictive intrinsèque identifiée (spirométrie sub-normale après correction du volume), et le patient rapporte une prise de poids progressive sur 15 ans liée à une alimentation hypercalorique. Son médecin traitant avait précédemment codé une obésité morbide simple.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E66) :
- E66.0 : Obésité due à un excès calorique
- E66.2 : Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire
- E66.1 : Obésité médicamenteuse
- E66.9 : Obésité, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patient présentant une obésité massive (IMC > 50) compliquée d'une hypoventilation alvéolaire chronique objectivée par une hypercapnie diurne (PaCO2 > 45 mmHg) en l'absence de pathologie respiratoire intrinsèque expliquant à elle seule le trouble ventilatoire. Ce tableau correspond au syndrome obésité-hypoventilation (syndrome de Pickwick). L'origine de l'obésité est alimentaire (excès calorique chronique), ce qui pourrait orienter vers E66.0, mais la complication ventilatoire spécifique modifie le codage.", "codes_candidats": {"E66.0": "Obésité due à un excès calorique — envisagé car l'étiologie de l'obésité est clairement un excès d'apport calorique chronique (obésité primaire/commune). Ce code aurait été correct avant l'apparition de l'hypoventilation alvéolaire.", "E66.2": "Obésité extrême avec hypoventilation alvéolaire — envisagé car le patient présente une obésité sévère associée à une hypercapnie diurne documentée sans autre cause pulmonaire, correspondant exactement au syndrome de Pickwick / SOH.", "E66.9": "Obésité, sans précision — envisagé par défaut si l'on ne disposait pas d'informations suffisantes sur l'étiologie ou les complications, mais ici le dossier est suffisamment documenté pour écarter ce code non spécifique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la présence ou non d'une hypoventilation alvéolaire objectivée. E66.0 code l'obésité d'origine calorique SANS complication ventilatoire spécifique. E66.2 est un code composite qui intègre à la fois l'obésité extrême ET l'hypoventilation alvéolaire (syndrome de Pickwick) : il prime dès lors que l'hypercapnie diurne (PaCO2 > 45 mmHg) est documentée chez un patient obèse, en l'absence d'autre étiologie respiratoire suffisante. On ne code pas E66.0 + J96.1 séparément : E66.2 capture l'ensemble du tableau. E66.9 ne doit être utilisé que lorsque ni l'étiologie ni la complication ne sont précisées. E66.1 (obésité médicamenteuse) est exclu ici car aucun traitement inducteur de prise de poids n'est mentionné.", "code": "E66.2", "confidence": "high", "justification": "Le code E66.2 est le seul approprié car le patient réunit les deux critères définissant le syndrome obésité-hypoventilation (Pickwick) : (1) obésité extrême (IMC > 50) et (2) hypoventilation alvéolaire chronique objectivée par une PaCO2 diurne > 45 mmHg sans pathologie pulmonaire intrinsèque explicative. Bien que l'étiologie de l'obésité soit un excès calorique, E66.0 ne capture pas la complication ventilatoire et serait insuffisant. E66.9 est trop imprécis face à un tableau clinique parfaitement caractérisé. E66.1 est écarté en l'absence de tout médicament obésogène. E66.2 est le code le plus spécifique et le plus complet pour ce cas clinique."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans, suivi pour une polyarthrite rhumatoïde sévère depuis 12 ans sous méthotrexate et corticothérapie, est hospitalisé pour une dyspnée d'effort progressive et des douleurs thoraciques atypiques. L'échocardiographie retrouve un épaississement péricardique avec un épanchement péricardique modéré et une dysfonction diastolique du ventricule gauche. Le bilan infectieux complet (hémocultures, sérologies parasitaires, PCR bactériennes) revient strictement négatif. Le rhumatologue confirme une poussée inflammatoire de la polyarthrite rhumatoïde avec élévation franche du facteur rhumatoïde et des anti-CCP, et conclut à une atteinte cardiaque rhumatoïde.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I52) :
- I52.8 : Autres cardiopathies au cours d'autres maladies classées ailleurs
- I52.1 : Autres cardiopathies au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- I52.0 : Autres cardiopathies au cours de maladies bactériennes classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une cardiopathie (péricardite avec dysfonction diastolique) survenant dans le contexte d'une polyarthrite rhumatoïde active, sans aucune étiologie infectieuse identifiée. L'atteinte cardiaque est directement attribuée à la maladie rhumatoïde systémique, ce qui correspond au concept de cardite rhumatoïde.", "codes_candidats": [{"code": "I52.8", "libelle": "Autres cardiopathies au cours d'autres maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code couvre les cardiopathies survenant au cours de maladies non infectieuses classées ailleurs. L'inclusion explicite mentionne la cardite rhumatoïde [M05.3†], ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit."}, {"code": "I52.0", "libelle": "Autres cardiopathies au cours de maladies bactériennes classées ailleurs", "raison_envisagee": "Pourrait être envisagé si l'on suspectait une surinfection bactérienne cardiaque chez ce patient immunodéprimé (méthotrexate, corticoïdes). Cependant, le bilan infectieux est négatif, excluant une étiologie bactérienne."}, {"code": "I52.1", "libelle": "Autres cardiopathies au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs", "raison_envisagee": "Pourrait être envisagé si l'atteinte cardiaque était liée à une infection parasitaire ou à une autre maladie infectieuse non bactérienne. Les sérologies parasitaires sont négatives, éliminant cette hypothèse."}], "discrimination": "La catégorie I52 distingue les cardiopathies secondaires selon la nature de la maladie causale : I52.0 est réservé aux maladies bactériennes (ex. : cardite à méningocoques A39.5†), I52.1 aux maladies infectieuses et parasitaires non bactériennes (ex. : schistosomiase B65.-†), et I52.8 aux maladies non infectieuses classées ailleurs (ex. : cardite rhumatoïde M05.3†). La clé de discrimination repose donc sur l'étiologie de la maladie sous-jacente responsable de l'atteinte cardiaque, et non sur le type d'atteinte cardiaque elle-même. Ici, la polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune (non infectieuse), ce qui oriente vers I52.8. Le système de double codage dague-astérisque s'applique : M05.3† (cardite rhumatoïde) comme code étiologique et I52.8* comme code de manifestation.", "code": "I52.8", "confidence": "high", "justification": "Le code I52.8 est le seul correct car l'atteinte cardiaque est directement causée par la polyarthrite rhumatoïde, une maladie auto-immune systémique non infectieuse. L'inclusion explicite de la cardite rhumatoïde [M05.3†] sous I52.8 confirme ce choix. I52.0 est exclu car aucune infection bactérienne n'est en cause (hémocultures négatives). I52.1 est exclu car aucune maladie infectieuse ou parasitaire n'est identifiée (sérologies parasitaires négatives). Le codage complet associe M05.3† (code dague, étiologie) et I52.8* (code astérisque, manifestation cardiaque)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 34 ans est adressé par son médecin traitant pour une évaluation globale. Il vit en foyer d'hébergement médicalisé depuis l'âge de 18 ans. L'évaluation psychométrique standardisée réalisée lors de cette hospitalisation retrouve un QI estimé entre 25 et 35. Le patient ne possède aucun langage verbal structuré, communique par quelques gestes et vocalisations, nécessite une aide complète pour tous les actes de la vie quotidienne (toilette, habillage, alimentation), et présente une incontinence urinaire et fécale permanente. Aucune étiologie génétique identifiée n'a été retrouvée malgré un bilan antérieur.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F70-F79) :
- F73 : Retard mental profond
- F71 : Retard mental moyen
- F79 : Retard mental, sans précision
- F70 : Retard mental léger

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un déficit intellectuel sévère avec un QI mesuré entre 25 et 35, une absence de langage verbal, une dépendance totale pour tous les actes de la vie quotidienne et une incontinence permanente. Ces éléments orientent vers un retard mental de niveau très bas. La question est de déterminer s'il s'agit d'un retard mental moyen (F71, QI 35-49), profond (F73, QI < 20) ou d'une zone frontière entre le retard mental grave (F72, QI 20-34) et le retard mental profond. Le QI entre 25 et 35 se situe à la limite supérieure du retard mental grave et à la limite inférieure du retard mental moyen. Cependant, le tableau fonctionnel (absence de langage, dépendance totale, incontinence) est plus compatible avec un niveau grave voire profond qu'avec un retard mental moyen.", "codes_candidats": {"F73": "Retard mental profond — envisagé en raison de la dépendance totale, de l'absence de langage et de l'incontinence permanente, mais le QI mesuré (25-35) est au-dessus du seuil classique du retard profond (QI < 20). Ce code ne correspond donc pas strictement à la mesure psychométrique.", "F71": "Retard mental moyen — envisagé car le QI de 25-35 chevauche la limite basse de cette catégorie (QI 35-49). Cependant, le tableau clinique fonctionnel est nettement plus déficitaire que ce qu'on attend d'un retard moyen, où les patients acquièrent généralement un certain degré de langage et une autonomie partielle.", "F72": "Retard mental grave (non proposé dans la liste initiale mais catégorie intermédiaire pertinente) — correspond à un QI entre 20 et 34, ce qui englobe exactement la fourchette mesurée chez ce patient. Le tableau fonctionnel (absence de langage structuré, dépendance complète) est également cohérent avec ce niveau."}, "discrimination": "La discrimination repose sur les fourchettes de QI définies par la CIM-10 : F70 (léger) = QI 50-69, F71 (moyen) = QI 35-49, F72 (grave) = QI 20-34, F73 (profond) = QI < 20. Parmi les codes proposés dans l'exercice (F70, F71, F73, F79), le piège principal est de confondre F73 (profond) et F71 (moyen). Le QI de 25-35 ne correspond ni au retard profond (< 20) ni au retard moyen (35-49) : il correspond en réalité au retard mental grave F72. Le code F79 (sans précision) ne s'applique pas car une évaluation psychométrique a bien été réalisée. Le code F70 (léger) est écarté d'emblée devant le tableau clinique et le QI très bas. La difficulté de cet exercice réside dans le fait que le code correct (F72) n'est pas dans la liste proposée, ce qui oblige le codeur à ne pas forcer le codage vers un code inadapté et à rechercher le code exact dans la classification complète F70-F79.", "code": "F72", "confidence": "high", "justification": "Le QI entre 25 et 35 correspond précisément à la catégorie F72 (retard mental grave, QI 20-34). F73 (profond) est exclu car le QI est supérieur à 20. F71 (moyen) est exclu car le QI est inférieur à 35 et le tableau fonctionnel est incompatible (absence totale de langage, dépendance complète). F79 (sans précision) ne s'applique pas puisque le QI a été mesuré. F70 (léger) est écarté par le QI très bas. Ce cas illustre l'importance de ne pas se laisser piéger par un tableau clinique impressionnant (qui pourrait faire surcoder en F73) ni par une liste restreinte de codes : le codeur DIM doit toujours vérifier la correspondance exacte avec les critères de la CIM-10 et coder F72 — retard mental grave."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans, tabagique chronique, consulte pour une lésion ulcéro-bourgeonnante de la muqueuse buccale. La biopsie confirme un carcinome épidermoïde. Le compte-rendu anatomopathologique mentionne une tumeur localisée au niveau de la gouttière labiale inférieure, sans extension aux structures adjacentes. Le chirurgien maxillo-facial note que la lésion est strictement limitée au sillon entre la lèvre inférieure et la gencive.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C06) :
- C06.1 : Tumeur maligne du vestibule de la bouche
- C06.9 : Tumeur maligne de la bouche, sans précision
- C06.8 : Tumeur maligne à localisations contiguës de la bouche, parties autres et non précisées
- C06.2 : Tumeur maligne de la région rétromolaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un carcinome épidermoïde de la cavité buccale chez un patient tabagique. La localisation précise est la gouttière labiale inférieure, c'est-à-dire le sillon vestibulaire situé entre la face interne de la lèvre inférieure et la gencive. Cette zone anatomique correspond au vestibule de la bouche. La lésion est unique et ne s'étend pas à d'autres structures contiguës.", "codes_candidats": {"C06.1": "Ce code couvre les tumeurs malignes du vestibule de la bouche, et inclut explicitement les gouttières buccales (supérieure/inférieure) et labiales (supérieure/inférieure). La gouttière labiale inférieure est nommément citée dans les inclusions de ce code.", "C06.9": "Ce code pourrait être envisagé si la localisation exacte dans la bouche n'était pas précisée. Il couvre la 'cavité buccale SAI' et les glandes salivaires accessoires de siège non précisé. Cependant, ici la localisation est clairement identifiée.", "C06.8": "Ce code s'applique aux tumeurs à localisations contiguës, c'est-à-dire chevauchant plusieurs sous-sites de la catégorie C06. Il serait pertinent si la tumeur s'étendait par exemple du vestibule vers la région rétromolaire ou une autre sous-localisation. Or, la lésion est décrite comme strictement limitée à la gouttière labiale inférieure."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) La PRÉCISION de la localisation : si le site anatomique exact est identifié (vestibule, région rétromolaire, etc.), on ne doit PAS utiliser C06.9 (SAI) ; (2) L'UNICITÉ du site : si la tumeur est limitée à un seul sous-site, on ne doit PAS utiliser C06.8 (localisations contiguës), qui est réservé aux tumeurs chevauchant plusieurs sous-localisations de C06 ; (3) Les INCLUSIONS explicites : C06.1 inclut nommément les gouttières labiales et buccales, supérieures et inférieures, ce qui correspond exactement au vestibule buccal. La gouttière labiale inférieure = sillon vestibulaire inférieur = vestibule de la bouche, ce qui pointe directement vers C06.1.", "code": "C06.1", "confidence": "high", "justification": "Le code C06.1 est le seul approprié car la tumeur siège précisément au niveau de la gouttière labiale inférieure, qui est explicitement listée dans les inclusions de ce code (« Gouttière labiale (supérieure) (inférieure) »). C06.9 est écarté car la localisation est parfaitement précisée et ne justifie pas l'usage d'un code 'sans précision'. C06.8 est écarté car la lésion est strictement limitée à un seul sous-site anatomique (le vestibule), sans chevauchement sur une autre sous-localisation de la catégorie C06. C06.2 (région rétromolaire) est écarté car la tumeur ne siège pas en arrière des dernières molaires mais dans le sillon labial inférieur, deux zones anatomiquement distinctes."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est opéré pour une masse thoracique volumineuse découverte sur un scanner thoracique. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire conclut à un angiosarcome de haut grade développé aux dépens de la veine cave supérieure, avec envahissement des tissus mous adjacents du médiastin supérieur. Le compte-rendu opératoire précise que la tumeur primitive naît clairement de la paroi de la veine cave supérieure.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C49.3) :
- C49.30 : Tumeur maligne des vaisseaux (sanguins) (lymphatiques) du thorax
- C49.38 : Autres tumeurs malignes du tissu conjonctif et autres tissus mous du thorax

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un angiosarcome, tumeur maligne d'origine vasculaire, développé à partir de la paroi de la veine cave supérieure. L'angiosarcome est une tumeur maligne du tissu conjonctif (tissu vasculaire). La localisation primitive est la veine cave supérieure, un vaisseau sanguin du thorax. L'envahissement des tissus mous adjacents et du médiastin est secondaire à l'extension tumorale et ne constitue pas le site primitif.", "codes_candidats": [{"code": "C49.30", "libelle": "Tumeur maligne des vaisseaux (sanguins) (lymphatiques) du thorax", "raison_envisagee": "La tumeur primitive naît de la veine cave supérieure, qui est explicitement mentionnée dans les inclusions de ce code. Il s'agit bien d'une tumeur maligne d'un vaisseau sanguin du thorax."}, {"code": "C49.38", "libelle": "Autres tumeurs malignes du tissu conjonctif et autres tissus mous du thorax", "raison_envisagee": "L'envahissement des tissus mous adjacents du thorax pourrait faire envisager ce code si l'on considérait la masse comme une tumeur des tissus mous thoraciques au sens large. De plus, l'angiosarcome étant un sarcome des tissus mous, on pourrait être tenté de le classer ici."}, {"code": "C38.1", "libelle": "Tumeur maligne du médiastin antérieur", "raison_envisagee": "L'envahissement du médiastin supérieur pourrait orienter vers un code médiastinal, mais le médiastin est explicitement exclu de C49.38 et la tumeur primitive est vasculaire, non médiastinale."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification du tissu d'origine de la tumeur primitive. Le code C49.30 est spécifiquement dédié aux tumeurs malignes des vaisseaux sanguins et lymphatiques du thorax, avec une inclusion explicite de la veine cave supérieure. Le code C49.38 couvre les autres tissus mous du thorax (diaphragme, aisselle, etc.) mais exclut les structures ayant un code plus spécifique. Lorsqu'une tumeur naît d'un vaisseau sanguin thoracique identifié, C49.30 prime sur C49.38 par principe de spécificité. Le fait que la tumeur envahisse secondairement les tissus mous adjacents ou le médiastin ne modifie pas le codage du site primitif. Par ailleurs, C38.1-C38.3 (médiastin) sont explicitement exclus de C49.38, et ne s'appliquent pas ici puisque le primitif est vasculaire.", "code": "C49.30", "confidence": "high", "justification": "Le code C49.30 est le code correct car la tumeur primitive est un angiosarcome développé aux dépens de la veine cave supérieure, qui est explicitement incluse dans ce code. La veine cave supérieure est un vaisseau sanguin du thorax, ce qui correspond exactement au libellé 'Tumeur maligne des vaisseaux (sanguins) du thorax'. Le code C49.38 ne s'applique pas car il concerne les autres tissus mous du thorax (diaphragme, aisselle) et non les vaisseaux sanguins, pour lesquels un code plus spécifique (C49.30) existe. L'envahissement secondaire du médiastin ne change pas le site primitif. Le principe de codage CIM-10 impose de coder au site le plus spécifique identifié comme primitif."}


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[User]
Cas clinique :
Un garçon de 13 ans consulte pour des douleurs persistantes au genou droit depuis 3 mois, aggravées par l'activité sportive. L'examen clinique retrouve une tuméfaction douloureuse de la tubérosité tibiale antérieure. La radiographie montre une fragmentation de l'apophyse tibiale antérieure avec un épaississement des parties molles en regard, évoquant une maladie d'Osgood-Schlatter. Il n'y a pas d'atteinte de la hanche ni du bassin.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M91-M94) :
- M93 : Autres ostéochondropathies
- M92 : Autres ostéochondrites juvéniles
- M91 : Ostéochondrite juvénile de la hanche et du bassin
- M94 : Autres affections du cartilage

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un adolescent de 13 ans présentant une ostéochondrite juvénile de la tubérosité tibiale antérieure (maladie d'Osgood-Schlatter), une apophysite de croissance classique du genou. La localisation est le genou (tubérosité tibiale), et non la hanche ou le bassin. Le patient est en période de croissance, ce qui confirme le caractère juvénile de l'atteinte.", "codes_candidats": {"M92": {"libelle": "Autres ostéochondrites juvéniles", "raison": "Ce code couvre les ostéochondrites juvéniles de localisations AUTRES que la hanche et le bassin. La maladie d'Osgood-Schlatter (tubérosité tibiale) est une ostéochondrite juvénile du genou, explicitement incluse dans M92.5 (Ostéochondrite juvénile du tibia). Le caractère juvénile (13 ans) et la localisation au genou orientent vers ce code."}, "M91": {"libelle": "Ostéochondrite juvénile de la hanche et du bassin", "raison": "Ce code est envisagé car il s'agit bien d'une ostéochondrite juvénile, mais il est réservé exclusivement aux atteintes de la hanche et du bassin (maladie de Legg-Calvé-Perthes, etc.). Ici, la localisation est le genou, ce qui exclut ce code."}, "M93": {"libelle": "Autres ostéochondropathies", "raison": "Ce code pourrait être envisagé car il couvre les ostéochondropathies non classées ailleurs. Cependant, M93 est un code résiduel pour les ostéochondropathies qui ne sont ni juvéniles de la hanche/bassin (M91), ni juvéniles d'autres localisations (M92). Puisque le patient est un adolescent (forme juvénile) et que la localisation est le tibia, M92 est plus spécifique et prioritaire."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur deux axes : (1) le caractère JUVÉNILE de l'atteinte et (2) la LOCALISATION anatomique. M91 est réservé aux ostéochondrites juvéniles de la hanche et du bassin uniquement. M92 couvre les ostéochondrites juvéniles de TOUTES les autres localisations (humérus, radius/ulna, tibia, tarse, métatarse, etc.), incluant explicitement la maladie d'Osgood-Schlatter sous M92.5. M93 est un code résiduel pour les ostéochondropathies NON juvéniles ou non classées dans M91-M92 (par exemple, l'ostéochondrite disséquante de l'adulte, l'épiphysiolyse fémorale). M94 concerne les affections du cartilage (chondromalacie, chondrocalcinose, etc.) et non les ostéochondrites. La règle de codage impose de choisir le code le plus spécifique : ici, une ostéochondrite juvénile hors hanche/bassin relève de M92.", "code": "M92.5", "confidence": "high", "justification": "Le code M92.5 (Ostéochondrite juvénile du tibia) est le code correct car : (1) il s'agit d'une ostéochondrite juvénile (patient de 13 ans, apophysite de croissance), ce qui élimine M93 (réservé aux formes non juvéniles ou non classées ailleurs) et M94 (affections du cartilage) ; (2) la localisation est la tubérosité tibiale antérieure (genou), ce qui élimine M91 (réservé à la hanche et au bassin) ; (3) la maladie d'Osgood-Schlatter est explicitement incluse dans la catégorie M92 comme ostéochondrite juvénile du tibia. M91 serait correct uniquement si l'atteinte concernait la hanche (ex : maladie de Perthes) ou le bassin. M93 serait utilisé pour une ostéochondropathie de l'adulte ou une forme atypique non classable dans M91-M92."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans, ouvrier du bâtiment, est admis aux urgences en période de canicule après avoir travaillé 14 heures consécutives sur un chantier en plein soleil. Il présente une asthénie majeure, des crampes musculaires diffuses, une tachycardie et une hypotension. L'interrogatoire révèle qu'il n'a quasiment pas bu d'eau de la journée et qu'il n'a pris aucune pause. Le bilan biologique montre une déshydratation sévère avec hypernatrémie et une rhabdomyolyse modérée (CPK élevées).

Codes CIM-10 candidats (catégorie T73) :
- T73.9 : Effet dû à une privation, sans précision
- T73.1 : Effets de la soif
- T73.8 : Autres effets dus à une privation
- T73.3 : Épuisement dû à un effort intensif

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient présente un tableau mixte associant des signes de déshydratation sévère par manque d'apport hydrique (hypernatrémie, hypotension, tachycardie) et des signes d'épuisement physique lié à un effort prolongé et intensif (crampes musculaires diffuses, rhabdomyolyse, asthénie majeure après 14 heures de travail manuel). La question centrale est de déterminer quel mécanisme de privation prédomine cliniquement : la privation d'eau, l'épuisement par effort intensif, ou une combinaison non spécifique.", "codes_candidats": [{"code": "T73.1", "libelle": "Effets de la soif", "raison_envisagee": "Le patient n'a quasiment pas bu de la journée, présente une déshydratation sévère avec hypernatrémie, ce qui correspond parfaitement à une privation d'eau. Les signes hémodynamiques (tachycardie, hypotension) sont directement explicables par le déficit hydrique."}, {"code": "T73.3", "libelle": "Épuisement dû à un effort intensif", "raison_envisagee": "Le patient a travaillé 14 heures consécutivement sur un chantier, ce qui constitue un effort physique intensif et prolongé. La rhabdomyolyse et les crampes musculaires sont des marqueurs directs du surmenage physique. Ce code inclut explicitement le surmenage physique."}, {"code": "T73.8", "libelle": "Autres effets dus à une privation", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si l'on considère que le tableau est une combinaison de plusieurs privations (eau, repos) ne correspondant isolément à aucun code spécifique de la catégorie T73."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification du mécanisme principal de la pathologie présentée. T73.1 couvre spécifiquement la privation d'eau et ses conséquences (déshydratation, hypernatrémie). T73.3 couvre spécifiquement l'épuisement par surmenage physique (fatigue musculaire extrême, rhabdomyolyse). T73.8 est un code résiduel pour les privations qui ne trouvent pas de code spécifique dans la catégorie. En CIM-10, lorsque deux codes spécifiques s'appliquent à des mécanismes distincts et identifiables, il convient de coder chacun séparément plutôt que de recourir à un code résiduel ou non spécifique. Ici, la rhabdomyolyse avec CPK élevées et les crampes après 14 heures de travail manuel relèvent clairement de T73.3, tandis que la déshydratation avec hypernatrémie par absence d'apport hydrique relève de T73.1. Cependant, si l'on doit choisir UN code principal, il faut identifier le motif principal de prise en charge. L'hypernatrémie sévère et l'hypotension constituent la menace vitale immédiate, et le mécanisme déclencheur principal est la privation d'eau prolongée ; la rhabdomyolyse est modérée et constitue davantage une conséquence associée. Le diagnostic principal est donc la privation d'eau.", "code": "T73.1", "confidence": "high", "justification": "Le code T73.1 (Effets de la soif / Privation d'eau) est retenu comme code principal car la menace vitale immédiate est la déshydratation sévère avec hypernatrémie, directement causée par l'absence quasi totale d'apport hydrique sur la journée. C'est ce mécanisme qui motive l'admission aux urgences et qui nécessite la prise en charge prioritaire (réhydratation). T73.3 n'est pas retenu en principal car, bien que la rhabdomyolyse soit présente, elle est qualifiée de modérée et constitue un phénomène secondaire ; ce code pourrait toutefois être ajouté en diagnostic associé. T73.8 n'est pas approprié car il existe des codes spécifiques identifiables (T73.1 et T73.3) qui décrivent précisément les mécanismes en jeu, et le recours à un code résiduel violerait le principe de spécificité maximale du codage CIM-10."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né prématuré de 32 semaines d'aménorrhée est transféré en néonatologie après la naissance. Il présente un état de faiblesse généralisée avec hypotonie, difficultés d'alimentation et thermorégulation insuffisante, sans qu'aucune pathologie spécifique (infectieuse, métabolique, neurologique ou malformative) ne soit identifiée malgré un bilan complet. Le pédiatre conclut à une 'débilité congénitale' sans autre précision dans le compte-rendu de sortie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P96) :
- P96.9 : Affection dont l'origine se situe dans la période périnatale, sans précision
- P96.5 : Complications consécutives à des actes à visée diagnostique et thérapeutique intra-utérins affectant le fœtus et le nouveau-né, non classées ailleurs
- P96.4 : Interruption de grossesse affectant le fœtus et le nouveau-né
- P96.8 : Autres affections précisées dont l'origine se situe dans la période périnatale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant un tableau de faiblesse constitutionnelle globale (débilité congénitale) survenant dans la période périnatale, sans étiologie spécifique retrouvée après bilan exhaustif. Il n'y a pas de notion de complication d'acte intra-utérin, ni d'interruption de grossesse, ni de pathologie périnatale clairement identifiée qui orienterait vers un code plus précis.", "codes_candidats": {"P96.9": "Ce code est le candidat principal car il couvre explicitement la 'Débilité congénitale SAI' (Sans Autre Indication) dans sa note d'inclusion. Il correspond aux affections d'origine périnatale non précisées, ce qui est exactement le cas ici : un tableau de faiblesse congénitale sans étiologie identifiée.", "P96.8": "Ce code pourrait être envisagé car il couvre les 'autres affections précisées dont l'origine se situe dans la période périnatale'. Cependant, il suppose qu'une affection périnatale spécifique a été identifiée et nommée, mais qu'elle ne dispose simplement pas de son propre code dédié dans la CIM-10. Ici, aucune affection précise n'est caractérisée.", "P96.5": "Ce code pourrait être évoqué par excès si l'on suspectait une complication d'un acte diagnostique ou thérapeutique intra-utérin (amniocentèse, chirurgie fœtale, etc.) comme cause de l'état du nouveau-né. Mais le cas clinique ne mentionne aucun antécédent d'acte invasif intra-utérin."}, "discrimination": "La distinction essentielle repose sur le degré de précision diagnostique. P96.9 est un code résiduel 'sans précision' (SAI) qui inclut explicitement la 'débilité congénitale SAI', utilisé quand aucune étiologie ou affection spécifique n'est identifiée. P96.8 est réservé aux affections périnatales qui SONT précisées (identifiées et nommées) mais qui ne trouvent pas de code spécifique ailleurs dans la classification. P96.5 nécessite un lien causal documenté avec un acte intra-utérin à visée diagnostique ou thérapeutique. P96.4 nécessite un contexte d'interruption de grossesse affectant le nouveau-né, ce qui est totalement absent ici. La mention explicite de 'débilité congénitale SAI' dans la note d'inclusion de P96.9 rend le choix sans ambiguïté dans ce scénario.", "code": "P96.9", "confidence": "high", "justification": "Le code P96.9 est le seul code correct car : (1) la note d'inclusion mentionne explicitement 'Débilité congénitale SAI', ce qui correspond mot pour mot au diagnostic retenu par le pédiatre ; (2) le bilan complet n'a pas permis d'identifier une affection précise, ce qui exclut P96.8 qui suppose une affection périnatale identifiée mais simplement non classée ailleurs ; (3) il n'y a aucun antécédent d'acte intra-utérin invasif, ce qui exclut P96.5 ; (4) il n'y a aucun contexte d'interruption de grossesse, ce qui exclut P96.4. Le caractère 'SAI' (Sans Autre Indication) du diagnostic correspond parfaitement au suffixe '.9' de la CIM-10, réservé aux situations où l'information disponible ne permet pas un codage plus spécifique."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des céphalées progressives et une ataxie cérébelleuse. L'IRM cérébrale révèle une lésion bien délimitée, rehaussée de façon homogène, située dans l'hémisphère cérébelleux droit, sans signe d'infiltration ni de malignité. L'anatomopathologie après exérèse confirme un hémangioblastome de grade I OMS, classé comme tumeur bénigne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D33) :
- D33.1 : Tumeur bénigne de l'encéphale, infratentoriel
- D33.7 : Tumeur bénigne d'autres parties précisées du système nerveux central
- D33.4 : Tumeur bénigne de la moelle épinière
- D33.9 : Tumeur bénigne du système nerveux central, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur bénigne confirmée histologiquement (hémangioblastome grade I OMS), localisée dans le cervelet, qui est une structure de la fosse postérieure (infratentorielle). Le cervelet se situe sous la tente du cervelet, ce qui le classe dans le compartiment infratentoriel de l'encéphale. Le cas pourrait prêter à confusion car le cervelet fait partie du système nerveux central au sens large, et l'on pourrait hésiter entre plusieurs niveaux de précision du codage.", "codes_candidats": {"D33.1": "Tumeur bénigne de l'encéphale, infratentoriel — Ce code inclut explicitement le cervelet, le quatrième ventricule et le tronc cérébral. La localisation cérébelleuse correspond exactement à cette inclusion.", "D33.7": "Tumeur bénigne d'autres parties précisées du système nerveux central — Ce code pourrait être envisagé si la localisation ne correspondait à aucune des subdivisions spécifiques de D33 (encéphale supratentoriel, infratentoriel, moelle épinière, nerfs crâniens, méninges). Ici, la localisation est clairement identifiée comme cérébelleuse, donc ce code résiduel 'autres parties précisées' n'est pas approprié.", "D33.9": "Tumeur bénigne du système nerveux central, sans précision — Ce code ne s'utilise que lorsque la localisation exacte au sein du SNC n'est pas connue ou non documentée. Or ici, l'IRM et l'anatomopathologie précisent clairement la localisation cérébelleuse. De plus, ce code exclut explicitement les méninges et les angiomes, ce qui confirme qu'il s'agit d'un code par défaut à éviter quand l'information est disponible."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la topographie précise au sein de l'encéphale et le principe de spécificité maximale du codage CIM-10. Le cervelet est une structure infratentorielle explicitement listée dans les inclusions de D33.1. Le code D33.7 est réservé aux localisations du SNC qui ne correspondent à aucune des subdivisions nommées (D33.0 à D33.4) — il ne doit pas être utilisé quand une subdivision plus spécifique existe. Le code D33.9 est un code 'sans précision' (SAI) réservé aux situations où l'information topographique manque dans le dossier. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique disponible.", "code": "D33.1", "confidence": "high", "justification": "Le code D33.1 est le seul code correct car le cervelet est explicitement listé dans ses inclusions ('Tumeur bénigne de l'encéphale, infratentoriel — comprend : Cervelet'). La localisation est clairement documentée par l'IRM et l'anatomopathologie. D33.7 est écarté car le cervelet n'est pas une 'autre partie' du SNC non classée ailleurs : il dispose de sa propre subdivision (D33.1). D33.9 est écarté car la localisation est parfaitement précisée, rendant l'usage d'un code 'sans précision' inapproprié et contraire aux règles de codage. D33.4 (moelle épinière) est écarté d'emblée car la localisation est intracrânienne et non médullaire."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né présente une microcéphalie sévère détectée à l'échographie du troisième trimestre et confirmée à la naissance (périmètre crânien inférieur au 3e percentile). La mère, originaire du Brésil, rapporte un épisode de rash maculopapuleux avec arthralgies et conjonctivite non purulente au cours du premier trimestre. Les sérologies maternelles sont négatives pour la rubéole (IgG vaccinaux positifs, IgM négatifs), négatives pour le cytomégalovirus et l'herpès simplex, mais la RT-PCR sur le liquide amniotique conservé est revenue positive pour un flavivirus transmis par Aedes aegypti.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P35) :
- P35.4 : Maladie congénitale due au virus Zika
- P35.2 : Infection virale congénitale herpétique [Herpes simplex]
- P35.0 : Syndrome de rubéole congénitale
- P35.1 : Infection congénitale à cytomégalovirus

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une microcéphalie congénitale sévère à une infection maternelle symptomatique au premier trimestre (rash, arthralgies, conjonctivite) dans un contexte épidémiologique évocateur (zone endémique, Brésil). La confirmation virologique par RT-PCR positive pour un flavivirus transmis par Aedes aegypti oriente vers le virus Zika. Les sérologies pour les autres agents du groupe TORCH sont négatives, éliminant les diagnostics différentiels principaux.", "codes_candidats": {"P35.4": "Maladie congénitale due au virus Zika — La microcéphalie congénitale avec RT-PCR positive pour le virus Zika et le contexte épidémiologique (Brésil, vecteur Aedes) correspondent exactement à ce code. La note d'inclusion mentionne explicitement « Microcéphalie de la maladie congénitale due au virus Zika ».", "P35.0": "Syndrome de rubéole congénitale — La rubéole congénitale peut aussi causer une microcéphalie et un rash maternel au premier trimestre. Cependant, la mère a des IgG vaccinaux sans IgM, ce qui exclut une primo-infection rubéolique. De plus, le syndrome de rubéole congénitale classique associe typiquement surdité, cardiopathie et cataracte (triade de Gregg).", "P35.1": "Infection congénitale à cytomégalovirus — Le CMV est la cause infectieuse congénitale la plus fréquente de microcéphalie. Il doit toujours être évoqué devant une microcéphalie néonatale. Cependant, les sérologies maternelles CMV sont négatives, éliminant ce diagnostic."}, "discrimination": "La difficulté réside dans le fait que la microcéphalie congénitale est un signe commun à plusieurs infections congénitales (Zika, CMV, rubéole). Le code P35.4 inclut spécifiquement la « Microcéphalie de la maladie congénitale due au virus Zika », ce qui le distingue des autres. La discrimination repose sur : (1) l'identification virologique précise de l'agent causal (RT-PCR flavivirus/Zika positive vs sérologies négatives pour rubéole, CMV et HSV), (2) le contexte épidémiologique (zone d'endémie Zika, vecteur Aedes), et (3) la symptomatologie maternelle compatible (rash, arthralgies, conjonctivite — triade évocatrice du Zika, distincte du rash rubéolique). Le P35.0 est éliminé par l'immunité vaccinale rubéolique sans séroconversion récente. Le P35.1 est éliminé par la sérologie CMV négative. Le P35.2 (herpès) n'est pas retenu car l'herpès congénital se manifeste typiquement par des vésicules cutanées, une atteinte hépatique ou une encéphalite, et la sérologie est ici négative.", "code": "P35.4", "confidence": "high", "justification": "Le code P35.4 est le seul approprié car : (1) la RT-PCR confirme une infection par le virus Zika, (2) la microcéphalie congénitale est explicitement incluse dans ce code (« Microcéphalie de la maladie congénitale due au virus Zika »), (3) les trois autres agents infectieux congénitaux (rubéole, CMV, HSV) sont formellement exclus par les sérologies négatives, et (4) le contexte clinico-épidémiologique (mère au Brésil, symptômes au premier trimestre compatibles avec une arbovirose à Zika) est parfaitement concordant. Coder P35.0, P35.1 ou P35.2 serait erroné en l'absence de preuve virologique pour ces agents et en présence d'une confirmation Zika."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 68 ans, traité par colchicine au long cours pour une goutte chronique, consulte aux urgences pour des douleurs abdominales diffuses, une diarrhée aqueuse profuse (8 selles/jour) et des nausées évoluant depuis 48 heures. Le bilan infectieux revient négatif (coprocultures négatives, recherche de Clostridioides difficile négative). Le médecin urgentiste note dans son compte-rendu : « tableau de gastroentérite d'allure toxique, probablement iatrogène, dans un contexte de surdosage en colchicine (colchicinémie élevée) ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie K52) :
- K52.1 : Gastroentérite et colite toxiques
- K52.9 : Gastroentérite et colite non infectieuses, sans précision
- K52.2 : Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires
- K52.0 : Gastroentérite et colite dues à une irradiation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau de gastroentérite aiguë sévère survenant dans un contexte de traitement par colchicine avec surdosage biologique confirmé. L'ensemble du bilan infectieux est négatif, ce qui exclut une origine infectieuse. Le mécanisme est clairement toxique et médicamenteux, lié à l'effet dose-dépendant bien connu de la colchicine sur la muqueuse digestive.", "codes_candidats": [{"code": "K52.1", "libelle": "Gastroentérite et colite toxiques", "raison_envisagee": "Le tableau est explicitement décrit comme une gastroentérite d'allure toxique, secondaire à un médicament (colchicine). L'inclusion de ce code mentionne spécifiquement la « gastroentérite et colite médicamenteuse ». Le mécanisme toxique dose-dépendant de la colchicine correspond parfaitement à cette catégorie."}, {"code": "K52.9", "libelle": "Gastroentérite et colite non infectieuses, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de coder K52.9 si l'on considère simplement qu'il s'agit d'une gastroentérite non infectieuse sans chercher à préciser davantage l'étiologie. Ce code est cependant réservé aux situations où la cause non infectieuse n'est pas identifiée ou précisée."}, {"code": "K52.2", "libelle": "Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué par confusion, car un médicament pourrait théoriquement provoquer une réaction d'hypersensibilité digestive. Cependant, le mécanisme ici est toxique (dose-dépendant) et non allergique (immuno-médié). Il n'y a aucun argument pour une hypersensibilité alimentaire."}], "discrimination": "La distinction essentielle repose sur l'identification du mécanisme étiologique. K52.1 s'applique lorsqu'un agent toxique ou médicamenteux est identifié comme cause directe de la gastroentérite — ce qui est le cas ici avec le surdosage en colchicine. K52.9 est un code « sans précision » réservé aux gastroentérites non infectieuses dont l'étiologie reste indéterminée : il ne doit pas être utilisé quand la cause est connue, car il existe un code plus spécifique. K52.2 concerne les mécanismes allergiques ou d'hypersensibilité alimentaire, ce qui est fondamentalement différent d'un mécanisme toxique dose-dépendant. K52.0 (irradiation) est écarté d'emblée car il n'y a aucun contexte de radiothérapie. La règle générale de codage impose de toujours choisir le code le plus spécifique disponible.", "code": "K52.1", "confidence": "high", "justification": "Le code K52.1 est le seul approprié car : (1) la cause médicamenteuse est formellement identifiée (colchicine en surdosage), ce qui correspond exactement à l'inclusion « gastroentérite et colite médicamenteuse » de K52.1 ; (2) K52.9 est exclu car la cause est précisée — utiliser un code « sans précision » alors qu'une étiologie est documentée constituerait un défaut de spécificité du codage ; (3) K52.2 est exclu car le mécanisme est toxique dose-dépendant et non allergique/immunitaire ; (4) K52.0 est exclu en l'absence de toute irradiation. Un code complémentaire du chapitre XX (cause externe) pourrait être ajouté pour identifier la colchicine comme agent causal (Y43.3 — Autres médicaments anti-inflammatoires)."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, suivi depuis 2 ans pour une spondylarthrite ankylosante (HLA-B27 positif), consulte en urgence ophtalmologique pour un œil rouge douloureux avec photophobie et baisse d'acuité visuelle de l'œil droit évoluant depuis 48 heures. L'examen à la lampe à fente révèle un effet Tyndall à 3+ en chambre antérieure, des synéchies postérieures et des précipités rétro-cornéens fins. Le bilan infectieux complet (sérologies herpétiques, VIH, syphilis, quantiféron, radiographie thoracique) revient strictement négatif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H22) :
- H22.0 : Iridocyclite au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs
- H22.1 : Iridocyclite au cours d'autres maladies classées ailleurs
- H22.8 : Autres affections de l'iris et du corps ciliaire au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une iridocyclite antérieure aiguë (uvéite antérieure) survenant chez un patient porteur d'une spondylarthrite ankylosante connue. L'uvéite antérieure est une manifestation extra-articulaire classique de la spondylarthrite ankylosante, touchant environ 25 à 40 % des patients au cours de l'évolution de la maladie. Le bilan infectieux négatif permet d'écarter formellement une étiologie infectieuse ou parasitaire. Le tableau est typique : unilatéral, aigu, non granulomateux (précipités fins), avec synéchies postérieures témoignant d'une inflammation significative.", "codes_candidats": [{"code": "H22.0", "libelle": "Iridocyclite au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs", "raison_envisagee": "C'est le premier code de la catégorie H22 et il concerne les iridocyclites secondaires. Cependant, il est réservé aux étiologies infectieuses et parasitaires (gonocoque, herpès, zona, syphilis, tuberculose). Ici, le bilan infectieux complet est négatif, ce qui exclut formellement ce code."}, {"code": "H22.1", "libelle": "Iridocyclite au cours d'autres maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement l'iridocyclite au cours de la spondylarthrite ankylosante [M45]. Le patient est porteur d'une spondylarthrite ankylosante diagnostiquée et l'iridocyclite est une complication reconnue de cette pathologie. Ce code correspond parfaitement au cas clinique."}, {"code": "H22.8", "libelle": "Autres affections de l'iris et du corps ciliaire au cours de maladies classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'atteinte de l'iris ou du corps ciliaire ne correspondait pas à une iridocyclite (inflammation) mais à une autre affection (atrophie irienne, anomalie pupillaire, etc.) au cours d'une maladie systémique. Ici, le tableau est clairement celui d'une iridocyclite, donc ce code ne convient pas."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur l'étiologie de l'iridocyclite : H22.0 est strictement réservé aux causes infectieuses et parasitaires (gonocoque, herpès simplex, zona, syphilis, tuberculose), tandis que H22.1 couvre les iridocyclites survenant au cours de maladies non infectieuses classées ailleurs, notamment les maladies inflammatoires systémiques (sarcoïdose, spondylarthrite ankylosante). H22.8 est un code résiduel qui ne concerne pas les iridocyclites mais d'autres types d'affections de l'iris et du corps ciliaire (non inflammatoires ou atypiques) au cours de maladies classées ailleurs. Le piège réside dans le fait que le codeur pourrait hésiter entre H22.0 et H22.1 si le bilan infectieux n'est pas clairement analysé, ou pourrait coder H22.8 par défaut en cas de doute. La clé est d'identifier que la spondylarthrite ankylosante est une maladie rhumatismale inflammatoire (non infectieuse) explicitement listée dans les inclusions de H22.1.", "code": "H22.1", "confidence": "high", "justification": "Le code H22.1 est le seul approprié car : (1) le patient présente une iridocyclite documentée (Tyndall 3+, synéchies postérieures, précipités rétro-cornéens) — ce qui exclut H22.8 qui concerne les affections non iridocyclitiques ; (2) l'étiologie est une spondylarthrite ankylosante, maladie inflammatoire non infectieuse explicitement citée dans les inclusions de H22.1 avec la référence [M45] — ce qui exclut H22.0 réservé aux causes infectieuses et parasitaires ; (3) le bilan infectieux complet négatif confirme l'absence de toute étiologie infectieuse concomitante. Le code dague H22.1† doit être associé au code astérisque M45 (spondylarthrite ankylosante) selon le système de double codage étiologie/manifestation de la CIM-10."}


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Cas clinique :
Une femme de 52 ans, vivant en couple depuis 30 ans avec un mari diagnostiqué avec un trouble délirant persistant (F22), est adressée aux urgences psychiatriques par son médecin traitant. Depuis environ 18 mois, elle partage progressivement les convictions délirantes de persécution de son mari, affirmant que leurs voisins les espionnent et empoisonnent leur eau. Séparée de son mari lors d'une hospitalisation de celui-ci pendant 3 semaines, elle a commencé à remettre en question ces croyances et a retrouvé un discours critique vis-à-vis du délire. Elle ne présente aucun antécédent psychiatrique personnel, pas d'hallucinations, et son examen somatique et neurologique est normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F20-F29) :
- F28 : Autres troubles psychotiques non organiques
- F24 : Trouble délirant induit
- F23 : Troubles psychotiques aigus et transitoires
- F22 : Troubles délirants persistants

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente sans antécédent psychiatrique qui développe un système délirant de persécution identique à celui de son conjoint, avec lequel elle vit en relation étroite et prolongée. Le délire est partagé (thème, mécanisme et contenu superposables). L'élément discriminant majeur est que la séparation d'avec le sujet inducteur (le mari) entraîne une atténuation rapide des convictions délirantes, ce qui signe le caractère induit du trouble. Il n'y a ni hallucinations, ni désorganisation, ni symptômes affectifs marqués.", "codes_candidats": {"F24": {"raison": "Le tableau correspond à un trouble délirant induit (folie à deux) : la patiente adopte le délire de son conjoint (sujet dominant/inducteur) dans le cadre d'une relation étroite et prolongée. La régression des symptômes lors de la séparation est un critère classique de ce diagnostic."}, "F22": {"raison": "On pourrait envisager un trouble délirant persistant car le délire est présent depuis 18 mois (durée > 3 mois) et est de type persécutif, sans hallucinations ni désorganisation. Cependant, le caractère induit par un tiers, l'absence d'autonomie du délire et sa résolution à la séparation vont contre ce diagnostic."}, "F23": {"raison": "Un trouble psychotique aigu et transitoire pourrait être évoqué du fait de la résolution rapide des symptômes lors de la séparation. Cependant, le délire n'est pas apparu de façon aiguë (installation progressive sur des mois), et le mécanisme est clairement celui d'une induction par un sujet délirant, ce qui ne correspond pas aux critères de F23."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme de formation du délire et son évolution. Dans F24 (trouble délirant induit), le délire est transmis par un sujet inducteur dominant dans le cadre d'une relation étroite ; il est de contenu identique à celui de l'inducteur et tend à s'atténuer lors de la séparation. Dans F22 (trouble délirant persistant), le délire est autonome, élaboré par le sujet lui-même, persiste indépendamment de l'entourage et dure plus de 3 mois. Dans F23 (trouble psychotique aigu et transitoire), le début est aigu (en moins de 2 semaines), souvent polymorphe, et la résolution est spontanée sans nécessité de séparation d'un inducteur. F28 (autres troubles psychotiques non organiques) est un code résiduel utilisé quand le tableau ne correspond à aucune des catégories précédentes (ex. : psychose hallucinatoire chronique), ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "F24", "confidence": "high", "justification": "Le code F24 est retenu car tous les critères de la folie à deux sont réunis : (1) relation étroite et prolongée avec un sujet inducteur lui-même délirant (mari avec F22), (2) adoption progressive d'un délire de contenu identique (persécution par les voisins), (3) absence de pathologie psychiatrique antérieure chez la patiente, et (4) régression du délire lors de la séparation d'avec l'inducteur. F22 est écarté car le délire n'est pas autonome — il dépend directement de l'influence du mari et ne persiste pas après séparation. F23 est écarté car l'installation est progressive (18 mois) et non aiguë, et le mécanisme est clairement inductif. F28 est écarté car le tableau clinique correspond parfaitement à une entité nosographique bien définie (F24) et ne nécessite pas le recours à un code résiduel."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, opéré d'une cataracte de l'œil droit il y a 3 semaines, consulte en urgence pour une baisse d'acuité visuelle brutale. L'examen à la lampe à fente révèle une issue de vitré à travers la pupille, avec du vitré visible en chambre antérieure. Le chirurgien note une rupture capsulaire postérieure résiduelle avec hernie du corps vitré vers l'avant.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H43) :
- H43.9 : Affection du corps vitré, sans précision
- H43.3 : Autres opacités du corps vitré
- H43.1 : Hémorragie du corps vitré
- H43.0 : Prolapsus du corps vitré

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un prolapsus du corps vitré (issue de vitré en chambre antérieure à travers une rupture capsulaire postérieure). Ce prolapsus survient dans un contexte post-opératoire de chirurgie de la cataracte, ce qui impose de vérifier les exclusions du code H43.0. La présentation clinique montre clairement du vitré hernié vers l'avant, ce qui correspond à la définition du prolapsus vitréen, mais le contexte chirurgical récent complexifie le codage.", "codes_candidats": [{"code": "H43.0", "libelle": "Prolapsus du corps vitré", "raison_envisagee": "Le tableau clinique décrit précisément un prolapsus du vitré : issue de vitré en chambre antérieure à travers une rupture capsulaire. C'est le diagnostic clinique exact. Cependant, ce code exclut explicitement le syndrome du corps vitré après intervention pour cataracte [H59.0]."}, {"code": "H59.0", "libelle": "Syndrome du corps vitré après intervention pour cataracte", "raison_envisagee": "Le prolapsus vitréen survient ici dans les suites directes d'une chirurgie de la cataracte (3 semaines post-opératoires), avec rupture capsulaire postérieure résiduelle. Ce contexte correspond précisément au syndrome du corps vitré post-chirurgie de cataracte, qui est explicitement exclu de H43.0."}, {"code": "H43.9", "libelle": "Affection du corps vitré, sans précision", "raison_envisagee": "Code par défaut en cas de doute sur la nature exacte de l'affection vitréenne, mais ici le diagnostic est suffisamment précis pour être écarté."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la note d'exclusion du code H43.0 qui stipule explicitement : « Exclut : syndrome du corps vitré après intervention pour cataracte [H59.0] ». Bien que le tableau clinique soit celui d'un prolapsus vitréen (H43.0 sur le plan sémiologique), la survenue dans un contexte post-chirurgie de cataracte redirige obligatoirement le codage vers H59.0. Le code H43.0 est réservé aux prolapsus vitréens survenant en dehors de ce contexte chirurgical spécifique (traumatisme, spontané, etc.). Le code H43.9 est trop imprécis face à un diagnostic clairement identifié. Les codes H43.1 et H43.3 ne s'appliquent pas car il n'y a ni hémorragie ni opacité vitréenne décrite.", "code": "H59.0", "confidence": "high", "justification": "Malgré la présentation clinique typique d'un prolapsus du corps vitré, le contexte post-chirurgie de cataracte (3 semaines) avec rupture capsulaire postérieure résiduelle correspond exactement au syndrome du corps vitré après intervention pour cataracte. La note d'exclusion de H43.0 interdit formellement son utilisation dans ce contexte et renvoie explicitement vers H59.0. C'est un piège classique du codage DIM : le codeur doit toujours vérifier les notes d'exclusion avant de valider un code, même lorsque le libellé semble correspondre parfaitement au tableau clinique. Le code H59.0 prévaut car il est plus spécifique au contexte étiologique (complication post-opératoire) que H43.0 qui décrit la même entité clinique mais hors contexte de chirurgie de la cataracte."}


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Cas clinique :
Une patiente de 62 ans, avec un antécédent de rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance, est hospitalisée pour décompensation cardiaque. L'échocardiographie transthoracique révèle une sténose mitrale serrée avec un rétrécissement aortique modéré. Les deux atteintes valvulaires sont jugées d'origine rhumatismale par le cardiologue. Le compte-rendu opératoire mentionne des remaniements rhumatismaux touchant simultanément les valvules mitrale et aortique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I05-I09) :
- I08 : Maladies de plusieurs valvules
- I05 : Maladies rhumatismales de la valvule mitrale
- I06 : Maladies rhumatismales de la valvule aortique
- I09 : Autres cardiopathies rhumatismales

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une atteinte simultanée de deux valvules cardiaques (mitrale et aortique), toutes deux d'origine rhumatismale confirmée, dans un contexte d'antécédent documenté de rhumatisme articulaire aigu. La question centrale est de savoir s'il faut coder chaque valvulopathie séparément (I05 pour la mitrale, I06 pour l'aortique) ou utiliser un code combiné pour l'atteinte polyvalvulaire.", "codes_candidats": [{"code": "I08", "libelle": "Maladies de plusieurs valvules", "raison": "Ce code est prévu pour coder une atteinte simultanée de plusieurs valvules, qu'elle soit précisée d'origine rhumatismale ou d'origine non précisée. Ici, deux valvules (mitrale et aortique) sont atteintes simultanément. Le sous-code I08.0 (Maladies des valvules mitrale et aortique, associées) correspond exactement à cette situation."}, {"code": "I05", "libelle": "Maladies rhumatismales de la valvule mitrale", "raison": "Ce code couvre la sténose mitrale rhumatismale isolée. On pourrait être tenté de l'utiliser puisque l'atteinte mitrale est la plus sévère (sténose serrée) et d'y associer un I06 pour l'atteinte aortique. Cependant, I05 est destiné à l'atteinte isolée de la valvule mitrale."}, {"code": "I06", "libelle": "Maladies rhumatismales de la valvule aortique", "raison": "Ce code couvre le rétrécissement aortique rhumatismal isolé. Même raisonnement que pour I05 : il s'adresse à une atteinte isolée de la valvule aortique et ne rend pas compte du caractère polyvalvulaire de la maladie."}], "discrimination": "La différence clé réside dans le caractère mono- versus polyvalvulaire de l'atteinte. Les codes I05 et I06 sont chacun destinés à une atteinte valvulaire ISOLÉE (respectivement mitrale et aortique). Dès lors que PLUSIEURS valvules sont atteintes simultanément, la CIM-10 prévoit le code combiné I08, qui regroupe les maladies de plusieurs valvules. La note d'inclusion de I08 précise qu'il comprend les atteintes « précisées d'origine rhumatismale ou d'origine non précisée », ce qui correspond parfaitement à notre cas. Coder séparément I05 + I06 serait une erreur car cela ne respecte pas la logique combinatoire de la CIM-10 qui privilégie le code unique I08 quand il existe. À l'inverse, si l'atteinte polyvalvulaire était d'origine précisée AUTRE que rhumatismale (par exemple dégénérative), I08 serait exclu et il faudrait utiliser les codes I34-I38 individuellement.", "code": "I08.0", "confidence": "high", "justification": "Le code I08.0 (Maladies des valvules mitrale et aortique, associées) est le seul code correct car : (1) il existe une atteinte simultanée de deux valvules (mitrale ET aortique), ce qui exclut l'utilisation isolée de I05 ou I06 qui concernent chacun une seule valvule ; (2) l'origine rhumatismale est confirmée (antécédent de RAA, remaniements rhumatismaux documentés), ce qui entre dans le champ d'inclusion de I08 (« précisées d'origine rhumatismale ») ; (3) l'exclusion de I08 concernant les « maladies de plusieurs valvules d'origine précisée autre que rhumatismale [I34-I38] » ne s'applique pas ici puisque l'origine EST rhumatismale. Le code I09 (Autres cardiopathies rhumatismales) n'est pas approprié car il s'agit d'un code résiduel pour les manifestations rhumatismales cardiaques non classées ailleurs, alors qu'ici l'atteinte polyvalvulaire rhumatismale dispose d'un code spécifique (I08.0)."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, diabétique de type 2 depuis 15 ans sous insulinothérapie, consulte pour une baisse progressive de l'acuité visuelle bilatérale. L'examen à la lampe à fente révèle une cataracte sous-capsulaire postérieure bilatérale. L'ophtalmologue note que ce type de cataracte est caractéristique de l'atteinte cristallinienne liée au diabète sucré. Le patient ne présente aucun signe de vieillissement cristallinien prématuré ni d'autre cause identifiable.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H25-H28) :
- H28 : Cataracte et autres affections du cristallin au cours de maladies classées ailleurs
- H27 : Autres affections du cristallin
- H26 : Autres cataractes
- H25 : Cataracte sénile

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient relativement jeune (52 ans) présentant une cataracte sous-capsulaire postérieure bilatérale dans un contexte de diabète de type 2 ancien. La morphologie de la cataracte (sous-capsulaire postérieure) et le terrain diabétique orientent vers une cataracte secondaire au diabète plutôt que vers une cataracte sénile ou une cataracte d'autre origine. La question centrale est de savoir si l'on code la cataracte comme sénile (H25), comme autre cataracte (H26), ou comme cataracte au cours d'une maladie classée ailleurs (H28).", "codes_candidats": {"H25 - Cataracte sénile": "On pourrait l'envisager car la cataracte sous-capsulaire postérieure peut survenir avec le vieillissement. Cependant, le patient n'a que 52 ans et la cataracte est clairement attribuée au diabète par le clinicien, ce qui rend ce code inapproprié.", "H26 - Autres cataractes": "Ce code regroupe les cataractes non séniles et non congénitales, notamment les cataractes traumatiques, médicamenteuses, secondaires, etc. On pourrait l'envisager si la cataracte diabétique n'était pas spécifiquement classée ailleurs. Cependant, la CIM-10 prévoit un code dédié pour les affections cristalliniennes survenant au cours de maladies systémiques classées dans d'autres chapitres.", "H28 - Cataracte et autres affections du cristallin au cours de maladies classées ailleurs": "Ce code est spécifiquement prévu pour coder les atteintes du cristallin (dont la cataracte) survenant dans le cadre de maladies systémiques classées dans d'autres chapitres de la CIM-10, comme le diabète sucré (E10-E14). Il s'utilise en code additionnel, la maladie causale (diabète) étant codée en premier."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'étiologie et la convention de codage CIM-10 des manifestations d'une maladie systémique : H25 est réservé aux cataractes liées au vieillissement (séniles) ; H26 couvre les autres cataractes (traumatiques, médicamenteuses, secondaires à une pathologie oculaire locale) mais PAS celles dues à une maladie systémique classée ailleurs ; H28 est un code à croix-étoile (†*) ou un code de manifestation spécifiquement destiné aux atteintes cristalliniennes survenant au cours de maladies classées dans d'autres chapitres (diabète, hypoparathyroïdie, malnutrition, etc.). Dès qu'une maladie systémique codée ailleurs est identifiée comme cause de la cataracte, H28 prime sur H26. H27 est exclu car il concerne les affections non cataractogènes du cristallin (subluxation, corps étranger ancien, etc.).", "code": "H28", "confidence": "high", "justification": "La cataracte est directement attribuée au diabète sucré, une maladie systémique classée dans le chapitre IV (E10-E14) de la CIM-10. Le code H28.0 (Cataracte diabétique) est le code de manifestation approprié, utilisé en association avec le code du diabète (par exemple E11.3† pour le diabète de type 2 avec complications ophtalmologiques). H25 est exclu car le patient est trop jeune et l'étiologie n'est pas le vieillissement. H26 est exclu car il ne couvre pas les cataractes dues à des maladies systémiques classées ailleurs — la CIM-10 réserve H28 précisément pour cette situation. H27 est exclu car il ne concerne pas la cataracte mais d'autres affections du cristallin."}


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Cas clinique :
Une femme de 32 ans consulte pour des lésions cutanées apparues brutalement il y a 48 heures, décrites comme des plaques érythémateuses arrondies en cocarde, avec un centre plus sombre et un halo périphérique plus clair, siégeant sur les paumes des mains, les avant-bras et les jambes. Elle rapporte un épisode d'herpès labial résolutif la semaine précédente. Il n'y a pas de prurit significatif mais une légère sensation de brûlure. L'examen retrouve également quelques lésions bulleuses sur la muqueuse buccale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L50-L54) :
- L52 : Érythème noueux
- L50 : Urticaire
- L51 : Érythème polymorphe
- L53 : Autres formes d'érythème

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des lésions en cocarde (target lesions) typiques avec un centre sombre et un halo clair, une distribution acrale (paumes, avant-bras, jambes), une atteinte muqueuse buccale et un facteur déclenchant infectieux identifié (herpès labial récent). L'absence de prurit et la présence de bulles orientent vers un processus différent de l'urticaire. La morphologie en cocarde et la topographie sont caractéristiques d'un érythème polymorphe.", "codes_candidats": {"L51_erytheme_polymorphe": {"code": "L51", "raison_envisagee": "Les lésions en cocarde (target lesions) avec centre sombre, la distribution acrale symétrique, l'atteinte muqueuse buccale et le facteur déclenchant herpétique sont les critères diagnostiques classiques de l'érythème polymorphe. La présence de bulles est compatible avec un érythème polymorphe majeur (L51.1)."}, "L50_urticaire": {"code": "L50", "raison_envisagee": "Les plaques érythémateuses d'apparition brutale pourraient évoquer une urticaire. Cependant, les lésions urticariennes sont typiquement prurigineuses, migratrices, fugaces (disparaissent en moins de 24h individuellement), sans centre nécrotique ni aspect en cocarde, et sans atteinte muqueuse bulleuse. Ici, les lésions sont fixes depuis 48h avec un aspect en cocarde, ce qui exclut l'urticaire."}, "L53_autres_formes_erytheme": {"code": "L53", "raison_envisagee": "Ce code couvre les érythèmes non classés ailleurs. On pourrait l'envisager devant des plaques érythémateuses non spécifiques. Cependant, l'aspect en cocarde est pathognomonique de l'érythème polymorphe (L51), qui dispose de son propre code spécifique. L53 est un code résiduel qui ne s'applique pas quand un diagnostic plus précis est disponible."}}, "discrimination": "La distinction repose sur la morphologie lésionnelle et l'évolution : L50 (urticaire) correspond à des plaques œdémateuses prurigineuses, fugaces et migratrices, sans lésion fixe ni nécrose centrale ; L51 (érythème polymorphe) se caractérise par des lésions en cocarde fixes avec un centre sombre (parfois bulleux), une distribution acrale et une possible atteinte muqueuse, souvent post-infectieuse ; L52 (érythème noueux) se manifeste par des nodules dermo-hypodermiques douloureux prétibiens sans aspect en cocarde ; L53 (autres érythèmes) est un code résiduel pour les érythèmes ne correspondant à aucune des entités spécifiques précédentes. La clé discriminante ici est l'aspect en cocarde (target lesion) qui est pathognomonique de L51 et absent dans les autres diagnostics de cette catégorie.", "code": "L51", "confidence": "high", "justification": "Le code L51 (Érythème polymorphe) est le seul approprié car : (1) les lésions en cocarde avec centre sombre et halo périphérique sont pathognomoniques de l'érythème polymorphe ; (2) la distribution acrale (paumes, avant-bras, jambes) est typique ; (3) l'atteinte muqueuse bulleuse oriente vers un érythème polymorphe majeur (sous-code L51.1) ; (4) le facteur déclenchant herpétique est le plus fréquent dans cette pathologie. L50 est exclu car les lésions sont fixes, non prurigineuses et en cocarde (l'urticaire est fugace et prurigineuse). L52 est exclu car il n'y a pas de nodules hypodermiques prétibiens. L53 est exclu car il s'agit d'un code résiduel inapproprié quand le diagnostic spécifique d'érythème polymorphe est posé."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, consommateur chronique de multiples substances (alcool, benzodiazépines et cannabis), est hospitalisé 48 heures après l'arrêt brutal de toutes ses consommations. Il présente un tableau de délirium avec désorientation temporo-spatiale majeure, hallucinations visuelles terrifiantes (zoopsies), agitation psychomotrice intense, tremblements généralisés, sueurs profuses et tachycardie à 130/min. L'équipe infirmière signale un épisode au cours duquel le patient a présenté une hypertonie généralisée avec révulsion oculaire et mouvements cloniques des quatre membres durant environ 90 secondes, suivi d'une phase de confusion post-critique prolongée ; l'EEG réalisé en urgence montre des anomalies paroxystiques diffuses compatibles avec une crise comitiale généralisée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F19.4) :
- F19.41 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de sevrage avec délirium" - "avec convulsions"
- F19.40 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Syndrome de sevrage avec délirium" - "sans convulsion"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient polyconsommateur (alcool, benzodiazépines, cannabis) présentant un syndrome de sevrage complexe lié à l'arrêt simultané de multiples substances psychoactives. Le tableau clinique associe un délirium franc (désorientation, hallucinations, agitation) correspondant à un delirium tremens, ainsi qu'un épisode convulsif tonico-clonique généralisé documenté cliniquement et électriquement. La polyconsommation justifie le recours à la catégorie F19 (drogues multiples) plutôt qu'à une catégorie spécifique d'une seule substance.", "codes_candidats": [{"code": "F19.40", "libelle": "Syndrome de sevrage avec délirium, sans convulsion", "raison_envisagee": "Le patient présente bien un syndrome de sevrage avec délirium (delirium tremens) dans un contexte de polyconsommation. Ce code serait approprié si le tableau se limitait au délirium sans manifestation convulsive associée."}, {"code": "F19.41", "libelle": "Syndrome de sevrage avec délirium, avec convulsions", "raison_envisagee": "Le patient présente un syndrome de sevrage avec délirium ET un épisode convulsif tonico-clonique généralisé clairement documenté (description clinique typique et confirmation EEG). Ce code ajoute la spécification de la présence de convulsions au tableau de délirium de sevrage."}], "discrimination": "La différence clé entre F19.40 et F19.41 repose exclusivement sur la présence ou l'absence de convulsions accompagnant le délirium de sevrage. Les deux codes partagent la même catégorie (F19.4 — syndrome de sevrage avec délirium lié à l'utilisation de drogues multiples) et incluent tous deux le delirium tremens. Le 5e caractère discrimine : '0' pour un délirium de sevrage sans convulsion, '1' pour un délirium de sevrage avec convulsions. Il ne s'agit pas de coder séparément le délirium et les convulsions : le code F19.41 capture l'ensemble du tableau en un seul code. La présence d'au moins un épisode convulsif documenté suffit à orienter vers le code en .41.", "code": "F19.41", "confidence": "high", "justification": "Le code F19.41 est retenu car le patient présente simultanément les deux composantes requises : (1) un syndrome de sevrage avec délirium (delirium tremens avec hallucinations, désorientation, agitation, signes neurovégétatifs) et (2) des convulsions (épisode tonico-clonique généralisé documenté cliniquement et confirmé à l'EEG). Le code F19.40 est écarté car il s'applique spécifiquement aux cas de délirium de sevrage SANS convulsion, ce qui ne correspond pas à ce tableau clinique. La catégorie F19 (drogues multiples) est appropriée car le sevrage concerne simultanément plusieurs substances (alcool, benzodiazépines, cannabis) et il n'est pas possible d'isoler une substance unique comme responsable du tableau."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 72 ans, tabagique chronique et diabétique de type 2, consulte pour des douleurs abdominales postprandiales récurrentes depuis 3 mois avec perte de poids. L'angio-scanner abdominal révèle des plaques athéromateuses diffuses de l'aorte abdominale sous-rénale ainsi que des sténoses significatives des artères iliaques communes bilatérales et de l'artère mésentérique supérieure. Le chirurgien vasculaire note une maladie athéromateuse étendue touchant plusieurs territoires artériels abdominaux sans qu'un seul territoire ne prédomine clairement.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I70) :
- I70.0 : Athérosclérose de l'aorte
- I70.8 : Athérosclérose d'autres artères
- I70.1 : Athérosclérose de l'artère rénale
- I70.9 : Athérosclérose généralisée et sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une athérosclérose touchant simultanément l'aorte abdominale, les artères iliaques et l'artère mésentérique supérieure. Les symptômes d'angor mésentérique (douleurs postprandiales, amaigrissement) pourraient orienter vers un codage spécifique de l'atteinte mésentérique. Cependant, l'imagerie montre une maladie polyvasculaire diffuse sans territoire unique prédominant. La question est de savoir s'il faut coder l'atteinte aortique (I70.0), l'atteinte d'autres artères (I70.8), l'atteinte mésentérique spécifiquement, ou une athérosclérose généralisée (I70.9).", "codes_candidats": {"I70.0": "Envisagé car l'aorte abdominale est explicitement atteinte avec des plaques athéromateuses. Ce code couvre spécifiquement l'athérosclérose aortique.", "I70.8": "Envisagé car les artères iliaques communes sont atteintes bilatéralement. Ce code couvre l'athérosclérose d'artères non spécifiquement nommées dans les autres sous-codes de I70.", "I70.9": "Envisagé car la maladie athéromateuse est décrite comme diffuse et étendue à plusieurs territoires artériels sans prédominance d'un territoire unique, ce qui correspond à une athérosclérose généralisée."}, "discrimination": "La discrimination repose sur plusieurs points clés : (1) I70.0 ne couvre que l'aorte — si l'atteinte est multi-territoriale, ce code est trop restrictif. (2) I70.8 couvre des artères spécifiques 'autres' mais individualisées, pas une atteinte diffuse. (3) I70.9 'Athérosclérose généralisée' est le code approprié quand la maladie athéromateuse touche plusieurs territoires de façon diffuse sans qu'un seul site ne soit individualisé comme diagnostic principal. ATTENTION CRITIQUE : l'atteinte mésentérique symptomatique relève normalement de K55.1 (insuffisance vasculaire chronique de l'intestin), qui est explicitement exclue de I70.9. Cependant, ici le diagnostic retenu par le clinicien est celui d'une maladie athéromateuse polyvasculaire généralisée, et non une ischémie mésentérique chronique isolée. L'atteinte mésentérique n'est qu'une composante parmi d'autres de la maladie diffuse. Si l'ischémie mésentérique était le diagnostic principal, K55.1 serait codé en principal avec les atteintes des autres territoires en diagnostics associés.", "code": "I70.9", "confidence": "high", "justification": "I70.9 est le code correct car le tableau clinique décrit une athérosclérose généralisée touchant simultanément l'aorte, les artères iliaques et l'artère mésentérique supérieure, sans qu'un territoire unique ne prédomine. I70.0 serait trop restrictif car il ne couvre que l'aorte alors que la maladie est multi-territoriale. I70.8 s'applique à une artère spécifique 'autre' individualisée, pas à une atteinte diffuse. L'exclusion de l'athérosclérose mésentérique (K55.1) mentionnée dans la note d'exclusion de I70.9 s'applique lorsque l'ischémie mésentérique est codée comme entité diagnostique à part entière ; ici, c'est la polyvasculopathie athéromateuse généralisée qui constitue le diagnostic, justifiant I70.9. En pratique DIM, si l'on souhaitait valoriser chaque atteinte, on pourrait coder I70.9 en diagnostic principal et ajouter K55.1, I70.0 et I70.8 en diagnostics associés."}