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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, fumeur de deux paquets par jour depuis 35 ans, est adressé en psychiatrie pour des modifications progressives de son caractère apparues au cours des derniers mois. Son entourage décrit une irritabilité croissante, une impulsivité inhabituelle, un désintérêt pour les conventions sociales et des comportements désinhibés. Il n'existe pas de symptômes psychotiques (pas d'hallucinations ni de délire), pas de trouble de l'humeur caractérisé, mais un changement durable de la personnalité que les cliniciens rattachent aux effets résiduels à long terme de l'usage chronique de tabac, après exclusion d'autres étiologies neurologiques et psychiatriques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F17.7) :
- F17.71 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble de la personnalité ou du comportement"
- F17.75 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble psychotique à début tardif "
- F17.70 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "flashbacks"
- F17.72 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Trouble résiduel ou psychotique de survenue tardive" - "trouble thymique résiduel"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est dominé par des modifications durables de la personnalité et du comportement (irritabilité, impulsivité, désinhibition) survenues tardivement chez un consommateur chronique de tabac. Il n'y a ni symptômes psychotiques productifs (hallucinations, délire), ni épisode thymique caractérisé (dépression ou manie), ni phénomène de flashbacks. Le trouble est attribué aux effets résiduels de l'utilisation prolongée de tabac.", "codes_candidats": {"F17.71": "Trouble de la personnalité ou du comportement résiduel lié au tabac. Ce code est envisagé car le tableau principal est un changement durable de la personnalité et du comportement (irritabilité, désinhibition, impulsivité) sans symptômes psychotiques ni thymiques prédominants.", "F17.75": "Trouble psychotique à début tardif lié au tabac. Ce code pourrait être discuté devant la survenue tardive des troubles, mais il nécessiterait la présence de symptômes psychotiques (hallucinations, idées délirantes) qui sont ici absents.", "F17.72": "Trouble thymique résiduel lié au tabac. Ce code pourrait être évoqué si l'irritabilité était interprétée comme un symptôme affectif, mais le tableau est ici centré sur un changement de personnalité global et non sur un trouble de l'humeur caractérisé (dépression ou élation)."}, "discrimination": "La distinction repose sur la nature sémiologique du trouble résiduel : F17.71 correspond à un changement durable de la personnalité et du comportement (traits caractériels, désinhibition, impulsivité) ; F17.75 exige des symptômes psychotiques productifs (hallucinations, délire) de survenue tardive ; F17.72 implique un trouble affectif/thymique résiduel (humeur dépressive ou euphorique persistante) ; F17.70 est réservé aux flashbacks (reviviscences perceptives brèves d'expériences liées à la substance). L'absence de psychose, de trouble de l'humeur caractérisé et de flashbacks oriente vers le trouble de la personnalité/comportement.", "code": "F17.71", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente des modifications durables de la personnalité et du comportement (irritabilité, impulsivité, désinhibition sociale) attribuées à l'usage chronique de tabac, sans symptômes psychotiques (éliminant F17.75), sans trouble thymique caractérisé (éliminant F17.72), et sans flashbacks (éliminant F17.70). Le code F17.71 – « trouble de la personnalité ou du comportement » résiduel – correspond précisément à ce tableau de changement caractériel durable post-substance."}


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Cas clinique :
Un homme de 62 ans, diabétique de type 2 depuis 15 ans (traité par metformine et insuline), consulte pour des épisodes d'hypotension orthostatique sévère, une gastroparésie documentée et une anhidrose des membres inférieurs. L'EMG montre une atteinte des petites fibres nerveuses autonomes. Son médecin hésite entre plusieurs codes G99 pour caractériser cette atteinte neurologique autonome secondaire à son diabète.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G99) :
- G99.1 : Autres affections du système nerveux autonome au cours d'autres maladies classées ailleurs
- G99.2 : Myélopathies au cours de maladies classées ailleurs
- G99.0 : Neuropathie du système nerveux autonome au cours de maladies endocriniennes et métaboliques
- G99.8 : Autres affections précisées du système nerveux au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau typique de neuropathie autonome (dysautonomie) avec atteinte multi-systémique : cardiovasculaire (hypotension orthostatique), digestive (gastroparésie) et sudorale (anhidrose). L'ensemble de ces manifestations s'inscrit dans le cadre d'une complication neurologique autonome de son diabète de type 2 de longue date. Il ne s'agit pas d'une myélopathie, ni d'une encéphalopathie, ni d'une atteinte autonome liée à une autre pathologie non endocrinienne.", "codes_candidats": {"G99.0": "Neuropathie du système nerveux autonome au cours de maladies endocriniennes et métaboliques — Ce code est fortement envisagé car la note d'inclusion mentionne explicitement la neuropathie végétative diabétique [E10-E14 avec .4]. Le diabète est une maladie endocrinienne/métabolique et l'atteinte est spécifiquement autonome (végétative).", "G99.1": "Autres affections du système nerveux autonome au cours d'autres maladies classées ailleurs — Ce code pourrait être envisagé car il concerne également le système nerveux autonome. Cependant, il s'applique aux atteintes autonomes survenant au cours de maladies AUTRES que les maladies endocriniennes et métaboliques (par exemple, au cours de maladies infectieuses, systémiques, etc.).", "G99.8": "Autres affections précisées du système nerveux au cours de maladies classées ailleurs — Ce code résiduel pourrait être discuté si l'on hésitait sur la nature exacte de l'atteinte neurologique, mais les inclusions ne mentionnent que la paralysie ou encéphalopathie urémique, ce qui ne correspond pas au tableau clinique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'ÉTIOLOGIE de la neuropathie autonome : G99.0 est spécifiquement réservé aux neuropathies autonomes causées par des maladies endocriniennes et métaboliques (diabète, amylose), tandis que G99.1 couvre les atteintes autonomes au cours de TOUTES LES AUTRES maladies classées ailleurs (non endocriniennes/métaboliques). G99.0 est donc le code le plus spécifique lorsque la cause est endocrinienne ou métabolique. G99.2 concerne les myélopathies (atteinte médullaire) et non les neuropathies autonomes périphériques. G99.8 est un code résiduel pour les atteintes neurologiques ne correspondant à aucune des catégories précédentes (ex. : encéphalopathie urémique). La hiérarchie CIM-10 impose de coder au niveau le plus spécifique disponible : ici, l'étiologie diabétique oriente vers G99.0 plutôt que vers le G99.1 plus générique.", "code": "G99.0", "confidence": "high", "justification": "Le code G99.0 est le seul correct car : (1) le patient présente une neuropathie du système nerveux autonome (dysautonomie documentée par hypotension orthostatique, gastroparésie, anhidrose et atteinte des petites fibres à l'EMG) ; (2) cette neuropathie survient au cours d'une maladie endocrinienne — le diabète de type 2 — explicitement mentionnée dans les inclusions du code (neuropathie végétative diabétique [E10-E14 avec .4]) ; (3) G99.1 est exclu car il s'applique aux atteintes autonomes au cours de maladies NON endocriniennes/métaboliques — le libellé « autres maladies » implique une distinction par rapport à G99.0 ; (4) G99.2 est exclu car il n'y a aucune myélopathie ; (5) G99.8 est exclu car il existe un code plus spécifique. Ce code G99.0 sera utilisé en position de dague/astérisque avec le code étiologique E11.4† (diabète de type 2 avec complications neurologiques) en code principal."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, consommateur régulier de cocaïne depuis plusieurs années, est admis aux urgences psychiatriques dans un état d'agitation. Il présente des hallucinations auditives commandantes (voix lui ordonnant de fuir), des idées délirantes de persécution systématisées avec mécanisme interprétatif, un syndrome dissociatif avec barrage de la pensée et un émoussement affectif. Le tableau clinique, apparu 48 heures après une consommation massive de cocaïne, évoque fortement une schizophrénie mais le patient n'a aucun antécédent psychiatrique en dehors de ses consommations.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F14.5) :
- F14.56 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Trouble psychotique" - "mixte"
- F14.52 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Trouble psychotique" - "avec hallucinations au premier plan"
- F14.50 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Trouble psychotique" - "d’allure schizophrénique"
- F14.55 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Trouble psychotique" - "avec symptômes maniaques au premier plan"

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau psychotique riche survenant dans un contexte de consommation massive de cocaïne. On retrouve simultanément des hallucinations auditives, des idées délirantes de persécution, un syndrome dissociatif (barrage) et un émoussement affectif. L'ensemble de ces symptômes constitue un tableau d'allure schizophrénique complet (symptômes positifs et négatifs), et non un tableau dominé par un seul type de symptôme. L'absence d'antécédent psychiatrique et le lien temporel avec la prise de cocaïne orientent vers un trouble psychotique induit.", "codes_candidats": {"F14.50": "Trouble psychotique d'allure schizophrénique — Ce code est envisagé car le tableau clinique mime une schizophrénie avec la coexistence de symptômes positifs (hallucinations, délire) et de symptômes négatifs (émoussement affectif, dissociation), formant un syndrome schizophréniforme cohérent.", "F14.52": "Trouble psychotique avec hallucinations au premier plan — Ce code est envisagé car le patient présente des hallucinations auditives commandantes qui sont un élément clinique saillant. Cependant, les hallucinations ne dominent pas seules le tableau : le délire, la dissociation et l'émoussement affectif sont tout aussi importants.", "F14.56": "Trouble psychotique mixte — Ce code est envisagé car le patient présente plusieurs types de symptômes psychotiques simultanément (hallucinations, délire, dissociation). Toutefois, ce code est réservé aux tableaux où aucune organisation syndromique cohérente ne se dégage, c'est-à-dire un mélange de symptômes sans qu'un syndrome identifiable ne prédomine."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'organisation syndromique du tableau clinique. Le code F14.50 (d'allure schizophrénique) s'applique lorsque l'ensemble des symptômes s'organise en un tableau cohérent mimant la schizophrénie (association de symptômes positifs ET négatifs, dissociation, syndrome délirant structuré). Le code F14.52 (hallucinations au premier plan) s'utilise lorsque les hallucinations dominent nettement le tableau, sans que les autres symptômes psychotiques soient aussi marqués. Le code F14.56 (mixte) est réservé aux présentations où coexistent des symptômes de registres différents SANS s'organiser en un syndrome psychiatrique reconnaissable (par exemple, quelques hallucinations + quelques éléments maniaques + quelques éléments dépressifs, sans tableau cohérent). Le code F14.55 (symptômes maniaques) est écarté d'emblée car aucune symptomatologie maniaque n'est présente. Ici, le tableau s'organise clairement en un syndrome schizophréniforme identifiable, ce qui exclut le code mixte et le code hallucinatoire isolé.", "code": "F14.50", "confidence": "high", "justification": "Le code F14.50 est retenu car le tableau clinique s'organise en un syndrome d'allure schizophrénique cohérent et complet : hallucinations auditives commandantes, idées délirantes de persécution systématisées, syndrome dissociatif avec barrage, et émoussement affectif — reproduisant fidèlement l'association de symptômes positifs et négatifs caractéristique de la schizophrénie. Le code F14.52 est écarté car les hallucinations, bien que présentes, ne sont pas isolément au premier plan : elles s'intègrent dans un syndrome plus large. Le code F14.56 est écarté car les symptômes ne sont pas disparates ou inclassables : ils forment un syndrome schizophréniforme clairement identifiable. Le lien temporel direct avec la consommation de cocaïne et l'absence d'antécédent psychiatrique confirment l'étiologie toxique (F14) plutôt qu'une schizophrénie primaire (F20)."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, suivi depuis 30 ans pour un rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance, consulte pour une dyspnée d'effort progressive. L'échocardiographie transthoracique retrouve une valvule aortique remaniée avec des calcifications d'allure rhumatismale, un gradient moyen transaortique à 45 mmHg (sténose aortique serrée) ainsi qu'une fuite aortique de grade II (modérée) avec un reflux holodiastolique. Le cardiologue conclut à une maladie aortique rhumatismale combinant sténose serrée et insuffisance modérée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I06) :
- I06.1 : Insuffisance aortique rhumatismale
- I06.8 : Autres maladies rhumatismales de la valvule aortique
- I06.9 : Maladie rhumatismale de la valvule aortique, sans précision
- I06.2 : Sténose aortique rhumatismale avec insuffisance

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une atteinte valvulaire aortique d'origine rhumatismale documentée (antécédent de RAA, remaniements valvulaires typiques). L'échocardiographie objective deux anomalies fonctionnelles concomitantes sur la même valve : une sténose aortique significative (gradient moyen élevé à 45 mmHg) ET une insuffisance aortique (fuite de grade II avec reflux). Il ne s'agit donc ni d'une insuffisance isolée, ni d'une sténose isolée, mais bien d'une double lésion combinée sur la valve aortique.", "codes_candidats": [{"code": "I06.1", "libelle": "Insuffisance aortique rhumatismale", "raison_envisagee": "Le patient présente effectivement une insuffisance aortique avec reflux d'origine rhumatismale. Ce code pourrait être retenu si l'on ne considérait que la composante régurgitante. Cependant, il ne couvre que l'insuffisance isolée et ne rend pas compte de la sténose associée."}, {"code": "I06.2", "libelle": "Sténose aortique rhumatismale avec insuffisance", "raison_envisagee": "Ce code est spécifiquement prévu pour coder l'association d'une sténose aortique rhumatismale ET d'une insuffisance/reflux aortique. Il correspond exactement à la situation décrite : double lésion combinée sur la valve aortique rhumatismale."}, {"code": "I06.9", "libelle": "Maladie rhumatismale de la valvule aortique, sans précision", "raison_envisagee": "Code par défaut quand l'atteinte rhumatismale aortique n'est pas précisée. Il pourrait être retenu par un codeur peu expérimenté face à une pathologie complexe. Cependant, l'échocardiographie fournit ici des précisions suffisantes (sténose + insuffisance), ce qui rend ce code trop imprécis et donc inadapté."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le caractère isolé ou combiné de l'atteinte valvulaire. I06.1 code une insuffisance aortique rhumatismale ISOLÉE (reflux/régurgitation sans sténose associée). I06.2 code spécifiquement la COMBINAISON sténose + insuffisance aortique rhumatismale, comme l'indique son inclusion « Sténose aortique rhumatismale avec insuffisance ou reflux ». I06.9 est un code résiduel « SAI » (sans autre indication) à n'utiliser que lorsque la documentation clinique ne permet pas de préciser le type exact de l'atteinte. La règle de codage fondamentale est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible. Dès lors que l'échocardiographie documente à la fois une sténose et une insuffisance, le code I06.2 s'impose car il capture les deux composantes en un seul code dédié, évitant ainsi le sous-codage (I06.1 seul) ou le codage imprécis (I06.9).", "code": "I06.2", "confidence": "high", "justification": "Le code I06.2 est le seul code correct car le patient présente une sténose aortique rhumatismale ASSOCIÉE à une insuffisance aortique, ce qui correspond exactement à la note d'inclusion de I06.2 : « Sténose aortique rhumatismale avec insuffisance ou reflux ». I06.1 est écarté car il ne couvre que l'insuffisance isolée sans sténose — or ici la sténose est la lésion prédominante (gradient à 45 mmHg). I06.9 est écarté car la documentation clinique est suffisamment précise pour caractériser l'atteinte (sténose + insuffisance), rendant le qualificatif « sans précision » inapproprié. I06.8 (« Autres maladies rhumatismales ») est écarté car la combinaison sténose-insuffisance dispose de son propre code dédié (I06.2) et ne constitue pas une atteinte « autre » résiduelle."}


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Cas clinique :
Une patiente de 62 ans consulte pour des douleurs chroniques à la base du pouce droit, avec raideur matinale et crépitements à la mobilisation. Elle rapporte une fracture de Bennett du même pouce il y a 15 ans, traitée par ostéosynthèse. Les radiographies montrent un pincement articulaire de la première articulation carpométacarpienne droite avec ostéophytes et géodes sous-chondrales. Le pouce gauche est cliniquement et radiologiquement normal.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M18) :
- M18.3 : Autres arthroses posttraumatiques de la première articulation carpométacarpienne
- M18.0 : Arthrose primaire de la première articulation carpométacarpienne, bilatérale
- M18.5 : Autres arthroses secondaires de la première articulation carpométacarpienne
- M18.1 : Autres arthroses primaires de la première articulation carpométacarpienne

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une arthrose de la première articulation carpométacarpienne (rhizarthrose) unilatérale droite, survenant sur un terrain de traumatisme ancien documenté (fracture de Bennett opérée il y a 15 ans). La localisation unilatérale et l'antécédent fracturaire ipsilatéral orientent vers une origine posttraumatique plutôt que primaire ou secondaire d'autre cause.", "codes_candidats": {"M18.3": "Autres arthroses posttraumatiques de la première articulation carpométacarpienne — Ce code couvre l'arthrose posttraumatique unilatérale ou SAI de cette articulation. L'antécédent de fracture de Bennett ipsilatérale rend ce diagnostic plausible.", "M18.1": "Autres arthroses primaires de la première articulation carpométacarpienne — Ce code couvre l'arthrose primaire unilatérale ou SAI. La rhizarthrose est très fréquente chez la femme de plus de 60 ans et pourrait être considérée comme idiopathique/dégénérative si l'on ne tient pas compte du traumatisme ancien.", "M18.5": "Autres arthroses secondaires de la première articulation carpométacarpienne — Ce code couvre l'arthrose secondaire unilatérale ou SAI, mais d'origine non traumatique (métabolique, inflammatoire, etc.). Il pourrait être envisagé si l'on classe l'arthrose comme secondaire sans préciser la cause traumatique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie : M18.1 est réservé à l'arthrose primaire (idiopathique, dégénérative, sans cause identifiée) unilatérale/SAI. M18.5 concerne l'arthrose secondaire unilatérale/SAI d'origine non traumatique (par exemple post-infectieuse, métabolique, post-inflammatoire). M18.3 est spécifiquement dédié à l'arthrose posttraumatique unilatérale/SAI, c'est-à-dire lorsqu'un traumatisme antérieur documenté de la même articulation est identifié comme facteur causal. Lorsqu'un antécédent traumatique direct de l'articulation concernée est retrouvé, le code posttraumatique (M18.3) prime sur le code primaire (M18.1) et sur le code secondaire générique (M18.5), car il est plus spécifique quant à l'étiologie. Le caractère unilatéral exclut M18.0 (bilatérale) et M18.2 (posttraumatique bilatérale) qui ne sont pas proposés ici mais qui existent dans la catégorie.", "code": "M18.3", "confidence": "high", "justification": "L'arthrose de la première articulation carpométacarpienne droite est unilatérale et survient sur un terrain de fracture de Bennett ipsilatérale documentée 15 ans auparavant. Le lien de causalité entre le traumatisme ancien et l'arthrose actuelle est cliniquement établi (même articulation, même côté, délai compatible). Le code M18.3 s'applique car il couvre précisément l'arthrose posttraumatique unilatérale/SAI de cette articulation. M18.1 est écarté car l'arthrose n'est pas primaire : une cause traumatique est identifiée. M18.5 est écarté car ce code est réservé aux arthroses secondaires d'origine non traumatique ; or la CIM-10 distingue explicitement les arthroses posttraumatiques des autres arthroses secondaires au sein de la catégorie M18. M18.0 est écarté car l'atteinte est unilatérale et non bilatérale."}


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Cas clinique :
Un agriculteur de 52 ans est admis aux urgences après avoir manipulé sans protection un produit phytosanitaire à base de pyréthrinoïdes de synthèse dans sa serre. Il présente des paresthésies faciales, des fasciculations musculaires, des nausées et une hypersalivation modérée. Le flacon du produit mentionne un insecticide à base de deltaméthrine. Le bilan sanguin montre des cholinestérases plasmatiques normales.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T60) :
- T60.8 : Effet toxique d'autres pesticides
- T60.0 : Effet toxique d'insecticides organo-phosphorés et carbamates
- T60.1 : Effet toxique d'insecticides halogénés
- T60.2 : Effet toxique d'autres insecticides

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une intoxication aiguë par un insecticide de type pyréthrinoïde de synthèse (deltaméthrine). Les pyréthrinoïdes sont une classe d'insecticides distincte des organophosphorés, des carbamates et des insecticides halogénés. Les paresthésies faciales et les fasciculations sont typiques d'une intoxication aux pyréthrinoïdes de type II (cyano-pyréthrinoïdes). Le fait que les cholinestérases plasmatiques soient normales est un élément discriminant crucial : cela exclut une intoxication aux organophosphorés ou aux carbamates, qui provoquent classiquement une inhibition des cholinestérases.", "codes_candidats": {"T60.0": "Envisagé initialement car la présentation clinique (fasciculations, hypersalivation) peut évoquer un syndrome muscarinique/nicotinique d'une intoxication aux organophosphorés ou carbamates. Cependant, le produit identifié est un pyréthrinoïde et les cholinestérases sont normales, ce qui élimine ce code.", "T60.1": "Envisagé car les pyréthrinoïdes de synthèse sont parfois confondus avec les insecticides halogénés (comme le DDT, le lindane, la dieldrine). Cependant, T60.1 concerne spécifiquement les insecticides organochlorés (halogénés), qui sont une classe chimique différente des pyréthrinoïdes. De plus, la note d'exclusion précise que les hydrocarbures chlorés relèvent de T53.-.", "T60.2": "Code correspondant aux insecticides qui ne sont ni des organophosphorés/carbamates (T60.0), ni des halogénés/organochlorés (T60.1). Les pyréthrinoïdes de synthèse constituent une famille d'insecticides à part entière qui entre dans cette catégorie résiduelle « autres insecticides »."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la classification chimique de l'insecticide en cause : T60.0 est réservé aux organophosphorés et carbamates (inhibiteurs des cholinestérases) ; T60.1 couvre les insecticides halogénés (organochlorés type DDT, lindane, aldrine) ; T60.2 est le code résiduel pour tous les autres insecticides qui n'entrent pas dans les deux premières catégories (pyréthrinoïdes, néonicotinoïdes, roténone, etc.) ; T60.8 concerne les autres pesticides non-insecticides (herbicides, fongicides, rodenticides, etc.). La deltaméthrine étant un pyréthrinoïde de synthèse, elle n'est ni un organophosphoré/carbamate, ni un insecticide halogéné, mais reste bien un insecticide — ce qui oriente vers T60.2 et non T60.8.", "code": "T60.2", "confidence": "high", "justification": "La deltaméthrine est un pyréthrinoïde de synthèse, c'est-à-dire un insecticide qui n'appartient ni à la famille des organophosphorés/carbamates (T60.0), ni à celle des insecticides halogénés/organochlorés (T60.1). Le code T60.2 « Effet toxique d'autres insecticides » est le code approprié pour cette catégorie résiduelle d'insecticides. T60.0 est exclu car les cholinestérases sont normales et le produit n'est pas un organophosphoré ni un carbamate. T60.1 est exclu car les pyréthrinoïdes ne sont pas des insecticides halogénés au sens de la CIM-10 (organochlorés). T60.8 est exclu car il concerne les pesticides autres que les insecticides (herbicides, fongicides, etc.), or la deltaméthrine est bien un insecticide."}


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Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, traitée pour un cancer du sein gauche (T2N1M0), se présente en consultation de suivi 6 mois après la fin de son parcours thérapeutique. Elle a bénéficié d'une mastectomie partielle suivie de 6 cycles de chimiothérapie adjuvante par FEC-docétaxel, puis de 25 séances de radiothérapie conformationnelle sur le sein restant. Le médecin réalise un examen clinique complet, prescrit une mammographie bilatérale et un bilan biologique pour vérifier l'absence de récidive.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z08) :
- Z08.1 : Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne
- Z08.0 : Examen de contrôle après traitement chirurgical d'une tumeur maligne
- Z08.2 : Examen de contrôle après chimiothérapie pour tumeur maligne
- Z08.7 : Examen de contrôle après traitements combinés pour tumeur maligne

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une consultation de surveillance post-thérapeutique chez une patiente ayant terminé l'ensemble de ses traitements pour un cancer du sein. Le traitement complet a comporté trois modalités successives : chirurgie (mastectomie partielle), chimiothérapie (FEC-docétaxel) et radiothérapie. La patiente n'est plus en cours de traitement actif ; elle vient pour un examen de contrôle visant à détecter une éventuelle récidive. Il ne s'agit ni d'une séance de chimiothérapie ni d'une séance de radiothérapie en cours.", "codes_candidats": [{"code": "Z08.0", "libelle": "Examen de contrôle après traitement chirurgical d'une tumeur maligne", "raison_envisagee": "La patiente a bien subi une chirurgie (mastectomie partielle). On pourrait être tenté de coder ce suivi comme post-chirurgical, puisque la chirurgie était la première étape du traitement."}, {"code": "Z08.2", "libelle": "Examen de contrôle après chimiothérapie pour tumeur maligne", "raison_envisagee": "La patiente a reçu une chimiothérapie adjuvante. On pourrait considérer que le suivi porte sur les suites de la chimiothérapie, qui constituait une part importante du traitement."}, {"code": "Z08.1", "libelle": "Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne", "raison_envisagee": "La radiothérapie était le dernier traitement reçu chronologiquement. On pourrait coder le suivi comme post-radiothérapie si on ne retenait que la dernière modalité."}, {"code": "Z08.7", "libelle": "Examen de contrôle après traitements combinés pour tumeur maligne", "raison_envisagee": "La patiente a reçu une combinaison de trois modalités thérapeutiques (chirurgie + chimiothérapie + radiothérapie). Le suivi porte sur l'ensemble du parcours thérapeutique et non sur une seule modalité isolée."}], "discrimination": "Les codes Z08.0, Z08.1 et Z08.2 sont chacun spécifiques d'une modalité unique de traitement (respectivement chirurgie seule, radiothérapie seule, chimiothérapie seule). Ils ne doivent être utilisés que lorsque le patient n'a reçu qu'un seul type de traitement pour sa tumeur maligne, ou lorsque le contrôle porte explicitement et exclusivement sur les suites d'une seule modalité. Le code Z08.7 est prévu précisément pour les situations où le patient a bénéficié de plusieurs modalités thérapeutiques combinées (au moins deux parmi : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, ou autre). Il ne faut pas choisir arbitrairement l'une des modalités (par exemple la dernière chronologiquement) quand le suivi porte globalement sur l'ensemble du traitement reçu. Par ailleurs, les exclusions sous Z08.1 et Z08.2 rappellent que ces codes ne doivent pas être confondus avec les séances de traitement en cours (Z51.0 et Z51.1).", "code": "Z08.7", "confidence": "high", "justification": "La patiente a reçu trois modalités thérapeutiques distinctes et complémentaires pour son cancer du sein : chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie. La consultation de suivi porte sur la recherche de récidive après l'ensemble de ce parcours thérapeutique combiné, et non après une seule modalité isolée. Coder Z08.0, Z08.1 ou Z08.2 reviendrait à ignorer les autres traitements reçus et ne refléterait pas la réalité du parcours de soins. Le code Z08.7 (examen de contrôle après traitements combinés pour tumeur maligne) est le seul qui traduit fidèlement cette situation de surveillance post-thérapeutique multimodale."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte en chirurgie gynécologique pour une mastodynie persistante. Dans ses antécédents, on retrouve l'exérèse il y a 4 ans d'un volumineux fibroadénome du sein droit (tumeur bénigne confirmée histologiquement, classée D24 à l'époque). Elle a également un antécédent de mélanome in situ (D03.5) de l'avant-bras gauche traité par exérèse large il y a 2 ans avec marges saines. Le séjour actuel concerne uniquement l'exploration de la mastodynie. Quel code d'antécédent personnel de tumeur non maligne retenir pour coder les antécédents pertinents ?

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z86.0) :
- Z86.005 : Antécédents personnels de tumeur non maligne de la vessie
- Z86.003 : Antécédents personnels de tumeur non maligne du sein
- Z86.090 : Antécédents personnels de tumeur non maligne sans précision
- Z86.004 : Antécédents personnels de tumeur non maligne de la peau

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente deux antécédents distincts de tumeurs non malignes : un fibroadénome du sein (D24, tumeur bénigne franche) et un mélanome in situ de la peau de l'avant-bras (D03.5, tumeur à évolution imprévisible/in situ). Le séjour actuel concerne une mastodynie, ce qui oriente la pertinence du codage des antécédents vers la pathologie mammaire. Il faut déterminer quel(s) code(s) Z86.0xx sont appropriés et surtout discriminer entre Z86.003 (sein) et Z86.004 (peau) pour chacun de ces antécédents.", "codes_candidats": [{"code": "Z86.003", "libelle": "Antécédents personnels de tumeur non maligne du sein", "raison_envisagee": "Le fibroadénome du sein (D24) est explicitement inclus dans ce code. L'antécédent est directement en lien avec le motif de consultation actuel (mastodynie), ce qui renforce sa pertinence au codage."}, {"code": "Z86.004", "libelle": "Antécédents personnels de tumeur non maligne de la peau", "raison_envisagee": "Le mélanome in situ (D03.5) est explicitement listé dans les inclusions de ce code (D03–D04). On pourrait hésiter à le classer comme antécédent cutané ou comme antécédent tumoral sans précision. Cependant, D03 est bien mentionné dans les inclusions de Z86.004."}, {"code": "Z86.090", "libelle": "Antécédents personnels de tumeur non maligne sans précision", "raison_envisagee": "Code par défaut quand la localisation de la tumeur non maligne antérieure n'est pas précisée. Pourrait être retenu à tort si le codeur ne vérifie pas les inclusions spécifiques des codes Z86.003 et Z86.004."}], "discrimination": "La difficulté principale réside dans deux points : (1) Le mélanome in situ (D03) est une lésion cutanée, pas une lésion du sein, même si le terme 'mélanome' peut évoquer une tumeur plus agressive — D03 figure explicitement dans les inclusions de Z86.004 (peau) et non de Z86.003 (sein). (2) Le fibroadénome (D24) est une tumeur bénigne du sein, explicitement incluse dans Z86.003. Le piège serait de coder Z86.090 (sans précision) pour l'un ou l'autre de ces antécédents alors que des codes spécifiques existent, ou de confondre la localisation cutanée (D03 = mélanome in situ de la peau) avec un antécédent mammaire. Dans le contexte de ce séjour pour mastodynie, l'antécédent le plus pertinent à coder en priorité est celui du sein.", "code": "Z86.003", "confidence": "high", "justification": "Le code Z86.003 est le code correct à retenir en priorité car : (1) le fibroadénome du sein (D24) est explicitement listé dans ses inclusions (D05.–, D24, D48.6) ; (2) l'antécédent mammaire est directement pertinent pour le séjour actuel (exploration d'une mastodynie) ; (3) le code Z86.004 serait approprié pour l'antécédent de mélanome in situ (D03.5) s'il était jugé pertinent pour le séjour, mais il ne constitue pas l'antécédent principal en lien avec le motif d'hospitalisation ; (4) le code Z86.090 (sans précision) ne doit pas être utilisé ici car les deux antécédents tumoraux disposent chacun d'un code spécifique par organe. Le piège de l'exercice était de ne pas confondre l'antécédent cutané (D03 → Z86.004) avec l'antécédent mammaire (D24 → Z86.003), et de ne pas recourir au code imprécis Z86.090 par facilité."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, ancien mineur, consulte pour une dyspnée d'effort progressive depuis 2 ans. Le scanner thoracique met en évidence des zones de destruction parenchymateuse prédominant au centre des lobules pulmonaires secondaires, de façon bilatérale et diffuse, prédominant aux lobes supérieurs. Il n'y a pas de bronchite chronique associée ni de distension bulleuse individualisable. Les EFR montrent un trouble ventilatoire obstructif non réversible avec diminution du DLCO.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J43) :
- J43.0 : Syndrome de MacLeod
- J43.9 : Emphysème pulmonaire, sans précision
- J43.8 : Autres emphysèmes
- J43.2 : Emphysème pulmonaire centrolobulaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un emphysème pulmonaire bilatéral et diffus dont la caractéristique principale est la topographie centrolobulaire des lésions de destruction parenchymateuse, mise en évidence au scanner. L'atteinte prédomine aux lobes supérieurs, ce qui est typique de l'emphysème centrolobulaire. Il n'y a pas de bronchite chronique obstructive associée (ce qui exclurait vers J44.-), pas de bulles individualisées (ce qui orienterait vers J43.9 bulleux), et l'atteinte est bilatérale (ce qui exclut le syndrome de MacLeod J43.0).", "codes_candidats": {"J43.2": "Emphysème pulmonaire centrolobulaire — Le scanner décrit explicitement des destructions parenchymateuses centrées sur le centre des lobules pulmonaires secondaires, ce qui correspond exactement à la définition anatomopathologique et radiologique de l'emphysème centrolobulaire.", "J43.9": "Emphysème pulmonaire, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si l'on ne disposait pas du scanner précisant la topographie centrolobulaire, ou si le clinicien avait simplement mentionné « emphysème pulmonaire » sans autre précision. La présence de bulles d'emphysème orienterait également vers ce code (emphysème bulleux SAI).", "J43.0": "Syndrome de MacLeod — Ce code pourrait être évoqué devant un emphysème, mais il est réservé aux formes strictement unilatérales avec hyperclarté pulmonaire unilatérale, ce qui ne correspond pas à ce cas bilatéral et diffus."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le niveau de précision anatomique disponible. J43.2 est un code spécifique réservé à l'emphysème dont la topographie centrolobulaire est documentée (typiquement par scanner). J43.9 est un code par défaut utilisé quand le type anatomique d'emphysème n'est pas précisé, ou pour les formes bulleuses non autrement classées. J43.0 est exclusivement réservé aux emphysèmes unilatéraux (syndrome de MacLeod). J43.8 (Autres emphysèmes) couvre les formes anatomiques qui ne sont ni centrolobulaires (J43.2) ni panlobulaires (J43.1), comme l'emphysème paraseptal ou irrégulier. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible dans le dossier médical.", "code": "J43.2", "confidence": "high", "justification": "Le scanner thoracique décrit explicitement des destructions parenchymateuses prédominant au centre des lobules pulmonaires secondaires, ce qui définit précisément l'emphysème centrolobulaire. Le code J43.2 est donc le seul approprié. J43.9 est écarté car il s'agit d'un code « sans précision » alors que la précision anatomique centrolobulaire est clairement documentée — utiliser J43.9 constituerait un sous-codage. J43.0 est exclu car l'atteinte est bilatérale et non unilatérale. J43.8 est exclu car il couvre les « autres » formes d'emphysème (paraseptal, irrégulier, etc.) et non la forme centrolobulaire qui dispose de son propre code spécifique."}


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Cas clinique :
Une patiente de 32 ans, J5 post-accouchement par voie basse avec épisiotomie, présente une fièvre à 38,7°C. L'examen clinique ne retrouve ni lochies malodorantes, ni douleur utérine, ni signes urinaires. L'ECBU est stérile, le prélèvement vaginal est négatif, et la plaie d'épisiotomie est propre, bien cicatrisée, sans rougeur ni écoulement. Le bilan biologique montre une CRP modérément élevée à 45 mg/L sans hyperleucocytose franche. Aucune source infectieuse n'est identifiée malgré un bilan complet incluant hémocultures, radiographie thoracique et échographie pelvienne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O86) :
- O86.4 : Hyperthermie d'origine inconnue, après accouchement
- O86.0 : Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale
- O86.8 : Autres infections puerpérales précisées
- O86.3 : Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente en post-partum immédiat présentant une fièvre isolée sans point d'appel infectieux identifiable. Le bilan étiologique exhaustif (ECBU, prélèvements bactériologiques, hémocultures, imagerie) est négatif. Il n'y a pas d'infection de la plaie d'épisiotomie (cicatrisation normale), pas d'endométrite (pas de douleur utérine ni lochies pathologiques), pas d'infection urinaire (ECBU stérile), et pas de critères de fièvre puerpérale au sens strict (O85 correspond à la fièvre puerpérale majeure / septicémie puerpérale).", "codes_candidats": {"O86.4": "Hyperthermie d'origine inconnue après accouchement — correspond à une fièvre puerpérale sans étiologie retrouvée après bilan complet. Ce code inclut explicitement « Infection puerpérale SAI ». Le tableau clinique de fièvre isolée post-partum sans source identifiée oriente fortement vers ce code.", "O86.0": "Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale — pourrait être envisagé car la patiente a eu une épisiotomie, mais l'examen de la plaie est strictement normal (pas de rougeur, pas d'écoulement, bonne cicatrisation), ce qui élimine ce diagnostic.", "O86.3": "Autres infections des voies génito-urinaires après accouchement — pourrait être évoqué devant une fièvre post-partum, car les infections urinaires sont fréquentes en post-partum. Cependant, l'ECBU est stérile et il n'y a aucun signe fonctionnel urinaire, ce qui exclut ce diagnostic.", "O86.8": "Autres infections puerpérales précisées — ce code suppose qu'une infection puerpérale spécifique a été identifiée mais ne rentre pas dans les autres sous-catégories de O86. Or ici, aucune infection précise n'a été identifiée, ce qui rend ce code inadapté."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification ou non d'une source infectieuse : O86.0 nécessite une infection documentée de la plaie chirurgicale/obstétricale (signes locaux inflammatoires, écoulement purulent) ; O86.3 nécessite une infection génito-urinaire confirmée (ECBU positif, signes cliniques) ; O86.8 nécessite une infection puerpérale précisée d'un autre type ; O86.4 est le code résiduel pour une hyperthermie post-partum sans étiologie retrouvée. Il faut également distinguer O86.4 de O85 (fièvre puerpérale / septicémie puerpérale), qui est explicitement exclu de O86.4 et correspond à un tableau plus sévère d'infection puerpérale majeure. De même, O75.2 (pyrexie au cours du travail) est exclu car la fièvre est survenue en post-partum et non pendant le travail.", "code": "O86.4", "confidence": "high", "justification": "Le code O86.4 (Hyperthermie d'origine inconnue après accouchement) est le seul code approprié car la patiente présente une fièvre en post-partum sans aucune étiologie identifiée malgré un bilan complet. O86.0 est écarté car la plaie d'épisiotomie est saine ; O86.3 est écarté car l'ECBU est stérile et il n'y a pas de signes génito-urinaires ; O86.8 est écarté car aucune infection précisée n'a été diagnostiquée ; O85 est explicitement exclu par la note d'exclusion de O86.4 et correspond à un tableau septique plus grave. Le caractère « d'origine inconnue » de O86.4 correspond exactement à cette situation de fièvre puerpérale isolée sans point d'appel."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans, éleveur de bétail dans une zone rurale du Kenya, est hospitalisé pour une fièvre brutale à 39,5°C accompagnée de céphalées intenses, de myalgies et d'une hépatite aiguë avec ictère. L'examen ophtalmologique révèle une rétinite. Le patient rapporte que plusieurs de ses animaux (bovins et ovins) ont récemment présenté des avortements spontanés en série, et que de fortes pluies ont provoqué une prolifération inhabituelle de moustiques dans la région ces dernières semaines. La sérologie revient positive pour un Phlebovirus de la famille des Bunyaviridae.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A92) :
- A92.1 : Fièvre due au virus O'nyong-nyong
- A92.5 : Maladie due au virus Zika
- A92.4 : Fièvre de la vallée du Rift
- A92.3 : Infection due au virus West Nile

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une fièvre aiguë, une hépatite avec ictère, une rétinite et un contexte épidémiologique très évocateur : zone d'élevage en Afrique de l'Est, épizootie avec avortements chez le bétail, prolifération de moustiques après des pluies abondantes, et sérologie positive pour un Phlebovirus. L'atteinte hépatique sévère et la rétinite sont des complications classiques de la fièvre de la vallée du Rift. Le contact avec du bétail malade constitue un facteur de risque majeur (transmission vectorielle par moustiques ou contact direct avec des animaux infectés).", "codes_candidats": {"A92.4 - Fièvre de la vallée du Rift": "Fortement évoqué par le contexte géographique (Afrique de l'Est), le lien épidémiologique avec une épizootie chez les ruminants domestiques, la transmission par moustiques après de fortes pluies, l'atteinte hépatique sévère et la rétinite qui sont des complications caractéristiques, ainsi que la confirmation par sérologie Phlebovirus.", "A92.3 - Infection due au virus West Nile": "Envisageable car il s'agit également d'une arbovirose transmise par des moustiques en Afrique, avec fièvre et céphalées. Cependant, le West Nile se manifeste plutôt par des atteintes neuro-méningées (encéphalite, méningite) que par une hépatite ou une rétinite, et il n'y a pas de lien épidémiologique avec des avortements chez le bétail.", "A92.1 - Fièvre due au virus O'nyong-nyong": "Pourrait être évoqué car c'est une arbovirose d'Afrique de l'Est transmise par des moustiques. Cependant, le tableau clinique de l'O'nyong-nyong est dominé par des polyarthralgies et un rash cutané, sans hépatite sévère ni rétinite. L'épidémiologie liée au bétail ne correspond pas non plus."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs éléments convergents : (1) Le contexte épidémiologique zoonotique avec épizootie chez les ruminants (avortements en série) est pathognomonique de la fièvre de la vallée du Rift et ne se retrouve ni dans le West Nile ni dans l'O'nyong-nyong ; (2) L'atteinte hépatique sévère avec ictère est une complication classique de la fièvre de la vallée du Rift, alors que le West Nile touche préférentiellement le système nerveux central et l'O'nyong-nyong se manifeste par des arthralgies ; (3) La rétinite est une complication quasi-spécifique de la fièvre de la vallée du Rift parmi ces arboviroses ; (4) La confirmation par Phlebovirus (famille Bunyaviridae) identifie formellement le virus de la fièvre de la vallée du Rift, alors que le West Nile est un Flavivirus et l'O'nyong-nyong un Alphavirus.", "code": "A92.4", "confidence": "high", "justification": "Le code A92.4 (Fièvre de la vallée du Rift) est le seul approprié. La triade fièvre + hépatite sévère + rétinite dans un contexte d'épizootie chez les ruminants en Afrique de l'Est avec prolifération de moustiques est caractéristique. Le code A92.3 (West Nile) est écarté car l'atteinte est neuro-méningée et non hépatique, sans lien avec les avortements animaux. Le code A92.1 (O'nyong-nyong) est écarté car le tableau est articulaire et cutané, sans hépatite ni rétinite. Le code A92.5 (Zika) est écarté car le tableau typique associe fièvre modérée, rash, conjonctivite et arthralgies, sans hépatite sévère ni lien épizootique. La sérologie Phlebovirus confirme définitivement le diagnostic."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour des douleurs chroniques de la région coccygienne évoluant depuis 6 mois, majorées en position assise prolongée et lors du passage de la position assise à debout. L'examen clinique retrouve une douleur exquise à la palpation du coccyx et lors des manœuvres de mobilisation coccygienne. Les radiographies du rachis lombosacré ne montrent pas de lésion discale ni de fracture, et l'IRM pelvienne est sans particularité en dehors d'une hypermobilité coccygienne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie M53) :
- M53.9 : Dorsopathie, sans précision
- M53.1 : Syndrome cervicobrachial
- M53.3 : Atteintes sacrococcygiennes, non classées ailleurs
- M53.8 : Autres dorsopathies précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une douleur localisée au coccyx (coccygodynie), chronique, sans étiologie discale ni fracturaire identifiée. La symptomatologie est typiquement positionnelle (aggravée en position assise) avec une douleur reproductible à la palpation et à la mobilisation du coccyx. L'imagerie élimine une pathologie discale ou osseuse structurelle, orientant vers une atteinte fonctionnelle sacrococcygienne.", "codes_candidats": {"M53.3": "Atteintes sacrococcygiennes, non classées ailleurs — Ce code inclut explicitement la coccygodynie. La présentation clinique correspond exactement à une douleur coccygienne chronique sans cause structurelle identifiée, ce qui est le tableau classique de la coccygodynie.", "M53.8": "Autres dorsopathies précisées — Ce code pourrait être envisagé si la douleur sacrococcygienne ne correspondait pas strictement à la coccygodynie ou si elle s'accompagnait d'une atteinte dorsale atypique précisée mais non classée dans les sous-catégories spécifiques de M53. Cependant, la localisation exclusivement coccygienne et la présentation typique de coccygodynie orientent ailleurs.", "M53.9": "Dorsopathie, sans précision — Ce code résiduel pourrait être utilisé par défaut si le codeur ne reconnaissait pas la spécificité de la coccygodynie. Or, le diagnostic est ici clairement précisé (douleur coccygienne avec examen clinique concordant), ce qui interdit le recours à un code non précisé."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la mention explicite « Comprend : Coccygodynie » dans la note d'inclusion de M53.3. Dès lors qu'une douleur est localisée au coccyx sans autre étiologie classée ailleurs (fracture, tumeur, infection), le code M53.3 s'impose. M53.8 est réservé aux dorsopathies précisées qui ne trouvent pas de sous-catégorie dédiée dans M53 — or la coccygodynie a sa propre sous-catégorie (M53.3). M53.9 ne doit être utilisé que lorsque la dorsopathie ne peut être précisée ni en localisation ni en nature, ce qui n'est pas le cas ici. Le code M53.1 (syndrome cervicobrachial) est d'emblée écarté car la symptomatologie n'implique ni le rachis cervical ni le membre supérieur.", "code": "M53.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de coccygodynie est formellement posé : douleur coccygienne chronique, positionnelle, reproductible à l'examen clinique, sans pathologie structurelle sous-jacente. La note d'inclusion de M53.3 mentionne explicitement « Coccygodynie », ce qui en fait le code le plus spécifique et approprié. M53.8 est écarté car il existe un code dédié pour cette atteinte. M53.9 est écarté car le diagnostic est précisé. M53.1 est sans rapport avec la topographie et la sémiologie décrites."}


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Cas clinique :
Un patient de 34 ans, ancien consommateur régulier d'amphétamines pendant 5 ans, consulte en addictologie pour son suivi trimestriel. Il a cessé toute consommation de stimulants il y a 8 mois. Les tests urinaires sont négatifs depuis l'arrêt. Cependant, il rapporte encore des épisodes occasionnels de craving intense, des troubles du sommeil persistants et une anhédonie modérée qui nécessitent un suivi psychothérapeutique actif. Le psychiatre note une amélioration significative par rapport aux premiers mois d'abstinence, mais considère que la rémission n'est pas encore complète en raison de ces symptômes résiduels.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F15.20) :
- F15.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"
- F15.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"
- F15.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'autres stimulants, y compris la caféine - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un syndrome de dépendance aux stimulants (amphétamines) qui est actuellement abstinent depuis 8 mois. L'abstinence est confirmée biologiquement. Toutefois, des symptômes résiduels persistent (craving, troubles du sommeil, anhédonie), ce qui exclut une rémission complète. La question est de déterminer s'il s'agit d'une rémission récente ou d'une rémission partielle. Le fait que le clinicien note une amélioration significative par rapport aux premiers mois, combiné à la persistance de symptômes résiduels sans rechute, oriente vers une rémission partielle plutôt que récente.", "codes_candidats": [{"code": "F15.200", "libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission récente", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent depuis 8 mois, ce qui pourrait être considéré comme une période encore relativement courte. Ce code s'applique aux phases initiales de l'abstinence, lorsque le processus de rémission vient de débuter et que le patient est encore dans une phase précoce de son rétablissement."}, {"code": "F15.201", "libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission partielle", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent depuis un temps significatif (8 mois), avec une amélioration notable, mais présente encore des symptômes résiduels (craving, troubles du sommeil, anhédonie). La rémission est engagée et a dépassé le stade initial, mais elle reste incomplète en raison de la persistance de ces manifestations cliniques."}, {"code": "F15.202", "libelle": "Syndrome de dépendance - actuellement abstinent en rémission complète", "raison_envisagee": "Le patient est abstinent depuis 8 mois avec des tests urinaires négatifs. Ce code pourrait être envisagé si l'on ne considérait que l'abstinence biologique. Cependant, la persistance de symptômes résiduels significatifs (craving, anhédonie, troubles du sommeil) exclut ce code."}], "discrimination": "La distinction repose sur le stade de la rémission au sein de l'abstinence : — F15.200 (rémission récente) correspond à la phase précoce de l'abstinence, lorsque le patient vient d'arrêter et que le processus de rémission débute à peine (typiquement les premières semaines à quelques mois). — F15.201 (rémission partielle) s'applique lorsque l'abstinence est bien établie et qu'une amélioration clinique significative est constatée, mais que des symptômes résiduels de la dépendance persistent encore (craving, troubles psychologiques ou fonctionnels liés). Le patient n'est plus dans la phase initiale mais n'a pas encore atteint la résolution complète. — F15.202 (rémission complète) est réservé aux situations où l'abstinence est maintenue ET où il n'y a plus de symptôme résiduel significatif lié à la dépendance. Le critère discriminant principal est donc la combinaison entre la durée/stabilité de l'abstinence et la présence ou non de symptômes résiduels.", "code": "F15.201", "confidence": "high", "justification": "Le code F15.201 est retenu car le patient est abstinent depuis 8 mois avec une amélioration significative documentée, ce qui dépasse le stade de la rémission récente (F15.200 écarté). Cependant, la persistance de symptômes résiduels cliniquement significatifs — craving épisodique, troubles du sommeil, anhédonie nécessitant un suivi actif — empêche de qualifier la rémission de complète (F15.202 écarté). Le tableau clinique correspond précisément à une rémission partielle : l'abstinence est acquise et consolidée, le patient s'améliore, mais des manifestations résiduelles du syndrome de dépendance persistent."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 52 ans, ancien fumeur de deux paquets par jour pendant 30 ans, consulte en pneumologie pour un suivi. Il a arrêté de fumer il y a 4 mois après une hospitalisation pour BPCO exacerbée. Il déclare ne plus fumer du tout depuis cette date, ne ressent plus de craving significatif, mais admet utiliser encore occasionnellement des patchs nicotiniques à faible dose qu'il n'arrive pas à arrêter complètement. Le pneumologue note une dépendance tabagique en cours de sevrage avec abstinence maintenue vis-à-vis du tabac fumé, mais substitution nicotinique encore en cours.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F17.20) :
- F17.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"
- F17.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"
- F17.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome de dépendance au tabac bien documenté (30 ans de tabagisme à 2 paquets/jour). Il est actuellement abstinent du tabac fumé depuis 4 mois. Cependant, il utilise encore des substituts nicotiniques (patchs), ce qui indique que le sevrage n'est pas totalement achevé : la dépendance pharmacologique à la nicotine persiste partiellement même si le comportement tabagique (fumer) a cessé. Le craving est quasi résolu mais la substitution nicotinique est toujours nécessaire, ce qui témoigne d'une rémission incomplète.", "codes_candidats": {"F17.200": {"libelle": "Syndrome de dépendance au tabac, actuellement abstinent, en rémission récente", "raison_envisagee": "L'arrêt date de 4 mois, ce qui est relativement récent. On pourrait considérer que le patient est en phase initiale de rémission, la durée d'abstinence étant courte. Ce code s'applique quand l'abstinence vient de débuter et que la rémission est dans ses premières phases."}, "F17.201": {"libelle": "Syndrome de dépendance au tabac, actuellement abstinent, en rémission partielle", "raison_envisagee": "Le patient ne fume plus mais reste sous substitution nicotinique, ce qui traduit une rémission incomplète. Le fait qu'il soit abstinent du tabac fumé mais encore dépendant d'un apport nicotinique exogène correspond à une rémission partielle : le trouble n'est pas complètement résolu."}, "F17.202": {"libelle": "Syndrome de dépendance au tabac, actuellement abstinent, en rémission complète", "raison_envisagee": "Le patient ne fume plus du tout et le craving est quasi absent. On pourrait argumenter que l'abstinence tabagique est effective et donc la rémission complète. Cependant, la persistance de la substitution nicotinique s'oppose à cette qualification."}}, "discrimination": "La distinction entre ces trois codes repose sur le degré de rémission du syndrome de dépendance : - **Rémission récente (F17.200)** : l'abstinence vient tout juste de commencer, le patient est dans les toutes premières semaines/mois, la stabilité de l'abstinence n'est pas encore établie et les symptômes de dépendance peuvent encore être très présents. - **Rémission partielle (F17.201)** : le patient est abstinent depuis un certain temps mais des éléments résiduels de la dépendance persistent (utilisation de substituts, craving occasionnel, rechutes partielles). La rémission est engagée mais incomplète. - **Rémission complète (F17.202)** : le patient est abstinent, n'utilise plus aucun substitut nicotinique, ne présente plus de symptômes de dépendance. La rémission est totale et stabilisée. Ici, le facteur discriminant clé est la **persistance de la substitution nicotinique** : le patient ne fume plus mais reste pharmacologiquement dépendant via les patchs, ce qui exclut la rémission complète. Par ailleurs, 4 mois d'abstinence avec un sevrage engagé mais non terminé dépasse le stade de la simple rémission récente (qui correspondrait davantage aux premières semaines) et s'inscrit dans une rémission partielle.", "code": "F17.201", "confidence": "high", "justification": "Le code F17.201 (rémission partielle) est le plus approprié car : (1) le patient est bien abstinent du tabac fumé, ce qui justifie le qualificatif 'actuellement abstinent' ; (2) la persistance de l'utilisation de patchs nicotiniques démontre que la dépendance n'est pas totalement résolue, excluant F17.202 (rémission complète) ; (3) l'abstinence de 4 mois avec une trajectoire de sevrage engagée et un craving quasi résolu dépasse le stade de la rémission récente (F17.200), qui s'appliquerait davantage à un arrêt très récent où la stabilité de l'abstinence reste très incertaine. La notion de rémission partielle capture précisément cette situation intermédiaire où l'abstinence est effective mais la dépendance pharmacologique résiduelle persiste."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 72 ans consulte pour des rectorragies intermittentes depuis 3 mois. La coloscopie révèle des lésions vasculaires ectasiques typiques au niveau du cæcum et du côlon ascendant, sans autre anomalie. L'anatomopathologie confirme des malformations artério-veineuses de la muqueuse colique. Le gastro-entérologue conclut à une angiodysplasie colique sans atteinte de l'intestin grêle.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K55) :
- K55.2 : Angiodysplasie du côlon
- K55.3 : Angiodysplasie de l'intestin grêle
- K55.9 : Trouble vasculaire de l'intestin, sans précision
- K55.8 : Autres troubles vasculaires de l'intestin

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patient âgé présentant des rectorragies chroniques avec mise en évidence endoscopique et histologique de lésions d'angiodysplasie localisées exclusivement au côlon (cæcum et côlon ascendant). Il s'agit d'une pathologie vasculaire dégénérative fréquente chez le sujet âgé, sans composante ischémique ni atteinte de l'intestin grêle.", "codes_candidats": {"K55.2": "Angiodysplasie du côlon — Ce code correspond à des lésions d'angiodysplasie localisées au côlon, ce qui correspond exactement à la localisation cæcale et colique droite décrite. De plus, ce code inclut 'Angiodysplasie de l'intestin SAI', ce qui en fait le code par défaut si la localisation précise (côlon vs grêle) n'est pas spécifiée.", "K55.3": "Angiodysplasie de l'intestin grêle — Ce code serait approprié si les lésions avaient été retrouvées au niveau du duodénum, du jéjunum ou de l'iléon. Or ici, la coloscopie et l'histologie confirment une atteinte exclusivement colique, ce qui exclut ce code.", "K55.9": "Trouble vasculaire de l'intestin, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par excès si l'on considérait le cas comme un trouble vasculaire non précisé. Cependant, il inclut spécifiquement les colites, entérites et entérocolites ischémiques SAI, et non les angiodysplasies. De plus, le diagnostic est ici précis (angiodysplasie colique), rendant le code K55.9 inapproprié car trop vague."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes : (1) la localisation anatomique — K55.2 est réservé au côlon tandis que K55.3 est réservé à l'intestin grêle ; (2) la nature de la pathologie vasculaire — K55.2 et K55.3 désignent spécifiquement des angiodysplasies (malformations vasculaires), alors que K55.9 regroupe les troubles vasculaires ischémiques non précisés (colite ischémique SAI, entérite ischémique SAI). K55.8 couvrirait d'autres troubles vasculaires intestinaux ne relevant ni de l'angiodysplasie ni de l'ischémie classique. Enfin, K55.2 sert également de code par défaut pour l'angiodysplasie intestinale SAI (sans précision de localisation), ce qui en fait le code hiérarchiquement dominant dans cette catégorie.", "code": "K55.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est explicitement une angiodysplasie localisée au côlon (cæcum et côlon ascendant), confirmée par endoscopie et histologie. K55.2 correspond exactement à 'Angiodysplasie du côlon'. K55.3 est écarté car il n'y a aucune atteinte de l'intestin grêle. K55.9 est écarté car le diagnostic est précis et ne relève pas d'une pathologie ischémique SAI. K55.8 est écarté car l'angiodysplasie colique dispose de son propre code spécifique (K55.2) et ne doit pas être classée dans les 'autres troubles vasculaires'."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des douleurs lombaires droites évoluant depuis plusieurs mois. L'échographie rénale révèle une formation arrondie, anéchogène, à paroi fine, mesurant 4 cm au pôle supérieur du rein droit, sans cloison ni composante solide. Le patient n'a aucun antécédent familial de maladie rénale héréditaire. Le bilan biologique montre une fonction rénale normale. Le radiologue conclut à une formation kystique simple acquise du rein droit, classée Bosniak I.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N28) :
- N28.1 : Kyste du rein
- N28.0 : Ischémie et infarctus du rein
- N28.8 : Autres affections précisées du rein et de l'uretère
- N28.9 : Affection du rein et de l'uretère, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient adulte présentant une lésion kystique rénale unique, acquise, découverte de façon semi-fortuite dans un contexte de lombalgies. Les caractéristiques échographiques (anéchogène, paroi fine, pas de cloison ni composante solide, Bosniak I) orientent vers un kyste simple du rein. L'absence d'antécédents familiaux de polykystose et le caractère solitaire de la lésion écartent une maladie kystique congénitale. Il n'y a pas de signe d'ischémie rénale, ni de pathologie urétérale, ni de néphropathie non précisée.", "codes_candidats": {"N28.1": "Kyste du rein — Ce code couvre explicitement le kyste du rein acquis, qu'il soit multiple ou solitaire. Le cas décrit correspond exactement à cette définition : kyste simple, acquis, solitaire, chez un adulte sans maladie héréditaire.", "N28.9": "Affection du rein et de l'uretère, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait imprécis ou si l'on ne disposait pas d'un diagnostic spécifique. Or ici, le diagnostic est clairement établi (kyste simple acquis), ce qui rend ce code inapproprié.", "N28.8": "Autres affections précisées du rein et de l'uretère — Ce code regroupe des entités variées (hypertrophie rénale, néphroptose, pyélite kystique, urétérocèle, etc.). Le terme « kystique » apparaît dans les inclusions (pyélite kystique, urétérite kystique), ce qui pourrait induire une confusion. Cependant, ces termes désignent des inflammations kystiques des voies excrétrices (pyélite, urétérite) et non un kyste parenchymateux rénal."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) **Spécificité du diagnostic** : N28.1 est le code spécifique pour un kyste rénal acquis (solitaire ou multiple), tandis que N28.9 est un code résiduel « sans précision » à n'utiliser qu'en l'absence de diagnostic précis. (2) **Distinction kyste parenchymateux vs inflammation kystique des voies excrétrices** : N28.8 inclut la « pyélite kystique » et l'« urétérite kystique », qui sont des affections inflammatoires de la muqueuse pyélique ou urétérale avec formation de petits kystes sous-muqueux, et non un kyste cortical ou médullaire du parenchyme rénal. (3) **Exclusion de la maladie kystique congénitale** : N28.1 exclut explicitement la maladie kystique congénitale du rein (Q61.-), comme la polykystose rénale autosomique dominante ou récessive. Ici, l'absence d'antécédents familiaux et le caractère solitaire acquis de la lésion confirment qu'il ne s'agit pas d'une maladie congénitale.", "code": "N28.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est celui d'un kyste simple acquis, solitaire, du rein droit, confirmé par échographie (Bosniak I). Le code N28.1 correspond exactement à cette situation, avec les inclusions explicites « kyste du rein (acquis) (multiple) (solitaire) ». N28.9 est écarté car le diagnostic est précis et documenté, ce code ne s'appliquant qu'aux néphropathies ou maladies rénales SAI (sans autre indication). N28.8 est écarté car ses inclusions « kystiques » concernent des inflammations kystiques des voies excrétrices (pyélite, urétérite, urétéropyélite kystiques) et non un kyste parenchymateux. Enfin, Q61.- est exclu par N28.1 lui-même, mais ne s'applique pas ici puisque la lésion est acquise et non congénitale."}


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[User]
Cas clinique :
Un nouveau-né de sexe masculin présente à l'examen clinique un méat urétral situé sur la face ventrale du pénis, au niveau de la jonction pénoscrotale. Le prépuce est incomplet avec un aspect en tablier dorsal. Le reste de l'examen génital est normal, les deux testicules sont en place dans le scrotum.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q50-Q56) :
- Q50 : Malformations congénitales des ovaires, des trompes de Fallope et des ligaments larges
- Q54 : Hypospadias
- Q52 : Autres malformations congénitales des organes génitaux de la femme
- Q55 : Autres malformations congénitales des organes génitaux de l'homme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né masculin présentant une malformation congénitale de l'appareil génital caractérisée par une ouverture anormale du méat urétral sur la face ventrale (inférieure) du pénis, au niveau pénoscrotale. Le prépuce en tablier dorsal est un signe classique associé. Cette description correspond à un hypospadias de type pénoscrotale. Il ne s'agit pas d'un épispadias (ouverture sur la face dorsale) ni d'une autre malformation génitale masculine comme une cryptorchidie ou une anomalie testiculaire.", "codes_candidats": [{"code": "Q54", "libelle": "Hypospadias", "raison_envisagee": "Le méat urétral est situé sur la face ventrale du pénis, ce qui est la définition même de l'hypospadias. La localisation pénoscrotale et le prépuce en tablier dorsal sont des signes pathognomoniques. C'est le candidat principal."}, {"code": "Q55", "libelle": "Autres malformations congénitales des organes génitaux de l'homme", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de coder ici puisqu'il s'agit d'une malformation congénitale des organes génitaux masculins. Cependant, la note d'exclusion de Q55 exclut explicitement l'hypospadias [Q54.-], orientant vers Q54."}, {"code": "Q52", "libelle": "Autres malformations congénitales des organes génitaux de la femme", "raison_envisagee": "Ce code est écarté d'emblée car le patient est de sexe masculin. Q52 concerne exclusivement les malformations génitales féminines (vagin, vulve, clitoris, etc.)."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs éléments : (1) Le sexe du patient élimine immédiatement Q50 (ovaires, trompes) et Q52 (organes génitaux féminins). (2) Entre Q54 et Q55, tous deux concernant le sexe masculin, c'est la note d'exclusion de Q55 qui est déterminante : elle exclut explicitement l'hypospadias et renvoie vers Q54. Q55 est réservé aux AUTRES malformations génitales masculines (cryptorchidie, anomalies testiculaires, micropénis, malformations du canal déférent, etc.). (3) Il faut également distinguer l'hypospadias (Q54 — méat en face ventrale) de l'épispadias (Q64.0 — méat en face dorsale), ce dernier étant exclu de Q54 et classé dans les malformations urinaires. La position ventrale du méat est ici clairement décrite.", "code": "Q54", "confidence": "high", "justification": "Le code Q54 (Hypospadias) est le seul code correct car le tableau clinique décrit précisément un hypospadias : méat urétral en position ventrale anormale au niveau pénoscrotale avec prépuce en tablier dorsal. Q55 est exclu car sa note d'exclusion renvoie explicitement l'hypospadias vers Q54. Q50 et Q52 sont exclus car ils concernent les organes génitaux féminins. L'épispadias (Q64.0) est exclu car le méat est en position ventrale et non dorsale. Le sous-code précis serait Q54.2 (Hypospadias pénoscrotale) compte tenu de la localisation à la jonction pénoscrotale."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans, opéré il y a 18 mois d'une fracture bimalléolaire de la cheville droite avec mise en place d'une ostéosynthèse par plaque et vis, est admis en chirurgie ambulatoire pour ablation du matériel d'ostéosynthèse. L'intervention se déroule sans complication : la plaque et les six vis sont retirées. Le patient sort le jour même avec des consignes de décharge partielle pendant deux semaines.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z47) :
- Z47.9 : Soin de contrôle orthopédique, sans précision
- Z47.8 : Autres soins de contrôle orthopédiques précisés
- Z47.0 : Soins de contrôle impliquant l'enlèvement d'une plaque et autre prothèse interne de fixation

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hospitalisation programmée dont le motif principal est l'ablation de matériel d'ostéosynthèse interne (plaque et vis) mis en place lors du traitement chirurgical initial d'une fracture bimalléolaire. Il n'y a pas de complication du matériel, pas de fracture en cours de traitement, et pas de rééducation associée lors de cette prise en charge. Le séjour est entièrement dédié au retrait du matériel de fixation interne.", "codes_candidats": [{"code": "Z47.0", "libelle": "Soins de contrôle impliquant l'enlèvement d'une plaque et autre prothèse interne de fixation", "raison_envisagee": "Le motif d'admission est précisément l'ablation d'une plaque et de vis, qui sont des dispositifs internes de fixation explicitement mentionnés dans les inclusions de ce code (plaque, vis, broche, tringle)."}, {"code": "Z47.8", "libelle": "Autres soins de contrôle orthopédiques précisés", "raison_envisagee": "On pourrait hésiter avec ce code si l'on considère que le soin de contrôle orthopédique ne correspond pas exactement aux inclusions de Z47.0. De plus, Z47.8 est le code utilisé pour l'enlèvement d'un appareil externe de fixation, ce qui pourrait prêter à confusion si l'on ne distingue pas bien fixation interne et externe."}, {"code": "Z47.9", "libelle": "Soin de contrôle orthopédique, sans précision", "raison_envisagee": "Code par défaut en l'absence de précision suffisante sur le type de soin orthopédique. Pourrait être choisi à tort si le codeur ne repère pas que le motif est précisément documenté (ablation de matériel interne) et qu'un code plus spécifique existe."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature du matériel retiré : Z47.0 est réservé à l'enlèvement de matériel de fixation INTERNE (plaque, vis, broche, tringle), tandis que Z47.8 couvre l'enlèvement d'un appareil de fixation EXTERNE (fixateur externe). Cette exclusion est explicitement mentionnée dans la note d'exclusion de Z47.0 : « Exclut : enlèvement d'un appareil externe de fixation [Z47.8] ». Z47.9, quant à lui, ne doit être utilisé que lorsque le type de soin orthopédique n'est pas précisé — il ne s'applique pas ici car le motif est clairement identifié. Par ailleurs, Z47.9 exclut les examens de contrôle après traitement de fracture (Z09.4) et les soins impliquant une rééducation (Z50.-), mais ces exclusions ne sont pas pertinentes dans ce cas précis.", "code": "Z47.0", "confidence": "high", "justification": "Le motif d'hospitalisation est l'ablation d'une plaque et de vis, qui sont des dispositifs de fixation interne. Ces éléments sont explicitement listés dans les inclusions de Z47.0 (« Enlèvement de : broche, plaque, tringle, vis »). Z47.8 est exclu car il concerne l'enlèvement d'appareils de fixation EXTERNE, ce qui n'est pas le cas ici. Z47.9 est exclu car le soin orthopédique est parfaitement précisé et documenté, rendant inapproprié l'usage d'un code « sans précision ». Il n'y a pas de complication du matériel (ce qui exclurait vers T84.-), ni de fracture en cours de consolidation nécessitant un suivi (Z09.4), ni de rééducation (Z50.-)."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans est retrouvé inconscient dans un atelier industriel situé à proximité d'un haut fourneau en fonctionnement. Le bilan sanguin révèle un taux de carboxyhémoglobine à 38 %. L'enquête préliminaire ne permet pas de déterminer s'il s'agit d'un accident, d'une tentative de suicide ou d'un acte intentionnel d'un tiers. Les enquêteurs notent que l'atelier était mal ventilé et que des émanations gazeuses provenant du haut fourneau avaient envahi les locaux.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Y17) :
- Y17.0 : Intoxication  par le monoxyde de carbone issu de gaz d'échappement de moteur, intention non déterminée
- Y17.3 : Intoxication par le monoxyde de carbone issu d'autres sources, intention non déterminée
- Y17.9 : Intoxication par gaz et vapeurs non précisés
- Y17.2 : Intoxication par le monoxyde de carbone issu d'autres combustibles domestiques, intention non déterminée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une intoxication sévère au monoxyde de carbone (HbCO à 38 %) survenue dans un contexte industriel, à proximité d'un haut fourneau. L'intention (accidentelle, suicidaire ou criminelle) n'est pas déterminée au moment du codage. La source du monoxyde de carbone est clairement identifiée comme étant le gaz de haut fourneau, ce qui constitue une source industrielle spécifique.", "codes_candidats": [{"code": "Y17.3", "libelle": "Intoxication par le monoxyde de carbone issu d'autres sources, intention non déterminée", "raison": "Ce code inclut explicitement le monoxyde de carbone issu de combustibles d'usage industriel, de fumée de four et de gaz de haut fourneau. Le contexte industriel avec haut fourneau correspond parfaitement à cette inclusion."}, {"code": "Y17.0", "libelle": "Intoxication par le monoxyde de carbone issu de gaz d'échappement de moteur, intention non déterminée", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si l'on suspectait une source moteur dans l'atelier (motopompe, moteur à combustion). Cependant, le scénario indique clairement que la source est le haut fourneau et non un moteur."}, {"code": "Y17.9", "libelle": "Intoxication par gaz et vapeurs non précisés", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si la source du monoxyde de carbone n'était pas identifiée. Or, ici la source est connue (haut fourneau), ce qui rend ce code trop imprécis et inadapté."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de la source du monoxyde de carbone. Y17.0 est réservé aux gaz d'échappement de moteur (moteur à combustion, moteur à essence, motopompe, moteur de véhicule immobile). Y17.2 concerne les combustibles domestiques (bois, charbon pour réchaud, grill, barbecue, poêle autonome). Y17.3 couvre les sources industrielles spécifiques (combustibles d'usage industriel, fumée de four, gaz de haut fourneau). Y17.9 est un code résiduel utilisé uniquement lorsque le gaz ou la vapeur n'est pas précisé, et il exclut explicitement le monoxyde de carbone issu de fumées/feu/flammes (Y26) et les métaux et leurs fumées (Y19.-). Ici, la source industrielle identifiée (haut fourneau) oriente sans ambiguïté vers Y17.3.", "code": "Y17.3", "confidence": "high", "justification": "Le code Y17.3 est le seul approprié car il inclut explicitement le 'gaz de haut fourneau' parmi ses termes d'inclusion. Le scénario décrit une intoxication au CO survenue dans un atelier industriel avec émanations provenant d'un haut fourneau, et l'intention n'est pas déterminée. Y17.0 est écarté car il n'y a aucun moteur impliqué. Y17.2 est écarté car il ne s'agit pas de combustibles domestiques (bois, charbon pour usage ménager). Y17.9 est écarté car la source du gaz est clairement identifiée, rendant le code 'non précisé' inapproprié selon les règles de codage qui imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans consulte son médecin traitant pour une sensation persistante de manque d'énergie évoluant depuis plusieurs semaines. Il décrit une difficulté croissante à réaliser ses activités quotidiennes, se sentant 'vidé' en permanence, sans épisode de malaise ni perte de connaissance. Le bilan biologique réalisé (NFS, TSH, ionogramme, CRP) revient strictement normal. Le médecin note une fatigabilité marquée sans amaigrissement ni altération de l'appétit, et sans contexte d'effort physique excessif, de chaleur ou de stress post-traumatique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R53) :
- R53.+0 : Altération [Baisse] de l’état général
- R53.+1 : Malaise
- R53.+2 : Fatigue

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une plainte principale de fatigue chronique avec fatigabilité, sans étiologie retrouvée au bilan standard. Il n'y a pas de malaise (pas de sensation de mal-être aigu ni de lipothymie), pas de perte de connaissance, et pas d'altération globale de l'état général (pas d'amaigrissement, pas de perte d'appétit, pas de dégradation multi-systémique). Le tableau est celui d'une asthénie chronique isolée chez un patient dont l'âge (72 ans) pourrait faire évoquer une asthénie sénile, mais l'absence de fragilité gériatrique globale ne justifie pas le code R54.", "codes_candidats": {"R53.+2 (Fatigue)": "Ce code est fortement envisagé car le patient décrit explicitement une fatigue persistante et une fatigabilité. Le libellé comprend 'Asthénie SAI', 'Asthénie chronique', 'Fatigabilité' et 'Léthargie', ce qui correspond parfaitement au tableau clinique décrit.", "R53.+0 (Altération de l'état général)": "Ce code pourrait être envisagé devant la plainte fonctionnelle prolongée d'un patient âgé. Cependant, l'altération de l'état général (AEG) implique classiquement une triade associant asthénie, anorexie et amaigrissement, ou du moins une dégradation globale multi-dimensionnelle. Ici, seule la fatigue est présente, sans amaigrissement ni perte d'appétit.", "R53.+1 (Malaise)": "Ce code pourrait être évoqué si l'on interprète largement la plainte du patient. Toutefois, le malaise désigne une sensation de mal-être aigu ou subaigu, souvent paroxystique, parfois pré-syncopal. Le patient ne décrit aucun épisode de malaise, et l'exclusion 'avec perte de connaissance → R55' n'est pas en jeu ici car il n'y a ni malaise ni syncope."}, "discrimination": "La différence clé repose sur la nature précise de la plainte. R53.+2 (Fatigue) couvre spécifiquement l'asthénie (SAI ou chronique) et la fatigabilité, ce qui est le symptôme isolé et dominant ici. R53.+0 (Altération de l'état général) suppose une dégradation plus globale de l'état du patient (classiquement asthénie + anorexie + amaigrissement), ce qui n'est pas le cas. R53.+1 (Malaise) renvoie à un épisode ou une sensation de mal-être distinct de la fatigue chronique. Par ailleurs, les exclusions de R53.+2 permettent de vérifier que la fatigue n'est pas attribuable à une cause spécifique codable ailleurs (chaleur, effort excessif, combat, grossesse, sénilité) — aucune de ces exclusions ne s'applique ici malgré l'âge du patient, car il n'y a pas de tableau de fragilité sénile justifiant R54.", "code": "R53.+2", "confidence": "high", "justification": "Le code R53.+2 (Fatigue) est retenu car la plainte exclusive du patient est une fatigue chronique avec fatigabilité, sans autre signe d'altération de l'état général (pas d'amaigrissement, pas d'anorexie) qui justifierait R53.+0, et sans épisode de malaise aigu qui orienterait vers R53.+1. Le libellé de R53.+2 inclut explicitement 'Asthénie chronique' et 'Fatigabilité', correspondant exactement au tableau. Les causes exclues de R53.+2 (chaleur, effort excessif, combat, grossesse, asthénie sénile R54) ont été vérifiées et ne s'appliquent pas : bien que le patient ait 72 ans, il ne présente pas un tableau de sénilité/fragilité gériatrique globale justifiant R54. Le bilan normal conforte le choix d'un code symptomatique du chapitre R."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte pour des douleurs sus-pubiennes chroniques évoluant depuis 8 mois, accompagnées de pollakiurie et d'urgences mictionnelles. La cystoscopie révèle un érythème et un œdème localisés exclusivement au niveau du trigone vésical, sans lésion du reste de la muqueuse. L'ECBU est stérile à plusieurs reprises. Le diagnostic de trigonite chronique est posé par l'urologue.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N30) :
- N30.9 : Cystite, sans précision
- N30.2 : Autres cystites chroniques
- N30.0 : Cystite aigüe
- N30.3 : Trigonite

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant des symptômes urinaires chroniques (pollakiurie, urgences, douleurs sus-pubiennes) depuis 8 mois. L'élément discriminant majeur est le résultat de la cystoscopie qui objective des lésions inflammatoires strictement limitées au trigone vésical, avec des ECBU répétitivement stériles, excluant une cystite infectieuse. Le diagnostic explicitement posé est celui de trigonite.", "codes_candidats": {"N30.3": "Trigonite — Ce code est envisagé en premier lieu car la cystoscopie montre une inflammation localisée exclusivement au trigone vésical, et le diagnostic de trigonite est explicitement posé. La note d'inclusion mentionne 'Urétrotrigonite', confirmant que ce code couvre les atteintes inflammatoires spécifiques de cette zone anatomique.", "N30.2": "Autres cystites chroniques — Ce code est envisagé car la symptomatologie évolue depuis 8 mois (caractère chronique) et il existe une inflammation vésicale documentée. On pourrait être tenté de coder ici si l'on considère la trigonite comme une forme de cystite chronique non spécifiée ailleurs.", "N30.9": "Cystite, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne dispose pas du détail cystoscopique ou ne connaît pas l'existence du code spécifique N30.3, en codant simplement 'cystite' sans autre précision."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la localisation anatomique précise de l'inflammation et l'existence d'un code spécifique dédié. N30.3 (Trigonite) est un code spécifique réservé aux inflammations localisées au trigone vésical (incluant l'urétrotrigonite). Il se distingue de N30.2 (Autres cystites chroniques) qui couvre les cystites chroniques diffuses ou d'autres localisations, sans atteinte spécifique du trigone. N30.0 (Cystite aiguë) est exclu par la chronicité des symptômes (8 mois). De plus, N30.0 exclut explicitement la trigonite avec renvoi vers N30.3. N30.9 (Cystite, sans précision) ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision n'est disponible, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic est formellement établi par cystoscopie. Le principe de codage au plus haut niveau de spécificité impose le choix de N30.3.", "code": "N30.3", "confidence": "high", "justification": "Le code N30.3 (Trigonite) est le seul code correct car : (1) la cystoscopie documente une inflammation strictement localisée au trigone vésical, ce qui correspond exactement à la définition de la trigonite ; (2) le diagnostic est explicitement posé par l'urologue ; (3) la CIM-10 prévoit un code spécifique pour cette entité, et le code N30.0 exclut explicitement la trigonite en renvoyant vers N30.3 ; (4) le principe de spécificité maximale interdit l'utilisation de N30.9 (sans précision) ou de N30.2 (autres cystites chroniques) lorsqu'un code plus précis existe et correspond au diagnostic documenté. N30.2 serait incorrect car il s'agit d'un code résiduel pour les cystites chroniques qui ne disposent pas de leur propre code spécifique, ce qui n'est pas le cas de la trigonite."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 42 ans, fumeuse depuis 20 ans, consulte pour des douleurs des extrémités des membres inférieurs à la marche, avec une claudication intermittente. L'examen clinique retrouve des pouls distaux diminués aux deux pieds, des orteils cyanosés et froids, et une artériographie révèle des occlusions segmentaires des artères tibiales et péronières avec un aspect typique en « tire-bouchon » des collatérales. Une biopsie artérielle montre un thrombus inflammatoire avec infiltrat de cellules géantes, sans athérosclérose significative.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I73) :
- I73.0 : Syndrome de Raynaud
- I73.1 : Thromboangéite oblitérante [Buerger]
- I73.8 : Autres maladies vasculaires périphériques précisées
- I73.9 : Maladie vasculaire périphérique, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente jeune, grande fumeuse, présentant une claudication intermittente et une ischémie distale des membres inférieurs. L'artériographie montre des occlusions artérielles distales segmentaires avec collatérales en tire-bouchon, et l'histologie confirme une atteinte inflammatoire thrombosante sans athérome. Ce tableau est caractéristique de la thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger).", "codes_candidats": {"I73.9": "Ce code est envisagé car le tableau mentionne explicitement une claudication intermittente, qui figure dans les inclusions de I73.9 (Maladie vasculaire périphérique, sans précision). De plus, le spasme artériel pourrait être évoqué devant l'ischémie distale. Cependant, ce code est un code « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsque aucun diagnostic plus spécifique n'est identifié.", "I73.1": "Ce code est envisagé car le profil clinique (patiente jeune, fumeuse, atteinte artérielle distale segmentaire, collatérales en tire-bouchon, thrombus inflammatoire sans athérosclérose) correspond point par point à la thromboangéite oblitérante de Buerger. C'est un diagnostic spécifique et bien identifié.", "I73.0": "Ce code pourrait être évoqué devant la cyanose des orteils et l'atteinte distale, qui pourraient faire penser à un phénomène de Raynaud. Toutefois, le syndrome de Raynaud se manifeste par des crises vasospastiques paroxystiques (pâleur puis cyanose puis rougeur) déclenchées par le froid ou le stress, et non par des occlusions artérielles organiques segmentaires avec thrombus inflammatoire."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité diagnostique et la hiérarchie des codes. I73.9 inclut la claudication intermittente mais est un code « sans précision » : il ne doit être retenu que si aucune étiologie précise n'est identifiée. Ici, l'artériographie et l'histologie permettent un diagnostic étiologique formel de maladie de Buerger (I73.1), qui prime sur le code non spécifique. I73.0 (Raynaud) est écarté car le mécanisme est vasospastique et paroxystique, alors que la maladie de Buerger est une artériopathie inflammatoire thrombosante organique avec occlusions fixes. La claudication intermittente est ici un symptôme de la maladie de Buerger et ne doit pas être codée séparément en I73.9.", "code": "I73.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger) est confirmé par la combinaison de critères cliniques (patiente jeune, tabagisme important, ischémie distale), artériographiques (occlusions segmentaires distales, collatérales en tire-bouchon) et histologiques (thrombus inflammatoire sans athérosclérose). Le code I73.1 est le code spécifique dédié à cette pathologie. I73.9 est écarté car c'est un code par défaut réservé aux situations où l'étiologie reste indéterminée — or ici le diagnostic est précis. I73.0 est écarté car le tableau n'est pas celui d'un vasospasme paroxystique de Raynaud mais d'une artériopathie inflammatoire occlusive. La règle de codage au plus haut niveau de spécificité impose le choix de I73.1."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, aide-ménagère de profession, consulte pour un épaississement cutané progressif des paumes et des plantes des pieds évoluant depuis environ deux ans. L'examen dermatologique retrouve une hyperkératose diffuse, jaunâtre, bilatérale et symétrique des paumes et des plantes, sans lésion punctiforme individualisée, avec des fissures douloureuses aux talons. Il n'existe aucun antécédent familial de kératodermie palmoplantaire et la patiente ne rapporte aucune dermatose préexistante dans l'enfance.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L85) :
- L85.1 : Kératose [kératodermie] palmaire et plantaire acquise
- L85.3 : Xérosis cutané
- L85.2 : Kératose ponctuée (palmaire et plantaire)
- L85.9 : Épaississement de l'épiderme, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une kératodermie palmoplantaire acquise chez une adulte, d'apparition tardive, sans contexte héréditaire. L'épaississement est diffus (non punctiforme), bilatéral et symétrique, en lien probable avec des microtraumatismes professionnels répétés. L'absence d'antécédents familiaux et le caractère acquis sont des éléments déterminants pour le codage.", "codes_candidats": {"L85.1": "Kératose [kératodermie] palmaire et plantaire acquise — Ce code correspond à une kératodermie palmoplantaire apparue au cours de la vie, sans composante héréditaire. Le tableau clinique diffus, acquis, localisé aux paumes et plantes, correspond directement à cette définition.", "L85.2": "Kératose ponctuée (palmaire et plantaire) — Ce code est envisagé car la localisation est identique (paumes et plantes). Cependant, il désigne spécifiquement une forme ponctuée, c'est-à-dire caractérisée par de petites dépressions kératosiques punctiformes individualisées, ce qui ne correspond pas au tableau diffus décrit ici.", "L85.9": "Épaississement de l'épiderme, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si l'on ne parvenait pas à préciser la nature ou la localisation de l'épaississement cutané. Or ici, le diagnostic de kératodermie palmoplantaire acquise est clairement établi, rendant ce code imprécis et inapproprié."}, "discrimination": "La distinction principale repose sur trois axes : (1) **Acquis vs héréditaire** : L85.1 code la forme acquise, tandis que la forme héréditaire est exclue et relève de Q82.8 — ici l'absence d'antécédents familiaux et l'apparition tardive confirment le caractère acquis. (2) **Diffus vs punctiforme** : L85.1 correspond à une kératodermie diffuse ou en nappes, alors que L85.2 est réservé à la forme ponctuée avec des lésions kératosiques individualisées en petits cratères — l'examen clinique décrit ici un épaississement diffus sans lésion punctiforme. (3) **Spécifique vs non précisé** : L85.9 ne doit être utilisé qu'en l'absence de diagnostic précis, ce qui n'est pas le cas ici puisque la localisation et le caractère acquis sont clairement identifiés.", "code": "L85.1", "confidence": "high", "justification": "Le code L85.1 est le seul approprié car il correspond exactement à une kératodermie palmoplantaire acquise, diffuse, chez une adulte sans antécédent familial. L85.2 est écarté car la kératose n'est pas ponctuée (pas de lésions punctiformes individualisées) mais diffuse. Q82.8 est exclu par la note d'exclusion de L85.1 et par l'absence de tout contexte héréditaire. L85.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour permettre un codage spécifique : la localisation (paumes et plantes) et le caractère acquis sont formellement établis, ce qui interdit le recours à un code « sans précision »."}