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[User]
Cas clinique :
Un patient de 62 ans est hospitalisé pour une grippe saisonnière confirmée par PCR (virus influenza A H3N2). Il présente depuis 48 heures une fièvre à 39,5°C, une toux productive, une dyspnée croissante et un épanchement pleural gauche objectivé à la radiographie thoracique. L'auscultation pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire à la base gauche avec matité à la percussion, mais il n'y a pas de foyer de condensation parenchymateux ni d'infiltrat pneumonique au scanner thoracique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J10) :
- J10.8 : Grippe avec d'autres manifestations, virus grippal saisonnier identifié
- J10.1 : Grippe avec d'autres manifestations respiratoires, virus grippal saisonnier identifié
- J10.0 : Grippe avec pneumopathie, virus grippal saisonnier identifié

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une grippe saisonnière confirmée virologiquement (virus grippal saisonnier identifié) avec des manifestations respiratoires au premier plan : toux, dyspnée et surtout un épanchement pleural. L'imagerie thoracique (radiographie et scanner) exclut formellement une pneumopathie ou bronchopneumopathie, puisqu'il n'y a ni condensation parenchymateuse ni infiltrat alvéolaire. Il n'y a pas non plus de manifestation extra-respiratoire (pas de signes neurologiques, digestifs ou cardiaques).", "codes_candidats": {"J10.0": "Ce code est envisagé car le patient présente une atteinte respiratoire basse avec dyspnée et épanchement pleural, ce qui pourrait évoquer une pneumopathie grippale. Cependant, ce code correspond spécifiquement à une (broncho)pneumopathie grippale, c'est-à-dire une atteinte parenchymateuse pulmonaire, qui est ici formellement exclue par l'imagerie.", "J10.1": "Ce code est envisagé car il couvre les manifestations respiratoires de la grippe saisonnière autres que la pneumopathie. L'épanchement pleural grippal est explicitement mentionné dans les inclusions de ce code, ainsi que l'infection grippale des voies respiratoires supérieures et la grippe avec manifestations respiratoires non pneumoniques.", "J10.8": "Ce code est envisagé car il couvre les manifestations grippales « autres » (non respiratoires), comme l'encéphalopathie, la gastro-entérite ou la myocardite grippale. Toutefois, l'épanchement pleural est une manifestation respiratoire et non extra-respiratoire, ce qui écarte ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de l'atteinte : J10.0 est réservé à la pneumopathie grippale (atteinte parenchymateuse pulmonaire confirmée), J10.1 couvre toutes les autres manifestations respiratoires de la grippe (dont l'épanchement pleural grippal, explicitement listé dans ses inclusions, ainsi que les infections des voies respiratoires supérieures), et J10.8 est dédié aux manifestations extra-respiratoires (neurologiques, digestives, cardiaques). Un épanchement pleural grippal sans condensation parenchymateuse ne constitue pas une pneumopathie et relève donc de J10.1, et non de J10.0. Il ne s'agit pas non plus d'une manifestation extra-respiratoire, ce qui exclut J10.8.", "code": "J10.1", "confidence": "high", "justification": "Le code J10.1 est le seul approprié car l'épanchement pleural grippal est explicitement inclus dans ce code. J10.0 est exclu car il n'y a pas de pneumopathie (pas de condensation parenchymateuse ni d'infiltrat au scanner) : ce code requiert une atteinte parenchymateuse pulmonaire de type (broncho)pneumopathie. J10.8 est exclu car les manifestations du patient sont strictement respiratoires (toux, dyspnée, épanchement pleural) et non extra-respiratoires (pas d'encéphalopathie, pas de gastro-entérite, pas de myocardite). Le piège diagnostique réside dans la confusion entre épanchement pleural et pneumopathie : bien que les deux soient des atteintes thoraciques, seule la pneumopathie relève de J10.0, tandis que l'épanchement pleural isolé est classé en J10.1."}


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Cas clinique :
Une patiente de 58 ans, consommatrice chronique de benzodiazépines à fortes doses depuis 15 ans (bromazépam et zolpidem), est hospitalisée en psychiatrie. Depuis une semaine, elle présente un tableau dominé par des hallucinations auditives quasi permanentes (voix commentant ses actes, voix dialoguant entre elles), des idées de persécution structurées autour de ses voisins qu'elle accuse de l'empoisonner, ainsi qu'un émoussement affectif marqué et un discours parfois désorganisé. On note également une tristesse modérée mais qui reste au second plan par rapport aux phénomènes hallucinatoires et délirants. L'ensemble du tableau est apparu progressivement dans un contexte d'augmentation récente de sa consommation de sédatifs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F13.5) :
- F13.52 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Trouble psychotique" - "avec hallucinations au premier plan"
- F13.54 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Trouble psychotique" - "avec symptômes dépressifs au premier plan"
- F13.50 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Trouble psychotique" - "d’allure schizophrénique"
- F13.56 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - "Trouble psychotique" - "mixte"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un trouble psychotique induit par l'utilisation chronique de sédatifs/hypnotiques (benzodiazépines). Le tableau clinique associe des hallucinations auditives riches (voix commentatrices, voix dialoguant), des idées délirantes de persécution structurées, un émoussement affectif et une désorganisation du discours. Une composante dépressive modérée est présente mais secondaire. La question centrale est de déterminer quel symptôme est « au premier plan » pour choisir le 5e caractère approprié.", "codes_candidats": {"F13.50": {"libelle": "Trouble psychotique d'allure schizophrénique", "raison_envisagee": "Le tableau évoque fortement une schizophrénie : hallucinations auditives de type schneidérien (voix commentatrices, voix dialoguant), idées de persécution structurées, émoussement affectif et désorganisation du discours. L'ensemble de ces symptômes positifs et négatifs confère au tableau une allure schizophréniforme globale, au-delà de la simple présence d'hallucinations isolées."}, "F13.52": {"libelle": "Trouble psychotique avec hallucinations au premier plan", "raison_envisagee": "Les hallucinations auditives sont très présentes et quasi permanentes, ce qui pourrait faire pencher vers ce code. Ce code est pertinent lorsque les hallucinations dominent le tableau de façon isolée, sans que l'ensemble du tableau ne mime une schizophrénie."}, "F13.56": {"libelle": "Trouble psychotique mixte", "raison_envisagee": "On pourrait évoquer ce code devant la coexistence d'hallucinations, de délire de persécution, de symptômes négatifs et d'une composante dépressive modérée, suggérant un tableau « mixte » ne correspondant clairement à aucune catégorie unique."}}, "discrimination": "La différence clé repose sur la configuration globale du tableau clinique. F13.52 s'applique quand les hallucinations dominent de façon relativement isolée (hallucinose). F13.54 s'applique quand la symptomatologie dépressive est au premier plan. F13.56 (mixte) est réservé aux tableaux où aucune dimension ne prédomine clairement. En revanche, F13.50 (d'allure schizophrénique) est le code approprié lorsque le tableau mime globalement une schizophrénie, c'est-à-dire lorsqu'on retrouve une combinaison caractéristique de symptômes positifs (hallucinations schneidériennes, délire structuré) ET de symptômes négatifs (émoussement affectif) ET de désorganisation, formant un syndrome cohérent d'allure schizophréniforme. Ici, ce n'est pas simplement la présence d'hallucinations qui domine, mais bien l'ensemble du tableau qui prend une allure schizophrénique.", "code": "F13.50", "confidence": "high", "justification": "Le tableau associe des hallucinations auditives de premier rang (voix commentatrices et dialoguant entre elles, typiquement schneidériennes), un délire de persécution structuré, un émoussement affectif et une désorganisation du discours. Cette combinaison spécifique confère au tableau une allure schizophréniforme globale, ce qui correspond précisément à F13.50. F13.52 est écarté car les hallucinations ne sont pas isolées mais s'inscrivent dans un syndrome plus large mimant la schizophrénie. F13.54 est écarté car la tristesse reste au second plan et ne domine pas le tableau. F13.56 (mixte) est écarté car le tableau n'est pas indifférencié : il a une cohérence clinique claire orientant vers une allure schizophrénique identifiable."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans est admis aux urgences pour une douleur thoracique constrictive irradiant dans le bras gauche, évoluant depuis 3 heures. L'ECG montre un sus-décalage du segment ST en dérivations II, III et aVF avec un miroir en aVL. La troponine est significativement élevée. Le cardiologue conclut à un infarctus aigu du myocarde transmural de la paroi diaphragmatique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie I21) :
- I21.0 : Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi antérieure
- I21.9 : Infarctus aigu du myocarde, sans précision
- I21.2 : Infarctus transmural aigu du myocarde d'autres localisations
- I21.1 : Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi inférieure

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST (STEMI). Les modifications ECG en dérivations II, III et aVF sont caractéristiques d'une atteinte de la paroi inférieure du ventricule gauche. Le cardiologue précise explicitement une atteinte transmurale de la paroi diaphragmatique, ce qui oriente vers une localisation inférieure. La paroi diaphragmatique correspond anatomiquement à la face inférieure du cœur, qui repose sur le diaphragme.", "codes_candidats": [{"code": "I21.1", "libelle": "Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi inférieure", "raison": "Ce code inclut explicitement l'infarctus transmural aigu de la paroi diaphragmatique, ainsi que l'infarctus inférieur SAI, inférolatéral et postéro-inférieur. La localisation diaphragmatique est synonyme de paroi inférieure en cardiologie."}, {"code": "I21.2", "libelle": "Infarctus transmural aigu du myocarde d'autres localisations", "raison": "Ce code pourrait être envisagé si l'on hésite sur la localisation exacte, car il couvre des localisations variées (latéral, postérieur vrai, postérobasal, septal, etc.). Cependant, la paroi diaphragmatique n'y figure pas et relève spécifiquement de I21.1."}, {"code": "I21.9", "libelle": "Infarctus aigu du myocarde, sans précision", "raison": "Ce code serait utilisé uniquement si aucune localisation n'était précisée. Ici, le diagnostic mentionne clairement la paroi diaphragmatique, donc ce code par défaut ne convient pas."}], "discrimination": "La difficulté principale réside dans la distinction entre I21.1 et I21.2, qui couvrent tous deux des infarctus transmuraux de localisations spécifiques. La clé est de savoir que la paroi diaphragmatique est un synonyme anatomique de la paroi inférieure du cœur (le ventricule gauche repose sur le diaphragme par sa face inférieure). Le terme « paroi diaphragmatique » est explicitement listé dans les inclusions de I21.1. En revanche, I21.2 regroupe les localisations latérales hautes, latérobasales, postérieures vraies, postérobasales, postérolatérales, postéroseptales et septales — mais PAS la paroi diaphragmatique ni la paroi inférieure. L'erreur fréquente consiste à confondre « postéro-inférieur » (inclus dans I21.1) avec « postérieur vrai » ou « postérobasal » (inclus dans I21.2). De même, I21.9 ne doit être utilisé qu'en l'absence totale de précision topographique, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "I21.1", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic mentionne un infarctus transmural aigu de la paroi diaphragmatique. Or, la note d'inclusion du code I21.1 liste explicitement « paroi diaphragmatique » parmi les localisations couvertes. L'ECG avec sus-décalage en II, III, aVF confirme l'atteinte inférieure. I21.2 est écarté car il couvre d'autres localisations (latérale, postérieure vraie, septale) mais pas la paroi diaphragmatique. I21.0 est écarté car il concerne la paroi antérieure. I21.9 est écarté car la localisation est clairement précisée dans le dossier."}


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Cas clinique :
Une patiente de 38 ans consulte pour des douleurs lombaires chroniques évoluant depuis 18 mois, sans aucune lésion organique retrouvée malgré un bilan exhaustif (IRM rachidienne normale, bilan biologique normal, EMG normal). Elle décrit une douleur permanente, intense, invalidante, qui domine entièrement son tableau clinique. L'examen psychiatrique ne retrouve pas de préoccupation anxieuse centrée sur la peur d'avoir une maladie grave, ni de plaintes neurovégétatives associées ; la patiente ne craint pas d'être malade mais souffre réellement et intensément de cette douleur qu'elle ne peut expliquer.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F45) :
- F45.4 : Syndrome douloureux somatoforme persistant
- F45.2 : Trouble hypocondriaque
- F45.9 : Trouble somatoforme, sans précision
- F45.3 : Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une douleur chronique persistante, sévère et invalidante, sans substrat organique identifiable après bilan complet. La douleur constitue la plainte principale et quasi exclusive. Il n'y a pas de conviction d'être atteint d'une maladie grave (ce qui écarterait l'hypocondrie), pas de symptômes neurovégétatifs prédominants (ce qui écarterait le dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme), et le tableau est suffisamment caractérisé pour ne pas recourir au code résiduel « sans précision ».", "codes_candidats": {"F45.4 - Syndrome douloureux somatoforme persistant": "La douleur chronique sans cause organique est le symptôme central et unique. La dorsalgie psychogène est explicitement mentionnée dans les inclusions de ce code. Le tableau correspond parfaitement à la définition : douleur persistante, sévère, inexpliquée somatiquement.", "F45.2 - Trouble hypocondriaque": "Ce code pourrait être évoqué car la patiente consulte de façon répétée pour un symptôme physique. Cependant, l'hypocondrie se caractérise par la préoccupation anxieuse d'être atteint d'une maladie grave et la conviction persistante d'un dysfonctionnement corporel. Ici, la patiente ne craint pas d'avoir une maladie : elle souffre d'une douleur. Ce code est donc écarté.", "F45.9 - Trouble somatoforme, sans précision": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau clinique ne permettait pas de préciser le type de trouble somatoforme. Or, ici le tableau est clairement dominé par une douleur chronique isolée sans cause organique, ce qui permet un codage plus spécifique. Le recours au code SAI n'est donc pas justifié."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur la nature de la plainte principale : (1) F45.4 s'applique quand la douleur persistante inexpliquée EST le symptôme central — la dorsalgie psychogène y figure en inclusion explicite ; (2) F45.2 s'applique quand la préoccupation anxieuse d'être malade domine, avec une conviction de maladie grave, et non la douleur elle-même ; (3) F45.3 concerne des symptômes neurovégétatifs (palpitations, sudation, tremblements, rougeur) attribués à un organe sous contrôle du système nerveux autonome ; (4) F45.9 n'est utilisé qu'en l'absence d'éléments suffisants pour caractériser un trouble somatoforme spécifique. De plus, l'exclusion de F45.4 mentionne « mal de dos SAI [M54.9] » et « douleur chronique [R52.2] », ce qui signifie que ces codes somatiques ne doivent pas être utilisés quand l'origine psychogène est établie — c'est précisément F45.4 qui s'applique dans ce cas.", "code": "F45.4", "confidence": "high", "justification": "Le code F45.4 (Syndrome douloureux somatoforme persistant) est le seul approprié car : (1) la douleur chronique sans substrat organique constitue le symptôme principal et quasi exclusif, ce qui est la définition même de ce syndrome ; (2) la dorsalgie psychogène est explicitement listée en inclusion de F45.4 ; (3) l'absence de préoccupation hypocondriaque (peur d'une maladie grave) exclut F45.2 ; (4) l'absence de symptômes neurovégétatifs prédominants exclut F45.3 ; (5) la spécificité du tableau clinique rend inapproprié le recours au code résiduel F45.9. Enfin, les codes somatiques M54.9 (mal de dos SAI) et R52.2 (douleur chronique) sont explicitement exclus de F45.4, confirmant que ce code est bien celui à utiliser lorsque l'étiologie psychogène de la douleur est retenue."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est adressé en néphrologie pédiatrique pour une hypertension artérielle sévère découverte lors d'un bilan systématique. L'écho-doppler rénal met en évidence une artère rénale droite de calibre significativement réduit sur toute sa longueur avec un flux turbulent en aval, sans autre anomalie vasculaire rénale associée. L'angio-IRM confirme un rétrécissement congénital isolé de l'artère rénale droite avec un rein droit de taille diminuée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q27) :
- Q27.1 : Sténose congénitale de l'artère rénale
- Q27.3 : Malformation artérioveineuse périphérique
- Q27.2 : Autres malformations congénitales de l'artère rénale
- Q27.4 : Phlébectasie congénitale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant une hypertension artérielle rénovasculaire secondaire à un rétrécissement congénital isolé de l'artère rénale droite. L'imagerie confirme une sténose unique de l'artère rénale sans malformation vasculaire additionnelle (pas d'artères rénales multiples, pas de fistule artérioveineuse, pas de dilatation veineuse). Le caractère congénital est attesté par la découverte néonatale et l'absence de cause acquise.", "codes_candidats": [{"code": "Q27.1", "libelle": "Sténose congénitale de l'artère rénale", "raison_envisagee": "Le diagnostic principal est un rétrécissement (sténose) congénital de l'artère rénale, ce qui correspond exactement à ce libellé spécifique."}, {"code": "Q27.2", "libelle": "Autres malformations congénitales de l'artère rénale", "raison_envisagee": "Ce code couvre les malformations congénitales de l'artère rénale autres que la sténose, incluant notamment les artères rénales multiples et les malformations SAI. On pourrait être tenté de l'utiliser si l'on considère la pathologie comme une 'malformation de l'artère rénale' au sens large."}, {"code": "Q27.3", "libelle": "Malformation artérioveineuse périphérique", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué à tort si l'on interprétait le flux turbulent comme une communication artérioveineuse, mais l'imagerie ne montre aucune fistule ni shunt AV."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité du code : Q27.1 est le code spécifique pour la sténose congénitale de l'artère rénale, tandis que Q27.2 regroupe les AUTRES malformations congénitales de l'artère rénale (artères rénales multiples, malformations SAI), c'est-à-dire celles qui ne sont PAS une sténose. Le Q27.2 est un code résiduel ('autres') qui exclut implicitement la sténose déjà individualisée en Q27.1. Le Q27.3 concerne les malformations artérioveineuses (communication anormale entre artère et veine), ce qui n'est pas le cas ici. Le Q27.4 (phlébectasie congénitale) concerne une dilatation veineuse congénitale, totalement différente. La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible.", "code": "Q27.1", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une sténose congénitale isolée de l'artère rénale, ce qui correspond exactement au libellé de Q27.1. Le code Q27.2 est exclu car il concerne les 'autres' malformations de l'artère rénale (artères multiples, malformations non précisées) et non la sténose, qui dispose de son propre code dédié. Le Q27.3 est exclu car il n'y a pas de communication artérioveineuse ni d'anévrisme AV. Le Q27.4 est exclu car il n'y a pas de dilatation veineuse congénitale. Le principe de spécificité maximale en codage CIM-10 impose l'utilisation de Q27.1."}


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[User]
Cas clinique :
Une femme de 52 ans consulte pour palpitations, amaigrissement de 6 kg en 2 mois et tremblements des extrémités. L'examen clinique retrouve une tachycardie à 110 bpm et un nodule thyroïdien palpable unique au lobe droit. L'échographie confirme un nodule solitaire de 3,2 cm hypervasculaire au lobe droit, sans autre nodule. La scintigraphie thyroïdienne montre un nodule chaud extinctif (captant intensément avec extinction du reste du parenchyme). Le bilan biologique révèle une TSH effondrée à 0,01 mUI/L avec T4 libre élevée à 38 pmol/L. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK) sont négatifs.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E05) :
- E05.1 : Thyréotoxicose avec nodule thyroïdien simple
- E05.3 : Thyréotoxicose due à des nodules thyroïdiens ectopiques
- E05.4 : Thyréotoxicose factice
- E05.0 : Thyréotoxicose avec goitre diffus

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Patiente présentant un syndrome de thyréotoxicose clinique et biologique franc (TSH effondrée, T4L élevée, signes adrénergiques). L'imagerie identifie un nodule thyroïdien unique autonome (nodule chaud extinctif à la scintigraphie), sans goitre diffus, sans exophtalmie et sans anticorps anti-récepteurs de la TSH. Il s'agit d'un adénome toxique (nodule autonome solitaire).", "codes_candidats": {"E05.0": "Thyréotoxicose avec goitre diffus (maladie de Basedow) — envisagé car c'est la cause la plus fréquente de thyréotoxicose. Cependant, ici il n'y a pas de goitre diffus, pas d'exophtalmie et les TRAK sont négatifs, ce qui exclut cette étiologie.", "E05.1": "Thyréotoxicose avec nodule thyroïdien simple — envisagé car la patiente présente un nodule unique autonome (adénome toxique) responsable de la thyréotoxicose. L'échographie et la scintigraphie confirment un goitre uninodulaire toxique.", "E05.3": "Thyréotoxicose due à des nodules thyroïdiens ectopiques — envisagé car il s'agit aussi d'une thyréotoxicose nodulaire. Cependant, le nodule est ici situé dans le lobe droit de la thyroïde en position normale (orthotopique), et non en tissu ectopique (struma ovarii, goitre lingual, tissu thyroïdien médiastinal, etc.)."}, "discrimination": "La distinction repose sur trois éléments clés : (1) E05.0 correspond à un goitre diffus toxique (maladie de Basedow), caractérisé par un goitre homogène diffus, souvent des TRAK positifs et parfois une orbitopathie — ici tout cela est absent ; (2) E05.1 correspond à un nodule thyroïdien unique autonome en position normale dans la glande thyroïde (adénome toxique / goitre uninodulaire toxique) — c'est exactement le tableau décrit ; (3) E05.3 concerne des nodules thyroïdiens ectopiques, c'est-à-dire du tissu thyroïdien fonctionnel situé en dehors de la loge thyroïdienne normale (par exemple struma ovarii, tissu thyroïdien sublingual ou médiastinal) — or le nodule est ici dans le lobe droit en position orthotopique. E05.4 (thyréotoxicose factice) est exclu car il n'y a aucun argument pour une prise exogène d'hormones thyroïdiennes (la scintigraphie montre une captation intense du nodule, alors qu'en cas de thyréotoxicose factice la captation serait globalement effondrée).", "code": "E05.1", "confidence": "high", "justification": "Le tableau associe une thyréotoxicose biologique franche à un nodule thyroïdien unique en position orthotopique, autonome et extinctif à la scintigraphie, sans goitre diffus, sans exophtalmie et avec des TRAK négatifs. Cela correspond exactement à la définition de E05.1 (thyréotoxicose avec nodule thyroïdien simple / goitre uninodulaire toxique). E05.0 est écarté car il n'y a pas de goitre diffus ni de maladie de Basedow. E05.3 est écarté car le nodule est situé dans la thyroïde en position normale et non en tissu ectopique. E05.4 est écarté car la scintigraphie montre une hyperfixation nodulaire incompatible avec une prise exogène d'hormones thyroïdiennes."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, consommateur régulier d'héroïne, est amené aux urgences par les pompiers après avoir été retrouvé inconscient dans la rue. À l'arrivée, il présente un score de Glasgow à 4, un myosis bilatéral serré en tête d'épingle, une fréquence respiratoire à 6/min et une cyanose des extrémités. Il ne réagit ni aux stimulations verbales ni aux stimulations douloureuses. L'administration de naloxone en IV permet une amélioration progressive de l'état de conscience en quelques minutes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F11.0) :
- F11.06 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Intoxication aigüe" - "avec convulsions"
- F11.02 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Intoxication aigüe" - "avec d’autres complications médicales"
- F11.07 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Intoxication aigüe" - "intoxication pathologique "
- F11.05 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacés - "Intoxication aigüe" - "avec coma"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique est celui d'une intoxication aiguë aux opiacés avec un coma avéré : Glasgow à 4, absence totale de réponse aux stimulations verbales et douloureuses, dépression respiratoire sévère et myosis serré bilatéral. La réversibilité par naloxone confirme l'origine opiacée. Il n'y a pas de mention de convulsions, ni de complications médicales surajoutées (pneumopathie d'inhalation, rhabdomyolyse, etc.), ni de réaction paradoxale ou disproportionnée par rapport à la dose (intoxication pathologique). Le symptôme dominant et caractéristique est le coma.", "codes_candidats": {"F11.05": "Intoxication aiguë aux opiacés avec coma — correspond directement au tableau de Glasgow à 4 avec absence de réponse aux stimulations, dépression respiratoire majeure et perte de conscience complète.", "F11.02": "Intoxication aiguë aux opiacés avec d'autres complications médicales — pourrait être envisagé si la cyanose et la dépression respiratoire étaient considérées comme des complications médicales surajoutées (par exemple pneumopathie d'inhalation, arrêt respiratoire avec séquelles). Cependant, la dépression respiratoire est ici un symptôme direct du coma opiacé et non une complication additionnelle distincte.", "F11.06": "Intoxication aiguë aux opiacés avec convulsions — pourrait être évoqué par réflexe devant un patient inconscient, mais aucun épisode convulsif n'est décrit dans le cas clinique, ce qui élimine ce code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la caractérisation précise du tableau clinique prédominant. Le code F11.05 est spécifique au coma (perte de conscience profonde avec Glasgow effondré), tandis que F11.02 est réservé aux situations où des complications médicales autres que le coma s'ajoutent au tableau (par exemple : pneumopathie d'inhalation, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë, œdème pulmonaire lésionnel). F11.06 nécessite la présence documentée de convulsions. F11.07 (intoxication pathologique) désigne une réaction disproportionnée survenant après une dose habituellement insuffisante pour provoquer une intoxication chez la plupart des sujets, avec un comportement anormal — ce qui ne correspond pas ici à un consommateur régulier d'héroïne retrouvé en surdosage classique. Dans ce cas, la dépression respiratoire et la cyanose sont des conséquences directes et attendues du coma opiacé, et non des complications médicales indépendantes.", "code": "F11.05", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un coma franc (Glasgow à 4, absence de réponse aux stimulations) directement lié à une intoxication aiguë aux opiacés, confirmée par la réversibilité sous naloxone. Le code F11.05 (avec coma) est le plus spécifique et le plus approprié. F11.02 est écarté car la dépression respiratoire et la cyanose sont des manifestations intrinsèques du coma opiacé et non des complications médicales additionnelles distinctes. F11.06 est écarté en l'absence de toute convulsion documentée. F11.07 est écarté car il s'agit d'un surdosage classique chez un consommateur régulier et non d'une réaction pathologique à une dose minime."}


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[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 4 mois est adressé en neuropédiatrie pour une hypotonie sévère depuis la naissance avec des difficultés alimentaires. La biopsie musculaire révèle une prédominance anormale de fibres de type 1 avec une disproportion significative de la taille des fibres musculaires (les fibres de type 1 sont au moins 25% plus petites que les fibres de type 2). L'analyse génétique mitochondriale (ADN mitochondrial et gènes nucléaires codant pour les complexes de la chaîne respiratoire) est revenue strictement normale, et il n'existe aucun phénomène myotonique clinique ni électromyographique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G71) :
- G71.1 : Affections myotoniques
- G71.3 : Myopathie mitochondriale, non classée ailleurs
- G71.2 : Myopathies congénitales
- G71.9 : Affection musculaire primitive, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson présentant une myopathie congénitale révélée par une hypotonie néonatale. La biopsie musculaire met en évidence une disproportion congénitale des types de fibres (Congenital Fiber Type Disproportion - CFTD), qui est une anomalie morphologique spécifique des fibres musculaires. Il n'y a pas de signe de myotonie, pas d'atteinte mitochondriale documentée, et le tableau est présent depuis la naissance.", "codes_candidats": {"G71.2": "Myopathies congénitales — Ce code inclut explicitement la « disproportion des types de fibres » ainsi que la « dystrophie musculaire congénitale avec anomalies morphologiques spécifiques des fibres musculaires ». Le tableau clinique (hypotonie congénitale) et histologique (disproportion des fibres) correspond directement aux termes d'inclusion de ce code.", "G71.3": "Myopathie mitochondriale, non classée ailleurs — Ce code pourrait être évoqué car certaines myopathies mitochondriales peuvent se présenter par une hypotonie néonatale et des anomalies à la biopsie musculaire. Cependant, l'analyse génétique mitochondriale est normale et il n'y a pas de signe biochimique ou histologique orientant vers une cytopathie mitochondriale (pas de fibres rouges déchiquetées, pas de déficit de la chaîne respiratoire).", "G71.9": "Affection musculaire primitive, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait indéterminé. Il inclut « myopathie héréditaire SAI ». Toutefois, la biopsie musculaire a permis d'identifier une entité spécifique (disproportion des types de fibres), ce qui permet un codage plus précis."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du diagnostic histologique. G71.2 inclut nommément la « disproportion des types de fibres » et les myopathies congénitales « avec anomalies morphologiques spécifiques des fibres musculaires », ce qui correspond exactement au tableau. G71.3 est réservé aux myopathies d'origine mitochondriale prouvée, ce qui est ici exclu par les explorations génétiques normales. G71.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune entité spécifique n'a pu être identifiée — or ici, la biopsie a fourni un diagnostic précis. G71.1 est écarté d'emblée car il n'existe aucun phénomène myotonique clinique ou électrique. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible impose donc G71.2.", "code": "G71.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de disproportion congénitale des types de fibres est une entité explicitement listée dans les termes d'inclusion de G71.2 (« Disproportion des types de fibres »). La présentation congénitale (hypotonie néonatale) et l'anomalie morphologique spécifique des fibres musculaires à la biopsie confirment ce classement. G71.3 est exclu car aucune atteinte mitochondriale n'a été mise en évidence. G71.9 est écarté car le diagnostic est suffisamment précis pour ne pas recourir à un code résiduel. G71.1 est exclu en l'absence de tout phénomène myotonique."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans consulte pour des douleurs chroniques au niveau du gros orteil droit, aggravées à la marche. L'examen clinique révèle une raideur importante de l'articulation métatarso-phalangienne du premier rayon avec une limitation quasi complète de la dorsiflexion. Les radiographies montrent un pincement articulaire sévère avec ostéophytes dorsaux, sans déviation latérale de l'axe du gros orteil. Le chirurgien orthopédique note dans son compte-rendu : « arthrose métatarso-phalangienne du hallux avec enraidissement majeur ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie M20) :
- M20.2 : Hallux rigidus
- M20.1 : Hallux valgus (acquis)
- M20.5 : Autres déformations d'(es) orteil(s)
- M20.6 : Déformation d'(es) orteil(s), sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une raideur articulaire majeure de la première articulation métatarso-phalangienne avec des signes radiologiques d'arthrose (pincement, ostéophytes). L'élément discriminant essentiel est l'absence de déviation latérale (valgus) du gros orteil : il s'agit d'un enraidissement articulaire isolé. Le terme « hallux » avec « enraidissement/rigidité » oriente vers un diagnostic spécifique.", "codes_candidats": {"M20.2 - Hallux rigidus": "Ce code correspond à une raideur (rigidité) de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, typiquement d'origine arthrosique, avec limitation de la mobilité articulaire sans déviation de l'axe. Le cas décrit exactement cette situation : limitation de dorsiflexion, arthrose radiologique, pas de déviation en valgus.", "M20.1 - Hallux valgus (acquis)": "Ce code est envisagé car il concerne également une pathologie du gros orteil. Cependant, l'hallux valgus se définit par une déviation latérale du gros orteil vers les autres orteils, souvent associée à un « oignon » (bursite sur la saillie médiale de la tête métatarsienne). Ici, le compte-rendu précise explicitement l'absence de déviation latérale.", "M20.5 - Autres déformations d'(es) orteil(s)": "Ce code pourrait être envisagé en cas de doute, comme code « fourre-tout » pour une déformation du pied ne correspondant pas aux catégories spécifiques. Cependant, il existe un code plus précis pour cette situation clinique, et les règles de codage imposent de privilégier le code le plus spécifique disponible."}, "discrimination": "La distinction fondamentale entre M20.1 et M20.2 repose sur la nature de l'atteinte du gros orteil : M20.1 (hallux valgus) désigne une déviation angulaire latérale de l'axe du gros orteil (déformation positionnelle), tandis que M20.2 (hallux rigidus) désigne une perte de mobilité articulaire (raideur) de la première métatarso-phalangienne, généralement d'origine dégénérative/arthrosique, sans déviation de l'axe. Les deux pathologies peuvent coexister, mais dans ce cas seule la rigidité est présente. M20.5 est un code résiduel « autres déformations » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique ne correspond. M20.6 est le code « sans précision » réservé aux cas où l'information clinique est insuffisante pour préciser la déformation.", "code": "M20.2", "confidence": "high", "justification": "Le code M20.2 (Hallux rigidus) est le seul code correct car le tableau clinique associe spécifiquement : (1) une atteinte isolée de la première articulation métatarso-phalangienne, (2) une raideur/rigidité articulaire majeure avec limitation de la dorsiflexion, (3) des signes arthrosiques radiologiques, et (4) l'absence de déviation latérale de l'axe du gros orteil. M20.1 est écarté car il n'y a pas de déviation en valgus ni d'oignon — le compte-rendu le précise explicitement. M20.5 est écarté car un code spécifique existe (M20.2). M20.6 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé par le clinicien et les éléments cliniques/radiologiques sont suffisants pour coder avec spécificité."}


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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, tabagique chronique, est admis aux urgences pour une dyspnée d'apparition brutale depuis 6 heures. La gazométrie artérielle réalisée en air ambiant montre une PaO2 à 52 mmHg et une PaCO2 à 62 mmHg avec un pH à 7,28. Le diagnostic d'insuffisance respiratoire aigüe est posé. Le médecin note dans son compte-rendu : « Insuffisance respiratoire aigüe sur décompensation de BPCO ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie J96.0) :
- J96.09 : Insuffisance respiratoire aigüe - " Type non précisé "
- J96.00 : Insuffisance respiratoire aigüe - " Type I [hypoxique] "
- J96.01 : Insuffisance respiratoire aigüe - " Type II [hypercapnique] "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une insuffisance respiratoire aigüe documentée par gazométrie. On retrouve à la fois une hypoxémie franche (PaO2 à 52 mmHg, bien en dessous du seuil de 60 mmHg) ET une hypercapnie significative (PaCO2 à 62 mmHg, bien au-dessus du seuil de 45 mmHg) avec acidose respiratoire (pH 7,28). Le contexte de BPCO décompensée est typiquement associé à une insuffisance respiratoire de type II. La question se pose : doit-on coder un type I (hypoxique), un type II (hypercapnique), ou un type non précisé puisque les deux anomalies coexistent ?", "codes_candidats": [{"code": "J96.00", "libelle": "Insuffisance respiratoire aigüe, Type I [hypoxique]", "raison_envisagee": "Le patient présente effectivement une hypoxémie sévère (PaO2 à 52 mmHg). Le type I se définit par une hypoxémie isolée sans hypercapnie (PaCO2 normale ou basse). Ici, la PaCO2 est élevée, ce qui exclut un type I pur."}, {"code": "J96.01", "libelle": "Insuffisance respiratoire aigüe, Type II [hypercapnique]", "raison_envisagee": "Le patient présente une hypercapnie franche (PaCO2 à 62 mmHg) avec acidose respiratoire, dans un contexte de BPCO décompensée. Le type II se caractérise par une hypoventilation alvéolaire entraînant une rétention de CO2, avec secondairement une hypoxémie. L'hypoxémie observée est une conséquence de l'hypoventilation alvéolaire et non un mécanisme indépendant."}, {"code": "J96.09", "libelle": "Insuffisance respiratoire aigüe, Type non précisé", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté de choisir ce code en présence des deux anomalies (hypoxémie + hypercapnie), en considérant qu'aucun des deux types ne s'applique parfaitement. Cependant, ce code est réservé aux situations où la gazométrie n'est pas disponible ou non documentée, ou lorsque le clinicien ne précise pas le mécanisme."}], "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur le mécanisme physiopathologique dominant : le Type I (hypoxique) correspond à une atteinte de l'échangeur pulmonaire (shunt, trouble de diffusion, effet espace mort) avec hypoxémie SANS hypercapnie (la PaCO2 est normale ou basse car l'hyperventilation compensatrice élimine le CO2). Le Type II (hypercapnique) correspond à une défaillance de la pompe ventilatoire (hypoventilation alvéolaire) avec élévation de la PaCO2 ET hypoxémie secondaire — les deux anomalies coexistent car l'hypoventilation entraîne mécaniquement les deux. La présence simultanée d'hypoxémie et d'hypercapnie ne signifie pas « type mixte non précisé » : elle signe précisément un type II. Le code J96.09 ne doit être utilisé que lorsque l'information gazométrique est absente ou que le type n'est pas documenté dans le dossier.", "code": "J96.01", "confidence": "high", "justification": "Le code J96.01 (Type II, hypercapnique) est le seul correct ici. La gazométrie montre une PaCO2 à 62 mmHg avec acidose respiratoire (pH 7,28), ce qui définit formellement une insuffisance respiratoire de type II. L'hypoxémie concomitante (PaO2 à 52 mmHg) est une conséquence attendue de l'hypoventilation alvéolaire et ne reclasse pas le tableau en type I ni en type non précisé. Le contexte clinique (BPCO décompensée) confirme le mécanisme d'hypoventilation alvéolaire. Le code J96.00 est exclu car le type I exige une PaCO2 normale ou basse. Le code J96.09 est exclu car la gazométrie est disponible et permet de typer précisément l'insuffisance respiratoire — utiliser ce code constituerait une perte d'information et un codage sous-optimal."}


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Cas clinique :
Un homme de 35 ans chute lors d'un match de rugby, réceptionnant le choc directement sur le moignon de l'épaule droite. À l'examen clinique, on note une déformation en « touche de piano » au niveau de l'extrémité externe de la clavicule, avec une saillie de celle-ci par rapport à l'acromion. La radiographie confirme un déplacement supérieur de l'extrémité latérale de la clavicule avec perte complète du contact articulaire acromioclaviculaire, classé Rockwood type III.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S43) :
- S43.2 : Luxation de l'articulation sternoclaviculaire
- S43.5 : Entorse et foulure de l'articulation acromioclaviculaire
- S43.3 : Luxation de parties autres et non précisées de la ceinture scapulaire
- S43.1 : Luxation de l'articulation acromioclaviculaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un traumatisme direct du moignon de l'épaule avec une déformation en touche de piano, signe pathognomonique d'une atteinte de l'articulation acromioclaviculaire. La radiographie confirme une perte complète du contact articulaire entre la clavicule et l'acromion (Rockwood III), ce qui correspond à une luxation vraie (déplacement complet des surfaces articulaires) et non à une simple entorse (étirement ou rupture ligamentaire sans déplacement complet).", "codes_candidats": {"S43.1": "Luxation de l'articulation acromioclaviculaire — Ce code est envisagé car la radiographie montre une perte complète du contact articulaire acromioclaviculaire, ce qui définit une luxation. La touche de piano et le Rockwood III confirment un déplacement complet.", "S43.5": "Entorse et foulure de l'articulation acromioclaviculaire (ligament acromioclaviculaire) — Ce code est envisagé car l'articulation acromioclaviculaire est bien concernée. Les stades Rockwood I et II (subluxation, étirement ou rupture partielle ligamentaire sans déplacement complet) relèveraient de ce code. La frontière entre entorse grave et luxation peut sembler subtile.", "S43.2": "Luxation de l'articulation sternoclaviculaire — Ce code pourrait être évoqué par erreur car il s'agit aussi d'une luxation claviculaire, mais il concerne l'extrémité médiale (interne) de la clavicule au niveau du sternum, et non l'extrémité latérale."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur deux axes : (1) **Entorse vs Luxation de l'articulation acromioclaviculaire** : S43.5 code une entorse/foulure (atteinte ligamentaire sans perte complète du contact articulaire — Rockwood I-II), tandis que S43.1 code une luxation vraie (perte complète du contact articulaire — Rockwood III et au-delà). Ici, le Rockwood III avec déplacement complet signe la luxation. (2) **Acromioclaviculaire vs Sternoclaviculaire** : S43.1 concerne l'articulation entre l'acromion et l'extrémité latérale de la clavicule, alors que S43.2 concerne l'articulation entre le sternum et l'extrémité médiale de la clavicule. La localisation clinique (moignon de l'épaule, touche de piano latérale) et radiologique exclut S43.2. Quant à S43.3, il est réservé aux luxations de la ceinture scapulaire dont le siège n'est pas précisé ou qui concernent d'autres articulations non spécifiquement nommées — il ne doit pas être utilisé quand l'articulation est clairement identifiée.", "code": "S43.1", "confidence": "high", "justification": "Le code S43.1 (Luxation de l'articulation acromioclaviculaire) est le seul code correct car : (1) l'atteinte concerne spécifiquement l'articulation acromioclaviculaire (extrémité latérale de la clavicule), ce qui élimine S43.2 (sternoclaviculaire, extrémité médiale) ; (2) la radiographie confirme une perte complète du contact articulaire (Rockwood III = luxation vraie), ce qui élimine S43.5 qui ne code que les entorses/foulures sans déplacement complet ; (3) l'articulation étant clairement identifiée, S43.3 (parties non précisées) ne s'applique pas. La touche de piano, la saillie claviculaire latérale et le Rockwood III sont les éléments discriminants décisifs orientant vers une luxation acromioclaviculaire codée S43.1."}


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Cas clinique :
Un homme de 62 ans, ancien travailleur dans une usine d'amiante, consulte pour des douleurs abdominales chroniques et une ascite progressive. Le scanner abdominal révèle un épaississement diffus et nodulaire du péritoine. La biopsie péritonéale avec immunohistochimie montre une prolifération de cellules épithélioïdes exprimant la calrétinine, le WT1 et la cytokératine 5/6, avec un code morphologique M9053/3. Le diagnostic retenu est celui d'un mésothéliome épithélioïde du péritoine.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C45-C49) :
- C49 : Tumeur maligne du tissu conjonctif et des autres tissus mous
- C47 : Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome
- C45 : Mésothéliome
- C48 : Tumeur maligne du rétropéritoine et du péritoine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une tumeur maligne localisée au péritoine, survenant dans un contexte d'exposition à l'amiante. L'immunohistochimie et la morphologie (M905-/3) confirment un mésothéliome. Le péritoine est un site classique de mésothéliome après la plèvre. La difficulté réside dans le fait que la localisation péritonéale pourrait orienter vers C48 (tumeur maligne du péritoine) alors que la nature histologique mésothéliale oriente vers C45.", "codes_candidats": {"C45": {"libelle": "Mésothéliome", "raison_envisagee": "Le diagnostic histologique est un mésothéliome (morphologie M9053/3), ce qui correspond exactement à l'inclusion de C45 qui comprend les codes morphologiques M905– avec code de comportement /3. Le sous-code C45.1 correspondrait au mésothéliome du péritoine."}, "C48": {"libelle": "Tumeur maligne du rétropéritoine et du péritoine", "raison_envisagee": "La localisation anatomique de la tumeur est le péritoine, ce qui pourrait orienter vers C48. Ce code couvre les tumeurs malignes du péritoine de façon générale."}, "C49": {"libelle": "Tumeur maligne du tissu conjonctif et des autres tissus mous", "raison_envisagee": "Le mésothélium dérivant du mésoderme, on pourrait à tort considérer cette tumeur comme une tumeur des tissus mous. De plus, C49 inclut les vaisseaux lymphatiques et les bourses séreuses."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchie entre la nature histologique et la localisation anatomique. C45 (Mésothéliome) est défini par le type histologique (morphologie M905–/3) et prime sur la localisation. C48 (Tumeur maligne du péritoine) exclut explicitement les mésothéliomes avec la mention « Exclut : mésothéliome [C45.-] ». De même, C49 exclut explicitement le mésothéliome [C45.-] et le péritoine [C48.-]. Ainsi, dès que le diagnostic histologique de mésothéliome est confirmé (calrétinine+, WT1+, CK5/6+, morphologie M9053/3), le code C45 s'impose quelle que soit la localisation (plèvre, péritoine, péricarde, tunique vaginale). La localisation péritonéale est précisée par le quatrième caractère (C45.1).", "code": "C45", "confidence": "high", "justification": "Le code C45 est le seul correct car : (1) le diagnostic histologique confirmé est un mésothéliome avec morphologie M9053/3, ce qui correspond exactement à l'inclusion de C45 (« comprend le code morphologique M905– avec code de comportement /3 ») ; (2) le code C48 est formellement exclu puisqu'il mentionne « Exclut : mésothéliome [C45.-] », interdisant son utilisation même si la tumeur siège au péritoine ; (3) le code C49 est également exclu car il mentionne « Exclut : mésothéliome [C45.-] » et « péritoine [C48.-] ». En CIM-10, lorsqu'un type histologique dispose d'un code dédié (comme le mésothéliome en C45), celui-ci prévaut sur les codes de localisation anatomique. Le sous-code approprié serait C45.1 (Mésothéliome du péritoine)."}


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Cas clinique :
Un garçon de 17 ans consulte pour une masse médiastinale antérieure volumineuse avec épanchement pleural droit. La biopsie sous scanner révèle une prolifération de cellules de taille intermédiaire à chromatine fine dispersée, avec de nombreuses mitoses. L'immunohistochimie montre une positivité pour TdT, CD3 cytoplasmique, CD7 et CD1a, avec un index de prolifération Ki-67 à 95%. Le myélogramme retrouve 12% de blastes de phénotype T. Le diagnostic de lymphome/leucémie lymphoblastique T est retenu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C83) :
- C83.5 : Lymphome lymphoblastique
- C83.3 : Lymphome diffus à grandes cellules B
- C83.9 : Lymphome (diffus) non folliculaire, sans précision
- C83.0 : Lymphome à petites cellules B

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Adolescent présentant une masse médiastinale antérieure, localisation typique des proliférations lymphoblastiques T. La morphologie (cellules de taille intermédiaire, chromatine fine, nombreuses mitoses), l'expression de TdT (marqueur d'immaturité/cellules précurseurs), CD3 cytoplasmique, CD7, CD1a et l'index de prolifération très élevé orientent vers une néoplasie à précurseurs T. L'atteinte médullaire avec 12% de blastes (< 25%) classe la pathologie comme lymphome lymphoblastique plutôt que leucémie aiguë lymphoblastique selon la convention OMS.", "codes_candidats": [{"code": "C83.5", "libelle": "Lymphome lymphoblastique", "raison": "Ce code couvre spécifiquement les lymphomes à cellules précurseurs T et B, incluant le lymphome lymphoblastique à cellules T. La positivité de TdT, le phénotype T immature (CD3 cytoplasmique, CD1a, CD7) et la présentation sous forme de masse médiastinale correspondent parfaitement à cette entité."}, {"code": "C83.3", "libelle": "Lymphome diffus à grandes cellules B", "raison": "La masse médiastinale volumineuse pourrait initialement évoquer un lymphome médiastinal à grandes cellules B, fréquent chez les jeunes adultes. Cependant, le phénotype T, l'expression de TdT et la morphologie de cellules de taille intermédiaire (et non grandes) excluent ce diagnostic. De plus, le lymphome médiastinal (thymique) à grandes cellules B est explicitement exclu de C83.3 et relève de C85.2."}, {"code": "C83.9", "libelle": "Lymphome (diffus) non folliculaire, sans précision", "raison": "Ce code pourrait être envisagé en l'absence de caractérisation précise du lymphome. Cependant, ici le diagnostic est clairement établi par l'immunohistochimie et la morphologie, rendant ce code non pertinent car trop imprécis."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le caractère immature/précurseur des cellules tumorales. C83.5 est le seul code de la catégorie C83 qui couvre les néoplasies à cellules précurseurs (lymphoblastiques), identifiées par l'expression de TdT et un phénotype immature. C83.3 concerne des lymphomes à cellules B matures de grande taille (centroblastes, immunoblastes), avec des marqueurs de maturité B (CD20+, TdT négatif). C83.0 couvre d'autres lymphomes B matures à petites cellules. La positivité de TdT est le marqueur discriminant majeur : elle signe une prolifération de cellules précurseurs (lymphoblastiques) et oriente vers C83.5, excluant les lymphomes à cellules matures (C83.0, C83.3). La distinction entre lymphome lymphoblastique T (C83.5) et leucémie aiguë lymphoblastique T (C91.5) repose sur le seuil conventionnel de 25% de blastes médullaires.", "code": "C83.5", "confidence": "high", "justification": "Le code C83.5 est le seul approprié car : (1) la positivité de TdT confirme le caractère précurseur/lymphoblastique de la prolifération, ce qui est la caractéristique définissante de ce code ; (2) le phénotype T immature (CD3 cytoplasmique, CD1a, CD7) correspond à la mention explicite 'lymphome à cellules précurseurs T' et 'lymphome lymphoblastique à cellules T' dans les inclusions de C83.5 ; (3) C83.3 est exclu car il s'agit d'un lymphome à grandes cellules B matures (phénotype B, TdT négatif), ce qui ne correspond ni au phénotype T ni au caractère immature observé ici ; (4) C83.9 est inapproprié car le diagnostic est précisément caractérisé ; (5) le taux de blastes médullaires à 12% (< 25%) confirme le classement en lymphome lymphoblastique plutôt qu'en leucémie aiguë lymphoblastique T (C91.5)."}


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Cas clinique :
Un patient de 34 ans est hospitalisé pour céphalées intenses, raideur de nuque et fièvre modérée. La ponction lombaire révèle un liquide céphalorachidien clair avec pléiocytose lymphocytaire, protéinorachie modérément élevée et glycorachie normale. Les cultures bactériennes sont négatives, la PCR virale (HSV, entérovirus, VZV) est également négative, et aucun agent infectieux spécifique n'est identifié. Le patient n'a pas d'antécédent d'épisodes similaires. Le bilan étiologique complet (auto-immun, néoplasique, médicamenteux) reste négatif.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G03) :
- G03.0 : Méningite à liquide clair
- G03.9 : Méningite, sans précision
- G03.8 : Méningite due à d'autres causes précisées
- G03.2 : Méningite récurrente bénigne [Mollaret]

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau de méningite à liquide clair (LCR clair, prédominance lymphocytaire, cultures négatives). Aucun agent étiologique précis n'est retrouvé malgré un bilan exhaustif. Il n'y a pas de récurrence des épisodes, ce qui écarte un profil de méningite récurrente bénigne. Il n'y a pas d'atteinte encéphalitique ou médullaire associée.", "codes_candidats": {"G03.0": "Méningite à liquide clair — Le LCR est clair, non suppuré, avec pléiocytose lymphocytaire. Ce code décrit spécifiquement ce type de présentation (méningite non suppurée). Il est approprié lorsque le caractère 'liquide clair' est le principal élément descriptif retenu et qu'aucune étiologie précise n'est identifiée.", "G03.9": "Méningite, sans précision — Ce code est envisagé car aucune étiologie n'est identifiée. Cependant, il s'agit d'un code 'fourre-tout' utilisé quand on ne peut même pas caractériser le type de méningite. Ici, on dispose d'informations sur l'aspect du LCR, ce qui permet un codage plus précis.", "G03.2": "Méningite récurrente bénigne [Mollaret] — Ce code pourrait être évoqué devant une méningite à liquide clair sans agent retrouvé. Cependant, la méningite de Mollaret se définit par la récurrence d'épisodes (au moins 3 épisodes typiquement), ce qui n'est pas le cas ici puisqu'il s'agit d'un premier épisode isolé."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau de précision disponible et les critères cliniques spécifiques. G03.0 code une caractéristique sémiologique précise du LCR (liquide clair / non suppuré), indépendamment de l'étiologie. G03.9 est réservé aux cas où aucune information supplémentaire ne permet de qualifier la méningite — il s'agit d'un code par défaut ('SAI'). G03.2 exige un critère de récurrence (épisodes multiples) qui est un élément définitoire de la maladie de Mollaret. G03.8 nécessite une cause précisée identifiée (médicamenteuse, auto-immune, etc.), ce qui n'est pas le cas ici. Ainsi, dès lors que le clinicien dispose de l'analyse du LCR montrant un liquide clair, le code G03.0 prime sur G03.9 car il apporte une précision supplémentaire, conformément au principe de codage au niveau de spécificité maximal.", "code": "G03.0", "confidence": "high", "justification": "Le LCR est explicitement clair avec une cytologie lymphocytaire et des cultures négatives, ce qui correspond exactement à la définition de G03.0 (méningite à liquide clair / méningite non suppurée). G03.9 est écarté car on dispose d'une caractérisation du LCR permettant un codage plus spécifique — le code SAI ne se justifie pas quand une précision sémiologique est disponible. G03.2 est écarté car il n'y a pas de récurrence des épisodes, critère indispensable pour la méningite de Mollaret. G03.8 est écarté car aucune cause précise (médicamenteuse, auto-immune, chimique, etc.) n'a été identifiée. Le principe fondamental du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans est hospitalisée pour une paraparésie d'installation rapide sur 48 heures avec un niveau sensitif thoracique T6 et une rétention urinaire. L'IRM médullaire montre une lésion inflammatoire étendue sur plus de 3 segments médullaires. L'IRM cérébrale révèle plusieurs lésions de la substance blanche périventriculaires évocatrices de démyélinisation, mais ne remplissant pas les critères diagnostiques de sclérose en plaques selon les critères de McDonald révisés. La ponction lombaire montre des bandes oligoclonales et une pléiocytose modérée. Le bilan auto-immun et infectieux est négatif, et l'anticorps anti-aquaporine 4 est négatif, écartant une neuromyélite optique de Devic.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G37) :
- G37.3 : Myélite transverse aigüe au cours d'affections démyélinisantes du système nerveux central
- G37.9 : Affection démyélinisante du système nerveux central, sans précision
- G37.5 : Sclérose concentrique [Baló]
- G37.8 : Autres affections démyélinisantes précisées du système nerveux central

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau de myélite transverse aiguë (installation rapide, paraparésie, niveau sensitif, troubles sphinctériens, lésion médullaire inflammatoire étendue à l'IRM) survenant dans un contexte de maladie démyélinisante du système nerveux central (lésions cérébrales de démyélinisation associées). Cependant, les critères de sclérose en plaques ne sont pas remplis, et la neuromyélite optique de Devic est exclue par la négativité de l'anticorps anti-aquaporine 4. Le diagnostic retenu est donc celui d'une myélite transverse aiguë au cours d'une affection démyélinisante du SNC non encore classifiable comme SEP.", "codes_candidats": {"G37.3": "Myélite transverse aiguë au cours d'affections démyélinisantes du SNC — ce code correspond à une myélite transverse aiguë survenant dans un contexte démyélinisant identifié mais qui n'est ni une SEP ni une neuromyélite optique de Devic. Le tableau clinique associe précisément une myélite transverse aiguë à des signes de démyélinisation du SNC.", "G37.8": "Autres affections démyélinisantes précisées du SNC — ce code pourrait être envisagé si l'on considérait l'ensemble du tableau comme une affection démyélinisante atypique précisée mais sans composante de myélite transverse aiguë au premier plan, ou si une entité démyélinisante précise autre était identifiée.", "G37.9": "Affection démyélinisante du SNC sans précision — ce code pourrait être retenu si le tableau clinique restait totalement indéterminé, sans qu'aucune caractérisation clinique ne soit possible. Or ici, la myélite transverse aiguë est clairement documentée."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du tableau clinique et les exclusions explicites. G37.3 est spécifiquement dédié à la myélite transverse aiguë survenant dans un contexte de démyélinisation du SNC, incluant la myélite transverse aiguë SAI, mais excluant formellement la SEP (G35) et la neuromyélite optique de Devic (G36.0). G37.9 est un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune caractérisation plus précise n'est possible — ce qui n'est pas le cas ici puisque la myélite transverse aiguë est documentée. G37.8 concerne d'autres entités démyélinisantes précisées (comme certaines leucoencéphalopathies) mais pas la myélite transverse aiguë qui dispose de son propre code. G37.5 (sclérose concentrique de Baló) est une entité anatomopathologique très spécifique avec des lésions en « bulbe d'oignon » qui n'est pas évoquée ici.", "code": "G37.3", "confidence": "high", "justification": "Le code G37.3 est le seul code approprié car : (1) le tableau clinique est celui d'une myélite transverse aiguë clairement documentée (paraparésie rapide, niveau sensitif, troubles sphinctériens, lésion médullaire inflammatoire), (2) elle survient dans un contexte de démyélinisation du SNC (lésions cérébrales de démyélinisation), (3) la sclérose en plaques est explicitement exclue (critères de McDonald non remplis) — ce qui respecte l'exclusion de G35, (4) la neuromyélite optique de Devic est exclue par la négativité de l'anti-aquaporine 4 — ce qui respecte l'exclusion de G36.0. G37.9 ne convient pas car le diagnostic est précisé. G37.8 ne convient pas car la myélite transverse aiguë dans un contexte démyélinisant dispose de son propre code dédié (G37.3). G37.5 ne correspond pas au tableau clinique décrit."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 42 ans consulte aux urgences après un accident de voiture avec choc frontal. Il se plaint de douleurs cervicales intenses avec raideur. L'IRM cervicale met en évidence une protrusion discale aiguë C5-C6 avec rupture de l'anneau fibreux, sans luxation articulaire ni atteinte ligamentaire périphérique. Le patient présente une radiculopathie C6 droite avec paresthésies du pouce.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S13) :
- S13.2 : Luxations de parties autres et non précisées du cou
- S13.5 : Entorse et foulure de la région thyroïdienne
- S13.0 : Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical
- S13.6 : Entorse et foulure des articulations et des ligaments de parties autres et non précisées du cou

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un traumatisme cervical post-accidentel avec une lésion discale objectivée à l'imagerie. L'IRM confirme une rupture traumatique du disque intervertébral au niveau C5-C6 avec hernie discale aiguë comprimant la racine C6. Il n'y a pas de luxation vertébrale associée, pas d'atteinte des structures thyroïdiennes ou laryngées, et pas d'entorse ligamentaire cervicale isolée. La lésion est spécifiquement discale et d'origine traumatique.", "codes_candidats": {"S13.0": "Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical — Ce code est envisagé car l'IRM montre explicitement une rupture de l'anneau fibreux du disque C5-C6 dans un contexte traumatique clair (accident de voiture). La lésion est spécifiquement discale.", "S13.6": "Entorse et foulure des articulations et des ligaments de parties autres et non précisées du cou — Ce code pourrait être envisagé car un traumatisme cervical par choc frontal implique souvent des lésions ligamentaires associées (type « whiplash »). Cependant, ici aucune lésion ligamentaire n'est décrite à l'imagerie.", "S13.2": "Luxation de parties autres et non précisées du cou — Ce code pourrait être évoqué devant la sévérité du traumatisme cervical, mais l'imagerie exclut formellement toute luxation articulaire cervicale. Il n'y a pas de déplacement articulaire."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature anatomique précise de la lésion objectivée à l'imagerie. S13.0 est réservé spécifiquement à la rupture traumatique du disque intervertébral cervical (anneau fibreux, nucleus pulposus) — c'est une lésion discale pure. S13.6 couvre les entorses et foulures ligamentaires cervicales non spécifiées ailleurs (ligaments inter-épineux, capsules articulaires postérieures, etc.), mais PAS les lésions discales. S13.2 implique une luxation, c'est-à-dire un déplacement articulaire réel entre deux vertèbres, ce qui est absent ici. S13.5 est réservé aux structures thyroïdiennes et laryngées (articulations cricoaryténoïdienne, cricothyroïdienne, cartilage thyroïde), ce qui est totalement hors contexte. Le piège principal est de confondre une hernie discale traumatique (S13.0) avec une entorse cervicale (S13.6), car les deux surviennent dans des mécanismes similaires (whiplash, choc). La présence d'une rupture discale confirmée à l'IRM oriente spécifiquement vers S13.0.", "code": "S13.0", "confidence": "high", "justification": "Le code S13.0 est le seul code approprié car la lésion principale objectivée est une rupture traumatique du disque intervertébral cervical C5-C6, confirmée par IRM. S13.6 est écarté car aucune lésion ligamentaire cervicale n'est décrite — la lésion est purement discale. S13.2 est écarté car il n'existe aucune luxation articulaire à l'imagerie. S13.5 est écarté car il concerne exclusivement les structures de la région thyroïdienne/laryngée (articulations cricoaryténoïdienne et cricothyroïdienne), sans rapport avec ce tableau. Le code S13.0 est le code le plus spécifique et le plus précis pour cette situation clinique."}


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Cas clinique :
Un enfant de 4 ans est adressé en consultation de neuropédiatrie pour des troubles moteurs apparus dans la petite enfance. L'examen neurologique met en évidence une hypertonie spastique prédominant aux membres inférieurs de façon bilatérale et symétrique, avec des réflexes ostéotendineux vifs aux quatre membres mais sans mouvement involontaire ni dystonie. Le neuropédiatre note dans son courrier : « tableau de paralysie cérébrale spastique » sans autre précision topographique explicite, mais l'examen est clairement en faveur d'une atteinte diplégie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G80) :
- G80.9 : Paralysie cérébrale, sans précision
- G80.2 : Paralysie cérébrale spastique hémiplégique
- G80.3 : Paralysie cérébrale dyskinétique
- G80.1 : Paralysie cérébrale spastique diplégique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant présentant une paralysie cérébrale avec spasticité bilatérale prédominant aux membres inférieurs, compatible avec une diplégie spastique (anciennement maladie de Little). Le clinicien mentionne explicitement une « paralysie cérébrale spastique » sans qualifier précisément la topographie dans son diagnostic final, mais l'examen clinique décrit clairement une atteinte diplégique. L'absence de mouvements involontaires et de dystonie écarte une forme dyskinétique. L'atteinte bilatérale symétrique écarte une forme hémiplégique.", "codes_candidats": {"G80.1": "Paralysie cérébrale spastique diplégique — fortement envisagé car l'examen clinique décrit une hypertonie spastique bilatérale prédominant aux membres inférieurs, tableau classique de diplégie spastique. De plus, la note d'inclusion de G80.1 comprend « Paralysie cérébrale spastique SAI », ce qui signifie que même si le clinicien écrit simplement « paralysie cérébrale spastique » sans préciser la topographie, c'est ce code qui doit être retenu par défaut.", "G80.9": "Paralysie cérébrale, sans précision — envisagé car le diagnostic du clinicien pourrait sembler insuffisamment précis. Cependant, le clinicien qualifie la paralysie de « spastique », ce qui oriente déjà vers une sous-catégorie plus précise. G80.9 correspond à « Paralysie cérébrale SAI » (sans mention du type spastique, dyskinétique, etc.).", "G80.2": "Paralysie cérébrale spastique hémiplégique — brièvement envisagé mais écarté car l'atteinte est bilatérale et symétrique, et non unilatérale."}, "discrimination": "La clé de discrimination repose sur deux éléments essentiels. Premièrement, la note d'inclusion de G80.1 stipule que « Paralysie cérébrale spastique SAI » est classée en G80.1 et NON en G80.9. Ainsi, dès lors que le caractère spastique est mentionné, même sans précision topographique explicite, le code par défaut est G80.1 (et non G80.9). G80.9 ne s'applique que lorsque le type de paralysie cérébrale n'est absolument pas qualifié (ni spastique, ni dyskinétique, ni autre). Deuxièmement, l'examen clinique détaillé confirme ici une atteinte diplégique (bilatérale, prédominant aux membres inférieurs), renforçant encore le choix de G80.1. G80.2 est écarté car l'hémiplégie implique une atteinte unilatérale. G80.3 est écarté car il n'y a ni mouvement involontaire ni dystonie.", "code": "G80.1", "confidence": "high", "justification": "Le code G80.1 est retenu pour deux raisons convergentes : (1) l'examen clinique décrit une diplégie spastique classique (hypertonie spastique bilatérale prédominant aux membres inférieurs), et (2) même si le clinicien avait simplement écrit « paralysie cérébrale spastique » sans précision topographique, la note d'inclusion de G80.1 attribue explicitement « Paralysie cérébrale spastique SAI » à ce code. G80.9 est écarté car il est réservé aux cas où le type de paralysie cérébrale n'est pas du tout qualifié (« Paralysie cérébrale SAI »), ce qui n'est pas le cas ici puisque le caractère spastique est clairement identifié. G80.2 est écarté car l'atteinte est bilatérale et non hémiplégique. G80.3 est écarté en l'absence de tout signe dyskinétique ou dystonique."}


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Cas clinique :
Un patient immunodéprimé de 62 ans, sous chimiothérapie pour un lymphome, est hospitalisé pour une éruption vésiculaire zostérienne initialement apparue au niveau du dermatome thoracique T4 gauche. En 48 heures, de nouvelles lésions vésiculaires apparaissent sur plusieurs dermatomes non contigus (cervical, lombaire, membre supérieur droit) ainsi que sur le tronc controlatéral, avec plus de 20 vésicules disséminées en dehors du dermatome initial. L'examen ophtalmologique est normal, le patient ne présente pas de signes neurologiques centraux, mais on note une atteinte cutanée diffuse bilatérale avec virémie confirmée par PCR VZV sanguine positive.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B02) :
- B02.7 : Zona disséminé
- B02.0 : Encéphalite zostérienne
- B02.3 : Zona ophtalmique
- B02.8 : Zona avec autres complications

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un zona chez un patient immunodéprimé avec dissémination cutanée au-delà du dermatome initial. L'éruption touche plusieurs dermatomes non contigus et le côté controlatéral, avec une virémie documentée. Il n'y a pas d'atteinte ophtalmique, pas d'encéphalite ni de méningoencéphalite, et pas de complication viscérale spécifique identifiée autre que la dissémination elle-même.", "codes_candidats": {"B02.7 - Zona disséminé": "Candidat principal. Le tableau clinique montre une dissémination du zona au-delà du dermatome initial, avec des lésions multiples bilatérales et une virémie. Le zona disséminé se définit classiquement par l'apparition de plus de 20 vésicules en dehors du dermatome primaire, ce qui est exactement le cas ici.", "B02.8 - Zona avec autres complications": "Envisagé car le patient est immunodéprimé et présente une virémie, ce qui pourrait faire évoquer une complication systémique. Ce code est un code « fourre-tout » pour les complications du zona qui ne sont pas spécifiquement listées ailleurs (B02.0 à B02.7). Cependant, la dissémination cutanée elle-même dispose d'un code spécifique.", "B02.0 - Encéphalite zostérienne": "Écarté mais mentionné car chez un patient immunodéprimé avec zona disséminé, l'encéphalite zostérienne est une complication redoutée. Toutefois, le patient ne présente aucun signe neurologique central (pas de confusion, pas de convulsions, pas de signes méningés), ce qui exclut ce diagnostic."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité des codes au sein de la catégorie B02. Le code B02.7 (Zona disséminé) est le code spécifique dédié à la dissémination cutanée du zona au-delà du dermatome initial, situation typique de l'immunodéprimé. Le code B02.8 (Zona avec autres complications) est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie B02 ne couvre la complication observée. Ici, la dissémination étant spécifiquement codée en B02.7, le recours à B02.8 serait incorrect car il violerait le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé. Le code B02.0 (Encéphalite zostérienne) nécessite des signes neurologiques centraux documentés (encéphalite ou méningoencéphalite), absents dans ce cas. Le code B02.3 (Zona ophtalmique) est exclu par la normalité de l'examen ophtalmologique. La présence d'une virémie ne constitue pas en soi une « autre complication » justifiant B02.8 ; elle est le mécanisme physiopathologique de la dissémination codée B02.7.", "code": "B02.7", "confidence": "high", "justification": "Le code B02.7 (Zona disséminé) est le seul code approprié car le tableau clinique correspond exactement à sa définition : dissémination des lésions zostériennes au-delà du dermatome initial avec atteinte cutanée multimétamérique bilatérale. B02.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne s'applique que lorsqu'aucun code spécifique ne couvre la situation — or B02.7 couvre précisément la dissémination. B02.0 est écarté car il n'y a aucun signe d'encéphalite ou de méningoencéphalite. B02.3 est écarté car l'examen ophtalmologique est normal. Le principe fondamental du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus précis disponible, ce qui oriente sans ambiguïté vers B02.7."}


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Cas clinique :
Une patiente de 45 ans consulte en gynécologie pour un dépistage. Elle signale que sa mère a été suivie pendant plusieurs années pour une mastopathie fibrokystique bilatérale sévère (maladie fibrokystique du sein) ayant nécessité des ponctions répétées, et que sa sœur aînée a été opérée d'un fibroadénome du sein à l'âge de 30 ans. La patiente souhaite savoir si elle présente un risque accru. Le médecin note cet antécédent familial de pathologie mammaire bénigne dans le dossier.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z84.2) :
- Z84.22 : Antécédents familiaux de maladies du sein
- Z84.21 : Antécédents familiaux d'autres maladies de l'appareil génital
- Z84.20 : Antécédents familiaux d'autres maladies de l'appareil urinaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente rapporte des antécédents familiaux de pathologies bénignes du sein chez deux apparentées au premier degré : mastopathie fibrokystique (N60.1) chez la mère et fibroadénome du sein (N60.2) chez la sœur. Il ne s'agit pas d'antécédents de néoplasie maligne du sein (qui relèveraient de Z80.3), mais bien de maladies bénignes du sein classées dans le chapitre N60–N64. La question est de savoir si cet antécédent familial doit être codé comme une pathologie du sein, une pathologie génitale, ou une pathologie urinaire.", "codes_candidats": [{"code": "Z84.22", "libelle": "Antécédents familiaux de maladies du sein", "raison_envisagee": "Les pathologies rapportées (mastopathie fibrokystique N60.1, fibroadénome N60.2) font partie des états mentionnés en N60–N64, ce qui correspond exactement à l'inclusion de ce code. Le sein est un organe qui peut prêter à confusion : on pourrait hésiter à le classer avec l'appareil génital."}, {"code": "Z84.21", "libelle": "Antécédents familiaux d'autres maladies de l'appareil génital", "raison_envisagee": "Le sein étant anatomiquement lié à la sphère gynécologique et la patiente consultant en gynécologie, on pourrait être tenté de coder cet antécédent familial sous les maladies de l'appareil génital. De plus, les pathologies mammaires bénignes sont parfois considérées comme relevant de la sphère génitale féminine au sens large. Cependant, les inclusions de Z84.21 couvrent N40–N51 et N70–N98, N99.2–N99.4, qui ne comprennent PAS N60–N64."}, {"code": "Z84.20", "libelle": "Antécédents familiaux d'autres maladies de l'appareil urinaire", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être évoqué par erreur si le codeur ne lit pas attentivement la catégorie Z84.2 et code par défaut au cinquième caractère 0. Cependant, les inclusions (N30–N39, N99.0–N99.1, N99.5–N99.9) concernent exclusivement l'appareil urinaire et n'ont aucun rapport avec la pathologie mammaire décrite."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur les plages d'inclusions CIM-10 de chaque code au sein de la même sous-catégorie Z84.2. Les maladies du sein (N60–N64) sont explicitement séparées des maladies de l'appareil génital (N40–N51, N70–N98) et des maladies de l'appareil urinaire (N30–N39). Bien que le sein soit souvent associé à la sphère gynécologique en pratique clinique, la CIM-10 distingue clairement les « maladies du sein » comme une entité à part entière dans le chapitre XIV (bloc N60–N64), distincte des « maladies des organes génitaux ». C'est cette classification anatomique stricte de la CIM-10 qui guide le choix du cinquième caractère. Le piège principal est de coder Z84.21 (appareil génital) en assimilant le sein à l'appareil génital féminin.", "code": "Z84.22", "confidence": "high", "justification": "Le code Z84.22 est le seul correct car la mastopathie fibrokystique (N60.1) et le fibroadénome du sein (N60.2) appartiennent au bloc N60–N64 (Maladies du sein), qui est explicitement inclus dans Z84.22. Le code Z84.21 est exclu car ses inclusions couvrent N40–N51 et N70–N98 (organes génitaux masculins et féminins), plages qui ne comprennent pas N60–N64. Le code Z84.20 est exclu car il couvre uniquement les pathologies urinaires (N30–N39). Malgré l'association clinique fréquente entre sein et gynécologie, la CIM-10 isole les pathologies mammaires bénignes dans un bloc dédié, et le code Z84.22 a été créé précisément pour cette distinction."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans, sans antécédent notable, réalise un bilan de santé systématique en médecine du travail. Le laboratoire signale une élévation polyclonale des immunoglobulines (IgG et IgA augmentées) sans étiologie identifiée après un premier bilan étiologique négatif (sérologies virales négatives, bilan hépatique normal, pas de syndrome inflammatoire, électrophorèse des protéines sans pic monoclonal). Le médecin du travail code cette anomalie biologique isolée dans le compte-rendu.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R76) :
- R76.9 : Anomalie de résultats immunologiques sériques, sans précision
- R76.2 : Résultats faussement positifs au test sérologique de la syphilis
- R76.1 : Réaction anormale au test à la tuberculine
- R76.8 : Autres anomalies précisées de résultats immunologiques sériques

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une anomalie immunologique sérique isolée : une augmentation polyclonale des immunoglobulines (IgG et IgA), découverte fortuitement lors d'un bilan systématique, sans cause identifiée à ce stade. Ce n'est ni un résultat faussement positif d'un test spécifique, ni une réaction tuberculinique anormale. C'est une anomalie immunologique sérique précisée (augmentation des immunoglobulines) mais qui ne correspond pas à un diagnostic étiologique établi.", "codes_candidats": {"R76.8": "Autres anomalies précisées de résultats immunologiques sériques — Ce code inclut explicitement l'augmentation du taux des immunoglobulines SAI. L'anomalie est précisée (on sait qu'il s'agit d'une hypergammaglobulinémie polyclonale) mais elle ne correspond pas à un diagnostic spécifique. C'est le candidat principal.", "R76.9": "Anomalie de résultats immunologiques sériques, sans précision — Ce code serait envisagé si l'anomalie immunologique n'était pas caractérisée davantage, par exemple si le clinicien mentionnait simplement une 'anomalie immunologique sérique' sans préciser la nature exacte. Or ici, l'anomalie est clairement identifiée comme une augmentation des immunoglobulines.", "R76.1": "Réaction anormale au test à la tuberculine — À écarter d'emblée car il n'y a aucun test tuberculinique réalisé ni mentionné dans ce contexte de médecine du travail (le bilan décrit est un bilan biologique sanguin, pas un test cutané)."}, "discrimination": "La distinction clé se situe entre R76.8 et R76.9. Le code R76.9 est un code résiduel 'sans précision' utilisé lorsque la nature exacte de l'anomalie immunologique sérique n'est pas spécifiée. Le code R76.8 est utilisé lorsque l'anomalie est précisée mais ne dispose pas de son propre code dédié dans la catégorie R76 : son inclusion explicite mentionne 'Augmentation du taux des immunoglobulines SAI', ce qui correspond exactement au cas décrit. Les codes R76.1 et R76.2 sont réservés à des situations très spécifiques (test tuberculinique anormal et faux positif syphilis respectivement) et ne s'appliquent pas ici. Le principe de codage est de toujours préférer le code le plus spécifique disponible : dès que l'anomalie est caractérisée (ici, hypergammaglobulinémie), on utilise R76.8 plutôt que R76.9.", "code": "R76.8", "confidence": "high", "justification": "Le code R76.8 est le seul approprié car l'anomalie immunologique sérique est précisée : il s'agit d'une augmentation des immunoglobulines, explicitement listée dans les inclusions de R76.8 ('Augmentation du taux des immunoglobulines SAI'). Le code R76.9 est écarté car il est réservé aux situations où l'anomalie immunologique sérique n'est pas davantage caractérisée, ce qui n'est pas le cas ici puisque le laboratoire a identifié une élévation polyclonale des IgG et IgA. Les codes R76.1 et R76.2 sont exclus car aucun test tuberculinique ni test sérologique de la syphilis n'est en cause. Le principe du codage au niveau de spécificité le plus élevé impose R76.8."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un patient de 72 ans, traité depuis plusieurs semaines par un somnifère dont le nom commercial n'est pas retrouvé dans le dossier médical, présente une somnolence diurne excessive, une ataxie et des chutes à répétition. Le médecin traitant confirme qu'il s'agit d'un effet indésirable du traitement hypnotique prescrit pour insomnie chronique, mais ni l'ordonnance ni le compte-rendu de pharmacie ne permettent d'identifier la molécule exacte. Le patient indique simplement qu'il prend « un somnifère pour dormir ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie Y47) :
- Y47.4 : Effets indésirables des dérivés du brome au cours de leur usage thérapeutique
- Y47.9 : Effets indésirables d'un sédatif, hypnotique et tranquillisant, sans précision au cours de son usage thérapeutique
- Y47.8 : Effets indésirables d'autres sédatifs, hypnotiques et tranquillisants au cours de leur usage thérapeutique
- Y47.0 : Effets indésirables des barbituriques, non classés ailleurs au cours de leur usage thérapeutique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un effet indésirable (somnolence diurne, ataxie, chutes) survenant au cours de l'usage thérapeutique d'un médicament hypnotique/somnifère. La molécule exacte n'est pas identifiable : ni le nom de la spécialité, ni la classe pharmacologique (barbiturique, benzodiazépine, dérivé du brome, méthaqualone, etc.) ne sont documentés. Le lien causal entre le traitement et les symptômes est établi par le médecin.", "codes_candidats": {"Y47.9": "Effets indésirables d'un sédatif, hypnotique et tranquillisant, sans précision. Ce code inclut explicitement « Somnifères SAI ». Il correspond parfaitement à une situation où la substance n'est pas identifiée et où seule la mention générique de « somnifère » est disponible.", "Y47.0": "Effets indésirables des barbituriques, non classés ailleurs. Ce code serait approprié si le médicament était identifié comme un barbiturique, ce qui n'est pas le cas ici puisque la molécule est inconnue.", "Y47.8": "Effets indésirables d'autres sédatifs, hypnotiques et tranquillisants (incluant la méthaqualone). Ce code serait utilisé si la molécule était identifiée mais ne correspondait à aucune des sous-catégories spécifiques (Y47.0 à Y47.4). Or ici, le problème n'est pas que la molécule est identifiée et « inclassable », mais qu'elle est totalement inconnue."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le degré de précision de l'information disponible. Y47.0 et Y47.4 désignent des classes pharmacologiques précises (barbituriques, dérivés du brome). Y47.8 est un code résiduel pour des molécules identifiées mais n'entrant dans aucune sous-catégorie spécifique (ex. : méthaqualone). Y47.9 est le code « sans précision » réservé aux situations où la substance n'est pas du tout identifiée — il inclut d'ailleurs explicitement la mention « Somnifères SAI » (Sans Autre Indication). La nuance fondamentale entre Y47.8 et Y47.9 est que Y47.8 implique que l'on connaît la molécule (mais qu'elle ne rentre pas dans les catégories Y47.0-Y47.4), tandis que Y47.9 s'applique quand on ne dispose d'aucune information sur la nature du produit.", "code": "Y47.9", "confidence": "high", "justification": "Le patient prend un « somnifère » non identifié. Aucune information ne permet de le rattacher à une classe pharmacologique précise (barbituriques Y47.0, dérivés du brome Y47.4) ni même de confirmer qu'il s'agit d'une molécule identifiable mais résiduelle (Y47.8). L'inclusion explicite de « Somnifères SAI » dans le libellé de Y47.9 correspond exactement à ce scénario. Y47.8 est écarté car il suppose une molécule connue mais non listée dans les autres sous-catégories, ce qui n'est pas le cas ici. Y47.0 est écarté en l'absence de toute mention de barbiturique. Le code Y47.9 est donc le seul approprié pour coder cet effet indésirable d'un hypnotique sans précision."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 45 ans consulte pour des sensations désagréables au niveau des deux mains apparues progressivement depuis 3 semaines. Elle décrit des fourmillements permanents dans les doigts, parfois accompagnés de picotements, sans perte de sensibilité au toucher ni douleur au contact. L'examen neurologique ne retrouve pas de déficit sensitif objectif, les pouls périphériques sont normaux et symétriques, et il n'existe pas de phénomène de Raynaud associé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R20) :
- R20.3 : Hyperesthésie
- R20.8 : Troubles de la sensibilité cutanée, autres et non précisés
- R20.2 : Paresthésie cutanée
- R20.0 : Anesthésie cutanée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente des sensations anormales spontanées de type fourmillements et picotements, bilatérales, au niveau des mains. Il n'y a pas de perte de sensibilité (ce qui écarterait une anesthésie ou hypoesthésie), pas d'hyperréactivité douloureuse au toucher (ce qui écarterait une hyperesthésie), et pas d'atteinte vasculaire périphérique associée (ce qui écarterait une acroparesthésie). Il s'agit de sensations anormales subjectives sans stimulus nociceptif, correspondant à la définition de paresthésies.", "codes_candidats": [{"code": "R20.2", "libelle": "Paresthésie cutanée", "raison_envisagee": "Les fourmillements et picotements sont explicitement inclus dans ce code. La symptomatologie décrite correspond exactement à des paresthésies : sensations anormales spontanées sans stimulus déclenchant, de type fourmillements/picotements."}, {"code": "R20.3", "libelle": "Hyperesthésie", "raison_envisagee": "Pourrait être envisagé si l'on interprétait les sensations désagréables comme une exagération de la sensibilité au toucher. Cependant, l'hyperesthésie implique une réponse exagérée à un stimulus réel (le toucher provoque une douleur ou une sensation amplifiée), ce qui n'est pas le cas ici puisque les sensations sont spontanées."}, {"code": "R20.8", "libelle": "Troubles de la sensibilité cutanée, autres et non précisés", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si la symptomatologie ne correspondait clairement à aucune des catégories spécifiques. Cependant, les fourmillements et picotements étant explicitement codés en R20.2, ce code résiduel ne doit pas être utilisé ici."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) R20.0 (anesthésie) = absence totale de sensibilité → écarté car la patiente perçoit normalement le toucher ; (2) R20.3 (hyperesthésie) = sensibilité exagérée à un stimulus réel → écarté car les sensations sont spontanées et non provoquées par un contact ; (3) R20.2 (paresthésie) = sensations anormales spontanées de type fourmillements/picotements → correspond exactement au tableau. Le piège principal est de confondre paresthésie (sensation spontanée sans stimulus) et hyperesthésie (réponse exagérée à un stimulus). L'exclusion d'acroparesthésie (I73.8) doit aussi être vérifiée : celle-ci est d'origine vasculaire (associée à des troubles vasomoteurs périphériques), ce qui n'est pas le cas ici (pouls normaux, pas de Raynaud). Enfin, R20.8 ne s'utilise que lorsqu'aucun code spécifique ne convient, ce qui n'est pas le cas puisque les fourmillements et picotements sont nommément inclus dans R20.2.", "code": "R20.2", "confidence": "high", "justification": "Le code R20.2 est le seul correct car : (1) les fourmillements et picotements sont explicitement listés comme termes d'inclusion de ce code ; (2) il ne s'agit pas d'une hyperesthésie (R20.3) puisque les sensations sont spontanées et non une réponse exagérée à un stimulus externe ; (3) il ne s'agit pas d'une anesthésie (R20.0) puisque la sensibilité au toucher est conservée ; (4) le code résiduel R20.8 ne doit pas être utilisé quand un code spécifique existe ; (5) l'acroparesthésie vasculaire (I73.8) est exclue par l'absence de pathologie vasculaire périphérique associée, conformément à la note d'exclusion de R20.2."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans, sans antécédent familial notable, consulte pour une faiblesse progressive des membres inférieurs évoluant depuis 18 mois, associée à des fasciculations diffuses et une amyotrophie des muscles distaux des quatre membres. L'examen neurologique révèle des réflexes ostéotendineux vifs aux membres inférieurs avec un signe de Babinski bilatéral, ainsi qu'une dysarthrie modérée d'apparition récente. L'électromyogramme montre des signes de dénervation active et chronique dans trois régions distinctes (bulbaire, cervicale et lombaire), sans atteinte sensitive.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G12) :
- G12.8 : Autres amyotrophies spinales et syndromes apparentés
- G12.2 : Maladies du neurone moteur
- G12.0 : Amyotrophie spinale infantile, type I [Werdnig–Hoffman]
- G12.1 : Autres amyotrophies spinales héréditaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une atteinte du neurone moteur périphérique (amyotrophie, fasciculations, dénervation à l'EMG) et une atteinte du neurone moteur central (réflexes vifs, signe de Babinski). L'atteinte est diffuse, touchant trois régions (bulbaire, cervicale, lombaire), chez un adulte de 52 ans sans antécédent familial. La dysarthrie témoigne d'une atteinte bulbaire débutante. Ce tableau est celui d'une sclérose latérale amyotrophique (SLA) sporadique selon les critères d'El Escorial (atteinte combinée des premier et second neurones moteurs dans au moins trois régions).", "codes_candidats": {"G12.2": "Maladies du neurone moteur — Ce code inclut explicitement la sclérose latérale amyotrophique. Le tableau clinique associant atteinte des neurones moteurs supérieur et inférieur dans plusieurs régions est caractéristique de la SLA, qui est la forme la plus fréquente des maladies du neurone moteur.", "G12.8": "Autres amyotrophies spinales et syndromes apparentés — Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau ne correspondait à aucune entité précisément listée dans les sous-catégories de G12. L'amyotrophie diffuse et les fasciculations pourraient orienter vers ce code en l'absence d'identification d'une maladie spécifique du neurone moteur.", "G12.1": "Autres amyotrophies spinales héréditaires — La forme adulte d'amyotrophie spinale (SMA type IV) pourrait être évoquée devant une amyotrophie progressive de l'adulte. Cependant, la SMA de l'adulte est héréditaire, ne touche que le neurone moteur inférieur (pas de signes pyramidaux) et ne comporte pas d'atteinte bulbaire précoce."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la combinaison atteinte du neurone moteur central + atteinte du neurone moteur périphérique. G12.2 englobe les maladies du neurone moteur dont la SLA, caractérisée par cette double atteinte (signes pyramidaux ET dénervation/amyotrophie). G12.1 concerne les amyotrophies spinales héréditaires qui n'affectent que le neurone moteur inférieur (pas de signe de Babinski, pas de réflexes vifs) et ont un caractère familial/héréditaire. G12.8 est un code résiduel réservé aux formes qui ne rentrent dans aucune des catégories spécifiques listées (G12.0, G12.1, G12.2). La présence de signes pyramidaux (Babinski, hyperréflexie) exclut formellement une amyotrophie spinale pure (G12.1) et oriente vers une maladie du neurone moteur (G12.2). L'absence d'antécédent familial éloigne également G12.1. Le tableau étant parfaitement identifiable comme SLA, le code résiduel G12.8 n'est pas approprié.", "code": "G12.2", "confidence": "high", "justification": "Le code G12.2 est le seul approprié car la sclérose latérale amyotrophique y est explicitement incluse. Le tableau clinique réunit tous les critères de la SLA : atteinte combinée des neurones moteurs supérieur (réflexes vifs, Babinski) et inférieur (amyotrophie, fasciculations, dénervation EMG) dans au moins trois régions, chez un adulte, avec progression sur 18 mois. G12.1 est écarté car il concerne les amyotrophies spinales héréditaires pures (neurone moteur inférieur uniquement, sans signes pyramidaux) et le patient n'a pas d'antécédent familial. G12.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel (« autres ») qui ne doit être utilisé que lorsque le diagnostic ne correspond à aucune entité spécifiquement listée dans G12.0 à G12.2, ce qui n'est pas le cas ici puisque la SLA est nommément citée sous G12.2."}