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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans, agriculteur, consulte pour un prurit cutané diffus avec des lésions papuleuses érythémateuses sur les bras et le tronc, évoluant depuis deux semaines. L'interrogatoire révèle un contact fréquent avec des volailles dans son poulailler. L'examen dermatoscopique met en évidence la présence de Dermanyssus gallinae (pou rouge des poules) sur plusieurs lésions. Le dermatologue confirme une dermite parasitaire liée à cet acarien aviaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B88) :
- B88.0 : Autres acariases
- B88.9 : Infestation, sans précision
- B88.8 : Autres infestations précisées
- B88.2 : Autres infestations par arthropodes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une dermite prurigineuse causée par un acarien identifié comme Dermanyssus gallinae, un ectoparasite habituellement retrouvé chez les volailles mais pouvant infester l'homme par contact professionnel. L'agent causal est clairement identifié, ce qui oriente vers un code spécifique plutôt que vers un code résiduel ou non précisé.", "codes_candidats": [{"code": "B88.0", "libelle": "Autres acariases", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la dermite due à Dermanyssus gallinae dans sa liste d'inclusions. Il couvre les acariases spécifiques autres que la gale, et correspond exactement à l'agent étiologique identifié chez ce patient."}, {"code": "B88.9", "libelle": "Infestation, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait l'infestation comme non précisée. Il inclut les 'acariens SAI' et 'infestation cutanée SAI'. Cependant, ici l'agent causal est formellement identifié, ce qui rend ce code inapproprié."}, {"code": "B88.2", "libelle": "Autres infestations par arthropodes", "raison_envisagee": "Les acariens étant des arthropodes (arachnides), on pourrait hésiter à classer cette infestation sous ce code générique d'arthropodes. Toutefois, la CIM-10 distingue explicitement les acariases (B88.0) des autres infestations par arthropodes (B88.2, qui couvre par exemple la scarabiase due à des coléoptères), ce qui exclut cette option."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le degré de précision du diagnostic et la hiérarchie des codes au sein de B88. B88.0 est le code spécifique dédié aux acariases identifiées (incluant nommément Dermanyssus gallinae, Demodex, Liponyssoides sanguineus et la trombiculose), à l'exclusion de la gale (B86). B88.9 est un code résiduel réservé aux cas où ni l'agent ni le type d'infestation ne sont précisés — il ne doit jamais être utilisé quand un diagnostic étiologique est posé. B88.2 couvre les infestations par d'autres arthropodes non acariens (comme les coléoptères dans la scarabiase) ; bien que les acariens soient des arthropodes, la CIM-10 leur consacre un code propre (B88.0), qui prime par spécificité. B88.8 concerne des infestations rares et exotiques (linguatulose, porocéphalose, ichtyoparasitose) sans rapport avec une acariase.", "code": "B88.0", "confidence": "high", "justification": "Le code B88.0 est le seul correct car Dermanyssus gallinae figure explicitement dans ses termes d'inclusion. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : puisque l'agent étiologique est identifié et nommément listé sous B88.0, ce code prime sur B88.9 (réservé aux infestations non précisées, à utiliser uniquement en l'absence de diagnostic étiologique), sur B88.2 (qui concerne d'autres arthropodes non acariens) et sur B88.8 (qui couvre des infestations spécifiques totalement différentes). Le code B86 (gale) est également exclu explicitement de B88.0, mais n'est pas pertinent ici puisque l'agent n'est pas Sarcoptes scabiei."}


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Cas clinique :
Un enfant de 7 ans est amené en consultation par ses parents car, plusieurs fois par semaine, il se redresse brusquement dans son lit environ 1h30 après l'endormissement, en poussant des cris perçants, le visage exprimant une peur intense, avec tachycardie et sueurs profuses. Les parents rapportent qu'il est inconsolable pendant plusieurs minutes, ne les reconnaît pas, et qu'il n'a aucun souvenir de l'épisode le lendemain matin. La mère mentionne que parfois, lors de ces épisodes, l'enfant se lève et marche quelques pas dans la chambre avant de se recoucher. Elle se demande s'il ne s'agit pas plutôt de cauchemars ou de somnambulisme.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F51) :
- F51.4 : Terreurs nocturnes
- F51.2 : Trouble du rythme veille-sommeil non dû à une cause organique
- F51.3 : Somnambulisme
- F51.5 : Cauchemars

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "L'enfant présente des épisodes paroxystiques survenant en début de nuit (premier tiers du sommeil, correspondant au sommeil lent profond), caractérisés par une terreur intense avec signes neurovégétatifs marqués (tachycardie, sueurs), une absence de réactivité à l'entourage pendant l'épisode, et une amnésie complète au réveil. La survenue de quelques pas lors de certains épisodes pourrait orienter vers un somnambulisme, et l'expression de peur pourrait évoquer des cauchemars.", "codes_candidats": {"F51.4 - Terreurs nocturnes": "Épisodes de terreur intense en début de nuit avec cris, signes neurovégétatifs (tachycardie, sueurs), non-reconnaissance de l'entourage, inconsolabilité et amnésie complète le lendemain. Tous ces éléments sont caractéristiques des terreurs nocturnes, parasomnie du sommeil lent profond.", "F51.5 - Cauchemars": "La composante de peur intense pourrait faire évoquer des cauchemars. Cependant, les cauchemars (rêves d'angoisse) surviennent pendant le sommeil paradoxal (seconde moitié de nuit), le sujet se réveille complètement, se souvient du contenu onirique effrayant et est rapidement orienté et consolable. Ici, l'enfant n'a aucun souvenir et reste inconsolable, ce qui exclut ce diagnostic.", "F51.3 - Somnambulisme": "La présence de quelques pas lors de certains épisodes pourrait orienter vers un somnambulisme. Le somnambulisme est également une parasomnie du sommeil lent profond avec amnésie. Cependant, le somnambulisme est dominé par la composante motrice (déambulation, comportements automatiques) avec un visage plutôt inexpressif, sans la terreur intense ni les manifestations neurovégétatives majeures qui dominent ici le tableau clinique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le symptôme prédominant et le tableau clinique central : dans les terreurs nocturnes (F51.4), c'est la composante émotionnelle de terreur avec signes neurovégétatifs intenses (cris, tachycardie, sueurs, visage terrorisé) qui domine, avec une amnésie complète et une inconsolabilité ; dans le somnambulisme (F51.3), c'est la composante motrice automatique (déambulation prolongée, comportements complexes) qui prédomine, avec un affect plutôt neutre ; dans les cauchemars (F51.5), le sujet se réveille complètement, se souvient du rêve effrayant et est rapidement consolable et orienté. Les terreurs nocturnes et le somnambulisme peuvent coexister partiellement (quelques pas pendant une terreur nocturne), mais le codage doit refléter le phénomène clinique dominant. L'amnésie totale et l'absence de souvenir onirique éliminent formellement les cauchemars.", "code": "F51.4", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique est dominé par la terreur intense avec cris perçants, signes neurovégétatifs majeurs (tachycardie, sueurs), non-reconnaissance de l'entourage, inconsolabilité et amnésie complète, ce qui correspond parfaitement aux terreurs nocturnes (F51.4). Le somnambulisme (F51.3) est écarté car la composante motrice (quelques pas) est accessoire et non prédominante — elle est secondaire à l'agitation liée à la terreur, et non une déambulation automatique calme et prolongée. Les cauchemars (F51.5) sont éliminés car l'enfant ne se réveille pas complètement, ne se souvient de rien le lendemain et reste inconsolable pendant l'épisode, alors que les cauchemars impliquent un réveil complet avec souvenir détaillé du rêve d'angoisse."}


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Cas clinique :
Une patiente de 58 ans consulte pour des céphalées et un érythème des extrémités (érythromélalgie). Le bilan sanguin révèle une numération plaquettaire à 850 000/mm³ de façon persistante sur plusieurs contrôles, avec une hémoglobine normale à 13,2 g/dL et des leucocytes à 8 500/mm³. La biopsie ostéomédullaire montre une hyperplasie mégacaryocytaire avec des mégacaryocytes matures de grande taille, sans fibrose significative. La recherche de la mutation JAK2 V617F est positive, mais le transcrit BCR-ABL est négatif, et la polyglobulie de Vaquez ainsi que la myélofibrose primitive ont été exclues.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D47) :
- D47.1 : Maladie myéloproliférative (chronique)
- D47.2 : Gammapathie monoclonale de signification indéterminée [GMSI]
- D47.3 : Thrombocytémie essentielle (hémorragique)
- D47.9 : Tumeur à évolution imprévisible et inconnue des tissus lymphoïde, hématopoïétique et apparentés (à évolution imprévisible ou inconnue), sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une thrombocytose isolée, chronique et majeure (>800 000/mm³), avec des symptômes vasomoteurs typiques (érythromélalgie, céphalées), une biopsie médullaire caractéristique (hyperplasie mégacaryocytaire sans fibrose), une mutation JAK2 positive et l'exclusion formelle des autres néoplasmes myéloprolifératifs (polyglobulie de Vaquez, LMC BCR-ABL positive, myélofibrose primitive). Ce tableau correspond à une thrombocytémie essentielle selon les critères OMS.", "codes_candidats": {"D47.3": "Thrombocytémie essentielle (hémorragique) — La thrombocytose isolée et chronique avec hyperplasie mégacaryocytaire, mutation JAK2 positive et exclusion des autres causes oriente directement vers ce diagnostic. L'érythromélalgie est un symptôme classique de cette pathologie.", "D47.1": "Maladie myéloproliférative (chronique) — La mutation JAK2 et le caractère myéloprolifératif du tableau pourraient faire envisager ce code générique. Ce code couvre les syndromes myéloprolifératifs chroniques non spécifiés autrement, y compris la leucémie chronique à neutrophiles et les formes inclassables.", "D47.9": "Tumeur à évolution imprévisible et inconnue des tissus lymphoïde, hématopoïétique et apparentés, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le diagnostic restait indéterminé ou si le tableau ne correspondait à aucune entité précise. Il s'agit d'un code « par défaut » en l'absence de diagnostic spécifique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité du codage CIM-10 : D47.3 est le code spécifique dédié à la thrombocytémie essentielle, identifiée ici par la thrombocytose isolée chronique avec hyperplasie mégacaryocytaire et exclusion des autres néoplasmes myéloprolifératifs. D47.1 couvre les maladies myéloprolifératives chroniques de façon générique (SAI ou leucémie chronique à neutrophiles) et ne doit PAS être utilisé quand une entité spécifique comme la thrombocytémie essentielle est identifiée, car celle-ci dispose de son propre code. D47.9 est un code résiduel « sans précision » réservé aux situations où aucun diagnostic précis n'a pu être posé. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : la thrombocytémie essentielle étant formellement diagnostiquée, le code D47.3 prime sur D47.1 (trop générique) et D47.9 (trop imprécis).", "code": "D47.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de thrombocytémie essentielle est formellement établi par l'association d'une thrombocytose chronique isolée >450 000/mm³, d'une biopsie médullaire montrant une hyperplasie mégacaryocytaire sans fibrose, d'une mutation JAK2 V617F positive et de l'exclusion explicite de la polyglobulie de Vaquez (hémoglobine normale), de la LMC (BCR-ABL négatif) et de la myélofibrose primitive. Le code D47.3 « Thrombocytémie essentielle (hémorragique) » est le code spécifique de cette entité. D47.1 est écarté car il s'applique aux maladies myéloprolifératives chroniques sans précision ou à la leucémie chronique à neutrophiles, et non à la thrombocytémie essentielle qui possède son propre code individualisé. D47.9 est écarté car le diagnostic est précisément identifié et ne relève pas d'une situation « sans précision »."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, opéré d'une cholécystectomie il y a 3 semaines, consulte pour des douleurs abdominales et de la fièvre. Le scanner abdominal met en évidence un épanchement biliaire péri-hépatique avec extravasation de bile à partir du moignon du canal cystique. Le chirurgien constate lors de la reprise chirurgicale une déhiscence du clip sur le moignon cystique avec écoulement actif de bile, sans communication avec un organe creux adjacent.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K83) :
- K83.2 : Perforation des voies biliaires
- K83.8 : Autres maladies précisées des voies biliaires
- K83.3 : Fistule des voies biliaires
- K83.4 : Spasme du sphincter d'Oddi

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une complication post-cholécystectomie avec fuite biliaire active à partir du moignon du canal cystique. La bile s'écoule librement dans la cavité péritonéale (bilome) par une brèche sur la voie biliaire, sans trajet fistuleux organisé vers un organe adjacent. La question est de déterminer s'il s'agit d'une perforation/rupture de voie biliaire, d'une fistule biliaire, ou d'un spasme du sphincter d'Oddi ayant causé une hyperpression en amont.", "codes_candidats": {"K83.2 - Perforation des voies biliaires": "Ce code est envisagé car il y a une rupture/déhiscence du moignon cystique avec extravasation libre de bile dans la cavité abdominale. Le terme 'rupture d'un canal biliaire' inclus dans ce code correspond à la brèche constatée sur le moignon cystique.", "K83.3 - Fistule des voies biliaires": "Ce code pourrait être envisagé car il y a un écoulement biliaire anormal. Cependant, une fistule implique un trajet organisé entre la voie biliaire et un autre organe creux ou la peau (par exemple fistule cholédocoduodénale). Ici, la bile s'écoule librement dans le péritoine sans communication avec un viscère adjacent.", "K83.4 - Spasme du sphincter d'Oddi": "Ce code pourrait être évoqué comme facteur contributif (un spasme oddien post-opératoire pourrait augmenter la pression dans les voies biliaires et favoriser la fuite). Cependant, le tableau clinique principal est la fuite biliaire elle-même, et aucun élément clinique ne documente spécifiquement un spasme du sphincter d'Oddi (pas de manométrie, pas de dilatation isolée du cholédoque sans obstacle)."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de l'écoulement biliaire anormal. La **perforation (K83.2)** désigne une rupture ou une brèche de la paroi d'un canal biliaire avec extravasation libre de bile, sans trajet organisé vers un autre organe. La **fistule (K83.3)** désigne un trajet pathologique organisé entre la voie biliaire et un autre organe creux (duodénum, côlon, peau, etc.) — l'inclusion 'fistule cholédocoduodénale' illustre bien cette notion de communication inter-organes. Le **spasme du sphincter d'Oddi (K83.4)** est un trouble fonctionnel moteur, sans lésion anatomique de la paroi biliaire. Le code **K83.8** concerne des altérations chroniques structurelles (adhérences, atrophie, hypertrophie, ulcère) qui ne correspondent pas au tableau aigu décrit.", "code": "K83.2", "confidence": "high", "justification": "Le cas décrit une déhiscence du moignon cystique avec extravasation libre de bile dans la cavité péritonéale, ce qui correspond à une rupture d'un canal biliaire, terme explicitement inclus dans K83.2. Le code K83.3 (fistule) est écarté car il n'existe pas de trajet fistuleux organisé vers un organe creux adjacent : la bile s'écoule librement dans le péritoine. Le code K83.4 (spasme du sphincter d'Oddi) est écarté car aucun élément clinique ne documente un trouble fonctionnel oddien, et le problème principal est la brèche anatomique. Le code K83.8 est écarté car les lésions chroniques (adhérences, atrophie, hypertrophie, ulcère) ne correspondent pas à ce tableau aigu post-opératoire."}


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Cas clinique :
Un homme de 34 ans, consommateur régulier de cocaïne, cannabis et benzodiazépines détournées, est amené aux urgences psychiatriques par les pompiers. Depuis 48 heures, il présente un tableau bruyant associant une euphorie exaltée, une logorrhée, des idées de grandeur (il affirme être investi d'une mission divine pour sauver l'humanité), une réduction du besoin de sommeil et une agitation psychomotrice majeure. L'examen retrouve également quelques hallucinations auditives fugaces, mais le tableau est largement dominé par l'élation de l'humeur, la mégalomanie et l'hyperactivité motrice ; les toxiques urinaires reviennent positifs pour cocaïne, THC et benzodiazépines, et il n'existe aucun antécédent psychiatrique personnel en dehors des épisodes liés aux consommations.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F19.5) :
- F19.55 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Trouble psychotique" - "avec symptômes maniaques au premier plan"
- F19.52 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Trouble psychotique" - "avec hallucinations au premier plan"
- F19.56 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Trouble psychotique" - "mixte"
- F19.50 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à l'utilisation d'autres substances psychoactives - "Trouble psychotique" - "d’allure schizophrénique"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un trouble psychotique survenant dans un contexte de polyconsommation de substances psychoactives (cocaïne, cannabis, benzodiazépines). Le tableau clinique associe des symptômes psychotiques (idées délirantes mégalomaniaques, hallucinations auditives) et des symptômes thymiques de polarité maniaque (euphorie, logorrhée, réduction du besoin de sommeil, agitation psychomotrice, idées de grandeur). La question clé est d'identifier quel type de symptômes domine le tableau pour choisir le cinquième caractère approprié au sein de la catégorie F19.5.", "codes_candidats": {"F19.55": {"libelle": "Trouble psychotique avec symptômes maniaques au premier plan", "raison_envisagee": "Le tableau est dominé par l'élation de l'humeur, la mégalomanie, la logorrhée et l'agitation psychomotrice. Les hallucinations sont décrites comme fugaces et secondaires. Les symptômes maniaques sont clairement au premier plan du tableau clinique."}, "F19.56": {"libelle": "Trouble psychotique mixte", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code car le patient présente à la fois des symptômes psychotiques (hallucinations, idées délirantes) et des symptômes maniaques. Cependant, le code mixte s'applique lorsqu'aucune dimension symptomatique ne prédomine clairement sur les autres."}, "F19.52": {"libelle": "Trouble psychotique avec hallucinations au premier plan", "raison_envisagee": "La présence d'hallucinations auditives pourrait faire évoquer ce code. Toutefois, les hallucinations sont décrites comme fugaces et ne constituent pas le symptôme dominant du tableau, ce qui rend ce code inadapté."}}, "discrimination": "La distinction entre ces codes repose sur l'identification du symptôme ou du registre symptomatique prédominant dans le tableau clinique. F19.50 (d'allure schizophrénique) s'applique quand le tableau mime une schizophrénie (dissociation, délire paranoïde chronique, syndrome de désorganisation). F19.52 (hallucinations au premier plan) est réservé aux tableaux où les hallucinations dominent l'ensemble du tableau. F19.55 (symptômes maniaques au premier plan) s'applique lorsque les manifestations thymiques de type maniaque (euphorie, mégalomanie, agitation, logorrhée, réduction du sommeil) sont au centre du tableau, même si des éléments psychotiques coexistent. F19.56 (mixte) est un code résiduel utilisé quand plusieurs dimensions symptomatiques coexistent sans qu'aucune ne prédomine nettement. La clé de discrimination est donc la hiérarchisation clinique : quel registre symptomatique est « au premier plan » ?", "code": "F19.55", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique est clairement dominé par les symptômes maniaques : euphorie exaltée, idées de grandeur, logorrhée, réduction du besoin de sommeil et agitation psychomotrice. Les hallucinations auditives sont présentes mais fugaces et secondaires, ce qui exclut F19.52. Le tableau n'est pas d'allure schizophrénique (pas de dissociation, pas de syndrome de désorganisation), ce qui exclut F19.50. Bien que des symptômes de registres différents coexistent, la nette prédominance des symptômes maniaques empêche de retenir F19.56 (mixte), qui ne s'utilise que lorsqu'aucune dimension ne prédomine. Le contexte de polyconsommation (cocaïne, cannabis, benzodiazépines) justifie le recours à la catégorie F19 (drogues multiples) plutôt qu'à une catégorie de substance unique. Le code F19.55 est donc le seul adapté à ce tableau."}


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Cas clinique :
Une patiente de 34 ans, G3P3, a accouché par voie basse il y a 10 jours. Elle consulte aux urgences pour des métrorragies abondantes depuis 24 heures avec des caillots. L'échographie pelvienne retrouve une image hétérogène intra-utérine de 3 cm évocatrice de rétention de débris trophoblastiques. Le bilan de coagulation est normal (fibrinogène à 3,5 g/L, TP à 95%, plaquettes à 245 G/L). Une révision utérine est programmée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O72) :
- O72.2 : Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire
- O72.3 : Anomalie de la coagulation au cours du postpartum
- O72.0 : Hémorragie de la délivrance [troisième période]
- O72.1 : Autres hémorragies immédiates du postpartum

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hémorragie du postpartum survenant 10 jours après l'accouchement (donc au-delà de la période immédiate des 24 premières heures), associée à une rétention de débris trophoblastiques (produits de la conception) mise en évidence à l'échographie. Le bilan de coagulation est strictement normal, éliminant une coagulopathie. L'accouchement et la délivrance se sont déroulés sans complication initiale mentionnée.", "codes_candidats": [{"code": "O72.2", "libelle": "Hémorragie du postpartum, tardive et secondaire", "raison_envisagee": "L'hémorragie survient à J10 du postpartum, donc de manière tardive (au-delà de 24h). De plus, elle est associée à une rétention partielle de produits de la conception (débris trophoblastiques), ce qui correspond exactement à l'inclusion de ce code : 'Hémorragie associée à la rétention partielle du placenta ou des membranes' et 'Rétention de produits de la conception SAI, après l'accouchement'."}, {"code": "O72.0", "libelle": "Hémorragie de la délivrance [troisième période]", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il inclut l'hémorragie associée à la rétention du placenta. Cependant, il concerne spécifiquement la troisième période de l'accouchement (la délivrance elle-même), c'est-à-dire la rétention complète du placenta au moment de l'accouchement, et non une rétention partielle découverte tardivement."}, {"code": "O72.1", "libelle": "Autres hémorragies immédiates du postpartum", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être discuté car il couvre les hémorragies consécutives à la délivrance et les hémorragies du postpartum SAI. Cependant, il concerne les hémorragies immédiates (dans les 24 premières heures), ce qui ne correspond pas à la chronologie du cas (J10)."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur deux axes : le TIMING et le MÉCANISME. O72.0 concerne la rétention du placenta au moment même de la délivrance (3ème période du travail) — le placenta ne se décolle pas ou reste incarcéré. O72.1 couvre les hémorragies immédiates (< 24h) post-délivrance, typiquement par atonie utérine, une fois le placenta expulsé. O72.2 est spécifique aux hémorragies TARDIVES (> 24h après l'accouchement), notamment celles liées à une rétention PARTIELLE de produits de la conception découverte secondairement. O72.3 est réservé aux troubles de la coagulation du postpartum (afibrinogénémie, fibrinolyse), quel que soit le délai. Ici, la chronologie tardive (J10) exclut O72.0 et O72.1, le bilan de coagulation normal exclut O72.3, et la rétention partielle de débris trophoblastiques correspond précisément à l'inclusion de O72.2.", "code": "O72.2", "confidence": "high", "justification": "Le code O72.2 est le seul approprié car : (1) l'hémorragie est TARDIVE, survenant à J10 postpartum, ce qui exclut d'emblée O72.0 (hémorragie de la délivrance, 3ème période) et O72.1 (hémorragies immédiates < 24h) ; (2) le mécanisme est une rétention partielle de produits de la conception (débris trophoblastiques à l'échographie), ce qui correspond exactement aux inclusions du code O72.2 ; (3) le bilan de coagulation est normal, excluant O72.3. O72.0 ne convient pas car la délivrance s'est faite sans rétention complète initiale du placenta. O72.1 ne convient pas car le terme 'immédiat' implique les 24 premières heures. O72.2 capture précisément cette situation fréquente en pratique clinique où des fragments placentaires résiduels provoquent une hémorragie secondaire à distance de l'accouchement."}


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Cas clinique :
Un enfant de 3 ans est amené aux urgences après avoir inhalé un petit morceau de cacahuète il y a environ 2 heures. À l'examen, il présente un wheezing unilatéral à droite, une toux paroxystique persistante et une diminution du murmure vésiculaire au niveau du lobe inférieur droit. La radiographie thoracique montre un piégeage aérique du poumon droit. La fibroscopie bronchique confirme la présence du corps étranger enclavé dans la bronche lobaire inférieure droite.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T17) :
- T17.3 : Corps étranger dans le larynx
- T17.4 : Corps étranger dans la trachée
- T17.2 : Corps étranger dans le pharynx
- T17.8 : Corps étranger de localisations autres et multiples dans les voies respiratoires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un cas classique d'inhalation de corps étranger chez un jeune enfant. Le wheezing unilatéral, la diminution du murmure vésiculaire localisée et le piégeage aérique orientent vers une localisation distale dans l'arbre bronchique, au-delà de la trachée et du larynx. La fibroscopie confirme que le corps étranger a migré jusqu'à la bronche lobaire inférieure droite, c'est-à-dire dans les voies respiratoires inférieures profondes.", "codes_candidats": {"T17.4": "Corps étranger dans la trachée — Ce code pourrait être envisagé car la trachée est un site fréquent de blocage des corps étrangers inhalés. Cependant, la sémiologie (wheezing unilatéral, asymétrie auscultatoire) et la fibroscopie montrent que le corps étranger a dépassé la trachée et la carène pour s'encaver dans une bronche.", "T17.8": "Corps étranger de localisations autres et multiples dans les voies respiratoires — Ce code couvre les localisations bronchiques (bronchioles) et pulmonaires. La bronche lobaire inférieure droite correspond à une localisation au-delà de la trachée, dans l'arbre bronchique, ce qui entre dans le champ des inclusions de ce code (bronchioles, poumon).", "T17.3": "Corps étranger dans le larynx — Ce code pourrait être évoqué initialement devant une toux et un stridor, mais l'examen clinique et la fibroscopie excluent cette localisation : il n'y a pas de dyspnée inspiratoire ni de stridor laryngé, et le corps étranger est visualisé bien en aval du larynx."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la localisation anatomique précise du corps étranger dans l'arbre respiratoire. T17.3 concerne exclusivement le larynx (stridor, dysphonie), T17.4 est réservé à la trachée (entre le larynx et la carène), et T17.2 concerne le pharynx (gorge SAI, rhinopharynx), donc en amont du larynx. T17.8 couvre toutes les localisations plus distales : bronches souches, bronches lobaires, bronchioles et parenchyme pulmonaire. Dès lors que le corps étranger a franchi la carène et se trouve dans une bronche, il ne s'agit plus de T17.4 (trachée) mais bien de T17.8. Les notes d'inclusion de T17.8 mentionnent explicitement « bronchioles » et « poumon », confirmant que l'ensemble de l'arbre bronchique distal relève de ce code.", "code": "T17.8", "confidence": "high", "justification": "Le corps étranger est localisé dans la bronche lobaire inférieure droite, confirmé par fibroscopie. Cette localisation est distale par rapport à la trachée (excluant T17.4) et bien au-delà du larynx (excluant T17.3) et du pharynx (excluant T17.2). Le code T17.8 est le seul qui couvre les corps étrangers situés dans les bronches, bronchioles et le poumon, conformément à ses notes d'inclusion. Le wheezing unilatéral et le piégeage aérique unilatéral sont des signes typiques d'un corps étranger endobronchique et non trachéal (qui donnerait des signes bilatéraux et symétriques)."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 72 ans, suivi pour une insuffisance cardiaque congestive décompensée, est hospitalisé pour dyspnée croissante. La radiographie thoracique révèle un épanchement pleural bilatéral de moyenne abondance. La ponction pleurale ramène un liquide transudatif (protéines < 25 g/L, LDH bas). Aucune étiologie infectieuse, néoplasique ou tuberculeuse n'est retrouvée ; l'épanchement est directement attribué à la décompensation cardiaque.

Codes CIM-10 candidats (catégorie J90-J94) :
- J94 : Autres affections pleurales
- J90 : Épanchement pleural, non classé ailleurs
- J93 : Pneumothorax
- J91 : Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un épanchement pleural transudatif, bilatéral, survenant dans un contexte d'insuffisance cardiaque congestive décompensée. Le liquide pleural est un transsudat pur, sans signe d'infection ni de malignité. L'épanchement est une conséquence directe et reconnue de la pathologie cardiaque sous-jacente (I50.0). Il ne s'agit pas d'un épanchement chyleux, ni d'un pneumothorax, ni d'une autre affection pleurale spécifique.", "codes_candidats": [{"code": "J91", "libelle": "Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs", "raison": "L'épanchement pleural est directement causé par une maladie classée ailleurs (insuffisance cardiaque I50). Ce code est un code de manifestation (dague/astérisque) destiné aux épanchements pleuraux secondaires à une pathologie identifiée et codée dans un autre chapitre."}, {"code": "J90", "libelle": "Épanchement pleural, non classé ailleurs", "raison": "Ce code est envisagé car il s'agit bien d'un épanchement pleural avec pleurite. Cependant, le libellé 'non classé ailleurs' (NCA) indique qu'il ne doit être utilisé que lorsque l'épanchement ne peut être rattaché à une étiologie codée spécifiquement, ou lorsqu'il est idiopathique."}, {"code": "J94", "libelle": "Autres affections pleurales", "raison": "Ce code pourrait être évoqué par défaut pour une atteinte pleurale ne correspondant pas aux catégories précédentes. Toutefois, un épanchement pleural transudatif classique sur insuffisance cardiaque ne constitue pas une 'autre affection pleurale' au sens résiduel du terme ; il existe un code plus précis."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur l'étiologie identifiée ou non de l'épanchement pleural. **J90** (NCA) est réservé aux épanchements pleuraux pour lesquels aucune cause codable ailleurs n'est retrouvée (épanchement idiopathique, ou dont l'étiologie n'est pas précisée). **J91** est spécifiquement prévu pour les épanchements pleuraux survenant *au cours* d'une maladie classée dans un autre chapitre de la CIM-10 (ici l'insuffisance cardiaque I50) : c'est un code de manifestation qui doit être utilisé en complément du code de la maladie causale. **J94** est une catégorie résiduelle pour les affections pleurales qui ne sont ni un épanchement simple (J90/J91), ni un pneumothorax (J93), comme le placage pleural, l'hémothorax non traumatique ou l'épanchement chyleux. **J93** est exclu d'emblée car il n'y a aucun pneumothorax. L'exclusion de J90 concernant l'épanchement chyleux (renvoi vers J94.0) confirme que J90 et J94 se distinguent aussi par la nature du liquide, mais ici le transsudat ne relève pas de J94.0.", "code": "J91", "confidence": "high", "justification": "Le code J91 est le seul approprié car l'épanchement pleural est directement et explicitement causé par une maladie classée ailleurs — l'insuffisance cardiaque congestive (I50). La CIM-10 prévoit J91 précisément pour cette situation de manifestation pleurale d'une pathologie systémique identifiée. J90 est exclu car son libellé 'non classé ailleurs' implique qu'il ne doit être utilisé que si aucune étiologie codable n'est identifiée ; or ici l'étiologie est clairement établie. J94 est exclu car il s'agit d'un épanchement pleural classique et non d'une affection pleurale atypique ou résiduelle. J93 est exclu car il n'y a aucun pneumothorax. Le codage correct associe le code étiologique I50.0 (en diagnostic principal) et J91 (en diagnostic associé ou code astérisque selon les conventions locales)."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, diabétique de type 2 mal équilibré, est hospitalisé pour une douleur faciale unilatérale droite évoluant depuis 5 jours, accompagnée d'un œdème péri-orbitaire, d'une nécrose du palais dur et d'une ophtalmoplégie homolatérale. Le scanner montre une sinusite sphéno-ethmoïdale droite érosive avec extension vers le lobe frontal droit. Les biopsies nasales mettent en évidence des filaments mycéliens non septés compatibles avec une mucormycose. Par ailleurs, un scanner abdominal réalisé pour des douleurs épigastriques retrouve des ulcérations gastriques nécrotiques dont la biopsie confirme également la présence de Mucorales.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B46) :
- B46.2 : Mucormycose gastro-intestinale
- B46.9 : Zygomycose, sans précision
- B46.4 : Mucormycose disséminée
- B46.1 : Mucormycose rhinocérébrale

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une mucormycose confirmée histologiquement avec deux localisations distinctes : une atteinte rhinocérébrale classique (sinusite invasive avec extension intracrânienne et atteinte orbitaire) et une atteinte gastro-intestinale (ulcérations gastriques nécrotiques à Mucorales). La coexistence de ces deux sites anatomiques distincts chez un patient immunodéprimé par son diabète déséquilibré oriente vers une forme disséminée de la maladie, c'est-à-dire une atteinte de plus d'un organe.", "codes_candidats": {"B46.1 - Mucormycose rhinocérébrale": "Ce code est envisagé car le tableau initial et prédominant est celui d'une mucormycose rhinocérébrale typique : sinusite invasive érosive, nécrose palatine, extension orbitaire et intracrânienne. Si l'atteinte était isolée à la sphère rhinocérébrale, ce code serait le bon choix.", "B46.2 - Mucormycose gastro-intestinale": "Ce code est envisagé car il existe une atteinte gastrique prouvée histologiquement avec ulcérations nécrotiques à Mucorales. Cependant, cette localisation n'est pas isolée, elle coexiste avec l'atteinte rhinocérébrale.", "B46.4 - Mucormycose disséminée": "Ce code est envisagé car le patient présente une mucormycose touchant simultanément deux sites anatomiques distincts (rhinocérébral et gastro-intestinal), ce qui correspond à la définition d'une forme disséminée/généralisée de la maladie."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le nombre de sites anatomiques atteints. Les codes B46.1 et B46.2 désignent chacun une atteinte d'organe spécifique et isolée : B46.1 pour la localisation rhinocérébrale seule, B46.2 pour la localisation gastro-intestinale seule. Le code B46.4 (mucormycose disséminée, incluant la mucormycose généralisée) s'applique dès lors que l'infection fongique touche plusieurs organes ou systèmes distincts simultanément, indépendamment du site initial. Le code B46.9 (zygomycose sans précision) ne s'applique que lorsque le site n'est pas précisé ou que l'information est insuffisante pour coder plus spécifiquement, ce qui n'est pas le cas ici puisque les localisations sont parfaitement identifiées. La règle de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible, et la présence de deux localisations distinctes documentées oriente spécifiquement vers la forme disséminée plutôt que vers le codage de chaque site séparément.", "code": "B46.4", "confidence": "high", "justification": "Le code B46.4 (Mucormycose disséminée) est le seul code approprié car le patient présente une mucormycose prouvée histologiquement atteignant simultanément deux sites anatomiques distincts : rhinocérébral et gastro-intestinal. B46.1 est écarté car il ne rend compte que de l'atteinte rhinocérébrale isolée et ignorerait la localisation gastrique. B46.2 est écarté pour la raison symétrique : il ne couvrirait que l'atteinte digestive. Coder B46.1 + B46.2 séparément serait moins précis que d'utiliser B46.4 qui capture la notion de dissémination multi-organique, élément pronostique et thérapeutique majeur. B46.9 est écarté car le diagnostic est parfaitement précisé tant sur le plan mycologique que topographique, rendant le qualificatif « sans précision » inadéquat."}


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[User]
Cas clinique :
Une fillette de 6 ans est amenée en consultation par ses parents inquiets car ils ont remarqué un développement mammaire bilatéral isolé depuis environ 3 mois. L'examen clinique confirme un bourgeon mammaire bilatéral (stade S2 de Tanner) sans autre signe de développement pubertaire : pas de pilosité pubienne, pas de pilosité axillaire, pas de modification des organes génitaux externes. Le bilan hormonal (LH, FSH, estradiol) est normal pour l'âge, l'âge osseux est concordant avec l'âge chronologique et l'échographie pelvienne ne montre pas de maturation utérine ni ovarienne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E30) :
- E30.8 : Autres anomalies de la puberté
- E30.9 : Anomalie de la puberté, sans précision
- E30.0 : Puberté retardée
- E30.1 : Puberté précoce

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un développement mammaire prématuré isolé (thélarche prématurée) chez une fillette de 6 ans, sans activation de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. L'absence de tout autre signe pubertaire (pilosité, maturation génitale), la normalité du bilan hormonal et l'âge osseux concordant excluent une puberté précoce vraie (centrale) ou une pseudo-puberté précoce (périphérique). Il s'agit d'une variante bénigne et isolée du développement mammaire.", "codes_candidats": [{"code": "E30.1", "libelle": "Puberté précoce", "raison_envisagee": "Le développement mammaire avant 8 ans pourrait évoquer un début de puberté précoce. C'est le premier diagnostic différentiel à éliminer devant tout signe pubertaire précoce chez une fillette."}, {"code": "E30.8", "libelle": "Autres anomalies de la puberté", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement la « thélarche prématurée », qui correspond exactement au tableau clinique décrit : un développement mammaire isolé prématuré sans autre signe de puberté."}, {"code": "E30.9", "libelle": "Anomalie de la puberté, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être retenu par défaut si le codeur ne parvient pas à caractériser précisément l'anomalie pubertaire. Il constitue un code « fourre-tout » en l'absence de précision diagnostique."}], "discrimination": "La différence clé repose sur le caractère ISOLÉ du développement mammaire. E30.1 (Puberté précoce) implique une activation globale de la puberté avec plusieurs signes pubertaires associés et une stimulation hormonale de l'axe gonadotrope, ce qui est ici exclu par le bilan normal. E30.8 inclut spécifiquement la « thélarche prématurée », c'est-à-dire le développement mammaire isolé sans puberté vraie — c'est exactement le tableau décrit. E30.9 est un code non spécifié qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune précision diagnostique n'est disponible, ce qui n'est pas le cas ici puisque le diagnostic de thélarche prématurée est clairement posé. De plus, les exclusions de E30.1 rappellent que les pseudo-pubertés précoces d'origine surrénalienne relèvent de E25.-, renforçant la nécessité de bien caractériser le mécanisme physiopathologique avant de coder.", "code": "E30.8", "confidence": "high", "justification": "Le code E30.8 est le seul correct car la note d'inclusion de ce code mentionne explicitement « Thélarche prématurée », qui correspond exactement au diagnostic posé dans ce cas clinique. E30.1 est écarté car la puberté précoce vraie suppose une activation globale de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique avec plusieurs signes pubertaires, ce qui est formellement exclu ici par le bilan hormonal normal, l'âge osseux concordant et l'absence de tout autre signe pubertaire. E30.9 est écarté car il s'agit d'un code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsque le diagnostic n'est pas caractérisé, or ici le diagnostic de thélarche prématurée isolée est clairement établi. Le principe de codage impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 34 ans, vétérinaire travaillant dans un centre de primatologie en Guyane française, consulte pour des accès fébriles intermittents avec frissons et sueurs depuis 5 jours. Le frottis sanguin et la goutte épaisse révèlent la présence de parasites du genre Plasmodium, identifiés par PCR comme étant Plasmodium knowlesi, une espèce de plasmodie habituellement retrouvée chez les macaques. Aucune co-infection par une autre espèce de Plasmodium n'est mise en évidence.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B53) :
- B53.0 : Paludisme à Plasmodium ovale
- B53.1 : Paludisme à plasmodies simiennes
- B53.8 : Autres paludismes, confirmés par examen parasitologique, non classés ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un paludisme confirmé par examen parasitologique (frottis, goutte épaisse, PCR) causé par Plasmodium knowlesi, une plasmodie d'origine simienne. Le patient a une exposition professionnelle aux primates non humains en zone endémique. L'infection est mono-spécifique, sans co-infection par P. falciparum, P. vivax, P. malariae ou P. ovale.", "codes_candidats": {"B53.1": "Paludisme à plasmodies simiennes — Ce code est envisagé car P. knowlesi est une plasmodie simienne (naturellement parasite des macaques) transmise accidentellement à l'homme. Le libellé 'plasmodies simiennes' couvre exactement cette situation.", "B53.8": "Autres paludismes, confirmés par examen parasitologique, non classés ailleurs — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que P. knowlesi, en tant qu'espèce émergente chez l'homme, ne serait pas explicitement couverte par les catégories existantes. Le terme 'Paludisme confirmé par examen parasitologique SAI' pourrait aussi être considéré en cas de doute sur la classification de l'espèce.", "B53.0": "Paludisme à Plasmodium ovale — Ce code pourrait être évoqué par erreur si l'identification morphologique au frottis était ambiguë, car P. knowlesi peut être confondu morphologiquement avec P. malariae ou P. ovale en microscopie optique. Cependant, la PCR a formellement identifié P. knowlesi, ce qui exclut P. ovale."}, "discrimination": "La différence clé repose sur l'identification précise de l'espèce plasmodiale. B53.0 est réservé exclusivement à P. ovale, formellement exclu ici par PCR. B53.8 est un code résiduel pour les paludismes confirmés parasitologiquement mais non classables dans les catégories spécifiques — il inclut le terme 'SAI' et sert quand l'espèce ne correspond à aucun code dédié. Or, B53.1 existe précisément pour les plasmodies simiennes, catégorie à laquelle P. knowlesi appartient de façon indiscutable. B53.1 exclut les infections mixtes avec P. falciparum, P. malariae, P. ovale et P. vivax, mais ici l'infection est mono-spécifique, donc aucune exclusion ne s'applique. Le principe de spécificité maximale du codage impose de choisir B53.1 plutôt que B53.8.", "code": "B53.1", "confidence": "high", "justification": "P. knowlesi est une plasmodie simienne (parasite naturel des macaques du genre Macaca), ce qui correspond exactement au libellé 'Paludisme à plasmodies simiennes' de B53.1. L'identification est confirmée par PCR, levant toute ambiguïté morphologique. L'absence de co-infection par P. falciparum, P. vivax, P. malariae ou P. ovale fait qu'aucune note d'exclusion ne s'applique. B53.0 est exclu car l'espèce n'est pas P. ovale. B53.8 est exclu car il s'agit d'un code résiduel ('non classés ailleurs') qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'existe — or B53.1 couvre spécifiquement cette situation. Le respect du principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible impose B53.1."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 32 ans, travailleur agricole en zone tropicale d'Amérique centrale, consulte pour une anémie ferriprive chronique, des douleurs épigastriques et une éosinophilie sanguine marquée. L'examen parasitologique des selles met en évidence des œufs d'ankylostome, et l'identification morphologique des larves après coproculture révèle la présence de Necator americanus. Le patient présente également des lésions cutanées prurigineuses aux pieds correspondant au point d'entrée larvaire.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B76) :
- B76.9 : Ankylostomiase, sans précision
- B76.0 : Ankylostomose
- B76.1 : Nécatorose
- B76.8 : Autres ankylostomiases

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une ankylostomiase confirmée parasitologiquement chez un travailleur agricole en zone d'endémie. Le tableau associe une anémie ferriprive (spoliation sanguine intestinale chronique), des troubles digestifs hauts et une éosinophilie, tous typiques d'une infestation par ankylostome. L'élément déterminant est l'identification spécifique de l'espèce parasitaire : Necator americanus, confirmée par coproculture avec étude morphologique des larves.", "codes_candidats": {"B76.1": "Nécatorose — Ce code est envisagé car l'agent étiologique identifié est spécifiquement Necator americanus. Ce code couvre précisément l'infection à Necator americanus.", "B76.0": "Ankylostomose — Ce code pourrait être envisagé car le terme 'ankylostomose' est souvent utilisé de manière générique. Cependant, ce code correspond spécifiquement à l'infection à Ancylostoma (duodenale, ceylanicum, etc.), et non à Necator americanus.", "B76.9": "Ankylostomiase, sans précision — Ce code pourrait être retenu si l'espèce parasitaire n'avait pas été identifiée, c'est-à-dire si l'on avait uniquement observé des œufs d'ankylostome sans pouvoir distinguer entre Ancylostoma et Necator. Il inclut également la mention 'Larva migrans cutanée SAI', mais ici le diagnostic est précisé."}, "discrimination": "La distinction fondamentale repose sur l'identification de l'espèce parasitaire. B76.0 (Ankylostomose) est réservé aux infections à Ancylostoma (genre Ancylostoma : A. duodenale, A. ceylanicum, etc.). B76.1 (Nécatorose) est spécifique aux infections à Necator americanus. B76.9 (Ankylostomiase, sans précision) est un code par défaut utilisé lorsque l'espèce d'ankylostome n'a pas pu être déterminée — il s'agit du terme générique englobant les deux genres. Le terme 'ankylostomiase' (B76) est la catégorie générale regroupant toutes les infestations par des vers de la famille des Ancylostomatidae, tandis que 'ankylostomose' (B76.0) désigne spécifiquement l'infection par le genre Ancylostoma. La nuance terminologique entre 'ankylostomiase' et 'ankylostomose' est donc codifiante et non synonymique en CIM-10.", "code": "B76.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B76.1 (Nécatorose) est le seul code correct car l'espèce parasitaire a été formellement identifiée comme étant Necator americanus par coproculture. B76.0 est exclu car il correspond à une infection à Ancylostoma, un genre différent. B76.9 est exclu car il ne s'applique que lorsque l'espèce n'est pas précisée ('sans précision'), or ici l'identification est complète. B76.8 (Autres ankylostomiases) ne s'applique pas car la nécatorose dispose de son propre code spécifique. Le principe de codage CIM-10 impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé disponible lorsque l'information clinique le permet."}


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Cas clinique :
Un homme de 35 ans se présente aux urgences après une chute de vélo. La radiographie révèle une fracture transversale du tiers moyen de la diaphyse radiale droite. À l'examen clinique, l'avant-bras est déformé et très douloureux, avec un important hématome et un œdème diffus. La peau en regard du foyer de fracture est tendue, ecchymotique, mais il n'existe aucune effraction cutanée ni exposition osseuse. Le pouls radial est perçu et la sensibilité distale est conservée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S52.3) :
- S52.30 : Fracture de la diaphyse du radius - " Fracture fermée "
- S52.31 : Fracture de la diaphyse du radius - " Fracture ouverte "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une fracture diaphysaire du radius confirmée radiologiquement. Les éléments sémiologiques clés sont : déformation, hématome important et œdème, mais surtout l'absence d'effraction cutanée. La peau est décrite comme « tendue » et « ecchymotique » mais intacte. Il n'y a pas de communication entre le foyer de fracture et l'environnement extérieur. L'hématome volumineux et la tension cutanée peuvent orienter à tort vers une fracture ouverte imminente, mais le critère déterminant reste l'intégrité du revêtement cutané au moment de l'examen.", "codes_candidats": [{"code": "S52.30", "libelle": "Fracture de la diaphyse du radius - Fracture fermée", "raison_envisagee": "La fracture est confirmée au niveau de la diaphyse du radius et la peau est intacte, sans effraction cutanée ni exposition du foyer fracturaire. Malgré l'aspect inquiétant (peau tendue, ecchymose étendue), il s'agit bien d'une fracture fermée selon la définition classique."}, {"code": "S52.31", "libelle": "Fracture de la diaphyse du radius - Fracture ouverte", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code en raison de la déformation importante et de la tension cutanée majeure qui pourrait faire craindre une ouverture cutanée. Cependant, l'examen clinique confirme formellement l'absence de plaie en regard du foyer de fracture, excluant ce diagnostic."}], "discrimination": "La distinction fondamentale entre S52.30 et S52.31 repose sur un critère unique et binaire : la présence ou l'absence d'une effraction cutanée communiquant avec le foyer de fracture. Une fracture est dite « ouverte » (S52.31) lorsqu'il existe une solution de continuité de la peau et des tissus mous mettant le foyer fracturaire en communication avec l'extérieur (classification de Cauchoix-Duparc ou Gustilo-Anderson). Une fracture est dite « fermée » (S52.30) lorsque le revêtement cutané reste intact, quels que soient l'importance de l'œdème, de l'hématome, de la déformation ou de la tension cutanée. En CIM-10, en l'absence de précision dans le dossier médical, la convention est de coder par défaut en fracture fermée (5e caractère 0). La sévérité apparente des lésions des parties molles (ecchymose, tension) ne suffit pas à qualifier une fracture d'ouverte.", "code": "S52.30", "confidence": "high", "justification": "Le code S52.30 (fracture fermée de la diaphyse du radius) est le code correct car le cas clinique précise explicitement qu'il n'existe « aucune effraction cutanée ni exposition osseuse ». Malgré les signes pouvant évoquer une gravité locale (hématome important, peau tendue, déformation marquée), ces éléments ne constituent pas les critères d'une fracture ouverte. Le code S52.31 est écarté car la définition d'une fracture ouverte exige une communication entre le foyer de fracture et le milieu extérieur via une plaie cutanée, ce qui n'est pas le cas ici. La subtilité de ce cas réside dans le piège de confondre la sévérité clinique apparente (tension cutanée, ecchymose étendue) avec le caractère ouvert d'une fracture, alors que seule l'effraction cutanée en regard du foyer fracturaire détermine ce classement."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Une patiente de 58 ans consulte pour des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis plusieurs mois, avec des épisodes de coliques hépatiques récurrentes. L'échographie abdominale révèle plusieurs calculs dans la vésicule biliaire avec un épaississement pariétal vésiculaire régulier. Le bilan biologique montre une légère élévation des globules blancs à 9 800/mm³, une CRP à 12 mg/L, et les tests hépatiques sont normaux. Le chirurgien note dans son compte rendu opératoire après cholécystectomie : « vésicule lithiasique à paroi épaissie, aspect de cholécystite chronique confirmé par l'anatomopathologie, sans signe de cholécystite aiguë ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie K80) :
- K80.2 : Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite
- K80.8 : Autres cholélithiases
- K80.0 : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe
- K80.1 : Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant une lithiase vésiculaire symptomatique avec des épisodes douloureux chroniques. L'échographie montre des calculs vésiculaires et un épaississement pariétal, évocateur d'une inflammation chronique. Le bilan biologique est quasi normal (pas de syndrome inflammatoire franc). Le compte rendu opératoire et l'anatomopathologie confirment une cholécystite chronique lithiasique, sans composante aiguë.", "codes_candidats": {"K80.2": "Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait uniquement la présence de calculs vésiculaires sans inflammation associée. Cependant, l'épaississement pariétal et surtout la confirmation anatomopathologique de cholécystite chronique excluent ce code.", "K80.0": "Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë — Ce code pourrait être discuté si l'on interprétait la légère élévation des GB et de la CRP comme un signe d'inflammation aiguë. Toutefois, le tableau clinique est celui d'épisodes chroniques, il n'y a pas de fièvre, pas de défense, pas de signe de Murphy franc, et le chirurgien ainsi que l'anatomopathologiste excluent explicitement la cholécystite aiguë.", "K80.1": "Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite — Ce code correspond à tout état mentionné en K80.2 associé à une cholécystite chronique ou une cholécystite avec cholélithiase SAI. C'est le code qui correspond au diagnostic final retenu : lithiase vésiculaire avec cholécystite chronique."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de la cholécystite associée aux calculs vésiculaires. K80.0 est réservé à la cholécystite AIGUË (tableau brutal, fièvre, syndrome inflammatoire marqué, Murphy positif). K80.1 couvre les AUTRES formes de cholécystite, notamment la cholécystite CHRONIQUE (épaississement pariétal progressif, épisodes récurrents, confirmation anatomopathologique d'inflammation chronique). K80.2 s'applique UNIQUEMENT en l'absence de toute cholécystite. L'inclusion de K80.1 précise explicitement « tout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique) », ce qui correspond exactement à la situation clinique : calculs vésiculaires + cholécystite chronique confirmée histologiquement.", "code": "K80.1", "confidence": "high", "justification": "Le code K80.1 est le seul approprié car le diagnostic final associe une lithiase vésiculaire (calculs confirmés à l'échographie et en peropératoire) à une cholécystite chronique (confirmée par l'anatomopathologie). K80.0 est exclu car il n'y a aucun argument pour une cholécystite aiguë : le chirurgien et l'anatomopathologiste l'excluent explicitement, le tableau clinique est chronique et le syndrome inflammatoire est minime. K80.2 est exclu car une cholécystite est bien présente, documentée histologiquement. K80.8 (autres cholélithiases) concerne les localisations autres que la vésicule biliaire seule (calculs du cholédoque, calculs multiples de localisations différentes) et ne s'applique pas ici."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans, ouvrier dans une distillerie artisanale, est admis aux urgences après avoir accidentellement ingéré un liquide résiduel issu de la distillation. L'analyse toxicologique révèle la présence d'un mélange d'alcool amylique et de traces d'alcool butylique dans le liquide ingéré. Le patient présente des céphalées intenses, des nausées, une vision trouble et une ataxie. Le médecin urgentiste note que le produit ingéré correspond aux fractions lourdes de distillation, communément appelées « huile de fusel ».

Codes CIM-10 candidats (catégorie T51) :
- T51.8 : Effet toxique d'autres alcools
- T51.1 : Effet toxique du méthanol
- T51.3 : Effet toxique de l'huile de fusel
- T51.2 : Effet toxique du 2-Propanol

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient a ingéré un résidu de distillation contenant principalement de l'alcool amylique et de l'alcool butylique. Ces alcools supérieurs constituent les composants caractéristiques de l'huile de fusel, un sous-produit bien identifié de la fermentation et de la distillation alcoolique. La symptomatologie (céphalées, nausées, troubles visuels, ataxie) est compatible avec une intoxication par ces alcools lourds. Le contexte professionnel (distillerie) et l'identification explicite du produit comme « huile de fusel » orientent le diagnostic.", "codes_candidats": {"T51.3": "Effet toxique de l'huile de fusel — Ce code couvre spécifiquement l'intoxication par l'huile de fusel et inclut explicitement l'alcool amylique, l'alcool butylique [1-butanol] et l'alcool propylique [1-propanol]. Le produit ingéré correspond exactement à cette définition.", "T51.8": "Effet toxique d'autres alcools — Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on considérait que le mélange ne correspond pas à une entité identifiée. Cependant, les alcools amylique et butylique sont explicitement inclus dans T51.3, donc T51.8 ne s'applique pas ici.", "T51.1": "Effet toxique du méthanol — Certains symptômes (troubles visuels) pourraient évoquer une intoxication au méthanol. Cependant, l'analyse toxicologique n'a pas retrouvé de méthanol mais bien des alcools amylique et butylique, ce qui exclut ce code."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification précise de la substance ingérée. T51.3 inclut explicitement les alcools amylique, butylique et propylique sous l'appellation « huile de fusel », qui est un terme technique désignant le mélange d'alcools supérieurs issu de la distillation. T51.8 est un code résiduel réservé aux alcools qui ne sont couverts par aucun autre code de la catégorie T51 — il ne doit pas être utilisé quand un code plus spécifique existe. T51.1 (méthanol) est écarté par l'analyse toxicologique malgré le symptôme trompeur de vision trouble, qui peut aussi survenir dans d'autres intoxications alcooliques. T51.2 (2-propanol/isopropanol) est écarté car l'alcool isopropylique est un isomère du propanol différent du 1-propanol inclus dans l'huile de fusel, et il n'a pas été retrouvé dans l'analyse. Le piège principal est double : ne pas se laisser orienter vers T51.1 par les troubles visuels, et ne pas coder en T51.8 par méconnaissance de l'inclusion explicite des alcools amylique et butylique dans T51.3.", "code": "T51.3", "confidence": "high", "justification": "Le code T51.3 est le seul code correct car le produit ingéré est explicitement identifié comme de l'huile de fusel, et les alcools retrouvés à l'analyse toxicologique (alcool amylique et alcool butylique) sont nommément inclus dans ce code. T51.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique de la catégorie T51 ne couvre la substance en cause. T51.1 est écarté car le méthanol n'a pas été retrouvé à l'analyse, et les troubles visuels ne sont pas pathognomoniques de l'intoxication au méthanol. T51.2 est écarté car l'alcool isopropylique (2-propanol) est distinct du 1-propanol inclus dans l'huile de fusel et n'a pas été identifié dans le produit ingéré."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour des pyrosis remontant depuis plusieurs mois, aggravés en décubitus dorsal après les repas. Une fibroscopie œsogastroduodénale est réalisée : elle objective un cardia béant avec un liquide de stase gastrique, mais la muqueuse œsophagienne apparaît normale, sans érosion ni ulcération. Le compte-rendu anatomopathologique des biopsies œsophagiennes étagées revient sans signe d'inflammation significative.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K21) :
- K21.9 : Reflux gastroœsophagien sans œsophagite
- K21.0 : Reflux gastroœsophagien avec œsophagite

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau clinique typique de reflux gastroœsophagien (pyrosis postural, postprandial, chronique). La fibroscopie confirme un mécanisme de reflux (cardia béant, stase gastrique). Cependant, l'examen endoscopique ne retrouve aucune lésion muqueuse œsophagienne macroscopique (pas d'érosion, pas d'ulcération, pas de sténose) et les biopsies ne montrent pas d'inflammation significative. Il n'y a donc pas d'œsophagite objectivée.", "codes_candidats": [{"code": "K21.0", "libelle": "Reflux gastroœsophagien avec œsophagite", "raison_envisagee": "On pourrait l'envisager car le patient a un RGO chronique symptomatique avec des pyrosis sévères, ce qui pourrait faire suspecter une atteinte muqueuse. De plus, certains codeurs pourraient assimiler à tort la symptomatologie intense à une œsophagite. L'existence même de biopsies œsophagiennes pourrait inciter à coder une œsophagite par excès."}, {"code": "K21.9", "libelle": "Reflux gastroœsophagien sans œsophagite", "raison_envisagee": "Le RGO est confirmé cliniquement et endoscopiquement, mais l'endoscopie ne retrouve aucune lésion muqueuse et l'anatomopathologie est sans inflammation significative. Le reflux existe sans atteinte inflammatoire objectivée de l'œsophage."}], "discrimination": "La distinction entre K21.0 et K21.9 repose exclusivement sur la présence ou l'absence d'une œsophagite documentée, et non sur l'intensité des symptômes. Le code K21.0 nécessite une preuve objective d'œsophagite, qu'elle soit endoscopique (érosions, ulcérations, classification de Los Angeles grade A à D) ou histologique (infiltrat inflammatoire significatif à la biopsie). Le code K21.9 s'applique lorsque le reflux est avéré mais que la muqueuse œsophagienne est normale ou que les biopsies ne confirment pas d'inflammation. Le terme « Reflux œsophagien SAI » inclus dans K21.9 signifie que, en l'absence de précision sur l'existence d'une œsophagite, c'est ce code par défaut qui doit être utilisé. La sévérité des symptômes (pyrosis invalidants) ne suffit pas à coder K21.0 : seule la documentation d'une lésion muqueuse inflammatoire le justifie.", "code": "K21.9", "confidence": "high", "justification": "Le code K21.9 est retenu car le reflux gastroœsophagien est cliniquement et endoscopiquement confirmé (cardia béant, pyrosis chroniques), mais l'endoscopie montre une muqueuse œsophagienne normale et les biopsies ne révèlent pas d'inflammation significative. Il n'existe donc aucune preuve d'œsophagite, ni macroscopique ni histologique. Le code K21.0 est écarté car il exige une œsophagite documentée (érosions, ulcérations ou inflammation histologique), ce qui n'est pas le cas ici. L'intensité des symptômes ne constitue pas un critère suffisant pour retenir une œsophagite. Le piège de cet exercice réside dans le fait que des biopsies ont été réalisées — ce qui pourrait laisser croire à une pathologie muqueuse — mais leur résultat normal confirme l'absence d'œsophagite et oriente vers K21.9."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans, éthylique chronique, consulte pour des masses lipomateuses symétriques et non douloureuses au niveau du cou, des épaules et de la partie supérieure du tronc, lui donnant un aspect pseudo-athlétique. L'examen clinique retrouve ces dépôts graisseux encapsulés caractéristiques. Le bilan métabolique montre une dyslipidémie modérée et une cytolyse hépatique. Le médecin hésite entre un trouble de la répartition des graisses (lipodystrophie) et une entité métabolique spécifique connue sous le nom de maladie de Madelung.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E88) :
- E88.1 : Lipodystrophie, non classée ailleurs
- E88.0 : Anomalies du métabolisme des protéines plasmatiques, non classées ailleurs
- E88.9 : Anomalie métabolique, sans précision
- E88.8 : Autres anomalies métaboliques précisées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des lipomes symétriques multiples cervico-thoraciques chez un patient éthylique chronique. Cette présentation est caractéristique de l'adénolipomatose de Launois-Bensaude (aussi appelée lipomatose symétrique bénigne ou maladie de Madelung). Il ne s'agit pas d'une lipodystrophie au sens classique (perte ou redistribution anormale du tissu adipeux), mais d'une prolifération lipomateuse symétrique spécifique, qui constitue une anomalie métabolique précisée et individualisée dans la CIM-10.", "codes_candidats": [{"code": "E88.1", "libelle": "Lipodystrophie, non classée ailleurs", "raison_envisagee": "Le terme 'lipodystrophie' pourrait sembler applicable car il y a une anomalie de la distribution du tissu adipeux. On pourrait être tenté de classer cette pathologie comme une forme de lipodystrophie puisqu'elle touche le tissu graisseux."}, {"code": "E88.8", "libelle": "Autres anomalies métaboliques précisées", "raison_envisagee": "L'adénolipomatose de Launois-Bensaude est explicitement listée dans les termes d'inclusion de ce code. Il s'agit d'une entité métabolique précisée, distincte des lipodystrophies classiques."}, {"code": "E88.9", "libelle": "Anomalie métabolique, sans précision", "raison_envisagee": "En l'absence de diagnostic précis, on pourrait être tenté d'utiliser ce code résiduel. Cependant, le diagnostic d'adénolipomatose de Launois-Bensaude est ici clairement identifiable cliniquement, ce qui exclut le recours à un code non précisé."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité du diagnostic. E88.1 (Lipodystrophie, NCA) couvre les anomalies de répartition du tissu adipeux de type atrophique ou dystrophique (lipoatrophie, lipodystrophie généralisée ou partielle) sans terme d'inclusion correspondant à la lipomatose symétrique. L'adénolipomatose de Launois-Bensaude n'est PAS une lipodystrophie au sens strict : c'est une prolifération lipomateuse (excès de tissu adipeux encapsulé), et non une dystrophie (altération qualitative ou perte du tissu adipeux). La CIM-10 a individualisé cette entité en la plaçant explicitement dans les inclusions de E88.8 (Autres anomalies métaboliques précisées), ce qui prime sur tout raisonnement par analogie. E88.9 est écarté car le diagnostic est précisé. La règle fondamentale du codage est de toujours privilégier le code le plus spécifique disponible, et ici l'adénolipomatose de Launois-Bensaude dispose d'un code dédié.", "code": "E88.8", "confidence": "high", "justification": "Le code E88.8 est le seul correct car l'adénolipomatose de Launois-Bensaude figure explicitement dans ses termes d'inclusion. E88.1 est écarté car la lipodystrophie désigne une anomalie qualitative ou quantitative (en déficit) du tissu adipeux, et non une lipomatose proliférative symétrique ; de plus, le terme 'Launois-Bensaude' n'apparaît pas dans les inclusions de E88.1. E88.9 est écarté car le diagnostic est précisé et identifié dans la classification. Ce cas illustre l'importance de vérifier systématiquement les termes d'inclusion avant de coder, même lorsque le raisonnement clinique pourrait orienter vers un code voisin apparemment logique."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans, ayant un antécédent d'hystérectomie totale pour fibrome utérin il y a 3 ans, consulte pour des pertes fécales par le vagin évoluant depuis 6 semaines. L'examen clinique et l'IRM pelvienne mettent en évidence un trajet fistuleux entre le côlon sigmoïde et le fond du cul-de-sac vaginal. Une coloscopie confirme l'orifice fistuleux interne au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne, sans atteinte rectale proprement dite.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N82) :
- N82.8 : Autres fistules de l'appareil génital de la femme
- N82.0 : Fistule vésicovaginale
- N82.3 : Fistule du vagin au gros intestin
- N82.4 : Autres fistules intestinogénitales chez la femme

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une fistule entre le côlon sigmoïde (segment du gros intestin situé au-dessus du rectum) et le vagin, survenue comme complication tardive probable d'une hystérectomie. La patiente présente des émissions de matières fécales par voie vaginale, signe cardinal d'une fistule intestino-vaginale. Le point crucial est l'identification précise du segment digestif impliqué : ici le côlon sigmoïde, et non le rectum.", "codes_candidats": {"N82.3": {"libelle": "Fistule du vagin au gros intestin (comprend : fistule rectovaginale)", "raison_envisagee": "C'est le premier code envisagé car il s'agit bien d'une fistule entre le gros intestin et le vagin. La mention explicite « fistule rectovaginale » dans les inclusions pourrait faire hésiter, mais le libellé principal est plus large : « fistule du vagin au gros intestin », ce qui inclut le côlon sigmoïde."}, "N82.4": {"libelle": "Autres fistules intestinogénitales chez la femme (comprend : fistule intestino-utérine)", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si l'on considère que N82.3 est réservé uniquement aux fistules rectovaginales. Cependant, N82.4 couvre les fistules intestinogénitales « autres », c'est-à-dire celles qui ne sont pas classées en N82.3. Son inclusion explicite mentionne la fistule intestino-utérine, et il sert de code résiduel pour les fistules entre intestin et appareil génital non classées ailleurs."}, "N82.8": {"libelle": "Autres fistules de l'appareil génital de la femme", "raison_envisagee": "Code résiduel de la catégorie N82, il pourrait être envisagé par défaut si aucun autre code ne semblait correspondre. Toutefois, il existe des codes plus spécifiques dans cette catégorie pour les fistules intestinogénitales."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'anatomie précise du trajet fistuleux. N82.3 couvre les fistules entre le vagin et le gros intestin dans son ensemble (rectum, sigmoïde, côlon), même si l'inclusion explicite ne mentionne que la fistule rectovaginale à titre d'exemple principal. Le libellé principal « Fistule du vagin au gros intestin » est le critère de classement, et le sigmoïde fait partie du gros intestin. N82.4, en revanche, couvre les « autres » fistules intestinogénitales, c'est-à-dire celles impliquant un organe génital autre que le vagin (comme l'utérus, d'où l'inclusion « fistule intestino-utérine ») ou un segment intestinal autre que le gros intestin (intestin grêle par exemple). N82.8 est un code résiduel réservé aux fistules génitales féminines qui ne trouvent leur place dans aucune des subdivisions spécifiques de N82.", "code": "N82.3", "confidence": "high", "justification": "Le trajet fistuleux relie le côlon sigmoïde (qui fait partie du gros intestin) au vagin. Le libellé principal de N82.3 est « Fistule du vagin au gros intestin », ce qui correspond exactement à cette situation, même si le segment impliqué est le sigmoïde plutôt que le rectum. La mention « fistule rectovaginale » dans les inclusions est un exemple fréquent mais non limitatif. N82.4 ne convient pas car il concerne les fistules intestinogénitales impliquant d'autres organes génitaux que le vagin ou d'autres segments intestinaux que le gros intestin. N82.8 est écarté car un code plus spécifique existe. Le codage CIM-10 impose de retenir le code le plus spécifique disponible."}


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Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour un bilan de santé annuel. Il mentionne avoir souffert il y a 8 ans d'une anémie hémolytique auto-immune sévère (classée D59.1) ayant nécessité une splénectomie et un traitement immunosuppresseur prolongé. L'anémie est aujourd'hui complètement résolue sans traitement depuis 5 ans. Le médecin hésite sur le codage de cet antécédent, car la pathologie impliquait à la fois une composante hématologique (anémie hémolytique) et une composante immunitaire (auto-immunité), et le patient évoque également un ancien épisode de paludisme contracté lors d'un voyage au Cameroun il y a 20 ans, qui avait aussi provoqué une anémie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z86) :
- Z86.3 : Antécédents personnels de maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques
- Z86.5 : Antécédents personnels d'autres troubles mentaux et du comportement
- Z86.2 : Antécédents personnels de maladies du sang et des organes hématopoïétiques et de certains troubles du système immunitaire
- Z86.1 : Antécédents personnels de maladies infectieuses et parasitaires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente deux antécédents distincts : (1) une anémie hémolytique auto-immune (D59.1), pathologie relevant du chapitre III de la CIM-10 (Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire, D50-D89), aujourd'hui guérie ; (2) un antécédent de paludisme (B50-B54), pathologie relevant du chapitre I (Certaines maladies infectieuses et parasitaires, A00-B99). La subtilité réside dans le fait que l'anémie hémolytique auto-immune touche à la fois le sang et le système immunitaire, ce qui pourrait faire hésiter avec un codage métabolique ou immunitaire, et que le paludisme avait aussi causé une anémie, ce qui pourrait faire confondre les deux antécédents.", "codes_candidats": [{"code": "Z86.2", "libelle": "Antécédents personnels de maladies du sang et des organes hématopoïétiques et de certains troubles du système immunitaire", "raison": "L'anémie hémolytique auto-immune (D59.1) fait partie des états D50-D89. Ce chapitre couvre explicitement à la fois les maladies du sang ET les troubles du système immunitaire. C'est le code le plus directement applicable pour cet antécédent."}, {"code": "Z86.1", "libelle": "Antécédents personnels de maladies infectieuses et parasitaires", "raison": "Le paludisme ancien relève des codes B50-B54, inclus dans la plage A00-B89 couverte par Z86.1. On pourrait aussi être tenté de coder l'anémie sous ce code si on confondait l'étiologie (paludisme passé) avec l'anémie auto-immune, qui est une pathologie distincte."}, {"code": "Z86.3", "libelle": "Antécédents personnels de maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques", "raison": "Un codeur peu expérimenté pourrait envisager ce code en pensant que la composante auto-immune relève d'un trouble métabolique ou que l'anémie est d'origine nutritionnelle. Cependant, les troubles auto-immuns hématologiques sont classés en D50-D89, pas en E00-E90."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le chapitre CIM-10 d'origine de la pathologie révolue. L'anémie hémolytique auto-immune est codée D59.1, qui appartient au chapitre III (D50-D89) : elle relève donc de Z86.2, et non de Z86.3 (réservé aux états E00-E90, maladies endocriniennes/métaboliques/nutritionnelles). Le paludisme ancien (B50-B54) relève de Z86.1 (états A00-B89). Il ne faut pas confondre l'anémie d'origine infectieuse (paludisme) avec l'anémie hémolytique auto-immune : ce sont deux pathologies distinctes relevant de deux chapitres différents. Par ailleurs, Z86.1 exclut explicitement les séquelles de maladies infectieuses (B90-B94), mais ici il s'agit d'un antécédent guéri, pas d'une séquelle active, donc Z86.1 reste applicable pour le paludisme.", "code": "Z86.2", "confidence": "high", "justification": "Pour l'antécédent principal discuté (anémie hémolytique auto-immune), le code correct est Z86.2 car D59.1 appartient à la plage D50-D89 explicitement incluse dans Z86.2. Ce code couvre à la fois la composante hématologique (anémie hémolytique) et la composante immunitaire (auto-immunité) puisque le chapitre III de la CIM-10 englobe les deux. Z86.3 est exclu car il ne concerne que les états E00-E90 (endocriniens, nutritionnels, métaboliques), ce qui ne correspond pas à D59.1. Z86.1 serait approprié en complément pour coder l'antécédent de paludisme, mais pas pour l'anémie hémolytique auto-immune. Z86.5 (troubles mentaux, F00-F99) est hors sujet. En pratique, les deux codes Z86.2 et Z86.1 peuvent être utilisés conjointement pour refléter les deux antécédents distincts du patient."}


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Cas clinique :
Un patient de 34 ans, suivi en psychiatrie depuis 5 ans pour des épisodes psychotiques récurrents, est hospitalisé pour un tableau associant depuis trois semaines des idées délirantes de persécution avec hallucinations auditives, une humeur nettement dépressive avec anhédonie, ralentissement psychomoteur et idées suicidaires, mais également des moments d'agitation avec logorrhée, insomnie sans fatigue, idées de grandeur et projets irréalistes. Ces symptômes thymiques opposés alternent sur des périodes de quelques jours au sein du même épisode, tandis que les symptômes psychotiques restent constants. Le dossier antérieur mentionne des épisodes similaires avec coexistence de symptômes maniaques et dépressifs intriqués aux symptômes schizophréniques.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F25) :
- F25.8 : Autres troubles schizoaffectifs
- F25.1 : Trouble schizoaffectif, type dépressif
- F25.0 : Trouble schizoaffectif, type maniaque
- F25.2 : Trouble schizoaffectif, type mixte

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un épisode schizoaffectif avec des symptômes schizophréniques francs (idées délirantes de persécution, hallucinations auditives) coexistant avec des symptômes thymiques. La particularité ici est que les symptômes affectifs ne sont ni purement maniaques ni purement dépressifs : on retrouve simultanément au sein du même épisode des éléments dépressifs (anhédonie, ralentissement, idées suicidaires) et des éléments maniaques (logorrhée, insomnie, idées de grandeur). Il s'agit donc d'un état mixte affectif sur fond de symptomatologie schizophrénique.", "codes_candidats": {"F25.2": "Trouble schizoaffectif, type mixte — Ce code est envisagé car le patient présente à la fois des symptômes maniaques et dépressifs intriqués au sein du même épisode, en association avec des symptômes schizophréniques. L'inclusion mentionne explicitement la 'psychose schizophrénique et affective mixte'.", "F25.0": "Trouble schizoaffectif, type maniaque — Ce code pourrait être envisagé en raison de la présence de symptômes maniaques (logorrhée, idées de grandeur, insomnie) associés aux symptômes psychotiques. Cependant, il ne rendrait pas compte de la composante dépressive significative concomitante.", "F25.1": "Trouble schizoaffectif, type dépressif — Ce code pourrait être envisagé en raison de la présence de symptômes dépressifs marqués (anhédonie, ralentissement, idées suicidaires) associés aux symptômes psychotiques. Cependant, il ne rendrait pas compte de la composante maniaque significative concomitante."}, "discrimination": "La distinction repose sur la nature des symptômes thymiques accompagnant les symptômes schizophréniques : F25.0 s'applique lorsque seuls des symptômes maniaques sont présents (élation, agitation, idées de grandeur) ; F25.1 s'applique lorsque seuls des symptômes dépressifs sont présents (humeur triste, anhédonie, idées suicidaires) ; F25.2 s'applique spécifiquement lorsque des symptômes maniaques ET dépressifs coexistent ou alternent rapidement au sein du même épisode, réalisant un état affectif mixte. Le code F25.8 (Autres troubles schizoaffectifs) est réservé aux formes atypiques ne correspondant à aucune des trois catégories précédentes. Ici, la coexistence claire de symptômes des deux pôles thymiques au sein du même épisode oriente vers le type mixte.", "code": "F25.2", "confidence": "high", "justification": "Le code F25.2 est retenu car le patient présente un tableau schizoaffectif avec des symptômes affectifs mixtes : des éléments dépressifs (anhédonie, ralentissement psychomoteur, idées suicidaires) et des éléments maniaques (logorrhée, insomnie sans fatigue, idées de grandeur) coexistent au sein du même épisode, en association avec des symptômes schizophréniques persistants. Ce tableau correspond exactement à l'inclusion 'psychose schizophrénique et affective mixte' du F25.2. Le code F25.0 est écarté car il ne couvre que le pôle maniaque et ignorerait la symptomatologie dépressive significative. Le code F25.1 est écarté car il ne couvre que le pôle dépressif et ignorerait la symptomatologie maniaque significative. Le code F25.8 n'est pas justifié car le tableau clinique correspond parfaitement à une catégorie spécifique existante (type mixte)."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans, obèse, se présente aux urgences pour une tuméfaction ombilicale douloureuse apparue depuis 48 heures, devenue irréductible. L'examen clinique retrouve une masse ombilicale tendue, sensible, non réductible aux manœuvres de taxis, avec un abdomen légèrement distendu et des bruits hydro-aériques augmentés. Le scanner abdominal confirme un engouement herniaire ombilical contenant une anse grêle avec un épaississement pariétal modéré mais une prise de contraste conservée de la paroi intestinale, sans pneumatose ni épanchement trouble.

Codes CIM-10 candidats (catégorie K42) :
- K42.9 : Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène
- K42.0 : Hernie ombilicale, avec occlusion, sans gangrène
- K42.1 : Hernie ombilicale, avec gangrène

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une hernie ombilicale irréductible avec des signes d'occlusion intestinale débutante (distension abdominale, bruits hydro-aériques augmentés). Le scanner montre un engouement d'une anse grêle avec souffrance pariétale modérée (épaississement) mais des signes de viabilité conservée (prise de contraste persistante, absence de pneumatose intestinale ou de signes de nécrose). Il s'agit donc d'un étranglement herniaire avec occlusion, mais sans gangrène intestinale avérée.", "codes_candidats": [{"code": "K42.9", "libelle": "Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène", "raison_envisagee": "Il s'agit bien d'une hernie ombilicale, et ce code est le code par défaut (SAI). On pourrait l'envisager si l'on sous-estimait la gravité du tableau clinique ou si l'on considérait que l'occlusion n'est pas formellement constituée."}, {"code": "K42.0", "libelle": "Hernie ombilicale, avec occlusion, sans gangrène", "raison_envisagee": "La hernie est irréductible (échec des manœuvres de taxis), elle est étranglée (douleur, tension), elle provoque une occlusion (distension abdominale, bruits hydro-aériques augmentés, anse grêle incarcérée au scanner), et il n'y a pas de signe de gangrène (prise de contraste conservée, absence de pneumatose ou de nécrose)."}, {"code": "K42.1", "libelle": "Hernie ombilicale, avec gangrène", "raison_envisagee": "L'épaississement pariétal de l'anse pourrait faire évoquer un début de souffrance ischémique avancée. Cependant, la prise de contraste conservée et l'absence de pneumatose ou de signes de nécrose franche écartent ce diagnostic."}], "discrimination": "La distinction entre ces trois codes repose sur deux critères hiérarchiques : (1) la présence ou non d'une occlusion et/ou d'un étranglement/irréductibilité, et (2) la présence ou non d'une gangrène. K42.9 est réservé aux hernies ombilicales simples, réductibles, sans complication occlusive ni gangreneuse. K42.0 s'applique dès lors que la hernie est étranglée, irréductible ou provoque une occlusion, MAIS sans gangrène associée. K42.1 est réservé aux cas où une gangrène intestinale est documentée (nécrose tissulaire, absence de vascularisation, pneumatose, signes peropératoires de non-viabilité). L'épaississement pariétal seul avec prise de contraste conservée traduit une souffrance réversible et non une gangrène constituée.", "code": "K42.0", "confidence": "high", "justification": "Le code K42.0 est le seul approprié car le tableau associe clairement une hernie ombilicale irréductible (échec du taxis) et étranglée (douleur, tension) avec des signes d'occlusion intestinale (distension, bruits augmentés, anse incarcérée), ce qui exclut K42.9 (qui ne couvre que les hernies non compliquées). En revanche, l'absence de gangrène est confirmée par le scanner (prise de contraste conservée de la paroi intestinale, absence de pneumatose intestinale, absence de signes de nécrose), ce qui exclut K42.1. Le terme « étranglée sans gangrène » figurant dans les inclusions de K42.0 correspond exactement à ce tableau clinique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 62 ans consulte pour une hématurie microscopique découverte lors d'un bilan de routine. Une cystoscopie est réalisée et montre une muqueuse vésicale d'aspect normal, mais des biopsies systématiques de l'uretère droit révèlent des cellules carcinomateuses in situ confinées à l'épithélium urothélial urétéral. Aucune lésion vésicale n'est identifiée. Le bilan d'extension ne retrouve aucune autre localisation tumorale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D09) :
- D09.9 : Carcinome in situ, sans précision
- D09.2 : Carcinome in situ de l'oeil
- D09.0 : Carcinome in situ de la vessie
- D09.1 : Carcinome in situ d'organes urinaires, autres et non précisés

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un carcinome in situ de l'uretère droit, confirmé histologiquement. L'uretère est un organe urinaire distinct de la vessie. La cystoscopie a formellement exclu toute atteinte vésicale. Il s'agit donc d'un carcinome in situ localisé exclusivement à un organe urinaire autre que la vessie.", "codes_candidats": [{"code": "D09.0", "libelle": "Carcinome in situ de la vessie", "raison_envisagee": "Le contexte d'hématurie et de cystoscopie pourrait orienter à tort vers la vessie. L'uretère fait partie du tractus urinaire et on pourrait confondre les deux localisations. Cependant, les biopsies vésicales sont négatives et la lésion siège sur l'uretère, ce qui exclut ce code."}, {"code": "D09.1", "libelle": "Carcinome in situ d'organes urinaires, autres et non précisés", "raison_envisagee": "L'uretère est un organe urinaire autre que la vessie. Ce code couvre précisément les carcinomes in situ des organes urinaires qui ne sont pas la vessie (uretère, urètre, rein/bassinet). La localisation urétérale correspond parfaitement à cette catégorie."}, {"code": "D09.9", "libelle": "Carcinome in situ, sans précision", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par défaut si le codeur ne sait pas classer la localisation urétérale. Cependant, la localisation est clairement précisée (uretère = organe urinaire), ce qui rend ce code trop imprécis et donc inapproprié."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la spécificité anatomique du siège au sein du tractus urinaire. D09.0 est réservé EXCLUSIVEMENT à la vessie. D09.1 couvre TOUS les autres organes urinaires (uretère, urètre, bassinet rénal, etc.) ainsi que les localisations urinaires non précisées. D09.9 est un code résiduel 'sans précision' qui ne doit être utilisé que lorsque le siège anatomique ne peut être déterminé du tout, toutes catégories confondues. Ici, le siège est connu (uretère) et appartient au tractus urinaire mais n'est PAS la vessie, ce qui oriente vers D09.1 et non D09.0 ni D09.9.", "code": "D09.1", "confidence": "high", "justification": "Le carcinome in situ siège sur l'uretère droit, qui est un organe urinaire distinct de la vessie. D09.0 est exclu car il est strictement réservé à la vessie, or les biopsies vésicales sont négatives. D09.9 est exclu car le siège anatomique est clairement identifié (organe urinaire), ce qui permet un codage plus spécifique. D09.1 est le code correct car il couvre précisément les carcinomes in situ des organes urinaires autres que la vessie, ce qui correspond exactement à la localisation urétérale confirmée histologiquement."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est hospitalisé pour une altération de l'état général avec splénomégalie massive. Le myélogramme révèle une prolifération blastique représentant 45% des cellules médullaires. L'immunophénotypage montre une positivité forte pour le CD41 et le CD61 (marqueurs plaquettaires), avec expression de CD34. La biopsie ostéomédullaire met en évidence une fibrose réticulinique marquée (grade 3) avec présence de mégacaryocytes dystrophiques et de nombreux mégacaryoblastes. Le caryotype retrouve des anomalies complexes. Le clinicien hésite entre une leucémie aiguë mégacaryoblastique et une panmyélose aiguë avec myélofibrose.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C94) :
- C94.2 : Leucémie (aiguë) à mégacaryocytes
- C94.0 : Leucémie érythroïde aigüe
- C94.4 : Panmyélose aigüe avec myélofibrose
- C94.3 : Leucémie à mastocytes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une prolifération blastique médullaire significative (≥20%) avec des marqueurs mégacaryocytaires (CD41+, CD61+) et une myélofibrose importante (grade 3). La question centrale est de déterminer si la fibrose médullaire est secondaire à la prolifération mégacaryoblastique (LAM M7) ou si elle constitue l'élément principal d'une panmyélose aiguë avec myélofibrose, entité distincte caractérisée par une prolifération touchant les trois lignées myéloïdes simultanément.", "codes_candidats": {"C94.2": "Leucémie aiguë à mégacaryocytes (LAM M7) — envisagée car le myélogramme montre une prolifération blastique avec immunophénotype mégacaryocytaire (CD41+, CD61+), et la fibrose médullaire est fréquemment associée à cette entité.", "C94.4": "Panmyélose aiguë avec myélofibrose — envisagée en raison de la fibrose réticulinique marquée (grade 3). Cette entité se caractérise par une prolifération aiguë pan-myéloïde (touchant les lignées érythroïde, granulocytaire ET mégacaryocytaire simultanément) avec myélofibrose diffuse, et non par la prédominance d'une seule lignée.", "C94.0": "Leucémie érythroïde aiguë (LAM M6) — brièvement envisagée car certaines panmyéloses peuvent comporter une composante érythroïde, mais ici l'immunophénotypage ne montre pas de prédominance érythroïde (pas de marqueurs glycophorine A dominants), ce qui l'exclut rapidement."}, "discrimination": "La différence clé repose sur la nature de la prolifération blastique et le contexte de la fibrose. Dans la LAM M7 (C94.2), la prolifération est dominée par des mégacaryoblastes identifiés par CD41/CD61, et la myélofibrose est une conséquence secondaire de la sécrétion de facteurs de croissance (PDGF, TGF-β) par les mégacaryocytes néoplasiques ; les blastes sont clairement d'engagement mégacaryocytaire unique. Dans la panmyélose aiguë avec myélofibrose (C94.4), la fibrose est l'élément central et la prolifération blastique est pan-myéloïde, c'est-à-dire qu'elle touche simultanément les trois lignées (granulocytaire, érythroïde et mégacaryocytaire) sans prédominance nette d'une lignée. Ici, l'immunophénotypage montre une positivité forte et exclusive pour les marqueurs mégacaryocytaires (CD41, CD61) avec 45% de blastes mégacaryoblastiques, indiquant une prédominance claire de la lignée mégacaryocytaire et non une atteinte trilignée.", "code": "C94.2", "confidence": "high", "justification": "Le code C94.2 (Leucémie aiguë à mégacaryocytes / LAM M7) est retenu car : (1) les blastes expriment spécifiquement les marqueurs mégacaryocytaires CD41 et CD61, confirmant l'engagement mégacaryoblastique ; (2) la prolifération blastique est clairement dominée par une seule lignée (mégacaryocytaire) et non par une atteinte pan-myéloïde des trois lignées ; (3) la myélofibrose grade 3, bien que marquée, est une complication classique et fréquente de la LAM M7 (secondaire à la libération de cytokines fibrogènes par les mégacaryoblastes) et ne suffit pas à reclasser en C94.4. Le code C94.4 est écarté car la panmyélose aiguë avec myélofibrose exige une prolifération trilignée simultanée sans prédominance d'une lignée, ce qui n'est pas le cas ici. Le code C94.0 est écarté car aucun argument ne plaide pour une composante érythroïde prédominante."}