[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 58 ans, ayant bénéficié il y a 3 ans d'une transplantation cardiaque isolée pour cardiomyopathie dilatée terminale, est hospitalisé pour dyspnée progressive et baisse de la fraction d'éjection à 30%. La biopsie endomyocardique retrouve un infiltrat lymphocytaire diffus avec nécrose des myocytes, confirmant un rejet cellulaire aigu de grade 3R. Le patient ne présente aucune atteinte pulmonaire et n'a jamais eu de greffe pulmonaire associée. Par ailleurs, il n'est pas porteur d'un dispositif d'assistance ventriculaire mécanique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T86) :
- T86.9 : Échec et rejet d'un organe et d'un tissu greffés non précisés
- T86.2 : Échec et rejet d'une greffe de cœur
- T86.1 : Échec et rejet d'une greffe de rein
- T86.3 : Échec et rejet d'une greffe cœur-poumon

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient transplanté cardiaque (greffe de cœur isolée, sans composante pulmonaire) présentant un rejet aigu cellulaire confirmé histologiquement. La dysfonction du greffon est exclusivement cardiaque. Il n'y a pas de greffe combinée cœur-poumon, pas de dispositif de cœur artificiel, et l'organe greffé est clairement identifié comme étant le cœur.", "codes_candidats": {"T86.2": "Échec et rejet d'une greffe de cœur — Ce code est envisagé en premier lieu car le patient a reçu une greffe cardiaque isolée et présente un rejet aigu confirmé par biopsie. Le tableau clinique correspond exactement à un rejet de greffe cardiaque.", "T86.3": "Échec et rejet d'une greffe cœur-poumon — Ce code pourrait être envisagé par erreur si l'on ne vérifie pas précisément le type de transplantation réalisée. La dyspnée pourrait faire évoquer à tort une composante pulmonaire. Cependant, le patient n'a bénéficié que d'une greffe de cœur isolée, sans greffe pulmonaire associée.", "T86.9": "Échec et rejet d'un organe et d'un tissu greffés non précisés — Ce code pourrait être utilisé par défaut si le codeur ne dispose pas de l'information sur l'organe greffé ou hésite entre plusieurs codes. Cependant, l'organe greffé est ici clairement identifié (cœur), rendant ce code non pertinent."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) T86.2 vs T86.3 : il faut vérifier si la greffe était une transplantation cardiaque isolée ou une greffe combinée cœur-poumon. Ici, seul le cœur a été greffé, ce qui oriente vers T86.2. Le code T86.3 est réservé exclusivement aux greffes combinées cœur-poumon. (2) T86.2 vs T82.5 : la note d'exclusion sous T86.2 précise que les complications liées à un cœur artificiel relèvent de T82.5 (complications de dispositifs cardiaques mécaniques), ce qui ne s'applique pas ici puisque le patient n'a pas de dispositif d'assistance mécanique. (3) T86.9 ne doit être utilisé qu'en dernier recours lorsque l'organe greffé n'est pas précisé dans le dossier, ce qui n'est pas le cas ici puisque la transplantation cardiaque est clairement documentée.", "code": "T86.2", "confidence": "high", "justification": "Le code T86.2 est le seul code correct car : (1) le patient a bénéficié d'une greffe de cœur isolée (et non d'une greffe cœur-poumon, ce qui exclut T86.3) ; (2) le rejet du greffon cardiaque est confirmé histologiquement par biopsie endomyocardique ; (3) il ne s'agit pas d'une complication de cœur artificiel (ce qui exclut T82.5, mentionné dans les exclusions de T86.2) ; (4) l'organe greffé est clairement identifié, ce qui interdit l'utilisation du code résiduel T86.9. Le code T86.2 correspond précisément à la situation clinique : un échec/rejet d'une greffe de cœur isolée."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 52 ans consulte pour une fatigue chronique. Un bilan sanguin de routine révèle un taux de cuivre sérique nettement abaissé à 0,45 mg/L (normale : 0,70-1,40 mg/L). Le patient ne présente aucun signe clinique de maladie de Wilson ni de carence alimentaire documentée. Le médecin note ce résultat comme une anomalie biologique isolée découverte fortuitement, sans diagnostic étiologique établi à ce stade.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R79) :
- R79.9 : Résultat anormal des examens chimiques du sang, sans précision
- R79.0 : Taux anormal de minéraux dans le sang
- R79.8 : Autres résultats anormaux précisés des examens chimiques du sang

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un taux anormal de cuivre dans le sang, découvert de manière fortuite lors d'un bilan de routine. Aucune pathologie métabolique connue (maladie de Wilson, syndrome de Menkes) ni carence alimentaire avérée n'est diagnostiquée. Le résultat est une anomalie biologique isolée portant spécifiquement sur un minéral sanguin.", "codes_candidats": [{"code": "R79.0", "libelle": "Taux anormal de minéraux dans le sang", "raison_envisagee": "Le cuivre est explicitement listé dans les inclusions de ce code. Le résultat anormal porte sur un minéral sanguin spécifique, ce qui correspond exactement à la définition de R79.0."}, {"code": "R79.9", "libelle": "Résultat anormal des examens chimiques du sang, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code générique « sans précision » si l'on ne prend pas le temps de chercher un code plus spécifique dans la catégorie R79. Cependant, la nature de l'anomalie (un minéral) est clairement identifiée."}, {"code": "R79.8", "libelle": "Autres résultats anormaux précisés des examens chimiques du sang", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par erreur si le codeur considère le cuivre comme un élément non classé ailleurs. Toutefois, R79.8 concerne principalement les anomalies des gaz du sang et d'autres paramètres chimiques précisés qui ne relèvent pas des minéraux."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois niveaux de spécificité au sein de R79 : (1) R79.0 est le code spécifique pour les anomalies de minéraux sanguins, avec une liste d'inclusions explicite mentionnant le cobalt, le cuivre, le fer, le magnésium, le zinc et les substances minérales NCA. Il exclut les anomalies du métabolisme des minéraux diagnostiquées (E83.-) et les carences alimentaires (E58-E61), ce qui n'est pas le cas ici puisqu'aucun diagnostic étiologique n'est posé. (2) R79.8 couvre d'autres anomalies chimiques précisées mais qui ne sont PAS des minéraux (notamment les gaz du sang) — le cuivre ne relève donc pas de ce code. (3) R79.9 est le code résiduel « sans précision » qui ne doit être utilisé que lorsqu'on ne peut pas préciser la nature de l'anomalie chimique sanguine. Or ici, l'anomalie est clairement identifiée comme portant sur le cuivre, un minéral. La règle de codage impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible.", "code": "R79.0", "confidence": "high", "justification": "Le code R79.0 est le seul code correct car : (1) le cuivre figure explicitement dans la liste d'inclusions de R79.0 ; (2) aucun diagnostic étiologique de trouble du métabolisme des minéraux (E83.-) ni de carence alimentaire (E58-E61) n'est établi, donc les exclusions de R79.0 ne s'appliquent pas ; (3) R79.9 ne peut pas être retenu car l'anomalie est précisée (c'est un minéral) et un code plus spécifique existe ; (4) R79.8 ne convient pas car il couvre d'autres paramètres chimiques (gaz du sang notamment) et non les minéraux, qui disposent de leur propre code dédié R79.0."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 58 ans est retrouvé inconscient dans la rue par les secours. Le moniteur cardiaque montre une activité électrique organisée avec des complexes QRS visibles, mais aucun pouls n'est palpable aux carotides ni aux fémorales. La tension artérielle est imprenable. L'équipe du SMUR débute immédiatement une réanimation cardio-pulmonaire. Le médecin urgentiste hésite sur le codage : s'agit-il d'un arrêt cardiaque à coder en I46 ou d'une dissociation électromécanique à coder en R00.3 ?

Codes CIM-10 candidats (catégorie R00) :
- R00.3 : Activité électrique sans pouls, non classée ailleurs
- R00.2 : Palpitations
- R00.1 : Bradycardie, sans précision
- R00.0 : Tachycardie, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une activité électrique sans pouls (AESP), anciennement appelée dissociation électromécanique : le cœur génère une activité électrique visible au scope (complexes QRS organisés) mais sans contraction mécanique efficace, donc sans pouls palpable. C'est une situation d'arrêt circulatoire mais dont le mécanisme spécifique est l'AESP, distinct d'une asystolie ou d'une fibrillation ventriculaire.", "codes_candidats": {"R00.3": {"raison_envisagee": "Le tableau correspond exactement à la définition : activité électrique sans pouls / dissociation électromécanique. Le moniteur montre une activité électrique organisée mais il n'y a aucune efficacité hémodynamique (pas de pouls). Ce code est spécifiquement prévu pour caractériser ce mécanisme."}, "I46.-": {"raison_envisagee": "L'arrêt cardiaque (I46.-) est envisagé car le patient est en arrêt circulatoire nécessitant une RCP. Cependant, I46 est un code plus générique désignant l'arrêt cardiaque sans préciser le mécanisme électrophysiologique sous-jacent. R00.3 exclut explicitement I46, ce qui signifie que les deux codes décrivent des niveaux d'information différents."}, "R00.1": {"raison_envisagee": "La bradycardie est brièvement envisagée car certaines AESP peuvent survenir avec un rythme électrique lent, mais ici le problème n'est pas la fréquence cardiaque : c'est l'absence totale d'efficacité mécanique malgré une activité électrique. La bradycardie implique un pouls présent, même lent."}}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur plusieurs points : (1) R00.3 code spécifiquement le MÉCANISME de l'arrêt circulatoire — l'activité électrique sans pouls / dissociation électromécanique — tandis que I46.- code le FAIT de l'arrêt cardiaque de manière générique. La note d'exclusion de R00.3 vis-à-vis de I46 indique que si l'on dispose de l'information sur le mécanisme (AESP), on utilise R00.3 plutôt que le code générique I46. (2) R00.1 (bradycardie) et R00.0 (tachycardie) décrivent des anomalies de FRÉQUENCE cardiaque chez un patient ayant une activité mécanique efficace (pouls présent). (3) R00.2 (palpitations) est un SYMPTÔME subjectif rapporté par un patient conscient, ce qui est incompatible avec un patient inconscient sans pouls. La distinction fondamentale est donc : R00.0/R00.1 = anomalie de fréquence avec pouls ; R00.2 = symptôme subjectif ; R00.3 = activité électrique présente mais aucune efficacité mécanique (pas de pouls).", "code": "R00.3", "confidence": "high", "justification": "Le code R00.3 est le seul code approprié car le patient présente exactement une activité électrique sans pouls (dissociation électromécanique) : le scope montre des complexes QRS mais aucun pouls n'est retrouvé. Ce code est préféré à I46.- (arrêt cardiaque) car R00.3 apporte une information plus précise sur le mécanisme physiopathologique ; la note d'exclusion confirme que ces deux codes ne doivent pas être confondus. R00.0 et R00.1 sont écartés car ils concernent des troubles de la fréquence cardiaque chez des patients ayant une activité mécanique efficace. R00.2 est écarté car il s'agit d'un symptôme fonctionnel subjectif incompatible avec un patient inconscient en arrêt circulatoire."}


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Cas clinique :
Une patiente primipare à terme présente une stagnation de la dilatation à dilatation complète. La présentation céphalique est en variété occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP), engagée au détroit moyen (partie moyenne de l'excavation pelvienne). L'obstétricien décide d'appliquer un forceps de Tarnier : il réalise une rotation de la tête fœtale de la variété postérieure vers une variété antérieure (OIGA vers OP) avant de compléter l'extraction. Le nouveau-né naît en bonne santé, Apgar 9/10.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O81) :
- O81.1 : Accouchement par forceps (moyen) à la partie moyenne de l'excavation
- O81.2 : Accouchement par forceps (moyen) à la partie moyenne de l'excavation, avec rotation
- O81.3 : Accouchements par forceps, autres et sans précision
- O81.0 : Accouchement par forceps bas

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un accouchement instrumental par forceps. La présentation est engagée au niveau de la partie moyenne de l'excavation pelvienne (ni au détroit inférieur/périnée, ni au détroit supérieur). L'élément crucial est que l'obstétricien a dû effectuer une rotation instrumentale de la tête fœtale (passage d'une variété postérieure à une variété antérieure) avant de procéder à l'extraction. Ce geste de rotation est un acte technique supplémentaire qui modifie la classification du type de forceps.", "codes_candidats": {"O81.1": {"libelle": "Accouchement par forceps (moyen) à la partie moyenne de l'excavation", "raison_envisagee": "La présentation est bien engagée à la partie moyenne de l'excavation, ce qui correspond à un forceps moyen. Ce code est le premier candidat naturel quand on lit 'forceps au détroit moyen'."}, "O81.2": {"libelle": "Accouchement par forceps (moyen) à la partie moyenne de l'excavation, avec rotation", "raison_envisagee": "La présentation est à la partie moyenne de l'excavation ET l'obstétricien a explicitement réalisé une rotation instrumentale de la tête fœtale (de la variété postérieure vers la variété antérieure). Ce code ajoute la notion de rotation au forceps moyen."}, "O81.0": {"libelle": "Accouchement par forceps bas", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé par erreur si l'on sous-estime le niveau d'engagement de la présentation. Cependant, le forceps bas concerne une présentation déjà descendue au détroit inférieur (plancher pelvien/périnée), ce qui n'est pas le cas ici."}}, "discrimination": "La distinction fondamentale entre O81.1 et O81.2 repose sur un seul critère : la réalisation ou non d'une rotation instrumentale de la tête fœtale. Les deux codes concernent un forceps appliqué à la partie moyenne de l'excavation (forceps moyen). O81.1 s'applique quand le forceps est utilisé pour la traction seule, sans nécessité de rotation (la variété de présentation est déjà favorable). O81.2 s'applique quand le forceps sert à la fois à effectuer une rotation de la tête (correction d'une variété défavorable, typiquement postérieure ou transverse) ET à l'extraction. O81.0 (forceps bas) se distingue par le niveau d'engagement : la présentation est déjà au plancher pelvien. O81.3 est un code résiduel pour les forceps non classés ailleurs ou sans précision suffisante sur le type. La mention explicite dans le dossier d'une rotation instrumentale est donc l'élément déterminant pour choisir entre O81.1 et O81.2.", "code": "O81.2", "confidence": "high", "justification": "Le code O81.2 est le seul approprié car deux conditions sont simultanément remplies : (1) le forceps est appliqué à la partie moyenne de l'excavation pelvienne (forceps moyen, ce qui exclut O81.0 - forceps bas), et (2) une rotation instrumentale de la tête fœtale a été réalisée (passage de la variété OIGP à OP). C'est précisément cette rotation qui distingue O81.2 de O81.1 : sans rotation, le code aurait été O81.1. Le code O81.0 est exclu car la présentation n'était pas au détroit inférieur mais au détroit moyen. Le code O81.3 est exclu car la situation est parfaitement précisée et correspond exactement à un code spécifique existant (O81.2), rendant le code résiduel inapproprié."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte aux urgences pour des épisodes récurrents de vertiges rotatoires intenses durant plusieurs heures, accompagnés d'acouphènes unilatéraux à gauche et d'une sensation de plénitude auriculaire. L'audiométrie révèle une surdité de perception des fréquences graves à gauche fluctuante. Elle décrit trois crises similaires au cours des six derniers mois, avec nausées et vomissements pendant les épisodes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H81) :
- H81.1 : Vertige bénin paroxystique
- H81.8 : Autres atteintes des fonctions vestibulaires
- H81.4 : Vertige d'origine centrale
- H81.0 : Maladie de Ménière

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe une triade caractéristique : vertiges rotatoires prolongés (plusieurs heures), acouphènes unilatéraux et surdité de perception fluctuante sur les fréquences graves. La sensation de plénitude auriculaire et le caractère récurrent des crises complètent le tableau. L'atteinte est unilatérale et l'audiométrie confirme l'hypoacousie endocochléaire fluctuante.", "codes_candidats": {"H81.0": "Maladie de Ménière — Fortement envisagé car la triade classique est présente : vertiges rotatoires récurrents durant des heures, acouphènes unilatéraux et surdité de perception fluctuante des fréquences graves. La plénitude auriculaire est un signe additionnel typique. Ce code comprend l'hydrops endolabyrinthique, mécanisme physiopathologique sous-jacent.", "H81.1": "Vertige bénin paroxystique (VPPB) — Envisagé car les vertiges sont récurrents et paroxystiques. Cependant, le VPPB se caractérise par des épisodes brefs (quelques secondes à une minute), déclenchés par les changements de position, sans symptômes cochléaires associés (ni acouphènes, ni surdité).", "H81.8": "Autres atteintes des fonctions vestibulaires — Envisagé comme code résiduel en cas de tableau vestibulaire atypique ne correspondant à aucune entité précise. Pourrait être retenu si la triade de Ménière était incomplète ou si le tableau ne remplissait pas les critères diagnostiques établis."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois éléments : (1) La DURÉE des épisodes vertigineux — le VPPB (H81.1) provoque des vertiges brefs de quelques secondes à une minute, positionnels, tandis que la maladie de Ménière (H81.0) entraîne des crises de 20 minutes à plusieurs heures. (2) La PRÉSENCE DE SIGNES COCHLÉAIRES — la maladie de Ménière associe obligatoirement des symptômes auditifs (surdité fluctuante, acouphènes, plénitude auriculaire), absents dans le VPPB. (3) Le vertige d'origine centrale (H81.4) est exclu car il n'y a pas de signes neurologiques centraux et l'atteinte est clairement périphérique avec des signes cochléaires ipsilatéraux. Le code H81.8 est un code résiduel à n'utiliser que lorsque le tableau ne correspond à aucune entité spécifique identifiée dans la catégorie H81.", "code": "H81.0", "confidence": "high", "justification": "Le code H81.0 (Maladie de Ménière) est le seul approprié car le cas présente la triade diagnostique complète et caractéristique : (1) vertiges rotatoires récurrents prolongés (plusieurs heures), (2) acouphènes unilatéraux, (3) surdité de perception fluctuante des fréquences graves, auxquels s'ajoute la plénitude auriculaire. H81.1 est écarté car les vertiges ne sont ni brefs ni positionnels, et des signes cochléaires sont présents. H81.4 est écarté car il n'y a aucun argument pour une origine centrale (pas de nystagmus central, pas de signes neurologiques) et l'atteinte est clairement labyrinthique périphérique. H81.8 est écarté car le tableau correspond parfaitement à une entité nosologique spécifique déjà codée dans la classification — la maladie de Ménière — et ne nécessite donc pas le recours à un code résiduel."}


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Cas clinique :
Un patient de 35 ans, originaire de Madagascar, consulte pour des macules hypopigmentées multiples sur le tronc et les membres, apparues progressivement depuis 6 mois. L'examen neurologique montre une hypoesthésie modérée au niveau des lésions, mais sans épaississement nerveux franc ni atteinte motrice. La biopsie cutanée révèle un infiltrat inflammatoire non spécifique, sans granulome tuberculoïde ni cellules de Virchow, et la bacilloscopie est négative. Le classement sur le spectre de Ridley-Jopling n'a pas pu être établi de manière définitive par le dermatopathologiste.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A30) :
- A30.1 : Lèpre tuberculoïde
- A30.5 : Lèpre lépromateuse
- A30.8 : Autres formes de lèpre
- A30.0 : Lèpre indéterminée

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente des macules hypopigmentées avec hypoesthésie, évocatrices de lèpre. Cependant, l'histologie est non spécifique : il n'y a ni granulome tuberculoïde organisé (ce qui écarterait une forme tuberculoïde), ni infiltrat macrophagique spumeux avec bacilles de Hansen (ce qui écarterait une forme lépromateuse). La bacilloscopie négative et l'absence de caractérisation histologique précise orientent vers une forme précoce non encore différenciée sur le spectre immunologique.", "codes_candidats": {"A30.0": "Lèpre indéterminée (groupe I) — forme initiale de la maladie, avant toute polarisation immunologique. Se manifeste par des macules hypopigmentées hypoesthésiques avec une histologie non spécifique (infiltrat péri-annexiel et péri-nerveux discret, sans granulome structuré). Correspond à un stade précoce où le spectre de Ridley-Jopling ne peut être déterminé.", "A30.1": "Lèpre tuberculoïde (forme TT) — envisagée car la bacilloscopie est négative et les lésions sont peu nombreuses et hypoesthésiques. Cependant, la forme tuberculoïde se caractérise par des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires bien organisés à l'histologie, une réponse immunitaire cellulaire forte et un épaississement nerveux souvent palpable, éléments absents ici.", "A30.8": "Autres formes de lèpre — code résiduel envisagé en cas de forme atypique ou inclassable. Cependant, ce code est réservé aux formes identifiées mais ne correspondant à aucune des catégories spécifiques (ex. formes neurologiques pures, formes histoïdes). Ici, le tableau est celui d'une forme indéterminée classique, qui dispose de son propre code."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le degré de différenciation histopathologique et immunologique. A30.0 (lèpre indéterminée) correspond à la phase initiale de la maladie, AVANT toute polarisation sur le spectre de Ridley-Jopling : histologie non spécifique, pas de granulome, bacilloscopie négative ou pauci-bacillaire. A30.1 (lèpre tuberculoïde) exige la présence de granulomes tuberculoïdes bien formés avec une forte immunité cellulaire. A30.8 (autres formes) est un code résiduel pour les formes atypiques identifiées qui ne rentrent dans aucune catégorie nommée, et ne doit pas être utilisé quand une catégorie spécifique existe (ici le groupe indéterminé I). Le piège est de coder A30.1 devant une bacilloscopie négative et des lésions hypoesthésiques, alors que l'absence de granulome tuberculoïde à la biopsie exclut formellement la forme tuberculoïde.", "code": "A30.0", "confidence": "high", "justification": "Le code A30.0 (Lèpre indéterminée, groupe I) est le seul approprié car : (1) les macules hypopigmentées hypoesthésiques sont typiques de la lèpre indéterminée ; (2) l'histologie montre un infiltrat non spécifique sans granulome tuberculoïde ni infiltrat lépromateux, ce qui est la définition même de la forme indéterminée ; (3) la bacilloscopie négative est compatible mais non discriminante car elle est aussi négative dans la forme TT ; (4) l'impossibilité de classer le patient sur le spectre de Ridley-Jopling confirme qu'il s'agit d'une forme pré-polarisation. A30.1 est écarté car l'absence de granulome tuberculoïde à la biopsie est incompatible avec cette forme. A30.5 est écarté car il n'y a ni cellules de Virchow ni bacilloscopie positive. A30.8 est écarté car la forme indéterminée est une entité nosologique reconnue disposant de son propre code spécifique."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un plongeur professionnel de 38 ans est admis aux urgences après une remontée rapide depuis une profondeur de 45 mètres lors d'une opération de maintenance sur une plateforme pétrolière offshore. Il présente des douleurs articulaires intenses aux épaules et aux genoux (« bends »), des paresthésies des membres inférieurs et un vertige rotatoire. L'examen neurologique retrouve une paraparésie modérée. Le médecin hyperbare est contacté pour une recompression en caisson. Le médecin du DIM hésite entre un effet de la pression de l'eau, une maladie de décompression et un barotraumatisme non précisé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T70) :
- T70.2 : Effets de l'altitude, autres et non précisés
- T70.8 : Autres effets de la pression atmosphérique et de la pression de l'eau
- T70.3 : Maladie des caissons [maladie de la décompression]
- T70.4 : Effets des fluides à haute pression

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe des arthralgies typiques (bends), des signes neurologiques médullaires (paresthésies, paraparésie) et vestibulaires (vertige rotatoire) survenant après une remontée trop rapide depuis une profondeur significative. Ce tableau est caractéristique de la formation de bulles d'azote dans les tissus et la circulation sanguine consécutive à une décompression inadéquate. L'indication d'une recompression en caisson hyperbare confirme le diagnostic de maladie de décompression (accident de décompression de type II avec atteinte neurologique).", "codes_candidats": [{"code": "T70.3", "libelle": "Maladie des caissons [maladie de la décompression]", "raison_envisagee": "Le mécanisme physiopathologique est une décompression trop rapide provoquant la formation de bulles gazeuses (azote dissous) dans les tissus. Les inclusions mentionnent explicitement la « paralysie des plongeurs » et la « maladie de l'air comprimé », ce qui correspond parfaitement au contexte d'un plongeur professionnel remontant trop vite."}, {"code": "T70.2", "libelle": "Effets de l'altitude, autres et non précisés", "raison_envisagee": "Ce code inclut le terme « Barotraumatisme SAI » et « Hypobaropathie ». On pourrait être tenté de l'utiliser en considérant qu'il s'agit d'un effet de variation de pression barométrique au sens large. Cependant, les inclusions de ce code orientent clairement vers des situations d'altitude (mal des montagnes, maladie des Alpes, maladie de Monge, anoxie due à l'altitude) et non vers des accidents de plongée."}, {"code": "T70.8", "libelle": "Autres effets de la pression atmosphérique et de la pression de l'eau", "raison_envisagee": "Ce code résiduel pourrait être envisagé si le tableau ne correspondait à aucun des codes plus spécifiques de la catégorie T70. L'inclusion mentionne le « syndrome dû au souffle d'une explosion », ce qui est un mécanisme totalement différent (onde de choc) et ne correspond pas au cas présenté."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique et le contexte : T70.3 est spécifiquement dédié aux accidents de décompression (formation de bulles gazeuses lors d'une diminution de pression ambiante après exposition à une pression élevée, typiquement en plongée ou en caisson hyperbare). T70.2, bien qu'incluant le terme générique « Barotraumatisme SAI » et « Hypobaropathie », est contextualisé par ses autres inclusions (mal des montagnes, maladie des Alpes, maladie de Monge, anoxie due à l'altitude) qui l'orientent exclusivement vers les effets de la basse pression en altitude — c'est-à-dire l'hypobarisme — et non vers la décompression après exposition à une haute pression. T70.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique n'est applicable. T70.4 concerne les injections traumatiques de fluides industriels à haute pression et n'a aucun rapport avec ce tableau. Le piège principal est de confondre « barotraumatisme » au sens générique (variation de pression) avec la maladie de décompression qui a son propre code spécifique T70.3.", "code": "T70.3", "confidence": "high", "justification": "Le code T70.3 est le seul code approprié car le tableau clinique (arthralgies, atteinte neurologique médullaire, vertiges après remontée rapide de plongée) correspond exactement à la maladie de décompression. Les inclusions de T70.3 — « maladie de l'air comprimé » et « paralysie des plongeurs » — décrivent précisément cette situation. T70.2 est écarté car ses inclusions le réservent aux effets de l'altitude (hypobarisme d'altitude) et non aux accidents de décompression en plongée ; le terme « Barotraumatisme SAI » qu'il contient ne doit être utilisé que lorsque le mécanisme spécifique n'est pas identifié, ce qui n'est pas le cas ici. T70.8 est écarté car un code plus spécifique existe (T70.3). T70.4 est écarté car il concerne les fluides industriels à haute pression et non la plongée. La règle de codage de spécificité maximale impose l'utilisation de T70.3."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né de 3 jours, né par voie basse après une rupture prolongée des membranes de 36 heures, présente une fièvre à 38,4°C, une irritabilité et des marqueurs inflammatoires élevés (CRP à 45 mg/L, procalcitonine élevée). Les hémocultures reviennent négatives, l'ECBU est stérile, la ponction lombaire est normale, et l'examen ophtalmologique ne montre aucune anomalie. Le pédiatre suspecte une infection néonatale d'origine materno-fœtale probable mais aucun site infectieux précis n'est identifié malgré le bilan exhaustif. Le placenta n'a pas été envoyé en anatomopathologie et il n'y a pas de documentation d'une chorioamniotite clinique chez la mère.

Codes CIM-10 candidats (catégorie P39) :
- P39.2 : Infection intraamniotique du fœtus, non classée ailleurs
- P39.1 : Conjonctivite et dacryocystite du nouveau-né
- P39.9 : Infection spécifique de la période périnatale, sans précision
- P39.3 : Infection des voies urinaires du nouveau-né

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nouveau-né présentant un syndrome infectieux néonatal précoce (fièvre, syndrome inflammatoire biologique) dans un contexte de rupture prolongée des membranes, facteur de risque classique d'infection materno-fœtale. Cependant, le bilan infectieux complet (hémocultures, ECBU, PL, examen ophtalmologique) ne permet pas d'identifier un foyer infectieux spécifique. Il n'y a pas de preuve documentée d'infection intra-amniotique (pas d'examen anatomopathologique du placenta, pas de chorioamniotite clinique maternelle confirmée).", "codes_candidats": [{"code": "P39.9", "libelle": "Infection spécifique de la période périnatale, sans précision", "raison_envisagee": "Le tableau clinique est celui d'une infection néonatale probable (fièvre, syndrome inflammatoire) sans site infectieux identifié. Ce code correspond à une infection périnatale dont la localisation ou l'étiologie reste indéterminée après bilan."}, {"code": "P39.2", "libelle": "Infection intraamniotique du fœtus, non classée ailleurs", "raison_envisagee": "Le contexte de rupture prolongée des membranes pourrait faire évoquer une infection intra-amniotique. Cependant, ce diagnostic nécessite une documentation spécifique (chorioamniotite maternelle confirmée cliniquement ou histologiquement, ou mise en évidence d'une infection du liquide amniotique), ce qui n'est pas le cas ici."}, {"code": "P39.3", "libelle": "Infection des voies urinaires du nouveau-né", "raison_envisagee": "L'infection urinaire est une cause fréquente d'infection néonatale, mais l'ECBU est revenu stérile, ce qui élimine formellement ce diagnostic."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau de précision diagnostique. P39.2 exige une preuve documentée d'infection intra-amniotique (chorioamniotite histologique ou clinique maternelle confirmée, culture positive du liquide amniotique) — un simple facteur de risque (rupture prolongée des membranes) ne suffit pas à coder ce diagnostic. P39.3 nécessite un ECBU positif, ce qui est exclu ici. P39.1 concerne exclusivement les infections oculaires du nouveau-né, non pertinentes dans ce cas. P39.9 est le code résiduel de la catégorie P39, utilisé lorsqu'une infection de la période périnatale est retenue cliniquement mais qu'aucune localisation ni étiologie spécifique n'a pu être documentée. C'est le code approprié pour une infection néonatale « probable » sans foyer identifié.", "code": "P39.9", "confidence": "high", "justification": "Le nouveau-né présente un tableau d'infection néonatale précoce cliniquement et biologiquement probable, mais sans aucun foyer infectieux identifié au bilan complet. P39.2 ne peut pas être retenu car il n'existe aucune documentation d'une infection intra-amniotique (pas de chorioamniotite maternelle confirmée, pas d'anatomopathologie placentaire) — la rupture prolongée des membranes est un facteur de risque, non un diagnostic. P39.3 est exclu par l'ECBU stérile. P39.1 est exclu par l'examen ophtalmologique normal. P39.9 (Infection spécifique de la période périnatale, sans précision) est donc le seul code approprié, correspondant à une infection périnatale retenue mais dont la localisation précise n'a pas pu être déterminée."}


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Cas clinique :
Un homme de 52 ans consulte pour une dysurie progressive avec un jet urinaire de plus en plus faible depuis plusieurs mois. L'urétrocystoscopie confirme un rétrécissement de l'urètre bulbaire. Le patient a comme principal antécédent une urétrite gonococcique traitée il y a 15 ans. Il n'a aucun antécédent de traumatisme périnéal, de sondage urinaire prolongé ni d'intervention chirurgicale urologique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N35) :
- N35.1 : Rétrécissement urétral postinfectieux, non classé ailleurs
- N35.0 : Rétrécissement urétral posttraumatique
- N35.8 : Autres rétrécissements urétraux
- N35.9 : Rétrécissement urétral, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un rétrécissement urétral symptomatique confirmé par endoscopie, siégeant au niveau de l'urètre bulbaire. L'interrogatoire retrouve un antécédent infectieux urétral significatif (urétrite gonococcique) survenu 15 ans auparavant, sans aucun autre facteur étiologique identifiable (pas de traumatisme, pas de geste iatrogène). La localisation bulbaire est classiquement compatible avec une étiologie infectieuse, le gonocoque étant historiquement une cause majeure de sténose urétrale.", "codes_candidats": {"N35.1": "Rétrécissement urétral postinfectieux, non classé ailleurs — Ce code est envisagé en premier lieu car le patient a un antécédent documenté d'urétrite gonococcique, infection sexuellement transmissible connue pour provoquer des sténoses urétrales à distance. L'absence de toute autre étiologie retrouvée renforce le lien causal entre l'infection ancienne et le rétrécissement actuel.", "N35.8": "Autres rétrécissements urétraux — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que l'étiologie infectieuse n'est pas formellement prouvée et qu'une autre cause non spécifiée (idiopathique, lichen scléreux débutant, etc.) pourrait être en jeu. Il s'utilise lorsque l'étiologie est identifiée mais ne correspond ni à une cause post-traumatique, ni à une cause post-infectieuse, ni à une cause iatrogène.", "N35.9": "Rétrécissement urétral, sans précision — Ce code pourrait être retenu par défaut si le codeur estimait que le lien de causalité entre l'infection ancienne et la sténose actuelle est incertain ou insuffisamment documenté, et qu'aucune étiologie précise ne peut être affirmée."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'identification et la documentation de l'étiologie du rétrécissement : N35.0 est réservé aux causes traumatiques (y compris obstétricales), ce qui est exclu ici. N35.1 s'applique spécifiquement lorsqu'une origine infectieuse est identifiée comme cause du rétrécissement, à condition que cette étiologie ne soit pas classée ailleurs. N35.8 concerne les étiologies identifiées mais différentes de l'infection et du traumatisme. N35.9 est un code par défaut en l'absence de toute précision étiologique. Par ailleurs, N99.1 (rétrécissement urétral après un acte à visée diagnostique et thérapeutique) est formellement exclu de N35.9 et doit être utilisé pour les causes iatrogènes, ce qui n'est pas le cas ici. Dans ce scénario, l'antécédent d'urétrite gonococcique est clairement documenté et constitue la seule étiologie plausible, ce qui oriente vers N35.1 plutôt que vers les codes moins spécifiques.", "code": "N35.1", "confidence": "high", "justification": "Le code N35.1 (Rétrécissement urétral postinfectieux, non classé ailleurs) est le code correct car : (1) le patient a un antécédent documenté d'urétrite gonococcique, infection reconnue comme cause classique de sténose urétrale ; (2) aucune autre étiologie concurrente n'est retrouvée (pas de traumatisme → exclut N35.0, pas de geste iatrogène → exclut N99.1) ; (3) la localisation bulbaire est typique des sténoses post-infectieuses ; (4) le délai de 15 ans est compatible avec l'évolution naturelle d'une sténose post-gonococcique. N35.8 est écarté car l'étiologie est bien infectieuse. N35.9 est écarté car l'étiologie est précisée et documentée, et les règles de codage imposent de coder au niveau de spécificité le plus élevé permis par la documentation clinique."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 14 mois est amené en consultation dermatologique par ses parents pour des lésions acnéiformes du visage évoluant depuis l'âge de 4 mois. L'examen clinique révèle des comédons ouverts et fermés, des papules inflammatoires et quelques pustules sur les joues et le menton. Il n'y a pas de lésion nécrotique ni de cicatrice variolique. Le dermatologue confirme le diagnostic d'acné et note l'âge de début inhabituel, survenant bien après la période néonatale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L70) :
- L70.4 : Acné infantile
- L70.9 : Acné, sans précision
- L70.2 : Acné varioliforme
- L70.8 : Autres formes d'acné

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson de 14 mois présentant une acné classique (comédons, papules, pustules) localisée au visage, apparue à 4 mois de vie. L'acné du nourrisson (infantile) se distingue de l'acné néonatale (qui survient dans les premières semaines de vie) et se manifeste typiquement entre 3 et 16 mois. Les lésions sont inflammatoires mais sans caractère nécrotique ni cicatriciel variolique, ce qui oriente vers une acné infantile classique plutôt que vers une forme particulière.", "codes_candidats": {"L70.4 - Acné infantile": "Code fortement envisagé car le patient est un nourrisson de 14 mois avec une acné apparue à 4 mois, ce qui correspond exactement à la définition de l'acné infantile (acné survenant chez le nourrisson, après la période néonatale et avant 2 ans).", "L70.9 - Acné, sans précision": "Ce code pourrait être envisagé si l'on ne disposait pas d'information suffisante pour caractériser le type d'acné. Cependant, ici l'âge du patient et la présentation clinique permettent une classification plus précise. Ce code est un code par défaut à éviter lorsqu'une précision est possible.", "L70.2 - Acné varioliforme": "Ce code pourrait être discuté en cas de lésions nécrotiques ou de cicatrices déprimées rappelant la variole (acné miliaire nécrosante). Or, le cas clinique précise explicitement l'absence de lésion nécrotique et de cicatrice variolique, ce qui exclut ce diagnostic."}, "discrimination": "La discrimination repose ici sur trois axes : (1) La spécificité liée à l'âge : L70.4 est spécifiquement réservé à l'acné survenant chez le nourrisson (acné infantile), ce qui correspond parfaitement à un patient de 14 mois. (2) Le principe de codage au niveau de précision maximal : L70.9 ('sans précision') ne doit être utilisé que lorsque la documentation clinique ne permet pas de préciser le type d'acné ; ici, l'âge du patient et la présentation typique permettent d'identifier formellement une acné infantile. (3) La morphologie des lésions : L70.2 (acné varioliforme / acné miliaire nécrosante) implique des lésions nécrotiques avec cicatrices déprimées, ce qui est explicitement absent dans ce cas. L70.8 (autres formes d'acné) est un code résiduel pour les formes d'acné identifiées mais ne correspondant à aucun code spécifique de la catégorie L70 ; il ne s'applique pas ici puisqu'un code spécifique existe.", "code": "L70.4", "confidence": "high", "justification": "Le code L70.4 (Acné infantile) est le seul code approprié car : (1) le patient est un nourrisson de 14 mois, ce qui correspond à la tranche d'âge de l'acné infantile ; (2) la présentation clinique est celle d'une acné classique (comédons, papules, pustules) sans particularité morphologique orientant vers une autre forme ; (3) L70.9 est écarté car le principe de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible, et l'information clinique est suffisante pour identifier une acné infantile ; (4) L70.2 est écarté car il n'y a aucune lésion nécrotique ni cicatrice variolique ; (5) L70.8 est écarté car il existe un code spécifique pour cette présentation clinique."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans est hospitalisé pour une pneumonie communautaire. Dans ses antécédents, on retrouve un thymome malin (tumeur maligne du thymus) traité par chirurgie et radiothérapie il y a 8 ans, actuellement en rémission complète sans signe de récidive. Le médecin DIM doit coder cet antécédent personnel de tumeur maligne.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z85.2) :
- Z85.29 : Antécédents personnels de tumeur maligne des autres organes respiratoires et intrathoraciques, sans précision
- Z85.28 : Antécédents personnels de tumeur maligne d'autres organes intrathoraciques précisés
- Z85.21 : Antécédents personnels de tumeur maligne du cœur
- Z85.20 : Antécédents personnels de tumeur maligne des voies aériennes supérieures et de l'oreille moyenne

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un antécédent de tumeur maligne du thymus (thymome malin), qui est un organe intrathoracique situé dans le médiastin antérieur. La tumeur est en rémission complète depuis 8 ans, ce qui justifie un code d'antécédent personnel (Z85) et non un code de tumeur active. Le thymus est classé en C37 dans la CIM-10. Il faut déterminer quel code Z85.2x correspond précisément à cette localisation.", "codes_candidats": {"Z85.28": "Ce code couvre les antécédents personnels de tumeur maligne d'autres organes intrathoraciques précisés, incluant explicitement les états mentionnés en C37 (tumeur maligne du thymus) ainsi que C38.1 à C38.8 (médiastin antérieur, médiastin postérieur, plèvre, etc.). Le thymus (C37) est directement cité dans les inclusions de ce code.", "Z85.21": "Ce code couvre les antécédents personnels de tumeur maligne du cœur, correspondant aux états mentionnés en C38.0 uniquement. Le thymus n'est pas le cœur, mais les deux sont des organes intrathoraciques, ce qui pourrait prêter à confusion.", "Z85.29": "Ce code est le code résiduel 'sans précision' pour les antécédents de tumeur maligne des organes respiratoires et intrathoraciques. Il couvre les états mentionnés en C39 (autres localisations mal définies de l'appareil respiratoire et des organes intrathoraciques). Il ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus précis ne s'applique."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la correspondance entre la localisation anatomique et les codes CIM-10 de tumeurs actives référencés dans chaque code Z85.2x. Le thymus est codé C37 en tumeur active. Le code Z85.28 inclut explicitement C37 (thymus) parmi ses inclusions, aux côtés de C38.1 à C38.8 (autres organes intrathoraciques comme le médiastin et la plèvre). Le code Z85.21 est strictement limité au cœur (C38.0). Le code Z85.29 est réservé aux localisations mal définies (C39) et ne doit pas être utilisé quand un code précis existe. Le piège principal est de confondre le thymus (organe intrathoracique médiastinal, C37 → Z85.28) avec le cœur (C38.0 → Z85.21), ou de recourir par défaut au code résiduel Z85.29 alors qu'un code spécifique est disponible.", "code": "Z85.28", "confidence": "high", "justification": "Le code Z85.28 est le seul code correct car il inclut explicitement les états mentionnés en C37 (tumeur maligne du thymus). Le thymome malin correspond précisément à C37, et donc l'antécédent personnel de cette tumeur se code Z85.28. Le code Z85.21 est écarté car il est réservé exclusivement au cœur (C38.0), et le thymus n'est pas le cœur malgré leur proximité anatomique dans le thorax. Le code Z85.29 est écarté car il correspond aux localisations mal définies de l'appareil respiratoire (C39), or le thymus est une localisation parfaitement précisée. Le code Z85.20 est écarté car il concerne les voies aériennes supérieures et l'oreille moyenne (C30-C32), sans rapport avec le thymus."}


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Cas clinique :
Un homme de 45 ans, sans pathologie aiguë, se présente en consultation hospitalière car il souhaite obtenir des conseils pour modifier ses habitudes alimentaires et réduire sa consommation excessive d'alcool. Il n'est pas adressé par un médecin pour une pathologie spécifique, mais souhaite être orienté vers des ressources adaptées. Le médecin constate que le patient a des difficultés à accéder à un suivi diététique et addictologique de proximité en raison de l'absence de structures spécialisées dans sa zone rurale.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z70-Z76) :
- Z75 : Difficultés liées aux installations médicales et autres soins de santé
- Z72 : Difficultés liées au mode de vie
- Z70 : Conseils relatifs aux attitudes, comportement et orientation en matière de sexualité
- Z71 : Sujets en contact avec les services de santé pour d'autres conseils et avis médicaux, non classés ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce cas présente deux dimensions intriquées : d'une part, le patient exprime un besoin de conseils médicaux pour modifier son mode de vie (alimentation, alcool), ce qui relève d'une demande de conseil ou d'un constat de difficultés liées au mode de vie ; d'autre part, il existe une problématique d'accès aux soins spécialisés liée à l'insuffisance d'infrastructures médicales dans sa zone géographique. Le motif principal de la consultation et le problème prédominant doivent être identifiés pour discriminer les codes.", "codes_candidats": {"Z71": {"raison_envisagee": "Le patient vient consulter pour obtenir des conseils et un avis médical concernant sa consommation d'alcool et son alimentation. Z71 couvre les sujets en contact avec les services de santé pour d'autres conseils et avis médicaux non classés ailleurs, incluant notamment Z71.4 (Conseils et surveillance pour abus d'alcool) et Z71.3 (Conseils relatifs à la diététique)."}, "Z72": {"raison_envisagee": "La consommation excessive d'alcool et les mauvaises habitudes alimentaires constituent des difficultés liées au mode de vie. Z72 inclut Z72.0 (Utilisation du tabac/alcool) et Z72.4 (Régime alimentaire et habitudes alimentaires inappropriés). Ce code décrit le problème de mode de vie lui-même plutôt que la demande de conseil."}, "Z75": {"raison_envisagee": "Le patient rencontre des difficultés d'accès aux soins spécialisés (addictologie, diététique) en raison de l'absence de structures dans sa zone rurale. Z75 couvre les difficultés liées aux installations médicales et autres soins de santé, incluant Z75.3 (Impossibilité d'accéder aux soins de santé) et Z75.4 (Impossibilité d'accéder à d'autres organismes d'aide)."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le motif principal du contact avec le système de santé. Z71 code la démarche active du patient qui vient chercher un conseil médical : c'est le motif de la venue. Z72 code un état, un constat de mode de vie problématique, utilisé comme diagnostic associé ou quand le problème de mode de vie est identifié comme facteur influençant l'état de santé, mais pas comme motif principal de demande de conseil. Z75 code une difficulté structurelle d'accès aux soins, qui est ici une constatation secondaire faite au cours de la consultation, et non le motif initial de la venue du patient. L'exclusion de Z72 précise d'ailleurs que l'« orientation de son mode de vie » relève de Z73, confirmant que Z72 ne couvre pas la démarche de conseil. Le patient vient activement demander des conseils : c'est Z71 qui correspond au motif de recours.", "code": "Z71", "confidence": "high", "justification": "Le motif principal de cette consultation est la demande active de conseils médicaux pour modifier la consommation d'alcool et l'alimentation, ce qui correspond précisément à Z71 (Conseils et avis médicaux), avec ses sous-catégories Z71.4 (Conseils et surveillance pour abus d'alcool) et Z71.3 (Conseils relatifs à la diététique). Z72 n'est pas retenu en code principal car il décrit le constat du mode de vie problématique (il pourrait figurer en diagnostic associé), mais ne traduit pas la démarche de demande de conseil qui motive la venue. Z75 n'est pas retenu car la difficulté d'accès aux structures spécialisées est un élément contextuel secondaire constaté lors de la consultation, et non le motif pour lequel le patient s'est présenté ; il pourrait éventuellement être codé en complément pour signaler le problème d'accès aux soins."}


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Cas clinique :
Un patient de 62 ans, hypertendu et dyslipidémique, consulte en ophtalmologie pour une baisse brutale de vision du champ visuel supérieur de l'œil droit survenue il y a 3 heures. Le fond d'œil révèle un œdème rétinien blanchâtre limité au territoire inférieur de la rétine avec un ralentissement du flux artériel dans la branche inférieure de l'artère centrale de la rétine. L'examen à la lampe à fente met en évidence un embole brillant jaunâtre (plaque de Hollenhorst) au niveau d'une bifurcation artérielle rétinienne inférieure.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H34) :
- H34.0 : Occlusion transitoire de l'artère de la rétine
- H34.1 : Occlusion de l'artère centrale de la rétine
- H34.9 : Occlusion vasculaire rétinienne, sans précision
- H34.2 : Autres occlusions de l'artère de la rétine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un tableau d'occlusion artérielle rétinienne de branche (et non de l'artère centrale dans sa totalité) : la perte visuelle est sectorielle (champ supérieur atteint correspondant au territoire rétinien inférieur), l'œdème rétinien est localisé à un seul territoire vasculaire, et un embole (plaque de Hollenhorst) est visualisé au niveau d'une bifurcation artérielle. La symptomatologie est installée et persistante depuis 3 heures, ce qui exclut un épisode transitoire résolutif.", "codes_candidats": [{"code": "H34.0", "libelle": "Occlusion transitoire de l'artère de la rétine", "raison_envisagee": "On pourrait y penser car le délai est court (3 heures). Cependant, ce code correspond à un épisode résolutif spontanément (amaurose fugace artérielle rétinienne documentée au fond d'œil). Ici, les signes ischémiques rétiniens sont toujours présents au fond d'œil, ce qui traduit une occlusion constituée et non transitoire."}, {"code": "H34.1", "libelle": "Occlusion de l'artère centrale de la rétine", "raison_envisagee": "On pourrait y penser car il s'agit bien d'une occlusion artérielle rétinienne. Cependant, ce code est réservé à l'occlusion du tronc de l'artère centrale de la rétine, qui se manifeste par une perte visuelle totale ou quasi-totale de l'œil atteint avec un œdème rétinien diffus et un classique 'cherry red spot' maculaire. Ici, l'atteinte est limitée à une branche, ce qui ne correspond pas."}, {"code": "H34.2", "libelle": "Autres occlusions de l'artère de la rétine", "raison_envisagee": "Ce code inclut explicitement les occlusions artérielles rétiniennes de branche, les occlusions partielles, les micro-embolies rétiniennes et les plaques de Hollenhorst. Le tableau clinique (atteinte sectorielle, embole à une bifurcation, œdème localisé) correspond parfaitement à cette catégorie."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur trois axes : (1) **Transitoire vs. constituée** : H34.0 s'applique uniquement si l'épisode est résolutif et que le fond d'œil redevient normal ; ici l'occlusion est persistante avec des signes ischémiques objectifs, donc H34.0 est exclu. (2) **Artère centrale vs. branche** : H34.1 concerne exclusivement l'occlusion du tronc de l'artère centrale (atteinte globale de la rétine) ; H34.2 couvre les occlusions de branche et les occlusions partielles. L'atteinte sectorielle oriente vers H34.2. (3) **Spécificité vs. sans précision** : H34.9 ne doit être utilisé que lorsque l'information clinique est insuffisante pour préciser le type d'occlusion ; ici, le diagnostic est précis (branche artérielle + plaque de Hollenhorst), ce qui rend H34.9 inapproprié. La mention explicite de la plaque de Hollenhorst dans les inclusions de H34.2 constitue un argument supplémentaire décisif.", "code": "H34.2", "confidence": "high", "justification": "Le code H34.2 est le seul approprié car : (1) l'occlusion touche une branche de l'artère rétinienne (et non le tronc central → exclut H34.1), (2) les signes sont persistants et objectivés au fond d'œil (et non transitoires → exclut H34.0), (3) le diagnostic est suffisamment précis pour ne pas recourir au code résiduel H34.9, et (4) la plaque de Hollenhorst visualisée est explicitement listée parmi les termes d'inclusion de H34.2, confirmant le codage."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 4 mois est hospitalisé pour des vomissements récurrents, une léthargie progressive et un retard de croissance. Le bilan biologique révèle une hyperammoniémie sévère à 450 µmol/L (normale < 50), une élévation marquée de l'acide argininosuccinique urinaire et plasmatique, ainsi qu'une citrulline plasmatique modérément augmentée. L'analyse génétique confirme un déficit en argininosuccinate lyase. Le médecin hésite entre un trouble du transport des acides aminés, un déficit du cycle de l'urée et un trouble non précisé du métabolisme des acides aminés.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E72) :
- E72.2 : Anomalies du cycle de l'uréogenèse
- E72.0 : Anomalies du transport des acides aminés
- E72.3 : Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine
- E72.9 : Anomalie du métabolisme des acides aminés, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une hyperammoniémie sévère (signe cardinal d'un défaut de détoxification de l'ammoniac), une acidurie argininosuccinique (accumulation du substrat en amont du bloc enzymatique) et une citrullinémie modérée. Le déficit enzymatique confirmé en argininosuccinate lyase (ASL) correspond à une anomalie d'une des enzymes clés du cycle de l'uréogenèse, responsable de la conversion de l'acide argininosuccinique en arginine et fumarate.", "codes_candidats": {"E72.2": "Anomalies du cycle de l'uréogenèse — Ce code est fortement envisagé car l'acidurie argininosuccinique est explicitement listée dans ses inclusions, de même que l'hyperammoniémie et la citrullinémie. Le déficit en argininosuccinate lyase est un défaut enzymatique direct du cycle de l'urée.", "E72.0": "Anomalies du transport des acides aminés — Ce code pourrait être évoqué à tort devant l'aminoacidurie (présence d'acide argininosuccinique dans les urines), qui pourrait être confondue avec un trouble tubulaire rénal du transport des acides aminés (type syndrome de Fanconi). Cependant, ici l'aminoacidurie est secondaire à l'accumulation métabolique et non à un défaut de réabsorption tubulaire.", "E72.9": "Anomalie du métabolisme des acides aminés, sans précision — Ce code pourrait être retenu si le diagnostic étiologique restait indéterminé, par exemple avant les résultats du bilan enzymatique et génétique. Mais une fois le déficit en ASL confirmé, ce code résiduel ne doit plus être utilisé."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur le mécanisme physiopathologique : E72.0 concerne les défauts de TRANSPORT membranaire des acides aminés (réabsorption tubulaire rénale, absorption intestinale — ex. cystinurie, maladie de Hartnup, syndrome de Fanconi), tandis que E72.2 concerne les défauts ENZYMATIQUES du cycle de l'urée lui-même (argininosuccinate lyase, argininosuccinate synthétase, arginase, etc.). L'acidurie argininosuccinique est nommément incluse dans E72.2. E72.9 est un code par défaut réservé aux situations où aucune précision diagnostique n'est disponible ; il ne doit jamais être utilisé quand un diagnostic spécifique est établi. De plus, E72.3 (métabolisme de la lysine/hydroxylysine) est écarté car il concerne une voie métabolique totalement différente (acidurie glutarique, hyperlysinémie), sans rapport avec le cycle de l'urée.", "code": "E72.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de déficit en argininosuccinate lyase est confirmé par l'enzymologie et la génétique. L'acidurie argininosuccinique est explicitement citée dans les inclusions de E72.2 (Anomalies du cycle de l'uréogenèse). L'hyperammoniémie et la citrullinémie associées sont également des termes d'inclusion de ce même code. E72.0 est écarté car il n'y a pas de défaut de transport membranaire des acides aminés : l'aminoacidurie est ici d'origine métabolique (accumulation par bloc enzymatique) et non tubulaire. E72.9 est écarté car le diagnostic est précisé. E72.3 est écarté car la voie de la lysine/hydroxylysine n'est pas impliquée."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte pour des douleurs dorsales persistantes. L'IRM révèle une lésion lytique unique au niveau du corps vertébral de T8, avec une masse de tissu mou associée. La biopsie montre une prolifération monoclonale de plasmocytes. Le bilan d'extension comprenant un myélogramme, un PET-scanner corps entier et une électrophorèse des protéines sériques ne retrouve aucune autre localisation médullaire ou extra-médullaire, pas d'hypercalcémie, pas d'insuffisance rénale, pas d'anémie et moins de 10 % de plasmocytes sur le myélogramme.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C90) :
- C90.3 : Plasmocytome solitaire
- C90.2 : Plasmocytome extra-médullaire
- C90.1 : Leucémie à plasmocytes
- C90.0 : Myélome multiple

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une lésion osseuse unique à plasmocytes, confirmée histologiquement, sans critère de myélome multiple (pas de critères CRAB, myélogramme normal, pas de lésion multiple). Il s'agit d'une tumeur plasmocytaire localisée à un seul site osseux. La localisation est médullaire (osseuse, au niveau vertébral), ce qui pourrait orienter vers C90.0 (qui inclut le « plasmocytome médullaire »), mais l'unicité de la lésion et l'absence de maladie systémique orientent vers un plasmocytome solitaire.", "codes_candidats": [{"code": "C90.0", "libelle": "Myélome multiple", "raison_envisagee": "Ce code inclut le terme « plasmocytome médullaire ». La lésion est osseuse (donc médullaire au sens de la moelle osseuse). On pourrait penser que toute prolifération plasmocytaire dans l'os relève de ce code. Cependant, C90.0 exclut explicitement le plasmocytome solitaire [C90.3], et le myélome multiple implique une maladie disséminée avec atteinte médullaire diffuse et/ou lésions multiples."}, {"code": "C90.3", "libelle": "Plasmocytome solitaire", "raison_envisagee": "Ce code couvre le myélome solitaire, le plasmocytome SAI et la tumeur maligne à plasmocytes localisée SAI. Le patient présente une lésion unique, sans maladie systémique, ce qui correspond parfaitement à la définition du plasmocytome solitaire osseux."}, {"code": "C90.2", "libelle": "Plasmocytome extra-médullaire", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si la lésion plasmocytaire siégeait en dehors de l'os (tissus mous, voies aérodigestives supérieures, etc.). Ici, la lésion primitive est osseuse (vertébrale), même s'il existe une extension dans les parties molles adjacentes. Le site primitif reste médullaire/osseux, ce qui écarte ce code."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) **Solitaire vs multiple** : C90.0 (myélome multiple) implique une maladie systémique avec atteinte médullaire diffuse et/ou lésions osseuses multiples, et il exclut explicitement le plasmocytome solitaire (renvoi vers C90.3). C90.3 (plasmocytome solitaire) s'applique à une lésion unique sans signe de maladie disséminée. (2) **Médullaire vs extra-médullaire** : C90.2 (plasmocytome extra-médullaire) concerne les localisations en dehors de l'os (tissus mous, muqueuses), tandis que C90.3 couvre le plasmocytome solitaire quelle que soit sa localisation, y compris osseuse. Le terme « plasmocytome médullaire » dans C90.0 désigne la composante médullaire du myélome multiple disséminé, et non un plasmocytome solitaire osseux. (3) **Le piège terminologique** : « plasmocytome médullaire » sous C90.0 ne signifie pas « tout plasmocytome situé dans la moelle osseuse », mais désigne la forme médullaire de la maladie de Kahler (myélome multiple). L'exclusion explicite de C90.3 dans C90.0 confirme que le caractère solitaire prime sur la localisation médullaire.", "code": "C90.3", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente une lésion plasmocytaire unique osseuse (vertébrale) sans aucun critère de myélome multiple (pas de lésions multiples, myélogramme quasi normal, pas de critères CRAB). Il s'agit d'un plasmocytome solitaire osseux. Le code C90.0 est exclu car il exclut explicitement le plasmocytome solitaire et requiert une maladie disséminée. Le code C90.2 est exclu car la lésion est d'origine osseuse (médullaire) et non extra-médullaire, même s'il existe une extension dans les parties molles. Le code C90.3, qui inclut « myélome solitaire » et « tumeur maligne à plasmocytes localisée SAI », correspond exactement à cette présentation clinique d'une prolifération plasmocytaire maligne unique et localisée."}


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Cas clinique :
Un enfant de 3 ans est retrouvé inconscient dans la piscine familiale par ses parents. Selon la reconstitution des faits, l'enfant jouait au bord du bassin, a glissé sur le rebord mouillé et est tombé dans l'eau. Il est admis aux urgences en arrêt cardio-respiratoire avec un diagnostic de noyade. Les parents confirment que l'enfant ne savait pas nager et qu'il n'était pas censé se trouver à proximité immédiate du bassin sans surveillance.

Codes CIM-10 candidats (catégorie W65-W74) :
- W67 : Noyade et submersion dans une piscine
- W65 : Noyade et submersion dans une baignoire
- W66 : Noyade et submersion consécutives à une chute dans une baignoire
- W68 : Noyade et submersion consécutives à une chute dans une piscine

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une noyade accidentelle d'un enfant de 3 ans survenue dans une piscine privée. L'élément essentiel à retenir est le mécanisme : l'enfant a glissé sur le rebord et est tombé dans la piscine. La noyade est donc consécutive à une chute dans le bassin, et non à une submersion survenue alors que l'enfant se trouvait déjà dans l'eau (par exemple en train de se baigner).", "codes_candidats": {"W67": {"libelle": "Noyade et submersion dans une piscine", "raison_envisagee": "Le lieu de la noyade est bien une piscine. Ce code est le premier qui vient à l'esprit lorsqu'on lit 'noyade en piscine'. Il couvre les situations où la victime se trouve déjà dans la piscine (baignade, jeu dans l'eau) et subit une submersion accidentelle sans notion de chute préalable."}, "W68": {"libelle": "Noyade et submersion consécutives à une chute dans une piscine", "raison_envisagee": "Le scénario mentionne explicitement que l'enfant a glissé et est tombé dans la piscine. La noyade est donc la conséquence directe d'une chute dans le bassin, ce qui correspond précisément à ce code qui distingue le mécanisme de chute comme facteur déclenchant."}}, "discrimination": "La distinction fondamentale entre W67 et W68 repose sur le mécanisme de la submersion. W67 s'applique lorsque la victime se trouve déjà dans la piscine (en train de nager, de jouer dans l'eau, ou y ayant accédé volontairement) et subit une noyade accidentelle. W68 s'applique spécifiquement lorsque la noyade est CONSÉCUTIVE À UNE CHUTE dans la piscine — c'est-à-dire que la victime n'était pas dans l'eau initialement mais y est tombée accidentellement (glissade, perte d'équilibre, chute depuis le bord). Cette même logique de discrimination existe entre W65 (noyade dans une baignoire) et W66 (noyade consécutive à une chute dans une baignoire). Le mot clé est 'consécutive à une chute' : si la chute est le facteur initiateur de la submersion, on utilise W66 ou W68 selon le lieu ; si la personne était déjà dans l'eau, on utilise W65 ou W67.", "code": "W68", "confidence": "high", "justification": "Le code W68 est le seul approprié car le scénario établit clairement que l'enfant n'était PAS dans la piscine au moment de l'accident : il jouait au bord du bassin, a glissé sur le rebord mouillé et est tombé dans l'eau. La noyade est donc directement consécutive à une chute dans la piscine. Le code W67 serait incorrect car il impliquerait que l'enfant était déjà dans l'eau (par exemple en train de se baigner) au moment de la submersion. Les codes W65 et W66 sont exclus car le lieu est une piscine et non une baignoire. La séquence causale 'glissade → chute dans la piscine → submersion → noyade' correspond exactement à la définition de W68."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte pour des épisodes de douleurs paroxystiques intenses, en éclair, localisées à la base de la langue, à la gorge et irradiant vers l'oreille, déclenchées par la déglutition et la toux. L'examen neurologique retrouve une diminution du réflexe nauséeux du côté gauche et une hypoesthésie du tiers postérieur de la langue gauche. Une IRM cérébrale est normale, excluant une lésion compressive. Le neurologue hésite entre une atteinte isolée du IX, une atteinte combinée du X (en raison de la diminution du réflexe nauséeux, dont l'arc efférent passe par le vague), ou une atteinte de plusieurs nerfs crâniens à coder en G52.8.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G52) :
- G52.1 : Affections du nerf glossopharyngien
- G52.3 : Affections du nerf grand hypoglosse
- G52.2 : Affections du nerf vague
- G52.8 : Affections d'autres nerfs crâniens précisés

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[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau est celui d'une névralgie paroxystique du glossopharyngien (nerf crânien IX) classique : douleurs en éclair de la base de langue/gorge/oreille déclenchées par la déglutition. L'hypoesthésie du tiers postérieur de la langue confirme l'atteinte sensitive du IX. La diminution du réflexe nauséeux peut prêter à confusion car ce réflexe implique à la fois le IX (afférence) et le X (efférence). Cependant, ici, c'est le versant afférent (sensitif) qui est déficient, ce qui relève du IX. Il n'y a pas de signe propre au X isolé (dysphonie, paralysie de corde vocale, troubles de la motricité du voile du palais d'origine vagale).", "codes_candidats": [{"code": "G52.1", "libelle": "Affections du nerf glossopharyngien", "raison_envisagee": "La névralgie du glossopharyngien est explicitement incluse dans ce code. Les douleurs paroxystiques de la gorge/base de langue/oreille déclenchées par la déglutition et l'hypoesthésie du tiers postérieur de la langue sont des signes cardinaux d'une atteinte du IX."}, {"code": "G52.2", "libelle": "Affections du nerf vague", "raison_envisagee": "La diminution du réflexe nauséeux pourrait faire évoquer une atteinte du nerf vague (X), car l'arc efférent de ce réflexe passe par le X. Ce code serait approprié si l'on observait des signes moteurs propres au vague : dysphonie par paralysie d'une corde vocale, déviation du voile du palais, troubles de la déglutition d'origine motrice."}, {"code": "G52.8", "libelle": "Affections d'autres nerfs crâniens précisés", "raison_envisagee": "Si l'on considérait que le tableau implique une atteinte combinée de plusieurs nerfs crâniens (IX et X simultanément), on pourrait envisager ce code résiduel pour une multinévrite crânienne. Cependant, ce code est réservé aux atteintes de nerfs crâniens précisés non individualisés dans les sous-catégories précédentes, ou aux atteintes multiples ne relevant pas d'un seul code spécifique."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur l'analyse sémiologique fine : (1) G52.1 inclut explicitement la névralgie du glossopharyngien et couvre toute atteinte du IX, y compris les troubles sensitifs (douleur, hypoesthésie du tiers postérieur de la langue) et la composante afférente du réflexe nauséeux. (2) G52.2 ne se justifie que si des signes moteurs propres au vague sont présents (dysphonie, paralysie de corde vocale, trouble de la motricité pharyngo-laryngée) — la simple diminution du réflexe nauséeux n'est pas suffisante car son arc afférent dépend du IX. (3) G52.8 n'est utilisé que lorsqu'il y a une atteinte documentée de plusieurs nerfs crâniens distincts ou d'un nerf crânien non couvert par G52.0 à G52.3. Ici, tous les signes s'expliquent par une atteinte isolée du IX, rendant G52.1 le code le plus spécifique et le plus approprié.", "code": "G52.1", "confidence": "high", "justification": "Tous les éléments cliniques — douleurs paroxystiques en éclair de la gorge/base de langue/oreille déclenchées par la déglutition, hypoesthésie du tiers postérieur de la langue, diminution du réflexe nauséeux par atteinte de sa composante afférente — convergent vers une atteinte isolée du nerf glossopharyngien (IX). La névralgie du glossopharyngien est explicitement mentionnée dans les inclusions de G52.1. G52.2 est écarté car il n'existe aucun signe moteur propre au vague (pas de dysphonie, pas de paralysie de corde vocale, pas de déviation du voile). G52.8 est écarté car il n'y a pas d'atteinte documentée de nerfs crâniens multiples : l'ensemble du tableau est expliqué par le seul nerf IX."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans, sans antécédent de thyroïdectomie ni de pathologie parathyroïdienne connue, se présente aux urgences avec des contractures musculaires involontaires des mains et des pieds, une raideur de la nuque modérée et des paresthésies péribuccales. Le bilan biologique révèle une calcémie normale basse à 2,05 mmol/L et une magnésémie abaissée. Le signe de Chvostek est positif et on observe un spasme carpopédal spontané bilatéral.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R29) :
- R29.1 : Méningisme
- R29.3 : Posture anormale
- R29.8 : Symptômes et signes relatifs aux systèmes nerveux et ostéomusculaire, autres et non précisés
- R29.0 : Tétanie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique associe un spasme carpopédal (spasme pédocarpien) bilatéral spontané, un signe de Chvostek positif, des paresthésies péribuccales et une raideur de nuque modérée. L'hypomagnésémie avec calcémie normale basse peut expliquer une hyperexcitabilité neuromusculaire. Le spasme carpopédal est la manifestation cardinale de la tétanie. La raideur de nuque pourrait évoquer un méningisme, et les postures anormales des mains pourraient faire discuter une posture anormale, mais le mécanisme physiopathologique oriente vers une tétanie.", "codes_candidats": [{"code": "R29.0", "libelle": "Tétanie", "raison": "Le spasme carpopédal (spasme pédocarpien) bilatéral avec signe de Chvostek positif et paresthésies est la présentation classique de la tétanie. Le code R29.0 inclut explicitement le spasme pédocarpien. L'étiologie n'est ni post-thyroïdectomie, ni hystérique, ni néonatale, ni parathyroïdienne identifiée, donc aucune exclusion ne s'applique."}, {"code": "R29.1", "libelle": "Méningisme", "raison": "La raideur de nuque modérée pourrait faire évoquer un méningisme. Cependant, le méningisme est un syndrome d'irritation méningée sans infection méningée avérée, et ici la raideur de nuque est un élément secondaire dans un tableau dominé par l'hyperexcitabilité neuromusculaire diffuse."}, {"code": "R29.3", "libelle": "Posture anormale", "raison": "La position caractéristique des mains en 'main d'accoucheur' lors du spasme carpopédal pourrait superficiellement évoquer une posture anormale. Toutefois, R29.3 désigne des postures anormales persistantes d'origine neurologique centrale (décortication, décérébration, etc.) et non des contractures musculaires intermittentes liées à une hyperexcitabilité neuromusculaire périphérique."}], "discrimination": "La clé de discrimination repose sur le mécanisme physiopathologique et les inclusions/exclusions explicites. R29.0 (Tétanie) inclut spécifiquement le 'spasme pédocarpien', ce qui correspond exactement au spasme carpopédal décrit. Les exclusions de R29.0 concernent les tétanies d'étiologie précise (post-thyroïdectomie E89.2, hystérique F44.5, néonatale P71.3, parathyroïdienne E20.9) — aucune ne s'applique ici puisque l'étiologie est une hypomagnésémie sans atteinte parathyroïdienne. R29.1 (Méningisme) ne s'applique pas car la raideur de nuque n'est qu'un signe accessoire dans un syndrome d'hyperexcitabilité neuromusculaire global, et non un syndrome méningé isolé. R29.3 (Posture anormale) concerne des postures d'origine neurologique centrale et non des spasmes musculaires périphériques intermittents. R29.8 serait un code par défaut uniquement si aucun code plus spécifique ne convenait, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "R29.0", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une tétanie sur hypomagnésémie, se manifestant par un spasme carpopédal bilatéral (spasme pédocarpien explicitement inclus dans R29.0), un signe de Chvostek positif et des paresthésies. Aucune des exclusions de R29.0 ne s'applique : pas de thyroïdectomie (excluant E89.2), pas de contexte hystérique (excluant F44.5), patient adulte (excluant P71.3), pas de pathologie parathyroïdienne identifiée (excluant E20.9). R29.1 est écarté car la raideur de nuque est secondaire à l'hyperexcitabilité musculaire généralisée et non à une irritation méningée. R29.3 est écarté car le spasme carpopédal n'est pas une posture anormale au sens neurologique central du terme. R29.8 est écarté car un code spécifique (R29.0) couvre parfaitement le tableau clinique."}


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Cas clinique :
Un nouveau-né présente une anomalie congénitale du pied droit : les 2e et 3e orteils sont reliés par une membrane cutanée souple sur toute leur longueur. La radiographie du pied ne montre aucune fusion osseuse entre les phalanges des deux orteils concernés. Les orteils sont par ailleurs normaux en nombre et en morphologie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q70) :
- Q70.1 : Palmure des doigts
- Q70.2 : Coalescence des orteils
- Q70.3 : Palmure des orteils
- Q70.4 : Polysyndactylie

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une syndactylie des orteils de type membraneux (palmure cutanée) sans atteinte osseuse. La radiographie confirme l'absence de synostose (fusion osseuse). Le nombre d'orteils est normal, excluant une polysyndactylie. La liaison entre les orteils est uniquement tissulaire (peau et tissus mous).", "codes_candidats": {"Q70.2": "Coalescence des orteils — Ce code est envisagé car il concerne une syndactylie des orteils. Cependant, il correspond à une syndactylie COMPLEXE avec synostose (fusion osseuse), ce qui ne correspond pas ici puisque la radiographie est normale.", "Q70.3": "Palmure des orteils — Ce code est envisagé car il correspond à une syndactylie SIMPLE des orteils SANS synostose, c'est-à-dire une union purement cutanée/membraneuse entre les orteils, exactement comme décrit dans le cas.", "Q70.4": "Polysyndactylie — Ce code est envisagé car il concerne aussi une syndactylie, mais il implique la présence simultanée de doigts ou orteils surnuméraires (polydactylie) associée à la syndactylie. Le nombre d'orteils est ici normal, ce qui exclut ce diagnostic."}, "discrimination": "La distinction clé au sein de la catégorie Q70 pour les orteils repose sur deux axes : (1) la présence ou l'absence de fusion osseuse (synostose) — Q70.2 (coalescence = syndactylie complexe AVEC synostose) versus Q70.3 (palmure = syndactylie simple SANS synostose, union uniquement cutanée) ; (2) la présence ou non de doigts/orteils surnuméraires — Q70.4 (polysyndactylie = syndactylie + polydactylie). Le terme « palmure » indique spécifiquement une membrane cutanée sans atteinte osseuse, tandis que « coalescence » implique une fusion plus profonde incluant l'os. Par analogie, Q70.1 (palmure des doigts) est le pendant pour la main de Q70.3 (palmure des orteils).", "code": "Q70.3", "confidence": "high", "justification": "Le code Q70.3 (Palmure des orteils) est le seul code correct car : (1) la localisation est aux orteils (et non aux doigts, ce qui exclut Q70.1) ; (2) il s'agit d'une syndactylie simple, purement cutanée, sans fusion osseuse confirmée par la radiographie normale (ce qui exclut Q70.2 qui requiert une synostose) ; (3) le nombre d'orteils est normal, sans polydactylie associée (ce qui exclut Q70.4). La description « simple syndactylie des orteils sans synostose » incluse dans Q70.3 correspond exactement au tableau clinique présenté."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans, suivi pour une maladie de Wilson diagnostiquée il y a 10 ans (dégénérescence hépatolenticulaire, E83.0), présente depuis plusieurs mois des mouvements involontaires du visage et des membres supérieurs associés à une rigidité fluctuante. L'examen neurologique met en évidence des postures anormales soutenues du cou et du tronc avec des mouvements de torsion répétitifs. Le neurologue hésite entre qualifier le tableau de dystonie, de syndrome extrapyramidal secondaire, ou de syndrome parkinsonien secondaire à la maladie de Wilson.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G20-G26) :
- G26 : Syndromes extrapyramidaux et troubles de la motricité au cours d'affections classées ailleurs
- G25 : Autres syndromes extrapyramidaux et troubles de la motricité
- G24 : Dystonie
- G22 : Syndrome parkinsonien au cours de maladies classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un tableau neurologique complexe associant des éléments dystoniques (postures anormales soutenues, mouvements de torsion) et des signes extrapyramidaux (rigidité, mouvements involontaires), le tout survenant dans le contexte d'une maladie de Wilson (E83.0), qui est une affection métabolique classée ailleurs. La question centrale est de savoir si l'on code la manifestation spécifique (dystonie G24, syndrome parkinsonien G22) ou si l'on utilise un code englobant les syndromes extrapyramidaux survenant au cours d'une affection classée ailleurs (G26).", "codes_candidats": {"G26": {"raison_envisagee": "Ce code est prévu spécifiquement pour les syndromes extrapyramidaux et troubles de la motricité survenant AU COURS d'affections classées ailleurs. La maladie de Wilson (E83.0) est bien une affection classée dans un autre chapitre (maladies endocriniennes/métaboliques). Le tableau clinique associe plusieurs manifestations extrapyramidales (dystonie + rigidité + mouvements involontaires), ce qui correspond à un syndrome extrapyramidal global plutôt qu'à une seule composante isolée."}, "G24": {"raison_envisagee": "La dystonie est un élément clinique prédominant du tableau (postures anormales soutenues, mouvements de torsion). Le code G24 inclut les dyskinésies. Cependant, G24 est un code de manifestation primaire et ne rend pas compte du caractère secondaire à une affection classée ailleurs."}, "G22": {"raison_envisagee": "La rigidité et certains éléments du tableau pourraient évoquer un syndrome parkinsonien secondaire. Toutefois, G22 est spécifiquement réservé au syndrome parkinsonien au cours de maladies classées ailleurs, et le tableau ici est dominé par la dystonie et les mouvements involontaires plutôt que par un syndrome parkinsonien classique (triade tremblement de repos, rigidité, akinésie)."}}, "discrimination": "La différence clé repose sur deux axes : (1) la spécificité de la manifestation neurologique et (2) le caractère secondaire à une affection classée ailleurs. G22 est réservé au syndrome parkinsonien secondaire stricto sensu (triade parkinsonienne prédominante), avec un exemple d'inclusion explicite (parkinsonisme syphilitique A52.1). G24 code une dystonie en tant que diagnostic principal, sans notion de causalité par une maladie sous-jacente classée ailleurs. G26 est le code « dague/astérisque » (ou code de manifestation) qui englobe l'ensemble des syndromes extrapyramidaux et troubles de la motricité survenant au cours d'affections classées dans d'autres chapitres. Quand le tableau est un syndrome extrapyramidal mixte (dystonie + autres troubles de la motricité) secondaire à une maladie classée ailleurs (ici la maladie de Wilson E83.0), G26 est le code approprié car il capture à la fois la nature extrapyramidale du trouble ET son caractère secondaire, là où G24 ignorerait l'étiologie et G22 ne correspondrait pas au tableau clinique prédominant.", "code": "G26", "confidence": "high", "justification": "Le code G26 est le seul qui rende compte simultanément de la nature extrapyramidale du syndrome ET de son caractère secondaire à une affection classée ailleurs (maladie de Wilson, E83.0). G24 (Dystonie) décrirait bien la composante dystonique mais ne capture pas le lien étiologique avec la maladie de Wilson et ne couvre pas l'ensemble du tableau extrapyramidal mixte. G22 (Syndrome parkinsonien au cours de maladies classées ailleurs) ne convient pas car le tableau n'est pas dominé par un syndrome parkinsonien classique mais par une dystonie avec mouvements involontaires. G25 (Autres syndromes extrapyramidaux) est un code pour les formes primitives/non spécifiées et non pour les manifestations au cours d'affections classées ailleurs. Le codage complet serait E83.0† (maladie de Wilson comme étiologie) + G26* (manifestation extrapyramidale secondaire)."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

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Cas clinique :
Un garçon de 4 ans est adressé en consultation de génétique pour un retard de développement, des troubles du comportement avec hyperactivité marquée, et une hépatosplénomégalie modérée. L'analyse urinaire des glycosaminoglycanes montre une excrétion massive d'héparane sulfate. Le dosage enzymatique réalisé en laboratoire spécialisé met en évidence un déficit en héparane N-sulfatase, confirmant le diagnostic de mucopolysaccharidose de type III A (syndrome de Sanfilippo type A). L'analyse génétique identifie une mutation homozygote pathogène du gène SGSH.

Codes CIM-10 candidats (catégorie E76) :
- E76.2 : Autres mucopolysaccharidoses
- E76.9 : Anomalie du métabolisme des glucosaminoglycanes, sans précision
- E76.1 : Mucopolysaccharidose, type II
- E76.3 : Mucopolysaccharidose, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un enfant présentant un tableau clinique évocateur de mucopolysaccharidose de type III (syndrome de Sanfilippo), caractérisé par une atteinte neurologique prédominante (retard de développement, troubles du comportement) avec atteinte viscérale modérée. Le diagnostic est confirmé biochimiquement par le déficit enzymatique spécifique (héparane N-sulfatase) et génétiquement. Le type A du syndrome de Sanfilippo est précisé.", "codes_candidats": {"E76.2": "Ce code couvre les 'Autres mucopolysaccharidoses' et mentionne explicitement les MPS de type III (Sanfilippo), type IV (Morquio), type VI (Maroteaux-Lamy) et type VII. Le syndrome de Sanfilippo y est listé avec les types B, C et D. Le type A n'est pas explicitement cité dans la description, mais le code couvre globalement les MPS de type III.", "E76.3": "Ce code correspond à 'Mucopolysaccharidose, sans précision'. Il pourrait être envisagé si l'on considérait que le type A du Sanfilippo n'est pas explicitement mentionné dans E76.2, et que le diagnostic de MPS est posé sans pouvoir le classer. Cependant, ici le type exact est bien identifié (MPS III A).", "E76.9": "Ce code correspond à 'Anomalie du métabolisme des glucosaminoglycanes, sans précision'. Il serait utilisé uniquement si le diagnostic restait au stade d'une anomalie métabolique des GAG sans identification du type de mucopolysaccharidose, ce qui n'est pas le cas ici."}, "discrimination": "La différence clé repose sur le niveau de précision diagnostique. E76.2 regroupe les MPS de types III, IV, VI et VII — c'est le code le plus spécifique disponible pour une MPS de type III, même si seuls les sous-types B, C et D du Sanfilippo sont explicitement listés dans les inclusions (le type A en fait partie par extension, car le code couvre l'ensemble des MPS III). E76.3 ('Mucopolysaccharidose, sans précision') ne s'applique que lorsque le type de MPS n'est pas déterminé. E76.9 est encore plus imprécis et ne s'utilise que quand on ne sait même pas s'il s'agit d'une mucopolysaccharidose. La règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : ici, le type III est identifié, donc E76.2 s'impose sur E76.3 et E76.9.", "code": "E76.2", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de mucopolysaccharidose de type III (syndrome de Sanfilippo) est formellement établi par le dosage enzymatique et la génétique moléculaire. Bien que le sous-type A ne soit pas explicitement listé dans les inclusions de E76.2 (qui mentionne les types B, C, D), le code E76.2 couvre l'ensemble des MPS de type III comme indiqué par la mention 'Mucopolysaccharidoses, type III'. Le sous-type A reste une MPS III et relève donc de E76.2. Le code E76.3 est écarté car le type de MPS est connu (type III). Le code E76.9 est écarté car le diagnostic de mucopolysaccharidose est confirmé et typé. Le code E76.1 (MPS type II, syndrome de Hunter) ne correspond pas au tableau clinique ni au déficit enzymatique identifié."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, gardien de but de handball, se présente aux urgences après avoir reçu un ballon violent sur le pouce droit en hyperextension. L'examen clinique retrouve un pouce douloureux, tuméfié au niveau de l'articulation métacarpophalangienne avec une laxité franche en valgus forcé. L'échographie réalisée en urgence confirme une rupture complète du ligament collatéral ulnaire de l'articulation métacarpophalangienne du pouce (lésion de Stener). Les radiographies ne montrent pas de luxation ni de fracture associée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S63) :
- S63.6 : Entorse et foulure de doigt(s)
- S63.0 : Luxation du poignet
- S63.4 : Rupture traumatique de ligaments du doigt au niveau des articulations métacarpophalangienne et interphalangienne
- S63.5 : Entorse et foulure du poignet

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une rupture traumatique isolée d'un ligament (ligament collatéral ulnaire, qui est un ligament latéral) au niveau de l'articulation métacarpophalangienne du pouce, confirmée par échographie. Il n'y a pas de luxation articulaire associée, ni de simple entorse (étirement ligamentaire sans rupture complète). La laxité franche et l'imagerie confirment une rupture complète et non une simple distension.", "codes_candidats": {"S63.4": "Rupture traumatique de ligaments du doigt au niveau des articulations métacarpophalangienne et interphalangienne. Ce code couvre spécifiquement les ruptures ligamentaires (latéral, palmaire) au niveau métacarpophalangien. Le pouce étant un doigt et le ligament collatéral ulnaire étant un ligament latéral de l'articulation métacarpophalangienne, ce code semble correspondre précisément.", "S63.6": "Entorse et foulure de doigt(s). Ce code inclut explicitement le pouce et l'articulation métacarpophalangienne. Il pourrait être envisagé car le terme 'entorse' est parfois utilisé de manière générique. Cependant, ce code couvre les entorses (distensions, déchirures partielles) et foulures, pas les ruptures complètes de ligament.", "S63.0": "Luxation du poignet. Ce code est écarté d'emblée car il concerne les luxations du poignet (articulations carpiennes, radiocarpienne, etc.) et non une atteinte ligamentaire du pouce."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature exacte de la lésion et sa localisation anatomique : S63.4 est spécifique aux RUPTURES TRAUMATIQUES COMPLÈTES de ligaments (latéral ou palmaire) au niveau des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes des doigts. S63.6 couvre les ENTORSES et FOULURES des doigts (incluant le pouce), c'est-à-dire les distensions ou déchirures partielles ligamentaires sans rupture complète. La CIM-10 distingue donc explicitement la rupture complète (S63.4) de l'entorse/foulure (S63.6) pour les doigts, contrairement au poignet où seule l'entorse/foulure est codée en S63.5. Le terme 'ligament collatéral ulnaire' correspond à un ligament 'latéral' mentionné dans les inclusions de S63.4. S63.0 est hors sujet car il concerne les luxations du poignet et non les lésions ligamentaires des doigts.", "code": "S63.4", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic est une rupture complète du ligament collatéral ulnaire (ligament latéral) de l'articulation métacarpophalangienne du pouce, confirmée par échographie. Le code S63.4 est le seul qui couvre spécifiquement les ruptures traumatiques de ligaments au niveau de l'articulation métacarpophalangienne, avec une inclusion explicite du ligament 'latéral'. Le code S63.6 (entorse et foulure de doigt) ne convient pas car il s'agit ici d'une rupture complète et non d'une simple entorse ou foulure (distension ou déchirure partielle). La CIM-10 opère cette distinction fondamentale entre rupture ligamentaire complète (S63.4) et entorse/foulure (S63.6) pour les doigts, et le tableau clinique (laxité franche, lésion de Stener confirmée à l'échographie) correspond sans ambiguïté à une rupture complète. Le code S63.0 est exclu car il concerne les luxations du poignet."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est hospitalisé après avoir consommé des moules achetées sur un marché local il y a 6 heures. Il présente des paresthésies péribuccales, des nausées, des vomissements et une diarrhée profuse. Les analyses toxicologiques révèlent la présence de saxitoxine (toxine paralysante des coquillages) dans les restes de moules rapportés par la famille. Il n'y a pas de contexte de contamination bactérienne retrouvé, et le tableau est clairement celui d'une intoxication par biotoxine marine.

Codes CIM-10 candidats (catégorie T61) :
- T61.8 : Effet toxique d'autres fruits de mer
- T61.9 : Effet toxique d'un fruit de mer non précisé
- T61.2 : Autres intoxications par poissons et coquillages
- T61.0 : Effet toxique de ciguatera

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un syndrome d'intoxication par biotoxine marine (saxitoxine) après ingestion de coquillages (moules). La saxitoxine est une toxine paralysante produite par des dinoflagellés accumulée dans les coquillages filtreurs. Ce n'est pas une intoxication bactérienne alimentaire (exclue), ni une ciguatera (toxine des poissons de récif corallien), ni un effet toxique lié à un contaminant environnemental (mercure, cyanure, mycotoxines). L'agent causal est identifié (saxitoxine dans les moules), et le mécanisme est une intoxication spécifique par fruits de mer.", "codes_candidats": [{"code": "T61.2", "libelle": "Autres intoxications par poissons et coquillages", "raison_envisagee": "Ce code couvre les intoxications par poissons et coquillages autres que la ciguatera (T61.0) et l'intoxication par poisson de type scombridé/histamine. L'intoxication paralysante par saxitoxine dans les moules (coquillages) entre dans cette catégorie résiduelle spécifique des intoxications par fruits de mer dont le mécanisme est identifié mais qui ne relèvent pas des catégories nommées."}, {"code": "T61.8", "libelle": "Effet toxique d'autres fruits de mer", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé car il s'agit d'un effet toxique de fruits de mer ne rentrant pas dans les catégories précédentes. Cependant, T61.8 est un code résiduel pour les effets toxiques de fruits de mer qui ne sont pas classés dans les rubriques spécifiques d'intoxication (T61.0 à T61.2). Il concerne davantage des fruits de mer intrinsèquement toxiques ou des situations non couvertes par les intoxications classiques."}, {"code": "T61.9", "libelle": "Effet toxique d'un fruit de mer non précisé", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé si le type exact de fruit de mer ou le mécanisme toxique restait indéterminé. Ici, le fruit de mer (moule) et la toxine (saxitoxine) sont clairement identifiés, ce qui exclut l'utilisation de ce code non précisé."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur le niveau de précision diagnostique et la nature du mécanisme toxique. T61.0 est réservé spécifiquement à la ciguatera (toxine des poissons de récif tropical, ciguatoxine) — ce n'est pas le cas ici. T61.2 (« Autres intoxications par poissons et coquillages ») couvre les intoxications spécifiques par biotoxines marines dans les poissons et coquillages qui ne relèvent ni de la ciguatera ni de l'intoxication histaminique (scombridé) : c'est la catégorie appropriée pour l'intoxication paralysante par saxitoxine des coquillages. T61.8 (« Effet toxique d'autres fruits de mer ») est un code résiduel « autres » pour des situations toxiques liées à des fruits de mer ne correspondant à aucune des intoxications classiques (T61.0-T61.2). T61.9 est réservé aux cas où ni le fruit de mer ni le mécanisme ne sont précisés. La règle de codage impose de coder au niveau de spécificité le plus élevé possible : puisque l'intoxication par saxitoxine via des coquillages est une intoxication par coquillage identifiée, T61.2 est plus spécifique que T61.8 ou T61.9.", "code": "T61.2", "confidence": "high", "justification": "L'intoxication paralysante par saxitoxine après consommation de moules constitue une intoxication par coquillage dont le mécanisme est identifié. Ce n'est pas une ciguatera (T61.0, réservé aux poissons de récif et à la ciguatoxine). T61.2 « Autres intoxications par poissons et coquillages » est le code approprié car il englobe les intoxications par biotoxines marines des coquillages (paralysante/PSP, diarrhéique/DSP, amnésiante/ASP, neurotoxique/NSP) qui ne sont pas nommément classées ailleurs dans T61. T61.8 ne convient pas car il s'agit d'un code résiduel pour des effets toxiques de fruits de mer ne relevant pas des intoxications classifiées en T61.0-T61.2, et l'intoxication par saxitoxine relève bien de T61.2. T61.9 est exclu car le fruit de mer et la toxine sont identifiés, interdisant l'usage d'un code « non précisé »."}