[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans, séropositif pour le VIH avec un taux de CD4 à 45/mm³, est hospitalisé pour des céphalées intenses progressives depuis deux semaines, associées à une raideur de nuque et une photophobie. Le scanner cérébral ne montre pas de lésion parenchymateuse focale. La ponction lombaire révèle une pression d'ouverture élevée à 32 cmH₂O, avec mise en évidence de Cryptococcus neoformans à l'examen direct à l'encre de Chine et une antigénémie cryptococcique sérique fortement positive. Par ailleurs, le patient présente quelques lésions papuleuses ombiliquées sur le visage, dont la biopsie cutanée retrouve également des levures encapsulées compatibles avec Cryptococcus neoformans.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B45) :
- B45.8 : Autres formes de cryptococcose
- B45.2 : Cryptococcose cutanée
- B45.1 : Cryptococcose cérébrale
- B45.0 : Cryptococcose pulmonaire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce patient immunodéprimé présente un tableau de méningite subaiguë confirmée à Cryptococcus neoformans (encre de Chine positive au LCR, antigénémie cryptococcique élevée, syndrome méningé clinique avec hyperpression intracrânienne). Il présente simultanément des lésions cutanées à cryptocoques confirmées histologiquement. Le tableau est dominé par l'atteinte neuroméningée qui constitue le motif d'hospitalisation et la menace vitale principale. L'absence de lésion parenchymateuse focale au scanner oriente vers une atteinte purement méningée plutôt que vers un cryptococcome cérébral.", "codes_candidats": {"B45.1": "Cryptococcose cérébrale — Ce code est le candidat principal car il inclut explicitement la cryptococcose cérébroméningée et la méningite à cryptocoques. Le tableau clinique est dominé par la méningite cryptococcique confirmée microbiologiquement avec syndrome d'hypertension intracrânienne.", "B45.2": "Cryptococcose cutanée — Ce code est envisagé car le patient présente des lésions cutanées biopsiées positives à Cryptococcus neoformans. Cependant, l'atteinte cutanée est ici secondaire à une cryptococcose disséminée et n'est pas la localisation principale ni le motif de prise en charge.", "B45.8": "Autres formes de cryptococcose — Ce code pourrait être envisagé pour coder une forme disséminée (atteinte méningée + cutanée simultanée) ne correspondant à aucune localisation unique. Toutefois, la CIM-10 prévoit des codes spécifiques pour les localisations identifiées, et la forme prédominante doit être codée en diagnostic principal."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la hiérarchisation des atteintes et les règles de codage du diagnostic principal. B45.1 inclut spécifiquement la méningite cryptococcique (avec renvoi au code de manifestation G02.1), qui est ici l'atteinte la plus grave et le motif d'hospitalisation. B45.2 ne doit être utilisé en diagnostic principal que lorsque l'atteinte cutanée est isolée ou constitue le motif principal de prise en charge. B45.8 est un code résiduel (« Autres formes ») qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique ne correspond à la localisation principale. En présence d'une atteinte méningée clairement identifiée et prédominante, B45.1 prime. B45.2 peut être ajouté en diagnostic associé pour documenter l'atteinte cutanée concomitante.", "code": "B45.1", "confidence": "high", "justification": "Le code B45.1 est retenu car le tableau clinique est dominé par une méningite à Cryptococcus neoformans confirmée (encre de Chine positive, antigénémie élevée, syndrome méningé avec hypertension intracrânienne), correspondant exactement à la définition de ce code qui inclut la cryptococcose cérébroméningée et la méningite à cryptocoques. B45.2 n'est pas retenu en diagnostic principal car l'atteinte cutanée, bien que présente, est secondaire et non prédominante — elle peut figurer en diagnostic associé. B45.8 n'est pas approprié car il existe un code spécifique (B45.1) correspondant précisément à la localisation principale de l'infection. B45.0 est exclu car il n'y a aucune atteinte pulmonaire décrite dans ce tableau."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 72 ans est hospitalisée pour asthénie progressive et pâleur cutanéo-muqueuse. L'hémogramme révèle une anémie macrocytaire à 8,2 g/dL d'hémoglobine, une leucopénie modérée et des plaquettes normales. Le myélogramme montre une moelle riche avec des signes de dysérythropoïèse marquée, absence de sidéroblastes en couronne à la coloration de Perls, et un taux de blastes médullaires à 7 % avec présence de quelques corps d'Auer dans les blastes.

Codes CIM-10 candidats (catégorie D46) :
- D46.9 : Syndrome myélodysplasique, sans précision
- D46.2 : Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]
- D46.0 : Anémie réfractaire sans sidéroblastes en couronne, ainsi précisée
- D46.1 : Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente âgée présentant un tableau de cytopénie (anémie macrocytaire, leucopénie) avec un myélogramme objectivant une dysmyélopoïèse et un excès de blastes médullaires à 7 %. L'absence de sidéroblastes en couronne est confirmée par la coloration de Perls. Le taux de blastes est supérieur à 5 % mais inférieur à 10 %, ce qui oriente vers un syndrome myélodysplasique de type AREB. La présence de corps d'Auer, même avec un taux de blastes < 10 %, reclasse le diagnostic en AREB II selon la classification OMS.", "codes_candidats": {"D46.0": "Anémie réfractaire sans sidéroblastes en couronne — Ce code pourrait être envisagé devant l'anémie réfractaire confirmée au myélogramme avec absence de sidéroblastes en couronne. Cependant, ce diagnostic suppose un taux de blastes médullaires < 5 %, ce qui n'est pas le cas ici (7 %).", "D46.2": "Anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB) — Ce code est fortement envisagé car le taux de blastes médullaires est à 7 %, donc supérieur au seuil de 5 %. Ce code inclut explicitement l'AREB I (blastes 5-9 % sans corps d'Auer) et l'AREB II (blastes 10-19 % ou présence de corps d'Auer). La présence de corps d'Auer reclasse cette patiente en AREB II, mais les deux sous-types sont couverts par le même code D46.2.", "D46.9": "Syndrome myélodysplasique sans précision — Ce code serait utilisé uniquement si le bilan ne permettait pas de préciser le type exact de syndrome myélodysplasique. Ici, le myélogramme avec coloration de Perls et décompte des blastes permet un diagnostic précis, rendant ce code inapproprié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le taux de blastes médullaires et la présence ou non de sidéroblastes en couronne. D46.0 correspond à une anémie réfractaire avec blastes < 5 % et sans sidéroblastes en couronne. D46.1 correspond à une anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne ≥ 15 % et blastes < 5 %. D46.2 (AREB) s'applique dès que le taux de blastes médullaires dépasse 5 % (AREB I : 5-9 % sans corps d'Auer ; AREB II : 10-19 % ou présence de corps d'Auer), quel que soit le statut des sidéroblastes. D46.9 est un code par défaut réservé aux cas où la caractérisation précise est impossible. Dans ce cas, le taux de blastes à 7 % avec corps d'Auer exclut D46.0 et D46.1, et la précision diagnostique disponible exclut D46.9.", "code": "D46.2", "confidence": "high", "justification": "Le code D46.2 est le seul approprié car le myélogramme objective un excès de blastes à 7 % (> 5 %), ce qui définit une AREB. La présence de corps d'Auer, même avec un taux de blastes < 10 %, reclasse en AREB II selon la classification OMS, mais les deux sous-types (AREB I et AREB II) sont explicitement inclus dans le libellé de D46.2. Le code D46.0 est exclu car il nécessite un taux de blastes < 5 %. Le code D46.1 est exclu car il n'y a pas de sidéroblastes en couronne et le taux de blastes est trop élevé. Le code D46.9 est exclu car le bilan est suffisamment complet pour permettre une classification précise du syndrome myélodysplasique."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est amené aux urgences après que sa mère, atteinte d'une hépatite B active, l'ait allaité pendant plusieurs jours avant que le diagnostic maternel ne soit posé. Le pédiatre décide d'administrer en urgence des immunoglobulines spécifiques anti-hépatite B (IgHB) à l'enfant afin de prévenir une infection. Le séjour est codé comme une prise en charge prophylactique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z29) :
- Z29.8 : Autres mesures prophylactiques précisées
- Z29.9 : Mesure prophylactique, sans précision
- Z29.0 : Isolement
- Z29.1 : Immunothérapie prophylactique

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson exposé à l'hépatite B par voie maternelle (allaitement). Il n'est pas encore infecté, mais le risque de contamination est élevé. L'intervention consiste en une administration prophylactique d'immunoglobulines spécifiques anti-VHB. Il ne s'agit ni d'une vaccination, ni d'un isolement, mais bien d'une immunothérapie passive visant à conférer une protection immédiate.", "codes_candidats": {"Z29.1": "Immunothérapie prophylactique — Ce code inclut explicitement l'administration d'immunoglobulines. L'injection d'IgHB correspond exactement à une immunothérapie passive prophylactique, c'est-à-dire l'apport d'anticorps préformés pour prévenir une infection après exposition.", "Z29.0": "Isolement — On pourrait envisager ce code car l'enfant a été en contact avec une personne atteinte d'une maladie infectieuse. Cependant, la note d'inclusion de Z29.0 précise qu'il s'agit d'une admission pour protéger le sujet de son milieu ou pour l'isoler après contact infectieux. Ici, l'enfant n'est pas isolé : il reçoit un traitement prophylactique actif (immunoglobulines).", "Z29.8": "Autres mesures prophylactiques précisées — Ce code résiduel pourrait être envisagé si l'on considérait que l'administration d'immunoglobulines ne relève pas clairement de Z29.1. Cependant, la note d'inclusion de Z29.1 mentionne explicitement l'administration d'immunoglobulines, ce qui rend Z29.8 inapproprié."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature exacte de la mesure prophylactique : Z29.0 couvre l'isolement physique du patient (séparation de son environnement infectieux), tandis que Z29.1 couvre spécifiquement l'immunothérapie prophylactique, définie par sa note d'inclusion comme l'administration d'immunoglobulines. Z29.8 est un code résiduel réservé aux mesures prophylactiques précisées qui ne trouvent pas de code spécifique dans la catégorie Z29. Or, l'administration d'immunoglobulines dispose d'un code dédié (Z29.1). Le principe de codage CIM-10 impose de toujours utiliser le code le plus spécifique disponible avant de recourir à un code résiduel (.8) ou non précisé (.9).", "code": "Z29.1", "confidence": "high", "justification": "Le code Z29.1 (Immunothérapie prophylactique) est le seul code correct car la note d'inclusion mentionne explicitement « Administration d'immunoglobuline », ce qui correspond exactement à l'injection d'IgHB réalisée chez ce nourrisson. Z29.0 est écarté car il n'y a pas d'isolement du patient mais une intervention thérapeutique active. Z29.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique ne correspond à la situation — or Z29.1 correspond précisément. Z29.9 est écarté car la mesure prophylactique est clairement identifiée (immunoglobulines), donc il n'y a aucune imprécision justifiant un code « sans précision »."}


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Cas clinique :
Une femme de 32 ans, primipare, est en phase active du travail à 39 SA. Lors de la période d'expulsion, une hémorragie abondante survient estimée à environ 800 mL. Le bilan biologique réalisé en urgence montre un TP à 72%, un fibrinogène à 1,8 g/L, des plaquettes à 145 000/mm³ et des D-dimères légèrement élevés, sans critère formel de CIVD ni d'hypofibrinogénémie franche. Aucun placenta prævia ni hématome rétroplacentaire n'a été identifié. L'hémorragie est jugée importante mais sans étiologie coagulopathique avérée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie O67) :
- O67.0 : Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation
- O67.8 : Autres hémorragies pendant l'accouchement
- O67.9 : Hémorragie pendant l'accouchement, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une hémorragie survenant pendant l'accouchement (phase d'expulsion), donc bien dans le cadre de la catégorie O67. L'hémorragie est qualifiée d'importante (800 mL). Le bilan de coagulation montre des perturbations mineures (TP légèrement abaissé, D-dimères modérément élevés) mais sans atteindre les critères diagnostiques d'une coagulopathie constituée : pas de CIVD avérée (score ISTH insuffisant), pas d'hypofibrinogénémie (fibrinogène > 1,5 g/L), pas d'afibrinogénémie, pas d'hyperfibrinolyse documentée. Les causes placentaires (placenta prævia, hématome rétroplacentaire) sont exclues par l'imagerie et le contexte clinique. L'hémorragie survient bien pendant l'accouchement et non en postpartum.", "codes_candidats": [{"code": "O67.0", "libelle": "Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation", "pourquoi_envisage": "Le bilan biologique montre quelques perturbations de l'hémostase (TP abaissé, D-dimères élevés), ce qui pourrait faire évoquer une anomalie de la coagulation associée. Ce code est envisagé car il couvre spécifiquement les hémorragies per-partum associées à une afibrinogénémie, CIVD, hyperfibrinolyse ou hypofibrinogénémie."}, {"code": "O67.8", "libelle": "Autres hémorragies pendant l'accouchement", "pourquoi_envisage": "L'hémorragie est qualifiée d'importante (800 mL) et survient pendant l'accouchement. Ce code couvre explicitement l'hémorragie importante pendant l'accouchement, sans cause coagulopathique spécifique identifiée. Il constitue le code résiduel spécifique pour les hémorragies per-partum importantes sans anomalie de coagulation avérée."}, {"code": "O67.9", "libelle": "Hémorragie pendant l'accouchement, sans précision", "pourquoi_envisage": "Code non spécifié de la catégorie O67, utilisable lorsqu'aucune précision n'est disponible sur le caractère de l'hémorragie. Il pourrait être retenu si le dossier manquait d'informations sur l'abondance ou l'étiologie."}], "discrimination": "La distinction principale repose sur la présence ou l'absence d'une anomalie de coagulation avérée et documentée. O67.0 exige la présence d'une coagulopathie formellement diagnostiquée (CIVD, afibrinogénémie, hypofibrinogénémie, hyperfibrinolyse) — de simples perturbations biologiques mineures ne suffisent pas. O67.8 est le code approprié pour une hémorragie importante pendant l'accouchement sans coagulopathie avérée : c'est un code résiduel spécifique (« autres hémorragies »), qui suppose que l'on dispose d'informations cliniques suffisantes pour qualifier l'hémorragie (ici : importante, sans trouble de coagulation). O67.9 est réservé aux situations où l'information est insuffisante pour préciser davantage (code « sans précision »). Dans ce cas, le dossier est bien documenté (volume estimé, bilan biologique complet), ce qui exclut l'utilisation du code non spécifié. Par ailleurs, les notes d'exclusion de O67.9 rappellent que les hémorragies du postpartum (O72.-), les hémorragies précédant l'accouchement (O46.-), le placenta prævia (O44.-) et l'hématome rétroplacentaire (O45.-) ne relèvent pas de cette catégorie.", "code": "O67.8", "confidence": "high", "justification": "Le code O67.8 est retenu car l'hémorragie est importante (800 mL), survient pendant l'accouchement, et aucune coagulopathie avérée n'est documentée. O67.0 est écarté car les critères diagnostiques d'une anomalie de coagulation ne sont pas remplis : le fibrinogène est à 1,8 g/L (pas d'hypofibrinogénémie franche), il n'y a pas de CIVD selon les critères ISTH, pas d'afibrinogénémie ni d'hyperfibrinolyse. Les perturbations biologiques mineures observées sont réactionnelles et non constitutives d'un diagnostic de coagulopathie. O67.9 est écarté car le dossier est suffisamment documenté pour permettre une classification plus précise : l'hémorragie est caractérisée comme importante et le bilan étiologique est complet, ce qui oriente vers le code résiduel spécifique O67.8 plutôt que vers le code non spécifié."}


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Cas clinique :
Une patiente de 72 ans, sous anticoagulants oraux pour fibrillation auriculaire, consulte son médecin traitant pour l'apparition progressive depuis quelques jours de multiples taches violacées sur les avant-bras et les jambes, sans traumatisme identifié. L'examen retrouve des lésions punctiformes pourpres ne s'effaçant pas à la vitropression, associées à quelques placards ecchymotiques plus étendus. Le bilan de coagulation est en cours mais aucun diagnostic hématologique n'est encore posé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie R23) :
- R23.4 : Modifications du tissu cutané
- R23.1 : Pâleur
- R23.0 : Cyanose
- R23.3 : Ecchymoses spontanées

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "La patiente présente des lésions cutanées hémorragiques spontanées : des pétéchies (lésions punctiformes ne s'effaçant pas à la vitropression) et des ecchymoses (placards violacés plus étendus), survenant sans traumatisme. Elle est sous anticoagulants, ce qui constitue un facteur favorisant, mais aucun diagnostic étiologique précis (purpura thrombopénique, trouble de l'hémostase confirmé, etc.) n'est encore établi. Il s'agit donc d'un signe clinique à coder comme symptôme en attendant les résultats du bilan.", "codes_candidats": [{"code": "R23.3", "libelle": "Ecchymoses spontanées", "raison": "Le tableau associe des ecchymoses survenues spontanément et des pétéchies, qui sont explicitement incluses dans ce code. C'est le code symptomatique du chapitre XVIII destiné à coder ces manifestations hémorragiques cutanées en l'absence de diagnostic étiologique confirmé."}, {"code": "D69.-", "libelle": "Purpura et autres affections hémorragiques", "raison": "La présence de pétéchies et d'ecchymoses pourrait évoquer un purpura. Cependant, le purpura est explicitement exclu de R23.3 et relève de D69.- uniquement lorsqu'un diagnostic étiologique est posé (purpura thrombopénique, purpura vasculaire, etc.). Ici, le bilan est en cours et aucun diagnostic de purpura n'est retenu."}, {"code": "R23.4", "libelle": "Modifications du tissu cutané", "raison": "On pourrait hésiter car il s'agit de modifications visibles de la peau. Cependant, R23.4 concerne des altérations de la texture du tissu cutané (desquamation, exfoliation, induration) et non des manifestations hémorragiques sous-cutanées."}], "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de la lésion cutanée : R23.3 couvre spécifiquement les manifestations hémorragiques cutanées spontanées (ecchymoses et pétéchies) en tant que symptôme, avant qu'un diagnostic étiologique ne soit posé. R23.4 concerne les modifications de la texture/structure du tissu cutané (desquamation, induration, exfoliation) et non les lésions hémorragiques. D69.- (purpura) est un diagnostic étiologique exclu de R23.3 : il ne doit être utilisé que lorsqu'un diagnostic de purpura est formellement retenu. La note d'inclusion de R23.3 mentionne explicitement les pétéchies, confirmant que ce code couvre l'ensemble du tableau clinique décrit. R23.0 (cyanose) et R23.1 (pâleur) sont écartés car il ne s'agit ni d'une coloration bleutée par désaturation en oxygène ni d'une pâleur cutanée.", "code": "R23.3", "confidence": "high", "justification": "Le code R23.3 est le seul approprié car : (1) les ecchymoses sont spontanées, sans traumatisme, ce qui correspond exactement au libellé ; (2) les pétéchies sont explicitement listées en inclusion de R23.3 ; (3) aucun diagnostic étiologique de purpura (D69.-) n'est posé, ce qui interdit l'utilisation de ce code de la catégorie D69 ; (4) R23.4 est écarté car il concerne des modifications structurelles du tissu cutané (desquamation, induration) et non des manifestations hémorragiques ; (5) R23.0 et R23.1 ne correspondent pas au tableau clinique décrit. Le code R23.3 remplit parfaitement son rôle de code symptomatique du chapitre R, utilisé en attente d'un diagnostic définitif."}


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Cas clinique :
Un enfant de 2 ans est hospitalisé pour une masse abdominale palpable découverte par ses parents. L'échographie puis le scanner abdominal révèlent une volumineuse tumeur hépatique hétérogène du lobe droit. Le dosage de l'alpha-fœtoprotéine est très élevé (>100 000 ng/mL). La biopsie hépatique montre une prolifération de cellules épithéliales embryonnaires et fœtales avec des structures rappelant le foie fœtal. Le diagnostic anatomopathologique conclut à une tumeur maligne primitive du foie.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C22) :
- C22.7 : Autres carcinomes du foie précisés
- C22.0 : Carcinome hépatocellulaire
- C22.2 : Hépatoblastome
- C22.9 : Tumeur maligne du foie, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un nourrisson de 2 ans présentant une tumeur maligne primitive du foie avec une alpha-fœtoprotéine très élevée et une histologie montrant des cellules embryonnaires et fœtales rappelant le foie fœtal. Ce profil clinico-pathologique est caractéristique d'une tumeur hépatique maligne de l'enfant. L'âge très jeune, le taux extrêmement élevé d'AFP et l'aspect histologique embryonnaire/fœtal orientent vers un diagnostic précis.", "codes_candidats": {"C22.2": "Hépatoblastome — Tumeur maligne embryonnaire du foie survenant typiquement chez l'enfant de moins de 3 ans, avec AFP très élevée et histologie montrant des cellules rappelant le foie fœtal/embryonnaire. Le tableau clinique correspond parfaitement.", "C22.0": "Carcinome hépatocellulaire (hépatome malin) — C'est la tumeur maligne primitive du foie la plus fréquente chez l'adulte. Elle peut aussi survenir chez l'enfant plus âgé (adolescent), mais l'histologie montre des hépatocytes matures néoplasiques et non des cellules embryonnaires. L'âge de 2 ans et l'aspect embryonnaire rendent ce diagnostic peu probable.", "C22.9": "Tumeur maligne du foie, sans précision — Ce code pourrait être envisagé si le compte-rendu anatomopathologique ne permettait pas de typer précisément la tumeur. Or ici, l'histologie décrit clairement des cellules embryonnaires/fœtales, ce qui permet un diagnostic précis."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur l'âge du patient et le type histologique. Le C22.0 (carcinome hépatocellulaire) concerne une tumeur de l'adulte composée d'hépatocytes matures malins. Le C22.2 (hépatoblastome) est une tumeur embryonnaire spécifique de la petite enfance (<3 ans) avec une histologie fœtale/embryonnaire distincte. Le C22.7 (autres carcinomes précisés) couvre les formes rares comme le carcinome fibrolamellaire ou le cholangiocarcinome combiné. Le C22.9 (sans précision) ne s'utilise que lorsqu'aucune précision histologique n'est disponible. Ici, l'âge de 2 ans, l'AFP >100 000 ng/mL et l'histologie embryonnaire/fœtale permettent de discriminer formellement l'hépatoblastome des autres entités.", "code": "C22.2", "confidence": "high", "justification": "Le code C22.2 (Hépatoblastome) est le seul code approprié car : (1) l'âge de 2 ans est typique de l'hépatoblastome (pic entre 6 mois et 3 ans), (2) l'histologie décrit explicitement des cellules embryonnaires et fœtales rappelant le foie fœtal, ce qui est la définition même de l'hépatoblastome, (3) l'AFP extrêmement élevée (>100 000 ng/mL) est caractéristique. Le C22.0 est écarté car le carcinome hépatocellulaire présente une histologie d'hépatocytes matures malins et non embryonnaires, et survient exceptionnellement à cet âge. Le C22.7 est écarté car l'histologie ne correspond pas à un autre carcinome précisé (fibrolamellaire, cholangiocarcinome combiné, etc.). Le C22.9 est écarté car la précision histologique est suffisante pour coder spécifiquement."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans, séropositif VIH sous trithérapie antirétrovirale depuis 8 ans, présente une charge virale de nouveau détectable malgré une bonne observance rapportée. Le test génotypique de résistance révèle des mutations majeures conférant une résistance aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et aux inhibiteurs de protéase. Le médecin souhaite coder la résistance médicamenteuse identifiée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie U84) :
- U84.0 : Résistance aux médicaments antiparasitaires
- U84.9 : Résistance à un antimicrobien non précisé
- U84.3 : Résistance aux médicaments antituberculeux
- U84.2 : Résistance aux médicaments antiviraux

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient VIH en échec virologique sous traitement antirétroviral, avec mise en évidence par génotypage de mutations de résistance aux antiviraux (inhibiteurs nucléosidiques et inhibiteurs de protéase). Le problème central est une résistance acquise aux médicaments antiviraux utilisés dans le traitement du VIH.", "codes_candidats": [{"code": "U84.2", "libelle": "Résistance aux médicaments antiviraux", "raison_envisagee": "Les antirétroviraux (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs de protéase) sont des médicaments antiviraux. La résistance documentée par génotypage concerne spécifiquement des agents antiviraux utilisés contre le VIH."}, {"code": "U84.9", "libelle": "Résistance à un antimicrobien non précisé", "raison_envisagee": "On pourrait être tenté d'utiliser ce code générique si l'on considère que la nature exacte de la résistance n'est pas suffisamment précisée, ou par méconnaissance de l'existence d'un code plus spécifique pour les antiviraux. Le terme 'antimicrobien SAI' pourrait sembler couvrir la situation."}, {"code": "U84.3", "libelle": "Résistance aux médicaments antituberculeux", "raison_envisagee": "Chez un patient immunodéprimé VIH, une co-infection tuberculeuse est fréquente. On pourrait confondre résistance aux antirétroviraux et résistance aux antituberculeux, d'autant que certains patients VIH sont sous traitement combiné anti-VIH et antituberculeux. Cependant, ici aucune tuberculose ni traitement antituberculeux n'est mentionné."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature pharmacologique précise des médicaments concernés par la résistance. U84.2 est réservé aux médicaments antiviraux (antirétroviraux inclus : inhibiteurs de transcriptase, de protéase, d'intégrase, etc.). U84.3 ne s'applique qu'aux antituberculeux (rifampicine, isoniazide, éthambutol, pyrazinamide, etc.), même si le patient est VIH+. U84.9 est un code résiduel 'non précisé' (SAI) qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code spécifique ne correspond à la classe d'antimicrobien en cause. Ici, la résistance est clairement identifiée comme portant sur des antiviraux (antirétroviraux), ce qui exclut le recours au code non précisé. De plus, U84.9 exclut explicitement les résistances aux antibiotiques (U82-U83), mais n'exclut pas les antiviraux — il reste néanmoins inapproprié dès lors qu'un code plus spécifique existe. Le principe de codage au niveau de spécificité le plus élevé possible s'applique.", "code": "U84.2", "confidence": "high", "justification": "Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et les inhibiteurs de protéase sont des médicaments antiviraux (antirétroviraux). La résistance est formellement documentée par un test génotypique. Le code U84.2 'Résistance aux médicaments antiviraux' correspond exactement à cette situation. U84.3 est écarté car il n'y a aucune tuberculose ni traitement antituberculeux en cause. U84.9 est écarté car il s'agit d'un code résiduel réservé aux situations où la classe d'antimicrobien n'est pas précisée, ce qui n'est pas le cas ici puisque la résistance porte spécifiquement sur des antiviraux clairement identifiés. U84.0 est écarté car les antirétroviraux ne sont pas des antiparasitaires."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 52 ans consulte pour un bilan de dépistage pulmonaire. En recueillant ses antécédents familiaux, il rapporte que son père est décédé d'une tumeur maligne du thymus diagnostiquée à 68 ans. Le médecin souhaite coder cet antécédent familial de néoplasie intrathoracique pour justifier une surveillance renforcée.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z80.2) :
- Z80.28 : Antécédents familiaux de tumeur maligne d'autres organes intrathoraciques précisés
- Z80.29 : Antécédents familiaux de tumeur maligne des autres organes respiratoires et intrathoraciques, sans précision
- Z80.20 : Antécédents familiaux de tumeur maligne des voies aériennes supérieures et de l'oreille moyenne
- Z80.21 : Antécédents familiaux de tumeur maligne du cœur

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient ne présente pas lui-même de pathologie tumorale, mais il a un antécédent familial direct (père) de tumeur maligne du thymus. Le thymus est un organe intrathoracique situé dans le médiastin antérieur. La tumeur maligne du thymus est classée en C37 (Tumeur maligne du thymus) dans la CIM-10. Il s'agit donc de coder un antécédent familial de tumeur maligne d'un organe intrathoracique précisé, distinct du cœur, des voies aériennes supérieures et des organes respiratoires au sens strict.", "codes_candidats": {"Z80.28": {"libelle": "Antécédents familiaux de tumeur maligne d'autres organes intrathoraciques précisés", "raison_envisagee": "Ce code couvre les états mentionnés en C37 (thymus) et C38.1–C38.8 (médiastin antérieur, médiastin postérieur, médiastin sans précision, plèvre). Le thymus (C37) est explicitement inclus dans ce code. L'organe est intrathoracique et précisé (thymus)."}, "Z80.29": {"libelle": "Antécédents familiaux de tumeur maligne des autres organes respiratoires et intrathoraciques, sans précision", "raison_envisagee": "On pourrait envisager ce code si l'on considérait que l'organe intrathoracique n'est pas suffisamment précisé. Ce code couvre les états mentionnés en C39 (autres localisations mal définies de l'appareil respiratoire et des organes intrathoraciques). Cependant, ici le thymus est un organe parfaitement identifié et précisé."}, "Z80.21": {"libelle": "Antécédents familiaux de tumeur maligne du cœur", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être brièvement envisagé car le cœur est aussi un organe intrathoracique (C38.0). Cependant, le cas clinique mentionne clairement le thymus et non le cœur, ce qui l'élimine rapidement."}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la précision de l'organe intrathoracique atteint et la correspondance avec les codes CIM-10 de tumeurs primitives. Z80.28 couvre les organes intrathoraciques PRÉCISÉS autres que le cœur (C37 = thymus, C38.1–C38.8 = médiastin et plèvre). Z80.29 est réservé aux situations où l'organe respiratoire ou intrathoracique n'est PAS précisé (C39 = localisations mal définies de l'appareil respiratoire et des organes intrathoraciques). Z80.21 est spécifiquement réservé au cœur (C38.0), qui a été individualisé dans sa propre sous-catégorie. Z80.20 concerne les voies aériennes supérieures et l'oreille moyenne (C30–C32), ce qui est anatomiquement tout à fait différent. Ici, le thymus étant un organe intrathoracique clairement identifié, codé C37 et explicitement inclus dans Z80.28, c'est ce dernier qui s'applique.", "code": "Z80.28", "confidence": "high", "justification": "Le père du patient est décédé d'une tumeur maligne du thymus, classée en C37. Le code Z80.28 inclut explicitement les états mentionnés en C37 (thymus) parmi les organes intrathoraciques précisés. Le code Z80.29 ne convient pas car il est réservé aux localisations mal définies ou non précisées (C39), or le thymus est un organe parfaitement identifié. Le code Z80.21 ne convient pas car il est spécifique au cœur (C38.0). Le code Z80.20 ne convient pas car il concerne les voies aériennes supérieures et l'oreille moyenne (C30–C32), structures anatomiquement distinctes du thymus."}


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[User]
Cas clinique :
Un vétérinaire de 42 ans, travaillant dans une animalerie spécialisée en oiseaux exotiques, consulte pour une fièvre élevée à 39,5°C d'apparition brutale, accompagnée de céphalées intenses, d'une toux sèche et d'une conjonctivite bilatérale avec larmoiement. L'examen clinique retrouve une splénomégalie modérée et des râles crépitants bilatéraux. La sérologie revient positive pour Chlamydia psittaci, et la radiographie thoracique montre des infiltrats interstitiels bilatéraux.

Codes CIM-10 candidats (catégorie A70-A74) :
- A71 : Trachome
- A70 : Infection à Chlamydia psittaci
- A74 : Autres infections à Chlamydia

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe un syndrome pseudo-grippal sévère (fièvre élevée, céphalées), une atteinte respiratoire (toux sèche, infiltrats interstitiels), une conjonctivite et une splénomégalie, chez un professionnel en contact étroit avec des oiseaux exotiques. La sérologie confirme Chlamydia psittaci. La conjonctivite pourrait orienter vers un trachome (A71) ou une autre infection à Chlamydia (A74), et la pneumopathie pourrait faire discuter un code J16.0. Cependant, l'ensemble du tableau clinique est cohérent avec une psittacose systémique dont la conjonctivite et l'atteinte pulmonaire sont des manifestations classiques.", "codes_candidats": [{"code": "A70", "libelle": "Infection à Chlamydia psittaci", "raison_envisagee": "Le contexte épidémiologique (contact avec des oiseaux), la sérologie positive à Chlamydia psittaci, et le tableau systémique classique (fièvre, pneumopathie atypique, splénomégalie, conjonctivite) correspondent parfaitement à la psittacose/ornithose. Ce code couvre l'infection systémique à Chlamydia psittaci dans sa globalité."}, {"code": "A71", "libelle": "Trachome", "raison_envisagee": "La conjonctivite bilatérale pourrait évoquer un trachome. Cependant, le trachome est causé par Chlamydia trachomatis (sérotypes A-C), se manifeste par une kératoconjonctivite chronique granulomateuse avec pannus cornéen, et survient dans un contexte endémique de mauvaise hygiène. Ici, l'agent est Chlamydia psittaci, la conjonctivite est aiguë et non granulomateuse, et le tableau est systémique."}, {"code": "A74", "libelle": "Autres infections à Chlamydia", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé pour la conjonctivite à Chlamydia (A74.0 inclut la conjonctivite à Chlamydia hors trachome et hors nouveau-né). Cependant, A74 est un code résiduel pour les infections à Chlamydia non classées ailleurs. Or, l'infection à Chlamydia psittaci dispose de son propre code spécifique (A70), qui prime. De plus, la note d'exclusion de A74 ne mentionne pas A70, confirmant que A70 est bien le code dédié."}], "discrimination": "La discrimination repose sur trois axes : (1) L'espèce de Chlamydia en cause — A70 est spécifique à Chlamydia psittaci, A71 concerne Chlamydia trachomatis (sérotypes A-C), et A74 couvre les autres infections à Chlamydia non classées ailleurs (principalement Chlamydia trachomatis sérotypes D-K hors IST). (2) Le contexte épidémiologique — A70 implique un contact aviaire, A71 un contexte d'endémie avec transmission interhumaine, A74 des situations variées. (3) Le principe de spécificité du codage CIM-10 — lorsqu'un code spécifique existe pour un agent identifié (A70 pour C. psittaci), il prime sur le code résiduel (A74). La pneumopathie dans le cadre d'une psittacose ne doit pas être codée J16.0 en code principal car elle fait partie intégrante du tableau de l'infection à C. psittaci codée A70 ; J16.0 peut être utilisé en code additionnel pour préciser la localisation pulmonaire si nécessaire.", "code": "A70", "confidence": "high", "justification": "Le code A70 est le seul correct car : (1) la sérologie identifie formellement Chlamydia psittaci comme agent causal ; (2) le contexte professionnel (contact avec oiseaux exotiques) est typique de la psittacose/ornithose, termes explicitement inclus dans la note 'Comprend' de A70 ; (3) le tableau clinique systémique (fièvre, pneumopathie atypique, splénomégalie, conjonctivite) correspond à la psittacose et non au trachome (A71), qui est une kératoconjonctivite chronique granulomateuse à C. trachomatis sans atteinte systémique ; (4) A74 est un code résiduel ('Autres infections à Chlamydia') qui ne s'applique pas lorsqu'un code spécifique existe — or A70 est précisément le code spécifique pour C. psittaci ; (5) la conjonctivite et la pneumopathie observées ici sont des manifestations de la psittacose et non des entités indépendantes justifiant un codage séparé en principal."}


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[User]
Cas clinique :
Une patiente de 45 ans consulte en dermatologie pour une absence quasi-totale de transpiration apparue progressivement depuis plusieurs mois, sans contexte médicamenteux ni pathologie neurologique identifiée. Elle décrit une intolérance à la chaleur avec sensation de malaise lors d'efforts physiques. L'examen clinique confirme une peau sèche sur l'ensemble du corps, sans lésion cutanée vésiculeuse ni éruption papuleuse, et un test à l'amidon-iode objective une sudation extrêmement réduite sur toutes les zones testées.

Codes CIM-10 candidats (catégorie L74) :
- L74.3 : Miliaire, sans précision
- L74.4 : Anhidrose
- L74.9 : Affection des glandes sudoripares exocrines, sans précision
- L74.8 : Autres affections des glandes sudoripares exocrines

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau clinique décrit une diminution sévère voire une absence de sécrétion sudorale (anhidrose/hypohidrose) diffuse, sans étiologie clairement identifiée à ce stade. Il n'y a pas de lésions cutanées évocatrices de miliaire (vésicules, papules liées à une obstruction des canaux sudoripares). Il ne s'agit pas non plus d'une hyperhidrose (excès de transpiration). Le diagnostic est centré sur le déficit fonctionnel de la glande sudoripare elle-même.", "codes_candidats": {"L74.4": "Anhidrose / Hypohidrose — Ce code couvre spécifiquement la diminution ou l'absence de sudation, ce qui correspond exactement au tableau clinique décrit : absence quasi-totale de transpiration objectivée par le test à l'amidon-iode.", "L74.8": "Autres affections des glandes sudoripares exocrines — Ce code pourrait être envisagé si l'on considérait que l'anhidrose n'est qu'un symptôme d'une affection sudoripare plus complexe ou atypique non classée ailleurs. Cependant, un code plus spécifique existe.", "L74.9": "Affection des glandes sudoripares exocrines, sans précision — Ce code résiduel pourrait être retenu si le diagnostic restait vague (« problème de glandes sudoripares » sans plus de précision). Mais ici, le diagnostic d'anhidrose est clairement posé et objectivé."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la spécificité diagnostique. L74.3 (Miliaire) concerne une obstruction des canaux sudoripares avec éruption cutanée (vésicules/papules), ce qui est absent ici. L74.9 est un code « sans précision » réservé aux situations où le diagnostic exact n'est pas établi — or ici l'anhidrose est confirmée. L74.8 est un code « fourre-tout » pour les affections sudoripares qui ne trouvent pas de code spécifique dans la catégorie L74 — mais l'anhidrose dispose de son propre code dédié (L74.4). La note d'inclusion de L74.4 mentionne explicitement « Hypohidrose », confirmant que ce code couvre tout le spectre de la diminution de sudation, de l'hypohidrose partielle à l'anhidrose complète. Par ailleurs, L74.9 exclut l'hyperhidrose (R61.-), ce qui rappelle que les excès de sudation sont codés ailleurs, mais cela ne concerne pas notre cas.", "code": "L74.4", "confidence": "high", "justification": "Le code L74.4 (Anhidrose) est le seul code spécifique de la catégorie L74 qui correspond au diagnostic posé : une absence/diminution sévère de la sudation objectivée cliniquement. La règle fondamentale du codage CIM-10 impose de choisir le code le plus spécifique disponible. L74.3 est écarté car il n'y a aucune éruption miliaire (pas de vésicules ni de papules). L74.8 est écarté car il est réservé aux affections sudoripares sans code propre, or l'anhidrose en possède un (L74.4). L74.9 est écarté car le diagnostic est précisément établi et ne justifie pas un code résiduel « sans précision ». L'inclusion explicite du terme « Hypohidrose » sous L74.4 confirme définitivement ce choix."}


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Cas clinique :
Un homme de 58 ans consulte pour une altération de l'état général avec diarrhée chronique, douleurs abdominales et malabsorption évoluant depuis plusieurs mois. L'électrophorèse des protéines sériques montre un pic monoclonal modéré. L'immunofixation sérique et urinaire met en évidence une chaîne lourde alpha monoclonale sans chaîne légère associée. Les biopsies duodénales et jéjunales révèlent un infiltrat lymphoplasmocytaire diffus de la muqueuse et de la sous-muqueuse de l'intestin grêle. Le patient est originaire du bassin méditerranéen.

Codes CIM-10 candidats (catégorie C88) :
- C88.0 : Macroglobulinémie de Waldenström
- C88.3 : Maladie immunoproliférative de l'intestin grêle
- C88.9 : Maladie immunoproliférative (maligne), sans précision
- C88.2 : Maladie d'autres chaines lourdes

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe une diarrhée chronique avec malabsorption, un infiltrat lymphoplasmocytaire de l'intestin grêle et la sécrétion d'une chaîne lourde alpha monoclonale isolée (sans chaîne légère). L'origine méditerranéenne du patient et la localisation intestinale orientent vers une maladie immunoproliférative spécifique de l'intestin grêle, aussi appelée maladie des chaînes lourdes alpha ou lymphome méditerranéen.", "codes_candidats": {"C88.3": "Maladie immunoproliférative de l'intestin grêle — Ce code inclut explicitement la maladie des chaînes lourdes alpha et le lymphome méditerranéen. La localisation intestinale, l'origine méditerranéenne et la chaîne lourde alpha monoclonale correspondent parfaitement à cette entité.", "C88.2": "Maladie d'autres chaînes lourdes — Ce code couvre les maladies des chaînes lourdes gamma (maladie de Franklin) et mu. Il pourrait être envisagé car le patient produit une chaîne lourde monoclonale. Cependant, ce code concerne spécifiquement les chaînes gamma et mu, PAS la chaîne alpha.", "C88.9": "Maladie immunoproliférative maligne, sans précision — Ce code pourrait être envisagé par défaut si le clinicien ne précise pas suffisamment le type de maladie immunoproliférative. Cependant, le bilan est ici complet et permet un diagnostic précis, rendant ce code inapproprié."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur le type de chaîne lourde impliquée et la localisation. La CIM-10 sépare explicitement la maladie des chaînes lourdes ALPHA (C88.3), qui est synonyme de maladie immunoproliférative de l'intestin grêle / lymphome méditerranéen, des maladies des chaînes lourdes GAMMA et MU (C88.2, maladie de Franklin et autres). Bien que toutes soient des maladies des chaînes lourdes, la chaîne alpha a son propre code (C88.3) en raison de sa présentation clinique distincte (atteinte intestinale, contexte méditerranéen). Le piège est de coder C88.2 en se disant « c'est une maladie des chaînes lourdes », alors que C88.2 exclut implicitement la chaîne alpha qui dispose de son code dédié C88.3. Le code C88.9 ne doit être utilisé qu'en l'absence d'information suffisante pour préciser le diagnostic, ce qui n'est pas le cas ici.", "code": "C88.3", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic de maladie des chaînes lourdes alpha est formellement établi par l'immunofixation (chaîne lourde alpha monoclonale sans chaîne légère) et confirmé par les biopsies intestinales montrant un infiltrat lymphoplasmocytaire diffus de l'intestin grêle, chez un patient d'origine méditerranéenne. Le code C88.3 inclut nommément la « maladie des chaînes lourdes alpha » et le « lymphome méditerranéen ». Le code C88.2 est écarté car il ne concerne que les chaînes lourdes gamma et mu (et la maladie de Franklin), pas la chaîne alpha. Le code C88.9 est écarté car le diagnostic est précisé. Le code C88.0 (Waldenström) est écarté car il s'agit d'une production d'IgM (et non d'une chaîne alpha isolée) avec une présentation clinique différente (pas d'atteinte intestinale prédominante)."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour un syndrome anxieux. Lors de l'anamnèse, il signale que son frère aîné consomme de manière abusive et chronique des laxatifs stimulants depuis plusieurs années, entraînant des troubles électrolytiques récurrents ayant nécessité plusieurs hospitalisations. Le médecin souhaite documenter cet antécédent familial d'abus de substances dans le dossier médical du patient.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Z81) :
- Z81.4 : Antécédents familiaux d'abus d'autres substances
- Z81.0 : Antécédents familiaux de retard mental
- Z81.8 : Antécédents familiaux d'autres troubles mentaux et du comportement
- Z81.3 : Antécédents familiaux d'abus d'autres substances psychoactives

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente un antécédent familial d'abus de laxatifs par son frère. Les laxatifs sont des substances non psychoactives. Il ne s'agit ni de substances psychoactives (alcool, drogues, tabac), ni d'un trouble mental à proprement parler comme un retard mental. La question est de déterminer si cet abus de laxatifs relève de l'abus d'autres substances (non psychoactives) ou de l'abus de substances psychoactives.", "codes_candidats": {"Z81.4": "Antécédents familiaux d'abus d'autres substances — Ce code couvre les états mentionnés en F55.- (Abus de substances n'entraînant pas de dépendance), catégorie qui inclut explicitement l'abus de laxatifs, d'antiacides, de vitamines, de stéroïdes/hormones, de plantes médicinales et de remèdes populaires. Les laxatifs étant des substances non psychoactives, ce code semble directement applicable.", "Z81.3": "Antécédents familiaux d'abus d'autres substances psychoactives — Ce code couvre les états mentionnés en F11-F16, F18-F19, c'est-à-dire les troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives telles que les opioïdes, le cannabis, la cocaïne, les hallucinogènes, les solvants volatils, etc. Les laxatifs ne sont pas des substances psychoactives, ce qui rend ce code inadapté.", "Z81.8": "Antécédents familiaux d'autres troubles mentaux et du comportement — Ce code résiduel couvre les états mentionnés ailleurs en F00-F99. Bien que F55 fasse partie de F00-F99, le code Z81.4 est plus spécifique pour les états de F55, rendant Z81.8 inapproprié ici en vertu du principe de spécificité."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de la substance consommée abusivement. Z81.3 renvoie aux substances PSYCHOACTIVES (F11-F16, F18-F19 : opioïdes, cannabis, cocaïne, hallucinogènes, solvants, etc.), tandis que Z81.4 renvoie aux substances NON PSYCHOACTIVES n'entraînant pas de dépendance (F55.- : laxatifs, antiacides, vitamines, stéroïdes, plantes médicinales). Le libellé de Z81.3 contient le mot « psychoactives » et celui de Z81.4 ne le contient pas, ce qui constitue l'indice discriminant principal. Z81.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus spécifique de la catégorie Z81 ne s'applique.", "code": "Z81.4", "confidence": "high", "justification": "L'abus de laxatifs est explicitement classé en F55.- (Abus de substances n'entraînant pas de dépendance), qui est la référence d'inclusion du code Z81.4. Les laxatifs ne sont PAS des substances psychoactives, ce qui exclut Z81.3 (réservé aux substances psychoactives codées F11-F16, F18-F19). Z81.8 est écarté car il s'agit d'un code résiduel (« autres troubles mentaux ») qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucun code plus précis n'existe dans la catégorie Z81 — or Z81.4 couvre précisément cette situation. Le principe de codage de spécificité maximale impose donc Z81.4."}


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Cas clinique :
Une femme de 45 ans consulte pour des douleurs lombaires droites récurrentes et une fièvre modérée intermittente depuis plusieurs mois. L'ECBU retrouve une leucocyturie et une bactériurie à E. coli. L'échographie rénale montre un rein droit de taille réduite avec un amincissement cortical et une dilatation modérée des cavités pyélocalicielles. L'uroscanner ne met pas en évidence de calcul ni d'obstacle mécanique sur les voies urinaires, mais confirme des signes de pyélonéphrite chronique avec des encoches corticales.

Codes CIM-10 candidats (catégorie N10-N16) :
- N13 : Uropathie obstructive et par reflux
- N12 : Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique
- N11 : Néphrite tubulo-interstitielle chronique
- N10 : Néphrite tubulo-interstitielle aigüe

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une patiente présentant un tableau de pyélonéphrite évoluant depuis plusieurs mois (caractère chronique), avec des signes cliniques (douleurs lombaires récurrentes, fièvre intermittente), biologiques (leucocyturie, bactériurie) et radiologiques (rein rétracté, amincissement cortical, encoches corticales) en faveur d'une atteinte tubulo-interstitielle chronique infectieuse. La dilatation pyélocalicielle modérée pourrait orienter vers une uropathie obstructive, mais l'absence d'obstacle identifié à l'uroscanner écarte cette hypothèse. Il n'y a pas de calcul associé.", "codes_candidats": {"N11": "Néphrite tubulo-interstitielle chronique — Ce code est envisagé car le tableau évolue depuis plusieurs mois avec des signes radiologiques de chronicité (rein rétracté, encoches corticales). La définition inclut explicitement la pyélonéphrite chronique et la néphrite interstitielle infectieuse chronique.", "N13": "Uropathie obstructive et par reflux — Ce code est envisagé en raison de la dilatation des cavités pyélocalicielles visible à l'échographie, qui pourrait évoquer une hydronéphrose ou un reflux. Cependant, l'uroscanner ne retrouve aucun obstacle mécanique ni calcul.", "N10": "Néphrite tubulo-interstitielle aigüe — Ce code pourrait être évoqué devant la fièvre et l'infection urinaire active, mais le caractère récurrent depuis plusieurs mois et les signes radiologiques de chronicité l'excluent."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur trois axes : (1) **Aigu vs chronique** : N10 correspond à un épisode aigu inaugural, tandis que N11 s'applique lorsque l'évolution est chronique avec des altérations morphologiques rénales installées (amincissement cortical, rein rétracté). N12 serait utilisé uniquement si l'on ne peut pas déterminer le caractère aigu ou chronique. (2) **Chronique vs obstructif** : N13 nécessite la mise en évidence d'un obstacle ou d'un reflux comme mécanisme causal de l'uropathie. Une simple dilatation pyélocalicielle sans obstacle identifié ne suffit pas à coder N13. De plus, N11.1 (pyélonéphrite obstructive chronique) est explicitement exclu de N13, ce qui signifie que si une pyélonéphrite chronique est associée à une obstruction, c'est N11.1 qui prime. (3) **Précision vs SAI** : N12 (SAI) ne doit être utilisé qu'en l'absence d'information permettant de qualifier le caractère aigu ou chronique ; ici, la chronicité est clairement établie cliniquement et radiologiquement.", "code": "N11", "confidence": "high", "justification": "Le code N11 (Néphrite tubulo-interstitielle chronique) est le seul approprié car : (1) le tableau clinique évolue depuis plusieurs mois avec des infections urinaires récurrentes, correspondant à une pyélonéphrite chronique, terme explicitement inclus dans N11 ; (2) les signes radiologiques (rein rétracté, amincissement cortical, encoches corticales) confirment le caractère chronique de l'atteinte, excluant N10 (aigu) ; (3) l'absence d'obstacle mécanique ou de reflux documenté à l'uroscanner exclut N13 (uropathie obstructive et par reflux) ; (4) le caractère chronique étant clairement établi, N12 (non précisé comme aigu ou chronique) n'est pas justifié car ce code est réservé aux situations où cette distinction ne peut être faite."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un patient de 38 ans, ancien consommateur régulier de cocaïne (usage quotidien pendant 5 ans), consulte en addictologie pour son suivi. Il a cessé toute consommation de cocaïne il y a 14 mois. Il ne présente plus aucun symptôme de craving, n'a eu aucune rechute depuis l'arrêt, ne fréquente plus les milieux à risque et a repris une activité professionnelle stable. Son médecin addictologue considère qu'il n'existe plus aucun signe résiduel de sa dépendance, tant sur le plan comportemental que psychologique.

Codes CIM-10 candidats (catégorie F14.20) :
- F14.202 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission complète"
- F14.201 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission partielle"
- F14.200 : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne - "Syndrome de dépendance" - "actuellement abstinent en rémission récente"

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'un patient présentant un antécédent avéré de syndrome de dépendance à la cocaïne (usage quotidien prolongé sur 5 ans). L'abstinence est complète depuis 14 mois, sans aucune rechute ni consommation ponctuelle. Il n'existe plus aucun symptôme résiduel : pas de craving, pas de comportement de recherche de produit, réinsertion socioprofessionnelle complète. Le clinicien ne retrouve aucun signe persistant de la dépendance. La question est de déterminer si cette abstinence relève d'une rémission récente, partielle ou complète.", "codes_candidats": {"F14.200": {"libelle": "Syndrome de dépendance à la cocaïne, actuellement abstinent, en rémission récente", "pourquoi_envisage": "Ce code s'applique aux phases précoces de l'abstinence, typiquement les premiers mois suivant l'arrêt de la consommation. Ici, le patient est abstinent depuis 14 mois, ce qui dépasse la période habituellement considérée comme 'récente' (généralement les 6 à 12 premiers mois). Ce code ne correspond donc pas à la temporalité du cas."}, "F14.201": {"libelle": "Syndrome de dépendance à la cocaïne, actuellement abstinent, en rémission partielle", "pourquoi_envisage": "Ce code est envisagé lorsque le patient est abstinent mais conserve encore certains signes résiduels de sa dépendance : craving occasionnel, vulnérabilité psychologique persistante, symptômes sub-cliniques, ou encore une abstinence qui n'est pas totalement consolidée. Dans ce cas, le patient ne présente aucun symptôme résiduel, ce qui oriente plutôt vers une rémission complète."}, "F14.202": {"libelle": "Syndrome de dépendance à la cocaïne, actuellement abstinent, en rémission complète", "pourquoi_envisage": "Ce code s'applique lorsque le patient est totalement abstinent depuis une durée significative et qu'il ne présente plus aucun signe clinique de sa dépendance — ni craving, ni comportement addictif résiduel, ni retentissement fonctionnel. C'est exactement la situation décrite dans le cas clinique."}}, "discrimination": "La distinction entre ces trois codes repose sur deux axes : la temporalité de l'abstinence et la persistance ou non de symptômes résiduels. F14.200 (rémission récente) correspond aux phases précoces de l'abstinence (généralement < 6-12 mois), où le risque de rechute est encore élevé et la stabilité non confirmée. F14.201 (rémission partielle) s'applique quand l'abstinence est établie mais que des symptômes résiduels persistent (craving intermittent, fragilité psychologique, critères de dépendance partiellement encore présents). F14.202 (rémission complète) est réservé aux situations où l'abstinence est prolongée ET où aucun critère de dépendance n'est plus retrouvé — le patient est considéré comme cliniquement guéri de sa dépendance active, même si le diagnostic historique est maintenu. La clé de la discrimination est donc : durée de l'abstinence + présence ou absence de tout symptôme résiduel.", "code": "F14.202", "confidence": "high", "justification": "Le code F14.202 est retenu car le patient remplit les deux conditions de la rémission complète : (1) une abstinence prolongée de 14 mois, dépassant largement le seuil de la rémission 'récente' (F14.200 écarté), et (2) l'absence totale de tout symptôme résiduel de dépendance — pas de craving, pas de comportement addictif, réinsertion complète (F14.201 écarté, car celui-ci suppose la persistance de signes résiduels). Le clinicien confirme explicitement l'absence de tout signe persistant, ce qui correspond précisément à la définition de la rémission complète."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 42 ans, séropositif VIH connu depuis 8 ans, est hospitalisé pour une altération de l'état général avec amaigrissement de 12 kg en 3 mois, une lymphadénopathie généralisée persistante et des sueurs nocturnes. Le bilan infectieux complet (hémocultures, recherche de mycobactéries, PCR toxoplasmose, antigénémie cryptocoque, recherche de Pneumocystis) revient entièrement négatif. Le taux de CD4 est à 180/mm³. Aucune néoplasie ni infection opportuniste n'est identifiée malgré un bilan exhaustif. Le clinicien retient le diagnostic de syndrome associé au VIH avec wasting syndrome.

Codes CIM-10 candidats (catégorie B20-B24) :
- B20 : Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine de maladies infectieuses et parasitaires
- B23 : Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies
- B22 : Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres affections précisées
- B24 : Immunodéficience humaine virale [VIH], sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infection VIH avancée avec un taux de CD4 bas (180/mm³) et des manifestations systémiques sévères (amaigrissement majeur, lymphadénopathie généralisée, sueurs nocturnes) correspondant à un tableau de wasting syndrome lié au VIH. Le point crucial est qu'aucune infection opportuniste ni parasitose n'a été identifiée, et qu'aucune néoplasie n'est retrouvée. Les manifestations cliniques (amaigrissement, lymphadénopathie, sueurs) sont directement attribuables au VIH lui-même.", "codes_candidats": {"B20": {"raison_envisagee": "Le VIH est avancé avec CD4 bas, ce qui fait penser spontanément aux complications infectieuses du VIH. Cependant, le bilan infectieux exhaustif est revenu négatif : aucune infection opportuniste ni parasitose n'est documentée.", "verdict": "Écarté"}, "B22": {"raison_envisagee": "Ce code couvre le VIH à l'origine d'autres affections PRÉCISÉES, comme le wasting syndrome (B22.2 inclut le syndrome cachectique lié au VIH), la lymphadénopathie généralisée persistante ou d'autres affections spécifiées. Le tableau clinique du patient (amaigrissement majeur/wasting, lymphadénopathie généralisée) correspond à des entités nosologiques précisément définies et rattachées au VIH.", "verdict": "Retenu"}, "B23": {"raison_envisagee": "Ce code couvre le VIH à l'origine d'autres maladies, incluant notamment le syndrome d'infection aiguë par VIH (B23.0), la lymphadénopathie généralisée persistante (B23.1), et les anomalies hématologiques et immunologiques (B23.2). La lymphadénopathie généralisée persistante pourrait relever de B23.1. Cependant, le tableau principal ici est dominé par le wasting syndrome, qui est spécifiquement classé sous B22.", "verdict": "Écarté comme diagnostic principal, mais B23.1 pourrait être un code associé"}, "B24": {"raison_envisagee": "Code par défaut quand le VIH est mentionné sans autre précision. Or ici, le tableau clinique est bien caractérisé (wasting syndrome), donc un code plus spécifique est disponible.", "verdict": "Écarté"}}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la nature de la complication identifiée : B20 est réservé aux cas où une infection opportuniste ou parasitaire est DOCUMENTÉE ; B22 couvre les affections précisées liées au VIH qui ne sont ni infectieuses/parasitaires (B20), ni tumorales (B21), ni classées dans B23 — notamment le wasting syndrome (B22.2) et l'encéphalopathie (B22.0) ; B23 couvre des situations comme l'infection aiguë par VIH, la lymphadénopathie généralisée persistante isolée, ou les anomalies biologiques ; B24 est un code résiduel « sans précision » utilisé uniquement quand aucune manifestation spécifique n'est identifiable. Ici, le wasting syndrome est une entité clinique précise qui relève spécifiquement de B22.2.", "code": "B22.2", "confidence": "high", "justification": "Le patient présente un wasting syndrome (syndrome cachectique) documenté dans le cadre de son infection VIH, sans infection opportuniste identifiée (excluant B20) et sans néoplasie (excluant B21). Le code B22.2 — « Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'un syndrome cachectique » — correspond exactement à ce tableau. B24 est écarté car le tableau est suffisamment précisé. B23 est écarté car, bien que la lymphadénopathie généralisée puisse relever de B23.1, le diagnostic principal retenu par le clinicien est le wasting syndrome, qui prime et relève de B22.2. B20 est exclu par la négativité du bilan infectieux complet."}


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[User]
Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs mandibulaires gauches persistantes depuis 3 semaines, apparues après une extraction de la dent 38 réalisée il y a un mois. L'examen clinique retrouve une tuméfaction mandibulaire en regard du site d'extraction avec une fistule productive purulente. Le scanner montre une ostéolyse étendue du corps mandibulaire gauche dépassant largement le site alvéolaire, avec des séquestres osseux et une réaction périostée. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire marqué (CRP à 85 mg/L).

Codes CIM-10 candidats (catégorie K10) :
- K10.0 : Maladies liées au développement des mâchoires
- K10.2 : Affections inflammatoires des mâchoires
- K10.3 : Alvéolite des mâchoires
- K10.8 : Autres maladies précisées des mâchoires

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une infection osseuse mandibulaire post-extractionnelle avec atteinte étendue du corps mandibulaire (ostéolyse, séquestres osseux, réaction périostée, fistule purulente). Bien que l'origine soit une extraction dentaire, le processus infectieux a largement dépassé le site alvéolaire pour atteindre l'os mandibulaire de façon diffuse, constituant une véritable ostéomyélite. La question est de savoir s'il faut coder une alvéolite (K10.3) ou une ostéomyélite de la mâchoire (K10.2).", "codes_candidats": {"K10.2": "Affections inflammatoires des mâchoires — Ce code inclut l'ostéite et l'ostéomyélite de la mâchoire, qu'elle soit aiguë, chronique ou purulente. L'extension de l'infection au-delà du site alvéolaire avec séquestres osseux, réaction périostée et ostéolyse étendue du corps mandibulaire correspond à une ostéomyélite mandibulaire purulente.", "K10.3": "Alvéolite des mâchoires — Ce code inclut l'alvéolite sèche et l'ostéite alvéolaire. Il serait envisagé car l'infection fait suite à une extraction dentaire et touche initialement le site alvéolaire. L'alvéolite est une complication fréquente post-extractionnelle.", "K10.8": "Autres maladies précisées des mâchoires — Ce code pourrait être évoqué par excès devant une pathologie mandibulaire atypique, mais les inclusions (chérubisme, dysplasie fibreuse, anomalies condyliennes) ne correspondent pas du tout au tableau infectieux décrit."}, "discrimination": "La distinction clé entre K10.2 et K10.3 repose sur l'étendue et la nature du processus infectieux. K10.3 (alvéolite / ostéite alvéolaire) désigne une infection localisée strictement au site alvéolaire après extraction, typiquement l'alvéolite sèche (douleur intense sans suppuration franche, alvéole déshabitée). K10.2 (ostéomyélite de la mâchoire) correspond à une infection osseuse diffuse dépassant le compartiment alvéolaire, avec atteinte du corps mandibulaire, séquestres osseux, réaction périostée et suppuration. Même si l'origine est post-extractionnelle, dès lors que l'infection dépasse le site alvéolaire pour constituer une ostéomyélite avec les signes radiologiques et cliniques caractéristiques (séquestres, fistule productive, ostéolyse étendue), le code K10.2 prime sur K10.3. K10.8 est écarté car ses inclusions concernent des pathologies de développement ou dysplasiques, non infectieuses.", "code": "K10.2", "confidence": "high", "justification": "Le tableau clinique associe une ostéolyse étendue du corps mandibulaire, des séquestres osseux, une réaction périostée, une fistule purulente et un syndrome inflammatoire biologique marqué : il s'agit d'une ostéomyélite purulente de la mâchoire, explicitement incluse dans K10.2. Le code K10.3 est écarté car l'alvéolite (sèche ou ostéite alvéolaire) reste localisée au site alvéolaire et ne comporte pas de séquestres osseux ni d'extension au corps mandibulaire. Ici, le processus infectieux a clairement dépassé le cadre alvéolaire. K10.8 est écarté car ses inclusions ne couvrent aucune pathologie infectieuse."}


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Cas clinique :
Un homme de 62 ans, suivi pour une amylose AL diagnostiquée il y a 18 mois (confirmée par biopsie des glandes salivaires accessoires, typage E85.4), est adressé en néphrologie pour un syndrome néphrotique avec protéinurie à 5,2 g/24h. La biopsie rénale met en évidence des dépôts amyloïdes glomérulaires massifs avec coloration rouge Congo positive et biréfringence en lumière polarisée. Le bilan complémentaire retrouve un pic monoclonal IgG lambda à l'immunofixation sérique, mais sans critère de myélome multiple (plasmocytose médullaire à 6 %, absence de lésion osseuse lytique, calcémie et fonction rénale préservées en dehors de l'atteinte glomérulaire).

Codes CIM-10 candidats (catégorie N08) :
- N08.3 : Glomérulopathie au cours du diabète sucré ( avec le quatrième caractère .2)
- N08.8 : Glomérulopathie au cours d'autres maladies classées ailleurs
- N08.4 : Glomérulopathie au cours d'autres maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques
- N08.1 : Glomérulopathie au cours de maladies tumorales

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une néphropathie glomérulaire secondaire à une amylose AL, maladie de dépôt classée en E85.-. Le pic monoclonal est lié à la gammapathie sous-jacente responsable de l'amylose, mais ne remplit pas les critères diagnostiques du myélome multiple (critères CRAB absents, plasmocytose < 10 %). L'atteinte rénale est directement imputable aux dépôts amyloïdes glomérulaires, et non à une prolifération tumorale plasmocytaire.", "codes_candidats": {"N08.4": "L'amylose (E85.-) est explicitement mentionnée dans les inclusions de N08.4 (glomérulopathie au cours d'autres maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques). L'amylose est classée dans le chapitre E (maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques), ce qui correspond parfaitement à cette catégorie.", "N08.1": "La présence d'un pic monoclonal pourrait faire évoquer une maladie tumorale (myélome multiple C90.0 ou macroglobulinémie de Waldenström C88.0), qui sont des inclusions de N08.1. Cependant, les critères diagnostiques du myélome multiple ne sont pas remplis ici.", "N08.8": "Ce code « fourre-tout » pour les glomérulopathies au cours d'autres maladies classées ailleurs pourrait être envisagé par défaut si l'on hésitait sur la classification de l'amylose AL, mais l'amylose est explicitement listée en N08.4."}, "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la maladie causale de l'atteinte glomérulaire et sa classification CIM-10 : (1) N08.4 couvre les glomérulopathies au cours de maladies métaboliques, dont l'amylose (E85.-) est explicitement une inclusion — l'amylose, même de type AL liée à une gammapathie monoclonale, reste classée en E85.- et non dans le chapitre C des tumeurs ; (2) N08.1 ne s'applique que si la glomérulopathie est directement liée à une maladie tumorale avérée (myélome multiple ou Waldenström diagnostiqués) — la simple présence d'un pic monoclonal sans critères de myélome ne suffit pas ; (3) N08.8 est un code résiduel qui ne doit être utilisé que lorsqu'aucune catégorie plus spécifique n'est applicable. La règle de codage impose de toujours privilégier le code le plus spécifique, et ici l'amylose est nommément incluse dans N08.4.", "code": "N08.4", "confidence": "high", "justification": "Le diagnostic étiologique de l'atteinte glomérulaire est l'amylose (E85.-), qui est explicitement listée comme inclusion de N08.4. Bien qu'il existe un pic monoclonal, les critères de myélome multiple ne sont pas remplis (plasmocytose < 10 %, pas de critères CRAB), excluant le code N08.1 qui nécessite un myélome avéré (C90.0) ou une macroglobulinémie de Waldenström (C88.0). L'amylose AL reste classée dans le chapitre E des maladies métaboliques en CIM-10, indépendamment de son mécanisme physiopathologique lié à une dyscrasie plasmocytaire. N08.8 est écarté car un code plus spécifique (N08.4) est disponible avec mention explicite de l'amylose dans ses inclusions."}


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Cas clinique :
Un patient de 45 ans consulte pour une hypoacousie chronique bilatérale gauche. L'otoscopie révèle une perforation tympanique siégeant au niveau du quadrant postéro-supérieur, au contact de l'annulus osseux (cadre tympanique), sans atteinte de la pars flaccida ni de la région attique. Le reste de la membrane tympanique, notamment la partie centrale (pars tensa), est intact. L'ORL note que la perforation est unique et que ses bords atteignent le sulcus tympanique sans le dépasser.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H72) :
- H72.8 : Autres perforations du tympan
- H72.2 : Autres perforations marginales du tympan
- H72.1 : Perforation du tympan, partie attique
- H72.0 : Perforation centrale du tympan

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une perforation tympanique unique, localisée en zone marginale (au contact de l'annulus/cadre osseux) dans le quadrant postéro-supérieur de la pars tensa. La perforation n'est pas centrale (elle n'est pas entourée de tissu tympanique résiduel sur tout son pourtour), elle n'est pas attique (pas de la pars flaccida), elle n'est ni multiple ni totale. Sa localisation marginale postéro-supérieure en fait une perforation marginale ne relevant ni de la partie attique ni de la partie centrale.", "codes_candidats": {"H72.0 - Perforation centrale du tympan": "Envisagé car la perforation siège sur la pars tensa. Cependant, une perforation centrale est par définition entourée de tissu tympanique résiduel sur tout son pourtour, sans atteindre l'annulus. Ici, la perforation atteint le cadre osseux, ce qui l'exclut de cette catégorie.", "H72.1 - Perforation du tympan, partie attique": "Envisagé car la perforation est postéro-supérieure, zone anatomiquement proche de l'attique. Cependant, le code H72.1 correspond spécifiquement à une perforation de la pars flaccida (membrane de Shrapnell), située au-dessus du ligament tympano-malléolaire. Ici, la perforation siège sur la pars tensa marginale, pas sur la pars flaccida.", "H72.2 - Autres perforations marginales du tympan": "Envisagé car la perforation est marginale (elle atteint l'annulus osseux) et ne siège ni sur la pars flaccida (attique) ni en position centrale. Ce code regroupe les perforations marginales de la pars tensa qui ne sont pas centrales ni attiques."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la topographie précise de la perforation par rapport aux repères anatomiques du tympan : 1) H72.0 (centrale) = perforation de la pars tensa entourée de tissu résiduel sur tout le pourtour, n'atteignant jamais l'annulus ; 2) H72.1 (attique) = perforation spécifiquement de la pars flaccida (au-dessus du ligament tympano-malléolaire) ; 3) H72.2 (autres marginales) = perforation atteignant l'annulus/cadre osseux sur la pars tensa, donc sans bordure de tissu résiduel sur au moins un bord, mais ne relevant ni de la pars flaccida ni d'une perforation centrale ; 4) H72.8 (autres) = perforations multiples ou totales. La notion de « marginalité » (contact avec l'annulus) est le critère discriminant principal entre H72.0 et H72.2, tandis que la localisation pars flaccida vs pars tensa distingue H72.1 de H72.2.", "code": "H72.2", "confidence": "high", "justification": "La perforation décrite est unique (exclut H72.8), siège sur la pars tensa et non sur la pars flaccida (exclut H72.1), et atteint l'annulus osseux, ce qui la rend marginale et non centrale (exclut H72.0). Le code H72.2 'Autres perforations marginales du tympan' est le seul qui correspond à une perforation marginale de la pars tensa en dehors de la zone attique. C'est précisément le cas décrit : perforation postéro-supérieure marginale au contact du cadre tympanique, sans atteinte de la pars flaccida."}


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Cas clinique :
Une patiente de 52 ans consulte pour un œil gauche rouge, larmoyant et prurigineux évoluant depuis 3 semaines. L'examen à la lampe à fente révèle une hyperhémie conjonctivale diffuse avec des papilles sur la conjonctive tarsale supérieure et inférieure, sans atteinte des paupières ni de leur bord libre. Les symptômes sont apparus progressivement sans facteur déclenchant identifié et persistent malgré un traitement par collyre antiseptique de deux semaines. Il n'y a pas de sécrétions purulentes ni de follicules, et aucun antécédent allergique n'est retrouvé.

Codes CIM-10 candidats (catégorie H10) :
- H10.8 : Autres conjonctivites
- H10.4 : Conjonctivite chronique
- H10.5 : Blépharoconjonctivite
- H10.2 : Autres conjonctivites aigües

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une inflammation conjonctivale subaiguë à chronique (évolution de 3 semaines, installation progressive, persistance sous traitement) avec des signes papillaires sans atteinte palpébrale. L'absence de sécrétions purulentes, d'étiologie allergique identifiée et de facteur déclenchant aigu oriente vers une conjonctivite chronique non spécifique. La durée d'évolution dépasse le cadre d'une conjonctivite aiguë classique (habituellement < 2 semaines) et l'absence d'atteinte du bord libre palpébral exclut une blépharoconjonctivite.", "codes_candidats": [{"code": "H10.4", "libelle": "Conjonctivite chronique", "raison": "L'évolution sur 3 semaines avec installation progressive, la persistance sous traitement et l'absence de facteur déclenchant aigu sont en faveur d'une conjonctivite chronique. La réaction papillaire non spécifique sans étiologie précise renforce cette hypothèse."}, {"code": "H10.2", "libelle": "Autres conjonctivites aigües", "raison": "On pourrait envisager ce code car la durée de 3 semaines reste relativement courte et certaines conjonctivites aiguës peuvent se prolonger. L'hyperhémie diffuse et le larmoiement sont des signes classiques d'une conjonctivite aiguë."}, {"code": "H10.5", "libelle": "Blépharoconjonctivite", "raison": "La présence de papilles tarsales pourrait évoquer une composante palpébrale, et une blépharoconjonctivite chronique est fréquente dans cette tranche d'âge. Ce diagnostic doit être envisagé devant toute conjonctivite traînante."}], "discrimination": "La distinction repose sur trois critères clés : (1) La temporalité : H10.2 (conjonctivites aiguës) concerne des épisodes de début brutal et de durée généralement inférieure à 2 semaines, tandis que H10.4 (conjonctivite chronique) s'applique aux inflammations d'installation progressive et de durée prolongée (> 2-3 semaines) ; (2) L'atteinte anatomique : H10.5 (blépharoconjonctivite) exige une atteinte concomitante des paupières (bord libre, cils, glandes de Meibomius) en plus de la conjonctive, ce qui est explicitement absent ici ; (3) La spécificité : H10.8 (autres conjonctivites) est un code résiduel pour les formes ne correspondant à aucune des catégories spécifiques (ni aiguë, ni chronique, ni blépharoconjonctivite), et ne doit être utilisé qu'en dernier recours quand aucun code plus précis ne convient.", "code": "H10.4", "confidence": "high", "justification": "Le code H10.4 (Conjonctivite chronique) est retenu car : (1) l'évolution progressive sur 3 semaines avec persistance sous traitement correspond à la définition d'une conjonctivite chronique ; (2) H10.2 est écarté car l'installation n'est pas brutale et la durée dépasse le cadre aigu ; (3) H10.5 est écarté car l'examen ne retrouve aucune atteinte palpébrale (bord libre sain, pas de blépharite associée) — la présence de papilles tarsales est un signe conjonctival et non palpébral ; (4) H10.8 n'est pas justifié car le tableau clinique correspond précisément à une conjonctivite chronique, rendant inutile le recours à un code résiduel."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est adressé en ophtalmologie pédiatrique pour une anomalie oculaire bilatérale découverte lors d'un examen systématique. L'examen à la lampe à fente révèle un embryotoxon postérieur proéminent avec des brides irido-cornéennes, une hypoplasie du stroma irien et une corectopie bilatérale. La gonioscopie montre une anomalie de l'angle irido-cornéen. Le bilan systémique retrouve une hypodontie et un discret hypertélorisme. La pression intraoculaire est normale pour l'instant.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q13) :
- Q13.5 : Sclérotique bleue
- Q13.8 : Autres malformations congénitales de la chambre antérieure de l'œil
- Q13.2 : Autres malformations congénitales de l'iris
- Q13.9 : Malformation congénitale de la chambre antérieure de l'œil, sans précision

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le tableau associe des anomalies de la chambre antérieure de l'œil (embryotoxon postérieur, brides irido-cornéennes, anomalie de l'angle irido-cornéen) à une hypoplasie du stroma irien avec corectopie, et des signes systémiques extra-oculaires (hypodontie, hypertélorisme). Cette combinaison d'atteintes oculaires du segment antérieur et de manifestations systémiques est caractéristique du syndrome d'Axenfeld-Rieger, qui est un spectre de dysgénésies du segment antérieur d'origine congénitale liée à des mutations des gènes PITX2 ou FOXC1.", "codes_candidats": {"Q13.2": "Ce code est envisagé car le cas mentionne explicitement une corectopie (ectopie pupillaire), qui figure dans les inclusions de Q13.2 (Autres malformations congénitales de l'iris). L'hypoplasie du stroma irien pourrait également orienter vers ce code. Un codeur pourrait être tenté de retenir ce code en se focalisant sur la composante irienne du tableau.", "Q13.8": "Ce code est envisagé car il inclut spécifiquement l'anomalie de Rieger, le syndrome d'Axenfeld-Rieger et le syndrome de Rieger. Le tableau clinique complet (embryotoxon postérieur + brides irido-cornéennes + hypoplasie irienne + corectopie + anomalies systémiques) correspond précisément au syndrome d'Axenfeld-Rieger, qui est une dysgénésie globale de la chambre antérieure et non une simple malformation isolée de l'iris.", "Q13.9": "Ce code pourrait être retenu par défaut si le codeur ne reconnaît pas le syndrome spécifique et considère qu'il s'agit d'une malformation congénitale complexe non classable de la chambre antérieure. C'est un code résiduel « sans précision » qui ne devrait être utilisé qu'en l'absence de diagnostic plus précis."}, "discrimination": "La distinction clé repose sur la reconnaissance du syndrome d'Axenfeld-Rieger comme entité nosologique distincte. Bien que la corectopie soit un signe présent dans ce cas (ce qui pourrait orienter vers Q13.2), elle n'est ici qu'un élément d'un syndrome plus large impliquant l'ensemble de la chambre antérieure (cornée, angle, iris) et des manifestations extra-oculaires. Le code Q13.2 ne couvre que les malformations isolées de l'iris. Lorsqu'une corectopie s'inscrit dans le cadre d'un syndrome d'Axenfeld-Rieger, c'est le code Q13.8 qui prime car il désigne spécifiquement ce syndrome dans ses inclusions. Le code Q13.9 est inapproprié car un diagnostic syndromique précis est posé. Le code Q13.5 (Sclérotique bleue) est hors sujet car aucune anomalie sclérale n'est décrite.", "code": "Q13.8", "confidence": "high", "justification": "Le code Q13.8 est le seul code correct car le syndrome d'Axenfeld-Rieger y est explicitement listé en inclusion. Le tableau clinique — associant embryotoxon postérieur, brides irido-cornéennes, anomalie de l'angle irido-cornéen, hypoplasie irienne, corectopie et signes systémiques (hypodontie, hypertélorisme) — correspond de façon univoque à ce syndrome. Le code Q13.2 n'est pas retenu malgré la présence de corectopie, car celle-ci n'est pas isolée mais s'intègre dans un syndrome reconnu et spécifiquement codé en Q13.8. En codage CIM-10, le principe de spécificité maximale impose de retenir le code qui identifie le syndrome complet plutôt qu'un de ses composants isolés. Le code Q13.9 est écarté car le diagnostic est précisé."}


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Cas clinique :
Un nourrisson de 3 mois est exploré par échographie rénale après une infection urinaire fébrile. L'examen révèle deux reins en position normale à gauche, et un rein unique en position normale à droite. Le rein supplémentaire gauche, de petite taille, possède son propre pédicule vasculaire et son propre uretère. L'urologue pédiatrique confirme qu'il s'agit d'un rein surnuméraire et non d'une duplicité pyélique. Par ailleurs, le rein droit apparaît significativement plus volumineux que la normale pour l'âge, avec une hypertrophie compensatrice suspectée mais que le radiologue qualifie finalement de rein congénitalement hyperplasique au vu de l'architecture parenchymateuse homogène et de l'absence de pathologie controlatérale justifiant une compensation.

Codes CIM-10 candidats (catégorie Q63) :
- Q63.2 : Rein ectopique
- Q63.3 : Rein hyperplasique et géant
- Q63.8 : Autres malformations congénitales précisées du rein
- Q63.0 : Rein surnuméraire

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Ce cas présente deux anomalies congénitales rénales distinctes : à gauche, un rein surnuméraire (troisième rein avec son propre pédicule et uretère, distinct d'une simple duplicité), et à droite, un rein décrit comme congénitalement hyperplasique (volume anormalement augmenté de façon constitutionnelle). La question est de déterminer quel diagnostic principal coder, et surtout de discriminer entre Q63.0 (rein surnuméraire), Q63.3 (rein hyperplasique et géant) et Q63.8 (autres malformations congénitales précisées) si l'on hésite sur la nature exacte de l'anomalie.", "codes_candidats": {"Q63.0": "Rein surnuméraire — Ce code correspond à la présence d'un rein supplémentaire véritable à gauche, avec son propre pédicule vasculaire et son propre système excréteur. C'est exactement la situation décrite pour le côté gauche. Ce n'est pas une duplicité pyélocalicielle (qui serait Q63.8 ou Q62.-) mais bien un organe distinct en surplus.", "Q63.3": "Rein hyperplasique et géant — Ce code correspond à un rein congénitalement surdimensionné. Le rein droit est décrit comme anormalement volumineux avec une architecture homogène, sans cause acquise identifiée (pas d'hypertrophie compensatrice). Le radiologue conclut à un rein congénitalement hyperplasique, ce qui oriente vers ce code.", "Q63.2": "Rein ectopique — Ce code pourrait être évoqué si l'on suspectait un déplacement ou une malrotation d'un des reins, mais ici tous les reins sont décrits en position normale, ce qui élimine ce code."}, "discrimination": "La discrimination principale se joue entre Q63.0 et Q63.3, car le patient présente les deux anomalies. Q63.0 (rein surnuméraire) désigne spécifiquement la présence d'un rein en excès, avec son propre pédicule et uretère — il ne faut pas le confondre avec une duplicité rénale (dédoublement du bassinet sur un même rein). Q63.3 (rein hyperplasique et géant) désigne un rein congénitalement trop volumineux, à ne pas confondre avec une hypertrophie compensatrice acquise (qui ne serait pas codée en Q63). Q63.2 est éliminé car aucun rein n'est en position ectopique. Q63.8 serait utilisé pour des malformations précisées ne correspondant à aucun des codes spécifiques (ex. lithiase congénitale). Ici, le motif principal de consultation (infection urinaire) et de découverte est le rein surnuméraire, anomalie structurelle la plus significative cliniquement, car il est la source probable de l'infection urinaire via son uretère propre.", "code": "Q63.0", "confidence": "high", "justification": "Le code Q63.0 (Rein surnuméraire) est le diagnostic principal car c'est l'anomalie la plus pertinente cliniquement : le troisième rein avec son propre pédicule et uretère est la cause la plus probable de l'infection urinaire ayant motivé les explorations. Il s'agit bien d'un rein surnuméraire véritable (organe distinct) et non d'une duplicité. Q63.3 peut être codé en diagnostic associé pour le rein hyperplasique droit, mais il ne constitue pas le motif principal. Q63.2 est exclu car aucun rein n'est ectopique ni malroté. Q63.8 est exclu car les deux anomalies identifiées disposent chacune d'un code spécifique dans la catégorie Q63."}


[System] Tu es un médecin DIM expert en codage CIM-10 pour le PMSI français. Tu sais discriminer les codes CIM-10 proches (siblings) et choisir le plus approprié.

[User]
Cas clinique :
Un homme de 34 ans, originaire du Cameroun et récemment arrivé en France, est hospitalisé pour céphalées intenses, fièvre à 39°C, raideur de nuque et troubles de la vigilance évoluant depuis une semaine. La ponction lombaire révèle un liquide cérébrospinal clair avec pléiocytose lymphocytaire. L'examen direct après coloration à l'encre de Chine met en évidence des levures encapsulées, et la culture du LCR confirme la présence de Cryptococcus neoformans. Le bilan complémentaire révèle une sérologie VIH positive avec un taux de CD4 à 45/mm³.

Codes CIM-10 candidats (catégorie G02) :
- G02.0 : Méningite au cours d'infections virales classées ailleurs
- G02.1 : Méningite au cours de mycoses classées ailleurs
- G02.8 : Méningite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires précisées classées ailleurs

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Il s'agit d'une méningite subaiguë chez un patient immunodéprimé (VIH au stade SIDA avec CD4 < 50/mm³). Le tableau clinique associant céphalées, fièvre, raideur méningée et troubles de la vigilance, combiné à la mise en évidence de Cryptococcus neoformans dans le LCR (encre de Chine positive et culture positive), oriente vers une méningite à cryptocoques. La cryptococcose neuroméningée est une infection opportuniste fongique classique du SIDA sévère. Le caractère subaigu, le LCR clair à prédominance lymphocytaire et l'identification de levures encapsulées sont pathognomoniques.", "codes_candidats": [{"code": "G02.0", "libelle": "Méningite au cours d'infections virales classées ailleurs", "raison_envisagee": "Le patient est VIH positif, et le VIH lui-même peut provoquer une méningite virale (primo-infection VIH ou méningite chronique à VIH). Le tableau subaigu avec LCR clair et lymphocytaire pourrait initialement évoquer une méningite virale. Cependant, l'identification formelle du Cryptococcus neoformans dans le LCR écarte cette hypothèse : l'agent causal identifié est un champignon, pas un virus."}, {"code": "G02.1", "libelle": "Méningite au cours de mycoses classées ailleurs", "raison_envisagee": "Le Cryptococcus neoformans est un champignon (levure encapsulée). La méningite à cryptocoques est explicitement listée dans les inclusions de ce code [B45.1]. L'identification microbiologique formelle (encre de Chine et culture) confirme l'étiologie fongique. Ce code correspond parfaitement à la situation clinique."}, {"code": "G02.8", "libelle": "Méningite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires précisées classées ailleurs", "raison_envisagee": "Ce code couvre les méningites dues à des agents parasitaires comme les trypanosomes (maladie de Chagas, trypanosomiase africaine). L'origine camerounaise du patient pourrait faire évoquer une trypanosomiase africaine (maladie du sommeil), qui peut aussi se manifester par une méningo-encéphalite avec LCR lymphocytaire et troubles de la vigilance. Cependant, l'identification de Cryptococcus neoformans et non de trypanosomes dans le LCR exclut ce diagnostic."}], "discrimination": "La clé de la discrimination repose sur la nature de l'agent infectieux identifié : G02.0 est réservé aux méningites d'étiologie virale (adénovirus, entérovirus, rougeole, rubéole, varicelle, mononucléose infectieuse) ; G02.1 est spécifique aux méningites d'étiologie fongique (Candida, Coccidioides, Cryptococcus) ; G02.8 couvre les méningites parasitaires précisées (trypanosomiase africaine, maladie de Chagas). Bien que le terrain (VIH, origine africaine) puisse orienter vers plusieurs diagnostics différentiels, c'est l'identification microbiologique de l'agent causal qui détermine le code. Ici, Cryptococcus neoformans est un champignon, ce qui oriente vers G02.1 et non G02.0 (viral) ou G02.8 (parasitaire). Le code dague G02.1 doit être complété par le code étiologique astérisque B45.1† (cryptococcose cérébrale) selon la convention de double codage CIM-10.", "code": "G02.1", "confidence": "high", "justification": "Le code G02.1 est le seul correct car l'agent étiologique identifié est Cryptococcus neoformans, un champignon (mycose), explicitement listé dans les inclusions de G02.1 sous la référence [B45.1]. G02.0 est exclu car il ne concerne que les étiologies virales, et bien que le patient soit VIH positif, le VIH n'est pas l'agent causal de cette méningite — c'est le terrain immunodépresseur, pas l'étiologie méningée. G02.8 est exclu car il concerne les étiologies parasitaires (trypanosomiases), et aucun parasite n'a été identifié ici. La présentation subaiguë avec LCR clair lymphocytaire, bien que commune aux méningites virales et parasitaires, ne doit pas induire en erreur : seule l'identification microbiologique détermine le classement, et l'encre de Chine positive avec culture à Cryptococcus neoformans est formelle."}


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[User]
Cas clinique :
Un homme de 45 ans est victime d'un accident de la voie publique à haute cinétique. Le scanner thoracique révèle une lacération pulmonaire profonde du lobe inférieur droit avec un hémopneumothorax. L'examen clinique montre de multiples contusions thoraciques et des fractures costales étagées en regard, mais la paroi thoracique reste intacte sans solution de continuité cutanée ni communication avec l'extérieur. Un drain thoracique est posé en urgence, ramenant 800 ml de sang.

Codes CIM-10 candidats (catégorie S27.3) :
- S27.31 : Autres lésions traumatiques du poumon - " Avec plaie ouverte de la cavité thoracique "
- S27.30 : Autres lésions traumatiques du poumon - " Sans plaie ouverte de la cavité thoracique "

Quel code est le plus approprié ? Explique ton raisonnement de discrimination.

[Assistant] {"analyse_clinique": "Le patient présente une lacération pulmonaire traumatique (lésion parenchymateuse pulmonaire autre qu'une simple contusion) compliquée d'un hémopneumothorax, survenue dans un contexte de traumatisme thoracique fermé à haute cinétique. L'élément crucial est l'état de la paroi thoracique : malgré la sévérité du traumatisme (fractures costales multiples, hémopneumothorax nécessitant drainage), il n'existe aucune plaie pénétrante de la cavité thoracique. La paroi cutanée et les tissus mous sont intacts, sans communication entre la cavité pleurale et l'extérieur. Le drain thoracique est un geste thérapeutique iatrogène et ne constitue pas une 'plaie ouverte de la cavité thoracique' au sens du codage CIM-10.", "codes_candidats": [{"code": "S27.30", "libelle": "Autres lésions traumatiques du poumon - Sans plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "La lacération pulmonaire constitue une lésion traumatique du poumon autre qu'une contusion simple. Le traumatisme est fermé : aucune effraction pariétale thoracique n'est constatée. Les fractures costales et l'hémopneumothorax ne signifient pas qu'il existe une plaie ouverte communicante avec l'extérieur."}, {"code": "S27.31", "libelle": "Autres lésions traumatiques du poumon - Avec plaie ouverte de la cavité thoracique", "raison_envisagee": "Ce code pourrait être envisagé à tort en raison de la présence de l'hémopneumothorax (air dans la cavité pleurale pouvant faire évoquer une communication avec l'extérieur) et de la mise en place d'un drain thoracique (qui crée techniquement une ouverture dans la paroi). Cependant, le pneumothorax résulte ici de la lacération pulmonaire elle-même (fuite d'air du parenchyme vers la plèvre) et non d'une plaie pénétrante, et le drainage est un acte thérapeutique, non une lésion traumatique."}], "discrimination": "La distinction fondamentale entre S27.30 et S27.31 repose sur la présence ou l'absence d'une plaie ouverte traumatique de la cavité thoracique, c'est-à-dire une effraction de la paroi thoracique créant une communication entre la cavité pleurale et l'environnement extérieur, causée par le traumatisme lui-même. Un traumatisme thoracique fermé (contusion, décélération, blast) peut provoquer des lésions parenchymateuses pulmonaires graves (lacération, hématome intrapulmonaire, pneumatocèle traumatique) sans pour autant constituer une plaie ouverte. Les fractures costales, même déplacées, ne sont pas synonymes de plaie ouverte tant que la peau et les tissus mous restent intacts. De même, un hémopneumothorax peut résulter d'une lésion pulmonaire interne sans communication avec l'extérieur. Les gestes iatrogènes (drainage thoracique, thoracotomie) ne modifient pas le 5e caractère du code. Le code S27.31 est réservé aux traumatismes pénétrants (plaie par arme blanche, arme à feu, embrochage par un objet, ou fracture costale ouverte avec effraction cutanée et pariétale complète).", "code": "S27.30", "confidence": "high", "justification": "Le code S27.30 est le code correct car la lacération pulmonaire traumatique survient dans un contexte de traumatisme thoracique fermé. Bien que les lésions soient sévères (lacération profonde, hémopneumothorax, fractures costales), il n'existe aucune plaie ouverte de la cavité thoracique : la paroi thoracique est intacte, sans solution de continuité cutanée ni communication traumatique entre la plèvre et l'extérieur. Le code S27.31 est écarté car il nécessite une plaie pénétrante traumatique de la paroi thoracique, ce qui n'est pas le cas ici. Le piège diagnostique réside dans la confusion entre la gravité des lésions internes et la notion de plaie ouverte, ainsi que dans l'interprétation erronée du drainage thoracique comme constituant une 'ouverture' de la cavité thoracique au sens du codage."}