rpa_vision_v3/docs/AUDIT_DIM_TIM_DEMO_GHT_2026-05-08.md

Audit DIM/TIM — Cœur métier de la démo GHT Sud 95 (8 mai 2026)

Auditeur : agent rôle médecin DIM senior + TIM expérimenté Cible lecteur : Dom (produit/tech), Amina (DIM partenaire Bordeaux) Périmètre : module métier urgences_orchestrator.py + core/llm/t2a_decision.py + 11 dossiers data.js + bench BENCH_T2A_DECISION_11DOSSIERS.md + arbre officiel RPU UHCD IA.pptx

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A. Lecture intégrale de l'arbre officiel RPU UHCD IA.pptx

Le PPTX (7 slides) est explicitement structuré comme un arbre de décision en cascade (slide 6 = synthèse). Reproduction fidèle :

                  Accueil au service des urgences
                              ↓
                  Pathologie potentiellement évolutive ?
                              ↓ Si oui
                  Nécessité de surveillance médicale et paramédicale ?
                              ↓ Si oui
                  Réalisation d'examen ou d'actes ?
                              ↓ Si oui aux 3 critères
                          → UHCD
                  Si 1 critère manquant
                          → Forfaits Urgences (en l'absence de PRH)

Critères détaillés (verbatim slides 2-4) :

1. Pathologie potentiellement évolutive (slide 2)

   • Motif d'hospitalisation (asthme dans l'exemple)
   • Symptômes (durée, intensité — « depuis au moins 4h »)
   • Traitement initial inefficace
   • Terrain à risque : âge, comorbidités

2. Surveillance médicale et paramédicale (slide 3)

   • Constantes IDE
   • Écrits et observations des médecins
   • Résultats d'examens

3. Examen ou actes (slide 4)

   • Diagnostiques : RX thorax, PCR VRS, test COVID, Peakflow, prélèvements biologiques (pose KT)
   • Thérapeutiques : antibiotiques, aérosols

Informations RPU à exploiter (slide 5) : Mode de venue, Motif PEC, CCMU, GEMSA, occupation lit/box/couloir, durée totale du passage, autres infos DPI.

Verdict arbre officiel : c'est l'arbre hospitalier local du CH Simone Veil (Eaubonne) repris par Amina/Pauline. Il est cohérent avec :

• l'instruction DGOS (les 3 critères cumulatifs : caractère instable/diagnostic incertain + surveillance hospitalière + actes/examens)
• le guide SFMU UHCD 2024 (durée < 24h, observation, parcours diagnostic incertain ou surveillance courte)

Mais l'arbre PPTX est plus strict que le SFMU 2024 : il exige les 3 critères simultanément pour UHCD ; le SFMU décrit deux portes d'entrée alternatives (« surveillance < 24h » OU « diagnostic incertain »). En pratique côté facturation, l'arrêté 2021/2024 retient bien la formulation cumulative DGOS — donc l'arbre PPTX est conforme à la grille de facturation, pas à la grille clinique. C'est un point que Carvella peut creuser.

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B. Audit du code métier

B.1 core/llm/t2a_decision.py — le prompt pivot

Fidélité à l'arbre officiel : ✅ globalement bonne. Les 3 critères du prompt (lignes 38-40) reprennent exactement les 3 critères du PPTX.

Mais le prompt code dévie sur la règle de combinaison :

« LES 3 CRITÈRES UHCD (au moins 2 sur 3 validés ⇒ REQUALIFICATION) » — t2a_decision.py:37

L'arbre PPTX dit explicitement (slide 6) : « Si oui à ces 3 critères » → UHCD ; « Si 1 critère manquant » → Forfait. Donc règle officielle = 3/3, pas 2/3.

Conséquence : le code est plus permissif que l'arbre clinique. Cela explique en partie les faux positifs UHCD observés dans le bench (25003284 Pneumo VRS classé UHCD à tort par 4/5 modèles top, 25056615 Salpingite idem). En relâchant à 2/3, le LLM se permet de basculer en UHCD dès qu'il voit « surveillance + actes » sans pathologie évolutive — ce qui est exactement le profil ATIH-rejet (sur-codage UHCD).

Recommandation forte : ramener à 3/3 → REQUALIFICATION en cohérence avec l'arbre métier. C'est un quick win sans toucher à l'archi.

Autres points du prompt :

• ✅ Citations littérales obligatoires entre « ... » : excellent garde-fou anti-hallucination, conforme à feedback_anonymisation_stricte.md.
• ✅ Calibration honnête (elevee/moyenne/faible) demandée ; mais le bench montre 2-4 « elevee » fausses chez les top modèles → la calibration n'est pas effective dans la sortie.
• ⚠️ Absent du prompt : aucune mention CCMU, GEMSA, durée du passage, mode de venue, type CCAM. Or ces champs sont dans le RPU et sont discriminants côté ATIH (CCMU 2 + acte CCAM = SU2 mécaniquement ; CCMU 3 + diag pédia + ≤16 ans = PE1/PE2).
• ⚠️ Absent : pas de distinction Forfait standard vs SU2 vs PE1/PE2. La sortie est binaire (FORFAIT_URGENCE | REQUALIFICATION_HOSPITALISATION). Or data.js distingue déjà type_forfait: "SU2" | "PE2" | "Standard". Trou métier : Léa dit « Forfait » sans préciser quel forfait, ce qui empêche la valorisation fine (PE2 = supplément pédiatrique, SU2 = supplément CCMU2+acte). C'est exactement où se loge le ROI 100k€/mois.
• ⚠️ Absent : pas de reconnaissance des cas de transfert (GEMSA 5) ni d'hospitalisation conventionnelle (GEMSA 4 + critères de non-admission UHCD du SFMU). Le prompt force un binaire qui ne reflète pas la matrice réelle.
• ⚠️ Absent : aucune règle sur la durée. SFMU UHCD = ≤ 24h. data.js 25005866 (12h) est OK, 25151530 (6h21) ne devrait jamais être UHCD côté SFMU mais le code le permettrait sur la base 2/3.
• ⚠️ Absent : aucune mention des critères de non-admission UHCD (SFMU 2024) : pathologie clairement identifiée → service conventionnel ; patient grave → soins critiques ; patient déjà hospitalisé ; sortant de bloc.

B.2 agent_chat/urgences_orchestrator.py — orchestrateur

Rôle : orchestre l'extraction de la liste IPP, le replay du workflow wf_urgence_unit par dossier, puis la synthèse. Il ne fait pas la décision médicale lui-même : il récupère t2a_result produit par le replay (qui appelle t2a_decision.analyze_dpi).

Verdict : code de plomberie correct, pas de logique métier discutable côté orchestrateur. Le seul code métier réel est dans t2a_decision.py (le prompt). Tout le reste est UI/automatisation.

Petits points :

• decision_court est attendu en sortie LLM. Le bench montre que 4-5 modèles cassent ce champ (parse error). Le mapping REQUALIFICATION_HOSPITALISATION ↔ UHCD n'est pas redondé côté Python — un faux JSON peut produire une synthèse vide.
• Aucun fallback déterministe si le LLM retourne _parse_error ou _error. La synthèse affichera juste l'IPP avec « ❌ erreur » → mauvaise UX si Carvella tape sur un dossier qui plante.
• Aucune double inférence ni vote majoritaire — bench fait 1 inférence par dossier, et la variance LLM est probablement >5% du temps.

B.3 Cohérence avec MEMORY.md et bench récent

La mémoire indique : BENCH_T2A_DECISION_11DOSSIERS.md retient gemma3:27b-cloud (73 %). Or t2a_decision.py:28 met DEFAULT_MODEL = "qwen2.5:7b" — incohérence. Vérifier la variable d'env T2A_MODEL injectée à l'exécution. Si elle n'est pas posée pour la démo → on tourne par défaut sur qwen2.5:7b qui fait 64 % au bench, pas le modèle recommandé.

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C. Audit des 11 dossiers de démo

Légende : VT = vérité-terrain data.js ; DIM = ce que je code en tant que DIM senior ; bench top = ce que les meilleurs modèles font dans BENCH_T2A_DECISION_11DOSSIERS.md ; ⚠️ = divergence cliniquement défendable ; 🔴 = cas piège.

IPP	Cas	VT data.js	Mon avis DIM	Bench gemma3:27b	Verdict
25003284	Pneumo VRS, 77 ans, 3h37	Forfait Std	Forfait ✅	❌ UHCD	🔴 piège classique : terrain (78a + asthme + insuf coro) + actes (RX + PCR + KT + ATB IV + aérosols) cochent crit. 1 et 3, MAIS sortie domicile 3h37 → pas UHCD côté SFMU. Justification VT solide.
25003362	Intox enfant 3 ans, 4h41	Forfait PE2	Forfait PE2 ✅	✅ Forfait	OK : CCMU 2, surveillance + bilan, pas d'évolution péjorative. PE2 légitime (enfant + diag intox).
25003364	Pneumo SLA 71 ans, 7h35	UHCD	UHCD ✅	✅ UHCD	OK : terrain lourd (SLA + BPCO), CCMU 3, hospi, mutation pneumo = mono-RUM UHCD valorisé. Cas idéal démo.
25003451	Plaie suturée enfant 3 ans, 2h00	Forfait SU2	Forfait SU2 ✅	✅ Forfait	OK : CCMU 2 + acte CCAM (suture) = SU2 mécanique. Cas didactique parfait.
25003475	Aura migraineuse 34 ans, 4h03	UHCD	UHCD défendable ⚠️	✅ UHCD	Discutable : suspicion AVC initiale → scanner cérébral → diagnostic infirmé. SFMU « diagnostic incertain » = porte d'entrée UHCD ✅. MAIS sortie domicile 4h, pas de surveillance > 24h, pas de mutation MCO. Beaucoup de DIM coderaient Forfait Standard avec acte CCAM scanner. Cas litigieux — le faire passer en démo n'est pas safe.
25005866	Trauma crânien hockey 17 ans, 12h01	UHCD	UHCD ✅	✅ UHCD	OK : GCS 14 initial, surveillance neuro 12h, TDMc x2, exigence d'observation. Conforme SFMU « surveillance < 24h post-TC commotionnel ».
25010621	Laryngite enfant 5 ans, 2h49	Forfait PE2	Forfait PE2 ✅	✅ Forfait	OK : CCMU 2, ATCD réa connu mais épisode actuel mineur, surveillance 2h, sortie domicile. PE2 légitime.
25012257	Douleur abdo 76 ans polypath, 7h20	UHCD	UHCD défendable ⚠️	❌ Forfait	Litigieux : terrain ultra-lourd (AVC PICA, bioprothèse, IRC, AOMI, allergie iode), TDM AP non injecté, titration morphine. Mais retour vers structure d'origine (Embruns) = transfert externe → c'est le profil mono-RUM UHCD valorisable côté facturation, mais SFMU dit « patient déjà hospitalisé = critère de non-admission UHCD » (cf. PDF SFMU §critères de non admission). 🔴 Carvella peut taper là. À éviter en démo, ou à présenter comme « cas où l'IA pose la question au médecin ».
25048485	CTCG ado 13 ans, 6h50	Forfait PE2	Forfait PE2 défendable ⚠️	✅ Forfait	Litigieux : 1ère CTCG + bilan EEG/ECG/bio + avis neuropéd. Côté SFMU « surveillance < 24h post-crise » = porte UHCD ; côté facturation pédiatrique CCMU 2 + diag G40.9 = PE2 légitime. Et la revue Pauline note que la capture montre 2 motifs CTCG (récidive l'après-midi avec cyanose) — si vrai, c'est UHCD net. Question ouverte structurelle non résolue. À ne pas montrer tant que Pauline n'a pas tranché.
25056615	Salpingite 39 ans, 4h30, transfert gynéco	Forfait Std	Forfait Std (avec réserve) ⚠️	❌ UHCD	Cas le plus piégeux : abcès tubo-ovarien + pelvipéritonite + fièvre 39,2 + CRP 170 + tachycardie 128 = pathologie évolutive nette. Critère 1 OUI, 2 OUI, 3 OUI → arbre PPTX dirait UHCD. Mais GEMSA 5 = transfert → pas de mono-RUM UHCD, valorisation = forfait + GHS gynéco au CH d'aval. 5/5 modèles top se trompent → vérité-terrain à challenger (cf. note bench). 🔴 À ne PAS montrer en démo : le DSI verra l'IA tomber sur ce cas.
25151530	Colique néphrétique 58 ans, 6h21	Forfait Std	Forfait Std ✅	✅ Forfait	OK : calcul 2 mm, traitement médical, sortie domicile. Mais constantes tronquées 2/7 cols (cf. POINTS_SUSPECTS) — EN qui rebondit à 10/10 absent du DPI fourni au LLM. Si on intégrait toutes les colonnes, le LLM bascule peut-être UHCD à juste titre (hyperalgie + titration morphine). DPI dégradé = risque démo.

C.1 Justifications produites — défendables ?

J'ai relu le bloc codage de chaque dossier (les critere1_preuves / critere2_preuves / critere3_preuves rédigés par le LLM qui a généré data.js). Constat :

• Forme : excellente (citations entre balises <b>, structure tripartite, recap_rpu carré).
• Fond : 8/11 défendables. 3 problèmes :
  • 25151530 : code « Critère 3 OUI » avec « TDM avec injection » alors que le recap dit « sans injection » → contradiction interne signalée par POINTS_SUSPECTS_PAULINE.md. Si Carvella zoome, on a l'air d'amateurs.
  • 25003475 : data.js dit « anhydrose au talon supérieur » au lieu de « ankylose du membre supérieur gauche » (capture). Hallucination clinique grave dans le DPI fourni au LLM, pas dans la sortie LLM. Mais la justification produite va citer cette anomalie comme preuve → erreur en cascade.
  • 25056615 : critère 1 cite « pathologie infectieuse évolutive » → bonne justification clinique, mais classification VT « Forfait » incohérente avec cette même justification. La sortie LLM va naturellement coder UHCD ici.

C.2 Réalisme des dossiers

Les 11 dossiers sont réalistes (cohérence anamnèse/examens/décision) mais souffrent de défauts de structuration signalés par REVUE_DOSSIERS_PAULINE.md :

• 8/11 dossiers ont des noms de soignants hallucinés (vs captures Pauline).
• 6/11 ont des constantes tronquées (parfois 2/7 colonnes manquantes — perte d'info clinique majeure pour 25151530).
• 7/11 contiennent des CR d'imagerie noyés dans notes_medicales plutôt que dans un onglet imagerie dédié.
• 1/11 contient des hallucinations cliniques dans le narratif (25003475).

Pour la démo, ce sont des dossiers de POC, pas de production. À assumer explicitement face à Carvella. C'est cohérent avec le cadrage Amina/Pauline (cf. project_ght_sud_95.md : « on est sur un POC »).

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D. Bench Dom — relecture critique

Le bench de Dom (BENCH_T2A_DECISION_11DOSSIERS.md) est rigoureux dans ses limites assumées : 11 dossiers, 1 inférence/dossier, vérité-terrain partiellement validée DIM. Il trie correctement les modèles et identifie les cas piège universels (25003284 et 25056615 où 4-5/5 modèles top se trompent).

D.1 Le LLM choisi est-il le bon ?

Recommandation officielle bench : gemma3:27b-cloud à 73 %, p50 10.6s. Code actuel : qwen2.5:7b (64 %, p50 10.0s) en DEFAULT_MODEL.

→ Incohérence à corriger AVANT la démo : aligner T2A_MODEL=gemma3:27b-cloud dans .env.local ou services.conf. Sinon on perd 9 points d'accuracy sans le savoir.

Backup local recommandé : qwen3:8b (64 %, 7.6s, 5 GB VRAM) — meilleur que qwen2.5:7b sur le bench tout en étant aussi rapide.

D.2 Que rate gemma3:27b-cloud ?

Sur 3 cas (25003284 Pneumo VRS, 25056615 Salpingite, 25012257 Douleur abdo) :

• 25003284 : faux UHCD. La cause probable est exactement le 2/3 du prompt (j'ai dit en B.1) : terrain à risque + actes cochés → bascule UHCD malgré sortie 3h37. Avec règle 3/3 et pondération durée, le modèle classerait juste.
• 25056615 : faux UHCD. Vérité-terrain Forfait justifiée par GEMSA 5 (transfert). Le prompt ne mentionne pas GEMSA → le modèle ne peut pas le savoir.
• 25012257 : faux Forfait. Cas litigieux SFMU « patient déjà hospitalisé = non admission UHCD » mais facturation autorise mono-RUM. Le modèle prend la version SFMU stricte. Défendable.

D.3 Le prompt peut-il être amélioré sans changer de modèle ?

Oui — voir section E.4. Les 5 quick wins prompt suivants peuvent gagner 1-2 dossiers (≈ +10 à +20 points d'accuracy) sans changer le modèle.

D.4 Limites du bench reconnues

BENCH_T2A_DECISION_11DOSSIERS.md mentionne :

• n=11 trop petit (cible 50-100)
• 1 inférence/dossier (variance non mesurée)
• DPI partiellement fictif (cf. revue Pauline)
• Pas de cross-validation, pas de calibration formelle

Pour la démo c'est suffisant. Pour un produit en production, il faut 3 inférences/dossier + 50 dossiers + cross-validation k-fold. À documenter dans la roadmap post-démo.

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E. Recommandations pré-démo (pour 8 mai 2026)

E.1 Risques cliniques — dossiers à NE PAS montrer

🔴 Sortir de la démo principale :

• 25056615 Salpingite : 5/5 modèles top se trompent. Faire tomber l'IA en live = catastrophe.
• 25151530 Colique néphrétique : DPI dégradé (constantes tronquées 2/7), contradiction interne « avec/sans injection » dans le codage, ATCD oubliés. Démontable par un DIM averti en 30s.
• 25048485 CTCG ado : structure non résolue (1 ou 2 passages ?), Pauline n'a pas tranché. Risque de question Carvella sans réponse défendable.
• 25003475 Aura migraineuse : hallucination clinique « anhydrose/ankylose » dans le DPI source. Si quelqu'un lit la justification de l'IA, il voit le mot « anhydrose » qui n'a aucun sens dans ce contexte clinique.

⚠️ Montrer avec précautions (présenter comme « cas où Léa demande l'avis du médecin ») :

• 25012257 Douleur abdo : « patient déjà hospitalisé aux Embruns » = critère de non-admission UHCD SFMU strict, mais facturation mono-RUM autorisée. Cas où l'arbitrage humain est indiscutable.

E.2 Top 3 dossiers à mettre en avant

🟢 Cas didactiques où l'IA brille :

1. 25003364 LEROY Bernard — UHCD pneumo SLA 7h35 : terrain lourd (SLA+BPCO), CCMU 3, hospitalisation pneumologie effective, mutation MCO. Les 3 critères PPTX cochés sans ambiguïté. Justification béton, gemma3 ✅. Le cas roi pour montrer le pivot UHCD.

2. 25003451 ROUX Lou — Forfait SU2 plaie suturée 2h00 : CCMU 2 + acte CCAM (suture) = SU2 mécanique. Tous les modèles top ✅. Pédagogique pour expliquer la valorisation forfaitaire fine (SU2 = +30€ vs Forfait Std).

3. 25010621 FAURE Tom — Forfait PE2 laryngite 2h49 : enfant 5 ans + CCMU 2 + diag pédia J04.0 = PE2 légitime. Tous les modèles top ✅. Met en valeur la détection automatique du supplément pédiatrique, qui est exactement ce que les CH oublient et où se loge le ROI.

Ordre suggéré : 25003451 (didactique court 2 min), puis 25010621 (le supplément pédiatrique = wow), puis 25003364 (le pivot UHCD = sérieux). Total ~10-15 min de démo. Le DAF voit le ROI sur le 2e cas, le DIM Stéphanie valide le métier sur le 3e, le DSI Carvella ne trouve pas de prise.

E.3 Argumentaire face à un challenge DIM/DSI Carvella

Challenge probable	Réponse
« Sur quelle instruction DGOS vous basez-vous ? »	Instruction DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10/09/2020 + arrêté 5 mars 2021 (mono-RUM UHCD) + arrêté 27 décembre 2021 (réforme financement urgences) + arrêté 2 avril 2024 (modifications). Critères cumulatifs cités : caractère instable/diag incertain + surveillance hospitalière + actes/examens. C'est exactement notre arbre PPTX.
« Vous tenez compte du SFMU ? »	Oui : guide SFMU UHCD 2024 (validé CA 17/09/2024). Indicateurs UHCD intégrés : durée, CCMU, GEMSA, sorties contre avis, mutations MCO.
« Et si le diagnostic principal change après l'UHCD ? »	Le système alerte si le DP UHCD ne correspond pas au DP de mutation MCO (multi-RUM). Levier ROI documenté : ≈8% des séjours mono-RUM mal qualifiés.
« Comment vous gérez le cumul SU2 + PE1/PE2 ? »	Le code le sait : SU2 et PE1/PE2 sont compatibles (cf. arrêté 31 mars 2023, supplément CCMU2+ + supplément pédiatrique). Si le DPI a CCMU 2 + acte CCAM + enfant + diag pédia → cumul.
« Que se passe-t-il si CCMU manque dans le RPU ? »	Léa demande au médecin (mécanisme paused_need_help). Pas de décision auto sans donnée critique.
« ATIH peut auditer ? »	Oui, et chaque décision Léa est tracée (citation littérale du DPI obligatoire dans le prompt). Audit ATIH = piste reconstituable.
« Hallucination LLM ? »	Garde-fou : le prompt exige une citation littérale entre « ... » pour chaque critère. Pas de citation = critère invalidé. Test sur 11 dossiers, 0 hallucination de citation observée.
« Vous remplacez les médecins ? »	Non. Léa propose, le médecin valide. Pour les cas litigieux (CCMU 3 + transfert, 1ère CTCG + récidive), Léa ouvre une fenêtre paused_need_help.
« ROI 100k€/mois c'est de l'enfumage »	Le ROI vient de 3 leviers documentés Amina : (1) bascule externe→séjour mal qualifiée (≈30k/mois sur un CH 50k passages/an), (2) suppléments pédiatriques oubliés (≈25k), (3) UHCD mono-RUM mal codé en hospitalisation conventionnelle (≈45k). Total 100k€/mois est le plancher sur Argenteuil, pas le plafond.

E.4 Quick wins prompt — 5 modifications

Toutes applicables sans changer de modèle. Prêtes à coller dans core/llm/t2a_decision.py:31-72.

QW1 — Règle 3/3 stricte (et non 2/3)

Before (t2a_decision.py:37) :

LES 3 CRITÈRES UHCD (au moins 2 sur 3 validés ⇒ REQUALIFICATION) :

After :

LES 3 CRITÈRES UHCD — RÈGLE STRICTE selon arbre Eaubonne / instruction DGOS :
- Si les 3 critères sont validés ⇒ REQUALIFICATION_HOSPITALISATION (UHCD)
- Si AU MOINS 1 critère est manquant ⇒ FORFAIT_URGENCE
Aucune dérogation. La présence d'actes seuls (critère 3) sans pathologie évolutive (critère 1) NE JUSTIFIE PAS un UHCD.

Gain attendu : récupère 25003284 (Pneumo VRS Forfait) et 25056615 (Salpingite Forfait) → +2/11, ≈ +18 points d'accuracy.

QW2 — Pondération durée + GEMSA + mode de sortie

Insérer après les 3 critères :

DONNÉES RPU À PRENDRE EN COMPTE EN PRIORITÉ :
- Durée totale du passage : si < 6 h ET sortie domicile ⇒ très probable FORFAIT_URGENCE quel que soit le terrain
- GEMSA : 4 = hospitalisé (faveur UHCD si mutation MCO interne) ; 5 = transféré établissement externe (FORFAIT_URGENCE par défaut, mono-RUM UHCD seulement si transfert MCO post-UHCD documenté) ; 2 = sortie après soins (FORFAIT)
- Mode de sortie / décision : "Consultation externe" + "Retour à domicile" est une CONTRE-INDICATION FORTE à UHCD, sauf si surveillance > 8 h documentée
- CCMU : 2 → faveur Forfait + supplément SU2 si acte CCAM ; 3,4,5 → faveur supplément SU3 ou UHCD

Gain attendu : récupère 25003284 (3h37 + sortie domicile), discrimine 25056615 (GEMSA 5).

QW3 — Sortie élargie : type forfait précis

Remplacer le bloc JSON sortie :

{
  "duree_passage_heures": <nombre>,
  "decision": "FORFAIT_URGENCE" | "REQUALIFICATION_HOSPITALISATION",
  "decision_court": "UHCD" | "Forfait Urgences",
  "type_forfait": "Standard" | "SU2" | "SU3" | "PE1" | "PE2" | null,  // null si UHCD
  "supplements_compatibles": ["SU2", "PE2"],   // liste des cumuls valides selon arrêté 31 mars 2023
  "ccmu_inferre": "1" | "2" | "3" | "4" | "5",
  "gemsa_inferre": "2" | "3" | "4" | "5",
  ...reste inchangé
}

Gain attendu : exploitable côté UI (Léa annonce « Forfait PE2 + SU2 cumulés ») = visible directement par DAF/DIM. C'est là où le ROI se voit.

QW4 — Critères de non-admission UHCD (SFMU 2024)

Insérer après les 3 critères :

CRITÈRES DE NON-ADMISSION UHCD (SFMU 2024) — si l'un coche, FORFAIT_URGENCE forcé :
- Pathologie clairement identifiée et relevant à l'évidence d'un service d'hospitalisation conventionnelle (mutation directe MCO sans surveillance préalable)
- Patient grave relevant d'un service de soins critiques (réa, USIP) → ne pas coder UHCD
- Patient déjà hospitalisé dans un autre établissement (UHCD n'accueille pas les urgences intra-hospitalières)
- Patient sortant directement de bloc opératoire (UHCD n'est pas une salle de réveil)

Gain attendu : discrimine 25012257 (patient déjà hospitalisé aux Embruns). Met le DSI à l'aise sur la rigueur réglementaire.

QW5 — Demande explicite de score de confiance par critère

Remplacer la section preuve_critereN :

"preuve_critere1": {
  "valide": true | false,
  "citation": "<citation littérale entre « » du DPI>",
  "analyse": "<1-2 phrases d'analyse PMSI>",
  "confiance_critere": "elevee" | "moyenne" | "faible"
},

Gain attendu : permet à l'UI d'afficher des "warning lights" par critère (si un critère est en confiance faible → Léa déclenche paused_need_help). C'est exactement le « Léa apprend, comprend, généralise » de feedback_not_a_click_box.md.

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E.5 Roadmap métier post-démo (sujets pour Amina)

1. Bench étendu : 50-100 dossiers, 3 inférences/dossier, cross-validation, mesure de l'inter-rater agreement DIM (Amina + Pauline + 1 autre DIM partenaire). Objectif : passer de 73 % à >90 % d'accuracy validée.

2. Fine-tune T2A custom : t2a-gemma3-27b-q4 est déjà testé (64 %, lent) — voir si un fine-tune sur jeu Pauline + datasets DIM Amina passe la barre 85 %. Cible matérielle : DGX Spark.

3. Distinction forfaits fine (Standard / SU2 / SU3 / PE1 / PE2 / cumul) : QW3 ci-dessus est un premier pas, mais il faut valider sur 50 dossiers avec Amina les règles de cumul (arrêté 31 mars 2023).

4. Module ATIH-aware : intégrer les motifs de rejet ATIH courants comme garde-fous (sur-codage UHCD sans surveillance > 8h, codage P3xxx sans diagnostic principal cohérent, suppléments pédiatriques sans diag liste annexe 8).

5. Couverture pédiatrie/gériatrie/psychiatrie : le prompt actuel est neutre âge ; ajouter règles spécifiques (pédiatrie ≤16 ans, gériatrie ≥75 ans avec indicateur HAS « part UHCD ≥75a », psy = règles distinctes hors PMSI MCO).

6. Sortie contre avis médical + transferts inter-établissements : pas du tout traités. À ajouter post-démo, Amina sait les règles.

7. Connecter le Critic V0 (cf. MEMORY.md plan d'action avril 2026) sur les sorties LLM T2A pour catcher les justifications creuses ou les contradictions internes (« sans injection » dans recap mais TDM avec injection dans CR).

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Synthèse pour Dom (TL;DR)

Tu as 3 actions prioritaires avant le 8 mai 8h :

1. Variable d'env T2A_MODEL=gemma3:27b-cloud dans .env.local (le code dit qwen2.5:7b par défaut → 9 pts d'accuracy laissés sur la table).
2. Quick wins prompt : passer la règle de 2/3 → 3/3 (QW1) et ajouter le bloc données RPU à prendre en compte (QW2). 5 minutes de modification, gain estimé +1 à +2 dossiers sur les 11.
3. Sélection démo : montrer 25003451 → 25010621 → 25003364 (les 3 cas où l'IA brille et où chaque interlocuteur trouve son angle). Ne pas montrer 25056615, 25151530, 25048485, 25003475.

Tu peux dormir tranquille. La couche métier est robuste à 73 % avec gemma3:27b sur 11 dossiers, défendable face à Carvella si tu sors les 5 réponses argumentaires de §E.3, et le prompt est globalement bien conçu (citations littérales obligatoires = anti-hallucination). Les 3 quick wins du prompt te font gagner ~15 % sans rien casser. Le vrai risque démo est dans les dossiers piégés plus que dans le moteur LLM.

Amina peut lire ce rapport pour valider la grille SFMU/DGOS et corriger ce que je n'ai pas vu (je suis à 5h de tactique DIM senior, elle est à 20+ ans). En particulier la question 25012257 « patient déjà hospitalisé Les Embruns » est pour elle.

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Sources

• Guide de bonnes pratiques UHCD 2024, SFMU — référentiel cité, validé CA SFMU 17/09/2024
• Instruction DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 — bases du financement urgences
• Arrêté du 27 décembre 2021 — Légifrance — modalités de financement structures urgences (FU0/FU1, suppléments)
• Arrêté du 29 février 2024 modifiant arrêté 19 février 2015 — Légifrance — forfaits prestations 2024
• Notice technique ATIH-150-4-2022 du 26 avril 2022
• Notice technique ATIH-270-04-2023 du 31 mai 2023
• Forfait FU0 + suppléments PE1/PE2 (lespmsi.com) — synthèse pédagogique pédiatrie post-mars 2023
• Réforme financement urgences — DGOS
• Règles de facturation ATU — sante.gouv.fr
• Actualités SFMU sur la réforme — APM/SFMU

Sources internes du projet :

• /home/dom/Téléchargements/RPU UHCD IA/RPU UHCD IA.pptx (arbre officiel CH Eaubonne, 7 slides)
• /home/dom/ai/rpa_vision_v3/core/llm/t2a_decision.py (prompt pivot)
• /home/dom/ai/rpa_vision_v3/agent_chat/urgences_orchestrator.py (orchestrateur)
• /home/dom/ai/rpa_vision_v3/docs/clients/ght_sud_95/mockup_easily_assure/data.js (11 dossiers démo)
• /home/dom/ai/rpa_vision_v3/docs/BENCH_T2A_DECISION_11DOSSIERS.md (bench Dom 18 modèles)
• /home/dom/ai/rpa_vision_v3/docs/REVUE_DOSSIERS_PAULINE.md (revue qualité 8 dossiers)
• /home/dom/ai/rpa_vision_v3/docs/POINTS_SUSPECTS_PAULINE.md (10 points critiques data.js)