rpa_vision_v3/tools/_bench_t2a_out/dpis.json

{
  "25003284": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25003284 ===\nIdentité : MOREL Catherine (F, 77 ans)\nArrivée : 01/01/2025 03:12\nSortie : 01/01/2025 06:49\nMotif : Asthme\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\ndepuis 23h , quintes de toux sèche\na pris 2+2 B de VENTO = inefficace\ncontage familial , vacciné grippe et COVID il y a 3 sem\nATCD = asthme , insuf coronarienne\nTTT = RESITUNE , INNOVAIR , SINGULAIR ,\nALLERGIE =0\n\nen IOA = HYPERTHERME , masque mis , toux sèche , bon débit de parole , PEAKFLOW 260\nTEST Ag COVID fait et NEGATIF\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 01/01/2025 05:13 | 01/01/2025 03:25\n  - Température    °C : V1=39,4  |  V2=39,3\n  - Pouls    bt/min : V1=117  |  V2=91\n  - PA Systolique    mmHg : V1=—  |  V2=136\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=—  |  V2=61\n  - PA Moyenne : V1=—  |  V2=86\n  - Saturation O²    % : V1=96  |  V2=95\n  - Fréq. respiratoire    br/min : V1=—  |  V2=20\n  - Ventilation : V1=—  |  V2=Ventilation spontanée Air ambiant\n\n--- ONGLET EXAMENS CLINIQUES ---\n[Examen clinique (Général)]\nSynthèse Examen Clinique : - Note de l'examen clinique :\nfébrile à 39\n\nConscience OK bien orienté RAS\n\nVentilation : léger frein expi, finit ses phrases. Sibilants bilat pas de foyer\n\nCV : fc 90 pas de choc pas d'ic\n\nAbdomen RAS\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par Marie LEGRAND]\nA eu BS + pose KT.\nAérosols X 3 selon PM.\nDevenir :\nRetour au domicile après ablation KT.\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[01/01/2025 06:44 — Conclusion Obs. médicales — DR. Antoine BONNET]\nInfection à VRS sans signe de gravité respiratoire mais probable début de surinfection base gauche.\nMis sous augmentin compte tenu du terrain cardiovasculaire\nVentoline 1 bouffée x3/j\nRefaire le point à 48h\n\n[01/01/2025 06:43 — Note d'évolution — DR. Antoine BONNET]\nNettement amélioré par les aérosols\n\n[01/01/2025 06:37 — Note d'évolution — DR. Antoine BONNET]\nBio 11000GB CRP 25\nPCR VRS +\n\n[01/01/2025 06:31 — Note d'évolution — DR. Marc GIRARD]\nRESULTATS :\n\nPetite plage de condensation parenchymateuse basithoracique gauche avec émoussement du cul-de-sac pleural : minime foyer infectieux dans le contexte ? Pas d'anomalie pleuroparenchymateuse visible à droite. Intégrité de la silhouette cardiomédiastinale.\n\nDr Sébastien PETIT\n\n[01/01/2025 04:05 — Histoire de la maladie — DR. Antoine BONNET]\nMH : toux et dyspnée fébrile\n\nATCD :\ninsuffisance coronarienne (Dr Cohen)\nAsthme\n\nTTT :\namlodipine 5\nresitune 5\ninnovair 2/0/2\nsingulair 10\npulmicort 10\n\nAllergies : 0\n\nHDM :\ndepuis 23h , quintes de toux sèche insomniantes et dyspnéisantes\nmalgré la prise de 2 bouffées de ventoline\nNotion de contage familial\nVacciné grippe et COVID il y a 3 sem\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Véhicule personnel\nMode d'entrée : Autres admissions urgentes\nMotif PEC : Asthme\nCCMU : 3. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention du SMUR, sans mettre en jeu le pronostic vital\nGEMSA : 2. Patient non convoqué sortant après consultation ou soins.\nDiagnostic principal RPU : J12.1 Pneumopathie due au virus respiratoire syncytial [VRS] [CMA2] - actif\nDécision médicale : Consultation externe\nDestination : UC CONSULT.URGENCES\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Véhicule personnel\n  - Motif de prise en charge : Asthme\n  - CCMU : 3\n  - GEMSA : 2\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Box (à confirmer)\n  - Durée totale du passage : 03:12 → 06:49 = 3h37\n  - Diagnostic principal : J12.1 Pneumopathie VRS\n  - Décision médicale : Consultation externe (sortie domicile)",
  "25003362": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25003362 ===\nIdentité : LAFFONT Alice (F, 3 ans)\nArrivée : 01/01/2025 13:49\nSortie : 01/01/2025 18:30\nMotif : Intoxication médicamenteuse\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\nSous AINS pour une laryngite, erreur de dosage et de traitement ce matin (Kétoprofène 100 au lieu de Solupred 20mg).\nATCD / rein unique, suivie par Dr MERCIER\n\nDiagnostics :\n  - Y14.9 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans précision et exposition à ces produits, intention non déterminée, lieu sans précision\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 01/01/2025 14:01 | \n  - Température    °C : V1=36,5  |  V2=—\n  - Pouls    bt/min : V1=92  |  V2=—\n  - PA Systolique    mmHg : V1=107  |  V2=—\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=55  |  V2=—\n  - PA Moyenne : V1=72  |  V2=—\n  - Saturation O²    % : V1=97  |  V2=—\n  - Poids [kg]    KG : V1=20,5  |  V2=—\n  - Taille [cm]    cm : V1=92  |  V2=—\n\n--- ONGLET EXAMENS CLINIQUES ---\n[Examen clinique (Pédiatrique)]\nSynthèse Examen Clinique : - Note de l'examen clinique :\nÉtat général conservé, hémodynamique stable.\nCardio-pulmonaire : BDC réguliers sans souffle, pouls périphériques perçus.\nEupnéique en air ambiant, MV clair et symétrique.\nAbdomen souple, dépressible, indolore. Reins, foie, percussion lombaire indolore.\nORL : pharynx normal, tympans normaux.\nNeuro : G15, pas de déficit sensitivo-moteur, pas de syndrome méningé.\nCutané : pas d'éruption, pas de purpura.\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par BLANC Élise]\nEnfant calme, parents présents.\nHydratation per os ++ encouragée.\nPrélèvement biologique réalisé : ionogramme + bilan rénal.\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[01/01/2025 16:10 — Histoire de la maladie — DR. Sandrine THOMAS]\nMotif de consultation : Intoxication accidentelle 100 mg Kétoprofène (vs 20 mg Solupred prescrit pour laryngite).\n\nAntécédents personnels :\nNaissance à terme, eutrophe.\nDiagnostic anténatal : dysplasie multikystique du rein gauche, suivi par Dr MERCIER (dernière échographie 09/24 : bonne hypertrophie compensatrice du rein droit). DFGe à 154 mL/min/1,73 m².\n\nAntécédents familiaux : Aucun\n\nTraitements en cours :\nSolupred pour laryngite (J3 ce jour)\n\nAllergies connues : Aucune\nVaccinations : À jour à priori\n\nHistoire de la maladie :\nCe jour, erreur dans la prise médicamenteuse : 100 mg de Kétoprofène à la place des 20 mg de Solupred.\nÀ noter : grippe depuis le 23/12 avec fièvre pendant 8 jours, mieux ce jour. Laryngite depuis dimanche 29/12, sous Solupred 20 mg pendant 3 jours.\n\nExamens complémentaires réalisés :\nHb 141 g/L, K 4,1 mmol/L, créatinine 22 µmol/L (stable)\n\nÉvolution aux urgences :\nHydratation per os ++\n\nHypothèse diagnostique : Intoxication médicamenteuse accidentelle\n\nTraitement de sortie :\nStimulation hydratation per os ++. Ionogramme et bilan rénal de contrôle dans 48 h.\nPère informé de la démarche diagnostique et thérapeutique.\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Véhicule personnel\nMode d'entrée : Autres admissions urgentes\nMotif PEC : Intoxication accidentelle\nCCMU : 2. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service.\nGEMSA : 3. Patient convoqué pour des soins à distance dès prise en charge initiale.\nDiagnostic principal RPU : Y14.9 Intoxication par des médicaments et substances biologiques - actif\nDécision médicale : Consultation externe\nOrientation : Retour à domicile\nDestination : UC CONSULT.URGENCES\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Véhicule personnel\n  - Motif de prise en charge : Intoxication accidentelle médicamenteuse\n  - CCMU : 2\n  - GEMSA : 3\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Box pédiatrique\n  - Durée totale du passage : 13:49 → 18:30 = 4h41\n  - Diagnostic principal : Y14.9 Intoxication médicamenteuse accidentelle\n  - Profil patient : Pédiatrique — enfant 3 ans, 20,5 kg, rein unique\n  - Décision médicale : Consultation externe (retour domicile + contrôle J+2)",
  "25003364": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25003364 ===\nIdentité : LEROY Bernard (M, 71 ans)\nArrivée : 01/01/2025 13:55\nSortie : 01/01/2025 21:30\nMotif : Dyspnée\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\ndyspnée évoluant depuis 15 jours\nantécédent : maladie de Charcot (SLA)\nsous O2 à 3L à domicile\nà l'accueil : gêne respi, pas de détresse respi, pas de douleur thoracique\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 01/01/2025 21:02 | 01/01/2025 14:45\n  - Température    °C : V1=36,3  |  V2=36\n  - Pouls    bt/min : V1=59  |  V2=87\n  - PA Systolique    mmHg : V1=144  |  V2=135\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=97  |  V2=98\n  - PA Moyenne : V1=113  |  V2=110\n  - Saturation O²    % : V1=95  |  V2=95\n  - Fréq. respiratoire    br/min : V1=—  |  V2=24\n  - Débit O²    L/mn : V1=3  |  V2=—\n  - Ventilation : V1=Ventilation spontanée Oxygène  |  V2=—\n  - Glycémie capillaire    G/L : V1=—  |  V2=1,31\n\n--- ONGLET EXAMENS CLINIQUES ---\n[Examen clinique (Général)]\nSynthèse Examen Clinique : - Note de l'examen clinique :\nFR 18/min, BDC réguliers. OMI prenant le godet. Pas de crépitants des bases. Abdomen souple sans douleur.\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par MEYER Fanny]\nInfectieux : PNP → administration ATB selon PM à 21h20\nDevenir : RAD par ses propres moyens\n\n[par CHARPENTIER Aline]\nPatient venait pour AEG dyspnée chez patient ayant maladie de Charcot, déjà sous O2 au domicile\npose KT avec bilan\nTest PCR réalisé\nGDS fait sous 3 L\ndiurétiques fait\nattente passage cardio\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[01/01/2025 20:25 — Note d'évolution — DR. Lucas MORIN]\nRP : foyer de condensation lobaire droite\nmais pas de GB\npas de CRP\n\nPneumopathie droite sans signe de gravité.\nIntroduction Amox 1 g x3 pendant 7 jours, à réévaluer par MT.\nDiscuter par un contrôle scanographique de cette lésion.\n\n[01/01/2025 20:04 — Note d'évolution — DR. Hélène SIMON]\nECG : RS, pas de trouble de repolarisation.\nDonc probable décompensation cardiaque sur poussée d'HTA.\n\nTTT par Furosémide 80 mg IV\nBio\nRadio thoracique\n\nDemande à cardiologue de faire échographie : bonne FEVG, pas de signe d'IC.\n\n[01/01/2025 17:35 — Histoire de la maladie — DR. Hélène SIMON]\nMotif d'hospitalisation :\nPatient adressé via le 15. Toute la nuit dyspnée aiguë avec HTA. Ce jour persistance d'HTA et de dyspnée aiguë.\n\nAntécédents :\nSLA diagnostiquée depuis 1 an, suivi en neurologie\nHTA\nDyslipidémie\nTabagisme sévère depuis 15 ans, BPCO post-tabagique\n\nTraitements habituels :\nVALSARTAN 40 mg 1-0-0\nEZETIMIBE 10 mg 0-0-1\nFLUTIFORM 125\n\nMode de vie :\nVit en appartement avec son épouse. Salle de bain baignoire. Retraité chef d'entreprise. Marcheur actif.\n\nMédecin traitant : Dr DUVAL\nNeurologue référent : Dr MARTIN\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : SAMU/SMUR (15)\nMode d'entrée : Adressé par le 15\nMotif PEC : Dyspnée aiguë sur terrain SLA\nCCMU : 3. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention du SMUR, sans mettre en jeu le pronostic vital.\nGEMSA : 4. Patient hospitalisé après passage au service d'accueil des urgences.\nDiagnostic principal RPU : J18.9 Pneumopathie, sans précision [CMA2] - actif\nDécision médicale : Hospitalisation\nOrientation : Service de pneumologie\nDestination : UHCD\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Adressé par le 15 (SAMU)\n  - Motif de prise en charge : Dyspnée aiguë sur SLA + BPCO\n  - CCMU : 3\n  - GEMSA : 4 (hospitalisé)\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Lit UHCD\n  - Durée totale du passage : 13:55 → 21:30 = 7h35\n  - Diagnostic principal : J18.9 Pneumopathie [CMA2]\n  - Profil patient : Terrain lourd : SLA, BPCO, HTA, dyslipidémie\n  - Décision médicale : Hospitalisation pneumologie",
  "25003451": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25003451 ===\nIdentité : ROUX Lou (F, 3 ans)\nArrivée : 01/01/2025 20:19\nSortie : 01/01/2025 22:19\nMotif : Dermabrasion / plaie\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\nplaie arcade sourcilière G suite à chute contre table basse\nATCD = 0 // ALLERGIE = recherche en cours\nPAS DE PC\n\nPLAIE à suturer ; VAT OK\nATG 1 donné dose / poids\n\nDiagnostics :\n  - S01.1 Plaie ouverte de la paupière et de la région péri-oculaire\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 01/01/2025 20:36 | \n  - Poids [kg]    KG : V1=17  |  V2=—\n  - Identité vérifiée et Bracelet d'Identification posé : V1=Oui  |  V2=—\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[01/01/2025 22:19 — Histoire de la maladie — DR. Julien ROBERT]\nMH : plaie de l'arcade sourcilière gauche\n\nHistoire de la maladie :\nChute de sa hauteur avec traumatisme de la face contre table basse.\nPlaie de l'arcade sourcilière gauche.\npas de perte de connaissance.\n\nExamen clinique :\nPlaie de l'arcade sourcilière gauche d'environ 5cm, linéaire, à suturer.\nPas d'atteinte de l'œil\n\nPrise en charge :\nAnesthésie locale avec Lidocaïne.\nPose de 5 points de suture avec fil 5.0 non résorbable à faire retirer dans 5 jours.\nNettoyage et pose de vaseline.\n\nCONCLUSION :\nPlaie de l'arcade sourcilière gauche suturée avec 5 points de suture à faire retirer dans 5 jours.\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Véhicule personnel\nMode d'entrée : Autres admissions urgentes\nMotif PEC : Dermabrasion / plaie\nCCMU : 2. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service\nGEMSA : 2. Patient non convoqué sortant après consultation ou soins.\nDiagnostic principal RPU : S01.1 Plaie ouverte de la paupière et de la région péri-oculaire - actif\nDécision médicale : Consultation externe\nOrientation : Retour à domicile\nDestination : UC CONSULT.URGENCES\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Véhicule personnel\n  - Motif de prise en charge : Dermabrasion / plaie\n  - CCMU : 2\n  - GEMSA : 2\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Box (suture)\n  - Durée totale du passage : 20:19 → 22:19 = 2h00\n  - Diagnostic principal : S01.1 Plaie paupière / péri-oculaire\n  - Acte CCAM : Suture plaie superficielle (5 points fil 5.0)\n  - Décision médicale : Consultation externe (retour domicile)",
  "25003475": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25003475 ===\nIdentité : PERRIN Marion (F, 34 ans)\nArrivée : 01/01/2025 23:27\nSortie : 02/01/2025 03:30\nMotif : Céphalée + paresthésie\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\nmigraineuse connue sous Avlocardyl en TTT de fond\nvu par SOS Médecins ce soir 20h pour paresthésie du MSG, parle aussi de mêmes symptômes sur la joue G\n\nà son arrivée disparition des migraines\nbonne mobilité des 2 membres (se déshabille seule, fouille dans son sac avec les 2 mains sans problème)\npas de nausées, pas de photophobie\n\nprend la pilule, non fumeuse\n\nappel neurologue de garde → flux\n\nDiagnostics :\n  - R51 Céphalée\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 01/01/2025 23:43 | \n  - Température    °C : V1=36,8  |  V2=—\n  - Pouls    bt/min : V1=63  |  V2=—\n  - PA Systolique    mmHg : V1=124  |  V2=—\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=63  |  V2=—\n  - PA Moyenne : V1=83  |  V2=—\n  - Saturation O²    % : V1=100  |  V2=—\n  - Glycémie capillaire    G/L : V1=0,84  |  V2=—\n  - Poids [kg]    KG : V1=54  |  V2=—\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par POULAIN Antoine]\nAdmission : Patiente entrant pour céphalée brutale apparue ce soir à 20h → paresthésie MS\n\nÀ sa prise en soins :\n- Douleur faible EVS = 1\n- Paresthésie discrète MSG\n- Asymptomatique par ailleurs sur le plan neurologique\n- BS\n- KT\n- TDM\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[02/01/2025 02:46 — Note d'évolution — DR. Lucas MORIN]\nBio et scan sans anomalie.\nPas de douleur.\n\nProbable migraine avec aura.\n\n[02/01/2025 00:54 — Histoire de la maladie — DR. David MEUNIER]\nCe soir à 20h, céphalée brutale temporale gauche avec apparition dans les suites de paresthésies de la joue gauche et de la bouche sur sa partie gauche pendant environ 45 minutes.\nPuis sensation d'ankylose du membre supérieur gauche qui persiste à l'arrivée aux urgences.\nNotion de malaise vagal lors d'un repas dimanche dernier puis tous les matins cette semaine, migraines habituelles, bi temporales qui d'habitude étaient bien contrôlées par le traitement de fond.\n\nANTÉCÉDENTS :\n- Cholécystectomie\n- Migraine\n- Endométriose\n\nTRAITEMENTS :\n- Avlocardyl 40 mg 0-0-1\n- Slinda (pilule contraceptive)\n\nALLERGIE : 0\n\nEXAMEN CLINIQUE :\nG15, pas de DTS, pas de déficit sensitivo-moteur, pupilles IRS, pas de nystagmus, pas de trouble visuel.\nAuscultation cardio-pulmonaire sans particularité.\n\nAvis Dr ARNAUD (neurologue) : probable aura migraineuse. A eu IRM cérébrale il y a un an, donc on peut faire de principe scanner cérébral pour éliminer autre étiologie. Si normal, OK pour RAD.\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Véhicule personnel\nMode d'entrée : Adressé par SOS Médecins\nMotif PEC : Céphalée + paresthésie MSG (suspicion AVC)\nCCMU : 3. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention du SMUR, sans mettre en jeu le pronostic vital.\nGEMSA : 4. Patient hospitalisé après passage au service d'accueil des urgences.\nDiagnostic principal RPU : R51 Céphalée - actif\nDécision médicale : Sortie après surveillance UHCD\nOrientation : Retour à domicile\nDestination : UC CONSULT.URGENCES\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Véhicule personnel (adressée SOS Médecins)\n  - Motif de prise en charge : Céphalée + paresthésie MSG (susp. AVC)\n  - CCMU : 3\n  - GEMSA : 4 (hospitalisée UHCD)\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Lit UHCD\n  - Durée totale du passage : 23:27 → 03:30 = 4h03\n  - Diagnostic principal : R51 Céphalée (aura migraineuse)\n  - Acte CCAM : Scanner cérébral sans injection\n  - Décision médicale : RAD après élimination AVC + surveillance UHCD",
  "25005866": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25005866 ===\nIdentité : MARTINS Diego (M, 17 ans)\nArrivée : 03/01/2025 22:59\nSortie : 04/01/2025 11:00\nMotif : Trauma crânien hockey\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\nMatch de hockey : choc thorax + chute sur épaule Dte à 21h\nPortait un casque ; a continué à jouer 10-15 min\nMais confus depuis la fin du match : désorientation temporelle, amnésie de plusieurs jours\nA passé une IRM il y a 2 semaines pour vertiges et paresthésies face et membre sup Dt (ne s'en souvient pas)\nParle anglais\n\nEn IAO : désorientation temporelle, répétitif\nG14, PERL\n\nATCD : 0 ; Allergie : NC\n\nDiagnostics :\n  - S06.0 Commotion cérébrale\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 04/01/2025 10:56 | 03/01/2025 23:01\n  - Température    °C : V1=37  |  V2=—\n  - Pouls    bt/min : V1=55  |  V2=55\n  - PA Systolique    mmHg : V1=118  |  V2=137\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=59  |  V2=88\n  - PA Moyenne : V1=79  |  V2=104\n  - Saturation O²    % : V1=98  |  V2=98\n  - Echelle douleur : V1=EVA  |  V2=EVS\n  - Score au repos : V1=0  |  V2=1\n  - Glycémie capillaire    G/L : V1=—  |  V2=0,9\n  - Poids [kg]    KG : V1=—  |  V2=70\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par MOULIN Laetitia]\nGlasgow 15\nnon algique\naucun déficit sensitivo-moteur\n\n[par BLOT Sylvaine]\nAlgie : EVS faible → ATG 1 selon PM\nDevenir : surveillance neuro sur la nuit puis réévaluation au matin\n\n[par DA SILVA Juliette]\nNEURO :\ntrauma thoracique + chute sur épaule Dte et depuis confus avec amnésie de plusieurs jours\n→ BS prélevé et envoyé\n→ VVP posée avant lits G\n\nDOULEUR :\nAbsence de douleur en box\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[04/01/2025 10:22 — Conclusion Obs. médicales — DR. Julien ROBERT]\nTraumatisme crânien et thoracique lors d'un match de hockey avec amnésie des faits.\nFinalement, les bilans biologiques et scanner sont normaux et rassurants permettant un retour au domicile.\nIl nécessite tout de même un arrêt du sport pendant 2 semaines.\nContacter les médecins du sport au 0559447669 si besoin pour organiser un suivi.\n\nHead and chest trauma during a hockey match with amnesia of the events.\nFinally, the biological assessments and scan are normal and reassuring, allowing a return home.\nIt still requires stopping sport for 2 weeks.\nContact the sports doctors on 0559447669 if necessary to organize follow-up.\n\n[04/01/2025 10:18 — Note d'évolution — DR. Julien ROBERT]\nRéévaluation :\nPatient beaucoup mieux cliniquement.\nPas de céphalées.\nGarde tout de même une amnésie des faits.\n\nScanner de contrôle — RÉSULTATS :\nPas de lésion hémorragique récente intra ou extra-axiale.\nAbsence de collection péri-cérébrale.\nPas d'anomalie de la densité parenchymateuse.\nLes structures médianes restent en place et le système ventriculaire est respecté.\nAbsence de lésion osseuse traumatique décelable en regard de la voûte crânienne.\n\nCONCLUSION : Absence de lésion post-traumatique décelable sur ce scanner.\n\n[03/01/2025 23:40 — Histoire de la maladie — DR. Margaux CHEVALIER]\nMOTIF D'ADMISSION : confusion post traumatisme crânien\n\nHISTOIRE DE LA MALADIE :\nMatch de hockey : choc thorax + chute sur épaule Dte à 21h\nAllo Dr LEFEVRE : choc sternal avec commotion cérébrale haute cinétique.\nPortait un casque ; a continué à jouer 10-15 min.\nMais confus depuis la fin du match : répétitif, désorientation temporelle, amnésie de plusieurs jours (rétrograde).\nIRM aux urgences il y a 2 semaines : migraine avec aura.\nParle anglais.\n\nEXAMEN CLINIQUE :\nEn IAO : désorientation temporelle, répétitif\nG14\nNormotendu, normocarde, normoglycémique\nG14 sur confusion\nEupnéique en AA, MV +/+ sans bruits surajoutés\nPas de plaie, pas d'hématome cutané\nExamen neurologique : RPM +/+, pas de DSM, pas de déficit des paires crâniennes\nPas de syndrome vestibulaire\nPas d'otorragie\nPas de déformation du massif facial\n\nATCD : 0 ; Allergie : NC\n\nCAT — PROPOSITION :\nTDMc\nBilan biologique\nSurveillance 6h\n\nÉVOLUTION AU DÉCOURS :\nSur le plan traumatologique :\nTDMc retrouvant une absence de lésion post-traumatique décelable sur ce scanner.\nRadiographie de thorax éliminant un pneumothorax.\nAu vu de la clinique et de la commotion, nécessité surveillance 6h.\n\nRéévaluation neurologique à 8h : mère contactée — patient mieux, RAD validé.\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Pompiers (équipe sportive)\nMode d'entrée : Adressé pompiers\nMotif PEC : Traumatisme crânien + commotion cérébrale\nCCMU : 3. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention du SMUR, sans mettre en jeu le pronostic vital.\nGEMSA : 2. Patient non convoqué sortant après consultation ou soins.\nDiagnostic principal RPU : S06.0 Commotion cérébrale - actif\nDécision médicale : Consultation externe\nOrientation : Retour à domicile\nDestination : UHCD\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Pompiers (équipe sportive)\n  - Motif de prise en charge : Traumatisme crânien + commotion (hockey)\n  - CCMU : 3\n  - GEMSA : 2\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Lit UHCD\n  - Durée totale du passage : 22:59 → 11:00 = 12h01\n  - Diagnostic principal : S06.0 Commotion cérébrale\n  - Acte CCAM : TDM cérébral x2 + RX thorax\n  - Décision médicale : RAD après surveillance UHCD + arrêt sport 2 semaines",
  "25010621": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25010621 ===\nIdentité : FAURE Tom (M, 5 ans)\nArrivée : 09/01/2025 12:50\nSortie : 09/01/2025 15:39\nMotif : Dyspnée / laryngite\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\nAdressé par médecin laryngite (cf courrier)\n9h30 : solupred\nIci, toux rauque, absence SDL\nAtcd : laryngite en réanimation\n\nDiagnostics :\n  - J04.0 Laryngite (aigüe ou sans précision)\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 09/01/2025 15:15 | 09/01/2025 12:50\n  - Température    °C : V1=—  |  V2=37,7\n  - Pouls    bt/min : V1=123  |  V2=94\n  - PA Latéralité : V1=—  |  V2=Droite\n  - PA Systolique    mmHg : V1=—  |  V2=113\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=—  |  V2=52\n  - PA Moyenne : V1=—  |  V2=72\n  - Saturation O²    % : V1=98  |  V2=98\n  - Fréq. respiratoire    br/min : V1=—  |  V2=24\n  - Echelle douleur : V1=—  |  V2=EVENDOL\n  - Score au repos : V1=—  |  V2=0\n  - Taille [cm]    cm : V1=—  |  V2=110,8\n  - Poids [kg]    KG : V1=—  |  V2=16\n  - Identité vérifiée et Bracelet d'Identification posé : V1=—  |  V2=Oui\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[09/01/2025 13:26 — Histoire de la maladie — Sophie MARCHAND]\nNom interne + senior : MARCHAND / DURAND\n\nMotif de consultation : Toux rauque\n\nAntécédents personnels :\n- Asthme\n- Laryngite hospitalisé en réanimation à Bordeaux le 25/11/24 ayant nécessité une oxygénothérapie par LNHD et la mise en place d'une CPAP pendant 12h.\n\nAntécédents familiaux :\n- Sœur : Syndrome Pierre-Marie-Robin\n\nTraitement en cours :\nFLIXOTIDE 50 2-0-2\nAERIUS 2.5MG 1/J\n\nAllergies connues : Cefpodoxime (rash cutané)\n\nVaccinations : à jour – carnet non vu\n\nMédecin traitant / pédiatre de ville :\n\nHistoire de la maladie :\nEnfant de 5 ans adressé par le MT pour laryngite.\nDepuis le 07/01 : rhinite sans fièvre.\n09/01 : Toux rauque en quinte au réveil, prise de 1mg/kg de solupred ce matin.\nParent inquiet car le dernier épisode de laryngite a nécessité une hospitalisation en réanimation.\n\nApyrétique, pas de dyspnée, pas de signe de lutte.\nPas de trouble digestif ni alimentaire.\n\nExamen clinique à l'entrée\nPoids : 16 kg   Taille : 110,8 cm\nT : 37,7 °C  --  FC : 94 bpm  --  PA : 113/52 mmHg  --  Sat : 98 %  --  FR : 24 /min  --  EN --  Glycémie capillaire g/L\n\nGénéral : Etat général conservé. Hémodynamique stable.\nBonne coloration, respiration spontanée, comportement habituel.\nPas de signe de déshydratation, TRC < 3 sec, pas de marbrures, extrémités chaudes, diurèse conservée.\nCardiaque : Battements cardiaques réguliers, sans souffle, pouls périphériques perçus, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\nRespiratoire : Eupnéique en air ambiant, léger frein expiratoire, toux rauque, pas de signe de lutte.\nDigestif : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable, pas de trouble du transit, pas de nausée/vomissement, BHA+, pas de SFU, percussion lombaire indolore.\nExamen ORL : pharynx normal, tympans normaux.\nNeuro : G15, pas de déficit sensitivo-moteur, pas de syndrome méningé.\nCutané : Pas d'éruption cutanée, pas de purpura. Aires ganglionnaires libres.\n\nHypothèses diagnostiques : Laryngite aiguë\n\nExamens complémentaires :\nAucun\n\nÉvolution aux urgences :\nSurveillance jusqu'à 15 h en box + aérosol de pulmicort : persistance de la toux, pas de désaturation, eupnéique en AA, auscultation claire et symétrique, pas de signe de lutte.\n\nConclusion : Laryngite aiguë mineure ne nécessitant pas d'aérosol d'adrénaline.\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Véhicule personnel\nMode d'entrée : Adressé par médecin de ville\nMotif PEC : Dyspnée / toux rauque\nCCMU : 2. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service\nGEMSA : 2. Patient non convoqué sortant après consultation ou soins.\nDiagnostic principal RPU : J04.0 Laryngite (aiguë ou sans précision) - actif\nDécision médicale : Consultation externe\nOrientation : Retour à domicile\nDestination : UC CONSULT.URGENCES\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Véhicule personnel (adressé par MT)\n  - Motif de prise en charge : Dyspnée / toux rauque\n  - CCMU : 2\n  - GEMSA : 2\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Box (surveillance)\n  - Durée totale du passage : 12:50 → 15:39 = 2h49\n  - Diagnostic principal : J04.0 Laryngite aiguë\n  - Profil patient : Pédiatrique — enfant 5 ans, 16 kg\n  - Décision médicale : Consultation externe (retour domicile)",
  "25012257": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25012257 ===\nIdentité : BRUNEL Henri (M, 76 ans)\nArrivée : 11/01/2025 06:40\nSortie : 11/01/2025 14:00\nMotif : Douleur abdominale\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\ndouleur hypochondre gauche depuis plus de 48h\na reçu Néfopam cette nuit\ndossier joint\nallergie IODE\nabsence de selles depuis 72h, quelques gaz\n\nDiagnostics :\n  - R10.1 Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen (douleur épigastrique, dyspepsie non fonctionnelle)\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 11/01/2025 09:53 | 11/01/2025 06:44\n  - Température    °C : V1=35,3  |  V2=—\n  - Pouls    bt/min : V1=76  |  V2=67\n  - PA Systolique    mmHg : V1=172  |  V2=183\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=72  |  V2=82\n  - PA Moyenne : V1=105  |  V2=117\n  - Saturation O²    % : V1=97  |  V2=95\n  - Echelle douleur : V1=—  |  V2=EN\n  - Score au repos : V1=—  |  V2=5\n  - Glycémie capillaire    G/L : V1=—  |  V2=0,97\n  - Bandelette urinaire (Multistix) : V1=SNG 3+ / NIT + / LEU 1+ / PRO 2+  |  V2=—\n  - Poids [kg]    KG : V1=—  |  V2=80\n  - Taille [cm]    cm : V1=—  |  V2=169\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par DUFRESNE Julie]\nEntrée pour suspicion d'occlusion\nBS + VVP\nECG\nArrêt des selles depuis 3 jours, quelques gaz\nDouleur hypochondre G\nA reçu Acupan au SSR\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[11/01/2025 09:54 — Note d'évolution — DR. Justine COLIN]\nREPRISE DOSSIER\n\nDouleur HCG > 24 h avec arrêt matières et gaz. Patient initialement sondé à demeure suite à des RAU dans les suites d'un AVC. Fibroscopie le 02/01 retrouvant une prostate obstructive et stigmates de vessie de lutte. Bilan urodynamique prévu la semaine prochaine pour apprécier les incidences vasculaires. Décision par la suite soit d'une chirurgie prostatique soit de la repose d'une sonde à demeure.\n\nRéévaluation clinique :\nAbdomen souple et dépressible, pas de défense, sensibilité HCG.\n\nBilan biologique :\nGB 8, Hb 12\nNa 139, K 3.3\nCRP 3\nCréatinine 111\n\nTDM AP :\nPas de syndrome occlusif radiologique.\nStase stercale colique globale.\nStigmates de néphrectomie gauche.\nDilatation urétéro-pyélo-calicielle droite jusqu'au méat urétérovésical, siège de deux microlithiases : obstruction chronique ?\nHypertrophie prostatique avec bombement du lobe médian.\nSurcharge athéromateuse marquée aorto-bi-iliaque.\n\nCONCLUSION : Absence de syndrome occlusif radiologique.\n\nBU : positive — ECBU en attente.\n\nAvis Dr CARRE (urologue) : rein dilaté chronique sur reflux ; microlithiases vésicales liées à la prostate chronique.\n\nAU TOTAL : douleur abdominale sans cause obstructive retrouvée.\nRetour aux Embruns avec poursuite des traitements évacuateurs. Nous restons disponibles si besoin.\n\n[11/01/2025 07:14 — Histoire de la maladie — DR. Sarah DUMONT]\nMH : Douleurs abdominales + ralentissement du transit\n\nAntécédents :\n- Remplacement valvulaire aortique par bioprothèse SORIN PERCEVAL modèle S et pontage IVA mammaire interne gauche et saphène marginale par le Dr LAMBERT en décembre 2020\n- Ablation flutter auriculaire mars 2021\n- Sténose carotidienne externe suivie, dernier échodoppler 2024 : sténose à 50-70 % carotide externe droite, carotide interne gauche estimée à 30 %\n- SAOS appareillé\n- AOMI\n- HTA\n- Rein unique\n- IRC connue avec DFG entre 30 et 38 mL/min\n- Polypes coliques (adénomes avec dysplasie de bas grade), coloscopie mars 2024, contrôle prévu à 1 an\n- AVC ischémique territoire PICA bilatéral le 30/09/2024, actuellement en rééducation aux Embruns\n\nAllergie : PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS (lors d'une coronarographie il y a 30 ans, type œdème de Quincke)\n\nTraitement actuel :\nParacétamol — Movicol 2 sachets le matin — Néfopam si besoin\nIrbesartan 75 mg : 1-0-0 — Seresta 10 mg : 0-0-0-1 — Alfuzosine LP 10 mg : 0-0-1\nVersatis : 2 patchs le matin — Lercan 10 mg : 0-0-2 — Eliquis 5 mg : 1-0-1\nLansoprazole 30 mg : 0-0-1 — Rosuvastatine 10 mg : 0-0-1 — Ézétimibe 10 mg : 0-0-1\n\nHDM :\nAdressé par le médecin des Embruns pour douleur de l'hypochondre gauche depuis > 24 h avec arrêt des matières et gaz.\nBiologie 10/01/2025 : créat 146 µmol/L, CKD-EPI 39 mL/min, lipase normale, BH un peu perturbée.\nPatient hyperalgique et nauséeux. Défense à priori en hypochondre gauche.\n\nNB : hétérosondages toutes les 4 à 6 heures sous surveillance bladder.\nÀ jeun depuis le 10/01 au soir.\n\nCliniquement :\nParamètres HD corrigés, apyrétique.\nBDC réguliers avec souffle au foyer aortique connu (contexte bioprothèse).\nPoumons libres. Pas de signe d'IVD ou IVG.\nAbdomen : défense flanc gauche et FIG, pas de globe. Rares BHA. Reste des quadrants dépressibles.\nPas de SFU. Pas de douleurs lombaires.\n\n→ Bio / ECG / TDM non injecté (allergie iode)\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Ambulance\nMode d'entrée : Adressé centre rééducation\nMotif PEC : Douleur abdominale sur terrain lourd post-AVC\nCCMU : 3. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention du SMUR, sans mettre en jeu le pronostic vital.\nGEMSA : 2. Patient non convoqué sortant après consultation ou soins.\nDiagnostic principal RPU : R10.1 Douleur partie supérieure de l'abdomen - actif\nDécision médicale : Retour structure d'origine\nOrientation : Centre Les Embruns\nDestination : UHCD\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Ambulance (centre Les Embruns)\n  - Motif de prise en charge : Douleur abdominale + suspicion occlusion\n  - CCMU : 3\n  - GEMSA : 2\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Lit UHCD\n  - Durée totale du passage : 06:40 → 14:00 = 7h20\n  - Diagnostic principal : R10.1 Douleur abdominale\n  - Profil patient : Polypathologie : AVC PICA, bioprothèse aortique, IRC, AOMI, allergie iode\n  - Décision médicale : Retour centre rééducation Les Embruns",
  "25048485": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25048485 ===\nIdentité : NGUYEN Léo (M, 13 ans)\nArrivée : 28/02/2025 10:40\nSortie : 28/02/2025 17:30\nMotif : Crise convulsive\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\nvers 9h malaise avec PCI de 2 mn\nmouvements des bras anormaux\nvu la nuit\naux urg orienté, non algique, comportement habituel\n\nDiagnostics :\n  - G40.9 Épilepsie, sans précision\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 28/02/2025 12:09 | 28/02/2025 10:52\n  - Température    °C : V1=—  |  V2=37,5\n  - Pouls    bt/min : V1=79  |  V2=97\n  - PA Systolique    mmHg : V1=109  |  V2=142\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=65  |  V2=75\n  - PA Moyenne : V1=80  |  V2=97\n  - Saturation O²    % : V1=99  |  V2=99\n  - Echelle douleur : V1=EVA  |  V2=—\n  - Score au repos : V1=0  |  V2=—\n  - Poids [kg]    KG : V1=—  |  V2=80,8\n  - Taille [cm]    cm : V1=—  |  V2=151,5\n\n--- ONGLET EXAMENS CLINIQUES ---\n[Examen clinique (Pédiatrique)]\nSynthèse Examen Clinique : - Note de l'examen clinique :\n- Général : coloration normale, comportement habituel, pas de signe de déshydratation\n- Respiratoire : eupnéique, pas de toux, pas de signes de lutte. MV clair et symétrique.\n- Cardio circulatoire : BDC réguliers sans souffle, perfusion périphérique conservée, TRC < 3 sec, pouls symétrique.\n- Digestif : abdomen souple, dépressible, indolore, BHA +\n- ORL : tympans et pharynx normaux\n- Neuro : G15, pas de déficit, pas de raideur nucale, RPM +/+, ROT +/+, pas de trouble de la marche\n- Cutané : pas d'éruption, pas de purpura\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par BERTRAND Olivia]\nBS + KT posé.\nEEG en privation de sommeil prévu en externe.\nAdolescent rassuré, parents informés.\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[28/02/2025 12:06 — Conclusion Obs. médicales — DR. Sophie MARCHAND]\n1ère CTCG sans facteur déclenchant retrouvé. Bilan biologique et EEG normaux.\nHTA 1er stade probablement essentielle sur obésité sévère IMC > 35.\nTraitement de sortie : BUCOLAM si récidive.\nConsultation neuropédiatre prévue à 3 mois.\n\n[28/02/2025 11:15 — Histoire de la maladie — DR. Sophie MARCHAND]\nHistoire de la maladie :\nAdolescent de 13 ans, amené par les pompiers pour CTCG.\n28/02 9h15 : pendant le petit déjeuner, raideur avec révulsion des yeux puis clonies des 4 membres de moins de 5 minutes sans morsure de langue. Phase post-critique de moins de 2 minutes avec confusion et respiration stertoreuse. Récupération complète au décours, comportement habituel depuis.\nPas de syndrome infectieux en cours, pas de trouble du sommeil, pas de toxique.\n\nHypothèses diagnostiques :\n- 1ère CTCG\n- HTA 1er stade probablement essentielle sur obésité sévère IMC > 35\n\nExamens complémentaires :\nBilan biologique complet (GDS, NFS, ionogramme, fonction rénale, BH, lipase) — normal\nECG — normal\nEEG — normal\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Pompiers\nMode d'entrée : Adressé pompiers\nMotif PEC : Convulsions / suspicion CTCG\nCCMU : 2. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service.\nGEMSA : 2. Patient non convoqué sortant après consultation ou soins.\nDiagnostic principal RPU : G40.9 Épilepsie, sans précision - actif\nDécision médicale : Consultation externe\nOrientation : Retour à domicile\nDestination : UC CONSULT.URGENCES\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Pompiers\n  - Motif de prise en charge : Crise convulsive (CTCG)\n  - CCMU : 2\n  - GEMSA : 2\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Box pédiatrique\n  - Durée totale du passage : 10:40 → 17:30 = 6h50\n  - Diagnostic principal : G40.9 Épilepsie sans précision\n  - Profil patient : Pédiatrique — adolescent 13 ans, 80,8 kg, IMC > 35\n  - Décision médicale : Consultation externe (retour domicile + EEG externe + consult neuropédiatre 3 mois)",
  "25056615": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25056615 ===\nIdentité : PIRES Camille (F, 39 ans)\nArrivée : 12/03/2025 16:30\nSortie : 12/03/2025 21:00\nMotif : Douleur fosse iliaque G\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\nVient pour douleur abdo avec CRP à 170 ce jour (le 11 = 136)\nATCD HTA\nau niveau gyneco DDR fin février règles abondantes ++\nEn IAO EVA 3 abdo pelvienne et céphalées\n\ndouleur abdomelvienne G\n\nATCD : HTA sous tttt\nTTT : aucun\npas allergie\n\ndouleur abdominale qui se majore depuis 1 semaine.\npas de défense, pas de SFU\npas de trouble du transit\n\nbio avec sd inflammatoire qui se majore\nscan abdo : abcès tubo-ovarien\nadressée en gynéco\n\nDiagnostics :\n  - N70.0 Salpingite et ovarite aiguës\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 12/03/2025 20:09 | 12/03/2025 16:33\n  - Température    °C : V1=37,9  |  V2=39,2\n  - Pouls    bt/min : V1=122  |  V2=128\n  - PA Systolique    mmHg : V1=151  |  V2=133\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=96  |  V2=80\n  - PA Moyenne : V1=114  |  V2=98\n  - Saturation O²    % : V1=99  |  V2=97\n  - Echelle douleur : V1=EN  |  V2=EVA\n  - Score au repos : V1=4  |  V2=4\n  - Glycémie capillaire    G/L : V1=—  |  V2=1,17\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par ANDRE Anaïs]\nPour douleurs abdominales avec règles abondantes et hyperthermie.\nCRP augmentée associée. BS fait, biologie posée.\n\nHyperthermie : toujours présente en box.\nDouleurs : EN à 3 (abdo et céphalées).\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[12/03/2025 20:02 — Note d'évolution — DR. Lucas MORIN]\nSCANNER ABDOMINO-PELVIEN\n\nIndication :\nDouleurs fébriles en fosse iliaque gauche depuis une semaine. Syndrome inflammatoire biologique sans défense.\n\nProtocole :\nExamen réalisé avec injection de produit de contraste.\n\nRÉSULTATS :\nSyndrome de masse à priori polykystique appendu à l'ovaire gauche, mesuré à 69 mm de grand axe. Infiltration de la graisse rétropéritonéale adjacente. En périphérie, on note de nombreuses cloisons hypo-denses et adénomégalies loco-régionales péritonéales et rétropéritonéales.\nY associe un hydrosalpinx. À confronter à un avis gynécologique spécialisé.\nAspect évocateur d'abcès tubo-ovarien avec pelvipéritonite associée (rehaussement des feuillets péritonéaux para-utérins).\nPas d'argument pour une sigmoïdite ou une diverticulite. Pas d'épanchement péritonéal ou de pneumopéritoine.\nStérilet en place. Absence de lésion osseuse suspecte.\n\nCONCLUSION :\nAspect évocateur d'abcès tubo-ovarien gauche avec pelvipéritonite associée. À confronter à un avis gynécologique spécialisé.\n\nDécision :\nPatiente adressée en gynécologie pour prise en charge spécialisée.\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Véhicule personnel\nMode d'entrée : Autres admissions urgentes\nMotif PEC : Douleur fosse iliaque gauche fébrile\nCCMU : 2. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service.\nGEMSA : 5. Patient transféré dans un autre établissement après prise en charge initiale.\nDiagnostic principal RPU : N70.0 Salpingite et ovarite aiguës - actif\nDécision médicale : Transfert intra-hospitalier\nOrientation : Service de gynécologie\nDestination : GYNECOLOGIE\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Véhicule personnel\n  - Motif de prise en charge : Douleur fosse iliaque gauche fébrile\n  - CCMU : 2\n  - GEMSA : 5 (transfert)\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Box\n  - Durée totale du passage : 16:30 → 21:00 = 4h30\n  - Diagnostic principal : N70.0 Salpingite et ovarite aiguës\n  - Acte CCAM : Scanner abdomino-pelvien injecté\n  - Décision médicale : Transfert gynécologie pour ATB + suite PEC",
  "25151530": "=== DOSSIER PATIENT IPP 25151530 ===\nIdentité : DA SILVA Manuel (M, 58 ans)\nArrivée : 25/07/2025 03:25\nSortie : 25/07/2025 09:46\nMotif : Colique néphrétique\n\n--- ONGLET MOTIF / IDE ---\nObservation IDE :\ndouleur fosse lombaire droite\npremier épisode hier soir soulagé par AINS + paracétamol\nreprise de la douleur cette nuit\nallergie 0\nATCD et TTT : 0\nenvie impérieuse d'uriner\n\nDiagnostics :\n  - N23 Colique néphrétique, sans précision\n\nSignes vitaux (par colonne datée) :\n  Dates colonnes : 25/07/2025 06:41 | 25/07/2025 03:25\n  - Température    °C : V1=37,1  |  V2=36,5\n  - Pouls    bt/min : V1=88  |  V2=65\n  - PA Systolique    mmHg : V1=147  |  V2=166\n  - PA Diastolique    mmHg : V1=74  |  V2=105\n  - PA Moyenne : V1=98  |  V2=125\n  - Saturation O²    % : V1=98  |  V2=98\n  - Echelle douleur : V1=EN  |  V2=EN\n  - Score au repos : V1=10  |  V2=7\n  - Bandelette urinaire (Multistix) : V1=SNG 2+ / PRO 2+ / pH 5  |  V2=—\n  - Poids [kg]    KG : V1=—  |  V2=72\n  - Taille [cm]    cm : V1=—  |  V2=170\n\n--- ONGLET EXAMENS CLINIQUES ---\n[Examen clinique (Général)]\nSynthèse Examen Clinique :\nTA 166/105, FC 65, apyrétique, eupnéique en AA.\nDouleur flanc droit paroxystique.\nPas de brûlure urinaire, pas de pollakiurie. Pas de trouble du transit. BHA +.\nPas de douleur à l'ébranlement lombaire. Abdomen souple et indolore.\nBDC réguliers, pas de signe de décompensation cardiaque, pas de signe de DRA, pas de signe de choc.\n\n--- NOTES PARAMÉDICALES ---\n[par DAVID Marc]\ntotalement calmé à 6h\nrécidive de la douleur vers 6h35\ndébut titration morphine selon protocole\n\n[par DAVID Marc]\nAcupan quasi passé, mais ne le supporte pas\nArrêt\npose antispasmodique IV\n\n[par BARBIER Camille]\nEntré pour douleur fosse lombaire D\nBS + KTO posé\nen attente BU\nDouleur : Acupan posé à 4h20\n\n--- ONGLET NOTES MÉDICALES ---\n[25/07/2025 09:17 — Conclusion Obs. médicales — DR. Camille ROUSSEAU]\nPremier épisode de crise de colique néphrétique droite.\nLithiase 2 mm du méat urétéro-vésical avec dilatation amont.\n\n[25/07/2025 07:59 — Note d'évolution — DR. Aurélie DUBOIS]\nPatient de 58 ans, s'adresse aux urgences pour douleur flanc droit.\n\nCette nuit, vers 1h du matin, douleur flanc droit brutale.\nPrise 1g de PARACETAMOL et IBUPROFENE qui ont soulagé la douleur.\n\nRécidive vers 4h qui l'amène à consulter aux urgences.\nPas de fièvre. Pas de SFU.\n\nATCD :\n- RGO\n\nTTT :\n- ESOMEPRAZOLE\n\nRAD avec antalgiques et AINS pendant 3 jours.\n\nExamens complémentaires :\nBiologie :\n- NFS normale\n- Coag normale\n- Iono normal, calcémie normale\n- Créatinine 127 µmol/L\n- CRP 16 mg/L\n- BHC normale en dehors des PAL à 134\n\nECBU : leuco 10, GR 47, direct en cours\n\nTDM (avec injection) : Dilatation urétéro-pyélo-calicielle droite en amont d'une microlithiase du méat urétéro-vésical mesurant 2 mm. Le pyélon droit mesure 17 mm. Pas de collection périrénale. Pas d'anomalie de contraste spontanée des organes intra-abdominaux. Pas d'épanchement intra-abdominal.\n\nCalcul < 3 mm permettant un RAD avec antalgiques et consigne d'hydratation orale après amélioration initiale.\nRécidive des douleurs avec hyperalgie malgré les antalgiques :\n→ paracétamol et titration morphinique\n\n--- ONGLET SYNTHÈSE URGENCES (RPU) ---\nMode de venue : Véhicule personnel\nMode d'entrée : Autres admissions urgentes\nMotif PEC : Colique néphrétique droite\nCCMU : 2. Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service.\nGEMSA : 2. Patient non convoqué sortant après consultation ou soins.\nDiagnostic principal RPU : N23 Colique néphrétique, sans précision - actif\nDécision médicale : Consultation externe\nOrientation : Retour à domicile\nDestination : UC CONSULT.URGENCES\n\nRécapitulatif RPU :\n  - Mode de venue : Véhicule personnel\n  - Motif de prise en charge : Colique néphrétique droite\n  - CCMU : 2\n  - GEMSA : 2\n  - Occupation d'un lit / box / couloir : Box\n  - Durée totale du passage : 03:25 → 09:46 = 6h21\n  - Diagnostic principal : N23 Colique néphrétique\n  - Acte CCAM : TDM abdomino-pelvien avec injection\n  - Décision médicale : RAD + antalgiques 3 jours + avis urologue"
}